Modificado MANUALES DE PRACTICAS CLINICAS DE SIMULADORES

UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO
DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

PRESENTACION DEL
TALLER DE SIMULACIN CLNICA
COORDINADOR DE LA CARRERA M. C.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
DRA. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
DRA. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
TALLER DE SIMULACION CLNICA
Estimado lector:
Es importante que lea la siguiente presentacin del taller de simulacin clnica con el
fin de que conozca un poco ms acerca de este proyecto.
El taller de simulacin clnica es una inquietud que nace al momento de que muchos
de los estudiantes de la carrera de medico cirujano no tienen las habilidades clnicas
necesarias para desarrollar sus practicas profesionales y esto les perjudica de una manera
considerable tanto en su formacin como en su desempeo.
Es por ello que al igual que en otras grandes universidades se ide un proyecto que
integrara las prcticas bsicas y algunas complejas de simulacin de exploracin fsica y
urgencias medicas.
Si bien es cierto, para nosotros los mdicos no hay mejor gua o manual que no sea
nuestro paciente, pero que resultara de un proceso previo en el que se incluyan los
conocimientos bsicos de exploracin a un paciente y que adems se integren de forma
detallada las habilidades o tcnicas correctas para esta, resultara entonces en un alumno
mejor capacitado que no titubeara frente a su paciente porque antes lo ha realizado de
manera correcta y sabe a lo que se enfrenta, se prepara de alguna manera para el momento
crucial que es la atencin a la comunidad.
En el taller de simulacin clnica se ofertan las siguientes prcticas:
11 prcticas de exploracin las cuales son:
1. Toma de signos vitales (pulso, presin arterial, temperatura y respiraciones)
2. Exploracin de Trax Respiratorio
3. Exploracin de Trax Cardiovascular
4. Exploracin de Odo, Nariz, y boca (Otorrinolaringologa)
5. Exploracin de aparato Ocular (Oftalmologa)
6. Exploracin de Fondo de Ojo
7. Exploracin de Abdomen
8. Exploracin de Sistema Nervioso central y Perifrico
9. Exploracin de Genitales femeninos y masculinos, Tacto rectal
10. Exploracin de Mamas
11. Exploracin del recin nacido normal
Tenemos 5 prcticas bsicas de manejo:
1. RCP bsico
2. Accesos vascular perifricos
3. Colocacin de sondas
4. Manejo de va area
5. Toma e interpretacin de electrocardiograma
6. Comportamiento Tcnico en Quirfano
7. Cierre primario de heridas
8. Interpretacin de Tele de Trax
Y 3 prcticas complejas integradoras:
9. Atencin de parto normal
10. Atencin de paciente con patologa cardiovascular. (Aplicacin de RCP bsico y
avanzado, as como conocimiento de las patologas mas frecuentes cardiovascular)
11. Atencin de paciente traumatizado.
El taller de simulacin es para todos los estudiantes de la Divisin Acadmica de
Ciencias de la Salud, con la inquietud de desarrollar al mximo sus habilidades clnicas y
prcticas es por eso que estamos sujetos a propuestas para mejorar. Depende de tu inters
que esto crezca y mejore.
Gracias.
MANUALES:
SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO
(ACLS)
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJ ANDRO J IMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZCORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS. HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
1.- PRESENTACIN.
Bienvenido a la Prctica Integradora de Soporte cardiovascular avanzado, como ya
debes saber el Soporte cardiovascular avanzado es un protocolo de reanimacin creado en
un consenso por la American Hearth Asociation, En 1999, en el ao 2000, en el ao 2005 y
recientemente en el 2008 los expertos internacionales en resucitacin se han reunido para
evaluar artculos publicados y desarrollar recomendaciones con fundamento cientfico para
la reanimacin cardiopulmonar de emergencia. En esta ocasin te enfrentaras a un paciente
con una afeccin cardiovascular, recuerda que las mayora de las causas de paro
cardiorrespiratorio son de origen cardiaco y por ende el tratamiento se dirige a restaurar la
funcin del corazn.
2.- OBJETIVO
El objetivo de la prctica es familiarizar al alumno con los protocolos utilizados en la
reanimacin Cardiovascular avanzada as como la aplicacin correcta de los protocolos del
soporte cardiovascular avanzado en una sala de choque simulada con un paciente con
patologa cardiovascular simulada.
ORGANIZACIN GENERAL DEL PROTOCOLO DE SOPORTE
CARDIOVASCULAR AVANZADO
El soporte cardiovascular avanzado consta de 5 ttradas, la palabra ttrada significa 4,
es decir el protocolo se organiza en series de 4 pasos que se explicaran a continuacin:
PRIMERA TETRADA
Formada por los cuatro pasos del ABCD PRIMARIO
SEGUNDA TTRADA
Formada por los cuatro pasos del ABCD secundario
TERCERA TTRADA
Oxigeno-Monitorizacin-Lquidos
CUARTA TTRADA
Temperatura, Frecuencia cardiaca, Presin arterial- Frecuencia respiratoria
QUINTA TETRADA.
Tanque ( volumen)-Tanque (Resistencia), Bomba- Frecuencia
Evaluacin de las extremidades
Evaluacin de temperatura
PRIMERA TTRADA
ABCD PRIMARIO
Se centra en el RCP bsico y la desfibrinacin.
A. Via Area. Abrir La via area.
Evaluacin.
Verifica la apertura de la va area.
Tratamiento
Abre La va area con las maniobras:
Iniciacin de La frente y elevacin Del mentn
Maniobra de traccin mandibular.
B. Ventilacin.
Evaluacin
Verifica que el paciente presente ventilacin espontnea.
Tratamiento
Si el paciente no presenta ventilacin espontnea, administra ventilaciones con presin
positiva. Administra 2 ventilaciones cada 5 -6 segundos.
C. Circulacin.
Evaluacin:
Verifica si hay pulso y signos de circulacin.
Tratamiento
Si el paciente no presenta pulso, realiza compresiones torcicas con frecuencia y
profundidad apropiadas, si hay 2 o mas reanimadores disponibles es recomendable que
se turnen, minimiza las interrupciones de las compresiones, si hay desfibrilador
disponible utilzalo, no esperes a llegar a D.
D. Desfibrinacin.
Evaluacin:
Conecta el DEA y verifique el ritmo cardiaco.
Tratamiento
Administra descargas en caso de Fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin
pulso (TV). Despus de las descargas reanuda RCP comenzando con compresiones.
SEGUNDA TETRADA
ABCD SECUNDARIO
Se centra en las evaluaciones y los tratamientos avanzados:
A. VA AREA.
Evaluacin
Valora si adecuado el mtodo para abrir la va area, valora si hay signos de obstruccin.
Tratamiento
Manejo avanzado de la va area (intubacin traqueal, mascarilla laringea, combitubo)
B. VENTILACION,
Evaluacin
Verifica que la ventilacin y oxigenacin se adecuada,
Tratamiento
Confirma la correcta colocacin del tubo endotraqueal de la siguiente forma:

CONFIRMACIN PRIMARIA
Examen fsico con estetoscopio para
verificar que el dispositivo se encuentre en
la va area.
CONFIRMACIN SECUNDARIA
Colocar detectores de CO2 y Dispositivos
de deteccin esofgicos (DDE) para
verificar la posicin correcta del dispositivo.
MONITORIZACIN CONTINUA O
INTERMITENTE DE LOS NIVELES DE O2
O CO2
Detecta disminucin de O2 o aumento de
CO2 como respuesta a un dispositivo
inefectivo.
ESFUERZO ACTIVO PARA PREVENIR
DESPLAZAMIENTO DE TUBO
ENDOTRAQUEAL
Mediante el uso de fijadores para tubos, los
hay en presentaciones comerciales, en
nuestro medio son usuales los fiadores
fabricados por el personal de enfermera
con tela adhesiva gasas y algodn.
C. CIRCULACIN.
Evaluacin
Evala frecuencia y ritmos cardiacos, presin arterial y enva una muestra de sangre al
laboratorio para anlisis de tipificacin y compatibilidad.
Tratamiento
Realiza un acceso venoso o dos en caso necesario, determina ritmo cardiaco y en base a
este administra medicamentos si es necesario, en caso necesario administre
vasopresores.
Si el paciente es una mujer embarazada posicionala en decbito lateral izquierdo entre
15 y 30.
D. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL,
DISCAPACIDAD
DESCUBRIR EXTREMIDADES,
DEDOS, SONDA DE FOLEY, GIRAR AL PACIENTE

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Evaluacin
Investiga, detecta y trata las posibles causas que han llevado al paciente a ese estado, de
otra forma no podrs establecer el manejo definitivo del paciente y probablemente
fallecer. Utilizamos una regla nemotcnica, seis H y cinco T con la finalidad de hacerlas
ms fciles de memorizar:
Hipovolemia Toxinas
Hipoxia Taponamiento cardiaco
Hidrogeniones (Acidosis) Neumotrax a Tensin
Hipocaliemia /Hipercaliemia Trombosis (Coronaria y Pulmonar)
Hipoglucemia Traumatismo
Hipotermia
DISCAPACIDAD
Evaluacin
Evala el estado mental y respuesta pupilar utilizando la escala de coma de Glasgow,
Deteccin de evento vascular cerebral.
Tratamiento
Observa si hay causas reversibles de la alteracin de estado metal, inicia tratamiento de
Evento vascular cerebral si esta indicado.
DESCUBRA LAS EXTRMIDADES, EXAMINE LA PIEL
Evaluacin
Descubra al paciente por completo, esta parte debe ser rpida, debido a que posterior a la
exposicin el paciente debe ser cubierto inmediatamente, recuerda que las perdidas de calor
predisponen al paciente a hipotermia y un paciente con hipotermia responde difcilmente a la
reanimacin, buscaremos:
Lesiones, equimosis
Temperatura de la piel
Algn objeto que obstruya la circulacin (collares, pulseras)
Verificacin de pulsos
Tratamiento
Si encuentras lesiones con hemorragia aplica compresin directa, identifica y estabiliza las
lesiones evidentes, retira objetos que obstruyan la circulacin, sospecha de lesiones internas
en reas de equimosis o heridas superficiales
DEDOS, SONDA DE FOLEY, GIRAR AL PACIENTE
Evaluacin
Realiza examen rectal y vaginal, identifica lesiones plvicas, perineales o en genitales, gira al
paciente para revisin del dorso, identifica evidencias de traumatismo, hemorragias, signos
sugerentes de lesiones internas.
Tratamiento
A menos que no encuentre datos de lesiones plvicas, genitales o perineales, inserta una
Sonda Urinaria de Foley para drenaje directo y enva una muestra de orina a analizar al
laboratorio en busca de drogas, tambin cuantifica la diuresis.
S. SONDA GASTRICA
Evaluacin
Coloca una sonda nasogstrica, aspira contenido e identifica el material aspirado para
detectar sangre, comprimidos de medicamentos ingeridos, toxinas.
Tratamiento
Administra tratamiento para intoxicacin o sobredosis
A. ANTECEDENTES.
Interroga a familiares, amigos del paciente o personal paramdico que lo a trasladado
para obtener mas datos e integrar una historia clnica que ser de utilidad para el
diagnostico y por ende para el tratamiento.
TERCERA TETRADA
Oxigeno-Monitorizacin-Lquidos
Identifica hipoxemia, arritmias sintomticas, hipovolemia, administra tratamiento y evala
respuesta.
CUARTA TETRADA
Temperatura-Frecuencia cardiaca-Presin arterial-Frecuencia respiratoria
Brinda soporte segn sea necesario, considera administrar tratamiento con frmacos
vasoactivos, evala la respuesta y ajuste tratamiento si es necesario
QUINTA TETRADA
Tanque(Volumen)-Tanque(Resistencia), Bomba-Frecuencia, Reevala la perfusin
sistmica y la funcion cardiovascular brinde tratamiento de soporte al volumen
intravascular, utilice frmacos vasoactivos para modificar la resistencia vascular
periferica y da soporte de funcin de bomba si es necesario, evala la respuesta y ajusta
tratamiento si es necesario.
USO DE DESFIBRILADORES MANUALES CONVENCIONALES
Un desfibrador es un dispositivo que aplica descargas elctricas para restaurar la funcin
cardiaca, los hay de 2 tipos:
MONOFASICOS.
BIFASICOS.
Para utilizar un desfibrilador siga los siguientes pasos:
1. enciende el desfibrilador
2. Si es monofsico selecciona el nivel de energa de 360 J, si es bifsico selecciona 120
J. si desconoces el nivel de energa configralo en 200J.
3. Elije seleccionar derivacin en las paletas o derivaciones I II y III si utilizas las
derivaciones del monitor.
4. Coloca parches adhesivos o aplica las paletas con gel sobre el trax del paciente,
debe ejercer una presin de 11 Kg al momento de aplica la descarga.
5. El ritmo aparecer en la pantalla.
6. En caso de observar una TV o FV presiona el botn de carga y anuncia: Cargando
desfibrilador
7. Cuando el desfibrilador este completamente cargado anuncia con voz fuerte y clara:
Voy a aplicar una descarga a la cuenta de 3, uno estoy alejado (verifica que este en
contacto con el paciente o la camilla) , dos estn alejados (verifica que ningn otro
miembro del equipo est en contacto con el paciente o la camilla), tres todos alejados.
8. Presiona el botn de descarga
USO DE ALGORITMOS EN EL SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO
El diccionario de la real academia espaola define Algoritmo como un [conjunto ordenado y
finito de operaciones que permiten hallar una solucin a un problema], su aplicacin en los
tratamientos para soporte cardiovascular avanzado es importante, ya que nos permiten
recordar una secuencia de acciones a realizar en base a una respuesta fisiolgica de
paciente a una maniobra, a la aplicacin de algn medicamento e incluso a los efectos de la
enfermedad que lo ha llevado hasta nuestra atencin como reanimadores, la perspectiva
conocida como enfoque algortmico ha probado ser efectiva para enseanza y aprendizaje, el
algoritmo dirige el manejo de los pacientes.
A continuacin haremos una revisin de cada uno de los algoritmos de las patologas
cardiacas que se consideran en el Soporte cardiovascular avanzado.
PARO SIN PULSO
TRATAMIENTO
Evala Seguridad, Escena y Situacin y solicita Ayuda, Aplica algoritmo de ADCD primario y
realice RCP:
A. Mantenga la Permeabilidad de la Va Area
B. Administra ventilaciones con Presin Positiva
C. Proporciona compresiones torcicas
D. Conecta DEA cuando este disponible
En caso de contar con desfibrilador y que haya sido adecuadamente conectado, verifica el
ritmo, existen dos ritmos que se pueden revertir con descargas elctricas utilizando DEA,
estos ritmos son:
1. Fibrilacin Ventricular (FV)
2. Taquicardia Ventricular (TV)
Existen tambin dos ritmos no desfibrilables:
1. Asistolia
2. Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP)
TRATAMIENTO EN CASO DE RITMOS DESFIBRILABLES
Cuando te enfrentes a un ritmo defibrilable:
1. Administra una descarga
2. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos
3. Verifica el Ritmo nuevamente al terminar los 5 ciclos de RCP, si el ritmo es
desfibrilable carga el desfibrilador mientras continuas aplicando RCP.
6. Si dispones de un acceso venoso administra un vasopresor antes o despus de
iniciar los ciclos de RCP, los vasopresores y las dosis que utilizaras son lo siguientes:
ADRENALINA (Epinefrina). Dosis de 1 mg IV, repita la dosis cada 3 a 5 minutos.
O bien
VASOPRESINA. 40 U IV en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina.
7. Verifica el Ritmo nuevamente al terminar los 5 ciclos de RCP, si el ritmo es
desfibrilable carga el desfibrilador mientras continuas aplicando RCP.
10. Administra Antiarritmicos Intravenosos, los antiarritmicos que utilizaras y sus dosis
son los siguientes:
AMIODARONA. 300 mg IV una vez, posteriormente 150 mg IV una vez.
O bien,
LIDOCAINA. Primera dosis de 1 a 1.5 mg /Kg IV , las siguientes dosis sern de 0.5 a 0.75
mg/Kg IV con un limite de 3 dosis.
MAGNESIO. A dosis de carga 1 a 2 g IV para torsade de pointes (Torsades de pointes, o
simplemente torsades es un trmino francs que literalmente significa "puntas retorcidas".
Fue inicialmente descrito por Dessertenne en 1966
1
y se refiere a una taquicardia ventricular
especfica que muestra distintas caractersticas en el electrocardiograma (ECG). )
Al terminar los cinco ciclos de RCP vuelva al paso 1 y reinicia la secuencia.
TRATAMIENTO EN CASO DE RITMOS NO DESFIBRILABLES
Si te enfrentas a un ritmo no desfibrilable:
1. Reanuda RCP y administra 5 ciclos
2. Si dispones de un acceso venoso administra un vasopresor, los vas opresores y las
dosis que utilizaras son lo siguientes:
ADRENALINA (Epinefrina). Dosis de 1 mg IV, repita la dosis cada 3 a 5 minutos.
O bien
VASOPRESINA. 40 U IV en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina.
ATROPINA. Indicado para Asistolia o Actividad elctrica sin pulso lenta A dosis de 1
mg IV , repita la dosis cada 3 a 5 minutos hasta 3 dosis,
3. Verifica el ritmo al terminar los 5 ciclos de RCP.
Si el ritmo aun es No desfibrilable vuelva al paso 1 y reinicia la secuencia, si el ritmo
es desfibrilable trtalo como tratamiento de ritmo desfibrilable, si hay pulso inicia la
atencin posresucitacin.
BRADICARDIA
Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Su tratamiento se basa en la
identificacin de la causa.
TRATAMIENTO
ABCD secundario
Evala Seguridad, Escena y Situacin y solicita Ayuda
A. Mantenga la permeabilidad de la va area
B. Suministra Oxigeno
C. Evala el estado de perfusin FC, TA,
establezca acceso venoso
D. Conecta desfibrilador e identifique Ritmo.
EVALA SIGNOS Y SINTOMAS DE MALA PERFUSION CAUSADAS POR LA
BRADICARDIA
Es decir las repercusiones hemodinmicas de la bradicardia.
SIGNOS SINTOMAS
Hipotensin Dolor torcico
Recuerda .
Las causas mas frecuentes de
bradicardia son:
Las relacionadas con los
trastornos de la inervacin
autnoma
Enfermedades del sistema de
conduccin ( en ocasiones de
secundaria a infartos)
Hipotensin ortostatica
Congestion pulmonar (Radiografia de
torax)
Extrasstoles ventriculares
Disnea
Depresin del sensorio
Debilidad
Fatiga
Intolerancia al ejercicio
Mareo
Perdida del conocimiento
SI EL PACIENTE NO PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS MALA PERFUSION
MONITOREE AL PACIENTE.
SI EL PACIENTE PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS DE MALA PERFUSION:
1. Prepare marcapasos transcutaneo sin demora
2. Administre Atropina, dosis de 0.5 mg IV mientras espera el marcapasos, puede repetir
hasta una dosis total del 3 mg.
3. Administra Adrenalina (Epinefrina), dosis de 2 a 10 g/kg/min, o dopamina, dosis de 2
a 10 g/kg/min mientras esperas el marcapaso o si la estimulacin con este no es
efectiva
PREPARE MARCAPASO TRANSVENOSO
TRATE LAS CAUSAS DE LA BRADICARDIA
INTERCONSULTA CON ESPECIALISTA
TAQUICARDIA CON PULSO
ABCD secundario
A. Mantenga la permeabilidad de la via area
B. Suministre Oxigeno
C. Evale el estado de perfusin FC, TA, establezca acceso venoso
D. Conecte desfibrilador e identifique Ritmo.
E. Interconsulta con especialista
F. Trata los factores contribuyentes al cuadro clnico (6 H y 5 T)
A continuacin observaras El curso clnico de paciente:
1. Paciente Inestable
2. Paciente estable:
PACIENTE ESTABLE
Alteracin del estado de conciencia
Dolor torcico continuo
Hipotensin u otros signos de shock
Si el paciente se encuentra estable:
1. establezca un acceso IV
2. obtenga ECG de 12 derivaciones en cuanto este disponible o tira de ritmo
3. observe el complejo QRS, valore si es estrecho o ancho dependiendo de cada caso se
aplicara tratamiento distinto.
El paciente estable puede presentar en el trazo electrocardiografico
1. Complejo QRS Estrecho
2. Complejo QRS Ancho
Recuerda
En la Taquicardia Irregular de
Complejo estrecho las causas
probables son:
Flutter (Aleteo) Auricular
Taquicardia Multifocal
Tambin son las causas ms
probables de un ritmo que no
revierte.
PACIENTE ESTABLE CON COMPLEJO QRS ESTRECHO
Un complejo QRS es estrecho cuando es igual o menor a 0.11 s, a continuacin se valorara
el ritmo, si el ritmo es regular ante un complejo QRS estrecho:
1. realizar maniobras vagales
2. Administrar Adenosina a dosis de 6 mg. IV rpida, si la arritmia no revierte administre
12 mg por via IV rapidam puede repetir la dosis de 12 mg. Una vez.
Si el ritmo es irregular ante un Complejo QRS Estrecho
(Taquicardia Irregular de Complejo Estrecho):
1. Intercolsulta con Especialista
2. Procura disminuir la frecuencia cardiaca ( Puedes
hacerlo con Diltiazem y betabloqueadores, estos
ltimos con precaucin en pacientes con patologa
pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva).
Al terminar el tratamiento en cada caso, solo tenemos dos
posibilidades:
1. Ritmo revertido
2. Ritmo No Revertido
RITMO REVERTIDO
1. Observa si la arritmia vuelve a presentarse
2. Si se presenta nuevamente, trtala con Adenosina o bloqueadores del nodo
auriculoventricular (Diltiazem, Betabloqueadores).
RITMO NO REVRTIDO
1. Procura disminuir la frecuencia cardiaca ( Puedes hacerlo con Diltiazem y
betabloqueadores, estos ultimos con precaucion en pacientes con patologia pulmonar
o insuficiencia cardiaca congestiva).
2. Trata la causa que la esta produciendo
3. Interconsulta con un especialista
PACIENTE ESTABLE CON COMPLEJO QRS ANCHO
Un complejo QRS es ancho cuando es mayor o igual a 0.12 s. Si el ritmo es regular:
1. En presencia de Taquicardia ventricular ritmo incierto administra Amiodarona a
dosis de 150 mg i.v. en 10 minutos, repite la dosis segn sea necesario hasta
una dosis maxima de 2.2 g en 24 horas.
2. Preparate cardioversin sincronizada electiva
3. En presencia de Taquicardia Supraventricular con aberrancia Administrar
Adenosina a dosis de 6 mg. IV rpida, si la arritmia no revierte administre 12 mg
por via IV rapidam puede repetir la dosis de 12 mg una vez.
Si el trazo presenta complejos QRS Anchos con el Ritmo irregular:
1. En presencia de Fibrilacin ventricular con aberrancia Trtalo como Taquicardia
Irregular de complejo estrecho)
2. En presencia de Fibrilacin Auricular con precitacin interconsulta con un especialista,
evita frmacos que acten en el nodo auriculoventricular (Diltiazem, Adenosina,
Verapamilo, Digoxina).
3. En presencia de TV Polimorfica recurrente Interconsuta con un especialista
4. En presencia de Torsada de Pointes administra Magnesio a dosis de carga con 1-2 g.
durante 5 a 60 minutos, despus administra Infusion).
ORGANIZACIN DE LA PRCTICA
Material que debes traer:
1. un par de guantes desechables
2. un cubrebocas
Material y Equipo
1. Maniqu simulador
2. Carro Rojo con lo necesario para el Soporte cardiovascular avanzado y desfribrilador
simulados
EL EQUIPO DE TRABAJO
Los alumnos asistentes a la prctica integraran un equipo de trabajo, elegirn un lder el cual
tendr las siguientes funciones:
Coordinar al equipo de trabajo
Designar tareas a los miembros del equipo.
Toma de decisiones
El resto del equipo deber estar atento a las rdenes del lder para realizar procedimientos
diagnsticos y teraputicos.
EL REA DE LA PRCTICA
La prctica se desarrollara en un rea simulada de choque, con todos los recursos
materiales reales o simulados para dar atencin de soporte cardiovascular avanzado;
EL PACIENTE
Se trata de un maniqu simulador, el cual ser el receptor de todas las maniobras y manejo
teraputico, se le ajustaran parmetros de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
Tensin arterial, ruidos intestinales, ruidos cardiacos y respiratorios normales o patolgicos y
efectos como modificacin de las caractersticas del pulso, tamao de las pupilas, lesiones
traumticas, y efectos de voz. Los procedimientos que podrs realizar en el maniqui
simulador son los siguientes:
Intubacin endotraqueal
Reanimacin cardiopulmonar
Colocacin de sondas Nasogastrica y de Foley
Instalacin de accesos venosos
Ventilacin de salvamento con VBM
Toma de signos vitales ( FR, FC, TA)
Valoracin de Ruidos cardiacos, respiratorios e intestinales.
Valoracin del pulso y sus caractersticas (frecuencia, tono y Ritmo)
Colocacin de collarn Rgido o semirrigido
DESARROLLO DE LA PRCTICA
La practica comienza cuando el instructor lee el caso clnico a partir de este momento
debes estar atento para captar los datos importantes, debido a que se simulara una
situacin y dependiendo del juicio clnico del lder y de las acciones y procedimientos
realizados por el equipo se modificaran los parmetros y respuestas del paciente; al
terminar de dar lectura al caso clnico el equipo iniciara el protocolo ACLS. La duracin de
cada caso clnico ser de 30 minutos, ser sujeto a modificacin dependiendo del tiempo
disponible con un mximo de 4 casos por practica y por ende la participacin de 4
alumnos como lideres los cuales rotaran el en puesto.
ABCD PRIMARIO
Realizaras la evaluacin inicial que corresponde a la primera ttrada.
1. RCP bsico y la desfibrinacin.
A. Va Area. Abrir la va area. :
Iniciacin de La frente y elevacin Del mentn
Maniobra de traccin mandibular.
B. Ventilacin.
C. Circulacin.
D. Desfibrinacin.
3. Debers tener un diagnostico presuntivo y diagnsticos diferenciales con ayuda de las
6 H y 5 T.
4. Aplica el algoritmo adecuado de acuerdo a tu Diagnostico.
5. Aplica las dems ttradas
FINAL DE LA PRCTICA
La Practica finaliza cuando:
1. has aplicado correcta y completamente el protocolo ACLS
2. Cuando el paciente fallece
BIBLIOGRAFA
Soporte Cardiovascular Avanzado (ACLS) American Hearth Asociation
2005, Manual del Proveedor
Soporte cardiovascular avanzado(ACLS) , American Hearth Asociation,
2005, Manual de bolsillo
Diccionario de la Real Academia espaola, Microsoft Encarta 2009
Taller de simulacin clnica 25
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUA DE LA PRCTICA
COLOCACIN DE ACCESO VASCULAR PERIFERICO
DIRECTOR DE LA DACS
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
DRA. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
DRA. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
1. PRESENTACIN.
En ocasiones es necesario utilizar una va endovenosa para administrar medicamentos o lquidos
por lo que en la formacin del mdico es necesario dominar la colocacin de accesos vasculares,
generalmente el personal de enfermera se encarga de la colocacin de dichas vas cuando es perifrico, pero
el mdico debe saber aplicar la tcnica para este procedimiento. Es por eso que en esta ocasin realizars la
prctica de colocacin de acceso vascular. Nuevamente te recomendamos elaborar tus apuntes para que
memorices los datos esenciales. Que tengas xito. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Aplicar la tcnica correctapara la colocacin de un acceso vascular perifrico.
3. INTRODUCCIN.
La aplicacin de un catter endovenoso obedece a ciertas necesidades, tales como:
diagnsticas, teraputicas y de confort del paciente, teniendo en cuenta sus
peculiaridades y caractersticas.
DEFINICION
Los catteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos
venosos del trax o en las cavidades cardiacas derechas con fines diagnsticos y
teraputicos
El acceso a la circulacin central puede ser llevado a cabo mediante la insercin de un
catter por una vena central o perifrica; la vena cava superior y la vena cava inferior
permiten flujos muy altos y volmenes muy altos que facilitan la dilucin rpida de
sustancias hipertnicas.
CLASIFICACION
+ Va venosa
Perifrica:
Venas de acceso perifrico que se utilizan mas frecuentemente para canalizar vas:
Extremidad superior:
Venas dorsales de la mano.
Vena cubital media.
Vena baslica.
Vena ceflica.
Extremidad inferior:
Red venosa dorsal del pie.
Cuero cabelludo:
Epicraneales (en lactantes
Taller de simulacin clnica
SITIOS DE ACCESO
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Central:
VENA CAVA SUPERIOR: Yugular externa
Yugular interna
Subclavia
Axilares
VENA CAVA INFERIOR: Femoral
Umbilical
+ Va arterial

+ Va intrasea
ELECCIN DEL CATETER
El calibre estndar de los catteres utilizados en AVP oscila en el mercado entre el
14 G y el 26 G (Gauges = calibre, en ingles). El grosor expresado en G es
inversamente equivalente al grosor de la aguja (un menor nmero se corresponde
con un mayor groso
A mayor grosor de catter se presenta mayor dureza del material y mayor longitud
del catter que lgicamente puede ocupar mayor longitud de la vena, lo que puede
favorecer una mayor lesin de la intima venosa y de flebitis mecnica.
Los catteres realizados de Tefln o poliuretano se asocian con menores tasas
FLUJO DE CATTERES
ELECCIN DEL CATETER
con un mayor grosor).
ealizados de Tefln o poliuretano se asocian con menores tasas
de complicaciones infecciosas que los de
cloruro de polivinilo o polietileno.
32
ealizados de Tefln o poliuretano se asocian con menores tasas
de complicaciones infecciosas que los de
cloruro de polivinilo o polietileno.
La mxima velocidad de infusin de soluciones intravenosas est determinada por
el tamao del catter y no por el tamao de la vena que se canaliza.
El dimetro de catter siempre es ms estrecho que el dimetro de la vena y las
dimensiones del primero son las que dictan la resistencia al flujo. As que, los
catteres largos retrasan ms el flujo que los cortos.
ACCESO VASCULAR VENOSO PERIFERICO
Material y equipo
Guantes de un solo uso
Compresor o ligadura
Material de asepsia, gasas y cinta adhesiva
Angiocatteres (distintos calibres).
Equipo de venoclisis
Solucin a Infundir.
Contenedor de material desechable (punzante y cortante)
MATERIAL QUE DEBES TRAER PARA LA PRCTICA
Punzocat No. 20
Ligadura
Equipo de Venoclisis
Solucion Fisiologica al 0.9 % 250 ml

TECNICA
ACCESO VENOSO PERIFERICO
A.- Seleccione un sitio apropiado en la extremidad, por ej; antecubital, antebrazo o vena
safena.
B.- Aplique una ligadura o torniquete elstico sobre el sitio de puncin propuesto.
C.- Limpie el rea con solucin antisptica.
D.- Puncione la vena con un catter de gran calibre recubierto por tefln y observe el
retorno venoso.
E.- Introduzca el catter dentro de la vena sobre la aguja, luego retire la aguja y la
ligadura.
F.- Extraiga muestras de sangre para exmenes de laboratorio.
G.- Conecte el catter a un equipo de infusin venosa y comience la infusin de
soluciones.
H.- Observe la posible infiltracin de los lquidos en los tejidos subcutneos.
I.- Asegure el catter y el equipo de infusin a la piel de la extremidad.
COMPLICACIONES
Infiltracin y extravasacin.
Flebitis.
Hematomas.
Celulitis.
Quemaduras qumicas (necrosis).
GLOSARIO
Flebitis: Consiste en la inflamacin de una vena debida a una alteracin del
endotelio.
Los signos y sntomas caractersticos son: dolor moderado, enrojecimiento de la zona
o el trayecto venoso, calor local, al palpar la vena tiene aspecto de cordn, puede
aparecer fiebre. Su incidencia es de 30-35%.
Las flebitis se presentan por tres tipo de causas:
Bacterianas
Qumicas
Mecnicas.
Hematoma: Acumulacin de sangre extravasada atrapada en los tejidos de la piel
o en un rgano, producida por traumatismo o por una hemostasia incompleta tras
la ciruga. Inicialmente se produce una hemorragia franca en un espacio; si el
espacio es limitado, la presin disminuye y puede que cese el flujo de sangre. Los
cogulos de sangre, la acumulacin de plasma, el cogulo endurecido y la masa
son palpables para el explorador y, a menudo, es doloroso para el paciente.
Celulitis: Infeccin cutnea caracterizada generalmente por calor local,
enrojecimiento, dolor e inflamacin y, en ocasiones, por fiebre, malestar,
escalofros y cefaleas. Si no se administran antibiticos suelen originarse
abscesos y destruccin tisular.

Trombosis venosa profunda: Proceso por el que se produce un trombo en una
de las venas profundas del cuerpo. Los sntomas son: dolor a la palpacin, dolor
espontneo, tumefaccin, calor y palidez de la piel. Una trombosis venosa
profunda es una amenaza potencial para la vida, y su tratamiento se dirige a evitar
el desprendimiento del trombo y su migracin a los pulmones.
Fstula arteriovenosa: Comunicacin anmala entre una arteria y una vena, que
tiene un origen congnito o es consecuencia de un traumatismo, una infeccin, un
aneurisma arterial o una enfermedad maligna. Aunque tambin existen fstulas
arteriovenosas intencionadamente creadas para ciertos tratamientos, como en el
caso de la hemodilisis.
Neumotrax: Acumulacin de aire o de gas en el espacio pleural que provoca el colapso
del pulmn. El neumotrax puede ser secundario a un traumatismo abierto del trax que
permite la entrada de aire, a la rotura de una bulla enfisematosa en la superficie pulmonar
o a un acceso intenso de tos, aunque tambin puede producirse espontneamente sin
causa aparente. La aparicin de un neumotrax se acompaa de un dolor torcico brusco,
agudo, seguido de respiracin dificultosa y rpida, cese de los movimientos normales del
trax en el lado afectado, taquicardia, pulso dbil, hipotensin, diaforesis y fiebre, palidez,
vrtigo y ansiedad
Hemotrax: Acumulacin de sangre y lquido en la cavidad pleural, entre la pleura
parietal y la visceral, normalmente como resultado de un traumatismo. El
hemotrax tambin puede estar provocado por la rotura de pequeos vasos
sanguneos como resultado de un proceso inflamatorio.
Quilotrax: Trastorno caracterizado por el derrame de quilo desde el conducto
torcico hacia el espacio pleural.
Embolia rea: Presencia anormal de aire en el sistema cardiovascular, que da
lugar a una obstruccin del flujo sanguneo que discurre por los vasos. El aire
puede introducirse de forma accidental durante una inyeccin, en el curso de un
tratamiento intravenoso o quirrgico, o bien de forma traumtica, como sucede en
las heridas punzantes.
Hernia inguinal: Hernia en la que un asa intestinal entra en el conducto inguinal,
ocupando a veces en el hombre el saco escrotal.
EVALUACIN PRCTICA DE COLOCACION DE ACCESOS VASCULARES PERIFERICOS
FECHA DE LA PRACTICA: HORA:
PROFESOR: ALUMNOS
Acceso vascular perifrico
1 2 3 4 5 6 7
Explica al paciente la tcnica que se va a realizar pidindole su
colaboracin
Rene el material a utilizar
Selecciona el sitio apropiado en la extremidad
Aplica torniquete elstico sobre el sitio de puncin propuesto
Se lava las manos antes de continuar procedimiento
Limpia el rea con solucin antisptica
Punciona la vena y observa retorno venoso
Retira la aguja y la ligadura
Extrae las muestras de sangre
Conecta el catter al equipo de infusin venosa
Fija correctamente el catter a la infusin
TOTAL
CALIFICACION
GUIA DE LA PRCTICA
ATENCION DE PARTO
38
DIRECTOR DE LA DACS
INSTRUCTORES
MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
1. PRESENTACIN.
Bienvenido a la gua de la prctica de atencin de trabajo de parto, es
necesario que leas con atencin este documento. Elabora tus apuntes para que
memorices los datos esenciales. Realiza resumen, acorden o mapa conceptual.
Y si te da tiempo revisa la bibliografa, misma que puedes consultar en la
biblioteca de la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en
el objetivo de esta practica. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Aplicar la tcnica correcta para la atencin del trabajo de parto.
3. INTRODUCCIN.
El parto nico espontneo es un proceso fisiolgico mediante el cual las
contracciones uterinas que tienen el triple gradiente descendente son capaces
de producir modificaciones en el crvix consistente en borramiento y dilatacin
para permitir el paso del producto de la fecundacin, mayor de 21 semanas de
gestacin atravs del canal pelvigenital hacia el exterior.
EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones
uterinas regulares dolorosas, hasta la expulsin de la placenta.
3.1 PERIODOS CLINICOSDEL TRABAJO DE PARTO
A) PRIMER PERIODO CLINICO O DE BORRAMIENTO Y DILATACION COMPLETO
a. FASE DE LATENCIA:
1 a 4 cm de dilatacin con duracin mxima de 13 H en nulpara y 8 H en
multparas.
b. FASE DINAMICA
4 a 10 cm de dilatacin con velocidad de dilatacin de 1 a 1.2 cm/ H en
nulpara y de 1.2 a 1.5/H en multpara.
Se subdivide en:
Aceleracin lenta: de 4 a 5 cm de dilatacin.
Aceleracin rpida: de 5 a 8 cm de dilatacin
Meseta: de 8 a 10 cm de dilatacin.
B) SEGUNDO PERIODO CLINICO: EXPULSION
Va desde el borramiento y dilatacin completa del crvix hasta que sale en su
totalidad el feto sin importar si se ligo o no el cordn umbilical.
DURACION MAXIMA: 60 minutos en nulparas y 30 minutos en multpara.
C) TERCER PERIODO CLINICO O DE ALUMBRAMIENTO
Va desde que sale el producto hasta que sale la placenta.
Duracin mxima: en nulparas y multparas de 30 minutos.
CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.
Debe revisarse la placenta las membranas y el cordn umbilical en cuanto a su integridad
y en busca de anomalas. Es crtica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha
designado por algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es mas
probable la hemorragia posparto por atoni
administren oxitcicos, debe
Oxitcicos: Despus de que se ha vaciado el tero y nace la placenta, el principal
mecanismo por el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la
vasoconstriccin producida por un miometrio
la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los anlogos de las prostaglandinas, sobre
todo para disminuir la perdida sangunea mediante el estimulo de las contracciones
miometriales.
SEGUNDO PERIODO CLINICO: EXPULSION
borramiento y dilatacin completa del crvix hasta que sale en su
totalidad el feto sin importar si se ligo o no el cordn umbilical.
TERCER PERIODO CLINICO O DE ALUMBRAMIENTO
ue sale el producto hasta que sale la placenta.
Duracin mxima: en nulparas y multparas de 30 minutos.
CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.
s. Es crtica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha
hemorragia posparto por atonia uterina en ese periodo aunque se
administren oxitcicos, debe valorarse de manera frecuente, el tero y el perin.
Despus de que se ha vaciado el tero y nace la placenta, el principal
vasoconstriccin producida por un miometrio bien contrado. Se usan en diversas formas
41
borramiento y dilatacin completa del crvix hasta que sale en su
s. Es crtica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha
a uterina en ese periodo aunque se
valorarse de manera frecuente, el tero y el perin.
Despus de que se ha vaciado el tero y nace la placenta, el principal
bien contrado. Se usan en diversas formas
3.2 MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO
Los cambios
posicinales en la
presentacin del feto
que se requieren para su
traslado dentro del
conducto plvico
constituyen los
mecanismos del trabajo
de parto. Los
movimientos cardinales
del trabajo de parto son
encajamiento,
descenso, flexin,
rotacin interna,
extensin, rotacin
externa y expulsin.
1. ENCAJAMIENTO
2. DESCENSO
3. FLEXION
4. ROTACION
INTERNA
5. EXTENSION
6. ROTACION
EXTERNA
7. EXPULSION
3.3PROCEDIMIENTOS DE ADMISION A SALA DE LABOR
Para decidir el ingreso para la atencin del parto de la paciente hay que seguir lo
siguiente:
IDENTIFICACION DELTRABAJO DE PARTO
Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en
ocasiones es difcil, suele poder hacerse como sigue con base en las
contracciones:
Trabajo de partos verdadero:
Las contracciones se presentan a intervalos regulares.
Los intervalos se acortan de modo gradual.
1. Cabeza flotante antes del encajamiento 5. extensin completa
2. Encajamiento, descenso, flexin
6. Restitucin (rotacin externa)
3. Descenso adicional, rotacin interna
La intensidad aumenta de manera gradual.
Hay molestias en el dorso y el abdomen.
El cuello uterino se dilata.
Las molestias no se detienen por la sedacion.
Falso trabajo de parto:
Ocurren contracciones a intervalos irregulares.
Los intervalos siguen siendo prolongados.
La intensidad se mantiene sin cambios.
Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen.
El cuello uterino no se dilata.
Las molestias suelen aliviarse por sedacion.
INDICACIONES DE INGRESO:
1. Ayuno
2. Posicin en decbito lateral izquierdo
3. Vigilar estado neurolgico (para pacientes con enfermedad hipertensiva)
4. Registrar signos vitales cada 2 H en embarazo de riesgo normal y antes en
embarazo de riesgo alto como lo amerite el caso.
5. Vigilar latido cardiaco fetal cada 30 minutos en embarazo de riesgo normal
y cada 15 minutos en riesgo alto.
6. Vigilar contracciones uterinas: mantener entre 3 5 contracciones en 10
minutos
7. Uso de medicamentos dependiendo de la patologa sobre agregada.
8. Tomar muestras hepticas antes de instalar venoclisis para biometra
hemtica y grupo y Rh.
9. Instalar solucin glucosada al 5% para pasar a razn de 125 ml/H o
modificar el volumen de acuerdo al tipo de asistencia de parto que se
programe.
10. Llenar hoja de partograma de urgencias.
11. En caso de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo instalar
manejo inicial en urgencias
12. Firmar Hoja de consentimiento informado
13. Firmar autorizacin de aplicacin de DIU ( si desea algn mtodo de
planificacin familiar)
14. Firmar hoja de autorizacin de esterilizacin tubaria (si desea algn mtodo
de planificacin familiar definitivo)
15. Pasa a sala de labor
INDICACIONES PARA MANEJO ACTIVO DE TRABAJO DE PARTO
1. Ayuno
2. Registro de signos vitales cada 2 horas o antes si la paciente presenta
alguna patologa que lo amerite
3. Posicin en decbito lateral izquierdo
4. Vigilar actividad uterina y anotar en partograma cada 30 minutos
5. Vigilar F.C.F cada 30 minutos en fetos sin riesgo y cada 15 minutos en fetos
con riesgo durante el primer periodo clnico de trabajo de parto, anotando
en el partograma la frecuencia
6. En asistencia activa de trabajo de parto, instalar solucin glucosada al 5 %
500 ml, mas 5 unidades de oxitocina, pasar inicialmente a 4 miliunidades
por minuto (8 gotas). modificando cada 30 minutos aumentando la dosis
inicial hasta tener de 3 a 5 contracciones en 10 minutos con duracin
mxima de 40 segundos
7. Hacer amniotomia antes de iniciar la conduccin si no se realiza asistencia
activa de trabajo de parto hacerla cuando tenga 4 cm de dilatacin,
reunir requisitos para ello: feto encajado, hacerla fuera de la contraccin,
dejar salir el liquido lentamente, valorar que no se prolapse el cordn
umbilical, debe evaluarse las caractersticas del liquido amnitico,
presencia de grumo, claro o meconial.
8. Bloqueo peridural de conduccin: en pacientes muy sensibles al dolor
comentarle los riesgos de bloqueo y si lo aceptan, solicitar al servicio de
anestesiologa su colocacin.
9. Repetir tacto vaginal a las 2 H de haber ingresado
para valorar velocidad de dilatacin o hacerlo antes
si hay ruptura de membranas espontaneas, o
evidencia clnica de estar en segundo periodo
clnico del trabajo de parto.
10. Cada vez que se haga tacto vaginal anotar en el
partograma con el smbolo respectivo dilatacin
altura de la presentacin, variedad de posicin y el
nombre del mdico que lo realiza.
11. E n pacientes con cesrea previa vigilar sensibilidad
del segmento uterino inferior sin la contraccin
uterina.
12. Recabar exmenes de laboratorios.
13. En caso de sufrimiento fetal aplicar oxigeno por catter nasal a 4 L por
minuto. Permanecer en decbito lateral, realizar trazo cardiotocografico
dependiendo de sus caractersticas tomar conducta definitiva y suspender
el uso de oxitotocicos.
14. Pasar a la sala de expulsin multpara con dilatacin completa sin importar
la altura de la presentacin, nulpara con dilatacin completa y producto
en cuatro plano de hodge.
MANEJO EN LA SALA DE EXPULSION
1. Colocacin de paciente en posicin ginecolgica
2. Antisepsia de la regin abdomino-perineal y vagina con
yodopolivinilpirrolidona (ISODINE) espuma, inicia en la snfisis de pubis,
ambas ingles, cara lateral de las piernas, genitales.
3. Vaciamiento vesical con sonda nelaton
N 14.
4. Escuchar latido cardiaco fetal cada 10
minutos en pacientes con riesgo normal y
cada 5 minutos en riesgo alto.
5. Determinar la altura de presentacin y
variedad de posicin.
6. Vestirse, colocacin de campos estriles,
ordenar instrumental de acuerdo al orden
de uso: perilla, pinzas, tijera, jeringa.
7. Realizar episiotoma en caso de estar
indicado.
8. En el momento de la expulsin del feto
favorecer su salida con la maniobra de
Robert, AUMENTAR LA FLEXION DE LAS
EXTREMIDADES INFERIORES), y evitar
lesiones del perine aplicando la maniobra
de ritgen modificada, (presionar con una
mano el occipucio hacia abajo y con la
otra mano las zonas malares hacia atrs
para evitar una EXTENSION brusca de la
cabeza) y no exista desgarros.
MANIOBRADE RITGEN MODIFICADA
9. Al salir la cabeza realizar limpieza de secreciones.
10. Restitucin de la variedad de posicin.
11. Rotacin externa de la cabeza
12. Descenso de la cabeza fetal, ( para el nacimiento del hombro anterior)
13. Elevacin de la cabeza fetal ( para el nacimiento del hombro posterior)
14. Extraer el resto del cuerpo fetal, colocnd
antebrazo izquierdo, detenindole el cuello entre el dedo ndice y el
medio de dicha mano y con angulo de inclinacin de la cabeza de
15. Entregar el producto al mdico pediatra para su asistencia y
antropometra.
16. Esperar el alumbramiento espont
3.4 MANEJO DEL
ALUMBRAMIENTO
Duracin mxima de 30
minutos.
Rotacin externa de la cabeza
Descenso de la cabeza fetal, ( para el nacimiento del hombro anterior)
Elevacin de la cabeza fetal ( para el nacimiento del hombro posterior)
Extraer el resto del cuerpo fetal, colocndolo boca abajo sobre el
45, hacer terapia respiratoria mediante puo
percusin en cara posterior del trax para
eliminar el liquido bronquial despus de 15 a 30
segundos realizar pinzamiento de cordn
umbilical con producto en un plano inferior al de
la madre.
Entregar el producto al mdico pediatra para su asistencia y
antropometra.
Esperar el alumbramiento espontaneo.
3.4 MANEJO DEL
ALUMBRAMIENTO
Duracin mxima de 30
minutos.
46
Descenso de la cabeza fetal, ( para el nacimiento del hombro anterior)
Elevacin de la cabeza fetal ( para el nacimiento del hombro posterior)
olo boca abajo sobre el
45, hacer terapia respiratoria mediante puo
percusin en cara posterior del trax para
el liquido bronquial despus de 15 a 30
segundos realizar pinzamiento de cordn
umbilical con producto en un plano inferior al de
Entregar el producto al mdico pediatra para su asistencia y
MANIOBRAS PARA AYUDAR A DESPRENDER LA PLACENTA
MANIOBRA DE CREDE:
Consiste en dar ligero masaje al tero para estimular su
marcapaso.
MANIOBRA DE BRAND
Con la mano
pubis desplazar el tero en direccin ceflica y con la mano
derecha traccionar suavemente el cordn umbilical (tiene riesgo
de inversin uterina cuando se hace sin precaucin)
Dirigida con oxitocina: Contin
expulsar al feto a 12 miliunidades por minuto.
Extraccin manual de placenta: solo en casos especiales,
transcurridos 30 minutos, y exista encarcelamiento, a acretismo
placentario.
SIGNOS DE DESPRENTIMIENTO PLACENTARIO
1. Descenso de ligadura de cordn.
2. Sangrado transvaginal oscuro
3. Signo de cordel: Traccionar Cordn y cuando ya desprendi del tero la
placenta, ya no se retrae el tero.
4. Signo de Kuster: Elevar el tero colocando la mano izquierda detrs del
pubis y deslizarlo hacia arriba, cuando la placenta esta desprendida ya no
se eleva el Cordn.
5. Rotacin del Cordn sobre su eje longitudinal
6. Alargamiento aparente del Cordn umbilical
7. Forma globulosa del tero: la adquiere al desprenderse la placenta.
8. Separacin del introito por la placenta al irse expulsando.
9. Deseo de pujo por la paciente.
10. Observacin de la cara materna y fetal
de la placenta.
CARA FETAL: Baudelocque
CARA MATERNA: Baudelocque
MANIOBRA DE CREDE:
marcapaso.
MANIOBRA DE BRAND- ANDREW:
Con la mano izquierda colocada detrs del borde superior del
Dirigida con oxitocina: Continuar su administracin despus de
expulsar al feto a 12 miliunidades por minuto.
placentario.
SIGNOS DE DESPRENTIMIENTO PLACENTARIO
Descenso de ligadura de cordn.
Sangrado transvaginal oscuro
Signo de cordel: Traccionar Cordn y cuando ya desprendi del tero la
placenta, ya no se retrae el tero.
Signo de Kuster: Elevar el tero colocando la mano izquierda detrs del
se eleva el Cordn.
Rotacin del Cordn sobre su eje longitudinal
Alargamiento aparente del Cordn umbilical
Forma globulosa del tero: la adquiere al desprenderse la placenta.
Separacin del introito por la placenta al irse expulsando.
Deseo de pujo por la paciente.
Observacin de la cara materna y fetal
: Baudelocque-Schultz
: Baudelocque-Duncan
47
izquierda colocada detrs del borde superior del
uar su administracin despus de
Signo de cordel: Traccionar Cordn y cuando ya desprendi del tero la
Signo de Kuster: Elevar el tero colocando la mano izquierda detrs del
Forma globulosa del tero: la adquiere al desprenderse la placenta.
11. Aplicar maniobra de Dubln (rotacin sobre su mismo eje de la placenta)
para extraer las membranas.
AL EXPULSAR LA PLACENTA SE DEBERA HACER:
1. Revisin de la cara materna para ver que salga completa
2. Determinar tipo de implantacin del cordn (central,
exocntrico o en raqueta).
3. Medir longitud y grosor del cordn umbilical. ( 50 cm 60 cm)
4. Determinar presencia de nodulo de Hoboch.
5. Determinar nmero de arterias y venas. (2 arterias y 1 vena)
6. Revisin manual de cavidad uterina ( para confimar su limpieza)
COMPLICACIONES ALUMBRAMIENTO PROLONGADO
Pasados 30 minutos de la expulsin del producto y no sale la placenta
hablamos de alumbramiento prolongado el cual puede deberse a:
a. Retencin placentaria: cuando no se ha desprendido la placenta
debiendo sospecharse: Acretismo placentario, atona uterina post
expulsin fetal.
b. Encarcelamiento placentario: Cuando la placenta esta
desprendida dentro de la cavidad uterina y no se expulsa debe de
sospecharse: cierre del crvix, sobre distensin uterina (quedando
una cavidad grande que no impulsa a la placenta), hipotona
uterina post parto.
REVISION DEL CANAL DE PARTO
1. Crvix: si hay desgarros aun sin sangrar dar puntos separados en X con
catgut crmico de 0, para evitar el ectropin.
2. Canal vaginal: En caso de desgarros hacer hemostasia de vasos
sangrantes y suturar la mucosa vaginal con catgut crmico de 00.
3. Reparar episiotoma si se realizo.
4. DESCRIPCIN PRCTICA.
A. Material:
Pinard
Maniqu NOELLE simulacin de parto
Bulto de ropa para atencin de parto
Instrumental quirrgico para atencin de parto
Cada alumno debe traer mnimo: un par de guantes, gorro, estetoscopio,
cubrebocas y botas quirrgicas.
B. Organizacin:
Durante esta prctica se harn 2 equipos donde cada equipo con un instructor
aplicar las tcnicas y cada alumno atender el parto.
C. Pasos:
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicacin acerca de los objetivos y desarrollo de la prctica.
3. Explicacin breve de los pasos para la atencin del parto.
4. Evaluacin inicial
5. Demostracin de la atencin de parto.
6. Practica del alumno:
a. El alumno enuncia e identifica las caractersticas del verdadero trabajo
de parto para que la paciente ingrese a sala de expulsin.
c. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento,
descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin externa, expulsin.
e. Menciona los periodos clnicos y que comprende cada uno.
f. Menciona que manejo se le da a una paciente que se encuentre en
trabajo de parto.
Alimentacin
Posicin materna
Bienestar fetal
Actividad uterina
Soluciones
Amniotomia
Anestesia
Exploraciones vaginales
Partograma
Indicacin de pase a sala de expulsin.
g. Menciona cada paso de el manejo en la sala de expulsin para la
atencin del segundo periodo del trabajo de parto.
h. Atiende el tercer periodo del trabajo de parto y realiza las maniobras
para desprendimiento de la placenta.
Identifica los signos de separacin placentaria, revise la placenta y cordn
umbilical, y menciona las complicaciones de un alumbramiento
prolongado.
i. Atiende el cuarto periodo del trabajo de parto. Indica la administracin
oxitcicos, verifica involucin uterina, verifica ausencia de laceraciones de
canal vaginal.
j. Se despide e informa a la paciente.
6. Evaluacin final
5. BIBLIOGRAFIA
1. Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson.
Barcelona. 2006.
2. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnstico Clnico. MARBA Edicin en
espaol. Madrid Espaa. 2000
3. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y
procedimientos para la prestacin del servicio.
4. F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams.
Editorial Mc Graw Hill. Edicin 2006.
5. Protocolos Obstetricia IMSS
6. Protocolos Obstetrica Espaa
EVALUACIN PRCTICA DE ATENCION DE PARTO NORMAL
PUNTOS EVALUADOS ALUMNOS
ACTITUDINAL. 1 2 3 4 5 6 7
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clnica y solicita su
colaboracin
PRACTICO
Identifica el verdadero trabajo de parto
Realiza vigilancia alimentacin, Bienestar fetal, Signos vitales maternos, Soluciones,
Contracciones uterinas, Evolucin de borramiento y dilatacin.
Posiciona correctamente a la paciente.
Indica momento de realizar la amniotomia.
Realiza tacto vaginal y reporta en partograma dilatacin y borramiento.
MANEJ O EN LA SALA DE EXPULSION
Posiciona correctamente a la paciente en la sala de expulsin
Realiza antisepsia de la regin abdomino-perineal con Isodine espuma.
Evacua la vejiga urinaria.
Coloca correctamente los campos estriles
Realiza episiotoma
Realiza maniobra de Roberts y Ritgen Modificada
Realiza limpieza de secresiones.
Realiza restitucin de la variedad de posicin
Realiza rotacin externa de la cabeza
Realiza descenso de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro anterior
Realiza elevacin de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro posterior
Extrae todo el cuerpo fetal colocndolo boca abajo sobre el antebrazo izquierdo
Realiza terapia respiratoria mediante puo percusin
Realiza despus de 15 a 30 segundos el pinzamiento y corte del Cordn umbilical.
Entrega al producto al mdico pediatra
Realiza las maniobras para desprender la placenta
Identifica los signos de desprendimiento de placenta
Revisa la placenta y el cordn umbilical.
Realiza revisin manual de la cavidad uterina para confirmar su limpieza.
Verifica la involucin uterina
Revisa canal de parto en busca de desgarros
Se despide e informa al paciente.
COGNITIVO
Menciona los periodos clnicos del trabajo de parto
Menciona los mecanismos de trabajo de parto
Menciona las complicaciones de el alumbramiento prolongado
TOTAL
CALIFICACION FINAL
EVALUACIN INICIAL
1.- Son puntos para evaluar la posicin del feto con respecto al conducto del nacimiento
para la va en que ocurrir este.
a) Situacin y posicin
b) Situacin y lugar
c) Lugar y posicin
d) Presentacin y espacio
2.- Se puede hacer exploracin abdominal sistemtica mediante?
a) Maniobras de Sporlin y August
b) Maniobras de Leopold y August
c) Maniobras de Leopold y Sporlin
d) Maniobras de de Sporlin y Adams
3.- Los movimientos cardinales del trabajo de parto son?
a) Encajamiento, separacin, flexin, rotacin interna, extensin,
rotacin externa y expulsin
b) Encajamiento, descenso, ante flexin, rotacin lateral, extensin,
c) Encajamiento, descenso, flexin, rotacin interna, lateralizacin,
d) Encajamiento, descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin
externa y expulsin.
4.- En el primer periodo de trabajo de parte se divide en?
a) Fase latente y fase rpida
b) Fase latente y fase continua
c) Fase rpida y fase de comunicacin
d) Fase rpida y fase de observacin
5.- En que periodo del trabajo de parto se usa la oxitocina?
a) Segundo periodo
b) Tercer periodo
c) Cuarto periodo
d) Primer periodo
EXPLORACI
EXPLORACIN DE ABDOMEN OBSTETRICO
55
DE ABDOMEN OBSTETRICO
DIRECTOR DE LA DACS
INSTRUCTORES
MPSS SANCHEZGUZMAN ARIANNA ERENDIRA
MPSS HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
PRESENTACIN.
Bienvenido a la gua de la prctica de Exploracin obsttrica, Es
necesario que leas con atencin este documento. Elabora tus apuntes para que
memorices los datos esenciales, realiza resumen, acorden y mapas
conceptuales. Te recomiendo que revises la bibliografa, misma que puedes
consultar en la biblioteca de la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades
propuestas en el objetivo de esta prctica. Te esperamos.
2. OBJETIVO
Aplicar las tcnicas de exploracin en el abdomen obsttrico y valorar la
condicin del binomio madre e hijo.
3. EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN OBSTETRICO
Como con todos los dems pacientes, mustrate considerado, en cuanto
a la comodidad de la paciente embarazada y su sentido de privacidad, as
como de sus necesidades y sensibilidad personales desde el principio de la
exploracin.
Debes de tener listo y al alcance el equipo necesario. Pide a la paciente
que se ponga la bata con la abertura al frente para facilitar la exploracin
abdominal. La colocacin de sabanas o campos para la exploracin abdominal
y plvica es similar de la exploracin fsica de abdomen normal.
POSICION:
Colocar a la paciente en semifowler con las rodillas flexionadas, que ella se
sienta cmoda.
Evitar periodos prolongados en posicin supina ya que el tero descansa
sobre la columna vertebral y puede comprimir la aorta descendente y la
vena cava inferior y los vasos plvicos. La hipotensin supina es una forma
grave de disminucin circulatoria y puede ocasionar mareo y sensacin de
desmayo.
INSPECCION
Cicatrices
Estras
o Es normal estras purpureas y lnea negra.
Forma y contorno del abdomen
Altura del fondo uterino
PALPACION
rganos o masas, es de esperar la masa del tero gestante
Movimientos fetales.
Contractibilidad uterina en el tercer trimestre. Se palpa un abdomen tenso
y firme y le resulta difcil palpar las partes fetales. Coloque su mano sobre el
fondo uterino.
Determine la altura del fondo uterino:
embarazo es mayor a 20 semanas. Sonstenga la cinta mtrica desde la
snfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino. Aplique la regla
Es normal estras purpureas y lnea negra.
Forma y contorno del abdomen
Altura del fondo uterino
Movimientos fetales. Se palpan a partir de la 24 semanas.
Determine la altura del fondo uterino: mida con una cinta mtrica si el
58
Se palpan a partir de la 24 semanas.
on una cinta mtrica si el
de los 4. FU+4
Realice las maniobras de Leopold.
Determine la situacin, presentacin y actitud o postura fetal;
Determine la altura de la presentacin y variedad de posicin mediante el
tacto vaginal.
Al inicio del trabajo de parto es
muy importante identificar la
posicin del feto con respecto al
conducto del nacimiento para la
va en que ocurrir este.
Situacin
Longitudinal
Transverso
Presentacin
Ceflica
Podlica
Actitud o postura fetal
Fetal
Buda
Cristo (bito)
Variedad de posicin fetal.
Occipital izquierda (66%)
Occipital derecha (33%)
PALPACIN
ABDOMINAL:
Ahora realizaras la
Exploracin
abdominal
sistemtica mediante
las cuatro maniobras
descritas por Leopold
y Sporlin en 1894.
PRIMERA
MANIOBRA.
Permite la
identificacin de que polo fetal, esto es pelvis o cabeza, ocupa el fondo
uterino. La presentacin plvica da la sensacin de una masa grande y
nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es ms mvil
y susceptible de peloteo.
SEGUNDA MANIOBRA. Despus de determinar la situacin fetal se colocan
las palmas a cada lado del abdomen materno y se ejerce una presin
suave pero sostenida. Por un lado, se percibe una
resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas
partes pequeas, irregulares y mviles, las extremidades
fetales. Al precisar si el dorso tiene direccin anterior,
transversa o posterior, se puede determinar la orientacin
del feto.
TERCERA MANIOBRA. Utilizando el
pulgar y los dems dedos de una
mano, se sujeta la porcin inferior del abdomen materno
apenas por arriba de la snfisis del pubis. Si la presentacin
no est encajada, se sentir una masa mvil, por lo
general correspondiente a la cabeza. La diferenciacin
entre cabeza y pelvis se hace como en la primera
maniobra. No obstante, si la presentacin est
profundamente encajada, los hallazgos de esta maniobra
simplemente indican que el polo fetal inferior est dentro de la pelvis y los
detalles se definen entonces por la ltima maniobra.
CUARTA MANIOBRA. EI medico observa el dorso de los pies de la madre y con
las puntas de los primeros tres dedos de cada mano
ejerce presin profunda en direccin del eje de la
entrada de la pelvis materna. En muchos casos, cuando
la cabeza ha descendido, en la pelvis se puede
diferenciar fcilmente el hombro anterior mediante la
tercera maniobra.
TACTO VAGINAL.
Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentacin y variedad de
posicin fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la
presentacin debe palparse a travs de un cuello cerrado y el segmento
uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y despus de la dilatacin del
cuello uterino, se identifican las variedades de posicin en la presentacin de
vrtice mediante la palpacin de las diversas suturas y fontanelas. Las
presentaciones de cara y plvicas se identifican por palpacin de las
estructuras faciales y el sacro, respectivamente.
En un intento por determinar la presentacin y variedad de posicin por tacto
vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro
movimientos:
1. Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente
hasta la presentacin. Despus, se logra fcilmente la diferenciacin de las
presentaciones de vrtice, cara y plvica.
2. Si la presentacin es de vrtice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la
vagina. Despus se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetaI, en direccin
a la snfisis del pubis de la madre. Durante ese movimiento, los dedos
necesariamente se deslizan por la sutura sagital y permiten delinear su
trayectoria.
3. Se precisan despus las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se
deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e
identifica la fontanela correspondiente; despus, con un movimiento de
deslizamiento se pasan los dedos a lo largo
de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior.
4. La altura de la presentacin o el grado hasta el cual esta ha descendido en
la pelvis puede tambin establecerse en ese momento. Median
maniobras se localizan fcilmente las diversas suturas y fontanelas
La altura se identifica mediante los planos descritos por HODGE.
Primer plano de Hodge:
o Borde superior de la snfisis del pubis al promontorio.
Segundo plano de Hodge:
o Borde inferior de la snfisis del pubis al cuerpo de la segunda
vrtebra sacra.
Tercer plano de Hodge:
o Pasa por las espinas citicas y llega por detrs hasta la
articulacin entre S4 y S5.
Cuarto plano de Hodge:
o Paralelo al anterior y pasa a nivel de la articul
precisan despus las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se
deslizamiento se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo
la pelvis puede tambin establecerse en ese momento. Median
maniobras se localizan fcilmente las diversas suturas y fontanelas
La altura se identifica mediante los planos descritos por HODGE.
Primer plano de Hodge:
Borde superior de la snfisis del pubis al promontorio.
Segundo plano de Hodge:
inferior de la snfisis del pubis al cuerpo de la segunda
vrtebra sacra.
Tercer plano de Hodge:
Pasa por las espinas citicas y llega por detrs hasta la
articulacin entre S4 y S5.
Cuarto plano de Hodge:
Paralelo al anterior y pasa a nivel de la articulacin sacrocoxgea.
62
precisan despus las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se
de la sutura hasta el otro extremo
la pelvis puede tambin establecerse en ese momento. Mediante esas
maniobras se localizan fcilmente las diversas suturas y fontanelas.
Borde superior de la snfisis del pubis al promontorio.
inferior de la snfisis del pubis al cuerpo de la segunda
Pasa por las espinas citicas y llega por detrs hasta la
acin sacrocoxgea.
5.- Evaluacin de la capacidad plvica:
Para clasificar la pelvis en ginecoide, antropoide, androide o platipeloide y el
grado de descenso de la presentacin misma, basado en los planos de
hodge.
AUSCULTACION.
Ausculte el corazn fetal: registre la frecuencia cardiaca fetal (FCF),
localizacin y ritmo.
Con el doptone la FCF se escucha despus de la 12 semana
Con Fetoscopio permite percibir el corazn fetal despus de la semana 18
La frecuencia cardiaca normal es de 160 durante las etapas tempranas
del embarazo luego disminuye de 120 a 140 cerca del trmino. Despus de
las semanas 32 a 34 la FCF debe aumentar con el movimiento fetal.
Depender de la posicin del feto.
Valorar ritmo, debe haber una variacin de 10 a 15 latidos por minuto
durante 1 o 2 minutos.
A. Material:
Pinard
Cinta mtrica
Maniqu NOELLE simulacin de parto
Cada alumno debe traer mnimo: un par de guantes.
B. Organizacin:
Durante esta prctica se harn 2 equipos donde cada equipo con un instructor
aplicar las tcnicas y cada alumno realizara la exploracin de abdomen
obsttrico.
C. Pasos:
9. Explicacin breve de los pasos para la exploracin de abdomen obsttrico
10. Evaluacin inicial
11. Demostracin.
12. Practica del alumno:
a. El alumno se presenta con la paciente y le informa el procedimiento a
realizar
b. Coloca en posicin adecuada a la paciente.
c. Realiza:
INSPECCIN
PALPACIN (situacin y presentacin), realiza las maniobras de Leopold.
actividad uterina y movimientos fetales.
AUSCULTACIN: frecuencia cardiaca fetal.
Exploracin de genitales con tacto vaginal e identificacin de dilatacin y
borramiento cervical, integridad de membranas amniticas, altura de
presentacin, variedad de posicin y pelvis)
d. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento,
descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin externa, expulsin.
e. Se despide e informa a la paciente los hallazgos y se registra.
6. Evaluacin final.
EVALUACIN PRCTICA DE EXPLORACION DE ABDOMEN OBSTETRICO
PUNTOSEVALUADOS ALUMNOS
ACTITUDINAL.
1 2 3 4 5 6 7
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clnica y solicita su colaboracin
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploracin, los identifica como normales o anormales
y emite recomendaciones.
PRACTICO
Se coloca a la derecha del paciente
Posiciona correctamente al paciente para la exploracin del abdomen obsttrico
INSPECCIN.
Observa e identifica los elementos en la superficie de la piel (cicatrices, coloracin, estras, exantemas y lesiones, patrn
vascular, manchas, lnea negra y nevos, localizacin de la cicatriz umbilical).
Observa el contorno abdominal.
PALPACION
Determina correctamente la altura del fondo uterino.
Realiza las cuatro maniobras del Leopold correctamente.
Menciona como sera una contraccin uterina.
TACTO VAGINAL
Determina la variedad de posicin
Determina la altura de la presentacin.
Menciona en qu consiste el borramiento del crvix
Menciona en qu consiste la dilatacin del crvix
Explora la integridad de membranas
AUSCULTACION
Posiciona correctamente el Pinard sobre el foco cardiaco fetal.
Escucha e identifica los ruidos cardiacos fetales y su frecuencia en minutos explicando si se encuentra dentro de lmites
normales.
COGNITIVO
Menciona lo que valora las maniobras de Leopold
Menciona los planos de hodge
Menciona los tipos de pelvis que existen
CALIFICACION FINAL
5. BIBLIOGRAFIA
Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson.
Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnstico Clnico. MARBA Edicin en
NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos
para la prestacin del servicio.
F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial
Mc Graw Hill. Edicin 2006.
GUA DE LA PRCTICA
EXPLORACIN DE CUELLO
DIRECTOR DE LA DACS
INSTRUCTORES
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
1. PRESENTACIN.
Hola bienvenido a la gua practica de EXPLORACIN DE CUELLO, que
como todas tus practicas anteriores forma parte importante de los
conocimientos bsicos de la exploracin fsica completa.
En esta ocasin, este manual te ofrecer informacin indispensable
para la comprensin, realizacin e interpretacin de la exploracin fsica del
cuello.
Se resume en forma muy clara, secuencial y paso a paso la manera
correcta para la exploracin de esta regin.
Es necesario que leas con mucha atencin la tcnica de exploracin,
pues es indispensable que la comprendas y memorices para la evaluacin con
tus instructores.
Recuerda realizar cada uno de los pasos de exploracin que se te
sealan pues de eso depender tu aprovechamiento durante la prctica.
Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da
tiempo revisa la bibliografa, misma que puedes consultar en la biblioteca de
la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo.
Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Recordar la anatoma bsica del cuello y estructuras adyacentes, as como la
exploracin correcta y secuencial de vasos, traquea y tiroides.
3. INTRODUCCIN.
La estructura del cuello esta formada por las vrtebras cervicales,
ligamentos y los msculos trapecio y esternocleidomastoideo, que los sostiene
y le confieren movimiento. La mayor movilidad se registra en C4 C5 o C5-
C6. El esternocleidomastoideo se extiende desde la porcin superior del
esternn y el tercio medial de la clavcula y las vrtebras hasta el mastoides. El
trapecio, desde la escapula, el tercio lateral de la clavcula y las vrtebras
hacia el promontorio occipital.
Las relaciones de estos msculos entre si y con los huesos adyacentes
crean una serie espacios triangulares que se utilizan como referencia
anatmica.
La arteria cartida y la vena yugular interna se encuentran alojadas
profundamente y discurren en paralelo al borde de esternocleidomastoideo a
lo largo de su cara anterior. El hueso hioides se encuentra justamente debajo
de la mandbula y el cartlago tiroides, con su caracterstica forma de escudo,
esta situado de modo que su escotadura se halla en el borde superior,
marcando el nivel de la bifurcacin de la arteria cartida comn. El cartlago
cricoides es el anillo ms superior de los cartlagos traqueales.
La gandula tiroides es la mayor glndula endocrina del organismo;
produce dos hormonas. La tirotoxina (T4), y la triyodotironina (T3). Sus dos
lbulos laterales, unidos entre si por el istmos en sus caras inferiores, le confieren
forma de mariposa. El istmo se extiende a travs de la traquea, por debajo del
cartlago cricoides. Un lbulo piramidal, que se extiende en sentido
ascendente por encima del istmo y ligeramente hacia la izquierda de la lnea
media, se observa en casi la tercera parte de la poblacin. Los lbulos se
curvan en sentido posterior en torno a los cartlagos y se hallan cubiertos en
gran parte por los esternocleidomastoideos.
Para explorar el cuello seguiremos este orden:
1. Inspeccin del cuello.
2. Observar la posicin y los movimientos del cuello.
3. Exploracin de los vasos sanguneos: yugulares y cartidas.
4. Exploracin de la trquea.
5. Exploracin de la glndula tiroides.
6. Exploracin de los ganglios linfticos.
1.- INSPECCIN DEL CUELLO.
Inspeccione el cuello en su posicin anatmica habitual, en hiperextensin
ligera y cuando el paciente traga saliva.
Para describir lo observado se divide en dos tringulos:
El tringulo anterior (formado por los lmites medios del msculo
esternocleidomastoideo y la mandbula; el hueso hioides, el cartlago
cricoides, la trquea, el tiroides y los ganglios linfticos cervicales
anteriores se encuentran dentro de este tringulo)
El tringulo posterior (formado por los msculos trapecio y
esternocleidomastoideo y la mandbula; los ganglios linfticos
posteriores se encuentran en este tringulo).
Es normal que sea simtrico y que no exista edema, tumoracin o zonas de
hiperestesia. Es anormal encontrar: asimetras, tumoraciones, hiperestesia o
movimientos alterados.
Tcnica: Inspeccin.
1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin
normal y relajada.
2. Observe la regin posterior, lateral y anterior del cuello, as como la zona
supraclavicular, submandibular y submentoniana.
3. Observe la forma del cuello (corto, largo, normal).
4. su volumen (ancho, delgado, normal),
5. su posicin (central, con desviacin lateral, en flexin, en extensin),
6. su movilidad, presencia de latidos,
7. la presencia o no de tumoraciones.
8. Observe la simetra bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios
9. observe el alineamiento normal de la traquea o la existencia de alguna
desviacin, as como las delimitaciones del cartlago tiroides y cricoides.
10. note si hay algn aumento de volumen.
11. Localice cualquier masa aparente o ndulo visible, o lneas o trayectos
rojos.
12. observe cualquier distensin de las venas o prominencias de las
cartidas.
Ejemplos de diagnstico diferencial: La longitud y anchura del cuello puede
orientarnos sobre la patologa: cuello alto y delgado (astnicos); cuello con
aletas laterales -pterigium colli- (agenesia gonadal, Sd. de Turner); cuello de
bfalo -giba dorsal- (Sd. de Cushing, Lipodistrofia causada por frmacos
inhibidores de la proteasa viral). Asimetras (tortcolis, tumoracin en msculo
esternocleidomastoideo). Flexin anterior alterada (meningitis, tetania,
espondilitis, espondiloartrosis cervical).
2.-OBSERVAR LA POSICIN Y LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO.
A continuacin se examina la movilidad activa y pasiva del cuello: ante
flexin, dorsiflexin y rotacin de la cabeza.
Tcnica: Inspeccin.
1. Explore la flexin y extensin, invitando al paciente a decir que s,
2. Explore la rotacin derecha y rotacin izquierda ordenando decir que
no.
3. Explore la lateralizacin derecha y lateralizacin izquierda explicando al
paciente que trate de pegar la oreja al hombro.
4. Complete los tres movimientos con los movimientos de circunduccin
(hacer crculos con la cabeza).
3. EXPLORACIN DE LOS VASOS SANGUNEOS: YUGULARES Y
CARTIDAS.
De las yugulares observaremos si estn ingurgitadas y para explorarlas es
preciso que el enfermo est sentado o semi-incorporado, de modo que las
venas queden por encima del nivel del corazn y palparlas para comprobar
si existe pulso.
En el caso de cartidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar.
Inspeccionarlas para ver si hay tumoraciones, tortuosidades, palpar las
pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud y auscultarlas para descartar la
existencia de soplos describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su
sincronicidad con el pulso. Su configuracin elongacin, tortuosidad,
aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpacin.
Es anormal encontrar ingurgitacin yugular, pulso venoso, pulsaciones
cartidas exageradas o algn soplo carotdeo.
ANEXO
Ejemplos de diagnstico diferencial: IY (insuficiencia cardiaca, derrame
pericrdico a tensin, trombosis). Pulso venoso (lesiones vlvula tricspide).
Pulsaciones cartidas exageradas (insuficiencia artica, hipertiroidismo).
Soplo carotdeo (estenosis de la pared vascular, soplos irradiados desde el
corazn). Palpacin dolorosa cartida (arteritis cartida).
4. EXPLORACIN DE LA TRQUEA.
La posibilidad de palpar e identificar las estructuras del cuello vara
con la constitucin y habito corporal del paciente, de modo que ser mas
difcil explorar un cuello corto, ancho y musculoso que uno largo y fino.
Indicar su posicin, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Un Tumor
en el esfago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no est desplazada
se menciona que no est desplazada. Describir si hay protrusiones o
pulsaciones palpables sincrnicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de
describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo.
TECNICA:
1. Examine la traquea en busca de cualquier desviacin de su posicin
media normal.
2. Palpe la traquea para determinar su posicin en la lnea media,
coloque un pulgar a cada lado de la traquea, en la porcin inferior
entre ella y el esternocleidomastoideo de cada lado.
3. Identifique el hueso hiodes y los cartlagos tiroides y cricoides. Todos
ellos deben de presentar una superficie lisa y suave, ser insensibles al
tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute.
4. Con el cuello del paciente en extensin coloque el ndice y el pulgar
de una mano a cada lado de la traquea, por debajo del istmo de la
tiroides. Una sensacin de tirn descendente simultanea al pulso,
constituye una prueba de tirn traqueal, lo q sugiere aneurisma
aortico.
Normalmente es simetrca. La desigualdad en el espacio entre trquea y
esternocleidomastoideo del lado derecho e izquierdo es anormal. No debe
haber crepitacin con la friccin ni dolor a la palpacin.
ANEXO.
Ejemplos de diagnstico diferencial: trquea desplazada (tumor, afectacin
patolgica en el trax, masa medistnica, atelectasias, neumotrax grande).
5. EXPLORACIN DE LA GLNDULA TIROIDES.
La exploracin de la glndula tiroides implica su inspeccin, palpacin y
auscultacin.
La glndula tiroides ocupa la regin anterior del cuello, estando situada por
delante de la trquea, del cartlago cricoides y parte inferior del cartlago
tiroides; sus lbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm.
de largo y 3 cm. de espesor, son irregulares y de forma cnica. La porcin
lateral de cada lbulo est cubierta por el msculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploracin se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si
no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se
escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga
reseccin quirrgica, atrofia, agenesia-.
El examen de la glndula tiroides requiere una palpacin suave, dejando que
los dedos se deslicen sobre ella. Con la palpacin podremos conocer el
tamao, forma, configuracin, consistencia y sensibilidad de la glndula.
Para una buena palpacin debemos identificar previamente el cartlago
tiroides, cricoides y la trquea. Pedimos al paciente que degluta un poco de
agua y observamos como cartlago tiroides, cricoides y glndula tiroidea se
elevan con la deglucin y luego regresan a su posicin. Con esta maniobra
observamos la simetra.
El tiroides se puede explorar de frente o por detrs del paciente. Para
examinar el tiroides desde atrs se sienta al paciente en una silla con los
msculos relajados. Utilizamos ambas manos y le pedimos al paciente que
degluta para sentir los movimientos del istmo. Con la mano izquierda
desplazamos la trquea a la derecha y palpamos el cuerpo principal del
lbulo derecho y posteriormente con la mano derecha desplazamos la
trquea a la izquierda y palpamos el lbulo izquierdo.
Los lbulos deben de ser lisos, pequeos y estar libres de ndulos. La glndula
debe elevarse ligeramente con la deglucin, tener consistencia flexible y
firme. Es anormal palparla agrandada. Cuando est aumentada de tamao
auscultaremos con el estetoscopio para detectar ruidos vasculares.
Tcnica: Inspeccin.
normal y relajada.
2. Observe la regin anterior del cuello de frente y de perfil. La existencia
de alguna desviacin de la trquea, as como las delimitaciones del
cartlago tiroides y cricoides, y fjese si hay algn aumento de volumen.
3. Pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia
atrs, con iluminacin tangencial dirigida hacia abajo del mentn,
inspecciones la regin por debajo abajo del cartlago cricoides en
busca de la glndula observe la presencia de asimetras.
4. pida al paciente que trague un sorbo de agua y en hiperextensin,
observe en ese momento, el movimiento simtrico hacia arriba de la
trquea y los cartlagos larngeos y, de existir algn aumento de
volumen en la tiroides, si esta tambin se desplaza.
5. Realice la maniobra del Maran cuando sospeche bocio
endotorxico, para ello el paciente debe estar sentado, con los brazos
levantados y la cabeza hacia atrs. Si aparece una disnea progresiva la
maniobra es positiva.
Tcnica: Palpacin.
La palpacin de la glndula tiroides exige un tacto delicado y suave. Tanto los
ndulos como la asimetra de posicin son ms difciles de detectar si se
aprieta en exceso. Sus dedos deben deslizarse suavemente sobre la glndula.
1. Condiciones: el sujeto sentado, preferiblemente. Con cuello relajado y
ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lado que se esta
explorando. Ubquese primero por detrs y luego por delante.
2. Abordaje posterior: realice la maniobra de Quervain.
Rodee el cuello con ambas manos, con los pulgares
descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los
lbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos
de sus dedos ndice y del medio, por debajo del cartlago
cricoides, para localizar y palpar el rea del istmo.
Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua,
lo que causa elevacin del istmo y permite precisar an ms su
textura, como de goma o elstica.
Despus, pdale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado
izquierdo, para palpar el lbulo derecho. Desplace la traquea a
la derecha con los dedos de la mano izquierda; con los de la
mano derecha palpe en sentido lateral en busca del lbulo
derecho de la tiroides en el espacio entre la traquea desplazada
y el esternocleidomastoideo desplazado.
Pida a la persona que trague, mientras examina el lbulo.
Repita el procedimiento en el lado opuesto.
Los lbulos son un poco ms difciles de sentir que el istmo, por lo que se
requiere prctica. La superficie anterior del lbulo lateral es casi del
tamao de la falange distal del pulgar y tiene una consistencia
parecida al caucho.
3. Abordaje anterior:
Coloque sus manos alrededor del cuello, pero con los pulgares en el
plano anterior, que son los que palpan.
Palpe los lbulos tiroideos utilizando la maniobra de Crile. En la
maniobra, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lbulo
del lado opuesto, en busca de ndulos.
Palpe tambin los lbulos laterales, con una variante de la tcnica
anterior la maniobra de Lahey (se coloca el pulpejo de un dedo pulgar
contra la cara lateral de la trquea superior, empujando hacia el lado
opuesto, con lo que el lbulo del lado hacia el que se empuja, se
exterioriza ms hacia delante y puede ser ms accesible al pulgar de la
otra mano; esta maniobra se completa con la deglucin, mientras se
palpa).
Semiografa: describir forma, tamao, consistencia y sensibilidad.
Tcnica: Auscultacin.
1. Ausculte la glndula tiroidea con el cuidado de no estimular los senos
carotdeos.
Nota: personas sin prctica confunden la glndula tiroides con los tendones
del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama
bocio.
Las caractersticas a observar en la inspeccin de la tiroides son:
Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular.
predominio de algn lbulo? del istmo?
Tamao: pequeo (se palpa no visible), moderado (se mira), grande,
gigante. La glndula tiroides puede estar aumentada de tamao en
forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras
circunstancias, el aumento de tamao es localizado, y as se observa en
el bocio nodular y en otros tumores de la glndula.
Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, ptrea o renitente.
Movimiento: fija, mvil, desplaza con la deglucin.
Superficie: lisa, rugosa.
Sensibilidad: dolorosa a la palpacin, calor, eritema local.
En la auscultacinse puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de
hipertiroidismo.
Ejemplos de diagnstico diferencial: bocio, ndulos, estados de hiperdinamia
(Enf. de Graves-Bassedow).
6.- EXPLORACIN DE GANGLIOS LINFTICOS.
Cuando los ganglios del cuello son patolgicos, entonces se pueden
describirlos. El tamao normal de los ganglios linfticos del cuello no permite
que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeos.
Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfticos patolgicos, y se debe
detallar:
1. el nmero (si son muchos se mencionan "mltiples" ms de 4-),
2. tamao (en mm. o cm.), y forma.
3. si estn aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay
patologas como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que
confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.
4. movilidad (mviles o adheridos a piel o planos profundos),
5. consistencia (blandos, duros o ptreos, o de consistencia renitente
consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso
para drenar es renitente, indica localizacin de lquido-),
6. localizacin en los diferentes tringulos y sensibilidad (dolor a la
palpacin).
7. sensibilidad.
Tambin al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de
otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e
inguinales.
La exploracin requiere de un mtodo sistemtico. La palpacin de los
ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:
1. Ganglios preauriculares.
2. Ganglios retroauriculares.
3. Ganglios occipitales.
4. Ganglios submentonianos.
5. Ganglios submaxilares.
6. Ganglios cervicales anteriores.
7. Ganglios cervicales posteriores.
8. Cadena cervical profunda.
9. Ganglios supraclaviculares.
Tcnica: Inspeccin.
normal y relajada.
2. Observe la regin posterior, lateral y anterior del cuello, as como la zona
supraclavicular, submandibular y submentoniana.
3. Localice algn ndulo visible, la presencia de aumento de volumen o
lneas o trayectos rojos.
Tcnica: Palpacin.
1. Palpe los ganglios con los pulpejos del segundo y tercer dedo, con un
movimiento rotatorio suave y usando sistemticamente una secuencia
determinada:
Preauriculares (delante del trago de la oreja).
Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).
Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del crneo).
Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ngulo de la mandbula
inferior).
Submaxilar (a media distancia entre el ngulo mandibular
inferior y el mentn).
Submentoniano (en la lnea media, detrs de la punta del
mentn).
Cadena cervical superficial (sobre el msculo
esternocleidomastoideo).
Cadena cervical posterior (anterior al msculo trapecio).
Cadena cervical profunda (empotrada en el msculo
esternocleidomastoideo). Es difcil de palpar. Para ello
enganche el pulgar y el ndice alrededor del
esternocleidomastoideo y despus palpe.
Supraclaviculares (dentro del ngulo formado por el
esternocleidomastoideo y la clavcula).
Examine de manera simultnea, preferentemente iniciando por abordaje
posterior y palpando con el dedo ndice y del medio de cada mano.
Nota: En la palpacin los ganglios linfticos se describen en trminos de
localizacin, tamao, forma, consistencia, delimitacin, movilidad y
sensibilidad. Determine cundo el ganglio palpable fue notado por primera
vez, por el sujeto u otra persona.
EVALUACIN PRACTICA DE EXPLORACIN DE CUELLO
ALUMNO:
MATRICULA:
GRUPO:
PUNTOS EVALUADOS SI NO
ACTITUDINAL.
colaboracin
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploracin, los
identifica como normales o anormales y emite recomendaciones
PRACTICO
INSPECCION.
Indica al paciente Mantenga la cabeza y el cuello en una posicin normal y relajada.
Observa la forma del cuello (corto, largo, normal), su tamao (ancho, delgado)
Observe su posicin (central, con desviacin lateral, en flexin, en extensin),
Observa la simetra bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios, el alineamiento
normal de la traquea o la existencia de alguna desviacin.
Indica o niega cualquier distensin de las venas o prominencias de las cartidas.
MOVIMIENTOS DEL CUELLO
Explora la flexin y extensin, invitando al paciente a decir que s,
Explora la rotacin derecha y rotacin izquierda ordenando decir que no.
Explora la lateralizacin derecha y lateralizacin izquierda explicando al paciente que trate
de pegar la oreja al hombro.
Explora los movimientos de circunduccin (hacer crculos con la cabeza).
EXPLORACIN DE CARTIDA Y YUGULAR.
Acomoda al paciente sentado o semi-incorporado, de modo que las venas queden por
encima del nivel del corazn.
Indica al paciente girar la cabeza hacia lado derecho o izquierdo para explorar los vasos
del cuello.
Indica o niega ingurgitacin yugular.
Inspeccionarlas las cartidas. Indica o niega la existencia de tumoraciones, tortuosidades
Palpa las cartidas, las pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud
Auscultarlas las cartidas para descartar la existencia de soplos, describiendo su
intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso
Indica al paciente gire su cabeza al lado contrario y realiza todo lo anterior.
TRAQUEA.
Menciona la ubicacin de la traquea.
TIROIDES
Pide al paciente extienda ligeramente el cuello hacia atrs.
Pide al paciente que degluta e identifica a la inspeccin el movimiento normal del cartlago
tiroides, cricoides y de la tiroides.
Palpa la tiroides de manera adecuada usando la tcnica anterior.
Palpa la tiroides de manera adecuada usando la tcnica posterior.
Describe las caractersticas de la tiroides: forma, tamao, consistencia, movimiento,
sensibilidad.
GANGLIOS LINFATICOS.
Palpa adecuadamente la existencia de ganglios. Se coloca adecuadamente, palpa con los
dedos ndices y medio y con movimientos circulares.
COGNITIVO.
Seala adecuadamente los limites anatmico del triangulo anterior y posterior del cuello.
Seala los puntos principales de la exploracin del cuello: inspeccin, movimientos,
vasos, traquea, tiroides y ganglios linfticos.
Seala en ordenadamente los ganglios a explorar.
Menciona las caractersticas que se le estudian a los ganglios en la palpacin.
GUA DE LA PRCTICA
EVALUACION DEL RECIEN NACIDO
DIRECTOR DE LA DACS
INSTRUCTORES
MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
1. PRESENTACIN.
Bienvenido a la gua de la prctica de evaluacin del recin nacido, es
necesario que leas con atencin este documento pues aqu encontraras lo que te van
a exigir los instructores que sepas como mnimo. Elabora tus apuntes para que
memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografa, misma que
puedes consultar en la biblioteca de la divisin, esperamos que desarrolles las
habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Aprender a realizar de manera correcta y eficiente la exploracin fsica del recin
nacido, para as poder detectar y tratar oportunamente patologas que en un futuro
limiten la vida del paciente.
3. INTRODUCCIN.
La valoracin del estado de salud de las personas involucra la identificacin de
los signos vitales, diferenciando lo normal de lo anormal. Estos incluyen: temperatura,
pulso, respiracin y presin arterial (para esta practica).
EVALUACION DEL RECIEN NACIDO
La evaluacin del recien nacido al momento del nacimiento tiene el propsito
de indicarle al mdico si el recin nacido est sano, enfermo o en riesgo, y as
poder anticipar acciones de manejo.
Un recin nacido est sano cuando sus signos vitales y su actividad son
normales, es de trmino, tiene peso adecuado para su edad gestacional y
sus antecedentes maternos, de trabajo de parto y al nacimiento son
normales.
El recin nacido est en riesgo si tiene signos vitales y actividad normales,
pero tiene antecedentes maternos patolgicos, y/o tuvo problemas de
sufrimiento fetal o sangrado materno durante el trabajo de parto, y/o asfixia
al nacimiento, y/o es pretrmino o es grande o pequeo para su edad
gestacional.
El recin nacido est enfermo cuando tiene signos vitales y
manifestaciones clnicas anormales que requieren atencin inmediata,
independientemente de sus antecedentes y semanas de gestacin o peso.
Calificacin de Apgar
La calificacin de Apgar es una valoracin que orienta para reconocer el estado
al nacimiento, est basada en la apariencia fsica, actividad y signos vitales. Se
califica con 0, 1 2 a cada uno de los signos y debe realizarse una vez
pinzado el cordn umbilical y cuando se ha secado en forma gentil y al mismo
tiempo vigorosa para que con la estimulacin tctil se inicie la respiracin
espontnea. Se evala al recin nacido, para determinar que conducta debe
seguirse, en el minuto uno y cinco de nacido.
Esquema de valoracin 0 1 2
Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100
Esfuerzo respiratorio Ausente Irregular, llanto
dbil
Regular, llanto
fuerte
Tono muscular
Flcido
Ligera flexin
de
extremidades
Extremidades
flexionadas
Reaccin a estmulos No respuesta Gesticulaciones Buena
respuesta
Coloracin de piel Azul o plido Extremidades
cianticas
Sonrosado
Si la frecuencia cardiaca es baja, el esfuerzo respiratorio es inadecuado y/o
est ciantico, se debe iniciar la reanimacin inmediatamente, no espere a que
pase el minuto para calificar el Apgar.
Si el recin nacido tiene calificacin de Apgar de 7 10 al minuto, est sano; si tiene
de 4 6 est en riesgo, y si tiene de 0 3 es un recin nacido enfermo y las acciones
deben iniciarse de inmediato, sin esperar a que pase el minuto para terminar de
evaluarlo.
Si la calificacin de Apgar a los 5 minutos contina por debajo de 7, o si presenta
insuficiencia respiratoria, datos de alguna patologa o malformacin, debe trasladarse
al cunero patolgico para el tratamiento mdico de acuerdo al protocolo de la unidad.
Si su calificacin de Apgar a los 5 min. fue mayor de 8 y no requiri maniobras de
reanimacin, debe pasar a alojamiento conjunto o cunero de transicin.
DETERMINACION DE LA EDAD GESTACIONAL
Una vez estable el neonato, se debe determinar su edad gestacional, que es la
forma de juzgar la madurez y el tamao de un recin nacido, para que sea
confiable, se debe realizar al nacimiento o dentro de las primeras 12 horas de
vida. Esta determinacin tiene el propsito de anticipar riesgos mdicos,
prevenir complicaciones y distinguir capacidades de cada nio de acuerdo a su
desarrollo, como alimentarse o estipular necesidades de su cuidado.
La edad gestacional se evala tomando el tiempo transcurrido entre el primer
da del ltimo periodo menstrual de la madre y la fecha de nacimiento del
recin nacido; junto con las caractersticas de madurez fsica y neurolgica nos
sirve para orientar el manejo del recin nacido.
De 38 a 42 semanas de gestacin, son nios de trmino y sus signos
fsicos y sus reflejos son normales.
De menos de 38 semanas de gestacin tienen signos fsicos y reflejos
inmaduros.
Los neonatos de ms de 42 semanas de gestacin son post maduros y
pueden tener signos y reflejos neurolgicos normales.
Un recin nacido se califica de trmino, pretrmino y postrmino utilizando una
combinacin de los parmetros de edad gestacional y de peso, agregndole si
es de peso adecuado a la edad gestacional (PAEG), peso grande para la
edad gestacional (PGEG), o si su peso es pequeo para su edad gestacional
(PPEG).
La grfica de Lubchenco se utiliza para determinar estos parmetros cruzando
con una lnea imaginaria el peso del recin nacido y las semanas de edad
gestacional.

