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Les anti-inflammatoires non strodiens.

Modalits de prescription.


Mdicaments dpourvus de noyau strode, ayant une action anti-inflammatoire, antalgique et
antipyrtique, les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) ont comme principal mode d'action
l'inhibition de la synthse des prostaglandines (PG) par inhibition d'une enzyme: la cyclo-oxygnase
(COX). Il en existe de trs nombreuses molcules. Ces mdicaments sont l'une des classes
thrapeutiques les plus utilises dans le monde. Leur bnfice thrapeutique est cependant limit par
la survenue d'effets indsirables potentiellement graves, principalement digestifs mais aussi rnaux,
pulmonaires, cutans...etc qui les placent au premier rang de la pathologie iatrogne
mdicamenteuse.
Leurs complications pourraient pourtant tre en partie vites pour peu qu'on respecte les indications,
contre-indications et quelques recommandations concernant les modalits de prescription. Ajout a
cela un phnomne dangereux observ dans notre pays : la libre vente de cette classe en
automdication. En effet, la consommation des AINS au Maroc est trs importante aussi bien en
prescription qu'en automdication : ils occupent le septime rang parmi l'ensemble des classes
thrapeutiques en nombre d'units vendues avec environ 16 millions d'units par an ce qui reprsente
7% des ventes des mdicaments. Le diclofnac est l'AINS le plus vendu, mais le plus surprenant et le
plus choquant c'est la phnylbutazone qui viendrait en seconde position [1]. C'est dire qu'il reste
beaucoup faire en matire d'information des patients, des pharmaciens et mme des mdecins
prescripteurs. L'introduction des inhibiteurs spcifiques de la COX-2 a tout d'abord suscit un grand
espoir d'avoir des AINS efficaces sans les effets secondaires graves. Cet espoir s'est transform en
grande dsillusion aprs la dmonstration d'une augmentation du risque d'vnements
cardiovasculaires (deux fois plus d'infarctus du myocarde par rapport au placebo en administration
prolonge plus de dix huit mois) ayant abouti au retrait mondial du rofcoxib (Vioxx*) en septembre
2004. Actuellement, des restrictions d'usage ont t ajoutes l'utilisation des mdicaments de cette
classe qui ne sont pratiquement plus reprsentes que par 2 molcules : le clecoxib (Clebrex*) et
l'toricoxib (Arcoxia*).
MECANISME D'ACTION DES AINS
A l'chelle cellulaire, des stimuli varis (mcaniques, chimiques...) activent les phospholipases A2
contenues dans les membranes cellulaires entranant la transformation des phospholipides
membranaires en acide arachidonique. Ce dernier est mtabolis en prostaglandines et thromboxane
A2 grce une enzyme, la cyclo-oxygnase ou COX. Avant 1990, on ne connaissait qu'une seule
COX, qui lorsqu'elle est inactive par les AINS entranait l'inhibition de la synthse aussi bien des
prostaglandines cytoprotectrices de l'estomac et du rein et de la thromboxane A2 (des plaquettes),
que la synthse des prostaglandines pro-inflammatoires (travaux de Sir John Vane qui lui ont valu le
prix Nobel de mdecine). On en dduit que les actions des AINS, aussi bnfiques et donc
recherches (anti-inflammatoire, antalgique, antipyrtique et antiagrgante plaquettaire) que dltres
