Rev Ass Med Brasi l 1999 ; 45(4): 371-4 371

ENDOCARDI TE BACTERI ANA: RELATO DE CASO

Relato de Caso
Endocardi te bacteri ana como compl i cao de sepse neonatal
- rel ato de caso
V.L.J. KREBS, C.P.A. PEDROSO,

E.M. DE A. DI NI Z,

J. TAMANAHA,

M.E.J.R. CECCON, R. FEFERBAUM,
R.L. MOYSS, J. WAGENFHR, F.A.C. VAZ
Tr abal ho r eal i zado no I nsti tuto da Cr i ana do Hospi tal das Cl ni cas da Facul dade de Medi ci na da Uni ver si dade de So Paul o, SP.
RESUMO Os autores relatam um paciente com
11 dias de vida, internado em Unidade de Terapia
I ntensiva Neonatal devido a mltiplas malforma-
es congnitas, apresentando sepse e endocar-
dite bacteriana. Entre os fatores de risco para
endocardite foram destacados o cateterismo ve-
noso central, hemocultura com crescimento de
Staphyl ococcus aur eus e ventilao mecnica. O
diagnstico foi realizado no 61 dia de internao
devido a presena de febre persistente e apareci-
mento de sopro cardaco sistlico. O ecocardio-
grama mostrou trombo em trio direito, medindo
1,9 x 0,7mm sendo realizada antibioticoterapia e
resseco cirrgica, com melhora clnica. No 125
I NTRODUO
A endocar di te no per odo neonatal uma doena
r ar a, associ ada mor tal i dade el evada, cuj o di ag-
nsti co mui tas vezes um achado de necr psi a
4,5
.
Em r ecm-nasci dos e l actentes que fal ecer am com
di fer entes patol ogi as no per odo de 1933 a 1972,
obser vou-se endocar di te em 0,2% dos casos
1
. At a
dcada de 80, o di agnsti co da doena em neonatos
er a extr emamente di f ci l , r eal i zado somente atr a-
vs de necr psi a, sendo a l etal i dade 100%. O ad-
vento da ecocar di ogr afi a tor nou poss vel r eal i zar o
di agnsti co i n vi vo e i ni ci ar pr ecocemente o tr ata-
mento com mel hor a no pr ognsti co. Em 1983,
Or l ber g et al.
2
r el atar am o pr i mei r o r ecm-nasci -
do que sobr evi veu, sendo por tador de endocar di te
em vl vul a tr i cspi de. O di agnsti co foi r eal i zado
no 21
0
di a de vi da devi do pr esena de febr e,
taqui car di a, l etar gi a e sopr o si stl i co. O ecocar di o-
gr ama mostr ou hi per tr ofi a septal assi mtr i ca,
com cr esci mento de S. aureus em cul tur a de cate-
ter centr al .
O obj eti vo deste r el ato de caso chamar a
ateno par a a ocor r nci a de endocar di te bac-
ter i ana em uma cr i ana i nter nada em Uni dade de
Ter api a I ntensi va Neonatal , destacando os fator es
de r i sco e achados cl ni cos que l evar am ao di agns-
ti co da doena.
dia de internao ocorreu bito devido sepse e
abscesso cerebral. Na necrpsia no foram obser-
vados malformaes cardacas. Os autores con-
cluem ser de grande importncia o conhecimento
das complicaes potenciais das tcnicas inva-
sivas utilizadas em recm-nascidos criticamente
doentes. A suspeita clnica de endocardite deve
ser realizada em todos os neonatos com sepse,
internados em Unidade de Terapia I ntensiva
Neonatal por tempo prolongado.
UNI TERMOS: Endocar di te i nfecci osa. Endocar di te bac-
ter i ana. I nfeco estafi l occi ca neonatal . Tr ombose.
Ecocar di ogr afi a.
RELATO DE CASO
Recm-nasci do com 11 di as de vi da, pr -ter mo,
i dade gestaci onal de 35 semanas, peso de nasci -
mento de 2400g, par to cesr eo (bol sa r ota e apr e-
sentao pl vi ca), por tador de mal for maes ml -
ti pl as: extr ofi a de cl oaca, sexo i ndefi ni do, age-
nesi a de r i m esquer do, agenesi a de membr o i nfer i -
or di r ei to e meni ngomi el ocel e. No 7 di a de i nter -
nao foi r eal i zada cor r eo ci r r gi ca (osteotomi a
de baci a e col ostomi a), per manecendo em venti l a-
o mecni ca. Foi i nstal ado cateter venoso em vei a
cava super i or par a r eceber nutr i o par enter al .
