RISS Material Fede

Redes Integradas de Servicios de Salud
Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja

de Ruta para su Implementacin en las
Amricas
rea de Sistemas de Salud
Basados en la Atencin Primaria de Salud (HSS)
Proyecto de Servicios Integrados de Salud (HSS/IHS)
Oficina de la Subdireccin
Organizacin Panamericana de la Salud OPS
Organizacin Mundial de la Salud OMS
SERIE
La Renovacin de la Atencin
Primaria de Salud en las Amricas
N. 4
Organizacin Panamericana de la Salud 2010
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colo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, de
parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de ninguno de los pases,
territorios, ciudades o zonas citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitacin de sus fronteras.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos no implica que la Organizacin Pana-
mericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos.
De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden exclusivamente los autores.
Diseo y Diagramacin: MariaLaura Reos - OPS/OMS
Este documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/
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Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente
Organizacin Panamericana de la Salud
Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su
Implementacin en las Amricas
Washington, D.C.: OPS, 2010
(Serie: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas No.4)
ISBN: 978-92-75-33116-3
I. Ttulo
1. ATENCIN INTEGRAL DE SALUD normas
2. REDES COMUNITARIAS
3. COOPERACIN TCNICA
4. ACCIN INTERSECTORIAL
5. SERVICIOS DE SALUD legislacin y jurisprudencia
6. ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
7. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
8. AMRICAS
NLM WA546
Washington DC, 28 de mayo, 2010
AGRADECIMIENTOS
Este documento ha sido elaborado por Hernn Montenegro (HSS/IHS), Eduardo Levcovitz
(PWR-Uruguay), Reynaldo Holder (HSS/IHS), J os Ruales (PWR-El Salvador) y J ulio Surez
(PWR-Chile). El documento se elabor tomando en consideracin los documentos base de
la iniciativa sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS): Sistemas Integrados
de Servicios de Salud, documento preliminar elaborado para el taller de expertos en SISS,
Santiago, Chile, 22-23 de octubre, versin 5 de octubre de 2007, preparado por J ames
Cercone (Consultor), y Reviso bibliogrca sobre redes de atenao sade, preparado por
Eugenio Vilaa Mendes (Consultor). Su contenido se enriqueci en gran medida gracias a las
contribuciones emanadas del taller de expertos realizado en Santiago de Chile, en octubre
del 2007; las numerosas consultas nacionales y sub-regionales realizadas durante el perodo
de abril a noviembre del 2008; la consulta regional realizada en Belo Horizonte, Brasil, en
noviembre del 2008; las recomendaciones emanadas del 49. Consejo Directivo de la OPS/
OMS, en su novena reunin del 2 de octubre del 2009; y el taller de expertos y la reunin
regional de consulta realizados en Lima y Cusco, Per, respectivamente, en noviembre del
2009. Comentaron en detalle las primeras versiones del documento las siguientes personas:
Rigoberto Centeno, J uan Manuel Sotelo, Mnica Padilla, Mnica Bolis, Gina Watson, Luis
Eliseo Velsquez, Cristina Puentes, Adolfo Chorny y Manuel Mancheno.
Agradecemos en forma especial a Maria Laura Reos, Elide Zullo, Matilde Molina, Caroline
Ramagem y Rafael Flores por su apoyo en la edicin y traduccin de este documento.
Reconocemos tambin la importante contribucin del Ministerio de Salud de Brasil, del
Organismo Alemn de Cooperacin Tcnica (GTZ) y de la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (USAID) en la organizacin y nanciamiento de varias de las
consultas mencionadas anteriormente.
TABLA DE CONTENIDOS
AGRADECIMIENTOS 3
RESUMEN EJECUTIVO 7
INTRODUCCIN 13
La necesidad imperiosa de avanzar hacia la integracin de los servicios de salud 13
Los mandatos globales y regionales que propician el desarrollo de modelos de
atencin ms equitativos e integrales 14
El propsito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud 16
El alcance de este documento 18
CAPTULO 1: EL DESAFO DE LA FRAGMENTACIN DE LOS SERVICIOS DE
SALUD EN LAS AMRICAS 19
El contexto macro de los servicios de salud: los sistemas de salud 19
El desafo de la fragmentacin de los servicios de salud 20
Los profundos cambios en el entorno y el quehacer de los servicios de salud 23
CAPTULO 2: LAS REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD 29
El concepto de servicios de salud integrales y sus diferentes modalidades 29
Las Redes Integradas de Servicios de Salud 31
Los benecios de las Redes Integradas de Servicios de Salud 33
CAPTULO 3: LOS ATRIBUTOS ESENCIALES DE LAS REDES INTEGRADAS
DE SERVICIOS DE SALUD 35
Los atributos esenciales de las Redes Integradas de Servicios de Salud 37
CAPTULO 4: LOS INSTRUMENTOS DE POLTICA PBLICA Y LOS MECANISMOS
INSTITUCIONALES DISPONIBLES PARA CONFORMAR REDES INTEGRADAS DE
SERVICIOS DE SALUD 55
Los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionales disponibles
para conformar Redes Integradas de Servicios de Salud 55
La pertinencia de los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionales
disponibles con base en las diferentes realidades de los sistemas de salud de la Regin 57
CAPTULO 5: LA HOJA DE RUTA PARA AVANZAR EN EL DESARROLLO DE
REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD EN LA REGIN DE LAS AMRICAS 61
Las lecciones aprendidas 61
La Hoja de Ruta de Cooperacin Tcnica de la OPS/OMS para avanzar
en el desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud 63
APNDICE A 65
Glosario de Trminos 65
APNDICE B 73
Consultas Nacionales, Subregionales y Regionales Sobre RISS 73
APNDICE C 75
Matriz de Opciones de Poltica y Mecanismos Institucionales Para Conformar RISS 75
APNDICE D 89
RESOLUCIN- CD49.R22- Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en
la Atencin Primaria de Salud 89
BIBLIOGRAFA 92
Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas
7
RESUMEN EJECUTIVO
Los sistemas de salud de las Amricas se caracterizan por altos niveles de fragmentacin de
sus servicios de salud. La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentacin de
los servicios de salud genera dicultades en el acceso a los servicios, la prestacin de servicios
de baja calidad tcnica, el uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, un incremento
innecesario de los costos de produccin, y una baja satisfaccin de los ciudadanos con los
servicios recibidos.
La fragmentacin de los servicios de salud se maniesta de mltiples formas en los distintos
niveles del sistema de salud. En el desempeo general del sistema, la fragmentacin se
maniesta como falta de coordinacin entre los distintos niveles y sitios de atencin, duplicacin
de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en
el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales. En la experiencia de las personas que
utilizan el sistema, la fragmentacin se expresa como falta de acceso a los servicios, prdida
de la continuidad de la atencin y falta de congruencia de los servicios con las necesidades de
los usuarios.
Aun cuando el desafo de la fragmentacin es comn en la mayora de los pases de la Regin,
su magnitud y sus causas principales son distintas dependiendo de cada situacin en particular.
No obstante lo anterior, las causas principales de la fragmentacin a nivel regional corresponden
a: segmentacin institucional del sistema de salud; descentralizacin de los servicios de salud
que fragmenta los niveles de atencin; predominio de programas focalizados en enfermedades,
riesgos y poblaciones especcos (programas verticales) que no estn integrados al sistema de
salud; separacin extrema de los servicios de salud pblica de los servicios de atencin a las
personas; modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y
la atencin hospitalaria; debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria; problemas
en la cantidad, calidad y distribucin de los recursos; y prcticas de nanciamiento de algunos
organismos de cooperacin/donantes internacionales que promueven los programas verticales,
entre otras.
En general, las reformas sectoriales de los aos ochenta y noventa no consideraron las
caractersticas propias de cada pas, sino que ms bien tendieron a adoptar modelos
estandarizados y centrados en cambios nancieros y de gestin, en la desregulacin
8
del mercado laboral, la descentralizacin, y la promocin de la competencia entre los distintos
proveedores y aseguradoras de la salud. Estas reformas tampoco promovieron la indispensable
articulacin y sinergia de las funciones de los sistemas, con lo cual se descuidaron sus
complejas interrelaciones y se aument la fragmentacin de los servicios de salud.
Por otro lado, el envejecimiento de la poblacin, la emergencia de las enfermedades crnicas
y la comorbilidad y el aumento de las expectativas de los ciudadanos exigen respuestas
ms equitativas e integrales de los sistemas de salud. El logro de las metas nacionales e
internacionales en salud, incluidas aquellas contenidas en los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM), requerir una mayor y ms efectiva inversin en los sistemas de salud. En
los ltimos aos, a nivel regional se ha observado una tendencia a introducir polticas que
favorezcan la colaboracin entre los proveedores de salud como una forma de mejorar la
eciencia del sistema y la continuidad de la atencin.
En la regin existen varias experiencias de buenas prcticas en la creacin de redes integradas
de servicios, en especial en pases como Brasil, Canad, Chile, Costa Rica y Cuba, que
tradicionalmente han apoyado el desarrollo de redes. Otros pases de Amrica Latina y el
Caribe estn adoptando polticas similares para organizar sus servicios de salud. No obstante
los esfuerzos realizados por los pases de la regin, el desafo de combatir la fragmentacin y
prestar servicios de salud ms equitativos e integrales continua siendo un gran imperativo para
la mayora de los pases de las Amricas.
En el perodo de mayo a noviembre del 2008, y sobre la base de un borrador de documento
de posicin sobre el tema, la OPS efectu una serie de consultas con los pases para tratar
el problema de la fragmentacin de los servicios de salud y las estrategias para abordarla. El
principal logro de las consultas fue conrmar la necesidad urgente de abordar el problema de
la fragmentacin y validar la iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud
(RISS).
El 2 de octubre del 2009, durante el 49 Consejo Directivo de la OPS se aprob la Resolucin
CD49.R22 sobre RISS Basadas en la Atencin Primaria de Salud, y se aportaron nuevos
comentarios para el documento de posicin sobre RISS. Este documento es el principal
resultado de estos procesos. El presente documento analiza el desafo de la fragmentacin
de los servicios de salud, propone un marco conceptual y operativo para entender las RISS,
presenta instrumentos de poltica pblica y mecanismos institucionales para desarrollarlas, y
propone una hoja de ruta para implementarlas en los pases de las Amricas.
9
El propsito de la iniciativa de RISS es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados
en la APS, y por ende, a la prestacin de servicios de salud ms accesibles, equitativos,
ecientes, de mejor calidad tcnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos.
La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque
de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios de sus
elementos ms esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la
atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organizacin y gestin ptimas;
la orientacin familiar y comunitaria: y la accin intersectorial, entre otros.
Las Redes Integradas de Servicios de Salud pueden denirse como una red
de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de
salud equitativos e integrales a una poblacin denida, y que est dispuesta
a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de
salud de la poblacin a la que sirve.
Como se desprende de la denicin anterior, las RISS no requieren que todos los servicios
que las componen sean de propiedad nica. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden
prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratgicas en lo que se
ha denominado integracin virtual. Esta caracterstica de las RISS permite buscar opciones de
complementacin de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurdica, ya sean
pblicas o privadas. El concepto de RISS provee tambin un marco de trabajo adecuado para
la colaboracin entre distintos pases a travs de esfuerzos tales como la complementacin de
servicios en fronteras comunes y los servicios compartidos de las islas pequeas del Caribe.
Diversos estudios sugieren que las RISS pueden mejorar la accesibilidad del sistema, reducir
la fragmentacin del cuidado asistencial, mejorar la eciencia global del sistema, evitar la
duplicacin de infraestructura y servicios, disminuir los costos de produccin, y responder
mejor a las necesidades y expectativas de las personas.
Dada la gran variedad de contextos de los sistemas de salud, no es posible prescribir un nico
modelo organizacional de RISS; de hecho existen mltiples modelos posibles. El objetivo de
poltica pblica entonces es alcanzar un diseo que satisfaga las necesidades organizacionales
especcas de cada sistema. No obstante la variedad de contextos sealados anteriormente,
10
la experiencia acumulada en los ltimos aos indica que las RISS requieren de los siguientes
atributos esenciales para su adecuado funcionamiento (agrupados segn mbito de abordaje):
Modelo asistencial: 1) poblacin y territorio a cargo denidos y amplio conocimiento de sus
necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de
salud; 2) una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promocin,
prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados
paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones
especcas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pblica; 3) un primer nivel
de atencin multidisciplinario que cubre a toda la poblacin y sirve como puerta de entrada al
sistema, que integra y coordina la atencin de salud, adems de satisfacer la mayor parte de
las necesidades de salud de la poblacin; 4) prestacin de servicios especializados en el lugar
ms apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios; 5) existencia de
mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud;
y 6) atencin de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las
particularidades culturales y de gnero, y los niveles de diversidad de la poblacin.
Gobernanza y estrategia: 7) un sistema de gobernanza nico para toda la red; 8) participacin
social amplia; y 9) accin intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad
en salud.
Organizacin y gestin: 10) gestin integrada de los sistemas de apoyo clnico, administrativo
y logstico; 11) recursos humanos sucientes, competentes, comprometidos y valorados por la
red; 12) sistema de informacin integrado que vincula a todos los miembros de la red, con
desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen tnico y otras variables
pertinentes; y 13) gestin basada en resultados.
Asignacin e incentivos: 14) nanciamiento adecuado e incentivos nancieros alineados con
las metas de la red.
Los decisores de poltica, los gestores y los proveedores de servicios de salud disponen de
una serie de instrumentos de poltica pblica y de mecanismos institucionales que pueden
ayudarlos en la conformacin de las RISS. El apndice C de este documento presenta un
listado de opciones de instrumentos de poltica pblica y mecanismos institucionales construido
sobre la base de la revisin bibliogrca, la opinin de expertos y las recomendaciones de las
consultas con los pases. La pertinencia de estos instrumentos y mecanismos depender de
la viabilidad poltica, tcnica, econmica y social de cada situacin en particular. En todo
11
caso, sea cual fueren los instrumentos o mecanismos utilizados, estos siempre debern estar
respaldados por una poltica de Estado que impulse las RISS como estrategia fundamental
para lograr servicios de salud ms accesibles e integrales. A su vez, este marco poltico
deber apoyarse en un referente jurdico coherente y acorde con el desarrollo de las RISS, en
investigacin operativa y en el mejor conocimiento cientco disponible.
La implementacin pasada de las RISS ha aportado lecciones valiosas que ayudan a formular
una estrategia exitosa de ejecucin. Entre las lecciones ms importantes cabe destacar: a)
los procesos de integracin son difciles, complejos y de muy largo plazo; b) los procesos de
integracin exigen cambios sistmicos amplios y no basta con intervenciones puntuales; c) los
procesos de integracin requieren del compromiso del personal de salud, los gestores de los
servicios y los decisores de poltica; y, d) la integracin de los servicios no signica que todo
tiene que estar integrado en una modalidad nica; hay mltiples formas y niveles de integracin
que pueden coexistir en un mismo sistema.
La iniciativa de las RISS exige asimismo contar con una hoja de ruta que, sin desconocer
las distintas realidades de los pases, permita establecer algunas reas prioritarias de accin
y disponer de un cronograma general de ejecucin. A este respecto, las consultas con los
pases han puesto de relieve las siguientes prioridades para la cooperacin tcnica de OPS: a)
sistemas de informacin (atributo 12), b) gobernanza (atributo 7), c) gestin de apoyo clnico,
administrativo y logstico (atributo 10), d) nanciamiento e incentivos (atributo 14), e) primer
nivel de atencin (atributo 3), f) recursos humanos (atributo 11), g) mecanismos de coordinacin
asistencial (atributo 5) y h) foco de la atencin en la persona, la familia y la comunidad (atributo
6).
El cronograma de ejecucin de la iniciativa contempla dos fases: la primera (2009-2010)
corresponde a la identicacin de los principales problemas de la fragmentacin de los servicios
de salud y a la elaboracin de planes nacionales para el desarrollo de las RISS. La segunda
fase (a partir del 2010), a la ejecucin de los planes nacionales y su evaluacin continua.
La iniciativa de las RISS se enmarca dentro del Plan Estratgico 2008-2012 de la OPS y la
organizacin asignar prioridad a los pases que hayan programado la creacin de las RISS
dentro de sus respectivos planes de trabajo bianuales.
12
La OPS ha logrado tambin consolidar el apoyo de otros socios para la iniciativa, entre los
que se encuentran el Ministerio de Salud de Brasil, el Organismo Alemn de Cooperacin
Tcnica (GTZ), el Consorcio de Salud y de Atencin Social de Catalua (CSC), la Cooperativa
de Hospitales de Antioquia (COHAN), la Agencia de los Estados Unidos de Amrica para el
Desarrollo Internacional (USAID), y la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el
Desarrollo (AECID) a travs del Fondo Espaa-OPS.
13
INTRODUCCIN
La necesidad imperiosa de avanzar hacia la integracin
de los servicios de salud
La iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) llega en un
momento de renovado inters mundial y regional sobre la necesidad de fortalecer los sistemas
de salud, combatir la segmentacin y fragmentacin de los sistemas de salud y avanzar ms
hacia la prestacin de servicios de salud ms equitativos e integrales para todos los habitantes
de la Regin. Como ha sealado la Directora de la OPS/OMS, Dra. Mirta Roses:
La mayora de pases de nuestra Regin requieren de profundos cambios
estructurales en sus sistemas de salud para que stos puedan contribuir de
manera efectiva a la proteccin social, a garantizar el derecho a la salud
de todos sus ciudadanos y a la cohesin social. Entre esos cambios son
esenciales la superacin de: a) La segmentacin de los sistemas de salud,
es decir la existencia de subsistemas debido a distintas fuentes y arreglos
de nanciamiento, reejando una segmentacin social por capacidad de
pago por insercin en el mercado laboral. Este rasgo estructural consolida
y profundiza la desigualdad entre grupos sociales y es factor de exclusin
social. De esta manera los pobres e informales quedan fuera;. b) La
fragmentacin organizacional, (es decir) la coexistencia en el territorio de
infraestructura y capacidades de diversos subsistemas sin coordinacin y
menos integracin. Esto eleva los costos por duplicacin y por mayores
costos de transaccin as como genera diferentes tipos y calidades de
prestaciones (
1
).
El logro de las metas nacionales e internacionales, incluidas aquellas contenidas en los ODM,
requerir una mayor y ms efectiva inversin en los sistemas de salud. An cuando ms
recursos para salud son necesarios, los gobiernos tambin estn buscando nuevas formas
para hacer ms con los recursos existentes (
2
). En un mundo donde se cuestiona cada vez ms
el bajo desempeo de los sistemas de salud, la necesidad de abordar el problema de la
fragmentacin de los servicios de salud se hace cada vez ms imperiosa (
3
)(
4
).
14
La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentacin de los servicios de salud
genera dicultades en el acceso a los servicios, la prestacin de servicios de baja calidad
tcnica, el uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de
los costos de produccin, y una baja satisfaccin de los ciudadanos con los servicios recibidos.
Adems, el envejecimiento de la poblacin, la emergencia de las enfermedades crnicas y
la comorbilidad y el aumento de las expectativas de los ciudadanos exigen respuestas ms
equitativas e integrales de los sistemas de salud.
Los mandatos globales y regionales que propician el
desarrollo de modelos de atencin ms equitativos e
integrales
La bsqueda de modelos de atencin de salud ms equitativos e integrales no es nueva.
Varios de los pases de la Regin llevan aos diseando e implementando modelos de
atencin con este n. En muchos casos, esta bsqueda fue inspirada por la Declaracin de
Alma-Ata de 1978, la cual en su artculo VII sostiene que la Atencin Primaria de Salud (APS)
debe mantenerse mediante un sistema integrado, funcional y de sistemas de referencia.,
conduciendo al mejoramiento progresivo y comprensivo de la atencin sanitaria integral para
todos y asignando prioridad a los ms necesitados (
5
). Este objetivo fue nuevamente raticado
por los Estados Miembros de OPS en el ao 2005, como parte del proceso de renovacin de
la APS en las Amricas. El artculo III de la Declaracin de Montevideo, dice: los modelos de
atencin de salud deben.fomentar el establecimiento de redes de atencin de salud y la
coordinacin social que vela por la continuidad adecuada de la atencin (
6
).
