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Principes gnraux de prparation des dents

en vue de leur restauration


General principles of cavity preparation
for tooth restoration
Y-L. Turpin (Matre de confrences des Universits, praticien
hospitalier), J.-M. Vulcain (Professeur des Universits,
praticien hospitalier, chef du dpartement dodontologie et
chirurgie buccale) *
UFR dodontologie, Universit de Rennes I, 2, avenue du Pr Lon-Bernard, 35043 Rennes cedex, France
Dpartement dodontologie et chirurgie buccale, CHU de Rennes, 2, place Pasteur, 35000 Rennes, France
MOTS CLS
Carie ;
Prparation des
caries ;
Prophylaxie des caries
KEYWORDS
Caries;
Preparation of caries;
Prophylaxis of caries
Rsum Les principes actuels de prparation des cavits sont orients vers le respect des
tissus dentaires et les traitements doivent tre les moins mutilants possible. Seules les
lsions cavitaires relvent dun traitement restaurateur. Le concept actuel est donc un
modle de soins prophylactique, conservateur ou mdical . Ceci est devenu possible
grce aux techniques de collage actuelles, permettant une trs bonne intgration
biomcanique et biologique. La prparation va se limiter au curetage de tous les tissus
dentinaires pathologiques. Les tissus affects par le processus carieux seront conservs et
reminraliss. Lviction de la carie dentaire seffectue toujours mcaniquement, mais
certains procds de prparation cavitaire rcents prsentent un indniable intrt
clinique, dans le sens de la conservation tissulaire. Les principes mcaniques qui domi-
naient autrefois pour les restaurations mtalliques sont considrablement modrs par
les concepts biologiques actuels : dans tous les cas o le collage est possible, la rtention,
la stabilit et la sustentation sont assures par ce collage. Les techniques dobturation
par collage sont donc les techniques de choix qui permettent de rpondre au mieux aux
critres de conservation tissulaire. Le choix dobturer lamalgame sera un choix en
seconde intention et, mme dans ce cas, les prparations les plus conservatrices possible
seront ralises.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Current principles for preparing dental cavities favor the preservation of dental
tissues. Treatments have to be the less mutilating possible; only cavitary lesions require
restoration. Thus, the current concept is a prophylactic model, preservative or medi-
cal. This has become possible after the development of adhesive techniques that allow
high-quality biomechanical and biological integration. Tooth preparation consists only in
curetting the entire pathological dental tissues. The tissues that are only affected by the
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jean-marie.vulcain@chu-rennes.fr (J.-M. Vulcain).
EMC-Ondontologie 1 (2005) 6776
http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.004
decay (the second layer according to Fusayama) will be conserved as much as possible,
and re-mineralized. Caries eviction remains mechanically realized, although some recent
tooth preparation process present undeniable clinical advantages, allowing tooth conser-
vation. Biological considerations significantly restrain the mechanical principles which
dominated in the past for metallic restorations: whenever adhesion is possible, it ensures
retention, stability and sustentation. Adhesive fillings are thus the best techniques
according to the preservative criteria. Amalgam will be selected secondarily, and even
then, preparation of the cavities has to be as preservative as possible.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Black,
1
au dbut du sicle dernier, a nonc ses
clbres principes qui restent encore largement
enseigns aujourdhui. Ce long succs est d la
parfaite logique de Black qui a su dcrire des pr-
parations en accord avec les matriaux et les tech-
niques disponibles son poque. Au dbut du XX
e
sicle le succs des traitements dpendait de la
possibilit de la mise en uvre des matriaux et
toute la prparation cavitaire tait alors centre
sur le matriau dobturation : amalgame ou aurifi-
cation pour lessentiel.
Les connaissances actuelles, les volutions des
techniques et lutilisation de biomatriaux adh-
rents aux tissus dentaires imposent des principes de
prparation des cavits trs diffrents. Le refus
bien comprhensible des patients de subir la perte
dune dent, mme un ge avanc, conduit gale-
ment rviser les choix thrapeutiques.
2
Objectifs
Nous supposerons pour la suite que le bilan pulpaire
de la dent traiter a t ralis,
3
et que le choix
thrapeutique est la restauration avec conserva-
tion de la vitalit pulpaire.
Contrairement aux notions dcrites par Black,
1
les principes rgissant actuellement la prparation
des cavits sont centrs sur le respect des tissus
dentaires et non plus sur le matriau de restaura-
tion.
4
Le choix du matriau de restauration nappa-
rat plus, comme autrefois, un pralable la pr-
paration de la cavit, mais au contraire un choix a
posteriori rsultant de la cavit prpare.
Lobjectif dun traitement conservateur est bien
entendu la conservation dune pulpe saine et vi-
tale, tout en permettant la fonction normale de la
dent. Par fonction normale nous entendons lint-
gration biologique et biomcanique de la dent. Ceci
signifie quil doit tre possible de reconstituer int-
gralement et de manire fiable lanatomie normale
de la dent, tat de surface et esthtique compris.
