1

PENDAHULUAN

Osteosarkoma adalah tumor tulang primer yang bersifat ganas dan sering dijumpai,
dengan mengesampingkan myeloma sel plasma. Osteosarkoma klasik merupakan
jenis osteosarkoma yang paling sering dijumpai, mencapai 75% dari total lesi tulang
yang ada. Osteosarkoma kemungkinan dapat mengenai berbagai tulang dan dapat
disembuhkan dengan kombinasi operasi eksisi dan kemoterapi. Karakerisik radiologis
dari osteosarkoma dapat dilihat pada gambar dibawah ini.
1,2,3,4






















Gambaran radiograf femur pada
pasien osteosarkoma menunjukkan
adanya segitiga Codmann (Codmann
triangle) (panah) dan lebih difus,
osteoid termineralisasi dalam jaringan
lunak disekitar tulang.

Potongan koronal T1-weighted MRI.
Perhatikan intensitas sinyal abnormal pada
sumsum metafiseal (marrow metaphyseal)
dan massa jaringan lunak (panah hitam).
Ekstensi tumor ada fase awal ditunjukkan
melewati plat pertumbuhan (growh plate) ke
epifisa (panah putih).

2

Pemeriksaan Pilihan
Pada pasien dengan ostesarkoma klasik, radiografi (dengan sinar X) hampir selalu
menjadi modalitas awal. Saatkecurigaan diagnosis osteosarkoma muncul, pencitraan
dengan resonan magnetik (MRI) sangat diperlukan untuk menentukan distribusi
tumor di dalam tulang dan ekstensi dari massa jaringan lunak terkait. Pencitraan
dengan tomografi komputer (Computed tomography-CT) kurang sensitif
dibandingkan dengan MRI dalammengevaluasi tumor secara lokal, tetapi dapat
digunakan untuk penentuan staging metastase paru.
5

Konfirmasi histologis dari perjalanan alamiah tumor diperlukan sedini mungkin dan
harus dilakukan hanya setelah studi dasar MRI dilakukan.



















3

RADIOGRAFI

Radiografi penting dalam evaluasi awal pada lesi tulang, karena hasilnya mungkin
menunjukkan suatu diagnosis dan memastikan pemeriksaan lebih lanjut.

Penampakan radiografisosteosarkomasangat bervariasi, seperti yang ditunjukkan oleh
gambar di bawah ini. Sebagian besar lesi menunjukkan suatu campuran area litik dan
area sklerotik. Namun, jarang sekali lesi litik murni atau lesi sklerotik murni terjadi.
Lesi-Lesi tampak agresif; lesi tersebut tampak baik gambaran moth eaten, dengan tepi
tidak jelas/tegas, atau, sewaktu-waktu tampak permeatif, dengan lubang kortikal kecil
multipel. Setelah kemoterapi, disekitar tulang mungkin membentuk suatu cangkang
dengan batas yang lebih tegas disekitar tumor, yang pada beberapa kasus tampak
lebih geografis.

















Gambaran radiograf femur pada pasien
osteosarkoma menunjukkan adanya segitiga
Codmann (Codmann triangle) (panah) dan
lebih difus, osteoid termineralisasi dalam
jaringan lunak disekitar tulang.

Gambaran radiologi lateral tulang femur
bagian distal pada seorang anak dengan
osteosarkoma melibatkan metafisis dan
metadiafisis. Perhatikan suatu tekstur yang
abnormal dan gambaran sclerosis ringan
pada batang tulang femur bagian distal;
perubahan periosteal agresif, termasuk
Codmann triangles (panah putih); dan massa
jaringan lunak besar (panah hitam)

4































Gambaran radiografi anteroposterior (AP) dari tibia
proksimal pada seorang anak dengan osteosarkoma
melibatkan metafisis. Tumor ini merupakan
sklerosis padat, namun sebuah daerah lusen dan
kerusakan korteks ditampilkan secara proksimal
pada margin lateralnya. Scalloping korteks
diobservasi pada bagian inferior dari daerah ini,
dengan osteoid termineralisasi amorf ditunjukkan
pada jaringan lunak (tanda panah). Perhatikan
bahwa tumor tampak lebih superior dengan dibatasi
oleh lempeng pertumbuhan.

