Medicine.

2010;10(68):4653-9 4653
quido asctico. Determinadas patologas pueden tener la
combinacin de varios mecanismos (por ejemplo, neoplasia
de pulmn con afectacin pleural metastsica, un caso de
bloqueo ganglionar adenoptico y un caso de atelectasia obs-
tructiva).
Las principales causas de DP se recogen en la tabla 1.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
La recogida de la historia clnica debe incluir hbitos txicos,
medicacin utilizada, historia laboral (con especial hincapi en
ACTUALIZACIN
Introduccin. Concepto
La intencin de este captulo es dar una idea inicial de la
aproximacin diagnstica al derrame pleural (DP), as como
una descripcin bsica de algunas de las etiologas ms preva-
lentes por afectacin pleural (exudados), salvo la neoplsica,
que ser tratada con mayor detalle en el prximo artculo.
El espacio pleural es un espacio virtual en condiciones
fisiolgicas, con una escasa cantidad de lquido pleural (LP),
unos 5-15 ml en cada hemitrax.
Se denomina DP a la acumulacin de lquido en el espa-
cio pleural.
Etiopatogenia
Los principales responsables de la acumulacin de lquido en
el espacio pleural son 6, segn Sahn
1
:
1. Aumento de las presiones hidrostticas. Ocurre como
caso ms caracterstico en la insuficiencia cardiaca.
2. Disminucin de la presin onctica en la microcircu-
lacin. Por ejemplo, en la hipoalbuminemia.
3. Disminucin de la presin en el espacio pleural. Ocurre
caractersticamente en la atelectasia pulmonar masiva.
4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin
de causa infecciosa, neoplsica o inmunolgica.
5. Deterioro del drenaje linftico.
6. Llegada del lquido desde el espacio peritoneal en la
ascitis.
Adems puede haber otros mecanismos como la rotura
vascular o del conducto torcico.
La causa nmero 4 es la principal productora de exuda-
dos. Las 3 primeras causas producen de manera aislada tra-
sudados, as como la 5; la 6 depender del contenido del l-
Derrame pleural.
Aproximacin
diagnstica.
Derrames no
neoplsicos
A. Hernndez Martnez, C. Olmedo Rivas, C. Rodrguez
Matute y R. Santiago Villalobos
Unidad de Neumologa. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos.
Sevilla. Espaa.
PUNTOS CLAVE
Concepto. Se denomina derrame pleural (DP) a la
acumulacin de lquido en el espacio pleural.
Manifestaciones clnicas. Los sntomas ms
frecuentes son la disnea, el dolor torcico y la tos
que vendrn dados por la naturaleza del derrame,
la cuanta y la velocidad de instauracin, as como
por la reserva cardiorrespiratoria del paciente.
Diagnstico. Tras la sospecha clnica las
tcnicas de imagen confirman y tipifican el DP,
al mismo tiempo que ayudan a orientar las
tcnicas diagnsticas o teraputicas. El proceso
diagnstico ir de menor a mayor invasividad
hasta obtener el diagnstico definitivo, desde el
diagnstico exclusivamente clnico de algunos
trasudados a la toracocentesis, la biopsia pleural
con aguja, la toracoscopia y la toracotoma.
La determinacin de glucosa, pH, protenas, LDH,
recuento y frmula leucocitaria en el lquido
pleural (LP) nos dan una orientacin inicial de la
etiologa del DP.
Los DP se clasifican en exudados (por afectacin
pleural) y trasudados (por causa externa). Los
criterios de Light permiten esta divisin
basndose en parmetros bioqumicos.
El pH y la glucosa del LP suelen estar
interrelacionados y tienen relacin con la fase
evolutiva en los derrames paraneumnicos y con
la extensin y grado de afectacin en los
derrames neoplsicos, teniendo implicaciones
teraputicas y pronsticas.
03 ACT 68 (4653-4659).indd 4653 15/11/10 13:13:06
4654 Medicine. 2010;10(68):4653-9
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI)
la exposicin a amianto), as como
investigar la posibilidad de enfer-
medades previas que puedan estar
relacionadas, en especial cardiopa-
tas, enfermedades hepticas y rena-
les. Debe interrogarse al pacien-
te igualmente por antecedentes de
conectivopatas o sobre sntomas
que las sugieran. En los derrames en
que la sospecha sea neoplsica debe
realizarse una historia y una explo-
racin amplia por aparatos de cara a
orientar la bsqueda del primario.
Otros datos pueden orientar-
nos a la naturaleza del DP. As, en
los asociados a la insuficiencia
cardiaca, adems del antecedente
