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Restaurations postrieures par incrustation

mtallique coule
Posterior restoration using metal inlays and onlays
G. Mouren (Ex-assistant) *, C. Roux (Ex-assistant),
C. Pignoly (Matre de confrences), J.-L. Brouillet (Professeur)
Facult dodontologie, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille, France
MOTS CLS
Incrustation mtallique
coule intracoronaire
(inlay) ;
Incrustation mtallique
coule extracoronaire
(onlay) ;
Alliage prcieux ;
Brunissage ;
Scellement
KEYWORDS
Metallic intra-coronary
inlay;
Metallic
extra-coronary onlay;
Precious alloy;
Burnishing;
Fixing
Rsum Lamlioration des matriaux et matriels permet aujourdhui de concevoir des
cavits pour incrustations mtalliques coules (IMC) moins mutilantes et plus esthtiques
tout en conservant une excellente tenue la restauration. Les diffrentes tapes
opratoires amenant aux prparations des cavits types dIMC intracoronaire, extracoro-
naire et de variantes originales sont dcrites ainsi que le matriel utilis. La conception
prothtique de telles restaurations ncessite certaines prcautions qui sont dveloppes
afin doptimiser un scellement dont la spcificit est galement dtaille dans la dernire
partie.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Improved materials and equipments allow today creating cavities for the
implementation of metallic inlays and onlays, less mutilating, more aesthetic, and
long-lasting in a restoration context. The different operating stages and the specific
equipment for the preparation of the cavities for intra-coronary inlay and extra-coronary
onlay, together with original variants, are described. In such restorations, prosthetic
creation necessitates some caution in fixing optimization; the specificity of the fixing
procedure is detailed in the final part.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Comme toutes les restaurations unitaires, les in-
crustations mtalliques coules (IMC) rpondent
des impratifs dordre thrapeutique, fonctionnel
et esthtique. Les cavits conues pour ce type
dobturation sont construites en fonction de ces
principes tout en sefforant dtre rigoureuse-
ment conomes en tissu dentaire.
Compte tenu de lamlioration des matriaux :
produits empreintes, alliages modernes, des ma-
triels, grande vitesse, fraises diamantes et des
techniques de laboratoire, la conception des cavi-
ts pour IMC a sensiblement volu aboutissant
des prparations plus rduites tout en conservant
lincrustation une rsistance et une rigidit suffi-
santes.
Dfinition
Ces restaurations sont dfinies par Brunel et Laker-
mance
1,2
comme tant la ralisation de pices m-
talliques coules en mtal prcieux, comblant une
perte de substance dentaire.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : guy.mouren@wanadoo.fr (G. Mouren).
EMC-Ondontologie 1 (2005) 7797
http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.04.002
Les inlays ou IMC intracoronaires sont de simples
incrustations dans des cavits de dimension peu
importante, cest--dire prpares dans des dents
vitales dont les parois sont rsistantes et ne nces-
sitent pas de protection par recouvrement (par
opposition aux onlays : IMC extracoronaires).
Historique
En ce qui concerne les IMC intracoronaires, de nom-
breuses prparations ont t dcrites dans le pass,
les Figures 1 et 2 en schmatisent quelques-unes.
3-5
Celles-ci, directement issues des cavits pour amal-
game et influences dans leur forme par les nces-
sits de lempreinte directe, montrent de vastes
extensions (larges isthme et queue daronde, bi-
seaux occlusaux, fortement inclins) tandis que
plus tard la slice-cut, bien que fragile et mutilante,
tente de rsoudre le problme de lextension pro-
phylactique proximale (Fig. 3).
6,7
Ingraham, enfin,
fait figure de prcurseur en proposant des cavits
moins agressives grce une instrumentation sp-
cifique (disques et ciseaux mail) qui apparat
complexe et peu pratique aujourdhui (Fig. 4).
8
Pour une cavit principale identique, les cavits
modernes sont beaucoup plus rduites en volume et
moins tendues en surface (Fig. 5) :
9,10
listhme est troit et profond ;
les biseaux occlusaux sont faiblement inclins ;
les biseaux proximaux sont concaves, la limite
de la zone dextension prophylactique minimum
(ZEPM).
Figure 1 Cavit de Black. Box-Form daprs H. Chambaz.
Figure 2 Cavit de Ward.
Identique dans sa conception celle dcrite par Black, seule
lorientation des parois vestibulaire et linguale diffre. En effet,
ces deux parois de la cavit principale convergent vers le centre
de la dent sopposant ainsi la Box-Form de la cavit de Black.
Figure 3 Exemple de slice-cut associe une cavit de classe II
pour inlay (type Box-Form prconise par Le Huche).
La slice-cut a t dcrite par Rhein en 1907. II sagit de suppri-
mer, laide dun disque abrasif, une tranche proximale de
la dent jusqu ce que les bords ainsi obtenus englobent la zone
dextension prophylactique minimum (ZEPM).
Figure 4 A. Prparation des biseaux proximaux palatin et vesti-
bulaire avec les disques dIngraham et Tanner daprs Ingraham
et al. Les biseaux sont planes et forment un angle aigu net avec
la surface externe de la dent. Les biseaux proximaux et le biseau
cervical sont relis avec une courbe harmonieuse sans rtention.
B. Biseautage cervical au ciseau margin treamer.
Figure 5 A. Cavit de conception actuelle (vue occlusale).
B. Cavit de conception actuelle pour incrustation mtallique
coule (IMC) intracoronaire insertion axiale (vue proximale).
78 G. Mouren et al.
Conceptions actuelles
Indications
Ces restaurations de qualit sont proposes aprs
un examen approfondi des organes dentaires int-
resss, mais aussi de lensemble de la cavit
buccale.
11-13
La perte de substance doit tre de faible volume
et la pulpe ne doit tre atteinte daucune lsion
irrversible.
Une tendance marque aux polycaries et une
hygine dfectueuse sont des contre-indications
videntes.
En ce qui concerne ltude occlusale, lanalyse
occlusale est une tape propratoire imprative.
Elle doit tre labore dun point de vue statique,
lors de la dtermination de la forme de contour de
la prparation, mais galement dun point de vue
dynamique.
14
Un examen de dpistage doit, avant tout, dter-
miner labsence de dysfonctions du systme stoma-
tognathique. Toute anomalie occlusale (malocclu-
sion, dviation du point mdian accompagn ou non
de SADAM, bruxisme, etc.) doit tre traite imp-
rativement avant dentreprendre des travaux de
restauration.
Ltude de locclusion statique consiste visua-
liser les rapports dentodentaires existants lors de
lintercuspidation maximale. Les contours de la
prparation ne doivent, en aucun cas, se trouver au
niveau dun point dimpact occlusal. En denture
naturelle, locclusion aboutit souvent des
contacts contre-indiquant la ralisation dinlay. En
effet, lenglobage des indentations (souvent deve-
nues facettes dusures), dans la masse de la restau-
ration, amoindrirait exagrment les parois dentai-
res rsiduelles. Une reconstitution de type onlay
est alors indique.
14,15
Lexamen de locclusion dynamique, souvent d-
laiss, est toutefois trs important. En effet, cer-
tains types de disclusion au niveau des secteurs
latraux et postrieurs peuvent nuire la prennit
dun inlay et indiquer une IMC extracoronaire.
