21/6/2014 Manual de Pediatra

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INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
BAJAS
Dr. Ignacio Snchez D.
Dra. Cecilia Alvarez G.
a) Introduccin:
La neumona es una causa importante de morbi-mortalidad, de ingreso a las unidades de cuidados
intensivos y un evento comn en pacientes hospitalizados por otras causas. Los factores
predisponentes incluyen: prematurez, estrato socioeconmico bajo, tabaquismo familiar,
hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones nosocomiales. Existen otros factores
que pueden favorecer la presencia de infeccin pulmonar, dentro de los que destacan: defectos
anatmicos congnitos, secuestro pulmonar, cuerpo extrao en la va area, incoordinacin farngea
y aspiracin pulmonar, inmunosupresin, etc. Dependiendo de la edad y de las caractersticas del
paciente se encontrarn diferentes etiologas y signos al examen fsico que tienen mucha importancia
en el enfoque diagnstico e inicio de tratamiento precoz.

b) Epidemiologa:
La neumona es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las enfermedades perinatales.
Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida. La mortalidad
por neumona varia segn la regin del pas entre 0,5 - 4 por cada 1000 RN vivos, con un
promedio de 1,4 / 1000 RN. Los factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento,
madre fumadora (aumenta al doble el riesgo relativo de neumonas y sibilancias en el lactante);
otros contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefaccin y cocina, bajo
peso de nacimiento, asistencia a sala cuna, malnutricin, madre adolescente, baja escolaridad
materna, sexo masculino y ciertas condiciones basales del paciente como inmunodeficiencia y
enfermedades crnicas.
c) Definicin:
Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y
compromiso variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y
respiratorios) y el intersticio circundante. Es as como puede afectar en especial al alvolo
(neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial) ambos. La intensidad y el tipo de
compromiso dependen del agente etiolgico. Esto, junto a la edad del paciente y su condicin
inmunolgica, determina en gran medida la fisiopatologa, manifestaciones clnicas y radiolgicas de
la infeccin respiratoria. Neumona atpica es aquella en que la presentacin clnica y radiolgica se
aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clsicos. Suele primar la tos y existe disociacin
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entre la severidad de los sntomas y los hallazgos en el examen fsico, los que son de aparicin ms
tarda. El Mycoplasma pneumoniae es la causa ms frecuente en los nios y adultos.
Hallazgos histolgicos: En la neumona alveolar el exudado se acumula en los alvolos, conductos
alveolares y bronquiolos respiratorios. Segn la composicin del exudado a las neumonas se las
caracteriza como serosas, fibrinosas, hemorrgicas, purulentas y necrotizantes. El aspecto
microscpico clsico de la neumona bacteriana vara segn el tiempo de evolucin, tratamiento
antibitico, estado inmunolgico y en algunos casos, el nmero de agentes infectantes. Sin
embargo, morfolgicamente se distinguen las etapas de congestin (hiperhemia); hepatizacin roja
(hiperhemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear); hepatizacin gris (infiltrado fibrino
leucocitario); resolucin (escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrfagos). En las
neumonas virales existe infiltrado inflamatorio en las paredes alveolares y alvolos en base a
linfocitos, histiocitos y ocasionalmente clulas plasmticas. El epitelio de revestimiento est reactivo,
prominente hacia el lumen. Con frecuencia se produce dao alveolar difuso con formacin de
membranas hialinas.
d) Fisiopatologa:
La va de llegada y diseminacin del agente suele ser canalicular, por la va broncognica
descendente. El especial trofismo de los virus por el epitelio de la va area de conduccin explica
los hallazgos histolgicos; en stos la transmisin de aerosoles, cuando existe estrecho contacto
con una persona infectada, es la principal responsable de la infeccin. En el caso de las bacterias es
la aspiracin de grmenes que colonizan la cavidad orofarngea. Ocasionalmente la diseminacin al
pulmn es hematgena. Esto se puede sospechar en pacientes con aspecto sptico e imgenes
radiolgicas de condensacin en parche algodonosas bilaterales. Si existe una puerta de entrada
en piel la etiologa puede ser el Staphylococcus aureus o el Streptococcus pneumoniae grupo A.
Cualquier mecanismo que signifique disminucin de la efectividad de las barreras naturales, de la
respuesta inmune local o sistmica aumenta el riesgo de neumonas bacterianas. La disfuncin ciliar
y el dao del epitelio de la va area de conduccin, al igual que la disminucin de la fagocitosis en
