FACULTAD DE OBSTETRICIA- CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

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DEDICATORIA:
Este trabajo va dedicado en primer lugar a Dios,
por habernos permitido llegar hasta este punto,
ser el manantial de vida y darnos lo necesario para seguir
adelante da a da para lograr nuestros objetivos,
adems de su infinita bondad y amor y nuestros padres por su apoyo incondicional.










INTRODUCCIN
Mundialmente la coexistencia de enfermedad cardiaca y gestacin ha constituido un
estado de especial relevancia, trascendencia y complejidad clnica. Es aceptado, que
estas afectaciones representan la primera causa de muerte materna indirecta y la
cuarta de muerte materna por razones asociadas al proceso reproductivo.
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Pese a los constantes y progresivos adelantos de las ciencias y las tecnologas en
esta esfera y por ello en todo el mundo, son intensos los esfuerzos de numerosos
grupos multidisciplinarios dirigidos a modificar el comportamiento del binomio
cardiopatas-gestacin.
Durante las ltimas dcadas, se han perfeccionado los protocolos asistenciales
produciendo una mejora en la calidad asistencial.1 Sin embargo, el 25 % de las
muertes durante el perodo grvido-puerperal son debidas a la presencia de una
complicacin cardiaca.
El embarazo puede sobrepasar las capacidades funcionales y de este modo
sobreviene la descompensacin, incluso la muerte, se reconocen los perodos crticos
de la apertura circulatoria placentaria durante la sem 20 a la 24, (descritas por Clark y
colaboradores), producen un aumento del gasto cardaco, a expensas del volumen
de eyeccin, llegando a un mximo entre las 24 y las 28 sem. La disminucin de la
resistencia vascular perifrica, guarda relacin con el efecto hormonal de la placenta y
de las prostaglandinas sobre los vasos sanguneos, produciendo disminucin de la
tensin arterial.
Otra determinante es el aumento del volumen plasmtico y el volumen de hemates
hacia el segundo y tercer trimestre de la gestacin, todo esto se revierte en las
primeras 48 a 72 h de paridas.
Estos perodos crticos tenemos que tenerlos presentes en el protocolo asistencial
con la finalidad de lograr un embarazo de trmino y sin complicaciones.



CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO
Condicin seria y de alto riesgo tanto para la madre como para el feto donde el
embarazo conlleva importantes cambios fisiolgicos en el sistema cardiovascular.
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En mujeres con cardiopata, exponen al riesgo de insuficiencia cardaca e incluso de
muerte donde pueden ocurrir complicaciones que agravan una cardiopata preexistente y
se puede asociar a una cardiopata especfica como es la miocardiopata peri parto.
Las cardiopatas complican el 1% de los embarazos, las congnitas constituyen por
lo menos la mitad de todos los casos.
Tras las modificaciones hemodinmicas impuestas al organismo materno durante el
embarazo, resulta evidente imaginar las consecuencias sobre un corazn dbil,
incapaz de asegurar el aumento del trabajo durante la gestacin. La Insuficiencia
cardiaca aparece en el 10 al 40% de los casos.
Actualmente, es menos frecuente que antes observar la descompensacin de una
cardiopata durante el embarazo gracias al mejoramiento de varios factores:
tratamiento quirrgico de las cardiopatas congnitas, desaparicin del reumatismo
articular agudo y planificacin de los embarazos.
El tratamiento de un embarazo en la paciente cardipata requiere tomar en
consideracin el riesgo materno y el riesgo fetal, siendo considerado el embarazo de
alto riesgo y justificando una estrecha colaboracin entre cardilogos, obstetras y
anestesilogos.





FISIOLOGA CARDIOVASCULAR Y EMBARAZO
A medida que progresa el embarazo, la gestante va sufriendo cambios fsicos y
fisiolgicos importantes, con los que se va adecuando a su nuevo tipo circulatorio
(cortocircuito placentario) y a las nuevas exigencias que le impone el feto en
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crecimiento. Si bien los cambios se presentan en casi todos los rganos y sistemas,
en relacin a sus efectos sobre las cardiopatas debemos hacer nfasis en los
cambios cardiovasculares, que pueden poner en riesgo la salud de una embarazada
cardipata.