Lensemble des techniques mises en uvre pour la
prparation cavitaire devra rpondre ces critres.
Seules relvent dun traitement restaurateur,
les lsions prsentant une cavitation.
5
Les lsions
initiales de lmail, et mme pour certains de la
dentine, sont du ressort des traitements de remin-
ralisation, essentiellement par des vecteurs du
fluor : vernis, gels ou bains de bouche.
Les concepts des traitements conservateurs sar-
ticulent aujourdhui autour de trois grandes no-
tions :
4
les traitements doivent tre les moins mutilants
possible. Chaque mutilation que nous ralisons,
mme fin thrapeutique, rduit la dure de
sjour de la dent sur larcade.
2
Il devient donc
par exemple impensable de raliser une recons-
titution prothtique pour une perte coronaire de
faible volume. De manire gnrale, tous les
lments anatomiques importants comme les
crtes marginales seront conservs le plus long-
temps possible.
6
On oppose au modle tradition-
nel invasif un modle de soin prophylactique
conservateur ou mdical ;
dans cet ordre dides, lintgration biologique
des matriaux, en particulier la protection pul-
podentinaire est assure sous les composites par
les adhsifs. Dans les cas o la mise en uvre
des adhsifs savrerait dlicate,
7
lutilisation
de ciments verres ionomres permet la protec-
tion pulpaire et galement ladhsion denti-
naire en cas de restauration au composite.
8,9
Lintgration biologique est essentiellement as-
sure par ltanchit obtenue au niveau denti-
naire. Ceci a pour consquence une augmenta-
tion considrable de la surface de collage ;
les techniques de collage actuelles permettent
une trs bonne intgration biomcanique.
4,6,7
Alors que pour les obturations non colles la
stabilit et la sustentation sont assures par les
pans dentaires rsiduels qui doivent donc tre
rsistants, le collage dent-composite linverse
permet une rpartition harmonieuse des
contraintes - certainement pas quivalentes
une dent saine - mais suffisantes pour renforcer
les pans rsiduels.
Un pralable indispensable tout traitement
concernant une pathologie dorigine bactrienne,
68 Y.-L. Turpin, J.-M. Vulcain
et affectant un tissu biologique vivant et devant le
rester, est la ralisation dun champ opratoire. La
pose dune digue reste lun des moyens permettant
de raliser le curetage dentinaire en protgeant au
mieux la pulpe de toute contamination, dutiliser
de manire circonscrite des antiseptiques, colo-
rants ou autres topiques, et galement de protger
le parodonte superficiel. Ce champ opratoire est
galement le seul moyen permettant la mise en
uvre fiable des matriaux de restauration.
Critres biologiques et moyens
de dtersion
Llimination des tissus pathologiques qui nuisent
soit la physiologie pulpaire, soit aux techniques
de reconstitution, est ltape initiale de tout trai-
tement.
10
En revanche, tout tissu, mme patholo-
gique, qui ne nuit pas la physiologie pulpaire et ne
compromet pas la mise en uvre de la restauration
doit tre conserv. Toute limination de ces tissus
sera une extension volontaire de la prparation, qui
peut tre ventuellement justifie, mais ne consti-
tue pas un objectif premier.
2
Les critres dlimitant le curetage dentinaire
sont donc, de fait, difficiles valuer.
5
Ils dpen-
dent de nos connaissances de lhistopathologie de
la lsion carieuse, des possibilits dvaluer in situ
la qualit des tissus, des possibilits dadhsion sur
les tissus modifis par le processus carieux et enfin
des mthodes de curetage notre disposition.
Dun point de vue histopathologique, il est pos-
sible de diffrencier diffrentes strates dans une
carie dentinaire. Lessentiel est lviction de la
dentine infecte ramollie qui rpond selon Fu-
sayama
11
la coloration dune solution de fuchsine
basique 0,5 % dans du propylne glycol, et corres-
pond aux zones de dsintgration dentinaire et
dinvasion bactrienne classiquement dcrites dans
le processus carieux.
Cliniquement, les rvlateurs de caries peuvent
tre un lment daide important.
12
La fuchsine
basique, qui prsente un risque carcinogne, est
maintenant remplace par dautres colorants de
comportement quivalent telle la Rhodamine B
1 %. Contrairement Fusayama, dautres auteurs
montrent que la prolifration bactrienne stend
dans la dentine dure, au-del de la zone colorable
par les rvlateurs de caries.
13
Il est donc admis
que la dentine dure colore se situe dans une zone
dinterface dentine infecte/affecte. Mme si
cette dernire a t affecte par le mtabolisme
bactrien, nombreux sont les auteurs qui recom-
mandent sa conservation pour trois raisons essen-
tielles : la premire parce que cette zone est
susceptible de se reminraliser, en particulier par
application de ciments verres ionomres utiliss
avec leurs conditionneurs dentinaires,
14
la seconde
parce quelle augmente lpaisseur de dentine rsi-
duelle et enfin parce que cette zone reste compa-
tible avec les techniques dadhsion des composi-
tes.
