UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

ASOCIACIN ENTRE POLIMORFISMOS EN EL GEN DEL
TRANSPORTADOR DE DOPAMINA (DAT1) Y LA RESPUESTA AL
METILFENIDATO EN NIOS COSTARRICENSES CON DFICIT
DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD





Tesis sometida a la consideracin de la Comisin del Programa de Estudios de Posgrado en
Biologa para optar por el grado de Magister Scientiae en Biologa con nfasis en Gentica
y Biologa Molecular






Zaida Isabel Gutirrez Castillo










Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica



2007


ii
Dedicatoria


A Dios por las maravillas que hace en mi vida.

A mis padres Carlos y Zaida por su amor, apoyo y por creer en m en cada proyecto que
inicio.

A mi hermano Carlos, por inspirarme y por los hermosos recuerdos que guardo de su vida.

A Mara Laura, Mara Ester y Carlitos por existir.

Y a Jeffry, por hacer mi vida tan feliz.



iii
Agradecimientos

Quiero agradecer profundamente a todas aquellas personas que hicieron posible la
culminacin de este proyecto, muy en especial:
A mis padres, por su cario y apoyo sin condiciones, por incentivarme a estudiar y sembrar
en m la semilla de la superacin y por su ejemplo de fortaleza ante las pruebas duras de la
vida.
A mi hermano Carlos, por ser un ejemplo para m en todo sentido, por ensearme el
verdadero valor de la vida, por sus consejos cuando inici mis estudios universitarios y por
compartir conmigo el gusto por la biologa.
A Mara Laura, por estar conmigo en las buenas y en las malas y por soportarme.
A Mara Ester y Carlitos, porque su presencia es indispensable en mi vida.
A mi novio Jeffry, por su amor, apoyo y sus regaos cuando no me concentraba en la tesis.
A Mayori y Leandro, por adoptar a mi familia y hacerla suya, gracias por ser como son,
Mayo eres nica, los quiero mucho.
A la Dra. Patricia Cuenca, tutora, por aceptarme como estudiante de tesis, por confiar en
m y ensearme tantas cosas que me ayudaron a ser una mejor profesional y por ser ms
que una tutora, una consejera y amiga.
Al Dr. Jaime Fornaguera, por ser un ejemplo a seguir, como profesional y como ser
humano, por su orientacin en este proyecto, por ensearme el equilibrio entre trabajo y
convivencia y por contagiarme un poco de su alegra.
Al Dr. Fernando Morales, por llevarme al laboratorio 5 y ensearme los primeros pasos en
laboratorio y por su apoyo en la realizacin del proyecto.
Al Dr. Luis Lpez, neurlogo del desarrollo, por brindarme la oportunidad de trabajar con
sus pacientes, porque su gua y recomendaciones fueron esenciales para mejorar la
metodologa de este proyecto.
Al psiclogo Domingo Campos, por su valiosa ayuda para analizar los datos del proyecto, y
su visin, fundamental para culminar el estudio.
A Fernando Ortiz, por tenerme paciencia en el laboratorio, por creer en mi capacidad, por
acompaarme los sbados a visitar a las familias participantes en este estudio, por su
valioso tiempo y principalmente por su amistad.

iv
A Luz Mara Chacn, por su ayuda tan valiosa y desinteresada en el muestreo del proyecto.
A mis compaeros y amigos del INISA, Fer, Meli, Rebe, Andrey, Wendy, Adri, Warner y
Vicky por hacer tan agradables los aos que estuve en el INISA, porque fueron muy
importantes en esta etapa y los voy a llevar siempre en mi corazn.
A mis amigos de Biologa, por su inters en este proceso, por su compaa y amistad
inigualable en las buenas y en las malas, por estar cuando los necesit, porque eso me hizo
valorar la verdadera amistad.
Al personal del INISA, por su apoyo.
A las familias que participaron en este estudio, por su disposicin para ser parte de este
proyecto.
Al Programa Institucin de Neurociencias, Universidad de Costa Rica (VI 422-A4-331), y
al Consejo Nacional Para Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas (CONICIT), por el
apoyo econmico, el cual permiti la realizacin de esta tesis.

v
Esta tesis fue aceptada por la Comisin del Programa de Estudios de Posgrado en Biologa
de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado de Magster
Scientiae en Biologa con nfasis en Gentica y Biologa Molecular


_________________________ Representante del Decano
Henriette Ravents Vorst, M.Sc. Sistema de Estudios de Posgrado


_________________________ Directora de Tesis
Patricia Cuenca Berger, Ph.D



_________________________ Asesor
Jaime Fornaguera Trias, Ph.D



_________________________ Asesor
Fernando Morales Montero, Ph.D.



_________________________ Director
Ramiro Barrantes Mesn, Ph.D. Programa de Posgrado en Biologa


_________________________ Candidata
Zaida Isabel Gutirrez Castillo


vi
NDICE

1. Portada
2. Dedicatoria
3. Agradecimientos
4. Hoja de aprobacin
5. ndice
6. Resumen
Prefacio
7. Descriptores
8. Estado actual del conocimiento
8.1. El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
8.2. Diagnstico y manifestaciones clnicas
8.3. Epidemiologa
8.3.1. Prevalencia
8.3.2. Curso del trastorno
8.3.3. Co-morbilidades
8.3.4. Consecuencias
8.3.5. Factores de riesgo
8.4. Fisiopatologa
8.4.1.Anormalidades estructurales y funcionales
8.4.2. Neurotransmisores
8.4.2.1. Dopamina
8.4.2.1.1 Sntesis, almacenamiento, liberacin
8.4.2.1.2. Receptores de dopamina
8.4.2.1.3. Recaptacin
8.4.2.1.4. Metabolismo
8.5. Tratamiento del Dficit de atencin e hiperactividad
8.6. Base gentica del dficit atencional
8.6.1. Herencia



i
ii
iii
v
vi
ix

x
x
x
x
xii
xii
xiii
xiv
xiv
xv
xvi
xvi
xvii
xvii
xviii
xix
xx
xx
xx
xxii
xxii

vii
8.6.2. Genes involucrados
8.6.2.1. Gen DRD4
8.6.2.2. Gen DAT1
8.6.2.2.1. Otros polimorfismos en el gen DAT1
8.6.2.2.2. Metilfenidato
8.6.2.2.3. Relacin DAT1-metilfenidato
8.6.2.2.4. Consumo de Ritalina en Costa Rica
9. Justificacin
10. Objetivos
10.1. Objetivo General
10.2. Objetivos Especficos
11. Materiales y mtodos
11.1. Reactivos y lista de abreviaturas
11.2. Muestreo
11.2.1. Poblacin de estudio
11.2.2. Criterios de inclusin y exclusin
11.2.3. Entrevista con las familias
11.2.4. Recoleccin de las muestras
11.3. Mtodo de extraccin de los cidos nucleicos
11.3.1. Protocolo de extraccin a partir de sangre
perifrica
11.3.2. Protocolo de extraccin utilizando Chelex-100
11.3.3. Amortiguadores y otras soluciones utilizadas en
la extraccin
11.4. Cuantificacin y evaluacin de la calidad del ADN
11.4.1. Espectrofotometra
11.5. Amplificacin del ADN
11.5.1. Amplificacin de VNTR en la regin 3UTR
11.5.2. Amplificacin de los polimorfismos en el intrn 9
y exn 9
11.6. Electroforesis de los productos de amplificacin
xxii
xxiii
xxiv
xxvii
xxix
xxxii
xxxiv
xxxvi
xxxviii
xxxviii
xxxviii
xxxix
xxxix
xli
xli
xli
xlii
xliii
xliii

xliii
xlv

xlvi
xlviii
xlviii
xlviii
xlviii

xlix
l

viii
11.6.1. Visualizacin de los productos de amplificacin
11.6.2. Amortiguadores empleados en la electroforesis
11.7. Anlisis de restriccin
11.7.1. Digestin de los productos amplificados del
intrn 9 y exn 9
11.7.2. Visualizacin de los productos de digestin
11.8. Anlisis de resultados
11.8.1. Anlisis del ndice de Conners utilizado
11.8.2. Anlisis de variables demogrficas-genotipos
estudiados
11.8.3. Anlisis de transmisin de los alelos VNTRs en
3UTR
11.8.4. Relacin respuesta al metilfenidato-genotipos
12. Bibliografa del prefacio
13. Lista de cuadros
14. Lista de figuras

Asociacin entre polimorfismos en el gen del transportador
de dopamina y la respuesta al metilfenidato en nios
costarricenses con dficit de atencin e hiperactividad
Abstract
Introduccin
Pacientes y mtodos
Resultados
Discusin
Bibliografa
Resumen
15. Apndice A. Criterios diagnsticos segn CIE-10 y DSM-IV
16. Apndice B. Formularios

li
li


li
lii
liii
liii

liii

liv
liv
lv
lxviii
lxix




1
2
5
8
10
16
24
1xx
1xxiii

ix
6. RESUMEN

El dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es un trastorno con alta prevalencia
en nios de edad escolar, que provoca problemas de adaptacin social en la adolescencia y
en la vida adulta debido a su sintomatologa, caracterizada por falta de atencin,
hiperactividad e impulsividad. Presenta alta heredabilidad. Los medicamentos principales
para el tratamiento son los psicoestimulantes, uno de ellos es el metilfenidato, que inhibe la
recaptacin de dopamina por el bloqueo del transportador de monoaminas DAT1. La
asociacin entre un polimorfismo VNTR en la regin 3UTR del gen DAT1 (el alelo con 10
repeticiones de una secuencia de 40pb) y el TDAH, reportada por diversos autores, ha
hecho que este gen sea considerado el principal factor de riesgo gentico. Asimismo, este
polimorfismo ha sido asociado con la respuesta al metilfenidato, principalmente porque se
han observado diferentes niveles de la protena en pacientes con TDAH. Los objetivos de
este trabajo fueron determinar los genotipos correspondientes a tres sitios polimrficos del
gen DAT1, ubicados en 3UTR (VNTR) y dos SNPs localizados en el intrn 9 y exn 9, la
asociacin del alelo considerado de alto riesgo para el TDAH y analizar la relacin de estos
genotipos con la respuesta al metilfenidato. La muestra participante consisti de 39
nios(as) costarricenses con diagnstico de TDAH mediante DSM-IV y sus padres. Se
evalu la respuesta utilizando un ndice de Conners abreviado para padres. Este estudio no
mostr asociacin entre el alelo de alto riesgo y el TDAH, ni entre la respuesta al
metilfenidato y los genotipos estudiados. Estos resultados pudieron verse influidos por la
ausencia de ciertos genotipos en la muestra estudiada y por diferencias en las frecuencias
allicas encontradas en comparacin con las frecuencias reportadas para otras poblaciones,
a causa, quiz, de la combinacin tnica reportada para Costa Rica, aunado a la
homogeneidad de la poblacin participante. Otra causa posible es que estos polimorfismos
podran no tener un papel regulador de la expresin del gen directamente, sino encontrarse
en desequilibrio de ligamiento con otras variantes funcionales o afectar la estabilidad del
ARNm. Los polimorfismos en exones e intrones podran jugar un papel importante en la
bsqueda de un marcador gentico que explique la ausencia de respuesta al metilfenidato
por parte de un porcentaje importante de los pacientes con TDAH.

x
7. DESCRIPTORES

Dficit de atencin e hiperactividad, dopamina, gen DAT1, metilfenidato, VNTR


8. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO

8.1. El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad

El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es un trastorno
neurobiolgico del desarrollo que afecta el funcionamiento adecuado del nio y que con
frecuencia se mantiene hasta la edad adulta (Lpez et al. 2005; Daz et al. 2006).
Es uno de los trastornos ms comnmente diagnosticados en la infancia, definido en
el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la Asociacin Americana
de Psiquiatra, cuarta edicin (DSM-IV), como la presencia persistente de falta de atencin,
hiperactividad e impulsividad, ms frecuente e intensa que en nios de la misma edad y
nivel de desarrollo intelectual, que corresponde a una intensidad desadaptativa (Annimo
1994). Constituye un problema clnico de falta de autocontrol que en el transcurso del
desarrollo causa un impacto significativo en las actividades acadmicas, laborales,
familiares o sociales de los afectados (Cardo & Servera 2005; Lpez et al. 2005; Vaquerizo
2005; Idiazbal et al. 2006; Poeta & Rosa 2007).
Fue descrito por primera vez por el mdico pediatra George Still en 1902. Sin
embargo, su nomenclatura ha cambiado continuamente hasta que se jerarquiz la atencin
como el sntoma dominante, lo cual sucedi alrededor de los aos 80s, aunque an existen
muchos desacuerdos (Rohde & Halpern 2004; Rebollo & Montiel 2006).

8.2. Diagnstico y manifestaciones clnicas

La ausencia de un marcador biolgico definitivo hace que la base de su diagnstico
sea el examen del estado mental, usualmente a travs de la entrevista clnica y la
observacin del comportamiento (Connor 2002). Tampoco existen pruebas concluyentes
para su diagnstico, ya que ste se basa en los sistemas de clasificacin utilizados en

xi
psiquiatra, donde los dos principales son el CIE-10 (Clasificacin Internacional de
Enfermedades, 10th Revisin, de la Organizacin Mundial de la Salud) y el DSM-IV (la
ms reciente es la versin revisada). Estos muestran ms similitudes que diferencias,
aunque usan diferente nomenclatura, en el DSM-IV se llama Dficit de atencin e
hiperactividad y en la CIE-10 trastorno hipercintico (Annimo 1994; Annimo 1996;
Rohde & Halpern 2004).
Ambos sistemas consideran la presencia de signos y sntomas caractersticos de esta
condicin durante ciertos perodos de tiempo, pero deben ser tenidos en cuenta como
herramientas provisionales, dado que las manifestaciones clnicas entre los pacientes son
heterogneas, e incluso en un mismo individuo puede haber importantes variaciones en el
tiempo. El hecho de que no exista ningn signo o sntoma que sea especfico de este
trastorno dificulta su diagnstico (Rohde & Halpern 2004).

El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de tres sntomas principales:
1) Falta de atencin o distraccin: consiste en la incapacidad de estar atento a lo que
sucede en el medio o de regular la atencin o concentracin durante el desarrollo de una
tarea, lo que les lleva a fracasar ante trabajos donde se necesite un nivel de esfuerzo
continuado y sistemtico.
2) Impulsividad: se refiere principalmente a la incapacidad para inhibir conductas, no se
reprimen. Al presentar dificultad de anticipacin para las acciones, esto provoca una
desorganizacin en el pensamiento y en la actividad.
3) Hiperactividad: es la presencia de actividad motora excesiva o inapropiada, dificultad
para acabar tareas y para mantenerse sentado y/o quieto en un mismo lugar
(Bloomingdale & Swanson 1989; Annimo 1994; Grippo 2001).

Subtipos
Los nios con TDAH representan una poblacin heterognea con gran variacin en
el grado de sus sntomas, por lo que su diferenciacin no es nada fcil, sin embargo, los
criterios DSM-IV han demostrado tener una aceptable fiabilidad a partir de los 4 aos, y
una sensibilidad muy alta, por lo que son muy utilizados (Connor 2002; Vaquerizo 2005).
Actualmente, el DSM-IV identifica 3 subtipos que deben indicarse en funcin del

xii
patrn predominante durante los ltimos 6 meses, para lo cual utiliza una serie de criterios
diagnsticos (Anexo A), y lineamientos:
1) Dficit atencional con hiperactividad, tipo predominantemente desatento: con
sntomas mltiples (al menos seis) de desatencin con pocos (menos de seis) de
hiperactividad-impulsividad.
2) Dficit atencional con hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-
impulsivo: seis sntomas de hiperactividad-impulsividad, pero menos de seis
sntomas de desatencin.
3) Dficit atencional con hiperactividad, tipo combinado: el nio presenta tanto
sntomas cognitivos (de desatencin) como sntomas motrices (de impulsividad e
hiperactividad), especficamente seis o ms de cada uno. Es el ms frecuente.
Adems, se hace uso tambin de escalas de valoracin como la escala de Conners,
que es una de las escalas que ms se utiliza para identificar sntomas en los nios y efectos
de tratamiento ya que est dirigida a quienes conviven con los nios: padres y maestros
(Conners 1989; Amador et al. 2002).