La contre-indication esthtique parat vidente
dans le cas de cavits trs apparentes, elle doit
toutefois tre laisse lapprciation de chacun.
Il est donc ncessaire de poser, partir dun
examen clinique et radiographique, un diagnostic
srieux de ltat de la dentition et de lorgane
pulpodentinaire considr, avant de poser lindica-
tion dune IMC.
16
Prparations des cavits
Loprateur doit suivre une mthodologie stricte et
bien codifie, reposant sur des gestes prcis et sur
une instrumentation spcifique.
La rigidit de la pice coule, qui doit sencas-
trer avec prcision,
17
impose une prparation de
dpouille pour que son insertion soit possible selon
un axe prdtermin. Loprateur doit donc ainsi
choisir avec soin ses positions opratoires.
Il doit pouvoir conserver toujours prsente
lesprit la direction de laxe dinsertion de lIMC.
Cet axe virtuel est apprci et estim par rapport
au plan de la face occlusale de la dent, ce qui
implique en permanence une vision surplom-
bante de celle-ci. Cest ainsi quau maxillaire, la
prparation ne peut se concevoir quen vision indi-
recte, la vision directe tant indique pour la man-
dibule. La main de loprateur devient ainsi un
vritable parallliseur de bouche, les fraises tant
dplaces paralllement laxe dfini plus haut, la
pente de leur conicit inscrivant automatiquement
la dpouille des parois.
Mthodologie
Cavit type pour incrustation mtallique coule
intracoronaire
Nous avons choisi, comme modle de description,
la prparation dune incrustation mtallique coule
intracoronaire sur une prmolaire suprieure gau-
che. Il sagit dune cavit type dincrustation
axiale, correspondant une petite atteinte ca-
rieuse proximale (Fig. 6).
bauche de la cavit
Lbauche de la cavit est ralise par une fraise
diamante cylindroconique bout arrondi (Komet
856, de diamtre ISO 016). Cette fraise est monte
sur une turbine munie dun spray abondant
(Fig. 7).
18
bauche de la cavit proximale. Lattaque
de lmail se fait dans la fossette marginale, du
ct de la carie (Fig. 8).
Le premier geste est une pntration axiale de
lmail en direction cervicale. La fraise va ainsi
atteindre le foyer carieux, puis son plancher denti-
Figure 6 Vue de la cavit termine prte recevoir une incrus-
tation mtallique coule intracoronaire dinsertion axiale.
Figure 7 Fraise Komet 856, de diamtre ISO 016.
79 Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
naire, jusqu ce que son extrmit soit au-dessous
du point de contact.
Ce puits est alors largi en direction vestibulaire
et palatine.
La paroi dmail proximale rsiduelle peut tre
conserve, dans un premier temps, afin de prjuger
de la profondeur dfinitive de la bote proximale.
bauche de la cavit secondaire. Lbauche de
la cavit secondaire est ralise avec la mme
fraise, dun mme geste continu. La tranche oc-
clusale est tablie en suivant les sillons principaux
et aboutit la fossette o elle prforme la queue
daronde (Fig. 9).
Passage du point de contact
ce stade, la turbine est abandonne au profit du
microtour, beaucoup plus prcis.
Le passage du point de contact est ralis avec
une fraise diamante conique trs fine (Komet 858,
de diamtre ISO 014) (Fig. 10) dite fraise spa-
rer .
La fraise commence par la face vestibulaire et se
dirige en direction palatine. Elle doit rester paral-
lle laxe de la prparation. Loprateur doit
veiller avec une grande attention ne pas toucher
la dent adjacente.
Prparation du biseau proximal
Le biseau proximal est ralis avec une fraise dia-
mante ogibotronconique (Komet 862 S, de diam-
tre ISO 014) (Fig. 11).
16,19
Il sagit de prparer un biseau amellodentinaire,
ayant une forme de cuvette, dont langulation ins-
crite par lextrmit de la fraise est de 60 par
rapport au plancher cervical.
Afin que toutes les zones de ce biseau soient des
dpouilles, il est important de dplacer rigoureuse-
ment la fraise paralllement laxe dinsertion de
lIMC (Fig. 12, 13).
La prparation doit amener des limites, vestibu-
laire et palatine, lgrement au-del de la zone
dextension prophylactique minimum.
Figure 8 Le premier geste est une pntration axiale de lmail
en direction cervicale.
La fraise va ainsi atteindre le foyer carieux, puis son plancher
dentinaire, jusqu ce que son extrmit soit au-dessous du
point de contact.
Figure 9 Rsultat de lbauche cavitaire.
Figure 10 Fraise Komet 858, de diamtre ISO 014.
Figure 11 Fraise Komet 862 S, de diamtre ISO 014.
Figure 12 Instrumentation pour la taille du biseau proximal
concave.
Figure 13 Mouvement de la fraise en vue occlusale.
Les limites, vestibulaire et palatine, sont au-del ou, au mieux,
confondues avec la zone dextension prophylactique minimum
(ZEPM).
80 G. Mouren et al.
Prcision de la cavit et de la forme de contour
Il sagit de donner aux cavits principales et secon-
daires leur forme et dimensions dfinitives.
On utilise une fraise diamante cylindrotronco-
nique bout plat (Komet 847, de diamtre ISO 016).
Cette fraise est monte sur un contre-angle de
prcision grande vitesse.
Cet instrument doit aussi, constamment, tra-
vailler paralllement laxe dinsertion choisi. La
dpouille est donne par la conicit de la fraise,
fixe approximativement 6 (Fig. 14, 15).
Les formes et les dimensions de la bote proxi-
male de listhme et de la queue daronde sont, ce
stade, dfinitives (Fig. 16).
Dans le cas retenu de la cavit type o la carie
est de petit volume, la prparation de la cavit
idale suffit liminer tout le tissu cari : on
fait concider les limites de la bote proximale avec
celles de la carie.
Dans le cas de caries de dimensions moyennes,
lexrse du tissu pathologique amne trs souvent
le contour de la cavit au-del des limites idales ;
llimination de la dentine carie est alors suivie de
la mise en place dune reconstitution de base dans
laquelle la cavit principale est reconstruite.
Nanmoins, dans tous les cas de figure, le plan-
cher cervical, les parois, vestibulaire et palatine,
doivent se trouver en tissu sain. Lorsque le plancher
se trouve en dessous de la papille marginale, une
viction gingivale, par lectrochirurgie, peut tre
envisage avant de commencer la prparation cavi-
taire.
Polissage du tissu proximal
Cette finition est ralise par la mme fraise dia-
mante que pour la taille de ce biseau, mais de
grain plus fin (Komet 8862 S [bague rouge]). Elle est
monte sur un microtour sans spray, anim dune
vitesse modre, sans pression, de manire bien
sentir les rugosits de surface et leur limination
progressive.
Le geste opratoire est, en tous points, identique
celui dcrit pour la taille du biseau.
Prparation du biseau occlusal
Il sagit dun biseau adamantin total, continu et
rgulier, dont langulation avec laxe dinsertion
est denviron 15 (Fig. 17).