15
Tactilement, il est recherch une zone plus
minralise, pouvant rpondre ventuellement au
cri dentinaire.
Les moyens notre disposition pour raliser
lviction de ce tissu non rcuprable sont
encore relativement restreints mme si des pers-
pectives sont envisageables.
Depuis des dcennies, lviction de la carie den-
taire seffectue mcaniquement, soit laide dins-
truments manuels (type excavateurs) soit laide
dinstruments rotatifs monts sur contre-angle ou
sur turbine. Cette viction mcanique nest pas
spcifique du tissu liminer, et peut stendre au
tissu sain. Le contrle de la pression et de leffica-
cit de coupe des excavateurs reste dlicat, mais
ils prsentent lavantage de pouvoir tre utiliss
dans un bain dantiseptique et restent la rfrence
du point de vue de la sensation tactile. Quant aux
instruments rotatifs, les tudes ralises sur le
sujet ont toutes montr des modifications pulpo-
dentinaires provoques par leur action,
1620
qui
sont la consquence dune lvation de tempra-
ture. Il est donc indispensable de contrler vitesse,
effet thermique et pression. Le curetage dentinaire
seffectue classiquement avec des instruments ro-
tatifs, de prfrence en carbure de tungstne, sous
faible pression, sous spray et faible vitesse.
21
Les
prparations amlaires sont ralises avec des frai-
ses diamantes montes sur turbine, sous faible
pression, sous spray.
Certains procds de prparation cavitaires ont
t plus rcemment dvelopps et prsentent un
indniable intrt clinique : en particulier, lutili-
sation dinserts diamants monts sur gnrateurs
de vibrations sonores ou ultrasonores permet un
accs nettement plus facile des zones anfractueu-
ses que les instruments rotatifs
22
; par exemple,
dans le cas de cavits, tunnels ou par accs vesti-
bulolingual
6
(Fig. 1). De plus, ces inserts ne sont
actifs que sur leur face diamante, ce qui permet
une action trs slective. Ainsi, un insert diamant
dun seul ct et plac dans un espace interden-
taire nest actif que dun ct et pargne la dent
sur son ct non diamant. Ces techniques dites de
sono-abrasion ont galement lintrt dtre
moins douloureuses que les techniques convention-
nelles.
Dautres procds, peut-tre plus difficiles
dvelopper, ont galement t proposs. Ainsi
Goldman et Kronman
23
avaient eu lide dun pro-
69 Principes gnraux de prparation des dents en vue de leur restauration
cd chimiomcanique dviction carieuse. Ce fut
le systme Caridex

qui faisait appel la dissolu-


tion spcifique des seuls tissus caris par le NMAB
(N. mono chloro DL2 aminobutyrique) associ de
lhypochlorite de sodium, mais dont la mise en
uvre clinique tait encore imparfaite. Ce procd
a t rcemment actualis sous le nom de Cari-
solv
24
o lacide aminobutyrique est remplac par
lassociation de trois autres acides amins : la
leucine, la lysine et lacide glutamique. L encore,
une dissolution slective du collagne dnatur par
le processus carieux est obtenue,
25
le temps dap-
plication reste malheureusement long et semble un
frein au dveloppement de cette technique. Citons
encore le curetage par air-abrasion qui est un
microsablage lalumine. La mise en uvre nces-
site une aspiration puissante, des doutes subsistent
sur linnocuit de la poudre et la technique ne
semble pas spcifique la dentine carie. Enfin,
lutilisation des lasers Er : YAG
26
reste actuelle-
ment limite dans ses indications et coteuse pour
se dvelopper facilement.
La prparation par fraisage ou par curetage des
tissus dentinaires entrane la formation dune cou-
che denduit communment connue sous le terme
de boue dentinaire ou de smear layer .
27
Elle
peut contenir des bactries et favoriserait gale-
ment le dveloppement bactrien. Cet enduit
contribue laugmentation de linterface dent-
matriau. Le curetage vibratoire produit gale-
ment de la boue dentinaire, mais apparemment en
moindre quantit. Sous les matriaux non adhsifs
(amalgame), son limination draconienne par une
solution 17 % dacide thylne diamine ttra
actique (EDTA) entranerait des ractions pulpai-
res jusqu des rponses inflammatoires svres.
28
En revanche, son limination ou sa dissolution est
maintenant systmatique sous les matriaux adh-
rant la dent.
Dans tous les cas, que la boue dentinaire soit
limine ou non, nous avons vu prcdemment que
la couche de dentine dure que nous conservons
peut contenir des bactries.
Laction de lacide phosphorique, en tant que
premire tape du conditionnement dentinaire
ladhsion, est parfois assimile un toilettage. En
effet, il est montr que son utilisation rduit la
quantit de bactries prsentes sous lobturation
denviron 50 %.
