PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

ESCUELA DE MEDICINA
OTORRINOLARINGOLOGIA
Rinitis
DR. GABRIEL FABA

INTRODUCCIN
La rinitis en una inflamacin de la mucosa nasal. La rinitis es la enfermedad respiratoria crnica
ms frecuente en la mayor parte del mundo y se estima que afecta a alrededor de 600 millones de
personas. La prevalencia de las enfermedades asociadas con atopa ha aumentado en muchas
partes del mundo en los ltimos aos. Se considera actualmente que la prevalencia de la alergia
es alrededor de 20 % en la poblacin, siendo las manifestaciones nasales las ms frecuentes. Se
ha calculado que la rinitis alrgica constituye el 3% del total de las consultas mdicas. La
principal causa de rinitis es alrgica en la mayora de los casos, estando relacionada con la
introduccin precoz de frmulas lcteas o alimentacin slida, tabaquismo materno durante el
primer ao de vida, exposicin a alergenos intra o extradomiciliarios. Adems influiran en su
desarrollo un mejor nivel socioeconmico, cambios en la dieta, menor tamao del grupo familiar.
El hecho de vivir en zona rural sera un factor protector para el desarrollo de enfermedades
alrgicas. Los sntomas de rinitis se iniciaran antes de los 20 aos en 80% de los casos, siendo
ms precoz su aparicin mientras mayor historia familiar de alergia exista. La importancia de la
rinitis alrgica no slo radica en las manifestaciones que se producen por compromiso de la
mucosa nasal, sino que es importante recordar que tambin puede afectar severamente la calidad
de vida del individuo dependiendo de la intensidad de los sntomas (cuestionarios de calidad de
vida). Puede provocar somnolencia, falta de concentracin, baja en el rendimiento escolar y
laboral, irritabilidad y cansancio crnico.
Tambin se ha mencionado que la rinitis alrgica puede tener cierto impacto en otros sistemas,
como el odo medio, en el cual de acuerdo a algunos autores podra haber una mayor incidencia
de patologa asociada a rinitis alrgica, tema en el cual no hay consenso.
Es sabido que pueden encontrarse otros efectos a nivel del aparato respiratorio inferior. La
patologa nasal puede exacerbar la enfermedad pulmonar, y, se ha visto que en nios con asma, el
tratamiento con corticoides nasales puede disminuir la hiperreactividad bronquial. Por otro lado
la incidencia de sinusitis crnica es ms alta en nios con rinitis alrgica.

CARACTERSTICAS CLNICAS GENERALES
La nariz es un rgano que cumple con varias funciones:
Respiracin (forma parte de la va area)
Filtracin
Tempera y humidifica el aire
Es un resonador importante en la fonacin
Es parte de la va lacrimal.
Por lo tanto la inflamacin de la mucosa determinar alteracin de estas funciones. Los sntomas
caractersticos son los siguientes: obstruccin nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal,
alteraciones del olfato, y sntomas oculares asociados como prurito ocular, epfora e inyeccin
conjuntival.
Anamnesis:
Se produce un fenmeno especial, puesto que la sintomatologa es muy similar,
muchas veces ser difcil de orientar hacia el tipo de rinitis; el conjugar
adecuadamente el tiempo de la sintomatologa, los antecedentes personales y
familiares, los desencadenantes, entre otros, podrn orientarnos en su origen.
Tomar en consideracin que no siempre esta sintomatologa corresponde a una
rinitis; en el diagnstico diferencial considerar factores obstructivos como cuerpo
extrao, aplasia coanal, desviacin septal, tumores nasales y de rinofaringe,
poliposis nasal, otras patologas como fstula de LCR, por lo que una anamnesis
acuciosa nos permitir llegar rpidamente al diagnstico y dejar de lado patologas
que por el retraso diagnstico puedan determinar un mal pronstico
Examen clnico:
Se debe realizar un acucioso examen nasal, describiendo adecuadamente sus
caractersticas. Debe ser realizado con buena luz, el otoscopio al introducirlo en la
fosa nasal nos permitir tener una mejor visin. No dejar de lado un examen fsico
completo que nos dar informacin complementaria de la etiologa. A nivel de
especialidad la endoscopa rgida y flexible son parte de este examen y darn
informacin sobre los dos tercios posteriores de la nariz.
Diagnstico diferencial de las rinitis





















