Conceptos Conceptos Conceptos Conceptos Conceptos Fundamentales 1. Cinemtica del Trauma 2. Evaluacin Primaria y Secundaria 3. Va Area 4. Shock 5. Transporte Paciente Crtico 14 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 15 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Cinemtica Cinemtica Cinemtica Cinemtica Cinemtica del Trauma Guillermo Villagra Morales. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender el Concepto de Cinemtica Comprender el Concepto de Energa Cintica Comprender el Concepto de Cavitacin Comprender el Concepto de Trauma Cerrado Comprender el Concepto de Traumatismo vehicular Comprender el Concepto de Trauma Penetrante Antes de revisar este captulo, revise los temas de: Conceptos fsicos de Energa, Fuerza, Movimiento y Aceleracin OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico El Centro Regulador nos llama por una cada de altura, donde dos obreros de la construccin quedaron lesionados. Al llegar calculamos en efecto una cada de altura de aproximadamente 6 metros. Ambos obreros aun estaban en el suelo, pero llamaba la atencin que uno de ellos hablaba y se quejaba de dolor en una de sus extremidades, mientras que el segundo no se mova y aparentemente estaba en PCR. Por qu la diferencia en el estado inicial de los lesionados si el evento habra sido el mismo? La cinemtica, como concepto fsico, se refiere al estudio de la interaccin de un cuerpo o sistema fsico con su entorno o con otro cuerpo. La aplicacin de este concepto al estudio y evaluacin de un paciente vctima de trauma no difiere mucho de esta definicin terica. El conocimiento de la cinemtica del trauma resulta fundamental para la evaluacin y atencin prehospitalaria de la vctima. Tener presente los mecanismos de la lesin lleva a una rpida sospecha e identificacin de lesiones asociadas, diferidas o latentes. Este conocimiento facilita a la vez la observacin, investigacin e intervencin correctas, contribuye a evitar peligros y retrasos y reduce el riesgo de pasar por alto lesiones que podran significar compromiso vital. El reanimador debe estar preparado para reconocer y predecir los diversos patrones de traumatismos e identificar las causas probables en ausencia de una historia coherente. La causa de una lesin traumtica no siempre es evidente, por lo que se debe buscar precozmente la informacin detallada sobre el evento traumtico. La reconstruccin del suceso puede resultar difcil, ya que el paciente no es capaz de informar y suelen no existir testigos fiables. Cuadros traumticos complejos pueden complicarse a causa de otras lesiones posteriores al traumatismo inicial (por ejemplo, inhalacin de humo y quemaduras por el incendio que sigue a una colisin vehicular). La naturaleza y circunstancias del evento traumtico, as como la informacin relativa a la escena del traumatismo, deben investigarse por medio de testigos (civiles, bomberos, carabineros). En el caso de las armas de fuego, interesa conocer el tipo, calibre, la distancia a la vctima, etc. Ante el escenario de una colisin vehicu- lar, es importante establecer la velocidad estimada del vehculo y la orientacin de la colisin, considerar la magnitud de los daos estructurales, constatar si el impacto invadi el compartimiento de los pasajeros, si la vctima utilizaba cinturn de seguridad, si sali proyectada y si hubo vctimas fatales. (26,17) Uno de los factores de mayor importancia y que determina la sobrevida de los pacientes con trauma mltiple, fuera del carcter y gravedad de las lesiones, es el tiempo que media entre el suceso y la primera atencin. Mientras ms precoz es la evaluacin de la circunstancia del trauma, de las lesiones y la instauracin del tratamiento, mayor ser la probabilidad de sobrevida y menor de invalidez secundaria. (26) En la historia de un paciente traumatizado, es importante considerar los antecedentes y el trauma, pues ambos influyen en la severidad y pronstico de las lesiones 16 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Condiciones pretraumticas. Ingestin de alcohol y/o drogas. Patologas previas. Incidente traumtico. Direccin en la que ocurri el intercambio de energa. Magnitud de la energa involucrada. Cmo afectaron dichas fuerzas al paciente. Estos elementos forman parte de la Evaluacin de la Escena (como se ver en el captulo sobre la Evaluacin Primaria). La National Highway Traffic Safety Association (NHTSA) resume el concepto de Escena (Scene) en los siguientes conceptos: SCENE S (Steering) Deformacin del volante. C (Close) Proximidad entre volante y ocupante. E (Energy) Energa estimada segn la escena. N (Non use) No uso de cinturn. E (Eye) Testimonio grfico (20) Por su parte, el Madigan Center of Tacoma (centro mdico de trauma en EEUU) en lo referente a la documentacin de un evento traumtico vehicular, es decir, en el contexto del llamado ndice de sospecha, in- troduce la mnemotecnia TRIPS, que se desglosa de la siguiente manera: T (Tipo de accidente): describe impacto lateral, fron- tal, rotacional, etc. R (Restrains use or airbag deployment) documenta el uso del cinturn de seguridad y el evidente uso del airbag. I (Intrusin/damage) en el caso, por ejemplo, de una colisin frontal, documenta cual es el grado de intru- sin o invasin de la cabina o compartimiento del ocupante. P (Position in vehicle) informa si el lesionado es el con- ductor, ocupante anterior o posterior, eyectado, etc. S (Speed of impact) documenta brusca desaceleracin previa al impacto (informacin de testigos, distancias, tipo de frenada, etc.). (Fuente: Revista Emergency Medical Services, Agosto 2001). Energa cintica. Con toda esta informacin, podemos ahora intentar una definicin aplicada de la cinemtica del trauma: "evaluacin de un evento traumtico que permite sospechar o determinar los daos resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados. Como se comprende fcilmente, la teora fsica es absolutamente aplicable a la realidad de un paciente vctima de trauma: Primera ley de Newton: un cuerpo en reposo perma- necer en reposo y un cuerpo en movimiento se man- tendr en movimiento a menos que una fuerza acte sobre l.(Fig. 1). Este cuerpo en reposo puede corresponder al ocu- pante de un vehculo, un motorista, un proyectil, un automvil, etc. Un segundo principio fsico es que la energa no se crea ni se destruye, sino que se transforma. (Fig. 2). Por ejemplo, al frenar su vehculo un conductor trans- forma la energa cintica en trmica y mecnica. Cuando la energa involucrada no alcanza a ser disi- pada en el frenado, la carrocera del automvil (pri- mera colisin), el trax que golpea en el volante (se- gunda colisin), o la aorta descendente que se des- garra por desaceleracin (tercera colisin), asumen sucesivamente esta transformacin de la energa. La energa cintica es directamente proporcional a la masa y a la velocidad segn la frmula: Energa Cintica = masa x [ velocidad ]2 2 Es decir, si la masa aumenta al doble, la energa cintica aumenta al doble; en cambio, si la velocidad aumenta al doble, la energa cintica aumentar cuatro veces. Cavitacin. La cavitacin ocurre cuando los tejidos impactados por un objeto mvil se desplazan fuera del punto de impacto Figura 1. Figura 2. 17 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA y lejos de la trayectoria del objeto. El intercambio de energa y el tamao de la cavidad estarn en relacin con el nmero de partculas impactadas por el objeto mvil. Por lo tanto, el nmero de partculas impactadas es un factor significativo en la produccin de una cavidad, la que est determinada por: nmero de partculas por unidad de superficie ex- puestas al dao (densidad) dimetro del rea frontal del objeto mvil Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel impacta menos partculas tisulares que un golpe de puo que golpea la misma zona. Por otro lado, como la densidad de pulmones, corazn, msculos o costillas es muy diferente entre s, la cavidad creada en el pulmn ser mucho menor que la creada en el tejido muscular prximo a l. (Fig. 3) Un concepto muy importante de tener presente es el de elasticidad, esto es, la capacidad de una estructura de retornar a su forma y posicin original. Pensemos en un golpe sobre la caja torcica: debido a la elasticidad del trax (en paciente peditrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo a su forma original, sin que se produzca una fractura cos- tal. As, resulta factible que el golpe pueda provocar lesin de estructuras internas (pulmn, corazn, mediastino) sin existir lesiones externas evidentes en trax. (Fig. 4). Trauma cerrado. En el trauma cerrado, o sea, en aquel sin evidencia de sangramientos o de lesiones penetrantes, existen dos tipos de fuerzas involucradas: de compresin y de desaceleracin. Compresin (concepto de segunda colisin). Una estructura anatmica se lesiona directamente por su impacto contra otra estructura. Por ejemplo: Lesin craneal (fractura de crneo, lesin contuso- cortante de cuero cabelludo) por impacto contra el parabrisas o el volante de un vehculo. (Fig. 5 y Fig. 6) Lesin torcica (fracturas costales, trax volante) por impacto contra el volante de un vehculo. Lesin abdominal directa. Lesin sea de pelvis y extremidades (contusiones y fracturas). (Fig. 7) Figura 3. Figura 4. 18 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 5. Desaceleracin (concepto de tercera colisin). En el caso de trauma vehicular se producen lesiones como consecuencia de un brusco cambio de velocidad (desaceleracin) del vehculo y de sus ocupantes. Du- rante la desaceleracin, el cuerpo, los rganos internos y la sangre de los vasos desarrollan "pesos aparentes" proporcionales a la velocidad alcanzada. (Tabla 1). Las diferencias en el momento de las fuerzas producen movi mi entos que ori gi nan ci zal l ami entos y aplastamientos, causando lesiones por desgarros, avulsin y ruptura. Segn el grado de sujecin, los objetos o cuerpos dentro del vehcul o que sufre una desaceleracin rpida pueden alcanzar una velocidad suficiente para actuar como proyectiles dentro de sus estructuras de sostn. La tasa de cambio de velocidad es importante: es ms probabl e que produzca l esi ones graves una desaceleracin instantnea que otra gradual y controlada. Cambio de velocidad (delta V) menor de 30 km/hr rara vez produce lesiones graves, en tanto que una delta V superior a 35 km/hr puede provocar lesiones graves. A partir del estudio de las fuerzas de compresin y desaceleracin se desarrolla el concepto de la triple colisin: Primera colisin: las estructuras del automvil impactan con una estructura mvil o fija (otro automvil, un rbol, una pared, etc.). Segunda colisin: las estructuras corporales impactan contra estructuras del vehculo (concepto de lesiones por compresin) (17). Tercera col i si n: l os rganos i nternos sufren desaceleracin por lo que pueden desgarrarse o convertirse en un proyectil interno pudiendo impactar contra sus estructuras seas de sostn. Las lesiones por desaceleracin de rganos internos (tercera colisin), pueden afectar a diferentes niveles: a. Encfalo: la desaceleracin provoca que su estruc- tura sufra lesiones por compresin y desgarro depen- diendo de la direccin de las fuerzas que actan so- bre l (el encfalo "rebota" dentro del crneo) (Fig. 8). b. Corazn: la desaceleracin provoca lesiones por compresin del ventrculo derecho contra la pared interna del esternn; asimismo, provoca desgarro del cayado artico independiente de la direccin del im- pacto; pareciera ser que la angulacin del cayado artico lo hace menos resistente a los cambios de velocidad. Tambin se han descrito lesiones valvu- lares y auriculares por cambios bruscos de la presin intratorcica (Fig. 9). Figura 6. Figura 7. Organo Peso Real Peso aparente segn Velocidad Bazo Corazn Encfalo Hgado Sangre Total Corporal Tabla 1: Peso real y aparente (en kg.) del cuerpo y de algunos rganos durante la desaceleracin. 0.25 0.35 1.5 1.8 5.0 70.0 36 km/h 2.5 3.5 15.0 18.0 50.0 700.0 72 km/h 10 14 60 72 200 2800 108 km/h 22.5 31.5 135.0 162.0 450.0 6300.0 19 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA c. Trax: se ha descrito dao del parnquima pulmonar por el llamado "efecto de la bolsa de papel"; el meca- nismo que lo explica sera un brusco aumento de la presin intratorcica y simultneamente una manio- bra de Valsalva (Fig. 10). d. Abdomen: se describe el "efecto de la rebanadora de queso", cuando el hgado tiende a seguir hacia delante y se impacta contra el ligamento Teres (Fig. 11). Al igual que el hgado, otras estructuras como el rin y las vsceras pueden daarse por desaceleracin. (Fig 12). Muchos factores interaccionan para determinar el tipo y severidad de la lesin: la fuente de la lesin, la cantidad de energa cintica desarrollada, la capacidad para transferir esa energa a los tejidos, la plasticidad de stos, el rea de aplicacin o impacto de las fuerzas, entre otros. Asi mi smo, l a acel eraci n provoca un efecto fisiopatolgico a nivel del torrente sanguneo el cual cam- bi a su peso corporal aparente. A ni vel de 5 Gz (corresponde a 5 veces la fuerza de gravedad en direccin ceflica) con una PAM de 120 mm/hg a nivel cardaco, la presin arterial a nivel enceflico es cero y a nivel podlico es 370 mm/hg. Esto provoca el llamado efecto G-Lock, es decir, la prdida de conciencia brusca observada en los pilotos de combate expuestos a estos Figura 8. Figura 9. Figura 11. Figura 10. Figura 12. 20 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 15. Fractura de columna (compresin) Lesin de columna cervical alta Desgarro de la aorta Seccin de la aorta Fractura de pelvis 20-40 G 20-30 G 50 G 100 G 250 G Tabla 2: Lesin versus Energa. Figura 13. Figura 14. niveles de Gz. (fuerza gravitacional) Por otro lado, las diferentes estructuras anatmicas sufrirn lesiones dependiendo de la cuanta de la energa involucrada (Tabla 2). Trauma vehicular. Los accidentes de trnsito, son para la atencin prehospitalaria un desafo constante y prevalente tanto por su frecuencia de aparicin, como por los mecanismos de energa involucrados. El hecho de que organismos se enfrenten a cambios de aceleracin tan alta y a la vez a estructuras tan slidas como las de cualquier vehculo, sin duda lesionarn de forma muy variada a estos pacientes; desde una simple contusin local hasta provocar incluso lesiones tan devastadoras que sean in- compatibles con la vida, provocando la muerte inmediata. Tcnicamente se habla de choque cuando un vehculo en movimiento golpea o choca a un objeto u otro vehculo que se encuentren detenidos. Mientras que colisin implica que ambos vehculos se hayan estado desplazando o moviendo previo al incidente. Las colisiones a su vez se pueden subdividir en tres, con el objeto de comprender el suceso traumtico que afecta al lesionado. 1a. Colisin : El automvil impacta a otra estructura mvil o fija. 2a. Colisin : El ocupante del mvil impacta estruc- turas de automvil. 3a. Colisin : Los rganos internos impactan contra sus estructuras de sostn. Impactos frontales. El ocupante de un asiento delantero sin cinturn de seguridad puede tener dos formas de lesin: hacia abajo o por mecanismo inferior, o hacia arriba o por mecanismo superior (Fig. 13). En el modo inferior, el pasajero se desliza del asiento y las rodillas se desplazan hacia delante, golpeando generalmente el borde inferior del tablero. Las fuerzas se transmiten por medio de los fmures a las caderas y a la pelvis, producindose fractura-luxacin de rodillas, fractura de los fmures y fractura-luxacin de cadera. El impacto de los pies sobre el suelo causa fracturas y luxaciones y lesiones de partes blandas por debajo de las rodillas. Como la parte superior del cuerpo se desplaza hacia delante, golpea el volante, el tablero y el parabrisas, con resultado de lesiones de cara, cabeza, cuello, trax y abdomen (Fig. 14). En el modo superior, la cara y la cabeza son los primeros puntos que golpean el parabrisas, seguidos del trax. Se producen lesiones de cara y cabeza, y se presentan lesiones de la columna cervical por extensin 21 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA o por compresin. La lesin directa de la parte anterior del cuello por impacto contra el volante y el parabrisas puede producir graves lesiones traqueales. Fig. 15 El patrn lesional de un conductor con un impacto fron- tal, segn la incidencia, es el siguiente: Impactos posteriores. El choque por detrs provoca brusca aceleracin del cuerpo. Como la cabeza posee un nivel de aceleracin mayor que los hombros y el tronco, los movimientos de hiperflexin o hiperextensin pueden producir desde un esguince cervical hasta un dao medular, dependiendo de las fuerzas aplicadas y del grado de sujecin de la cabeza. (2,26,17,37) (Fig. 16 y Fig. 17). El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de un vehculo debe reunir las siguientes caractersticas: debe prevenir el latigazo estar a la altura de centro de gravedad del crneo estar a una distancia no mayor de 10 cms, por riesgo de dao cervical (Fig. 18). La energa del impacto es transferida como movimiento de aceleracin; mientras mayor es la diferencia de velocidad entre los mviles, mayor es la fuerza del impacto. La magnitud del dao es la resultante de la diferencia de la velocidad de los dos vehculos que impactan. Por ejemplo, el impacto generado contra un vehculo estacionado por la colisin de otro vehculo que se desplaza a 70 km/hr, es de 70 km/hr. 70 km/hr - 0 km/ hr = 70 km/ hr. Impactos laterales. Existen dos escenarios posibles (Fig. 19): Vehculo impactado que permanece en el lugar: la energa del impacto se transforma en dao al vehcu- lo ms que en desplazamiento. Anlisis del impacto frontal de un automvil contra una pared, en tiempos reales (realizado en laboratorio). 15 mseg 17 mseg 30 mseg 35 mseg 40 mseg 65 mseg 90 mseg 95 mseg 150 mseg 200 mseg se activan sensores de impacto, deformidad del automvil: 20 cms. sensor automtico del cinturn de seguridad activado. el motor empieza a compactarse. deformacin del vehculo: 50 cms; los ocupantes inician el desplazamiento hacia adelante. el cinturn de seguridad retarda el desplazamiento de los pasajeros. el conductor comprime el volante. deformidad completa de 75 cms; contina trayectoria hacia adelante de los ocupantes. el automvil rebota desde la barrera; ocupantes alcanzan mayor desplazamiento. rebotan los asientos delanteros y traseros. culmina evento. Duracin: 0.2 segundos. Tabla 3: (Fuente: Comisin Nacional de Seguridad del Trnsito).. Lesin Craneal Lesin Facial Lesin Cervical Lesin Toracoabdominal 16% 37% 10% 46% Tabla 4: Patrn lesional. Figura 16. Figura 17. Figura 18. 22 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 19. Figura 20. Cuando el vehculo es desplazado por la fuerza del impacto lo que ocurre es que el vehculo "se mueve debajo de los ocupantes". El impacto lateral suele ir acompaado de penetracin de partes de l a carrocera del vehcul o en el compartimiento de pasajeros (segunda colisin). Dado que el lado del conductor o el cuerpo del pasajero estn relativamente expuestos y sin sujecin, la lesin puede afectar cualquier regin cuando el cuerpo golpea el lat- eral del vehculo. Esta escena puede complicarse por un pasajero acompaante sin sujecin que se desplaza hacia el l ado del choque y aumenta l as fuerzas de aplastamiento. La columna cervical, por su movilidad, tolera menos las fuerzas centrfugas, de tal modo que las fracturas cervicales son ms frecuentes en los choques laterales que en los posteriores (Fig. 20). Los rganos alejados de la lnea media del cuerpo estn en mayor riesgo durante los impactos laterales, y pueden producirse graves fracturas plvicas (ipsilaterales al impacto) (Fig. 21). En el caso de que el vehculo no sea desplazado, las lesiones sern por compresin de estructuras del vehculo sobre las estructuras anatmicas del ocupante (Fig. 22. y Fig 23). Figura 21. Figura 22. 23 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Cuando el veh cul o se despl aza, aumenta l a posibilidad de dao de la columna cervical, ya que la cabeza se inclina y rota en direccin contraria al tronco. El patrn lesional de un conductor vctima de un impacto lateral, segn incidencia, es el siguiente: (15) (Fig. 24). Impactos rotacionales. Los impactos con deslizamiento lateral producen un componente rotacional; ello origina una fuerza centrfuga que comprime a los ocupantes contra la carrocera del vehculo. Un choque rotacional puro es raro y suele asociarse con lesiones leves. Ms frecuente es que exista un componente rotacional en otras formas de impacto. La mortalidad en relacin a la direccin del trauma ve- hicular se resume en la Tabla 5: Elementos de seguridad vehicular pasivos (cinturones de seguridad). Las vctimas expulsadas del vehculo tienen seis veces ms probabilidades de fallecer que las que no fueron eyectadas, de all la importancia del uso del cinturn de seguridad. Segn datos de la NHTSA, el cinturn de seguridad evita, slo en Amrica, 10.000 muertes cada ao. El uso apropiado del cinturn de seguridad transfiere los efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y al trax. (Fig. 25). En cambio, su uso inapropiado aumenta el riesgo de: Lesiones por el componente transversal: lesin de rganos intra-abdominales fractura de vrtebras lumbares hernia diafragmtica (por aumento de presin in- tra-abdominal) Lesiones por el componente diagonal: lesiones severas de cara, trax y cuello tras im- pacto contra el tablero y parabrisas. Si estn bien diseados y se utilizan correctamente, los cinturones de seguridad limitan el impacto del usuario con el interior del vehculo (segunda colisin) y con los restantes pasajeros. Los cinturones redistribuyen las fuerzas de desaceleracin a reas de resistencia (pelvis y trax) y evitan reas de contacto en zonas anatmicas no protegidas por estructuras seas, en las que se produciran lesiones graves. TEC Lesin de Trax Lesin de Abdomen Lesin de Pelvis 52% 76% 17% 55% Tabla 5. Frontal Lateral Volcamiento Posterior Mltiple Tabla 5: Mortalidad segn tipo de colisin. 50-60 % 22-35 % 8-15 % 3-5 % 3-6 % Figura 24. Figura 23. Figura 25. 24 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 28. Los cinturones de seguridad no ofrecen una proteccin total, pero si se usan correctamente pueden evitar la eyeccin y reducir la mortalidad y las lesiones graves, en especial las ceflicas. Hay que considerar que el uso correcto de cinturones de seguridad bien diseados no impide, en colisiones de alta energa, la aparicin de lesiones: fracturas de costillas, clavcula y esternn, entre las ms frecuentes. Los cinturones slo con banda transversal plvica ofrecen escasa proteccin para la cabeza y la parte supe- rior del cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna lumbar y lesiones intraabdominales de duodeno, pncreas, intestino delgado, bazo, hgado y tero grvido. Un cinturn diagonal sin cinturn ventral no impedir que el cuerpo se deslice hacia abajo, pudiendo producirse lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso la decapitacin. Utilizar el componente diagonal por debajo del brazo (y no por encima, que es lo correcto) puede ocasionar severas lesiones torcicas y abdominales. La colocacin incorrecta del cinturn de seguridad por encima de la pelvis deja el abdomen inferior y la columna lumbar expuestas a la lesin (Fig. 26). Atropellos. Para comprender las potenciales lesiones en un paciente atropellado podemos remitirnos a los estudios de Carabineros de Chile, los que relacionan la gravedad de las lesiones con la velocidad estimada del vehculo (Fig. 27). En los accidentes peatonales se observan dos patrones lesionales, en funcin de la edad de la vctima: Adulto. Primer impacto sobre extremidades inferiores (frac- turas tibio -peroneas) Segundo impacto sobre el automvil (lesiones toraco -abdominales) Tercer impacto por cada al piso (Fig. 28). Todo nio golpeado por un automvil debe ser Figura 26. Figura 27. A B C Leves 0 % 5 % 30 % 65 km/hr 50 km/hr 30 km/hr Fallecidos 85% 45 % 5 % Graves 15 % graves 50 % graves 65 % graves Tabla 6: Atropellos: velocidad del vehculo versus gravedad de la lesin. 25 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA considerado como vctima de un trauma multi-sistmico, requiriendo rpida atencin y traslado. (29,2,26,9,7,8,32,) Debido a su estatura, los nios son golpeados a un nivel ms alto de su cuerpo, recibiendo con ms frecuencia impactos toraco-abdominales y ceflicos (TEC), aumentando significativamente el riesgo de muerte. Adems, debemos considerar que en el nio: la pared abdominal es ms delgada y ofrece menor proteccin. el diafragma es ms horizontal, por lo que estn ms expuestos a lesin de hgado y bazo. Las costillas son ms elsticas, lo que junto con brin- dar menor proteccin, determina que se fracturen menos frecuentemente; por ello, siempre hay que descartar un mecanismo de cavitacin transitoria y potencial dao en rganos toraco-abdominales con independencia de la indemnidad de la pared torcica (Fig. 29). Cadas de altura. Consideremos la siguiente analoga: un impacto fron- tal de un vehculo a 30 km/hr produce una liberacin de energa cintica absorbida en parte por los ocupantes equivalente a una cada desde un 2o piso. (Fuente: Comisin Nacional de Seguridad del Trnsito) (Fig. 30). Algunas equivalencias entre diferentes grados de liberacin de energa cintica secundarias a impacto por colisin y las cadas de altura son: Cada de 11 piso = choque frontal a 90 km/hr Cada de 7 piso = choque frontal a 70 km/hr Cada de 4 piso = choque frontal a 50 km/hr Cada de 2 piso = choque frontal a 30 km/hr Las cadas desde gran altura producen fuerzas de desaceleracin en el plano vertical que causan patrones identificables de lesiones contusas, dependiendo de la altura de la cada, de la situacin de la vctima al chocar y de los factores que determinan la transferencia y la absorcin de la energa, as como de la superficie del impacto. En posicin de pie, las fuerzas del impacto se transmiten a travs de pies y talones, tibia, peron, fmur, pelvis y columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas estructuras o todas ellas. Los impactos directos de la cabeza reparten las fuerzas sobre cabeza, columna vertebral, hombros y cintura plvica. La mayora de las cadas de ms de 16 metros (aproximadamente cuatro pisos) son necesariamente mortales, pero est demostrado que hay personas que, milagrosamente, llegan a salvarse. (17,5) Lesiones penetrantes. La lesin traumtica tiene lugar cuando la energa aplicada al tejido produce la rotura o alteracin anatmica, con cambios microscpicos y macroscpicos. Los cuadros traumticos suelen ser complejos; el traumatismo penetrante puede tener un componente contuso asociado al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y contusas ( Fig. 31). Figura 29. Figura 30. Figura 31. 26 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 33. Figura 34. La energa cintica que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada por la frmula anteriormente descrita. Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, su energa es intercambiada por la energa que provoca aplastamiento de esas clulas y las rechaza en su trayectoria (Cavitacin). En el caso de un proyectil, a mayor tamao de ste, mayor nmero de partculas impactarn y mayor ser el intercambio de energa. Grados de lesin y energa. El dao causado por una lesin penetrante puede ser estimado clasificando los objetos penetrantes en tres categoras:Efecto de lesin por arma blanca. Lesin limitada a la trayectoria de potencial penetracin. 1. Baja energa. (cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.). (2,17,26) Producen dao solamente por su borde cortante agudo; dado que son lesiones de baja velocidad, usualmente producen menor trauma secundario asociado (Fig. 32.) Es necesario efectuar siempre una evaluacin completa que permita descartar complicaciones. Por ejemplo, uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tiene tambin una lesin torcica, pues una herida penetrante en la regin superior del abdomen frecuentemente provoca dao diafragmtico o pulmonar asociado. Las heridas por arma blanca van desde las pequeas heridas por puncin a las grandes incisiones y desgarros. La herida es el resultado de la separacin de los tejidos por la presin de un borde o un extremo afilados que ejercen fuerza de aplastamiento. La intensidad de la lesin por aplastamiento tiende a ser pequea con cuchillas estrechas, rebajadas (ej. navajas de afeitar), que causan una lesin cortante microscpica que se limita al trayecto de la punta del instrumento, pero que se hace mucho ms extensa y macroscpica en el caso de las armas grandes y romas (ej. hacha). El potencial lesional de una pualada depende del punto de penetracin y de las estructuras subyacentes, de la longitud de la penetracin y de la trayectoria de la hoja. Relatos de casos indican que las vctimas apualadas por la espalda tienen heridas dirigidas, por lo general, hacia abajo, mientras que los apualados de frente suelen presentar heridas dirigidas hacia arriba. Estos patrones son el reflejo del manejo del arma y de la posicin del asaltante en relacin con la vctima (Fig. 33). 2. Energa media. (pistolas, algunos rifles). A mayor cantidad de plvora en un proyectil, mayor ser la velocidad y por lo tanto la energa cintica de la bala. Estas armas daan no slo el tejido en relacin a la trayectoria del mismo, sino que tambin en funcin de las partculas presentes en el cono de presin, las que son rechazadas a la periferia del trayecto del misil, o sea comprime y elonga el tejido circundante. Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres a seis veces el rea de superficie frontal del mvil (Fig. 34). 4. Energa alta. (rifles de cacera, armas de asalto). Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho ms grande y producen dao y lesin sobre un rea ms amplia de lo que se aprecia en la evaluacin inicial. La evaluacin de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar informacin valiosa sobre las potenciales lesiones. Existen, por ejemplo, claras diferencias entre el orificio de entrada y el orificio de salida de un proyectil (Fig. 35). Figura 32. 27 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA La investigacin propia de la balstica de las heridas ha contri bui do consi derabl emente a conocer l a fisiopatologa de las lesiones por proyectiles... El potencial de lesin de un proyectil depende de numerosos factores: la clase de proyectil, la cantidad de energa cintica desplegada, la cantidad de energa transferida a los tejidos, la duracin de esta transferencia de energa, el modo en que el proyectil lesiona los tejidos, el grado de deformacin o fragmentacin en el cuerpo, la trayectoria dentro del cuerpo y la reaccin de los tejidos, incluyendo factores hsticos como plasticidad, elasticidad, inercia y viscosidad La mayora de las lesiones por proyectiles son causadas por balas, esferas, dardos y fragmentos, incluidos los fragmentos secundarios activados por el proyectil primario antes de la penetracin o fragmentos que proceden de la vctima despus de la penetracin (ej. huesos, dientes). Las balas pueden clasificarse segn su composicin, forma o caractersticas. Las balas homogneas estn fabricadas con una nica sustancia (ej. plomo). Las revestidas tienen, por lo general, un ncleo de plomo recubierto por otro metal (ej. acero). Las encapsuladas tienen un ncleo cubierto por una gruesa capa de aleacin metlica. Las semiencapsuladas tienen parte del ncleo al descubierto, por lo general la punta, lo que produce deshi l achami ento y fragmentaci n en el tej i do, aumentando el potencial lesivo. La Convencin de Ginebra de 1949 estableci que todos los proyectiles blicos deban estar totalmente encapsulados para originar menor dao a los tejidos, pero esta regulacin suele ignorarse. Proyectil y transferencia de la energa. La cantidad de energa cintica que existe en el momento del impacto y el grado en que se transfiere a los tejidos son los principales factores que rigen el potencial lesivo. Los caones estriados aumentan el giro del proyectil sobre s mismo, induciendo velocidades angulares elevadas; por tanto, la energa cintica tiene tambin un componente rotacional. La ecuacin de la energa cintica muestra que el aumento de la velocidad tiene tericamente una repercusin ms intensa sobre la energa que un aumento proporcional de la masa: duplicando la masa, la energa slo se duplica. En la prctica, los grandes aumentos de velocidad son difciles de lograr. En cambio, aumentar la masa del proyectil resulta bastante ms fcil. Velocidad, masa y, por tanto, energa cintica, son esenciales para causar heridas penetrantes, pero la ecuacin de la energa cintica no es una ecuacin para herir. La tendencia ac- tual hacia las armas ligeras, de alta velocidad, es el resultado de los cambios en las necesidades militares, ms que el propsito de desarrollar armas que signifiquen heridas ms graves. Las operaciones de guerrilla en las que participan pequeas unidades, a menudo aisladas en territorio enemigo y sin suministros seguros, ha llevado a la preferencia por las armas y municiones ligeras, lo que hace posible que el soldado de infantera lleve consigo ms cartuchos. Adems de las caractersticas del proyectil y del arma utilizada, la lesin potencial estar determinada, en ltimo trmino, por la energa cintica desarrollada por el proyectil. La resistencia del aire disminuye la velocidad y, dependiendo de la forma del proyectil, una gran friccin puede reducir rpidamente la velocidad y el potencial lesivo. Los fragmentos de forma irregular de las bombas que inicialmente tiene velocidades muy elevadas, desaceleran rpidamente. Sin embargo, dado que las balas son bastante estables aerodinmicamente y que las distancias en el caso de traumatismos de la vida civil son cortas, la velocidad de impacto se aproxima, frecuentemente, a la velocidad de salida del can del arma. Dado que la velocidad disminuye cuanto mayor es la distancia desde el origen, tambin disminuyen la energa cintica y el potencial lesivo. Segn la energa residual al impacto y la proporcin de esta energa que se transfiere a los tejidos, son posibles tres resultados: el proyectil puede no penetrar la piel, se puede producir una herida penetrante (slo de entrada) o puede producirse una herida perforante (entrada y salida). (17) La cantidad de energa transferida a los tejidos aumenta an ms con los proyectiles que se forman y fragmentan. Cuando el rea de transferencia de energa aumenta, la proporcin de transferencia de energa tambin lo hace; a menos que el proyectil perfore el tejido, se transfiere toda la energa cintica. Las desviaciones del eje longi- Figura 35. Arma Peso (grs.) Velocidad (m/seg.) Energa (joules) Pistola Rifle Fusil 8 7,1 3,4 300 600 905 509 1270 1510 Tabla 7: Relaciones entre proyectil, peso, velocidad y energa.. 28 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA tudinal del proyectil de la trayectoria en lnea recta, o cabeceo, aumenta la tasa de transferencia de energa a los tejidos y es independiente de la velocidad y de la masa. El cabeceo tras la penetracin depende del previo del impacto, de la forma del proyectil y de la situacin del centro de gravedad del mismo. La mayor tasa de transferencia de energa ensancha las cavidades permanente y temporal, con lo que aumenta el potencial lesivo. La municin encapsulada que suele resistir a la deformacin, puede salir del tejido sin mucha prdida de energa y producir a la vez heridas menos graves. Cuando el proyectil sale del cuerpo acompaado por fragmentos secundarios (huesos y otros tejidos), origina una herida de salida con bordes evertidos que en el 60% de los casos es mayor que la de entrada. Las heridas se alteran y contaminan con materiales con los que choca el proyectil antes de penetrar en el tejido (ej. vestidos, maderas, vidrios). Estos choques tambin pueden aumentar la deformacin y la fragmentacin del proyectil. Presentacin del proyectil. Dado que existe suficiente velocidad (y por tanto energa) para penetrar la piel, se origina una herida cuyo tamao y forma depende del calibre y forma del proyectil. herida de entrada: los tejidos superficiales son empu- jados hacia adentro. La herida es redonda u oval y puede presentar quemadura por plvora. herida de salida: es una herida estrellada y no pre- senta zona de quemadura por plvora (Fig. 36). Durante la trayectoria, los proyectiles pueden cabecear o presentar presesin (cabeceo circular en forma de espiral alrededor del centro de masas), que tericamente puede ofrecer un rea mayor que la punta del proyectil al contacto con el tejido (Fig. 37). Con las armas modernas, estos problemas tienen probablemente escasa importancia para el mecanismo de la lesin. Sin embargo, el cabeceo y el volteo (rotacin hacia delante del centro de gravedad) en el interior del tejido son importantes para el mecanismo de la herida. En su trayectoria a travs del tejido, todos los proyectiles indeformables, todos los que son afilados y algunos con puntas romas cabecean 180 para acabar con la base Figura 36. Figura 37. hacia delante. La distancia desde el orificio de entrada al punto en el cual el cabeceo se hace manifiesto vara segn las armas y la municin; por ejemplo, la bala del M-16 no se fragmenta o cabecea en los primeros 12 cms. de los tejidos blandos que atraviesa ni produce una cavitacin temporal importante antes de una penetracin de 12 cms. Los proyectiles que viajan a mayor velocidad que el sonido originan ondas de choque que les preceden a travs del tejido. Aunque estas ondas pueden producir presiones elevadas (hasta 100 atm), tiene una duracin muy corta (unos 2 mseg) y probablemente no contribuyen a la lesin. Las heridas originadas por proyectiles se producen por l a formaci n de cavi dades permanentes y temporales. Cuando una bala atraviesa el cuerpo, aplasta el tejido, produciendo una cavidad permanente de aproximadamente el mismo dimetro que la bala. Simultneamente, el tejido es comprimido y destrozado, producindose una cavidad temporal que puede ser en- tre 10 y 14 veces mayor que el tamao de la cavidad permanente. Esta cavidad sufre varias expansiones y contracciones durante unos pocos milisegundos, tiempo en el cual puede ocurrir mayor dao del tejido (Fig. 38). En sntesis, la cinemtica debe ser considerada en todo escenario de trauma. Su evaluacin apropiada nos proporcionar una gua para desarrollar un ndice de sospecha adecuado, con el fin de predecir las posibles lesiones, encontrarlas, evaluarlas y tratarlas adecuada y oportunamente. Figura 38. 29 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Al evaluar la cinemtica del trauma nos percatamos que el lesionado que estaba conciente en primer lugar no cay directamente al suelo, sino que se estrell primero con una techumbre aproximadamente a 3 metros de altura, la rompi y luego cae al suelo prcticamente de pi. Estaba policontuso, con una posible fractura de su tobillo derecho. Aqu evidentemente la energa de la cada fue absorbida en gran parte por la techumbre sobre la cual cay, adems al caer de pi el resto de la energa fue absorbida por las extremidades inferiores, gracias a lo cual obtuvo una fractura. Revisamos el resto de ambas extremidades pero estaban indemnes, adems del abdomen sospechando una lesin heptica por desaceleracin y porque a la palpacin estaba algo tenso. En cambio el segundo paciente, sufri una cada libre, de espaldas y golpendose primeramente la cabeza contra el suelo de cemento. Claramente aqu el enfermo absorbi casi toda la energa. Al calcular la velocidad involucrada esta debi ser ms del doble que la del primero. El hecho de haber cado de espaldas adems impidi cualquier reflejo defensivo ante la cada, por lo que las lesiones se concentraron en la regin posterior del cuello y crneo de este obrero. No tuvimos mucho que hacer con l pues ya estaba fallecido, as que nos concentramos en el primer lesionado y en especial por el alto ndice de sospecha de lesin intraabdominal, estabilizado lo trasladamos rpidamente al servicio de urgencia. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas. 1. Los pacientes atropellados presentan bsicamente: a) Un impacto b) Dos impactos c) Tres impactos d) Cuatro impactos e) Cinco impactos 2. Los rganos internos impactan contra sus estructuras de sostn, es definicin de: a) Primera colisin b) Segunda colisin c) Tercera colisin d) Cuarta colisin e) Quinta colisin 3. Fenmeno que ocurre cuando los tejidos impactados por un objeto mvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Esto define: a) Energa Cintica b) Lesin penetrante c) Cavitacin d) Traumatismo de alta energa e) Fuerza gravitacional tegumentaria :: Apuntes 30 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. Alberico, G. An unusual case of nail gun injury: Penetrating neck wound with nail retention in the right pleural cavity. The Journal of Trauma. 1997; 43 (1) : 153-156. 2. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS. 1997. 3. Ben-Menachem, Y. Rupture of the thoracic aorta by broadside impacts in road traffic and other collisions: Further angiographic observations and preliminary autopsy findings. The Journal of Trauma. 1993; 35 (3) : 363-367. 4. Blacksin, M. Patterns of fracture after air bag deployment. The Journal of Trauma. 1993; 35 (6) : 840-843. 5. Brandes,S. Urban free falls and patterns of renal injury: A 20 year experience with 396 cases. The Journal of Trauma. 1999; 47 (4) : 643- 649. 6. Burkhart, H. 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Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Conocer el concepto de Seguridad de la Escena en atencin prehospitalaria Describir los componentes de la Evaluacin de la Escena. Comprender el concepto de la Evaluacin Primaria Comprender el concepto de la Evaluacin Secundaria. Sistematizar la Evaluacin Primaria y manejo de escena Comprender el concepto del ABC del Trauma. Describir las etapas del ABC del Trauma. Integrar el concepto de re-evaluacin permanente del paciente y del traslado oportuno. Para optimizar la comprensin de este captulo, es necesario haber revisado previamente los siguientes contenidos: Cinemtica del trauma. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Jueves en la noche, esperamos un fin de semana complejo. Hace el fro intenso propio del mes de Julio. Se escucha la sirena de bomberos a cierta distancia, y somos despachados a un choque en la autopista cercana a nuestro sector. Se nos informa que hay un pasajero anterior eyectado, fallecido y el conductor estara atrapado. Al aproximarnos vemos una camioneta que ha chocado contra un poste del alumbrado pblico. Cables de alta tensin reposan sobre el techo del vehculo deformado y dentro de ste se observa al conductor recostado sobre el volante, inmvil y al parecer atrapado por sus extremidades inferiores. A 10 metros del lugar se observan restos del fallecido. Vidrios rotos brillan por todos lados y el penetrante olor de la bencina parece pasar inadvertido por la veintena de curiosos que merodean en el lugar. Carabineros an no llega al sitio del accidente y bomberos asla el permetro para mantener alejados a los transentes, trabajando en la extricacin del conductor. Nos acercamos al oficial de bomberos (casco rojo) quien confirma nuestros temores: electricidad y combustible son un riesgo inminente y solicita que nos mantengamos a distancia hasta que aseguren la escena. Nos informa adems detalles de la condicin del paciente. Esperamos atentos, sospechando ya las posibles lesiones del herido. El personal de rescate vehicular, experto en su trabajo, rpidamente asla los sectores, asegura la escena y extrica al paciente para que pueda recibir la atencin de salud. En qu momento abordara Ud. al paciente gravemente herido? Qu lesiones sospecha usted que pudiera presentar el paciente? Qu acciones llevara a cabo ahora? 32 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Introduccin. La Atenci n Prehospi tal ari a es un rea de l a medicina de urgencia en la cual la situacin del enfermo est determinada por distintas variables, muchas de ellas desconocidas para el evaluador. En la Atencin Prehospitalaria quien est a cargo del manejo sanitario se ver enfrentado a un sin nmero de situaciones y condiciones que lo puedan confundir (distractores), los cuales debe ser capaz de identificar, priorizar y controlar con tal de dar un efectivo apoyo al enfermo supeditado a este escenario. De este modo ser en extremo importante, para quien tenga esta responsabilidad, poseer herramientas de evaluacin y tratamiento, claras y especficas, para entregar una atencin eficiente y eficaz, que finalmente aseguren haber dado al paci ente todas l a oportuni dades posibles en busca de la solucin del problema. La meta de la atencin prehospitalaria es estabilizar precozmente al enfermo, controlando las situaciones que puedan poner en riesgo su vida y as poder trasladarlo al sistema intrahospitalario en las mejores condiciones posibles. La naturaleza de la llamada, la distancia a recorrer para llegar al lugar y los datos entregados por el despachador son el ementos que nos permi ti rn sospechar y prepararnos an sin haber visto al paciente. La evaluacin en el escenario prehospitalario, comenzar por una valoracin del medioambiente que rodea al paciente, incluyendo puntos como: cinemtica del trauma, lugar del evento, condiciones de lo ocurrido, etc. La atencin prehospitalaria de un paciente crtico debe caracterizarse por una evaluacin, estabilizacin y traslado rpido. Determinaremos en pocos segundos el estado ventilatorio, circulatorio y neurolgico, identificando las necesidades vitales del paciente y as poder iniciar de inmediato el manejo y reanimacin de las mismas. Este proceso debe ser rpido y eficiente; por ello, nuestro esquema de evaluacin es jerrquico, organizado y de sencilla aplicacin. El ABC del Trauma. La nemotecnia ABC, define en forma especfica las prioridades que se deben seguir en la evaluacin y manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente con trauma severo es fundamental recibir tratamiento definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya que cada minuto que pasa disminuye su probabilidad de sobrevida. Es la conocida - HORA DORADA -, dentro de la cual el Reanimador, tiene 10 minutos para dar soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro especializado. En la aproximacin a un paciente con una patologa no traumtica, se realiza el mismo esquema de evaluacin, siendo el manejo especfico diferente segn cada patologa. El traslado mediato o inmediato depender de las condiciones y de la estabilidad obtenida despus de la atencin del paciente. Evaluacin de la Escena. Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad del personal del mvil, y luego la del paciente y de los espectadores, que son potenciales pacientes si no est asegurado el sector del evento. El manej o de un acci dente es habi tual mente multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y dependiendo de las caractersticas del incidente, la institucin que protagonizar los distintos procedimientos. En general Bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescate propiamente tal. Salud entrega la atencin sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos trabajan juntos, como equipo prehospitalario. Cuando el equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras instituciones ya est presente, uno se presenta ante ellos, especficamente ante quienes estn a cargo. De esta forma se solicitar la informacin de lo sucedido y de las necesidades a controlar. Esta evaluacin comienza desde la entrada del llamado al CR, donde se habr obtenido el mximo de informacin sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal del mvil que concurre al procedimiento. Estos datos, ms lo observado en la escena misma, nos darn una aproximacin bastante objetiva de la condicin del o los pacientes involucrados. Por tanto, la evaluacin comienza mucho antes de abordar al enfermo. La evaluacin de la escena incluye 3 componentes: Seguridad: se evalan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad de los reanimadores y del paciente. Escena: Qu fue lo que realmente paso aqu?, c- mo ocurri? Se evala el nmero de vehculos que participaron en el evento, determinando las fuerzas involucradas y averiguando el grado y tipo de dao de cada vehculo. Situacin: cuntos y que tipo de pacientes hay en la escena? Puedo atenderlos con los recursos dis- ponibles? Requiero refuerzos? Cuantas personas estn involucradas y qu edades tienen? Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar las atenciones, y determinar por ltimo los centros de derivacin a los cuales se enviarn los pacientes. Evaluacin Primaria. La Evaluacin Primaria es una precisa y rpida evaluacin que nos permitir determinar y priorizar las necesidades del paciente en slo unos pocos segundos. Identifica circunstancias que deben ser manejadas en el lugar. Podremos reconocer a nuestro paciente como crtico o no crtico, segn presente o no problemas de riesgo vital. En ella se basarn las decisiones para el manejo, estabilizacin y rpido traslado del paciente. El objetivo en esencia de la evaluacin inicial es determinar y corregir las situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La evaluacin primaria comienza por establecer un panorama global de estado ventilatorio, hemodinmica y 33 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA neurolgico del paciente y reconocer grandes hemorra- gias o deformidades. En Busca de la Respuesta. Lo primero al evaluar al paciente es determinar si re- sponde o no. Con una pregunta simple como recuerda lo que sucedi?, cmo se siente?, o cul es su nombre?, obtendremos informacin acerca del estado de la va area, de la capacidad ventilatoria, de la perfusin y del estado de consci enci a; si mul tneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si este responde adecuadamente a las preguntas, es prob- able que no haya riesgo vital inminente, pudiendo continuar con la evaluacin sin detenernos. Completando as nuestro primer acercamiento y determinando si el paciente se encuentra en una condicin crtica, procederemos a realizar la Evaluacin Primaria antes mencionada, que consta de 5 puntos. A = Va Area con Control de la Columna Cervical. B = Ventilacin. C = Circulacin y Control de Hemorragias. D = Dficit Neurolgico. E = Exposicin, con prevencin de hipotermia Las prioridades en la evaluacin y manejo que se exponen a continuacin se resean separadamente y en forma secuencial con fines didcticos y de prioridad. En la prctica se deben desarrollar en forma inmediata y simultnea. A. Va Area y Control de la Columna Cervical. La obstruccin de la va area por la cada de la lengua, (por la relajacin de la musculatura del piso de la boca), es frecuente en el paciente inconsciente en posicin supina. Este paciente puede presentar adems depresin del reflejo de la tos y la disminucin del tono del esfnter esofgico. Una rpida evaluacin y manejo de la va area es crtico para la sobrevida de este paciente a corto plazo. Es necesario inmovilizar en todo momento la columna cervical si existe algn indicio o sospecha de trauma. Todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene una lesin de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Una vez asegurada la escena, nos aproximamos al paciente realizando, segn el caso lo requiera, una de las dos siguientes maniobras: a. Si no existe antecedente o sospecha de trauma, se toma la cabeza del paciente y se lleva a la posicin de olfato mediante la maniobra frente mentn o ma- niobra de Safar (Fig. 1). Los nios menores de 2 aos por tener un occipucio ms prominente tienden a una flexin natural de la columna cervical. Para la correc- cin de esta situacin se sugiere colocar una toalla doblada bajo los hombros del paciente (Fig.2). De- terminada la posicin del paciente tanto adulto como peditrico, se realiza la maniobra de elevacin del mentn. b. Si existe sospecha o antecedentes de trauma, se rea- liza la maniobra de subluxacin o traccin mandibu- lar (jaw thrust) (fig.3). manteniendo fijacin de la columna cervical en posicin neutral alineada con ambas palmas de las manos, luego se toma con dos o tres dedos del operador el ngulo del maxilar infe- rior, llevndolo hacia delante y afuera hasta abrir la va area. En este momento se puede colocar el co- Figura 1. Figura 2. 34 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA llar cervical, manteniendo sin embargo la proteccin manual de la columna cervical desde la cabeza, ya que este collar slo limita los movimientos de flexo- extensin en un 70% y muy poco los de rotacin e inclinacin lateral del cuello (+-30%), por cuanto se liberar slo cuando se instalen los inmovilizadores laterales. Una vez realizada las maniobras antes detalladas y abierta la va area, se debe: Evaluar la permeabilidad de la va area. Verificar si hay presencia de cuerpos extraos en la boca del paciente (por ej. dientes, sangre, elementos externos etc.) Slo si son visibles, se debe realizar un barrido digi- tal, introduciendo el dedo medio o ndice en forma de gancho. Si no se visualiza el cuerpo extrao, est contraindicado el barrido a ciegas, ya que este se puede impactar en la orofaringe con dicha maniobra. Existen tambin los sistemas mecnicos para retirar los cuerpos extraos tanto slidos como fluidos, es- tos son las pinzas Maggil y aspiracin con sonda r- gida Yancahuer. Si el paciente est inconsciente se debe apoyar con una cnula orofarngea la cual impedir la cada de la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso est con- traindicado. (ver capitulo Va Area). B. Ventilacin. El solo hecho de tener una va area permeable no asegura una venti l aci n adecuada. Por esto, el Reanimador valorar la funcin ventilatoria y corregir las eventuales complicaciones, determinando las siguientes caractersticas de la ventilacin: Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (Fig. 4). Acer- cando uno de los odos a la boca del paciente mien- tras se inspecciona si presenta excursin torcica. S l paciente no presenta ventilacin espontnea, inicie ventilacin asistida a presin positiva con bolsa- mscara. Frecuencia y amplitud: observe el movimiento tor- cico y la amplitud de la respiracin; si la frecuencia se encuentra por debajo de 12 respiraciones por mi- nuto o por sobre las 20 por minuto, el paciente nece- sita oxgeno suplementario. Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm con signos y sntomas de insuficiencia respiratoria (alteracin del sensorio, mecnica respiratoria inade- cuada, cianosis central e inspiracin de baja ampli- tud) el paciente requiere de ventilacin asistida a pre- sin positiva. Si el paciente est eupneico, pero la cinemtica del trauma lo aconseja o bien la saturometra es deficien- te, se debe considerar el uso de oxgeno complemen- tario. Si se sospecha de una lesin que pueda comprome- ter la ventilacin, debe descubrirse el trax, inspec- cionarlo, observar la mecnica ventilatoria y palpar la caja torcica, auscultar la entrada del aire e iniciar el manejo indicado antes de pasar a la siguiente eta- pa de la evaluacin. C. Circulacin. Podemos tener una estimacin rpida del estado circulatorio evaluando piel, estado de consciencia y caractersticas de los pulsos perifricos. Es importante fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido perdido y en la cinemtica del trauma, que nos sugiere posibles puntos de hemorragias internas. Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma, asuma siempre que se debe a hipovolemia hasta que se demuestre otra causa. La solucin definitiva de hipovolemia secundaria a trauma suele encontrarse en pabelln quirrgico. No demore el traslado, coloque las vas venosas en ruta al hospital. a. Respuesta al Estmulo. Una alteracin de consciencia puede ser causada por hipoperfusin cerebral (por una hemorragia no con- trolada) o hipoxia por problemas en A y B. b. Pulso. Se debe evaluar la presencia de pulso, su frecuencia, su calidad y su regularidad. Figura 3. Figura 4: M.E.S. 35 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA La presencia de pulsos perifricos nos da una estimacin de la presin arterial sistlica del paciente: Pulso radial presente: PAS de al menos 80 mm Hg Pulso femoral presente: PAS de al menos 70 mm Hg Pulso carotdeo presente: PAS de al menos 60 mm Hg. Su frecuencia puede ser tambin un indicador de un estado de shock. D. Piel. Coloracin de la piel: la tonalidad de la piel indica la perfusin y la oxigenacin tisular. Una piel rosada sugiere un tejido bien perfundido y oxigenado, una piel ciantica (azulosa) una pobre oxigenacin pulmonar y finalmente una piel plida puede indicar vasoconstriccin perifrica, anemia o interrupcin de la irrigacin de un territorio determinado. Temperatura de la piel: un paciente fro es un paciente mal perfundido: la temperatura cutnea disminuye por la redistribucin de flujos hacia tejidos de mayor importancia como mecanismo de compensacin del shock. Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal o sobre la eminencia hipotenar tambin es un indicador de la perfusin perifrica. Lo normal es que no demore ms de 2 segundos. Por si solo este es un indicador pobre del estado circulatorio ya que en este influyen otros factores como: Edad avanzada, temperaturas fras, uso de vasodilatadores farmacolgicos y la presencia de shock medular puede alterar el resultado. Humedad: Piel seca indica una buena perfusin, piel hmeda esta asociada a shock y perfusin disminuida. E. Presin Arterial. Inicialmente solo la estimaremos a travs de los pulsos y otros signos determinando si hay o no hipotensin. La cuantificaremos en la medida de nuestras posibilidades, una vez solucionados los problemas vitales. La ausencia de hipotensin no descarta la presencia de shock. Nota: El control de hemorragias a travs de la compresin de puntos sangrantes e inmovilizacin de fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la evaluacin primaria. El uso de torniquetes slo esta indicado en caso de amputacin traumtica. Adems, se deben sospechar posibles puntos de sangrado interno y estimar la cantidad de sangre perdida por el paciente. F. Dficit Neurolgico. El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de conciencia del paciente. En el prehospitalario se realiza una evaluacin neurolgica abreviada, que registra la funcin cerebral usando la nemotecnia AVDI. A = Alerta. V = Responde a estmulos verbales D = Responde a estmulos dolorosos. I = Inconsciente, no responde. La Escala de coma de Glasgow nos permite objetivar el grado de compromiso neurolgico, y es de especial importancia en el trauma craneoenceflico. Esta evaluacin es parte de la Evaluacin Secundaria, salvo en aquellos casos en los que el TEC es la nica o ms importante lesin. Un nivel de consciencia alterado debe hacer pensar al Reanimador en: Oxigenacin cerebral disminuida (hipoxia- hipoper- fusin). Lesin del S.N.C. Drogas o alcohol. Patologa mdica asociada (diabetes, convulsiones, alteraciones cardacas, otras). La presencia de compromiso de consciencia (incluso si fue breve y fugaz) es uno de los antecedentes importantes que debemos buscar dirigidamente. Recopilar en el lugar del evento es si hubo o no prdida de conciencia inicial y transitoria. Luego debe evaluar el estado de las pupilas: Tamao y simetra Reactividad a la luz. Velocidad de la respuesta fotomotora PIRRL : Pupilas-Iguales-Redondas-Reactivas a la Luz. G. Exposicin y Prevencin de Hipotermia. Inicialmente retirar slo la ropa necesaria para determinar la presencia o ausencia de un trastorno o lesin. Para la pesquisa de lesiones que pudieran estar ocultas, es importante exponer completamente al paciente con trauma, dentro de lo posible en un sitio protegido del ambiente y de miradas indiscretas. Si bien se considera adecuado cortar y rasgar todas las vestimentas del paciente, no debemos sobreexponerlo ni enfriarlo. Es necesario retirar toda la ropa gruesa o constrictiva que pueda enmascarar una lesin o un sitio de sangrado. Una vez expuesto, el paciente debe cubrirse y abrigarse tan pronto como sea posible. Al finalizar esta etapa de evaluacin, que no debera excederse en tiempo, se realizar el informe radial al CR. Reanimacin. Apenas se detectan problemas vitales en la evaluacin primaria, se deben tomar las medidas de reanimacin para manejarlos. La base de la reanimacin es la correccin de la hipoxia y el shock. El apoyo ventilatorio, el aporte de oxgeno en altas concentraciones, la obtencin de acceso vascular y el inicio de terapia con fluidos constituyen las medidas fundamentales. El restablecimiento de una adecuada perfusin se lograr mediante la permeabilizacin de acceso vascular de grueso calibre y la administracin de volmenes de reemplazo segn corresponda. Debe realizarse una constante reevaluacin, por que pueden ocurrir rpidamente cambios significativos alterando la estabilidad del paciente. Las hemorragias severas requerirn, adems de la compresin local, de un rpido 36 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA traslado y resolucin en un centro hospitalario, sobre todo si estas son ocultas. Evaluacin Secundaria. Luego de la Evaluacin Primaria, y slo si el estado del paciente lo permite, realizaremos la Evaluacin Secundaria. Esta busca detectar otras l esi ones (que no comprometen necesariamente la vida del paciente) y siempre se hacen en orden cefalocaudal y proximodistal. La Evaluacin Secundaria es una exploracin fsica sistemtica y segmentaria, cefalocaudal, que incluye medicin de signos vitales y un exhaustivo examen neurolgico. Nos permitir encontrar las lesiones que no comprometen la vida del paciente y conceptualizar la condicin general del enfermo y la/las causas que generan su problemtica. Debe adaptarse al tipo de paciente y su patologa. Junto con el examen clnico comienza la recopilacin y registro de datos del paciente, detalles del accidente, etc. Si bien para esta etapa existe mayor disponibilidad de tiempo, ste debe ser prudentemente corto y no debe retardar el traslado del paciente al Servicio de Urgencias. Examen Segmentario. Cabeza: Para efectos de la evaluacin, divida la ca- beza en crneo y regin facial. Recuerde proteger la columna cervical hasta que se haya descartado una lesin. Crneo: Palpe toda la superficie con los dedos, bus- cando protrusiones o depresiones, crepitaciones y heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemen- te sus guantes en busca de sangre u otros fluidos, por ejemplo otorragia. Observe signos de fractura de la base del crneo (Battle, Mapache), determine si existe prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR), otorraquia o rinorraquia. (Fig 5-6) Facial: Palpe los relieves seos buscando posibles fracturas, examine la cavidad oral y la movilidad de la articulacin temporomandibular (ATM). Observe las vibrisas nasales en busca de quemaduras de la va area, Olfatee halitosis por alcohol. Cuello: En los pacientes con trauma craneoencefli- co, maxilofacial o bien por sobre la clavcula, existe mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evale presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque heridas, desviaciones de la trquea, traumatismos de laringe (ronquera, afo- na, voz bitonal) ingurgitacin yugular. Enfisema sub- cutneo. Trax: especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior y posterior. Inspeccione, palpe y ausculte Observe erosiones u otras huellas anatmicas del trauma, patrn respiratorio, disnea, respiracin paradojal, uso de musculatura accesoria, etc. Palpe utilizando compresin torcica uni o bilate- ral; descarte fractura de clavcula, esternn, costillas, trax volante, enfisema subcutneo. Percuta buscan- do timpanismo o matidez (slo en casos de sos- pecha de neumotrax o hemotrax que no hayan si- do reconocidos en la evaluacin inicial). Ausculte rui- dos respiratorios y presencia y ubicacin de tonos cardacos (contusin o taponamiento miocrdico) (Fig 7-8-9) Abdomen: Inspeccione por anterior y posterior bus- Figura 5. Figura 6. Figura 7. 37 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA cando heridas, erosiones, evisceraciones, aumentos de volumen, equimosis, etc. Presencia de marcas del cinturn cerca del ombligo signo del cinturn de seguridad, nos indica trauma abdominal por mal uso del cinturn por ejemplo. Palpe por cuadrantes, con- firmando que se presente blando, depresible e indo- loro. (Fig 10) Pelvis: Evale estabilidad plvica palpando sobre am- bas crestas ilacas anterosuperiores en direccin caudal y medial (Fig. 11-12), luego aplique una pre- sin suave hacia posterior sobre la snfisis pbica (Fig.13). Si presenta inestabilidad plvica, considere que este paciente est sangrando. Si sospecha le- sin a nivel plvico se debe visualizar la zona en bus- ca de sangramientos o heridas evidentes. Extremidades: Evale color, pulsos dstales, sensibi- lidad y motilidad, presencia de posturas patolgicas y anormalidades en los reflejos. Palpe las extremida- des en toda su extensin en busca de deformida- des, dolor, crepitacin, etc. El examen de las extremi- dades se realiza tambin con el propsito de pesqui- sar dao neurolgico y vascular perifrico (Fig. 14). Evaluacin Neurolgico. Este es el momento de realizar la Escala de Coma de Glasgow (ver tabla N 1) y la evaluacin de la respuesta pupilar a la luz. La estimacin gruesa de la capacidad y respuesta sensorial permitir determinar e identificar reas que requerirn de una evaluacin ms meticulosa. Recuerde que aunque el paciente se encuentre Figura 8. Figura 9. Figura 10. Figura 11. Figura 12. 38 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe atribuirse a estos factores el deterioro de su condicin neurolgica. Signos Vitales. Cuando las condiciones del paciente lo permitan o lo requieran, se realizar una evaluacin cuantitativa de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardaca, la presin arterial, y la monitorizacin cardaca. La obtencin de cifras exactas puede ser diferida hasta que se haya iniciado la estabilizacin de las funciones vitales, a menos que puedan ser determinados simultneamente por otro reanimador. Se insiste que estas medidas no deben retrasar el traslado. Complete su informe radial al mdico regulador con los hallazgos de la evaluacin secundaria. Resumen. 1. Evale la seguridad de la escena. 2. Considere la cinemtica del trauma. 3. Evale rpidamente el o los pacientes y priorice. 4. No diagnostique y sospeche activamente. 5. Proteja va area e inmovilice columna vertebral. 6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilacin y el shock. 7. Informe al Centro Regulador. 8. Exponga al paciente cuidando la hipotermia. 9. Evaluar y revaluar su estado neurolgico y manejar las complicaciones que este determine en el paciente. 10. Traslado precoz y rpido. 11. Reevale constantemente. Figura 13. Figura 1: Reanimacin de una persona por un reanimador. Tabla 1: Escala de Coma de Glasgow (GCS) en adultos y lactantes. Conducta Respuesta Lactantes Respuesta del adulto Puntaje Espontnea La Hablarle Al Dolor Ninguna Balbuceo Llanto Irritable Llanto al Dolor Quejido al Dolor Ninguna Espontnea Retira al Tocar Retira al Dolor Flexin Anormal Extensin Anormal Ninguna Espontnea A la voz Al dolor Ninguna Orientada Confusa Inapropiada incomprensible Ninguna Obedece Ordenes Localiza Retira al dolor Decorticacin) Descerebracin Ninguna 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora 39 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Cuando la escena es segura, los reanimadores comienzan la evaluacin primaria. El paciente ya inmovilizado eficientemente por bomberos, fuera del vehculo en una zona de seguridad est inconsciente, pero respira y tiene un firme pulso radial; presenta adems un herida profunda frontoparietal derecha provocado por la ruptura parcial del parabrisas con el crneo. Este paciente, evidentemente, no usaba cinturn de seguridad. Se permeabiliz la va area corrigiendo la traccin mandibular y colocando una cnula orofarngea sin ser rechazada. El paciente ventilaba rpidamente alrededor de 30 rpm. Expanda simtricamente su trax y en este no se apreciaban lesiones. Fue administrado entonces O2 a una FiO2 cercana al 100% con mascarilla de no recirculacin. El pulso estaba rpido, cercano a los 130 lpm, se palpaba firme el pulso radial. Mientras se contena la hemorragia con presin directa en el sitio del sangrado, se coloc un acceso vascular grueso en uno de sus antebrazos. Se mantuvo esta va venosa permeable con un goteo lento. Al evaluar su condicin neurolgica, slo responda a estmulos dolorosos con extensin y rotacin interna de sus extremidades superiores, quedando clasificado neurolgicamente en D. Sus pupilas estaban anisocricas, la dilatada era la derecha. El resto de la evaluacin revel una fractura cerrada del tobillo izquierdo. Mientras se informaba al CR de la condicin del enfermo, el segundo reanimador realizaba la evaluacin secundaria, monitorizndole, tomando PA, aplicando evaluacin cefalo-caudal rpida, instalndole un segundo acceso vascular para administracin de drogas. La condicin del enfermo ya estaba clara, su problema estaba situado en la letra D del ABC. Deba ser estabilizado antes de salir del lugar en el menor tiempo posible. Finalmente el paciente fue intubado en la ambulancia, con secuencia rpida de intubacin; en ruta al centro hospitalario se termin de estabilizar la posible fractura y se deriv al Hospital ms cercano y que ofreciera los requerimientos adecuados para este enfermo. El procedimiento en el lugar duro 12 minutos, y el tiempo total hasta la recepcin en el box de reanimacin, no dur ms de 23 minutos. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas. 1. Femenina joven encontrada en va pblica sin respuesta, ensangrentada. Su primera accin al llegar al lugar es: a) Permeabilizar va area con proteccin de columna cervical b) Instalar acceso venoso y estimar la presin arterial. c) Verificar que la escena es segura para el equipo de intervencin. d) Verificar respuesta y estimar el Glasgow e) Buscar lesiones en crneo y trax que puedan ser letales. 2. Al evaluar a la paciente anterior, usted constata ausencia de pulso radial y presencia de pulso femoral dbil. Al respecto se puede afirmar que: a) La presin arterial es cercana a los 60 mmhg de sis- tlica b) La presin arterial es cercana a los 90 mmhg de sis- tlica c) No existe correlacin clara entre la ausencia de pul- sos perifricos y presin arterial. d) La presin arterial es cercana a los 70 mmhg de sis- tlica. e) Si la presin arterial cae, el primer pulso que se pierde es el femoral. 3. Al evaluar un paciente con nivel de conciencia alterado puede hacernos pensar en: a) Dao orgnico cerebral por noxa directa b) Hipoxia cerebral c) Intoxicacin por drogas o alcohol d) Hipoperfusin cerebral e) Todas las anteriores 4. Durante el trayecto hacia el sitio en donde se solicita asistencia sanitaria, es importante recabar informacin en relacin a: a) Nmero de vctimas potenciales b) Si la situacin amerita el apoyo de otros sistemas de urgencia, como bomberos o carabineros. c) Antecedentes del evento traumtico en forma general. d) Edad aproximada de o los potenciales pacientes e) Todas las anteriores. 40 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. Trauma. Manejo Avanzado. Carvajal.Uribe, Cava- llieri. 2 Edicin. 2. National Association of Emergency Medical Tech- nicians. Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS) Quinta Edicin. Editorial Mosby-Year Book. 3. American College of Surgeons. Advanced Trau- ma Life Support (ATLS). USA Sexta. Edition. 1997. 4. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support (PALS). USA, Normas 2000. 5. American Heart Association Advanced Life Sup- port (ACLS). USA, normas 2000. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa :: Apuntes 41 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Va Va Va Va Va Area Alvaro Donoso Zavala, Humberto Eyzaguirre Arzolas y Guillermo Villagra Morales. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Distinguir las causas prevalentes de obstruccin de la va area en el mbito prehospitalario. Reconocer las alteraciones de la va area que ponen en riesgo la vida de un paciente. Definir la necesidad de manejo bsico y avanzado de la va area, segn la condicin clnica de la va area del paciente. Describir los mtodos alternativos de manejo avanzado de la va area. Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Captulo Cinemtica del Trauma. Captulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Anatoma de la Va Area. Fisiologa de la Ventilacin. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Son las 4 AM, invierno. Llaman por accidente automovilstico entre moto y automvil. Se desconoce energa involucrada. Al llegar la escena es segura. Nos encontramos con una colisin de alta energa con 3 pacientes involucrados. Dos de ellos deambulando y el tercero, motociclista tendido en el suelo a 15 mts. del lugar del accidente y sin el casco. Al evaluarlo el paciente esta inconsciente, ciantico, con respiracin ruidosa de 8 rpm, sangramiento profuso en cuero cabelludo, epistaxis y otorragia activa, trax inestable y probable fracturas mltiples de extremidades inferiores. No tiene pulso radial y su frecuencia cardiaca es de 40 lpm. Qu es lo prximo que hara usted con este paciente? Cules son las prioridades en la atencin de este paciente? Cul es la condicin clnica de la va area de este paciente? Introduccin. El establecimiento de una va area adecuada es el primer paso en la atencin de emergencia de un paciente. La indemnidad de la va area tiene que ver con la entrada del aire y con la capacidad ventilatoria, por lo que el manejo integral incluye la permeabilizacin, la proteccin e, incluso, la necesidad de proveer una va area a travs de la intubacin u otras tcnicas. El manejo de la va area resulta particularmente importante en pacientes con compromiso de conciencia secundario a traumatismo encfalo-craneano, paro cardiorrespiratorio, ingestin de drogas o por Insuficiencia respiratoria clnica. Aspectos anatmicos y fisiolgicos. La va area es el conducto que comunica el ambiente con los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso (oxgeno y bixido de carbono). Se divide en va area superior y va area inferior. La va area superior est constituida por estructuras rgidas, no colapsables, y su funcin principal es comunicar el ambiente con la va area intratorcica. Estructuralmente incluye: Fosas nasales y cavidad bucal. La naso y orofaringe. La laringe. La va area inferior consta de estructuras menos rgidas, con posibilidad de colapso y su funcin es trasladar el aire inhalado hasta los alvolos donde se producir el intercambio gaseoso. Estructuralmente incluye: Trquea. Bronquios principales. Bronquios secundarios. Bronquiolos terminales y respiratorios. Sacos alveolares. Los pulmones pueden expandirse y contraerse de dos maneras uno aumentando su dimetro vertical gracias a 42 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA la contraccin del diafragma o a travs de su dimetro antero-posterior con la elevacin y descenso de las costillas, la respiracin normal se logra slo con el primero de estos mecanismos durante la inspiracin ya que luego la expiracin se hace de manera pasiva slo con los cambios de presin y el retroceso elstico de los pulmones, durante una espiracin forzada en cambio el retroceso elstico no es suficiente por lo que se hace necesario el uso de la musculatura abdominal., el segundo de estos mecanismos se realiza durante una inspiracin forzada y es utilizando la movilidad de la caja torxico que se realiza con msculos como son los intercostales externos esternocleidomastideos, serrato anterior, que elevan las costillas. La razn por la que el pulmn no se colapsa de manera espontnea es que existe entre la pleura pulmonar y la pleura de la pared torxico una presin negativa de aproximadamente (-) 5 cm. de agua, que hace que el pulmn este siempre adosado a la pared del trax. Sabemos que la disponibilidad de oxgeno en los alvolos est determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del Volumen Corriente (VC) por la frecuencia respiratoria (FR) y de la fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO 2 ). La modificacin de alguno de estos parmetros puede llegar a requerir un esfuerzo extra del paciente para asegurar un aporte adecuado de oxgeno a las clulas. Normalmente, el trabajo respiratorio consume un 10 % de las energas potencialmente disponibles para efectuar la ventilacin. En condiciones de deterioro o falla respiratoria, el consumo puede llegar al 40 % o ms, provocando la fatiga de la musculatura respiratoria y el colapso del paciente. Por ello es tan importante evaluar la funcin ventilatoria y asegurar la ms alta concentracin de oxgeno disponible para el paciente que muestra un aumento del trabajo respiratorio. El perodo del manejo prehospitalario nunca es tan prolongado como para llegar a provocar dao por el uso de altas concentraciones de oxgeno. Diferencias antomo fisiolgicas: Va Area adulto peditrico. La va area peditrica es similar a la del adulto a partir de los 8 aos de edad. Por consiguiente, es preciso conocer y comprender las diferencias que existe entre la va area del menor de 8 aos y la del adulto. La cabeza del nio es proporcionalmente ms grande que la del adulto y, debido al occipucio prominente, tiende a yacer en flexin cuando est en supino. La cara es pequea con respecto a las otras porciones. Presenta adenoides y amgdalas grandes. La lengua tambin es grande en relacin al volumen de la cavidad bucal. La hipofaringe es ms pequea. La epiglotis es ms grande, floja y tiene forma de omega. La laringe es corta, estrecha y situada en un plano ms anterior. En el nio, los tejidos de sostn, como los anillos tranquales y la parrilla costal, estn menos desarrollados lo que significa mayor posibilidad de colapso. Los bronquios son ms estrechos y existe mayor nmero de glndulas mucosas que en el adulto. Los volmenes pulmonares son pequeos en trminos absolutos y en relacin a las demandas metablicas del nio. Su consumo de oxigeno llega a los 6 a 8 ml/kg/min.; en cambio, en el adulto, el consumo de oxigeno es de 3 a 4 ml/kg/min.(2) Debido a la posicin de flexin que adopta la cabeza, al cuello corto y abultado, y a la posicin anterior de la faringe, la va area del nio menor de 8 aos tiende al colapso. Los nios son respiradores nasales hasta los 3- 6 meses de edad, por lo que cualquier obstruccin gen- era aumento del trabajo respiratorio o apnea. Esto es vlido para cualquier infeccin de la va area superior. La lengua cae con mucha facilidad en el nio inconsciente. La epiglotis y la hipofaringe pueden llegar a provocar problemas respiratorios ms rpidamente debido a infecciones virales o bacterianas o por lesiones directas que determinen estrechamiento del lumen traqueal. Por otra parte, l os ni os tol eran menos el broncoespasmo y la inflamacin de la va area inferior. Debido a los volmenes pulmonares, tienen menos capacidad de reserva y la apnea conduce, rpidamente a la desaturacin y bradicardia. Adems, los reflejos de proteccin son inmaduros, respondiendo a la hipoxia con apnea y bradicardia en vez de compensar con aumento del trabajo respiratorio y de la frecuencia cardiaca. La zona ms estrecha de la va area est ubicada bajo las cuerdas vocales, a nivel del cartlago cricoides. Esto le da una forma de reloj de arena. En cambio, en el adulto, la porcin ms estrecha del tubo areo est a nivel de las cuerdas vocales. La Va area en el nio es ms estrechas que la del adulto por lo tanto la obstruccin moderada por edema, tapones mucosos o cuerpos extraos pueden reducir de manera importante el dimetro de la va area, aumentando la resistencia al flujo areo y el trabajo respiratorio. Normalmente las costillas y el esternn contribuyen a mantener el volumen pulmonar, en el caso de los lactantes las costillas son muy deformables lo que le impide mantener un volumen pulmonar normal, sobre todo cuando el retorno elstico de los pulmones aumenta o Figura 1: Va Area nio y adulto. 43 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA disminuye la distensibilidad pulmonar. Como resultado, disminuye la capacidad residual funcional cuando el esfuerzo respiratorio es escaso o nulo, adems como las costillas producen un soporte limitado a la expansin pulmonar, el lactante depende mas del diafragma para generar un volumen corriente, por lo que cualquier factor que interfiera en el movimiento del diafragma, (distensin gstrica, abdomen agudo) puede provocar insuficiencia respiratoria (Fig. 1). Manejo Prehospitalario de la Va Area. La l etra A del ABC se refi ere a l a apertura o permeabilizacin de la va area, la que deber acompaarse siempre de control estricto de la columna cervical en aquellos pacientes con sospecha de trauma o con informacin insuficiente para descartarlo. El compromiso de la va area implica una perturbacin del intercambio gaseoso, determinando una situacin de riesgo vital que exige una rpida intervencin. En el paciente inconsciente, la primera causa de obstruccin de la va area es la cada de la lengua hacia la orofaringe. Esto ocurre por la relajacin de la muscul atura del pi so de l a l engua. Este mi smo mecanismo provoca la cada de la epiglotis sobre la laringe, ya que sta se encuentra unida al hioides por un sistema ligamentoso que tambin se desplaza al relajarse la musculatura. El paciente inconsciente presenta depresin de sus reflejos de proteccin ya que el esfnter esofgico se encuentra con su tono muscular disminuido, favoreciendo el vmito y la aspiracin. Por otra parte, las secreciones producidas por un proceso patolgico o por un traumatismo, pueden llegar a comprometer la ventilacin por obstruccin directa. Los objetivos del manejo de la va area son: Mantener la va area. Proteger la va area. Proveer la va area. Luego de asegurar la permeabilidad de la va area, corresponde evaluar la entrada del aire (B del ABC; B de buena ventilacin), esta evaluacin comienza por el MES Mirar, Escuchar, Sentir la respiracin espontnea del paciente. Es preciso observar la excursin y simetra del trax, el uso de musculatura accesoria y retracciones torxicas. Para cumplir con estos objetivos, se disponen de tres mtodos de control de la va area: manual, mecnico y transtraqueal. Se describirn en el orden de secuencia lgica en que deben aplicarse, es decir, desde lo bsico a lo avanzado, segn l os requeri mi entos del paci ente y de su reevaluacin permanente. 1. Mtodo Manual. El objetivo del mtodo manual es la permeabilizacin inicial de la va area a la espera de medidas ms definitivas. Para efectuar la permeabilizacin, en un paciente sin antecedentes de traumatismo, se aplica la Triple Maniobra de Safar que consiste en: a. extensin del cuello b. elevacin de la mandbula c. apertura bucal La extensin del cuello permite alinear la va area del adulto; la elevacin de la mandbula elimina la obstruccin provocada por la cada de la lengua, y con la apertura bucal se abre la va area (Fig. 2 y Fig. 3). Esta maniobra est contraindicada en aquellos pacientes que presentan trauma o sospecha de trauma PCR Alteracin de consciencia Trauma Dao Laringeo Anafilaxia Cuerpo Extrao Irritantes Desplazamiento de la lengua Edema de lengua Obstruccin Orofaringea Espasmo laringeo Trauma Figura 2: Apertura manual sin trauma (Safar). Figura 3: Apertura manual y MES. 44 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA cervical. Cabe recordar que los pacientes inconscientes potencialmente pueden presentar lesiones cervicales. Si existe evidencia de trauma, se deber realizar traccin ceflica de la columna cervical y alineacin a la lnea me- dia (salvo que exista dolor, crepitacin sea, espasmo muscular o signos de compromiso medular). De esta manera se estabiliza la columna hasta que se instala un collar cervical, siempre en posicin supina del paciente. Para provocar la apertura bucal se debe realizar la maniobra de traccin del mentn efectuado por otro reanimador, o elevacin de la mandbula por el mismo reanimador que fija la columna (Fig. 4). La principal desventaja de ste mtodo es que ocupa a un miembro del equipo de reanimacin impidindole realizar otras acciones. Adems, sin la debida proteccin cervi cal , estas mani obras pueden generar un desplazamiento de hasta 5 mm si el paciente presenta inestabilidad del segmento C 5 -C 6 (1). Por otra parte, la gran ventaja del mtodo manual es que disminuye en un 60 % los movimientos de segmentos inestables de la columna cervical, a nivel de C 1 -C 2 , incluso durante otras acciones asociadas como la traccin o elevacin mandibular e incluso durante la intubacin. Debemos recordar que el collar cervical reduce fundamentalmente los movimientos anteroposteriores de la columna cervical (flexo-extensin), por lo que se deben utilizar inmovilizadores laterales para una correcta sujecin y transporte. Una vez estabilizada la columna cervical se proceder a la extraccin de cuerpos o material extrao de la cavidad bucal del paciente (restos de alimento, sangre, prtesis dentales, materiales extraos). Para esto se puede usar la maniobra de dedo en gancho. Slo se retira lo visible. Nunca deben hacerse exploraciones a ciegas, pues podemos impactar un cuerpo extrao transformando una obstruccin parcial en obstruccin completa de la va area. Las normas 2005 de la AHA para profesionales de la salud indica que si se sospecha lesin cervical debe utilizar la maniobra de subluxacin mandibular (que igual provoca movimiento de la columna cervical), junto con fijar la columna cervical, para abrir, en base a un mtodo manual la va area del paciente. Si sta maniobra no es suficiente para abrir la va area, se debe utilizar la maniobra extensin de cuello, apertura bucal y traccin de mandbula, debido a que la prioridad es abrir la va area en un paciente vctima de trauma que est inconsciente. 2. Mtodo Mecnico. El mtodo mecnico de control de la va area utiliza dispositivos artificiales, de distinta complejidad e introducidos a diferentes niveles anatmicos. Cuanto mayor sea el compromiso de la va area del paciente, mayor complejidad en el uso de estos dispositivos, algunos de los cuales slo servirn para mantener la permeabilizacin, mientras otros asegurarn la mantencin y adems proveern y protegern la va area. a. Aspiracin de secreciones. Secreciones espesas, como la sangre o los vmitos, o elementos slidos de distinta naturaleza y origen, pueden causar obstruccin de la va area lo que har necesario utilizar un sistema de aspiracin al vaco. Es importante destacar que deben emplearse sondas de tipo Yankahuer las que por su rigidez y mayor dimetro no se colapsan y resultan ideales para la aspiracin de fluidos espesos (sangre, saliva o contenido gstrico). Asimismo, permiten dirigir la aspiracin para no inducir, por ejemplo, reflejo nauseoso y vmito del paciente. Eventualmente, se podr utilizar una pinza Magill para la extraccin de cuerpos extraos impactados a nivel de la laringe, siempre bajo visualizacin directa. La unidad de succin instalada debera generar un flujo mnimo de 40 lts por minuto, o bien una succin de a lo menos 300 mm/hg, con la precaucin de dosificar sta succin en pacientes peditricos y al succionar un tubo endotraqueal (Fig.5). b. Cnula orofarngea. Luego de la permeabilizacin manual y de la aspiracin de la va area, est indicado el uso de las cnulas oro farngeas (o de Mayo), las cuales por su forma y rigidez, van a mantener la lengua adosada al piso de la boca Figura 4: Permeabilizacin manual en Traum a. Figura 5: Sonda Yankahuer. 45 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA impidiendo su cada a la pared posterior de la orofaringe (Fig. 6). La cnula oro farngea slo est indicada en pacientes inconscientes y con ausencia de reflejo nauseoso. La eleccin de la cnula se realiza midiendo la distancia desde los incisivos (comisura labial) hasta el ngulo de la mandbula; en el adulto tambin se puede tomar como referencia el lbulo auricular. Debe ser introducida totalmente en la cavidad bucal y no fijarse con telas: si el paciente mejora su estado de conciencia y la rechaza, esta debe ser retirada (Fig. 7). Si no es riguroso en esta medicin, la cnula puede quedar muy corta, impactndose sobre la lengua, empujndola de esta forma hacia la orofaringe (Fig. 8D). Por otro lado puede suceder que quede muy larga, llegando incluso a la epiglotis, bajndola hasta tapar la entrada a la laringe. (Fig. 8C). De estas dos maneras podemos accidentalmente obstruir la va area (Fig. 8). En el nio y en el adulto con sospecha o con trauma comprobado, la cnula se introduce en la misma posicin en que va a quedar, esto es, con la concavidad mirando a la lengua del paciente. En el adulto sin trauma, la cnula se instala en forma invertida a como va a quedar y se rota mientras se introduce (Fig. 9). Las cnulas nasofarngeas son poco usadas en nuestro medio prehospitalario y estn contraindicadas en pacientes que presenten trauma craneal severo con fractura de la base de crneo (por ejemplo, fractura de la lmina cribosa). Oxigenoterapia. La disponibilidad de oxigeno en los alvolos est determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del Volumen Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria (FR) y de la Fraccin Inspirada de Oxigeno (FIO 2 ). La modificacin de alguno de estos parmetros puede requieren de un esfuerzo del paciente para asegurar un aporte adecuado de oxigeno a las clulas. Normalmente, el trabajo respiratorio representa menos del 5% del consumo de oxgeno corporal total. (10) En condiciones de falla respiratoria, el consumo puede incrementarse dramticamente provocando la fatiga de Figura 6: Cnula orofarngea Figura 7: Cnula medicin. Figura 8: Posiciones iatrognicas de la cnula orifarngea. Figura 9: Colocacin Mayo. 46 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA la musculatura respiratoria y el colapso cardiorrespira- torio. Por ello, es muy importante evaluar la funcin ventiladora y asegurar la ms alta concentracin de oxgeno a un paciente con signos de aumento del trabajo respiratorio. El manejo prehospitalario nunca es tan prolongado como para que el uso de altas concentraciones de oxgeno llegue a provocar dao. Sin embargo, los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, no deben recibir altas concentraciones de oxgeno. En la atencin prehospitalaria se emplean, de preferencia, sistemas que aportan oxgeno a bajo flujo pero en alta concentracin, como las mascarillas de no reinhalacin, las que estn diseadas para que los gases espirados tengan un mnimo o nulo contacto con los gases inspirados. Esto se logra a travs de una vlvula entre el ambiente y la bolsa reservorio de oxgeno que se ocluye al aspirar y se abre al inspirar. Asimismo, dispone de vlvulas a cada lado de la mascarilla que permiten la salida del aire espirado pero que se cierran al tomar aire, evitando la mezcla con aire ambiental y la consecuente disminucin de la concentracin de oxgeno. El reservorio siempre debe mantenerse lleno de oxgeno. Se ocupan flujos de 12 a 15 I/min., con lo cual se alcanzan FIO 2 muy cercanas a 1.0. En sntesis, el manejo de la va area es la intervencin ms importante a realizar en cualquier paciente en el medio prehospitalario. Asegurar, proteger y proveer la va area es un objetivo bsico de la accin teraputica y debe preceder a cualquier otra intervencin (excepto si estamos en presencia de una fibrilacin ventricular). Es crucial el entrenamiento permanente en aquellas tcnicas que permiten asistir eficazmente a los pacientes con riesgo vital. Las habilidades y destrezas del personal de sal ud para uti l i zar l a bol sa/mascari l l a si guen constituyendo un requisito fundamental para la aplicacin de otras tcnicas, ms completas o invasivas, propias de la reanimacin cardiopulmonar (Fig. 10). Ventilacin asistida con Bolsa y Mscara. La decisin de apoyar la ventilacin de un paciente se fundamenta en la imposibilidad de ste para mantener un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una insuficiencia respiratoria. Signos de insuficiencia respiratoria son, entre otros, cianosis, compromiso del estado de conciencia, aumento del trabajo respiratorio, taquicardia o bradicardia severa, uso de musculatura accesoria, respiracin paradjica. La ventilacin con bolsa y mascarilla, realizada por personal entrenado, es la tcnica de eleccin inicial ante un paciente de estas caractersticas. Exi sten di versos ti pos y tamaos de bol sa de preanimacin. La bolsa neonatal posee un volumen aproximado de 250 ml (hasta 5 Kg.) la peditrica alrededor de 450 ml (hasta 30 Kg.) y la del adulto, 1500 ml. Se debe elegir el tamao adecuado para cada grupo etreo y debe contar con un reservorio de oxigeno que permita entregar concentraciones de hasta un 100% (flujo de O 2 de 12 a 15 lts. Por minuto). Una mascarilla adecuada es idealmente transparente y con borde neumtico que permite ajustarla a la cara del paciente cubriendo desde la nariz hasta el mentn. La idea no es presionar la mascarilla contra la cara, sino elevar la cara hacia la mascarilla. Esto permite ajustar de menor forma la mascarilla, tensar los tejidos ayudando a abrir la va area, oponerse al colapso de la va area debido a la gravedad y tener el control del cuello y de la cabeza. En caso de notar fugas obtener un buen ajuste. Las fugas ocurren con frecuencia cuando el paciente tiene instalada una sonda nasogstrica. En este caso, se puede enrollar parte de la sonda dentro de la mascarilla, cuidando que no interfiera con la ventilacin. Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza del paciente en la lnea media. Esto permite alinear la va area facilitando la ventilacin. En el Paciente adulto se recomienda extender ligeramente la cabeza; en el adulto con trauma y en el nio, en cambio, est indicada una posicin intermedia entre flexin y extensin de la cabeza. En los pacientes obesos y en mujeres embarazadas; se recomienda elevar la cabeza y trax unos treinta grados respecto de la superficie horizontal (las vsceras podrn caer y liberar el diafragma, disminuyendo el trabajo ventilatorio). Esta posicin tambin es muy til para los pacientes con trauma craneano, ya que permite optimizar los lujos vasculares cervicales, diminuyendo el riesgo de hipertensin intracraneana. Se puede ventilar a un adulto pequeo o a un nio con Figura 10: Mascarilla con reservorio. Figura 11: Mascarillas Amb. 47 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA una mascarilla de tamao adulto, invirtiendo la mascarilla de tal forma que el borde mandibular se apoye sobre la nariz. Esto permite la asistencia ventilatoria hasta que se cuente con la mascarilla del tamao adecuado (Fig. 11). Cmo Ventilar? Antes de ventilar al paciente, se debe revisar y despejar la va area por la probable presencia de un cuerpo extrao. Una vez despejada la va area, se procede a ventilar con movimiento pausado pero sostenido, observando la excursin torcica. Esto facilita la ventilacin al disminuir la resistencia al flujo area sobretodo en los pacientes peditricos, en que los flujos tienden a hacerse ms turbulentos a medida que aumenta la inspiracin asistida. Es preciso evitar la hiperventilacin que podra provocar mayor dao enceflico al disminuir el flujo sanguneo cere- bral secundario a un barrido demasiado enrgico del CO 2. Se debe verificar la entrada del aire, auscultando en ambos campos pulmonares, a nivel de la lnea media axilar. Se no hay entrada de aire, se debe revisar y reajustar el sello de la mascarilla sobre la nariz, la indemnidad de la bolsa y la posibilidad de obstruccin de la va area por cuerpo extrao; en este ultimo caso, se deben realizar las maniobras para despejar la va area de reintentar la ventilacin . En el paciente inconsciente y que no presenta reflejo nauseoso, se puede insertar una cnula mayo que permite mantener abierta la va area superior. La distensin abdominal impedir una buena ventilacin. Una sonda naso u orogstrica y la maniobra de Sellick (presin cricodea) ayudan a manejar este problema. Una ventilacin pausada (de 1 seg. de duracin) y con volumen adecuado previene la distensin abdominal. Si la ventilacin se hace dificultosa por cansancio del reanimador, se puede apoyar la bolsa sobre el antebrazo de la mano que sujeta la mascarilla. Los reanimadores que tienen manos pequeas suelen proporcionar un mejor volumen de ventilacin. La ventilacin con bolsa y mascarilla, bien realizada, es tan efectiva como la intubacin endotraqueal, requiere menos destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de retener como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo ventilatorio efectivo mientras se traslada al paciente (Fig. 12). El volumen administrado al paciente mediante bolsa mscara debe ser entre 6 a 7 ml por kilo, solo permitir una expansi n di screta del trax del paci ente, disminuyendo as la posibilidad de distensin gstrica ya que al generar una presin excesiva en la va area su- perior (mayor a 20 cmH2O) se provoca la apertura del esfnter esfago gstrico; sumado a esto al ventilar con bolsa mscara a un paciente en paro cardiorrespiratorio, la posibilidad de distensin gstrica aumenta ya que la distensibilidad pulmonar disminuye drsticamente al presentarse el paro cardiorrespiratorio La distensin gstrica asociada a ventilacin bolsa con excesivo volumen y tiempo provoca Baja el diafragma. Patrn restrictivo pulmonar. Disminuye la distensibilidad pulmonar. La maniobra de Sellick se debe aplicar en el paciente inconciente para disminuir la probabilidad de distensin gstrica, y debe ser eliminada slo si el paciente presenta vmito, al ventilar con bolsa (Fig. 13). El consenso de la Brain Trauma Foundation 2002, con respecto a la hiperventilacin considera que slo si existe clnica de herniacin cerebral (asimetra pupilar, triada de Cushing) se podra aumentar en forma moderada la frecuencia de ventilacin asistida, de modo contrario slo oxigene al paciente. De este modo sugieren lo siguiente. TEC con sospecha de herniacin cerebral. Adulto: 16-20 vent. Asistida Nio: 20-24 Lactante: 24-28 NO realice Hiperventilacin de Rutina TEC Sin herniacin cerebral. Adulto: 10-12 ventilacin asistida Nio: 12-16 Lactante: 16-20 El concepto es SOLO OXIGENACIN Figura 12: Bolsa de reanimacin. Figura 13: Sellick. 48 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA La hiperventilacin puede desarrollar los siguientes eventos fisiopatolgicos: Sobredistensin pulmonar, generando auto peep, lo que disminuye el retorno venoso alterando el gasto cardiaco por disminucin del llene ventricular derecho. Vasoconstriccin de los vasos cerebrales, llegando a isquemia cerebral por una hipocapnia mal controlada. Disminuir el flujo sanguneo generado por las com- presiones torcicas en el desarrollo de un PCR: Si pese al aporte artificial adicional de oxgeno el paciente an no mejora, se debe apoyar la ventilacin con la bolsa de resucitacin manual. La ventaja de esta forma de ventilacin es que no requiere un flujo externo para retornar a su posicin de ventilacin una vez que es comprimida, como sucede con la bolsa de anestesia. Tambin posee un reservorio de oxgeno y se usan flujos de 12 a 15 L/min. alcanzando altas concentraciones de oxgeno (cercanas al 100%). La mascarilla a emplear debe ser transparente y abarcar la boca y la nariz del paciente. La ventilacin debe ser sostenida y pausada para no generar flujos turbulentos que aumentan la resistencia de la va area y provocan distensin abdominal y una pobre ventilacin pulmonar y se debe ocupar la mnemotecnia C-E para recordar la tcnica sugerida para la correcta tomada de la mascarilla de la bolsa de reanimacin (Fig. 14. y Fig. 15). La ventilacin con bolsa de resucitacin es ms recomendable que la intubacin para el manejo de cualquier paciente con algn esfuerzo respiratorio cuando no se tiene las destrezas necesarias para realizar la tcnica de intubacin endotraqueal, pues requiere menos destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de retener como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo equivalente mientras se traslada al paciente (Fig. 16, Fig. 17 y Fig. 18). Intubacin Endotraqueal. La intubacin endotraqueal (IET) en la atencin prehospitalaria es un procedimiento de urgencia, en donde los pacientes tienen caractersticas particulares como son: Encontrarse por definicin con estmago lleno. Presin intragstrica probablemente aumentada. Reflejos protectores de la va area deprimidos. El mtodo mecnico ms seguro de control de la va area es la IET, la cual requiere destreza y experiencia del operador. La IET es el nico procedimiento que Figura 14: Bolsa C. Figura 15: Balsa E. Figura 16: Bolsa mscara en Trauma. Figura 1: Reanimacin de una persona por un reanimador. 49 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA provee, mantiene y protege la va area en un 100 %. Las ventajas que brinda un tubo endotraqueal (TET) son, entre otras, las siguientes: Sellar hermticamente la trquea, evitando as la bronco aspiracin de contenido gstrico u otras se- creciones y sustancias presentes en la va area su- perior. Permite aspirar secreciones directamente desde la trquea. Permite entregar concentraciones elevadas de oxigeno. Permite un control total de la ventilacin, asegurando la administracin volmenes corrientes adecuados (10 a 15 ml/kg). Brinda una va para la administracin de lidocana, adrenalina, naloxona y atropina. Indicaciones de Intubacin. Ante todo usted debe preguntarse: Puede el paciente: Mantener su va area permeable? Proteger su va area? Est el paciente: respirando a una frecuencia y profundidad ade- cuadas? Oxigenndose apropiadamente? S las respuestas a estas cuatro interrogantes son negativas y no pueden ser resueltas a travs de otros medios o procedimientos, usted debe proceder a intubar al paciente. Indicaciones especficas de IET. Paciente en apnea (PCR o Paro Respiratorio). Ausencia de reflejos protectores de la va area. Obstruccin severa de la va area (por morbilidad, trauma o OVACE) Paciente con puntaje de Glasgow igual o inferior a 8. Paciente politraumatizado con puntaje de Glasgow igual o menor a 10. Status convulsivo. Lesiones de la va area. Necesidad de mantener la ventilacin asistida por un tiempo prolongado. Dificultad respiratoria severa o falla respiratoria inmi- nente. Las normas 2005 AHA hablan de que en el desarrollo de un PCR, las consideraciones sobre el manejo de la va area, deben considerar: La prioridad es realizar masaje con mnimas interrup- ciones. La insercin de un dispositivo avanzado para la va area puede no ser la prioridad La intubacin debe ser realizada slo por personal entrenado. El mtodo ptimo de manejo de la va area durante el paro vara en base a la experiencia del operador La ventilacin a travs de un dispositivo avanzado en un paciente con circulacin espontnea es de 10 a 12 ventilaciones por minuto en el adulto, o sea, cada 6 o 7 segundos, en nios debe ser entre 12 y 20 ventilacin por minuto. La ventilacin a travs de un dispositivo avanzado en un paciente en paro cardiorrespiratorio debe ser entre 8 y 10 por minuto asincrnica con el masaje cardiaco. En la atencin prehospitalaria la va de eleccin para el manejo seguro de la va area es la intubacin orotraqueal (IOT). La va nasotraqueal requiere, a menudo, mltiples intentos y movilizacin indeseable de la cabeza y cuello del paciente, a fin de alinear adecuadamente la va area; est contraindicada en pacientes con sospecha de fractura de base de crneo y en fracturas inestables del macizo facial, pudiendo adems ocasionar hemorragias significativas. En todos los pacientes y especialmente en aquellos con antecedentes de trauma, la intubacin siempre debe efectuarse entre a lo menos dos operadores : uno que realiza la laringoscopa e intubacin propiamente tal y otro que realiza la fijacin manual de columna cervical ( tcnica a 4 o incluso 6 manos ), evala los parmetros vitales y desplaza el cartlago Tiroides hacia arriba, atrs y a la derecha del paciente a requerimiento del operador que efecta la laringoscopa (maniobra de PADA), la cual busca mejorar la visualizacin de las cuerdas vocales. El tubo endotraqueal (TET). El TET es transparente, radio lcido, graduado a distintas distancias, con marcas para el nivel de las cuerdas vocales, con el extremo inferior abierto a bisel y un agujero sobre ste ( ojo de Murphy ) que permite ventilar si se ocluye el lumen central distal, con cuff o manguito de presin para un buen sellado de la va area. En el paciente peditrico no se debe usar TET con cuff pues el estrechamiento subgltico proporciona un cuff anatmico y adems la presin sostenida del cuff puede producir dao en una va area en desarrollo. A partir de los 8 aos de edad la va area del nio se asemeja a la Figura 18: Bolsa mscara dos operadores. 50 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA del adulto y est indicado, entonces, el uso de TET con cuff. Para seleccionar el dimetro del TET, se puede utilizar como referencia la falange media del dedo meique del paciente. En general, en la mujer se utilizan tubos de dimetro 6,5 a 8,0 y, en el hombre, tubos de dimetro 7,5 a 9,0. En pediatra, para determinar el tamao del tubo se utiliza la formula: N TET= Edad en aos + 4 4 Materiales. El procedimiento de intubacin se inicia asegurando la ms completa disponibilidad de materiales: Tubos endotraqueales de diferentes tamaos. Laringoscopio con hojas desde n 00 al n 4 (rectas y/o curvas), con pilas en buenas condiciones. Ampolletas de hojas funcionando. Jeringas de 10 y 20 cc para inflar el cuff. Mquina de aspiracin con sonda rgida de Yankahuer. Pinza Magill. Bolsa de ventilacin manual con mscaras transpa- rentes y reservorio. Estiletes de intubacin. Cinta para fijar el tubo. Capnmetro u otro equipo para la medicin del CO2 espirado. Oxgeno. Tcnica de intubacin endotraqueal. La tcnica incluye a lo menos a dos operadores (4 manos). Preparacin de todo el material previo a la intubacin. Bomba de aspiracin y sonda Yankahuer siempre presentes y operativas. Monitorizacin cardaca, saturometra y presin ar- terial. Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad del cuff inflndolo con una jeringa. Algunas frmulas para calcular la distancia que debe introducirse el TET son multiplicar el nmero del tubo por 3 lo que determina la distancia en cms que ser introducido desde la comisura labial (slo una referencia), otra forma es visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3 cms del extremo distal en los tubos peditricos e in- troducirlo hasta que se alcancen estas marcas y en los tubos para adultos existe una marca o asterisco que debe quedar a nivel de la comisura labial (21 cms para la mujer y 23 cms para el hombre ). Retire prtesis dentarias. Preoxigenacin a altas concentraciones: En el paciente con esfuerzo respiratorio aceptable utilice mascarilla de alta concentracin de oxgeno; en lactantes y en pacientes con esfuerzo respiratorio francamente inadecuado realice ventilacin asistida al menos durante dos minutos. La preoxigenacin enriquece la capacidad residual funcional con oxge- no, lo cual permite casi 3 a 4 minutos de apnea an- tes de que aparezca hipoxia (la PaCO2 aumenta aproximadamente 3 mmHg/min. en el paciente ap- neico). Adecuada alineacin operador - va area del pa- ciente. Tome el laringoscopio con la mano izquierda, abra la boca del paciente con los dedos de su mano dere- cha e introduzca la hoja por la comisura labial dere- cha y desplcela a la lnea media arrastrando la len- gua. Con el laringoscopio en posicin, traccionar la man- dbula en sentido ntero superior (en un ngulo de 45) para poder visualizar las cuerdas vocales. Re- cuerde no rotar el laringoscopio, ni utilizar como punto de apoyo los dientes o la enca superior. PADA segn requerimiento del operador Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de mirar, tome el tubo e introdzcalo a travs de stas. Los intentos de intubacin no deben sobrepasar los 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se inte- rrumpe el procedimiento y se procede a la ventilacin con la bolsa - mscara. En los pacientes peditricos, el uso de una hoja curva o recta est determinado por el dominio que se tenga de una u otra. Aunque se prefiere la hoja recta porque otorga una visin ms directa de las cuerdas vocales, la hoja curva permite rechazar y sostener mejor la lengua. Retire el laringoscopio. Mximo 2 laringoscopas por operador con slo un intento de intubacin. Respeto absoluto por tiempos mximos de intubacin o laringoscopas. Verificacin absoluta de la correcta IET. Una vez que el paciente est intubado, reinstale el collar cervical en los casos que se requiera. En caso de intubacin frustra; uso de mtodos alter- nativos del manejo de la va area (Fig. 19). Confirmacin intubacin endotraqueal correcta. Confirmar inmediatamente la correcta posicin del TET. Figura 19: Intubacin en trauma. 51 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Confirmacin primaria por examen fsico. La primera confirmacin sin duda es la visualizacin de el paso del TET a travs de las cuerdas vocales. A continuacin: Con la primera ventilacin suministrada por bolsa- mscara ausculte el epigastrio, a objeto de descartar intubacin esofgica. Luego en la cara anterior del trax izquierda y derecha (infraclavicular) y medioaxi- lar izquierda y derecha (lateral de cada hemitrax). Verifique la excursin, amplitud y simetra torcica. Observe la condensacin que se presenta en el lu- men interno del TET durante la espiracin, se puede observar condensacin falsa positiva. Ninguna de estas tcnicas tiene una fiabilidad de un 100% por s misma para verificar la posicin del TET, por lo cual se hace necesario complementar la evaluacin clnica con dispositivos. Confirmacin secundaria, utilizacin de dispositivos: Existen distintos dispositivos para evaluar la correcta posicin del TET, entre ellos son: Detector esofgico Monitorizacin del dixido de carbono Detector coliromtrico del dixido de carbono Capnografa pulsioximetra La Conferencia Internacional de Recomendaciones 2005 de l a Ameri can Heart Associ ati on trat detalladamente si la evidencia avala los dispositivos de confirmacin secundaria (detectores de intubacin esofgica y sensores de co2 espirado colorimtrico) como un dispositivo obligatorio. Considera que los detectores esofgicos se ocupan slo en nios con un peso mayor a 20 kg que no estn en PCR. Ningn dispositivo o accesorio puede sustituir la visualizacin directa del tubo endotraqueal al atravesar las cuerdas vocales. La evidencia muestra que en intentos consecutivos de intubacin endotraqueal llegan a la conclusin de que los miembros del equipo de salud pueden colocar inadvertidamente el tubo en el esfago. La evaluacin detallada de los intentos de intubacin extrahospi tal ari os han concl ui do que l os tubos endotraqueales son mucho ms difciles de colocar exitosamente en ese contexto y altamente susceptibles de desplazamiento por lo que es necesario fijar adecuadamente el tubo endotraqueal con dispositivos adecuados o fabricados para ste fin. Considerar la inmovilizacin de la cabeza y la columna cervical del paciente en relacin con la columna dorsal y l umbar. Esta recomendaci n es parti cul armente importante para trasladar al paciente intubado, situacin que la mayora de las veces tiene lugar fuera del hospital o, en el hospital, para procedimientos y estudios diagnsticos. Se requieren cuellos ortopdicos y tablas para inmovilizacin de columna. Varios dispositivos comerciales miden la concentracin de CO2 espirado de los pulmones. La presencia de CO2 espirado indica la correcta posicin del tubo endotraqueal. Por lo general, la ausencia de CO2 en el detector implica que el tubo est en el esfago, sobre todo en pacientes con circulacin espontnea. Puede haber lecturas falsos positivos (tubo en trquea, pero el dispositivo indica que est en el esfago) porque el suministro de CO2 es bajo en pacientes en paro cardiorrespiratorio con bajo flujo sanguneo pulmonar o en pacientes con un gran espacio muerto (embolia pulmonar masiva) El sensor coliromtrico evala continuamente la ventilacin del paciente y consta de un sensor que indica las diferentes concentraciones de CO2 espirado a travs de diferentes colores y debe ser conectado entre el tubo endotraqueal y la bolsa de reanimacin. La rpida respuesta del sensor hace posible detectar las concentraciones inspiradas y espiradas de CO2 en forma continua. Limitaciones. Puede ser usado slo en pacientes con un volumen corriente superior a 150 ml y con una ventilacin igual o superior a 3 litros por minuto. Puede ser usado a frecuencias respiratorias no ma- yores a 35 por minuto. No puede ser usado por ms de 24 horas continua- mente, por la degradacin a la luz de los colores del indicador. Precauciones. El sensor no reemplaza al monitoreo capnogrfico ETCO2 (cuantitativo y continuo) usado en monitoreo invasivo. Interpretaciones previas a las 6 ventilaciones puede causar errores. No exponga el sensor a cidos, drogas o luz solar intensa. El indicador colorimtrico no debe ser interpretado cuando existe un disminuido flujo sanguneo pulmo- nar (PCR) que coincida con la intubacin esofgica. El sensor es de uso nico y no es reutilizable No exponer a ms de 40C o a -20C Complicaciones de la intubacin endotraqueal. Intubacin esofgica por procedimiento de IOT inco- rrecto, que impide visualizar las cuerdas vocales. Intubacin monobronquial por introduccin excesiva del TET. Generalmente se desplaza el TET al bron- quio derecho porque presenta un ngulo ms abierto que el izquierdo con relacin a la trquea. Hipoxia mantenida por no respetar los tiempos de intubacin (mximo 20 segundos por intento). Desgarros larngeos y/o traqueobronquiales. Un TET excesivamente grande puede lesionar las cuerdas vocales. Adems si el estilete sobresale del tubo o si ste se introduce de forma muy vehemente, puede provocar lesin transfixiante traqueal o larngea. Fractura de piezas dentarias por apoyarse en ellas 52 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA al realizar la laringoscopa Deterioro clnico del paciente intubado (DOPE). Se puede evaluar siguiendo una sencilla nemotecnia: D: Desplazamiento del tubo (IOT monobronquial o tubo hacia esfago, extubacin).- O:Obstruccin del tubo (por secreciones o acodamiento). P: Neumotrax a tensin en evolucin E: Equipo con falla de funcionamiento (conexiones o ensamblaje, falta de O2, etc.) Intubacin difcil en Prehospitalario. Se considera intubacin difcil cuando se requieren ms de dos intentos, ayuda para efectuarla, cambio de hojas de laringoscopio, cuando se excede el lmite de tiempo o se realizan ms de 2 laringoscopias con el paciente en hiperextensin de columna cervical. Es laringoscopa difcil cuando no se ven las cuerdas vocales con el paciente en hiperextensin de columna cervical, con o sin maniobra de Sellick, en manos expertas. En el SAMU Metropolitano, considerando slo las bases avanzadas (M2), de un total de 701 pacientes en que se prctico la intubacin endotraqueal durante el ao 2001, el 19,9 % fueron consideradas difciles. De stas, el 65,7 % se intubo en el segundo intento y slo un 1,7 % del total de pacientes no pudieron ser intubados. Existen, en el mbito prehospitalario algunos factores que nos pueden ayudar predecir si la intubacin ser o no difcil. Factores predictores de intubacin orotraqueal difcil. Determinan por si solos una IET difcil, la presencia de una va area inundada, el trauma en va area y el cuello corto. Dos o ms de los factores ya mencionados, agregn- dose en combinacin el trauma facial grave y el espa- cio confinado. Clasificacin segn Cormack (laringoscopa). Grado 1: se ve toda la glotis. Grado 2: slo se ve la parte anterior de la glotis. Grado 3: slo es visible la epiglotis. Grado 4: no se puede ver ni la epiglotis (Fig. 20). La intubacin es difcil con grado 3 y 4 de Cormack. Antecedentes mrbidos: enfermedades congnitas (sndrome de Pierre-Robin o el Treacher-Collins en pacientes peditricos) o adquiridas (enfermedad reu- mtica de la articulacin temporo-mandibular, espon- dilitis anquilosante cervical, trismus asociado al trau- ma o infeccin). Micrognatia, prognatismo, macroglosia. Inclinacin de los incisivos superiores, tamao de los dientes, imposibilidad de subluxacin anteropos- terior de mandbula. Separacin de la arcada dentaria: en el adulto se re- quieren 35 mm y se considera intubacin imposible por va orotraqueal cuando la apertura es inferior a 20 mm, la columna cervical est rgida en flexin o existe deformidad facial congnita o adquirida severa. Un algoritmo sugerido para el manejo prehospitalario de la va area, es el algoritmo de Indicacin de Intubacin (ver Tabla 1). Secuencia Rpida de Intubacin (SRI). La sedacin rpida y paralizacin neuromuscular, conocida como secuencia rpida de intubacin, es utilizada para facilitar la intubacin endotraqueal minimizando los riesgos de bronco aspiracin, trauma de la va area y aumento de la presin intracraneana debido a la laringoscopa entre otros; siendo su objetivo central lograr las condiciones ptimas de intubacin en el menor tiempo posible. Sus indicaciones ms precisas son: IET de emergencia presencia de laringoespasmo paciente con estmago lleno. La secuencia rpida de intubacin es un protocolo de administracin conjunta de un sedante y un bloqueador neuromuscular. Est demostrado que la intubacin endotraqueal sin previa paralizacin neuromuscular aumenta el nmero y severidad de las complicaciones (6): 15% de aspiracin, 28% de trauma de la va area. Ninguna de estas dificultades fueron observadas en la IOT con uso de secuencia rpida de intubacin (p<0.0001). No se ha definido an cul es el bloqueador neuro- muscular ideal, sin efectos colatelares, sin embargo, en el mbito prehospitalario (11) la succinilcolina, en dosis de 1mg/kg adulto y de 1 a 2 mg/kg en nios, ha demostrado ser el ms eficaz. Entre sus ventajas destaca un tiempo corto de accin (3 a 10 min.) y una breve latencia (menor a 60 segundos) bajo costo y ausencia de metabolitos txicos. Requiere estricto control, y un operador con probada destreza en la IET. La succinilcolina es un bloqueador depolarizante de los receptores colinrgicos que produce una estimulacin continua de la clula muscular. En pacientes intoxicados con cocana, la succinilcolina puede producir parlisis prol ongada, ya que l a cocana es metabol i zada competitivamente por la colinesterasa, enzima que hidroliza la succinilcolina. En pacientes con TEC, AVE y otras condiciones en Figura 20: Cormack. 53 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin. Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin. Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin. Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin. Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin. Pesquisar factores que pudieran dificultar la intubacin. (a) COMBITU Es posible ventilar al pacte con mascara + Ambu Si corresponde administrar medicamentos pre-intubacin. (b) Reanimador 1 Falla en IET CRICOTIROIDOTOMIA POR PUNCION MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS VENTILAR AL PCTE ENTRE CAD Mscara Es imposible ventilar al pacte O Esta contraindicado su uso MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS SI NO Reanimador 2 Falla en el IET Traslade donde se sospeche aumento de la presin intracreana (PIC) se aconseja administrar, unos 3 minutos antes, lidocana (1 a 1,5 mg/kg) por su efecto protector contra el aumento de la PIC. (7). Para la sedacin previa al relajante muscular, se puede utilizar midazolam (0,1 a 0,2 mg/kg), con tiempo de accin de 30 min. y latencia de 2 min. Este frmaco no produce anestesia general verdadera; sus efectos son ansiolticos, amnesia antergrada, sedacin, hipnosis, anticonvul- sivante. Cabe mencionar el uso de atropina (0,02 mg/kg) para evitar el estmulo vagal y el efecto de la succinilcolina en menores de 6 aos. La succinilcolina sigue siendo una droga aceptable y segura para la relajacin muscular debido a los breves tiempos de accin y recuperacin. La preoxigenacin se hace crtica en el paciente peditrico a causa de su limitada capacidad de reserva pulmonar y debe ser mantenida entre 2 y 5 min. Contraindicaciones de la secuencia rpida de intubacin. La succinilcolina tiene efectos cardiovasculares indeseables como son : efectos autonmicos bradicardia sinusal y taquicardia sinusal y efectos hemodinmicos: hipertensin arterial y liberacin de histamina (menor), puede generar aumento de las presin intracraneana, por aumento de flujo sanguneo cerebral (en cerebros sanos), pero este aumento es mnimo comparado con el que ocurre si se realiza la laringoscopa sin relajacin (aumento de la PIC de hasta 200 veces).(8); tambin aumenta la presin ocular e intraabdominal. Est contraindicada en pacientes con enfermedades neuromusculares, en los casos que cursan con hiperkalemia, alteraciones de la colinestarasa plasmtica, falla heptica fulminante y antecedentes de hipertermia maligna. Se puede emplear con seguridad en los pacientes quemados, dentro de las primeras 24 horas. El Midazolam puede provocar depresin respiratoria en pacientes ancianos y peditricos o en combinacin con otros narcticos. Este efecto es dependiente de la dosis, al igual que su efecto hipotensor (cada de la PAM no su- perior al 15%), por lo que se recomiendan dosis bajas. La inexperiencia o falta de destreza en la tcnica de intubacin frente a una intubacin difcil no hacen aconsejable el uso de SRI Debe tratarse la hipotensin arterial antes de realizar la SRI (contraindicacin relativa). 