8.3. Epidemiologa

8.3.1. Prevalencia
A pesar de que es uno de los trastornos del neurodesarrollo con mayor prevalencia,
los intentos por determinar valores epidemiolgicos se han visto afectados por una serie de
factores como las variaciones en la clasificacin clnica de los criterios diagnsticos, la
fuente de informacin (padres, maestros, cuidadores), el tipo de muestra (clnica,
poblacional), y las caractersticas socioculturales (gnero, madurez, edad, nivel
socioeconmico, etc.) (Capilla et al. 2005; Cardo & Servera 2005).
Su prevalencia ha sido investigada en diversos pases y continentes, con resultados
distintos, por lo que se manejan prevalencias que van desde 3-9% en nios de edad escolar
y del 4% en adultos, pero estas cifras pueden variar en funcin de la distribucin
demogrfica y los criterios requeridos (Annimo 1994; Rohde & Halpern 2004; Garca et
al. 2005b; Daz et al. 2006). Por ejemplo, se han reportado valores tan extremos en la
prevalencia como 0,78% en Hong Kong (Leung et al. 1996) hasta 17,8% en Alemania y

xiii
18% en Brasil (Baumgaertel et al. 1995; Guardiola et al. 2000).
Por otro lado, hasta hace poco se crea que se presentaba con ms frecuencia en
hombres que en mujeres, en una proporcin 4:1 (poblacin normal) y 9:1 (poblacin
clnica), respectivamente, segn el DSM-IV (Annimo 1994). Hoy en da se habla ms de
una manifestacin distinta a nivel de gnero, en la que las mujeres presentan mayor dficit
cognitivo y alteraciones en las relaciones interpersonales, problemas que pasan ms
desapercibidos, y los hombres cuentan con una marcada sobreactividad motora y mayor
agresividad e impulsividad. Claro est, que dichas diferencias entre gnero parecen ms
atenuadas da con da, aunque siempre mayores en los varones, no obstante, esto resalta la
importancia de utilizar criterios diferenciales por gnero para realizar el diagnstico (Cardo
& Servera 2005; Betancourt et al. 2006).
En la actualidad existe otra escala que pretende mejorar los resultados diagnsticos
ya que est diseada para padres y maestros, sus tems se basan en criterios clnicos del
DSM-IV, las puntuaciones estn normalizadas en funcin del tipo de evaluador, la edad y el
gnero del sujeto. Esta se llama la ADHD RS-IV, en ingls, Attention Dficit
Hyperactivity Disorder Rating Scales IV, cuyo uso ha permitido mayor coincidencia en la
prevalencia entre nios y nias (Cardo & Servera 2005).
En cuanto a la prevalencia de los subtipos del TDAH, distintos autores han
encontrado una mayor prevalencia del subtipo combinado, seguido del desatento y el
hiperactivo-impulsivo, por ejemplo, se han encontrado proporciones tales como: 52-53%
tipo combinado, 26-34,8% predominio desatencional y 13-20% predominio hiperactivo-
impulsivo, aunque esta informacin vara (Cardo & Servera 2005; Garca et al. 2005a).

8.3.2. Curso del trastorno
El TDAH se manifiesta de forma distinta en cada etapa de la vida y aunque los
sntomas pueden estar presentes desde el nacimiento, stos se detectan generalmente antes
de los 2 o 3 aos de edad. Previo a los siete aos los nios con TDAH suelen ser
especialmente hiperactivos e impulsivos, despus de esa edad la conducta se modula y
comienzan a reflejarse las consecuencias del dficit de atencin, el trastorno del aprendizaje
y otros sntomas. Debido a esto el diagnstico no se hace hasta el inicio de la escolaridad, la
cual exige patrones de comportamiento estructurados, incluido un desarrollo apropiado del

xiv
nivel de atencin, concentracin e inquietud, es decir, el diagnstico por lo general se hace
aos despus de manifestarse, ya que el reconocimiento de los marcadores tempranos no ha
sido muy practicado ni investigado puesto que varan con el desarrollo del nio (Annimo
1994; Vaquerizo 2005; Betancourt et al. 2006; Eirs et al. 2006; Poeta & Rosa 2006; Poeta
& Rosa 2007).
Por otro lado, aunque las primeras descripciones clnicas del TDAH se realizaron en
nios a comienzos del siglo pasado, no fue sino hasta finales de los aos 70s cuando se
empez a estudiar en adultos (Barkley 1998; Ramos et al. 2006). Esto fue as debido a que
se crea que la sintomatologa clnica mejoraba al llegar a la adolescencia. Sin embargo,
existe evidencia de que los sntomas continan durante la edad adulta. De acuerdo con las
estadsticas, este trastorno persiste durante la adolescencia en el 50-80% de los casos
diagnosticados a lo largo de la infancia y en el 30-50% de los casos en la edad adulta
(Barkley et al. 1990; Capdevila et al. 2006).

8.3.3. Co-morbilidades
El TDAH muy raramente se exhibe de forma aislada, es decir, limitada a los
sntomas cardinales del trastorno, sino que es heterogneo, ya que frecuentemente se asocia
o coexiste (se menciona que entre un 40-60%) con co-morbilidades como el sndrome de
Tourette, retraso mental, trastornos de la conducta como el negativismo desafiante (35-
65%), trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastorno autista, trastorno de Asperger,
trastorno de la comunicacin, trastornos del aprendizaje (22%), dislexia, discalculia,
disgrafa, y otros trastornos afectivos como ansiedad (25%), depresin (22%) y en menor
frecuencia se suelen observar problemas relacionados con el sueo, enuresis y encopresis
(Lefa et al. 1999; Brown et al. 2001; Artigas 2003; Lpez et al. 2005; Betancourt et al.
2006; Daz et al. 2006; Fernndez 2006; Idiazbal et al. 2006; Poeta & Rosa 2007).

8.3.4. Consecuencias
Los nios con TDAH sufren un deterioro que va ms all de los tres sntomas
centrales. Algunas consecuencias o dificultades que se observan comnmente en ellos son:
no emplean las reglas gramaticales, utilizan malas palabras y vocabulario reducido, no
aprenden de sus errores, no logran una buena comprensin de lectura, deambulan

xv
frecuentemente, no respetan turnos, no cumplen tareas, se frustran con las tareas, mienten,
roban, abusan de drogas, se agreden a s mismos y a los dems, fracaso escolar, rebelda,
rechazo de normas familiares, escolares y sociales, lo que les lleva a fugarse de casa,
delincuencia, falta de cuidado personal, inestabilidad en las relaciones sociales y baja
autoestima (Annimo 1994; Valdizn 2004; Mulas et al. 2006).
Por lo anterior, el rechazo ocurre casi inmediatamente con el contacto social y los
problemas sociales de los nios con TDAH con los compaeros en la niez son un factor
pronstico social negativo permanente que afecta el desarrollo de la personalidad, la
madurez social y la adaptacin interpersonal a lo largo de la vida (Garca et al. 2006).

8.3.5. Factores de riesgo
Dada la frecuencia y la morbilidad asociada con este trastorno, es necesaria una
identificacin temprana de los nios en riesgo para asegurar que reciban un pronto y
apropiado tratamiento (Sauver et al. 2004).
La etiologa se desconoce, pero todas las evidencias de estudios moleculares y
genticos sugieren que tanto factores hereditarios como psicosociales, as como la
interaccin entre ambos, contribuyen con el TDAH (Daz et al. 2006).
Por ello se han examinado numerosos factores de riesgo biolgicos y
socioeconmicos con resultados controversiales o sin una relacin fuerte establecida ni con
un poder predictivo significativo (Biederman et al. 1995; Cardo & Servera 2005).

Factores ambientales (asociados en menor grado):
Salud mental maternal (Lesesne et al. 2003).
Discordia marital severa.
Bajo nivel socioeconmico.
Familia numerosa (3 o ms hermanos).
Criminalidad paterna.
Familia adoptiva.
Bajos niveles de educacin maternal y paternal (Sauver et al. 2004).
Presencia de toxinas como plomo (Martnez et al. 2001).
Factores biolgicos (Cardo & Servera 2005):

xvi
Historia familiar de TDAH.
Historia familiar de otros trastornos psiquitricos.
Historia de dao cerebral a consecuencia de una patologa en el perodo perinatal.
Bajo peso al nacer.
Nacimientos prematuros.
Edad, gnero, entre otros.

8.4. Fisiopatologa

El desarrollo de tcnicas de registro funcional, como la tomografa de emisin de
positrones (PET) o la resonancia magntica funcional ha posibilitado un importante avance
en este campo y permite plantear diferentes modelos (Mulas et al. 2006).

8.4.1. Anormalidades estructurales y funcionales
Anterior a los estudios funcionales se hicieron comparaciones del cerebro de nios
con TDAH y controles por medio de estudios morfomtricos de neuroimgenes, mediante
los cuales se detect un menor volumen cerebral global, que implicaba la reduccin en el
tamao de ciertas reas del cerebro con una consecuente prdida de simetra. Dichas
diferencias se mantienen con la edad, tal como en el ncleo caudado, que tiene un tamao
normal en la infancia y disminuye su volumen en la adolescencia, e incluyen a la sustancia
gris frontal y temporal y el cerebelo, adems de que la intensidad de los cambios
volumtricos parece correlacionarse con la gravedad sintomatolgica (Castellanos et al.
2002; Schrimsher et al. 2002).
Igualmente, estudios neuroanatmicos y neuropsicolgicos han confirmado la base
neurobiolgica del TDAH y convergen en los circuitos frontoestriatales, que reciben
inervaciones abundantes de catecolaminas. Dicho circuito incluye regiones prefrontales
derechas del cerebro, los ganglios basales, los hemisferios cerebelosos y una subregin del
vermis cerebeloso, adems de que la distribucin de la sustancia gris y la sustancia blanca
podra alterarse. Estas modificaciones parecan justificar factores genticos en la base del
TDAH (Allen 2002; Castellanos & Acosta 2004).
No obstante, habra que presuponer que cualquier alteracin lesiva de las vas

xvii
frontoestriatales puede justificar una situacin clnica similar, por ejemplo, alteraciones
infecciosas, traumticas o hemorrgicas de las vas dopaminrgicas, especialmente de los
lbulos frontales, se han asociado histricamente al TDAH (Papazian et al. 2006).

8.4.2. Neurotransmisores
En cuanto a la dimensin qumica de esta enfermedad, se habla especficamente de
la intervencin de los sistemas dopaminrgicos y noradrenrgicos, lo cual ha sido
confirmado mediante estudios farmacolgicos, genticos y bioqumicos del Sistema
Nervioso Central (SNC) (Daly et al. 1999; Comings et al. 2000). A raz de desequilibrios
en su abastecimiento, se presentan las dificultades antes mencionadas como falta de
autocontrol, de atencin, entre otros (Barkley 1998; Garca et al. 2005a).
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina tienen muy poco efecto en cuanto a
la sintomatologa pero mejoran la depresin comrbida (Borrego 2003).
La hiptesis dopaminrgica se apoya principalmente en que los estudios
neurorradiolgicos funcionales revelan alteraciones en las vas dopaminrgicas (Ernst et al.
1999); lesiones en los sistemas dopaminrgicos en ratas ha revelado presencia de
hiperactividad motora y dficit de aprendizaje que mejoran con psicoestimulantes (Russell
et al. 2005); el tratamiento ms efectivo son los psicoestimulantes, cuyos efectos
dopaminrgicos han sido constatados en diversas ocasiones; lesiones traumticas o
infecciosas en las vas dopaminrgicas se asocian con sintomatologas similares; los
estudios genticos han demostrado presencia de alteraciones en receptores o
transportadores de dopamina a nivel cerebral (Allen 2002; Connor 2002).

8.4.2.1. Dopamina
Fue reconocida como neurotransmisor en 1958. Es una catecolamina (compuesto
formado por un ncleo catecol y una cadena de etilamina) que acta como mensajero
qumico en el SNC, donde modula numerosas funciones cerebrales, entre ellas las
funciones cognitivas, el control motor y los mecanismos que regulan la motivacin y la
satisfaccin, implicadas en el TDAH (Bahena et al. 2000; Daz et al. 2006).
Del contenido total de catecolaminas del cerebro, la dopamina representa ms del
50%, por lo que se puede decir que es la catecolamina ms importante. Los cuerpos

xviii
celulares de las neuronas que contienen dopamina se localizan principalmente en el cerebro
medio o mesencfalo, y pueden dividirse en tres grupos principales: nigroestriadas,
mesocorticales y tuberohipofisarias (Bahena et al. 2000; Jucaite 2002).

8.4.2.1.1. Sntesis, almacenamiento, liberacin
La sntesis de la dopamina se realiza a partir de la fenilalanina o del aminocido
precursor tirosina, el cual se obtiene a travs de la dieta y es captado de la circulacin, por
un proceso de transporte activo. Este aminocido es transportado al cerebro y en las
neuronas dopaminrgicas actan las enzimas responsables de la sntesis: tirosina
hidroxilasa (TH), que convierte la tirosina en dihidroxifenilalanina (L-DOPA) y la
descarboxilasa de aminocidos aromticos o L-DOPA descarboxilasa, que convierte la
L-DOPA en dopamina (Bahena et al. 2000). Estos eventos ocurren en el citoplasma, de
donde puede ser liberada directamente al espacio sinptico o bien transportada al interior de
las vesculas sinpticas para ser liberada por exocitosis (Fig. 1). La exocitosis se da gracias
a la llegada de un potencial de accin y la entrada de iones calcio, que permiten la fusin de
las vesculas con la membrana neuronal (Bahena et al. 2000; Jucaite 2002).

Fig. 1. Sinapsis (Imagen tomada de Hahn & Blakely 2002)
Una vez liberada al espacio sinptico, la dopamina se une a receptores pre y
postsinpticos y la terminacin del efecto del neurotransmisor es producto, principalmente,

xix
de la captura del mismo por las propias terminales nerviosas que la liberaron (Bahena et al.
2000).

8.4.2.1.2. Receptores de dopamina
Los receptores son molculas o arreglos moleculares que reconocen selectivamente
un ligando (agonista o antagonista), que al ser activados inician un evento celular. Dichos
receptores pertenecen a la superfamilia de receptores acoplados a protenas G (protenas
con capacidad para unir nucletidos de guanina), con un extremo extracelular amino
terminal y un extremo intracelular carboxi terminal (Fig. 2).

Fig. 2. Estructura de los receptores dopaminrgicos (imagen tomada de Bahena et al. 2000)
Poseen 7 dominios transmembrana conectados por asas citoplasmticas (i
1
, i
2
, i
3
) y
extracelulares (e
1
, e
2
, e
3
). El tercer dominio citoplasmtico exhibe diferencias entre los
diferentes tipos de receptores, y define la interaccin selectiva por un tipo o familia de
protenas G, lo que provoca diferentes seales intracelulares y por ende les hace diferir en
sus propiedades farmacolgicas y bioqumicas. Existen dos familias de receptores de
dopamina: D1 (receptores D1 y D5) y D2 (receptores D2, D3 y D4). Los D1 se acoplan a
protenas Gs (estimuladoras), de manera que estimulan la enzima adenilato ciclasa, que
convierte el ATP en AMPc, mientras que los receptores de la familia D2 se acoplan a
protenas Gi, inhibidoras de la adenilato ciclasa.
Su localizacin difiere, pues pueden localizarse presinpticamente (D2/D3), por lo
que se les llama autorreceptores y por ende reguladores de la transmisin de dopamina, o
postsinpticamente, responsables de la accin biolgica de la dopamina (todos

xx
pueden localizarse en dicha posicin). Y adems, se concentran de manera distinta en las
regiones cerebrales (Bahena et al. 2000; Hahn & Blakely 2002; Jucaite 2002).

8.4.2.1.3. Recaptacin
La recaptacin de la dopamina, llevada a cabo en la membrana presinptica, la
realiza el transportador DAT1, el cual pertenece a la familia de transportadores que
dependen de Na
+
y Cl
-
, tienen 12 dominios transmembranales y varios sitios de
fosforilacin. Es decir, la dopamina es cotransportada al interior de la terminal con 2 iones
de Na
+
y un ion Cl
-
(Bahena et al. 2000).
La densidad del DAT1 vara en los diferentes sistemas dopaminrgicos. En los
sistemas mesoestriatales (que inervan el estriado) y mesolmbicos (que inervan el ncleo
accumbens) hay una alta expresin del gen DAT1, que equilibra los niveles de dopamina y
receptores en estas reas. En contraste, en el sistema mesocortical dopaminrgico (que
inerva la corteza frontal) hay muy poca expresin del DAT1. En la corteza frontal tambin
se expresan muy pocos autorreceptores (receptores que regulan la sntesis y liberacin de la
dopamina). Adems, esta rea del cerebro almacena muy poca dopamina y depende ms de
la sntesis de sta que del retculo vesicular para su liberacin. Estas caractersticas del
sistema mesocortical dopaminrgico permiten que otros mecanismos acten en la
regulacin sinptica de la dopamina como el metabolismo, la difusin y el transportador
de la norepinefrina (NET) (Daz et al. 2006).

8.4.2.1.4. Metabolismo
La dopamina recapturada es convertida por la enzima monoamino-oxidasa, forma A
(MAO-A) en cido dihidroxifenilactico (DOPAC), el cual es convertido en cido
homovanlico (HVA) por la enzima COMT (catecol-O-metiltransferasa). La dopamina no
capturada es metabolizada en HVA por la accin secuencial de COMT y MAO-A (Bahena
et al. 2000).

8.5. Tratamiento del Dficit de atencin e hiperactividad

Es indispensable para quienes padecen el TDAH ser identificados para una

xxi
valoracin y la asignacin de un manejo adecuado, ya sea farmacolgico, psicolgico y/o
pedaggico (Bloomingdale & Swanson 1989; Grippo 2001).
Hoy en da se utilizan diversos medicamentos (Riyad et al. 2002; Soutullo 2003;
Gonzlez et al. 2006), entre ellos:

Cuadro 1. Tratamientos farmacolgicos para pacientes con TDAH
Frmacos psicoestimulantes Frmacos no psicoestimulantes
Metilfenidato y derivados
Metilfenidato (Rubifn)
Metilfenidato OROS (Concerta)
Metilfenidato de liberacin prolongada
(Ritalin-SR, Metadate CD, Ritalina-LA)
D-metilfenidato (Focalin)
Atomoxetina (Strattera)
Medicamento ms estudiado en relacin
al TDAH, inhibidor del transportador de
noradrenalina (Velsquez & Pea 2005).
2-agonistas
Clonidina (Catapresn), eficaz en casos
de TDAH muy agresivos y disruptivos.
Anfetaminas y derivados
Dextroanfetaminas (Dexedrina)
Mezclas de sales de anfetaminas (Adderall,
Adderall-XR)
Pemolina magnsica (Cylert)
Modafinilo (Modiodal).
Antidepresivos tricclicos
Imipramina y desipramina: bloquean la
recaptacin de norepirefrina y dopamina
(Rohde & Halpern 2004).
Antidepresivo unicclico
Bupropin (Wellbutrin, Zyntabac,
Quemen): bloquea la recaptacin de
norepirefrina e inhibe la recaptacin de
dopamina.

