ABDOME AGUDO NO TRAUMTICO

CONSIDERAES INICIAIS
Trata-se de um tema importante tanto para clnicos quanto cirurgies. O objetivo da aula
fazer com que os alunos tenham uma ideia de como diagnosticar um abdome agudo no
cirrgico.
Existem vrias classes de abdome agudo. Classificaes sindrmicas e especficas. A princpio,
no se faz to importante diagnosticar a etiologia do abdome agudo pois muitas vezes esse
diagnstico intra-operatrio, por meio das laparotomias exploradoras.
Aps o diagnstico, o importante saber o que fazer at que esse paciente chegue ao servio
de cirurgia (nos casos cirrgicos).

DEFINIO
Por definio, o abdome agudo uma sndrome caracterizada por sinais e sintomas que
culminam no quadro de irritao peritoneal.
PERGUNTA: Qual a diferena entre uma dor abdominal comum e uma irritao peritoneal?
Na irritao peritoneal percebe-se a defesa da parede abdominal e na manobra de
descompresso h piora da dor quando o examinador palpa e descomprime o abdome do
paciente, desde que o processo j tenha sado de um nvel visceral para um nvel parietal.


CAUSAS DE ABDOME AGUDO
PORQUE TO DIFCIL O DIAGNOSTICO ETIOLGICO?
Existem inmeras patologias INTRAPERITONEAIS, RETROPERITONEAIS (atreladas ao peritneo
posterior, que tambm levam a sinais de irritao peritoneal) e existem tambm as patologias
EXTRAPERITONEAIS TOTAIS que podem levar dor abdominal, como exemplo pode ser citada
a pneumonia de base, a intoxicao por chumbo, etc. Tudo isso levando dor abdominal.
importante at citar os pacientes que simulam dores abdominais por carncia de ateno da
famlia. A cirurgia uma tima oportunidade para que eles consigam a ateno desejada de
familiares, amigos, etc.
EXEMPLO QUE MOSTRA A DIFICULDADE EM DIAGNOSTICAR A ETIOLOGIA DE UMA DOR
ABDOMINAL:
Eu saio correndo, caio e bato a barriga fazendo um hematoma de bainha de reto abdominal.
Isso pode simular apendicite. As vezes o episdio traumtico pode ter sido to irrelevante para
o paciente que o mesmo tem at dificuldade de lembrar... Se ele jovem e apresenta-se com
dor em FID, o mdico tende a pensar primeiro em apendicite.


ALGUMAS CAUSAS DE ABDOME AGUDO NO CIRRGICO:
S dentro do quadro gastrointestinal existem pelo menos umas 20 causas. Ex: Sndrome do
intestino irritvel, esofagite, etc...
QUANDO H UM LEQUE MUITO GRANDE DE CAUSAS ONDE O MDICO DEVE SE APOIAR?
-Anamnese dirigida (PRIMORDIAL, as outras ferramentas deve entrar aps essa etapa). Por
meio da anamnese dirigido o mdico saber que outros exames de imagem ou laboratoriais
sero mais apropriados para o caso.
-Exames de imagem;
-Exames laboratoriais.
RESUMINDO: TUDO MUITO RELATIVO E A SINTOMATOLOGIA DO ABDOME AGUDO PODE
SUGERIR QUALQUER CAUSA. PORTANTO, DE SUMA IMPORTNCIA A ANAMNESE DIRIGIDA
PARA SABER COMO, ONDE E QUANDO O QUADRO SINTOMTICO SE INICIOU.


