ARTICULO

CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE
C. Med. Psicosom, N 65 - 2003
16
ARTICULO
Creencias irracionales en mujeres con anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa
M. Borda, C. del Ro, I. Torres
Resumen
Este estudio examina las creencias racionales e irracionales, globales y especficas, asociadas
con la anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN). Sesenta y dos mujeres que cumplan los
criterios diagnsticos (DSM-IV) para la AN (n=32) y BN (n=30) y 60 mujeres sin patologa men-
tal (grupo control no clnico) completaron la versin espaola de Irrational Beliefs List
(Farquah y Lowe, 1974), cuestionario basado en la teora racional-emotiva de Ellis. Los grupos
de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA), mostraron una tendencia significa-
tivamente mayor a manifestar perfeccionismo, demandas de aprobacin, frustracin,
sobreimplicacin ansiosa, irresponsabilidad emocional y desesperanza, en comparacin
con los controles no clnicos. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos de AN y
BN ni entre los subgrupos de pacientes que vomitaban y los que no vomitaban. Se discuten las
implicaciones de estos resultados para mejorar la eficacia del tratamiento cognitivo conductual en
los TCA.
Palabras clave: Creencias irracionales. Terapia Racional Emotiva. Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa.
Perfeccionismo. Desesperanza.
Summary
This study examines global and specific rational and irrational beliefs associated with anore-
xia nervosa (AN) and bulimia nervosa (BN). 62 women who met diagnostic criteria (DSM-IV) for
AN (n=32) and BN (n=30) and 60 nonclinical controls, completed the Spanish version of
Irrational Beliefs List (Farquah y Lowe, 1974), based on the Rational-Emotive theory of A.
Ellis. The eating disorders (ED) groups, showed a significantly greater tendency towards perfec-
tionism, approval demand, frustration, anxious overimplication, emotional irresponsibi-
lity and helplessness compared with nonclinical controls. However, no difference was found
between AN and BN groups and between vomiting or not vomiting subgroups. Implications of
these results for improving the effectiveness of cognitive behaviour therapy for ED are discussed.
Key words: Irrational beliefs. Emotive Rational Therapy. Anorexia nervosa. Bulimia nervosa.
Perfectionism. Helplessness.
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos.
Facultad de Psicologa. Universidad de Sevilla.
Correspondencia: Mercedes Borda Mas
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos
Facultad de Psicologa
C./ Camilo Jos Cela, s/n
41018 Sevilla
E-mail: mborda@us.es
C. Med. Psicosom, N 65 - 2003
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INTRODUCCIN
Han pasado varias dcadas desde que A. Ellis
formulara su teora sobre la Terapia Racional
Emotiva (para una revisin vase Ellis, 2001;
Dryden y Ellis, 2001), terapia que recientemente
ha sido reformulada y denominada Terapia
Conductual Racional Emotiva (Ellis, 1995). La
principal contribucin del modelo A-B-C, es la
relacin existente entre las creencias irracionales
(B) y el malestar emocional (C), como se pone
de manifiesto en diversos trabajos relacionados
con los estados de ansiedad (Malouff, Schute y
Mc Clelland, 1992), los trastornos fbicos (Scott
Mizes, Lendolf-Fritsche y Grossman-McKee,
1987) y la depresin (Phillips, Tiggemann y
Wade, 1997), entre otros mbitos.
En este sentido, en el trabajo de Scott Mizes
et al., (1987) se analiza la asociacin entre las
distorsiones cognitivas y los miedos presentes en
el desarrollo de las fobias (fobia especfica, fobia
social y agorafobia). Los resultados sugieren que
existen creencias irracionales especficas rela-
cionadas con las respuestas fbicas. Estas cogni-
ciones irracionales guardan relacin, por ejem-
plo, con las preocupaciones acerca de las opinio-
nes de los otros o con la tendencia a evitar
situaciones ante la posible aparicin de ataques
de pnico. Por otro lado, destacan el efecto bidi-
reccional de los pensamientos distorsionados y la
ansiedad fbica; en otras palabras, la respuesta
fbica puede generar pensamientos distorsiona-
dos, o viceversa, por lo que sera de inters estu-
dios posteriores que determinaran el peso de las
cogniciones irracionales en el desarrollo de las
fobias.
Entre los distintos mbitos de aplicacin de la
terapia cognitivo-conductual, en diversos estu-
dios se seala la necesidad de considerar un cri-
terio diagnstico cognitivo adicional en los
TCA, entre los cuales se incluyen la BN por la
elevada presencia de actitudes disfuncionales
relacionadas con el peso, la comida y la imagen
corporal (Masheb y Grilo, 2000). An ms, en el
trabajo de Kowaleski (1999) desarrollado con
personas con alteraciones en la conducta alimen-
taria de carcter no clnico, el estilo cognitivo
disfuncional en los participantes (control perci-
bido, habilidades para la solucin de conflictos,
atribucin de xito/fracaso, entre otras variables)
contribuy de un modo significativo al manteni-
miento de dietas restrictivas como mtodo de
regulacin de la comida y el peso.
Al profundizar en el estilo cognitivo global y
especfico caracterstico en los TCA (Walsh,
1996), es relativamente frecuente observar una
asociacin entre unos niveles elevados de distor-
siones cognitivas o creencias irracionales con la
presencia de sntomas depresivos y ansiosos
(Pyle, Mitchell y Eckert, 1981; Fairburn y Cooper,
1982; Waltzin, Starrinsky, Santelli y Kaye, 1993;
Phillips et al., 1997). Por ello, resulta adecuado
tomar en consideracin las distorsiones cogniti-
vas relacionadas con los TCA, para conseguir un
cambio teraputico eficaz (Matto, 1997).