(sur l'estomac, le systme cardio-vasculaire et le rein principalement) dcoulent du mme mcanisme.
Au dbut des annes quatre-vingt dix, les progrs de la biologie molculaire ont permis la mise en
vidence d'au moins deux cyclo-oxygnases:
La COX-1 serait constitutive et responsable de l'laboration des prostaglandines physiologiques et
protectrices de la muqueuse gastrique et rnale.
La COX-2 serait inductible apparaissant dans les foyers inflammatoires et provoquant l'laboration
de prostaglandines action dltre.
Ainsi, les AINS inhibant slectivement la COX-2 tout en prservant la COX-1 garderaient l'activit anti-
inflammatoire et entranerait thoriquement moins d'effets indsirables sur l'estomac et le rein
essentiellement. Malheureusement, en ralit c'est un peu plus complexe que a. Rcemment, il a t
constat que la COX-1 pouvait tre induite par l'inflammation et inversement, la COX-2 serait
constitutive au niveau du rein et du cerveau ce qui expliquerait en particulier les effets secondaires
rnaux observs de faon similaires avec les AINS classiques et les inhibiteurs spcifiques de la
COX-2 (fig.1).
CLASSIFICATION DES AINS
La plus ancienne classification des AINS est celle qui les range en familles chimiques. Les AINS sont
ainsi scinds en huit groupes, selon leur noyau de base (tableau I). Cette classification a pour
avantage d'viter la prescription ultrieure d'une molcule de la mme famille en cas d'allergie vraie
l'une d'entre elles. Elle ne prend toutefois pas en compte l'htrognit du rapport bnfice/risque au
sein d'un mme groupe.
2. Les AINS peuvent aussi tre classs selon le degr de slectivit (et donc d'inhibition) de l'AINS
pour l'une ou l'autre COX. Quatre catgories se distinguent l encore :
Le groupe 1 correspond aux inhibiteurs slectifs de la COX-1. C'est le cas de l'aspirine faible doses
(100 300 mg), vise antiagrgante plaquettaire.
Le groupe 2 est celui des inhibiteurs non spcifiques de la COX, reprsent par les AINS classiques.
Le groupe 3 renferme les inhibiteurs prfrentiels de la COX-2, reprsents par le mloxicam et le
nimsulide. Cette proprit antiCOX-2 est cependant perdue lorsque ces produits sont utiliss fortes
doses.
Le groupe 4 comporte les inhibiteurs spcifiques de la COX-2 (c'est ainsi qu'il convient de les appeler
et non les antiCOX2 puisque tous les AINS sont des antiCOX2). Leurs reprsentants sont le clcoxib
et l'toricoxib.
3. Une troisime classification tient compte de la demi-vie d'limination d'un AINS, laquelle
conditionne en partie son rythme d'administration. A cet gard, on spare les AINS en 2 groupes :
Les AINS demi-vie courte : infrieure 6 heures (ibuprofne, flurbiprofne, ktoprofne, diclofnac
et acide niflumique), imposant a priori 2 3 administrations journalires.
Les AINS demi-vie longue : suprieure 12 heures (oxicams, phnylbutazone), ne ncessitant en
principe qu'une seule prise quotidienne.
A noter, les formes libration prolonge des AINS demi-vie courte qui autorisent une prise
quotidienne unique (Chrono-Indocid 75 mg*, Bi-Profnid 150 mg*, Voltarne 100 mg LP*...etc).
Tableau I : Principales formes dAINS destines ladulte, commercialises au Maroc.
Famille chimique
Dnomination
commune
internationale
Spcialits
*

