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EMC-Ondontologie 1 (2005) 98–106

EMC-Ondontologie 1 (2005) 98–106 http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/ Éclaircissement des dents dépulpées et
EMC-Ondontologie 1 (2005) 98–106 http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/ Éclaircissement des dents dépulpées et

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Éclaircissement des dents dépulpées et résorption cervicale externe : comprendre pour mieux prévenir

Whitening of depulped teeth and external cervical resorption: better understanding for a better prevention

C. Rolland (Assistant hospitalo-universitaire), O. Trotebas (Assistant hospitalo-universitaire), F. Bukiet (Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier), C. Pignoly (Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier) *

Département d’Odontologie conservatrice-endodontie du Pr G. Koubi, 9, impasse Gymnastes Saint-Barnabé, 13012 Marseille

MOTS CLÉS Éclaircissement ; Résorption ; Peroxyde d’hydrogène ; Perborate de sodium ; Prévention

Résumé L’éclaircissement des dents dépulpées est une thérapeutique ancienne mais de plus en plus courante qui fait essentiellement appel à deux types de produits : le peroxyde d’hydrogène et le perborate de sodium. Les résorptions cervicales externes (RCE)

constituent une complication qui peut survenir dans certains cas (3,9 % à 9,7 % en fonction des études). Son étiologie complexe, probablement multifactorielle, n’est pas parfaite- ment connue et plusieurs hypothèses ont été avancées afin d’en expliquer la survenue (réaction antigène-anticorps suite à une dénaturation de la dentine, phénomène irritatif et lésion parodontale, contamination bactérienne, intervention directe dans le processus de différenciation ostéoclastique). Une combinaison de plusieurs paramètres semble donc impliquée dans l’apparition des RCE. Ces derniers peuvent être globalement classés en : facteurs de vulnérabilité : anatomie de la jonction émail-cément, antécédents dentaires (traumatismes) ou thérapeutiques mises en œuvre telles que l’orthodontie, la

; facteurs favorisants : liés au traitement endodontique et/ou au protocole de

chirurgie

mise en œuvre de la technique d’éclaircissement utilisée. Il est important de préciser que

l’utilisation de peroxyde d’hydrogène comme agent actif est une condition nécessaire mais non suffisante pour déclencher une RCE. L’objectif de cet article est de mettre en exergue les mécanismes étiopathogéniques des RCE consécutives à l’éclaircissement interne afin d’identifier au mieux les facteurs sur lesquels le clinicien peut agir pour prévenir leur apparition. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Éclaircissement des dents dépulpées et résorption cervicale externe

99

KEYWORDS

Whitening;

Tooth lightening;

Resorption;

Hydrogen peroxide;

Sodium perborate;

Prevention

Abstract Although whitening of depulped teeth is an ancient therapy, today the use of this procedure has increased substantially; it is based on two types of bleaching agents:

hydrogen peroxide, and sodium perborate. External cervical resorptions (ECRs) are complications that may occur sometimes (3.9% to 9.7% reported rates in published studies). The aetiology is complex, probably multifactorial, imperfectly known, and many hypotheses have been proposed to explain their occurrence (antigen-antibodies reaction to dentin denaturation, irritation and periodontal lesion, bacterial contamination, direct intervention within the osteoclastic differentiation procedure). Several combined para- meters seem to be involved in ECR occurrence. Overall ECR classification includes:

vulnerability factors (anatomy of the cementoenamel junction, history of dental events such as traumas, or therapies such as orthodontic procedures or surgery), and promoting factors (related to the endodontic therapy and/or to the whitening procedure protocol). It should be noticed that the use of hydrogen peroxide as active agent is a necessary but non sufficient condition for ECR triggering. The aim of the present paper is to highlight the aetiopathogenic mechanisms of those ECRs occurring consecutively to internal whitening in order to better identify the factors on which the practitioner may act to prevent their occurrence. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Les thérapeutiques à visée esthétique, et notam- ment l’éclaircissement des dents, constituent des motifs fréquents de consultation. Le praticien qui engage une procédure d’éclaircissement sur dent dépulpée se doit de rester vigilant quant au risque d’apparition de résorption cervicale externe (RCE). Le propos de cet article est de mettre en exergue les différents facteurs intervenant dans les RCE et de décrire certaines recommandations cliniques afin de comprendre et de prévenir au mieux cette complication.

