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L

as neumonas se pueden clasifi-


car segn el agente causal,
segn el riesgo previo (bajo riesgo,
las adquiridas por sujetos sanos en
la comunidad; riesgo medio, las
que aparecen en edades avanzadas
en sujetos sanos, y alto riesgo, las
que aparecen en bronconeumopat-
as crnicas avanzadas, en cardiopa-
tas descompensadas, en inmuno-
deprimidos y en hepatopatas cr-
nicas avanzadas) y segn lugar de
adquisicin (intrahospitalarias, si
aparecen en un paciente a partir de
las 72 horas de su ingreso y hasta 3
das despus del alta, y extrahospi-
talarias, todas las restantes adquiri-
das en el medio comunitario habi-
tual del individuo) (tabla 1).
La NAC es relativamente fre-
cuente. Su incidencia es de 5-
11/1.000 personas/ao, mayor en
nios y en ancianos, y supone un
5-12% de las infecciones respira-
torias para las que se prescriben
antibiticos. Un 20-40% ingre-
san en los hospitales. La mortali-
dad es mayor, del 4-14%; requie-
ren ingreso en UCI del 22-50%
y, particularmente, si se precisa
ventilacin mecnica, supera el
50%.
El coste asociado a la neumona
adquirida en la comunidad es ele-
vado y ligado sobre todo a la asis-
tencia hospitalaria.
FARMACOTERAPIA
Neumona adquirida en la comunidad
J OS ANTONIO LOZANO
Farmacutico comunitario. Mster en Informacin y Consejo Sanitario en laOficinadeFarmacia.
La neumona es la inflamacin del parnquima pulmonar. Esta definicin
incluye un gran nmero de enfermedades que difieren en su etiologa
clnica, pronstico y tratamiento. Es causada por muy distintos agentes,
la mayora infecciosos, aunque tambin por agentes fsicos (radioterapia)
o qumicos (gases txicos). El presente trabajo aborda la neumona
adquirida en la comunidad (NAC), que es la ms comn y sobre
la que el farmacutico va a ser consultado en su oficina de farmacia.
82 OFFARM VOL 22 NM 8 SEPTIEMBRE 2003
MBITO FARMACUTICO
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Ante un paciente con NAC, lo
ms importante es la adecuada
valoracin clnica basada en datos
elementales de historia y explora-
cin fsica para clasificar al pacien-
te en funcin de factores pronsti-
cos. De esa clasificacin pronstica
depender el tipo de tratamiento
emprico aconsejado, la indicacin
de pruebas complementarias para
evaluar etiologa o gravedad, la
conveniencia de derivar a un cen-
tro hospitalario para ampliar prue-
bas diagnsticas y decidir la perti-
nencia del ingreso hospitalario.
La decisin de hospitalizacin
debe basarse en condiciones poten-
ciales de gravedad, la mayora de
las cuales se indican en la tabla 2,
pero hay que valorar tambin
situaciones individuales como la
posibilidad de cumplimiento de
un tratamiento en rgimen ambu-
latorio, disponibilidad de supervi-
sin en el domicilio y grado de
autonoma.
Clnica
Haciendo una aproximacin a la
etiologadelaneumonaapartir de
las caractersticas epidemiolgicas,
clnicas y radiolgicas se pueden
diferenciar dos grandes grupos sin-
drmicos: sndrometpico y atpico.
Sndrometpico
Consiste en la presentacin de un
cuadro agudo con fiebre alta, esca-
lofros, dolor torcico de tipo pleu-
rtico y tos productiva con esputo
purulento. En la auscultacin pul-
monar se detectan crepitantes y
datos de condensacin en los espa-
cios areos (soplo tubrico o egofo-
na). En la radiografa de trax
existe una condensacin homog-
nea y bien delimitada que suele
afectar a un lbulo/patrn alveolar.
Suele presentar leucocitos con neu-
trofilia. Entre los microorganismos
que causan este sndrome el ms
caracterstico y frecuente es S.
pneumoniae. En la actualidad, L.
pneumophilase incluye mejor en el
sndrome tpico.
Sndromeatpico
Se caracteriza por una clnica ms
larvada (subaguda) con fiebre
menos alta sin escalofros, malestar
general, cefalea, mialgias, artralgias
y tos seca. En un 50% delos casos
laexploracin es normal. Laauscul-
tacin pulmonar suele ser normal.