Prsentation
en mg
Posologie
quotidienne en mg


D'attaqu
e
D'entretie
n

Salicyls
Acide actylsalicylique Aspirine Upsa
Cp eff 500-
1000
6000 2000-3000

Actylsalicylate de lysine Aspgic
Sachet 500-
1000
6000 2000-3000

Pyrazols Phnylbutazone Butazolidine
Cp 100
600 100 - 300

Suppo 250

IM 600

Indols Indomtacine Indocid
Gel 25
150 75

Suppo 50-100

Sulindac Arthrocine Cp 200 400 200

Aryl carboxyliques



Diclofnac potassique Cataflam Cp 25-50 150 75-100

Diclofnac sodique Voltarne
Cp 25-50
150 75-100

Cp LP 100

Suppo 25-100

IM 75 <48 h


Aceclofnac Airtal Cp 50 150 100

Acide tiaprofnique Surgam Cp 100-200 600 300-400



Ktoprofne


Profnid
Gel 50
300
100-200

Cp 100

Cp LP 200

Suppo 100

IM 100 <48 h

Bi-profnid Cp 150 300 150

Alminoprofne Minalfne Cp 300 900 300 600

Fnoprofne Nalgsic Cp 300 1500 900

Ibuprofne Algantil
Cp 200
2400 1200

Suppo 250

Naproxne Naprosyne
Cp 500-1000
1000 500

Suppo 500

Flurbiprofne Cbutid
Gel 50-100


Suppo 100 400 200

Gel LP 200


Fnamates
Acide mfnamique Ponstyl Cp 500 1500 750

Acide niflumique Nifluril Gel 250 1500 750

Oxicams Piroxicam Feldne
Gel 10-20
40 10 20

Cp disp 20

Suppo 20

IM 20 <48 h

Tnoxicam Tilcotil
Cp 20
20 10

Suppo 20

IM 20

Mloxicam Mobic Cp 7,5-15 15 7,5

Coxibs
Clcoxib Clebrex Cp 100-200 400 200

toricoxib Arcoxia Cp 60-90-120 90 60

*
Seuls les noms commerciaux des spcialits princeps sont mentionns. Les formes locales
ne sont pas cites.
INDICATIONS DES AINS
1. AINS classiques
Bien qu'ayant des proprits pharmacologiques communes, les AINS ne partagent pas les mmes
indications thrapeutiques en raison de diffrences de rapport bnfice/risque, diffrences que
refltent leur inscription sur la liste I ou la liste II ou leur exonration des substances vnneuses ;
d'essais cliniques mens en vue de l'obtention de l'autorisation de mise sur le march (AMM) ; et enfin
de stratgies marketing adoptes par chaque firme pharmaceutique. Toutefois, le champ des
indications tend s'largir progressivement amenant distinguer schmatiquement quatre catgories
d'AINS :
Phnylbutazone (liste I) : elle appartient aux drivs pyrazols clbres pour leur toxicit en
particulier mdullaire. Leurs indications sont restreintes depuis 1983 aux arthrites aigus
microcristallines (en cures brves de moins de 7 jours) et aux spondylarthropathies inflammatoires qui
ne rpondent pas aux thrapeutiques inflammatoires habituelles, avec une surveillance mdicale
stricte du traitement. En pratique, il est extrmement rare qu'on ait besoin de cette molcule et son
faible cot ne justifie absolument pas la place qu'elle occupe sur le march marocain.
Autres AINS de la liste I : ce groupe comporte les indoliques, propioniques, arylactiques et oxicams
(cf. tableau I). Ils sont susceptibles d'tendre leurs indications l'ensemble des affections
rhumatologiques douloureuses et/ou invalidantes (rhumatismes inflammatoires aigus ou chroniques,
arthroses, tendinites,...etc). Ces produits de liste I sont strictement dlivrs sur prescription mdicale.
En raison de son profil de tolrance, et notamment des ses effets indsirables digestifs et cutans,
l'Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS) a mis rcemment, un
avis pour restreindre l'utilisation du piroxicam qui ne doit pas tre utilis en premire intention
lorsqu'un traitement par AINS est indiqu. Ses indications sont dsormais restreintes au traitement
symptomatique de l'arthrose, de la polyarthrite rhumatode ou de la spondylarthrite ankylosante.
AINS de la liste II : il s'agit de certains arylactiques, des fnamates et quelques propioniques. Ils
peuvent revendiquer, en plus des prcdentes, des indications extra-rhumatismales dans diverses
affections douloureuses ou inflammatoires d'ordre traumatologique (entorses...), ORL et
stomatologiques (otites, sinusites, algies dentaires...), gyncologiques (dysmnorrhes...), viscrales
(coliques nphrtiques, hpatiques...). Ces molcules ne peuvent galement tre obtenues en
principe que sur ordonnance. Les plus utiliss dans cette classe sont le diclofnac (Voltarne*), le
ktoprofne (Profnid*) et le naproxne (Naprosyne*).
AINS hors liste : aspirine et ibuprofne faibles doses (200 mg). Ils prsentent une certaine