Volumen sanguneo
Aumenta a partir de la sexta semana de embarazo, alcanzando su mximo a
fines del segundo trimestre (20 a 100%, en promedio 50% sobre el volumen
basal), con un incremento ms lento hasta el momento del parto.
Esta hipervolemia es determinada por un del volumen plasmtico durante
los dos primeros trimestres, con incremento lento y gradual de la masa
eritroctica a lo largo de todo el embarazo. Lo que explica la anemia fisiolgica
del embarazo y contribuye al estado hiperquintico circulatorio.
Estos cambios son atribuidos a la estimulacin estrognica del sistema
renina-angiotensina y a la actividad somatomamotropina corinica.
Dbito cardaco:
La hipervolemia determina un proporcional del dbito sistlico y del dbito
cardaco, que en decbito lateral puede alcanzar un 30-50% sobre la basal.
El aumento del dbito cardaco se hace a expensas del dbito sistlico,
alcanzando ste un mximo a las 20-24 semanas de gestacin; disminuye el
dbito sistlico y el dbito cardaco se mantiene alto a expensas de un
aumento de la frecuencia cardaca.
El dbito cardaco es muy sensible a los cambios posturales de la madre; en
decbito supino y en posicin vertical, la compresin de la vena cava por el
tero gravido disminuye el retorno venoso y se normaliza en decbito lateral.
Durante el trabajo de parto cada contraccin uterina expulsa sangre al
torrente circulatorio, aumento del dbito cardaco de 15 a 20%; en posparto
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inmediato hay una prdida de sangre que es bien tolerada, pero, a pesar de
ella, el gasto cardaco aumenta debido al mayor retorno venoso.
Presin intravascular y resistencia perifrica:
Una cada leve de la presin arterial sistlica llega a su mxima bajo hacia
fines del II trimestre.
Se produce por una de la resistencia vascular perifrica por vasodilatacin,
probablemente asociada a la actividad hormonal gestacional, a los mayores
niveles de prostaglandinas y del factor natriurtico atrial y a la circulacin de
baja resistencia en el tero grvido.
No se observan cambios en la presin de la arteria pulmonar a pesar del
mayor gasto cardaco, lo que implica una de la resistencia vascular
pulmonar.
Tanto el ventrculo derecho como el izquierdo manejan un mayor volumen
que expulsan a presin sistlica normal ante una resistencia vascular
sistemtica disminuida. El mayor trabajo de ambos ventrculos corresponde a
una sobrecarga de volumen.
Frecuencia cardiaca
Frecuencia Cardiaca se aumenta a partir sptima semana de gestacin un
20% por arriba de niveles basales.
Secundario a un incremento en el volumen sanguneo y a la accin
hormonal.
En el parto se aumenta por mecanismos compensatorios secundarios al
dolor, hipovolemia, ansiedad y descarga adrenrgica.
Cambios humorales y fisiologa circulatoria
Los cambios circulatorios ocurren con anterioridad al aumento de la
demanda metablica determinada por el desarrollo fetal y placentario y
estaran mediados por dos mecanismos simultneos:
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La produccin de hormonas por el feto y la placenta, y la circulacin
tero-placentaria, que ofrece baja resistencia y que acta como fstula arterio-
venosa.
El incremento en los niveles de estrgenos y progesterona a lo largo de
la gestacin, estimula el sistema renina-angiotensina determinando una
mayor retencin de sodio y agua.
Clasificacin funcional new york heart association de la severidad de la
insuficiencia cardaca.
Clase I: Sin alteraciones, no limita actividad.
Clase II: Limitacin leve de actividad fsica.
Clase III: Notoria limitacin de actividad fsica.
Clase IV: Alteracin grave, incapacidad para efectuar sin molestias cualquier
actividad fsica.
Sntomas y signos cardiovasculares en el embarazo
La presencia de un soplo cardaco durante el embarazo atribuible al estado
circulatorio hiperquintico.
Soplo mesosistlico, suave, normalmente grado 2 a 3/6, que se ausculta
mejor en el foco pulmonar, irradiado al hueco supraesternal y a la regin
cervical izquierda o derecha.
El hallazgo de un soplo diastlico, en la gran mayora de los casos
corresponde a patologa orgnica.
En el embarazo normal pueden existir soplos que se originan en la arteria
mamaria interna
Sntomas y signos indicadores de una cardiopata en la mujer embarazada
Sntomas
Disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxistica nocturna
Hemoptisis
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Sincope de esfuerzo
ngor de esfuerzo

