Gua de intervencin de enfermera CIE-DENF-001

Shock
Servicio de Emergencia - Enfermera
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GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN SHOCK
1. CODIGO CIE 10:

2. DEFINICIONES Y SIGLAS: Shock

Es un sndrome caracterizado fundamentalmente por la inadecuada
perfusin sangunea a nivel tisular, con reduccin de flujo que si es
marcado y sostenido que es marcado y sostenido lleva a dao
progresivo de la clula al afectar sus necesidades metablicas debido a
la hipoxia e isquemia.

3. DESCRIPCIN Y ASPECTOS GENERALES:
Generalmente se presenta esta patologa por accidentes de trnsito ya
que con lleva a sangrados internos TAC, fracturas expuestas daando
las principales arterias, venas.

3.1. ETIOLOGIA:
Hemorragia externa:
Traumatismos.
Sangrado gastrointestinal

Hemorragia interna
Hematomas.
Hemotorax
Hemoperitoneo

Perdidas plasmticas
Quemaduras
Perdidas de fluido
Diarreas.
Vmitos.
Ascitis.

3.2. FISIOPATOLOGIA:

Shock Hipovolmico: disminucin efectiva del volumen circulante
intravascular relacionado con prdida de sangre, plasma y/o
lquido y electrolito; estos fenmenos conducen a hipotensin
arterial y disminucin del volumen diastlico.

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10%
90%


Perdida de lquido
Hemorragia
Taponamiento
pericrdico
Lesin o necrosis
miocrdico
Difusin miocrdica
Disminucin de la pre
carga
Disminucin del
llenado
Disminucin de la
funcin sistlica
Gasto cardiaco
anormal o normal
Mala distribucin del
flujo sanguneo en la
microcirculacin
Hipoxia tisular
Alteracin de la funcin Celular
De la filtracin renal
De desechos txicos

Bajo gasto cardiaco
Descenso de la presin
arterial media
Shock obstructivo Shock Hipovolmico Shock Cardiognico Shock Distributivo
Disminucin de la
resistencia vascular
sistmica
Fracaso multiorganico
Muerte
Shock

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3.3. EPIDEMIOLOGIA :

Se observa que en estos ltimos aos se elev el ndice de
accidentes de trnsito produciendo la principal causa de shock
hipovolmicos producido por traumatismos, quemaduras
alterando el proceso circulatorio.

3.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:

Hemorragias
Quemaduras
Vmitos
Diarreas
Dolor
Alergias

4. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:


Dficit de volumen de lquidos r/c perdida activa de volumen de
lquidos evidenciado hemorragias, y/o vmitos, diarrea.
Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilacin
perfusin cambios de la membrana alveolar capilar e/p hipoxemia
frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales.
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos.

5. OBJETIVO:

Establecer y unificar criterios en el cuidado de enfermera en
pacientes con Shock para disminuir la morbimortalidad.

6. POBLACION OBJETIVO:

Usuario adulto y adulto mayor.

7. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada (o) en Enfermera.

8. PLAN DE CUIDADOS:

Algoritmos
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Algoritmo1. Gua clnica del cuidado para Shock





























SIGNOS Y SINTOMAS DE SHOCK
SINTOMAS CLASICOS:

Sudoracin, piel hmeda, palidez.
Prdida de conocimiento
Hipotensin arterial
Hipo perfusin
Disminucin del llenado capilar
Oliguria
Trastorno del sensorio
Taquicardia
Ansiedad o agitacin


LABORATORIO:
Intervencin
interdependiente
Anlisis de laboratorio auxiliares
Hemograma
Rx del rea afectada
AGA.
Tomografia.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Riesgo de
infeccin r/c
procedimientos
invasivos.

Deterioro del
intercambio gaseoso
r/c desequilibrio
ventilacin perfusin
cambios de la
membrana alveolar
capilar
Dficit de volumen de
lquidos r/c perdida
activa de volumen de
lquidos evidenciado
hemorragias, y/o
vmitos, diarrea.