ABORDAGEM CLNICA
Quadro clnico, anamnese e exame fsico.
sempre importante tomar cuidado com pacientes em extremo de idade, imunodeprimidos e
obesos pois so oligossintomticos ou assintomticos.
OBESO: Apendicite num obeso requer muito cuidado pois h muito tecido adiposo recobrndo
peritneo. Esse paciente precisar de um TC logo em fase inicial para que se possa fechar o
diagnstico.
-ANAMNESE-EXEMPLOS QUANTO AO INCIO DAS MANIFESTAOES
Incio Sbito: lcera pptica.
O paciente j tem histria de longa data e de repente comea a sentir dores abdominais muito
fortes. O mdico palpa o abdome e percebe a defesa da parede abdominal (em tbua).
Algumas vezes, h mudana at mesmo no padro respiratrio do paciente pois qualquer
movimento da parede abdominal durante as incurses respiratrias gera dor.
Insidiosos: Apendicite.
Os mais comuns. Geralmente comeam com uma leve dispepsia e depois evolui para certo
incmodo no flanco ou fossa ilaca, hipogstrio ou lado contralateral dependendo do tamanho
do apndice.
J vi apendicite simulando DIP (muito comum), simulando pielonefrite com sinal de Giordano
+, simulando colecistite aguda. Depende de onde est a ponta do apndice. Frequentemente a
ponta do apndice est na FID, ento a dor vai ser na FID. Pode at acontecer de o paciente ter
situs inversus, da vai estar tudo para o lado contrrio. J vi acontecer.


-ANAMNESE-OS TIPOS DE DOR
DOR SOMTICA
Somtica clssica: o indivduo sentir a dor exatamente no stio onde o processo est
acontecendo.

Visceral verdadeira: Imprecisa. Epigstrica ou lateral, em queimao ou clica.
Dor referida: dor da fase inicial. Exemplo: aquela dor que pode ser proveniente de uma
apendicite, mas que ainda est se apresentando como epigastralgia. Quando a patologia passa
a atingir o peritneo parietal, vai estar bem localizada.

A ANAMNESE DIRECIONA A SOLICITAO DOS EXAMES LABORATORIAIS
Exemplificando:
Dor migratria OU localizada
Dor recidivante em Hipoc. Direito, aps alimentao (geralmente aps ingesto de alimentos
gordurosos). Com ou sem febre e ictercia. Pensar em colecistite.
Nesse caso pedir hemograma, provas de funo heptica, USG.
Pneumonias de base podem simular apendicite.

IMPORTANTE: Aps exame fsico geral e histria clnica contento principalmente HDA e HPP,
pode ser traada uma hiptese diagnstica e a partir DA solicita-se EXAMES
COMPLEMENTARES. Portanto, a histria clnica dirigida e o exame fsico so FUNDAMENTAIS
para guiar a solicitao dos exames.

EXAME FSICO
ALGUMAS CONSIDERAES SOBRE TROMBOSE MENSENTRICA E HERNIAO
Isquemias e tromboses mesentricas podem dar quadros bem silenciosos ou extremamente
dolorosos em pacientes nos quais o exame fsico inocente. necessrio radiografar e se na
radiografia houver uma ala sentinela tem que tomografar. Tratando-se de um paciente com
histria prvia de FA, em torno de 50 anos, pensar em trombose mesentrica.
Se for um paciente que se submeteu a uma cirurgia recentemente, pensar em herniao
interna, rotao ou volvo que pode evoluir com necrose de seguimento intestinal.




INSPEO
Sinal de Cullen: Hematoma peri-umbilical
Sinal de Gray-yrner: Hematoma em flancos
Sinal de Fox: Hematoma inguinal. Principalmente em pacientes com rotura no associada a
parto. Exemplo: pacientes com tubria rota.


CONSIDERAES NO EXAME FSICO
AUSNCIA DA PERISTALSE OU SILNCIO ABDOMINAL: Pacientes com ascite.
TOQUE RETAL E VAGINAL so obrigatrios na investigao do abdome agudo.
MASSAS:
-BLASTOMA
-ALA INTESTINAL DE WHOLL. Associadas ao volvo. O volvo est principalmente relacionado a
pacientes que fazem uso de neurolpticos. Os pacientes tendem a ficar hiporreflexos e a
peristalse diminui muito, tendendo atonia nos segmentos intestinais (principalmente
colnicos). Esse segmento vai distender muito e chega a uma fase de distenso em que o
mesmo roda por cima do mesoclon.
Uma outra causa do volvo, mais clssica, o volvo de sigmoide, em um sigmoide ??(no
entendi o que ela disse aqui) ??. So pacientes que devem ser vistos com muito critrio porque
a distenso pode levar a isquemia, perfurao, peritonite fecal e bito.

EXAME GINECOLGICO BIMANUAL: Importante verificar a consistncia do colo uterino, que
estando amolecido sugere gravidez da paciente. Pacientes de 10 a 70 anos devem fazer teste
de gravidez (Ela j viu gravidez de paciente com 9 anos).