En junio de 2007, La Agenda de Salud para las Amricas 2008-2017, en su prrafo 49,
seala la necesidad de fortalecer los sistemas de referencia y contrareferencia y mejorar los
sistemas de informacin a nivel nacional y local de modo de facilitar la prestacin de servicios
comprensivos y oportunos (
7
). En julio del mismo ao, el Consenso de Iquique, logrado en
la XVII Cumbre Iberoamericana de Ministros de Salud, seala en su prrafo 6 la necesidad
de desarrollar redes de servicios de salud basadas en la atencin primaria, de nanciamiento
pblico y cobertura universal, dada su capacidad de aminorar los efectos de la segmentacin y
la fragmentacin, articulndose con el conjunto de las redes sociales (
8
). Ms recientemente,
la Asamblea Mundial de Salud de OMS aprob la Resolucin WHA62.12 sobre APS, incluyendo
el fortalecimiento de los sistemas de salud, la cual en su punto 1.3 sobre modelos de atencin
seala .que presten servicios de atencin primaria integrales, incluyendo promocin de
15
la salud, prevencin de enfermedad, cuidados curativos y paliativos, que estn integrados con
los otros niveles de atencin y coordinados de acuerdo a necesidades, al mismo tiempo que
aseguren una referencia efectiva al cuidado secundario y terciario (
9
).
No obstante los esfuerzos realizados por los pases de la Regin, y como lo rearman las
declaraciones anteriores, el desafo de combatir la fragmentacin y prestar servicios de salud
ms equitativos e integrales continua siendo un gran imperativo para la mayora de los pases
de las Amricas. En el perodo de mayo a noviembre del 2008, y sobre la base de un borrador
de documento de posicin sobre el tema, la OPS efectu una serie de consultas con los
pases para tratar el problema de la fragmentacin de los servicios de salud y las estrategias
para abordarla. Durante este perodo, se hicieron 10 consultas nacionales (Argentina, Belice,
Brasil, Chile, Cuba, Ecuador, Mxico, Paraguay, Trinidad y Tabago, y Uruguay), dos consultas
subregionales (Centroamrica y pases del Caribe oriental y Barbados) y una consulta regional
en Belo Horizonte, Brasil, donde participaron ms de 30 pases de la Regin. El principal
logro de las consultas sealadas fue conrmar la necesidad de abordar el problema de la
fragmentacin de los servicios y validar la iniciativa de la OPS sobre RISS. Finalmente, el 2
de octubre del 2009, en el 49 Consejo Directivo de la OPS se aprob la Resolucin CD49.
R22 sobre Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atencin Primaria de Salud
(vase Apndice D), y se aportaron nuevos comentarios para el documento de posicin sobre
RISS. Este documento es el principal resultado de estos procesos.
16
El propsito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes
Integradas de Servicios de Salud
El propsito de la iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) es
contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la prestacin
de servicios de salud ms accesibles, equitativos, ecientes, de mejor calidad tcnica, y que
satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos. Segn OPS (
10
), un Sistema de Salud
Basado en la APS supone:
Un enfoque amplio de la organizacin y operacin de los sistemas de salud,
que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal
objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema.
Un sistema de salud basado en la APS est conformado por un conjunto
de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la
cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables
para la poblacin y promueven la equidad. Presta atencin integral,
integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone nfasis en la prevencin
y la promocin y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema,
tomando a las familias y comunidades como base para la planicacin y la
accin. Un sistema de salud basado en APS requiere un slido marco legal,
institucional y organizativo, adems de recursos humanos, econmicos
y tecnolgicos adecuados y sostenibles. Emplea prcticas ptimas de
organizacin y gestin en todos los niveles del sistema para lograr calidad,
eciencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el n de
maximizar la participacin individual y colectiva en materia de salud. Un
sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales
para abordar otros determinantes de la salud y la equidad.
La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque
de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios de sus
elementos ms esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto;
la atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organizacin y gestin
17
ptimas; la orientacin familiar y comunitaria: y la accin intersectorial, entre otros. En la gura
1 se presentan los valores, principios y elementos esenciales de un Sistema de Salud Basado
en la APS.
Figura 1. Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en
la APS.
FUENTE: Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (2007). La renovacin de la
atencin primaria de salud en las Amricas: documento de posicin de la Organizacin Panamericana
de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Washington, D.C.
Atencin integral,
integrada y
continua
Recursos
adecuados y
sostenibles
Acciones
intersectoriales
Acceso y cobertura
universal
Orientacin
hacia la
calidad
Participacin
Recursos
humanos
apropiados
Intersectorialidad
Dar respuesta a las
necesidades de salud de la
poblacin
nfasis en la
promocin y la
prevencin
Atencin
apropiada
Responsabilidad
y rendicin de
cuentas de los
gobiernos
Orientacin
familiar y
comunitaria
Mecanismos activos
de participacin
Justicia social
Derecho al nivel de
salud mas alto posible
Solidaridad
Equidad
Sostenibilidad
Polticas y programas
pro-equidad
Organizacin y
gestin ptimas
Primer
contacto
Marco poltico, legal e
institucional slido
18
El alcance de este documento
Este documento de posicin analiza el desafo de la fragmentacin de los servicios de salud,
propone un marco conceptual y operativo para entender las RISS, presenta instrumentos de
poltica pblica y mecanismos institucionales para desarrollarlas, y propone una hoja de ruta
para implementarlas en los pases de las Amricas. El contenido del documento se centra en
la integracin de la funcin de prestacin de los servicios de salud, y por lo tanto no aborda
los mecanismos de integracin de la funcin de nanciamiento y/o aseguramiento de los
sistemas de salud. Tampoco aborda en detalle los mecanismos especcos de integracin de
los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especcas (programas
verticales) dentro de los sistemas de salud.
19
CAPTULO 1: EL DESAFO DE LA
FRAGMENTACIN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD EN
LAS AMRICAS
El contexto macro de los servicios de salud: los
sistemas de salud
El contexto macro de los servicios de salud se reere fundamentalmente a las caractersticas
de los sistemas de salud en los cuales stos estn inmersos. Los sistemas de salud han sido
caracterizados de diversas maneras. La OMS dene los sistemas de salud como el conjunto
de organizaciones, individuos y acciones cuya intencin primordial es promover, recuperar y/o
mejorar la salud (
11
). Los sistemas de salud tienen tres funciones principales: la rectora, el
nanciamiento y la prestacin de servicios de salud. Las caractersticas especcas de cada
sistema de salud dependen de la historia y las condiciones polticas y socio econmicas de
cada pas, as como del grado de inuencia que ejercen los diversos grupos de inters y el
juego de las fuerzas polticas.
La historia de la creacin y desarrollo de los sistemas de salud en la Regin se vincula
estrechamente con la evolucin de los regmenes de proteccin social en el contexto del
Estado benefactor, que surgieron en el mundo occidental desde comienzos del siglo XX. Pero
a diferencia de los modelos instaurados en la mayora de los pases europeos, los subsistemas
latinoamericanos se orientaron hacia estratos especcos de la poblacin, agrupados por clase
social, ingreso, ocupacin, insercin en el mercado laboral formal, origen tnico o condicin
urbana o rural, lo que produjo un fenmeno de segregacin poblacional consistente en la
estraticacin del ejercicio del derecho a la salud. Debido a ello, la estructura organizativa
tradicional de los sistemas de salud en Amrica Latina y el Caribe consisti en un arreglo no
integrado de susbsistemas dirigidos a estratos especcos de la poblacin, lo que condujo a su
mayor segmentacin y fragmentacin y afect profundamente a su desempeo (
12
).
20
El desafo de la fragmentacin de los servicios de
salud
Los sistemas de salud de las Amricas se caracterizan por altos niveles de segmentacin y
fragmentacin (
13
)(
14
)(
15
). La fragmentacin es una causa importante del bajo nivel de desempeo
de los servicios y sistemas de salud. La fragmentacin puede generar por s misma, o con otros
factores, dicultades en el acceso a los servicios, prestacin de servicios de baja calidad tcnica,
uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, aumento innecesario de los costos de
produccin y poca satisfaccin de los usuarios con los servicios recibidos (
16
)(
17
)(
18
). Por otro
lado, la fragmentacin puede ser la consecuencia de la accin de otros factores que la causan
(ej. nanciamiento insuciente que impide la prestacin de servicios integrales), o puede ser
un factor que incide sobre otros factores causales, los que a su vez impactan negativamente
sobre el desempeo general del sistema (ej. la duplicacin de exmenes de laboratorio que
trae aparejado un incremento innecesario de los costos, los que a su vez disminuyen el nivel
de nanciamiento del sistema) (ver gura 2).
Figura 2. La relacin entre la fragmentacin y el desempeo de los servicios de salud.
FUENTE: Elaboracin propia.
21
La fragmentacin de los servicios de salud se maniesta de mltiples formas en los distintos
niveles del sistema de salud. En el desempeo general del sistema, la fragmentacin se
maniesta como falta de coordinacin entre los distintos niveles y sitios de atencin, duplicacin
de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados
en el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales. Algunos ejemplos concretos incluyen
la baja capacidad de resolucin del primer nivel de atencin, el uso de servicios de urgencia
para tener acceso a la atencin especializada, con lo cual se elude la consulta ambulatoria,
la admisin de pacientes a los hospitales cuyos casos podran haberse resuelto en forma
ambulatoria o la prolongacin de la estada en los hospitales por dicultades para dar de alta a
los enfermos con problemas sociales.
En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentacin se expresa como
falta de acceso a los servicios, prdida de la continuidad de la atencin y falta de congruencia
de los servicios con las necesidades de los usuarios. Algunos ejemplos puntuales comprenden
la demanda reprimida, las listas de espera, las derivaciones tardas, la necesidad de visitar
mltiples sitios asistenciales para solucionar un nico episodio de enfermedad o la falta de
una fuente regular de servicios. Otras manifestaciones incluyen repeticiones innecesarias del
historial clnico y de las pruebas diagnsticas o la indicacin de intervenciones que no tienen en
cuenta las particularidades culturales de ciertos grupos poblacionales.
En encuestas realizadas por la OPS, la fragmentacin de los servicios de salud es percibida como
un problema grave, tanto por los gestores del primer nivel de atencin como por los gestores de
la atencin especializada (
19
)(
20
)(
21
). Por ejemplo, solamente 22% de los encuestados del primer
nivel de atencin y 35% de los gestores/prestadores de la atencin especializada consideran
que los sistemas de referencia y contrarreferencia entre los niveles de la atencin funcionan
adecuadamente. Con respecto al sitio de la atencin, los encuestados sealaron que cerca del
52% de los pacientes hospitalizados podran haberse tratado fuera del entorno hospitalario. Por
ltimo, slo 45% de los entrevistados del primer nivel de atencin sealaron que los pacientes
son examinados por el mismo mdico/equipo de salud, es decir, pocos cuentan con una fuente
regular de atencin.
22
Gr co 1. Encuesta de percepcin sobre el nivel de coordinacin de la atencin de
salud en 16 pases de Amrica Latina y el Caribe, ao 2002.
FUENTE: OPS/OMS (2004). Revisin de las polticas de atencin primaria de salud en Amrica Latina y el Caribe.
Volmenes I y II. rea de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud/Unidad de Organizacin de
Servicios de Salud.
Aun cuando el desafo de la fragmentacin de los servicios de salud es comn en la mayora
de los pases de la Regin, su magnitud y sus causas principales son distintas dependiendo de
cada situacin. No obstante lo anterior, la revisin bibliogrca y las consultas con los pases
sealaron las siguientes causas principales de fragmentacin:
Segmentacin institucional del sistema de salud;
Descentralizacin de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atencin;
Predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones
especcos (programas verticales) que no estn integrados al sistema de salud
1
;
1 Existen situaciones excepcionales donde los programas verticales s tienen una indicacin precisa tales como
pases en situacin frgil, la necesidad de controlar algunas epidemias y emergencias sanitarias de gran
magnitud, o la necesidad de proveer servicios a grupos poblacionales especiales tales como poblacin penal,
drogadictos y trabajadores sexuales. (World Health Organization (2008). Integrated health services what and
why? Technical Brief No.1).
A. Son los pacientes vistos por el mismo prestador (doctor / equipo de salud) cada vez que
consultan?
B. Existe un sistema de citas y de seguimiento de las mismas, incluyendo la organizacin de visitas
domiciliarias por parte del equipo de salud?
C. Se fomenta la adscripcin de la poblacin de un rea geogrca en listas o registros con un prestador
especco o grupo de prestadores de APS?
D. En la prctica habitual, opera un buen sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes segn
grado de complejidad de stos?
E. Existe una poltica que permita asegurar que los establecimientos de APS cuenten regularmente con una
dotacin de mdicos o enfermeras?
23
Separacin extrema de los servicios de salud pblica de los servicios de atencin a las
personas;
Modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la
atencin hospitalaria;
Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria;
Problemas en la cantidad, calidad y distribucin de los recursos;
Deciencias en la denicin de roles, nivel de competencias, mecanismos de
contratacin y disparidades en los salarios del personal de salud;
Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de servicios;
Conductas de la poblacin y de los proveedores de servicios que son contrarias a la
integracin;
Trabas jurdicas y administrativas; y
Prcticas de nanciamiento de algunos organismos de cooperacin/donantes
internacionales que promueven los programas verticales.
Los profundos cambios en el entorno y el quehacer de
los servicios de salud
La cada en las tasas de fertilidad, el aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento
de la poblacin son importantes cambios demogrcos que inciden fuertemente sobre el
perl epidemiolgico de la poblacin, y por ende en la demanda de los servicios de salud.
El envejecimiento de la poblacin conlleva un aumento de las patologas crnicas y de la
comorbilidad que desafa la capacidad de respuesta de los servicios actuales. El aumento de
la prevalencia de enfermedades crnicas requiere adems de una mayor integracin entre el
cuidado del primer nivel de atencin y el de especialidad. Adems, muchos sistemas enfrentan
la coexistencia de problemas asociados a la pobreza y a la exclusin social (ej. enfermedades
contagiosas y la malnutricin), al mismo tiempo que enfrentan nuevos desafos tales como
el VIH/SIDA, estilos de vida poco saludables, y el incremento de la violencia, accidentes y
problemas mentales.
24
Por otro lado, los usuarios estn demandando servicios de mayor calidad que se ajusten ms
a sus preferencias individuales y grupales. La mayora de las personas tienen, hoy en da, un
mayor acceso a informacin sobre salud, as como una mayor conciencia sobre sus derechos en
salud. Los usuarios se estn volviendo ms atentos a sus necesidades de cuidados individuales
y estn demandando una cobertura de salud ms integral, que se otorgue en ambientes ms
cercanos a su hogar y que est accesible las 24 horas del da (
22
). Esta situacin est llevando
a las organizaciones prestadoras de servicios a cambiar su actitud tradicionalmente cerrada
y autoreferenciada hacia una actitud ms abierta a la participacin ciudadana y al cuidado
centrado en las personas.
Desde el punto de vista de la oferta de servicios, los avances mdicos y tecnolgicos plantean la
necesidad de adaptar los modelos de atencin, al tiempo que facilitan una mayor colaboracin
entre los distintos prestadores de servicios. Como ejemplos de estos avances se pueden
mencionar nuevos mtodos de tamizaje, terapia gentica, tcnicas laparoscpicas, ciruga
invasiva mnima, transplante de rganos, tecnologa de imgenes, y telesalud. Desde el punto
de vista nanciero, en casi todos los pases de la Regin se pueden constatar aumentos en los
costos de la atencin y la aplicacin de nuevos mecanismos de pago para contenerlos. Otro
importante desafo es el dcit de personal de salud calicado. Muchos pases estn sufriendo
la emigracin de personal de salud despus de aos de inversin en su capacitacin. Por
otra parte, existen problemas de inadecuacin de los perles profesionales y laborales para
adaptarse a los cambios del perl epidemiolgico y los avances tecnolgicos. Adems, existen
serias inequidades en cuanto a la distribucin geogrca de los recursos humanos en salud,
particularmente en las zonas rurales y ms aisladas de los pases.
Diversos cambios de ndole ms amplia tambin estn ejerciendo presiones sobre los servicios
que obligan a que stos sean ms anticipatorios, exibles y adaptables. La globalizacin, por
ejemplo, trae aparejada mayores oportunidades de intercambio de informacin y conocimiento
en materia de salud, pero tambin aumenta los riesgos de transmisin de enfermedades
contagiosas a nivel global. La globalizacin est facilitando tambin el movimiento de personas
que buscan servicios en otros pases (prestacin trasnacional). Otros problemas de orden
ms amplio son las crisis humanitarias motivadas por conictos de variada intensidad, el
calentamiento global, el deterioro severo del ambiente, y la existencia de pases en situacin
frgil, todos los cuales tienen el potencial de generar demandas nuevas y abruptas que
fcilmente pueden hacer colapsar la oferta de servicios de salud existentes.
25
Por otra parte, el bajo nivel de desempeo de los servicios pblicos, las dicultades de acceso y
el alto costo de los servicios privados estn siendo cuestionados por los gobiernos, la sociedad
en general y los usuarios en particular. Este cuestionamiento ha originado esfuerzos ms
amplios de modernizacin y reforma del Estado que buscan, entre otras cosas, un uso ms
eciente y racional de los recursos pblicos, la rendicin de cuentas por parte del Estado y una
mejor regulacin de los sectores pblico y privado.
En general, las reformas sectoriales de los aos ochenta y noventa no consideraron las
caractersticas propias de cada pas, sino que ms bien tendieron a adoptar modelos
estandarizados y centrados en cambios nancieros y de gestin, en la desregulacin del
mercado laboral, la descentralizacin, y la promocin de la competencia entre los distintos
proveedores y aseguradoras de la salud. Estas reformas tampoco promovieron la indispensable
articulacin y sinergia de las funciones de los sistemas, con lo cual se descuidaron sus complejas
interrelaciones y se aument la fragmentacin de los servicios de salud (
23
)(
24
).
En los ltimos aos, se ha observado una tendencia a abandonar la competencia e introducir
polticas que favorezcan la colaboracin entre los proveedores de salud como una forma de
mejorar la eciencia del sistema y la continuidad de la atencin de salud. En la Regin hay
varias experiencias de buenas prcticas en la creacin de RISS, en especial en pases como
Brasil, Chile, Costa Rica y Cuba, que tradicionalmente han apoyado el desarrollo de redes de
servicios. Otros pases de Amrica Latina y el Caribe estn adoptando polticas similares para
organizar sus servicios de salud (ver tabla 1). En Amrica del Norte, tambin hay experiencias
dignas de mencin como la de Kaiser Permanente y la de la Administracin de Veteranos,
ambas de los Estados Unidos de Amrica, adems del sistema de servicios de salud de la
regin de Montrgie, Qubec, Canad, entre otras.
26
Tabla 1. Iniciativas seleccionadas de esfuerzos de integracin de servicios de salud en
pases de Amrica Latina y el Caribe.
Pas Iniciativa Objetivo
Argentina (a)
Ley de Creacin
del Sistema
Federal Integrado
de Salud
Lograr la integracin armnica de las partes que componen
el sistema de salud, bajo una coordinacin adecuada, en
una red que obedezca a un plan nacional y responda con
racionalidad y ecacia a las necesidades de la poblacin,
medidas a partir de la elaboracin de un mapa sanitario.
Bolivia (b)
Red Municipal de
Salud Familiar
Comunitaria
Intercultural y Red
de Servicios
Establecer redes de establecimientos de salud de primer,
segundo y tercer nivel, que puedan pertenecer a uno o
varios municipios, articulados y complementados con la
medicina tradicional, en el marco de la interculturalidad y la
estructura social en la gestin de salud.
