Fracturasdefmur:accesosquirrgicosyprincipalestcnicas

FRACTURASDE
FMUR:
Accesos
quirrgicosy
principales
tcnicas

FRANCISCOJOSCARRASCOREPRESA
Enero2009

AnatomaAplicada
delos
PequeosAnimaleas

Prof.Dr.JosL.MoralesLpez
Fracturasdefmur:accesosquirrgicosyprincipalestcnicas

NDICE
1. Introduccin.

2. Fracturasdelaepfisisproximaldelfmur.
a. Fracturasfemoralesfisariascapitales
i. Definicin
ii. Consideracionesgenerales
iii. Accesoquirrgico
iv. Tratamiento
b. Fracturasdelcuellodelfmur
i. Definicin
ii. Consideracionesgenerales
iii. Accesoquirrgico
iv. Tratamiento

3. Fracturasdeladifisisdelfmur.
i. Definicin
ii. Consideracionesgenerales
iii. Accesoquirrgico
iv. Tratamiento

4. Fracturasdelaepfisisdistaldefmur.
i. Definicin
ii. Consideracionesgenerales
iii. Accesoquirrgico
iv. Tratamiento

5. Principalestcnicasdependiendodelalocalizacindelafractura.
i. Fracturasproximales
ii. Fracturasdiafisarias
iii. Fracturasdistales

6. Bibliografa.

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1. INTRODUCCIN
Lasfracturasfemoralesseproducenconbastantefrecuenciaenlospequeos
animales.Senecesitaunaintervencinquirrgicaparacorregireldesplazamiento
queproducelaconsiderablecontraccinmuscularylafragmentacinsea.La
funcindelmiembroposteriordependedeunapropiadoalineamientodelos
segmentosseos,elejedelmsculocudriceps,lapatelayelrangonormaldel
movimientoenlasarticulacionescoxofemoralyfemorotibiorrotuliana.
Acontinuacinharemosunrepasoalainervacinyriegosanguneoquecursapor
estaregin:

a-n.peroneo comn
b-n.cutneo laterao
c-n. peroneo superficial
d-n. peroneo profundo
a-n. citico
b-n. cutneo
c-ramas musculares
d-n. cutneo caudal
e-n. peroneo comn
f-n. tibial

a-arteria femoral
b-arteria circumfleja lateral
c-arteria safena
d-arteria descendente de la rodilla
e-arteria femoral caudal
f-arteria popltea

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2. FRACTURASDELAEPFISISPROXIMALDELFMUR

a. Fracturasfemoralesfisariascapitales:
i. Definicin
Sonlasfracturasqueseproducenatravsdelcartlagoepifisarioentrelaepfisis
proximalyelcuellofemoral.

ii. Consideracionesgenerales
Comolalesinesatravsatravsdelcartlagodelaplacadecrecimiento,
normalmenteseproducensinuntraumatismosustancial.Elcuellofemoralporlo
usualserotahaciaafueraysedesplazacraneodorsalmente,quedandoadyacenteal
alailaca.
iii. Anatomaquirrgica
Lairrigacinsanguneadelaepfisisfemoralesatravsdeunaseriedevasos
ascendentescervicaleslocalizadosafueradelcuellofemoralqueatraviesanlacartlago
epifisarioyluegopenetranenlaepfisis.

iv. Accesoquirrgico
Realizaremosunaincisinprximaaltrocntermayor(5cm).Estincisinhabrque
curvarladistalmenteadyacentealacrestacranealdeltrocnteryseextenderhacia
distalunos5cmsobreelfmurproximal.
Incidiracontinuacinlostejidossubcutneosylauninentrelahojasuperficialdela
fascialatayelbordecranealdelmsculobcepsfemoral.Acontinuacinincidirenla
hojaprofundadeltensordelafascialataentreelmsculotensordelafascialatayel
bordeprofundodelbcepsfemoralyglteosuperficial.
Elmsculotensordelafascialatalodirigimoshaciacranealylosmsculosglteo
superficialybcepshaciacaudal.
Actoseguidovisualizaremoslainsercintendinosadelmsculoglteoprofundo
medianteretraccindelmsculoglteomediohaciaproximal.Colocarunelevador
peristicopordebajodelmsculoglteoprofundocercadesuinsercinysepararlo
desdelacpsulaarticularempleandounmovimientodebarrido.Incidiracontinuacin
eneltendndelglteoprofundoensupuntodeinsercinsobreletroncntermayor.
Dejaremos12mmdeltendnsobreeltrocnterparaelcierre,porloquedeberemos
realizarlaincisinprximaalhueso.
Reflejaremoselvastolateralhaciadistalparaexponerlaarticulacindelacadera.
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b. Fracturadelcuellodelfmur
i. Definicin
Lasfracturasdelcuellodelfmurseproducenenlabasedelcuello,dondestaseune
alametfisisdelfmurproximal.

ii. Consideracionesgenerales
Estassonfracturasdeelevadainestabilidadporqueellargoesmuyextenso
(comprendetodaelcuellofemoral)yelplanodefracturaesalolargodelaslneasde
mximatensindedeslizamiento.Elplanodondeseencuentracomprendidalalesin
esextracapsular.