Traditionnellement, il tait prconis un biseau
partiellement amellaire, inclin 45, ce qui est
une solution mutilante et inesthtique par ltale-
ment de mtal quelle entrane en surface. En
outre, prtendre ainsi protger par recouvrement
les prismes dmail marginaux est un argument
injustifi. On sait, en effet, aujourdhui, que ces
prismes ne sont pas disposs suivant une orienta-
tion radiale partir des cornes pulpaires mais quils
sont rpartis de faon totalement anarchique et
imprvisible.
20
Ce biseau est taill avec une fraise diamante
flamme courte et grain fin (Komet 8860 ou 8862 S,
de diamtre ISO 014 [bague rouge]) (Fig. 18), mon-
te sur un contre-angle rouge, vitesse moyenne et
sans spray de faon parfaitement visualiser son
trac (Fig. 19).
Il est important de noter le soin tout particulier
que nous portons au raccordement des biseaux
occlusal et proximal, de faon ne raliser quun
seul et mme biseau priphrique la prparation.
Figure 14 Fraise Komet 847, de diamtre ISO 016.
Figure 15 Instrumentation pour la prcision de la cavit et de
ses formes de contour.
Figure 16 Vue de la cavit aprs prcision de sa forme et de son
contour.
Figure 17 Biseau adamantin total inclin 15.
Figure 18 Fraise Komet 8860.
81 Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
Au niveau de ce raccordement, qui surplombe la
cavit principale, le biseau occlusal svase, accen-
tue son inclinaison de faon venir protger les
angles occlusaux, vestibulaires et linguaux, de la
cavit principale.
Discussion
ce stade, nous pouvons considrer la prparation
comme termine. Elle prsente les caractristiques
suivantes.
Cavit principale (Fig. 20). Les particularits
sont les suivantes :
plancher ou paroi cervicale plats ;
mur axipulpaire toujours dentinaire, se situant
1,5 mm au minimum de la jonction amelloden-
tinaire ;
parois vestibulaire et linguale lgrement diver-
gentes (6 8) vers la face occlusale de faon
assurer la dpouille ;
angles vifs et nets pour permettre la rtention
et la stabilisation de la pice coule.
Comme il a t rappel plus haut, la forme de
bote, toujours mutilante, nest pas rechercher
systmatiquement.
Cavits secondaires. Les particularits sont les
suivantes :
isthme et queue daronde sont rduits au mini-
mum des rgles imposes par les lois de lexten-
sion prophylactique et ne dpassent pas 1,5 mm
de largeur au niveau de listhme. En revanche,
la profondeur, qui augmente grandement la r-
sistance de la pice (rgle de la rsistance des
poutres), est trs accentue par rapport aux
cavits traditionnelles ;
les parois de cette cavit respectant la d-
pouille sont divergentes suivant un angle idal
de 6 8 par rapport laxe dinsertion ;
les fonds sont plats et les angles vifs.
Biseaux. Les caractristiques sont les suivan-
tes :
le biseau occlusal est long, amellaire, parfois
amellodentinaire et faiblement inclin (15) par
rapport laxe dinsertion ;
le biseau proximal, concave dans tous les sens,
sarrte idalement aux limites de la ZEPM ;
les exigences de ladaptation des pices coules
scelles (paisseur des joints) fixent linclinai-
son 60 de ce biseau au niveau cervical ;
les biseaux occlusaux et proximaux ne forment,
en fait, quun seul et mme biseau dont la
jonction proximo-occlusale est assure par un
vasement protecteur de la prparation.
Cavit type pour incrustation mtallique coule
extracoronaire
Les onlays sont indiqus lorsquune ou plusieurs
cuspides sont altres ou lorsque les parois cavitai-
res ne sont plus suffisamment rsistantes pour assu-
rer sans risque la contention dun inlay simple.
Certains onlays sont galement prpars des
fins prothtiques sur dents saines comme dispositif
dancrage de pilier de bridge.
Figure 19 Instrumentation pour la taille du biseau occlusal.
Figure 20 Cavit de conception actuelle.
A. Vue occlusale.
B et C. Vues vestibulo-proximo-occlusales.
82 G. Mouren et al.
Les cavits pour onlay supposent donc des zones
de rduction occlusale entranant des recouvre-
ments de surface.
Les rductions occlusales qui caractrisent les
prparations pour onlay sont prpares selon les
principes suivants :
17,21
le recouvrement cuspidien homothtique pr-
sente de meilleures qualits de rtention et de
stabilisation que le recouvrement plan. Par
ailleurs, son relief lui confre une grande rigi-
dit qui autorise une moindre paisseur de m-
tal et donc une rduction de surface minimale ;
facettes de rduction concaves : la taille des
cuspides, en forme de cupules, permet de
conserver une hauteur maximale des murs et
augmente donc la surface dappui. Les rduc-
tions concaves, ainsi ralises vers laxe de la
dent, rpartissent les forces en les divisant et
ralisent un blocage de lIMC dans toutes les
directions (Fig. 21).
22
La mthodologie stricte dcrite pour les inlays
reste en grande partie applicable aux onlays. Seuls
les actes de rduction occlusale, de prparation
des chanfreins et des contre-biseaux, ncessitent
des axes de travail diffrents de laxe dinsertion
de lIMC.
Cavit type
Il sagit dun exemple de description : prmolaire
suprieure suppose atteinte de lsions carieuses
biproximales (Fig. 22).
Passage du point de contact (Fig. 23, 24)
Lors dune variante de la squence de prparation
prcdemment dcrite pour IMC intracoronaire, le
premier geste opratoire consiste en la sparation
des points de contact mtal et distal. Il semble que
cette technique permette un meilleur accs aux
cavits proximales. Ce passage est ralis avec une
fraise diamante conique dite sparer (Komet
858, diamtre ISO 016) monte sur microtour.
Cette fraise, maintenue paralllement laxe din-
sertion choisi, dbute son action par la face vesti-
bulaire et se dirige en direction palatine.
bauche de la cavit (Fig. 25)
Lbauche est ralise avec une fraise diamante
conique bout arrondi (Komet 856, diamtre ISO
016), la turbine sous spray abondant. Sont ainsi
rapidement tracs les cavits principales, listhme
mais galement le mur de recouvrement palatin et
les facettes de rduction occlusales.
Cavits proximales et isthme (Fig. 26). Le pre-
mier geste est une pntration axiale de lmail en
Figure 21 Les surfaces concaves, orientes vers laxe de la
dent, ralisent un blocage de lincrustation mtallique coule
dans toutes les directions par division des forces de pression
(daprs R.-L. Kahn).
Figure 22 A. Prmolaire suprieure droite prsentant une carie
dentinaire biproximale.
B. Cavit type : but attendu.
Figure 23 Fraise Komet 858 de diamtre ISO 014.
Figure 24 Vue occlusale de la prmolaire aprs sparation.
Figure 25 Fraise Komet 856 de diamtre ISO 016.
Figure 26 Rsultat.
83 Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
direction cervicale dans une des fossettes margina-
les (ici distales) jusqu ce que lextrmit de la
fraise soit au-dessous du point de contact. Tout
comme les inlays, le puits ainsi ralis est largi en
direction vestibulaire et palatine. La cavit secon-
daire (isthme) et lautre box sont tracs avec la
mme fraise dun geste continu.