Gambaran radiografi lateral kalkaneus seorang
dewasa dengan osteosarkoma menunjukkan suatu
lesi lusen dominan dalam bagian anteroinferior
pada kerusakan korteks dan tulang.


Gambaran radiografi anteroposterior seorang
pasien dengan osteosarkoma pada bagian
proksimal dari humerus. Perhatikan massa
jaringan lunak yang luas mengandung
sejumlah besar osteoid termineralisasi.


5






















Perluasan jaringan lunak osteosarkoma sering terjadi; pada gambaran radiografi,
perluasan tersebut terlihat sebagai suatu massa jaringan lunak. Dekat dengan sendi-
sendi, perluasan ini terkadang sulit dibedakan dengan efusi. Daerah yang menyerupai
awan (cloudlike) dari sclerosis, yang dihasilkan dari produksi osteoid ganas dan
kalsifikasi, dapat dilihat dalam massa. Reaksi periosteal biasanya terlihat setelah
tumor meluas melalui korteks. Sebuah spektrum perubahan dapat terjadi; ini
mencakup Codman Triangles dan multilaminated, speculated, dan reaksi sunburst,
semua hal tersebut menunjukkan suatu proses yang agresif.

Gambaran radiografi antero-
posterior (AP) bahu pasien dengan
osteosarkoma pada tulang scapula.
Perhatikan kerusakan kortikal,
perubahan periosteal agresif, dan
pengerasan jaringan lunak dari
acromion dan tulang scapula
bagian atas.


Gambaran radiografi lateral tulang femur
bagian distal pada pasien dengan
osteosarkoma tampak sebagai fraktur
patologis.


6

Tingkat Kepercayaan
Meskipun penting dalam penegakan diagnosis osteosarkoma klasik, penggunaan
radiografi kerap kali menyebabkan penafsiran yang terlalu rendah terhadap perluasan
tumor di dalam maupun di luar tulang. Tumor jenis lainnya seperti Ewing sarkoma,
kondrosarkoma, dan fibrosarkoma, serta keadaan agresif lainnya seperti infeksi atau
Histiositosis sel Langerhans merupakan salah satu diagnosis banding osteosarkoma.
























7

COMPUTED TOMOGRAPHY

Pencitraan dengan tomografi komputer (CT scan) dapat membantu secara lokal
ketika penampakan radiografi membingungkan, terutama di daerah anatomi yang
kompleks. Gambaran penampang (cross-sectional) memberikan indikasi yang lebih
jelas dari kerusakan tulang dan ekstensi massa jaringan lunak daripada radiografi.

CT scandapat menggambarkan sejumlah kecil matriks tulang termineralisasi yang
tidak terlihat pada radiografi. Modalitas ini sangat membantu dalam
memvisualisasikan tulang pipih, dimana perubahan periosteal mungkin lebih sulit
untuk dinilai.

Tingkat Kepercayaan
CT scanjarang mengubah diagnosis banding apabila digunakan untuk
menggambarkan osteosarkoma konvensional, kecuali ketika mengarah ke deteksi dari
sejumlah kecil matriks tulang termineralisasi yang tidak terdeteksi pada radiografi.

Modalitas ini jarang diperlukan dalam evaluasi lokal tumor di tulang tubular panjang,
tetapi ini merupakan modalitas yang paling akurat dalam menentukan staging
metastasis paru.

MRI dalam hal ini lebih akurat dalam menunjukkan ekstensi jaringan lunak dan
keterlibatan tulang meduler.







8

MAGNETIC RESONANCE IMAGING

MRI merupakan pilihan modalitas dalam mengevaluasi perluasan lokal dari penyakit
karena kontras sumsum tulang dan jaringan lunak yang sangat baik dan memiliki
kapabilitas multiplanar. Karakteristik MRI pada osteosarkoma ditunjukkan pada
gambar di bawah ini.
6,7,8,9,10, 11, 12, 13

























Potongan sagittal T1-weighted MRI. Tanda
intensitas dari sumsum tulang pada epifisis
femur distal yang normal, namun tanda
intensitas abnormal ditemukan di sepanjang
batang tulang yang terlihat. Pada bagian
growth plate tampak perluasan tumor yang
terbatas. Destruksi kortikal (tanda panah)
dan massa jaringan lunak dapat dengan
mudah terlihat. Perhatikan lemak di dalam
dari tendon quadriceps memiliki tanda
intensitas yang lebih heterogen.