Brasil (c)
Ms Salud:
Derecho de Todos
2008-2011
Integrar las acciones de promocin, prevencin y asistencia
en una perspectiva amplia de atencin a la salud,
recuperando el papel de inductor del Gestor Federal, de
modo de articular la organizacin de redes de salud con
una perspectiva de modelo de desarrollo orientado hacia
la equidad en su dimensin personal y territorial.
Chile (d)
Redes
asistenciales
basadas en la
atencin primaria
Desarrollar redes de salud a travs del diseo de polticas
para su coordinacin y articulacin, que permitan satisfacer
las necesidades de salud de la poblacin usuaria, en el
marco de los objetivos sanitarios, con equidad, respeto de
los derechos y dignidad de las personas.
El Salvador (e)
Ley de creacin
del Sistema
Nacional de Salud
Establecer un modelo de organizacin de los
establecimientos de salud de los miembros del sistema
en redes funcionales para la prestacin de servicios de
salud a la poblacin en condiciones de calidad, equidad y
continuidad.
Guatemala (f)
Modelo coordinado
de atencin en
salud
Ejecutar un modelo de atencin integral entre el Ministerio
de Salud Pblica y Asistencia Social y el Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social para la prestacin
del Paquete de Servicios Bsicos en los Departamentos
de Escuintla y Sacatepquez. Esta experiencia dur
solamente hasta el ao 2003.
Mxico (g)
Integracin
funcional del
sistema de salud
Propiciar la convergencia (de los servicios de salud)
y la portabilidad (del seguro de salud) entre distintas
instituciones del sector tales como la Secretara de
Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, Petrleos
Mexicanos y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado.
27
Pas Iniciativa Objetivo
Per (h)
Lineamientos para
la conformacin de
redes
Promover la formacin de redes plurales de proveedores,
de entidades pblicas renovadas y privadas con servicios
acreditados y categorizados, fomentando la competencia,
ecacia, eciencia y calidad en la atencin de toda la
poblacin, sin exclusiones.
Repblica
Dominicana (i)
Modelo de red
de los servicios
regionales de
salud
Crear formas organizativas y de funcionamiento del modelo
de atencin que tiendan a prestar servicios de una manera
ms racional e integral, tomando como punto de partida a
la familia y la relacin de sta con los procesos sociales.
Trinidad y
Tabago (j)
Experiencia de la
Autoridad de Salud
de la Regin del
Este
Crear una red integrada de servicios de salud entre los
establecimientos de atencin primaria (policlnicos y
centros de salud) y el Hospital Sangre Grande.
Uruguay (k)
Sistema Nacional
Integrado de Salud
Implementar un modelo de atencin integral basada en una
estrategia sanitaria comn, polticas de salud articuladas,
programas integrales y acciones de promocin, proteccin,
diagnstico precoz, tratamiento oportuno, recuperacin y
rehabilitacin de la salud de los usuarios, incluidos los
cuidados paliativos.
Venezuela (l)
Red de salud
del Distrito
Metropolitano de
Caracas
Reorientar el modelo de atencin basada en las
necesidades de calidad de vida y salud de la poblacin y
dirigido a la estructuracin de redes de salud integradas con
respuestas regulares, sucientes, oportunas y equitativas
a estas necesidades, asegurando universalidad y equidad.
FUENTES: (a) Ministerio de Salud (2008). Borrador para el debate: Ley de Creacin del Sistema Federal
Integrado de Salud: Proyecto de Creacin del Sistema Federal Integrado de Salud: convocatoria a
un debate amplio y fecundo, (borrador no publicado, copia disponible a solicitud); (b) Ministerio de
Salud y Deportes (2008). Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural
y Red de Servicios; (c) Ministrio da Sade (2008). Mais Sade: Direito de todos 2008-2011; (d)
Ministerio de Salud (2008). Misin Institucional de la Subsecretara de Redes Asistenciales. http://
www.redsalud.gov.cl/conozcanos/subsecredes.html; (e) Ministerio de Salud (2008). Reglamento
de la Ley de Creacin del Sistema Nacional de Salud. Decreto Ejecutivo no. 82, Diario ocial
http://www.mspas.gob.sv/pdf/documentos_SNS/Reglamento_ley_sistema_nacional_salud.pdf;
(f) Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Experiencias/lecciones aprendidas de coordinacin/
integracin de sistemas y redes de servicios de salud, Guatemala, junio 2008. Presentacin no publicada
(copia disponible a solicitud); (g) Consejo Nacional de Salud (2008). Resumen de aportes de la consulta
nacional de Mxico sobre la propuesta de los SISS, Mxico, DF, 3 de noviembre de 2008. Informe de
taller no publicado (copia disponible a solicitud); (h) Ministerio de Salud (2002). Lineamientos para la
conformacin de redes (copia disponible a solicitud); (i) Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia
Social (2005). Modelo de red de los servicios regionales de salud: una gua para el desarrollo de los
servicios de salud para la atencin a las personas. (j) PAHO Trinidad and Tobago. National Consultation on
Integrated Delivery Systems, Kapok Hotel, 16-18 Cotton Hill, St. Clair. Informe de taller no publicado (copia
disponible a solicitud); (k) Repblica Oriental del Uruguay, Cmara de Senadores (2007). Sistema Nacional
Integrado de Salud: creacin. XLVI.a Legislatura; (l) Distrito Metropolitano de Caracas, Ministerio de Salud y
Desarrollo Social (2005). Taller sobre Denicin de Redes de Servicios de Salud del Distrito Metropolitano
de Caracas.
28
Con relacin a las prcticas de nanciamiento de algunos organismos de cooperacin/
donantes internacionales, muchos de ellos actualmente estn cuestionando la ecacia de la
cooperacin centrada exclusivamente en los programas verticales y estn reorientando su
cooperacin hacia el fortalecimiento de los sistemas de salud con un enfoque ms integral.
En marzo del 2005, la Declaracin de Paris se comprometi a reducir la fragmentacin de la
ayuda internacional y a promover una cooperacin internacional basada en los principios de
propiedad de los pases, alineamiento, armonizacin, foco en resultados y mejor rendicin de
cuentas (
25
). En diciembre de 2005, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunizacin (GAVI)
aprob la utilizacin de parte de sus fondos para fortalecer los sistemas de salud (
26
). Ms
recientemente, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMSTM)
tambin decidi apoyar el fortalecimiento de los sistemas de salud en la medida en que ayuden
a combatir estas tres enfermedades (
27
). Dentro de este marco, la OMS ha lanzado la iniciativa
Maximizar las Sinergias Positivas entre los Sistemas de Salud y las Iniciativas Globales de
Salud con el propsito de asegurar que los sistemas de salud y las intervenciones selectivas
de las iniciativas mundiales de salud se fortalezcan mutuamente y puedan generar mayores
logros para la salud pblica mundial (
28
).
A pesar de los esfuerzos anteriores, los mecanismos e incentivos para promover la integracin
clnica y el desarrollo de redes integradas todava estn poco desarrollados, y necesitan ser
considerados en los desarrollos futuros de los sistemas de salud (
29
)(
30
)(
31
)(
32
)(
33
).
29
CAPTULO 2: LAS REDES INTEGRADAS
DE SERVICIOS DE SALUD
El concepto de servicios de salud integrales y sus
diferentes modalidades
El concepto de servicios de salud integrales no es nuevo, sin embargo su signicado puede
tener mltiples interpretaciones y usos (
34
)(
35
). Esta diversidad de interpretaciones explica en
parte las dicultades para comprender su signicado, intercambiar experiencias, elaborar
propuestas para la accin, y evaluar los avances en la materia. En respuesta a esta situacin,
la OMS ha propuesto la siguiente denicin preliminar de servicios de salud integrales:
la gestin y prestacin de servicios de salud de forma tal que las personas
reciban un continuo de servicios de promocin, prevencin, diagnstico,
tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos,
a travs de los diferentes niveles y sitios de atencin del sistema de salud,
y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida.
FUENTE: Modicado de WHO. Integrated health services what and why? Technical Brief No. 1,
May 2008.
Por otra parte, el concepto de continuidad de la atencin se reere a como las personas
experimentan el nivel de integracin de los servicios, y puede denirse como:
el grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud
son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre
s en el tiempo, y son congruentes con sus necesidades y preferencias en
salud.
FUENTE: Modicado de Hagerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Stareld B, Adair CE, Mc Kendry R.
Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003;327(7425):12191221.
La denicin de servicios de salud integrales es bastante amplia y se puede expresar por ejemplo
como un conjunto amplio de intervenciones preventivas y curativas para un determinado
30
grupo poblacional (ej. la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de
la Infancia, AIEPI); como sitios de atencin multipropsito (ej. clnicas multipropsito); como
integracin entre prestadoras y aseguradoras de salud (ej. HMOs de los EUA); como integracin
entre los servicios de salud del Ministerio de Salud y la Seguridad Social; y como integracin
entre distintos sectores de la economa (ej. complementareidad pblico-privada, coordinacin
con servicios sociales, etc.).
Por otra parte, la integracin puede tener tambin distintas modalidades de integracin tales
como la integracin horizontal, la integracin vertical, la integracin real y la integracin virtual
(ver tabla 2). En el Apndice A de este documento se presentan otros trminos adicionales
relacionados con el concepto de integracin de servicios de salud.
Tabla 2. Conceptos de integracin horizontal, vertical, real y virtual.
Concepto De nicin Comentarios
Integracin
horizontal*
La coordinacin de las
funciones, actividades o
unidades operativas que
estn en la misma fase del
proceso de produccin de
servicios.
Ejemplos de este tipo de integracin son las
consolidaciones, fusiones y servicios compartidos
de un mismo nivel de atencin.
Integracin
vertical*
La coordinacin de las
funciones, actividades o
unidades operativas que
estn en distintas fases del
proceso de produccin de
servicios.
Ejemplos de este tipo de integracin son los
vnculos de los hospitales con grupos mdicos,
centros de ciruga ambulatoria y agencias de
cuidados en el hogar. Existe integracin vertical
hacia adelante, es decir hacia el paciente o el
usuario, e integracin vertical hacia atrs, es
decir hacia suministros tales como compaas de
equipamiento mdico e insumos. Adems, existe
la posibilidad de la integracin vertical con la
aseguradora de la salud.
Integracin
real**
Es la integracin mediante el
control y la propiedad directa
de todas las partes del
sistema (propiedad unicada
de los activos).
Integracin
virtual**
Integracin a travs de
relaciones, y no la propiedad
de los activos, como medio
para colaborar dentro de los
componentes de un sistema.
Modalidad que utiliza contratos, acuerdos, alianzas
estratgicas, aliaciones, o franquicias, las cuales
simulan los benecios de la propiedad de los
activos. Este tipo de integracin puede coexistir con
la propiedad de los activos.
FUENTES: *Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell JB; Morgan KL (1993). Building integrated systems:
the holographic organization. Healthcare forum journal 1993;36(2):20-6. ** Satinsky MA (1998). The
foundations of integrated care: facing the challenges of change. American Hospital Publishing, Inc.
31
Las Redes Integradas de Servicios de Salud
Las Redes Integradas de Servicios de Salud, o Sistemas Organizados de Servicios de Salud
(
36
), o Sistemas Clnicamente Integrados (
37
), u Organizaciones Sanitarias Integradas (
38
),
pueden denirse como:
una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar,
servicios de salud equitativos e integrales a una poblacin denida, y que
est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y
por el estado de salud de la poblacin a la que sirve
FUENTE: Modicado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL.
Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal
1993;36(2):206.
En la actualidad existen una gran variedad de modelos de RISS. La mayora de los sistemas
existentes pueden clasicarse de acuerdo a tres categoras generales: i) sistemas que integran
solamente personal de salud; ii) sistemas que integran personal de salud y establecimientos de
salud; y iii) sistemas que integran personal de salud, establecimientos de salud y aseguradoras
de la salud (
39
). Tambin pueden haber redes locales (ej. redes de servicios municipales), redes
regionales (ej. redes de servicios provinciales) y redes de servicios nacionales (ej. redes de
referencia nacionales).
Como se desprende de la denicin anterior, las RISS no requieren que todos los servicios
que las componen sean de propiedad nica. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden
prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratgicas en lo que se
ha denominado integracin virtual. Esta caracterstica de las RISS permite buscar opciones de
complementacin de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurdica, ya sean
pblicas o privadas. El concepto de RISS provee tambin un marco de trabajo adecuado para
la colaboracin entre distintos pases a travs de esfuerzos tales como la complementacin de
servicios en fronteras comunes y los servicios compartidos de las islas pequeas del Caribe
(ver caja 1).
32
Caja 1. Los Servicios Compartidos de los pases del Caribe.
Un caso especial de integracin de servicios de salud corresponde al caso de
servicios compartidos, o shared services en ingls, que corresponde a arreglos de
compra de servicios, particularmente del nivel terciario de atencin, entre algunos
pases pequeos del Caribe. Desde el punto de vista histrico, los esfuerzos de
cooperacin e integracin en esta regin han estado presentes desde nales del Siglo
XIX, e incluyen la creacin de la Asociacin de Libre Comercio del Caribe en 1968
(CARIFTA) y la Comunidad del Caribe en 1974 (CARICOM). Tambin existen acuerdos
de compra de servicios entre algunos pases de la regin (ej. Dominica compra
servicios a Martinique, Guadeloupe, Barbados y los EUA). No obstante lo anterior,
varios pases de la regin como Barbados y los Pases del Caribe del Este (Anguilla,
Antigua y Barbuda, Islas Vrgenes Britnicas, Dominica, Grenada, Montserrat, St.
Kitts y Nevis, St. Lucia y St. Vincent) continan interesados en expandir los acuerdos
de intercambios existentes. En este marco, los argumentos a favor de los servicios
compartidos corresponden a bajos tamaos poblacionales (ej. Montserrat cuenta
con solamente 4.800 habitantes), escaso desarrollo de la infraestructura de salud,
restricciones presupuestarias, proximidad geogrca, existencia de buenos vnculos
de transporte entre las islas y perles epidemiolgicos y de salud similares. En el
pasado, los esfuerzos en esta materia han incluido servicios de ciruga y anestesia,
medicina, obstetricia, ginecologa y pediatra, psicologa y salud mental, laboratorio,
radiologa y mantenimiento de equipos. En la actualidad, necesidades insatisfechas
incluyen tambin servicios de traumatologa, neurociruga, ortopedia, ciruga cardiaca,
ciruga peditrica, oncologa, laboratorio clnico y patologa. Adems, otras reas
de potencial colaboracin incluyen enfermedades crnicas, salud mental, dilisis,
rehabilitacin, capacitacin de personal de salud y base de datos compartidos.
FUENTE: Potter, Irad. Plenary presentation Shared services in the Caribbean Countries. Sub-regional consultation
on PAHO/WHOs integrated delivery systems initiative. PWR-ECC Ofce, Bridgetown, Barbados, October
23-24, 2008.
33
Los bene cios de las Redes Integradas de Servicios de
Salud
El nivel de investigacin y evidencias en materia de integracin de servicios de salud es todava
limitado, particularmente en los pases de bajos y medianos ingresos (
40
)(
41
). No obstante lo
anterior, diversos estudios sugieren que las RISS pudieran mejorar la accesibilidad del sistema,
reducir la fragmentacin del cuidado asistencial; mejorar la eciencia global del sistema; evitar
la duplicacin de infraestructura y servicios; disminuir los costos de produccin; y responder
mejor a las necesidades y expectativas de las personas (
42
)(
43
)(
44
)(
45
)(
46
). La reduccin de los
costos de produccin se obtendra a travs de mejoras en la costo-efectividad de los servicios,
reducciones en las hospitalizaciones innecesarias, reducciones en la utilizacin excesiva de
servicios y exmenes diagnsticos, disminuciones en los tiempos de estada hospitalaria,
mejoras en las economas de escala y de produccin conjunta, aumento de los volmenes de
produccin, y aumentos en la productividad del sistema. Los aumentos de los volmenes de
produccin se asocian a su vez con mejoras en la calidad de la atencin. Adems, las RISS
tenderan a mejorar el nivel de ajuste entre los recursos del sistema y las necesidades de salud
de la poblacin a travs de un mejor balance entre especialistas y generalistas (
47
). En trminos
nancieros, las redes integradas se desempean mejor en cuanto a mrgenes operacionales
totales, ujos de caja e ingresos totales netos (
48
).
Desde el punto de vista clnico, la continuidad asistencial se asociara a mejoras en la efectividad
clnica, en la capacidad de respuesta de los servicios, en la aceptabilidad de los servicios, y
en la eciencia del sistema de salud (
49
)(
50
)(
51
)(
52
)(
53
)(
54
). Estos hallazgos son consistentes con
pesquisas de percepcin entre gestores y prestadores de servicios que sugieren una relacin
positiva entre el nivel de integracin y la efectividad del sistema (
55
). Desde la perspectiva
del usuario, las RISS facilitaran el acceso oportuno a servicios del primer nivel de atencin;
mejoraran el acceso a otros niveles de atencin cuando son requeridos; evitara la duplicacin/
repeticin innecesaria de historias clnicas, procedimientos diagnsticos y trmites burocrticos;
mejoraran los procesos de decisin compartida entre el prestador y el paciente; y facilitaran
la implementacin de estrategias de auto-cuidado y seguimiento de enfermedades crnicas(
56
).
Independiente de los hallazgos anteriores, existe consenso entre los investigadores sobre
la necesidad de realizar ms estudios para demostrar la causalidad entre la integracin de
servicios de salud y su impacto a nivel clnico, a nivel de la salud poblacional y a nivel de la
satisfaccin de los usuarios (
57
).
34
Un ejemplo claro de buenos resultados de sistemas integrados de servicios de salud lo
constituye Kaiser Permanente (KP). En enero de 2002, el British Medical J ournal public una
comparacin de KP en California y el Servicio Nacional de Salud Britnico (NHS). Entre los
sorprendentes resultados del estudio, la comparacin demostr lo siguiente: i) los miembros
de KP tuvieron unos servicios del primer nivel de atencin ms convenientes y completos y un
acceso ms rpido a servicios especializados e ingresos hospitalarios que el NHS britnico;
ii) las tasas de hospitalizacin aguda ajustada a la edad en KP son un tercio de las del NHS
para condiciones tales como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ciruga de cadera y
accidente cardiovascular, mientras que el rendimiento general del sistema es mejor; y iii) KP
consigue estos resultados a travs de un uso ms eciente de los hospitales, la integracin de
sus servicios de salud y la utilizacin ptima de los sistemas de informacin (
58
).
35
CAPTULO 3: LOS ATRIBUTOS
ESENCIALES DE LAS
REDES INTEGRADAS DE
SERVICIOS DE SALUD
Dada la gran variedad de contextos de los sistemas de salud, no es posible prescribir
un nico modelo organizacional de RISS; de hecho existen mltiples modelos posibles. El
objetivo de poltica pblica entonces es alcanzar un diseo que satisfaga las necesidades
organizacionales especcas de cada sistema (
59
). La autoridad sanitaria nacional desempea
un papel fundamental para instrumentar esta poltica y reorientar los sistemas de salud con
base a los valores y principios de la APS (
60
). Para lo anterior, la autoridad sanitaria puede
ejercer las siguientes funciones: a) conduccin sectorial (por ejemplo, formulacin de polticas
y evaluacin del desempeo del sistema); b) regulacin; c) modulacin del nanciamiento;
d) vigilancia del aseguramiento; e) ejecucin de las Funciones Esenciales de Salud Pblica
(FESP); y, f) armonizacin de la prestacin de servicios de salud (
61
).
No obstante la variedad de contextos sealados anteriormente, la experiencia acumulada en los
ltimos aos indica que las RISS requieren de algunos atributos esenciales para su adecuado
funcionamiento. Los atributos de las RISS que se presentan a continuacin, agrupados segn
mbito de abordaje (
62
), han sido extrados de una extensa revisin bibliogrca y de las
diversas consultas realizadas como parte de la iniciativa.
36
Gr co 2. Listado de atributos esenciales de las RISS segn mbito de abordaje.