Na imagem da foto (SLIDE 23), um quadro de HRNIA INCISIONAL.
A hrnia pode encarcerar e evoluir para um quadro obstrutivo. Esse paciente vai ter uma dor
branda, localizada, geralmente um desconforto. O principal so os vmitos e a parada da
eliminao de gases e fezes. Se o mdico demorar para agir o segmento entra em isquemia
total com necessidade de resseco intestinal.
Na outra foto (SLIDE 23), nota-se a bolha gstrica ao lado esquerdo. Ao lado direito parece
haver ar abaixo do diafragma. Trata-se de uma sndrome conhecida como sndrome de
Chilaiditi. uma distenso do coln direito que fica aprisionado acima do fgado e quando voc
percute o doente tem timpanismo no local onde deveria ter macicez. Pode confundir com
pneumoperitneo.


EXAMES LABORATORIAIS
HEMOGRAMA-ANEMIA
O exame laboratorial geralmente no consegue me dizer se o paciente tem uma anemia aguda
ou crnica. Mas claro que uma microcitose e deficincia de ferritina vo falar muito mais a
favor de anemia crnica.
PERGUNTA: Mas se tiver um paciente com Hb de 6,0 em PS, onde a abordagem tem de ser
rpida. O que fazer para descobrir se anemia aguda ou crnica?
- checando a Frequncia cardaca. O paciente com anemia severa aguda tende a estar
taquicrdico, diferentemente do paciente com anemia crnica que j teve muito tempo para se
adaptar.

LEUCOCITOSE/LEUCOPENIA
Extremos que podem indicar uma patologia plvica, abdominal, extra-abdominal.
PERGUNTA: Um leucograma normal afasta a possibilidade de doena abdominal cirrgica?
- No, nunca esquecer dos pacientes imunodeprimidos, imunossuprimidos, extremo de idade e
em FASE FINAL DE CHOQUE SPTICO (leuccitos em sua maioria j consumidos).

HIPERAMILASEMIA
PERGUNTA: A respeito da amilase pancretica. Quando suspeitar de doena pancretica
quando o exame indica aumento da amilase? Se pedir do nada ela mais confunde do que
ajuda.
Exemplo: Quando estiver diante de um paciente que apresenta colecistite e j tem histrico
longo de colelitase. Se este indivduo comea a evoluir com o quadro clnico tradicional da
coleciste + dor em barra com irradiao para dorso sugestivo de evoluo com pancreatite.
Nesses casos a amilase deve ser solicitada e se estiver aumentada, considerar fortemente a
hiptese de pancreatite.
Realiza-se ento a TC, que o exame de imagem confirmatrio para pancreatite.








EXAMES DE IMAGEM
RADIOGRAFIA
Nas imagens notar as bolhas gstricas, principalmente na direita onde tem a imagem de 2
bolhas gstricas. Pode ser uma perfurao.
A RRAA (Rotina radiolgica do abdome agudo) muito importante. Geralmente no feita,
mas o Rx ainda o exame inicial dos processos obstrutivos, no tendo sido suplantado por
nenhum outro exame.
Rx contrastado para casos selecionados geralmente no agudos.

CONSIDERAES SOBRE APENDICITE
1) Num quadro muito floreado a cirurgia pode ser indicada sem nenhum exame
complementar.
2) O achado de acmulo fecal no ceco foi comprovado, atravs de trabalho cientfico, ter
sensibilidade de 98% para apendicite. Porm na Amaznia a professora acreditar ser diferente
devido alimentao pobre em fibras, o que leva a maioria dos indivduos a terem acmulo
fecal no ceco (tendo apendicite ou no).
3) Quando a USG mostrando espessamento > 6 mm costuma ser bastante fidedigno. Quando
no h esse espessamento verificar presena de lquido peri-apendicular. O lquido peri-
apendicular tambm indicativo de apendicite.
4) O tratamento conservador pode ser indicado quando percebe-se pelo exame de imagem
que o processo inflamatrio est contido nica e exclusivamente no apndice. O tratamento
conservador consiste de a ATBterapia endovenosa, repouso nutricional, etc. Com esse suporte,
o edema e a infeco no apndice regridem permitindo que o fecalito que gerou todo o
processo retorne ao ceco. Mas realmente so casos muito selecionados.