de cardiopata, suelen presentar
ortopnea, episodios de disnea
paroxstica nocturna o nicturia, as
como datos radiolgicos que lo
sugieran, en especial cardiomega-
lia y datos de estasis pulmonar.
Son adems DP habitualmente
derechos o bilaterales de predo-
minio derecho.
Los sntomas vendrn dados
por la naturaleza del derrame, cuan-
ta y velocidad de la instauracin, as
como la reserva cardiorrespiratoria
del paciente. Los sntomas ms fre-
cuentes son la disnea, el dolor tor-
cico y la tos. Hay que tener en
cuenta, no obstante, que un alto
porcentaje de los pacientes pueden
ser asintomticos, especialmente los
de escasa cuanta.
Disnea
Es el sntoma ms frecuente. Ser
proporcional a la cantidad del
derrame y a la velocidad de ins-
tauracin. As, por ejemplo, en
DP metastticos existe con fre-
cuencia una historia de disnea
progresiva de semanas o meses,
con DP cuantiosos en el momen-
to del diagnstico. Cuando la dis-
nea sea desproporcionada a la cuanta
del DP habr que pensar en un trom-
boembolismo pulmonar (TEP).
Es frecuente, cuando el DP
es de cuanta importante, el aumen-
to de la disnea con el decbito
contralateral al derrame.
Dolor torcico
Suele ser agudo y de caractersti-
cas pleurticas. Est presente ha-
bitualmente en los DP de caractersticas inflamatorias (infec-
ciosos o no), as como en los derrames relacionados con el
TEP. En caso de dolor continuo y de caractersticas mecni-
cas hay que pensar en una afectacin costal (por afectacin
sea metastsica o por neoplasia pulmonar subyacente).
Hay que tener en cuenta la inervacin pleural. Slo las
pleuras costal y diafragmtica tienen terminaciones sensiti-
vas, por lo tanto son las nicas capaces de producir dolor
cuando son irritadas. Tanto la costal como la porcin externa
de la diafragmtica tienen irradiacin costal, mientras que la
porcin interna de la diafragmtica se irradia hacia el hom-
bro (a travs del nervio frnico). Colecciones basales pueden
tener expresin de dolor abdominal (en hipocondrio), que
puede ser la nica expresin clnica.
Tos
Suele ser no productiva (salvo en los casos de neumona u
otra enfermedad pulmonar o bronquial subyacente) y tradu-
ce una irritacin pleural.
En cuanto a la semiologa, los principales datos de la aus-
cultacin son la disminucin del murmullo vesicular y la ma-
tidez en la percusin. En casos de DP cuantioso puede ob-
servarse una disminucin de la movilidad del hemitrax
afecto.
Tcnicas de imagen
Radiografa simple de trax
Cuando el derrame es libre la radiografa suele mostrar una
condensacin homognea con concavidad superior (fig. 1).
Esta concavidad se pierde en el caso del DP encapsulado y de
la neumona o neoplasia pulmonar subyacente.
Un caso especfico es el DP subpulmonar, manifestado
como una elevacin diafragmtica, ms fcil de distinguir en
el lado izquierdo, por un aumento del espacio entre el teri-
co hemidiafragma y la cmara gstrica. Otros casos atpicos
son los derrames intercisurales, localizados en las cisuras, y
que en ocasiones pueden dar una falsa imagen de neoplasia
pulmonar.
Los DP libres de gran cuanta suelen desplazar el me-
diastino contralateralmente. La desviacin en sentido ipsila-
teral al derrame nos debe hacer pensar en una atelectasia
obstructiva subyacente, y en especial en una neoplasia pul-
monar como causa del DP. La ausencia de desplazamiento en
caso de DP masivo puede ser debida a la fijacin del medias-
tino, habitualmente por adenopatas mediastnicas.
Ecografa torcica
Es til ante las dudas diagnsticas en los derrames atpicos o
en determinadas localizaciones (por ejemplo, subpulmonar),
as como para hacer de gua en la toracocentesis en caso de
que esta fracase al realizarla a ciegas (frecuente en los DP
organizados) o para obtener una mayor seguridad en el caso
de que el lquido sea escaso.
Permite adems en el caso de los DP neoplsicos utilizarla
de gua para la toma de muestras (biopsia pleural, puncin-
aspiracin con aguja fina [PAAF] o biopsia con tru-cut, depen-
diendo de la magnitud del engrosamiento pleural) as como
TABLA 1
Etiologa del derrame
pleural
Etiologa de los trasudados
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis heptica
(descompensacin hidrpica)
Insuficiencia renal
Sndrome nefrtico