GRAFICA DE LUBCHENCO
400
800
1200
1600
2000
2400
2800
3200
3600
4000
4400
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Edad Gestacional (semanas)
Pe
so
(g)
90
50
10
Pretrmino Trmino
Post-
trmino 400
800
1200
1600
2000
2400
2800
3200
3600
4000
4400
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Edad Gestacional (semanas)
Pe
so
(g)
90
50
10
Pretrmino Trmino
Post-
trmino
Fuente: Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classiffication of newborn infant by weight and gestational
age.J Pediatr 71:161
El recin nacido puede tener un peso mayor de 2,500 g y ser pretrmino o tener
menos de 2,500 g y ser un recin nacido de trmino, por lo cul es muy importante
evaluar sus caractersticas fsicas, su madurez neurolgica, su peso y talla para poder
estar en condiciones de anticiparse al tratamiento requerido y evitar complicaciones.
La Academia Americana de Pediatra recomienda que se utilice la escala de Ballard
para valorar la maduracin neurolgica y fsica del recin nacido. Esta escala otorga
un valor numrico a cada uno de los signos de madurez neuromuscular y fsica, y es la
de mayor exactitud, con un margen de error de ms/menos 15 das, igual que el del
ultrasonido que se obtiene entre la semana 18 y 28 de gestacin.
Madurez neuromuscular
Postura: Es la posicin que el recin nacido asume cuando est acostado sobre su
espalda y quieto. Si es muy prematuro permanece con brazos y piernas extendidas o
en cualquier posicin que se le coloque. Cuando su desarrollo es mayor, como en un
nio de trmino, sus brazos estn flexionados sobre su cuerpo, mantiene las manos
cerradas en puo y sus piernas flexionadas hacia el abdomen.
Angulo de la mueca: Es el ngulo que se forma cuando se le flexiona la palma de la
mano hacia el antebrazo, el recin nacido prematuro presenta una flexin pobre, y
formar un ngulo de 90 grados con el antebrazo. El recin nacido de trmino,
flexionar la mueca completamente con el antebrazo.
Flexin de brazos: El RN de trmino, al extenderle el brazo y soltarlo, lo flexiona;
entre ms inmaduro es, la flexin es menor.
Angulo poplteo: Se determina con el RN en posicin supina, mantenindose la
pelvis plana, se flexiona el muslo sobre el abdomen y se sostiene la pierna extendida
estimndose el ngulo al nivel de la rodilla. En el RN pretrmino es hasta de 180
grados, en el de trmino es menor de 90 grados.
El signo de la bufanda: Se produce levantando el brazo del recin nacido hasta el
hombro contrario. En el RN de trmino, el codo no cruza la lnea media del cuerpo en
cambio en el de pretrmino si la cruza.
El signo de taln oreja: Es similar al ngulo poplteo, el pie del RN se eleva
llevndolo hacia la oreja del mismo lado, en el recin nacido de pretrmino se acerca
ms que en el de trmino.
Madurez fsica
Consistencia de la piel: Entre ms prematuro es el Recin Nacido, la piel es ms fina
y transparente con vasos visibles. En el RN de trmino es gruesa y la textura es
escamosa.
Lanugo: Es el pelo delicado y fino que se encuentra en la espalda o todo el cuerpo del
RN prematuro. Tiende a desaparece en el RN de trmino.
Surcos de la superficie plantar: El RN prematuro no los presenta, en el RN de
trmino son profundos.
El tejido mamario: Se evala la visibilidad de la areola y el grosor de la glndula
mamaria, en el prematuro no se ve la areola y la glndula est plana, en el RN de
trmino se palpa la glndula mamaria y la areola se dibuja bien.
Formacin del lbulo de las orejas: Incluye el desarrollo del cartlago y el curvado
del pabelln. En el RN prematuro la oreja se dobla por falta de formacin de cartlago,
en el RN de trmino permanece formada y al doblarse recupera su forma
inmediatamente.
Ojos: En el RN de pretrmino existe fusin de los prpados y la apertura del prpado
es mnima. En el ni@ de trmino estn abiertos y ligeramente curvados.
Genitales externos: Son virtualmente indistinguibles a las 20 semanas. En los nios a
las 28 semanas, los testculos se encuentran en el conducto inguinal y las arrugas
escrotales son tenues. A las 36 semanas los testculos se encuentran en la parte
superior del escroto y las arrugas cubren la porcin anterior del mismo. En el nio de
trmino, las arrugas cubren totalmente el escroto y los testculos son pndulos. En la
nia pretrmino el cltoris es prominente y los labios menores planos; alrededor de las
36 semanas, los labios mayores son ms grandes y cubren al cltoris.
Una vez realizada la puntuacin de las caractersticas fsicas y neurolgicas del
recin nacido, se suman los puntos y se comparan en la escala del ndice de
madurez, indicndose las semanas de gestacin.
El siguiente cuadro nos muestra la escala para evaluar la edad gestacional de
un recin nacido:
Madurez Neuromuscular
Signos de
Madurez Neuro-
muscular
Puntuacin
Puntuacin
parcial
-1 0 1 2 3 4 5
Postura
Angulo mueca
<90
0
90
0
60
0
45
0
30
0
0
0
Flexin brazos
180
0
140-180
0
110-140
0
90-110
0
<90
0
Angulo poplteo
180
0
160
0
140
0
120
0
100
0
90
0
<90
0
Signo
de la bufanda
Signo taln oreja
Puntuacin total
Madurez f si ca
Signos de Madurez
fsica
Puntuacin
Puntuaci
n parcial
-1 0 1 2 3 4 5
Piel
Pegajosa,
delgada,
friable,
transpa-
rente
Gelatinosa,
roja,
traslcida
Suave,
rosada,
venas
visibles
Descamacin
superficial,
y/o rash,
pocas venas
reas
plidas
agrietadas,
venas
escasas
Agrieta-
miento
profundo,
no vasos o
venas
Correosa
Agrie-
tada,
arrugada
Lanugo Ninguno Ralo Abundante Escaso
reas
calvas
reas ms
extensas
del cuerpo
sin lanugo
Superficie plantar
Dedo-taln
40-50 mm:-
1
<40mm:-2
>50mm
sin surcos
Marcas rojas
delicadas
Solo surco
transverso
anterior
Surcos
anteriores
2/3
Surcos en
la planta
entera
Tejido mamario
Impercep-
tible
Ligeramente
perceptible
Areola plana,
no pezn
Areola
punteada,
pezn de
1-2 mm
Areola
elevada
Pezn de
3-4 mm
Areola
llena,
pezn de
5-10 mm
Ojos / oreja
Prpados
cerrados:
flojos: -1
fuerte: -2
Prpados
abiertos,
oreja plana,
permanece
doblada
Levemente
curvados
oreja blanda,
flexin lenta
Bien curvos,
oreja se
recupera
suave y
rpido
Formadas
y firmes de
flexin
instantnea
Cartlago
grueso,
oreja firme
Genitales
masculinos
Escroto,
plano,
suave
Escroto
vaco,
algunas
arrugas
escasas y
tenues.
Testculos en
canal
superior, ms
arrugas en
escroto
Testculos
descendidos
en parte
superior del
escroto,
arrugas
escasas en el
escroto
Testculos
en bolsa
escrotal,
pocas
arrugas.
Testculos
pndulos
con
arrugas
marcadas y
profundas
Genitales
femeninos
Cltoris
prominente
labios
planos
Cltoris
prominente,
pequeos
labios
menores
Cltoris
prominente,
crecimiento
de labios
menores
Labios
menores y
mayores de
igual tamao
Labios
mayores
cubren
labios
menores
Labios
mayores
cubren
cltoris y
labios
menores
Escala para identificar las semanas de gestacin.
Fuente: Ballard JL. New Ballard score. J Pediatr 1991; 119: 417-423
La edad gestacional nos orienta para conocer los riesgos y problemas que puede
presentar un recin nacido y anticipar as las acciones para otorgarle tratamiento
oportuno y limitar los daos.
ndice de madurez
Puntos Semanas de Gestacin
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN PRESENTAR LOS RN CON
DIFERENTES TAMAOS Y EDAD GESTACIONAL:
PESO BAJO PARA EDAD
GESTACIONAL
PESO ADECUADO PARA
EDAD GESTACIONAL
PESO ALTO PARA EDAD
GESTACIONAL
PRETERMINO
Combinacin de los
problemas de peso bajo para
edad gestacional
y pretrmino
+
1. Sndrome de dificultad
respiratoria
2. Hipoglicemia
3. Hipotermia
4. Problemas con la
alimentacin
5. Hipotensin
6. Anemia
7. Hiperbilirrubinemia
8. Apnea
+
Combinacin de los
problemas de
pretrmino de peso
alto para edad
gestacional.
+
TERMINO
1. Hipoglicemia
2. Asfixia al nacimiento
3. Insuficiencia respiratoria:
a. Neumotrax
b. Neumona por aspiracin
4. Malformaciones
congnitas y/o infeccin
congnita
5. Policitemia
1. Hipoglicemia
2. Trauma obsttrico
4. Sndrome de dificultad
respiratoria
POSTERMINO
q
Combinacin de los
problemas de post
trmino y de peso bajo
para edad gestacional