Un monto importante de trabajos acerca de
las creencias irracionales llevados a cabo con
pacientes con TCA se centran en la BN. En este
sentido, en el estudio de White Boskind-White
(1984) en el que analizaron las caractersticas de
estudiantes bulmicas, observaron que stas pre-
sentaban alteraciones de la imagen corporal con
un deseo de pesar por debajo del peso actual,
baja autoestima, as como tendencias perfeccio-
nistas y a percibirse de un modo ms negativo de
lo que en realidad mostraban sus cualidades
(Fairburn y Cooper, 1982; Garfinkel y Garner,
1982). Asimismo, para Katzman y Walchik (1984),
las pacientes bulmicas se sienten menos satisfe-
chas con su apariencia personal, demandan una
mayor necesidad de aprobacin y presentan una
menor autoestima que las mujeres no bulmicas.
Basndonos en el modelo propuesto por Ellis,
y tomando como referencia el estudio llevado a
cabo por White y Boskind-White (1984), el obje-
tivo de este trabajo es, por un lado, determinar el
tipo de creencias irracionales que presentan una
muestra representativa de pacientes con TCA y,
por otro lado, comprobar si existe un patrn cog-
nitivo especfico en aquellas pacientes que presen-
tan conductas purgativas, especialmente vmitos.
MTODO
Participantes
La muestra est compuesta por 122 personas,
todas mujeres. Del total de la muestra, 62 muje-
res cumplan los criterios diagnsticos (DSM-IV,
APA, 1994) para la AN (n=32), 23 del subtipo
restrictivo (ANr) y 9 del purgativo o bulmico
(ANp) y para la BN (n=30), 25 del subtipo pur-
gativo (BNp) y 5 del no purgativo (BNnp). El
rango de edad oscila entre los 16 y los 30 aos
(media=23,36; DT= 4,09). Todas ellas son pa-
cientes que acuden a la Asociacin en Defensa
de la Atencin a la Anorexia y Bulimia Ner-
viosas (ADANER) en la delegacin de Sevilla, y
reciben o han recibido tratamiento cognitivo-
conductual grupal. La muestra procede de la
Comunidad de Andaluca, fundamentalmente de
las provincias de Sevilla y Cdiz. Las otras 60
mujeres (que forman el grupo de control) son estu-
diantes de segundo ciclo de diferentes licenciatu-
ras, de disciplinas afines a la rama de humanida-
des y salud, con edades comprendidas entre los 20
y los 24 aos (media= 22,03 aos; DT= 2,63).
Instrumentos
Los instrumentos de evaluacin empleados en
este estudio son los siguientes:
Body Shape Questionnaire (B.S.Q.) (Cooper,
Taylor, Cooper y Fairburn, 1987) (Adaptado por
Raich, Mora. Soler, vila et al., 1996). Evala en
34 tems aspectos relacionados con la ansiedad y
preocupacin por la figura, el temor a engordar,
la evitacin de situaciones en las que se da
importancia a la apariencia fsica, la autodesvalo-
rizacin, etc. Posee seis alternativas de respuesta
que oscilan entre nunca y siempre y la pun-
tuacin de corte se sita en 105 (rango 34-204).
Este instrumento posee una consistencia interna
de 0,93.
Eating Attitudes Test 40 (E.A.T. 40) (Garner,
Olmstead, Bohr y Garfinkel, 1982) (Adaptado
por Castro, Toro, Salamero y Guimer, 1991).
Evala en 40 tems siete factores: preocupacin
ante la alimentacin y preocupacin por estar
delgada, conductas purgativas, restriccin de ali-
mentos, lentitud al comer, comer a escondidas y
percepcin de presin social para engordar. Las
opciones de respuesta oscilan en una escala de
seis alternativas entre siempre ynunca, de las
cuales slo se puntan las tres ltimas (de 1 a 3
puntos). La puntuacin de corte se sita en 30
(rango 0-120). Este instrumento posee una fiabi-
lidad y validez satisfactorias. La fiabilidad es de
0,79 en muestras clnicas, su validez interna es
de 0,61 y su consistencia interna es de 0,93 en
poblacin adolescente.
Listado de Creencias Irracionales (Farquah
y Lowe, 1974). Est compuesto de 100 tems de
respuesta dicotmica, clasificados en 10 subesca-
las. Cada subescala refleja una de las creencias
irracionales bsicas de la Terapia Racional
Emotiva (TRE) de Ellis (1962), derivadas de la
filosofa de la TRE: inters por uno mismo y los
dems, autoaceptacin, flexibilidad, tolerancia a
la frustracin, aceptacin de la incertidumbre,
autodireccin, autorresponsabilidad, compromiso
creativo, pensamiento cientfico, asuncin de
riesgos y hedonismo. Los autores no sealan un
punto de corte de la prueba; no obstante, en la
interpretacin de la misma, se sigue el criterio
siguiente: a mayor puntuacin, mayor severidad
en la presencia de creencias irracionales. (El
rango en la poblacin oscila entre 40-45 puntos).
Las diez creencias irracionales bsicas estn
relacionadas con las ideas siguientes:
1. Demanda de aprobacin: necesidad de
recibir cario y aprobacin de los dems.
2. Perfeccionismo: necesidad de ser compe-
tente y perfecto.
3. Culpabilizacin: necesidad de ser castiga-
das las personas por sus conductas desaprobadas.
4. Frustracin: necesidad de que los aconteci-
mientos se desarrollen como uno desea que sucedan.
5. Control emocional: necesidad de controlar
los acontecimientos externos para el equilibrio
interno.
6. Sobreimplicacin ansiosa: necesidad de
anticiparse y preocuparse por lo desconocido,
por la incertidumbre.
7. Irresponsabilidad emocional: necesidad de
evitar la responsabilidad ante los problemas.
8. Dependencia emocional: necesidad de con-
tar con alguien ms fuerte que uno mismo.
9. Desesperanza: necesidad de creer que el
futuro viene determinado por el pasado.
10. Bsqueda de placer/Hedonismo: necesi-
dad de buscar el placer o la satisfaccin a travs
de la pasividad o el ocio infinito.