Devi do ao apar eci mento de febr e, foi i ntr oduzi da
anti bi oti coter api a (cefal ospor i na de ter cei r a ger a-
o dur ante 37 di as). Evol ui u com pi cos febr i s
di r i os sendo i sol ada Kl ebsi el l a pneumoni ae em
hemocul tur a e ur ocul tur a no 16
0
di a. No 22
0
di a de
i nter nao houve dei scnci a da anastomose i ntes-
ti nal e necessi dade de r eal i zar i l eostomi a. Apr e-
sentou convul ses, com ul tr a-sonogr afi a de cr ni o
mostr ando hematoma i ntr apar enqui matoso di -
r ei ta, desvi o da l i nha mdi a e hemor r agi a i ntr a-
ventr i cul ar . Aps doi s di as a tomogr afi a de cr ni o
mostr ou abscesso cer ebr al em r egi o tempor al di -
r ei ta. Nas cul tur as de l qui do cefal or r aqueano
houve cr esci mento de E. col i . No 28
0
di a foi
extubado, por m manteve-se febr i l at o 61
0
di a de
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KREBS, VLJ et al .
i nter nao, quando foi obser vado o apar eci mento
de sopr o car d aco si stl i co em bor da ester nal es-
quer da. O ecocar di ogr ama mostr ou i magem eco-
densa (tr ombo) em tr i o di r ei to medi ndo 1,9 x
0,7mm, i nsufi ci nci a di scr eta de vl vul a tr i cs-
pi de e cmar as car d acas nor mai s. Sei s di as aps,
um novo exame ecocar di ogr fi co evi denci ou o des-
pr endi mento do tr ombo com mi gr ao par a ar t-
r i a pul monar . Foi r eti r ado o cateter centr al e
r eal i zada tr ombectomi a. Na cul tur a de secr eo no
l ocal do cateter houve cr esci mento de Staphyl o-
coccus coagul ase negati va e a hemocul tur a de
sangue per i fr i co mostr ou Staphyl ococcus aureus.
Doi s di as aps, nova hemocul tur a mostr ou Entero-
coccus faecal i s. Aps 18 di as (79
0
di a de i nter -
nao) o ecocar di ogr ama mostr ou-se nor mal . O
paci ente r ecebeu vancomi ci na (44 di as), ami caci na
(13 di as) e i mi penem (81 di as). A par ti r do 100
0
di a
de i nter nao evol ui u com pi or a do estado ger al , e
cul tur as de l qui do cefal or r aqueano com cr esci -
mento de E. col i e E. cl oacae. Apr esentou vr i os
epi sdi os de hemor r agi a pul monar e bi to no 125
0
di a de i nter nao. Na necr psi a, a causa mor ti s foi
atr i bu da sepse e abscesso cer ebr al , no sendo o
bi to r el aci onado endocar di te. No exame do cor a-
o no for am obser vadas mal for maes car d acas.
DI SCUSSO
A endocar di te pode ocor r er como r esul tado de
i nfeco por bactr i a ou fungo (endocar di te i nfec-
ci osa), ou associ ada a si tuaes de hi poxemi a,
como asfi xi a per i natal , doena das membr anas
hi al i nas ou hi per tenso pul monar per si stente
(endocar di te no i nfecci osa). Symchych et al .
3
, em
100 necr psi as de neonatos dur ante o per odo de
um ano, detectar am a i nci dnci a de endocar di te
i nfecci osa em 3% dos casos e de endocar di te no-
i nfecci osa em 7% das cr i anas. Sua patognese
compl exa, na mai or i a dos casos sabe-se que envol -
ve tr auma do endocr di o ou do endotl i o vascul ar ,
expondo o col geno subendotel i al , com ader nci a
de pl aquetas ao col geno depsi to de fi br i na com
for mao de tr ombo
4
. A pr esena de car di opati a
congni ta consi der ada um i mpor tante fator de
r i sco, sendo obser vada em 8% dos neonatos com
endocar di te
5
. Em cr i anas sem mal for mao car d -
aca, com cateter venoso centr al , a for mao de
tr ombo e col oni zao bacter i ana ou fngi ca r epr e-
sentam a for ma mai s comum de i nfeco do endo-
cr di o
6
. Nosso paci ente, embor a por tador de ml ti -
pl as anomal i as congni tas, no apr esentava mal -
for mao car d aca. A pr esena de cateter em vei a
cava super i or entr ada do tr i o di r ei to associ ada
ao quadr o i nfecci oso si stmi co, pr ovavel mente, fo-
r am os fator es que r esul tar am no apar eci mento da
endocar di te. Este mecani smo fi si opatol gi co est
de acor do com o estudo de Mecr ow et al .