Pericarditis
Sndrome de la vena cava
superior
Atelectasia pulmonar
Hipoalbuminemia
Dilisis peritoneal
Urinotrax
Glomerulonefritis
Sndrome de Meigs
Sarcoidosis
Embolismo pulmonar
Etiologa de los exudados
Enfermedades infecciosas
Bacterianas (paraneumnico/
em piema)
Tuberculosis
Fngicas, parsitos, vricas
(ms raras)
Enfermedades neoplsicas
Metastsicos de
carcinomas
Mesotelioma
Sndromes
linfoproliferativos
Sarcomas
TEP
Conectivopatas
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso
sistmico
Otras
Enfermedades cardacas
Postpericardiectoma
Postinfarto
Enfermedades
gastrointestinales
Rotura esofgica
Pancreatitis/pseudoquistes
Absceso subfrnico
Postciruga abdominal
Frmacos
Quilotrax
Hemotrax
Otros
Sndrome de uas
amarillas
Sndrome de
hiperestimulacin ovrica
Trasplante heptico y
pulmonar
Pulmn atrapado
Linfangioleiomiomatosis
Amiloidosis
Posradioterapia
Sarcoidosis
03 ACT 68 (4653-4659).indd 4654 15/11/10 13:13:07
Medicine. 2010;10(68):4653-9 4655
DERRAME PLEURAL. APROXIMACIN DIAGNSTICA. DERRAMES NO NEOPLSICOS
guiar la colocacin de tubo de drenaje pleural en los DP infec-
ciosos.
Tomografa computarizada torcica
Debe ser realizada con contraste y con el DP presente, apor-
tando de esta manera la mxima informacin. El drenaje pre-
vio, no obstante, es til en caso de sospecha de neoplasia de
pulmn subyacente, permitiendo distinguir masa pulmonar
de atelectasia.
Sus principales utilidades son:
1. Diferenciacin de etiologa benigna y maligna. La pre-
sencia de engrosamiento pleural nodular de la pleura me-
diastnica, de la pleura parietal mayor de 1 cm y circunferen-
cial son caractersticas del DP maligno con alto grado de
especificidad (fig. 2)
2
.
2. En los DP malignos ayuda a orientar la toma de biop-
sias a ciegas y por toracoscopia (hacia las zonas de engrosa-
miento pleural).
3. En los DP paraneumnicos/empiemas permite ver la
presencia de loculaciones pleurales, indicando por s mismo
la colocacin del tubo de drenaje pleural, as como orientan-
do la zona de colocacin (fig. 3).
4. En caso de TEP permite su diagnstico con el proto-
colo adecuado.
Tcnicas invasivas pleurales
Se irn realizando de menos a ms invasivas en funcin de
que se alcance o no el diagnstico.
Toracocentesis
No siempre est indicada en los DP. En los casos en los que
hay una amplia sospecha de trasudado (insuficiencia cardiaca,
cirrosis, etc.) se realizar slo en caso de que existan caracte-
rsticas atpicas o de ausencia de respuesta al tratamiento.
Biopsia pleural con aguja
Est indicada en casos de sospecha de etiologa tuberculosa
o neoplsica. En el primer caso la rentabilidad diagnstica
suele ser muy alta, habitualmente en torno al 80%, dada su
afectacin difusa de la pleura. En caso de etiologa neoplsi-
ca suele ser menor, del 45-60%, por su afectacin habitual-
mente parcheada de la pleura, aunque complementaria con la
citologa pleural (aumentando por encima del 70% con la
combinacin de ambas)
3
.
Fig. 1. Radiografa pstero-anterior de trax de paciente con derrame pleural li-
bre. Se aprecia una zona de hipotransparencia con concavidad superior (flecha).
Diagnosticada de pleuritis tuberculosa.
Fig. 2. Tomografa computarizada con contraste de paciente con derrame pleural
neoplsico (de primario mamario). Se observan implantes nodulares mltiples
que realzan con el contraste (cabezas de flecha).
Fig. 3. Tomografa computarizada con contraste de un paciente con empiema. Se
aprecia el realce caracterstico homogneo de la pleura (flecha), as como la
presencia de tabicacin (cabeza de flecha).
03 ACT 68 (4653-4659).indd 4655 15/11/10 13:13:08
4656 Medicine. 2010;10(68):4653-9
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI)
Hay varios tipos de aguja, siendo las de Abrams y de
Cope las ms empleadas en nuestro medio. Deben obtenerse
al menos 4 fragmentos para su estudio anatomopatolgico y
uno para el cultivo de micobacterias
4
.
Toracoscopia
Mediante un toracoscopio, que permite visualizar la cavidad
pleural y por tanto la toma de biopsias dirigida. Puede ser
mdica (realizada por un neumlogo, con una sola entrada,
bajo anestesia local y sedacin) o quirrgica (realizada por un
cirujano torcico, con dos o ms entradas y habitualmente
bajo anestesia general).