Clasificacin:
Existen varias clasificaciones de las rinitis, a continuacin se describe la propuesta
por el consenso ARIA 2008:























Exmenes de laboratorio en rinitis
El diagnstico de las rinitis es clnico, y ser un antecedente ms a considerar. El
estudio de la rinitis infecciosa se justificar en las especificas, con el estudio ad-
hoc correspondiente tanto bacteriolgico como serolgico. En las inespecficas no
se justifica el estudio viral, y el cultivo bacteriano slo arrojar flora habitual con
lo que su rendimiento ser muy bajo.
Para el estudio de las rinitis no infecciosas el test cutneo y eosinfilos nasales son
los exmenes de eleccin, los que siendo positivos o negativos orientarn a
ubicarlos en la clasificacin.
Otros exmenes como IgE total y IgE especfica nos ayudarn en el estudio.
Dentro de los tests cutneos el ms utilizado es el Prick test debido a su alta
especificidad y gran correlacin con las pruebas de provocacin nasal y con la IgE
especfica. Adems destaca su bajo costo. Su positividad estar dada por 3 mm.
sobre la medicin del control negativo. El control positivo indica la reaccin a la
histamina, el control negativo la reaccin local al vehculo de los alrgenos
estudiados.
La medicin de la IgE total no es de gran utilidad ya que puede haber aumento de
la IgE total por mecanismos no alrgicos, y por otro lado, en casos de rinitis
alrgica estacional se ha visto que sobre el 50% de los pacientes no tienen una IgE
total aumentada, por lo que no es un arma diagnstica.
El estudio de la IgE especfica es de gran utilidad pero su relacin costo beneficio
comparndola con el uso de Prick Test, no justifica su utilizacin.
ltimamente han aparecido en el mercado mtodos de deteccin de IgE especfica
de menor costo como MAST- CLA. En el estudio realizado en 1999 en nuestro
hospital comparando este mtodo con el Prick test se encontr una excelente
correlacin entre ambos exmenes para los alrgenos de tipo estacional; pero una
muy mala correlacin con los alrgenos de tipo perenne, especialmente para
dermatofagoides. Pensamos que su utilizacin no es un aporte para el diagnstico
de rinitis alrgica perenne, ya que dermatofagoides es el alrgeno ms
frecuentemente responsable de la rinitis alrgica, y hay que considerar que en los
nios la sensibilizacin se produce primero por alrgenos intradomiciliarios.
Por ltimo se deber realizar exmenes complementarios en caso de
complicaciones o patologas asociadas a rinitis, como por ejemplo todos los
procedimientos de imgenes (Rx, TAC, etc.)

RINITIS ALRGICA
Fisiopatologa
En la reaccin alrgica existe primero una fase de sensibilizacin a un alrgeno, en
ella un linfocito B es estimulado y produce IgE que es especfica para un alrgeno
determinado. Esta IgE se pega a la superficie de las clulas cebadas en la mucosa
nasal. Posteriormente al entrar en contacto nuevamente el alrgeno con la mucosa
nasal, ste se adosa a la IgE que est sobre la superficie de las clulas cebada,
liberndose histamina y otros mediadores de la inflamacin que se encuentran ya
formados y son responsables de la reaccin alrgica inmediata que acta hasta dos
horas de producida la reaccin. Se liberan tambin otros mediadores que se
comienzan a formar a partir de este momento y son responsables de la reaccin
alrgica tarda. Esta reaccin comienza entre 4 y 24 horas despus del contacto
con el alrgeno.
Clasificacin
La rinitis alrgica se puede clasificar en estacional y perenne, y algunos autores
agregan a esta clasificacin el grupo de las ocupacionales, que es de tipo
prcticamente perenne.
La rinitis alrgica de tipo estacional es la provocada por los plenes de pastos,
malezas y rboles.
La rinitis alrgica de tipo perenne es provocada en la mayora de los casos por, el
dermatofagoides, fundamentalmente por las excretas de estos caros que se
encuentran en el polvo de las habitaciones y que viven de la piel descamada de los
seres humanos. Tambin se encuentran entre los alrgenos perennes, la caspa de
animales, algunos hongos y la cucaracha.
La rinitis alrgica de tipo ocupacional es provocada por aeroalrgenos que estn
presentes en el lugar de trabajo. Entre los ms frecuentes estn los animales de
laboratorio, granos (trigo), polvos de maderas, qumicos y solventes.
El Consenso Europeo de la ARIA propone clasificarla por la presencia de
sintomatologa esto es intermitente o permanente, asociado a la intensidad de los
sntomas, leves o moderados a severos, relacionando estas caractersticas de la
sintomatologa permitir tomar de decisiones para ajustar el tipo de tratamiento,
como se describir ms adelante. Ver siguiente cuadro