Mur de recouvrement. laide de la mme
instrumentation, dont laxe de travail est toujours
parallle laxe dinsertion de lIMC, le mur de
recouvrement palatin est trac dun geste prcis et
continu.
Facette de rduction occlusale (Fig. 27, 28). Ce
dernier temps aboutit une rduction amellaire
grossire mais rapide des facettes occlusales grce
lutilisation de la turbine et de la mme fraise
conique bout arrondi prsente paralllement
aux surfaces cuspidiennes.
Prcision de la cavit et de la forme de contour
Il sagit de donner la topographie cavitaire sa
forme dfinitive. On utilise une fraise diamante
tronconique bout plat (Komet 847, de diamtre
ISO 016) (Fig. 29). Cette fraise est monte sur un
contre-angle de prcision.
Prcision des botes proximales et de listhme.
Elle est ralise dun geste continu et prcis, paral-
llement laxe dinsertion choisi, la dpouille
tant automatiquement donne par la conicit de
la fraise, approximativement de 6.
Prcision du mur de recouvrement (Fig. 30). De
la mme manire, le mur de recouvrement palatin,
dans le cas illustr, est revu jusqu ce que les
surfaces soient bien lisses et les angles bien nets.
Prcision des facettes de rductions concaves
Ce temps opratoire conduit la forme dfinitive
des facettes de rduction, homothtiques et conca-
ves. On utilise une fraise diamante biconcave (Ko-
met 368 de diamtre ISO 023) (Fig. 31) monte sur
contre-angle.
Prparation des biseaux, chanfreins
et contre-biseaux
Une mme fraise diamante ogivotronconique (Ko-
met 862 S de diamtre ISO 014) (Fig. 32) monte sur
contre-angle de prcision permet de raliser len-
semble de ces biseaux. Il sagit dobtenir :
des biseaux concaves msial et distal en tous
points semblables ceux dcrits pour les inlays ;
un biseautage de lpaulement de la base du
mur de recouvrement ;
un biseau ralis aux dpens de langle form
par le sommet du mur de recouvrement et les
facettes de rduction de la cuspide palatine.
Linclinaison de linstrument permet dobtenir
un chanfrein que langulation inscrit dans le
profil homothtique ;
un contre-biseau vestibulaire du bord libre de la
cuspide vestibulaire va finir la limite de la pr-
paration en reliant les deux biseaux proximaux.
Il sagit, en fait, dtablir un biseautage priphri-
que continu dont la qualit de prparation doit tre
Figure 27 Ralisation de lbauche du mur de recouvrement.
Figure 28 bauche des facettes de rduction de la cuspide
vestibulaire.
Figure 29 Fraise Komet 847 de diamtre ISO 016.
Figure 30 Rsultat : la cavit est prcise.
Figure 31 Fraise Komet 368 de diamtre ISO 023.
Figure 32 Fraise Komet 862 S de diamtre ISO 014.
84 G. Mouren et al.
parfaite. Les limites sont encore prcises avec une
fraise identique mais de granulomtrie fine (Komet
8862 S de diamtre ISO 014).
Biseaux proximaux concaves. Afin que toutes
les zones de ce biseau soient des dpouilles, il est
important de dplacer rigoureusement la fraise
paralllement laxe dinsertion de lIMC et sui-
vant un mouvement concave. Cette prparation
doit ainsi amener les limites, vestibulaire et pala-
tine, lgrement au-del de la zone dextension
prventive minimum et ce sur la face msiale et
distale.
Biseautage de lpaulement du mur de recou-
vrement (Fig. 33). Les deux biseaux proximaux sont
ainsi relis entre eux grce un biseautage de la
limite du mur de recouvrement. Linstrument doit
toujours tre dplac suivant un axe strictement
parallle celui de lIMC, ce qui permet dobtenir
un chanfrein inclin 60 par rapport au plancher
cervical.
Chanfrein palatin. Un chanfrein est alors pr-
par aux dpens de langle occlusopalatin de la
cuspide palatine. La fraise est incline par rapport
laxe dinsertion. Dans le cas de cuspide trs
large, ce chanfrein peut comporter une double
angulation afin de rduire le dlabrement tout en
respectant lhomothtie de la prparation
(Fig. 34).
Contre-biseau vestibulaire (Fig. 35). Un contre-
biseau vestibulaire va terminer le biseautage pri-
phrique. Ce biseau termin, sans spray pour des
raisons de meilleure vision, doit tre parfaitement
raccord aux biseaux proximaux.
Discussion (Fig. 36-39)
Aprs le polissage la fraise grains fins des
biseaux, la cavit est termine. Quelle que soit la
dent considre, elle prsente les caractristiques
suivantes :
cavits principales et isthme : la topographie de
la cavit ce niveau est en tous points compa-
rable un inlay. Leurs dimensions sont fixes
par le dlabrement dentinaire ;
mur de recouvrement : il sagit de renforcer la
cuspide palatine support docclusion, au profit
dun dlabrement moindre de la cuspide vesti-
bulaire plus visible. La dpouille est fixe par la
pente de la conicit de la fraise, donc toujours
employe paralllement laxe dinsertion
choisi. Classiquement, la limite cervicale de
lpaulement se situe mi-hauteur entre le
Figure 33 Biseautage du mur de recouvrement.
Figure 34 Ralisation du chanfrein palatin.
Figure 35 Raccordement du contre-biseau vestibulaire au bi-
seau distal concave.
Figure 36 Vue disto-occluso-vestibulaire dune cavit pour in-
crustation mtallique coule extracoronaire sur prmolaire su-
prieure.
Figure 37 Vue occlusodistale.
85 Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
plancher cervical des cavits principales et la
paroi pulpaire de listhme. Au-dessus de ce mur,
un chanfrein simple ou double permet de
conserver une paisseur mtallique constante ;
biseau, contre-biseau et biseautage : au niveau
msial et distal, les biseaux sont identiques
ceux dcrits pour les IMC intracoronaires.
II est noter quils doivent tre soigneusement
raccords entre eux, et que le biseautage palatin,
les biseaux proximaux et le contre-biseau vestibu-
laire ne reprsentent donc quun seul et mme
biseautage continu et priphrique.
Remarque : la mandibule, les cuspides supports
docclusion tant vestibulaires, il nen ressort pas
les mmes avantages esthtiques quau maxillaire.
Variantes
Prsentation clinique
On dsigne par variantes des cavits pour in-
crustations mtalliques modifies par souci dco-
nomie tissulaire. Cette conomie concerne en prio-
rit les parties dentaires qui sont esthtiquement
les plus visibles.
Si les principes gnraux noncs pour les IMC
infra- et extracoronaires restent de rigueur, des
artifices de prparation vont permettre dviter
des recouvrements systmatiques, ds lors que les
tissus dentaires rsiduels le permettront.
Nous pouvons dcrire deux types de variantes :
le premier type concerne la prparation dun
demi-mur de recouvrement au niveau de la cus-
pide msiopalatine dune molaire maxillaire.
Par ailleurs, sur la mme dent sera explicite la
ralisation de rductions concaves de la cuspide
distovestibulaire ;
le second type concerne la rduction concave
dune demi-cuspide vestibulaire sur prmolaire
suprieure afin de faire une concession les-
thtique.