Agents éclaircissants et leurs indications

Les dents dépulpées peuvent présenter des dys- chromies dont les principales étiologies sont : 9

la dissémination de composants sanguins à l’in- térieur des tubuli dentinaires faisant suite à une biopulpectomie ou à un traumatisme entraînant une hémorragie pulpaire (influence de l’hémo- sidérine) ;

la dégradation des tissus pulpaires nécrotiques laissés en place (mauvaise voie d’accès, insuffi-

)

des ions métalliques provenant de cônes d’ar- gent, d’amalgame ou de certains ciments de scellement endodontiques utilisés en quantité trop abondante (formule de Rickert notam- ment). Les premières publications décrivant l’éclaircisse- ment de dents non vitales datent du milieu du XIX e siècle. 5 L’usage du peroxyde d’hydrogène seul a été mentionné dès 1884/1885 par Harlan et le supe- roxol (H 2 O 2 à 30 %) dès 1918 par Abbot.

sance de nettoyage

;

Certains auteurs comme Rosenthal (1911) et Prinz (1924) recommandaient de coupler l’agent éclaircissant à de la lumière pour accélérer la réac- tion ; d’autres comme Brininstool (1913) ou Merrel (1954) proposaient plutôt l’emploi de chaleur ; Kirk (1889) et Westlake (1895) préconisaient quant à eux l’utilisation de courant électrique. En 1924, Prinz recommanda l’usage de solution chauffée contenant du superoxol et du perborate de sodium. La première description de l’usage de perborate de sodium mélangé à de l’eau est rappor- tée par Salvas (1938). Actuellement, le peroxyde d’hydrogène et le perborate de sodium (seuls ou en association) sont les produits les plus fréquemment employés. Leurs produits de décomposition sont à l’origine de l’éclaircissement. 9 Certains auteurs ont aussi décrit l’utilisation de peroxyde de carbamide sous forme de gel soit en usage externe (Putter et Jordan en 1989), soit en usage interne avec voie d’accès restée ouverte (Liebenberg en 1997).

Résorptions cervicales externes

De nombreux cas cliniques de RCE liées à l’éclair- cissement de dents non vitales ont été rapportés (Tableau 1). Le procédé d’éclaircissement seul serait respon- sable de 3,9 % des RCE, ce taux peut s’élever jusqu’à 9,7 % en présence de cofacteurs tels que des antécédents de traumatisme ou de traitement orthodontique. 20 Les RCE constituent des résorptions radiculaires progressives d’origine inflammatoire. Elles survien-

100

C. Rolland et al.

Tableau 1 Survenue de résorption cevicale externe (RCE) dans la littérature après éclaircissements (d’après Attin modifié

2003 5 ). 1-3,10,14,15,17-19,21,23,26,28-32

 

ˆ

Références

Nb de

Technique

Nb de

A ge des

Barrière

Traumatisme

Chaleur

dents

RCE

patients

traitées

Cas cliniques :

Al-nazhan (1991)

1

1

Th (30%H 2 O 2 ) + t. amb (ps+ 30%H 2 O 2 ) Th (30%H 2 O 2 ) + t. amb (30%H 2 O 2 ) ? t.amb(ps+30%H 2 O 2 ) 1 t.amb(ps+30%H 2 O 2 ) 1

3

11

27

Non

Non

Oui

Cvek et Lindvall (1985)

11

< 21

Non

Oui : 10 Non : 1 ? Oui Oui

Oui

Friedman (1989) Gimlin et Schindler (1990) Goon et al. (1986) Harrington et Natkin

3

?

?

?

1

13

Non

Non

1

15

Non

Non

7

Th (30%H 2 O 2 ) + t. amb (ps+ 30%H 2 O 2 ) Th (30%H 2 O 2 ) + t. amb (ps+ 30%H 2 O 2 ) t. amb : endoperox t. amb : endoperox ?