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Procedimiento
Respecto a la evaluacin del grupo de pacientes
con TCA, sta se realiz tras la primera toma de
contacto con cada una de ellas. En un primer
momento, durante la entrevista personal, se proce-
di a completar una entrevista estructurada espec-
fica (cfr. Fernndez Aranda y Turn, 1998) a partir
de la cual se determin el diagnstico de TCA
[segn la clasificacin del DSM-IV, APA (1994)] y
las caractersticas concretas de la historia de cada
paciente. A continuacin, se completaron diversos
instrumentos para determinar distintos aspectos,
como son: psicopatologa asociada (ansiedad,
depresin), rasgos y trastornos de personalidad,
estrategias de afrontamiento, creencias irracionales,
autoestima, as como otras variables relevantes.
Por otro lado, la evaluacin de los estudiantes
que componen el grupo control se limit a la
medida de las creencias irracionales. sta se
llev a cabo durante las clases prcticas, incluido
en el contenido de la materia objeto de estudio y
con carcter voluntario y annimo. Asimismo, se
pidi permiso para ser utilizado una parte de sus
datos con fines de investigacin.
RESULTADOS
Los resultados de este trabajo se agrupan en
varios apartados:
1. Se realizaron anlisis descriptivos para deter-
minar las puntuaciones medias y desviaciones tpi-
cas en los distintos grupos (pacientes con TCA vs
poblacin no clnica) y subgrupos (conductas pur-
gativas vs no purgativas). En la Tabla 1, se observa
una puntuacin mayor en el grupo de pacientes con
TCA, respecto al grupo no clnico (Fig. 1) en el
Listado de Creencias Irracionales (Farquhar y
Lowe, 1974). En el anlisis de comparaciones de
grupos, se observan diferencias estadsticamente
significativas, en primer lugar, en el nivel global
(t=6,63; p<0.001) y, en segundo lugar, en las
subescalas de demanda de aprobacin (t=6,86;
p<0.001), perfeccionismo (t=7,00; p<0.001),
frustracin (t=4,23; p<0.001), sobreimplicacin
ansiosa (t=5,93; p<0.001), irresponsabilidad
emocional (t =4,63; p<0.001) y desesperanza (t
=7,62; p<0.001). En otras palabras, puntuaciones
ms elevadas en el grupo con TCA indican una
mayor necesidad de aprobacin por parte de los
dems, una mayor necesidad de ser competente y
perfecto, una menor tolerancia a la frustracin, una
mayor sobreimplicacin ansiosa ante los aconteci-
mientos y la incertidumbre, una mayor necesidad
de evitacin de responsabilidades y una mayor
desesperanza ante el futuro. Por otro lado, al consi-
derar los grupos en funcin del trastorno de ali-
mentacin (AN vs BN), no se observan diferencias
estadsticamente significativas en ninguna de las
diez subescalas relacionadas con las creencias irra-
cionales bsicas (Vase Fig. 2). Es decir, las
pacientes con AN no presentan diferencias nota-
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Figura 1
Puntuaciones medias en ambos grupos: TCA
y poblacin normal
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Figura 2
Puntuaciones medias en ambos grupos con TCA:
AN y BN
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Tabla 1
Puntuaciones medias, desviaciones tpicas y anlisis de comparacin de medias en los distintos grupos
Grupo con TCA Grupo control
(n=62) (n=60)
Media D.T. Media D.T. t Sign.
(gl=117)
1. Demanda de aprobacin 7,47 (2,32) 4,72 (2,08) 6,86 *
AN (n=32) 7,40 (2,47)
BN (n=30) 7,58 (2,19)
2. Perfeccionismo 6,84 (1,54) 4,46 (2,27) 7,00 *
AN 7,00 (1,39)
BN 6,82 (1,49)
3. Culpabilizacin 3,43 (1,60) 3,00 (1,46) 1,68 n.s.
AN 3,59 (1,58)
BN 3,24 (1,66)
4. Frustracin 6,26 (1,78) 4,83 (1,79) 4,23 *
AN 6,37 (1,74)
BN 6,17 (1,87)
5. Control emocional 4,69 (2,21) 5,00 (2,14) -1,07 n.s.
AN 4,37 (1,95)
BN 4,93 (2,43)
6. Sobreimplicacin ansiosa 7,58 (1,53) 5,33 (2,43) 5,93 *
AN 7,40 (1,60)
BN 7,76 (1,40)
7. Irresponsabilidad emocional 5,95 (1,82) 4,67 (1,89) 3,63 *
AN 5,87 (1,88)
BN 6,00 (1,81)
8. Dependencia emocional 5,09 (1,57) 5,30 (1,86) -0,62 n.s.
AN 4,97 (1,40)
BN 5,24 (1,79)
9. Desesperanza 5,53 (2,49) 2,48 (1,83) 7,62 *
AN 5,65 (2,19)
BN 5,45 (2,85)
10. Bsqueda de placer 3,76 (1,80) 4,10 (1,99) -1,02 n.s.
AN 3,59 (1,54)
BN 3,86 (2,05)
TOTAL 56,77 (10,46) 44,01 (10,27) 6,63 *
AN 56,50 (10,65)
BN 57,14 (10,61)
BSQ (n=52) 131,87 (35,67) -0,31 n.s.
AN (n=25) 130,24 (40,50)
BN (n=27) 133,37 (31,26) (gl=50)
EAT-40 (n=51) 48,00 (22,25) .65 n.s.
AN (n=25) 50,08 (24,29)
BN (n=26) 46,00 (20,37) (gl=49)
* p < 0,001
bles en las creencias irracionales, respecto a las
afectadas con BN.
2. Realizamos anlisis de comparacin de
medias, para determinar si existen diferencias
notables respecto a las creencias irracionales
especficas entre los grupos (pacientes con TCA
vs poblacin no clnica) y subgrupos (conducta
purgativa vs no conducta purgativa). En la Tabla
2 y Fig. 3. se presentan las puntuaciones medias
y desviaciones tpicas obtenidas en las pacientes
con TCA en el Listado de Creencias Irracionales,
el BSQ y el EAT, en funcin de la existencia o
no-existencia de conductas purgativas, en con-
creto la conducta de vmito autoinducido.