Los medicamentos que se utilizan son aquellos que modulan la actividad
dopaminrgica y/o noradrenrgica especialmente en la corteza prefrontal, como los
estimulantes y los inhibidores de la recaptacin de noradrenalina, todos los cuales son
efectivos en el tratamiento (Velsquez & Pea. 2005).
El uso de los psicoestimulantes no se debe nicamente a su eficacia sino a que son
menos costosos y los efectos positivos son notorios a corto plazo (Montiel et al. 2002).

xxii
Esto debido a que la nueva farmacopea implica un mayor costo debido a gastos de
investigacin y desarrollo para el anlisis de nuevas molculas con ventajas
farmacolgicas, farmacocinticas y/o farmacodinmicas sobre el metilfenidato usado
habitualmente (Gonzlez et al. 2006).

8.6. Base gentica del dficit atencional

8.6.1. Herencia
Con respecto al factor hereditario, se han realizado mltiples investigaciones
(Thapar et al. 1995; Levy et al. 1997), muchas de las cuales, al ser estudiadas de forma
sistematizada por Faraone y Biederman (1998), ponen en evidencia la importancia del
factor familiar , donde once estudios en gemelos arrojaron una heredabilidad promedio del
0,80 (80%), lo que indica claramente que los genes tienen un papel importante en la
etiologa del TDAH; sin embargo, el patrn de transmisin es an desconocido.
Gracias a la valoracin del TDAH entre familiares de primer grado de pacientes y
de controles sanos, muchos de los estudios han mostrado que dichos familiares, poseen
mayores riesgos para TDAH que sus similares al control (Faraone et al. 2000).

8.6.2. Genes involucrados
El TDAH es un trastorno polignico, en donde se presenta un efecto aditivo de
varios genes, cada uno con un efecto pequeo. Actualmente se han estudiado varias
decenas de genes con el objetivo de encontrar seales de asociacin con este trastorno, y
efectivamente se ha reportado asociacin de esta condicin de desarrollo con al menos 20
genes (Comings et al. 2000), ejemplo de ello es un estudio realizado por 58 investigadores
de diversas partes del mundo, en el ao 2006, por medio del cual se examinaron 1038
polimorfismos de un solo nucletido (SNPs) ubicados en 51 genes candidados involucrados
en la regulacin de rutas de neurotransmisores, particularmente dopamina, norepirefrina y
serotonina, y se encontraron resultados significativos en uno o ms SNPs de 18 genes.
Algunos de los genes que han sido asociados en este y otros estudios son: genes que
codifican para receptores de dopamina DRD2, DRD4 y DRD5 (Kustanovich et al. 2003;
Kirley et al. 2002), el gen que codifica para la protena asociada al sinaptosoma SNAP-25

xxiii
(Kustanovich et al. 2002; Mill et al. 2005; Thapar et al. 2005), el gen del transportador de
dopamina DAT1, la enzima catecol-O-metiltransferasa COMT, la enzima dopamina
descarboxilasa DBH (Daly et al. 1999), entre otros, siendo los ms estudiados el gen DRD4
y el gen DAT1 (Cook et al. 1995; Barkley 1998; Winsberg & Comings 1999; Brookes et al.
2006b). Cabe recalcar que no todos los estudios han sido concordantes.
De igual forma se han llevado a cabo estudios de mapeo en los que se han reportado
diferentes regiones con posibles genes de susceptibilidad para el TDAH, tales como: 5p13,
6q12, 7p, 15q, 16p13, 17p11, lo que motiva a la bsqueda de genes localizados en dichas
regiones (Bakker et al. 2003; Ogdie et al. 2003; Ogdie et al. 2004).

8.6.2.1 Gen DRD4
Uno de los genes que ha sido ms estudiado es el gen DRD4, localizado en la
posicin 11p15.5. Este gen codifica para el receptor D4 y tiene un polimorfismo en una
regin codificante, correspondiente a una repeticin en tandem en nmero variable (VNTR)
de 48pb, en el exn 3, el cual codifica para una variacin funcional en la tercer asa
intracelular del receptor, que le hace subsensitivo a la dopamina endgena en presencia del
alelo con 7 repeticiones del VNTR, comparado con el receptor codificado por los alelos con
2 repeticiones o con 4 repeticiones (Swanson et al. 2000). Asimismo, estudios con animales
han mostrado el rol fisiolgico del receptor D4 en el comportamiento motor (Zhang et al.
2001). No obstante, a pesar de que en al menos 16 estudios se ha encontrado asociacin con
el alelo con 7 repeticiones y el TDAH (Kirley et al. 2002), no todos han obtenido este
resultado y algunos plantean que existen muchos estudios conflictivos en torno al papel de
este gen (Faraone et al. 1999; Todd et al. 2001). Faraone et al. (2001) realizaron un meta-
anlisis de ocho estudios de asociacin caso-control y trece estudios familiares entre el
alelo con 7 repeticiones y el TDAH y concluyeron que efectivamente existe una asociacin
aunque pequea con el TDAH o quiz entre un gen en desequilibrio de ligamiento con el
DRD4.





xxiv
8.6.2.2. Gen DAT1

El transportador DAT1 es un miembro de la familia de transportadores acoplados a
Na
+
y Cl
-
, designada SLC6A, y pertenece especficamente a la subfamilia de
transportadores de monoaminas, NET (transportador de norepirefrina), DAT1 y SERT
(transportador de serotonina). Cuenta con 12 dominios transmembrana y contiene una
estructura con un amino y un carboxilo terminal intracelularmente. La identidad
aminoacdica de las protenas de esta subfamilia es menor en las asas extracelulares.
Contiene sitios para glicosilacin en la segunda asa, que juegan un papel importante en su
funcin como transportador y en su estabilidad y tambin tiene sitios potenciales para
fosforilacin, an sin determinar exactamente (Fig. 3) (Hahn & Blakely 2002; Madras et al.
2005; Mazei & Blakely 2005).

Fig. 3. Protena DAT1 (Imagen tomada de Madras et al. 2005)
Los genes de estos transportadores parecen haberse originado de eventos de
duplicacin, por su alta identidad. Sin embargo, al momento no se ha reportado la
existencia de splicing (corte y empalme) alternativo en el gen DAT1, mientras que si se ha
descrito para los dos genes restantes, en los que se han reportado variantes en exones 15 y
16 o en la regin 5UTR, causantes de estos eventos, cuyas variantes proteicas cuentan con
propiedades distintas (Hahn & Blakely 2002).
El gen DAT1, simbolizado como SLC6A3, se localiza en la posicin 5p15.3 y
cuenta con 15 exones y un tamao de 60kb (Vandenbergh et al. 1992) (Fig. 4). Asimismo,
se encuentra exclusivamente expresado en el cuerpo, dendritas y axones de la neuronas
dopaminrgicas (Ciliax et al. 1995) y es altamente expresado en el cerebro medio (Dresel et

xxv
al.2000). Es en dichas neuronas donde acta recapturando la dopamina liberada en las
terminales presinpticas del cerebro, y constituye el blanco principal de varios estimulantes
activos farmacolgicamente, tales como la cocana y el metilfenidato (Mill et al. 2002).

Fig. 4. Estructura del gen DAT1 (Imagen tomada de Miller & Madras 2002)
Posteriormente, Vandenberg y colaboradores (1992) clonaron un ADNc que posee
la secuencia completa del gen DAT1 humano y describieron un elemento repetitivo de 40
pares de bases en la regin 3 no codificante. El anlisis de los polimorfismos en esta
regin demostr un nmero variable de repeticiones en tandem (VNTR) del elemento de 40
pb dentro de un rango de 3 a 11 copias, y posteriormente, en 1996 se encontr un rango de
7 a 13 en una poblacin japonesa (Nakatome et al. 1996), y en el 2002 de 5 a 11 en
Bulgaria (Georgieva et al. 2002); sin embargo, se considera que en los grupos humanos el
polimorfismo se restringe principalmente a 3 alelos, en los cuales se esperara la posibilidad
de seleccin (Mitchell et al. 2000). Cook et al. (1995) encontraron frecuencias allicas de
1.2% para el alelo de 200 pb (3 copias de VNTR), 22.6% para el de 440 pb (9 repeticiones)
y 76.2% en el alelo de 480 pb (10 repeticiones). Cabe recalcar en este punto que la
frecuencia del alelo con 10 repeticiones es muy similar entre poblaciones caucsicas,
hispanas y afroamericanas (Cook et al. 1995), pero se han encontrado diferencias en las
frecuencias de los alelos con 9 repeticiones y otros alelos raros entre negros americanos y
caucsicos o hispanos (Doucette et al. 1995).
Aunque la presencia de 10 repeticiones del VNTR es la forma ms comn de este
gen en la poblacin, los estudios genticos de asociacin han proporcionado evidencias
considerables de que el alelo con 10 repeticiones de VNTR (con 480 pb), considerado alelo
de alto riesgo, est asociado con el dficit de atencin e hiperactividad (Cook et al. 1995;
Gill et al. 1997; Waldman et al. 1998; Daly et al. 1999; Dresel et al. 2000; Barr et al.
2001b; Kirley et al. 2002), sin embargo este hallazgo no se ha confirmado en todos los

xxvi
estudios (Todd et al. 2001). Faraone y colaboradores (2005) mencionan que cuando se
consideran todos los estudios basados en familias del TDAH, el efecto gentico del DAT1
es muy modesto, pero muy consistente. Madras y colaboradores (2005) sugieren que el
DAT1 contribuye nicamente un 4% a las variaciones del TDAH.
El mecanismo de esta asociacin an no se comprende del todo, aunque parece tener
relacin con que dicha regin cuenta con un papel importante en la regulacin de la
eficiencia de la transcripcin, la traduccin o la estabilidad del ARNm y la localizacin
subcelular del ARNm, que difiere de acuerdo al polimorfismo presente (Jacobsen et al.
2000; Mill et al. 2002).
Diferentes estudios in vivo que han utilizado tcnicas de neuroimagen funcional (por
tomografa de emisin de un solo fotn o tomografa por emisin de positrones, SPECT o
PET, respectivamente) han encontrado alteraciones en la expresin del gen DAT1 en el
estriado de pacientes con TDAH. La mayora de estos estudios han descrito un incremento
en la densidad del DAT1 en nios y adultos con TDAH, que vara entre el 17 y el 70%
(Dougherty et al. 1999; Dresel et al. 2000). Este aumento podra promover una disminucin
excesiva de dopamina y resultar en un estado hipodopaminrgico en esta rea. Sin
embargo, ni en el estudio de van Dyck y colaboradores (2002) ni en el de Jucaite y
colaboradores (2005) se encontraron diferencias en la densidad del DAT1 en el estriado.
Estos autores describieron por primera vez una reduccin de 16% en la densidad del DAT1
en el rea ventral-medial del cerebro en adolescentes con TDAH. Esta rea incluye la
sustancia negra, con neuronas dopaminrgicas que proyectan al estriado, y el rea
tegmental ventral, que proyecta al sistema lmbico (por ejemplo, el ncleo accumbens) y la
corteza frontal. La reduccin en la densidad del DAT1 en esta rea puede reflejar una
disminucin en el nmero de neuronas dopaminrgicas o en la arborizacin de sus
dendritas. Adems, Jucaite y colaboradores (2005) reportaron una relacin negativa entre la
densidad del DAT1 en el estriado y las funciones cognitivas en adolescentes con TDAH, lo
que concuerda con estudios que sugieren la participacin del estriado en funciones
cognitivas. No obstante, las diferencias en los resultados entre estos grupos internacionales
pueden deberse a diferencias en la metodolgia para incluir o excluir pacientes
(comorbilidades, consumo previo de drogas o de cigarrillos, la etnia y la edad) (Madras et
al. 2005).

xxvii
De igual forma, estudios in vitro sugieren que este polimorfismo VNTR aumenta la
actividad del promotor y esto podra estar regulado por el nmero de repeticiones (Mill et
al. 2002). Este hecho fue demostrado al determinar la estructura genmica de alelos DAT1
que contenan 7, 9, 10 y 11 repeticiones y al examinar el efecto de los polimorfismos en la
regin 3UTR en la expresin del gen utilizando luciferasa como gen reportero en clulas
COS-7, ya que el experimento mostr una expresin de luciferasa significativamente ms
alta en el gen que contena 10 repeticiones (Fuke et al. 2001). No obstante, tambin se
argumenta que dichas alteraciones de la expresin podran ser el resultado de otros
polimorfismos en desequilibrio de ligamiento con el VNTR, mismos que podran estar
regulando la expresin del gen (Mill et al. 2002).
Se ha mencionado tambin que la relacin del gen DAT1 y el TDAH es
directamente proporcional, es decir, que existen bajos, medios y altos niveles de severidad
de los sntomas de acuerdo al nmero de repeticiones del VNTR en el gen DAT1, en otras
palabras, existe una asociacin entre la expresin del alelo DAT1 y valores de
hiperactividad-impulsividad en sujetos con TDAH (Waldman et al. 1998).

8.6.2.2.1. Otros polimorfismos en el gen DAT1
Se han encontrado regiones ricas en G-C que contienen potenciales sitios de unin a
factores de transcripcin en la regin 5UTR, especficamente una secuencia de 180pb, que
podra jugar un papel importante en el control de la expresin del gen (Donovan et al.
1995). Adicionalmente, se han identificado al menos 5 mutaciones no sinnimas y
alrededor de 17 sinnimas, tanto en intrones como en exones, no todos estudiados en
relacin con el TDAH sino con la expresin de la protena o con otras patologas
psiquitricas (Hahn & Blakely 2002; Mazei & Blakely 2005; Greenwood et al. 2006).
Asimismo, se han encontrado haplotipos asociados con trastornos como el bipolar o con el
mismo dficit atencional e hiperactividad, los cuales incluyen SNPs en exones e intrones,
que podran indicar que dichas regiones pueden contener variantes de susceptibilidad, que
de alguna forma, afectaran la regulacin de la expresin del gen (Greenwood et al. 2006).
Barr y colaboradores (2001a) reportaron evidencia significativa del aumento en la
transmisin de un haplotipo del alelo con 10 VNTRs, con SNPs (cambios de los alelos con
G por una A en determinadas posiciones) en el exn 9 e intrn 9 en pacientes con TDAH,

xxviii
polimorfismos anteriormente asociados con el TDAH por Grnhage y colaboradores (2000)
y Vandenbergh y colaboradores (2000), lo cual ayuda a dilucidar un poco el papel de los
VNTRs en 3UTR del DAT1 y se plantea una vez ms que quiz acten como un marcador
para un sitio funcional alternativo en desequilibrio de ligamiento con l (Brookes et al.
2006a; Guindalini et al. 2006).
El intrn 8 cuenta con un polimorfismo VNTR que consiste de 5 o 6 copias de un
elemento repetitivo de 30pb, cuyas frecuencias allicas varan en poblaciones Caucsicas
(38% el alelo con 6 copias) con respecto a Afroamericanas (79%) (Vandenbergh et al.
2000).
En la figura 5 se muestran una serie de SNPs ubicados a lo largo del gen DAT1,
donde nicamente dos de ellos corresponden a cambios de aminocidos (V/A en el exn 2
y A/V en el exn 8); adems, se puede observar una variante nucleotdica que se ubica a
715 nucletidos 5 del VNTR previamente reportado en el exn 15 (cambio de una citosina
por guanina en la base 1999) (Vandenbergh et al 2000).

Fig. 5. Mapa de posiciones de polimorfismos de un nico nucletido en el gen DAT1 (imagen
tomada de Vandenbergh et al. 2000)
Cuando se habla de polimorfismos de un solo nucletido (SNPs) que sustituyen un
aminocido por otro en transportadores como el DAT1, se dice que pueden alterar los
niveles de expresin, al producir una protena con una conformacin inestable, lo que causa
la retencin en el retculo endoplasmtico por mecanismos de control de calidad o pueden
causar una disminucin en el tiempo de residencia de la protena en la superficie de la
membrana plasmtica. Especficamente, un aminocido que participa en la unin al sustrato
o traslocacin podra alterar la cintica del transporte, los niveles de neurotransmisor
extracelular y patrones de sealizacin sinptica. Tales sustituciones podran producir
transportadores con una funcin aumentada o disminuida. Variantes ubicadas en

xxix
posiciones de interaccin con antagonistas podran modificar las propiedades de unin e
influir en la respuesta a drogas, alterando la actividad del canal y la respuesta clnica a
medicamentos (Hahn & Blakely 2002). Algunos polimorfismos pueden provocar la
retencin de las molculas transportadoras en la superficie celular (Zhu et al. 1998)
Aquellos polimorfismos que no alteran la secuencia aminoacdica del transportador,
incluyen SNPs no sinnimos, SNPs en regiones no codificantes y repeticiones en tandem de
nmero variable (VNTRs), presentes, por lo general, en mayores frecuencias que las no
sinnimas pero sin efectos obvios en la funcin de la protena. Tales polimorfismos podran
alterar, a travs de la modulacin de la eficiencia transcripcional o traduccional, los niveles
de expresin del transportador.
Los VNTRs son candidatos funcionales muy tiles debido a que pueden actuar de
diferentes formas: 1) elementos funcionales que se unen a factores de transcripcin y a
otras protenas que inhiben o promueven la expresin, 2) motivos que afectan la eficiencia
en el splicing del ARNm, 3) elementos que tienen efectos fsicos como variaciones en el
espaciamiento entre motivos funcionales o alteraciones de la estructura y propiedades de
unin del ADN con zonas cercanas (Guindalini et al. 2006).
La relacin de polimorfismos no codificantes que exhiben frecuencias allicas
comunes en diferentes niveles de expresin y respuesta alterada a drogas podra llevarnos a
entender el papel de los transportadores en las enfermedades complejas. Tales
polimorfismos comunes podran tener una contribucin en la heterogeneidad de la
respuesta a la farmacoterapia (Hahn & Blakely 2002).