7

1

1

1

1

14-29

Non

Oui

Oui

(1979)

 

Lado et al. (1983)

1

44

Non

Non

Oui

Latcham (1986) Latcham (1991) Montgomery (1984) Études cliniques :

Abou-Rass (1998) Anitua et al. (1990) Friedman et al. (1988)

1

8

Non

Oui

Non

1

14

Non

Oui

Non

1

19

Non

Oui

?

112

t. amb (ps+30%H 2 O 2 ) t. amb (ps+110volH 2 O 2 ) a: Th (30%H 2 O 2 ) b: t.amb (30%H 2 O 2 ) c: Th + t. amb ( 30%H 2 O 2 ) Th + t. amb ( 30%H 2 O 2 )

0?

0?

1

1

2

4

?

? ?

?

258

?

?

58

24

Non

Non

Oui

 

18

Non

Non

Non

14

Non

Non Oui Oui Oui

Oui

Heithersay et al. (1994)

204

1 : 10-15 3 :16-20

Non

Oui

 

Non

Oui

Holmstrup et al. (1988) Loguercio (2002)

69

t. amb (ps+eau) Th (35%H 2 O 2 ) + t. amb (ps+ 35%H 2 O 2 )

0

0

?

Oui

Non

54

?

Oui

Oui = 10,5%

Oui

Études animales :

 

Madison (1990)

45

A: Th (30%H 2 O 2 ) B: t. amb (30%H 2 O 2 )

5/?

 

?

?

Rotstein (1991)

60

C: Th + t. amb ( 30%H 2 O 2 ) Th (30%H 2 O 2 )

10

/

Non

Non

Oui

nent en dessous de l’attache épithéliale. Le terme de « résorption cervicale externe » implique que la résorption se situe dans la zone cervicale ; cepen- dant, l’attache épithéliale n’est pas toujours située au niveau de la marge cervicale et le même proces- sus peut survenir un peu plus apicalement sur la surface radiculaire. 48 La RCE est généralement asymptomatique. Elle est détectée de manière fortuite à partir de cliché radiographique, ou cliniquement dans sa phase ter- minale.

Pathogenèse

Sa pathogenèse n’est pas totalement élucidée ; dans le cas des dents dépulpées éclaircies plusieurs hypothèses sont avancées.

Hypothèse antigène-anticorps Une dénaturation de la dentine dans la région cer- vicale due aux agents éclaircissants entraînerait une réaction antigène-anticorps. 26

Hypothèse de l’induction d’un phénomène irritatif lié à l’agent éclaircissant La diffusion du H 2 O 2 dans le parodonte à travers les tubuli dentinaires induirait directement un proces- sus de résorption inflammatoire, peut-être en rai- son d’un changement de pH ou de dommage du microenvironnement. 19

Hypothèse bactérienne La diffusion du H 2 O 2 à travers la dentine initierait une irritation du parodonte qui serait par la suite accrue par la colonisation de bactéries provenant du canal ou de défauts osseux (parodontite). 10

Autre hypothèse Une quatrième hypothèse peut être proposée :

l’action directe du H 2 O 2 sur les cellules précurseurs des odontoclastes afin d’induire leur différencia- tion et ainsi initier une résorption. Des études récentes 7,45,47 ont montré l’action de H 2 O 2 sur les préostéoclastes et il est légitime de penser qu’il puisse peut-être agir de même sur les

Éclaircissement des dents dépulpées et résorption cervicale externe

101

odontoclastes et les cémentoclastes. Cette hypo- thèse mérite bien évidemment des confirmations expérimentales. En résumé, de toutes ces hypothèses ressort la notion de « diffusion » du principe actif ou des bactéries. Cela peut être celle de l’agent éclaircis- sant à travers les tubuli provoquant une dénatura- tion de la structure de la dentine ; cette diffusion peut également initier, directement après passage dans le parodonte, un processus inflammatoire. Cela peut être enfin la diffusion des bactéries au sein des tubuli largement ouverts, en partie du fait de l’action des agents éclaircissants. Il est donc capital au cours du protocole opératoire de l’éclair- cissement de mettre en œuvre des précautions afin de limiter les effets néfastes de la diffusion vers le parodonte.