D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O
V
A
L
O
R
A
C
I
O
N

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Algoritmo 2: Gua clnica del cuidado de Shock


























Dficit de volumen de lquidos r/c perdida activa de
volumen de lquidos evidenciado hemorragias, y/o
vmitos, diarrea.

INTERVENCIONES (NIC)
Manejo de lquidos (4120)
Manejo del vomito (1570)
Disminucin de la hemorragia (4020)
Manejo de las diarreas (0460)

Evaluar indicadores
P
L
A
N
I
F
I
C
A
C
I
O
N

E
V
A
L
U
A
C
I
O
N

E
J
E
C
U
C
I
O
N

Mejora
OBSERVACION,
SOP,
HOSPITALIZACIN

NO
IMPLEMENTACION DE ACTIVIDADES

Vigilar el estado de hidratacin.
Monitorizacin funciones vitales
Administracin de terapia endovenoso
Control del balance hdrico estricto
Identificar la prdida de sangre.


.
INDICADORES EVALUATIVOS (NOC)

Hidratacin cutnea.(0602)
Membranas mucosas hmedas.
si Revaloracin
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Algoritmo 3: Gua clnica del cuidado para SHOCK


























Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio
ventilacin perfusin cambios de la membrana alveolar
capilar (00030)

INDICADORES EVALUATIVOS

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
Facilidad de la respiracin (040202)
Ausencio de disnea en reposo (040203)
Ausencia de inquietud (040205)
Ausencia de cianosis (040206)
Ausencia de somnolencia. (040207)

P
L
A
N
I
F
I
C
A
C
I
O
N

INTERVENCIONES (NIC)
Manejo de las vas reas
Aspiracin de las vas areas
Fisioterapia respiratoria



IMPLEMENTACION DE ACTIVIDADES:
Permeabilizar va area mdiate la elevacin de la
tcnica de elevacin de barbilla o empuje de mandbula
Fomentar una respiracin lenta y profunda
Vigilar el estado respiratorio.

EVALUACION
E
V
A
L
U
A
C
I
O
N

E
J
E
C
U
C
I
O
N

Mejori
a
NO
SI
OBSERVACION,
SOP,
HOSPITALIZACIN
Revaloracin
Mejora NO
SI
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Algoritmo 4: Gua clnica del cuidado para SHOCK


























INDICADORES EVALUATIVOS:

Erupcin (070301)
Vesculas sin costra (070302)
Supuracin ftida (070303)
Dolor hipersensibilidad (070308)
Fiebre (070307)
Aumento de leucocitos (070326)


Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos.
Defensas secundarias inadecuadas, destruccin tisular

INTERVENCIONES (NIC)
Control de infecciones. (6540)
IMPLEMENTACION DE ACTIVIDADES:
Ensear el lavado de manos
Poner en prctica las precauciones universales
Usar guantes estriles
Asegurar una tcnica de cuidados de herida
adecuada
Administrar terapia de antibiticos

EVALUACION
P
L
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I
F
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C
A
C
I
O
N

E
V
A
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A
C
I
O
N

E
J
E
C
U
C
I
O
N

Mejora
NO
SI
OBSERVACION,
SOP,
HOSPITALIZACIN

Revaloracin
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Walley K R, Wood L. Shock. Hall J, Schmidt 6, Wood L, Principles of Critical Care.
Mc Graw Hill, 1998. p. 277-302.
2. Bogolioubov A Keefe, Circulatory Shock. Critical Care Clinics. 2001; 17 (3): 697-
719.
3. Wizorek JJ, Buchman TG, Organ-organ interactions in multiple organ failure.
Mechanisms of organ dysfunction in critical illness. Jean-Louis Vincent. Series Editor,
2002. p. 159-171.
4. Silbernagl S, et al. Atlas de bolsillo de Fisiologa. Stefan Silbernagl, Quinta edicin;
2001.
5. Sielenkamper AW, Ellis CG, Kvietys P. The microcirculation in sepsis.
Mechanisms of organ dysfunction in critical illness. Jean-Louis Vincent Series Editor;
2002. p. 191-202.