8.6.2.2.2. Metilfenidato
El tratamiento ms estudiado y utilizado con mayor frecuencia por pacientes con
dficit atencional es la farmacoterapia, la cual es efectiva en la mayora de nios con
TDAH. Se ha observado tanto a nivel clnico como en valoraciones psicomtricas y
neurofisiolgicas que la administracin de agentes farmacolgicos como los
psicoestimulantes produce mejora en los procesos de alerta cerebral, mejorando la
atencin, disminuyendo la variabilidad de respuesta y la impulsividad en tareas cognitivas,
as como mejorando la memoria a corto plazo y el tiempo de reaccin (Idiazbal et al.
2005).

xxx
El metilfenidato (comercialmente llamado Ritalina, Rubifn, Concerta, Metadato) es
un psicoestimulante y uno de los frmacos ms comnmente utilizados en el tratamiento
del TDAH, y es muy efectivo en la reduccin de los sntomas (Daz et al. 2006). Puede ser
administrado oralmente como una sola dosis por la maana o la dosis total puede ajustarse
en dosis pequeas de 10mg hasta un mximo de 60mg/da (Lyseng & Keating 2002).
Empieza su accin en 30-60 minutos de ingerido, con un pico de accin aproximadamente
1-2 horas despus de su administracin y con una duracin total de los efectos de entre 2-5
horas (Idiazbal et al. 2005).
De acuerdo con una revisin realizada por Gonzlez y colaboradores (2006), existen
pruebas cientficas slidas y abundantes, obtenidas gracias a diversas metodologas como
neuroimgenes, que apoyan la eficiencia del metilfenidato en mejorar los sntomas clave
del TDAH: hiperactividad, impulsividad y desatencin, el cual sigue siendo mucho ms
eficaz que cualquier otra intervencin no farmacolgica.
Tiene una estructura muy similar a la de la dopamina, lo que resulta en una
competencia por el sitio de unin de sta para ser recapturada (Fig. 6) (Markowitz &
Patrick 2001).

Fig. 6. Estructura de la dopamina, norepirefrina y el metilfenidato (Imagen tomada de
Markowitz & Patrick 2001)
Mecanismo de accin: este medicamento acta a travs del bloqueo de los
transportadores que devuelven las monoaminas al trmino presinptico, lo que origina un
aumento extracelular de stas. Adems, bloquea el transportador de dopamina de manera
ms eficaz que el de la noradrenalina y mucho ms que el de la serotonina (Volkow et al.
2001). Volkow y colaboradores (1998 y 2001) encontraron que dosis orales teraputicas de
metilfenidato pueden bloquear eficientemente hasta un 50-75% de los transportadores de
dopamina humanos, lo que provoca un aumento en los niveles extracelulares de la
dopamina en el estriado. En diversos estudios y mediante tcnicas distintas (como

xxxi
potenciales evocados, entre otras) se ha mostrado la eficacia de este medicamento con
respecto a placebo, con tasas de respuesta que van desde un 38% hasta 79% (Faraone et al.
2004; Kooij et al. 2004; Rohde & Halpern 2004; Garca et al. 2005a; Idiazbal et al. 2005;
Spencer et al. 2005).
Su eliminacin del organismo se da en forma de metabolitos en la orina
(generalmente cido ritalnico) del 78 a 97% de la dosis, y por medio de las heces dentro de
las 48 a 96 horas posteriores a la administracin (Lyseng & Keating 2002).
A pesar de que existen evidencias que apoyan la efectividad de drogas estimulantes
como el metilfenidato en el tratamiento del TDAH, ya que se ha demostrado un
mejoramiento significativo, deben medicarse cuidadosamente y vigilar constantemente la
presencia de efectos adversos secundarios, as como efectos a largo plazo, de los cuales no
se tiene entero conocimiento. stos pueden incluir dificultad para dormir, prdida de apetito
y de peso, dolor de cabeza, dolor estomacal, ansiedad y tics (Schachter et al. 2001).
Tambin se debe tomar en cuenta que las drogas por s solas no son suficientes para
solucionar el problema, por lo que debe prestarse atencin a las situaciones familiares y
escolares (Gordon 1999; Schachter et al. 2001).
Otros aspectos importantes a considerar en el uso de este estimulante son sus
posibles interacciones con otras drogas o medicamentos, que aunque no han sido bien
establecidas, se ha demostrado que es capaz de potenciar o disminuir efectos de los
mismos, lo que hace an ms limitante su aplicacin (Markowitz & Patrick 2001). Por
ejemplo, se debe tener cuidado con la administracin conjunta de drogas que afecten la
presin sangunea debido a que el metilfenidato aumenta la concentracin de noradrenalina
en los receptores postsinpticos y bloquea la asimilacin de guanetidina (un agente
bloqueador adrenrgico postganglional), cuyo efecto hipotensivo podra disminuir o ser
bloqueado completamente por el metilfenidato (Lyseng & Keating 2002).

Controversias en torno al uso del metilfenidato (Rohde & Halpern 2004):
1) Se pensaba que interfera con el crecimiento: hoy en da se ha demostrado que no
provoca cambios (Spencer et al. 1996).
2) Abuso potencial de drogas: Wilens y colaboradores (2003) mostraron mediante un
meta-anlisis una prevalencia mayor de abuso de drogas en adolescentes con

xxxii
TDAH que no tomaban estimulantes comparada con quienes los ingeran. No obstante, es
preocupante el uso inapropiado de los estimulantes por personas que no sufren del TDAH.
En cuanto a esto, Volkow y colaboradores (1998) compararon el efecto de la cocana con el
del metilfenidato y encontraron que a pesar de que ambas sustancias bloquean el
transportador de dopamina, para producir abuso a sustancias se debe producir un efecto de
refuerzo que es dependiente de la concentracin extracelular de la dopamina en varias
regiones del cerebro como en el ncleo accumbens, el cual est asociado con los efectos de
reforzamiento de drogas de abuso. Este grupo de investigadores estudiaron dicho efecto
mediante tomografa de emisin de positrones y encontraron que pese a que el
metilfenidato es muy eficaz bloqueando el transportador de dopamina (ms del 50% al usar
dosis teraputicas al cabo de 2 horas de ingerirlo), la concentracin en plasma es muy baja
al ingerirlo oralmente y por ende el efecto de refuerzo es muy bajo debido a que es
rpidamente metabolizado en cido ritalnico, un compuesto con baja actividad
psicoestimulante. No obstante, el efecto de la cocana es similar al metilfenidato
intravenoso en condiciones experimentales. Gracias a PET se mostr que se requiere que
ms del 60% de DAT1 est ocupado para provocar el efecto de reforzamiento de cocana
(Volkow et al.1997)
En la actualidad existe metilfenidato de liberacin inmediata y prolongada. El
segundo utiliza un sistema de liberacin osmtico (OROS) que consiste en un patrn
ascendente de liberacin que imita varias tomas del medicamento al da (Gonzlez et al.
2006).

8.6.2.2.3. Relacin DAT1-metilfenidato
Como se mencion, la recaptacin de dopamina en las neuronas est determinada
por el nmero de transportadores funcionales (DAT1) en la superficie celular de las
neuronas presinpticas, as como por su produccin. Y la eficacia de los psicoestimulantes
est ntimamente relacionada con la protena DAT1, la cual regula el tiempo de vida de la
dopamina y es el sustrato biolgico para dichos medicamentos como el metilfenidato (Jones
et al. 1999).
Debido a la eficacia de medicamentos como el metilfenidato, se lleg a considerar el
locus del transportador de dopamina (DAT1) como el gen candidato primario que poda

xxxiii
estar asociado con el TDAH (Cook et al. 1995), as como el alelo con 10 VNTRs se ha
asociado con la respuesta al medicamento (Daz et al. 2006).
Los estudios de respuesta a medicamentos y su relacin con los VNTRs en 3UTR
son diversos. Gelernter y colaboradores (1994) concluyen que la presencia del alelo con 9
repeticiones es ms comn en sujetos con paranoia inducida por cocana que en los que no
la tienen (p=0.047). No est claro porqu su expresin reducida (si es as en todos los
casos) afecta la presencia de la paranoia. Por otra parte, el alelo con 9 repeticiones
contribuye, de acuerdo a Lott y colaboradores (2005), a reducir la respuesta a
administracin de anfetaminas, lo que sugiere que este alelo parece proteger a los
individuos de la dependencia, prediciendo que estas personas podran mostrar una
diferencia significativa en la respuesta al metilfenidato, lo que convertira, de comprobarse,
al alelo con 9 repeticiones en un marcador farmacogentico efectivo para predecir la
ausencia de respuesta al metilfenidato. Algo similar encontraron Stein et al. (2005),
quienes reportan que nios con TDAH homocigotos para el alelo con 9 repeticiones no
responden al metilfenidato al aumentarles la dosis de 18mg a 36 y 54 mg, lo que relacionan
con una pobre respuesta que requiere ser estudiada mejor para determinar si existen grupos
que responden diferencialmente.
Igualmente, Winsberg y colaboradores han dirigido una serie de estudios con el fin
de explicar la respuesta y la no respuesta a tratamientos estimulantes en nios
hiperquinticos. Sin embargo, estos resultados no han sido concluyentes. Basados en estos
adelantos, Winsberg & Comings (1999) realizaron un estudio de biologa molecular para
distinguir entre los pacientes que responden de aquellos que no responden al metilfenidato.
Ellos llevaron a cabo un proyecto piloto con el fin de estudiar la asociacin entre los alelos
que codifican para receptores de dopamina D2 (DRD2), D4 (DRD4), y el gen del
transportador de dopamina (DAT1), y la respuesta al tratamiento con Ritalina, en una
muestra de afroamericanos. En este estudio se encontr que solamente el gen transportador
de dopamina (DAT1) present una asociacin significativa. El hallazgo principal fue que
los pacientes homocigotos para el polimorfismo DAT1 con 10 repeticiones se
caracterizaron, en el 86% de los casos, por no responder a la terapia con metilfenidato
(p=0.008). Esto sugiere que efectivamente el gen transportador de dopamina juega un rol
esencial en la respuesta a la Ritalina, por lo cual es necesario hacer estudios adicionales al

xxxiv
respecto (Winsberg & Comings 1999).
Como se mencion anteriormente, la asociacin entre el alelo con 10 VNTRs y el
TDAH es una de las ms consistentes en la gentica psiquitrica, razn por la que hay gran
inters en profundizar sobre el mecanismo que fundamenta tal observacin. Adems se
deben estudiar las otras variantes polimrficas de este marcador y sus posibles asociaciones
con la conducta de los nios con dficit atencional (Mill et al. 2002).
En trminos generales, la farmacogentica podra ser muy til para identificar
predictores genticos de la variabilidad en las respuestas a medicamentos
psicoestimulantes. Y por tanto, el anlisis molecular del gen transportador de dopamina
podra servir para identificar polimorfismos y mutaciones que incrementan la
susceptibilidad a este trastorno, as como el anlisis bioqumico de tales polimorfismos y
mutaciones podra favorecer una intervencin teraputica ms efectiva.
En conclusin, el dficit atencional es un trastorno que puede tener diversos
orgenes, pero como tal va dificultando el desarrollo cognitivo ocasionando un deterioro
acadmico, emocional, familiar y social. Por ello, es esencial que se conozca ms al
respecto, se realice un diagnstico adecuado, multidisciplinario, y se asigne un tratamiento
til de acuerdo al caso, ya sea por medio de medicamentos, si el dao es a nivel
neurolgico, o un tratamiento psicolgico si es psicosocial. Sin embargo, hay que tomar en
cuenta los posibles efectos de los medicamentos a utilizar para evitar daos posteriores.

8.6.2.2.4. Consumo de Ritalina en Costa Rica
En Costa Rica, desde hace aos se prescribe Ritalina para el tratamiento del dficit
atencional e hiperactividad, con gran xito en la respuesta.
Sin embargo, los datos son alarmantes, ya que el consumo de Ritalina se dispar
abruptamente en un 500% en un lapso de 5 aos, pues en 1990 se utilizaron 267000
tabletas, mientras que 5 aos despus se recetaron 1 460 610 y para el ao 2001 la cantidad
de Ritalina consumida super el 1438 530 de tabletas, de acuerdo con los datos del
Ministerio de Salud, recogidos y analizados por investigadores del Programa de
Neurociencias de la Universidad de Costa Rica (Fig. 7).


xxxv

Ao
Fig. 7. Consumo anual de cajas de Ritalina (30 unidades c/u) en Costa Rica (Informacin
brindada por el Programa Institucional de Neurociencias, Universidad de Costa Rica)
Cajas de
Ritalina

xxxvi
9. JUSTIFICACIN

Como se mencion anteriormente, el dficit de atencin e hiperactividad es un
trastorno cuyo patrn de conducta impide que el individuo se comunique con normalidad,
entendiendo la comunicacin como la habilidad imprescindible para la socializacin y el
aprendizaje, ejes del desarrollo global del nio.
Por tanto, la actitud de los padres al llegar a una consulta, viene especialmente
marcada por la incapacidad de manejar el comportamiento del nio, por un nivel alto de
estrs y por graves problemas de convivencia (Vaquerizo 2005). Es por esto que el TDAH
es la psicopatologa infantil que ocupa el primer lugar, alrededor del 86% de las consultas
especializadas (Wilens et al. 2002). Y cada vez la edad a la que acuden los padres es menor
y la conciencia sobre el problema es creciente, de manera que tanto familias como
profesionales que trabajan con ellos se preocupan por un diagnstico lo ms precoz posible,
en respuesta tambin a la fuerte presin que ejercen los profesores sobre los padres de
familia para que se aplique alguna terapia farmacolgica (Vaquerizo 2005).
Esta situacin hace necesario que los programas de intervencin para el TDAH se
dirijan a disminuir las conductas sociales negativas para mejorar el estado social de estos
nios. Sin embargo, debido a la diversidad de causas e intensidad de los sntomas, es
necesario realizar un diagnstico adecuado que incluya aspectos emocionales,
neurolgicos, etc. para brindarle el abordaje pertinente, ya sea psicoteraputico, pedaggico
y/o medicamentoso. Hoy en da pese a tanta informacin sobre este trastorno, an persisten
muchas dudas sobre la etiologa, la utilidad y validacin de criterios diagnsticos y la
eficacia de las distintas intervenciones (Garca et al. 2006).
Los psicoestimulantes, especficamente el metilfenidato o Ritalina, se han
convertido en el medicamento ms utilizado como terapia para estos nios debido a que
cuenta con una respuesta positiva, aunque variable en intensidad, de un 70% a un 80% de
los nios, el resto no responden o muestran efectos secundarios graves (Lyseng & Keating
2002; Montiel et al. 2002). Asimismo, a pesar de su xito, existen controversias acerca del
posible sobrediagnstico del TDAH y el uso no apropiado de la medicacin estimulante en
nios (Idiazbal et al. 2005). Por otro lado, diversos estudios sealan que los tratamientos
de los nios con TDAH generan un gran gasto mdico lo cual causa una carga negativa de

xxxvii
estos nios en la sociedad, ms all de lo que conlleva presentar este trastorno, es por ello
importante estudiar la respuesta a tratamientos para mejorar el conocimiento de esta
intervencin (Soutullo 2003).
La asociacin entre el alelo con 10 VNTRs en 3UTR del gen DAT1 y el TDAH es
una de las ms consistentes en la gentica psiquitrica, razn por la que hay un gran inters
en profundizar sobre el mecanismo que fundamenta tal observacin. Adems, cada da
cobra mayor importancia estudiar otras variantes polimrficas de este marcador y sus
posibles asociaciones con la conducta de los nios con dficit atencional e hiperactividad y
con su respuesta a medicamentos (Mill et al. 2002). Se ha visto que la densidad del
transportador en la terminal podra predecir la respuesta a drogas y esta podra estar
determinada por un polimorfismo ubicado en diferentes regiones del gen, como el antes
indicado.
Igualmente, la relacin de polimorfismos no sinnimos o sinnimos ya asociados
con este trastorno, como los correspondientes al cambio del nucletido G por A
encontrados en el exn 9 e intrn 9, podra llevarnos a entender la respuesta alterada a
drogas as como aportar al conocimiento del papel que cumple el transportador de
dopamina (en este caso) en esta condicin compleja. Tales polimorfismos podran tener una
contribucin en la heterogeneidad de la respuesta a la farmacoterapia (Hahn & Blakely
2002). Especficamente el polimorfismo mencionado en el exn 9 podra alterar la
expresin del gen, ya que de acuerdo a la literatura el cambio de otro nucletido por una
guanina en el tercer nucletido de un codn puede influir en la expresin de los genes y en
el caso del intrn 9 dicho cambio podra estar involucrado en el procesamiento del ARNm,
entre otros (Duan et al. 2003).
La farmacogentica/farmacogenmica es el estudio de los efectos de la variacin
gentica en la farmacologa. Por medio de la farmacogentica se pueden proveer las
herramientas necesarias para identificar predictores genticos de respuesta a las drogas, su
eficacia y los efectos adversos, razn de gran motivacin para desarrollar este proyecto con
el fin de dar un aporte hacia la bsqueda de un marcador gentico que explique la ausencia
de respuesta al metilfenidato por parte de un porcentaje importante de los pacientes con
TDAH, principalmente en estos momentos en que se ha experimentado un fuerte
incremento en el consumo de este medicamento en nuestro pas.

xxxviii
10. OBJETIVOS


10.1. Objetivo General


Determinar los genotipos correspondientes a tres sitios polimrficos del gen DAT1,
ubicados en 3UTR, intrn 9 y exn 9, y analizar la posible relacin de estos genotipos con
la respuesta al metilfenidato, en una muestra de nios costarricenses con TDAH.