scurit d'emploi (d'o un classement hors liste) autorisant leur vente sans ordonnance pour le
traitement symptomatique des affections douloureuses ou fbriles. Par ailleurs l'aspirine est un
antiagrgant plaquettaire dvolu la phase aigu de l'infarctus du myocarde ou dans la prvention
secondaire des accidents ischmiques myocardiques ou crbraux lis l'athrosclrose (aux doses
de 160 mg et 300 mg).
2. AINS inhibiteurs spcifiques de la COX-2
L'toricoxib (60-90-120 mg/j) et le clcoxib (100 200 mg/j) sont indiqus dans les pousses aigus
d'arthrose et dans la polyarthrite rhumatode respectivement aux doses de 60 mg/j et 90 mg/j pour
l'toricoxib et 200 et 400 mg/j pour le clecoxib.
EFFETS INDESIRABLES DES AINS
1. Effets indsirables communs tous les AINS
1) Manifestations digestives
Les troubles digestifs sont les effets secondaires les plus connus et surtout les plus frquents des
AINS. Leurs utilisateurs ont, en effet, trois fois plus de risque de prsenter des lsions digestives
graves que ceux qui n'en prennent pas. La gastropathie aux AINS consiste assez souvent en des
symptmes digestifs mineurs (dyspepsie, gastralgies, nauses, vomissements,...). L'incidence
annuelle des complications digestives graves par personne, type d'ulcres, d'hmorragies ou de
perforations digestives, demeure relativement faible, de l'ordre de 1 pour 1000. Parmi les facteurs
favorisants, on trouve, outre l'ge du patient (suprieur 65 ans, des antcdents ulcreux,...), des
posologies leves d'AINS ou certaines associations mdicamenteuses.
Nanmoins, l'importance de la population consommant des AINS lie en grande partie au volume
excessif des prescriptions de ces mdicaments, fait que les effets digestifs graves des AINS
constituent un problme de sant public majeur. Une mta-analyse des tudes dans lesquelles ont
t rapports des cas d'ulcre clinique, de perforations, de saignements, de dcs chez les patients
sous AINS, confirme cette ralit alarmante [2]. L'tude montre ainsi qu'un patient sur 1220 traits par
les AINS meurt alors qu'il n'aurait pas succomb s'il n'avait pas pris d'AINS. La mortalit impute aux
AINS classiques serait ainsi de 2000 morts par an en Grande-Bretagne, chiffre probablement
comparable en France alors qu'elle atteint aux Etats-Unis 16500 par an (tude ARAMIS) [3]. Nous ne
disposons malheureusement pas de chiffre national mais l'importance de l'automdication dans notre
pays devrait nous faire craindre le pire.
L'ampleur des effets digestifs graves conscutifs la prise d'AINS apparat donc considrable. Il faut
savoir qu'aucune forme ni voie d'administration systmiques ne met l'abri de telles complications.
L'incidence des ulcres symptomatiques et des ulcres compliqus est diminue chez les patients
traits par un coxib par rapport ceux traits par un AINS classique [4,5]. La tolrance des AINS
dpend beaucoup des signes digestifs mineurs tels que nauses, douleurs abdominales et diarrhe.
Ces effets indsirables sont un peu moins frquents chez les patients traits par un coxib en
comparaison ceux traits par un AINS classique, mais leur prvalence reste non ngligeable. Si la
prescription d'un inhibiteur de la pompe protons (IPP) est ncessaire pour contrler des symptmes
gastro-intestinaux ou pour traiter une autre maladie comme un reflux gastro-sophagien, il devient
difficile de justifier le surcot d'un coxib. En effet, les IPP, associs aux AINS classiques, rduisent
autant le risque d'ulcre endoscopique ou d'ulcre symptomatique que l'utilisation des coxibs.
2) Complications rnales
Les AINS peuvent tre responsables d'dmes et d'hypertension artrielle par rtention hydro-sode.
Parmi les complications plus graves, l'insuffisance rnale aigu d'origine hmodynamique est la plus
courante. Elle est plus frquente chez les personnes ges et est favorise par l'hypoperfusion rnale
pralable (insuffisance cardiaque, hypovolmie par dshydratation, traitement diurtique, syndrome
nphrotique, cirrhose dcompense...), les prostaglandines intervenant alors dans le maintien du
dbit de filtration glomrulaire. Plus rarement, les AINS peuvent entraner des nphrites interstitielles
aigus ou chroniques et des troubles hydrolectrolytiques. Les coxibs peuvent avoir des effets