37
Los atributos esenciales de las Redes Integradas de
Servicios de Salud
POBLACIN Y TERRITORIO A CARGO DEFINIDOS Y AMPLIO CONOCIMIENTO DE SUS
NECESIDADES Y PREFERENCIAS EN CUESTIONES DE SALUD, QUE DETERMINAN LA
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD
La funcin principal de las RISS es proveer servicios de salud integrales a la poblacin, de
forma equitativa, con el objetivo de promover, preservar y/o recuperar la salud de las personas
y de la comunidad en general. Para lograr lo anterior, las RISS deben ser capaces de identicar
claramente las poblaciones y las reas geogrcas bajo su responsabilidad. Las RISS que se
organizan sobre la base de reas geogrcas denidas tienen una ventaja comparativa mayor
con relacin a los sistemas que no se organizan sobre una base territorial, particularmente
en lo que se reere a la posibilidad de implementar acciones de salud pblica (
63
), promover
accin inter-sectorial e intervenir en los determinantes sociales de la salud. El conocimiento
de la poblacin y el territorio a cargo permite elaborar perles de la situacin de salud de la
poblacin, en particular de los grupos ms vulnerables, y de su entorno medioambiental. Para
la recoleccin de datos, las RISS coordinan los esfuerzos de bsqueda de informacin con la
comunidad y con otros organismos pblicos y privados relevantes. La meta es generar una
base de datos sobre la comunidad capaz de ser actualizada, facilitando as la planicacin
actual y futura de los servicios de salud. Implica tambin la capacidad de elaborar proyecciones
sobre las necesidades, demandas y oferta futura de servicios de salud que incluyen el nmero,
composicin y distribucin del personal de salud; recursos fsicos; y programas de salud
necesarios para cubrir las necesidades de salud de la poblacin bajo su responsabilidad.
UNA EXTENSA RED DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE PRESTA SERVICIOS
DE PROMOCIN, PREVENCIN, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO, GESTIN DE
ENFERMEDADES, REHABILITACIN Y CUIDADOS PALIATIVOS, Y QUE INTEGRA
LOS PROGRAMAS FOCALIZADOS EN ENFERMEDADES, RIESGOS Y POBLACIONES
ESPECFICAS, LOS SERVICIOS DE SALUD DE LAS PERSONAS Y LOS SERVICIOS
DE SALUD PBLICA
Para lograr la prestacin de servicios de salud integrales, las RISS cuentan con una amplia gama
de establecimientos de salud que incluyen centros ambulatorios del primer nivel de atencin,
centros de enfermera, hospicios, cuidados en el hogar, centros ambulatorios especializados,
centros de rehabilitacin y centros hospitalarios. Las RISS disponen de todos los niveles de
atencin, proveen servicios electivos y de urgencia, y proporcionan cuidados agudos, de largo
plazo y paliativos. Dado que su enfoque principal es mantener a la poblacin sana, las
38
RISS se preocupan de enfatizar la entrega de servicios de salud pblica y de promocin de la
salud. Las RISS procuran asegurar una distribucin equitativa de sus unidades operativas y la
proximidad geogrca a la poblacin servida. Igualmente, las RISS se preocupan por atender
tamaos poblacionales ptimos para facilitar el acceso a los servicios en oferta; garantizar
estndares de calidad en aquellos servicios de especialidad cuyo nivel de calidad depende del
volumen de entrega (por ejemplo ciruga cardiaca o transplante); y maximizar las economas
de escala para la operacin de la red. Finalmente, las RISS se preocupan de integrar entre s
los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especcas
2
; los servicios
de salud personales
3
; y los servicios de salud pblica
4
. En situaciones donde los gestores
de servicios de salud no cuentan con todos los niveles de atencin ni con todos los servicios
necesarios, la materializacin de este atributo se puede lograr mediante la integracin virtual
con proveedores de distinta naturaleza.
UN PRIMER NIVEL DE ATENCIN MULTIDISCIPLINARIO QUE ABARCA A TODA LA
POBLACIN Y SIRVE COMO PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA, QUE INTEGRA Y
COORDINA LA ATENCIN DE SALUD, ADEMS DE SATISFACER LA MAYOR PARTE
DE LAS NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACIN
En una RISS, el primer nivel de atencin juega un papel clave en el funcionamiento adecuado
de la red como un todo. El primer nivel de atencin funciona como puerta de entrada al sistema
y garantiza el acceso equitativo a servicios esenciales a toda la poblacin. Este nivel provee
cuidado integral capaz de resolver la mayora de las necesidades y demandas de salud de
la poblacin a largo del tiempo y durante todo el ciclo vital. Es el componente de la red que
desarrolla los vnculos ms profundos con los individuos, las familias y la comunidad, y con el
resto de los sectores sociales, facilitando as la participacin social y la accin intersectorial.
El primer nivel de atencin desempea adems un papel muy importante en la coordinacin
del continuo de servicios y del ujo de informacin a travs de toda la red de servicios, sin
importar donde se ubica el sitio de atencin. Tambin es el nivel ms crtico para lograr la
integracin operativa de los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones
2 Llamados tambin programas verticales.
3 Servicios de salud personales se reere a servicios de salud dirigidos al individuo. Incluye servicios de
fomento, prevencin, diagnstico y tratamiento oportunos, gestin de la enfermedad, rehabilitacin, cuidados
paliativos, cuidados agudos y cuidados de largo plazo, entre otros.(OPS/OMS. Anlisis del sector salud, una
herramienta para viabilizar la formulacin de polticas, lineamientos metodolgicos. Edicin especial No. 9.
Washington, D.C., Febrero, 2006).
4 Servicios de salud pblica se reere a servicios de salud dirigidos a la poblacin en general. Incluye
anlisis de situacin de salud, vigilancia de la salud, promocin de la salud, servicios preventivos, control
de enfermedades transmisibles, proteccin y saneamiento del medioambiente, preparacin y respuesta a
desastres y salud ocupacional, entre otros (OPS. La salud pblica en las Amricas: nuevos conceptos, anlisis
del desempeo y bases para la accin. Publicacin cientca y tcnica No. 589. Washington, D.C., 2002).
39
especcas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pblica. En una RISS,
el primer nivel no se limita a la provisin de los servicios de salud en los centros de salud.
El personal multidisciplinario de salud puede moverse a travs de toda la red de servicios y
proveer cuidados en diferentes sitios tales como hogares, escuelas, lugares de trabajo y la
comunidad en general. Del mismo modo, especialistas de distintas disciplinas pueden proveer
servicios de salud en este nivel de atencin.
Caja 2. Fortalecimiento del primer nivel de atencin con base territorial.
El caso del Municipio de Curitiba, Brasil
Curitiba es la capital del Estado de Paran, localizada en la regin sur de Brasil. La
ciudad tiene 1.8 millones de habitantes. Su tasa de crecimiento anual es de 2.1%.
La infraestructura en salud incluye: 96 unidades bsicas de salud, de las cuales 48
son operadas por equipos de salud familiar; 1.140 agentes comunitarios de salud
(ACS) y 2.947 profesionales vinculados a las unidades bsicas de atencin; 8 centros
municipales de urgencias mdicas; 8 unidades ambulatorias de especialidades; 1
laboratorio de anlisis de laboratorio; y 24 hospitales contratados. La construccin
de una base territorial para la red de atencin de salud incluye: el domicilio, que
corresponde a la unidad residencial de cada familia; la micro-rea, espacio de
actuacin del ACS, que cubre 100 familias en promedio; el rea de responsabilidad,
es decir el espacio de responsabilidad de cada unidad bsica de salud y donde debe
darse la autosuciencia del primer nivel de atencin; el distrito sanitario, espacio de
ms o menos 200 a 300 mil personas, donde se debe ofertar la atencin secundaria; y
el municipio, donde debe darse la autosuciencia de la atencin terciaria. El municipio
est dividido en 9 distritos sanitarios, en cada uno de ellos existe una autoridad
distrital que articula las unidades del primer nivel de atencin de su territorio. En 1995
se dio un salto de calidad cuando comenz a implementarse el Programa de Salud
de la Familia (PSF), con base a los siguientes principios: una visin ampliada de la
comunidad; atencin integral, continua y humanizada; intersectorialidad; la familia
como ncleo bsico de abordaje de la atencin a la poblacin; y la competencia
40
clnica. Con el apoyo de la Universidad de Toronto fueron incorporados, en la prctica
del PSF, instrumentos de abordaje familiar como el genograma y el curso de vida. En
el ao 2000, el distrito sanitario de Bairro Novo se transform en el primer distrito
sanitario de salud de familia articulado en red que inclua los equipos de PSF, la
unidad de urgencia ambulatorial de 24 horas, el centro de especialidades mdicas
ambulatorial y el hospital de atencin materno-infantil. Como complemento a lo
anterior, la Secretaria Municipal fortaleci los procedimientos de atencin domiciliaria
y desarroll unidades de atencin de urgencia de 24 horas. Por ltimo, en el ao 1993
la Secretara Municipal de la Salud constituy la Central de Atencin al Usuario con
la nalidad de canalizar los reclamos y denuncias, otorgar informacin/orientaciones
y recibir sugerencias para mejorar los servicios. El ao 2004 fue introducida una
encuesta regular sobre satisfaccin de los usuarios, por va telefnica, y que
se realiza dos veces por ao. El resultado de esta encuesta forma parte de la
evaluacin de los prestadores con vistas al pago del incentivo por desempeo.
FUENTE: Vilaa Mendes E. Redes de ateno sade no sistema nico de sade do Brasil: estudo de caso
apresentado OPS. Junho de 2007.
PRESTACIN DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN EL LUGAR MS APROPIADO,
QUE SE OFRECEN DE PREFERENCIA EN ENTORNOS EXTRA HOSPITALARIOS
El desarrollo de las RISS requerir ajustes continuos en la oferta de servicios de salud como
consecuencia de los cambios en las necesidades de salud de la poblacin, en los niveles de
recursos del sector y en los avances en materia de conocimientos cientcos y tecnolgicos
en salud. Cuidado apropiado se reere entonces a que la atencin prestada se ajusta a las
necesidades comunes de toda la poblacin; a que la atencin sea efectiva y basada en los
mejores datos cientcos disponibles; a que las intervenciones son seguras y que las personas
no sufrirn daos o perjuicios de ningn tipo; y a que las prioridades respecto a la asignacin
y organizacin de los recursos se establecen segn criterios de equidad y de eciencia
econmica (por ejemplo costo-efectividad). En este contexto, es preferible proporcionar
servicios especializados en entornos extra-hospitalarios. Como resultado de lo anterior, las
RISS estn propiciando procesos de reingeniera de sus hospitales que involucran, por una
parte, la adopcin de esquemas de ciruga ambulatoria y hospital de da, el desarrollo de
cuidados en el hogar y la creacin de centros ambulatorios de especialidad, hospicios y hogares
de enfermera, y por otra parte, la focalizacin del cuidado intrahospitalario en el manejo de
pacientes que requieren cuidado agudo intensivo.
41
EXISTENCIA DE MECANISMOS DE COORDINACIN ASISTENCIAL A LO LARGO DE
TODO EL CONTINUO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Uno de los desafos ms grandes de las RISS es gestionar enfermedades crnicas mltiples
y complejas que cruzan el continuo de servicios y que requieren de diferentes sitios de
tratamiento y rehabilitacin. Al respecto, no existe una combinacin ideal de mecanismos
de coordinacin, sino que stos dependern de cada situacin en particular y, en concreto,
del grado de incertidumbre, especializacin e interdependencia de las tareas. En trminos
generales, las situaciones que requieren de mayores niveles de coordinacin asistencial se
observan en problemas de salud complejos que presentan un elevado nivel de incertidumbre
e interdependencias, y por lo tanto requieren de modelos de co-provisin de servicios. Los
instrumentos o mecanismos de coordinacin tradicionalmente utilizados por las organizaciones
sanitarias se basan en la normalizacin de los procesos/resultados y la adaptacin mutua.
Las guas de prctica clnica y los protocolos de atencin son ejemplos de instrumentos de
coordinacin basados en la normalizacin de los procesos. Este tipo de mecanismos pueden
utilizarse ecazmente cuando las interdependencias entre los profesionales no son elevadas,
la variabilidad en la respuesta a las intervenciones mdicas entre pacientes es mnima y la
programacin de la atencin resulta fcil. Por otra parte, la adaptacin mutua, es decir, la
coordinacin del trabajo mediante mecanismos de coordinacin orgnicos que favorecen la
comunicacin entre profesionales que intervienen en un mismo proceso asistencial, es ms
ecaz para coordinar la atencin de problemas de salud complejos que presentan un elevado
nivel de incertidumbre e interdependencias. Ejemplos de esta ltima forma de coordinacin son
los grupos de trabajo interdisciplinarios, los diseos organizacionales matriciales y la gestin
de casos (
64
).
42
Caja 3. Desarrollo de mecanismos de coordinacin asistencial.
El Caso de la Red Integrada Badalona Serveis Assistencials
S.A., Catalua, Espaa.
Badalona Serveis Assistenciales (BSA) es en la actualidad una sociedad annima, de
titularidad enteramente municipal, que nace a principios de los aos 90 con la fusin de
una entidad gestora hospitalaria (Hospital Municipal de Badalona S.A.), una gestora
de centros del primer nivel de atencin (Badalona Gesti Assistencial SL) y un centro
socio-sanitario municipal (Centre El Carme S.A.). BSA ofrece cobertura sanitaria a
230.000 habitantes de la comarca del Barcelons Norte, entorno urbano prximo
a Barcelona, a travs de 1 hospital de agudos de 121 camas, 7 reas bsicas de
salud (donde prestan primer nivel de atencin a travs de 8 centros), un centro socio-
sanitario de 210 camas y un servicio integral de atencin domiciliaria. La asignacin
poblacional es geogrca (en Catalua el comprador pblico CatSalut- nancia el
acceso universal a toda la poblacin catalana). En el mismo territorio reciben apoyo
de un hospital de alta complejidad de 640 camas (de referencia para todo el territorio
norte de la provincia de Barcelona -800.000 personas-) y otros 4 centros del primer
nivel de atencin, gestionados todos ellos por otra entidad pblica (Instituto Cataln
de la Salud). Su organizacin asistencial se basa en una red de servicios que ofrece
atencin coordinada a travs de un continuo de prestaciones llevadas a cabo por
unas 1.200 personas empleadas. Se dene como una red con integracin real y con
produccin total -abarca primer nivel de atencin (AP), especializada (AE), socio-
sanitaria (ASS) y domiciliaria (AD) asistencial y social- en la que se establece un
modelo de co-provisin (responsabilidad mutua entre profesionales de diferentes
niveles). BSA emplea diversos instrumentos y estrategias de coordinacin. Utiliza
la normalizacin de procesos a travs de guas de prctica clnica comunes; tiene
establecidos los criterios y circuitos de referencia y contrarreferencia entre todos
sus niveles y para todas las especialidades; realiza sesiones compartidas entre AP
y AE; y realizan visitas de AE en los centros de AP. Tambin tienen mecanismos de
adaptacin mutua a travs del correo electrnico (con identicacin personal para
todos los profesionales) y la gura del directivo integrador (adjunto a la gerencia).
43
Pero, sin duda, el mayor facilitador de continuidad de la organizacin es su sistema
de informacin vertical. BSA tiene una intranet con 10 aos de experiencia, que
resuelve la agregacin de datos clnicos y administrativos a travs de una historia
clnica compartida, que rene la historia clnica electrnica de AP, de AE y de ASS y
atencin domiciliaria, accesible desde todos los puntos de la red as como desde el
domicilio de los pacientes atendidos, y que comparten el servicio de radiodiagnstico
por imagen digital y el laboratorio. La intranet corporativa es adems un instrumento
de ayuda a la toma de decisiones (disponibilidad de protocolos y guas clnicas),
a la gestin del conocimiento (conocimiento compartido) y a la traduccin de los
objetivos estratgicos en ujo adecuado de pacientes (visin de los circuitos de
derivacin ms prximos al domicilio del paciente). La disponibilidad de todos los
datos clnicos y administrativos en el sistema de informacin permite la elaboracin
de cuadros de mando integral, de acceso para todos los profesionales con
actualizacin diaria de los datos. Todos los servicios disponen de informacin sobre
actividad asistencial, consumo de recursos, informacin econmica y de recursos
humanos, o informacin cualitativa (indicadores clnicos de excelencia) a tiempo real.
FUENTE: Cunillera R. Caso de Red Integrada, Badalona Serveis Assistenciales S.A. (BSA), Badalona. Catalua.
Espaa. Barcelona, 20 de octubre de 2008.
ATENCIN DE SALUD CENTRADA EN LA PERSONA, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD,
TENIENDO EN CUENTA LAS PARTICULARIDADES CULTURALES Y DE GNERO, Y LOS
NIVELES DE DIVERSIDAD DE LA POBLACIN
Las RISS se caracterizan por brindar una atencin de salud centrada en la persona, la familia
y la comunidad/territorio. El cuidado centrado en la persona signica que este se enfoca en
la persona como un todo, es decir, el cuidado considera las dimensiones fsicas, mentales,
emocionales y sociales de la persona a lo largo de todo su ciclo vital. Lo anterior signica
tambin que los servicios de salud incorporan los enfoques interculturales y de gnero en el
cuidado de la salud. Implica el grado de conocimiento que el personal de salud tiene sobre
la persona; que el cuidado se adapte a las necesidades especcas de la persona; que haya
empata, respeto y conanza; y que el proceso de decisin clnica sea compartido entre el
proveedor y la persona (
65
). Signica facultar a las personas para que gestionen mejor su salud
mediante estrategias tales como la educacin para la salud, el autocuidado y la autogestin
de la enfermedad. El cuidado centrado en la persona se vincula tambin al enfoque centrado
en los derechos (y en ocasiones deberes) de las personas o pacientes con respecto a la
44
atencin sanitaria, el cual ha sido plasmado en algunos pases en las denominadas Cartas
de los Pacientes. Por otra parte, el enfoque familiar y comunitario signica que el cuidado
aborda los problemas del individuo en el contexto de sus circunstancias familiares, de sus
redes sociales y culturales, y de las circunstancias en las cuales las personas viven y trabajan.
Por ltimo, signica tambin que las familias y las comunidades son, en s mismas, receptoras
y en ocasiones prestadoras de servicios de salud (ej. cuidados en el hogar), respetando las
diversidades de gnero, culturales, tnicas y de otro tipo que pudieran existir dentro de la
comunidad.
UN SISTEMA DE GOBERNANZA NICO PARA TODA LA RED
Las dimensiones de la gobernanza son el control, la estructura, la composicin y el
funcionamiento. El control se reere al grado de centralizacin del gobierno, que puede
variar desde un rgano de gobierno nico (gobierno corporativo) hasta mltiples rganos
descentralizados que desempean distintas funciones y tienen distintas responsabilidades.
Los miembros del directorio denen la composicin del rgano de gobierno, que puede incluir
representantes de las comunidades y de las unidades operativas que integran la red. La
complejidad del gobierno de las RISS requerir la presencia de miembros con gran dedicacin
y una preparacin especca. Las responsabilidades del gobierno incluyen formular los nes
de la organizacin, es decir la misin, visin y objetivos estratgicos de la red; coordinar a los
diferentes rganos de gobierno de las entidades que componen la red; asegurar que la visin,
misin, objetivos y estrategias sean consistentes a travs de toda la red; asegurar que la red
alcance un nivel de desempeo ptimo a travs del monitoreo y evaluacin de los resultados y
los procesos de la red; normalizar las funciones clnicas y administrativas de la red; asegurar una
nanciacin adecuada para la red; y asumir la efectividad del desempeo propio como rgano de
gobierno (
66
). Por ltimo, en pases que dependen altamente de nanciamiento externo (por
ejemplo instituciones nancieras y/o donantes externos), la funcin de gobernanza deber
incluir tambin la capacidad de conducir y alinear la cooperacin internacional buscando el
desarrollo de las RISS como alternativa preferida para la organizacin, gestin y prestacin de
los servicios de salud, buscando la integracin de los programas focalizados en enfermedades,
riesgos y poblaciones especcas dentro del sistema de salud.