Potongan axial T1-weighted MRI.
Adanya tanda intensitas medular yang
abnormal (tanda panah putih) dan massa
jaringan lunak (panah hitam) yang
teridentifikasi.


9












MRI merupakan teknik pencitraan yang paling penting untuk akurasi penentuan local
staging dari osteosarkoma, ditambah lagi, modalitas ini membantu menentukan
manajemen operasi yang paling sesuai. Untuk tujuan staging, penilaian hubungan
dari tumor terhadap kompartemen anatomis dimana tumor ini berasal dan terhadap
kompartemen di sekitarnya merupakan kepentingan yang vital. Kompartemen yang
dimaksud meliputi tulang, sendi, dan fascia yang melapasi rongga jaringan lunak
yang tergambar dengan lebih jelas. Penyakit yang terbatas pada kompartemen asalnya
berhubungan dengan prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan penyakit yang
telah menyebar ke dalam kompartemen lainnya.

Perluasaan tumor kearah intraosseus maupun ekstraosseus harus dinilai juga.
Karakteristik yang penting dari penyakit intraosseus adalah jarak longitudinal dari
tulang yang berisi tumor, keterlibatan dari epifisis di sekitarnya, dan ada atau tidak
adanya skip metastase.

Urutan yang paling akurat untuk menentukan perluasan longitudinal dari penyakit
adalah urutan T1 weighted spin-echo. Penggunaan short-tau inversion recovery
(STIR), yang ditunjukkan pada gambar di bawah, secara signifikan mengarahkan
terhadap overestimasi dari penyakit, karena edema dan hiperplasia sumsum tulang
dapat menunjukkan tanda intensitas yang tinggi mirip dengan tumor tersebut.
Potongan coronal T1-weighted MRI. Perhatikan
adanya tanda intensitas abnormal pada sumsum
tulang metafisis dan massa jaringan lunak (panah
hitam). Perluasan awal tumor ditunjukkan di
sekitar growth plate ke dalam epifisis (panah
putih)


10

Perluasan longitudinal maksimal dari tumor sebaiknya diukur, dan jarak maksimal
dari permukaan artikular dari sendi yang terdekat harus diukur pula. Perluasan
longitudinal biasanya maksimal pada medullary bone, namun kadang kadang,
perluasan intrakortikal bisa lebih ekstensif.





















Saat ini, perluasan epifisial dari tumor diketahui dapat terjadi lebih sering
dibandingkan yang diyakini sebelumnya, seringkali biasanya tersembunyi secara
radiogafis. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosis ketika ditemukan tanda intensitas
abnormal yang mirip dengan tumor metafisis pada epifisis yang terkena yang
berhubungan dengan destruksi fokal dari growth plate. Urutan STIR dan T1-weighted
merupakan prosedur yang akurat dalam menggambarkan perluasan tumor epifisial.
Potongan sagittalshort-tau inversion recovery
(STIR) pada MRI. Perhatikan bahwa
peningkatan tanda intensitas (tanda panah)
disepanjang zona reaktif pada lemak di dalam
dari tendon quadriceps. Mikroinvasi oleh
tumor dan edema reaktif tidak dapat
dibedakan pada area ini.


Potongan axial short-tau
inversion recovery (STIR)
pada MRI. Adanya tanda
intensitas medular yang
abnormal (tanda panah hitam)
dan massa jaringan lunak
(panah putih) yang
teridentifikasi.


11

Pemeriksaan dengan urutan STIR sedikit lebih sensitif; sementara pemeriksaan
dengan urutan T1 sedikit lebih spesifik.