Asimismo, mediante la prueba no paramtrica U
de Mann Whitney, se han comparado tales pun-
tuaciones medias de ambos subgrupos. En este
sentido, los resultados sealan que no existen
diferencias estadsticamente significativas en
ninguna de las diez subescalas, ni en el BSQ ni
en el EAT, entre los subgrupos purgativos y no
purgativos. En otras palabras, las pacientes que
vomitan, no tienden a presentar a su vez unas
actitudes hacia la alimentacin, una insatisfac-
cin corporal o unas creencias irracionales nota-
blemente distintas que aquellas otras que no rea-
lizan este tipo de patrn anmalo.
3. En la Tabla 3 se recogen las correlaciones
bivariadas realizadas entre las diferentes subes-
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Figura 3
Puntuaciones medias en funcin de la conducta
de vmito
Tabla 2
Puntuaciones medias, desviaciones tpicas y anlisis de comparacin de medias en el Listado de Creencias
Irracionales, BSQ y EAT-40 en los grupos de vomitadoras y no vomitadoras
No vomitadoras Vomitadoras
(n=28) (n=34)
media D.T. media D.T.
1. Demanda de aprobacin 7,25 (2,29) 7,64 (2,36)
2. Perfeccionismo 6,86 (1,78) 6,70 (1,42)
3. Culpabilizacin 3,39 (1,52) 3,44 (1,69)
4. Frustracin 6,64 (1,79) 6,00 (1,71)
5. Control emocional 4,57 (1,87) 4,82 (2,47)
6. Sobreimplicacin ansiosa 7,75 (1,48) 7,41 (1,56)
7. Irresponsabilidad emocional 6,14 (1,88) 5,62 (1,86)
8. Dependencia emocional 5,14 (1,21) 5,12 (1,80)
9. Desesperanza/Indefensin ante el cambio 5,18 (2,36) 5,85 (2,62)
10. Bsqueda de placer / Hedonismo 3,92 (1,56) 3,56 (2,03)
CREENCIAS IRRACIONALES: Total 56,71 (9,96) 56,59 (11,07)
BSQ 126,15 (41,07) 135,44 (32,03)
EAT-40 48,60 (25,00) 47,61 (20,70)
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Tabla 3
Relacin entre las subescalas de creencias irracionales en la poblacin no clnica (n=60) y en pacientes con
TCA (n=62) con diagnostico de AN (n=32) y BN (n=30)
CI 1 CI 2 CI 3 CI 4 CI 5 CI 6 CI 7 CI 8 CI 9 CI 10
Total. (n=62) .70** .59* .49** .52** .43** .60** .49** .29* .69** .51**
AN (n=32) .83** .71** .56** .48** .57** .57** .58** .18n.s .64** .44**
BN (n=30) .54** .55** .43** .61** .33n.s .64** .40** .29n.s .75** .56**
No clnico (N=60) .58** .65** .28** .60** .40** .56** .38** .54** .43** .38**
1. Demanda de
aprobacin .29* .23n.s. .34** .31* .43** .40** -0,02n .40** .21n.s.
AN .40* .41* .29n.s. .57** .39* .53** .25n.s ,48** .27n.s
BN .14n.s .0,3n.s .40* .10n.s .48** .25n.s -0,27n.s .40* .18n.s
No clnico (N=60) .43** .39** .28* 12n.s .35** .28* .14n.s .03n.s .15n.s
2. Perfeccionismo .39** .23n.s. .03n.s .31* .31* .09n.s .41** .32*
AN .53** .48** .19n.s .48** .35* .30n.s .49** .36*
BN .36* .0,2n.s .04n.s .29n.s .32n.s .12n.s .45* .41*
No clnico (N=60) .33 .41** .01n.s .41** .26* .32* .16n.s -0,09n.s
3. Culpabilizacin .14n.s .18n.s .04n.s .0,9n.s .0,7n.s .43** -0,01n.s
AN .22n.s .28n.s .02n.s .10n.s -0,03n.s .51** .11n.s
BN .08n.s .10n.s. .10n.s 09n.s .16n.s .40* -0,13n.s
No clnico (N=60) .14n.s -0.33n.s -0,03n.s -0,09n.s .04n.s .14n.s .03n.s
4. Frustracin .22n.s .31* .05n.s .13n.s. .35** 05n.s
AN .28n.s .24n.s -0,01n.s .08n.s .34n.s -0,10n.s
BN .25n.s .40n.s .19n.s .18n.s .33n.s .25n.s
No clnico (N=60) .26* .51** .02n.s .31* .35** .04n.s
5. Control
emocional .08n.s .01n.s .02n.s .07n.s .17n.s
AN .18n.s .21n.s ,09n.s .19n.s .02n.s
BN -0,09n.s -0,27n.s -0,03n.s .19n.s .09n.s
No clnico (N=60) .18n.s -0,13n.s .20n.s .26* .31*
6. Sobreimplicacin
ansiosa .35** .11n.s .31* .50**
AN .47** .14n.s .18n.s .47**
BN .25n.s .02n.s .47** .56**
No clnico (N=60) .12n.s .14n.s .24n.s .10n.s
7. Irresponsabilidad emocional .02n.s .19n.s .31*
AN -0,19n.s .16n.s .43*
BN .12n.s .24n.s .10n.s
No clnico (N=60) .28* .13n.s .08n.s
8. Dependencia
emocional .05n.s .19n.s
AN -0.06n.s .14n.s
BN .11n.s .23n.s
No clnico (N=60) .28* .09n.s
9. Desesperanza .29*
AN .27n.s
BN .36*
No clnico (N=60) .08n.s
10. Bsqueda de placer/Hedonismo
* p < 0,05 ** p < 0,01
calas del Listado de Creencias Irracionales.
Como puede observarse, los resultados muestran
correlaciones significativas similares en los gru-
pos con TCA y el grupo no clnico. Respecto a
los otros dos instrumentos utilizados (BSQ y
EAT-40), se han obtenido correlaciones positivas
significativas entre cada uno de los instrumentos
y la subescala de perfeccionismo del Listado
de Creencias Irracionales, as como entre ambos
cuestionarios, tomando en consideracin el diag-
nstico (AN vs BN) y la presencia de conductas
purgativas (vomitadoras y no vomitadoras). Por
el contrario, las otras nueve subescalas no alcan-
zan un nivel significativo (Tabla 4).
