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Shock Hipovolmico en

Obstetricia.
Fecha de publicacin 24/03/07
Dr. Geovani Rodrguez Romero.
Jefe de Servicio de Obstetricia.
Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto
Profesor Asistente.


Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre.
Ciudad Habana .CUBA
DEFINICION
Sindrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada
perfusin tisular, que conduce a un trastorno metablico
celular, disfuncin orgnica, fallo orgnico y muerte.

Schuster DP, Lefrak SS, Shock.Civetta, Critical Care 1992, 2da ed. pag 407


Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusin y
oxigenacin tisular inadecuada.

The American College of Surgeons ATLS
Cambios Hematolgicos Normales
Aumento del Volumen Sanguneo entre el 20 y 25 %.
La resistencia vascular perifrica total esta
disminuida por la accin de la progesterona, de los
metabolitos de las prostaglandinas y del oxido ntrico.
El 25 % del gasto cardiaco va a la placenta
( 500 ml /min.)
La madre esta preparada para una perdida de sangre
de aproximada de 1000 a 1500 ml que puede no ser
reflejada por hipotensin ni taquicardia
Como resultado de esos cambios
En la mujer Grvida
pueden no aparecer
signos clnicos de
hipovolemia hasta que se
ha perdido del 30 al 35 %
de la Volemia.
Causa mas Comn
Perdida Masiva de Sangre
Embarazo Ectpico Roto.
Aborto.
Placenta previa.
Hematoma retroplacentario.
Hemorragia Potsparto.
Signos clnicos de Hipovolemia
HIPOPERFUSION TISULAR:
Oliguria <0.5 ml/Kg/h
Alt. conciencia: Obnubilacin, estupor, coma.
Hipoperfusin cutnea. Llenado capilar lento,
frialdad distal.
Disfuncin celular: lctico/ EB.
Ac. metablica.


TAS <90 TAM <60 o TAS 40 mmHg

La hipotensin acompaa al shock pero shock no
es sinnimo de hipotensin arterial.
50 a 85% de los pacientes presentan shock
oculto
Crit Care Med 1994; 22: 633 - 639

CLINICA SEGUN EL VOLUMEN DE SANGRE
PERDIDO
Con prdidas menores al 15% solo perdida de la
conciencia al incorporarse.
Solo cuando la prdida de la volemia supera el
30-40% aparece hipotensin arterial y oliguria.
Para que haya colapso y evidencia clnica de
hipoperfusin debe haber una hipovolemia
superior al 40%.
El shock grado III es un shock I + II + III

RELACIN ENTRE LA IMPORTANCIA
DE LA HEMORRAGIA LA TA SISTLICA
% del Volumen sanguineo.
10 al 15 %
/ 15 y un 30 %
/ 30 y un 40 %
Mas de un 40 %
TA sistolica( mm Hg)
Normal
Moderada
60 -80
40 - 60
CLASIFICACIN, SEGN GRAVEDAD
LEVE : 500 A 700 ML.
MODERADA : 1000 ML
GRAVE : > 1000 ML
OBJETIVOS DE LA REPOSICIN DE
VOLUMEN
Garantizar:
Adecuado Volumen Circulatorio.( Cristaloides y
Coloides)
Optimo trasporte de Oxigeno.( Glbulos)
Adecuada Hemostasia.( Plasma fresco y
homologo, concentrado de plaquetas y
Crioprecipitado)
Estrategias para el calculo de Volumen a Reponer
Calculo del Volumen Sanguneo Total. Peso en Kg x
0,07.
Calculo del Volumen Sanguneo en Ml.
1. Peso en Kg x 60 si la paciente es Obesa o de
complexin dbil.
2. Peso en Kg. x 70 si la paciente es de constitucin
normal.
3. Peso en Kg x 80 si la paciente es de complexin
atltica o Gestante del 3er trimestre.
Evaluar Perdidas Sanguneas.
Moderadas hasta un 20 % de la Volemia.
Severas / un 25 y un 40 % de la Volemia.
Masivas ms del 40 % de la Volemia
Moderadas
APROXIMADAMENTE 20 %
DEL VOLUMEN SANGUNEO TOTAL
750 A 1000 ML
PRDIDA DE CONCIENCIA
AL INCORPORARSE.
REPONER VOLUMEN
CON CRISTALOIDES:
SOL. SALINA FISIOLGICA
O RINGER : 1 600 ML
PRDIDAS SEVERAS
25 AL 40 % DEL
VOL. SANGUNEO TOTAL= 1 , 5 A 3 L.
T.A.S. < 90 MM HG
> 50 MM HG
FC > 100 LPM
< 130 LPM
VOL. A ADMINISTRAR : 3 A 6 LITROS.
1. CRISTALOIDES 2 A 4 L.
2. COLOIDES 0 . 5 A 1 L.
3. GLBULOS 0 . 5 A 1 L.
PRDIDAS MASIVAS
VOL. PERDIDO > 40 % DEL
VOL. SANGUNEO TOTAL > 3 LITROS.
TAS = 50 mm HG o <
F. C. = 130 LPM o >
VOLUMEN A ADMINISTRAR: > 5 L.
1. CRISTALOIDES 3 A 5 L.
2. COLOIDES de 1 A 1 . 5 L.
3. GLBULOS 1 A 2 . 5 L
Consideraciones Finales
La reanimacin de un sujeto en shock
hipovolmico exige la administracin de grandes
cantidades de lquidos en perodos breves.
Canalizar 2 venas profundas con trocar grueso.
La reanimacin con soluciones electrolticas
balanceadas, provee un mtodo ms econmico
de expansin del volumen . La eleccin, por lo
tanto, favorece a los cristaloides.
La reanimacin con soluciones coloides permite una
expansin ms efectiva del volumen intravascular pero
favorece la acumulacin de protenas en intersticio,
disminuye la filtracin glomerular y se asocia con un
incremento de la duracin de la ventilacin mecnica en
los individuos que la requieren .
La transfusin de sangre completa no tiene papel
en la terapia moderna del shock hemorrgico.
La expansin del volumen circulante se consigue
satisfactoriamente con el uso de soluciones
electrolticas balanceadas y es la primera prioridad
del tratamiento.
En hemorragias menores de 20% no suele haber
indicacin de transfusin.
El uso de glbulos rojos est claramente
indicado en las perdidas superiores al 25 %.
La administracin de plasma, plaquetas y
crioprecipitado est indicada en los pacientes
que desarrollan coagulopata.
Su uso debe guiarse idealmente por las pruebas
de laboratorio, tomando como objetivo la
correccin de la alteracin clnica y no la
normalizacin de las pruebas de laboratorio.
El uso profilctico de estos productos no ha
reducido en riesgo de aparicin de coagulopata
y conlleva los problemas inherentes a las
transfusiones.
La transfusin de plasma como expansor
plasmtico, es una medida proscrita.