2. Insuficiencia respiratoria:
Neumotrax
Neumona por aspiracin
3. Hipoglicemia
+
q
Combinacin del
problema de
postrmino y peso alto
para la edad
gestacional
Fuente: Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville,
Virginia. 1997.
PROCEDIMIENTOS QUE SE DEBEN REALIZAR AL RECIEN
NACIDO
Cuando el RN ya se encuentra reanimado, debe mantenerse en la cuna radiante o
cubrirle para evitar la prdida de calor. Se debe pinzar y seccionar el cordn en el
primer minuto o cuando se hayan terminado las maniobras de reanimacin y est
estable. La doble ligadura del cordn se realiza con una banda elstica, clip o cinta de
algodn a una distancia de 2 3 cm de la base del cordn, verificando la presencia de
los 3 vasos umbilicales.
Identificacin del recin nacido
De acuerdo a lo normado se elabora identificacin para el recin nacido y
para la madre con los datos siguientes: nombre completo y N de afiliacin
de la madre, N de cama, sexo, peso, talla, fecha y hora del nacimiento.
Los mismos datos se anotan en el expediente clnico y se aplica la
impresin de la huella plantar del pie derecho del RN y del pulgar de la
madre en el certificado de nacimiento.
Tamiz neonatal para detectar hipotiroidismo
Se realiza prueba con papel filtro tomndose, con una jeringa, 0.5 cc de
sangre de los vasos del cordn umbilical en los primeros 30 minutos del
nacimiento; se deposita una gota de sangre en cada crculo marcado en el
papel filtro especfico sin sobrepasar la marca y sin que existan cogulos.
Posteriormente se llena la tarjeta de identificacin que se encuentra adjunta
al papel filtro y se verifica que los datos del RN y del folio correspondan, y
se anota el folio en la hoja del recin nacido entregndose a la jefe de piso
para su envo dentro de los 3 das siguientes a la toma, al mdulo regional
de laboratorio, de acuerdo a lineamiento normativo vigente. En el caso de
no haberse tomado la muestra al momento del nacimiento, enviarlo a su
UMF en la primera semana de vida para la realizacin del tamizaje.
Prevencin de la conjuntivitis
Para realizar el tratamiento profilctico se aplican 2 gotas de cloranfenicol
oftlmico, en cada ojo, dosis nica.
Prevencin de la enfermedad hemorrgica del recin nacido
Se administra dosis nica de 1 mg de vitamina K intramuscular en la regin lateral
del muslo.
EXAMEN NEONATAL COMPLEMENTARIO
Ya estable el recin nacido, se realiza el resto de la exploracin fsica y la
somatometra. Se revisa lo siguiente:
Somatometra: peso, talla, longitud de pie y permetros ceflico, torcico y
abdominal, anotndose los datos en el expediente clnico.
Aspecto general: estado de alerta, de nutricin, actividad, coloracin,
presencia de edema, color y consistencia de la piel, hidratacin, evidencia
de tumores, lesiones, erupciones, presencia de vrmix o lanugo, y si hay
evidencia de dificultad respiratoria.
Cabeza y cara: tamao, forma, moldeaje, fontanelas, lneas de suturas,
implantacin de cabello, simetra facial y dismorfia facial. En los ojos buscar
reflejos pupilares, opacidad de cornea y cristalino, edema conjuntival,
hemorragias y lagrimeo. En los odos, buscar tamao, forma, simetra e
implantacin, fstulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo
cocleo-palpebral por palmada. En la nariz, secreciones anormales y
depresin de puente nasal. En la boca fisuras de labio y/o paladar, quistes
de inclusin, brotes dentarios y sialorrea.
Cuello: movilidad y presencia y/o ausencia de fstulas y masas tumorales.
Trax: forma, simetra de areolas mamarias, tipo de respiracin, y por
auscultacin, la presencia de entrada de aire en ambos campos
pulmonares, frecuencia cardiaca, ritmo y presencia de soplos.
Abdomen: forma, volumen, concavidad, masas palpables, hernias o
eventraciones, peristaltismo y cordn umbilical.
Tronco y columna vertebral: integridad, continuidad y presencia o ausencia
de masas.
Extremidades: integridad, movilidad, deformaciones, posiciones anormales,
fracturas, parlisis y displasia de cadera.
Integridad neurolgica: explorando los reflejos primarios Moro, bsqueda,
succin, deglucin, prensin palmar y plantar, marcha automtica, tono
muscular y reflejos osteotendinosos.
Permeabilidad de orificios naturales, coanas, esfago y del ano. No se debe
aspirar el contenido gstrico ni hacer lavado gstrico, las coanas se
exploran gentilmente. Para verificar la permeabilidad anal, se busca la
presencia de meconio, y/o se introduce el termmetro rectal.
Se debe verificar la estabilidad de la cadera para diagnosticar con
oportunidad la displasia de cadera, que puede ser un hallazgo fsico y
mostrar cambios durante la exploracin. Esta entidad se presenta cuando
existe una relacin anormal entre el acetbulo y la cabeza femoral, que
puede deberse a la laxitud de la cpsula articular manifestndose como
inestabilidad de la cadera durante las maniobras exploratorias. Esta puede
ser subluxacin o luxacin de cadera de acuerdo al grado de laxitud.
Para llevar a cabo el diagnstico se utilizan 2 maniobras para detectar la
inestabilidad de la cadera: la maniobra de Ortolani, con la cual se obtiene la
sensacin de dislocar la cabeza femoral cuando en una superficie plana con
el RN en decbito supino, se colocan los dedos ndice y medio en el
trocnter y el pulgar en la parte interna, se flexiona el muslo sobre la cadera
a 90 grados y se rota gentilmente; si se produce un chasquido, existe
laxidez de la cpsula articular y se califica como signo de Ortolani positivo.
En la maniobra de Barlow, en la misma posicin supina, se hace abduccin
suave presionando y levantando las rodillas; si se siente un chasquido el
signo es positivo. Con estos datos debe sospecharse la posibilidad de
subluxacin de cadera, se anota el diagnstico y a su egreso se enva a
consulta de ortopedia para su tratamiento. Es importante indicarle a la
madre que deber ponerle triple paal al recin nacido en tanto es valorado
por el servicio de ortopedia.
UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO
DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
GUA DE LA PRCTICA
EXPLORACION DE APARATO OCULAR (OFTALMOLGICA)
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GZMAN LEN
INSTRUCTORES
MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV
MPSS LOPEZ J ESUS MARIANA GUADALUPE
MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA
MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR
SISTEMA VISUAL
I.- Glosario
Acomodacin: aumento de la potencia ptica (foco) del ojo para mantener clara la
imagen cuando los objetos se acercan (se produce por la contraccin del msculo
ciliar).
Ambliopa: disminucin de la visin de un ojo sin dao anatmico aparente.
Anisocoria: desigualdad en el tamao de las pupilas.
Arco senil: anillo blanco alrededor del limbo de la crnea que se produce generalmente
en pacientes mayores de 60 aos (tambin se llama arco corneal).
Astenopa: molestias relacionadas con la utilizacin de los ojos.
Atrofia ptica: degeneracin del nervio ptico caracterizada por la palidez del nervio
ptico y una prdida irreversible de la visin.
Campo visual: extensin del espacio visible por un ojo cuando se mantiene la mirada
fija hacia adelante.
Catarata: opacidad en la lente del cristalino del ojo.
Ciclopejia: parlisis de los msculos ciliares que produce una parlisis de la
acomodacin.
Conjutivitis: inflamacin de la conjuntiva.
Diplopia: visin doble.
Ectropion: eversin del borde del prpado.
Entropion: inversin del borde del prpado.
Epfora: exceso de flujo de lgrimas que caen por la cara.
Exoftalmos: protusin anormal del globo ocular, generalmente asociado con patologa
tiroidea.
Foria: tendencia latente a la desviacin de los ejes oculares, que se mantiene por el
mecanismo de fusin.
Fotofobia: molestias e hipersensibilidad a la luz, que generalmente se asocia con la
inflamacin de la crnea o del iris.
Fundoscopia: exploracin del interior del globo ocular por medio de un oftalmoscopio
(se prefiere el trmino oftalmoscopia).
Glaucoma: enfermedad caracterizada por el aumento de la presin intraocular que
produce la lesin del nervio ptico y de las fibras nerviosas retinianas.
Hifemia: presencia de sangre en la cmara anterior del ojo.
Hipopion: presencia de pus en la cmara anterior, a menudo con un nivel lquido
horizontal.
Indentacin: A-V: indentacin u ocultamiento de una vena retiniana por una arteriola
retiniana que se presenta en la arterioesclerosis/hipertensin.
Iritis: inflamacin del iris.
Medriasis: dilatacin de la pupila, un frmaco que provoca una dilatacin de la pupila
se denomina midritico.
Miosis: constriccin de la pupila, un frmaco que provoca una constriccin de la pupila
se denomina mitico.
Msculos yunta o agonistas contralaterales: msculo pares, uno en cada ojo, que
colaboranen una determinada posicin diagnstica; por ejemplo, el recto externo
derecho, y el recto interno izquierdo dirigen la mirada hacia la derecha.
Nistagmo: movimiento rtmico involuntario de los ojos.
D.: abreviacin de ojo derecho (oculus dexter).
S.: abreviacin de ojo izquierdo (oculus sinister).
U.: abreviacin de ambos ojos (oculus uterque).
Papiledema: tumefaccin de la cabeza del nervio ptico asociada a un aumento de la
presin intracraneal.
Presbicia: disminucin de la potencia de acomodacin del ojo debido al envejecimiento
del cristalino.
Presin intraocular: presin en el lquido en el interior del ojo.
Protosis: protusin anormal o desplazamiento hacia a delante del globo acular.
Ptosis: cada del prpado superior (blefaroptosis).
Segmento anterior: tercio anterior del ojo, desde la superficie anterior del vtreo hacia
delante.
Sinequia anterior: adherencias entre el iris y la crnea.
Sinequia posterior: adherencias entre el iris y el cristalino.
Trofia: desviacin constante de los ejes visuales del paralelismo que no es
compensado por el reflejo de fusin.
II.- Tcnicas de exploracin y hallazgos normales.
A.- PARTES DE LA EXPLORACIN. Una exploracin ocular completa incluye:
1.- Medicin de la agudeza visual.
2.- Evaluacin de los campos visuales.
3.- Exploracin externa.
4.- Pruebas de las reacciones pupilares.
5.- Exploracin de los msculos extraoculares.
6.- Examen del fondo de ojo.
7.- Medicin de la presin intraocular.
B.- PROCEDIMIENTO. Para realizar una exploracin de manera ordenada, se
empieza por la parte externa del ojo y se avanza hacia el interior. La medicin de la
agudeza visual es siempre la primera parte de la exploracin, ya que debe realizarse
antes de la palpacin de las estructuras externas o antes de la utilizacin de una luz
para explorar las pupilas, porque estos procedimientos afectan a la agudeza visual.
C.- NECESIDADES.
1.- Grfica ocular o carta de lectura.
2.- Linterna de exploracin que emita destellos.
3.- Oftalmoscopio.
4.- Gotas miditricas para dilatar la pupila.
5.- Tonmetro para la medicin de la presin intraocular.
6.- Habitacin para la exploracin suficientemente oscura.
D.- MEDICIN DE LA AGUDEZA VISUAL. Debera realizarse una estimacin
precisa de la visin en todos los pacientes; es obligatoria su realizacin ante cualquier
traumatismo craneoenceflico, o lesin de la cara o de los ojos. Si el paciente utiliza
de manera habitual lentes correctoras, la medicin de la agudeza visual se debe
realizar con las gafas o las lentes de contacto puestas
1.- Visin a distancia, medida con la grfica de Snellen.
a.- Se le coloca al paciente sentado a unos 6 metros dela grfica y se le
realiza la prueba a un ojo mientras se tapa el otro completamente; se pide al paciente
que lea las letras comenzando por la parte superior de la grfica y siguiendo hacia
abajo.
b.- El objetivo de la grfica de Snellen es la determinacin de la distancia a
la que el paciente puede leer las letras de un tamao que comprende un ngulo de 5
minutos de arco en el ojo (fig. 5-1). Cada lnea de la grfica representa una distancia a
la cual el ojo normal puede ver las letras es 5 minutos de arco. El mximo se designa
como 6/60, que significa que, sentado a 6 de la grfica, el paciente lee una letra que
se leera normalmente a 60 metros por alguien con una visin normal (en otras
palabras, esa letra marca una un arco de 5 minutos a 60 metros de distancia). Los
nmeros no son fracciones: 6/60 no es igual a 1/10
th
.
c.- Se registran los resultados. Se hace constar qu ojo se ha examinado,
la ultima fila de letras en la que el paciente es capaz de leer la mayora y si se levan
puestas gafas o lentes de contacto para corregir el error refractario. Se redacta de la
siguiente manera:
OD 6/4.5-2 (significa: se han fallado dos letras en la fila 6/4.5)
OS 6/12+2 (significa: fila 6/12 leda completamente, mas dos letras de la c fila 6/4.5)
Se debe aadir <<con correccin>> o <<sin correccin>>segn proceda.
d.- Hallazgos normales. Es aceptable una visin de 6/6. Generalmente, no
hay ms de una fila de diferencia entre la visin de uno y otro ojo.
2.- Visin cercana. Se dispone de tarjetas de lectura graduadas para medir
la visin cercana, pero habitualmente es suficiente la lectura de un peridico. Las
personas mayores de 40 aos empiezan a tener problemas con su visin cercana
debido a la presbicia y se necesitar una correccin para valorar la visin de cerca. El
paciente debe tener su material de lectura a la distancia habitual de lectura (por lo
general a unos 35 cm de los ojos). Se examina primero un ojo, mientras se mantiene
el otro ojo completamente tapado y se anota la distancia de lectura del paciente si
difiere mucho de esos 35 cm.
3.- Visin baja.
a.- Grfica de Snellen. Se coloca al paciente ms de la grfica, hasta que
sea capaz de leer sin problemas las letras grandes de la parte superior. Se anota la
distancia a la que puede ver la letra (por ejemplo, 1.5/200 significa que el paciente est
sentado a 1.5m de la grfica y lee la letras de tamao 200). Si el paciente todava no
es capaz de identificar la letra, se debe continuar con la siguiente inferior.
b.- Movimientos de mano/dedo. Se colocan varios dedos delante del
paciente y se pide que los cuente, anotando la distancia a que es capaz de hacerlo
(por ejemplo, <<cuenta dedos a 60cm>>). Si el paciente no es capaz de hacer esto, se
mueve la mano y se nota <<movimiento de mano>> y la distancia a la que ocurre. Si la
persona an no es capaz de responder al movimiento de la mano, se debe continuar
con lo siguiente.
c.- Direccin de la luz. Si el paciente puede determinar la direccin de
procedencia de un destello de luz, se anota <<proyeccin de luz>>. Si el percibe el
destello pero no reconoce la direccin, se anota <<no percepcin de luz>>.
E.- VALORACIN DEL CAMPO VISUAL CON EL MTODO DE LA
CONFRONTACIN (SI SE ENCUENTRA INDICADO POR AL HISTORIA CLNICA).
1.- Se coloca el explorador enfrente del paciente, a unos 60 cm de distancia
para que su cara se encuentre al mismo nivel que la cara del paciente.
2.- Se indica al paciente que se cubra completamente un ojo (con algn
material opaco o con la palma de la mano - no con los dedos) y que mire directamente
a su ojo con el ojo descubierto que esta justo delante. Se cierra el ojo correspondiente
(el contrario) para que su campo visual este superpuesto al paciente.
3.- Se coloca su mano en un punto equidistante entre usted y el paciente.
4.- De manera se muestra uno, dos o los cinco dedos en un cuadrante del
campo visual, y se pregunta al paciente por el numero de dedos que capaz de
identificar (no se permite que el paciente mire directamente a los dedos, indicndole
que debe continuar mirando directamente al ojo que usted mantiene abierto).
5.- Se compara el campo de visin del paciente con el suyo.
6.- Se valoran los cuatro cuadrantes superior izquierdo, superior derecho,
inferior izquierdo e inferior derecho.
7.- Se tapa el otro ojo del paciente y se realiza la misma prueba.
F.- EXPLORACIN EXTERNA. Se observa la cara, las rbitas, los parpados y
los ojos, as como sus caractersticas fsicas y generales. Los datos claves de una
enfermedad sistemticas pueden ser evidentes en la exploracin de la cara y los ojos.
Se comparan ambos lados de la cara, con especial atencin a las rbitas y los ojos,
observando la posicin de los de las rbitas, las cejas y los parpados, el tamao y el
contorno de las estructuras orbitarias y de los ojos.
1.- Cejas. Se observa su posicin y su configuracin, la presencia de
exudados o depsitos y las descamaciones de la piel subyacente.
2.-Parpados. Se inspeccionan y se palpan los parpados, observando la
posicin del parpado en relacin con el globo ocular, el estado y la posicin de las
pestaas, la apertura y cierre completo de de los parpados, y cualquier cambio de
color (por ejemplo, enrojecimiento, oscurecimiento), la presencia de edema
(inflamacin), o de lesiones. Muchos cambios estructurales se encuentran dentro de la
normalidad. Una ligera diferencia en las hendiduras palpebrales (distancia entre los
parpados cuando los ojos estn abiertos) generalmente no tiene un significado
patolgico salvo que se asocie a un tamao pupilar desigual. Tambin es habitual
encontrar diferencias en el pliegue palpebral superior; las diferencias raciales son
habituales.
3.- Aparato lagrimal (fig. 5-2). Se inspecciona y se palpa la zona de la
glndula lagrimal en la regin superior temporal de la rbita y el sistema de drenaje
lagrimal por via nasal. Entre las alteraciones reseables se encuentra la glndula
lagrimal dolorosa, palpable y excesivamente lagrimosa y la inflamacin y el dolor
alrededor de la zona del saco lagrimal, entre el ojo y la nariz.
4.- Conjuntiva y esclertica. La conjuntiva cubre la regin anterior del globo
ocular (la esclertica blanca sin incluir la crnea) y se refleja por detrs sobre la
superficie posterior del prpado.
a.- Tcnica de exploracin.
1).- Prpado inferior: con el paciente mirando hacia arriba, se coloca
con firmeza su dedo ndice sobre el punto medio del prpado, justo por encima del
hueso del margen orbitario inferior y se empuja el prpado hacia abajo. Esta maniobra
produce la eversin del prpado inferior, permitiendo la exploracin del fornix inferior
con la ayuda de una linterna.
2).- Prpado superior: con el paciente mirando hacia abajo, se eleva el
prpado superior y se expone la esclertica y la conjuntiva. No se debe presionar el
globo ocular cuando se abre el prpado. Se sujeta el prpado contra el margen del
hueso orbitario. Para inspeccionar la conjuntiva de la superficie posterior del prpado,
se indica al paciente que mire hacia a bajo, agarrando entonces las pestaas
superiores suavemente con el pulgar y el ndice de una mano, mientras se utiliza un
depresor lingual o la punta de una torunda para hacer palanca en el borde superior de
la placa tarsal (la estructura cartilajinosa firme que forma la zona mas inferior del
prpado superior). Se desciende el depresor lingual o la torunda y se tira hacia arriba
de la pestaas; sta maniobra producir la eversin del prpado superior (fig 5-3).
Despus de la inspeccin con una linterna, se pide al paciente que mire hacia arriba, y
el prpado volver a su posicin normal.
b.- Variantes en los hallazgos. Las variantes en la vascularizacin son
normales. Debera tenerse en cuenta la existencia de edema (inflamacin) o de
palidez. La hiperpigmentacin es normal de razas de piel oscura pero no en las razas
que tienen una piel ms clara.
5.- Crnea. Para iluminar la crnea se utiliza una linterna que pueda dirigirse
con proyeccin oblicua y directa. La luz debera de ser continua, brillante y luminosa.
La cicatrizacin, la vascularizacin o la ulceracin de la crnea oscurecer el reflejo de
la luz. La fotofobia (hipersensibilidad a la luz) puede ser un dato significativo que
refleje una enfermedad de la cornea o una inflamacin intraocular.
6.-Iris. Se explora el tamao, los mrgenes, las seales, la definicin y el
color del iris. Se comprueba que ambas pupilas son idnticas, aunque el tamao de
las pupilas puede variar ligeramente en pacientes normales (anisocoria). Debe
tambin explorarse la profundidad de la cmara anterior (distancia entre el iris y la
crnea).
7.- Cristalino. El cristalino, que se encuentra detrs del iris es por lo general
transparente, y la pupila es habitualmente negra. Las opacidades en el cristalino le
hacen visible a travs de la pupila cuando se explora con una luz de linterna.
G.- PRUEBAS PUPILARES.
1.- Se realizan con una luz ambiente tenue.
2.- Se indica al paciente que no mire directamente a la luz sino a lo lejos.
3.- Se coloca la linterna ligeramente por debajo de los ojos del paciente para
evitar que fije la mirada en el foco, y se iluminan ambos ojos con la menor intensidad
de luz posible para poder distinguir el tamao y la forma de las pupilas con una luz
tenue.
4.- Se ilumina cada pupila con un destello de luz (de una en una, no
simultneamente) desde un punto ligeramente externo respecto de la lnea de visin
del paciente y se inspecciona la construccin pupilar del ojo iluminado por el destello
(respuesta directa).
5.- Se realiza la prueba del destello de luz alternado (cambiando la luz
rpidamente de una pupila a otra y al revs) para explorar la igualdad en la
construccin pupilar.
6.- Se pide al paciente que mire en la distancia despus que mire al dedo del
explorador (o a un objeto de prueba que no sea una luz) colocado a unos 10cm. del
puente de la nariz del paciente, y se observa la construccin pupilar de cada ojo
cuando se cambia el foco distante al foco cercano (reaccin a la acomodacin).
7.- La rapidez de los reflejos pupilares vara considerablemente en pacientes
sanos (es suficiente si se produce una respuesta y esta es igual en ambos ojos).
H.- EXPLORACIN DE LOS MSCULOS EXTRAOCULARES (MOTILIDAD
OCULAR).
1.- Tcnica. El mdico explorador se coloca directamente enfrente del
paciente para que sus caras se encuentren ala misma altura.
a.- Reflejo corneal a la luz. Se mantiene el foco de luz en la lnea media
entre el explorador y el paciente. Se pide al paciente que mire directamente a la luz.
Se observa la posicin del reflejo de la luz en cada crnea, con respecto a la
localizacin de las pupilas. Normalmente, los ojos tienen unos reflejos corneales a la
luz simtricos.
b.- Posiciones cardinales de la mirada (fig. 5-4). Las posiciones cardinales
se utilizan para valorar la posible debilidad de los 12 msculos individuales
extraoculares (6 msculos en cada ojo; ver fig. 5-4 A). se pueden evaluar dos
msculos primarios en cada una de las 6 posiciones (ver fig 5-4 B).
1).- Mirando directamente al frente se le indica al paciente que siga con
la mirada su linterna de luz en cada una de las siguientes posiciones: arriba a la
derecha, directamente a la derecha, abajo a la derecha, abajo a la izquierda,
directamente a la izquierda y arriba a la izquierda.
2).- Se hace una pausa en cada una de las posiciones para detectar
cualquier posible nistagmo (oscilaciones de los ojos).
3).- Se pregunta al paciente sobre la presencia de diplopa (visin doble)
si el paciente observa dos luces en alguna de las posiciones, se debe realizar un
estudio de ese par muscular.
c.- Prueba de convergencia.
1).- Se pide al paciente que siga con la mirada el foco de luz mientras
usted mueve lentamente la linterna desde una distancia desde unos 60 cm hacia la
nariz del paciente, observndose la convergencia de cada ojo.
2).- Se registra la distancia desde la nariz del paciente desde la que
ambos ojos ya no pueden mantener la convergencia. El paciente debera ser capaz de
mantener la convergencia al menos desde la distancia a la que habitualmente lee
(aproximadamente 35 cm).
d.- Prueba del Cover test o prueba de la pantalla para los desequilibrios
musculares. Se pide al paciente que se fije en un objeto distante (si es posible situado
a unos 3 metros de distancia). Se cubre el ojo mientras el paciente mira al objeto, y se
observa si el ojo no cubierto se mueve para conseguir centrarse en el objeto. Entonces
se descubren ambos ojos y se cubre el otro ojo para valorar si, en este caso, el ojo se
mueve para conseguir centrarse en el objeto. Un movimiento horizontal indica la
debilidad de uno de los msculos rectos horizontales; un movimiento vertical indica
debilidad de uno de los msculos verticales (elevador o depresor).
e.- Prueba del Cover test alterno para los desequilibrios musculares. Con
ambos ojos cubiertos y fijando la mirada en un objeto distante, se cubre un ojo.
Entonces se cambia al otro rpidamente y se observan los movimientos que realiza el
ojo para conseguir fijar la mirada. Se vuelve a cubrir el primer ojo, y se observan los
movimientos que realiza el ojo no cubierto para fijar la mirada.
f.- Si un paciente refiere problemas con la visin de cerca o para leer, la
prueba del Cover test y la del Cover test alternativo debera repetirse con el paciente
mirando a un objeto (letras de una carta, dedos o un lapicero) a unos 35 centmetros.
2.- Hallazgos normales. Normalmente, el reflejo de fusin mantiene los ojos
en una posicin paralela, permitiendo as la visin binocular. La prueba del Cover test
valora la existencia de tropia, que es una deviacin permanente de uno de los ojos, de
tal manera que cuando se pide al paciente que fije la mirada en un objeto, solamente
uno de los ojos es capz de mirar a la grfica y no ambos. La prueba del Cover test
alterno valora la existencia de foria, que es una desviacin de la direccin que se
recupera cuando se permite que ambos ojos se fijen en la grfica al mismo tiempo.
I.- LA EXPLORACIN OFTALMOSCPICA. La exploracin del fondo del ojo
(superficie interna del ojo) no solo ayuda en la exploracin del ojo, sino en la
exploracin fsica general del paciente.
1.- Tnica.
a.- El examen completo del fondo del ojo se realiza mejor con la pupila
dilatada.
1).- Se administra una gota de un frmaco midritico en cada ojo y se
espera al menos 20 minutos para que se produzca la dilatacin (algunos pacientes
necesitan mas de una gota de frmaco midritico, sobre todo si tiene el iris oscuro).
Con poca frecuencia los frmacos midriticos pueden causar una elevacin de la
presin intraocular, en pacientes que padecen un tipo de glaucoma denominado
glaucoma de ngulo cerrado. Es complicado determinar si el paciente tiene una
predisposicin a padecerlo antes de practicar la dilatacin de la pupila. Sin embargo,
algunos pacientes pueden recordarle que han tenido dificultades con algn frmaco
midritico en el pasado, y a estos pacientes no se les debe realizar esta prueba.
2).- Si el paciente tiene muchas molestias despus de producirse la
dilatacin, se mida la presin intraocular antes de salir de la consulta.
3).- No deberan dilatarse los ojos del paciente con una enfermedad
neurolgica aguda, un traumatismo craneal, o patologas similares, cuando la
observacin de cambios seriados en las pupilas es fundamental para el manejo del
paciente.
b.- Se oscurece la estancia donde se va a realizar la exploracin, se
mantiene al paciente sentado, y se le indica que mire a un punto especfico de un
objeto distante, intentando no mover los ojos. Se comienza la prueba colocndose a la
derecha del paciente para explorar el ojo derecho con el oftalmoscopio en la mano
derecha y utilizando su ojo derecho (fig. 5-5). Si usted tiene algn problema en alguno
de sus ojos, se pide al paciente que se tumbe en una camilla para realizar la
exploracin, debera permanecer de pie a la altura de la cabeza del paciente, y
explorar cada uno de los ojos con el <<ojo bueno>>.
c.- Para valorar los medios oculares, se coloca el oftalmoscopio a +6 u 8
dioptrias (los nmeros negros o verdes de la escala del dial) y se observa la pupila
auna distancia de entre 20y 30 centmetros. Esta maniobra ilumina la retina,
mostrando cualquier opacidad u obstruccin, como un punto negro o una sombra
frente al fondo rojo de la superficie.
d.- Procedimiento.
1).- El explorador se coloca a lado del paciente, formando
aproximadamente un ngulo de 15 grados con el ojo del paciente, y se acercar al
paciente hasta que la mano que sujeta el oftalmoscopio toque la mejilla del paciente, o
la cabeza del oftalmoscopio toque su pulgar que previamente a colocado en el
prpado superior del paciente. Es posible que necesite mantener abierto el prpado
superior con el pulgar de su mano libre.
2).- Se ajusta la lente del oftalmoscopio hacia la posicin <<0>> de la
escala y se aprecia el color ms claro del disco ptico.
3).- Se enfoca y se alinea el oftalmoscopio hasta que puedan verse
claramente los detalles del disco ptico (cabeza del nervio). Se observa el tamao, el
perfil, el color, los mrgenes, la depresin fisiolgica central y los vasos sanguneos de
la cabeza del nervio ptico.
4).- Se mide cualquier elevacin de la cabeza del nervio ptico
enfocando la parte mas alta del disco, y enfocando despus a la retina adyacente a la
cabeza del nervio ptico.
5).- Se anota el nmero de clicks segn gira la rueda de enfoque y se
lee la diferencia directamente del dial del oftalmoscopio,
e.- Exploracin de la retina (fig. 5-6). Se debe seguir siempre un orden
concreto cuando se exploran la retina y los vasos retinianos, reservando el rea
central o la mcula hasta el final, para evitar deslumbrar al paciente con la luz brillante
del oftalmoscopio. Cuatro pares principales de vasos sanguneos emergen de la
cabeza del nervio ptico y entrar hacia su interior.
1).- Primero. Se exploran los vasos nasales superiores y la retina
siguiendo su trayecto hasta donde sea posible.
2).- Despus, se exploran los vasos sanguneos nasales inferiores y la
retina desde la periferia hacia la cabeza del nervio ptico.
3).- Para explorar la periferia se debe decir al paciente que mire hacia
arriba y hacia la regin nasal, y despus hacia abajo y hacia la regin nasal, durante
esta parte de la exploracin del fondo de ojo.
4).- Se contina el proceso desde la cabeza del nervio ptico,
explorando los vasos temporales inferiores y la retina adyacente siguiendo su trayecto
hacia la periferia tanto como sea posible.
5).- Se explora la cabeza del nervio ptico, desde la periferia de los
vasos temporales superiores, explorando los vasos y la retina adyacente.
6).- Para explorar la zona perifrica, se le pide al paciente que mueva el
ojo hacia abajo y hacia la regin temporal, despus hacia arriba y hacia la regin
temporal. A continuacin, se le pide al paciente que mire al frente y se mueve la luz del
oftalmoscopio desde la cabeza del nervio ptico temporalmente hasta la mcula
(centro de la retina), pidiendo al paciente que mire directamente a la luz, si fuera
necesario, la fvea (centro de la mcula) se observa como una pequea mancha
brillante producida por el reflejo de la luz en la depresin de la fvea en el centro de la
mcula.
f.- De igual manera, se exploran la retina y los vasos retinianos del ojo
izquierdo, permaneciendo de pie a la izquierda del paciente, sosteniendo el
oftalmoscopio con la mano izquierda y utilizando el ojo izquierdo.
2.- Hallazgos normales. Resulta imposible enumerar la gran cantidad de
variaciones normales que se encuentran en la exploracin oftalmoscpica, puesto que
las caractersticas de los vasos retinianos, la forma del nervio ptico y dems
elementos, son nicos para cada paciente. Pueden producirse variaciones importantes
en el tamao y la forma de la cabeza del nervio ptico y de la depresin fisiolgica
central. Si la cabeza del nervio ptico es pequea, el borde nasal puede estar borroso.
Si el ojo es mipico (miope, ve mal de lejos), puede existir el arco de palidez o de
pigmentacin en la retina del borde temporal de la cabeza del nervio ptico. La
posicin de los vasos en la cabeza del nervio ptico puede ser variable. Por lo general,
los vasos retinianos tienen un trayecto sinuoso, con una disposicin en ngulo recto en
los puntos de ramificacin. Las arteriolas y las vnulas retinienas suelen cruzarse
entre s sin indentaciones. Las venas son algo ms oscuras que las arteriolas y
aproximadamente un tercio ms anchas. El color del fondo del ojo suelen ser ms
oscuro en las personas morenas y ms claro en las personas rubias y los vasos de la
coroides, ms profundos y ms grandes (capa vascular del fondo de ojo) pueden
hacerse ms prominentes.
J.- MEDICIN DE LA PRESIN INTRAOCULAR. La presin intraocular debe
medirse siempre que se haga una exploracin fsica completa.
1.- El tonmetro de Schitz mide la indentacin de la crnea producida por
un vstago/mbolo central unido a una placa con pesos variables en el mbolo (fig. 5-
7). La lectura se traduce en milmetros de mercurio (mm Hg), y el rango de la
normalidad se encuentra entre 8 y 21 mm Hg. Se coloca al paciente tumbado o
reclinado y se administra una gota de anestsico tpico, como hidroclorato de
proparacana al 0.5% o hidroclorato de tetracana al 0.5%, en cada ojo. Despus de
varios segundos, los ojos estn anestesiados y se le indica al paciente que mire
directamente al techo, fijando su mirada en un punto que seale con su dedo y con su
brazo extendido o en un objeto que se encuentre en el techo. Se sostiene el
instrumento con una mano y se separan los prpados con los dedos de la otra mano.
La placa del tonmetro se apoya sobre la crnea y la media se lee directamente del
dial. Se debera observar una pequea oscilacin rtmica en el indicador (la presin del
pulso transmitida) para asegurar que se ha hecho una lectura final correcta. Se debe
tener cuidado para no ejercer presin sobre los prpados y para mantener el
instrumento muy limpio. La lectura del dial debe convertirse en mm Hg, utilizando la
grfica de conversin que se encuentra en todos los tonmetros. El tonmetro de
Schitz es tan solo un instrumento de exploracin general (screening), y se necesita
hacer una medicin ms precisa de la presin intraocular, los tonmetros de
aplanacin (se encuentra en cualquier consulta de un oftalmlogo), ofrecen una
precisin.
2.- Se puede conseguir una medicin estimada de la presin intraocular
por medio del mtodo tctil (fig 5-8). Se pide al paciente que mire hacia abajo y se
coloca la punta de ambos dedos ndices en el prpado superior, por encima de la
localizacin de la crnea. Mientras un dedo ndice descansa firmemente sobre el globo
ocular, el otro presiona hacia adentro el globo ocular. Esta presin se alterna entonces
con el otro dedo ndice y se repite varias veces con un movimiento de tipo pistn,
presionando directamente hacia el centro del globo ocular. Con este mtodo solo se
puede determinar la existencia de una presin intraocular muy baja (ojo muy blando) o
muy elevada (ojo muy duro), y este mtodo no puede sustituir a la tonometra.
K.- PRUEBAS DE EXPLORACIN RUTINARIAS (SCREENING). Cuando no es
necesaria una exploracin oftalmolgica completa, puede sustituirse por una prueba
rutinaria (screening):
LISTA DE PRUEBAS OFTALMOLGICAS RUTINARIAS (SCREENING)
Prueba de agudeza visual (se explora cada ojo manteniendo el otro cubierto)
1.- Lejos. Se pone las lentes correctas.
2.- Cerca. Se tiene cuidado con los pacientes que padecen presbicia.
Campos visuales (confrontacin se compara el campo visual del paciente
con el del explorador).
1.- El explorador se coloca de manera que su cara est a la misma altura que
la del paciente, aproximadamente a una distancia de unos 60 cm.
2.- Se explora cada ojo por separado, moviendo uno o dos dedos en un
cuadrante y pidiendo al paciente que identifique cuntos dedos puede ver.
3.- Se exploran los cuatros cuadrantes.
Exploracin externa
1.- Inspeccin y palpacin
a.- rbitas, prominencia o retraccin de los ojos.
b.- Cejas, prpados, aparato lagrimal.
2.- Inspeccin (con una linterna)
a.- Conjuntiva
1) Bulbar (en el globo ocular)
2) Palpebral (en los prpados)
3) Cul-de-sacs (fondos de saco) superior e inferior
b.- Crnea, iris
Exploracin pupilar (se realiza con luz ambiente tenue)
1.- Tamao y forma
2.- Reaccin a la luz directa (cada ojo)
3.- Prueba de la luz alterna (para el defecto pupilar deferente)
Exploracin de la motilidad.
1.- Posiciones cardinales de la mirada (6)
a.- Presencia de nistagmo o diplopa
2.- Convergencia
3.- Tropias lejos y cerca
a.- Cover test (se realiza en cada ojo)
4.- Forias (opcional)-lejos y cerca
a.- Cover test alterno
Exploracin oftalmoscpica (se realiza con la luz ambiente tenue).
1.- Medios oculares (a 30 centmetros)
2.- Examen del fondo del ojo (cerca del ojo)
a.- Nervio tico
b.- Vasos retinianos
c.- Periferia de la retina
d.- Mcula
Presin intraocular
III.- Sntomas Cardinales y Hallazgos Anormales.
A.- SNTOMAS
1.- Dolor. Cuando se refiere dolor en los ojos o alrededor de los ojos, se
debe valorar la localizacin, la duracin, el tipo y la forma del dolor. Puede estar
relacionado con el hecho concreto, como en el caso de una lesin del ojo, con una
sensacin de un cuerpo extrao debido una abrasin de la superficie corneal, o la
existencia de un cuerpo extrao real en la crnea o en la cara interna de los prpados.
a.- En la iritis aguda, el dolor es pulstil y se produce un enrojecimiento
(dilatacin vascular/congestin). Alrededor de la periferia de la crnea (inyeccin
pericorneal). Adems se puede existir una pupila pequea y fotofobia
(hipersensibilidad a la luz).
b.- La glaucoma agudo tambin cursa con un dolor sordo, pulstil pero con
un enrojecimiento ms difuso, una crnea turbia (edematosa), presin elevada y una
pupila moderadamente dilatada.
c.- Un dolor muy intenso localizado en el ojo suele deberse a una alteracin
de la superficie como una abrasin, una infeccin o una lcera corneal.
d.- el dolor profundo en la rbita puede no asociarse con signos locales,
pero pude indicar la presencia de una patologa contigua como una enfermedad de los
senos o la afectacin intracraneal del nervio sensitivo. La irritacin menngea y la
elevacin de la presin intracraneal tambin pueden cursar con dolor orbitario.
2.- Las molestias en el ojo que se irradian hacia el frente pueden ser
consecuencia de un error de refaccin no corregido o de un desequilibrio de los
msculos oculares, en cuyo caso suele ocurrir despus de una utilizacin muy
prolongada de los ojos, como la lectura o en el trabajo con un ordenador (astenopa).
Casi todos los pacientes que padecen cefaleas preguntan si tienen algn problema en
los ojos, pero muy pocas cefaleas son secundarias a alteraciones oculares; una
migraa unilateral tpica, por ejemplo, cursar habitualmente con un dolor ocular
intenso ipsilateral, pero la cefalea no est causada por un problema ocular.
3.- Prdida de visin. Su presentacin clnica puede oscilar desde una
visin borrosa hasta una ceguera completa de uno o ambos ojos.
a.- Visin doble. Los primeros signos pueden ser apreciados por el paciente
como una visin borrosa relacionada con una superposicin de las imgenes.
b.- Agudeza visual. Una reduccin de la agudeza visual puede ser una
manifestacin de una enfermedad sistmica, como una diabetes incipiente en la que
puede producirse una miopa (mala visn de lejos). Los sntomas inicialesde la
catarata pueden consistir en una visin borrosa, especialmente de lejos.
c.- Secundaria a una enfermedad local o general. Una disminucin de la
visin puede ser consecuencia de una enfermedad local o sistemtica, sobretodo
cuando la perdida ha sido brusca o cuando unas gafas de prescripcin reciente no
consiguen mejorar la visin. Cualquier caso de disminucin de la visin, tanto
unilateral como bilateral, requiere un estudio diagnstico.
1).- Las causas pueden variar desde una patologa ocular local, como
las cataratas, la degeneracin macular, el desprendimiento de retina y la hemorragia
vtrea o la retiniana, hasta una afectacin de la va ptica y del nervio ptico, como
parte de un proceso patolgico neurolgico. Los cambios bruscos pueden indicar
insuficiencias circulatorias de varios tipos, como una hemorragia cerebral, unas
estenosis carotdeas graves, la oclusin de la arteria central de la retina y cuadros
similares.
2).- La visin mala de un ojo puede presentarse en muchos pacientes
que tuvieron estrabismo en su infancia, producindose la supresin de la visin central
en un ojo (ambliopa).
3).- Los defectos del campo visual derivados de patologas
intracraneales pueden asociarse con una prdida de la visin, pero puede conservarse
la agudeza central y, en cualquier caso, es necesario realizar una exploracin del
campo visual.
d.- La prdida brusca de visin suele indicar una enfermedad de la
retina o del nervio ptico, y puede estar relacionada con procesos inflamatorios o con
anomalas vasculares. Debe diferenciarse la prdida de la visin central de la prdida
del campo visual perifrico; el paciente es ms consciente de la prdida de agudeza
visual central (lectura) que de una afectacin del campo visual perifrico.
4.- Visin doble. La visin doble (diplopia) causa de manera caracterstica
una confusin visual y el paciente suele cerrar o taparse un ojo para sentir alivio. En
ciertos casos de parlisis incompleta de un msculo ocular, el paciente puede adoptar
una postura inusual de la cabeza para conseguir una visin nica y no doble; por
ejemplo, girando la cabeza hacia la izquierda con los ojos dirigidos hacia la derecha,
en el caso de una parlisis parcial del msculo recto externo izquierdo. La diplopa
suele indicar la existencia de alteraciones musculares o neurolgicas, pero puede
indicar la presencia de una anomala tiroidea. Una ausencia del paralelismo de los ojos
puede no asociarse a una visin doble cuando es consecuencia de un ojo
<<perezoso>> o amblipico, deribado de un desequilibrio muscular en la infancia.
5.- Fotofobia. La hipersensibilidad a la luz vara considerablemente segn las
caractersticas individuales y los pacientes con un iris de color claro suelen tener ms
problemas que los pacientes con iris de color oscuro. Cuando existe una fotofobia
importante, sta se suele deber a un problema de la crnea o del segmento anterior
del ojo. En los casos agudos, se debera sospechar la existencia de un cuerpo extrao
en la crnea, una lcera o una inflamacin corneal, o una iritis. Las cicatrices
corneales antiguas y la presencia de la vascularizacin, as como las cataratas,
pueden producir una hipersensibilidad a la luz.
6.- Secrecin. El material proveniente de los prpados, puede ser una
secrecin acuosa o ms viscosa, generalmente sugiere una patologa conjuntival o
una alteracin del sistema de drenaje del aparato lagrimal.
a.- En las infecciones agudas, la secrecin puede ser ms purulenta y
puede almacenarse en los mrgenes del prpado.
b.- Cuando el sistema de drenaje lagrimal est ocluido, puede producirse
un acmulo de lgrimas y de secrecin mucosa en el saco lagrimal, de manera que la
presin sobre esta estructura, entre el ojo y la nariz, cause un reflujo hacia el ojo.
C.- En las enfermedades alrgicas de la conjuntiva, la consistencia de la
secrecin es ms viscosa y densa, y el paciente se quejar de picor.
d.- Las alteraciones de la pelcula lagrimal pueden tambin causar una
secrecin acuosa y, en ocasiones, una hipersensibilidad a la luz.
7.- Enrojecimiento. La dilatacin y la congestin vascular de la conjuntiva
producen un enrojecimiento (hiperemia) de los ojos y deben estudiarse en el contexto
de otros hallazgos. En algunas personas con la cara rubicunda, puede no ser
significativo salvo que la existencia de otros hallazgos apoye el diagnstico de una
enfermedad.
a.- Si el enrojecimiento es mayor hacia los fondos de saco conjuntivales,
suele asociarse a secreciones y a conjuntivitis.
b.- Si el enrojecimiento es mayor hacia el margen de la crnea, puede
estar relacionado con enfermedades de la crnea o del segmento anterior, como una
queratitis o una iritis.
c.- Puede ser generalizado y quiz en relacin con una irritacin superficial
o una hipersensibilidad generalizada.
B.- HALLAZGOS ANORMALES.
1.- Exploracin externa.
a.- Aspecto general
1).- Mirada fija, retraccin de los prpados superiores, prominencia de
los globos oculares: hipertiroidismo.
2).- La prominencia Unilateral (Proptosis) de los ojos sugiere una lesin
ocupante de espacio en la rbita. La prominencia bilateral puede sugerir un
hipertiroidismo o una patologa de los rganos hematopoyticos.
3).- Los prpados superiores cados (ptosis) pueden indicar una
debilidad extrema o una patologa neuromuscular. Una ptosis parcial puede ser parte
de un sndrome de Horner. Si aparece una ptosis muy importante de un prpado
asociada a una disminucin del reflejo pupilar a la luz, puede tratarse de un signo
precoz de una parlisis oculomotora.
4).- El edema alrededor de los prpados puede ser una indicacin
precoz de un edema sistmico. Pueden existir patologas dermatolgicas locales o
generalizadas. La inversin del borde del prpado (entropion) hace que las pestaas
irriten la crnea y puede deberse a un espasmo del prpado o a la presencia de tejido
cicatricial. La eversin del borde del prpado (ectropion) se asocia a la hipersecrecin
de lgrimas (epfora) y puede deberse a la presencia de tejido cicatricial o a una
laxitud senil.
b.- Conjuntiva.
1).- La inyeccin de los vasos y las secreciones (conjuntivitis) se
producen en casi todas las enfermedades que afectan a la conjuntiva. Si la patologa
es infecciosa, la inyeccin vascular es mayor en los fondos de saco y se observan
secreciones. Cuando es ms grave, se pueden producir pequeas hemorragias debajo
de la conjuntiva.
2).- El edema puede ser un signo de retencin hdrica sistmica o una
manifestacin de un exsoftalmos de origen endocrinolgico, una inflamacin local, o
un estasis vascular.
3).- El color amarillo de la esclertica, visible a travs de la conjuntiva,
puede ser un signo precoz de ictericia.
c.- Crnea.
1).- El dolor intenso y la fotofobia suelen presentarse en las
enfermedades agudas de la crnea.
2).- El aumento del enrojecimiento del globo, alrededor del limbo
corneal, ocurre en las abrasiones o en las lceras.
3).- La prdida del reflejo brillante de la superficie, y la aparicin de una
sombra en el iris subyacente, son signos de lesiones de la superficie.
4).- El aumento de tamao de la crnea es el hallazgo ms frecuente en
el glaucoma infantil, generalmente asociado a visin borrosa y fotofobia.
5).- El edema de la crnea puede ser parte de una patologa local o de
un glaucoma agudo.
6).- La vascularizacin o el descamamiento blanquecino visible son
indicativos de patologa.
7).- Un arco blanco alrededor del limbo en personas jvenes puede
indicar una alteracin del metabolismo lipdico.
8).- Un arco marrn de pigmento alrededor del limbo (anillo de Kayser-
Fleicher) se presenta en la degeneracin hepatolenticular (enfermedad de Wilson).
d.- Cmara anterior. Cualquier material que se visualice es patolgico.
1).- Puede existir sangre despus de una herida (hifema) o despus de
una hemorragia vtrea.
2).- Se puede observar un nivel de pus en la cmara inferior en la
infeccin corneal (hipopion).
3).- Puede perderse la cmara anterior en una herida penetrante con
prdida acuosa.
e.- Iris y pupilas. Los hallazgos exploratorios se encuentran generalmente
asociados.
1).- La iritis es una inflamacin inspecfica del iris. Entre los sntomas y
signos se encuentran el dolor pulstil, la visin borrosa, la inyeccin pericorneal con
una pupila pequea, la disminucin de la presin intraocular y una pupila irregular
producida por una sinequia posterior.
2).- La pupila irregular puede deberse a adherencias del iris al cristalino
como consecuencia de una iritis previa.
3).- Las pupilas mltiples o desplazadas pueden ser congnitas o
debidas a desgarros de la base del iris por un traumatismo grave (iridodilisis).
4).- La elevacin localizada del iris supone una sospecha inmediata de
un tumor, sobre todo si tiene una pigmentacin oscura.
f.- Conductos lagrimales.
1).- El rebosamiento de las lgrimas (epfora) se observa con frecuencia
en las enfermedades de los conductos lagrimales.
2).- Las secreciones del saco lagrimal que refluyen hacia el ojo indican
una obstruccin del conducto nasolagrimal. Si adems se asocia con enrojecimiento y
dolor indica una infeccin secundaria del saco lagrimal.
2.- Reflejos pupilares. La prdida de los reflejos pupilares a la luz es siempre
importante.
a.- Pupilas.
1).- Prdida unilateral del reflejo fotomotor por ceguera. Cuando se
explora un ojo con ceguera no existe reflejo directo ni consensuado.
2).- La prdida del reflejo fotomotor bilateral en ojos con visin normal
suele deberse a patologa neurolgica.
3).- Una pupila con dilatacin fija unilateral es un signo grave en un
paciente con una lesin reciente en la cabeza, que indica una afectacin incipiente del
nervio motor ocular. Este estado pupilar puede tambin estar causado por un
traumatismo local.
4).- Una pupila mitica asociada a una cada del prpado superior
puede indicar una patologa del simptico cervical ipsilateral y es una manifestacin
del sndrome de Horner.
b.- Cristalino. La turbidez visible a travs de la pupila es una indicacin de
la formacin de una catarata, que tambin puede verse como una sombra oscura en
contraste con la luz del fondo, en la exploracin oftalmoscpica. Si el cristalino se
extrae o se luxa, el iris sin soporte vibrar con los movimientos rpidos del ojo
(iridodonesis).
3.- Motilidad ocular. La presencia de cualquier movimiento vertical, la
prdida de paralelismo en las posiciones diagnsticas de la mirada o una atropa son
patolgicas.
a.- La parlisis especfica de la inervacin motora de los msculos
extraoculares produce hallazgos caractersticos.
1).- Oculomotor: ojo gira hacia a bajo y afuero, ptosis del prpado
superior no hay diplopa.
2).- Abducens: ojo girado hacia la nariz (debido a la ausecia de
oposicin por un recto interno normal), se produce una esotropa mayor cuando se
dirije la mirada en la direccin de la accin normal del msculo afectado.
3).- Troclear: Dificultad de la visin en el campo inferior y si se mantiene
la visin binocular, la cabeza se inclinar hacia el hombro del lado opuesto a la
parlisis. El nervio troclear y el oculomotor (motor ocular) se afectan en algunas
patologas.
b.- La afectacin de los msculos oculares puede producirse en algunas
enfermedades neuromusculares, pueden ser consecuencia de fracturas orbitarias o
faciales o pueden ser un signo de exoftalmos endocrinolgico en una enfermedad
tiroidea.
c.- El nistagmo (movimientos irregulares rtmicos de los ojos) puede ser
una alteracin congnita o indicar una patologa del sistema nervioso central o del
sistema vestibular.
4.- Exploracin oftlmoscpica.
a.- Medios oculares (crnea, cristalino, vtreo). Pueden verse las cataratas,
descamaciones o cicatrices, u opacidades localizadas. Puede presentarse una
opacidad del vtreo en presencia de una inflamacin intraocular.
b.- nervio ptico.
1).- Atrofia ptica. El color del disco es ms plido que lo normal y
puede ser blanco calcreo. Se puede presentar un tejido cicatricial superficial y una
prdida de sustancia, con la consecuente disminucin de la visin.
2).- La excavacin del disco en el glaucoma consiste en un aumento de
la depresin fisiolgica en el lado temporal, que se extiende hasta el borde. La
excavacin puede ser profunda, es de color blanco-azulada, y los vasos retinianos
pueden desaparecer por detrs del borde de la depresin y emerger en la base. Una
relacin E/D (dimetro de la excavacin en relacin con el dimetro del disco
horizontal) mayor de 0.5 o una asimetra entre ambos ojos debera ser causa de
sospecha.
3).- La inflamacin de la cabeza del nervio (papiledema) puede ser
unilateral (patologa local del nervio ptico) o bilateral (aumento de la presin
intracraneal). Entre los signos precoces de papiledema se encuentran el relleno de la
presin fisiolgica, los mrgenes del disco borroso, el abultamiento de las venas
retinianas y la prdida de las pulsaciones espontneas venosas del disco. Cuando la
enfermedad est avanzada se producen hemorragias superficiales y exudados
alrededor del disco.
c.- Vasos retinianos.
1).- Valoracin de la arterioesclerosis. Se producen cambios en el
estado de la arteriola retiniana debido a la visualizacin de la pared del vaso (ms
brillante, de color cobrizo o con un reflejo plateado). Se producen indentaciones o
huellas venosas cuando una arteriola afectada cruza una vena de la retina.
2).- Valoracin de la hipertensin. Se puede identificar un
estrechamiento localizado o generalizado de la columna sangunea arteriola arteriolar
por cambios en la relacin del tamao arteriolar con respecto al de las vnulas.
3).- Hemorragias y exudados en la retina (por ejemplo en la hipertensin
avanzada, en las enfermedades renales graves, en las enfermedades del colgeno, en
la diabetes avanzada, en las discrasias sanguneas, en las oclusiones venosas
retinianas graves). La forma hemorragia indica la profundidad dentro de la retina.
a).- Las hemorragias superficiales se sitan en la capa de las fibras
nerviosas, tienen forma de astilla o de llama y pueden ocurrir con un aumento de la
presin venosa retrgrada (oclusin de la vena central de la retina, papiledema);
tambin se encuentran en la capa de fibras nerviosas unos parches algodonosos
blancos (pequeos infartos isqumicos).
b).- Las hemorragias ms profundas son redondas y rojizas,
asociadas con frecuencia a exudados (depsitos bien definidos de color amarillo o
blanco que representan residuos de edema y sangre que no han sido completamente
absorvidos).
c).- En los estadios iniciales de la retinopata diabtica se observan
unos microaneurismas venosos puntiformes o en racimos en la regin macular y en el
polo posterior del globo ocular.
4).- La oclusin de la arteria central de la retina produce un edema
isqumico de la retina; si la oclusin es completa, la retina se encuentra plida y
edematosa, con la regin de la mcula de color rojo cereza.
d.- Elevacin de la retina. Cualquier elevacin es importante. Una masa
slida indica un crecimiento tumoral, generalmente en la coroides. Si es oscura, se
debe considerar el diagnstico de melanoma; si es ms clara, se debe pensar en una
metstasis maligna. Si la elevacin es transparente y tiene un aspecto arrugada se
debe considerar la posibilidad de un desprendimiento de la retina.
e.- Cicatrices coriorretinianas.
1).- Los depsitos de pigmento irregulares, con mrgenes bien definidos
alrededor de un centro plido indica una cicatriz antigua.
2).- Las hemorragias a lo largo de los mrgenes, con bordes borrosos, o
un vtreo de aspecto turbio indican un proceso inflamatorio activo.
3).- El moteado irregular de pigmento y los cambios en el tejido
cicatricial en la regin macular, pueden observarse en los ancianos con una
degeneracin macular senil y una disminucin de la visin central asociada.
5.- Presin intraocular. Cualquier aumento es patolgico y debera
investigarse la posible existencia de un glaucoma. El glaucoma es la causa ms
frecuente de ceguera en personas mayores de 40 aos, pero el glaucoma puede
controlarse y evitar as la ceguera, con un tratamiento precoz. La medida de la presin
intraocular debe formar parte de toda exploracin fsica completa en las personas
mayores de 40 aos.
a. El glaucoma crnico puede ser asintomtico, o presentar sntomas
moderados entre los que se encuentran una visin borrosa de grado variable, las
cefaleas leves y una prdida de visin perifrica. Los signos consisten en una
elevacin moderada de la presin intraocular y un hundimiento o depresin precoz de
la cabeza del nervio ptico.
b. El glaucoma agudo es poco frecuente y se asocia a disminucin de la
visin, dolor ocular, crnea borrosa, pupila moderadamente dilatada, sntomas
sistmicos como cefaleas graves, nauseas y vmitos.
C. HALLAZGOS EN LOS ANCIANOS (EDAD >75 AOS)
1.- La prdida de agudeza visual, generalmente inferior a 1.5/20, es
secundaria a las opacidades en los medios oculares (crnea, criatalino, vtreo) y a una
disminucin de la sensibilidad de los fotorreceptores retinianos (bastones y conos) que
se producen en la edad avanzada.
2.- Se produce una atrofia ligera a moderada de la grasa orbitaria, con un
movimiento posterior del globo ocular dentro de la rbita, y se hacen ms profundos
los recesos de los prpados superiores.
3.- Los msculos faciales pueden perder parte de su tono y tiende a
producirse una cada, de ligera a moderada, de las cejas sobre los mrgenes
orbitarios.
4.- Con la edad, los prpados suelen volverse ms delgados, y puede
producirse una ligera cada de los prpados sobre el margen pupilar.
5.- La conjuntiva, que en los jvenes tiene un reflejo brillante cuando se
explora con una linterna, puede tener un reflejo fotomotor oscurecido en los ancianos.
6.- En los ancianos, puede aparecer un anillo blanco parcial o completo
rodeando la periferia de la crnea (arco corneal).
7.- La profundidad de la cmara anterior (espacio entre la crnea y el iris)
disminuye con la edad.
8.- El color del iris puede cambiar debido a una disminucin de la
pigmentacin del iris. Los ojos marrn oscuro se vuelven menos marrones y los ojos
azules tienden a ser algo ms azules.
9.- Con la edad, el cristalino aumenta su grosor y pueden formarse
opacidades (cataratas).
10.- Con la edad, el tamao de las pupilas disminuyen de manera gradual
y las pupilas responden peor a la estimulacin luminosa.
11.- Se produce una limitacin bilateral de ligera a moderada en el
movimiento de la mirada hacia arriba y una disminucin de ligera a moderada en la
capacidad de convergencia ocular cuando se acerca un objeto a la cara.
12.- En la exploracin oftalmoscpica en los ancianos, se pueden
encontrar los siguientes hallazgos:
a.- Un cierto estrechamiento generalizado de las arteriolas de la retina.
b.- Unas indentaciones leves en las venas de la retina en los cruces
arteriovenosos.
c.- Una disminucin y, en ocasiones, una prdida del reflejo foveal intenso
en el centro de la mcula.
d.- Unas pequeos grnulos (depsitos pequeos blanco-amarillentos)
debajo de la regin central de la retina en la regin macular.
e.- Unos objetos pequeos de color negro-grisceos, con distintas formas
aparecen en el vtreo (el material gelatinoso de color transparente que llena los dos
tercios posteriores del interior del globo ocular, entre el cristalino y la retina); como
consecuencia del proceso de envejecimiento, se acumulan agregados slidos de
material vtreo, lo que suele ser un motivo de consulta frecuente en los ancianos que
refieren observar moscas volantes.
IV.- Tecnologa disponible
A.- La tincin con fluorescena de la superficie ocular (conjuntiva y crnea) es til
para valorar la integridad del epitelio y tiene un valor particular en los casos de
traumatismos y en las enfermedades epiteliales como el herpes simple y el zoster. Se
humedece una tira de fluorescena y se aplica con brevedad en el fondo del saco
conjuntival inferior, y se explora la superficie con una luz azul cobalto. La fluorescena
que se concentra en los defectos epiteliales es muy evidente a la exploracin. La
fluorescena tambin se encuentra disponible en forma de gotas oculares y se
combine con un anestsico tpico.
B.- Los defectos del campo visual se producen en el glaucoma, en las
enfermedades del nervio ptico y en las enfermedades maculares. Tambin pueden
presentarse en las patologas del sistema nervioso central como consecuencia de una
afectacin del nervio ptico o de las radiaciones pticas en el cerebro. El campo visual
se explore de manera bsica con el mtodo de la confrontacin (como se ha
mencionado anteriormente), pero se consigue una valoracin ms exacta con la
utilizacin de instrumentos especiales denominados permetros, para medir la
extensin del campo perifrico as como los defectos existentes en cualquier parte del
campo visual. Se puede utilizar tambin una pantalla plana en la cul se colocan
objetos luminosos (pantalla tangencial) para explorar el campo visual central.
C.- Debe medirse el error de refraccin (refraccin) en todos los casos de
agudeza visual por debajo de lo normal: esta medicin se realiza utilizando unas lentes
individuales que se colocan en una montura de pruebas para gafas o con un
instrumento denominado foro-optmetro (como un Phoropter) que se coloca frente a
los ojos del paciente y que contiene varias lentes correctoras en una rueda giratoria.
Un nuevo instrumento, llamado autorrefractor, puede utilizarse para valorar un error de
refraccin de manera aproximada, pero los datos deben confirmarse utilizando lentes
individuales, o con un foro-optmetro.
D.- Un biomicroscopio (lmpara de hendidura) es un instrumento especial
utilizado para visualizar pequeos detalles del segmento anterior del ojo, sobre todo de
la crnea, del iris, y del cristalino, y que tambin puede utilizarse con lentes especiales
para explorar el ngulo de la cmara anterior, del vtreo y la retina.
E.- Un exoftalmmetro es un instrumento que se utiliza para medir el grado de
protrusin (exoftalmos) o de retraccin (endoftalmos) del globo ocular en pacientes
con patologa orbitaria, en los traumatismos, en ancianos, o en enfermedades
tiroideas. El instrumento se coloca sobre el hueso de cada uno de los mrgenes
externos de la rbita, y un sistema de espejos permite medir la distancia desde el
margen orbitario hasta el punto ms elevado de la crnea. Suelen realizarse
mediciones seriadas en el seguimiento de los cuadros patolgicos.
F.- Un oftalmodinammetro es un instrumento que se utiliza para medir la presin
arterial en la arteria central de la retina y que puede ser til en pacientes con
problemas circulatorios. La placa de apoyo del instrumento se coloca sobre la
esclertica, en la parte externa de la regin temporal y se ejerce una presin mientras
el observador visualiza la arteria central de la retina. Cuando comienzan las
pulsaciones en la arteria central de la retina, se lee la presin diastlica; ejerciendo
una presin mayor, el colapso de la arteria indica la presin sistlica. Son
significativas, una presin diastlica y/o sistlica baja o las diferencias de presin entre
los dos ojos. En la actualidad, el doppler y la angiografa con resonancia magntica
tienen ms valor en la medicin del flujo sanguneo.
G.- La angiografa con fluorescena es una tcnica fotogrfica utilizada con
frecuencia para mostrar las caractersticas del flujo sanguneo de los vasos de la retine
y de la coroides. La fluorescena se administra por va intravenosa, y se utiliza un
equipo fotogrfico especial para registrar el flujo vascular en los vasos retinianos y
para valorar su integridad funcional. Este mtodo es particularmente til para valorar la
retinopata diabtica y la neovascularizacin retiniana que se produce en la
degeneracin macular senil.
H.- Los estudios de imagen, como la tomografa computerizada y la resonancia
magntica, se utilizan para valorar la enfermedad orbitaria y las lesiones del nervio
ptico y del quiasma ptico as como en la exploracin de los traumatismos
intraoculares o intraorbitarios, sobre todo en las penetraciones o perforaciones por
cuerpos extraos. La ecografa se puede utilizar para valorar las enfermedades
orbitarias o las alteraciones intraoculares ocultas por la opacidad de los medios
oculares. Lo ms frecuente, es su utilizacin para medir la longitud axial (desde la
crnea a la retina) para calcular la potencia de la lente intraocular despus de su
implantacin en la ciruga de catarata.
J.- Los datos que aparecen en esta tabla son los costes directos bsicos. Estos
costes son difciles de obtener y cambian rpidamente. Slo incluyen las pruebas en s
mismas (tcnicos, equipamiento, tiempo, materiales). Los gastos profesionales
(interpretacin) no estn incluidos. El coste total vara segn el lugar, dependiendo de
alguna variable como el coste laboral. Sin embargo, los costes relativos deberan
permanecer constantes.
Procedimiento Cdigo
Tincin con fluorescena *
Campos visuales $$
Refraccin $
Biomicroscopio (lmpara de hendidura) *
Exoftalmmetro *
Oftalmodinanmetro *
Angiografa con Doppler y resonancia magntica $$$$$$
Angiografa con fluorescena $$$$$
Tomografa computarizada (TC) $$$
Resonancia magntica (RM)-cabeza $$$$
Ecografa $$
$ = $0-$50; $$ = $50-$100; $$$ = $100-$300; $$$$ = $300-$600; $$$$$ = $600-$1000; $$$$$$
= > $ * = muy variable o no disponible.
- BIBLIOGRAFIA
Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnstico Clnico. MARBA Edicin en espaol.
Madrid Espaa. 2000
Bickley Lynn S. Guia de Exploracin Fsica e Historia Clnica. Mc Graw Hill.Octava
edicin.2007. Pag. 209 - 233
Martnez Cervantes L. Clnica Propedeutica Mdica. Mendez Editores.12 edicin. Pag
83 - 100
GUA DE LA PRCTICA
EXPLORACIN DE MAMAS.
DIRECTOR DE LA DACS
INSTRUCTORES
1. PRESENTACIN.
Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas sean
tiles para mejorar tus habilidades clnicas, en esta ocasin esta gua te
permitir tener los conocimientos bsicos que utilizaremos durante la practica
de exploracin de mamas, en la practica aplicars INSPECCIN y PALPACIN.
Es conveniente que leas con atencin este documento.
El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didctico que
permita la orientacin rpida y la prctica eficiente en la exploracin de
mamas. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la sntesis, los
recursos nemotcnicos y mapas conceptuales para su fcil comprensin. No
pretende sustituir la utilizacin de los textos bsicos y las obras enciclopdicas
de semiologa donde el estudiante cuenta con la informacin detallada y
organizada para su correcta preparacin
. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
3. INTRODUCCIN.
Pudiera parecer que la rpida expansin de las nuevas tecnologas de
deteccin y diagnstico precoz del cncer de mama disminuye el valor de la
exploracin clnica de la mama. Ciertamente, hemos mejorado la tecnologa y
demostrado los beneficios de la mamografa en el diagnstico precoz del
cncer de mama. Pero A pesar de las mejoras tecnolgicas, el diagnstico
precoz del cncer de mama no siempre es fcil. En las mejores condiciones, la
sensibilidad de la mamografa es de alrededor del 85% al 90% en mujeres de
ms de 50 aos; entre los 40 y los 50 aos, la sensibilidad se sita en torno al
75%, y probablemente es inferior en mujeres de menos de 40 aos. Esto
significa que la mamografa pasar por alto uno de cada cuatro cnceres de
mama en mujeres de entre 40 y 50 aos. Es necesaria la exploracin clnica de
la mama para abordar estas lagunas de la sensibilidad de la deteccin
sistemtica.
En segundo lugar, en la mamografa puede haber falsos positivos. Es
decir, que una anomala encontrada en la exploracin de deteccin
sistemtica puede revelarse posteriormente como un artefacto de la
tcnica o un hallazgo benigno.
Con una exploracin anual a lo largo de 10 aos, las posibilidades de un
resultado falsamente positivo, dependiendo de la lesin y del riesgo de
la mujer, pueden superar el 50%.Dada la controversia existente respecto
a la eficacia de la mamografa antes de los 50 aos de edad y su
elevado potencial de obtener un resultado falso positivo, algunas
pacientes, y tambin proveedores de salud, estn tomando la opcin
de esperar a iniciar la deteccin sistemtica mamogrfica a los 50 aos
de edad. Esto subraya la necesidad de la exploracin clnica de la
mama.
Es fundamental la destreza en la ejecucin e interpretacin de la
exploracin clnica de la mama, especialmente en el contexto de una
mamografa sin alteraciones.
Finalmente, con el empleo creciente de la mamografa, existen datos
de que aumenta la probabilidad de que los mdicos omitan la
exploracin clnica de la mama, quiz por la creencia de que basta
con la mamografa Adems, algunos estudios han encontrado que la
frecuencia de exploracin clnica de la mama disminuye con la edad
de la paciente, a medida que se incrementa su riesgo.
Los mdicos con formacin de internistas y mdicos de familia realizan
la exploracin clnica de la mama con menos frecuencia que los
gineclogos, aunque la mayora de las mujeres de ms de 40 aos
reciben su atencin primaria prestada por estas dos especialidades.
Estos datos subrayan la necesidad de que estos mdicos exploren las
mamas de las mujeres que atienden.
EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA MAMA.
RECUERDO EMBRIOLGICO:
Las mamas se forman inicialmente en la 5 semana de desarrollo
embrionario (embrin de 9-10 mm.) a partir de las llamadas lneas mamarias
("milk line"), engrosamientos ectodrmicos en la cara anterior del embrin,
paralelos a cada lado de la lnea corporal media, desde la base de los
miembros superiores hasta la de los miembros inferiores a nivel inguinal.
En dicha lnea slo a nivel de la pared torcica se desarrollan los
primordios mamarios o crestas mamarias, con un mximo crecimiento en el
embrin de 19 mm, atrofindose el resto.
Las clulas de los primordios se dividen dando cordones, que crecen
hacia el interior de la dermis entre las semanas 13 a 20 (embrin de 36 mm)
para ramificarse posteriormente dando los cordones primarios, secundarios y
terciarios, que hacia la 36 semana de gestacin, se dilatan y ahuecan dando
los conductos galactforos, cuyo extremo distal se dilata formando los acinos
o alvolos glandulares.
Pezn y areola se hallan ya desarrollados en el embrin de 72 mm.
El tejido conjuntivo se fragmenta a nivel de las ramificaciones, dando
lugar al patrn segmentario del adulto.
RECUERDO ANATMICO:
Las mamas son unas glndulas pares y simtricas a modo de dos
prominencias hemiesferoidales, de unos 150-500 g, situadas en la pared
torcica anterior entre las costillas II-III a VI-VII, desde el esternn a la lnea
axilar media y una prolongacin que, a modo de cola, se dirige al hueco
axilar.
Las mamas se hallan constituidas por:
1) Porcin glandular: Su unidad constitucional es el lbulo mamario (de 15 a 20
por mama), el cual parte de un conducto galactforo principal desde el
pezn, con una pequea dilatacin a poco de su nacimiento (seno
galactforo), que luego se divide en conductos secundarios y terciarios con
sus acinos terminales.
Los conductos poseen dos capas celulares:
-Superficial: Constituida por las clulas ductales o
galactofricas: Epitelio ms cilndrico hacia el pezn y ms cbico
hacia los acinos.
-Profunda: Con 2 tipos de clulas:
a) Cbicas:
-Tipo A (Oscuras).
-Tipo B (Claras): Dan lugar a los otros dos tipos.
b) Mioepiteliales sobre la membrana basal.
2) Soporte conjuntivo: Desdoblamiento de la fascia pectoral comn, que
constituye el llamado ligamento de Cooper, que desde la porcin posterior de
la mama, con una pequea banda grasa que le permite deslizarse sobre la
aponeurosis pectoral superficial, manda unos tractos que separan los distintos
lbulos y que en ciertos puntos alcanzan la cubierta drmica (crestas de
Duret).
3) Tejido adiposo: Representa el relleno de la mama, separando sta del plano
profundo pectoral y dentro de la misma los distintos lbulos entre s.
4) Cubierta cutnea: Constituida por la piel de 0.8 a 3 mm de grosor, con la
desembocadura de los ductos principales en su cspide a nivel del pezn,
estructura cnica de unos 10-12 x 9-10 mm, rodeado por un engrosamiento
epidrmico discoidal y pigmentado llamado areola con glndulas sebceas,
apocrinas, otras semejantes a las mamarias y sudorparas, que, en nmero de
15 a 20 por mama, se conocen como tubrculos de Montgomery (Morgagni
en el embarazo). Periareolarmente existe tambin un discreto componente
piloso ms marcado que en el resto de la piel mamaria. Pezn y areola son
particularmente ricos en melanina, disponiendo adems de haces musculares
lisos, sobre todo rodeando los ductos principales, y con una rica inervacin
sensitiva.
5) Irrigacin arterial: Procede de la aorta descendente a travs de tres ramas:
a) Arterias intercostales posteriores, con unas ramas anteriores (no
as las posteriores), que se dirigen a la mama.
b) Arteria subclavia, de la que nace la arteria mamaria interna,
que da ramas intercostales.
c) Arteria axilar, de la que nace la arteria torcica lateral, que se
constituye o da lugar a la arteria mamaria externa.
Entre los tres sistemas se establece una red anastomtica, que se
concentra en un plexo circular periareolar y un plexo profundo.
El sistema venoso, como en otras partes, sigue un trayecto paralelo
inverso.
6) Linfticos de la mama: Proceden de los espacios interlobulares y de las
paredes de los conductos galactforos. Se van reuniendo hasta formar dos
plexos: Superficial o subareolar y profundo o aponeurtico.
El drenaje se realiza por las siguientes vas, que en orden de frecuencia
de afectacin son:
a) El plexo superficial drena al grupo axilar inferior o pectoral anterior.
De l se dirige a los ganglios axilares centrales y medios y, por ltimo, alcanza
los ganglios subclavios.
b) El plexo profundo drena por dos vas:
* Va de Groszman: A travs de los ganglios interpectorales
(Rotter) a los ganglios subclavios.
* Va mamaria interna: Desde los ganglios mamarios internos
alcanzan los ganglios mediastnicos.
c) Otras vas:
* Va de Gerota: Se dirige a los ganglios abdominales y de all a
los hepticos y subdiafragmticos.
* Va transmamaria: Desde los linfticos superficiales se pueden
producir anastomosis y drenaje hacia la mama y axila contra laterales.
* Desde el CII, a travs de los ganglios retroesternales pueden
alcanzarse los ganglios mediastnicos anteriores.
7) Inervacin:
Somtica sensitiva: Se sita sobre todo alrededor de pezn y
grandes ductos y en menor grado en la epidermis periareolar:
-En la porcin superior procede de los nervios
supraclaviculares (C3, C4).
-En la porcin lateral de los 3 y 4 nervios intercostales.
-En la porcin medial de las ramas anteriores de los nervios
torcicos-intercostales, a travs del pectoral mayor.
-En el CSE del nervio inter-costo-braquial (C8, D1) que
atraviesa la axila.
BREVE RECUERDO FISIOLGICO:
En la especie humana las mamas tienen dos funciones:
1) rgano sexual secundario, que por su localizacin posee un
importante papel en la sexualidad y erotismo.
2) rgano especfico de los mamferos destinado a la alimentacin de
las cras. Esta lactancia requiere una serie de fenmenos neuroendocrinos:
a) Mamognesis: Desarrollo mamario, por accin de los estrgenos a todos los
niveles y de la progesterona, actuando sinrgicamente con los anteriores a
nivel de los acinos. Con menor importancia tambin influyen los corticoides,
hGH, insulina, HPL y hormonas tiroideas (complejo lactotropo). Entre los
procesos evolutivos de la mama, aunque imbricados, cabe distinguir:
* Fenmenos de desarrollo lobular: Se producen sobre
todo entre los 15 y 25 aos, si bien hasta los 35 aos pueden apreciarse brotes
acinares en los ductos. Dentro del lbulo existen dos tipos de tejido conjuntivo,
claramente distinguibles tanto anatmica como funcionalmente:
-Conjuntivo fibroso interlobular de relleno.
-Conjuntivo laxo perialveolar: De aspecto ms
plido, altamente especializado.
*Cambios cclicos: Se dan a nivel de epitelio y estroma
especializado, trabajando en tndem, pues de su balance depende la
normalidad. Condicionan sntomas que no guardan franca relacin directa
con los cambios histolgicos. Se trata ms de cambios linftico-vasculares y de
mitosis-apoptosis, que histolgicos.
*Fenmenos involutivos: Se dan claramente a partir de los
35 aos, si bien pueden ya observarse con anterioridad. Coexisten pues
alrededor de 20 aos con los cambios cclicos. Afectan a los lbulos en
relacin con su estroma especializado, que va siendo sustituido por el estroma
fibrtico, lo que conduce al estrangulamiento de los ductos y atrofia del
epitelio.
Cabe destacar que todos estos fenmenos, y de forma ms
evidente los involutivos, no se dan universalmente en toda la mama. Incluso
una misma rea puede mostrar imgenes de cambio diferentes. Es decir
desarrollo-cambios cclicos-involucin se dan de forma parcheada en toda la
mama. Una imagen paradigmtica de esto sera la involucin mamaria post-
lactancia.
*Cambios gestacionales: Son:
-Aumento del peso mamario.
-Desarrollo ductal y lobular.
-Hipervascularizacin.
-Hiperpigmentacin.
-Hipertrofia mioepitelial.
-Aparicin de calostro (12-20 semanas).
b) Lactognesis: Produccin de leche, de la que es responsable la PRL.
c) Lactopoyesis: Mantenimiento contino de la produccin de leche durante
la lactancia, de la que tambin la PRL es responsable, estimulada por la
succin del pezn.
d) Eyeccin lctea: Debida a la contraccin de las clulas mioepiteliales por
la oxitocina, liberada por la succin del pezn.
e) Preparacin de pezn y areola: Requieren su prominencia y lubricacin,
que favorezca la succin.
ENDOCRINOLOGA DE LA MAMOGNESIS Y LACTANCIA:
1) PERODO EMBRIONARIO:
Existen evidencias en ratones que el ambiente hormonal afecta el
desarrollo mamario: En los machos desaparece el rudimento mamario entre los
das 13 y 15 por accin de los andrgenos, sobre todo la 5-DHT, y as el
tratamiento con antiandrgenos o inhibidores de la 5-reductasa condicionan
el desarrollo de glndulas mamarias femeninas.
Este dimorfismo sexual del patrn mamario de los roedores,
dependiente de sus secreciones gonadales, no est demostrado en la especie
humana, aunque es posible que estas secreciones gonadales intervengan en
el desarrollo y diferenciacin mamarios: En el sndrome de Morris p.ej., la
imposibilidad de actuacin de los andrgenos, hace que se produzca un
tejido mamario adulto funcionalmente normal, al impedirse el patrn
masculino de desarrollo mamario.
2) PERODO NEONATAL:
En los humanos es difcil de evaluar el grado de diferencia sexual en las
mamas al nacimiento: Los ndulos mamarios en ese momento parecen iguales
independientemente del sexo. Al ao parecen existir ciertas diferencias
sexuales, pero en estudios histolgicos no se han podido evidenciar entre las 3
semanas y dos aos.
El desarrollo, tamao y secrecin del ndulo mamario va a depender
de:
a) Grado de paso transplacentario de estrgenos maternos.
b) Edad gestacional, madurez y tamao del neonato.
c) Factores hipfiso-gonadales del neonato: En las nias las
concentraciones en cordn umbilical de testosterona son inferiores a los nios,
en tanto que la PRL es 5-7 veces mayor. De hecho en los fetos prematuros, en
que adems se hallan elevadas la PRL y hGH, las hembras poseen
significativamente mayores ndulos mamarios, aunque en ninguno de los
casos sea palpable tejido mamario.
3) PERODO PREPUBERAL:
La mama, al igual que el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal, permanece
quiescente, hasta la pubertad. La respuesta a los estrgenos cerca de la
pubertad ser diferente entre nios y nias, probablemente por los patrones
de diferenciacin tisular determinados endocrinamente al final del perodo
fetal y primeros meses de vida neonatal.
4) PUBERTAD:
Marshall y Tanner describieron los 5 estadios de desarrollo mamario que
se completan entre 1.5 y 6 aos durante la pubertad. Se produce aumento de
tamao, alteracin morfolgica, ereccin de pezn, junto a canalizacin de
dctulos, y, sobre todo, aumento de tejido conectivo y relleno graso en
cantidad muy superior al tejido glandular. De hecho el desarrollo glandular
completo no se alcanza hasta el primer trimestre del primer embarazo.
Este desarrollo depende de la secrecin ovrica, particularmente del
estradiol:
-La hipofisectoma inhibe el desarrollo mamario, pero no impide el
desarrollo inducido exgenamente por el estradiol.
-La supresin de la PRL no impide el desarrollo mamario completo
por el estradiol.
-La hGH se ha demostrado incapaz de conseguir por s sola el
desarrollo mamario completo.
No obstante las gonadotropinas u otros factores hipotalmicos-
hipofisariosparecen tambin tener importancia en este desarrollo mamario:
-Extractos hipofisarios desprovistos de PRL y hGH se han
demostrado capaces de estimular el desarrollo completo mamario en el
macacus rhesus.
-En disgenesias gonadales con integridad de las funciones
hipotalmica e hipofisaria consiguen un desarrollo mamario prcticamente
completo con estrogenoterapia sustitutiva, mientras que este desarrollo es slo
parcial en mujeres, con hipogonadismo hipogonadotropo. Cabe presumir que
las gonadotropinas desde el perodo prenatal determinan la sensibilidad del
tejido mamario a los esteroides.
Por su parte los andrgenos contribuyen a la pilificacin axilar
(adrenarquia), pero no parecen afectar el desarrollo mamario (recordar el
comentado Sndrome de Morris), que es un proceso completamente diferente
dependiente de la gonadarquia.
5) MAMA ADULTA:
La mama es un rgano diana de las fluctuaciones cclicas de
gonadotropinas, esteroides sexuales y PRL. Ello provoca cambios, unos
evidentes clnicamente y otros slo en laboratorio:
-Distensin, nodularidad y dolor mamario premenstruales, reflejo de la
congestin linftico-vascular, que incrementa en un 20% el volumen de la
porcin no glandular de la mama. Estos aspectos son estudiados en
profundidad en el apartado correspondiente.
-El incremento de progesterona en fase premenstrual asocia un
incremento del ndice mittico del epitelio glandular. Las glndulas se
muestran ms activas con secrecin en la luz alveolar.
-En cada ciclo ovulatario se produce neoformacin ductular.
-Tambin se produce un pico de apoptosis (muerte celular) en fase
ltea producto de la interaccin de factores de crecimiento esteroides y no-
esteroides.
-Crecimiento dependiente del ambiente endocrino mamario local:
Conversin de andrgenos en estrgenos, de testosterona en 5-DHT y de
estradiol en otros estrgenos y sus metabolitos.
-Crecimiento condicionado por factores autocrinos y paracrinos: Los
estrgenos inducen la produccin del factor de crecimiento, que en cultivo
de tejidos se ha mostrado implicado en la normal proliferacin celular. Estos
factores de crecimiento a su vez pueden influir sobre otras hormonas
polipeptdicas, variando ambos a lo largo del ciclo menstrual.
6) EMBARAZO:
En el embarazo inicial se desarrollan los acinos en el extremo del rbol
ductal. Hacia la mitad del embarazo aumentan en nmero y tamao las
unidades lbulo-acinares. Ms adelante aparece la secrecin de calostro.
La influencia de las distintas hormonas sobre la mama grvida se
manifiesta diferentemente:
-La PRL, que aumenta 10-20 veces en el embarazo por efecto de
los estrgenos, al igual que el HPL no poseen un papel bien establecido en la
mamognesis, si bien en algunas especies parecen tener cierta importancia
en la diferenciacin mamaria al principio del embarazo. Pero mujeres que
toman bromocriptina o hipofisectomizadas con mnimos valores de PRL tienen
desarrollo mamario gestacional normal.
-El estradiol favorece la ramificacin del sistema ductal y es
necesario para el desarrollo mamario en ratas y en mujeres. Adems
incrementa la PRL y sus receptores.
-La progesterona en cultivos con estradiol promueve la
diferenciacin acinar de los dctulos terminales. Tambin antagoniza a la PRL
en la sntesis lctea y en su unin al receptor.
-Otras hormonas y factores autocrinos como insulina,
glucocorticoides u hormonas tiroideas no han demostrado en la especie
humana ser esenciales, ni su defecto un detrimento en el desarrollo mamario
del embarazo.
7) LACTANCIA:
La mama es capaz de secretar leche en el segundo trimestre de
embarazo, si bien de distinta composicin a la definitiva.
-La PRL es la principal responsable de la produccin lctea,
incrementando a nivel celular la trascripcin del mRNA para la sntesis de las
protenas lcteas, como la casena. Los corticoides favorecen esta accin
incrementando la vida media de esta mRNA-protena. La PRL est
incrementada tras el parto, y su accin desbloqueada por el descenso de la
progesterona, as la secrecin lctea inmediata no es dependiente de la
succin, que s ser necesaria para el mantenimiento de la lactancia, junto a
la integridad funcional del eje crtex-hipotlamo-hipfisis-mama: El estmulo
por succin a travs de los nervios torcicos 4, 5 y 6 condiciona la secrecin
de PRL y oxitocina. En la rata se ha demostrado adems que induce la
trascripcin del mRNA-PRL para el reemplazamiento de la PRL secretada. La
PRL basal es proporcional a la frecuencia de las tetadas : Si stas se producen
8-12 veces al da la PRL puede permanecer elevada hasta 24 meses tras el
parto; en tetadas menos frecuentes decrece a partir de la 2 semana hasta
normalizarse a los 3 meses, aunque persista la lactancia. La PRL inducida por la
succin decrece paulatinamente en el postparto y la produccin lctea no es
paralela a la PRL basal.
Estos aumentos de la PRL condicionan la infertilidad puerperal a travs
de la alteracin en frecuencia y amplitud de los pulsos de Gn-RH, con
reduccin de gonadotrofinas y estrgenos. Esta esterilidad es tanto mayor
cuanto ms frecuentes sean las tetadas:
En mujeres que no lactan la primera ovulacin tiene lugar unas 11
semanas postparto.
En sociedades en que la lactancia es imprescindible y las tetadas
son frecuentes durante perodos prolongados de tiempo, no suelen quedar
gestantes las mujeres en 4 aos ("el nio controla la fertilidad de su madre).
En pases industrializados, donde la lactancia es menos
constante, el perodo de esterilidad alcanza unos 9-10 meses.
-La oxitocina responsable de la eyeccin lctea se segrega por:
Estmulo de succin.
Estmulos no tctiles: Or al nio llorar, ver al nio, etc.
-La TSH tambin se incrementa por la succin, probablemente por
aumento de la TRH, que tambin aumentara la PRL. La TRH, si bien no
incrementa la PRL inducida por la succin, s parece incrementar la
produccin lctea en mujeres con hipogalactia.
METODOLOGA EXPLORATORIA GENERAL DE LA MAMA.
El tiempo empleado en la exploracin mamaria es uno de los
parmetros que mejor predicen su sensibilidad. Varios estudios han
demostrado que consumir dos minutos en
explorar las mamas mejora la sensibilidad.
Aunque un estudio describi que una
exploracin de 5 a 10 minutos mejora la
sensibilidad, fue realizado en el contexto
de un protocolo de investigacin. No creo
que esto sea necesario, ni incluso
deseable, en las exploraciones de
deteccin sistemtica, puesto que este plazo de tiempo podra resultar
molesto para la paciente. Incluso dos minutos pueden parecer un tiempo muy
largo para la exploracin. La descripcin de los hallazgos a las pacientes y el
revisar la tcnica de autoexploracin a la vez que se realiza la exploracin
clnica proporciona a las mujeres una educacin sanitaria que necesitan, a la
vez que una informacin sobre qu est valorando el mdico mientras las
explora. Adems, una de las razones ms frecuentes de que las mujeres no
practiquen la autoexploracin es su incapacidad de interpretar la nodulacin
fisiolgica. La educacin de la paciente durante la exploracin mamaria
puede mejorar su adherencia a la autoexploracin.
El segundo aspecto crucial de la tcnica de exploracin clnica
de la mama es el patrn de bsqueda empleado en detectar
alteraciones. Los estudios han demostrado que un patrn de bsqueda
sistemtico que asegure que se explora todo el tejido mamario es
fundamental para aumentar la sensibilidad de la exploracin. Con la
paciente en decbito supino durante la exploracin, con sus manos por
encima de la cabeza, la zona de exploracin se debe extender desde
la clavcula por arriba, hasta la regin media del esternn por dentro,
lateralmente hasta la lnea axilar media, y hasta la parte inferior de la
mama. Adems la exploracin debe comprender la cola axilar del
tejido mamario y la axila, para buscar linfadenopata palpable. Es
necesario ser consciente de que el tejido mamario no est distribuido
homogneamente por la mama. Por el contrario, el 50% del tejido
mamario est localizado en el cuadrante superior externo, y el 20% est
localizado bajo el complejo del pezn y la areola
Habitualmente
se describen tres
patrones de
bsqueda.
El primero es el
mtodo en forma de
radios de una rueda
se exploran cuas
de tejido, desde la
periferia hacia el
pezn, en forma
radial.
El segundo es el
mtodo de los crculos concntricos, la mama se explora en crculos
mayores o menores.
Estos dos mtodos comparten limitaciones similares. A menudo se omite
el tejido bajo el complejo del pezn y la areola, y por lo tanto, hasta el
20% del tejido mamario queda sin examinar. Segundo, es ms probable
que estos patrones pasar por alto zonas de tejido durante la
exploracin.
Se ha comparado un tercer patrn exploratorio, a menudo llamado en
franjas verticales, con los dos patrones anteriores al explorar modelos de
silicona, y se ha demostrado que aumenta la sensibilidad de la
exploracin. Este patrn explora el tejido mamario superponiendo
franjas verticales a lo largo de la pared torcica. El mtodo de las
franjas verticales probablemente es superior para asegurarse de que se
explora todo el tejido mamario, porque le resulta ms fcil al explorador
saber qu zonas ha explorado, y queda incluido todo el complejo del
pezn y areola.
El tercer aspecto crucial de la exploracin clnica de la mama es la
tcnica de los dedos. De nuevo, estudios sistemticos, tanto con
pacientes como con modelos de mamas realizados con silicona, han
demostrado que la tcnica superior se hace manteniendo juntos los
pulpejos de los dedos 2, 3 y 4, describiendo crculos del tamao de
una moneda de cinco pesetas. Los pulpejos de los dedos empiezan
ejerciendo una presin suave en cada crculo, y despus repiten en la
misma zona con una presin media y profunda antes de pasar a la
siguiente zona de exploracin. Las observaciones realizadas con
estudiantes indican que si no se aplica una presin profunda se limita la
sensibilidad para la deteccin de lesiones ms profundas.
La mayora de las descripciones sobre la exploracin mamaria
proporcionan un conjunto detallado de maniobras con la paciente
sentada as como en decbito para la inspeccin de alteraciones
visuales, como las arrugas de la piel o los hoyuelos, que indicaran una
lesin fija a otras estructuras. No existen datos sistemticos para verificar
el valor aadido de estos procedimientos, que alargan de forma
importante el tiempo de la exploracin de deteccin sistemtica.
En el estudio de la patologa de la mama, cabe considerar los siguientes
puntos de complejidad creciente a valorar:
INSPECCIN:
Se har preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente
en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia
delante y, por ltimo, con contractura del pectoral.
La forma de las mamas femeninas puede presentar cierto grado de variacin
desde convexas a pndulas, cnicas. Es habitual que una de las mamas sea
algo menor que la otra.
La textura de la piel debe ser lisa y suave, y el contorno de la mama no debe
presentar interrupciones. La existencia de depresiones y retracciones es el
resultado de la contractura de tejido fibrotico que se produce en caso de
carcinoma. Las alteraciones del contorno se evidencian particularmente bien
efectuando una comparacin bilateral entre ambas mamas. El aspecto en
piel de naranja es indicativo de edema de la mama debido a bloqueo en el
drenaje linftico en las fases avanzadas de carcinoma. En esta situacin, la
piel presenta un aspecto engrosado, con poros aumentados de tamao y
marcas cutneas acentuadas. En ocasiones, la piel sana puede presentar un
aspecto similar si los poros son de gran tamao.
La presencia de otras marcas o nuevos que existan desde hace tiempo, que
no han modificado su aspecto ni tamao en los ltimos tiempos ya que no son
dolorosos espontneamente ni al tacto no son motivo de preocupacin. No
obstante, una reciente modificacin del aspecto de cualquier tipo de lesin
implica precisamente y en todos los casos la necesidad de una investigacin
mas detallada. La mamografa, xerografa o biopsia estn indicadas en estos
casos.
PEZON Y AREOLA.
La areola debe ser redonda u oval e igual o casi igual en ambas
mamas. Su color puede variar desde rosa intenso a negro. En las mujeres de
piel clara, la areola suele volverse marrn con el primer embarazo,
permaneciendo mas obscura a partir de entonces. En las mujeres de piel
oscura, la areola ya es marrn antes de la primera gestacin. La existencia de
tubrculos de Montgomery prominentes, no dolorosos y no supurativos, se
consideran hallazgo normal. Por lo dems, la superficie debe ser lisa. El signo
de la piel de naranja, relacionado con la existencia de carcinoma, suele
observarse en primer lugar en la zona de la areola.
El tamao de los pezones debe ser igual o casi igual en ambas mamas. En la
mayora de los casos, los pezones son prominentes, pero es posible que uno o
ambos puedan estar invertidos, en estos casos pregunte si la inversin se ha
producido recientemente o es de toda la vida, la inversin unilateral reciente o
la retraccin de un pezn previamente prominente debe hacer sospechar la
existencia de un proceso maligno.
Para detectar la desviacin o retraccin de los pezones es preciso efectuar
una exploracin bilateral simultnea. La retraccin se manifiesta en forma de
aplanamiento, retirada o inversin del pezn y se debe a traccin hacia
dentro por tejido inflamatorio o maligno. El tejido fibrotico del carcinoma
tambin puede modificar el eje del pezn, haciendo que se oriente en una
direccin de la otra mama.
El color de los pezones debe ser homogneo e igual al de las areolas
correspondientes; su superficie puede ser lisa o rugosa, pero sin costras,
rgades o derrames.
Los pezones supernumerarios, mas frecuentes en las mujeres de raza negra, en
nmero de uno o mas, suelen localizarse a lo largo de la cresta o lnea
mamaria embrionaria. Estos pezones y areolas pueden ser de color rosa o
pardo, suelen ser pequeos y se confunden con frecuencia con lunares. Es raro
observar una cierta cantidad de tejido glandular en compaa de estos
pezones. En algunos casos la existencia de pezones supernumerarios se asocia
a malformaciones congnitas renales o cardiacas, sobre todo en los blancos.

PALPACIN:
Despus de una inspeccin detallada, palpe de manera sistemtica las
mamas, axilas y regiones supraclaviculares. La palpacin de las mamas
masculinas puede ser breve, pero no debe omitirse.
METODO. Haga que la paciente se siente con los brazos colgando ligeramente
a los lados, palpe los cuatro cuadrantes de la mama en busca de masas o
ndulos. Emplee los pulpejos de los dedos, mejor que las puntas, ya que
aquellos son ms sensitivos.
Efecte la palpacin de un modo sistemtico, ejerciendo una ligera, pero
firme, presin con los dedos contra la pared torcica, describiendo un
movimiento de rotacin (horaria o antihorario).
Existen tres tcnicas de palpacin:
1.- tcnica de avance y retroceso o de franjas verticales. Comience la
palpacin en la parte superior de la mama y contine primero hacia fuera y
adentro, descendiendo por toda la mama.
2.- tcnica de movimientos circulares concntricos. Comience en el borde
mas externo de la mama y desplcese trazando una espiral a medida que
reaproxima al pezn.
3.- tcnica en cua. Efecte la palpacin desde el borde de la mama hacia el
centro, volviendo a la periferia para iniciar cada movimiento radial.
Independientemente del mtodo que utilice no olvide palpar el tejido
mamario que se encuentra debajo del pezn.
Es esencial incluir la cola de Spencer en la palpacin, ya que la mayor parte
de procesos malignos se producen en el cuadrante superoexterno de las
mamas. Las lesiones precoces pueden ser muy pequeas y es posible que solo
se detecten mediante una tcnica muy meticulosa. La secuencia exacta que
elija para la palpacin carece de importancia, pero si es fundamental que
desarrolle un procedimiento sistemtico, que comience y termine siempre en
lugares determinados, lo que contribuir a garantizar que se han explorado
todas las porciones de la mama.
Efecte una palpacin completa y ligera y, seguidamente, repita la palpacin
ejerciendo algo ms de presin.
Presione con la fuerza suficiente como para lograr una buena sensacin de la
calidad del tejido subyacente, pero sin apretar tanto como para que los
tejidos lleguen a verse comprimidos contra la caja torcica, ya que esto
puede dar una falsa sensacin de existencia de masa. En algunas mujeres es
posible sentir un borde firme de tejido denso (borde inflamatorio) en la parte
inferior de la mama, que puede confundirse fcilmente con una masa
mamaria.
Intente no levantar los dedos de la mama al desplazarlos de una zona a otra.
En caso de mamas grandes, puede ser til inmovilizar la superficie inferior de la
mama con una mano, mientras se examina su cara superior con la otra.
HOMBRES. En la mayor parte de los hombres cabe encontrar una delgada
capa de tejido adiposo por encima del msculo. Si el sujeto es obeso, esta
capa adiposa es algo ms gruesa y puede conferir un cierto aspecto de
aumento mamario. En algunos sujetos, es posible palpar un disco de
consistencia firme correspondiente a tejido glandular.
MUJERES. El tejido mamario de las mujeres adultas es denso, firme y elstico.
Entre las variaciones que cabe esperar, se incluyen las sensaciones lobular del
tejido glandular(tacto de pequeos grnulos ampliamente diseminados por el
tejido mamario), as como una sensacin granular fina, que corresponde al
tejido mamario en las mujeres de mas edad. Los cambios hormonales que
tienen lugar durante el ciclo menstrual se acompaan con frecuencia de un
patrn cclico de aumento de tamao de las mamas, mayor nodularidad y
sensibilidad. Infrmese de en que momento de su ciclo menstrual se encuentra
la mujer, ya que estos cambios suelen darse sobre todo durante la fase
premenstrual y la menstruacin, y son menos notables durante la semana
posterior a esta.
COLA DE SPENCE.
Palpe la cola de Spencer de ambas mamas, con la paciente aun sentada,
haga que eleve los brazos por encima de la cabeza y palpe la cola en la zona
de penetracin de la axila, apretndola suavemente entre el pulgar y los
dedos.
MASAS O BULTOS.
Si nota alguna masa mamaria, identifquela por su localizacin, tamao,
forma, consistencia, sensibilidad, movilidad, delimitacin de los bordes y
retraccin. La trasluminacin puede emplearse para confirmar la presencia de
lquido en ciertas masas. Todas estas caractersticas no son diagnosticas por si
mismas, pero en conjunto con una historia clnica concienzuda pueden
proporcionar gran cantidad de informacin para determinar el curso de la
accin que se emprender posteriormente.
DESCRIPCION DE LAS MASAS MAMARIAS.
Todas y cada una de las masas mamarias o bultos que puedan encontrar
durante la exploracin deben describirse mediante las siguientes
caractersticas.
Localizacin: cuadrante, distancia desde el pezn, indicacin sobre el
diagrama.
Tamao: en centmetros, longitud, anchura y grosor.
Forma: redonda, discorde, lobular, estrellada, regular o irregular.
Consistencia: firme, blanda, dura.
Sensibilidad: grado.
Movilidad: mvil (en que direcciones) o fija al tejido circundante o la facia
subyacente.
Bordes: discretos o pocos definidos.
Retraccin: presencia o ausencia de hoyuelos, alteraciones del contorno.
PEZON.
El pezn debe palparse tanto en hombres como en mujeres. Para ello
comprmalo entre el pulgar e ndice e inspeccinelo en busca de exudado o
secrecin. Esta maniobra debe efectuarse con suavidad, ya que los pellizcos
intensos pueden causar traumatismos tisulares. La palpacin causa a veces la
ereccin del pezn y la aparicin de puntitos o bultitos en la areola. Si se
produce algn tipo de descarga, anote su color e intente determinar su
origen, ejerciendo un ligero masaje radial en torno a la areola, al tiempo que
mira el momento en que se produce la descarga travs de la desembocadura
de los conductos en la superficie del pezn.
GANGLIOS LINFATICOS.
Palpe en busca de la existencia de ganglios linfticos, tanto en hombres como
en mujeres. Para palpar las axilas haga que el paciente se siente con los brazos
flexionados a la altura de los codos. Si comienza por la izquierda, sostenga el
antebrazo izquierdo con su mano izquierda mientras explora la axila izquierda
con su mano derecha.
Empleando la superficie palmar de los dedos, introdzcalos profundamente en
la cavidad axilar, empujando firmemente, pero no de modo agresivo, en
sentido ascendente. A continuacin, desplace los dedos hacia abajo, de
modo que haga deslizar los tejidos blandos entre la pared torcica y los
msculos de la axila. Asegrese de explorar todas las secciones de la axila: el
apex, la cara central o medial a lo largo de la jaula torcica, la cara lateral a
lo largo de la superficie superior del brazo, la pared anterior a lo largo de los
msculos pectorales y la pared posterior a lo largo del borde de la escpula.
Repita esta maniobra en la axila del otro lado, invirtiendo las posiciones
citadas.
En el adulto no suelen existir ganglios palpables. Su presencia pueden ser el
resultado de un proceso inflamatorio o maligno. Cualquier ganglio que se
detecte debe describirse de acuerdo con su situacin, tamao, consistencia,
sensibilidad, fijacin y delimitacion de los bordes.
La regin supraclavicular tambin debe palparse
ANAMNESIS:
Orientacin general del caso. Junto al motivo de consulta cabe
evaluar:
*Antecedentes patolgicos mamarios de la paciente.
*Historia ginecoobsttrica.
*Trasfondo mdico, psicolgico, social y familiar de la paciente.
*Antecedentes familiares, particularmente mamarios.
*Signos funcionales:
-Dolor: Espontneo o a la presin; uni o bilateral; localizado
o difuso; con o sin irradiacin; en forma de telalgia, quemazn o prurito;
crnico o reciente; con o sin ritmicidad y su relacin con el ciclo menstrual;
antecedentes traumticos.
-Telorrea: Secrecin por el pezn uni o bilateral; aspecto
(acuoso, lechoso, seroso, telorragia, amarronado, purulento); uni o multiductal;
asociada o no a amenorrea, psicofrmacos, tumor en profundidad, etc.;
espontnea o a la expresin; duracin y evolucin.
INSPECCIN:
Se har preferentemente de pie con la paciente con los brazos
inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el
tronco hacia delante y, por ltimo, con contractura del pectoral. Se dispondr
de buena iluminacin y se valorarn:
+Tamao y Asimetras mamarias en volumen,
+ Contorno, color y textura de la piel.
+orientacin del pezn y coloracin. Sobre todo recientes o
considerables.
+Discordancia somatomamaria.
+Retraccin de piel o pezn.
+Signos inflamatorios o traumticos.
+Aumento de la vascularizacin.
+Alteraciones cutneas como:
-Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas.
-Ulceraciones.
-Fstulas.
-Edema ("piel de naranja).
-Abultamientos tumorales, etc.
PALPACIN:
Se realiza con la paciente sentada o en posicin supina.
Esta exploracin incluye:
-Palpacin mamaria: Sistemtica en todos sus cuadrantes, con la
mano plana, usando las extremidades dstales de los ltimos cuatro dedos, con
presin creciente contra las costillas y discretos movimientos de rotacin.
-Palpacin del pezn con los dedos pulgar e ndice evaluando
secreciones y motilidad.
-Palpacin de los huecos axilares contra la arcada costal y luego
contra la porcin posterior del pectoral mayor.
-Palpacin supra e infraclavicular desde la espalda de la
paciente.
Mediante palpacin se valora:
Consistencia general de las mamas:
-Normalmente son homogneas o macronodulares.
-Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y firmes.
-Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa de
perdigones").
-En fase premenstrual la hiperhidratacin y turgencia de la mama joven,
condiciona un tacto ms o menos duro y uniforme, que dificultan su
exploracin.
Tres puntos son de especial consideracin al tacto, para evitar falsas
interpretaciones:
-El rodete graso denso del surco submamario,
especialmente en mujeres de edad.
-El CSE ms denso e irregular.
-La irregularidad del tejido periareolar, en contraste con el
depresible retroareolar
.
Tumores clnicamente benignos: Bien delimitados, superficie lisa y mvil.
Tumores clnicamente malignos: Mal delimitados y/o irregulares y/o fijos. En
cualquier caso se indicar tamao, forma, localizacin, consistencia y
movilidad (fijacin).
Adenopatas: Se valorar su existencia, tamao, forma, localizacin,
nmero y movilidad.
La palpacin puede asociarse a otras tcnicas exploratorias como
ecografa, transiluminacin, etc. (palpacin combinada).
BIBLIOGRAFIA
Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clnico y Tratamiento Editorial
Manual Moderno. Mxico. 41 edicin 2006.
Barcelona. 2006.
Lynn S. Bickley. Gua de Exploracin fsica e Historia Clnica. Mc Graw Hill. 8
edicin Mxico 2007
GUA DE LA PRCTICA
EXPLORACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y
PERIFERICO.
DIRECTOR DE LA DACS
INSTRUCTORES
MPSS. CARLOSS CASTRO RAZZO
MPSS.EDUARDO COLL
1. PRESENTACIN.
Hola bienvenido a la gua de EXPLORACION NEUROLOGICA. Debido a lo
extenso de esta prctica y la complejidad que esta tiene aqu solo encontraras
informacin puramente prctica, la teora bsica necesaria debers consultarla por tu
cuenta. La informacin que aqu se te ofrece ha sido resumida en una lista sencilla de
pasos de exploracin para su fcil comprensin, memorizacin y realizacin. Recuerda
que la comprensin y exploracin del sistema nervioso conlleva un grado de complejidad
mayor y aunque su realizacin te pueda resultar en un principio tediosa y hasta aburrida
es necesario que comprendas la importancia clnica que los datos de exploracin en este
apartado te pueden aportar. Recuerda realizar cada uno de los pasos de exploracin que
se te sealan pues de eso depender tu aprovechamiento durante la prctica.
Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo
revisa la bibliografa, misma que puedes consultar en la biblioteca de la divisin,
esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Comprender y Aplicar la tcnica correcta para la exploracin del sistema nervioso central
y perifrico.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
PARES CRANEALES
NERVIO OLFATORIO (PC I)
1. Funcin:
La funcin del nervio olfatorio es trasportar las sensaciones olfatorias desde la mucosa
nasal hasta el bulbo olfatorio, despus de lo cual el estimulo es conducido por los
tractos olfatorios hasta la porcin anterior y el uncus del hipocampo.
2. Objetivos especficos:
1) Delimitar si existe alguna alteracin en la percepcin de olores.
2) Si esta alteracin es unilateral o bilateral.
3) Si esta se debe a lesiones de la mucosa nasal o de la via olfatoria (lesin
neutral).
3. Mtodo o tcnica de exploracin (requisitos)
El explorador debe de conocer la anatoma de la va olfatoria.
El material que se debe de emplear es el siguiente:
1) Sustancias o esencias que produzcan olores familiares o fciles de
reconocer, por ejemplo: naranjas, caf, clavos, especias, petrleo, etc.
2) La sustancia debe impregnarse en la punta de un aplicador.
El interrogatorio organizado y el examen fsico del sistema nervioso realizado en forma
secuencial son herramientas obligatorias y excelentes para abordar las
manifestaciones neurolgicas del paciente y facilitan el diagnostico que
frecuentemente resulta engorroso para el estudiante de medicina y el medico
graduado que no lo practican metdica y disciplinadamente.
METODO
El paciente debe de estar concentrado y en un ambiente propicio para la prueba.
Tcnica
1) Se le pide al paciente que cierre los ojos.
2) Luego se le pide que con uno de los dedos cierre una fosa nasal.
3) Se le acerca el olor con el que se va a probar a la otra fosa nasal.
4) Se le ordena inspirar un par de veces
5) Se le pregunta:
Si huele algo.
Se identifica el olor
6) 6) Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contraria.
7) Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas nasales o si hay diferencias.
8) Se repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor.
9) Se le ordena que distinga los diferentes olores.
10) Se realiza una rinoscopia anterior segn la tcnica anterior descrita
4. Como interpretar los resultados
Normales
1) Reconoce e identifica olores.
2) Reconoce un olor y lo distingue de otro, pero no lo identifica.
Anormales
1) No se siente ningn unilateralmente o bilateralmente
2) Se reduce la sensacin al comparar un lado con el otro.
3) Da respuestas vagas, variables, o inconscientes
4) Reconoce olores, pero los confunde con otros, al tratar de identificarlos.
5) Siente olores sin estmulos.
5. Causas mas frecuentes de anosmia e hiposmia
1) Enfermedad inflamatoria aguda o crnica de las fosas nasales
2) Traumatismo local con ruptura de filamentos olfatorios
3) Tumo intracraneal con compresin del tracto o bulbo olfatorio
4) Meningitis crnica de fosa anterior
5) Neurosis de conversin
NERVIO OPTICO (PC II)
Funciones:
1. Trasportar los impulsos visuales desde la retina hasta el quiasma ptico, despus
de lo cual son inervados por los tractos pticos hasta el cuerpo qeniculados
laterales.
2. Actuar como la va aferente para el reflejo pupilar frente a la luz.
AGUDEZA VISUAL
Para probar la agudeza visual central, use la carta de Snellen si es posible e ilumnela
bien. Coloque al sujeto a 6m de la carta. Los individuos que utilizan anteojos no solo para
leer deben de conservarlos. Pida al paciente que se cubra un ojo con una tarjeta (para
prevenir que vea a travs de los dedos) y lea la lnea mas pequea posible. Si le
persuade para que intente leer la lnea siguiente, es probable que mejore su resultado. Si
el sujeto no puede leer la letra mas grande, se le coloca mas cerca de la carta; anote la
distancia intermedia. Identifique la lnea impresa mas pequea en la que la persona pueda
identificar mas de la mitad de las letras. Registre la agudeza visual especificada al lado de
esa lnea, adems de mencionar el uso de anteojos, si ese es el caso. La agudeza visual
se expresa con dos cifras (p. ej. 20/30); la primera indica la distancia entre el paciente y la
carta y la segunda la distancia a la cual un ojo normal puede leer esa lnea especifica de letras.
La prueba de la visin cercana con una carta manual especial ayuda a identificar la necesidad de
anteojos de lectura bifocales en personas mayores de 45 aos. tambin puede usarse para valorar
agudeza visual en la cama del individuo. cuando se sostiene a 35cm de los ojos del sujeto, esta
carta simula a la de snellen ,sin embargo, se puede permitir que el paciente elija su propia
distancia. Se puede valorar a falta de cartas cualquier otra letra impresa disponible.
Datos normales:20/20
Datos anormales:20/80.-agudeza visual frente a la visin lejana
Posibles causas de perdida de la agudeza visual:
1.-defectos de refraccin, trastornos de los medios transparentes, alteraciones en la cmara
anterior del ojo, alteraciones en la cmara posterior del ojo.
2.-alteraciones en el nervio ptico y en la va ptica.
3.-alteraciones en los centros pticos
4.-origen psicogentico
EXPLORACIN (RESUMIDA):
1.- usar la carta de Snelle
2.-colocar al sujeto a 6 cm de la carta
3.-pedir al paciente que se cubre un ojo
4.-pedirle que la lea
5.-hacer anotaciones
CAMPOS VISUALES
Deteccin.-la deteccin comienza en los campos temporales porque la mayora de los defectos
afecta a esa zona. Un campo visual es toda el rea que de un ojo cuando mira un punto central.
Los campos se representan en diafragmas convencionales sobre crculos a partir del punto de vista
del paciente.
La circunferencia esta a 90 de la lnea de la mirada. Cada campo visual, representado por las
reas claras de la izquierda, se divide en cuadrantes en condiciones normales los campos visuales
estn limitados por arriba por las cejas, abajo por las mejillas y en el parte medial por la nariz. (fig.
campos visuales)
(fig. campos visuales)
EXPLORACION:
1.-el paciente y el explorador deben estar enfrente (por confrontacin)
2.-imagine los campos visuales del paciente proyectados en un tazn de vidrio
3.-el paciente se debe cubrir el ojo izquierdo con la palma de la mano sin comprimir
4.-se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador
5.-se le presente el objeto que se va a estudiar
6.-el objeto se desplaza lentamente desde adentro hacia afuera en los cuadrantes o alrededor del
tazn imaginario
7.- se comparacon la visin del explorador
8.-se le pide al paciente que diga en que momento ve el objeto y si los ve con igual claridad en
todos los cuadrantes
Probables patologas o defectos
1.-perdida de le visin unilateral
2.-hemianopsia
3.-aumento del punto ciego
4.-escotomas
5.-cuadrantopsia, etc.
FONDO DE OJO:
la parte posterior del ojo que se ve a travs de un oftalmoscopio se conoce como fondo de ojo. la
estructuras que se encuentran en el son la retina, coroides, fvea, macula, papila ptica, y vasos
retinianos. El nervio ptico, sus vasos entran al globo ocular por la parte posterior. Se pueden
identificar con un oftalmoscopio en la papila ptica. Aun lado y un poco debajo de la papila existe
una depresin en la superficie de la retina que marca en el punto de la visin central. Alrededor
hay un rea circular obscura conocida como fvea.
La macula de forma circular (nombrada as por una mancha amarilla microscpica) rodea ala
fvea. Pero carece de limites discernibles. no llega hasta la papila ptica. por lo general no se ve
en el cuerpo vtreo normal, una masa transparente de material gelatinoso que llena el globo
ocular detrs del Cristalino. Ayuda a mantener la forma del ojo.
Estruturas normales del fondo de ojo: a) Arterias y venas nasales superiores, b) Arterias y venas
nasales inferiores, c) Arterias y venas temporales superiores, d) Arterias y venas temporales
inferiores e) Papila optica, t)Fovea central, g) Macula Lutea
Conocimiento y manejo del oftalmoscopio:
El oftalmascopio dispone de un sistemade lentes y espejos que posibilitan la visualizacion de las
estructuras internas del ojo. Una fuente luminosa alojada en el instrumento proporciona h
iluminacin a traves de diversas aperturas mientras se examina el interior del ojo. La apertura de
mayor tamao la mas empleada, origina un haz redond de gran tamao.
Las lentes de distintas ampliacin se emplean para enfocar la estrutura que se examina, haciendo
converger o divergir la luz.
En la parte delantera del oftalmoscopio se encuentra un indicador iluminado en el que se muestra
la potencia de la lente empleada en la apertura de la observacin. El numero, que va de -20 a +40,
corresponde a la potencia de magnificacin de la lente en dioptrias. Los valores positivos son de
color negro (lentes convergentes) en tanto que los negativos son de color rojo (lentes
divergentes). La rotacion del selector de lentes en el sentido de las agujas del reloj selecciona
valores crecientemente positivo mientras que el giro es en sentido inverso, selecciona valores
crecientemente negativos. El sistema de lentes positivas y negativas pueden compensar la miopia
o hipemetropia, tanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede compensarse.
La cabeza del oftalmoscopio se coloca en el mango introduciendo en el correspondiente
receptculo de la cabeza y girando esta en sentido de las agujas del reloj a tiempo que se aprieta
suavemente ambos componentes entre si.
Al completar el movimiento de giro, cabeza y mago quedan ensamblados para activar el
oftalmoscopio se oprime el interruptor de encendido y se gira el anillo de control del reostato en
el sentido de las agujas del reloj hasta lograr la adecuada intensidad de iluminacin.
PASOS PARA USAR EL OFTALMSOCOPIO
Oscurezaca la habitacin. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajustela en el rayo luminoso redondo
grande y blanco.
Al dirigir esta luz al dorso de su mano podra verificar el tipo de luz, la brillantez deseada y la carga
electrica del oftalmoscopio.
Gire el disco de lentes al acero (una dioptria es una unidad que mide la potencia de una lente para
converger o divergir la luz). En esta posicin, la lente no produce convergencia ni divergencia de la
luz. Mantenga el dedo en el borde del disco del lente para poder girarlo la lente cuando examina el
fondo.
Recuerde sostenga el oftalmoscopio en la mano derecha para explorar el ojo derecho. En la mano
izquierda para explorar el ojo izquierdo. Esto evitara que golpee la nariz del paciente y le permite
mas mobilidad y un limite mas cercano para visualizar el fondo. Al principio quizas sea difcil usar
el ojo no dominante, pero esto se corrige con la practica.
Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el bordo oseo de su orbita, con el mango inclinado a
unos 20 grados en sentido lateral. Verifique que vea con claridad a traves de la abertura. Instruya
al paciente para que mire un poco hacia arriba y sobre su hombro a un punto justo al frente, sobre
la pared.
Coloquese a unos 45 cm del paciente y en un angulo lateral respecto de la linea visual de la
persona. Dirija el rayo de luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo rojo note
cualquier opacidad que interrumpa este reflejo.
Ahora coloque el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente (esta tecnica le ayudara a
estabilizarse, pero no es indispensable). Mantega el rayo de luz enfocado en reflejo rojo acerquese
con el oftalmoscopio en un angulo de 15 grados hacia la pupila hasta que este muy cerca de ella,
casi tocando las pestanas del individuo.
Intente mantener ambos ojos abiertos y relajados como si mirara a la distancia, para minimizar la
imagen borrosa que se obtiene mientras sus ojos se acomodan.
Tal vez necesite disminuir la intensidad del rayo de luz para hacer ms cmoda la
exploracin para el paciente, evitar el hippus (espasmo de pupila) y mejorar sus
observaciones.
Lentes:
Entre los rayos luminosos que retornan y el ojo del examinador, hay una recamara
giratoria de lentes, que suelen oscilar desde +30 a -30 dioptras, y corrigen cualquier error
de reaccin inherente, ya sea del paciente o del examinador. Mediante el cambio en el
poder de las lentes y variando la distancia del examinador al paciente, puede evaluarse
otras estructuras, por ejemplo: con r 15D y a 5 cm del paciente se pueden evaluar
crnea e iris. Con + 6 D y a 15 cm del paciente, se evala el cristalino.
En la misma posicin, haciendo mirar al paciente a derecha: izquierda, y abajo y arriba,
pueden observarse opacidades vtreas.
PASOS PARA EXAMINAR LA PAPILA PTICA Y LA RETINA
Primero, localice la papila ptica. Busque la estructura redonda de color naranja
amarillenta descrita antes. Si al principio no la identifica, siga un vaso sanguneo hacia el
centro hasta encontrarla. Puede reconocer el sentido central al notar los ngulos de
bifurcacin de los vasos: el tamao vascular aumenta en forma progresiva en cada unin
conforme se aproxima a la papila.
Ahora enfoque la papila ptica ajustando la lente
en el oftalmoscopio. Si tanto usted como el
paciente estn libres de errores refractivos, el
oftalmoscopio debe enfocarse en la retina con
cero dioptras (una dioptra es una unidad que
mide la potencia de una lente para hacer
converger o divergir la luz.) si las estructuras se
ven borrosas gire el disco de lentes hasta que
encuentre la imagen mejor enfocada.
Por ejemplo, si el paciente miope, gire el disco de
lentes en sentido contrario a las manecillas del
reloj hacia las dioptras negativas; es un paciente
Imagen.
Inspeccione la papila ptica. Identifique los rasgos siguientes:
-La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede verse un
poco borrosa, le que es normal.
-El color de la papila, que en condiciones normales es anaranjado amarillento a rosa
cremoso. Quiz haya zona) blancas o pigmentadas con forma de medialuna en la periferia
de la papila, un hallazgo normal.
-El tamao de la depresin central fisiolgica, si existe casi siempre es de color blanco
amarillento por lo general, el dimetro es menor a la mitad del dimetro horizontal de la
papila.
- La presencia de pulsaciones venosas. En una persona normal, puede o no haber
pulsaciones en las venas retinianas al nivel de su emergencia de la porcin central de la
papila.
-La simetra comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos.
-Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los cruces
arteriovenosos, la fvea y la mcula. Distinga las arterias de las venas con base en las
caractersticas descritas en seguida.
Arterias Rojo claro
Mas pequeas (2/3 a 4/5 del dimetro
De las venas)
Brillante
Venas
Rojo oscuro ms grandes
Brillo: discreto o ausente
-Siga los vasos en sentido perifrico en una de las cuatro direcciones y observe su
tamao relativo y las caractersticas de los cruces arteriovenosos.
Reconozca cualquier lesin en la retina circulante y registre el tamao, forma, color y
distribucin. Mientras explora la retina, mueva la cabeza y el oftalmoscopio con una
unidad y utilice la pupila del paciente como punto de apoyo imaginario. Al principio es
probable que pierda varias veces la imagen de la retina porque la luz sale de la pupila,
pero mejorar con la prctica.