indsirables rnaux comparables aux AINS classiques.
3) Lsions cutanes muqueuses
Les manifestations d' intolrance n'pargnent aucun AINS et traduisent une hypersensibilit soit
authentiquement immuno-allergique soit lie un terrain particulier. Elles se traduisent par un prurit,
des ruptions urticariennes ou non, un bronchospasme, une rhinite et dans une moindre mesure un
dme de Quincke et des ractions anaphylactiques. Des manifestations plus graves type de
dermites bulleuses (syndrome de Stevens Johnson et de Lyell) sont exceptionnelles. Notons qu'il
existe des intolrances croises entre AINS sans parent chimique.
4) Ractions hpatiques
Les AINS peuvent tre l'origine d'hpatites cholestatiques, cytolytiques ou mixtes. L'hpatite
cholestatique est plutt d'origine immuno-allergique, en gnral rversible l'arrt du traitement, mais
une raction gnrale d'hypersensibilit avec rash, troubles hmatologiques, nphrite interstitielle peut
menacer le pronostic vital. Les hpatites cytolytiques sont plutt d'origine toxique.
5) Complications gynco-obsttricales
Par del une augmentation de la dure de gestation et un ralentissement du travail, les AINS
exposent le ftus une fermeture du canal artriel et une insuffisance rnale au cours du troisime
trimestre de la grossesse. D'o une contre-indication absolue de ces produits ce stade d'autant
qu'ils favoriseraient en outre les hmorragies ftales et nonatales.
2. Effets indsirables observs plus souvent avec certaines familles
d'AINS
1) Manifestations hmatologiques
Les complications hmatologiques comprennent de rares neutropnies et thrombopnies, et
d'exceptionnelles agranulocytoses. Elles sont surtout l'apanage des drivs pyrazols.
2) Manifestations neurosensorielles
Les troubles neurosensoriels type de cphales, de vertiges et d'acouphnes s'observent en
particulier avec les drivs indoliques aux posologies usuelles. Ils sont aussi la marque d'un
surdosage d'aspirine.
3) Manifestations cardio-vasculaires
La tolrance cardio-vasculaire des AINS court et long terme est mal connue. Aussi la polmique
ne autour des effets cardio-vasculaires des coxibs aura-t-elle eu le mrite d'inciter la communaut
mdicale rvaluer l'influence de l'ensemble de la classe des anti-inflammatoires dans le domaine
de la pathologie cardio-vasculaire.
Effets des AINS sur la tension artrielle (TA)
Aprs 60 ans, plus de 50 % des sujets sont hypertendus et 15 % d'entre eux vont ncessiter un
traitement antihypertenseur. La rtention hydrosode et l'altration de la fonction rnale favorises par
les AINS augmentent la TA. En effet, les AINS induisent une augmentation de la TA moyenne de
l'ordre de 4 mmHg. Cette augmentation de la TA induite par les AINS est trs modre chez le sujet
normotendu mais plus importante chez le sujet hypertendu. Cet effet est aussi dpendant du type de
traitement antihypertenseur utilis. Ainsi, les AINS ne vont pas altrer les effets antihypertenseurs des
antagonistes calciques, mais vont modifier celui des diurtiques, des IEC et des btabloquants.
L'lvation la plus importante serait observe avec le naproxne et l'indomtacine.
Effets des AINS sur l'insuffisance cardiaque
Sous AINS, la rtention hydro-sode, l'altration de la fonction rnale et l'lvation de la TA aggravent
et dcompensent la dysfonction ventriculaire gauche, qu'elle soit systolique ou diastolique. Le risque
d'hospitalisation pour dcompensation d'une insuffisance cardiaque est doubl chez les patients
traits au long cours par diurtiques, et plus encore si l'insuffisance cardiaque tait dcompense
avant l'introduction du traitement. Cet effet dltre justifie d'viter la prescription d'AINS chez les
patients insuffisants cardiaques.
Effets des AINS sur la cardiopathie ischmique
Dans le domaine spcifique de la cardiopathie ischmique, les donnes sont plus controverses.
L'effet antiagrgant plaquettaire obtenu par les AINS in vitro ne leur confre pas, comme pour
l'aspirine, le statut de traitement prventif des complications cardio-vasculaires. D'un point de vue
cardio-vasculaire, Il n'est pas licite de surseoir la prescription d'aspirine chez un patient haut risque
(coronarien, antcdent AVC, etc.) sous prtexte que le patient prend transitoirement un AINS.