Est indicada en caso de ausencia de diagnstico con las
pruebas anteriores, especialmente en caso de DP de etiologa
neoplsica, con rentabilidad diagnstica superior al 90%
5
.
En caso de observarse lesiones de aspecto neoplsico permi-
te la realizacin de la pleurodesis en el mismo acto.
Toracotoma
Desde el punto de vista diagnstico slo estara indicada si
fracasaran las otras alternativas diagnsticas.
Otras
Otras tcnicas neumolgicas, como la broncofibroscopia, no
estn indicadas de rutina en el estudio del DP. Slo en caso
de sospecha de neoplasia pulmonar, en especial si existe una
atelectasia subyacente al DP, derrame con imagen de masa o
presencia de hemoptisis.
En los DP metastsicos con frecuencia sern necesarias
otras tcnicas (de imagen, endoscpicas, etc.) que lleven al
diagnstico definitivo del primario.
Aproximacin diagnstica al derrame
pleural por el anlisis del lquido pleural
El anlisis del LP obtenido en la toracocentesis nos permite
la aproximacin diagnstica a su etiologa, y en gran nmero
de casos su diagnstico definitivo.
Caractersticas macroscpicas del lquido
pleural
Ofrecen habitualmente una orientacin sobre la naturaleza
del DP. As podemos tener un lquido seroso (que de ser
claro orienta a la posibilidad de trasudado), serohemtico
leve o franco (en este caso caracterstico de hemotrax y de
DP neoplsicos avanzados), lechoso (quilotrax, pseudo-
quilotrax), turbio (DP paraneumnicos complicados, qui-
lotrax y pseudoquilotrax en fases ms precoces) y puru-
lento (empiema). En este ltimo caso la presencia de mal
olor a su vez podr orientar la etiologa (hacia la presencia
de anaerobios). Otros hallazgos macroscpicos ms infre-
cuentes son mucho ms identificativos, como la detec-
cin de fragmentos de alimentos en la ruptura del esfago
o el lquido bilioso en las fstulas
biliares. El olor a orina sugiere
urinotrax.
En la tabla 2 se muestran las
determinaciones bsicas que de-
ben realizarse en el LP extrado.
Anlisis bioqumico del
lquido
La primera aproximacin diag-
nstica consiste en la diferencia-
cin de los DP entre trasudados
(por mecanismos externos, con
integridad pleural) y exudados
(por afectacin pleural), habitual-
mente realizado por los criterios
definidos por Light
6
, que relacio-
nan los valores de protenas y lac-
tato deshidrogenasa (LDH) en el
LP con sus valores en suero, de
manera que hablamos de exudado cuando cumple uno de los
tres siguientes criterios:
1. Relacin protenas en LP/suero superior a 0,5.
2. Relacin LDH en LP/suero superior a 0,6.
3. LDH en LP superior a dos tercios del lmite superior
de la normalidad en suero.
Estos criterios tienen una sensibilidad diagnstica cerca-
na al 100% y una especificidad menor (trasudados conside-
rados como exudados). Se pueden alterar en caso de circuns-
tancias que alteren el normal manejo de lquidos corporales,
as podemos tener falsos positivos (pseudoexudado) cuando
el paciente recibe diurticos (por concentracin de las pro-
tenas) y menos frecuentemente falsos negativos (pseudotra-
sudados) en caso de sobrecarga hdrica. En estos casos, otras
determinaciones pueden ayudar al diagnstico, como las de-
terminaciones de colesterol (exudado en caso de colesterol
pleural 60 mg/dl o de colesterol LP/suero > 0,3) o el gra-
diente de albmina (si la diferencia entre la albmina en san-
gre y en LP es superior a 1,2 g/dl), aumentando la especifi-
cidad.
Protenas
Su principal inters es, como hemos visto, la diferenciacin
entre exudados y trasudados segn los criterios de Light. De
manera aislada (protenas en LP) como punto de corte entre
exudados y trasudados se suele tomar el de 3 g/dl, si bien se
tiene un grado mayor de certeza en < 2,5 g/dl para trasuda-
dos y > 3,5 g/dl para exudados, habiendo entre ambas una
zona de mayor incertidumbre diagnstica.
Glucosa y pH
Suelen estar interrelacionados, salvo en situaciones concretas
(diabticos con hiperglucemias mantenidas, urinotrax).
El pH suele ser ms bsico en los trasudados (7,45-7,55)
que en los exudados (< 7,45).
Suele haber una relacin entre niveles de glucosa y pH y
el grado y extensin de la afectacin pleural, de manera que
TABLA 2
Determinaciones bsicas
a realizar en el estudio del
lquido pleural
Determinaciones bioqumicas