Cette liste nest pas exhaustive, et larchitecture
cavitaire peut devenir un panachage de ces
diffrents exemples.
En effet, limportance de la lsion carieuse et le
type docclusion permettent loprateur de pr-
voir une restauration de type inlay, mixte inlay-
onlay ou onlay, voire une prparation coronopri-
phrique.
Prparation dune incrustation mtallique
coule avec mur de recouvrement limit la
cuspide msiopalatine et rduction concave de la
seule cuspide distovestibulaire sur molaire maxil-
laire.
Cavit type. Voici un exemple de description sur
une molaire suprieure atteinte de lsions carieu-
ses biproximales (Fig. 40).
Passage du point de contact. Cette premire
tape est identique celle des IMC extracoronaires.
bauche de la cavit. Lbauche de listhme et
des cavits principales est superposable celle des
IMC extracoronaires. Cependant, lbauche du mur
de recouvrement palatin ne doit pas aller jusqu la
cavit principale distille, mais doit sarrter sur le
sillon palatin entre les cuspides msiale et distille.
Lbauche des facettes de rductions concaves ne
concerne que les cuspides msiopalatine et disto-
vestibulaire. Elle doit galement sarrter dans les
sillons intercuspidiens (Fig. 41).
Prcision de la cavit. La prcision de listhme et
des cavits principales est toujours identique
celle des IMC extracoronaires. La prcision du mur
de recouvrement ne concerne que la cuspide m-
siopalatine. Une cannelure verticale (appele ver-
Figure 38 Vue occluso-msio-vestibulaire dune cavit pour in-
crustation mtallique coule extracoronaire sur molaire sup-
rieure.
Figure 39 Vue occluso-vestibulo-msiale dune cavit pour in-
crustation mtallique coule extracoronaire sur molaire mandi-
bulaire.
Figure 40 Cavit type.
86 G. Mouren et al.
rou) doit marquer larrt de ce mur, dans un souci
de rigidit, afin dviter toute dformation de
lailette dor ce niveau (Fig. 42).
Procdure de finition de facettes de rduction
occlusales. Cette procdure de finition est ralise
laide dune fraise diamante sparer conique.
Cette fraise est tenue paralllement la surface
occlusale de la dent au niveau du sillon. Elle va ainsi
raliser une cannelure occlusale homothtique
(Fig. 43). Ce geste est ralis dans les sillons inter-
cuspidiens vestibulaire et palatin.
Prcision des facettes de rduction concaves. La
prcision ne concerne que les versants msiaux et
distaux des cuspides msiopalatine et distovestibu-
laire. La ralisation est identique celle des IMC
extracoronaires.
Prparation des biseaux, chanfreins et contre-
biseaux. Ils sont raliss avec une fraise diamante
ogivotronconique :
les biseaux proximaux et occlusaux sont identi-
ques ceux des IMC intracoronaires ;
le chanfrein et le contre-biseau sont, eux, iden-
tiques ceux des IMC extracoronaires.
En ce qui concerne le chanfrein palatin : tout
comme pour les onlays, ce chanfrein doit tre
homothtique avec cependant une finition plus
marque, en profondeur, au niveau du sillon inter-
cuspidien. On ralise ainsi une continuit entre la
cannelure occlusale et le verrou palatin (Fig. 44).
En ce qui concerne le biseau msial concave et le
biseautage de lpaulement du mur de recouvre-
ment, ils sont identiques ceux des IMC extracoro-
naires.
Pour ce qui est de la finition du biseau au niveau
du verrou palatin, la ligne du biseautage du mur de
recouvrement se termine au niveau du verrou par
un biseau concave semblable aux biseaux proxi-
maux. En effet la fraise, toujours tenue dans laxe
dinsertion choisi, va raliser, au dtriment de la
cannelure, une demi-cuvette concave interdisant
ainsi toute contre-dpouille (Fig. 45).
En ce qui concerne le biseautage occlusal du
chanfrein, de la cannelure occlusale et de la cus-
pide distolinguale : ce biseau est superposable
celui dcrit au niveau occlusal pour les inlays. Alors
quil est ralis avec la mme fraise ogivotronconi-
que, une lgre inclinaison de cette dernire va
permettre de languler 15. On va ainsi relier,
dans un mme geste, le biseau proximal palatin au
futur distal, en biseautant les cannelures du chan-
frein et de la rduction occlusale, puis la paroi
palatine de cavit secondaire et celle de la cavit
principale distale, au niveau de la cuspide distopa-
latine (Fig. 46).
Figure 41 Rsultat de la recherche.
Figure 42 Prcision de la cavit.
Figure 43 Ralisation des cannelures occlusales.
Figure 44 Rsultat du chanfrein palatin.
Figure 45 Biseautage du verrou palatin.
87 Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
Le biseau distal concave est identique celui des
IMC intracoronaires.
En ce qui concerne les contre-biseau et biseau au
niveau des cuspides vestibulaires, en partant du
bord vestibulaire du biseau distal, un contre-
biseautage entourant les facettes de rduction oc-
clusale de la cuspide distovestibulaire est ralis
comme pour une IMC extracoronaire (Fig. 47).
Nanmoins, ce contre-biseau va sinverser dans le
sillon intercuspidien afin dobtenir en continuit un
biseautage occlusal au dtriment de la canne-
lure ralise dans ce sillon. Ce biseautage va alors
contourner la cuspide msiovestibulaire au niveau
de la paroi vestibulaire de la cavit secondaire et
celle de la cavit principale msiale, jusqu la
partie vestibulaire du biseau msial concave
(Fig. 48).
Prcision de ltat de surface des biseaux
(Fig. 49). Le polissage est effectu laide dune
fraise ogivotronconique grains fins. La prcision
de ltat de surface doit tre envisage selon la
mthodologie dcrite au paragraphe prcdent.
Tous ces biseaux et contre-biseaux doivent tre
polis et soigneusement raccords entre eux.
Prparation dune incrustation mtallique
coule extracoronaire sur prmolaire maxillaire
respectant le versant msial de la cuspide vesti-
bulaire.
Cavit type. Ce type de restauration est conu
lorsque locclusion statique (et/ou dynamique) in-
terdit une limite dentoprothtique dans la partie
occlusale distovestibulaire de la dent considre ou
ds que ltude mcanique, en rapport avec la
perte de substance, compromet la rigidit, sans
recouvrement, des tissus rsiduels ce niveau
(Fig. 50).
Ralisation des variations. Les tapes de la ra-
lisation dune telle cavit sont en tous points super-
posables celles dcrites pour la prparation dune
IMC extracoronaire. Les modifications intressent
trois tapes essentiellement :
bauche : lbauche de la facette de rduction
occlusale au niveau de la cuspide vestibulaire ne
concerne quune partie de son versant distal
(Fig. 51) ;
procdure de finition de la demi-facette de
rduction concave distale de la cuspide vestibu-
laire : comme dans lexemple prcdent, la
partie distale ralisant un recouvrement occlu-
sal de la demi-cuspide vestibulaire doit prsen-
Figure 46 Biseautage occlusal.
Figure 47 Contre-biseau vestibulaire.
Figure 48 Raccordement des biseaux.
Figure 49 Rsultat de la prparation.
Figure 50 Cavit type.