Différents facteurs soupçonnés d’intervenir dans l’apparition de RCE

ˆ

A ge du patient et son historique dentaire

Harrington et Natkin (1979), 19 qui les premiers ont associé les RCE à l’éclaircissement interne des dents dépulpées, ont constaté que les patients atteints de ces lésions avaient certaines caractéris- tiques communes : le fait d’être jeune (moins de 25 ans) au moment de la biopulpectomie 19,26 mais également des antécédents de traumatismes ou de certaines thérapeutiques (orthodontie, traitements chirurgicaux Ce sont bien évidemment des facteurs sur les- quels nous ne pouvons pas agir.

20

Anatomie de la jonction émail-cément (JEC)

Neuvald et Consolaro (2000) dans leur étude 34 ont analysé 198 dents humaines et les ont divisées en quatre groupes en fonction de la répartition des tissus durs au niveau de la jonction émail- cément (Fig. 1) :

type A : l’émail est recouvert par le cément ;

type B : l’émail et le cément sont bord à bord ;

type C : une discontinuité entre l’émail et le cément existe mettant à nu une bande de den- tine ;

type D : le cément est recouvert par l’émail.

Selon ces auteurs, la distribution des tissus durs est imprévisible et irrégulière non seulement pour cha- que type de dent mais aussi à l’intérieur d’une même dent. Lorsque le type C survient, la région cervicale est plus facilement prédisposée aux ré- sorptions externes. Néanmoins, s’il semble que

aux ré- sorptions externes. Néanmoins, s’il semble que Figure 1 Différents types d’anatomie de la jonction
aux ré- sorptions externes. Néanmoins, s’il semble que Figure 1 Différents types d’anatomie de la jonction
aux ré- sorptions externes. Néanmoins, s’il semble que Figure 1 Différents types d’anatomie de la jonction
aux ré- sorptions externes. Néanmoins, s’il semble que Figure 1 Différents types d’anatomie de la jonction

Figure 1 Différents types d’anatomie de la jonction émail- cément.

l’exposition dentinaire soit un facteur nécessaire, les auteurs soulignent qu’il n’est pas suffisant pour entraîner à lui seul une résorption : l’exposition dentinaire sans inflammation n’entraînerait qu’une résorption transitoire de surface non évolutive. 34 Koulaouzidou et al. (1996) 25 ont mesuré in vitro la pénétration radiculaire du peroxyde d’hydrogène à 30 % (méthode colorimétrique). Les dents utili- sées se répartissaient, d’après la classification de Neuvald, ainsi :

30 % pour le type A ;

58,4 % pour le type B ;

8,3 % pour le type C ;

0 % pour le type D.

D’après les résultats de l’étude de Koulaouzidou, les valeurs de pénétration sont plus importantes lorsqu’il y a discontinuité entre l’émail et le cé- ment avec exposition de la dentine (type C). Néan- moins, il est à souligner qu’il s’agit de l’échantillon représentatif le plus faible. Rotstein (1991) 36 a mis en place un modèle expérimental in vitro pour déterminer et quantifier la pénétration de peroxyde d’hydrogène durant l’éclaircissement. Pour cela, il a réalisé des défauts artificiels du cément au niveau de la JEC sur 22 pré- molaires humaines extraites. Après 15 minutes de technique thermocatalytique, le peroxyde d’hydro- gène a pu être détecté dans le milieu environnant

102

C. Rolland et al.

de toutes les dents et la perméabilité cervicale

thermocatalytique. Selon cette étude, les échan-

radiculaire au H 2 O 2 (30 %) pouvait atteindre jusqu’à

tillons qui présentaient le plus de dégagement de

82

% du volume utilisé. Ces défauts de la JEC pourraient toucher jusqu’à

radicaux hydroxyles étaient ceux dont la chambre pulpaire avait été rincée à l’EDTA avant éclaircis-

25

% de la population générale d’après Müller et

sement.

Van Wyk (1984). 33 Mais il s’agit, là encore, d’un facteur que nous ne maîtrisons pas initialement. Cependant, il est né- cessaire, quelles que soient les thérapeutiques mi- ses en œuvre, de respecter au maximum l’intégrité du cément s’il est présent.