Glucosa
Protenas
LDH
pH
Anlisis celular
Recuento celular
Frmula leucocitaria
Estudio citolgico
Estudio microbiolgico
Tincin de Gram
Cultivo aerobios
Cultivo anaerobios
Baciloscopia
Cultivo de Lowenstein
LDH: lactato deshidrogenasa.
03 ACT 68 (4653-4659).indd 4656 15/11/10 13:13:08
Medicine. 2010;10(68):4653-9 4657
DERRAME PLEURAL. APROXIMACIN DIAGNSTICA. DERRAMES NO NEOPLSICOS
en los derrames infecciosos bacterianos suele haber un des-
censo progresivo de ambos con la progresin del proceso,
como veremos ms adelante. En los procesos neoplsicos el
descenso del pH y los niveles de glucosa denotan igualmente
una mayor extensin y evolucin del proceso, lo que tiene
implicaciones diagnsticas (mayor positividad de la citologa),
teraputicas (mayor probabilidad de fracaso de la pleurodesis)
y pronsticas (peor pronstico, menor supervivencia)
7-12
.
Lactato deshidrogenasa
Es un indicador del grado de inflamacin pleural, por lo tan-
to ir aumentando con el desarrollo del proceso. Por encima
de 1.000 UI/ml se asocia al desarrollo de adherencias pleu-
rales.
Otras determinaciones
Segn la orientacin diagnstica pueden solicitarse:
Colesterol y triglicridos. Como ya hemos indicado la de-
terminacin del colesterol pleural tiene inters en los casos
dudosos en la distincin entre exudados y trasudados. Ambos
distinguen entre el quilotrax (aumento de los triglicridos,
> 110 mg/dl) del pseudoquilotrax (aumento del colesterol).
Amilasa. Aumenta en caso de enfermedad pancretica (pan-
creatitis aguda, pseudoquiste pancretico) o ruptura esofgi-
ca (amilasa salivar). Hay que tener en cuenta no obstante que
no es infrecuente que est aumentada en algunos DP neopl-
sicos (especialmente adenocarcinomas).
Creatinina. En caso de sospecha de urinotrax (DP asocia-
do a uropata obstructiva). Se encuentra aumentada en el LP
(relacin creatinina en LP/creatinina en sangre > 1).
Adenosindesaminasa. Solicitada ante la sospecha de origen
tuberculoso o exudado sin diagnstico preciso. La tratare-
mos ms ampliamente ms adelante.
Recuento celular (cuantitativo y diferencial)
El anlisis cuantitativo nos puede dar cierta informacin, de
manera que tenemos celularidad escasa (habitualmente me-
nor de 1.000/ml) en trasudados, celularidades muy elevadas
(mayores de 50.000/ml) en derrames paraneumnicos com-
plicados/empiemas e infarto pulmonar.
Cualitativamente la celularidad predominante nos puede
orientar hacia las diversas etiologas
13
:
1. Predominio linfocitario: pleuritis tuberculosa (instau-
rada), procesos linfoproliferativos, artritis reumatoide (AR),
afectacin carcinomatosa y sarcoidosis.
2. Predominio polimorfonuclear: derrames paraneum-
nicos y empiemas, pancreatitis y TEP.
3. Proliferacin de eosinfilos (> 10%): adems de los
procesos habitualmente relacionados (DP por frmacos o por
parsitos), la proliferacin de eosinfilos frecuentemente tra-
duce la presencia de sangre o aire en la cavidad pleural como
ocurre en el hemotrax, el infarto pulmonar e incluso las to-
racocentesis repetidas.
4. En caso de DP francamente hemtico y sospecha de
hemotrax puede solicitarse la determinacin del hemato-
crito en LP, sugestivo de hemotrax si es superior al 50% del
sanguneo.
Citologa
Su principal utilidad radica en el diagnstico de los DP
neoplsicos, aunque en ocasiones nos puede dar otra orien-
tacin diagnstica en otras patologas (como por ejemplo
deteccin de clulas LE en los DP por lupus eritematoso
sistmico [LES], etc.).
Como hemos referido su rentabilidad ser mayor cuanta
mayor extensin tenga el proceso y por tanto cuanto menor
sea el pH y la glucosa del LP. La rentabilidad aumenta tras
una segunda toracocentesis, no obtenindose un gran au-
mento de la rentabilidad en posteriores toracocentesis. La
rentabilidad depende igualmente del tipo de neoplasia, pro-
porcionalmente a su grado de descamacin y facilidad para la
deteccin para el citlogo. As el adenocarcinoma (de cual-
quier origen) es de los de mayor porcentaje de positividad.
Cultivos
En caso de sospecha de etiologa infecciosa, debe solicitarse
tincin de Gram, baciloscopia y cultivos, incluyendo medios
de cultivo para bacterias aerobias, anaerobias y micobacte-
rias.
Derrame pleural paraneumnico
y empiema