Certaines donnes laissent mme supposer que pour l'ibuprofne, l'association avec l'aspirine
pourrait tre dltre. L'aspirine et l'ibuprofne rentrent en comptition au niveau de leur site d'action
sur la COX1 plaquettaire du fait d'un encombrement strique. Lorsque l'ibuprofne est administr de
faon rpte avant l'aspirine, la molcule se fixe de manire non covalente sur son site d'action et
empche l'aspirine d'atteindre son propre site d'action. L'aspirine est alors mtabolise puis limine.
L'effet antiagrgant obtenu par l'ibuprofne est de faible niveau et, surtout, la diffrence de l'aspirine,
transitoire (4). Ce type d'interaction ne peut par survenir, par dfinition, avec les inhibiteurs spcifiques
de la COX2 qui n'inhibent pas l'agrgation plaquettaire et qui ne peuvent pas se substituer l'aspirine
(29).
Coxibs et toxicit cardio-vasculaire
Les publications ces dernires annes de grands essais sur les coxibs avec des rsultats
controverss sur la toxicit cardio-vasculaire et la surmdiatisation ont contribu en donner une
image ngative alors mme que cette classe dispose de bien plus de donnes prospectives sur la
tolrance cardio-vasculaire que les AINS classiques, plus largement diffuss, avec ou sans
prescription mdicale. Les essais randomiss et les tudes de cohorte ou cas-tmoins semblent
cohrents pour attribuer au rofcoxib un risque thrombotique artriel (surtout aux doses > 25 mg/jour).
Ce risque pourrait tre dose-dpendant et temps-dpendant. Pour les autres coxibs, les donnes
semblent beaucoup plus contradictoires mais une dose quotidienne infrieure 400 mg de clcoxib
ne semble pas exposer une toxicit cardiovasculaire plus grande que celle des AINS classiques.
L'toricoxib quant lui semble associ une plus grande frquence d'HTA d'o une contre-indication
absolue en cas de d'HTA non contrle.
L'AFSSAPS recommande de ne pas prescrire de clcoxib chez un patient prsentant une maladie
cardiaque (angine de poitrine, IDM ou insuffisance cardiaque) ou une maladie crbro-vasculaire
(antcdent d'AVC ou d'accident ischmique transitoire). Cette mesure prise en fvrier 2005 a dj
conduit modifier les libells des autorisations de mise sur le march. Elle a t complte fin juin
2005, suite aux conclusions de l'Agence europenne d'valuation des mdicaments (EMEA), par
l'ajout d'une contre-indication pour les patients atteints d'une maladie artrielle priphrique. Il en est
de mme pour les AINS classiques, car l'absence de donnes prospectives ne doit pas faire oublier
au mdecin, les risques cardio-vasculaires et rnaux secondaires ces AINS. Ainsi l'AFSSAPS et
l'EMEA rappellent que l'intrt thrapeutique des AINS n'est pas remis en cause mais que leur
utilisation doit intervenir dans le respect de leurs indications et prcautions d'emploi. De son ct, aux
tats-Unis, la FDA a demand qu'une mention sur le risque cardio-vasculaire figure sur tous les AINS,
qu'ils soient vendus sur prescription ou disponibles en auto-mdication.
CONTRE-INDICATIONS DES AINS
Les AINS sont contre-indiqus dans l'ulcre gastro-duodnal en volution, l'insuffisance hpatique ou
rnale svre, et pendant la grossesse (en particulier au troisime trimestre) ou l'allaitement.
Des antcdents d'hypersensibilit un AINS interdisent son emploi ultrieur et, par prudence, celui
d'une molcule de la mme famille chimique, voire de l'ensemble des AINS si cette raction entre
dans le cadre d'un syndrome de Widal.
Des troubles de la coagulation proscrivent les injections intramusculaires, et un pass de rectorragies
ou de rectite, l'utilisation des suppositoires.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Les interactions entre les AINS et diffrentes classes thrapeutiques sont trs nombreuses et doivent
absolument tre connues pour viter des accidents potentiellement graves [6]. Elles sont rsumes
dans le tableau II.
Tableau II : Interactions mdicamenteuses des Anti-inflammatoires non strodiens (AINS).
AINS
Mdicaments
associs
Risque (s)
encourus
Mcanisme d'action
Niveau de
contrainte
Tous Autres AINS
Augmentation du
risque
ulcrogne et
hmorragique
digestif
Synergie additive
Association
contre-indique
Tous
Antiagrgants
plaquettaires
Augmentation du
risque
hmorragique