10.2. Objetivos especficos


a. Implementar las tcnicas moleculares para la identificacin de diferentes
polimorfismos del gen transportador de dopamina (DAT1) en Costa Rica.

b. Determinar el genotipo de pacientes costarricenses con dficit atencional para
diferentes regiones del gen transportador de dopamina (DAT1).

c. Estudiar las transmisiones (padre-hijo, madre-hijo) de los polimorfismos VNTR del
gen DAT1, con el fin de determinar si efectivamente existe transmisin preferencial del
alelo que confiere susceptibilidad al dficit atencional.

d. Buscar una posible relacin entre los genotipos para el gen transportador de
dopamina (DAT1) ubicados en 3UTR, exn 9 e intrn 9 y la respuesta al tratamiento
con metilfenidato.


xxxix
11. MATERIALES Y MTODOS

Este estudio forma parte de un proyecto multidisciplinario inscrito en el Programa
Institucional de Neurociencias de la Universidad de Costa Rica, sobre la problemtica del
dficit de atencin e hiperactividad en el pas y cont con la aprobacin del Comit tico
Cientfico de la Universidad de Costa Rica (N 422-A4-331).

11.1. Reactivos y lista de abreviaturas

3UTR Regin 3 no codificante de un gen
ADN cido desoxirribonucleico
APA Asociacin Americana de Psiquiatra
ARN cido ribonucleico
ARNm cido ribonucleico mensajero
ATP Adenosn trifosfato
CIE-10 Clasificacin Internacional de Enfermedades
DAT1 Gen que codifica para la protena recaptadora de dopamina
dNTP Deoxirribonuclesidos Trifosfatos (dATP, dGTP, dCTP, dTTP)
DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
EtBr Bromuro de etidio
g Gramo
HCl cido clorhdrico
INISA Instituto de Investigaciones en Salud
Kb Kilobases
KDa Kilodaltons
L Litro
M Molar
mg Miligramo
min Minutos
ml Mililitro
mm Milmetro

xl
mM Milimolar
MgCl
2
Cloruro de magnesio
ng Nanogramo
pb Pares de bases
PCR Reaccin en cadena de la polimerasa
RFLP Polimorfismos del largo de los fragmentos de restriccin
rpm Revoluciones por minuto
SDS Dodecil sulfato de sodio
Seg Segundos
SNP Polimorfismos de un nico nucletido
TBE Tris-base/cido brico/EDTA
TDAH Dficit de atencin e hiperactividad
V Volumen
VNTR Repeticiones en tndem de nmero variable
g Microgramo
l Microlitro


xli
11.2. Muestreo

11.2.1. Poblacin de estudio

La poblacin de estudio consisti de nios(as) costarricenses con diagnstico psicolgico
de dficit de atencin e hiperactividad y sus respectivos padres, quienes fueron captados del
consultorio privado del Neurlogo del Desarrollo, el Dr. Luis Lpez Molina.
Participaron 39 familias pero debido a la falta de disponibilidad de algunos padres, 34
familias consistieron de tros: madre, padre e hijo; 4 de dos: madre e hijo, y un nio
aislado.

11.2.2. Criterios de inclusin y exclusin

El Dr. Lpez Molina seleccion a los pacientes de acuerdo con los siguientes criterios:

Criterios de inclusin
Diagnstico de Dficit de atencin e hiperactividad segn los Criterios Diagnsticos
del Manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales DSM-IV (Annimo
1994).
Que estn consumiendo o hayan consumido metilfenidato.
Edad: 6-13 aos

Criterios de exclusin:
Existencia de otros sndromes especficos como retardo mental, sndrome de
Angelman, Sndrome del cromosoma X frgil, Sndrome de Tourette, entre otros.
Presentar trastornos psiquitricos especficos como esquizofrenia, trastornos
obsesivos compulsivos, trastorno bipolar u otras psicosis.
Estar consumiendo otros medicamentos que interfieran con la accin del
metilfenidato.
Evidencia clnica de lesiones neuroestructurales.
Nios con evidencia de dficit cognoscitivo.

xlii
Antecedentes de desnutricin severa.
Nios con antecedentes de agresin fsica o abuso.
Personas que hayan presentado condiciones de origen prenatal (infecciones
intrauterinas, anoxia del feto, hemorragias intracraneales y otras), perinatales
(anoxia perinatal, traumas craneoenceflicos, etc), postnatales producto de factores
ambientales (de origen infeccioso, traumtico, etc) que hagan sospechar que son
causantes de alteraciones neuroestructurales.

Conforme los nios iban acudiendo a consulta el Dr. Lpez haca la seleccin y
confeccionaba una lista con los nombres y nmeros telefnicos, la cual era enviada al
INISA.

11.2.3. Entrevista con las familias

Una vez que se iban obteniendo las listas de familias, se procedi a ubicarlas va telefnica.
A algunas de ellas se les hizo llegar un mapa para llegar al INISA y se concert una cita en
dicho instituto de investigacin. Sin embargo, la mayora fueron visitadas en sus casas de
habitacin. A cada familia se le explic con detalle en qu consista el proyecto y dems
informacin incluida en el Consentimiento informado (Apndice B). Igualmente se les hizo
una entrevista con el fin de obtener informacin referente a antecedentes familiares e
informacin clnica del paciente, entre ella aspectos de su comportamiento para evaluar la
respuesta al metilfenidato, y se les solicit a ambos padres de familia que completaran un
instrumento llamado ndice de Hiperactividad de Conners para padres, versin abreviada,
para cuantificar la respuesta al metilfenidato. Mediante dicha escala, los padres describen
cmo era la conducta de los nios antes y despus de tomar el metilfenidato de acuerdo a su
intensidad (nada=0, poco=1, bastante=2, mucho=3) (Conners, 1989) (Apndice B).
Las personas que accedieron a participar en el estudio firmaron la frmula de
consentimiento informado, previamente aprobada por el Comit tico mencionado
anteriormente.
De igual forma, el doctor Lpez suministr otra informacin importante para el estudio
como fecha de diagnstico, fecha de inicio del tratamiento y el subtipo de dficit de

xliii
atencin con hiperactividad de acuerdo al DSM-IV (Apndice B).

11.2.4. Recoleccin de las muestras

Una vez firmado el consentimiento informado se les tom una muestra de sangre (entre 8-
10ml) tanto al hijo(a) como a los padres, utilizando tubos Vacutainer estriles con
anticoagulante ACD. En aquellos casos en que no fue posible obtener una muestra de
sangre de la vena de cada participante se utiliz una lanceta para tomar una muestra de
sangre del dedo pulgar, la cual fue goteada sobre papel de Guthrie. Las muestras fueron
llevadas al laboratorio nmero 5, del Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) de la
Universidad de Costa Rica, en donde se procedi a hacer la extraccin del ADN y a
desarrollar el protocolo molecular.

11.3. Mtodo de extraccin de los cidos nucleicos

11.3.1. Protocolo de extraccin a partir de sangre perifrica

Se trabaj con 5 ml de sangre perifrica en promedio o en algunos casos, al contar con una
mayor cantidad de muestra, sta se dividi en dos porciones para realizar la lisis de ambas y
terminar la extraccin del ADN nicamente de una de ellas, con el fin de dejar un respaldo
de algunas muestras.
El ADN se extrajo de leucocitos de sangre perifrica segn el procedimiento descrito por
Strauss (1988).

Los pasos del protocolo son los siguientes:
1) Lisis:
Se colocan 5ml de sangre en un tubo cnico de 50 ml y se le agregan 15 ml de
buffer de lisis.
Se mezcla, se incuba en hielo por 45 minutos.
Se centrifuga 10 minutos/1700rpm/4C.
Se distingue el botn de leucocitos y se descarta el sobrenadante.

xliv
Se aaden 10 ml de buffer de lisis, en los cuales se disuelve el botn de
leucocitos y se centrifuga nuevamente 10 min/1700rpm/4C.
Se descarta el sobrenadante.
Se aaden 5 ml de buffer SE, se disuelve el botn de leucocitos y se centrifuga
10 min/1700rpm/4C.
Se descarta el sobrenadante y se guarda el botn en una cmara de
ultrarefrigeracin a 70 C o se contina con la extraccin.

2) Extraccin:
Se aaden 5 ml de buffer SE y se disuelve el botn de leucocitos.
Se le agregan 40 l de proteinasa K y se mezcla suavemente.
Se aaden 250 l de SDS 20% y se mezcla.
Se incuba en bao mara a 37 C durante toda una noche.
Se aaden 5 ml de buffer SE y 10 ml de fenol equilibrado, se mezcla por 10
minutos y se centrifuga 5min/3000rpm/10C.
Se transfiere la fase superior a otro tubo cnico.
Se aaden 5 ml de cloroformo:alcohol isoamlico y 5 ml de fenol equilibrado.
Se mezcla 10 minutos y se centrifuga 5min/3000rpm/10C.
Se transfiere la fase superior a otro tubo cnico.
Se aaden 10 ml de cloroformo:alcohol isoamlico, se mezcla por 10 minutos y
se centrifuga 5min/3000rpm/10C.
Se transfiere la fase superior a otro tubo cnico.
Se aaden 300 l de acetato de sodio y se mezcla.
Se agregan dos volmenes y medio de alcohol absoluto.
Se agita el tubo hasta que el ADN precipite.
Se saca el ADN con una pipeta Pasteur de vidrio y luego se enjuaga el ADN en
etanol al 70 %.
Se resuspende el ADN en TE (de 0.5 a 1ml) y se deja disolver por toda la noche
a 37
o
C.


xlv
11.3.2. Protocolo de extraccin utilizando Chelex-100

En algunos casos en que fue difcil tomar una muestra de sangre suficiente para realizar el
protocolo de extraccin anterior, debido principalmente, a que algunos nios se asustaban o
a que no se pudo obtener sangre de los brazos, se procedi a utilizar una lanceta y tomar
una muestra de sangre del dedo pulgar, la cual fue goteada sobre papel de Guthrie.

El protocolo que se utiliz fue el descrito por Polski et al. (1998), que consiste en los
siguientes pasos:

De cada mancha de sangre sobre la tarjeta de Guthrie se cort un disco de
aproximadamente 3mm de dimetro.
Cada disco fue recolectado en un tubo estril de 1,5ml de volumen.
A cada tubo se le agrega 1ml de PBS 1X estril pH: 7.4 y se incuba a temperatura
ambiente por 30min.
Se agita en un vortex por 5 seg.
Se centrifuga a 13000rpm/1min.
Se descarta el sobrenadante dejando el papel en el tubo.
Se le agregan 200l de chelex-100 al 5% y se incuba a 56
o
C durante 30min.
Se agita en un vortex por 10 seg.
Se centrifuga a 13000rpm/1min.
Se incuba a 98
o
C durante 8 min.
Se agita en un vortex 10 seg.
Se centrifuga a 13000rpm durante 3 min.
Luego se trasiega el sobrenadante a otro tubo de 1,5ml.
La muestra se almacena a 4
o
C.


xlvi
11.3.3. Amortiguadores y otras soluciones utilizadas en la extraccin

Descripcin de los amortiguadores utilizados durante la extraccin de cidos nucleicos.

Buffer de lisis pH: 7.4
Se lleva a un volumen de 1L con agua destilada.
Reactivo Cantidad
NH
4
Cl 8,29g
KHCO
3
1,00g
EDTA (0,5M) 200 l

Buffer SE pH: 8.0
Se lleva a un volumen de 1L con agua destilada.
Reactivo Cantidad
NaCl (75mM) 4,39g
Na
2
EDTA (25mM) 8,41g

Solucin cloroformo:alcohol isoamlico
Mezcla 24:1

SDS 20%
Reactivo Cantidad
SDS 20g
Agua destilada Aforar a 100ml

Proteinasa K
Reactivo Cantidad
Proteinasa K 10mg
Agua destilada 1ml


xlvii

Acetato de sodio 3M pH: 5.2
Reactivo Cantidad
Acetato de sodio 24,61g
Agua destilada Aforar a 100ml

Buffer TE 1X, pH: 8.0
Se lleva a un volumen de 1L con agua destilada y se autoclava a 121
o
C a 15psi durante 10
minutos.
Se almacena entre 2 y 8
o
C.
Reactivo Cantidad
Tris-HCl 15,76g
EDTA 7,8g

PBS 1X pH: 7.4
Se lleva a un volumen de 1L con agua destilada, se esteriliza por autoclave.
Reactivo Cantidad
KCl 0,2 g
NaCl 8 g
KH
2
PO
4
0,2 g
Na
2
HPO
4
anhidro 1,1 g

Chelex-100 al 5%
Reactivo Cantidad
Chelex-100 5g
Agua destilada Aforar a 100ml


xlviii
11.4. Cuantificacin y evaluacin de la calidad del ADN

11.4.1. Espectrofotometra

Para cuantificar y evaluar la pureza del ADN extrado se utiliz espectrometra de luz
ultravioleta a las longitudes de onda de 260-280nm, cuyas lecturas se hicieron en un
espectrofotmetro Shimadzu UV-160. Para ello se prepararon diluciones que consistan de
2l de ADN en 998l de agua ultrapura, grado Biologa Molecular. La calidad del ADN se
obtuvo al calcular la relacin 260/280nm. Posteriormente, las muestras se almacenaron a
4
o
C.

11.5. Amplificacin del ADN

11.5.1. Amplificacin de VNTR en la regin 3UTR

Para determinar el genotipo de los polimorfismos VNTR de 40pb ubicados en la regin
3UTR del gen DAT1, se utiliz la PCR con los siguientes iniciadores diseados por
Vandenbergh et al. (1992):

T3-5Long: 5-TGTGGTGTAGGGAACGGCCTGAG-3
T7-3aLong: 5-CTTCCTGGAGGTCACGGCT-3

El protocolo de PCR usado fue el descrito por Cook et al. (1995), con algunas
modificaciones. Las reacciones de PCR tuvieron un volumen de 25 l y contenan: 0.5 mM
de cada iniciador, 200 M de cada dNTP (dATP, dCTP, dGTP y dTTP), buffer PCR 1x, 2
mM MgCl
2
, 1 unidad de Taq ADN polimerasa (Fermentas) y en los casos en que se utiliz
ADN extrado por el protocolo fenol-cloroformo se utilizaron 140ng de ADN genmico y
en los cuales se extrajo con chelex se utilizaron 6l de la dilucin final de ADN, para
finalmente completar el volumen con agua ultrapura, grado Biologa Molecular.

Para la amplificacin se sigui el perfil propuesto por Cook et al. (1995) y se llev a cabo

xlix
en un termociclador de la casa BioRad iCycler.

El primer ciclo consiste de dos temperaturas: 80
o
C por 5 min
25
o
C por 2 min

En este momento se detiene el perfil y se le agrega una unidad de Taq ADN polimerasa a
cada tubo.

Contina con 40 ciclos con tres temperaturas: 95
o
C por 30seg
73
o
C por 30s
72
o
C por 1,5min
Y por ltimo una extensin a 72
o
C por 10 min.

11.5.2. Amplificacin de los polimorfismos en el intrn 9 y exn 9

Para la determinacin de los genotipos en el intrn 9 (nucletido G1553A, GenBank)
(rs8179029, Hapmap Proyect) y exn 9 (nucletido A1343G, Genbank) (rs6347, Hapmap
Proyect) del gen DAT1, se realizaron PCRs con los iniciadores y condiciones descritas por
Barr et al. (2001):

Iniciadores intrn 9:
Tth111IF: GGT TTA CCT CTG GGG AAA GC
Tth111IR: CAC GGA GCC TTT TTC AGA AG

Iniciadores exn 9:
9F: CAC AGC GTG GGC TCT GTG
9R: GGT GGA AGG AAC CCA ACT G

Las reacciones de PCR tuvieron un volumen de 25 l y contenan: 0.5 mM de cada
iniciador, 200 M de cada dNTP (dATP, dCTP, dGTP y dTTP), buffer PCR 1X, 2 mM
MgCl
2
, 1 unidad de Taq ADN polimerasa (Fermentas) y en los casos en que se utiliz ADN

l
extrado por el protocolo fenol-cloroformo se utilizaron 150ng de ADN genmico y en los
cuales se extrajo con chelex-100 se utilizaron 6l de la dilucin final de ADN, para
finalmente completar el volumen con agua ultrapura, grado Biologa Molecular.

La amplificacin se llev a cabo en un termociclador de la casa BioRad iCycler y se sigui
el siguiente perfil:

El primer ciclo de desnaturalizacin consiste de: 94
o
C por 4 min

Contina con 35 ciclos con tres temperaturas: 94
o
C por 40seg
62
o
C por 40seg (exn 9) o 58
o
C por 40seg (intrn 9)
72
o
C por 30seg
Y por ltimo una extensin a 72
o
C por 10 min.

11.6. Electroforesis de los productos de amplificacin

11.6.1. Visualizacin de los productos de amplificacin

Los productos de PCR correspondientes a los polimorfismos VNTR se corrieron en
minigeles de agarosa de alta resolucin (Agarose for the Separation of GeneAmp PCR
Products, Applied Biosystems) al 3% teidos con bromuro de etidio, en buffer TBE 1X pH:
7.7 durante una hora y 20 min, con el fin de determinar el genotipo para dicha regin, con
ayuda del marcador de peso molecular ORange Ruler TM 50pb DNA (Fermentas). La
presencia de una banda con un tamao de 400 pb corresponda a un alelo con 8
repeticiones, 440 pb a un alelo con 9 repeticiones, 480pb a un alelo con 10 repeticiones y
520pb a un alelo con 11 repeticiones.