1
, que
r el atar am 12 casos de endocar di te i nfecci osa em
r ecm-nasci dos com estr utur a car d aca nor mal e
hemocul tur a posi ti va. Outr os fator es de r i sco
apr esentados pel o nosso paci ente, e tambm consi -
der ados i mpor tantes na eti opatognese da l eso do
endocr di o, for am a i ntubao e venti l ao mec-
ni ca por per odo pr ol ongado. Nas cr i anas com
i ntubao tr aqueal a aspi r ao da cnul a pode ser
acompanhada de vr i os epi sdi os de bacter emi a
tr ansi tr i a, aumentando o r i sco de endocar di te
4
. A
bacter emi a tambm poder ocor r er em conseqn-
ci a i nfeco em outr os l ocai s como si stema r espi -
r atr i o, pel e, tr ato ur i nr i o, si stema di gesti vo ou
Si stema Ner voso Centr al .
O di agnsti co de endocar di te di f ci l e deve ser
consi der ado em todo r ecm-nasci do que se encon-
tr e sob cui dados i ntensi vos por per odo pr ol onga-
do, com cul tur as posi ti vas. Nessa fai xa etr i a, os
si nai s e si ntomas so i nespec fi cos, i ndi sti ngu -
vei s daquel es obser vados na sepse ou car di opati a
congni ta. A mai or i a dos neonatos apr esenta fe-
br e, si ntomas r espi r atr i os, sopr o car d aco, taqui -
car di a, i nsufi ci nci a car d aca e hi potenso. Os
si ntomas cl ssi cos como espl enomegal i a, pet-
qui as e ar anhas vascul ar es r ar amente so obser -
vados nessas cr i anas. Os si nai s e si ntomas neur o-
l gi cos mui tas vezes esto pr esentes, por m a
evi dnci a de i nfeco ou embol i a no Si stema Ner -
voso Centr al pouco fr eqente. A pr esena de
hemocul tur a ou cul tur a de ponta de cateter cen-
tr al posi ti va e ecocar di ogr ama mostr ando vegeta-
o i ntr acar d aca confi r mam o di agnsti co
4,5
. No
entanto, o ecocar di ogr ama com r esul tado nor mal
no excl ui a doena, j que neste exame podem ser
detectadas somente l eses mai or es de 2mm. Oel -
ber g et al.
2
, entr e ci nco r ecm-nasci dos com endo-
car di te, detectar am vegetao no ecocar di ogr ama
em apenas uma cr i ana. Nas quatr o r estantes, a
l eso foi detectada somente atr avs da necr psi a.
Em nosso paci ente o di agnsti co, foi r eal i zado
devi do pr esena de febr e per si stente, sopr o car -
d aco, vi sual i zao de tr ombo no ecocar di ogr ama e
hemocul tur a com cr esci mento de Staphyl ococcus
aureus. A pr esena deste agente eti ol gi co na
hemocul tur a col hi da na ocasi o da suspei ta cl ni ca
de endocar di te suger e que tenha si do o r espons-
vel pel o pr ocesso i nfecci oso. Vr i os autor es
4,7
tm
demonstr ado a i mpor tnci a do Staphyl ococcus au-
reus como agente eti ol gi co de endocar di te i nfe-
cci osa em adul tos e cr i anas, especi al mente no
per odo neonatal . Mi l har d e Schul man
4
, em r evi -
so da l i ter atur a de l ngua i ngl esa, anal i sando a
Rev Ass Med Brasi l 1999 ; 45(4): 371-4 373
ENDOCARDI TE BACTERI ANA: RELATO DE CASO
endocar di te i nfecci osa em neonatos no per odo de
1950 a 1987, r el atar am 25 paci entes com i denti fi -
cao desta bactr i a em 60% dos casos. Em cr i an-
as mai or es o Staphyl ococcus aureus tem si do
i denti fi cado em 38 a 41% dos casos de endo-
car di te
8,9
. O Enterococcus faecal i s, i denti fi cado em
uma segunda hemocul tur a r eal i zada doi s di as
aps o di agnsti co de endocar di te em nosso paci en-
te, tambm ci tado por al guns autor es como agen-
te eti ol gi co i mpor tante dessa i nfeco em neo-
natos. Del ahaye et al .