Imagen
Por ultimo, dirija el rayo luz a la parte lateral o pida al paciente qu mire directamente a la
luz y examine la fovea y la mcula que la rodea. Con excepcin de los ancianos, el
diminuto reflejo brillante en el centro de la fvea ayuda a orientado. Es frecuente
encontrar reflejos luminosos trmulos en el rea macular de las personas jvenes.
Las lesiones de la retina pueden localizarse en la relacin con la papila ptica y se miden
en dimetro papilares. Por ejemplo, entre los parches algodonosos ilustrados en la
pgina siguiente, note los parches irregulares entre las 11 y las 12 del reloj, de uno o dos
dimetros papilares del disco. Mide cerca de 0.5 de dimetro papilar.
La papila ptica elevada en el papiledema puede medirse si se registran las diferencias en
dioptras de las dos lentes usadas para enfocar con claridad la papila y la retina normal.
Note que en la retina, tres dioptras de elevacin equivalen a un milmetro.
Inspeccione las estructuras anteriores. Busque capacidad es en el humo; vtreo < ? El
cristalino mediante 1:1 rotacin progresiva del disco de lentes hasta. Las dioptras
cercanas a + 10 o +12. Esta tcnica le permite enfocar las estructuras ms anteriores del
ojo.
Caractersticas y ubicacin normales de la papila:
El borde de la papila debe ser de neto y definido, especialmente en la regin temporal.
Por lo general. La papila es de color amarillo o rosado-crema, pero hay que tener en
cuenta que vara con la raza, siendo ms oscuros en los sujetos de piel oscura. Mide
aproximadamente 1/5 mm de dimetro y constituye la unidad de medida para describir el
tamao de las lesiones y de su localizacin en el fondo del ojo.
Caractersticas normales del fondo retiniano:
El fondo ocular o retina aparece como una superficie de olor Rosado o amarillento,
dependiendo de la cantidad de melanina que exista en el epitelio pigmentario. Por lo
general, el pigmento varia en funcin de la complexin del paciente.
En el fondo de ojo deben existir zonas definidas de pigmentacin, excepto en el que se
refiere a las eventuales manchitas o crecientes (arcos) pigmentados que puedan existir al
borde de la papila, por lo general en su lado temporal.
Caractersticas normales de vasos retinianos:
Los vasos retinianos se dividen en sendas ramas superior e inferior y, a continuacin,
ramas nasales y temporales. Las arteriolas son ms pequeas que las vnulas. La luz
reflejada por las arteriolas es ms brillante quelas dos vnulas, y la sangre oxigenada es
de un color rojo luminoso.
Caractersticas normales y ubicaciones normales de la mcula:
La mcula densa, tambin denomira fvea o macula ltea, sede de la visin central, que
encuentra situada aproximadamente a 2 dimetros papilares en direccin temporal desde
el disco ptico. Puede resultar imposible examinada si la pupila no est dilatada, ya que la
incidencia de la luz sobre la mcula causa intensa constriccin pupilar. Para levar lo fvea
a su campo de visin pida al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio. La
fvea carece de vasos sanguneos y se presenta en fondo de mancha amarillenta
bordeada por un anillo perifrico de tonalidad rosa intensa.
En ocasiones se pueden observar hallazgos inesperados, como fibras nerviosas
mielinizadas, edema papilar, depresin glaucomatosa, cuerpos hialinos o hemorragias.
EXPLORACION:
1. Oscurezca la habitacin
2. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajstela en el rayo luminoso redondo largo y
blanco.
3. Gire el disco de lentes a la cero
4. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el borde seo de su rbita, con el
mango unos 20 en sentido lateral.
5. Colquese a unos 40 cm del paciente y en un ngulo lateral de 15 respecto de la
lnea visual de lapersona
6. Dirija el rayo de la luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo
rojo. Note cualquier opacidad que interrumpa ese reflejo.
Ahora coloque el pulga de la otra mano sobre la ceja del paciente.
7. Primero la papila ptica, busque la estructura redonda de color naranja
amarillenta.
8. Ahora enfoque la papila ptica ajustando la lente en el oftalmoscopio
9. La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede
verse u n poco borrosa, lo que es normal
10. El color de la papila, que en condiciones normales es anaranjado amarillento/a
rosa cremoso
11. El tamao de la depresin central fisiologa, si existe.
12. La presencia de pulsaciones venosas
13. La simetra comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos
14. Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los
cruces arteriovenosos , la fvea y la mcula
15. Siga los vasos en sentido perifrico en cada una de las cuatro direcciones y
observe su tamao relativo y las caractersticos de las cruces arteriovenosos
16. Por ltimo, dirija el rayo de la luz a la parte lateral o pida al paciente qu mire
directamente la luz y examine la fvea y la macula que la rodea.
Retinopata diabtica, la principal patologa:
NERVIO MOTOR OCULAR (PC III):
Las fibras que transcurren en el nervio motor ocular (par craneal III) y producen
constriccin pupilar son parte del sistema nervioso parasimptico. El iris tambin tiene
inervacin simptica. Cuando se estimulan las fibras, la pupila se dilata y el parpado
superior se eleva un poco, como en el caso del temor.
Las vas simpticas parten del hipotlamo y avanzan por el tallo enceflico y medula
espinal hacia el cuello. A partir de ah siguen la arteria cartida o sus ramas en direccin
de la orbita. Una lesin en cualquier parte de este trayecto altera los efectos simpticos en
la pupila.
Requisitos:
Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente, y adems debe haber luz
ambiental regulable segn las necesidades de la prueba.
El paciente debe permanecer con los ojos abiertos.
Tcnica:
A. Inspeccin de las pupilas
Debe insistirse en el tamao, la forma, la simetra y la concordancia con la luz ambiental.
Resultados anormales
Midriasis o dilatacin pupilar
Miosis o pupila contrada
Sndrome de Horner (miosis, ptosis, exoftalmos, sequedad y calor en la mitad ipsolateral
de la cara)
B. Reflejo fotomotor:
Tcnica:
1.- Se reduce la iluminacin del ambiente
2.- Se le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la
nariz, para impedir estmulos luminosos aplicados de un lado y puedan estimular el lado
contrario.
3.- Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano
4.- Seguidamente se le acerca una fuente luminosa de forma lateral a uno de los ojos.
5.- Debe apreciarse la respuesta de constriccin pupilar
6.- Se repite el punto 4 nuevamente, buscando la respuesta de constriccin pupilar del
lado contrario al ojo en el que aplico el estimulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente
(reflejo consensual). Debe hacerse en ambos ojos.
Lesin de la va aferente (PC II)
Lesin de la va eferente (PC III)
C. Reflejo de acomodacin y convergencia frente a la visin cercana
Tcnica.
1.- Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano
2.- Se le advierte que se le mostrara un objeto a cercana distancia
3.- Rpidamente se le muestra un objeto colocado a 20-30 cm de distancia y a la altura de
la base nasal.
4.- Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una posicin mas baja, ya que los
parpados superiores ocultaran parcialmente la respuesta.
5.- La respuesta normal es la convergencia y la constriccin o miosis pupilar.
6.- Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano.
7.- La respuesta ser de dilatacin pupilar.
NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (PC III, IV Y VI)
El movimiento de cada ojo esta controlado por la accin coordinada de seis msculos,
cuatro rectos y dos oblicuos. Se puede probar la funcin de cada musculo y el nervio
correspondiente si se pide al paciente que mueva el ojo en la direccin controlada por ese
musculo. Existen seis direcciones cardinales. Por ejemplo, cuando una persona mira
hacia abajo y a la derecha, el oblicuo derecho (par craneal III) es el efector principal del
movimiento en el ojo derecho, mientras que el oblicuo superior izquierdo (par craneal IV)
es el que mueve el ojo izquierdo. Si uno de estos msculos se paraliza, el ojo se desva
de su posicin normal en esa direccin de la mirada y los ojos no se ven conjugados o
paralelos.
A. Posicin de los ojos
La posicin de los ojos es mantenida por la accin coordinada de los diferentes
msculos externos y por un complejo mecanismo de la accin de estos.
La desviacin ocular es llamada estrabismo. Horizontalmente hacia fuera se
habla de estrabismo divergente. Horizontalmente hacia adentro, se llama estrabismo
convergente.
Estrabismo divergente. Se debe a la prdida de la funcin del resto interno que
recibe intervencin del motor ocular comn (PC-III). El recto externo (inervado por PC-IV),
no esta balanceado e impone un movimiento hacia fuera del globo ocular.
Estrabismo convergente. Predomina la accin del msculo resto interno al fallar
el msculo resto externo.
B. Movimiento oculares
Requisitos
Conocer la funcin individual de cada uno de los msculos externos del ojo.
Los materiales necesarios son: un aplicador, una linterna de bolsillo o, en su
efecto, un dedo del explorador.
Tcnica
1. El paciente puede estar acostado o sentado.
2. El explorador debe colocarse delante del paciente.
3. Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 cm.
4. Se le ordena seguir el objeto con la vista.
5. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a izquierda, y luego
de izquierda a derecha.
6. Despus se desplazar el objeto verticalmente, cuando los ojos del paciente estn
de frente.
7. Se repite la exploracin anterior con los ojos desviados a la derecha y luego a la
izquierda.
8. Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga.
9. Se le pide que trate de ver la punta de la nariz.
10. No debe exigrsele que desve la mirada ms all del lmite visin confortable.
11. En los lmites de cada movimiento, se le pide al paciente que mantenga la mirada
momentneamente.
Paresias, parlisis o desviaciones oculares.
Diplopa referida por el paciente.
Parlisis de la mirada o de los movimientos oculares conjugados.
Aparicin de nistagmo
NERVIO TRIGEMINO (PC V)
1. Funciones
a) Sensorial: El nervio tiene 3 divisiones: 1) oftlmica, 2) maxilar, y 3)
mandibular. Transporta las sensaciones de la porcin anterior del crneo,
la cara, los ojos y los dos tercios anteriores de la lengua.
b) Motora: Permite la funcin de los msculos masticatorios. Msculo
temporal y masetero (cierre mandibular), movimiento lateral de la
mandbula.
2. Tcnica de exploracin
Requisitos
Conocer la distribucin anatmica de las ramas del trigmino, su origen y su
trayecto intracraneal.
Los materiales necesarios son: algodn, aplacadores, agujas, recipientes con agua
fra y con agua caliente.
El paciente debe estar concentrado en un ambiente propicio para la prueba.
Tcnica
A. Exploracin sensorial
1. Se le explica al paciente lo que va a investigar.
2. El paciente se coloca acostado o sentado cmodamente
3. Se le pide que cierre los ojos
4. Se la aplican ordenadamente los diferentes estmulos que se identifican as:
algodn: toque, aguja: punta o dolor; recipiente con agua fra o caliente.
5. Cada exploracin debe hacerse lentamente, comparando las reas
correspondientes de cada lado de la cara.
6. Se le pregunta al paciente qu siente, o si siente algo. Luego se le pide que lo
ubique, que seale si reconoce, y si hay diferencias de sensacin entre un lado y
otro de la cara.
7. Los estmulos deben ser aplicados en forma similar, en duracin e intensidad, a
cada lado de la cara para poder ser comparados.
8. Simulando haber aplicado un estimulo se le interroga al paciente qu siente.
9. Los estmulos no deben aplicarse repetitivamente o innumerables veces, ya que
se corre el riesgo de agotamiento con respuesta imprecisas o equvocas.
10. Se precisa la sensibilidad de los puntos Valleix (supra e infraorbitarios y
mentoniano).
B: Reflejo corneal
La tcnica consiste en aplicar un estmulo sobre la superficie corneal (una respuesta
similar se obtiene aplicando el mismo estmulo sobre la superficie escleral externa).
1. Se le explica al paciente lo que se le va hacer y se le insiste en que no le har
dao.
2. El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente.
3. Se prepara un rozo pequeo de algodn con el cual se hace una punta que
servir de estimulo.
4. Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia
arriba y hacia un lado.
5. Por el lado contrario y en forma lateral, se le presenta el estimulo, el cual debe
hacer un contacto rpido con la superficie corneal (no solo la conjuntiva). (evite
el contacto con la pestaas).
6. El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar la respuesta.
7. Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado contrario.
8. El paciente debe cerrar ambos ojos en forma sbita y simultneamente.
Anormal
Falta de respuesta bilateral
Indica una lesin de la va aferente en el ojo que ha sido explorado.
Si se produce el cierre del ojo contrario (PC-VII), se comprueba la conduccin de
estimulo sensitivo.
Se confirma al explorar el ojo contrario, obtenindose la respuesta normal del mismo lado
y falta de respuesta del lado antes explorado. Adems se acompaara de otros signos de
parlisis facial perifrica.
C. Exploracin motora
1. Se INSPECCIONA las fosas temporales y los ngulos maxilares, precisando la
prominencias normales y la simetra.
4.- Realice la prueba en el lado opuesto.

2.- Se PALPAN los msculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidindole al
paciente que mastique o que muerda.
3.- Se comparan las respuestas de los msculos de ambos lados.
4.- Se le pide al paciente que abra su boca, y despus de cierto tiempo, que la cierre.
5.- Se repite la maniobra anterior oponindose a los movimientos del paciente con una mano.
6.- Se le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia
delante y hacia atrs.
Atrofia o hipotrofia de los msculos masticatorios
Presenta depresin de la fosa temporal y aplanamiento del ngulo maxilar, con la correspondiente
asimetra facial. Puede se debida al as lesiones nucleares o tronconucleares.
Atrofia de la boca y descenso de la mandbula
Esta ltima aparece desviada y asimtrica, por debilidad de los msculos pterigoideos
hacia el mismo lado de la lesin. Se debe a lesiones unilaterales y por lo general son tronculares o
perifricas.
Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales.
NERVIO FACIAL (PC VII)
El ncleo motor del nervio facial se encuentra en la parte ventrolateral del rea
tegumentaria del puente, y sale de la unin entre el puente y el bulbo raqudeo. La raz sensitiva
especial (gusto) termina en el extremo rostral del ncleo solitario del bulbo.
De aqu tiene dos divisiones: la raz motora y el nervio intermedio de wrisberg (raz
sensitiva).
El nervio facial atraviesa la fosa craneal posterior, el conducto auditivo interno, el
conducto facial del hueso temporal en donde da origen a las siguientes estructuras: n. Petroso
mayor, n. para el msculo del estribo, n. de la cuerda del tmpano. En la pared medial de la
cavidad timpnica, el conducto facial se gira en sentido posteroinferior en el lugar del ganglio
geniculado (ganglio sensitivo del nervio facial). Despus de recorrer este trayecto, emerge del
crneo por el orificio estilomastoideo y pasa a la glndula parotida, dando el plexo parotideo que
emite 6 ramas terminales: auricular posterior, temporal, zigomtica, bucal, mandibular y cervical.
25
Exploracin de SNP
Funcin
La raz motora, mas grande (el nervio facial propiamente dicha) inerva los msculos de la
expresin facial los cuales son: el frontal, mentoniano, orbicular de la boca, depresor del ngulo de
la boca, zigomtico mayor, risorio, superciliar, nasal y procer. Encargndose de los movimientos de
lacara; tambin permite la movilizacin y adaptacin del tmpano por la innervacin del m. tensor
del tmpano (estribo) y de los huesecillos.
Adems inerva la musculatura del cuero cabelludo y el msculo cutneo del cuello, vientre
posterior del m. digastrico y el msculo estilohioideo.
La raz sensitivaconduce fibras del gusto, parasimpaticas y de la sensibilidad somtica, por
medio del nervio de la cuerda del tmpano transportando la sensacin gustativa de los dos tercios
anteriores de la lengua.
El nervio petroso mayor transporta las fibras secretorias a las glndulas lagrimales. Tambin a
travs del nervio de la cuerda del tmpano no transcurren las fibras secretorias para las glndulas
salivales.
Con la exploracin detectaremos:
- El dficit motor facial unilateral o bilateral central (motoneurona superior) o perifrico
(motoneurona perifrica).
- Determinar alteraciones gustativas en los dos tercios anteriores de la lengua.
- Determinar alteraciones secretorias (lagrimales y saliva).
EXPLORACION
Requisitos:
Los materiales necesarios para evaluar la funcin gustativa son sustancias con los 4
sabores bsicos: dulce (azcar), salado (sal comn), acido (vinagre), amargo (limn), as como
aplacadores con algodn y un vaso de agua.
Funcin motora.
1. Se colocaal paciente delante del explorador, de preferencia sentado.
2. Se debe inspeccionar la simetra facial, los surcos frontales y nasogenianos, la posicin de
las comisuras labiales y de la punta de la nariz.
3. Posteriormente, se le pide que repita los mismos gestos que el explorador realice.
4. Se le invita el paciente fruir el ceo o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo
suficientemente fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador.
5. El explorador intentara abrirlos con sus dedos ndices simultneamente, y se anotaran las
diferencias.
6. Se le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ra.
7. Luego se le pide intente silbar o que sople.
Funcin sensorial
1. Se le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
2. Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores bsicos, los
cuales se presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo.
3. Se le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar
cerrados.
4. Si no puede mantener la lengua afuera, el explorador debe cubrir su extremo con una gasa y
fijarla entre los dedos de una de sus manos.
5. Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la
lengua (derecha o izquierda en sus dos tercios anteriores).
6. Se le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca.
7. Entre cada prueba, el paciente debe tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo anterior.
Funcin secretora (lgrimas y saliva
1. Habitualmente el paciente es capaz de reconocer el defecto de secrecin lagrimal (xeroftalmia o
sensacin de sequedad ocular), y as como el de sequedad de la boca o xerostoma. Es importante
que observemos conjuntiva y lengua.
2. Si se requiere estimular la secrecin lagrimal, se lograr con sustancias como formol o
amoniaco.
3. La secrecin lagrimal puede medirse con tiras de papel filtro colocadas en el extremo interno
del ojo (prueba de Schirmer).
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR(PC VIII)
Tiene 4 ncleos que se sitan en la unin entre el puente y el bulbo raqudeo, en la parte
lateral del suelo del cuarto ventrculo. Los 2 ncleos cocleares se localizan en el bulbo. Los ncleos
dorsal y ventral se sitan superficialmente en el extremo dorsal del bulbo.
El nervio emerge de la unin entre el puente y el bulbo raqudeo y penetra en el conducto
auditivo interno. Aqu se separan los nervios vestibular y coclear.
Funcin
La funcin auditiva corresponde al nervio coclear, que se encarga de transportar la
informacin sonora desde el rgano de corti, a travs del ganglio espiral de la coclea, a los ncleos
auditivos del bulbo.
La funcin del equilibrio por medio de la va vestibular, los impulsos que parten del
laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan las clulas receptoras en la ampolla de los
canales semicirculares. Otros estmulos se originan por el choque de los otolitos en el utrculo y
sculo.
Con la exploracin determinaremos:
Si existe sordera o anacusia o hipoacusia unilateral y bilateral y si esta es neurogenica (n.
Coclear) o estrictamente auditiva (enfermedad del odo medio).
Si existe trastorno del equilibrio y si este se origina en el laberinto (enfermedad del odo),
o si es nerogenico (n. Vestibular o en otraspartes del S.N.C)
EXPLORACION
Requisitos:
Se le debe explicar al paciente el propsito de la prueba que se le llevara a cabo.
Los instrumentos a utilizar son: un diapasn y un reloj.
Funcin auditiva
1. Sedebe inspeccionar durante el interrogatorio, ladificultad del paciente para or lo
que se dice, o su actitud de acercar un odo a la fuente verbal.
2. Se anota la amplitud de la voz del paciente (Existe la posibilidad de que hable mas
fuerte cuando no es capaz de or su propia voz)
3. Se le pide que cierre los ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la
lectura de los labios). El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando
4. Se compara un lado con el otro.
5. Puede emplearse, adicionalmente, como fuente de ruido o de sonido, el rose de
los dedos del explorador, un reloj o el sonido de un diapasn.
6. Se realizan las pruebas de Rinne y de Weber (antes explicadas en el apartado de
exploracin de odo).
Funcin vestibular (equilibrio)
1. Se le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y
preferiblemente sin zapatos.
2. Se le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales.
3. Normalmente el paciente se mantiene en equilibrio, y si ocurren pequeos
desplazamientos estos son rpidamente corregidos.
4. Se logra obtener mas informacin si el explorador se coloca de pie delante del
paciente con sus dedos ndices apuntando hacia delante, y le pide al paciente que
haga lo mismo. Luego cierra los ojos y el explorador se concentra en el
desplazamiento de los dedos del paciente.
NERVIO GLOSOFARINGEO (PC IX)
Este nervio comparte 4 ncleos en el bulbo con los nervios vago y accesorio. Emerge del
bulbo raqudeo y discurre anterolateralmente hasta salir del crneo por la cara anterior del orificio
yugular.
Sigue al musculo estilofaringeo y pasa entre los msculos constrictores superior y medio
de la faringe, hasta alcanzar la orofaringe y la lengua. Contribuye al plexo nervioso de la faringe.
Funciones.
Sentido del gusto del tercio de la lengua.
Sensibilidad de la mucosa de la faringe, amgdala palatina, tercio posterior de la lengua, trompa
auditiva y odo medio. Motora para el musculo Estilofaringeo y propioceptiva para este musculo.
Parasimptica para la glndula partida y las glndulas del tercio posterior de la lengua.
NERVIO VAGO (PC X)
El nervio vago emerge de una serie de raicillas del bulbo y sale del crneo por el orificio yugular, en
compaa delos nervios glosofarngeo y accesorio. El nervio vago posee un ganglio superior en el
orificio yugular y que se ocupa de la sensibilidad general de este nervio. Debajo del orificio se
encuentra el ganglio inferior ocupado de la sensibilidad general de este nervio. En la zona del
ganglio superior, el nervio establece conexiones con los nervios glosofarngeo, accesorio y el
ganglio cervical superior. El nervio vago continua, por abajo, dentro de la vaina carotidea hasta la
raz del cuello. El trayecto del nervio vago dentro del trax difiere a ambos lados. El nervio vago
suministra ramas para el corazn, los bronquios y los pulmones.
Funciones
Sensibilidad de la parte inferior de la faringe, laringe y rganos toracoabdominales.
Sentido del gusto de la raz de la lengua y calculos gustativos de la epiglotis. Motilidad del
paladar blando, faringe, musculo intrnsecos de la laringe (fonacin) y de un musculo extrnseco
nominal de la lengua, el epatagloso. Propiocepcion para los msculos citados. Funcin
parasimptica para las viseras torcicas y abdominales.
NERVIO ACCESORIO O ESPINAL (PC XI)
Funciones: este nervio provee la inervacin motora para el paladar blando y faringe (raz craneal) y
tambin inerva los msculos esternocleidomastoideos y a la parte superior de los trapecios (raz
espinal), por lo que confiere parte de los movimientos y de la postura de la cabeza yde la cintura
escapular.
Sale del crneo por el orificio yugular, al igual que los pares IX y X.
El N. accesorio se asocia con 2 ncleos motores. La raz craneal nace de las neuronas de la porcin
caudal del ncleo ambiguo del bulbo y la raz espinal del nucleo espinal, una columna de clulas
del asta anterior de los 5 o 6 segmentos cervicales de la medula espinal.
El nervio accesorio dispone de las races craneal y espinal unidas en un trayecto muy corto. La raz
craneal nace de unas raicillas del bulbo, y la espinal, de otras de los 5 primeros segmentos
cervicales de la medula espinal. Las races craneal y espinal se unen a su paso por el orificio
yugular y luego se separan.
+ La raz craneal del N. accesorio se une al vago y sus fibras se distribuyen por las ramas
vgales a la musculatura estriada del paladar blando, faringe y esfago.
+ El N. accesorio desciende con la arteria cartida interna, penetra en el musculo
esternocleidomastoideo al que inerva, y sale de el por el borde posterior, cerca de la
porcin del musculo trapecio.
+ Los ramos del plexo cervical que conduce fibras sensitivas de los nervios espinales C2 a C4
se unen al nervio accesorio e el triangulo posterior del cuello, y aportan fibras dolorosas y
la propiocepcion a estos msculos.
La lesin de este nervio como en una laceracin de cuello, los hallazgos anmalos son: paralisis
delo m. esternocleidomastoideo y de las fibras superiores del musculo trapecio: cada de hombros.
NERVIO HIPOGLOSO (PCXII)
Funciones: este par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua y
del hueso hioides y los de la lengua durante la deglucin.
Motora: para los msculos intrnsecos y extrnsecos de la lengua (estiogloso, hiogloso,
genioglosos). As mismo, conduce fibras motoras somticas generales de los nervios espinales C1
y C2 a los msculos hioides (tirohioideo y geniohioideo) y fibras sensitivas generales
(propioceptivas) para los msculos y para la duramadre de la fosa craneal posterior.
Sale del crneo por el conducto hipogloso.
El nervio hipogloso emerge como un nervio exclusivamente motor de diversas raicillas del bulbo
raqudeo y abandona el crneo por el conducto hipogloso. Despus de emerger del conducto, a
este nervio se le une un ramo del plexo cervical que conduce fibras motoras de los nervios
espinales C1 y C2, asi como fibras sensitivas del ganglio espinal del nervio C2. El N. hipogloso
desciende lateralmente hasta le ngulo de la mandbula y luego traza una curva anterior para
entrar en la lengua. Este nervio termina emitiendo ramos que inervan todos los msculos de la
lengua excepto el palatogloso.
La lesin del hipogloso da como resultado dificultad para la masticacin, articulacin del lenguaje y
la deglucin. Al llevar la lengua hacia delante esta se desva hacia el lado afectado, mismo que
experimenta atrofia.
EXPLORACIN
Pares craneales: IX, X, XI, XII
IX-X Glosofarngeo y vago (neumogstrico).
Requisitos:
1. los instrumentos de exploracin requeridos son: linterna, abatelenguas, aplicador, agua y
una sustancia amarga.
2. el paciente debe conocer previamente el propsito de la prueba, estar consciente y ser
colaborador.
Exploracin motora
1. se precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca otiene
cualidad nasal?).
2. se determina como tos el paciente.
3. se precisa como es la deglucin de la saliva. (tiene dificultad para realizarla?).
4. se observa si hay regurgitacin nasal de los alimentos.
5. se le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no se aprecia el
velo del paladar, debe utilizarse el abatelenguas.
6. se le solicita que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa los movimiento del
paladar blando y la faringe.
7. normalmente, el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrs, mantenindose
la vula en el centro. Las paredes faringeas tambin se contraen simtricamente.
8. la prueba puede repetirse varias veces, para verificar si hay agotamiento o debilidad
muscular progresiva de las paredes faringeas y paladar blando.
Exploracin sensitiva.
En este caso solo se explora la sensibilidad tctil.
1. se le pide al paciente que abra la boca.
2. se le introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto
con algodn, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el
paladar, la faringe, las amgdalas y la parte posterior de la lengua, (normalmente se
apreciara la retraccin de la lengua, la elevacin del paladar blando y a contraccin de la
faringe en forma simtrica. Este eel reflejo nauseoso, el cual varia en intensidad entre
una persona y otra.)
Exploracin sensorial.
Se produce en forma similar a la realizada para la funcin sensorial (gustativa) de VII par, pero
esta vez ubicndose en el tercio posterior de la lengua yutilizando de preferencia sabores
amargos.
XI- NERVIO ESPINAL O ACCESORIO.
Requisitos
1. el paciente debe estar sentado o de pie. Si el paciente no puede levantarse, se har la
exploracin del cubito dorsal.
Exploracin de los esternocleidomastideos.
1. al inspeccionar al paciente, debe apreciarse la capacidad del cuello de mantener la cabeza
erguida.
2. el explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara el paciente.
3. se le pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado.
4. debe apreciarse enseguidamente la puesta en tensin y franca demarcacin del msculo
esternocleidomastoideo del lado contrario.
5. se repiten los pasos 2,3 y 4 en el lado contrario.
6. se compara la fuerza del movimiento lateral y la puesta en tensin de ambos msculos
esternocleidomastoideos.
7. el explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y pide que dirija hacia
abajo la cabeza. Normalmente la cabeza se dirigir verticalmente sin desplazamientos
laterales.
8. igual resultado se obtiene si la mano se coloca por debajo de mentn y se le pide y se le
pide al paciente que dirija la cabeza hacia abajo.
Exploracin de los trapecios.
1. con el paciente sentado o de pie, el explorador se coloca por detrs de l comparando las
prominencias de los msculos trapecios y la posicin de las escpulas. (busque atrofia o
fasciculaciones en los msculos trapecios).
2. se verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante.
3. se le pide al paciente que levante sus hombros (como si se tratara de tocar con ellos sus
orejas) simultneamente. Si se verifica la simetra del movimiento.
4. se le pide al paciente que eleve los hombros pero ahora contra la fuerza de sus manos.
Verifique la fuerza y contraccin de sus msculos trapecios.
SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
EXPLORACIN DE NERVIOS PERIFRICOS. MIEMBROS SUPERIORES
(C5-T1)
NIVEL NEUROLGICO C5
DELTOIDES: C5
BICEPS: C5, C6
EXAMEN MUSCULAR: DELTOIDESC5: Abduccin del hombro.
1. Colquese detrs del paciente y fije el acromion con su mano.
2. Deslice sta levemente hacia un lado de modo que al poner firme el hombro pueda
palpar el borde medial del msculo.
3. Indique al paciente que flexione el codo a 90
4. Con el codo flexionado, indique al paciente que abduzca el brazo.
5. Conforme el movimiento de abduccin avanza, usted oponga resistencia
progresiva al movimiento.
6. Registre los hallazgos de acuerdo a la grfica de graduacin muscular.
7. Realice la prueba en el brazo contrario.
EXAMEN MUSCULAR BICEPS C5, C6: Flexin del codo.
1. Colquese frente al paciente ligeramente a un lado del codo que va a examinar.
2. Fije la extremidad superior, inmediatamente proximal a la articulacin del codo
ahuecando su mano en torno a la porcin posterior del codo. El brazo debe
permanecer en supinacin.
3. Seale al paciente que flexiones lentamente su brazo, y aplique resistencia a
medida que se acerca a los 45 de flexin, determine la resistencia mxima que l
puede vencer, colocando nuestra mano a la altura de la mueca.
4. Realice la prueba en el lado opuesto.
EXAMEN DE REFLEJO
REFLEJO BICIPITAL
1. Coloque el brazo del paciente en supinacin de manera que descanse
cmodamente en el antebrazo de usted.
2. Coloque usted la mano del mismo brazo en la superficie interna del codo del
paciente, de modo que sostenga el brazo del paciente.
3. Aplique el pulgar de esta mano, al tendn del bceps, en la fosa coronoidea (para
hallarlo mejor pida al paciente que flexione ligeramente el codo).
4. Pida al paciente que relaje completamente su extremidad y la deje descansar
sobre su brazo, con su codo flexionado a 90 aprox.
5. Con el vrtice de un martillo percutor, percuta la ua de su pulgar.
6. El bceps debe sacudirse levemente, un movimiento que debe verse y sentirse.
7. 5 dedos se levantan C5
8. Repita el reflejo en el otro brazo.
Nota:el brazo derecho del paciente descansar sobre nuestro brazo derecho. El brazo
izquierdo del paciente descansar sobre nuestro brazo izquierdo.
EXAMEN DE SENSACIN:
1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del hombro-codo)
deslizando algn objeto. C5
2. Porcin lateral del msculo deltoides. De la misma manera. C5
NIVEL NEUROLOGICO C6: extensores de la mueca.
Radiales externos:
Primero y segundo radial. C6
Bceps.
Extensores de la mueca
Extensor de la mueca:
Cubital posterior. C7
EXAMEN MUSCULAR:
1.- Extensores de la mueca
1. Fije el antebrazo del paciente sujetndolo con la izquierda, por la superficie
anterior de la mueca de el, envolviendo esta con los dedos.
2. Pida al paciente que extienda la mueca.
3. Una vez que esta se halla en extensin completa, aplique la palma de su mano
derecha sobre el dorso de la mano del paciente extendida y trate de quitar con
fuerza dicha posicin.
4. Lo normal es que no pueda moverla. Registre sus hallazgos.
5. Realice lo mismo en la mano contraria para comparar.
Nota:
Radiales externos: C6
Cubital posterior: C7
Si se daa C6. la mueca se desviara al lado cubital.
Si se daa C7. la mueca se desviara al lado radial.
NIVEL NEUROLGICO C7
Trceps
Flexores de la mueca.
Extensores de los dedos.
EXAMEN MUSCULAR: trceps: extensores principal del codo.
TRICEPS: extensor principal del codo.
1.- se fija el brazo flexionado del paciente tomando el codo con nuestra mano izquierda.
2.- se pide al paciente que se extiende el codo.
3.- se comienza a oponer resistencia con nuestra mano derecha antes de que el paciente
extienda su brazo a 90, hasta la resistencia mxima que el paciente puede vencer.
4.- compare con el brazo contario.
Nota: la gravedad influye.
FLEXORES DE LA MUECA.
1.- PALMAR MAYOR. C7
2.- CUBITAL ANTERIOR. C8
1.- se le pide al paciente que empue la mano a examinar.
2.- con la mano del paciente en supinador se fija la mueca del paciente colocando
nuestra mano izquierda en el brazo.
3.- se le indica al paciente que flexione su mano empuada.
4.- cuando la mueca se halla flexionada, tratamos de tomar los dedos flexionados de la
mano flexionada con nuestra mano derecha y ejercemos fuerza, para tratar de extender la
mueca del paciente.
5.- compare con la mano opuesta del paciente.
6.- registre los hallazgos.
EXTENSORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: C7
1.- Extensor comn de los dedos de la mano.
2.- Extensor propio del dedo ndice.
3.- Extensor propio del dedo meique.
EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS.
1.- se fija la mueca del paciente en la posicin neutral.
2.- se le indica a ste que extienda sus articulaciones metacarpo falngicas y flexione sus
articulaciones interfalngicas al mismo tiempo.
3.- coloque su mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas y trate de
flexionarlas con fuerza.
EXAMEN DE REFLEJO:
REFLEJOS DEL TRICEPS:
1. Descanse el brazo del paciente en su antebrazo. La posicin exacta es la misma
que para la prueba del reflejo bicipital.
2. Pida al paciente que relaje por completo su brazo, cuando suceda (se puede
percibir la falta de tensin en el trceps) percuta el tendn del trceps en el sitio
donde traviesa la fosa olecraneana.
3. El tendn debe sacudirse levemente, pudiendo sentirse o visualizarse un
movimiento a lo largo del antebrazo del explorador.
EXAMEN EN LA SENSACIN:
Dedo medio.
NIVEL NEUROLOGICO C8
FLEXORES DE LOS DEDOS DE LA MANO:
1.-FLEXOR COMN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS.
Nervio mediano, C8
2.- FLE XOR COMN PROFUNDO DE LOS DEDOS.
Nervios mediano y cubital, C8
3.- LUMBRICALES.
Nervios mediano y cubital, C8 (D1)
FLEXION DE LOS DEDOS
1. Pida al paciente que flexione los dedos en las tres articulaciones es decir
metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y enterfalngicas dstales.
2. Luego enrosque o cierre sus cuatro dedos con los de l.
3. Trate de tirar de sus dedos para extenderlos.
4. Conforme se evalen los resultados de la prueba, observe que articulaciones no
sostienen la flexin cuando se trata de extenderlas.
5. Normalmente todas las articulaciones deben permanecer flexionadas.
6. Realice la prueba en la otra mano y compare.
EXAMEN DE LA SENSACIN
Dedo anular y meique mitad del antebrazo: C8
NIVEL NEUROLOGICO D1
EXAMEN MUSCULAR: abduccin y aduccin de los dedos
ABDUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO
1.- INTEROSEOS DORSALES DE LA MANO
Nervio cubital, D1
2.- ABDUCTOR DEL MEIQUE.
Nervio cubital, D1
ABDUCCIN DE LOS DEDOS DE LA MANO
1. Diga al paciente que extienda sus dedos separndolos del eje de la mano.
2. Luego ejerza presin sobre cada par de dedos tratndolos de cerrar.
3. Observe cualquier debilidad manifiesta entre pares de dedos.
4. Examine la otra mano para comparar.
ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO.
1.-INTEROSEOS PALMARES
Nervio cubital, C8, D1.
ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO
1. Haga que el paciente trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras
usted trata de separarlos.
2. Examine: ndice y medio, medio y anular, anular y meique.
3. La fuerza de su ejecucin compararse con la de la mano opuesta.
Regin interna del brazo.
Cuadro 1-1. Interpretacin de discos herniados y osteoartritis de la porcin cervical de la columna cervical.
Ra
z
Disco Msculo Reflejo Sensacin EMG Mielogramas Apfisis
unciform
e
C5 C4-C5 Deltoides
Bceps
Bceps Regin lateral del
brazo
Nervio axilar
Fibrilacin u
ondas
acuminadas
en el deltoides
y bceps &
Protusin
anormales la
mdula
espinal C4-C5
C5
C6
*
C5-C6 Bceps
Extensores de
la mueca
Braquiorrad
ial
Regin lateral del
antebrazo
Nervio
musculocutneo
Fibrilacin u
ondas
acuminadas
en el bceps #
Protusin
anormal en
mdula
espinal C5-C6
C6
C7 C6-C7 Trceps Trceps Dedo medio Fibrilacin u
ondas
acuminadas
en el trceps $
Protusin
anormal en la
mdula
espinal C6-C7
C7
C8 C7-D1 Intrnsecos de
la mano
flexores de los
dedos
Regin medial del
antebrazo
Nervio braquial
cutneo
Fibrilacin u
ondas
acuminadas
en los
msculos
intrnsecos de
la mano %
Protusin
anormal en la
mdula
espinal C6
D1 D1-D2 Intrnsecos de
la mano
Regin medial del
brazo
Nervio braquial
cutneo interno
Fibrilacin u
ondas en los
msculos de
la mano
* Nivel ms comn de herniacin
& Msculo deltoides romboides, supra e infraespinoso
# Primero y segundo radiales externos
$ Trceps palmar mayor, extensor comn de los dedos de la mano
% Msculos flexores de los dedos de la mano
EXAMEN DE LA SENSACION
Regin interna del brazo.
RESUMEN
NIVELES NEUROLOGICOS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Capacidad motora
C5 Abduccin del hombro
C6 Extensin de la mueca
C7 Flexin de la mueca y extensin de los dedos.
C8 Flexin de los dedos.
D1 Abduccin y aduccin de los dedos
Reflejos
C5 Bicipital
C6 Del supinador largo
C7 Del triceps
Sensacin
C5 Regin externa del brazo
C6 Regin externa del antebrazo, el pulgar y el ndice
C7 Dedo medio (variable)
C8 Regin nterna del antebrazo, anular y meique
D1 Regin nterna del brazo.
D2 Axila
HERNIACIN DE DISCOS CERVICALES.
8 Nervios cervicales.
7 Vrtebras cervicales.
Herniacin posterior.
Herniacin lateral.
Herniacin media.
Prefijado.
Hallazgos incompatibles: plexo braquial
Postfijazo
PRUEBA ESPECFICAS PARA LOCALIZAR HERNIAS DE DISCOS CERVICALES
1.-examen de nivel neurolgico
2.-mielograma: protusion anormal de un disco hacia la medula sea, raz nerviosa o cauda
equina.
3.-electromiograma: (EMG) mide en forma precisa los potenciales de accin.
Cuadro 1-1 Interpretacin de discos herniados y esteortritis de la porcin cervical de la columna cervical.
Raiz Disco Msculos Reflejo Sensacin EMG Mielograma
Apfisis
unciforme
C5 C4-C5 Deltroides
Bceps
Bceps Regin lateral del
brazo
Nervio axilar
Fibrilacin u
ondas
acumuladas en el
deltoides y bceps
Protrusin
anormal en
la mdula
espinal C4-
C5
C5
C6* C5-C6 Bceps
Extensiones de
la mueca
Braquiorradial Regin lateral del
antebrazo Nervio
musculotneo
Fibrilacin u
ondas
acuminadas en el
bceps
Protusin
anormal en
la mdula
espinal C5-
C6
C6
C7 C6-C7 Trceps Trceps Dedo medio Fibrilacin u
ondas
acuminadas en el
triceps
Protrusin
anormal en
la mdula
espinal C6-
C7
C7
C8 C7-D1 Intrnsecos de la
mano Flexores
de los dedos
Regin medial
del antebrazo
Nervio braquial
cutneo
Fibrilacin u
ondas
acuminadas en
los musculos
ntrinsecos de la
mano II
Protusin
anormal en
la mdula
espinal C6
D1 D1-D2 Intrnsecos de la
mano
Regin medial
del antebrazo
Nervio braquial
cutneo interno
Fibrilacin u
ondas
acuminadas en
los musculos de
la mano
* Nivel ms comn de herniacin
Musculos deltoides, romboides, supra e nfraespnoso
Primero y segundo radiales externos
Trceps, palmar mayor, extensor comn de los dedos

de la mano
I Msculos flexores de los dedos de la mano
PRUEBA GENERAL PARA HERNIACION DE DISCOS CERVICALES.
Prueba de Valsalva: Aumenta la presin intratecal.
1.- se le pide al paciente que puje como si fuera a evacuar a la vez que retiene el aliento.
2.- luego se le pregunta si siente algn aumento del dolor, sea en la porcin cervical de la
columna o por reflejo en la extremidad superior.
ESGUINCE CERVICAL, VERSUS HERNIACION DE DISCO.
Accidente automovilismo: mov. Latigazo o de torsin.
Que ocasiona: dolor cervical con irritacin al borde medial de la escapula y hacia el brazo en
grados variables, as como entumecimiento y debilidad muscular en la extremidad.
Aunquepuede tratarse solo distensin muscular.
APOFISIS UNCIFORMES Y OSTEOARTRITIS.
Las apfisis unciformes son dos rebordes de huesos que se originan en la superficie superolateral
de las vrtebras cervicales. Ayudan a la estabilidad de las vertebras y a la formacin del agujero
vertebral anterior.
Fig. 1-47 Anatomade una vertebra cervical. Fig. 1-48 Osteoartritis de apfisis unciforme
PRUEBAS GENERALES PARA REPRODUCIR Y ALIVIAR LOS SINTOMAS DE OSTEARTRITIS
Prueba de distraccin: indicacin del efecto de alivio del dolor, por estrechamiento del
agujero vertebral anterior.
1.- coloque la palma abierta de su mano bajo el mentn del paciente.
2.- de igual manera coloque la otra mano en el occipucio del paciente.
3.- gradualmente levante (ejerza distraccin) la cabeza de modo que el cuello sea aliviado de
su peso.
4.- determine si el paciente siente algn alivio del dolor.
* PRUEBA DE COMPRESIN: Con esta prueba se determina si aumenta el dolor del paciente
cuando se comprime la porcin cervical de la columna.
1.- ejerza presin en la parte superior de la cabeza del paciente mientras l se halla en
posicin sedente o acostada.
2.- descubra si hay un aumento correspondiente en el dolor de la regin cervical o irradiacin
hacia las extremidades.
3.- observe la distribucin exacta de este dolor y si sigue algn dermatoma previamente
descrito.
EXPLORACION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
NIVELES NEUROLOGICOS D2 A D12
EXAMEN MUSCULAR: RECTO MAYOR DEL ABDOMEN SIGNO DE BEEVOR.
1.- Paciente en posicin supina: se le solicita que ponga sus brazos en la nuca.
2.- Desde sta posicin trate de incorporar su tronco hasta llegar a un ngulo de 25, respecto
al plano horizontal, detrs.
3.- Mientras el paciente realiza la maniobra, el mdico observa el ombligo, que normalmente
no debe moverse cuando se efecta la maniobra. Si el ombligo se retrae hacia arriba o abajo, o
a uno de los lados, alerta sobre una posible afeccin asimtrica de los msculos abdominales
anteriores.
NIVELES NEUROLOGICOS D12-L3
EXAMEN MUSCULAR
ILIOPSOAS (RAMAS DE [D12], L1, L2, L3)
1.- Indique al paciente que se siente en el borden de la mesa de exploracin y con sus piernas
suspendidas
2.- Fije la pelviscolocando su mano sobre la cresta iliaca del paciente y pdale que levante su
muslo hasta separarlo de la mesa
3.- Coloque la otra mano sobre la porcin femoral distal de su rodilla y pida al paciente que
levante mientras le opone resistencia
4.- Determine la resistencia mxima que pueda vencer, despus repite la prueba para el
iliopsoas del lado opuesto y compare.
La mnima debilidad de un msculo en comparacin a su opuesto puede indicar problemas
neurolgicos, adems el iliopsoas puede debilitarse a causa de un absceso situado en la
porcin carnosa y como resultado de alguna operacin de la rodilla o la cadera.

CUADRICEPS: L2, L3, L4 (NERVIO FEMORAL)
1.- Pida al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore
2.- Observe cuidadosamente si se incorpora en forma pareja, con sus rodillas en extensin
completa, o si utiliza una pierna ms que la otra.
FORMA MANUAL
1.- Fije el muslo del paciente colocando una mano inmediatamente arriba de la rodilla.
2.- Pida al paciente que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un punto
inmediatamente arriba de la articulacin del tobillo
3.- Palpe el cudriceps durante la prueba con su mano fijadora
4.- Evalu si se presenta debilidad muscular.
GRUPO DE ADUCTORES DE LA CADERA: L2, L3, L4 (NERVIO OBTURADOR)
1.- Haga que el paciente se recueste sobre el dorso o de lado e indquele que abduzca sus
piernas,
2.- Coloque sus manos en las superficies internas de ambas rodillas y haga que abduzca las
piernas mientras le ofrece resistencia.
3.- Determine la resistencia mxima que puede vencer.
NIVEL NEUROLOGICO L4
EXAMEN MUSCULAR
TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR)
1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin.
2.- Sostenga la porcin inferior de la rodilla y coloque el pulgar en posicin superior-medial del
tobillo.
3.- Pida al paciente que haga dorsiflexin de inversin del pie tratando de tocar el dedo hacia
el dorso e invertir su pie en direccin del mismo.
4.- Trate de forzar el pie del enfermo en flexin plantar y eversion haciendo presin contra la
cabeza y la dilisis del primer metatarsiano.
5.- Palpe el msculo tibial anterior conforme efecte la prueba.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO PATELAR).
1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin con su pierna
suspendida. Tambin puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si
esta acostado, sostener su roidilla en posicin de ligera flexin.
2.- En esta posicin el teln rotuliano esta preparado para la palpacin, palpe la depresin del
tejido blando a ambos lados del tendn.
3.- Trate de despertar el reflejo percutiendo el tendn al nivel de la articulacin de la rodilla con
un movimiento breve y firme de la mueca.
4.- Efecte el procedimiento en la pierna opuesta y gradu el reflejo comn normal, aumentado,
disminuido o ausente.
NIVEL NEUROLGICO L5
EXAMEN MUSCULAR
EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GODSO:
L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL)
1.- El paciente debe sentarse en el borde de la mesa.
2.- Sostenga el pie del paciente con una mano alrededor del calcneo.
3.- Ponga el pulgar en una posicin obligue al paciente a flexionar hacia el dorso del dedo gordo
edel pie para tratar de alcanzarlo.
4.- Ofrezca resistencia a la dorsiflexin colocando el pulgar sobre el lecho ngeal de dicho dedo, y
los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo
el dedo gordo.
5.- Si su pulgar esta colocado a travs de la articulacin interfalangica, estara somentiendo a
prueba al msculo extensor corto del dedo gordo; para examinar solo el extensor propio del dedo
gordo, asegrese que ofrece resistencia en un punto distal a la articulacin interfalangica.
EXTENSOR COMUN CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE:
L5 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR)
1.- Indique al paciente que ande sobre los talones. El tendn debe sobresalir al nivel del dorso del
pie.
FORMA MANUAL.
1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin.
2.- Sujete el tobillo colocando una mano en torno al calcneo y el pulgar de su mano libre enm una
posicin en la que el sujeto deba extender los dedos para tratar de alcanzar dicho dedo.
3.-Opngase a sus movimientos haciendo presin sobre el dorso de sus dedos y tratando de
doblarlos en direccin plantar.
4.- Los dedos deben quedar prcticamente inmviles.
GLUTEO MEDIO: L5 (NERVIO GLUTEO SUPERIOR).
1.- Indique al paciente que se acueste sobre uno de sus lados.
2.- Fije la pelvis con una mano e indique que abduzca la pierna.
3.- Cuando la pierna este separada por completo oponga resistencia empujando sobre el muslo
opuesto a nivel de la articulacin de la rodilla.
4.- Para evitar la sustitucin muscular no permita la flexin de la cadera, asegrese de que se
mantenga en extensin durante toda la prueba.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO DEL TIBIAL POSTERIOR)
1.- Se sostiene la parte anterior del pie en una posicin de eversin y dorsiflexion a varios grados.
2.- Mediante la percusin del tendn del msculo tibial posterior en el lado medial del pie
Inmediatamente proximal al sitio donde se inserta el tubrculo del escafoides.
3.- Normalmente debe producirse una respuesta de inversin plantar leve.
EXAAMEN DE LA SENSACION
1.-Para distinguir claramente entre L4 y L5, palpe la cresta de la tibia.
2.-Comience desde la rodilla y siga distal mente en direccin oblicua hacia el maleolo medial. La
parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervacin sensorial de L5.
NIVEL NEUROLOGICO S1
EXAMEN MUSCULAR
PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA)
1.-Indique al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos
msculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. Asu
pas por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones.
PRUEBA MANUAL:
1.-El paciente debe de estar sentado en el borde de la mesa.
2.-Sujete el tobillo fijando el calcneo y coloque la otra mano en una posicin que lo fuerce hacia
la flexin plantar y aversin del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo.
3.-Opngase ala flexionplatar y ala eversion ejerciendo presin con la palma de su mano contra la
cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo.
4.- Procure no aplicar presiona los lados ya que se pueden mover.
MUSCULO GEMELOS Y SOLEOS: S1, S2 (NERVIO TIBIAL)
1.-Pdale al paciente que ande sobre los dedos de los pies.
2.-Si la prueba es normal indquele que salte varias veces sobre las inminencias plantares de los
metatarsianos, primero con un pie y luego con lo otro, para forzar los msculos de la pantorrilla a
soportar casi dos veces el peso de su cuerpo.
*pacientes con dolos de espalda o ancianos:
1.-Indique al paciente que separe sobre una de sus piernas
2.- Indique al paciente que se levante apoyndose en sus dedos 5 veces sucesivas.
GLUTEO MAYOR: S1 (NERVIO GLUTEO INFERIOR)
1.- Indique al paciente que se siente y luego que se ponga de pie sin utilizar sus manos.
2.- Para que la prueba sea precisa en relacin a la fuerza, pdale que se ponga en
posicin de decbito ventral en la mesa de exploracin con sus caderas flexionadas sobre
el borde y sus piernas suspendidas.
3.- Luego indique al paciente que doble la rodilla para relajar los msculos de la corva de
manera que no puedan ayudar al glteo mayor en la extensin de la cadera.
4.- Coloque su antebrazo sobre la cresta iliaca del paciente para fijar la pelvis dejando su
mano libre para palpar el msculo.
5.- Enseguida indquele al paciente que extienda la cadera y ofrezca resistencia
ejerciendo presin sobre la superficie posterior del muslo situado arriba de la articulacin
de la rodilla.
6.- Conforme efectu la prueba, palpe el tono del glteo mayor.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO AQUILEO)
1.- Pdale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin con sus piernas
suspendidas.
2.- Flexione suavemente el pie hacia el dorso para que el tendn quede un poco estirado.
3.- Localice el tendn de Aquiles colocando el pulgar y sus dedos en las depresiones del
tejido blando adyacente y perctalo con el extremo plano del martillo percutor para
producir reflejo.
4.- Puede ser til reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de
separarlas (o de deprimirlas entre si) al mismo tiempo que se percute el tendn.
Paciente encamado:
1.- Cruce la pierna del paciente sobre su rodilla opuesta de manera que no impida el
movimiento de la articulacin del tobillo.
2.- Prepare el tendn flexionado el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada
en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendn.
Paciente en posicin prono en la cama:
1.- Pdale que flexione su rodilla a 90 y prepare el tendn flexionado su pie levemente
hacia el dorso.
2.- Coloque una mano en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendn.
Paciente con la articulacin del tobillo hinchado o muy doloroso:
1.- Haga que el paciente adopte una posicin ventral con su tobillo colocado n el borde de
la cama o de la mesa de exploracin.
2.- Ejerza presin con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para
flexionar hacia el dorso el pie del paciente.
3.- Percuta el tendn sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el
msculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexin plantar leve. Debe
detectar este movimiento a travs de su mano.
NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3, S4
1.- Inspeccione la presencia de desdoblamiento ganchoso de los dedos, puede ser
ocasionado por enervacin de los msculos intrnsecos.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO ANAL SUPERFICIAL)
1.- Con un objeto romo, como un aplicador de algodn frote de adentro hacia fuera la piel
de los cuatro cuadrantes del ano.
2.- Observe la contraccin refleja de la musculatura anal.
LISTA DE COTEJO.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
NERVIO OLFATORIO (PC I)
Tcnica
1) le pide al paciente que cierre los ojos.
2) le pide que con uno de los dedos cierre una fosa nasal.
3) le ordena inspirar un par de veces
4) le pregunta:
Si huele algo. Y Si identifica el olor
6) 6) repite los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contralateral
7) le interroga si el olor es igual pora ambas fosas nasales o si hay diferencias.
8) repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor.
9) le ordena que distinga los diferentes olores.
NERVIO OPTICO (PC II)
AGUDEZA VISUAL
1.- usa la carta de Snelle
2.-coloca al sujeto a 6 m de la carta
3.-pede al paciente que se cubre un ojo
4.-pide que la lea
CAMPOS VISUALES
1. se coloca enfrente del paciente.
2. pide al paciente que se cubra el ojo izquierdo con la palma de la mano sin comprimir
3. le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador (es decir del alumno)
4. le presenta el objeto que se va a estudiar
5. desplaza el objeto lentamente desde adentro hacia afuera en los cuadrantes o alrededor
del tazn imaginario
6. le pide al paciente que diga en que momento ve el objeto y si los ve con igual claridad en
todos los cuadrantes
FONDO DE OJO.
1. El alumno Indica que el fondo de ojo es parte de la exploracin.
NERVIO MOTOR OCULAR (PC III):
Inspeccin de las pupilas
1.- Valora el tamao, la forma, la simetra y la concordancia con la luz ambiental.
Reflejos
Reflejo fotomotor:
1.- reduce la iluminacin del ambiente
2.- le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la nariz, para
impedir estmulos luminosos aplicados de un lado y puedan estimular el lado contrario.
3.- le ordena fijar la vista en un objeto lejano
4.- Seguidamente le acerca una fuente luminosa de forma lateral a uno de los ojos.
5.- aprecia la respuesta de constriccin pupilar
reflejo consensual
6.- el alumno repite el punto 4 nuevamente, buscando la respuesta de constriccin pupilar del
lado contrario al ojo en el que aplico el estimulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente (reflejo
consensual).
Reflejo de acomodacin y convergencia frente a la visin cercana
1.- le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano
2.- le advierte que se le mostrara un objeto a cercana distancia
3.- Rpidamente le muestra un objeto colocado a 20-30 cm de distancia y a la altura de la base
nasal.
5.- menciona que la respuesta normal es la convergencia y la constriccin o miosis pupilar.
6.- le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano.
7.- menciona que la respuesta ser de dilatacin pupilar.
NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (PC III, IV Y VI)
Posicin de los ojos.
1.- mencina la presencia o ausencia de estravismo.
Movimiento oculares
1. El explorador se coloca delante del paciente.
2. le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 cm.
3. le ordena seguir el objeto con la vista.
4. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a izquierda, y luego
de izquierda a derecha.
5. desplaza el objeto verticalmente, cuando los ojos del paciente estn de frente.
6. repite la exploracin anterior con los ojos desviados a la derecha y luego a la
izquierda.
7. desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga.
NERVIO TRIGEMINO (PC V)
Exploracin sensorial
1. le explica al paciente lo que va a investigar.
2. coloca al paciente acostado o sentado comodamente
3. le pide que cierre los ojos
4. le aplica en las reas a explorar ordenadamente los diferentes estmulos que se
identifican as: algodn: toque, aguja: punta o dolor; recipiente con agua fra o
caliente.
5. realiza la exploracin lentamente, comparando las reas correspondientes de
cada lado de la cara.
6. le pregunta al paciente qu siente, o si siente algo.
7. Luego le pide que lo ubique,
8. pregunta si hay diferencias de sensacin entre un lado y otro de la cara.
Reflejo corneal
1.-le explica al paciente lo que se le va hacer y se le insiste en que no le har dao.
2.- El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente.
3.- le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia arriba y
hacia un lado.
4.- Por el lado contrario y en forma lateral, el alumno le presenta el estimulo, el cual
debe hacer un contacto rpido con la superficie corneal.
5.- El explorador identifica la respuesta como normal, por que el paciente cierra
sbitamente ambos ojos simultneamente.
Exploracin motora
1.-INSPECCIONA las fosas temporales y los ngulos maxilares, precisando la
prominencias normales y la simetra.
2.-PALPA los msculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidindole al
paciente que mastique o que muerda.
3.- compara las respuestas de los msculos de ambos lados.
4.- le pide al paciente que abra su boca, y despus de cierto tiempo, que la cierre.
5.- repite la maniobra anterior oponindose a los movimientos del paciente con una mano.
6.- le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia delante
y hacia atrs.
NERVIO FACIAL (PC VII)
Funcin motora.
1. coloca al paciente delante del explorador, de preferencia sentado.
2. inspecciona la simetra facial, los surcos frontales y nasogenianos, la posicin de las
comisuras labiales y de la punta de la nariz.
3. le invita el paciente fruir el ceo o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo suficientemente
fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador.
4. le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ra.
5. le pide intente silbar o que sople.
Funcin sensorial
1.- le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
2. impregna cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores bsicos, los cuales se
presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo.
3. le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar
cerrados.
4.- lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha o
izquierda en sus dos tercios anteriores).
5. le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca.
6. Entre cada prueba, india al paciente tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo
anterior.
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR(PC VIII)
Le explicar al paciente el propsito de la prueba que se le llevara a cabo.
inspecciona durante el interrogatorio, la dificultad del paciente para or lo que se dice, o su
actitud de acercar un odo a la fuente verbal.
le pideque cierre los ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la lectura de los
labios).
El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando
Se compara un lado con el otro.
Se realizan las pruebas de Rinne y de Weber de manera adecuada y las distingue entre si.
Funcin vestibular (equilibrio).
1. le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente
sin zapatos.
2. le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales.
Pares craneales: IX, X, XI, XII
IX-X Glosofarngeo y vago (neumogstrico).
Exploracin motora
1. el alumno precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca o tiene
cualidad nasal?).
2. determina como es tos el paciente.
3. precisa como es la deglucin de la saliva. (tiene dificultad para realizarla?).
4. le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no aprecia el velo
del paladar, utiliza el abatelenguas.
5. le solicita al paciente que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa los
movimiento del paladar blando y la faringe.
6. indica que normalmente el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrs,
mantenindose la vula en el centro y paredes faringeas tambin se contraen
simtricamente.
Exploracin sensitiva.
1. le pide al paciente que abra la boca.
2. le introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto con
algodn, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el
paladar, la faringe, las amgdalas y la parte posterior dela lengua.
3. valora la retraccin de la lengua, la elevacin del paladar blando y a contraccin de la
faringe en forma simtrica.
Exploracin sensorial.
1.- Indica que se explora el sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua.
XI- NERVIO ESPINAL O ACCESORIO.
Exploracin de los esternocleidomastideos.
1. inspecciona al paciente, aprecia la capacidad del cuello de mantener la cabeza erguida.
2. el explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara del paciente. le
pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado.
3. aprecia la puesta en tensin y franca demarcacin del msculo esternocleidomastoideo
del lado contrario.
4. compara la fuerza del movimiento lateral y la respuesta en tensin de ambos msculos
esternocleidomastoideos.
5. el explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y pide que dirija hacia
abajo la cabeza.
Exploracin de los trapecios.
1. el explorador se coloca por detrs de l comparando las prominencias de los msculos
trapecios y la posicin de las escpulas. busca atrofia o fasciculaciones en los msculos
trapecios
2. verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante.
3. le pide al paciente que levante sus hombros (como si se tratara de tocar con ellos sus
orejas) simultneamente. verifica la simetra del movimiento.
4. le pide al paciente que eleve los hombros pero ahora contra la fuerza de sus manos.
Verifica la fuerza y contraccin de sus msculos trapecios.
SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
EXPLORACIN DE NERVIOS PERIFRICOS. MIEMBROS SUPERIORES
(C5-T1)
NIVEL NEUROLGICO C5
EXAMEN MUSCULAR: DELTOIDESC5: Abduccin del hombro.
1. Se Coloco detrs del paciente y fijo el acromion con su mano.
2. Indico al paciente que flexione el codo a 90
3. Con el codo flexionado, indico al paciente que abduzca el brazo.
4. Conforme el movimiento de abduccin avanza, opuso resistencia progresiva al
movimiento.
EXAMEN MUSCULAR BICEPS C5, C6: Flexin del codo.
1. Se colocofrente al paciente ligeramente a un lado del codo que va a examinar.
2. Fijo la extremidad superior, inmediatamente proximal a la articulacin del codo
ahuecando su mano en torno a la porcin posterior del codo. El brazo debe permanecer
en supinacin.
3. Sealoal paciente que flexiones lentamente su brazo, y aplico resistencia colocando su
mano a la altura de la mueca a medida que se acerca a los 45 de flexin.
EXAMEN DE REFLEJO
REFLEJO BICIPITAL
1. El explorados Coloco el brazo del paciente en supinacin de manera que descanse
cmodamente en su antebrazo.
2. Coloco la mano del mismo brazo en la superficie interna del codo del paciente, de modo
que sostenga el brazo del paciente.
3. Aplico el pulgar de esta mano, al tendn del bceps, en la fosa coronoidea (para hallarlo
mejor pida al paciente que flexione ligeramente el codo).
4. Pidio al paciente que relaje completamente su extremidad y la deje descansar sobre su
brazo, con su codo flexionado a 90 aprox.
5. Con el vrtice de un martillo percutor, percute la ua de su pulgar.
6. logra reproducir correctamente el reflejo bicipital.
EXAMEN DE SENSACIN:
1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del hombro-codo)
deslizando algn objeto. Indicando que pertenece a C5.
NIVEL NEUROLOGICO C6: extensores de la mueca.
EXAMEN MUSCULAR:
1.- Extensores de la mueca
6. Fija el antebrazo del paciente sujetndolo con la izquierda, por la superficie
anterior de la mueca de el, envolviendo esta con los dedos.
7. Pide al paciente que extienda la mueca.
8. Una vez que esta se halla en extensin completa, coloca la palma de su mano
derecha sobre el dorso de la mano del paciente extendida y trata de quitar con
fuerza dicha posicin.
.
NIVEL NEUROLGICO C7
EXAMEN MUSCULAR: trceps: extensores principal del codo.
TRICEPS: extensor principal del codo.
1.- fija el brazo flexionado del paciente tomando el codo con su mano izquierda.
2.- pide al paciente que se extienda el codo.
3.- comienza a oponer resistencia con su mano derecha antes de que el paciente extienda
su brazo a 90, hasta la resistencia mxima que el paciente puede vencer.
FLEXORES DE LA MUECA.
1.- le pide al paciente que empue la mano a examinar.
2.- con la mano del paciente en supinacion el explorador fija la mueca del paciente
colocando su mano izquierda en el brazo.
3.- le indica al paciente que flexione su mano empuada.
4.- cuando la mueca se halla flexionada, trata de tomar los dedos flexionados de la mano
flexionada con su mano derecha y ejerce fuerza, para tratar de extender la mueca del
paciente.
.
EXTENSORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: C7
1.- fija la mueca del paciente en la posicin neutral.
2.- le indica a ste que extienda sus articulaciones metacarpo falngicas y flexione sus
articulaciones interfalngicas al mismo tiempo.
3.- coloca su mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas y trata de
flexionarlas con fuerza.
REFLEJOS DEL TRICEPS:
4. Descansa el brazo del paciente en su antebrazo. La posicin exacta es la misma
que para la prueba del reflejo bicipital.
5. Pide al paciente que relaje por completo su brazo, percute el tendn del trceps
en el sitio donde traviesa la fosa olecraneana.
6. El tendn debe sacudirse levemente, pudiendo sentirse o visualizarse un
movimiento a lo largo del antebrazo del explorador.
EXAMEN EN LA SENSACIN:
1.- indica que la sensibilidad del C7 corresponde a el Dedo medio.
NIVEL NEUROLOGICO C8
FLEXION DE LOS DEDOS
7. Pide al paciente que flexione los dedos en las tres articulaciones es decir
metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y enterfalngicas dstales.
8. Luego enrosca o cierre sus cuatro dedos con los de l.
9. Trata de tirar de sus dedos para extenderlos.
10. indica que Normalmente todas las articulaciones deben permanecer flexionadas.
Indica que C8 da sensibilidad al Dedo anular y meique mitad del antebrazo.
NIVEL NEUROLOGICO D1
ABDUCCIN DE LOS DEDOS DE LA MANO
5. indica al paciente que extienda sus dedos separndolos del eje de la mano.
6. Luego ejerce presin sobre cada par de dedos tratndolos de cerrarlos.
ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO
4. indica al paciente que trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras
el trata de separarlos.
5. Examina: ndice y medio, medio y anular, anular y meique.
6. La fuerza de su ejecucin la compara con la de la mano opuesta.
Indica que esta en Regin interna del brazo.
EXPLORACION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
EXAMEN MUSCULAR: RECTO MAYOR DEL ABDOMEN SIGNO DE BEEVOR.
1.- coloca al Paciente en posicin supina, le solicita que ponga sus brazos en la nuca.
2.- le indica al paciente que Desde sta posicin trate de incorporar su tronco hasta llegar a un
ngulo de 25, respecto al plano horizontal, detrs.
3.- Mientras el paciente realiza la maniobra, el explorador observa el ombligo, que
normalmente no debe moverse cuando se efecta la maniobra.
NIVELES NEUROLOGICOS D12-L3
ILIOPSOAS (RAMAS DE [D12], L1, L2, L3)
1.- Indica al paciente que se siente en el borden de la mesa de exploracin y con sus piernas
suspendidas
2.- Fija la pelvis colocando su mano sobre la cresta iliaca del paciente y le pide que levante su
muslo hasta separarlo de la mesa
3.- Coloca la otra mano sobre la porcin femoral distal de su rodilla y pide al paciente que
levante mientras le opone resistencia
CUADRICEPS: L2, L3, L4 (NERVIO FEMORAL)
1.- indica al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore
2.- Observa cuidadosamente si se incorpora en forma pareja, con sus rodillas en extensin
completa, o si utiliza una pierna ms que la otra.
FORMA MANUAL
1.- Fija el muslo del paciente colocando una mano inmediatamente arriba de la rodilla.
2.- Pide al paciente que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un punto
inmediatamente arriba de la articulacin del tobillo
3.- Palpa el cudriceps durante la prueba con su mano fijadora
4.- Evalua si se presenta debilidad muscular.
GRUPO DE ADUCTORES DE LA CADERA: L2, L3, L4 (NERVIO OBTURADOR)
1.- indica al paciente que se recueste sobre el dorso o de lado e indca que abduzca sus
piernas,
2.- Coloca sus manos en las superficies internas de ambas rodillas y hace que abduzca las
piernas mientras le ofrece resistencia.
NIVEL NEUROLOGICO L4
TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR)
1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin.
2.- Sostiene la porcin inferior de la rodilla y coloca el pulgar en posicin superior-medial del
tobillo.
3.- Pide al paciente que haga dorsiflexin de inversin del pie tratando de tocar el dedo hacia
el dorso e invertir su pie en direccin del mismo.
4.- Trata de forzar el pie del enfermo en flexin plantar y eversion haciendo presin contra la
cabeza y la dilisis del primer metatarsiano.
5.- Palpa el msculo tibial anterior conforme efecte la prueba.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO PATELAR).
1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin con su pierna
suspendida. Tambin puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si
esta acostado, sostener su roidilla en posicin de ligera flexin.
2.- palpa la depresin del tejido blando a ambos lados del tendn.
3.- percute el tendn al nivel de la articulacin de la rodilla con un movimiento breve y firme de la
mueca.
4.- Efectua el procedimiento en la pierna opuesta y gradua el reflejo comn normal, aumentado,
disminuido o ausente.
NIVEL NEUROLGICO L5
L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL)
1.- indica al paciente sentarse en el borde de la mesa.
2.- Sostiene el pie del paciente con una mano alrededor del calcneo.
3.- coloca el pulgar en una posicin que obliga al paciente a flexionar hacia el dorso del dedo
gordo del pie para tratar de alcanzarlo.
4.- Ofrece resistencia a la dorsiflexin colocando su pulgar sobre el lecho ngeal de dicho dedo, y
los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo
el dedo gordo.
EXTENSOR COMUN CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE:
L5 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR)
1.- Indica al paciente que ande sobre los talones.
2.- indica que El tendn debe sobresalir al nivel del dorso del pie.
FORMA MANUAL.
1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin.
2.- Sujeta el tobillo colocando una mano en torno al calcneo y el pulgar de su mano libre en una
posicin en la que el sujeto deba extender los dedos para tratar de alcanzar dicho dedo.
3.-Opne a sus movimientos haciendo presin sobre el dorso de sus dedos y tratando de doblarlos
en direccin plantar.
4.- Los dedos deben quedar prcticamente inmviles.
GLUTEO MEDIO: L5 (NERVIO GLUTEO SUPERIOR).
1.- Indica al paciente que se acueste sobre uno de sus lados.
2.- Fija la pelvis con una mano e indica que abduzca la pierna.
3.- Cuando la pierna esta separado por completo opone resistencia empujando sobre el muslo
opuesto a nivel de la articulacin de la rodilla.
1.-examina desde la rodilla y sigue distalmente en direccin oblicua hacia el maleolo medial. La
parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervacin sensorial de L5.
NIVEL NEUROLOGICO S1
PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA)
1.-Indica al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos
msculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. A su
pas por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones.
PRUEBA MANUAL:
1.-indica al paciente que se siente en el borde de la mesa.
2.-Sujeta el tobillo fijando el calcneo y coloca la otra mano en una posicin que lo fuerce hacia la
flexin plantar y aversin del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo.
3.-se opone a la flexion plantar y a la eversion ejerciendo presin con la palma de su mano contra
la cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo.
MUSCULO GEMELOS Y SOLEOS: S1, S2 (NERVIO TIBIAL)
1.-Pdale al paciente que ande sobre los dedos de los pies.
2.-Si la prueba es normal indquele que salte varias veces sobre las inminencias plantares de los
metatarsianos, primero con un pie y luego con lo otro, para forzar los msculos de la pantorrilla a
soportar casi dos veces el peso de su cuerpo.
*pacientes con dolos de espalda o ancianos:
1.-Indique al paciente que separe sobre una de sus piernas
2.- Indique al paciente que se levante apoyndose en sus dedos 5 veces sucesivas.
GLUTEO MAYOR: S1 (NERVIO GLUTEO INFERIOR)
1.- Indique al paciente que se siente y luego que se ponga de pie sin utilizar sus manos.
2.- Para que la prueba sea precisa en relacin a la fuerza, pdale que se ponga en
posicin de decbito ventral en la mesa de exploracin con sus caderas flexionadas sobre
el borde y sus piernas suspendidas.
3.- Luego indique al paciente que doble la rodilla para relajar los msculos de la corva de
manera que no puedan ayudar al glteo mayor en la extensin de la cadera.
4.- Coloque su antebrazo sobre la cresta iliaca del paciente para fijar la pelvis dejando su
mano libre para palpar el msculo.
5.- Enseguida indquele al paciente que extienda la cadera y ofrezca resistencia
ejerciendo presin sobre la superficie posterior del muslo situado arriba de la articulacin
de la rodilla.
6.- Conforme efectu la prueba, palpe el tono del glteo mayor.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO AQUILEO)
1.- Pdale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin con sus piernas
suspendidas.
2.- Flexione suavemente el pie hacia el dorso para que el tendn quede un poco estirado.
3.- Localice el tendn de Aquiles colocando el pulgar y sus dedos en las depresiones del
tejido blando adyacente y perctalo con el extremo plano del martillo percutor para
producir reflejo.
4.- Puede ser til reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de
separarlas (o de deprimirlas entre si) al mismo tiempo que se percute el tendn.
Paciente encamado:
1.- Cruce la pierna del paciente sobre su rodilla opuesta de manera que no impida el
movimiento de la articulacin del tobillo.
2.- Prepare el tendn flexionado el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada
en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendn.
Paciente en posicin prono en la cama:
1.- Pdale que flexione su rodilla a 90 y prepare el tendn flexionado su pie levemente
hacia el dorso.
2.- Coloque una mano en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendn.
Paciente con la articulacin del tobillo hinchado o muy doloroso:
1.- Haga que el paciente adopte una posicin ventral con su tobillo colocado n el borde de
la cama o de la mesa de exploracin.
2.- Ejerza presin con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para
flexionar hacia el dorso el pie del paciente.
3.- Percuta el tendn sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el
msculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexin plantar leve. Debe
detectar este movimiento a travs de su mano.
NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3, S4
1.- Inspeccione la presencia de desdoblamiento ganchoso de los dedos, puede ser
ocasionado por enervacin de los msculos intrnsecos.
EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO ANAL SUPERFICIAL)
1.- Con un objeto romo, como un aplicador de algodn frote de adentro hacia fuera la piel
de los cuatro cuadrantes del ano.
2.- Observe la contraccin refleja de la musculatura anal.
UNIVERSIDAD
GUA DE LA PRCTICA
RCP BASICO
238
JUREZ AUTNOMA DE TABASCO
INSTRUCTORES
MPSS EDUARDO ROSALES COL
MPSS.CARLOS A. CASTRO
1. PRESENTACIN.
Hola! Que tal, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades
clnicas. Esta gua te permitir tener informacin bsica que utilizaremos durante la
prctica de REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP BASICO) siguiendo los
pasos del protocolo de soporte vital bsico propuesto por la American Heart
Association con el cual sers capaz de desarrollar habilidades que te permitan
actuar adecuadamente ante un suceso que requiera de la reanimacin
cardiopulmonar. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las tcnicas
de exploracin; as como los datos clnicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografa si tienes alguna duda, misma que puedes
propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos.
2. OBJETIVOS.
1. Aprender todos los pasos bsicos para realizar el RCP en adultos.
2. Realizar adecuadamente las compresiones torcicas.
3. Conocer el manejo de la va area as como las diferentes tcnicas que
existen para su apertura.
3. INTRODUCCIN.
La siguiente gua ha sido diseada para que los profesionales de la salud
aprendan como responder a emergencias de ndole cardiovascular y respiratoria.
Provee la informacin necesaria que permita al estudiante desarrollar las actitudes
necesarias para desarrollar cada maniobra.
Despus de la minuciosa revisin de esta, los alumnos sern capaces de
demostrar ante un maniqu de simulacin si desarrollaron correctamente las
actitudes para la reanimacin cardiopulmonar as como para mantener la vida de su
paciente y la suya misma a salvo y en las mejores condiciones posibles.
Paro cardiorespiratorio:
Se define como el cese brusco e inesperado de la respiracin y circulacin
espontneas, de forma potencialmente reversible.
4.- SOPORTE VITAL BASICO
Su objetivo es el tratamiento definitivo del Paro Cardiopulmonar hasta el
restablecimiento de las funciones respiratoria y cardiovascular y precisa de
equipamiento adecuado y personal formado especficamente.
Comprende:
- Optimizacin de las maniobras de SVB (C, A, B)
- Continuacin de maniobras: drogas y fluidos, monitorizacin ECG y
tratamiento de la Fibrilacin Ventricular y otras arritmias (D, E, F)
Es importante conocer como realizar detallada y profundamente las
compresiones torcicas as como las distintas maniobras para la apertura de la va
area y cmo administrar respiraciones al paciente con el fin de integrarlas
adecuadamente en el algoritmo que revisaremos al final de esta gua, con el cual
sern capaces de dar soporte vital bsico a los pacientes en determinado evento:
Paro cardiopulmonar: RCP que incluye compresiones torcicas y
administracin de respiraciones.
Paro respiratorio: ventilacin de salvamento
COMPRESIONES TORACICAS
La importancia de las compresiones torcicas radica en el hecho de que hacen que
la sangre siga circulando hacia el corazn, cerebro y otros rganos vitales.
Tcnica:
1. Situarse a un lado de la victima
2. Asegurarse de que la victima este acostada boca arriba sobre una superficie
plana y firme. Si la victima esta boca abajo grela con cuidado hasta que
quede boca arriba.
3. Aparte o quite todas las ropas que cubran el pecho del paciente puesto que
necesita ver su piel.
4. Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la victima
entre los pezones.
5. Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera
6. Estire los brazos y colquese de forma que sus hombros queden justo
encima de sus manos, haciendo un ngulo de 90.
7. Comprima fuerte y rpido. En cada compresin, presione hacia abajo
aproximadamente 5 cm. En cada compresin asegrese de estar haciendo
presin directamente sobre el esternn de la vctima.
8. Al final de cada compresin, asegrese de permitir que el pecho del paciente
vuelva a su posicin origi nal o se expanda completamente con el fin de que
entre mas sangre al corazn entre las compresiones.
9. Admini stre las compresiones de forma regular a razn de 100 compresiones
por minuto.
NO MUEVA AL PACIENTE A MENOS QUE EL AREA DONDE SE REALIZA EL RCP SEA
INSEGURO O UN ENTORNO PELIGROSO.
ABRIR LA VIA AEREA Y ADMINISTRAR RESPIRACIONES
El fin de la apertura de la va area es proveer la mejor ventilacin posible a
la victima revisaremos primeramente la maniobra de inclinacin de la cabeza y
elevacin del mentn as como de la traccin mandibular, como administrar
respiracin boca a boca y boca mascarilla al paciente.
Maniobra frente-mentn. - Es la
maniobra de eleccin. Debemos
retirar objetos visibles de la boca
de la vctima (incluye dentaduras
postizas sueltas). Luego colocar
una mano en la frente de la vctima
y los dedos de la otra en la punta del mentn, i nclinar la cabeza hacia atrs y elevar
la mandbula, dejando libres el pulgar e ndice de la primera mano para cerrar su
nariz si requiere ventilacin.
1. Traccin de mandbula. - Si hay sospecha de lesin
cervical la maniobra frente-mentn est contraindicada.
En estos casos se recomienda la traccin de mandbular:
Los dedos ndice y medio ambas manos se colocan
debajo del ngulo de la mandbula, la cual se tracciona
suavemente hacia arriba a fin de desplazar el mentn
hacia delante.
El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime el
labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede tambin colocarse detrs de los
incisivos inferiores y simultneamente el mentn ser suavemente levantado. La
maniobra de elevacin del mentn no debe hiperextender el cuello. Esta maniobra
es til en el paciente traumatizado, ya que no tiene riesgo de comprometer una
posible fractura de columna cervical o bien de convertir una fractura sin dao
medular en una con dao si se aplica correctamente.
RESPIRACION BOCA-BOCA
Es una manera rpida y eficaz de suministrar oxigeno a la vctima. El aire que
exhala el reanimador contiene 17% de oxigeno y 4% de dixido de carbono,
suficiente para proveer a la victima el oxigeno que necesita.
1. Mantenga abierta la va area mediante la
inclinacin de cabeza elevacin del mentn.
2. Tape la nariz de la vcti ma con los dedos pulgar e
ndice (de l a mano que tiene sobre la frente de la
victima)
3. Tome aire como suele hacerlo normalmente no es
necesari o sea profundo y forme con sus labios en
torno a l a boca de la victi ma un sell o hermtico.
4. Administre una respiraci n de
aproximadamente un segundo de duracin
cerciorndose de que el trax de la vcti ma se
eleve; en caso de que este no se eleve repita la
maniobra de inclinaci n de la cabeza y
elevacin del mentn.
5. Administre una segunda respiracin y corrobore la elevacin del pecho.
IMPORTANTE: Si administra las respiraciones demasiado rpido o con demasiada
fuerza es probable que el aire vaya al estomago en vez de los pulmones y provoque
una distensin gstrica, esto nos puede acarrear graves consecuencias, tales como
vomito, aspiracin o neumona.
RESPIRACION BOCA-MASCARILLA
En estos casos se utilizara por lo regular una mascarilla unidireccional la cual
permite que el aire siga una sola va y que el aire suministrado no regrese al
reanimador.
1. Colquese a una lado de l a victima
2. Ponga la mascarilla sobre la cara de la
victima tomando como referencia el puente
nasal.
3. Forme un sello entre la mascarilla y la cara
colocando el pulgar y el ndice de la mano
que tenga ms cerca de la cabeza de la
victima sobre el borde de la mascaril la y
coloque el pulgar de la otra mano sobre el
borde inferior de la mascaril la. Finalmente
coloque los dedos restantes de la mano
cerca del cuell o de la vi ctima siguiendo el
contorno de los huesos de la mandbula
levantando la mandbula. Realice una
inclinacin de la cabeza y elevacin del
mentn para abrir l a va area.
4. Mientras eleva la mandbula presione
firmemente alrededor de todo el borde
externo de la mascaril la para crear un sell o
hermtico entre esta y la cara.
5. Administre aire durante un segundo para que el pecho de la victi ma se eleve.
RELACION COMPRESION VENTILACION
Todos los reanimadores nicos deben utilizar una relacin universal de
compresin ventilacin de 30 compresiones y 2 respiraciones cuando realicen RCP
en victimas de todas las edades excepto neonatos. Si se trata de dos reanimadores
deben utilizar una relacin de compresin ventilacin de 15 compresiones y dos
respiraciones cuando sean nios y lactantes.
SECUENCIA COMPLETA DE RCP
Despus de revisar cada uno de los componentes de la resucitacin
cardiopulmonar es necesario integrarlos en uno solo a manera de un algoritmo
para saber cmo actuar ante determinado evento.
Soporte Vital Bsico en el adulto:
Algoritmo bsico
RCPBSICO
MANTENER LA CALMA
IDENTIFICAR ESTADO DE CONCIENCIA
Sr. Se encuentra Bien???
PACIENTE CONCIENTE
Responde
POSICION DE
RECUPERACION
Decbito Lateral
ESCENA SEGURA
PACIENTE INCONCIENTE
No Responde
Activar sistema de emergencia
C - A- B
1. Palpe Pulso durante 6 segundos
Carotideo o femoral. Si no
tiene pulso o <60
INICIA RCP
30 compresiones x 2
insuflaciones x 5 veces
A. ABRA LA VIA AEREA
B. VENTILACION
VOS X 5 SEG
PULSO PRESENTE
VENTILA
POSICION DE
RECUPERACION
Decbito Lateral
NO
VENTILA
VENTILACION DE
SALVAMENTO
1 X 5 X 12
VOS CON
PULSO X 6
SEG
RCP Adultos y nios
mayores (pberes y
mayores)
Nios
(de 1 ao de
edad hasta
la pubertad)
Lactantes (menos de
1 ao de edad)
Determine que la
victima no
responde.
Active el sistema de
emergencias
mdicas.
Active el sistema de
emergencias medicas
en cuanto encuentre a
la victima
Active el sistema de emergencias
medicas tras haber administrado 5 ciclos
de RCP
Verifique el pulso
Esto debe ocuparle
al menos 5
segundos pero no
ms de 10 segundos
Pulso carotdeo
(en caso de ausencia
de pulso o si el pulso es
< 60 l.p.m con signos de
mala perfusin, inicie la
RCP)
Pulso carotdeo
(en caso de ausencia de pulso o si el
pulso es < 60 l.p.m con signos de mala
perfusin, inicie la RCP)
Pulso braquial (en caso de ausencia de
pulso o si el pulso es < 60 l.pm. con signos
de mala perfusin inicie la RCP)
Abra la va area
Utilice la maniobra
de inclinacin de la
cabeza-elevacin
del mentn.
Inclinacin de la cabeza-elevacin del mentn (en caso de
sospecha de traumatismo: traccin de la mandbula)
Verificar la
respiracin
Si la vctima no
respira.
Abra la va area, observe, escuche y sienta.
Esto debe hacerlo al menos en 5 segundos, pero no en ms de 10
segundos.
Si el paciente no
respira
Se inicia ventilacin de salvamento
1x5x12
DATOS DE LA RCP
Donde se realizan
las compresiones
Centro del esternn, entre los pezones Sobre el esternn, justo
debajo de la lnea de
los pezones
Mtodo de
compresin
Base de la palma de una mano, la otra
mano encima (o en victimas pequeas
una sola mano)
Dos dedos (para la RCP
por dos reanimadores,
los dos pulgares con las
manos alrededor del
trax)
Profundidad de las
compresiones
1,5 a 2 pulgadas (5 cm) 1/3 a del dimetro anteroposterior del
trax.
Frecuencia de las
compresiones
100 por minuto
Relacin
compresin-
ventilacin.
30:2
(RCP por uno o dos
reanimadores)
30:2 para RCP por un reanimador nico
(15:2 para RCP por dos reanimadores)
A. Material:
Maniqu simulador
B. Organizacin y preparacin:
Esta prctica se desarrollar en diversos escenarios con el fin de proveer al
reanimador diversas situaciones ante las cuales sepa como reaccionar
adecuandamente siguiendo el algoritmo antes explicado. Primero se les plantea una
escena y de acuerdo al tipo de victima y accidente se orienta hacia la resolucin del
problema
C. Pasos:
3. seguir el protocolo y algoritmo de RCP de acuerdo al escenario planteado (VER
PAGINA 6)
D.- Evaluacin practica
5. BIBLIOGRAFIA
American Heart Association. SVB para personal del equipo de salud.
Barcelona. 2006.
AUTOEVALUACION
1. La frecuencia correcta para realizar las compresiones torcicas es de
________ compresiones por minuto.
2. La relacin de compresin - ventilacin correcta para un adulto es de
______ compresiones y _________ respiraciones.
3. Los reanimadores deben i ntentar minimizar la duracin de las interrupciones
a menos de ________ segundos.
4. El aire que exhala el reanimador contiene aproximadamente un ______ % de
oxigeno y un ______% de dixido de carbono.
5. La ____________________ aparece con frecuencia durante la ventilacin
boca boca, boca mascarilla o con sistema de bolsa- mascarilla.
LISTA DE COMPROBACION DE LA PRACTICA DE RCP POR UN REANIMADOR
UNICO EN ADULTOS
VERIFICA SI LA VICTIMA RESPONDE
Si no responde, grite para soli citar
ayuda. Si no dispone de ayuda
acti ve el sistema de emergenci as
mdicas y consiga un DEA.
Verificar pulso durante 6 segundos no
pasar de 10 segundos, en pulso carotideo.
En caso de que la vcti ma no tenga pulso
inicie ciclos de 30 compresi ones y 2
respiraci ones por 5 ciclos.
30 compresiones (comprima rpido
y fuerte)
Frecuencia de 100 x minuto
2 respiraciones
Minimi ce las interrupciones de las
compresiones torci cas; intente que las
interrupciones duren menos de diez
segundos
ABRA LA VIA AEREA
Inclinacin de cabeza elevacin
de mentn.
o Verifique si la victima
respira adecuadamente
(durante al menos cinco
segundos, pero no mas de
diez segundos).
Ver, oir y senti r
Si el paciente no respira
espontneamente se inicia
ventilacin de salvamento que es
1 insuflaci n cada 5 seg por 20
veces
Al terminar el ciclo se verifica VOS
con pulso por 6 segundos.
Si el paciente ya tiene pulso y
respira se coloca en posicin de
recuperacin.