DISCUSIN
En este trabajo, analizamos el estilo de cre-
encias irracionales presentes en mujeres jvenes
con trastornos de la alimentacin, a partir de la
teora de la Terapia Racional Emotiva de Ellis.
Para este autor, existe una relacin importante
entre las creencias irracionales y el malestar o
desequilibrio emocional. Por el contrario, man-
tiene que un estilo basado en creencias raciona-
les ayuda a la persona a conseguir el bienestar
emocional. En un trabajo reciente llevado a cabo
por Bond y Dryden (2000), estos autores desta-
can la importancia de las creencias, entre las que
incluyen primarias y secundarias, a modo de
eslabones de una cadena, en la configuracin del
estilo cognitivo de las personas. Aluden a que la
funcionalidad de las inferencias en las cognicio-
nes se ven afectadas por la naturaleza preferen-
cial de las creencias, pudiendo ser racionales o
irracionales.
La primera aportacin de este trabajo al estu-
dio de los TCA en relacin con la TRE, es que
las personas con diagnstico de AN y BN se
caracterizan por tener una mayor irracionalidad
en sus creencias respecto a la poblacin normal.
Sin embargo, una limitacin observada en la
bibliografa sobre los TCA, es la escasa represen-
tacin de investigaciones que pongan de mani-
fiesto cmo estas creencias irracionales bsicas
se encuentran relacionadas con otras creencias
(como por ejemplo, creencias relacionadas con el
peso, la imagen corporal o los hbitos alimenta-
rios). No obstante, ya en el ao 1982, Garner y
Bemis, sealan que el estilo cognitivo de las per-
sonas con trastornos de la alimentacin est com-
puesto de dos niveles y que el primer nivel se
caracterizara por creencias desadaptadas relacio-
nadas con el peso, la dieta y la imagen corporal,
especficas de los TCA, manteniendo que estas
cogniciones son actitudes disfuncionales globales
correspondientes al segundo nivel. Una dcada
ms tarde, Zotter y Crowther (1991), destacan
que las personas con problemas de la alimenta-
cin tienen pensamientos sustancialmente dife-
rentes de las personas sin tal trastorno al percibir
la imagen corporal, el peso y la dieta, presen-
tando ms pensamientos negativos relacionados
con la comida y la imagen corporal.
En concreto, en este estudio se observa que
una de las creencias bsicas que denota una nota-
ble diferencia es la primera, la demanda de
C. Med. Psicosom, N 65 - 2003
23
Tabla 4
Relacin entre la subescala de perfeccionismo del Listado de Creencias Irracionales, el BSQ y el EAT-40
en los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria
Perfeccionismo - BSQ EAT-40 - BSQ
TCA .32 ** (n = 57) .75 ** (n = 52)
Diagnstico
AN .25 n.s. (n = 29) .78** (n=25)
BN .43 * (n = 28) .61 ** (n=27)
Conducta de vmito
Con vmito .49 ** (n = 32) .67 ** (n= 31)
Sin vmito .15 n.s. (n = 25) .75 ** (n = 21)
* p < 0,05 ** p < 0,001
aprobacin, o dicho de otro modo, la necesidad
de recibir afecto y aprobacin de los dems. Si
bien existe de modo universal un deseo de ser
querido, ser aprobado y ser reconocido por los
mritos, en las personas con un problema de la
alimentacin, el mantenimiento de pensamientos
automticos tales como: necesito estar delgada,
si como, engordo, no me gusta el jamn se-
rrano o no puedo estar gorda porque nadie se
va a fijar en m, encierran creencias errneas
relacionadas con la posibilidad de perder una
valoracin positiva de los dems, el xito, el
poder, etc. Por ello, un estilo cognitivo basado en
esta creencia supondra, por un lado, la necesidad
de recurrir de un modo continuo a procedimien-
tos que condujeran al logro de aquellas pautas
sociales que garantizaran el ajuste a ese canon de
xito. Por otro lado, a la bsqueda de una perma-
nente reafirmacin de la propia creencia irracio-
nal: el cuerpo delgado proporciona la felicidad.
Desde ese punto de vista, este tipo de pensamien-
tos contribuye a afianzar el trastorno de la ali-
mentacin y en ltima instancia, el desequilibrio
emocional.
La segunda de las creencias irracionales que
ha marcado una diferencia significativa es la
necesidad de ser competente y perfecto, denomi-
nada perfeccionismo. El perfeccionismo puede
ser considerado como una caracterstica de per-
sonalidad, pero, adems, como un elemento ms
en el estilo cognitivo de una persona. La tenden-
cia hacia ser competente, hacia la superacin de
uno mismo, el orden, etc., se puede entender
como un perfeccionismo sano y normal. Sin
embargo, cuando este deseo alcanza unos niveles
de necesidad de ser perfecto, compromete a la
persona en la realizacin de comportamientos,
desadaptados en gran medida. As, en las perso-
nas con trastornos de la alimentacin ciertas con-
ductas como el vmito, el ejercicio excesivo, o la
restriccin alimentaria son utilizadas como un
medio para alcanzar el ideal propuesto: Estar
delgada. Pero evidentemente, esta necesidad se
traduce en un aumento del desajuste emocional,
ya que cada vez la persona afectada dedica ms
tiempo a la realizacin de la conducta, con tal
obsesin que gradualmente se encierra en su pro-
pia trampa: perfeccionarse para ser perfecta.
En este sentido, una aportacin de este trabajo, al
margen de los trabajos existentes en relacin con
la anorexia nerviosa y el perfeccionismo, es la
confirmacin de que el tipo de trastorno, AN o
BN, no establece diferencias en esta creencia
irracional.