Anamnesis:
La historia clnica, tanto la personal, como los antecedentes familiares, son uno de
los elementos ms importantes en el diagnstico de esta patologa, especialmente
en nios. Se dice que las posibilidades de ser alrgico si uno de los padres lo es,
varan entre el 30 al 58%, y si ambos padres lo son, es de 60 a 75%.
Los sntomas antes descritos: estornudos, prurito nasal, rinorrea, obstruccin nasal,
alteraciones del olfato, sntomas oculares asociados de epfora, inyeccin
conjuntival y prurito ocular, pueden estar todos o solo algunos de ellos presentes.
En ocasiones es fcilmente identificable el alrgeno que provoca la reaccin, en
otras oportunidades esto no es fcil de determinar. Hay que recordar que la
reaccin tarda aparece horas despus del contacto del alrgeno y, estos
mediadores pueden contribuir a mantener una reaccin inflamatoria casi
permanente. Esta reaccin alrgica a su vez se ve exacerbada por exposicin a
otros antgenos en cantidades pequeas, ya que hay que recordar que los umbrales
para la reaccin disminuyen y por otro lado, irritantes inespecficos pueden
amplificar esta reaccin.
Es importante recordar que algunos de estos nios pueden haber comenzado con
sntomas alrgicos y haberse sobreinfectado despus, hecho que como veremos
ms adelante es muy frecuente de encontrar en la prctica diaria, por lo que
siempre en caso de sobreinfecciones persistentes, se debe pensar en la alergia
como una posible enfermedad de base.
Examen fsico.
El examen fsico debe ser exhaustivo, examinando la fosa nasal con el espculo
nasal o con el otoscopio, e idealmente con un nasofibroscopio o con un
endoscopio rgido.
Lo caracterstico es el aspecto edematoso y plido; pero no siempre es as, ni este
hallazgo constituye diagnstico, generalmente rinorrea mucosa, asocindose a
rinorrea purulenta en la sobre infeccin lo que no descarta rinitis alrgica.
Laboratorio
Prick test se encuentra positivo. La medicin de IgE total no la recomendamos
para el diagnstico y la IgE especifica es una alternativa pero no supera a test
cutneo. La eosinofilia puede estar presente.
Tratamiento
Tratamiento ambiental
Se debe evitar el contacto con el alrgeno en la medida que esto sea
posible. Esta es una de las razones por la que es fundamental
conocer el alrgeno especfico al cual est sensibilizado el nio.
El uso de medidas de prevencin intradomiciliarias, como aseo,
seleccin de ropa de cama, uso de fundas protectoras de colchones
y almohadas, medidas ambientales con los peluches y juguetes, son
bastante efectivas, purificadores, polvos acaricidas y desinfectantes
parecen tambin jugar un rol.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica comprende el uso
de drogas como antihistamnicos, corticoides tpicos intranasales,
corticoides orales, cromoglicato de sodio, combinacin de ellos.
Antihistamnicos.
La histamina es un importante mediador de la inflamacin en la
enfermedad alrgica.
Puede actuar por medio de los receptores H-1 produciendo a nivel
nasal, prurito y estornudos por la estimulacin nerviosa y sensorial.
Adems provoca vasodilatacin mediante la liberacin de xido
ntrico desde el endotelio vascular.
En general los antagonistas de receptores de H-1 son altamente
selectivos y tienen muy poco efecto sobre receptores H-2, se unen
al receptor H-1 y compiten con la histamina. Existen antagonistas
H-1 de primera y segunda generacin.
Los antagonistas de receptores H-1 de segunda generacin son muy
selectivos y la mayor ventaja que presentan sobre los de primera
generacin (clorprofenpiridamina), es que su efecto sobre el
sistema nervioso central es muy reducido.
Entre los antihistamnicos de segunda generacin ms utilizados
estn: loratadina, fexofenadina, astemizol, cetirizina, desloratadina,
levocetirizina.
Los antagonistas H-1 previenen y alivian los estornudos, prurito
nasal y ocular, rinorrea, lagrimeo y eritema conjuntival de la
respuesta alrgica precoz al antgeno; pero son menos efectivos