En laradiografadetrax seaprecia
un infiltrado intersticial o infiltra-
dos mltiples. La leucocitosis es
menor y puedeno manifestarse. Es
laformadepresentacin habitual de
M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psi-
tacci, C. burnetti y virus.
Pauta diagnstica
Historia clnica y exploracin
fsica completas.
Radiografa de trax, frente y
perfil.
Analtica general. Hemograma
completo, glucemia, urea, creati-
nina, iones. Gasometra arterial si
hay taquipnea, pulsioximetra con
Sat O
2
<94%, afeccin de ms de
un lbulo o antecedentes de pato-
loga respiratoria.
Dos hemocultivos.
Muestra de orina para detec-
cin de antgeno neumoccico y de
Legionellasi existe contexto epide-
miolgico y/o el paciente est
grave.
Gram y cultivo de esputo si la
muestra es aceptable.
En poca de brote epidmico y
clnica sugerente en pacientes
mayores de 65 aos, puede solici-
tarse deteccin de antgeno gripal.
Si el contexto epidemiolgico es
sugerentey/o en caso deneumona
grave, cursar una primera muestra
deserologaparaneumona.
Estudio de micobacterias ante
la menor sospecha clnica o radio-
lgica y en pacientes con infeccin
por el VIH.
Si existe derrame pleural,
enviar muestra de lquido para
estudio microbiolgico, deteccin
de antgeno neumoccico, recuen-
to celular, protenas, glucosa, pH,
LDH y estudio de micobacterias y
ADA si se sospecha tuberculosis.
Tratamiento
Medidasgenerales
Incluyen la utilizacin de antipir-
ticos y analgsicos para la fiebre y
el dolor pleurtico y asegurar una
correcta hidratacin. Los nios con
vmitos o con enfermedad grave
con dificultad respiratoria precisan
una perfusin intravenosa de man-
tenimiento, recomendndose una
restriccin hdrica a un 80% de las
necesidades basales. Es importan-
te, en estos casos, monitorizar la
natremia para vigilar la aparicin
de una secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica, una de las
complicaciones de la neumona.
Si la saturacin de oxgeno es del
92% o menos, est indicada la
administracin de oxgeno.
Cuando el agente etiolgico es
conocido, debe realizarse un trata-
miento dirigido con el antibitico
ms eficaz y de menor espectro,
junto con consideraciones econ-
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FARMACOTERAPIA
Tabla 1. Clasificacin etiolgica
de las neumonas
Neumonas por grmenes
grampositivos
Streptococcus pneumoniae
Staphilococcus aureus
Neumonas por grmenes
gramnegativos
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Klebsiella pneumonia
Neumonas atpicas
Mycoplasma pneumoniae
Coxiella burnetti
Legionella pneumophila
Neumonas por virus
Influenza virus
Parainfluenza virus
Neumonas por hongos
Aspergillus
Candida
Neumonas por parsitos
Pneumocystis carin
Ascaris
Neumonas por agentes fsicos
y qumicos
Cuando el agente
etiolgico es conocido,
debe realizarse
un tratamiento dirigido
con el antibitico
ms eficaz y de menor
espectro
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micas, de seguridad y comodidad.
En la tabla 3 se describen antibi-
ticos recomendados para los gr-
menes ms frecuentes.
Tratamientoemprico
Son muy numerosos los estudios
sobre la eficacia de distintos anti-
biticos usados de forma emprica
en la NAC. Sin embargo, no es
fcil hacer recomendaciones basa-
das en los ensayos clnicos, pues
la mayora estn diseados para
demostrar una eficacia similar al
antibitico de comparacin. Nin-
guno demuestra menor eficacia
que el frmaco de comparacin y
pocos demuestran superioridad de
unos antibiticos sobre otros y,
cuando lo hacen, es de forma
modesta. Esto se debe a varios
factores como el propio diseo de
los estudios, el buen pronstico
de la mayora de las neumonas, el
que muchos factores pronsticos
son independientes del germen y
del antibitico y dependan ms
de factores del husped y de la
presentacin inicial. Adems,
incluso los buenos ensayos tienen
las limitaciones de tiempo y lugar
en una patologa donde la fre-
cuencia de los agentes y sus resis-
tencias varan entre reas geogr-
ficas y diferentes perodos. Lo
nico que cabe concluir es que
aminopenicilinas, cefalosporinas,
macrlidos y fluoroquinolonas
tuvieron una eficacia buena y
similar entre ellas. Muy pocos
ensayos clnicos se orientan a las
neumonas muy graves. Por estas
razones, la mayora de las reco-
mendaciones se basan en datos de
frecuencia etiolgica y juicio per-
sonal de los autores ms que en
ensayos clnicos o revisiones siste-
mticas y gradan las recomenda-
ciones teraputicas segn unaclasi-
ficacin delos pacientes basada en
factores pronsticos quevaran lige-
ramenteentrelas distintas guas y
recomendaciones teraputicas basa-
das en las guas detratamiento de
varias sociedades cientficas.