INSTRUCTORES
MPSS ROSALES COLL EDUARDO ALEJANDRO
MPSS CARLOS A. CASTRO RAZO
MPSS HARRY A. MOSQUEDA GARCIA
TALLER DE SIMULACIN CLNICA RCP BSICO
Autoevaluacin
8. La tcnica _____________________ es el mtodo para mantener una va
area permeable.
9. Las respiraciones de salvamento rescate se dan en relacin de ____ cada
________ segundos __________ veces, representan el ciclo.
10. La ____________________ es la tcnica para suministrar aire a los pulmones
de la vctima.
1. PRESENTACIN.
Hola! Que tal!, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades clnicas.
Esta gua te permitir tener informacin bsica que utilizaremos durante la prctica de
REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP BASICO) siguiendo los pasos del protocolo
de soporte vital bsico propuesto por la American Heart Association con el cual sers
capaz de desarrollar habilidades que te permitan actuar adecuadamente ante un suceso
que requiera de la reanimacin cardiopulmonar. Elabora tu resumen, memoriza los datos
esenciales; as como los datos clnicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografa si tienes alguna duda, esta la puedes consultar
en la biblioteca de la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el
objetivo de esta prctica. Te esperamos.
1. OBJETIVOS.
1. Dominar las 3 maniobras bsicas para un RCP efectivo:
Compresiones torcicas.
Abrir va area con la tcnica inclinacin de cabeza-elevacin del mentn.
Respiraciones efectivas de salvamento.
2. Aprender de manera ordenada los pasos para realizar un RCP efectivo ante una situacin
que lo necesite (algoritmo del RCP bsico).
3. Conocer y aprender el C A B del RCP; as como, las intervenciones necesarias en cada una
de ellas.
4. Aprender cuando poner a un paciente en posicin lateral estable de seguridad y como
lograrlo.
Es importante conocer como realizar detallada y profundamente las compresiones
torcicas as como las distintas maniobras para la apertura de la va area y cmo
administrar respiraciones al paciente con el fin de integrarlas adecuadamente en el
algoritmo que revisaremos al final de esta gua, con el cual sern capaces de dar soporte
vital bsico a los pacientes en determinado evento:
Paro cardiopulmonar: RCP que incluye compresiones torcicas y administracin
de respiraciones.
Paro respiratorio: ventilacin de salvamento
3. INTRODUCCIN
La siguiente gua ha sido diseada para que los profesionales de la salud
aprendan como responder a emergencias de ndole cardiovascular y respiratoria.
Especficamente ante un paro respiratorio o cardiorespiratorio. Provee la informacin
necesaria que permita al estudiante desarrollar las actitudes necesarias para cada
maniobra.
Despus de la minuciosa revisin de esta, los alumnos sern capaces de
demostrar ante un maniqu de simulacin si desarrollaron correctamente las actitudes
para la reanimacin cardiopulmonar, as como para mantener la vida de su paciente y la
suya misma a salvo y en las mejores condiciones posibles.
Paro cardiorespiratorio.
Interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y respiracin
espontneas
1
de etiologa diversa, que implica la detencin de la circulacin de la sangre
y por lo tanto el suministro de oxigeno al cerebro; Es diferente a la muerte natural por
envejecimiento biolgico o enfermedad terminal.
Por lo anterior es necesaria intervencin inmediata, por parte del testigo que puede ser
un reanimador lego, profesional de la salud, etc. Para ayudar al paciente a la regresin
potencial del cuadro o impedir el dao progresivo del estado.
Soporte vital bsico.
Son el conjunto de maniobras y acciones que realiza el prestador de salud ante un PCR,
sustentado en la cadena de supervivencia: 1.reconocimiento del PCR y activacin del
sistema mdico de urgencias, 2.RCP precoz, 3.desfibrilacin temprana, 4.soporte vital
avanzado, 5.cuidados post paro cardiaco
2
. De lo anterior solo los tres primeros puntos son
de competencia en el SVB.
En el SVB se realizan las maniobras con el equipo mnimo necesario encontrado en el
ambiente extra hospitalario (dispositivos de barrera); dando soporte respiratorio y
circulatorio en las victimas de PCR con maniobras de RCP bsico hasta la llegada del
equipo profesional de salud.
Habilidades Tcnicas
Compresiones Torcicas.
La importancia de las compresiones torcicas radica en el hecho de que hacen que la
sangre siga circulando hacia el corazn, cerebro y otros rganos vitales.
Tcnica
3
:
10. Situarse a un lado de la victima
11. Asegurarse de que la victima este acostada boca arriba sobre una superficie plana
y firme. Si la victima esta boca abajo grela con cuidado hasta que quede boca
arriba.
12. Aparte o quite toda la ropa que cubran el pecho del pa
ver su piel. Fig 1
13. Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la victima entre
los pezones.
14. Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera F
15. Estire los brazos y colquese de forma que sus
sus manos, haciendo un ngulo de 90.
16. Comprima fuerte y rpido. En cada compresin, presione hacia
cada compresin asegrese de estar haciendo presin directamente sobre el
esternn de la vctima.
17. Al final de cada compresin, asegrese de permitir que el pecho del paciente
vuelva a su posicin original o se expanda completamente con el fin de que entre
ms sangre al corazn entre las compresiones.
18. Administre las compresiones de forma por lo menos a un ritm
compresiones por minuto.
Figura 1
LNICA
a importancia de las compresiones torcicas radica en el hecho de que hacen que la
Situarse a un lado de la victima
Asegurarse de que la victima este acostada boca arriba sobre una superficie plana
Aparte o quite toda la ropa que cubran el pecho del paciente puesto que necesita
Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la victima entre
Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera F
Estire los brazos y colquese de forma que sus hombros queden justo encima de
sus manos, haciendo un ngulo de 90. Fig 3
Comprima fuerte y rpido. En cada compresin, presione hacia
esternn de la vctima.
l de cada compresin, asegrese de permitir que el pecho del paciente
ms sangre al corazn entre las compresiones.
Administre las compresiones de forma por lo menos a un ritm
compresiones por minuto.
Figura 1 Figura 2
RCP BSICO
260
a importancia de las compresiones torcicas radica en el hecho de que hacen que la
Asegurarse de que la victima este acostada boca arriba sobre una superficie plana
ciente puesto que necesita
Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la victima entre
Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera Fig 2
hombros queden justo encima de
Comprima fuerte y rpido. En cada compresin, presione hacia abajo 5 cm. En
l de cada compresin, asegrese de permitir que el pecho del paciente
Administre las compresiones de forma por lo menos a un ritmo de 100
Figura 2
Figura 3. Forma correcta de dar compresiones torcicas.
Compresiones efectivas
2
:
Se deben de dar en una
frecuencia de compresin de
al menos 100/ min.
Se debe comprimir el pecho
al menos 5 cm.
Se debe permitir que el pecho
regrese a su posicin original
entre cada compresin.
Se deben minimizar las
interrupciones.
ABRIR LA V A AREA
La obstruccin de la va area de tipo anatmico fig 4, es
aquella que se da cuando los
se relajan, facilitando el desplazamiento de estas estructuras
que entran en contacto con la orofaringe, en otras palabras la
lengua obstruye el paso libre del aire a los pulmones, este tipo
de obstruccin es caracterstica
alerta deteriorado y en aquellos que no responden a estmulos
dolorosos.
La inclinacin de la cabeza
Para abrir la va area en las victimas que no responden o estn
Inconcientes y que es causada por la lengua, al realizar la maniobra se levanta la
lengua, evitando as la obstruccin de la va area.
Inclinacin de la cabeza
Tcnica.
3
1. Coloque una mano sobre la frente de la vctima y empuje con l
cabeza hacia atrs. Fig5
2. Coloque los dedos de la otra mano bajo la parte sea de la mandbula, cerca del mentn.
3. Levante la mandbula para llevar el mentn hacia arriba.
Figura 5. Tcnica inclinacin de cabeza co
LNICA
La obstruccin de la va area de tipo anatmico fig 4, es
aquella que se da cuando los msculos del suelo de las fauces
se relajan, facilitando el desplazamiento de estas estructuras
que entran en contacto con la orofaringe, en otras palabras la
lengua obstruye el paso libre del aire a los pulmones, este tipo
de obstruccin es caracterstica del paciente con estado de
alerta deteriorado y en aquellos que no responden a estmulos
La inclinacin de la cabeza-elevacin del mentn es una tcnica
Para abrir la va area en las victimas que no responden o estn
lengua, evitando as la obstruccin de la va area.
Inclinacin de la cabeza-elevacin del mentn.
Coloque una mano sobre la frente de la vctima y empuje con la palma para inclinar la
Fig5
Coloque los dedos de la otra mano bajo la parte sea de la mandbula, cerca del mentn.
Levante la mandbula para llevar el mentn hacia arriba. Fig 5
Figura 5. Tcnica inclinacin de cabeza con levantamiento del mentn.
RCP BSICO
262
a palma para inclinar la
Coloque los dedos de la otra mano bajo la parte sea de la mandbula, cerca del mentn.
Figura 4
n levantamiento del mentn.
RESPIRACI N
Ante un paciente con alteracin del estado de alerta, es necesario identificar si este respira, o si no
est respirando normalmente (slo jadea/boquea)
2
. Una va area permeable no beneficiar al
paciente a menos que la ventilacin tambin sea adecuada.
En caso de que la respiracin no se perciba se utilizara la tcnicade respiracin de boca a boca,
donde el primer respondiente, funge como pulmn externo de la victima exhalando aire dentro de
la boca de la vctima y permitiendo la salida de los pulmones del individuo de manera pasiva. Con
esta sencilla tcnica el primer respondiente suministrara de manera rpida y eficaz de oxigeno a la
vctima.
Respiracin boca-boca
Tcnica.
3
1. Mantenga abierta la va area de la victima mediante inclinacin de la cabeza-elevacin
del mentn. Fig 6
2. Tape la nariz de la vctima con los dedos pulgar e ndice (de la mano que tiene sobre la
frente de la victima). Fig 6
3. Tome aire normalmente (no profundamente) y forme un sello hermtico con los labios en
torno a la boca de la vctima).
4. Administre una respiracin (sople durante un segundo). Mientras administra la
respiracin, observe para comprobar que el pecho de la vctima se eleve. Fig 6
5. Si el pecho no se eleva, repita la maniobra de inclinacin de cabeza-elevacin del mentn.
6. Administre una segunda respiracin. Observe para comprobar que el pecho se eleva.
Figura 6. Tcnica de ventilacin boca-boca, si se administran respiraciones demasiado rpido
o con demasiada fuerza es probable que el aire se vaya al estomago en vez de los pulmones. Esto
puede provocar distencin gstrica.3
Integrando habilidades para RCP bsico de calidad.
En el RCP existen siglas para facilitar el conocimiento y ayudar a una rpida evocacin de las
tcnicas aprendidas, estas son las tres primeras letras del alfabeto C-A-B.
SIGLA
SIGNIFICADO
Circulacin
Ante un paciente inconsciente evaluamos primero C, palpando el pulso
carotideo, no menos de 5 segundos y no ms de 10 segundos.
Air way (va area)
Aqu realizamos la maniobra que permiten una va area permeable, inclinacin
de cabeza-levantamiento del mentn.
Breath
(respiracin)
Ante un paciente inconsciente evaluamos B, acercando nuestra oreja a su nariz y
boca para percibir si existe entrada y salida de aire, adems de observar si
existen movimientos torcicos.
Durante las maniobras que realizamosen una situacin que requiere de nuestra intervencin
debemos tener en cuenta que:
SIGLA
Intervencin
Circulacin
En caso de no existir pulso, y ser un solo rescatista iniciar compresiones torcicas
de la siguiente manera:
30 compresiones X 2 respiraciones X 5 ocasiones
Lo anterior representa un ciclo, tras el cual revaloramos CAB.
Air way (va area)
Aqu realizamos la maniobra que permiten una va area permeable, inclinacin
de cabeza-levantamiento del mentn.
Breath
(respiracin)
En caso de no percibir respiraciones, iniciamos respiraciones de rescate de la
siguiente forma:
1 respiracin cada 5 segundos X 1 segundo en 12 Ocasiones.
Lo anterior representa 1 ciclo, tras el cual revaloramos CAB.
ALGORITMODEL RCP
4. DESCRI PCIN PRCTICA.
A. Material:
Maniqu simulador
Esta prctica se desarrollar en diversos escenarios con el fin de proveer al
reanimador diversas situaciones ante las cuales sepa cmo reaccionar
adecuadamente siguiendo el algoritmo antes explicado. Primero se les plantea una
escena y de acuerdo al tipo de vctima y accidente se orienta hacia la resolucin del
problema
C. Pasos:
3. Seguir el protocolo y algoritmo de RCP de acuerdo al escenario planteado
D.- Evaluacin practica
ANEXOS
AUTO EVALUACION
13. La tcnica _____________________ es el mtodo para mantener una va
area permeable.
14. Las respiraciones de salvamento rescate se dan en relacin de ____ cada
________ segundos __________ veces, representan el ciclo.
15. La ____________________ es la tcnica para suministrar aire a los pulmones
de la vctima.
Evaluacin Practica de RCP bsico
Puntos evaluados Alumnos
Actitud 1 2 3 4 5 6
1 Mantiene la calma
2 Pregunta si el entorno es seguro
3 verifica el estado de conciencia
4 activa sistema mdico de urgencia
Algoritmo
5 verifica C. pulso carotideo por no menos 5 seg ni ms de 10
6 A. Realiza inclinacin de cabeza-levantamiento de mentn
7
Verifica B. Se acerca al paciente manteniendo A, por no menos 5 segni ms de 10
Habilidad
compresiones
8 Quita la ropa del paciente
9 pone el taln de la mano en el esternn
10 mantiene los brazos extendidos durante compresiones
11 comprime por lo menos 5cm el pecho del paciente
12 permite el regreso del pecho a su posicin original
13 mantiene una velocidad de por lo menos 100 compresiones/min
respiraciones
14 realiza correctamente la tcnica inclinacin de cabeza- levantamiento mentn
15 sella la nariz del maniqu al dar respiraciones
16 sella la boca del maniqu al dar respiraciones
17 da respiraciones de 1 segundo, efectivasel pecho se levanta
Ciclos
18 realiza un ciclo de 30 compresiones por 2 respiraciones en 5 ocasiones
19 realiza un ciclo de 1 respiracin cada 5 segundos en 12 ocasiones
20 identifica cuando poner al paciente en posicin de seguridad
TOTAL
Bibliografa
Taller desimulacin clnica TACTORECTAL
270
GUA DE LA PRCTICA
ELECTROCARDIOGRAMA.
271
272
DIRECTOR DE LA DACS
INSTRUCTORES
273
1. PRESENTACIN.
Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas sean tiles
para mejorar tus habilidades clnicas, en esta ocasin esta gua te permitir
tener los conocimientos bsicos que utilizaremos durante la practica de
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), en la practica aplicars paso a
paso la manera adecuada de tomar el ECG y lo bsico acerca de su
interpretacin.
El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didctico que permita
la orientacin rpida y la prctica eficiente en la toma e interpretacin del
ECG. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la sntesis, los
recursos nemotcnicos y mapas conceptuales para su fcil comprensin.
No pretende sustituir la utilizacin de los textos bsicos y las obras
enciclopdicas de semiologa donde el estudiante cuenta con la
informacin detallada y organizada para su correcta preparacin
Elabora tu resumen para que memorices los datos esenciales, recuerda
memorizar los pasos para la toma del ECG y las ondas segmentos e
intervalos que lo conforman as como la manera correcta de tomar la
frecuencia, ritmo eje elctrico del corazn.
Te esperamos.
2. OBJETIVO.
274
Aplicar de manera ordenada pasos a paso la tcnica para la toma del
ECG, identificar sus ondas, segmentos e intervalos as como sus valores
normales y saber identificar el ritmo, frecuencia y eje elctrico del corazn.
3. INTRODUCCIN.
El electrocardiograma (ECG/EKG, del alemn Elektrokardiogramm) es el
grfico que se obtiene con el electrocardigrafo para medir la actividad
elctrica del corazn en forma de cinta grfica continua. Es el instrumento
principal de la electrofisiologa cardiaca y tiene una funcin relevante en
el cribado y diagnostico de las enfermedades cardiovasculares,
alteraciones metablicas y la predisposicin a una muerte sbita cardiaca.
El nombre electrocardiograma esta compuesto por electro que implica la
actividad elctrica, cardio del griego corazn y grama, tambin del
griego, que significa escritura.
El electrocardiograma tiene la ventaja de ser un procedimiento mdico
con resultados disponibles inmediatamente, no es invasiva y es
econmica.
1
En la escritura, se ha preferido el uso de EKG en vez de ECG
por lo fcil que resulta confundir la c con una e del EEG.
El EKG tiene una amplia gama de usos:
Determinar si el corazn funciona normalmente o sufre de anomalas (p. Ej.:
latidos extra o saltos arritmia cardiaca).
Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o despus de un ataque
cardaco).
Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolticas de potasio, sodio,
calcio, magnesio u otros.
Permitir la deteccin de anormalidades conductivas (bloqueo aurculo-
ventricular, bloqueo de rama).
Mostrar la condicin fsica de un paciente durante un test de esfuerzo.
Suministrar informacin sobre las condiciones fsicas del corazn (p. Ej.:
hipertrofia ventricular izquierda)
MATERIALES
Para la realizacin de un EKG necesitamos:
Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicacin
los polos de un electrolito con el circuito.
275
Electrocardigrafo: consta de un galvanmetro, un sistema de
amplificacin y otro de registro en papel milimetrado.
A travs de los electrodos situados en el trax, brazos y piernas se
puede obtener despus de amplificarlos, un registro de estas
descargas elctricas (que estn transmitidas por los tejidos
corporales desde el corazn hasta la piel) este registro se conoce
con el nombre de ECG.
La aguja del galvanmetro slo se desplaza hacia arriba y hacia
abajo. Cuando la corriente elctrica que esta registrando un
electrodo va en la misma direccin, lo que se registra en el ECG es
una onda positiva; si lo que esta registrando el electrodo es una
corriente elctrica que se aleja de el, lo que se obtendr en el
registro es una onda negativa, por el trazado que origina la aguja
del galvanmetro al desplazarse hacia abajo.
La mayora de los electrocardigrafos actuales tienen un alto grado
de automatizacin, presentando en general buena calidad de
registro. Lo mas habitual es que la calibracin del aparato se haga a
10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 mm. /seg.; as como la
inscripcin mas corriente se hace por chorro de tinta.
El papel del registro El
registro
electrocardiogrfico se
realiza sobre papel
milimetrado,
formado por
cuadrados de 1mm de
lado, con lnea de doble
grosor cada 5
cuadrados (5mm).
Nosotros podemos
calibrar el
Taller desimulacin clnica
electrocardigrafo tanto en lo que respecta al
la velocidad de registro. Hay unos parmetros estndar que son los que
debemos utilizar para poder comparar registros.
En lo que respecta a la velocidad, la estndar es de
manera que 1 mm equivale a 0.04 s
realiza de 50 mm/s
Con respecto al voltaje, ste se mide en sentido vertical, de forma estndar
se programa de modo que
R de 5 mm corresponde a 0.5
Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos
registrados.
Para obtener un trazado electrocardiogrfico
adecuado es necesario registrar al menos 5
segundos por derivacin y una tira larga entre 30 y 60
segundos en la D2,pues e
onda P y el complejo QRS puede ser bien observado.
Actividad elctrica del corazn
El corazn es el msculo mas importante
del cuerpo, su funcin principal es bombear la
sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, es
un rgano hueco que recibe sangre de las
venas y la impulsa hacia las arterias. Est
irrigado por las dos primeras ramas de la aorta,
que son: la coronaria izquierda, y la coronaria
derecha. La sangre del cuerpo llega a la
aurcula derecha a travs de dos grandes
venas, la vena cava inferior y la vena cava
superior. El corazn tiene dos lados: izquierdo y
derecho, y cada lado esta dividido en dos
cmaras: la aurcula y el ventrculo, separados
LNICA
electrocardigrafo tanto en lo que respecta al voltaje(o amplitud) como a
debemos utilizar para poder comparar registros.
En lo que respecta a la velocidad, la estndar es de
manera que 1 mm equivale a 0.04 seg. y 5 mm a 0.2 se
realiza de 50 mm/seg. 1 mm equivaldra a 0.02 seg.
se programa de modo que 1 mV. sea igual a 10 mm, por lo que una onda
R de 5 mm corresponde a 0.5 mV.
segundos en la D2,pues es la derivacin donde la
Actividad elctrica del corazn
El corazn es el msculo mas importante
del cuerpo, su funcin principal es bombear la
sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, es
hueco que recibe sangre de las
venas y la impulsa hacia las arterias. Est
irrigado por las dos primeras ramas de la aorta,
que son: la coronaria izquierda, y la coronaria
derecha. La sangre del cuerpo llega a la
aurcula derecha a travs de dos grandes
enas, la vena cava inferior y la vena cava
El corazn tiene dos lados: izquierdo y
derecho, y cada lado esta dividido en dos
cmaras: la aurcula y el ventrculo, separados
RCP BSICO
TACTORECTAL
276
voltaje(o amplitud) como a
En lo que respecta a la velocidad, la estndar es de 25 mm/seg., de
eg. Si el registro se
, por lo que una onda
s la derivacin donde la
277
entre si por las vlvulas que hacen que la sangre fluya en una sola direccin.
Desde la aurcula derecha la sangre es bombeada al ventrculo derecho;
despus la sangre pasa a la arteria pulmonar y de ah a los pulmones, donde se
oxigena y elimina el dixido de carbono. De los pulmones, la sangre ya
oxigenada va a la aurcula izquierda, y de ah pasa al ventrculo izquierdo, para
llegar a todo el cuerpo a travs de la aorta.
Para que la contraccin cclica del corazn se realice en forma sincrnica
y ordenada, existe un sistema de estimulacin y conduccin elctrica
compuesto por fibras de msculo cardaco especializadas en la transmisin
de impulsos elctricos. Aunque el corazn tiene inervacin por parte del
sistema nervioso simptico, late aun sin estmulo de este, ya que el sistema
de conduccin es autoexcitable. Es por esto que un individuo carece de
control voluntario sobre los latidos de su corazn.
El sistema de conduccin se inicia con la despolarizacin cardaca y debe
transmitir ese impulso elctrico desde las aurculas haca los ventrculos.
Para ello se compone de los siguientes elementos: el ndulo sinusal, el
ndulo aurculo-ventricular, el haz de Hiz, con sus ramas derecha e
izquierda y las Fibras de Purkinje.
En el cuerpo humano se generan una amplia variedad de seales
elctricas, provocadas por la actividad qumica que tiene lugar en los
nervios y msculos que lo conforman. El corazn, por ejemplo, conduce a
un patrn caracterstico de variaciones de voltaje. El registro y anlisis de
estos eventos bioelctricos son importantes desde el punto de vista de la
prctica clnica y de la investigacin. Los potenciales se generan a nivel
celular, es decir, cada una de las clulas es un diminuto generador de
voltaje.
Aunque es posible, con el empleo de microelectrodos, medir el
potencial de una sola de ellas, las seales bioelctricas de inters clnico se
producen por la actividad coordinada de grandes grupos celulares. Es este
tipo de actividad sincronizada, en el que intervienen muchas clulas, el
que puede registrarse mediante mtodos no invasivos, es decir, con el
empleo de electrodos de metal colocados en la superficie del cuerpo. Un
electrocardiograma (ECG) es una prueba fsica ampliamente utilizada
para valorar la condicin del corazn en forma no invasiva. Dicha prueba
se usa para evaluar el estado del sistema de conduccin del corazn, el
del msculo, y tambin, en forma indirecta, la condicin de este rgano
como una bomba y la aparicin de ritmos patolgicos causados por dao
al tejido de conduccin de las seales elctricas, u otros trastornos no-
cardacos.
5 6
El EKG es la representacin grfica de la actividad
bioelctrica del msculo cardaco
EKG (electrocardigrafo
funcin de registrador.
Sistema de conduccin elctrica del corazn
El impulso cardaco se
origina espontneamente en el
ndulo sinusal, tambin llamado
Sinoauricular (S.A.) o Marcapasos
del Corazn, ubicado en la parte
posterosuperior de la
derecha. ste ndulo tiene forma
ovalada y es el ms grande de los
marcapasos cardacos.
Desde el ndulo sinusal, el impulso elctrico se desplaza,
diseminndose a travs de las aurculas a travs de las
produciendo la despolarizacin
La onda elctrica llega luego al
estructura ovalada, un 40% del tamao del ndulo sinusal, ubicada en el
lado derecho del tabique interventricular
pausa de aproximadamente 0,1 segundo.
El impulso cardaco se disemina a travs de un haz de fibras que es
un puente entre el ndulo
llamado haz de Hiz.
El haz de Hiz se divide en 4 ramas: las ramas derecha e izquierda y
esta ltima se divide en el fascculo izquierdo anterior y el fascculo
izquierdo posterior, desde donde el impulso elctrico es distribuido a los
ventrculos mediante una red de fibras que ocasionan la contraccin
ventricular llamadas fibras de Purkinje
ventricular.
1
Intercambio inico:
l corazn normal posee una rica variedad celular con propiedades
anatmicas y fisiolgicas bien diferenciadas.
Clulas de actividad automtica (elctrica
Clulas de actividad contrctil (de trabajo).
LNICA
msculo cardaco, por lo que un equipo de registro de
electrocardigrafo) es comparable a un voltmetro que realiza una
funcin de registrador.
Sistema de conduccin elctrica del corazn
El impulso cardaco se
origina espontneamente en el
, tambin llamado
Sinoauricular (S.A.) o Marcapasos
del Corazn, ubicado en la parte
posterosuperior de la aurcula
. ste ndulo tiene forma
ovalada y es el ms grande de los
diseminndose a travs de las aurculas a travs de las vas internodales
despolarizacin auricular y su consecuente contraccin.
La onda elctrica llega luego al ndulo aurculo
tabique interventricular. Aqu, la onda elctr
pausa de aproximadamente 0,1 segundo.
un puente entre el ndulo aurculo-ventricular y las ramas ventriculares,
se divide en 4 ramas: las ramas derecha e izquierda y
ediante una red de fibras que ocasionan la contraccin
fibras de Purkinje, desencadenando la contraccin
anatmicas y fisiolgicas bien diferenciadas.
Clulas de actividad automtica (elctricas).
Clulas de actividad contrctil (de trabajo).
RCP BSICO
TACTORECTAL
278
, por lo que un equipo de registro de
) es comparable a un voltmetro que realiza una
vas internodales,
auricular y su consecuente contraccin.
1
aurculo-ventricular,
. Aqu, la onda elctrica sufre una
ventricular y las ramas ventriculares,
se divide en 4 ramas: las ramas derecha e izquierda y
ediante una red de fibras que ocasionan la contraccin
, desencadenando la contraccin
279
Tejido conectivo (de entramado).
Vasos.
as clulas de actividad automtica, muestran un potencial diastlico de
reposo que al activarse estimulan y desencadenan la contraccin de las clulas
de actividad contrctil producindose la fase sistlica del ciclo cardiaco, para
cuya dinmica es imprescindible un perfecto estado del tejido conectivo que le
sirve de entramado, y de un adecuado aporte de energa (substratos y oxgeno)
que le llega a travs de los vasos. Las clulas de actividad automtica tienen
mayor facilidad para la despolarizacin que las de actividad contrctil, por eso
aquellas se localizan en los centros marcapasos habituales (ndulo sinusal, ndulo
aurculo-ventricular y sistema de Purkinje).Todo el proceso que pone en marcha el
potencial de accin transmembrana se debe a los cambios que continuamente
se estn produciendo en la membrana celular. La estimulacin de una clula
muscular aumenta la permeabilidad de su membrana produciendo cambios
inicos a travs de la misma. El registro en el electrocardiograma de este
fenmeno se corresponde con una curva que se llama potencial de accin
transmembrana y que consta de dos partes y cuatro fases.
FASE 0: Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de reposo.
En el interior de la clula predominan los iones K+ mientras que el exterior
est ocupado por los iones Na+. Esto genera una diferencia de tensin a
ambos lados de la membrana cuya resistencia viene a ser de 1000
Ohm/cm2, producindose un acumulo de cargas negativas en el interior y
de positivas en el exterior. La curva de corriente, instantes antes de la
activacin transcurre por la isoelctrica. Esta fase 0 recibe el nombre de
despolarizacin. El impulso de excitacin generado a partir del centro
marcapasos (ndulo sinusal) se difunde rpidamente por todo el corazn,
produciendo una cada en la resistencia de la membrana celular desde
1000 Ohm a 100 Ohm provocando cambios sbitos en la permeabilidad
inica de forma que el Na+ y el Ca++ penetran en la clula mientras que el
K+ inicia su salida. El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la
membrana celular origina un potencial positivo, cuyo valor se sita en torno
a +30 mV. Estos intercambios rpidos de iones, se producen a travs de
unos canales especficos para cada in existentes en todas las membranas
celulares, y cuya integridad es bsica para la normalidad de todo el
proceso electro-gentico. Durante esta fase ningn extraestmulo ser
capaz de activar un nuevo PAT (perodo refractario absoluto).
FASE I: Es tambin conocida como fase de repolarizacin lenta. En ella
todava persiste la entrada de iones Na+ y Ca++ a travs de otro tipo de
canales de flujo ms lento, mientras que el K+ sale del interior celular.
FASE II: Desde un punto de vista inico se caracteriza por la salida masiva
de K+ al exterior, lo que genera un declive en el PAT de forma paulatina,
aumentando progresivamente tambin la permeabilidad de la membrana
para el Na+. Esta fase conocida tambin como "sstole elctrica " tiene su
representacin en el ECG de superficie a travs del complejo QRS.
280
FASE III: Persiste en esta fase como en la II el intercambio inico en el
mismo sentido, pero desde un punto de vista elctrico la capa externa
celular comienza a cargarse positivamente mientras que la interna se
rodea de cargas negativas. Esta fase de repolarizacin elctrica se
identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en ella un
extraestmulo potente podra provocar la aparicin de un nuevo PAT
(perodo refractario relativo). Esta "vulnerabilidad" del miocrdico a
generar un PAT depende directamente de las concentraciones de K+, de
forma que a menor concentracin (hipokalemia) mayor vulnerabilidad.
FASE IV: En esta fase tambin conocida como de "potencial de reposo"
fase diastlica elctrica, se produce la salida del Na+ y la penetracin del
K+, a travs de un mecanismo activo conocido como " bomba inica "
restablecindose el equilibrio inicial, con lo cual el PAT alcanza su valor de
reposo de -90 mV. En el ECG de superficie este perodo se corresponde con
el tiempo que media entre T y un nuevo QRS. El estmulo se expande por
todo el miocardio auricular, lo que se corresponde con la primera
inscripcin grfica del ECG y que recibe en nombre de onda P.
Posteriormente dicho estmulo alcanza la unin atrio-ventricular (AV). La
unin AV est a su vez conformada por tejido especializado para el
automatismo (nodo AV) y para la conduccin (haz de Hiz). Desde este
punto surgen dos ramas a izquierda y derecha respectivamente, desde
donde el estmulo elctrico se distribuye por ambos ventrculos a travs del
sistema especfico de Purkinje. La rama izquierda a poco de nacer se
divide en dos hemirramas, una que discurre pegada a la pared anterior y
otra sobre la pared posterior. La rama derecha posee un trayecto mas
largo que la izquierda y adems no se ramifica tan precozmente.
Una vez que el estmulo ha alcanzado el nodo AV sufre un retraso
fisiolgico entre 120 y 220 mseg. (intervalo PR del ECG) para posteriormente
despolarizar ambos ventrculos a travs de la red de Purkinje en un tiempo
que vara entre 60 y 100 mseg. La despolarizacin ventricular, denominada
281
comnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripcin de mayor
voltaje, que aparece tras el segmento PQ PR.
Todas las fases que componen la estimulacin cardiaca global,
estn marcadas por unos tiempos de inscripcin y unas caractersticas
morfolgicas que sern decisivas en el anlisis electrocardiogrfico. Para
mantener ntegro el sistema de automatismo y conduccin, los vasos
coronarios aportan una rica irrigacin a todos los elementos. La coronaria
derecha es la responsable de la irrigacin del ndulo sinusal en un 70% de
los casos, y en un 90% de casos de la irrigacin del nodo AV, el fascculo de
Hiz y de la casi totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga en
un 30% y un 10% el NS y el nodo AV respectivamente y la rama izquierda de
conduccin. La isquemia miocrdica es la principal responsable de la
mayora de los trastornos electrocardiogrficos que afectan al sistema
automtico y de conduccin del corazn
DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS
Aunque la actividad elctrica generada por el corazn es posible recogerla
desde cualquier punto de la superficie corporal, en la prctica el registro
electrocardiogrfico se hace desde 12 derivaciones Standard que han sido
sistematizadas y universalmente aceptadas.
1) derivaciones bipolares de miembros de Einthoven; registran la
diferencia de potencial elctrico entre dos puntos.
Derivacin I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-).
Derivacin II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). Esta
derivacin es la ms adecuada para el anlisis de la onda P, tendr
una amplitud menor a 0,2 milivoltios equivalentes a 2 mm y una
duracin menor de 0,12 segundos.
Derivacin III: entre pierna izquierda (+) y brazo izquierdo (-).
2) monopolares de miembros:
282
Exploran igualmente la actividad elctrica en el plano frontal, desde cada
miembro por separado en relacin a un electrodo indiferente de voltaje
igual a 0, construido entre las otras tres derivaciones no exploradas. Se
denominan aVR, aVL y aVF, por:
a: significa aumento y se obtiene al eliminar el electrodo negativo dentro
del propio aparato de registro.
V: Vector.
R (right), L (left) y f (foot): segn el lugar donde se coloque el electrodo
positivo, brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda
De acuerdo a la ley de Einthoven:
D2 = D1 + D3.
aVR + aVL + aVF = 0
aVR: Potencial del brazo derecho (Right)
aVL: Potencial del brazo izquierdo (Left)
aVF: Potencial de la pierna izquierda (Foot)
3) unipolares torcicas:
283
Son tambin llamadas precordiales; exploran la actividad elctrica en el plano
horizontal, y son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocacin
del electrodo explorador:
En algunas ocasiones, estas 12 clsicas derivaciones pueden ser incrementadas
a V7, V8, y V9, a travs del 5 espacio intercostal izquierdo, por otras 3 que
discurren por el hemitrax derecho, denominadas V3R, V4R y V5R. Son tiles para
detectar infarto de miocardio de localizacin dorsal (izquierdas) para evaluar
en mayor detalle crecimiento de las cavidades derechas (derechas).
Adems, existen otras derivaciones de uso restringido, como las descritas por
Nehb para la exploracin precordial bipolar, o las derivaciones esofgicas, que
acercan los potenciales de la pared ventricular posterior y de la aurcula
izquierda, y las derivaciones intracavitarias o intracardacas, cuya utilidad
primordial radica en el examen directo de los potenciales generados en el
sistema de excito-conduccin. Convencionalmente se ha determinado que los
colores de los electrodos electrocardiogrficos se correspondan con un miembro
especfico, y as: Amarillo: Brazo izquierdo. Rojo: Brazo derecho. Verde: Pierna
izquierda. Negro: Pierna derecha.
Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: rojo, amarillo,
verde, marrn, negro y violeta.
El ECG normal
Dibujo de un ECG con etiquetas de ondas e intervalos.
PR, QRS=complejo QRS, QT= intervalo QT, ST=segmento ST, T=onda T.
El trazado tpico de un electrocardiograma registrando un latido cardaco
normal consiste en una onda P, un
pequea onda U normalmente es invisible.
LNICA
Dibujo de un ECG con etiquetas de ondas e intervalos. P=onda P, PR=segmento
, QT= intervalo QT, ST=segmento ST, T=onda T.
normal consiste en una onda P, un complejo QRS y una onda T. La
pequea onda U normalmente es invisible.
RCP BSICO
TACTORECTAL
284
P=onda P, PR=segmento
, QT= intervalo QT, ST=segmento ST, T=onda T.
y una onda T. La
285
El eje elctrico
El eje elctrico es la direccin general del impulso elctrico a travs
del corazn. Normalmente se dirige en forma de vector hacia la parte
inferior izquierda, aunque se puede desviar a la parte superior izquierda en
gente anciana, embarazada u obesa. Una desviacin extrema es anormal
e indica un bloqueo de rama, hipertrofia ventricular o (si es hacia la
derecha) embolia pulmonar. Tambin puede diagnosticar una
dextrocardia o una inversin de direccin en la orientacin del corazn,
pero esta enfermedad es muy rara y a menudo ya ha sido diagnosticada
por alguna prueba ms especfica, como una radiografa del trax.
Lo mismo que la FC el AQRS puede variar ampliamente desde valores de +120 en
nios hasta -10 en adultos y ancianos. Por lo comn un AQRS medio normal se
sita entre +40 y +60 medido en el plano frontal.
Onda P
La onda P es la seal elctrica que corresponde a la despolarizacin
auricular, es decir de la sstole auricular. Resulta de la superposicin de la
despolarizacin de la aurcula derecha (Parte inicial de la onda P) y de la
izquierda (Final de la onda P). La repolarizacin de la onda P (Llamada
Onda T auricular) queda eclipsada por la despolarizacin ventricular
(Complejo QRS). Para que la onda P sea sinusal (Que provenga del Nodo
Sinusal) debe reunir ciertas caractersticas:
1. No debe superar los 0,25 mV (mili Voltios). Si lo supera, estamos en
presencia de un Agrandamiento Auricular Derecho.
2. Su duracin no debe superar los 0,11 segundos en el adulto y 0,07-0,09
segundos en los nios. Si esta aumentado, posee un Agrandamiento
Auricular Izquierdo.
3. Tiene que ser redondeada, de rampas suaves, simtricas y de cspide
roma.
4. Tiene que preceder al complejo ventricular.
Para su estudio, las derivaciones D2, y V1-V2 aportan la mejor perspectiva.
Anomalas de la onda P nos pueden informar acerca de trastornos de la
conduccin interatrial y de crecimiento y dilatacin de las cavidades auriculares.
Si falta la onda P, esta claro que la enfermedad es del ndulo sinusal.
286
INTERVALO Y SEGMENTO PR:
ESte perodo representa el tiempo transcurrido desde el inicio de la
activacin auricular hasta el inicio de despolarizacin ventricular. Vara entre 0.12
y 0.20 segundos. Perodos ms cortos son tpicos del sndrome de conduccin
acelerada, y los ms largos son tpicos de trastornos de la conduccin AV de
diverso grado.
Para una correcta medicin debe tomarse el inicio en el principio de la
onda P y el final en el comienzo de la onda Q de R si la Q, no existiese. El
trazado del segmento PR debe superponerse a la lnea isoelctrica.
Complejo QRS
El complejo QRS corresponde a la corriente elctrica que causa la
contraccin de los ventrculos derecho e izquierdo (despolarizacin ventricular), la
cual es mucho ms potente que la de las aurculas y compete a ms masa
muscular, produciendo de este modo una mayor deflexin en el
electrocardiograma. Su duracin normal oscila entre 0.06 y 0.10 seg. Valores
superiores indican trastornos de la conduccin intraventricular (bloqueos de
rama).
La onda Q, cuando est presente, representa la pequea corriente
horizontal (de izquierda a derecha) del potencial de accin viajando a
travs del septum interventricular. Las ondas Q que son demasiado anchas
y profundas no tienen un origen septal, sino que indican un infarto de
miocardio.
La onda Q es generalmente estrecha (inferior a 0.04 seg.) y poco profunda
(alrededor de 1-2 mm). No obstante en vagotnicos y en corazn muy
verticalizados pueden observarse ondas Q de mayor voltaje en D1, y aVL no
necesariamente patolgicas. La onda Q patolgica est fuertemente vinculada
a la necrosis miocrdica.
Las ondas R y S indican contraccin del miocardio. Las
anormalidades en el complejo QRS pueden indicar bloqueo de rama
(cuando es ancha), taquicardia de origen ventricular, hipertrofia
ventricular u otras anormalidades ventriculares. Los complejos son a
menudo pequeos en las pericarditis.
La onda S, se inscribe tras la onda R, y no siempre est presente. En precordiales
derechas representa el alejamiento del gran vector de ventrculo izquierdo,
287
mientras que en V5 y V6 son la resultante de los terceros vectores de las porciones
cardacas pstero-bsales.
INTERVALO QT:
Es la expresin elctrica de toda la sstole ventricular. Comprende desde el
principio de la onda Q R hasta el final de T. Conviene por tanto buscar aquellas
derivaciones en las que la onda Q y la onda T sean bien patentes. El QT varia con
arreglo a la FC, de modo que a mas FC menor valor de QT y viceversa.
Algunas enfermedades, drogas y determinados trastornos electrolticos (en
especial la hipocalcemia) modifican sustancialmente los valores del QT,
predisponiendo el corazn a arritmias ventriculares ocasionalmente severas.
ONDA TY SEGMENTO ST:
El segmento ST se mide desde el final de QRS (punto J) hasta el inicio de la
onda. Suele estar nivelado con la lnea isoelctrica, aunque en condiciones
normales tiende a supradesnivelarse con la bradicardia y la vagotona, y a
infradesnivelarse con la taquicardia.
Desplazamientos positivos superiores a 2 mm inferiores a 1 mm en relacin a la
lnea isoelctrica, suelen estar provocados por trastornos isqumicos miocrdicos.

La onda T, representa la repolarizacin ventricular, y al contrario que la
despolarizacin suele ser de inscripcin mucho ms lenta y de ramas asimtricas,
siendo ms lenta la rama ascendente que la descendente. La onda T es positiva
en D1, D2, aVL, aVF, y de V3 a V6, mientras que suele ser negativa o aplanada en
las otras derivaciones. Ondas T negativas desde V1 a V4 suelen observarse con
frecuencia en mujeres de mediana edad sin cardiopata.

ONDA U:
Es una inscripcin de pequeo voltaje y de significado incierto, que
cuando aparece lo hace tras la onda T, en las derivaciones V4 y V5, siguiendo la
misma polaridad que la onda T que le antecede. Algunos autores han querido ver
su significado en la repolarizacin del sistema de Purkinje. La hipercalcemia, la
288
hipokalemia, la accin de la digital y la quinidina, y la bradicardia favorecen su
presencia.
LECTURA E INTERPRETACIN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA:
1. Anlisis del ritmo
2. Clculo de la frecuencia cardiaca
3. Calculo del segmento PR, intervalo QT,
4. Clculo del eje elctrico del QRS en el plano frontal
5. Anlisis de la morfologa de cada una de las ondas.
1-Anlisis del ritmo.
El ritmo normal del corazn es ritmo sinusal, el anormal se conoce como no
sinusal, ritmo ectpico arritmia.
Para ser considerado sinusal debe tener:
Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es siempre negativa en
aVR y positiva en el resto de las derivaciones.
Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS.
El intervalo RR debe ser constante
El intervalo PR es de valor constante igual mayor a 0.12segundos.
La frecuencia cardiaca debe estar entre los 60 y l00 l/m.
El ritmo no sinusal:
La ausencia de ondas P indica un ritmo " no sinusal" (anomalas en la
formacin del impulso), que se ve en: a).Bloqueo sino auricular
b). Ritmo de la Unin
c). Ritmo Idioventricular
d). Fibrilacin auricular.
Ondas P mltiples (por complejo QRS) se ven en:
a).Fluter auricular.
b). Fibrilacin auricular
c). Taquicardia auricular con bloqueo
d). Bloqueo de 2 3 grado.
Cambios en la forma de la P son indicacin de "marcapasos auricular
migratorio".
Eje de P anormal, puede ser debido a:
289
a). Marcapasos auricular ectpico (ritmo auricular)
b). Situs inversus
c). Activacin retrgrada desde el nodo AV (ritmo de la unin).
Un eje de P > a + 90 puede indicar inversin auricular o derivaciones de
los brazos mal colocadas. Un eje de P < 0 puede ser debido a un ritmo
nodal con conduccin retrgrada o a un marcapasos auricular
ectpico bajo (ritmo del "seno coronario").
Es importante tambin valorar si el ritmo cardaco es Regularo Irregular,
es decir si la distancia R-R permanece constante (regular) o existen
variaciones significativas (arritmia)
La arritmia ms frecuentemente observada es la "arritmia respiratoria"
en la que observaremos un enlentecimiento de la frecuencia cardaca
durante la respiracin sin variar la morfologa ni el eje de la onda P ni del
QRS.
2- Calculo de la frecuencia cardiaca.
Hay diferentes mtodos.
El papel del EKG corre convencionalmente a una velocidad de 25mm/s, lo
que quiere decir que en cada segundo hay cinco cuadros grandes de
centmetro y que en 1 minuto hay 300 cuadros grandes. Para calcular la FC se
busca la onda R que se encuentre sobre una lnea gruesa de la cuadricula y a
partir de ah se cuenta el nmero de cuadros grandes que hay hasta la siguiente
onda R. Por simple regla de 3, si en un minuto hay 300 cuadros, entre dos RR habr
los cuadros calculados, por lo que se divide 300 entre el nmero de cuadros que
hay en un intervalo RR y as se tendr la frecuencia cardiaca.
Pero puede que la distancia que hay en un intervalo RR no tenga un
nmero exacto de cuadros grandes, por lo que cada cuadrado de milmetro lo
contaremos como dcimas de 0.2 en 0.2 de manera que en un cuadrado grande
es la unidad.
La frecuencia cardaca vara con la edad, situacin en el momento
de obtener el ECG (despierto, durmiendo, llorando), as como otros
factores fsicos como la fiebre. Al nacer es de 130 lpm aproximadamente,
aumenta durante el 1 mes de vida hasta 160 lpm. A partir de aqu va
disminuyendo con la edad, siendo de unos 100 lpm a los 5 aos y de unos
80 lpm a los 10 aos. Las frecuencias cardacas normales segn la edad
son las siguientes: RN: 110-150 lpm. 2 aos: 85-125 lpm. 4 aos: 75-115 lpm. 6
aos: 65-100 lpm. >6 aos: 60-100 lpm.
290
Hablaremos de Taquicardia cuando la frecuencia cardaca supera
los lmites de la normalidad para esa edad y puede deberse a cualquiera
de las siguientes situaciones: Taquicardia sinusal, Taquicardia
supraventricular (auricular, nodal / unin AV o por reentrada), Taquicardia
ventricular, Fibrilacin auricular, Fluter auricular.
Hablaremos de Bradicardia cuando la frecuencia cardaca es
menor del lmite inferior de la normalidad para esa edad y puede deberse
a: Bradicardia sinusal, Ritmo nodal, Bloqueo auriculo-ventricular de 2
grado, Bloqueo AV de 3 grado (completo).
3- Calculo del segmento PR.
Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q
R del complejo QRS. Esta distancia debe ser de 0,12- 0,20 seg., lo que es lo
mismo 120-200 ms.
Cuando el segmento PR mide menos de 0.12seg se dice que existe una
conduccin auriculo-ventricular acelerada. Lo que se da en los sndromes de
preexitacin. Cuando el intervalo PR es mayor de 0.20 seg. se dice que la
conduccin auriculo-ventricular esta enlentecida y hay un bloqueo de primer
grado. La prolongacin del intervalo PR (> 0,20 seg.) (Bloqueo de 1 grado) puede
verse en: formas congnitas, miocarditis, toxicidad por digital, hiperkalemia. El
intervalo PR es variable en: Marcapasos auricular migratorio, bloqueo de 2 grado.