Relacionado con esta creencia, se observa que
en nuestro estudio, la actitud tolerancia a la
frustracin propia de las personas racionales, se
convierte en una creencia irracional. Mientras
que las personas con una visin racional y sana
del mundo aceptan y se conceden a s mismos el
derecho a equivocarse, sin condenarse ni conde-
nar a los dems, aquellas otras personas que
necesitan que los acontecimientos transcurran
segn su propia decisin estn abocadas al sufri-
miento, puesto que la lucha para ver satisfechos
en todo momento sus planes, se traduce en algo
constante y con un coste fsico y mental elevado.
As, pensamientos automticos tales como tengo
que perder ms peso, est todo perdido, odio
mis nalgas o tengo que ... son ejemplos de
escasa tolerancia a la frustracin, caractersticos
de las personas con TCA, que como se observa
en los resultados de este estudio, no muestra
diferencias entre las anorxicas y las bulmicas
nerviosas.
El temor o miedo a que los acontecimientos
no transcurran segn los planes previstos, lle-
gando a convertirse uno mismo en el centro de
atencin de s mismo, hace sentir la vida con
angustia, con inquietud. En esto consiste la pr-
xima creencia irracional que caracteriza a las
pacientes con trastornos de la alimentacin: la
sobreimplicacin ansiosa. Las personas sanas
emocionalmente y con una visin racional del
hombre y el mundo aceptan y reconocen que el
medio en que vivimos es incierto, que no existen
certezas absolutas, que las normas son flexibles y
abiertas al cambio, que las actitudes son toleran-
tes, etc. Si las personas afectadas con un pro-
blema de alimentacin aceptaran este punto de
vista y asumieran que la silueta y la felicidad no
estn nicamente en funcin de los kilos y los
centmetros, comprenderan que si uno no es
aceptado, no implica que sea rechazado, tal vez
desconocido o simplemente indiferente. Pero la
necesidad de anticiparse a lo adverso y preocu-
parse por lo incontrolable genera, en general, un
estado de ansiedad persistente y, en especial, en
C. Med. Psicosom, N 65 - 2003
24
el tema de la preocupacin por el peso y la
silueta, a convertir en controlable y en antici-
parse ante cualquier contrariedad que rompe su
equilibrio irreal. Pensamientos tales como si
como no puedo controlarme el atracn, no
puedo comer como los dems porque engordo o
necesito comer sola y preparar mi comida
hacen de la vida de la anorxica y bulmica una
prisin, con una sensacin de estar prisioneras,
sin libertad, sumidas en una trampa.
La mayora de las personas sanas mental-
mente asumen que no siempre se va a poder
alcanzar todo lo que se desea, ni van a poder evi-
tar el dolor y el sufrimiento. Aceptan los senti-
mientos de ansiedad, depresin, derrota, etc. Por
el contrario, concebir que el futuro depara lo
mismo que el presente o el pasado, la indefen-
sin ante los cambios que deparan los aconteci-
mientos, es decir, la desesperanza, infunde un
estado depresivo, de tristeza y sufrimiento que
apaga los intentos de hacer frente a la vida, al
mundo y al futuro. Es la presencia de esta creen-
cia irracional en las pacientes con TCA, la que
guarda una mayor relacin con la depresin en la
AN y BN; por ello, viene siendo objeto de estu-
dio en un nmero importante de trabajos en este
campo, y ms concretamente en la BN.
Frases dichas por las pacientes, referidas a
pensamientos que reflejan desesperanza como
esto es para siempre, total, da igual, a quin
voy a gustar, inciden directamente en el pro-
blema de la alimentacin, pero, a su vez, reper-
cuten en la paciente anorxica o bulmica de un
modo global en otras reas de su vida: amigos,
relaciones laborales, ocio, etc., si bien se observa
en este estudio que la severidad de esta creencia
irracional, a pesar de existir diferencias, no es
especialmente llamativa ni comparativamente
elevada respecto a las otras creencias irracionales
en la poblacin clnica, de modo similar a la pr-
xima creencia a comentar.
La ltima creencia irracional que diferencia a
las pacientes con TCA en este estudio de las per-
sonas con una visin racional del mundo es la
irresponsabilidad emocional, entendida como
la necesidad de evitar las responsabilidades y los
problemas. Habitualmente, la persona con una
visin racional acepta y asume los riesgos que
conllevan los problemas y acontecimientos a los
que ha de hacer frente, si bien, valora hasta qu
punto existe la posibilidad de fallar. Oscila entre
el afrontamiento directo o la adopcin de recurrir
a terceras personas, en funcin de sus recursos.
Esta perspectiva es as entendida, en parte, por
las pacientes con TCA, quienes oscilan entre la
asuncin de responsabilizarse de su problema,
aunque de forma errnea, y el afrontamiento o
huida de determinados hechos o actividades que
giran en torno a su vida. Justificaciones del tipo
tengo que estudiar o ... (en lugar de acudir a
terapia) o esto lo controlo yo (el problema) son
ejemplos de mensajes transmitidos por las
pacientes, que si bien denotan una cierta respon-
sabilidad, no siempre resulta en la direccin
deseada.
En los artculos revisados sobre este tema, el
perfeccionismo y la desesperanza, en cierto
modo asociado a la depresin, son las variables
que arrojan un mayor nmero de publicaciones.
En concreto, los trabajos en los que se utiliza el
perfeccionismo como una variable a estudiar,
reflejan, en lneas generales, el efecto que ejerce
en el mantenimiento de la sintomatologa anor-
xica o bulmica. As, en este sentido, Davis,
Kaptein, Kaplan, Olmstead et al., (1998) investi-
gan en 53 mujeres con anorexia nerviosa la rela-
cin entre el ejercicio fsico (alto nivel vs mode-
rado/no ejercicio), destacando que aquellas que
hacen ejercicio excesivo presentan una mayor
sintomatologa obsesivo-compulsiva, caracters-
ticas de personalidad obsesivo-compulsiva y per-
feccionismo. En otro trabajo, Szabo y Terre-
Blanche (1997) enfatizan en su estudio con 15
pacientes con anorexia nerviosa la relevancia del
perfeccionismo de cara al xito del tratamiento,
puesto que de todas las variables analizadas, ni-
camente en la subescala de perfeccionismo los
resultados no muestran una diferencia significa-
tiva tras el tratamiento. Una conclusin intere-
sante, y en la lnea del estudio anterior, es el tra-
bajo de Srinivasagam, Kaye, Plotnicov, Greeno
et. al (1995), quienes comparan una muestra de
30 mujeres que haban recibido tratamiento para
la anorexia nerviosa y 16 mujeres sin patologa.