54 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Si no se logra la intubacin y ya se ha empleado la SRI, se debe optimizar la ventilacin con bolsa de reanimacin mientras se adoptan medidas correctoras. Ejecutando permanentemente la maniobra de Sellick entre un intento y otro, considere aspiracin, cambio de hoja del laringoscopio, mejorar la curvatura del tubo con el con- ductor, reposicionar al paciente, reposicionar relacin operador-paciente, cambio de operador, entre otras. Si an as la intubacin fracasa, considerar alguna de las alternativas para la ventilacin: optimizar al mximo la ventilacin bolsa-mscara Si no es posible ventilar al paciente, utilice accesorios como la mscara larngea o combitubo, si estn dis- ponibles. Si a pesar de lo anterior no es posible ventilar al pa- ciente, podra utilizar un mtodo de oxigenacin de urgencia como la puncin cricotirodea Comnbitubo. A diferencia del TET, que slo funciona cuando es correctamente insertado en la trquea, el Esfago- Trquea Combitubo (ETC, Tyco-Healthcare/Kendall, Mansfield, MA) puede ser insertado tanto en la trquea como en el esfago, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos (3) (Fig. 21). De esta forma, combi na l as funci ones de sus precursores, el obturador esofgico y el TET. El ETC es un tubo de material plstico de doble-lumen y con dos balones. Un lumen, llamado lumen farngeo tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porcin que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen, llamado lumen traqueoesofgico tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal. El conector azul es adems ms largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento y porque es el que se usa ms frecuentemente. El baln proximal o farngeo sella la cavidad orofarngea y el cuff distal otraqueoesofgico sella la trquea o el esfago, segn se ubique una vez insertado (Fig. 22). Aplicaciones y Ventajas . El ETC es una alternativa efectiva a los mtodos tradicionales de intubacin/ventilacin. Est incluido en los algoritmos de manejo de la va area de la Sociedad Ameri- cana de Anestesiologa (20), del Consejo Europeo de Resucitacin (21) y de la American Heart Association (22). Esta ltima entidad le ha otorgado recientemente la calidad de recomendacin clase IIa para el manejo de la RCP (23). Ha sido activamente incorporado a los equipos de emergencia y rescate mvil, y en la literatura se describe su utilidad para el manejo extrahospitalario de la va area por paramdicos de rescate en diferentes escenarios (16, 24). En los dos nicos estudios comparativos entre el ETC, mscara larngea (ML) y otros dispositivos (EGTA y PTLA) en rescate extrahospitalario por paramdicos, el ETC muestra una tasa de xito en insercin/ventilacin superior a los otros dispositivos (16, 25). El ETC tiene un amplio espectro de aplicaciones y ventajas. Aquellos que pueden beneficiarse de su uso incluyen reanimadores (en casos crticos como la situacin no puedo intubar - no puedo ventilar, especialmente si existe estmago lleno, mdicos de urgencia (tanto en hospitales urbanos como rurales), mdicos en su prctica privada (por ejemplo, al verse enfrentados a reacciones anafilcticas), enfermeras y paramdicos de rescate o en lugares fuera del hospital (postas rurales, consultorios, centros de dilisis, etc.) (26) En muchos casos, la RCP debe hacerse en lugares con pocos recursos a la mano, recintos poco iluminados, o con acceso difcil a la cabeza del paciente (atrapado en el asiento de un vehculo accidentado). De esta forma, la tcnica de insercin a ciegas del ETC permite que pueda ser utilizado con una alta probabilidad de xito por operadores poco experimentados y en una diversidad de situaciones. Contraindicaciones. El ETC est contrai ndi cado en l as si gui entes circunstancias: 1) Pacientes con estatura menor de 122 cm. 2) Reflejos de deglucin intactos, sin consideracin al nivel de conciencia 3) Pacientes con patologa esofgica proximal conocida, ingesta de custicos 4) Obstruccin de la va area superior (cuerpos extraos, Figura 21: Combitubo. Figura 22: Combitubo. 55 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA tumores, etc.). Las limitaciones se relacionan con su insercin slo por va oral, la imposibilidad de aspirar secreciones traqueales al quedar el extremo distal en el esfago, y la no-existencia de modelos peditricos. Sin embargo, se ha usado con xito el modelo 37 F SA en nios de 7 a 11 aos (127 a 147 cm. de estatura y 26 a 46 kg de peso) (35). Complicaciones. Hay reportes aislados de complicaciones, incluyendo perforacin esofgica, fundamentalmente causadas por una tcnica inapropiada de insercin (36) o inflado de l os bal ones con vol menes mayores que l os recomendados (37). Su uso inadecuado o descuidado puede producir lesiones, por lo que es esencial seguir las recomendaciones. Mscara Laringea. Tiene tres componentes principales: un tubo de va area, una mascarilla y un dispositivo de insuflacin de la mascarilla Fig 23. Mscara larngea. El tubo de va area es un tubo de dimetro interior ancho con un conector de va area standard El otro extremo posee un manguito de forma triangular que se infla y desinfla por medio de una vlvula La mascara est diseada para que se adapte a los contornos de la hipofaringe con su lumen dirigido hacia la laringe. La mscara larngea est diseada como un dispositivo de va area que produce el mnimo de estmulos en la va area cuando est totalmente insertado y se ha usado la tcnica de insercin recomendada, el extremo distal del manguito alcanza el extremo distal de la hipofaringe inmediatamente encima del esfnter esofgico. Sus lados dan a las fosas piriformes y el borde superior descansa contra la base de la lengua (Fig. 24 y Fig. 25). Indicaciones. Es una alternativa para conseguir y mantener el con- trol de la va area de emergencia en pacientes con estmago vaco y para asegurar l a va area inmediatamente en situaciones de va area difcil previstas o inesperadas. Durante la resucitacin cardiopulmonar en el paciente inconsciente con reflejos larngeos y glosofarngeos ausentes que requiera ventilacin artificial puede ser usada para establecer inmediatamente una va area permeable , as como tambin para asegurar una va area inmediata cuando la intubacin traqueal es imposible por falta de personal experimentado o de equipo, o bien cuando hayan fallado los intentos de intubacin traqueal. Contraindicaciones. No protege de los riesgos de la regurgitacin y de la aspiracin en un 100%. Por lo tanto est contraindicado en pacientes con estmago lleno, o en pacientes que puedan haber retenido contenidos gstricos (excepto en situaciones de carcter imperativo, si no se puede intubar no se puede ventilar, en las cuales el reanimador que usa el dispositivo debe decidir sobre el riesgo o el beneficio de usarlo). Cuando se usa en el paciente inconciente que necesita resucitacin cardiopulmonar, el riesgo de regurgitacin y aspiracin debe sopesarse contra el beneficio potencial de establecer una va area en un paciente que podra tener el estmago vaco. Adems, est contraindicad en pacientes con elasticidad pulmonar disminuida (por ejemplo, pacientes con fibrosis pulmonar) porque forma un sello de baja presin (de aproximadamente 20cm H2O) alrededor de la laringe. Figura 23: Mscara larngea. Figura 24: Mscara larngea. Figura 25: Mscara larngea. 56 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Puncin Cricotiroidea. Las indicaciones del mtodo transtraqueal o puncin cricotirodea son: Obstruccin completa de la va area por un cuerpo extrao. Fracaso de los intentos de intubacin Paciente en falla ventilatoria con intubacin contra- indicada: fractura laringea o desgarros laringeos o traqueales, y edema laringeo. Por palpacin, utilizando dos dedos, se localiza la mem- brana cricotirodea, depresin anatmica que se encuentra en la lnea media cervical anterior, bajo el cartlago tiroides y sobre el cricoides. Limpie la zona con alcohol u otra solucin estril. Puncione, en un ngulo de 60 en sentido cefalo-caudal, con una brnula del calibre ms grueso posible (12-14) conectada a una jeringa de 10-20 cc (Fig.26). Mientras se punciona, se va aspirando hasta que salga slo aire; en ese instante, se desplaza slo el tefln y se conecta con un alargador venoso u otro elemento que permita conectarlo a una fuente de oxigeno a alto flujo, y que presente una vlvula de escape manual (Fig. 27). Para permitir salida de aire, el aporte de oxigeno se realiza en relacin 1:3, con 10 a 15 lt. en el paciente adulto; y 4 a 10 lt. con una relacin de 1:4, en el paciente peditrico. Este procedimiento es una medida extrema reservada para la situacin en que no es posible otra tcnica menos invasiva para el manejo de la va area en el mbito prehospitalario. Slo permite oxigenar, no ventilar, du- rante un periodo de 10 a 15 minutos si se trata de un nio y de 20 a 45 minutos si se trata de un adulto (diferencia debida a los dimetros de intravnulas utilizadas). Esta limitacin de tiempo est determinada por la acumulacin de CO 2 (Fig.28). Todo paciente al que se ha practicado puncin cricotirodea debe ser trasladado con la mxima celeridad a un servicio de urgencias para practicar, si la condicin clnica persiste, un procedimiento ms definitivo (traqueotoma). Complicaciones de la puncin. Asfixia Aspiracin Celulitis Perforacin esofgica Hematoma exanguinante Hematoma Perforacin de la pared posterior de la traquea Enfisema subcutneo y/o mediastnico Perforacin de tiroides Ventilacin inadecuada Un algoritmo sugerido para el manejo de la obstruccin de la va area asociada a cuerpo extrao, va una cricotiroidostoma por puncin es el siguiente: Figura 26: Crico puncin. Figura 27: Crico puncin. Figura 28: Crico ventilacin. 57 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras VERIFICAR CON LARINGOSCOPIA DIRECTA Traslado al SU NO CRICOTIROIDOSTOMIA INTENTAR EXTRACCION CON MAGYLL (SOLO SI ESTA VISIBLE) REALIZAR IET SI 1. Evale rpidamente seguridad de la escena 2. Evale capacidad de respuesta, junto con abrir manualmente la va area y fijar columna cervical 3. Si se evidencia inconciencia, colocar cnula orofarngea, previa medicin y colocacin adecuada 4. Asistir ventilacin con bolsa mscara con tcnica adecuada descrita y evaluar respuesta. 5. Junto con la evaluacin primaria, descartar compromiso de conciencia asociado a hipotensin. 6. Realizar secuencia rpida de intubacin segn protocolo, asociado a una monitorizacin adecuada. 7. Realizar comprobacin primaria y secundaria de que el tubo endotraqual est en buena posicin 8. Fijar adecuadamente el tubo endotraqueal 9. Ventilar adecuadamente al paciente por tubo endotraqueal, sin hiperventilar si no hay signaos de herniacin cerebral. 10. Reevaluar condicin cardiorrespiratoria. 11. Completar inmovilizacin y trasladar a un centro asistencial con la resolucin adecuada. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin :: Apuntes 58 Conceptos Fundamentales: Va Area Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. 1. se refiere a la apertura o permeabilizacin de la va area, la que deber acompaarse siempre de con- trol estricto de la columna cervical en aquellos pacientes con sospecha de trauma o con informacin insuficiente para descartarlo, es definicin de: a) Letra A del ABC b) Letra B del ABC c) Letra C del ABC d) Letra D del ABC e) Letra E del ABC 2. Los objetivos del manejo de la va area son: a) Sostener, promover y alinear la va area b) Controlar, aislar y reponer la va area c) Proveer, proteger y mantener la va area d) Alinear, limpiar y corregir la va area e) Reconocer, describir y enumerar la va area 3. La Triple Maniobra de Safar que consiste en: a) extensin del cuello, elevacin de la mandbula y apertura bucal b) alineacin del cuello, traccin de la mandbula y lim- pieza de la boca c) apertura bucal, aspiracin de secreciones y extensin del cuello d) apertura bucal, traccin de la mandbula y cnula orofarngea e) alineacin del cuello, apertura bucal y ventilacin bolsa-mscara. 4. La mnemotecnia C-E permite. a) escoger el TOT adecuado b) escoger la mscara larngea adecuada c) recordar la tcnica para cuerpo-extrao d) fijar la mascarilla de la bolsa de resucitacin al rostro e) escoger el combitubo adecuado 5. La va area del ni o posee l as si gui entes caractersticas: a) la lengua es proporcionalmente ms grande que la del adulto b) la va area inferior posee menos soporte cartilagino- so que la del adulto c) la laringe es ms anterior, corta y angosta d) es fcilmente obstruible por secreciones, pus, espas- mo, etc. e) todas las anteriores Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 1. American Heart Association Guidelines 2005 Conference on CPR and ECC. 2. Baskett PJF, Bossaert L, Carli P, Chamberlain D, Dick W, et al. Guidelines for the Advanced Management of the Airway and Ven- tilation during Resuscitation. A Statement by the Airway and venti- lation Management Working Group of the European Resuscitation Council. Resuscitation 1996;31:201-230. 3. Blanda, Michele. Emergency airway management. Emerg Med Clin N Am, 21 (2003) .- 4. Blostein PA, Koestner AJ, Hoak S. Failed rapid sequence intuba- tion in trauma patients. Esophageal tracheal Combitube is a useful adjunct. 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Comprender los efectos sobre la fisiologa general de los distintos tipos de shock. Conocer los signos y sntomas que indican la presencia y severidad del shock. Identificar los signos relacionados con prdida de volumen sanguneo. Entender y describir las etapas del shock, destacando lo ms importante de cada una. Identificar las zonas asociadas a mayor riesgo de shock hipovolmico. Analizar y comprender las tcnicas de reposicin de volumen. Identificar los tipos de soluciones a administrar y las ventajas de cada una. Conocer los pasos para el tratamiento del shock. Conocer el tratamiento especfico de cada tipo de shock. Identificar pacientes que requieren evacuacin precoz a centro de trauma Para mejorar la comprensin del captulo sugerimos revisar : Fisiologa del shock. Fisiopatologa del shock. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico 6:30 AM Nos envan por un paciente masculino de 35 aos quien presentara mltiples heridas cortantes en el cuerpo, con sangrado abundante. A la llegada se trata de un paciente consciente, plido, sudoroso, con mltiples heridas por arma blanca en diversas partes del cuerpo y una gran herida en muslo derecho con sangrado pulstil. Al examen muy decado, no coopera, taquicardia de 150 por minuto, polipnico 34 por minuto, pulso carotdeo dbil. Nos encontramos a 30 minutos del SU. Introduccin. Todas las clulas del organismo requieren oxgeno para funcionar. Oxgeno y nutrientes llegan va circulatoria. La falta de perfusin tisular define el estado de shock. Si los tejidos estn insuficientemente perfundidos, se gatillan mecanismos de adaptacin que generan los signos y sntomas que caracterizan un shock. El shock es una condicin o complicacin frecuente en un si nnmero de si tuaci ones de emergenci a. Generalmente corresponde a la complicacin final y pone en serio peligro la vida del paciente. Fisiopatologa. Fisiopatolgicamente el shock es un sndrome producido por perfusin tisular insuficiente: las clulas y tejidos no reciben oxigeno y/o nutrientes. Esto deriva a un metabolismo ineficiente (anaerobio), con generacin de productos txicos y produccin escasa de energa. Si la alteracin se mantiene lleva a la muerte celular, de tejidos, falla de rganos y muerte del individuo. En el shock se conjugan una serie de procesos y condiciones fisiopatolgicas y de adaptacin; que segn la intensidad, duracin o causa de la noxa, pueden llevar a un resultado favorable, parcial o definitivamente fatal. Como resultado de la hipoperfusin celular, se producirn tres efectos finales interrelacionados entre s y que tienden, de no mediar un tratamiento, a perpetuar y agravar la condicin de shock. A saber: Falta de aporte de oxgeno a la clula, lo que provoca que el metabolismo aerbico tienda a la ruta anae- rbica con la consiguiente ineficiencia en la produc- cin de ATP. Falta de nutrientes que son normalmente conducidos por el plasma sanguneo hasta la clula y debido al estado de hipoperfusin e isquemia no pueden llegar hasta la zona en la cual son captados por la clula. Dificultad o ausencia absoluta de la eliminacin de los productos de desecho de la actividad celular, con 60 Conceptos Fundamentales: Shock Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA lo que se provoca un enrarecimiento del medio in- terno y externo, alteraciones metablicas, cido base, e hidroelectrolticas que conllevan a una acidosis, alterando gravemente la funcin de la clula. Esto es ms importante en aquellas clulas con funcin altamente especializadas, las cuales se ven afecta- das precozmente. Si estos eventos no son controlados a tiempo, provocarn la muerte celular. El aumento progresivo de la destruccin celular determinar la prdida irreversible de la funcin de los distintos rganos lleva a una falla multiorgnica, entrando en un crculo vicioso que puede culminar con la muerte del paciente. Fisiopatologa especifica. Ante cada modificacin de la homeostasis el cuerpo efecta un cambio en su fisiologa normal, a fin de enfrentar esta situacin. A esto se conoce como respuestas adaptativas. Respuestas simpaticoadrenrgicas. Existen quimiorreceptores y barorreceptores perifricos que son sensibles a la hipoxia e hipotensin, que informan esta condicin al sistema nervioso central, el que estimula la actividad simptica aumentando la liberacin de catecolaminas. Esto produce un fenmeno de vasoconstriccin a nivel de rin, bazo, territorio vascular, piel, hgado y pulmn. Ello desva el flujo sanguneo, privilegiando la perfusin en los rganos vitales. Esta respuesta es responsable de la mayora de los signos clsicos de shock (taquicardia, palidez, sudoracin, etc.). Respuesta renina angiotensina aldosterona. El rin responde aumentando la produccin de renina y esta a su vez aumenta la liberacin de angiotensina, potente vasoconstrictor. Al aumentar esta, estimula la produccin de aldosterona la cual produce retencin de sodio y agua lo que contribuye a elevar el volumen intra- vascular. Respuesta endocrina y metablica. Hay un aumento del metabolismo anaerbico el cual produce un exceso de cido lctico. Por la disminucin de su irrigacin, el hgado disminuye su capacidad para metabolizar esta sustancia, aumentando ms an sus niveles sricos. La descarga adrenrgi ca y l a l i beraci n de glucocorticoides, hormona del crecimiento, glucagn e insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una situacin de emergencia. Uno de los fines de esta respuesta es mantener un adecuado suministro de glucosa. Si persiste la causa del shock, lleva a una alteracin en el metabolismo caracterizado por un aumento de la glucogenlisis, protelisis, liplisis y disminucin de la sntesis proteica y colesterol. En estos pacientes encontraremos hiperglicemia, aumento de los cidos grasos libres, disminucin del colesterol y un aumento de los aminocidos gluconeogenticos. Respuesta pulmonar. En etapas tempranas del shock aumenta la frecuencia ventilatoria y el volumen corriente, aumentando la ventilacin minuto de 1,5 a 2 veces lo normal. La acido- sis y la hipoxemia provocan vasoconstriccin vascular pulmonar, lo que asociado a un bajo gasto cardaco alteran la relacin ventilacin perfusin. Clasificacin. Como ya hemos vi sto, di ferentes causas fisiopatolgicas dan como resultado un estado de shock. Por lo tanto existe una variada gama de formas de clasificar el shock y sus etapas. A continuacin analizaremos las que son de mayor utilidad a nivel prehospitalario. Clasificacin Etiolgica. Esta clasificacin se traduce en la simplificacin del concepto del shock en base a un modelo de tres elementos, bomba contenedor contenido. Segn este modelo el origen del shock estara en la falla de uno de estos tres elementos es decir el caso de la bomba sera una falla del corazn, en el caso del contenedor seran los vasos sanguneos y en el caso del contenido seran la sangre y lquidos corporales. Segn este modelo habran tres tipos de shock: 1. Shock Cardiognico (bomba). Es aquel producido por la incapacidad parcial o total del corazn de mantener un gasto cardaco adecuado e implica una perfusin tisular inadecuada. Plantear esta hiptesis diagnstica implica descartar cualquier otra condicin desencadenante (volemia normal, integridad de vasos, etc.). Las causas ms frecuentes son: Dao al miocardio: IAM, miocardiopatas (txicas, ge- nticas), enfermedades inflamatorias, lesiones por trauma (contusin miocrdica, Ruptura traumtica de las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral, etc). Arritmias graves Ruptura del septum interventricular Agudizacin de la insuficiencia cardaca. Disfuncin diastlica severa (miocardiopata hipertr- fica, amiloidosis). Taponamiento cardaco por derrame pericrdico o debido a ruptura cardaca Neumotrax a tensin. 2. Shock Hipovolmico. Es aquel producido por una disminucin del contenido. Es el ms frecuente en el prehospitalario. Las causas ms importantes son: Hemorragia interna o externa. Prdidas al tercer espacio: salida de lquido al inters- ticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneal, 61 Conceptos Fundamentales: Shock Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA espacio pleural, etc. Prdida de lquidos por el tubo digestivo: diarreas, vmitos, fstulas, leo oclusivo o dinmico. Prdida por va renal: Diuresis osmtica, insuficiencia renal polirica, sobredosis de diurticos. Prdidas cutneas: Quemaduras y sudoracin profusa. Falta de ingesta. 3. Shock Distributivo. Producido por la insuficiencia del contenedor ( aumento del espacio interior de los vasos sanguneos), con un volumen normal que es insuficiente para rellenar este continente aumentado, afectando el gasto cardaco en forma significativa. Muchas veces el problema es a nivel de l a mi croci rcul aci n. Hay vasodi l ataci n y/o vasoconstriccin anormal, estos cambios pueden provocar salida de lquidos del intravascular al intersticio, lo que agrega un problema de contenido. El 70% del volumen total est a nivel venoso y el 30% restante a nivel arterial, siendo este ltimo el ms importante para la mantencin de la presin arterial y el gasto cardaco. Las arterias son las responsables de la resistencia vascular perifrica que influye en la perfusin. Si tenemos una vasodilatacin venosa que aumente en un 10% la cantidad de sangre a nivel venoso, sin mediar ninguna prdida, en el espacio arterial habr una disminucin inmediata de un tercio de su volumen, quedando un 20% a nivel arterial y 80% en el venoso, lo que produce di smi nuci n de l a presi n arteri al , aumentando rpida y severamente el shock. Las formas clnicas de shock distributivo ms frecuentes son: Shock anafilctico: Gran vasodilatacin sistmica, re- lajacin de la microcirculacin mediada por una reac- cin antgeno-anticuerpo en que se liberan grandes cantidades de histamina y otras sustancias vaso- activas, (producida por el ingreso al sistema circula- torio de un antgeno en un paciente sensibilizado). Esto produce un aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la microcirculacin, con escape de lquido al intersticio provocando aun mayor disminucin de la presin arterial.(este paciente est rojo o rosado, inicialmente taquicrdico, pero hipotenso(sin pulso radial). Shock sptico: Esta condicin est asociada a una infeccin. Frecuentemente causada por bacterias gram(-), productoras de endotoxinas que actan co- mo antgenos y que adems daan la paredes vas- culares alterando la permeabilidad de la membrana celular, con la consiguiente fuga de lquidos al extra- vascular. El dao es producido en la vasculatura de los distintos tejidos y rganos, produciendo alteracio- nes funcionales en los distintos sistemas afectados. Shock neurognico: Una lesin medular espinal gra- ve afecta las fibras vasomotoras , produciendo vaso- dilatacin mantenida lo que provoca disminucin de la presin sistlica y diastlica.(Paciente rosado, tibio, piel seca distal a lesin espinal, frecuentemente con bradicardia Shock obstructivo: compromiso del gasto cardaco por causas mecnicas: obstrucciones a nivel de los grandes vasos, incluso a nivel del mismo corazn, Enfermedades del pericardio: taponamiento pericar- ditis constrictiva. Embolia pulmonar. HTA pulmonar severa. Tumores intrnsecos o extrnsecos del corazn. Estenosis mitral o artica severa. Diseccin obliterante la aorta ascendente. Obstruccin prtesis valvular. Neumotrax a tensin. Se habla de shock mixto, si coexisten componentes de ms de una etiologa. Clasificacin Evolutiva (Moon). Se considera al shock en tres etapas progresivas, segn severidad del shock determinando el tratamiento poste- rior. Estas etapas son: 1. Etapa no progresi va: Shock i nstal ado, pero compensado con los mecanismos adaptativos. No requiere terapia especfica una vez manejado el desencadenante. 2. Etapa Progresiva: los mecanismos compensatorios no son suficientes, por el contrario pueden llevar a un crculo vicioso que perpeta y profundiza el cuadro. Evoluciona a la muerte si no se trata la causa y se aplica terapia especfica para romper el circulo vicioso. 3. Etapa irreversible: En esta etapa ningn tratamiento es capaz de corregir la condicin de shock y por lo tanto nada evitar la muerte del paciente Sntomas y Signos. La presencia de signos y sntomas de shock, asociado a historia, nos permitirn sospechar la presencia de un shock. Ningn signo es especfico ni indispensable. Taquipnea: Signo muy precoz. La frecuencia respira- toria inicialmente aumenta para mejorar oxigenacin, pero en etapas terminales baja hasta llegar al paro. Taquicardia: Frecuencia cardiaca inicialmente au- menta por efecto adrenrgico. En etapas terminales baja hasta llegar al paro. Pacientes en shock medular cursan con bradicardia real o relativa. Puede no haber taquicardia en ancianos, pacientes usuarios de medicamentos, usuarios de marcapasos. Piel fra, plida y sudorosa: Vasoconstriccin perif- rica por efecto adrenrgico. Puede verse aumentada por hematocrito bajo. Pacientes rosados y tibios o francamente calientes (no hay palidez, ni sudoracin) pueden en shock sptico, anafilctico y medular. Alteracin de conciencia: Puede ir desde ansiedad hasta el coma profundo. Aparece cuando los mecanismos de adaptacin fra- casan en mantener perfusin cerebral. Signo de descompensacin o paso a etapa evolutiva 62 Conceptos Fundamentales: Shock Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA del shock. Hipotensin: ausencia de pulso radial, aparece cuan- do los mecanismos de adaptacin no logran mante- ner presiones ms altas. Signo de descompensacin o paso a etapa progre- siva del shock. Shock Hipovolmico. Es el shock mas frecuente en el prehospitalario, tanto que en todo paciente en shock por trauma, se sospecha etiologa hipovolmica, hasta que se demuestre lo contrario. Su evolucin en el tiempo vara ampliamente dependiendo de la noxa que lo produzca. Es necesario calcular y presumir las prdidas sanguneas, aunque estas no sean evidentes a simple vista. Para atencin prehospitalaria se propone, por razones didcticas y para facilitar evaluacin rpida la clasificacin en cuatro etapas hecha por el American Col- lege of Surgeons. (Ver Tabla 1). Para establecer una clasificacin rpida y precisa de un paciente se puede resumir en cuatro puntos fundamentales y que clasifica al paciente en cada etapa. Si bien no es una condicin patognomnica, si es una herramienta facilitadora para la evaluacin clnica, es decir: Grado I : paciente ansioso. Grado II : paciente taquicrdico. Grado III : paciente hipotenso. Grado IV : paciente con compromiso de conciencia. Esta simplificacin mxima de las etapas, nos permitir, si fuese necesario, clasificar en forma certera y rpida a un gran nmero de pacientes y determinar as el manejo ms adecuado a su condicin. Valoracin Prehospitalaria. Cuantificacin de las Prdidas. Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte de ste, debemos buscar signos de shock y hacer una estimacin de volumen sangrado lo que nos orientar con respecto de la condicin o etapa clnica en que se encuentra nuestro paciente. (Ver Tabla 2). Debemos recordar que en el manejo de pacientes graves se deben realizar slo las maniobras mnimas y justificadas. En una primera etapa, la evaluacin de la presin arterial se debe limitar a una estimacin de sta, a travs de la palpacin de los pulsos perifricos,(de dis- tal a central ya que desaparecen en ese orden) Pulso Radial P/A sistlica de 80 mmhg. Pulso femoral P/A sistlica de 70 mmhg. Pulso carotdeo P/A de 60 mmhg. Tratamiento. Optimizar perfusin y oxigenacin tisular. El tratamiento prehospitalario del shock => ABC Traslado precoz a centro donde se dar tratamiento definitivo. Es vital permeabilizar adecuadamente la va area (A), luego favorecer una adecuada ventilacin y oxi genaci n (B) y por l t i mo est abl ecer una hemodinamia aceptable (C) como manejo central del enfermo. El tratamiento lleva implcito conocer una amplia gama de dispositivos, soluciones y maniobras que se analizarn a continuacin. En la letra C se comienza con maniobras generales y comunes a todo shock, que aunque obvias deben estar siempre presentes en la mente del ejecutante, como son: Calmar al enfermo. Disminuir el estrs de la vctima, informndole los procedimientos que se le realizarn. Evitar esfuerzos al paciente. Administrar oxigeno a la mayor concentracin posible. Mantenerlo en decbito. Protegerlo del fro. Monitorizarle con todos los medios disponibles, sin retardar las prioridades de traslado. En lo posible manejar al paciente en el lugar donde se encuentra la mayor cantidad de materiales que se vayan a ocupar (ambulancia). Las medidas que se mencionaron son comunes a todo shock. La atencin de cualquier patologa de urgencia se inicia siempre desde la maniobras ms simples a las ms complejas. Para buscar medidas especficas para cada caso es necesario plantearse algunas preguntas: Brazo Fractura cerrada fmur Fractura cerrada pelvis Hemotrax Retroperitoneal Gstrico 500 ml Hasta 2000 ml Hasta 4000 ml 4000 o ms 4000 o ms desde 500 y ms Tabla 2. Lesin Prdidas en ml Parmetro Clase I Clase II Clase III Clase IV % de Hipovolemia Frecuencia del pulso Presin arterial (supino) Llenado capilar Diuresis (mL/h) Estado mental <15% <100 Normal Normal >30 Ansioso 15-30% 100-119 Normal Lento 20-30 Agitado 30-40% 120-139 Reducida Muy lento 25-15 Confuso >40% >/=150 Reducida Muy lento <5 Letrgico Tabla 1. 63 Conceptos Fundamentales: Shock Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Qu origen tiene el shock del paciente? Cul es el tratamiento definitivo de este shock? Dnde recibir el paciente el mejor tratamiento definitivo? Qu medidas se deben realizar para estabilizar al enfermo durante su traslado al centro hospitalario? Adems de las medidas generales instauradas en el paciente, se inician las medidas que implicarn procedimientos invasivos y/o de alta complejidad, tambin es el momento en que se tomarn las decisiones sobre equipos, medicamentos y soluciones que sern cruciales para la sobrevida del paciente. Apoyo Circulatorio. Acceso Vascular. Una vez decidida la necesidad de utilizar una va venosa, la primera pregunta que debe realizarse es, en qu lugar debe instalarse el acceso vascular?, para ello debemos recordar que: Siempre debe preferirse una vena gruesa y cercana al corazn. La vasoconstriccin es de perifrico a central. Las venas fcilmente palpables son mejores que las fcilmente visibles. Recordar que en un momento cualquier acceso veno- so ser mejor que nada. Eleccin de catteres. Deber instalarse el catter mas grueso que quepa adecuadamente en la vena disponible. Se elegir el catter mas corto del que dispongamos. En la actualidad se dispone de catteres de diferentes dimensiones. En relacin a su grosor el ms pequeo es el nmero 24G y el ms grande el nmero 14G. El dimetro del catter es proporcional a la una velocidad de infusin. Por ejemplo por una va numero 14G pasan alrededor de 360 cc adems influir el tamao de la vena, la altura a la cual se encuentra la solucin que se esta infundiendo y al uso de dispositivos que aceleran la velocidad de sta como los apuradores, bombas de infusin u otros dispositivos que controlan el flujo. Dos vas venosas pasaran 720 ml/min suficiente para enfrentar cualquier tipo de shock. Esta velocidad de infusin rara vez es requerida y la justificacin a las dos vas venosas es que por una de ellas se infunde volumen y por la otra medicamentos, adems de la seguridad que implica tener 2 vas disponibles. Osteoclisis. Es un acceso vascular atravs de un trocar o aguja insertado un el hueso. Su uso se remonta al ao 1934, cuando se comenz a utilizar para inyectar extractos de hgado como tratamiento de la anemia perniciosa. Du- rante la Segunda Guerra Mundial su uso se extiende y el kit para puncin sea externa llega a ser un equipo de rutina en los hospitales de campaa. En 1947 Heinild y cols. Reportan 1000 casos de nios en los que se utiliz la osteoclisis para el manejo de la gastroenteritis y la deshidratacin, con gran porcentaje de xito y una baja tasa de complicaciones. Durante los aos siguientes, el desarrollo de dispositivos para accesos venosos, ms cmodos para su i nstal aci n y manteni mi ento, desplazaron el uso de la osteoclisis. Sin embargo, en la dcada de los 80 aparacen algunos estudios simultneos que demuestran que l a i nyecci n i ntrasea de catecolaminas, bicarbonato de sodio, calcio y otras sustancias, tiene efectos sistmicos inmediatos. En 1988 el PALS, recomienda su uso para la reanimacin en pediatra. Las Guas 2000 de la AHA la recomiendan en la reanimacin cardiopulmonar avanzada tambin en adultos. Idealmente, se deben utilizar trcares diseados para este fin. En lactantes y menores de 6 aos, el sitio de puncin es el extremo proximal de la tibia, 1-2 cms. bajo la tuberosidad anterior. En el adulto el sitio de puncin es de preferencia el esternn, en la unin del tercio superior con los dos inferiores; tambin est descrito el uso de tibias, crestas ilacas e incluso clavculas en su tercio medial. Debido a la alta resistencia que ofrece la corteza sea del adulto se recomienda el uso de pistolas para la canalizacin. Tcnica de Canalizacin. Utilice guantes, idealmente estriles. Localice por palpacin el sitio de puncin, controle la aguja, verificando que los biseles de la aguja externa y el estilete interno estn alineados. Sujete la extremidad por fuera del sitio de puncin y nunca permita que parte de su mano, quede por detrs del sitio de puncin. introduzca la aguja a travs de la piel, hgala avanzar a travs de la cortical sea perpendicular al eje longitudinal o discretamente hacia caudal para evitar la placa epifisiaria, rote el trcar como taladrando hasta que se sienta una sbita disminucin de la resistencia al movimiento del trcar. Desenrosque el extremo posterior de la aguja y retire el estilete, estabilice la aguja intrasea, aspire con una jeringa para ver si obtiene mdula y luego inyecte lentamente unos 10 ml de suero fisiolgico. Obser- ve cualquier resistencia al fluido o algn aumento de volumen en los tejidos blandos vecinos al punto de puncin. Si la prueba de inyeccin es exitosa conecte al equipo de infusin e infunda todos las soluciones (cristaloides, coloides, derivados sanguneos) y frmacos que se requiera, preferentemente con presin positiva (apuradores de suero, bombas de infusin continua o directamente con jeringas). Si la prueba de inyeccin es negativa, retire e intntelo en la otra extremidad. La osteoclisis en la atencin prehospitalaria constituye una alternativa valiosa en la obtencin de acceso vascu- lar rpido y efectivo en pacientes de cualquier edad. An cuando es ms utilizada en nios, su eficacia en adultos est demostrada y debe ser siempre considerada. Las contraindicaciones son fracturas de la extremidad o de su ipsilateral y la presencia de osteomielitis. Las posibles 64 Conceptos Fundamentales: Shock Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA compl i caci ones i ncl uyen fracturas, sndrome compartamental, osteomelitis y extravasacin con dao de tejidos blandos. Eleccin de soluciones a infundir. La infusin prehospitalaria de fluidos busca restaurar el volumen circulante Los nutrientes son transportados por el plasma pero slo los glbulos rojos son capaces de transportar oxgeno. Siempre que se infunden lquidos se est hemodiluyendo al paciente y por tanto disminuye el hematocrito, aun sin que este tenga prdidas sanguneas. En una hemorragia masiva esto ser un punto crtico. Cristaloides: Son soluciones de base acuosa (generalmente agua destilada y sales). Son las ms comnmente usadas, disponibles en grandes cantidades y de bajo costo. No requieren de condiciones especiales para su almacenaje y se mantienen inalterables por mucho tiempo. Tiene escaso efecto como expansor plasmtico, adecuado para manejar deshidratacin celular. Al ser infundidos, mejoran transitoriamente la precarga y el gasto cardiaco. Media hora despus de infundidos, el 70% del volumen se encontrar en el espacio intersticial. Coloides: Son polmeros y derivados de gelatinas de estructura compleja en base a contenidos proteicos, con una muy escasa base acuosa, son de alto costo, su forma de conservacin es compleja, requiriendo condiciones especiales para poder perdurar en el tiempo. Su perodo de almacenaje corto, se le ha asociado a reacciones adversas y su uso es controvertido en algunas patologas. Al ser infundidos en pacientes en shock, extraen lquido desde el intersticio y del intracelular hacia el intravascu- lar, con un buen efecto como expansor plasmtico. Despus de media hora de infundidos el 70% estar en el espacio intravascular y el 30% en el espacio intersti- cial, que perdura por mucho tiempo. Debemos elegir entre coloides y cristaloides y aqu existen diferentes posturas. Los coloides son excelentes expansores plasmticos, aumentan la presin onctica del plasma y son capaces de desviar lquido del intersticial al intravascular lo que aumenta aun ms el volumen plasmtico, pero aumentan la deshidratacin celular. Los cristaloides salen en gran cantidad al intersticio evitan la deshidratacin celular y mejoran la condicin de sta, evitando el deterioro de su funcin. Aprovechando las ventajas de cada solucin hemos adoptado un esquema que incorpora a ambas en el tratamiento avanzado del shock. Despus de 3 unidades de cristaloides se aporta luego una de coloide, o sea si infundimos 1.500 cc de cristaloides se infundirn tambin 500 cc de coloides. Manejo Especfico. Shock Hemorrgico. En casos de shock hemorrgico la reposicin de volumen agresivo aumenta significativamente la morbimortalidad El concepto de Hipotensin Permisiva, tiene es- pecial importancia en el manejo del trauma toraco- abdominal cerrado. Implica la reposicin de volumen control ado busca l l egar a una presi n arteri al sistlica no ms all de 90mmHg (o presencia de pulso radial). Es preferible mantener al enfermo con una presin arterial mnima, capaz de perfundir los rganos nobles adecuadamente y no intentar llevar la presin del paci ent e a val or es cl ni cos nor mal es. La normotensin en el lesionado se puede relacionar con aumento del sangrado. Hemorragias Externas: ABC Cohibir hemorragia visible Acceso vascular que no retrase el traslado Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obte- ner pulso radial palpable o presin sistlica de 90 mmHg. Hemorragias Internas: ABC Acceso vascular que no retrase el traslado Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obte- ner pulso radial palpable o presin sistlica de 90 mmHg. , con bolos de 500cc. La prioridad es el traslado rpido, la resolucin es quirrgica. Shock Cardiognico. En este caso nos enfrentamos a un paciente con su corazn enfermo, por lo tanto debemos tener espe- cial cuidado en el volumen a administrar. Una dosis rpida y elevada facilmente puede gatillar un edema pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en estas condiciones y adems hipotenso corre el riesgo de no tolerar el transporte, pudiendo llegar a un colapso cardiovascular. ABC Acceso vascular Administracin de Volumen: Sin signos de congestin pulmonar: administrar cris- taloides en bolos de 250cc., hasta obtener cercana a la normotensin. Si no obtiene normotensin y co- mienzan a aparecer signos de congestin pulmonar inicie infusin de Dopamina a 10g/Kg/min. Con signos de congestin pulmonar: no ms de un bolo de cristaloides de 250cc. y luego inicie infusin de Dopamina a 10g/Kg/min. Shock Sptico. ABC Acceso vascular Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de 500cc. Si se mantiene hipotenso con esta carga de volumen, no retrase la infusin de Dopamina a 10g/Kg/min. 65 Conceptos Fundamentales: Shock Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Algoritmo Shock Algoritmo Shock Algoritmo Shock Algoritmo Shock Algoritmo Shock Asegurar la escena Oxgeno 100% SF mantencin, slo para administracin de medicamentos Shock Distributivo? Neumotrax a tensin: Oxgeno 100%, toracocentsis por puncin. Shock Obstructivo? Asegrese de abrir la Va Area, administrar oxgeno, dar apoyo ventilatorio si es necesario, posicin del paciente (elevar cabeza y hombros si hay sospecha de EPA). Mantener al paciente abrigado Evaluacin inicial ABC Shock Hipovolmico? Reemplazo de volumen SF o RL Concepto de Hipotensin Permisiva Medidas de soporte bsico: Administre Oxgeno, acceso vascular, monitorizacin ECG, Sat O2. Shock Cardiognico? Determine el ritmo Bradicardia: Algoritmo radicardias Taquicardia: Algoritmo Taquicardias Shock Neurognico En caso de NO EPA: Administre bolos de volumen En caso de EPA con hipotensin: Dopamina Taponamiento cardaco Notificar al SU de referencia Bolos de volumen Pericardiocentsis Priorice el traslado Shock Anafilctico Cuadro leve: broncodilatadores Cuadro severo: Adrenalina subcutnea Use Dopamina en hipotensin Shock Sptico: Oxgeno 100% Intubacin si es necesario Comience con bolos de volumen Luego Dopamina monitorizacin ECG, Sat O2 TEP Manejo de soporte: Oxgeno 100% monitorizacin ECG, Sat O2 Priorice el traslado Determine los antecedentes y examen fsico Si el paciente est en tratamiento con diurticos: Considere cuadro de deshidratacin: Administre bolos de volumen Evale los efectos a nivel pulmonar (EPA) Hay sospecha de SHOCK? 66 Conceptos Fundamentales: Shock Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Shock Anafilctico. En esta condicin de shock ser necesario el uso de medicamentos, los cuales deben apuntar a contrarrestar la causa de este y adems contrarrestar sus efectos. ABC Acceso vascular Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de 500cc. Adrenalina 0,3 0,5mg subcutnea Hidrocortisona 300 500mg ev Betametasona 4mg ev, especialmente si hay compro- miso respiratorio obstructivo Clorfenamina 10mg ev. Conclusin. El shock a nivel prehospitalario constituye uno de los eventos ms frecuentes de encontrar y se asocia a diversas patologas. Exige en el equipo de intervencin mltiples conocimientos y habilidades y una base terica amplia. Slo la prctica y el estudio constante son la llave para el xito al enfrentarse a sta emergencia. Paciente impresiona en shock hipovolmico grado tres; se maneja el ABC ms la compresin del punto sangrante. Se sube a la ambulancia en decbito dorsal, administrndole oxgeno por mascarilla de alto flujo. Se inicia ruta al centro asistencial mientras que se permeabiliza el acceso vascular. Se informa al CR la condicin del enfermo. Se administra volumen, para lograr pulso radial palpable. Paralelamente se monitoriza y se sigue comprimiendo el punto de sangrado, junto con abrigarlo. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas. El concepto de hipotensin permisiva, implica: a) lograr normotensin con bajos volmenes. b) llevar la presin sistlica por debajo de 90mmHg c) elevar la presin arterial hasta lograr pulso radial d) administrar dos bolos de volumen, independiente la presin arterial e) que puede ser utilizado en cualquier tipo de shock El Oxgeno en el tratamiento del shock a) slo se utiliza si hay disnea marcada. b) puede ser administrado por naricera c) disminuye la vasoconstriccin d) es secundario, lo principal es el aporte de volumen e) ninguna de las anteriores En el shock cardiognico a) su tratamiento comienza con el uso de Dopamina b) hay un deterioro en el continente c) si hay congestin pulmonar, se prioriza la infusin de inotrpico d) se prefiere el uso de vas venosas centrales e) es fundamental medir la presin venosa central para iniciar el manejo :: Apuntes 67 Conceptos Fundamentales: Shock Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. Guyton-Hall. Tratado de fisiologa medica decima edicin 2001 captulo 24 pag.305 a la 315 2. Uribe Carvajal-Cavalieri. Trauma la primera Hora 1995. captulo 11 pagina 124 a la 131. 3. Wilson-Brauwald-Isselhacher-Petersdorf-Martn-Fauci-Root Harrison principios de medicina interna 12 ed. 1991 cap.39 pags 277-282. 4. Varios autores Apha Manual del curso samu metropolitano primera edicin 2002. capitulo 4 pag. 43 51. 5. David B. Hoyt J. Trauma 2003; 54:s31-s35. 6. Michael A. Dubick J. Trauma 2003;54:s43-s45. 7. Matthew Revell J. Trauma. 2003;54:s63-s67. 8. Sandro B. Rizoli J. Trauma. 2003;54:s82-s88. 9. Jill L. Sondeen J. Trauma. 2003;54:s110-s117. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Internet http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/c3/index.htm http://www.monografias.com/trabajos5/shock/shock.shtml#esta. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_i/ Cap_04_Shock.htm http://www.arrowintl.com/ 68 Conceptos Fundamentales: Shock Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 69 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Transporte Transporte Transporte Transporte Transporte Secundario de Pacientes Crticos Guillermo Gallegos Celis y Karem Valenzuela Caris. Al final del captulo el alumno debe ser capaz de : Definir transporte de paciente crtico. Describir los tipos de transporte sanitario. Enunciar las etapas en la organizacin de un transporte secundario. Enumerar los medios de transporte sanitario y sus caractersticas tcnicas. Conocer los cambios fisiopatolgicos del transporte sanitario. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Son las 02:00 AM de un viernes por la noche. Usted se encuentra de turno en el Centro Regulador del SAMU Metropolitano, y recibe una llamada desde el Hospital de Melipilla solicitando el envo de un mvil de reanimacin avanzada. El paciente tiene 66 aos, con historia de hipertensin arterial que acude con dolor torxico severo y disnea. El mdico del lugar lo encuentra hipotenso y considera un IAM. Ellos no se pueden hacer cargo y quieren trasladarlo con urgencia. El centro de referencia est a 50 minutos. El mvil ms cercano se encuentra ocupado y quedar disponible en aprox. 20 min.; su tiempo de desplazamiento hasta Melipilla es de 30 minutos ms.Ellos quieren saber si deben enviar al paciente en un mvil del hospital con una enfermera para que controle el goteo de dopamina que han iniciado, o esperan por personal y equipo de monitorizacin especializado para iniciar el transporte. Introduccin. La asistencia integral y de alta calidad del enfermo en situacin de riesgo vital, es el objetivo del SAMU Metropolitano. Recepcin y regulacin de la llamada de emergencia, manejo prehospitalario que incluye evaluacin, estabilizacin y traslado, junto al transporte secundario de pacientes crticos, constituyen los diferentes eslabones igualmente importantes en el proceso asistencial. La perfecta coordinacin entre los diferentes eslabones o agentes es una tarea difcil, pero es, con seguridad, la nica forma de asegurar una asistencia integral de alta calidad. En los ltimos aos, con la categorizacin de hospitales, aumento de las especialidades mdicas y, mayor acceso a sistemas de atencin complejos y de mejor calidad, el transporte de pacientes crticos se ha vuelto muy comn. Slo en el primer semestre del 2004, el SAMU Metropolitano realiz un total de 1141 traslados secundarios que corresponden al 21 % del total de atenciones brindadas por este sistema en ese periodo. De ellos, el 25% correspondieron a pacientes catalogados como inestables por el equipo de reanimacin y que requirieron, adems, estabilizacin previo al inicio del traslado. As mismo, el transporte de pacientes en estado crtico conlleva riesgos de diversa ndole que pueden afectar no slo al paciente sino tambin al personal de salud. Por esta razn los miembros del equipo requieren de una adecuada preparacin, as como de los implementos necesarios para ejecutar el transporte en ptimas condiciones y resolver los problemas cuando estos se presenten. En este captulo revisaremos los diferentes tipos de traslados, as como los aspectos organizacionales y condicionamientos fisiolgicos y mdicos legales que surgen cada vez que se efecta el transporte secundario de un paciente crtico. Definiciones. Transporte del paciente crtico: Aqul que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas graves en vehculos especialmente acondicionados al efecto. El Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como: Cinemtica del Trauma Fisiologa y fisiopatologa car- diovascular y respiratoria Evaluacin Primaria y Secun- daria. ndice de gravedad APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO 70 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA transporte del enfermo grave y por lo tanto frgil, no se improvisa y sigue la regla de estabilizacin previa, manteniendo en su entorno todas las precauciones necesarias para garantizar su equilibrio durante todas las fases. Centro emisor y Centro receptor: El centro emisor es aquel centro asistencial que solicita la necesidad de traslado de paciente, y el centro receptor como aquel en donde ser recibido el paciente para evaluacin diagnostica y/o continuacin del tratamiento inicial. Remisin: Procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se refiere el cuidado de un paciente de un profesional del rea de la salud a otro profesional, un especialista o nivel superior de atencin, con la consiguiente transferencia de responsabilidad de salud del usuario. Interconsulta: Solicitud expedita por el profesional de la salud responsable de la atencin del paciente a otros profesi onal es del rea, qui enes emi ten j ui ci os, interpretaciones o recomendaciones sobre la conducta que se debe seguir en determinados pacientes, sin asumir la responsabilidad directa de tratantes; es decir, no hay , en este aspecto, transferencia de responsabilidad por parte del profesional tratante. Tipos de Transporte Sanitario (TS): Clasificaremos el TS en atencin a diferentes criterios: 1. Segn el objetivo del transporte. 1.1.- Primario: Es el que se realiza desde el lugar donde se produce la emergencia extrahospitalaria hasta el Servicio de Urgencia. Incluiremos adems a todos aquellos pacientes que se manejan en Centros que no cuentan con una unidad de emergencia establecida (Centros Mdicos, Centros de Dilisis y Consultorios) 1.2.- Secundario: Es el que se realiza desde un centro hospitalario a otro. Segn el destino del enfermo, pueden distinguirse: Traslados desde Servicios de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU) a Servicios de Urgencia (S.U.) hospi- talarios. Traslado desde SU a otros hospitales que presten servi- cios de apoyo diagnstico y/o tratamiento. Traslado desde Servicios Clnicos intrahospitalarios a otros hospitales para continuar tratamiento. Traslado de pacientes que llegan desde otras zonas geogrficas para continuar tratamiento en Servicios Hospitalarios Metropolitanos (Ej. Pacientes que llegan al aeropuerto con profesionales de la Salud a su cargo) 1.3.- Terciario: Es el que se lleva a cabo dentro del propio centro hospitalario. 2. Segn la condicin del paciente. 2.1. Estable : Es el paciente que, habiendo estado o estando en una situacin de emergencia o urgencia, se encuentra en estado de equilibrio de sus funciones vitales, de modo que, aun cursando alguna patologa no resuelta o parcialmente solucionada, est en condiciones de ser trasladado, dentro del establecimiento o a otro centro asistencial, sin poner en riesgo su vida o la evolucin de su enfermedad. No debieran desestabilizarse en un lapso menor de 2 horas. 2.2 Inestable: Todo aquel que requiere intervencin inmediata (ciruga, angioplasta, trombolisis, etc.) y/o medidas extraordinarias de soporte vital inmediatas o inminentes (monitoreo hemodinmica invasivo, drogas vasoactivas, ventilacin mecnica). 3. Segn la urgencia del traslado. 3.1.- De emergencia: La llamada de necesidad de traslado se pone en marcha en el mismo momento en que se detecta el problema mdico, se realiza con prioridad absoluta y sin demora, dado el riesgo vital que supone para el enfermo la demora del diagnstico o tratamiento. De preferencia solo para aquellos servicios de menor complejidad. 3.2.- Urgentes: El tratamiento previo al traslado debe ser asumido inicialmente en el Centro emisor, por lo que el traslado se iniciar cuando el paciente se estabilice de su condicin de urgencia. Esto adems incluir la concertacin de una cama en el centro al que se remite, una vez estabilizadas las funciones vitales del enfermo. 3.3.- Demorables: Traslados que no precisan de una activacin inmediata de los sistemas de transporte. En esta circunstancia se encuentran las siguientes situaciones de traslado: Enfermos en situacin clnica estable, que se trasladan a otros centros para proseguir un tratamiento o para realizar una prueba diagnstica programada. Enfermos en situacin clnica estable que se trasladan a otros centros por razones sociales y/o familiares (pacientes que no son del sector o quieren ser llevados al extrasistema) 4. Segn el medio de transporte. 4.1 Terrestre: Ambulancia. 4.2 Areo: Helicptero o avin sanitario. 4.3 Martimo: Lanchas rpidas, barco-hospital. En atencin a la distancia a recorrer habr que preferir uno u otro medio de transporte: Para distancias inferiores a 150 km. se recomiendan ambulancias terrestres o helicpteros sanitarios. Entre 150 y 300 km. el medio de transporte ptimo es el helicptero sanitario. Distancia entre 300 y 1000 km. hacen recomendable el uso del avin sanitario. Las superficies a1000 km. se benefician del traslado en avin de lnea regular adaptado. Circunstancias especiales: barco u otros adaptados. (Figura 1) 5. Segn el equipamiento del transporte. 5.1. Mvil Bsico: Aquellas destinadas al transporte de enfermos en camilla con necesidad bsica de acondiciona- miento o dotacin especial para la asistencia en ruta. Personal: Conductor y paramdico. Equipamiento sanitario: Oxigenoterapia, sistemas para suspensin de soluciones de perfusin intravenosa y 71 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA sistemas de inmovilizacin. 5.2. Mvil Avanzado: Aquellas acondicionadas para permitir asistencia tcnico sanitaria en ruta. Personal que efecta el traslado: No hay normas in- ternacionales acerca de la composicin del equipo de traslado y tampoco en relacin al nmero de inte- grantes; varan segn los pases. (1). Es deseable la certificacin del personal en los cursos ATLS*, ACLS**, PALS***, BTLS****, PHTLS, resucitacin neonatal o relacionados. (1)(2). An no existen da- tos convincentes que demuestren la necesidad y costo efectividad del acompaamiento mdico de muchos traslados Interhospitalarios, especialmente cuando el despliegue y los tiempos de acceso estn demorados y son largos. Sin embargo, hasta que no se realicen estudios prospectivos, randomizados sobre transporte con mdico v/s sin mdico, las preguntas sobre si es o no apropiado o sobre el costo-beneficio no pueden ser contestadas.(3) (Fig.2) Equipamiento sanitario: Aquel que permita ofrecer al enfermo cuidados de soporte vital bsico y avan- zado que puede incluir: Manejo invasivo de la va area y ventilacin de transporte, vigilancia hemo- dinmica peridica, infusin de volumen o uso drogas en infusin continua, medicamentos. Etapas en el Transporte de un paciente crtico. Desde el momento en que surge la necesidad de traslado hasta la finalizacin de ste, el transporte secundario puede dividirse en una serie de etapas tericamente sucesivas, pero que en ocasiones pueden efectuarse en forma simultnea. 1. Indicacin de traslado: Las indicaciones de traslado es uno de los puntos cruciales en el desarrollo del transporte. Asimismo, las indicaciones de traslado para procedimientos diagnsticos y/o teraputicos, son motivos de controversia en el manejo de cualquier tipo de enfermo y por tanto, an mas cuando se implican el riesgo y los inconvenientes de un transporte sanitario. Como norma general, es conveniente tener en cuenta los siguientes aspectos: 1.1 Criterio general: Las indicaciones del traslado para cada ti po de patol oga deben estar cl aramente especificadas en cada centro hospitalario. Aquellos que requieren traslado por mvil avanzado deben estar previamente coordinados con quienes ejecutan el traslado y con el Centro Receptor. 1.2 Responsabilidad del Traslado: La decisin de trasladar a un paciente se basa en una indicacin mdica y debe ser tomada por el mdico que solicita la transferencia (4). Esto incluye: Estabilizacin del paciente previo al traslado. Consentimiento informado del enfermo o familiares. Contacto previo con el centro receptor. Informe clnico del mdico responsable del manejo al mdico receptor. Eleccin del medio de transporte. Informacin al personal sanitario encargado del trans- porte de la condicin clnica del paciente o cambios significativos ocurridos desde el momento en que se gener la solicitud. 1.3 Responsabilidades del equipo que inicia el traslado: Se deber realizar un reconocimiento primario y uno secundario. Reconocimiento primario: Nos informaremos de los antecedentes personales del enfermo, alergias y patologa/diagnstico actual. ltimos controles analticos y radiolgicos. ltimos registros de frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura, presin arterial, oxigenoterapia, Glasgow, pupilas, diuresis, drenajes y vmitos. Reconocimiento secundario: Control de la va area Figura 1. Figura 2. 72 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Control del soporte ventilatorio Control del soporte circulatorio Control de la fluidoterapia y drogas Control de la funcin neurolgica (evaluar necesidad de sedacin). Acciones: Preparacin del paciente para facilitar el manejo y mo- vilizacin correcta del mismo sin agravar o producir nuevas lesiones. Examinar que los monitores y accesos vasculares es- tn en buen funcionamiento. Tener libertad de acceso rpido al vehculo de trans- porte. Atencin constante al paciente y monitorizacin. Una vez que el paciente est en la cabina asistencial: Asegurar el correcto y firme anclaje de la camilla que permita un buen abordaje para cualquier actuacin y en la posicin necesaria para el paciente (Ej. Trende- lemburg). Ventilacin: abrir bombonas de oxgeno y regular el flujmetro y si tiene ventilacin mecnica colocar res- pirador comprobando la efectividad de la ventilacin mediante la auscultacin. Controlar parmetros: frecuencia respiratoria, tiempo de inspiracin, tiempo de espiracin, volumen minuto, presin de vas areas y PEEP si la necesitara. En caso de drenaje torcico comprobar la permeabilidad del sistema. Colocar oxmetro de pulso para controlar la saturacin de oxgeno. Circulacin: conectar los cables del monitor desfibrila- dor al paciente; en caso de marcapasos transcutaneo vigilar posibles fallos de captura; controlar frecuencia cardiaca, ritmo y prensin arterial. Neurolgica: valorar nivel de conciencia, tamao y reac- cin pupilar, apertura de ojos, respuesta motora y res- puesta verbal. Infusin de volumen, drogas y material de eliminacin: conectar bombas de infusin, tener la medicacin ne- cesaria a mano, fijar las sondas nasogstricas y vesi- cales y colocar las bolsas colectoras en sus soportes. 1.4 Resolucin de conflictos: En caso de dudas o conflictos sobre la indicacin del traslado (paciente con indicacin de traslado demorable, o paciente inestable hemodinamicamente o el medio de transporte a utilizar), sta ser comunicada por el profesional sanitario a su jefe directo. A este respecto la normativa y/o protocolos de atencin debe ser clara (4,5,6), pues quien recibe y transporta al paciente es quien asume la responsabilidad por su manejo y cuidados mientras se efecta el traslado. Situaciones Posibles: Paciente estabilizado pero el traslado o el alta conlleva algn nivel de riesgo para su vida o la evolucin de la enfermedad. Trasladable a otro centro en sistemas de transporte de complejidad y con aceptacin de los riesgos. Paciente an con riesgo vital inminente pero no modifi- cable en el corto plazo o irrecuperables, a pesar de la terapia intensiva. El traslado no aumenta significativa- mente el riesgo para su vida o la evolucin de la enfer- medad, puesto que en s ya es muy alto. Trasladable a otro centro en sistemas de transporte de complejidad y con aceptacin de los riesgos. 2. Estabilizacin del enfermo: Es el conjunto de maniobras de soporte vital avanzado realizadas a un paciente crtico y destinadas a mantener sus funciones vitales, es decir, cumplir con los objetivos de: Garantizar una adecuada ventilacin y oxigenacin. Conocer las maniobras de soporte vital avanzado, en base a protocolos previamente establecidos. Se realizar en la fase previa al propio traslado, y es de gran importancia para la seguridad del enfermo du- rante el transporte y para su pronstico posterior. Su realizacin corresponde al mdico responsable del paciente. Tambin personal de transporte sanitario pudiera colaborar en la estabilizacin previa al traslado, siendo igualmente el mdico encargado del paciente el responsable final del estado de este. Es importante recordar que la presencia de una indicacin de traslado no tiene porque ser una prioridad absoluta, sino que debe ponderar en funcin de las necesidades teraputicas del enfermo. Se garantizar al mximo la estabilidad previa del pa- ciente antes de su transferencia (3)(4). Se considera estabilizado aquel en que todos los procedimientos de soporte vital se han puesto en marcha antes de iniciar el traslado, minimizando los riesgos de deterioro de funciones respiratoria, hemodinmica y neurolgica. La estabilidad no puede ser un requisito indispensa- ble para una eventual derivacin . 3. Procedimientos: 3.1. Contacto con el centro receptor. Como norma gen- eral, no deben enviarse enfermos sin la seguridad de que van a ser aceptados en el centro receptor. Implica por ello que todos los traslados secundarios se iniciaran previo a la concertacin de una cama, evitando con ello demoras en la recepcin del paciente. 3.2. Contacto con el servicio de transporte secundario. 3.3. Eleccin y activacin del medio de transporte. 3.4. Estabilizacin previa al traslado. 3.5. Documentacin a aportar: Informe clnico, incluyendo todas las pruebas complementarias diagnsticas. 3.6. Transferencia del enfermo: Es la fase de transporte propiamente tal y en ella se ha de garantizar la estabilidad del enfermo. 3.7. Recepcin del enfermo: Tiene lugar en el centro de destino, y si se trata de un transporte avanzado habr que cumplir los siguientes requisitos: Recabar toda la informacin necesaria sobre la situa- cin clnica del enfermo, las condiciones de traslado y el centro de destino. Mantener la estabilidad del enfermo. Confeccionar y entregar al mdico receptor la hoja de atencin que resume la historia del traslado as como de los incidentes. Responsabilizar al mdico receptor del enfermo, obte- 73 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA niendo el correspondiente apellido para ser registrado en la hoja de traslado. 3.8. Finalizacin del traslado: Una vez entregado el enfermo en el centro de destino, se debe reponer los materiales e insumos ocupados durante el traslado, y comprobar niveles de oxigeno y bateras de monitores para quedar nuevamente disponibles, en el menor tiempo que sea posible. 4. Eleccin del medio de transporte: 4.1. Ambulancias: Una vez conocidas las condiciones clnicas del paciente, se sugiere calificarlo de acuerdo a un Score de traslado, el que determinar de acuerdo al puntaje obtenido, el tipo de mvil asistencial requerido para iniciar el transporte. 4.2. Helicptero: Para traslados de emergencia cuando la distancia entre el Centro emisor y el receptor implique que la duracin del traslado por tierra tenga una duracin superior a 90 minutos (distancias iguales o mayores a 100 Km.) y las condiciones del paciente as lo indiquen. En lo tcnico debemos recordar que se trata de un medio de transporte ms costoso e implica buenas condiciones climticas y de visibilidad para su uso. El personal sanitario que l o tri pul a debe conocer correctamente l os procedimientos de toma de tierra, aproximacin al helicptero y despegue a fin de evitar accidentes. Fisiopatologa del Transporte Sanitario. Los factores mecnicos originan cambios ventilatorios y cardiocirculatorios en los pacientes y van a repercutir tambin sobre los aparatos de monitorizacin y diagnstico, las perfusiones endovenosas e incluso, pueden llegar a afectar a las propiedades fisicoqumicas de algunos frmacos. Los factores fsicos que intervienen principalmente son: La ruta a seguir ha de ser la ms fcil, accesible, se- gura y confortable, que necesariamente no tiene que ser la ms corta. En caso de agravamiento en el curso del transporte ser necesario detenerse si ello es posible con el fin de emprender las maniobras teraputicas necesarias. El medio de transporte deber escogerse en funcin del estado del paciente, de su estabilizacin, de la distancia a recorrer, posibles obstculos y de las condi- ciones de confort propias de cada medio de transporte. Aceleraci n - Desaceleracin. El cuerpo humano est adaptado a los efectos de la gravedad y a la velocidad constante de los movimientos terrestres (aceleracin nula) pero, cuando se producen cambios sobre la gravedad y la aceleracin se responde desarrollando fuerzas de inercia, proporcionales a la masa del cuerpo y al tipo de aceleracin, en sentido inverso. Los cambios bruscos en el movimiento van a ser detectados por los censores propioceptivos y barorreceptores corpo- rales que desencadenan respuestas correctoras por mecanismos reflejos. Por la colocacin del paciente (en la camilla y con la cabeza hacia delante) tiene mayor significacin la aceleracin positiva o negativa en sentido longitudinal, siendo de menor trascendencia las transversas (curvas): Las aceleraciones positivas, por arranque brusco o cambios de marcha, (la sangre se acumula en la parte inferior del organismo) pueden provocar hipotensin, taquicardia, modificaciones del electrocardiograma (segmento ST y alargamiento de la onda P) y los pa- cientes con hipovolemia son ms sensibles. Las aceleraciones negativas, por frenazos bruscos o colisin frontal del vehculo, (la sangre se acumula en la parte superior del cuerpo) ocasionan incremento de la presin arterial (PA), presin venosa central (PVC) y presin intracraneal (PIC), bradicardia e incluso paro cardiaco. Hay que tener especial atencin en pacientes con edema agudo de pulmn (EPA), infarto agudo de miocardio (IAM), traumatismo craneoenceflico (TEC), coma y emergencia hipertensiva. Si la desaceleracin es muy grande puede desgarrar vsceras y tejidos els- ticos. Estos efectos se podran paliar con una conduccin prudente y regular; correcta colocacin del paciente en la camilla, con la cabeza en la direccin de la marcha, colchn de vaco y slida fijacin de la camilla al vehculo y del enfermo a la camilla; proteccin y fijacin de los equipos y monitores y uso del cinturn de seguridad por el personal sanitario. En el helicptero son bajas y resulta un medio de transporte confortable en comparacin con el medio terrestre; influyen sobre el paciente de la misma forma que en el transporte terrestre y son ms relevantes las aceleraciones en sentido transverso/vertical, si bien van a ser menos frecuentes. Vibraciones. Pueden ser mecnicas, por contacto directo en forma de choques repetidos o acsticas. Las ms nocivas se sitan entre los 4 y 12 Hz por inducir fenmenos de resonancia en los rganos, lo que aumenta el riesgo de hemorragias por rotura capilar en pacientes graves (estados de shock). Vigilar la suspensin del vehculo e inmovilizar al paciente con colchn de vaco van a disminuir la morbilidad de las vibraciones sobre el enfermo que ocasionan una respuesta clnica de hiperventilacin y taquicardia. Tambin generan artefactos en los sistemas de monitorizacin: PA, ECG y bombas de infusin. En los helicpteros las vibraciones son menos nocivas que en los medios terrestres (entre 12 y 28 Hz), y varan de acuerdo al nmero de palas del helicptero. Ruidos. La sirena es la que ms afecta de forma negativa en los pacientes generndoles ansiedad, descargas vegetativas e incluso crisis en sicticos. Para prevenir esto hace falta un buen aislamiento de la cabina asistencial, proporcionar una informacin adecuada y si es preciso, administrar sedantes. En el helicptero el nivel de ruido es alto (80-90 db) y por tanto deben tomarse medidas de proteccin acstica para el paciente y personal de vuelo, as como 74 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA utilizar medios de diagnstico digitalizados para el con- trol de constantes. Se dificultarn determinadas tcnicas exploratorias como la auscultacin y toma de presin ar- terial. La exposicin a ruidos desagradables provoca tambin sensacin de disconfort, fatiga auditiva e interferencia en la comunicacin. Temperatura. La hipertermia y la hipotermia provocan alteraciones fisiolgicas en el organismo. Resultan especialmente sensibles los pacientes politraumatizados expuestos al fro y aquellos hipertrmicos en que el aumento de la sudoracin puede generar vasodilatacin perifrica y alteraciones metablicas. Por otro lado, cada 300 m de aumento de altitud cabe esperar 2 C menos, lo que debe tenerse en cuenta en pacientes con cardiopatas, quemados, recin nacidos, hipotermias y utilizar incubadoras o climatizador prximo a los 23 C. La temperatura puede cristalizar algunos sueros (manitol) y descargar las pilas de nquel-cadmio Altitud. Disminucin de la presin parcial de oxigeno y descenso de la presin atmosfrica determina los efectos principales que provoca la altura. Disminucin de la presin parcial de oxgeno a medida que disminuya la presin baromtrica total, que reper- cute negativamente en las presiones alveolar y arte- rial de oxgeno. Hasta los 1.000 metros se mantiene una presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) de 85 mmHg y una saturacin de hemoglobina (Hb) del 95%; si aumenta la altura se produce un aumento del gasto cardiaco e hiperventilacin como mecanismos de com- pensacin. Esto puede provocar una hipoxia hipoxmi- ca que puede agravar enfermos con insuficiencia res- piratoria, shock, EPA, anemia, hipovolemia e isquemia coronaria. Para contrarrestar los efectos de la hipoxe- mia es necesario modificar la FiO2 suministrando O2 suplementario. Expansin de los gases. Un gas contenido en una ca- vidad se expande en proporcin directa a la disminucin de la presin de dicho gas, segn la ley de Boyle- Mariotte; por lo que a unos 1.000 metros de altura el volumen ser de 1,2 veces el volumen que presenta a nivel del mar. En aviones presurizados no se presentan estos problemas y suelen ser mnimos en vuelos con helicptero a baja altura. Las consecuencias tienen mayor importancia si el paci ente presenta al teraci ones respi ratori as, gastrointestinales o craneoenceflicas. Los efectos sern: Aumento de la PIC, de la presin intraocular y, de la presin en senos y odos. Agravamiento de neumotrax (un neumotrax no dre- nado aumenta un 30% a 2.500 m de altitud). Puede agravar disfunciones intestinales (disminuye la circulacin intestinal o ejerce una marcada presin sobre una anastomosis quirrgica), aumento de la presin diafragmtica. Expansin del rea de heridas, compromiso hemodi- nmico en extremidades con frulas de yeso. Se desaconseja el transporte de pacientes a los que se les ha realizado recientemente exploraciones diag- nsticas con gas. Los equipos neumticos modifican sus presiones f- rulas, balones de los tubos endotraqueales, sondas, catteres) y tambin se altera la velocidad de cada de los sueros. Medidas preventivas para los efectos de la expansin de gases: Vigilar continuamente las presiones en va area y la saturacin de O2, as como el estado hemodin- mico del paciente. Todos los pacientes deberan ir con una va central. Evaluar y tratar los neumotrax antes del vuelo, as como conectar los tubos de drenaje a un sistema valvular no cerrado. Utilizar preferentemente material de inmovilizacin de vaco. Los balones de los tubos endotraqueales deben ser controlados continuamente o ser inflados con suero fisiolgico. La administracin intravenosa de fluidos se ver facil- itada por la utilizacin de envases de plstico, bom- bas de infusin y manguitos de presin. Se deben disminuir los volmenes totales, pero sin disminuir FiO2, en pacientes conectados a ventilacin mecnica. La altura de vuelo para helicptero es de 500- 1.500 metros y no presenta excesivos problemas, pero s lo es para largas distancias y aviones no presurizados. (Fig.3) En caso de tener que desfibrilar, el piloto debe ser adverti do ya que, puede produci r i nterferenci a electromagntica en los equipos de navegacin. Aspectos Mdicos-legales del Transporte de Paciente Crtico. Es imprescindible que se formulen y complementen una serie de documentos, que deben firmarse inexcu- sablemente en todas las ocasiones. Historia clnica del paciente que debe contener: Figura 3. 75 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Datos de previsin Fecha y hora de la atencin Antecedentes personales de inters Enfermedad actual Exploracin, pruebas complementarias Diagnstico de presuncin y tratamiento Se inform a... Firma de las personas que intervinieron: deben ir fir- madas por el mdico, como responsable inicial. Los riesgos: Si se presentan complicaciones serias en la ruta, con un paciente de alto riesgo sin tecnologa adecuada y personal acompaante sin experiencia, no ser posible manejarlo adecuadamente.Los beneficios: Es el menor tiempo de transporte posible. Un mvil de alta complejidad ser capaz de estabili- zar al paciente y mantenerlo as durante el traslado. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: referencia Preguntas. 1. Puede(n) influir en el estado del paciente durante el traslado: a) La altitud b) La luminosidad c) La aceleracin d) a y c son correctas e) todas son correctas 2. Se entiende por estabilizacin previa al traslado. a) Puesta en marcha de acciones protocolizadas de soporte. b) Coordinacin previa con el centro receptor. c) Actuaciones demorables en el tiempo ms de 60 minutos. d) Son correctas a y b. 3. Cul de las siguientes actuaciones no es correcta, mientras se est realizando un transporte sanitario?: a) Comprobar el nivel de los balones de oxigeno. b) Toma de presin arterial. c) Vigilar ritmo cardiaco con monitor - desfibrilador. d) Comprobar nivel de conciencia. e) Comprobar nivel de saturacin de oxigeno mediante oximetra de pulso. :: Apuntes Consentimiento informado. En algunos pases, como Espaa, existe una legislacin vigente muy clara al respecto, que se plantea en pos de los criterios de calidad asistencial y de autonoma del paciente. El mdico que indique el transporte debe informar y entregar al paciente y su familia un documento de consentimiento informado donde se identifique la necesidad de traslado, cmo se realizar, el hospital receptor, las medidas de precaucin a adoptar y sus potenciales riesgos, as como anotar todos los datos en la historia clnica .(15) 76 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos 1. Cruz M.,Elpidio, Borja T.,Bulmaro, GarcaG., Jos et al. Revista de la asociacin Mexicana de medicina crtica y terapia intensiva. Vol.<XV, nm4 / Jul.- Ago 2001:Transporte del paciente crtico en unidades mviles terrestres. p.130-137. 2. Hageman V, Fetcho S. Transport of the critically ill. Crit Care Clin 1992; 8: 465- 664. 3. Crippen, David. Traslado de pacientes entre hospitals:problemas y riesgos. www.medynet.com/usuarios/jraguilar/interhospitalario.htm 4. Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR. Textbook of Critical Care. 3a ed. Philadelphia: W.B. Sanders Company : 1995. 5. Wallace, P., Sidley, S..EMJ. Vol 319, agosto 1999. ABC of intensive care transport of critically ill patients. 6. Waydhas C.. Crit Care.199; 3(5): R83-9 Epub 1999 Sep 24. Intra- hospital transport of critically ill patirnts. 7. Anonimous. Practica parameters for hemodimia support of sepsis in adult patients in sepsis. Critic Care Med. 27 (3) : 639-60, 1999 Mar 8. Villanueva, S., Lancha de la Cruz, R., Ruiz, A., et al. Emergencias. vol 10 num.2, Marzo-Abril 1998. Valoracin de las medidas tera- Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa peuticas durante el transporte secundario en helicptero medicali- zado entre UCIs. 9. Gonzalez, Faustino, Chavez Eduardo. TRAUMA, vol.4, num.2, Mayo-Agosto,2001. pp 70-76.- Transporte Aeromdico: Ficcin o realidad. 10. Rubio F. y Cols. Anales espaoles de Pediatra: Valoracin de 200 traslados de nios crticos de una unidad de cuidados inten- sivos peditricos. Vol.45 n 3, 1996. pg 249-252. 11. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. capitu- lo 12.1. Transporte de pacientes en estado crtico. www.uninet.edu/tratado/ 12. Hop Ruis P, Wolf Ah. Critic Care 2002. Apr 6(2):123-4. Epub 2002 Mar 01 Intensive care transport. 13. Stearly HE. Am.J. Critic Care. 1998 jul; 7(4):282-7. Patients auto- comes: intrahospital transportation and monitoring of critically ill patients by a speciatly trained ICU nursing staff. 14. Flaboreris A. Anesth intensive Care. 1999 Aug; 27(4): 385-90.- www.medilegis.com/bancoconocimiento/r/rn44/ambley/rn44ambley.asp. 15. www.diariomedico.com/edicin/noticia/0,258,239162,00,htlm 77 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias Traumticas 1. Asfixia por Inmersin 2. Catstrofe y Triage 3. electrocucin 4. Hipotermia 5. Extricacin e Inmovilizacin 6. Intoxicaciones 7. Incidentes con Materiales Peligrosos 8. Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado 9. Traumatismo Encfalo Craneno 10. Trauma Abdominal 11. Trauma Espinal 12. Trauma Torcico 78 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 79 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Asfixia Asfixia Asfixia Asfixia Asfixia por Inmersin Dennis Gonzlez Valencia. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender la semiologa de la asfixia por inmersin Comprender la fisiopatologa de la asfixia por inmersin Conocer la lesiones asociadas posteriores a la asfixia por inmersin Conocer el manejo prehospitalario de la vctima de inmersin Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Fisiologa respiratoria Evaluacin Primaria y Secundaria RCP Bsica RCP Avanzada OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Aproximadamente a las 11:00 AM recibe una llamada por un paciente de 16 aos, que luego de lanzarse de un trampoln de unos 3mts de altura en una piscina pblica, es encontrado inconsciente flotando en el agua. Al llegar al lugar, unos 4min del evento, los salvavidas lo estn ubicando a la orilla de la piscina. No se mueve, no respira, de aspecto plido ciantico, aparenta estar en PCR. Introduccin. En chile se producen aproximadamente 700 muertes vctimas de asfixia por inmersin en la temporada veraniega (Fuente Carabineros de Chile). Las vctimas ms frecuentes son sobre todo nios y adultos jvenes, y casi un 80% son varones 2 Es la tercera causa de muerte en menores de 14 aos. Y la mayora son nios menores de 5 aos. En adultos la mayora tienen entre 18-25 aos y esta asociado a la ingesta de alcohol y/o drogas 1. La incidencia mxima se produce durante los meses clidos. As mismo, se da con mayor frecuencia en aguas no vigiladas que en las vigiladas. (4) Definicin. Tradi ci onal mente se han dado una seri e de denominaciones a los pacientes vctimas de un episodio de asfixia en medios lquidos. Hasta hace poco se consideraba adecuado hablar de Ahogamiento (drown- ing): para la persona que fallece por asfixia por inmersin en agua 5 y casi-ahogamiento (near drowning): para la persona que sobrevive por ms de 24 horas despus de un accidente por inmersin. (5) Actualmente y de acuerdo a las recomendaciones de las Guas 2005 de la AHA se consideran vlidos los siguientes conceptos: Ahogamiento seguido de muerte: episodio fatal en que la persona es declarada muerta en el lugar, en el SU o en el hospital dentro de las 24 horas de ocurrido el evento. Si la muerte sobreviene luego de las 24 horas del episodio se habla de ahogamiento. (6) Rescate del Agua: persona consciente, que present alguna dificultad mientras estaba en el agua. Esta pudo recibir ayuda de otros, presentando sntomas transitorios y mnimos como tos la que desaparece con rapidez. Este enfermo por lo general no se traslada para evaluacin ni atencin adicional.6 Inmersin: persona que presenta dificultad en el agua de tal forma que requiere atencin en el lugar y traslado a un SU para observacin y tratamiento. Por lo tanto se recomienda el trmino de Vctima de Inmersin, para referirse a estos pacientes. (6) Fisiopatologa. La persona al sufrir una inmersin inesperada comienza un perodo de lucha acompaada de apnea voluntaria, deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se pro- duce un laringoespasmo, mediado vagalmente, cuestin que es transitoria. Finalmente la hipoxia y acidosis conducen a la prdida de conciencia, gasping, paro respiratorio, mayor hipoxia, arritmias, paro cardiaco y muerte cerebral. Secuencia de reflejos respiratorios du- rante ahogamiento. (3) En cuanto a la presencia de lquido en los pulmones luego de la inmersin es posible encontrarse con dos situaciones, definidas como: Ahogami ent o Hmedo: cuando se produce 80 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Esquema 1 Esquema 1 Esquema 1 Esquema 1 Esquema 1 Apnea Voluntaria Breakpoint Arritmias Paro Respiratorio Paro Cardaco Respiracin Profunda Inmersin Aspiracin Laringoespasmo Narcosis por CO 2 Apnea Secundaria Gasping Hipoxia Muerte Cerebral aspiracin de lquido en los pulmones. Ocurre en el 90% de los casos que acuden al hospital.5 Sin em- bargo la cantidad de lquido encontrada a nivel pulmonar es escasa y se absorbe rpidamente. (Guas 2005) Ahogamiento Seco: cuando se produce laringo- espasmo y cierre de la glotis, perdiendo la conciencia debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Este fenmeno ocurre en el 10% de los semi-ahogamientos que llegan al hospital. (7-5) La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de consciencia, llevando a los pacientes hasta el coma profundo, (8 Adems disminuye el consumo de oxgeno tanto por el cerebro como por la mdula espinal. Esta disminucin del consumo de oxgeno por el SNC, hace que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones neurolgicas completas despus de inmersiones en aguas heladas por encima de los 30 minutos y de traumatismos craneoenceflicos y medulares graves (9- 10). La hipotermia protege contra la lesin cerebral du- rante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cere- bral de oxgeno a la temperatura corporal de 25C es aproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo la hipotermia puede complicar mucho la reanimacin de la vctima inmersin. (11) Lesiones Asociadas. Los pacientes casi ahogados en agua dulce o agua de mar aspiran como mucho una cantidad modesta de agua que es absorbida con rapidez a la circulacin. Adems entre un 10 a 20% de los pacientes no aspiran debido al laringoespasmo reflejo (12, 13) Este reflejo de inmersin est ms desarrollado en los nios pequeos (14) (Ver Esquema2). La disfuncin pulmonar que se produce depende de la cantidad de lquidos y vmitos aspirados. Cuando exi ste l ari ngoespasmo l a aspi raci n es 81 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Reflejo de Buceo o Diving Reflex. Reflejo de Buceo o Diving Reflex. Reflejo de Buceo o Diving Reflex. Reflejo de Buceo o Diving Reflex. Reflejo de Buceo o Diving Reflex. An Consciente Nervio Trigmino Aumento Circulacin Cerebral y Coronaria S.N.C. Agua Fra < 20 Aumento PAS Inicio Respuesta Cara Bradicardia Shunt Sanguneo Mejora Sobrevida mnima y la disfuncin pulmonar transitoria, pero cuando la aspiracin es significativa existe un alto indicio que se produzca una neumona por aspiracin o un SDRA. El agua salada produce edema pulmonar ms rpido que el agua dulce. La aspiracin de agua salada, que es hipertnica en comparacin con la sangre y qumicamente irritante para la membrana alvolo-capilar pulmonar, determina una rpida salida de protenas plasmticas y agua de la circulacin hacia la luz alveolar. La perfusin continua de estos alvolos sin ventilar y llenos de lquido por el edema produce una alteracin en la relacin V/Q, provocando hipoxemia. Puede producir hemocon- centracin, hipovolemia e hipernatremia.(15) Mientras que cuando se aspira agua dulce hipotnica, el lquido se absorbe rpidamente desde el pulmn hasta la circulacin, producindose daos en las clulas del revestimiento alveolar, alterando o destruyendo las propiedades del surfactante pulmonar, causando colapso alveolar. La relacin V/Q cambia en estas reas atelectsicas, siendo el resultado la hipoxia. Puede produci rse, tambi n, hi pervol emi a, heml i si s e hiponatremia.(15) Estas diferencias fisiopatolgicas se han visto en ahogamientos experimentales, pero en la clnica, no se observan diferencias significativas entre ahogamientos en agua salada y en agua dulce y, de hecho, en el semi-ahogamiento son infrecuentes las anomalas hidroelectrolticas, los desplazamientos de lquidos y la hemlisis clnicamente importantes. (16-17) Cuando el ahogamiento se acompaa de aspiracin, Ahogamiento Hmedo, la situacin clnica se complica por la cantidad de agua circundante que se ha introducido en el aparato respiratorio, as como por los slidos y solutos que este agua contiene (18). Es frecuente que se produzcan graves alteraciones pulmonares, dando lugar a hipoxemia y acidosis metablica. Alteracin miocrdica: arritmias y estados de bajo gast o por hi poxi a, aci dosi s e hi pot ermi a. La contractilidad cardaca deteriorada y las arritmias secundarias a hipoxia, la acidosis y la hipotermia pueden causar estados de bajo gasto cardaco al principio del curso del semi-ahogamiento. Cuando la reanimacin cardipulmonar inicial consigue establecer l a ci rcul aci n espont nea y se ha l ogrado l a normotermia, la inestabilidad cardiovascular no suele ser un problema constante en el tratamiento de estos pacientes. La hipoxia cerebral es la situacin ms devastadora. La extensin de la lesin depende de la duracin de la inmersin y rapidez con que se inicie la reanimacin. La encef al opat a post anxi ca const i t uye l a complicacin ms grave del paciente semi-ahogado; el grado de lesin cerebral determina la supervivencia (19). 82 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Factores clnicos asociados con mortalidad por inmersin. (20) Manejo Inicial. La supervivencia de los pacientes en situacin de casi ahogamiento se relaciona directamente con la rapidez con la que se rescata del agua y con la eficacia de la RCP que se instaura en el lugar del accidente (21). No siempre los pacientes vctimas de asfixia por inmersin deben ser considerados como vctimas de una traumatismo cervical. Para sospechar lesin cervical se debe tomar en cuenta la historia del incidente. Estas seran: zambul l i da en el agua, acti vi dades de deslizamiento en el agua, lesiones cervicales evidentes y vctima de inmersin asociada a ingesta de alcohol (guas 2005) por lo que en estos casos debemos inmovilizar y alinear la cabeza, el cuello y el trax, mantenindolo en posicin horizontal mientras se retira del agua. La inmovilizacin cervical con dispositivos, pueden dificultar la permeabilizacin de la va area (guas 2005).Toda maniobra de rescate del agua debe ser realizada en forma cuidadosa, preferiblemente por rescatadores entrenados y retirar a la vctima sobre un bote, tabla o flotador adecuado (guas 2005) El manejo de la va area y ventilacin es similar a cualquier otro tipo de trauma. Sin embargo no ser indis- pensable liberar la va area del agua aspirada, pero s puede ser necesario retirar los detritos. Ser prioritario comenzar lo antes posible la ventilacin asistida si la vctima no respira. Desde el agua si es preciso. (21) El intento de extraer agua de las vas respiratorias por cualquier mtodo es innecesario y puede ser peligroso porque puede extraer contenido gstrico y causar aspiracin. Adems las compresiones abdominales slo retrasan el inicio del RCP (21,22) Una vez que el lesionado es retirado del medio lquido, su manejo no es distinto a cualquier otro paciente expuesto a trauma, es decir ABC. Recuerde que estos pacientes tienen algn grado de Hipotermia. El agua donde se producen los accidentes por inmersin tiene siempre una temperatura inferior a la del organismo, por tanto todas las vctimas sufrirn hipotermia en mayor o menor grado. Por lo que, luego del rescate, debe retirarse toda vestimenta mojada, alejarse del ambiente fro y abrigar lo antes posible. En los ltimos aos se ha hecho evidente la importancia de la temperatura del agua en la fisiopatologa y el pronstico del casi ahogado(23). Grado Clasificacin Definicin % Mortalidad 1 2 3 4 5 6 Auscultacin pulmonar normal, con tos Auscultacin pulmonar anormal, con estertores en algunos campos Auscultacin pulmonar = EPA; sin hipotensin arterial EPA con hipotensin arterial Paro respiratorio aislado Paro cardaco respiratorio 0.0 0.6 5.2 19.4 44.0 93.0 Todas las vctimas de inmersin que requieran de reanimacin deben ser trasladadas al hospital para evaluacin y monitorizacin. Las lesiones hipxicas pueden alterar la permeabilidad capilar, conduciendo a edema pulmonar. (20) La Ameri can Heart Associ ati on, en sus recomendaciones 2005 para RCP y ACU, propone el siguiente esquema de manejo.(24) (Ver Esquema 3). Resumen. Apoyo Vital Bsico. Las Medidas de Prevencin pueden prevenir la i nci denci a de ahogami entos mi entras que l a administracin temprana y de buena calidad de Apoyo Cardio Pulmonar Bsico, podran aumentar la sobrevida. Las ventilaciones deben ser dadas lo antes posible, desde que se est rescatando del agua inclusive. No es necesaria inmovilizacin cervical de rutina en todos los paci entes. La si tuaci n responsabl e de l as complicaciones que sufrir la vctima de inmersin es la encefalopata hipxico isqumica, determinado por el tiempo de exposicin a la hipoxia como por la efectividad y prontitud de los esfuerzos de reanimacin. Retire a la vctima desde el agua idealmente si est capaci tado para hacerl o. La mani obra debe ser cuidadosa, idealmente sobre una tabla que flote o un simi- lar. Inmovilice la columna cervical slo si hay altas sospechas de lesin. Si la vctima est en apnea comience la ventilacin de rescate lo antes posible incluso mientras lo saca del agua. Al llegar a la orilla realice ventilaciones de rescate si no lo ha hecho. Determine ausencia de pulso y lo antes posible realice MCE. Apoyo Vital Avanzado. Las ltimas revisiones del tema han concluido que debe ser prioritario una pronta permeabilizacin de la va area y una correspondiente adecuada ventilacin para el manejo inicial de la vctima de asfixia por inmersin, por tanto se recomienda, si corresponde, intubar y ventilar a presin positiva con FiO2 de 100% tempranamente a estos lesionados, en especial si cursan por algn ritmo de colapso. 83 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Esquema 3 Esquema 3 Esquema 3 Esquema 3 Esquema 3 Tose reiteradamente? Rescate de una vctima de ahogamiento Muerte en lugar o en el S.U. Paro Respiratorio? Grupo 6: Paro cardaco Estertores un 1 pulmn Grado 2 Se produce un episodio Rescate hasta la orilla Algoritmos de AVB-AVCA segn est indicado Resultados inmediatos? Pulso? Muerte por ahogamiento (Vanse tambin grados 5 y 6) Auscultacin pulmonar? Pequea aspiracin Grado 1 Estertores en ambos pulmones (edema agudo de pulmn) SI Puede responder a los criterios de clasificacin Auscultacin pulmonar? NO Normal Anormal Grupo 5: Apnea con latido cardaco SI NO Grado 4: Edema agudo del pulmn con alteracin cardaca Grado 3: Edema agudo de pulmn sin alteracin cardaca Normal Hipotenso 4 Criterios de clasificacin 1.Tos? 2.Auscultacin pulmonar? 3.PA? 4.Pulso? Inmersiones Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Reemplaza el trmino ahogamiento Ahogamiento seguido de muerte Grado 5 Grado 6 Ahogamiento seguido de muerte es un trmino post mortem; slo es aplicable a personas que han muerto 84 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Luego de asegurar que el sitio a la orilla de la piscina es seguro para trabajar, inmovilice la columna cervical y determine si est en PCR. Si es as comience con maniobras bsicas de RCP, asegurndose de poner al paciente sobre una superficie seca (por la posibilidad de desfibrilarlo). No pierda tiempo en tratar de sacar el agua de la va area. Asprelo durante la laringoscopa, si necesita mejorar su visualizacin y luego de intubarlo aspire a travs de TOT. Al monitorizar con paletas se observa un ritmo irregular, de complejo ancho con una frecuencia de aproximadamente 30 lpm, el paciente no tiene pulso. Asegure la va area intubando al enfermo, ventile a presin positiva con O2 al 100%, coloque accesos vasculares administrando sueros fisiolgicos entibiados, monitorice con electrodos y tome la temperatura central (rectal) con termmetro de hipotermia. El paciente presenta un PCR por AESP, se maneja de acuerdo al protocolo. Se determina que su temperatura es de 35C, por lo que se envuelve en una frazada trmica mientras se reanima. Luego de lograr reanimarlo, al trasladarlo procure protegerlo de la hipotermia. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas 1. De acuerdo a las Guas 2005 de la AHA, la forma ms adecuada para referirse a alguien que ha sufrido una dificultad en un medio lquido de tal forma que ha debido ser atendido en el lugar y trasladado a un centro hospitalario, sera a) Asfixiado por inmersin b) Ahogado c) Casi ahogado d) Vctima de inmersin e) Ahogamiento que sobrevive 2. La complicacin ms devastadora para el paciente que ha sido vctima de inmersin es: a) El SDRA b) El EPA c) Las arritmias d) El dao pulmonar e) La encefalopata postanxica 3.- En relacin al manejo es prioritario: a) Aspirar el agua de la va area a) Determinar el ritmo cardaco para descartar una FV b) Ventilar y oxigenar rpidamente al paciente c) Protegerlo de la hipotermia d) Trasladarlo a un hospital con unidad de cuidados intensivos :: Apuntes 85 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 1. Gallagher TJ. Drowning. En: Parrillo JE, Bone RL, eds. 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American Heart Association. 2005 (Circulation. 2005;112:IV-133- IV-135.) 86 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 87 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Jorge Rubio Briones. :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Se nos llama por una colisin entre tres vehculos, dos buses y un camin cargado con combustible. Al dirigirse al lugar el CR nos informa que ambos buses iban llenos de pasajeros, se sabe de un par de ellos fallecidos y muchos pacientes gravesesta informacin la entreg el primer radiopatrullas de Carabineros que lleg al lugar. Despus de unos minutos, el mvil llega al accidente. Somos el primer mvil de salud en arribar. La escena es impresionante: un bus completamente destrozado y volcado, un camin en llamas, derrame de combustible, otro bus volcado con menos dao. Bomberos trabajando en el lugar, mucha gente circulando, an hay movimiento de otros vehculos en la pista que no est comprometida. De un total de 62 pacientes 38 son capaces de caminar y dirigirse hacia el lugar que Ud. les seal por el altavoz, los restante 24 permanecen al interior del bus volcado. Al ingresar al bus se oyen gritos, llantos y quejidos, la gente le pide ayuda. Clasifique a cada paciente determinando la prioridad de atencin, poniendo la cinta de color que indicar prioridad inmediata, diferida o fallecido. N Sexo/edad Resultado de la Evaluacin inicial A/R/N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Hombre/22 Mujer/45 Hombre/36 Mujer/23 Hombre/60 Hombre/53 Mujer/78 Hombre/22 Mujer/18 Mujer/30 Hombre/12 Mujer/3 Hombre/50 Mujer/97 Hombre/90 Mujer/53 Hombre/2 Hombre/61 Mujer/4 Hombre/72 Mujer/41 Mujer/66 Hombre/29 Mujer/39 Fx fmur der. FR 28, llene capilar N, plido, responde rdenes Epistaxis, erosiones faciales, FR 20, pulso radial (+), desorientada. Lesin extensa cuero cabelludo, FR 0, no reinicia respiracin al extender cuello Herida sangrante pie der. FR 22, pulso radial (+), Glasgow 15 Contusin torcica, FR 35, plido, llene capilar 6 seg. confuso Atrapado a nivel abdominal, FR 28, pulso radial ausente, responde a la voz Sangramiento frontal, eupneica, llene capilar 2 seg. Orientada en Tiempo y espacio Fractura expuesta de antebrazo, llene capilar2 seg. FR 26, orientado Contusin facial, fractura ortejos, FR 20, llene capilar 3 seg. Responde atingente Abundante Sangramiento nasal, FR 18, pulso radial presente, Glasgow 15 Fractura bilateral de fmur, FR 40, llene capilar 6 seg. Agitacin sicomotora TEC. Apnea que se mantiene al extender cuello , pulso braquial presente Amputacin traumtica pulgar izq. FR 28, llene capilar 6 seg. soporoso Hematoma de cuero cabelludo, FR 10, pulso radial (+), conciente, responde ordenes Pelvis inestable, FR 30, sudoroso, plido, pulso radial ausente, responde al dolor Trauma toracoabdominal, FR 23, pulso radial presente, inconsciente Trauma torcico, FR 35, pulso braquial presente, responde al dolor retirando la mano Luxacin cadera der. FR 22, llene capilar normal, orientado Contusin crneo, FR 40, llene capilar 2 seg. Al dolor responde con gruido Fractura de Colles , FR 20, llene capilar Normal, obedece ordenes Plida, apnea que no varia al extender el cuello, no se palpa pulso Contusin frontal, eupneica, rosada, llene capilar 2 seg. atingente Agitado , plido, FR 35, pulso radial dbil, responde incoherencias Herida de cuero cabelludo, FR 25, pulso radial (+), respuesta al dolor Catstrofe Catstrofe Catstrofe Catstrofe Catstrofe y Triage 88 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Introduccin. Si bien el termino catstrofe se utiliza y entiende como un evento infortunado y repentino que produce un dao de magnitud a la vida y a la propiedad, el trmino utilizado en la literatura es el de Desastre. Las definiciones de desastre son diversas y podramos decir que hay tantas definiciones como autores pero todos ellos coinciden en que es un evento inesperado, de gran magnitud y que afecta la vida, la propiedad y el medio. Y que adems, sobrepasa o puede sobrepasar la capacidad de respuesta de la comunidad y las organizaciones llamadas a responder. Los desastres se pueden clasificar de acuerdo a su origen en: a. Naturales. Tectnicas: terremotos, tsunamis, erupciones volc- nicas. Meteorolgicas: huracanes, sequas, inundaciones. Topolgicas: avalanchas, hundimientos y desliza- mientos. b. Provocadas por el hombre. Incendios, explosiones, terrorismo, contaminacin qumica, grandes accidentes, violencia social, etc. Independiente de la naturaleza del desastre el factor comn a todos ellos es la alta demanda que se genera hacia las instituciones involucradas en la respuesta .De acuerdo a esto, los desastres pueden clasificarse en tres niveles. Nivel I: Son aquellos eventos en los cuales es posible responder con los recursos locales. Los recursos mdicos, insumos y hospitales dan abasto con las necesidades. Nivel II: Desastres en los cuales los recursos locales se ven sobrepasado y e necesario pedir apoyo de otras comunas y ciudades de la regin. Nivel III: Desastres en que hasta el apoyo de las otras comunas o ciudades de la regin no son suficientes y debe solicitarse apoyo y ayuda de otras regiones. En atencin prehospitalaria, la definicin de desastre conserva las caractersticas de ser un evento de ocurrencia repentina y que compromete la capacidad de respuesta de las instituciones. De acuerdo a los recursos Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender globalmente el qu hacer prehospitalario en eventos que impliquen la presencia simultnea de mltiples pacientes. Definir el concepto de Desastre. Conocer las clasificaciones de Desastre. Conocer las fases que comprende un evento con caractersticas de Desastre. Comprender la fase de respuesta del desastre atravs de las institucio- nes de respuesta. Conocer el concepto de Triage. Conocer el concepto de Triage tipo S.T.A.R.T. Conocer el concepto de Triage tipo Jump S.T.A.R.T. Antes de leer este captulo revi- se los temas de: Evaluacin Primaria y Secun- daria Cinemtica Va Area Shock OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO disponibles en una comunidad, un evento con ocho vctimas en una ciudad grande y con recursos puede corresponder a un evento nivel I, pero, este mismo evento en un pueblo pequeo con disponibilidad de menos recursos puede corresponder a un evento nivel III. Este desequilibrio entre demanda y oferta asistencial determina la necesidad de racionalizar y priorizar los recursos en el sitio del evento. En nuestro medio los recursos son escasos y es frecuente encontrar situaciones en que los recursos son apenas suficientes para la atencin de eventos con mltiples victimas debindose recurrir a mviles de bomberos o ambulancias del extrasistema para el traslado de pacientes. De all que resulta esencial contar con planes reales y adecuados para la respuesta frente a estos eventos. En un desastre, se denomina respuesta a la accin de las instituciones y equipos capaces de controlar la situacin de emergencia. Esta respuesta incluye tres fases: Primera fase, o fase de alarma: Corresponde a la fa- se de activacin, ojal inmediata de los recursos ade- cuados para afrontar el desastre. Esta fase es esen- cial pues de ella depende el gatillamiento de todas las instituciones involucradas. La demora en iniciar esta fase puede tener una repercusin negativa en las posibilidades y/o calidad de vida de una o ms vctimas. Asimismo, es muy importante que la fase de alarma sea compartida entre todas las institucio- nes responsables de asistir a una emergencia masiva. Segunda fase, o fase de trabajo, se desarrolla se- cuencialmente e incluye la localizacin, el acceso, la estabilizacin y el transporte de las vctimas. Tercera fase, o fase de recuperacin: corresponde a todas las acciones posteriores a la fase de trabajo y que tienen como objetivo la organizacin y el retor- no a la normalidad. En relacin a las instituciones involucradas en la respuesta y su organizacin, en nuestro pas concurren en la emergencia cotidiana y eventualmente en la extraordinaria lo que podra denominarse el ABC de la emergenci a: esto es Ambul anci as, Bomberos y 89 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Carabineros, quienes en conjunto y de acuerdo al Manual de Operaciones Multi-Institucional Ante Emergencias de la Regin Metropolitana realizan sus respectivas funciones prestndose mutua cooperacin. Esto incluye la determinacin de los respectivos permetros de trabajo y seguridad. Ambulancia. SAMU. Fono de activacin: 131. Concurre siempre que la salud de las personas est afectada o en riesgo y, especialmente, cuando existe la posibilidad razonable de ser necesarias maniobras de reanimacin. Bomberos. Fono de activacin: 132 Cumple un rol de asistencia y rescate. Concurre a incendios, incidentes con materiales peligrosos y cuando sea necesaria una accin de rescate (estos es, acciones destinadas a liberar a una o varias personas atrapadas en una estructura de la cual no puedan salir por sus propios medios o con la ayuda de testigos). Carabineros. Fono de activacin: 133. Cumpl e un rol de asi stenci a y acci ones del procedimiento policial. Concurre a toda emergencia que requiera un procedimiento policial (conjunto de acciones que ejecuta carabineros orientado a aislar el sitio de un suceso, proteger la integridad de las personas y los bienes y reunir los medios de prueba que sirvan de base a los Tribunales de Justicia para iniciar un proceso); Asimismo, Carabineros brinda apoyo areo o transporte especial para acceder a un lugar, y concurre ante situaciones de alto riesgo por explosivos, accin terrorista o similares (GOPE), y cuando hay lesionados que son miembros de la institucin. El evento. Se describe que tras un incidente de carcter de catstrofe suele haber un perodo de caos, de duracin variable. Entre ms corto sea el tiempo en que las instituciones encargadas respondan, menor ser el tiempo de caos. De hecho, habitualmente, la primera respuesta es realizada por parte de las propias vctimas. El primer personal de atencin prehospitalaria que llega a la escena es el responsable de iniciar el Triage y avisar al Centro Regulador lo que sucedi, cuantas vctimas estn involucradas y toda la informacin que permita al centro regulador coordinar el apoyo en equipo, asignar los recursos humanos y materiales racionalmente. Los responsables de aplicar el triage no deben involucrarse en los cuidados del paciente. Durante una situacin de emergencia con varios lesionados y/o desastre, es necesario aplicar el triage a distintos y repetidos niveles: la reevaluacin de un paciente puede determinar que sea catalogado de otra manera tras el tratamiento o tras la evolucin espontnea. El traslado de los pacientes debe coordinarse estrechamente con el Centro Regulador para garantizar que el centro asistencial de destinacin sea el ms adecuado y para no crear una segunda situacin de desastre en un determinado centro hospitalario. Dentro de lo posible, corresponde enviar los pacientes leves y aquel l os que pueden esperar haci a l os centros hospitalarios ms alejados, reservando los centros hospitalarios ms prximos geogrficamente para los pacientes de mayor gravedad. Organizacin En El Sitio Del Evento. En forma rpida debe establecerse el Puesto de Comando Multi-institucional (PCM). Este est formado por el miembro del equipo de trabajo de mayor rango de cada institucin quienes deben presentarse e identificarse ante su similar de los dems equipos y solicitar informacin de lo sucedido y de las maniobras que se han llevado a cabo y establecer, como primera medida, los permetro de seguridad las zonas para evitar ms accidentes y vctimas y para facilitar las labores de rescate. (Fig.1) Permetros y zonas de seguridad. Zona roja: Zona del impacto o rea de trabajo. Slo acceden los equipos de rescate. Permetro interno: delimita la Zona Roja Zona naranja: Zona donde se realizan las tareas de tratamiento y estabilizacin de las victimas. Tambin se establece el PCM y PMA Permetro externo: Junto al permetro interno delimitan la Zona Naranja Zona verde: Zona de seguridad. Zona de libre cir- culacin. La atencin de los lesionados es la mxima prioridad compartida por las instituciones presentes en el sitio del suceso y todos los esfuerzos deben sumarse e i nt egrarse para el l ogro de est e propsi t o. La evaluacin, atencin y eventual evacuacin de los lesionados es responsabilidad de la(s) intitucin(es) de salud presentes debidamente coordinadas con el centro regulador. En un desastre con mltiples vctimas es crucial zona verde zona naranja zona roja Figura 1. 90 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA constituir un Puesto Mdico Avanzado (PMA) a cargo de un profesional del equipo de salud. El PMA debe ubicarse en la zona naranja y cumplir las tres funciones bsicas que le son propias: Funciones del PMA. El PMA debe recepcionar, clasificar, estabilizar y evacuar las vctimas. Primeramente, las vctimas llegan a una ZONA DE RECEPCIN Y TRIAGE donde son clasificados y luego derivados a una de dos zonas: No urgente (pacientes catalogados de negro y verde) y Urgente (pacientes catalogados de amarillo y rojo). (Fig.2) Una vez estabilizados, los pacientes catalogados como amarillo son derivados a la zona de evacuacin para iniciar el traslado en coordinacin con el Centro Regulador. Triage. Cuando el tiempo, el personal y los recursos son insuficientes para afrontar una situacin de emergencia masiva y/o desastre, el triage permite una clasificacin ms objetiva para entregar el mximo de beneficio al mayor nmero de vctimas. Triage, del francs trier, significa priorizar, categorizar o seleccionar. De acuerdo a la literatura fue el Barn Jean Dominique Larrey, el cirujano jefe de Napolen, quien primero utiliz el trmino para seleccionar los heridos de acuerdo a las posibilidades de curacin, teniendo como objetivo principal recuperarlos con el fin de reenviarlos lo ms pronto posible al campo de batalla. El principio general del triage es concentrar los escasos recursos mdi cos en paci entes potenci al mente recuperables, dando prioridad mxima a aquellos pacientes que vivirn slo si son tratados, y prioridad menor a aquellos pacientes que vivirn sin tratamiento o que morirn an con tratamiento mdico. El triage clasifica las vctimas en categoras que dependen del beneficio que pueden esperar de la atencin mdica y no de la severidad del trauma. Se trata de una escala de prioridades totalmente diferente a la aplicable en una situacin normal con una vctima nica ms grave, situacin sta en la cual la prioridad no considera el pronstico inmediato o a largo plazo. Consideraciones generales del triage. Factor tico. La persona que realiza el triage, debe decidir cuestiones tan importantes como a quien trasladar primero o a quien dejar para el final (porque tiene escasa o ninguna posibilidad de sobrevida). La responsabilidad de sentirse dueos de la vida y de la muerte es agobiante y muchas veces es rechazada o eludida por quienes participar en tan delicada tarea. Sin embargo, lo que debe primar es el hecho de que se est, en conciencia, privilegiando con esta accin la vida, y asegurando con ello que los heridos con lesiones que estn al alcance mdico puedan recuperarse. Factor humano. Habitualmente, en un evento con multiplicidad de vctimas, el primero que llega al lugar de los hechos (Carabineros, Bomberos, Defensa Civil, tripulacin de ambulancia, o personal lego como los testigos, etc.) realiza una especie de triage inicial sin estar entrenado para ello. La incertidumbre, confusin y angustia suelen ser la tnica y los heridos son catalogados y trasladados conforme a la gravedad aparente (abundante hemorragia, fracturas expuestas, heridas impactantes, etc.), y no por su real gravedad. El triage mejora sustancialmente en efectividad cuando su aplicacin est a cargo de personal entrenado y calificado. Asimismo, un sistema de comunicaciones permanentes entre los rescatistas y el mdico regulador o las distintas bases, facilitarn las tareas de rescate. Factor ambiental. La zona de desastre suele congestionarse por la presencia de personas que desean ayudar, pero sin una coordinacin y definicin precisa de funciones. Los distintos centros asistenciales dan una respuesta uniforme, enviando la mayor cantidad de ambulancias y recibiendo heridos sin importar su capacidad resolutiva ni la gravedad de las vctimas. En este ambi ente de desorden y de acci ones voluntaristas mal coordinadas, es fundamental la i nmedi ata consti tuci n del puesto de mando, integrado por los responsables de cada organismo involucrado en el rescate (Carabineros, Bomberos y Salud). Factor tiempo. Cuando hay muchos heridos, el proceso de triage debe ser necesariamente rpido. Se recomienda que la evaluacin del paciente no debe tomar mas de 30 seg. Un tiempo mayor por paciente redundar en perdida de tiempo precioso, que puede significar la vida o la muerte del ltimo en ser evaluado. Factor competencia. Suelen generarse problemas de competencia y l i derazgo debi do a l a parti ci paci n de di sti ntas instituciones. Es altamente recomendable la formulacin Figura 2: Flujograma de Triage. 91 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA de planes estratgicos previos a la ocurrencia de desastres o accidentes masivos, que anticipen modos de coordinacin sectorial y local entre las distintas instituciones. Clasificacin de las vctimas. La clasificacin de pacientes deber ser realizada por el personal ms capacitado para este efecto. Idealmente algn profesional con experiencia en esta labor. Para el l o, se uti l i zan col ores, smbol os y categoras, reconocidos internacionalmente, para realizar la clasificacin segn el beneficio que obtendr el paciente con la atencin mdica y/o el traslado. Categorizacin. Color Rojo Primera categora. Identificado con el smbolo de una liebre: pacientes que se beneficiarn de la atencin mdica (mejora del pronstico inmediato o mediato), que requieren atencin intrahospitalaria y cuyo traslado debe ser urgente. Color Amarillo Segunda categora. Identificado con el smbolo de una tortuga: pacientes con lesiones de mediana gravedad, que no requieren de urgente atencin. Pueden esperar hasta dos horas sin recibir atencin y sin que ello signifique compromiso vital; su traslado es diferible. Color Verde Tercera categora. Identificado con una cruz sobre una ambulancia: pacientes leves, o moribundos o que estn ms all del alcance de la atencin mdica; su traslado es absolutamente diferible. Color Negro Cuarta categora. Identificado por una cruz: vctimas fallecidas, sin indicacin de traslado. Tarjetas de Triage. Existen modelos de tarjetas de triage. En general se recomiendan que sean de material resistente al agua o lquidos (sangre), que no se rompan con facilidad, que tengan un refuerzo metlico en la cinta de amarre, etc. (ver Fig. 3). En un desastre masivo, se deben aplicar a lo menos dos triage: uno inicial que clasificar a las vctimas, y otro al momento de ser evacuadas reevaluando la evolucin espontnea o tras haber reci bi do al gn ti po de tratamiento. En este momento, debe completarse la tarjeta con otros datos como: nombre, sexo, direccin, ciudad, hora, l esi ones evi dentes, tratami ento real i zado, responsable del triage. La extricacin de algunos lesionados puede ser notablemente laboriosa, tanto por el tiempo necesario como por las herramientas a utilizar, y ello obligar a respetar algunas prioridades especiales: Retirar aquellas vctimas ms fciles de liberar, conti- nuando luego con las que requieren apoyo de com- plejidad mediana, y dejando para el final a las que precisan un trabajo prolongado con utilizacin de ma- teriales de corte, expansores o elevadores de gran- des estructuras (labor de bomberos). El retiro de los fallecidos no es una accin prioritaria, salvo que su remocin sea imprescindible para acce- der a las vctimas lesionadas. Recordar siempre que debemos actuar en el rea y en las tareas para lo cual estamos organizados y capacitados y no interferir en aquello que no es de nuestra competencia. Aplicacin Prctica del Triage. Cuando uno pregunta de qu forma se realiza el tri- age, en la prctica se encuentra con respuesta tan variadas como la cantidad de personas que responden la interrogante (Fig. 4). Es sorprendente comprobar que a pesar de qu se tienen conocimientos o nociones bastante homogneas Figura 3: Tarjetas de Triage. 92 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA con respecto al triage, al momento de aplicarlo se pro- duce una suerte de pnico situacional y las decisiones se ven influidas por factores que no debieran ser considerados al momento de realizar el triage, como por ejemplo favorecer a los nios o a las mujeres, la severidad de las lesiones sin importar el pronstico de ellas, etc. De igual modo, existe una tendencia natural a atender a los que estn ms cerca y a los que hacen ms ruidos. Por otra parte se debe vencer la tentacin de atender a los pacientes. Las nicas medidas teraputicas en el momento del triage inicial consisten en maniobras que permitan permeabilizar la va area y detener los sangramientos. Lo dems slo consiste en clasificar. Recuerde que el objetivo del triage es conseguir el mayor bien para el mximo nmero de pacientes Triage Inicial. Un sistema Simple y Rpido. S.T.A.R.T. Existe un sistema desarrollado en los 80 en California por el Hoag Hospital and Newport Beach Fire and Marine que permite clasificar rpidamente a un nmero grande de vctimas y adems es muy fcil de recordar. Una de sus ventajas es que permite una evaluacin y tratamiento inicial en menos de 30 seg. por cada paciente y no requiere de un entrenamiento especializado. Este sistema se denomina S.T.AR.T. ( Simple Triage And Rapid Treatment). Es confiable, pues est basado en criterios mdicos, es fcil de recordar, permite un proceso de decisin claro y se basa en destrezas bsicas. Es importante recordar que existen diversos niveles de triage y el que nos ocupa es el triage del sito del evento, es el que realiza el primer equipo que llega al evento y es el que determina las prioridades para el equipo de intervencin. En este tri- age slo se utilizan cinta de colores que determinan la prioridad de atencin y traslado de los pacientes. No se utilizan las tarjetas de triage, stas sern utilizadas por los equipos de intervencin avanzada. Las nicas acciones teraputicas permitidas son la permeabilizacin de la va area y detener hemorragias. Se conviene en la misma codificacin de colores, es decir: Prioridad I Rojo. (Inmediata) Todas aquellas situaciones que amena- cen la vida del paciente, es decir, compromiso res- piratorio, sangramiento abundante y compromiso del sistema nervioso. Prioridad II Amarillo. (Diferida) Todas aquellas lesiones que requieren aten- cin pero que no revisten riesgo vital inmediato del paciente, estos pacientes deben ser reevaluados en el corto plazo pues su situacin puede cambiar y caer en prioridad l. Prioridad III Verde. (Menor) No requieren traslado, son los pacientes con lesiones leves que pueden consultar en forma tarda. Tambin se incluyen en esta condicin a los pacientes moribundos. Prioridad O Negro. (Fallecido) El traslado de estos pacientes no tiene prioridad a menos que sea necesario para la atencin de los dems pacientes. Descripcin del S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment). (Triage Simple y Tratamiento Rpido). Paso Inicial. Para el xito del sistema START se requiere que los primeros respondientes del sistema de emergencias evacen de la zona de impacto a todas las vctimas que se puedan desplazar por sus propios medios a una zona de seguridad previamente establecida fuera de la lnea de seguridad (Todos estos pacientes debern ser marcados como No Evacuacin) y debern ser atendidos por per- sonal auxiliar en el rea verde designada para ellos. Una vez desalojados todos estos pacientes, realizar una Rpida valoracin de los pacientes que permanecen en el rea de impacto (foco del incidente y sus alrededores inmediatos). Primer paso: Evaluar respiracin. Respiracin Ausente (Apnea). Proceda a extender el cuello con la finalidad de per- meabilizar la va area. La proteccin de la columna cervical no se realiza en situacin de desastre. Con un barrido digital elimine cualquier elemento extrao que pueda obstruir la va area. Si esto es suficiente para reanudar la respiracin se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmediata (Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar al si- guiente lesionado. Si esto NO es suficiente para reanudar la respiracin se marca al lesionado como NEGRO, No Evacuar y se procede a valorar al siguiente lesionado. (No ocu- pe ms tiempo en este paciente y siga evaluando al prximo paciente) Respiracin Presente. Frecuencia Respiratoria mayor de 30 por minuto: Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inme- diata (Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar al siguiente lesionado. Frecuencia Respiratoria menor de 30 por minuto: Proceda a evaluar Circulacin: Pulso o Llene Capilar Fig. 4. 93 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Segunda paso: Evaluar circulacin. Valorar Pulso Radial o Llene Capilar. Pulso Radial No Palpable o Llene Capilar > 2 Seg. Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inme- diata (Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar al siguiente lesionado El nico tratamiento correspon- diente a este paso es proceder a controlar cualquier hemorragia grave visible y/o elevar las extremidades inferiores. Pulso Radial Palpable o Llene Capilar < 2 Seg. Proceda a evaluar conciencia. Igualmente el tratamiento correspondiente a este pa- so es proceder a controlar cualquier hemorragia gra- ve visible y se elevarn las piernas. Tercer paso: Evaluar estado de consciencia. Ordenes Simples Alteracin Del Estado De Conciencia. Si se encuentra una respuesta verbal inadecuada, no obedece rdenes sencillas, somnoliento, estupo- roso, slo responde al dolor o estado de coma: Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmedia- ta (Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar al siguiente lesionado. Sin Alteracin Del Estado De Conciencia. Se marca al lesionado como AMARILLO Prioridad II Evacuacin Diferida y se procede a valorar al siguien- te lesionado. Resumen. Recuerde que el triage es un proceso dinmico, la condicin de los pacientes pueden cambiar por lo tanto la reevaluacin es de vital importancia. La rapidez de la evaluacin es esencial, la prdida de tiempo puede significar prdida de vidas. Identifique a las vctimas que pueden caminar, con eso ya despeja la zona de trabajo y tiene categorizada a una cantidad importante de pacientes. Comience el Triage donde Ud. est. Su evaluacin debera ser: 1. Es la respiracin adecuada? 2. Es la perfusion adecuada? 3. Hay compromiso de conciencia? Su tratamiento debera apuntar a: 1. Mantencin de la va area, insertando cnula orofa- rngea cuando corresponda. 2. Control de Hemorragia, con compresin el sitio de sangrado, tambin se puede elevar las piernas. Si existe duda en la evaluacin categorice al paciente como prioridad inmediata, o sea, ROJO. En sitios de poca luminosidad donde no es posible evaluar el llene capilar evale el pulso radial. La ausencia de pulso radial determina prioridad inmediata, es decir, ROJO. Al dar rdenes simples pdale al paciente que cierre los ojos o apriete su mano, si no obedece categorice al paciente como ROJO. Las vctimas pueden ser movidas a un rea central de tratamiento ya sea por seguridad o para facilitar su manejo. Finalmente, recuerde que realizar triage no es una tarea sencilla, tenga presente que la siguiente afirmacin grfica la complejidad de realizarlo: Triage y pacientes Peditricos. Si bi en l os autores del START hacen al gunas recomendaciones para su aplicacin en el paciente peditrico stas no permiten su aplicacin general en el paciente menor pues los parmetros fisiolgicos son muy variables segn la condicin etrea del nio. De este modo el START deja de ser una herramienta objetiva y por lo tanto confiable para realizar un triage adecuado, dejando un margen muy variable ya sea para sobre o subvalorar a un nio durante este proceso. Se presenta una propuesta para realizar Triage Peditrico basada en los mismos parmetros que utiliza el START y que se adecua a las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de las distintas edades peditricas. Este sistema, denominado JumpSTART est siendo enseado en al menos una docena de estados norteamericanos y est siendo adoptado en diversos cursos de manejo de desastres en Estados Unidos. Evala los mismos parmetros que el START, es decir, deambulacin, respiracin, circulacin y conciencia. Acepta similares intervenciones en la va area y en la circulacin. Considerando que los pacientes menores de un ao no sern capaces de deambular se considera que manteniendo una actividad motora normal equivale a la deambulacin. Tambin se ha variado el rango de la frecuencia respiratoria. Se considera esperable un rango mayor a 15 y menor de 45 adems de la regularidad, es decir se considera anormal una frecuencia entre 15 y 45 si es irregular. Un punto importante en la evaluacin al aplicar el JumpSTART consiste en que en el paciente apneico que no reinicia la respiracin al extender el cuello se procede a evaluar la circulacin (pulso) determinndose que: En ausencia de pulso se clasifica al paciente NEGRO o FALLECIDO y, En presencia de pulso se realizan 5 respiraciones de rescate y se clasifica al lesionado ROJO, INME- DIATA, Prioridad I (Evacuacin Prioritaria). El otro punto importante en la evaluacin se encuentra en la valoracin de la conciencia. En el START se evala si el paciente obedece rdenes, esto no es posible de El triage requiere compasin mezclada con sabidura. El oficial de triage ideal debiera ser ciego ante las escenas horribles, sordo ante los lamentos de los heridos, tener la sabidura de Salomn, la paciencia de Job y tener sus manos atadas en la espalda. 94 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Flujograma del S.T.A.R.T. Flujograma del S.T.A.R.T. Flujograma del S.T.A.R.T. Flujograma del S.T.A.R.T. Flujograma del S.T.A.R.T. En los dems pacientes evaluar Respira? < 2 seg / Presente NEGRO/ Fallecido Evaluar circulacin Llene capilar / pulso radial Permeabilizar va ROJO/ Inmediata Pedir que los pacientes que puedan caminar de desplazen a un area predefinida, stos se clasifican inmediatamente como prioridad diferida. < 30 X Min. NO VERDES/ SIN PRIORIDAD Respira? SI NO SI > 30 X Min. ROJO/ Urgente > 2 seg / Presente ROJO/ Urgente Evaluar consciencia Obedece rdenes simples? ROJO/ Urgente Amarillo/ Diferida NO SI 95 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Fig. 5. Algoritmo del JumpSTART traducido y reproducido con permiso de su autora, Dra. Lou Romig realizar en el paciente muy pequeo por lo cual en el JumpSTART se aplicar la escala AVDI (AVPU en ingls) para determinar la condicin neurolgica del paciente. Se clasificar DIFERIDO o AMARILLO al paciente Alerta, al que responde al estimulo Verbal o al que responda en forma adecuada al Dolor (se considera respuesta adecuada al dolor el retiro de la extremidad o rechazo al estimulo nocivo). En cambio ser clasificado como INMEDIATO o ROJO al paciente INCONCIENTE o que presente una respuesta inadecuada al estimulo doloroso (se considera respuesta inadecuada no retirar la extremidad, un quejido, una respuesta de descerebracin o decorticacin). Se presenta finalmente el algoritmo completo del JumpSTART. :: Apuntes Al menos, cules seran las primeras tres acciones que debe realizar el conductor del mvil antes de bajarse la tripulacin? Elegir un lugar seguro donde estacionar la ambulancia: apartado de la pista aun en uso, lejos del lu- gar donde operan los bomberos, a favor del viento, determinar si hay riesgo de fuego, derrame de combustible, riesgo elctrico, etc. Una vez estacionado el mvil y tomando todas las medidas posibles de resguardo Ud. y su colega bajan de la ambulancia y considerando que es el primer representante de la salud en el lugar. Qu acciones deben realizar? Comunicarse con la mxima autoridad de Bomberos y Carabineros y establecer el PMMI solicitando la informacin recabada hasta el momento. Iniciar el triage inicial Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin 96 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Ud. ser el oficial de Triage. Se realizar el denominado triage S.T.A.R.T. Qu elementos necesita disponer antes de emprender esta labor? Cintas de color rojo, amarillo y negro Cnula de Mayo, apsitos-vendas Cual es la primera accin a realizar en esta modalidad de triage? Solicitar a aquellos pacientes capaces de deambular lo hagan hacia el lugar que Ud. determine, as habr clasificado a los pacientes de prioridad III, leves, verdes Una vez realizada la primera accin, por donde empieza? Por el paciente ms cercano aUd. Aqu est el resultado de la clasificacin de los 24 pacientes. http://www.e-mergencia.com/archivos/jumpstart http://en.wikipedia.org/wiki/Triage http://www.citmt.org/start/tag.htm http://www.start-triage.com http://sc-ems.com/index.htm http://www.emedicine.com/emerg/topic670.htm http://www.cert-la.com/triage/start.htm http://www.jumpstarttriage.com http://www.sc-ems.com/starttriage/StartTriage.pdf www.jumpstarttriage.com/TheJumpSTARTAlgorithm.html http://www.miemss.org/EMSCwww/PDFs/STARTJUMPSTARTQ.pdf http://www.emsmagazine.com/articles/emsarts/triage.html Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa http://orgmail2.coe-dmha.org/dr/flash.htm http://www.worldhistory.com/wiki/T/Triage.htm http://www.citmt.org/start/default.htm http://miemss.umaryland.edu/MdTriageManual95.doc http://www.neha.org/9-11%20report/index-Medical.html Manual de Operaciones Multi-Institucional ante Emergencias de la Regin Metropolitana. Palabras claves de bsqueda: Triage, Prehospital Triage, Pediatric Triage, Triage pediatria, Multicasualty Events. Mass casualty events, Disaster, Desastre. N A/R/N N A/R/N N A/R/N N A/R/N N A/R/N N A/R/N 1 2 3 4 A R N A 5 6 7 8 R R A A 9 10 11 12 A A R R 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 R A R R A A R A N A R R 97 Emergencias Traumticas: Electrocucin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Electrocucin Electrocucin Electrocucin Electrocucin Electrocucin Mximo Uribe Ortega y Hugo Valenzuela Salamanca. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender el concepto de electrocucin Comprender el fenmeno fsico causante de las lesiones por electrocucin Describir los efectos de la corriente elctrica en el cuerpo Describir el manejo prehospitalario del paciente electrocutado Conceptos fsicos de Corriente, electricidad, resistencia, voltaje e impedancia Captulo de Shock Captulo de Arritmias OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Se nos llama por un trabajador de 40 aos, sin antecedentes mrbidos, quien realizaba conexiones elctricas domiciliarias de 220 voltios, presentando descarga en su mano derecha cayendo desde 3 mts. de altura, a travs de andamios y con prdida de conciencia momentnea. Al llegar al lugar se mantena en suelo conciente pero notoriamente confuso. Cules seran sus primeras acciones? Habr alguna consideracin especial a tener en relacin a este tipo de trauma? La electrocucin se define en estricto rigor como: muerte producida por el paso de una corriente elctrica a travs del cuerpo; por lo que sera ms correcto hablar de lesin elctrica, para referirnos a toda la gama de dao tisular que puede generar la corriente elctrica en el cuerpo, incluyendo la muerte. (1, 2,3) Las lesiones elctricas dan cuenta de una considerable suma de morbilidad y mortalidad, que usualmente pudiera haberse prevenido con simples medidas de seguridad. Actualmente, las lesiones elctricas en los EE.UU. generan ms de 5000 consultas en servicios de urgencias, constituyen hasta un 7% de las admisiones en centros de quemados, y produce alrededor de 1000 fallecimientos anuales (2), es la quinta causa de muerte entre los accidentes ocupacionales y la segunda en el rubro de la construccin. Ms de la mitad de los decesos se producen por contacto con fuentes de bajo voltaje. (4,3) La Corriente Elctrica. La Corriente Elctrica (CE) se define como un flujo de electrones entre dos puntos de diferente potencial elctrico. El volumen o densidad de electrones que fluye entre estos puntos determina la intensidad de la corriente o amperaje (I), la fuerza electromotriz que mueve a estos electrones entre los dos polos se conoce como diferencia de potencial o voltaje (V), y la resistencia que oponen los tejidos a que la corriente fluya a travs de ellos se denomina resistencia (R). Estas variables se relacionan en la Ley de Ohm: I = V / R. As se establece, que la intensidad de la corriente que logra ingresar al interior del cuerpo es proporcional al vol taj e de l a fuente generadora e i nversamente proporcional a la resistencia que opone la piel, ropa o cualquier otra barrera. (5) As tambin, el calor que genera la corriente elctrica, se determina por la Ley de Joule: E = I2 R T. Donde (E), es la energa trmica que se libera a los tejidos (externos o internos), la cual ser directamente proporcional a la resistencia tisular (R), al tiempo (T) de duracin de la exposicin a la corriente y principalmente a la intensidad de corriente a la cual se expone el tejido(5, 6) La corriente elctrica puede ser clasificada de diversas formas, de las cuales consideraremos dos: Tensin o Poder: Se refiere al voltaje de corriente. Se- gn algunos estndares elctricos se considera alta tensin sobre 600 volts, sin embargo la literatura m- dica concensa el alto voltaje (o alta tensin) sobre 1000 volts (utilizada en ferrocarriles, metro, torres 98 Emergencias Traumticas: Electrocucin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA de alta tensin) y el bajo voltaje, bajo 1000 volts. (utilizada en la iluminacin publica, en las casas, al- gunas industrias)(3, 4, 6) Tipo de Corriente: Se refiere a la corriente directa o continua (DC), y la corriente alterna (AC). La con- tinua es un flujo unidireccional de corriente, y la al- terna es aquella que cicla su direccionalidad. El tend- ido elctrico domstico cicla a 60 veces por segundo, 60 Hz.(5, 6) Efectos de la Corriente Elctrica en el Cuerpo. La CE produce lesiones elctricas mediante cinco mecanismos: Contacto Directo: es la agresin producida directa- mente por el flujo de corriente a travs de los tejidos, donde la victima se convierte en parte del circuito. A menudo la lesin se encuentra delimitada por las he- ridas de entrada y salida, donde la herida de entrada normalmente es redonda u ovalada, color grisceo o amarillo pardo, con reaccin inflamatoria circun- dante, mientras que la de salida usualmente se ve ms deshilachada con aspecto explosivo. (7, 8) La CE moviliza un gran potencial elctrico transmembra- na que puede generar verdaderas disrupciones de la membrana celular, fenmeno conocido como elec- troporacin. Se produce as el dao principalmente en clulas nerviosas y musculares (rabdomiolisis), seguidas por los vasos sanguneos y mucosas (dado que ofrecen menor resistencia). El dao tisular fi- nalmente es producido por la generacin interna de calor y por la electroporacin.(4, 6, 7) Arco o Relmpago: es una agresin de contacto indi- recto, ya que el paciente no forma parte de circuito, sino que se vuelve parte del arco elctrico, que es una chispa de corriente formada entre dos objetos de diferente potencial que no se encuentran en con- tacto entre si. A menudo se generan temperaturas muy elevadas (hasta 3000 C), por lo que existen quemaduras muy profundas.(4, 7) Destello o Flama: agresin indirecta, genera quema- duras superficiales por destello elctrico, suceden cuando la corriente afecta la piel, pero no entra al cuerpo.(4, 7) Trmico: agresin indirecta, aquella quemadura ocu- rrida al incendiarse la ropa de la victima u otro ele- mento circundante.(4) Traumtico: agresin indirecta, dada por impactos recibidos cuando la vctima es arrojada (pueden ser varios metros) usualmente por DC, y tambin como resultado de contraccin tetnica violenta (AC). Se han descrito fracturas escapulares, vertebrales y luxaciones de hombro, sin antecedentes de trauma de impacto, slo CE (4, 9, 10) La CE, puede daar todos los sistemas del cuerpo (Tabla 1). Las manifestaciones clnicas dependern de la intensidad de corriente que logra fluir efectivamente por los tejidos (Tabla 2). Factores Determinantes de Severidad. Es importante considerar los siguientes factores para dimensionar la mayor o menor severidad que puede alcanzar una lesin elctrica: Intensidad de Corriente: conforme al cuadro ante- rior, a mayor intensidad, mayor flujo de electrones, mayor dao termo-elctrico. Poder de la Corriente:: las lesiones por alto voltaje suelen ser ms graves (parlisis respiratoria, asisto- lia, cadas, gran quemado), pero las de bajo voltaje, tambin producen la muerte por FV, adems de arrit- mias.(4, 6) Tipo de Corriente: se dice que la AC es tres veces ms peligrosa que la DC, por la facultad de producir tetanizacin, atrapando a la victima y aumentando el tiempo de exposicin. (4, 7) Adems, el cambio de sentido y las repetidas descargas que esto con- lleva, aumentan la posibilidad del fenmeno R sobre T (estimulacin de fibras miocrdicas en su perodo refractario relativo y, por tanto, alto riesgo de FV). En este sentido se considera menos peligrosa aque- lla de alto voltaje y alto numero de ciclos (Hz), que aquella de bajo voltaje y menor Hz.(7, 8) Resistencia de los Tejidos: la piel seca normal pre- senta una resistencia de alrededor de 105 ohms, Sistema Lesin Compromiso de consciencia, amnesia, convulsiones, edema cerebral, disfunciones medulares, neuropatas perifricas Quemaduras de diferente tipo (elctrica, trmica, electroqumica), extensin y profundidad PCR, arritmias, hipotensin (ligada a hipovolemia), hipertensin (por liberacin de catecolaminas), dolor precordial (por espasmo coronario), bloqueos AV y de ramas, rupturas vasculares, sndromes compartamentales, hemlisis intravascular. Paro respiratorio, edema pulmonar, neumona aspirativa, quemadura de va area. Rabdomiolisis, fracturas vertebrales, escapulares, luxaciones de hombro, quemaduras peristicas, osteomielitis, fibrosis muscular. Insuficiencia renal aguda (por depsito de pigmento hem e hipovolemia), necrosis tubular aguda, mioglobinuria, acidosis metablica, hipocalcemia, hipokalemia. Neurolgico Cutneo Cardiovascular Respiratorio Musculoesqueltico Renal Tabla 1: Lesiones generadas por corriente elctrica (3, 4, 6). 99 Emergencias Traumticas: Electrocucin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA frente a una corriente de 220 volt, permite una inten- sidad de 2,2 mA, lo que producir parestesia o do- lor. La piel hmeda, en cambio, puede disminuir la resistencia en 100 veces, reducindola a solo 1000 ohms, lo que permitira una intensidad de 220 mA y podra producir FV. (2, 5) Al existir una resistencia alta, el flujo de electrones que efectivamente atravie- se esa resistencia ser menor (Ley de Ohm), pero el calor que se liberar a causa de esa resistencia ser mayor (Ley de Joule) Dado que la resistencia es la piel, esta se quemar y si la quemadura llega a ser profunda, la barrera desaparecer, la resistencia ser prcticamente cero y la intensidad de corriente al interior del cuerpo finalmente ser muy alta. (3) Patrn de Contacto: se refiere a la duracin del con- tacto y la trayectoria de la corriente. Donde, frente a una misma dosis de corriente, la admisin final de intensidad depender de la duracin del contacto: a mayor tiempo, mayor lesin. En cuanto al trayecto, comnmente se dice que el trayecto mano-mano es el ms riesgoso por la posibilidad de flujo a travs del corazn, sin embargo se ha reportado evidencia de mayor nmero de muertes en el trayecto pie-mano. Ambos trayectos seran los ms riesgosos.(2, 4, 11) Lesiones Asociadas: es muy relevante considerar que los pacientes graves, pueden estarlo debido a lesiones concomitantes por cadas, quemaduras tr- micas, asfixia por inmersin, o algn otro caso.(4) Consideraciones. Las alteraciones del ritmo post lesin elctrica son en su mayora de buen pronstico (en los que no presentaron PCR) ya que generalmente se trata de taquicardia sinusal, CVP o alteraciones temporales del ST y onda T que luego remiten.(6, 11) As tambin, la recuperacin post PCR puede ser rpida y total, dada la ausencia de patologas de base.(12) No obstante, se ha reportado necrosis miocrdica, disfuncin biventricular, hipokinesia ventricu- lar izquierda persistente post lesin elctrica en pacientes previamente sanos.(2, 6, 11, 13) De los pacientes electrocutados, es decir aquellos que efectivamente fallecen, la mayora muere inmediatamente y por arritmia letal (aproximadamente un 90%), y cercano a un 10% fallece posteriormente por complicaciones. (2) Las complicaciones, no necesariamente mortales, incluyen: sepsis, gangrena que requiere amputacin, di sfunci ones neurol gi cas, cardi acas, renal es o siquitricas. (8) Es interesante comentar que la evolucin del rigor mor- tis en la vctima de electrocucin, es mucho ms rpida que en el resto de los fallecidos, mientras en estos ltimos tardar alrededor de 5 horas, el cuerpo electrocutado tardar solo una hora, lo que ms all de lo anecdtico, es importante del punto de vista medico legal.(14)g Manejo Teraputico. Pensando en el lesionado grave por CE, el manejo de estos pacientes tiene tres pilares fundamentales (15) Seguridad de la escena. Tanto para la vctima como para los reanimadores. Mantencin de la funcin respiratoria y cardiaca Provisin de cuidado a las lesiones asociadas. Parti- cularmente quemaduras y fracturas. Se debe tener especial cuidado con fuentes de alto voltaje cercanas, ya que hasta la madera seca puede conducir considerable corriente de voltaje mayor a 30.000 v, adems de la posibilidad de arco elctrico de alta energa. (4) La reanimacin de estos pacientes debe ser agresiva, ya que pacientes que aparentan ya estar muertos se han recuperado totalmente. (3,12) Desarrollar los protocolos pertinentes del manejo del ABC y AVCA, segn cada paciente. Intubar al gran quemado o al que tenga compromiso de la va area. Manejar las arritmias con las dosis habituales para drogas y electricidad (cardioversin, desfibrilacin). (6) Se pueden desarrol l ar arri tmi as (ventri cul ares, supraventriculares y bloqueos) an ms de 12 horas despus del accidente, por lo que se recomienda monitorizar por 24 horas a los pacientes (aunque no es una complicacin frecuente) (2, 3) Se requiere una reposicin tambin agresiva de volumen para el paciente con dao tisular extenso o en shock hipovolmico, para combatir la mioglobinuria (secundaria a rabdomiolisis), que producir en corto plazo falla renal aguda.(3, 4, 6) En el paciente hipotenso se puede administrar un bolo inicial de 10 a 20 ml/Kg., para luego mantener intrahospitalariamente un aporte que permita una diuresis de 1 a 2 ml/Kg./hora.(6) La reposicin Intensidad Clnica Sensacin de hormigueo (parestesia) Sensacin dolorosa Contraccin tetnica de las manos (o de la extremidad en contacto) Lesin producto de intensas contracciones musculares; no se afectan las funciones cardiaca ni respiratoria Paro respiratorio secundario a tetanizacin del diafragma y de la musculatura respiratoria Paro respiratorio por paso de la corriente a la mdula espinal. Fibrilacin Ventricular Quemaduras graves extensas Asistola 1 2 (o 5) mA 2 (o 5) 10 mA 10 20 mA 15 25 mA 30 50 mA 30 90 mA 50 100 y ms mA 2 5 A 5 10 A Tabla 2: Manifestaciones clnicas producidas por la corriente elctrica, segn su intensidad. (5, 6) 100 Emergencias Traumticas: Electrocucin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA es mayor que en el quemado habitual, ya que quemaduras de poca superficie externa, puede encubrir una injuria in- terior extensa. La replecin de volumen en el paciente peditrico debe ser ms cuidadosa, dado que su tolerancia a la sobrecarga de fluido es limitada y el edema cerebral es ms comn en nios con mioglobinuria. (3) El manejo de las lesiones asociadas no puede descuidarse, recordando que pueden haber lesiones musculoesquelticas importantes an sin antecedente de trauma. La reduccin e inmovilizacin de fracturas se realiza de la manera habitual, pero teniendo cuidado de pesquisar y no agravar probables lesiones neurovasculares subyacentes al flujo de corriente. (6, 8, 9, 10) Las lesiones puramente trmicas se tratan como tales. (4) Ahora bien, los pacientes con lesiones menores, sin prdida de conciencia, que no presentaron tetanizacin, ni piel hmeda, y el trayecto de corriente no fue a travs del corazn, no necesitan evaluacin electrocar- diogrfica, ni monitorizacin posterior, ni estudios de laboratorio. (4) Los pacientes asintomticos, con lesin por bajo voltaje, sin quemaduras importantes, sin alteraciones al ECG, ni mioglobinuria, no necesitan hospitalizacin. Todos los dems pacientes deben hospitalizarse. (4) Lesiones por Descarga de Rayo. En el contexto nacional, la incidencia de casos de descarga por rayo no es significativa, ms bien anecdtica. El rayo, en rigor no es ni AC ni DC, pero se comporta ms como corriente directa, ya que es energa que se mueve unidireccionalmente. (4) Tiene una magnitud de energa mucho mayor que la descarga elctrica (en promedio puede ser de 2000 a 2 mil millones de volts), pero de una duracin mucho menor (de 10-4 a 10-3 segundos), por lo que solo una pequea parte de esa energa entra al cuerpo. El rayo provoca una despolarizacin masiva de las fibras miocrdicas llevando a la asistola, antes que a la FV. En muchos casos, el automatismo cardaco puede restablecer el ritmo sinusal espontneo. Si n embargo, el paro respi ratori o concomitante producto del espasmo de la musculatura respiratoria y de la inactividad de los centros respiratorios bulbares, producen un segundo paro cardaco esta vez de origen hipxico por falla ventilatoria. (4, 6) Si varias personas sufrieran una descarga por rayo debe realizarse un triage inverso, dando prioridad a aquellos pacientes que estn en paro cardaco o respiratorio, pues estos pacientes tienen una alta tasa de sobrevida (a diferencia de los PCR por otras causas). (4) :: Apuntes 101 Emergencias Traumticas: Electrocucin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Al llegar al lugar tuvimos la precaucin de bajarnos de la ambulancia con el monitor cardiodesfibrilador, presumiendo la posibilidad de una arritmia o un PCR en el peor de los casos. Primero determinamos la seguridad del escenario, asegurndonos que el switch central de la energa elctrica del domicilio estuviese desconectando. En este caso y adems por la cada de altura, comenzamos por proteger la columna cervical del lesionado. Este ventilaba espontneamente, polipneico, sin compromiso de la va area, y adems confuso. El paciente refera intenso dolor en hombro derecho, presentando una quemadura profunda en su mano derecha tipo B y otra en la palma de la rodilla izquierda tipo AB. Averiguamos que mientras realizaba la instalacin elctrica, su andamio se desestabiliz, con lo cual se apoy en la muralla con la rodilla izquierda, generndose as el circuito. Cabe sealar que los guantes de trabajo se encontraban muy bien doblados sobre una caja de herramientas a unos metros de l. Evaluamos su condicin hemodinmica, la cual se encontraba estable con un PA de 110/65, PAM de 83, pero con una FC irregular de 123 lpm. EL ECG evidenci un RSI, con presencia de EV monomrficos aislados. Inmovilizamos al enfermo, administrndole O2 al 100%, obtuvimos un acceso vascular por el cual administramos 1000 cc SRL durante el traslado. El paciente se quejaba de dolor intenso, especialmente en sus quemaduras, se manej con Morfina 3mg. ev por 2 veces. Durante todo el traslado observamos continuamente el comportamiento electrocardiogrfico del enfermo, este se mantuvo estable aun con EV hasta la entrega en el SU monitorizamos Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Figura 1: Figura 2: Preguntas. 1. Durante el rescate de este paciente cual ser la secuencia de acciones a realizar a) ABC, fijacin de columna cervical, O2 100%, va ve- nosa con S. Fisiolgico b) ABC, O2 100%, monitorizacin ECG, va venosa con S. Ringer Lactato c) Seguridad de la escena, A +fijacin cervical BC, O2 100%,Monitorizacin ECG, va venosa con S.Ringer lactato. d) Seguridad de la escena, A+fijacin cervical BC, O2 100%,Monitorizacin ECG, va venosa con S.Ringer lactato, analgesia. e) Ninguna de las anteriores. 2. Que tipo de complicaciones puede presentar el paciente luego del accidente elctrico? a) apnea por contraccin diafragmtica b) Fibrilacin ventricular c) Arritmias cardiacas d) Shock e) Todas las anteriores 3. Que tratamiento, durante la reanimacin, no debemos olvidar en este paciente? a) Administracin de fluidos b) Analgesia c) Evaluacin secundaria en busca de otras lesiones d) Oxigenacin e) Todas las anteriores 102 Emergencias Traumticas: Electrocucin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 1. Mosby Diccionario de medicina y ciencias de la salud, 1995, Edito- rial Mosby/Doyma Libros, Madrid; 375. 2. Bailey B, Forget S, Gaudreault P. Prevalence of potential risk factors in victims of electrocution. Forensic Sci Int. 2001 Nov 15; 123(1): 58-62. 3. Leibovici D, Shemer J, Shapira SC. Electrical injuries: current concepts. Injury. 1995 Nov;26(9): 623-7. 4. Markovchick, Pons. 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Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender los efectos que provoca la hipotermia en el organismo. Comprender el cuadro clnico para los distintos grados de hipotermia Describir los grados de hipotermia Describir algoritmo establecido para la hipotermia Identificar los distintos tipos para manejo prehospitalario del paciente hipotermico OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Turno de noche, mes de invierno, varios das con temperaturas muy bajas. Nos llaman por un paciente, indigente segn Carabineros, que estara inconciente en la va pblica. Al llegar al lugar el paciente, una persona que vive en la calle, no reacciona a estmulos, respira con dificultad y su pulso est muy lento. Percibimos claramente su halitosis alcohlica. Mientras lo pasbamos a la camilla, desaparecen los pulsos y al monitorizarlo presenta una FV. Por qu razn cay en este ritmo de colapso? Cules seran los siguientes pasos a seguir? Las situaciones de hipotermia accidental son un problema de salud serio y prevenible. Un estado de hipotermia severa (temperatura corporal <30C), est asociada a una marcada depresin de las funciones vitales del organismo que pueden hacer aparecer a la vctima como clinicamente muerta durante los primeros momentos. Sin embargo en algunos casos esta situacin puede ejercer un efecto protector sobre el cerebro y algunos rganos. La hipotermia se define como la condicin en la cual la temperatura central est por debajo de los 36,5C. Hipotermia leve : 34 - 36,5C Hipotermia moderada : 30 34C Hipotermia grave : < 30C La severidad de las lesiones por exposicin al fro depender de la temperatura, de la duracin de la exposicin y de las condiciones ambientales. La temperatura ambiental baja, la inmovilizacin y/o la exposicin prolongadas, la humedad, la presencia de enfermedad vascular perifrica y las heridas abiertas, constituyen factores agravantes. Fisiopatologa. a. Termorregulacin normal, pero sobrepasada: por ej., vagabundos, inmersin, montaismo, espeleologa. Evoluciona en tres etapas: Lucha contra el fro por termognesis. A partir de los 32 grados, detencin de la termo- gnesis. Bajo los 30 grados, cesa la homeotermia (enfria- miento acelerado). b. Termorregulacin deprimida: Intoxicaciones por al- cohol, fenotiacidas, barbitricos, anestesia general. Patologa endocrina de base: hipotiroidismo, hipopi- tuitarismo, hipoadrenalismo. El metabolismo basal disminuye en un 50% por cada 10.5C que desciende la temperatura, lo que determi- na un aumento de la tolerancia del cerebro a la isque- mia (por ejemplo, en ciruga cardaca esta tolerancia aumenta unos 60 minutos a 15.5C y unos 30 minu- tos a 20.5C). La hipotermia grave (<30C) determina una disminu- cin importante de la circulacin sangunea y del re- querimiento de oxgeno cerebral, que se acompaa de una reduccin del gasto cardaco y de la presin arterial. La vctima puede parecer clnicamente muer- ta debido a la depresin intensa de las funciones cerebral y cardiovascular, y la posibilidad de reanima- cin y recuperacin neurolgica total es posible, pero poco frecuente. Cuadro clnico. 35-32,5C: disartria, escalofros intensos, vasocons- Fisiologa del embarazo Captulo de Trauma Abdominal APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO 104 Emergencias Traumticas: Hipotermia Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA triccin perifrica, paciente consciente y ms tarde obnubilado, piel plida. 31-32,5C: estado estuporoso, disminucin de la FR y de la FC. 29-28,5C: respuesta a rdenes simples conserva- da, hipertona extremidades superiores, disminucin creciente de la FR y de la FC. 28,5 C: riesgo de fibrilacin ventricular. 27-26,5C: coma profundo, trismus, abolicin de los reflejos fotomotores, midriasis bilateral arreactiva sin valor pronstico. bradipnea y bradicardia, presin ar- terial difcil de monitorizar. <25,5C: piel lvida, fra, de aspecto cadavrico, ede- ma subcutneo duro, hipertona muscular, coma pro- fundo, abolicin de los reflejos corneales; estado de muerte aparente. ECG:alargamiento de PR, QT y del QRS. Onda de Osborne, es decir, engrosa- miento de la rama descendente de R con sobre ele- vacin del punto de angulacin J. Evolucin. En hipotermias moderadas, el cuadro clnico evoluciona rpidamente hacia la mejora. En otros casos, pueden aparecer complicaciones tales como: Paro cardiorrespiratorio por FV a 28,5C. Asistola al movilizar al paciente (after drop: el tras- vase de sangre desde la periferia aumenta la hipoter- mia central). Colapso de recalentamiento por vasodilatacin rpi- da: el corazn es incapaz de aumentar inmediata- mente su dbito. Complicaciones broncopulmonares. Complicaciones renales. Manejo prehospitalario. Retire la vestimenta hmeda Proteja contra la prdida de calor y las corrientes de aire Mantenga al paciente en posicin horizontal Evite los movimientos bruscos y la actividad excesiva Monitorice la temperatura central, con un termmetro capaz de registrar temperaturas de 35-25.5C. Monitorice el ritmo cardaco Administre O2 humidificado y caliente En los casos de hipotermia grave (<30C), el manejo de la va area y el traslado debe realizarse con monitorizacin permanente y extremas precauciones para evitar la aparicin de FV. Movilizar en posicin horizontal (hipotensin por mecanismos ortostticos). Si sobreviene Paro Cardaco, manejar segn algoritmo. Tener presente que el corazn hipotrmico puede no responder a los frmacos cardioactivos, a la estimulacin de marcapasos y a la desfibrilacin. Como el metabolismo est disminudo, medicamentos como la adrenalina y la lidocana pueden acumularse hasta niveles txicos. Las tcnicas de recalentamiento activo son la modalidad teraputi ca pri mari a. Tras l a desfi bri l aci n y l a administracin inicial de medicamentos, deben evitarse descargas sucesivas y administracin de otros frmacos o dosis mientras no se alcance una temperatura central de 30C. En la hipotermia, la bradicardia es fisiolgica y no es necesaria la insercin de un marcapasos, salvo que persista a pesar del recalentamiento exitoso. Si la hipotermia es precedida por ahogamiento, el pronstico de la reanimacin empeora. El recalentamiento de las extremidades y los mtodos que mejoran la circulacin perifrica antes que la cen- tral, aumentan la acidosis y la hiperkalemia tisular con la consiguiente vasodilatacin perifrica, y disminucin del dbito cardaco lo que puede llevar a una FV. La atencin prehospitalaria de los casos de hipotermia severa debe incluir el recalentamiento de las zonas troncales (axilas, cuello e ingle) y la administracin de lquidos calientes intravenosos. Las causas de hipotermia secundaria en los pacientes politraumatizados son: Inmovilizacin prolongada que impide activar los me- canismos de termognesis. Administracin de fludos fros. Exposicin de la superficie corporal en ambientes fros. Prdidas de calor a travs de la va area (ventilacin asistida con gases fros). Shock, que conlleva disminucin de la produccin de energa. En aquellos pacientes que parecen clnicamente muertos despus de una exposicin prolongada a temperaturas extremadamente fras, las maniobras de reanimacin deben prolongarse hasta que recuperen temperaturas centrales normales. Por tanto la decisin de suspender maniobras en este tipo de situaciones responde al juicio clnico del equipo de urgencias en el terreno intrahospitalario. (Guias 2005). :: Apuntes 105 Emergencias Traumticas: Hipotermia Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Cuando manejbamos el PCR por FV del paciente determinamos una temperatura central de 28,2C con nuestro termmetro de hipotermia. Esta situacin explicaba el por que al moverlo present la arritmia. Seguramente los lechos vasculares frios de la periferia se mivilizaron hacia central, provocando el desorden cardaco. Mientras intubbamos al enfermo, le solicitamos a carabineros que pidiesen en algn domicilio cercano que entibiaran un par de matraces de SF en un microondas. Con esto y luego de unos 35 minutos de maniobras pudimos llevar la temperatura del paciente a 35C. Aproximadamente a los 50 minutos de reanimacin avanzada el paciente retorn a circulacin espontnea. Lo pudimos trasladar estable al SU. Su recuperacin fue rpida y al da siguiente estaba conciente sin deterioro neurolgico. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas. 1. Se define hipotermia como: a) la condicin en la cual la temperatura central est por debajo de los 36,5C. b) la condicin en la cual la temperatura central est por encima de los 36,5C c) la condicin en la cual la temperatura central es de 36,5C d) la condicin en la cual la temperatura perifrica est por debajo de los 36,5C e) ninguna de las anteriores 2. Es falso que: a) En la hipotermia grave la temperatura central est por debajo de los 30C b) La vctima puede parecer clnicamente muerta en la hipotermia grave c) en hipotermias de 35 a 32,5C puede haber disartria, escalofros intensos, vasoconstriccin perifrica, d) hay casos descritos de FV en pacientes que cursan hipotermia luego de moverlos e) un paciente con temperatura central < 30C se con- sidera clinicamente fuera de alcance. 3. Een cuanto al manejo prehospitalario de la hipotermia es cierto que: a) el paciente debe permanecer en posicin horizon- tal, evitando que se mueva b) la administracin de frmacos pueden acumularse hasta niveles txicos c) Si la hipotermia es precedida por ahogamiento, el pronstico de la reanimacin empeora. d) el recalentamiento de extremidades puede llegar a ser riesgoso e) todas son verdaderas 1. Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W, Zeiner A, Sterz F, Laggner AN, Frass M, Siostrozonek P, Ratheiser K, Kaff A. Mild hypother- mia and outcome after CPR. 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Al finalizar el captulo el alumno deber se capaz de: Conocer las tcnicas de extricacin e inmovilizacin, al enfrentar un accidente automovilstico o de otro tipo. Determinar la seguridad de la escena del accidente antes del inicio de las operaciones. Describir la tecnica de inmovilizacin cervical. Conocer los equipos utilizados en la extricacion e inmovilizacin. Describir la tecnica de extricacion vehicular Describir las principales tecnicas de inmovilizacin. Conocer los elementos de ferulaje y su uso. Dscribir la tecnica de remosion de casco en un paciente motociclista. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Siendo las 4 am, UD, es llamado por una colisin frontal entre un automvil y un camin en el kilmetro 35 de la carretera panamericana 5 norte. En ruta le informan de una colisin de alto impacto y velocidad, hay 2 heridos se ignora gravedad de las lesiones. La ambulancia demora 20 minutos en llegar al accidente. En el lugar, efectivamente comprueba de una colisin de alto impacto, el vehculo menor se encuentra muy deformado con un ocupante en su interior con compromiso de conciencia, polipneico y plido y el otro ocupante fuera del vehculo a 7 metros de distancia inconsciente, decbito prono. Introduccin. En la era moderna, el trauma se ha convertido en una grave amenaza para la vida, especialmente en los menores de 45 aos, cuya primera causa de muerte, la constituyen los accidentes vehiculares, a lo anterior hay que agregar todos aquellas personas que no fallecen pero que quedan con daos severos permanentes o parciales, alterando la calidad de vida propia y la de sus familiares. Chile no es la excepcin a sta regla, constituyendo el trauma la tercera causa de muerte, con tasas de 71 por 100.000 habitantes, aproximadamente 11% de todas las muertes del pas y la primera en menores de 45 aos, adems es responsable del 10% de los ingresos hospitalarios anuales. Existe consenso mundial en sealar, que aquellas per- sonas que sufren accidentes, y no mueren de inmediato, tienen grandes posibilidades de sobrevivir, a pesar de lesiones graves, siempre y cuando reciban atencin mdica especializada y oportuna, inicialmente desde el inicio del trauma, y en el lugar del accidente. Este perodo crtico se ha denominado la hora dorada del trauma, pasado ste lapso de tiempo, la mortalidad aumenta rpidamente, si no se realizan las intervenciones apropiadas. Otro hecho importante a considerar, es que muchas muertes o secuelas en los accidentes, se deben a acciones o procedimientos inadecuados, por tanto, un principio a respetar siempre por los reanimadores es no causar ms dao al paciente, del que ya tiene. El proceso de liberar al accidentado de un vehculo, recibe el nombre de extricacin, que significa desencarcelar. Existen 3 tipos de extricacin : Extricacin bsica: transferencia de un lesionado inmovilizado, desde el sitio del accidente hasta un centro asistencial sin necesidad de practicar maniobras de liberacin. Extricacin media: considera la participacin de grupos de rescate equipados para maniobras de extricacin e inmovilizacin. La extricacin debe ser rpida (el factor tiempo es fundamental para el pronstico del paciente), y garantizar un lugar sin riesgos para completar las mani obras de reani maci n (seguri dad de l os reanimadores). Extricacin pesada: procedimiento de alta complejidad y/o peligroso, necesario para el manejo de severas deformaciones estructurales, atrapamientos, derrumbe de grandes edificaciones y/o catstrofes colectivas. Requi ere de el ementos especi al i zados, como herramientas hidrulicas y otras. 108 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Generalmente, se trata de situaciones que involucran una gran cantidad de vctimas y ello obliga a priorizar la atencin. Durante todo el proceso de rescate y extricacin se debe mantener el control y la proteccin del paciente para evitar daos secundarios. Principios de la extricacin. La extricacin, es un proceso metodolgico, por lo tanto, se debe respetar una secuencia de trabajo: 1. Seguridad de la escena: se debe dimensionar y cuan- tificar el escenario de la emergencia, adems de de- terminar la condicin de seguridad, tanto para el pa- ciente, como para el reanimador. Si la escena es inse- gura, para la integridad del personal de salud, no se debe intervenir . En ste punto, adems conside- rar el uso de elementos de proteccin contra sustan- cias nocivas, proteccin trmica, proteccin biolgica y elementos de alta visibilidad y retrorreflectantes pa- ra el trabajo de noche. En las rutas de alta velocidad, poner mucho cuidado con el desplazamiento de los vehculos. Estar atento al derrame de combustible y al tendido elctrico si lo hubiere, por la posibilidad de estar en contacto con l o los vehculos acciden- tados, y por el potencial riesgo de electrocucin. Con- siderar el peligro de derrumbe de estructuras ines- tables. 2. Determinar y localizar a las vctimas: con el objetivo de organizar los recursos disponibles. 3. Estabilizacin del vehculo sinestriado: de modo de evitar desplazamientos, que pudieran provocar daos al paciente y/o a los reanimadores. Se deben desin- flar los neumticos, poner cuas, desconectar la bate- ra, etc. Medidas que quedan a cargo de personas entrenadas y con equipos apropiados, en nuestro pais los bomberos. 4. Acceso a las vctimas:: por el lugar ms apropiado y seguro. La rapidez va a estar determinada por el po- tencial peligro del lugar, tanto, para los pacientes co- mo para los reanimadores. 5. Atencin a los lesionados: aplicar las medidas de soporte bsico (el ABC, y estabilizacin de columna vertebral), inclusive si estuvieran atrapados o en PCR. 6. Extricar a los pacientes: utilizando dispositivos ma- nuales o mecnicos, segn sean las circunstancias. 7. Transportar a los pacientes:: inmovilizados y con las medidas de soporte necesarias para su condicin, al servicio de urgencia ms cercano o al centro ms resolutivo para la emergencia del paciente. En ste punto, reevaluar el ABC, y realizar evaluacin secun- daria. 8. Informar al servicio de urgencia: nmero y condicin de o las vctimas. Tcnicas de extricacin en accidente vehicular. La situacin ms frecuente es el atrapamiento secundario a un accidente de trnsito. Puede haber vctimas aplastadas por deformacin de estructuras o bien solamente un simple confinamiento en un espacio restringido. La extricacin no debe iniciarse o intentarse mientras no se haya logrado una correcta estabilizacin del vehculo siniestrado en cuyo interior se encuentran las vctimas; pueden ocurrir bruscos cambios de posicin de toda la estructura debido a maniobras aparentemente sencillas o por el ingreso de personal de rescate al inte- rior del espacio siniestrado. Es necesario proceder a un correcto acuado de ruedas o fijacin con cuerdas si el mvil est volcado. Asegurarse de que la llave de contacto se encuentre en posicin desconectada. A menudo los mviles de reanimacin no cuentan con elementos como los sealados, por tanto, es necesario solicitar apoyo de vehculos especializados en rescate vehicular. La estructura de un vehculo se encuentra diseada para brindar seguridad y proteccin a sus pasajeros. En caso de una gran deformacin que impida el acceso al interior ser necesario que los equipos especializados de bomberos retiren algunas piezas (puertas o techo). Espe- cial cuidado se debe tener con los vidrios que se encuentran indemnes pero sujetos a un marco deformado, ya que una ligera presin sobre ellos puede bastar para que estallen, lanzando fragmentos en todas direcciones. Si el vehculo cuenta con Airbag y no se despleg tras el impacto, es preciso tomar algunas precauciones. El airbag est diseado para activarse frente a un impacto frontal (y no se despliega si la colisin es posterior, lateral o por volcamiento). Durante el rescate, un movimiento brusco puede provocar su despliegue con consecuencias graves para vctimas y rescatadores, evite el rea de despliegue del airbag. Cuando la bolsa ha sido desplegada pequeas partculas de polvo de hidrxido de sodio pueden causar irritacin ocular o contaminar heridas. Las maniobras de liberacin del conductor atrapado por la columna de la direccin, el tablero o los pedales, deben ser ejecutadas por personal entrenado. Es vital recordar y reiterar que las maniobras de extricacion e inmovilizacin vehicular solo deben ser realizadas por el equipo de reanimacin solo si la escena es segura y si la victima no se encuentra atrapada, ya que los mviles de reanimacin no cuentan con personal entrenado ni equipos para rescate vehicular por lo que el apoyo multiinstitucional con bomberos es fundamental. Una vez estabilizado el vehculo y asegurado el entorno del rescate, ingresa un rescatador al vehculo con dos objetivos fundamentales: asegurar la columna cervical del accidentado y, si est consciente, darle apoyo y tranquilizarlo. Si es posible, simultneamente, realizara una evaluacin primaria (ABC). La columna cervical se fija desde atrs colocando una mano a cada lado de la cara, de modo que los dedos meiques queden bajo la barbilla, y los pulgares a nivel de las orejas (Fig. 1). Esta posicin no debe abandonarse jams, mientras la vctima no se encuentre debidamente inmovilizada sobre una tabla espinal o chaleco de extricacin. En otras ocasiones y dependiendo del tipo 109 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA de accidente la fijacin de la columna cervical ser necesario realizarla desde el costado del vehculo por dentro o fuera de l, o por delante si fuese necesario ( Fig. 2). La columna cervical se asegura aplicando un collar cervical preformado de manera de darle una forma fisiolgica desde el pecho del paciente hacia arriba (Fig. 3). El tamao se elige midiendo desde la base del cuello hasta una lnea imaginaria que pasa a nivel del ngulo del maxilar. Unavez que el col l ar cervi cal est en posicin, se procede a fijar el trax con una tabla espinal corta o chaleco de extricacin. Estos elementos se introducen entre el respaldo del asiento y la espalda del Figura 1. Figura 2: paciente, evitando la movilizacin excesiva del lesionado. Durante todo este procedimiento, el operador que mantiene la columna cervical debe permanecer en su sitio, sin dejar de mantener la fijacin de la cabeza del paciente, si no fuese posible, se debe transferir la fijacin a otro reanimador una vez puesto el collar cervical. La tabla corta debe ser fijada con dos correas: una supe- rior que pasa bajo las axilas sin presin excesiva, y una infe- rior, que puede incluir o no los brazos, apretada con firmeza. En la actualidad, una alternativa al uso de la tabla corta es el uso del chaleco de extricacin, tipo Kedrick, elemento cada vez mas usado dado el mayor rango de inmovilizacin que logra respecto a la tabla corta o de extricacin. El chaleco de extraccin tipo kedrick fue ideado en la dcada de los 70, el objetivo principal fue desarrollar un sistema de inmovilizacin verstil que pudiese adaptarse a las irregularidades y deformaciones de un espacio confinado ya sea en el interior de un vehculo o en una estructura colapsada, adems de ser una herramienta capaz de mantener las mismas virtudes de la primaria tabla corta tipo Ohio, as fue creado el chaleco de extraccin, que adems integro la posibilidad de arrastre de los pacientes o elevacin por medio de polipastos o helicpteros gracias a la estructura y disposicin de sus correas de traccin. Procedimiento. Idealmente el chaleco de extraccin debiera ser aplicado por tres reanimadores, uno de ellos controlando la columna cervical en forma manual y los restantes en su postura. El chaleco esta constituido por tres partes Figura 3: 110 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA llamadas: alas ceflicas, alas torcicas y correas de fijacin, (Fig. 4). Una vez inmovilizada la columna cervical, primero en forma manual y luego con collar cervical, ( Fig. 5), se ubicar un reanimador a cada lado del paciente, y luego en coordinacin con el que controla el cuello, uno de ellos, desplazar el trax del paciente hacia adelante dejando un espacio entre la espalda y el asiento del vehculo (Fig. 6), el otro reanimador por el lado contralateral introducir el chaleco, primero por las alas ceflicas evitando mover o chocar con los brazos del reanimador que fija el cuello (Fig. 7), y luego por las alas torcicas, cuando el chaleco sea ajustado a la espalda del paciente se volver a la posicin vertical, enseguida se desplegarn las alas ceflicas a un costado de la cabeza y Figura 4: Figura 5: Figura 6: Figura 7: 111 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA luego las alas torcicas a un costado del torax, para seguir con el ajuste de las correas, desde la abdominal hacia la torcica sin apretarlas al trax (Fig. 8) Generalmente cada correa tiene un color distinto con el objeto de evitar la confusin en la zona de trabajo. Luego de ajustada la correa torcica superior tome las alas torcicas y ejerza un tirn hacia arriba de tal modo que el chaleco quede ajustado justo debajo de las axilas, realizada esta operacin finalice el ajuste de las correas aplicando presin suave pero firme, en caso de mujeres embarazadas puede obviarse la correa abdominal, y en caso de la mujer con pechos voluminosos ajuste las correas torcicas superiores por sobre stos. A continuacin, coloque la almohadilla detrs de la cabeza del paciente (Fig. 9), recuerde que la mayora de la gente posee una anteropulsin de cabeza y cuello, por lo tanto, al llevarlo a la posicin de alineacin el cuello tender a alinearse provocando incomodidad y eventualmente disyuncin de alguna posible lesin oculta, sobre todo en pacientes seniles. Ajustada la almohadilla despliegue las alas ceflicas alrededor de la cabeza y fije con las correas una por la frente y la otra por el mentn (Fig. 10), en este momento UD puede soltar el control de la cabeza. Para terminar con la postura del chaleco de extricacin, dos reanimadores deben ajustar las correas inguinales (Fig. 11) , que son correas que deben pasar por el centro de los glteos, cara interna del muslo, en ste punto los operadores deben intercambiarse las correas y efectuar una tensin en direccin ceflica, terminado esto deben Figura 8. Figura 9. Figura 10. Figura 11. 112 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA devolverse las correas para finalmente rodear la zona in- guinal y ajustarse en la parte inferior de las alas torcicas. Sea usando tabla o chaleco de extricacin, en ste momento, el paciente se encuentra en condiciones de ser retirado del vehculo o lugar en la forma ms segura para todos. Ello se puede hacer por la puerta del mismo lado, del lado contralateral, por alguna puerta trasera o a travs de lunetas o parabrisas convenientemente despejados. En todo momento debe mantenerse la fijacin de la columna cervical cuando se usa tabla corta, y rotar a la persona de una manera que permita dejarla en la posicin ms favorable para depositarla sobre la tabla espinal larga. Luego, si es preciso, se le hace deslizar hasta la posicin definitiva. Cuando se usa chaleco de extricacin, la fijacin manual de columna cervical no es necesaria ya que una vez finalizada su postura el sistema en s est diseado para dar estabilidad a la cabeza y el tronco al realizar los movimientos de rotacin desde sus asas laterales (Fig. 12). Especial cuidado se requiere respecto de las piernas: un rescatador debe hacerse cargo de ellas, asegurando que no queden atrapadas o se lesionen secundariamente al momento de rotar al accidentado. Cuando use chaleco de extricacin no olvide soltar ligera- mente las correas inguinales para no incomodar al paciente al adoptar la posicin decbito supino en la tabla larga. Cuando la persona est bien posicionada, la cabecera de la tabla espinal corta debe quedar debajo de la almohadilla de fijacin de los soportes laterales. Esto no siempre es posible de realizar, ya que puede implicar una movilizacin excesiva de la columna cervical. Si el equipo de reanimacin lo estima, y no es daino para el paciente, la tabla corta puede ser retirada, no as al usar chaleco de extricacin, a menos que fuera imperioso usarlo en otro paciente. Una vez que el accidentado est correctamente inmovilizado sobre la tabla espinal, (Fig. 13) se traslada a un lugar seguro, y all se termina de fijar con el uso de correas, se colocan las almohadillas de fijacin cervical laterales. Recin en ese momento, la persona que ingres al vehculo y se hizo cargo del accidentado puede dejar de asegurar la columna cervical al usar tabla de extricacin. La vctima del accidente, debidamente empaquetada, est ahora en condiciones de ser trasladada a un centro asistencial para la evaluacin secundaria (Fig. 14). Extricacion Rpida. Este es un procedimiento, en que el tiempo es de suma importancia, sea porque el paciente est en graves condiciones y necesita atencin rpida o porque la escena es insegura o puede llegar a hacerlo, Ej.: Derrame de combustible, incendio del vehculo, etc. Se utiliza inmovilizacin manual de columna cervical, postura de collar cervical, inmovilizacin manual de columna, postura en tabla larga, y empaquetamiento en lugar seguro, todo esto en el menor tiempo posible. No olvide nunca usted soluciona el problema, no se hace parte de el, en el prehospitalario no existen los hroes. . Extricacin de salvataje. Tambin conocido como tirn de salvataje , sta es una maniobra de urgencia y slo debe usarse en determinadas circunstancias y por reanimadores entrenados. No utiliza ningn tipo de dispositivo hasta sacar el paciente fuera del vehculo, por tanto, las posibilidades de movilizacin de segmentos daados es mucho mayor. Figura 12. Figura 13. Figura 14. 113 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Indicaciones: 1. Escena insegura o potencialmente insegura, tanto para el paciente como para el rescatista. 2. Paciente inestable con lesiones graves que requieran atencin inmediata. 3. Cuando un paciente estable me impide llegar a otro en estado grave. Bsicamente se describen 2 formas de extricacin de salvataje. Tecnica 1. Una de las manos del reanimador fija la cabeza del paciente. Al mismo tiempo, una de las mejillas del reanimador se fija a una de la vctima. La otra mano del operador rodea la espalda del pa- ciente, pasndola debajo del brazo hasta alcanzar la mueca. Tomar la mueca y llevarla contra el cuerpo del lesio- nado inmovilizando el tronco. Fijar con el torax del reanimador un costado del pa- ciente, luego traccionar del vehculo y arrastrar hasta un lugar seguro. Sentar al lesionado en bloque y luego fijar la columna cervical por anterior y posterior para llevarlo al dec- bito supino (Figs. 15, 16, 17,18). Tcnica 2. Pasar ambos brazos del reanimador, bajo las axilas del lesionado, fijando la cabeza con ambas manos. Fijar torax del operador a la espalda o costado de la vctima. Traccionar desde las axilas del paciente realizando movimientos en bloque. Sentar al lesionado en bloque, fijar columna cervical por anterior y posterior para llevarlo al decbito supino y completar inmovilizacin (Figs. 19, 20,21). Figura 16. Figura 15. Figura 17. Figura 18. 114 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Accidentes de Motocicletas. Sin duda los accidentes de motocicletas constituyen la mayora de las veces situaciones de mucha gravedad para las vctimas debido a la inestabilidad propia del vehculo como a las velocidades que alcanzan. En colisiones de alto impacto y velocidad se agrega el mecanismo de eyeccin, que provoca un aumento en el ndice de gravedad de los traumatismos recibidos por los ocupantes. El casco, es sin duda, el elemento de proteccin ms importante para los motociclista, por tanto, debe cumplir con ciertos requisitos: debe estar certificado por el pas de origen, debe estar bien ajustado a la cabeza, la visera no debe estar rayada ni trizada, debe poseer ventilacin para que la respiracin no empae la mica, no ocupar jams un casco daado. Cuando se produce un accidente de motocicleta, el casco puede salirse con el impacto, otras veces permanece con el paciente, en ste caso y con el objetivo de no provocar lesiones extras, es muy importante que los reanimadores sepan y dominen la tcnica de remocin del casco. Figura 19. Figura 20. Figura 21. Figura 22. 115 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Extraccin del casco. Es primordial en la extraccin del casco no perder de vista que ste por su forma esferoidal es un elemento potencialmente inestable, debido a que su mayor radio ( torque ) facilita que cualquier movimiento altere su estado de estabilidad y lo haga girar, poniendo en riesgo la indemnidad de la columna cervical. Al acercarse al paciente, si sospecha compromiso de conciencia o inconciencia, no le hable hasta que UD. fije fuertemente el casco al suelo (Fig. 22). Realice A,B,C primarios y proceda a tomar posicin de cuclillas hacia la cabeza del paciente, sostenga el casco con ambas manos de tal modo que los dedos fijen la cabeza al casco sobre el reborde mandibular. Los antebrazos envolvern el resto del casco. Una vez realizada la toma, proceda a alinear la cabeza si es que no existe contraindicacin (Fig. 23). Un segundo operador cortar los sistemas de fijacin del casco (Fig. 24), no se debe perder tiempo en removerlos, luego posar una mano bajo el cuello evaluando su indemnidad y la otra fijar el reborde man- dibular (Fig. 25), enseguida el primer reanimador tomar la regin lateral del casco y traccionar hacia fuera de tal modo de dar espacio a las orejas para salir, con movimientos de vaivn deslice el casco, cuando lleve retirado el 50% grelo en un solo sentido ascendente de tal forma de seguir la curvatura del crneo y evitar el resalte que ocasiona el occipucio (Fig. 26). Retirado el casco posicinese nuevamente en la cabeza para tomar control sobre ella con alineacin manual (Fig. N27), el segundo reanimador dejara su posicin para colocar collar cervical. Inmovilizacin. La inmovilizacin (o empaquetamiento), tambin es un procedimiento, que debe respetar una serie de reglas y secuencias, debe ser realizado por personas idneas, ya que de esto va a depender, el evitar lesiones innecesarias al manipular a un paciente que ha sufrido un trauma, sea este accidente de trnsito, atropello, cadas, clavados, etc. Figura 24. Figura 23. Figura 25. Figura 26. 116 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Los mecanismos especficos de dao, que provocan l esi n de col umna son: carga axi al , fl exi n o hiperextensin excesivas, hiperotacin, flexin lateral sbita o excesiva y estiramiento. Las lesiones pueden presentarse en formas aisladas o combinadas, que es lo ms frecuente. Siempre debe sospecharse lesin de columna o extremidades, en las siguientes situaciones: 1. Cualquier mecanismo con impacto violento sobre ca- beza, cuello, tronco, pelvis o extremidades. 2. Accidentes que impliquen aceleracin, desacelera- cin o flexin lateral sbitas. 3. Cadas de altura significativas. 4. Volcamientos sin cinturn de seguridad, eyecciones en movimiento, o vctimas de explosin. 5. Clavados en agua poca profunda. El proceso de inmovilizacin debe realizarse idealmente en decbito supino, sobre una tabla rgida y en posicin neutral alineada de cabeza y cuello, tronco, pelvis y extremidades, todo ello con el fin de evitar, cualquier movimiento de columna que pudiese resultar en lesin de mdula espinal. La inmovilizacin del paciente debe respetar los siguientes principios: 1. Evaluar seguridad de la escena. 2. Determinar nivel de conciencia 3. Aplicar el ABC con control columna cervical 4. Inmovilizacin manual alineada (siempre que se pue- da). Postura de collar cervical. 5. Inmovilizacin desde cabeza a pies, utilizando dispo- sitivos mecnicos, ajustando las correas, cuando sea necesario. 6. Reevaluar el ABC y la respuesta neurolgica. Inmovilizacin manual de la cabeza. Cuando existe sospecha de inestabilidad de la columna vertebral o no es posible descartarla, es imperioso practicar inmediatamente la inmovilizacin manual alineada de la cabeza. Se toma la cabeza con ambas manos y, suavemente, siempre que no exista contraindicacin, se moviliza hasta alinearla con el eje del cuerpo (Fig. 28). Se mantiene en posicin neutral alineada ejerciendo mnima traccin, limitando los movimientos anteroposteriores, laterales y rotacionales. Slo en el paciente en posicin sentado o de pie debe hacerse traccin axial suficiente (para descargar el peso de la cabeza sobre el eje cervical y del resto de la columna). Debe mantenerse la inmovilizacin manual hasta que se complete la inmovilizacin mecnica de la cabeza, del cuello y del tronco. Adems de facilitar el procedimiento de traslado, movilizar la cabeza llevndola a la posicin alineada representa un riesgo mucho menor que transportar al paciente con la cabeza en posicin angulada. Est absolutamente contraindicado movilizar la cabeza hasta la posicin neutra si esta maniobra provoca cualquiera de los siguientes efectos: Espasmo de los msculos del cuello Incremento del dolor Aparicin o aumento de signologa neurolgica: pa- restesias o adormecimientos, hormigueo, trastornos de la motilidad. Compromiso de la va area o de la ventilacin. En cualquiera de estas circunstancias, la cabeza se debe inmovilizar en la posicin en que se encontraba al momento de la primera evaluacin. La inmovilizacin manual de la cabeza puede realizarse de diferentes modalidades segn encontremos al paciente: Figura 27. Figura 28. 117 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Decbito supino: la cabeza puede ser inmovilizada desde posicin ceflica (ver fig. 27) o caudal (ver fig. 28). Tome la cabeza con ambas manos en forma de abanico, siempre sobre superficies seas, ejerza leve traccin y aliniela con el eje del tronco. Decbito prono: fije la cabeza por posterior con manos en abanico como muestra la figura 29, mantenga sta posicin ejerciendo leve traccin axial, mientras se gira al paciente en bloque hasta llevarlo a posicin supina. Posicin bpeda o sedente: en esta posicin la cabeza puede ser inmovilizada, utilizando un abordaje anterior, lateral o posterior. Inmovilizacin por posterior: tome la cabeza con am- bas manos, traccionela en sentido axial para descar- gar el peso del cuerpo, luego aliniela con el eje del tronco. No suelte sta posicin, incluso despus de la postura del collar cervical, sino hasta completar la inmovilizacin en tabla larga (Fig. 30). Inmovilizacin por lateral: con una mano fije la colum- na cervical y cabeza posterior, con la otra fije la regin del maxilar superior, luego realice traccin axial y ali- nie con el eje del tronco (Fig. 31) Inmovilizacin por anterior: fije la cabeza con ambas manos abiertas en abanico sobre las regiones latera- les, ubique los pulgares sobre los malares y los mei- ques sobre las mastoides o en direccin a ella, luego traccione axialmente y alinie con el eje del tronco (Fig. 32). Collares cervicales. Los collares cervicales no inmovilizan, pero protegen la columna cervical de la compresin y contribuyen a reducir el rango de movimientos de la cabeza. El mejor collar es capaz de reducir en un 75% el rango de flexin (otros movimientos slo en un 50% o menos). Los collares representan un elemento importante de la inmovilizacin, pero siempre deben ser utilizados como parte de la inmovilizacin manual o mecnica de la columna cervi- cal (Fig. 33). Los dispositivos prehospitalarios de inmovilizacin (chaleco, tabla corta o larga) no consiguen evitar completamente movimientos muy ligeros: aseguran externamente al paciente, pero la piel y los msculos se desplazan ligeramente sobre la estructura esqueltica an cuando el paciente est extremadamente bien inmovilizado. Adems, hay que tener presente que en la mayor parte de las situaciones de rescate se suscitan movimientos al trasladar la tabla y la camilla, as como debido a la aceleracin y desaceleracin propias del trayecto a bordo de una ambulancia. Para que el collar cervical sea efectivo, debe colocarse sobre la cintura escapular. No obstante, an as permite Figura 29. Figura 30. Figura 31. 118 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA movimientos a nivel de C6, C7 y T1, pero previene la compresin de las vrtebras. La cabeza se inmoviliza por debajo del ngulo de la mandbula. El collar cervical rgido permite que la inevitable carga entre la cabeza y el tronco sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar, minimizando casi completamente la compresin cervical. Figura 32. Asi mi smo, l a porci n rgi da anteri or del col l ar proporciona un rea de soporte firme y segura a nivel del cuello para cruzar sobre ella la correa inferior de fijacin de la cabeza. Es importante elegir la medida de collar y la presin de cierre adecuadas para cada paciente. Un collar muy corto no es efectivo, pues permitir flexin significativa. Un collar muy largo causar hiperextensin. Un collar flojo no es efectivo para limitar el movimiento de la cabeza, y puede cubrir la barbilla anterior, la boca y la nariz, obstruyendo la va area del paciente. Un collar muy apretado puede comprimir las venas del cuello. Un collar adecuado y bien aplicado debe permitir que el paciente abra la boca y no debe entorpecer el adecuado manejo de la va area o de la aspiracin de vmitos, si fuera preciso. El collar cervical se aplicar slo despus de que la cabeza ha sido alineada a una posicin neutral. Si el paciente no se encuentra en una posicin neutral alineada, el uso de cualquier collar actualmente disponible para uso prehospitalario es extremadamente peligroso y est contraindicado. Inmovilizacin del tronco. Independiente del dispositivo que se utilice, el tronco debe ser inmovilizado de tal manera que no pueda desplazarse hacia arriba, hacia abajo ni hacia los lados. El dispositivo se fija al tronco y ste al dispositivo, de tal manera que la cabeza y el cuello queden fijos. Las regiones torcicas, lumbares y sacras deben tener soporte adecuado y no se deben mover. El dispositivo debe, en primer lugar, fijarse al tronco, para as evitar angulacin en l a col umna cervi cal al aj ustar l as correas correspondientes al tronco. Existen diversos mtodos para sujetar e inmovilizar el dispositivo al tronco. La fijacin debe establecerse tanto a nivel del trax y de los hombros como a nivel de la pelvis, para evitar la compresin y el movimiento lateral de las vrtebras. Para el tronco superior, la fijacin ser sobre los hombros y a travs de las axilas o sobre el Figura 33. Figura 34. 119 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA trax; para el tronco inferior, se aplicar una correa sobre las crestas ilacas y correas en asa a nivel de ingles. El dispositivo que se est utilizando en la actualidad son las correas llamadas tipo pulpo. Las correas tipo pulpo son un conjunto de correas unidas por una central (Fig. 34). Generalmente son 5 correas en pares: ceflico, torcico, plvico, femoral y podlico. La unin entre ellas permite que la transmisin de la carga en situacin de posiciones forzadas, se transmita a todos las correas produciendo una reparticin de las fuerzas en todos sus brazos, limitando las probabilidades de que alguna de ella se suelte por sobrecarga. Mejora sustancialmente la fijacin y contacto de sus cierres (velcros) con ello mejora la capacidad de inmovilizar e impedir movimientos en todos sus planos. La postura obliga al equipo de reanimacin a trabajar en una forma secuencial a cada lado del paciente organizando por si sola la inmovilizacin. Procedimiento: Primero se pone el pulpo sobre el paciente, ubicando sus correas a nivel de cada manilla de la tabla. La postura se inicia por ceflico, un reanimador a cada lado del paciente y en forma secuencial va colocando las primeras correas, stas tienen una disposicin oblicua, y pasan por sobre la cintura escapular, luego se contina de la misma forma con las torcicas, y as hasta alcanzar las podlicas. Los brazos pueden quedar bajo las correas torcicas o por sobre la primera correa adosada al trax, y luego en el retorno se fija el brazo al trax., esta constituye la mejor opcin ya que permite liberar rpidamente el brazo para algn procedimiento o control de presin arterial. Colocado el pulpo se procede con los inmovilizadores laterales, y no antes ya que si tenemos fija la cabeza antes de fijar el trax, y el paciente pudiera requerir lateralizarse para vomitar su cabeza quedara fija a los laterales y el tronco quedara desplazado en relacin al eje cfalo caudal del cuerpo provocando una disyuncin justo por debajo de C1 pudiendo provocar una eventual lesin. Por el contrario si tenemos control manual de la cabeza en esta si tuaci n se podr regul ar ese desplazamiento lateral junto con el trax. Para retirar el pulpo, se procede primero con los laterales, luego se realiza control manual de la cabeza y posteriormente se retiran las correas guardndolas inmediatamente desde podlico a ceflico. Inmovilizacin de la cabeza. Una vez que se ha inmovilizado el tronco, se debe asegurar la cabeza sobre el dispositivo utilizado. Debido a su forma cilndrica, la cabeza no puede ser estabilizada sobre una superficie plana solamente con correas, vendas o cinta adhesiva, pues ello no impedir ciertos movimientos rotatorios y laterales. Asimismo, debido al ngulo de la frente y a la naturaleza deslizante de la piel hmeda y del pelo, no es confiable la sujecin con slo una correa o venda. La inmovilizacin adecuada de la cabeza se puede lograr colocando almohadillas o sbanas enrolladas alrededor de ella y luego fijando todo en bloque con vendas o con cinta adhesiva. En el caso de los chalecos, la inmovilizacin se logra utilizando las orejeras laterales que forman parte del chaleco. Las pi ezas l ateral es, l as prefabri cadas y l as improvisadas, se colocan a ambos lados de la cabeza y se fijan con vendas. La cinta superior se apoya en la frente directamente sobre el reborde orbitario superior, impidiendo la flexin. Se debe tensar firmemente. La cinta inferior pasar sobre las piezas laterales y sobre la porcin anterior rgida del collar cervical, ejerciendo una presin suficiente como para limitar el movimiento pero sin comprometer la ventilacin ni el retorno venoso. No se debe utilizar nunca algn sistema de sujecin en la barbilla ya que esto impide la apertura bucal (Fig. 35). Inmovilizacin de las piernas y pies. El propio peso de los pies as como su centro de gravedad determi na que roten haci a fuera. La transmisin de este movimiento hacia la cadera puede generar lesiones secundarias si existe una fractura en pierna o en cadera. Para evitar el movimiento rotatorio, los pies se fijan uno contra otro una vez que el paciente se encuentra sobre la tabla larga y antes de fijar las piernas. Las piernas se inmovilizan a la tabla con dos o ms correas: una proximal a las rodillas (a nivel del tercio medio de los muslos), y otra distal a la rodilla. Figura 35. 120 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Para que las piernas mantengan su posicin, se pueden fijar con una cinta que las rodee o colocando sbanas o rollos laterales entre las piernas y los bordes de la tabla larga (Fig. N36). Inmovilizacin de los brazos. Los brazos se fijan aplicando una correa a nivel de los antebrazos, pero no deben incluirse dentro de las correas que pasan sobre las crestas ilacas o las ingles, pues podran comprometer la circulacin de las manos. Por otra parte, se corre el riesgo de que estas correas no proporcionen inmovilizacin adecuada ni de tronco ni de brazos (Fig. 37). Tcnicas de inmovilizacin. Inmovilizacin desde posicin decbito supino (Fig. 38, 39,40,41,42,43,44,45). Seguridad de la escena Determine nivel de conciencia, al mismo fije manual- mente la columna cervical Realice ABC Coloque el collar cervical desde el costado derecho al izquierdo del paciente, luego contine fijando ma- nualmente la columna cervical Evaluacin secundaria Los reanimadores que van a girar al paciente se ubi- can al lado contrario de la postura de la tabla larga. El operador que se encuentra a nivel del torax ubica una de sus manos sobre el hombro del paciente, la otra a nivel de la pelvis o la mueca contra el cuerpo de la vctima. El otro operador coloca una de sus manos a nivel de la cresta iliaca y la otra bajo la rodilla Girar al paciente en bloque. Recuerde que el opera- dor que controla la cabeza dirije y el que est a nivel del torax marca el ritmo de la maniobra Figura 36. Figura 37. Figura 38. Figura 39. 121 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Cuando el paciente se encuentra en decbito lateral, el operador que est a nivel del torax evala la colum- na dorsolumbar en busca de lesiones Solicitar a una cuarta persona que ubique la tabla espinal bajo el paciente, luego complete el giro en bloque hasta depositar a la vctima en la tabla. Para alinear al paciente sobre la tabla, se debe tomar- lo desde los hombros y la pelvis, realizando movimien- tos deslizantes hacia caudal y ceflico. Completar empaquetamiento con postura de inmovili- zadores laterales de cabeza, ajuste de correas, uso de rollos y frulas cuando sea necesario. Figura 40. Figura 41. Figura 42. Figura 43. Figura 44. 122 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Inmovilizacin desde decbito prono: (Fig. 46, 47, 48, 49, 50,51) Seguridad de la escena Determine nivel de conciencia, al mismo tiempo fije manualmente la columna cervical por posterior Realice ABC Llevar al paciente a decbito supino sobre la tabla larga con movimientos en bloque desde un costado con dos operadores manteniendo siempre la inmovli- zacin manual de cabeza Postura de collar cervical Evaluacin secundaria Figura 45. Figura 46. Figura 47. Figura 48. Figura 49. Figura 50. 123 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Alineacin Completar empaquetamiento con el resto de los dis- positivos. Inmovilizacin desde posicin bpeda: (Fig. 52,53, 54, 55, 56,57) Seguridad de la escena Determine nivel de conciencia, al mismo tiempo fije cabeza manualmente desde atrs o por delante Realice ABC Postura de collar cervical Colocar la tabla larga por detrs del paciente, fjela con una de sus rodillas con una de sus caderas, y con el pie en la base para evitar desplazamientos Tome la tabla por debajo del nivel de las axilas del paciente por ambos costados Descienda la tabla lentamente, al menos en dos tiem- Figura 51. Figura 52. Figura 52. pos para permitir al operador que tiene el control de la cabeza poder reubicar sus manos Una vez en el piso alinear y completar empaqueta- miento. Figura 53. Figura 54. 124 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 55. Figura 56. Figura 57. :: Apuntes 125 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Una vez en el lugar, se determina que la escena es segura, se evala al paciente fuera del vehculo, ste se encuentra en PCR asistlico con lesiones incompatibles. El segundo paciente est consciente, habla y respira con dificultad, est agitado y desorientado, presenta sangramiento por nariz y cuero cabelludo, tiene pulso radial dbil. Se procede a la extricacin, se aborda el automvil por los asientos posteriores y se inmoviliza manualmente la columna cervical, se coloca collar cervical adecuado a su tamao, se administra oxigeno al 100% por medio de mascarilla de no-reinhalacin, se comprimen sangramientos. Se inicia la inmovilizacin con chaleco de extricacin, luego se moviliza en bloque hasta ser puesto en una tabla larga, se aleja del vehculo y se completa el proceso de empaquetamiento con las correas de sujecin tipo pulpo e inmovilizadores laterales. Finalmente se procede a la evaluacin secundaria, control de signos vitales y manejo avanzado. Se informa condicin del paciente en ruta y se solicita recuperador en hospital San Jos a 20 minutos. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: desarrollo Preguntas: 1. Lo primero que UD, realiza al llegar al sitio de un ac- cidente automovilstico es: a. Determinar nmero de pacientes y condicin de stos. b. Evaluar la seguridad de la escena. c. Inmovilizar manualmente la columna cervical d. Evaluar segn el ABC e. Inmovilizar columna cervical con collar y aplicar Ox- geno al 100%. 2. La secuencia lgica de tcnica y uso de dispositivos de inmovilizacin al abordar una vctima en el inte- rior de un vehculo accidentado es: a. Collar cervical-Chaleco de extricacin-Tabla larga. b. Inmovilizacin manual de columna cervical-collar cer- vical-Tabla Larga-Chaleco de extricacin. c. Chaleco de extricacin-inmovilizacin manual de co- lumna cervical-collar cervical-Tabla larga. d. Inmovilizacin manual de columna cervical-Collar cervical-Chaleco de extricacin-Tabla larga. e. Inmovilizacin manual de columna cervical-Chaleco de extricacin-Tabla larga. 3. La tcnica llamada extricacin de salvataje, es: a. Una maniobra utilizada frecuentemente. b. Una maniobra que necesita dispositivos para ser utili- zada. c. Una mani obra que puede real i zar cual qui er rescatador. d. Una maniobra que requiere ms de un operador. e. Una maniobra que slo se realiza en situaciones de emergencia. 1. Comit de apoyo vital prehospitalario en trauma de la Asociacin de Tcnicos en Urgencias Mdicas ( EUA ), PHTLS bsico y avanzado, Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma, segunda edicin, 255-306. 2. Manual interinstitucional sobre desastres y catstrofes en chile. 3. www.conaset.cl-cms-archivos-cuenta. 4. www.extrication.com 5. www.telennia.net/crm/rescate_pesado.htlm 6. www.fepafem.org.ve/guas_de_urgencias/manejo_prehospita- lario/extricacion_vehicular.pdf 7. www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Tecnicas%20operativas %20extricacion.pdf 8. www.bomberos.gov.ec/contenido.aspx?gcid=vzrxt145lvgnhues 5ow2lz458sid=57 9. www.bomberos.cl/rescate.asp 10. www.fepafem.org.ve/Guia_de_Urgencias/Manejo_Prehospita- lario/Inmovilizaciones.pdf Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 126 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 127 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Intoxicaciones Intoxicaciones Intoxicaciones Intoxicaciones Intoxicaciones Roberto Araneda Ortega Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Conocer el manejo general de las intoxicaciones en el mbito prehospitalario Describir los principales sndromes txicos que puede presentar el paciente intoxicado. Analizar la evaluacin primaria en el paciente intoxicado. Analizar las principales intoxicaciones en el mbito prehospitalario y su manejo. Para mejorar el entendimiento de este captulo le recomendamos consultar: Captulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Captulo RCP Avanzada. Captulo Va Area. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Nos envan por un paciente masculino, de unos 45 aos, con antecedentes de depresin mayor, que segn familiares estara con compromiso de conciencia. Cuando llegamos al lugar, la esposa nos hace pasar y tendido en el sof de la sala encontramos al paciente inconciente, con respuestas de descerebracin al dolor, polipneico, bradicrdico y sin pulsos perifricos palpables. Hay abundante sinologa hmeda pulmonar bilateral. Otro familiar nos refiere que durante das anteriores expresaba ideacin suicida, adems durante ese da habra estado alegre y extraamente tranquilo, por unos minutos fue al patio, luego fue al bao donde sintieron como l se desmayaba. Al observarlo describieron un cuadro convulsivo generalizado Cul es su ndice de sospecha? Qu es lo prximo que usted hara con este enfermo? Introduccin. Una intoxicacin se define como un conjunto de signos y sntomas en relacin a la presencia de una sustancia exgena en el organi smo, capaz de determi nar alteraciones anatomofuncionales y en algunos casos hasta causar la muerte. Las intoxicaciones constituyen entre el 0,5 y el 1% de las consultas en los servicios de urgencia (1), siendo este valor cercano al 7% cuando hablamos acerca del paciente peditrico (fuente CITUC). Desde el punto de vista epidemiolgico, las intoxicaciones son ms frecuentes en los nios que en las nias, y en los adultos ampliamente en las mujeres. En general el nmero de intoxicaciones durante el ao permanece estable, sin embargo hay cierta estacionalidad entre el agente causal y la poca del ao, teniendo una mayor cantidad de intoxicaciones por monxido de carbono en invierno, plaguicidas en primavera y verano. Durante la primavera se aumenta la cantidad de intoxicaciones de origen intencional o autoingestin. Dentro de los agentes causales, los medicamentos constituyen el 70% de las intoxicaciones, siendo las benzodiacepinas el txico ms frecuente, sin embargo medi camentos como anti depresi vos tri ccl i cos y analgsicos han aumentado su ingesta. La principal va de las intoxicaciones en Chile, igual que en todo el mundo, es la va digestiva; la segunda va, en frecuencia, es la inhalatoria y la tercera es la drmica. La va inhalatoria, a pesar de que la cantidad de pacientes es baja, es muy importante, porque existe un contacto directo entre la ventilacin y la perfusin pulmonar, de modo que los gases ingresan rpidamente a la sangre y al sistema nervioso central y estos pacientes mueren rpidamente. Por lo tanto, cuando hay una intoxicacin por va inhalatoria es necesario actuar mucho ms rpidamente, por ejemplo, con monxido de carbono, el cido sulfhdrico y los gases, en general. Los gases txicos pueden matar en cosa de minutos, y en el caso 128 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA del monxido, que se demora algunas horas o minutos en actuar, la accin es mucho ms rpida que por la va de la ingestin o drmica. Enfrentamiento del paciente intoxicado. Lo primero es sospechar el diagnstico; de lo contrario, muchas intoxicaciones van a pasar desapercibidas. Por lo mismo, se hace fundamental el ndice de sospecha antes de llegar al lugar y encontrarse con el paciente, ya que incluso nuestras vidas pueden depender de ello. Por lo tanto el pilar de la atencin prehospitalaria de el paciente intoxicado es la seguridad de la escena, la cual pospondr cualquier accin, por imperiosa que esta sea. Ante la sospecha de intoxicacin es importante considerar: Agente sospechoso Va de ingreso del agente Tipo de dosis o tiempo de exposicin Hiptesis de diagnstico diferencial Mecanismo de accin del agente Evaluacin Inicial. Una vez eval uada l a seguri dad del equi po de intervencin, el enfrentamiento del paciente muchas veces se hace complicado por varias razones: En ocasiones la informacin obtenida puede ser mnima, parcial, inadecuada o no confiable, especialmente en pacientes con intento suicida o adictos, en otras simplemente se desconoce con claridad el agente causal. Se hace necesario agudizar el ojo clnico y mantener un alto ndice de sospecha: Un rpido y completo exa- men fsico nos conducir a importantes pistas sobre la naturaleza del txico, en especial cuando se desconoce totalmente la sustancia a la cul se expuso el paciente. Dentro del examen fsico podemos definir 4 grandes sndromes o toxidromes los cuales pueden ser el pilar al momento de sospechar el txico ya que se asocian a determinadas sustancias qumicas y/o medicamentos. Entre ellos tenemos: 1. Sindrome Anticolinergico. Es producido por aquellos medicamentos que tiene el prefi j o anti , como por ej empl o anti hi stamni cos, antiespasmdicos, antiparkinsonianos, relajantes musculares y antidepresivos tricclicos, teniendo todos ellos efectos atropnicos. Por lo tanto el paciente presentara: Fiebre, taquicardia, leo, piel seca y enrojecida, retencin urinaria, visin borrosa, midriasis, Mi ocl onos, psi cosi s txi cas con al uci naci ones, convulsiones y coma. 2. Sindrome Colinergico. Es producido fundamentalmente por Organofosforados, Carbamatos, Pilocarpina. En etapas iniciales se caracteriza por presentar una taquicardia refleja seguida de bradicardia secundaria a el efecto colinrgico muscarnico o nicotnico que se desencadena, que es la que pesqui samos en el prehospi tal ari o. Pueden presentarse adems salivacin, diaforesis, lagrimeo, incontinencia urinaria, broncorrea, bronconstriccin, edema pulmonar, vmitos, fasciculaciones musculares, calambres GI, miosis. En suma el paciente desde el punto de vista nemotcnico se encuentra muy jugoso por la prdi da de l qui dos corporal es secundari a a l a intoxicacin. 3. Sindrome Opiodealcoholico. Se caracteriza por depresin del sistema nervioso cen- tral, asociado a bradicardia, hipotensin e hipotermia. Es producido principalmente por las benzodiazepinas, la morfina en dosis toxicas, los barbitricos, la codena y en general todos los derivados de los opioides incluyendo en este grupo al alcohol etlico. Otra de sus caractersticas es que el paciente se encuentra deprimido y con miosis marcada. 4. Sindrome Catecolaminergico. Aqu se produce un exceso de produccin o de ci rcul aci n de catecol ami nas (adrenal i na, noradrenalina), que desencadena una respuesta autonmica caracterizada por taquicardia, hipertensin, alucinaciones, dolor anginoso, hipertermia, convulsiones e incluso fibrilacin ventricular. Ante este cuadro se debe sospechar la posibilidad de ingesta de cocana, anfetaminas. El SINDROME SEROTONINERGICO puede ser un derivado del sndrome catecolaminrgico, presentndose fundamentalmente por la ingesta de frmacos como la sertralina, flouxetina o cualquier mezcla que contenga inhibidores de la MAO. Los signos pueden ser desde mioclonas, hiperreflexia, rigidez muscular, temblor, agitacin, coma, diaforesis, fiebre, HTA, midriasis, enrojecimiento facial, diarrea, salivacin, dolor abdominal, cefalea, insomnio, alucinaciones, hasta la muerte. Si bien es cierto la larga lista de signos y sntomas presentados, pueden hacer parecer engorroso el enfrentamiento y el anlisis del paciente durante su atencin, siempre hay que tener presente que: La inotxicacin debe ser sospechada en todo paciente que presente compromiso sistmico (Depresin Respiatoria, Alteracin Hemodinmica y/ o Neurolgico) hasta que se pruebe otra causa. Manejo prehospitalario de las intoxicaciones. El principal objetivo es mantener con vida al paciente. Lo ms importante es tratar al paciente y no al txico, ya que como se mencion muchas veces desconocemos el agente causal. Aqu un eficiente manejo del ABC de la reanimacin le dar tiempo y posibilidades de una buena sobrevida al paciente. 129 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA ABC de la Reanimacin. 1. Evale respuesta: si el paciente esta con alteracin del sensorio, controle hemoglucotest. 2. A: El paciente intoxicado puede tener los reflejos pro- tectores abolidos o ser incapaz de mantener una va area permeable por si solo. No dude en proveerla y protegerla, sobre todo si piensa en realizar a pos- terior lavado gstrico o aspiracin gstrica en un pa- ciente inconciente. 3. B: buena respiracin, aporte oxgeno a la ms alta concentracin. Recuerde que las complicaciones respiratorias son la principal causa de morbimortali- dad del paciente intoxicado. Un nmero importante de txicos causan una directa falla respiratoria. En- tre ellos tenemos los que provocan: parlisis de los msculos respiratorios: como por ejemplo los rganos fosforados y carbamatos, la estricnina y la toxina botulnica. depresin del centro respiratorio: fundamental- mente los barbitricos, neurolpticos, antidepresi- vos tricclicos, opiceos y el etanol. hipoxia por distintos mecanismos: ya sea alteran- do la capacidad de transporte de oxgeno como el CO2; disminuyendo la concentracin de oxge- no en aire ambiental como los gases inertes; alte- rando la relacin ventilacin-perfusin como en las intoxicaciones por beta bloqueadores, antide- presivos tricclicos o cualquier antiarrtmico que pueda generar un EPA cardiognico; generando neumona fundamentalmente por aspiracin de contenido gstrico, por quemaduras de la va a- rea extra e intratorcica; broncoespasmo secun- dario a inhalacin directa o a txicos sistmicos Y por ultimo alterando la respiracin celular como en las intoxicaciones por cianuro, monxido de carbono, metahemoglobinemia. 4. C: evale y trate la circulacin. Monitorice al paciente. Los pacientes intoxicados pueden presentar arritmias por varios mecanismos, entre ellos: Efectos simpaticomimticos directos o indirectos: generan un aumento del automatismo de otros marcapasos. Efectos parasimpticomimeticos: generando dis- minucin de la frecuencia cardaca, pudiendo presentarse ritmos de escape ventricular o su- praventricular, as como bloqueos AV de diverso grado. Depresin de membrana: enlentecen la deporali- zacin y reporalizacin, manifestndose por au- mento del intervalo QT y ensanchamiento del QRS. 5. D: los puntos mas importantes en la evaluacin neu- rolgica de un paciente intoxicado son: Nivel de conciencia Alteraciones conductuales Patrn respiratorio Luego de una exhaustiva pero rpida evaluacin y manejo del ABC de la reanimacin, podremos abocarnos al Abc de las Intoxicaciones. Este ABC se enfoca en 4 principios los cuales son: Evitar la absorcin del txico. Favorecer la adsorcin del txico. Aumentar la eliminacin del txico. Antagonizar el txico. Desde el punto de vista prehospitalario, los tres primeros principios pueden ser manejados en el lugar o durante el transporte, sin embargo no hay que olvidar el norte de la atencin del paciente, que es la atencin rpida, eficiente y con un transporte estable desde el punto de vista fisiolgico. 1. Evitar la absorcin del txico. descontaminacin de piel y fanerios: Es importante esta medida en pesticidas del tipo de los organofos- forados, as como en ciertos hidrocarburos, especial- mente en los aromticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina) y en los derivados del petrleo (kerosn, lquido de encendedores, ter de petrleo y bencina blanca o bencina comn). Varios de estos compues- tos pueden adems producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorcin. La accin mas critica es el lavado profuso y rpida- mente con abundante agua, por lo menos durante 10 minutos a fin de evitar el efecto corrosivo u otro. Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las reacciones qumicas pueden au- mentar el dao. El mtodo ms importante para prevenir la absorcin es remover la sustancia antes que sea absorbida. Aunque la evacuacin gastrointestinal es ms efec- tiva si se hace poco despus de la ingestin, algunas drogas pueden permanecer en el estmago hasta 48 horas despus de ella. Por eso, salvo contraindi- caciones especficas, se debe efectuar una pronta evacuacin gstrica por lavado. Es de gran valor si se efecta dentro de las primeras 2 horas despus de la ingestin. En el paciente consciente se debe introducir una sonda nasogstrica gruesa (32-36 F). Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la son- da se coloca por va nasal. Para confirmar su correcta ubicacin se ausculta epigastrio mientras se inyecta 30 a 50 ml de aire. Deben usarse volmenes peque- os (entre 200 y 300 cc por ciclo), Volmenes mayo- res podran facilitar la distensin gstrica, disminu- yendo el volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gstrico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorcin del txico. En total se pueden utilizar cerca de 2.000 cc o hasta que el lquido introducido salga limpio. No es necesario agregar aditivos al lquido de lavados. Las principales contraindicaciones del lavado gstri- co son en la ingestin de custicos y algunos autores mencionan tambin los hidrocarburos, puesto que hay un riesgo muy alto de estos ltimos de ingresar a la va area del paciente. En general el resto de 130 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA las complicaciones se asocian a las complicaciones propias del procedimiento en un paciente que no es capaz de tener su va area protegida, por lo que se hace necesario en el paciente inconciente, primero proteger y proveer la va area y luego proceder al lavado gstrico. 2. Favorecer la adsorcin del toxico. En este contexto tenemos al carbn activado como el principal agente a utilizar adsorbente de materiales txicos se da a beber o por SNG en dosis de 1 - 3 gr/kg/dosis, (30 gr. en 240 cc de agua). Acta primariamente adsorbiendo el producto txico antes que deje el estmago e intestino delgado. Es til en intoxicaciones por barbitricos, digitlicos, carbamazepina, teofilina, metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, cido saliclico, anfetaminas, cianuro y otros. En drogas de liberacin retardada, con circulacin enteroheptica (tricclicos, carbamazepina, digitlicos, teofilina) o productos altamente txicos se recomienda utilizarlo en dosis mltiples: (Cada 4 horas a una dosis de 0,5 gr /kg por 24 a 48 horas). Las contraindicaciones en general no existen salvo intoxicaciones por lcalis o cidos, cido brico, cianuro, etanol, metanol, fierro. 3. Aumentar la eliminacin del txico. En este sentido tenemos al lavado de piel, a la irrigacin ocular continua y al apoyo de la ventilacin como las herramientas tiles que disponemos en el prehospitalario. Se puede aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin glomerular y el flujo urinario utilizando bicarbonato, sin embargo no es un tratamiento de norma en el terreno prehospitalario y su utilidad esta restringida a los cidos dbiles como los barbitricos y salicilatos u otros analizando caso a caso sus contraindicaciones. 4. Antagonizar el txico. Desde el punto de vista prehospitalario, por una cuestin de disponibilidad y costos el nico antagonista del que siempre disponemos es el oxgeno. El resto de los antagonistas habitualmente se encuentran en el contexto intrahospitalario, a excepciones del flumazenil (antagonista de las benzodiazepinas) que en dosis de 0,01/kg/dosis logran un efecto antagonista importante. Principales intoxicaciones y su manejo. Organofosforados (OF). Este grupo de insecticidas corresponde qumicamente a esteres del acido fosforito. Su mecanismo de accin neurotxica es la inhibicin irreversible por fosforilacin de la acetilcolinesterasa, lo que genera la sintomatologa colinrgica. Los signos clnicos se relacionan con el toxidrome colinrgico, asociado a la historia de ingestin y/o exposicin del agente, recordando que los signos y sntomas de intoxicacin aguda por organofosforados aparecen habitualmente entre la primera y la segunda hora post exposicin, sin embargo pueden desarrollarse hasta varias horas ms tarde. Los OF son eficientemente absorbidos por ingesta, inhalacin y va drmica. Algunos OF (fenthion) son altamente lipoflicos y se almacenan en tejidos grasos lo cul puede conducir a una toxicidad retardada y persistente hasta varios das despus de la exposicin. Las dosis txicas son bastantes variables y dependen de la va de exposicin, de la absorcin y de si se requiere o no activacin metablica. Su tratamiento esta enfocado al ABC de la reanimacin, y en especfico a retirar la ropa, lavar la piel con abundante agua y jabn si el contacto es por va drmica. En caso de ingestin siga esta indicado el lavado gstrico y adems carbn activado. El antdoto incluye un agente antimuscarnico como la atropina que puede ser utilizada incluso como dosis de prueba para verificar la cuanta de la intoxicacin: al administrar 1 mg de atropina si el paciente no tiene signos de atropinizacin (midriasis, taquicardia, piel seca y rojiza) significa que estamos en presencia de una intoxicacin severa. La dosis de tratamiento en adultos es de 2-5 mg ev y en nios de 0,05 mg/kg en nios i.v y repetir la dosis cada 10 - 15 minutos hasta logra signos de atropinizacin. Hidrocarburos (HC). En este grupo la toxicidad de los hidrocarburos alifticos se relaciona con su viscosidad; es decir a mayor viscosidad menor volatilidad y menor riesgo de aspiracin, el cual es su principal dao. El petrleo es su principal fuente, el cual por destilacin genera productos como parafina, gasolina, bencina blanca y diluyente entre otros, los que tienen caractersticas muy parecidas: son lquidos voltiles, insolubles en agua y de baja tensin superficial. El mecanismo de accin txica es de tipo irritante de piel y mucosas y tal como se mencion, irritante de la va respiratoria. Los HC alifticos son pobremente absorbidos en el tracto GI y no causan toxicidad sistmica apreciable. Los signos de irritacin y dificultad respiratoria son el prin- cipal ndice de sospecha que debemos tener presente al evaluar al paciente. Su tratamiento luego del ABC de la reanimacin es retirar la ropa contaminada y lavado con agua y jabn si la va es drmica. Si la ingestin es oral la Emesis, Lavado Gstri co y Carbn acti vado no estn recomendados por el riesgo de aspiracin. Proteja rpidamente la va area del paciente si este se encuentra inconciente. Algunos autores proponen aspiracin gstrica y carbn activado por riesgo de dao renal de algunos hidrocarburos alifticos, sin embargo su uso aun es controversial. En pacientes con signos clnicos de neumonitis qumica se podra utilizar hidrocortisona por va i.v sin embargo su uso aun esta en discusin. Benzodiazepinas (BZP). Raramente producen toxicidad importante y casi nunca se observa que una sobredosis provoque la muerte del paciente. Inducen una depresin menor del SNC, con 131 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA poco efecto sobre otros rganos. Pocos pacientes peditricos llegan al coma y la depresin respiratoria es muy rara. La depresin del SNC y depresin respiratoria son las complicaciones ms serias en sobredosis, la severidad depende de la cantidad ingerida, tipo de BZP y coingesta con otras drogas. Su tratamiento esta basado en el ABC de la reanimacin y se puede utilizar Flumazenil (Lanexat) el cual es un inhibidor competitivo en los receptores de BZP, revirtiendo rpidamente el coma y la sedacin. Dosis: 0.2-0.3 mg IV a pasar sobre 15 seg. Repetir SOS al minuto, estas dosis pueden repetirse a intervalos hasta un mximo de 1 a 3 mg. La contraindicacin de este antdoto esta dada principalmente en Pacientes en terapia crnica con BZP para el control de convulsiones y en pacientes con ingesta asociada de sustancias que se conoce que provocan convulsiones. Antidepresivos tricclicos (ATC). Son los agentes mayormente involucrados junto con las benzodiazepinas en las intoxicaciones con ideacin suicida. Se absorben rpidamente en el intestino delgado. Su distribucin es amplia gracias a su unin mayor del 85% en las protenas plasmticas, la cual es dependiente del ph, lo que explica que a mayor sea el ph, hay mayor unin a protenas plasmticas y su disponibilidad en los tejidos se hace menor. El peak plasmtico se alcanza generalmente despus de una hora de su ingesta. Su mecanismo txico esta dado fundamentalmente por: 1.Inhiben los canales de sodio, con lo que se prolonga la fase cero de la despolarizacin, esto se refleja co- mo un QRS ancho. 2. Bloquean los canales de potasio prolongando la du- racin de los potenciales de accin en la mayora de las clulas cardiacas. 3. Bloquean la recaptacin de norepinefrina, dopamina, y serotonina en las terminaciones presinpticas cen- trales, este bloqueo resulta en incremento de las con- centraciones de neurotransmisores en el espacio sinptico. Durante las sobredosis con ATC el incre- mento perifrico de norepinefrina puede contribuir a la taquicardia sinusal y a una hipertensin inicial transitoria. El incremento de las concentraciones car- diacas de catecolaminas puede tambin contribuir al desarrollo de arritmias ventriculares. 4. Los ATC son antagonistas de los receptores colinr- gicos muscarincos, alfa adrenrgicos, serotoninr- gicos, histamnicos H1 y H2 y los receptores GABA. El bloqueo colinrgico y alfa adrenrgico son respon- sables de los molestos efectos adversos a dosis tera- puticas y los sntomas ms problemticos durante la sobredosis La toxicidad de los ATC es principalmente debido a sus efectos en el miocardio, SNC y vasculatura peri- frica. En intoxicaciones leves puede aparecer se- quedad de boca, visin borrosa, midriasis, retencin urinaria, agitacin, hipertermia, hiperreflexia. Cuando la intoxicacin es moderada a severa el cua- dro se caracteriza por arritmias graves, hipotensin, convulsiones, shock y coma. La Toxicidad cardaca incluye anormalidades de la conduccin como Prolongacin del PR, Prolongacin del QT, Ensanchamiento del QRS (> de 100 mseg claro riesgo de convulsiones, > de 160 mseg presen- cia de arritmias), y arritmias tales como Taquicardia Sinusal, Bloque AV, Taquicardia y fibrilaciones ventri- culares. Toxicidad. 10 -20 mg/kg v.o. de cualquier antidepresivo tricclico se considera una intoxicacin moderada a severa. En nios dosis de 15 mg/kg pueden ser letales. El tratamiento se basa en el ABC de la reanimacin y de las intoxicaciones. Dentro de esta ltima esta el uso del bicarbonato de sodio a dosis de 2me/kg si hay signos de toxicidad cardaca. Monxido de carbono (CO). El monxido de carbono es producido por la combustin incompleta del carbn. Tambin se produce por la combustin incompleta del gas usado en calefactores de agua, sobre todo cuando stos estn ubicados en el in- terior de baos mal ventilados. El gas de baln no contiene CO; en cambio el gas de caera contiene un 18% de CO2 y un 11% de CO. sta es una de las intoxicaciones ms frecuentes y con mayor mortalidad en el pas. Los sntomas iniciales son cefalea y polipnea leve, a lo que posteriormente se agregan: nuseas, irritabilidad, aumento de la cefalea y polipnea intensa, dolor torcico, confusin y cianosis. La exposicin prolongada y en concentraciones elevadas causa inconsciencia, insuficiencia respiratoria y muerte si la exposicin dura ms de 1 hora. (> 1000 ppm o 0,1%). El tratamiento, siempre enfocado al ABC de la reanimacin, se enfoca en abrigar al enfermo, oxigeno a la ms alta concentracin posible de inmediato. Las complicaciones como convulsiones y arritmias se tratan segn protocolo. El gas de ciudad o antiguamente llamado gas de caera tiene igual presentacin clnica y tratamiento. 132 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Luego de confirmar que el lugar era seguro para todos, permeabilizamos la va area del paciente y apoyamos la ventilacin con O2 a presin positiva con bolsa-mscara. Se constata hemoglucotest normal, se administra un bolo de 250 cc de suero fisiolgico por va endovenosa y administramos Atropina 0,5mg para revertir la bradicardia sinusal de 35 lpm que cursaba. Se asegura y protege la va area con tubo endotraqueal que se llena de secrecin mucosa abundante y de un olor especial. Por ltimo le preguntamos a su esposa si exista en el domicilio algn tipo de veneno o pesticida. tenemos un veneno que mi marido ocupa para echrselo a los rboles frutales que tenemos. Cuando lo trajo refiere que le falta una porcin importante del contenido. El envase nos dio la respuesta: ORGANOFOSFORADO. Antes de llegar al servicio de urgencia se administra atropina en altas dosis (total de 25 mg ev)buscando mantener una frecuencia cardiaca sobre 100 y midriasis en el paciente. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas. 1. Paciente masculino joven que ingresa al SU. en AVDI V presentando T de 39,5taquicrdico y refiere visin borrosa. Al examinarlo usted lo nota con la piel enrojecida, deshidratada, y con dolor abdominal infraumbilical que podra ser por globo vesical. A ratos refiere alucinaciones. Su hiptesis es: a) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo coli- nrgico b) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo sero- toninrgico c) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo anti- colinrgico. d) El paciente esta presentando un toxidrome de tipo narctico. 2. Sedacin con deterioro progresivo del SNC, letrgica, ataxia, parestesias, visin borrosa, hablar confuso, confusin, estupor, coma, apnea, delirio o alucinaciones corresponde a las caractersticas del cuadro clnico de: a) Sndrome serotoninrgico b) Sndrome sedante-hipntico c) Sndrome anticolinrgico d) Sndrome narctico. 3. En relacin al lavado gstrico, es cierto que: a) Es de gran ayuda dentro de las 4 primeras horas de ingesta del toxico. b) Es pertinente realizarlo cuando hay ingesta de para- fina o bencina blanca. c) Una de sus complicaciones es la aspiracin de con- tenido gstrico en va area. d) Puede realizarse en cualquier tipo de intoxicacin por va digestiva. 1. Borguel L, Brantes J, Briones G, Protocolos para el manejo del paciente intoxicadoorganizacin panamericana de la salud- go- bierno de Chile; editorial organizacin panamericana de salud, 2001; capt. 1, 2, 3, 4, 5, 7. 2. Toxicology in ECC, Circulation. 2005; 112:IV- IV-132 3. Paris E, MEDWAVE, edicin marzo 2005 Curso FUDOC Modulo V: tratamiento general de las intoxicaciones. 4. Manual curso de atencin prehospitalaria avanzada APHA. Octubre 2002. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa :: Apuntes 133 Emergencias Traumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Incidentes Incidentes Incidentes Incidentes Incidentes con Materiales Peligrosos Francisco Ziga. Se espera que el alumno a travs de este captulo: Conozca la definicin de Incidente con Materiales peligrosos. Sea capaz de identificar una situacin como un incidente con materiales peligrosos. Conozca el rol del equipo de rescate sanitario frente a un incidente con materiales peligrosos. Tenga el conocimiento necesario para evitar que su equipo pase a ser parte de las vctimas de un incidente con materiales peligrosos. Sea capaz de integrarse a un equipo multidisciplinario para enfrentar un incidente con materiales peligrosos en forma coordinada. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Su equipo es enviado, en apoyo, a un incendio de una fbrica de espumas, en donde se encuentran varios voluntarios de bomberos y trabajadores con principio de asfixia. A una cuadra del lugar visualiza gran cantidad de humo, y a personal de bomberos y carabineros que le indican que ingrese a la fbrica en donde se encuentran los lesionados. Que hara usted en esta situacin? Introduccin. En los ltimos aos en nuestro pas se han presentado en forma creciente incidentes con materiales peligrosos de distintos orgenes y tipos, como; Incendios de industrias o fbricas de productos qu- micos. Fuga de productos qumicos desde su almacena- miento, ya sean de grandes industrias como tambin pequeos lugares como laboratorios de colegios. Derrames de materiales peligrosos posterior a colisio- nes o choques de sus medios de transporte, etc. En el contexto de un incidente con materiales peligro- sos, claramente podemos encontrar 3 instituciones que presentan roles especficos en la intervencin de esta: Bomberos: Especficamente Bomberos HAZMAT (Hazarous Material; Materiales peligrosos), unidad especializada de bomberos, con entrenamiento y equipamiento adecuados para el manejo y contencin de sustancias peligrosas, adems de la evacuacin y descontaminacin de las posibles vctimas. Carabineros: Institucin encargada de establecer un permetro de seguridad alrededor del incidente, con la finalidad de evitar desmanes, permitir el trabajo de bomberos HAZMAT y facilitar la evacuacin de los pacientes hacia los centros asistenciales. Rescate Sanitario: Unidad de atencin Prehospitalaria, destinada a la atencin de las posibles vctimas del incidente, una vez que hayan sido descontaminadas y se encuentren en un sector alejado del incidente. Definiciones de Materiales Peligrosos. Definicin nacional de materiales peligrosos. Son aquellas materias, sustancias o elementos que por su volumen o peligrosidad implican un riesgo alto y cierto, ms all de lo normal, para la salud, los bienes y el medio ambiente durante su extraccin, fabricacin, almacena- miento, transporte y uso. Norma Chilena 382 of. 70. Materiales Peligrosos: Es una sustancia o material capaz de poseer un riesgo irrazonable para la salud, seguridad y propiedad, cuando es transportada. Definida por; Departamento de Transporte de EE.UU. Seccin 171.8 -1975- DOT, CFR tit.49 parte 100 a 199 (49 CFR 100-199). Sustancias Peligrosas Es cualquier material que puede producir un efecto adverso sobre la salud o seguridad de las personas Captulo de Evaluacin Primaria y Secundaria Captulo de Cinemtica APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO 134 EmergenciasTraumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA expuestas. Definida por; EPA, DOT y OSHA, adems de la regulacin federal relacionada, incluyendo el Decreto de Confi abi l i dad Compensaci n y Respuesta de Emergencias Comprensiva CERCLA de 1980. Sistemas de Identificacin. Dada la importancia que tiene el saber los efectos nocivos o la interaccin de una o ms sustancias involucradas en un incidente con materiales peligrosos, es fundamental y vital la identificacin de las sustancias, con la finalidad de poder realizar una atencin adecuada y rpida en el lugar del incidente. Sistemas de identificacin formales. Todos aquel l os si stemas normal i zados de caractersticas similares y de uso masivo, que incorporan informacin suficiente para la identificacin de materiales peligrosos. Sistema de identificacin de Naciones Unidas (ONU) . La ICS (International Cassification Syste) de la organizacin de las Naciones Unidas, ha establecido un sistema de identificacin para los materiales considerados peligrosos. Este consiste en la agrupacin de nueve clases y cada clase posee varias subdivisiones. La prin- cipal caracterstica de este sistema, muy difundido por el Departamento de Transito de los Estados Unidos, es su fcil utilizacin y su contenido que radica en orientaciones y ayudas bsicas para personal no especializado. Gua Norteamericana para Respuestas a Emergencias. Elaborada en 1966 por el Departamento de Transporte de l os Estados Uni dos (DOT), Secretara de Comunicaciones y Transporte de Mxico (SCT) y por Transporte Canad (TC), su uso est destinado a perso- nas que prestan la primera atencin en incidentes con Materiales peligrosos, es decir la identificacin (en lo posible) y el aislamiento de la zona involucrada, basados en la observacin a distancia que permita la identificacin de rtulos, formas o los nmeros de las Naciones Unidas (UN/NA). El libro contiene 3000 apuntes qumicos, tratando de abarcar, en trminos muy generales, todas las situaciones que se podran encontrar con cada producto, utilizando bsicamente: Nmero de identificacin o nmero UN/NA. Nmero de gua. Nombre de la sustancia o material. Nmero de las Naciones Unidas o nmero UN/NA. Corresponde a una serie de nmeros compuestos por cuatro dgitos, cuya finalidad es identificar a travs de ellos una sustancia o un grupo de sustancias peligrosas. Su origen se encuentra en la tabla de materiales peligrosos del Departamento de Transito de los Estados Unidos (DOT), 49 CFR 172.101. Estos nmeros de identificacin (ID/UN) pueden estar escritos en los documentos de embarque o manifiestos de carga. Su mayor utilidad en caso de accidentes es la visualizacin a distancia de estos nmeros, los cuales se encuentran impresos dentro de un rectngulo de color anaranjado, en cada costado del vehculo. Norma NFPA 704 para identificacin de materiales peligrosos. Es un sistema estandarizado que utiliza nmeros y colores para definir peligros bsicos de un Material Peligroso. Es utilizado nicamente en instalaciones fijas como fbricas, depsitos, bodegas y tambin en embalajes no voluminosos, pero no se emplea en transporte. Consiste en una placa con la figura de un rombo dividido en cuatro cuadrantes o secciones cada una con un cdigo de colores que indica lo siguiente: Cuadrante rojo superior, para los peligros de inflama- bilidad. Cuadrante amarillo de la derecha, para los peligros de reactividad. Cuadrante azul a la izquierda, para la salud. Cuadrante blanco inferior, para indicaciones especiales. Cada seccin de colores tiene un nmero que indica el grado de riesgo que va desde cero (menor riesgo) a cuatro (mayor riesgo). Sistemas de identificacin no formales Son aquellos que permiten detectar la presencia de materiales peligrosos por medio de la apreciacin de las formas estructural es, col ores y di seos de l os contenedores, ya sean fijos o de transporte, su ubicacin y uso. Cada vez que una unidad de rescate sanitario se vea involucrada en un incidente con materiales peligrosos la necesidad de conocer el tipo de sustancias con la cual se ver enfrentado se torna una necesidad primordial, la identificacin informal, ms que una forma de conocer especficamente la sustancia, le ayudar a identificar los posibles riesgos que se puedan originar en el incidente. A travs de la observacin, a una distancia de seguridad, se podrn identificar: Tipo de vehculo involucrado en el incidente. Estructura y forma del contenedor o recinto de alma- cenaje. Letreros de advertencia o de peligro. Colores o marcas corporativas. Uso de los sentidos como; olores, irritacin de la vista, el gusto. Riesgos Potenciales Asociados. Contenedores, vagones o estanques de gases licuados comprimidos Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un incendio de este o a su alrededor) o se encuentra deformados (producto de un accidente de transito), puede provocar el aumento de la presin interna y la liberacin de su contenido a gran fuerza, proyectando partes de su 135 Emergencias Traumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA estructura, provocando l esi ones traumti cas, quemaduras, esto es sin considerar los efectos txicos o no, propios de su contenido. Contenedores, vagones o estanques de productos qumicos y/o corrosivos. Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un incendio de este o a su alrededor) o se encuentra deformados (producto de un accidente de transito), puede provocar el aumento de la presin interna y la liberacin de su contenido a gran fuerza, proyectando partes de su estructura, provocando l esi ones traumti cas, quemaduras, adems puede existir la filtracin parcial de su contenido que puede provocar irritacin, quemadura, o toxicidad al medio ambiente y las personas a su alrededor. Contenedores o vagones de productos slidos y/o mixtos. Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un incendio de este o a su alrededor) o se encuentra deformados (producto de un accidente de transito), pueden provocar la liberacin de su contenido y la mezcla de estos, produci ndose reacci ones qumi cas desconocidas, potencialmente nocivas. Recomendaciones de Organismos Internacionales. Existen diversas recomendaciones entregadas a la preparacin y manejo de los incidentes con materiales peligrosos desde un punto de vista del sector salud, algunas de estas son: Caractersticas propias de los accidentes qumicos. Se hace necesario primero conocer las caractersticas propias de un accidente qumico que lo diferencia de cual qui er otro acci dente que habi tual mente nos encontremos en nuestro trabajo diario: Pueden estar confinados a un sector como expandir- se a toda una comunidad. Sus efectos pueden variar dependiendo de; la con- centracin, la susceptibilidad individual, el estado de salud previo, etc. Puede haber una zona txica, en donde slo se podr entrar con equipo de proteccin personal, las ambu- lancias y el personal mdico no deben entrar. Las vctimas expuestas a qumicos pueden contami- nar al personal de rescate, por lo que es necesaria una descontaminacin previa a su atencin. Ante la posibilidad de que los hospitales o las vas de acceso se encuentren bloqueados por estar dentro de la zona txica, se debe estar preparado para im- plementar instalaciones mdicas transitorias en otros lugares, como colegios, centros deportivos o tiendas de campaa. Deben existir centros de informacin toxicolgicos a los cuales poder acceder en forma oportuna y rpida, para obtener una informacin ms completa. Deben existir laboratorios capaces de poder realizar estudios toxicolgicos ya sea a las personas o al me- dio ambiente. Preparacin del Sector Salud y Acciones de Res- puesta Mdica en las Emergencias Qumicas. Dr. Diego Gonzlez Machn, Asesor en Toxicologa, CEPIS (Centro Panamericano de Ingeniera Sanitaria y Ci enci as del Ambi ente) y OPS (Organi zaci n Panamericana de la Salud), 1999. Educacin y entrenamiento de los profesionales de la salud. Se recomienda especialmente una adecuada educacin y entrenamiento en accidentes mayores en general y en accidentes qumicos en especial, debido a sus caractersticas particulares, esta educacin debe contar con: Acceso a las fuentes de informacin. Tipos de equipos de proteccin y directivas de cmo usarlos. Cuando y como debe realizarse la descontaminacin. Educacin especial sobre los efectos en la salud de los productos qumicos en causa. Tratamiento general y antdotos. Conocimiento del manejo del impacto psicolgico sobre las vctimas y el personal. Como manejarse con el pblico. Como manejarse con los medios de comunicacin. Capaci taci n y Adi estrami ento en Prevenci n, Preparacin y Respuesta de Accidentes Qumicos Dra. Eva Fogel de Korc, CIAT (Centro de Informacin y Asesoramiento Toxicolgico), Uruguay, 1993. Atencin Prehospitalaria en un accidente con mate- riales peligrosos. La atencin mdica prehospitalaria constituye una de las etapas ms importantes en la organizacin de la atencin mdica en caso de desastres qumicos. Las caractersti cas del trabaj o en un foco de contaminacin qumica exigen la proteccin del personal de rescate, la descontaminacin de las vctimas, la inmediata clasificacin (Triage) y evaluacin de los afectados y la rpida asistencia mdica calificada y especializada de los pacientes. El manejo de las vctimas por accidentes con materiales peligrosos necesita la coordinacin de numerosos sectores pblicos y privados. Las funciones de cada uno de estos sectores varan de acuerdo con los planes especficos que existen en cada regin de acuerdo con sus caractersticas. Generalmente los primeros en llegar al lugar del accidente son los oficiales del cuerpo de bomberos y de la polica, los cuales pueden obtener una valiosa informacin sobre las posibles sustancias qumicas involucradas. Ellos deben crear el puesto de comando y designar un jefe para el manejo de las operaciones en el sitio del desastre. Las funciones esenciales que desempea el puesto de comando son: Evaluar en forma preliminar la magnitud del desastre. Identificar lasa sustancias qumicas o materiales peli- grosos involucrados en el accidente. Delimitar el rea afectada, establecer las medidas de seguridad y regular el trfico en la zona. 136 EmergenciasTraumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Coordinar la atencin mdica de emergencia. Establecer comunicacin inmediata con el centro de Control de Intoxicaciones, Centro de Respuesta a Emergencias Qumicas y el hospital responsable de la atencin mdica. Establecer una red coordinada de comunicacin de emergencia y un puesto de informacin pblica. Las unidades especiales para el manejo de materiales peligrosos deben estar disponibles y acudir de inmediato al lugar del accidente. Estas unidades deben identificar los materiales peligrosos y realizar con sus equipos la descontaminacin del ambiente y las vctimas afectadas. Los servicios de emergencia y el personal de las ambulancias transportarn a las vctimas que han sido descontaminadas y les prestarn la atencin mdica requerida durante la evacuacin hacia el hospital. El personal de los servicios mdicos de emergencia que presta la atencin prehospitalaria en accidentes con materiales peligrosos tiene como objetivo: Garantizar su propia proteccin y la de otras perso- nas de la exposicin a las sustancias txicas en el sitio del accidente. Obtener informacin precisa sobre la identificacin y los efectos que producen sobre la salud los mate- riales peligrosos involucrados. Realizar una apropiada evaluacin y atencin prehos- pitalaria de las vctimas. Reducir al mximo el tiempo de exposicin de las vctimas a las sustancias txicas, as como la conta- minacin secundaria del personal de la salud. Garantizar la descontaminacin de las vctimas an- tes de su transportacin al Departamento de Emer- gencia del hospital. Garantizar una adecuada atencin mdica prehospi- talaria de emergencia. Prevenir la contaminacin innecesaria de los vehcu- los de transporte. Organizacin General de la Atencin Mdica en Desastres Qumicos Programa de preparativos para situaciones de emergencias en casos de desastres qumicos. Asistencia Prehospitalaria y hospitalaria. Dr. Rafael Prez Cristi. CENATOX (Centro Nacional de Toxicologa). Conductas recomendadas a seguir en la Atencin Prehospitalaria. En ruta: Se debe pedir la mayor informacin posible sobre las caratersticas de las sustancias involucradas: Daos o efectos potenciales que se pueden esperar en las vctimas. Antagonistas o procedimientos necesarios a realizar en la atencin de las vctimas. Riesgo de contaminacin e intoxicacin del personal de rescate. Elementos de proteccin personal adecuados para el equipo de rescate. Una vez i denti fi cada l a sustanci a, l a Gua Norteamericana de Respuesta en Caso de Emergencia brinda una orientacin bsica de las medidas de seguridad a seguir. En el lugar del accidente: Podemos encontrarnos con dos posibles situaciones: 1. Existe presencia de personal especializado y la sustancia es conocida: Ubicarse en el lugar y a una distancia de seguridad indicado segn el tipo de sustancia, siempre mante- niendose a favor del viento. Establezca contacto con Bomberos HAZMAT y Poli- ca para iniciar la coordinaci{on entre instituciones. Esperar que las vctimas sean evacuadas por el per- sonal indicado una vez que hayan sido descontami- nadas segn el txico al que fueron expuestos. 