29
Les autres produits utiliss sont
des antiseptiques courants,
5
tels que la chlorhexi-
dine, lhextidine, ou les ammoniums quaternaires,
ces produits ne semblant pas interfrer avec le
processus dadhsion dentinaire. Laction de lhy-
pochlorite, certes efficace pour liminer les bact-
ries, pourrait avoir une influence sur louverture
des tubuli et modifier le comportement des adh-
sifs dentinaires.
5
Principes mcaniques de la prparation
Suite la dtersion des tissus non conservables,
nous obtenons une cavit qui doit permettre la mise
en place durable dune obturation biocompatible et
fonctionnelle. Afin de rpondre ces objectifs, et
dun point de vue essentiellement mcanique, la
prparation des cavits va devoir suivre les rgles
suivantes :
le respect des structures dentaires ;
la stabilit et la sustentation du matriau dans
la cavit ;
la rsistance mcanique du matriau dobtura-
tion ;
la rtention du matriau dans la cavit ;
la prophylaxie et lextension de la prparation.
Ces principes mcaniques qui dominaient autrefois
pour les restaurations mtalliques, sont considra-
blement modrs par les concepts biologiques ac-
tuels.
Figure 1 Accs une carie msiale sur 47 par la face vestibulaire
avec un insert ultrasonore. La crte marginale est respecte.
Point important
Il est donc essentiel de finir la prparation
par une dsinfection de la plaie dentinaire, on
parle classiquement de toilettage de la
prparation.
70 Y.-L. Turpin, J.-M. Vulcain
Respect des structures dentaires
Rsistance des parois amlaires
La structure prismatique de lmail rend ce dernier
facilement clivable perpendiculairement sa sur-
face externe. Lors de la prparation de cavits pour
des matriaux adhsifs il est cependant concevable
de laisser de lmail non soutenu par de la dentine,
en particulier du ct vestibulaire pour des raisons
esthtiques, cest alors le composite qui assure le
rle de soutien et vite le cisaillement, de plus, le
biseautage permet denglober le rebord de
lmail.
3032
Cependant, le composite prsente une contrac-
tion de prise bien connue
33
qui induit des tensions
dans lobturation et des tractions aux interfaces
pouvant entraner des microfractures des parois
amlaires fines. Pour cette raison, toutes ces parois
sont pralablement testes la sonde pour en
vrifier la rsistance. Lmail prsentant des flu-
res visibles par transillumination est dans tous les
cas limin.
Lors de la prparation de cavits pour des mat-
riaux nadhrant pas lmail, ou lors de la mise en
uvre de techniques indirectes ou semi-directes, il
convient de raliser une finition cavosuperficielle
proche de 90 pour ne pas laisser de prismes
dmail mal soutenus ou non soutenus par de la
dentine.
Importance des parois dentaires rsiduelles
Il arrive frquemment que la perte de substance
laisse des parois amlodentinaires faibles. Lpais-
seur de ces parois doit tre value tous les
niveaux. Le praticien doit prendre garde ne pas
raliser de prparation les affaiblissant. Lors de
lutilisation de matriaux adhsifs, la transmission
des contraintes mcaniques est plus rgulire sur
les fragments rsiduels. Chaque paroi prise indivi-
duellement peut tre plus fragile que pour lutili-
sation de matriaux non adhsifs. Les matriaux
adhsifs apportent mme une consolidation signifi-
cative des dents prsentant de larges dlabre-
ments.
32
La qualit du comportement mcanique des
dents dlabres et restaures par une technique
adhsive dpend de la qualit de ladhsion amlo-
dentinaire obtenue.
7
Lexprience du praticien, le
choix du matriau et de la technique, et les possi-
bilits de leur mise en uvre, font conserver ou
non des pans dentaires fragiliss.
Les concepts de Black
1
nous ont appris conser-
ver les structures ncessaires la rsistance mca-
nique de la dent tel le pont dmail des molaires
suprieures, et liminer les structures fragilises
soumises des contraintes occlusales comme les
crtes marginales. Nous devons maintenant revoir
ces concepts et considrer que les lment impor-
tants ne sont pas ncessairement ceux qui assurent
la rsistance mcanique, mais plutt ceux qui
conservent une morphologie fonctionnelle. Plus
prcisment, la zone de contact interdentaire est
un lment anatomique fragile difficile reconsti-
tuer, surtout par un matriau non condensable
comme le composite. La zone de contact et plus
particulirement la crte marginale sont donc
considres comme des lments conserver prio-
ritairement. Sils sont fragiliss, leur rsistance
mcanique sera assure par le soutien du compo-
site coll.
6
Ceci suppose donc que laccs aux tissus
carieux nest plus obtenu en passant travers la
crte marginale, mais distance de celle-ci.