45
PARTICIPACIN SOCIAL AMPLIA
Las RISS desarrollan las capacidades de las comunidades para convertirse en socios activos
en la gobernanza y la evaluacin del desempeo de la red. La participacin social puede tener
distintos niveles de expresin, los que sucesivamente corresponden a: i) el intercambio de
informacin, es decir, proporcionar informacin equilibrada a las personas que las ayude a
entender el problema, las alternativas, las oportunidades y/o las soluciones; ii) la consulta,
es decir obtener retroalimentacin de las comunidades afectadas con relacin al anlisis,
alternativas y/o decisiones; iii) el involucramiento, es decir trabajar directamente con las
comunidades a travs de un proceso que asegure que las inquietudes y aspiraciones del pblico
sean consistentemente entendidas y consideradas; iv) la colaboracin, es decir asociarse
con las comunidades afectadas en cada aspecto de las decisiones, incluido el desarrollo de
alternativas y la identicacin de la solucin preferida, y, nalmente, v) el empoderamiento, es
decir asegurar que las comunidades tengan completo control sobre las decisiones claves que
afectan su bienestar (
67
).
ACCIN INTERSECTORIAL Y ABORDAJE DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD Y
LA EQUIDAD EN SALUD
Las RISS desarrollan vnculos con otros sectores para abordar los determinantes ms distales
de la salud y la equidad en salud. La accin intersectorial puede incluir la colaboracin con el
sector pblico, con el sector privado y con organizaciones civiles tales como las organizaciones
comunitarias, las organizaciones no-gubernamentales y las organizaciones de carcter
religioso. La accin intersectorial puede incluir la colaboracin con los sectores de educacin,
trabajo, vivienda, alimentos, ambiente, agua y saneamiento, proteccin social, entre otros.
Existen varios niveles de integracin dentro de las acciones intersectoriales, las que van desde
un simple intercambio de informacin para evitar programaciones que entran en conicto con
otros sectores, pasando por la coordinacin, hasta lograr la integracin de polticas pblicas
saludables con el objetivo de lograr una mayor armonizacin y sinergia entre los distintos
sectores de la economa. Para ser exitosos en la colaboracin intersectorial se requieren
niveles crecientes de competencias tcnicas, habilidades gerenciales y valores compartidos
entre los sectores que se desean integrar. La coordinacin con otros servicios se puede dar
mediante la participacin en consejos consultivos, comits permanentes y grupos de trabajo
intersectoriales, entre otros.
46
GESTIN INTEGRADA DE LOS SISTEMAS DE APOYO CLNICO, ADMINISTRATIVO Y
LOGSTICO
Los arreglos de gestin de la red dependern de su tamao (poblacin cubierta, rea geogrca
cubierta, fuerza de trabajo empleada, etc.) y nivel de complejidad (tipo de establecimientos de
salud, existencia de centros de referencia nacionales o regionales, existencia de funciones
docentes o de investigacin, etc.). Las RISS de gran tamao y mayor complejidad requieren
diseos organizacionales ms renados que buscan la delegacin del poder de decisin y
la coordinacin organizacional. Los cambios de gestin incluyen el traspaso de gestin de
departamentos individuales a equipos multidisciplinarios responsables de gestionar servicios
especcos a travs del continuo de servicios, propiciando la creacin de estructuras
organizacionales matriciales y lneas de servicio clnico (
68
). Las RISS desarrollan adems
sistemas de garanta/mejoramiento continuo de la calidad de la atencin con el objetivo
de promover una cultura de excelencia clnica a travs de toda la red. Por otra parte, las
RISS buscan centralizar e integrar las funciones de apoyo clnico (por ejemplo, servicios de
laboratorio clnico y radiologa) y de compra, almacenamiento y entrega de medicamentos e
insumos mdicos para promover la eciencia global de la red, al mismo tiempo que implementan
mecanismos de gestin y evaluacin de tecnologas mdicas para racionalizar la incorporacin
de stas. Finalmente, las RISS buscan compartir los sistemas de apoyo logstico tales como el
sistema de transporte sanitario y las centrales de regulacin de citas mdicas.
RECURSOS HUMANOS SUFICIENTES, COMPETENTES, COMPROMETIDOS Y VALORADOS
POR LA RED
Los recursos humanos son el capital ms importante que posee una RISS. El nmero,
distribucin y competencias de estos recursos humanos se traducen directamente en la
disponibilidad de servicios apropiados para cubrir las necesidades de la poblacin y el
territorio. En este sentido la denicin de la composicin de los equipos bsicos de salud
con relacin a la cobertura geogrca asignada es indispensable y es el referente base para
la planicacin y dotacin del recurso humano de la red. Desde el punto de vista del manejo
de personal, las RISS examinan el papel del personal de la salud desde la perspectiva de la
salud pblica y la respuesta clnica, as como desde una perspectiva de estructura y gestin
organizacional. Las RISS requieren un conjunto de habilidades y lneas de responsabilidades
distintas a las requeridas por los servicios de salud tradicionales. Se necesitan nuevos puestos
(por ejemplo, directores de integracin clnica, planeacin y desarrollo de red), adems de
nuevas competencias (por ejemplo, abordaje sistmico, negociacin y resolucin de
47
conictos, trabajo en equipo, mejoramiento continuo de la calidad, gestin de redes). En una
RISS, la mezcla de competencias puede obtenerse mediante el empleo de diferentes tipos
de profesionales trabajando en una misma tarea (equipos multidisciplinarios), o mediante la
asignacin de mltiples tareas a un individuo especco (trabajador multipropsito). Las RISS
requieren la elaboracin de un plan de desarrollo organizacional para lograr las transformaciones
deseadas y de procesos sistemticos de educacin permanente para ajustar las competencias
de los equipos de trabajo. En un sentido ms amplio, las RISS requieren de polticas nacionales
de formacin y gestin de recursos humanos que sean compatibles con las necesidades
del trabajo en red. Por ltimo, la cultura organizacional es otro de los factores bsicos que
inuye en la coordinacin al interior de la organizacin. La cultura contribuye a la coordinacin
asistencial por ser un elemento de cohesin y de identicacin entre los miembros que trabajan
en la organizacin, especialmente si promueve valores y actitudes de colaboracin, trabajo en
equipo y orientacin hacia resultados.
SISTEMA DE INFORMACIN INTEGRADO QUE VINCULA A TODOS LOS MIEMBROS
DE LA RED, CON DESGLOSE DE LOS DATOS POR SEXO, EDAD, LUGAR DE
RESIDENCIA, ORIGEN TNICO Y OTRAS VARIABLES PERTINENTES
El sistema de informacin de la RISS debe proveer una gran variedad de datos para satisfacer
las necesidades de informacin de todos los miembros de la red. Todas las unidades operativas
aliadas a la red deben estar vinculadas con el sistema de informacin, an cuando cada
unidad operativa use porciones diferentes de la base de datos del sistema. El sistema de
informacin debe ser consistente con la misin y el plan estratgico de la red y debe proporcionar
informacin sobre la situacin de salud de la poblacin servida (incluida informacin sobre los
determinantes de la salud), la demanda y la utilizacin de los servicios; informacin operacional
sobre la trayectoria del paciente independiente del sitio de atencin (admisin, alta, derivacin);
informacin clnica; informacin sobre la satisfaccin de los usuarios; e informacin econmica
(facturacin, tipo de aliacin, costos, etc.). Por otra parte, algunos de los elementos bsicos
que el sistema de informacin debe poseer son un sistema de integracin de aplicaciones
que vincule los diferentes sistemas dentro de la red; un identicador comn y nico para cada
persona/paciente; una denicin comn de trminos y deniciones de estndares; y una base
de datos accesible para todos los miembros de la red que preserve la condencialidad de la
informacin (
69
).
48
Caja 4. La importancia de los sistemas de informacin integrados.
El caso de Kaiser Permanente, U.S.A.
Kaiser Permanente (KP) es el mayor sistema de atencin sanitaria integrada sin
nes de lucro, no gubernamental, en los Estados Unidos de Amrica. Funciona en
nueve estados y en el Distrito de Columbia y cuenta con 8,7 millones de miembros,
14.000 mdicos y 160.000 empleados. Posee y administra 421 edicios de consultas
mdicas (para la atencin ambulatoria) y 32 centros mdicos (hospitales con atencin
ambulatoria). En California, los centros mdicos ofrecen una ventana nica para la
mayora de los servicios: hospitales, ambulatorios, farmacia, radiologa, laboratorio,
ciruga y otros procedimientos, y los centros de educacin para la salud. Esta co-
localizacin es un simple mecanismo de integracin que promueve la adherencia del
paciente y aumenta las oportunidades de los mdicos del primer nivel de atencin
para comunicarse y consultar con especialistas, personal hospitalario, farmacuticos,
etc. KP no es una entidad jurdica real, es ms bien un nombre paraguas para
tres entidades que operan de forma integrada: el Plan de Salud de la Fundacin
Kaiser (PSFK), Grupos Mdicos Permanente (GMP) y Hospitales de la Fundacin
Kaiser (HFK). La exclusividad mutua es una caracterstica clave que sustenta estas
relaciones. Esto signica que los GMP no practican la medicina fuera de KP. Del mismo
modo, el PSFK no contrata directamente con otros grupos mdicos. La contratacin
de los servicios mdicos necesarios se realiza por los grupos mdicos. PSFK y GMP
comparten los incentivos para mantener sanos a los miembros y controlar los costes
de la atencin. Desde 2003, KP se ha embarcado en un viaje para convertirse en
el lder mundial en tecnologa de la informacin mediante la integracin total de sus
sistemas y dando a los miembros acceso a muchas caractersticas en lnea. Se
ha puesto en marcha KP HealthConnect, un sistema seguro de datos electrnicos
nacional que enlaza todos los aspectos de la atencin. Para los proveedores, el
sistema: i) se convierte en la comunicacin y la herramienta de mensajera entre los
que cuidan de los pacientes, ordenar las pruebas o medicamentos, y la recepcin
de resultados; ii) incorpora herramientas de apoyo para la toma de decisiones,
tales como guas de prctica clnica, recomendaciones de frmacos y alertas para
49
pruebas atrasadas o exmenes preventivos; iii) ofrece herramientas de gestin de la
poblacin, como los registros de las personas con diabetes, asma y enfermedades
del corazn; y iv) provee informacin sosticada para la investigacin y evaluacin
de desempeo, incluyendo comentarios para los distintos profesionales y equipos.
Por otro lado, KP HealthConnect ofrece a los miembros y pacientes: i) acceso en
lnea a su historial mdico y resultados de pruebas, informacin de educacin en
salud, citas, renovacin de prescripcin, e incluso informacin sobre elegibilidad
y benecios; ii) la oportunidad de enviar e-mails a su mdico; y iii) evaluaciones
de salud en lnea e informacin personalizada sobre su estado de salud.
FUENTE: Porter M, Kellog M. Kaiser Permanente: una experiencia en atencin sanitaria integrada: estudio de caso.
Revista de Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada 2008, Vol. 1, N. 1. www.risai.org
GESTIN BASADA EN RESULTADOS
La Gestin Basada en Resultados (GBR) corresponde a una estrategia o enfoque por el cual
una organizacin asegura que sus procesos, productos y servicios contribuyen al logro de
resultados claramente denidos. La GBR provee un marco coherente para la planicacin y
la gestin estratgica a travs de mejoras en las oportunidades de aprendizaje y rendicin
de cuentas de todos los actores que conforman las RISS tales como prestadores, gestores,
aseguradoras y decisores de poltica. Corresponde tambin a una estrategia de gestin amplia
orientada a lograr cambios importantes en la forma en que las instituciones operan, con mejoras
en el desempeo y el logro de resultados como su orientacin central, al denir resultados
esperados realistas, monitoreando y evaluando el progreso hacia el logro de los resultados
esperados, integrando las lecciones aprendidas dentro de las decisiones de gestin y reportando
el desempeo (
70
). El monitoreo y la evaluacin del desempeo de las RISS presenta grandes
desafos tcnicos, como son la necesidad de un enfoque sistmico de evaluacin, dicultades
metodolgicas inherentes al enfoque sistmico y la escasa disponibilidad y comparabilidad
de datos. Por ltimo, es importante que las RISS realicen investigaciones operativas con
nes diversos tales como perfeccionar el diagnstico de la situacin de salud o contribuir a
las evaluaciones de desempeo y resultados de la red. Para realizar lo anterior, las RISS
pueden desarrollar capacidades propias y/o contratar servicios con entidades especializadas
en investigacin.
50
FINANCIAMIENTO ADECUADO E INCENTIVOS FINANCIEROS ALINEADOS CON LAS
METAS DE LA RED
Las RISS implementan un sistema de incentivos y rendicin de cuentas que busca promover
la integracin de la red como un todo, el tratamiento de los problemas de salud en el lugar
ms apropiado del continuo asistencial, y la promocin y preservacin de la salud de las
personas y del medioambiente. Para ello, el sistema de asignacin de recursos debe permitir
responsabilizar a cada unidad operativa hospitales, equipos del primer nivel de atencin,
etc. tanto de los costos directos, como de los costos que genera sobre el resto de la red. La
integracin del presupuesto y su elaboracin a partir de los objetivos globales, la exibilidad
en la movilidad de los recursos econmicos y humanos dentro de la red y la transferencia de
la capacidad de compra a las unidades operativas son algunas de las medidas ms efectivas
para lograr la eciencia global de la red. Los sistemas de pago tradicionales que se aplican de
manera independiente para cada establecimiento y nivel asistencial (por ejemplo, el pago por
acto, pago por servicio o pago por presupuesto) desincentivan la coordinacin entre los niveles
asistenciales (
71
). En respuesta a lo anterior, las RISS han ido introduciendo mecanismos de
asignacin de recursos e incentivos nancieros que buscan fomentar la coordinacin entre los
proveedores de servicios y el abordaje del problema de salud en el lugar ms apropiado dentro
del continuo asistencial como por ejemplo el pago per cpita ajustado por riesgo (
72
).
A continuacin se presenta una gura esquemtica que representa las relaciones existentes
entre los atributos esenciales de las RISS mencionados anteriormente.
51
F
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g
u
r
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3
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52
EVALUANDO LA PROGRESIN HACIA REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE
SALUD: DESDE LA FRAGMENTACIN ABSOLUTA HASTA LAS REDES INTEGRADAS
La integracin de los servicios de salud debe ser vista como un proceso evolutivo y continuo en
el tiempo. Cada realidad de servicios de salud presenta sus propios problemas de integracin
a la luz de los atributos planteados anteriormente. Del mismo modo, y como fue discutido
previamente en el Captulo 1, las causas de la fragmentacin de los servicios de salud son
mltiples y varan de una realidad a otra.
A continuacin se presenta una propuesta de progresin en el tiempo, desde una situacin
hipottica de absoluta fragmentacin de los servicios, hasta una situacin hipottica de absoluta
integracin, basada en los atributos sealados anteriormente. Como se podr apreciar, en la
realidad ningn sistema corresponde totalmente a un tipo particular de red (I, II o III). Lo ms
probable es que la red de servicios de cada pas se pueda ubicar en distintos niveles de
integracin de acuerdo a los avances de cada atributo en particular, existiendo la posibilidad
de que en una misma red coexistan distintos atributos en distintos niveles de progresin. La
utilidad de la tabla de progresin es poder identicar, en el contexto del total de atributos de una
RISS, los atributos que requieren de mayor prioridad de intervencin (ver tabla 2).
53
Tabla 2. Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desde
la fragmentacin absoluta hasta las redes integradas.
Ambito de
abordaje
Atributo esencial
Nivel de progresin de los atributos que conforman
las Redes Integradas de Servicios de Salud
I
Red
fragmentada
II
Red
parcialmente
integrada
III
Red integrada
Modelo
asistencial
1. Poblacin y
territorio
Sin poblacin/
territorio a
cargo
Poblacin/territorio
a cargo denidos,
pero con escaso
conocimiento de
sus necesidades en
salud
Poblacin/territorio
a cargo denidos y
amplio conocimiento
de sus necesidades
en salud, las cuales
determinan la oferta
de servicios de salud
2. Oferta de
servicios
Inexistente,
muy limitada o
restringida al
primer nivel de
atencin
Comprende todos
o la mayora de
niveles de atencin,
pero con gran
predominio de
servicios de salud
personales
Una extensa red de
establecimientos de
salud que comprende
todos los niveles de
atencin y que provee
e integra tanto los
servicios de salud
personales como los
de salud pblica
3. Primer nivel de
atencin
Predominio
de programas
verticales que
funcionan
en forma
desintegrada
Acta como puerta
de entrada al
sistema pero con
muy baja capacidad
de resolucin e
integracin de
servicios
Acta como puerta de
entrada al sistema,
integra y coordina el
cuidado asistencial,
y resuelve la mayora
de las necesidades de
salud de la poblacin
4. Atencin
especializada
Acceso
desregulado a
especialistas
Acceso regulado
a la atencin
especializada pero
de predominio
hospitalario
Prestacin
de servicios
especializados se
dan preferentemente
en ambientes extra-
hospitalarios
5. Coordinacin
asistencial
No hay
coordinacin
asistencial
Existencia de
mecanismos de
coordinacin
asistencial, pero
que no cubren todo
el continuo del
cuidado de la salud
Existencia de
mecanismos de
coordinacin
asistencial a lo largo
de todo el continuo
del cuidado de la
salud
6. Foco de cuidado
Centrado en la
enfermedad
Centrado en el
individuo
Centrado en la
persona, la familia y la
comunidad/territorio
54
Ambito de
abordaje
Atributo esencial
Nivel de progresin de los atributos que conforman
las Redes Integradas de Servicios de Salud
I
Red
fragmentada
II
Red
parcialmente
integrada
III
Red integrada
Gobernanza
y estrategia
7. Gobernanza
No hay funcin
clara de
gobernanza
Mltiples instancias
de gobernanza que
funcionan en forma
independiente unas
de otras
Un sistema de
gobernanza nico
para toda la red
8. Participacin
No hay
instancias de
participacin
social
Las instancias de
participacin son
limitadas
Participacin social
amplia
9. Intersectorialidad
No hay
vnculos con
otros sectores
Existen vnculos
con otros sectores
sociales
Accin intersectorial
mas all de los
sectores sociales
Organizacin
y gestin
10. Gestin de
apoyo
Gestin
de apoyo
desintegrada
Gestin de
apoyo clnica
integrada pero sin
integracin de los
sistemas de apoyo
administrativo y
logstico
Gestin integrada de
los sistemas de apoyo
clnico, administrativo
y logstico
11. Recursos
humanos
Insucientes
para las
necesidades de
la red
Sucientes, pero
con deciencias
en cuanto a
competencias
tcnicas y
compromiso con
la red
Sucientes,
competentes,
comprometidos y
valorados por la red
12. Sistemas de
informacin
No hay sistema
de informacin
Mltiples sistemas
que no se
comunican entre s
Sistema de
informacin integrado
y que vincula a todos
los miembros de
la red, con datos
desglosados segn
variables pertinentes
13. Desempeo y
resultados
No hay
medicin de
desempeo y
resultados
Medicin de
desempeo
centrado en
insumos y procesos
Medicin de
desempeo centrado
en resultados en
salud y satisfaccin
de usuarios
Sistema de
asignacin e
incentivos
14. Financiamiento
Insuciente y
discontinuo
Financiamiento
adecuado pero
con incentivos
nancieros no
alineados
Financiamiento
adecuado e incentivos
nancieros alineados
con las metas de la
red como un todo
55
CAPTULO 4: LOS INSTRUMENTOS
DE POLTICA PBLICA
Y LOS MECANISMOS
INSTITUCIONALES
DISPONIBLES PARA
CONFORMAR REDES
INTEGRADAS DE
SERVICIOS DE SALUD
Los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos
institucionales disponibles para conformar Redes
Integradas de Servicios de Salud
Los decisores de poltica, los gestores y los proveedores de servicios de salud disponen de
una serie de instrumentos de poltica pblica y de mecanismos institucionales que pueden
ayudarlos en la conformacin de las RISS. La pertinencia de estos instrumentos y mecanismos
depender de la viabilidad poltica, tcnica, econmica y social de cada situacin, tema
que ser discutido en la siguiente seccin de este captulo. En todo caso, sea cual fueren
los instrumentos o mecanismos utilizados, estos siempre debern estar respaldados por una
poltica de Estado que impulse las RISS como estrategia fundamental para lograr servicios
de salud ms accesibles e integrales. A su vez, este marco poltico deber apoyarse en un
referente jurdico coherente y acorde con el desarrollo de las RISS, en investigacin operativa
y en el mejor conocimiento cientco disponible.