USG
Exame operador-dependente, podendo ser muito bom ou muito ruim. A doutora costuma
pedir USG quando se trata de paciente do sexo feminino e os sintomas no esto totalmente
claros ou quando quer saber se determinado paciente j tem um abscesso plvico associado
ao abscesso peri-apendicular, para saber qual a inciso mais apropriada.
Colees e abscessos: Podem ser tratados clinicamente por meio de puno.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIAZADA
Muito importante, principalmente onde a radiografia e USG so ineficazes. cada dia mais
usada em PS, principalmente por conta da imagem digital. No entanto, sempre deve ser
lembrado que o paciente est se expondo radiaes. importante tambm investigar se o
indivduo alrgico ao contraste.

RNM
Estuda melhor o coldoco e leses osteomusculares. No entanto em todas as outras situaes
de emergncia a TC melhor que a RNM.

COLONOSCOPIA
Sndrome de Ogilvie, pseudo obstruo intestinal geralmente associada com pacientes
tambm em enema opaco e distrbio eletroltico faz uma parestesia colnica. uma falsa
causa de obstruo intestinal, o tratamento geralmente s colonoscopia com aspirao do
clon + reposio de eletrlitos. (ELA PEDIU PARA LER SID. OGILVIE)

ENDOSC. DIGESTIVA ALTA
Em caso de obstrues por bezoares e corpos estranhos que possam ser quebrados a
endoscopia ajuda bastante.
O benzoar gstrico o bolo obstrutivo decorrente da ingesto de cabelo, unhas ou qualquer
outro material que se acumule obstruindo o trnsito intestinal. Geralmente encontra-se em
pacientes psiquitricos.

PUNO E LAVADO PERITONEAL
Muito pouco usados hoje em dia por conta dos inmeros exames de imagem disponveis. No
entanto sempre lembrar que esto disponveis e podem ser usados para esclarecer a natureza
de colees suspeitas.

SEO DE IMAGENS
SNDROME DE CHILAIDITI
Simula um pneumoperitneo, mas se olhar de perto os haustros colnicos podem ser
visualizados.
Lembrando que quando se faz a radiografia em decbito lateral vai denotar ar em todo o
abdome e no s abaixo do fgado. Com isso, possvel diferenciar se pneumoperitoneo ou
snd. Chilaiditi.

MEGACLON
Interessante, porque a patologia est no segmento no distendido, mais especificamente na
transio entre o segmento distendido e o no distendido. No entanto, o clon distendido com
o tempo torna-se partico e invivel e tem de ser ressecado.


OBSTRUO
A imagem mostra os processos obstrutivos neoplsicos. Contm o sinal clssico da mordida da
ma, quando um pouco menor chama-se anel de guardanapo.
No achado endoscpico, encontra-se uma obstruo parcial e obstruo total.
Tambm uma pea operatria

LEO BIBLIAR
Aqui, uma clica biliar. O que se v um grande clculo dentro do abdome, no estando mais
na rvore biliar. O clculo est quase na pelve e deve ser realizada uma enterotomia para
retirar o clculo biliar que est obstruindo o delgado.

APENDAGITE
Uma TC mostrando apendagite.

INTOSSUSCEPO INTESTINAL
Comeando pelo aspecto cirrgico. Pode ser visualizada uma ala sendo telescopada pela
outra. A ala fina a que est sendo telescopada pela ala grossa que est por fora distendida.
A USG apresenta aspecto em vulo.
No Rx simples, o ponto de intussuscepo onde uma ala entra na outra.
O aspecto tomogrfico no muito especfico.
HRNIA INTERNA
A imagem mostra o ponto onde o contraste para de passar.
Na outra imagem, o sinal de empilhamento da moeda.

ISQUEMIA
Achado operatrio de isquemias e o ponto de obstruo numa Angio TC. Pode ser um achado
bem discreto ou bastante exuberante. Depende do grau de obstruo, se a obstruo estiver
na mesentrica superior vai haver isquemia de tudo que est acima do ceco de uma vez s.