4
Nous
ralisons alors des cavits de forme tunnel en
recherchant un accs occlusal pour les dents cuspi-
des ou palatin pour les incisives. Une autre possi-
bilit pour accder aux caries proximales des mo-
laires et prmolaires tout en prservant les crtes
proximales est daborder la carie par la face vesti-
bulaire ou linguale.
6
Importance des forces occlusales
Les forces occlusales physiologiques ou paranorma-
les qui vont sexercer sur la dent et la restauration
influencent le choix de conserver ou non certaines
parois rsiduelles. Le praticien doit prendre soin
denregistrer et visualiser les contacts occlusaux
avant la prparation de la cavit.
Stabilit et sustentation
La forme de la cavit doit permettre une transmis-
sion harmonieuse des contraintes, pour qu long
terme ces contraintes rptes nentranent pas de
fracture de la dent ou de dplacement de lobtura-
tion dans la cavit.
La notion la plus traditionnelle reste le fond plat
de Black.
1
Un fond plat et parallle au plan occlusal
permet une transmission rgulire des forces sur les
parois rsiduelles. Cependant, la ralisation syst-
matique dun fond plat est mutilante, elle diminue
lpaisseur de dentine rsiduelle et rduit la rsis-
tance des parois alors quune cavit tages
(Fig. 2) remplit les mmes conditions que le fond
plat,
34
condition que les planchers de ces tages
restent parallles au plan docclusion. De Vree
34
a
montr que des cavits tages permettent une
meilleure rpartition des contraintes dans la dent
comme dans le matriau. Enfin, ces notions ne
sappliquent quaux restaurations subissant des for-
ces occlusales. Une restauration nayant aucun
contact occlusal na donc pas besoin dune forme
particulire de sustentation. La ralisation de cavi-
71 Principes gnraux de prparation des dents en vue de leur restauration
ts trs conservatrices comme celles dcrites par
Elderton
35,36
ou Sturdevant
37
se conoit dans cette
optique.
Tout cela est vrai quel que soit le type de mat-
riau et de liaison matriau-dent. Cependant, luti-
lisation de biomatriaux adhrant aux surfaces
dentaires a considrablement boulevers ces no-
tions mcaniques. Ainsi que nous lavons dj vo-
qu, ladhsion amlodentinaire de qualit assure
une grande homognit dent-matriau et permet
une transmission des contraintes lensemble des
structures. Dans labsolu, lorsquune adhsion cor-
recte matriau-dent est obtenue, aucune forme
particulire nest donc ncessaire.
Rsistance du matriau dobturation
Le matriau utilis moule, directement ou indirec-
tement, les surfaces de la prparation. Il prsente
donc en ngatif toutes les irrgularits des surfaces
de prparation, et a pour volume celui donn par la
cavit. Lobturation transmet les forces de masti-
cation la dent, et la dent oppose une raction
pouvant entraner une fracture du matriau.
Les amalgames sont des matriaux mtalliques
relativement fragiles au cisaillement, ce qui nces-
site de biseauter ou darrondir langle axiopulpaire.
Lamlioration des proprits mcaniques des
amalgames permet dsormais de raliser des isth-
mes plus troits et plus minces sans risque de
fracture. Il faut cependant viter des paisseurs
trop faibles damalgame, en particulier dans toutes
les zones supportant des efforts mcaniques :
comme au niveau de langle cavosuperficiel.
Les composites rsistent mieux en faible pais-
seur la traction et la compression du fait de leur
adhsion aux structures dentaires. Cependant, leur
rsistance labrasion rend impossible les pais-
seurs faibles dans les zones supportant des contacts
occlusaux.
38
Rtention du matriau dobturation
Classiquement, la rtention est lensemble des for-
ces qui sopposent larrachement de deux struc-
tures en contact. La nature de ces forces peut tre
en ce qui nous concerne mcanique ou physicochi-
mique. La conception de la rtention varie selon le
type de matriau utilis.
Pour les matriaux non adhrents, les seules
forces utilises pour la rtention sont des forces
mcaniques, celles-ci vont tre de deux types :
soit des forces de frottement, toute cavit ou
fraction de cavit plus profonde que large aug-
mente le frottement du matriau dobturation ;
soit des forces de raction des parois dentaires
rsiduelles dans le cas de cavits en contre-
dpouille.
Gnralement, les prparations ralises combi-
nent ces deux types de rtention.
On veillera ne pas crer dextensions nocives
pour la pulpe directement ou indirectement en
augmentant la permabilit dentinaire ou fragiliser
les pans rsiduels par des rainures intempestives.
Pour les matriaux adhsifs, les forces de rten-
tion et les artifices classiques telles les contre-
dpouilles et les rainures sappliquent de la mme
manire, mais ici comme pour la stabilisation et la
sustentation, cest ladhsion ralise sur lmail
et la dentine qui va assurer la rtention.
Extension de la prparation
Lextension de la prparation se conoit, de la
manire conventionnelle, sous deux aspects : ex-
tension ncessaire la mise en uvre de la techni-
que - dite de convenance -, et extension prophylac-
tique pour viter la reprise carieuse.