Los productos de PCR correspondientes a los polimorfismos en el intrn 9 y exn 9, se
corrieron en minigeles de agarosa marca Sigma, Type II, al 1,5% teidos con bromuro de
etidio, en buffer TBE 1X pH: 7.7 durante 45 min, con el fin de observar si haba producto
amplificado, para posteriormente proseguir con el anlisis de restriccin.

li
El producto de PCR del exn 9 debi contar con 209 pb y el del intrn 9 debi tener 190pb.
Para la electroforesis se hizo una mezcla de 6l de producto con 4l del buffer de carga y
las muestras fueron corridas a 100 voltios, 250 miliamperios y 150 watts.

11.6.2. Amortiguadores empleados en la electroforesis

Amortiguador de corrida TBE 1X pH: 7.7
Se lleva a un volumen de 1L con agua destilada.
Reactivo Cantidad
Tris base 10,8g
cido brico 5,5g
EDTA 0,95g

11.7. Anlisis de restriccin

11.7.1. Digestin de los productos amplificados del intrn 9 y exn 9

Los anlisis de restriccin se llevaron a cabo de acuerdo al procedimiento utilizado por Barr
et al. (2001) con modificaciones.
Las cantidades de reactivos utilizadas fueron las siguientes:

Mezcla para el intrn 9:
Producto de PCR 10l
Enzima PsyI (5 Unidades) 0,5l
Buffer B 2l
Agua destilada 7,5l



lii
Mezcla para el exn 9:
Producto de PCR 10l
Enzima HpyF3I (5 Unidades) 0,5l
Buffer Tango 2l
Agua destilada 7,5l
La digestin con la enzima apropiada tuvo una duracin de al menos 3 horas a 37
o
C.
Las enzimas y buffers correspondientes fueron comprados a la casa comercial Fermentas.

Cuadro 2. Sitios de corte de las enzimas de restriccin

Enzima Secuencia de reconocimiento
PsyI 5'-G A C N^N N G T C-3'
3'-C T G N N^N C A G-5'
HpyF3I 5'-C^T N A G-3
3'-G A N T^C-5'

11.7.2. Visualizacin de los productos de digestin

Una vez digeridos los productos de PCR del intrn y del exn 9 como se indic, stos se
corrieron en minigeles de agarosa marca Sigma, Type II, al 2% y teidos con bromuro de
etidio, en buffer TBE 1X pH: 7.7, durante una hora y cinco minutos, para poder visualizar
la cantidad y tamao de los fragmentos del ADN digerido. Para la determinacin del
tamao se utiliz el marcador de peso molecular antes mencionado.

Para la electroforesis se hizo una mezcla de 6l de producto con 4l del buffer de carga y
las muestras fueron corridas a 100 voltios, 250miliamperios y 150 watts.

La determinacin de los genotipos se bas en la siguiente informacin:
Exn 9:
Homocigota: producto digerido: bandas con 110 y 99 pb.

liii
Heterocigota: bandas con 209, 110 y 99pb.

Intrn 9:
Homocigota: bandas con 173 y 17pb.
Heterocigota: bandas con 190, 173 y 17pb.

11.8. Anlisis de resultados

Se codific tanto la informacin contenida en las entrevistas contestadas por los padres
como la suministrada por el Dr. Lpez y la referente a los polimorfismos estudiados, con el
fin de realizar los anlisis estadsticos con el programa SPSS, versin 15 para Windows.

11.8.1. Anlisis del ndice de Conners utilizado

Se utiliz el coeficiente Alfa de Cronbach para medir la homogeneidad de los ndices
contestados por los padres de familia antes y despus de tomar el medicamento.
Se hizo un anlisis de factores por el mtodo de componentes principales para determinar la
bidimensionalidad en el uso del ndice de Conners utilizado. De igual forma se utiliz una
correlacin r de Pearson (nivel de significancia al 1%) (2 colas) para medir la confiabilidad
en el uso del ndice de Conners de acuerdo con las respuestas brindadas por el padre y la
madre antes del tratamiento y despus del mismo.
Se utiliz una prueba de T-pareada (intervalo de confianza de 95%) entre los ndices de
Conners antes y despus del tratamiento con el fin de comparar las respuestas de los nios
al mismo.

11.8.2. Anlisis de variables demogrficas-genotipos estudiados

Se utilizaron pruebas de Chi-cuadrado (nivel de significancia al 5%), pruebas exactas de
Fisher (nivel de significancia al 5%), Prueba de T de Levene para variables independientes
(intervalo de confianza de 95%), correlaciones r de Pearson (nivel de significancia al 1%),
Spearman (nivel de significancia al 1%) (2 colas) y ANOVAS para determinar la existencia

liv
de relaciones entre las diferentes variables estudiadas.

11.8.3. Anlisis de transmisin de los alelos VNTRs en 3UTR

Se evalu la transmisin de cada alelo VNTR de los padres al hijo y se realiz una prueba
de Chi-cuadrado (intervalo de confianza de 95%), anlisis de dos colas, para determinar si
se dio un sesgo en la transmisin del alelo considerado de alto riesgo en las familias
participantes.

11.8.4. Relacin respuesta al metilfenidato-genotipos

Se realizaron correlaciones no paramtricas de Spearman (nivel de significancia al 1%) de
dos colas entre la respuesta al metilfenidato de acuerdo con el ndice de Conners y los
genotipos estudiados para el exn 9 y el intrn 9 y la cantidad de alelos de alto riesgo (10
VNTR en 3UTR).

El artculo muestra slo aquellos datos que se consideraron relevantes.

lv
12. BIBLIOGRAFA

Allen, A. 2002. ADHD: Phenotypes and pathophysiologies. Advanced Studies in Medicine.
2(25):906-909.
Amador, J., M. Idizabal, J. Sangorrn, J. Espadaler & M. Foros. 2002. Utilidad de las escalas de
Conners para discriminar entre sujetos con y sin trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad. Psicothema 14(2): 350-356.
Annimo. 1994. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. 4
ed.
Asociacin
Americana de Psiquiatra. Barcelona. Masson. pp. 69-82.
Annimo. 1996. Pautas diagnsticas y de actuacin ante los trastornos mentales en atencin
primaria: CIE-10. Organizacin Mundial de la Salud. Madrid. 100 p.
Artigas, J. 2003. Comorbilidad en trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. Rev. Neurol. 36
(1): S68-78.
Bahena, R., G. Flores & J.A. Arias. 2000. Dopamina: sntesis, liberacin y receptores en el Sistema
Nervioso Central. Rev. Biomed. 2000; 11:39-60.
Bakker, S.C., E.M. van der Meulen, J.K. Buitelaar, L.A. Sandkuijl, D.L. Pauls, A.J. Monsuur, R.
van t Slot, R.B. Minderaa, W.B. Gunning, P.L. Pearson & R. J. Sinke. 2003. A Whole-
Genome Scan in 164 Dutch Sib Pairs with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder:
Suggestive Evidence for Linkage on Chromosomes 7p and 15q. Am. J. Hum. Genet.
72:12511260.
Barkley, R. 1998. Primary symptoms diagnostic criteria, prevalence, and gender differences. In
R.A. Barkley: Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and
treatment. 2
ed
. Pp. 56-96. New York: Guilford Press.
Barkley, R., M. Fisher, C. Edelbrock & L. Smallish. 1990. The adolescent outcome of hyperactive
children diagnosed by research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study. J. Am.
Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 29: 546-57.
Barr, C., C. Xu, J. Kroft, Y. Feng, K. Wigg, Z. Gwyneth, R. Tannock, R. Schachar, M. Malone, W.
Roberts, M. Noten, F. Grnhage, D. Vandenbergh, G. Uhl, G. Sunohara, N. King & J.
Kennedy. 2001a. Haplotype Study of three polymorphisms at the Dopamine Transporter
Locus Confirm Linkage to Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Biol. Psychiatry.
49(4):333-339.

lvi
Barr, C.L., Y. Feng, K.G. Wigg, R. Schachar, R. Tannock, W. Roberts, M. Malone & J.L.
Kennedy. 2001b. 5-Untranslated Region of the Dopamine D4 Receptor Gene and
Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. American Journal of Medical Genetics
(Neuropsychiatric Genetics) 105:8490.
Baumgaertel, A., M. Wolraich & M. Dietrich. 1995. Comparison of diagnostic criteria for TDAH
in a German elementary school sample. J. Am. Acad. Chile. Adolesc. Psychiatry 34: 629-
38.
Betancourt, Y.M., J.C. Jimnez & C.S. Jimnez. 2006. Trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad y trastornos del sueo. Rev. Neurol. 42 (2): S37-51.
Biederman, J., S. Milberger, S.V. Faraone, K. Kiely, J. Guite, E. Mick, J. Albon, R. Warburton, E.
Redd G & S. Davis. 1995. Impact of adversity on functioning and comorbility in children
with attention deficit hyperactivity disorder. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry
34:1495-503.
Bloomingdale, L. & J. Swanson. 1989. Attention deficit disorder. Oxford, Pergamon. Books
supplement to the Journal of child psychology and psychiatry.341 p.
Borrego, H.O. 2003. Tratamiento del syndrome hiperquintico en la infancia. Inf. Ter. Sist. Nac.
Salud 27: 145-151.
Brookes, K., J. Mill, C. Guindalini, S. Curran, X. Xu, J. Knight, C. Ken Chen, Y. Shu Huang, V.
Sethna, E. Taylor, W. Chen, G. Breen & P. Asherson. 2006a. A Common Haplotype of the
Dopamine Transporter Gene Associated With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and
Interacting With Maternal Use of Alcohol During Pregnancy. Arch. Gen. Psychiatry 63:74-
81.
Brookes, K., X. Xu, W. Chen, K. Zhou, B. Neale, N. Lowe, R. Aneey, B. Franke, M. Gill, R.
Ebstein, J. Buitelaar, M. Altink, R. Arnold, F. Boer, C. Buschgens, L. Butler, H.
Christiansen, L. Feldman, K. Fleischman, E. Fliers, R. Howe, A. Goldfarb, A. Heise, J.
Gabrils, I. Korn, R. Marco, S. Medad, R. Minderaa, F. Mulas, U. Mller, A. Mulligan, K.
Rabin, N. Rommelse, V. Sethna, J. Sorohan, H. Uebel, L. Psychogiou, A. Weeks, R.
Barrett, I. Craig, T. Banaschewski, E. Sonuga, J. Eisenberg, J. Kuntsi, I. Mainor, P.
McGuffin, A. Miranda, R.D. Oades, R. Plomin, H. Roeyers, A. Rothenberger, J. Sergeant,
H.C. Steinhausen, E. Taylor, M. Thompson, S.V. Faraone, P. Asherson & L. Johansson.

lvii
2006b. The analysis of 51 genes in DSM-IV combined type attention deficit hyperactivity
disorder: association signals in DRD4, DAT1 and 16 other genes. Molecular Psychiatry 11:
934-953.
Brown, R.T., W.S. Freeman, J.M. Perrin, M.T. Stein, R.W. Amler, H.M. Feldman, K. Pierce & M.
Wolraich. 2001. Prevalence and assessment of attention-deficit/hyperactivity disorder in
primary care settings. Pediatrics 107: E43.
Capdevila, C., J. Artigas & J.E. Obiols. 2006. Tempo cognitivo lento: sntomas del trastorno de
dficit de atencin/hiperactividad predominantemente desatento o una nueva entidad
clnica? Rev. Neurol. 42 (2): S127-34.
Capilla, A., P. Pazo, P. Campo, F. Maest, A. Fernndez, S. Fernndez & T. Ortiz. 2005. Nuevas
aportaciones a la neurobiologa del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
desde la magnetoencefalografa. Rev. Neurol. 40 (1): S43-7.
Cardo, E. & M. Servera. 2005. Prevalencia del trastorno de dficit de atencin e hiperactividad.
Rev. Neurol. 40 (1): S11-5.
Castellanos, F.X., P.P. Lee, W. Sharp, N.O. Jeffries, D.K. Greenstein, L.S. Clasen, J.D.
Blumenthal, R.S. James, C.L. Ebens, J.M. Walter, A. Zjidenbos, A.C. Evans, J.N. Giedd &
J.L. Rapoport. 2002. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children
and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA 288: 1740-8.
Castellanos, F.X. & M.T. Acosta. 2004. Neuroanatoma del trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad. Rev. Neurol. 38 (1):S117-23.
Ciliax, B.J., C. Heilman, L.L. Demchyshyn, Z.B. Pristupa, E. Ince, S.M. Hersch, H.B. Niznik &
A.I. Levey. 1995. The dopamine transporter: immunochemical characterization and
localization in brain. J. Neurosci. 15: 1714-23.
Comings, D.E., R. Gade, N. Gonzlez, S. Wu, D. Muhleman, H. Blake. 2000. Comparison of the
role of dopamine, serotonin, and noradrenalline genes in ADHD, ODD and conduct
disorder: multivariate regresin anlisis of 20 genes. Clin. Genet. 57:178-96.
Conners, C.K. 1989 . Conners Rating Scales. Toronto, Ontario: Multi-Health Systems.
Connor, D. 2002. Preschool Attention Deficit Hyperactivity A Review of Prevalence, Diagnosis,
and Stimulant Treatment. Developmental and Behavioral Pediatrics 23 (S1-S9).
Cook, E., M. Stein, M. Krasowski, N. Cox, D. Olkon, J. Kieffer & B. Leventhal. 1995.

lviii
Association of Attention-Deficit Disorder and the Dopamine Transporter Gene. Am. J.
Hum. Genet. 56: 993-998.
Daly, G., Z. Hawi, M. Fitzgerald & M. Gill. 1999. Mapping susceptibility loci in attention deficit
hyperactivity disorder: preferential transmission of parental alleles at DAT1, DBH and
DRD5 to affected children. Mol. Psychiatry. 4(2): 192-196.
Daz, R., F. Mulas & H. Forssberg. 2006. Alteraciones de los patrones de los marcadores de la
dopamina en el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Rev. Neurol. 42 (2): S19-
23.
Donovan, D.M., D.J. Vandenbergh, M.P. Perry, G.S. Bird, R. Ingersoll, E. Nanthakumar & G.R.
Uhl. 1995. Human and mouse dopamine transporter genes" conservation of 5'-flanking
sequence elements and gene structures. Molecular Brain Research 30:327-335.
Doucette, L., D. Blakely, J. Tian, S. Mockus & J. Mao. 1995. Population genetic study of the
human dopamine transporter gene (DAT1). Genet. Epidemiol. 12(3):303-8.
Dougherty, D.D., A.A. Bonad, T.J. Spencer, S.L. Rauch, B.K. Madras & A.J. Fischman. 1999.
Dopamine density in patients with attention deficit hyperactivity. Lancet 354: 2132-3.
Dresel, S., J. Krause, K.H. Krause, C. LaFougere, K. Brinkbaumer, H.F. Kung, K. Hahn & K.
Tatsch. 2000. Attention deficit hyperactivity disorder: binding of [99mTc] TRO-DAT-1 to
the dopamine transporter before and after methylphenidate treatment. Eur. J. Nucl. Med.
27: 1518-24.
Duan, J, M. Wainwright, J. Comeron, N. Saitou, A. Sanders, J. Gelernter & P. V.Gejman. 2003.
Synonymous mutations in the human dopamine receptor D2 (DRD2) affect mRNA stability
and synthesis of the receptor. Human Molecular Genetics 12 (3): 205-216.
Eirs, J., M. Gmez & M. Castro. 2006. Aspectos relacionados con el desarrollo de la conducta y la
socializacin con mencin a sus nexos con el trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad. Rev. Neurol. 42 (2): S63-9.
Ernst, M., A.J. Zametkin, J.A. Matochik, D. Pascualvaca, P.H. Jons, & R.M. Cohen. 1999. High
Midbrain [18F]DOPA Accumulation in Children With Attention Deficit Hyperactivity
Disorder. Am. J. Psychiatry 156:12091215.
Faraone, S.V. & J. Biederman. 1998. Neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder.
Biological Psychiatry 44(10): 951-958.

