ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA UNA PUNO
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA MEDICINA OPERATORIA II. CIRUGA EN ANIMALES GRANDES
Dr. CIRO M. TRAVERSO ARGUEDAS MVZ. MSc. Dr. Fac. Medicina Veterinaria y Zootecnia-UNA-PUNO Docente principal a dedicacin exclusiva.
I. GENERALIDADES
INTRODUCCIN La angustia provocada por tcnicas quirrgicas incorrectas o mal ejecutadas, o por cuidados postoperatorios inadecuados o mal administrados, constituyen los denominados doloresintiles. Un conocimiento adecuado de temas tales como la fisiologa, la farmacologa y la anatoma de los animales es esencial para el xito de cualquier programa de investigacin que involucre el uso de animales experimentales, especialmente cuando se requiere ciruga. Buenas tcnicas quirrgicas, una anestesia e instrumentos adecuados y cuidados antes y despus de la ciruga, son elementos necesarios tanto para el bienestar del animal de experimentacin como para el xito de la intervencin quirrgica realizada en el marco del proyecto de investigacin; teniendo igual importancia la calidad del diseo de las instalaciones para las cirugas.Todas las personas que desempean tcnicas quirrgicas deben haber demostrado su capacidad en los procedimientos quirrgicos involucrados.
Al respecto, es esencial que las instituciones provean programas para la prctica y la capacitacin bsica requeridas para losprocedimientos antes de practicar cirugas experimentales. La prctica de tcnicas sobre cadveres y sobre animales en pruebas sin supervivencia, contribuyen a la capacitacin de los investigadores. Un entrenamiento adecuado y la prctica ayudan a minimizar el tiempo de anestesia y ciruga y contribuyen a la recuperacin ms rpida del animal.
La capacitacin mdica no incluye la capacitacin en el manejo, la medicina o la ciruga de animales de laboratorio. Por lo tanto no se puede presumir que la experiencia en ciruga en animales ser una buena garanta para la ciruga de animales de experimentacin, porque hay diferencias importantes para la anestesia y las tcnicas quirrgicas. Se deberan consultar las directrices de la MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Academy of Surgical Research (ASR, 1989) con respecto a la capacitacin necesaria para los diversos grupos de profesionales.
Un cirujano veterinario con experiencia es un miembro clave del equipo en los programas importantes de ciruga veterinaria. El primer objetivo es el uso siempre responsable de estos animales. Es importante que todo el personal involucrado en las tcnicas quirrgicas agudas o crnicas, traten siempre los animales con respecto y en forma humanitaria. El investigador principal tiene la responsabilidad de asegurarse que las precauciones y procedimientos apropiados estn observados.
1. METODOLOGA CLNICA BOVINA a. Introduccin Tomando en cuenta esta metodologa trataremos de describir las tcnicas y mtodos cientficos que debemos llevar acabo para examinar a los bovinos, este se denomina metodologa clnica en bovinos, que es la integracin y sistematizacin del procedimiento clnico para elaborar una historia clnica completa, objetiva y sistemtica mediante el interrogatorio, la exploracin fsica, procedimientos diagnsticos instrumentales o pruebas diagnsticas de laboratorio clnico para conocer los agentes etiolgicos involucrados, la susceptibilidad o resistencia a los frmacos y con esto elaborar una teraputica, para curar a los animales y conjuntamente con buen manejo, excelentes instalaciones, bioseguridad y una adecuada alimentacin, mantener a las vacas en bienestar y as mismo para realizar intervenciones quirrgicas que sean beneficiosos para el animal. b. Manejo de los bovinos. El Veterinario debe de utilizar ropa apropiada como overol limpio, botas de hule, un delantal de plstico para lavarlos y desinfectarlos fcilmente. Guantes de cirujano desechables, es indispensable un estetoscopio, un termmetro y un plexmetro.
A los bovinos se les debe de manejar de forma tranquila, firme y confiada sin causarles estrs ni dolor ya que su peso en caso de lastimarlos su enojo y su agresividad pueden ser factores muy peligrosos para el humano ya que un accidente puede causar lesiones graves incluso la muerte, por lo que se debe de tener mucho cuidado y mucha experiencia para manejar esta especie.
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Se debe de hacer todo lo posible para no lesionar al animal, porque los malos procedimientos en el manejo ponen en peligro su salud y dificultan la maniobra en futuras revisiones.
Para examinar a los bovinos se debe considerar. El manejo es la forma ms adecuada de acercarse, capturar, sujetar, derribar, inmovilizar a los animales, mediante mtodos y tcnicas seguras para el animal y para el mdico. Sujetar consiste en fijar al animal alguna de sus partes, miembros cabeza, para facilitar cualquier intervencin sobre stas, evitando peligro para el operador o el animal. En caso que sea necesario derribar al animal se debe de realizar mediante mtodos seguros, con el equipo y personal apropiado, en un rea libre de obstculos, sobre arena, paja o colchones. Tambin se debe de utilizar equipo como. Cuerdas para manejar a los animales y para poder realizar nudos para sujetarlos. Narign para sujetar de la mucosa nasal a los bovinos Bozal hecho con la cuerda para sujetar la cabeza y la boca de los bovinos Mangas para dirigir a los bovinos a las prensas Prensas para contener a los bovinos para diferentes trabajos. Los mtodos fsicos de manejo y contencin de vacas y becerras se realizarn en la prctica directamente con los animales, los mtodos qumicos de contencin se realizan con el uso de tranquilizantes, los bovinos son particularmente susceptibles a la xilazina que se debe de aplicar a una dosis de 0.2 a 0.8 mg/kg PV. Por va intramuscular o intravenosa. Para atender a un paciente, es necesario conocer la metodologa adecuada para poder llegar a un diagnstico rpido y certero por medio de las tcnicas y los procedimientos correctos que nos ensean la propedutica y la clnica en bovinos.
c. Propedutica. Propedutica bovina es la rama de la medicina que estudia las tcnicas y los procedimientos mdicos, quirrgicos, fsicos, qumicos y biolgicos, necesarios para explorar a los bovinos.
d. Clnica Bovina. La clnica bovina es la rama de la medicina que se encarga del estudio de todas las enfermedades del bovino y apoyndonos en pruebas de laboratorio llegar a confirmar nuestro diagnstico y mediante mtodos y tcnicas medico quirrgicas MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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seleccionar un tratamiento para la terapia y utilizando la medicina preventiva, elaborar los programas necesarios de vacunacin, desparasitacin, etc y as controlar y erradicar las enfermedades de los bovinos para producir animales sanos y alimentos inocuos para los humano.
e. Expediente. Cuando atendemos a un paciente deberemos primeramente de elaborar un expediente clnico, que es el acopio de documentos del animal como la historia clnica, resea, pruebas de laboratorio, radiografas, cirugas, etc. puede ser un flder el cual se identifica con un nmero de expediente ejemplo (1-8-5-99) el primer dgito es el nmero progresivo de pacientes por ao, seguido del da, mes y ao. Especie (bovino), raza (holstein f), identificacin del animal (arete 846), etc. se inicia con el da de nacimiento o ingreso del animal, cerrndose con la salida del animal, el recibo de venta o el protocolo de necropsia. Habiendo elaborado el expediente del paciente pasaremos a la historia clnica de este.
f. Historia Clnica. Historia clnica es una aplicacin del mtodo cientfico con fines mdicos, por medio de un documento que contiene la informacin necesaria, sobre hechos pasados y presentes, objetivos y subjetivos, que nos permiten evaluar el estado de salud o enfermedad de un individuo y proponer medidas de curacin (quirrgico o no) y prevencin, debe de contener una resea, anamnesis, constantes fisiolgicas, examen fsico, diagnstico, tratamientos, cirugas, medicina preventiva y examen general por aparatos y sistemas, con el fin de establecer un diagnstico correcto. Elaborando una hiptesis acerca de las alteraciones de las funciones corporales normales, para elaborar este diagnstico presuntivo o sea lo que el mdico presume que tiene el paciente, en ocasiones basndose en un diagnstico diferencial para discriminar de las diferentes enfermedades o sndromes que pueden parecerse, de todas estas la manera correcta para confirmar la enfermedad que presenta nuestro paciente es por medio del diagnstico de laboratorio, serolgicos, cultivos, histopatologa, radiografas, etc y al obtener el diagnostico confirmativo conociendo el agente etiolgico causal estableceremos la terapia, prevencin, control y erradicacin de la enfermedad.
g. Diagnostico Es parte de la medicina que tiene por objeto la identificacin de una enfermedad fundndose en los sntomas de sta manifestados por el enfermo.
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Es necesario elaborar un diagnstico diferencial para discriminarla de otras enfermedades. Diagnostico Diferencial Es la determinacin de la enfermedad que sufre un paciente despus del estudio comparativo de los sntomas y lesiones de las diferentes dolencias que podran afligirle. Diagnostico Presuntivo - Es el diagnostico que se realiza tomando en cuenta el cuadro clnico del animal, basndonos en los signos que manifiesta, sea lo que el medico presume que tiene el paciente. Diagnostico Confirmativo de Laboratorio Es el diagnstico confirmativo que elabora el Mdico, despus de haber realizado pruebas de laboratorio para identificar al agente etiolgico causante de la enfermedad.
h. Resea. Se elaborar la Resea del paciente que es la recopilacin de los datos de identificacin del enfermo, existen varios tipos de reseas: la simple que debe de llevar el nmero de expediente, la especie, raza, sexo, edad, nombre o nmero del animal en el arete, hierro o muesca, alzada, color, seas particulares, trabajo que desempea, fecha y lugar de la resea, nombre del propietario, direccin, telfono, etc por si fuera una enfermedad grave o una zoonosis como la rabia, para avisar las medidas urgentes a tomar o llevar a cabo. Resea completa cuando incluyen los datos de los ascendientes. Resea media cuando incluimos las enfermedades y cirugas. Resea complicada cuando por el temperamento del animal o su funcin zootcnica, no podemos desarrollarla normalmente como en el caso de los toros de lidia que por su agresividad puede ser peligroso para el mdico y no podemos utilizar las tcnicas y procedimientos normales sino debemos utilizar procedimientos especiales. Todos los documentos del expediente por lo general deben llevar una resea simple.
i. Anamnesis. La Anamnesis es la serie de preguntas que le hacemos al dueo encargado del animal, el conjunto de antecedentes que obtenemos por medio de la recoleccin de la informacin de los factores patolgicos del enfermo, que en medicina veterinaria solo podemos obtener por el interrogatorio. La anamnesis debe de incluir las condiciones individuales y del medio ambiente, los antecedentes patolgicos y hereditarios y los sntomas subjetivos del animal en el estado actual. Se deben de tomar ciertas consideraciones generales para tratar de obtener datos fidedignos, eliminando informaciones errneas por una mala MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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observacin del informador o emitidas de buena o mala fe, invitar, permitir y animar al encargado ha referir lo que haya observado, de esto solo tomar en cuenta lo til, las preguntas deben de ser comprensibles de acuerdo con la especie de que se trata, la capacidad de la persona a la que se interroga y segn su nivel educativo, evitar el uso de trminos mdicos, desconocidos, confusas excesivamente largas para la persona, hacerlas en forma cordial para establecer confianza, dirigiendo el interrogatorio siguiendo un orden determinado y de acuerdo con la sintomatologa de las enfermedades que puedan ser la causa, tratar de localizar el sitio anatmico, rgano, aparato sistema afectado.
Anamnesis o interrogatorio. Especie, raza, fin zootcnico de la explotacin o del animal carne, leche, doble propsito, etc., ubicacin de la explotacin para tomar en cuenta las enfermedades ms comunes en esa zona, la regin ecolgica si es desrtica, semidesrtica, templada, trpico hmedo, trpico seco, montaosa, etc., la estacin del ao, primavera, verano, otoo o invierno, el microclima o medio ambiente, las reas del rancho, el corral del animal o de los animales enfermos, dieta y horarios de alimentacin, inventario de animales, manejo rutinario como ordeo, pesaje, pastoreo, etc., instalaciones, recra, gestacin, ordeo, mangas, peso, secado, prensas, corrales comunales, etc. Cuando comenz el problema, nos permite establecer si estamos ante un proceso agudo, subagudo o crnico. Causas aparentes a que le atribuye el problema. signos, sntomas, calendarios de vacunacin, desparasitacin, etc., evolucin, progresin, temporalidad, severidad, tratamientos o otras medidas empleadas. Si hay otros animales afectados con el mismo problema. Si se present en vacas, toros o becerros, si han introducido animales nuevos en el hato, cuanto come, bebe, miccina, evacuaciones, defeca, consistencia de heces, color, olor, diarrea, sangre, etc. Babea (sialorrea), rumia, ha disminuido su produccin lctea o su ganancia de peso, que enfermedades ha habido en su hato, se present solo en este corral o en otros, corroborar factores medio ambientales que pudieran haber influido, fecha de parto, gestante, nmero de partos, abortos, lactancias, calores. Condicin corporal, historia de salud anterior, descripcin cronolgica de la enfermedad, debilidad, postrada desde cundo, anorexia desde cundo, grados de incapacidad, revisar en esttica y dinmica, secreciones por nariz, boca, vagina, ojos, etc. de tipo mucoso, purulento, etc. estornuda, tos, problemas en su desplazamiento, problemas nerviosos, ceguera, sordera, dolor, severidad del padecimiento al caminar, correr, pararse, echarse, etc., vmito, regurgitacin, prurito, convulsiones, enfermedades anteriores, operaciones quirrgicas anteriores, cojea, ltima fecha de parto, traumatismos, hemorragias, alergias, MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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cambios en el manejo, apata, respiracin forzada, agresividad, miedo, fobias como fotofobias, hidrofobias, depresin, nerviosismo, miedo, estrs de cualquier tipo como fsico, fisiolgico, psicolgico, medio ambiental, etc., caquexia, emaciacin, si existen animales o reas de otras especies dentro del rancho o explotaciones de estas o otras especies cercanas a este. Exmenes de laboratorio anteriores y sus resultados, tratamientos que han aplicado, etc. De todo esto realizar el interrogatorio tomando en cuenta el sistema o aparato afectado.
j. Examen Clnico General. El Examen clnico general del paciente debe ser una gua para un diagnstico del padecimiento y as identificar el aparato o sistema afectado, por lo que debemos explorarlos ordenadamente, empezando el examen fsico general por la evaluacin de las constantes fisiolgicas, seguido de los mtodos de inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, mensuracin y olfacin.
La exploracin es la determinacin por medios fsicos y qumicos del estado actual del paciente, comprende las alteraciones objetivas presentes en el paciente.
Examen fsico. Para iniciar el examen fsico es necesario evaluar primeramente las constantes fisiolgicas antes que el animal presente estrs y se alteren. En un animal sano mantener la homeostasis del organismo es importante o sea mantener el equilibrio y estabilidad orgnica y la conservacin de las constantes fisiolgicas normales.
k. Constantes fisiolgicas normales.
Temperatura corporal en el adulto es. Mnima Media Mxima 37.7C 38.5C 39.0C. En una becerra joven. Mnima Media Mxima 38.5C39.0C39.2C en altiplano. 38.5C39.0C39.5C en trpico y desrtico.
Frecuencia cardiaca y pulso en el adulto por minuto. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Mnima Media Mxima 40 60 80 En una becerra joven, por minuto. Mnima Media Mxima 80 95 110
Frecuencia respiratoria en el adulto por minuto Mnima Media Mxima 10 23 30 En una becerra joven por minuto. Mnima Media Mxima 15 30 40
Movimientos Ruminales 2 a 3 mr/ 2 minutos.