10
, anal i sando a i nci dnci a e
as car acter sti cas da doena na popul ao fr ancesa
no ano de 1991, r el atar am um r ecm-nasci do de
sete di as com endocar di te por Enterococcus fae-
cal i s, r el aci onando a i nfeco cateter i zao ve-
nosa centr al e tr ansl ocao i ntesti nal . i mpor tan-
te ai nda chamar a ateno par a a pr esena de
Staphyl ococcus coagul ase negati va na cul tur a de
secr eo no l ocal do cateter . Noel et al .
11
r el atar am
ci nco casos de endocar di te por este mi cr oor gani s-
mo em r ecm-nasci dos pr -ter mo e al er tar am par a
a emer gnci a desta bactr i a como causa de bacte-
r emi a e endocar di te em r ecm-nasci dos i nter nados
em Uni dade de Ter api a I ntensi va. pr ovvel que
a per mannci a pr ol ongada no hospi tal , com neces-
si dade de pr ocedi mentos i nvasi vos, tenha si do o
pr i nci pal fator r esponsvel pel a i nfeco por estas
bactr i as al tamente patogni cas.
Fr eqentemente necessr i o o tr atamento ci -
r r gi co, que deve ser i ndi cado nas segui ntes si tu-
aes: a) i nsufi ci nci a car d aca i ntr atvel ou com-
pr ometi mento hemodi nmi co gr ave que ger al -
mente ocor r e em conseqnci a i nsufi ci nci a
val vul ar ou obstr uo de fl uxo sangu neo; b) fen-
menos embl i cos; c) cul tur as per si stentemente
posi ti vas apesar do tr atamento adequado. Nomu-
r a et al .
9
, em r evi so de 98 paci entes que r ecebe-
r am tr atamento cl ni co ou ci r r gi co, ver i fi car am
que 30,6% necessi tar am ci r ur gi a, com sobr evi da
em 76% dos casos. Nosso paci ente foi submeti do
i nter veno ci r r gi ca devi do mi gr ao do tr ombo
par a a ar tr i a pul monar . A evol uo ps-oper at-
r i a foi sati sfatr i a e o bi to no se r el aci onou
endocar di te.
Os autor es concl uem, em consonnci a com Me-
cr ow & Ladusans
1
e Daher & Ber kowi tz
5
, ser de
gr ande i mpor tnci a o conheci mento das compl i ca-
es potenci ai s das tcni cas i nvasi vas s quai s so
submeti dos os neonatos cr i ti camente doentes. O
di agnsti co pr ecoce fundamental na defi ni o do
pr ognsti co da endocar di te i nfecci osa, e a suspei ta
cl ni ca deve ser consi der ada em todos os neonatos
com sepse i nter nados em Uni dade de Ter api a I n-
tensi va por tempo pr ol ongado, mesmo na ausnci a
de sopr o car d aco.
SUMMARY
Bacterial endocarditis as a complication of
neonatal sepsis: a case report
The authors reported on a 11 day-ol d chi l d,
admi tted i n Neonatal I ntensi ve Care Uni t for
mul ti pl e congeni tal mal formati ons, who had se-
psi s and bacteri al endocardi ti s. Among the ri sk
factors for endocardi ti s were outstandi ng: the
central venous catheteri sm, hemocul ture wi th
growth of Staphyl ococcus aureus and mechani cal
venti l ati on. The di agnosi s was made i n the 61st
day after admi ssi on owi ng to the presence of
persi stent fever and appearance of systol i c mur-
mur. The echocardi ogram reveal ed a thrombus i n
the ri ght atri um measuri ng 1.9 x 0.7mm. Anti -
bi oti c therapy and surgi cal resecti on bei ng perfor-
med, wi th cl i ni cal i mprovement. On the 125st day
after admi ssi on the pati ent di ed owi ng sepsi s and
cerebral abscess. At necropsy, heart mal forma-
ti ons were not observed.
The authors concl uded to be very i mportant the
knowl edge of the potenti al ri sks of i nvasi ve proce-
dures currentl y used to care for cri ti cal l y i l l
newborns. The cl i ni cal suspi ci on of endocardi ti s
shoul d be consi dered i n al l neonates wi th sepsi s
and recei vi ng i ntensi ve care for l ong ti me. [Rev Ass
Med Br as 1999; 45(4): 371-4]
KEY WORDS: I nfecti ve endocar di ti s. Bacter i al endocar -
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Echocar di ogr aphy.
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