Calculo del intervalo QT.
Representa la sstole elctrica ventricular lo que es lo mismo, el conjunto
de la despolarizacin y la repolarizacin ventricular. Este se mide desde el
comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y su medida depende de
la frecuencia cardiaca, as el intervalo QT se acorta cuando la frecuencia
cardiaca es alta y se alarga cuando es baja. Por eso cuando este se mide debe
corregirse de acuerdo con la frecuencia cardiaca.
4- Calculo del eje de QRS (A QRS) en el plano frontal.
El vector medio QRS puede estimarse a partir de las derivaciones estndar
y monopolares de los miembros aplicando el sistema hexaxial de Bailey. Se mide
la amplitud neta y la direccin del complejo QRS en dos de las 3 derivaciones
estndar. Las derivaciones D1 y D3 y los valores obtenidos se transportan a dicho
291
sistema. Se trazan lneas perpendiculares a las dos derivaciones estndar elegidas
y se calcula el vector resultante que representa el vector medio del QRS.
Otra forma de calcular el eje del QRS es localizando la derivacin
isodifsica, aquella cuya amplitud neta es igual a cero. Entonces el vector medio
QRS se encontrar en la perpendicular a la derivacin donde el complejo es
isodifsico. As el complejo QRS es isodifsico en aVF, la perpendicular a esta
derivacin es D1 y si en esta derivacin el valor neto del QRS es negativo en D1, el
eje de QRS estar a 180.
Desviacin del eje a la izquierda existir cuando el eje de QRS est por
debajo del lmite inferior de la normalidad para la edad. Se presenta con:
a) Hemibloqueo anterior izquierdo
b). Bloqueo de Rama Izquierda
c). Hipertrofia Ventricular Izquierda (especialmente en
sobrecarga de volumen).
Desviacin del eje a la derecha existir cuando el eje de QRS es mayor
que el lmite superior de la normalidad para esa edad. Se presenta con:
a). Hipertrofia ventricular derecha (HVD)
b). Bloqueo de rama derecha (BRD).
5- Anlisis de la morfologa de las ondas:
Onda P:
Activacin auricular. Es positiva en todas las derivaciones excepto
en aVR.
Voltaje (altura) < 2,5 mm. Duracin (anchura o amplitud) <
0,11seg.
Si por alguna razn el nodo sinusal deja de actuar como
marcapasos cardiaco normal, otros focos auriculares pueden
asumir su funcin por lo que la onda P tendr una configuracin
diferente.
Intervalo PR:
El PR es tiempo invertido por el estimulo entre el ndulo sinusal y el
inicio de la despolarizacin ventricular.
Los valores sern entre 0,12 y 0,20 segundos.
El intervalo PR debe ser isoelctrico.
Cuando en la conduccin a travs de las aurculas, el nodo AV, el
haz de Hiz se enlentece el intervalo PR se alarga.
Complejo QRS:
Corresponde a la despolarizacin ventricular.
El voltaje del QRS es muy variable.
292
Si se produce un retraso o una interrupcin de la conduccin en
cualquiera de las ramas del haz, el QRS se ensanchar de la
manera caracterstica del bloqueo de la rama derecha o
izquierda del haz.
Segmento ST:
Suele ser isoelctrico (horizontal) o ascendente en caso de
taquicardia en personas sanas.
Onda T:
Es positiva excepto en aVR.
Realizacin del procedimiento:
A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes
pasos:
Se le explica al paciente en que consiste el procedimiento y la
importancia clnica de realizarlo, se le pide su colaboraron.
Procuraremos que el paciente est lo ms relajado posible y que la
temperatura de la habitacin sea agradable (el temblor muscular
puede interferir la seal elctrica).
Le retiraremos los objetos metlicos, como cadena... si los lleva, ya que
los metales son conductores elctricos y el contacto con ellos puede
alterar el registro.
Descubriremos su trax, y lo acostaremos en la camilla en decbito
supino, teniendo al descubierto las muecas y tobillos, donde vamos a
colocar los electrodos, cubrindole el trax con una sbana o una
toalla.
Limpiaremos con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de
sus muecas y de sus tobillos (con ello se disminuye la grasa de la piel y
se facilita la conduccin elctrica).
Pondremos pasta conductora en la superficie del electrodo que
entrar en contacto con la piel (si no disponemos de pasta, se puede
emplear alcohol o suero fisiolgico).
Colocaremos los cuatro electrodos perifricos en muecas y tobillos.
Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las
prominencias seas, las superficies articulares y las zonas de vermix (en
el caso de los bebes) abundante Si tuviera una extremidad escayolada
colocaramos el electrodo sobre la zona de la piel ms proximal al
yeso.
Conectaremos cada uno de los cables a su electrodo perifrico
correspondiente (el extremo de cada cable est rotulado con las siglas
y el cdigo de color de identificacin).
Descubriremos el trax del paciente hasta aproximadamente el
sptimo espacio intercostal, limpiando con una gasa impregnada en
293
suero fisiolgico las zonas donde vamos a colocar los electrodos
torcicos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la
conduccin elctrica).
Identificaremos y ordenaremos cada uno de los cables de las
derivaciones precordiales, pues ello nos facilitar su colocacin
posterior (el extremo de cada cable est rotulado con las siglas y el
cdigo de color de identificacin). Nos aseguraremos de que cada
cable est conectado a un electrodo precordial, aunque tambin se
pueden colocar primero los electrodos en el trax del paciente y luego
conectar los cables. Si los electrodos son adhesivos, siendo lo mas
habitual en nios tan pequeos, es ms prctico situarlos primero en el
trax del paciente y luego conectar los cables.
Aplicaremos la pasta conductora en el electrodo y colocaremos cada
uno de ellos en el rea torcica correspondiente:
V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternn.
V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternn.
V3. En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del
camino de la lnea que une ambas derivaciones).
V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea medio
clavicular.
V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar
anterior.
V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar
media.
Seleccionaremos la velocidad estndar (25 mm/segundo).
Calibraremos o pulsaremos el botn auto, segn el modelo del
aparato.
Seleccionaremos y registraremos las derivaciones durante al menos 6
segundos cada una de ellas (los 6 segundos proporcionan un tiempo
ptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y de la
conduccin), observando la calidad del trazado; si la calidad no es
adecuada, repetiremos el trazado correspondiente. Al finalizar el
registro apagaremos el aparato, retiraremos los electrodos y
limpiaremos la piel del paciente.
Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas,
limpiando cada electrodo con una gasa empapada en alcohol y
procurando dejar los cables de los electrodos recogidos y
desenredados.
Consideraciones al procedimiento:
294
Las lneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocacin
de los electrodos precordiales son las siguientes:
Lnea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el
punto medio de la clavcula.
Lnea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde,
estando elevado el brazo, hace prominencia el msculo pectoral mayor y
forma el lmite anterior de la cavidad axilar.
Lnea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar.
Lnea axilar posterior. Se traza en direccin vertical tomando como punto
de partida el sitio donde el msculo dorsal ancho de la espalda forma el
lmite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva.
GUA DE LA PRCTICA
LNICA
GUA DE LA PRCTICA
RCP BSICO
TACTORECTAL
295
296
TACTO RECTAL
Y
EXPLORACIN DE GENITALES
297
298
DIRECTOR DE LA DACS
INSTRUCTORES
MPSS HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
MPSS ARIANA SANCHEZ GUZMAN
299
INTRODUCCION
Es de suma importancia completar un buen examen fsico y esto comprende la revisin de
genitales as como del tacto rectal cuando es necesario, para ello en este manual hacemos
referencia sobre como debemos de realizar correctamente esta exploracin.
El examen se realiza por diversas razones, pero se hace con mayor frecuencia como parte
de un examen fsico anual de rutina tanto en hombres como en mujeres.
En los hombres, el examen se emplea para examinar la prstata, buscando agrandamiento
anormal u otros signos de cncer de prstata.
La exploracin de la prstata debe realizarse rutinariamente en todo paciente mayor de 40
aos; ya que esta es casi la nica forma de diagnosticar cncer de esta glndula en estadio
inicial, asintomtico o con pobre sintomatologa, susceptible de ser tratado con ciruga
radical con posibilidades de curacin.
En las mujeres, un tacto rectal se puede llevar a cabo durante un examen ginecolgico de
rutina.
Un tacto rectal tambin se hace con el fin de recoger muestra de material fecal para buscar
sangre oculta en heces, como parte de la deteccin sistemtica de cncer colorrectal. Este
procedimiento tambin se realiza antes de otros exmenes, como la colonoscopa, para
constatar que nada est bloqueando el recto antes de insertar un instrumento.
Los genitales de la mujer se agrupan para su estudio en externos -los que podemos ver a
simple vista- e internos -se encuentran escondidos en el cuerpo-. Estos ltimos comprenden la
vagina, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios. A los genitales externos femeninos, que
trataremos en este captulo, se les da globalmente el nombre de vulva. Mencionaremos
tambin la importancia de los pechos, como rganos sexuales secundarios.
Para fines de esta practica, dividiremos este manual en dos partes, la primera corresponde al
tacto rectal y posteriormente a la exploracin de genitales.
OBJETIVO
Que el alumno obtenga las habilidades necesarias para realizar una exploracin de genitales
y un tacto rectal adecuadamente, teniendo en cuenta los principios bsicos de anatoma.
VALORES NORMALES
Este examen generalmente se considera como una exploracin o evaluacin inicial y, por lo
general, se realiza junto con otros exmenes para descartar anomalas.
Se considera un resultado "normal" cuando el mdico no siente ninguna anomala, pero este
examen NO descarta definitivamente problemas potenciales.
SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES
300
Cualquier sangrado de vas digestivas amerita atencin urgente. Los pacientes deben ser
evaluados en la sala de emergencias en caso de hemorragia digestiva.
Si los exmenes revelan sangre oculta, pero no hay una hemorragia (sangrado) obvia, el
paciente ser sometido a exmenes de sangre en busca de anemia, seguidos de una
colonoscopa.
Si un paciente de sexo masculino presenta aumento de tamao o ndulos en la prstata se
deber someter a un examen de sangre para antgeno prosttico especfico (examen PSA) y
luego posiblemente a una ecografa y biopsia de la prstata despus de ser remitido a un
urlogo.
RIESGOS
El examen en s, por lo general, no ofrece riesgo, pero es posible obtener un examen normal y
an tener una fuente oculta (no identificada, escondida) de hemorragia.
TECNICA
1.- Antes de realizar el examen pedir al paciente que orine e informarle con detalle de la
exploracin para que este ms tranquilo y relajado. Solicitarle su consentimiento oral e
informado.
2.- Segn sea conveniente pedir al paciente adoptar alguna de estas posiciones:
Decbito supino: posicin que permite la exploracin abdominal sin tener que movilizar de
nuevo al paciente y permitiendo un acceso sencillo al perin y a la regin anorrectal. En
pacientes encamados es la posicin ms sencilla y no resulta tan violenta para el paciente.
Decbito lateral: es la ms cmoda en ancianos, pacientes debilitados o con enfermedades
que dificulten la posicin genu-pectoral. Adems algunos pacientes la consideran menos
violenta ya que no se sienten tan vulnerables. El enfermo se coloca en decbito lateral
izquierdo, con caderas y rodillas flexionadas y formando un ngulo el tronco con los muslos
hacia el borde de la camilla, en el que se situar el mdico. Puede ser de ayuda colocar una
pequea almohadilla debajo de la cadera izquierda.
Posicin genu-pectoral: es la ms conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la
camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la
misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie
apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante.
Cualquiera que sea la posicin elegida se debe respetar el pudor del paciente.
3.- INSPECCION:
Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal
y sus alrededores (regin sacrococcgea, nalgas, vulva, base del escroto). Tras traccionar
suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porcin distal del canal
301
anal. Adems tambin se debe realizar la inspeccin solicitando al paciente que efecte un
leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusin de la mucosa.
En la inspeccin se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fstulas, abscesos,
hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones
neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos
recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas.
4.- Previamente y sin lubricante se palparn las reas perianal, perineal y sacrococcgea,
buscando la existencia de masas, induracin y fluctuacin. Posteriormente, tras aplicacin
de abundante lubricante en el dedo ndice y depositar parte en el orificio anal, se apoya la
yema del dedo en la comisura anterior del orificio. Se realiza habitualmente con el segundo
dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la
resistencia del esfnter y lentamente a travs del canal anal se introduce hasta el mximo
posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni
recomendable llevarlo a cabo.
5.- Sensibilidad: el tacto rectal es una exploracin molesta por definicin y a veces dolorosa
en muchos sujetos normales; de aqu que una vez introduciendo el dedo en el recto, se
pedir al enfermo que trate de discriminar entre la molestia propia de la introduccin digital
y la presin que se haga para saber si hay dolor, en diferentes sitios del rgano.
6.- La profundidad mxima alcanzada depende de la longitud del dedo del mdico, de la
constitucin fsica del paciente y de su grado de relajacin muscular, pudiendo llegar a 10
cm y la insercin efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar
circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induracin,
tumefaccin y fluctuacin, irregularidades, excrecencias y estenosis.
7.- Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: prstata, cuello uterino, y
fondo de saco de Douglas.
8.- En la pared anterior se palpa la prstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres.
Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formacin en las paredes de la
ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo
derecho es sensible.
9.- La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de unos 4 cm, cuya
pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos
lbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como
cauchosa. En personas mayores de 40 aos la prstata puede estar aumentada de
consistencia ms dura que el resto de la glndula o de forma irregular debe plantearse la
posibilidad de un cncer.
Se ha ideado una comparacin simple, ingeniosa y til, en la que la consistencia normal de
la glndula prosttica se compara con el lbulo de la oreja, la hiperplasia o tumor benigno
con la punta de la nariz o el mentn y el carcinoma habitual con la consistencia sea.
10.- Vesculas seminales: se buscan arriba abrindose en V, de la base o limite superior de la
prstata. Normalmente no son palpables, excepto en la abstinencia sexual prolongada.
Pueden sentirse infiltradas por un carcinoma de la prstata y, muy excepcionalmente, ser
portadoras de un tumor primitivo. En los procesos inflamatorios se tocan fluctuantes o
302
irregulares y son dolorosas. En la tuberculosis genital frecuentemente se presentan una o
ambas vesculas engrosadas o portando ndulos.
11.- Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la existencia de restos
hemticos y/o otros restos asociados.
La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente
es blanda y de un color marrn (castao). Si es de color negro, sugiere sangre de la parte
alta del tubo digestivo; si se acompaa de sangre fresca, el sangramiento sera bajo; si la
deposicin es plida, podra reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictrico y
con patologa biliar. A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba
para detectar sangre oculta en la deposicin.
ANEXOS
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304
305
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Tcnicas de exploracin
Instrumental: este en general debe incluir:
Espejos vaginales de Graves o de Cusco de diferentes tamaos.
Histerometro
Cnula de Novak o de Randall
Pinza uterina
Pinza de diseccin
Pinza de Foester (anillos)
Dilatador de Hegar
Pinza de Pozzi
Pinza de Gaylor
Tijeras de Mayo
Tijeras para retirar puntos
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Material: se debe contar al menos con lo siguiente:
Toallas sanitarias
Abate lenguas
Laminillas portaobjetos
Gasas
Alcohol
Citospray o alcohol ter
Algodn
Solucin de violeta de genciana
Solucin de Lugol (yodo-yodurada)
Ropa: dentro de esta se incluye:
Bata de paciente
Sabanas
Toallas
reas importantes de exploracin
Exploracin externa exploracin interna
Monte de Venus vagina, pared vaginal
Labios mayores y menores cervix
Meato uretral, cltoris tero, ovarios
Introito vaginal msculos plvicos
308
Perineo pared rectovaginal
Ayudas para la exploracin plvica exitosa:
La paciente El examinador
Evitar coito, duchas y usos de supositorios
Vaginales de 24 a 48 hras antes del examen
Explique por anticipado cada paso del Examen.
Vaciar la vejiga antes del examen
Cubra la paciente desde la parte media del abdomen a las rodillas; deprima el
campo entre las rodillas para permitir el contacto visual con la paciente.
Acostarse en posicin supina, con la cabeza y hombro un poco elevados, los brazos a los
lados o flexionado sobre el pecho para disminuir la contraccin de los msculos
abdominales. Evite movimientos sbitos e inesperados
Caliente el especulo con agua tibia
Verifique que la exploracin no sea incomoda mediante la observacin de la cara
de la pte.
Utilice una tcnica precisa pero gentil, sobre todo cuando introduzca el especulo.
309
Exploracin externa
Valore la madurez sexual de una paciente adolescente. Puede valorarse el vello pbico
durante la exploracin abdominal o plvico. Observe sus caractersticas o distribucin y
asigne una calificacin de acuerdo con las etapas de Tanner.
Inspeccione los genitales externos: sintese cmodamente y revise el Monte de Venus, labios
y el perineo. Separe los labios e inspeccione:
310
Labios menores
Cltoris
Meato uretral
La abertura o introito vaginal
Reconozca cualquier inflamacin, ulceracin, secrecin, edema o ndulos .si observa
alguna lesin plpela.
Si hay antecedentes o presencia de edema de los labios, revise las glndulas de Bartholin.
Introduzca el dedo ndice en la vagina, cerca del extremo posterior del introito. Coloque el
pulgar por fuera de la parte posterior del labio Mayor. Palpe entre ambos dedos en busca
de aumento de volumen o de sensibilidad; hgalo en ambos lados. Observe si aparece una
secrecin por la desembocadura del conducto glandular, si es as cultvelo.
Exploracin interna
Valoracin del soporte de las paredes vaginales. Separe los labios con los dedos ndice y
medio, y pida a la paciente que puje. Detecte la presencia de abultamiento de las paredes
vaginales.
Introduccin del espejo: Elija un espejo del tamao y la forma apropiados y lubrquelo con
agua tibia (otros lubricantes pueden interferir con los estudios citolgicos y los cultivos
bacterianos y virales). Puede ampliar el introito vaginal si lubrica un dedo con agua y ejerce
presin hacia abajo en el borde inferior (tambin puede verificar la localizacin del cervix
para ayudar a colocar el especulo en un mejor ngulo). La ampliacin del introito facilita
mucho la insercin del especulo y hace la maniobra mas cmoda para la paciente. Con la
otra mano (casi siempre la izquierda), introduzca el espejo cerrado por entre sus dedos con
cierta inclinacin hacia abajo. Tenga cuidado de no tirar del vello pbico o pellizcar los
labios el espejo. Puede evitarlo si separa los labios mayores con la otra mano.
Dos mtodos evitan la molestia ocasionada por la presin sobre la uretra sensible: a) cuando
introduzca el espejo, mantngalo angulado.
311
b) deslice el espejo hacia dentro a lo largo de la pared posterior de la vagina.
Despus de que el espejo entre a la vagina, retire los dedos del introito. Tal vez quiera
cambiar el instrumento a la mano derecha para mejorar la maniobra y la coleccin de
muestra. Gire el espejo a una posicin horizontal, mantenga la presin sobre la parte
posterior e introdzcalo completamente tenga cuidado de no abrir las hojas del espculo
antes de tiempo.
Inspeccin del cervix
Abra el espejo y ajstelo hasta que abarque el cerviz y `permita su visualizacin completa.
Arregle la luz para tener una buena visin. Cuando el tero esta en retroversin, el cervix
apunta mas delante de lo que se ilustra. Si tiene alguna dificultad para encontrar el cervix,
retire el espejo un poco y colquelo de nueva cuenta con un pendiente distinto.
Si la secrecin oscurece su visin, lmpiela suavemente con un aplicador de algodn grande,
observe su color, posicin caracterstica de su superficie y cualquier ulceracin, ndulo,
masa, hemorragia o secrecin.
Frotis de Papanicolau. Obtenga una muestra del endocervix y otra del ectocervix.
Raspado cervical y cepillado endocervical
Raspado cervical. Coloque el extremo ms largo del instrumento raspador en el orificio
cervical, presione, gire y raspe en crculo completo, asegurndose de incluir la zona de
transformacin y la unin escamocolumnar. Realice el frotis de la muestra sobre una laminilla
de vidrio.
Coloque la laminilla en un sitio seguro fcil de alcanzar, ntese que si hace primero el
raspado cervical disminuye la probabilidad de manchar la muestra con sangre, lo que a
veces ocurre con el cepillo endocervical.
312
CEPILLO ENDOCERVICAL
Ahora tome el cepillo endocervical y colquelo en el orificio del cervix. Grelo entre el
pulgar y el dedo ndice a favor y en contra del sentido de las manecillas del reloj. Retire el
cepillo y tome la laminilla que tenia lista. Frote la laminilla con el cepillo con un movimiento
de barrido suave para no destruir las clulas.
Coloque la laminilla en una solucin de ter con alcohol de inmediato o rocela con un
fijador especial.
En las embarazadas se recomienda un aplicador con punta de algodn mojado con
solucin salina en lugar del cepillo endocervical.
ESCOBILLA CERVICAL
Ahora muchos mdicos utilizan un cepillo de plsticos con flecos a manera de escoba para
recolectar una sola muestra que contenga clulas epiteliales escamosas y cilndricas. Gire
una vuelta completa la punta de la escobilla dentro del orificio cervical a favor de las
manecillas del reloj , luego descargue cada lado de la escobilla sobre la laminilla, coloque
de inmediato la laminilla en solucin o aerosol fijador como se menciono antes.
INSPECCION DE LA VAGINA
Retire el espejo con lentitud mientras observa las paredes vaginales. Cuando el espejo libere
el cervix, afloje el tornillo y mantenga la posicin abierta con el pulgar. Cierre el espejo
conforme sale del introito, evitando el estiramiento excesivo y el pellizcamiento de la
mucosa, durante la extraccin revise la mucosa vaginal y observe su color y cualquier
inflamacin, secrecin, ulceras o masas.

313

PRACTICA DE LA EXPLORACION BIMANUAL
Lubrique los dedos ndice y medio de una de sus manos enguantadas, y desde la posicin de
pie, introdzcalos en la vagina; ejerza la presin principal sobre la cara posterior. El pulgar
debe estar en abduccin, el dedo anular y meique flexionados sobre la palma. La presin
sobre el perineo con los dedos flexionados causa poca molestia, si es que alguna y le
permite colocar los dedos en forma correcta para la palpacin.
PALPE EL CERVIX
Palpe el cerviz e identifique la posicin, forma, consistencia, regularidad, movilidad
sensibilidad, en condiciones normales el cervix puede moverse un poco sin dolor. Palpe los
fondos de saco alrededor del cervix.
PALPE EL UTERO
Coloque la otra mano sobre el abdomen, en la regin intermedia entre la cicatriz umbilical y
la snfisis del pubis. Mientras eleva el cervix y el tero con la mano en posicin plvica,
presione con la mano abdominal hacia dentro y abajo tratando de tomar el tero entre
ambas manos, registre su tamao, forma, consistencia y movilidad y reconozca cualquier
sensibilidad o masa.
Ahora deslice los dedos de la mano plvica hacia el fondo de saco anterior y palpe el
cuerpo del tero entra ambas manos, en esta posicin los dedos plvicos pueden palpar la
superficie anterior del tero y su mano abdominal percibe parte superior posterior.
Si no puede sentir el tero con ninguna de estas maniobras, es posible que este desplazado
hacia atrs, deslice los dedos plvicos hacia el fondo de saco posterior y busque el extremo
del tero contra las puntas de sus dedos, la pared abdominal obesa o que no esta relajada
puede impedir la palpacin del tero incluso cuando su localizacin es anterior.
314
PALPE AMBOS OVARIOS
Coloque su mano abdominal sobre el cuadrante inferior derecho y la mano plvica en el
fondo de saco lateral derecho. Presione la mano abdominal hacia dentro y abajo
intentando empujar las estructuras anexas hacia la mano plvica, trate de identificar el
ovario derecho o cualquier masa en los anexos. Si mueve un poco sus manos, podr deslizar
los anexos entre los dedos; identifique su tamao, forma, consistencia, movilidad y
sensibilidad, repita el procedimiento del lado izquierdo.
Los ovarios normales son un poco sensibles suelen ser palpables en las mujeres delgadas y
relajadas, pero es difcil o imposible hacerlo en las obesas o pocos relajadas.
VALORACION DE LA FUERZA DE LOS MUSCULOS PELVICOS
Retire sus 2 dedos un poco, apenas separados del cervix y seprelos para tocar las paredes
vaginales laterales, pida a la paciente que contraiga los msculos alrededor de los dedos lo
mas fuertes y prolongado que pueda, se considera que la fuerza es normal cuando la
contraccin comprime los dedos, los empuja hacia arriba y adentro y si dura 3 segundos o
mas.
PRACTIQUE UN EXAMEN RECTOVAGINAL
Retire los dedos, lubrique los guantes, luego introduzca de nuevo el dedo ndice en la vagina
y el dedo medio en el recto, pida a la paciente que puje mientras usted efecta esta
maniobra para que el esfnter anal se relaje.
Dgale que este examen se har como si evacuara el intestino, pero no cera as.
USO DE LUBRICANTES *
Si usa un tubo grande de lubricante durante una exploracin rectal o vaginal, es posible que
lo contamine en forma inadvertida al tocarlo con los dedos enguantados despus de tocar
a la persona, para evitar este problema, deje que el lubricante gotee en los dedos sin
permitir el contacto entre el tubo y los guantes, en caso de que se contamine el tubo
deschelo, hay tubos pequeos para uso con una sola paciente y evitan este problema.
315
316
EVALUACIN PRCTICA DE EXPLORACIN DEL TACTO RECTAL
FECHA DE LA PRACTICA:
PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL.
Explica y solicita colaboracin al paciente del procedimiento
Coloca al paciente en posicin adecuada para el procedimiento
Realiza tcnicas antispticas adecuadas
Visualiza las partes que se van a inspeccionar
Aplica correctamente el lubricante
Realiza adecuadamente la introduccin del dedo segn el paciente
Localiza las partes anatmicas en hombres y mujeres
Ubica hallazgos normales o anormales en el paciente
Revisa adecuadamente restos en sus guantes
317
EVALUACIN PRCTICA DE EXPLORACIN DE GENITALES
PUNTOS EVALUADOS
Explica previamente el procedimiento al paciente
Realiza tcnicas antispticas antes de la exploracin
Vaca vejiga de mujeres antes del examen
Cubre adecuadamente al paciente para su exploracin
Utiliza el material adecuado para exploracin de genitales externos femeninos
Realiza adecuadamente tcnica de exploracin de genitales externos femeninos o masculinos
Describe hallazgos normales y anormales en la exploracin
Al finalizar la exploracin apoya al paciente a su incorporacin adecuada
318
1. Cul es una de las posiciones utilizadas para realizar el tacto rectal?
a) Posicin genu-pectoral
b) Parado
c) Sentado
2. Qu hallazgos encuentras en la inspeccin al realizar el tacto rectal?
a) Agua
b) Fisuras, ulceraciones.
c) Vomito
3. Cunto mide normalmente la prstata?
a) 5 cm.
b) 3 cm.
c) 4 cm.
4. Cmo se divide la exploracin de genitales femeninos?
a) Externa e interna
b) Externa y por fuera
c) Interna y por dentro
319
5. Cules son los genitales femeninos externos?
a) Cltoris y labios menores.
b) Vagina y cltoris
c) Cervix y meato uretral.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
* Woolrich J. Urologa. Editorial Mndez Fernndez, Mxico.
* Pontificia Universidad Catlica de Chile, Escuela de medicina. Del examen fsico
segmentario: examen del abdomen. 2008. Disponible de url:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/39_A
bdomen.html
320
* Hiperplasia benigna de prstata: manejo y abordaje por el medico de AP. 2008.
Disponible de url: http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema7/hiperplasia8.htm
* Tacto rectal. 2008. Disponible de url:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007069.htm
* Exploracin anorrectal: inspeccin anal y tacto rectal. 2008. Disponible de url:
http://www.guiasgastro.net/cgibin/wdbcgi.exe/gastro/guia_completa.go_doc?pident=63
&ptipo=anexo&pident_guia=1
Mondragn Castro Hctor, Ginecologa Bsica Ilustrada , editorial trillas , cap. Dx
Ginecolgico, pag, 55,56,57,58.
Bates Barbra, Gua de exploracin fsica o historia clnica, Mc Graw Hill
Moore keith L., Anatoma Humana.

http://estilo.es.msn.com/Familia/articulo.aspx?cp-documentid=4781196
321
Gua de la prctica
TORAX RESPIRATORIO
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T RCP BSICO
322
323
1.- PRESENTACIN
Hola! Que tal, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades clnicas. Esta gua
te permitir tener informacin bsica que utilizaremos durante la prctica de Exploracin De
Trax Respiratorio, aplicando tcnicas que incluyen: INSPECCIN, PALPACIN, PERCUSIN Y
AUSCULTACIN, con ellas valoraras la normalidad del aparato respiratorio adems de que podrs
tambin escuchar los ruidos respiratorios anormalesa travs del maniqu simulador con lo que al
final de la practica sers capaz de distinguir ruidos normales de los patolgicos.
Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las 4 tcnicas de exploracin; as
como, los datos clnicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografa si tienes alguna duda, misma quepuedes consultar en
la biblioteca de la divisin.
2.-OBJETIVOS
1- Lograras describir ante un sujeto en estudio el tipo de trax y los movimientos
respiratorios
2- Aplicaras de manera ordenada las tcnicas de exploracin para el aparato respiratorio
3- Podrs diferenciar entre lo normal y lo patolgico
3. INTRODUCCIN.
A. TOPOGRAFIA DEL TORAX:
LIMITE
SUPERIOR
Relieve del borde superior del manubrio y ambas
clavculas por delante y una lnea trazada entre ambas
articulaciones acromioclaviculares pasando por la
apfisis espinosa de la 7 cervical.
LIMITE
INFERIOR
Representado por el relieve del reborde costal y
apndice xifoides y por detrs hasta la 12 costilla
Estos lmites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que
ambos vrtices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposicin
entre los contenidos torcico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.
324
Se consideran tres partes para la exploracin torcica: anterior, posterior y lateral. Los elementos
a tener en cuenta en cada parte son:
Parte anterior Parte posterior Parte lateral
1. Fosa supraclavicular.
2. Fosa infraclavicular.
3. Regin intercostal.
4. Regin mamelonar.
1. Zona superior o
supraespinosa que va
desde la lnea
vertebral hasta la lnea
escapular.
2. Zona escapular
externa, que contina
la anterior hasta la
lnea axilar posterior.
3. La zona inferior,
situada por debajo de
la lnea que pasa por
debajo del omplato y
que se llama base.
1. Zona superior o
hueco axilar por
encima de una lnea
horizontal que pasa por
el mameln.
2. Zona inferior o
subaxilar.
325
Las demarcaciones del trax para localizar las estructuras subyacentes incluyen las doce vrtebras
torcicas, doce costillas a cada lado, la horquilla supraesternal, en la parte superior del esternn
entre las clavculas, y el ngulo esternal (de Louis), que es una proyeccin ligeramente hacia fuera,
palpable, del esternn, en el punto de unin del manubrio con el cuerpo y donde se articula a cada
lado, la segunda costilla.
El ngulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y los espacios intercostales. Estos
ltimos tienen nmeros que se corresponden con el nmero de la costilla suprayacente.
La identificacin de las costillas por palpacin es habitualmente ms fcil a nivel de la lnea
medioclavicular que en el borde esternal, donde pueden interferir los cartlagos eternales
proximales. Solo los cartlagos de las siete primeras costillas se unen directamente al esternn,
dirigidas desde fuera hacia dentro y desde abajo hacia arriba.
El reborde costal se refiere a la superficie proximal de la costilla que desciende y se aleja del
esternn y el ngulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes costales.
Los vrtices pulmonares se extienden en el plano anterior, aproximadamente 5-6 cm por encima
de las clavculas. En el plano posterior, los pices se extienden hasta la primera vrtebra torcica.
Los lmites inferiores del pulmn se localizan en la dcima vrtebra torcica (T-10) en espiracin y
en la duodcima (T-12), en inspiracin profunda.
El examen fsico del trax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efecta segn la clsica
secuencia INSPECCIN- PALPACIN- PERCUSIN- AUSCULTACIN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la prctica clnica
del examen torcico.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier
maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa informacin en tal condicin.
B. INSPECCIN
Esta debe realizarse con el paciente recto, a ser posible sin apoyo, desnudo de la cintura
hacia arriba. Cuando sea necesaria la exposicin total, se dispondr de una sabana o una bata
para que el pueda cubrirse.
Inicialmente, la actitud espontnea del paciente puede brindar datos valiosos en
cuanto al alivio o empeoramiento de sus sntomas. Por ejemplo La ortopnea es la adopcin
de la posicin de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Dicha maniobra puede
complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas
(posicin de trpode) o abrazndose a un almohadn. Si el individuo es delgado y su
flexibilidad lo permite (particularmente los nios) puede incluso entrecruzar las piernas
inclinndose hacia delante (posicin de plegaria mahometana).
RESPIRACIN NORMAL: se determina la
minuto.
No es necesario que advierta al paciente que va a contar el nmero de respiraciones.
Observe el patrn o ritmo de la respiracin y la forma en que se mueve el trax.
La expansin del trax debe ser simtrica bilateralmente.
Lo normal es que el paciente
El patrn de respiraciones debe ser uniforme, no demasiado superficial ni muy profundo.
En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma. Predominio
costo-abdominal (que es lo ms frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o
pacientes con distensin abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el trax por
dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiracin, el abdomen se expande hacia adelant
(para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la regin alta del abdomen). Como se sabe,
un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal msculo inspiratorio, siendo la
exhalacin un fenmeno pasivo.
Caractersticas para determinar
1.- FRECUENCIA: de 16 a 20 por minuto
2.-RITMO: debe ser siempre regular
3.-PROFUNDIDAD: Relacionada y proporcional a la duracin de la fase inspiratoria
4.- DEBE SER TRANQUILA, SIN ESFUERZO VISIBLE NI CONTRAC
ACCESORIOR DE LA RESPIRACION
DIFICULTAD RESPIRATORIA
A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones crticas, dicha
demanda requiere del uso de sus msculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio,
esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, de
etc). Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspeccin o requerir de la palpacin para
ser descubierta.
Esta situacin se denomina genricamente dificultad
respiratoria y adems de la disnea en reposo, se acompaa
de aleteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio
intenso como sudoracin profusa y sensacin de calor.
LNICA
: se determina la frecuencia respiratoria, que debe ser de 16
La expansin del trax debe ser simtrica bilateralmente.
Lo normal es que el paciente respire con facilidad, regularidady sin dificultades aparentes.
que es lo ms frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o
dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiracin, el abdomen se expande hacia adelant
exhalacin un fenmeno pasivo.
Caractersticas para determinar normalidad o anormalidad de las respiraciones
FRECUENCIA: de 16 a 20 por minuto
RITMO: debe ser siempre regular
PROFUNDIDAD: Relacionada y proporcional a la duracin de la fase inspiratoria
DEBE SER TRANQUILA, SIN ESFUERZO VISIBLE NI CONTRACCION APARENTE DE LOS MUSCULOS
ACCESORIOR DE LA RESPIRACION
esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, de
Esta situacin se denomina genricamente dificultad
respiratoria y adems de la disnea en reposo, se acompaa
eteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio
intenso como sudoracin profusa y sensacin de calor.
RCP BSICO
TACTORECTAL
326
, que debe ser de 16 a 20 por
y sin dificultades aparentes.
que es lo ms frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o
dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiracin, el abdomen se expande hacia adelante
normalidad o anormalidad de las respiraciones
PROFUNDIDAD: Relacionada y proporcional a la duracin de la fase inspiratoria
CION APARENTE DE LOS MUSCULOS
esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales,
327
Un signo caracterstico de esfuerzo inspiratorio es la depresin de las partes blandas en los
huecos o espacios entre los huesos de la caja torcica. Dicho signo se denomina tiraje y puede
aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios intercostales.
Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la
ventilacin depende del trabajo del resto de los msculos accesorios. El diafragma y la pared
abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presin en ambos tiempos del ciclo
respiratorio, invirtindose el sentido normal de su desplazamiento. As, en la inspiracin son
succionados hacia el trax, y en la espiracin empujados hacia adelante, observndose en el
individuo la respiracin paradjica, signo que comnmente precede al paro respiratorio por
fatiga.
Existen otros tipos caractersticos de patrones ventilatorios, siendo los principales
- Patrn de Cheyne-Stokes o respiracin peridica: la frecuencia y el volumen respiratorio
aumentan en forma progresiva hasta una franca taquipnea , para ir decreciendo posteriormente
hasta llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos, luego de lo cual el ciclo se reinicia
nuevamente en forma continua. Este patrn cclico de apnea-taquipnea se observa en la
insuficiencia cardaca crnica, y en algunas lesiones del sistema nervioso central.
Apnea Taquipnea
- Respiracin de Biot: Respiracin que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por perodos de
apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama
respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
- Respiracin de Kssmaul:La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con
un ritmo regular y sostenido. Se observa en las acidosis metablicas como la cetoacidosis diabtica
o la insuficiencia renal.
- Gasping o respiracin agnica: el esfuerzo inspiratorio es dbil con escasa movilizacin de aire.
Hay apertura bucal e hiperextensin de la cabeza en cada movimiento. Ocurre inmediatamente
antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agona.
328
Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilacin sin poder caracterizarla
especficamente, se denomina hiperpnea o ms frecuentemente hiperventilacin.
La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los msculos de su pared se contraen en
una posicin fija permanente, como ocurre en las peritonitis por perforacin gstrica, en las que el
intenso dolor por la irritacin de la serosa peritoneal determina la inmovilizacin de la pared
abdominal por contractura, caracterizada comoabdomen en tabla.
CONFORMACIN TORCICA
A continuacin, y siempre que fuera posible, la inspeccin del trax debera realizarse con
el paciente vertical, ya sea sentado o de pie, aun con la ayuda de un asistente.
Los diferentes tipos de trax normales se pueden describir como:
Brevilineo
Normolineo
Longilineo
Las alteraciones anatmicas torcicas pueden ser congnitas o adquiridas.
Mencionaremos las principales:
- Trax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la
hiperinsuflacin permanente en el enfisema pulmonar, con
aumento a predominio del dimetro anteroposterior
desproporcionadamente.
- Trax cifoescolitico: La exageracin de la curvatura a
concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis)
habitualmente se combina con la desviacin lateral de la
misma (escoliosis). stas pueden ser congnitas o adquirirse
por lesiones seas como las fracturas vertebrales, o bien
como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame,
es uno de los ms conocidos portadores. Es una deformidad
frecuente en los ancianos, como la figura siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones
sucesivas de la misma familia.
329
- Pectus excavatum (o
infundibuliforme) y pectus carinatum
(o pecho de paloma): constituyen la
deformidad por hundimiento o
protrusin, respectivamente, del
esternn, respecto de la parrilla
costal.
C PALPACIN
La palpacin del trax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido
del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna
maniobra con el fin de comprobar la amplitud y simetra de los movimientos respiratorios.
Palpe los msculos torcicos y el esqueleto del trax, observe las pulsaciones, zonas
sensibles, abombamientos, depresiones, movimientos y posturas no habituales. Debe existir
simetra bilateral y cierta elasticidad de la caja torcica, aunque el esternn y el xifoides deben ser
prcticamente inflexibles y la columna vertebral torcica totalmente rgida.
Referiremos los principales hallazgos en este sentido.
- Enfisema subcutneo: la crepitacin del tejido celular subcutneo ocurre por la presencia de gas
en su interior por una ruptura de la va respiratoria. Otra causa de enfisema subcutneo es la
presencia de grmenes productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas de
extrema gravedad.
La palpacin de colecciones lquidas se caracteriza por la fluctuacin digital. Puede ser causada por
hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadacin de la pared
intercostal por un empiema pleural (empiema necesitis)
Empiema necesitatis: Tumoracin fluctuante en cara posterior del trax, por la presencia de pus
proveniente de la cavidad pleural. De continuar, determinar la perforacin de la piel y la creacin
de una fstula pleurocutnea. Como se anticipar, la palpacin tambin puede descubrir la
actividad de los msculos accesorios de la ventilacin, particularmente el esternocleidomastoideo
y el deltoides.
La presencia de fracturas costales se detecta
puntualmente cada uno de los arcos costales con provocacin de dolor
exquisito en el arco fracturado. Si hubiera desplazamiento franco, adems
es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escaln seo en
el extremo fra
intensidad del dolor es mxima, como as tambin por el riesgo de perforar
la pleura parietal o visceral.
Asimismo, en ancianos osteoporticos o en pacientes con lesiones seas previas (metstasis,
osteodistrofia renal, etc.) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.
Por medio de la palpacin se puede comprobar la amplitud y simetra de los movimientos
respiratorios:
Amplexion superior:
Paciente sentado con trax descubierto y brazos de
Colocar una mano sobre la regin torcica anterior y la otra en la posterior, de manera
que los pulgares se toquen por la punta a nivel de la parte superior del musculo trapecio
Se pide al paciente que respire con intensidad no
Amplexion inferior
Paciente sentado con brazo de lado a explorar colocado por detrs de la cabeza
Examinador con ambas manos planas sobre regiones costal inferior e infraescapular,
uniendo pulgares sobre lnea media axilar
Tambin se pide al paciente
Las maniobras de amplexion deben realizarse en forma comparativa ante un hemitorax y
el otro.
Amplexacion superior
Paciente sentado como para amplexion superior
El examinador coloca ambas manos en regiones
sobre la lnea media espinal
Se observa la separacin del los pulgares en la relacin con la lnea media espinal en
respiracin normal.
LNICA
La presencia de fracturas costales se detecta clnicamente palpando
el extremo fracturado. Estas maniobras deben ser suaves ya que la
istrofia renal, etc.) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.
Paciente sentado con trax descubierto y brazos descansando sobre las rodillas
Se pide al paciente que respire con intensidad normal.
uniendo pulgares sobre lnea media axilar
Tambin se pide al pacienteque respire con intensidad normal
Paciente sentado como para amplexion superior
El examinador coloca ambas manos en regiones supraescapulares uniendo sus pulgares
sobre la lnea media espinal
RCP BSICO
TACTORECTAL
330
clnicamente palpando
cturado. Estas maniobras deben ser suaves ya que la
istrofia renal, etc.) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.
scansando sobre las rodillas
supraescapulares uniendo sus pulgares
331
Amplexacion inferior
La misma posicin y tcnica que para la amplexacion superior, pero con las manos del
examinador colocadas al nivel de las regiones infraescapulares.
En todas las maniobras la separacin de los pulgares debe resultar de la traccin que
ejercen las paredes del trax sobre las palmas de las manos las cuales arrastran los
pulgares que permanecen completamente pasivos y sin presionar la pared torcica.
Normalmente, en hombres, la separacin de los pulgares resulta mayor en la amplexacion
inferior, mientras que en las mujeres, la superior puede ser ms notable.
En todo caso, la separacin de los pulgares causada por la extensin del trax debe ser
simtrica en relacin con la lnea media espinal.
Un resultado anormal en cualquiera de los dimetros puede ser pro problemas en la caja
torcica como deformidades, fracturas, parlisis; como por incapacidad de distencin del
parnquima pulmonar como e el caso de fibrosis, relacionado con procesos como TB u
otros problemas restrictivos como enfisema.
VIBRACIONES VOCALES (VV)
Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del trax como
una vibracin palpable conducida a travs de los rganos del aparato respiratorio (trquea,
bronquios, parnquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensacin vibratoria
vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla.
Toda vez que alguna causa patolgica favorece su conduccin (aumentando su intensidad)
, o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesin
causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetra del hallazgo.
La tcnica de exploracin de las vibraciones vocales se efecta sobre la piel desnuda. El
paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias slabas (clsicamente treinta y
tres) repitindola todas las veces que sea necesario mientras el mdico compara simtricamente
la intensidad con que se perciben.
La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de
la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la
sensibilidad del examinador. Esta exploracin tampoco detectar lesiones de carcter leve, por lo
que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesin de gran magnitud subyacente. No es posible
explorar las regiones donde los omplatos anulan la conduccin vibratoria.
De forma breve podemos decir que u aumento del fremito puede ocurrir cuando un
pulmon aumenta de densidad a causa de liquido, mejorarndo el medio para transmitir las
vibraciones como ocurre en las neumonas que provoca un proceso llamado consolidacin.
332
Una disminucin puede resultar de procesos que impiden la llegada de las vibraciones al
parnquima pulmonar como seria en el caso de obstrucciones bronquiales o engrosamiento de la
pleura.
D. PERCUSIN
Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante depender de la
conformacin del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una
pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja
vaca).
Para comenzar examine la espalda, con el paciente sentado, la cabeza doblada hacia
delante y los brazos plegados al frente. Esto mueve lateralmente las escpulas, exponiendo ms el
pulmn. Pida entonces al paciente que eleve sus brazospor encima de la cabeza mientras percute
el trax anterior y lateral. Debe percutir a intervalos de 4.5 cm sobre los espacios intercostales en
todas las posiciones, movindose sistemticamente de superior a inferior y de medial a lateral.
Normalmente se escucha claro pulmonar (sonoro o resonante) en todas las zonas pulmonares. La
hiperresonancia asociada con hiperinsuflacion, puede indicar enfisema, neumotrax o asma. La
matidez o la planicie; atelectasia, derrame pleural, neumotrax o asma.

La percusin del trax se efecta con la tcnica universal digito-digital, excepto en la
columna vertebral donde se percute con la tcnica unimanual.
TIPO DE TONO INTENSIDAD
Resonante
Plano
Mate
Timpanito
Hiperresonante
ruidoso
suave
medio
alto
muy ruidoso
Los sonidos obtenidos se caracterizan como:
- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el
sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor
parte del trax, incluyendo el esternn y la columna
vertebral. Tambin llamado Claro Pulmonar
- Matidez: seco y apagado, de corta duracin. Para
conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo
deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez
es la submatidez.
- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y
resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.
El carcter patolgico est determinado porque el hallazgo no co
explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patolgico encontrarla en el espacio
de Traube.
La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier asistente que cumpla el
rol de paciente.
La maniobra se efecta en forma simtrica para comparar ambos lados, desde el vrtice
hacia las bases sobre cada espacio intercostal, recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como
las regiones en la axila.
LNICA
INTENSIDAD TONO DURACIN
muy ruidoso
bajo
medio
medio-alto
alto
muy alto
largo
corto
medio
medio
ms largo
Los sonidos obtenidos se caracterizan como:
Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe
sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor
parte del trax, incluyendo el esternn y la columna
vertebral. Tambin llamado Claro Pulmonar
Matidez: seco y apagado, de corta duracin. Para
conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del
deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez
Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y
resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.
El carcter patolgico est determinado porque el hallazgo no co
ta en forma simtrica para comparar ambos lados, desde el vrtice
RCP BSICO
TACTORECTAL
333
N CUALIDAD
hueco
muy mate
golpe seco
en tambor
estallido
El carcter patolgico est determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio
ta en forma simtrica para comparar ambos lados, desde el vrtice
La exploracin percutoria permite adems delimitar la excursi
decir, el rea que es mate en la espiracin profunda pero se torna sonora en la inspiracin
profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente.
E.-AUSCULTACIN
Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producido
por la voz. La auscultacin proporciona importantes pistas sobre el estado de los pulmones y la
pleura.
Haga que el paciente se siente recto, si ello es posible, y que respire lenta y
profundamente a traves de la boca, exagerando
El sonido del
parnquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiracin profunda a travs de la boca. Su
hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmn recibe
correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilacin
adecuada en dicha zona pulmonar.
Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la
gltica, audible en ambos tiempos de la respiracin. Si este mismo sonido es percibido sobre el
trax, el hallazgo es patolgico y constituye el
Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simtricamente ambos hemitrax
para destacar los hallazgosen uno y otro lado.
Se destaca que para percibir los distintos fenmenos auscultatorios, la lesin
originalmente debe tener cierto tamao, y estar en contacto con la pared torcica. Si se
interpusiera lquido (derrame pleural), aire (neumotrax) o una por
se reduce o desaparece la chance de detectarlo.
LNICA
La exploracin percutoria permite adems delimitar la excursin pulmonar en las bases, es
profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente.
Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y
profundamente a traves de la boca, exagerando la respiracin normal.
El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el
hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmn recibeventilacin en la regin
adecuada en dicha zona pulmonar.
Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la
tiempos de la respiracin. Si este mismo sonido es percibido sobre el
trax, el hallazgo es patolgico y constituye el soplo tubario o brnquico.
en uno y otro lado.
e destaca que para percibir los distintos fenmenos auscultatorios, la lesin
interpusiera lquido (derrame pleural), aire (neumotrax) o una porcin de tejido pulmonar sano,
se reduce o desaparece la chance de detectarlo.
RCP BSICO
TACTORECTAL
334
n pulmonar en las bases, es
s por el paso del aire y
corresponde al movimiento de aire hacia el
ventilacin en la regin
Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiracin
tiempos de la respiracin. Si este mismo sonido es percibido sobre el
e destaca que para percibir los distintos fenmenos auscultatorios, la lesin
cin de tejido pulmonar sano,
335
S So op pl lo o t tu ub ba ar ri io o: caracterstico de las condensaciones pulmonares, que conducen con
facilidad el sonido de la respiracin gltica hasta el trax.
S So op pl lo o a an nf f r ri ic co o: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventilada por un bronquio
permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vaca.
Estertores o Rales secos:
- Roncus (similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u
obstruccin en grandes vas areas)
- Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstruccin de vas areas de menor calibre como
en la crisis asmtica o el EPOC).
Estertores o Rales hmedos:
-Crepitantes: comparables a frotar un mechn de cabello frente al odo, o a la apertura de una
esponja hmeda. Corresponden a la apertura de alvolos colapsados o llenos de lquido, como en
la neumona y el edema pulmonar.
- Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilizacin de secreciones por el paso de aire en bronquios
de pequeo tamao.
- Frote pleural: ruido de vaivn por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de
cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre s frente al odo se percibe un ruido
similar.
En el caso puntual de la obstruccin de va area a nivel larngeo o traqueal, el paso del
aire a travs de un rea reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo y rudo.
Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enrgicamente. Si la
obstruccin es an ms severa, ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el
pblico hace sonar en la tribuna en eventos deportivos), denominado cornaje. La intensidad del
mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos leves suele ser necesario
utilizarlo para detectarlo.
Auscultacin de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser auscultadas
con el estetoscopio apoyado en el trax. Normalmente slo se percibe un sonido vibrante, como el
de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas. El paciente pronunciar
nuevamente treinta y tres o cualquier vocablo con varias slabas.
Las anomalas corresponden al aumento o disminucin en la calidad de audicin. Cuando
se facilita la transmisin, el aumento de la percepcin de la voz auscultada se clasifica en tres
grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteracin:
- Broncofona: es la audicin de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo
normal, sin distinguirse palabras claras.
336
- Pectoriloquia: cuando adems de la acentuacin de la intensidad, se puede distinguir
claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por telfono.
- Pectoriloquia fona: representa el punto mximo de transmisin vocal, en el que la
calidad de la audicin es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras
dichas en secreto o cuchicheadas por el paciente, como si estuviera susurrando al odo
sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar.
4.-DESCRIPCINPRCTICA.
A. Material:
Un estetoscopio por alumno.
Maniqu simulador de ruidos respiratorios
Equipo de altavoz
Hoja de registro de informacin.
Esta prctica se desarrollar en 2 tiempos, dividos los alumnos en las 4 reas de exploracin fsica
aplicarn las tcnicas, unos con otros por parejas y sobre el torso del maniqu. Posteriormente a su
tiempo pasarn a sala de choque urgencias donde auscultaran los ruidos anormales.
C. Pasos:
3. Demostracin de la tcnica de exploracin de trax respiratorio.
4. Prctica del alumno: (Resumen de lo que har)
A. Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer.
B. Mencionar los lmites del trax: superior, inferior y laterales. Lneas y regiones.
C. Inspeccionar el trax, anterior, y posterior, observando lo siguiente
Actitud (ortopnea, trepopnea, platipnea)
Patrn ventilatorio (normal, anormal Cul?)
Frecuencia respiratoria.
Tipo de trax, deformidades.
Signos de dificultad respiratoria
Patrones venosos superficiales.
D. Evaluar la respiracin en los siguientes puntos
337
Frecuencia
Ritmo o patrn
E. Aplica la palpacin del trax para descartar: tomar como referencia el angulo de louis.
Enfisemasubcutneo
Palpacin de colecciones lquidas
Masas, cambios de coloracion o temperatura en la piel
Presencia de fracturas
Presencia de dolor a la palpacin.
Exploracin de la expansin torcica
Amplexion.
Amplexacion.
Vibraciones vocales
F. Aplica la percusin e identifica los sonidos:
Sonoridad o claro pulmonar, Matidez, timpanismo.
Hacer delimitacin anatmica.
Recuerden que es bilateral y comparativo.
G. Realiza auscultacin del trax comparando ambos lados, para lo siguiente
Identifica los puntos de auscultacin
Escucha Murmullo vesicular
Intensidad, tono, duracin y calidad de los ruidos respiratorios esperados
H. Ahora con maniqu los alumnos auscultan los ruidos anormales. En la sala de shock
5. Registro de la informacin
6. Evaluacin practica
5.- BIBLIOGRAFIA
Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson. Barcelona.
2006.
Madrid Espaa. 2000
NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la
prestacin del servicio.
F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw
Hill. Edicin 2006.
edicin.2007. Pag. 209 - 233
Martnez Cervantes L. Clnica Propedeutica Mdica. Mendez Editores.12 edicin. Pag 83
10
338
AUTOEVALUACIN
1.- Para su exploracin el trax se divide en:
1- TRAX SUPERIOR E INFERIOR.
2- TRAX ANTERIOR Y POSTERIOR. Y LATERAL.
3- TRAX ANTERIOR MEDIO Y POSTERIOR.
4-
2.- Mencione tres datos que obtenemos a la inspeccin del trax respiratorio.
1. PATRN RESPIRATORIO, SONORIDAD Y MURMULLO VESICULAR.
2. VIBRACIONES VOCALES, EXPANSIN TORCICA Y CONFORMACIN TORCICA.
3. CONFORMACIN TORCICA, PATRN RESPIRATORIO, SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
3.- Son datos que buscamos en la palpacin del trax respiratorio:
1. CREPITOS, EXPANSIN TORCICA Y VIBRACIONES VOCALES.
2. VIBRACIONES VOCALES, CLARO PULMONAR Y MURMULLO VESICULAR.
3. MURMULLO VESICULAR, AMPLEXION Y AMPLEXACION.
4.- Cual es la sonoridad normal del pulmn.
1. TIMPANISMO.
2. SUBMATE.
3. CLARO PULMONAR
5.- El sonido que se escucha a la normal auscultacin durante un ciclo respiratorio se conoce
como.
1- VIBRACIONES VOCALES.
2- MURMULLO VESICULAR.
3- CLARO
*Respuestas correctas: 2-3-3-3-2
339
EVALUACIN PRACTICA DE EXPLORACIN DE TRAX RESPIRATORIO
GRUPO: FECHA DE LA PRACTICA:
PUNTOS EVALUADOS
ALUMNOS
1 2 3 4 5 6 7
ACTITUDINAL
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clnica y solicita
su colaboracin
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la
exploracin, los identifica como normales o anormales .
PRACTICO
INSPECCION.
Identifica y menciona la actitud espontnea del paciente.
Pide al paciente se desnude la regin torcica y cuida el pudor del paciente
colocando una sabana
Menciona la bsqueda de masas, cambios de coloracin de la piel, etc.
Identifica la conformacin torcica como normal o anormal. Cul?
Identifica y menciona el patrn respiratorio del paciente. Normal o anormal
Cul?
PALPACION.
Palpa en busca de solucin de continuidad, masas, nodulaciones, fstulas, etc.
Examina la adecuada expansin torcica, a travs de las tcnicas de amplexion y
amplexacion.
340
Valora adecuadamente las vibraciones vocales. De arriba a bajo y compara
hemitrax.
PERCUSION.
Palpa de manera adecuada usando el dedo plexor y el plesmetro.
Percute en los espacios intercostales.
Realiza la percusin comparativamente.
Identifica el sonido del pulmn como claro pulmonar.
AUSCULTACION.
Solicita al paciente respira profundamente
Identifica la inspiracin y la espiracin.
Solicita al paciente repetir treinta y tres para auscultacin de la voz
COGNITIVO
Mencione los limites anatmicos superiores e inferiores del trax anterior y
posterior
Menciona el orden de la exploracin del trax respiratorio: inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin.
Menciona los signos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tirajes intercostales,
supraclaviculares y del esternocleidomastoideo, diaforesis, etc.
Menciona los cambios normales de sonoridad normal en el trax a la percusin:
pulmn: claro pulmonar, corazn; mate, hgado: submate, cmara gstrica:
timpanismo.