La infeccin bacteriana del LP puede venir por diversas vas,
siendo la ms frecuente a partir de una neumona (DP para-
neumnico). Puede adems provenir de la inoculacin exter-
na tanto en traumatismos torcicos como derivados de actua-
ciones diagnsticas/teraputicas (cirugas en proximidad,
infeccin tras toracocentesis o drenaje pleural de procesos
no infecciosos) o de infecciones en proximidad (como el abs-
ceso subfrnico o mediastnico). Se denomina empiema pri-
mario al no asociado a causa conocida.
El DP paraneumnico en su historia natural pasa por tres
fases, con diferentes caractersticas del LP y con diferentes
implicaciones teraputicas. Una primera exudativa (DP para-
neumnico simple) en la que se produce el paso de lquido a
la cavidad pleural por un incremento en la permeabilidad
capilar por la liberacin de determinadas citocinas. Las ca-
ractersticas del lquido en esta fase son: lquido claro, con
celularidad y LDH discretamente aumentados, sin apenas
consumo de glucosa y con una discreta reduccin del pH. El
tratamiento en esta fase es el antibitico exclusivamente.
Gran parte de los tratados correctamente en esta fase no evo-
lucionarn a otras fases. Si la infeccin no se controla pasa-
mos a una segunda fase, fibrinopurulenta (DP paraneumnico
complicado), en la que las bacterias invaden la cavidad pleu-
ral desencadenando la migracin de neutrfilos a la misma,
03 ACT 68 (4653-4659).indd 4657 15/11/10 13:13:08
4658 Medicine. 2010;10(68):4653-9
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI)
as como desestabilizando el balance coagulacin/fibrinlisis
hacia la primera, con el consecuente depsito de fibrina e
inicio de tabicacin del espacio pleural. Se produce una
reduccin del pH por los procesos citolticos, un descenso de
la glucosa producido por un mayor consumo y un aumento
de la LDH, proporcional al proceso inflamatorio. El recuen-
to leucocitario es mayor y macroscpicamente se puede ob-
servar un LP turbio. Por consenso se habla de DP paraneumni-
co complicado si la LDH > 1.000 UI/l, pH < 7,1 o glucosa < 40
g/l. Por ltimo, si la infeccin persiste, se produce una pro-
gresin hacia la tercera fase, organizada, con una prolifera-
cin de los fibroblastos, reemplazndose la fibrina inicial por
una capa slida de fibrosis pleural. Se produce el empiema,
que se define por la presencia de pus en el LP. Se acentan
las alteraciones del lquido de la fase anterior, con una gran
proliferacin celular y un gran aumento de LDH, con un pH
francamente cido y la glucosa a veces casi indetectable.
Los dos estadios finales tienen implicaciones teraputicas
adicionales, ya que por s mismos el DP complicado y el em-
piema indican la colocacin de un tubo de drenaje pleural,
que podra estar indicado igualmente en caso de no cumplir
dichos criterios cuando se trata de DP loculado o cuantioso
(> 40%)
14,15
.
Una vez colocado el tubo de drenaje torcico puede estar
indicada la fibrinlisis intrapleural (habitualmente con es-
treptoquinasa o uroquinasa, 1-3 dosis diarias). En caso de
fracaso de lo anterior estara indicado el abordaje quirrgico
mediante toracoscopia (videotoracoscopia asistida, VATS en
su acrnimo en ingls) o finalmente toracotoma abierta (de-
corticacin)
16
.
Derrame pleural tuberculoso
Se trata de la segunda causa de DP en nuestro pas, la prime-
ra en menores de 35-40 aos
17
. Se acompaa de tuberculosis
(TBC) pulmonar en un escaso porcentaje de casos.
La prueba de Mantoux puede resultar negativa en torno
al 30% de pacientes, con una posterior positivizacin en to-
dos ellos (salvo en inmunocomprometidos). La conversin
por tanto apoya el diagnstico.
El lquido suele ser serofibrinoso amarillento y ms rara-
mente serohemtico. La celularidad no suele ser muy elevada
(habitualmente < 5.000/ml), generalmente de predominio
linfocitario, si bien inicialmente puede haber predominio
polimorfonuclear, con un posterior viraje linfocitario. Las
caractersticas bioqumicas corresponden a las de un exu-
dado, con protenas habitualmente > 4 g/dl. Suele haber un
leve descenso de la glucosa y del pH, que ser mayor en caso
de demora del diagnstico.
La adenosindeaminasa (ADA) es una enzima que inter-
viene en el metabolismo de las purinas, necesaria en la ma-