Facteurs liés à la mise en forme canalaire

Hypochlorite de sodium

L’utilisation d’une forte concentration d’hypochlo- rite de sodium (NaOCl) diminuerait l’intégrité des parois canalaires ce qui favoriserait le pouvoir irri- tatif des agents éclaircissants. Barbosa et al. (1994) 6 ont utilisé 80 dents anté- rieures extraites qu’ils ont divisées en quatre grou- pes de 20 dents dont la couronne et la partie apicale étaient prélevées. Les segments radiculai- res résiduels étaient élargis au foret de Peeso (iso 130) pour retirer les tissus pulpaires. Le premier groupe était soumis à l’action de NaOCl à 5 %, le deuxième à du H 2 O 2 à 35 %, le troisièmeà5% d’acide nitrique et le quatrième à de l’eau (groupe contrôle). Ils ont mesuré le poids des échantillons avant et après traitement ainsi que la conductance hydraulique de la dentine. La perte de poids après utilisation de NaOCl était de 14 % alors qu’elle était d’environ 7 % pour le H 2 O 2

35 %). La perméabilité dentinaire, mesurée à tra-

vers la conductance hydraulique était augmentée de plus de 100 % pour le NaOCl ; elle était minorée de 16,6 % pour le H 2 O 2 et augmentée de 37 % en combinant les deux solutions. Les résultats obtenus montrent clairement que le NaOClà5% peut dissoudre des tissus dentaires après élimination mécanique de la pulpe. L’usage d’une concentration un peu plus faible pourrait être envisagé ; en effet, il n’a pas été mis en évidence d’action antibactérienne significative- ment différente, que la concentration de NaOCl soit de 2,5 % ou de 5 % (à condition de renouveler suffisamment la solution et de la laisser agir un temps suffisant). 43

Ethylène diamine tétra-acétate (EDTA) Le rinçage à l’EDTA conduirait à un dégagement plus important de radicaux toxiques lors de l’utili- sation de produits éclaircissant. Dahlstrom et al. (1997) 12 ont étudié le dégagement de radicaux hydroxyles dans une procédure d’éclaircissement comprenant du H 2 O 2 à 30 % couplé à une technique

Persistance de bactéries Dans le cadre de l’hypothèse microbiologique, les bactéries persistantes après le traitement endo- dontique pourraient pénétrer dans les tubuli. Leur pénétration pourrait être potentialisée par l’action des agents éclaircissants. Heling et al. (1995) 22 ont ainsi testé la perméa- bilité dentinaire à Streptococcus faecalis. Sur les quatre groupes d’incisives de bovins utilisés, le premier était éclairci avec de l’H 2 O 2 (30 %), le deuxième avec de l’H 2 O 2 (30 %) et du perborate de sodium, le troisième avec du perborate de sodium et de l’eau et le quatrième était un groupe témoin traité avec de l’eau distillée. Les résultats ont montré que dans les deux premiers groupes la per- méabilité à Streptococcus faecalis était augmen- tée, ce qui n’était pas le cas dans les deux autres groupes. Les agents éclaircissants contenant du peroxyde d’hydrogène à forte concentration favoriseraient donc, selon les auteurs, la pénétration bactérienne à travers les tubuli dentinaires.

Facteurs liés à l’obturation canalaire

L’interaction entre le niveau de gutta-percha par rapport à la JEC et le pH extérieur a été étudiée par Dezotti et al. (2002). 13 Ils ont utilisé 34 incisives traitées endodontiquement et séparées en quatre groupes. Le premier groupe comportait un niveau de gutta situé à 2 mm en dessous de la JEC vestibulaire, le deuxième groupe à la JEC, le troisième à 2 mm au-dessous de la JEC avec un CVI le surmontant ; le quatrième groupe constituait le groupe témoin. Toutes les dents, à l’exception de celles du groupe témoin, ont été soumises à un protocole d’éclair- cissement avec un mélange de perborate de sodium et de H 2 O 2 à 30 % puis immergées dans de l’eau distillée dont le pH acide se situait à 5,6. Contrairement aux idées reçues, si le pH du peroxyde d’hydrogène est bien acide (environ 2, 3), celui du mélange H 2 O 2 à 30 % et perborate de sodium est alcalin (9,7) avec une valeur proche de celle du perborate de sodium mélangé à de l’eau (9,8). 13 Le pH de la solution dans les quatre groupes a été mesuré à 30 minutes, 24, 48 et 72 heures. Une augmentation significative des valeurs de pH a aussi pu être constatée dès 30 minutes sans qu’il y ait ensuite de grandes variations avec le temps.