Signos
Cianosis
Hipocratismo digital
Ingurgitacin yugular persistente
Soplo sistlico>III/IV
Soplo diastlico
Cardiomegalia
Arritmia sostenida documentada
Desdoblamiento de fijo de 2do ruido
Signos de hipertensin pulmonar
Riesgo materno de la cardipata embarazada
Mayor riesgo de descompensacin aquellas que presentan una resistencia fija
al aumento del debido cardaco o aquellas con cortocircuito de derecha a
izquierda como son: estenosis mitral cerrada, coartacin artica, estenosis
artica, miocardiopata hipertrfica, tetraloga de Fallot, hipertensin
pulmonar y sndrome de eisenmenger.
La tolerancia de las cardipatas al embarazo depende del tipo de cardiopata
que presenten y de la capacidad funcional previa al embarazo.
El riesgo de mortalidad materna en Grupos de riesgo de mortalidad materna
asociados con cardiopata en el embarazo pacientes con capacidad funcional
I a II es de o,4%, aumentando a 6,8% en la capacidad funcional III a IV.
GRUPO I: Mortalidad menor al 1%
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Comunicacin interauricular no complicada.
Comunicacin interventricular no complicada.
Persistencia del conducto arterioso.
Enfermedad pulmonar tricuspdea.
Tetraloga de Fallot corregida.
Vlvula con prtesis biolgica
Estenosis mitral Clase I y II.
GRUPO II: Mortalidad entre 5 15 %
Estenosis mitral con fibrilacin auricular.
Vlvula artificial.
Estenosis mitral Clase III o IV.
Estenosis artica.
Coartacin de la aorta no complicada.
Tetraloga de Fallot no corregida.
Infarto agudo del miocardio.
Sndrome de Marfn con aorta normal.
GRUPO III: Mortalidad entre 25 50%
Hipertensin pulmonar.
Coartacin de la aorta.
Sndrome de Marfn con dao artico


ENFERMEDAD CARDIACA VALVULAR.
ESTENOSIS MITRAL: Causada en por endocarditis reumtica Hay dilatacin de
la aurcula izquierda, hipertensin pulmonar y fibrilacin auricular.
En el embarazo, resulta en insuficiencia cardiaca (43%) por sobrecarga de lquido,
taquicardia, arritmias (20%), RCIU.
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Queja ms frecuente: Disnea. Otras: Palpitaciones, fatiga, tos y hemoptisis (rea
<2.5 cm) Pronstico se relaciona con la capacidad funcional.
Tratamiento: Actividad fsica limitada, restringir Na, terapia con diurticos,
bloqueador , verapamilo o cardioversin (FA).
Fibrilacin crnica:
Anestesia epidural para el TP, vigilancia de lquidos. Es preferible el parto vaginal
INSUFICIENCIA MITRAL: Causas: Reumtica, prolapso mitral, dilatacin del
ventrculo izquierdo (miocardiopata dilatada), anillo calcificado, cardiopata
isqumica en edad avanzada, endocarditis de Libman-Sacks en mujeres con Ac anti
fosfolpidos (con o sin LES)
Hay dilatacin e hipertrofia excntrica del ventrculo izquierdo
Sntomas raros en no embarazadas.
Se tolera bien durante el embarazo y parto por resistencia vascular sistmica
disminuida que resulta en menos regurgitacin.
La funcin ventricular mejora con decremento de la poscarga.
ESTENOSIS ARTICA: Propia del envejecimiento, en mayores 30 aos es ms
probable por lesin congnita o vlvula bicspide.
Hay sobrecarga de presin progresiva sobre el ventrculo izquierdo, hipertrofia
concntrica, y si es grave, aumenta las presiones al final de la distole, la fraccin de
expulsin declina y el gasto cardiaco se reduce.
Si es moderada, se tolera en el embarazo, la grave reduce la precarga y pone en
peligro la vida (ejemplo: hemorragia, analgesia regional, oclusin de la cava) Se
reduce el riego cardiaco, cerebral y uterino.
Mortalidad materna de 8%.
En embarazadas asintomticas no se requiere tratamiento.
En sintomticas, limitacin estricta de la actividad y tratamiento de
infecciones. Si persiste, considerar reemplazo valvular o valvulotoma con
derivacin cardiopulmonar.
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En casos crticos, la clave es evitar la disminucin de la precarga ventricular y
mantenimiento del gasto cardiaco.
Anestesia epidural, profilaxis si es necesaria
INSUFICIENCIA ARTICA: Ocasionada por cardiopata reumtica, enfermedad del
tejido conectivo, o congnita. En el Sndrome de Marfan, la raz de la aorta se dilata
y resulta en regurgitacin.
Hay dilatacin e hipertrofia del ventrculo izquierdo en el embarazo, la
funcin ventricular mejora con el decremento de la poscarga
Se tolera bien durante el embarazo. Se da tratamiento para IC, incluso
reposo en cama, restriccin de Na y diurticos.
Anestesia epidural para TP y parto.
En el parto, se puede requerir profilaxis contra endocarditis bacteriana
ESTENOSIS PULMONAR: De causa congnita y reumtica en menor frecuencia
que en otras vlvulas. Relacionada a tetraloga de Fallot o sndrome de Noonan.
Se ausculta soplo de expulsin sistlico sobre rea pulmonar, ms fuerte
durante la inspiracin.
Hay estenosis grave relacionada con agrandamiento de aurcula y ventrculo
derecho.
Si es leve, se tolera bien en embarazo. La grave se relaciona con
insuficiencia del hemicardio derecho y arritmias auriculares por el aumento
de carga hemodinmica
Considerar correccin Qx antes o durante del embarazo si los sntomas
progresan.