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iii. Anatomaquirrgica
Launindelcuelloconladifisisfemoralenelplanofrontalseconocecomoelngulo
deinclinacin,queencondicionesnormalesestarcomprendidoentornolos135,
mientrasqueelngulonormaldeanteversinesde1520.

iv. Accesoquirrgico
Elaccesocraneolateraldelaarticulacincoxofemoral(elmismoquehemosexplicado
enlasfracturasfemoralesfisariascapitales)eselqueseempleaconmayorfrecuencia.
Sitenemosdificultadalunirlosbordesdelasfracturaspuederealizarseuna
osteotomatrocantricaparamejorarelabordaje.

3. FRACTURASDELADIFISISDELFMUR
i. Definicin
Estasfrcturasseproducenenlaporcinmediadelfmur,situadaentreambas
extremidadesarticulares.Enelcasodeloscarnvoros,especialmenteelperro,securva
haciacraneocaudal,mientrasqueenelcasodelosgatoselfmuresmsrecto,con
escasacurvatura.

ii. Consideracionesgenerales
Lasfrcturasfemoralesaestenivelsonfrecuentementedebidasatraumasaunque
hayalgunoscasos(tumoresesquelticosprimariosometastsicos)enelquela
fracturaesdebidaapatologaspreexistentes.
Elexamenfsicodetalladoesnecesarioparadescartarlesionesconcurrentes(luxacin
coxofemoral,)

iii. Anatomaquirrgica
Laformadelfmurdictaminaeltamaodelclavoquepuedeutilizarsesisevaa
utilizarestatcnica.Eldimetrodelacavidadmedularvaraalolargodesurecorrido,
siendomsestrechaenproximalqueendistal.
Otrofactorquehayquetomarenconsideracineslacurvaturadelfmur.Elfmurdel
perronormalmentesecurvaendireccincranealacaudal,siendoellugardela
curvaturamsacentuadaenelterciodistaldelhueso.

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iv. Accesoquirrgico
Serealizaunaincisinporencimadelbordecranealdelhueso,desdelazona
subtrocantricahastaloscndiloslaterales.Seretraelapielysehaceunapequea
incisinenlapartemsgruesadelafascialata,paraencontrarladivisinmuscular
entreelbcepsfemoral,endireccincraneal.Hayquellevarlaincisinhastael
espacionentrelosdosmsculos.Cuandostenoseencuentra,esdebidoaquela
incisinesdemasiadocaudal.Unavezlocalizadoeseespacio,seextiendelaincisinde
lafasciayseretraeelbcepsendireccincaudalparaexponerladifisisdelhueso.El
msculoaductortieneinsercionesfirmesenelbordecaudaldelhuesoquesonparte
delairrigacinsanguneadelfmur,yque,enloposible,nodebenserdaadas.Esta
exposicinpermiteelaccesodesdelazonasubtrocantricaaloscndilos.

4. FRACTURASDELAEPFISISDISTALDELFMUR
i. Definicin
Estasfracturassepresentanatravsdelaplacadecrecimientofemoraldistal.

ii. Consideracionesgenerales
Lasfracturasfemoralesfisariasdistalesamenudoseclasificandeacuerdoalesquema
deSalterHarrisparafracturasdefisis(lamayoradeestaslesionessondetipoSALTER
II).

iii. Accesoquirrgico
Realizamosunaincisinsobrelasuperficiecraneolateraldelaarticulacindela
rodillacentradasobreladifisisfemoralpalpable.Comenzarlaincisinaunos45cm
enproximaldelpuntocentralyextenderla45cmhaciadistal.Incidireltejido
subcutneoalolargodelalneaeidentificarlafascialataytendnpatelar.Efectuar
unaartrotomaparapatelaratravsdelafascialatadistalycpsulaarticular.
Hacerlaincisinalolargodelbordecaudaldelmsculovastolateralatravsdel
tabiqueintermusculardelafascialata,paraaspermitirlamovilizacindecudriceps
ybceps.Losvasosqueseencuentranenestareadebenligarseenalgunoscasos.Se
prcticaincisinparapatelaratravsdelacpsulaarticular.
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Conlaarticulacinextendida,puedenluxarsemedialmentelapatelayelcuadrceps.
Laretraccinlateraldelacpsulaarticularconelbcepsylafascialateralexpone
completamenteelinteriordelaarticulacin.Laincisinyretraccindelcojinetegraso
infrapatelarpuedenecesitarseparalainspeccindelosmeniscosydelosligamentos
cruzados.
Alcombinarseesteabordajeconeldelcuerpodelfmur,puedeexponersetodoel
hueso.Debenotarsequelacpsulaarticularporlogeneralnonecesitaincidirsepara
exponerlasfracturassupracondilares,perosiempreseincidecuandolafracturaest
enlneafisiariaintracapsular.