2. Se desconoce el tipo de sustancia y no hay presencia de equipo especializado: Mantener una distancia de seguridad de al menos 100 metros. Estar siempre a favor del viento. No intervenir en el rea de riesgo. Solicite la presencia de Bomberos HAZMAT y polica. Evitar que curiosos entren al area de riesgo, pedir apoyo a carabineros o designar a un grupo de peso- nas para que eviten el ingreso de curiosos. Desde un lugar seguro, intente identificar, si es posi- ble, el tipo de sustancia y las condiciones que la ro- dean (forma del contenedor, camin o estanque, pre- sencia de rtulos, colores, nmeros, letras o figuras). Si existen vctimas: Pedirles a aquellas vctimas que puedan desplazarse por sus propios medios, que salgan del rea de riesgo hasta un sitio donde puedan cambiarse de ropa y, si es preciso, ducharse. Luego, realizar la atencin en la ambulancia. Aquellas vctimas impedidas de movilizarse por sus propios medios debern esperar la llegada de personal especi al i zado para su evacuaci n y posteri or descontaminacin. El personal de rescate no debe perder el control de la situacin convirtindose en una nueva vctima. Desarrollo del caso. En ruta al procedimiento solicite informacin bsica: Presencia policial en el lugar, si no solictela. Presencia Bomberos HAZMAT, si no solictela. Identificacin de las sustancias involucradas en el incendio. Efectos txicos de estas sustancias para las vctimas probables. 137 Emergencias Traumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Al visualizar a distancia el lugar del incidente: Detenga el mvil a una distancia de seguridad, depen- diendo de las sustancias involucradas, si se descono- cen las sustancias involucradas, utilice la distancia de mxima seguridad, siempre a favor del viento. Establezca contacto con personal encargado de los equipos de Bomberos HAZMAT y Polica, Inicie coordinacin para la identificacin de las zo- nas de seguridad y la ubicacin segura de la ambu- lancia (Bomberos HAZMAT) para la espera de la eva- cuacin de las posibles vctimas una vez que hayan sido adecuadamente descontaminada, si correspon- de segn las sustancias involucradas en el incidente. Preguntas. Cul es la descripcin ms completa de Sustancia o Material Peligroso? a) Toda sustancia o material capaz de daar slo a los seres vivos. b) Toda sustancia o material que necesita interactuar con otro elemento para ser nociva. c) Toda sustancia o material que por si sola o en interac- cin con otra puede provocar dao a los seres vivos y a su entorno. d) Slo sustancias o materiales qumicos capaces de reac-cionar en el medio ambiente. Que es la primero que debe hacer un equipo de rescate sanitario al llegar a un incidente con materiales peligrosos? a) Priorizar la atencin de las vctimas mediante el Triage. Coordine con personal de polica la identificacin de las rutas de evacuacin ms expeditas para las ambulancias. Zona de seguridad para la ambulancia: Mantngase siempre a favor del viento, recuerde que este puede cambiar de direccin. Si estn identificadas las sustancias involucradas en el incidente, solicite informacin radial para la obten- cin del apoyo mdico adecuado para las probables vctimas y los centros asistenciales a donde derivar. Realice Triage para optimizar la atencin y la evacua- cin de las vctimas. b) Determinar la zona de seguridad en donde ubicar el mvil, ya sea en coordinacin con los otros equipos involucrados o en su defecto por si mismos. c) Solicitar que los lesionados sean llevados tal cual se encuentran directamente la ambulancia. Que acciones debe tomar el equipo de rescate sanitario, si en el lugar del incidente no se encuentran Bomberos ni Polica? a) Ingrese al lugar del incidente para ayudar a la evacua- cin de las personas involucradas. b) Organice a las personas presentes para que realicen una evacuacin rpida de los lesionados. c) Qudese en un lugar alejado y seguro a la espera de la llegada de Bomberos y Polica. d) Desde un lugar seguro, solicite presencia de Bombe- ros y Polica, evite el ingreso de nuevas personas al interior del incidente. :: Apuntes Cuando llegbamos al lugar, nos percatamos de una nube negra de muy grandes dimensiones, por lo cual determinamos posicionarnos a favor del viento, aproximadamente a unos 100 metros del incidente. No seguimos las indicaciones de ingresar al lugar, en cambio nos pusimos en contacto con quienes estaban a cargo de los otros equipos de intervencin en el lugar (el oficial de Bomberos y el oficial de Carabineros). De este modo dispusimos un plan de contingencia. Una vez realizado el Comando Conjunto, se nos inform que efectivamente la nube de humo era txica y no se poda ingresar sino con equipamiento especializado. Determinamos la presencia de alredor de 15 persionas con dificultad respiratoria de diferente cuanta. Solicitamos la presencia de ms ambulancias, entre estas por lo menos una de alta complejidad. Dispusimos una zona de seguridad para realizar el Triage. Estubimos aproximadamente 30 min en el evento, desde la llegada, hasta que el ltimo mvil tom rumbo al SU. As la situacin sanitaria, qued por completo controlada. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin 138 EmergenciasTraumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Fogel de Korc Eva, Capacitacin y adiestramiento en prevencin, preparacin y respuesta de accidentes qumicos, 1993, pginas 134 a 137. Gonzlez Machn, Diego, Preparacin del sector salud y acciones de respuesta mdica en las emergencias qumicas, Centro Panamericano de ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), Octubre 1999, Pag.1166-178. Haddad Edson, Descontaminacin de las vctimas de un accidente qumico, Programa de preparativos para situaciones de emergencia y coordinacin del socorro en casos de desastres, Centro Panamericano de ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), Octubre 1999, Pag. 180-192. National Fire Protection Association (N.F.P.A.). Standard for Competencies for EMS Personnel Responding to Hazardous Materials Incidents, 2002 Edition. Organizacin Panamericana de la Salud, Accidentes Qumicos, Aspectos relativos a la Salud, Gua para la preparacin y respuesta, Washington D.C., 1998, pag. 91-97. Internet: www.mtas.es/insht/index.htm www.es.osha.ev.int/. www.disaster.info.desastres.net/quimicos/ops-oms.htm www.cepis.ops-oms.org www.tc.gc.ca/can www.toxicologia.cl www.conama.cl www.nfpa.org 139 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Atencin Atencin Atencin Atencin Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado Csar Bravo Badilla. General. Prestar la atencin requerida por un paciente victima de quemaduras de cualquier tipo en el lugar del accidente y durante el transporte a un centro asistencial en forma oportuna y adecuada. Especficos. Identificar los diferentes agentes causales y su mecanismo lesional. Enumerar signos y sntomas de sospecha de quemaduras de la va area. Clasificar las quemaduras de acuerdo al espesor de la piel com- prometida. Aplicar correctamente la regla de los nueve para pacientes adultos y nios. Enumerar factores que determinan la gravedad de una quemadura. Enumerar las zonas especiales. Conocer y aplicar la formula de Parkland. Enumerar criterios de derivacin a centro especializado. Para mejorar la comprensin del captulo, se recomienda revisar conceptos tales como Cinemtica del trauma Shock Evaluacin primaria y secundaria. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Masculino 16 aos cae desde torre de alta tensin por golpe elctrico, cuando intentaba recuperar volantn, aprox. 7 mts. de altura, con compromiso de conciencia, Glasgow 8, presenta aumento de volumen occipital, quemaduras AB y B en cara, manos, tronco y extremidades, presenta adems dificultad respiratoria, pulso radial filiforme. cules seran las primeras medidas tomadas por usted? cul sera la superficie corporal quemada? cul cules seran las lesiones que tendran prioridad en el tratamiento? Introduccin. En Chile el paciente quemado constituye una importante causa de morbimortalidad e incapacidad, sin embargo el desarrollo de la atencin prehospitalaria con la aplicacin de medidas simples y de los principios bsicos de reanimacin inicial en conjunto con desarrollo de terapias especificas en centros especializados y en alguna medida las campaas de prevencin, han permitido disminuir la mortalidad en casi todos los grupos etarios especialmente en los menores de 5 aos. A pesar de esto los egresos hospitalarios muestran un aumento lineal significativo en los mayores de 60 y menores de 5 aos en el ltimo tiempo. Con respecto al agente causal vara de acuerdo al grupo etario involucrado, por ejemplo las quemaduras por lquidos calientes se d ms frecuentemente en preescolares, en cambio las quemaduras por llama se ve ms en nios mayores, en los adultos en cambio los principales agentes lo constituyen el fuego, qumicos, metales fundidos y la electricidad. Las quemaduras se producen habitualmente en forma accidental, un porcentaje pequeo se debe a intentos de suicidio o agresiones de terceros. En nuestro pas el accidente se produce en 2/3 de los casos en el hogar (ms del 50% se produce en la cocina), algo menos de un tercio en el trabajo y el resto en la va pblica. Existe una clara relacin entre pobreza, hacinamiento, alcohol, y accidentabilidad. Es por eso que al final de este curso esperamos que 140 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA usted quede capacitado para manejar una variedad de lesiones y condiciones producto de quemaduras. Recuerde: Frente a todo paciente quemado: una vez asegurada la escena y detenido el proceso de la quemadura, use el mtodo A B C D E para la evaluacin y manejo de la vctima, al igual que cualquier paciente traumatizado. Anatoma de la Piel. La piel, el rgano ms grande del cuerpo, est compuesto de tres planos tisulares : la epidermis, la der- mis, y el tejido subcutneo. La epidermis esta formada por clulas epiteliales sin vasos sanguneos. La dermis est formada por un marco de tejido conectivo que contiene vasos sanguneos, termi naci ones nervi osas, gl ndul as sebceas y sudorporas. El tejido subcutneo es una combinacin de tejido fibroso y elstico, as como de depsitos grasos. Funciones de la Piel. Barrera protectora contra el medio ambiente externo, previniendo las infecciones. Previene la prdida de lquidos. Regular la t corporal. El plano drmico contiene terminaciones nerviosas que conducen estmulos entre el cerebro y el cuerpo. El conoci mi ent o del rea de superf i ci e que representan las diferentes partes del cuerpo es importante en la estimacin del tamao del rea quemada. La regla de los nueve es bastante segura y simple para esta determinacin, y a su vez, ayudar en la decisin de la cantidad de fluidos a reponer que requiera el paciente. Fisiopatologa. Definiremos las quemaduras como lesiones de continuidad de la piel causadas por diferentes agentes: trmicos, elctricos, radiantes, qumicos y biolgicos que pueden ir desde un simple enrojecimiento o eritema hasta la destruccin completa de la piel y tejidos subyacente. La cantidad de energa involucrada, el tiempo de accin y las caractersticas de la zona afectada determinan el tipo de lesin. Fenmenos Locales. Vasodilatacin. Alteracin de la permeabilidad: aceleramiento de la plasmafresis a los 10 minutos de producida la que- madura y llega a su mxima velocidad dentro de las primeras dos horas. La recuperacin se produce alre- dedor de las 48 hrs. de iniciado el proceso. Coagulacin intravascular: puede afectar al plexo drmico superficial, drmico profundo y/o vasos mayores. Alteraciones Generales. Produccin de edema en el resto de los territorios. Estados de shock por falla de la microcirculacin. El shock producido por la quemadura aparece tarda- mente. El shock precoz se produce por hipovolemia, hipoxia severa por lesin pulmonar o alguna otra causa: no por la quemadura!!! Por lo tanto si al llegar al lugar del evento encuentra un paciente quemado en shock, maneje al paciente como si tuviera un shock hipovolmico. En un pacien- te anciano puede estar presente la posibilidad de dao miocrdico, por lo que no debe sobrecargarse con fluidos. Hipoxia mantenida lleva a una intensa acidosis y fi- nalmente falla orgnica funcional mltiple. Clasificacin de las Quemaduras. CONVERSE-SMITH Quemaduras de 1 Grado: comprometen la epider- mis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad. Quemaduras de 2 Grado: comprometen la epider- mis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema. Como afecta las terminaciones sensitivas pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2 grado su- perficial y en 2 grado profundo. Quemaduras de 3 Grado: destruccin de las 2 capas de la piel en forma completa, el aspecto generalmen- te es blanco o marrn y acartonado. Estn destruidas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay analgesia. La quemadura profunda de la piel forma una escara (fig. 3). Clasificacin de Benaim. Tipo A Superficial: se pueden considerar dos for- mas, la eritematosa y la flictenular. La primera es la quemadura solar, no hay efraccin de la piel, slo presenta enrojecimiento. La segunda, puede llegar Figura 1: La piel. 141 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA a comprometer la membrana basal, pero nunca afec- ta la dermis; es una lesin que cura espontneamen- te entre 10 a 15 das. Tipo AB Intermedia: compromete adems la der- mis, puede evolucionar hacia AB A y curar en forma espontnea o bien evolucionar como AB B profun- dizndose y requerir de un autoinjerto. Tipo B Profunda: compromete todas las capas de la piel y siempre necesita de un autoinjerto. Factores que determinan la Gravedad de las Quemaduras. Profundidad: relacin directamente proporcional, de- pende de la temperatura y del tiempo de exposicin a la fuente de calor constituye slo una estimacin, dado que puede tomar das antes que se delimite la profundidad. Area de Superficie Corporal Involucrada: puede efec- tuarse una estimacin aproximada utilizando la Regla de los nueve (ver fig. 2 ) o utilizando la palma de la mano del paciente( sin considerar los dedos) lo que corresponde al 1% de la superficie corporal total. Revestirn mayor gravedad, desde el punto de vista funcional, esttico y psicolgico, las quemaduras de cualquier tipo que involucren las denominadas reas crticas: cara, cuello, articulaciones, manos, genitales perin y los pies. Edad del Paciente: los pacientes en edades extremas responden muy pobremente debido a sus condicio- nes fisiologicas. Lesin Pulmonar: el humo inhalado, que contiene particulas de combustion incompleta, son la princi- pal causa de trauma pulmonar, es una forma de dao quimico a las celulas de recubrimiento de bronquios, alvolos y capilares pulmonares producindose: disminucin de la actividad ciliar, eritema, hipersecre- sin, edema, ulceracin de la mucosa, incremento del flujo sanguneo y espasmo de bronquios y bronquolos. La sobrecarga de fluidos en un paciente con lesin por inhalacin agrava el dao pulmonar ensombre- ciendo el pronstico si se asocia a piel quemada. Mientras ms precoz es la manifestacin de snto- mas, ms severo es el dao producido, pero estos pueden no manifestarse hasta 12 36 horas despus. Usted no debe ingresar a un area inundada de humo!! Quemadura de Va Area: el calor seco generalmen- te slo afecta a la va area superior. Las quemadu- ras de va area inferior son causadas por vapor el cual puede transportar suficiente temperatura a la nariz y boca para producir una quemadura. La obstruccin de la va area superior puede progre- sar muy rapidamente, ante la sospecha, este pacien- te debe ser intubado precozmente. Presencia de otras Lesiones: ej. TEC, fracturas, trau- ma raquimedular, trauma toracoabdominal, fractura de pelvis, etc. Recuerde que la aparicin temprana de signos y sn- tomas de shock no son causa de la quemadura. Quemaduras Qumicas: el agente qumico debe eli- minarse lo antes posible con importante cantidad de agua, si es en polvo debe cepillarse y luego lavar profusamente. Retire la ropa contaminada. Las lesio- nes oculares se tratan con irrigacin permanente de suero fisiolgico. La gravedad de una quemadura qumica est deter- minada por: el tipo de agente, la concentracin, el volumen y la duracin del contacto. Quemaduras Elctricas: el grado de dao tisular en una quemadura elctrica depender de la intensidad de la corriente, poder de la corriente, tipo de corriente, resistencia de los tejidos, y patrn de contacto. Figura 2: Regla de los nueve. Figura 3: Profundidad de Quemaduras. Sistema Lesin Neurolgico Cutneo Cardiovascular Respiratorio Musculoesqueltico Renal Alteracin de consciencia, convulsiones, edema cerebral Quemaduras de diferente tipo, extensin y profundidad PCR, arritmias Paro respiratorio, quemaduras va area Rabdomiolisis, quemaduras peristicas, fracturas Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria Tabla 1: Principales lesiones asociadas al paso de corriente elctrica. 142 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Recuerde: No se haga parte del circuito, asegurese que el paci ente fue desconectado de l a fuente de eelectricidad. Maneje al paciente de acuerdo al ABC de la reanimacin: si el paciente est en PCR inicie RCP,si est en fibrilacin ventricular, desfibrile. Sobre la base de la extensin y profundidad Benaim categoriz a los pacientes en cuatro grupos: Evaluacin y Manejo. Seguridad, Escenario y Situacin. En el lugar del accidente las situaciones de riesgo para el paciente o el personal debieran estar identificadas y manejadas por personal de bomberos. No intente rescates para lo cual no ha recibido entrenamiento especfico, ni tiene equipamiento necesario. No se transforme en una nueva vctima, esto agravara la situacin. No crea o presuma nada. Es necesario formarse una exacta impresin de las circunstancias y caractersticas fsicas del lugar en que se produjo el accidente,del agente etiolgico,mecanismo y tiempo de accin. Informe con anticipacin de la situacin. Evaluacin Primaria. Es igual que en cualquier paciente traumatizado, es decir, utilice el ABC: El paciente responde? Esta ventilando? Tiene pulso? Evaluacin Secundaria. A. Va Area. Busque signos de lesin por inhalacin: quemaduras de la cara y el tronco alto, vello facial y cejas chamuscadas, esputo carbonceo, ronquera, estridor o quemaduras alrededor de la nariz y boca (Fig. 4); el edema labial debe ser considerado similar al que pueden presentar las cuerdas vocales. Intoxicacin por humo, por CO y las lesiones respiratorias, son altamente probables si existe antecedente de prdida de conciencia, si la vctima fue rescatada de lugar cerrado, o si no se pudo apartar del lugar de la emanacin ej: bebes en cunas, nios pequeos, pacientes ancianos, pacientes postrados o bajo el efecto de alcohol y/o drogas. Manejo. Si el paciente est inconciente permeabilice, provea y si es necesario proteja la va area, no olvide inmovilizar la columna cervical, si existe adems el antecedente de trauma asociado. En vctimas conscientes y que no presentan trauma asociado, mantngalo en posicin sentado. Si sospecha quemadura de la va aera, est preparado para el manejo avanzado de esta bajo secuencia rapida. La succinilcolina esta contraindicada despus de las primeras 24 a 48 hrs.por ser liberadora de potasio, generando la posibilidad cierta de fibrilacin ventricular. El etomidato sera la mejor alternativa, o fentanyl en altas dosis ms una benzodiazepina. La intubacin endotraqueal debe ser realizada por la persona ms calificada en el lugar del accidente, pero no demore el traslado a centro especializado o a la unidad de emergencia apropiada si la causa del deterioro es otra. Recuerde que la va aerea en los nios es de menor calibre lo que lleva a que se obstruya mas rpido que en el adulto. B. Ventilacin. Todo paciente, consciente o inconsciente, estable o inestable, con trauma trmico y/o sospecha de inhalacin de humo, debe ser tratado con oxgeno a altas concentraciones. vigilar y monitorizar la ventilacin, debe ser su prioridad. Evale: expansin torcica, ausculte los campos pulmonares y verifique la frecuencia respiratoria. La quemadura circunferencial y profunda del torax puede requerir escarotoma a la brevedad, dentro de las tres primeras horas, o inmediata para mejorar o lograr la expansin torcica respectivamente. Por lo tanto, no demore el traslado. C. Circulacin. La resucitacin circulatoria debe apuntar a mantener la funcin vital de todos los rganos y evitar las complicaciones de una insuficiente o excesiva hidratacin. Profundidad Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Leve Moderado Grave Crtico A Superficiales AB Intermedias B Profundas Hasta 10% Hasta 5% Hasta 1% 11 a 30% 6 a 15% 2 a 6% 31 a 60% 16 a 45% 6 a 30 % Ms de 60% Ms de 45% Ms de 30% Tabla 2: Grupos de gravedad de Benaim. Figura 4. 143 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Verifique pulsos perifricos, realice monitoreo ECG y controle la presin arterial. Manejo. Idealmente instale 2 vas venosas perifricas de grue- so calibre en zonas no quemadas. Considere acceso intraoseo en nios Si no fuera posible se puede usar la va femoral. Inicie la administracin de ringer lactato el cual con- tiene una menor cantidad de potasio. Adultos: ringer Lactato 2 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ Nios: ringer lactato 3 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ La mitad se administra en las primeras 8 hrs., considerando que la hora de inicio corresponde al momento en que ocurri el accidente. La mitad restante se administra en las siguientes 16 hrs.del primer da. Slo administrar cristaloides, evite la administracin de coloides. La hiperhidratacin debe ser cuidadosa en pacientes con antecedentes de enfermedad cardaca, pulmonar, en los mayores de 50 aos y nios menores de 2 aos de edad. D. Evaluacin Neurolgica. Determine el nivel de consciencia utilizando la escala AVDI Glasgow; el paciente quemado est inicialmente alerta y orientado,si no es as piense en inhalacin de humo,intoxicacin por CO, lesin asociada,paciente bajo el efecto de alcohol y/o drogas. E. Exposicin. Retire o corte las ropas del paciente,retire todos aquellos elementos que retienen calor,o que pudieran impedir una adecuada circulacin. Si hay ropas muy adheridas no las retire. Haga una estimacin de la superfie corporal quemada total Coloque al paciente sobre una sbana estril. Proteja al paciente de la hipotermia. Todos los miembros del equipo deben estar protegidos de las secreciones producidas por el paciente quemado. Criterios de Derivacin al Centro Especializado. pacientes con quemaduras AB con ms del 10% de la superficie corporal quemaduras de cualquier tipo que involucren las zo- nas especiales quemaduras tipo B de cualquier extensin quemaduras por electricidad quemaduras por qumicos pacientes con lesin inhalatoria pacientes con patologa concomitante pacientes con quemaduras y trauma asociado,en el cual la quemadura tiene mayor morbimortalidad nios quemados que estn en un hospital que no ten- ga una unidad peditrica especializada en quemados pacientes que tengan antecedentes psiquitricos, emocionales y problemas para su rehabilitacin. Lesiones por Radiacin. Respuesta orgnica a diferentes dosis de radacin (Ver Tabla 3). Respuesta de la piel a la radiacin (Ver Tabla 4). Las prioridades en el tratamiento del paciente son Salvar la vida Figura 5. Dosis Total Recibida Respuesta 20 a 100 RADS 200 a 400 RADS Mayor 600 a 1000 RADS 1000 a 2000 RADS 2000 RADS o ms Disminucin de leucitos circulantes Severa disminucin de leucocitos, nusea, vmitos y posible muerte en 2 meses Destruccin mdula sea, diarreay 30% de mortalidad al mes Ulceraciones gastrointestinales. Muerte en dos semanas Muerte en horas por lesin del Sistema Nervioso Central Tabla 3: Respuesta orgnica a diferentes dosis de radiacin.. Tabla 4: Respuesta de la piel a la radiacin. 200 a 300 RADS 300 1000 a 2000 RADS 2000 RADS o ms Descamacin Eritema Lesin drmica de superficial a profunda Necrosis completa 144 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Prevenir lesiones futuras Descontaminar al paciente Minimizar la exposicin del grupo tratante Evitar la diseminacin de los elementos contaminantes Prevenir de daos al equipamiento hospitalario Necrosis Epidrmica Txica (NET). LA NET es una dermatitis exfoliativa que compromete mucosas, conjuntivas y tracto gastrointestinal. Etiologa diversa: reaccin a drogas o toxina de stafilococcus aureus. Inicialmente la lesin principal tiene una flictena cen- tral con reaccin eritematosa perifrica. Es comn la aparicin de edema facial y lesiones periorificiales. Las lesiones son idnticas a quemaduras intermedias. NET TIPO I se debe a las toxinas producidas por el Stafilococcus aureus; ocurre ms frecuentemente en nios, es de buen pronstico y una mortalidad menor al 5 %. NET TIPO II o Sndrome de Steven-Johnson, compromete la epidermis y parte de la dermis, similar a una quemadura intermedia, presenta una mortalidad del 25 al 30%. Manejo Prehospitalario. ABC No administrar corticoides. Administrar lquidos segn frmula. Las primeras medidas a tomar por usted, una vez asegurada la escena y analizado la cinemtica del trauma, seran: Proveer, permeabilizar y proteger la va area del paciente con un adecuado control e inmovilizacin de la columna total por el antecedente de cada de 7 mts. altura. Los antecedentes de ste caso nos permiten pensar que la causa del compromiso de conciencia, la taquicardia y la disnea se deben fundamentalmente al traumatismo asociado, ya que el shock precoz y el compromiso de conciencia en el paciente quemado no son por causa de la quemadura, sino que por hipovolemia asociada. Al aplicar la regla de los 9, nos dara aproximadamente una superficie corporal quemada del 60%. En este caso tendran prioridad de tratamiento un tec complicado asociado, un posible traumatismo tracoabdominal y/o un traumatismo del anillo plvico, ya que sera una de stas lesiones la que ponen en riesgo la vida del paciente, por la tanto debiera ser recibido en un centro en donde puedan manejar todas y cada una de estas lesiones, para posteriormente trasladarlo a un centro de quemados. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: desarrollo Preguntas. 1. Ingresa al S.U un masculino trabajador que recibe descarga electrica de alta tension con posterior caida de altura de 7 mts, hace unos pocos minutos atras. Tiene cerca del 60% de SCC. Al evaluarlo esta taquicardico, su P/A es de 80/60, FR de 30, SAT. 91%. GCS de 10. En relacion al cuadro clinico, se puede decir que: a) El shock que presenta el paciente esta claramente dado por su calidad de gran quemado. b) La prioridad del tratamiento es la hidratacin precoz por la superficie corporal quemada comprometida. c) El shock esta dado por algun otro trauma que presen- ta el paciente, y no por la quemadura. d) El paciente probablemente esta cursando un shock distributivo. 2. Al monitorizar al paciente anterior, usted visualiza un ritmo sinusal con extrasistoles ventriculares frecuentes. Ademas la saturacin de oxigeno luego de instalar MAF sigue bajando al igual que su GCS. Al respecto podemos mencionar: a) Las alteraciones del ritmo demuestran un dao mio- cardico. b) Rapidamente hay que manejar la via aerea del pa- ciente por riesgo de quemadura de via aerea. c) La alteracin de conciencia puede estar dada por el trauma asociado y ademas por quemadura de la ma- sa encefalica. d) Todas las anteriores. 3. Ingresa al S.U un masculino quemado a lo bonzo. Tiene quemaduras de AB en cara, brazo izquierdo, torax por posterior y genitales. La superficie de area corporal quemada estimada es: a) 37% SCC. b) 36% SCC c) 27% SCC. d) 35% SCC. 145 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA :: Apuntes 1. Consensus on the prehospital approach to burns patient manage- ment. Emerg Med J 2004; 21:112-114 2. National Burn Care Review. National burn care review, 2000. http://www.baps.co.uk/documents/nbcr.pdf. 3. Allison K. The UK pre-hospital management of burn patients: cur- rent practice and the need for a standard approach. Burns 2002; 28:13542.[CrossRef][Medline] Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 146 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 147 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Traumatismo Traumatismo Traumatismo Traumatismo Traumatismo Encefalocraneano (TEC) Claudia Blachet Gmez, Jos Gmez L y Dr. Enrique Hess M. Al final del captulo el alumno ser capaz de: Evaluar y manejar un paciente que est cursando un TEC en el medio prehospitalario. Explicar la fisiopatologa de la injuria primaria y secundaria. Describir las medidas pre-hospitalarias que permitiran reducir la injuria secundaria. Identificar la necesidad y los beneficios de la intubacin precoz en pacientes con TEC grave Explicar la importancia de la reanimacin circulatoria en pacientes con TEC y shock. Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Evaluacin primaria y secundaria Manejo bsico y avanzado de la va area. Secuencia rpida de intubacin. Cinemtica del trauma OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico 11:30 AM: Nio de 2 aos que cay desde un segundo piso. A la llegada, menor en supino, D (AVDI), respiracin ruidosa, plido y taquicrdico. Sin sangramientos evidentes. Glasgow 8, pupilas iguales y reactivas a la luz. Trax y pelvis estable. Abdomen algo resistente a la palpacin. Extremidades sin desformidades evidentes. Presenta aumento de volumen frontal, observacin de fractura. Tiempo de llegada al SU: 20 minutos. Cmo manejara este paciente? Introduccin. El TEC se define clnicamente como un golpe en la cabeza asociado a alteracin de conciencia. El golpe en crneo puede ser evidenciado por una laceracin del cuero cabelludo o de la frente. El evento recin descrito produce una la lesin y/o deterioro funcional del cerebro debido a un intercambio brusco de energa (Jenet, Lan- cet 1977). Se describen dos mecanismos principales: 1. El impacto que recibe el crneo y su contenido al ser golpeado por un elemento contundente mientras est en reposo, lo que produce una lesin en cuero cabelludo, hueso, duramadre y parnquima cerebral. Se origina una onda de presin con severo aumento de la presin intracraneal y cambios en la barrera hematoenceflica, la sustancia reticulada y los centros del bulbo raqudeo que pueden ocasionar paro respiratorio y cardiovascular. La aceleracin y desaceleracin genera lesiones del encfalo, de sus vasos y de los nervios craneanos. 2. Las lesiones resultantes de la aceleracin y desaceleracin rotacional durante las cuales se producen fuerzas lineales y especialmente rotacionales sobre el encfalo, dando lugar a un tipo especfico de lesin cerebral que ha sido denominado dao axonal difuso. En este caso el trauma directo (golpe) no juega papel importante. Epidemiologa. El TEC es la primera causa de muerte por trauma en la poblacin en edad laboralmente activa y la tercera causa de muerte a nivel mundial. Sus principales causas son accidentes de trnsito, asaltos y accidentes laborales. Y afecta con mayor frecuencia a los hombres. En USA es responsable del 76% de las muertes entre los 15 y 24 aos (145.000) y representa un 70% de las causas de muertes en pacientes politraumatizados. Adems, la incidencia de fracturas de columna en TEC grave alcanza a un 4 a 5%, la mayora entre C1 y C3 [6,9]. Del total de pacientes admitidos con Glasgow menor o igual a 8, en- tre el 56% y el 60% sufrirn lesiones en uno o ms rganos y, un 25% tendr lesiones quirrgicas [6,9]. En las ltimas 3 dcadas se ha observado una tendencia a la disminucin en la morbimortalidad asociado a una mejora en la atencin pre-hospitalaria, un diagnstico ms rpido y eficaz (TAC) y avances en la resolucin quirrgica de las complicaciones 148 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Fisiopatologa. Desde el punto de vista fisiopatolgico se describen tres estados: preinjuria o condicin basal, la injuria primaria y la injuria secundaria. La condicin basal se refiere fundamentalmente a la edad y a los antecedentes mrbidos del paciente que pudieran influir en su evolucin. La injuria primaria es consecuencia directa del trauma y no es susceptible de ser evitada, salvo a travs de programas de prevencin. Entre ellas se encuentran: las erosi ones de cuero cabel l udo, scal p, fracturas, hundimientos, contusin cerebral y exposicin del tejido cerebral. Este tipo de lesiones, si son leves, slo se traducen en alteraciones funcionales y no son objetivables por ningn medio diagnostico, imagenolgico ni funcional. Las l esi ones graves van desde contusi ones parenqui matosas, hematomas i ntracerebral es, hemorragia subaracnodea, laceraciones entre sustancia blanca y corteza o ncleos de la base hasta el dao ax- onal difuso. La concusin cerebral se produce al golpear el encfalo contra el crneo en el sitio directo del impacto o por contragolpe. Habitualmente son mltiples, bilaterales y se ubican en la cara basal del lbulo frontal y temporal. La contusin implica lesin del parnquima cerebral de origen traumtico sin lesin de la piamadre, porque si sta se lesiona, como ocurre con las heridas perforantes, se produce una laceracin cerebral. Los sntomas son diversos y dependen tanto de la regin afectada como del tamao de la contusin, del edema y de la compresin sobre estructuras vecinas. Pero, por lo general, se caracterizan por compromiso de conciencia leve, cefalea, convulsiones y focalizacin neurolgica. En ocasiones, por su tamao y localizacin pueden producir hipertensin intracraneana y coalescer formando verdaderos hemato- mas intracerebrales. El dao axonal di fuso se caracteri za, mi cros- cpicamente, por desgarro y disrupcin axonal con formacin de pequeas hemorragias en el tallo cerebral. Lo que se traduce clnicamente en un compromiso de conciencia inicial que no mejora a pesar de un manejo pre-hospitalario adecuado. A diferencia de la situacin anterior, estos pacientes no focalizan. El cuadro puede ser muy variable, desde una simple concusin cerebral hasta lesiones ms severas que pueden implicar prdida de la conciencia con crisis transitoria de rigidez, y que eventualmente pueden recuperarse y quedar sin secuelas. La injuria primaria tiene como consecuencia una serie de trastornos fisiopatolgicos: alteracin de la barrera hematoenceflica; liberacin de neurotransmisores excitatorios (aspartato, glutamina) con la consecuente acti vi dad enzi mti ca ci tol ti ca; prdi da de l a autorregulacin vascular cerebral aumentando la susceptibilidad del encfalo a la hipoxia; desequilibrio hidroelectroltico e hipoperfusin. La injuria secundaria es consecuencia de la evolucin de la injuria cerebral primaria o del agravamiento de condiciones tanto locales como sistmicas. La tabla 1 muestra los mecanismos sistmicos e intracerebrales que participan en el desarrollo de la injuria secundaria. El 30% de los pacientes que ingresan a los centros hospitalarios con TEC grave presentan una PaO2 menor de 60 mmHg [1,9]. En el pre-hospitalario existen dos situaciones que condicionan la aparicin de hipoxemia: 1) una falla en la mecnica respiratoria o una falla en el intercambio gaseoso (alteracin en la B del ABC del trauma) y, 2) una disminucin del aporte sanguneo al cerebro producto una hipotensin arterial ligada principalmente a la prdida de volumen (alteracin de la C). La prdida de volumen determinar una anemia secundaria. El 13% de los pacientes estn hipotensos. Por lo tanto, el aporte de O2 es fundamental en el manejo pre-hospitalario. El aumento de la presin intracraneana (PIC) es la regla en pacientes con lesiones enceflicas agudas severas. Normalmente existe un equilibrio entre el lquido cefalorraqudeo (LCR), parnquima cerebral y volumen sanguneo. En el TEC grave este equilibrio se pierde, produciendo aumento de la PIC y disminuyendo as la perfusin cerebral. Al disminuir la perfusin, la hipercarbia secundari a condi ci ona una vasodi l ataci n compensatoria, aumentado el volumen sanguneo, elevando an ms la PIC por un efecto hipermico y favoreciendo el edema. En muchas ocasiones, cuando la magnitud del trauma es grave, la prdida de la autorregulacin vascular cere- bral determina que la perfusin cerebral dependa Mecanismos Sistemticos Mecanismos Intracerebrales Hipotensin arterial, Dolor Hipoxemia Hipercarbia Anemia Hipertermia Hiponatremia Acidosis Alteraciones de la glicemia Hematomas intracerebrales Hematomas extradurales Hematomas subdurales agudos Convulsiones Edema Cerebral Isquemia cerebral Tabla 1: Mecanismos sistmicos e intracerebrales de la injuria secundaria. 149 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA directamente de la presin arterial media, esta es una segunda razn de por qu estos pacientes deben corregir rpidamente situaciones de hipotensin. En trminos prcticos, la PIC normal es entre 10 a 20 mmHg y la presin arterial media (PAM) alrededor de 90 mmHg, esto quiere decir que se requiere como mnimo una presin de perfusin cerebral (PPC) sobre 70 mmHg. PPC = PAM - PIC. Resulta til en el manejo del TEC conocer las cuatro etapas evolutivas de la hipertensin intracraneana (HIC) en el adulto. En la primera etapa se observa una modificacin del volumen intracraneal a expensas de desplazamientos del LCR y/o de la sangre. No se observan variaciones cuantitativas de la PIC, y, si se producen de forma paulatina, pueden ser asintomticas. La segunda etapa se caracteriza por una elevacin paulatina de la PIC y la aparicin de bradicardia e hipertensin, esto ltimo como consecuencia de la resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cere- bral. La insuficiencia de los mecanismos reguladores para compensar las variaciones del la PIC y la formacin de herniaciones definen la tercera etapa. La etapa final, cuarta, coi nci de con l os ni vel es bul bares de l a degradacin rostrocaudal y traducen irreversibilidad del proceso. Las manifestaciones clnicas en esta etapa, evidencian la agona del control de las funciones autnomas y del tronco cerebral. Algunas de las ms relevantes en pre-hospitalario son: 1) cefaleas: propio del proceso expansivo, de difcil manejo analgsico, de predominio matinal y con variacin de intensidad frente a cambios posturales; 2) vmitos explosivos: son aquellos sin naseas previas en respuesta a la estimulacin del centro del vomito en el tronco cerebral producto del proceso expansivo; 3) signos autonmicos: tambin por compresin del troncoencfalo, se describe una variacin del patrn respi ratori o (atxi co), bradi cardi a e hipertensin. Estos hallazgos son conocidos como trada de Cushing y no necesariamente implican enclavamiento del paciente, al contrario, si se logra corregir la injuria se podra evitar su evolucin hacia al enclavamiento; 4) midriasis homolateral: por compresin del III par craneano y 5) signos de herniacin: el aumento de la PIC empuja el tejido nervioso que busca una salida a travs de los espacios que deja la duramadre. Generalmente, no provocan gran semiologia y sta depende de la estructura comprometida. La herniacin ms importante es la transcallosa, en la cual el tejido nervioso sale por el agujero magno, comprimiendo el bulbo (enclavamiento) los que deriva en signos autonmicos, depresin respiratoria y PCR. Entre los mecanismos intracerebrales (tabla 1) que participan en la injuria secundaria se encuentran los que describimos a continuacin, la lesin isqumica cerebral se encuentra en el 90% de los casos fatales [9] y si no se corri ge rpi damente, ser responsabl e del empeoramiento de las lesiones enceflicas primarias y el consecuente mal pronstico. Si al aumento de la PIC y la hipercarbia descrito ms arriba se suma la hipotensin arterial aparecer la isquemia y la hipoxia. Los hematomas extradurales se presentan en una relacin de 4:1 entre hombres y mujeres. Son raros entre los menores de 2 y los mayores de 60 aos. La causa principal (85%) es la ruptura de la arteria menngea me- dia secundario a una fractura de calota. Clnicamente se presenta con un compromiso de conciencia menor a 5 minutos, seguido por un perodo de lucidez y luego obnubilacin, hemiparesia contralateral y dilatacin pupilar ipsilateral. Los hematomas subdurales agudos son secundarios a traumas de mayor energa, se dan en todos los grupos etarios y se producen por sangramiento de las venas puentes y la posterior acumulacin alrededor del parnquima lesionado. La clnica es similar, salvo que el compromiso de conciencia se presenta desde el inicio, aunque tambin puede existir un intervalo de lucidez. Evaluacin. Como en todo tipo de eventos pre-hospitalarios, especialmente en aquellos de origen traumtico, evale siempre en primer lugar la seguridad en la escena. Luego evale la cinemtica del trauma buscando determinar bsicamente si se enfrentar slo con un paciente con trauma de crneo o existe posibilidad de otro trauma asociado. Interrogue a los testigos para establecer si hubo perodo de alteracin de conciencia y cunto dur, presencia de vmitos y cefalea, consumo de alcohol y/o drogas y presencia de patologa secundaria. Mientras obtiene la historia, si la escena es segura, acrquese al paciente, fije la columna cervical y luego evale el nivel de respuesta utilizando la escala de AVDI. Si el paciente est alerta (A) valorice el ABC y luego inmovilcelo segn corresponda. Si responde a la voz (V) administre oxgeno y contine con el ABC. Si la vctima responde al dolor (D), permeabilice la va area, instale oxgeno al 100%, evale el ABC y el Glasgow rpidamente para determinar la necesidad de manejo avanzado de la va area. Finalmente, si est inconsciente (I), valorice inmediatamente la respiracin (MES), si no respira, evale la viabilidad de las lesiones ms importantes e inicie protocolo de SVB. Si el paciente est alerta o responde a la voz, deter- mine la orientacin temporo-espacial con preguntas como: dnde est?, qu sucedi?, qu ao es? Al evaluar la respiracin (B) recuerde valorizar la FR y el trabajo respiratorio, le ayudar a decir el manejo avanzado de la va area. Descarte compromiso hemodinmico, descarte y contenga sangramientos importantes (C) que pudieran agravar la hipoxemia cere- bral. Recuerde que aunque no encuentre un compromiso importante de la B o no sospeche fuertemente de presencia de hipovolemia, el aporte O2 al 100% ayudara a mantener la oxemia cerebral. 150 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Una vez concluido el ABC del trauma realice la evaluacin secundaria siempre y cuando el TEC no sea la lesin principal. En este caso, invierta el orden de la evaluacin. La evaluacin neurolgica pre-hospitalaria (D) comprende principalmente la escala de Glasgow (GCS) y el tamao y reaccin pupilar. El GCS (tabla 2) es un sistema adoptado por consenso, cuya variabilidad inter-observador es de 3%, tiene un alto nivel pronstico y es de gran utilidad para tomar decisiones y valorar la evolutividad del compromiso neurolgico. La aplicacin de la escala debe considerar siempre la mejor respuesta y describir siempre las observaciones que pudieran condicionar la misma, por ejemplo: paciente intubado, sedado, ebrio, etc. En el TEC pueden presentarse respuestas incompletas o solo una tendencia a un patrn en particular, estas respuestas se obtienen con estmulo doloroso y representan dao grave. La respuesta motora es la conducta evaluada que mejor se correlaciona con el outcome. Puede ser voluntaria o adecuada en forma espontnea, o tras un estmulo verbal, tctil o doloroso. Los pacientes agitados deben ser evaluados con 4 puntos mximos en la parte motora porque ellos no son capaces de localizar. La rigidez de decorticacin se observa posterior a una lesin crtico-subcortical donde el paciente adopta una postura en flexin y aduccin de extremidades superiores ms extensin y rotacin interna de las extremidades inferiores. En cambio la rigidez de descerebracin se asocia a dao troncal mesenceflico. En este caso, hay hiperextensin de extremidades superiores con aduccin y pronacin adems de hiperextensin de extremidades inferiores y rigidez plantar. Si bien el GCS escapa a individuos intoxicados, se estima que la evaluacin de pacientes bajo efectos del alcohol entregara un falso positivo en dos puntos por bajo la condicin real del sujeto. De cualquier modo, sea cual sea la causal de deterioro neurolgico, un score menor o igual a 8 puntos implica una prdida de mecanismos protectores de la va area exigiendo una manejo avanzado de la va area (Tabla 2). Para la evaluacin pupilar utilizamos la sigla PIRRL y una luz intensa. Cualquier alteracin en el tamao, simetra, reactividad a la luz o en la oculomotilidad debe considerarse urgencia extrema hasta que el paciente sea evaluado en el servicio de urgencia. Deben consignarse los medicamentos utilizados que pudieran alterar la respuesta pupilar: atropina (midriasis); opiceos (miosis), barbitricos (disminucin del reflejo fotomotor), etc. Busque adems fracturas faciales (Lefort) y signos de fracturas de base de crneo: ojo de mapache o he- matoma periorbitario, signo de Battle o equimosis retroauricular, hemorragia subconjuntival, rinorraquia, otorraqui a o hemotmpano. Ya que traducen un mecanismo de dao ms violento por lo que cabra esperar una mayor incidencia de complicaciones intracraneales. Por ltimo, podra evaluar la presencia de signo de Babinski. La aparicin de dilatacin pupilar uni o bilateral, una reaccin asimtrica a la luz, sinergias de descerebracin o decorticacin y el deterioro progresivo del estado neurolgico indican un aumento clnico de la PIC. La tabla 3 muestra una clasificacin de severidad del TEC. (Tabla 3). Conducta Respuesta Lactantes Respuesta Adultos Puntaje Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora Espontnea Al hablarle Al dolor Ninguna Balbuceo Llanto irritable Llanto al dolor Quejido al dolor Ninguna Espontnea Retira al tocar Retira al dolor Flexin anormal Extension anormal Ninguna Espontnea A la voz Al dolor Ninguna Orientada Cofusa Inapropiada Incomprensible Ninguna Obecede rdenes Localiza Retira al dolor Decorticacin Descerebracin Ninguna 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Tabla 2. Escala de coma de GLasgow (GCS) en adultos y lactantes. Severidad Clnica TEC leve TEC moderado TEC severo TEC crtico GCS 14 15 con prdida de conciencia <5 minutosGCS 15 con deterioro de la alerta o la memoria GCS 9 -13 con prdida de conciencia <5 minutosGCS 14 15 con dficit neurolgico focal GCS 5 8. GCS 3 4. Tabla 3: Severidad clnica del TEC. 151 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Manejo. Mientras evala el ABC, instale el collar cervical y permeabilice la va area ya sea en forma manual o mecnica, si es necesario. Determine la necesidad de O2 suplementario, aunque de acuerdo a la fisiopatologa revisada, recomendamos su administracin siempre, an frente a la sospecha de TEC. Considere el ABC ms el GCS para decidir la necesidad de manejar la va area de manera artificial o avanzada. Recuerde que el GCS igual o <8 en el paciente con TEC e igual o <10 en el politraumatizado es indicacin de intubacin. El manejo bsico de la va area, la secuencia rpida de intubacin (SRI): medicamentos y dosis, as como la tcnica de intubacin ya se discuti en el captulo de Va Area. Nosotros abordaremos el uso de la lidocana en el manejo de la va area del paciente con TEC. Es sabido que tanto la instrumentalizacin larngea (aspiracin) como la intubacin endotraqueal se asocian a un aumento transitorio, pero marcado, de la PIC, lo que puede reducir la perfusin cerebral, aumentando as, la injuria secundaria. En este sentido, los pacientes con TEC grave que requieren intubacin se consideran un grupo de alto riesgo. La literatura existente en el tema es con- troversial tanto en sus efectos y resultados como en su mecanismo de accin, pero en general sugiere el uso lidocana IV en dosis de 1 1.5 mg/kg previo a la SRI. A pesar de que anlisis recientes de la literatura publicada [12] concluyen que no existe evidencia suficiente para apoyar el uso de la lidocana previo a la SRI en pacientes con TEC grave, nosotros mantendremos la misma postura que la mayora los cursos de Va Area Avanzada, es decir, recomendamos su administracin en la dosis arriba indicada. Utilizando la clasificacin del ACLS, diremos que es un medicamento de clase indeterminada, o sea, no tiene efectos nocivos, pero tampoco beneficios evidentes. Sin embargo, cuenta con un sustrato fisiopatolgico que lo avala. Finalmente, el uso de la lidocana tpica y en spray ha mostrado ser eficiente en suprimir la respuesta refleja local de la va area[13]. Instale vas venosas y realice reanimacin circulatoria si la evaluacin primaria as lo determina. Al enfrentar un paciente con TEC y shock hipovolmico surge la disyuntiva entre el uso de grandes volmenes y la repercusin sobre el edema cerebral y el aumento de la PIC. Si bien el uso de coloides es menos deletreo, en pre-hospitalario se recomienda el uso de soluciones cristaloides isotnicas. Considere que todo paciente con TEC podra tener asociado un traumatismo raquimedular y un shock medular, en el cual la reposicin violenta de volumen puede llevar a un edema pulmonar si no se acompaa del uso de drogas vasoactivas. Por el contrario, si despus del ABC concluye que el paciente no requiere reanimacin circulatoria, en pre-hospitalario igual se recomienda mantener una va venosa permeable, podra necesitarla para el manejo avanzado de la va area u otra complicacin. Ejemplo: una convulsin. Monitorice el ritmo cardiaco, la oximetra de pulso y la capnometra durante y despus de la intubacin. Inmovilice correctamente al paciente recuerde que si no est intubado, puede necesitar girarlo con la tabla frente a la presencia de vmito explosivo. Considere el uso de analgsicos, sedantes y/o relajantes. Pacientes con lesiones severas del crneo o del macizo facial requieren sedacin como medida de proteccin a fin de minimizar la injuria secundaria provocada por el aumento de la PIC. Una evaluacin inicial estricta y confiable no contraindica la sedacin. Venti l aci n asi sti da e hi perventi l aci n. La hiperventilacin busca bajar la PCO2, provocando una vasoconstriccin cerebral que disminuye la PPC y el volumen sanguneo cerebral, contrarrestando as la hipercabnia secundaria y la vasodilatacin compensatoria que se produce en los TEC graves (ver fisiopatologa). La cada de la PCO2 bajo 30 mmHg aumenta el riesgo de isquemia localizada por vasoconstriccin excesiva en zonas que conservan intacta la autorregulacin cerebral, aunque tambin es cierto que esta medida es efectiva en evi tar herni aci n cerebral y compresi n troncal secundaria. Lo que queda claramente fuera de discusin es la hiperventilacin extrema, es decir, PCO2 <25mmHg, ya que es francamente deletrea. La mantencin de la PCO2 entre 30 y 35 mmHg disminuye la PIC entre un 25 - 30% efecto que comienza antes de los 30 seg, alcanzando su mximo efecto a los 8 minutos con una duracin no mayor a 15 minutos [1,2,3,4,6,9]. Recuerde que la suspensin debe ser gradual para evitar efectos rebote de la PIC y que en el TEC grave la autorregulacin vascular se altera y la hiperventilacin puede no tener el beneficio esperado pues altera el retorno venoso aumentando la PIC. Por lo tanto, la recomendacin es la hiperventilacin moderada, en lo posible, despus de las 24 hrs de ocurrido el TEC por la alteracin importante de los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral vistos en las primeras horas [11]. Basados en esto no recomendamos la hiperventilacin profilctica en el pre- hospitalario. En el manejo general del aumento de la PIC se recomienda: elevar la cabeza en 30-45 grados para favorecer el retorno venoso cerebral. Mantener el cuello en posicin neutra y no comprimir la yugulares con la fijacin del TET. Evite la hipotensin (PAS<90) manejando el shock hipovolmico. Disminuya el riesgo de hipoxia manteniendo la va area permeable, aportando O2 en concentraciones altas y decidiendo en forma precoz y oportuna la intubacin. Mantenga al paciente sedado: en un paciente agitado hay mayor probabilidad de aumento de la PIC. El manitol es un poderoso agente osmtico que pro- duce disminucin de la PIC por: 1) expansin plasmtica inmediata, reduciendo el hematocrito y la viscosidad sangunea (mejora la reologa de la sangre), lo que a su vez aumenta el flujo sanguneo cerebral y el transporte de oxgeno. Esta reduccin de la PIC se produce pocos minutos (1-5) despus de iniciada la administracin del frmaco y alcanza su peak entre los 20 y los 60 minutos. 2) un efecto osmtico, el aumento de la tonicidad srica 152 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA extrae el lquido del edema del parnquima cerebral. Tarda entre 15 y 30 minutos en establecer los gradientes. 3) Mejora de la microcirculacin secundario al cambio en la reologa de la sangre y 4) captador de radicales libres. Debe usarse en bolos para mantener intacta la barrera hematoenceflica, en dosis de 1 mg/kg en 30 minutos, requiere paciente con volemia normal con cuantificacin de la diuresis. Est contraindicado en pacientes hipovolmicos y, se debe utilizar con precaucin cuando se asocia a corticoides y fenitoina, ya que pueden llevar a un estado hiperosomolar no cetsico La furosemida se ha recomendado en casos de HIC, pero exi ste poca l i teratura que aval e su uso. Probablemente disminuya el edema cerebral al aumentar la tonicidad srica. Acta en forma sinrgica con el manitol. No se recomienda el uso de glucocorticoides como medida de rutina en los casos de TEC, excepto en los pacientes en los que se verifique una disminucin de las hormonas suprarrenales. No actan sobre el edema ce- rebral citotxico presente en el TEC y pueden tener efectos colaterales importantes. Es bien conocido que la hipertermia puede precipitar la aparicin de lesiones secundarias en el contexto de los pacientes con un TEC, puede alterar los mecanismos de autorregulacin cerebral y que es una causa evitable de HIC. Por el contrario, la hipotermia puede prevenir estos problemas. La hipotermia moderada reduce las demandas metablicas cerebrales y sistmicas; protege de la accin de los radicales libres; no altera el control metablico del flijo sanguneo cerebral (FSC), por lo que un descenso del consumo metablico cerebral de oxigeno no sera seguido de una disminucin del FSC, del VSC y de la PIC [3-6-7]. Fijar columna cervical y evaluar respuesta. Abrir la va area, instalar cnula OF y evaluar si no la rechaza. Administrar O2 100% por mascarilla de no recirculacin mientras prepara intubacin por GCS <8. Instalar va venosa. Controlar signos vitales, SatO2 e instalar monitor cardiaco. Administrar pre- medicacin: lidocana (1 mg/kg) y atropina (0.1 0.2 mg) Administrar SRI: midazolam y succinilcolina. Pre-oxigenar con bolsa y mscara. Intubar con tcnica a 4 manos + PADA si es necesario Mantenga una buena SatO2; evite la Hipoxemia. Realizar capnometra, verifique y fije el TET. Inmovilice estrictamente. Iniciar reanimacin circulatoria, recuerde que el abdomen podra evolucionar y el paciente caer en shock. Trasladar con cabeza en 30, cabeza en lnea media y cuide de no comprimir las yugulares. Utilice sedacin. La agitacin y el dolor aumentan la PIC. Reevale en ruta: signos vitales, GCS, pupilas, SatO2 y no demore el traslado. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: desarrollo :: Apuntes 153 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. 1. Nio de 11 meses que se cae de los brazos de su abuelita. Present compromiso de conciencia por lo cual es llevado al servicio de urgencia donde se le ordena un radiografa de crneo, la cual muestra una extensa fractura temporoparietal derecha. El nio evoluciona con vmito explosivo, llanto irritable, tendencia al sopor y no obedece rdenes. Adems hay una anisocoria del mismo lado. El manejo inmediato de ese nio es: I Oxgeno en altas concentraciones. II Obtener una via intravenosa III Realizar intubacin precoz IVSolicitar un TAC a) I y II b) I y III c) I, II y III d) III y IV e) Ninguna de las anteriores 2. Mujer de 35 aos, atropellada a alta energa. Eyectada. A la evaluacin, responde al dolor, presenta dificultad respiratoria moderada. Taquicardia de 120 lpm y PA de 80/50. adems tiene un aumento de volumen occipital. Cul (es) de ellos le haran sospechar que el paciente evoluciona con un TEC? I Presencia de un aumento de volumen occipital.. II Le cuesta respirar III Amnesia del evento IVHipotensin a) I y II b) II y III c) I y III d) II, III y IV e) I, II y III 3. La evaluacin secundaria de la paciente anterior destaca: abdomen tenso y probable fractura de pelvis. Cul (es) de las siguientes conductas adoptara para manejar esta asociacin de TEC y shock hipovolmico? I Iniciara carga con manitol para disminuir la PIC. II Iniciara reposicin de volumen para mantener la PAM y la perfusin cerebral. III No iniciara reposicin de volumen para no favorecer el edema cerebral. IVEstablecera va area avanzada para contrarrestar la hipoxemia. a) II y IV b) I y III c) Slo IV d) II y III e) I, III y IV Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa REFERENCIAS 1. Bullock R, Chestnut RM , Clifton G, Guidelines for the manage- ment of severe head injury. New York 1995 2. Bullock RM, Chestnut RM, Clifton GL, Hyperventilation. J Neuro- trauma 2000, pags 513-520 3. Domnguez Roldan JM, Gracia-Gozalo RM. 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Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender el concepto de trauma abdominal desde el punto de vista prehospitalario. Determinar diferencias clnicas y fisiopatolgicas de los distintos tipos de trauma abdominales y sus correspondientes manejos prehospitalarios Comprender el concepto de ndice de sospecha del trauma abdominal Conocer el manejo de estas patologas desde el punto de vista prehospitalario. Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Evaluacin Primaria y Secundaria Cinemtica Shock OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Colisin alta energa por lateral de dos vehculos. A nuestra llegada el rea ya asegurada por bomberos. Un paciente en el lugar el conductor varn de 61 aos sin cinturn de seguridad, reactivo a estmulos verbales, levemente plido y verbalmente refiere gran dolor costal y cadera del lado izquierdo. Durante la extricacin y al efectuar el paso a la tabla larga refiere intenso dolor en su parrilla costal izquierda baja, se torna plido y se compromete de conciencia. Qu sucedi con el lesionado? Por qu el repentino compromiso de conciencia? El aumento de los accidentes vehiculares y de la violencia relacionada con el uso de armas blancas y de fuego ha causado un efecto directamente proporcional al incremento del trauma abdominal prehospitalario, elevando la morbi- mortalidad de la misma. Los pacientes implicados en este tipo de lesiones especialmente los cerrados o contusos de alta energa pueden resultar difciles de evaluar por varias razones: se acompaan de consumo de alcohol, cursan con traumatismos craneoenceflicos o lesiones multisistmicas que complican una impresin diagnstica certera, entrando en el contexto general de un paciente POLITRAUMATIZADO. Es siempre importante relacionar la disposicin anatmica de las estructuras abdominales con el rea lesionada de tal manera que nos permita mantener un ALTO NIVEL SOSPECHA desde la visual prehospitalaria. Las vsceras que mas frecuentemente se lesionan son el bazo (26%), rin (24%), intestino (15%) le siguen el hgado, pncreas, pared abdominal, retroperitoneo, mesenterio, diafragma, tanto por trauma contuso como penetrante. El abdomen se divide en tres compartimientos o regiones anatmicas principales: 1. La cavidad peritoneal, la cual se subdivide en: Abdomen superior: intratorcica, regin ubicada por debajo del diafragma y la parrilla costal donde se lo- caliza el hgado, estmago, bazo, diafragma, y el colon transverso. El diafragma puede llegar hasta el cuarto especio intercostal en una espiracin profunda teniendo las vsceras abdominales riesgo de ser le- sionadas en un trauma torcico bajo mas frecuentes en los traumatismos penetrantes. Las fracturas costa- les inferiores pueden afectar fcilmente el hgado, bazo y riones. Abdomen inferior: estn el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal. 2. El espacio retroperitoneal donde se localizan la aorta, vena cava inferior, pncreas, los riones y sus urteres, el duodeno, y varias porciones del colon. 3. La pelvis, que contiene el recto, la vejiga, la prstata, rganos genitales femeninos y los vasos ilacos. Tipos de Trauma Abdominal. Trauma abdominal cerrado (contuso): Epidemiol- gicamente los accidentes automovilsticos representan 156 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA un 75% de las lesiones abdominales cerradas siguen las cadas de altura accidentes en motocicletas o bicicletas, deportes y agresiones. Las lesiones intraabdominales se producen por: La compresin que causa una lesin por aplastamien- to: cadas de altura Un abrupta fuerza cortante que provoca desgarros de rganos o de pedculos vasculares. Movimientos de aceleracin y desaceleracin Un sbita elevacin de la presin intraabdominal, co- mo ejemplo en los accidentes automovilsticos el cau- sante de este tipo de lesiones es el uso incorrecto de los cinturones de seguridad ocasionando la rotura de vsceras huecas. El trauma abdomi nal cerrado: puede pasar desapercibido en su evaluacin inicial hasta en un 20% o en pacientes que han sufrido otro traumatismo severo como por ejemplo un trauma crneo-enceflico. Las fracturas de la 9, 10 y 11 costillas izquierdas frecuentemente se asocian con trauma cerrado del bazo lo mismo sucede en el lado derecho con lesin heptica. La incidencia de lesiones esplnicas y hepti cas en caso de fracturas costal es osci l a alrededor de un 11%. Las lesiones del retroperitoneo tienden a permanecer ocultas y se hacen evidentes en evaluaciones en el rea intrahospitalaria, importante recalcar la reevaluacin permanente para detectar una lesin intraabdominal. Trauma abdominal penetrante o abierto: Las heridas por armas cortopunzantes o de fuego, esquirlas explosivas que producen penetracin a travs del peritoneo no resulta difcil su diagnstico y debemos sospechar lesin de rganos intraabdominales de acuerdo a su localizacin anatmica. En las lesiones de vsceras huecas la extravasacin de su contenido a la cavidad peritoneal produce irritacin del peritoneo (peri- tonitis), que a la palpacin se traduce en intenso dolor que se incrementa con los movimientos, gran resistencia muscular (abdomen en tabla) en tanto que las heridas en rganos slidos como el hgado y el bazo dan lugar a grandes hemorragias que se reconocen por los signos y sntomas de Shock hipovolmico que pueden llevar a la muerte. Las heridas por debajo del 4to espacio intercostal al i gual que en el t rauma cerrado deben ser considerados como trauma toracoabdominal por cuanto se refieren al compartimiento superior del ab- domen. Las heridas sobre el abdomen inferior que afectan l a aorta, vena cava i nf eri or, zonas i ngui nal es localizacin de los vasos ilacos producen hemorragia importante (shock hipovolmico grado III a IV) y fatal. Comnmente se encuentran heridas y lesiones combinadas en las diferentes regiones del abdomen por lo cual DD Trunkey ha planteado que el torso debe ser considerado como una unidad, como un cilindro con una capa muscular externa que protege los rganos y vsceras en su interior (Tovar & Toro 1997). Trauma de pelvis. La pelvis tambin se constituye como parte de la cavidad abdominal y su traumatismo produce una elevada morbimortalidad as las fracturas cerradas de pelvis tienen una mortalidad entre un 10 a un 20%, la fracturas expuestas o abiertas sobrepasan el 50%. Se producen en accidentes de alta energa, con mayor frecuencia: acci dentes vehi cul ares, atropel l os, l esi ones por aplastamiento y cadas de altura. Una de las complicaciones ms frecuentes y causa de muerte de las fracturas plvicas es la hemorragia intensa (la pelvis en su parte retroperitoneal puede almacenar de 3 a 4 litros de sangre) y esto es debido a que posee una rica red venosa as como importantes vasos arteriales (arterias y venas ilacas, sacra lateral, circunfleja ilaca, ramas glteas, obturatriz, pudendas, hemorroidal media, y en la mujer (ar- teria uterina y ovrica) y rganos reproductores. El manejo de la fractura de pelvis va dirigido a la inmovilizacin rigurosa del segmento plvico (con el chaleco de extricacin por ejemplo), reposicin controlada de soluciones endovenosas, para tratar la hipovolemia (prevalece el concepto de hipotensin permisiva), previo manejo del ABC ,descartar otros traumas acompaantes, inmovilizacin correcta con tabla espinal y un traslado urgente y seguro pues la solucin del problema se encuentra en el escenario intrahospitalario; no demore el traslado. Trauma y embarazo. Corresponde a una de las mayores causas de muerte no obsttricas del embarazo. El mecanismo de lesin es el mismo que en cualquiera de los anteriores, sumado a que el tero se expone a sufrir lesin incluso su ruptura. Los cambios en la mujer durante su gestacin y las severas consecuencias del trauma sobre el feto, hacen que su atencin deba realizarse en forma inmediata, priorizando la reanimacin materna y su traslado hacia un centro especializado. Importante es destacar que l os cambi os anatomofisiolgicos durante el embarazo pueden enmascarar o simular patologa. El volumen plasmtico se duplica permitiendo que la embarazada pierda casi un tercio de su volemia sin presentar signos de shock. Los glbulos rojos tambin aumentan. El pulso esta ms acelerado normalmente (15 pulsaciones por minuto), la presin arterial es levemente menor (especialmente durante el segundo trimestre) pudiendo simular un trauma de mayor gravedad. El consumo de oxgeno se incrementa y sumado a esto que el tero grvido disminuye la capacidad torcica al desplazar los rganos intraabdominales, se produce una taquipnea compensatoria que no debe interpretarse como indicador de lesin torcica. El tero grvido alcanza distintos niveles dependiendo de su edad gestacional, ejemplo hasta la 12 semana se encuentra intraplvico (ms susceptible en trauma plvico) a la 20 llega a la altura del ombligo y a la 36 alcanza el reborde costal, todas estas modificaciones hacen al tero ms susceptible al trauma. En casos 157 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA severos cuando no hay respuesta a la vigorosa maniobras de resucitacin se debe considerar la cesrea de emergencia post-mortem por equipo capacitado incluso en el rea prehospitalaria. Se consideran varios factores de prediccin de la sobrevida fetal: (1) edad fetal > 28 semanas, (2) tiempo transcurrido entre la muerte materna y el parto (3) ausencia de hipoxia prolongada, (4) calidad de la resucitacin materna. El mejor tratamiento para el feto es el tratamiento adecuado a la madre. La evaluacin y manejo no difiere mucho del trauma abdominal de la no embarazada. En el examen fsico no debemos demorar en nuestra evaluacin el tratar de escuchar ruidos fetales por la contaminacin acstica existente y adems se considerar viable el feto siempre hasta que se demuestre lo contrario en el hospital, y aunque l a madre fal l eci era el feto aun ti enen probabilidades de sobrevivir. En la reanimacin de fluidos realizar una precoz, reposicin controlada de soluciones endovenosas, para tratar l a hi povol emi a (preval ece el concepto de hipotensin permisiva). El traslado debe realizarse en decbito lateral izquierdo si es posible, o en decbito supino y con la tabla inclinada por lo menos a 30 cuando se sospecha lesin espinal. El tero grvido comprime en la posicin supina la vena cava inferior disminuyendo el retorno venoso aproximadamente un 25% por lo cual se recomiendan estas maniobras. Evaluacin Inicial. Antes de realizar cualquier procedimiento debemos garantizar la seguridad del rea, la nuestra (equipo de proteccin biolgica) y luego la de la (s) vctima (s) La evaluacin inicial tiene como objetivo inmediato; evaluar y manejar el A B - C El examen abdominal se deber realizar en la evaluacin secundaria con un paciente estable hemodinmicamente. Un buena historia clnica, mas la evaluacin de la cinemtica del trauma nos aporta un gran porcentaje de apreciacin diagnstica del suceso. En el examen fsico: inspeccin, una vez expuesto el abdomen observa- cin cuidadosa y rpidamente en busca de lesiones diversas como equimosis, hematomas, contusiones, laceraciones, heridas por proyectil (buscar orificio de entrada y salida) por arma blanca. Revisar rpida- mente el dorso en maniobra coordinada y en bloque. En caso de heridas sangrantes compresin directa sobre la misma. palpacin del abdomen es la maniobra ms infor- mativa dentro de la evaluacin del trauma abdomi- nal, palpar gentilmente en busca de zonas de hiper- estesia que nos indiquen signos de irritacin perito- neal, auscultacin se puede realizar si se dan las condicio- nes de aislamiento de ruido. El examen fsico es difcil en el paciente con trauma cerrado y sus resultados pueden resultar equvocos, especialmente en aquellos con compromiso del sensorio sean estos por trauma craneoenceflico o por consumo de drogas o alcohol. En la evisceracin (salida del contenido abdominal a travs de un orificio de la pared) ms frecuentemente intestinal, nunca tratar de regresar las vsceras hacia la cavi dad abdomi nal porque favorecera ms l a contaminacin y se podra producir alguna lesin de tipo iqumica por la estrechez del orificio. Primero se deben mojar, con abundante suero fisiolgico las vsceras (en caso de contaminacin evidente) y luego cubrir con apsitos empapados en solucin salina isotnica y revisar peridicamente durante el traslado la vitalidad de las mismas (coloracin rosada idealmente). En el trauma penetrante por cuerpo extrao - empalamiento- , no se deber remover el mismo por ningn motivo, si es necesario se cortarn los extremos del cuerpo extrao para facilitar la movilizacin del lesionado (ayuda de bomberos) y luego fijar lo que quede de este objeto con apsitos o similares de manera que se acolchone y evitar as movimientos que podran generar otros daos secundarios. En resumen el manejo del paciente con trauma abdominal: A. Va area permeable con control de la columna cer- vical. (manejos bsicos y avanzado de la VA) B. Buena ventilacin. Descartar lesiones que compro- metan la ventilacin y resolverlas. Administracin de O2 por dispositivos , mascaras de alto flujo, bolsa de resucitacin (Bolsa-mscara) C. Evaluacin circulatoria y control de hemorragias. Si detectan hemorragias externas abdominales es el instante de tratarlas con compresin directa. Si se detectan hemorragias internas no retrase el traslado, la solucin est en el intrahospitalario. Reponga volu- men en la medida que controle las hemorragias. Si estas no son contenibles adopte el concepto de hipo- tensin permisiva. D. Evaluacin neurolgica, determinar el estado de con- ciencia (AVDI - Escala del coma de Glasgow), pupi- las, etc. E. Exposicin determine otros sitios lesionados, man- jelos y evite la hipotermia. Control de signos vitales, de acuerdo a condiciones del paciente. Colocar dispositivos de inmovilizacin (collar cervical, frulas, tabla espinal, etc.) Inicio de la evaluacin secundaria, evaluacin cfalo - caudal, mantener una reevaluacin constante y traslado rpido y seguro al hospital adecuado. Siempre mantener un alto ndice de sospecha. 158 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA En el mvil sus signos vitales nos indican una PA de 80/35 mmHg. pulso 110 por minuto FR: 26 por minuto, Sat O2:95% Fio2 ambiental, est muy sudoroso, su palidez es generalizada de piel y mucosas, ms comprometido de conciencia reacciona a estmulo doloroso y habla con dificultad. En la evaluacin secundaria destaca: Trax leve disminucin del murmullo pulmonar campo pulmonar izquierdo y dolor intenso en parrilla costal baja, no soporta el decbito supino. Abdomen intensamente doloroso con resistencia muscular marcada en hipocondrio izquierdo. Nos llam la atencin una marca erosiva en el abdomen similar a la parte inferior del volante del vehculo. En ese momento nos explicamos la complicacin que vivenciamos; al principio el paciente cursaba por un estado de shock compensado por lesin intraabdominal quizs esplcnica, pero al moverlo la poca respuesta hemodinmica que lo sostena no soport tal accin, por lo cual el enfermo se descompens. Idealmente debimos haber instalado no slo O2 al paciente en el interior del vehculo, sino adems accesos vasculares para administrar discretamente una cantidad de solucin salina y as mantener la presin arterial durante las maniobras de extricacin. Rpidamente instalamos O2 al 100% por mascarilla de no reinhalacin, una va endovenosa mientras comenzbamos a desplazarnos y sin esperar solicitamos urgente el box de reanimacin del Servicio de Urgencias que nos esperaba por medio del Centro Regulador, pues claramente tenamos en nuestras manos una lesin grave intraabdominal, de resolucin quirrgica. La situacin de este enfermo no podra ser solucionada en el Prehospitalario. Nuestro objetivo se concentr en un traslado rpido y seguro, inmovilizarlo adecuadamente, optimizar la oxigenacin y mantener una hemodinamia controlada, a fin de permitir una perfusin cerebral aceptable pero sin llegar a aumentar tanto la presin arterial que provoque aumento de la hemorragia interna subyacente. El paciente lleg estable al Servicio de Urgencia, alerta, con presiones arteriales de 95/56 mmHg., pulso de 112 ppm, FR 25 rpm, Sat O2 100%. Pas prcticamente directo al pabelln. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin :: Apuntes 159 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. 1. Un paciente con posible trauma cerrado de abdo- men con signos de cinturn de seguridad marcado en su abdomen, que vscera ms frecuentemente sospecharamos lesionada: a) Hgado b) Bazo c) Intestinos d) Rin e) Ninguno de los anteriores 2. En un paciente con trauma penetrante de abdomen por arma blanca, que al examen fsico evidencia evisceracin intestinal, que debemos hacer: a) Lavar con suero fisiolgico y cubrir con un apsito seco y estril b) Lavar con suero fisiolgico y tratar de introducirlo cuidadosamente c) Solo cubrir con apsito seco d) Lavar con suero fisiolgico y cubrir con apsito h- medo e) No tomamos accin alguna 3. Cual es la razn de utilizar la posicin de decbito lateral izquierda en una mujer embarazada (2do o 3er trimestre) que ha sufrido un trauma importante: a) Descomprimir la aorta para mejorar la pre- carga b) Descomprimir la vena cava inferior y mejorar el retor- no venoso c) Descomprimir los vasos intestinales d) Mejora directamente la circulacin uterina e) Ninguna de las anteriores 1. Manual de Trauma : Atencin medico quirrgica. Cap. 26. Trauma abdominal pag. 252 -256; Editorial McGraw-Hill. 2da edicin 2. American College of Surgeons. ATLS . Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. Sexta edicin. 3. Jos Flix Patio , MD, FACS ;Captulo XXII Trauma abdominal ; Guas para manejos de Urgencias 4. Scwartz SL, ShiresGT, Spencer FC, DalyJM; Fisher JE, Galloway AC, Principles of Surgery 7 ed. New York: McGrawHill 1.999 5. Tisminetzky Gustavo Dr. , Neira Jorge Dr., Lerner Martn Dr. : Trauma de la embarazada y su relacin con el dao fetal intrau- terino, Hospital Juan Fernndez Bs As. 6. Wright D. Gary MD, FACEP , Conway Regional Medical Center; Blunt Abdominal Trauma During Pregnancy Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 160 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 161 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Trauma Trauma Trauma Trauma Trauma Espinal Hernn Acua Cruz y Josu Basoalto Sandovoal. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Recordar aspectos generales de la antomo fisiologa de la columna espinal Comprender lo efectos cinemticos que lesionan la columna espinal por trauma Describir los mecanismos lesionales que afectan la columna espinal por trauma Conocer el manejo prehospitalario de las lesiones en la columna espinal por trauma Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Neuroanatoma columna espinal Captulo Cinemtica Captulo Shock OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Se concurre a un procedimiento, en el que la informacin inicial aportada por testigos es: colisin en va de alta velocidad, cuatro vehculos involucrados con tres pacientes, todos inconscientes. Al llegar al lugar se observan tres vehculos seriamente daados y un cuarto con desperfectos mecnicos. Vehculo (1) impactado por anterior posterior y costado del conductor, vehculo (2) impacto anterior con rotura de parabrisas, vehculo (3) impacto anterior con prdida de lquido del motor. Existen tres pacientes, ninguno de ellos inmovilizados y contamos con un mvil bsico extra. Todos los pacientes conscientes, todos usaban cinturn de seguridad. a) Paciente femenino 44 aos acompaante en vehculo (2) con sangramiento activo en cara y cuero cabelludo por vidrios del parabrisas, con antecedentes de HTA con PA 198/100, pulso 100 por minuto regular. b) Paciente femenino 19 aos conductora vehculo 1, que se baja por sus propios medios del vehculo, reconoce estar muy nerviosa, sin lesiones evidentes, con dolor regin cervical, hormigueo de EEII PA 90/50, pulso 60 por minuto regular, sin antecedentes de patologa previa. c) Paciente masculino 38 aos, conductor que refiere intenso dolor en ambas muecas y tobillo derecho, tambin refiere dolor cervical. Si n patol oga conocida PA 120/80 y pulso 110 por minuto regular. Introduccin. El trauma espinal, de no ser reconocido y manejado adecuadamente en el sitio del accidente, puede resultar en dao irreparable y dejar al paciente paralizado de por vida. Algunos pacientes sufren una lesin medular inmediata como resultado del accidente. Otros pueden sufrir una lesin de columna que no dae inicialmente la medula espinal; la lesin ocurre despus al movilizar la columna. El Sistema Nervioso Central no es regenerable, una lesin medular es irreversible. Las consecuencias de movilizar a un paciente con una lesin medular no detectada, o permitir que un paciente se mueva pueden ser devastadoras. Inmovilizar inapropiadamente una fractura de columna trae consecuencias mucho ms graves que no inmovilizar adecuadamente una fractura de hmero por ejemplo. La lesin medular conlleva profundas alteraciones para quienes las sufren tanto en lo fisiolgico, como en estilos 162 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA de vida y costos. En lo fisiolgico, el uso de sus extremidades y otras funciones sern limitadas a consecuencia del dao neurolgico. La actividad diaria realizada por tanto se vera disminuida, afectando el nivel de independencia. Los costos involucrados, en el tratamiento inicial como en el manejo de por vida se estiman en aproximadamente $1.25 millones de dlares. En los EEUU de Norte Amrica, ocurren anualmente entre 15,000 y 20,000 lesiones medulares. El principal grupo etario est entre los 16 y 35 aos al verse estos involucrados en actividades ms violentas y de mayor riesgo. Dentro de estos, la mayor incidencia est entre los 16 y 20 aos, seguido por el grupo entre 21 y 25 aos. Las causas ms comunes son accidentes automovi l sti cos (48%), cadas (21%), l esi ones penetrantes (15%), lesiones deportivas (14%) y lesiones de otro tipo. (2%). Al actuar una fuerza sbita y violentamente sobre el cuerpo, puede desplazar la columna mas all de su rango normal de movimiento, impactando la cabeza en el cuello o moviendo el trax, en cualquier sentido, bajo la cabeza. Cuatro conceptos ayudan a imaginar el efecto sobre la columna al momento de evaluar una potencial lesin: La cabeza es como una bola de boliche sujeta al cuello, y su masa puede moverse en distintas direc- ciones en relacin al trax, resultando en poderosas fuerzas aplicadas al cuello (columna cervical y/o m- dula espinal). Objetos en movimiento tienden a permanecer en mo- vimiento y objetos en reposo tienden a permanecer en reposo. Movimientos bruscos y violentos en las extremidades inferiores desplazan la pelvis, resultando en bruscas fuerzas sobre la columna baja. Debido al peso y la inercia de la cabeza y el trax, fuerzas en una direc- cin opuesta se aplican a la columna alta. Ausencia de dficit neurolgico no descarta lesin ligamentosa u sea de la columna, ni condiciones que lleven a la mdula espinal al lmite de su tolerancia. El 40 % de los pacientes accidentados con dficit neurolgico tendrn una lesin medular transitoria o permanente. El restante 60% de los pacientes con dficit neurolgico se deber a lesiones locales o lesiones de extremidades no asociadas a lesin medular. Cualquier paciente que haya sufrido una lesin sugerente de carga axial, elongamiento, trauma sobre el nivel de las clavculas, trauma contuso severo en el trax, TEC con compromiso de conciencia o cada de altura, debe ser tratado como portador potencial de una lesin de columna con o sin dao medular. El 15% de los pacientes con trauma importante sobre el nivel de las clavculas tendr lesin medular. Muchas de las lesiones medulares se deben a manejos inadecuados. Por lo tanto, y debido a las potenciales consecuencias de esta lesin es que el prin- cipal nfasis planteado es la adecuada evaluacin con la consiguiente sospecha de lesin y proteccin correspondiente. Anatoma y Fisiologa. Aproximadamente el 55% de las lesiones espinales afectan la regin cervical, 15% en la regin torcica, 15% en la charnela toraco-lumbar y 15% en la regin lumbo- sacra. Cada vrtebra soporta cada vez mas peso en la medida que bajan en la columna. Se estima que desde C3 hasta L5 cada vrtebra es ms grande que la anterior para poder absorber el peso extra. Msculos y ligamentos recorren y sujetan la columna desde la base del crneo hasta la pelvis. Estos ligamentos y msculos forman una trama que envuelve toda la parte sea de la columna sujetndola en su alineacin normal y permitiendo el movimiento. Si estos msculos y ligamentos son desgarrados, se puede producir excesivo movimiento de una vrtebra sobre otra, luxando dos vrtebras lo que puede comprometer el espacio del ca- nal espinal, comprometiendo la mdula por compresin o seccin. La cabeza humana pesa en promedio entre 7 y 10 ki- los, el mismo peso de una bola de boliche. El peso y la posicin de la cabeza sobre el delgado cuello, las fuerzas que actan sobre la cabeza, el tamao pequeo de los msculos cervicales y la falta de costillas u otros huesos hacen a la columna cervical particularmente susceptible de sufrir lesiones. A nivel de C3, el canal espinal es particularmente angosto y la medula ms ancha. En este punto la mdula ocupa el 95% del canal espinal y slo quedan 3mm libres entre la mdula y la pared del canal. En este punto, mnimas luxaciones pueden producir compresin de la mdula espinal. Los msculos cervicales posteriores son fuertes y permiten hasta un 60% del rango de flexin y 70% del rango de extensin de la cabeza sin comprometer la mdula. Sin embargo cuando actan movimientos bruscos y violentos de aceleracin, desaceleracin o fuerzas laterales sobre el cuerpo del paciente, pueden exceder la fuerza muscular de sujecin, excediendo los rangos de movimiento, lesionando la mdula espinal. Fisiopatologa. Mecanismo lesional. La columna vertebral puede normalmente soportar fuerzas de hasta 1350 Joules de energa. Viajes a alta velocidad y deportes de contacto pueden exceder notoriamente el nivel de energa aplicado a la columna. Incluso en una colisin automovilstica de baja a moderada energa, el cuerpo de una persona no fija de 70 kilos puede ejercer fcilmente 4000 a 5500 Joules de energa contra la columna al azotar la cabeza contra el parabrisas o techo. Fuerzas similares se generan cuando un motorista es eyectado al frente de la moto o cuando un esquiador choca con un rbol. Cinemtica del trauma. Tres tipos de mecanismos de lesin se utilizan para evaluar posibles lesiones medulares: 163 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. En un mecanismo lesional positivo, las fuerzas apli- cadas sobre el paciente son altamente sugerentes de lesin espinal. El personal prehospitalario debe asumir que este paciente s tiene lesin medular y manejarlo como tal. Un ejemplo de mecanismo lesio- nal positivo son los accidentes de trnsito a alta velo- cidad. 2. En un mecanismo lesional negativo, las fuerzas in- volucradas no son sugerentes de lesin espinal. Un ejemplo seria una lesin de partes blandas en una mano hecha con un cuchillo. 3. En un mecanismo lesional incierto, no esta claro sin las fuerzas involucradas sugieren lesin medular o no. Debe manejarse como si existiera lesin, inmovili- zando adecuadamente la columna vertebral hasta que pueda practicarse una exhaustiva evaluacin del paciente que descare una lesin. Los mecanismos de lesin mas frecuentes en adultos son: accidentes de trnsito, en automviles. zambullidas en aguas de poca profundidad. lesiones en motoristas. otros accidentes y cadas. En pediatra las causas ms frecuentes son distintas: cadas de altura (dos a tres veces la altura del pa- ciente) cadas de triciclo o bicicleta. atropello por automvil. Mecanismos lesinales especficos que causan lesin espinal. Los mecanismos especficos que producen trauma espinal son: carga axial, hiperextensin, hiperrotacin, flexin lateral, disrupcin y cualquier combinacin de estos. Carga axial puede ocurrir de distintas maneras. La ms frecuente ocurre cuando la cabeza golpea un objeto en sentido axial (cadas de cabeza, golpes contra el parabrisas en un choque, etc.). En las cadas de altura de pie, la fuerza se transmite hasta la columna lumbar causando la lesin a este nivel. (20% de las cadas sobre 7 metros llevan asociada una fractura de columna lum- bar). Durante estos intercambios extremos de energa, la columna exagera su forma de S normal, comprimiendo sus lados convexos y abriendo sus lados cncavos. Hiperflexin, hiperextensin e hiperrotacin, pueden causar lesin sea y desgarro de msculos y ligamentos, resultando en lesin espinal. En la flexin lateral se requiere de mucho menos movimiento para que ocurra una lesin. Durante un impacto lateral, el trax y la columna torcica se mueven lateralmente. La cabeza tiende a quedarse en su lugar hasta que el cuello la tira, tendiendo la cabeza a rodar lateralmente causando lesin sea, ligamentosa y potencialmente medular. Disrupcin por sobre elongacin de la columna. Ocurre cuando una parte de la columna est fija y el resto se mueve en sentido longitudinal. Este mecanismo puede fcilmente causar el elongamiento y seccin de la mdula. Es comn en lesiones de ahorcados y nios pequeos. Aunque uno de estos mecanismos ser el que prevalece en una determinada situacin, generalmente estar involucrada una combinacin de los anteriores. Como gua, la presencia de lesin espinal y columna inestable debe ser sospechada en las siguientes situaciones: cualquier mecanismo que impacte violenta y brusca- mente sobre la cabeza, el cuello, trax o pelvis. (aso- ciados con movimientos bruscos de la columna). Situaciones que producen bruscamente aceleracio- nes, desaceleraciones o lateralizaciones. Cadas de altura (de cabeza o de pie) resultando en carga axial y compresin. Cadas en las que una parte del cuerpo fue frenada bruscamente. Ocupantes de un vehculo, sin cinturn de seguridad, en un volcamiento, personas eyectadas desde un automvil o vctimas de una explosin. Cualquier vctima de un accidente en aguas poco profundas. Otras situaciones que se asocian comnmente con lesiones de columna vertebral son: Lesiones en la cabeza con compromiso de consciencia. Presencia de dao en un casco. Lesiones contusas significativas en el trax o sobre las clavculas. Impactamiento u otras lesiones por desaceleracin en las piernas o caderas. Lesiones significativas localizadas en el rea de la columna vertebral. El uso apropiado del cinturn de seguridad ha demostrado reducir significativamente la incidencia de lesiones en la cabeza, cara y trax. Sin embargo, el uso apropiado de este no exime categricamente de presentar una lesin espinal. En colisiones frontales, donde actan fuerzas de desaceleracin, el trax sujeto frena bruscamente pero la cabeza, que est suelta no, contin- uando hacia delante. Sujeta por los fuertes msculos cervicales posteriores, la cabeza puede slo moverse l i geramente haci a del ante. Si l as fuerzas de desaceleracin son lo suficientemente fuertes, la cabeza rotar hacia abajo, golpeando el mentn sobre la pared anterior del trax. Esta rpida hiperflexin y rotacin del cuello puede resultar en fracturas por compresin de las vrtebras cervicales o luxaciones de los procesos articulares con compresin o elongacin de la columna vertebral. Diferentes mecanismos tambin pueden lesionar a ocupantes con cinturn que participan en una colisin lateral o posterior. La cantidad de dao o deformidad del vehculo, sumado a las otras lesiones del paciente son la clave para determinar la necesidad de inmovilizacin. La capacidad de caminar no debera ser un factor que influya en la determinacin de si tiene o no lesin espinal y la necesidad de inmovilizar a un paciente. Alrededor del 20% de los pacientes que requieren ciruga para 164 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA estabilizar una lesin vertebral fueron encontrados caminando en el sitio del accidente o llegaron caminando a un servicio de urgencia. Una columna inestable slo puede ser descartada mediante estudios radiolgicos o falta de mecanismos lesionales positivos. Lesiones seas. Los tipos de lesiones que pueden ocurrir son variados: 1. Fracturas por compresin de una vrtebra que pue- den producir un aplanamiento del cuerpo vertebral. 2. Fracturas que producen fragmentos seos pequeos que pueden estar en el canal espinal cercanos a la mdula. 3. Subluxaciones (dislocacin parcial de una vrtebra de su alineacin normal). 4. Sobre estiramiento o seccin ligamentosa o muscu- lar, produciendo una relacin inestable entre las vr- tebras. Cualquiera de estas lesiones puede significar una inmediata seccin medular irreversible, o pueden estirar o comprimir la mdula. En muchos casos, sin embargo, la lesin resulta en una columna inestable sin producir una lesin medular inmediata. La ausencia de focalizacin neurolgica no descarta la existencia de una lesin sea o una columna inestable. Por otro lado, si asegura la indemnidad medular hasta ese momento. Un nmero importante de pacientes con lesiones vertebrales inestables no presentan dficit neurolgico. Otros tipos de lesin medular. Lesin primaria se llama cuando la lesin ocurre en el momento del impacto o en el momento en que fue aplicada la fuerza y puede causar compresin medular, lesin medular directa (generalmente por fragmentos seos filosos) y/o interrumpe la irrigacin sangunea. Lesin secundaria ocurre despus del dao inicial y puede incluir edema, isquemia, o movimiento de fragmentos seos. Concusin medular resulta en la disrupcin momentnea de las funciones medulares distales a la lesin. Contusin medular involucra hemato- mas o sangramiento en la mdula, lo que tambin puede resultar en una disrupcin momentnea de las funciones medulares distales a la lesin. La contusin medular generalmente es causada por lesiones penetrantes o por fragmentos seos. La severidad de la lesin se relaciona directamente con el tamao de la lesin. La lesin por compresin medular se debe a isquemia por edema y aumento de las presiones con la respectiva disminucin del flujo sanguino. En algunos casos requiere de descompresi n qui rrgi ca para evi tar l esi ones irreversibles. La laceracin medular ocurre cuando la mdula es desgarrada o seccionada. Esta lesin puede ser reversible si la mdula ha sufrido una lesin parcial y leve, sin embargo, la mayora de las veces resulta en lesin irreversible por seccin completa de todas las vas. La seccin medular puede ser dividida en total e incompleta. En la seccin total, todas las vas estn seccionadas y todas las funciones medulares dstales a la lesin estn abolidas. Debido al efecto del edema, la determinacin de la abolicin de las funciones medulares debe esperar hasta 24 horas despus de la lesin. La mayora de las secciones medulares totales resultan en cuadriplejia o paraplejia. En lesiones medulares incompletas, algunas vas motoras o sensitivas conservan sus funciones. El pronstico de recuperacin es sustancialmente mejor. Entre los tipos de seccin medular incompleta se cuentan: 1. Sndrome cordonal anterior. Es el resultado de la pre- sencia de fragmentos seos o presin sobre las arte- rias espinales. Los sntomas incluyen prdida de la funcin motora y sensacin tctil superficial, trmica y sensitiva. Sin embargo algo de sensacin tctil su- perficial, movimiento, posicin y vibracin se conser- van. 2. Sndrome cordonal central. Ocurre generalmente como consecuencia de hiperextensin de la regin cervical. Los sntomas incluyen debilidad y parestesia de extremidades superiores, conservndose intacta en extremidades inferiores. Adems causa grados variables de disfuncin vesical. 3. Sndrome de Brown-Squard. Causado por lesiones penetrantes e involucran hemiseccin medular com- prometiendo solo un lado de la medula. Los sntomas incluyen seccin medular completa y prdida de la funcin medular en el lado afectado (motora, vibra- cional y posicional) con prdida de la sensacin dolo- rosa y trmica en el lado contrario a la lesin. El shock secundario a lesin medular representa un hallazgo adicional. Shock neurognico y espinal son causados por diferentes mecanismos resultantes del dficit neurolgico producido por lesin medular. El shock neurognico secundario a trauma espinal bloquea fibras vasorreguladoras, fibras motoras y fibras sensoriales. El bloqueo de las fibras vasorreguladoras produce prdida del tono si mpti co de l os vasos sanguneos o vasodilatacin. La piel estar seca y caliente, el pulso disminuye y la presin tambin. Cuando la mdula se secciona, los mecanismos simpticos compensatorios no son capaces de mantener el tono muscular en las paredes de los vasos sanguneos ms abajo de la lesin. Producto de esta vasodilatacin generalizada se produce una hipovolemia relativa y prdida parcial de la resistencia vascular perifrica. Este tipo de lesin mantiene una frecuencia cardaca normal o levemente disminuida al contrario de la taquicardia esperada en la mayora de los shocks. El shock neurognico resulta de la vasodilatacin y causa hipoperfusin. El shock espinal se refiere al shock que aparece frente a la seccin medular completa, y despus se recupera la funcin. Evaluacin. La evaluacin del trauma espinal, al igual que otros traumas, debe ser hecha en el contexto general del paciente, as como en el contexto de la presencia de otras 165 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA lesiones. Va area, ventilacin y circulacin son primero. Sin embargo, en algunas oportunidades estos puntos no pueden ser evaluados sin mover al paciente. Por lo tanto, una rpida evaluacin de la escena, la situacin y la historia de lo sucedido permitirn sospechar o no una lesin espinal. Si una lesin de columna cervical puede existir debido a un mecanismo de trauma positivo, se debe sospechar dicha lesin y manejar como tal, hasta que se descarte por los mtodos radiogrficos apropiados. Esta suposicin tambin se considera en los casos de lesin incierta. Por lo tanto la columna del paciente debe de protegerse manualmente. La cabeza debe posicionarse en lnea media y mantener la posicin hasta ser reemplazada por un dispositivo de inmovilizacin de columna. Evaluacin de Mecanismos de lesin. El mecanismo de lesin se utiliza como determinante para la utilizacin de inmovilizacin espinal. Pacientes con un mecanismo lesional positivo son siempre manejados como portadores de una lesin espinal. En- tre los mecanismos lesionales positivos se cuentan accidentes de trnsito de moderada y alta energa, cadas de ms de tres veces la altura del paciente, lesiones cercanas a la columna (por arma blanca o proyecti l ), l esi ones deporti vas, etc. En al gunas situaciones el personal prehospitalario determinara que la lesin no es indicativa de lesin espinal; por ejemplo una cada con hiperextensin de la mano y fractura de colles. Mecanismos lesionales inespecficos son situaciones en que las fuerzas que actuaron causando la lesin son poco claras o cuestionables. En estas si tuaci ones son l os cri teri os cl ni cos l os que determinarn la necesidad de inmovilizacin espinal. Los criterios clnicos para sospecha de lesin espinal son un set de directrices utilizadas durante el proceso de eval uaci n para determi nar l a necesi dad de inmovilizacin espinal en situaciones lesionales inespecficas. La existencia de otras lesiones en el paciente tambin debe ser considerada al momento de evaluar el mecanismo lesional y las fuerzas involucradas. Cualquier herida contusa de cuero cabelludo, cuello o trax puede resultar en compresin o movimientos sbitos de la co- lumna ms all de su rango normal de movimiento. Por ejemplo cualquier lesin en la cabeza con suficiente fuerza para causar inconsciencia (o dao en el casco) se debe asumir como con suficiente fuerza como para producir movimientos violentos de la cabeza con el impacto correspondiente sobre la columna. Son signos de lesin espinal el dolor, el dolor a la movilizacin, puntos sensibles, contracturas musculares o deformidades. Son si gnos neurol gi cos l a parl i si s, (hemi pl ej as o paraplejas), paresias, parestesias y shock medular neurognico bajo el nivel de la lesin. En varones el priapismo puede ser otro signo neurolgico de lesin espinal. Debe tenerse siempre presente que la ausencia de estos signos no descarta la existencia de lesin espinal. Los sntomas y signos que indican la necesidad de manejo de trauma espinal incluyen: Dolor en el cuello o espalda. Dolor a la movilizacin del cuello o espalda. Dolor a la palpacin de la cara posterior del cuello o la lnea media de la espalda. Cualquier deformidad de la columna vertebral. Contracturas musculares del cuello o espalda. Dficit neurolgico. Signos y sntomas de shock neurognico. Priapismo (en varones) Criterios clnicos versus mecanismo lesional. Despus de evaluar la escena, la evaluacin inicial del paciente se basa nicamente en el mecanismo lesional. La estabilizacin de la columna debe mantenerse manualmente hasta que la evaluacin se complete. Pacientes con mecanismos lesionales positivos deben considerarse como portadores de lesin medular y manejarse como tal. Pacientes con mecanismos lesionales evidentemente negativos no necesitan inmovilizacin espinal. Sin embargo pacientes con mecanismos lesionales inespecficos necesitan una mayor evaluacin para determinar o no la necesidad de inmovilizacin espinal. Siempre en caso de duda debe ser inmovilizado y trasladado para evaluacin mdica. Confiabilidad del paciente Un paciente confiable esta calmado, coopera y esta sobrio. Un paciente no confiable es cualquier paciente ansioso con una reaccin aguda por stress, con una contusin craneana (TEC), intoxicado, con un estado mental alterado, distrado por la presencia de otras lesiones o con barreras comunicacionales. Reacciones agudas por stress son respuestas temporales del sistema nervioso autnomo. Reacciones agudas por stress simpticas son las respuestas de pelea o indiferencia en que las funciones corporales aumentan y se enmascara el dolor. Reacciones agudas por stress parasimpticos disminuyen las funciones corporales y puede resultar en sncope. Lesiones craneales, contusiones y TEC pueden resultar hasta en alteraciones de la consciencia y deben ser tratados como con lesin espinal. En algunos casos, agitacin o comportamiento poco cooperador pueden ser la nica seal de lesin. Pacientes intoxicados, aquellos bajo la influencia de alcohol o drogas tambin son considerados como no confiables. Estos deben ser considerados como portadores de lesin espinal hasta que se encuentren calmados, cooperadores y sobrios. Pacientes con estados mentales alterados, incluidos pacientes psiquitricos, Alzheimer, o post trauma deben ser tratados como portadores de lesin espinal e inmovilizados segn protocolo. Lesi ones di stracti vas son l esi ones dol orosas, sangrantes que evitan que el paciente de respuestas confiables durante la evaluacin. 166 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Barreras comunicacionales incluyen idiomas, sordera, edad precoz o pacientes muy distrados por la situacin como para responder eficazmente. Estos factores pueden evitar una respuesta confiable. La confi abi l i dad del paci ente debe ser permanentemente reevaluada en todas las fases de la evaluacin. Si en cualquier momento el paciente da seal de los signos y sntomas recin mencionados, debe ser manejado como portador de una lesin espinal y manejado como tal. Manejo. El manejo de un paciente con sospecha de lesin espinal es la inmovilizacin en posicin supina sobre una tabla espinal rgida alineado neutralmente. La cabeza, cuello, trax y pelvis, deben cada uno ser inmovilizados en lnea en posicin neutra para prevenir cualquier movimiento de la columna inestable que podra resultar en lesin medular. La inmovilizacin de la columna sigue el principio comn de inmovilizar la articulacin sobre y bajo la fractura. Debido a la anatoma de la columna vertebral y al tipo de fuerzas que actan sobre ella, este principio debe simplemente ser extendido. La articulacin por sobre la columna significa que la cabeza debe ser inmovilizada y la articulacin bajo significa lo mismo sobre la pelvis. La flexin o extensin anterior moderada de los brazos no causa movimiento significativo del hombro. Cualquier movimiento de angulacin de la pelvis resulta en movilizacin del sacro y de las vrtebras unidas a el. Por ejemplo, el movimiento lateral de ambas piernas jun- tas puede resultar en angulacin de la pelvis y flexin lateral de columna. El cuerpo es considerablemente ms ancho a nivel de la pelvis que en los tobillos. Si una persona se lateraliza y se permite que las piernas permanezcan en el suelo, estas se desalinean, lo que puede angular la pelvis movilizando la columna baja y media. Por lo tanto, en pacientes con sospecha de lesin medular, las piernas deben mantenerse en lnea con el resto del cuerpo. Mtodos que ruedan al paciente y que involucran elevar un brazo por sobre la cabeza o mtodos que no consideran mantener las piernas elevadas en lnea no son recomendados pues pueden movilizar la columna cervical y lumbar. Fracturas de una regin de la columna estn comnmente asociadas a fracturas en otras regiones de la columna. Por lo tanto la columna completa debe ser tomada como una uni dad, i nmovi l i zando esta completamente. La posicin supina es la ms estable al asegurar un soporte continuo durante el manejo y transporte del paciente. Adems proporciona al personal prehospitalario el mejor acceso para el posterior manejo y desarrollo de procedimientos y reanimacin. Cuando el paciente est en posicin supina es fcil acceder simultneamente a la va area, trax y abdomen. Los pacientes por lo general se presentan en una de cuatro posturas: sentados, semiprono, supina o de pie. La col umna del paci ente debe ser protegi da e inmovilizada desde un principio y permanentemente. Desde el momento en que se le encuentra hasta que queda mecnicamente sujeto a una tabla espinal larga. Tcnicas y equipamientos como inmovilizacin manual, tablas espinales cortas, chalecos de extricacin, camillas scoop, tcnicas de rodada, de extricacin rpida con inmovilizacin manual exclusiva son sistemas utilizados para proteger la columna mientras permiten el seguro movimiento del paciente desde la posicin en que se encontr hasta la completa inmovilizacin en posicin supi na sobre una tabl a espi nal l arga y suj eto mecnicamente a esta. Demasiado nfasis se pone a veces sobre un mtodo de inmovilizacin en particular sin una comprensin adecuada de los principios de la inmovilizacin y de cmo modificarlos de acuerdo a la realidad de cada paciente y si tuaci n. Aparatos especfi cos y mtodos de inmovilizacin slo pueden ser utilizados de forma adecuada con una comprensin clara de los principios anatmicos que son comunes a todos los mtodos y equipos. Cualquier sistema inflexible de utilizacin de una tcnica o aparato no satisfacer la mltiple variedad de situaciones que se presentarn en los distintos escenarios. Sin importar el aparato o la tcnica a usar, el manejo de un paciente con sospecha de columna inestable debe seguir estos principios generales: Alinear e inmovilizar manualmente. Evaluar la va area, ventilacin y circulacin primero. Luego evaluar funcin sensitiva, motora y circulatoria en las cuatro extremidades. Examinar el cuello e inmovilizar con collar cervical. Inmovilizar el trax a un sistema que impida que este se mueva hacia arriba, abajo, izquierda o derecha. Acolchonar segn sea necesario: bajo la cabeza en adultos y bajo el trax en pacientes peditricos. Asegurar la cabeza al sistema. Una vez en la tabla espinal larga, fijar los brazos y piernas a esta. Reevaluar la va area, ventilacin y circulacin. Lue- go reevaluar funcin sensitiva, motora y circulatoria en las cuatro extremidades. En la medida que una persona se desarrolla hasta su adultez, ocurren cambios msculo esqueltico y posturales que sitan la parte posterior de la cabeza ms anteriormente que la parte posterior del trax. En muchos adultos, una posicin alineada neutral, genera un espacio entre la parte posterior de la cabeza y la tabla espinal. Cuando esto ocurre, se debe acolchar o rellenar este espacio para mantener la alineacin de la columna. En nios se da la situacin opuesta. La cabeza es mas grande y la musculatura no esta bien desarrollada. Por lo tanto el espacio se genera bajo el trax y es all donde se debe rellenar. El col l ar cervi cal por si sol o no i nmovi l i za adecuadamente, solo ayuda a estabilizar el cuello y evitar cierto grado de movimiento. Generalmente los collares cervicales solo logran inmovilizar como mximo un 50% en las tres direcciones (anterior/posterior, flexin lateral 167 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA y rotacin). El collar cervical no debe usarse por si solo como un sistema de inmovilizacin. Es la tabla espinal larga el gold standard para inmovilizacin de columna cervical. Resumen. 1. La columna vertebral se compone de 33 vrtebras separadas, apiladas una sobre otra. Su principal fun- cin es soportar el peso del cuerpo y permitir el movi- miento. 2. La mdula espinal est encerrada dentro de la co- lumna vertebral y es vulnerable a movimientos y posi- ciones anormales. 3. Cuando el soporte de la columna vertebral se ha per- dido debido a lesin de las vrtebras, msculos o ligamentos que soportan la columna, se puede lesio- nar la mdula espinal. Ya que el tejido nervioso no se regenera, puede ocurrir una lesin irreversible (permanente), frecuentemente involucrando parlisis. 4. La sospecha de lesin medular y la necesidad de in- movilizar al paciente puede determinarse o por el mecanismo lesional o por la presencia de otras lesio- nes que pueden slo ocurrir frente a grandes o brus- cas fuerzas actuando sobre el cuerpo o frente a snto- mas y signos de lesin medular. 5. Lesiones seas de las vrtebras no son siempre evidentes. Si no ha ocurrido lesin medular inicial- mente, no habr dficit neurolgico evidente aunque exista una columna inestable. La presencia de cual- quier indicador, sin importar la ausencia de los de- ms, hace sospechar una columna inestable y debe ser manejada como tal. 6. La inmovilizacin de las fracturas de columna, al igual que otras fracturas, debe ser inmovilizada incluyendo la articulacin por sobre y por debajo de la lesin. En el caso de la columna la articulacin por sobre es la cabeza y el cuello y la articulacin por debajo es el trax y la pelvis. 7. El aparato utilizado para la inmovilizacin debe inmo- vilizar la cabeza, el trax y la pelvis en una posicin alineada neutral sin causar ni permitir movimiento. El gold standard de la inmovilizacin de columna vertebral es la utilizacin de tabla espinal larga. Se inmovilizan todos los pacientes involucrados pues es una colisin de alta energa, paciente a y c trasladado por mvil bsico y paciente b por mvil de reanimacin avanzada, con especial nfasis en inmovilizacin, desplazamiento constante del mvil, evitando aceleraciones y desaceleraciones bruscas, con va venosa permeable y monitoreo PA peridico, buscando signos de mayor compromiso o focalizacin neurolgica (paresias, parestesias, plegias, caractersticas de la piel, etc.) Se pide recepcin rpida para esta paciente. (Esta paciente recibi el impacto de los otros dos vehculos, uno de ellos impact el lado del conductor y finalmente fue detenida por la barrera de contencin, se mantuvo hipotensa bradicardia, a pesar de su reconocido nerviosismo era probable que estuviese cursando un shock neurognico. Adems en su evaluacin segmentaria se descubre parestesia de EEII). Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin :: Apuntes 168 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. 1. Algunos signos y sntomas de shock neurognico son: a) Hipotensin, taquicardia y alteracin cualitativa de conciencia. b) Dolor en regin cervical, piel fra y sudorosa. c) Hipotensin, bradicardia, piel seca y caliente. d) Ninguna de las anteriores. 2. Cul de los siguientes signos y sntomas no indica necesidad de manejo de trauma espinal? 1. Tratado de Medicina de urgencias. J.E. Tintinalli, Ernest Ruiz, Ronald L. Krone. Cuarta edicin. Trauma, atencin prehospitalaria, Pg. 1382. Cuello Pg. 1414-1418 Evaluacin Pg. 1382- 1385. Traslado pacientes. Pg. 1385. Traumatis- mos raqudeos, Pg. 1406-1413. 2. Medicina de Urgencias: Gua diagnostica y proto- colos de actuacin. L. Jimnez Murillo, F. J. Mon- tero Prez. Segunda Edicin.Capitulo 79, aten- cin inicial del paciente politraumatizado. Capitulo 80,Traumatismo craneoenceflico. Capitulo 85, a) Dolor a la movilizacin de cuello o espalda. b) Contracturas musculares del cuello o espalda. c) Fractura de mueca y esguince de tobillo. d) Priapismo. 3. El principio comn de la inmovilizacin de columna es: a) Si no se conoce el mecanismo, no se inmoviliza. b) Se inmoviliza la articulacin sobre y bajo la fractura. c) Todo paciente intoxicado se inmoviliza. d) todo nio se inmoviliza. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Fracturas y Luxaciones (IV): pelvis y columna ver- tebral 3. PHTLS, fourth Edition Capitulo 9, Spinal Trauma. Captulo 1, Kinematics of trauma 4. Captulo 2, Patient Assessment and management. 5. ATLS, Sptima edicin Capitulo 7: Trauma de la columna Vertebral y medula espinal. 231-248. 6. Manual de urgencias medicas. Lorenzo cubillos, Ricardo Espinoza. Tercera edicin Capitulo 37. Pautas del manejo inicial del paciente politrauma- tizado. 169 Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Emergencias Traumticas: Trauma de Trax Trauma Trauma Trauma Trauma Trauma de Trax Pablo Cant Dedes. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Sospechar e identificar las posibles lesiones torcicas. Reconocer y tratar las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida. Manejar el trauma torcico, sus variantes, desde la visin del Pre Hospitalario. Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Semiologa respiratoria. Fisiologa y anatoma respiratoria. Cinemtica del trauma. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Julio, 2004. Sbado, 23.50 horas, llueve desde hace 6 horas, se le indica desde el Centro Regulador del SAMU Metropolitano, una clave de atropello, en la interseccin de Av. Santa Rosa con Alameda, se le informa que un microbs de locomocin colectiva, habra impactado a un transente y lo habra lanzado a unos 3 metros, y aparentemente habra otro paciente fallecido en el mismo accidente. Al llegar al lugar usted encuentra a un hombre, de 40 aos aproximadamente, tendido boca arriba cerca de la cuneta, notoriamente agitado, respiracin ruidosa, con sangre en la cara, el cuello y el trax por su parte anterior. En la evaluacin primaria se constata: Va area permeable, no hay lesiones de crneo y mxilo faciales evidentes, paciente con hlito alcohlico, muy quejumbroso, con una respiracin francamente rpida y superficial, plido, sudoroso. En la evaluacin secundaria se constata: FR de 40 por minuto, superficial, FC de 120 por minuto, regular, PA de 100 / 60 mmhg, con PAM de 73 mmhg, plido sudoroso, quejndose de mucho dolor en la porcin anterior derecha del trax. Donde adems se observa un movimiento paradojal de ese hemitrax con relacin a la mecnica ventilatoria del lado opuesto. Cul es el estado de la va area de este paciente? Est el paciente con una mecnica ventilatoria adecuada? Cre usted que este paciente esta estable desde el punto de vista hemodinmica? Que es lo prximo que desea realizar con este paciente? Introduccin. El trauma del trax es el responsable del 25% de las muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que mueren, las lesiones torcicas contribuyen de manera importante a su deceso. *Carta Quirrgica Fundacin Santa Fe de Bogot. Las lesiones por trauma cerrado tienen una mayor mortalidad que aquellas causadas por trauma penetrante por comprometer usualmente mltiples rganos. Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde el surtimiento del los Sistemas de Atencin de urgencia Pre hospitalarios, a escala mundial. Aunque muchos principios en el diagnstico y tratamiento comparten los pacientes con trauma cerrado y penetrante, hay algunas diferencias que tener en cuenta: En trauma cerrado: Hay fracturas costales mltiples (excepto en nios). Puede haber hemo o neumotrax tardo (> 24 horas del trauma). El trauma de va area superior se manifiesta como estenosis. El trauma de aorta torcica puede tener manifesta- cin tarda. 170 Emergencias Traumticas: Trauma de Trax Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA El trauma de diafragma produce estallido del mismo y herniacin. En trauma penetrante: Puede no haber fracturas costales. Hemo o neumotrax inmediato. El trauma de va area cursa con gran escape areo. El trauma de grandes vasos y corazn es exsangui- nante. El trauma de diafragma son pequeos defectos que producen herniacin tarda. El traumatismo torcico es un problema mdico quirrgico que encontramos con frecuencia, y en donde las lesiones que se presentan pueden ir desde una simple contusin de la pared torcica hasta amplios destrozos parietales con lesiones de mltiples rganos. Las alteraciones fisiopatolgicas que acontecen como consecuencia de los efectos producidos por la prdida de la integridad de la pared torcica, acumulacin de lquidos en la cavidad pleural, obstruccin de la va area, disfuncin pulmonar o cardiaca, se originan por complicaciones del traumatismo torcico, dadas por lesiones de la pared torcica, lesiones plurales, lesiones pulmonares y lesiones mediastnicas frecuentes en trauma cerrado de trax. En traumatismo torcico abierto se dan complicaciones especficas en las que no se pueden descartar inicialmente lesiones cardacas, vascul ares, de l a cavi dad pl eural y l esi ones diafragmticas por asociacin a trauma abdominal. Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas torci cos estn asoci ados a otras l esi ones preferentemente craneoenceflicas, ortopdicas o abdomi nal es; l o que aumenta su compl ej i dad y priorizacin en cuanto a procedimientos de manejo diagnstico y tratamiento. El manejo exitoso del trauma de trax es una historia realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de Crimea), la mortalidad por heridas de trax era del 79% y del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65). A finales del siglo se desarroll la intubacin endotraqueal que comenz a hacer posible la ciruga torcica y en 1904 Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemn, dise una cmara quirrgica de baja presin que permita la supervivencia del paciente con el trax abierto durante ciruga. Esto permiti que durante la I Guerra Mundial la mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra cuando ya se tena claros conceptos de su manejo. Cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax producir un trauma de trax. 8 de cada 100000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiologa del trauma de trax, Surg. Clin. North. Am.1989.) Segn estos mismos autores las principales causas de traumatismo torcico van asociadas a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.) El trauma constituye la primera causa de muerte en los menores de 45 aos y la tercera en la mortalidad gen- eral, precedida solo de enfermedades cardiovasculares y cncer. La mortalidad por traumatismos torcicos ha descendido en los ltimos quince aos en chile por la aparicin de los sistemas de atencin pre hospitalaria. La mortalidad del TT en pediatra es de 4 a 12 %, aumentando con la lesin de otros rganos o sistemas. El 65 % de los traumatismos torcicos en nios son contusos, mientras que el 35 % son penetrantes. El Traumatismo de Trax incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torcica, as como sobre el corazn, grandes vasos intratorcicos y el resto de estructuras mediastnicas. Las costillas ms frecuentemente comprometidas van desde la 5 ta a la 9 na y suelen lesionarse a nivel de sus arcos anteriores y laterales, mientras que las lesiones de las dos primeras suelen asociarse a trauma grave de trax. La hipoxia es la consecuencia ms importante de los traumatismos torcicos y es lo que en primer momento debemos combatir por sobre cualquier otra situacin acompaante. La mayora de las lesiones graves se diagnostican por la semiologa. Las lesiones costales son poco comunes y el trax inestable cede su frecuencia a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas de la jaula torcica. La biomecnica o interpretacin de las lesiones segn el mecanismo y energa que la producen es un concepto que cada vez debe de imperar ms en la interpretacin del traumatismo torcico ya que como veremos segn el mecanismo de lesin podemos esperar lesiones especficas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente al diagnstico e incluso descartar determinadas lesiones. Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) y abiertos (penetrantes). Directamente desde la pared torcica, o a travs de la va area. Los traumatismos no penetrantes de la pared torcica inferior, son frecuentemente asociados a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porcin peritoneal intratorcica superior. Tambin estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical. Los traumatismos abiertos, poseen como agente etiolgico las lesiones por arma blanca, arma de fuego y Miscelneas (elementos externos o migracin de elementos internos). Hay que tener en cuenta el Grado de penetracin: No penetrante, cuando la pleura parietal indemne, penetrante, cuando penetra la pleura y queda dentro de la cavidad torcica y perforante, cuando el objeto entra y sale de la cavidad torcica. Traumatismos torcicos cerrados o contusos pueden ser por golpe directo o mecanismo indirecto: Compresin - Al teraci ones de l a vel oci dad (acel eraci n - desaceleracin vertical, cada de altura) u horizontal (detencin brusca) - Torsin - Deslizamiento entre 2 zo- nas de distinta fijacin (stretching) - Inmersin (ascenso y descenso en medio lquido). En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito, los penetrantes son por arma blanca, aunque en la ultima dcada han aumentado las heridas por armas de fuego. El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesin 171 Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Emergencias Traumticas: Trauma de Trax contusa constitua el 70%, penetrantes 30%, con lesin cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes vasos el 4% y esfago el 0,5%. En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de trax cerrado requieren tratamiento quirrgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantes requerirn ciruga.