Éclaircissement des dents dépulpées et résorption cervicale externe

103

Cette étude 13 a mis en évidence que le niveau de gutta-percha par rapport à la JEC et la présence ou non d’un matériau isolant le surmontant ne per- mettait pas de s’affranchir d’une communication entre la chambre pulpaire et le milieu extérieur. Le passage des agents éclaircissants est quand même possible. Néanmoins, il est à noter qu’ici les réfé- rences se font par rapport au niveau de la JEC vestibulaire et non par rapport au niveau de l’atta- che épithéliale sur l’ensemble du pourtour de la dent.

Matériau isolant

Il est aujourd’hui communément admis la nécessité

d’isoler les agents éclaircissants dans la chambre pulpaire du reste du système canalaire par une barrière interne. Pour cela, plusieurs matériaux ont été proposés tels que l’oxyde de zinc-eugénol, l’IRM, les CVI et les composites. Les données de la littérature sont d’accord sur le fait qu’aucune base n’est complètement protectrice ; 10,13,41 en revan- che, il existe des contradictions sur les performan- ces des différents matériaux, 8,41 ceci certainement en raison de protocoles opératoires différents. L’épaisseur de la barrière semble également un facteur important. Rotstein (1992) 41 a testé diffé- rentes bases protectrices en fonction de leur épais- seur et de leur niveau par rapport à la JEC. Lorsque la couche isolante mesurait 2 mm les résultats n’ont montré aucune pénétration du H 2 O 2 utilisé, quel que soit le type de matériau employé. Lorsque l’épaisseur était réduite à 1 mm quelques dents ont montré une pénétration de l’agent éclaircissant dans la racine mais sans différence significative entre les matériaux utilisés. En revanche, lorsque la couche n’était que de 0,5 mm la pénétration était significativement augmentée.

Le niveau de la barrière semble aussi avoir un

rôle à jouer. Dans la même étude, Rotstein (1992) 41

a testé l’utilisation d’IRM comme base protectrice

située au niveau de la JEC vestibulaire par rapport à un groupe où le niveau était à 0,5 mm en dessous de la JEC vestibulaire ; les deux étant comparés à un groupe témoin sans base protectrice. Tout en ré- duisant fortement la pénétration de H 2 O 2 par rap- port au groupe témoin, il existe une différence significative entre le premier et le deuxième groupe, le premier étant plus protecteur. Néanmoins, tout en étant protecteur, aucun des groupes ne peut témoigner d’une absence totale de pénétration. Steiner (1994) 46 a tenté de fournir une explication à cela. Selon lui, si dans certaines tech- niques d’éclaircissement il a été suggéré d’avoir comme repère le niveau vestibulaire de la JEC, 41,44 certains tubuli dentinaires proximaux restent tou-

4 4 certains tubuli dentinaires proximaux restent tou- Figure 2 Schéma de la forme de la

Figure 2 Schéma de la forme de la barrière à partir des mesures de l’attache épithéliale (d’après Steiner 46 ).

tefois découverts permettant alors d’initier une RCE. Il a proposé que ce soit le niveau de l’attache épithéliale qui constitue le repère, la forme intra- coronaire de la barrière correspondant alors au contour de l’attache épithéliale (Fig. 2). Cette proposition nous semble cependant difficilement applicable cliniquement.

Type de produit utilisé

Actuellement, trois types de produits sont les plus couramment utilisés pour éclaircir les dents non vitales :

le H 2 O 2 à 30 % seul ; le H 2 O 2 à 30 % mélangé à du perborate de sodium ; du perborate de sodium mélangé à de l’eau.