duracin de linfocitos y macrfagos. Su utilidad y punto de
corte dependen de la prevalencia en la zona. En Espaa se
utiliza el punto de corte > 45 UI/l. En un metaanlisis la
mxima sensibilidad y especificidad conjuntas fueron del
93%, si bien aumenta cuando se exige un predominio linfo-
citario (relacin linfocitos/PMN > 0,75)
18
. Sus principales
falsos positivos son algunas neoplasias (especialmente linfo-
mas y mesotelioma), AR, DP paraneumnicos complicados y
empiemas
19
. La lisozima y el interfern gamma tambin se
han utilizado en el diagnstico del DP tuberculoso, el segun-
do con buenos resultados. No forman parte de la prctica
clnica diaria
20
.
El diagnstico de certeza se realiza mediante la demos-
tracin del bacilo en LP o biopsia pleural, o mediante la pre-
sencia de granulomas en la biopsia pleural, una vez descarta-
das otras enfermedades granulomatosas. La rentabilidad
diagnstica de la baciloscopia y el cultivo (Lowenstein) son
bajos; sin embargo, el diagnstico histolgico (presencia de
granulomas en la biopsia pleural) tiene una alta rentabilidad
(en torno al 80% en la biopsia pleural ciega)
21
.
El tratamiento farmacolgico del DP tuberculoso es el
mismo que el de la TBC pulmonar.
Derrame pleural en conectivopatas
Estas enfermedades afectan con frecuencia a las serosas, sien-
do el DP una afectacin frecuente, si bien en muchos de los
casos es asintomtica. Pueden estar presentes en cualquiera
de ellas
22
, siendo las ms frecuentes la AR y el LES.
Artritis reumatoide
El DP es la afectacin pulmonar ms frecuente. Se observa
ms en los varones, pese a ser una enfermedad de predomi-
nio en mujeres. Puede producir dolor torcico y fiebre, aun-
que con frecuencia es asintomtica. Suele asociarse a la pre-
sencia de ndulos subcutneos (hasta en un 80%). Se
caracteriza por ser un exudado con glucosa y pH bajos (infe-
riores a 40 g/l y 7,2 respectivamente) as como un aumento
marcado de LDH (habitualmente > 700 UI /l)
23
. De hecho,
la ausencia de descenso de glucosa prcticamente lo descarta.
En casos crnicos se observan niveles elevados de colesterol
o cristales de colesterol (pseudoquilotrax).
Lupus eritematoso sistmico
Se produce hasta en un 50% de los pacientes con LES.
Suele acompaarse de fiebre, dolor torcico y tos. Por lo ge-
neral es un exudado con valores habitualmente normales de
pH y glucosa y con LDH discretamente aumentada (habi-
tualmente < 500 UI/l)
24,25
.
Quilotrax y pseudoquilotrax
El quilotrax se define como la presencia de linfa en la cavi-
dad pleural. Puede tener su origen en el trax (por rotura del
conducto torcico o tramos secundarios) o en el abdomen.
Las causas ms frecuentes son la tumoral (75% linfomas) y la
traumtica
26
. El lquido se caracteriza macroscpicamente
por ser lechoso, si bien en determinadas fases puede ser se-
rofibrinoso turbio. Es caracterstico el aumento de triglicri-
dos en el LP > 110 mg/dl, con valores normales de colesterol
03 ACT 68 (4653-4659).indd 4658 15/11/10 13:13:09
Medicine. 2010;10(68):4653-9 4659
DERRAME PLEURAL. APROXIMACIN DIAGNSTICA. DERRAMES NO NEOPLSICOS
pleural. La presencia de quilomicrones en el LP es tambin
diagnstica
27
.
El pseudoquilotrax es una entidad rara que aparece en
DP de larga duracin, siendo las causas ms frecuentes la
tuberculosis y la AR. Macroscpicamente se trata de un l-
quido lechoso o turbio, siendo su caracterstica la presencia
de un colesterol pleural aumentado (> 200 mg/dl o cociente
colesterol en LP/colesterol en sangre > 1). La presencia de
cristales de colesterol se considera diagnstica, si bien no se
consigue visualizar siempre.
Derrame pleural en el tromboembolismo
pulmonar
Suele acompaarse de dolor torcico en el 75% de casos.
Hay que pensar siempre en l en caso de disnea despropor-
cionada a la cuanta del DP, en especial en pacientes sin pa-
tologa cardiorrespiratoria de base.
Suelen ser de pequea cuanta, habitualmente menores a
un tercio del hemotrax, pudiendo aparecer como pinza-
mientos de los senos costofrnicos.
El LP puede ser hemtico y habitualmente son exudados,
aunque pueden ser trasudados hasta en un 25%. Puede haber
un aumento de eosinfilos en el LP
28-32
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1.

Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis. 1988;138:184-234.

2. Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse

pleural disease. AJR. 1990;154:3-92.

3.

Loddenkemper R, Grosser H, Gabler A, Mai J, Preusler H, Bran-

dt HG, et al. Prospective evaluation of biopsy methods in the diag-
nosis of malignant pleural effusions: intrapatient comparison bet-
ween pleural fluid cytology, blind needle biopsy and thoracoscopy.
Am Rev Respir Dis. 1983;127 Suppl 4:114.

4. Jimnez D, Prez Rodrguez E, Daz G, Fogue L, Light RW. Determi-

ning the optimal number of specimens to obtain with needle biopsy of the
pleura. Respir Med. 2002;96:14-7.

5. Boutin C, Viallat JR, Cargnino P, Farisse P. Thoracoscopy in malignant

pleural effusions. Am Rev Respir Dis. 1981;124:588-92.

6.

Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball Wc Jr. Pleural

effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates.
Ann Intern Med. 1972;77:507-13.

7. Good JT Jr, Taryle DA, Sahn SA. The pathogenesis of low glucose, low
pH malignant effusions. Am Rev Respir Dis. 1985;131(5):737-41.

8.

Rodrguez-Panadero F, Lpez Mejas J. Low glucose and pH le-

vels in malignant pleural effusions. Diagnostic significance and
prognostic value in respect to pleurodesis. Am Rev Respir Dis.
1989;139(3):663-67.

9.

Sahn SA, Good JT Jr. Pleural fluid pH in malignant effusions.

Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications. Annals Inter
Med. 1988;108(3):345-9.

10.

Rodrguez Panadero F. Effusions from malignancy. En: Light

RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London: Ar-
nold; 2003. p. 297-309.

11. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid pH as a predictor of

pleurodesis failure. Analysis of primary data. Chest. 2000;117:87-95.

12. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid pH as a predictor of

survival for patients with malignant pleural effusions. Chest. 2000;117:
79-86.

13. Light RW, Erozan YS, Ball WCJ. Cells in pleural fluid. Their value in
differential diagnosis. Arch Intern Med. 1973;132:854-60.

14.

Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, DeLeo JM. Pleural fluid

chemical analysis in parapneumonic effusions. A metanalysis. Am J
Respir Crit CareMed. 1995;151:1700-8.

15. Davies CW, Kearney SE, Gleeson FV, Davies RJ. Predictors of outcome
and long-term survival in patients with pleural infection. Am J Respir Crit
Care Med. 1999;160:1682-7.

16. Heffner JE. Indications for draining a parapneumonic effusion: an evi-

dence-based approach. Semin Respir Infect. 1999;14:48-58.

17.

Villena V, Lpez-Encuentra A, Echave-Sustaeta J, lvarez- Mar-

tnez C, Martn-Escribano P. Estudio prospectivo de 1.000 pacientes
consecutivos con derrame pleural. Etiologa del derrame y caracte-
rsticas de los pacientes. Arch Bronconeumol. 2002;38:21-6.

18.

Greco S, Girardi E, Masciangelo R, Capoccetta GB, Saltini C.

Adenosine deaminase and interferon gamma measurements for the
diagnosis of tuberculous pleurisy: a meta-analysis. Int J Tuberc
Lung Dis. 2003;7:777-86.

19. Burgess L, Maritz F, Le Roux I, Taljaard JJ. Use of adenosine deaminase

as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax. 1995;50:672-4.

20. Valdes L, San Jose E, lvarez D, Sarandeses A, Pose A, Chomn B, et al.

Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parameters adenosi-
ne deaminase, lysozyme, and interferon gamma. Chest. 1993;103:
458-65.

21.

Valds L, lvarez D, San Jos E, Penela P, Valle JM, Garca-Pazos

JM, et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 cases. Arch Intern
Med. 1998;158:2017-21.

22. Joseph J, Sahn SA. Connective tissue diseases and the pleura. Chest.
1993;104:262-70.

23. Lillington GA, Carr DT, Mayne JG. Rheumatoid pleurisy with effusion.
Arch Intern Med. 1971;128:764-8.

24. Keane MP, Lynch JP. Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus

erythematosus. Thorax. 2000;55:159-66.

25. Wang DY. Diagnosis and managements of lupus pleuritis. Curr Opin
Pulm Med. 2002;8:312-6.
26. Teba L, Dedhia HV, Bowen R, Alexander JC. Chylothorax rewiew. Crit
Care Med. 1985;13:49-52.

27. Staats BA, Ellefson RW, Budahn LL, Dines DE, Prakash UB, Offord K.
The lipoprotein profile of chylous and nonchylous pleural effusions.
Mayo Clin Proc.1980;55:700-4.

28. Romero Candeira S, Hernndez Blasco L, Soler MJ, Muoz A, Aranda I.

Biochemical and cytologic characteristics of pleural effusions secondary
to pulmonary embolism. Chest. 2002;121:465-9.

29. Villena V, Ferrer J, Hernndez L, de Pablo A, Prez E, Rodrguez Pana-

dero F, et al. Normativa SEPAR: Diagnstico y tratamiento del derrame
pleural. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72.

30. Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a uni-
lateral pleural efusion in adults. Thorax. 2003;58 Suppl II:ii8-17.

31. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the management
of pleural infection. Thorax. 2003;58 Suppl 2:ii18-28.

32. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B, et

al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evi-
dence-based guideline. Chest. 2000;118;1158-71.
Pginas web
www.brit-thoracic.org.uk/library-guidelines.aspx
www.chesnet.org/accp/guidelines
www.ers-education.org/pages/default.aspx?id=2006
www.separ.es
www.thoracic.org/statements
03 ACT 68 (4653-4659).indd 4659 15/11/10 13:13:09