Atencin y Manejo prehospitalario. La buena atenci n de esta fase radi ca fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta telefnica, desplazamiento rpido, por vas adecuadas, la capacitacin del personal adecuado en manejo bsico y avanzado, control mdico permanente, y la posibilidad de traslado rpido a un centro asistencial con las posibilidades tcnicas y profesionales adecuadas. Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del accidente, contribuir o empeorar la situacin vital del paciente, es por ello que se requiere de una permanente capacitacin del personal de atencin prehospitalaria y de la poblacin. Qu nos sugiere la gravedad en un Trauma Torcico? Impactos de alta energa: Cada mayor a 6 metros. Impactos de alta velocidad. Pasajeros despedidos del vehculo. Atropello. Evidencia de lesin grave: Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o regin inguinal. Dos o ms fracturas proximales de huesos largos. Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vas areas. Trax inestable.
Atencin y Manejo Avanzado en el Prehospitalario. Evaluacin primaria. Se realizar la evaluacin y el tratamiento de forma paralela y simultnea al momento en que se avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los probl emas vi tal es en l a medi da que l os vamos encontrando, y siempre en este orden y no otro. A Va area y control de columna cervical. Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la va area (eventual IOT), aspiracin de secreciones, fijacin de co- lumna cervical firme y segura, cricotiroidotoma por aguja si no es posible ventilar al paciente y estamos frente a un OVACE. B Respiracin. Oxigenacin, movimientos respiratorios, ventilacin asistida, oclusin de heridas torcicas abiertas, toracocentesis. C Circulacin y control de hemorragias. Compresin directa de los sitios de hemorragia, evaluacin de los pulsos (el paciente hipovolmico puede no tener pulsos femoral y radial), masaje cardaco externo, instalacin de dos vas venosas perifricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposicin de volumen y uso de frmacos endovenosos, analgesia y sedacin, monitorizacin cardaca. D Dficit neurolgicos. E Exposicin corporal y abrigo.
Lesiones torcicas letales. Estas son las ms letales y corresponde al profesional del rea Pre Hospitalaria, identificarlas y tratarlas inmediatamente, se har en el lugar lo justo y necesario, sin demoras ni distracciones. Por ello nos extenderemos en las caractersticas clnicas para reconocerlas y su manejo en el momento adecuado. Obstruccin de la Va Area. Neumotrax a Tensin. Neumotrax Abierto. Hemotrax Masivo. Trax Inestable. Taponamiento Cardaco. Obstruccin de la Va Area. La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraos, secreciones, sangre. Constituye una urgencia mxima, y su resolucin ser inmediata. Su manejo prehospitalario consiste fundamentalmente en la permeabilizacin manual de la va area, la intubacin oro o naso traqueal, la cricotiroidotoma por puncin si es que con las medidas iniciales no hemos tenido xito.
Neumotrax a Tensin. Las causas ms comunes son la VM (ventilacin mecnica) con PEEP (presin positiva al final de la espiracin), el Neumotrax espontneo con escape persistente, el trauma torcico cerrado donde la lesin pulmonar no cierra. Se produce por escape de aire en una sola direccin, ya sea desde el pulmn o de la pared, acumulndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmn ipsilateral. Al examen clnico podemos encontrar un hemitrax sobre expandido, hiperesonoridad a la percusin, Murmullo Pulmonar ausente o disminuidos, desplazamiento traqueal y del mediastino al lado contrario al neumotrax (comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso), Taquicardia, hipotensin, ingurgitacin yugular y cianosis tarda. En paciente intubado o ventilado con bolsa mas- cara, aumenta la resistencia a la ventilacin, constituyendo el signo clnico ms precoz en esta entidad. El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2 espacio intercostal en lnea media clavicular del hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la 3 costilla. Esta debe tener insertado un dedo de guante de ltex, con objeto de quedar como una vlvula unidereccional. (ver Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3 y Fig. 4) 172 Emergencias Traumticas: Trauma de Trax Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Neumotrax Abierto. Al producirse una herida en la pared torcica cuyo dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la trquea, el aire penetrar preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorcica y ambiental, ofreciendo menor resistencia al paso del aire por la herida. Este paciente se presenta clnicamente con una impresionante herida que sopla ruidosamente al comps de la respiracin desde la pared torcica, el paciente estar taquicrdico, quejumbroso con mucho dolor si est conci ente, en i nsufi ci enci a respi ratori a severa, sangramiento espumoso rosado desde el sitio de la lesin. El tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con un apsito grande o plstico, de forma que tome toda la extensin de la lesin. Este parche rectangular se debe sellar por tres de sus bordes, dejando el ltimo libre para que escape el aire, (parche en tres puntas). Nos queda por conti nuar con el manej o del ABCDE de l a reanimacin, garantizando Va Area, ventilacin y circulacin estables. (Fig. 5) Figura 1: Ubicacin delpunto de puncin. Figura 2: Colocacin de la aguja. Figura 3: Colocacin de la aguja. Figura 4: Equipo de toracocentesis in situ. Figura 5: Parche en tres puntas. 173 Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Emergencias Traumticas: Trauma de Trax Hemotrax Masivo. Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa es la lesin de vasos hiliares y mediastnicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. Clnicamente encontrar un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades, hipxico, ausencia de murmullo pulmonar en el hemitrax daado y matidez a la percusin. En el rea de atencin Pre hospitalaria, slo podemos limitarnos a realizar una apreciacin diagnstica y control del ABCDE de la reanimacin. Su manejo se realizar simultneamente con reposicin de volumen y traslado rpido, ya que su resolucin es eminentemente intrahospitalaria. Trax Inestable. Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteracin de la mecnica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. En otras palabras, un segmento de la pared torcica se desprende del resto de la caja torcica quedando solamente sujeta de esta por partes blandas. La gravedad de la lesin es directamente proporcional al grado de alteracin del parnquima pulmonar (contusin pulmonar subyacente), en combinacin con el dao de la pared. Clnicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y por los movimientos del trax. El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilacin. El manejo de este paciente constituye una de las pocas indicaciones excepcionales de Manejo invasivo de la va area con paciente traumatizado con un escore de Glasgow superior a 8 puntos, siempre y cuando este paciente est en insuficiencia respiratoria moderada a severa o usted determine un deterioro inminente de su condicin ventilatoria o hemodinmica.
Taponamiento Cardaco. Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, pero tambin puede aparecer por lesiones de los vasos pericrdicos o traumatismo cardaco en un traumatismo cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeas cantidades de sangre (50 ml) pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de vista clnico debemos sospechar esta entidad, en cualquier paciente con una herida penetrante de trax, que desarrolla hipotensin y taquicardia y aumento de la presin venosa central, despus que ha descartado y tratado el neumotrax a tensin (trada de Beck, que consiste en el hallazgo de aumento de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos). La ingurgitacin yugular como muestra de aumento de la presin venosa central puede no manifestarse por hipovolemia. Ingurgitacin yugular con la inspiracin en un paciente ventilando espontneamente es signo inequvoco de taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul). La disociacin electromecnica al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotrax a tensin, es sugerente de taponamiento cardiaco. En el tratamiento, la pericardiocentesis por va subxifoidea es de eleccin en el prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 20 ml, pero es una medida extrema y temporal. No debe hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a llegar a una unidad de emergencia que este a ms de 10 minutos de distancia, o la preparacin del pabelln. La reparacin definitiva ser de forma puramente quirrgica. Lesiones torcicas potencialmente letales. Estas son lesiones inmediatas y ocurren como consecuenci a di recta del pri mer i mpacto, sus manifestaciones sern ms tardas, tambin altamente letales y corresponde al profesional del rea Pre Hospitalaria, sospecharlas, asumir que el paciente podra, segn cinemtica, presentar alguna de ellas. En el lugar nada se puede hacer, sol o si n demoras y si n distracciones, manejaremos el ABCDE de la reanimacin. En estas lesiones lo importante y los que se debe esperar de los profesionales de la Atencin Pre Hospitalaria, es que sospechemos e informemos al equipo que reciba a nuestro paciente, para que se tenga presente a la hora del manejo futuro. Por ello nos extenderemos en las caractersticas clnicas para reconocerlas y su manejo en el momento adecuado. Contusin Pulmonar. Contusin Cardiaca. Lesin Artica. Lesin Diafragmtica. Lesiones del rbol Traqueobronquial. Contusin Pulmonar. Esta se puede presentar con o sin trax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma tarda, lenta, progresiva y muy sutil. Por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluacin permanente, algunos pacientes requerirn ventilacin asistida y otros slo con suplemento de oxgeno por mascarilla, lo cual tambin dependen de las enfermedades concomitantes, de los antecedentes del paciente y la magnitud de las lesiones.
Contusin Cardaca. Difcil de diagnosticar clnicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusin y el trauma de la pared, es muy fcil pasarla por alto. La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG, como, arritmias, extrasstoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto, y una historia compatible.
Lesin Artica. Es causa de muerte sbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceracin o arrancamiento de los puntos de fijacin de la Aorta, pocas posibilidades tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido 174 Emergencias Traumticas: Trauma de Trax Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA en cuestin de segundos. En aquellos donde la ruptura no es completa, slo el ndice de sospecha podr facilitarnos la evaluacin, (clnicamente las fracturas de 1 y 2 costillas, desviacin de la traquea a la derecha). Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, pero siempre la clnica manda y el ndice de sospecha muy valioso. El tratamiento es quirrgico intrahospitalario.
Ruptura Diafragmtica. Clnicamente no existe forma de saber en el momento del accidente o fuera del hospital, son quizs los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego que a veces pasan inadvertidos, los que nos podran orientar a la sospecha de esta entidad.
Lesiones del rbol Traqueobronquial. Laringe, traquea y bronquios: la ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin palpable de fractura, son hechos diagnsticos. Los pacientes que se presentan con hemoptisis y enfisema subcutneo, un neumotrax a tensin con gran escape de aire es sugerente de lesin bronquial. Otras lesiones torcicas: Enfisema subcutneo. Lesin por aplastamiento. Neumotrax simple. Fractura de clavcula. Fracturas costales. Fractura esternal. Cuerpo extrao intra torcico. Empiema traumtico.
Lesin por aplastamiento. Se manifiesta por pltora del tronco superior, facial y de los miembros superiores con petequias. Puede cursar con edema cerebral.
Neumotrax simple. Traumati smos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clnico es similar, menos violento que en un neumotrax abierto o a tensin.
Fractura de clavcula. Se manifiesta como potencial dao a vasos subclavios, su angulacin hacia interior puede provocar neumotrax o daar el plexo braquial. El evaluar perfusn distal puede ayudar a mejorar su ndice de sospecha.
Fracturas costales. La fractura costal simple, generalmente tiene relacin directa con el sitio de impacto y cursa con gran dolor, las fracturas costal es ml ti pl es son general mente secundarias a impacto de alta energa, estas acompaan a una contusin pulmonar o Volett subyacente, las fracturas de 1 costilla, va asociada a fractura de clavcula puede daar vasos del cuello. En todas ellas, lo indicado ser sospechar lesiones de columna cervical, tratar el dolor y las lesiones asociadas. Las lesiones costales no se inmovilizan, slo se trata el dolor. Las fracturas de 7 a 12 costillas, se asocian a traumatismos abdominales. Resumen. El trauma del trax es el responsable del 25% de las muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que mueren, las lesiones torcicas contribuyen de manera importante a su deceso. Las lesiones por trauma cerrado tienen una mayor mortalidad que aquellas causadas por trauma penetrante por comprometer usualmente mltiples rganos. Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde el nacimiento del los Sistemas de Atencin de Urgencia Pre hospitalarios, a nivel mundial. El traumatismo torcico es un problema mdico quirrgico que encontramos con frecuencia, y en donde las lesiones que se presentan pueden ir desde una simple contusin de la pared torcica hasta amplios destrozos parietales con lesiones de mltiples rganos. Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas torcicos estn asociados a otras lesiones preferentemente craneoenceflicas, ortopdicas o abdominales; lo que aumenta su complejidad y priorizacin en cuanto a procedimientos de manejo diagnstico y tratamiento. La hipoxia es la consecuencia ms importante de los traumatismos torcicos y es lo que en primer momento debemos combatir por sobre cualquier otra situacin acompaante. La mayora de las lesiones graves se diagnostican por la semiologa. Las lesiones costales son poco comunes y el trax inestable cede su frecuencia a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas de la jaula torcica. La biomecnica o interpretacin de las lesiones segn el mecanismo y energa que la producen es un concepto que cada vez debe de imperar ms en la interpretacin del traumatismo torcico ya que como veremos segn el mecanismo de lesin podemos esperar lesiones especficas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente al diagnstico e incluso descartar determinadas lesiones. Durante el enfrentamiento con traumatismos de este tipo en la urgencia Pre hospitalaria, lo ms importante ser reconocer y tratar las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida: Neumotorax a tensin Neomotorax abierto Trax inestable Hemotorax masivo Taponamiento cardaco manejando de forma adecuada estas lesiones y sus variantes, desde nuestra perspectiva de atencin habremos cumplido con el objetivo profesional que se nos ha encomendado. Recuerde que la adecuada Evaluacin de la Escena, junto a un anlisis minucioso de la situacin Biomecnica Y Cinemtica del evento, nos entregaran en gran medida las herramientas, para mejorar la condicin del paciente, y el ABCDE en la Evaluacin Primaria y Secundaria y la reanimacin, constituyen la principal, importante y nica ayuda que podemos ofrecer a un paciente victima de alguna de estas lesiones. 175 Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Emergencias Traumticas: Trauma de Trax Una vez asegurada la escena, junto con inmovilizar la columna cervical, determinamos que su va area estaba permeable y mantenible por s sola. Sin embargo, a pesar de la administracin de O2 al 100% por mascarilla, se mantena con apremio ventilatorio importante. Efectivamente comprobamos inestabilidad de la pared costal derecha, con abolicin prcticamente del MP de ese lado, ingurgitacin yugular, cierto grado de abombamiento y saturacin de 87%. Al percutirlo fue imposible discriminar si haba hipersonoridad o no por el ruido ambiental de ese momento. Pese a esto el ndice de sospecha de un neumotrax hipertensivo era definitivamente alto, por lo que y considerando su condicin hemodinmica lmite, decidimos realizar en el mismo lugar del accidente una Toracocentsis por Puncin. Luego de establecer un acceso vascular y definir que no hubiese ms lesiones, puncionamos con nuestro equipo previamente preparado en el sitio ya definido. El paciente a pesar de estar consciente, expresaba su alivio luego de que el mbolo completo de la jeringa de 10cc. se desplazaba por la presin extrema de ese espacio intrapleural. Con el paciente ya estabilizado, menos disneico y saturando 99%, su traslado al SU fue rpido y sin ms complicaciones. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas. 1. En el neumotrax a tensin, los signos clnicos que usted deber buscar para proceder a un diagnostico adecuado sern: a) Insuficiencia respiratoria, hemitrax sobre expandido, hiperesonoridad a la percusin, Murmullo Pulmonar ausente o disminuidos. b) Desplazamiento de traquea y mediastino al lado con- trario al neumotrax. c) Taquicardia, hipotensin, ingurgitacin yugular. d) Herida soplante de trax, con sangre rosada y espu- mosa. e) Paciente se presenta en shock y con los ruidos car- diacos apagados. I. Solo a, c y d son correctas. II. Solo a y c son correctas. III. Solo a, b y c son correctas IV.Todas las anteriores son correctas. 2. Sobre las siguientes afirmaciones con relacin al hemotrax masivo: a) Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural y clnicamente el paciente esta en shock. b) El paciente est hipxico, con ausencia de murmullo pulmonar en el hemitrax daado y matidez a la per- cusin de este mismo lado. c) Realizaremos un diagnostico precoz y manejaremos el ABCDE de la reanimacin, garantizando un trans- porte rpido a la unidad de emergencia adecuada. d) La descompresin del hemitrax lesionado se realiza en la unidad de emergencia o pabelln quirrgico. I. Solo a, c y d son correctas. II. Solo a y c son correctas. III.Solo a, b y c son correctas. IV. Todas las anteriores son correctas. 3. Son lesiones torcicas letales y constituyen una urgencia mxima las siguientes: a) Neumotrax a Tensin, Neumotrax Abierto, Hemo- trax Masivo, Enfisema subcutneo, Trax Inestable y Lesin por aplastamiento. b) Trax Inestable, Neumotrax a Tensin, Neumotrax simple, Neumotrax Abierto, Hemotrax Masivo, Fractura de clavcula, Fracturas costales y Fractura esternal. c) Contusin Pulmonar. Neumotrax a Tensin, Neumo- trax Abierto, Trax Inestable, Taponamiento Car- diaco y Contusin Cardiaca. d) Obstruccin de la Va Area, Neumotrax a Tensin, Neumotrax Abierto, Hemotrax Masivo, Trax Ines- table y Taponamiento Cardiaco. e) Obstruccin de la Va Area, Neumotrax a Tensin, Neumotrax Abierto, Hemotrax Masivo, Trax Ines- table, Lesin Artica, Lesin Diafragmtica. I. Solo a, c y d son correctas. II. Solo a, b y c son correctas. III. Solo a, b, c y e son incorrectas. IV.Todas las anteriores son correctas. :: Apuntes 176 Emergencias Traumticas: Trauma de Trax Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. ACS. 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Trastornos Mentales 178 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 179 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias Emergencias Respiratorias Edison Montes Morales, Lilian Ortega Moreno y Marco San Martn Avello. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender el concepto de Insuficiencia Respiratoria Aguda. Conocer las causas que llevan a la falla respiratoria. Aplicar el concepto del ABC en las emergencias respiratorias. Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con laringitis aguda obstructiva (LAO). Conocer el manejo prehospitalario del enfermo con crisis asmtica. Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con sndrome bronquial obstructivo (SBO). Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con neumona. Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), en los momentos de agudizacin. Recomendamos revi sar l os siguientes temas previos a la lectura de este captulo: Fisiologa Respiratoria Captulo de Evaluacin Primaria y Secundaria Captulo de Va Area OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Una mujer de 70 aos que estara cursando con disnea y dificultad respiratoria desde hoy por la maana, la cual ha ido en aumento. A la llegada paciente decada. En el transcurso de la tarde dificultad respiratoria ha aumentado rpidamente. Con antecedentes mrbidos de tabaquismo y EPOC. Es usuaria de Salbutamol inhalador y Prednisona. A la evaluacin reactiva al dolor, respirando con dificultad moderada a severa, tos productiva, sibilancias audibles a distancia, polipneica (32 rpm), retracciones torcicas (++), cianosis perioral, yugulares ingurgitadas (++) y ortopneica. Cul es su hiptesis diagnstica? Cul es su enfoque teraputico? Introduccin. Una de las situaciones de emergencias mdicas que provoca mayor alarma es aquella que compromete severamente la funcin respiratoria. La falta de aire o el ahogo, son condiciones que generan gran angustia al paciente, a su entorno e inclusive al personal de salud encargado de darle apoyo. Normalmente, la respiracin es un proceso econmico, es decir, implica un bajo consumo de oxigeno. Cuando se ve alterada, el consumo puede elevarse llegando a comprometer el aporte de oxgeno a los dems sistemas corporales. Independiente de la causa, las manifestaciones de un deterioro en el nivel de los gases sanguneos son similares: aumento de la frecuencia respiratoria y cardaca, aparicin de signos como la cianosis y compromiso variable del sensorio. Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). La funcin principal del sistema respiratorio es proporcionar el oxgeno necesario para el ptimo metabolismo celular, junto con remover el CO2. La IRA se define como la incapacidad de mantener dentro de lmites normales las presiones parciales de O2 y CO2 en la sangre arterial. La IRA es de potencial gravedad vital, ya que prcticamente no da tiempo para adaptaciones que protejan a rganos vitales, siendo los mecanismos compensatorios eficaces slo dentro de ciertos lmites. En consecuencia, el tiempo entre sospecha diagnstica y terapia inicial debe ser mnimo. Aunque la medicin de los gases arteriales requiere exmenes de laboratorio, puede estimarse a partir del 180 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA cuadro clnico, lo que resulta bsico para la evaluacin en el escenario pre-hospitalario Causas de Hipoxia. a. Oxigenacin inadecuada por causas externas. Atmsfera pobre en oxgeno. Obstruccin de va area por cuerpo extrao; cada de la lengua en el paciente inconsciente. Fracaso de la mecnica traco-pulmonar (trax vo- lante). b. Enfermedad pulmonar. Hiperventilacin, por aumento de la resistencia de la va area o por falta de adaptabilidad. Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin (V/Q). Disminucin de la capacidad de difusin a travs de la membrana alveolocapilar. c. Cortocircuitos arterio-venosos. d. Transporte y entrega de oxgeno inadecuados. Anemia, hemoglobina anormal. Deficiencia circulatoria general. Deficiencia circulatoria localizada. Edema tisular. e. Inadecuada capacidad tisular para la utilizacin de oxgeno. Intoxicacin de enzimas tisulares (cianuro que blo- quea la accin de la citocromo oxidasa). Capacidad metablica celular disminuida. Causas de Hipercapnea. Falla ventilatoria. Hipoventilacin que determina una alteracin tanto del O2, como del CO2 arterial. Falla circulatoria. Un dficit circulatorio determina una hipercapnea menos severa que la hipoxemia, dado que el CO2 es 20 veces ms difusible que el O2. La hipercapnea produce inicialmente aumento de la frecuencia respiratoria y de la profundidad de la respiracin, acompaado de disnea. Mayores aumentos del CO2 provocarn letargia, coma y muerte (narcosis por CO2). Causas de la Falla Respiratoria. Inadecuado esfuerzo respiratorio. Por un trastorno neurolgico o muscular, o por alteraciones en la estructura torcica. Enfermedad intrnseca pulmonar: asma, SDRA, EPA, neumona, SBO. Obstruccin de la va area. Por cuerpo extrao, la- ringoespasmo, epiglotitis, edema por quemadura de va area, etc. Evaluacin y Manejo General de las Emergencias Respiratrias. La eval uaci n y manej o de l as emergenci as respiratorias debe continuar las directrices generales de la evaluacin primaria y secundaria (ABCDE). A. Permeabilizar va area. Medida fundamental. No se podr oxigenar ni ventilar adecuadamente a un pa- ciente que tenga su va area obstruida. B. Asistencia de la ventilacin. Si la respiracin espon- tnea es adecuada, administrar O2 en la ms alta concentracin posible; especial atencin merece el paciente retenedor de CO2, en quien se recomienda concentraciones ms bajas. En caso de respiracin inefectiva o ausente, ventilacin asistida con bolsa mscara con reservorio. Siempre oxigenar y ventilar previo a la intubacin endotraqueal. C. Circulacin. El apoyo de la funcin circulatoria estar determinada por la evaluacin inicial. D. Estado Neurolgico. Inicialmente usar AVDI y se- cundariamente puede usar Glasgow como un orien- tador de referencia. E. Exposicin y proteccin del medio ambiente. No se remita a slo examinar el trax de estos en- fermos, observe si esta con l i vi deces en pi el , extremidades superiores e inferiores (edema, TVP, etc.). Emergencias Respiratorias Especficas. Laringitis Aguda Obstructiva (LAO). Inflamacin aguda de la laringe, frecuentemente de eti ol oga vi ral , que provoca di versos grados de obstruccin. Se puede comprometer la epiglotis, glotis y ms frecuentemente la regin subgltica. De inicio generalmente nocturno y evolucin rpida. Se presenta ms frecuentemente entre el ao y los cinco aos de vida. Escala de gravedad (segn Norma Ministerial actual). Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente que aumenta con el esfuerzo. Grado II: Disfona, estridor espiratorio continuo, leve tiraje. GradoIII: Disfona, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia, disminucin del murmullo pulmonar. Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y somnol enci a, hi potona (si gnos de obstrucci n compl eta de v a area que anunci an el paro respiratorio). Actualmente se esta usando, alternativamente la asignacin de un score, denominado de Prendergast: Tabla 2. 0 1 2 3 Estridor Retraccin Entrada de aire Cianosis Reactividad No No Normal No Alerta Al agitarse Leve Disminucin leve No Ansioso Intermitente reposo Moderada Disminucin moderada Al llanto Ansioso-irritable Continuo, reposo severa Disminucin severa En reposo Deprimido, confuso Tabla 2: Am. J. Emerg. Med. 1994 Nov.:12(6):613-616.. 181 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Resultado score: < 2 Ptos. Croup leve (equivalente a Grado I). 2 9 Ptos. Croup moderado (equivalente a Grado II y III). >9 Ptos. Croup severo (equivalente a Grado IV). Tratamiento. Grado I: Manejo ambulatorio. Indicacin expresa de volver a consultar en caso de progresin de sntomas. Grado II. Tranquilizar al nio. Hidratacin adecuada. Vapor fro? Esta un tanto en discusin por cuanto puede agravar una crisis obstructiva o asmtica. Oxgeno altas concentraciones humidificado. Nebulizar con epinefrina racmica (solucin 2,25%) 0.25 ml en < 6 meses; 0.5 ml en > 6 meses. Diluir hasta completar 4 ml de solucin. Si no se cuenta con epinefrina racmica, se puede utilizar epinefrina clorhidrato, 2 ml en <10Kg., 4 ml en > 10kg. Tambin diluir hasta 4 ml de solucin con seuro fisiolgico. Corticoides: Dexametasona es la que tiene mayor evi- dencia cientfica, en dosis de 0.15 a 0.6 mg / Kg. / dosis oral. Idealmente por va oral, alternativamente puede usar la va IM o IV, pero se evitan por cuanto producen mayor descompensacin del paciente. Como alternativas, la hidrocortisona 10 mg/Kg./dosis IV o betametasona 0.5 a 1 mg/Kg./dosis, esta ltima no tiene estudios que la validen en LAO. Grado III: similar a Grado II. No retrasar el traslado. Grado IV: Traslado inmediato. Intubacin endotraqueal con T.O.T un nmero inferior al que le corresponde Oxgeno 100%. Corticoides intravenosos. Puncin cricotirodea si fracasa intubacin. Asma Bronquial. Enfermedad respiratoria crnica de la va area baja, con base inflamatoria, que causa episodios recurrentes de obstruccin bronquial, caracterizado por tos, disnea y sibilancias. Son importantes los antecedentes de asma familiar, asma crnica, deficiente respuesta al tratamiento, historia de hospitalizaciones por crisis graves, etc. Estas circunstancias deben identificarse y considerarse para evitar que una crisis asmtica evolucione hacia una cri- sis severa o hacia un status asmtico. Crisis Asmtica: es la exacerbacin de los sntomas pese a medicacin habitual del paciente, esta se clasifica segn gravedad (Tabla 3). Manejo de la crisis asmtica. Oxgeno a alta concentracin, procurando saturacio- nes > 90%. Beta 2 agonista de accin corta: es el tratamiento de eleccin y de primera lnea. Salbutamol inha- lador presurizado (actualmente con nuevo pro- pelente, hidrofluoroalkano 134 a, que logra part- culas ms pequeas y por tanto ms efectivo) con aerocmara 6 puff cada 20 minutos por tres veces. Otra opcin es la nebulizacin, aunque esta en desuso debido a que el inhalador ha de- mostrado ser tan efectivo como la nebulizacin. Se recomienda 0.5 a 1 ml de salbutamol diluido en 3 ml de suero fi si ol gi co cada 20 mi nutos, repetidas por tres veces. Corticoides (ver Tabla 3): Las alternativas son hidrocortisona 300 400 mg I. V o prednisona 0.5 1 mg/Kg./dosis va oral. Adrenalina subcutnea o I.V 0.1 a 1 mg/Kg. /min., en casos que no respondan a tratamiento o ante colapso cardiovascular. Intubacin endotraqueal si hay riesgo vital o el paro respiratorio es inminente. Nuevas Terapias. Sulfato de Magnesio: slo se debe usar en al etapa obstructiva aguda severa, en dosis 2-3 gr. I.V lento en 10-20 min. Este produce activacin de la adenilciclasa por medio de reemplazo del in calcio. Furosemida Inhalatoria: Slo se debe usar en etapa obstructiva aguda severa, en dosis de 20-40 mg en nebulizacin durante 10 min. Con oxgeno a 8 LPM. Esta Leve Moderada Grave Paro Resp. Inminente No habla Esfuerzo insp. dbil Trax silencioso Bradicardia Respiracin paradojal Sopor, confusin Acostado Lenguaje Disnea Frec. Respiratoria Sibilancias Frec. Cardaca Musculatura accesoria Conciencia Actitud Corporal Frases completas Al caminar Hasta 20 rpm. Moderadas < 100 lpm. No Normal Puede caminar Frases Al hablar 20-29 rpm. Intensas 100-120 lpm. Frecuente Normal agitado Prefiere estar sentado Palabras En reposo > 30 rpm. Intensas o de dificil auscultacin > 120 lpm. Habitual Anormal muy agitado Sentado hacia adelante Tabla 3: Evaluacin Clnica/Gravedad de la crisis. 182 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA produce un efecto modul ador en l as fi bras no adrenrgicas y no colinrgicas por inhibicin de canales de cloro. Sindrome Bronquial Obstructivo (SBO). Es el conjunto de manifestaciones clnicas de obstrucci n aguda y reversi bl e de l a va area intratorcica, caracterizado por sibilancias, tos, fiebre moderada, polipnea, taquipnea, uso de musculatura accesoria. Los menores de tres meses pueden cursar con episodios de apnea. Generalmente de etiologa vi- ral, es ms frecuente en los dos primeros aos de vida. La tabla 5 permite evaluacin rpida del SBO y determina su terapia: Puntajes: * 1 a 5 puntos Obstruccin leve. * 6 a 8 puntos Obstruccin moderada. * 9 a 12 puntos Obstruccin grave. Manejo del SBO. Con score > 9 puntos usar oxgeno en altas concen- traciones buscando saturacin > 95%. Con score > 5 puntos usar B2 agonistas: salbutamol inhalador presurizado, 2 puff cada 10 minutos hasta 5 veces en la primera hora (con aerocmara). La nebulizacin no presenta ventajas sobre la inha- lacin. Cabe considerarla durante el traslado. Salbu- tamol solucin 0.5%, 0.05 ml/Kg./dosis con tope de 1 ml diludo en suero fisiolgico hasta completar 4 ml. No debe durar ms de 10 minutos, usando oxge- no a un flujo de 6 a 8 LPM. Corticoides: hidrocortisona 10 mg/Kg. I.V. o predniso- na 1-2 mg/Kg. va oral. Score > 11 tiene indicacin de hospitalizacin inme- diata; iniciar tratamiento precozmente y en ruta al servicio de urgencia. Considerar intubacin endotra- queal frente a riesgo vital o paro respiratorio inmi- nente. Neumona. Inflamacin aguda del parnquima pulmonar de origen infeccioso; considerar etiologas no infecciosas (inhalacin de hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico). El diagnstico se sospecha en un paciente con tos y expectoracin si se agrega lo menos uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre, dolor torcico, crepitaciones, signos de condensacin pulmonar, aumento de la frecuencia respiratoria. En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin costal, aleteo nasal. En los pacientes de edad avanzada pueden no tener fiebre o tos y frecuentemente presentan confusin, prdida del equilibrio o agravamiento de enfermedades crnicas. En pacientes adultos la presencia de ciertos antecedentes de morbilidad asociados ensombrecen el pronstico: 1. AVE (secuela neurolgica). 2. Insuficiencia renal crnica. 3. Desnutricin clnicamente evidente. 4. Enfermedad heptica crnica. 5. Insuficiencia cardiaca congestiva. 6. Limitacin crnica del flujo areo. 7. Diabetes mellitus. 8. Neoplasia activa. Tratamiento. Oxgeno a alta concentracin, buscando saturacio- nes > 95% en paciente peditrico y > 90% en el adulto. Va venosa permeable. Intubacin endotraqueal ante riesgo vital o paro respi- ratorio inminente. Criterios de hospitalizacin y traslado inmediato: a. Todo menor de tres meses. b. Compromiso de conciencia. c. En adulto, presin sistlica < 90 mmHg. Frecuencia Respiratoria Sibilancias Cianosis Retaccin 0 1 2 3 < 6 meses <40 41-55 56-70 >70 > 6 meses <30 31-45 46-60 >60 No Perioral llanto Perioral reposo General reposo No + ++ +++ Tabla 5: Evaluacin clnica del SBO. No** insp. o esp. con fonendo insp. o esp. con fonendo Audibles sin fonendo ***si no hay sibilancias audibles, por insuficiente entrada de aire debido a obstruccin severa, se asigna puntaje 3 Compuesto Potencia Vida Media* Latencia Hidrocortisona Prednisona Metilprednisona Betametasona Dexametasona 1 4 5 25 30 B I I P P 90 min. 200 min. 200 min. 300 min. 300 min. Tabla 4: * B: breve 8-12 Hrs. I: intermedio 12-36 Hrs. P: prolongada 36-76 Hrs. 183 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA d. Mayor de 60 aos. En hombres es ms relevante que en mujeres. e. Presencia de comorbilidad descrita (adulto). f. Pacientes que no tengan una red de apoyo social que permita su control y tratamiento adecuado. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Limitacin crnica del flujo areo, usualmente progresivo, de carcter irreversible. El trmino EPOC incluye el enfisema pulmonar, la bronquitis crnica y la enfermedad de las pequeas vas areas. Su significado hace referencia a una limitacin al flujo areo secundario a una inflamacin de las vas areas debido a partculas nocivas y gases (hbito tabaquito). El EPOC cursa con cuatro si gnos y sntomas fundamentales: tos, expectoracin, disnea y ruidos sibilantes que pueden acompaarse de esputos hemoptoicos o de dolor torcico. Otras causas de LCFA son el asma en fase irrevers- ible, secuelas de TBC, bronquiectasias, fibrosis qustica, neumoconiosis y bronquitis obliterante. Se define EXACERBACIN como un aumento de la disnea, tos o la expectoracin que no responde al tratamiento habitual. Las causas ms importantes son: a. Infecciones respiratorias agudas. b. Tratamiento inadecuado o mal cumplido. c. Exposicin a contaminantes. d. Insuficiencia cardaca izquierda. e. Tromboembolismo pulmonar. f. Neumotrax. Tratamiento de las exacerbaciones. Oxgeno: procurando una saturacin > 90%. B2 agonista, salbutamol ( bromuro de ipatropio?) pre- surizado con aerocmara 6 puff cada 20minutos du- rante la primera hora. Si no se dispone de salbutamol presurizado, usar nebulizacin de salbutamol 0.5 a 1 ml en 3 ml de suero fisiolgico. Corticoides: hidrocortisona 200 400 mg I.V. O pred- nisona 0.5 mg/ Kg. oral. Intubacin endotraqueal ante riesgo vital o paro res- piratorio inminente. Son criterios de hospitalizacin y traslado inmediato: a. Signos de descompensacin grave: cianosis, disnea que dificulte el sueo o la alimentacin, hipotensin arterial, evidencias de fatiga de la musculatura res- piratoria. b. Comorbilidad. c. Tres o ms tratamientos de urgencia en 48 Hrs. d. Condiciones sociales inadecuadas para tratamiento domiciliario. :: Apuntes Fueron evaluados los siguientes parmetros vitales: a la auscultacin MP disminuido con sibilancias espiratorias bilaterales, crepitaciones ambas bases pulmonares. Saturaciones de 73% a oxgeno ambiental y 94% con mascarilla con reservorio de no reinhalacin. La hemodinamia es: FC= 141 lpm, PA= 162/ 59. Al monitoreo hay una AC x FA. La glicemia= 256 mg/ dl. Temperatura axilar= 37.7C. Glasgow estado confusional reactiva al estmulo Verbal: V. Primero permeabilizamos su va area sacndole su prtesis dental y aspirando las secreciones de la orofaringe y boca. Luego, en posicin semisentada administramos O2 100%, con mascarilla de no reinhalacin. Obtuvimos un acceso vascular. Su condicin nos llev a pensar en un cuadro Obstructivo severo por una descompensacin de su EPOC, quizs por un cuadro infeccioso. De todos modos aqu lo ms importante era estabilizar su cuadro clnico. Informamos de la situacin al CR y comenzamos con una nebulizacin de Salbutamol en el mvil, para no retrasar el traslado. Al determinar que su condicin empezaba a mejorar emprendimos el traslado, a la vez que administrbamos una dosis de Hidrocortisona ev. Nos mantuvimos tambin controlando el nivel de estrs de la paciente de modo de mantener su trabajo ventilatorio controlado y as evitar el sobre consumo de oxgeno. Adems manejamos su estado febril con medidas fsicas. Al llegar al SU su condicin clnica haba mejorado ostensiblemente. Casi sin disnea su FR era de 21 rpm, su FC = 98 lpm, SatO2= 96%, MP presente con sibilancias espiratorias difusas y estertores escasos. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin 184 Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. 1. En una LAO Grado IV usted debe: a) administrar O2 a FiO2 del 50% b) considerar el uso de B2 inhalados c) administrar una dosis subcutnea de adrenalina d) no retrasar la intubacin orotraqueal e) no perder tiempo y trasladar rpidamente 2. Ante una crisis asmtica severa, administre O2 a Fi O2 de: a) 35% b) 50% c) 80% d) 100% e) 21% 3. En el terreno prehospitalario las neumonas deben: a) ser diagnosticadas de acuerdo a su etiologa b) ser clasificadas en bacterianas o virales c) manejarse rpidamente con antibiticoterapia agre- siva d) ser trasladadas precozmente para su tratamiento intrahospitalario e) ser manejadas de acuerdo a su severidad clnica 1. Divisin Programas de Salud. Dpto. de las personas. Programa infantil IRA. Normas de Tratamiento de Infecciones Respiratorias Agudas en el Nio. Ministerio de Salud.2000. 2. Normas Tcnicas Programa de Control de las Enfermedades Res- piratorias del Adulto en Chile. Ministerio de Salud. 2000. 3. Prendergast M., Jones J.S., Hartman D.1994. Racemic epinephri- ne in the treatment of laryngotracheitis:can we identify children for outpatient therapy?. Am. J. Emerg. Med. Nov.12(6): 613-616. 4. Los b-agonistas inhalatorioa son prioritarios, los agentes antico- linrgicos y esteroides pueden tener algn rol.2002. Rev. Mal. Respir. Oct.; 19(5 pt1):658-665. 5. Delbridge T., Domeier R., Key CB. 2003. El resultado del uso de inhalador es similar al uso de nebulizador en prehospitalario. Jan.- Mar.;7(1):42-47. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 6. Neto GM., Kemeab O., Klassen TP.,Osmond MH. 2002. El oxgeno humedificado no es efectivo para mejorar los sntomas en nios con LAO moderadas en el Servicio de Urgencia. Sept.;9(9):973-979. 7. Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Dexametasona y budesoni- da alivio precoz de los sntomas de laringitis.2000;(2):CD001755. 8. Luria JW., Gonzalez del Rey JA.,Digiulio GA, et al. 2001. Dexame- tasona y LAO. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. Dec.;155(12): 1340-1345. 9. Donaldson D., Poleski D., Kniple C., et al. 2003. Tratamiento oral v/s intramuscular en LAO. Acad. Emerg. Med. Jan.;10(1):10-21. 10. Kassen TP., Craig WR., Mcher D, et. Al. 1998. Dexametasona oral para LAO.JAMA. May.27;279(20):1629-1632. 11. Julie C., Brown. 2002. Epinefrina clohidrato en LAO. British Medi- cal Bolletin. 61:189-202. 185 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Electrocardiografa Electrocardiografa Electrocardiografa Electrocardiografa Electrocardiografa Prehospitalaria Roberto Araneda Ortega. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Conocer los conceptos bsicos de electrocardiografa prehospitalaria. Analizar las diferencias entre el monitoreo electrocardiogrfico de 3 derivadas y la electrocardiografa de 12 derivadas y su valor en el prehospitalario. Conocer la tcnica de toma de electrocardiograma de 12 derivadas. Realizar un anlisis bsico de un electrocardiograma de 12 derivadas desde el punto de vista prehospitalario. Correlacionar la anatoma coronaria con las derivadas examinadas en un electrocardiograma de 12 derivadas. Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Electrofisiologa cardiaca. Anatoma coronaria bsica. Capitulo de sndrome coronario agudo OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico 03:00 AM, nos llaman por un paciente masculino de 48 aos hipertenso, con dolor precordial intenso sbito asociado a sudoracin; a la llegada paciente consciente, angustiado, diaforesis moderada, refiere aun con dolor 4/10 pese a 2 TNT s/l que se administro antes de nuestra llegada. Su frecuencia respiratoria es de 24 por minuto, examen pulmonar sin ruidos agregados, con una presin arterial de 180/100 y una frecuencia cardiaca de 110 por minuto regular. Estamos a 15 minutos del servicio de urgencia ms cercano.Que es lo prximo que realizara Ud. Con este paciente? Introduccin. Si consideramos los principales objetivos en el manejo del sndrome coronario agudo (SCA), que son el de reducir la necrosis miocrdica en el paciente con infarto en evol uci n, o el de preveni r l as muertes por complicaciones inherentes al SCA, se hace fundamental el uso y manejo bsico de la electrocardiografa prehospitalaria, la cual esta claramente demostrada como intervencin clase 1 en los sistemas prehospitalarios avanzados. La practica frecuente desarrolla una mejora en la evaluacin del paciente y adems acelera la atencin en pacientes con IAM, favoreciendo el tiempo de respuesta en el tratamiento de reperfusin. Adems no esta demostrado que su practica demore la atencin final del paciente en el S.U. por lo tanto el realizar un ECG de 12 derivaciones es practico, seguro y factible. Conceptos bsicos electrofisiolgicos. La electrocardiografa es un registro grfico de las fuerzas elctricas del corazn que generan su capacidad de bomba. Las clulas miocrdicas por una parte son capaces de actuar como sincisio generando el estimulo elctrico, y por otra, transmitirlo, formando en su conjunto el sistema exitoconductor. El sistema exitoconductor anatomofisiologicamente, esta formado por: Ndulo sinusal, lugar en donde se genera el estimulo en condiciones normales. Anatmicamente esta ubi- cado en la aurcula derecha, bajo la vena cava superior. Ndulo aurculo ventricular, unido al nodo AV por fi- bras delgadas situadas en las aurculas. Anatmica- mente esta ubicado subendocardicamente en el sep- tum auricular, delante del seno coronario. De ah se continua con una estructura delgada llamada Haz de hiz, que atraviesa el anillo auriculoventricu- lar bajando por el septum membranoso. El haz en su porcin distal se divide en dos ramas: una derecha e izquierda que descienden y se subdividen forman- do la Red de Purkinje, ubicada fundamentalmente a nivel ventricular (Fig. 1). La activacin celular y la formacin del impulso, generan una serie de estmulos que pueden ser captadas gracias a un monitor, generando ondas, complejos y segmentos que se han designado arbitrariamente como onda P, complejo QRS, la onda T. Los segmentos fundamentales para nuestra evaluacin son el segmento PR, el segmento QT y el segmento ST Entre otros. 186 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA La onda p representa la desporalizacin de la aurcula, la desporalizacin de los ventrculos genera el complejo QRS y la reporalizacin ventricular es representada por la onda t. El segmento PR por lo tanto se extiende desde el inicio de la desporalizacin auricular hasta la desporalizacin ventricular. Su duracin es de 0.12 a 0.20 segundos en condiciones normales. El complejo QRS, en condiciones normales dura entre 0.10 a 0.12 segundos; una duracin mayor indicara que el impulso se genero en el ventrculo o en el tejido su- praventricular inmediato o que hay una falla en el sistema conductor ventricular. El intervalo QT representa el tiempo entre el comienzo de la despolarizacin ventricular y el final de la repolarizacin. Un intervalo QT anormalmente largo, que supere el 10% de su duracion media a cualquier frecuencia cardiaca, indica un enlentecimiento de la reporalizacin ventricular. La duracion del intervalo depende de la frecuencia cardiaca, por lo que para calcular su duracion se debe corregir segn la frecuencia cardiaca dividiendo el valor del QT por la raiz cuadrada del intervalo RR en segundos. Por lo general un intervalo inferior a la mitad del intervalo RR es normal y si es mayor se considera anomalo. Con independencia de su frecuencia cardiaca, un intervalo QT superior a 0,45 segundos se considera patologico (Fig. 2). El segmento ST por su parte, es fundamental para el proceso electromecnico del corazn. Durante la reporalizacin o relajacin ventricular se generan corrientes inicas que producen un periodo vulnerable o de cierta inestabilidad elctrica. A este periodo se le conoce como peri odo refractari o, el cual ti ene repercusiones fisiopatolgicas, que sern analizadas en el capitulo de arritmias. Una vez revisados estos conceptos, estamos en condiciones de introducirnos en la electrocardiografa, pero para ello primero debemos conocer el aparato y la tcnica de registro del ECG. Para captar la actividad elctrica del corazn tenemos 2 alternativas: el ECG de 3 derivadas o monitoro y el ECG de 12 derivadas. El monitoro es un registro valioso en el prehospitalario, ya que no slo nos permite vigilar la actividad cardiaca del paciente, sino que adems el de registrar y diagnosticar alteraciones del ritmo, que podemos di ferenci ar ampl i amente como ri tmos l entos o bradiarritmias y ritmos rpidos o taquiarritmias. En general los monitores registran en forma estndar el tiempo, en la velocidad de 25 mm/seg. Sin embargo no es posible analizar el voltaje, ya que se aumenta en relacin asimtrica de 0.5x, 1.0x, 2.0x y 3.0x, por lo tanto no se puede medir el segmento ST, ni diagnosticar supradesnivel o infradesnivel con exactitud. Las derivadas que se evalan son las estndar o del plano frontal: d1-d2-d3 que se detallaran mas adelante. El enfrentamiento electrocardiogfico al analizar un trazado de 3 derivadas se puede basar en 3 preguntas: El QRS es normal? : Con esto descartamos rpida- mente aquellos ritmos de colapso; complejo ancho o angosto. Existe onda P? : As podemos determinar el ritmo del paciente. Cul es la relacin de la onda p con el QRS? : Eva- luamos y descartamos trastornos de la conduccin como bloqueos AV. Cuando el paciente esta estable se puede modificar el orden de prioridad de las preguntas. Existe onda p? El QRS es normal? Cul es la relacin de la onda P con el QRS? electrocardiografa de 12 derivadas. En la electrocardiografa de 12 derivadas debemos comenzar con algunos conceptos: Sabemos que la actividad cardiaca es factible de registrarse como la diferencias de potenciales entre electrodos situados en diferentes puntos de la superficie corporal. Esta activacin se representa por vectores que se orientan desde la zona desporalizada a la zona inactiva, registrando una defleccin en el papel positiva cuando la activacin se acerca al electrodo explorador y negativa cuando se aleja. Figura 1. Figura 2. 187 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA El registro de 12 derivadas se obtiene mediante 4 electrodos colocados en extremidades y uno que explora distintos puntos precordiales. Estas derivadas son: Derivadas frontales o estndar: en las que los electrodos exploran diferencias de potencial entre: El brazo derecho y el izquierdo: d1 El brazo derecho y la pierna izquierda: d2 La pierna izquierda y el brazo izquierdo: d3 Derivadas unipolares frontales aumentadas: en la cual el electrodo explorador se ubica: Brazo derecho: AVR Brazo izquierdo. AVL Pierna izquierda: AVF Las 6 derivadas anteriores se relacionan gracias a la teora de Einthoven (Fig. 3, Fig. 4) Las 6 derivadas precordiales unipolares: en las que el electrodo explorador se ubica en el trax. Registro del ECG. El papel: tira cuadriculada milimetrada de 1x 1 mm, que cada 5 mm las lneas se hacen mas gruesas formando cuadrados grandes. El equipo debe tener un voltaje y una velocidad estndar para el papel; estas pueden tener distintos valores que se utilizan para fines especficos. En general utilizaremos un voltaje de 1mv = 10mm. Y una velocidad de 25 mm/seg. Con lo cual cada cuadrado pequeo equivale a 0.04 seg. y mide 0.1mv o 1 mm. Una vez que revisamos nuestro equipo, estamos en condiciones de ubicar los electrodos. Cada electrodo de extremidades tiene una nomenclatura clara y especifica: R (right): brazo derecho L (left): brazo izquierdo F (foot): pierna izquierda N (neutro): pierna derecha No trate de memorizar los colores, simplemente lea la letra del electrodo. Los equipos que utilizan pinza, se les debe colocar gel y esparcirlo en la placa que se ubica en la cara interna de ella; ubique las pinzas a la misma altura entre las extremidades, privilegiando que la placa metalica abarque la mayor cantidad de tejido muscular. Retire del paciente objetos metlicas que pueden generar artefacto y dificultar la lectura posterior del trazado. Ubicacin de electrodos en el trax. La ubicacin de los electrodos torcicos es simple pero muy importante, una correcta ubicacin mejorara claramente la visin de las paredes del corazn. La ubicacin anatmica es: V1: cuarto espacio intercostal derecho al lado del esternn. V2: cuarto espacio intercostal izquierdo al lado del esternn. V3: a mitad de distancia entre V2 y V4. V4: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea me- dioclavicular V5: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar anterior. V6: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar media. En otras ocasiones, cuando necesitemos evaluar los vectores ventriculares derechos, es necesario registrar derivadas derechas y especficamente las de mayor valor en prehospitalario sonV3 yV4 derechas, conocidas como V3r y V4r. Para ello podemos mantener la ubicacin de V1 yV2 y ubicar las restantes en el trax derecho como lo hicimos en el lado izquierdo: V3r: entreV2 yV4r V4r: quinto espacio intercostal derecho y lnea medio clavicular. Una forma practica para comenzar a ubicar los electrodos es de ubicar el ngulo de Louis o la montura del esternn que precisamente se ubica siempre en el segundo espacio intercostal, esta forma de ubicacin es bastante cmoda cuando se enfrenta con un paciente obeso. De ah se cuenta el tercer espacio y luego el cuarto Figura 3. Figura 4. 188 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA y listo! Ya tenemos la ubicacin exacta. Ojo! No cuente bajo la clavcula como el primer espacio intercostal, sino que se perdera parte del ventrculo al analizar el trazado (Fig. 5). Anlisis del electrocardiograma. El ECG de 12 derivaciones es el nico elemento eficaz en la sospecha de SCA junto con la clnica del paciente. Considerando esto, tenemos que ser capaces de pesquisar las alteraciones bsicas en el trazado. Hay varias maneras de interpretar un trazado, y este capitulo no pretende ser un tratado de electrocardiografa. Sin embargo el enfrentamiento prehospitalario a un trazado electrocardiogrfico debe como mnimo evaluar tres puntos fundamentales que son: Reconocer el ritmo y frecuencia cardiaca Medicin del segmento PR y complejo QRS Anlisis del segmento ST Reconocer ritmo y frecuencia: ritmo sinusal?, Acxfa? Por ejemplo. Para medir la frecuencia hay varios metodos, uno de ellos consiste en ubicar una onda r sobre una linea gruesa de referencia, luego marque la siguiente linea gruesa que corresponde 300, la siguiente es 150, 100, 75, 60 y 50 susecivamente. Finalmente ubique otro complejo R y vea en que linea gruesa se ubico. Por ejemplo si la siguiente esta sobre la marca de 100, tenemos que la frecuencia cardiaca es de 100 por minuto. Otra forma es dividir 1500 por el numero de cuadros pequeos entre R y R. Ejemplo 1500/20 = 75 Medi ci on del segmento PR y compl ej o QRS: descartamos las alteraciones mas significativas de la conduccion av o ventricular; importante si estamos en presenci a de un bl oqueo de rama i zqui erdo no diagnosticado previamente. Analisis del segmento ST. Que buscar. Lo que buscamos es un supradesnivel mayor a 1 mm, y ademas que este en 2 o mas derivaciones contiguas. Donde buscar. Se debe ubicar el punto j, que corresponde al final de la onda s, justamente cuando esta se hace isoelectrica. Al ubicar el punto j mas 0.04 seg. ( o un cuadrado pequeo) es el sitio exacto en donde debemos medir la altura en relacion a la linea de base isoelectrica (Fig. 6). Estratificacion del riesgo con el ECG. Una vez evaluado el ECG, la american heart associa- tion propone una etipificacion de los pacientes en 3 grupos segn el dolor toracico y el resultado electrocardiografico: Pacientes que presentan elevacion del segmento ST: supradesnivel. Pacientes que presentan depresion del segmento ST mayor o igual a 1 mm (donde tenemos iam no q, angina inestable) Pacientes que presentan alteraciones difusas del segmento ST y la onda T . Esta clasificacion es fundamental en la toma de decisiones de reperfusion principalmente en el Ambito hospitalario, sin embargo para nosotros su mayor valor esta en la decisin de traslado a un centro que sea capaz de observar y/o manejar en el tiempo la evaluacion del dolor toracico, considerando ademas los factores de riesgo cardiovascular inherentes en cada caso. Las normas ministeriales que dictamina el plan auge, junto con la evaluacion clinica y el ECG, categoriza a los pacientes en 3 grandes grupos: Pacientes con SCA (con o sin elevacin del ST) Pacientes con dolor toracico de causa no cardiaca. Pacientes con dolor toracico de etiologia incierta. El analisis del flujograma ministerial, nos muestra que aquellos pacientes que presentan un ECG patologico (con supradesnivel o infradesnivel) deben ser pesquizados lo Figura 5. Figura 6. 189 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA mas oportunamente posible, recordando que el tiempo es msculo cardiaco. Definiciones y cambios electrocardiograficos: isquemia, lesion e infarto. El enfrentamiento actual del SCA, esta intimamente ligado a la patogenesis y a su presentacion clinica y electrocardiografica. Los terminos isquemia, lesion e infarto es util recordarlos como una secuencia de eventos en la patogenesis, y que ademas electrocardio- graficamente podemos caracterizar como: Isquemia: es definida como desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxigeno en una region del corazn. Al ECG se caracteriza como depresion del segmento ST y cambios en la onda T. La depresion del segmento ST es significativa cuando supera 1 mm por debajo de la linea isoelectrica. El segmento ST puede estar deprimido por sobrecarga del vi, (en pa- cientes hipertensos de dificil manejo), hipertrofia ven- tricular izq. Y otros trastornos clinicos. En la isquemia, los cambios de la onda T son menos especificos y estos pueden ser inversion de la onda o tambien ondas T altas, picudas y simetricas. Lesion o injuria: ya hay noxa del tejido miocardico por isquemia mantenida en el tiempo. Al ECG la le- sion se representa por el supradesnivel mayor a 1 mm. Infarto: la progresion de la lesion con muerte celular se denomina infarto. Al ECG podemos encontrar apa- ricion de ondas q patologicas, es decir mayores de 1 mm de ancho, y de una altura mayor del 25% de la onda r en esa derivacion. Si a esta onda le agrega- mos supradesnivel del segmento ST y/o T invertidas, estamos en presencia de un iam agudo. Una onda q patologica sin alteracion del segmento ST, se correla- ciona con un iam de tiempo indeterminado. SCA y su correlacin anatmica con el electrocardiograma. Si un paso fundamental en el sca es su diagnostico precoz, su estabilizacion y traslado a un centro resolutivo, tambien lo es el mantener un alto indice de sospecha de las complicaciones fatales potenciales que pueden presentar los pacientes durante su estabilizacion y traslado. Estas complicaciones tienen directa relacion con la localizacion de la injuria miocardica y la arteria coronaria lesionada, lo que finalmente incide en su manejo especifico. La interpretacion del ECG sin duda tiene distintos enfrentamientos y que varian con la familiaridad que tenga el operador con la electrocardiografia. Un enfoque practico y esquematico es el de la evaluacion del trazado segn las paredes visualizadas; teniendo que: V1-V2: pared septal del ventriculo izquierdo. V3-V4: pared anterior del ventriculo izquierdo. V5-V6-D1-avl: pared lateral del ventriculo izquierdo. D2-D3-AVF: pared inferior del ventriculo izquierdo y del ventriculo derecho. V4R-D2-D3-AVF: ventriculo derecho y pared inferior del ventriculo izquierdo y derecho. Ninguna derivacion evalua la pared posterior del ven- triculo izquierdo, sin embargo se consideran cambios reciprocos en V1 a V4( onda r alta, infradesnivel mayor a 2 mm), a esto se le denomina imagen en espejo. Resumen. El valor de la electrocardiografia prehospitalaria cada dia se hace mas latente, por lo que su inclusion como arma diagnostica rapida, de bajo costo y de facil toma, mejora la calidad de atencion brindada al paciente en el medi o prehospi tal ari o. La tecni ca de toma del electrocardiografia va mejorando mientras mas se realice, por lo tanto no se desilucione si en sus primeros intentos demora mas alla de lo debido. Sigue adelante!!! Figura 7: Infarto pared interior. Figura 8: Infarto pared anterior. 190 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Derivadas Area de Lesin Arteria Comprometida Complicaciones Potenciales V1-V2 V3-V4 D1-AVL-V5-V6 D2-D3-AVF V4r-D2-D3-AVF(V1-V2) Ninguna, analizar derivadas opuestas: V1-V2-V3 y ademas V4R Septum Pared anterior vi Pared lateral vi Pared inferior vi Pared inferior vd Pared ventricular derecha Pared posterior -coronaria izquierda -descendente anterior izquierda -coronaria izquierda -descendente anterior izquierda -coronaria izquierda -circunfleja -circunfleja -coronaria derecha -descendente posterior izquierda -coronaria derecha -descendente posterior -circunfleja -circunfleja -bloqueo av -bloqueo rama -icc -shock cardiogenico -bloqueo av -icc -icc -bloqueo rama -bloqueo av -shock -disfuncion nodo sinusal -bloqueo av -bloqueo rama -icc -hbrd Tabla 1. Al tomar el registro de monitoreo se observa una taquicardia sinusal con extrasistoles ventriculares frecuentes, con un segmento pr y qrs normal. Al electrocardiograma de 12 derivadas se encuentra un supradesnivel de 3 mm en v1-v2-v3-v4. Se administra mona, con buena tolerancia hemodinamica, los extrasistoles disminuyen francamente por lo que no requieren de apoyo farmacologico. Se traslada al servicio donde lo esperan para trombolisis. Ingresa aun con dolor 3/10 e hipertenso moderado Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas. 1. El ectrocardi ografi camente podemos defi ni r complejos angostos y anchos. Estos ultimos se carac- terizan por: a) Ausencia de ondas p b) Segmento pr mayor a 0.20 seg. c)Un qrs mayor a 0.12 seg. d)Qrs mayor a 0.12 seg. Asociado a pr mayor a 0.20 e) Ninguna de las anteriores 2. Ud. Va en apoyo de un sapu que atiende a un femenino de 67 aos, hipertensa, con disnea marcada y dolor abdominal de predominio epigastrio, irradiado a espalda y hombros. El monitoreo ECG es taquicardia sinusal de 120 por minuto y su ECG de 12 derivadas tiene un supradesnivel de 3 mm en ii-iii.avf-avl y un infradesnivel de 2.5 mm en v1-v2. La pared cardica afectada segn su indice de sospecha es: a) Pared anterolateral b) Pared inferior c)Pared inferior y posterior d)Pared inferoanteroseptal e) Ninguna, este cuadro es compatible con un colico biliar. 3. Electrocardiograficamente podemos definir como nor- mal sus ondas y segmentos si tenemos: a) Segmento pr entre 0,12 y 0,20 seg, qrs menor de 0.12 y st isoelectrico. b) Segmento pr menor de 0.12 seg con qrs menor de 0.12 y st isoelectrico. c) Segmento pr entre 0.12 y 0.24 seg con qrs entre 0.12 y 0.16 seg con st isoelectrico. d)Ninguno de las anteriores :: Apuntes 191 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. D.b. dubin, u.k. lindner. introduccion a la electrocardiografia, publicaciones tecnicas mediterraneo, traduccion de la 5 edicion, 1995. 2. C. Castellano, m.a. perez de juan, j.s. espinosa, electrocardiogra- fia clinica, editorial harcourt, espaa. 3. R. Huszar, arritmias, guia practica para la intrepretacion y trata- miento, tercera edicion, editorial elsevier sciencie and harcourt, 2002 4. C. Castellano, m.a. perez de juan, fauste attie, urgencias cardio- vasculares, editorial harcourt, espaa. 5. Alejandro goic, g. Chamorro, h. Reyes, semiologia medica, capi- tulo 31; pags.547-556; segunda edicion, editorial mediterraneo. 1999. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 6. American heart association, reanimacion cardiopulmonar avan- zada manual del curso acls, 1997 7. American heart association, recomendaciones 2000 para reani- macion cardiopulmonar y atencion cardiovascular de urgencia: concenso cientifico internacional, manual del curso acls 2000. 8. Atencion prehospitalaria avanzada apha, manual del curso, samu metropolitano, octubre 2002. 9. Ministerio de salud. Guias clinica infarto agudo del miocardio y manejo del dolor toracico en unidades de emergencia . 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005 192 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 195 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Arritmias Arritmias Arritmias Arritmias Arritmias Vctor Aguilera Silva y Roberto Poblete Martnez. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Identificar los mecanismos de generacin de las arritmias Reconocer las complicaciones ms frecuentes de las arritmias Identificar criterios de estabilidad e inestabilidad. Identificar los criterios electrocardiogrficos caractersticos de las arritmias Describir las medidas teraputicas desde el punto de vista de la atencin prehospitalaria. Para la mejor comprensin del siguiente captulo se recomienda la revisin de los siguientes temas: Electrocardiografa bsica Electrofisiologa cardaca Frmacos Antiarrtmicos OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Paciente de 32 aos femenino, confusa, inquieta, semisentada, plida, que refiere dolor torcico EVA 3/10 y palpitaciones, yugulares discretamente ingurgitadas, ventilando simtrico crepitaciones finas bibasales , signos vitales P/A 100/60, FR 26x, SatO2 98%, FC 192x, a la monitorizacin usted encuentra ritmo muy regular, complejo angosto, no se observan ondas P claramente. Se encuentra a 15 minutos del servicio de urgencia.La paciente se encuentra en una condicin hemodinmica estable o inestable?Cules son las medidas teraputicas a realizar con esta paciente? Generalidades. Desde el punto de vista prehospitalario, nos vemos enfrentados a una gran cantidad de patologas que requieren de una rpida intervencin, haciendo uso de los elementos tcnicos y tericos, sumando a ellos la experiencia clnica. Las arritmias por lo tanto son un gran desafo para quienes trabajan en este ambiente, el correcto diagnstico y la intervencin teraputica nos permitirn evitar las complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente, en este captulo trataremos los tipos de arritmias y los lineamientos teraputicos desde la perspectiva de la atencin prehospitalaria. Interpretacin bsica de una tira de ECG. Cuando nos enfrentamos a una tira de monitor electrocardiogrfico, debemos tener claro qu es lo que buscamos en ella, para lo cual existen algunas preguntas bsicas que debemos plantear: Cmo es la frecuencia? El ritmo es regular o irregular? El QRS es de aspecto normal? Existe onda P visible? Cul es la relacin entre la onda P y los QRS? Al responder estas preguntas simples estamos en condiciones claras de hacer una interpretacin adecuada de la tira de ECG. Para as dar inicio a nuestra intervencin teraputica. Otro factor a considerar al momento de realizar nuestra intervencin a nivel prehospitalario, es la condicin de estabilidad de nuestros pacientes, la cual est dada por la ausencia de signos de hipoperfusin sistmica, tales como alteracin de conciencia, dolor torcico, mala perfusin distal, disnea, hipotensin, entre otros; los cuales cambiarn nuestra lnea de accin. Importante es destacar que la presencia de uno de estos signos, por s solo no da inestabilidad en nuestros pacientes, al menos debe haber la confluencia de dos o ms factores. Signos y Sntomas de Inestabilidad Hemodinmicas. Taquiarritmias. Las taquiarritmias, se definen como todo ritmo acelerado por sobre lo esperado para la edad del paciente, en nuestro caso ser todo ritmo que supere los 120 latidos por minuto, genere o no signos de inestabilidad. Signos Hipotensin, Shock, EPA, ICC, IAM Sntomas Dolor precordial, Disnea, Alteracin de conciencia 196 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Se clasifican en Supraventriculares y Ventriculares, entendindose del lugar de donde se originan, considerndose de mayor potencial letal las segundas, ya que rpidamente pueden progresar a un ritmo de colapso. Dentro de las supraventriculares tenemos la Taquicardia Sinusal, Paroxstica Supraventricular, Fibrilacin Auricular, Flutter Auricular, Taquicardia Auricular, como las ms comunes. Las Ventriculares por su parte se encuentran representadas por la Taquicardia Ventricular y la Torsin de la Punta. Mecanismos de generacin de las Taquiarritmias. Existen tres mecanismos generadores de taquiarritmias que se describen a continuacin: Fenmeno de Reentrada: Caracterizado por el blo- queo del impulso en un segmento del aparato con- ductor cardaco, manteniendo el resto de la conduc- cin de manera normal. Este puede ser anterogrado o retrogrado, que causa la despolarizacin de las clulas vecinas, adems puede estar dado por la existencia de vas de conduccin accesorias, este mecanismo tiene la particularidad de ser de inicio y trmino brusco Aumento del automatismo: Existen clulas marcapa- sos latentes que pueden aumentar la permeabilidad al sodio extracelular durante la fase 4 del potencial de accin de las clulas cardacas, generando un ritmo de disparo mayor que el marcapasos verdade- ro, las causas que gatillan este mecanismo son au- mento de las catecolaminas, intoxicaciones, adminis- tracin de atropina, hipoxia, hipercapnia isquemia e hipocalemia entre otras. Actividad desencadenada o foco ectpico: Las clu- las cardacas, que tienen algn grado de alteracin, se despolarizan ms de una vez producto de un solo estmulo, las causas son las mismas que en el meca- nismo anterior, causante de extrasistolias y taquicar- dias paroxsticas Taquicardias Supraventriculares. Taquicardia Sinusal. Este tipo corresponde a una respuesta fisiolgica frente a algunos estmulos como puede ser la fiebre, el dolor, el sangramiento, la hipoxia o el estrs; se observa como un ritmo regular con complejos QRS de aspecto normal precedidos por ondas P. Su tratamiento se encuentra centrado en l a correcci n del o l os factores desencadenantes. En algunas ocasiones en las cuales no se logra disminuir esta frecuencia o bien esta taquicardia se asocia a un proceso isqumico se recomienda el uso de Beta Bloqueo, ya que la frecuencia elevada aumenta la demanda de oxgeno y nutrientes por parte del tejido miocrdico pudiendo incrementar la lesin (Fig. 1). Figura 1: Taquicardia Sinusal. Figura 2: Taquicardia Auricular. 197 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Taquicardia Auricular. Esta puede aparecer en pacientes con o sin alteracin cardaca previa, se asocia a algunas condiciones tales como alteraciones electrolticas, EPOC, o posterior a un IAM. Adems puede asociarse algn grado variable de bloqueo aurculo-ventricular (BAV). Su mecanismo de generacin es el aumento del automatismo. Clnicamente su grado de severidad se encuentra relacionado con la frecuencia ven- tricular. Ya que su inicio puede ser brusco, pero su terminacin gradual se denomina Taquicardia Supraventricu- lar No Paroxstica. Las maniobras vagales no son de utilidad en esta. La frecuencia oscila entre 150 y 240 latidos por minuto (lpm), el ritmo es regular, las ondas P pueden ser positivas o negativas, el PR es normal, y los QRS son de aspecto nor- mal a menos que exista una alteracin de la conduccin in- traventricular previa. (Fig. 2). Flutter Auricular. Se origina por marcapasos ectpicos o circuitos de reentrada, en el cual las ondas P adquieren el aspecto de sierra dentada. Dentro de las causas aparecen la cardiopata reumtica, recambio valvular, cardiopata coronaria isqumica, miocardiopata dilatada, hipoxia, pericarditis. Esta taquiarritmia puede llevar a una disminucin del gasto cardiaca en un 25% debido al incompleto llenado ventricular. La frecuencia auricular oscila entre 240 y 360 por minuto, las ondas P son reemplazadas por ondas F de aspecto de sierra dentada, en estado compensado la frecuencia ventricular es generalmente menor dando el aspecto de 2:1, 3:1, 4:1, etc. El ritmo generalmente es regular, los QRS son de aspecto normal a menos que exista alguna alteracin de la conduccin intraventricular previa. Desde el punto de vista prehospitalario el manejo consiste en el control de la frecuencia cardaca en pacientes estables, por sobre la conversin inmediata del ritmo debido a los riesgos de embolizacin. La cardioversin sincronizada con 50 julios est indicada en aquellos pacientes en los cuales la respuesta ventricular nos produce efectos claros de hipoperfusin e inestabilidad. (Fig. 3). Fibrilacin Auricular. Est causada por mltiples focos de reentrada o marcapasos ectpicos, con respuesta ventricular variable, se asocia a cardiopatas reumticas, hipertensiva y coronaria, tirotoxicosis. Es la principal taquiarritmia que encontramos en nuestra poblacin adulta. Las ondas P son reemplazadas por ondas f (fibrilacin) con una frecuencia auricular oscilante entre los 350 y 600 lpm, con una repuesta ventricular compensada entre 80 y 90 lpm, y descompensada entre 160 y 180 lpm. El ritmo es irregular y los QRS son de aspecto normal a menos que exista una alteracin de la conduccin intraventricular previa. La FA puede ser intermitente o mantenerse en el tiempo, las aurculas no alcanzan el llenado ptimo lo que favorece la aparicin de trombos intracavitarios, de ah la importancia al igual que el Flutter que en el mbito prehospitalario su tratamiento es el control de la frecuencia cardaca y solamente aquellos que presenten riesgo vital inminente la cardioversin sincronizada con 100 Julios (Fig 4). Taquicardia Paroxstica Supraventricular. Esta es causada por mecanismo de reentrada nodo AV o SA, cuya caracterstica principal es que es de inicio y trmino bruscos, puede durar segundos o mantenerse durante minutos, adems pude repetirse en el tiempo, Figura 3: Flutter Auricular. Figura 4: Fibrilacin Auricular. 198 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA tiene buena repuesta a maniobras vagales. Sus sntomas son palpitaciones, dolor torcico, ansiedad. La mantencin de sta en el tiempo nos puede dar origen a signos de hipoperfusin e inestabilidad en pacientes jvenes puede ser bien tolerada. Electrocardiogr-ficamente se observa una frecuencia de 140 a 220 lpm, con un ritmo regular y QRS de aspecto normales, a menos que exista una alteracin de la conduccin intraventricular previa, las ondas P no son identificables ya que se encuentran enmascaradas y pueden ser de morfologa variable (Fig 5). Su trata- miento se basa principalmente en el enlentecimiento de la conduccin a travs del nodo AV, mediante frmacos como l a Adenosi na, Verapami l o, Propanol ol o Amiodarona. En pacientes con antecedentes de Wolff Parkinson White est contraindicada la utilizacin de Adenosina y Verapamilo, ya que estos frmacos slo enlentecen la conduccin a nivel AV y no a nivel del haz paraespecfico que genera la arritmia. En pacientes inestables se encuentra indicada la cardioversin sincrnica con 50 Julios. Taquicardia ventricular (TV). Esta definida por la presencia de tres o ms latidos de origen ventricular consecutivos. No se observan complejos QRS de apariencia normal y el ritmo suele ser regular, excepto en taquicardias ventriculares polimorficas. La TV puede generarse por aumento del automatismo del foco ectpico ventricular o por mecanismos de reentrada. Solo el 10% de las TV son de origen idioptico, la gran mayora esta asociada a cardiopatas estructurales (hipertensiva, prolapso vlvula mitral), siendo la causa mas comn la cardiopata isquemica. Suele ocurrir disociacin auriculoventricular: el ndulo sinusal despolariza las aurculas normalmente o a un ritmo menor de la frecuencia ventricular. En las TV rpidas es difcil reconocer las ondas P. La caractersticas electrocardiogrficas de la TV son complejos QRS de 0,12 o mas seg. Y morfologa alterada con y sin muescas; la frecuencia oscila entre 100 y 220 x`. Desde el punto de vista clnico, esta arritmia puede ser Figura 5: Taquicardia Paroxstica SupraVentricular. Figura 6: Taquicardia Ventricular. Figura 10: Cardioversin farmacolgica. 199 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA bien tolerada y encontrarse el paciente estable, como tambin acompaarse de compromiso hemodinamico severo con riego vital (Fig. 6). Manejo. La American Heart Association postula que si el paciente se encuentra estable esta indicado el uso de AMIODARONA 150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), pudiendo repetirse la dosis segn necesidad, y si hay conversin se continua con una infusin de 1 mg/min con un mximo de 2.2 gr. en 24 horas. La alternativa teraputica puede ser LIDOCAINA bolo de 0.5 a 1 mg/ kg, repitiendo la dosis hasta 3mg/kg. si el cuadro revierte se mantiene una infusin de 2 a 4 mg/min. No esta recomendado el uso de ADENOSINA como medio de diagnostico diferencial entre una TV y una taquicardia supraventricular con conduccin aberrante, dado que puede desencadenar colapso cardiovascular y posterior paro cardiorrespiratorio. En el paciente inestable, esta indicada la cardioversion con 100 J iniciales monofasicos y bifsico. Toda taquiarritmia inestable (complejo angosto o ancho) al cardiovertirla sincronizada en monitor bifsico, debe iniciarse con 50 Joules, posterior 75, 100, 120, 150 y 200 J. Torsin de la Punta. Forma de TV en la que los complejos QRS se observan en un cambio constante. El nombre deriva del hecho de que la actividad elctrica parece estar girando sobre su eje, en forma de hlice, por la actividad de dos focos ectopicos ventriculares que compiten entre si, actuando en forma alternada. En el ECG se observa un ritmo de complejo ancho, monomorfo o polimorfo (variable), que cambian de polaridad al rotar el eje del QRS (Fig. 7). Entre l as causas destacan i ntoxi caci n por medicamentos, reaccin idiosincrsica a algunos antiarrtmicos (quinidina, procainamida) u otros agentes que alargan el intervalo QT, hipokalemia, hipomag- nesemia y bloqueo AV completo. La torsin de la punta puede ser no mantenida, con una duracin menor de 30 segundos o mantenida con una duracin superior a la anterior. Es frecuente de observar en relacin a infarto, toxicidad por frmacos Figura 7: Torsin de la punta. Figura 8: Complejo ventricular prematuro bifocal. 200 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA (hi pogl i cemi ant es oral es, bet abl oqueadores) y desordenes met abl i cos como l a aci dosi s. La torsin de la punta mantenida es una entidad de i ni ci o br usco y que r equi er e mani obr as de pr eani maci n i nmedi at a. Son de ut i l i dad el SULFATO DE MAGNESIO dosis de 1-2 gr con una velocidad de infusin que va desde los 5 minutos a 1 hora. Esta velocidad estar dada por la condicin del paciente (menor velocidad a mayor estabilidad del enfermo). Figura 9: Bigeminismo. Complejos Ventriculares Prematuros. Son la desporalizacion en cualquier momento del ventrculo, antes del siguiente latido sinusal esperado. Puede ser consecuencia de un foco automtico o de una reentrada. Al trazado electrocardiogrfico se visualiza un complejo QRS de duracin mayor a 0.12 seg. Con diferentes morfologas; pueden ser monofocales, multifocales (Fig.8) o multiformes, en pares repetitivos (dupletas) o aislados y repetitivos originando los llamados bigeminismos (Fig. 9), trigeminismos, etc. Cardioversin Sincrnica Explique el procedimiento al paciente de ser posible Administre Oxgeno en alta concentracin, tenga a mano equipo para manejo avanzado de la va area de ser necesario Obtenga acceso vascular, mejore la presin arterial de ser posible Administre sedacin Administre analgesia Sincronice el monitor observe la muesca que aparece sobre cada una de las R del los complejos en la pantalla Coloque las paletas al igual que lo hara para desfibrilar (paraesternal derecha bajo la clavcula y lnea media axilar a la altura del 5 espacio intercostal izquierdo) aplicando previamente gel conductor. Cargue la energa acorde a la taquiarritmia a convertir Verifique que no exista nadie en contacto con el paciente Avise que va a proceder a la descarga Tabla 1: Cardioaversin Sincrnica. 201 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Manejo. Si son aislados, observacin y administracin de oxigeno si la situacin clnica lo requiere. Si su frecuencia es superior a 12 por minuto o si son multifocales, y no ceden con la administracin de oxigeno inicial, esta indicado el uso de AMIODARONA 150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), pudiendo repetirse la dosis segn necesidad, y si hay persistencia se con- tinua con una infusin de 1 mg/min con un mximo de 2.2 gr en 24 horas. La alternativa es LIDOCAINA con un primer bolo de 1 mg/kg, con un segundo bolo de 0.5 mg/kg y si hay persistencia se continua con una infusin de 2-4 mg/min. Es importante recordar que en caso de ICC, shock o hepatopatias, la dosis debe ser la mitad que la dosis inicial. Especial precaucin se debe tener en pacientes consumidores de alcaloides (cocana, pasta base): cuando presentan taquicardia ventricular o ritmos con extrasstoles ventriculares, estando contraindicado el uso de Lidocana, pues se produce sinergia con el alcaloide y pude desencadenar convulsiones. Bradiarritmias. Se define como todo ritmo cardiaco que nos de como resultado una frecuencia menor a 60 latidos por minuto, esta es tambin conocida como bradicardia absoluta. Existe otro tipo conocida como bradicardia relativa que se encuentra presente en aquellos pacientes en los cuales esperamos una frecuencia mayor a la que poseen, por ejemplo un paciente febril que tenga una frecuencia car- diaca de 80 por minuto. Bradicardia Sinusal. Representada por una frecuenci a menor a 60 latidos por minuto, donde los complejos QRS son de aspecto normal, precedidos todos por onda P. La importancia de esta se determina por la presencia de sntomas de hipo- perfusin sistmica, el intervalo PR se encuentra dentro de lmites normales. Dentro de las causas ms comunes estn el aumento del tono vagal , tratami ento con beta bl oqueadores, simptico lticos, IAM de pared inferior. El tratamiento est determinado por su sintomatologa asociada, si endo el frmaco de pri mera l nea l a Atropi na. Excepci onal ment e se puede l l egar a empl ear marcapasos (Fig. 11). Bloqueo AV de Primer Grado. El impulso elctrico se genera en forma normal en el nodo sinusal, pero se encuentra enlentecido su paso a travs del nodo auriculoventricular (AV) o en las fibras de His-Purkinje. Suele considerarse una arritmia sin significado clnico de importancia. Electrocardiogr- ficamente observamos un intervalo PR mayor a 0.2 segundos, constante, seguidos por QRS generalmente de aspecto normal a menos que exista alteracin de conduccin intraventricular previa. Dentro de las causas ms comunes se encuentra el uso de Digoxina, Propanolol, Verapamilo. Hipotermia, Hipotiroidismo. La sintomatologa, que puede provocar se encuentra asociada a la disminucin del gasto cardaco (hipotensin, sncope). Para el tratamiento farmacolgico se encuentra indicada la administracin de atropina (Fig. 12). Bloqueo AV de Segundo Grado tipo I. En el Mobitz I los tejidos enfermos del nodo AV conducen en forma retardada los impulsos a los ventrculos. Como consecuencia de lo anterior los impulsos sucesivos llegan cada vez ms rpido al perodo refractario. Despus de varios de estos impulsos existe uno que no se conduce. Posteriormente a esto el ciclo vuelve a repetirse. Electrocardiogrficamente observamos un intervalo PR que se alarga paulatinamente hasta llegar a encontrar una onda P no conducida, es decir no se encuentra seguida de un QRS. La frecuencia cardaca puede ser normal o encontrarse disminuida. Las causas son similares a las que originan el de primer grado y el tratamiento se encuentra igualmente determinado por su sintomatologa (Fig. 13A). Bloqueo AV Segundo Grado Tipo II. El Mobitz II es producido por un trastorno en la conduccin del His Purkinje, lo que origina una conduccin enlentecida o bloqueo de esta. En el ECG se observan R- R regulares y PR iguales, normales o alargados, hasta que una onda P no se conduce. Cuando el bloqueo permanece constante observamos relaciones de 3:1, 4:1, etc. La frecuencia cardaca puede ser normal o enlentecida determinada con el grado de bloqueo. Los complejos QRS pueden tener aspecto normal si el bloqueo est originado en el haz de His, o ensanchados si es originado bajo el haz de His. Esta caracterstica es fundamental para determinar la lnea de tratamiento a emplear (Ver algoritmo tratamiento de las bradicardias). (Fig. 13B). Figura 11: Bradicardia Sinusal. 202 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA QRS Angosto Estable Oxgeno Va venosa ECG Monitorizacin Considerar Atropina Marcapasos Dopamina / Adrenalina Tabla 1: Tabla 1: Tabla 1: Tabla 1: Tabla 1: Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias FA / Flutter BORDELINE ESTABLE INESTABLE Oxgeno Va venosa Verapamilo Propanolol Amiodarona Cedilanid Traslado Oxgeno Sedacin Cardioversin sincrnica. Inestable Marcapasos BAV 1 grado Oxgeno Va venosa ECG Monitorizacin Atropina 0.5-1 mg Marcapasos Dopamina 2-20ug Adrenalina 2-10ug Oxigeno Va Venosa ECG Monitorizacin Atropina 0,5-1 mg Marcapasos Dopamina 5- 20ug Adrenalina 2-10ug Oxgeno Bolo SF 250 cc x 2 veces. Si mejora P/A Verapamilo Si Mantiene P/A Cedilanid Bradicardia BAV 3 grado BAV 2 grado Tipo I BAV 2 grado Tipo II QRS Ancho Oxgeno Va Venosa ECG Monitorizacin Marcapasos Dopamina 5-20ug Adrenalina 2-10ug 203 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Bloqueo AV de Tercer Grado. El bloqueo completo AV se produce cuando ninguno de los impulsos originados en el NS alcanza a originar actividad elctrica en el Ventrculo. Esto nos da como resultado la aparicin de bradicardia absoluta con un ritmo ventricular variable, que nos plantea la posibilidad de asistolia. La frecuencia cardaca oscila entre 25 y 40 latidos por minuto. La configuracin de los QRS es al igual que en Mobitz II infra o supra haz de His y determinar las alternativas de tratamiento. En este bloqueo AV las ondas P no tienen relacin alguna con los complejos QRS. Las causas de tipo agudo pueden ser IAM de la pared anterior o inferior, intoxicacin con beta bloqueadores o bloqueadores de los canales del calcio (Fig. 14 y Fig. 15). Consideraciones al uso de antiarritmicos. Los frmacos antiarrtmicos, al igual que cualquier otro elemento teraputico tienen sus puntos a favor y en con- Figura 12: BAV I Gradoo. Figura 13A: BAV II Grado Tipo I. Marcapasos Transcutneo Transitorio. Indicado para bradicardias y BAV con repercuciones hemodinmicas que no responden o se encuentra contraindicado el uso de drogas Administre Oxgeno a altas concentraciones Obtenga acceso vascular Administre sedacin y analgesia de ser necesarios Coloque los parches adhesivos en la misma posicin que las palas para desfibrilar o bien anteroposterior. Programe la frecuencia a utilizar equivalente a la que debe tener el paciente de acuerdo con su edad Comience desde cero elevando la energa paulatinamente observando la respuesta del paciente Evale el porcentaje de captura del marcapasos. Tabla 2: Instalacin de Parches marcapasos. Figura 13B: BAV II Grado Tipo 2. 204 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA tra. Primero es necesario conocer a cabalidad el mecanismo de accin de cada uno de ellos, sus contraindicaciones, interacciones, efectos colaterales, etc. A continuacin se entregar una descripcin breve de los frmacos empleados en el tratamiento de las arritmias. Antes de administrar cualquier medicamento debemos considerar los siguientes factores: Identificar y eliminar los factores desencadenantes de la arritmia Establecer el objetivo del tratamiento Minimizar los riesgos de la administracin del fr- maco. Los cocteles provocan dolor de cabeza. Frmacos Antiarrtmicos. Adenosina : Su efecto es el de retrasar la conduccin a travs del nodo AV, interrumpiendo las vas de reentrada de ste. Est indicada en TPSV estable (en inestable slo si va venosa es inmediata) y se encuentra descartada como medio diagnstico para otras taquicardias (absolutamente contraindicada en taquiarritmias de origen ventricular o con conduccin aberrante, por la alta probabilidad de originar ritmo de colapso refractario a tratamiento habitual). La dosis en adultos es de 6 mg EV en bolo rpido (1 a 3 seg.) seguido de 20 ml. de solucin fisiolgica ya que es de rpida degradacin, las dosis siguiente es de 12 mg. Contraindicaciones son la hipersensibilidad al frmaco, pacientes transplantados. Es esperable que los pacientes presenten rubor facial, disnea, dolor torxico, bradicardias, asistolia transitoria y extrasistolias ventriculares transitorias. Contraindicado en SWPW. Amiodarona: Efecto mixto acta tanto en nodo sinusal como en el AV, aumenta la duracin del potencial de accin y del periodo refractario de todas las clulas cardacas, disminuye el automatismo del nodo sinusal. Por las Figura 15: Bloqueo AV Ancho. caractersticas anteriores puede ser empleada en taquicardias supraventriculares como ventriculares, adems en aquellas taquiarritmias de complejo ancho de origen no determinado. Dosis en pacientes adultos es de 150 mg. , en caso de taquicardias estables. Administrar lento (10 minutos), pudindose repetir en una oportunidad la dosis. La infusin EV es de 1 mg minuto. Contraindicada es su administracin en pacientes con hipersensibilidad al yodo, pacientes inestables, hipotensos, intoxicacin por tricclicos, y todos aquellos pacientes en los cuales exista un alargamiento patolgico del QT. Los efectos adversos pueden ser hipotensin, bradicardia, BAV, alargamiento del QT entre otros, la hipotensin est directamente relacionada con la velocidad de administracin del frmaco en pacientes estables. Atropina: Desde el punto de vista cardiovascular es un frmaco que inhibe la accin del sistema nervioso parasimptico, mediante lo cual aumenta el automatismo del nodo sinusal. Esto aumenta indirectamente la conduccin AV, mejorando la frecuencia cardaca. Se encuentra indicada en bradicardias absoluta o relativas sintomticas de complejo angosto incluyendo los bloqueos auriculoventriculares. Para bradicardias en el adulto se recomienda la administracin de 0.5 a 1 mg ev, pudiendo repetirse la dosis por una vez. Contraindicada en taquicardias, precaucin en SCA y coronariopatas ya que su administracin aumenta el trabajo del msculo cardaco y por consiguiente los requerimientos de oxgeno, pudiendo aumentar el tamao de las lesiones existentes. Cedilanid: Digital que tiene como efecto aumentar la fuerza de contraccin del msculo cardiaco, disminuye la frecuencia de conduccin del nodo AV por consiguiente la respuesta ventricular. Puede administrarse en Fibrilacin Auricular, Flutter y TPSV, en los cuales los antiarritmicos de primera linea estan contraindicados. Su efecto es alrededor de los 30 minutos posteriores a la administracin. La dosis Figura 14: Bloqueo AV Completo. 205 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA a administrar es de 0.2 a 0.4 mg ev en 1 a 2 minutos. Contraindicacin absoluta es cardiopata coronaria, ya que el digital provoca vasoconstriccin coronaria. Lidocana: Mediante el bloqueo de los canales de sodio l a l i docai na reduce l a frecuenci a cardaca, el automatismo, la despolarizacin y la excitabilidad ven- tricular. Su dosis es de 1 mg/Kg y la infusin de 2 a 4 mg mi nuto. Contrai ndi cada en bradi cardi as, BAV, hipersensibilidad al frmaco y ritmos idioventriculares post retorno a circulacin espontnea. Las Guas 2005 recomiendan con mucho ms fuerza a la Amiodarona pese a que los datos obtenidos son por extrapolacin de su uso en los adultos, sin embargo mantienen a la Lidocana como Clase Indeterminada. Por lo tanto si slo cuenta con Lidocana administre en bolo, 1 mg/Kg. cada 5 minutos (mximo tres dosis) Propanolol: Betabloqueador no selectivo, acta tanto en msculo cardaco como respiratorio, disminuye la frecuencia cardaca, la presin arterial, la fuerza de contraccin miocrdica y el consumo de oxgeno miocrdico. Su indicacin es en Taquicardias Supraventriculares, taquicardias asociadas al uso de sustancias estimulantes y taquicardias post IAM. Dosis de 1 a 3 mg ev/ 2 a 5 minutos. Contraindicado en hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en SWPW y en taquicardia sobre 120 por minuto de origen por intoxicacion por alcaloides. Receptores sobre los cuales actan los frmacos antiarrtmicos Adenosina *** Amiodarona * * * * ** ** Atropina *** Digoxina ** *** Lidocaina * Propanonol * *** Verapamilo * * * Tabla 3. Frmaco Canales Receptores Bomba Na+ Rpidos Medios Lentos Ca++ K+ Na/K Alfa Beta M2 P Verapamilo: Intropo y crontropo negativo, disminuye el consumo de oxgeno del msculo cardaco. Indicado en TPSV estable, siendo la segunda droga a administrar cuando la administracin de adenosina no ha sido efectiva, en fibrilacin auricular y Flutter. Dosis es de 2.5 a 5 mg ev/2 min. Contraindicado en hipotensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva, en pacientes usuarios de betabloqueadores orales, adems se encuentra contraindicado su uso en ausencia de Calcio para administracin endovenosa, ya que este es el nico tratamiento para sus efectos adversos como la bradicardia extrema y la hipotensin arterial. Resumen. Las Arritmias son un extenso grupo de patologas cardiovasculares cuyo eje comn es que, de permanecer en el tiempo, pueden desencadenar una serie de alteraciones hemodinmicas, pudiendo llevar a la descompensacin del paciente. Las dividimos en rpidas y lentas, estables e inestables. Necesitarn una intervencin rpida y efectiva, que va desde simples maniobras, hasta la correccin farmacolgica y/o elctrica de ellas. Importante es destacar que el tratamiento va a ser ms o menos agresivo dependiendo de la sintomatologa que el paciente presente, ms que de lo observado en el trazado electrocardiogrfico, manteniendo as la premisa de tratar al paciente y no al monitor. Paciente se encuentra con una Taquicardia Paroxstica Supraventricular Borderline por lo cual las medidas teraputicas para ella son: 1. Oxgeno alta concentracin 2. Va venosa 3. Monitorizacin cardiaca y pulsioxmetra 4. Pasar bolo de 250 cc. de SF pudindose repetir en una oportunidad 5. Realizar maniobras vagales 6. Si no convierte con lo anterior, administrar Adenosina 6mg ev en bolo rpido 7. Si no convierte con lo anterior un segundo bolo de Adenosina 12mg rpido 8. Comience el traslado aun si no ha convertido el ritmo. Si el enfermo se mantiene estable se realizar cardioversin elctrica en el ambiente intrahospitalario. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin 206 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA A AA AAlgoritmo para las Bradicardias lgoritmo para las Bradicardias lgoritmo para las Bradicardias lgoritmo para las Bradicardias lgoritmo para las Bradicardias Bradicardias Frecuencia Cardaca <60 lpm e inadecuada para la condicin clnica Mantener Va Area del paciente; asistir ventilacin si es necesario Dar oxgeno Monitorizar ECG (identificar el ritmo), presin arterial, oximetra Establecer acceso vascular Perfusin adecuada Perfusin inadecuada Observar monitor Preparar para Marcapasos Transcutneo; usar sin demora en BAV IIG Tipo II o en BAV de IIIG Considerar Atropina 0,5 mg. ev. Mientras se pone el MTE. Se puede repetir hasta una dosis total de 3 mg. ev. si es efectivo comenzar MTE. Considerar Epinefrina (2 a 10 gg/min.) o Dopamina (2 a 10 gg/ kg./min.) dar la infusin en espera del MTC, o si el MTC es inefectivo Recuerde Si se desarrolla un ritmo de colapso, manjelo con los Algoritmos de PCR Investigue y trate las causas: Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipo/hiperkalemia Hipoglicemia Hipotermia Txicos Taponamiento Cardaco Neumotrax a Tensin Trombosis (coronaria o pulmonar) Trauma (hipovolemia, aumento de la PIC). Preparar para Marcapasos Transvenoso Tratar las causas Considerar el apoyo de un experto Determinar Signos y Sntomas de la perfusin inadecuada causada por la bradicardia (alteracin de conciencia, dolor torcico, hipotensin u otros signos de shock Referencia Circulation 2005; 112:IV-67-77IV- 1 2 3 4A 4 5 207 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA A AA AAlgoritmo para las Taquicardias lgoritmo para las Taquicardias lgoritmo para las Taquicardias lgoritmo para las Taquicardias lgoritmo para las Taquicardias Paciente estable Manejo del ABC Administre Oxgeno Evale ritmo, presin arterial, saturometra Identifique y trate causas reversibles Preparese para cardiovertir Si el paciente est consciente, instale acceso vascular y administre sedacin No retarde la cardioversin Probablemente FA Flutter auricular Taquicardia de la unin Controle ritmo con: Digitalicos Bloqueadores canales del calcio Betabloqueadores Consulte un experto SI Convierte? Establezca acceso venoso Obtenga EKG 12 Derivadas si es posible Evale complejo QRS Ritmo regular Alta probable TSV Evale recurrencia Trate con Adenosina si se repite el episodio o considere: Bloqueador canales del calcio Betabloqueadores Amioradona NO Paciente inestable QRS ANCHO >0.12 seg. QRS ANGOSTO <0.12 seg. Ritmo irrregular Ritmo regular Ritmo irrregular Intente maniobras vagales Administre adenosina 6-12-12* Probablemente TV Administre Amiodarona 150mg. EV en 10 minutos (mx. 2.2gr. en 24 horas) Lidocaina 1 a 1.5 mg/kg. TSV con conduccin aberrante? Consulte a un experto Se puede utilizar: Amiodarona 150mg. EV en 10 minutos FA con conduccin aberrante Controle ritmo Sndrome de Prexitacin: WPW Considdere: Amiodarona 150mg. EV en la minutos No utilice agentes bloqueadores avnodal Torsin de la punta Utilice Sulfato de Magnesio 1- 2gr. en infusin Durante la evaluacin Asegure y maneje el ABC Si el paciente se hace inestable no dude en cardiovertir Consulte un experto Considere las 5H las 5T *La ltima dosis de adenosina de 12mg. se estima no necesaria si un paciente no ha logrado revertir ya con 18mg. Aqu considera usar Amiodarona o Verapamilo. Algoritmo adaptado Guas 2005 AHA. 208 Emergencias No Traumticas: Arritmias Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. 1. En la Fibrilacin Auricular estable, el frmaco de primera lnea a administrar es: a) Amiodarona ya que tiene la facultad de convertir el rit- mo adems de controlar la frecuencia cardaca. b) Propanolol ya que no tiene ninguna contraindicacin absoluta c) Verapamilo, siempre que cuente con Calcio para admi- nistracin endovenosa d) Adenosina, porque permite hacer diagnstico diferen- cial. 2. Usted encuentra paciente 60 aos inconsciente, al monitor BAV 2 grado tipo 2 complejo angosto, P/A 70/ 40, FC 36 por min, FR 16, cual es su lnea teraputica: a) Oxgeno + va venosa + marcapasos + dopamina b) Oxgeno + va venosa + marcapasos c) Oxgeno + Va venosa + atropina + marcapasos + Dopamina d) Oxgeno + va venosa + traslado 3. Paciente 38 aos, dolor torcico, palpitaciones, disnea, compromiso parcial de consciencia, P/A 80/50, FC 196 por minuto regular al monitor complejo angosto, cual es su hiptesis diagnstica y tratamiento: a) TPSV, Oxgeno + volumen + adenosina b) Flutter, Oxgeno + Amiodarona c) TPSV, Cardioversin 100 julios + traslado d) TPSV, Oxigeno + sedacin + Cardioversin 50 julios 1. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, J.S. Espinosa, Electrocardio- grafa Clinica, Editorial Harcourt, Espaa. 2. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, Fauste Ettie, Urgencias Car- diovasculares, Editorial Harcourt, Espaa. 3. R. Huszar, Arritmias Gua prctica para la interpretacin y trata- miento. Tercera Edicin, Harcourt. 2002 4. American Herat Association, Recomendaciones 2000 para rea- nimacin cardiopulmunar y atencin cardiovascular de urgen- cias, Manual de curso ACLS 5. Opie, Gersh,Frmacos en Cardiologa. 5 Edicin, Mc Graw Hill. Mexico 2002 6. Collette, Bishop, Hendler, ECG interpretacin Clnica 3 edicin. Ed. Manual Moderno. Mxica 2001. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa :: Apuntes 207 Emergencias No Traumticas: Edema Pulmonar Agudo Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Edema Edema Edema Edema Edema Pulmonar Agudo Roberto Araneda Ortega, Dennis Gonzlez Valencia y Gullermo Villagra Morales. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender el concepto de Edema Pulmonar Agudo Entender el concepto fisiopatolgico central del EPA Conocer la clasificacin etiolgica del EPA Comprender la evaluacin clnica del EPA Describir el manejo prehospitalario del EPA Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Fisiologa cardio-pulmonar Captulo de Emergencias Respiratorias Captulo de Hipertensin Arterial OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Nos llaman por una paciente de 67 aos con antecedentes de HTA, con dificultad respiratoria reciente de no ms de 30 min. de evolucin. Al llegar al lugar la paciente se encontraba en su cama, en posicin de trpode, se vea ciantica, con gran apremio respiratorio, obnubilada. A distancia se escuchaban ruidos respiratorios hmedos y sibilantes. Cules seran sus acciones? Introduccin. El Edema Pulmonar Cardiognico Agudo es una emergencia clnica prehospitalaria que requiere una evaluacin y tratamiento inmediatos. Este trmino indica la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar, en los alvolos, en los bronquios y bronquiolos; resulta de la excesiva circulacin desde el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios respiratorios. El lquido se filtra primero al espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, de manera gradual, hacia los alvolos y bronquios. Este paso de fluido provoca finalmente una reduccin de la distensibilidad pulmonar, obstruccin de la va area y desequilibrio en el intercambio gaseoso. Causas. Para fines prcticos las causas que llevan a un edema pul monar se di vi den en dos grandes grupos: el cardiognico (origen cardaco) y no cardiognico. Edema pulmonar cardiognico. Es el edema pulmonar ms frecuente y se debe a disfuncin cardiaca, especialmente asociado a insuficiencia ventricular izquierda, dificultando la salida de sangre desde el pulmn. Esto aumenta las presiones venosas pulmonares, desencadenando la salida de lquido a los espacios intersticiales y posterior inundacin alveolar. Algunas causas del edema pulmonar cardiognico son: Aumento agudo de la volemia ( Administracin exce- siva de lquidos endovenosos, Insuficiencia Renal) Arritmias Miocarditis Infarto del miocardio Insuficiencia ventricular izquierda Edema pul monar no cardi ogni co. Asoci ado a alteraciones de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar. Entre ellas podran incluirse las infecciones pulmonares agudas, aspiracin de contenido gstrico, sndrome de distrs respiratorio del adulto y pulmn de shock. As tambin se describen el EPA de las grandes alturas, EPA por sobredosis de narcticos (Herona y Cocana), EPA post cardioversin. Evaluacin Clnica. El EPA es el sntoma ms importante de la insuficiencia cardaca izquierda. El deterioro de la funcin sistlica o diastlica o cualquiera que sea la causa que eleve la presin capilar pulmonar desencadena una disminucin del i ntercambi o de oxgeno con l a subsi gui ente di smi nuci n de l a presi n arteri al de oxgeno. Simultneamente la disnea y opresin torcica intensifica el temor del enfermo, aumentando la frecuencia cardaca, 208 Emergencias No Traumticas: Edema Pulmonar Agudo Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA la PA, reduciendo an ms el llenado ventricular; el trabajo respi ratori o aumentado sobrecarga el corazn, generando ms hipoxia y cerrando el crculo vicioso. El cuadro clnico aparece en forma brusca con intensa dificultad respiratoria, que se acompaa de ansiedad marcada, tos y expectoraci n roscea y l qui do espumoso. La respiracin es ruidosa en ambos ciclos y existe una hiperestimulacin simptica que se refleja con diaforesis difusa, vasoconstriccin perifrica y cianosis. En la auscultacin se perciben muchos ruidos agregados con sibilancias, estertores gruesos y finos que aparecen al principio en las bases pulmonares y que a medida que el cuadro se agrava se extienden en sentido ascendente hasta el pex. La presin arterial estar elevada producto de la excitacin adrenrgica, a menos que exista un shock cardiognico concomitante. El diagnstico diferencial ms importante del EPA es la Crisis Asmtica Severa, la cual clnicamente tiene una serie de signos y sntomas muy similares pero un tratamiento bastante diferente. Ante esto en el terreno prehospitalario disponemos de las siguientes herramientas: Anamnesis: La historia clnica del paciente, tanto la prxima como la remota es lo primero que nos ayuda a orientar nuestra hiptesis diagnstica. Auscultacin pulmonar: En los cuadros puros de EPA se auscultan abundantes ruidos de caractersticas hmedas, estertores, presentes tanto en la fase inspiratoria como en la espiratoria y que adems se modifican (disminuyen, aumentan o desaparecen) con la tos. Mientras que los cuadros ms puros de crisis bronquial obstructiva si bien se pueden auscultar ruidos hmedos, son ms prevalentes los ruidos obstructivos, sibilancias, de predominio espiratorio que se modifican discretamente con la tos (tienden a aumentar). Expectoracin: La expectoracin en el EPA cuando ya existe inundacin alveolar es de color rosado y espumosa. Mientras que la expectoracin de la crisis asmtica es de caractersticas mucosa (blanca) a francamente purulenta (verde) Estas entidades fcilmente pueden coexistir, siendo incluso una causa de la otra. La experiencia, sin duda, es una herramienta extra que facilita el enfrentamiento prehospitalario. Manejo Prehospitalario. Edema Agudo de Pulmn asociado a Crisis Hipertensiva: ABC. Administracin de oxgeno 100% Manejo avanzado de la va area segn condicin clnica respiratoria del paciente Furosemida 0.5 a 1mg / Kg. ev en EPA con PAS 90- 100mmhg sin signos y sntomas de shock Trinitrina 0.6 mg sl si la PAS es >100 mmHg Morfina 2 a 4 mg ev, titular, si la PAS es >100 mmHg. Captopril 12.5 mg sl 2 lnea. (ACLS AHA propone usarlo en insuficiencia cardaca clinica sin hipoten- sin, que no responde a diurticos) En shock cardiognico: PAS d90 mmhg y/o signos y sntomas de shock. Apoyo con O2 100% o manejo avanzado de la va area si el paciente lo requiere segn evaluacin clnica respiratoria Pruebas de volumen 250 x 1 o 2 veces segn con- dicin hemodinmica y congestin pulmonar clnica. Dopamina 10 /kg/min. ACLS dice: Administrar con precaucin en el shock cardiognico con ICC conco- mitante. Shock Cardiognico. Manifestacin extrema de Insuficiencia Cardiaca, donde los mecanismos de compensacin han resultado insuficientes para mantener el aporte sanguneo adecuado (Fig. 1). En estricto rigor se considera Shock Cardiognico al secundario a una alteracin primaria de la contra- ctilidad miocrdica, como ocurre en: Infarto Agudo al Miocardio Miocardiopatas Insuficiencias Cardacas graves 2ria. a cualquier etiologa. 1. Causas Cardacas: Perdida de la funcin contrctil del miocardio IAM ICC grave Lesin post ciruga cardiaca 2. Factores cardacos mecnicos Insuficiencia artica o mitral agudas Rotura del tabique interventricular 3. Arritmias Para el diagnstico de Shock Cardiognico se exige la presencia de los siguientes criterios clni- cos : Presin sistlica inferior a 90 mmhg. Signos de hipo perfusin tisular reducida, depre- sin sensorial, diaforesis, cianosis , precordalgia. Figura 1. 209 Emergencias No Traumticas: Edema Pulmonar Agudo Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensin Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensin Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensin Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensin Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensin Signos Clnicos: Shock, Hipotensin, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, EPA Cul es la naturaleza del problema? Bradicardia (Algorit.) Problema Frecuencia Furosemida Morfina Nitroglicerina Oxigeno E.P.A. Problema de Bomba P.A.Define 2da lnea de accin P.A.? Taquicardia (Algorit.) Administre: Fluidos-Cristaloides Considere el empleo Vasopresores Problema de Volumen Primero determinamos los siguientes signos vitales: FR: 63 rpm FC: 103 lpm PA: 195/102 mmHg Sat O2: 76% Mientras averigubamos los antecedentes mrbidos, administramos O2 FiO2 100%, por mascarilla con reservorio y obtuvimos un acceso vascular. El monitoreo ECG mostraba una taquicardia sinusal. Su patologa previa consista en HTA, en tratamiento con Enalapril 20mg x da y los haba tomado en forma irregular la ltima semana. La auscultacin revel una abundante cantidad de ruidos pulmonares agregados, le pedimos que tosiera y expector secreciones rosadas espumosas. El ECG nos mostr una taquicardia sinusal irregular. Administramos un comp. TNT sl y Furosemida 40 mg ev. Aproximadamente a los 15 min. del tratamiento, su dificultad respiratoria mejor discretamente. Su PA segua elevada en 174/97, por lo cual comenzamos el traslado al SU mientras administrbamos una segunda dosis de Furosemida 40 mg ev y una primer dosis de Morfina 3 mg ev. Al llegar al SU la paciente refiri una clara mejora de su dificultad respiratoria, con una FR de 25 rpm, Sat O2: 96%, PA 142/79 y FC 89 lpm. La auscultacin pulmonar vari significativamente a un MP conservado bilateral, con estertores aislados. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin 210 Emergencias No Traumticas: Edema Pulmonar Agudo Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. 1. Acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar, en los alvolos, en los bronquios y bronquiolos, es definicin de: a) Insuficiencia cardaca izquierda b) Infarto agudo al miocardio c) edema pulmonar agudo d) hipertensin pulmonar e) tromboembolismo pulmonar 2. En relacin al EPA es falso que: a) resulta de la excesiva circulacin desde el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular b) Edema pulmonar cardiognico es el edema pulmonar ms frecuente c) causas de EPA no cardiognico seran las infeccio- nes pulmonares agudas, aspiracin de contenido gstrico, sndrome de distrs respiratorio del adulto y pulmn de shock. d) El diagnstico diferencial ms importante del EPA es la Crisis Asmtica Severa, e) son todas falsas 3. Si usted est manej ando a un enfermo con caractersticas clnicas evidentes de EPA, pero con hipotensin, sus medidas teraputicas seran: a) Apoyo con O2 100% - Pruebas de volumen-Dopa- mina 10 /kg/min. b) SIR ECG de 12 Deriv. TNT sl c) Apoyo con O2 100% con bolsa mscara-Furosemi- da-Morfina d) Apoyo con O2 100% - SIR-Pruebas de volumen e) Apoyo con O2 100% - acceso vascular-traslado rpido 1. Braunwalds, Cardiologa, 6 Ed. Rev., Vol 1, Cap. 17, pag. 676-683. 2. Robbins y Cotran, Patologa Estructural y Funcional, 7 Ed., Cap. 15, pag. 718-721. 3. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimacin 4. Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consen- so Cientfico Internacional). Agosto 2000. Parte 3, pginas I-23, Parte 4, pg. I-61. 5. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopul- monar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfi- co Internacional). Agosto 2000. Parte 2, pg. I-17. 6. AVCA Manual para proveedores AHA-FIC, edicin 2002, pgina 82. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter- nacional) AHA-FIC Agosto 2000. Parte 6, Seccin 6 pgs. I-129, I-130. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa :: Apuntes 211 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Hipertensin Hipertensin Hipertensin Hipertensin Hipertensin Arterial Edison Montes Morales. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender los aspectos fisiopatolgicos esenciales de la crisis hipertensiva Conocer el concepto de crisis hipertensiva Conocer el concepto de urgencia hipertensiva Conocer el concepto de emergencia hipertensiva Describir el manejo prehospitalario de la crisis hipertensiva OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO Introduccin. La hipertensin arterial (HTA) es una de las enfermeda- des ms frecuentes en todo el mundo y debido a la morbilidad y mortalidad asociadas constituye un importante reto de salud pblica. Durante las ltimas dcadas, la educacin, la salud y el desarrollo de amplios programas de atencin primaria y secundaria ha permitido disminuir notablemente las repercusiones de la hipertensin arte- rial. [2,7,16,18,21,22] La hipertensin arterial es el factor de riesgo modificable ms importante en la enfermedad coronaria y en el acci- dente cerebrovascular (primera y segunda causa de muerte en Chile, respectivamente), asi como en la insuficiencia cardaca congestiva, en la insuficiencia renal terminal y en la enfermedad vascular perifrica. [8,14,16] Estudios recientes han demostrado que la hipertensin cursa frecuentemente con sntomas vagos e inespecficos, igualmente presentes en pacientes nomotensos. [2,3,7,22] Esto determina que el paciente hipertenso no se controla o incumple el tratamiento, desencadenndose una crisis hipertensiva cuando fracasan los mecanismos de autorregulacin. Clasificacin. La crisis hipertensiva es un alza de la presin arterial (PA) que obliga a un manejo rpido y monotorizado. :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Medianoche fin de semana. CR envia por masculino cerca de 50 aos, con cefalea intensa, vomitos y alteracion de conciencia. Al llegar nos encontramos con un hombre que relata no tener antecedentes morbidos conocidos y que hace una semana inicia cuadro de compromiso del estado general, tinitus intermitentes asociados a cefalea holocraneana. Al examen fisico destaca fotopsia, sensacion nauseosa abundante y algo de disnea. Sus signos vitales son: P.A: 189/110, F.C de 95 por minuto, satura 98% y un examen fisico cardiopulmonar normal. No hay focalizacion neurologica. Cual seria su conducta con este paciente? Cual es su hipotesis en relacion al cuadro clinico de este paciente?. Independiente de las cifras tensionales, clnicamente se distinguen tres situaciones que determinan conductas teraputicas diferentes: Emergencia hipertensiva: la magnitud y alza de la PA o las circunstancias en las que la hipertensin se pre- senta, implica un riesgo vital o un dao orgnico grave lo que obliga a su control inmediato en minutos u horas. Urgencia hipertensiva: alza de PA que debe ser contro- lada en forma rpida (das a semanas). En esta situa- cin, la PA elevada es un riesgo potencial, pero an no ha causado dao orgnico agudo. [7,15,20,21] Hipertensin severa: la PA elevada an no se ha tradu- cido en un dao significativo de los rganos blanco. En estos pacientes, la hipertensin no necesariamente requiere tratamiento en el SU, pero obliga a un segui- miento mdico estricto y a largo plazo. [2,7,15,19,21, 22] Como puede apreciarse, estas definiciones se basan en diferencias conceptuales sobre el riesgo que el alza ten- sional representa para el paciente en su contexto clnico, y no en las meras cifras tensionales. En efecto, no siem- pre una cifra elevada de tensin arterial significa repercu- sin orgnica y, en cambio, cifras relativamente menores pueden provocar dao secundario en determinados casos. As por ejemplo, el portador de una HTA crnica con 212 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA hipertrofia ventricular y engrosamiento de las paredes vasculares tolerar mejor cifras de PA elevadas que un paciente con una HTA reciente secundaria a una glome- rulonefritis aguda. Por consiguiente, el diagnstico de urgencia o de emergencia hipertensiva depender de la historia evolutiva, de los hallazgos clnicos y de los exmenes de laboratorio en cada paciente, lo que permitir una estimacin del riesgo de compromiso orgnico y funcional agudo (Tabla 1). Urgencia hipertensiva 1. Hipertensin con PAD >130 mm Hg no complicada 2. Hipertensin asociada a: Insuficiencia cardaca sin EPA Angina estable Infarto cerebral 3. Hipertensin severa en paciente trasplantado Urgencias de manejo intrahospitalario: 1. Hipertensin maligna 2. Pre-eclampsia con PAD >110 mm Hg Manejo No hay riesgo vital u orgnico. Controlar PA en pocos das. El tratamiento puede ser ambulatorio, pero con controles frecuentes. Hipotensores orales de titulacin rpida. Emergencia hipertensiva 1. Hipertensin asociada a: a. Insuficiencia ventricular izquierda aguda b. Insuficiencia coronaria aguda c. Aneurisma disecante de la aorta d. HTA severa ms sndrome nefrtico agudo e. Crisis renal en la esclerodermia f. Anemia hemoltica microangioptica g. Hemorragia intracraneana Hemorragia subaracnodea Hemorragia cerebral h. Ciruga con suturas arteriales 2. Encefalopata hipertensiva 3. Eclampsia 4. Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas 5. Crisis hipertensiva post: a. Supresin brusca de clonidina b. Interaccin de drogas y alimentos con inhibidores de la MAO c. Cocana 6. Hipertensin severa previa a ciruga de emergencia o en el postoperatorio inmediato Manejo Riesgo vital y/o integridad de parnquimas en riesgo. Controlar PA en minutos u horas. Manejo en hospital, muchas veces en UTI. Hipotensores parenterales. Tabla 1. Emergencia y urgencia hipertensiva: forma clnicas, riesgo vital y manejo. Las cifras de presin arterial varan con la edad, peso, sexo, estado emocional, ejercicio, ingesta reciente, postura corporal, etc., factores que deben considerarse al momento de evaluar y decidir un tratamiento. Basado en recomendaciones del Sexto Reporte del Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI), la clasificacin de PA (expresado en mm Hg) para adultos >18 aos es la siguiente: [2,7,15,16,19,21,22] Los pacientes hipertensos crnicos, con cifras elevadas durante tiempo ms o menos prolongado, requieren un ma- nejo diferencial en caso de crisis hipertensiva. En estos casos, una HTA en etapa 3 4 no constituye crisis hipertensiva por s sola, en ausencia de sntomas o amenaza de dao rpidamente progresivo de rganos blanco. En pediatra, los valores de PA varan con la edad. Se considera hipertensin arterial sobre el percentil 95 para la edad, el sexo y el percentil de la talla (confirmado en las cuatro extremidades). Entre el percentil 90 y 95 se considera cifra de PA normal alta (Tabla 3). [1,5,6,7,10,17] Fisiopatologa. La PA es producto del gasto cardaco y de la resistencia vascular perifrica. Adems, resultan altamente relevantes la viscosidad de la sangre, las condiciones de la pared vascular y el efecto de la velocidad de flujo sanguneo sobre Tabla 2. Cifras de PA: normotensin e hipertensin. Normotensin Arterial: Optima PAS <120, PAD <80** Normal PAS <130, PAD <85 Normal alta PAS 130-139, PAD 85-89 Hipertensin arterial***: Etapa 1 PAS 140-159 PAD 90-99 Etapa 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Etapa 3 PAS 180-209 PAD 110-119 Etapa 4 PAS210 PAD120 * PAS: presin arterial sistlica PAD: presin arterial diastlica ** La PA ptima con respecto al riesgo cardiovascular es inferior a 120/80 mm Hg. Sin embargo, PA menores deben ser evaluadas si tienen significacin clnica. *** Basado en el promedio de 2 o ms mediciones tomadas en cada una de 2 o ms visitas despus del diagnstico inicial. 213 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Edad Nias Nios (aos) p50 Talla p75 Talla p50 Talla p75 Talla 1 104 / 58 105 / 59 102 / 57 104 / 58 2 105 / 62 107 / 63 106 / 61 108 / 62 4 108 / 69 109 / 69 111 / 68 113 / 69 6 111 / 73 112 / 73 116 / 74 115 / 75 8 115 / 75 116 / 76 116 / 77 118 / 78 10 119 / 78 120 / 79 119 / 80 121 / 80 12 123 / 80 124 / 81 123 / 81 125 / 82 14 126 / 83 128 / 83 128 / 82 130 / 83 16 128 / 84 130 / 85 134 / 85 136 / 86 Tabla 3. Rangos normales de PA (sistlica/diastlica) en <16 aos. la funcin vascular y endotelial. Por otro lado, los cambios en la prdida de elasticidad de la pared vascular implican una amplificacin de la resistencia vascular perifrica en pacientes hipertensos y determina un reflejo de las ondas de pul so haci a l a aorta, i ncrementando l a PAS. [2,4,15,16,18,20] Los rganos mayormente afectados por el incre-mento de la PA son el SNC, el sistema cardiovascular y el sistema renal. Sistema nervioso central (SNC). El SNC se ve afectado a medida que el incremento de la PA sobrepasa la autorregulacin cerebral. En situaciones normales, ante un incremento de la PA, las arteriolas cerebrales se vasocontraen y el flujo sanguneo cerebral (FSC) se mantiene constante. Durante una emergencia hipertensiva, la PA elevada sobrepasa el control arteriolar mediado por vasoconstriccin y la autorregulacin del FSC, producindose transudado capilar y dao arteriolar conti- nuo, seguido de necrosis fibrinodea y finalmente edema de papila, signo patognomnico de hiperten-sin maligna. El fracaso de los mecanismos de autorregulacin lleva a la encefalopata hipertensiva. Sistema cardiovascular. El aumento sostenido del gasto cardaco determina in- suficiencia cardaca que se acompaa de edema pulmonar agudo, isquemia o infarto de miocardio. Sistema renal. El alza de PA conduce a la arterioesclerosis, necrosis fibrinodea y deterioro general de los mecanismos de autorregulacin renal. Hay compromiso de la funcin re- nal, con aparicin de hematuria, formacin de cilindros hemticos, y/o proteinuria. La elevacin de la presin arterial puede provocar un rpido aumento de la presin transmural, de la postcarga y del trabajo cardaco, acompaado de reaccin vascular y aumento de las sustancias vasopresoras, todo lo cual tiende a perpetuar el alza tensional. Es posible observar diversas complicaciones en relacin directa a estos cambios fisiopatolgicos: Aumento de la postcarga: insuficiencia cardaca iz- quierda y edema pulmonar agudo. Aumento del trabajo cardaco: aumento del consumo de oxgeno, isquemia miocrdica e infarto miocrdico. Aumento de la presin transmural: ruptura de aneuris- ma intracerebral por prdida de la autorregulacin ce- rebral, hemorragias intracerebrales (AVE), diseccin artica, encefalopata. Reaccin vascular: vasoconstriccin, hipovolemia, au- mento de la actividad adrenrgica y del sistema renina- angiotensina-aldosterona. e. Disfuncin endotelial: dao endotelial, disminucin de la sntesis de xido ntrico, aumento de la sntesis de endotelina, exacerbacin de la vasoconstriccin, agre- gacin plaquetaria por incremento de la sntesis de tromboxano, coagulacin intravascular. Causas. La situacin clnica ms comn de emergencia hipertensiva es un aumento rpido e inexplicable de la PA en un paciente con hipertensin esencial crnica. Otras causas a considerar son hipertensin renovascu- lar, eclampsia y pre-eclampsia, glomeru-lonefritis aguda, feocromocitoma, traumatismo encfalo-craneano, tumores secretores de renina, hipertensin inducida por drogas, quemaduras, vasculitis, prpura trombocitopnico, hipertensin idioptica, hipertensin postquirrgica y coartacin de aorta. Manifestaciones Clnicas. Anamnesis. La historia clnica permitir estimar la presencia de dao de rganos blanco, las circunstancias que rodean la hipertensin y su probable etiologa. Es importante conocer y precisar el uso de medicamen- tos antihipertensivos, la adherencia al tratamiento, el consumo de drogas ilcitas, en especial el uso de agentes alfa-adrenrgicos como la cocana. Asimismo, se debe in- dagar la duracin de la hipertensin, la evolucin de los sntomas actuales y la presencia de otros trastornos mdicos, por ej., enfermedad tirodea, enfermedad de Cushi ng, l upus si stmi co, enfermedad renal descompensada, tensin emocional, etc. Las manifestaciones de compromiso del SNC son cefa- lea intensa, visin borrosa de inicio brusco, prdida de peso, nuseas y vmitos, debilidad y fatiga, confusin y cambios conductuales. 214 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Las manifestaciones de compromiso cardiovas-cular son los sntomas propios de la insuficiencia cardaca congestiva (ICC): disnea, ortopnea y angor (evaluar su duracin y magnitud). Manifestaciones de compromiso renal son hematuria y oligoanuria. Examen fsico. A nivel del SNC, evaluar la presencia de focalizacin neurolgica, convulsiones y trastornos de conciencia (obnulacin, confusin, estupor o coma). El examen de fondo de ojo puede revelar edema de papila, hemorragias, exudados o evidencia de glaucoma de ngulo cerrado. La auscultacin pulmonar puede evidenciar signos de un edema pulmonar agudo; asimismo, podemos encontrar signos de ICC, incluyendo tercer y cuarto ruido cardaco (ritmo de galope), ingurgitacin yugular y edema perifrico; verificar la presencia de pulsos y de la PA , en ambos brazos, y con el paciente sentado y de pie. En abdomen, busque masas palpables y soplos en flancos; en piel, signos de sospecha de feocromocitoma, como sudoracin y piloereccin. Tratamiento. Debe ser individualizado segn la causa de la emergen- cia, las condiciones de perfusin de los rganos nobles y la gravedad en los siguientes aspectos: [4,15,19,20] Medicamento a emplear: segn el mecanismo de ac- cin, los territorios preferentes de ste, la va del meta- bolismo, los efectos secundarios, la pedictibilidad del efecto, la experiencia en su uso. Meta de PA a lograr, para detener la repercusi orgni- ca aguda conservando la autorregulacin. Velocidad de reduccin de la PA, para permitir ajustes de la autorregulacin. En un paciente hipertenso crnico, la reduccin rpida de la PA puede significar una brusca cada de la perfusin tisular. Por lo tanto, se debe tener siempre en cuenta la velocidad de descenso tensional y la meta deseable. Asimismo, es importante vigilar los marcadores clnicos de perfusin tisular, en particular la evolucin neurolgica y electrocardiogrfica. La perfusin renal no es evaluable en el ambiente prehospitalario ya que requiere tiempo para medir la diuresis horaria y exmenes de laboratorio. Los ancianos y los pacientes con compromiso severo de la circulacin cerebral y coronaria son particularmente sensibles a reducciones rpidas o intensas de la PA. Tambin requieren especial cuidado los pacientes depletados de volumen por uso de diurticos o restriccio- nes de sal. Los pacientes con alza de PA asintomtica no constitu- yen una emergencia o urgencia hipertensiva; deben ser tranquilizados y trasladados a un Servicio de Urgencia o SAPU para observar la estabilizacin tensional por mecanismos de autorregulacin, evaluar la perfusin perifrica y PA de pie, y dar indicaciones de control en las prximas 24-48 horas. Ocasionalmente podra utilizarse sedacin por va oral, de preferencia benzodiacepinas. Estn formalmente contraindicados frmacos como el nifedipino sublingual que reduce la PA en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser hipotensin significativa con el consiguiente deterioro de la perfusin de los rganos nobles. El manejo inicial del paciente con una emergencia hipertensiva incluye siempre oxigenacin y monito-rizacin. Meta de reduccin de la PA. En los accidentes isqumicos se recomienda evitar la terapia hipotensora en los 10 das post ACV, a menos que tenga alguno de los siguientes hallazgos: PAM >130 mm Hg, PAD >120 mm Hg, PAS >200 mm Hg, ICC, sospecha o presencia de diseccin artica, pacientes en quienes se plantee inicio de trombolisis. Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar con hipotensores si la PAS >170 mm Hg, y la meta es alcanzar una PAS de 140-160 mm Hg. En la hemorragia subaracnodea (HSA) el aumento de la PA no debe ser tratado, salvo cifras de PAS >220 mm Hg o PAD >130 mm Hg. Dado el intenso vasoespasmo que la acompaa, la HTA aguda constituye un mecanismo compensador. [4,15,19,20] En el resto de los pacientes la HTA contribuye a mantener un flujo sanguneo apropiado en las zonas isqumicas en las cuales la autorregulacin del flujo est alterada. Velocidad de reduccin de la PA. Salvo situaciones en las que hay amenaza inminente para la vida del paciente, como es el caso del EPA y la diseccin de aorta, la recomendacin es disminuir la PA en un 20-25% en las primeras 4 horas, y luego gradualmente hasta llegar a una PA de 140/90 mmHg a las 12-48 horas. [4,15,19,20] En los ACV isqumicos se debe ser especialmente cuidadoso, pues se pierden los mecanismos de autorregulacin de la perfusin cerebral y la irrigacin del rea de penumbra se hace dependiente de la PA. Se recomienda que el tratamiento antihi-pertensivo se reserve para pacientes con PAS >120 mm Hg, tratando de reducir la PA un 20% en las primeras 24 horas. Si el paciente presenta acentuacin del compromiso de conciencia o neurolgico las cifras tensionales deben aumentar. Terapia medicamentosa. Una alternativa es el captopril (25 mg SL); tiene una latencia de 12-30 minutos, con una duracin del efecto de 2-6 horas. Considere las contraindicaciones para su uso. [4,15,19,20] Utilice nitroglicerina (0.3-0.4 mg SL cada 5 minutos) en casos en que la HTA est asociada a dolor precordial o EPA. Si no hay una buena respuesta, utilice morfina (1-3 mg IV, a pasar en 1-5 minutos). 215 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. 1. Si un paciente presenta nauseas, vmitos y confusin temporoespacial, asociado a una alza hipertensiva, podramos decir que se encuentra en una: a) crisis hipertensiva b) urgencia hipertensiva c) emergencia hipertensiva d) emergencia neurolgica e) urgencia neurolgica 2. Al evaluar un paciente hipertenso conocido, usted determina una presin arterial de 190/120 mm/Hg. El paciente refiere cefalea de predominio occipital. Al respecto usted a) baje rapidamente la presin arterial, por alto riesgo de ACV b) maneje la crisis con TNT sublingual, hasta lograr cifras tensionales normales. Luego de determinar la seguridad del escenario, evaluamos antecedentes morbidos y de tratamiento en relacion a su patologa de base. Se constata abandono del tratamiento antihipertensivo hace 2 semanas, junto con una carga emocional importante. Se evalua presencia de dolor de tipo anginoso, a lo cual paciente relata no haber presentado. Se toma ekg de 12 derivadas que resulta sin signos de isquemia o lesion. Con todo lo anterior determinamos que el enfermo cursaba un cuadro de Urgencia Hipertensiva, por lo que decidimos trasladarlo a un servicio de urgencia de mediana complejidad (SAPU), para evaluacin mdica y optimizar su tratamiento antihipertensivo. En todo momento tranquilizamos al enfermo, explicndole su situacin y la razn de trasladarlo. Al llegar sus cifras tensionales fueron de 156/85, y clnicamente ya no senta molestias. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: desarrollo c) tranquilice al paciente, y transportelo a un SAPU para optimizar su terapia antihipertensiva cronica. d) manejar al paciente en su domicilio reforzando terapia no farmacologica. e) inicie infusin de nitroglicerina a 10 gamas/min. 3. en relacion a la crisis hipertensiva es cierto que: a) la emergencia hipertensiva se define como cuadro de cifras diastolicas sobre 120 mm/hg. b) una urgencia hipertensiva requiere de hipotensores pa- renterales para su manejo. c) el rion es uno de los organos blancos en la emergen- cia hipertensiva que aportan mayores datos para la evaluacion prehospitalaria. d) la crisis hipertensiva asociada a EPA, requiere un ma- nejo rapido para su estabilizacin hemodinmica. e) se puede administar nifedipino s.l, solo si no existe evidencia de deterioro neurologico en la crisis hiperten- siva. :: Apuntes 216 Emergencias No Traumticas: Hipertensin Arterial Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. 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Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Conocer la entidad clnica denominada Sndrome Coronario Agudo Describir el tratamiento prehospitalario del SCA Analizar las variables que deciden el lugar de traslado a los distintos eslabones de la red de urgencia de los pacientes con sndrome coronario agudo. Describir y analizar las complicaciones potenciales que presentan los pacientes durante el transporte primario y secundario. Conocer la terapia fibrinoltica en cuanto a: Indicaciones Tcnica Manejo de complicaciones potenciales en el contexto prehospitalario. Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Capitulo de electrocardiografa Angina Inestable nfarto agudo al miocardio OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Son las 4:00 hrs. de la madrugada. Recibimos una llamada del CR para concurrir a un domicilio de un paciente masculino de 50 aos de edad, hipertenso, que despert con intenso dolor precordial irradiado a mandbula. A la llegada el paciente est sudoroso, ansioso, frecuencia cardiaca de 120 por minuto ritmo sinusal regular, presin arterial 160/100, paciente refiere dolor precordial 10 sobre 10. Introduccin. La alta prevalencia del dolor precordial, unida a la educacin comunitaria trae como consecuencia que exista un gran numero de llamados por dolor precordial (1), razn por la cual debemos estar entrenados para poder tomar decisiones adecuadas que permitan el traslado oportuno de estos pacientes a los distintos niveles de la red de urgencia ( SAPU, SERVICIO DE URGENCIA) para pesquisar en forma temprana la evolucin de un SCA. En el SCA segn sus manifestaciones clnicas y electrocardiogrficas podemos distinguir los sndromes coronarios agudo con supradesnivel del ST, que comprenden el infarto agudo de miocardio tipo Q y los sndromes coronarios sin supradesnivel que involucran a la angina inestable, al infarto agudo de miocardio no Q y adems incluir la muerte sbita(ref.2) El infarto agudo de miocardio actualmente se define segn la ACC/AHA con el i ncremento de l as troponi nas cardiacas (ref.2)es decir durante nuestra atencin nunca vamos a poder decir que estamos frente a un infarto. Sndrome coronario agudo. Comprende un amplio grupo de pacientes que cursan con una serie de cuadros clnicos y que adems pueden tener distintas formas de presentacin. La fisiopatologa bsica del sndrome coronario agudo se puede definir como un trastorno agudo ocurrido a nivel de una placa arteriosclertica, la cual se desestabiliza, pudiendo aparecer trombosis, inflamacin y/o vasoespasmo, instaurndose la entidad clnica denominada sndrome coronario. Esta situacin puede suceder en un paciente con o sin sntomas previos o patologa coronaria conocida, es decir, puede un anginoso crnico evolucione en su enfermedad a desestabi l i za de su pl aca ateroesclertica, instalndose el sndrome coronario agudo, o simplemente debutar con el cuadro clnico y el caso mximo es el paciente que fallece bruscamente sin sntomas previos, por un accidente de placa y una trombosis aguda de la arteria coronaria. A. Diagnstico. La hiptesis diagnostica en atencin prehospitalaria se basa en antecedentes previos del paciente, cuadro clnico 218 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA y electrocardiograma (EKG). Cuando un paciente tiene una presentacin clnica tpica o es portador de una an- gi na defi ni da, asoci ado o no a cambi os electrocardiogrficos, la decisin sobre la conducta de traslado del paciente se ve facilitada, sin embargo, el trabajo diario se ve enfrentado a una amplia variedad de pacientes con dolor torcico atpicos, por lo que una an- amnesis y un alto ndice de sospecha ayuda a tomar la decisin correcta. Lo primero que se debe hacer al enfrentarse a un paciente con dolor torcico es responder las siguientes interrogantes: 1 .Caractersticas del dolor. Un dolor anginoso de 30 minutos de duracin, opresivo que puede irradiarse hacia el epigastrio, el cuello, maxilar inferior, brazos, especialmente el izquierdo y en algunas ocasiones hacia el dorso, lo definimos como DOLOR TORACICO TIPICO. Sin embargo, no es infrecuente que el paciente consulte por dolor de otras caractersticas o localizacin como en epigastrio, espalda, aisladamente en la mandbula, cuello o en la extremidad superior incluyendo la derecha, lo que llamamos DOLOR TORACICO ATIPICO. Por lo tanto el tipo de dolor no siempre es una pauta, si no que gua nuestro ndice de sospecha, por lo que en definitiva complementa los otros parmetros de nuestra evaluacin. 2 .Caractersticas del paciente. Es un elemento esencial. Importa definir en la anam- nesis antecedentes mrbidos especficos y factores de riesgo cardiovascular: si es portador de coronariopata crnica o tiene antecedentes de IAM previos, patologas crnicas como diabetes que generalmente presenta cuadros solapados de angina; hipertensin arterial, tabaquismo crnico, uso de drogas duras; por lo tanto si un paciente con algunos de estos antecedentes presenta un dolor torcico atpico, siempre se va a tratar como un SCA, hasta que se demuestre lo contrario, independiente tambin del EKG y requerir traslado a un centro que disponga de los medios para evaluar la evolutividad del cuadro clnico. 3 .Cuadro clnico. Es esencial para mejorar el ndice de sospecha y adems definir el tratamiento a seguir. A la evaluacin podemos encontrarnos con un paciente que presente uno o mas signos y sntomas tales como: Dolor torxico tpico o atpico Palidez Diaforesis, piloereccin Taquicardia o bradicardia Hipertensin o hipotensin Disnea Dificultad respiratoria, presencia de ruidos pulmona- res anormales Ansiedad Sensacin de muerte inminente Alteracin de conciencia Mala perfusin distal Cianosis central o distal Tonos cardiacos apagados, soplos cardiacos, ritmo de galope. Hiperglicemia en el paciente diabtico Es importante recalcar que todo paciente mayor de 70 anos con alteracin de sus signos vitales con o sin cambios al EKG con dolor tpico o atpico se manejara como SCA. 4. Electrocardiograma (EKG). Es el examen de mayor utilidad en el prehospitalario. Si existen alteraciones nuevas o evolutivas en relacin a electrocardiogramas previos del paciente tales cmo infradesnivel o supradesnivel del segmento ST en 2 o ms derivaciones contiguas; T invertida y simtrica (especialmente en derivaciones precordiales), el ndice de sospecha es altamente probable de SCA. Pero no hay que esperar siempre alteraciones, ya que la probabilidad de IAM en pacientes con dolor precordial y EKG inicialmente normal es aproximadamente de un 3%, pudiendo variar entre el 1% al 17% cuando se consideran los factores de riesgo antes mencionados. (Revise los trazados en el Captulo de Electrocardiografa) Sndrome coronario agudo con supradesnivel ST. Es la manifestacin clnica de la oclusin trombtica de una arteria coronaria, y constituye la causa directa de muerte de aproximadamente un 8% de la poblacin Chilena. Hasta un 30% de los pacientes afectados fallece antes de acceder a atencin mdica, en su mayora por fibrilacin ventricular. Hay una relacin directa entre la rapidez de la reperfusin precoz y la mejora en la sobreviva de estos pacientes(ref.3).por lo tanto el papel prehospitalario es fundamental en la cadena de sobrevida en el paciente con SCA. El IAM en aproximadamente 2/3 de los pacientes presenta un cuadro clnico evidente caracterizado por dolor anginoso tpico de mas de 30 minutos de evolucin, especialmente acompaado de sntomas neurove- getativos (nauseas, sudoracin fra, palidez) y un EKG con elevacin del segmento ST de mas de 1 mm en al menos dos derivaciones contiguas, el tercio restante el diagnostico inicial no es evidente, (ref.4) Criterios clnicos de mal pronostico de IAM. Edad avanzada (>70 anos) Antecedentes de IAM previo o insuficiencia cardiaca Diabetes mellitus Evidencia de hipotensin al momento del ingreso, especialmente si se acompaa de taquicardia>100 latidos por minuto. Se debe descartar hipotensin por vagotonismo o hipovolemia Presencia de insuficiencia cardiaca aguda. Los pa- cientes Killip>1 tienen peor pronostico, aquellos en Killip IV (shock cardiognico) tienen una mortalidad cercana al 70%. 219 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Sexo femenino: La mujer tiene prcticamente el doble de la mortalidad de los hombres Criterios electrocardiogrficos de gravedad de un IAM. IAM cara anterior Aparicin de bloqueo completo de la rama derecha o izquierda en el transcurso de un infarto de pared anterior. Aparicin de bloqueo aurculo ventricular de segundo o tercer grado o extensin a ventrculo derecho en un IAM de cara inferior Manejo de un paciente con SCA. El manejo del paciente con SCA c/SDST o s/SDST se realizara de la misma forma. El obj eti vo del tratami ento debe ori entarse a estabilizacin fisiologa sistmica con el ABC, junto con el cuadro clnico, vale decir, aliviar los signos y sntomas de la isquemia miocrdica y prevenir su progresin hacia el infarto del miocardio y la muerte, con un traslado precoz y seguro hacia un centro que realice la terapia final que se puede resumi r como el empl eo de terapi a antitrombtica y antisqumica o reperfusin mediante angioplasta. El pilar fundamental del tratamiento es el MONA que es la nemotecnia de: M:morfina O: oxigeno N: nitroglicerina A: aspirina Pese a su aparente simplicidad, es fundamental un acabado conocimiento de sus componentes ya que pueden presentarse complicaciones innecesarias si su uso no es analizado. Morfina. Alivia el dolor, por lo que disminuye la respuesta adrenrgica secundaria. Eficaz y seguro cuando los pacientes no estn hipovolmicos. Adems reduce la precarga y los requerimientos de oxigeno miocrdico por venodilatacin. Se administra ev.2 a 4 mg en bolo Titulando en relacin a la respuesta al dolor y los parmetros hemodinmicos cada 10 a 15 minutos. Su uso debe tener precaucin con el paciente hipotenso y esta contraindicada en el IAM de ventrculo derecho. Oxgeno. No se requiere hipoxemia para administrarlo ya que hay evidencia que el oxigeno reduce el grado de elevacin del ST, pero si no hay desaturacin se usa por 6 horas. Puede administrarse por naricera, mascarilla multivent o mascarilla con reservorio. Nitroglicerina. Por su capacidad de reducir la precarga ventricular y de vasodilatar el rbol coronario arterial y venoso, tiene importantes efectos antianginosos. Disminuye el consumo de oxigeno miocrdico y podra reducir el rea de necrosis. Su uso esta especialmente indicado en pacientes que desarrollan disfuncin ventricular con congestin pulmonar y crisis hipertensiva en el curso del IAM. La nitroglicerina esta contraindicada en pacientes con presin arterial sistlica menor de 90 mmhg, en pacientes con frecuencia cardiaca bajo 60 o sobre 100 latidos por minutos, en sujetos con infarto ventricular derecho y en aquellos pacientes usuarios de sildenalfil en las ultimas 24 horas. En nuestro mbito se administra por va SL, repitindose dos veces a intervalos de 5 minutos. Aspirina. Se ha demostrado que su empleo reduce la incidencia de IAM y muerte en un 50%, tiene un efecto inmediato, causando inhibicin rpida y casi total de la produccin de tromboxano A2, esto reduce la reoclusin coronaria, se debe administrar una dosis de 160 a 325mg (hasta 500 mg. Inclusive), y que el paciente lo mastique para favorecer la absorcin sublingual, por ende no usar preparaciones recubiertas. Terapias Coayudantes en el Ambito Prehospitalario. Dentro de la estabilizacin fisiolgica sistmica y en paralelo al MONA o previo a el es necesario en algunas oportunidades el manejo de complicaciones inherentes al IAM. Comenzando muchas veces con el reposo del paciente, vale decir aunque el paciente deambule o lo solicite, no aumente el consumo de oxigeno del miocardio con el esfuerzo fsico. Betablequeo. Su empleo durante las primeras horas del infarto re- duce la mortalidad, particularmente en hipertensos y taquicrdicos; se cree que es por que el B-bloqueo en el IAM causa una reduccin en el consumo de oxigeno miocrdico, lo que provocara disminucin del dolor, reduccin de la proporcin de pacientes que constituyen el infarto y reduce el desarrollo de arritmias ventriculares. Un meta anlisis pretrombolisis demuestra que el bloqueo ev-oral se asocia con reduccin relativa en mortalidad y reinfarto no fatal de un 15%, pero aumenta la incidencia de insuficiencia cardiaca en un 3% y shock cardiognico 2%(LANCET1996:2:57-66) no hay estudios posteriores de esta proporcin, as que el grupo GEMI (grupo de estudio multicntrico del infarto en Chile) decidi en el ao 2000 incorporar el uso de Propanolol, tomando en cuenta sus contraindicaciones. Uso: bolos de 1 mg. Cada 10-15 minutos hasta dosis mx. de 0.1mg/Kg. o frecuencia cardiaca entre 60 a 70 por minuto o PAS 100mmhg Contraindicaciones. Bradicardia sinusal (FC menor a 60x) PAS menor de 100mmhg Evidencia clnica de compromiso moderado o severo de la funcin ventricular Bloqueos aurcula-ventriculares Hiperactividad bronquial 220 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Reperfusin Coronaria. En el paciente que atendemos dentro de las primeras 12 horas de evolucin, el objetivo consiste en reestablecer el flujo coronario del vaso ocluido en la forma ms rpida posible. La reperfusin coronaria precoz limita la extensin del infarto y reduce el riesgo de muerte, tanto a corto como a largo plazo. En la actualidad existen tres tipos de reperfusin coronaria: trombolisis Sistmica, Angioplasta primaria, ciruga de revascularizacin Coronaria. En atencin prehospitalaria el transporte secundario de pacientes que comenzaron su trombolisis sistmica en centros de atencin primaria u hospitales clasificacin 2 es fundamental, por lo que debemos entender que pacientes van a requerir esta opcin. Trombosis Coronaria Sistmica. La administracin de trombo lticos en el paciente con un sndrome coronario con SDST permite salvar aprox. 30 vidas por cada mil pacientes tratados en el curso de las primeras seis horas y 20 vidas por cada mil pacientes tratados entre la sptima y doceava hora de evolucin de sntomas, es decir todo paciente con SDST que se presente en el curso de las primeras 12 horas debe ser considerado candidato para la fibrinolisis(ref. 4) Dada la premura en iniciar la terapia ,la decisin de administrar trombo lticos debe basarse en criterios inmediatos como la anamnesis, el examen fsico y el EKG Cuando los tres son concordantes, se procede de inmediato salvo contraindicacin de trombolisis. No se debe esperar a la confirmacin enzimtica. En pacientes con clnica sugerente de IAM, pero cuyo EKG demuestra bloqueo completo de rama izquierda, los trombo lticos no estn contraindicados. En los casos en que el EKG no es caracterstico debe descartarse las patologas que pueden simular un infarto (diseccin artica, pericarditis, lcera pptica, etc.), por ende el paciente debe realizarse estudios intrahospitalarios. Cuando el EKG no muestra SDST, la trombolisis no esta indicada, puesto que ninguno de los grandes estudios randomizados ha demostrado beneficio en este subgrupo de pacientes ( 4). Modo de administracin. El fibrinoltico ms ampliamente disponible en Chile es la Estreptoquinasa (SK): Diluir 1500000 U.I. de Estreptoquinasa en suero fisiolgico (250ml) Infundi r esta sol uci n por va endovenosa en aproximadamente 45 minutos, mas rpido aumenta la incidencia de hipotensin. Precauciones y complicaciones La administracin de fibrinolticos se asocia con un riesgo de hemorragias mayores (que requieren de transfusin o ciruga) en 1% a 6de los pacientes. La complicacin mas temida es el accidente vascular encefl i co hemorrgi co que se presenta en aproximadamente el 0.4% de los pacientes tratados con SK. La edad avanzada y la hipertensin arterial se asocian con un mayor riesgo de hemorragia. La hipotensin arterial, se presenta en aproximadamente un 15%, por lo que se recomienda controlar la presin arterial del paciente cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos de infusin de SK. Por lo general, la hipotensin responde rpidamente a la suspensin transitoria de SK y Nitroglicerina, administracin rpida de suero fisiolgico. (El paciente antes de comenzar la infusin de SK debe tener mnimo 2 vas). Signos de Reperfusin. Disminucin significativa (50%) del dolor durante los primeros 90 min. De iniciada la infusin de SK. Para poder comparar los efectos de la terapia, debe hacerse una graduacin del dolor (escala de 1 a 10) al ingreso del paciente, inmediatamente antes del inicio y cada 5 min. Despus de comenzada la infusin. Cada del SDST en mas de un 50% dentro de los primeros 90 min. de comenzada la SK. Inversin precoz (dentro de las primeras 24 horas) de la onda T en las derivaciones electrocardiogrficas del IAM. La utilidad clnica de estos signos aumenta cuando coexisten tres criterios en forma simultnea. Las arritmias de reperfusin no son especficas ni sensibles como parmetro de resultado de la trombolisis sistmica. Contraindicaciones a la trombolisis. Absolutas: Antecedentes de AVE hemorrgico Aneurisma disecante Hemorragia digestiva en el mes precedente Ciruga o traumatismo reciente (ultimas 3 semanas) Relativas: Tratamiento anticoagulante Hipertensin arterial refractaria.>180/110mmhg Maniobras de resucitacin cardiopulmonar prolongadas Embarazo Puncin de vaso en sitio no compresible (vena subclavia) AVE isqumico en los ltimos 6 meses Complicaciones Sndrome Coronario Agudo. La atencin prehospitalaria del sndrome coronario agudo implica el conocer y manejar todas aquellas complicaciones que pueden presentar los pacientes que cursan en forma inicial esta entidad clnica, o que ya han sido tratados con terapia de reperfusin y que requieren un transporte secundario. Las principales son arritmias malignas, falla ventricular izquierda y shock cardiognico. Arritmias Cardacas. Pueden ser una complicacin frecuente del infarto y precipitar severas arritmias comprometiendo aun ms el estado hemodinmico del paciente. Son frecuentes en la primeras 4 horas post reperfusin y su tratamiento sigue siendo controversial. Es esperable que los primeros 25 minutos post trombolisis se presenten 221 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA arritmias ventriculares, y aun su tratamiento durante este tiempo es discutible. Entre ellas tenemos: Extrasstoles ventriculares. de presentacin frecuente, polifocales o monofocales, corresponden a una extrasistola potencialmente maligna que puede conducir a Taquicardia o fibrilacin ventricu- lar. Solo frente a este contexto el tratamiento es amiodarona 150 mg ev en 10 minutos seguido de una infusin a 1 mg/min. Tambin puede considerar Lidocana 1mg/kg en bolo, repitiendo la mitad de la dosis a los 15 minutos seguido de una infusin a 2-4 mg/min. En relacin a la Lidocana su uso profilctico ha sido eliminado estos ltimos aos por que hay estudios que demuestran que la Lidocana aumenta la mortalidad global en el paciente infartado. Taquicardia ventricular. Si existe una TV no sostenida ( menos de 30 segundos) suele ser premonitora de FV y se maneja igual que las Extrasstoles ventriculares antes mencionadas. En caso de TV sostenida (mayor de 30 segundos) que causa hipotensin (PAS menor de 90mmhg) y angina, el tratamiento es cardioversin. En caso que la TV sostenida es bien tolerada o asintomtica con frecuencia cardiaca menor de 150 por minuto se puede intentar cardioversin farmacolgica. FV es comn en IAM extensos, aumenta la mortalidad intrahospitalaria, ya que mientras mas tarda se presente mayor es la mortalidad asociada. Fibrilacin auricular. Ocurre en IAM extensos y es manifestacin de isquemia auricular o de distensin de la aurcula, secundaria a falla ventricular y puede causar deterioro hemodinmico si se presenta con frecuencia cardiaca elevada ( mayor de 150x). Bradiarritmias. Bradicardia sinusal: signo mas comn en infarto de pared inferior, si la frecuencia cardiaca es menor de 40por minuto o si el paciente esta sintomtico se usa atropina segn protocolo. Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado es frecuente en el IAM de pared inferior no tiene implicancias pronosticas. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 1, de buen pronostico y el tratamiento solo es sintomtico, habitualmente con buena respuesta a la atropina. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 2 se asocia a infartos de pared inferior o IAM extensos de pared anterior, que progresa frecuentemente a bloqueo completo, que requiere tratamiento de marcapaso Transcutneo. Bloqueo completo. Ocurre en el 5 a 10% de los IAM es mas frecuente en IAM de pared inferior pero tambin ocurre en IAM de pared anterior, si ocurre en un IAM de pared anterior primero aparece un bloqueo de rama derecha y luego un bloqueo aurculo-ventricular completo de aparicin brusca con alta mortalidad en un 80%. Bloqueo de rama izquierda ocurre en un compromiso septal y con una alta probabilidad de bloqueo completo aurcula-ventricular. Insuficiencia Cardaca. Se define como la incapacidad del corazn para aportar el oxigeno necesario para satisfacer la demanda metablica o que no puede manejar el volumen expulsivo con presiones normales. Los determinantes que llevaran a un paciente a presentar insuficiencia cardiaca son pri nci pal mente el tamao del rea i nfartada (l a insuficiencia cardiaca que se manifiesta clnicamente se observa con perdidas que superan el 25% de la masa ventricular), Alteraciones de la distensibilidad ventricu- l ar, Estado funci onal del mi ocardi o remanente, Complicaciones mecnicas (ruptura msculos papilares) y Trastornos del ritmo. Killip y Timbal realizaron una clasificacin funcional de los pacientes en base al grado de insuficiencia cardiaca, que ofrece un muy buen valor pronstico de la mortalidad en el IAM. Killip1: sin insuficiencia cardiaca. Mortalidad 5% Killip2: insuficiencia cardiaca moderada: auscultacin de ruidos pulmonares basales, disnea, oliguria, galope. Mortalidad 10%. Killip3: insuficiencia cardiaca grave: Edema pulmonar agudo. Mortalidad 40%. Killip4: insuficiencia cardiaca y shock cardiognico. Mortalidad 90%. El manejo general segn la presentacin clnica esta dado por el ABC de la reanimacin, considerando una rpida asistencia de la ventilacin y la circulacin sobre todo en presencia de shock cardiognico. Se sugiere mantener una presin arterial media de 60 a 70 mmhg., comenzando con cargas de volumen en bolos de 250cc de suero fisiolgico con una evaluacin estricta de la congestin pulmonar, intentando en forma primaria no iniciar drogas vasoactivas sin evaluar una respuesta a la precarga, ya que estas aumentan el consumo de oxigeno del miocardio. Si la congestin pulmonar es severa, inicie infusin de drogas vasoactivas segn protocolo. Infarto de Ventrculo Derecho. Ocurre en el 90% de los casos de la oclusin proximal de la coronaria derecha, antes del origen de las ramas que irrigan la pared libre del ventrculo derecho. Tambin existe un infarto de ventrculo derecho como asociacin con un infarto anterior, 13% de los casos pero de poca relevancia clnica, y solo un 3% con el ventrculo derecho en forma aislada y solo aqu es ms probable que se presente una hipertrofia del ventrculo derecho. Lo importante para nosotros va a ser tratar los sntomas cuando vemos un compromiso del ventrculo derecho, esto es, cuando se produce la triada clsica: 222 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. presencia de ingurgitacin yugular con el signo de Kussmaul (aumento de la presin venosa con la ins- piracin) 2. auscultacin pulmonar sin ruidos congestivos. 3. hipotensin arterial Est os si gnos se observan en un 25% de l os pacientes, tambin puede ocurrir la aparicin de un tercer ruido y cuarto ruido derechos como en la insuficiencia tricspide. Tratamiento. Mantener una precarga adecuada, es decir, carga de volumen con cristaloides. Cuando el gasto cardiaco no mejora luego de la administracin de 1 a 2 litros de volumen y la PAD no supera los 40 mmhg. Evale la necesidad de apoyo inotrpico. Recuerde que en estos casos dada la influencia de la precarga sobre la hemodinmica del paciente esta contraindicado el uso de nitratos (clase III). Mantenemos al paciente semisentado. Explicamos que evaluaremos su problema de salud y lo comenzaremos a tratar de inmediato segn corresponda, buscando de esta forma su colaboracin y bajar lo ms posible su nivel de angustia. Administramos oxgeno por mascarilla, se da aspirina 500 mg. a masticar. Realizamos una toma de ECG de 12 Derivaciones. El electrocardiograma muestra SDST de 2 mm. en V2, V3, V4 y V5. Mantenemos una va venosa permeable junto con administrar una dosis de Trinitrina sl. Luego de unos 5 min. de evolucin, el paciente nos refiere que continua con dolor precordial, pero que ha disminuido a 8 de 10, su frecuencia cardaca es de 98 lpm y su PA es de 143/ 94. De este modo administramos otra Trinitrina sl, una primera dosis de Morfina 3 mg ev y se inicia el traslado, avisando que el paciente necesita recepcin rpida en el recuperador del centro hospitalario al cual vamos. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: desarrollo Preguntas. 1. Masculino de 85 aos no hay antecedentes refiere gran dificultad respiratoria y angustia frecuencia cardiaca de 110 por minuto PA de 160/100 yugulares ingurgitadas ambas, al monitor RSR .Si ud. es un reanimador del SAMU Qu hace? a) OXIGENO, VVP, FUROSEMIDA b) INTUBACION, VVP, FUROSEMIDA c) OXIGENO, CAPTOPRIL, FUROSEMIDA d) OXIGENO, NITROGLICERINA sl, ASPIRINA 2. Se solicita traslado desde un SAPU, a un paciente masculino 55 aos que se quej de dolor precordial y luego compromiso de conciencia, al EKG SD del ST en AVF, D II, DIII y V4R. PA de 80/30 frecuencia cardiaca de 64 por minuto, no hay mas antecedentes a la llegada paciente intubado, saturando 96% a la auscultacin no hay ruidos agregados, yugulares ingurgitadas. Cul seran sus acciones? a) Oxgeno-Trinitrina- Aspirina y si el dolor no cede Morfina b) Oxigeno- pruebas de volumen de 100cc de SF- TNT c) Morfina Aspirina - traslado rpido d) Oxgeno 500 a 1000cc de SF IV Traslado e) Oxgeno no retrasar el traslado en ruta Dopamina 10g/Kg/min. 3. En relacin al caso anterior Cual sera su hiptesis diagnstica? a) ave b) neumotrax c) derrame pericrdico d) IAM con compromiso de ventrculo derecho e) IAM con compromiso de ventrculo izquierdo :: Apuntes 223 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. Drs.Jorge Yovanovich,Eugenio Marchant,Cardiologa clinica, vol 13. numero 2,decisiones en el manejo de la angina inestable, pag. 59 a 64 2. Guas de manejo de sndrome coronario agudo sin superdesnivel ST, de ACC/AHA, Octubre 2002 3. Registro de Infarto Agudo del miocardio en Hospitales Chilenos, 2001, grupo GEMI 4. Pautas para el manejo de sndrome coronario segn Sociedad Chilena de Chilena de Cardiologa,2000 5. Guas de manejo de sndrome coronario con SDST por ACC/AHA, junio 2004. 6. American heart Association Guidelines for CPR and ECC 2005: Stabilization of the patient with acute coronary syndromes. Circu- lation 2005; 112:IV-89-IV110. 7. Ministerio de salud.Gua Clnica para el Infarto Agudo del Miocar- dio y Manejo del Dolor Torcico en Unidades de Emergencia. Primera ed., Santiago: MINSAL, 2005 Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 224 Emergencias No Traumticas: Sndrome Coronario Agudo Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 225 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Accidente Accidente Accidente Accidente Accidente Cerebrovascular (ACV) Luca Aguilera y Jeanette Ortiz Lpez. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Reconocer signos y sntomas del ACV. Definir ataque isqumico transitorio, agudo y hemorrgico. Describir los puntos fundamentales del manejo prehospitalario del ACV. Identificar y manejar las complicaciones derivadas del ACV que ocasionen un riesgo vital. Describir la escala de Prehospitalaria de ACV de CINCINNATI Conocer el algoritmo para el manejo prehospitalario del ACV.. Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Anatoma del sistema de irrigacin cerebral Fisiopatologa de las enfermedad cerebrovascular OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Un hombre de 65 aos, sin control mdico regular, presenta brusco compromiso de conciencia hace ms menos 15 minutos. A la llegada de la ambulancia los familiares describen que al levantarse no logra caminar y cae sobre la cama, su lenguaje es incomprensible y no puede moverse. El paciente se observa somnoliento, confuso, desorientado, dficit motor hemicuerpo izquierdo, desviacin de la comisura labial y asimetra facial. Qu hara usted en esta situacin?. Introduccin. Las enfermedades cerebovasculares y la enfermedad isqumica representan en conjunto el mayor porcentaje de mortalidad de las enfermedades cardiovasculares que a su vez son la primera causa de muerte en Chile. El ACV ocupa aproximadamente el 6% del total de las hospitalizaciones de adultos y el 50% de de las patologas neurolgicas que se hospitalizan. Siendo la segunda causa de hospitalizacin en mayores de 65 aos. La letalidad intrahospitalaria vara entre un 20 y 40% y gran parte de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas incapacitantes. Las enfermedades cerebrovasculares son evitables en gran medida. La prevencin est dirigida a evitar la aparicin de los factores de riesgo y a tratarlos a tiempo cuando ya estn presentes. As tambin a reconocer los signos y sntomas en forma rpida y oportuna. El tratamiento adecuado del ACV debe comenzar en el momento de producido el dficit neurolgico y el objetivo es llevar inmediatamente al paciente a un centro para iniciar su manejo. Aquello estar determinado por el tiempo, severidad, causa y factores de riesgo individuales e implicar a todo el equipo de salud como tambin a la poblacin en general para la reinsercin del paciente al medio social y laboral. El tratamiento fibrinoltico brinda la oportunidad de disminuir la lesin neurolgica y reduce la incapacidad mejorando el pronstico del paciente, por lo tanto debe ser considerado para todo paciente que llegue al hospi- tal y cumpla con los requisitos para ello. Los objetivos del tratamiento prehospitalario del paciente con presunto ACV estn orientados a la prioridad de respuesta, identificacin rpida del ACV, evaluacin, y tratamiento inicial; as como el traslado rpido y en las mejores condiciones a un centro especializado. La evaluacin inicial de la vctima de ACV se debe llevar a cabo mediante la secuencia del ABC. Los objetivos del manejo prehospitalario del paciente con ACV se pueden resumir en: Identificacin del ACV. Sostn de las funciones vitales Traslado rpido de la vctima. Una vez que se evidencia el ACV el tratamiento prehospitalario debe incluir el ABC de los cuidados crticos, ( va area, respiracin , circulacin), la monitorizacin frecuente de los signos vitales y el manejo de las complicaciones. Definicin. El ACV se produce cuando se interrumpe la irrigacin de una regin del cerebro causando un deterioro neurolgico. Se puede clasificar en dos tipos: 226 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA ACV Isqumico. Ocurre debido a una oclusin de un vaso sanguneo que irriga el cerebro. Estas oclusiones son debidas a cogulos sanguneos que se desarrollan en la misma arteria cerebral (trombosis cerebral) o a cogulos que se forman en otras partes del organismo y migran al cerebro (embolia cerebral). Un Accidente Isqumico Transitorio (AIT), es un episodio reversible de la disfuncin neurolgica focal que, tpicamente persiste de algunos minutos a una hora. Slo puede clasificarse como transitorio si los sntomas neurolgicos desaparecen completamente dentro de las 24 horas, pero es un indicador significativo de alto riesgo de ACV. ACV Hemorrgico. Son causados por la ruptura de arterias cerebrales que producen sangramiento en la superficie del cerebro (hemorragia subaracnoidea) siendo la causa mas frecuente, la ruptura de un aneurisma; o del parnquima cerebral, (hemorragia intracerebral) siendo la causa ms comn, la Hipertensin Arterial. Factores de Riesgo no Modificables. Edad: es el factor de riesgo individual ms importan- te, la incidencia de ACV aumenta despus de los 55 aos Herencia: el riesgo es mayor en aquellas personas que tienen antecedentes familiares y ms aun si estos se suman a factores modificables relacionados con estilos de vida Sexo: el riesgo es mayor para hombres que mujeres. Raza: los afro-americanos por ejemplo tienen un ma- yor riesgo. Factores de Riesgo Modificables. Tabaquismo Hipertensin Hipercolesterolemia Diabetes Obesidad TIA Enfermedad cardiaca Hipercoagulopatias Reconocimiento del Accidente Cerebrovascular. El reconocimiento precoz de los signos y sntomas de ACV es de vital importancia para la intervencin y tratamiento. Por lo tanto estos deben ser enseados a pacientes con riesgo alto y sus familias. Es de gran importancia contar con un eslabn entre la ocurrencia del evento y la asistencia inicial del sistema de emergencia. La comunidad puede con el entrenamiento adecuado reconocer la vctima que presente pocos sntomas pero claros y activar el sistema de emergencia. Pues se hace necesario un diagnstico oportuno y preciso. Se requiere la ayuda de una Tomografa Axial Computarizada en los primeros minutos del evento, siempre se deben descartar otros fenmenos neurolgicos. La educacin en este sentido es responsabilidad del equipo de salud debiendo ser reforzada peridicamente. Dentro del cuadro clnico los signos y sntomas ms frecuentes son: Alteracin del Sensorio: que puede ir desde el enlen- tecimiento hasta la ausencia total de respuesta (coma). Asimetra Facial Prdida de la Fuerza: de un segmento corporal, de- bilidad, torpeza o pesadez, falta de coordinacin, pa- rlisis unilateral, ataxia (equilibrio deficiente, torpeza o dificultad para caminar). Alteracin Sensitiva: que puede ir desde parestesias o sensibilidad anormal, hasta entumecimiento uni- lateral. Trastornos del Lenguaje o del Habla: puede presen- tarse problemas del habla y la comprensin del len- guaje (AFASIA), o problemas en la emisin de soni- dos o lenguaje farfullado (DISARTRIA) Trastornos Visuales: prdida visual monocular o bino- cular, prdida parcial del campo visual, visin doble, fotofobia. Cefalea: suele ser intensa de comienzo sbito y pue- de estar asociada a disminucin del nivel de conciencia. Dolor Facial o Cervical Vrtigo: sensacin de rotacin o giro que permanece en reposo. Hipoacusia Unilatyeral. Nuseas y/o Vmitos. Manejo ACV. Va Area y Ventilacin. El Manejo de la va area, depender directamente del grado de alteracin de conciencia que presente el paciente, que puede variar desde un estado de alerta hasta un deterioro profundo con signos de hipertensin endocraneana. Si el paciente mantiene espontneamente su va area: Administre oxgeno con mascarilla de alta concentra- cin. Observe frecuencia y caractersticas del patrn res- piratorio Traslade en posicin de seguridad Reevale durante traslado AVDI, Glasgow, pupilas, y patrn respiratorio. Monitorice oximetra ,frecuencia cardiaca y presin arterial Si el paciente presenta compromiso de conciencia con imposibilidad de mantener despejada la va area (ronqui do), vmi tos y/o si gnos de hi pertensi n endocraneana (Trada de Cushing): Posicione la cabeza con maniobra frente mentn Aspire en caso de secrecin o vmito. Instale cnula orofarngea (solo si el paciente no la rechaza) . Aporte oxgeno por mascarilla de alta concentracin. Inicie preparacin para secuencia de intubacin rpida 227 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Secuencia de intubacin* (ref. AVAP manual para proveedores, Pg. 361 secuencia de intubacin rpida) Premedicacin con Lidocana al 2% 1a 2 mg/Kg. 2 a 5 minutos antes de la laringoscopia Sedacin con 5 mg. de Midazolam. Paralizacin con Succinilcolina 1mg/Kg. Circulacin. Monitorice la frecuencia cardiaca, presin arterial y ritmo electrocardiogrfico Obtenga un acceso venoso, limitando la administra- cin de volumen segn la presin arterial. Dficit Neurolgico. La evaluacin neurolgica de emergencia debe incluir una escala de evaluacin rpida y fcil que permita al equipo acortar el tiempo en el lugar y facilitar el traslado inmediato del paciente. La escala de evaluacin de CIN- CINNATI cumple estos requisitos (Fig.1) La escala de coma de GLASGOW (Fig.2) es til para valorar la gravedad del dao neuronal inicial sobre todo en casos de lesin por HIC y aumento de la PIC. Evale AVDI, Glasgow y pupilas Si la situacin y la estabilidad del paciente lo permiten aplique escala de CINCINNATI. Si el paciente presenta alteracin de conciencia reali- ce un test glicemia capilar Historia clnica del paciente: Obtenga antecedentes de: Sintomatologa, Tiempo y circunstancia en que se inici el evento. Ultima alimentacin. Antecedentes alrgicos Otras patologas como Diabetes, Epilepsia, Intoxica- ciones, Dao heptico. Enfermedades psiquitricas, etc., para establecer un posible diagnstico diferencial. Manejo de la presin arterial en el paciente con ACV. La presin arterial elevada no constituye una emergencia hipertensiva en el paciente con ACV a menos que el paciente presente otras alteraciones que ameriten un tratamiento inmediato (IAM, EPA. Sospecha de Diseccin artica). En la mayora de los pacientes la presin arterial disminuye al manejar el dolor, la agitacin, el vmito y la PIC (presin intracraneana) elevada. La terapia antihipertensiva puede disminuir la PIC y agravar el ACV. En el ACV isqumico, el tratamiento antihipertensivo est indicado para pacientes con marcado aumento de la presin arterial y aquellos que cumplan los criterios para recibir terapia fibrinoltica. No se debe administrar agentes orales, ni parenterales a menos que la presin arterial sistlica sea mayor a 220mmhg, la presin arterial diastlica sea mayor 130 mmhg, o la PAM sea mayor a 150mmhg. Deben utilizarse medicamentos fcilmente titulables como el Captopril en dosis de 12,5 Mg sbl. El Nifedipino de accin corta est contraindicado ya que puede producir un descenso brusco de la presin arterial y agravar el cuadro. La hipotensin debe ser activamente tratada para mantener una adecuada PPC (presin de perfusin ce- rebral). En todo paciente con PAM menor a 80 mmhg. Administrar suero fisiolgico para llevar la presin arte- rial a lo menos a este lmite. Manejo de la Glicemia. Estudios realizados en laboratorio muestran que la hiperglicemia suele agravar la isquemia cerebral y las Asimetra Facial (haga que el paciente sonra o muestre los dientes): Normal: ambos lados de la cara se mueven en forma simtrica. Anormal un lado de la cara no se mueve igual que el otro. Descenso del brazo: haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos hacia adelante durante 10 segundos): Normal: ambos brazos se mueven igual o no se mueven en absoluto (pueden ser tiles otros hallazgos, como prensin de manos en pronacin). Anormal: un brazo no se mueve o cae con respecto al otro. Lenguaje Anormal: (haga que el paciente diga una frase de uso popular) Normal: el paciente utiliza las palabras correctas sin farfullar. Tabla 1: Escala Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati. Tabla 2: Escala de Coma de Glasgow. Apertura de los ojos Puntaje Espontnea 4 Al Hablarle 3 Al Dolor 2 Ninguna 1 Respuesta motora Obedece 6 Localiza 5 Retira al Dolor 4 Flexin anormal 3 Extensin anormal 2 Ninguna 1 Respuesta verbal Orientada 5 Confusa 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 Ninguna 1 228 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA soluciones hipotnicas pueden aumentar el edema. Es por esto, que en los pacientes con ACV solo deben administrarse solucin fisiolgica a goteo lento, a menos que el paciente presente hipotensin. En todo paciente con sospecha de ACV es indispensable obtener un test de glucosa. En el caso de constatarse una hipoglicemia (niveles de glucosa menores a 50 mg. por dl ) ,se debe corregir inmediatamente. En el caso de una hiperglicemia la correccin se realizara en el nivel intrahospitalario y solo cuando el paciente presente niveles superiores a 300mg por dl. Manejo de las Convulsiones. Las convulsiones son una complicacin frecuente del ACV, sobre todo cuando son recurrentes y pueden agravar el cuadro, arriesgar la permeabilidad de la va area y producir lesiones msculo esquelticas por lo cual deben manejarse oportunamente. Los frmacos de eleccin son las benzodiacepinas como el diazepam, administrando de 5 a 10 mg. ev, con un mximo de 30mg, y el lorazepam de 1 a 4mg ev. Si las convulsiones alcanzan las caractersticas de un estatus convulsivo deben manejarse con Fenobarbital ev. Manejo del Aumento de la PIC (presin intracraneana). La hemorragi a i ntracraneana u otras masas generalmente aumentan la PIC Esto puede producir compresin de las estructuras normales cerebrales, y si el aumento de la PIC es muy importante puede llevar a la muerte del paciente. La adecuada funcin cerebral depende de una adecuada perfusin. La presin de perfusin cerebral depende de la PIC y la PAM (presin arterial media) segn se observa en la siguiente frmula. PPC= PAM -PIC Los signos y sntomas que representan un aumento de la PIC son fundamentalmente la trada de Cushing que se caracteriza por: Alteracin del patrn respiratorio Bradicardia Hipertensin arterial Un paciente con la PIC elevada puede agravarse rpidamente y caer en paro respiratorio en minutos. Las pupilas son inicialmente pequeas. La dilatacin unilat- eral se produce despus (sugiriendo herniacin del un- cus). El desarrollo de una pupila dilatada que no responde a la luz es un signo ominoso que requiere de un manejo inmediato para disminuir la PIC. El medio ms rpido para disminuir la PIC es actuando sobre la PCO2 y a su vez con La PAM mediante la intubacin e ventilacin controlada, logrando niveles PCO2 de 30 mmHg, ya que niveles por debajo de este pueden inducir a isquemia cerebral. En la atencin prehospitalaria se debera ventilar al paciente con una frecuencia respiratoria dentro de los lmites normales, esperando mantener una capnometra entre 30 y 40 mmHg. Una segunda forma de evitar aumentos significativos de la PIC es la elevacin de la cabeza del enfermo a 30. Evaluacin Inicial: A: Usted habla con el paciente verificando que su lenguaje es disrtrico pero que la va area se encuentra despejada e inicia la administracin de oxgeno. B: Evala la ventilacin constatando que existe una expansin pulmonar simtrica y la frecuencia respiratoria es de 16 respiraciones por minuto sin alteracin del patrn. C: Evala la circulacin donde la frecuencia cardiaca es de 90 latidos por minuto irregular y al monitorizar encuentra un ritmo irregular de QRS angosto sin onda P definida sino una onda de Fibrilacin auricular La presin arterial es de 170/90 mmHg Obtiene un acceso venoso solamente por la eventualidad de tener que utilizar algn medicamento. Obtiene un test de glucosa de 120mg/Dl D y E: Evala la escala de Glasgow donde el paciente presenta una apertura ocular espontnea, la respuesta verbal es confusa y moviliza espontneamente el hemicuerpo derecho por lo que asigna un puntaje de 14. Al examen pupilar encuentra las pupilas isocricas reactivas Evala la escala de Cincinnati donde el paciente presenta una asimetra facial, disminucin de la movilidad en el brazo izquierdo y lenguaje farfullado. Historia: Revisa la historia clnica con los familiares que comentan que estuvo en control por algunos meses hace 2 aos por Hipertensin arterial y alguna vez le dijeron que tenia una arritmia benigna pero no continu su tratamiento. Por la estabilidad del paciente usted inicia el traslado reevaluando la permeabilidad de la va area ventilacin y circulacin Conversa con el paciente quien intenta responder, pero su lenguaje no es claro. Lo traslada con oxgeno, acceso vascular, en posicin de seguridad con la camilla a 30 y solicita al conductor que dentro de lo posible el traslado sea suave. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin 229 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. 1. Como manejara la trada de Cushing y la anisoco- ria en un paciente con ACV? a) Usando medicamentos para bajar la PA b) Intubacin, ventilacin c) Disminuir la PIC. intubacin, ventilacin controlada. d) Posicin de seguridad 30 2. Con que frmacos y en que niveles debe manejarse la Presin arterial en un paciente con ACV? a) Lidocana, Succinilcolina, Midazolam b) Lidocana y Succinilcolina 1mg/kg c) Midazolam 5mg d) Captopril 12,5 mg titulando; con presin sistlica ma- yor a 220mmhg. 3. Qu parmetros evala la escala de Cincinnati? a) Descenso del brazo y asimetra facial b) Aumento de la PIC c) a y d son correctas d) Asimetra facial y lenguaje anormal. 1. Pautas para el Manejo del Ataque Cerebrovascular Agudo. Edicio- nes de la Soc. de Neurologa, Psiquiatra y Necrologa de Chile. 2. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consejo Cientfico Interna- cional. Fundacin Interamericana del Corazn. American Heart Association. 3. AVB para el Equipo de Salud. Fundacin Interamericana del cora- zn. American Heart Association. 4. AVAP Manual para Proveedores. America Academy of Pediatric Fundacin Interamericana del Corazn. AHA 2003. 5. Epidemiologa de la Enfermedad Cerebrovascular Aguda. Jover- Sanez A,Parcel-Perez J,Vives-Soto M,Rubio Caballero M. 6. La Epidemiologa Cerebrovascular. Revista Espaola de Cardio- loga 2000 Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa :: Apuntes 230 Emergencias No Traumticas: Accidente Cerebrovascular (ACV) Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 235 Emergencias No Traumticas: Convulsiones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Convulsiones Convulsiones Convulsiones Convulsiones Convulsiones Claudia Concha Villa y Adriana Morales Toro. Al final de este capitulo el alumno ser capaz de: Reconocer a un paciente con convulsiones Realizar una clasificacin de las convulsiones Describir la fisiopatologa Enumerar las causas Describir el manejo prehospitalario de las convulsiones Para una mejor comprensin del capitulo se recomienda revisar: capitulo de manejo de va area anexo de frmacos de este texto OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico 20:00 HORAS El Centro Regulador le informa radialmente que Usted y su equipo debe acudir al domicilio de una madre que solicita ayuda porque su nio de 1 ao de edad esta presentando movimientos involuntarios de extremidades. A la llegada al domicilio Usted evala paciente con convulsiones tnico - clnico generalizada, con piel caliente y rubicunda. El domicilio se encuentra a 15 minutos del Servicio de Urgencia Infantil, ms cercano. Que acciones realizara usted con este paciente? Introduccin. La convulsiones la expresin clnica de una descarga elctrica anormal a nivel del sistema nervioso centra (SNC), de tipo paroxstica (brusca y violenta), in voluntaria (a diferencia de una reaccin ansiosa), que puede manifestarse con compromiso o perdida de la conciencia, trastornos de la funcin motora (movimientos anormales) o fenmenos autonmicos tales como cianosis o bradicardia. La probabilidad de sufrir al menos una convulsin a lo largo de la vida es de un 9% y la posibilidad de ser diagnosticado como epilptico es de 3%. Sin embargo la prevalencia de epilepsia activa es de solo un 0.8%. Algunas personas tienen un umbral convulsivo ms bajo, como es el caso de los lactantes en el caso de un episodio febril, o de los pacientes epilpticos. Sin em- bargo cualquier persona puede presentar una convulsin dependiendo de la intensidad del estimulo (por ejemplo ante una descarga elctrica o un brusco descensote los niveles sanguneos de glucosa). Clasificacin. En 1981 la Internacional league against epilepsy (ILAE) clasifico las convulsiones epilpticas en dos entidades principales: convulsiones parciales y convulsiones generalizadas. Algunas convulsiones son difciles de tipificar y son consideradas como convulsiones no clasificables. 1. Convulsiones parciales: Comienzan en un rea focal de la corteza cerebral, estas pueden ser simples, complejas y secundariamente generalizadas. 1.1. Convulsiones parciales simples: La clave para definir los elementos de una convulsin parcial simple es la preservacin de la conciencia. Muchos pacientes con convulsiones parciales complejas tienen un aura que los alerta de la convulsin, el aura es una convulsin parcial simple. Existen muchos tipos de convulsiones parciales simples, incluyendo experiencias sensori al es, motoras, autonmi cas y fsi cas. Esencialmente, cualquier experiencia humana discreta que comprometa la corteza cerebral puede ser una convulsin parcial simple. Este tipo de convulsiones pueden durar segundos a minutos; sin embargo si el aura dura ms de 30 minutos se considera u status convulsivo parcial simple. 236 Emergencias No Traumticas: Convulsiones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1.2. Convulsiones parciales complejas: La conciencia se altera durante una convulsin parcial compleja. En la prctica, evaluar si hubo o no alteracin de conciencia es difcil. La forma ms comn de evaluar la preservacin de conciencia es preguntndole al paciente si recuerda los eventos ocurridos. Tpicamente una convulsin parcial compleja comienza con una alteracin conductual y es seguida de automatismos y confusin postictal. Frecuentemente los automatismos consisten en movimientos masticacin, movimientos de chupeteo de los labios, vocalizaciones ininteligibles o movimientos complejos de las manos y sus dedos, como pellizcarse la ropa, etc. Una convulsin parcial compleja tpica dura de 60 a 90 segundos y es seguida a menudo de una confusin postictal. Sin embargo la astenia, debilidad general y fatiga pueden durar varios das. 1.3. Convulsiones secundariamente generalizadas: Estas convulsiones a menudo comienzan con un aura que evoluciona hacia una convulsin parcial compleja y luego a una convulsin generalizada tnico-clnica. Sin embargo una convulsin parcial compleja puede evolucionar a una convulsin generalizada tnico-clnica, o un aura puede evoluciona hacia una convulsin generalizada tnico-clnica sin que exista de por medio una convulsin parcial compleja. Clnicamente clasificar una convulsin generalizada tnico-clnica como secundari amente general i zada o pri mari amente generalizada es muy difcil. En la mayora de los casos, mientras ms severa sea la convulsin secundariamente generalizada, ms se asocia con amnesia para el aura. 2. Convulsiones Generalizadas: Las convul si ones general i zadas comi enzan simultneamente en ambos hemisferios cerebrales, se clasifican en 6 subcategoras: 2.1. Ausencias: Las ausencias son breves episodios de alteracin de conciencia sin aura o confusin postictal. Tpicamente duran menos de 20 segundos y se acompaan de pocos o ningn automatismo. Los automatismos faciales son los ms frecuentes, destacando el parpadeo repetitivo y rpido. Las ausencias a menudo son estimuladas por hiperventilacin o foto estimulacin. Clsicamente comienzan en la niez o la adolescencia, pero pueden persistir en la adultez. Un diagnostico de ausencia de inicio reciente en la adultez es incorrecto en la mayora de los casos. A menudo estos pacientes adultos tienen convulsiones parciales complejas con automatismos menores. 2.2. Convulsiones tnicas: Extensin o flexin tnica de inicio sbito de la cabeza, tronco y/o extremidades, de varios segundos de duracin. Tpicamente estas convulsiones ocurren en relacin con somnolencia, justo antes de quedarse dormido o justo antes de despertar. A menudo se asocian a otras alteraciones neurolgicas. 2.3. Convulsiones clnicas: Movimientos motores rtmicos y rpidos asociados a compromiso de conciencia, estas tambin pueden tener un origen focal con o sin compromiso de conciencia. Las convulsiones focales son clasificadas como parciales complejas. Tpicamente las convulsiones clnicas generalizadas involucran tanto extremidades superiores como inferiores. 2.4. Convulsiones mioclnicas: Movimientos motores arrtmicos, cortos y rpidos que duran menos de un segundo. Las mi ocl onas generalmente cesan en forma espontnea dentro de unos pocos minutos. Si evolucionan a movimientos rpidos y rtmicos, se clasifican como evolutivas a una convulsin clnica. Las mioclonas no siempre son de origen epilptico. Por ejemplo, los movimientos mioclnicos du- rante la fase 1 del sueo son un fenmeno de liberacin normal. 2.5. Convulsiones tnico-clnicas: Comnmente llamadas convulsiones de Gran Mal. Consisten en variados comportamientos motores que i ncl uyen extensi n tni ca general i zada de l as extremidades de algunos segundos de duracin, seguida de movimientos clnicos rtmicos y prolongada confusin posti ctal . Cl ni camente, l a ni ca di ferenci a de comportamiento entre estas y las secundariamente generalizadas es que las primeras no tienen aura. Sin embargo el aura que precede a l a convul si n secundariamente generalizada a menudo es olvidada debido a la amnesia postictal. 2.6. Convulsiones atnicas: Se presentan en personas con al teraci ones neurolgicas significativas. Consisten en una prdida transitoria y breve del tono postural, que a menudo provoca cadas y heridas. 3. Convulsiones Febriles: Es el tipo de convulsin ms comn en la niez. En un 30% de los casos, existe el antecedente familiar de convulsin febril o de epilepsia. Ante un primer episodio no es posible descartar un foco infeccioso del SNC y ello obliga a descartar activamente una meningitis. Los estudios epidemiolgicos distinguen 3 grupos: 3.1. Convulsin febril simple: Ocurre en nios 6 meses y 5 aos que estn cursando un cuadro febril con temperatura mayor a 38.5C rectal. La convulsin es nica y generalizada, con una duracin menor de 15 minutos. El nio no tiene alteraciones neurolgicas al examen ni previo al episodio y su desarrollo psicomotor es normal. La fiebre y la convulsin no son causadas por meningitis, encefalitis u otra 237 Emergencias No Traumticas: Convulsiones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA enfermedad que afctela SNC. 3.2. Convulsin febril compleja: La edad, el cuadro febril y el estado neurolgico previo al evento son iguales a los de la convulsin febril simple, pero la convulsin es focal, prolongada (ms de 15 minutos) o cursa con varias convulsiones muy prximas entre si. 3.3. Convulsin febril sintomtica: Es una convulsin febril simple que ocurre en un nio que tiene una alteracin neurolgica preexistente. Es el caso tpico del lactante o nio epilptico que a pesar de reci bi r medi caci n anti convul si vante en rangos teraputicos convulsiona debido a que la fiebre disminuye su umbral convulsivante. Status Convulsivo o Status Epilepticus. Tradicionalmente, se define el status convulsivo como 30 minutos de actividad convulsiva continua o una serie de convulsiones sin recuperacin de conciencia entre ellas. Sin embargo, los estudios fisiopatolgicos sugieren que un periodo menor de actividad convulsiva causa dao neuronal y que el cese espontneo es poco probable si esta ha durado ms de 5 minutos; por ello se sugieren tiempos tan cortos como 4-5 minutos para definir status convulsivo. En el contexto de nuestro trabajo prehospitalario, toda crisis que no ceda espontneamente dentro los 5 minutos desde su inicio ser considerada como una emergencia neurolgica, debido al alto riesgo de que se transforme en un status convulsivo, con el consiguiente dao neu- ronal severo, e inclusive la muerte. Fisiopatologa. Los cambios fisiolgicos que acompaan a una convulsin son el resultado del aumento de catecolaminas endgenas circulantes. Se presenta taquicardia, hipertensin arterial, arritmias cardiacas e hiperglicemia en forma inicial. La temperatura corporal puede aumentar debido a la intensa actividad muscular que acompaa a la convulsin, pero se debe descartar una etiologa infecciosa en los pacientes febriles. La acidosis lctica es comn despus de una nica convulsin generalizada motora y se resuelve con el cese de la convulsin. La demanda metablica cerebral aumenta nota- blemente durante un status convulsivo, aunque el flujo sanguneo cerebral (FSC) y la oxigenacin cerebral se mantienen preservados gracias a mecanismos de autorregulacin; inclusive, en la etapa inicial de la convulsin pueden estar elevados. Si el status convulsivo se prolonga por ms de una hora, se presenta hipoxemia, hipercapnia, hiperkalemia, hipoglicemia, hipotensin arterial, acidosis respiratoria, falla renal, edema pulmonar agudo, edema cerebral, isquemia cerebral y finalmente, la muerte. Muchas convulsiones terminan en forma espontnea. Los procesos involucrados en el cese de una convulsin o en el paso de esta a un status convulsivo estn aun por conocerse. Causas. En un tercio de los pacientes, el episodio convulsivo constituye la exacerbacin de un trastorno convulsivo idioptico; sin embargo este debe un diagnostico de exclusin tras un completo estudio. En otro tercio de los casos, la crisis convulsiva o el sta- tus convulsivo representa el primer evento de un trastorno convulsivo; y se trata tambin de un diagnostico de exclusin. En el resto de los casos, ciertas condiciones pueden precipitar un status convulsivo, tales como: Accidente cerebro vascular (ACV) antiguo o actual. Dao hipxico isqumico. Tumores primarios del SNC o metstasis a nivel ce- rebral. Hemorragia subaracnodea (HSA). Trauma. Intoxicaciones (cocana, teofilina, isoniacida, absti- nencia alcohlica, etc.) Alteraciones hidroelectrolticas (hiponatremia, hipe- rnatremia, hipercalcemia, encefalopata heptica) Infecciones (meningitis, absceso cerebral, encefalitis) Clnica. Anamnesis Preguntar lo siguiente: Es epilptico? Qu tipo de convulsiones presenta habitualmente? Cundo y a que edad comenzaron las crisis? Tuvieron relacin con un accidente, un evento o una enfermedad? Cuan frecuentes son? Existe un aura o presentimiento antes del episodio? Existe algo que generalmente las precipite? Puede describir la convulsin desde su inicio hasta su final? Cunto duro? Ha tomado correctamente su medicacin anticon- vulsivante? Ha ingerido otros frmacos o drogas durante las l- timas horas? Hay alguien en su familia que tenga algo parecido? Si el paciente es un lactante o un nio sospeche activamente la presencia de maltrato, abuso o negligencia por parte de las personas a su cargo. En adultos mayores una simple cada puede precipitar una convulsin, y ser esta la primera evidencia de un hematoma subdural. Examen fsico Habitualmente, solo se observa el compromiso de conciencia debido a que la mayora de las convulsiones han cedido antes de la llegada del equipo prehospitalario. Si las convulsiones estn presentes aun, intente ser lo ms acucioso posible en la observacin, para describir en la ficha de intervencin sus caractersticas y duracin. 238 Emergencias No Traumticas: Convulsiones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Paciente Postictal GCS 15 administrar benzodiazepina evaluar ABC convulsin contina o recurre Emergencia Neurolgica repetir benzodiazepina oxigeno acceso vascular posicin de seguridad traslado considerar TOT en depresin respiratoria evaluar ABC convulsin no cede Informar al centro regulador Traslado Convulsionado 5 a 10 minutos 5 a 10 minutos Busque laceraciones en la lengua, perdida de piezas dentarias, dislocaciones de hombro, trauma craneano, trauma facial, etc., hallazgos habituales en un paciente no fue protegido de la cada ni de objetos cercanos o al cual intentaron ponerle algo en la boca. Sospeche status convulsivo subclnico en cualquier paciente que no recupere conciencia dentro de los 20-30 minutos despus de haber cesado la actividad convulsiva generalizada. Manejo General de las Convulsiones. El manejo de una crisis convulsiva y del status convulsivo comienza por el ABC. A. va area con control cervical Aspirar secreciones. No usar la fuerza para abrir la boca. Posicin adecuada de la cabeza, idealmente en posi- cin neutra, evitando que se golpee si todava esta convulsionando. Si no hay evidencia de trauma, utilizar la posicin dec- bito lateral para prevenir la aspiracin de contenido gstrico. Proteger al paciente: retirar objetos punzantes o cor- tantes de su entorno. Si existe sospecha o evidencia de trauma de crneo o cervical, inmovilizacin adecuada y collar cervical una vez que cese la convulsin. Considere la utilizacin de cnulas onofarngeas si el paciente est inconciente. Si no hay trauma, el paciente est con compromiso cualitativo de conciencia y tiene reflejos farngeos, coloque una almohada bajo la cabeza. B. Ventilacin. Oxigeno 100%. Si ha cedido la convulsin y la mecnica ventilatoria es deficiente, asista la ventilacin con bolsa y mscara. Si esto es insuficiente considere la intubacin orotraqueal. C. Circulacin. Obtenga acceso vascular (va venosa u osteoclisis) Infusin de suero glucosalino. Considere como alternativa de acceso vascular, slo para ciertos medicamentos, las vas rectal e intranasal. Si la convulsin es prolongada o recurrente, obtenga la glicemia por mtodo rpido (HEMOGLUCOTEST, DEXTROSTIX, GLUCOMETER, ETC) y segn resul- tado administre suero glucosado el 10%. Considere siempre tratar probable hipoglicemia an- tes de repetir la dosis de un anticonvulcivante. Monitoreo permanente y control de signos vitales postconvulsin. D. Evaluacin secundaria. Vace el estmago, ms an si no tiene una va area segura y el paciente este est inconciente (SNG, SOG) Corrija los factores precipitantes tales como hiper- termia, deshidratacin, etc. Realice un examen fsico y neurolgico rpido, y dirija la historia clnica a lo relevante. Esto permite recono- cer las causas de la crisis convulsiva y decidir la pauta de tratamiento (medicamento, dosis, va de adminis- tracin). Evale y busque activamente infecciones, traumatis- mo, grado de hidratacin, focalizacin neurolgica, tamao, simetra y reactividad pupilar. Traslado con monitorizacin adecuada, una vez ini- ciado el tratamiento medicamentoso (ver figura 1). 239 Emergencias No Traumticas: Convulsiones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Tratamiento Farmacolgico. El tratamiento farmacolgico debe iniciarse simultneamente con la evaluacin y las medidas generales propias del A B C. Dependiendo de las caractersticas clnicas, de los antecedentes y de la duracin de la crisis, se usarn uno o ms medicamentos (tabla 1). Los objetivos son asegurar la oxigenacin, y la estabilizacin neodinmica y un aporte adecuado de glucosa (especialmente en el estatus convulsivo). Exi sten di sti ntos protocol os para el manej o farmacolgico de las crisis convulsivas, aunque todos concuerdan en i ni ci ar el tratami ento con una benzodiazepina. Si el paciente sigue convulsionando es posible repetir la dosis de benzodiazepina, o se puede administrar una hidantona o un barbiturato; si embargo, al repetir la dosis de una hidantona o un barbiturato se requiere un intervalo de tiempo mayor que el necesario para repetir una dosis de benzodiazepina. Si el arribo del mvil la convulsin ha cesado y fue de corta duracin, considerar las medidas generales para la estabilizacin del paciente, contactar el centro regulador y estar preparados para admi ni strar frmacos anticonvulsivantes durante el traslado. Para la administracin por va rectal (PR-per rectum), se utiliza una sonda nlaton N 8 cortada a 14 cm. e introducida 5 cm. en el recto. Si las vas intravenosas, intrasea y rectal no estn accesibles, se puede administrar midazolam 0.3 mg/Kg. intramuscular (nico anticonvulsivante seguro y con baja latencia por sta va). Si an as, la va intravenosa (IV), intrasea (IO), rectal (PR) e intramuscular 7IM) son absolutamente inac- cesibles, se puede utiliza midazolam 0.3 mg/Kg. intrana- sal (IN), tomando la precaucin de diluir la dosis en NaCl Tabla 1: Frmacos anticonvulsionantes. Frmacos Dosis Observaciones Diazepam Lorazepam Midazolam Fenitona Fenobarbital Breve latencia (1 a 3 minutos). Baja toxicidad.Efecto breve (15 a 20 minutos).Debe ser seguido por la administracin de un anticonvulsivante de efecto prolongado.Puede provocar depresin respiratoria y del SNC. Tan eficaz como el diazepam, pero con mayor latencia.Efecto ms prolongado (4-8 horas).No requiere otro anticonvulsi- vante de inmediato.Causa menor depre- sin respiratoria e hipotensin. Latencia 3 veces mayor que el diazepam. Esperar 2-3 min. para evaluar los efectos sedantes antes de repetir la dosis. Contraindicado en hipotensin. Causa menor depresin respiratoria. Vida media de 8-12 horas.De eleccin en status convulsivo postTEC; provoca menor alteracin de conciencia.Puede provocar hipotensin o arritmias. Requiere infusin lenta y bajo monitoreo (suspender si aparece trastorno del ritmo o hipotensin).Se inactiva con glucosa.No usar intramuscular (absorcin errtica). Latencia: 10-20 min.Vida media: 90 horas. Droga muy segura y efectiva. Inconvenientes: asociada a diazepam puede producir depresin respiratoria significativa. Adulto:5-10 mg. c/ 5-10 min. EV; dosis mxima total: 30 mg. en 8 horas. Pediatra:0.3-0.5 mg/kg c/5-10 min. EV/IO en 2-5 min.; 0.5 mg/kg PR; segunda dosis 0.25 mg/kg despus de 10 min.; Adulto:1-4 mg c/10-15 min. EV en 2-5 min.; dosis mxima 8 mg por dosis.Pediatra:0.1 mg/kg EV/IO/PR en 2-5 min.; se puede repetir 0.05 mg/kg a los 10-15 min. con un mximo de 4 mg por dosis. Adulto:5-10 mg EV c/10-15 min.; dosis mxima 10 por dosis.Pediatra:0.1-0.2 mg/kg EV/IO/PR c/10-15 min.; 0.2 mg/kg IM/IN c/10-15 min.; infusin: 0.2 mg/Kiev/IO/IM seguido de 1-1.8 mg/kg/min. EV/IO. Adulto:Dosis de carga: 15-20 mg/kg EV a menos de 30 mg/min. Manutencin: 100- 150 mg/dosis c/30 min. Pediatra: Dosis de carga 18-20 mg/kg EV/IO a menos de 30 mg/min. Manutencin: 1 mg/kg/min. Adulto:15-20 mg/kg EV en 10-15 min.; 5-10 mg/kg c/20 min. PRN.Dosis mxima 800 mg. Dosis mxima total: 1-2 gr. Pediatra:15-20 mg/kg EV/IO en 10-15 min.; 5-10 mg/kg /15-30 min. PRN. Dosis mxima total: 100 mg/kg.Infusion: 4-7 mg/kg/min. 240 Emergencias No Traumticas: Convulsiones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Para el adecuado manejo prehospitalario de las convulsiones es importante realizar la anamnesis y examen fsico del paciente, poniendo mayor atencin en los antecedentes del paciente, si es epilptico o no, el tipo y duracin de la convulsin que presenta, edad. Recordar que el manejo comienza por el ABC en conjunto con el tratamiento farmacolgico de acuerdo al protocolo establecido. Traslade al paciente solo cuando haya cedido la convulsin con la excepcin de aquellos casos de estatus convulsivo o riesgo vital. Resumen. Resumen. Resumen. Resumen. Resumen. 0.9% (la cantidad a instilar debe ser entre 5 a 8 ml). Si hay demasiadas secreciones nasales puede verse disminuida su absorcin; en cambio la hiperemia comn a todos los procesos virales altos facilitan su absorcin. Por esto constituye una buena alternativa mientras se intenta un acceso vascular. Importante: No inicie el traslado durante la convulsin, a menos que esta supere los 5 minutos de duracin o el pa- ciente este severamente comprometido. Contacte al centro regulador (CR) previo al traslado. Proteja al paciente durante el traslado; use las baran- das de su camilla, use almohadas y abrguelo si su piel esta fra. No inserte instrumental en la boca del paciente mien- tras este convulsionando, a pesar de que se este mor- diendo la lengua. No inmovilice al paciente, solo evite que se golpee la cabeza y aleje los objetos peligrosos cercanos a l. Recuerde que si la crisis ocurre mientras el paciente est ingiriendo algn alimento, puede presentarse ade- ms una obstruccin de la va area por cuerpo ex- trao (OVACE). No efecte RCP mientras el paciente este convulsio- nando, aunque parezca tener una respiracin inefec- tiva o ausente. Normalmente hay cianosis de piel y/o mucosas por la tetanizacin de la musculatura respiratoria durante la convulsin (apnea). Lleve al paciente a la posicin de recuperacin una vez que cese la convulsin, siempre que no existan contraindicaciones (trauma evidente o sospecha de el). No permita que el paciente se levante. Evite en lo posible el uso de sirena o bocina, y las aceleraciones y desaceleraciones durante el traslado. Transite rpido pero a velocidad constante. Todo medicamento debe ser autorizado por el centro regulador. Preserve la dignidad y la privacidad del paciente. A la llegada encontramos al paciente que est en su cama acompaado por su madre, con convulsiones tnico-clnico generalizadas. Se obtiene acceso vascular, mediante el cual se administra anticonvulsivante, con lo que yugula la convulsin. A la evaluacin de signos vitales destaca Temperatura axilar 38,5 C. Se realiza manejo de la fiebre con medios fsicos y antipirticos. Se realiza el traslado del paciente, aportndole Oxigeno, en posicin de seguridad, con acceso vascular permeable y monitorizacin continua. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin :: Apuntes 241 Emergencias No Traumticas: Convulsiones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. 1. La convulsin tnico clnica generalizada se caracteriza por lo siguiente, excepto: a) Son llamadas convulsiones del gran mal b) Presenta movimientos clnicos rtmicos. c) Presenta focalizacin en una extremidad. d) Es seguida de confusin postictal prolongada e) Presenta extensin tnica generalizada de algunos segundos. 2. La convulsin febril simple se presenta en: a) En nios de hasta 8 aos de edad b) Slo en paciente epilpticos c) En nios de hasta 5 aos con T axilar sobre 40 C d) En nios entre 6 meses y 5 aos y T Mayor o igual e) La fiebre y convulsin siempre es causada por meningitis 3. Desde el SAPU, del Sector, solicitan apoyo de mvil avanzado SAMU, por un paciente masculino 36 aos, sin antecedentes claros, que ingres hace 15 minutos convulsionado. En el SAPU han administrado, 20 mg de Diazepam EV. A su evaluacin, presenta una nueva convulsin tnico clnico generalizada. El manejo a seguir con el paciente es: a) Administrar 10 mg de diazepam EV b) Considerar necesidad de Intubacin Endotraqueal con SRI c) Administrar dosis de Fenobarbital y dejar en el lugar a cargo del mdico SAPU. d) Administrar carga de fenobarbital e iniciar el traslado al SU e) Control de glicemia (HGT), entregar aporte de oxige- no con MAF y trasladar en posicin de seguridad. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 1. American Academy Of Neurology. Concensus Statements: Medi- cal Management Of Epilepsy. Neurology, 1998 nov; 51 (5 suppl 4): pgs.39-43. 2. American Academy Of Pediatrics, Provisional Committee Quality Improvement, Subcommittee Of Febrile Seizures. Practice Para- meter: The neurodiagnostic evaluation of the child with a first febrile zeizure. Pediatrics 1996 May; 97(5): pgs 769-62. 3. American College Of Emergency Physicians. Clinical police for the inicial approach to patiens presenting with altered mental sta- tus. Ann Emerg Med, 1999 Feb; 33(2): pgs 251-80. 4. American College Of Emergency Physicians. Clinical police for the inicial approach to patiens presenting with a chief complaint of seizures who are not in status epilepticus. Ann Emerg Med, 1997 May; 29(5): pgs 706-24. 5. The treatment of convulsive status epilepticus in children. The Status Epilepticus Working Party, Members Of The Status Epilep- ticus Working Party. Arch Dis Child. Appleton R, Choonara I, Mar- tland T, Phillips B, Scott R, Whitehouse W. 2000 Nov; 83(5): 415-9. 6. Baumann R. Febrile Seizures. eMedicine Journal, 2001 Mar; 2(3). Rescatado en septiembre 13, 2002 desde: http://www.emedicine.com/neuro/topic134.htm. 7. Benbadis S. Epileptic seizures and syndromes. Neurol Clin, 2001 May; 19(2): 251-70. 8. Evaluation of the patient with seizures: an evidence based ap- proach.Emerg Med Clin North Am,Bradford J, kyriakedes C. 1999 Feb; 17(1): pgs 203-20. 9. 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Neurol Clin, Smith B. 2001 May; 19(2): pgs 347-69. 16. Pediatric status epilepticus. eMedicine journal, Young G. 2002 Mar; 3(3). Rescatado en Septiembre 13, 2002 desde: http://www.emedicine.com/emerg/topic404.htm 242 Emergencias No Traumticas: Convulsiones Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 243 Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Hiperglicemia Hiperglicemia Hiperglicemia Hiperglicemia Hiperglicemia e Hipoglicemia Claudia Corts Bravo. Al final del captulo el alumno debe ser capaz de: Describir la fisiopatologia de la diabetes tipo I y la diabetes tipo II Comprender la funcin de la insulina y los hipoglicemiantes orales en el tratamiento de la diabetes Identificar los aspectos clnicos de la hiperglicemia y la hipoglicemia Describir el tratamiento prehospitalario de la hipoglicemia Describir el tratamiento prehospitalario de la hiperglicemia. Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como: Fisiologa y fisiopatologia del sistema endocrino y concep- tos tales como glucosa e insu- lina Conocimiento sobre la com- posicin de cada una de las presentaciones del suero glu- cosado al 5%, 10% y 30%. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico 11:00 AM, Se recibe llamado por paciente masculino de 75 aos con compromiso de consciencia, hipertenso y diabtico, a la llegada paciente reacciona levemente al dolor, plido, diaforesis moderada, se consulta a familiares por tipo de diabetes y refieren que usan comprimidos orales para su tratamiento. Presenta una presin arterial 160/90mmHg, una frecuencia cardaca de 90 por minuto regular. Qu es lo prximo que realizara Ud. con este paciente? Introduccin La diabetes es una patologa producto de una serie de anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas, que se deben a falta de insulina o a disminucin de la cantidad de esta hormona producida por el pncreas. Es una enfermedad crnica que muchos pacientes padecen y es una de las patologas mdicas que ms se observan en el prehospitalario, motivo por el cual es imprescindible reconocer y tratar rpidamente al paciente diabtico, para disminuir al mximo sus complicaciones a corto y largo plazo. Metabolismo de la glucosa De toda la glucosa que entra a las clulas cerca del 50% se transforma en lactato, antes de pasar al torrente sanguneo por medio de un proceso denominado Gluclisis. El proceso se completar en el hgado, cuando mediante el proceso llamado Gluconeognesis, el lactato se vuelve a convertir en glucosa, con el aporte de energa en forma de ATP. Diabetes Mellitus. La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms frecuente, se caracteriza por anomalas metablicas y complicaciones sistmicas a largo plazo. La insulina controla la concentracin de glucosa en la sangre al regular su produccin y almacenamiento. En la diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para re- sponder a la insulina o el pncreas deja de producirla. Se cree que el mecanismo operativo de la diabetes consiste en la descarga de adrenalina, esta bloquea la secrecin de insulina, estimula la liberacin de glucagn, activa la degradacin de glucgeno y altera la accin de la insulina en los tejidos efectores de forma que se eleva la produccin heptica de glucosa y se reduce la capacidad para eliminar la sobrecarga exgena de glucosa. La forma ms frecuente de clasificar la diabetes es Diabetes mel- litus tipo I o insulino dependiente y Diabetes mellitus tipo II o no insulino dependiente. Diabetes Mellitus Insulino Dependiente. Aqu hay una deficiencia marcada de la produccin de Insul i na por l as cl ul as B del pncreas. Ocurre hi pergl i cemi a como resul tado de l a producci n desenfrenada de glucosa por el hgado, adems de glucosa derivada de los alimentos, no se puede almacenar, sino que permanece en el torrente sanguneo. Si la concentracin de glucosa en la sangre es 244 Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA suficientemente alta, los riones no pueden reabsorber todo lo que filtra y entonces ocurre glucosuria, cuando se excreta el exceso de glucosa por la orina, tambin hay prdida excesiva de lquidos y electrolitos(diresis osmtica), como resultado de la prdida elevada de lquidos el paciente presenta poliuria y polidipsia. La deficiencia de insulina tambin altera el metabolismo de protenas y grasas que conlleva a prdida de peso; Los pacientes experimentan polifagia debido a que almacenan menos caloras, Este tipo de diabetes se caracteriza por ser de inicio sbito y por lo regular antes de los 30 aos de edad. Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente. Aqu se presentan dos defectos fisiolgicos Resistencia insulnica, que es la disminucin de la sensibilidad de los tejidos a la insulina, por lo que esta se vuelve menos eficaz para estimular la capta- cin de glucosa por los tejidos. La alteracin de la secrecin de insulina, por lo tanto en este tipo de diabetes la concentracin de glucosa esta disminuida. Este tipo ocurre con mayor frecuen- cia en personas mayores de 30 aos y en obesos, los sntomas se dan en forma gradual (ver tabla 1). Hiperglicemia El coma hiperglicmico en el diabtico puede ser cetoacidtico o hiperosmolar no cetoacidtico que ocurre en la diabetes tipo I y tipo II respectivamente, el diagnstico diferencial entre ambos en la atencin prehospitalaria es difcil, pero su tratamiento inicial es idntico. Cetoacidosis Diabtica Suele ser una complicacin de la diabetes insulino dependiente. Esta es causada por una combinacin de un dficit de insulina y un aumento relativo de la concentracin de glucagn, esto produce alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas. Este estado suele producirse al suspender la insulina o como consecuencia del estrs fsico o emocional. Las tres caractersticas clnicas principales de la cetoacidosis son: Deshidratacin, prdida de electrolitos y acidosis. Cuando falta insulina, la cantidad de glucosa que entra en las clulas es reducida y adems hay una produccin irrestringida por el hgado, los dos factores conducen a hiperglicemia, al tratar de eliminar el exceso de glucosa, los riones la excretan junto con agua y electrolitos (como Na y K), esta diuresis osmtica que se caracteriza por poliuria, produce deshidratacin y prdida marcada de electrolitos. Otro factor de deficiencia insulina es la degradacin de grasas (lipolisis) en cidos grasos libres y glicerol; El hgado convierte estos en cidos y cuando se acumulan en la circulacin producen acidosis Diabetes Mellitus Tipo I Diabetes Mellitus Tipo II Aumento de la sed Aumento de la miccin Aumento del apetito Fatiga Visin borrosa Infecciones que sanan lentamente Impotencia en los hombres Aumento de la sed Aumento de la miccin Prdida de peso, a pesar de un Aumento del apetito Fatiga Nuseas Vmitos Tabla1: Manifstaciones clnicas de la Hipoglicemia. Hiperglicemia Cetoacidosis Diabtica Respiracin de Kussmaul, el paciente presenta hiperventilacin con respiraciones muy profundas pero no laboriosas Olor a acetonas (como de fruta), de la respiracin, se debe a los niveles elevados de cuerpos cetnicos. Centonuria Vmitos La respiracin del paciente es un intento del cuerpo para disminuir la acidosis metablica y contrarrestrar el efecto de la produccin de cetonas Los cambios en el estado mental, varan amplia- mente entre cada paciente. Los sujetos pueden estar alertas, letrgicos o comatosos, lo que dependen gran medida de la osmolaridad del plasma. Policipsia, polifagia, poliuria y prdida de peso Glucosuria del apetito Debilidad general Tabla 2: Manifstaciones clnicas de la Hiperglicemia. 245 Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA metablica. Lo que no debemos olvidar que la liberacin de cidos grasos libres es directamente estimulada por el dficit de insulina. Diagnstico. Se confirma en base a la historia clnica del paciente, examen fsico y hemoglucotest (ver tabla 2). La caracterstica de la Cetoacidosis es: Glicemias superior a 250 mg/dl Hipokalemia, aunque puede encontrarse normal o aumentada por la acidosis metablica. Cetonuria. Tratamiento. Esta dirigido a corregir tres problemas principales, que por motivo de tiempo no son resueltos en gran medida en la etapa prehospitalaria y son deshidratacin, prdida de electrolitos y acidosis. En la etapa prehospitalaria tenemos que tratar al paciente que cursa con cetoacidosis en forma similar a un paciente con compromiso de conciencia y por lo tanto evaluar y reevaluar el ABC. Posicin supino o de seguridad Garantizar ABC Permeabilizar va area Administracin de oxigeno, si hubiese compromiso de conciencia y/o inestabilidad hemodinamica Signos de hipoperfucin: Instalar vvp, para iniciar la rehidratacin del paciente. Para mantener la perfu- cin tisular se administra solucin salina a 0.9% Adulto: 1000cc en la primera hora Peditrico: 20cc/Kg en 30 a 60 minutos, evaluando respuesta. Controlar glicemia con Hemoglucotest para realizar diagnstico diferencial El paciente con cetoacidosis debe ser remitido al cen- tro hospitalario ms cercano, en donde continuar el tratamiento . No debemos olvidar que lo ms impor- tante en la etapa prehospitalaria es garantizar la esta- bilizacin fisiologica mediante el manejo del ABC. Buscar causa de descompensacin diabtica, que sirva para orientar en el diagnstico en la etapa pre- hospitalaria como por ejemplo: disminucin u olvido de la dosis de la insulina, enfermedad o infeccin, la manifestacin inicial de diabetes sin diagnstico y sin tratamiento. Coma Hiperosmolar. Suele ser una complicacin de la diabetes no insulino dependi ente, caracteri zada por deshi drataci n, hiperglicemia grave e hiperosmolaridad sin cetoacidosis. El dficit de insulina y el exceso relativo de hormonas con accin antagnica a la insulina como el cortisol y el glucagn, constituyen aspectos fundamentales de la fisiopatologa del coma hiperosmolar, la consecuencia de esta interaccin es la produccin elevada de glucosa y su poca utilizacin, al mismo tiempo la cetosis es mnima o no existe, la hiperglicemia preexistente causa diuresis osmtica, lo que conduce a prdida de agua y electrolitos. Manifestaciones clnicas El coma hiperosmolar aparece principalmente en per- sonas de edad avanzada, con promedio de 65 aos, los sntomas ms frecuentes son poliuria, polidipsia y en ocasiones polifagia, taquicardia, hipotensin arterial, deshidratacin grave junto con signos dependientes del SNC que oscilan desde disminucin del nivel de consciencia hasta coma, son comunes los signos focales del ACV, como el signo de babinski, que generalmente remite con el tratamiento. Diagnstico. El diagnstico se confirma en base a: Laboratorio Glicemias superiores a 600 mg/dl Glucosuria positiva sin cetonuria Osmolaridad srica mayor de 330 mos mol/Kg. Anamnesis Personas mayores de 65 aos Diabetes mellitus no insulino dependiente Tratamiento. Al igual que en la cetoacidosis diabtica en la etapa prehospitalaria debemos dar nfasis en el ABC del paciente y luego ser remitido a un centro hospitalario para continuar su tratamiento. Lo que no debemos olvidar es que la diferencia entre sndrome hiperosmolar no cetnico y cetoacidosis es que en el primero caso no hay cetosis ni acidosis. En la cetoacidosis casi no hay insulina por lo tanto ocurre degradacin de la glucosa almacenada, protenas y grasas (Esta ltima ocasiona la produccin de cuerpos cetnicos y la cetoacidosis subsecuente).En el sndrome hiperosmolar el nivel de insulina no esta tan bajo, la pequea cantidad de insulina presente es suficiente para evitarla degradacin de grasas (ver tabla 3). Hipoglicemia Se define como la reduccin en el nivel de glucosa sangunea capaz de inducir sntomas, esto significa que la cantidad de azcar en su sangre no es suficiente para darle a las clulas del cerebro o a los msculos la energa que necesitan para funcionar.Se usa la triada de Whipple para establecer el diagnstico de hipoglicemia: Glicemias menor de 50 mg/dl (Existe controversia acer- ca del nivel de glucosa sangunea necesaria para hacer el diagnstico. En general se acepta valores menores a 50 mg/dl tanto para hombres y mujeres ). Adulto: 50 mg/dl Peditrico: 40 mg/dl Neonatal: 40 mg/dl Sntomas compatibles con hipoglicemia Reversin de los sntomas cuando el nivel de glucosa retorna a su valor normal. Los factores precipitantes son: 246 Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Dosis excesiva de insulina o de hipoglicemiantes orales Retraso en la ingestin de algunas comidas Ejercicio fsico exagerado Mecanismos contrareguladores alterados por neuro- patias autonmicas Sepsis o ingesta de drogas que interfieren con la contra regulacin(alcohol, bloqueadores B) La disminucin de los niveles de glucosa inducen la secrecin de hormonas contrareguladoras (glucagon, epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del crecimiento), que actan conjuntamente para restaurar la normoglicemia Manifestaciones clnicas Los signos y sntomas de la hipoglicemia se clasifican en adrenrgicos y neuroglucopnicos, siendo los primeros los que preceden en una hipoglicemia Adrenrgicos: Sudoracin, taquicardia y ansiedad Neurolgicos: Debilidad, fatiga, mareos, confusin, visin borrosa, en casos extremos coma y muerte. El conocimiento del tiempo de inicio de los sntomas es cruci al en l a eval uaci n di agnosti ca. Debe ser rpidamente establecido midiendo la glicemia con un hemoglucotest, una vez confirmado se debe tratar al Tabla 3: Problemas de descompensacin aguda del diabtico. Tabla 3: Problemas de descompensacin aguda del diabtico. Tabla 3: Problemas de descompensacin aguda del diabtico. Tabla 3: Problemas de descompensacin aguda del diabtico. Tabla 3: Problemas de descompensacin aguda del diabtico. Veanse los principios del tratamiento Paciente grave Solucin salina a 0.9% por via ev. 500 ev (valorizacin individual) Mejora Alieinto cetnico Solucin salina 1.000 ml. No aliento cetnica sed discreta o o consciente Traslado Evaluar bajo sostn vital Aliento cetnico Hipotensin Alteracin de la consciencia Oligoanuria Respiracin Kussmaul Sed importante Deshidratado Paciente muy grave Garantizar A, B, C Solucin salina 1.00 - 1.500 ml. NO SI paciente y luego determinar su respuesta al tratamiento y diferenciar que tipo de diabetes presenta el paciente, lo cual determina el traslado de este a alguno de los eslabones de la red de urgencia. Tratamiento Garantizar ABC Controlar glicemia con hemoglucotest Paciente consciente: Se administra azcar, carame- los o bebidas que contengan azcar Paciente inconsciente o que no despierta tras los est- mulos, se administra glucosa intravenosa. Administrar solucin glucosada hipertonica endove- nosa en forma rpida Adulto: 25 a 50grs. De glucosa o 0.5 a 1gr/kg de solu- cin glucosada al 30%, seguida de una infusin conti- nua de solucin glucosada al 10% Nios: 25 a 50 grs de solucin glucosada al 10%, seguida de una infusin continua de solucin gluco- sada al 10% Neonatal: 2cc/Kg de suero glucosado al 10% en un bolo de 15 minutos, luego infusin de glucosa a 8mg/ Kg/minuto Es importante destacar el tipo de diabetes que presenta el paciente, para que una vez recobrado su estado basal 247 Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA de conciencia, determinar el traslado o no hacia un centro hospitalario. Los pacientes con diabetes mellitus tipo I o insulino dependiente presentan varias causas que los llevan a presentar hipoglicemia, entre los cuales se identifican: Mala tcnica al administrar la insulina No administrar la insulina en los sitios de puncin con mayor absorcin a la hormona No cargar bien la insulina Problemas con la dosis de la insulina Los pacientes ancianos, que con frecuencia viven so- los no reconocen los sntomas de la hipoglicemia, la disminucin de la agudeza visual conduce errores en la administracin de insulina. Por todos estos motivos, despus de evaluar el ABC del paciente, su hemodinamia, su condicin basal y estilo de vida podemos dejarlo en su hogar a cargo de sus familiares, tomando en cuenta que la hipoglicemia fue producida por un evento externo, siempre procurando que el familiar observe el comportamiento del paciente. Manejo especial ameritan los pacientes con diabetes mellitus tipo II o no insulino dependiente que presentan hipoglicemia causada por hipoglicemiantes orales, estos son comprimidos usados para reducir el azcar en la sangre. Los hipoglicemiantes orales se utilizan en la diabetes tipo II cuando los niveles de azcar continan siendo al- tos pese a la dieta y el ejercicio practicados por el paciente. La clase ms comn de medicamentos orales para la diabetes es llamada Sulfonilreas, estas reducen los niveles de azcar en la sangre debido a que: Estimulan el pncreas para segregar ms insulina y hacen que los tejidos del cuerpo sean ms sensibles a la insulina producida, este es el motivo de que el paciente que cursa hipoglicemia por hipoglicemiantes una vez recuperado su estado basal de conciencia debe ser trasladado a un centro hospitalario, ya que la hipoglicemia no es causada por un agente externo, sino por un desbalance a nivel pl asmti co del frmaco, por l o que requi ere de observacin por lo menos durante 48 hrs. y adems ajustar la dosis de hipoglicemiantes orales. Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la Hipoglicemia. Hipoglicemia. Hipoglicemia. Hipoglicemia. Hipoglicemia. Sospecha clnica de Hipoglicemia Garantizar ABC Buscar causa: Dosis excesiva de insulina o hipogliciantes orales Ejercicios exagerados Ingestin de bebidas alcohlicas Omisin de comidas Canalizar vias perifricas rapidamente Si no es posible y estn las condiciones creadas canalizar vena profunda Sensorio conservado Evaluar conciencia Existe mejora? Traslado centro hospitalario ms cercano Ingreso domiciliario: cuando el paciente sea insulinodependiene Sensorio no conservado Opciones teraputicas Adulto Peditrico Neonatal Administrar 20 50 g de azucar por via oral SI NO 248 Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA La diabetes se origina por anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas, que se deben a la falta de insulina o a disminucin de la cantidad de esta hormona que produce el pncreas. Es una enfermedad crnica que muchos pacientes padecen y es una de las patologas mdicas que ms de observan en el prehospitalario, motivo por el cual es importante diagnosticas y tratar rpidamente, para disminuir al mximo sus complicaciones a corto y largo plazo. Resumen. Resumen. Resumen. Resumen. Resumen. Se toma hemoglucotest el cual arroja 32 mg/dl, se garantiza ABC, se administra oxgeno por mascarilla con reservario, se instala vvp administrando SG 30%, luego de un rato paciente con buena respuesta al tratamiento, consciente, refiere que su ltima comida fue a las 20:00 hrs. del da anterior y hoy al despertar se tomo sus medicamentos de costumbre, presenta buena hemodinamia, al examen pulmonar sin ruidos agregados. se traslada al centro hospitalario para observacin. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas 1. El tratamiento de la cetoacidosis diabtica esta dirigido a corregir tres problemas a) Deshitratacin, hipoglicemia, alteraciones electrolticas. b) Deshitratacin, prdida de electrolitos y acidosis. c) Deshidratacin, hiperglicemia y acidosis. d) Acidosis, compromiso de consciencia y alteraciones electrolticas. e) Hiperglicemia, acidosis, hipotensin arterial. 2. Se recibe llamado; paciente masculino 65 aos, diabtico tipo I. A la evaluacin: Sudoroso, plido, presin arterial 89/50 mmHg, hemoglucotest 24 mg/dl. Ud administra: a) 2cc/Kg de solucin glucosada al 30%. b) 2cc/Kg de solucin glucosada al 10% c) Solucion fisiolgica al 0,9%, bolo 250 cc. d) Solucin glucosada 30%, 0,5 a 1 gramo por kilo de peso e) Ninguna de las anteriores. 3. Asiste a un llamado por un paciente diabtico, hipertenso, con compromiso de consciencia. A la llegada del mvil ud. encuentra al paciente inconsciente, plido, diafortico, frecuencia respiratoria 15 x min. Familiar refiere que desde el da anterior que no come y hoy en la maana se administr insulina. Cul es su secuencia de accin? a) Hemoglucotest, control de presin arterial, adminis- tracin de fluidos b) Hemoglucotest, administracin de fluidos, ABC c) ABC, hemoglucotest, adminitsracin de fluidos d) Intubacin endotraqueal, ABC, hemoglucotest e) Ninguna de las anteriores :: Apuntes Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 1. Atencin prehospitalaria avanzada APHA, manual del curso, SAMU metropolitano. Octubre 2002 2. Principios de medicina interna. Interamericana McGrau-Hill Harri- son 13 ed, vol II, Cap 337. 3. Fisiologia medica. William F. Ganong, 17 edicin, Manual moderno 4. Semiologia Medica y tecnica exploratoria, Juan Suros, Antonio Suros, 7 ed. Salvat 5. Manual de medicina intensiva. J.C. Montejo, A Garca de Lorenzo, C Ortiz Leyba, M Planas, Harcourt Brace. 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Al final del captulo el alumno debe ser capaz de: Conocer los aspectos relevantes de la fisiologa de la embarazada para la atencin pre hospitalaria Describir una anamnesis obsttrica rpida Reconocer a una paciente en trabajo de parto avanzado Reconocer a una paciente en perodo expulsivo Conocer las maniobras de la atencin del parto normal Conocer la conducta al enfrentarse a una procidencia de cordn Conocer las conductas a realizar frente a un parto podlico. Conocer el manejo de las metrorragias del embarazo y parto Conocer los cuadros de preeclampsia - eclampsia Describir el manejo de la preeclampsia - eclampsia Describir el manejo de una embarazada sometida a trauma y la estabilizacin tanto materna como fetal. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Mujer de 38 aos, antecedente de 2 partos normales, cursando gestacin de 37 semanas, con historia de contracciones uterinas de 3 en 10 minutos, sin prdida de lquido amnitico, refiere adems sensacin de pujo recurrente. En qu perodo del trabajo de parto est la paciente? Cul sera su conducta? Introduccin. Las emergencias obsttricas ms frecuentes a nivel pre hospitalario, se han agrupado en cuatro categoras. Parto Metrorragias( hemorragias obsttricas) Sndrome Hipertensivo del Embarazo La embarazada sometida a trauma Aspectos fisiolgicos. En relacin a los cambios fisiolgicos de la embarazada cabe destacar los cambios cardiovasculares, ventilatorios y digestivos. Dentro de los cambios cardiovasculares se produce un aumento del gasto cardiaco que se ve sustentado por un aumento en la volemia que puede llegar hasta un 30 a 40% hacia las 34 semanas y por un aumento en la frecuencia cardiaca. Existe adems una menor sensibili- dad endotelial a sustancias presoras por lo que se observa una disminucin en la presin arterial. El aumento del consumo de oxgeno llega hasta un 20%, suplindolo la madre con un aumento en la frecuencia respiratoria y frente a la limitacin mecnica que sufre el diafragma por la presin que ejerce sobre ste el tero grvido, se produce un aumento en el dimetro transversal del trax, estando en uso reservas ventilatorias de la embarazada, lo que la hace ms lbil ante situaciones de mayor exigencia. A ni vel de si stema di gesti vo se observa un enlentecimiento del trnsito intestinal secundario al efecto de la progesterona, lo cual es fundamental en el momento de realizar apoyo ventilatorio, pues siempre se debe considerar con estmago lleno. Se hablar de primera y segunda mitad del embarazo como divisin didctica en funcin de la viabilidad fetal. I Parto. PARTO NORMAL. (95-96 % de todos los partos) El parto es un proceso fisiolgico y, por consiguiente, no requiere sino una correcta evaluacin y medidas no invasivas de apoyo. Es importante disponer de la siguiente informacin previa al parto: Edad gestacional. Presentacin del feto (ceflica, podlica). Embarazo gemelar. Si es primpara o multpara. Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como: Fisiologa del embarazo Captulo de Trauma Abdominal APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO 250 Emergencias No Traumticas: Emergencias Obsttricas Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA ambas manos en puntos seos malares y occipitales, sin comprimir la va area. Facilitar la salida del hom- bro anterior y posteriormente traccionar hacia arriba para completar la salida del otro hombro y luego el resto del cuerpo. Secar al RN con paos limpios, especialmente en la cabeza, mantenindolo boca abajo hasta que llore (para evitar aspiracin de secreciones), y luego abri- garlo, mantenindolo siempre a nivel con la madre. Si no se ha cortado el cordn clampear a 1520 cms. del abdomen del RN con dos pinzas, separadas unos 2 cms., y cortar entre ellas. La expulsin de la placenta (alumbramiento), es lenta y no se debe forzar (dura entre 5 y 30 minutos), sin retrasar el traslado. Producido el alumbramiento, favorecer la contraccin uterina con masaje plvico-abdominal compresivo (para la prevencin de sangramientos). Antecedentes de cesrea y su causa. Patologas durante el embarazo. 