Cualquier anormalidad en las constantes fisiolgicas normales se debe de tomar en cuenta, ya que puede ser causa de enfermedad.
l. Frecuencia Respiratoria. La zona de auscultacin pulmonar se delimita trazando una lnea que parte del borde supero posterior caudal de la escpula, por debajo de las apfisis transversas de las vrtebras torcicas y lumbares hasta el penltimo espacio intercostal, en donde aproximadamente se encuentra la insercin superior del msculo diafragmtico, que separa la cavidad torcica de la abdominal, esta lnea la continuamos bajndola hasta el codo y de aqu la subimos juntndola con el inicio de la lnea superior de la escpula para formar un tringulo. Dentro de este tringulo delimitado auscultamos con la ayuda del estetoscopio 7 lbulos pulmonares, del lado derecho de adelante hacia atrs, los lbulos apical, accesorios, cardiaco y diafragmtico, del lado izquierdo los lbulos apical, cardiaco y diafragmtico. Si se aumenta la frecuencia respiratoria se denomina polipnea y si disminuye bradipnea. Los ruidos intrapulmonares normales son la inspiracin y la expiracin, los anormales son los estertores hmedos, secos y mixtos. Los estertores hmedos son sonidos que se escuchan en los bronquios como un gorgorismo silbante, causado por la entrada y salida de aire a travs del moco viscoso y nos indican un proceso infeccioso que inicia o sea una neumona aguda. Los estertores secos son zumbidos que se escuchan, por ingresar aire con MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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fuerza, en los bronquios inflamados y constriidos en la inspiracin y expiracin, asemeja el ruido al serruchar una madera y son indicativos de una neumona crnica. Existen otros ruidos como el murmullo vesicular que se escucha como un remolino que forma el aire al pasar de los bronquios a los alvolos. Roces pleurales, son ruidos que se parecen como cuando frotamos fuertemente un papel y se originan por la inflamacin de la pleura, etc. El estornudo y la tos son mecanismos de defensa. El estornudo es una espiracin violenta espasmdica y sonora a travs de las fosas nasales y la boca con arrastre de moco, para desalojar el moco de los senos nasales sinusitis, estimulada por la inflamacin, infeccin y irritacin de la mucosa nasal por las toxinas y agentes etiolgicos. La tos es una expulsin sbita, ruidosa, repetida y violenta del aire con moco de los pulmones, por estimulacin para tratar de expulsar el moco de los pulmones.
ll. Frecuencia Cardiaca. La zona de auscultacin cardiaca se delimita trazando un ngulo de 90 grados a la altura del codo del lado izquierdo que abarca del tercero al sexto espacio intercostal, ya que el primero y segundo se encuentran cubiertos por la escpula, en el sexto espacio intercostal encontramos el golpe de punta del corazn, la insercin inferior del msculo diafragmtico y el fondo del saco ciego del retculo. Del 3 al 4 espacio intercostal auscultamos la vlvula pulmonar Del 4 al 5 espacio intercostal auscultamos la vlvula artica Del 5 al 6 espacio intercostal auscultamos la vlvula mitral Formando un triangulo Del lado derecho Del 4 al 5 espacio intercostal auscultamos la vlvula tricspide. Si se aumenta la frecuencia cardiaca se denomina taquicardia y si disminuye bradicardia.
m. Pulso El pulso es una onda de expansin, elevacin y descenso de las paredes arteriales producido por el latido cardiaco, se examina por palpacin aplicando la yema de los dedos sobre las arterias, en los bovinos se toma el pulso es en la arteria maxilar externa, que se localiza en la cara interna del borde inferior de la mandbula o en la arteria coccgea media que se puede palpar por debajo de la regin caudal, introduciendo la yema de los dedos con moderada presin en el canal inferior de las vrtebras coccgeas por donde pasa la arteria. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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n. Movimientos Ruminales. Por medio de estos evaluamos la actividad del aparato digestivo Palpacin directa se realiza con el puo de la mano presionando firmemente sobre el hueco del ijar izquierdo durante 2 minutos, se producir una elevacin del flanco. Indirecto auscultando con el estetoscopio colocando la cpsula de Bowman firmemente sobre el hueco del ijar izquierdo, durante 2 minutos y a la vez que se producir la elevacin del flanco y se escuchara por el estetoscopio una cada de agua en forma de catarata con gorgorismos y silbidos timpnicos y se puede medir su intensidad, ritmo, duracin, etc. Cualquier aumento en la cantidad de movimientos ruminales se denominara hipermotilidad ruminal y a la disminucin atona ruminal.
o. Temperatura. La exploracin de la temperatura interna del paciente o termometra clnica es lo ms importante ya que esto determinara si est sano, empieza con la enfermedad o si est enfermo, por lo general en bovinos se utiliza la termometra rectal, con la cual se puede determinar la temperatura fisiolgica normal, hipertermia, hipotermia o fiebre. Se realiza por medio de un termmetro clnico que se usa para tomar la temperatura a los enfermos La tcnica para tomar la temperatura rectal empieza asegurndonos que la columna de mercurio del termmetro se encuentre en la parte baja, lo ms cercano al bulbo, antes de la escala de este, si no es as, sacudir el termmetro por medio de movimientos de la mueca hasta bajar el mercurio, para introducir el termmetro por el recto primero debemos abatir el reflejo anal ladeando la cola del animal o dirigindola hacia arriba, lubricar el termmetro con vaselina, agua jabonosa, estircol del propio animal, etc. Introducirlo poco a poco con movimientos rotatorios a travs del esfnter anal, teniendo cuidado de no producir heridas y de colocar el bulbo en contacto con la mucosa del intestino y no dentro de las masas fecales, se debe de permanecer en este sitio por 3 minutos, con el propsito de registrar una temperatura lo ms exacta posible. Es conveniente hacer una segunda toma de temperatura para rectificarla y estar seguros, una vez tomada la temperatura deber lavar y desinfectar el termmetro. Cualquier parmetro superior o inferior entra en rangos anormales, al aumento se le denomina fiebre y a la disminucin hipotermia.
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La Temperatura local es el aumento de la temperatura en determinadas regiones que se puede evaluar por medio de la palpacin, por ejemplo en cuernos, orejas, glndula mamaria, etc. La regulacin de la temperatura, en el organismo se realiza por el centro regulador de la temperatura, en el hipotlamo posterior del cerebro, el balance entre la produccin de calor o termognesis y la prdida de calor o termlisis, determina la temperatura corporal y tiene un margen estrecho en el cual su funcin es ptima, las funciones normales del organismo dependen de una temperatura constante, u homeotermos
La termognesis (gr thermos, calor y gunesis, produccin) es la produccin o generacin del calor en el organismo, el calor se produce por el ejercicio muscular, la asimilacin de los alimentos y por todos los procesos vitales que contribuyen a la tasa metablica basal como el balance energtico basado en el metabolismo energtico como el metabolismo de glucsidos, de los lpidos y el proteico.
Termlisis (gr thermos, calor y lsis disolucin) perdida del calor orgnico por radiacin, conduccin, secreciones, sudoracin, orina, heces, etc.
Hipertermia (gr hyper, exceso y gr. therme, calor) es la elevacin de la temperatura corporal y puede ser fisiolgica o patolgica, la fisiolgica puede deberse a factores relacionados con el medio ambiente , la estacin del ao, la hora del da, la alimentacin, el ordeo, el trabajo fsico, la edad, la raza, la funcin zootcnica, el estado fisiolgico como el reproductivo como el estro, la gestacin, el parto, etc pero esta ser compensatoria a un estado determinado y se recuperara posteriormente la temperatura normal. En los estados patolgicos al inicio de la enfermedad en su fase aguda o prodrmica, puede comenzar con una hipertermia seguida de un a fiebre que es una defensa del organismo.
Hipotermia (gr hypo, inferior y gr therme, calor) es la disminucin o descenso de la temperatura del cuerpo por debajo de los lmites de la normalidad. Puede ser fisiolgico por un medio ambiente fro, hmedo, etc o por un estado patolgico de una enfermedad crnica que rompa el estado fisiolgico normal del aparato termorregulador, en fases terminales graves de pacientes antes de la muerte.
Fiebre (latfebris) es el aumento de la temperatura del cuerpo por arriba de los lmites normales, es un sndrome complejo integrado por hipertermia, taquicardia, polipnea, casi siempre debido a enfermedad. Puede ser de varios tipos, la aguda MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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de menos de 3 das y la crnica de ms de 5 das casi siempre relacionado con infecciones agudas crnicas.
Pirgeno (gr pr, fuego y guennn, producir) productor de fiebre. Los pirgenos exgenos como las endotoxinas bacterianas actan sobre los fagocitos producidos por la medula sea, leucocitos polim+orfonucleares, monocitos, macrfagos y clulas de Kupffer, etc para producir pirgenos endgenos que penetran al encfalo y actan sobre la zona preptica del hipotlamo, tal vez la fiebre resulta por la liberacin local de prostaglandinas. Con fiebre mayor a 43 C puede provocar dao permanente del encfalo, shock y muerte.
Al realizar el examen clnico debemos de seguir cierta metodologa lgica, utilizando nuestros sentidos, primeramente usando el sentido de la vista o inspeccin para poder observar lo normal o anormal, utilizando el tacto o palpacin para poder tocar, el sentido de la audicin o auscultacin para poder or los ruidos producidos por los rganos, el golpear y or por medio de la percusin para evaluar los rganos y cavidades internas, pudiendo utilizar otros sentidos como el gusto para probar, el olfato para oler o la degustacin aunque estos para la clnica pueden ser peligrosos por las enfermedades que implican una zoonosis. Para cada uno de los mtodos podemos utilizar una forma directa y otra indirecta.
p. Inspeccin. Lo que se observa a simple vista, en forma directa lo que se puede apreciar al ver el entorno, medio ambiente, microclima, instalaciones, al animal, etcy indirectamente utilizando aparatos que ayudan a la vista como el otoscopio, vaginoscopio, laringoscopio, radiografa, microscopia, ultrasonido, etc.
q. Palpacin. Utilizando el sentido del tacto en forma directa palpamos y tocamos con la mano extendida sobre las superficies normales o anormales del cuerpo, utilizando la fuerza necesaria, apreciando la temperatura de la regin palpada, los aumentos de volumen, la sensibilidad, dolor, situacin, formas, deslizamiento, extensin, resistencia, movilidad, calor, rubor, consistencias, duro, blando, firme, pastoso, crepitante, fluctuante, etc. Palpar el pulso en bovinos introduciendo la yema de los dedos con moderada presin en el canal inferior de las vrtebras coccgeas por donde pasan la arteria, vena y nervios coccgeos. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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En forma indirecta utilizando guantes o instrumentos como al realizar la palpacin rectal para determinar el aspecto reproductivo de la vaca al palpar el crvix, el tero, los cuernos y los ovarios o al introducir una sonda esofgica para diagnosticar una obstruccin esofgica.
r. Percusin. Golpear para hacen vibrar rganos, cavidades o reas del cuerpo para evaluarlos por los tonos que se obtienen y variaran de acuerdo a las caractersticas y consistencias del mismo Directamente se percute con las manos en forma digital o digito digital conjuntamente oyendo por el odo, no se utilizan instrumentos. Indirectamente percutimos con el plesmetro y/o martillo percutor y se ausculta con el estetoscopio
s. Sonidos a la percusin. Mate. Es el ms opaco, de corta o escasa duracin, intensidad, resonancia y sonoridad, por ejemplo la percusin de masas musculares o el tercio inferior del sector gstrico superior. Submate. Es un sonido intermedio entre el mate y el claro ejm, en el tercio medio del sector gstrico anterior, ya que entre el lquido ruminal y el gas esta la zona de fermentacin donde existen burbujas y al percutirlas producen este sonido. Claro. Es de mediana duracin, intensidad, resonancia y sonoridad, se produce al percutir la regin nasal, ya que es un rgano hueco con aire sin presin, con paredes seas y el sonido es ms hueco. Timpnico. Se escucha un sonido con alta duracin, intensidad, resonancia y sonoridad, se produce al percutir el tercio superior del rumen por la presin de los gases sobre las paredes distendidas, provocando un sonido como de tambor. Hipersonoro, metlico o ping. Tiene una exagerada duracin resonancia, intensidad y sonoridad, tiene eco exagerado, siempre ser patolgico, asemeja el sonido de un golpe con un metal a un tanque de gas con una moneda o el rebote de un baln de basketball. Se pueden generar sonidos intermedios o mezclados entre estos, como el submate.
Tcnicas de auscultacin y percusin de cuadrantes MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Se imagina o traza un cuadrante en la zona a valorar y se realiza de adelante hacia atrs y de arriba hacia abajo auscultando y percutiendo en cada uno de los cuadrantes.
t. Auscultacin. Es evaluar los sonidos producidos por la actividad funcional de rganos, si escuchamos con el odo ser directo, el indirecto con el estetoscopio con el fonendoscopio es el ms utilizado por la nitidez con que se escuchan los sonidos amplificados.
u. Mucosas explorables. Las mucosas explorables en bovinos son la bucal, nasal, conjuntival, anal, vulvar, prepucial en machos, de los pezones y la del espacio interdigital. Debemos tomar en cuenta su color, humedad e integridad, el colore normal de las mucosas en los bovinos es sonrosado, cuando encontramos cambios en el color puede indicarnos cambios patolgicos como son mucosas muy blancas indican anemia, enrojecidas hiperemia, azules cianticas, amarillas ictricas, verdes intoxicaciones, negras necrosis, etc. Otras alteraciones que se pueden encontrar son las vesculas, ppulas, ulceras, neoplasias, exudados, erupciones, traumas, parsitos, etc.
v. Linfonodos explorables. Los linfonodos palpables en bovinos son los mandibulares, preescapulares, precrurales, supramamarios e inguinales, se pueden examinar por palpacin o inspeccin, son alargados, elsticos, mviles, sin lobulaciones. Las alteraciones pueden ser aumentos de tamao, de sensibilidad, de consistencia, duros, con adherencias sin movimiento, con dolor, calientes, cambio de forma e inclusive pueden presentar fstulas con salida de exudado purulento. Los linfonodos mandibulares que se localizan en la cara interna de las mandibulas entre el msculo esternoceflico y la parte ventral de la glndula salival, tiene el tamao de una nuez aplanada. Los linfonodospreescapulares localizados en el borde anterior del supraespinoso aproximadamente 10 cm delante de la articulacin del hombro, son alargados de 7 cm de largos por 3 cm de anchos, se pueden palpar haciendo presin con la mano y deslizndola por delante del borde anterior de la escpula. Los linfonodosprecrurales se localizan sobre el msculo oblicuo abdominal externo a 12 cm de la rtula, son aplanados de 15 cm de largos por 3 cm de ancho. Los linfonodossupramamarios se encuentran en la parte superoposterior de la glndula mamaria, son de tamao de una nuez aplanada. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Los linfonodos inguinales localizados debajo del tendn prepbico en el espacio interfemoral, detrs del cordn espermtico, tienen el tamao de una avellana. Los aumentos de tamao y engrosamientos son reacciones inflamatorias contra las infecciones o por tumores, Se pueden realizar punciones, tomar biopsias o retirarse completos por ciruga para enviarlos al laboratorio.
w. Determinacin de la edad aproximada. Para determinar la edad en los bovinos generalmente se realiza aproximadamente por medio de la erupcin de las piezas dentarias caducas y la erupcin de las piezas dentarias permanentes as como de su enrace. Enrace es cuando por accin del desgaste de las piezas dentarias al triturar los alimentos la parte superior de los dientes denominada corona se va desgastando hasta perder el esmalte y se empieza a ver la dentina o pulpa.
x. Clasificacin de edades. Edad real La que avala un documento por un profesional MVZ es el pedigr, en humanos es el acta de nacimiento Edad convencional Se utiliza en caballos exclusivamente para carreras, donde el tresaero quiere decir que todos los caballos que corren cumplen del 1 de enero al 31 de diciembre del mismo ao. Edad fisiolgica Es la que aparenta el animal tomando en cuenta su anatoma y su fisiologa. Ej, la glndula mamaria de las vacas de leche, la cornamenta en los toros ceb o de lidia. Edad aproximada Es la que podemos leer en las piezas dentarias, incisivos en bovinos, prdida de piezas dentales, tomando en cuenta el brote y rebrote, enrace, nivelacin.
Diferencias entre piezas dentarias permanentes y caducas Caducas permanentes Color blanco amarillo Forma triangular rectangular Movilidad mviles no mviles Corona filosa roma Distancia hay espacio no hay espacio
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z. Edad aproximada. En los bovinos solo hay incisivos en el maxilar inferior y en el maxilar superior no hay incisivos existe una cubierta de epitelio crneo. A los incisivos centrales se les denominan pinzas o palas, le siguen los primeros medianos, los segundos medianos y los extremos. Los becerros nacen con todos los incisivos caducos o de leche. Enrazan las palas de los 8 a los 12 meses Enrazan los primeros medianos de los 12 a los 15 meses Enrazan los segundos medianos de los 12 a los 18 meses Enrazan los extremos a los 20 meses.
posteriormente se caen los dientes caducos y brotan los dientes permanentes Las palas de 1.6 a 2 aos. Los primeros medianos de 2.6 a 3 aos. Los segundos medianos de 3.6 a 4 aos. Los extremos de 4.6 a 5 aos. A los 5 aos se les denomina boca hecha.
Enrazan los dientes permanentes Las palas de 6 a 7 aos. Los primeros medianos de 7 a 8 aos. Los segundos medianos de 8 a 9 aos. Los extremos de 9 a 10 aos.
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2. ANESTESIA EN ANIMALES MAYORES Y OTROS Este captulo da unas lneas directrices e informacin sobre la anestesia y el alivio del dolor en animales de experimentacin. No pretende ser exhaustivo y los lectores no veterinarios deberan consultar a un veterinario anestesilogo o al veterinario especializado en animales cuando se administran este tipo de drogas. Contienen informacin sobre las dosis y los mtodos usuales de administracin de agentes anestsicos, analgsicos y tranquilizantes. Los mtodos para evaluar la profundidad de la anestesia, que vara con las especies y la droga utilizada.
A. CONTROL DE LA ANESTESIA. 1. General. Los sedativos, analgsicos y anestsicos generales deben utilizarse para el control del dolor y de la angustia, a menos que los objetivos del estudio no permitan su uso. En este ltimo caso, es indispensable obtener la aprobacin del Comit de proteccin de los animales. Los agentes anestsicos afectan frecuentemente los sistemas cardiovascular, respiratorio y termorregulador, adems del sistema nervioso central (SNC). Por lo tanto, se procurar mantener dentro de los lmites fisiolgicos normales la circulacin, la funcin respiratoria y la temperatura del cuerpo del sujeto anestesiado.