Extension de convenance
La forme de la cavit tant au niveau de la ligne de
contour que de ses parois doit permettre un accs
facile des instruments de prparation, des mat-
riaux de collage amlodentinaire, des matriaux
dobturation et des instruments de finition. Ceci
Figure 2 Rsistance des pans dentaires rsiduels. A. Prparation
mutilante : la paroi vestibulaire est affaiblie langle pulpoves-
tibulaire. B. Prparation modifie ne fragilisant pas les parois
rsiduelles, tout en permettant une finition cavosuperficielle
proche de 90.
72 Y.-L. Turpin, J.-M. Vulcain
impose des dimensions suffisantes de prparation
qui dpendent du praticien et de son instrumenta-
tion. Par exemple : la mise en uvre toujours
dlicate dun adhsif amlodentinaire est impossi-
ble si laccs est trop troit ; loppos, lutilisa-
tion de seringues composites permet un accs
plus facile dans le cas de cavits tunnels, ce qui
permet de rduire lextension de convenance.
Linstrumentation rotative, quant elle, est dli-
cate utiliser pour la ralisation des cavits
tunnels ou par abord vestibulaire ; dans ces cas
lutilisation dune instrumentation ultrasonore dia-
mante peut rendre service. Ainsi que dj voqu,
lextension de convenance concerne galement la
voie daccs et elle doit prserver le plus possible
la zone interdentaire.
Extension prophylactique
Le contour de la cavit va constituer une zone
dinterface entre la dent, le matriau de restaura-
tion et le milieu buccal (salive, bol alimentaire,
etc.). Cet interface est multiple car entre la dent et
le matriau dobturation il y a soit un agent dadh-
sion amlodentinaire, soit des produits de corrosion
de lamalgame.
Au niveau de cette zone mettant en relation ces
milieux diffrents, les changes sont complexes et
font intervenir de nombreux phnomnes physico-
chimiques.
La finition de linterface doit tre la plus soi-
gneuse possible tant au niveau de la prparation de
la cavit que de lobturation : il est impratif que
les tissus dentaires et le matriau dobturation
aient ce niveau une stabilit physicochimique et
mcanique long terme. De plus, linterface devra
prsenter le moins dirrgularits possible afin de
limiter la rtention de plaque bactrienne, ce qui,
ce niveau, aggraverait les phnomnes de dgra-
dation et aboutirait des reprises de caries.
Lentretien de linterface est donc un lment
essentiel de la prennit de lobturation. Il incom-
bera ncessairement au patient qui sera inform de
cette obligation.
Pour Black,
1
lextension prophylactique devait
aller dans toutes les zones permettant un autonet-
toyage. linverse, Baum
10
estime que toutes les
zones accessibles au polissage par le praticien le
sont galement par le patient, ce qui revient dire
quaucune extension nest ncessaire.
37
Cette no-
tion est maintenant la rgle. Pratiquement, le pra-
ticien doit adapter la limite de la prparation aux
possibilits dhygine du patient, qui elles-mmes
vont dpendre de sa motivation et de son habilet.
Avec les techniques adhsives et lemploi de sea-
lents, cette extension est ralisable trs facilement
et sans aucune extension mcanique ou presque : il
nest plus concevable maintenant de faire une ex-
tension mcanique de la prparation aux sillons
occlusaux, leur scellement se fera par une rsine
fluide (composite ou verre ionomre) aprs lobtu-
ration de la cavit carieuse (mme si cette obtura-
tion sest faite lamalgame). Si, pour une raison
particulire, le praticien souhaite faire une exten-
sion prophylactique proximale en direction vestibu-
laire ou linguale, il le fera sous la forme dun long
biseau amlaire.
Applications aux prparations
des cavits. Choix du matriau
Prparations pour matriaux colls
Dans tous les cas o le collage est possible, la
rtention, la stabilit et la sustentation sont assu-
res par ce collage. Les techniques dobturation
par collage sont donc les techniques de choix qui
permettent de rpondre au mieux aux critres de
conservation tissulaire.
La prparation va se limiter au curetage de tous
les tissus dentinaires pathologiques.
Finalement, les prparations pour matriaux col-
ls apparaissent comme une juxtaposition de cavi-
ts arrondies. Souvent, lviction des tissus carieux
laisse des zones en contre-dpouilles.
La prparation amlaire se limite llimination
de lmail prsentant des flures. Une finition des
bords dmail sera ralise de manire assurer les
meilleures adhsion et tanchit possible sur
lmail. Elle peut prendre diffrentes formes, il
convient de choisir celle qui apporte le meilleur
compromis entre lesthtique, ltanchit et la
rsistance du matriau.
Le biseau droit prsente la meilleure esthtique.
Gnralement, la longueur du biseau est limite
environ 1 mm (ce qui correspond une angulation
denviron 45), de manire ne pas avoir une
limite en trop fine paisseur du composite.