sobre la obstruccin nasal que es caracterstica de la fase tarda.
Los antagonistas H-1 son ms efectivos si se inician antes de que
comience la polinizacin y si se usan en forma regular durante la
estacin polnica.
Son menos efectivos que los esteroides intranasales especialmente
para la obstruccin nasal; pero al usarlos concomitantemente
pueden mejorar en forma significativa el alivio de los sntomas.
Loratadina. La dosis habitual es de 10 mg/da, su biodisponibilidad
es de 18 a 24 hrs., comienza su accin dentro de 15 minutos aprox.,
no presenta paso al sistema nervioso central por lo que no hay
sedacin.
Cetirizina. Su dosis tambin es de 10 mg/da en adultos, su
biodisponibilidad es similar a loratadina, tambin su accin es
rpida, se ha descrito leve sedacin.
Desloratadina presenta una actividad antihistamnica y adems de
una accin antinflamatoria, su dosis es de 5 mg/da en adultos, en
nios de 6 a 11 aos 2,5 mg/da y en nios de 2 a 5 aos 1,25
mg/da.
Levocetiricina es enantimero (R) de la cetiricina, es antagonista
selectivo y potente de los receptores H
1
perifricos, la dosis en
adultos es de 5mg/da.
El astemizol tiene la desventaja de asociarse con alza de peso, el
astemizol puede provocar un bloqueo de la formacin de la ppula
en el Prick Test que puede continuar 4 a 6 semanas despus de
descontinuar el tratamiento, se ha descrito asociacin con alteracin
del ritmo cardaco.
Corticoides inhalatorios nasales.
Los corticoides son potentes inhibidores de la respuesta de
linfocitos T (efecto antiinflamatorio por inhibicin de la actividad
de IL-4 e IL-5). Los estudios clnicos han demostrado que son
extremadamente efectivos para bloquear tanto la reaccin alrgica
inmediata como la tarda.
La aplicacin de una dosis de corticoide inhalatorio intranasal antes
de la exposicin al antgeno bloquea la fase tarda de la reaccin
alrgica.
Dosis repetidas de corticoides intranasales bloquean tanto la fase
precoz como tarda de la reaccin alrgica, al igual que los
fenmenos de priming.
Corticoides intranasales como mometasona, fluticasona,
budesonida, y triamcinolona han demostrado tener una gran
afinidad de unin al receptor de glucocorticoides.
En general los efectos de estas drogas son similares, mostrando
algunas diferencias en su actividad que varan en sus resultados de
acuerdo a la publicacin de un sin nmero de trabajos
comparativos. Masuyama demostr que el uso de corticoides
tpicos en forma preestacional en rinitis alrgica polnica
disminuye la eosinofilia a travs de inhibir la produccin de IL-5
por clulas T. De acuerdo a Baradi el uso de esteroides intranasales
inhiben exitosamente la respuesta clnica al alrgeno y reducen los
eosinfilos en el compartimento superficial de la mucosa nasal;
pero no afectaran la inflamacin en la submucosa.
Su accin es rpida, el efecto se produce en 12 a 24 horas. En
general son bien tolerados, rpidos en actuar e igualmente efectivos
en el tratamiento de la rinitis estacional y perenne. Son
especialmente tiles en pacientes con obstruccin nasal
Los efectos adversos como sequedad de la mucosa nasal, formacin
de costras y hemorragias son muy ocasionales y han sido
eliminados o minimizados, gracias al uso de soluciones acuosas.
La biodisponibilidad sistmica de estas drogas es mnima o nula y
en dosis habituales no producen efectos sobre el eje hipotlamo
hipofisiario.
Su utilizacin en nios aun es algo controvertida, si bien en general
no se ha demostrado un efecto significativo ni en el crecimiento ni
de inhibicin del eje hipotlamo hipofisiario, se recomienda su uso
con cautela. En estos casos es vlido optar por los antihistamnicos
como primera lnea y dejar los corticoides intranasales como
segunda lnea.
En un estudio publicado en el International Journal of Pediatric
Otolaryngology en Octubre de 1999, se estudiaron los efectos
sistmicos en plasma y cortisol urinario. Encontraron que dosis <