1. Trabajo de parto avanzado. El trabajo de parto dura ms o menos 6-8 hrs. en la multpara y hasta 12-14 hrs. en la primpara. Un parto avanzado se reconoce por: Contracciones uterinas frecuentes (3 a 4 en 10 minutos). Contracciones uterinas intensas (40 a 50 seg. de du- racin). Contracciones uterinas con sensacin de pujo. No se visualiza el feto. Puede o no existir prdida de lquido amnitico. Manejo: Examen visual de los genitales en posicin ginecol- gica, para verificar presencia de partes fetales. Traslado a maternidad en posicin decbito lateral izquierdo. Va venosa permeable, con solucin fisiolgica de mantencin. Vigilar y controlar dinmica uterina, latidos cardiofeta- les si posee la habilidad para auscultarlos y/o movili- dad del feto. Persuadir para que no puje, concentrndose en una respiracin profunda durante las contracciones. 2. Perodo expulsivo. Se reconoce por: 4 a 5 Contracciones uterinas en10 minutos. Contracciones uterinas de gran intensidad y 50-60 segundos de duracin. Sensacin de pujo intensa e incontrolable. Visualizacin del feto. Manejo: Posicin ginecolgica. Cubrir con paos estriles o, en su defecto, limpios, dejando espacio para la salida de feto. Guantes estriles. Va venosa con solucin fisiolgica (goteo segn he- modinamia). Modular la expulsin de la cabeza protegiendo el ca- nal blando del parto (prevencin de desgarros vesti- bulares o perineales y disminucin del riesgo de he- morragia intracraneana fetal). Tras la expulsin de la cabeza, verificar, y tratar si procede, la circular de cordn (cordn umbilical alre- dedor del cuello): reducir por encima de la cabeza, y si esto no es posible, cortar el cordn entre dos clamps de pinzas. Si existe ms de una circular de cordn se debe aislar un asa de cordn y cortar el cordn entre dos clamps de pinzas reduciendo el resto de ste del cuello fetal. En la mayora de los casos, la cabeza rotar sola lle- vando a los hombros a su posicin fisiolgica de sali- da (dimetro anteroposterior plvico). Traccionar sua- vemente desde la cabeza hacia abajo, colocando Figura 1: Proteccin manual del perin. Figura 2: Reduccin de circular de cordn. 251 Emergencias No Traumticas: Emergencias Obsttricas Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 3: Desprendimiento de hombro posterior. Figura 4: Desprendimiento de hombro anterior. Figura 5: Ligadura y corte cordn. Alteraciones en el Parto. 1. Procidencia de cordn. Al visualizar los genitales, se constata presencia de cordn umbilical. Si se produce en la primera mitad del embarazo, la probabilidad de sobrevida fetal es nula. Frente a esta situacin es imprescindible tener certeza de la edad gestacional, al enfrentarse a un embarazo en su segunda mitad o que exista duda de su edad nuestra conducta debera ser activa. Manejo: Posicin de trendelenburg, rodillas flectadas. Con una mano (con guante estril) afirme la presenta- cin fetal para liberar la presin de sta sobre el cor- dn, contra la pelvis sea materna.. Verificar pulso del cordn. Va venosa de grueso calibre. Traslado inmediato hasta pabelln de maternidad. 2. Presentacin podlica. La presentacin podlica con una incidencia de 2,5 -4% (1), tiene una alta tasa de morbi-mortalidad perinatal. La norma ministerial sugiere la resolucin por cesrea. La atencin por parto vaginal requiere gran habilidad del operador y conocimiento de sus etapas (tiempos). Ante una fase expulsiva inminente se sugiere: Va venosa de grueso calibre. Traslado inmediato a pabelln de maternidad. Evitar la estimulacin, tanto trmica como tctil, de partes fetales. Persuadir a la paciente para que no puje. II. Metrorragia durante el embarazo. La hemorragia genital en la paciente embarazada es una causa importante de morbimortalidad materno-fetal. El pronstico est determinado por: La magnitud y la causa del sangramiento. Edad gestacional. Precocidad de diagnstico y tratamiento. El manejo de una metrorragia depender del momento del embarazo en que se presenta: primera mitad, segunda mitad o durante el parto y alumbramiento. 1. Metrorragia en la primera mitad del embarazo: Aborto espontneo: interrupcin espontnea de la gestacin antes de las 22 semanas, con expulsin de un embrin o feto de menos de 500 grs aproximadamente. Las prdidas fetales antes del segundo trimestre alcanzan al 50% de los vulos fecundados y detectados al dcimo da de la fertilizacin ( 2 ) Presentacin clnica: Sntomas de aborto: sangramiento genital leve a mo- derado, con o sin dolor pelviano (se supone feto o embrin vivo). Manejo: 252 Emergencias No Traumticas: Emergencias Obsttricas Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA traslado para su evaluacin, habitualmente requiere tratamiento ambulatorio. Aborto en evolucin o inevitable: sangramiento geni- tal abundante, con expulsin del contenido ovular a travs del crvix dilatado. Aborto incompleto: eliminacin parcial del contenido ovular a travs del crvix dilatado, con sangramien- to genital en cantidad variable y un tero de menor tamao de lo previsto para la edad gestacional. Manejo: Administracin de oxgeno. Va venosa, solucin fisiolgica (goteo segn hemo- dinamia). Traslado a servicio de urgencia. Embarazo ectpico roto o complicado: implantacin del blastocito fuera de la cavidad endometrial (frecuen- temente en la porcin ampular de la trompa) presenta tendencia en aumento, en nuestro pas es aproxi- madamente de uno por cada 113 partos (3). Se asocia a procesos inflamatorios pelvianos, infertilidad y ciruga tubaria. Cursa con hemoperitoneo, resistencia muscular abdominal, signo de Blumberg, compromiso hemo- dinmico. A nivel prehospitalario podramos establecer un ndice de sospecha de esta patologa en presencia de una mujer en edad frtil, con amenorrea que presenta un abdomen agudo adems si se suma compromiso hemodinmico. Manejo: Oxigenacin. Va(s) venosa(s) grueso calibre. Traslado inmediato. 2. Metrorragia en la segunda mitad del embarazo. Placenta previa: implante placentario en el segmento inferior del tero ,incidencia 0,3-0,6 % en embarazos de trmino (4); puede cursar con metrorragias severas con riesgo vital para la madre y el feto. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: es la separacin de la placenta desde su sitio normal de implantacin antes del parto, incidencia variable de acuerdo a la causa (5); se asocia con frecuencia a un aumento de la contractilidad uterina y a hipertensin arterial. La magnitud del sangramiento puede estar enmascarada por ser retroplacentario. El compromiso hemodinmico ser ms severo en el feto que en la madre. Rotura uterina: poco frecuente, asociada a cicatriz uterina (cesrea anterior), maniobras de compresin sobre el tero, trabajo de parto no controlado con desproporci n feto-pl vi ca. Puede cursar con sangramiento importante y compromiso hemodinmico . Manejo: Oxigenacin. Vas venosas perifricas. Decbito lateral izquierdo Tratar el shock hipovolmico. 3. Metrorragia del parto o del alumbramiento. Inercia uterina: hemorragia abundante por contractilidad deficiente del tero despus de la expulsin del feto y pla- centa. Es probablemente la causa ms frecuente de hemorragia en el alumbramiento y post parto inmediato (6). Manejo: Oxigenacin. Vas venosas grueso calibre. Traslado inmediato. Masaje abdominal enrgico, hasta sentir el tero re- trado y duro. Retencin de placenta: hemorragia severa por ausencia de alumbramiento tras el parto. Manejo: Oxigenacin. Vas venosas grueso calibre. Traslado inmediato. III. Sindrome hipertensivo del embarazo. 1. Inducida por la gestacin. Preeclampsia: forma de hipertensin especfica del embarazo, que evoluciona con proteinuria y/o edema. Puede ser moderada o severa, afectando de preferencia a primigestas jvenes (<25 aos), sin antecedentes de patologa asociada; debuta en la segunda mitad de la gestacin y, caractersticamente, desaparece tras el parto. Su incidencia es de 13.9 % como entidad pura y de 1.1 % sobreagregada a una HTA crnica (7). Patogenia: el punto de inicio para el desarrollo de la preeclampsia es la isquemia placentaria secundaria a defectos de placentacin. Probablemente, es necesaria la existencia de factores predisponentes maternos para que las alteraciones placentarias ,a travs de distintos elementos circulantes, provoquen la hiperactivacin del endotelio vascular y su propia lesin dando lugar al cuadro clnico conocido por preeclampsia, caracterizado por HTA ,proteinuria y/o edemas). (8, 9 ,10 ,11, 13 , 14 , 15, 16 ,17, 18, 19) Criterios de Severidad: PA sistlica > 160 mm Hg. PA diastlica > 110 mm Hg. Edema Pulmonar Agudo Compromiso Neurolgico Epigastralgia Manejo: Traslado para evaluacin en S.U. Oxgeno Va venosa Ante signos de severidad impregnacin con sulfato 253 Emergencias No Traumticas: Emergencias Obsttricas Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA de Magnesio 4-5 grs. E.V. lento en 20 minutos Eclampsia: es la forma ms severa de preeclampsia y evoluciona hacia una encefalopata hipertensiva capaz de producir convulsiones y/o coma en ausencia de patologa neurolgica previa. Un diagnstico y tratamiento adecuado de la preeclampsia mejoran su manejo y pronstico. Manejo: El parto es el tratamiento definitivo de la eclampsia. En caso de convulsiones, en general las crisis con- vulsivas son autolimitadas y de corta duracin, por lo cual es mejor asistir la crisis con las medidas cl- sicas y preocuparse de prevenir la recurrencia con sulfato de magnesio. El diazepam induce compromi- so sensorial del feto potenciando la posibilidad de depresin neonatal por lo que debera diferirse su uso, si es necesario el uso de algn frmaco anticonvulsi- vante debera utilizarse uno de accin ultracorta co- mo el midazolam.(20) Traslado en decbito lateral izquierdo o con la pelvis inclinada hacia izquierda. Sulfato de magnesio, (45 grs. e.v. en bolo de impreg- nacin a pasar en 20 minutos), para prevenir la recu- rrencia de la crisis convulsiva. (21) Administracin de Volumen: comenzando con 500 cc de coloides como infusion inicial continuando con cristaloides con un volumen mximo de 1500 cc. La paciente pre-eclmptica cursa con hipovolemia y he- moconcentracin causada por alteracin en la permea- bilidad vascular por dao endotelial, bajo este mismo mecanismo el uso de cristaloides como primera op- cin puede gatillar edema cerebral por la fuga de l- quidos al extravascular. (22,23) 2. HTA Crnica. Alza tensional detectada previo al embarazo o antes de las 20 semanas de gestacin y que persiste en el post parto tardo. En la mayora de los casos, es una HTA esencial (sin causa demostrable). Un 15 a 30 % de estas pacientes pueden a llegar una preeclampsia sobre- agregada. (24) En caso de crisis hipertensiva el manejo debera ser expectante, es decir en DLI apoyo de oxgeno y un acceso vascular perifrico. IV. Trauma y embarazo. Las causas de lesin por traumatismo durante el embarazo, son casi las mismas que se presentan en la poblacin en general, siendo la contusin la ms comn. Con una frecuencia estimada de entre el 6% y el 7% de todas las gestaciones; incrementndose su incidencia a medida que progresa el embarazo. Teniendo en cuenta que en relacin con el trauma, la causa ms comn de muerte fetal, es la materna (25, 26, 29) todas las acciones estarn apuntadas a asegurar la supervivencia de la madre; por lo tanto es de vital i mportanci a recordar l os cambi os anatmi cos y fisiolgicos de la gestante, que incidirn en la respuesta de esta frente a la lesin. Manejo prehospitalario : ABC Oxigenacin: Teniendo en cuenta los cambios signifi- cativos de la funcin respiratoria materna, su incre- mento de consumo de oxgeno (27, 28) y la sensibili- dad fetal a la hipoxia , su uso suplementario es pri- mordial. Posicionar: En gestaciones del 2 y 3 trimestre posicio- nar en decbito lateral izquierdo, (para descomprimir la vena cava y la aorta descendente); esta sola medi- da permite aumentar en un 30% el gasto cardiaco y asegurar perfusin placentaria adecuada. Por lo tan- to, si se sospecha trauma espinal, trasladar en tabla con una inclinacin de 15 a izquierda. Va venosa de grueso calibre Reposicin precoz de volumen: Dado que prdidas de hasta un 35% de la volemia materna pueden no tener repercusiones hemodinmicas clnicas, a ex- pensas de la vasoconstriccin compensatoria tero- placentaria. Manejo con soluciones fisiolgicas y coloidales segn se menciona en el captulo de shock. Se deber tratar de evaluar la vitalidad fetal: Ya sea con la auscultacin de latidos cardio-fetales o de ma- nera indirecta, a travs de la percepcin materna de movimientos fetales; pero sin que esto constituya un retraso en el traslado y manejo materno que es lo fundamental y primario. Traslado: Previa coordinacin con el centro regulador, a un centro de atencin integral, tanto traumatolgico, quirrgico y neonatolgico especializado. La paciente segn su clnica, se encontrara en la fase de trabajo de parto avanzado, por lo que nuestro accionar estar orientado a un traslado precoz y a una conducta expectante durante el mismo, dado a la eventualidad que inicie el periodo de expulsivo, por lo que debemos tratar de tranquilizar a la madre y evitar que puje, manteniendo a la madre en decbito lateral izquierdo. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin 254 Emergencias No Traumticas: Emergencias Obsttricas Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas: 1. Primigesta de 17 aos, cursando con un embarazo de 33 semanas, controlado en alto riesgo del consultorio por un sndrome hipertensivo del embarazo. Hoy su pareja refiere que present cefalea intensa y epigastralgia; encontrada por este con alteracin de conciencia. A su llegada confusa y bradi-psquica P/A 150/100 pulso 100x minuto. Su manejo ms adecuado sera: a) Oxigenar, auscultar LCF, obtener va venosa y traslado. b) Oxigenar, lateralizar, va venosa, administrar algn anti hipertensivo. c) Oxigenar, lateralizar, va venosa, administrar volumen. d) Oxigenar, lateralizar, va venosa, perfundir volumen, administrar sulfato de magnesio. e) Oxigenar, lateralizar, va venosa, diazepn y sulfato de magnesio. 2. Multpara de uno, embarazo de trmino con antecedente de parto anterior por cesrea, que comienza hace 3-4 horas con contracciones dolorosas cada 4-5 minutos, refiere adems prdida de lquido amnitico claro en forma abundante hace 20 minutos. P/A 120/60 , pulso de 90 x minuto. Su prioridad ser : a) Determinar si la paciente est en trabajo de parto. b) Dado su antecedente de cesrea, traslado precoz a la maternidad. c) Lateralizar y auscultar latidos cardio-fetales. d) Hacer una evaluacin visual genital y descartar pro- cidencia de cordn. e) Trasladar decbito lateral, tranquilizar a la madre evi- tar que puje. 3. Femenino de 26 aos cursando con un embarazo de 36 semanas de gestacin, agredida con arma blanca en hemi-trax derecho. A su llegada gritando por ayuda; P/A 80/60, pulso de 110 x minuto, a la auscultacin pulmonar, hipoventila dicho campo. Su manejo inicial ms adecuado ser: a) Intubar a la paciente, previa sedacin, realizar pun- cin pleural. b) Aplicar oxgeno con mascarilla de alto flujo y realizar puncin pleural. c) Oxigenar con mascarilla de alto flujo, lateralizar hacia iz- quierda y obtener acceso venoso para reponer volumen. d) Obtener acceso venoso, sedar a la paciente, verificar vitalidad fetal. :: Apuntes Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 1. An anlisis of 16.327 breech births. Morgan HS. Nebl, Kane SH: JAMA 1964 ; 187:262 . 2. Pregnancy losses and birth defects. Jacobs AP : En: Austin CR & Short RV.eds: Embryonic and Fetal Development.nd ed. Cam- bridge,London : FRS 1982;142. 3. Embarazo Ectpico. 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Mc Anena OJ. 256 Emergencias No Traumticas: Emergencias Obsttricas Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 257 Emergencias No Traumticas: Trastornos Mentales Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Mentales Pablo Cant Dedes, Dennis .Gonzlez Valencia y Flora Seplveda Belmar Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender las caractersticas generales y manejo prehospitalario de un paciente psquicamente agitado. Comprender las caractersticas generales y manejo prehospitalario de un paciente Simulador, Somatizador. Comprender las caractersticas generales y manejo prehospitalario de un paciente con Riesgo Suicida. Comprender las caractersticas generales del traslado psiquitrico. Comprender el Modelo del Abordaje prehospitalario del paciente con trastornos psiquitricos. OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Usted est en turno, cuando es gatillado por un procedimiento, a causa de un varn de 32 aos, quien estara convulsionando segn testigos. Al llegar, el paciente estaba tendido de espaldas en el piso de su dormitorio. Al acercarnos el enfermo nos ve y comienza con movimientos intensos de extremidades y tronco, golpeando el suelo con los puos. Introduccin. En este captulo entregaremos algunos conceptos tericos y prcticos que consideramos indispensables para un adecuado enfoque pre-diagnstico y teraputico de la patologa psiquitrica en el mbito de la Atencin Prehospitalaria. En general, resulta especialmente grave para el personal de salud, enfrentarse a una situacin de urgencia con un paciente que sufre psquicamente. Nos confrontamos a una emergencia situacional, en el breve momento que estamos con el paciente debemos dimensionar que, a pesar de ser un sufrimiento individual, implica cambios en el entorno afectivo y social. Teniendo en cuenta todos los aspectos podremos conceder un especial cuidado a la atencin del paciente y aliviar la tensin y la confusin del mismo y sus familiares. Nos limitaremos a describir y analizar algunos sndromes situacionales gruesos, sin entrar en el diagnstico exquisito de la patologa psiquitrica, adems de abordar sus formas de traslado y derivacin. 1. Paciente agitado y/o violento. Recordemos que los individuos ms violentos de nuestra sociedad no son enfermos mentales y el tratamiento para ellos es la ley. (2) La violencia vista en el marco sanitario comprende aquellos individuos con enfermedad psiquitrica diagnosticable, aquellos que muestran un trastorno neurolgico u orgnico que produce violencia, los que perciben sus actos violentos con desagrado, los que estn intoxicados o experimentan un sndrome de abstinencia. (1,2) La aproximac)in diagnstica y teraputica en estos casos, debe ceirse a normas bien delimitadas. (2) El personal de reanimacin debe examinar el medio y la seguridad en la escena prioritariamente. Tanto el personal como el paciente deben tener ac- ceso a una puerta (salida, escape). Personal de seguridad cercana y disponible. (carabi- neros) Hablaremos de forma firme, enrgica, segura, con- servando el autocontrol. Mostrar inters en el problema, darle seguridad al paciente. Mantener una distancia discreta del paciente. No tener en el lugar objetos manipulables que puedan servir para la agresin. Elementos de sospecha de violencia inminente: (2,3) Tono del habla es grave, amenazante y vulgar. Tensin muscular, se sienta en la punta de la silla o tensa los brazos. Hiperactividad, se pasea intranquilo. Golpea puertas y muebles. En cualquiera de estos casos mantenga el autocontrol, no se enfrente al enfermo, aljese a una zona de seguridad (ambulancia por ejemplo), contctese con el CR en espera de personal especializado (ambulancia psiquitrica) y carabineros. No intente abordar solo a este paciente. (5) 1.1 Manejo del Paciente Violento y/o Agitado: Se describen diferentes mtodos y formas para controlar efectivamente a un paciente con un trastorno 258 Emergencias No Traumticas: Trastornos Mentales Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA mental violento. Estas se pueden agrupar en tres pasos consecutivos de accin, de tal modo poder racionalizar nuestros esfuerzos. Estos son: Contencin Verbal Contencin Fsica Contencin Farmacolgica 1.1.1 Contencin Verbal. Las tcnicas de contencin verbal son un proceso de comunicacin entre dos o ms interlocutores por medio de la cual interactan cada uno con sus propios objetivos, emitiendo simultneamente mensajes verbales y no verbales e influyndose recprocamente a lo largo de la interaccin. (6,7) Ante todo los objetivos que nos hemos planteado son los que tienen que guiar y orientar nuestras acciones, constituyndonos en personas dignas de confianza, ser recompensante ante actitudes positivas, establecer una buena alianza con el paciente implicndole activamente, identificando sus competencias, cualidades y habilidades. Intentando producir sentimientos de autoeficacia, con lo que consegui remos en el paci ente el deseo de comunicarse con nosotros. (2) Evitar acusaciones, amenazas y/o exigencias as como los mensajes tu. No cortar la conversacin, ni poner etiquetas ni generalizar (siempre), ni dar consejos prematuros o no pedidos; hablar con claridad sin emplear palabras tcnicas. Se debe escoger si es posible el mejor momento y lugar para la conversacin, escuchar activamente, hacer preguntas abiertas y especficas, pedir peticiones de parecer (que te parece, que podramos hacer, me gustara saber tu opinin sobre...), declaraciones de deseos con mensajes yo ( me gustara, deseo, etc.), aceptar crticas y porqu no, usar el sentido del humor cuando creamos que el paciente lo aceptar. (6,7) En cuanto al mensaje no verbal, hay que tener cuidado con las manos y no movilizarlas en actitud amenazante, respetar el crculo de seguridad del paciente, no hacer movimientos rgidos, rpidos ni bruscos, y mantener con el cuerpo, el tono de la voz y la conversacin un ritmo relajante. (6,7) 1.1.2. Contencin Fsica. La reduccin fsica debe de ejecutarla la autoridad policial, el personal de la ambulancia psiquitrica si la hubiera, y en ltimo momento el personal de reanimacin, y siempre en colaboracin con alguien, y no slo por los peligros que conlleva la reduccin en s para la que no estamos preparados al no conocer las distintas tcnicas, sino porque el personal de salud es el que va a tener que ganar posteriormente la confianza del paciente y es preferible no crear en l sentimientos animadversivos contra el estamento mdico. (1,2,6) Cuando el paciente advierte un nmero grande de per- sonas dispuesto a reducirlo, por lo general se somete. Consideraciones de la Contencin Fsica. 1. Debe planificar plan de contencin. 2. Debe realizarse preferiblemente cuando el paciente esta distrado. 3. Deben estar preparados los sedantes a utilizar en caso que sean necesarios. 4. Las ataduras de cuero son las ms seguras. Deben quedar ajustadas pero no apretadas. 5. Hay que explicar al paciente el motivo de la conten- cin y la forma. 6. Nunca retirar las ataduras si no hay suficiente per- sonal para una nueva contencin. 7. Los pacientes intoxicados deben ser contenidos en posicin lateral para prevenir vmitos y con ellos la aspiracin. (2) 1.1.3. Contencin Farmacolgica. An cuando tengamos al paci ente i ndefenso, inmovilizado ante nosotros y podamos administrarle un medicamento para dormirlo o relajarlo, debemos intentar siempre que se pueda, convencerlo para que nos d permiso para administrrselo, manteniendo siempre una actitud respetuosa ante su persona El nico objetivo que debemos plantearnos ante una reduccin farmacolgica es la posible complicacin que supone el trasl ado de un paci ente reduci do mecnicamente y por tanto agitado, y las ventajas que para el paciente conlleva el ser trasladado dcilmente relajado o dormido, evitando incluso posibles lesiones. Pero dado que los frmacos que empleamos para lograr este objetivo son potencialmente letales (bsicamente haloperidol y benzodiacepnicos), es conveniente ir en un medio de transporte que disponga de medios y per- sonal preparado para afrontar las posibles complicaciones yatrognicas que puedan surgir. Agitacin leve: Lorazepam 1 2 mg. EV o IM, deltoides, cada 5-10 min. Diazepam 5 10 mg. EV lento, cada 10 min. En caso de reaccin paradojal a Benzodiacepinas debe aplicarse Haloperidol, 5 mg, IM cada 20-30 min. (1,8) Agitacin severa: Lorazepam 2 4 mg, IM, deltoides, cada 3 5 min. Haloperidol, 5 mg, IM cada 20 30 min. Estas drogas se potencian y su efecto es superior al que ejerceran altas dosis de cada uno por separado. (1,8) Traslado rpido a SU adecuado, previa informacin al Centro Regulador. 2. Paciente somatizador, simulador. 2.1. Trastornos somatomorfos: Grupo de trastornos que tiene como rasgos esenciales sntomas fsicos para los cuales no hay hallazgos orgnicos demostrables o mecanismos fisiolgicos conocidos, y en los que hay pruebas positivas o una fuerte presuncin de que los sntomas estn vinculados a factores o conflictos psicolgicos. 259 Emergencias No Traumticas: Trastornos Mentales Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA El Trastorno de Somatizacin o la antiguamente llamada histeria. Las personas manifiestan quejas somticas recurrentes y mltiples, las quejas se present an de f orma espect acul ar o vaga, son frecuentes la ansiedad y la depresin. El trastorno comienza antes de los 30 aos y tiene un carcter crnico y fluctuante, estos individuos consumen gran cantidad de medicamentos y consultan a muchos especialistas distintos. Su tratamiento esta dirigido a no sobretratar al paciente y derivarlo a un mdico gen- eral. (1, 3) El Trastorno por Dolor o dolor psicgeno, el paciente mantiene un dolor por al menos 6 meses sin que exista causa orgnica o fisiolgica que lo justifique, pueden describirse cambios sensoriales y motores, generalmente tienen ganancia secundaria. (1,3) El Trastorno de Conversin se diagnostica cuando hay una prdida o alteracin funcional que sugiere un trastorno fsico, la persona no es consciente de estar provocando el sntoma, estos aparecen de forma abrupta y en el marco de un estrs psicolgico, afectan un nico sistema en el episodio, pudiendo variar en otros episodios. (1,3,8,10) La Hipocondra es la interpretacin no realista de l os s nt omas f si cos como al go anormal . Est o determina la preocupacin por el temor o la creencia de padecer un enfermedad grave. Estos individuos generalmente no sienten molestias fsicas, pero consul t an i nnumerabl es ocasi ones para poder descartar la posible existencia de alguna enfermedad. (1,3,8) 2.2. Trastornos de Simulacin. Produccin voluntaria de sntomas con ganancia secundaria, entindase evitar el trabajo, la persecucin legal, compensacin econmica, etc. Existen tres rasgos cardinales para el diagnstico:1,3,10 Produce voluntariamente los sntomas psicolgicos claramente. Los sntomas que produce, simulan o son objeto de queja que no se explica por otro trastorno mental o fsico. El objetivo del individuo es asumir el papel de enfer- mo, con ganancia secundaria. 2.3. Tratamiento y Manejo General de estas entidades. (3,10) Primero establezca si existe un diagnstico previo de alguna patologa relacionada. Acte con firmeza y confianza en s mismo. No se altere, no discuta con el paciente. Alintelo y corrjale su actitud. Sea amable con el paciente y sus familiares. Comunquele al paciente y sus familiares el origen de su trastorno. Ofrzcale opciones de ayuda. Si el paciente persiste en sus sntomas, trasldelo al SU. 3. Paciente suicida y riesgo suicida. El suicidio es particularmente trgico pues constituye una de las principales causas de muerte en personas jvenes, es mayormente logrado por hombres e intentado por mujeres. El suicidio genera una gran incertidumbre y malestar entre familiares y amigos de la victima. (1,2,4) El suicidio es siempre predecible. Ningn factor o pre- dictor de riesgo o combinacin entre ellos es definitivo. Suicidio autntico: Se caracteriza por el empleo de un procedimiento eficaz y cuyo perfil tipo corresponde a un varn, entre los 40 y los 60 aos. Proporcin varn / mujer para suicidio consumado era de 3/1. (8) Parasuicidio: Intento de suicidio, gesto autoltico o gesto suicida, sus procedimientos y motivaciones no estn dirigidas a producir el suicidio, sino como un medio de demostrar valenta o ira o es una forma de buscar un cambio en su situacin personal. Cualquier intento de suicidio debe ser considerado como forma de enfermedad y debe ser remitido para asistencia psiquitrica. En consecuencia, todo caso de suicidio o intento de suicidio es, por definicin, un caso psiquitrico que nunca debe ser dado de alta sin ser evaluado por un psiquiatra. (2,4,8) 3.1. Factores de riesgo de suicidio: (2,8) Depresin mayor. Alcoholismo. Historia de intentos o amenazas de suicidio. Sexo masculino. Edad avanzada. Solteros o viudos. Desempleados y sin calificacin. Enfermedades crnicas. Dolores crnicos. Enfermedad terminal. Tenencia de armas en casa. 3.2. En qu casos tendremos especial cuidado. Paciente que sobrevive a un intento suicida. Paciente que se presenta con la queja de ideacin suicida. Paciente que solicita estar acompaado. Paciente que niega la idea pero se comporta demos- trndolo. Paciente que estando deprimido mejora rpidamente. 3.3. Recomendaciones para un ndice de sospecha elevado. (1,2,4) Tomar en serio toda amenaza, aunque parezca una manipulacin. Conversar clara y abiertamente con el paciente acer- ca del suicidio. Si se niega a hablar sobre el tema, consultar a familiares y amigos. 260 Emergencias No Traumticas: Trastornos Mentales Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 3.4. Evaluacin de riesgo suicida: (2,4,9) Grupo tnico: raza blanca, mayor riesgo. Sexo: varones, mayor riesgo. Presencia de ideas suicidas y realizacin de planes concretos con tal fin. Antecedentes de intentos previos o haber presentado ideas suicidas de frecuencia diaria y duracin supe- rior a un mes. Antecedentes familiares de conducta suicida. Trastorno depresivo, segn criterios DSM-IV o CIE-10. Trastornos de conducta. Consumo de alcohol u otras sustancias de abuso, al menos tres veces por semana. Cada tems vale un punto: Inferior a 3, sin riesgo suicida. De 3 4, riesgo moderado, no precisan intervencin urgente, derivar a atencin psiquitrica ambulatoria. Superior a 5, deben ser sometidos a entrevista ex- haustiva encaminada a detectar el riesgo de suicidio inmediato y deben ser ingresados para recibir trata- miento psiquitrico. 3.5. Manejo General En El mbito Prehospitalario. Seguridad de la escena A -B- C Fundamental proveer una instancia de dilogo con el enfermo. Esta permitira identificar el riesgo, evitar, en lo posible el acto y proveer de una base para la futura solucin del problema. 3.5.1. Cmo llevar la entrevista. (6) En primer lugar nos presentaremos, explicndole si es necesario, el motivo por el que estamos all, para despus pedirle que nos cuente qu le pasa. Ante todo debemos mantener una acti tud tranqui l i zadora encaminada a absorber el temor y la ansiedad del enfermo y mantener tambin una actitud firme y segura expresando lo que queremos, o lo que queremos que l crea de un modo directo, claro y lo ms honesto posible, adems de mostrar respeto hacia nuestro paciente y no daar su autoestima. Converse con el paciente en todo momento. no dejar nunca al enfermo solo, incluso si no existe tal riesgo suicida, hasta que el paciente no este bien evaluado, no se le debe dejar solo bajo ningn concepto. En estos casos de riesgo suicida conviene empezar la entrevista con preguntas generales sobre el estado afectivo (tristeza, afliccin) y expectativas de futuro (pesimismo) sin olvidar recoger informacin sobre mtodos planes y circunstancias del o los intentos, si es que los ha habido, ya que hay que terminar hablando directamente con l sobre su problema sin tapujos. En estos paci entes hay que pl antearse rescatar expectativas (rescatar reas favorables, aumentar su autoestima, elaborar junto con l una estrategia realista para afrontar su situacin crtica) y demostrar al paciente que cuenta con un apoyo emocional (de profesionales, familiares o personas significativas). (4) La conducta suicida puede surgir en cualquier categora diagnstica, desde los trastornos de personalidad hasta las psicosis, pasando por los trastornos orgnico- cerebrales y por lo tanto es importante explorar en todo interrogatorio acerca de pensamientos o intenciones suicidas. Si bien no hay predictores seguros, si hay criterios indicativos de gravedad: (2,4) Potencia letal del intento: A mayor agresividad del intento peor pronstico. estaba convencido el pa- ciente de que el mtodo funcionara? Haba hecho alguna maniobra financiera de despedida? (testa- mento, seguros de vida, donaciones de bienes, etc.) Posibilidad de rescate o ayuda: Si ingiere tabletas y lo comunica inmediatamente resta importancia, por el momento, al intento. Historia familiar o personal de conducta suicida. Esto empeora el pronstico. Trastorno psiquitrico: Si el paciente est psictico (delirante o alucinado) o intoxicado por alcohol o dro- gas el pronstico es peor. Otros factores: El riesgo aumenta con la edad, divor- cio o viudez, sexo (varones mas intentos graves, mu- jeres mas tentativas), trastorno fsico grave, desem- pleo, soledad, aniversarios, despido, etc. 4. Traslado psiquitrico: El traslado psiquitrico una vez decidido, debe hacerse en uno de estos tres medios: Ambulancia convencional: siempre que tengamos claro que el paciente no es o va a convertirse en un paciente agresivo, el traslado es voluntario, y el paciente va a ser acompaado por un familiar o alguien detrs (11). Ambulancia psiquitrica. Ambulancia especficamente preparada para trasladar pacientes psiquitricos. En teora e idealmente no llevara camilla, sino una silla fuertemente anclada al suelo y provista de sujeciones amplias a la cabeza, trax, brazos y antebrazos, abdo- men, muslos y piernas, as como acolchamiento adecuado de la silla y las paredes del habitculo. El per- sonal de la ambulancia slo se dedicara al traslado de estos pacientes y estara entrenado en tcnicas de reduccin verbal y fsica as como dispondra de medios de proteccin adecuados. (11) Ambulancia avanzada. Sera un mvil de reanimacin avanzada que, en este caso, se emplear para trasladar a un paciente relajado o sedado, que ira sujeto a la camilla, pudiendo acompaarlo adems personal policial o auxiliar. (11) El traslado debe hacerse siempre que se pueda hacia un hospital que tenga urgencias psiquitricas disponibles y de ser posible con el traslado aceptado y la cama confirmada (en Santiago Hospital Barros Luco Trudeau y Hospital Psiquitrico) 5. Modelo propuesto de abordaje del paciente psiquitrico. Todas las personas con una enfermedad mental o que sean atendidas como tales, deben ser tratadas con 261 Emergencias No Traumticas: Trastornos Mentales Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA humanidad y respeto por su inherente condicin de Seres Humanos. (extracto de la Resolucin 46/119 de la O.M.S.). (5) Como ya hemos visto, el manejo de enfermos con patol oga psi qui tri ca, no puede obedecer a generalidades ni a normas, debido a la diversidad y complejidad de estos cuadros; pero desde un punto de vista primario, es decir durante el primer acercamiento del paciente ante los estamentos de salud, en especial ante los equipos de reanimacin prehospitalaria y de urgencia si creemos que es vlido el confeccionar un protocolo de manejo que establezca la mejor forma de abordar estos pacientes. En cuanto al manejo lo primero, sin duda, es la valoracin de la seguridad de la escena. Siempre con la presencia de ms de un reanimador, procurar una intervencin cautelosa, teniendo en cuenta una va de salida oportuna. La evaluacin sistemtica del ABC, debe ser criteriosa sin olvidar el control de hemoglucotest. Una vez determinado la condicin general del paciente debemos determinar si se traslada o no. Para esto podemos aplicar los siguientes criterios: Hay un trastorno somtico que acta como agente causal del desorden psiquitrico? Estamos en frente de una agitacin psicomotora que ponga en peligro al paciente y/o su entorno? Hay ausencia o abandono de tratamiento psiqui- trico prescrito? Estamos en presencia de un enfermo con riesgo suicida? Cualquiera de las anteriores determina que el paciente debera ser trasl adado. Ahora bi en, si exi ste consentimiento por su parte el traslado sera en mvil bsico o por sus medios. Mientras que si no la hay, deberamos trasladar al enfermo en condiciones avanzadas. Por ltimo la derivacin, como ya se dijo, debera ser a un servicio de urgencia psiquitrico adecuado o bien a un servicio de urgencia general. Manejo del paciente psiquitrico. Manejo del paciente psiquitrico. Manejo del paciente psiquitrico. Manejo del paciente psiquitrico. Manejo del paciente psiquitrico. ABC Determinar Sndrome o Alteracin Psiquitrica.* Evaluar posible causa NO psiquitrica.** Criterios para su traslado: (cualquiera de las siguientes, determina por s sola el traslado) Trastorno Somtico que acta como agente causal. Agitacin Psicomotora.*** Ausencia o abandono de tratamiento. Paciente Suicida No se trasladan: Brindar orientacin a los familiares. Mantener al paciente bajo observacin. Control mdico avanzado a la brevedad. SI Derivacin a servicio de urgencias psiquitrico por mvil bsico o medios particulares con familiares. NO Contencin Verbal. Contencin Fsica. Contencin Farmacolgica. Si se trasladan: Existe consentimiento por parte del paciente para su traslado? *Pcte. Deprimido, agitado, simulador, ansioso, suicida. ** Buscar patologa mdica o complicacin de sta. Haga HGT. *** Buscar y tratar causas de Agitacin Psicomotora NO Psiquitrica. (TEC, intoxicaciones, trast. Metablicos). **** Incluir pacientes con Riesgo Suicida y Conducta Autoltica, cuidado cuando se asocia a OH y drogas. 262 Emergencias No Traumticas: Trastornos Mentales Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Una ves que determinamos que la situacin es segura, nos acercamos al enfermo y definimos si efectivamente el aparente cuadro convulsivo es tal. Impresiona que sus movimientos mas bien son voluntarios, pues obedecen a la sinergia muscular. Al acercarnos hay temblor palpeblar intenso, impide voluntariamente que abramos sus prpados y al lograrlo su mirada se dirige hacia arriba. Realizamos un HGT con un valor de 165 mg/Dl. Todo esto nos inclina a pensar que definitivamente el enfermo se encuentra en un estado conversivo ansioso. Procedemos a informar de la situacin tanto a los testigos, calmando la ansiedad generalizada, adems de informar al centro regulador. Procedemos a realizar intervencin en crisis, comenzando con la contencin verbal. Nuestra posicin ,cercana al enfermo, pero sin invadir su permetro de seguridad, ofrecemos nuestra conversacin procurando llegar al origen del problema sin forzar al individuo. Nuestra actitud es neutral pero serena, apoyadora sin llegar a ser complaciente. En ese momento el paciente cesa de moverse y comienza a llorar, ante lo cual nosotros facilitamos su desahogo convidndole a hacerlo sin limitaciones. Luego que el paciente nos impresiona ms relajado, indagamos cautamente sobre el origen de su problema. El enfermo ya sin tanto apremio nos relata su conflicto el cual escuchamos atentamente. Luego de la intervencin hablamos con el enfermo de la necesidad de manejo especializado para su alteracin mental, que necesita diagnstico y que el tratamiento tiene alta probabilidad de ser efectivo en su caso. De esta forma accede a trasladarse para una evaluacin psiquitrica. Se conversa con los familiares responsables de l y se decide, en conjunto con el mdico regulador, dejar al paciente a cargo de sus familiares con la indicacin de evaluacin especializada prxima. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas: 1. Ante un paciente agitado- violento, qu deberamos tener a nuestras espaldas? a) Personal de Carabineros b) Drogas preparadas para contencin farmacolgica c) Una va de escape d) Un elemento disuasivo como un garrote e) Elementos que den confianza al enfermo, como ciga- rrillos. 2. En cuanto al paciente suicida es cierto que: a) El suicidio es ms intentado por hombres, pero ms consumado por mujeres b) Hay poco riesgo en aquellos que ya sobrevivieron a un intento de suicidio c) En la entrevista es mejor no hablar directamente del deseo de morir ante el enfermo d) Todo intento o ideacin suicida debe ser atendida seriamente aun cuando parezca manipulacin e) Un paciente con intento suicida debe ser trasladado solo si se ha lesionado durante su acto. 3. Cualquiera de los siguientes criterios, indican que un enfermo con trastornos mentales debe ser trasladado: a) Un trastorno somtico que acta como agente causal del desorden psiquitrico b) Una agitacin psicomotora que ponga en peligro al paciente y/o su entorno c) Ausencia o abandono de tratamiento psiquitrico pres- crito d) Presencia de un enfermo con riesgo suicida e) Todas las anteriores. :: Apuntes 263 Emergencias No Traumticas: Trastornos Mentales Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. Saunders. Ho. Manual moderno. Diagnstico y Tratamiento de Urgencia. 3a Ed.Urgencia Psiquitrica. 41. 843-861. 2. Steven E. Hyman - George E. Tesar - Paul J. Barreira. Manual de Urgencias Psiquitricas 3a Ed. Paciente Suicida. 4. 23-29. 3. Steven E. Hyman - George E. Tesar - Paul J. Barreira. Manual de Urgencias Psiquitricas 3a Ed. Paciente Ansioso. 18. 147-161. 4. Steven E. Hyman - George E. Tesar - Paul J. Barreira. Manual de Urgencias Psiquitricas 3a Ed. Depresin.17. 133-145. 5. Leonardo Alegra A. Formacin Tcnica en el Manejo de Pacientes Psiquitricos de Urgencia. Manual. 2001. 6. Tintinalli, Ruiz, Krome. American College of Emergency Physi- cians.Emergency Medicine. 4a Ed. 1997. Behavioral Disorders: Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Emergency Assessment and Stabilization. 242. 1335-1338. 7. Tintinalli, Ruiz, Krome. American College of Emergency Physi- cians. Emergency Medicine. 4a Ed. 1997. Crisis Intervention.247. 1352-1356. 8. Doyma. El Manual Merk.1989. Psiquiatra. 12. 1708-1817. 9. American Psychiatric Association. Masson, Barcelona. 1995. DSM IV. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. 10. Tintinalli, Ruiz, Krome. American College of Emergency Physi- cians. Emergency Medicine. 4a Ed. 1997.Conversion Reactions. 246.1350-1352. 11. Malagon. Londoo. Manejo Integral de Urgencias 2a Ed. 264 Emergencias No Traumticas: Trastornos Mentales Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 263 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Cardiopulmonar 1. Reanimacin Cardiopulmonar Bsica 2. Obstruccin de la Va Area por Cuerpo Extrao 3. Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Adulto 4. Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica 5. Reanimacin Cardiopulmonar Neonatal 264 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 265 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Roxana Berros Armijo y Ximena Zambrano Perroni. :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Usted va caminando por la calle y sbitamente un hombre de unos 50 aos de edad, se lleva la mano al pecho y luego cae inconciente. Ud. se acerca y. . . Cules son las acciones que realizara? El PCR es una de las mayores emergencias a las que se puede enfrentar el equipo de salud, en ella no slo est en juego la supervivencia del paciente, sino la calidad de sobrevida. PCR se define como el cese de la actividad cardiaca mecnica que se manifiesta por ausencia de pulso detectable, ausencia de respuesta (inconciencia) y apnea [1]. Si bien las tcnicas de reanimacin respiratoria ya se conocan y se aplicaban desde la dcada del 50, el concepto de reanimacin cardiopulmonar nace en 1960 con la introduccin del masaje cardaco externo. (MCE) [2] La RCP constituye un desafo a nivel nacional, pues plantea la necesidad de una poltica de salud cuyos objetivos sean la capacitacin no slo de los profesionales de la salud sino que tambin de la comunidad en general en estas tcnicas bsicas de RCP. El reconocimiento del PCR es slo el comienzo de una secuencia de acciones que tienen por finalidad la recuperacin completa de las funciones cardacas, ventilatorias y cognitivas. La RCP se divide en tres etapas sucesivas y complementarias: RCP bsica, RCP avanzada y cuidados post reanimacin. La RCP bsica incluye aquellas maniobras destinadas a mantener una oxigenacin mnima, utilizando el aire espirado del reanimador y a mantener la funcin circulatoria a travs del masaje cardaco externo. La ventilacin incluye slo elementos o barreras de autoproteccin y se realiza Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Definir el concepto de Paro Cardio Respiratorio (PCR) Definir el concepto de Reanimacin Cardiopulmonar bsica Nombrar causas de PCR en adultos y nios Describir la secuencia de acciones a realizar frente a un paciente en que no responde a estmulos Reconocer las diferencias entre la cadena de supervivencia del adulto y la del nio Describir la tcnica de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica Describir la tcnica de Reanimacin Cardiopulmonar Adulto Comprender el concepto de Desfibrilacin Externa Automtico (DEA) Describir la secuencia de acciones para el uso de un DEA Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Epidemiologa de PCR en adultos y nios Manejo de Va area Evaluacin primaria y secundaria PCR por Fibrilacin Ventricular OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO sin apoyo instrumental. La RCP avanzada incluye el uso de equipos adicionales y tcnicas ms invasivas para restaurar la ventilacin y circulacin efectivas: va area artificial, tcnicas de ventilacin, medicamentos y terapia elctrica (desfibrilacin, cardioversin, marcapaso externo) La supervivencia despus de un PCR depende de una serie de intervenciones crticas. Si cualquiera de estas acciones se omite o retrasa, el paciente tiene poca probabilidad de sobrevivir. La American Heart Association (AHA), ha desarrollado el concepto de Cadena de Supervivencia [3] que incluye cuatro eslabones: (Fig. 1) Llamada precoz: activacin del Sistema de Urgencia (131) RCP bsica inmediata Desfibrilacin precoz RCP avanzada precoz (pre e intrahospitalaria) El dao cerebral que sigue a la hipoxia ser tanto mayor cuanto mayor sea el tiempo de interrupcin parcial o total de la circulacin cerebral. Otros factores importantes a considerar durante un PCR son: edad, estado previo o enfermedad de base, glicemia, temperatura, hematocrito, gases, osmolaridad y drogas en uso. Causas de PCR. Siempre se debe intentar establecer la etiologa del PCR en la forma ms rpida posible, pues ello permitir 266 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA adoptar tratamientos especficos simultneamente con las maniobras de RCP. El PCR puede ser de origen cardiolgico o no cardiolgico. (Tablas 1 y 2) RCP Bsica en el Adulto. Recuerde tener presente que antes de aproximarse a un paciente, se debe evaluar la seguridad en la escena tanto para el equipo de salud como para el propio paciente. La secuencia de acciones es: Evale la capacidad de respuesta. Palmee o sacuda suavemente a la vctima y hable fuerte Est bien? Si se sospecha trauma movilcela slo si es necesario para garantizar la seguridad o la necesidad de practicar RCP. Active el Sistema de Urgencia: Llame primero La persona que llama al SEM debe entregar la siguiente informacin : lugar de la emergencia nmero de telfono de donde se solicita la ayuda qu sucedi. cuntas personas necesitan ayuda estado de las victimas qu ayuda se les esta brindando. A: Permeabilice la Va area. Coloque al paciente en posicin supina sobre una superficie firme y plana. Abra la va area a travs de las tcnicas descritas en la Evaluacin Primaria y Manejo de la Va Area. Re- vise presencia de cuerpos extraos (Fig. 2). B: Evale y apoye Respiracin, utilizando la nemotec- nia MES (mirar, escuchar y sentir) (Fig 3). Coloque su oreja sobre la boca y nariz del paciente mientras man- tiene la va area abierta: Mire si el Trax se eleva o expande Escuche si hay salida de aire Sienta el flujo de aire Tabla 1. Causas de Paro Cardiorrespiratorio. Causas Cardacas Enfermedad coronaria Infarto del miocardio Shock cardiognico Aneurisma disecante de la Aorta Endocarditis subaguda ICC refractaria Taponamiento cardaco Ruptura ventricular de septum IV Tumores cardacos Alteraciones del ritmo: Taquiarritmias supraventricular y ventricular Bloqueos auriculoventriculares Actividad elctrica sin pulso Fibrilacin Ventricular Tabla 2: Instalacin de Parches marcapasos. Causas No Cardiacas Paro respiratorio Depresin respiratoria por drogas Cuerpo extrao en la va area Edema de Quinke, Epiglotitis Quemadura de vas respiratorias Inhalacin de txicos (CO) Inmersin Embola pulmonar Traumatismo de crneo Accidente vascular enceflico Status epilptico Hipoglicemia Hipoxia Hipercalcemia Shock elctrico Sepsis fulminante Tabla 2. Causas de PCR en pediatra Insuficiencia Respiratoria Aguda por SBO severo, LAO o Neumonas graves Accidentes (cuerpo extrao inhalacin de humos y txicos, asfixia por inmersin, traumatismos Depresin respiratoria: intoxicaciones, convulsin prolongada, incremento de la presin intracraneala (TEC, meningitis) Sepsis Quemaduras Deshidratacin severa Hemorragias Tabla 2: Instalacin de Parches marcapasos. Figura 1: Cadena de Supervivencia Adulto. 267 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 2: Frente mentn. Esta evaluacin no debe demorar ms de 5 a 10 segundos (Gua 2005). Si el paciente respira en forma adecuada, colquelo en posicin de Recuperacin o seguridad (Fig. 4). Si el paciente no respira o su respiracin es inadecuada (boqueo), ocluya la nariz y de 2 ventilaciones boca a boca en 2 segundos, con volumen necesario para expandir el trax (10 ml x kg., aprox. 700 a 1000 ml) (Fig. 5)[4]. Existen dispositivos de barrera como mascarillas faciales, algunas con sistema de vlvulas que aslan al reanimador del contacto directo con el paciente. Recuerde permitir una pausa para la espiracin pasiva. Si el trax no expande, reposicione y vuelva a intentarlo. Si an as no logra expandir el trax, aplique las maniobras para la desobstruccin de la va area. Si la ventilacin es efectiva pase a C sin demora (Gua 2005). C: Evale la presencia de pulso carotdeo y/o signos indirectos de circulacin (no demorar ms de 10 segun- dos) (Fig. 6). C1: Si hay pulso, pero el paciente no respira espont- neamente, contine con la respiracin asistida (de una ventilacin cada 5 a 6 seg. Reevale cada 2 min.) Si no hay pulso, inicie masaje cardaco externo y conti- Figura 3: MES Adulto. ne o inicie respiracin asistida. El reanimador lego no verificar pulso sino la presencia de signos de circulacin (respiracin normal, tos o movimiento), pues ello permite identificar con mayor rapidez y exactitud a las victimas de PCR. Estudios que evaluaron el desempeo de profesionales de salud demostraron que la especificidad, es decir, la capacidad de identificar Figura 4: Posicin de recuparacin. Figura 5: Boca a boca. Figura 6: Pulso carotdeo. 268 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA correctamente a las vctimas que no tienen pulso y estn en paro cardaco, es del 90%. La sensibilidad, es decir, la capacidad de reconocer correctamente a las victimas que tienen pulso y no estn en paro cardaco, fue slo el 55% [5, 6]. El MCE consiste en compresiones seriadas y rtmicas en la mitad inferior del esternn. El paciente debe estar sobre una superficie firme y plana Descubra el trax del paciente y ubique con dos de- dos el reborde costal. Siga hasta el apndice xifoides mantenindolos all y coloque el taln de la otra mano por sobre ellos (Fig. 7). El MCE se inicia colocando el taln de una mano so- bre la otra. Los dedos pueden estar extendidos o entrelazado, pero no deben estar en contacto con las costillas (Fig. 8). Realice las compresiones per- pendicularmente a la superficie de apoyo, deprimien- do el esternn unos 5 cm. o un tercio del dimetro anteroposterior del trax, El reanimador se ubica frente al trax del paciente. De rodillas, codos fijos, brazos extendidos y los hom- bros quedando en lnea recta con las manos, de modo que el eje del movimiento est a nivel de la cadera. As aprovechar el peso de su cuerpo en cada compresin (Fig. 9). Frecuencia: aproximadamente 100 compresiones por minuto. Verificar la efectividad del masaje buscando pulsos centrales (carotdeo o femoral). La rel aci n masaj e-venti l aci n con uno o dos reanimadores, es de 30:2 (Guas 2005); es decir, 30 compresiones por cada 2 ventilaciones, pues hay estudios que demuestran que tras un mayor nmero de compresiones torcicas la presin de perfusin coronaria y cerebral es muy superior a la que se alcanza con una cantidad menor. [7] Reevale pulso y respiracin luego de 5 ciclos o a los 2 minutos (Guas 2005). Cuando se efecta MCE en forma adecuada, se generan presiones sistlicas de 60 a 80 mm./Hg. y diastlicas de 20 mm./Hg. en promedio, alcanzando presiones arteriales medias (PAM) de 40 a 60 mm./Hg. y una gradiente de perfusin coronaria de 14 m mm./Hg. Pese a todo, el MCE rara vez proporciona un dbito superior al 25-30% del dbito cardaco normal, lo que significa un estrecho margen para preservar las funciones cerebrales (se requieren flujos mayores al 50% para mantener nivel de conciencia y ms del 20% para mantener la viabilidad celular) [8]. El aire exhalado por el reanimador contiene entre 16 y 18 % de oxgeno, lo que resulta suficiente siempre que el paciente tenga indemnidad pulmonar. Mientras la PCO2 del operador es de 20 a 30 mm./Hg., la PO2 del paciente Figura 7: Dedos en xifoides. Figura 8: Manos en el Trax. Figura 9: Posicin reanimador. 269 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Desfibrilable Algoritmo de RCP Bsica Adulto Algoritmo de RCP Bsica Adulto Algoritmo de RCP Bsica Adulto Algoritmo de RCP Bsica Adulto Algoritmo de RCP Bsica Adulto No hay movimiento o respuesta Llame al 131 (Si es posible traiga una DEA) Si no responde evale el pulso. Sinti el pulso en no mas de 10 segundos? Realice ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones, hasta que el DEA/ desfibrilador llegue Reanimadores Avanzados tomen el control o la vctima comience a moverse. Comprima con fuerza y rpido (100/ min.) y suelte completamente Minimice las interrupciones durante las compresiones. De una ventilacin cada 5 seg. Reevale el pulso cada 2 minutos. Si no respira, de 2 ventilaciones de rescate, que expandan el trax Reasuma la RCP inmediatamente Por 5 ciclos Evale el ritmo cada 5 ciclos Contine hasta que los Reanimadores Avanzados tomen el control o que la vctima comience a moverse Abra la Va Area, evale el MES Sin Pulso Pulso definido DEA/Desfibrilador en el lugar Ritmo desfibrilable? No Desfibrilable De 1 descarga Reasuma la RCP inmediatamente Por 5 ciclos Adaptados de American Heart Association (Circulation. 2005;112:IV-18-IV-34.) 2005. Part 4: Adult Basic Life Support 270 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA puede alcanzar 75 mm./Hg. con una saturacin de O2 sobre el 90%. Sin embargo, se debe administrar lo antes posible oxgeno en altas concentraciones especialmente en pacientes con patologa pulmonar previa. La detencin completa de la circulacin determina: Inconciencia dentro de los primeros 15 segundos Apnea y dilatacin pupilar a los 30 a 60 segundos Dao cerebral permanente despus de los 8 minutos RCP Bsica Pedtrica. La RCP peditrica y neonatal plantea algunas diferencias importantes con la RCP del adulto: en relacin a las causas y los mecanismos que intervienen en un PCR, en relacin a las condiciones tanto anatmicas como fisiolgicas y en relacin a las maniobras, tcnicas, equipos y procedimientos a utilizar. Causas y mecanismos del PCR en Pediatra. El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito, sino que habitualmente est precedido por un deterioro progresivo respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo. A diferencia del adulto, el PCR de origen cardaco es poco frecuente y queda reservado casi exclusivamente a nios portadores de cardiopatas congnitas y, sobretodo, en el post operatorio cardiovascular. Cabe mencionar el Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL) como causa de PCR, an cuando su fisiopatologa sigue siendo desconocida. Las causas ms frecuentes de PCR en el nio son las que inicialmente producen falla respiratoria (Tabla 2). Una diferencia fundamental entre la cadena de supervivencia del adulto y del nio (Fig. 10) tiene que ver con el momento de llamar al 131: en el nio menor de 8 aos se debe efectuar RCP bsica durante al menos un minuto antes de activar sistema de emergencia (si se est solo) Llame rpido v/s llame primero [9]. Para efecto de las maniobras de RCP, se considerarn pacientes peditricos todos los menores de 8 aos, y dentro de ellos diferenciamos dos subgrupos: Los < 1 ao y nios de 1 a 8 aos. La tabla 3 muestra las diferentes secuencias de RCP segn la edad. La secuencia de acciones es: Evale la capacidad de respuesta. Palmee las plan- tas de los pies o sacuda suavemente a la vctima. Si se sospecha trauma movilcela slo si es necesario para garantizar la seguridad o la necesidad de prac- ticar RCP. No Active aun el Sistema de Urgencia: Si la vtima no responde a los estmulos y usted se encuentra solo, no active aun el SEM; realice 2 minutos de RCP o 5 ciclos, si corresponde y luego llame. Este es el concepto de Llame rpido (Guas 2005). A: Permeabilice la Va area. Coloque al paciente en posicin supina sobre una superficie firme y plana. Abra la va area a travs de las tcnicas descritas en la Evaluacin Primaria y Manejo de la Va Area. Tabla 2. Causas de PCR en pediatra Insuficiencia Respiratoria Aguda por SBO severo, LAO o Neumonas graves Accidentes (cuerpo extrao inhalacin de humos y txicos, asfixia por inmersin, traumatismos Depresin respiratoria: intoxicaciones, convulsin prolongada, incremento de la presin intracraneala (TEC, meningitis) Sepsis Quemaduras Deshidratacin severa Hemorragias Tabla 2: Causas de PCR en pediatra. Figura 11: MES peditrico. Figura 10: Cadena de Supervivencia Peditrica. 271 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Tabla 3. Maniobras de RCP bsica en el nio menor de 8 aos. Lactante < 1 ao Pequeas sacudidas Hablarle en voz alta Maniobra Frente- mentn (posicin de neutra) Estabilizacin cervical y traccin mandibular en trauma MES (mirar, escuchar y sentir) palpando el trax (Fig. 11) Boca a boca-nariz ,2 insuflaciones en 1 segundo (Fig. 13) Palpe pulso braquial Inicie compresiones torcicas si la FC es < 60 lpm o no hay pulso (Fig. 14) Con dos dedos, 1 cm. por debajo de la lnea intermamilar Frecuencia: 100/ min., 120/min. En el RN Profundidad: 2 cm. Nio de 1 a 8 aos Pequeas sacudidas Hablarle en voz alta Maniobra Frente- mentn (posicin de olfateo) Estabilizacin cervical y traccin mandibular en trauma MES (mirar, escuchar y sentir) palpando el trax (Fig. 19) Boca a boca, 2 insuflaciones en 1,5 segundos Palpe pulso carotdeo Inicie compresiones torcicas si no hay pulso (Fig. 16) Taln de una mano en el tercio inferior del esternn Frecuencia: 100/min. Profundidad: 3 cm. Evale seguridad del lugar Evale capacidad de respuesta Pida ayuda si hay personas en el entorno Permeabilizar va area Verificar la respiracin Ventilacin asistida Si la respiracin es adecuada: Posicin de Seguridad (Fig. 12) Evale el pulso (signos de circulacin) Comprensiones torcicas Relacin compresin/ventilacin 30:2 Active sistema de emergencias luego de 5 ciclos o 2 min. de RCP. Tabla 3: Maniobras de RCP bsica en el nio menor de 8 aos. Revise presencia de cuerpos extraos. B: Evale y apoye Respiracin, utilizando la nemotec- nia MES (mirar, escuchar y sentir) (Fig. 11). Coloque su oreja sobre la boca y nariz del paciente mientras mantiene la va area abierta: Mire si el Trax se eleva o expande Escuche si hay salida de aire Sienta el flujo de aire Esta evaluacin no debe demorar ms de 5 a 10 segundos (Guas 2005). Si el paciente respira en forma adecuada, colquelo en posicin de Recuperacin o Seguridad (Fig. 12). Si el paciente no respira o su respiracin es inadecuada (boqueo), realice ventilacin a presin positiva boca a boca: Si el paciente es menos de un ao de 2 ventilaciones boca a boca-nariz, con volumen necesario para expandir el trax (Fig. 13) [4]. Si el paciente tiene entre 1 y 8 aos, ocluya la nariz y de 2 ventilaciones boca a boca en 2 segundos, con volumen necesario para expandir el trax . Existen dispositivos de barrera como mascarillas faciales, algunas con sistema de vlvulas que aslan al reanimador del contacto directo con el paciente. Recuerde permitir una pausa para la espiracin pasiva. Si el trax no expande, reposicione y vuelva a intentarlo. Si an as no logra expandir el trax, aplique las maniobras para la desobstruccin de la va area. Si la ventilacin es efectiva pase a C sin demora (Guas 2005). C: Evale la presencia de pulso y/o signos indirectos de circulacin (no demorar ms de 10 segundos). Victima menor de un ao. Si la vtima es menor de un ao tome el pulso braquial (Fig. 14). Figura 12: Posicin de recuperacin o seguridad. 272 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 13: RespiracinBoca a boca-nariz. Si hay pul so, pero el paci ente no respi ra espontneamente, contine con la respiracin asistida (1 ventilacin cada 3 seg.) (Guas 2005). Si el paciente no tiene pulso y/o signos indirectos de circulacin, inicie masaje cardaco externo sin demora y contine con la respiracin asistida. Figura 14: Pulso braquial. El MCE consiste en compresiones seriadas y rtmicas en la mitad inferior del esternn. El paciente debe estar sobre una superficie firme y plana Descubra el trax del paciente. Para practicar la com- presin torcica en el lactante, se apoyan dos dedos sobre el esternn a un travs de dedo bajo la lnea intermamilar (Fig. 15). La otra mano mantiene la posi- cin de la cabeza para facilitar la ventilacin asistida. Realice las compresiones perpendicularmente a la superficie de apoyo, deprimiendo el esternn un ter- cio del dimetro anteroposterior del trax, Frecuencia: no menos de 100 compresiones por mi- nuto. Verificar la efectividad del masaje buscando pulsos centrales (femoral) La rel aci n masaj e-venti l aci n con uno o dos reanimadores, es de 30:2; es decir, 30 compresiones por cada 2 ventilaciones. Reevale pulso y respiracin luego de 5 ciclos o 2 minutos de maniobras (Guas 2005). Si realiza la RCP con dos operadores, la relacin compresiones: ventilaciones ser de 15:2 (Guias 2005). Victima entre 1 y 8 aos. Si la vctima es mayor de un ao tome el pulso carotdeo (Fig. 16). Si hay pulso, pero el paciente no respira espontnea- mente, contine con la respiracin asistida (1 ventilacin cada 3 segundos). Si el paciente no tiene pulso y/o signos indirectos de circulacin, inicie masaje cardaco externo sin demora y contine con la respiracin asistida. El MCE consiste en compresiones seriadas y rtmicas en la mitad inferior del esternn. El paciente debe estar sobre una superficie firme y plana Descubra el trax del paciente y ubique con dos de- dos el reborde costal. Siga hasta el apndice xifoides mantenindolos all y coloque el taln de la otra mano por sobre ellos. Esta es la misma posicin que en el adulto. Figura 15: Masaje con dos dedos. 273 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 16: Pulso carotdeo nio. El MCE se inicia colocando el taln de una sola mano o ambas sobre el trax del nio. Los dedos pueden estar extendidos, pero no deben estar en contacto con las costillas (foto 8 manos en el trax). Realice las com- presiones perpendicularmente a la superficie de apo- yo, deprimiendo el esternn un tercio del dimetro anteroposterior del trax, (Fig. 17) El reanimador se ubica frente al trax del paciente. De rodillas, codo fijo, brazo extendido y los hombros quedando en lnea recta con la mano, de modo que el eje del movimiento est a nivel de la cadera. As aprovechar el peso de su cuerpo en cada compre- sin Frecuencia: aproximadamente 100 compresiones por minuto. Verificar la efectividad del masaje buscando pulsos centrales (carotdeo o femoral) La relacin masaje - ventilacin con un reanimador, es de 30:2; es decir, 30 compresiones por cada 2 ventilaciones. Reevale pulso y respiracin luego de 5 ciclos o 2 minutos de maniobras. (Guias 2005). Si realiza la RCP con dos operadores, la relacin compresiones: ventilaciones ser de 15:2 (Guias 2005). En el RN o el lactante muy pequeo, tambin pueden utilizarse los dos pulgares en el mismo sitio de compresin, rodeando con ambas manos el trax (Fig. 18). En neonatos, la relacin masaje-ventilacin es de 3:1, con una frecuencia de 100 a 120 por minuto. Active el Sistema de Urgencia: Luego de haber reali- zado RCP durante 5 ciclos o 2 minutos (Guas 2005), ahora llame al SEM. La persona que llama al SEM debe entregar la siguiente informacin : lugar de la emergencia nmero de telfono de donde se solicita la ayuda qu sucedi. cuntas personas necesitan ayuda estado de las victimas qu ayuda se les esta brindando. Luego de esto vuelva a la vctima y , si corresponde, siga con las maniobras, en espera del equipo de reanimacin prehospitalaria. Figura 17: MCE en nio. Figura 18: Masaje dos pulgares. 274 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Desfibrilable Algoritmo de RCP Bsica Peditrica Algoritmo de RCP Bsica Peditrica Algoritmo de RCP Bsica Peditrica Algoritmo de RCP Bsica Peditrica Algoritmo de RCP Bsica Peditrica No se mueve o no responde. Enve a alguien a llamar al 131, traiga un DEA. Un reanimador: Para colapso repentino, llame al 131, pida un DEA. Si no responde evale el pulso. Sinti el pulso en no mas de 10 segundos? Realice ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones Comprima con fuerza y rpido (100/ min.) y suelte completamente Minimice las interrupciones durante las compresiones. De una ventilacin cada 3 seg. Reevale el pulso cada 2 minutos. Si no respira, de 2 ventilaciones de rescate, que expandan el trax Reasuma la RCP inmediatamente Por 5 ciclos Evale el ritmo cada 5 ciclos Contine hasta que los Reanimadores Avanzados tomen el control o que la vctima comience a moverse Abra la Va Area, evale el MES Sin Pulso Pulso definido 2 Reanimadores Realice ciclos de 15 compresiones y dos ventilaciones Nio > 1 ao Evale el ritmo. Es un ritmo desfibrilable? No Desfibrilable De 1 descarga Reasuma la RCP inmediatamente Por 5 ciclos Si no lo hecho, llame al 131, para nio pida DEA/desfibrilador Lactante (<1 ao): Contine RCP hasta que lleguen Reanimadores Avanzados tomen el control o la vctima comience a moverse Nios (>1 ao): Contine RCP; use DEA/desfibrilador despus de 5 ciclos de RCP (Use DEA lo antes posible si el colapso ha sido repentino y presenciado) Adaptados de American Heart Association (Circulation. 2005;112:IV-18-IV-34.) 2005. Part 4: Adult Basic Life Support 275 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Desfibrilacin Externa Automtica (DEA). El intervalo desde la prdida de conciencia hasta la desfibrilacin es el principal factor determinante de la supervivencia en un Paro Cardaco. La enfermedad coronaria es la causa del 15 al 20% del PCR. La Fibrilacin Ven- tricular (FV) es el ritmo inicial ms frecuente en el Paciente adulto (80 a 90%) [10]. Segn un estudio realizado por el SAMU Metropolitano durante el ao 2000 (Gmez - Poblete y cols.) la FV se encontr slo en el 19% de los casos de origen cardiolgico.[11]. Por cada minuto que se demora la desfibrilacin, la probabilidad de supervivencia disminuye un 7 a 10%.[12] La desfibrilacin precoz es por lo tanto, un objetivo de mxima prioridad. En la medida en que se perfeccionan los Sistemas de Atencin Pre-hospitalaria y aumenta la capacitacin en RCP de la comunidad, se hace cada vez ms necesario poder disponer del DEA en manos de legos entrenados. La desfibrilacin de acceso pblico brinda la oportunidad de desfibrilar a las vctimas a los pocos minutos de haber perdido conciencia [13] El DEA es un dispositivo computarizado sencillo, fiable y fcil de operar. En realidad, se habla de un desfibrilador semiautomtico, pues la mayora de ellos aconsejarn al operador que est indicada una descarga, pero slo el reanimador puede aplicarla oprimiendo el botn para dicho efecto. El DEA se utiliza slo cuando los pacientes presentan: Ausencia de respuesta Ausencia de respiracin efectiva Ausencia de signos de circulacin Si el DEA detecta FV o TV aconseja una descarga por medio de indicadores visuales o auditivos. El DEA est indicado en adultos o nios mayores de 8 aos o de ms de 25 kg. En el caso de nios entre 1 y 8 aos, tiene indicacin como Clase Indeterminada. Muchos de los DEAs estn equipados ahora para entregar dosis ms pequeas, a travs del uso de almohadillas (parches) de nio ms pequeas u otros medios de reducir las dosis de energa. Si se realiza Reanimacin Cardiopulmonar a un nio (mayor de un ao) y el DEA disponible no tiene las almohadillas de nio o un modo de entregar dosis ms pequeo, use el DEA regular con almohadillas para adulto. No use almohadillas de nio o dosis de energa de nio para vctimas adultas de paro cardiaco. (Guias 2005) Los 4 pasos universales para operar un DEA son: 1. encienda el DEA (esto activa las indicaciones guas para los siguientes pasos) 2. Fije los electrodos (suspenda MCE) 3. Espere anlisis del ritmo (no toque al paciente) 4. Descarga (si el DEA as lo indica) Adulto Peditrico Lactante Nio 1 a 8 aos Evaluar la capacidad de respuesta Si no responde Permeabilizar va area Evaluar ventilacin Si respira adecuadamente Si no respira: Suministre ventilacin, observando expansin torcica Evacuar ventilacin Si no hay pulso o signos de circulacin: MCE + ventilacin asistida Compresiones por minuto Reevale el ABC Hablarle, moverlo Activar SEM y pedir un DEA Frente-Mentn. Si hay trauma: traccin mandibular MES Posicin de seguridad 2 respiraciones boca boca en 1 segundos Pulso carotdeo y/o signos de circulacin 30:2 Con el taln de ambas manos 100 A los 5 ciclos o a los 2 min. Hablarle, moverlo suave Frent-Mentn llevando a posicin neutra MES Posicin de seguridad 2 respiraciones boca a boca-nariz en 1 segundo Pulso braquial y/o signos de circulacin 30:2 Con dos dedos sobre el trax. Dos rescatadores 15:2 > 100 A los 5 ciclos o a los 2 min. Hablarle, moverlo Frente-Mentn. Si hay trauma: traccin mandibular MES Posicin de seguridad 2 respiraciones boca boca en 1 segundo Pulso carotdeo y/o signos de circulacin 30:2 Con el taln de una sola o ambas manod. Dos rescatadores 15:2 100 A los 5 ciclos o a los 2 min. Evale seguridad en la escena Si est solo, active el SEM despus de 1 minuto de maniobras Tabla Resumen. Resumen. 276 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Algoritmo de Desfibrilacin Externa Automtica Algoritmo de Desfibrilacin Externa Automtica Algoritmo de Desfibrilacin Externa Automtica Algoritmo de Desfibrilacin Externa Automtica Algoritmo de Desfibrilacin Externa Automtica Inconsciente- 131 o nmero local del SEM DEA: Verifique si no hay respuesta Llame al 131 o al nmero local de emergencias mdicas Obtenga un DEA Identifique las situaciones especiales y responda a ellas Inicie ABCD: Va Area: abra la va area Buena respiracin: verifique la respiracin (MES) Inicie respiracin artificial (1 ventilacin cada 5 segundos) Busque signos de circulacin*(cada 30-60 segundos) Intente Desfibrilacin (DEA) Encienda el DEA Fije los electrodos del DEA(suspenda compresiones) Espere anlisis (alejados!) Aplique hasta 1 DESCARGA (Alejados), si as lo indica el DEA Realice RCP (hasta obtener un DEA) Inicie compresiones torcicas (100/min.) Combine compresiones y ventilaciones Relacin 30 compresiones:2 ventilaciones Suministre 2 ventilaciones lentas (2 segundos cada una.) Circulacin: verifique signos.* Inconsciente Despus de 3 descargas o despus de cualquier descarga no indicada: Verifique signos de circulacin* Si no hay signos de circulacin:* practique RCP durante 2 minutos Respiracin adecuada: Posicin de seguridad Respiracin inadecuada: Inicie ventilacin asistida (1 resp. cada 5 seg.) Busque signos de circulacin*(cada 30-60 seg.) Si, hay respiracin No hay respiracin Si, hay respiracin No hay respiracin Verifique signos de circulacin.* Si estn ausentes: Espere anlisis del ritmo Desfibrile si est indicado Repita hasta 3 veces si es necesario Regla mnemotcnica para descarga no indicada: Verifique signos de circulacin* Si hay signos de circulacin:* verifique respiracin Si la respiracin es inadecuada: inicie respiracin artificial (1 respiracin cada 5 segundos) Si la respiracin es adecuada: coloque en posicin de recuperacin Si no hay signos de circulacin,* analice el ritmo: repita las secuencias descarga indicada o descarga no indicada *Nota: Signos de circulacin: los reanimadores legos verifican si hay respiracin normal, tos o movimiento (habitualmente tras 2 respiraciones artificiales suministradas a la vctima inconsciente que no respira). Adaptados de American Heart Association (Circulation. 2005;112:IV-18-IV-34.) 2005. Part 4: Adult Basic Life Support 277 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA :: Apuntes Me acerco a la vctima, palmeo su hombro y le hablo est usted bien?.Si no responde envo a un testigo circunstancial a llamar al 131. Posiciono al paciente en supino y permeabilizo va area; luego realizo el MES. Si no respira doy 2 ventilaciones boca a boca lentas y verifico signos de circulacin mientras busco pulso carotdeo. Si no hay circulacin inicio MCE ms ventilacin asistida en secuencia de 15 compresiones por cada 2 ventilaciones. Reevalo a los 4 ciclos y luego continuo las maniobras hasta la llegada de un mvil de avanzada que se haga cargo del paciente. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas. 1. En relacin a la cadena de sobrevida en un paciente adulto, responda lo correcto: a) El concepto a utilizar es llamar rpido b) El segundo eslabn corresponde a la reanimacin bsica c) El concepto a utilizar es llamar primero d) El segundo eslabn corresponde a utilizar un desfi- brilador e) El primer eslabn corresponde a la prevencin.- 2. El M.E.S. se utiliza para: a)Evaluar la presencia de pulso carotdeo b) Evaluar la ventilacin del paciente c) Evaluar la eficacia de las ventilaciones boca-boca nariz realizadas al paciente d) Decidir la secuencia de ventilacin compresin e) Ninguna es correcta 3. La secuencia correcta de reanimacin de adulto y peditrico es: a) 15 compresiones subdiafragmticas por 2 ventilaciones. b) 15 compresiones torcicas por 2 ventilaciones.- c) 5 compresiones torcicas por 2 ventilaciones.- d) 5 compresiones torcicas por 2 ventilaciones e) |30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones 4. Al observar que un paciente adulto cae al suelo sin respuesta a la estimulacin, no respira y no tiene pulso, su primera accin es: a) Evaluar seguridad en la escena b) Realizar 2 ventilaciones c) Realizar masaje cardaco d) Realizar un minuto de reanimacin e) Llamar al 131 5. Ud se encuentra con un nio de 4 aos que no respira y no tiene pulso. La escena es segura y usted est solo. Su primera accin es: a) Iniciar rcp bsico por un minuto y luego pedir ayuda. b) Pedir ayuda de inmediato. c) Buscar signos de shock y hemorragias. d) Llamar a bomberos de inmediato. e) Ninguna de las anteriores. 6. Le piden ayuda por un lactante de 3 meses, que segn la madre estaba enfermo de bronconeumona, la noche anterior tuvo rechazo alimentario, hoy al despertar la mam refiere que el nio no se mueve. Al evaluarlo el nio efectivamente est inconciente, intensamente plido, aun tibio, pero no se mueve, no respira y no tiene pulso. La madre en ese momento presenta una crisis nerviosa, no es capaz de hablar y adems usted est slo. La secuencia correcta de acciones a realizar sera la siguiente: a) Llamar rpido una ambulancia; evaluar el MES; rea- lizar compresiones torcicas; reevaluar al minuto. b) Pedir auxilio; dar 5 compresiones torcicas; ventilar 2 veces; asegurar la escena; trasladarlo en un taxi. c) Llamar a carabineros; permeabilizar la va area; ventilar 2 veces; tomar pulso carotdeo; realizar MCE. d) Asegurar la escena; pedir la ambulancia; permeabili- zar la va area; realizar el MES; ventilar 2 veces; tomar pulso braquial; realizar MCE; reevaluar cada un minuto. e) Asegurar la escena; permeabilizar la va area; rea- lizar el MES; ventilar 2 veces; tomar pulso braquial; realizar MCE; a los 2 minutos pedir la ambulancia. 278 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002, Captulo1,pg. 10 2. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter- nacional). AHA FIC. Agosto 2000. Parte 1, Pg. 1.1. y 1.2. 3. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter- nacional). AHA FIC. Agosto 2000. Parte 3, Pg. I 22, I 23 4. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002, Captulo 6, pg. 70 5. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002, Captulo 6, pg. 76. 6. Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, Tzanova I, Checking the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resuscitation. 1996; 33: 107- 116 7. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter- Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa nacional). AHA FIC. Agosto 2000.Parte 3, Pg. I 41, I 42 8. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002,Captulo 6, pg. 80 9. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002, captulo 9,pg. 135 10. Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada. AHA FIC 1997 99 Pg. I - 7 11. Gmez - Poblete y cols. 12. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter- nacional). AHA FIC. Agosto 2000. Parte 4,Pg. I 61 13. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002, Capitulo 7, pg 93 y 109 14. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002, capitulo 7,pg. 106 15. American Heart Association (Circulation. 2005;112:IV-18-IV-34.) 2005. Part 4: Adult Basic Life Support 279 Reanimacin Cardiopulmonar: Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Obstruccin Obstruccin Obstruccin Obstruccin Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao Flora Seplvedda Belmar. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender el concepto de OVACE Enumerar las causas ms comunes de OVACE Reconocer los signos de OVACE Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en adulto conciente Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en adulto inconciente Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en nio conciente Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en nio inconciente Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en lactante conciente Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en lactante inconciente Previo a estudio de este captulo sugerimos revise los temas de: Captulo Va Area Captulo RCP Bsico OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Lactante de 1 ao, su madre lo deja en la cuna jugando con unos autitos. A los 5 minutos la madre regresa a la pieza y encuentra al nio ciantico, con esfuerzo respiratorio, pero sin emitir ruidos, con sus manos en la garganta, aun conciente, la madre desesperada toma al nio y sale a pedir ayuda a la calle. Aqu se encuentra con usted. Qu hara en esta situacin? Introduccin. Se defi ne como OVACE aquel l a obstrucci n provocada por cualquier objeto o cuerpo extrao a la va area. La Obstruccin de la Va Area por Cuerpo Extrao (OVACE), es una causa rel ati vamente infrecuente y prevenible de paro cardiorrespiratorio. Provoca anualmente alrededor de 3000 muertes. Clnicamente se caracteriza por presentarse en perso- nas previamente sanas, que repentinamente comienzan con dificultad respiratoria. En adultos est relacionada a la ingesta de alimentos y alcohol, mientras que en los pacientes peditricos se relaciona con la manipulacin de juguetes pequeos e ingesta de alimentos, aun cuando quienes los vigilan estn presentes. La obstruccin grave o completa de la va area es una emergencia que provoca la muerte en minutos de no mediar tratamiento. Cl ni camente di ferenci amos dos enti dades; l a obstruccin parcial y la obstruccin total. Obstruccin parcial. El paciente presenta respiracin ruidosa, puede toser y sentirse muy angustiado. La ventilacin es dificultosa, sin embargo no se deben practicar maniobras de desobstruccin. Calme al paciente, evite su agitacin para no aumentar el consumo de oxgeno y que el cuerpo extrao de desplace. Procure trasladarlo, idealmente con aporte suplementario de oxgeno, a un SU, donde se haga cargo el equipo de urgencias y all retiren el cuerpo extrao. Obstruccin total. Clnicamente el paciente adopta el Signo Universal de Asfixia, en la que el paciente se rodea el cuello con ambas manos, no puede hablar ni toser (Fig. 1). El enfermo no ser capaz de ventilar, por lo cual rpidamente se pondr ciantico y consecuentemente se comprometer de conciencia por la falta de oxgeno cerebral. Al evaluarlo pregntele usted se est ahogando?, si 280 Reanimacin Cardiopulmonar: Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA la vctima responde positivamente con la cabeza pero es incapaz de hablar, efectivamente es un OVACE total y usted debe actuar. Manejo. La AHA (American Heart Association) sugiere lo siguiente: Se recomienda la maniobra de Heimlich para liberar la OVACE en adultos y nios mayores de 1 ao. Estas Compresiones Abdominales Subdiafragmticas Rpidas permitirn elevar el diafragma, aumentar la presin intratorcica y as expulsar aire desde los pulmones, siendo esto en ocasiones suficiente para provocar una tos artificial y eliminar el cuerpo extrao de la va area. Esta maniobra puede causar complicaciones como rotura o laceracin de vsceras abdominales o torcicas, regurgitacin y aspiracin, por lo cual el paciente siempre debe ser examinado post maniobras. Por esta razn las compresi ones abdomi nal es rpi das no estn recomendadas en el lactante, en su lugar se recomienda alternar los golpes en la espalda y las compresiones cortas y bruscas en el trax. Manejo de la OVACE en el adulto y en el nio mayor de un ao. Victima Conciente. Active el Sistema de Urgencia, si hay ms de una per- sona presente. Realice la maniobra de Heimlich: el operador debe colocarse detrs de la vctima, firmemente apoyado en el piso con un pie ligeramente adelante y el otro ligeramente atrs. Rodele con ambos brazos por sobre la cintura, apoye la primera mano en puo con el dedo pulgar en contacto con el abdomen del paciente, entre el apndices xifoides y el ombligo, mi entras que l a otra mano suj eta a l a pri mera. Comprima el abdomen con fuerza y rapidez, de delante a atrs, de abajo hacia arriba. Cada compresin debe ser independiente y definida sin tocar ni el xifoides ni las costillas (Fig. 2). Las compresiones deben repetirse hasta que sea expulsado el cuerpo extrao o que el paciente pierda conciencia. Victima Inconciente. Active el sistema de urgencia, llame al 131. Coloque al paciente en decbito supino. Figura 1: Signo Universal de la Asfixia. Figura 2: Heimlich Adulto Conciente. Figura 3: Revisin Va Area. 281 Reanimacin Cardiopulmonar: Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Abra y revise va area, si ve cuerpo extrao extrigalo con el dedo en forma de gancho y verifique si respira (Fig. 3). Si el paciente respira pngalo en posicin de seguridad reevaluando hasta la llegada del sistema de urgencia Si el paciente no respira o no elimina cuerpo extrao, de 2 respiraciones boca a boca. Si no ventila pngase a horcajadas sobre los muslos del paciente y coloque los talones de ambas manos sobre el epigastrio. Realice compresiones ascendentes rpidas, siguiendo el eje de la lnea media, hasta 5 veces (Fig. 4). Abra la va area elevando la lengua y mandbula. Revise la boca, si ve cuerpo extrao extrigalo con barrido digital. Intente ventilacin asistida, al menos 2 veces. Repita la secuencia compresin abdominal revisin va area y ventilacin hasta que el cuerpo extrao sea eliminado o hasta que llegue un equipo de reanimacin avanzada e intente extraer el cuerpo extrao con pinzas y maneje en forma avanzada va area. Si el paciente cae en PCR realice ABC proceda con masaje cardiaco y ventilacin. En los nios, la maniobra es similar, pero la fuerza aplicada ser proporcional al tamao y contextura del nio. En la embarazada y adulto obeso las compresiones se realizan en el trax, del mismo modo que el masaje cardiaco externo. OVACE menor de un ao. Active el sistema de urgencia, si hay ms de una per- sona presente. Tome al lactante en decbito prono a horcajadas sobre su antebrazo, con la cabeza ms abajo que el tronco y aplique 5 golpes secos entre las escpulas con el taln de su mano. Puede apoyar su antebrazo en el muslo para sostener al lactante (Fig. 5). Gire al lactante al decbito supino, revise rpidamente su va area, si encuentra el cuerpo extrao extrigalo con movimiento de barrido digital, slo si est a su alcance. Si no encuentra el cuerpo extrao de 5 compresiones enrgicas en el trax del lactante, en el tercio inferior del esternn, alrededor de 1 travs de dedo por debajo de la lnea intermamilar (Fig. 6). Contine esta secuencia hasta que expulse el cuerpo extrao o la victima caiga inconciente. Lactante Inconsciente. 1. Active el sistema de urgencia si hay mas de una per- sona presente, si est solo realice la siguiente se- cuencia por un minuto y despus active el sistema de urgencia. 2. Abra la va area con una elevacin de lengua-man- dbula y busque objeto extrao. No efecte barrido digital a ciegas. 3. Abra la va area mediante extensin de la cabeza- elevacin del mentn, intente practicar 2 respiracio- nes artificial, si no es eficaz reposicione la cabeza e intntelo nuevamente. 4. Si an as las respiraciones no son eficaces practique la secuencia de 5 golpes en la espalda y 5 compre- siones de trax 5. Repita la secuencia de 2 a 4 hasta que el objeto sea desalojado y la va area sea permeable o hasta completar un minuto. 6. Al completar un minuto pida ayuda si es que no la ha pedido antes. 7. Si la ventilacin es eficaz, verifique signos de circu- lacin y coloque al lactante en posicin de seguridad. 8. Si la ventilacin no es efectiva contine con las maniobras hasta que llegue el sistema de urgencia. Figura 4: Compresin Abdominal adulto Inconciente. Figura 5: Golpes Interescapulares. 282 Reanimacin Cardiopulmonar: Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA La ERC (European Resuscitation Council) sugiere las siguientes maniobras En el Adulto y nio mayor de un ao Conciente. Realice 5 golpes secos en la espalda y luego 5 compresiones subdiafragmticas hasta que el cuerpo extrao se expulse o el paciente caiga inconciente. En el Adulto y nio mayor de un ao Inconciente. Ponga a la vctima cuidadosamente en el suelo, revise la va area, si el cuerpo extrao est visible, retrelo con barrido digital. Ventile al paciente 2 veces. Inicie RCP. (Tabla 1). En el Lactante Conciente. Realice 5 golpes secos en la espalda y luego 5 compresiones torcicas hasta que el cuerpo extrao se expulse o el paciente caiga inconciente. En el Lactante Inconciente. Ponga a la vctima cuidadosamente en el suelo, revise la va area, si el cuerpo extrao est visible, retrelo con barrido digital. Ventile al paciente 5 veces. Inicie RCP (Tabla 2). La ILCOR (Internati onal Li ai son Comi tee on Resusitation), luego de la Revisin 2005 de las Guas de Reanimacin, en relacin al OVACE, sugiere lo siguiente: No es claro cual mtodo para remover un cuerpo extrao desde la va area debe hacerse primero (compresin abdominal, golpes secos en la espalda o las compresiones torcicas), sin embargo se reportaron casos en los cuales estas tres tcnicas fueron efectivas. Por otro lado se vio que ms de una tcnica fue necesaria para liberar la obstruccin y que en algunos otros la compresin abdominal provoc complicaciones de riesgo vital. En suma refieren que las maniobras que se ocupen deben ser realizadas rpidamente. Las tres tcnicas (compresin abdominal, golpes secos en la espalda o las compresiones torcicas), son efectivas para expulsar un cuerpo extrao desde la va Area en el adulto y en el nio mayor de un ao y que puede llegar a ser necesaria la aplicacin de ms de una de ellas. A todo paciente, que caiga en inconciencia por OVACE, se debe realizar RCP. Figura 6: Compresiones Torcicas. Tratamiento para OVACE Adulto Tratamiento para OVACE Adulto Tratamiento para OVACE Adulto Tratamiento para OVACE Adulto Tratamiento para OVACE Adulto Determinar Severidad Obstruccin Completa de la VA (no habla, no tose) Estimule la tos Evale (tos inefectiva o hasta que libere la obstruccin) Inconciente Comience RCP Conciente 5 golpes en la espalda 5 compresiones abdominales Obstruccin Parcial de la VA (habla, tose) Tabla 1. 283 Reanimacin Cardiopulmonar: Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Tratamiento para OVACE Lactante Tratamiento para OVACE Lactante Tratamiento para OVACE Lactante Tratamiento para OVACE Lactante Tratamiento para OVACE Lactante Determinar Severidad Obstruccin Completa de la VA (no habla, no tose) Estimule la tos Evale (tos inefectiva o hasta que libere la obstruccin) Inconciente Abra la Va Area De 5 Ventilaciones Comience RCP Conciente 5 golpes en la espalda 5 compresiones torcicas (>1 ao compresiones abdominales) Obstruccin Parcial de la VA (habla, tose) Tabla 2. Si est solo no se olvide que debe realizar maniobras por 1 minuto antes de pedir ayuda Revise va area, si ve el cuerpo extrao extrigalo con barrido digital Ponga al lactante en decbito prono sobre el antebrazo con la cabeza ms abajo que el trax y aplique 5 golpes en la espalda en la regin interescapular con el taln de la mano. Gire al lactante hacia decbito supino sobre su otro antebrazo y de 5 compresiones en el trax cortas y enrgicas. No se olvide de estar atento si es eliminado el cuerpo extrao. Contine con las maniobras hasta que el cuerpo es expulsado o el lactante cae inconciente y llegue ayuda equipada. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas. 1. El paciente refiere sentirse atragantado, tose, se ve angustiado. Usted debera. a) Comenzar con golpes secos en la espalda, hasta que libere el cuerpo extrao b) Realice Heimlich c) Dle a beber un vaso con agua y azcar d) Calme al paciente, procure trasladarlo a un SU e) Verifique signos de circulacin. 2. Usted se encuentra con un lactante conciente, con esfuerzos ventilatorios inefectivos y ciantico. La maniobra que le realiza en forma secuencial es: a) 2 ventilaciones mas 5 compresiones torcicas ms 5 golpes interescapulares b) 5 compresiones torcicas mas 2 ventilaciones ms 5 golpes interescapulares c) 5 golpes interescapulares mas 5 compresiones torcicas d) 5 ventilaciones mas 5 compresiones torcicas e) 5 golpes interescapulares mas 2 compresiones torcicas. 3. En un paciente ciantico, al cual usted le realizo la maniobra de OVACE, comienza a recobrar en parte su color normal de piel y solo es capaz de susurrar palabras y aun dice que le falta el aire, se puede afirmar que: I. Probablemente contine con el OVACE completo II. Probablemente contine con un OVACE parcial III.Lo indicado es continuar con la maniobra hasta que se tenga la seguridad de que lo expulse. IV.Se debe pedir ayuda y tranquilizar al paciente, posi- cionarlo seguramente y que no hable. V. Se debe continuar con la maniobra de OVACE y agre- gar apoyo ventilatorio. Son correctas: a) I Y IV b) I Y III c) II Y V d) II Y IV e) II Y III 284 Reanimacin Cardiopulmonar: Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002, Captulo1. 2. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter- 4. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005, nacional). AHA FIC. Agosto 2000. Parte 1. 3. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005, Part 4: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;27:IV. Part 7.2: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;112:IV. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 5. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005, Part 11: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;162:IV. 6. Resuscitation (2005) 67, 187201, Part 2: Adult basic life support International Liaison Committee on Resuscitation. 7. Resuscitation (2005) 67S1, S7S23, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. 8. Resuscitation (2005) 67S1, S97S133, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Paediatric life support :: Apuntes 285 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Mario Soto Gorgerino. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Reconocer las entidades de presentacin clnica del paro cardiorrespiratorio en el adulto Describir los algoritmos de paro cardiorrespiratorio en el adulto Conocer y manejar las drogas que se requieren en la reanimacin avanzada. Reconocer el enfoque general para el perodo de post reanimacin Prehospitalaria. Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Electrocardiografa bsica. Farmacologa bsica Reanimacin bsica Fisiologa y Fisiopatologa Cardiovascular OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Estando en turno, se recibe una llamada por un paciente masculino de 60 aos, con antecedentes mrbidos de HTA y cardiopata coronaria en tratamiento. Estando en su domicilio present dolor epigstrico, gran dificultad respiratoria y sudoracin desde hace una hora, segn relato de sus familiares. En ruta al lugar y a 1 minuto del arribo, el CR informa que el paciente ya no responde, no respira y no se mueve. Al llegar la escena es segura, el paciente se encuentra en su cama. Qu hara usted? Introduccin. La reani maci n cardi opul monar i mpone a l os reanimadores el desafo de tomar decisiones teraputicas en poco tiempo y bajo presin. En ocasiones, los reanimadores deben limitar su atencin por un breve lapso de tiempo a un aspecto especfico de las maniobras de reanimacin, como por ejemplo: manejo de va area, acceso vascular, identificacin del ritmo y drogas indicadas en el algoritmo. A pesar de esto la reanimacin debe regresar constantemente a la perspectiva global de cada intento de reanimacin, es decir lograr el retorno a la circulacin espontnea lo antes posible, independiente del desarrollo especfico de cada algoritmo. El xito de la cadena de sobrevida depende en gran parte que la comunidad sea capaz de reconocer una emergencia cardaca y responder efectivamente con una RCP precoz. Adems se requiere la activacin de los servicios de emergencia adecuados para realizar el AVCA lo antes posible. Si no se logra fortalecer cualquiera de estos eslabones, los esfuerzos destinados a la reanimacin cardiopulmonar, mostrarn resultados mnimos. Se conoce que el 70 % de los paros cardiacos extrahospitalarios, con ms frecuencia en el domicilio; de este porcentaje un 40 % es debido a un infarto al miocardio y, por lo tanto de Fibrilacin ventricular. Si bien la atencin Prehospitalaria tiene sus bases en la medicina militar del siglo XIX; sin embargo no fue hasta sino en 1960, Belfast, Irlanda del Norte, cuando se implant la primera Unidad Coronaria. (8) La FV es el ritmo inicial ms frecuente en el paro cardaco. [1] Sin embargo, en un estudio desarrollado en el SAMU Metropol i tano de Paro en el ambi ente prehospitalario[2] se concluy que la FV se presentaba slo en un 24 % de los pacientes en PCR de origen cardiolgico, siendo la asistola el ritmo ms frecuente (55%). Esta irregularidad se puede deber al lugar donde ocurri, de los tiempos de deteccin, inicio de maniobras y las condiciones del paciente. Definiciones. El Paro Cardio Respiratorio (PCR) se define como la condicin del paciente que est inconsciente, no respira y no tiene pulso. Es un diagnstico clnico. El ABCD primario es un examen de evaluacin y accin. Una vez que ha evaluado un aspecto debe manejarlo y resolverlo. Detngase y no avance ms. El ABCD primario est enfocado a la RCP bsica y la desfibrilacin. 286 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA El ABCD secundario se centra en la evaluacin rpida y el tratamiento avanzado para restablecer la respiracin y la circulacin espontnea. Este est enfocado a evaluaciones y tratamientos ms avanzados. Los algoritmos para el manejo AVCA permiten el manejo de una amplia gama de pacientes segn los ritmos de paro. El reanimador debe identificar el ritmo cardaco del paciente y utilizar el algoritmo adecuado, estos algoritmos son herramientas de apoyo. Clasificacin. El paro cardiorrespiratorio puede presentarse con cuatro ritmos electrocardiogrficos (Tabla 1.), que debuta en forma primaria o producto de una arritmia no tratada o mal manejada. Fibrilacin Ventricular y Taquicardia Ventricular sin Pulso. La fibrilacin ventricular (FV) consiste en una actividad elctrica catica que determina contracciones ineficaces con resultado de gasto cardaco cero. A la monitorizacin se observa ausencia de QRS, frecuencia imposible de cuantificar, ritmo absolutamente irregular y ausencia de otras ondas y segmentos (Fig. 1). Por su parte, la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) es una taquiarritmia que se presenta a la monitorizacin con complejos QRS anchos, ausencia de onda P; intervalos RR regular y rpida (Fig. 2 ). Estos ritmos se generan por que los ventrculos contienen zonas de miocardio normal que alternan con zonas de miocardio isqumico, lesionado o infartado, lo que determina el patrn catico de despolarizacin ventricular. Un paciente que sufre isquemia o infarto al miocardio, puede presentar una taquicardia ventricular que rpidamente progresa a fibrilacin ventricular (durante las primeras 24 horas y, ms frecuentemente, durante la primera hora post infarto). La FV tambin puede presentarse en las lesiones por electricidad (electrocucin con corriente alterna). El patrn de FV puede ser fino o grueso. En general, la FV gruesa es de inicio reciente y puede ser corregida con mayor facilidad. La terapia de eleccin para el tratamiento de la FV y la TVSP es la aplicacin de una descarga elctrica expresada en Julios a travs del trax, que pro- duce una despolarizacin simultnea de la totalidad del miocardio. Una vez que esta energa cesa, ya con la arritmia silenciada, permitira retornar a la circulacin espontnea. Es importante recordar que las probabilidades de xito de la desfibrilacin disminuyen entre un 7 a un 10% por cada minuto que transcurre entre el colapso y la descarga elctrica (desfibrilacin). [3] Por esto definiremos a la desfibrilacin como la aplicacin teraputica de descarga elctrica no sincronizada, que despolariza todas las clulas cardacas al mismo tiempo con el propsito de producir una asistolia transitoria que permita reiniciar en forma ordenada la conduccin y contraccin miocrdicas, dependiendo de las reservas de fosfatos de alta energa del miocardio. (Fig. 3 ). Existen dos tipos de onda de desfibrilacin; monofsica, que emite corriente en una direccin; bifsica, que suministra energa positiva en una direccin durante un perodo, despus la corriente se invierte, y va en sentido contrario durante el tiempo restante de la descarga elctrica. La corriente bifsica utiliza niveles de energa Fibrilacin Ventricular (FV) Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP) Actividad Elctrica sin Pulso (AESP) Asistola Tabla 1: Ritmos del colapso. Figura 1: Taquicardia Ventricular. Figura 2: Taquicardia Ventricular sin Pulso. 287 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA ms bajos, pero, no se ha demostrado que sea ms efectiva que la monofsica. Una FV puede evoluciona hacia asistolia en pocos minutos, ya que la energa almacenada dentro de las clulas se agota rpidamente por esto la desfibrilacin debe aplicarse lo ms precoz posible. La Onda de fibrilacin y la presin de perfusin coronaria son determinantes importantes o predictores de xito de la desfibrilacin y ambos pueden ser mantenidos con compresiones torcicas. Esto implica que se debe entregar un soporte vital exitoso, por la necesidad de mantener un estado circulatorio adecuado antes de administrar la descarga desfibriladora. La evidencia apunta a que el xito de la desfibrilacin es dependiente del tiempo y que las compresiones torcicas ampliaran esta ventana. Esto basado por los hallazgos encontrados al ver la instalacin de una FV. Este ritmo de colapso est asociado con una abrupta cada en el flujo antergrado y de la presin de perfusin coronaria; esta situacin determina una derivacin de sangre del lado ar- terial al venoso. Por lo tanto, slo las compresiones torcicas pueden llevar nuevamente sangre desde el ventrculo derecho al izquierdo y as el xito de la desfibrilacin depender solo de una descarga efectiva. El Corazn de Piedra. El estado llamado Corazn de Piedra (stone heart, concepto utilizado slo antes en ciruga cardiaca), se debe fundamentalmente por el vaciamiento del ventrculo izquierdo, el cual se produce por vaciamiento sistlico, que conlleva al consumo total del ATP del miocito, es decir, falla de la bomba de Ca, impidiendo la salida de este ion hacia el retculo sarcoplsmico, lo que provoca finalmente la contractura mantenida del ventrculo. Sin embargo este Corazn de Pie- dra se producir cuando se llegue a un nivel crtico de vaciamiento sistlico, que slo puede ser aplazado con la aplicacin continua de compresiones torcicas. Es por esto que los nuevos lineamientos de la AVCA (AHA, Ilcor), proponen que en una FV no presenciada se realicen 120 seg. de masaje cardaco externo previo a la primera desfibrilacin. Descripcin del Algoritmo de VF y TVSP. Comience con el ABCD Primario. Verifique si hay respuesta Active sistema de emergencia si no est activado ya Inicie RPC rpidamente A. Va area: abrir la va area B. Buena respiracin: ventilacin a presin positiva con bolsa mscara C. Circulacin: compresiones torcicas por 120 seg. Determine ritmo cardaco quick look D. Desfibrilacin: evale y aplique 1 descargas en caso de FV o TVSP. (360J o bifsica equivalentes). Desfibrilacin: secuencia de procedimiento. Encienda el monitor/desfibrilador (este se enciende en palas idealmente) Si es un desfibrilador monofsico, seleccione el nivel de energa de 360 J. Coloque gel en ambas palas. Figura 3: Desfibrilacin. Figura 4: Posicin de las palas en el trax. 288 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Coloque las palas sobre el paciente: una pala en la zona paraesternal derecha bajo la clavcula y la otra en la lnea axilar media a la altura del 5 espacio inter- costal (Fig.4). Una alternativa es colocar una pala en la zona paraesternal izquierda bajo la clavcula y la otra en la pared posterior, en la zona infraescapular izquierda. Aplique una fuerza con las palas de al menos 12 Kg. sobre el trax del paciente. Verifique que Ud. y el equipo de reanimacin NO estn en contacto con el paciente. Avise verbalmente que va a descargar de la siguiente forma: Yo estoy libre, tu ests libre, todos estn libre, voy a descargar. Presione ambos botones de descarga de las palas si- multneamente (Fig.5). Inicie rpidamente las compresiones torcicas. Luego de 5 ciclos de RCP evale el ritmo en el monitor. Si la FV o TVSP se mantienen, de una descarga de 360 j monofsico (o bifsico equivalente). En este momento pase inmediatamente al ABCD Secundario enfocado a la evaluacin y tratamiento ms avanzado. ABCD Secundario. A. Va area: dispositivo para va area B. Buena respiracin: verificar posicin del dispositivo por examen fsico y por instrumento de confirmacin fijar dispositivo para va area realizar confirmacin primaria y secundaria de la efec- tividad de la ventilacin C. Circulacin: Acceso vascular Ritmo en el monitor Administracin de frmacos D. Diagnstico diferencial: identificar causas reversibles y tratarlas En sntesis, en este momento realice los siguientes cuatro pasos: Dispositivo avanzado de va area, ventilando a presin positiva Acceso vascular Colocar electrodos para la monitorizacin. Masaje cardaco externo Las guas 2005 hacen hincapi en que es fundamen- tal mantener el masaje cardiaco externo mientras se maneja la va area y se provee de un acceso vascular. Ahora corresponde la administracin de drogas, idealmente por acceso vascular. Administre adrenalina 1mg IV (cada 3-5 min.) Contine con las maniobras de RCP por 5 ciclos y evale el ritmo, desfibrile con 360J si persiste la FV o TVSP y reinicie la RCP por 5 ciclos. Evale el ritmo en el monitor y determine si persiste FV o TVSP. En esta etapa, si se mantiene la FV o TVSP se considera Persistente o Refractaria y se sugiere administrar un antiarrtmico como la Amiodarona (clase IIb) o Lidocaina (clase indeterminada). Y en caso de presencia o sospecha de hipomagnesemia, desnutricin o alcoholismo, est indicado el uso de Sulfato de Magnesio (clase II b). y Torsin de Punta (Clase IIa) (Fig 6). Mientras persista el ritmo intercale droga con descargas hasta recuperar circulacin espontnea. (droga-shock). Consideraciones. Si la FV o la TVSP convierte en un ritmo que retorne a la circulacin espontnea, considere la administracin de un antiarrtmico, an cuando no se haya utilizado durante el manejo del paro (un bolo ms una infusin continua). Desde cualquier etapa que se encuentre en el algoritmo. Si el ritmo de retorno a circulacin espontnea corresponde a un ritmo de escape ventricular no es recomendable administrar una droga antiarrtmica, pues Figura 5: Desfibrilacin. Figura 6: Torsin de la punta. 289 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA puede provocar colapso cardiovascular debido al bloqueo de la nica va de conducci n mi ocrdi ca en ese momento. Es importante destacar que la efectividad del tratamiento se basa en la correcta RCP con las descargas ms que en el uso de drogas por s solas. En caso de que varen la FV y la TVSP a otro ritmo estando las palas cargadas para descargar, elimine la energa seleccionada, bajando el nivel de esta en el moni- tor o pasando de posicin desfibrilacin a monitor. La dosis de drogas administradas por TET debe ser el doble de la correspondiente a la va intravenosa. Puntos a recordar en relacin a la desfibrilacin: Uso de gel conductor. Posicin correcta de las palas. Aviso previo a la descarga para alertar a los integrantes del equipo. No separar las palas del trax entre las descargas. Cargar el desfibrilador antes de evaluar el ritmo post- descarga o mientras se evala. Suspender las maniobras de RCP previo a la descarga y durante sta. disminuir al mximo el tiempo sin masaje cardiaco externo al paciente. El fracaso de la desfibrilacin puede deberse a: Falla tcnica (posicin inadecuada de las palas, falta de gel, demora innecesaria, descoordinacin del equi- po, etc.) Hipotermia Hipoxia Hipoglucemia Acidosis A pesar de no existir suficiente evidencia de su utilidad, el golpe precordial (Clase Indeterminada) se considera una intervencin aceptable solo para profesionales de la salud en caso de paro presenciado y sin desfibrilador disponible. si el paciente esta monitorizado esta intervencin es clase indeterminada. El golpe precordial puede convertir una FV o TVSP en un ritmo de perfusin, sin embargo tambin existe el riesgo de convertir un ritmo organizado en una FV, TVSP o en una asistolia (Fig. 7). Actividad Elctrica sin Pulso (AESP). Este presentacin de PCR se define como cualquier ritmo electrocardiogrfico, de ms de 10 complejos por minutos, que no genera pulso, excluyendo a la FV o TV Figura 7: Golpe precordial. Figura 8: AESP. 290 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA sin pulso (que su resolucin es distinta a este grupo de ritmos) (Fig. 8). La incapacidad del ventrculo izquierdo para generar un pulso palpable, se debe a una causa posiblemente revers- ible y en esto debe concentrarse nuestra reanimacin, es decir buscar y tratar las causas que estn generando el cuadro. Para ayudar a orientar al Reanimador en la resolucin de esta problemtica es recomendable utilizar la nemotecnia de las 5H y las 5T. Cuando se comienza la atencin del paciente al igual que cualquier vctima de PCR, nuestra atencin debe enfocarse en lo siguiente. El ABCD primario enfocado principalmente a la RCP y la desfibrilacin si existiera un ritmo que responda a esta descarga elctrica. El ABCD Secundario. Determinando la presencia y tratando aquellas causas reversibles. Ocupe nemotecnia de las 5H y las 5T. Administre Adrenalina 1mg ev. en bolo cada 3 a 5 minutos Administre Atropina 1mg ev. en bolo slo si el ritmo es de frecuencia lenta (menor de 60 por min.). No olvide repasar las causas ms frecuentes y tratables de la AESP Hipovolemia (Infusin de volumen, S. Fisiolgico 500cc y evaluar) Hipoxia (oxgeno y ventilacin) Hidrogenin acidosis ( ventilacin Bicarbonato) Hiper/hipocalemia ( Bicarbonato o CaCl en el terreno prehospitalario controvertido, no se utiliza de rutina, pues necesita documentacin electroltica) Hipotermia (trate segn la temperatura central del paciente). Tabletas-intoxicaciones (bicarbonato segn corres- ponda, antdoto, etc.) Neumotrax a tensin ( descompresin con aguja) Taponamiento cardiaco Trombosis coronaria. Trombosis pulmonar (sospecha y traslado rpido pues su evaluacin y manejo efectivo es en el intrahospita- lario, incluyendo manejo de va area y administracin de cristaloides , muy mal pronstico) En la medida que administremos los frmacos en tiempos adecuados, mantengamos las maniobras de reanimacin y resolvamos aquellas causas que generan esta AESP, el paciente puede retornar a circulacin espontnea. No debe retrasarse ninguno de los tratamientos en el ambiente prehospitalario, esperando el retorno de circulacin espontnea por ejemplo el PCR Traumtico, ya que son los centros hospitalarios los lugares ms idneos para resolver dicha situacin. Hay situaciones especiales de reanimacin que deben considerarse que son: la Electrocucin, Hipotermia. PCR en la embarazada. Asistolia. Es un ritmo de Colapso que se caracteriza por la ausencia de actividad elctrica electrocardiogrficamente (lnea Hipoxia Hipovolemia Hipotermia Hidrogeniones (acidosis) Hiper e Hipocalemia Taponamiento Cardaco Neumotrax a Tensin Trombosis Coronaria Tabletas trombosis Pulmonar Tabla 2. H T Figura 9: Asistolia. Figura 10: FV fina. 291 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA isoelctrica). Tambin se considera como asistolia aquellos ritmos agonales de menos de 6 latidos por minuto (Fig.9). Es imprescindible registrar en al menos dos derivaciones (DI, DII o DIII), la presencia de esta lnea isoelctrica determinando si corresponde a una ASISTOLIA. As como, descartar fallas tcnicas (derivaciones sueltas o no conectadas, amplitud baja del monitor, bateras agotadas o estar en presencia de una FV Fina) (Fig. 10). Al evaluar a nuestro paciente que est inconsciente, que no respira, no tiene pulso y presenta como ritmo al moni- tor una asistolia, antes de continuar con el algoritmo hay que buscar signos indirectos de muerte en el paciente. Los ms fiables son la lividez cadavrica, rigor mortis o contraccin post-mortem, que aparece primero en la mandbula y cuello. Si el paciente presenta lesiones in- compatible con la vida no intente reanimar. En la medida que resolvamos aquellas causa que pueden mantener este ritmo las posibilidades de retornar a circulacin espontnea aumenta, si detecta una causa trtela con vigor. Utilice como recordatorio la regla las 5H y 5T. El uso del marcapasos externo es aceptado cuando nos enfrentamos a un PCR asistlico presenciado ya que estos aun cuentan con energa en sus clulas que pueden re- sponder al estmulo (Fig. 11). Cuando finalizar las maniobras es tan difcil como la decisin de iniciar, para facilitar esta decisin utilice los siguientes criterios para suspender los esfuerzos de reanimacin. Se realizo una RCP aceptable Se elimino la FV ( si aun esta presente el paciente est en PCR y no fallecido) Se coloco un dispositivo en la va area y este se fijo, confirmo en forma primaria y secundaria que estaba en buena Posicin. Se estableci un acceso vascular se administraron los frmacos indicados para el ritmo en la cantidad y tiempo adecuado. considere finalizar maniobras: si el paciente permanece en asistola u otro ritmo agnico despus de una intu- bacin exitosa, drogas iniciales y causas no reversi- bles identificadas, considerar el trmino de los esfuer- zos de reanimacin. Considerar el intervalo desde el paro Informar constantemente a los familiares sobre el esta- do del paciente en todo momento es una prctica muy positiva que le permite a ellos enfrentar mejor el duelo y el sentimiento de culpa por que es su familiar el que esta siendo reanimado. En el ambiente prehospitalario recuerde que los esfuerzos de reanimacin se prolongan cuando nos vemos enfrentados a situaciones especiales como la hipotermia, sobredosis de frmacos y/o drogas, electrocucin. Solo en aquellas circunstancias de PCR que solo se vern revertidas si en el centro hospitalario idneo ms cercano lo pueden realizar no retrase el traslado y contine con las maniobras en todo momento. Si en el ambiente prehospitalario las maniobras no tienen el efecto esperado, comunquese con el CR para finalizar maniobras, este debe contactar con Carabineros para iniciar el procedimiento policial correspondiente sobre todo si esta muerte es inesperada o hay evidencias de intervencin de terceros. No abandone el lugar hasta la llegada de estos. Cuidados Post-reanimacin Inmediata. Los objetivos fundamentales son: Optimizar la funcin cardiocerebropulmonar. Estabilizar al enfermo para transportarlo al servicio de urgencia Identificar las causas del PCR. Instaurar las medidas para evitar la recurrencia del paro durante el transporte. Para lograr estos objetivos Siga utilizando los ABCD primarios y secundarios como gua para organizarse para la evaluacin y tratamiento del paciente va area: Asegrela y confirme en forma primaria y secundaria la posicin del Tubo. Buena respiracin: Administre Oxgeno al 100%, ventile y verifique la ventilacin bilateral, la saturacin es un buen mtodo de evaluacin, Circulacin: Evale constantemente los parmetros hemodinmicas. Si la presin arterial cae en forma con- siderable, trate segn protocolo, considerando el uso de vasopresores. En el perodo de post-reanimacin pueden presentarse diversas arritmias. La gran mayora de estas no debe tratarse, pues suelen ser debidas a estados adrenrgicos propios de esta etapa, as como por el ambiente metablico (pH cido) en que se encuentra el corazn. . El Protocolo Utsein. El protocolo Utstein es un glosario de trminos acordados y un modelo para la comunicacin de datos de los intentos de reanimacin en el paro cardiaco extrahospitalario. El modelo detalla una lista de sucesos que deberan ser Figura 11: Marcapasos. 