lix
Faraone, S.V., J. Biederman, B. Weiffenbach, T. Keith, M.P. Chu, A. Weaver, T.J. Spencer, T.E.
Wilens, J. Frazier, M. Cleves & J. Sakai. 1999. Dopamine D4 Gene 7-Repeat Allele and
Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am. J. Psychiatry 156:768770.
Faraone, S.V., J. Biederman, E. Mick, S. Williamson, T. Wilens, T. Spencer, W. Weber, J. Jeton, I.
Kraus, J. Pert & B. Zallen. 2000. Family Study of Girls With Attention Deficit
Hyperactivity Disorder. Am. J. Psychiatry 157(7): 1077-1083.
Faraone, S.V., A.E. Doyle, E. Mick & J. Biederman, 2001. Meta-Analysis of the Association
Between the 7-Repeat Allele of the Dopamine D4 Receptor Gene and Attention Deficit
Hyperactivity Disorder. Am. J. Psychiatry 158:10521057.
Faraone, S.V., T. Spencer, M. Aleardi, C. Pagano & J. Biederman. 2004. Metaanalysis of the
efficacy of methylphenidate for treating adult attention- deficit/hyperactivity disorder. J.
Clin. Psychopharmacol. 24: 24-9.
Faraone, S.V., R.H. Perlis, A.E. Doyle, J.W. Smoller, J.J. Goralnick, M.A. Holmgren & P.Sklar.
2005. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol. Psychiatry 57:
1313-23.
Fernndez, A. 2006. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y retraso mental. Rev.
Neurol. 42 (Supl 2): S25-7.
Fuke, S., S. Suo, N. Takahashi, H. Koike, S. Sasagawa & S. Ishiura. 2001. The VNTR
polymorphism of the human dopamine transporter (DAT1) gene affects gene expression.
Pharmacogenomics. J. 1(2): 152-6.
Garca, A., J. Expsito, M.A. Martnez, A. Quintanar & B. Bonet. 2005a. Semiologa clnica del
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en funcin de la edad y eficacia de los
tratamientos en las distintas edades. Rev. Neurol. 41: 517-24.
Garca, M.C., J. Lpez, M..M. Blasco. 2005b. El pediatra de atencin primaria en el trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad. Planteamiento tras un estudio de poblacin. Rev.
Neurol. 41: 75-80.
Garca, R., M.J. Presentacin, R. Siegenthaler & A. Miranda. 2006. Estado sociomtrico de los
nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad subtipo combinado. Rev.
Neurol. 42 (2): 13-8
Gelernter, J., H. Kranzler, S. Satel & P. Rao. 1994. Genetic association between dopamine

lx
transporter protein alleles and cocaine-induced paranoia. Neuropsychopharmacology 11(3):
195-200.
Georgieva, L., A. Dimitrova, I. Nikolov, S. Koleva, R. Tsvetkova, M. Owen, D. Toncheva & G.
Kirov. 2002. Dopamine transporter gene (DAT1) VNTR polymorphism in major
psychiatric disorders: family based association study in the Bulgarian population. Acta
Psychiatrica Scandinavica 105(5): 396.
Gill, M., G. Daly, S. Heron, Z. Hawi & M. Fitzgerald. 1997. Confirmation of association between
attention deficit hyperactivity disorder and a dopamine transporter polymorphism. Mol.
Psychiatry 2(4): 311-313.
Gonzlez, J., E. Card & M. Servera. 2006. Metilfenidato en el tratamiento del trastorno por
dficit de atencin e hiperactividad: realizamos una prctica clnica adecuada? Rev.
Neurol. 43: 705-14.
Gordon, N. 1999. Attention deficit hyperactivity disorder: possible causes and treatment. Int. J.
Clin. Pract. 53(7): 524-8.
Greenwood, T.A, N.J. Schork, E. Eskin & J.R. Kelsoe. 2006. Identification of additional variants
within the human dopamine transporter gene provides further evidence for an association
with bipolar disorder in two independent samples. Molecular Psychiatry 11: 125133.
Grippo, J. 2001. Sndrome hiperatencional en nios. Rev. Neurol. 33(12):1149-1151.
Grnhage, F., T.G. Schulze, D.J. Muller, M. Lanczik, E. Franzek, M. Albus, M. Borrmann-
Hassenbach, M. Knapp, S. Cichon, W. Maier, M. Rietschel, P. Propping & M.M. Nthen.
2000. Systematic screening for DNA sequence variation in the coding region of the human
dopamine transporter gene (DAT1). Mol Psychiatry 5: 275-282.
Guardiola, A., F.D. Fuchs, N.T. Rotta. 2000. Prevalence of attention-deficit hyperactivity
disorders in students: comparison between DSM-IV and neuropsychological criteria. Arq
Neuropsiquiatr. 58: 401-7.
Guindalini, C., M. Howard, K. Haddley, R. Laranjeira, D. Colliera, N. Ammar, I. Craig, C.
OGara, V.J. Bubb, T. Greenwood, J. Kelsoe, P. Asherson, R.M. Murray, A. Castelo, J.P.
Quinn, H. Vallada & G. Breen. 2006. A dopamine transporter gene functional variant
associated with cocaine abuse in a Brazilian sample. PNAS 103(12): 45524557.
Hahn, M.K. & R.D. Blakely. 2002. Monoamine transporter gene structure and polymorphisms in

lxi
relation to psychiatric and other complex disorders. The Pharmacogenomics Journal 2:
217235.
Idiazbal, M.A., S. Rodrguez, D. Guerrero & X. Vicent. 2005. Utilidad de los potenciales
evocados cognitivos en la valoracin de la efectividad del tratamiento con metilfenidato en
nios con trastorno de dficit de atencin con hiperactividad. Rev. Neurol. 40 (1): S37-42
Idiazbal, M.A., D. Guerrero & M..M. Snchez. 2006. Procesamiento del lenguaje en el trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad. Rev. Neurol. 42 (2): S29-36.
Jacobsen, L.K, J.K. Staley, S.S. Zoghbi, J.P. Seibyl, T.R. Kosten, R.B. Innis & J. Gelernter. 2000.
Prediction of dopamine transporter binding availability by genotype: a preliminary report.
American Journal of Psychiatry 157: 1700-1703.
Jones, S., J. Joseph, L. Barak, M. Caron & M. Wightman. 1999. Dopamine Neuronal Transport
Kinetics and Effects of Amphetamine. J. Neurochem. 73: 2406-2414.
Jucaite, A., E. Fernell, C. Halldin, H. Forssberg, L. Farde. 2005. Reduced midbrain dopamine
transporter binning in male adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder:
association between striatal dopamine markers and motor hyperactivity. Biol. Psychiatriy
57: 229-38.
Kirley, A., Z. Hawi, G. Daly, M. McCarron, C. Mullins, N. Millar, I. Waldman, M. Fitzgerald &
M. Gill. 2002. Dopaminergic System Genes in ADHD: Toward a Biological Hypothesis.
Neuropsychopharmacology 27:607619.
Kooij, J.J., H. Burger, A.M. Boonstra, P.D. Van der Linden, L.E. Kalma & J.K. Buitelaar. 2004.
Efficacy and safety of methylphenidate in 45 adults with attention-deficit/hyperactivity
disorder. A randomized placebo-controlled double-blind cross-over trial. Psychol. Med. 34:
973-82.
Kustanovich, V., B. Merriman, J. McGough, J.T. McCracken, S.L. Smalley & S.F. Nelson. 2002.
Biased paternal transmission of SNAP-25 risk alleles in attention-deficit hyperactivity
disorder. Molecular Psychiatry 8(3):309-15.
Kustanovich, V., J. Ishii, L. Crawford, M. Yang, J.J. McGough, J.T. McCracken, S.L. Smalley &
S.F. Nelson. 2003. Transmission disequilibrium testing of dopamine-related candidate gene
polymorphisms in ADHD: confirmation of association of ADHD with DRD4 and DRD5.
Molecular Psychiatry 17.

lxii
Lefa, S., J. Eddy, J. Toro, M. Salamero, J. Castro & M. Cruz. 1999. Trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad. Estudio para valorar los factores de riesgo, los factores
asociados y el estilo educativo de los progenitors. An. Esp. Pediatr. 50:145-150.
Lesesne, C., S. Visser & C. White. 2003. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in School-Aged
Children: Association With Maternal Mental Health and Use of Health Care Resources.
Pediatrics 111:1232-1237.
Leung, P.W., S.L. Luk, T.P. Ho, E. Taylor, F.L. Mak & J. Bacon. 1996. The diagnosis and
prevalence of hyperactivity in Chinese schoolboys. Br J Psychiatry 168: 486-96.
Levy, F., D. Hay, M. McStephen, C. Word & L. Walkman. 1997. Attention deficit hyperactivity
disorder: a category or a continuum? Genetic analysis of a large scale twin study. J. Am.
Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 36; 737-744.
Lpez, G.X., L.A. Gmez, D.C. Aguirre, I.C. Puerta & D.A. Pineda. 2005. Componentes de las
pruebas de atencin y funcin ejecutiva en nios con trastorno por dficit de
atencin/hiperactividad. Rev. Neurol. 40: 331-9.
Lott, D.C. Jr, S.J. Kim, E.H. Cook Jr, H. de Wit. 2005. Dopamine transporter gene associated with
diminished subjective response to amphetamine. Neuropsychopharmacology 30: 602-609.
Lyseng, K. & G. Keating. 2002. Extended realease methylphenidate (Ritalin LA). Drugs 62: 2251-
2259.
Madras, B.K., G.M. Miller & A.J. Fischman. 2005. The dopamine transporter and attention-
deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 57: 1397-409.
Markowitz, J. & K. Patrick. 2001. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Drug Interactions in the
treatment of Attention deficit hyperactivity disorder. Clin. Pharmacokinet. 40 (10): 753-
772.
Martnez, N., M.J. Gandur, N. Soria & N. Riera. 2001. Evaluacin de las alteraciones conductuales
y dopaminrgicas en ratones con bajas concentraciones de plomo. Rev. Toxicol. 18: 87-91.
Mazei, M.S. & R.D. Blakely. 2005. Expression studies of naturally occurring human dopamine
transporter variants identifies a novel state of transporter inactivation associated with
Val382Ala. Neuropharmacology 49:737-749.
Mazei, M.S., R. Steven, R.C. Shelton, M.A. Stein & R.D. Blakely. 2005. Sequence variation in the
human dopamine transporter gene in children with attention deficit hyperactivity disorder.

lxiii
Neuropharmacology 49:724-736.
Mill, J., P. Asherson, C. Browes, U. DSouza & I. Craig. 2002. Expression of the dopamine
transporter gene is regulated by the 3UTR VNTR: Evidence from brain and lymphocytes
using quantitative RT-PCR. Am. J. Med. Genet. 114: 975-979.
Mill, J., X. Xu, A. Ronald, S. Curran, T. Price, J. Knight, I. Craig, P. Sham, R. Plomin & P.
Asherson. 2005. Quantitative Trait Locus Analysis of Candidate Gene Alleles Associated
With Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in Five Genes: DRD4, DAT1,
DRD5, SNAP-25, and 5HT1B. American Journal of Medical Genetics Part B
(Neuropsychiatric Genetics) 133B:6873.
Miller, G.M. & B.K. Madras. 2002. Polymorphisms in the 3- untranslated region of human and
monkey dopamine transporter genes affect reporter gene expression. Molecular Psychiatry
7:44-55.
Mitchell, R., S. Howlett, L. Earl, N. White, J. McComb, M. Schanfield, I. Briceno, S. Papiha, L.
Osipova, G. Livshits, W. Leonard & M. Crawford. 2000. Distribution of the 3VNTR
polymorphism in the human dopamine transporter gene in world populations. Hum. Biol.
72(2): 295-304.
Montiel, C.., J.A. Pea, G. Espina, M.E. Ferrer, A. Lpez, S. Puertas & J.J. Cardozo. 2002.
Estudio piloto de metilfenidato y entrenamiento a padres en el tratamiento de nios con
trastorno por dficit de atencin-hiperactividad. Rev. Neurol. 35: 201-5.
Mulas, F., M.C. Etchepareborda, L. Abad, A. Daz, S. Hernndez, A. de la Osa, M.J. Pascuale &
R. Ruiz. 2006. Trastornos neuropsicolgicos de los adolescentes afectos de trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad. Rev. Neurol. 43 (1): S71-S81.
Nakatome, M., K. Honda, Z. Tun, Y. Kato, S. Harihara, K. Omoto, S. Misawa, T. Gerelsaikhan, S.
Nyamkhishig, B. Dashnyam, J. Batsuuri & C. Wakaugi. 1996. Genetic polymorphism of
the 3VNTR region of the human dopaminergic function gene DAT1 (human dopamine
transporter gene) in the Mongolian population. Hum. Biol. 68(4): 509-515.
Ogdie, M., L. Macphie, S.L. Minassian, M. Yang, S.E. Fisher, C. Francks, R.M. Cantor, J. T.
McCracken, J.J. McGough, S.F. Nelson, A.P. Monaco & S.L. Smalley. 2003. A
Genomewide Scan for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in an Extended Sample:
Suggestive Linkage on 17p11. Am. J. Hum. Genet. 72:12681279.

lxiv
Ogdie, M., S.E. Fisher, M. Yang, J. Ishii, C. Francks, S.K. Loo, R.M. Cantor, J.T. McCracken, J.J.
McGough , S.L. Smalley & S.F. Nelson. 2004. Attention Deficit Hyperactivity Disorder:
Fine Mapping Supports Linkage to 5p13, 6q12, 16p13, and 17p11. Am. J. Hum. Genet.
75:661668.
Papazian, O., I. Alfonso & R.J. Luzondo. 2006. Trastornos de las funciones ejecutivas. Rev.
Neurol. 42 (3): S45-50.
Poeta, L.S. & F. Rosa. 2006. Caractersticas biopsicosociales de los escolares con indicadores de
trastorno de dficit de atencin e hiperactividad. Rev. Neurol. 43: 584-8.
Poeta, L.S. & F. Rosa. 2007. Evaluacin motora en escolares con indicadores del trastorno por
dficit de atencin/hiperactividad. Rev. Neurol. 44: 146-9.
Polski, J.M., S. Kimzey, R.W. Percival & L.E. Grosso. 1998. Rapid and effective processing of
blood specimens for diagnostic PCR using filter paper and Chelex-100. J. Clin. Pathol. 51:
215.217.
Ramos, J.A., R. Bosch, X. Castells, M. Nogueira, E. Garca & M. Casas-Brugu. 2006. Trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad en adultos: caracterizacin clnica y teraputica.
Rev. Neurol. 42 (10): 600-606.
Rebollo, M.A. & S. Montiel. 2006. Atencin y funciones ejecutivas. Rev. Neurol. 42 (2): S3-7.
Riyad, C., G. Skowronski, R. Turkall & M. Abdel. 2002. A Study of Safety Factors for Risk
Assessment of Drugs Used for Treatment of Attention Deficiency Hyperactivity Disorder
in Sensitive Populations. Human and Ecological Risk Assessment 8(2): 823840.
Rohde, L. & R. Halpern. 2004. Recent advances on attention deficit/hyperactivity disorder. J.
Pediatr. 80(2):S61-S70.
Russell, V., T. Sagvolden & E. Borg. 2005. Animal models of attention-deficit hyperactivity
disorder. Behavioral and Brain Functions 1:9.
Sauver, J., W. Barbaresi, S. Katusic, R. Colligan, A. Weaver & S. Jacobsen. 2004. Early life risk
factors for attention-deficit/hyperactivity disorder: A population-based cohort study. Mayo
Clin Proc. 79 (9): 1124-1131.
Schachter, H., B. Pham, J. King, S. Langford & D. Moher. 2001. How efficacious and safe is
shorting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and
adolescents? A meta-analysis. CMAJ. 165(11): 1475-88.

lxv
Schrimsher, G.W., R.L. Bilingsley, E.F. Jackso & B.D. Moore III. 2002. Caudate nucleus volume
asymmetry predicts attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) symptomology in
children. J. Child Neurol. 17: 877-84.
Soutullo, C. 2003. Diagnstico y tratamiento farmacolgico del trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad. Med. Clin. (Barc) 120(6):222-6.
Spencer, T.J., J. Biederman, M. Harding, D. O.Donnell, S.V. Faraone & T.E. Wilens. 1996.
Growth deficits in ADHD children revisited: evidence for disorder-associated growth
delays? J Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 35:1460-9.
Spencer, T., J. Biederman, T.Wilens, R. Doyle, C. Surman, J. Prince, E. Mick, M. Aleardi, K.
Herzig & S. Faraone. 2005. A large, double-blind, randomized clinical trial of
methylphenidate in the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder.
Biol. Psychiatry 57: 456-63.
Stein, M.A, I.D. Waldman, C.S. Sarampote, K.E. Seymour, A.S. Robb, C. Conlon, S. Jeong &
E.H. Cook Jr. 2005. Dopamine Transporter Genotype and Methylphenidate Dose Response
in Children with ADHD. Neuropsychopharmacology 30: 13741382.
Strauss, W.M. 1988. Preparation of genomic DNA from mammalian tissue, pp. 2.2.1-2.2.3. In
F.M. Ausubel, R. Brent R.E. Kinston (eds). Current protocols in molecular biology. Wiley,
New York.
Thapar, A., A. Hervas & P. McGuffin. 1995. Childhood hyperactivity scores are highly heritable
and show sibling competition effects: twin study evidence. Behav. Genet. 25: 537-544.
Todd, R., Y. Jong, E. Lobos, W. Reich, A. Heath & R. Neuman. 2001. No association of the
dopamine transporter gene 3VNTR polymorphism with DAH subtypes in a population
sample of twins. Neuropsychiatric. Genetics. 105(8): 745-748.
Valdizn, J.R. 2004. Evaluacin diagnstica y bases teraputicas del metilfenidato de liberacin
inmediata en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Rev. Neurol. 38: 501-6
Vandenbergh, D., A. Persico, A. Hawkins, C. Griffin, X. Li, E. Jabs & G. Uhl. 1992. Human
dopamine transporter gene (DAT1) maps to chromosome 5p15.3 and displays a VNTR.
Genomics. 14(4): 1104-6.
Vandenbergh, D.J., M.D. Thompson, E.H. Cook, E. Bendahhou, T. Nguyen, M.D. Krasowski, D.
Zarrabian, D. Comings, E.M. Sellers, R.F. Tyndale, S.R. George, B.F. ODowd,& G.R.

lxvi
Uhl. 2000. Human dopamine transporter gene: Coding region conservation among normal,
Tourettes disorder, alcohol dependence and attention-deficit hyperactivity disorder
population. Mol Psychiatry 5:283-292.
Van Dyck, C., M. Donald Quinlan, L. Cretella, J. Staley, R. Malison, R. Baldwin, J. Seibyl & R.
Innis. 2002. Unaltered Dopamine Transporter Availability in Adult Attention Deficit
Hyperactivity Disorder. Am. J. Psychiatry 159:309312.
Vaquerizo, J. 2005. Hiperactividad en el nio preescolar: descripcin clnica. Rev. Neurol. 40
(Supl 1): S25-32
Velsquez, J.D. & J.A. Pea. 2005. Evidencia actual sobre la atomoxetina. Alternativa teraputica
para el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Rev. Neurol. 41: 493-500.
Volkow, N.D., G.J. Wang, M.W. Fischman, R.W. Foltin, J.S. Fowler, N.N. Aburrad, S. Vitkun, J.
Logan, S.J. Gatley, N. Pappas, R. Hitzemann & C.E. Shea. 1997. Relationship between
subjective effects of cocaine and dopamine transporter occupancy. Nature 386: 827-830.
Volkow, N.D., G.J. Wang, J.S. Fowler, S.J. Gatley, J. Logan, Y.S. Ding, R. Hitzemann & N.
Pappas. 1998. Dopamine transporter occupancies in the human brain induced by
therapeutic doses of oral methylphenidate. Am. J. Psychiatry 155: 1325-31.
Volkow, N.D., G.J. Wang, J.S. Fowler, J. Logan, M. Gerasimov, L. Maynard, Yu-Shin Ding, S.J.
Gatley, A. Gifford & Dinko Franceschi. 2001. Therapeutic Doses of Oral Methylphenidate
Significantly Increase Extracellular Dopamine in the Human Brain. The Journal of
Neuroscience 21 (RC121): 1- 5.
Waldman, I., D. Rowe, A. Abramowitz, S. Kozel, J. Mohr, S. Sherman, H. Cleveland, M. Sanders,
J. Gard & C. Stever. 1998. Association and linkage of the dopamine transporter gene and
attention deficit hyperactivity disorder in children: heterogeneity owing to diagnostic
subtype and severity. Am. J. Hum. Genet. 63: 1767-1776.
Wilens, T.E., J. Biederman, S. Brown, M. Monuteaux, J. Prince & T.J. Spencer. 2002. Patterns of
psychopathology and dysfunction in clinically referred preschoolers. J. Dev. Behav.
Pediatr. 23: 31-6.
Wilens, T., S. Faraone, J. Biederman & S. Gunawardene. 2003. Does stimulant therapy of ADHD
beget later substance abuse: a metanalitic review of the literature. Pediatrics 11:179-85.
Winsberg, B. & D. Comings. 1999. Association of the dopamine transporter gene (DAT1) with

lxvii
poor methylphenidate response. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry 38: 1474-1477.
Zhang, K., F.I. Tarazi & R.J. Baldessarini. 2001. Role of Dopamine D4 Receptors in Motor
Hyperactivity Induced by Neonatal 6-Hydroxydopamine Lesions in Rats.
Neuropsychopharmacology 25:624632.
Zhu, M.Y., R.D. Blakely, S. Apparsundaram & G.A. Ordway. 1998. Down-regulation
of the human norepinephrine transporter in intact 293- hNET cells exposed to desipramine. J
Neurochem 70: 15471555.