Cardiopatas congnitas
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As como mayor incidencia de prematurez y bajo peso para edad gestacional,
directamente relacionada a los niveles de hemoglobina y hematocrito
maternos.
El riesgo de tener una cardiopata congnita en los hijos de una madre con la
misma patologa es de hasta 10%.
El riesgo de morbimortalidad fetal tambin es mayor cuando la capacidad
funcional materna inicial es peor.
En pacientes con capacidad de I a II este riesgo no aumenta respecto a
mujeres no cardipatas; aumentando a un 30% en pacientes con capacidad
funcional III a IV.


1: Cardiopatas congnitas aciangenas
Coartacin aortica
Estenosis pulmonar
Persistencia conducto arterioso
Comunicacin interventricular e interauricular
2: Cardiopatas congnitas ciangenas
Tetraloga de Fallot
Enfermedad de Ebstein



MIOCARDIOPATA PERIPARTO
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Esta es una miocardiopata dilatada que se desarrolla en mujeres con
corazn normal, entre el tercer trimestre del embarazo y los primeros seis
meses postparto. Su incidencia es de 1:10.000 partos, siendo ms frecuente
en algunas regiones africanas.
Se presenta con mayor frecuencia en multparas, con sndrome hipertensivo
del embarazo, de raza negra y con embarazo gemelar.
Su etiologa es desconocida.
Se han planteado varias posibilidades no confirmadas: infeccin viral.
Deficiencia nutricional, mecanismo autoinmune, cambios hormonales y
alteraciones genticas
El pronstico est directamente relacionada a la regresin de la cardiomegalia
durante los primeros seis meses de evolucin.
Alrededor de 50-60% de la pacientes no9rmaliza su funcin ventricular y su
capacidad funcional, el resto presenta deterioro progresivo con mortalidad
precoz o pueden tambin evolucionar hacia insuficiencia cardaca crnica.
La mortalidad fetal flucta entre 10 y 30% cuando se produce insuficiencia
cardaca durante el embarazo.
El tratamiento incluye las medidas habituales para el manejo de la
insuficiencia cardaca y sus complicaciones tromboemblicas y arritmias,
siendo fundamental el reposo prolongado. En estas pacientes deben
contraindicarse futuros embarazos.