88 G. Mouren et al.
ter un artifice de rigidit supplmentaire sur sa
limite msiale. Dans cet objectif, la ralisation
dune cannelure laide dune fraise sparer,
toujours tenue paralllement au versant cuspi-
dien, semble ainsi indique (Fig. 52) ;
biseautage de la cannelure : les modifications
concernent uniquement le biseautage vestibu-
laire qui, au niveau de la partie distale, se
raccorde au biseau proximal concave sous forme
de contre-biseau. Ce contre-biseau sinverse
dans la cannelure occlusale. Cette dernire
nest plus situe dans un sillon intercuspidien
mais spare la cuspide vestibulaire en deux par-
ties plus ou moins gales. Le biseautage de la
cannelure de la partie vestibulaire de listhme
et de la cavit principale msiale est superposa-
ble un biseau occlusal pour IMC intracoronaire
(Fig. 53, 54).
tape de laboratoire
Introduction
lissue de la prparation de la cavit, une em-
preinte de larcade concerne est prise aprs avoir
ralis, si besoin, une rtraction ou une viction
gingivale. Cette empreinte de prcision peut tre
pratique laide dhydrocollodes rversibles ou
dun silicone par addition. Lenregistrement de
locclusion, puis de larcade antagoniste, est ga-
lement ncessaire.
Les dlais de laboratoire nous imposent la mise
en place dune restauration provisoire, soit en r-
sine autopolymrisable, si les contacts occlusaux
ont t limins par la prparation, soit, si le
couple de dents antagonistes conserve des indenta-
tions, par une simple obturation en ciment provi-
soire.
Figure 51 bauche de la demi-facette de rduction concave.
Figure 52 Ralisation de la cannelure.
Figure 53 Ralisation du biseautage de la cannelure.
Figure 54 Rsultat de la prparation.
89 Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
Lempreinte est le trait dunion entre lopra-
teur et le technicien. Si la qualit de lIMC est
assujettie une conduite rigoureuse et systmati-
que des diffrents temps opratoires au niveau du
laboratoire, les manipulations doivent se faire dans
le mme esprit de stricte prcision, tandis quune
troite collaboration entre praticien et prothsiste
parat indispensable.
23
Confection du modle
Modle positif unitaire amovible
Lempreinte est coule en pltre pierre. Lorsque sa
prise est complte, et aprs le dmoulage, on
ralise un modle positif unitaire (MPU) amovible.
Cette technique, devenue dun usage trs courant,
permet de sparer la dent reconstituer du reste
du modle, tout en autorisant son repositionne-
ment exact, par rapport aux dents adjacentes. Le
but est de pouvoir accder aisment aux limites de
prparation proximales.
24,25
Le MPU amovible peut tre positionn, par rap-
port au modle de travail, par lintermdiaire de
tiges de cuivre coniques ou de tenons en acier
inoxydable, prsentant un mplat axial de reposi-
tionnement, dans une base de pltre ou de plexi-
glass.
Il peut galement tre confectionn partir de
la coule dun socle de pltre dans un moule de
plastique (Die-Lock) partiel (hmiarcade) ou int-
ressant toute larcade. Lintrieur de ce moule est
creus de sillons.
La sparation se fait par un trait partiel de scie
au niveau interdentaire, suivi dune fracture nette
du pltre. Les fragments du modle peuvent, tout
moment et avec prcision, retrouver leur position
dans le moule grce aux repres de leur socle.
Traitement du modle positif unitaire amovible
Dtourage (Fig. 55)
Cette opration consiste faire apparatre la limite
cervicale de la prparation, en liminant avec une
grosse fraise boule le pltre sous-jacent. Une gorge
est ainsi cre, au-del de la ligne de finition, de
manire supprimer les reliefs inutiles cet en-
droit.
Matrialisation de la ligne de finition
La limite de la cavit va tre souligne laide dun
crayon gras, fin et sans graphite. La couleur utilise
doit tre vive et diffrente de celle des cires em-
ployes. On obtient ainsi une ligne de contour
nette.
Enduit compensateur
Le fond et les parois de la cavit sont enduits dun
vernis compensateur ou Die-Spacer, adhrant au
pltre et destin mnager un espace ncessaire
pour le ciment de scellement. Le vide entre lintra-
dos de lIMC et la prparation doit tre denviron 40
lm au niveau du fond cavitaire et de 25 lm sur les
parois. Ce vernis est arrt 2 mm des bords de la
prparation, afin de conserver un joint dentopro-
thtique optimal.
Durcissement des bords de la prparation
Lenduit compensateur en place, on durcit les
bords de la cavit en les imprgnant de colle cya-
noacrylate. Ce matriau fluide est absorb par le
pltre et rend sa structure trs rsistante. La colle
dpose est immdiatement tale et sche au
jet dair.
Isolation de la prparation (Fig. 56)
Afin dviter la cire de coller au pltre, la cavit
est enduite de microfilm (isolant de Kerr).
Montage en occluseur ou en articulateur
Dans le cas dun inlay unitaire, le montage des
hmi-arcades sur un occluseur ou la ralisation de
cls en pltre sont gnralement suffisants.
Lors de la ralisation de cavits complexes et
multiples, la programmation dun articulateur
simpose.
Maquette en cire
Ladaptation prcise dune IMC est lie la fidlit
de reproduction de la cire sur le modle. Figure 55 Rsultat du dtourage.
Figure 56 Rsultat du traitement (le modle positif unitaire
[MPU] amovible est replac sur le modle).
90 G. Mouren et al.
La maquette est construite avec plusieurs cires
de proprits physiques diffrentes. Une cire dure
est employe pour la ralisation des parties centra-
les des IMC. Une cire plus molle et inerte est
utilise pour les corrections finales des bords, mais
galement pour le fond de la cavit (intrados), afin
dobtenir une prcision optimale des dtails de la
prparation.
21
Fond de cavit
Lintrados de la maquette est donc construit avec
une cire vgtale sans expansion ( Special-
gubwachs de Detaurum). Cette cire rouge
inerte est dpose laide dun instrument
n 1 ou 2 de P.-K. Thomas.
Partie centrale de la maquette
Une cire plus dure, thermoformable ( Slaycris de
Slaycris Laboratoires), est insre au-dessus de la
cire inerte. Celle-ci, de couleur verte , prsente
un certain nombre de proprits : elle est trs
mallable, sans copeaux de grattage, de consis-
tance adquate, et de teinte verte donc trs visi-
ble.
Le remplissage de la cavit est ralis avec un
instrument n 4 de P.-K. Thomas ou laide dune
spatule cire.
La maquette est ensuite sculpte ; le point de
contact et locclusion sont rgls. ce stade, seule
la finition de la ligne de contour reste terminer.
La sculpture, fonction de la morphologie, mais aussi
des impratifs occlusaux, est effectue selon la
technique de la cire ajoute. Les sillons sont mar-
qus laide dune spatule cire de cron ou
dun vaccinostyle .
Finition de la ligne de contour
Pour permettre la finition rigoureuse des bords de
la maquette, la cire dure est coupe au bistouri ou
au vaccinostyle , puis limine 1 mm des
limites priphriques (Fig. 57).
Cette limite priphrique est recharge en cire
inerte rouge (Fig. 58), sur tout le pourtour de la
maquette avec linstrument n 1 de P.-K. Thomas.