La intubacin endotraqueal asegura que las vas respiratorias queden libres y no obstruidas. Puede ocurrir hipotermia durante la exposicin a gases anestsicos y durante la ciruga intra-abdominal, particularmente en animales grandes. Esta puede resultar en la muerte o en una recuperacin mucho ms prolongada de la anestesia. El grado de hipotermia puede ser reducido si se coloca el animal sobre un colchn calentado con agua u otro dispositivo que ayude a mantener el calor del cuerpo 2. Manejo del paciente El animal debera siempre ser manejado delicadamente y con calma, para no excitarlo ni asustarlo. La excitacin prolongada perturba los sistemas circulatorio y metablico del paciente e induce un estado de choque. Adems, intentar anestesiar a un animal en este estado crea ciertos problemas fsicos, e incrementa las posibilidades de una respuesta anormal a los anestsicos. Estos puntos son particularmente importantes cuando se trata de inmovilizar y anestesiar animales silvestres. 3. El ayuno Los animales grandes como los vacunos, ovinos, alpacas, gatos, los perros, los primates no humanos (PNH), los hurones y los cerdos deberan ser mantenidos en MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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ayuno durante las 8-12 horas antes de la anestesia, a fin de minimizar el riesgo del vmito durante la induccin o en el perodo de recuperacin. Para los mamferos muy pequeos o inmaduros, por su metabolismo ms alto, el perodo de ayuno debe ser mucho ms corto, generalmente entre dos a cuatro horas. Para rumiantes, un ayuno de 12-24 horas puede ayudar a reducir la incidencia de timpanismo. Sin embargo, un perodo de 36 a 72 horas es necesario para reducir el volumen de alimentos en el rumen. Los bovinos no deben tomar agua durante las 12 horas antes de la ciruga, para prevenir la regurgitacin y el aumento del volumen del contenido del rumen. El ayuno en los animales preados de todas especies, particularmente rumiantes, puede provocar severas perturbaciones metablicas. Con excepcin de rumiantes, todos los animales deben tener agua disponible hasta aproximadamente una hora antes de la induccin de la anestesia. 4. Anticolinrgicos Los anticolinrgicos bloquean la estimulacin parasimptica al sistema cardiopulmonar y reducen la secrecin salival. Se usan en combinacin con sedativos y analgsicos como pre-medicacin a la anestesia general. Ya no se administran anticolinrgicos de rutina a los animales que se anestesian. Se administran selectivamente, despus de un examen pre-anestsico clnico del animal, segn las necesidades propias cada animal y segn la respuesta anticipada al anestsico y la tendencia a que desarrolle bradicardia o salivacin excesiva. a) Atropina: es el agente anticolinrgico ms utilizado. Sin embargo, su administracin de rutina es discutible, debido a la alta incidencia de disritmias cardacas que se asocian a su uso (contracciones ventriculares prematuras y taquicardia del seno). Se recomienda su uso en rumiantes como el vacuno y los ovinos, ms para uso en PNH, en cerdos, cobayos y chinchillas, para disminuir las secreciones de las vas respiratorias, pero no se debe administrar en caso de taquicardia importante. b) Glycopirolate: es un anticolinrgico de amonio cuaternario. Aunque su mecanismo de accin est parecido al de la atropina, sus efectos son ms prolongados. El glycopirolate provoca menos casos de taquicardia del seno que la atropina. No penetra el SNC por su dificultad en cruzar la barrera hematoencefalica. Tambin, no cruza la barrera placentaria, lo que indica que es un agente anticolinrgico perifrico especfico.
B. TRANQUILIZANTES Y SEDATIVOS Los tranquilizantes producen un efecto calmante sin sedacin. No tienen propiedades analgsicas, y aun en altas dosis que ocasionan ataxia y depresin, los animales se despiertan fcilmente. Los tranquilizantes son tiles porque se MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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pueden usar en muchas especies animales, en combinacin con otras drogas, para disminuir la dosis del anestsico general y producir una induccin y recuperacin ms fciles. Se usan sedativos para producir somnolencia y reducir el miedo y la aprensin. El estado psicolgico del animal antes de la administracin de los tranquilizantes puede afectar significativamente el grado de sedacin logrado. Los animales que son feroces, intratables y en estado de excitacin, pueden llegar a no ser manejable, a menos de usar dosis muy altas (llevando a un estado de incapacidad fsica). a) Fenotiazinas (promazina, acepromazina): producen la sedacin y permiten reducir la dosis de los anestsicos generales, pero provocan una leve hipotensin e hipotermia. b) Benzodiazepinas (diazepam, midazolam): producen una sedacin variable, segn la especie animal. Son buenos relajantes musculares y no tienen efectos segundarios indeseables. El diazepam no puede mezclarse con otros agentes hidrosolubles, mientras que el midazolam es hidrosoluble. c) Butirofenonas (azaperona, droperidol): tiene efectos similares como los de las fenotiazinas, pero son ms potentes y ocasionan menos hipotensin. Se usa el droperidol en combinacin con opiados para provocar una analgesia neurolptica. d) Agonistas alfa-2-adrenrgicos (xylazina, detomidina, medetomidina): i) Xylazina (Rompun ): es un sedativo y analgsico que acta como un depresor del SNC e induce la relajacin muscular por la inhibicin de la transmisin de los impulsos en el SNC. Su uso principal en la anestesia de animales de laboratorio se hace por la combinacin con ketaminas para producir una anestesia quirrgica. Esta combinacin se ha usado en perros, gatos, PNH, animales domsticos grandes y con animales silvestres. Ocasiona una depresin respiratoria y una bradicardia que puede progresar hacia un atraso o una interrupcin de las impulsiones de las contracciones cardacas. Tambin aumenta la susceptibilidad del miocardio a las catecolaminas circulantes durante la anestesia con halotano. Vomito puede ocurrir en perros y gatos, y la acumulacin de gas debido a la atona gastrointestinal puede ser un problema tanto con rumiantes y perros grandes. La xylazina produce cambios fisiolgicos profundos; para poder utilizar este agente con seguridad, hay que conocer bien estos efectos, que generalmente son especficos para cada especie. La yohimbina y la 4-aminopiridina neutralizan la mayor parte de los efectos de la xylazina, sin riesgo de recada en casi todas las especies, con excepcin de los PNH. ii) Detomidina: este producto se vende para uso en caballos, y tiene los mismos efectos cardiovasculares (bradicardia e hipotensin) que la xylazina, pero es ms potente y tiene un efecto ms prolongado. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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iii) Medetomidina: este agente, que est en proceso de evaluacin para uso en perros y gatos, tiene los mismos efectos cardiovasculares que la xylazina. Una combinacin medetomidina/ketamina tiene ms ventajas en el gato que la combinacin xylazina/ketamina, pues se requiere una dosis inferior de ketamina, la duracin de accin es mayor y la analgesia mejor.
2.1. ANESTSICOS GENERALES 1. Anestsicos disocianes Los anestsicos disociantes producen un estado de inmovilizacin qumica y una anestesia caracterizada por la rigidez muscular y por la disociacin de la mente frente al ambiente externo. Los ojos quedan abiertos, lo que necesita un ungento protector. Varios reflejos quedan intactos, incluyendo los reflejos laringeal y de parpadeo, y la respiracin se mantiene normal. A menudo, ocurre un aumento de la frecuencia cardaca, de la tensin arterial y de la presin intracraneal. Consecuentemente, su uso est contra-indicado en casos de cirugas craneales e intra-ocular. Aunque los anestsicos disociantes se usan principalmente para gatos y PNH, tambin se pueden utilizar para casi todas las otras especies de mamferos, as como en aves y reptiles. Se recomienda su combinacin con un tranquilizante en la mayora de las especies, para incrementar la analgesia y reducir el tono muscular. a) Hidrocloro de ketamina: este es el anestsico ms ampliamente usado de este grupo. La profundidad de la anestesia depende de la dosis administrada. Los efectos segundarios incluyen una fuerte sialorrea, que puede controlarse con atropina; tambin hay una tendencia a convulsiones, y una recuperacin caracterizada por la excitacin, desorientacin y alucinaciones, que pueden ser controladas por tranquilizantes y barbitricos. En todos los casos, dejando el paciente en un ambiente quieto y oscuro facilitar su recuperacin. b) Tiletamina: parecido a la ketamina, su efecto es ms durable y potente; por lo tanto, se debe administrar en dosis reducidas. Se vende usualmente en combinacin con el tranquilizante zolazepam (Telazolmd), que mejora la relajacin muscular, el efecto de depresin sobre el SNC y la recuperacin de la anestesia, y previene las crisis provocadas por la tiletamina. La combinacin tiletamina/zolazepam ha resultado til en animales de laboratorio. La tiletamina es nefrotxica por lo que su uso es limitado en animales rumiantes.
2. Barbitricos Los barbitricos difieren de los tranquilizantes y de los opiados en el sentidos de que un incremento progresivo de la dosis aumenta la depresin, hasta alcanzar un MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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estado de anestesia general. No tienen efectos analgsicos; su uso primario es la induccin y/o el mantenimiento de la anestesia general. Los barbitricos son potentes depresivos respiratorios y tienen efectos variables sobre el sistema cardiovascular. Cuando administrados en dosis medias, pueden ocurrir estados de agitacin o de delirio incontrolable. Los barbitricos se agrupan segn su duracin de accin, o sea de larga duracin (p. ej., fenobarbital), de corta o media duracin (p. ej., pentobarbital) y de duracin ultra-corta (p. ej., tiopental, tiamilal, metohexital). Los agentes de corta y de ultra-corta duracin se usan generalmente para la anestesia. La duracin de la anestesia vara mucho con las especies animales. Sin embargo, en general, los barbitricos de duracin media producen una anestesia de aproximadamente 2-3 horas, y los barbitricos de duracin ultra- corta, de 10 a 20 minutos. Hay variaciones extremas en la dosis/respuesta y la duracin del efecto de barbitricos dentro y entre especies. A continuacin siguen ejemplos de las variaciones observadas con un anestsico de duracin media, el pentobarbital: El perodo de anestesia producida en ganado y caballos adultos es relativamente corta; sin embargo, el perodo de recuperacin es largo y difcil. Cuando sea posible, los barbitricos deberan ser administrados por va intravenosa, lentamente, hasta llegar al efecto deseado. Las otras vas de administracin son mucho menos satisfactorias, ya que es ms difcil evaluar la dosis adecuada y que los efectos anestsicos son menos predecibles. Todos los barbitricos pueden ocasionar necrosis de la piel si estn accidentalmente inyectados perivascularmente. Aunque los barbitricos estn ampliamente utilizados, generalmente no son una buena eleccin para la anestesia general, debido a su efecto analgsico dbil, a sus efectos cardiovasculares profundos, a su alta mortalidad y a numerosos factores externos que pueden afectar la dosis/respuesta y el tiempo de sueo. Se puede obtener una anestesia adecuada por la combinacin de un barbitrico con un tranquilizante, un sedativo o un opiado. 3. Cloralose La cloralose puede usarse para experimentaciones sin supervivencia, que requieren una anestesia prolongada y una interferencia quirrgica mnima. Existe un desacuerdo a saber si la cloralose es un verdadero anestsico o un hipntico con poca accin analgsica. Se usa principalmente para estudios fisiolgico, para conservar los reflejos vagales y centrales, o para preservar las funciones miocardiales en estudios cardiovasculares agudos. Aunque se considera generalmente que la cloralose no tiene aplicaciones en experimentos con supervivencia o en medicina veterinaria clnica, un estudio reciente demostr que el uso repetido de la cloralose sobre largos perodos de tiempo en animales jovenes no provocaba seales de toxicidad. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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4. Uretan (Urethan, Carbamate de etilo) El uretan produce largo perodos de anestesia, tiene un amplio margen de seguridad y poco efecto sobre la respiracin y la presin arterial. Produce una analgesia suficiente para permitir manipulaciones quirrgicas Sin embargo, esta droga se debe manejar con extremo cuidado, ya que se considera como citotxica, carcingena e inmunosupresiva. Tambin ocasiona cambios profundos en la funcin gastrointestinal y estimula al hipotlamo y a la pituitaria. 5. Saffanmd El Saffan es una combinacin de dos esteroides, el men un surfactante (vehculo), el Cremafor EL, para hacerlo soluble. Se administra por va intravenosa o intramuscular, aunque los resultados obtenidos empleando esta ltima va sean ms imprevisibles. La relajacin muscular es buena, y la recuperacin es rpida. Se metaboliza rpidamente y es un excelente agente para el mantenimiento de una anestesia de larga duracin. El Saffanmd se ha usado para, cerdos, animales domsticos grandes, pequeos PNH, roedores, pjaros y animales exticos. No se recomienda en el perro, debido a la liberacin masiva de histaminas ocasionada por su vehculo, el Cremafor EL. El Saffanmd no debe usarse con barbitricos.
6. Antagonistas anestsicos no-especficos inyectables Varios agentes tienen la capacidad de neutralizar muchos de los efectos de los anestsicos no-opiados inyectables, mediante sus propiedades antagonistas especficas. a) Yohimbina: este agente bloquea los receptores alfa-2-suprarrenales y antagoniza parcialmente los barbitricos, la xylazina, la ketamina, las benzodiazepinas y las fenotiazinas. b) 4-aminopiridina (4-AP): antagoniza parcialmente la xylazina, la ketamina y los barbitricos. La yohimbina y el 4-AP son frecuentemente combinados para neutralizar ms eficientemente. c) Doxapram: es un estimulante respiratorio y no un agente neutralizante per se. Sin embargo, se ha usado para neutralizar parcialmente la depresin respiratoria producida por la anestesia con barbitricos.
7. Anestsicos por inhalacin Los anestsicos por inhalacin tienen la ventaja de requerir una desintoxicacin mnimo por el organismo, ya que estn expirados por los pulmones, y que el nivel de anestesia puede ser fcilmente y rpidamente controlado. Sin embargo, su uso requiere un equipo especializado para su administracin, y un control constante del paciente. Algunos de estos anestsicos son explosivos o inflamables, o irritantes para los tejidos. La exposicin crnica del alfaxalone y el alfadolone, MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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disueltos a algunos de estos anestsicos es peligrosa para la salud del personal de las salas de ciruga. La velocidad de induccin de la anestesia y la recuperacin dependen de la solubilidad del anestsico en la sangre. Anestsicos altamente solubles (metoxiflurano) alcanzan lentamente el equilibrio en la sangre; por lo tanto, la induccin de la anestesia y la recuperacin se prolongan. Los anestsicos insolubles (halotan) alcanzan rpidamente el equilibrio, facilitando el control de la profundidad de la anestesia, pero tambin incrementando los riesgos de una rpida sobredosis.
2.2. RELAJANTES MUSCULARES a. Gliceril de guayacol El gliceril de guayacol (guaifenesin) es un relajante muscular que acta sobre el SNC, bloqueando las neuronas intercalarias de la medula espinal. Como la droga tiene poco efecto sobre el diafragma, produce una relajacin muscular sin parlisis respiratoria. Se produce un estado de sedacin y de hipnosis; sin embargo, hay desacuerdos sobre el grado de analgesia que produce. La guaifenesin es ms frecuentemente usada como parte de la tcnica de induccin con animales domsticos grandes. Es til en combinacin con tiobarbitricos para cirugas cortas y para intubacin previa a la administracin de un anestsico por inhalacin. La guaifenesin tambin ha sido agregada a la ketamina y a la xilazina para producir una anestesia efectiva en cerdos, con depresin cardiovascular y respiratoria mnimas. b. Agentes bloqueadores neuromusculares La succinilcolina (un agente depolarizante), el curare, el pancuronio, la gallamina, el atacurio y el vecuronio (agentes no-depolarizantes) son agentes bloqueadores neuromusculares que actan perifricamente a los empalmes neuromusculares. Las anticolinesterasas tales como la neostigmina, la piridostigmina y el edrofonio son antagnicos a los agentes no-depolarizantes, pero son ineficaces contra los agentes depolarizantes. Los agentes bloqueadores neuromusculares se usan como complementos a los anestsicos generales cuando se requiere una relajacin muscular profunda. Como estos agentes producen solamente una parlisis motor, y que no tienen efectos de sedacin o de analgesia, se prohbe su uso en animales conscientes. El uso de agentes bloqueadores neuromusculares anulan algunas de las seales usadas para evaluar de la profundidad de la anestesia. Las funciones del sistema nervioso autnomo permanecen intactas con los agentes ms recientes (atacurio, vercuronio). Por lo tanto, un aumento del ritmo cardiaco y de la presin arterial pueden indicar la percepcin de dolor. Como los msculos respiratorios estn paralizados, se debe utilizar un respirador artificial. Si un agente bloqueador MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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neuromuscular es un componente de un protocolo anestsico, es sumamente importante que tenga a su disposicin el equipo apropiado as como a personal experimentado con el uso de estos agentes.
2.3. ANESTSICOS LOCALES Y REGIONALES Los anestsicos locales, tal como la lidocana, la procana, la bupivacana y la tetracana, pueden usarse para bloquear la inervacin de una regin limitada para el desempeo de procedimientos menores o rpidos. La anestesia local es tambin frecuentemente utilizada como complemento a varios agentes sedativos e hipnticos durante procedimientos prolongados e invasivos, tal como una Cesarea. Los agentes anestsicos locales pueden usarse para la infiltracin regional de un sitio quirrgico, por el bloqueo de un campo, el bloqueo nervioso y anestesias epidurales y medulares. Una combinacin de lignocana/prilocana tambin se ha utilizado sobre la piel, para tomar sangre sin dolor en algunos animales de laboratorio.