El Apndice C de este documento presenta un listado de opciones de instrumentos de poltica
pblica y mecanismos institucionales que se pueden emplear para implantar RISS. Este listado
de opciones ha sido construido sobre la base de la revisin bibliogrca, la opinin de expertos y
las recomendaciones de las consultas tcnicas. El objetivo de este documento no es desarrollar
cada instrumento o mecanismo de integracin en forma particular, sino ms bien presentar un
universo amplio de posibilidades que ayuden en la identicacin de opciones que tendrn que
desarrollarse posteriormente. La disponibilidad de evidencias que respalda las opciones
56
planteadas es muy variada. Su inclusin en la lista debe ser vista en trminos de posibilidades,
y no necesariamente en trminos de recomendaciones basadas en la evidencia.
Para propsitos de este documento, se han agrupado los instrumentos y mecanismos referidos
en dos grupos principales: uno sobre instrumentos de poltica y otro sobre mecanismos
institucionales. El primer grupo est orientado a decisores de poltica, ya sean estos del nivel
nacional, regional o sub-regional (dependiendo del grado de descentralizacin del sistema). El
segundo grupo est orientado a gestores y prestadores de servicios de salud. La agrupacin
anterior es articial y tiene como nico propsito facilitar la presentacin de las opciones en el
texto. En la realidad, la divisin entre decisores de poltica y gestores/prestadores de servicios
no es tan marcada, particularmente en situaciones donde no hay separacin de funciones
en el sistema. Esto signica que las opciones de instrumentos de poltica y los mecanismos
institucionales pueden ser utilizados en forma conjunta por diversos actores institucionales
tanto pblicos como privados.
INSTRUMENTOS DE POLTICA PBLICA
Los instrumentos de poltica pblica representan las formas y medios (estrategias y recursos)
que los gobiernos utilizan para lograr sus metas y objetivos y comprenden instrumentos jurdicos,
formacin de capacidades de otros, impuestos y tarifas, gastos y subsidios, y la exhortacin e
informacin. Para presentar las opciones de instrumentos de poltica pblica en el Apndice C,
stas se han agrupado en dos sub-grupos: instrumentos jurdicos e instrumentos no jurdicos.
Los instrumentos no jurdicos incluyen todas las opciones anteriores que no corresponden a
la categora jurdica. Ejemplos de la aplicacin de algunos de estos instrumentos especcos
al tema de RISS incluyen: a) la asignacin de la poblacin que se atender sobre la base del
territorio; b) la planicacin de los servicios de acuerdo a las necesidades de la poblacin; c)
la denicin de una cartera integral de servicios de salud; d) la normalizacin del modelo de
atencin centrado en la persona, la familia y la comunidad; e) la normalizacin del enfoque
intercultural y de gnero en los servicios, lo que abarca la utilizacin de la medicina tradicional;
f) la sensibilidad hacia la diversidad de la poblacin; g) la normalizacin de la puerta de entrada
al sistema; h) la regulacin del acceso a la atencin especializada; i) las guas de prctica
clnica; j) las polticas de formacin y gestin de los recursos humanos compatibles con las
RISS; k) el pago per cpita ajustado segn condiciones de riesgo de la poblacin; l) las polticas
pblicas integradas entre distintos sectores, y m) la colaboracin intersectorial para abordar los
determinantes de la salud y la equidad en salud.
57
MECANISMOS INSTITUCIONALES
Los mecanismos institucionales son los que se pueden establecer en las instituciones gestoras/
prestadoras de servicios de salud, y pueden agruparse en vas clnicas y vas no clnicas (
73
).
Las vas clnicas corresponden a los mecanismos relacionados con la asistencia sanitaria
propiamente dicha, e incluyen, por ejemplo: a) los equipos multidisciplinarios; b) la rotacin
de personal entre los niveles de atencin; c) la historia clnica nica (electrnica); d) las guas
de referencia y contrarreferencia; e) la gestin de casos; f) la telesalud; y, g) el autocuidado
y cuidados en el hogar, debidamente apoyados y remunerados. Por otra parte, las vas no
clnicas se reeren a los mecanismos de apoyo al proceso asistencial e incluyen: a) la misin
y visin de la organizacin compartidos; b) la planicacin estratgica, asignacin de recursos
y evaluacin del desempeo compartidos; c) la denicin de funciones y responsabilidades
de cada componente de la red como parte del continuo de prestacin de servicios de salud;
c) la participacin del personal de salud y los usuarios en la gobernanza; d) los diseos
organizacionales matriciales; e) las centrales de regulacin nicas de visitas; f) los sistemas
de apoyo clnico y logstico compartidos; g) el identicador (cdigo) de usuario nico; h) los
equipos de asistencia social para la coordinacin intersectorial; y i) las estrategias de compra
de servicios (o compromisos de gestin) que promueven la integracin de los servicios de
salud. Como se ha sealado anteriormente, la separacin entre vas clnicas y vas no clnicas
es articial y se ha hecho con el nico propsito de facilitar la presentacin de las opciones en
el Apndice C.
La pertinencia de los instrumentos de poltica pblica
y los mecanismos institucionales disponibles con base
en las diferentes realidades de los sistemas de salud
de la Regin
Aun cuando el desafo de la fragmentacin de los servicios de salud es comn para la mayora de
los pases de la regin, su orden de magnitud y sus causas primarias son distintas dependiendo
de cada situacin en particular. Del mismo modo, las opciones de poltica y las estrategias
para superarla dependern a su vez de la factibilidad tcnica y viabilidad poltica, econmica y
social de cada contexto. Cada pas/realidad local deber desarrollar su propia estrategia para
la implantacin de RISS, de acuerdo con sus recursos econmicos, circunstancias polticas,
capacidades administrativas y desarrollo histrico de los servicios. Se espera entonces que
el marco de atributos esenciales de las RISS y las opciones de instrumentos de poltica y de
mecanismos institucionales propuestos ayuden a este proceso. No obstante lo anterior,
58
al hacer un anlisis de la situacin regional es posible identicar algunas situaciones tipo
que requerirn, de una forma u otra, ciertos tipos de prioridades en trminos de los atributos
a desarrollar, como tambin del tipo de instrumento o mecanismo a utilizar. A continuacin se
presentan algunas de estas situaciones.
SISTEMAS DE SALUD ALTAMENTE SEGMENTADOS
Estos sistemas se caracterizan por serios problemas de duplicacin de servicios y recursos entre
los sub-sistemas que los componen, al igual que elevados niveles de inequidad en el acceso
a servicios entre ellos. Los problemas se pueden dar por ejemplo entre el Ministerio de Salud
y la Seguridad Social, o entre el sub-sector pblico (Ministerio de Salud y Seguridad Social) y
el sector privado, o entre distintos esquemas de nanciamiento/aseguramiento al interior del
sector pblico, incluidas empresas pblicas, fuerzas armadas, estamentos profesionales, etc.
En este tipo de sistemas, las ineciencias de la excesiva segmentacin del nanciamiento/
aseguramiento de la salud pueden ser parcialmente compensadas por distintos esquemas de
integracin en la prestacin de los servicios, los que pueden contribuir a disminuir los niveles
de duplicacin de servicios e infraestructura entre sub-sistemas, particularmente en zonas
urbanas. Adems, esquemas de este tipo pudieran ser los primeros pasos de un proceso que
nalmente podra llevar tambin a la integracin del nanciamiento/aseguramiento de la salud,
eliminando gradualmente la segmentacin del sistema. En el caso que exista la decisin poltica
de avanzar en la integracin virtual de los servicios, estos sistemas deben concentrarse en
desarrollar sistemas de gobernanza, gestin, informacin y coordinacin asistencial compartida
entre los sub-sistemas. En el plano de lo corporativo, los distintos sub-sistemas pueden
establecer relaciones virtuales a travs de alianzas estratgicas, acuerdos o contratos entre
las partes. En lo operativo, los esquemas de integracin entre distintos sub-sistemas pblicos
pueden construirse fundamentalmente a partir del desarrollo de mecanismos institucionales,
tanto clnicos como no clnicos. En el caso de la integracin entre los sub-sistemas pblico y
privado, la herramienta de eleccin ser el uso de contratos entre las partes.
SISTEMAS SIN COBERTURA Y ACCESO UNIVERSALES
En este tipo de sistema, el problema fundamental es la falta de acceso a servicios, bienes
y oportunidades de salud para un segmento especco de la poblacin y el predominio de
programas verticales en la prestacin de los servicios de salud. En este tipo de sistemas la
prioridad de integracin es denir la poblacin/territorio a cargo, conocer sus necesidades
y preferencias en salud y desarrollar un primer nivel de atencin que preste servicios
59
integrales a toda la poblacin. Tambin se deben desarrollar mecanismos de derivacin a la
atencin de especialidad en los casos que corresponda. En trminos de los instrumentos de
poltica pblica a utilizar, se pueden emplear una combinacin de instrumentos jurdicos y no
jurdicos para garantizar acceso a los servicios de salud a toda la poblacin. En los casos donde
no existan prestadores privados, el estado debe garantizar la cobertura de toda la poblacin a
travs de la prestacin directa de servicios. En los casos donde existan prestadores privados
(con o sin nes de lucro), se pueden explorar posibilidades de compra de servicios al sector
privado. En este tipo de situaciones probablemente se requerirn modelos de atencin de tipo
intercultural, apoyados por agentes comunitarios de salud, de modo de adecuar los servicios a
las preferencias culturales de la poblacin servida.
SISTEMAS CON DESCENTRALIZACIN QUE FRAGMENTA LA PRESTACIN DE
SERVICIOS
En este tipo de sistema, el problema fundamental es la falta de coordinacin asistencial entre
niveles asistenciales con distinta dependencia administrativa, y la falta de economas de escala
para la prestacin de servicios especializados en el caso de descentralizaciones con bajos
volmenes de poblacin beneciaria. En estos sistemas la prioridad fundamental es mejorar
los mecanismos de coordinacin asistencial entre los niveles de atencin. Como este tipo de
situacin se da normalmente entre sistemas que se encuentran en la esfera de lo pblico,
los sistemas debern privilegiar mecanismos de tipo institucional para coordinar el continuo
asistencial, haciendo uso de las vas clnicas y no clnicas. En el caso de la falta de economas
de escala, los distintos entes administrativos locales (municipios, distritos, jurisdicciones)
pueden asociarse mediante esquemas de integracin virtual para mejorar economas de
escala, particularmente para optimizar los sistemas de apoyo clnico como la provisin de
medicamentos, insumos y equipamiento mdico, entre otros.
SISTEMAS CON SEPARACIN DE FUNCIONES Y GRAN DIVERSIDAD DE PRESTADORES
DE SERVICIOS
En este tipo de sistemas, el problema fundamental de integracin es la duplicacin de servicios
y recursos entre los prestadores. En este caso, el ente asegurador/nanciador de la salud
dispone de mltiples opciones de prestadores de servicios, incluidos prestadores propios que
cuentan con mayores niveles de autonoma administrativa, y los prestadores compiten unos
con otros por la prestacin de servicios y el acceso a nanciamiento. El ente comprador de
servicios debe evaluar los pros y contras de comprar servicios a terceros o desarrollar una
infraestructura propia para la prestacin de servicios. En estos sistemas, el atributo a
60
desarrollar es la capacidad de gestin integrada del sistema y, particularmente, la funcin de
compra del sistema. Por otro lado, los prestadores deberan tender a la consolidacin y fusin
de sus estructuras, sobre todo si los compradores de servicios modican el mecanismo de pago
desde un sistema de pago por servicio a un sistema de pago capitativo. En consecuencia, los
instrumentos de poltica preferidos para promover la integracin de servicios son los basados
en los incentivos nancieros.
61
CAPTULO 5: LA HOJA DE RUTA
PARA AVANZAR EN
EL DESARROLLO DE
REDES INTEGRADAS DE
SERVICIOS DE SALUD
EN LA REGIN DE LAS
AMRICAS
Las lecciones aprendidas
La implementacin pasada de las RISS ha aportado lecciones valiosas que ayudan a formular
una estrategia exitosa de ejecucin. Entre las lecciones ms importantes cabe destacar: a)
los procesos de integracin son difciles, complejos y de muy largo plazo; b) los procesos de
integracin exigen cambios sistmicos amplios y no basta con intervenciones puntuales; c) los
procesos de integracin requieren del compromiso del personal de salud, los gestores de los
servicios y los decisores de poltica; y, d) la integracin de los servicios no signica que todo
tiene que estar integrado en una modalidad nica; hay mltiples formas y niveles de integracin
que pueden coexistir en un mismo sistema (
74
)(
75
)(
76
)(
77
).
El desarrollo de RISS no es fcil debido a que la mayora de los sistemas no pueden desmantelar
totalmente sus estructuras y reemplazarlas de forma inmediata con nuevas estructuras
compatibles con las RISS. Por lo tanto, los esfuerzos de reestructuracin deben comenzar
desde las estructuras existentes (
78
). Las estructuras organizacionales existentes tienden a
crear o perpetuar barreras al desarrollo de las RISS. Muchos actores buscan aferrarse a las
estructuras antiguas de gestin y gobernanza, enraizadas en la autonoma institucional, la
cual enfatiza la gestin de departamentos individuales, la proteccin de territorios y el llenado
de camas hospitalarias. Muchos miembros del sistema pueden percibir los esfuerzos de
integracin como esquemas corporativos para usurpar el poder de las unidades operativas ms
que como una forma de mejorar el cuidado de las personas y la comunidad. La implementacin
de las RISS generar resistencias al cambio, las cuales pueden ser de orden individual u
62
organizacional. En lo individual, las resistencias se producen por cambios en los hbitos de
trabajo, en la seguridad del trabajo, en factores econmicos (cambios en el nivel de ingreso),
o simplemente por miedo a lo desconocido. En lo organizacional, las resistencias se producen
por inercia estructural, por amenaza a la experticia, por amenaza a las relaciones de poder, o
por amenaza a las asignaciones de los recursos.
Por otro lado, la revisin bibliogrca y las lecciones extraidas de estudios de caso comisionados
por OPS permiten identicar una serie de barreras y facilitadores de la integracin de servicios
de salud, las cuales se resumen en la siguiente tabla:
Tabla 3. Barreras y facilitadores de la conformacin de RISS.
Barreras Facilitadores
1. Segmentacin y debilidad institucional del
sistema de salud, incluyendo debilidad en la
funcin rectora del sistema.
2. Reformas sectoriales de los aos 80s y 90s
(privatizacin del aseguramiento de la salud;
carteras de servicios de salud diferenciadas
entre distintos aseguradores; competencia
entre proveedores para la captacin de
recursos; diversicacin y precarizacin de
regmenes laborales del personal de salud;
y esquemas regresivos de recuperacin de
costos).
3. Grupos de intereses opuestos de gran
poder (especialistas y ultra especialistas;
aseguradoras; industria de medicamentos,
insumos, etc.).
4. Modalidades de nanciamiento externo que
privilegian programas verticales.
5. Deciencias de sistemas de informacin,
monitoreo y evaluacin.
6. Debilidades de gestin.
1. Compromiso y apoyo poltico
de alto nivel para el desarrollo
de las RISS.
2. Disponibilidad de recursos
nancieros.
3. Liderazgo de la autoridad
sanitaria y los gestores de
servicios.
4. Desconcentracin y exibilidad
de la gestin local.
5. Incentivos nancieros y no
nancieros alineados con el
desarrollo de RISS.
6. Cultura de colaboracin y
trabajo en equipo.
7. Participacin activa de todas
las partes interesadas.
8. Gestin basada en resultados.
FUENTE: Montenegro, H; Ramagem, C. Presentacin Experiencias y lecciones aprendidas en la Regin de las
Amricas: estudios de caso. Reunin regional de consulta: redes integradas de servicios de salud y
programas verticales. Cusco, Per, 11 y 12 de noviembre del 2009.
63
La Hoja de Ruta de Cooperacin Tcnica de la OPS/OMS
para avanzar en el desarrollo de Redes Integradas de
Servicios de Salud
La amplia gama de contextos externos y de realidades internas de los sistemas de salud impide
que se hagan recomendaciones regionales rgidas y demasiado especcas para la creacin de
las RISS. Cada pas o realidad local deber formular su propia estrategia para la implantacin
de las RISS, de acuerdo con sus circunstancias polticas, recursos econmicos, capacidades
administrativas, y las lecciones aprendidas en el pasado. A pesar de lo expuesto, la iniciativa
de RISS exige contar con una hoja de ruta que, sin desconocer las distintas realidades de los
pases, permita establecer algunas reas prioritarias de accin y disponer de un cronograma
general de ejecucin. Con respecto a las prioridades de cooperacin tcnica de la OPS, las
consultas con los pases han puesto de relieve las siguientes prioridades de cooperacin:
a) sistemas de informacin (atributo 12), b) gobernanza (atributo 7), c) gestin de apoyo
(atributo 10), d) nanciamiento e incentivos (atributo 14), e) primer nivel de atencin (atributo
3), f) recursos humanos (atributo 11), g) mecanismos de coordinacin asistencial (atributo
5) y h) foco de la atencin (atributo 6). Tambin constituyen componentes fundamentales
de la cooperacin tcnica el incentivo a la investigacin operativa, la evaluacin continua de
experiencias y prcticas y la diseminacin de conocimientos cientcos sobre RISS.
Con respecto al cronograma de ejecucin, la primera fase de la iniciativa (2009-2010)
corresponder a la fase de identicacin de los principales problemas de la fragmentacin de
los servicios de salud y a la elaboracin de planes nacionales para el desarrollo de las RISS.
La segunda fase (a partir del 2010) corresponder a la ejecucin de los planes nacionales y su
evaluacin continua. Para esto, la OPS asignar prioridad a los pases que hayan programado
la creacin de las RISS dentro de sus respectivos planes de trabajo bianuales.
La iniciativa de las RISS se enmarca dentro del Objetivo Estratgico No. 10 del Plan Estratgico
2008-2012 de la OPS, y, ms especcamente, apoya el logro del resultado previsto a nivel
regional 10.2, que dice Los Estados Miembros reciben apoyo por medio de la cooperacin
tcnica para la ejecucin de estrategias de fortalecimiento de la gestin en los servicios de
salud e integracin de la prestacin de servicios de salud, incluidos los proveedores pblicos
y no pblicos. El avance regional de la iniciativa se evaluar mediante el indicador 10.2.2 del
Plan Estratgico, es decir: Nmero de pases que han adoptado las recomendaciones de
64
polticas de la OPS para integrar la redes de prestacin de servicios de salud, incluidos los
proveedores pblicos y no pblicos. La lnea de base de este indicador para el ao 2007 era
de 3 pases, y las metas para los aos 2009, 2011 y 2013 corresponden a 8, 10 y 13 pases,
respectivamente (
79
). Por otro lado, el avance a nivel de los pases se evaluar sobre la base
de los indicadores de progreso establecidos en cada plan nacional, acordes con cada realidad
particular.
Por ltimo, la OPS ha logrado consolidar el apoyo de otros socios para la iniciativa, entre los
que se encuentran el Ministerio de Salud de Brasil, el Organismo Alemn de Cooperacin
Tcnica (GTZ), el Consorcio de Salud y de Atencin Social de Catalua (CSC), la Cooperativa
de Hospitales de Antioquia (COHAN), la Agencia de los Estados Unidos de Amrica para el
Desarrollo Internacional (USAID), y la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el
Desarrollo (AECID) a travs del Fondo Espaa-OPS. En todo caso, la OPS buscar ampliar el
nmero de socios en los prximos aos.