A prendre en
compte
Tous
Anticoagulants
oraux
Augmentation du
risque
hmorragique de
l'anticoagulant
oral
*Inhibition de la fonction
plaquettaire
*Agression de la muqueuse
gastroduodnale
*Dplacement de
l'anticoagulant oral de sa
liaison aux protines
plasmatiques par les
pyrazols
Contre-
indication pour
les pyrazols
Association
dconseille
pour les autres
AINS
Tous
Hparine par
voie parentrale
Augmentation du
risque
hmorragique
*Inhibition de la fonction
plaquettaire
*Agression de la muqueuse
gastroduodnale
Association
dconseille
Tous Mthotrexate
Augmentation de
la toxicit
hmatologique
du mthotrexate
Dplacement du
mthotrexate de sa liaison
protique plasmatique
Contre-
indication avec
le mthotrexate
fortes doses
Phnylbutazone
Antidiabtiques
oraux
Augmentation de
leffet
hypoglycmiant
des sulfamides
Dplacement de
lantidiabtique oral de sa
liaison protique plasmatique
Association
dconseille
Phnylbutazone Phnytone
Risque de
surcharge en
phnytone
Dplacement de la
phnytone de sa liaison
protique plasmatique
Association
dconseille
Tous diurtiques
Insuffisance
rnale aigue
potentialise par
lassociation un
IEC
Dshydratation
Association
dconseille
Tous Lithium
Risque de
surdosage en
lithium
Diminution de llimination
rnale du lithium
Contrler le
lithmie