292 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Algoritmo Universal para el Paciente en Paro Algoritmo Universal para el Paciente en Paro Algoritmo Universal para el Paciente en Paro Algoritmo Universal para el Paciente en Paro Algoritmo Universal para el Paciente en Paro Evale respuesta Inicie BLS Pida ayuda si corresponda Solicite monitor/desfibrilador VERIFIQUE RITMO FV / TVSP Reinicie RCP durante 5 ciclos Administre: Adrenalina 1 mg iv/io Repita cada 3 a 5 minutos. En asistolia o en AESP lenta considere atropina 1 mg iv/io cada 3-5 minutos dosis mxima 3 mg. De una descarga con 360J monofsico o bifsico equivalente (120 o 200 J) Reinicie RCP inmediatamente Administre: Amiodarona 300 mg iv/io (puede repetir 150 mg adicionalmente) O Lidocaina 1-1,5 mg/kg iv/io (puede repetir hasta 3 mg/kg mximo) O Sulfato de magnesio 1-2 gr. iv/io si hay torsin de punta. Despus de 5 ciclos de RCP vaya al numero 3 Evale ritmo FV O TVSP? DURANTE LA RCP DE UN BUEN BLS MINIMIZE LAS INTERRUPCIONES EN LAS COMPRESIONES CARDIACAS. 5 CICLOS SON APROXIMADAMENTE 2 MIN. EVALUE RITMO CADA 2 MINUTOS BUSQUE Y TRATE LAS 5 H Y LAS 5 T De una descarga con 360J monofsico o bifsico equivalente (120 o 200 J) Reinicie RCP inmediatamente Pulso definido SI FV/TVSP VAYA AL N3 SI ASISTOLIA/ AESP VAYA AL N 8 SI HAY PULSO PRESENTE INICIE CUIDADOS POST RCP Asistolia / AESP 1 2 8 3 9 De una descarga con 360J monofsico o bifsico equivalente (120 o 200 J) Reinicie RCP inmediatamente Administre: Adrenalina 1 mg iv/io Repita cada 3 a 5 minutos Evale ritmo 5 ciclos RCP 10 4 5 SI Evale ritmo FV O TVSP? 6 NO 11 7 Algoritmo adaptado guas 2005 RCP Y ECC NO SI 293 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 12: Esquema de Asistola y Actividad Elctrica Sin Pulso. Figura 13: Esquema de Fibrilacin Ventricular y Taquicardia Ventricular sin Pulso 294 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA incluidos en los informes, definiciones de tiempos puntuales e intervalos de tiempo relacionados con la resucitacin cardiaca. En el SAMU metropolitano se utiliza una presentacin abreviada del protocolo Utstein para el registro de los datos de los PCR prehospitalarios. Este protocolo define PCR como: el cese de la actividad mecnica del corazn, confirmado por la ausencia de pulso palpable, ausencia de respuesta (inconsciencia) y apnea (o respiracin agnica). Se considerar PCR no presenciado cuando el paciente es encontrado en esa condicin clnica ya sea por testigos o por el personal SAMU. Registre el ritmo inicial como aquel en que fue encontrado el paciente en el momento de la monitorizacin. Si el paciente est recibiendo BLS se debe registrar qu personas estaban intentando la reanimacin bsica; testigos, personal mdico o personal paramdico. Todo profesional de la salud que no acta dentro de un equipo organizado debe ser considerado testigo. Se considerar que un paciente retorna circulacin espontnea (RCE) si logra mantener la misma por ms de 20 min. No olvide registrar el ritmo de RCE. Este protocol o consi dera tres causas en el prehospitalario: cardiaca, no cardiaca y traumtica. Se considera cardiaca cuando el paciente present previo al PCR signos y sntomas de isquemia, independiente de los antecedentes. En trauma caen tanto los trauma fsicos como qumicos. Sern causas no cardiolgicas todas aquellas mdicas no cardiolgicas. Por ltimo, registre el lugar donde se encuentre el paciente segn la siguiente clasificacin: domicilio, va pblica o centro de salud (S.U.; SAPU, consultorio, centro mdico, etc.) 1. Realice el ABC primario 2. Al evaluar al paciente este no responde, no ventila espontneamente y no tiene pulso carotdeo perceptible, su condicin clnica es de PCR. 3. Busque signos indirectos de muerte, si no posee estos signos contine con las maniobras. 4. Solicite un monitor cardiodesfibrilador, iniciando de inmediato maniobras de RCP. 5. Con las palas del monitor se evala el ritmo, se confirma FV. 6. Realice ABCD Primario para FV. 7. A pesar de esto el paciente se mantiene con FV. Es decir una FV Resistente a 3 descargas. 8. Realice ABCD secundario 9. Realice el diagnstico diferencial, identificando las causas reversibles y tratables. 10. Luego de administrar Adrenalina y su respectiva descarga, se mantiene la FV. Es decir es una FV Persistente o Refractaria. 11. Luego de usar el antiarrtmico y tres descargas, el paciente retorna a circulacin espontnea, con un ritmo sinusal irregular y escapes ventriculares aislados. 12. Se instala el antiarrtmico en infusin lenta (el mismo que se utiliz anteriormente), luego de corroborar una hemodinamia adecuada. 13. Se informa al CR, comenzando el traslado al Servicio de Urgencia idneo ms cercano y solicitando que se active la sala de reanimacin. 14. Durante el traslado la reevaluacin se centra en el control de la va area asegurada, una ventilacin adecuada y el comportamiento electrocardiogrfico y hemodinmico del paciente. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin :: Apuntes 295 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. 1. Ud. esta atendiendo un PCR por FV despus de tres descargas (persiste la FV), ha instalado un acceso vascu- lar, se confirma el tubo endotraqueal en buena posicin. Cul de los siguientes frmacos debe administrar primero este paciente a. Amiodarona 30 mg en bolo ev. b. Procainamida 30 mg/Kg. en bolo ev. c. Epinefrina 1 mg en bolo ev o vasopresina 40 U en dosis nica. d. Lidocaina 1 1,5 mg/Kg en bolo ev. e. Ninguna de las anteriores 2. para cul de los pacientes con AESP es ms prob- able que sea ptimo el tratamiento con bicarbonato de sodio (1 mEq/Kg)? a. El paciente con acidosis hipercapnica y neumotrax a tensin tratados con descompresin b. El paciente en PCR por breve tiempo c. El paciente con hipercaliemia grave demostrada d. El paciente con hipocaliema grave demostrada e. El paciente con hiponatremia grave demostrada 3. Cul de las siguientes causas posibles de asistolia Prehospitalaria es la que ms probablemente responda al tratamiento inmediato? a. Paro cardiaco prolongado b. Inmersin prolongada por agua tibia c. SD de frmacos/drogas d. Politraumatismo contuso e. Ninguna de las anteriores Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 1. Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada (ACLS) AHA-FIC 1997-99, Captulo 1, pgs 1-6, 1-7, 1-14. Recomenda- ciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Car- diovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Internacional) AHA-FIC Agosto 2000, Parte4, Pg. I-61. 2. SAMU Metropolitano. Paro cardiorrespiratorio extrahospitalario de origen cardaco, segn protocolo UTSTEIN, en Santiago. 2000, Revista Chilena de Cardiologa, nmero 3 Sept-Nov. 2001, pg. 309. 3. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimacin 4. Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Con- senso Cientfico Internacional). Agosto 2000. Parte 3, pginas I- 23, Parte 4, pg. I-61. 5. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopul- monar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cient- fico Internacional). Agosto 2000. Parte 2, pg. I-17. 6. AVCA Manual para proveedores AHA-FIC, edicin 2002, pgina 82. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico In- ternacional) AHA-FIC Agosto 2000. Parte 6, Seccin 6 pgs. I- 129, I-130. 7. Time for Changes Editorial Resuscitation 58 (2003) 237-247. 8. Sobrevida en Reanimacin Cardiopulmonar. Revista de la aso- ciacin Mexicana de medicina critica y terapia Intensiva Vol.XV Nm. 5 / sep-Oct 2001 pp. 166 171. Wilkins G. Amada y cols. 9. Algoritmo Universal de Soporte Vital Avanzado del ILCOR. Emer- gencias Vol. 9 Nm. 6 Noviembre Diciembre 1997. 10. Guas de actuacin Clnica de la Sociedad Espaola de cardiologa en resucitacin cardio pulmonar. Rev. Esp Cardiol 1999; 52: 589-603. Coma-Canella Isabel. Cols 11. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005, Part 7.2: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;112:IV -57-66.) 12. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005, Part 5: Electrical Therapist: Circulation. 2005;112:IV -35-46.) 296 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 297 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica Aliro Muoz Yaez, Marcelo Riquelme Volnitzky e Ivette Riveros Ramrez. :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico Usted recibe un llamado por un nio de 5 aos de edad el cual presenta alteracin de consciencia segn sus padres. Al llegar usted observa a un nio plido; que responde a la voz, pero esta letrgico y confuso; extremidades fras; FR de 45 por minuto, con uso de musculatura accesoria; la FC es de 235 lpm, y casi imperceptible a distal; el llene capilar es de 5 segundos; la PA es de 70 / 50 mmHg y la temperatura axilar es de 37,9 C. Usted administra oxgeno al 100% por mascara de alto flujo y se dispone a colocar monitor cardaco cuando el nio pierde la conciencia sbitamente, adems no respira ni tiene pulso. Cul sera su clasificacin de estabilidad inicial? Qu algoritmo iniciara? Qu factores debera tener en cuenta al seguir con la reanimacin? Una vez concluido este captulo, el alumno deber ser capaz de cumplir los siguientes objetivos: Comprender que el paciente pedatrico puede llegar a presentar arritmias o PCR luego de un perodo importante de falla respiratoria y/o shock Comprender los conceptos de: Arritmias Estables Arritmias Inestables Reconocer los cuadros inestables que requieren intervencin urgente Reconocer las principales taquiarritmias del paciente peditrico: Taquicardia sinusal TSV TV con pulso Reconocer las principales bradiarritmias del paciente peditrico: Bradicardia sinusal Bloqueos Aurculo ventriculares Conocer el tratamiento inicial para las arritmias estables del paciente peditrico Conocer el tratamiento inicial para las arritmias inestables del paciente peditrico Reconocer los ritmos de colapso del paciente peditrico: Asistola Actividad Elctrica sin Pulso FV TV sin pulso Describir los distintos Algoritmos para proveer el Apoyo Vital Avanzado Peditrico Comprender los cuadros de crisis anoxmica en pediatra Describir el tratamiento de las crisis anoxmicas en pediatra. Se recomienda revisar los siguien- tes temas y conceptos para el me- jor entendimiento del captulo: Captulo de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica. APHA. Captulo de Manejo de Va Area. APHA. Captulo de Electrocardiografa Bsica. APHA Captulo de Shock OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO APOYO TEMATICO 298 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Introduccin. El PCR en los lactantes y nios, rara vez es sbito, de causa cardaca primaria, frecuentemente se debe a una insuficiencia respiratoria y shock progresivos. El paro pre-hospitalario en nios se caracteriza por la progresin de la dificultad respiratoria con hipoxia e hipercapnea hacia la apnea, con un ritmo cardaco asociado de bradicardia o bradiarritmia que culmina en la asistola, por lo tanto los objetivos de la Reanimacin Avanzada Peditrica son prevenir e intervenir en los cuadros que desencadenan el paro cardaco, estableciendo una via aerea permeable, apoyando la ventilacin y oxigenacin en forma efectiva y estabilizando la circulacin. Sin embargo, si se presencia la prdida de consciencia sbita en un nio, sin antecedentes de falla respiratoria o shock, se debe sospechar que la causa del PCR puede ser una arritmia cardaca primaria ( pacientes con cardiopatas congnitas o adquiridas de base, antecedentes de arritmias, sndrome de Q-T prolongado, alteraciones electrolticas graves, intoxicacin frmacos/drogas etc. ) Las emergencias cardiovasculares son menos frecuentes en nios que en adultos; Fundamentalmente se incluyen en este captulo las alteraciones del ritmo y el Paro Cardiorrespiratorio, clasificados de la siguiente manera: a) Taquiarritmias. b) Bradiarritmias. c) Ritmos de Colapso. d) Crisis anoxmicas. Taquiarritmias. Taquicardia Sinusal (TS). Es el ritmo cardaco ms frecuente en pediatra y exige un diagnstico diferencial con la taquicardia paroxstica supraventricular. La historia clnica es fundamental: presencia de fiebre, cuadros infecciosos (diarrea aguda, deshidratacin, BRN, meningitis aguda) y shock. Taquicardia Paroxstica SupraVentricular (TPSV). De acuerdo a su mecanismo de produccin, existen dos grupos: Por reentrada con va accesoria al nodo auriculo- ventricular (por Ej., sndrome de Wolf-Parkinson- White). Por reentrada intranodal o secundario a un flutter atrial (mecanismo de micro entrada). El manejo depender de la estabilidad del paciente. Cuando existe una perfusin adecuada, hablaremos de un paciente hemodinmicamente estable o compensado. Por el contrario, cuando existe mala perfusin, es decir, signos de insuficiencia cardaca congestiva con disminucin de la perfusin perifrica, incremento del trabajo respiratorio, alteracin del nivel de consciencia, shock e hipotensin, secundario a la arritmia, hablaremos de un paciente hemodinmicamente inestable o descompensado. Manejo del paciente hemodinmicamente estable. (ver Tabla 1). Oxgeno y va venosa permeable. Pueden utilizarse maniobras vagales. (Lo ms eficaz en lactantes y nios pequeos es la aplicacin de una bolsa con hielo en la cara, sin obs- truir la ventilacin, por 10 a 15 segundos. En nios ms grandes se recomienda la maniobra de valsalva, so- plando a travs de una pajilla ocluda.) Considerar tiempo de traslado antes de tratar farma- colgicamente. Si no cede, administrar Adenosina. Manejo del paciente hemodinmicamente inestable (Tabla 2). Cardioversin, dosis inicial: 0.5 joules/Kg. Si hay acceso venoso disponible, iniciar cardioversin farmacolgica con adenosina, pero sin diferir la cardio- versin elctrica. El diagnstico diferencial entre la TS y la TPSV se re- sume en el cuadro 1. Las normas 2005 de la AHA e ILCOR ponen el nfasis en intentar obtener un diagnstico lo ms exacto posible. (ver Tabla 3). Taquicardia Ventricular con Pulso. Muy poco frecuente en pediatra, suele ser secundaria a hipoxia, acidosis, hipoglicemia, hipokalemia, hiperkalemia o miocarditis. Adems las intoxicaciones con antidepresivos tricclicos, bloqueadores de canales de Ca, etc. Causas menos frecuentes: cateterismo endovenoso, dao mi ocrdi co secundari o especi al mente en cardiociruga, agentes anestsicos derivados del fluotano, intoxicaciones (digital, fenotiacinas, cafena, nicotina). La hipoxia y las alteraciones hidroelectrolticas graves secundarias a cuadros disentricos y/o cuadros infecciosos graves siguen siendo las causas principales de TVCP en Figura 1: Taquicardia Sinusal. 299 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Tabla 1: Algoritmo de taquicardia con perfusin adecuada en Tabla 1: Algoritmo de taquicardia con perfusin adecuada en Tabla 1: Algoritmo de taquicardia con perfusin adecuada en Tabla 1: Algoritmo de taquicardia con perfusin adecuada en Tabla 1: Algoritmo de taquicardia con perfusin adecuada en el nio el nio el nio el nio el nio. .. .. ABC Primario ABC O2 y ventilacin segn necesidad Instalar monitor-desfibrilador ECG 12 derivaciones Cul es la duracin del QRS? Evale el ritmo Probable TV Probable Taquicardia Sinusal Antecedentes compatibles Onda P presente/normal FC vara con la actividad RR variable con PR constante Lactantes: FC < 220 lpm Nios: FC< 180 lpm Probable TPSV Onda P ausente/anormal FC no vara con la actividad Cambios bruscos de frecuencia Lactantes: FC > 220 lpm Durante la evaluacin ABC O 2 y ventilacin segnnecesidad Confirmar instalacin de monitor- desfibrilador Preparacin para cardioversin (sedacin si es necesaria) Identificar causas probables y tratar Hipoxemia Hipovolemia Hiportermia Hiper / hipocalemia, trastornos metablicos Taponamiento cardaco Neumotrax a tensin Txicos, drogas, frmacos Tromboembolismo Dolor QRS de duracin normal para la edad <= 0.08 seg. QRS ancho para la edad (> 0.08 seg.) Considere maniobras vagales (sin retardo) Acceso vascular Adenosina 0.1 mg/kg IV (6 mg mximo 1 a dosis) en bolo rpido Puede duplicarse la dosis (12mg mximo 2 a dosis) Intentar cardioversin 0.5-1 J/kg (se puede aumentar hasta 2 J/kg si dosis inicial es inefectiva) Sedacin previa a la cardioversin ECG de 12 derivaciones Considere frmacos alternativos: Amiodarona 5mg/Kg ev. en 20 a 60 min. (Clase IIb) Lidocaina 1mg/Kg ev. (Clase Indeterminada) Utilice slo una de ellas Algoritmo adaptado, Guas 2000 AHA. 300 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Tabla 2: Taquicardia mal perfundida en pediatra. Tabla 2: Taquicardia mal perfundida en pediatra. Tabla 2: Taquicardia mal perfundida en pediatra. Tabla 2: Taquicardia mal perfundida en pediatra. Tabla 2: Taquicardia mal perfundida en pediatra. ABCD Primario Evaluar ABC PULSO PRESENTE? Inicie RCP Ver algoritmo de PCR Evale la taquicardia Durante la evaluacin evaluar ABC aportar O2 y ventilacin de acuerdo a necesidad confirmar instalacin de monitor-desfibrilador preparacin para cardioversin (sedacin si es necesaria) Identificar causas probables y tratar Hipoxemia Hipovolemia Hipertermia Hiper / hipocaliemia, trastornos metablicos Taponamiento cardaco Neumotrax a tensin Txicos, drogas, frmacos Tromboembolismo Dolor administrar O2 y ventilacin de acuerdo a necesidad instalar monitor - desfibrilador Probable TV Cardioversin inmediata 0.5-1 J/kg (sedacin si es necesaria, no retardar cardioversin) ECG 12 derivaciones, si es factible Duracin QRS. Probable Taquicardia Sinusal Antecedentes compatibles* Onda P presentes/normales FC vara con la actividad RR variable con PR constante Lactantes: FC < 220 lpm Nios: FC< 180 lpm Cardioversin inmediata 0.5 -1.0 J/kg, si dosis inicial es inefectiva Se puede aumentar a 2 J/kg Sedacin si es posible Cardioversin no debe ser retrasada por la sedacin Adenosina IV/IO inmediata en bolo rpido Si hay acceso vascular inmediato Dosis: 0.1 mg/kg IV/IO (6 mg mximo 1era dosis) Puede duplicarse la dosis (12mg mximo 2da dosis) Considerar frmacos alternativos Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min. Lidocana 1 mg/kg IV en bolo ECG de 12 derivaciones NO SI QRS de duracin normal para la edad <= 0.08 seg. Evale la taquicardia QRS ancho para la edad > 0.08 seg. Considere maniobras vagales (sin retardo) Probable TPSV Onda P ausentes/anormales FC no vara con la actividad Cambios bruscos de frecuencia Lactantes: FC > 220 Nios FC > 180 ALGORITMO ADAPTADO GUIAS 2000 301 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA pediatra. Aunque la frecuencia cardaca es menor que la observada en una TPSV, cursa con mayor compromiso hemodinmico. Alrededor de un 5% de las taquicardias ventriculares con pulso se confunden con TPSV de conduccin aberrante, pero se tratan como una Taquicardia Ventricular. El manejo apunta a identificar y tratar la causa, como la hipoxia y las alteraciones hidroelectrolticas. Paciente hemodinmicamente estable: Amiodarona, 5 mg/Kg ev., lentamente en 20 a 60 mi- nutos (Clase IIb). Si convierte con amiodarona, trasladar con infusin de 5-15 ug/Kg./min. Si no convierte, cardioversin elctrica. Las Guias 2005 recomiendan con mucho ms fuerza a la Amiodarona pese a que los datos obtenidos son por extrapolacin de su uso en los adultos, sin embar- go mantienen a la Lidocaina como Clase Indetemina- da. Por lo tanto si slo cuenta con Lidocana administre en bolo, 1 mg/Kg. cada 5 minutos (mximo tres dosis) Si convierte con lidocana, trasladar con infusin de 20-50 ug/Kg./min. Paciente hemodinmicamente inestable: Cardioversin elctrica (0.5-1 joules/Kg.). Si convierte, prepare una infusin de lidocana, pos- terior a una carga de 1 mg/Kg. Bradicardias. Las bradicardias en los nios en la mayora de las veces es un ritmo preterminal, como respuesta final a una profunda hipoxia, acidosis o de la descompensacin hemodinmica y su presencia es ominosa. (ver Tabla 3). La bradicardia sinusal puede ser secundaria a cardiopatas congnitas, a alguna enfermedad sistmica grave o a ciruga cardaca que haya involucrado a la aurcula. Las causas agudas incluyen la distensin abdominal (vmitos), el aumento de la presin intracraneana (TEC), la instrumentalizacin de la va area (estimulacin vagal). En pacientes previamente sanos, la bradicardia puede Figura 3: Taquicardia Ventricular. Figura 2: Taquicardia Paroxstica SupraVentricular. Tabla 3. Cuadro 1. Diagnstico diferencial entre TS y TPSV Taquicardia Sinusal (TS) Historia compatible con TS (fiebre, dolor, heridas, deshidratacin, etc.) Onda P presente o normal Frecuencia cardaca alta que se instala progresivamente de acuerdo a la causa Variabilidad RR con PR constante Frecuencia cardaca que cambia con la actividad Lactantes: FC generalmente <220 lpm Nios: FC generalmente < 180 lpm Taquicardia Paroxstica SupraVentricular (TPSV) Historia incompatible con TS (sin fiebre, dolor, etc.) Onda P ausente o anormal Frecuencia cardaca alta de instalacin brusca Invariabilidad RR, solo cambios bruscos Frecuencia cardaca que no cambia con la actividad Lactantes: FC generalmente >220 lpm Nios: FC generalmente >180 lpm 302 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Tabla 3: Bradicardia Tabla 3: Bradicardia Tabla 3: Bradicardia Tabla 3: Bradicardia Tabla 3: Bradicardia ABCD Primario Evaluar ABC Proveer oxgeno Monitor / Desfibrilador Compromiso cardiorrespiratorio grave derivado de bradicardia? (hipoperfusin, hipotensin, dificultad respiratoria, alteracin de conciencia) Realizar compresiones torcicas, si a pesar de oxigenacin y ventilacin: FC <60 lpm en lactante o nio e hipoperfusin sistmica Durante RCP: Realice y verifique intubacin endotraqueal, instale acceso vascular Verifique posicin, contacto de electrodos y de las paletas Verifique posicin y contacto de marcapaso Administre Adrenalina cada 3-5 min. Considerar frmacos alternativos: Infusin adrenalina, dopamina Identifique posibles causas Hipoxemia Hipotermia TEC Bloqueo cardaco Txicos/venenos/drogas frmacos Observar Reevaluar ABC Traslade a centro adecuado Adrenalina IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10.000; 0.1 ml/kg) TET:0.1 mg/kg (1:1000; 0.1ml/kg Repetir cada 3-5 min. Atropina * 0.02 mg/kg (dosis mnima: 0.1 mg) Se puede repetir una vez Dosis mxima 1mg. Algoritmo adaptado, Guas 2000 AHA. NO SI Considere uso de marcapaso externo 303 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA relacionarse con un predominio del sistema neurove- getativo parasimptico. El diagnstico diferencial se plantea con un bloqueo atrio ventricular completo. La bradicardia sinusal, con onda P que precede a un complejo QRS normal con conduccin atrio ven- tricular del 100% no requiere tratamiento. Slo si la bradicardia se vuelve sintomtica o hay inestabilidad hemodinmica se recomienda la administracin de adrenalina. Si se sospecha de que el origen de la bradicardia es de origen vagal se puede administrar atropina. Bloqueo Aurculo Ventricular Completo. Se define como la presencia de disociacin A-V. Puede ser congnito (RN con bloqueo A-V secundario por madre portadora de Lupus sistmico) o adquirido, habitualmente secundario a alguna enfermedad cardaca, cardiociruga o intoxicacin medicamentosa (digitlicos, betabloqueadores). El paciente estable requiere monitorizacin y traslado a un centro hospitalario. En el caso de un paciente inestable este requiere monitorizacin, oxgeno, acceso vascular y atropina. Sin embargo hay que enfatizar que la mayora de las bradicardias mejoran con O2 y ventilacin a presion positiva. Ritmos de Colapso: Los ritmos de colapso, llevan a la ausencia de pulsos, por lo tanto al paro cardiorrespiratorio (PCR) (ver Tabla 4). Entre estos ritmos encontramos los siguientes: Asistola Actividad Elctrica sin Pulso (AESP) Fibrilacin Ventricular (FV) Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP) Asistola. El PCR por asistola en el nio es el ms frecuente y a su vez de muy mal pronstico, debido a que se presenta despus de un perodo prolongado de hipoxia. En la asistola hay ausencia de actividad elctrica en el miocardio y est representada por una lnea isoelctrica en el ECG. Adems de confirmar clnicamente el PCR, se debe confirmar, en al menos dos derivaciones del ECG, para descartar artefactos o una FV muy fina. El manejo incluye oxigenacin precoz, proveer una va area segura, MCE, establecer un acceso vascular para la administracin de adrenalina y a su vez identificar y tratar las causas reversibles de PCR. AESP. La actividad elctrica sin pulso es un trazado rtmico distinto de la FV y la TV que no genera pulso palpable. La AESP puede ser reversible si se identifica precoz- mente y se trata de la manera adecuada. El manejo no difiere esencialmente del manejo del paciente en asistola, sin embargo hay que enfatizar en la identificacin y tratamiento de las causas reversibles del PCR. Figura 4: Asistola. Figura 5: Fibrilacin Ventricular Fina. 304 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Tabla 4: Algoritmo de Paro Cardio-Respiratorio en el nio. Tabla 4: Algoritmo de Paro Cardio-Respiratorio en el nio. Tabla 4: Algoritmo de Paro Cardio-Respiratorio en el nio. Tabla 4: Algoritmo de Paro Cardio-Respiratorio en el nio. Tabla 4: Algoritmo de Paro Cardio-Respiratorio en el nio. PCR PEDIATRICO Siga Algoritmo RCPB: Contine RCP Administre Oxgeno Coloque monitor/desfibrilador Evale el Ritmo Es un ritmo desfibrilable? FV/TV Evale el Ritmo Es un ritmo desfibrilable? De 1 descarga Manual: 2J/kg DEA:>1 ao Use sistema peditrico para edades de 1 a 8 aos Reasuma RCP inmeditamente Contine RCP mientras se carga el desfibrilador De 1 descarga Manual: 4J/Kg DEA:>1 ao Reasuma RCP inmeditamente Considere antiarrtmicos (ej. Amiodarona 5mg/Kg EV/IO o Lidocaina 1mg/Kg) Considerar Magnesio 25 a 50 mg/Kg EV/IO, max 2 gr por torsin de punta Despus de 5 ciclos de RCP* vaya al recuadro 5 Contine RCP mientras se carga el desfibrilador De 1 descarga Manual: 4J/Kg DEA:>1 ao Reasuma RCP inmeditamente Administre Adrenalina EV/IO: 0.01 mg/Kg (1:10.000: 0.1ml/Kg) Tubo Endotraqual: 0.1 mg/Kg (1:1000: 0.1 ml/Kg) Repetir cada 3 a 5 min Si hay asistola, vaya al recuadro 10 Si hay actividad elctrica, evale el pulso. Si no hay pulso, vaya al recuadro 10 Si hay pulso presente, comience cuidados de postreanimacin 1 2 Desfibrilable 9 3 4 6 7 5 Durante RCP Comprima fuerte y rpido (100/min) Asegure descompresin complta del trax Minimice las interrupciones de las compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones y 2 ventilaciones; 5 ciclos = 1 a 2 min Evite hiperventilar Asegure Va Area y confrmela *Luego de asegurar la va ara en forma avanzada, d compresiones torcicas contnuas, sin pausas para ventilar. De 8 a 10 ventilaciones/min. Evale el ritmo cada 2 min Rotar compresiones cada 2 min con evaluaciones del ritmo Investigue y trate las posibles causas: Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones Hipo/hiperkalemia Hipoglicemia Hipotermia Toxinas Taponamiento cardaco Neumotorax a Tensin Trombosis Trauma Administre 5 ciclos de RCP* Desfibrilable Administre 5 ciclos de RCP* Evale el Ritmo Es un ritmo desfibrilable? Desfibrilable 8 NO NO No desfibrilable Asistolia / AESP Reasuma RCP inmeditamente Administre Adrenalina EV/IO: 0.01 mg/Kg (1:10.000: 0.1ml/Kg) Tubo Endotraqual: 0.1 mg/Kg (1:1000: 0.1 ml/Kg) Repetir cada 3 a 5 min 10 Administre 5 ciclos de RCP* Evale el Ritmo Es un ritmo desfibrilable? 11 No desfibrilable Vaya al recuadro 4 12 Desfibrilable 13 305 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA FV. La FV es una serie desorganizada y catica de despolarizaciones ventriculares, que causan un temblor miocrdico incapaz de generar flujo sanguneo. El tratamiento de eleccin es la Desfibrilacin lo ms precoz posible (2 a 4 Joules por Kilogramo de peso). En caso de FV recurrente, se debe considerar drogas vasopresoras, como la adrenalina, cada 3 a 5 minutos y antiarrtmicos como la amiodarona o la lidocana; las que debern intercalarse en el tratamiento con las descargas elctricas posteriores. Adems dentro del manejo, al igual que en los casos anteriores se incluye el manejo de la va area, ventilacin, MCE y el establecimiento de un acceso vascular. TVSP. Se identifica como un ritmo regular, de complejo ancho y que no genera pulsos palpables. No hay evidencia de despolarizacin auricular. Se trata como una Fibrilacin Ventricular (fig. 7). Crisis Anoxmicas. Tambin llamadas crisis hipxicas o cianticas (nios azules ), se dan en nios con cardiopata congnita con corto circuito de derecha a izquierda. Etiologicamente se deben a una disminucin brusca del flujo sanguneo pulmonar, con un aumento del corto circuito e hipoxemia sistmica. La ms frecuente es, entre un 50 60%, la Tetraloga de Fallot. Clasificacin de Enfermedad cardiaca congnita, capz de producir crisis hipxicas. 1. Corto circuito de derecha a izquierda de bajo flujo pulmonar: Tetraloga de Fallot. Atresia pulmonar. Atresia tricspide. 2. Corto circuito de derecha a izquierda de alto flujo pulmonar : Transposicin de grandes vasos. Persistencia del tronco arterioso comn. Ventrculo nico. Retorno venoso pulmonar anomalo Corazn izquierdo hipoplstico Corazn derecho con doble tracto de salida Problemas comunes de los sobrevivientes a cirugas de enfermedades congnitas: Arritmias Hipoxemia Hipertensin pulmonar Shunts preexistentes Embolismo paradjico Endocarditis bacteriana Clnicamente, se inicia con disnea y cianosis progresiva, junto con signos de hipoxemia; compromiso de conciencia y convulsiones y la dificultad respiratoria culmina en gasp- ing y paro respiratorio. Generalmente, la crisis anoxmica est precedida por un marcado aumento del consumo de oxgeno (fiebre, llanto, ejercicio, angustia etc.)Como respuesta el nio hiperventila aumentando as el retorno venoso. Si el paciente tiene una obstruccin del tracto de salida del ventrculo derecho el retorno venoso ir directamente hacia la aorta con la Figura 6: Fibrilacin Ventricular. Figura 7: Taquicardia Ventricular. 306 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA subsiguiente cada de la saturacin de oxgeno arterial perifrico. Constituyndose de esta manera un crculo vicioso. Manejo: Asegurar. proveer y proteger la va area, para que se mantenga permeable. Administrar oxgeno al 100% Fi O2. Posicionar en cuclillas para aumentar el retorno veno- so pulmonar. Acceso vascular u osteoclisis. Reposicin de volumen, 20 cc/Kg. Cristaloides. Morfina eventualmente. Monitorizacin constante (FR, PA, FR, SAT, ECG.) Re-evaluacin permanente A, B, C, D. Traslado a centro hospitalario. Se sugiere que frente a un pcte. con sobrecarga de volumen por algn tipo de cardiopata se inicie la reposicin de volumen con 10 cc/kg. e incluso con 5cc/kg. y no 20 cc de inmediato, ir titulando y viendo la respuesta del nio para no correr el riesgo de disminuir el VMC por compresin. Las cardiopatas congnitas con corto circuito de izquierda a derecha son acianticas y relativamente frecuentes.(CIA,CIV, persistencia del ductus arterioso de Botal) Resumen. Taquiarritmias. La clave para el manejo de las Taquicardias se basa en realizar un diagnstico lo ms exacto posible. Se puede diferenciar la TS y la TPSV sobre la base de lo siguiente: antecedentes del paciente, la presencia y aspecto de las ondas P, la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la frecuencia misma. El tratamiento de las arritmias se puede resumir en: Manejo de la va area, de la ventilacin y oxigenacin segn necesidad. Realizar compresiones torcicas si la FC es menor de 60 por minuto y se asocia con hipoperfusin, o si la taquicardia se asocia con hipotensin pro- funda. Obtener un trazado de monitoreo o un ECG si es posible. Identificar y tratar las causas potencialmente reversi- bles de la arritmia Los tratamientos especficos son: TPSV: Determinar la necesidad de intervenciones elc- tricas versus farmacolgicas. Se recomienda Adenosina si existe acceso vascular. Considere manio- bras vagales en pacientes estables. TV con pulso: Considere cardioversin o frmacos al- ternativos: Amiodarona o Lidocana Bradiarritmias La bradicardia sinusal es rara vez una alteracin car- diaca primaria y se asocia principalmente con hipoxia, con aumento del tono vagal, alteraciones del SNC., hipotermia, intoxicaciones farmacolgicas etc. Siendo siempre importante identificar posibles causas. La bradicardia sinusal asintomtica no se trata. Si la bradicardia sinusal o bloqueo A-V se presenta con compromiso hemodinmico, se debe siempre evaluar el ABCD e intervenir, como manejo invasivo o no invasivo de la va area, asegurar una adecuada ventilacin- perfusin ,instalar acceso venoso u osteoclisis, infundir volumen, monitorizacin constante, considerar MCE y trasladar. A diferencia del adulto el paro cardiorrespiratorio en pediatra, rara vez es sbito y se debe generalmente a una progresin de la insuficiencia respiratoria o shock y no a arritmias cardiacas primarias. Por tal motivo, el ritmo ms frecuente de encontrar es la asistola y no la Fibrilacin Ventricular. Por lo antes descrito, el tratamiento del PCR en pediatra, va a estar enfocado principalmente a la oxigenacin y ventilacin (adems de MCE y obtencin de un acceso vascular para administracin de fluidos y medicamentos) excepto que el paciente presente una prdida sbita de conciencia, en lo que se sospechar una Fibrilacin ven- tricular y por lo tanto en este caso se deber contar con un desfibrilador lo ms precozmente posible. :: Apuntes 307 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Usted recibe un llamado por un nio de 5 aos de edad el cual presenta alteracin de conciencia segn sus padres. Al llegar usted observa a un nio plido; que responde a la voz, pero esta letrgico y confuso; extremidades fras; FR de 45 por minuto, sin dificultad respiratoria; la FC es de 235 lpm, y casi imperceptible a distal; el llene capilar es de 5 segundos; la PA es de 70 / 50 mmHg y la temperatura axilar es de 37,9 C. Usted administra oxgeno al 100% por mascara de no reinhalacin y se dispone a colocar monitor cardaco cuando el nio pierde la conciencia sbitamente, adems no respira ni tiene pulso. Cul sera su clasificacin de estabilidad inicial? Este nio presenta signos de shock descompensado por lo tanto es cuadro clasificado como inestable. Qu algoritmo iniciara? En la primera evaluacin corresponde al algoritmo para Taquicardia con mala Perfusin, pero luego el escenario cambia al algoritmo para PCR. Qu factores especiales debera tener en cuenta al seguir con la reanimacin? Un paciente con una taquiarritmia que sbitamente cae en PCR tiene una alta probabilidad de estar cursando con un ritmo de colapso posiblemente reversible con descargas elctricas como una TV sin pulso o una FV. Por esto estara indicado una vista rpida con las paletas del desfibrilador y aplicar descargas si es necesario. Adems un paciente que evoluciona con fiebre por 2 semanas, con signos inespecficos llegando al shock y colapso es sugerente de una patologa infecciosa como la miocarditis. Es necesario, entonces, buscar la causa del colapso y tener presente las 4 H y las 4 T para tratar aquellas alteraciones que pueden ser reversibles. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin Preguntas. 1. Usted evala en un domicilio a un lactante de 6 meses de edad con cianosis peri bucal ++, Fr: 15 por min. con esfuerzo respiratorio propio, superficial, FC: 62 por min., letrgico, cuya madre menciona que est resfriado hace una semana y que hoy rechaz alimentacin. Qu hace usted? a) Intubacin oro traqueal, oxgeno al 100% a travs bolsa autoinflable. b) Mascarilla de alto flujo, oxgeno al 100%. c) Ventilacin asistida a presin positiva con aporte de oxgeno al 100%. d) Masaje cardiaco externo, instalacin de venoclisis u osteoclisis para infundir cristaloides 20cc/Kg. e) Traslado rpido a centro hospitalario. 2. Ud. Acude a un procedimiento de un nio de 7 aos que estaba encumbrando volantines y sufre una descarga elctrica desde el alumbrado pblico. Segn la informacin recopilada por el Centro Regulador el paciente est inconsciente. Cuando Ud. llega al lugar, la secuencia ms correcta de acciones a seguir es: a) Desfibrilar 3 veces en forma consecutiva al paciente, intubacin oro traqueal, va venosa, traslado rpido. b) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia del paciente y si est inconsciente realizar una moni- torizacin rpida con las paletas y en caso de FV, desfibrilar 3 veces en forma consecutiva con 2 a 4 Joules/Kilo. c) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia del paciente y si est inconsciente: Ventilar, intuba- cin oro traqueal, va venosa, monitorizacin y trasla- do rpido. d) Verificar estado de conciencia del paciente y si est inconsciente realizar una monitorizacin rpida con las paletas y en caso de FV, desfibrilar 3 veces en forma consecutiva con 2 a 4 Joules/Kilo, intubacin oro traqueal, va venosa, traslado rpido. e) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia del paciente y si est inconsciente: Ventilar, intuba- cin oro traqueal, va venosa, monitorizacin, desfibri- lacin, administracin de amiodarona. 3. Un nio de 3 meses llega al SAPU con historia de un da de inapetencia, respiracin rpida, pulso de 260 lpm, alteracin de conciencia, color grisceo y mala perfusin. La monitorizacin electrocardiogrfica es compatible con una Taquicardia Supraventricular (ver fig 8) - Su tratamiento inicial debera ser: a) Digitalizacin rpida intravenosa. b) Verapamilo intravenoso. c) Administracin de Adenosina. d) Cardioversin sincronizada e) Desfibrilacin 4. Usted acude a un llamado por un nio de 18 meses 308 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 1. Maniobras Vagales. Pag. 196. Pediatric Advanced Life Support. 2003, AHA. 2. Tcnica de Osteoclisis. Pag. 156 a 158. Pediatric Advanced Life Support. 2003, AHA. 3. Tcnica de Desfibrilacin. Pag. 189 a 191. Pediatric Advanced Life Support. 2003, AHA. 4. Tcnica de Cardioversin Sincronizada. Pag. 193. Pediatric Advanced Life Support. 2003, AHA. 5. Supplement to Circulation. Guidelines 2000 for Cardiopulmona- ry Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 6, Section 5, Pharmacology I, Agents for arrhythmias. Volume 102, Number 8. August 22, 2000. 6. Supplement to Circulation. Guidelines 2000 for Cardiopulmona- ry Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 6, Section 5, Pharmacology II, Agents to optimize Cardiac Output and Blood Pressure. Volume 102, Number 8. August 22, 2000. 7. Myung K. Park. Manual Prctico de Cardiologa Peditrica. 1992. 8. Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Tera- putica. 9. Robert J. Huszar. Arritmias. Principios, interpretacin y trata- miento. Tercera edicin. Editorial Mediterrneo. 2002. 1. Pediatric Advanced Life Support AHA. 2003. 2. Suplemento de Circulation. Recomendaciones 2000 para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de urgen- cia. FIC. AHA. Volumen 102, Nmero 8. Agosto 22, 2000. 3. Myung K. Park. Manual Prctico de Cardiologa Peditrica. 4. John W. Grae. Manual de Terapeutica pediatrica. 5 Edicion. Departmentof medicine The Childrens Hospital, Boston.Editorial MASSON-Litle, Brown.pag 284 ,V. 5. J.Suros. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria.6 edisn. Editorial SALVAT.Pags 323, 324. 6. G.Edward Morgan,Jr., Maged S. Mikhail, Michael J.Murray. Clinical Anesthesiology, 3 Edition. Mc. Graw. Hill.pags. 422, Table 20-15, 423, 424, 425, 426, 427. Figura 8: Taquicardia Paroxstica SupraVentricular. con dificultad respiratoria. Al evaluar al paciente usted constata que no respira y no tiene pulso. A la evaluacin electrocardiogrfica con vista rpida, se confirma AESP.Lo siguiente que usted debera realizar es: a) Establecer acceso vascular y administrar Amiodarona 5 mg/kg b) Intentar desfibrilacin con 2j/Kg c) Establecer va area segura para ventilar a presin positiva, comenzar MCE y establecer acceso vascu- lar para administrar adrenalina. d) Establecer osteoclisis y administrar Adrenalina 0.01mg/kg e) Intentar cardioversin sincronizada con 1j/Kg 309 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Neonatal Ma. Isabel Castillo Escobar y Miguel Orellana Orellana. Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Conocer la prepararacin previa para la reanimacin neonatal en el mbito prehospitalario. Reconocer los tres signos fundamentales para la evaluacin del recin nacido durante la reanimacin. Conocer el concepto de pirmide invertida Establecer la necesidad de ventilacin a presin positiva. Conocer la tcnica de ventilacin con bolsa- mascara. Reconocer caractersticas de un recin nacido deprimido. Conocer el manejo farmacolgico del recin nacido en PCR Conocer las etapas de la reanimacin neonatal. Conocer el manejo de la va area avanzada. Conocer las indicaciones de intubacin endotraqueal. Conocer el manejo del recin nacido con meconio Establecer necesidad de masaje cardiaco en el recin nacido. Conocer tcnica de masaje cardaco externo en el recin nacido. Conocer el ambiente teraputico ptimo del recin nacido. Conocer los medicamentos y expansores de volumen; sus indicaciones, dosis y vas de administracin usados en la reanimacin neonatal. Determinar las condiciones adecuadas de traslado del nio a la maternidad. Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Fisiologa del embarazo y del parto Anatomofisiologa del recin nacido Farmacologa en el PCR. Captulo Emergencias Ginecobsttricas OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico 04:00AM, usted acude a domicilio por un parto inminente de femenina de 38 aos, multpara de tres, en trabajo de parto hace cuatro horas. A la llegada se encuentra con un recin nacido de un minuto de vida, en apnea, flcido, piel ciantica, cubierta de meconio espeso, con el cordn umbilical sin cortar y sin pulso palpable. La madre se encuentra en buenas condiciones. Nos encontramos a 15 minutos del servicio de urgencia.Como abordara sta situacin? Introduccin. El siguiente captulo pretende entregar las herramientas necesarias para enfrentar la reanimacin de un recin nacido fuera de la sala de urgencias o de la maternidad, asumiendo procedimientos avanzados, previos al traslado del paciente a un centro hospitalario. Es importante sealar que el ambiente teraputico ideal para atender el parto y por ende, al recin nacido, es la maternidad y la unidad de neonatologa, ya que en ellas siempre encontraremos los medios tcnicos y humanos ptimos para tal efecto. El control del embarazo y la deteccin de patologas intratero son fundamentales para la preparacin del o los equipos que intervendrn en el evento. En el rea prehospitalaria, los partos ocurren en forma inesperada, lo que da poco tiempo para una preparacin del ambiente teraputico ptimo. Esto nos obliga a recopilar la mayor cantidad de informacin en el menor tiempo posible, antes de arribar al lugar del parto. Este captulo se refiere a los nios recientemente nacidos (primeros minutos a horas despus del nacimiento), pero sus principios son aplicables a todo el perodo neonatal (primeros 28 das) e incluso al lactante. Puntos importantes de la transicin neonatal a la vida extrauterina. La transicin desde el perodo fetal a la vida extrauterina est caracterizada por una serie de fenmenos nicos: 310 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Los pulmones fetales estn llenos de lquido pulmonar, el oxgeno proviene de la placenta y difunde a travs de la membrana placentaria desde la sangre materna a la sangre fetal, al nacer e iniciar la respiracin los pulmones se llenan de aire y el lquido pulmonar pasa de los alvolos al espacio peri vascular y luego, a la sangre y linfticos del pulmn. La eliminacin del lquido pulmonar se ve afectada cuando los recin nacidos presentan apnea al nacer o sus esfuerzos respiratorios son dbiles. Los vasos pulmonares fetales estn marcadamente contrados, por lo que en lugar de perfundir a los pulmones, la sangre es derivada de la arteria pulmonar a la aorta a travs del ductus arterioso. Con el nacimiento el cordn umbilical es clampeado con el consiguiente aumento de la presin arterial sistmica, adems la exposicin al oxgeno produce relajacin de las arteriolas pulmonares. Permitiendo un importante aumento del flujo sanguneo pulmonar. La sangre absorbe oxgeno del aire a nivel alveolar y es bombeada a todos los tejidos del cuerpo; la piel y mucosas del recin nacido se tornan rosadas. Preparacin para el parto. El personal que acude al parto y a atender al recin nacido, debe estar entrenado en la reanimacin neonatal. Si existe el antecedente o la fuerte sospecha de ms de un beb, es necesario solicitar un segundo equipo, anticipndose a las probables complicaciones que conlleven la atencin de un parto mltiple. La hi stori a es fundamental tambi n. Conocer antecedentes mrbidos de la madre, embarazos previos, complicaciones durante el actual embarazo, ingesta de frmacos o drogas, ayudan a ampliar la visin sobre las condiciones en las que nacer el nio. (Tabla 1) El equipo tcnico que se utilizar tambin es primor- dial. Un ambiente limpio y clido son ptimos. El personal debe estar familiarizado con el equipo. Es importante sealar que en toda atencin directa de cualquier tipo de pacientes, deben estar presentes las precauciones con fluidos corporales. (Tabla 2) Evaluacin. La mayora de los neonatos responden al estmulo del ambiente extrauterino con esfuerzos respiratorios adecuados, l l anto vi goroso, movi mi ento de sus extremidades y el color torna hacia el rosado. Un nio de trmino en estas condiciones puede ser atendido, en los brazos de su madre. En cambio los nios con las siguientes caractersticas deben ser atendidos cerca de una fuente de calor para iniciar reanimacin: Presencia de meconio en el lquido amnitico o en la piel. Respuestas ausentes o dbiles Cianosis persistente. Parto de pretrmino. La evaluacin del nio que contina posterior al secado y liberacin de la va area, se realiza en base a tres signos: esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca y color. Estos nos proporcionan la informacin necesaria para determinar los pasos a seguir. Respiracin: observe y evale las respiraciones del neonato, el llanto vigoroso y la elevacin del trax TABLA 1: Condiciones asociadas a riesgo para el recin nacido Factores de riesgo intraparto Diabetes materna Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin crnica Enfermedad crnica materna Cardiovascular Tirodea Neurolgica Pulmonar Renal Anemia o isoinmunizacin Muerte fetal o neonatal previa Sangramiento en el 2 o 3 trimestre Infeccin materna Polihidroamnios Oligohidroamnios Ruptura prematura de membranas Gestacin de post-termino Gestacin mltiple Discordancia tamao-edad fetal Terapias con drogas Ej.: carbonato de litio, Magnesio, Drogas de bloqueo adrenrgico. Abuso materno de sustancias Malformacin fetal Actividad fetal disminuida Sin control de embarazo Edad <16 o >35 aos Cesrea de urgencia Parto con frceps o vacuum Presentacin podlica u otra anormal Parto prematuro Parto acelerado Corioamnionitis Ruptura prolongada de membranas(>18 horas antes del parto) Parto prolongado(>24 horas) Expulsivo prolongado(>2 horas) Bradicardia fetal Monitoreo cardiaco alterado Anestesia general Hipertona uterina Opiceos administrados a la madre dentro de las cuatro horas antes del parto Lquido amnitico teido con mecnio Prolapso de cordn Desprendimiento de placenta Placenta previa 311 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA TABLA 2: Equipo requerido. Equipo de aspiracin Catter de aspiracin 5F, 6F, 8F y 10F. Sonda de alimentacin 8F Jeringa de 20cc Equipo de aspiracin con presin controlada hasta 100 mmHg. Equipo Bolsa-mascarilla Bolsa de reanimacin neonatal con vlvula de liberacin de presin o manmetro (la bolsa debe permitir suministrar oxgeno al 90-100%). Mascarillas faciales, tamaos para recin nacidos y prematuros(se prefieren mascarillas con reborde acolchado). Oxgeno con flujmetro de hasta 10Lpm y conexiones de oxgeno. Equipo de intubacin Laringoscopio con hojas rectas(00, 0 y 1). Tubos traquales 2,5; 3,0 ;3,5; 4,0. Estilete para intubacin. Tijeras. Cinta adhesiva. Capnmetro. Medicamentos Epinefrina(llevar a 1:10.000). Solucin fisiolgica o Ringer lactato. Bicarbonato de sodio. Naloxona. Solucin glucosada al 10%. Sonda de alimentacin (opcional). Elementos para cateterismo umbilical Guante estriles. Tijera estril o bistur. Alcohol. Catteres umbilicales o sonda de alimentacin #6. Llave de tres vas. Jeringas de todas las medidas. Varios Guantes estriles, mascarillas, ropa estril idealmente tibia. Fuente de calor. Reloj. Fonendoscopio. Monitor cardiaco. Monitor de presin arterial. Saturmetro. Trocar de osteoclisis. Catteres venosos. indica buena respiracin. La respiracin jadeante o boqueo equivalen a apnea, puede intentar estimula- cin tctil, esta es efectiva si el ritmo y profundidad de la respiracin mejoran en los primeros segundos, si esto no sucede ventile a presin positiva (VPP). Si la respiracin es espontnea y adecuada, evale fre- cuencia cardiaca. Si el nio se encuentra severamen- te deprimido puede iniciar VPP inmediatamente ob- viando la estimulacin tctil. La VPP debe realizarse con bolsa y mascara o bolsa y tubo endotraqueal (TET). Frecuencia cardiaca: debe ser mayor a 100 latidos por minuto (Lpm). Si es menor, debe iniciar VPP aunque el neonato tenga ventilacin espontnea ya que es probable que las respiraciones sean deficien- tes y no suministren el oxgeno necesario. La frecuen- cia cardiaca se evala auscultando con un estetos- copio, palpando el pulso en el cordn umbilical o ar- teria braquial. Si la frecuencia cardiaca es mayor a 100 lpm con respiraciones espontneas, evale el color. Color: el color normal de un recin nacido se deter- mina observando los labios y el tronco ste debe ser rosado o acrocianosis frente a O2 ambiental. La cia- nosis central indica hipoxemia, por lo tanto si el nio presenta cianosis central con respiraciones espont- neas y frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm debe administrar oxgeno a flujo libre. La Reanimacin. La reanimacin neonatal se puede dividir en cuatro categoras de accin: Pasos bsicos, incluyendo el abordaje inmediato y los pasos iniciales en la estabilizacin Ventilacin, incluyendo ventilacin mediante bolsa- mscara o bolsa-tubo Compresiones torcicas Administracin de medicamentos y fluidos. La Pirmide Invertida. La Pirmide Invertida es un concepto mnemotcnico a usar fuera de la sala de partos, que refleja las frecuencias relativas de los esfuerzos para la reanimacin neonatal, siempre y cuando no haya presencia de meconio en el lquido amnitico. El orden de los pasos a seguir se definen de acuerdo a la frecuencia de necesidades de intervencin. Desde los procedimientos ms frecuentes hasta aquellos que pocas veces se realizan. Establecer va area permeable. Posicin y Secado. En decbito dorsal o lateral y con el cuello levemente extendido. Evitar la hiperextensin o flexin del cuello, ya que, como ya sabemos, limitan la entrada de aire. Se puede colocar una sabanilla enrollada bajo los hombros para elevar 1.5 a 2.5 cm. lo que ayuda a mantener la posicin adecuada. Paralelamente se seca al recin nacido para prevenir la prdida de calor. Aspiracin. Si no hay meconio, se debe aspirar boca y nariz. La boca se aspira primero. Esto evitar que pueda aspirar el nio con la inspiracin o boqueo que a veces produce 312 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Temperatura (calentar y secar) Va Area (posicin y aspiracin) Buena respiracin (estimular el llanto) Circulacin (FC y color) Evaluar y Mantener Siempre Necesario Menos Frecuentemente Necesario Pocas veces necesario Evaluar la respuesta del nio al nacer Mantener el calor del recin nacido Posicionar, abrir la va area, estimular la respiracin secando, administrar oxgeno (segn necesidad) Establecer ventilacin efectiva Bolsa y mscara Intubacin traqueal Practicar compresiones Administrar frmacos Diagrama de la Pirmide Invertida la aspiracin de la nariz. Si el material de la boca y nariz no se aspira antes de que el nio comience a respirar st e puede ser i nspi r ado haci a l a t r quea y pulmones. Al realizar la aspiracin de secreciones puede estimularse la faringe posterior y producir estimulacin vagal lo que genera bradicardia y apnea. Por lo tanto se debe tener especial cuidado con la profundidad y presin que no debe superar los 100 mmHg. Con la que se realiza la tcnica. Recuerde: siempre aspirare la boca primero. La presin negativa mxima 100 mmHg. Limpieza de la va area de meconio. El meconio puede ser fino y acuoso o espeso con partculas. Fino y acuoso: el lquido amnitico se observa teido de color verdoso, pero sin partculas de meconio visibles ya que la cantidad de meconio liberado por el feto es pequea. Espeso con partculas: el lquido amnitico es espeso, presenta partculas de meconio (parece pur de arvejas) y el riesgo de aspiracin es muy peligroso. Todos los nios que presentan meconio en el lquido amnitico ya sea fino o espeso, deben ser aspirados (Boca, faringe y nariz) intraparto, es decir, cuando emerge la cabeza antes de la extraccin de los hombros usando un catter 12 - 14Fr. Cambia orden de prioridades de pirmide invertida: Si el recin nacido presenta apnea o depresin respiratoria, hipotona muscular o frecuencia cardiaca menor a 100 lpm; realice aspiracin de la trquea con TET. El procedimiento se realiza de la siguiente forma: Colocar al nio cerca de una fuente de calor. Posicionar al nio sobre sabanilla estril. (sin secarlo para no estimular la respiracin). Aspirar bajo visin directa con laringoscopio la hipo- faringe. Intubar la trquea y aspirar el meconio desde la va area inferior Reintubar y aspirar sucesivamente hasta que el tubo salga sin meconio. No se debe aplicar aspiracin continua al tubo por ms de 3 a 5 segundos. Si el nio est severamente deprimido se necesitar ventilacin a presin positiva (VPP) aunque alguna cantidad de meconio permanezca an en la va area. El numero de reintubaciones queda a criterio del operador y posterior a ser retirados los tapones gruesos de meconio puede ser apropiado dejar intubado al nio para realizar VPP. Si el neonato no presenta meconio en el lquido amnitico seque al recin nacido, reposicione la cabeza para liberar la va area y estimlelo para que respire. 313 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Nacimiento Sin meconio? Respira o llora? Buen tono muscular? Color rosado? Embarazo de trmino? Proporcione calor Posicione, despeje la va area*(segn necesidad) Seque, estimule, vuelva a posicionar Administre oxgeno(segn necesidad) Evale respiraciones, frecuencia cardiaca y color Contine con los cuidados *Se puede considerar la intubacin endotraqueal en varios pasos Cuidados de sostn NO FC < 60 FC > 60 30 segundos Tiempo Aproximado SI Atencin de rutina Proporcione calor Despeje la va area Seque Apnea o FC <100 Respirando FC > 100 Y rosado Ventile con presin positiva* Realice compresiones torcicas Administre epinefrina* y/o volumen Ventile con presin positiva* Ventilando FC > 100 Y rosado FC < 60 Figura N1: Algoritmo para reanimacin del recin nacido( Recomendaciones 2000 para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de urgencia, capitulo 11 reanimacin neonatal, pg I-349) 30 segundos 30 segundos 314 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Iniciar respiracin. Uso de bolsa- mscara. Antes de ventilar con bolsa y mscara, el nio debe haber sido colocado cerca de una fuente de calor, secado, colocado en posicin, aspirado y habrsele realizado estimulacin tctil. La VPP debe iniciarse en cualquier neonato que presente: apnea o boqueos respiracin espontnea con frecuencia cardaca me- nor a 100 lpm. Cianosis central persistente (esto es cuando el nio tiene esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca ma- yor a 100 lpm a pesar de la administracin de oxgeno al 100%. esto puede deberse a enfermedad pulmonar severa o cardiopata ciantica). Los prematuros tienen distensibilidad pulmonar disminuida, reduccin de la musculatura pulmonar y reduccin de los esfuerzos respiratorios. Por lo tanto los prematuros frecuentemente requieren ventilacin asistida a travs de TET. Los neonatos en los cuales se sospecha hernia di afragmti ca, deben ser venti l ados con tubo endotraqueal en vez de mscara ya que en esta situacin los rganos abdominales estn desplazados hacia el trax comprimiendo el corazn y los pulmones. El aire en los intestinos produce distensin, comprometiendo an ms la ventilacin. Antes de comenzar la ventilacin debe comprobar la posicin del nio, (el cuello debe estar extendido), la posicin de la bolsa de resucitacin debe permitir la visualizacin del trax durante la ventilacin, la mscara debe cubrir la nariz, la boca y la punta de la barbilla, sostenindose con los dedos pulgar e ndice y/o dedo medio, el anular sostiene la barbilla dentro de la mscara logrando un cierre hermtico. La presin utilizada para ventilar debe ser suficiente para producir expansin torcica visible, como si el nio respirase superficialmente, sin esfuerzo. Los sonidos respiratorios bilaterales, la expansin simtrica del trax, la mejora en la frecuencia cardiaca y el color, indican una ventilacin adecuada. La frecuencia de la ventilacin asistida es de 40 a 60 respiraciones por minuto. Para lograr esta frecuencia se recomienda usar ventilo, dos, tres, ventilo, etc... (ventilo, es igual a apretar la bolsa, dos, tres equivale a soltarla) La efectividad de la ventilacin se evala a los 30 segundos. Signos de mejora con la ventilacin. Frecuencia cardiaca: cuando se estabilice al rededor de 100 lpm, reduzca la VPP en forma gradual hasta suspenderla, pero contine aportando oxigeno al 100%; observe si presenta respiracin adecuada. Color: el nio se torna rosado. Respiracin: el nio inicia respiracin espontnea, la cual mantiene al corazn con una frecuencia > 100 lpm, adems es til proporcionar estimulacin tctil hasta que la frecuencia y profundidad de las respira- ciones sean normales. Si las respiraciones espontneas son inadecuadas o si la frecuencia cardiaca no aumenta, se debe continuar con VPP. Si la frecuencia cardiaca es <60 Lpm se debe iniciar masaje cardaco y considerar intubacin endotraqueal. Condiciones que impiden una buena ventilacin. Cierre no hermtico de la bolsa mascara. Va area obstruida. Presin insuficiente. Pasos a seguir cuando no se observa expansin del trax durante la ventilacin. Reposicione la mscara en la cara. Reposicione la cabeza. Verifique si hay secreciones y aspire si es necesario. Ventile con la boca del paciente ligeramente abierta. Incremente la presin hasta que se expanda el trax. La ventilacin prolongada con bolsa-mascara puede producir distensin gstrica, por lo que se debe instalar una sonda orogstrica 8Fr, aspirar el contenido y dejar a cada libre cuando la ventilacin con bolsamscara se prolonga por ms de dos minutos. Despus de que el nio ha recibido 30 seg. de ventila- cin con oxgeno al 100%, verifique la frecuencia car- diaca para tomar decisiones. (Tabla 3) Masaje cardaco. El masaje cardaco externo consiste en compresiones rtmicas en el esternn las cuales comprimen el corazn contra la columna vertebral, aumentando la presin intratorcica, TABLA N3: Decisin segn frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca Mayor a 100Lpm Entre 60 y 100Lpm y en aumento Entre 60 y 100Lpm y no aumenta Menor a 60Lpm Accin Si respira espontneamente, proporcione estimulacin tctil y verifique Frecuencia cardiaca, respiracin y color. Si no respira o presenta boqueo contine con VPP Contine la ventilacin Contine la ventilacin y compruebe su eficacia. Si la frecuencia cardiaca es < a 80Lpm inicie masaje cardiaco. Contine ventilando Inicie masaje cardiaco Considere intubacin endotraqueal y administracin de medicamentos. 315 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA haciendo circular la sangre a los rganos vitales. Indicaciones . El masaje cardaco est indicado si luego de 30 segundos de VPP con oxgeno al 100% la frecuencia cardiaca es: Menor de 60 lpm Cuando la FC es de 80 lpm o ms el masaje cardaco debe suspenderse. Tcnica. Tcnica del pulgar: los dos pulgares deprimen el es- ternn con las manos rodeando el trax y los dedos fijando la espalda. Puede ser un pulgar encima del otro o uno junto al otro. Tcnica de dos dedos: la punta del dedo medio y la del dedo ndice o anular de una mano deprimen el esternn, la otra mano es usada para dar soporte a la espalda del nio.(si el nio est sobre una super- ficie firme esto no es necesario) El lugar de la compresin es en el tercio inferior del esternn. Para ubicarlo trace una lnea entre las tetillas el tercio inferior del esternn est justo debajo de sta lnea. La presin debe ser la suficiente para deprimir el trax 1 a 2 cm. del dimetro anteroposterior. Las compresiones estn interpuestas con ventilacin por lo tanto l a frecuenci a es 90 compresi ones por 30 ventilaciones en un minuto (razn de 3:1) los dedos deben permanecer en contacto con el trax del nio en todo momento, es decir, durante la compresin y liberacin. El pulso debe ser controlado frecuentemente para verificar la eficacia del masaje cardaco. Los peligros relacionados con el masaje cardaco son: fracturas costales, hemorragia, neumotrax, laceracin heptica. Ventilacin durante el masaje cardaco. El reanimador que ejecuta las compresiones debe contar en voz alta para que el segundo sepa cuando ventilar:Uno, dos, tres, ventilar Intubacin endotraqueal. Procedimiento en el cual se introduce un tubo en la traquea bajo visin directa de sta con laringoscopio Indicaciones Requerimiento de VPP prolongada. Ventilacin inefectiva con bolsa-mascara. Aspiracin traqueal. Sospecha de hernia diafragmtica. Recin nacido prematuro: con peso menor a 1kg. Ya que estos nios requerirn ventilacin asistida por su inmadurez pulmonar y administracin de surfac- tante. Seleccin de materiales. El tamao apropiado del tubo endotraqueal est determinado por el peso del recin nacido (Tabla 4), puede usar conductor de tubo para darle mayor rigidez. En cuanto a las hojas del laringoscopio la N 0 es apropiada para prematuros y la N 1 para recin nacidos de trmino. TABLA N4: Seleccin del tubo endotraqueal. Calibre tubo(mm) 2.5 3.0 3.5 3.5 a 4.0 Edad gestacional (semanas) Menos de 28 28 a 34 34 a 38 ms de 38 Peso (gr) Menos de 1000 De 1000 a 2000 De 2000 a 3000 Ms de 3000 TABLA N5: Medicamentos en la reanimacin neonatal Medicamento Adrenalina Bicarbonato Expansores de volumen: suero fisiolgico y ringer lactato, la sangre y albmina al 5% se reserva para el intrahospitalario. Naloxona Dopamina Velocidad / precauciones Administracin rpida Diluida con solucin salina si se administra intratraqueal. Administracin lenta (ms de dos minutos) y solo si se ha establecido una buena ventilacin De 5 a 10minutos Rpido IV o ET preferentemente, tambien puede administrarse IM y SC Se administra en infusin contnua. Controlar frecuencia cardiaca y presin arterial frecuentemente. Dosis / va 0,01 a 0,03 mg/kg cada 3 a 5 minutos IV o intratraqueal 1 a 2 mEq/kg IV 10 ml/kg IV 0,1 mg/kg IV o TET 5ug/kg/min (se puede aumentar hasta 20 ug/kg/min ) IV 316 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Medicamentos (Tabla 5). Adrenalina: est indicada si la frecuencia cardiaca permanece bajo 80 lpm a pesar de una adecuada ventilacin (con 100% de oxgeno) y masaje cardaco durante un tiempo mnimo de 30 segundos o la frecuencia cardiaca es cero. Dosis: 0.01mg/Kg./dosis. Se usa misma dosis endove- nosa y endotraqueal. La megadosis es clase III y su administracin por TOT es clase Indeterminada. Expansores de volmen. Est indicado cuando hay sospecha o evidencia de sangrado agudo con signos de hipovolemia, estos son: Palidez persistente a pesar de la oxigenacin. Pulsos dbiles con frecuencia cardiaca adecuada. Pobre respuesta a los esfuerzos de reanimacin. Hipotensin arterial. Bicarbonato de sodio: est indicado en el paro cardiorrespiratorio prolongado que no responde a otra terapia. Nunca dentro de la reanimacin inicial. No se recomienda en el extrahospitalario, ya que lo ideal es objetivar la acidosis metablica. Naloxona: est indicada cuando hay depresin respiratoria severa asociada a historia materna de administracin de narcticos en las ltimas cuatro horas. Suero Glucosado al 10%: est indicado cuando existe hipoglicemia; (HGT< 40 mg/dl) en dosis de 0.5 gr/kg. IV Vas de administracin. Vena umbilical: es la ms adecuada para administrar medicamentos por su fcil localizacin y canalizacin, se inserta un catter hasta que la punta se encuentre justo debajo del nivel de la piel y haya flujo libre de sangre. Venas perifricas: son de difcil canalizacin cuando tenemos un nio en PCR Instilacin endotraqueal: algunos medicamentos pue- den ser administrados por sta va colocando una sonda de alimentacin en el tubo endotraqueal y lue- go inyectar el medicamento seguido de solucin sali- na 0.5cc se retira la sonda y se ventila a presin po- sitiva para distribuir el medicamento a todo el rbol bronquial o el medicamento se puede diluir hasta 2cc con solucin salina y administrarse directamente por el tubo endotraqueal y luego ventilar. Siempre la mejor va para administrar medicamentos es la endovenosa ya que asegura los niveles plasmticos deseados. Indicacin de no reanimar. Recin nacido menor a 23 semanas. Peso menor a 400gr. Anencefalia. Trisomia 13 o 18 confirmada. Suspensin de la Reanimacin. Tiempo de Reanimacin de 10 minutos con esfuer- zos apropiados podra estar justificado detener ma- niobras de reanimacin si no hay signos de vida (Clase IIb) Traslado del paciente a la Maternidad. Posterior a la reanimacin se requiere un control permanente del ABC del neonato establecer una ventilacin y circulacin adecuadas previo al traslado; este debe ser con monitorizacin de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturometra, la presin arterial puede ser estimada con el pulso braquial o del cordn. Recuerde el ambiente temperado permanente; y si las condiciones del paciente lo permite el traslado debe ser suave (Tabla 6). TABLA N 6: Signos vitales del recin nacido de trmino Signo vital Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Valor 100-180 Lpm 30-60 Rpm 55-90 mm/Hg 26-55 mm/Hg Posicione al nio, sin secarlo y acrquelo a una fuente de calor. El meconio debe ser aspirado mediante intubaciones consecutivas hasta que deje de aparecer. Si no aparece pulso y no se inicia la ventilacin espontnea, intube y ventile a PP con bolsa con O2 al 100% Verifique la posicin del tubo y fjelo; inicie compresiones torxicas. Si no hay mejora, administre adrenalina por el cordn umbilical, seguido de un bolo de s. fisiolgico. Despus de un minuto, evale color, pulso y ventilacin espontnea. Si aparece pulso < 80 lpm a pesar del masaje, contine; si la FC es > 80 lpm suspenda el masaje y contine con las ventilaciones. Mantenga seco y abrigado; monitorice e inicie traslado verificando la posicin del tubo y del catter umbilical. Evale constantemente, el color y la FC; de aviso de su arribo al hospital. Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: desarrollo 317 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Preguntas. Usted acude en la ambulancia a un supermercado en el cual hay una mujer de 18 aos, con 38 semanas de gestacin en trabajo de parto, a su llegada el nio acaba de nacer y se observa hipotnico y ciantico, (parto nico, no hay meconio, frecuencia cardiaca de 90lpm, el nio no llora pero respira) 1. La primera accin a realizar es?: a) ventilar con bolsa- mascara. b) secar, calentar, colocar en posicin, aspirar, estimular. c) Administrar oxgeno a flujo libre. d) Evaluar frecuencia cardiaca, color y respiracin. 2. Posterior a la primera accin, la evaluacin del recin nacido muestra que la respiracin y frecuencia cardiaca son normales, pero el nio continua ciantico cul es la siguiente accin? a) Administrar oxigeno a flujo libre b) Ventilar a presin positiva. c) Realizar masaje cardiaco. d) Aspirar boca y luego nariz 3. De las siguientes afirmaciones elija la alternativa incorrecta: a) Si el nio presenta esfuerzo respiratorio, puede estar seguro de que la frecuencia cardiaca es mayor a 100 lpm. b) Durante la ventilacin con bolsa-mascara, esta debe cubrir: la boca, nariz y barbilla. c) Los signos que indican mejora en el recin nacido son: frecuencia cardiaca, color y respiracin. d) Tiempo de Reanimacin del neonato es de 15 minu- tos con esfuerzos apropiados. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa 1. Bloom Ronald S., Cropley Catherine y AHA/AAP Neonatal Resucitation Program Steering Committee, Texto de Reanimacin Neonatal 1994, Pasos iniciales de la reanimacin, capitulo 2 (3-50), Uso Bolsa-Mas- cara de reanimacin: ventilando al recin nacido, ca- pitulo 3B 3 48, Intubacin endotraqueal , capitulo 5 (3-77), Medicamentos, capitulo6 (3-40). 2. Niermeyer S, Kattwinkel J, Van Reempts P, Nadkarni V, Phillips B, Zideman D, et al Guias Intrenacionales Para La Reanimacin Neonatal: Un Extracto de la Guas 2000 para la Reanimacin y Emergencias Car- diovasculares. Vol 102, Nmero 8, Agosto 2000 Rea- nimacin Neonatal capitulo11 (343-355). 3. Meneghello J. Fanta E. Paris E. Puga T. Pediatra 5ta Edicin 1997 Reanimacin Neonatal Capitulo 54 (489-500). 4. Tapia J. Ventura-Junca P. Manual de Neonatologa 2da Edicin 2000 Reanimacin del recin nacido en la sala de partos, capitulo 13 (103-112). 5. Cloherty J. Stark A. Manual de Cuidados Neonatales 3ra Edicin 1999 Reanimacin en la Sala de Partos, capitulo 4 (59-70). 6. American Heart Association (Circulation. 2005; 112: IV-188-IV-195.) 2005. Part 13: Neonatal Resusci- tation Guidelines :: Apuntes 318 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 319 Anexos: Riesgos Asociados Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Anexos Anexos Anexos Anexos Anexos 1. Riesgos Asociados 2. Frmacos 320 Anexos: Riesgos Asociados Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 321 Anexos: Riesgos Asociados Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Riesgos Riesgos Riesgos Riesgos Riesgos Asociados Francisco Ziga. Desde sus i ni ci os, l a cal i dad de l a atenci n prehospitalaria ha estado basada en el riguroso aprendi- zaje de conceptos necesarios para saber qu hacer y saber por qu se debe hacer, as como en la destreza para realizar diferentes tcnicas y la entereza para en- frentar situaciones extremas, en el lmite de la experiencia humana. Pero adems, y a di f erenci a de l a at enci n intrahospitalaria y en otros mbitos de la salud, el tra- bajo en atencin prehospitalaria conlleva algunos ries- gos especficos y peculiares para el personal de res- cate. La presente seccin quiere constribuir a que se cumpla una premisa bastante razonable: el personal de rescate no debe transformarse en otra vctima del evento o emergencia. Objetivos. Crear conciencia de los potenciales riesgos que implica participar en la atencin prehospitalaria. Conocer las medidas bsicas para la proteccin del equi- po de rescate. Conocer los elementos de proteccin personal pa- ra los miembros del equipo de rescate. Las situaciones de riesgo ms comunes se resumen en la Tabla 1. I. Posibilidad de contagio de enfermedades. Atencin de pacientes con patologas cuya va de contaminacin es inhalatoria o respiratoria y/o drmica (ej., meningitis). Factores de riesgo: Paciente con algn tipo de patologa respiratoria y/ o drmica. Contacto permanente con el paciente, en un medio poco o nada ventilado (por ej., la cabina sanitria de la ambulancia), durante un tiempo prolongado. No disponer, o no usar, medios de barrera como ele- mento de proteccin personal (por ej., mascarilla dese- chable, guantes de procedimiento). Medidas de proteccin. Uso permanente de medios de barrera como protec- cin, por ej., mascarillas desechables, guantes de procedimiento. I. Posibilidad de contagio de enfermedades. II. Posibilidad de resultar accidentado. III. Posibilidad de intoxicacin o lesin por sustancias o materiales peligrosos. Tabla 1. Situaciones de riesgo en la atencin prehospitalaria. Ventilacin adecuada del mvil. Aseo prolijo de la cabina sanitaria. Atencin de pacientes con heridas sangrantes o fludos corporales (por ej., vmitos, sialorrea, deposiciones), y que son portadores de alguna enfermedad trasmisible por sangre o fludo. Factores de riesgo: Fluidos corporales de los pacientes. Heridas o lesiones en la piel de las manos del per- sonal de rescate. Manejo inadecuado de elementos corto punzantes utilizados en la atencin del paciente. No disponer, o no usar, medios de barrera como ele- mento de proteccin personal (por ej., guantes, ga- fas). Cortes o pinchaduras por objetos o estructuras lace- rantes, por ej., restos de vidrios de una ventana o parabrisas, latones o fierros o alambres en mal estado. Medidas de proteccin. Uso permanente de medios de barrera como protec- cin, por ej., guantes de procedimiento, mascarillas de papel, lentes de proteccin ocular. Manipulacin segura de elementos corto punzante en la atencin del paciente. Eliminacin de elementos cortopunzantes, contami- nados o no, en receptculos adecuados para dicho fin. Ubicacin de receptculos para desecho de elemen- tos cortopunzantes en lugares protegidos para evitar accidentes por apoyo involuntario. Evitar manipulacin de objetos cortantes, como latas, fierros o alambres, o manipularlos con guantes apro- piados. II. Posibilidad de resultar accidentado. Lesiones en el interior de la cabina sanitaria durante el trasl ado, asoci adas al movi mi ento propi o de l a ambulancia. Factores de riesgo: Movimiento propio de la ambulancia. Equipos o materiales mal fijados en el interior de la ambulancia. No disponer, o no usar, los medios de sujecin du- rante el traslado del paciente. Medidas de Proteccin. Existencia y uso permanente de elementos de su- jecin para equipos u objetos pesados dentro de la cabina sanitaria. Existencia y uso permanente de cinturones de segu- ridad, sean de tres o dos puntas, dentro de la cabina sanitaria. 322 Anexos: Riesgos Asociados Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Lesiones provocadas en el interior de la cabina de conduccin durante el desplazamiento. Factores de riesgo: Manejo descuidado. Manejo en condiciones de fatiga o somnolencia. No disponer, o no usar, los medios de sujecin. Medidas de proteccin. Disponer y usar permanentemente cinturones de se- guridad. Manejo cuidadoso y a una velocidad segura. Lesiones provocadas por otros vehculos durante la atencin de pacientes en la va pblica. Factores de riesgo: No disponer, o no usar, elementos reflectantes en el traje del equipo de rescate. No delimitar un rea de seguridad en el lugar del evento. Ausencia de personal de seguridad (carabineros) que controle el cumplimiento del rea de seguridad. Medidas de proteccin. Utilizacin permanente de elementos reflectantes en los uniformes o ropa de trabajo. Delimitacin de un rea de seguridad, por carabine- ros o bomberos; en ausencia de stos, el personal de rescate deber delimitarla antes de iniciar el tra- bajo. Exigir la presencia de personal de seguridad. Lesiones por estructuras metlicas colapsadas o vehculos colisionados en situacin inestable. Factores de riesgo: No disponer, o no usar, equipos de proteccin per- sonal para la manipulacin de objetos corto punzan- tes (por ej., guantes). Asumir procedimientos para los cuales no se encuen- tra capacitado. Situarse en sectores peligrosos mientras trabajan los equipos de rescate vehicular o de estructuras colap- sadas. Medidas de proteccin: Presencia de equipos de rescate especializados en estructuras colapsadas, por ej., bomberos, o solicitar su pronta presencia. No intervenir en procedimientos estructurales para los cuales no se encuentra preparado o no se cuenta con el equipamiento adecuado. Observar bien la situacin y las condiciones de las estructuras del entorno que puedan ser peligrosas. Mantener una distancia razonable respecto de equi- pos hidrulicos. Lesiones por cadas o rodadas de terrenos peligrosos. Factores de riesgo: Terrenos peligrosos (por ej., ladera de cerros, cana- les). No disponer, o no usar, elementos de seguridad per- sonal (por ej., arns, cuerdas de sujecin, zapatos especiales, casco). Maniobras o desplazamientos por sectores peligro- sos sin contar con la experiencia o informacin ade- cuada. Medidas de proteccin: Antes de actuar, evaluar el riesgo asociado por pen- diente pronunciada, terreno inestable, etc. Presencia de equipo de rescate con equipamiento adecuado que pueda prestar apoyo en el descenso hacia o con un paciente. Lesiones producidas por agresiones de familiares o acompaantes de las vctimas. Factores de riesgo: Familiares o acompaantes bajo el efecto de alco- hol o drogas. Ausencia de carabineros que aseguren el entorno de la atencin. Ingreso a viviendas o sectores donde hay personas agresivas. Ingreso a viviendas o sectores donde se est desa- rrollando un operativo policial. Medidas de proteccin: Presencia de carabineros como resguardo y seguri- dad, o en su defecto solicitar su presencia y aplazar el ingreso. No ingresar solo a una vivienda o lugar desconocido (esperar siempre a otro integrante del equipo). En caso de un operativo policial en marcha, dirigirse al oficial encargado para que indique cuando es segu- ro ingresar. Lesiones producidas por pacientes con agitacin psicomotora. Factores de riesgo: Pacientes con agitacin psicomotora bajo efecto de alcohol y/o drogas. Pacientes con agitacin psicomotora por alteracin metablica, TEC, o patologa de base. No disponer, o no usar, elementos de contencin. Medidas de proteccin: Solicitar apoyo de otras personas para la contencin del paciente. Si el paciente se torna agresivo, retirarse del lugar hasta que se obtenga apoyo (de carabineros, de otras personas o de la familia). Solicitar a carabineros o a otras personas que acom- paen al equipo de rescate dentro de la cabina sani- taria durante el traslado. Si la situacin es imposible de manejar y existe un riesgo real e inminente de lesin, informar al centro regulador para optar por otras alternativas. Lesiones provocadas por animales domsticos. Factores de riesgo: Ingreso a viviendas o sectores con presencia de animales sueltos. Medidas de proteccin: 323 Anexos: Riesgos Asociados Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Previo al ingreso de una vivienda, solicitar que encie- rren o amarren a los animales. Lesiones o heridas producidas por objetos corto pun- zantes. Factores de riesgo: Presencia de elementos corto punzantes (por ej., br- nulas o intravnulas, restos de vidrios de ampollas usadas, parabrisas o ventanas rotas). No disponer, o no usar, los contenedores o recipien- tes de eliminacin de objetos corto punzantes. No disponer, o no usar, los elementos de proteccin personal para la manipulacin de objetos cortopun- zantes (por ej., guantes de proteccin). III. Posibilidad de lesin por sustancias o materiales peligrosos. Intoxicacin por sobreexposicin a humos producto de combustin incompleta. Factores de riesgo: Incendios de viviendas o pastizales. Atencin de pacientes en recintos cerrados con humo y poco ventilados. No disponer, o no usar, los elementos de proteccin personal (especficamente, mascarillas respiratorias). Mvil de rescate situado en contra de la direccin del viento (en presencia de incendios). Medidas de proteccin: Evacuacin rpida del paciente hacia un sitio ventila- do, antes de iniciar la atencin del paciente. Si no es posible la evacuacin, ventilar el lugar. Ubicacin a favor de la direccin del viento en presen- cia de incendios. Disponer y utilizar equipos de proteccin respiratoria adecuados. Intoxicacin o lesiones producidas por escapes de gas licuado. Factores de riesgo: Ingreso a recintos cerrados con fuga de gas y poco ventilados. Atencin de pacientes en recintos cerrados con fuga de gas y poco ventilados. Procedimientos que producen chispas en recintos cerrados con fuga de gas y poco ventilados. Medidas de proteccin: Evacuacin rpida del paciente hacia un sitio ventila- do, antes de iniciar la atencin del paciente. Disponer y utilizar equipos de proteccin respiratoria adecuados. Presencia de equipos de rescate especializados, (por ej., bomberos Hazmat). Intoxicacin por gases, sustancias o materiales peligrosos. Factores de riesgo: Emanaciones o presencia de sustancias peligrosas o de las cuales se desconoce su origen y compo- sicin. Atencin de pacientes contaminados con sustancias peligrosas. Atencin de pacientes en recintos cerrados con pre- sencia de emanaciones o sustancias peligrosas. No disponer, o no usar, elementos adecuados de proteccin personal. Mvil o personal de rescate situado en contra de la direccin del viento en lugares o recintos con emana- ciones de gases o humos originados por sustancias peligrosas. Medidas de proteccin: Evitar el ingreso a lugares o recintos en donde se encuentran pacientes inconscientes y se desconozca la causa. Esperar la llegada de equipos de rescate especializa- dos. Ante la sospecha de que el paciente atendido pueda estar contaminado por alguna sustancia peligrosa, utilizar equipos de proteccin personal adecuados. Intoxicacin por exposicin a radiaciones durante los exmenes radiolgicos. Factores de riesgo: Permanencia del equipo de rescate en la cmara de irradiacin. No disponer, o no usar, elementos de proteccin per- sonal (por ej., delantal corporal, proteccin tirodea). Medidas de proteccin: Solicitar los elementos de proteccin adecuados. Evitar el ingreso en la cmara de irradiacin si no existen los elementos de proteccin personal. :: Apuntes 324 Anexos: Riesgos Asociados Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA 325 Anexos: Frmacos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Frmacos Frmacos Frmacos Frmacos Frmacos Karina Trujillo Fuentes, Jos Miguel Gmez Lpez y Roberto Poblete Martnez. Acido Acetilsalicilico. Mecanismo de accin (1) (2). Antiagregante plaquetario, que inhibe la formacin de Tromboxano A2. Esta inhibicin reduce la reoclu- sin coronaria y los episodios recurrentes despus del tratamiento fibrinoltico, reduciendo as la morta- lidad general por IAM. Indicaciones. Administrar lo antes posible a todos los pacientes con IAM o presunto SCA, sobre todo a candidatos a reperfusin. Dosis. 160 325 mg. Precauciones. Relativamente contraindicado en pacientes con en- fermedad ulcerosa pptica activa y antecedentes de asma Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida al frmaco Dosis elevadas (ms de 1000 mg.) pueden interferir con la produccin de prostaciclinas y alterar sus po- sibles beneficios. Adenosina Mecanismo de accin (1) (2). Nuclesido de purina endgeno que deprime la acti- vidad del ndulo AV y del ndulo sinusal, sin alterar la conduccin a travs de vas accesorias, por lo tanto slo interrumpe los circuitos de reentrada que involucran al ndulo AV. La vida media de la adenosi- na es < 5 seg. ya que es rpidamente metabolizada por degradacin enzimtica en sangre y tejidos peri- fricos. Posee tambin un efecto vasodilatador de corta duracin. Indicaciones. Para la mayora de las TSV, en general taquicardias supraventriculares que implican una va de reentrada que incluye al ndulo AV o al ndulo sinusal No revierte aquellas arritmias que no obedecen a reentrada que involucra al ndulo AV o sinusal, como aleteo auricular, FA, taquicardia auricular o ventricular. Dosis. Adulto: Pueden aplicarse hasta 3 dosis IV (cada 1 o 2 min.): 6 - 12 - 12 mg. Cada dosis debe ser adminis- trada en 1 a 3 segundos y seguida de 20 ml de SF. Pediatra: 0,1 mg/Kg en bolo IV rpido (mx. 6 mg.) seguida de 5 ml de SF. Se puede duplicar (0,2 mg/ Kg) para la segunda dosis (mx. 12 mg.). Precauciones. Agravamiento de la hipotensin en pacientes hipotensos Efectos secundarios: rubicundez, dolor u opresin torcicos, perodos breves de asistola (hasta 15 seg.) o bradicardia, ectopia ventricular, disnea. En pacientes con corazones denervados, debe em- plearse con precaucin. Interacta con teofilina, cafena y teobrominas, los que inhiben su accin. El dipirimadol bloquea la recaptacin de adenosina y potencia sus efectos. Puede ser nociva en taquicardias de complejo angos- to si hay una va accesoria y/o un sndrome de preexi- tacin como SWPW, ya que existe el riesgo de acele- racin paradjica y peligrosa de la FC. En taquicardia de complejo ancho de tipo desconoci- do y TV podra causar hipotensin Contraindicada en taquicardias inducidas por intoxi- cacin con drogas y/o frmacos. Amiodarona Mecanismo de accin (1) (2) (3). Frmaco complejo con mltiples mecanismos de ac- cin; tiene efectos sobre los canales de Na, K, y Ca, adems de propiedades bloqueantes a y b adrenr- gicas. Sus efectos: prolonga el perodo refractario, prolonga el potencial de accin, reduce el automatis- mo sinusal, retarda la conduccin, disminuye la exita- bilidad miocrdica. Es metabolizada extensamente en el hgado y la farmacocintica no se afecta en la insuficiencia renal. Indicaciones. Control de la frecuencia ventricular de arritmias auri- culares rpidas en pacientes con alteracin grave de la funcin ventricular izquierda, cuando los digit- licos han resultado ineficaces. Se la recomienda despus de la desfibrilacin y la epinefrina en caso de PCR con TV o FV persistente. Es eficaz para controlar la TV hemodinmicamente estable, la TV polimorfa y la taquicardia de complejo ancho de tipo incierto Como coadyuvante de la cardioversin elctrica de las TPSV refractarias, la taquicardia auricular y la car- dioversin farmacolgica de la FA Puede controlar la frecuencia ventricular rpida se- cundaria a conduccin por va accesoria en las arrit- mias auriculares por preexcitacin. Dosis. Se administra en tres fases: Infusin rpida 150 mg en 10 min. Infusin lenta 360 mg en 6 hrs. (1 mg/min). Infusin de mantenimiento 540 mg en 18 hrs (0,5 mg/min) hasta una dosis diaria acumulada mx. de 2 grs. En FV o TV sin pulso bolo EV 300 mg. Se puede re- petir bolo 150 mg en 3-5 min. 326 Anexos: Frmacos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Precauciones. Dosis mayores a 2,2 gr/24 hrs se asocian a hipoten- sin significativa. No administrar con otros frmacos que prolonguen el QT. Utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica. Contraindicada en embarazo, lactancia. Atropina Mecanismo de accin (1) (2) (3). Es un frmaco parasimpaticoltico que aumenta el automatismo del ndulo sinusal y la conduccin AV por medio de su accin vagoltica. Indicaciones. Bradicardia sinusal sintomtica Bloqueo AV de primer grado y segundo grado Mobitz I PCR por asistola y AESP de baja frecuencia. Antdoto en intoxicaciones por rganos fosforados Dosis. Adulto: En PCR 1 mg IV c/ 3-5 min (mx. 0,03-0,04 mg/Kg). 2-3 mg en 10 ml de SF por TET. Bradicardia 0,5-1 mg c/ 3- 5 min hasta dosis total mx. de 0,04 mg/Kg Pediatra: 0,02 mg/Kg IV/IO/ET, puede aplicarse una segunda dosis a los 5 min. para lo cual se puede du- plicar la dosis IV o IO. Dosis nica mn. 0,1 mg. Dosis nica mx. 0,5 mg. Dosis total mx. 1 mg. Adolescente: Dosis nica mx. 1 mg, puede repetirse una vez. Dosis total mx. 2 mg. Precauciones. Aumenta el consumo de oxgeno del corazn por lo que debe utilizarse con prudencia en SCA. Contraindicada en bloqueo AV tipo II y III (puede pro- ducir bradicardia paradojal) Evitar en bradicardia asociada a hipotermia Betametasona Mecanismo de accin (2) (4). Es un corticoesteroide con actividad antiinflamatoria e inmunosupresora. Su vida media es mayor a la hi- drocortisona (36-72 hrs. v/s 8-12 hrs.) Indicaciones. Distress respiratorio por reactividad bronquial Anafilaxia Procesos inflamatorios o enfermedades que se origi- nan de reacciones inmunitarias indeseables Dosis. Adulto: 4 mg. IV rpido, mx. 8 mg. Pediatra: 0,1 mg/Kg IV rpido, mx 1 mg. Precauciones. Los corticoides tienen una gama de contraindicacio- nes y efectos secundarios que se relativizan en la atencin prehospitalaria Bicarbonato de Sodio Mecanismo de accin (1). Es un agente amortiguador que funciona segn la siguiente ecuacin H +HCO3 = H2CO3+CO2. Para poder eliminar el CO2 producido es imprescindible asegurar una adecuada ventilacin. Indicaciones. Acidosis metablica e hipercaliemia documentada Puede ser beneficioso en PCR de pacientes con SD de tricclicos o fenobarbital Es posible que el bicarbonato beneficie a pacientes con maniobras de reanimacin prolongadas, sin em- bargo slo debe utilizarse una vez que hayan fraca- sado intervenciones de utilidad confirmada. Dosis. 1 mEq/Kg Precauciones. En RCP el bicarbonato slo debe utilizarse una vez que han fracasado intervenciones de utilidad confir- mada (desfibrilacin, MCE, intubacin, ventilacin, etc) Estudios indican que el puede causar efectos adver- sos en RCP (ver bibliografa) Captopril Mecanismo de accin (2) (4) (5). Es un IECA produciendo dilatacin arteriolar sistmi- ca, lo cual disminuye la PA. La concentracin plasm- tica mxima se logra alrededor de 1 hora y su vida media es de aprox. 2 hrs. Indicaciones. Hipertensin Sospecha de IAM con elevacin del ST en dos o ms derivaciones precordiales anteriores. IAM con disfuncin del VI Dosis. Dosis oral nica de 6,25 mg o 12,5 mg. Precauciones. Contraindicado en el embarazo (malformacin renal si se usa en el primer trimestre y falla renal al nacimien- to si se usa durante el resto del embarazo) En pacientes con funcin renal deteriorada disminuye la presin de perfusin renal, favoreciendo la apari- cin de insuficiencia renal aguda. En IAM no se inicia en el SU sino dentro de las 24 hrs. de terminado el tratamiento. fibrinoltico y esta- bilizada la PA. Clorfenamina Mecanismo de accin (2) (4). Es un bloqueador especfico de los receptores H1 de la histamina, evita el efecto dilatador y con ello la hipotensin. Disminuye la permeabilidad capilar y por ende el edema. Indicaciones. Reacciones alrgicas leves a moderadas. De muy poca utilidad en reacciones anafilactodeas en su fase aguda. Dosis. Adulto: 10 mg IM o IV Pediatra: 0,1 mg/Kg IM o IV Precauciones. Puede provocar sedacin 327 Anexos: Frmacos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA No se recomienda en pacientes bajo efectos del alco- hol y con tratamientos depresores del SNC (sinergismo) Precaucin en embarazo Cloruro de Calcio Mecanismo de accin (1) (2) (3). El Calcio aumentan la fuerza contrctil del corazn, ya que en respuesta a la estimulacin elctrica del msculo, el Ca entra al retculo sarcoplsmico depo- sitndose en las zonas de interaccin entre los fila- mentos de actina y miosina para producir el acorta- miento de la miofibrilla. Posee un efecto inotrpico positivo mediado por su accin sobre la resistencia vascular sistmica. Indicaciones. Hipercaliemia e hipocalemia documentada Intoxicacin (hipotensin y arritmias) por bloqueado- res de los canales de Ca Profilaxis para evitar hipotensin al utilizar bloquea- dores de canales de Ca Dosis. 8-16 mgKg en hipercaliemia y SD de bloqueadores de los canales de Ca (se puede repetir c/10 min. se- gn necesidad) 2-4 mg/Kg IV como profilaxis previo al uso de blo- queadores de los canales de Ca. Precauciones. No emplear de rutina en un PCR (riesgo de nefrolitia- sis e insuficiencia renal) No administrar junto a bicarbonato de Na (las sales de calcio pueden precipitarse en forma de carbonatos) Diazepam Mecanismo de accin (3) (4). Es una benzodiazapina que produce diversos efectos a nivel del SNC (sedacin, relajacin muscular, anti- convulsivante, entre otros). Indicaciones. Convulsiones, ansiedad, crisis de pnico, delirium tremens Sedante (en cardioversin elctrica, premedicacin anestsica, endoscopas) Dosis. Adulto: 510 mg IV lento cada 10 min. Mx. 20 mg. Pediatra: 0,3-0,5 mg/Kg IV cada 10 min. Mx. 10 mg. Por va rectal 0,5-0,7 mg/Kg. Precauciones. Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso del sensorio Provoca depresin respiratoria, la cual se potencia con el alcohol Por va IM su absorcin es errtica y lenta. Dopamina Mecanismo de accin (1) (2). Es un agente tipo catecolamina y un precursor qu- mico de la norepinefrina. Es un potente agonista de los receptores adrenrgicos y dopaminrgicos perif- ricos y sus efectos son dosis dependientes. Dosis re- ducidas de 2-4 mcg/Kg/min estimulan los receptores dopaminrgicos con escaso efecto inotrpico y au- mento de la perfusin renoesplcnica. Con dosis de 5-10 mcg/Kg/min se estimulan tanto los a como los b receptores, la estimulacin b adrenrgica aumenta el GC y antagoniza en parte la vasoconstriccin me- diada por accin a adrenrgica. Esto aumenta el GC y aumenta moderadamente la RVP. En dosis de 10- 20 mcg/Kg/min se estimulan principalmente los re- ceptores a adrenrgicos produciendo vasoconstric- cin arteriolar sistmica y esplcnica. Indicaciones. De segunda lnea en bradicardia sintomtica Hipotensin con PAS 70-100 mmHg con signos y sntomas de shock. Dosis. Dosis diurtica: 2-4 mcg/Kg/min Dosis cardaca: 5-10 mcg/Kg/min Dosis vasopresora: 10-20 mcg/Kg/min. Precauciones. En hipovolemia utilizarla slo despus de reponer volumen. Puede provocar taquiarritmias Administrar con precaucin en shock cardiognico con ICC concomitante No mezclar con soluciones alcalinas en la va venosa El tratamiento debe reducirse gradualmente, no sus- pender en forma brusca. Epinefrina Mecanismo de accin (1) (2) (3). Es una catecolamina endgena, con actividad a y b adrenrgica produciendo las siguientes respuestas cardiovasculares: 1. Aumenta la resistencia vascular sistmica. 2. Aumenta la presin arterial sistlica y diastlica. 3. Aumenta la actividad elctrica del miocardio. 4. Aumenta el flujo sanguneo cerebral y coronario. 5. Aumenta la fuerza contrctil del corazn. 6. Aumenta el consumo de oxgeno del corazn. 7. Aumenta la automaticidad cardaca. 8. Aumenta la frecuencia cardaca. 9. Aumenta el vigor y la intensidad de la FV, por lo que aumenta el xito de la desfibrilacin. Indicaciones. PCR por Asistola, AESP, TV sin pulso o FV persistente Bradicardia sintomtica despus del atropina, MTC y dopamina Hipotensin grave Shock anafilctico LAO Dosis. Adulto: PCR: 1 mg c/ 35 min. IV o 22,5 mg en 10 ml de SF por TET. Anafilxia:0,3-0,5 mg SC o 0,1 0,5 mg IV en 5 min. Bradicardia o hipotensin: infu- sin 2-10mg/min Pediatra: PCR: 0,01 mg/Kg IV/IO. 0,1 mg/Kg ET. Pa- 328 Anexos: Frmacos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA ra dosis ulteriores se puede repetir la dosis inicial o aumentarla hasta 10 veces. Bradicardia sintomtica: 0,01 mg/ Kg IV/IO o 0,1 mg/Kg ET; LAO: <10 Kg 2mg+2ml SF;>10 kg 4 mg sin diluir para nebulizacin Precauciones. Los efectos cronotrpicos e inotrpicos positivos de la adrenalina pueden precipitar o exacerbar la isque- mia miocrdica Las dosis altas de epinefrina no mejoran la supervi- vencia a largo plazo ni el pronstico neurolgico y por el contrario pueden exacerbar la disfuncin mio- crdica postreanimacin No mezclar con bicarbonato de sodio Fenitoina Mecanismo de accin (3). Estabiliza las membranas exitables impidiendo la conductancia al ion Na durante la depolarizacin Indicaciones. Epilepsia y status convulsivo Dosis. 15-20 mg/Kg IV lento Adulto: Dosis mx. 1 gr. Pediatra: Dosis mx. 250 mg. Precauciones. Con fenobarbital se potencia la accin de ambos; con carbamazepina se acorta la vida media de ambos Efectos adversos: nistagmus, ataxia, diplopias, con- fusin, nuseas, vmitos. Aumenta el intervalo QT, puediendo desencadenar arritmias ventriculares. Fenobarbital Mecanismo de accin (3) (4). Es un barbitrico, anticonvulsivante, depresor del SNC, hipntico y sedante. Indicaciones. Status convulsivo, convulsiones tnico clnicas gene- ralizadas y parciales Dosis. Adulto: 200 mg cada 10 min. Mx 600 mg. Pediatra: 15-20 mg/Kg c/10 min. Mx 3 veces Precauciones. Contraindicado en pacientes con Porfiria intermitente Precaucin en dao heptico y renal, en insuficiencia respiratoria y en ancianos Reacciones adversas: sedacin, somnolencia y letargo. Flumazenil Mecanismo de accin (2) (4). Es un compuesto que se fija con gran afinidad a sitios especficos, en los que antagoniza de manera compe- titiva a las benzodiazepinas. Indicaciones. Revertir depresin respiratoria y efectos sedantes de la SD pura de benzodiazepinas Dosis. Adulto: 0,2 mg IV en 15 seg.- 0,3 mg IV en 30 seg.- 0,5 m IV en 30 seg. Mx. 3 mg. Pediatra: 0,1 mg IV Precauciones. Observar probable depresin respiratoria No utilizar si se sospecha sobredosis de antidepre- sivos tricclicos No administrar a pacientes con antecedentes de con- vulsiones o en sobredosis por frmacos que podran provocar convulsiones (cocana, anfetaminas) Furosemida Mecanismo de accin (1) (2) (4). Diurtico rpido y potente que inhibe la reabsorcin de Na en el tbulo renal proximal y distal y el asa ascen- dente de Henle. Adems tiene un efecto venodilata- dor directo con lo que disminuye el RV y por lo tanto la PVC y el GC. Indicaciones. Como tratamiento coadyuvante del EPA en pacientes con PAS > 90-100 mmHg Emergencias hipertensivas Dosis. 0,5-1 mg/Kg IV en 2 min.( mx. 2mg/Kg), se puede duplicar la dosis. Precauciones. Puede haber deshidratacin, hipovolemia, hipoten- sin, hipocaliemia u otro desequilibrio electroltico. Hipersensibilidad al frmaco. Hidrocortisona Mecanismo de accin (1) (4). Es un corticoesteroide (glucocorticoide) con actividad antiinflamatoria e inmunosupresora: disminuye el n- mero de linfocitos, eosinfilos, monocitos y basfilos y altera profundamente las reacciones inmunitarias de los linfocitos (ver bibliografa). Indicaciones. Distress respiratorio por reactividad bronquial Anafilaxia Procesos inflamatorios o enfermedades que se origi- nan de reacciones inmunitarias indeseables Dosis. Adulto: 200-500 mg IV en crisis obstructivas Pediatra: 5-10 mg/Kg IV en crisis obstructivas Precauciones. Los corticoides tienen una gama de contraindicacio- nes y efectos secundarios que se relativizan en la atencin prehospitalaria. Uso prolongado produce efectos txicos adversos (por supresin del tratamiento y por uso de dosis supra- fisiolgicas), no as una dosis nica. Contraindicada si hay hipersensibilidad especfica. Precaucin en embarazo Lanatosido C (Cedilanid) Mecanismo de accin. Enlentece la respuesta ventricular. Inotrpo y positivo. 329 Anexos: Frmacos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA Deprime, por aumento del tono vagal, la conduccin del impulso a travs del ndulo AV. Indicaciones. FA de alta frecuencia (con y sin disfuncin ventricu- lar izquierda) y aleteo auricular. Frmaco alternativo para la TPSV. Dosis. 0.4 mg en bolo IV. Precauciones. En alteraciones hidroelectrolticas, especialmente en la hiperkalemia, podra provocar arritmias ventricula- res y bloqueos AV. Cardiopata isqumica (arritmias ventriculares, blo- queo AV). Lidocaina Mecanismo de accin. Bloqueo reversible de la trasmisin del impulso nervioso. Acorta el periodo refractario. Suprime la automaticidad de los focos ectpicos sin alterar la conduccin a travs del tejido cardaco. Aumenta el umbral de estimulacin elctrica durante la distole, sin alterar el GC ni la contractibilidad. Disminuye la despolarizacin y la excitabilidad ventri- cular. Bloquea los canales rpidos de Na. Indicaciones. PCR por FV/TVSP. TV estable y taquicardias de complejo ancho. Dosis. PCR en el adulto: 1-1.5 mg/kg IV. Dosis mxima 3 mg/ kg. En la FV refractaria la misma dosis (se puede repetir despus de 5 min).(Clase Indeterminada para la FV y TV/sp. Guias 2002 AHA) Va endotraqueal 2- 2.5 mg en 10 cc de SF. Arritmias: 1-1.5 mg/kg IV en bolo hasta 3 mg/kg; se puede repetir cada 5 a 10 min. Infusin de mantenimiento: 2-4 mg/min. Precauciones. No administrar de manera rutinaria a pacientes con IAM. Disminuir la dosis de mantenimiento (no la de carga) en pacientes con disfuncin VI e insuficiencia hep- tica, con bloqueo AV y toxicidad por digoxina. Contraindicada en hipersensibilidad a la lidocana y bra- dicardia asociada a bloqueo grado II-III. No administrar en pacientes con ritmo idioventricular o de escape ventricular. Lorazepam Mecanismo de accin. Aumenta el umbral convulsivante, deprime la activi- dad cortical global, provoca relajacin muscular. Indicaciones. Convulsiones de cualquier tipo. Dosis. Adultos: 1-4 mg cada 10 min IV, dosis mxima 8 mg. Pediatra: 0.05-0.1 mg/kg cada 10 min IV; dosis m- xima 4 mg. Precauciones. Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso del sensorio. Provoca depresin respiratoria y se potencia con el alcohol. Por va intramuscular su absorcin es errtica y lenta. Metamizol Sdico (Dipirona) Mecanismo de accin. Antiinflamatorio, analgsico, inhibe la sntesis de prostaglandinas. Antipirtico por excelencia, aunque su mecanismo de accin provoca una elevacin de la temperatura en los primeros 20-30 min de accin (debe acompa- arse de medidas antitrmicas fsicas). Indicaciones. Manejo del dolor, fiebre e inflamacin de cualquier origen (de intensidad leve a moderada). Dosis. Adulto: 1 gr IM cada 8 hrs. Mximo 3 grs/da. Pediatra: 10 mg/kg (mximo de 40 mg/ kg/ da). Precauciones. En pacientes hipersensibles produce leucopenia, agra- nulocitosis y anemia aplstica. Por va oral, precaucin en pacientes con anteceden- tes de lceras digestivas y gastritis. Interacta con la clorpromazina provocando hipotermia. Midazolam Mecanismo de accin. Benzodiazepina, hipntico, sedante de vida media ultra corta (1-2.5 hrs) y accin rpida (1-5 min). Aumenta el umbral convulsivante, deprime la activi- dad cortical global, provoca relajacin muscular. Amnesia retrgrada. Indicaciones. Induccin anestsica. Sedacin previa a algunos exmenes endoscpicos diagnsticos, o en la cardioversin elctrica. Sedacin de pacientes agitados. En la secuencia de intubacin rpida. Dosis. Adulto: 3-5 mg (titular) c/ 5-10 min. Pediatra: 0.1-0.2 mg/kg c/ 5-10 min (titular). Precauciones. El efecto es ms intenso en ancianos y en pacientes con insuficiencia heptica. Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso del sensorio. Provoca depresin respiratoria y se potencia con el alcohol. Morfina Mecanismo de accin. Aumenta la capacitancia venosa, lo que disminuye la RVS. Disminuye la congestin pulmonar y la tensin en la 330 Anexos: Frmacos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA pared miocrdica, lo que a su vez disminuye los re- querimientos miocrdicos de O2. Indicaciones. Sndrome coronario agudo refractario a nitritos. EPA de origen cardiognico. Dosis. Adulto: 2-10 mg IV cada 2-3 min (titular). Pediatra: 0.1-0.2 mg/kg. Precauciones. Puede provocar depresin respiratoria (utilizar con precaucin en pacientes que estn cursando un EPA). Puede acentuar la hipotensin en pacientes hipovo- lmicos. Contraindicada en: LCFA, enfermedades respirato- rias agudas, hipersensibilidad al frmaco, trauma de crneo, SHEC, nios menores de 30 meses y esta- dos convulsivos. Naxolona Indicaciones. PDepresin respiratoria y neurolgica por intoxica- cin por opiceos. Dosis. Adulto: 0.4-2 mg cada 2 min. Se puede emplear has- ta 10 mg en un periodo breve (<10 min). Si existe sospecha de adiccin, titular hasta lograr ventilacio- nes adecuadas. Pediatra: 0.01 mg/kg cada 2-3 min (mx 2 mg). Precauciones. Si hay adiccin a opiceos puede provocar sndrome de abstinencia. Se han observado algunas casos de reaccin anafilctica. Nifedipino Mecanismo de accin. Bloqueador de los canales del calcio, disminuye la presin arterial, disminuye la pre y post carga, efecto vasodilatador coronario. Disminuye el consumo miocrdico de oxgeno, au- menta la diuresis y relaja el ventrculo izquierdo en la distole. Indicaciones. Crisis de HTA, en ausencia de dolor precordial. Dosis. Adulto: 10-20 mg sublingual, por 2 veces. Peditra: 1 mg/kg sublingual, por 2 veces. Precauciones. Efectos adversos: vasodilatacin generalizada perif- rica, cefalea, rubicundez, zumbido de odos, nauseas, hipotensin de predominio ortosttico, edemas en tratamiento prolongado. Efecto rebote (taquicardia) al ser utilizado en pacien- tes con HTA asociado a dolor precordial. Contraindicacin: embarazo. Nitroglicerina Mecanismo de accin. Disminuye el VO2 del miocardio. Disminuye la precarga y la postcarga del ventrculo izquierdo. Vasodilatacin coronaria. Mejora el flujo sanguneo en las reas de isquemia miocrdica. Vasodilatacin perifrica (usada por va EV). Aumenta la circulacin colateral coronaria. Indicaciones. Sospecha de dolor isqumico. Emergencia hipertensiva con sndrome coronario agudo asociado. Dosis. 0.6 mg SL hasta 3 veces si la PAS lo permite. Precauciones. Si hay sospechas de IAM, limitar la disminucin de la PAS a un 10% en los pacientes normotensos y a un 30% en los hipotensos. Evitar el descenso de la PAS bajo 100 mmHg. Administrar con el paciente en sedente o supino. Contraindicaciones: hipotensin, bradicardia o taqui- cardia grave, infarto VD, ingesta de sildenafil (Viagra) en las ltimas 24 hrs. Oxgeno Indicaciones. Insuficiencia respiratoria de cualquier etiologa. Paciente politraumatizado. Traumatismo encfalo craneano. Cardiopatas. Intoxicacin por CO. Dosis y formas de aplicacin. a. Cnula nasal. Por cada litro/min aporta 4% de O2. Con volumen corriente de 1 a 6 lt /min aporta de 24 a 44%. Indicada principalmente en insuficiencia respiratoria leve. b. Mascarilla facial. Debe usarse siempre a ms de 5 lt/min (Idealmente entre 8 y 10 lt/min) con lo que brinda 40 a 60 % de O2. c. Mascarilla facial con reservorio. Proporciona oxgeno de alto flujo. Por cada lt /min, aporta 10% de O2 (a 10 lt/min, 100 % de O2 aproxi- madamente). Indicada en politraumatizados modera- dos a severos, traumatismo encfalo-craneano, into- xicacin respiratoria severa, pacientes intubados con apoyo ventilatorio manual, ventilacin mscara bolsa. d. Mascarilla Venturi. Indicada en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obs- tructiva Crnica (EPOC). Ajustar segn evolucin del paciente y oximetra de pulso. Comenzar a 24, 28, 35 40% . Precauciones. Asegurar su administracin de forma correcta. Propanolol Mecanismo de accin. Betabloqueador no selectivo, crontropo negativo, intropo negativo, broncoconstrictor, disminuye la fre- cuencia cardaca, la presin arterial, la contraccin 331 Anexos: Frmacos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA miocrdica y el consumo de oxgeno por el miocardio. Previene la fibrilacin auricular, el aleteo auricular y la TPSV al reducir la conduccin AV. Indicaciones. Pacientes con IAM, con taquicardia o PA elevada, o ambas. Taquiarritmias supraventriculares (TPSV, FA, Flutter) revierte a ritmo sinusal o enlentece la respuesta ven- tricular o ambos. En FV/TVSP por intoxicacin con cocana. En pacientes con sospecha de IAM y angina inestable no complicadas. Como antianginoso. Dosis. 0.5-1 mg en bolo IV lento; se puede repetir cada 5 min, hasta conseguir betabloqueo. Precauciones. Insuficiencia ventricular izquierda grave. FC < 60 lpm y PAS < 100 mm Hg. Hipoperfusin o bloqueo AV de II o III grado. Puede provocar espasmo bronquial en pacientes as- mticos. Combinado con bloqueadores del calcio (verapami- lo, diltiazem) puede provocar hipotensin grave. Salbutamol Mecanismo de accin. Agonista beta adrenrgico. Relaja la musculatura lisa bronquial y uterina. Indicaciones. Crisis asmticas, obstruccin bronquial, asma por ejercicio Dosis. En inhalacin: 0.10 mg (dos inhalaciones) puede ad- ministrarse cada 10 minutos en crisis severas. Cada 4-6 hrs en terapia de mantencin. En nebulizacin: 1.25 - 5 mg completando 4 cc de so- lucin con SF. Precauciones. Dolor precordial. Taquicardia, palpitaciones, ansiedad. Succinilcolina Mecanismo de accin. Bloqueador neuromuscular despolarizante, que ocu- pa por competencia el receptor colinrgico de la pla- ca motora. Indicaciones. Secuencia de intubacin rpida. Dosis. 1.0-2.0 mg/kg IV. Pediatra: 1-1,5 mg/kg iv en nios mayores de un ao; 2 mg/kg en menores de un ao. Tiempo de accin: 30 a 60 segundos. Tiempo de duracin: 3 a 5 minutos. Precauciones. Efectos adversos: Fasciculaciones musculares Dolor muscular Rhabdomiolisis Mioglobinuria Hipercalemia Hipertensin Aumento de la presin intracranena Aumento de la presin intraocular Aumento de la presin intragstrica Hipertermia maligna Bradicardia, hipotensin, arritmias, broncoespasmo. Contraindicaciones Relativas Aumento de la presin intracranena Lesin abierta del globo ocular Glaucoma Enfermedad Neuromuscular Historia (familiar o del paciente) de hipertermia maligna Historia de deficiencia plasmtica de colinesterasa Lesiones por aplastamiento Paciente quemado posterior a las 48 hrs de evolucin Hipercalemia Falla renal Contraindicaciones Absoluta Intoxicacin con organofosforados Vasopresina Mecanismo de accin(1)(2). Es l a hormona anti di urti ca natural . En dosi s anormalmente altas acta como un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico, por estimulacin directa de los receptores V1 del msculo liso. Esto provoca diversos efectos como:vasoconstriccin perifrica en piel, msculo esqueltico, intestino y tejido adiposo, vasoconstriccin relativamene menor en lechos vasculares coronario y re- nal, vasodilatacin cerebral, No provoca mayor consumo de oxgeno por el corazn durante la RCP porque no posee actividad b adrenrgica. Tiene una vida media de 10 a 20 minutos. Indicaciones: Alternativa a la epinefrina para tratar FV refractaria a descargas elctricas en adultos. Puede ser til para apoyo hemodinmico en shock por vasodilatacin (ej:shock sptico). Dosis: 40 U IV por 1 vez Precauciones: Isquemia miocrdica y angina por potente efecto va- soconstrictor perifrico. No recomendado para pacientes coronarios cons- cientes. Verapamilo Mecanismo de accin. Bloqueadores de los canales lentos del calcio y del sodio en el msculo cardaco y msculo vascular liso. Intropo y crontropo negativo. Disminuye el consumo de oxgeno en el miocardio, cons- tituyndose como antiisqumico. Produce vasodilatacin coronaria. Indicaciones. Despus de adenosina, de segunda lnea en TPSV 332 Anexos: Frmacos Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA con PA normal o elevada (funcin ventricular preser- vada). FA y Flutter. Dosis. Adulto: primera dosis 2.5-5 mg en bolo IV en 2 min. Segunda dosis 5-10 mg IV en bolo en l5 a 30 minutos despus de la dosis inicial. Dosis mxima 20 mg. Dosis alternativa 5 mg IV en bolo cada 15 min. Dosis mxima 30 mg. Pediatra: No usar en menores de 4 aos (colapso cardiovascular y bloqueo AV completo). 0.1-0.2 mg/kg IV en 10 min., dosis mxima 5 mg. Precauciones. Puede provocar la disminucin brusca de la presin arterial (se contrarresta con calcio). Contraindicacin relativa en pacientes con disfuncin ventricular izquierda y en tratamiento con betabloquea- dores orales. No usar en pacientes con insuficiencia cardaca grave. No administrar en taquicardias con complejo QRS ancho de origen incierto. No administrar en sndrome WPW y FA. :: Apuntes Bibliografia Bibliografia Bibliografia Bibliografia Bibliografia 1. Consenso cientfico internacional. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Ur- gencia. 2001. 2. Consenso cientfico internacional. Manual 2000 de atencin car- diovascular de urgencia para el equipo de salud. 2001. 3. Manual del curso Atencin Prehospitalaria Avanzada. 2002. 4. Joel G. Hardman, Lee E. Limbird, Perry B. Molinoff, Raymond W. Ruddon, Alfred Goodman Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. Novena edicin. 1996. 5. Fundacin Interamericana del Corazn. AVCA Manual para pro- veedores. 2002.