65
APNDICE A
Glosario de Trminos
Amplitud de Integracin: Nmero o conjunto de funciones y servicios diferentes que
proporciona el sistema a lo largo del continuo de servicios de salud (Shortell SM; Anderson DA;
Gillies RR; Mitchell J B; Morgan KL Building integrated systems: the holographic organization.
Healthcare forum journal 1993; 36(2):20-6).
Concentracin Geogr ca: El grado en que las unidades operativas de un sistema estn
localizadas en proximidad una con la otra, y con relacin a la poblacin servida (Shortell SM;
Anderson DA; Gillies RR; Mitchell J B; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic
organization. Healthcare forum journal 1993; 36(2):20-6).
Continuidad de la Atencin: corresponde al grado en que una serie de eventos discretos del
cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre
s en el tiempo, y son congruentes con sus necesidades y preferencias en salud (Modicado
de Hagerty J L, Reid RJ , Freeman GK, Stareld B, Adair CE, Mc Kendry R. Continuity of care: a
multidisciplinary review. BMJ 2003; 327(7425):12191221).
Cuidado Apropiado: se reere a atencin ajustada a las necesidades en salud de toda la
poblacin; atencin efectiva y basada en la mejor evidencia cientca disponible; a intervenciones
seguras y que no causen daos o perjuicios de ningn tipo; y a que las prioridades respecto
a la asignacin y organizacin de los recursos se establecen segn criterios de equidad y
de eciencia econmica (por ejemplo costo-efectividad). (OPS. La renovacin de la atencin
primaria de salud en las Amricas: documento de posicin de la OPS/OMS. Washington, D.C.,
2007).
Curso de vida: Enfoque basado en un modelo que sugiere que los resultados en salud, de
las personas y la comunidad, dependen de la interaccin de mltiples factores protectores y
de riesgo a lo largo de la vida de las personas. Por lo tanto, cada etapa de vida inuencia a
la siguiente. Los factores se reeren a caractersticas ambientales, biolgicas, conductuales,
psicolgicas y acceso a servicios de salud. Este enfoque provee una visin ms comprehensiva
de la salud y sus determinantes, que exhorta al desarrollo de servicios de salud ms centrados
en las necesidades de sus usuarios en cada etapa de su vida (Modicado de Lu M, Halfon N.
Racial and Ethnic Disparities in Birth Outcomes: A Life-Course Perspective. Mat and Chil
Health J 2003; Vol 7, No. 1:13-30).
66
Economas de Escala: en muchas industrias al incrementar la produccin el costo promedio
de cada unidad disminuye. Esto obedece a que los costos de produccin y otros costos jos
se distribuyen sobre un mayor nmero de unidades. (http://www.economist.com/research/
economics/searchActionTerms.cfm?query=economies+of+scale).
Economas de Produccin Conjunta: se reere a la produccin de ms de un producto por
una misma industria, los costos de produccin pueden disminuirse compartiendo insumos de
capital. Tambin puede ser una decisin lgica cuando hay relacin entre varios productos o
cuando el proceso de produccin es lo sucientemente exible para permitir formas distintas
de produccin. (http://social.jrank.org/pages/2256/joint-production.html>joint production -
economies of scope)
Equidad en Salud: se reere a la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en
el acceso a la atencin de salud y a los ambientes saludables, y en el trato que se recibe en el
sistema de salud y en otros servicios sociales. (OPS. La renovacin de la atencin primaria de
salud en las Amricas: documento de posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/
Organizacin Mundial de la Salud. Washington, D.C.: OPS; 2007).
Fragmentacin (de servicios de salud): coexistencia de varias unidades o establecimientos
no integrados dentro de la red sanitaria asistencial (Organizacin Panamericana de la Salud.
Salud en las Amricas 2007. Vol. I, p. 319. Washington, DC: OPS; 2007). Otras deniciones
abarcan: a) servicios que no cubren toda la gama de servicios de fomento, prevencin,
diagnstico y tratamiento, rehabilitacin y cuidado paliativo; b) servicios de distintos niveles de
atencin que no se coordinan entre s; c) servicios que no se continan a lo largo del tiempo; y
d) servicios que no se ajustan a las necesidades de las personas.
Funciones Esenciales de Salud Pblica: Las funciones de la autoridad sanitaria en materia
de: i) monitoreo, evaluacin y anlisis del estado de salud; ii) vigilancia en materia de salud
pblica, investigacin y control de los riesgos y amenazas para la salud pblica; iii) promocin
de la salud; iv) participacin social en lo que se reere a la salud; v) desarrollo de polticas
y capacidad institucional para la planicacin y gestin en cuestiones de salud pblica; vi)
fortalecimiento de la capacidad institucional para la reglamentacin y ejecucin en el marco
de la salud pblica; vii) evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios; viii) desarrollo y capacitacin de los recursos humanos en salud pblica; ix) garanta
de la calidad del personal y de los servicios de salud basados en la poblacin; x) investigacin
en salud pblica; y xi) reduccin de la repercusin de las emergencias y los desastres en la
salud (OPS. La salud pblica en las Amricas: nuevos conceptos, anlisis del desempeo
y bases para la accin. Publicacin cientca y tcnica No. 589. Washington, D.C., 2002).
67
Gestin de la Enfermedad: Sistemas coordinados de informacin e intervenciones sanitarias
para poblaciones que sufren enfermedades que comparten el valor de los autocuidados en
su tratamiento y control. Se centran en pacientes con diagnsticos especcos y se dirigen a
enfermedades de alta prevalencia, que requieren una atencin intensiva o de elevado costo,
que representan un elevado costo en medicamentos, con intervenciones cuyos resultados
puedan medirse y para los cuales se hayan descrito variaciones signicativas en la prctica
clnica (Pilnick A, Dingwall R, Starkey K. Disease management: denitions, difculties and future
directions. Bull World health Organ 2001; 79(8):755-63).
Gestin de Casos: Provisin de atencin continua a lo largo de diferentes servicios mediante la
integracin y coordinacin de necesidades y recursos en torno al paciente. Fundamentalmente
se diferencia de la gestin de enfermedades en que se centra ms en los pacientes individuales
y sus familias que en la poblacin de pacientes con una enfermedad concreta. Se dirige a
personas con un nivel de riesgo elevado ya que requieren una atencin muy costosa, son
vulnerables o presentan necesidades de salud y sociales complejas. El gestor de casos coordina
la atencin del paciente a lo largo del continuo asistencial (Smith J E. Case management: a
literature review. Can J Nur. Adm. 1998; May-J une: 93-109).
Gobernanza: tiene que ver primordialmente con el proceso de crear una visin y misin de
la organizacin qu es lo que ser y qu es lo que har adems de denir las metas
y los objetivos que debe cumplir para lograr la visin y la misin. La gobernanza incluye la
articulacin de la organizacin y de sus dueos y de las polticas que derivan de estos valores
polticas acerca de las opciones que sus miembros deben hacer de modo de lograr los
resultados deseados. Incluye tambin la puesta en marcha de la gestin necesaria para lograr
esos resultados y la evaluacin del desempeo de los gerentes y de la organizacin. (Sinclair D,
Rochon M, Leatt P. 2005. Riding the third rail: the story of Ontarios health services restructuring
commission. 19962000. The Institute for Research on Public Policy, Montreal.656).
Guas de Prctica Clnica: Son recomendaciones sistemticas, basadas en el mejor
conocimiento cientco disponible, para orientar las decisiones de los profesionales y de los
pacientes sobre las intervenciones sanitarias ms adecuadas y ecientes en el abordaje de un
problema especco relacionado con la salud en circunstancias concretas (Grifell E, Carbonell
J M, Inesta F. Mejorando la gestin clnica: desarrollo e implantacin de guas de prctica
clnica. Barcelona: CHC Consultoria i Gesti, 2002).
68
Integracin Clnica: El grado en que el cuidado del paciente est coordinado a travs de las
diversas funciones, actividades y unidades operativas del sistema. El grado de coordinacin
del cuidado depende fundamentalmente de la condicin del paciente y de las decisiones que
haga su equipo de salud. La integracin clnica incluye la integracin horizontal y la vertical
(Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell J B; Morgan KL. Building integrated systems: the
holographic organization. Healthcare forum journal 1993; 36(2):20-6).
Integracin Funcional: El grado en que las funciones clave de apoyo y actividades tales como
gestin nanciera, recursos humanos, planicacin estratgica, gestin de la informacin,
mercadeo y garanta/mejoramiento de la calidad estn coordinadas a travs de todas las
unidades del sistema. La integracin funcional no implica que todas las actividades deban ser
centralizadas o estandarizadas. Integracin funcional tampoco signica que todas las funciones
y actividades deben reorganizarse simultneamente, sin embargo, algunas como la planicacin
estratgica deben comenzarse lo antes posible (Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell
J B; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare forum
journal 1993; 36(2):20-6).
Integracin Horizontal: La coordinacin de las funciones, actividades o unidades operativas
que estn en la misma fase del proceso de produccin de servicios. Ejemplos de este tipo de
integracin son las consolidaciones, fusiones y servicios compartidos de un mismo nivel de
atencin (Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell J B; Morgan KL. Building integrated
systems: the holographic organization. Healthcare forum journal 1993; 36(2):20-6).
Integracin Personal de Salud-Sistema: El grado en que el personal de salud se identica con
el sistema; usan sus establecimientos y servicios; y participan activamente en la planeacin,
gestin y gobernanza del sistema. (Modicado de Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell
journal 1993; 36(2):20-6).
Integracin Real: Es la integracin mediante el control y la propiedad directa de todas las
partes del sistema, es decir, la propiedad unicada de los activos (Satinsky MA. The foundations
of integrated care: facing the challenges of change. American Hospital Publishing, Inc., 1998).
Integracin Vertical: La coordinacin de las funciones, actividades o unidades operativas
que estn en distintas fases del proceso de produccin de servicios. Ejemplos de este tipo
de integracin son los vnculos de los hospitales con grupos mdicos, centros de ciruga
ambulatoria y agencias de cuidados en el hogar. Existe integracin vertical hacia
69
adelante, es decir hacia el paciente o el usuario, e integracin vertical hacia atrs, es decir
hacia suministros tales como compaas de equipamiento mdico e insumos. Adems, existe la
posibilidad de la integracin vertical con la aseguradora de la salud (Shortell SM; Anderson DA;
Gillies RR; Mitchell J B; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization.
Healthcare forum journal 1993; 36(2):20-6).
Integracin Virtual: Integracin a travs de relaciones como medio para colaborar dentro de los
componentes de un sistema. Modalidad que utiliza contratos, acuerdos, alianzas estratgicas,
aliaciones, o franquicias, las cuales simulan los benecios de la propiedad de los activos.
Este tipo de integracin puede coexistir con la propiedad de los activos (Satinsky MA. The
foundations of integrated care: facing the challenges of change. American Hospital Publishing,
Inc, 1998).
Lneas de Servicios Clnicos: Son arreglos organizacionales basados ms en productos
que en recursos. La organizacin sobre la base de productos genera una estructura de lnea
de servicio que consiste en personas de diferentes disciplinas y profesiones que tienen un
propsito comn de producir un conjunto amplio de servicios clnicos (Charn M, Tewksbury
L. Collaborative management in health care: implementing the integrative organization. San
Francisco: J ossey-Bass; 1993).
Mapas de Atencin: Son planes de gestin de la atencin al paciente que jan los objetivos
para los pacientes y proveen la secuencia de intervenciones que los mdicos, enfermeras y
otros profesionales debern llevar a cabo para alcanzar los objetivos deseados en un tiempo
determinado (Longest BB, Young GJ . Coordination and communication. In: Shortell SM, Kaluzny
AD, ed. Health care management. New York: Delmar, 2000:210-43).
Primer Nivel de Atencin: En este documento se ha preferido usar el trmino primer nivel
de atencin en sustitucin del trmino atencin primaria de modo de evitar confusiones con
respecto al concepto de Atencin Primaria de Salud (APS), el cual para OPS representa un
enfoque amplio para la organizacin y operacin del sistema de salud como un todo, y no
solamente la provisin de servicios de salud del primer nivel de atencin. En todo caso, el
trmino atencin primaria, como primer nivel de atencin, ha sido denido por el Instituto de
Medicina de los EUA como la provisin de servicios integrados y accesibles por personal de
salud que se hace responsable por resolver la mayora de las necesidades de salud de las
personas, desarrollando una relacin sostenida con la gente, y practicando en el contexto de la
familia y la comunidad. (Institute Of Medicine. Primary care: Americas health in a new era.
Washington, D.C.: National Academy Press, 1996).
70
Profundidad de Integracin: Nmero de unidades diferentes que posee un sistema para
proporcionar una determinada funcin o servicio. (Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR;
Mitchell J B; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare
forum journal 1993;36(2):20-6).
Red de Servicios: se reere fundamentalmente a: a) articulacin funcional de unidades
prestadoras de distinta naturaleza; b) organizacin jerrquica segn niveles de complejidad; c)
un referente geogrco comn; d) el comando de un operador nico; e) normas operacionales,
sistemas de informacin y otros recursos logsticos compartidos; y f) un propsito comn.
(Montenegro, H. Presentacin Organizacin de sistemas de servicios de salud en redes. Foro
internacional de redes de servicios y ordenamiento territorial en salud. Bogot, Colombia, 11-13
de junio del 2003).
Red Integrada de Servicios de Salud: una red de organizaciones que presta, o hace los
arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una poblacin denida, y
que est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado
de salud de la poblacin a la que sirve. (Modicado de Shortell, SM; Anderson, DA; Gillies, RR;
Mitchell J B; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare
Forum J ournal 1993; 36(2):206).
Salud Pblica: es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a travs de instituciones
de carcter pblico, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones
por medio de actuaciones de alcance colectivo, e incluye servicios tales como anlisis de
situacin de salud, vigilancia de la salud, promocin de la salud, servicios preventivos, control
de enfermedades transmisibles, proteccin y saneamiento del medioambiente, preparacin y
respuesta a desastres y emergencias sanitarias, y salud ocupacional, entre otros (Organizacin
Panamericana de la Salud. La salud pblica en las Amricas: nuevos conceptos, anlisis del
desempeo y bases para la accin. Publicacin cientca y tcnica No. 589. Washington, D.C.:
OPS; 2007).
Segmentacin (de sistemas de salud): Sistemas de salud caracterizados por la coexistencia
de subsistemas con distintas modalidades de nanciamiento, aliacin y provisin, cada uno de
ellos especializado en diferentes estratos de la poblacin de acuerdo a su insercin laboral,
nivel de ingreso, capacidad de pago, y posicin social. Este tipo de organizacin institucional
consolida y profundiza la inequidad en el acceso a los servicios de salud entre los diferentes
grupos de la poblacin. En trminos organizativos, coexisten una o varias entidades
71
pblicas (dependiendo del grado de descentralizacin o desconcentracin), la seguridad social
(representada por una o varias entidades), y diversos nanciadores/aseguradores y proveedores
privados de servicios (dependiendo del grado de introduccin de mecanismos de mercado y
de gestin empresarial durante las reformas sectoriales). (Organizacin Panamericana de la
Salud. Salud en las Amricas 2007. Vol. I, p. 319, Washington, DC: OPS; 2007).
Servicios de Salud Integrales: se reere a la gestin y prestacin de servicios de salud
de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promocin, prevencin,
diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos, a
travs de los diferentes niveles y sitios de atencin del sistema de salud, y de acuerdo a sus
necesidades a lo largo del curso de vida (Modicado de WHO. Integrated health services what
and why? Technical Brief No. 1, May 2008).
Servicios de Salud Personales: Servicios de salud dirigidos al individuo. Incluye, entre otros,
servicios de fomento de la salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico y tratamiento
oportunos, rehabilitacin, cuidados paliativos, cuidados agudos y cuidados de largo plazo (OPS/
OMS. Anlisis del sector salud, una herramienta para viabilizar la formulacin de polticas,
lineamientos metodolgicos. Edicin especial No. 9. Washington, D.C., Febrero, 2006).
Servicios de Salud Pblica: Servicios de salud dirigidos a la poblacin en general. Incluye,
entre otros, anlisis de situacin de salud, vigilancia de la salud, promocin de la salud,
servicios preventivos, control de enfermedades transmisibles, proteccin y saneamiento del
medioambiente, preparacin y respuesta a desastres y salud ocupacional (OPS. La salud
pblica en las Amricas: nuevos conceptos, anlisis del desempeo y bases para la accin.
Publicacin cientca y tcnica No. 589. Washington, D.C., 2002).
Sistema de Salud: Conjunto de organizaciones, individuos y acciones cuya intencin primordial
es promover, recuperar y/o mejorar la salud (WHO. The World Health Report 2000: health
systems: improving performance. Geneva, 2000).
Sistema de Salud Basado en la APS: Enfoque amplio de la organizacin y operacin de los
sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal
objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. Un sistema de salud
basado en la APS est conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales
esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son
aceptables para la poblacin y promueven la equidad. Presta atencin integral, integrada y
apropiada a lo largo del tiempo, pone nfasis en la prevencin y la promocin y garantiza
72
el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base
para la planicacin y la accin. Un sistema de salud basado en APS requiere un slido marco
legal, institucional y organizativo, adems de recursos humanos, econmicos y tecnolgicos
adecuados y sostenibles. Emplea prcticas ptimas de organizacin y gestin en todos los
niveles del sistema para lograr calidad, eciencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos
con el n de maximizar la participacin individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de
salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes
de la salud y la equidad (OPS. La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas:
documento de posicin de la OPS/OMS. Washington, D.C., 2007).
Substitucin de Servicios: Proceso de continuo reagrupamiento de los recursos a lo largo de
los diferentes sitios de atencin con el propsito de explotar las mejores soluciones posibles
(WHO, Regional Ofce for Europe. European health care reforms: analysis of current strategies.
Copenhagen, 1996).
Unidad Operativa: Trmino genrico que se usa indistintamente para referirse a establecimiento
de salud, departamento clnico o servicio clnico. (Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell
journal 1993;36(2):20-6).
73
APNDICE B
Consultas Nacionales, Subregionales y Regionales Sobre
RISS
Durante el perodo de Mayo de 2008 a Noviembre de 2008 la OPS/OMS realiz una serie
de consultas tcnicas sobre el documento de posicin de RISS con sus Estados Miembros.
Dependiendo del caso, algunas de ellas fueron de carcter nacional, mientras que otras fueron
de carcter subregional. Las consultas se hicieron sobre la base de un formato y cuestionario
pre-establecido. En trminos generales, los objetivos de las consultas fueron: i) Debatir la
situacin del pas con relacin a la fragmentacin de los servicios de salud y los esfuerzos/
iniciativas nacionales para superarla y promover el cuidado integral e integrado para todos los
ciudadanos del pas; y ii) Validar el documento de OPS/OMS titulado: Sistemas Integrados de
Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin
en las Amricas (Versin 8 de mayo de 2008).
La metodologa empleada fue la de taller de trabajo de uno o dos das de duracin. En los
talleres participaban un nmero variable de expertos nacionales en el tema (generalmente
entre 15 a 30 expertos). Los expertos convocados solan incluir representantes del Ministerio de
Salud, Seguridad Social y/o otras aseguradoras pblicas y/o privadas (dependiendo del caso),
gestores de servicios de salud, prestadores de servicios de salud, universidades, sociedad civil,
sociedades profesionales y otros actores pertinentes.
Finalmente, en Noviembre de 2008, se realiz la Consulta Regional sobre RISS en Belo
Horizonte, Brasil. Los objetivos de la consulta fueron: i) Intercambiar experiencias internacionales
sobre RISS; ii) Validar el documento de OPS/OMS titulado: Redes Integradas de Servicios
de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las
Amricas (Versin 28 de Octubre de 2008); y iii) Realizar visitas de campo a experiencias de
RISS en Belo Horizonte y J anaba, Estado de Minas Gerais, Brasil. La Consulta consisti en
la realizacin de un taller de tres das de duracin, con la participacin de ms de 100 expertos
nacionales e internacionales en el tema, los que incluyeron representantes del Ministerio de
Salud, Seguridad Social y/o otras aseguradoras pblicas y/o privadas, gestores de servicios de
salud, prestadores de servicios de salud, y otros actores relevantes. Tal como ocurri en las
consultas anteriores, las discusiones del documento de OPS/OMS sobre RISS se realizaron
sobre la base de un cuestionario pre-establecido.