Skip metastases merupakan fokus yang sinkron dari tumor yang secara anatomis
terpisah dari lesi primernya terjadi pada tulang yang sama. Deposit sekunder dari sisi
lain persendian disebut skip metastase transartikular. Pasien dengan skip lesion lebih
berkemungkinan untuk mengalami metastasis jauh dan disease-free survival yang
lebih pendek.

Penilaian perluasan dari tumor ekstraosseus melibatkan ada tidaknya kompartemen
otot yang terlibat dan hubungan dari tumor terhadap struktur neurovaskuler dan sendi
di sekitarnya. Radiologis harus teliti terhadap anatomi dari kompartemen dari area
yang terkena untuk dapat berkomunikasi dengan jelas dengan pasien dari onkologis
ortopedi. Hal ini penting khususnya dalam mengarahkan rencana dilakukannya biopsi
untuk menghindari kontaminasi dari kompartemen yang tidak terlibat sebelumnya,
yang menyebabkan pasien akan menjalani operasi reseksi yang lebih luas.

Hubungan antara tumor ekstraosseus dengan struktur neurovaskuler dapat
tergambarkan dengan baik melalui urutan STIR dan fat-suppresed, gambaran T2-
weighted atau proton-density weighted. Ikatan neurovaskuler (neurovascular bundle)
dapat diklasifikasikan sebagai bebas dari tumor (ketika permukaan otot atau lemak
disekitarnya dapat terlihat jelas), abutting tumor (ketika permukaan jaringan tampak
hilang), atau terlibat dengan jelas (ketika tumor terlihat menginfiltrasi atau
membungkus).

Keterlibatan sendi dapat didiagnosis ketika jaringan tumor tampak meluas secara
langsung ke sendi melalui tulang subartikular dan kartilago. Pada tumor sendi lutut,
perluasan di sepanjang ligamen krusiatum juga merupakan tanda diagnostik.

12

Pelaksanaan dari MRI dengan dynamic contrast-enhanced (DCE) telah dievaluasi
pada beberapa wilayah. DCE MRI dilakukan dengan injeksi bolus dari gadolinium
chelate (0.1 mmol/kg), yang idealnya dimasukkan dengan menggunakan pompa
injector otomatis dengan kecepatan 3 mL/s untuk menstandardisasi hasilnya.
Pencitraan dengan Ultrafast T1-weighted dilakukan baik dengan urutan spin-echo
maupun gradient-echo.

Penggunaan bahan kontras berbasis gadolinium (gadopentate dimeglumine
[Magnevist], gadobenate dimeglumine [MultiHance], gadodiamide [Omniscan],
gadoversetamide [OptiMARK], gadoteridol [ProHance] telah dihubungkan dengan
terbentuknya fibrosis nefrogenik sistemik (NSF) atau dermatopati neurogenik fibrosa
(NFD). Penyakit ini terjadi pada pasien dengan penyakit ginjal stadium sedang
akhir setelah diberikan bahan kontras berbasis gadolinium untuk meningkatkan hasil
dari pemeriksaan MRI atau MRA.

NSF/NFD merupakan penyakit yang menyebabkan kecatatan bahkan dapat berakibat
fatal. Ciri cirinya adalah plak kemerahan atau kehitaman pada kulit; kulit terasa
seperti terbakar, gatal, bengkak, mengeras, dan terasa lebih kencang; bintik kuning
pada putih mata; kaku sendi dengan kesulitan menggerakkan atau meluruskan lengan,
tangan, tungkai bawah ataupun kaki; nyeri di dalam tulang panggul atau iga; dan
kelemahan otot.

Evaluasi pencitraan selama detik pertama setelah injeksi memberikan informasi
mengenai seberapa cepat perubahan tanda intensitas pada daerah jaringan yang
diperiksa. Peningkatan tanda intensitas menunjukkan vaskularitas dari area berbeda
jaringan. Ciri ciri dari peningkatan pola berbeda pada tumor yang tampak, bila
dibandingkan dengan jaringan lainnya.