1. ANESTESIAS REGIONALES a. ANESTESIA EN L INVERTIDA: La tcnica de bloqueo en L invertida est indicada en todas las laparotomas, aunque a nuestro criterio, es de eleccin en laparotomas laterales, considerndose el bloqueo regional de mayor sencillez de ejecucin a nivel abdominal. El bloqueo se efecta a nivel de la fosa del flanco. Cada segmento de la L invertida tiene una longitud de aproximadamente 20 cm. El segmento dorsal se realiza un travs de mano por debajo de las apfisis transversas de las vrtebras lumbares y el segmento craneal uno a travs de la mano por detrs de la costilla 13. De esta forma se incluyen todos los troncos nerviosos que cruzan por esta rea. Las aplicaciones de anestsico local (lidocana 2 %) se realizan a nivel subcutneo y en profundidad. El volumen total requerido para efectuar esta tcnica es de aproximadamente 100 ml de anestsico. A nivel subcutneo, en la interseccin de los segmentos de la L invertida, se aplica un pequeo volumen de lidocana para luego insertar en el segmento dorsal una aguja larga (Ej: 150 15 que tiene 150 mm de largo y 1,5 mm de seccin) en su totalidad. El anestsico se instila a medida que se va retirando la aguja. Se repite el procedimiento en el segmento craneal. Para el bloqueo en profundidad se utiliza un aguja 50-12. Se inserta la aguja en forma perpendicular a la piel en su totalidad. Se instila el agente a medida que se retira la aguja. Se efectan aplicaciones a lo largo de toda la L invertida separadas 3 cm entre s. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Figura 1: Lmites anatmicos y esquema del bloqueo en L invertida Incisin
Adaptacin de Turner and McIlwraith
b. ANESTESIAS PARAVERTEBRALES Los nervios torcicos 13 (T13), primero y segundo lumbar (L1 y L2) y la rama dorso lateral del tercer nervio lumbar (L3) proporcionan inervacin sensitiva y motora para la piel, planos musculares, fascias y peritoneo a nivel del abdomen. Tcnica de Farquharson. Sinonimia: mtodo de Cambridge, bloqueo paravertebral proximal. Mtodo: se identifican las apfisis transversas de las vrtebras L1, L2 y L3. A 5 cm de la lnea media, y en craneal de los procesos transversos, se efectan aplicaciones subcutneas puntuales de lidocana (3 ml) para facilitar las maniobras. El lugar de la inyeccin para el bloqueo del nervio T13 se localiza midiendo la distancia entre el lugar de inyeccin para el L1 y L2 efectuando la aplicacin a una distancia similar por delante del punto del bloqueo para el L1. Sobre la piel insensibilizada se coloca una aguja 25-20 que sirve como camisa gua para la incorporacin de una aguja espinal (125-12) en forma perpendicular hasta tocar hueso. La aguja se reorienta de forma tal que pueda pasar por delante del borde anterior de las apfisis, interesando el ligamento intertransverso. La resistencia ejercida por el ligamento intertransverso definir la zona de instilacin para bloquear las ramas sensitivas (dorsal) y las ramas motoras (ventrales). Por debajo del ligamento se inyectan 10-15 ml del anestsico para bloquear la rama ventral. Se retira la aguja hasta que queda ubicada por encima del ligamento donde se inyectan 10-15 ml del analgsico para insensibilizar la rama dorsal. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Tcnica de Magda modificada o de Kakala. Sinonimia: bloqueo paravertebral distal Mtodo: Las ramas sensitivas y motoras de los nervios T13, L1 y L2 se bloquean a nivel de la porcin distal de las apfisis transversas de las vrtebras L1, L2 y L4 respectivamente. A nivel de la primera vrtebra lumbar por debajo de la apfisis transversa se inserta una aguja 50-12 y se inyecta un volumen de 10-15 ml de anestsico local a fin de bloquear la rama motora. Se retira la aguja y se la reinserta en dorsal de la apfisis con direccin caudal para inyectar 10-15 ml de lidocana 2% y bloquear la rama sensitiva. Se repite el procedimiento en la segunda y cuarta vrtebra lumbar. Figura 2: Lmites anatmicos y esquema de los bloqueos paravertebrales
Adaptacin de Turner and McIlwraith Tecnica de anestesia epidural. Sinonimia Epidural baja alta. Mtodo: Esta tcnica consiste en la deposicin de un anestsico local en el espacio epidural (entre la duramadre y el periostio del canal medular), desensibilizando las races nerviosas sensitivas y motoras al impregnarlas cuando emergen de la duramadre en los formenes intervertebrales. Puede clasificarse en craneal (alta) o caudal (baja), dependiendo de la dosis del anestsico administrado, que condiciona directamente la extensin de difusin en el espacio epidural y los troncos nerviosos comprometidos. El lugar de aplicacin puede ser el espacio sacrococcgeo o el primer intercoccgeo. En animales adultos muchas veces el espacio sacrococcgeo se MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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encuentra osificado. La eleccin de la zona de aplicacin NO condiciona el efecto esperado (craneal o caudal). Para reconocer las zonas de aplicacin, se toma la cola con una mano y se realizan movimientos hacia arriba y hacia abajo mientras se palpan con la otra mano la 1 y 2 articulacin evidente por detrs del sacro, que corresponden al espacio sacrococcgeo y primer espacio intercoccgeo, respectivamente. Se introduce una aguja raqudea o una 50/12 (18G) en forma perpendicular en el centro del espacio hasta perforar piel, se coloca una gota de anestsico en el cono de la aguja, se rota la aguja hasta un ngulo de 45 y se inserta hasta el espacio epidural. Debido a la presin negativa, se absorbe la gota del cono (signo de Gutirrez). Aunque no se perciba este signo, una vez dentro del espacio epidural es el mbolo de la jeringa casi no ejerce resistencia a la instilacin del anestsico. Figura 3: Lmites anatmicos y esquema de la anestesia epidural en el bovino
Turner and McIlwraith Anestesia epidural caudal: el volumen de administracin de anestsico es de 0,5 a 1 ml de lidocana al 2 % cada 50 kg de peso. El anestsico difunde solamente hasta S3. En esta tcnica no se pierde el control motor de los miembros posteriores, pero s la sensibilidad del ano, vulva, perin, parte posterior del muslo y la cola. El esfnter anal y la porcin terminal del recto se relajan eliminndose el tenesmo y los esfuerzos obsttricos Anestesia epidural craneal: el volumen de administracin de anestsico es de 1 ml de lidocana al 2 % cada 50 kg de peso. El anestsico difunde hasta nivel de L1 y genera la prdida de la estacin, al comprometer a los troncos neurales L6, S1 y S2 que dan origen al nervio isquitico (citico). Este tipo de anestesia est MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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indicado en laparotomas, amputacin de ubre, cirugas de miembro pelviano, pene y cesrea. Como complicacin observamos que se deben esperar de 10 a 15 min para lograr un buen efecto y que, aunque el efecto sensitivo logrado tiene una duracin de aproximadamente una hora, el efecto a nivel motor puede superar las 2 horas. Durante este tiempo debe mantenerse al animal sujeto en decbito ya que si intenta recuperar la estacin puede llegar a luxarse o fracturarse la articulacin coxofemoral. En ambas administraciones existen excepciones en las que el anestsico puede extenderse ms hacia craneal de lo esperado. Por ejemplo, en animales obesos el espacio epidural presenta tejido adiposo y en animales viejos los formenes intervertebrales estn osificados y disminuidos en tamao.
Otros bloqueos epidurales. Anestesia epidural lumbosacra. Es una tcnica de utilidad en terneros menores de 6 meses (ya que en animales adultos el espacio tiende a osificarse y se dificulta la tcnica) para la resolucin de hernias umbilicales y es la tcnica de eleccin en ovinos y caprinos. La dosis en terneros es de 1-3 ml de lidocana al 2 % cada 100 kg de peso y en pequeos rumiantes se calcula 3 ml de lidocana al 2 % para un animal de 50 kg. Para localizar el espacio, el operador debe colocarse mirando hacia caudal del animal y, apoyando los dedos pulgares y mayor sobre las tuberosidades coxales, y palpar con el dedo ndice a nivel de las apfisis espinosas de la vrtebras hasta definir el espacio de la articulacin lumbosacra.
Anestesia epidural segmental. Esta tcnica produce una excelente anestesia de la pared abdominal, con nfasis sobre un hemiabdomen, y con el beneficio de poder trabajar con el animal en estacin. La principal desventaja es su dificultad de realizacin. Se identifican las apfisis transversas de la segunda vrtebra lumbar y se traza una lnea que una sus bordes craneales. Se inserta una aguja con mandril (125 a 200-15) a 2 cm de la lnea media, del lado contrario a anestesia hasta pasar piel. Se la angula levemente hacia el lado contrario y se le inserta hasta superar la resistencia del ligamento interespinoso. Se retira el mandril y de salir lquido cefaloraqudeo debe retirarse levemente la aguja a fin de quedar en el espacio. Se inyectan 2ml de lidocana 2 % cada 100 kg de peso. Si el bloqueo est correctamente realizado, se observar una actitud postural definida por una leve torsin de la columna. El rea anestesiada podr determinarse a travs de la ausencia del reflejo del panculo.
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2.4. ANESTESIAS TRONCULARES TRONCULARES DE LA CABEZA Anestesia del nervio cornual. Esta anestesia est indicada en descornes. El nervio cornual deriva de la rama oftlmica del nervio trigmino. Inerva el cuerno y la piel que rodea la su base. Como referencia anatmica debe palparse la cresta frontal. A mitad de distancia entre el canto lateral del ojo y la base del cuerno, en forma subcutnea se inyectan 10 ml de lidocana al 2 %. La aguja (25-12) debe insertarse paralela a la cresta frontal a fin de evitar la aplicacin del anestsico en la musculatura de la fosa temporal. En cuernos de bovinos adultos est tcnica debe complementarse con la infiltracin de la piel de la base del cuerno. Figura 4: Anestesia troncular del nervio cornual
Adaptacin de Anderson and Miesner, Anestesia del nervio aurculopalpebral El nervio aurculopalpebral es un nervio motor rama del facial. El bloqueo de este nervio es de utilidad a fin de evitar el parpadeo en cirugas de globo ocular y anexos. Con una aguja 25-12, se inyecta el anestsico (10-20 ml) en forma subcutnea sobre el arco zigomtico, por delante de la base del pabelln auricular, donde se desplaza en forma digital el paquete vascular nervioso que contiene el nervio. La efectividad de la tcnica se evaluar a travs de la ptosis del prpado superior y la cada del pabelln auricular.
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Figura 5: Anestesia troncular del nervio aurculopalpebral
Adaptacin de Anderson and Miesner Anestesias del globo ocular y anexos El globo ocular y anexos estn inervados por los pares craneanos II (n. ptico), III (n. oculomotor), IV (n. troclear), V (rama oftlmica del n. trigmino) y VI (n. abducens). Estos pares craneanos, con funciones motoras y sensitivas, emergen a la fosa orbitrea a travs del foramen orbitorredondo. La bibliografa describe varias tcnicas anestsicas indicadas para insensibilizar el globo ocular y sus anexos. En este caso describiremos la Tcnica de Peterson, que a nuestro criterio es la ms efectiva si se efecta correctamente. Como referencia anatmica debe palparse la foseta limitada por el arco cigomtico en ventral y el proceso supraorbitreo en craneal. Puede insensibilizarse la zona con una aplicacin puntual y subcutnea de 5 ml de lidocana al 2 %. Una vez lograda la insensibilizacin, se inserta una aguja con mandril (150-12) en profundidad. A los 3 cm de profundidad puede interferirse la penetracin por el proceso coronoides de la mandbula. En este caso se modifica ligeramente el recorrido hacia craneal hasta llegar al fondo de la fosa orbitrea. Como confirmacin, puede ejercerse presin con la aguja y el globo ocular se retrae y rota levemente. Se descargan 30-40 ml de lidocana.
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Figura 6: Tcnica de Peterson
Adaptacin de Anderson and Miesner La extirpacin de globo acular y anexos est indicada en casos de tumores de clulas escamosas infiltrativos y panoftalmitis. Siempre que se efecte la tcnica de Peterson para realizar una extirpacin de globo ocular y anexos, debe realizarse previamente el bloqueo del nervio aurculo- palpebral y la infiltracin de la piel de los prpados. Como la incisin se hace a 1 cm del borde palpebral, la infiltracin debe hacerse a 3 cm del borde palpebral. Se inserta una aguja 50-12 en forma subcutnea en el centro del prpado superior, dirigindola en forma oblicua hacia el canto medial del ojo. A medida que se retira la aguja, se descarga el anestsico local. Luego, se dirige la aguja hacia el canto lateral y se realiza otra descarga. En el prpado inferior se repite el procedimiento a fin de realizar un bloqueo en forma de diamante en el subcutneo palpebral rodeando todo el globo ocular. La extirpacin del tercer parpado se realiza con una infiltracin local en la base del mismo (aguja 15-15), luego de efectuarse bloqueo del nervio aurculo-palpebral.
2.5. TRONCULARES DEL PENE Anestesia de los nervios dorsales del pene (Tcnica de Mundt). Se efecta a nivel de la arcada isquitica a dos dedos de la lnea media, ya que en el nervio dorsal del pene discurre en forma oblicua por dorsal del hueso. Se realizan dos aplicaciones, una derecha y otra izquierda, insertando una aguja 50- 12 hasta tocar el hueso, se retira levemente y se inyectan 20 ml de anestsico MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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local en cada punto de aplicacin. Esta tcnica est indicada en maniobras semiolgicas y cirugas de pene.
Anestesia de los nervios pudendos (Tcnica de Mc Farlane). Est tcnica requiere de una palpacin, va transrectal, del pulso de la arteria pudenda, que se ubica a la altura del foramen citico menor. Esta arteria se ubica en relacin a los nervios pudendos y hemorroidales. Una vez localizada, se ejerce presin con el dedo desde el interior, sobre la musculatura gltea a fin de definir el punto exterior de aplicacin de la aguja. Se inserta una aguja larga (125-12) en profundidad hasta superar el ligamento ancho y se descargan 40 ml de anestsico local por lado. Est indicada en cirugas de pene, as como de glndulas accesorias. En hembras, cirugas de vulva y vagina.