ARRITMIAS
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Frecuentes en embarazo, TP, parto y puerperio.
Tal vez hipopotasemia leve (normal del embarazo) las produce.
BRADIARRITMIAS: Incluyen bloqueo cardiaco completo, embarazo exitoso.
Sncope en TP y parto.
TAQUIARRITMIAS: Considerar cardiopata subyacente. Sndrome Wolff-
Parkinson-White.
Recomendaciones generales para el manejo de la cardipata
embarazada
Es fundamental el diagnstico precio de la cardiopata de base y de la
capacidad funcional, para establecer el pronstico y el tratamiento
adecuados. Con este objetivo son de gran utilidad la anamnesis y el examen
fsico acucioso, el electrocardiograma y la ecocardiografa de Doppler.
Anlisis, en conjunto con la paciente, del tipo de lesin cardiaca, su
significado y sus riesgos.
Control prenatal riguroso por el cardilogo y el obstetra. Es importante una
buena relacin mdico-paciente que permita atenuar las manifestaciones de
ansiedad e inestabilidad emocional de la paciente.
Restriccin de la actividad fsica, especialmente de los ejercicios bruscos y
del ejercicio isomtrico que determina un mayor trabajo cardaco. El reposo
debe ser decbito lateral izquierdo, para evitar la disminucin del retorno
venoso y del dbito cardaco, debido a la compresin de la vena cava por el
tero grvido.
Adecuado aporte nutricional y restriccin de la sal.
Prevencin o correccin de los factores precipitantes de insuficiencia
cardaca: anemia, infecciones respiratorias, infecciones urinarias, arritmias,
exposicin al calor o a la humedad excesiva.
Evaluacin peridica de la unidad feto-placentaria. Existe mayor incidencia de
retardo del crecimiento intrauterino y parto prematura en las cardipatas. Por
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esto se sugiere practicar controles ecogrficos frecuentes a partir de las 30
semanas de gestacin, para evaluar el crecimiento y el perfil biofsico fetal.
Hospitalizacin de la madre algunos das antes del parto.
Esperar el inicio espontneo del trabajo de parto, permitiendo el parto vaginal
con aplicacin de frceps profilctico durante el perodo expulsivo. Efectuar
operacin cesrea solo si hay indicacin obsttrica o en cardipatas con
capacidad funcional III IV.
Las 48 horas peri parto son crticas, siendo fundamental el manejo acucioso
del balance hdrico, con monitoreo de la presin arterial, el pulso y la diuresis.
Anestesia de conduccin (peridural) administrada en forma precoz para evitar
alta Profilaxis de endocarditis infecciosa.
De acuerdo a las recomendaciones de la American Hert Association se
recomienda el uso de ampicilina 2 g por va endovenosa y gentamicina 1,5
mg/kg por va endovenosa aproximadamente 30 minutos antes del parto y
una dosis de refuerzo a las 8 h postparto.
En las pacientes alrgicas se recomienda usar vancomicina 1 g en infusin
endovenosa en 1 hora, ms gentamicina 1,5 mg/kg (no exceder 80 mg) 1
hora antes del procedimiento; repetir la dosis a las 8 horas despus del parto.
En pacientes de bajo riesgo, como esquema alternativo, se puede indicar
amoxicilina 3 g por va oral 1 hora antes del procedimiento y 1,5 g a las 6
horas raciones hemodinmicos desencadenadas por el dolor.



CONCLUSION

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Se debera ofrecer consejo preconcepcinal a todas las mujeres con cardiopata con
el objetivo de que no corran riesgos que pueden evitarse y de permitir que planee su
futuro.
El cuidado adecuado de las gestantes con cardiopata durante el embarazo, el parto
y el posparto requiere un equipo multidisciplinario que incluya cardilogos,
gineclogos y anestesistas.
Cuando ocurre algn problema durante el embarazo, la mayora de las embarazadas
cardipatas responde al tratamiento aunque algunos bebs tengan que nacer
anticipadamente para asegurar tanto su salud como la de su madre.
Las embarazadas que necesitan anticoagulantes, las que desarrollan arritmias,
tienen una lesin obstructiva del ventrculo izquierdo o una falla en el latido
ventricular, tienen un mayor riesgo de complicaciones serias o de perder al beb.
A pesar de ello, el embarazo a trmino es posible en gran parte de las mujeres con
cardiopata si su manejo es ptimo









BILBLIOGRAFIA

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Pithrad, Jack. (1999) obstetricia Williams.
http://www.encolombia.com/medicina/revistas-medicas/ginecologia/vol-
511/obstetricia51100enfermedad
http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=573