Le cong ou biseau concave permettrait, du fait
de sa plus grande paisseur, une meilleure rsis-
tance labrasion, par contre au dtriment de
lesthtique : mme si la teinte du composite est la
mme que celle de la dent, lanisotropie des deux
milieux est perue la lumire exactement comme
deux fragments dun miroir bris et recoapts.
Le biseau concave est donc rserv aux faces
palatines du secteur antrieur et aux faces occlu-
sales molaires du fait de sa meilleure rsistance
occlusale. Un biseau droit peut tre associ un
cong pour amliorer lesthtique.
Si jusqu ces dernires annes la ralisation
dun biseau paraissait indispensable pour assurer
73 Principes gnraux de prparation des dents en vue de leur restauration
ltanchit et la stabilit de lobturation, lappa-
rition des adhsifs amlodentinaires depuis la 4
e
gnration remet en cause cette notion. En effet,
avec ladhsion sur toute la surface dentinaire, le
biseau nest pas ncessaire pour assurer la stabi-
lit, et ltanchit sen trouve grandement am-
liore. De plus, on sait que la dgradation des
composites - sous leffet des forces de cisaillement
combines lhydrolyse progressive des liaisons
silaniques et de la matrice - commence dans les
zones de faible paisseur, cest--dire au niveau du
biseau.
38
Ainsi, en labsence de ncessit esthti-
que, on ne ralise plus de biseau dans les zones
supportant des contacts occlusaux. Plus particuli-
rement, un trajet occlusal ne doit pas passer sur un
biseau.
Bien videmment, la classification de Black
1
ne
peut plus sadapter des formes de cavits si
diffrentes des prparations pour amalgame.
Mount et Hume en 1997
39,40
ont propos une classi-
fication qui est - sous une forme trs lgrement
modifie - utilise aujourdhui pour les prpara-
tions cavitaires pour composites.
Cette classification dcrit trois sites (Si) dappa-
rition des caries :
site 1 : lsions des puits, sillons et dfauts
coronaires ;
site 2 : lsions des zones de contacts ;
site 3 : lsions cervicales coronaires et/ou radi-
culaires.
Cinq stades (Sta) dvolution sont distingus pour
chaque site carieux, partant du stade 1 reprsen-
tant une perte de substance de 1/5
e
de la partie
coronaire, le stade 2 reprsentant une perte des
2/5
e
de la partie coronaire, etc. jusquau stade
5 reprsentant la perte de la totalit de la couronne
dentaire. Le stade 5 relve bien videmment dune
restauration prothtique aprs traitement endo-
dontique.
On obtient alors une classification en site et
stade ou classification Si-Sta.
2
Les prparations de stade 1 sont des dlabre-
ments de trs faible volume, elles sont particuli-
rement propices la conservation des lments
anatomiques importants ainsi que nous lavons vo-
qu prcdemment, en particulier les crtes mar-
ginales.
Les cavits par accs vestibulaire ou lingual
(Fig. 1)
6
sont ralisables plusieurs conditions :
rsistance suffisante du plafond de la cavit, acces-
sibilit parfaite aux instruments de prparation,
aux adhsifs et aux matriaux composites ; les
seringues composite sont donc ncessaires et
lutilisation dadhsifs amlodentinaires permet-
tant une adhsion forte et immdiate sur toutes les
surfaces de la cavit est imprative. Il faut prendre
garde ne pas raliser de prparation sous-
gingivale. La prparation cavitaire sous digue est
alors un facteur important du succs de la prpara-
tion, la digue permettant la compression et le
refoulement gingival.
Les cavits de type tunnel (Fig. 3) sont ralisa-
bles selon les mmes conditions, elles sont prf-
res en cas de faible hauteur coronaire, ou de
surface de contact trs importante ou encore en
cas de recouvrement gingival.
Si la mise en uvre de ladhsif est dlicate,
lutilisation dun verre ionomre en technique
sandwich peut savrer judicieuse.
8
La technique
sandwich consiste obturer la cavit en deux par-
ties ; une obturation profonde reconstituant la
dentine est ralise avec un ciment verre ionomre
conventionnel (CVI) ou hybride qui permet une
adhsion spontane la dentine relativement fai-
ble mais fiable ; lobturation de surface remplace
lmail par du composite rsistant correctement
lusure occlusale. Dans le cas des cavits tunnels, le
CVI est inject dans la partie profonde (proximale)
du tunnel, et lmail proximal nest pas alors rem-
plac par du composite. On parle de tunnel ouvert
lorsque lmail proximal est limin (Fig. 3), mais
chaque fois que cela est possible on le conserve et il
sagit alors dun tunnel ferm.
4
Les prparations de stade 2 sont plus mutilantes
et entranent une perte ou une fragilisation irrver-
sible de la crte marginale, permettant un accs
plus conventionnel la carie (Fig. 4).