H 2 O 2 à 30 % seul Il augmente la perméabilité dentinaire, 22,36 il est également un agent génotoxique. 12 Seale, 42 en 1981, a pu également observer l’action de H 2 O 2 à 35 % sur les cellules pulpaires dans le cas d’éclair- cissement sur dents pulpées. Son étude mettait en évidence la formation d’odontoclastes et l’appari- tion de résorption interne. Plus récemment des études 7,45,47 ont mis en évi- dence que le peroxyde d’hydrogène, espèce réac- tive de l’oxygène (reactive oxygen species, ROS), constitue un facteur local important dans la diffé- renciation en cellule ostéoclastique pouvant ainsi

104

C. Rolland et al.

initier une résorption. Ces différents travaux vien- nent appuyer l’hypothèse de l’action directe de l’agent éclaircissant sur les cellules phagocytaires.

Peroxyde d’hydrogène à 30 % mélangé à du perborate de sodium La perméabilité dentinaire semble varier en fonc- tion de la forme de perborate de sodium utilisée. 50 Weiger et al. (1994) ont ainsi utilisé du perborate de sodium sous forme de mono-, tri- et tétrahy- drate mélangé à du H 2 O 2 à 30 %. C’est sous la forme de trihydrate que le relargage de peroxyde d’hy- drogène était le plus important ; néanmoins, ce dernier était supérieur à celui de la forme tétrahy- drate mélangée à de l’eau. Pour Rotstein (1991), 38 les RCE ne sont pas dues à l’acidité réelle du H 2 O 2 seule ou supposée des agents éclaircissants mais plutôt à sa forte concen- tration. Il a montré que les pâtes éclaircissantes contenant du peroxyde d’hydrogène et du perbo- rate de sodium étaient alcalines ; ceci a également été confirmé par Dezotti (2002). 13 Pour éliminer les résidus de H 2 O 2 , Rotstein (1993) 37 a proposé d’uti- liser une enzyme, la catalase, permettant ainsi de dégrader le peroxyde d’hydrogène et donc de pré- venir, selon lui, l’apparition différée de RCE.

Perborate de sodium mélangé uniquement à de l’eau Le perborate de sodium mélangé uniquement à de l’eau n’augmente pas, en revanche, la perméabi- lité dentinaire. 22 De plus, Jimenez-Rubio et Segura (1998) 24 ont mis en évidence l’effet inhibiteur du perborate de sodium sur l’adhésion des macropha- ges qui constitue la première phase du processus inflammatoire. Ceci suggérerait l’idée que le per- borate de sodium seul n’est pas impliqué dans les RCE. Ari et Ungor (2002) 4 ont également montré que quelle que soit la forme du perborate de so- dium (mono-, tri- ou tétrahydrate) mélangé à de l’eau, on pouvait obtenir des résultats d’éclaircis- sement similaires à ceux obtenus lorsque le perbo- rate de sodium était mélangé à du H 2 O 2 . Si vérita- blement le perborate de sodium n’intervient pas dans le processus de RCE et qu’il donne de bons résultats en mélange avec l’eau, il paraît intéres- sant de le préconiser dans les thérapeutiques d’éclaircissement ; néanmoins, ceci mérite des in- vestigations plus approfondies. D’autre part, s’il est vrai que les résultats obtenus avec un mélange d’eau pure et de perborate sont satisfaisants, ces derniers sont cependant plus longs à obtenir.

Type de technique utilisée

Plusieurs techniques sont possibles à l’heure ac- tuelle :

éclaircissement interne au fauteuil sans adju- vant ou avec adjuvant que cela soit la chaleur (technique thermocatalytique) ou la lumière (halogène, lampe à plasma, laser), en utilisant du peroxyde d’hydrogène de 35 à 38 % ; éclaircissement interne en technique ambula- toire (walking bleach technique), utilisant du perborate de sodium et de l’eau ; éclaircissement externe (chambre pulpaire res- tée ouverte et gel éclaircissant dans une gout- tière) utilisant du peroxyde de carbamide à plus de 10 %. 11 Cette dernière technique ne sera pas évoquée ; outre le fait que nous ne la cautionnons pas en raison de la contamination bactérienne possible lors de son utilisation, nous n’avons pas trouvé de données la reliant à la survenue de RCE. De nombreuses études 5,11,12 incriminent la tech- nique thermocatalytique dans l’apparition de RCE. La chaleur facilite la diffusion des molécules à travers la dentine ; 35 ce phénomène expliquerait l’augmentation de la diffusion de H 2 O 2 . 40 De plus, la chaleur augmenterait la production de radicaux hydroxyles (HO 2 ), 12 un composé extrêmement réactif, connu pour dégrader le tissu conjonctif, en particulier le collagène et l’acide hyaluronique. Mais de nombreux cas de RCE (cf. Tableau 1) ont été décrits dans un protocole d’éclaircissement utilisant une technique ambulatoire, donc sans cha- leur. Ceci a également été mis en exergue dans l’étude de Wei et al. (1998). 49