de 400mcg no tuvieron efectos sistmicos y no redujeron la
velocidad de crecimiento en los nios.
El uso de corticoides nasales en los nios no demostr alteraciones
en el crecimiento de los nios, ni frenacin del eje, despus de un
tratamiento de un ao de duracin. Publicado en Pediatrics (105 (2)
Febrero 2000).
Es importante recordar que en caso de pacientes asmticos se
utilizan otros corticoides inhalatorios, su absorcin puede sumarse
y podra llegar a tener un posible efecto sobre el eje hipotlamo
hipofisiario, dependiendo de las dosis utilizadas
En una publicacin en el J.Allergy & Clinical Inmunol. Oct1999
los autores demostraron que la mometasona y la fluticasona
tuvieron una mayor potencia tpica, una menor biodisponibilidad
sistmica y menores efectos adversos en su uso prolongado en
relacin a otros corticoides tpicos, especialmente en nios.
A pesar de estas publicaciones se recomienda el uso de corticoides
intranasales con cautela, reevaluando su uso segn su
sintomatologa.
Corticoides Orales
Debido a sus efectos colaterales, su uso est slo reservado para
casos extremadamente severos por un par de das al inicio del
tratamiento, en conjunto con los corticoides inhalatorios y los
antihistamnicos, de tal manera de lograr el efecto deseado de alivio
de los sntomas en forma ms precoz. En general la dosis diaria es
de 0.5 mg/ Kg. de peso, por uno a dos das.
Cromoglicato sdico
Es un estabilizador de membrana y evita la degranulacin de los
mastocitos y la liberacin de sus mediadores, siempre que se utilice
en forma preestacional. No tiene efectos colaterales y es un
excelente medicamento para ser utilizado en nios; pero tiene el
inconveniente de que debe ser utilizado 3 a 4 veces por da.
Bromuro de ipratropio
Especialmente til para los pacientes cuyo sntoma predominante
es la rinorrea de tipo seroso. Se utilizan 2 inhalaciones en cada fosa
nasal por 2 veces al da. Se puede usar en combinacin con los
corticoides tpicos.
El resumen de las caractersticas del tratamiento farmacolgico elaborado por la
reunin de consenso de la ARIA, es el que se presenta a continuacin:
CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Caracterstica Antihist. O Antihist. N Cortic.N Descong.N Bromuro I
Rinorrea ++ ++ +++ 0 ++
Estornudos ++ ++ +++ 0 0
Prurito ++ ++ +++ 0 0
Obstruccin + + +++ ++++ 0
Sx Oculares ++ 0 ++ 0 0
Inicio acc. 1h 15 min 12h 5-15min 15-30min
Duracin 12-24h 6-12h 12-48h 3-6h 4-12h
Allergy 2000; 55:116-134
Existen numerosos trabajos que comparan la eficacia de Corticoides intranasales
vs. Antihistamnicos orales en Rinitis Alrgica. Weiner y cols. realizaron un meta
anlisis de trabajos controlados, randomizados, que los comparaban. El estudio
incluy 16 publicaciones, con 2267 pacientes entre 12 y 75 aos de edad, se
utilizaba cualquier tipo de corticoide tpico y antihistamnico oral, encontrando
resultados homogneos entre los distintos estudios. Concluyeron que los
corticoides tpicos demostraron ser ms efectivos que los antihistamnicos orales
sobre la obstruccin nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal, descarga posterior y
sobre el total de sntomas nasales.
El Consenso Europeo de 1999 recomienda en nios, siempre partir por evitar el
contacto con el alrgeno y en caso de ser necesario iniciar un tratamiento, se
recomienda iniciarlo con antihistamnicos orales y en caso de no ser suficiente el
uso de corticoides intranasales.
En todo caso la decisin del tratamiento mdico se debe realizar caso a caso, en
conjunto con la familia que va a ser la determinante en cuanto a la adherencia al
tratamiento. Tomando en consideracin la clasificacin de las rinitis segn los
sntomas y la tabla de efectos de antihistamnicos y corticoides es posible tomar
decisiones de tratamiento, podemos iniciar un tratamiento escalonado segn la
intensidad de los sntomas que presente el paciente, a continuacin se grafica el
esquema propuesto por el consenso europeo de la ARIA:









Bousquet J et al. Allergy, 2008,63.

RINITIS NO ALRGICA CON EOSINOFILIA
Historia: No presenta una historia familiar. El 70% comienza despus de los 20
aos, no asociado a otras atopas, es precipitado por irritantes inespecficos, se
caracteriza por congestin fundamentalmente, rinorrea, descarga posterior, la
presin de senos paranasales no es significativa, generalmente su sintomatologa
es perenne.
Examen fsico: no existe caractersticas exclusivas
Laboratorio: Recuento de Eosinfilos Aumentado, Prick Test (-), IgE total y
especifica normal
Tratamiento: El esquema de tratamiento medicamentoso es similar al de rinitis
alrgica, tomando mayor importancia el uso de corticoides tpicos. El modo de
uso ya fue explicado en el tratamiento de rinitis alrgica.

RINITIS NO ALRGICA SIN EOSINOFILIA
Su causa es desconocida, se reconoce un desbalance en la regulacin del sistema
nervioso autnomo, esto provocara una estimulacin sobre vasos sanguneos y
glndulas nasales dando origen a la sintomatologa.
Historia: Su sintomatologa es inespecfica, se presenta ms en el adulto y adulto
mayor, se puede desencadenar por cambios de temperatura.
Examen fsico: es inespecfico, se describe clsicamente que su mucosa es ms
violcea, difcil de evidenciar en la prctica clnica.
Laboratorio: Recuento de Eosinfilos normal, Prick Test (-), IgE total y
especifica normal
Tratamiento: En este caso toman mayor valor el uso de anticolinrgicos, como
por ejemplo el bromuro de ipatropio en forma tpica, marca comercial Atrovent
20 mcg. dosis adulto 2 pulverizaciones cada 8 a 6 hrs.. Esto no invalida el uso de
corticoides tpicos, o incluso el uso de antihistamnicos.

RINITIS MEDICAMENTOSA
La obstruccin nasal ha sido provocada por drogas de accin sistmica o local, por
ejemplo los vasoconstrictores locales provocan con el uso crnico una reaccin de
vasodilatacin mantenida por rebote, provocando una alteracin en toda la
fisiologa nasal, dando la sintomatologa caracterstica.
Medicamentos que producen rinitis medicamentosa:
Descongestionantes nasales
Anticonceptivos orales
Antihipertensivos
Aspirina.
El tratamiento va enfocado a la suspensin del agente tpico o sistmico, no dejar
de lado la causa que llevo a automedicarse en el caso de los agentes tpicos. El
uso de corticoides tpicos es una alternativa.

RINITIS HORMONAL
Patologas como el hipotiroidismo o la diabetes pueden presentar una rinitis
crnica, pero lo ms frecuente que produzca rinitis como causa hormonal es el
Embarazo, se produce una elevacin estrognica, lo que determina mayor
secrecin en glndulas nasales, mayor secrecin y ms viscosa, su sintomatologa
ceden con el termino del embarazo.

RINITIS ATRFICA (OCENA)
Patologa de origen desconocido, existe una atrofia en la mucosa, lo que determina
la formacin de costras de muy mal olor. Muchas veces se cultiva Klebsiella
oscenae, pero no est comprobado su relacin etiolgica, cabe mencionar que se
puede producir iatrognicamente al realizar una ciruga nasal que altere
significativamente la arquitectura nasal, como resecciones de cornetes, dejando las
fosas nasales muy amplias, lo que es posible ver en poliposis masivas, resecciones
tumorales, cirugas de cornetes, etc.
La clnica se caracteriza principalmente por el mal olor nasal asociada a la
eliminacin de mltiples costras.
Al examen fsico, se observan las costras de mal olor, fosas nasales amplias,
cornetes pequeos.
Su tratamiento es muy difcil. Lo habitual es realizar lavados nasales con
solucin salina en forma frecuente y tratar la sobreinfeccin. Se han descrito
adems tratamientos quirrgicos cuya finalidad es disminuir la superficie nasal.

























Contenidos evaluados en el Examen Mdico Nacional

Situacin clnica Nivel de Nivel de Nivel de
Cdigo Situacin Diagnstico Tratamiento Seguimiento
6.03.1.001 Alergia nasosinusal Especfico Completo Completo