MODALITES DE PRESCRIPTION
Les AINS ayant de trs larges indications, les molcules tant trs nombreuses, le choix peut tre
difficile. Les 3 critres de choix d'un AINS sont l'efficacit, la tolrance et le cot. Concernant
l'efficacit, il existe une susceptibilit individuelle qui justifie parfois des prescriptions multiples jusqu'
dcouvrir le bon AINS pour un patient donn.
Concernant la tolrance et compte tenu de l'importance de la population traite par les AINS et du
taux lev des complications graves qui leur sont dues, la prvention est une tape thrapeutique
capitale. Cette prvention peut se concevoir en trois tapes [7] :
La premire est une tape de rflexion thrapeutique portant sur la ncessit de prescription d'un
AINS et sur l'efficacit d'un traitement alternatif. La ncessit de prescription doit faire l'objet d'une
estimation du rapport bnfice/risque en fonction de l'existence de facteurs de risque (sujet g,
polymdiqu, prsence d'antcdents digestifs ou cardio-vasculaires). Un traitement alternatif aux
AINS, consistant en des moyens non pharmacologiques (physiothrapie, rducation fonctionnelle...)
ou l'administration d'un antalgique non anti-inflammatoire comme le paractamol, peut tre prconis
dans l'arthrose symptomatique par exemple. L'excellente tolrance du paractamol, lui vaut de
s'imposer comme l'antalgique de premire intention au cours des affections dgnratives de
l'appareil locomoteur selon toutes les recommandations internationales.
Lorsque l'administration d'un AINS s'avre justifie notamment lors d'affections inflammatoires
douloureuses, la seconde tape consiste respecter les impratifs de scurit. Ils portent sur le
respect des contre-indications absolues ou relatives, la prise en considration des interactions
mdicamenteuses (Tableau II), la proscription de l'association un autre AINS salicyl ou non, et
enfin le bon choix de l'AINS quant sa dure d'action et sa relative bonne tolrance, ses posologie et
dure d'utilisation minimale efficace (Tableau III).
La troisime et dernire tape repose sur l'association de protecteurs gastriques au traitement AINS
chez les sujets dont le risque de dvelopper des ulcrations gastroduodnales est lev. Il s'agit des
patients gs de plus de 65 ans, ceux qui ont des antcdents d'ulcre, les patients sous un
traitement de corticodes par voie systmique et lorsqu'on emploie de fortes doses d'AINS.
L'association de plusieurs commorbidits, le tabac et l'alcool sont galement voqus comme facteurs
de risques. L'association aux gastroprotecteurs est certes bnfique, mais elle prsente l'inconvnient
d'engager un surcot de dpenses conomiques en sachant que seuls les inhibiteurs de la pompe a
protons (IPP) et le misoprostol ont l'AMM dans la prvention des accidents digestifs graves des AINS ;
les antiacides, le sucralfate et les antiH2 ne faisant qu'amliorer symptomatiquement les effets
mineurs.
Tableau III : rfrences mdicales opposables concernant la prescription des AINS.
Il ny a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors de rmissions compltes des
rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des priodes douloureuses des
rhumatismes dgnratifs.
Il ny a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-del dune priode de une
deux semaines dans les lombalgies aigus et/ou lombo-sciatalgies aigus et dans les
rhumatismes ab-articulaires en pousse, sans une rvaluation clinique.
Il ny a pas lieu dassocier un anti-ulcreux (misoprostol ou omprazole daprs lAMM)
un AINS doses anti-inflammatoires sauf chez les sujets risque digestif pour
lesquels cette association constitue lune des prcautions possibles.
Il ny a pas lieu de prescrire un AINS des doses suprieures celles prconises.
Il ny a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-del des trois premiers
jours de traitement, la voie orale prenant le relais. La voie parentrale ne diminue pas le
risque digestif, comporte des risques spcifiques et nest pas plus efficace dpass ce
dlai.
Il ny a pas lieu dassocier deux AINS par voie gnrale, y compris laspirine (sauf aux
doses faibles vise anti-agrgantes plaquettaires). Ceci sapplique aussi bien aux
autres AINS quils soient employs en tant quantalgiques, antipyrtiques ou anti-
inflammatoires.
Il ny a pas lieu, en raison du risque hmorragique, de prescrire un AINS chez un patient
sous anti-vitamine K, sous hparine ou ticlopidine.
Il ny a pas lieu, particulirement chez le sujet g, en raison du risque dinsuffisance
rnale aigu, de prescrire un AINS un patient recevant un traitement par inhibiteur de
lenzyme de conversion, diurtiques ou antagonistes des rcepteurs de langiotensine
II, sans prendre les prcautions ncessaires.
Il ny a pas lieu dassocier un traitement AINS la corticothrapie, sauf dans certaines
maladies inflammatoires systmiques volutives (lupus rythmateux dissmin, cas
rsistants de polyarthrite rhumatode, angites ncrosantes,).
Rfrences

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