REFERENCIAS DE INTERNET

Genbank: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Genbank/

The International HapMap Consortium. The International HapMap Project:
http://www.hapmap.org; International HapMap Project.

lxviii
13. LISTA DE CUADROS

Ttulo Pgina

Prefacio

Cuadro 1... xxi
Tratamientos farmacolgicos para pacientes con TDAH.

Cuadro 2 lii
Sitios de corte de las enzimas de restriccin.

Asociacin entre polimorfismos en el gen del transportador de dopamina y la respuesta al
metilfenidato en nios costarricenses con dficit de atencin e hiperactividad

Tabla I26
Caractersticas demogrficas de los nios participantes en el estudio.

Tabla II..27
Informacin de los sitios polimrficos estudiados en el gen DAT1 en nios costarricenses

Tabla III.27
Frecuencias de los alelos VNTR en 3UTR (DAT1) en la muestra total de estudio (padres e hijos),
n=111

Tabla IV.28
Frecuencias genotpicas y allicas de los polimorfismos estudiados en el exn 9 e intrn 9 del gen
DAT1 en diferentes muestras poblacionales

Tabla V.28
Transmisin de alelos VNTR de padres a hijos

lxix

Tabla VI..29
Frecuencias allicas del polimorfimo VNTR en 3UTR del gen DAT1, en diferentes muestras
poblacionales.

14. LISTA DE FIGURAS

Ttulo Pgina

Prefacio

Fig. 1. xviii
Sinapsis.

Fig. 2. xix
Estructura de los receptores dopaminrgicos.

Fig. 3. xxiv
Protena DAT1.

Fig. 4. xxv
Estructura del gen DAT1.

Fig. 5. xxviii
Mapa de posiciones de polimorfismos de un nico nucletido en el gen DAT1.

Fig. 6 xxx
Estructura de la dopamina, norepirefrina y el metilfenidato.

Fig. 7. xxxv
Consumo anual de cajas de Ritalina (30 unidades c/u) en Costa Rica.

lxx










15. Apndice A

Criterios diagnsticos segn CIE-10 y DSM-IV

lxxi
Clasificacin segn la OMS. CIE-10

F 90. Trastornos hipercinticos
Grupo de trastornos caracterizados por su comienzo temprano (habitualmente, durante los
primeros cinco aos de vida), por falta de constancia en las actividades que requieren de la
participacin de funciones intelectuales y por una tendencia a cambiar de una actividad a
otra, sin completar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y
excesiva. Pueden hallarse asociadas varias otras anormalidades. Los nios hipercinticos
son a menudo imprudentes e impulsivos, propensos a los accidentes y a verse en
dificultades disciplinarias, ms que por una actitud desafiante deliberada por incurrir en la
violacin irreflexiva de normas. Sus relaciones con los adultos son a menudo socialmente
desinhibidas, carentes de la reserva y la precaucin normales. Son impopulares entre los
dems nios, y pueden quedar socialmente aislados. Es comn el deterioro intelectual,
mientas los retrasos especficos del desarrollo motriz y del lenguaje son
desproporcionadamente frecuentes. Entre las complicaciones secundarias se cuentan el
comportamiento asocial y la baja autoestima.
Excluye: esquizofrenia, trastornos de ansiedad, generalizados del desarrollo y
humor (afectivos).

F90.0. Perturbacin de la actividad y de la atencin.
Trastorno o sndrome deficitario de la atencin con hiperactividad
Trastorno hipercintico con dficit de la atencin
Excluye: trastorno hipercintico asociado con trastorno de la conducta.

F90.1. Trastorno hipercintico de la conducta
Trastorno hipercintico asociado con trastorno de la conducta.
F90.8. Otros trastornos hipercinticos.
F90.9. Trastorno hipercintico, no especificado
Reaccin hipercintica de la niez o de la adolescencia SAI.
Sndrome hipercintico SAI.

lxxii

Criterios diagnsticos segn la clasificacin DSM en su cuarta edicin

Falta de atencin Hiperactividad e impulsividad
1. No atiende a los detalles y comete errores
por falta de esmero en las tareas escolares,
en el trabajo o en otras actividades.
1. Agita nerviosamente las manos o los pies,
o se retuerce en el asiento.
2. Le cuesta mucho mantener la atencin en
los trabajos o en las actividades ldicas.
2. Se levanta a cada momento en clase o en
otras situaciones en las que debera
permanecer sentado.
3. Parece no escuchar cuando se le habla. 3. Corretea incesantemente en lugares poco
apropiados.
4. Nunca sigue instrucciones que se le dan,
deja inconclusas las tareas y no cumple sus
deberes en la escuela o en el trabajo.
4. Tiene dificultades para jugar o dedicarse a
pasatiempo tranquilamente.
5. Se le hace difcil organizar tareas y
actividades.
5. A menudo est en marcha como si
tuviera un motor dentro.
6. Le disgusta comprometerse en algo que
requiera un esfuerzo mental continuado y lo
evita.
6. Habla en exceso.
7. Pierde cosas necesarias para sus tareas o
actividades.
7. Precipita y responde antes de que hayan
acabado las preguntas.
8. Le distraen fcilmente los estmulos
externos.
8. Le es difcil aguardar su turno.
9. Es olvidadizo en sus actividades
cotidianas.
9. Se entromete en las actividades de otros o
los interrumpe.


lxxiii










16. Apndice B

Formularios

lxxiv
Universidad de Costa Rica
Programa Institucional de Neurociencias y el
Instituto de Investigaciones en Salud (INISA)

Frmula de consentimiento informado
(Para ser sujeto de investigacin)
Asociacin entre polimorfismos del gen del transportador de dopamina DAT1 y el
dficit atencional

Cdigo (o nmero de proyecto): N 422-A4-331
Nombre del investigador principal: Dr. Jaime Fornaguera Trias
Nombre del participante (hijo/a): ___________________________________________
Nombre del participante (madre): __________________________________________
Nombre del participante (padre): ___________________________________________

A. PROPSITO DEL ESTUDIO: el dficit atencional es una condicin muy frecuente
en nios costarricenses, que se caracteriza por desatencin, impulsividad y distraccin.
Se ha comprobado que en la mayora de los casos se transmite de padres a hijos, y se
asocia con cambios en algunos genes. Las variaciones en el gen DAT1, por ejemplo,
determinan la presencia de sntomas ms o menos severos. Dichas variaciones
consisten en diferente nmero de repeticiones de un segmento de material gentico. Se
presume que las formas de mayor tamao de este gen, o con mayor cantidad de
repeticiones, estn presentes en los pacientes con los sntomas ms severos y que una
forma especfica, con 10 repeticiones, es la que se hereda ms frecuentemente.
Adems, este gen est involucrado en la respuesta que puede tener el paciente a
medicamentos como la Ritalina, pues existe la posibilidad de que este tratamiento tenga
diferentes efectos en el nio, dependiendo de su constitucin gentica. Por esto, la
finalidad de esta investigacin que se est realizando en el Instituto de Investigaciones
en Salud (INISA) de la Universidad de Costa Rica, es determinar las variaciones de este
gen presentes en nios costarricenses y la relacin de stas con las respuestas al
medicamento, resultados que sern de gran utilidad para mejorar el tratamiento en el

lxxv
futuro. Por este motivo le solicitamos la autorizacin para que su hijo(a) participe en
este estudio, y a la vez los invitamos a ustedes, padres de familia, a colaborar con esta
investigacin, para estudiar cmo se hereda el gen a travs de las generaciones, lo cual
es de gran importancia a nivel cientfico, puesto que ayudar a obtener una mayor
comprensin de este trastorno y a ofrecer una mejor atencin mdica.

B. QU SE HAR?: si acepto participar en este estudio se me realizar lo siguiente: se
me har una entrevista con el fin de obtener informacin referente a antecedentes
familiares e informacin clnica y se me tomar una muestra de sangre de 5 a 10ml para
realizar los estudios moleculares correspondientes.

C. RIESGOS: la participacin en este estudio puede significar cierta molestia transitoria
para mi persona pues la punzada puede ser un poco dolorosa o se puede formar un
cardenal en la zona de la puncin. Si sufriera algn dao como consecuencia de los
procedimientos a que ser sometido para la realizacin de este estudio, los
investigadores participantes me brindarn el tratamiento necesario para mi total
recuperacin. Los costos de este tratamiento sern cubiertos por la Universidad de
Costa Rica.

D. BENEFICIOS: como resultado de mi participacin en este estudio no obtendr
beneficio directo, sin embargo, se desarrollar un mtodo molecular para determinar las
variaciones en el tamao del gen DAT1 y de esta manera mejorar el diagnstico y la
comprensin del dficit atencional en nuestro pas. Asimismo, los resultados que se
obtengan brindarn las bases para llevar a cabo los cambios y mejoras pertinentes en el
tratamiento, lo cual beneficiara a otras personas en el futuro.

E. Antes de dar su autorizacin para este estudio usted debe haber hablado con la Dra.
Patricia Cuenca, el Dr. Luis Lpez o la biloga Zaida Gutirrez o con alguno de los
investigadores a cargo del estudio y ellos deben haber contestado satisfactoriamente
todas sus preguntas. Si quisiera ms informacin ms adelante, puedo obtenerla
llamando a las personas antes mencionadas al telfono nmero 207-3050 o 207-3288,

lxxvi
en el INISA. Adems, puedo consultar al Ministerio de Salud al 223-26-12 sobre los
Derechos de los Sujetos Participantes en Proyectos de Investigacin. Cualquier
consulta adicional puede comunicarse a la Vicerrectora de Investigacin de la
Universidad de Costa Rica a los telfonos 207-4201 207-5839.

F. Recibir una copia de esta frmula para mi uso personal.

G. Mi participacin en este estudio es voluntaria. Tengo el derecho de negarme a
participar o a discontinuar mi participacin en cualquier momento, sin que esta decisin
afecte la calidad de la atencin mdica (o de otra ndole) que requiero.

H. Mi participacin en este estudio es confidencial, los resultados podran aparecer en una
publicacin cientfica o ser divulgados en una reunin cientfica pero de una manera
annima.

I. No perder ningn derecho legal por firmar este documento.

J. Estoy de acuerdo en que los remanentes de las muestras obtenidas para esta
investigacin puedan ser utilizadas en el futuro para estudiar otros factores genticos
del Dficit Atencional.
( ) Si ( ) No

lxxvii
CONSENTIMIENTO

He ledo, o se me ha ledo, toda la informacin descrita en esta frmula, antes de firmarla.
Se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas y stas han sido contestadas en forma
adecuada. Por lo tanto, accedo a participar como sujeto de investigacin en este estudio.

_______________________________________________________________________
Nombre, cdula y firma (nios mayores de 12 aos) Fecha
_______________________________________________________________________
Nombre, cdula y firma del padre/madre/representante legal (menores de edad) Fecha
_______________________________________________________________________
Nombre, cdula y firma del padre como participante Fecha
_______________________________________________________________________
Nombre, cdula y firma de la madre como participante Fecha
_______________________________________________________________________
Nombre, cdula y firma del testigo Fecha
_______________________________________________________________________
Nombre, cdula y firma del Investigador que solicita el consentimiento Fecha
NOTA : Si el o la participante es un menor de 12 aos, se le debe
explicar con particular cuidado en que consiste lo que se le va a hacer.

lxxviii
Universidad de Costa Rica
Programa Institucional de Neurociencias y el
Instituto de Investigaciones en Salud (INISA)

Asociacin entre polimorfismos del gen del transportador de dopamina DAT1 y el
dficit atencional

Entrevista
Fecha: __/__/___
Caso ndice
1- Nombre ________________________________________________________
2- Cdigo del Individuo: ______________________
3- Relacin de la persona entrevistada con el caso ndice____________________________
4- Apellidos y Nombre del Padre:______________________________________
5- Apellidos y Nombre de la Madre:____________________________________
6- Cdigo asignado al padre: ______________________
7- Cdigo asignado a la madre: ____________________
8- Origen tnico: caucsico=1, africano=2, mongoloide=3, amerindio=4, mestizo=5: (_)
9-Direccin exacta________________________________________________________
Provincia: ____________ Cantn: ____________ Distrito:______________
10- Telfono: __________________ 12- Cdula: ___________________
11- Fecha de nacimiento: da, mes, ao: _ _ ,_ _ ,_ _ _ _
12- Lugar de nacimiento: Distrito, Cantn, Provincia: (_ _ _ _ _ )
13- Sexo: Masculino = 1 Femenino = 2 ( )

Antecedentes Familiares
14- Hijo(a) de Madre(1) o Padre(2) con dficit atencional o ambos padres con DA(3) (_)
15- Tipo de intervenciones:farmacolgica (1),psicolgica (2),pedaggica (3): (__; __;__)
16- Dosis de metilfenidato (Ritalina) que consume: _________
17- Cunto tiempo lo ha utilizado o lo utiliz: _______
18- Al usar la Ritalina:

lxxix
La atencin: Mejor ____
Permaneci igual___
Empeor____
La hiperactividad: Logr un mejor control ____
Permaneci igual___
Aument ____
La impulsividad: Logr un mejor control____
Permaneci igual___
Aument ____
19- Ha notado un cambio significativo en las conductas, control de impulsos, actividad
fsica, rendimiento escolar, organizacin general, etc. luego del inicio del tratamiento con
Ritalina?
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
20- Si se ha dado suspensin del tratamiento por cualquier razn, ha notado diferencias en
el comportamiento de su hijo, por ejemplo en el rendimiento acadmico?
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Estudios de laboratorio.
21- Toma de la muestra de sangre, fecha: ( _ _ , _ _ , _ _ _ _ )
22- ACD; Si = 1, No = 2 ( ) Heparina; Si = 1, No = 2 ( )
23- El nio result ser: Homocigota = 1 para la repeticin ..................... ( )
Heterocigota = 2
24- Tamao de la repeticin del nio: _____________
25- Tamao de la repeticin en: Padre ___________
Madre ___________
Observaciones:
_______________________________________________________________________

lxxx
ESCALA DE CONNERS

Relacin con el nio: Padre _______ Madre_______

Antes del tratamiento con Ritalina
Marque con una X el grado en que el nio presentaba cada una de las conductas de la
columna izquierda.
Nada Poco Bastante Mucho
Era inquieto , hiperactivo
Era excitable, impulsivo
Perturbaba a otros nios
No terminaba lo que comenzaba
Estaba movindose constantemente en la silla
Era desatento, fcil de distraer
Se le deban de satisfacer las peticiones de
inmediato, era fcilmente frustrable.

Lloraba con facilidad y con frecuencia
Tena cambios de humor rpidos, drsticos
Haca pataletas, tena una conducta explosiva e
impredecible


Otras observaciones_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Despus del tratamiento con Ritalina
Nada Poco Bastante Mucho
Inquieto , hiperactivo
Excitable, impulsivo
Perturba a otros nios
No termina lo que comienza
Est movindose constantemente en la silla

lxxxi
Desatento, fcilmente de distraer
Deben satisfacrsele los pedidos de inmediato,
fcilmente frustrable.

Llora con facilidad y con frecuencia
Cambios de humor rpidos drsticos
Pataletas, conducta explosiva e impredecible

Otras observaciones_______________________________________________________
_______________________________________________________________________