CALIFICACIN FINAL
GUIA DE LA PRCTICA
EXPLORACIN FSICA DE
RCP BSICO
TACTORECTAL
GUIA DE LA PRCTICA
EXPLORACIN FSICA DE ABDOMEN
RCP BSICO
TACTORECTAL
341
ABDOMEN
342
DIRECTOR DE LA DACS
INSTRUCTORES
MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRIO RAZO
343
MPSS EDUARDO ROSALES COLL
HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
1.- PRESENTACIN.
Hola! Que tal, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades
clnicas. Esta gua te dar la informacin bsica que utilizaras en tu prctica de
Exploracin Fsica de Abdomen, y aplicaras las tcnicas bsicas de exploracin
fsica. Es conveniente que leas con atencin este documento. Elabora tu resumen,
memoriza los datos esenciales: las 4 tcnicas de exploracin; as como, los datos
clnicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografa si tienes alguna duda, misma que puedes
propuestas en el objetivo de esta prctica. Te esperamos.
2.- OBJETIVO
Al final de esta prctica, podrs aplicar las tcnicas correctas para realizar la
exploracin fsica del abdomen, primero en un modelo en el aula de simulacin
clnica, para posteriormente aplicar todo el conocimiento y las destrezas adquiridas
en la exploracin del paciente.
Sers capaz de:
Realizar con detenimiento la exploracin de abdomen.
Realizar las tcnicas correctas de inspeccin, auscultacin, palpacin, y
percusin de abdomen.
Valorar el estado de salud del paciente.
Registrar su accin, y proporcionar al paciente comodidad y apoyo.
3.- INTRODUCCION
PREPARACION PARA LA EXPLORACIN FSICA DEL ABDOMEN
Para realizar una buena exploracin fsica de abdomen se requiere:
344
a) Que el paciente se encuentre relajado y cmodo.
b) La exposicin completa del abdomen (desde arriba de la apndice xifoides
hasta la snfisis del pubis, con las ingles visibles, respetando el pudor del
paciente cubriendo los genitales).
c) Relajacin abdominal para favorecer los componentes de la exploracin, en
especial de la palpacin.
d) La vejiga debe encontrase vaca
EQUIPO
- Estetoscopio
- Lmpara de pie
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
Debers colocar al paciente en posicin cmoda en posicin supina, colocar
una almohada para la cabeza y otra almohada bajo las rodillas, pida al paciente
que mantenga los brazos abajo doblados o flexionados sobre el pecho; pdale que
respire suavemente por la boca.
RECOMENDACIONES PARA EL EXPLORADOR
Recuerde siempre presentarse con el paciente y explicar brevemente cada
procedimiento a realizar.
Ubicarse siempre a la derecha del paciente para realizar la exploracin fsica.
Acrquese de forma suave y amable evitando realizar movimientos bruscos
Caliente sus manos y la campana del estetoscopio antes de tener contacto
con el abdomen del paciente, puede utilizar agua caliente o friccin.
Puede distraer al paciente con la conversacin o con preguntas.
Debe tener las uas de sus dedos cortas
Recuerde ser cuidadoso con el pudor del paciente, utilice sabanas para cubrir
las reas torcicas y plvicas.
EXPLORACIONFISICA DE ABDOMEN
Aqu utilizaras las tcnicas bsicas de exploracin fsica que ya conoces:
INSPECCION, PALPACION, PERCUSION y AUSCULTACION.
345
En la exploracin fsica del abdomen, el orden de estas tcnicas se modifica, y se
realizara primero la auscultacin antes de la palpacin, debido que la palpacin
abdominal modifica la dinmica del colon, y esto puede ocasionar datos errneos
en una exploracin.
El orden correcto de las tcnicas de exploracin abdominal es el siguiente:
1. INSPECCIN
2. AUSCULTACIN
3. PERCUSIN
4. PALPACIN
Se recomienda indicarle al paciente que seale con su dedo pulgar el rea del
abdomen donde percibe dolor o molestia y dejar esa rea para explorarla al final.
PUNTOS DE REFERENCIA Y CUADRANTES ABDOMINALES
El abdomen puede dividirse en cuatro cuadrantes o en nueve regiones
DIVISION POR CUADRANTES.
Se utilizan como lneas de referencia las siguientes:
- Una lnea imaginaria vertical desde el apndice
xifoides hasta la snfisis pbica pasando sobre la
cicatriz umbilical.
- Una lnea imaginaria horizontal, perpendicular a la
primera que pase por el ombligo.
Nombraremos a cada cuadrante de izquierda a
derecha y de arriba hacia abajo: Cuadrante superior
izquierdo, cuadrante superior derecho, cuadrante
inferior izquierdo y cuadrante inferior derecho, segn su
localizacin.
DIVISIN POR REGIONES
Se utilizan como lneas de referencia las siguientes:
346
- Dos lneas verticales imaginarias desde
ambas lneas medio claviculares hasta
el ligamento de Poupart pasando por
los bordes laterales de los msculos
rectos abdominales.
- Una lnea imaginaria horizontal trazada
en los rebordes costales.
- Una lnea imaginaria horizontal trazada
en las crestas iliacas.
Nombraremos a cada segmento de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo:
1.-Hipocondrio izquierdo
2.-Epigastrio
3.-Hipocondrio derecho
4.-Regin lumbar o flanco izquierdo
5.-Mesogastrio o regin umbilical
6.-Regin lumbar o flanco derecho
7.-Regin inguinal o fosa Iliaca izquierda
8.-Hipogastrio
9.-Regin inguinal o fosa iliaca derecha.
3.1.- INSPECCIN
Sintese a la derecha del paciente, esta posicin le permitir una visin
tangencial que resalta las sombras y contornos abdominales. La inspeccin
consiste en utilizar el sentido de la vista, tome en cuenta los siguientes puntos:
El volumen, la forma, el relieve, la simetra, las masas, las pulsaciones, la
integridad de la piel y el patrn respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse,
tanto en el orden esttico con una completa relajacin, como en el orden
dinmico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones,
buscando en ocasiones, la contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa
para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas
previamente. De misma manera localizar el ombligo y su contorno, puede estar
centrado o desplazado lateral, superior o inferior, puede estar protruido o invertido
ligeramente, no debe haber inflamacin ni edema.
347
El ABDOMEN NORMAL es simtrico, a cada lado de su lnea media. No hay
aumentos de volmenes visibles. En individuos delgados pueden verse la pulsacin
de la aorta abdominal en la lnea media y los movimientos peristlticos. No deben
haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirrgicas. Pueden hallarse estras, si la
piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, y los tumores abdominales.
La respiracin es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende
con la respiracin).
Los contornos alterados del abdomen son:
1. Distensin generalizada con el ombligo invertido:
Obesidad, Distensin gaseosa.
2. Distensin de la mitad inferior:
Vejiga distendida, embarazo, masa ovrica.
3. Distensin generalizada con el ombligo evertido:
Ascitis, tumor, hernia umbilical.
4. Abdomen excavado:
Emaciacin, reemplazo de la grasa subcutnea con msculo.
3.2.- AUSCULTACIN
Proporciona informacin importante sobre:
Motilidad intestinal (peristalsis).
- Borborigmos. Borboteos prolongados que reflejan hiperperistaltismo
Sonidos vasculares
- Soplos
- Sonidos arteriales
TCNICA
Coloque el diafragma del estetoscopio con suavidad sobre el abdomen,
previamente calentado, un estetoscopio fro con unas manos fras pueden
desencadenar contraccin de los msculos abdominales, ejerza suave presin sobre
el abdomen, estetoscopio.
No es necesario or en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los
ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos
minutos. Escuche los ruidos intestinales los cuales se perciben como clics y gorgoteos
regulares y valore:
Frecuencia. Se considera normal una frecuencia entre 5 y 34 ruidos por minuto.
Ausculte en los cuatro cuadrantes del
abdomen y posteriormente los ruidos
vasculares, valore:
- Arterias renales
- Arterias iliacas
- Arterias femorales
Describa la presencia de sonidos agregados,
como soplos.
3.3- PERCUSIN
Ayuda a valorar el tamao y densidad de los rganos abdominales, para
cada vscera abdominal existe una o mas tcnicas para su valoracin, en este
manual no las abordaremos, nos limitaremos a desc
percusin y su aplicacin en la superficie del abdomen para valorar la
cantidad y distribucin de gas en el abdomen, a identificar posibles masas
slidas o llenas de lquido, utilizando la tcnica digitodigital.
El timpanismo siempre ser el sonido predominante, ya que el estomago los
intestinos se encuentran sie
todo en los rganos slidos
TECNICA DIGITODIGITAL.
1. Hiperextienda el dedo medio de la mano izquierda, este ser el ded
plesmetro, presione la articulacin interfalangica distal con firmeza sobre
la superficie a percutir.
2. Con un movimiento rpido y sbito pero relajado de la mueca, golpee el
dedo plesmetro con el dedo medio derecho, el cual lo conoceremos
como plexor o golpeador, dirija el golpe a la articulacin interfalangica
distal.
Percuta en los cuatro cuadrantes para valorar distribucin del gas encontrara dos
cambios de sonoridad:
RCP BSICO
TACTORECTAL
Se considera normal una frecuencia entre 5 y 34 ruidos por minuto.
Ausculte en los cuatro cuadrantes del
abdomen y posteriormente los ruidos
presencia de sonidos agregados,
manual no las abordaremos, nos limitaremos a describir la tcnica general de
empre ser el sonido predominante, ya que el estomago los
intestinos se encuentran siempre llenos de aire, la matidez se apreciara sobre
todo en los rganos slidos
Hiperextienda el dedo medio de la mano izquierda, este ser el ded
la superficie a percutir.
Con un movimiento rpido y sbito pero relajado de la mueca, golpee el
o golpeador, dirija el golpe a la articulacin interfalangica
RCP BSICO
TACTORECTAL
348
Se considera normal una frecuencia entre 5 y 34 ruidos por minuto.
ribir la tcnica general de
empre ser el sonido predominante, ya que el estomago los
pre llenos de aire, la matidez se apreciara sobre
Hiperextienda el dedo medio de la mano izquierda, este ser el dedo
Con un movimiento rpido y sbito pero relajado de la mueca, golpee el
o golpeador, dirija el golpe a la articulacin interfalangica
349
- TIMPANISMO. Sonido Nota musical de un tono ms agudo que la resonancia,
se escucha a la percusin de vsceras llenas de aire, similar a golpear el
parche de un tambor.
- MATIDEZ. Sonido corto de tono grave son escasa resonancia, se escucha a la
percusin de rganos slidos adyacentes a estructuras llenas de aire, similar a
golpear una estructura slida.
- HIPERRESONANCIA. Tono intermedio entre el timpanismo y la resonancia, lo
escuchamos a la percusin sobre la base pulmonar.
- RESONANCIA. Nota sostenida de tono moderado, lo escuchamos a la
percusin sobre tejido pulmonar y en ocasiones sobre el abdomen.
3.4.- PALPACIN
La palpacin se emplea para valorar los rganos de la cavidad abdominal y
detectar espasmos musculares, masas, liquido y zonas sensibles, los rganos
abdominales se evalan en cuanto a tamao, forma, movilidad, consistencia, y
tensin, la palpacin se lleva a cabo de pie y al lado del paciente, al igual que en la
percusin, en la palpacin tambin existen tcnicas especificas para cada rgano,
no las abordaremos puesto que rebasan los objetivos de la practica, aplicaremos
dos tcnicas generales papa palpacin abdominal.
La palpacin se realiza en dos planos:
- PALPACIN SUPERFICIAL O LIGERA
Muy til para identificar sensibilidad, resistencia muscular y algunos rganos y masas
superficiales, tranquiliza y relaja al paciente.
TCNICA:
1. Mantenga la mano y el antebrazo en un plano horizontal con los dedos juntos
y planos sobre la superficie abdominal y palpe la superficie abdominal con un
movimiento ligero, suave y penetrante, de no ms de 1 cm de profundidad al
mover la mano de un sitio a otro elvela apenas sobre la piel
2. Identifique cualquier rgano o masa abdominal con cualquier rea con
aumento de sensibilidad o resistencia, si palpa resistencia muscular identifique
si es voluntaria o involuntaria.
- PALPACIN PROFUNDA.
350
Esta maniobra es til para delimitar las masas abdominales.
TCNICA.
1. Utilice las superficies palmares de sus dedos y palpe los cuatro cuadrantes.
2. Presione con firmeza y trate de delimitar las estructuras anatmicas con sus
dedos y de identificar masas.
A. Material:
Estetoscopios por alumno
Lmpara de pie
Sabanas
B. Organizacin:
Esta prctica se desarrollar de la siguiente manera: divididos los alumnos por
parejas realizaran, con una mesa de exploracin por cada pareja, aplicarn las
tcnicas de exploracin desarrolladas anteriormente.
C. Pasos:
a. Saludos y registro de asistencia.
b. Explicacin acerca de los objetivos y desarrollo de la prctica.
c. Evaluacin inicial
d. Demostracin de la tcnica de Exploracin de abdomen
e. Prctica del alumno:
I. Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer.
J. Posicionar al paciente de forma correcta para realizar la exploracin del
abdomen
K. Llevar a cabo las recomendaciones para la exploracin del abdomen.
INSPECCIN
La piel y caractersticas de la superficie:
351
Contorno abdominal
Simetra abdominal
Movimientos de superficie
Localizacin y contorno del ombligo.
AUSCULTACIN
Caliente la campana de su estetoscopio y ausculte en cada uno de los
cuadrantes con atencin a los siguientes puntos:
Motilidad intestinal (peristalsis). Frecuencia, anormalidades
Sonidos vasculares
- presencia de soplos
- sonidos arteriales, arterias renales, arterias, arterias iliacas.
PERCUSIN
Percuta el abdomen en cada uno de los cuatro cuadrantes, utilizando la
tcnica digitodigital identifique la sonoridad.
PALPACIN
Utilice las tcnicas de palpacin superficial y profunda para y aplquelas en cada
uno de los cuatro cuadrantes del abdomen.
4. Identifique hallazgos normales y anormales.
5. Informe al paciente el resultado de su exploracin, como resultado de su juicio
clnico.
6. Registro de la informacin.
7. Evaluacin practica.
Taller desimulacin clnica TACTORECTAL 352
EVALUACIN PRCTICA DE EXPLORACIN DE ABDOMEN.
PUNTOSEVALUADOS ALUMNOS
ACTITUDINAL.
1 2 3 4 5 6 7
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clnica y solicita su colaboracin
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploracin, los identifica como normales o anormales
y emite recomendaciones.
PRACTICO
Se coloca a la derecha del paciente.
Posiciona correctamente al paciente para la exploracin del abdomen
Identifica las divisiones anatmicas del abdomen por cuadrantes
Identifica las divisiones anatmicas del abdomen por regiones.
Pide al paciente que le indique sealando con un dedo el rea de mayor dolor o molestia y pospone la exploracin de esa
rea para el final de la exploracin fsica.
INSPECCIN.
Observa e identifica los elementos observables en la superficie de la piel (cicatrices, coloracin, estras, exantemas y lesiones,
patrn vascular, manchas y nevos, localizacin de la cicatriz umbilical).
Observa el contorno abdominal e identifica morfologa del abdomen.
AUSCULTACIN
Taller desimulacin clnica TACTORECTAL 353
Posiciona correctamente la campana del estetoscopio en cada uno de los cuadrantes
Escucha e identifica los ruidos peristlticos y su frecuencia en minutos explicando si se encuentra dentro de limites normales
Menciona la auscultacin, correspondientes reas de auscultacin: (arterias renales, arterias femorales)
PERCUSIN
Aplica correctamente la tcnica digito digital en cada uno de los cuadrantes del abdomen
Explica sus hallazgos, cambios de sonoridad.
PALPACIN
Aplica correctamente la tcnica de palpacin superficial en cada uno de los cuadrantes explicando sus hallazgos
Aplica correctamente la tcnica de palpacin profunda en cada uno de los cuadrantes explicando sus hallazgos
COGNITIVO
Menciona el orden de exploracin del abdomen.
En que cuadrante se encuentra el bazo
En que cuadrante se encuentra el hgado.
CALIFICACION FINAL
Subraya la respuesta correcta:
EXPLORACIN DE ABDOMEN
1. Cul es el orden correcto de las tcnicas de exploracin en la regin
abdominal?
A. Inspeccin, auscultacin, percusin,
B. Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin
C. Palpacin, inspeccin, auscultacin, percusin
3. Cules son los
abdomen?
A. Soplos vasculares,
B. Superficie de la piel, pulsaciones vascul
C. Superficie de la piel, soplos vasculares, movimientos peristlticos
4. Cul es el primer paso par
A. Dividir el abdomen en cuadrantes
B. Colocar la campana del
ejerciendo presin firme.
C. Calentar la campana del estetoscopio.
5. Cules son los elementos que se explora
A. Presencia peristalsis y frecuencia peristltica, sonidos vasculares
B. Presencia de peristalsis, movimientos peristlticos
C. Frecuencia peristltica, sonidos vasculares y frotes
6. Cul es el rango normal de
A. 5-25 en un minuto
B. 5- 34 en un minuto
C. 5-45 en un minuto
RCP BSICO
TACTORECTAL
AUTOEVALUACIN
Subraya la respuesta correcta:
EXPLORACIN DE ABDOMEN
Cul es el orden correcto de las tcnicas de exploracin en la regin
auscultacin, percusin, palpacin.
lpacin, percusin, auscultacin.
alpacin, inspeccin, auscultacin, percusin.
Cules son los elementos que se exploran en la Inspeccin del
oplos vasculares, Frecuencia peristltica.
cie de la piel, pulsaciones vasculares, movimientos peristlticos.
uperficie de la piel, soplos vasculares, movimientos peristlticos
primer paso para auscultar el abdomen?
ividir el abdomen en cuadrantes
olocar la campana del estetoscopio sobre la piel del abdomen
ejerciendo presin firme.
alentar la campana del estetoscopio.
lementos que se exploran a la auscultacin abdominal?
resencia peristalsis y frecuencia peristltica, sonidos vasculares
peristalsis, movimientos peristlticos.
recuencia peristltica, sonidos vasculares y frotes.
o normal de la frecuencia peristltica?
25 en un minuto.
en un minuto.
45 en un minuto.
RCP BSICO
TACTORECTAL
354
Cul es el orden correcto de las tcnicas de exploracin en la regin
en la Inspeccin del
ares, movimientos peristlticos.
uperficie de la piel, soplos vasculares, movimientos peristlticos.
estetoscopio sobre la piel del abdomen
n a la auscultacin abdominal?
resencia peristalsis y frecuencia peristltica, sonidos vasculares.
?
355
7.Cules son las arterias de importancia clnica en la auscultacin del
abdomen?
A. Arteria gstrica, arterias renales, arteria femoral.
B. Tronco celiaco, arterias renales, arteria gstrica.
C. Arterias renales, arterias mesentricas, arterias femorales.
8.Cmo determinas la ausencia de ruidos peristlticos?
A. Despus de auscultar durante 5 minutos y en ausencia de ruidos
peristlticos
B. Despus de auscultar durante 7 minutos y en ausencia de ruidos
peristlticos
C. Despus de auscultar durante 3 minutos y en ausencia de ruidos
peristlticos
9.Cual es la tcnica utilizada para la percusinabdominal?
A. Bimanual
B. Digital
C. Digitodigital
10. Cules son los elementos que valora la tcnica de percusin
abdominal?
a. Identifica mediante sonoridad la solidez de un rgano, la presencia de
lquido o gas.
A. Identifica mediante sonoridad la rigidez abdominal
B. Identifica mediante la sonoridad la rigidez abdominal, solidez de un
rgano y distensin.
11. Cules son las tcnicas utilizadas para la palpacin?
A. Interna y externa
B. Digitodigital y unimanual
C. Superficial y profunda.
5. BIBLIOGRAFIA
Barcelona. 2006.
edicin.2007. Pag. 209 - 233
Martnez Cervantes L. Clnica Propedeutica Mdica. Mendez Editores.12 edicin.
Pag 83 - 100
SALUD
RCP BSICO
TACTORECTAL
DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA
SALUD
RCP BSICO
TACTORECTAL
356
DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA
357
GUA DE LA PRCTICA
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
358
INSTRUCTORES
MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRO RAZO
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA
1. PRESENTACIN.
Hola! Que tal, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades clnicas. Esta
gua te permitir tener informacin bsica que utilizaremos durante la prctica de
Exploracin Del Sistema Musculoesqueltico , aplicando tcnicas que incluyen:
INSPECCIN, PALPACIN, LMITES DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS, con ellas valorars la
normalidad del sistema musculoesqueltico, adems podrs distinguir entre lo normal y lo
patolgico al final de la prctica. Es conveniente que leas con atencin este documento.
Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las tcnicas de exploracin; as como
los datos clnicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografa si tienes alguna duda. Esperamos que desarrolles
las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos.
2. OBJETIVOS.
4- Aplicar de manera ordenada las tcnicas de exploracin fsica para el
sistema musculoesqueltico
359
5- Describir ante un sujeto en estudio la integridad y rangos de
movimiento normales y anormales del sistema musculoesqueltico.
6- Establecer los lmites que existen entre lo normal y lo patolgico en la
exploracin del sistema musculoesqueltico.
3. INTRODUCCIN.
En esta prctica revisaremos la estructura y funcin de las principales articulaciones
y su relacin con las estructuras seas, msculos y tejidos blandos implicados.
La exploracin del sistema musculoesqueltico debe realizarse de arriba hacia
abajo y con las tcnicas apropiadas y en orden, dependiendo de la regin que estemos
explorando.
Las tcnicas de exploracin fsica que emplearemos son las siguientes: inspeccin y
palpacin de referencias seas y tejidos blandos; tambin aprenderemos a valorar el rango
de movimiento articular utilizando maniobras especificas para cada articulacin.
3.1.-GENERALIDADES DE SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
3.1.1 REVISIN DE TERMINOS ANATOMICOS Y FUNCIONALES
a.- Estructuras articulares: incluyen cpsula y cartlago articulares, membrana
sinovial y el lquido sinovial, los ligamentos intraarticulares y el hueso yuxtaarticular.
a1.- Cartlago: tipo de matriz de colgena que cubre las superficies seas
a2.- Diartroidea: articulacin que posee 2 estructuras articulares cuyo rango de
movilidad se limita solamente a 2 movimientos.
360
b.- Estructuras no articulares: comprende los ligamentos periarticulares, tendones,
las bolsas, los msculos, las fascias, los huesos, los nervios y la piel que los cubre.
b1.- Ligamentos: haces de fibrillas de colgena similares a cuerdas que
conectan un hueso con otro.
b2.- Tendones: fibras de colgena que unen el msculo con el hueso.
b3.- Bolsas: sacos con liquido sinovial que amortiguan el movimiento de
tendones y msculos sobre el hueso u otras estructuras articulares.
c.- Movimientos
c1.- Pronacin: posicin que adopta el antebrazo al girar la palma de la mano
hacia abajo; posicin que adopta el pie al desplazar hacia abajo la planta.
c2.- Supinacin: posicin que adopta el antebrazo al girar la palma de la mano
hacia arriba; posicin que adopta el pie al elevar la planta del mismo.
c3.- Aduccin: movimiento de aproximacin a la lnea media
c4.- Abduccin: movimiento de separacin de la lnea media
d.- Trminos patolgicos
d1.- Anquilosis: prdida absoluta de movilidad de una articulacin
d2.- Artriti s: inflamacin de una articulacin
d3.- Contractura: acortamiento de los tejidos blandos periarticulares que
limitan la correcta movilidad de la misma
d4.- Pie cavo: deformidad del pie que consiste en un gran arco plantar
d5.- Pie equinovaro: deformidad del pie que consiste en talon varo, tobillo
equino y aduccin y supinacin del miembro.
d6.- Seudoartrosis: defecto de continuidad del hueso tras el proceso de
consolidacin del mismo
361
d7.- Sinovitis: inflamacin de la capsula articular
d8.- Valgo: angulacin hacia afuera de parte de una articulacin
d9.- Varo: angulacin hacia adentro de parte de una articulacin
TIPO DE
ARTICULACIN
EXTENSIN DE
MOVIMIENTO
EJEMPLO
Sinovial Se mueve con
libertad
Rodilla, hombro
Cartilaginosa Movimiento ligero Cuerpos
vertebrales
Fibrosa Inmvil Suturas craneales
3.2.- EXPLORACIN FSICA DE SISTEMA MUSCULOESQUELTICO POR
ARTICULACIONES
Antes de iniciar la exploracin por articulacin se debe realizar
un screening reumatolgico, el cual consiste en inspeccionar de
manera breve: contornos, atrofia o hipertrofia muscular, eritema,
deformidades, postura, defensa muscular, ndulos, erupciones.
A) ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
B) ARTICULACIN DEL
C) ARTICULACIN DEL
D) ARTICULACIN DE
E) COLUMNA VERTEBRAL
F) ARTICULACIN DE LA
G) ARTICULACIN DE LA
H) ARTICULACIN DE
A) ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Es la mas activa del cuerpo: se abre y se cierra
RCP BSICO
TACTORECTAL
ARTICULACIN DEL HOMBRO
ARTICULACIN DEL CODO
ARTICULACIN DE MUECA Y MANOS
COLUMNA VERTEBRAL
ARTICULACIN DE LA CADERA
ARTICULACIN DE LA RODILLA
ARTICULACIN DE TOBILLO Y PIE
N TEMPOROMANDIBULAR
Es la mas activa del cuerpo: se abre y se cierra hasta 2000 veces al da
RCP BSICO
TACTORECTAL
362
hasta 2000 veces al da
363
Inspeccin:
Revisar la articulacin en bsqueda de aumento de volumen (buscar
abultamiento redondeado 2.5cm por delante del meato auditivo externo) o
enrojecimiento.
Palpacin:
Coloque las puntas de los dedos ndices justo frente al trago de cada oreja y
pida al paciente que abra la boca.
Revise que el margen de movimiento sea suave
Identifique cualquier incremento de volumen o
sensibilidad
**Es posible sentir o escuchar un crujido o chasquido en
personas normales.
Lmites de movimiento y maniobras especficas para su exploracin
Los lmites de movimiento son triples: pida al paciente que
demuestre abertura y cierre, protrusin y retraccin y movimientos de un lado
a otro.
El aumento de volumen y sensibilidad, y la disminucin de los lmites de movimiento
sugieren artritis
364
B) ARTICULACION DEL HOMBRO
Posee rango de movimiento amplio en todas direcciones
Debe su movilidad a la compleja estructura interconectada de 4
articulaciones, 3 huesos grandes y 3 grupos musculares principales, que a menudo
se conoce como el cinturn escapular.
La clavcula y el acromion estabilizan el cinturn del hombro al permitir
que el hmero se balancee hacia fuera y se separe del hombro al permitir que el
humero se balancee hacia fuera y se separe del cuerpo, lo que otorga al hombro su
amplio margen de movimiento.
Inspeccin
Identificar incremento de volumen, deformidad o atrofia muscular o fasciculaciones
(temblores musculares finos)
Buscar abultamientos en bolsa subacromial bajo el msculo deltoides.
Buscar cambios de coloracin, alteraciones de la piel o anormalidades posturales.
Palpacin
Preguntar al paciente si hay antecedentes de dolor;
En caso positivo, pida al paciente que seale el rea dolorosa.
Identifique referencias seas del hombro y palpe el rea dolorosa y reconozca las
estructuras afectadas.
Limites de movimiento y maniobras
365
La cintura escapular tiene 6 movimientos, los cuales son: flexin, extensin,
abduccin, aduccin y rotacin interna y externa.
Para examinar estos movimientos, colquese de pie frente al paciente y pdale que:
a) Eleve el brazo hasta la altura del hombro con las palmas hacia abajo
(abduccin)
b) Eleve los brazos hasta la posicin vertical por arriba de la cabeza con
las palmas una frente a la otra
c) Coloque ambas manos atrs del cuello con los codos a los lados
(rotacin externa y abduccin)
d) coloque ambas manos atrs de la concavidad de la espalda (rotacin
interna y aduccin)
*Puede colocar su mano sobre el hombro durante estos movimientos para
detectar cualquier crepitacin.
La incapacidad para realizar estos movimientos es un reflejo de la debilidad o de los
cambios del tejido blando por bursitis, capsulitis, desgarros o esguinces del manguito
rotador o tendinitis.
C) ARTICULACION DEL CODO
Ayuda a colocar la mano en el espacio y estabiliza la accin de palanca del
antebrazo.
Est formado por el hmero, el radio y el cubito.
366
Estos 3 huesos comparten una cavidad articular grande comn y un
recubrimiento sinovial extenso.
Inspeccin y palpacin
Al mismo tiempo que observa el codo, sostenga el antebrazo del paciente con su
mano contraria para que el codo quede flexionado a 70.
Identifique los epicndilos medial y lateral, y el olcranon del cbito.
Detecte cualquier ndulo o aumento de volumen.
El margen de movimiento de esta articulacin incluye: flexin y extensin en el codo,
y pronacin y supinacin del antebrazo.
Pida al paciente que doble y extienda el codo para probar la extensin y la flexin.
Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados y los codos flexionados, y
solictele que gire las palmas hacia arriba (supinacin) o que gire las palmas hacia abajo
(pronacin).
367
D) ARTICULACION DE LA MUECA Y MANOS
La mueca y la mano forman una unidad compleja de pequeas
articulaciones muy activas.
Reciben poca proteccin por parte del tejido que las cubre, lo que
incrementa su vulnerabilidad al traumatismo y la discapacidad.
Estructuras seas
Flexin de la mueca: por accin de los msculos del carpo localizados en
las superficies radial y cubital
Extensin de la mueca: por accin de 2 msculos radiales y 1 cubital.
Supinacin y pronacin: por contraccin muscular del antebrazo
Movimiento del pulgar: se mueve gracias a 3 msculos que forman la
eminencia tenar
Inspeccin
Observe la posicin de las manos en movimiento para ver si los movimientos son
suaves y naturales
Inspeccione la superficie palmar y dorsal de la mueca y mano para detectar
incremento de volumen en las articulaciones.
Observe los contornos de la palma (eminencias tenar e hipotenar)
368
Osteoartritis ndulos de Heberden en articulaciones interfalngicas distales.
Ndulos de Bouchard en las proximales.
Artriti s reumatoide deformidad simtrica en articulaciones interfalngicas
proximales, metacarpofalngicas y de la mueca.
Palpacin
Palpe en mueca la parte distal del radio y cubito.
Busque aumento de volumen, alguna consistencia esponjada o puntos sensibles.
Palpe los 8 huesos del carpo
Comprima las articulaciones MCF con sus dedos pulgares
Examine los dedos, revisando: incremento de volumen, consistencia pantanosa,
crecimiento seo o sensibilidad.
Valore margen de movimiento de muecas, dedos y pulgar.
Mueca: flexin y extensin
369
Dedos: flexin, extensin y abduccin
Pulgar: flexin, extensin, abduccin, aduccin y oposicin
E) COLUMNA VERTEBRAL
Estructura central de sostn del tronco
Posee curvaturas cncavas a nivel cervical y lumbar
Posee curvaturas convexas a nivel torcico y sacrococcgeo
Su compleja mecnica se debe a la accin coordinada de: las vertebras y los
discos intervertebrales, un sistema de interconexin de ligamentos, grandes
msculos superficiales, profundos y de la pared abdominal.
MOVIMIENTO
COLUMNA CERVICAL(CUELLO)
Flexin
Extensin
Rotacin
Flexin lateral
COLUMNA LUMBAR
Flexin
Extensin
RCP BSICO
TACTORECTAL
PRINCIPAL GRUPO MUSCULAR
COLUMNA CERVICAL(CUELLO)
Esternocleidomastoideo,
escaleno y prevertebral
Esplenio, trapecio, pequeos
musculos intrnsecos del cuello
Esternocleidomastoideo y
pequeos musculos intrinsecos del
cuello
Escaleno y pequeos musculos
intrinsecos del cuello
Psoas mayor, psoas menor,
cuadrado lumbar, musculos
abdominales como los oblicuos
interno y externo y rectos, que se
insertan en la cara anterior de las
vertebras
Musculos intrinsecos de la
espalda, sacroespinal
RCP BSICO
TACTORECTAL
370
PRINCIPAL GRUPO MUSCULAR
Esternocleidomastoideo,
Esplenio, trapecio, pequeos
musculos intrnsecos del cuello
Esternocleidomastoideo y
pequeos musculos intrinsecos del
Escaleno y pequeos musculos
Psoas mayor, psoas menor,
cuadrado lumbar, musculos
abdominales como los oblicuos
externo y rectos, que se
insertan en la cara anterior de las
Musculos intrinsecos de la
371
Rotacin Musculos abdominales,
musculos intrinsecos de la espalda
Flexin lateral Musculos abdominales,
musculos intrinsecos de la espalda
Inspeccin
Observe al paciente desde el momento en que entra al consultorio
Que observar?
1.- Postura
2.- Posicin del cuello
3.- Posicin del tronco
Qu valorar?
1.- Posicin erguida de la cabeza
372
2.- Movimiento suave y coordinado del cuello
3.- Facilidad de la marcha
Descubra toda la espalda del paciente utilizando una bata o campos.
Si es posible, que el individuo se coloque en su posicin natural de pie, con los pies
juntos y los brazos pendiendo a los lados.
Examine al sujeto desde un lado.
Observe:
Que la cabeza est en la lnea media, en el mismo plano que el sacro.
Que los hombros y la pelvis se encuentren al mismo nivel.
Palpacin
Con el paciente sentado o de pie:
1.- Palpe la apfisis espinosa de cada vrtebra con el pulgar
2.- En el cuello, toque las articulaciones entre las vrtebras cervicales
3.- En el rea lumbar inferior, revisar si alguna apfisis espinosa est demasiado
prominente o deprimida en relacin con la vrtebra que se halle por encima de sta.
4.- Palpe la articulacin sacroiliaca
5.- Revise y palpe los msculos paravertebrales en busca de sensibilidad y espasmo.
COLUMNA CERVICAL:
373
Pida al paciente que realice las maniobras siguientes y constate que el movimiento
sea fino y coordinado
1.- Flexin: tocar el pecho con el mentn
2.- Extensin: mirar hacia el techo
3.- Rotacin: girar la cabeza a ambos lados, mirando sobre el hombro
4.- Flexin lateral: inclinar la cabeza, llevando la oreja al hombro correspondiente.
RESTO DE COLUMNA VERTEBRAL
1.- Flexin: que el individuo se incline hacia el frente para tocar los dedos de los pies
2.- Extensin: que el individuo se incline hacia atrs lo mas que pueda, mientras que
usted coloca su mano sobre la espina iliaca posterosuperior.
3.- Rotacin: estabilice la pelvis con una mano en la cadera del sujeto y la otra en el
hombro contrario.
4.- Flexin lateral: pida al paciente que se incline a ambos lados lo ms posible.
374
El dolor o la sensibilidad durante estas maniobras, en particular con irradiacin a la
pierna, amerita una prueba neurolgica cuidadosa de las extremidades plvicas.
F) ARTICULACIN DE LA CADERA
Se encuentra en la profundidad de la pelvis
La estabilidad de esta articulacin depende del ajuste profundo de la cabeza
femoral en el acetbulo, su fuerte capsula articular fibrosa, y los msculos
potentes que cruzan la articulacin y se insertan debajo de la cabeza
femoral.
375
Inspeccin
Observar cuidadosamente la marcha del paciente cuando entra a la habitacin:
postura y balanceo
Mida la anchura de la base, sta debe de ser de 5 a 10cm entre ambos talones.Una
base mayor a 10cm, puede indicar problemas en los pies.
Inspeccione las superficies anterior y posterior de la cadera en busca de zonas de
atrofia muscular o equimosis.
Palpacin
Revise las referencias superficiales de la cadera:
a) Superficie anterior cresta iliaca, tubrculo iliaco y la espina iliaca
anterosuperior.
b) Superficie posterior espina iliaca posterosuperior, trocanter mayor,
tuberosidad isquitica y nervio citico.
376
Coloque al paciente en posicin supina, pdale que coloque el taln de la pierna a
explorar sobre la rodilla contraria.
Palpe a lo largo del ligamento inguinal hallando:
NAVEG.
N.- nervio
A.- arteria
V.- vena
E.- espacio
G.- ganglios
Palpe bolsa trocantrica, con el paciente en posicin de decbito lateral con la cadera
flexionada y en rotacin interna.
El aumento de volumen sugiere bursitis trocantrica.
Los abultamientos a lo largo del ligamento inguinal sugieren hernia inguinal, o en
ocasiones aneurisma.
377
Los movimientos de la cadera incluyen:
Flexin
Si hay deformidad, la cadera contraria no permitir la extensin completa de la pierna.
Extensin paciente en posicin prona, extienda el muslo hacia usted en sentido
posterior.
Abduccin
Si la abduccin es restringida es frecuente que exista lesin de la cadera por
osteoartritis.
Aduccin
378
Rotacin
La restriccin de la rotacin interna es indicador muy sensible de trastornos de la
cadera, como artritis.
G) ARTICULACION DE LA RODILLA
Es la articulacin mas grande del cuerpo
Incluye 3 huesos y 3 superficies articulares: fmur, tibia y rotula
Su estabilidad es dependiente de los ligamentos
Inspeccin
Observe la marcha: la rodilla debe estar extendida cuando el taln golpea el suelo
Revise la alineacin y los contornos de las rodillas. Identifique cualquier atrofia del
msculo cuadriceps.
379
Palpacin
Pida al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin
Revise las referencias seas mas importantes
Palpe los ligamentos, los bordes de los meniscos y las bolsas de la rodilla.
Los principales movimientos de la rodilla son: flexin, extensin, rotacin interna y
externa.
Para valorar flexin y extensin, pida al paciente que se coloque de cuclillas y luego
se ponga de pie. Aydele si es necesario.
Para valorar la rotacin interna y externa, pida al paciente que gire el pie en sentido
medial y lateral.
Signos para detectar liquido en la articulacin de la rodilla:
SIGNO DEL ABULTAMIENTO: rodilla extendida
Coloque la mano izquierda sobre la rodilla
Aplique presin sobre la bolsa suprarrotuliana.
Esto desplaza el lquido hacia abajo.
Si es positivo, se observa una onda de lquido o abultamiento en el lado medial
380
SIGNO DEL GLOBO: rodilla extendida.
Coloque el pulgar y el ndice de la mano derecha a cada lado de la rtula.
Con la mano izquierda comprima la bolsa suprarrotuliana contra el fmur.
Perciba la entrada de lquido.
PELOTEO DE LA RTULA: rodilla extendida.
Comprima la bolsa suprarrotuliana y empuje la rtula en forma sbita contra el fmur.
Observe como el lquido regresa a la bolsa suprarrotuliana.
H) ARTICULACION DEL TOBILLO Y PIE
El peso total del cuerpo se transmite al pie a travs del tobillo
A pesar de la amortiguacin amplia de los dedos, planta y taln, y
ligamentos estabilizadores de los tobillos, el tobillo y el pie sin sitios
frecuentes de esguinces y lesiones seas.
381
Inspeccin
Revise todas las superficies de los tobillos y los pies e identifique cualquier
deformidad, ndulos o aumento de volumen, as como callos o callosidades
Palpacin
Palpe la cara anterior de cada articulacin del tobillo con los pulgares y reconozca la
presencia de consistencias pantanosas, mayor volumen o puntos sensibles.
Recorra el tendn de Aquiles en busca de ndulos y puntos sensibles
Palpe el taln y fascia plantar para identificar zonas sensibles.
Palpe las articulaciones metatarsofalngicas en busca de puntos sensibles.
Palpacin articulacin MTF
Palpacin articulacin cara anterior del tobillo
382
Flexin y extensin de la articulacin del tobillo: realice flexin dorsal y plantar del
pie sobre el tobillo
Inversin y eversin del pie a nivel de articulacin subastragalina: estabilice el tobillo
con una mano, tome el taln con la otra e invierta y evierta el pie.
Inversin y eversin del pie a nivel de articulacin transversa del tarso: estabilice el
taln y evierta e invierta el antepie.
Para las articulaciones metatarsofalngicas: flexione los dedos sobre el pie.
4.- DESCRIPCION PRCTICA
A. Material:
Lmpara de pie
383
Bata para paciente
Esta prctica se desarrollar en 8 tiempos, uno para cada articulacin, divididos los
alumnos en parejas aplicarn las tcnicas y maniobras para la exploracin fsica de SME,
bajo la orientacin y supervisin del mdico instructor.
C. Pasos:
3. Demostracin de la tcnica de exploracin de sistema musculoesqueltico por
articulacin.
L. Observar la marcha del paciente desde su entrada al area de
exploracin fsica
M. Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer.
N. Mencionar las articulaciones a explorar
O. Realizar screening reumatolgico, donde se observa de manera breve:
1. Edema
2. Contornos
3. Atrofia o hipertrofia muscular
4. Enrojecimiento o eritema
5. Deformidad
6. Postura
7. Defensa muscular
8. Ndulos, erupciones
P. En orden de arriba hacia abajo inspeccionar, palpar y evaluar
maniobras y rango de movimiento de cada una de las articulaciones a explorar ( por
regiones)
a. Articulacin temporomandibular
i. Aumento de volumen, dolor, rango de movilidad
b. Articulacin del hombro
i. Volumen, deformidad, coloracin, fasciculaciones,
rangos de movimiento.
384
c. Articulacin del codo
i. Identificar aumento de volumen, presencia de
ndulos, eminencias seas, rangos de movimiento.
d. Articulacin de mueca y manos
i. Inspeccionar superficie palmar y dorsal, bsqueda
de deformidades, aumento de volumen, puntos
sensibles. Evaluar rangos de movimiento.
e. Columna vertebral
i. Buscar deformidades, contracturas musculares,
curvaturas, observar posicin de la cabeza,
alineacin. Realizar maniobras para evaluacin de
los rangos de movimiento.
f. Articulacin de la cadera
i. Bsqueda de atrofia muscular, equimosis.
Palpacin en bsqueda de puntos dolorosos,
aumento de volumen, abultamientos. Determinar
rangos de movilidad.
g. Articulacin de la rodilla
i. Observar marcha, alineacin y contorno de las
rodillas, aumento de volumen, deformidades.
Evaluar rangos de movimiento. descartar lquido en
articulacin de ser necesario.
h. Articulacin de tobillo y pie
i. Inspeccionar en bsqueda de deformidad, aumento
de volumen, callosidades. Palpar en bsqueda de
ndulos, puntos de mayor sensibilidad. Valorar
rangos de movimiento.
F.- Agradecer al paciente su cooperacin y explicarle los hallazgos
obtenidos.
6. Evaluacin prctica
385
5.- BIBLIOGRAFIA
Judge,Richard D. Woolliscrott,James O. et.al. Michigan Diagnstico Clnico. Editorial
MARBAN. Madrid,Espaa. Pp 293- 316.
Silberman, Fernando S. Varaona, Oscar. Ortopedia y Traumatologia. 2da edicin.
Editorial panamericana. Buenos Aires, Argentina.2006.
Bickley, Lynn S. Szilagyi, Peter G. Gua de exploracin fsica e historia clnica. 8va
edicin. Editorial McGrawHill. Mxico, D.F. pp 465- 534.
Moore, Keith.L.. Anatoma con orientacin clnica.6ta edicin.Editorial
Panamericana.Buenos Aires., 2009.
Orradre, Burusco, Romero Campuzao, R. Revista de Traumatologia y Neurociruga.
Servicio Navarro de Salud.Libro electrnico de temas de urgencia.
386
PRCTICA DE SISTEMA MSCULO ESQUELTICO
EVALUACIN
Instrucciones: Escriba sobre la lnea la letra del inciso que corresponda a su
respuesta.
1.- ____ Seala 3 de las principales articulaciones a explorar del sistema
musculoesqueltico:
a) Art. Temporomandibular
Art. De mueca y mano
Art. Acromioclavicular
b) Art. Temporomandibular
Art. De la rodilla
Art. Sinovial
c) Art. Temporomandibular
Art. De mueca y mano
Columna vertebral
387
2.- ___ En qu articulacin se localizan los ndulos de Heberden?
a) Art. Interfalngica proximal de la mano
b) Art. Interfalngica distal de la mano
c) Art. Metacarpofalngica de la mano
3.- ___ La desviacin lateral de la cabeza por la contraccin del musculo
esternocleidomastoideo es sugestiva de:
a) Tortcolis
b) Esguince cervical
c) Artritis
4.- ___ Cul de los siguientes signos no es til para detectar lquido sinovial en la
articulacin de la rodilla?
a) Signo del abultamiento
b) Signo del cajn
c) Signo de peloteo de la rtula
5.- ___ Articulacin mas activa del cuerpo humano que, al tener limitacin de sus
movimientos, indica proceso patolgico:
a) Articulacin temporomandibular
b) Columna cervical
c) Articulacin del tobillo
6.- ___ Al existir limitacin de movimiento en el hombro,qu movimientos debemos
de pedirle al paciente que realice para descartar un esguince del manguito rotador?
a) Flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y rotacin externa de la
cintura escapular
388
b) Pronacin y supinacin de la articulacin del codo
c) Flexin lateral de columna cervical
7- ___ En qu articulacin se localizan los ndulos de Bouchard en los pacientes
que padecen osteoartritis?
a) Art. Interfalngica proximal de la mano
b) Art. Interfalngica distal de la mano
c) Art. Metacarpofalngica de la mano
8.- ___ Durante la inspeccin de la marcha de un paciente, cuntos cm debe de
medir la anchura de la base para sospechar una probable patologa en los pies?
a) 5 cm
b) de 5 a 10 cm
c) ms de 10 cm
9.- ___ Qu movimiento debe de estar restringido al evaluar la articulacin de la
cadera para que nos sugiera artritis?
a) Rotacin interna
b) Aduccin
c) Abduccin
389
10.- ___ Durante la inspeccin de la articulacin de la columna vertebral, Qu
hallazgos debemos evaluar/descartar?
a) Eritema, edema, puntos de mayor sensibilidad, marcha.
b) Atrofia muscular, contornos, nodulaciones.
c) Deformidades, contracturas musculares, curvaturas de la columna, posicin de la
cabeza y su alineacin con el sacro.
Nombre del instructor:
Total de aciertos: __
Calificacin: __
APROBADO NO APROBADO
390
EVALUACIN PRACTICA DE EXPLORACIN DE SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
GRUPO: FECHA DE LA PRACTICA:
Si el alumno realiza completa y correctamente lo que se solicita en cada fila escriba 1, en caso contrario 0 en la columna que
corresponda.
PUNTOS EVALUADOS
ALUMNOS
1 2 3 4 5 6 7
ACTITUDINAL (3 aciertos)
colaboracin
PRACTICO ( 35 aciertos)
Proporciona al paciente bata de exploracin fsica
Realiza y menciona hallazgos del screening reumatolgico: edema, contornos,
atrofia/hipertrofia muscular, eritema, deformidad, postura, defensa muscular, ndulos,
erupciones.
Inicia la exploracin de SME de cabeza a pies por articulaciones
ARTICULACION TEMPOROMANIDIBULAR
Inspecciona en busca de aumento de volumen, enrojecimiento
Palpa de manera adecuada colocando los dedos ndices justo frente al trago de cada
oreja y pide al paciente que abra la boca
Identifica si hay incremento de volumen o sensibilidad a la palpacin
Valora adecuadamente los 3 rangos de movimiento: abertura y cierre, protrusin y
retraccin, movimientos de un lado a otro
ARTICULACION DEL HOMBRO
Durante la inspeccin menciona los hallazgos a descartar o identificar: incremento de
volumen, deformidad, atrofia muscular, fasciculaciones; presencia de abultamientos en
bolsa subacromial; cambios de coloracin, alteraciones de la piel.
Pregunta al paciente si hay antecedentes de dol or antes de iniciar la palpacin y le pide
391
seale al rea dolorosa
Identifica referencias seas del hombro y palpa el rea dolorosa en caso de ser
positiva, reconociendo las estructuras afectadas
Examina los 6 movimientos del hombro: flexin, extensin, abduccin, aduccin,
rotacin interna y externa.
ARTICULACION DEL CODO
Identifica los epicndilos medial y lateral, y el ol cranon del cbito.
Detecta o descarta la presencia de ndulos o aumento de volumen durante la palpacin
Examina los movimientos de flexin y extensin del codo
Evala supinacin y pronacin
ARTICULACION DE MUECA Y MANOS
Inspecciona la superficie palmar y dorsal de la mueca y mano, descartando
incremento de volumen en articulaciones, ndulos, deformidad.
Palpa los huesos del carpo as como las articulaciones de la mano con sus dedos
pulgares, revisando: incremento de volumen, consistencia pantanosa, crecimiento
seo, sensibilidad.
Valora margen de movimiento de muecas, dedos y pulgares: flexin, extensin,
abduccin, aduccin, oposicin.
COLUMNA VERTEBRAL
Inspecciona postura, posicin del cuello y posici n del tronco
Palpa l as apfisis espinosas de cada vertebra con el pulgar
Revisa y palpa msculos paravertebrales en bsqueda de: sensibilidad y espasmo.
Valora rotacin, flexin, extensin y flexi n lateral de columna cervical
Valora flexin, extensin, rotacin y flexi n lateral del resto de columna vertebral
ARTICULACION DE LA CADERA
Pide al paciente que camine, observa su marcha: postura y balanceo
Mide la anchura de la base y especifica que debe de ser de 5-10cm
Examina superficie anterior y posterior de la cadera, descartando: atrofia muscular,
equimosis.
Evala limites de movimiento: flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin
ARTICULACION DE LA RODILLA
392
Inspecciona alineacin y contornos de las rodillas de manera bilateral
Palpa referencias seas, ligamentos y bolsas de la rodilla
Valora flexin, extensin, rotacin interna y externa
ARTICULACION DE TOBILLO Y PIE
Inspecciona todas las superficies de tobillos y pies, descarta: deformidades, ndulos,
aumento de volumen, callos, call osidades.
Examina por palpacin de cada articulacin del tobillo, descartando: consistencias
pantanosas, mayor volumen, puntos sensibles.
Palpa taln y fascia plantar identificando zonas sensibles
Palpa articulaciones MTF en bsqueda de puntos sensibles.
Evala limi tes de movimiento realizando: flexion y extensin de tobillo, inversin y
eversin del pie, flexin de los dedos sobre el pie.
COGNITIVO (5 aciertos)
Mencione las 8 articulaciones principales en orden a explorar de SME
Menciona los 6 movimientos que debe realizar el paciente para evaluar articulacin del
hombro: flexion, extensin, aduccin, abduccin, rotacin interna y externa
Menciona los limites de movimiento de la articulacin Temporomadibular: abertura y
cierre, protrusin y retraccin, de un lado a otro.
Menciona en orden las estructuras que se deben palpar a lo largo del ligamento
inguinal durante la exploracin de la art de la cadera: Nervio, Arteria, Vena, espacio
Ganglios.
Menciona los 3 signos que indican presencia de liquido en la articulaci n de la rodilla:
signo del peloteo de la rotula, signo del abul tamiento y si gno del globo.

Nombre del instructor que evala:
Total de aciertos a evaluar: 43
Multiplicar # de aciertos obtenidos por 10 y el resultado dividirlo entre 43. El nmero resultante es la
calificacin final.
Calificacin aprobatoria mnima de 7.
CALIFICACIN FINAL
DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE
EXPLORACIN FSICA DE ODOS, NARIZ, BOCA Y
RCP BSICO
TACTORECTAL
DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DELA SALUD
GUIA DE LA PRCTICA
FARINGE
RCP BSICO
TACTORECTAL
393
LA SALUD
394
DIRECTOR DE LA DACS
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADORDEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
INSTRUCTORES
395
1.- PRESENTACIN.
Bienvenido, esta es la practica de exploracin de odo, nariz y boca y faringe, en esta gua podrs
encontrar, los conocimientos bsicos para poder desempearte correctamente durante tu practica, te
recordamos que es importante que leas con atencin de ser necesario apoyarte en la bibliografa sugerida para
enriquecer tu conocimiento y as hacer ms provechosa tu practica.
2.-OBJETIVO
Esta prctica est diseada para que al final, tengas claros los conceptos bsicos de la exploracin de
odo, nariz y faringe, para que estos puedan ser aplicados de manera exitosa primero en el aula de simulacin
clnica con el apoyo de tus instructores, para posteriormente aplicar todo el conocimiento y las destrezas
adquiridas en la exploracin del paciente.
3.-INTRODUCCION
EXPLORACIN FISICA DE OIDOS, NARIZ, BOCA Y FARINGE
A.- PREPARACIN.
1.- El paciente debera estar sentado para la exploracin.
2.-Tener una fuente de luz (bombilla de 60-100 watts) y un espejo (de cabeza).
3.- Se necesitan unos instrumentos bsicos
MATERIAL Y EQUIPO NECESARIO
- Otoscopio con bateras o mango cargado
- Rinoscopio
- Diapasn
- Espejo de cabeza o lmpara frontal con bombilla de 60-100 Watts
- Torundas de algodn
- Abatelenguas
396
NARIZ
1.-Inspeccin.
a.- exterior de la nariz (se observa cualquier prdida de estructura o de apoyo).
b.- Interior de la nariz.
1).- Se utiliza un espculo nasal para valorar:
El vestbulo nasal y el estado de la va area. (Se debe tener cuidado para no dilatar en exceso el orificio
nasal o tocar el tabique nasal con el espculo).
Se observa si existe una desviacin del tabique nasal
se explora el color de la mucosa nasal
Sedetermina si las turbinas son normales hipertrficas o atrficas.

2).- El
endoscopio nasal rgido puede utilizarse en la consulta para explorar las cavidades nasales cuando se busca la
presencia de secreciones, plipos, o masas.
397
2.- Palpacin.
a.- Exterior de la nariz. Se palpa cualquier posible prdida de estructura o de apoyo.
b.- Senos. Para explorar la existencia de dolor o de masas se exploran el techo de la rbita las
apfisis ascendentes del maxilar y la fosa canina
3.-Hallazgos normales
La regin interna de la nariz es la cmara de aclimatacin para el are inspirado y espirado. Existen
dos aperturas posteriores, conocidas como coanas, que desembocan o se abren en la nasofaringe. Por lo
general, los orificios de los senos solo pueden visualizarse con el endoscpio nasal.
ODO
1.- Odo externo. Se exploran las superficies interna y externas del pabelln auricular y de la apfisis
mastoides. Los componentes anatmicos ms importantes del pabelln auricular son el hlix, el antihlix, el
lbulo, el trago, el antitrago y la concha
2.- Odo interno. Se exploran el conducto auditivo y la membrana timpnica con un espejo frontal y
un otoscopio convencional o uno neumtico con los que se puede valorar tambin la movilidad de la
membrana timpnica. Se tira del pabelln auricular hacia arriba y atrs (directamente hacia atrs en los nios y
recin nacidos) para conseguir una visualizacin correcta.