74
A continuacin se detallan las consultas efectuadas para la validacin tcnica de este documento.
Lugar de encuentro Fecha de encuentro Pases participantes
Quito, Ecuador 1ro de Mayo de 2008 Ecuador
Santiago, Chile 14 de Mayo de 2008 Chile
Cuidad de Guatemala,
Guatemala
18-19 de J unio de 2008
Belice, Costa Rica, El Salvador,
Guatemala, Honduras,
Nicaragua, Panam y Repblica
Dominicana
Brasilia, Brasil 5 de Agosto de 2008 Brasil
Asuncin, Paraguay 8 de Agosto de 2008 Paraguay
Buenos Aires,
Argentina
9 de Septiembre de 2008 Argentina
Belice City, Belice 14 de Octubre de 2008 Belice
Montevideo, Uruguay 16-17 de Octubre de 2008 Uruguay
Bridgetown, Barbados 23-24 de Octubre de 2008
Anguilla, Antigua y Barbuda,
Barbados, Islas Vrgenes
Britnicas, Dominica, Grenada,
Montserrat, St. Kitts y Nevis, St.
Lucia y St. Vincent
La Habana, Cuba 23 de Octubre de 2008 Cuba
Saint Clair, Trinidad y
Tabago
30 de Octubre de 2008 Trinidad y Tabago
Ciudad de Mxico,
Mxico
3 de Noviembre de 2008 Mxico
Belo Horizonte, Brasil 17-19 de Noviembre de 2008 30 pases de las Amricas
75
APNDICE C
Matriz de Opciones de Poltica y Mecanismos
Institucionales Para Conformar RISS
A continuacin se presentan en formato de matriz las opciones de instrumentos de poltica y de
mecanismos institucionales disponibles para la conformacin de las RISS, las cuales se han
organizado de acuerdo a los atributos esenciales de las RISS. Al respecto, y para facilitar su
lectura, la matriz ha sido organizada de la siguiente forma:
Para evitar repeticiones innecesarias, cada instrumento o mecanismo posible es
mencionado en una sola oportunidad, an cuando el instrumento o mecanismo pudiera
listarse en ms de una categora de clasicacin (ej. algunas opciones que se pueden
considerar como instrumentos de poltica del tipo desarrollo de capacidades de otros,
agrupados en la categora de instrumentos no jurdicos, pueden considerarse tambin
opciones bajo la categora mecanismos institucionales no clnicos).
Del mismo modo, cada instrumento/mecanismo ha sido listado en la celda de la
matriz que ms lo representa, an cuando pudiera listarse en distintas categoras de
instrumento de poltica o mecanismo institucional o atributo de las RISS.
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89
APNDICE D
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
49.
o
CONSEJO DIRECTIVO
61.
a
SESIN DEL COMIT REGIONAL
Washington, D.C., EUA, del 28 de septiembre al 2 de octubre del 2009
CD49.R22 (Esp.)
ORIGINAL: ESPAOL
RESOLUCIN
CD49.R22
REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
BASADAS EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
EL 49.
o
CONSEJO DIRECTIVO,
Habiendo examinado el informe de la Directora Redes Integradas de Servicios
de Salud basadas en la Atencin Primaria de Salud (documento CD49/16), en el que
se resume el problema de la fragmentacin de los servicios de salud y se propone el
establecimiento de redes integradas de servicios de salud para abordarlo;
Preocupado por los altos niveles de fragmentacin de los servicios de salud y
por su repercusin negativa en el desempeo general de los sistemas de salud, lo que
se maniesta en dicultades en el acceso a los servicios, prestacin de servicios de
baja calidad tcnica, uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, aumento
innecesario de los costos de produccin y poca satisfaccin de los usuarios con los
servicios recibidos;
90
Consciente de la necesidad de fortalecer los sistemas de salud basadas en la
atencin primaria de salud (APS) como estrategia fundamental para logro de las metas
nacionales e internacionales de salud, entre otras las estipuladas en los Objetivos de
Desarrollo del Milenio;
Reconociendo que las redes integradas de servicios de salud constituyen una de
las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de la prestacin de
servicios de salud, que contribuyen a hacer realidad varios de sus elementos esenciales
como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atencin integral; la
atencin de salud apropiada; la organizacin y gestin ptimas, y la accin intersectorial,
entre otros;
Conciente de que las redes integradas de servicios de salud mejoran la accesibilidad
del sistema, reducen la atencin inadecuada, reducen la fragmentacin de la atencin de
salud, evitan la duplicacin de la infraestructura y los servicios, disminuyen los costos
de produccin y responden mejor a las necesidades y expectativas de las personas, las
familias y las comunidades;
Reconociendo los compromisos contrados de conformidad con el artculo III de
la Declaracin de Montevideo acerca de la renovacin de la Atencin Primaria de Salud,
con el prrafo 49 de la Agenda de Salud para las Amricas 2008-2017; y con el prrafo
6 del Consenso de Iquique de la XVII Cumbre Iberoamericana de Ministros de Salud,
que enfatizan la necesidad de crear modelos de atencin a la salud ms integrales, que
incluyan redes de servicios de salud,
RESUELVE:
1. Instar a los Estados Miembros:
a) a que tomen conciencia del problema de la fragmentacin de los servicios
de salud en el sistema de salud, y si fuera el caso, en los subsistemas que lo
componen;
b) a que propicien un dilogo con todos los actores pertinentes, en particular con
los proveedores de servicios de salud y las personas que realizan el trabajo de
cuidados en los hogares y la comunidad en general, acerca del problema de la
fragmentacin de los servicios y las estrategias para abordarla;
c) a que elaboraren un plan nacional de accin que busque impulsar el establecimiento
de redes integradas de servicios de salud con un enfoque de salud familiar y
comunitaria como modalidad preferencial de prestacin de servicios de salud
dentro del pas;
91
d) a que promuevan la formacin y gestin de los recursos humanos compatibles
con la creacin de las redes integradas de servicios de salud;
e) a que lleven a la prctica y evalen peridicamente el plan nacional de accin
para el establecimiento de las Redes Integradas de Servicios de Salud.
2. Solicitar a la Directora:
a) que apoye a los pases de la Regin en la elaboracin de sus planes nacionales de
accin para la creacin de redes integradas de servicios de salud;
b) que promueva la creacin de redes integradas de servicios de salud a nivel
de las fronteras comunes, lo que incluye, cuando corresponda, esquemas
de cooperacin y de compensacin de los servicios entre distintos pases (o
servicios compartidos en el caso del Caribe);
c) que formule marcos conceptuales y analticos, herramientas, metodologas, as
como guas que faciliten el establecimiento, ejecucin, vigilancia y evaluacin
de las redes integradas de servicios de salud;
d) que elabore, junto con las partes interesadas, un documento de orientacin para
la puesta en marcha de las redes integradas de servicios de salud;
e) que apoye la formacin y la gestin de los recursos humanos de salud compatibles
con el establecimiento de redes integradas de servicios de salud, incluso de las
personas que no reciben remuneracin y que prestan cuidados de salud en el
hogar y la comunidad;
f) que movilice recursos en apoyo al establecimiento de redes integradas de servicios
de salud en la Regin, lo que abarca la documentacin de buenas prcticas y el
intercambio de experiencias exitosas entre pases;
g) que elabore un marco de auditora y evaluacin, que incluya indicadores de
desempeo y mecanismos de vigilancia, a n de evaluar los planes de accin y
el avance de la puesta en marcha de las redes integradas de servicios de salud;
h) que promueva un dilogo con la comunidad de organismos de cooperacin/
donantes internacionales con el objeto de que cobren conciencia acerca del
problema de la fragmentacin de los servicios de salud y busque su apoyo para
el establecimiento de redes integradas de servicios de salud en la Regin.
(Novena reunin, 2 de octubre del 2009)
92
BIBLIOGRAFA
1 Roses, M. (2007). Palabras de cierre de la Conferencia internacional de salud para el desarrollo:
derechos, hechos y realidades: de alma ata a la declaracin del milenio: Buenos Aires 30/15.
Viernes 17 de agosto, 2007. Buenos Aires, Argentina.
2 World Health Organization (2007). Everybodys business: strengthening health systems to improve
health outcomes: whos framework for action. Geneva: World Health Organization.
3 Organisation for Economic Co-operation and Development (2007). Improved health system
performance through better care coordination. Health working papers. OECD Health working paper
No. 30.
4 Unger, J P; De Paepe, P.; Ghilbert, P.; Soors, W. Green, A. Disintegrated care: the Achilles heel of
international health policies in low and middle-income countries. (2006). International J ournal of
Integrated care Vol. 6, 18, 18 Sept. 2006.
5 World Health Organization (1978). Atencin primaria de salud. Informe de la Conferencia
Internacional sobre Atencin Primaria de Salud. Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978.
Geneva: WHO.
6 Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (2007). La renovacin
de la atencin primaria de salud en las Amricas: documento de posicin de la Organizacin
Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Washington, D.C.: OPS.
7 Ministros de Salud de las Amricas (2007). Agenda de Salud para las Amricas 2008-2017:
presentada por los ministros de salud de las Amricas en la Ciudad de Panam, junio de 2007.
8 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud; Secretara General Iberoamericana; XVII Cumbre
Iberoamericana (2007). Consenso de Iquique. IX Conferencia Iberoamericana de Ministras y
Ministros de Salud. Iquique, Chile.
9 WHO (2009). Resolution WHA62.12 Primary health care, including health system strengthening.
(Eighth plenary meeting, 22 May 2009 Committee A, third report). Geneva: WHO.
10 Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (2007). La renovacin
de la atencin primaria de salud en las Amricas: documento de posicin de la Organizacin
Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Washington, D.C.: OPS.
11 World Health Organization (2000). The world health report 2000: health systems: improving
performance. Geneva: World Health Organization.
12 PAHO/WHO (2007). Health in the Americas, 2007 (Vol. I). Washington, D.C.: PAHO/WHO.
13 Mesa-Lago C (2008). Reassembling social security: a survey of pensions and health care reforms
in Latin America. New York: Oxford University Press, Inc.
14 Banco Interamericano de Desarrollo. Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la
reforma de los sistemas de salud en Amrica latina. Ocina del Economista J efe. Documento de
trabajo 353.
15 Vilaa Mendes, E. (2009) As redes de atenao sade. Belo Horizonte: ESP-MG.
16 WHO (2007). Everybodys business: strengthening health systems to improve health outcomes:
WHOs framework for action. Geneva: WHO.
93
17 WHO (2000). The World health report 2000: health systems, improving performance. Geneva: WHO.
18 WHO (2008). The World health report 2008: Primary health care: now more than ever. Geneva:
WHO.
19 OPS/OMS (2004). Revisin de las polticas de atencin primaria de salud en Amrica latina y
el caribe. Volmenes I y II. rea de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud/Unidad de
Organizacin de Servicios de Salud.
20 OPS/OMS, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (2004). Estudo Regional
sobre a assistncia hospitalar e ambulatorial especializada na amrica latina e caribe. Area de
Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud/Unidad de Organizacin de Servicios de Salud.
21 OPS/OMS (1999). Reunin centroamericana de redes de servicios de salud: informe nal: San J os,
Costa Rica, 20-22 de Agosto de 1997. Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.
22 Shamian J , LeClair SJ . (No date). Integrated delivery systems now or ..??. Commentary paper.
Healthcare papers. Health Canada.
23 OPS (2007). Salud en las amricas 2007 (Vol. I). Washington, D.C.: OPS.
24 Ham Ch (2007). Clinically integrated systems: the next step in English health reform? Brieng Paper.
The Nufeld Trust.
25 High level Forum (2005). Paris Declaration on Aid Effectiveness: ownership, harmonisation,
alignment, results and mutual accountability. Paris, February 28-March 2, 2005.
26 GAVI (2006). GAVI alliance strategy (2007-10). GAVI Secretariat, 6 J une 2006.
27 Global Fund. Fact sheet: the global funds approach to health system strengthening. Global Fund
Fact Sheet Series, 5 of 6, 15 September 2008.
28 WHO (2008). Maximizing positive synergies between health systems and global health initiatives.
Geneva: WHO.
29 Vzquez Navarrete ML, Vargas Lorenzo I (2007). Organizaciones Sanitarias Integradas: un estudio
de casos. Barcelona: Consorci Hospitalari de Catalunya.
The Nufeld Trust.
31 Crosson, FJ . 21st-Century health care the case for integrated delivery systems. N Engl J Med
316;14. Oct. 1, 2009.
32 Enthoven, AC. Integrated delivery Systems: the cure for fragmentation. Am J Mang Care.
2009;15:s284-s290.
33 Ibern Regas, P. (2006). Integracin asistencial: fundamentos, experiencias y vas de avance.
Coleccin Economa de la salud y gestin sanitaria. Masson, S.A., Barcelona, Espaa.
34 Satinsky MA (1998). The foundations of integrated care: facing the challenges of change. American
Hospital Publishing, Inc.
35 World Health Organization (2008). Integrated health services what and why? Technical Brief No. 1.
36 Gillies, RR, Shortell, SM, Young GJ (1997). Best practices in managing organized delivery systems.
Hospital & health services administration 1997;42(3):299-321.
37 Ham Ch (2007). Clinically integrated systems: the next step in English health reform? Brieng
Paper. The Nufeld Trust.
94
38 Vzquez Navarrete ML, Vargas Lorenzo I (2007). Organizaciones Sanitarias Integradas: un estudio de
casos. Barcelona: Consorci Hospitalari de Catalunya.
39 Kongstvedt, PR, Gates R (1996). Ten Critical success factors for integrated delivery systems. An
Aspen Publication. Gaithersburg, MD.
41 World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies
(2008). Policy brief: when do vertical (stand-alone) programmes have a place in health systems?
Copenhagen: WHO.
42 Dowling WL. Hospitals and health systems (1999). In: Introduction to health services. Williams SJ ,
Torrens PR, Editors. 5th ed. Delmar Publishers, An International Thomson Publishing company.
43 WAN, T.T.H., LIN, B.Y. & MA, A. (2002). Integration mechanisms and hospital efciency in integrated
health care delivery systems. J ournal of Medical Systems, 26: 127-143.
44 LEE, S.D., ALEXANDER,J .A. & BAZZOLI,J . (2003). Whom do they serve? Community responsiveness
among hospitals afliated with systems and networks. Medical Care, 41: 165-174.
45 ALETRAS, V., J ONES, A. & SHELDON, T.A - Economies of scale and scope. In: FERGUSON, B.,
SHELDON, T.A & POSNETT, J . Concentration and choice in health care. London, Financial Times
Healthcare, 1997.
46 SOLER, J .L.P (2003). - Estrategia de gestin y organizacin de una red de laboratorios de diferentes
hospitales pblicos. Bogot, Primer Forum Internacional de Redes de Servicios y Ordenamiento
Territorial en Salud. Secretaria de Salud de Bogot/Organizacin Panamericana de la Salud.
47 Dowling, WL. Hospitals and health systems (1999). In: Introduction to health services. Williams SJ ,
Torrens, PR, Editors. 5th ed. Delmar Publishers, An International Thomson Publishing company.
48 Shortell, SM, Gillies, RR, Anderson DA (1994). The new world of managed care: creating organized
delivery systems. Health affairs, Vol. 13, Issue 5: 46-64.
49 Christakis DA, Mell L, Koepsell TD, Zummerman, FJ , Connel, FA (2001). Association of lower
continuity of care with greater risk of emergency department use and hospitalization in children.
Pediatrics 2001;107(3):524-29.
50 Hjordahl, P, Laerum, E (1992). Continuity of care in general practice: effect on patient satisfaction. BMJ
1992;304(6837):1287-90.
51 Parchman, ML, Pugh J A, Noel PH, Larme, AC (1992). Continuity of care, self-management behaviors,
and glucose control in patients with type 2 diabetes. Med care 2002;40(2):137-44.
The Nufeld Trust.
53 WHO EUROPEAN OFFICE FOR INTEGRATED HEALTH CARE SERVICES (2001). Workshop on
Integrated Care. Barcelona, WHO Integrated Care Meeting.
54 Lloyd, J .; Wait, S. Integrated care: a guida for policy makers. Alliance for health and the future, London.
55 Gillies, RR; Shortell, SM; Anderson DA; Mitchell J B; Morgan KL (1993). Conceptualizing and
measuring integration: ndings from the health systems integration study. Hospital & health services
administration 1993;38(4):467-89.
56 Hartz ZMA, Contandriopoulos, AP. Integralidade da ateno e integrao de servios de sade:
desaos para avaliar a implantao de um sistema sem muros. Cadernos de Sade Pblica 2004;20
Sup 2:S331-S336.
95
measuring integration: ndings from the health systems integration study. Hospital & health services
administration 1993; 38(4):467-89.
58 Porter M, Kellog M. Kaiser Permanente: una experiencia en atencin sanitaria integrada. Revista
de Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada 2008, Vol. 1, Num 1. www.risai.org.
59 Lega, F (2007). Organisational design for health integrated delivery systems: theory and practice.
Health policy 81 (2007):258-279.
60 WHO (2008). The World health report 2008: Primary health care: now more than ever. Geneva:
WHO.
61 OPS (2007). Salud en las amricas 2007 (Vol. I). Washington, D.C.: OPS.
62 Consorci Sanitari de Terraza (2009). Presentacin Experiencia del CST (Consorci Sanitari
deTerraza), una organizacin sanitaria integrada. Presentacin realizada en visita de OPS a
Catalua, 5 de noviembre de 2009.
63 SARACCI, R. (1998) Quelle sant pour qui? Un d pour lpidmiologie. Forum Mondial de la
Sant, 19:35.
65 Leopold N, Cooper J , Clancy C. Sustained partnership in primary care. J Fam Pract 1996;42:129-
37.
67 Commission on Social Determinants of Health. Translating the social determinants evidence into
a health equity agenda at the country level: a progress report on the country stream of work in the
CSDH. CSDH Country Work Report; October 2007).
68 Lega, F (2007). Organisational design for health integrated delivery systems: theory and practice.
Health policy 81 (2007):258-279.
69 Gates M (1996). Information systems for integrated delivery systems. Health System Leader 3(7):4-
12.
70 Internacional Trade Center UNCTAD/WTO. Results-Based Management Checklist, a practical guide
and diagnostic tool for results-Based management. Geneva: ITC. http://www.intracen.org/instasptp/
pdfles/check5.pdf (accessed February 1, 2010).
72 Ortn-Rubio, V.; Lpez-Casasnovas (2002). Financiacin capitativa, articulacin entre niveles
asistenciales y descentralizacin de las organizaciones sanitarias. Documento de Trabajo 3.
Fundacin BBVA, Bilbao, Espaa.
73 Pomar Reyns, J . (1996). Opiniones sobre las relaciones entre niveles asistenciales desde una
gerencia de atencin primaria. En: Alternativas de integracin de niveles asistenciales. Editores,
Fernando Silio Villamil y Esteban Manuel Keenoy. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica,
1998. (Documentos Tcnicos EASP; 13).
measuring integration: ndings from the health systems integration study. Hospital & health
services administration 1993;38(4):467-89.
96
75 Shortell, SM, Gillies, RR, Anderson DA (1994). The new world of managed care: creating organized
delivery systems. Health affairs, Vol. 13, Issue 5: 46-64.
77 Idem.
78 Gillies, RR, Shortell, SM, Young GJ (1997). Best practices in managing organized delivery systems.
Hospital & health services administration 1997;42(3):299-321.
79 Organizacin Panamericana de la Salud. Documento ocial No. 328: Plan estratgico 2008-2012:
septiembre 2009 (Revisado). Serie de documentos de planicacin de la OPS. Washington, D.C.:
OPS.
97

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