En los pacientes con NAC no
grave, que pueden ser tratados
ambulatoriamente y que no tienen
factores de riesgo de etiologa no
habitual, un tratamiento adecuado
es la amoxicilina por va oral, en
dosis de 1.000 mg/8 horas. Si son
jvenes y se presupone una etiolo-
ga atpica es adecuado un macr-
FARMACOTERAPIA
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Tabla 3. Tratamiento dirigido en funcin del tipo de germen
Germen Primera eleccin Alternativas
S. pneumoniae sensible Penicilina o amoxicilina Cefalosporinas, clindamicina, macrlidos,
a la penicilina fluoroquinolonas
1
S. pneumoniae con moderada Cefalosporinas 3., amoxicilina, Clindamicina, carbapenems
resistencia a la penicilina fluoroquinolonas
S. pneumoniae con alta resistencia Vancomicina, fluoroquinolonas Segn antibiograma
a la penicilina
H. influenzae, M. catarrhalis Cefalosporinas 2. o 3., Azitromicina, TMP-SMX
1
, doxicilina
amoxicilina-clavulnico, fluoroquinolonas
S. aureus sensible a la meticililina Cloxacilina gentamicina rifampicina Vancomicina, teicoplanina, cefalosporinas
1. y 2., TMP-SMX, fluoroquinolonas,
clindamicina
Anaerobios Clindamicina, amoxicilina-clavulnico Penicilina + metronidazol, amoxicilina y otros
BGN
3
entricos Cefalosporinas 3. ( gentamicina, Betalactmico/inhibidor betalactamasas,
carbapenems aztreonam, fluoroquinolonas
P. aureoginosa, Acinetobacter spp. Amikacina o ciprofloxacino + ceftazidima, Penicilinas antipseudomonas, aztreonam
cefepima o carbapenems + ciprofloxacino o gentamicina
L. pneumophila Macrlidos rifampicina, Doxicilina rifampicina
fluoroquinolonas
C. pneumoniae y M. pneumoniae Doxicilina, macrlidos, fluoroquinolonas
C. psittaci y C. burnetti Doxicilina Macrlidos
1
Se refiere a aquellas con actividad aumentada frente a S. pneumoniae como moxifloxacino.
2
Trimetoprim-sulfametoxazol.
3
Bacilos gramnegativos.
Tabla 2. Indicadores de hospitalizacin
Alteracin importante de signos vitales (taquicardia superior a 120 por minuto,
taquipnea superior a 25 por minuto o tensin sistlica inferior a 100 mmHg).
Alteracin del nivel de conciencia o del estado mental de reciente aparicin
Hipoxemia (PaO
2
inferior a 60 mmHg o saturacin de oxgeno inferior al 90%
respirando aire ambiente)
Presencia de complicaciones spticas a distancia: empiema, artritis sptica,
endocarditis o meningitis
Alteracin hematolgica, bioqumica o metablica significativa (sodio < 130
mEq/l, hemoglobina < 90/l, neutropenia > 1.000/l, urea > 50 mg/dl, creatinina
> 2,5 mg/l o presencia de acidosis)
Enfermedad coexistente que implica un peor pronstico o es susceptible
de descompensacin
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lido, como la eritromicina, clari-
tromicina o azitromicina, tambin
por va oral. La alternativa a la
amoxicilina, en casos de hipersen-
sibilidad, es un macrlido o, prefe-
riblemente, una fluoroquinolona
con buena actividad frente a S.
pneumoniae(moxifloxacino).