Les excs sont galiss paralllement aux reliefs
occlusaux, tout en laissant une lgre surpaisseur.
Les bords de la maquette doivent tre laisss
lgrement en relief (2 diximes de millimtre
environ), en coupant les excs perpendiculaire-
ment la surface du modle, mais rigoureusement
laplomb de la limite de la prparation (souligne
au crayon).
26
Ce relief est ncessaire pour deux raisons
(Fig. 59) :
la qualit de la coule des bords, toujours im-
prcise et en retrait si les bords de la maquette
sont finis en biseau aigu ;
la finition de la ligne de contour de linlay au
laboratoire mais surtout en bouche (brunis-
sage).
Fixation de la tige de coule
La tige de coule doit tre fixe la maquette au
niveau de son paisseur maximale, afin de permet-
tre au mtal de parvenir en tous points du moule.
Figure 57 A, B. Coupure de la cire verte 1 mm de la ligne de
finition.
Figure 58 Finition du bord de la maquette.
A. Ajout de cire rouge inerte.
B. galisation de la cire avec un excs de 1 2 diximes de
millimtre.
C. Coupure perpendiculaire la surface occlusale en conci-
dence stricte avec la ligne de contour.
Figure 59 Maquette de cire acheve.
91 Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
Le diamtre de la tige, le plus gros possible,
varie en fonction du volume de la maquette
couler.
27
Une goutte de cire est dpose sur le site choisi
et sur lextrmit de la tige, permettant la fixation
rapide de cette dernire, la maquette ne devant
pas tre expose la chaleur. Lensemble est retir
du MPU, en prenant soin dviter toute dforma-
tion.
Maquette et cylindre
Lextrmit libre de la tige de coule est fixe au
cne. Lexpansion uniforme du moule est lie la
rpartition rgulire du matriau rfractaire
autour de la maquette. Cette dernire est donc
place au centre du cylindre.
Mise en revtement, limination de la cire
et coule de la maquette
Lobtention de la pice de fonderie, partir de la
maquette en cire, munie de sa tige de coule,
sous-entend trois tapes :
la mise en revtement : cest la ralisation dun
moule par enrobage dun produit rfractaire
permettant une reproduction prcise des dtails
morphologiques des maquettes. Le revtement
doit galement compenser la contraction de
solidification de lalliage, dont la marge der-
reur doit tre minime ;
llimination de la cire : par chauffage du cylin-
dre rempli de ce revtement. II sagit en outre
de raliser un traitement thermique permettant
lexpansion du matriau rfractaire ;
la coule de lalliage mtallique en fusion : il
sagit dalliages de mtaux prcieux qui conf-
rent leurs proprits nos restaurations. Les
alliages dor actuellement utiliss pour la
confection des inlays sont de type II, suivant la
classification de lAmerican Dental Associa-
tion.
28
De rsistance mcanique suffisante, ces
matriaux sont peu lastiques, lgrement d-
formables, donc aptes au brunissage.
13,28
Dmoulage, sablage, drochage
La fracture du revtement autorise le dmoulage.
La pice de fonderie extraite est ensuite nettoye
puis sable avec de loxyde dalumine de 50 lm.
La surface de lIMC apparat ternie par des pro-
duits doxydation. Cette couche superficielle est
limine par drochage .
Contrle et finition
Contrle de la coule
Linspection la loupe des bords, des surfaces, la
recherche de fissures, de pailles dans lalliage et
dventuels dfauts de coule sont systmatiques.
Les puces , sorte de petits nodules sigeant
sur lintrados, sont limines la fraise boule.
Finition de laboratoire
Section de la tige de coule
La tige de coule est coupe le plus prs possible de
la maquette, avec un disque sparer, trs fin, en
cramique.
Puis la pice mtallique est place sur le MPU
sans pression. Si la mise en place est incomplte,
linlay retir est examin, les zones de frictions
sont corriges jusqu lencastrement parfait.
Prcision de la sculpture occlusale
La sculpture de la face occlusale est prcise
laide dune fraise cylindroconique monte sur
pice main. Cet instrument redessine les sillons et
les reliefs occlusaux. Les rapports occlusaux sont
vrifis au papier carbone. Les contacts prmatu-
rs sont supprims, jusqu retrouver les impacts
occlusaux tablis prcdemment sur la maquette
en cire.
Rglage du point de contact
Aprs le polissage de la trace de la tige de coule,
le MPU amovible est repositionn sur son socle. Le
point de contact est progressivement rgl jusqu
lobtention dun contact adquat.
Polissage au laboratoire de lincrustation
mtallique coule
Les surfaces axiales de lIMC sont polies avec une
meulette en caoutchouc sans pression excessive et
sans jamais atteindre les bords.
Avant lessayage en bouche, un ponage final de
la maquette, sans enlvement de mtal, est effec-
tu au laboratoire.
Remarque
Pour permettre le brunissage et la finition en bou-
che, le prothsiste doit conserver un relief des
bords denviron 2 diximes de millimtre, sauf dans
les zones cervicales inaccessibles au brunissage, o
linlay est parfaitement ajust aux limites de la
prparation.
92 G. Mouren et al.
Finitions et scellement
Au cabinet, lors de la deuxime sance, on procde
lessayage, lajustage, puis au scellement de la
pice coule.
Essayage et ajustage
Lessayage a pour but de sassurer de ladaptation
parfaite de lincrustation dans sa cavit et de
contrler que cette pice sintgre dans lensemble
du systme stomatognathique.
Malgr la grande prcision de reproduction et le
soin apport la ralisation des IMC, il peut encore
exister des erreurs. Un contrle dajustage est donc
instaur au niveau proximal et occlusal.
Pour des raisons de clart, nous ne dcrirons pas,
dans ce paragraphe, la finition du joint dentopro-
thtique qui sera traite ultrieurement.
Extirpation de lobturation provisoire
Le matriau utilis est dpos laide dune sonde,
dun excavateur ou dultrasons.
Contrle du point de contact (Fig. 60)
Lincrustation est prsente en bouche, dans sa
cavit, afin de contrler le point de contact.
Punctiforme chez le jeune, plus tal en petite
surface chez le sujet g, le point de contact doit
tre suffisamment serr pour viter tout tassement
alimentaire.
Lors de lessayage, il est contrl laide dune
feuille de papier docclusion.
La face proximale peut ainsi tre rectifie
jusqu lobtention dun contact convenable.
Contrle de lenfoncement (Fig. 61)
Linlay est positionn et enfonc grce la pression
exerce par les dents antagonistes par linterm-
diaire dun Mdart.
Il doit venir se caler demble, fond et tout
dfaut denfoncement doit entraner llimination
de la pice propose qui doit tre refaite partir
dune nouvelle empreinte.
Contrle de locclusion
Les rapports occlusaux, en position de conve-
nance , sont vrifis avant le scellement. On uti-
lise une feuille de contrle docclusion fine. ce
stade, toute sur-occlusion ou tout contact prma-
tur est limin, seuls sont conservs les contacts
prvus lors de llaboration de la maquette en cire.