2.6. ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA Distal de miembros La anestesia regional endovenosa es la tcnica de eleccin para insensibilizar las estructuras anatmicas del pie del bovino. Debido a que en distal de los miembros de los rumiantes existen muchas ramificaciones de los troncos nerviosos que dificultan la realizacin de bloqueos tronculares exitosos. Para la ejecucin de la tcnica inicialmente debe colocarse un torniquete en distal de carpo o tarso. El torniquete puede realizarse con un tubo de Esmarch o una banda de goma de 2 cm de ancho. Los tejidos afectados en el torniquete pueden protegerse colocando un pedazo de espuma de goma. Se considera de eleccin la canalizacin de la vena metacarpiana/metatarsiana dorsal ya que logra una insensibilizacin ms homognea. Como alternativa pueden canalizarse las venas digitales laterales. Una vez apreciado el vaso a canalizar por palpacin, se prepara la zona en forma asptica. Se inserta una aguja 40-15 o un Butterfly 18G y se extraen alrededor de 20 ml de sangre. Luego, en vena, se instilan 20 ml de lidocana al 2 %. Para evitar complicaciones en circulacin terminal, se aconseja quitar el torniquete a los 45 min. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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3. EVALUACIN PREANESTSICA La evaluacin preanestsica se refiere a los procedimientos que se realizan para conocer el estado del animal que queremos anestesiar y su interpretacin, para ello es necesario tener en cuenta los siguientes tems: - Determinar el estado de salud del paciente y diagnosticar enfermedades ocultas que podran producir complicaciones inesperadas. - Determinar la naturaleza de la intervencin, es decir, si es urgente, si se puede posponer hasta que pueda mejorarse el estado fsico, su duracin, si la intervencin quirrgica puede provocar complicaciones anestsicas (por ejemplo, reflejos vagales al manipular el ojo o el corazn o prdida de la presin negativa al hacer una toracotoma). - Emitir un pronstico sobre el estado del animal. Aqu veremos ms adelante la clasificacin ASA. - Elegir el protocolo anestsico ms adecuado para ese paciente y esa intervencin, ya que determinados mtodos anestsicos pueden agravar ciertas enfermedades o desrdenes metablicos. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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- Informar al propietario del animal de los riesgos para saber si est dispuesto a asumirlos. En definitiva, lo que buscamos es evitar problemas, lo que siempre es deseable, especialmente cuando la consecuencia puede ser la prdida innecesaria de una vida. a. EXPLORACIN DEL PACIENTE La exploracin del paciente orientada a la evaluacin preanestsica tiene tres partes: anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias. 1. ANAMNESIS: En la anamnesis o interrogatorio se hacen diversas preguntas al propietario. Nos proporciona informacin muy valiosa. Si no realizamos las preguntas de forma correcta podemos perder informacin o incluso sta puede ser errnea. Hay que huir de las preguntas que se contestan con un s o un no y, por supuesto, no condicionar la respuesta. Por ejemplo, no se debe preguntar si el animal bebe mucha agua, sino cunta agua bebe el paciente. El propietario no tiene por qu saber cunto es mucho o poco. Por supuesto, no se deben preguntar: a que el animal bebe mucha agua? Es evidente que buscamos un s. A.El motivo de la anestesia. Consideraremos si la intervencin puede realizarse con sedacin y anestesia local, (por ejemplo, para la toma de una radiografa o la sutura de heridas), o es necesaria la anestesia general. Por otra parte, no es lo mismo anestesiar a un animal de 12 aos para una orquidectoma por un problema prosttico, para la que podemos utilizar casi cualquier protocolo anestsico, que si lo que queremos hacer es una endoscopia digestiva superior o una angiografa fluorescenica, en la que la eleccin del protocolo es crucial para poder evaluar correctamente diversos aspectos, o por el contrario se realizar ciruga ocular, con lo que es aconsejable que el ojo quede central. Tambin nos haremos una imagen del tiempo de anestesia, las complicaciones que podemos esperar provocadas por la ciruga (neumotrax, reflejo vagal, hemorragia profusa) y la posicin que adoptar el paciente durante la anestesia. B. Raza. Ciertas razas son particularmente sensibles a algunos anestsicos, por tener una constitucin de poca grasa corporal para redistribuir el anestsico. Los animales de produccin de leche tienden a sufrir sobredepresin que alarga la recuperacin, por lo que hay que reducir la dosis con relacin a la empleada en otras razas. En la mayora de los animales grandes es necesario el uso de anticolinrgicos para reducir las secreciones traqueales y la salivacin. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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C. Sexo. Los machos tienen un metabolismo ligeramente ms alto que las hembras, por lo que necesitan una dosis anestsica ligeramente superior. Las hormonas sexuales parecen tener influencia sobre la recuperacin de la anestesia especialmente si se usa barbitricos o fenotizinas. D. Edad. Los animales recin nacidos tienen un ndice metablico bajo. Con la pubertad llega al mximo y luego va descendiendo con la edad. Los muy jvenes y los viejos son ms sensibles a la accin depresora de los anestsicos por su bajo metabolismo y su relativamente bajo sistema enzimtico de detoxificacin. Los animales jvenes necesitan una dosis de anestsico relativamente mayor. Los barbitricos no deben emplearse en animales menores de 2 meses porque su funcin heptica est inmadura. E. Enfermedades y tratamientos mdicos y quirrgicos anteriores. Hay que hacer una historia clnica lo ms completa posible. Hay que preguntar por enfermedades cardiocirculatorias, respiratorias, renales, hepticas, hemticas, del sistema nervioso, endocrinas o gastrointestinales. Prestar especial atencin a los protocolos anestsicos empleados anteriormente. Cmo fue la recuperacin? Cmo fue el procedimiento anestsico? Se present alguna emergencia? Qu se hizo para solucionarla? F. Preguntar si el animal mostr signos de enfermedad en las ltimas 24 horas: anorexia, tos, estornudo, vmito, diarrea. Preguntar si se han observado en algn momento contusiones o hemorragias, sncopes, ataques epilpticos, dificultad en la defecacin o en la miccin. Cundo enferm el animal por ltima vez? Se ha recuperado completamente? G. Preguntar sobre la tolerancia al ejercicio. Hace actividad fsica diariamente el animal? Preguntar si hay disnea o fatiga, que pueden indicar problemas cardiorrespiratorios. H. Tratamiento: con frmacos (corticoides, insulina, anticonvulsivantes, antibiticos) o exposicin a insecticidas (antiparasitarios externos) u otras sustancias, que pueden alterar el efecto de los anestsicos. I. Historia de alergia o de reacciones anormales a algn frmaco. Prestar especial atencin a las transfusiones sanguneas. J. Estado de las vacunaciones y desparasitaciones.Estas pueden interferir en la accin farmacolgica de algunos anestsicos como en el uso de sedantes y tranquilizantes, dentro de ellos se menciona a la acepromazina y la xilacina. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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K. Estado reproductivo. Preguntar si el animal est castrado. En las hembras, Cundo fue el ltimo celo? Puede estar preada? Los animales en celo tienen tiempos de hemorragia superiores dentro del proceso quirrgico. L. Si ha comido o bebido recientemente. Predispone a neumona por aspiracin, especialmente cuando se hace sedacin profunda en el animal. 2. EXPLORACIN FSICA: Buscamos sobre todo enfermedades que puedan afectar a los sistemas cardiovascular o respiratorio. Virtualmente todos los anestsicos deprimen las funciones cardiorrespiratorias, por lo que conocer si existen alteraciones preexistentes en estos sistemas y su capacidad de adaptacin ante esos cambios es fundamental para evaluar y elegir el protocolo anestsico adecuado, as como prever las complicaciones que pueden aparecer. Durante la anestesia es primordial asegurar la oxigenacin de los tejidos a fin de producir lesin tisular. Tambin hay que estudiar las funciones heptica y renal, ya que estos rganos se encargan de metabolizar y excretar la mayora de los frmacos anestsicos. Si no funcionan bien, pueden aparecer problemas por sobredosificacin relativa. La exploracin fsica comienza con la resea. Ya hemos hablado de la raza, sexo, edad y del estado reproductivo. Tambin es importante registrar el peso del animal, no slo para calcular las dosis de los frmacos que emplearemos, sino para determinar si se encuentra en su normopeso o no. Temperamento y nivel de actividad. Si es agresivo, el animal puede no sedarse adecuadamente slo con una fenotiazina, por lo que puede ser necesario emplear, adems, un narctico. Tambin puede dificultar coger una va y exigir un grado de sedacin alto para poder manejarlo con seguridad; y la exploracin de los sistemas orgnicos, que esta se debe realizar de forma sistemtica. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Debe primar el bienestar del paciente sobre criterios econmicos. No obstante, el propietario, que tiene la ltima palabra sobre el dinero que quiere gastarse, puede limitar el nmero de pruebas que podremos realizar. En estas ocasiones debemos informarle de por qu es importante realizarlas y qu buscamos. Un ejemplo extremo: es ms barato pagar un perfil heptico y decidir no intervenir a un animal diagnosticada de piometra que una neumovagina en la que el animal termina muriendo al haber decidido finalmente intervenir al animal aunque desconocamos los valores de esa prueba. No hay reglas sobre las pruebas aconsejables, pero es MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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importante estar muy familiarizado con las pruebas sanguneas y relacionarlas en funcin al grado de riesgo anestsico. El electrocardiograma se estudia en animales con historia de enfermedad cardiaca o traumatismo torcico, alteraciones electrolticas, geritricos o que presenten auscultacin o pulso anormales. Las radiografas de trax y/o abdomen se aconsejan en animales que hayan sufrido traumatismos o en animales viejos en los que se sospeche alguna enfermedad. Radiografas torcicas en animales en los que se sospeche enfermedad pulmonar o cardiaca. Radiografas de trax buscando metstasis en pacientes oncolgicos, asimismo las ecografas de preferencia son empleadas para evaluar el hgado, los riones y el corazn. La gasometra arterial no es una tcnica de rutina. Es muy interesante en pacientes de alto riesgo. Informa sobre la funcin respiratoria. Informa si el paciente est captando O 2 y si lo lleva a los tejidos y cul es la eficiencia de los pulmones eliminando CO 2 . 4. CLASIFICACIN DEL RIESGO ANESTSICO Ahora ya tenemos una idea del estado del paciente y de las enfermedades que padece. El siguiente paso es emitir un pronstico sobre su estado. En este sentido, la Sociedad Americana de Anestesilogos, la ASA, elabor una clasificacin sobre el estado preanestsico del paciente, clasificacin que es la que se acepta ms comnmente. Esta clasificacin nos informa sobre la probabilidad de que ocurran emergencias durante la anestesia. El riesgo anestsico no es lo mismo que el riesgo quirrgico, que es un concepto ms amplio. El riesgo quirrgico sopesa el beneficio de la ciruga frente a los problemas que puede provocar; tambin considera lo invasivo que es el procedimiento, las complicaciones potenciales y la calidad de vida del paciente con y sin el procedimiento aconsejado. Por ejemplo: una vaca de 9 aos con insuficiencia cardiaca compensada al que se le va a hacer una limpieza de tero tiene un ASA III y un riesgo quirrgico mnimo. Si lo que vamos a hacer es resolver una fractura a nivel de fmur, entonces el riesgo quirrgico es mayor, pero el ASA es el mismo. Hay cinco grupos de ASA, del I al V. - ASA I. Paciente sano. Ej.: Estenosis mamaria, orquidectoma, radiografa de displasia de cadera. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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- ASA II. Patologa local o enfermedad sistmica ligera sin limitacin funcional. Ej.: fracturas y hernias no complicadas, rumenotomia, abominopexia. - ASA III. Enfermedad sistmica moderada- severa con limitacin funcional definida. Anemia, anorexia, deshidratacin moderada, enfermedad renal o cardiaca no complicadas, fiebre moderada, insuficiencia heptica. - ASA IV. Enfermedad sistmica grave que constituye una amenaza para la vida. Ej.: deshidratacin severa, shock, anemia, uremia o toxemia, fiebre alta, enfermedad cardiaca descompensada. - ASA V. Paciente moribundo, que previsiblemente no sobrevivir ms de 24 horas, con ciruga o sin ella. Ej.: enfermedad en fase terminal, shock grave, traumatismo craneoenceflico grave, embolia pulmonar, traumatismo muy grave. Para indicar casos urgentes se aade la letra E. Ej.: ASA III-Ea los pacientes peditricos o geritricos se suma 1 Esta clasificacin puede estar sometida a una interpretacin personal, ya que dos anestesistas pueden clasificar a un mismo caso en dos grupos diferentes. Muchos estudios indican su validez y utilidad. 4.1. LAPAROTOMAYALTERACIONESABDOMINALESDELBOVIN O MANIOBRAS CLNICASPARADECIDIR LALAPAROTOMAEXPLORATORIAEN ELBOVINO La laparotoma exploratoria en el bovino es una tcnica quirrgica sencilla, econmica, rpida y segura para llegar a un diagnstico y/o tratamiento de algunas alteraciones del abdomen bovino, ms aun teniendo en cuenta que por los valores econmicos de los bovinos y tambin por los lugares en que se encuentran no es muchas veces fcil llegar a ellos con gran aparatologa (Aparatos de Rayos X, endoscopios, etc.).
Antes de decidir esta ciruga el clnico debe seguir ciertos pasos semiolgicos para tratar de llegar al diagnstico presuntivo que justifique la intervencin. Adems del control semiolgico de rutina (temperatura, ritmo cardaco, ritmo respiratorio, auscultacin y palpacin abdominal, etc.) se debe prestar atencin a los aspectos que se detallan a continuacin.
b. Historia clnica MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Nos indica la historia clnica un trastorno abdominal solucionable quirrgicamente? Esta pregunta es muy importante ya que si la misma nos hace presumir una historia oscura de por ejemplo leucosis bovina enzotica, debemos agotar nuestros mtodos complementarios (serologa), ya que en este caso estara contraindicada una ciruga. Evaluar el perfil abdominal Toda distensin abdominal produce un perfil caracterstico (Fig. 1). Esta alteracin de la forma del abdomen bovino se debe evaluar mediante una inspeccin posterior. Las distintas formas pueden sugerir lo siguiente: 1) El perfil abdominal normal es simtrico, recto o hundido en la mitad dorsal y algo distendido en la mitad ventral. 2) Flanco izquierdo levemente distendido en la mitad dorsal: retculoperitonitis traumtica. 3) Flanco izquierdo muy distendido: timpanismo gaseoso. 4) Distensin de toda la mitad izquierda: timpanismo espumoso. 5) Distensin de toda la mitad izquierda y la parte ventral derecha: indigestin vagal anterior. 6) Distensin de la parte ventral derecha: indigestin vagal posterior. 7) Gran distensin simtrica de las partes ventrales (abdomen en forma de pera): hidropesa-intensa ascitis. 8) Distensin simtrica leve de todo el abdomen: leo paraltico-peritonitis aguda difusa. 9) Distensin de la parte dorsal derecha: desviacin abomasal derecha-impaccin de ciego. 10) Distensin de las partes ventral izquierda y dorsal derecha: torsin de rumen. 11) Distensin de la parte ventral izquierda: desviacin abomasal izquierda.
Durante la observacin del perfil abdominal debemos descartar las deformaciones seudoabdominales provocadas por diversas tumefacciones subcutneas (enfisema, colectas lquidas, etc.). MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Figura. 1. Perfiles abdominales del bovino (visto de atrs) c. Caractersticas de la materia fecal Las diversas caractersticas de la materia fecal nos pueden orientar a diversas patologas del aparato digestivo y tambin de otros rganos. Se debe evaluar la cantidad, consistencia, color, olor, grado de digestin de los alimentos y la presencia de sustancias propias del organismo (sangre, moco) y sustancias ajenas al organismo (parsitos). Las distintas caractersticas de la materia fecal puede sugerir: -
Heces en forma de boiga: leo paraltico. Tapn mucoso: torsin intestinal temprana (Signo del brazo positivo). Poco moco sanguinolento: torsin intestinal de 24-48 hs (Signo del brazo positivo). - Heces semejantes al barro: desviacin abomasal derecha con torsin-timpacin de ciego con torsin. - Heces pastosas, muy desmenuzadas, con brillo: desviacin abomasal izquierda indigestin vagal. - Heces muy oscuras, con moco y melenas (alquitranadas): lceras sangrantes de abomaso. - Presencia de fibras vegetales mal rumiadas: retculoperitonitis traumtica. - Heces color gris-amarillentas con fuerte olor cido: Indigestin con acidosis.
d. Tacto rectal MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Mediante el tacto rectal podemos realizar una palpacin minuciosa de todo el abdomen posterior siendo una extraordinaria ayuda diagnstica para complementar con otros hallazgos y decidir o no una laparotoma.
Haciendo referencia a la Fig. 2 y a travs de esta maniobra podemos explorar lo siguiente: 1) En un abdomen normal se pueden palpar bastante bien los 2/3 superiores del abdomen posterior de una vaca (variando segn su tamao y el largo de brazo del clnico). 2) En un rumen en forma de L, se puede palpar la unin del saco dorsal con el saco ventral deformado lo que nos puede sugerir una indigestin vagal anterior. 3) Una torsin o intususcepcin intestinal se palpa como una masa dura de 7-15 cm de dimetro, que segn su ubicacin algunas veces no se llega a tocar, pero en este caso 2 ayudantes procedern con una tabla a elevar el abdomen para tratar de acercar los intestinos a la mano del clnico. 4) La torsin mesentrica se palpa como un racimo de asas intestinales distendidas por gas, con un cordn fibroso que las rodea en su parte ventral (semejante a un ramo de flores atado en sus tallos) 5) Torsin de ciego: se palpa en el cuadrante superior derecho una vscera distendida con gas cuyo eje mayor es horizontal. Cuando no est muy timpanizado se lo puede desplazar. 6) Desviacin abomasal derecha: se palpa en el cuadrante superior derecho una vscera muy tensa, distendida con gas cuyo eje mayor es vertical. 7) Impaccin abomasal por lo general por indigestin vagal posterior: se palpa en el cuadrante inferior derecho la parte dorsal del abomaso, duro y pastoso, semejante al rumen en forma L pero se puede palpar la separacin existente entre rumen y abomaso. 8) Desviacin abomasal izquierda: excepcionalmente se puede palpar en el cuadrante superior izquierdo, entre el rumen y la pared abdominal izquierda, una bolsa tensa con gas que corresponde a parte de la curvatura mayor del abomaso desviado. Ms comn es palpar el saco dorsal del rumen ms angosto que lo normal. 9) Hidropesa de las membranas fetales, presenta a la palpacin un tero de gran tamao que ocupa gran parte del abdomen, pudindose palpar en el hidroamnios el feto y los placentomas, pero difcilmente los cuernos uterinos. Mientras que en el hidroalantoides por lo general se palpan los cuernos muy distendidos sin poderse palpar el feto y los placentomas. 10) Palpacin del rin derecho. 11) Palpacin de ganglios linfticos. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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12) Palpacin de vejiga y urteres. 13) Palpacin de fibrina: peritonitis posterior o peritonitis aguda difusa, en ste caso el recto se siente como un tubo rgido y frgil que no permite desplazar el brazo. 14) Torsin uterina: se palpa el cuello uterino muy tirante y con torsin derecha o izquierda.
e. Manifestacin de dolor abdominal Coceo de vientre y actitudes posturales como estiramiento del cuerpo indican distensin aguda de vsceras huecas (clico).
Figura. 2 Hallazgos por tracto rectal en el bovino
La posicin de falsa xifosis indica dolor abdominal subagudo, preferentemente ventral. Los quejidos espontneos, o provocados por maniobras semiolgicas sugieren:
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Dolor abdominal: Peritonitis aguda local o difusa, peritonitis crnica. Vscera u rgano distendido: rumen, abomaso, omaso, hepatomegalia, esplenomegalia, obstruccin intestinal aguda.
Dolor grave en la va gnitourinaria: vaginitis, vulvitis o urolitiasis. Lquido peritoneal y hemograma
Lquido peritoneal sanguinolento y leucograma desviado a la izquierda sugieren peritonitis incipiente por torsin intestinal.
Lquido peritoneal amarillento, con fibrina, olor ptrido puede sugerir peritonitis de ms de 48 horas circunscripta o difusa de distintos orgenes, sobre todo si estacompaado de leucocitosis con neutroflia. Normocitosis con eosinoflia sugiere peritonitis crnica.
3. ENFERMEDADES ABDOMINALES DEL BOVINO EN LAS QUE EST INDICADA LA LAPAROTOMA COMO MTODOTERAPUTICO 3.1. Desplazamiento abomasal izquierdo Esta alteracin suele ser comn en el postparto. Presenta un perfil abdominal levemente aumentado en el lado izquierdo y la parte ventral. Las heces son pastosas, muy desmenuzadas y con brillo. El animal presenta una posicin antilgica de falsa xifosis. Es muy caracterstica una zona ubicada sobre las costillas izquierdas 9 a 12, en su tercio dorsal, lugar que a la percusin y auscultacin combinadas, presenta un sonido claro y alto (ping), caracterstico de las vsceras huecas con lquido en su parte inferior y aire en la superior.El diagnstico se puede confirmar realizando una puncin en ventral de la zona de percusin, extrayendo lquido que ser color marrn y francamente cido. La correccin quirrgica se puede realizar mediante diversas tcnicas: desde la fijacinabomasal por va percutnea con o sin abertura abdominal, hasta la clsica omentopexia accediendo por flanco superior derecho.Desplazamiento abomasal derecho con o sin torsin En este caso hay distensin abdominal del lado derecho en la parte superior. En caso de torsin se trata de un proceso agudo, grave y que necesita rpida intervencin quirrgica. Cuando hay torsin las heces son semejantes al barro.Por tacto rectal se palpa la vscera distendida con su eje mayor perpendicular. En las primeras horas puede haber clicos. En el flanco superior derecho hay una zona con las mismas caractersticas sonoras descritas en la desviacin abomasal izquierda (ping).El acceso quirrgico se realiza por el flanco superior derecho, se vaca el abomaso (puede contener hasta 40 lts de lquido) y se corrige su posicin si existe torsin.