398
3.- Hallazgos normales. El tercio externo del conducto tiene folculos pilosos, glndulas sebceas y
glndulas secretoras de cerumen. En la unin de los tercios medio e interno del conducto se encuentra un
estrechamiento seo denominado istmo. Con frecuencia, pueden encontrarse unas exstosis en el conducto
(salientes seos benignos habitualmente asociados con la natacin frecuente en agua fra); sin embargo, rara
vez tiene importancia clnica. La membrana timpnica suele encontrarse en un plano oblicuo El cuadrante
anteroinferior es el ms alejado del explorador, lo que explica el tringulo de luz que se refleja en posicin
anteroinferior respecto del ombligo.
EXPLORACIN DEL VIII PAR CRANEAL (AUDITIVO)
Se explora el VIII par craneal en su rama coclear, a travs de las siguientes pruebas con el uso del
diapasn.
Para activar el diapasn se recomienda golpearlo suavemente sobre los nudillos de la mano cerrada en
puo o presionando rpidamente las ramas del diapasn sobre los dedos pulgar e indice
TEST DE WEBER.
1.-El Test de Weber es una prueba delaterizacin.
2.- El diapasn se pone en movimiento, y se coloca el vstago del
diapasn en la lnea media del crneo del paciente. El paciente debe de
determinar donde oye el tono ms alto: en el odo izquierdo, en el odo
derecho, en ambos odos, o en la lnea media.
3.- Los pacientes con una audicin normal o con una prdida de
audicin igual en ambos odos (conductiva, neurosensorial, o mixta)
percibirn el tono ms alto en la lnea media.
4.- Los pacientes con una prdida de audicin neurosensorial
unilateral oirn el tono mejor en el odo ms sano.
399
5.- Los pacientes con una prdida de audicin conductiva oirn el tono mejor en el odo ms
enfermo.
Esto ocurre por que cuando hay prdida auditiva ocurre un efecto de taponamiento en el cual el silencio
ocasionado por tal, en relacin con el ruido extremo permite la percepcin ms clara de las vibraciones del
diapasn que viajan por conduccin sea hasta el rgano de la audicin en el odo interno.
Este efecto puede ser experimentado al colocar un diapasn activado sobre la lnea media y ocluir un odo con
un tapn de algodn o cualquier otro medio, el diapasn ser percibido en el lado ocluido. Cuando el problema
de audicin esta causado por una deficiencia neurosensorial a nivel del rgano de la audicin, entonces tanto
la prueba de reloj (con los ojos cerrados colocar un reloj paralelo al CAE e ir alejndolo, hacer lo mismo en el
otro odo y comprara las distancias, lo normal es que sean iguales) como la prueba de Webber tendr
alteraciones iguales, es decir el odo enfermo no percibir el tic tac ni las vibraciones del diapasn que viajan
por conduccin sea.
B.Variante prueba de Weber, SCHWABACH:
El tiempo de la duracin de la percepcin del diapasn apoyado sobre la mastoides, es mayor en el
lado enfermo, si la sordera es de conduccin (SCHWABACH POSITIVO), y menor que normalmente si la sordera
es neurosencorial (SWCHWABACH NEGATIVO). La comparacin se hace con el lado sano o con un individuo
normal
C.-TEST DE RINNE
1.- El Test de Rinne compara la audicin conductiva del paciente por
la va area ypor la va sea.
2.- Se golpea el diapasn y se coloca el vstago primero en la
apfisis mastoides (tan cerca como sea posible al borde posterosuperior del
canal, sin tocarlo), despus a unos 5 centmetro en externo respecto del
orificio de salida del conducto auditovo externo. El paciente debe determinar
si el tono lo percibe ms alto con el diapasn colocado detrs, o colocado
frente al odo.
3.- los pacientes con una audicin normal o con una prdida de audicin neurosensorial percibirn el
tono ms alto frente al odo (Rinne positivo).
4.- Los pacientes con una prdida de audicin conductiva percibirn el sonido ms alto detrs del
odo (Rinne negativo).
400
NASOFARINGE
1.- Se calienta un espejo del tamao 0 al 3, o se limpia con una solucin jabonosa densa para
prevenir la condensacin. El explorador se sienta directamente frente al paciente, con sus cabezas a la misma
altura. Se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia adelante. Se indica al paciente que respire con
normalidad por la nariz durante la exploracin. Con un depresor lingual, se empuja la lengua hacia el suelo de
la boca utilizando la mano izquierda (no se debe colocar la punta del depresor mas all del tercio medio de la
lengua). Se proyecta el foco de luz hacia la faringe con el espejo frontal. Sosteniendo el espejo en la mano
derecha como un lapicero se desliza el espejo por detrs y hacia un lado de la vula. No se debe tocar la base
de la lengua. Puede controlarse el reflejo farngeo
2.-Hallazgos normalesLa nasofaringe se extiende desde las coanas hasta el borde inferior del paladar
blando. Mirando hacia adelante desde la nasofaringe hacia las fosas nasales, se visualiza el borde posterior del
tabique nasal dividiendo las dos coanas. En cada coana, se pueden visualizar las puntas posteriores de las
turbinas media e inferior
.
CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE
1.-Mtodo de palpacin.Se pide al paciente que saque la lengua y se agarra con una gasa doblada.
a.- Se utiliza el dedo ndice de la mano contraria para palpar las superficies blandas y suaves de la
lengua.
b.- Se suelta la lengua y se palpa todo el suelo de la boca, incluyendo la base de la lengua (a
menudo, las lesiones pequeas pueden palparse mejor de lo que se ven). Se palpan estas estructuras
sublinguales con la mano contraria sosteniendo los tejidos submentonianos y submandibulares.
c.- Se contina la palpacin bimanual entre la mucosa oral y la piel facial de la regin de la mejilla y
de los labios.
d.- Se finaliza la palpacin en la zona del paladar blando y del duro.
2.-Membranas mucosas orales.
a.- Se inspeccionan y se palpan todas las superficies. Se pide al paciente que, de manera
secuencial, levante la lengua y la mueva hacia la derecha y la izquierda.
b.- Hallazgos normales: normalmente de encuentran hmedas y tienen un color rosa coral plido.
Las membranas mucosas orales normalmente estn general o localmente pigmentadas con melanina, segn los
patrones de cada raza. Se puede observar una lnea blanca horizontal que se extiende desde la comisura de la
boca hasta la almohadilla retromolar, que indica el contacto realizado por las superficies ocluyentes de los
dientes.
401
3.- Labios.
a.- Se pide al paciente que frunza los labios; se observa si existe simetra en la forma y en la
funcin. Se pide al paciente que se retire los aparatos dentales si los tiene; entonces con la boca de la paciente
ligeramente abierta, se separan los labios y la mejilla con un depresor lingual y se inspeccionan el interior del
labio y la superficie interna de las mejillas.
b.- Hallazgos normales. En los jvenes la superficie rojiza tiene unas ligeras marcas lineares
verticales y una superficie suave y con pliegues. Con la edad aparecen cambios atrficos que borran el patrn
estriado y se pierde la definicin del borde mucocutneo.
4.- Vestbulo oral, mucosa bucal, encas.
a.- Se inspeccionan todos los recesos de los sacos gingivobucales y de las encas. Se puede utilizar
una sonda fina para valorar el grado de adhesin gingival y la existencia de las lesiones en bolsillo adyacentes a
los dientes.
b.- Hallazgos normales. La mucosa bucal de la regin posterior puede ser prominente y tener unas
almohadillas de grasa grandes pueden verse unas mculas o ppulas amarillas y pequeas, que indican la
existencia de una secrecin glandular sebcea normal (granos de Fodyce). Los tejidos de la enca que cubren las
fosas alveolares tienen un color rosa coral plido y se encuentran ligeramente moteados. La enca se adhiere a
los dientes, y las proyecciones gingivales rellenan los espacios interdentales como las papilas.
5.- Paladar duro y blando.
a.- Se pide al paciente que abra la boca y que eche la cabeza hacia atrs. Se separa el dorso de la
lengua con un depresor y se pide al paciente que diga <<ahhhh>>. Se observa la elevacin de la lnea mediade
la vula y la constriccin coordinada de la faringe.
b.- Hallazgos normales. Una variacin frecuente (20%de los adultos) es la presencia de una
inflamacin dura o exstosis (toro palatino). En la lnea media del paladar duro; esta presencia no tiene
trascendencia salvo que se ulcere.
6.- Lengua o suelo de la boca.
a.- Se pide al paciente que coloque la cabeza en la posicin original y que saque la lengua. Se
observa la simetra y la coordinacin muscular de la protrusin de la lnea media. Se observan tambin las
caractersticas de la superficie dorsal. Se agarra la lengua con una gasa doblada y se separa hacia externo para
visualizar su superficie superior. Se pide al paciente que toque el paladar duro con la punta de la lengua,
manteniendo la lengua abierta; se explora la superficie ventral de la lengua. Se exploran tambin el suelo de la
boca mientras se observan las superficies laterales posterior y ventral de la lengua. Los procesos malignos son
frecuentes en esta zona.
b.- Hallazgos normales-lengua. Pueden observarse muchas variaciones en el patrn de las papilas.
Las variaciones congnitas suelen producir surcos o reas elevadas. En la unin de de los dos tercios anterior
con el tercio posterior de la lengua, existe una fila de circunvalacin de papilas con forma de <<V>>.
402
7.- Amgdalas. Si existen, se debe explorar su tamao, si tienen un patrn crptico, se observa la
existencia de algn residuo (material sebcio, pus, cuerpos extraos). Se explora si existe una inflamacin de
los pilares anterior y posterior. Se tira de la lengua hacia adelante o se utiliza un espejo larngeo para valorar el
estado de las amgdalas linguales.
8.-Dientes.
a.- Se explora su forma, su funcin y su insercin en los maxilares. La percusin ligera con un
espejo de manoayuda a localizar focos de patologa dental dolorosa.
b.- Hallazgos normales. Los dientes se encuentran firmemente anclados a las fosas alveolares por
la membrana periodontal, y la superficie est formada por un esmalte suave y blanco.
9.-Mandbulas (maxilares).
a.- Se observan los movimientos de apertura y cierre de la mandbula y la oclusin o cierre de los
dientes.
b.- Articulacin temporomandibular. Se palpan los cndilos de esta articulacin en movimiento,
colocando los dedos meiques de ambas manos en los canales auditivos externos, durante los movimientos de
la mandbula.
c.- Hallazgos normales. La apertura de la mandbula admite la amplitud de tres dedos juntos de la
mano del paciente (3.5 a 4.5 cm). Los movimientos de la mandbula son suaves y deslizantes.
10.-Ganglios linfticos regionales. Se valora su posible relacin con la patologa oral.
G. CONSIDERACIONES EN LOS PACIENTES GERITRICOS (EDAD >75).
1.- Presbiacusia. Las disfunciones auditivas asociadas al proceso de envejecimiento incluyen varias
formas identificables de generacin auditiva.
2.- Presbiestasia. La presbiestasia, el desequilibrio del anciano, Como consecuencia de la
degeneracin de los sentidos vestibular, propioceptivo y visual, de la capacidad para caminar y para conducir,
as como la orientacin espacial, puede llevar al anciano a una situacin de incapacidad manifiesta.
3.- Presbilaringe. El Hallazgo ms constante es la atrofia de los pliegues vocales asociada a un
arqueamiento y una prominencia de los repliegues del cartlago aritenoides.
403
5.-DESARROLLO DE LA PRCTICA
a) MATERIAL
-Gasas
-Estuche de diagnostico con bateras
b)ORGANIZACIN
Por parejas, realizaras la exploracin fsica de odos, nariz, boca y faringe, un elemento ser explorador y
el otro paciente, al terminar, intercambiaran los roles, asegrate de contar con el material requerido.
Al comenzar tu prctica recuerda:
1. Solicitar la colaboracin del paciente y explicarle cada procedimiento que hagas
2. Cuando realices las tcnicas de exploracin explica los elementos que deben valorarse segn la gua
y los hallazgos que encuentres a la exploracin fsica.
3. Emite recomendaciones en base al resultado de la exploracin fsica
4. S ordenado, te sugerimos la siguiente secuencia de exploracin y recuerda, que las maniobras
instrumentadas, es decir todas aquellas tcnicas de exploracin que requieren el uso de
instrumentos y sobre todo las que causan mayores molestias como es el caso de la otoscopia las
remitimos al final de la exploracin fsica.
ODOS
1.- Inspeccionar los pabellones auriculares y regin mastoidea en cuanto a
Tamao
Forma
Simetra
Color
Posicin
Deformidades o lesiones
2.- palpa el pabelln auricular en busca de
Dolor a la palpacin
Inflamacin
Ndulos
3.- inspeccione el conducto auditivo con el otoscopio, observando los siguientes aspectos
Cerumen
Color
Lesiones, derrames, cuerpos extraos
404
4.- inspeccione la membrana timpnica, observando los siguientes aspectos
Detalles anatmicos
Color
Contorno
Perforaciones
Movilidad
5.- Evala la capacidad de la audicin mediante
Respuesta a las preguntas durante el
interrogatorio
Respuesta a voz susurrada
Respuesta al diapasn, conduccin area y
sea
NARIZ Y SENOS PARANASALES
1.- Inspeccione el exterior de la nariz en cuanto a
Forma
Tamao
Color
Narinas
2.- palpe la cresta y los tejidos blandos en busca de
Dolor a la palpacin
Desplazamiento de cartlago o hueso
Existencia de masas
3.- verificar la permeabilidad de las narinas
4.- inspeccione la mucosa nasal y el septo en busca de
Color
Alineacin
Descargas, derrames
Inflamacin de los cornetes
Perforaciones
5.- inspeccione la regin de senos maxilares y frontales en busca de signos de inflamacin
6.-palpe y percuta los senos maxilares y frontales en busca de
Dolor o sensibilidad dolorosa
Inflamacin
BOCA
1.- Inspeccione y palpe los labios, estudiando los siguientes aspectos
simetra
color
edema
anormalidades de la superficie
405
2.- inspeccione y palpe las encas, estudiando los siguientes aspectos
color
lesiones
dolor al tacto
3.- inspeccione los dientes estudiando lo siguiente
oclusin
caries
piezas sueltas o flojas
4.- inspeccione la lengua y la mucosa bucal en busca de los siguientes aspectos
color
simetra
inflamacin ulceraciones
funcin del XII par craneal
5.- palpacin de la lengua
6.- inspeccionar el paladar y la vula
7.- inspeccionar la orofaringe
amgdalas pared posterior de la faringe
8.- desencadenar reflejo nauseoso (pares craneales IX y X)
5.-BIBLIOGRAFIA
Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson. Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnstico Clnico. MARBA Edicin en espaol. Madrid Espaa.
2000
Bickley Lynn S. Guia de Exploracin Fsica e Historia Clnica. Mc Graw Hill.Octava edicin.2007. Pag. 209
- 233
Martnez Cervantes L. Clnica Propedeutica Mdica. Mendez Editores.12 edicin. Pag 83 - 100
406
EVALUACION
1.- TEST QUE SE UTILIZA PARA EVALUAR LA CONDUCCIN SEA Y LA CONDUCCIN AREA AUDITIVA:
A. TEST DE WEBER
B. TEST DE ANDERSEN
C. TEST DE RINNE
2. ELEMENTOS ANATMICOS QUE CONFIGURAN LA ANATOMA DEL PABELLN AURICULAR:
A. TRASGO, CONDUCTO AUDITIVO, ODO EXTERNO, CONCHA
B.TRAGO, ANTITRAGO, HELIX, ANTIHELIX, CONCHA, LBULO
C. TRAGO, ANTITRAGO, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, LBULO
3. CUAL ES LA FORMA CORRECTA DE INSERCIN DEL OTOSCOPIO?
A. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E NDICE EL HELIX DEL PABELLN AURICULAR DEL PACIENTE Y
DESPLCELO HACIA DELANTE Y HACIA ABAJO, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO.
B. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E NDICE EL HELIX DEL PABELLN AURICULAR DEL PACIENTE Y
DESPLCELO HACIA ATRS Y HACIA ABAJO, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO.
C. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E NDICE EL HLIX DEL PABELLN AURICULAR DEL PACIENTE Y
DESPLCELO HACIA ATRS Y HACIAARRIBA, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO.
4. TCNICAS DE EXPLORACIN APLICABLES A LA EXPLORACIN FISICA DE LA NARIZ:
A. INSPECCIN Y AUSCULTACIN
B. INSPECCIN Y PALPACIN
C. INSPECCIN Y PERCUSIN
5. ELEMENTOS VALORABLES A LA EXPLORACIN FSICA DE LA NARIZ
A. CONFIGURACIN EXTERNA, INTERIOR DE LA REGIN NASAL
B. CONFIGURACIN EXTERNA, PLIPOS
C. CONFIGURACIN EXTERNA
6. ELEMENTOS A EVALUAR A LA INSPECCIN ORAL
A. COLORACIN, EDEMA, SIMETRA, ANORMALIDADES DE SUPERFICIE
B. COLORACIN, EDEMA, SIMETRA, EPITELIO
C. COLORACIN, EDEMA, ANORMALIDADES DE SUPERFICIE, SONORIDAD
407
7. ELEMENTOS A EVALUAR A LA INSPECCIN DE LA MEMBRANA TIMPNICA:
A. DETALLES ANATMICOS, CONTORNO, COLOR MOVILIDAD, PERFORACIONES
B. MOVIMIENTO, COLOR DE LA PIEL, CONTORNO, TAMAO DE LOS HUESECILLOS
C. DETALLES ANATMICOS, CONTORNO, COLOR, MOVILIDAD, TAMAO DE LOS HUESECILLOS.
8. QUE PARES CRANEALES SE EVALAN AL PROVOCAR REFLEJO NAUSEOSO?
A. IX y X
B. XI y XII
C. VIII Y XI
9. INSTRUMENTO UTILIZADO PARA LA INSPECCIN DE LACAVIDAD NASAL:
A. DIAPASN
B. OTOSCOPIO
C. RINOSCOPIO
10.-PAR CRANEAL DE VESTIBULO CLOCLEAR
A. IX
B. XII
C. VIII
408
EVALUACIN PRACTICA DE EXPLORACIN FSICA DE ODOS NARIZ Y FARINGE
ALUMNO: MATRICULA:
GRUPO:
PUNTOS EVALUADOS SI NO
ACTITUDINAL
colaboracin
PRACTICO
INSPECCION
Inspecciona la nariz en sus partes externa.
Explica los elementos valorables en la inspeccin de la nariz.
Inspecciona correctamente el pabelln auricular.
Explica la configuracin anatmica externa del pabelln auricular.
Posiciona correctamente al paciente para la exploracin de la cavidad oral y utiliza
abatelenguas Y lmpara para visualizar mejor el rea a inspeccionar
Inspecciona boca y cavidad oral y explica los elementos valorables y sus hallazgos
Inspecciona faringe y amgdalas faringeas y explica los elementos valorables y sus
hallazgos
PALPACIN
Palpa la regin nasal y explica los elementos valorables y sus hallazgos
Palpa el correctamente el pabelln auricular (derecho e izquierdo)
Palpa los tejidos bucales: labios, lengua, encas, paladar, suelo y paredes bucales y tejidos
dentales, y explica los elementos valorables y sus hallazgos
Palpa los senos paranasales.
MANIOBRAS INSTRUMENTADAS
Usa de forma correcta el rinoscopio
Tracciona hacia atrs y hacia arriba el pabelln auricular
Usa de forma correcta el otoscopio (selecciona el cono, examina el odo, limpia o cambia
de cono, examina el otro odo)
Prueba del reloj
Tcnica para activar diapasn
Prueba de Webber
Prueba de Rinne
COGNITIVO
409
Menciona las partes anatmicas del pabelln auricular.
Menciona las partes anatmicas que se le estudian en la exploracin a la membrana
timpnica.
Que valora la prueba de Rinne
Que valora la prueba de Weber
Cuales son los senos paranasales.
TOTAL
MANEJO BSICO Y AVANZADO DE LA VIA AEREA
LNICA
GUA DE LA PRCTICA
RCP BSICO
TACTORECTAL
410
411
DIRECTOR DE LA DACS
INSTRUCTORES
HARRY AMAURY MOSQUEDA
Universidad Juarez Autnomade Tabasco
Division Academica de Ciencias de la Salud
1. PRESENTACION.
Bienvenido a la gua de la prctica de manejo de la Va Area. Esta prctica
requiere del aprendizaje y memorizacin de secuencias de actuacin, es decir,
pasos que seguirs para establecer una va area segura o definitiva. Elabora tus
apuntes para que memorices los datos esenciales.
2. OBJETIVO.
Al trmino de esta prctica el alumno ser capaz de reconocer la obstruccin de
va area por cuerpo extrao y paro respiratorio y aplicar las tcnicas correctas
para asegurar una va area permeable y establecer el manejo del paro
respiratorio.
3. INTRODUCCIN.
La vida no puede mantenerse mas all de 5 minutos sin oxigenacin de los
rganos vitales, especialmente cerebro y corazn y no es posible el intercambio
gaseoso en los alvolos pulmonares si no se garantiza una va area permeable,
por esta razn el manejo de la va area es parte fundamental en el proceso de
reanimacin y el primer aspecto que debe ser resuelto aun antes de continuar
con el tratamiento de cualquier otra lesin, por grave que esta parezca.
Los pacientes que precisan reanimacin tienen con frecuencia la va
area obstruida, generalmente como consecuencia de la perdida de
conciencia, aunque en ocasiones puede ser sta la principal causa de la parada
cardiorrespiratoria. Es esencial realizar una evaluacin inmediata, controlar la va
area y la ventilacin del paciente. Esto ayudar a prevenir el dao al cerebro y
a otros rganos vitales secundario a la hipoxia.
La atencin de la va area puede ser de dos formas:
a. A, B, C, D primario o bsico, utilizando maniobras bsicas.
b. A, B, C, D secundario de la reanimacin cardiopulmonar. Utilizando
dispositivos para su aseguramiento y entonces se conoce como manejo
avanzado.
413
3. A. EVALUACION DE LA VIA AEREA
Antes de la evaluacin del A,B,C debemos asegurarnos que la escena es
segura, posteriormente aproximarnos rpidamente al paciente y preguntarle:
Se encuentra bien?
Si el paciente no responde, pida a alguien que se encuentre cercano a
usted que llame al numero de emergencias e inicie protocolo de atencin
primaria (A,B,C,D primario o soporte vital bsico)
El protocolo de atencin primaria comprende el ABC.
A VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL (TRAUMA)
B VENTILACION
C CIRCULACION
La va area es el primer paso, si se encuentra obstruida, no puede avanzar al
siguiente paso, los pasos para evaluarla ante un paciente que no responde, son
los siguientes:
1. Abrir la Va Area.
Utilice la maniobra de inclinacin de la cabeza (frente) y elevacin del
mentn en pacientes sin lesin de columna cervical, y si sospecha que hay
lesin de columna cervical entonces utilice el mtodo de traccin
mandibular.
2. Verificar si el paciente respira con el mtodo VOS
Aunque sea obvio que no se encuentra
bien, es muy importante hacer esta
pregunta, nos dar la respuesta de si se
encuentra conciente o no, de ello
depender la conducta a seguir.
414
V Ver
O Or durante 5 segundos.
S Sentir
3. Si el paciente no respira: D dos insuflaciones sellando la boca del
paciente con su boca y pince la nariz, comprobando que el trax se eleve
con cada insuflacin, si el aire no entra debe reposicionar la apertura de la
va area, haga este procedimiento flexionando el cuello y realizando
nuevamente la apertura manual de la va area, posteriormente
proporcione dos insuflaciones. Si el aire proporcionado por las insuflaciones
pasa y provoca elevacin torcica adecuada, la va area se encuentra
permeable, sin embargo el paciente no respira (va permeable pero no
ventila),
4. Continuar con C de la atencin primaria, Circulacin: Revisin de pulso
(braquial, femoral o carotideo),
Si hay pulso estamos ante un: PARO RESPIRATORIO
Requiere ventilacin de salvamento
Si no hay pulso estamos ante un: PARO CARDIORESPIRATORIO
Requiere inicio inmediato de RCP.
5. Ventilacin de salvamento
Tras haber identificado paro respiratorio, se debe iniciar de manera pronta la
Ventilacin de salvamento, los cuales son un conjunto de maniobras que
intentaran revertirlo.
Proporcionar una insuflacin cada 5 a 6 segundos 12 a 10 veces, con el
objetivo de simplificar el conteo y de minimizar las posibilidades de perder la
cuenta de las insuflaciones se proponen distintos modelos de conteo,
proponemos el siguiente:
Conteo A B C 1 uno Insuflar
Segundos Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto
A B C 1 Insuflar, A B C 2, Insuflar, A B C 3, Insuflar, A B C 4, Insuflar, A B C 5, Insuflar,
A B C 6, Insuflar, A B C 7, Insuflar, A B C 8, Insuflar, A B C 9, Insuflar, A B C 10, Insuflar,
A B C 11, Insuflar, A B C 12, insuflar
Al terminar las 12 insuflaciones, revalorar VOS y pulso, para establecer el nuevo
diagnostico:
1. Si el paciente no respira y tiene pulso (paro respiratorio) inicie nuevamente
otro ciclo de ventilacin de salvamento.
Ver los movimientos torcicos
Or las respiraciones
Sentir las respiraciones
415
2. Si el paciente No respira y no tiene pulso (paro cardiorespiratorio), inicie
maniobras de RCP.
3. Si el paciente respira y tiene pulso, colquelo en decbito lateral (posicin de
recuperacin) y revalore constantemente.
416
3.B MANEJO DE LA VA AREA
1. Mtodos para abrir la va area
Los mtodos para abrir la va area se recuerdan mejor con la nemotecnia
MAMETRA:
MA. Manuales
ME. Mecnicos
TRA. Transtraqueales
METODOS MANUALES
2. Maniobra de inclinacin de
la cabeza (frente) y
elevacin del mentn (Maniobra Frente-Mentn)
Coloque los dedos ndices y medio de su mano derecha debajo del mentn y
los dedos ndices y medio de su mano izquierda sobre la frente, eleve la barbilla e
incline la cabeza realizando una hper extensin de la columna cervical.
Recuerde que esta maniobra est contraindicada en pacientes con trauma
cervical.
3. Subluxacin mandibular.
Los dedos ndice y medio ambas manos se colocan
debajo del ngulo de la mandbula, la cual se tracciona
suavemente hacia arriba a fin de desplazar el mentn
hacia delante.
El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime
el labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede tambin colocarse detrs de
los incisivos inferiores y simultneamente el mentn ser suavemente levantado. La
maniobra de elevacin del mentn no debe
hiperextender el cuello. Esta maniobra es til en el
paciente traumatizado, ya que no tiene riesgo de
comprometer una posible fractura de columna cervical o
bien de convertir una fractura sin dao medular en una
con dao si se aplica correctamente.
METODOS MECANICOS
1. Va area con cnula orofaringe
La cnula orofaringea (Cnula de Mayo) se insertada dentro de la boca y
detrs de la lengua. La tcnica preferida es colocar un abatelenguas para
deprimir la lengua e insertar posteriormente la va area. La cnula no debe
empujar la lengua hacia atrs, pues bloqueara mas que permeabilizara la va
417
area. Este dispositivo no debe ser usado en el paciente consciente por que
puede provocar reflejo nauseoso. Extraiga el abate lengua de la cavidad oral
nicamente cuando la cnula se encuentre instalada.
Una tcnica alternativa es insertar la cnula invertida; de esa manera su
concavidad mira hacia arriba hasta que encuentre el paladar blando. En ese
momento, con la cnula girada 180, la concavidad se dirige caudalmente y el
dispositivo se coloca suavemente en su lugar sobre la lengua. Este mtodo no
debe usarse en nios, debido a que la rotacin puede lesionar la boca, faringe y
paladar.
Para estimar el tamao adecuado, se utilizar una cnula que tenga una
longitud similar a la distancia vertical entre los incisivos del paciente y el ngulo de
la mandbula. Otra forma recomendada es medir aquella que vaya desde el
ngulo de la boca hasta el canal auditivo externo. Los tamaos ms comunes son
el 2, 3 y 4 para adultos de talla pequea, mediana y grande, respectivamente. En
caso de que los reflejos glosofarngeos y larngeos no hayan desaparecido, la
insercin de una cnula orofarngea puede provocar el vmito o un espasmo
gltico. Por lo tanto, la insercin slo debera realizarse en pacientes
inconscientes.
TECNICA DE INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA
1. Reconocer la necesidad de colocar una cnula orofaringea.
2. Seleccionar la cnula del tamao apropiado.
3. Abra la boca del paciente con la tcnica de elevacin del mentn o los
dedos cruzados (tcnica de tijera).
4. Inserte un abatelengua por encima de la lengua del paciente, lo
suficientemente atrs para deprimir la lengua adecuadamente
418
5. Inserte la cnula orofaringea, deslizando suavemente sobre la curvatura de
la lengua hasta que el tope con la cnula descanse sobre los labios del
paciente, la cnula no debe empujar la lengua hacia atrs, pues
bloqueara la va area.
6. Retire el abatelenguas
7. Ventile al paciente con dispositivo de Bolsa Vlvula Mascarilla.
2. Va area con cnula nasofarngea
La cnula nasofaringea se inserta en uno de los orificios nasales y se pasa
suavemente a la orofaringe posterior. La cnula nasofaringea es preferida a la
orofaringea en los pacientes despiertos por que es mejor tolerada y es menos
probable que induzca vomito. Debe estar bien lubricada e insertarse en la narina
no obstruida. Si durante la insercin de la cnula se encuentra obstruccin, pare y
trate por el otro orificio nasal, si la punta de la cnula es visible la orofaringe
posterior, puede proveer un pasaje seguro para la sonda nasogastrica en
pacientes con fracturas faciales.
Existe la posibilidad de insertar
accidentalmente una cnula nasofarngea en
el espacio intracraneal a travs de una fractura
de base de crneo, pero esto es
extraordinariamente raro. Ante la sospecha de
una posible fractura de la base de crneo, es
mejor utilizar una cnula orofarngea, pero si
esto no es posible y la va area esta obstruida,
la insercin suave de una cnula nasofarngea
puede ser vital (es decir, los beneficios pueden
ser mucho mayores que los riesgos).
Los tamaos de los tubos se definen en milmetros, de acuerdo con su
dimetro interno, y la longitud aumenta en funcin del dimetro. Los mtodos
tradicionales para elegir el tamao de una cnula nasofarngea (medir el
meique o las fosas nasales anteriores del paciente) no son fiables, ya que no
existe correlacin entre estas medidas y la anatoma de la va area. Los tamaos
de 6-7mm son adecuados para un adulto. La insercin puede lesionar la
mucosa de la va area nasal y producir hemorragia en el 30% de los casos. Si el
tubo es demasiado largo puede estimular los reflejos larngeo y glosofarngeo
provocando el vmito o un espalmo gltico.
TECNICA DE INSERCION DE CANULA NASOFARINGEA
1. Reconocer la necesidad de colocar la cnula nasofaringea. (paciente
que puede tener nausea con una cnula orofaringea)
2. Evalu las narinas y fosas nasales por cualquier obstruccin aparente
(plipos, fracturas, hemorragias)
3. Seleccione la cnula de tamao apropiado.
4. Lubrique la cnula con lubricante hidrosoluble o agua.
419
5. Inserte la punta de la cnula en la narina y dirjala posteriormente hacia la
oreja.
6. Inserte suavemente la cnula nasofaringea a travs de la narina en la
hipofaringe con movimiento de rotacin suave, hasta que el reborde se
apoye en la narina.
7. Ventile al paciente con un dispositivo de Bolsa Vlvula Mascarilla.
METODOS TRANSTRAQUEALES. (Va area definitiva)
Una va area definitiva requiere u tubo presente en la traquea con el baln
inflado y el tubo conectado a alguna forma de ventilacin asistida con oxigeno
enriquecido. Puede ser de tres tipos:
1. Orotraqueal
2. Nasotraqueal
3. Quirrgica: (traqueostomia, cricotiroidotomia)
La decisin del proveer una va area definitiva esta basada en hallazgos
clnicos como: presencia de apnea, incapacidad para mantener una va area
permeable por otros medios, necesidad de proteger la va area inferior de
aspiracin, sangre o vomito, compromiso inminente o potencial de la va area,
presencia de traumatismo de crneo que requiere ventilacin asistida (Glasgow
de menos de 8), Incapacidad para mantener una oxigenacin adecuada con
mascara de oxigeno suplementario.
INDICACIONES DE COLOCACIN DE VA AREA DEFINITIVA
PROTEGER LA VIA AEREA PROVEER VENTILACION
1. Prdida de conocimiento 1. Apnea o hipo ventilacin
-Parlisis neuromuscular
-Prdida de conciencia
2. Fracturas maxilofaciales graves 2. Esfuerzo respiratorio inadecuado
- Taquipnea
- Hipoxia
- Hipercapnia
- Cianosis
3. Riesgo de aspiracin.
- Hemorragia
- Vmito
3. Traumatismo de crneo severo que
necesite hiperventilacin
4. Riesgo de Obstruccin
-Hematoma de cuello
-Lesin traqueal o larngea
-Estridor
1. INTUBACION ENDOTRAQUEAL (SINONIMIA: OROTRAQUEAL)
420
Las ventajas de la intubacin endotraqueal sobre la ventilacin con bolsa y
mascarilla son: mantenimiento de una va area permeable que est protegida
de la aspiracin del contenido gstrico o de sangre de la orofaringe; capacidad
para proporcionar un volumen corriente adecuado incluso cuando las
compresiones torcicas se realizan de forma interrumpida; deja libres las manos
del reanimador para otras tareas; posibilidad de aspirar las secreciones de la va
area y proporciona una va para la administracin de frmacos. La utilizacin de
la bolsa mascarilla tiene ms probabilidades de producir dilatacin gstrica, que,
tericamente, hace ms probable la regurgitacin con riesgo de aspiracin. Sin
embargo, no existen datos fiables que indiquen que la incidencia de aspiracin
sea mayor en el caso de pacientes en parada cardiaca ventilados mediante
bolsa mascarilla frente a aquellos con un tubo endotraqueal.
PRESIN CRICOIDEA
Durante la ventilacin mediante bolsa y mascarilla e intento de intubacin,
la presin cricoidea aplicada por un ayudante entrenado evita la regurgitacin
pasiva del contenido gstrico y consecuentemente el riesgo de aspiracin
pulmonar. Si la tcnica se aplica de forma imprecisa o con fuerza excesiva, la
ventilacin e intubacin pueden resultar ms difciles. Si no es posible la
ventilacin pulmonar del paciente, se ha de reducir la presin aplicada sobre el
cartlago cricoides o eliminarla completamente. Si el paciente vomita, se ha de
dejar de depresionar el cricoides inmediatamente.
EQUIPO (MATERIAL QUE VAMOS UTILIZAR)
1. Equipo de aspiracin
2. Oximetro de pulso
3. Monitor cardiaco
4. Fuente O
2
5. Bolsa autoinflable
6. Ventilador
7. Carro de paro
8. Cnula orofarngea
9. Tubo endotraqueal (7,7.5, 8,8.5 mm de dm)
10. Laringoscopio con hoja (Miller: Hoja Recta,
Hoja Curva: Macintosh)
11. Capnografo o detector de CO2
SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA
1. Preoxigenacin
2. Pretratamiento (nemotecnia SAR= Sedacin Analgsica Relajacin)
3. Intubacin endotraqueal (Letra A de ABCD secundario ACLS)
4. Corroborar posicin y fijar (Letra B de ABCD secundario ACLS)
421
TCNICA DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL EN EL ADULTO
1. Si se sospecha fractura de columna cervical deje el collarn
puesto para que ayude a mantener la inmovilizacin del
cuello
2. Asegrese de que se este practicando una adecuada
ventilacin y oxigenacin.
3. Infle el baln del tubo endotraqueal para asegurarse que no tiene fugas,
luego desnflelo.
4. Conecte la hoja de laringoscopio al mango y verifique que el foco
encienda
5. Tenga a un ayudante inmovilizando la cabeza y el cuello. El cuello del
paciente no debe estar hiperextendido o hiperflexionado durante la
maniobra.
6. Sostenga el laringoscopio con la mano
izquierda.
7. Inserte el laringoscopio por la comisura derecha de la
boca del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda.
8. Visualice la epiglotis y luego las cuerdas vocales.
9. Inserte suavemente el tubo endotraqueal
dentro de la traquea, sin aplicar presin sobre los
dientes o tejidos bucales.
10. Infle el baln (globo) con aire suficiente para evitar
perdida de aire. No infle el baln ms de lo necesario.
11. Verifique la ubicacin del tubo endotraqueal, ventilando
con el dispositivo Bolsa-Vlvula-Mascarilla.
12. Observe la expansin torcica con la ventilacin.
13. Ausculte el trax y el abdomen con un estetoscopio para
evaluar la posicin del tubo.
Apertura
Gltica
Cartilago
Aritenoideo
Lengua
Epiglotis
Valecula
Cuerda
Vocal
Anatomy Anatomy
Apertura
Gltica
Cartilago
Aritenoideo
Lengua
Epiglotis
Valecula
Cuerda
Vocal
Anatomy Anatomy
422
14. Asegure el tubo. Si el paciente es movido, la
ubicacin del tubo debe ser reevaluada.
15. Si la intubacin endotraqueal no se lleva a cabo en
pocos segundos, o en el tiempo que uno puede contener la respiracin
antes de exhalar, se deben descontinuar los intentos, ventilar al paciente
con el dispositivo Bolsa Valvula Mascarilla y tratar de nuevo.
16. La ubicacin del tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografa
de trax es til para evaluar la posicin del tubo, pero no puede excluir la
intubacin esofgica.
COMPLICACIONES
1. Intubacin esofgica que lleva a hipoxia y muerte
2. Intubacin del bronquio principal derecho, resultando en ventilacin del
pulmn derecho solamente, colapso del pulmn izquierdo.
3. Incapacidad de intubar, llevando a hipoxia y muerte.
4. Inducir el vmito, llevando a la aspiracin, hipoxia y muerte.
5. Trauma de la va area, resultando en hemorragia y aspiracin potencial.
6. Astillado o aflojamiento de los dientes (provocado por la presin de la hoja
del laringoscopio contra los dientes).
7. Ruptura del baln del tubo endotraqueal, resultando en prdida de aire
durante la ventilacin y la necesidad de reintubacin.
8. Conversin de una lesin de columna cervical sin dficit neurolgico a una
con dao cervical.
9. Lesin con dficit neurolgico.
10. Traumatismo farngeo
11. Trauma de cuerda vocal
12. Perforacin traqueal
13. Sangrado
14. Aspiracin
15. Luxacin mandibular
16. Fractura de epiglotis
423
VIA AREA QUIRURGICA
En esta ocasin no abordaremos el manejo de la va area quirrgica. Esperamos
ofrecerte una prctica exclusiva para ello.
4. Descripcin de prctica
Q. Identificar Paro respiratorio con ABCD primario.
R. Aplicar maniobras manuales y cnulas naso y orofarngea para ventilacin
con dispositivo Bolsa Vlvula Mascarilla.
S. Identificacin de las indicaciones para colocar va area definitiva, pasos
de intubacin de secuencia rpida.
T. Realizar la tcnica de Intubacin endotraqueal complementando los
pasos de la letra B del ABCD secundario.
5. BIBLIOGRAFIA
Recomendaciones en Resucitacin Cardiopulmonar del European Resucitacin
Council. Editada por el consejo Espaol ERC 2005. Pag. 95 - 102
Programa Avanzado para Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS), . Edit
Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos 7 edicin. Pag. 48 75
Manual de Tenicos en Urgencias medicas en Formacin, Sistema Estatal de
Urgencias Tabasco. Editada por el SEU, 2006
424
EVALUACION INICIAL
MANEJO DE LA VIA AREA
1. Mtodo por el cual es posible corroborar si el paciente presenta
respiraciones espontneas.
a. PIRL
b. VOS
c. AVDI
2. El diagnostico de Paro Respiratorio se hace cuando:
a. El paciente no respira y no tiene pulso
b. El paciente no tiene pulso y respira
c. El paciente tiene pulso y respira
3. El ciclo de ventilacin de salvamento consta de:
a. Una ventilacin cada cada 5 o 6 segundos 12 veces
b. Dos ventilaciones cada 6 segundos 15 veces
c. Una ventilacin cada 3 segundos 12 veces
4. Cuantos tipos y cuales son lo mtodos para abrir la Va area:
a. Son 4, Manuales, Mecnicos, Transcricoideos, Quirrgicos
b. Son 2, Manuales, Mecnicos
c. Son 3, Manuales, Mecnicos, Transtraqueales
5. Indicaciones para colocar una va area definitiva:
a. Fracturas maxilofaciales graves, Riesgo de broncoaspiracin, Riesgo de
obstruccin
b. Obstruccin por cuerpo extrao de un bronquio principal, secreciones
bronquiales
c. Frctura de vertebras cervicales, hemorragia nasal
EVALUACIN PRCTICA DE MANEJO DE LA VIA AEREA
FECHA Y HORA DE LA PRACTICA: PROFESOR:
El alumno menciona la importancia del aseguramiento de la va area
El alumno aplica el ABC primario en paciente simulado
El alumno identifica paro respiratorio, Paro cardiorespiratorio en paciente simulado
El alumno aplica correctamente la ventilacin de salvamento y maniobras de RCP
El alumno menciona los tipos de dispositivos para abrir la va area
El alumno ejecuta correctamente las maniobras manuales de apertura de la va
area y menciona sus indicaciones
El alumno menciona las indicaciones de la cnula orofaringea,
El alumno aplica las tcnicas correctas para la insercin de la cnula orofaringea
El alumno menciona las indicaciones de la cnula nasofaringea,
El alumno aplica las tcnicas correctas para la insercin de la cnula nasofaringea
El alumno menciona las indicaciones para instalar una va area definitiva
El alumno menciona los dispositivos y materiales requeridos para la intubacin
El alumno menciona la secuencia de intubacin rpida
El alumno aplica las tcnicas correctas para la intubacin endotraqueal
TOTAL
CALIFICACIN
GUA DE LA PRCTICA
EXPLORACIN DE TRAX CARDIOVASCULAR
INSTRUCTORES
1. PRESENTACIN.
Bienvenido a la gua de la prctica de exploracin de trax con enfoque a precordio, es
necesario que leas con atencin este documento pues aqu encontraras los conocimientos mnimo
que necesitas para participar en la prctica. Elabora tus apuntes para que memorices los datos
esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografa, misma que puedes consultar en la biblioteca de
la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Al final de la prctica el estudiante deber ser capaz de sealar:
Los puntos de referencias, lneas y reas del trax anterior,
Por medio de la percusin digito-digital ubicar la proyeccin topogrfica del corazn y de
sus vlvulas
Ubicara correctamente los focos auscultatorios para cada una de ellas
Identificara sin error el primer y segundo ruido cardiaco
3. INTRODUCCIN.
La incidencia creciente de las patologas cardiovasculares y sus complicaciones pone de
manifiesto la importancia capital de saber realizar una adecuada exploracin fsica, lo cual nos
dar importantes herramientas para diagnosticar estas patologas y tratarlas oportunamente,
antes que ellas produzcan mayor morbimortalidad en los pacientes e incluso la muerte.
En la valoracin clnica de la parte precordial de la exploracin cardiovascular se requiere
una minuciosa exploracin a travs de las tcnicas de exploracin; inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.
3. A. INSPECCION
EL PRECORDIO es la zona de la pared torcica anterior, donde se proyectan el corazn y grandes
vasos.
La inspeccin de la regin precordial debe realizarse en decbito dorsal con la parte superior del
cuerpo elevada a 30 . Se emplea luz directa y tangencial. Se investiga:
1. Deformidades.
2. Retracciones.
3. Cifosis
4. Escoliosis
5. Coloracin de la piel y configuracin externa
6. Choque de punta, etc.
Mediante la inspeccin esttica y dinmica (latidos positivos en el sentido de levantamiento, o
negativos en el sentido de depresin) en la regiones precordial, epigstrica y cervical. Permite
apreciar el choque de la punta(levantamiento que experimenta la regin apexiana, por el empuje
hacia delante de la punta del ventrculo izquierdo durante el comienzo de la sstole cardiaca).
Esto permite fijar:
Situacin o localizacin,
Adulto: V espacio intercostal izquierdo
Nio: IV espacio intercostal izquierdo
Anciano: VI espacio intercostal izquierdo
Intensidad, quedepende de:
Grosor de la pared,
Tamao del corazn
Fuerza de su contraccin.
Extensin,
Frecuencia y ritmo
Anexo de situacin.
Sobre la lnea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco ms adentro,
limitndose a cubrir una extensin reducida, que abarca
aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3
cm. de dimetro.
En los pcnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta
asciende y puede observarse por encima del 5to. espacio intercostal y algo
hacia fuera.
En los longilneos y en los delgados, se sita ms abajo y adentro
En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn), la punta se desva de 2
a 5 cmhacia la regin axilar;
Las alteraciones fisiolgicas del choque de la punta se observan mejor en
el individuo sentado
Otros latidos.
Latido epigstrico: Se observa en condiciones normales en individuosdelgados.
Despus de la sstole ventricular se produce la proyeccin hacia delante de la regin
epigstrica
Otras veces, el latido epigstrico consiste enuna retraccin sistlica de esa regin,
latido negativo, motivada por la transmisin del latido cardiaco, lo que puede
suceder en el terreno fisiolgico
Sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrculo derecho hipertrofiado)
La Presin Venosa Yugular
Brinda informacin sobre el estado del volumen del paciente y su funcin cardiaca, la PVY refleja
la presin de la aurcula derecha o presin venosa central y se valora a partir de las pulsaciones de
la VY interna derecha, estas pulsaciones son difciles de observar en menores de 12 aos.
1. El punto inicial es elevar la cabecera 30 grados y gire un poco la cabeza del paciente al lado
contrario a inspeccionar.
2.- Identifique la v. yugular externa de cada lado y encuentre las pulsaciones venosas yugular
internas
3.- La PVY es la elevacin a la que suele ser evidente el punto ms alto de la oscilacin o menisco,
de las pulsaciones venosas yugulares. Si es necesario, eleve o baje la cabecera de la cama hasta
que pueda ver el punto de oscilacin en la mit
4.- busque las pulsaciones en la hendidura supraesternal
5.- identifique el punto mas alto de la oscilacin y extienda un objeto rectangular en forma
horizontal en este punto y una regla graduada en forma vertical desde el ngulo
ngulo recto exacto. Mida donde el objeto horizontal cruce la regla, esta es la PVY.
3.B. PALPACION
Palpe toda el rea precordial con la palma de la
mano:
La punta;
La regin xifoidea y sus cercanas,
La base, a ambos lados del
O La palpacin debe realizarse en distintas
posiciones:
Decbito supino;
Sentado;
Decbito lateral izquierdo
O La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms sensible
a las pulsaciones, como el choque de la punta.
Identifique la v. yugular externa de cada lado y encuentre las pulsaciones venosas yugular
La PVY es la elevacin a la que suele ser evidente el punto ms alto de la oscilacin o menisco,
que pueda ver el punto de oscilacin en la mitad inferior del cuello..
busque las pulsaciones en la hendidura supraesternal
identifique el punto mas alto de la oscilacin y extienda un objeto rectangular en forma
horizontal en este punto y una regla graduada en forma vertical desde el ngulo
Palpe toda el rea precordial con la palma de la
La base, a ambos lados del esternn
La palpacin debe realizarse en distintas
Decbito supino;
Decbito lateral izquierdo
La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms sensible
a las pulsaciones, como el choque de la punta.
Identifique la v. yugular externa de cada lado y encuentre las pulsaciones venosas yugulares
La PVY es la elevacin a la que suele ser evidente el punto ms alto de la oscilacin o menisco,
identifique el punto mas alto de la oscilacin y extienda un objeto rectangular en forma
horizontal en este punto y una regla graduada en forma vertical desde el ngulo esternal. Haga un
La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms sensible
Es una sensacin percibida por la mano que palpa, comparable a la sensacin que se obtiene
al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
En sujetos con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared
torcica delgada, puede percibirse una sensacin vibratoria parecida al
sstole, a la que se denomina
Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante:
La sstole: thrill sistlico
En plena distole: diastlico
Los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastlico.
Su localizacin es variable; pueden radicar: en la
mesocardio, excepcionalmente, en la regin xifoidea.
El thrill apexiano suele percibirse mejor en decbito lateral izquierdo
Los basales se exteriorizan ms fcilmente ordenando al sujeto que se siente si
est acostado; si est sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la
izquierda.
O Ritmo de galope diastlico.
O Roces pericrdicos palpables. (frmito pericrdico)
ELEMENTOS OBTENIDOS MEDIANTE LA PALPACION.
O Movimientos pulstiles. (Choque de la punta y otros)
En los nios y en los jvenes es frecuente
percibir el latido cardiaco en decbito supino; en
tanto que en adultos de ms de 30 aos, lo comn
es no encontrar ningn latido palpable en decbito
dorsal
Palparlo en esa posicin cuando el sujeto tiene
ms de 30 aos, debe hacer sospechar alguna
alteracin cardiaca
Su comprobacin es constante
lateral izquierdo
O Vibraciones valvulares palpables. (choques
valvulares)
O Estremecimiento catario. (frmito o
al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
tos con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared
torcica delgada, puede percibirse una sensacin vibratoria parecida al
sstole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significacin patolgica.
Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante:
En plena distole: diastlico
Los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastlico.
Su localizacin es variable; pueden radicar: en la punta, la base, los vasos del cuello, el
mesocardio, excepcionalmente, en la regin xifoidea.
apexiano suele percibirse mejor en decbito lateral izquierdo
tado; si est sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables. (frmito pericrdico)
Movimientos pulstiles. (Choque de la punta y otros)
En los nios y en los jvenes es frecuente
percibir el latido cardiaco en decbito supino; en
tanto que en adultos de ms de 30 aos, lo comn
ar ningn latido palpable en decbito
Palparlo en esa posicin cuando el sujeto tiene
ms de 30 aos, debe hacer sospechar alguna
Su comprobacin es constante en decbito
Vibraciones valvulares palpables. (choques
Estremecimiento catario. (frmito o thrill)
tos con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared
torcica delgada, puede percibirse una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la
carece de significacin patolgica.
punta, la base, los vasos del cuello, el
apexiano suele percibirse mejor en decbito lateral izquierdo
tado; si est sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la
3.C. PERCUSION
Existen dos zonas
O Zona en contacto directo con la pared torcica: zona
de matidez absoluta
O Zona separada por tejido pulmonar
relativa (dada por la aurcula derecha entre el tercero
y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por la
porcin inicial de la aorta ascendente. El borde
izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo
hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia
arriba
Matidez relativa. TCNICA DE LA EXPLORACIN
O Determinar el borde superior de la matidez heptica, comenzando a percu
regin infraclavicular hacia la base del trax.
O Determinar el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde
la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, al nivel de los espacios intercostales
tercero, cuarto y quinto.
O Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la lnea
axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en
sentido vertical ascendente o descendente.
O Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones
forzadas y marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite
hasta configurar dicha rea.
Matidez absoluta
O Tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice est a la
altura del cuarto cartlago costal y cuya base se confunde
sin delimitacin con la matidez heptica
O E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde
izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose desde el vrtice hasta un poco
por dentro del choque de la punta.
Zona en contacto directo con la pared torcica: zona
Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez
relativa (dada por la aurcula derecha entre el tercero
y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por la
la aorta ascendente. El borde
izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo
hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia
TCNICA DE LA EXPLORACIN
Determinar el borde superior de la matidez heptica, comenzando a percu
regin infraclavicular hacia la base del trax.
Determinar el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde
y quinto.
Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la lnea
axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en
sentido vertical ascendente o descendente.
Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones
orzadas y marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite
hasta configurar dicha rea.
Tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice est a la
altura del cuarto cartlago costal y cuya base se confunde
sin delimitacin con la matidez heptica.
E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde
por dentro del choque de la punta.
Determinar el borde superior de la matidez heptica, comenzando a percutir desde la
Determinar el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde
Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la lnea
E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde
3.D. AUSCULTACION
En una auscultacin cardiaca debe auscultarse toda la regin precordial las regiones
vecinas y No slo en los focos de auscultacin. Los
focos o reas de auscultacin:
Cuatro focos principales de
auscultacin: Tricuspdeo, Mitral,
Pulmonar y Artico
Focos adicionales del precordio (2do.
foco artico o V foco de auscultacin
y mesocardio)
Base del cuello,
rea esternoclavicular,
Regin epigstrica
entre el tercer y cuarto espac
Foco o rea tricspide
izquierda, los fenmenos percibidos en este punto son los
originados por la vlvula tricspid
sistlico.
Mtodo secuencial sistemtico
O Comenzamos por el foco tricuspdeo, despus se pasa
al foco mitral; a continuacin, a los focos de la base: al
pulmonar y al artico, y para cerrar el circuito de los
focos, debe pasarse a
O Despus se recorre toda la regin precordial, base del
cuello, regin esternoclavicular, regin epigastrica.
vecinas y No slo en los focos de auscultacin. Los
focos o reas de auscultacin:
Cuatro focos principales de
auscultacin: Tricuspdeo, Mitral,
Pulmonar y Artico
Focos adicionales del precordio (2do.
foco artico o V foco de auscultacin
Base del cuello,
Regin epigstrica
Foco o rea mitral. Se sita en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular
padecimientos con cardiomegalia acentuada este foco se
desplaza lateralmente en direccin de la lnea axilar anterior.
Foco o rea pulmonar. Se localiza en el segundo espacio
intercostal izquierdo, junto al esternn. Lugar ideal para analizar
losdesdoblamientos del segundo ruido pulmonar.
Foco o rea artica. Se sita en el segundo espacio
intercostal derecho, yuxtaesternal, sin embargo para percibir los
sonidos articos, muchas veces es mejor la regin comprendida
entre el tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo, cerca del esternn (foco artico accesorio).
Foco o rea tricspide. Corresponde a la base del apndice xifoides, ligeramente hacia la
izquierda, los fenmenos percibidos en este punto son los
originados por la vlvula tricspide, principalmente el soplo
Mtodo secuencial sistemtico
Comenzamos por el foco tricuspdeo, despus se pasa
al foco mitral; a continuacin, a los focos de la base: al
pulmonar y al artico, y para cerrar el circuito de los
focos, debe pasarse al 2do. foco artico.
Despus se recorre toda la regin precordial, base del
cuello, regin esternoclavicular, regin epigastrica.
Se sita en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular, en los
padecimientos con cardiomegalia acentuada este foco se
desplaza lateralmente en direccin de la lnea axilar anterior.
Se localiza en el segundo espacio
intercostal izquierdo, junto al esternn. Lugar ideal para analizar
desdoblamientos del segundo ruido pulmonar.
Se sita en el segundo espacio
intercostal derecho, yuxtaesternal, sin embargo para percibir los
sonidos articos, muchas veces es mejor la regin comprendida
io intercostal izquierdo, cerca del esternn (foco artico accesorio).
Corresponde a la base del apndice xifoides, ligeramente hacia la
Otra secuencia
O Comenzar por el foco artico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y
seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va
descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco artico, hasta el tricuspdeo y la
regin epigstrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio.
AUSCULTACIN SISTEMTICA.
O Con la persona en supino, proceda sistemtica-mente de un foco al siguiente.
O Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar los sonidos ms agudos, como el
1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la campana para detectar los sonidos ms graves,
como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).
O Ausculte la base del corazn con la persona sentada inclinada hacia delante
O Evale el apex con la persona en decbito lateral izquierdo.
O Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio.
Ruidos Cardiacos
Primer Ruido (R1). El primer elemento en la constitucin del primer ruido cardiaco es el
cierre de las vlvulas mitral y tricspide. EL primer ruido cardiaco coincide con el ictus
cordis y con el pulso carotdeo. Es de timbre ms grave y su duracin es un poco mayor
que la del segundo ruido.
Segundo Ruido (R2). Esta formada por cuatro grupos de vibraciones, slo son audibles las
originadas en el cierre de las vlvulas artica pulmonar. En condiciones normales el sonido
es ms intenso en los focos de la base (artico y pulmonar).
Tercer Ruido (R3). Es un ruido de baja frecuencia y se ausculta con mayor frecuencia en
nios y adultos jvenes. Tambin es audible en el rea mitral, con el paciente en decbito
lateral izquierdo
Cuarto Ruido (R4). Es dbil y aparece al final de la distole y se le puede escuchar
raramente en condiciones normales en nios y adultos jvenes.
Ritmo y Frecuencia Cardiaca
Una vez identificado el primer y segundo ruido, el paso siguiente consiste en determinar el ritmo
del corazn y el nmero de latidos por minuto, o sea la frecuencia cardiaca. Cuando slo hay dos
ruidos, de trata del ritmo de dos tiempos o binario; cuando se escucha un tercer ruido resulta un
ritmo triple, que se puede representar as: TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU.
Para determinar la frecuencia se cuenta un minuto completo. Normalmente, en personas adultas
hay 60 a 100 latidos por minuto. Menos de 60 contracciones por minuto se llama bradicardia y
ms de 100 se llama taquicardia.
I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca
O El ritmohabitualmente ser regular.
O Puede variar en nios y adultos jvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular
que vara con la respiracin. Arritmia sinusal No tiene significacin patolgica.
O Durante la inspiracin el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar para
compensar el mayor volumen de sangre, mientras que en la espiracin la frecuencia
disminuye
O Frecuencia cardiaca
O Se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que marque los
segundos, mientras se ausculta.
O Puede dejarse para el final de la auscultacin, pero tiende a olvidarse.
O La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero puedeser menor en personas
en buenas condiciones fsicas
II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco.
Primer Ruido (R1
O El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente bajo y tiene una duracin algo mayor
(0,14 seg) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dum. Tiene mayor intensidad en la
punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido nico.
O En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas mitral y tricuspdea y marca el inicio
de la sstole ventricular.
O El silencio que media entre el primero y el segundo ruidos, o pequeo silencio, es un
espacio sistlico; de manera que todo ruido sobreaadido tendr esta connotacin
hemodinmica; es decir, ser sistlico.
Segundo ruido (R2)
O El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente ms alto y es ms corto (0,11 seg). Su
onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos jvenes
puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiracin.
O El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultneo de las vlvulas
sigmoideas articas y pulmonares e inicio de la distole ventricular.
O El silencio que media entre este ruido y el primer ruido del siguiente ciclo cardiaco,
representa un espacio diastlico y todo fenmeno que ocurra en este periodo ser
diastlico.
O Obsrvese que en el corazn normal el cierre de las vlvulas produce ruidos, mientras que
la apertura es silenciosa.
O En una persona con ritmo y frecuencia normal, el primero y segundo ruidos sern
inmediatamente distinguibles, por el intervalo de tiempo ms corto entre R1 y R2.
O Tambin R1 puede orse casi simultneamente con la palpacin del choque del pulso
carotdeo, lo que puede ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias cardiacas
elevadas.
Tercer ruido (R3)
O Se produce poco despus del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg).
O Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de
la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rpido. Por su poca intensidad
y tono bajo no se escucha comnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los
fonocardiogramas.
O Exige una bsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana.
O En nios y jvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la punta. Suele desaparecer
despus de los 25 aos de edad. Cuando aparece en edades ms tardas siempre es
patolgico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina as
un ritmo a trestiempos preludio de un ritmo de galope.
III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2.
O DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.
El desdoblamiento normal de R1 puede orse junto al rea tricuspdea o en el
borde esternal inferior izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco
mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un ruido nico en la
punta. No hay variaciones de R1 con la respiracin.
O DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2
el ventrculo izquierdo se vaca ms rpidamente que el derecho y la vlvula
artica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da
lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2) En la
espiracin R2 vuelve a orse nico.
A. Material:
Estetoscopios por alumno
Maniqu simulacin de ruidos cardiacos
B. Organizacin:
Esta prctica se desarrollar en 2 tiempos, divididos los alumnos en las 4 reas de exploracin
fsica aplicarn las tcnicas, unos con otros por parejas y sobre el torso del maniqu.
Posteriormente a su tiempo pasarn a sala de choque urgencias donde auscultaran los ruidos
anormales con el maniqu correspondiente.
C. Pasos:
2.- Evaluacin terica
4. Demostracin de la tcnica de exploracin de trax precordio.
3. A. INSPECCIN
EL PRECORDIO:
1. Deformidades.
2. Retracciones.
3. Sifosis
4. Escoliosis
5. Coloracin de la piel y configuracin externa
6. Choque de punta, esto permite fijar (Situacin o localizacin, Intensidad)
3.B. PALPACIN
Palpe toda el rea precordial con la palma de la mano:
La punta;
La base, a ambos lados del esternn
O La palpacin debe realizarse en distintas posiciones.
O Movimientos pulstiles. (Choque de la punta y otros)
O Vibraciones valvulares palpables. (choques valvulares)
O Estremecimiento catario. (frmito o thrill)
O Ritmo de galope diastlico.
O Roces pericrdicos palpables. (frmito pericrdico)
3.C. PERCUSION
Existen dos zonas
Matidez relativa. Matidez absoluta
3.D. AUSCULTACION
Los focos o reas de auscultacin:
Principales: Tricuspdeo, Mitral, Pulmonar y Artico
Focos adicionales del precordio (2do. foco artico o V foco de auscultacin y
mesocardio)
Base del cuello,
Regin epigstrica
O Comenzar por el foco artico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y
seguidamente o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal
izquierdo, al 2do. foco artico, hasta el tricuspdeo y la regin epigstrica, para terminar
en el foco mitral y mesocardio.
AUSCULTACIN SISTEMTICA.
Ruidos Cardiacos
R1, R2, R3 y R4.
Frecuencia Cardiaca
I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca
O El ritmohabitualmente ser regular.
O arritmiaextrasistlica:
O arritmia completa
Frecuencia cardiaca
II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco.
Primer Ruido (R1
Segundo ruido (R2)
Tercer ruido (R3)
Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2.
5. BIBLIOGRAFIA
Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson. Barcelona.
2006.
Madrid Espaa. 2000
AUTOEVALUACIN
1. Elemento principal que se explora en la inspeccin torcica del precordio:
a. Localizacin mamaria,
b. Choque de la punta
c. Morfologa torcica, patrn respiratorio, deformidades de la columna.
2. Cuales son las posiciones en las cuales debe explorarse el trax precordio:
a. Decbito supino con la almohada elevada a 30 grados, posicin Pachn, sentado
inclinado hacia adelante
b. En Bipedestacin,
c. Decbito supino con la almohada elevada a 30 grados, decbito lateral derecho,
sentado inclinado hacia adelante.
3. Dnde se localiza el foco artico de auscultacin?
a. Quinto espacio intercostal lnea medioclavicular izquierda
b. Segundo espacio intercostal lnea paraesternal derecha
c. Sengundo espacio intercostal, lnea paraesternal derecha
4. Quien produce el R2 y en que parte del ciclo cardiaco lo encontramos:
a. Cierre de las vlvulas mitral y tricspide, lo escuchamos justo antes de la distole
b. Contraccin auricular, lo escuchamos antes de la distole
c. Cierre de las vlvulas pulmonar y aortica, audible justo despus de la sstole (R1)
5. Cules son las caractersticas que se le estudian al choque de la punta?
a. Ritmo, frecuencia, tono, Amplitud
b. Ritmo, frecuencia, tamao, localizacin
c. Ritmo, frecuencia, fuerza, altura
441
EVALUACIN PRCTICA DE EXPLORACIN DE TRAX PRECORDIO
Explica al paciente y solicita su colaboracin
INSPECCION
El alumno menciona la posicin correcta para exploracin precordial y posiciona al
paciente de la manera correcta
El alumno menciona los elementos que se exploran a la inspeccin precordial
El alumno inspecciona el rea precordial, identifica el choque de la punta y seala
sus caractersticas
PALPACION
El alumno menciona los elementos que se exploran a la palpacin
El alumno palpa en cada una de las reas de palpacin e identifica choque de la
punta, y los ruidos cardiacos palpables
PERCUSION
El alumno aplica correctamente la tcnica de percusin digitodigital para percusin
precordial
El alumno realiza una estimacin correcta de la silueta cardiaca mediante percusin
El alumno identifica las zonas de matidez absoluta y relativa valoradas en a
percusin
AUSCULTACION
El alumno localiza correctamente los focos cardiacos de auscultacin en el trax
del paciente
El alumno identifica correctamente los ruidos cardiacos presentes en cada uno de
los focos cardiacos y describe sus caractersticas
El alumno emite un juicio clnico como resultado de su valoracin
CALIFICACION FINAL
442
UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO
DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
443
GUA DE LA PRCTICA
TOMA DE SIGNOS VITALES
(Temperatura, Presin Arterial, Pulso Y Respiracin)
444
445
INSTRUCTORES
MPSS EDUAERDO ROSALES COL
MPSS CARLOS A. CASTRO
1. PRESENTACIN.
Hola! Bienvenido!! Esta es tu gua de esta tu practica TOMA DE SIGNOS VITALES. Aqu
encontraras la informacin bsica y mnima necesaria para la correcta comprensin y
realizacin de esta importante prctica. Es necesario que leas con mucha atencin la tcnica
de exploracin, Recuerda de eso depender tu aprovechamiento durante la prctica.
Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa
la bibliografa, misma que puedes consultar en la biblioteca de la divisin, esperamos que
desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.
446
2. OBJETIVO.
Comprender y Aplicar la tcnica correcta para la toma de la temperatura, frecuencia
respiratoria, tensin arterial y pulso.
3. INTRODUCCIN.
Los signos vitales son los fenmenos o manifestaciones objetivas que se pueden
percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante, como la temperatura, pulso,
TA y respiracin.
Este cuarteto, suele considerarse el indicador basal del estado de salud del paciente,
razn por la cual se les conoce como constantes vitales. Pueden medirse en fases muy
tempranas de la exploracin fsica o integrarse en diferentes partes de esta.
Una herramienta esencial es la correcta toma e interpretacin de los signos vitales
Estos incluyen: temperatura, pulso, respiracin y presin arterial.
Es importante que el estudiante de medicina conozca y aprenda a identificar los datos
obtenidos como NORMAL O ANORMAL, y empiece a dar una interpretacin clnica a los datos
obtenidos as como a integrarlos al resto de la exploracin fsica.
SIGNO VALOR NORMAL
Temperatura 36-37.4
Pulso 60-80lpm
Respiracin 16-20 rpm
Tensin arterial <120/80
TEMPERATURA.
447
La temperatura normal del organismo es el resultado de un equilibrio entre el calor
producido y el perdido. Vara de acuerdo con las condiciones del clima, la ropa que cubre y
estructura de los tejidos del cuerpo; el promedio normal de estas variaciones se ha
considerado entre 36 y 37 (oral).
El centro regulador llamado centro de control trmico se encuentra localizado en el
ncleo preptico del hipotlamo anterior y logra su objetivo homeosttico estimulando el
sistema nervioso autnomo para que se genere vasodilatacin cutnea, calosfros, segn la
temperatura tienda a subir o bajar, respectivamente.
La temperatura se puede medir en la axila y en la ingle, en cuyo caso oscila entre 36.5 y 37 C,
en la boca y en el recto los valores son ligeramente ms altos en 0,3 a 0,5 C. Las mediciones
bucales y rectales son las ms exactas.
La elevacin de la temperatura corporal por encima de lo normal constituye unos de los signos
ms importantes del Sndrome Febril
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Termmetro clnico
Es un instrumento el cual a base de mercurio marca segn los grados de temperatura tenga el
paciente, este debe ser tomado con cuidado ya que es MUY FRAGIL Y NO debe ser tomado por
el bulbo cuando es manipulado para su uso.
Existen termmetros digitales cuya exactitud y confianza son dudables con respecto a la
marca
Medicin en la boca
Coloque el bulbo por debajo de la lengua
Ordene al paciente que deje la boca cerrada, que mantenga por mnimo 3 minuto
Medicin en el recto
Ordene que el paciente se coloque boca abajo o de lado
Limpie y lubrique de manera cuidadosa el termmetro
448
Introduzca el termmetro en el recto 2a 3 cmts
Mantenerlo minimo tres minutos
Medicin en la axila
La axila debe estar seca
Coloque el bulbo en el centro de la cavidad axilar y ordene al paciente que apriete el brazo
contra la pared lateral del trax.
se recomienda mantenerlo 3minutos.
Medicin en la ingle
Al igual que la axila debe estar seca
Se coloca el termmetro en la ingle y se mantienen las piernas cerradas
Se debe proceder de igual manera que en el caso de la axila.
MTODO:
FASE DE PREPARACIN.
1. llevar el equipo necesario y solicitar al paciente su colaboracin explicando con
claridad el procedimiento a realizar y la importancia de este.
2. Sacar el termmetro de la solucin y limpiarlo del bulbo hacia la punta con una
torunda alcoholada.
3. Verificar que la columna de mercurio est a
35 C o menos.
4. Secar la regin axilar o inguinal.
FASE DE EJECUCIN.
5. Colocar el termmetro en la regin elegida y
sostener el brazo o pierna del paciente por 5
minutos.
6. retirar el termmetro, limpiarlo y hacer la
lectura, mantenindolo horizontalmente a
nivel de los ojos.
7. Bajar el mercurio hasta que marque 35 C,
limpiarlo y depositarlo en el vaso con agua.
FASE DE REGISTRO E INFORMACIN.
449
8. realizar el registro de la lectura e informarle al paciente de los hallazgos y si lo
ameritara, recomendaciones.
GLOSARIO
Hipotermia: La temperatura rectal es inferior a 35C.
La hipotermia profunda, entre los 34 y 32C se emplea en ciruga cardaca a cielo abierto
Si la temperatura es inferior a los 30C, hipotermia muy profunda, aparece rigidez global,
midriasis bilateral arreactiva, livideces y cianosis en placas, bradicardia extrema
Hipertermia: Aumento de la temperatura corporal debida a alteracin patolgica del centro
termorregulador. Generalmente temperaturas por encima de los 39C.
Fiebre: elevacin de la temperatura corporal debida a un reajuste del centro termorregulador
a un nivel mas elevado. Es una tempeartura que oscila entre 38.3 y 39C la curva trmica
definir el tipo de fiebre
Febrcula: de 37,5 a 37,9C
PULSOS ARTERIALES Y PRESIN SANGUNEA.
Presin arterial: Es la fuerza que ejerce la sangre dentro de las arterias contra las
paredes de la misma. Esta en relacin directa con la cantidad de sangre que impulsa el
corazn con cada sstole o sea el gasto cardiaco y con la resistencia que presentan
las arterias al paso de la sangre, conocida como resistencia perifrica
FISIOLOGIA.
Con cada contraccin el ventrculo izquierdo expulsa un volumen de sangre hacia la
aorta y sistema arterial. La onda de presin consecuente se mueve con rapidez por todo el
sistema arterial, donde se percibe como el pulso arterial. Aunque la onda de presin viaja
1C =1.8 F
450
rpidamente muchas veces a mayor velocidad que la sangre misma -, un retraso palpable
entre la contraccin ventricular y los pulsos perifricos determina que los pulsos en brazos y
piernas sean inadecuados para identificar el momento de los fenmenos en el ciclo cardiaco.
La presin sangunea en el sistema arterial vara con el ciclo cardiaco, alcanza un
mximo sistlico y un valle diastlico, niveles que pueden medirse con un esfigmomanmetro.
La diferencia entre las presiones sistlica y diastlica se conoce como presin de pulso.
Los principales factores que influyen en la presin arterial son:
El volumen por latido del ventrculo izquierdo, que da como resultado el volumen de
sangre en el sistema arterial
La resistencia vascular perifrica, sobre todo a nivel arteriolar
La frecuencia de contraccin cardiaca
Los cambios de cualquiera de estos tres factores alteran la presin sistlica, la diastlica o
ambas.
Los niveles de presin sangunea fluctan mucho durante cualquier periodo de 24 hrs;
varan con la actividad fsica, el estado emocional, el dolor, el ruido, la temperatura ambiental,
el consumo de caf, tabaco y otros frmacos, e incluso con la hora del da.
El volumen de expulsin sistlico rige los valores de la mxima o tensin sistlica. La
resistencia perifrica, o sea la relacin entre el continente vascular y el contenido sanguneo,
regula los valores de la mnima o tensin diastlica. La diferencia entre la mxima y la mnima
recibe el nombre de presin diferencial o presin del pulso, que expresa en realidad la
adaptacin del corazn a la resistencia que debe vencer.
En toda primer visita se recomienda tomar la presin en ambos brazos y extremidades
inferiores, no slo por las posibles discordancias tensinales, sino por cuanto puede haber
hipertensin en brazos o piernas.
La presin mxima peda, colocando el brazal en el tobillo es de 20 a 40 mm superior a
la humeral, sin que exista diferencia entre ambas en la presin diastlica.
La toma de presin en las extremidades inferiores debe formar parte de la prctica
mdica sobre todo enfermos cardiovasculares, junto con el examen de tensin braquial,
auscultacin cardiaca y estudio de fondo de ojo.
La esfingomanometra es la medicin no cruenta de la TA, utilizando para tomarla
aparatos porttiles llamados tensimetros
Los tensimetros pueden ser:
451
Los de mercurio son ms antiguos, exactos mientras se conserve el nivel del menisco
del mercurio en posicin 0 (cero), razn por la cual es fcil controlar su calibracin, son
relativamente grandes y han perdido terreno frente a los anaeroides
Los anaeroides: son los de mayor uso, exactos, pequeos, variadas marcas, de fcil
acceso
Los digitales: de uso restringido salvo algunas marcas carecen de exactitud.
El esfigmomanmetro esta compuesto por un manguito en cuyo interior se encuentra
alojada una cmara inflable, un manmetro y una perilla de goma provista de una vlvula de
control de presin, con la que se infla y desinfla la cmara del manguito.
Existen diversos tamaos de manguitos. La talla apropiada depende del tamao de la
extremidad del paciente. Para los adultos debe seleccionarse una anchura equivalente a la
tercera parte o la mitad de la circunferencia de la extremidad. La longitud de la cmara
hinchable debe ser unas dos veces el ancho (es decir aproximadamente 80% de la
circunferencia de la extremidad), de manera que no llegue a rodearla por completo. En los
nios, el manguito debe cubrir aproximadamente las dos terceras partes del antebrazo o
muslo. El tamao adecuado del manguito garantiza una distribucin homognea de la presin
sobre la arteria, proporcionando una medicin correcta.
METODOS.
Los mtodos para la medicin de presin arterial son tctil, auscultatorio y oscilomtrico.
1. Mtodo tctil o paliatorio (Riva-Rocci y Ehret)
452
Se coloca el brazalete o manguito del esfigmomanmetro por encima del codo
(brazo) o malolo (pierna)
Se insufla hasta que pulso (radial o pedio) desaparece,
Luego se deja salir aire poco del manguito hasta que aquellos reaparecen,
momento que seala presin sistlica.
Entonces mediante palpacin humeral (debajo del borde interno del bceps) o
la retromaleolar interna, se continua la descompresin del brazal,
percibindose de esta forma cada vez ms un latido intenso y vibrante hasta
un mximo, a partir del cual desciende ms o menos bruscamente la
intensidad del latido hasta que este desaparece.
2. Mtodo auscultatorio (korotkov)
Procediendo como en el mtodo paliatorio, se sustituye la palpacin por la
auscultacin con un fonendoscopio aplicado sobre la humeral o la
retromaleolar.
3. Mtodo oscilomtrico.
Requiere un aparato provisto de oscilgrafo (tipo pachon, von Recklinghausen,
Iacol, etc.) No se describir ni se usar este mtodo en la prctica.
La mayora de los clnicos aconsejan recurrir al mtodo auscultatorio ayudado por la
palpacin simultnea del pulso arterial.
MEDIDA CORRECTA DE LA TA EN CONSULTA
Debe utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un instrumento
calibrado y adecuadamente validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla
durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploracin), con los pies en el suelo,
y el brazo a la altura del corazn. La medida de la TA en bipedestacin est indicada
peridicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensin postural.
Debera usarse para una correcta toma un tamao adecuado de brazalete (que
sobrepase al menos el 80 %del brazo).
453
La TAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o mssonidos (fase 1), y la TAD
es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5).
Los mdicos deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras
de TA y los objetivos deseables. (JNC 7).
El paciente deber estar sentado confortablemente con el brazo apoyado a la altura de
aurcula
Se coloca el manguito ajustndolo lo suficiente, no debe quedar flojo, sobre el brazo a
ms o menos a 3 cms por encima del pliegue del codo.
Y comenzamos a inflar el manguito neumtico
Al insuflar el maguito logramos comprimir, por intermedio de las partes blandas, las
paredes arteriales.
Mientras insuflamos el manguito, con la mano libre buscamos el pulso radial y lo
palpamos hasta su desaparicin, (TA sistlica) proseguimos insuflando hasta 20-30 mmHg por
encima, y con la mano con la palpbamos el pulso colocamos la campana cerrada del
estetoscopio sobre la arteria humeral, en el pliegue del codo por dentro del tendn del bceps,
NO colocar la campana debajo del manguito: contribuye a falsear los datos
En un determinado momento la presin ejercida supera a la presin de la sangre y de
esta manera las arterias quedan convertidas en cavidades virtuales y la sangre deja de circular.
Descomprimimos, luego, lentamente.
En el curso de la descompresin suceden fenmenos que permiten reconocer los
valores de la presin sangunea, tanto la mxima como de la minima y por lo tanto calcular los
valores de la presin diferencial, que corresponde a la tensin del pulso.
Estos valores pueden ser obtenidos por palpacin y por auscultacin (los mtodos
oscilomtricos, en la actualidad no son utilizados)
El mtodo auscultatorio solo o combinado con el palpatorio son los que mejores resultados
brindan, el mtodo combinado es de mayor utilidad.
Por el mtodo palpatorio:
454
La presin mxima o sistlica se aprecia por la reaparicin del pulso arterial, por
debajo del manguito (pulso radial), durante la lenta descompresin.
Mediante este mtodo se sub-estima en 5 a 10 mmHg la presin sistlica, pero es muy fcil de
tomar. La presin diastlica no es evaluada por este mtodo, por su dificultad y por los errores
a los que est sujeta.
El mtodo auscultatorio:
Toma en cuenta la aparicin y modificacin, de los ruidos arteriales que se producen
por debajo del manguito durante la decomprensin del mismo, Ruidos de
Korotkow, que constan de 5 fases:
1 fase: ruidos sordos
2 fase: ruidos apagados, soplantes.
3 fase: desaparece el ruido soplante, los ruidos se hacen retumbantes, secos
4 fase: marcada disminucin de la intensidad
5 Fase: extincin total de los ruidos.
El final de la 1 fase a la presin arterial sistlica (en la prctica est dado por la
percepcin del primer ruido). La diastlica est dada por la desaparicin de los ruidos
Como ya se dijo el mejor mtodo es el auscultatorio combinado con el palpatorio
mediante este ltimo efectuamos un autocontrol de la sistlica y as logramos evitar la
subestimacin que puede producirse por la existencia de una brecha de auscultacin, como
suele ocurrir en casos de hipertensin arterial.
Se llama brecha de auscultacin cuando en lugar de producirse el apagamiento
durante la segunda fase, se produce la desaparicin total de los ruidos. Este fenmeno puede
conducir a errores al confundir la tercera fase con el fin de la primera o comienzo de la
segunda.
La TA sufre variaciones circadianas.
455
La toma de la misma no debe efectuarse antes de 30 minutos despus de haber
tomado caf o finalizado un cigarrillo. Deben ser considerados adems 5 minutos de reposo
sentado.
De acuerdo al JNC 7 se considera TA Normal una sistlica a <120 y una diastlica <a 80 mmHg
De 120 a 139 de sistlica y de 80 a 89 mmHg de diastlica son estados que si bien son
considerados normales, clnicamente deben ser considerados pre-hipertensivos.
MTODO
Mtodo generalmente aplicado:
FASE PREPARACIN.
1. Equipo: esfigmomanmetro y estetoscopio. Elegir el tamao adecuado y Revisar
funcionalidad.
2. Explicar al paciente el procedimiento as como la importancia clnica que este tiene
y pedir su colaboracin.
3. colocar al paciente en Posicin cmoda (sentado o acostado) de primera instancia
sentado, con el brazo apoyado en una superficie firme con la palma de la mano
hacia arriba. Sin flexin del codo.
4. Colocar el brazalete del esfigmomanmetro alrededor del brazo elegido, tres cm
arriba del pliegue del codo.
5. colocar el esfigmomanmetro en posicin tal que el nivel de mercurio pueda
leerse.
FASE DE EJECUCIN.
6. Localizar el pulso humeral con los dedos ndice y medio.
7. Cerrar la vlvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanmetro
hasta que se deje de sentir el pulso previamente palpado y asegrese de recordar
a cuantos mmHg sucede esto.
8. Aflojar el tornillo del bulbo para dejar salir el aire, observando el descenso del
mercurio hasta que la columna llegue nuevamente a cero mmHg.
9. coloque la campaa del estetoscopio en el lugar donde se palpo el pulso humeral.
10. Cerrar la vlvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanmetro
hasta que el mercurio suba aproximadamente 20-30 mmHG ms del punto donde
se dejo de palpar el pulso previamente.
11. Aflojar el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, a una velocidad de
3-5mmhg por segundo, observando el descenso del mercurio; leer el punto en que
se escucha el primer ruido correspondiente a la presin sistlica o mxima.
12. Continuar con la salida gradual del aire, escuchando los 5 rudos de korokov y leer
en el esfigmomanmetro cuando se deja de escuchar el ltimo ruido cardiaco, que
corresponde a la presin diastlica o mnima; retener las cifras en la mente.
13. Permitir la salida del aire que qued en el brazalete.
14. Retirar el estetoscopio y brazalete, enrollarlo y guardarlo en su estuche.
456
FASE DE REGISTRO E INFORMACIN
15. Registrar la informacin e informar al paciente de los hallazgos, repercusiones
clnicas as como recomendaciones si es que las hay.
Para la clasificacin de la presin arterial tomaremos como gua el sptimo informe del
comit de expertos en hipertensin arterial.
Clasificacin Presin sistlica mmHgPresin diastlica mmHg
Normal <120 <80
Prehipertensin 120 a 139 80 a 89
Etapa 1 140 a 159 90 a 99
Etapa 2 >160 >100
Anexo:
Grave >105
Crisis hipertensiva >210 >120
Urgencia Sin dao a rgano blanco
Emergencia con dao a rgano blanco
PULSO.
FISIOLOGA.
Al contraerse el ventrculo izquierdo, la sangre pasa a travs de las arterias de todo el
cuerpo. Esta onda de sangre es el pulso, y el latido de la arteria se siente por palpacin de sta
sobre una saliente sea.
El pulso puede palparse en diferentes zonas des organismo, auque el pulso radial es el mas
empleado como medida selectiva para indicar la frecuencia cardiaca, es decir el numero de
457
ciclos cardiacos por minuto. El pulso radial, entre los tendones del supinador largo y y el
palmar mayor, se palpa con los pulpejos de los dedos segundo y tercero en la porcin lateral
de la cara flexora de la mueca.
Teniendo en cuenta posibles alteraciones vasculares que modifican las caractersticas
del pulso, deben ser tomados en ambas arterias radiales en forma simultnea
El brazo del paciente debe estar semiflexionado, el mdico explorar el pulso radial izquierdo
con su mano derecha, colocando el dedo pulgar sobre el dorso de la mueca y el pulpejo de los
dedos ndice y medio sobre la arteria, si fuera posible aplicar tambin el anular.
Puede ocurrir que el paciente tenga un pulso de difcil percepcin y que el mdico tenga
condiciones especiales, pudiendo percibir en el pulpejo de sus dedos su propio pulso.
En caso de dudas es conveniente que el propio explorador, mientras con una mano toma el
pulso al paciente, con la otra explore su propio pulso cotejando las frecuencias y sincrona.
Cuando el pulso en ambas radiales no es similar se denomina pulso diferente
En condiciones normales por cada sstole se percibe una onda de pulso, en ciertas
circunstancias (arritmias p.ej), pueden existir un menor N de ondas de pulso que de latidos
cardacos (dficit de pulso)
Al palpar el pulso debemos considerar:
Frecuencia: N de ondas por minuto. Vara segn edad, talla y actividad fsica o emocional Se
toma el N de pulsaciones en 15 segundos y se multiplica por 4. En caso de arritmia es
conveniente tomar 30 segs. Y multiplicar por 2 (sirviendo los ltimos 15 s para comprobar los
primeros 15s). O simplemente tomar durante 1 minuto.
Cuando es elevado es conveniente tomarlo repetidas veces, prcticamente es incontable a
180lpm
La frecuencia normal del pulso se encuentra entre 60 y 80 pulsaciones por minuto.
Si se encuentra por debajo de 60 estamos frente a una bradisfigmia y por encina de 100 se
denomina taquisfigmia
Ritmo: (o regularidad) Las pulsaciones se suceden, normalmente, con una intensidad e
intervalos constante. Cuando los intervalos entre ondas son variables el pulso es arrtmico o
irregular
458
Tensin o Dureza:Est dada por la presin arterial y la calidad de las paredes de la arteria. Y se
determina por la presin que debe ejercerse con los dedos para detener la onda pulstil.
Operativamente se va comprimiendo con el dedo alejado de la mueca y se constata el pasaje
de la onda con el dedo prximo a la misma. Suele clasificarse en alta o baja.
La hipertensin arterial y la ateroesclerosis p. ej aumentan la dureza del pulso (pulso duro). La
hipotensin arterial la disminuye (pulso blando)
Amplitudes determinado por la amplitud de una onda del pulso y refleja el volumen de sangre
que se impulsa contra la pared arterial durante la contraccin ventricular.
Est dada por la magnitud del impulso percibida por los dedos. La misma est relacionada en
forma directa con la presin diferencial, en la insuficiencia artica p.ej. el pulso es amplio,
mientras que en la estenosis artica, es de poca amplitud.
Igualdad: Se refiere a las caractersticas de las ondas,
En condiciones normales hay muy pequeas variaciones prcticamente imperceptibles
debidas, entre otras causas, al tipo respiratorio del paciente. Puede considerarse que las ondas
son iguales entre si
Magnus o solemne cuando es voluminosos y amplio como en la pltora
yugular.
Parvus o pequeo en los escalofros febriles, estenosis artica y mitral,
hipertensin arterial.
Y en el shock o colapso es filiforme.
No solamente a nivel de la arteria radial puede constatarse el pulso:
Pulso facial: en el ngulo interno del ojo
Pulso parietal: sobre la arterial parietal
Pulso pre-auricular: por delante del trago
Pulso carotdeo: algo por dentro del borde interno del esternocleidomastoideo
Pulso humeral: por dentro del tendn de insercin del bceps braquial
Pulso femoral: se recoge inmediatamente por debajo de la arcada crural
Pulso poplteo: se percibe en la parte posterior de la rodilla, en el hueco poplteo, para
su mejor percepcin es necesario flexionar algo la pierna
Pulso pedio: En el dorso del pie sobre el 1 espacio interoseo
Pulso tibial posterior Por detrs del malolo interno
459
Mtodo:
FASE DE PREPARACION
1. Equipo: Reloj con segundero, lpiz y hoja de registro.
2. Explicar al paciente el procedimiento a realizar y la importancia clnica as como pedir
su colaboracin.
FASE DE EJECUCION
3. Colocar al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija, con la mano
extendida y la palma hacia abajo.
4. Colocar las yemas de los dedos ndice y medio sobre la arteria radial, haciendo ligera
presin para percibir el pulso.
5. Contar el nmero de pulsaciones durante un minuto completo.
6. percibir ritmo, amplitud y tensin durante un minuto ms.
FASE DE REGISTRO E INFORMACIN.
7. registrar los datos en la hoja especificando sus caractersticas.
8. informar los datos al paciente.
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
La frecuencia respiratoria est dada por la cantidad de ciclos respiratorios
(inspiracin/espiracin) que se producen en un minuto.
La frecuencia normal es de 12/14 a 20/22, ya que existe diversidad entre los diferentes
autores, consideraremos normal una frecuencia que se encuentre entre 16 y 20 movs, por
minuto.
En la prctica es preferible que no se advierta al paciente que van a contar el N de
respiraciones, ya que las mismas pueden ser alteradas por diversos motivos e inducir a error,
Pueden ser evaluadas mientras se toma el pulso. As el paciente no sabr que los est
haciendo.
Los movimientos respiratorios deben ser contados durante un minuto
Se denomina Bradipnea a una respiracin cuya frecuencia se encuentre por debajo de
12 y Taquipnea cuando la frecuencia se encuentra por encima de 22.
Causas de taquipnea: Fiebre, nerviosismo, ejercicio, etc.
La frecuencia respiratoria se determina mediante inspeccin simple, observando el
ascenso y descenso del trax del paciente y la facilidad o dificultad con que se efecta la
460
respiracin. Se determinara el nmero de ciclos respiratorios (inspiracin y espiracin) que se
produce en 1 minuto, observando igualmente la regularidad y el ritmo del patrn respiratorio,
as como la profundidad de las inspiraciones y el empleo o no de la musculatura auxiliar.
Caractersticas para determinar como normal:
1.- FECUENCIA: 16 a 20 por minuto
2.-RITMO: debe ser siempre regular
3.-PROFUNDIDAD
4.-DEBE SER SIN ESFUERXO VISIBLE NI CONTRACCIOON DE MUSCULOS ACCESORIOS.
Mtodo:
FASE DE PREPARACION
1. Equipo: reloj con segundero, lpiz y hoja de registro
2. Mantener al paciente en reposo total. Este es el nico signo vital en el que no se pide
la colaboracin del paciente ni se le informa que se le va a realizar, pues es modificable
por la voluntad del paciente.
FASE DE EJECUCIN.
3. Sostenerle la mueca como si se fuese a tomar el pulso.
4. Contar el nmero de inspiraciones a cada elevacin del trax
FASE DE REGISTRO E INFORMACIO.
5. Anotar en la hoja la hora, nmero de respiraciones por minuto y el tipo de respiracin.
Respiracin normal:
Recin nacido: 40 a 60 por minuto Preescolar 30 a 35 por minuto
461
Escolar: 25 por minuto Adulto: 16 a 20 por minuto.
RECOMENCACIN:
Tomar el pulsoy respiracin mientras el termmetro marca la temperatura.
5.-DESCRIPCIN PRCTICA.
A. Material:
Estetoscopio
Esfigmomanmetros en cualquiera de sus modalidades (preferentemente de mercurio)
Termmetros clnicos.
B. Organizacin:
Durante esta prctica se trabajar por parejas.
C. Pasos:
15. Demostracin de la tcnica de medicin correcta de temperatura, presin arterial,
pulsos y respiraciones.
16. Identificar los errores mas frecuentes mediante discusin
17. Practica del alumno: Los alumnos se medirn los signos vitales entre ellos bajo la
supervisin del instructor y con el maniqu simulador.
- Para cada signo debe mencionar latcnica y clasificacin.
- Menciona que explica al paciente y solicita su colaboracin.
- Realiza el registro de la informacin.
462
6.- BIBLIOGRAFIA
Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clnico y Tratamiento Editorial Manual Moderno.
Mxico. 41 edicin 2006.
Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson. Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnstico Clnico. MARBA Edicin en espaol. Madrid
Espaa. 2000
Lynn S. Bickley. Gua de Exploracin fsica e Historia Clnica. Mc Graw Hill. 8 edicin Mxico
2007
Ledesma Prez M.C. Fundamentos de enfermera. Editorial Limusa, grupo Noriega Editores.
2002, segunda reimpresin. Pag. 103-117
463
464
PREGUNTAS.
1.- CUANTOS mmHg MS POR ARRIBA DE LA PRESIN SISTLICA PALPABLE DEBE INSUFLAR EL
MANGUITO.
A) 10-15mmHg
B) 15-20mmHg
C) 20-30mmHg
2.- CUANTO TIEMPO POR DEBAJO DE LA REGION AXILAR DEBE COLOCARSE EL TERMOMETRO.
A) 3 MIN.
B) 10MIN.
C) 5MIN.
3.. CUALES SON LAS CARACTERISTICAS QUE SE LE ESTUDIAN AL PULSO.
A) FRECUENCIA, AMPLITUD E INTENSIDAD
B) FRECUENCIA, RITMO Y REGULARIDAD.
C) FRECUENCIA, AMPLITUD Y RITMO.
4.- CUALES SON LOS RANGOS NORMALESDE LA TEMPERATURA AXILAR.
A) 36 A 37 GRADOS CENTIGRADOS.
B) 35 A37 GRADOS CENTIGRADOS.
C) 37 A 38 GRADOS CENTIGRADOS.
5.- SEGN LA JNC7 CUALES SON LOS VALORES DE LA HIPERTENSION GRADO 1
A) MENOR DE 120/80 mmHg.
B) De 120- 139/80-89
C) 140-159/90-99
6,. EL LUGAR EXACTO DONDE DEBES COLOCAR EL BRAZALETA PARA LA TOMA CORRECTA DE LA
TA ES.
A) EN EL BRAZO 3 CM POR ARRIBA DEL PLIEGUE DEL CODO.
465
B) EN EL ANTEBRAZO 3 CM POR DEBAJO DEL PLIEGUE DEL CODO.
C) EN EL BRAZO 1.5 CM POR ARRIBA DEL PLIEGUE DEL CODO.
7.- CUALES SON LOS VALORES NORMALES DE PULSO EN UNA PERSONA ADULTA.
A) DE 60 A 100
B) DE 80 A 100
C) DE 80 A 110.
8.- CUALES SON LOS FACTORES FISIOLOGICOS QUE INTERVIENEN EN LOS VALORES NORMALES
DE TA
A) CONTRACION CARDIACA, RESISTENCIAS PERIFERICAS Y VOLEMIA.
B) SISTOLE, DIASTOLE Y RESISTENCIAS PERIFERICAS.
C) PULSO, RESISTENCIAS PERIFERICAS Y
9.- EN EL ADULTO, CUAL ES LA FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL?
A) DE 60 A 80
B) DE 14 A 20
C) DE 14 A 25.
10.- A QUE VELOCIDAD SE DEBE DESINSUFLAR LA PERILLA DEL BAUMANOMETRO PARA
AUSCULTAR LA TA.
A) 10 mmHg por segundo.
B) 3 a 5 mmHg por segundo.
C) 20 mmHg por segundo
466
EVALUACIN PRACTICA DE EXPLORACIN DE SIGNOS VITALES
1 2 3 4 5 6 7
FECHA: HORA:
PUNTOSEVALUADOS
ACTITUDINAL
explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clnica y solicita su colaboracin
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploracin, los identifica como normales
o anormales y emite recomendaciones
PRACTICO
TEMPERATURA.
Saca el termmetro de la solucin y limpia del bulbo hacia la punta con una torunda alcoholada.
Verificar que la columna de mercurio est a 35 C o menos
Seca la regin axilar o inguinal.
Colocar el termmetro en la regin elegida por 5 minutos.
Retira el termmetro, hace la lectura, mantenindolo horizontalmente a nivel de los ojos.
Baja la columna de mercurio de nuevo a menos de 35 grados.
Limpia el termmetro con una torunda y lo coloca de nuevo en la solucin.
TENSION ARTERIAL.
Coloca al paciente en Posicin cmoda (sentado o acostado) de primera instancia sentado, con el brazo
apoyado en una superficie firme con la palma de la mano hacia arriba. Sin flexin del codo.
Coloca el brazalete del esfigmomanmetro alrededor del brazo elegido, de manera adecuada, 3 cm arriba del
pliegue del codo.
Localiza el pulso humeral con los dedos ndice y medio.
467
Cierra la vlvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanmetro hasta que se deje de sentir el
pulso previamente palpado y recuerda a cuantos mmHg sucede esto.
Coloca la campaa del estetoscopio en el lugar donde se palpo el pulso humeral.
Bombea el bulbo del esfigmomanmetro hasta que el mercurio suba aproximadamente 20 mmHG ms del
punto donde se dejo de palpar el pulso previamente.
Afloja el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, a una velocidad de 3-5mmhg por segundo,
observando el descenso del mercurio; lee el punto en que se escucha el primer ruido correspondiente a la
presin sistlica o mxima e identifica los ruidos de korokov.
Clasifica los resultados segn la JNC7.
PULSO
Coloca al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija, con la mano extendida y la palma hacia abajo.
Coloca las yemas de los dedos ndice y medio sobre la arteria radial, haciendo ligera presin para percibir el
pulso.
Cuantifica el nmero de pulsaciones por el tiempo necesario, 15 s, 30s o 1min.
Describe adecuadamente el pulso, ritmo, amplitud y tensin.
FRECUENCIA RESPIRATORIA.
Identifica el nmero correcto de ciclos respiratorios en un minuto.
COGNITIVO.
Seala la clasificacin para La TA segn la JNC7
Seala el rango normal de pulsaciones en un minuto.
Seala el rango normal de respiraciones en un minuto.
OBSERVACIONESO COMENTARIOSDEL INSTRUCTOR.
TOTAL
468
COLOCACION DE SONDAS COLOCACION DE SONDAS
469
470
471
DIRECTOR DE LA DACS
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
INSTRUCTORES
472
1.- PRESENTACIN
Hola! Que tal, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades tecnicas, ya que la
colocacin de sondas es un procedimiento muy frecuente a nivel hospitalario; debe ser una
maniobra ampliamente conocida por personal de enfermera, el mdico general o especialista.
Esta gua te permitir tener informacin bsica que utilizaremos durante la prctica de
Colocacin de sondas. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales. Te sugerimos
revisar la bibliografa si tienes alguna duda, misma que puedes consultar en la biblioteca de la
divisin.
2.-OBJETIVO
Conocer los fundamentos bsicos de indicaciones y contraindicaciones de la colocacin de
sondas nasogstrica y urinaria as, como aplicar las tcnicas de colocacin de sondas en los
maniques de simulacin, hasta llegar a tener una tcnica correcta y fluida.
3.-INTRODUCCION
La instalacin de una sonda nasogstrica es un procedimiento mdico-quirrgico que consiste
en el paso de la sonda hasta el estomago, introducida por va nasal.
La sonda de Levin, llamada as porque fue diseada por Abraham Louis Levin, mdico de Nueva
Orleans, ha sido el tubo nasogstrico ms comnmente utilizado desde su instauracin en
1921.
El catter Foley es el ms comnmente utilizado para la cateterizacion urinaria permanente;
fue diseado por Frederick Eugene Basil Foley en 1934
La importancia de la correcta ejecucin del cateterismo vesical radica en que permitir tener
un parmetro de gran valor, la diuresis por hora, la que, junto con otros datos clnicos y de
laboratorio, ayudara a conocer el funcionamiento renal y el estado hemodinmica del
paciente. El catter cumple tanto con fines diagnsticos como teraputicos.
Colocacin de sonda nasogstrica
473
Indicaciones
1.- Aspiracin del contenido intestinal. Cuando existe dilatacin gstrica, obstruccin
intestinal, leo paralitico
2.- Auxiliar para diagnostico. En caso de hemorragia de tubo digestivo alto o lesin gstrica
por politraumatismo
3.- Teraputica. Infusin de medicamentos o lavado gstrico en caso de hemorragia
gastrointestinal o sobredosis de medicamentos.
5.-Alimentacion gstrica
Contraindicaciones
A. Absolutas
Atresia de coanas
Atresia esofgica
Ingestin de sustancias causticas
B. Relativas
Traumatismo facial masivo o fractura de la base del crneo. En estos pacientes
se prefiere el paso orotraqueal de la sonda
Ciruga gstrica o esofgica reciente. Ya que se pueden perforar las lneas de
sutura realizadas
Ciruga de bucofaringe o nasal reciente. Por encontrarse edematizados los
tejidos
Estenosis esofgica secundaria a tumor o esofagitis grave. Lo que podra
provocar perforacin al paso forzado de la sonsa
Divertculo de zenker, ya que la sonda podra caer en la cavidad del divertculo
y, al insistir en su paso al estomago, llegar a perforarlo.
Pacientes comatosos, sobre todo en no intubados ya que la falta de
cooperacin podra facilitar la introduccin de la sonda en la trquea.
Evaluacin integral del paciente
Es deseable para el procedimiento que el paciente se encuentre en ayuno, ya que el paso de la
sonda estimula el reflejo nauseoso y se correra el riesgo de favorecer el vomito y la
broncoaspiracin
Es importante conocer el estado de coagulacin del paciente para evitar sangrado por trauma
directo de la sonda, y los electrolitos sricos, como el cloro y el pH
Procedimiento
Material e instrumental
1. Sonda nasogstrica. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se
encuentra a 40 cm del extremo distal, y despus cada 10 cm hasta
Su extremo distal termina en un a punta roma con un orificio concntrico y perforaciones
laterales a diferentes niveles de sus ltimos 10 cm. Su extremo proximal cuenta con un
adaptador de un dimetro mayor que sirve de conexin a t
Para adultos, sus calibres van de 12 a 20 Fr y para nios de 6
una marca radiopaca que permite identificar su posicin mediante rayos X.
2. Guantes
3. Gel lubricante
4. Jeringa asepto de 50 ml para irrigac
5. Rin o lebrillo
6. Tela adhesiva, de preferencia micropore.
7. Vaso con agua, de preferencia con popote
8. Aspirador
9. Sbana clnica
10. Benju
11. Tijeras
12. Estetoscopio
13. Gasas o pauelos desechables
14. Jeringa hipodrmica de 10 ml
15. Xilocaina en aereosol
Tcnica
1. Se recomienda el ayuno mnimo de 4 horas para evitar broncoaspiracin
2. Tener disponible y preparar todo el material a utilizar
3. Explicar el procedimiento al paciente y pedirle su mxima colaboracin.
4. Colocar al paciente en semifowler
5. Ponerse los guantes
6. Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lbulo de la oreja y de ah
al apndice xifoides, que ser la longitud necesaria para llegar al estomago.
7. Verificar la integridad de la sonda
8. Lubricar el extremo distal de la sonda
9. Seleccionar la narina ms permeable, asegurndose de que no exista obstruccin o trauma
nasal; si as fuera, utilizar la va oral como ruta alterna.
10. Si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocaina en aerosol en l
bucofaringe del paciente.
11. Inserta la sonda en la narina del paciente en un ngulo de 60 a 90 grados respecto al plano
de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este
momento el paciente debe flexionar la cabeza ha
horquilla esternal.
Sonda nasogstrica. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se
encuentra a 40 cm del extremo distal, y despus cada 10 cm hasta totalizar cinco marcas.
adaptador de un dimetro mayor que sirve de conexin a tubos de drenaje o de infusin.
Para adultos, sus calibres van de 12 a 20 Fr y para nios de 6- 12 Fr. Algunas zonas tiene
Jeringa asepto de 50 ml para irrigacin o aspiracin (cuando se necesita)
Tela adhesiva, de preferencia micropore.
Vaso con agua, de preferencia con popote
Gasas o pauelos desechables
Jeringa hipodrmica de 10 ml
Se recomienda el ayuno mnimo de 4 horas para evitar broncoaspiracin
Tener disponible y preparar todo el material a utilizar
Explicar el procedimiento al paciente y pedirle su mxima colaboracin.
semifowler
Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lbulo de la oreja y de ah
Verificar la integridad de la sonda
mo distal de la sonda
Seleccionar la narina ms permeable, asegurndose de que no exista obstruccin o trauma
nasal; si as fuera, utilizar la va oral como ruta alterna.
Si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocaina en aerosol en l
bucofaringe del paciente.
Inserta la sonda en la narina del paciente en un ngulo de 60 a 90 grados respecto al plano
momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la
474
Sonda nasogstrica. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se
totalizar cinco marcas.
ubos de drenaje o de infusin.
12 Fr. Algunas zonas tiene
Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lbulo de la oreja y de ah
Seleccionar la narina ms permeable, asegurndose de que no exista obstruccin o trauma
Si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocaina en aerosol en la
Inserta la sonda en la narina del paciente en un ngulo de 60 a 90 grados respecto al plano
cia delante, apoyando la barbilla sobre la
475
12. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta
(saliva o agua) esto evita la resistencia que opone el cierre espstico del paladar blando,
que ejerce presin contra el musculo constrictor de la faringe, lo que puede favorecer su
paso a la trquea.
13. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e
introducir 20 a 30 cm mas, para que quede libre en el estomago
14. Retira la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la va respiratoria (tos, disnea,
cianosis)
15. Para verificar la correcta colocacin de la sonda, se utilizan las siguientes tcnicas:
a) Aspirar con una jeringa a travs de la sonda; la aparicin de contenido gstrico
ser indicador de su posicin correcta.
b) Auscultar la regin del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una
jeringa a travs de la sonda; debe escucharse el flujo de aire.
c) Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que
no se produzcan burbujas; lo contrario es que la sonda se encuentra en va area.
d) Rx. Simple de abdomen
16. Fijar la sonda en la mejilla o nariz
17. Conectar la sonda a la fuente de succin o derivacin, si es su indicacin, proceder al
lavado gstrico o a la infusin del frmaco o alimento.
Cuidados generales
1. Mantener la sonda permeable mediante irrigacin y cambio de posicin.
2. Observar y anotar las caractersticas del drenaje
3. Hacer un registro de entrada y salida de lquidos a travs de la sonda.
4. Prevenir resequedad bucal _(enjuague oral con colurios)
5. Se `puede reponer el aspirado gstrico con solucin salina o ringer lactato por IV
6. Limpieza de secreciones (narinas)
Criterios para retirar sonda
476
Cuando se haya resuelto la patologa por la que se indico la colocacin de la sonda
nasogstrica
Cuando exista una complicacin secundaria a la colocacin o permanencia de la sonda
Tcnica para el retiro de la sonda
1. Informar al paciente.
2. Desconectar la sonda del aspirador
3. Aspirar el contenido gstrico residual con una jeringa asepto
4. Desprender la cinta adhesiva
5. Pedirle al paciente que contenga la respiracin
6. Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad
7. Se efecta limpieza de las narinas.
Complicaciones
Epistaxis y lesiones de la mucosa nasal
Bronco aspiracin
Bradicardia por estimulacin vagal
Lesiones en la mucosa oral o farngea
Resequedad bucal y farngea por respiracin oral
Rinorrea secundaria a irritacin local
Sinusitis (debe retirarse la sonda y administra antibiticos)
Parotiditis
Laringitis
Otitis media
Obstruccin laringotraqueal
Desequilibrio hidroelectrolitico por aspiracin importante de HCl,
principalmente hipocloremia (sustitucin con solucin salina) y desequilibrio
acido base (alcalosis metablica)
Erosin de la mucosa gstrica
Neumona qumica por broncoaspiracin
Colocacin de sonda para drenaje urinario
Indicaciones
477
Retencin urinaria aguda o crnica
Hiperplasia prosttica
Drenaje de una vejiga hipotnica
Antes y despus de una ciruga plvica y en pacientes con ciruga urolgica
Pacientes en estado preoperatorio
Para medir volmenes urinarios
Para obtener muestra de orina estril (asegrese que el paciente no haya
orinado durante 30 minutos antes del procedimiento)
Vaciamiento de vejiga durante el parto
Para irrigar vejiga
Para estudios en el tracto genitourinario (cuando se quiere conocer el volumen
posmiccional o para instilar medio de contraste para cistouretrografia)
Para el manejo de la incontinencia urinaria
Contraindicaciones
A. Absolutas
La presencia de anormalidades anatmicas de la uretra que dificulten el
paso del catter
En caso de paciente traumatizado en el que se sospeche lesin uretral
(sangre en el orificio externo y desplazamiento prosttico en el examen
rectal o al observar hematoma perineal)
B. Relativas
Infeccin en el tracto urinario
Paciente con diabetes mellitus
Paciente inmunosuprimidos
Caractersticas y tipos de sondas y catteres
Los catteres difieren de tamao, forma, material, numero de luz y mecanismo de retencin.
El calibre (grosor) se consigna es escala francesa de Charriere (Fr); los catteres de grueso
calibre se utilizan para evacuar posibles cogulos sanguneos. Los catteres de triple luz (un
puerto para inflar y desinflar el baln, uno para introducir lquidos y otro para retirarlos) tienen
una luz mas estrecha que los catteres de dos vas.
Los balones grandes, por ejemplo de 30 ml, se pueden inflar hasta 50 ml y de esa manera
reducir la probabilidad se desplace al interior de la fosa prosttica, sobre todo despus de la
reseccin prstata; tambin puede emplearse como dispositivo para efectuar traccin contra
el cuello de la vejiga con la intencin de controlar una hemorragia originada en la fosa
prosttica y asegurar drenaje. El catter Foley es el ms frecuentemente utilizado, puede ser
insertado a travs de la uretra o de una incisin en la pared abdominal baja (cateterizacion
suprapubica o talla suprapubica). El catter ms frecuente tiene dos canales uno para la orina
478
y otro para inflar el baln. La longitud mnima para hombres es de 38 cm y para mujeres 22
cm.
Se clasifican entre de larga o corta estancia: los de larga estancia pueden durar hasta ms de
12 semanas y el de corta estancia entre 14 y 28 das.
Calibre 16 a 18: varones adultos
Calibre 12 a 14: en estrechez uretral
Calibre 18: en caso de sospecha de obstruccin
Calibre 14: en jvenes o cateterismo temporal
Calibre de 5 a 12: en nios
Diferencias anatmicas
Sexo femenino
Se debern separar los labios mayores y menores de la vulva e intentar visualizar el orificio de
la uretra este estar localizado inmediatamente por delante del orificio de la vagina y a 2.5 cm
por debajo del cltoris, pudiendo presentarse en forma de orificio circular fruncido o como una
depresin. Si no es posible localizarlo se puede intentar buscarlo con la punta del catter; eso
se debe realizar con suma delicadeza, pues constituye una experiencia incomoda tanto para el
paciente como el ejecutante. No debe olvidarse que la uretra femenina es de
aproximadamente 4 cm.
479
Sexo masculino
La uretra masculina consta de cuatro porciones: prosttica, membranosa, vulvar peniana y la
porcin conocida como esponjosa que es la mas resistente. Mide aproximadamente 20 cm de
longitud, no es uniforme ni en dimetro ni en direccin, por lo cual se deber tomar el pene y
colocarlo suavemente en ngulo recto con respecto al cuerpo, e introducir el catter
debidamente lubricado; con esto, solamente se tendr que pasar una curva en la uretra
membranosa para llegar a la vejiga, y no una S, si es que el pene se mantiene en situacin
anatmica. Se debe introducir el catter unos 24 cm, aproximadamente; en la clnica se
acostumbra introducirlo hasta la empuadura teniendo as seguridad de que no se insuflara el
baln dentro de la uretra.
Material e instrumental
1. Jabn antisptico
2. Lubricante hidrosoluble
3. Tela adhesiva o micropore
4. Tijera
5. Campos quirrgicos
6. Gasas
7. 2 pares de guantes
8. Jeringa de 5 cc
9. Bolsa de drenaje o drenovac
10. Solucin de irrigacin fisiolgica
11. Sonda de Foley adecuado
Procedimiento
Tcnica de instalacin
Preparacin del paciente
El paciente debe saber que el procedimiento es molesto y en ocasiones doloroso. Nos e harn
movimientos bruscos; la sonda se introducir con suavidad y lentamente, con la finalidad de
disminuir las molestias. Se le pide al paciente su cooperacin.
Posicin del paciente
480
El hombre se coloca en posicin supina y en la mujer en posicin ginecolgica con una
adecuada iluminacin
Pasos a seguir para su instalacin
Todo el material deber estar listo antes de iniciar el procedimiento
En un campo estril el mdico coloca todo el material estril
Se debe abrir el material estril con tcnica asptica
El doctor se coloca los dos pares de guantes (uno para realizar el lavado y el otro para
la colocacin de sonda)
Colocar los campos estriles para el paciente
Comprobar la integridad del globo; a travs del extremo distal de la sonda insertar con
la jeringa de 5 cc de agua destilada. Una vez comprobada su integridad aspirar el agua.
Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble
Se procede a lavar el glande o la vulva cuidadosamente con agua y jabn; al terminar
se retira el primer par de guantes.
Tcnica en el hombre
Se coloca una gasa en el saco balanoprepucial con el objetivo de sostener el
pene y colocarlo en posicin perpendicular al cuerpo del paciente.
Con la otra mano se sostiene la sonda Foley previamente lubricada
La sonda se introduce a travs de la uretra
La orina cuando comience a salir se vacia en el recipiente
Se coloca la jeringa de 5 cc de solucin fisiolgica en el extremo distal y se infla
el globo
Se retira la sonda hasta notar resistencia, lo que indica que el globo esta e la
unin uretrovesical
Se conecta el extremo distal de la uretra de la sonda Foley a la bolsa de
drenaje de la orina (drenovac)
Es muy importantecubrir el glande con el propicio, para evitar una parafimosis
Se fija con tela adhesiva el extremo distal de la sonda en el muslo
Si no pasara la sonda por ser de calibre grueso se escoge una de menor calibre
y se inicia nuevamente todo el proceso.
Tcnica en la mujer
El mdico toma con la mano derecha la sonda previamente lubricada
Con la mano izquierda separa los labios mayores para identificar el meato urinario
Una vez localizado el meato se introduce la sonda Foley
Cuando se obtiene la orina se vacaen el recipiente
Se coloca la jeringa de 5 cc y se infla el globo
Se retira la sonda hasta notar resistencia
Se conecta el extremo distal al drenovac
481
Se fija el extremo distal de la sonda al muslo con micropore.
Cuidados de la sonda
Mantener estril y cerrado el sistema de drenaje
Cambiarlo cada 5 a 7 das
Vaciar constantemente (aproximadamente cada 8 horas)
Evitar que la bolsa colectora entre en contacto con el suelo
Complicaciones
Infeccin de vas urinarias
Obstruccin producida por el catter
Lesin de alguna porcin uretral
Sangrado
Formacin de falsas vas
Parafimosis
5.- BIBLIOGRAFA
Du Gas. Tratado de Enfermera prctica. Mxico
482
Cuestionario
1. Consiste en la introduccin de un catter a travs de uno de los orificios nasales hasta el
estomago?
a) Sondeo nasogstrico
b) Sondeo rectal
c) Sondeo vesical.
2. Es la introduccin de una sonda a travs del meato urinario hasta llegar a la vejiga?
a) Sondeo nasogstrico
483
b) Sondeo rectal
c) Sondeo vesical.
3. Es de suma importncia realizar este procedimiento antes de colocar la sonda
nasogastrica?.
a) Hablar con tu auxiliar
b) Lavarte las manos y preparar los materiales a utilizar.
c) Platicar con los familiares del paciente.
4. Una vez terminada la introduccin de la sonda nasogastrica se debe?.
a) Lavarte las manos
b) Decirle al paciente que terminaste.
c) Fijar la sonda con tela adhesiva en la mejilla.
5. Para obtener una muestra estril hay que asegurarse que el paciente no haya orinado
durante?
a) 30 min.
b) 5 min.
c) 15 min.
484
Universidad Jurez Autnoma de Tabasco
Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud clnica
EVALUACIN PRCTICA DE COLOCACION DE SONDAS
PROFESOR: ALUMNOS
Sonda naso gstrica 1 2 3 4 5 6 7
Preparar todo el material a utilizar
Explicar el procedimiento al paciente y pedirle su mxima colaboracin.
Colocar al paciente en semifowler
Ponerse los guantes
Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lbulo de la oreja y
de ah al apndice xifoides
Lubricar el extremo distal de la sonda
Seleccionar la narina ms permeable e inserta la sonda en la narina del paciente en
un ngulo de 60 a 90 grados respecto al plano de la cara
Colocar o dar la indicacin al paciente de flexionar su cabeza hacia delante,
apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.
Se le pide al paciente que degluta (saliva o agua)
Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e
introducir 20 a 30 cm mas, para que quede libre en el estomago
Verificar la correcta colocacin de la sonda:
a) Aspirar con una jeringa a travs de la sonda
b) Auscultar la regin del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con
una jeringa a travs de la sonda
c) Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar
que no se produzcan burbujas
d) Rx. Simple de abdomen
Fijar la sonda en la mejilla o nariz
485
Conectar la sonda a la fuente de succin o derivacin
Sonda vesical 1 2 3 4 5 6 7
Informar al paciente y se pide su cooperacin
Se lava las manos antes de iniciar el procedimiento
Coloca a la mujer en posicin supina con las rodillas flexionadas y separadas; el
hombre en posicin supina.
Preparar el material
Se debe abrir el material estril con tcnica asptica
En un campo estril el mdico coloca todo el material estril
El doctor se coloca los dos pares de guantes (uno para realizar el lavado y el otro
para la colocacin de sonda)
Colocar los campos estriles para el paciente
Comprobar la integridad del globo
Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble
Hombre: Se coloca una gasa en el saco balanoprepucial con el objetivo de sostener
el pene y colocarlo en posicin perpendicular al cuerpo del paciente
Mujer: El mdico toma con la mano derecha la sonda previamente lubricada, con la
mano izquierda separa los labios mayores para identificar el meato urinario
La sonda se introduce a travs de la uretra
La orina cuando comience a salir se vaca en el recipiente
Se coloca la jeringa de 5 cc de solucin fisiolgica en el extremo distal y se infla el
globo
Se retira la sonda hasta notar resistencia, lo que indica que el globo est en la unin
uretrovesical
Se conecta el extremo distal de la uretra de la sonda Foley a la bolsa de drenaje de la
orina (drenovac)
TOTAL
486

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DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

Trceps, palmar mayor, extensor comn de los dedos

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