Los resultados revelan una puntuacin compara-
tivamente superior en perfeccionismo en el grupo
de ex-pacientes. Para estos autores, las conductas
perfeccionistas y obsesivas son rasgos que contri-
C. Med. Psicosom, N 65 - 2003
25
buyen a la aparicin de esta enfermedad. Por
ltimo, para Bardone, Vohs, Abramson, Heatherton
et al., (2000), el perfeccionismo, la insatisfaccin
corporal y la baja autoestima, se muestran bue-
nos predictores de la sintomatologa bulmica.
En cuanto a la relacin entre la sintomatolo-
ga bulmica y las creencias irracionales, en un
estudio con 115 estudiantes, Ruderman (1986)
concluye que aquellas jvenes con puntuaciones
ms elevadas en la sintomatologa bulmica pre-
sentan, a su vez, creencias perfeccionistas rgi-
das,irracionales. Un estudio ms reciente lle-
vado a cabo por Leung, Waller y Thomas (2000)
con 20 pacientes con bulimia nerviosa, tras un
tratamiento basado en terapia cognitivo-conduc-
tual y orientado a las creencias irracionales, los
resultados sealan que en torno al 50% de las
pacientes mejoran los sntomas bulmicos; no
obstante, con el paso del tiempo la mejora se va
diluyendo. Los autores sugieren que el nivel de
autoestima previo se convierte en un buen pre-
dictor del resultado de la terapia, tal y como ya
plantearon Fairburn, Kirk, OConnor, Anas-
tasiades et al., en el ao 1987.
Finalmente, en un estudio llevado a cabo en
nuestro pas por Calvete y Cardeoso (1999) con
568 estudiantes universitarios evalan, a partir de
las propiedades del instrumento de creencias irra-
cionales de Jones (1968) (de estructura bastante
similar al utilizado en nuestro trabajo) y la escala
de depresin (Radloff, 1977), la relacin entre las
distintas variables. Los resultados obtenidos
muestran que las creencias de necesidad de apro-
bacin, el perfeccionismo y la indefensin ante el
cambio o desesperanza, se asocian con la sinto-
matologa depresiva.
Otra aportacin de nuestro trabajo, como se
ha venido haciendo referencia en estas ltimas
pginas, consiste en que las pacientes con AN no
presentan un estilo de creencias irracionales dis-
tinto de las BN. Este resultado no resulta espe-
cialmente sorprendente, si se tiene en cuenta que
un porcentaje importante de afectadas fluctan
en algn momento de la enfermedad entre la AN
y la BN, y viceversa. Esto lleva a pensar que
bsicamente el estilo cognitivo ha de entenderse
como estable, instaurado en la persona, no some-
tido a cambios continuos como puede darse a
nivel conductual, como por ejemplo, la cantidad
de ingesta, el nmero de atracones y/o vmitos o
el tiempo dedicado al ejercicio fsico, comporta-
mientos en los que la frecuencia tiende a ser ms
fcilmente modificable, a pesar de seguir mante-
niendo bsicamente la misma creencia irracional.
Los resultados obtenidos en cuanto a la seme-
janza encontrada en ambos trastornos y en la
adopcin o no de conductas de vmito, tambin
se hacen extensibles a la valoracin de la insatis-
faccin corporal y los hbitos alimentarios en
relacin con las creencias irracionales, en las que
se observa que este trabajo no aporta los resulta-
dos esperados, salvo para la subescala de per-
feccionismo. Tal vez, en un futuro, sera conve-
niente utilizar ambos instrumentos en funcin de
las subescalas o factores que los componen, de
modo similar al empleado con el de las creencias
irracionales. No obstante, la conclusin ms
importante es que los resultados obtenidos en este
trabajo permiten perfilar con ms detalle el diseo
de tratamiento cognitivo-conductual, tratamiento
que actualmente muestra una eficacia superior en
los TCA, respecto a otras terapias (Fernndez-
Aranda y Turn, 1998; Saldaa, 2001).
BIBLIOGRAFA
1. American Psychiatric Association: Diagnostic
and statistical manual of mental disorders-IV.
Washington, APA. Traduccin espaola en Bar-
celona: Masson, 1995, (versin original, 1994).
2. Bardone AN, Vos KD, Abramson L, Heatherton
TD et al.: The confluence of perfectionismo, body
dissatisfaction and low self-esteem predicts buli-
mic symptoms: Clinical implications. Behavior
Therapy, 2000; 31: 265-280.
3. Bond FW, Driden W.: How rational beliefs and
irrational beliefs affect peoples inferences: An
experimental investigation. Behavioural and Cogni-
tive Psychotherapy, 2000; 28: 33-43.
4. Calvete E, Cardeoso O.: Creencias y sntomas
depresivos: Resultados preliminares en el desarro-
llo de una escala de creencias irracionales abre-
viada. Anales de Psicologa, 1999; 15: 179-190.
5. Castro J, Toro J, Salamero M, Guimer E.: The
eating attitudes test: Validation of the spanish ver-
sion. Psychological Assessment, 1991; 7: 175-190.
6. Cooper PJ, Taylor MJ, Cooper Z, Fairburn CG.:
The development and validation of the Body
Shape Questionnaire. International Journal of Ea-
ting Disorders, 1987; 6: 485-494.
C. Med. Psicosom, N 65 - 2003
26
7. Davis C, Kaptein S, Kaplan AS, Olmstead PM,
et al.: Obsessionality in anorexia nervosa: The
moderating influence of exercise. Psychosomatic
Medicine, 1998; 60: 192-197.