Hydroxyde de calcium

Gimlin et Schindler (1990), 17 à partir de l’hypo- thèse de survenue de RCE suite à une variation de pH, ont proposé de placer de l’hydroxyde de cal- cium dans la chambre pulpaire pendant 2 jours après l’arrêt complet de l’éclaircissement et ceci avant de placer la restauration définitive. Mais les expérimentations de Fuss et al. (1989) 16 mettent en évidence l’incapacité de l’hydroxyde de calcium à alcaliniser le milieu environnant la dent. Ceci est renforcé par les résultats de l’étude de Lambriani- dis et al. (2002) 27 qui concluent à l’absence d’effet significatif sur l’inversion d’acidité du pH lorsqu’on utilise de l’hydroxyde de calcium comme barrière supplémentaire lors de l’éclaircissement. D’autres publications mettent en évidence l’absence d’effi- cacité de l’hydroxyde de calcium pour prévenir la survenue de RCE quel que soit leur type 39 mais également pour les traiter. 2,14,28

Conclusion

Le risque relatif d’apparition de RCE est faible. Néanmoins, si ce type de pathologie se présente, la

Éclaircissement des dents dépulpées et résorption cervicale externe

105

Il existe des facteurs sur lesquels on ne peut pas agir :

l’âge du patient au moment du traitement endodontique ;

l’historique dentaire (traumatisme, théra- peutiques anciennes mises en œuvre

l’anatomie de la JEC. D’autres sur lesquels on peut partiellement agir :

l’élimination bactérienne lors de la mise en forme (optimiser au maximum le nettoyage et l’antisepsie canalaire au cours de la thé- rapeutique endodontique). D’autres que l’on peut maîtriser :

la concentration de NaOCl au cours du trai- tement endodontique (privilégier les concen- trations de 2,5 %) ;

l’utilisation d’EDTA au cours de la mise en forme (privilégier les gels hydrosolubles un peu moins concentrés en EDTA que les solu- tions à 17 %) ;

le type de produit éclaircissant utilisé, sa concentration et sa forme (privilégier plutôt l’utilisation de perborate de sodium mélangé à de l’eau dans la technique ambulatoire) ;

le type de technique utilisé (la technique thermocatalytique est à proscrire) ;

le matériau isolant choisi (son type, son épaisseur et son niveau de localisation) :

privilégier un matériau compatible avec la future restauration adhésive et d’une épais- seur d’au moins 2 mm.

)

;

situation pour le praticien sera d’autant plus déli- cate s’il n’a pas averti son patient des risques encourus et s’il n’a pas pris toutes les précautions d’usage. D’autre part, le traitement de ces lésions est complexe, mettant en jeu un traitement endo- dontique orthograde souvent complété par une in- tervention chirurgicale, le pronostic restant très réservé. Les mécanismes aboutissant à l’apparition de RCE sont certainement complexes et multiples.

Néanmoins, cette revue de littérature non ex- haustive laisse penser qu’il doit exister des facteurs de vulnérabilité (tels que l’anatomie de la JEC ou

) et des facteurs

les antécédents de traumatisme

favorisants (tels que la fragilisation des parois den- tinaires et l’augmentation de la perméabilité) qui,

lorsqu’ils sont combinés à un facteur déclenchant, déterminent la survenue de RCE. Pour Rotstein (1991), 38 ce facteur déclenchant est la présence de peroxyde d’hydrogène en grande concentration. Outre les éventuelles lésions du desmodonte qu’il pourrait provoquer, une hypothèse de sa participa-

tion dans le processus de différenciation ostéoclas- tique peut être évoquée. 7,45,47 Des recherches plus approfondies dans ce sens sont à mettre en œuvre.

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