Les prparations de stade 3 prsentent une perte
consquente du volume de la dent, elles entranent
une fragilisation nette dau moins une cuspide de la
Figure 3 Accs une carie msiale sur 47 par la face occlusale
distance de la crte marginale (cavit tunnel).
74 Y.-L. Turpin, J.-M. Vulcain
dent. Des pans dentaires ou amlaires fragiles ou
non soutenus subsistent. Nous cherchons alors
amliorer la cohsion biomcanique de la dent
reconstitue : pour minimiser le risque de fracture,
aucun angle vif nest ralis, les pans rsiduels trop
faibles ou formant saillie sont galement rduits.
Un biseau priphrique englobe les pans dmail
dans la masse de la restauration.
31
Souvent ces
cavits sont obtures en technique directe bien que
le volume important de composite par rapport aux
tissus rsiduels soit un facteur dfavorable. Il est
donc plus indiqu dobturer ces cavits par des
techniques indirectes ou semi-directes.
4,41
Les prparations de stade 4 prsentent une perte
du volume encore plus importante, elles entranent
une perte cuspidienne. Ces prparations ne sont
pas compatibles avec la mise en uvre in situ de
matriaux de restauration
4,41
et leur traitement
relve des techniques indirectes ou semi- directes,
sauf pour les caries de site 3. La surface dadhsion
sur lmail et la dentine est faible par rapport au
dlabrement et la surface occlusante . Nous
cherchons alors assurer une forme de cavit am-
liorant la stabilisation et la rsistance dent-mat-
riau : les pans rsiduels trop faibles ou formant
saillie sont rduits. Les pans dmail non soutenus
sont limins, la finition des bords sera proche de
90. Le fond de la cavit est, au besoin, lgrement
aplani, par tages de manire conserver un maxi-
mum de tissus sains. Une mise en contre-dpouille
parfaite nest pas ncessairement recherche,
deux possibilits vont se prsenter : soit la contre-
dpouille est lgre et alors elle est comble par le
composite de collage. Soit la contre-dpouille est
nette, et il est tout fait possible de raliser une
obturation partielle de la cavit, soit avec un com-
posite coll, soit avec un CVI afin de combler cette
contre-dpouille. Lempreinte et le collage de la
reconstitution indirecte sont alors raliss sur cette
cavit partiellement obture.
Les Si-Sta 3.4 concernent en gnral quatre faces
cervicales de la dent et ne permettent donc pas
linsertion dune obturation ralise en technique
indirecte. Elles sont donc obtures en technique
directe. Il convient cependant de noter quavant
lapparition des adhsifs dentinaires de quatrime
gnration, ces Si-Sta 3.4 relevaient trs rarement
de traitements conservateurs et orientaient nos
choix thrapeutiques vers la prothse.
Prparations pour amalgames
Le choix dobturer lamalgame est gnralement
un choix en seconde intention lorsque le collage
nest pas possible ou la technique trop onreuse (en
particulier lorsquune technique indirecte est indi-
que). Lobturation lamalgame va ncessiter un
amnagement de la cavit de manire assurer
mcaniquement la rtention, la stabilit et la sus-
tentation. Plus particulirement, un fond plat par
tage sera systmatique. Ces prparations sont
donc beaucoup plus mutilantes.
42
Lobturation par
amalgame reste en revanche la technique prsen-
tant le plus long recul clinique et sert encore de
rfrence pour lvaluation des autres techniques.
Cependant, la prparation des cavits pour
amalgame a sensiblement volu depuis leur syst-
matisation par Black.
1,43,44
Cette volution est lie
lamlioration de leurs proprits mcaniques et
physiques.
Rodda, en 1972,
45
dcrit la cavit moderne type
de la grande classe 2 telle quelle se conoit
actuellement : la largeur de la cavit occlusale est
infrieure au quart de largeur de la dent, les angles
sont arrondis, les parois axiales sont en contre-
dpouille ; la cavit proximale a une ligne occlusale
en S invers mais la ligne de contour reste dis-
tance des limites de brossage et du parodonte (dans
la limite de la carie bien entendu). Il ne dcrit pas
de rainures axiales.
Chaque fois que possible, des prparations plus
conservatrices seront ralises : Sturdevant en
1987
37
dcrit la petite classe 2 type (Fig. 5),
sans extension prophylactique occlusale. Ce type
de cavit est trs conome de tissu. Elle reprsente
en volume le quart dune prparation convention-
nelle. Les sollicitations thermiques et mcaniques
sont moindres, la ligne dinterface est beaucoup
plus courte et le risque de rcidive sen trouve
rduit dautant, surtout si lhygine est correcte.
Figure 4 Prparation cavitaire de type Si-Sta 2.2. La crte
marginale est limine.
Figure 5 Cavit conservatrice msiale sur 47 pour amalgame
daprs Sturdevant.
75 Principes gnraux de prparation des dents en vue de leur restauration
Ces prparations sont indiques pour les caries
proximales des prmolaires suprieures, elles r-
duisent considrablement le risque de fracture.
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