el curso de la respuesta inmune a la infeccin por virus aumenta en forma importante la posibilidad
de sobreinfeccin bacteriana.
En condiciones normales, los pulmones estn protegidos de las infecciones bacterianas por
variados mecanismos, que incluyen: filtracin de partculas en las fosas nasales, prevencin de
aspiracin por los reflejos de la glotis, expulsin de material aspirado por reflejo de tos, expulsin
de microorganismos por clulas ciliadas y secretoras, ingestin de bacterias por macrfagos
alveolares, neutralizacin de bacterias por sustancias inmunes, transporte de partculas desde los
pulmones a travs del drenaje linftico. La infeccin pulmonar ocurrir cuando uno o varios de
estos mecanismos est alterado y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el tracto
respiratorio inferior a travs de la va aspirativa o hematgena. Se ha descrito que las infecciones
virales pueden favorecer la susceptibilidad del husped a sufrir una infeccin bacteriana del tracto
respiratorio bajo.
e) Etiologa:
Recin Nacidos:
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Las neumonas son causadas por cocceas gram (+), en especial Streptococcus pneumoniae grupo B y
ocasionalmente Staphylococcus aureus, y bacilos entricos gram (-).
Lactantes de 1 mes hasta nios preescolares menores de 5 aos:
El virus respiratorio sincicial es causante de la mayora de los episodios en lactantes. El principal patgeno
bacteriano a esta edad es el Streptococcus pneumoniae. El Staphylococcus aureus produce un
compromiso respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rpida progresin. Es necesario
considerar otros agentes menos frecuentes a esta edad como Chlamydia tracomatis y Mycoplasma
pneumoniae en preescolares. En menores de tres meses hay que condiderar otros agentes menos
frecuentes como citomegalovirus, Ureoplasma ureolyticum, Chlamydia, Pneumocystis carinii.
Nios mayores de 5 aos:
Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las causas ms comunes de neumona en
escolares, adolescentes y adultos jvenes.
Inmunocomprometidos:
Los organismos ms frecuentemente involucrados en la etiologa de la neumona en estos pacientes son:
bacterias gram (-), Pneumocystis carinii, citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch.
Neumona por agentes anaerbicos:
Sospecharla en pacientes con factores predisponentes para presentar aspiracin pulmonar, con riesgo
significativo de absceso pulmonar.
Neumona nosocomial:
Considerarla en pacientes hospitalizados por perodos mayores a una semana, con tratamiento antibitico,
catteres, tubo endotraqueal, traqueostoma, etc. Los grmenes a considerar son: bacterias gram (+) del
tipo Staphylococcus aureus, gram (-) como Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc. La Tabla 1 resume la
distribucin ms frecuentes de los diferentes agentes etiolgicos en neumona.
f) Presentacin clnica:
Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, y varan segn la edad del
paciente, extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Las manifestaciones clnicas ms
comunes en los casos de bronconeumona y neumona incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio,
aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses:
apnea. Los sntomas inespecficos son variados e incluyen irritabilidad, vmitos, distensin y dolor
abdominal, diarrea, etc. Al examen fsico, hay que destacar retraccin costal, matidez a la
percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofona.
A pesar de todo el apoyo tecnolgico, es necesario destacar que la frecuencia respiratoria es el
predictor ms importante del compromiso pulmonar.
Existen algunos elementos en la historia y en el examen fsico que sugieren la etiologa del cuadro
como por ejemplo: sibilancias (virus y Mycoplasma pneumoniae), abscesos cutneos y
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antecedentes de varicela (Staphylococcus aureus), petequias en paladar (Streptococcus grupo A),
otitis media (Streptococcus pneumoniae y H. influenzae), antecedentes de Fibrosis Qustica
(Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), conjuntivitis (Chlamydia tracomatis y
adenovirus), lesiones purpricas perianales (Pseudomonas aeruginosa spp), alteracin de la
deglucin en nios con antecedentes de cuadros convulsivos o compromiso de conciencia
(anaerobios).
g) Diagnstico:
El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico con certificacin de tipo radiolgica. En
este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografa de trax en 2 posiciones
(anteroposterior y lateral), que permite confirmar la localizacin de la neumona sospechada con el
examen fsico, cuantificar la extensin, y la presencia de complicaciones (derrame pleural,
atelectasia, cavitacin pulmonar, etc). Otros exmenes son slo de apoyo y nos ayudan en forma