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3.2. Sobrecarga abomasal (tierra, arena, fito o tricobezoarios)Se produce una distensin crnica del abdomen de lado derecho en la parte ventral. Por palpacin abdominal en la zona abomasal se puede percibir crepitacin nvea en el caso de arena (preferentemente en animales jvenes).Se realiza una abomasotoma accediendo por la zona retrocostal derecha baja.lceras hemorrgicas incoercibles delabomasoMateria fecal negra y signos de anemiahemorrgica aguda.Se debe actuar rpidamente con transfusinsangunea y accediendo por la zonaretrocostal derecha baja. Se realiza unaabomasotoma con eliminacin quirrgica dela zona ulcerosa y posterior sutura.
3.3.Dilatacin de ciego con o sin torsinEl perfil abdominal se presenta agrandadodel lado derecho y en la parte superior.Las heces son pastosas, oscuras, semejanteal barro y con mucho moco.Por tacto rectal se palpa el ciego distendidocon su eje mayor horizontal. Si la distensinno es muy grande se lo puede desplazar.La zona de resonancia es semejante a ladescrita en desviacin abomasal derecha(ping). Cuando hay torsin existe clico en lasprimeras horas.El tratamiento quirrgico es semejantea lo descripto en la desviacin abomasal derecha.
3.4. Torsin mesentricaEl perfil abdominal se presenta agrandado,preferentemente del lado derecho y enla parte superior. Puede existir el sonido pingen el flanco superior derecho.Existe el signo del brazo positivo. Portacto rectal se palpan las asas intestinalesdistendidas y el mesenterio torcido se percibecomo un cordn envolvente, tenso y duro.El acceso quirrgico se realiza por elflanco superior derecho y se corrige la torsin.Si existe alguna porcin intestinalnecrosada, se realiza una enterectomia.
3.5. Torsin intestinal o intususcepcinEl intestino delgado puede sufrir diversosaccidentes obstructivos (intususcepcin, torsin).Son patologas agudas que en las primeras horasproducen clicos. Despus de las 24 horasdisminuye o desaparece el dolor y comienza aaumentar el perfil abdominal, preferentementedel lado derecho. Por tacto rectal se puede palparla torsin. Existe el signo del brazo positivo.El acceso quirrgico se realiza por elflanco superior derecho donde se corrige laalteracin si no hay necrosis (primeras horas).Si ya est necrosado el intestino se realiza unaenterectomia.
3.6.Fito o tricobezoarios. Si estos cuerpos extraos logran llegaral intestino producen dolor abdominal subagudo,asas intestinales distendidas, y si no se los puedepalpar por tacto rectal son de difcil diagnstico.Si se llega al diagnstico MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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clnico y encaso de no responder al tratamiento mdicocon vaselina lquida, se puede realizar la cirugaen la forma descripta de la torsin intestinal.
3.7.Timpanismo ruminal agudoDistensin grave de rumen que no sepuede solucionar con sonda o trocar. Se deberealizar ruminotoma por el flanco izquierdoalto.
3.8. Timpanisnoruminal crnico por papilomareticularLos papilomas reticulares se suelen ubicaren la zona cardial y actan como vlvulaobstructiva impidiendo la normal eliminacinde gases. Producen timpanismo postprandialy son de difcil diagnstico clnico.Si se presume su diagnstico la mejorva de acceso para la laparotoma es laretrocostal izquierda baja que nos dar un accesodirecto a retculo.
Si el papiloma es hallazgo de una ruminotoma alta tambin se lo puede extirpar con tijera. Por lo general son pedunculados y la hemorragia reticular postquirrgica no es importante.
3.9.Sobrecarga ruminal aguda por granos molidos Esta indigestin ruminal con acidosis cursa con abdomen muy distendido en todo el lado izquierdo. La materia fecal es color gris-amarillenta con fuerte olor a suero lcteo. Se produce deshidratacin, taquicardia y debilidad. El lquido ruminal es gris lechoso y con pH 5 o menor. Se debe evaluar la severidad de los signos clnicos para decidir realizar tratamiento mdico o quirrgico. En caso de decidir la ruminotoma se debe eliminar totalmente el contenido ruminal, lavar la mucosa ruminal y colocar bicarbonato de sodio. Un buen mtodo para eliminar grandes cantidades de lquidos de rganos y/o de la cavidad abdominal cuando se trabaja con el animal en pie es utilizar el vaco de la mquina de ordear. Para esto se debe utilizar un tarro de leche de 50 lts con una tapa de doble ingreso. En un ingreso se conecta una manguera al vaco de la mquina y en el otro ingreso una manguera gruesa de paredes rgidas (las mismas que se utilizan para conectar las garras de ordee a la lnea de leche), con el extremo libre, protegindolo con la palma de la mano ingresamos al rgano que queremos vaciar de lquido. 3.10. Sobrecarga ruminal por agua (encharque).Se trata de una patologa poco frecuenteque se produce cuando por algn error, los bovinosquedan dos o ms das sin tomar agua ycuando lo hacen bruscamente se desencadenansignos de agudos de clico e incluso puede llegara hemlisis intravascular y edema cerebral.Si la gran cantidad de agua existenteen rumen no se puede eliminar con sonda deberealizarse una ruminotoma de urgencia coneliminacin del lquido MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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ruminal.Indigestin ruminal por elementosindigestiblesLos bovinos son capaces de ingerir losms variados elementos que por lo general estnen el campo por el desorden existente enalgunos establecimientos. Ellos van desde bolsitasy guantes de nylon, hilos plsticos utilizadospara atar rollos de henos, cables finos dealambrado elctrico, etc., tambin en algunasvacas se producen indigestiones por ingestinde la placenta.Este tipo de indigestiones cursa conanorexia, apetito cambiante, timpanismo leve.El diagnstico de estas alteraciones es difcily suelen ser detectados por ruminotomaexploratoria.La laparatoma exploratoria en este caso se realiza por el flanco izquierdo altocon posterior ruminotoma.
3.11. Retculo peritonitis traumtica. La retculoperitonitis traumtica es unapatologa frecuente en vacas lecheras, dependiendomucho del tipo de manejo del establecimiento.Como caractersticas clnicas destacables se puedenmencionar: hipogalactia brusca, leve aumentode la temperatura, posicin antilgica de falsa xifosis, quejidos espontneos o provocados.Existen las clsicas pruebas complementariasde diagnstico, de las cuales debendestacarse las de alta frecuencia de aparicinque son: la del puo, del palo y del pellizco.La laparatoma diagnstica y teraputicase realiza en el flanco izquierdo alto. Seexplora la zona reticular diafragmtica, comprobadaslas adherencias y/o fibrina, se continuacon ruminotoma para explorar el retculoy extraer el cuerpo extrao.
3.12. Peritonitis aguda difusa.Esta patologa abdominal, de pronsticograve, es poco frecuente debido al rpido y notable poder de adherencia del peritoneo bovino.Esta enfermedad presenta un perfil abdominalsimtrico, redondo y tenso. Las hecesson boigas duras, verde oscuras y brillantesdebido al lieo paraltico. Por tacto rectalel recto se presenta como un tubo rgidoque no permite el desplazamiento del brazo.Hay quejidos espontneos y toxemia.Por puncin abdominal alta se puedeconfirmar el diagnstico por la obtencin deun lquido purulento, ptrido con mucha fibrina.La laparatoma izquierda alta por el flanco yel posterior lavado peritoneal es la nicaposibilidad de tener alguna posibilidad de xitoen el tratamiento.
3.13. El lavado peritoneal se puede realizar conmuchos litros de agua potable tibia a la que leagregamos algn antibitico hidrosoluble. Laposterior extraccin la realizamos con el vacode la mquina de ordear segn la tcnica explicadaanteriormente. Esto se puede realizar2 o 3 veces.
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3.14. Dilatacin ruminal crnica por indigestinvagalLa indigestin vagal o Sndrome deHoflund es una afeccin crnica que por lo generalcursa con dilatacin ruminal crnica.Su etiologa es variada pero las ms frecuentesson las adherencias y/o abscesos reticularesconsecuentes por lo general a retculoperitonitiscrnicas o mal curadas.Presenta un perfil abdominal en formade L. Las heces son al comienzo escasas yduras y posteriormente pastosas y muy desmenuzadasdebido a la larga permanencia delalimento en los pre estmagos. Segn el tipo deHoflund los movimientos ruminales pueden estarmuy aumentados o ausentes.Las pruebas del puo, del palo y del pellizcopueden ser positivas, pero en lasperitonitis crnicas, estas pruebas tienden ahacerse poco evidentes o desaparecer.Puede existir bradicardia, si es as sepuede realizar la prueba de la atropina queconsiste en aplicar 50 mg de sulfato de atropinapor va subcutnea. Si despus de 15 minutosel ritmo cardaco en bradicardia aumenta en16% se puede sospechar un origen vagal, encaso de no modificarse, la bradicardia tendrotro origen.La laparatoma izquierda alta y posteriordesbridamiento de las adherencias retculo-diafragmticas algunas veces da resultado.Si nos encontramos con un absceso reticularal romperse debemos aspirar su contenido yposterior lavaje peritoneal con el vaco de lamquina de ordear como se describi anteriormente.
3.15. Torsin uterinaEsta patologa si se produce antes de lafecha de parto (raramente) cursa con clicosy por tacto rectal se puede palpar el cuellouterino tenso y los cordones de la torsin.La historia suele ser que la vaca tienesignos de parto pero no muestra ninguna partedel ternero. A la palpacin vaginal se encuentrael conducto vaginal-uterino con torsinizquierda o derecha y que el clnico puedepenetrar siguiendo el espiral de la mismacon el brazo.Si las maniobras clnicas correctorasfracasan se debe realizar una laparatoma izquierdaen el tercio superior que permita slola entrada del brazo del cirujano, ya que deeste modo se suele corregir la torsin y luegose realiza el parto normal. Si por alguna causano se puede realizar de esta forma el parto, seaumenta el tamao de la incisin para realizarla cesrea por el flanco izquierdo.
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II. CONSIDERACIONES QUIRRGICAS.
1. MANEJO DEL ANIMALQUIRRGICO a. Sujecin y Volteo Los elementos vinculados a la sujecin y volteo del animal son: para la cabeza, bozal de soga y pinza mocheta; soga o lazo largo, para la realizacin de mtodos de volteo fsico; juego de 4 sogas o lazos ms cortos para la sujecin y fijacin de los miembros. El trmino volteo hace referencia a la prdida forzada de la estacin haciendo adoptar al animal un decbito determinado. El volteo puede clasificarse como farmacolgico, fsico o combinado. b. Sujecin de la cabeza. Se usa una soga en forma de bozal, en volviendo el cuello y la boca, permite un manejo adecuado del animal.
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c. Sujecin de la cabeza con mocheta. Se sujeta la cabeza con el mtodo anterior, luego se procede a la sujecin con la mocheta, con la que se presiona la nariz, es decir el tabique nasal, el cual causa dolor y de esa forma el animal se queda quieto.
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d. Anillo nasal. Se usa en animales de difcil control, como en el caso de toros, el anillo se coloca perforando el tabique nasal, sin que este dae el cartlago nasal.
e. Sujecin de los miembros posteriores. Cuando se realiza la evaluacin clnica y el examen fsico, algunos animales suelen patear y causar dao a los mdicos, por lo tanto es necesario hacer una sujecin rpida de sus miembros usando sogas para trabar los miembros posteriores en forma de ocho y en forma simple. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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f. Sujecin en brete. Es la mejor forma de sujetar a los animales sin necesidad de derribarlos, siendo un brete una jaula de madera o de metal en forma de cajn o de manera de compuerta, la puerta delantera sujeta el cuello del animal entre dos barras, y no permite que este se nueva con libertad, se utiliza para manipulacin de los animales en tratamientos y en casos de intervenciones quirrgicas con el animal en pie. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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g. Derribo de los vacunos. En bovinos el decbito que adopta el animal mediante los mtodos de volteo es el lateral. A continuacin se describen dos mtodos fsicos cuyo fundamento es la compresin que realizan a nivel lumbar, zona altamente sensible para el bovino. En ambos mtodos se necesita de tres operarios para su ejecucin. En ambos mtodos de volteo la sujecin de la cabeza del animal es similar. Es importante evitar el uso de lazos, muy comnmente utilizados en el campo, ya que es frecuente la ocurrencia de principios de asfixia por el tironeamiento producido por el animal y/o los operarios. La indicacin es la utilizacin de un bozal de soga improvisar un bozal a partir de un lazo.
Una vez realizada la sujecin de la cabeza, se contina con el armado del mtodo de volteo.
Mtodo de volteo alemn o de Rueff Con una soga larga de 8 a 10 m, se coloca un lazo a nivel de la base del cuello, con la argolla ubicada en el dorso del animal, y luego se arman dos mediobozales, el primero a nivel caudal de las escpulas y el segundo por delante de las tuberosidades coxales. Debe tenerse en cuenta que los bozales queden ubicados del mismo lado para que la lnea de tensin quede alineada. Dos operarios tiran de la lnea de volteo mientras que el tercero maneja la soga de la cabeza. Este mtodo es til en animales indciles ya que puede armarse sin necesidad de acercamiento al animal. Al tener una nica lnea de tensin la fuerza MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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ejercida por los operarios a nivel lumbar es alta. No puede manejarse el lado del decbito durante el volteo. La principal desventaja del mtodo es que comprime el pene en el macho y la ubre en la hembra.
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Mtodo de derribo italiano Se improvisa un bozal con una soga a nivel de la cabeza del animal. Una soga larga de 8 a 10 m, se divide a la mitad recogiendo cada operador una mitad. Se coloca la mitad de la soga en la porcin dorsal de la base del cuello. Cada operario cruza su porcin de soga por debajo de los miembros anteriores pasndosela al otro operador. Luego se cruzan ambas porciones de la soga a nivel de la zona lumbar. Y por ltimo cada operario pasa su porcin de soga por la cara medial del miembro de su lado. De esta forma la lnea de tensin se divide en dos y cada operario tira de uno de los cabos mientras que el tercero maneja la soga de la cabeza. Este mtodo es til en animales dciles ya que para armarse es imprescindible el acercamiento al animal. Al tener una bifurcacin de la lnea de tensin la fuerza ejercida por los operarios debe ser alta para lograr el volteo. No puede manejarse el lado del decbito durante el volteo. La principal ventaja del mtodo es que no comprime el pene en el macho y la ubre en la hembra. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Complicaciones del decbito lateral La anatoma del bovino observa aproximadamente una relacin entre la masa pulmonar y la masa visceral de 30:70. Es por esto que cuando se fuerza al animal a adoptar un decbito lateral, la accin de la gravedad deja de influenciar la disposicin de la masa visceral y las mismas se expanden hacia craneal y caudal. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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La compresin ejercida por la masa visceral sobre la superficie del diafragma restringe la amplitud de los movimientos ventilatorios. La respiracin que normalmente en esta especie es costo-abdominal tiende a tornarse costal. En el caso de cirugas programadas, un ayuno slido de 48-72 hs y uno lquido de 24 hs sern las indicaciones previas a fin de disminuir el grado de replecin de la masa visceral y as evitar la compresin diafragmtica.
En el caso de cirugas de urgencia, en las que no se pudo cumplir con el ayuno, contina el proceso de fermentacin ruminal con formacin de gases. Como ante el decbito lateral, se inhibe el reflejo de la eructacin, se acumula gas en rumen complicando el cuadro de compresin diafragmtica. En este caso, est indicada una ruminocentesis o trocarizacin para eliminar la acumulacin de gas. El trocar es una lanceta con una camisa cuya seccin es de alrededor de 1 cm. La camisa, en su base, tiene 2 orificios o anillas para la fijacin en la pared abdominal.
El decbito lateral puede generar traumas a nivel del nervio radial en el miembro anterior ya que este nervio cruza por la cara lateral del hmero. Los signo de la parlisis del nervio radia son la incapacidad en la extensin del carpo y los dedos (deambulacin con mano en bola). Para la proteccin del nervio radial cuando se fuerza al bovino a adoptar el decbito lateral durante el acto quirrgico, se debe contar con una cmara de auto inflada o un pedazo de espuma de goma de alto impacto de quince centmetros de espesor.
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2. ELECCIN DE LA ZONA PARA LA CIRUGA En general, las zonas de los establecimientos donde se encuentran las instalaciones de manejo de los bovinos (corrales de aparte, manga, casilla de operaciones, cepo) carecen de cobertura vegetal. Por lo tanto es de alta MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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relevancia que luego de voltear al animal, se lo ubique de espaldas a la direccin del viento a fin que el campo quirrgico quede protegido de las partculas que pueda arrastrar el viento. Las paredes de la manga y la casilla de operaciones, a su vez, pueden reparar la accin del viento. Tambin puede regarse la zona previamente con la prevencin de no formar lodo, a fin de disminuir el arrastre de partculas. Las zonas empastadas sern de primera eleccin no slo en relacin a la disminucin de las probabilidades de contaminacin del campo quirrgico sino tambin en relacin a los traumas que sufre el animal cuando adopta el decbito. La pendiente del terreno evitar la acumulacin de soluciones de lavado o irrigacin y lquido propios del animal (lquidos fetales en el caso de una operacin cesrea).
La integridad y la distancia de los postes donde se fijar al animal una vez que adopt el decbito debern ser contempladas y relacionadas con la cantidad y longitud de las sogas de fijacin disponibles. En verano se tratara de buscar lugares con sombra, ya que a veces las cirugas son muy largas y agotadoras tanto para el cirujano como para el animal, pero no se debe elegir un lugar debajo de un rbol por la posibilidad de caigan hojas en el campo quirrgico, sino que el lugar elegido ser donde se vaya a encontrar el cono de sombra en la ltima parte de la ciruga. Tambin es importante seleccionar un lugar que tenga un pequeo declive, para que los lquidos que el animal libera, no se acumulen cerca del paciente y se forme barro, esto tambin servir de ayuda para evitar la compresin del diafragma por la masa abdominal.