En pacientes con NAC quepue-
den tratarsedeforma ambulatoria,
pero en los queexisten factores de
riesgo deetiologano habitual (tabla
4), serecomiendaamoxicilina-clavu-
lnico o unacefalosporinadesegun-
dao tercerageneracin parenteral o
unafluoroquinolona. En el caso de
tratamiento con un betalactmico,
puede asociarse un macrlido si se
sospechaL. pneumophila.
En el caso deunaNAC quepre-
cisa ingreso por gravedad clnica,
con o sin factores deriesgo asocia-
dos, se recomienda una asociacin
deun betalactmico con un macr-
lido. Puedeser unaalternativauna
fluoroquinolona. Si el motivo de
ingreso fue cualquier otra circuns-
tanciaqueno suponegravedad cl-
nica, puede recomendarse la pauta
oral quelecorresponda.
La NAC muy grave, como la que
requiere tratamiento en una uni-
dad de cuidados intensivos debe
tratarse de forma combinada hasta
que se disponga de informacin
etiolgica suficientemente segura,
con cefalosporinas de tercera o
cuarta generacin o un carbape-
nem (meropenem o imipenem),
asociado a un macrlido o a una
fluoroquinolona.
Cuando se sospecha participa-
cin de anaerobios hay que con-
templarlo en el tratamiento. La
clindamicina o la amoxicilina-cla-
vulnico son adecuadas para este
objetivo. Cuando se sospecha P.
aeruginosa, hay que emplear trata-
mientos combinados, pues es fre-
cuente el desarrollo de resistencias
durante el tratamiento.
Es fundamental el inicio tempra-
no del tratamiento, sobre todo en
NAC graves, pues se ha demostra-
do mejor supervivencia. Se reco-
mienda iniciarlo tan pronto se
haya tomado una muestra micro-
biolgica si sta es pertinente, y no
demorarlo en espera de su obten-
cin si esto retrasa el tratamiento
ms de dos horas.
La duracin del tratamiento no
est aclarada. Para la NAC tratada
con betalactmicos de forma
ambulatoria, siete das son sufi-
cientes. Si se emplean macrlidos
o fluoroquinolonas, 10 das o ms
en macrlidos diferentes de la azi-
tromicina. La NAC que requiere
ingreso debe tratarse de 10 a 14
das. La NAC por L. pneumophila,
S. aureus o enterobacterias debe
tratarse de 14 a 21 das y an ms
la neumona por anaerobios.
Prevencin
La nica medida que ha demostra-
do reducir la incidencia y nmero
de ingresos por neumona es la
vacunacin antigripal. Se reco-
mienda en todos aquellos con
mayor susceptibilidad a la gripe y
sus complicaciones, si no hay con-
traindicaciones: mayores de 65
aos, personas institucionalizadas,
enfermedades crnicas cardiorres-
piratorias, insuficiencia renal,
hepatopatacrnica, diabetes, inmu-
nodepresin y otras enfermedades
crnicas. Lavacunaantineumoccica
es eficaz en prevenir laenfermedad.
Aunqueno ha demostrado reducir
la incidencia de neumonas no
bacterimicas se recomienda en
todos los grupos de mayor riesgo
de enfermedad neumoccica, que
incluye los mismos grupos de la
vacuna antigripal y pacientes con
esplenectoma anatmica o funcio-
nal. Ambas vacunas pueden admi-
nistrarse conjuntamente, en brazos
separados, teniendo en cuenta que
la vacuna antigripal es anual y la
antineumoccica se pone una sola
vez o cada 5 aos en pacientes
esplenectomizados o inmunocom-
prometidos. I
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FARMACOTERAPIA
VOL 22 NM 8 SEPTIEMBRE 2003 OFFARM 85
Tabla 4. Tratamiento recomendado en funcin del grupo de riesgo
Tratamiento ambulatorio Tratamiento ingresado Tratamiento ingresado
Sala convencional UCI
Sin factores de riesgo Con factores de riesgo
Amoxicilina o alternativa, Betalactmico oral Betalactmico IV Betalactmico IV
fluoroquinolona macrlido oral o (cefalosporina 3. o (cefalosporinas 3. o 4.
Joven: sospecha de atpicos: fluoroquinolona oral amoxicilina-clavulnico) o carbapenems) + macrlido
macrlidos o fluoroquinolona + macrlido oral o IV o IV o fluoroquinolona IV
fluoroquinolona oral o IV
La nica medida
que ha demostrado
reducir la incidencia
y nmero de ingresos
por neumona
es la vacunacin
antigripal
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