5. PRINCIPALESTCNICASDEPENDIENDODELALOCALIZACINDELAFRACTURA
i. Fracturasproximales
Lasfracturasfisariasylasluxacionescapitalesseestabilizanpormediodelacolocacin
retrgradadealambresdeKirschnerodeuntornillo.Tambinsehadescritola
aplicacinnormgradadetornillospequeosasentadosdebajodelasuperficiedela
cabezafemoral.Confrecuencia,laevidenciaradiogrficadelaresorcinsease
producede3a6semanasdespusdelacirugaypuedenoestarasociadacon
enfermedadclnica.
Lasfracturasdelcuellofemoralsepuedenestabilizarutilizandotornillosyalambrede
Kirschneraplicadosdesdeunaposicindistalaltrocntermayor.Enlosgatosyenlos
perrosdepequeotamaoseutilizalacolocacindemltiplesclavosdeKirschner
paraevitarlainestabilidadrotacional.
Debemosconsiderarlaescisindelacabezayelcuellofemoralesenloscasosenque
nospresentenfracturasirreparables,fragmentariasycrnicasdelcuelloodela
cabeza.

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ii. Fracturasdiafisarias
Lasfracturasdiafisariassuelensersimplesofragmentarias;transversas,oblicuaso
espiroideas;ycerradas(debidoalamusculaturaadyacente).Lareconstruccinabierta
consisteenlaestabilizacinutilizandoenclavijamientointramedularnicoomltiple
combinandoalambresofijacinexterna,ounaplacaytornilloscolocadossobrela
caralateral(detensin)delhueso:
o Losfijadoresexternossecolocandeformaunilateralypuedensermodificados
paramejorarlaestabilidad,aunquelasinsercionesintermusculares
percutneasenlosmsculosdelmuslopuedenlimitarlamovilidad
posquirrgicadelpaciente.
o Lacolocacindeplacasproveeunaestabilidadrgidayunrpidoretornoala
funcindelmiembro,loqueesnecesarioparareducirlamorbilidadenlos
perrosactivosydegrantamao,animalescongravedaoaniveldelostejidos
blandosydurosquesonpropensosadesarrollarfibrosisdelcudriceps,
o Elinjertodehuesoesponjosoautlogoestilparalaosteognesisy
favorecimientodelacicatrizsea,enespecialenperrosadultosoenlesiones
fragmentarias.

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iii. Fracturasdistales
Lasfracturassupracondilaresocurrenconpocafrecuenciayseestabilizanconun
enclavijamientointramedularcruzadooconunaplacacolocadasobreellateraldel
hueso,siemprequesepresentesuficientelongituddehuesoparacolocaralmenos
dostornillos.
Lasfracturasfisarias(detipoSalterHarristipoIyII)afectanalaarticulaciny
requierenunenclavijamiento,correccinconalambresolaaplicacindetornillos
transcondilares.Losobjetivosdelacirugasonlograrunaestabilidadrgida,establecer
lacongruenciadelcartlagoarticularytenerundelicadomanejodelostejidospara
preservarlafuncindelarodilla.
ClasificacindeSalterHarris
FracturastipoI Afectanslolafisiscartilaginosa
FracturastipoII Afectanafisisyhuesometafisario
FracturastipoIII Afectanafisisyhuesoepifisario
FracturastipoIV Afectanahuesometafisarioyepifisario,
ademsdecruzarlafisis
FracturastipoV Aplastamientofisario.

6. BIBLIOGRAFA
Medicinaycirugaenespeciespequeas.Ed.CECSA.1986.M.JOSEPHBOJRAB

Atlasdeabordajesquirrgicosdehuesosyarticulacionesdeperrosygatos.Ed.
InteramericanaMcGrawHill.1996.DONALDL.PIERMATTEI.

Cirugiaenpequeosanimales.Ed.Intermdica.2001.JOSEPHHARARI

Ortopedia,neurologayrehabilitacinenpequeasespecies(perrosygatos).Ed.
Manualmoderno.2008.EDUARDOCARLOSSANTOSCOYMEJA.

Anatomaclnicadelperroygato.DonFolio.2004.JOSLUISMORALESLPEZ

CDcongresodeespecialidadesveterinariasAVEPA.Ao2008.SALADE
TRAUMATOLOGA

Cirugaenpequeosanimales.Ed.Intermdica.1999THERESAWELCHFOSSUM

TratadodeAnatomaVeterinaria.ImprentaSorles.1994.J.SANDOVAL.