3. REDUCCIN DE LA CARGA BACTERIANA EN CIRUGA Uno de los pilares fundamentales de la disciplina quirrgica es la asepsia que se define como la ausencia de materia sptica, es decir la falta absoluta de grmenes. Esta condicin nicamente puede lograrse en cirugas realizadas en quirfano. En cirugas realizadas a campo las condiciones del ambiente no pueden controlarse totalmente. Es por esto que el conjunto de maniobras o procedimientos que tendern evitar la contaminacin del instrumental, del campo quirrgico o de la herida tendr como objetivo reducir la carga bacteriana a su mnima expresin. Esto no implica que se acepte la realizacin de una incompleta preparacin del campo quirrgico.
La disciplina quirrgica aplicada tanto en un quirfano como a campo es la misma, es de utilidad como vestimenta para el operador el uso de mameluco de grafa que permitir el manejo, revisacin, sujecin, volteo y rasurado del animal. Bajo el mameluco, el cirujano puede estar vestido de ambo, as luego de realizar MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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las maniobras de preparacin del animal, realiza las maniobras de reduccin carga bacteriana y preparacin de lencera e instrumental con ropa limpia.
Preparacin de insumos La lencera a utilizar en cirugas a campo debe estar esterilizada y acondicionada en forma tal que el operador pueda manejarla sin contaminarla durante la preparacin de la ciruga. La dimensin de los campos operatorios debe ser capaz de tapar al paciente en su totalidad, es por esto que la dimensin de ellos es de aproximadamente 1,5 m de lado. Es frecuente, principalmente en cirugas realizadas con el animal en estacin, el uso de campos fenestrados para superar la dificultad de su colocacin y fijacin con pinzas de primer campo. Los campos operatorios de campo pueden ser confeccionados en tela y reutilizarlos, o ser de friselina o nylon y descartarlos al final de la ciruga.
Los campos operatorios utilizados en ciruga de campo, las gasas o compresas, el camisoln y los guantes pueden acondicionarse en recipientes hermticos por separado, rotulando las tapas de los recipientes segn su contenido.
La forma de esterilizacin que usualmente se utiliza es el trioximetileno que es un polmero del formaldehdo que se denomina formalina (de color blanco), que en contacto con el aire desprende vapores secos de formol; a mayor temperatura, mayor desprendimiento. Se colocan en el interior del recipiente a utilizar (caja, tambor, sobre, etc.) junto al material a esterilizar y se le cierra hermticamente. Las pastillas deben contenerse en pequeos recipientes plsticos con fenestras o envolverse en varias capas de gasa a fin de permitir la salida de los vapores. El nmero de pastillas que se coloca vara de acuerdo al tamao del recipiente y a la cantidad de elementos a esterilizar. A temperatura ambiente se produce la esterilizacin en 36 horas mientras que a 60 C en solamente 2 horas. Es necesario que todo el material a esterilizar sea lavado con agua y jabn y secado. No debe quedar sustancia orgnica adherida ya que en ese lugar la esterilidad no existir. Su principal desventaja es que posee propiedades cancergenas. Adems de la caja de instrumental, debe prepararse una caja con material complementario. Esta caja tambin debe ser esterilizada con formalina. Los elementosque conforman la caja complementaria son: Un frasco de lidocana al 2 %. Jeringas de 60 ml y 2 de 20 ml. Agujas 50-12 y 120-12. Con estos elementos, el cirujano puede realizar una anestesia infiltrativa local sin aumentar la carga bacteriana en el campo quirrgico. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Un frasco de xilacina al 2 %. 2 jeringas de 5ml. Agujas 40-12. Con estos elementos en el caso de una operacin cesrea, puede aplicarse una dosis de xilacina como tranquilizante va endovenosa en la vena torcica externa (mamaria) una vez realizada la extraccin del ternero. Este mtodo es de utilidad en operaciones con ternero vivo, a fin de evitar la depresin del feto y facilitar las maniobras de sntesis del cirujano. Pinzas de peso (x 6 unidades). Estas pinzas pueden ser confeccionadas con plomadas de pesca de 100-150 g adosadas con una hebra de nylon 50 a un conector tipo cocodrilo de uso en electricidad (Figura 1). La funcin de estas pinzas es evitar las voladuras de los campos de primer campo por la accin del viento.
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Como mesa de instrumental puede utilizarse una mesa de patas plegadizas a fin de facilitar su transporte.
Abastecimiento de agua limpia: hay que contar con dos bidones de 10 litros de agua corriente. Es comn encontrar al paciente a intervenir en zonas de corrales de aparte que carecen de bebederos de donde extraer agua. A su vez, muchas veces por falta de viento, el molino no se encuentra funcionando, y se debe recurrir al agua estancada del tanque cuya calidad es deficiente debido al alto contenido de microorganismos. Como en muchos casos no hay posibilidades de llevar al animal a una zona empastada, se debe contar con una lona (de 1,5 X 1,5 m) a fin de colocar sobre el piso una vez que el animal adopt el decbito.
La premisa para la realizacin de una correcta intervencin quirrgica a campo es que el operador no puede dejar librado al azar ningn detalle, ni suponer que determinados insumos sern encontrados indefectiblemente en el establecimiento a visitar.
4. FACTORES RELACIONADOS CONELPROCEDIMIENTOQUIRRGICO Estos factores pueden seragrupados en tres categoras (pre- operatorio, operatorio y post-operatorio) en relacin almomento dela ciruga:
Pre-operatorios: Tiempodeinternacinpre-quirrgico.Diferentes estudios mostraron quelatasadeinfeccin deheridaquirrgicaaumentacon eltiempo deinternacin pre- operatorio.En uno de ellos latasase elev desdeun 6% para1da,hasta14,7% para21das o ms depermanenciapre- quirrgica. CruseyColabs detectaron un aumento progresivo en lainfeccin deheridacuando compararon un tiempo deinternacin de1da,1semanay2 o ms semanas,hallando tasas de1,2%,2,1%y 3,4%,respectivamente. Esto podradeberse en parteaunaumento progresivo en lacolonizacin del pacienteporgrmenes. Rasurado.Dos factores relacionan alrasurado con lainfeccin de heridaquirrgica.Uno de ellos es latcnicaderasurado.Un estudio analizando esteaspecto,detect quelatasadeinfeccin deheridalimpiafue de0.5%cuando seutiliz hojadeafeitar,1.5%cuando se emple mquina elctricay 20.8%cuando no serealiz rasurado.Elotro factores el momento delrasurado.En un trabajo utilizando rasurado con hojadeafeitar, latasadeinfeccin fuedel2,1%cuando elrasurado serealiz justo antes de laciruga,del 1,2%cuando sehizo dentro delas 24hydel20%cuando no se realiz en rasurado.Unaexplicacin paraestas observaciones es que MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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elrasurado realizado con hojadeafeitarycon ms de12hprevias ala ciruga,puede mnimamentedeteriorarlaintegridaddelabarreranaturalno favoreciendo la penetracin yproliferacin delafloraresidenteylacolonizacin porflora exgena.
Operatorios: Horariodelaciruga.Apesarde existirevidencias conflictivas con respecto aestedato,dos estudios demostraron un incremento significativo en elriesgo deinfeccin deheridacuando secompararon las cirugas realizadas porla maanacon respecto alas realizadas porlatardeo noche,tanto parael totaldecirugas,como paralas cirugas con heridalimpiaylimpia- contaminada. Urgenciadelprocedimiento.Sibien estavariableaparececomo un factorderiesgo en los estudios univariados,su asociacin sevuelve insignificantecuando seajustan otras variables atravs de estudios de regresin logstica mltiple. Tcnicaquirrgica.Aunque existeconsenso en quelarealizacin de un adecuado procedimiento quirrgico disminuye elriesgo deinfeccin de herida,no sedisponen de estudios queavalen estaapreciacin.Un modo indirecto de evaluarlaconsiste en elanlisis delatasadeinfeccin deherida quirrgicaen relacin con laexperienciadelcirujano. Tiempoquirrgico.Distintos estudios han identificado altiempo quirrgico como un variableindependienteasociadacon elriesgo deinfeccin deherida.Sibien originalmenteseutiliz un valordecortede2 hparadiscriminarlapoblacin con mayorriesgo deinfeccin, elempleo de unatabladetiempos quirrgicos percentilados paracadaprocedimiento, permite evaluarcon mayorprecisin elpeso de estavariable,establecindose como factorderiesgo cuando sesuperaelpercentilo 75 (tiempo T).El mayortiempo quirrgico podrainfluenciarnegativamente en elriesgo de infeccin atravs dediferentes factores,entre ellos unmayortiempo de exposicin delaherida,unmayortraumatismo delos tejidos ymayores dificultades tcnicas.Peseaesto unestudio no pudo demostrar correlacin entre eltiempo quirrgico ylatasadecolonizacin delaherida operatoria. Electrobistur.Sibien elempleo de electrobisturhasido identificado como un factorderiesgo en dos estudios,es necesariolarealizacin de trabajos especficos dirigidos aevaluarsiestaobservacin no depende en partedelacurvadeaprendizaje. Drenajes quirrgicos.Existen datos conflictivos sobrelaimportancia delos drenajes como factores deriesgo deinfeccin.Apesarde esto un estudio detect quelos drenajes abiertos colocados en heridas limpias MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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(cardacas,ortopdicas,neurolgicas) constituan un factorderiesgo independiente,no as los drenajes cerrados.
Post-operatorios: Tipodecuracin.Elempleo en lacuracin delas heridas quirrgicas decintas adhesivas elsticas no estriles,hasido relacionado con eldesarrollo deinfeccin porRhizopus spp.Un estudio mostr quelatasadeinfeccin deheridaquirrgicavariabade1,5%cuando lacuracin serealizabacon apsitos comunes a2,3%cuando se empleaban apsitos plsticos adhesivos.Peseaesto no existen evidencias definitivas quepermitan concluirquelautilizacin deun tipo dematerialen especialen lacuracin de las heridas aumenteo disminuyaelriesgo deinfeccin.
5. MEDIDASDE PREVENCIN DE LAS INFECCIONESQUIRRGICAS Distintas estrategias pueden serimplementadas con elpropsito dereducir elriesgo deinfeccin asociadaaheridaquirrgica.Sibien la mayorade ellas hademostrado serefectiva,laeficaciadeberaserevaluadaapartirdel concepto delcosto-beneficio.
Pre-operatorios: Reduccindeltiempodeinternacinpre-quirrgico.Teniendo en cuentaque estefactorincidenegativamente en elriesgo deinfeccin,la correccin delas condiciones mrbidas delpacientedeberarealizarseprevio a su internacin. Tratamientodelas enfermedades subyacentes.Elcontrolprevio delas condiciones co-mrbidas,incluyendo eltratamiento defocos infecciosos activos,permitelarealizacin deprocedimientos quirrgicos complejos en pacientes deriesgo,disminuyendo laposibilidaddeinfeccin post-operatoriaal influenciarpositivamenteotras variables (tiempo quirrgico,bacteriemia). Rasurado.Sibien en lo posibledeberaevitarselarealizacin de rasurado pre-operatorio,cuando sedecidallevarlo acabo deberahacersesin hojadeafeitareinmediatamenteantes delaciruga. Baos pre-operatorios: Ver lavado de manos y preparacin pre- quirrgica de la piel. Profilaxis antibitica.Teniendo en cuentaqueapesardeuna rigurosatcnicaasptica,existelaposibilidaddecontaminacin,sehan desarrollado diferentes estrategias dirigidas adisminuirlas tasas deinfeccin deheridaquirrgicas atravs delempleo deantibiticos profilcticos.Si bien los estudios iniciales no pudieron demostrarlautilidaddelempleo de antimicrobianos en lareduccin delriesgo deinfeccin deherida,stos eran administrados con MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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posterioridadalarealizacin delaincisin quirrgica.Un estudio realizado en un modelo animalpudo determinarquelos antimicrobianos disminuan latasadeinfeccin cuando stos eran administrados dentro delas 2hprevias alaincisin (ventanaprofilctica). Apartirde este estudio sedisearon numerosos trabajos con elpropsito de evaluarlautilidaddediferentes esquemas profilcticos.Sibien persisten controversias en cuanto alos agentes utilizados como astambin en relacin aladuracin delaprofilaxis,algunos esquemas han sido consensuados.Teniendo en cuentaque eldesarrollo dettanos post- quirrgico es unacomplicacin infecciosadeunaheridaoperatoriase adjuntan adems las normas paralainmunizacin pasivayactiva. Es importantedestacarquean con unasoladosis deantibitico se pueden presentareventos adversos (reacciones dehipersensibilidad,colitis pseudomembranosa, modificacin delafloraresidente,etc).
Operatorios: Tcnicaquirrgicaasptica.Larealizacin deunaadecuadalimpieza delcampo quirrgico implicalaremocin delasuciedadcon unaesponja limpiaparaluego aplicarelantisptico seleccionado (iodo-povidona, clorhexidina). Aplicacindeunaadecuadatcnicaquirrgica.Esto implica bsicamenteunaadecuadahemostasia,laremocin detejidos desvitalizados y elrespeto porlatcnicaasptica. Tiempoquirrgico.Laprolongacin innecesariadeunacto quirrgico aumentaelriesgo deinfeccin,porlo tanto todo procedimiento debera realizarsedentro delmnimo tiempo posiblesin detrimento en lacalidaddela tcnicaquirrgica. Drenajes quirrgicos.Hastaquesedispongan dedatos definitivos los drenajes quirrgicos deberan dejarseslo con criterio teraputico,prefiriendo los sistemas cerrados. Preparacindelequipoquirrgico. Lavadodemanos: Ver lavado y preparacin pre-quirrgica de la piel. Vestimenta:Sibien existen algunas controversias sobrelautilidadde algunos desus componentes en reducirelriesgo deinfeccin deherida quirrgica,todos ellos forman partedelas precauciones universales cuyo objetivo primordiales reducirelriesgo paraelpersonaldeadquiririnfecciones transmitidas porfluidos biolgicos. Controldelos factores ambientales. Ventilacin:Sibien elempleo dequirfanos ultra-limpios disminuye el riesgo deinfeccin su utilidaddeberaserponderadacuando an no han sido controladas otras medidas bsicas. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Esterilizacin:Larealizacin deunadecuado proceso de esterilizacin constituyeunpilarbsico dentro delcontroldelas infecciones quirrgicas.En estesentido deben realizarsetesteos biolgicos peridicos paraevaluarla calidaddelproceso.
Post-operatorios: Tcnicaaspticaparalarealizacindelacuracin.Elempleo de unatcnicaaspticaen las curaciones delas heridas quirrgicas disminuyela posibilidaddelainfeccin post-operatoriacruzadasobretodo en las heridas abiertas.
Sibien existen diferentes factores involucrados en eldesarrollo deinfeccin deheridaquirrgica,aquellos quepueden sercontrolados son: 1- eltiempo de internacin pre-operatorio,2- eltratamiento delas condiciones co-mrbidas,3- evitarelrasurado inmediato o utilizarlatcnicadecorte,4- utilizaren forma adecuadalaprofilaxis antimicrobiana,5- ajustarlos tiempos quirrgicos y 6- desarrollarunsistemadeapropiado devigilanciaepidemiolgicacon feed-back deinformacin paraelequipo quirrgico.
Sibien laaplicacin deunarigurosatcnicaaspticaprevienela mayor partedelas infecciones quirrgicas,elempleo racionaldeantibiticos pre- operatorios como herramientacomplementariadeunaadecuadatcnica quirrgicahapermitido larealizacin deprocedimientos cadavezms complejos,con unaaceptabletasadecomplicaciones infecciosas.Apesardelempleo deunaadecuadatcnicaaspticaydeluso de antibiticos pre- operatorios,lainfeccin deheridaquirrgicacontina ocupando eltercerlugaren los pases desarrollados entrelas infecciones en ciruga de animales mayores.Seestimaque en Amrica del surseregistran entre500.000y 900.000infecciones quirrgicas porao entrelos 23.000.000de procedimientos quirrgicos realizados en vacunos. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Sibien en nuestro pas no existen datos oficiales sobrelaincidenciaglobal deinfeccin deheridaquirrgica en ciruga abdominal de vacunos,estudios realizados en centros dereferencia han registrado tasas quevaran entre6%y 10%,ocupando elsegundo lugar entrelas infecciones intrahospitalarias (datos no publicados).Adems del incremento en la morbilidadymortalidadque estacomplicacin representaparalos pacientes, ellageneraungasto creciente en los costos desalud.Asumiendo uncosto elevadoporcadaepisodio esto representaunaerogacin anual. Laimplementacin deuna efectivavigilanciaepidemiolgicallevadaacabo porpersonal idneo,asociadaaunsistemadereporteperidico yconfidencialalos cirujanos veterinariosdesus tasas de infecciones quirrgicas,permitereducirsu incidenciaen un 40%.