secundaria a tratar de orientarnos en las posibles etiologas (viral-bacteriana), y dentro de ellos se
cuentan los estudios de virus respiratorios (Test Pack para virus respiratorio sincicial, IF
Adenovirus), ttulos serolgicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma, velocidad de
sedimentacin (inespecficos). En el caso de existir derrame pleural es de vital importancia realizar
una toracocentesis para anlisis y cultivo del lquido.
h) Indicaciones de hospitalizacin:
paciente menor de tres meses
cianosis
dificultad respiratoria importante, estado txico
derrame pleural
apneas
falla de tratamiento ambulatorio
sospecha de compromiso hemodinmico
sospecha de etiologa estafiloccica o H. influenzae
problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar.
i) Tratamiento:
1) Sintomtico:
Debido a que la gran mayora de los lactantes presentan bronconeumonas virales, la
terapia de sostn es de vital importancia. Lo anterior incluye la administracin de
oxgeno, una adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada oral o a travs de sonda
nasogstrica dependiendo de la tolerancia, control de temperatura, apoyo de
kinesioterapia respiratoria en caso de exceso de cantidad de secreciones o que el
paciente no las pueda movilizar en forma adecuada. Junto a esto los
broncodilatadores, muchas veces se usan en lactantes en los cuales existe un
componente obstructivo bronquial sobreagregado. En los casos ms graves, debido a
alteracin restrictiva e insuficiencia respiratoria progresiva, es necesario la conexin a
ventilacin mecnica.
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2) Especfico, antibacteriano:
La eleccin del tratamiento antibitico va a depender de la edad del paciente, de las
caractersticas clnicas y de la Rx de trax. En relacin al tratamiento ambulatorio de
lactantes y preescolares, la primera eleccin es amoxicilina oral (75-100 mg/Kg/da x
7 das). Alternativas a ella son cefuroximo y claritromicina. En el caso de escolares y
adolescentes, se debe considerar la elevada frecuencia de infecciones por
Mycoplasma pneumoniae en la eleccin del tratamiento antibitico, por lo que
dependiendo de las caractersticas clnicas del cuadro se iniciar tratamiento con
Amoxicilina (75-100 mg/Kg/da x 7 das), o en el caso de sospecha de Mycoplasma
pneumoniae, eritromicina 50 mg/Kg/da x 14 das o claritromicina 15 mg/Kg/da x 14
das. El paciente menor de 6 semanas va a requerir tratamiento hospitalizado con
antibiticos parenterales por la posibilidad de infecciones por gram negativos; sin
embargo, en algunas situaciones clnicas pacientes entre 6 y 12 semanas presentan
cuadros sospechosos de infecciones por Chlamydia o Ureaplasma ureolyticum, que
requieren de eritromicina oral 50 mg/Kg/da x 10 das.
Tratamiento antibitico en el hospital: En Recin Nacidos y lactantes hasta las 6
semanas se utiliza ampicilina (100mg/Kg/da) + amikacina (15 mg/Kg/da) x 7-10
das. En lactantes y preescolares se debe considerar el uso de penicilina sdica
(100.000 U/Kg/da x 7 das) y otras alternativas dependiendo del caso clnico, tales
como el uso de cefuroximo (75-100 mg/Kg/da) y en casos ms graves cloxacilina
(100 mg/Kg/da) + cefotaxima (100 mg/Kg/da). En casos de sospecha de resistencia
parcial a penicilina, se puede utilizar una dosis ms elevada (200.000 U/K/da). En
pacientes escolares y adolescentes en los que el diagnstico sea Mycoplasma
pneumoniae (con certeza o sospecha clnica), el tratamiento es el uso de eritromicina
o claritromicina en las dosis y por el tiempo previamente descritos. En el paciente
escolar, que se presenta con una neumona grave, a focos mltiples desde su inicio, es
necesario iniciar un esquema de tratamiento triasociado con cloxacilina, cefotaxima y
claritromicina, para cubrir las diferentes etiologas. En el caso de un paciente con
presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, y ausencia de
respuesta a cefotaxima, la indicacin es vancomicina EU.

j) Complicaciones:
Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalacin de sonda pleural).
Neumatoceles, absceso pulmonar.
Atelectasias.
Neumotrax, en general como complicacin de la ventilacin mecnica.
Insuficiencia respiratoria global
Complicaciones extrapulmonares
Tabla 1. Etiologa viral ms frecuente segn la edad del paciente.
Virus Lactantes Preescolares Escolares
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VRS +++ + +/-
Adenovirus + +/- +/-
Parainfluenza ++ + +
Influenza + ++ ++

Tabla 2. Etiologa bacteriana ms frecuente segn la edad del paciente.
Bacterias Lactantes Preescolares Escolares
Neumococo +++ +++ +++
Haemophillus influenzae ++ ++ +/-
Staphylococcus aureus + + +
Mycoplasma Pneumonia - + ++
Nosocomiales
(Pseudomonas,
Staphylococcus aureus)
+ + +

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