8. Dryden W, Ellis A.: Rational emotive behavior
therapy. En K.S. Dobson (Ed). Handbook of cog-
nitive-behavioral therapies (2nd ed.). 2001, (pp.
295-348).
9. Ellis A.: Cognitive theory and emotional disor-
ders. New York: International Universities Press,
1976.
10. Ellis A.: Reason and emotion in psychotherapy.
N.York: Lyle Stuart, 1962. Traduccin espaola en
Bilbao: Descle de Brouwer, 1983).
11. Ellis A.: Intellectual and emotional insight
revisited. NYS-Psychologist, 2001; 13: 2-6.
12. Ellis A.: Changing rational-emotive therapy (RET)
to rational emotive behaviour therapy (REBT).
Journal of Rational Emotive and Cognitive Beha-
viour Therapy, 1995; 13: 85-89,.
13. Fairburn PE, Garner DM.: Self-induced vomi-
ting and bulimia nervosa: An undetected problem.
British Medicine Journal, 1982; 284: 1153-1155.
14. Fairburn CG, Kivk J, OConnor M, Anastasiades
P, et al.: Prognostic factors in bulimia nervosa.
British Journal of Clinical Psychology, 1987; 26:
223-224.
15. Farqhar W, Lowe J.: A list of irrational ideas. In
D.J. Tosy (Ed.). Youth toward personal growth, a
rational emotive approach. Columbus, Ohio:
Charles E. Merrill, 1974.
16. Fernndez Aranda F, Turn VJ.: Trastornos de
la alimentacin. Gua bsica de tratamiento en
anorexia y bulimia. Barcelona: Masson, 1998.
17. Garfinkel PE, Garner DM.: Anorexia nervosa: A
multidimensional perspective. New York: Brunner-
/Mazel, 1982.
18. Garner DM, Bemis KM.: A cognitive-behaviou-
ral approach to anorexia nervosa. Cognitive The-
rapy and Research, 1982; 6: 123-150.
18. Garner DM, Olmstead PM, Bohr, Garfinkel PE.:
The eating attitudes test: Psychometric features
and clinical correlates. Psychological Medicine,
1982; 12: 871-878.
19. Jones RG.: A factored measure of Ellisirrational
belief system, with personality and malajustment
correlates. Dissertation Abstracts International,
1968; 29: 11-13.
20. Kowaleski SE.: A test of a model for eating and
weight normalization among non-clinically eating
disordered adults. Dissertation Abstracts Inter-
national: Section B. The Sciences and Engi-
neering, 1999; 1-B: 0369.
21. Leung N, Waller G, Thomas G.: Outcome of
group cognitive-behaviour therapy for bulimia
nervosa: The role of core beliefs. Behaviour
Research and Therapy, 2000; 38: 145-156.
22. Malouff JM, Schutte NS, Mc Clelland T.: Exa-
mination of the relationship between irrational
beliefs and state anxiety. Personality and Indivi-
duals Differences, 1992; 13: 451-456.
23. Masheb RM, Grilo CM.: Binge eating disorder:
A need for additional diagnostic criteria. Com-
prehensive Psychiatry, 2000; 3: 159-162.
24. Matto HC.: An integrative approach to the treat-
ment of women with eating disorders. Arts in
Psychotherapy, 1997; 4: 346-354.
25. Phillips L, Tiggemann M, Wade T.: Comparison
of cognitive style in bulimia nervosa and depres-
sion. Behaviour Research and Therapy, 1997; 10:
939-948.
26. Pyle RL, Mitchell JE, Eckert ED.: Bulimia: A
report of 34 cases. Journal of Clinical Psychiatry,
1981; 2: 60-64.
27. Raich RM, Mora S, Soler A, vila C, et al.:
Adaptacin de un instrumento de evaluacin de la
insatisfaccin corporal. Clnica y Salud, 1996; 7:
51-66.
28. Radloff LS.: The CES-D Scale: A self-report
depression scale for research in the general popu-
lation. Applied Psychological Measurement, 1977;
1: 385-401.
29. Ruderman AJ.: Bulimia and irrational beliefs.
Behaviour Research and Therapy, 1986; 24: 193-
197.
30. Saldaa C.: Tratamientos psicolgicos eficaces
para los trastornos del comportamiento alimenta-
rio. Psicothema, 13, 381-392.
31. Scott Mizes J, Landolf-Fritsche B, Grossman-
Mc Kee D.: Patterns of distorted cognitions in
Phobic Disorders: An investigation of clinically
severe simple phobics, social phobics and agorap-
hobics. Cognitive Therapy and Research, 1987; 5:
583-592.
32. Srinivasagam NM, Kaye WH, Plotnicov KH,
Green C, et al.: Persistent perfectionism, sym-
metry and exactness after long-term recovery from
anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry,
1995; 152: 1630-1634.
33. Szabo ChP, Terre-Blanche MJ.: Perfectionism in
anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry,
1997; 154: 132.
34. Walsh LK.: Explanatory style and self-efficacy in
bulimia nervosa and binge-eating disorder. Disser-
tation Abstracts International: Section B. The
Sciences and Engineering, 1996; 3-B: 2169.
35. Waltzin ThE, Starrynsky J, Santelli R, Kaye
WH.: Anorexia y bulimia nervosa. En R.T.
C. Med. Psicosom, N 65 - 2003
27
Ammerman, C.G. Last et al. (Eds.).Handbook of
prescriptive treatments for children and adoles-
cents (pp. 214-239). Boston, MA, USA: Allyn &
Bacon, 1993.
36. White WC, Boshind-White M.: An experiential-
behavioral treatment program for bulimarexic
women. En R.C. Hawkins, W.J. Fremouw y P.F.
Clement (Eds.). The binge-purge syndrome. New
York: Springer, 1984.
37. Zotter DL, Crowther JH.: The role of cognitions
in bulimia nervosa. Cognitive Therapy and
Research, 1991 15: 413-426.
C. Med. Psicosom, N 65 - 2003
28