Lors dune restauration comportant des recou-
vrements, locclusion dynamique doit galement
tre tudie. Lanalyse des trajets cuspidiens peut,
en effet, et notamment dans le cas de fonction de
groupe, amener modifier lanatomie occlusale.
Ajustage du joint dentoprothtique
Lajustage du joint dentoprothtique reprsente un
temps opratoire dont la technique dlicate est
spcifique des IMC et leur confre une grande fia-
bilit. Le brunissage seffectue partir de lexcs
de mtal, laiss dlibrment la priphrie de la
pice coule. Cette manuvre est excute mca-
niquement sur toutes les zones de libre accs, les
zones inaccessibles tant brunies manuellement.
Brunissage mcanique
Au niveau occlusal
Le brunissage des reliefs occlusaux est effectu
avant le scellement avec une pointe monte Al-
pine . La rotation doit amener la meulette
pousser le mtal vers le bord amellaire : il sagit
dun brunissage excut perpendiculairement la
limite dentoprothtique. On ralise ainsi un tire-
ment des plans superficiels de lalliage dor vers les
limites dentaires et une fermeture du hiatus dent-
obturation (Fig. 62).
La meulette peut tre artificiellement encrasse
avec de la cire rose, afin den diminuer leffet
abrasif.
La pointe monte doit tre anime dune vitesse
de rotation plutt lente, sous forte pression. Le
Figure 60 Premier essayage de la pice coule en bouche :
aucune pression nest exerce ce moment.
Figure 61 Mise en place de lincrustation mtallique coule
(IMC) laide dun Mdart.
93 Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
sens de rotation est choisi de manire ce que la
rsultante des forces exerces sur le mtal soit
dirige vers les bords dmail (Fig. 63).
Au niveau proximal (Fig. 64)
Le brunissage proximal est ralis, au niveau vesti-
bulaire et palatin, par des disques abrasifs souples
(disques Soflex [Pop-on-3M]), anims dun mou-
vement de rotation dont le sens est toujours du
mtal vers la dent.
Retreint
Il sagit dun crouissage manuel, des parties inac-
cessibles au brunissage mcanique de lIMC.
Au cours de lenfoncement ultime de linlay dans
sa cavit, la configuration du biseau, se terminant
30, va crer un effet de coin, augment par
lpaisseur du ciment. Le scellement se traduit
donc par des contraintes tendant carter lailette
dor et notamment au niveau proxonocervical o
toute intervention est impossible (Fig. 65, 66).
Conclusion
Avant le scellement, le brunissage doit conduire
une continuit parfaite de la pice mtallique avec
les surfaces adamantines.
Scellement
Traitement de la pice coule
Avant le scellement, il convient de nettoyer et de
dgraisser lIMC par immersion dans un dcapant
(Type Selfast ).
Retir de ce liquide, linlay est soigneusement
sch lair.
Nous prconisons de coller lIMC, par sa face
occlusale, un fouloir, laide dune goutte de cire
collante, ce qui permet une manipulation aise de
linlay enduit de ciment de scellement, puis insr
dans la cavit.
couvillonnage cavitaire
Tout comme lintrados de lIMC, la cavit doit tre
parfaitement nettoye (H
2
O
2
) et sche. Le champ
opratoire est mis en place (asschement lair et
rouleaux salivaires).
Figure 62 Brunissage occlusal : une pointe monte blanche type
alpine tire le mtal vers le bord adamantin (brunissage
centrifuge et latral).
Figure 63 Brunissage de listhme.
Figure 64 Brunissage du bord msiopalatin de lincrustation
mtallique coule avec un disque Soflex.
Figure 65 Lors de lenfoncement de lincrustation mtallique
coule, le ciment de scellement a tendance carter le mtal
au niveau de lextrmit du biseau proximal (effet de coin).
Figure 66 A. Principe de rtreint.
B. Ralisation du rtreint sur un instrument (ou un manche
dinstrument) cylindrique et rgulier.
94 G. Mouren et al.
Scellement proprement dit
Le ciment de scellement base doxyphosphate de
zinc (type Crown and Bridge [de Trey]) doit tre
mlang afin dobtenir une consistance crmeuse
semi-liquide. Le ciment de scellement est dpos
sur lintrados de lIMC, ds la fin de la spatulation.
La pice mtallique charge, colle au fouloir, est
prsente dans la cavit.
Le fouloir est spar de lIMC et lenfoncement
de cette dernire est complte, grce la pres-
sion des dents antagonistes, par lintermdiaire
dun Mdart.
Brunissage manuel (Fig. 67, 68)
LIMC tant en place, le Mdart est maintenu du-
rant toute la cristallisation du ciment (environ
5 minutes).
Ce dlai est utilis pour brunir manuellement la
ligne de contour. En effet, lors de lenfoncement
de linlay, le ciment, en sliminant au niveau des
joints, peut induire des contraintes qui tendent
soulever les bords trs fins, obtenus par le brunis-
sage mcanique.
Il convient donc de raliser un rapide brunissage
manuel de lIMC, longitudinal par rapport la ligne
de finition pour obtenir un crasement priphri-
que du mtal sur le tissu amellaire.
Le brunissage occlusal est ralis en suivant la
ligne de contour de lIMC, laide dun brunissoir
rond ou ogival.
Au niveau proximal, lanatomie empchant le
passage dun brunissoir, lcrasement du mtal,
associ lissue de lexcs de ciment, est effectu
toujours longitudinalement, mais avec lextrmit
bien mousse dune spatule de bouche.
Le durcissement du ciment achev, le Mdart est
retir. LIMC ainsi scelle doit rpondre, ds ce
moment, tous les critres de reconstitution ana-
tomophysiologique et prsenter une adaptation op-
timale au niveau de sa ligne de finition.
29
Finition et polissage
limination du ciment rsiduel
Au niveau occlusal, les excs de ciment de scelle-
ment durci se dtachent en bloc la sonde ainsi
quau niveau proximal. Toutefois, ce niveau, un
fil de soie dentaire est utilis pour liminer les
petits dbris rsiduels.
Polissage final
Le but de cette ultime phase est dobtenir une
brillance parfaite des surfaces mtalliques quelque
peu altres par les manipulations imposes lIMC
durant cette seconde sance clinique.
On utilise des abrasifs doux afin dviter larra-
chement de mtal. Dans un premier temps, on
passe une cupule de caoutchouc charge de ponce
et deau, sur toutes les surfaces accessibles de
lIMC. Puis des brossettes rondes ou concaves, char-
ges de Polymax , permettent daboutir au
polissage recherch.
Conclusion (Fig. 69)
Pour des raisons didactiques videntes, nous avons
prsent sparment des phases cliniques et de
laboratoire qui, dans la ralit, senchanent et
simbriquent sans interruption.
La mthodologie dcrite doit permettre dabou-
tir llaboration de restaurations de grande qua-
lit, pour peu que lesprit de rigueur et de prcision
ait t prsent toutes les tapes de leur ralisa-
tion.
Figure 67 Brunissage manuel et longitudinal de la priphrie
occlusale de lincrustation mtallique coule.
Cet crasement est ralis grce un brunissoir ogival.
Figure 68 Brunissage manuel suivant la priphrie du biseau
proximal : ce brunissage est ralis laide dune spatule de
bouche. Figure 69 Incrustation mtallique coule scelle et polie.
95 Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
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