Penggunaan DCE MRI menambahkan biaya dan waktu yang lebih terhadap
pemeriksaan, selain itu juga membutuhkan akses intravena. Walaupun proses ini
13

berperan dalam staging dari osteosarkoma, kebanyakan pusat kesehatan saat ini tidak
menganggap prosedur ini sebagai bagian dari protokol standar untuk
stagingosteosarkoma.

Tingkat Kepercayaan
MRI merupakan modalitas yang tidak sensitive terhadap jumlah kalsium yang sedikit.
Kalsium biasanya tidak menunjukkan adanya tanda, dan area dengan kalsifikasi yang
besar menunjukkan gambar yang hipointens dengan pemeriksaan pada semua urutan
pemeriksaan. Adanya deposit kalsium yang sedikit dikelilingi jaringan lain dengan
volume kecil (voxel) yang sama tidak dapat dengan mudah diidentifikasi karena tanda
dari voxel keseluruhan menunjukkan adanya sebaran yang merata dari semua
jaringan di sekitar voxel. Kondisi ini disebut sebagai efek volume parsial (partial-
volume effect).

DCE MRI diketahui dapat menunjukkan adanya penyakit interosseous mikroskopis
yang tersembunyi yang berukuran setidaknya 3,5 cm di sekitar tepi dari tumor dan
dapat diidentifikasi pada gambar yang diperoleh dengan urutan standar. Akurasi
pemeriksaan ini secara keseluruhan dalam mendeteksi keterlibatan epifisis lebih
rendah bila dibandingkan dengan pencitraan dengan urutan T1-weighted maupun
STIR. DCE MRI dapat digunakan untuk membedakan jaringan otot yang terinfiltrasi
tumor dari jaringan otot yang edema berdasarkan perbedaan tingkat penguatannya.

CT merupakan modalitas paling akurat untuk mendeteksi kalsifikasi yang jumlahnya
sedikit, walaupun ultrasonografi dapat sangat membantu dalam mengevaluasi
perluasan jaringan lunak ketika perluasan tersebut terletak di superfisial.

Positif / Negatif Semu
Ketajaman akurasi dari modalitas MRI dalam mendeteksi skip lesion masih belum
jelas, namun 1 urutan longitudinal yang menutupi seluruh tulang harus dilakukan
untuk mendeteksi lesi tersebut. Pencitraan dengan T1-weighted lebih disukai oleh
14

penulis; pencitraan dengan STIR dapat juga membantu, walaupun abnormalitas lain,
seperti hyperplasia sumsum tulang fokal, dapat menyebabkan temuan menjadi positif
semu.



























15


ULTRASONOGRAFI

Ultrasonografi tidak rutin digunakan dalam menentukan derajat dari lesi
osteosarkoma klasik. Modalitas ini mungkin berguna dalam memandu biopsi
perkutan. Pada pasien yang diobati dengan implant prostetik, ultrasonografi mungkin
satu-satunya modalitas imaging yang dapat menggambarkan kekambuhan lokal awal,
karena artifak yang dihasilkan oleh logam pada CT scan maupun MRI.






















16


PENCITRAAN NUKLIR (NUCLEAR IMAGING)

Osteosarkoma biasanya menunjukkan peningkatan penyerapan radioisotop pada
pemindaian (scan) tulang diperoleh dengan menggunakan technetium-99m (99m Tc)
metilen diphosphonate(MDP). Peningkatan penyerapan isotop ditunjukkan pada
gambar di bawah.









Pemindaian tulang paling berguna dalam menyingkirkan penyakit multifokal. Lesi
pada kulit dan metastasis paru juga biasa menyerap radioisotop tapi lesi pada kulit
disingkirkan dengan akurat oleh MRI.

Multiple-gated acquisition(MUGA) skan jantung mungkin diperlukan untuk
memantau efek toksik obat kemoterapi tertentu dengan mengidentifikasi perubahan
fraksi ejeksi ventrikel kiri dari scan awal sebelum kemotherapy.

Tingkat Kepercayaan
Karena osteosarkoma biasanya menunjukkan peningkatan serapan, pemindaian tulang
adalah sensitif tetapi tidak spesifik.
Pemindaian lateral tulang
isotop menunjukkan
serapan yang intens pada
kalkaneus. Tulang lainnya
tampak normal.