2. Definicinde trminos Dentro delproceso devigilanciaepidemiolgica,es fundamentalestablecer definiciones claras y unificadas quepermitan larealizacin decomparaciones posteriores,tanto paralaidentificacin delos casos,como astambin parala deteccin delos factores deriesgo.Con estepropsito sehan consensuado diferentes criterios paraclasificarlos tipos deinfeccin deheridaquirrgicayparacategorizareltipo deheridaen relacin con elriesgo decontaminacin durante elacto quirrgico
3. Criterios diagnsticos paralaclasificacindeinfeccindeherida quirrgica En 1988 elCentro paraelControlyPrevencin delas Enfermedades de Amrica del Sur, elabor unaguacon los criterios diagnsticos parala categorizacin delas principales infecciones quirrgicas.En 1992un nuevo reportemodific los criterios inicialmente enunciados parala clasificacin deinfeccin deheridas quirrgicas,siendo stos los que actualmentese encuentran en vigencia
A. INCISIONAL: Infeccin queinvolucralaincisin quirrgicadesdelapielhastalos tejidos profundos (msculos y fascias).
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Drenajepurulento delaincisin superficial. Organismo aislado deuncultivo tomado aspticamentedela herida. Signos locales deinflamacin yaperturadeliberadadela heridaa menos que elcultivo seanegativo. Diagnstico deinfeccin incisionalsuperficialrealizadaporel mdico tratante. NOTA:No deben serreportados como infeccin lasupuracin localizada alos sitios depenetracin delos puntos desutura.
2. INCISIONAL PROFUNDA (FASCIA Y TEJIDO MUSCULAR): Infeccin delsitio deincisin queocurredentro delos 30das postoperatorios sino hayimplantedefinitivo,o dentro de1ao si lo hubierayqueparezcarelacionadacon lacirugaeinvolucre tejidos profundos (fasciayplanos musculares) y cualquierade: Drenajepurulento delaincisin profunda. Heridaquirrgicaespontneamentedeiscenteo deliberadamenteabiertaporelcirujano en presenciade signos locales deinflamacin o fiebre>39C,a menos que el cultivo seanegativo. Absceso uotraevidenciadeinfeccin involucrando tejidos profundos vistaen elexamen directo en lacirugao por anatomapatolgicao porradiologa. Diagnstico deinfeccin incisionalprofundarealizadaporel mdico tratante.
B. RGANOSy/oCAVIDADES: Infeccin queocurredentro delos 30das postoperatorios sino hay implantedefinitivo,o dentro de1ao si lo hubierayqueparezca relacionadacon unacirugaeinvolucrecualquiersitio anatmico distinto delaincisin,como rganos o cavidades profundas (pleura,peritoneo, retroperitoneo,espacio aracnoideo,etc.) abiertos o manipuladosduranteunacto quirrgico ycualquierade: Salidadematerialpurulento atravs deundrenajecolocado en elrgano o en lacavidadafectada. Organismo aislado deuncultivo tomado aspticamentedel rgano o cavidadafectada. Absceso uotraevidenciadeinfeccin involucrando tejidos profundos vistaen elexamen directo en lacirugao por anatomapatolgicao MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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porradiologa. Diagnstico deinfeccin derganos o cavidades realizadapor elmdico tratante.
C. CLASIFICACIN DEL TIPO DE HERIDA QUIRRGICA. Elriesgo deinfeccin deunaheridadepende en partedelaposibilidadde contaminarsedurante elacto operatorio. Paraestimaresteriesgo elConsejo deInvestigacin delaAcademiaNacionaldeCiencias,propuso en 1964un modelo paraclasificarlos diferentes tipos deheridaquirrgica.Este sistema,con algunas modificaciones,es elqueseutilizaactualmente. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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D. PATOGENESIS An con elempleo delas ms rigurosas tcnicas aspticas,existe en generalalgn grado decontaminacin delaheridaquirrgica.Sibien en la mayoradelos casos,los mecanismos dedefensadelhuspedpueden ser suficientes paraevitareldesarrollo deinfeccin,en determinadas circunstancias stos pueden sersuperados porfactores relacionados con: 1- Los microorganismos involucrados, 2- Elpaciente 3- Laherida 4- El procedimiento quirrgico. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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1. Anlisis delafloramicrobiana,sus reservorios yvas detransmisin En general lacontaminacin delaheridaoperatoriaes unevento quese produce en elmismo acto quirrgico,principalmenteapartirdelaflorapropia delpaciente(floraendgena) o porel ingreso demicroorganismos desde el personalo lasaladeciruga(floraexgena).Numerosos microorganismos han sido descriptos como patgenos asociados aldesarrollo deinfeccin de heridaquirrgica (tabla1).Sibien los cocos Gram-positivos continan siendo los microorganismos ms prevalentes,en laactualidadestn emergiendo como patgenos algunos hongos (Candidaspp.,Rhizopus spp.)y micobacterias atpicas (M. fortuitum,M.chelonae).
2. Floraendgena Tanto lapielcomo las mucosas se encuentran habitualmentecolonizadas porun nmero variabledemicroorganismos queconstituyen lo quesehadado en llamarfloraresidente.En determinadas circunstancias estos grmenes pueden sersustituidos porotros ms virulentos o ms resistentes alos antimicrobianos,dando lugaralo queseconocecomofloratransitoria.
Elanlisis delpatrn microbiolgico delas infecciones deheridaquirrgica suelereflejaren general lafloraresidentedelsitio anatmico intervenido. Mientras que en los procedimientos queno involucran laaperturade vsceras huecas prevalecen los microorganismos depiel(S.aureus yS. epidermidis),en las heridas relacionadas con laaperturademucosas predominan los grmenes queconstituyen partedelafloranormaldelas mismas.Laaparicin demicroorganismos no habituales puede deberse en partealacolonizacin delpacienteporfloratransitoria.
Lapielrepresentaunabarreranaturalparalainfeccin encontrndose normalmentecolonizadapor microorganismos queconstituyen suflora residente. Mientras que elnmero degrmenes porunidaddesuperficievara deunazonaaotra,alcanzando las cifras ms elevadas en las reas hmedas como los pliegues,hastaun 20% delaflorahabitualresidentepuedealojarse profundamente en los anexos cutneos (folculos pilosos yglndulas sebceas) (figura2).Esto explicapor qu eluso deantispticos tpicos disminuyepero no erradicatotalmentelaflorahabitual.
Aun cuando las mucosas no se encuentren inflamadas,un nmero variable demicroorganismos encuentran en ellas su nicho ecolgico.Elnmero y tipo MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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degrmenes dependen deltipo demucosaevaluada.En estesentido eltracto gastrointestinalrepresentaelreservorio ms importantedemicroorganismos, conteniendo una mezcladegrmenes anaerbicos yaerbicos.Lacomposicin de esta mezclavaraalo largo deltubo digestivo pudindosedistinguir bsicamentedos tipos deflora: oraly fecal(tabla2).
Aunque estos microorganismos se encuentran presentes en gran nmero, constituyen unaflorasaprfitano virulenta,susceptiblealos antimicrobianos, lo cualpermitequeuninculo pequeo debacterias patgenas resistentes ocupen su espacio y utilicen sus nutrientes (floratransitoria).
En general los microorganismos delafloraendgenacontaminan laherida operatoriadurante elacto quirrgico apartirdelafloraresidualdelapielo porcontacto directo luego delaaperturadeuna mucosao deunavscera hueca. Aunque en formaexcepcional,existelaposibilidaddequelaheridaresulte infectadaporvahematgenao linfticaapartirdeun foco infeccioso a distancia.Sibien esto hasido demostrado con mayorseguridadparalas heridas queseacompaan decolocacin deprtesis, existen reportes aislados deinfeccin deheridaquirrgicaporestemecanismo,en ausenciade materialprotsico.
3. Floraexgena Sibien laflorapropiadelpacientetieneunarelevanciapreponderante en eldesarrollo deinfeccin deheridaoperatoria,existen otros reservorios relacionados con elpersonalquirrgico ycon factores ambientales.
No deberasorprenderquelos microorganismos involucrados con mayor frecuenciaapartirdefuentes exgenas sean S.aureus yS.epidermidis, teniendo en cuentaqueuno delos reservorios ms importantes en este sentido estrepresentado porlapielymucosas delpersonal. Sibien alrededordeun 20% deindividuos sanos portanS.aureus en sus fosas nasales yen menorgrado en elperin,ladispersin de estos microorganismos almedio ambiente es escasa (0.33ufc/m 2 ). Tanto laportacin como la posibilidaddetransmisin pueden incrementarsedurante episodios de infeccin devas areas superiores como astambin en presenciade dermatitis,psoriasis o eczema. Teniendo en cuentaqueunadecuado lavado demanos reduce elnmero debacterias en un 95%,existeunbajo riesgo de desarrollo deinfeccin deheridaquirrgicaasociadaalpinchazo delos guantes durante elacto operatorio. Delmismo modo no existen evidencias querelacionen elmaterialdelos delantales ybatas con un mayorriesgo de infeccin. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Otrafuentepotencialdemicroorganismos adems delapiel,son las mucosas delpersonal(faringe,vaginao ano),existiendo reportes que relacionan laportacin deestreptococo hemolticos degrupo Aen estos sitios, con eldesarrollo deinfeccin deheridaquirrgica. Lainfluenciadelos factores ambientales parecetenerunaimportancia secundariaparaeldesarrollo deinfeccin deheridaoperatoria.
Larelacin con eltipo deventilacin delasaladeoperaciones hasido investigadaatravs dediferentes estudios. Sibien lautilizacin deventilacin con presin positivaen quirfano es una medidaampliamentedifundida,no sehan realizado estudios bien diseados quedemuestren su utilidad.Slo elestudio multicntrico Europeo demostr que elempleo dequirfanos ultra-limpios disminuye elriesgo deinfeccin,en relacin con una menorconcentracin demicroorganismos en elaireambiental en comparacin con los sistemas convencionales deventilacin.Sin embargo estebeneficio slo pudo serdemostrado paraheridas limpias,lo cual demuestraque elfactorambientales demenorimportanciacuando existela posibilidaddecontaminacin endgenadelaheridaquirrgica.
Las superficies delasaladeoperaciones (paredes,pisos, mesadas,etc.) queno se encuentran en contacto directo con elpacienteno representan un riesgo realparaeldesarrollo deinfeccin deheridaquirrgica.Sibien las diferentes tcnicas delimpiezautilizadas paralos pisos,permiten disminuir inicialmente elnmero demicroorganismos,estos recuperan rpidamentesu nivel inicial.
Estudios realizados en quirfanos demuestran quela concentracin degrmenes puedealcanzar6,2ufc/100cm 2 en las paredes y120 ufc/100cm 2 en los pisos,con un recuento promedio de0,47ufc de Staphylococcus aureusyde1.57ufc deClostridium perfringens. En este sentidoelempleo dealfombras al ingreso delasaladeoperaciones no reduce elrecuento demicroorganismos,pudiendo tenerporelcontrario,unefecto perjudicial. Delmismo modo elempleo decamillas restringidas alreade quirfano,no parecerepresentaruna medidanecesaria.
Sibien el instrumentalquirrgico se encuentraen estrecho contacto con la heridaoperatoria,su implicanciaen eldesarrollo deinfeccin dependedel cumplimiento en formaadecuadao no delos procedimientos de esterilizacin.
Otros factores ambientales quehan sido ocasionalmenterelacionados con MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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eldesarrollo deinfeccin deheridaquirrgica,son los desinfectantes(Pseudomonas multivorans) ylas cintas adhesivas empleadas en las curaciones (Rhizopus spp).
Sibien cepas deClostridiumspppueden serrecuperadas tanto apartirdel piso como delairedelquirfano,stas no representan un riesgo significativo deinfeccin,yaquelaprincipalfuentede estos microorganismos es laflora endgenadelpaciente.
E. FACTORES DERIESGO. Sibien laidentificacin delos diferentes factores deriesgo relacionados con eldesarrollo deinfeccin deheridaquirrgicahasido realizadaapartirde estudios univariados,nuevos trabajos utilizando modelos deregresin logstica han podido reduciren formasignificativalalistadevariables implicadas.
Sin embargo recurriraunaclasificacin tradicionalcomo laquesedestaca acontinuacin permiteanalizarlos diferentes factores relacionados en la patognesis delainfeccin delas heridas quirrgicas. Factores relacionados conelhusped: Edad.Estavariablehasido identificadacomo factorderiesgo en diferentes estudios,pudiendo reflejarundeterioro delas defensas del husped,o una mayorprevalenciadecondiciones co-mrbidas con elavance delaedad. Severidaddelaenfermedaddebase.Al igualquecon otras infecciones hospitalarias,lagravedaddelaenfermedaddebaseseasociacon elriesgo deinfeccin deheridaquirrgicaen la medidaqueaquellaseincrementa.Distintos modelos de estratificacin han sido utilizados. Inicialmente elniveldeseveridaddelos pacientes fue evaluado como el nmero decondiciones co-mrbidas presentes,encontrndoseunaumento del riesgo deinfeccin cuando existan almenos 3enfermedades subyacentes. Investigadores delaAsociacin Americanade Anestesiologa (ASA),identificndolo en estudios multivariados como unavariablecon peso propio. Obesidad.Existen evidencias identificando alaobesidadcomo un factorderiesgo.Un estudio demostr quelatasadeinfeccin fuedel20% cuando elpanculo adiposo meda 3,5cm versus el6,2%cuando meda 3 cm.Estasobservaciones podran deberse en parte: adiferencias en la circulacin localdelaherida, mayortiempo quirrgico, mayores dificultades tcnicas o aunaumento delreade exposicin delaheridaquirrgica. Presenciadefocos infecciosos adistancia.En determinadas situaciones lapresenciadeun foco infeccioso adistancia,potencialmente MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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bacterimico,puedefavorecerlacolonizacin hematgenadelaherida quirrgicaprincipalmentecuando existematerialprotsico.En un importante estudio latasadeinfeccin deheridaquirrgicafuedel18,4%en presenciadefocos infecciosos adistancia. 7. POSTOPERATORIO Es el perodo que transcurre entre el final de una operacin y la completa recuperacin del paciente, o la recuperacin parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la teraputica finalizar con la muerte. Convalecencia: es el perodo en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo despus que este sufre una agresin, es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y sntomas. El post- operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operacin, en: Inmediato: en el que se controlan los signos vitales, tensin arterial, pulso, respiracin, esto implica valorar la permeabilidad de las vas areas para descartar cualquier tipo de obstruccin Tambin en este perodo se prestar atencin a la aparicin de hemorragia tanto interna como externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a travs de los drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria) que repercutir en la frecuencia de pulso y en los valores tensionales. La respuesta diurtica inicial permitir obtener informacin adicional sobre el estado hemodinmico, hidratacin y la eventual presencia de un fallo renal agudo. Mediato: Se prestar atencin al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolticas, comienzo de la funcin intestinal. Alejado: En este perodo se prioriza el control de la evolucin de la cicatrizacin, as como la evolucin de la enfermedad tratada. La duracin est determinada por la clase de operacin y por las complicaciones. La respuesta metablica a un traumatismo quirrgico de moderada magnitud (ciruga mayor abdominal, torcica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes. Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se observa un aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a numerosos factores relacionados con la intervencin quirrgica (temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia). Este incremento de la actividad adrenocorticoidea se expresa mediante una disminucin en el recuento de eosinfilos, un estado antinatriurtico y un incremento del catabolismo nitrogenado. Simultneamente con la tendencia a la MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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retencin salina suele observarse un estado antidiurtico caracterizado por una disminucin del volumen urinario. Si la administracin de agua ha sido excesiva durante este perodo se produce un incremento del peso corporal y una hiponatremia por dilucin, que expresa un balance positivo de agua, con cada de la tonicidad intra y extracelular. Este estado sera debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurtica y de la actividad adrenocorticoidea La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 das despus de la operacin pone clnicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa. RESPUESTA ORGNICA A LA INTERVENCINQUIRRGICA 1ra. Fase adrenrgica corticoidea o fase de lesin ( 1 a 3 dias). Enfermo aptico Pulso taquisfigmico Peristaltismo intestinal disminuido. Balance de nitrgeno disminuido. Balance de potasio disminuido. Balance de sodio positivo. Disminucin de eosinofilos. Aumento de la glucemia. Una vez realizada la primera evaluacin clnica y ejecutado el tratamiento correspondiente se deber confeccionar el plan teraputico para las primeras 24 horas. Durante este perodo la agresin postquirrgica determina la presencia de ileo paraltico que hace desaconsejable utilizar la va enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolticas y calricas. El plan de hidratacin parenteral debe ser confeccionado mediante la estimacin de las necesidades metablicas y las prdidas al exterior. Las prdidas hidroelectrolticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles. Conociendo la existencia de un estado antidiurtico postoperatorio deber evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400 ml. Las prdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deber adicionarse las prdidas hdricas que pueden ocurrir por otras vas (sondas nasogstricas, drenajes, etc.). Los requerimientos electrolticos, si no existen dficit previos, deben contemplar la reposicin de sodio y de potasio, fundamentalmente. Las necesidades diarias de MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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sodio son de 75 a 100 mEq. La reposicin de potasio implica suministrar una cantidad equivalente a los ingresos de una dieta normal (60 a 100 mEq/24 Hs) La adecuacin de la reposicin de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles sricos y al control de los egresos, de acuerdo a cantidad y calidad de las prdidas. Dentro del plan de hidratacin parenteral debe contemplarse la correccin de los eventuales trastornos del equilibrio cido-base. Puede darse la presencia de una alteracin cido-base vinculada al traumatismo quirrgico y sin una causa que la perpete, o por el contrario, el enfermo puede venir del quirfano equilibrado y presentar una patologa que en las prximas horas de evolucin determine un trastorno cido-base, tales como alteraciones respiratorias o metablicas vinculadas a trastornos de perfusin o hipoxemia. Otra posibilidad de desequilibrio puede ser debida a una prdida digestiva de H + o COH 3 - , que provocar una alcalosis o acidosis metablica, que podremos evitar mediante una reposicin cida o alcalina acorde al ritmo de las prdidas.
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CUIDADOS INMEDIATOS
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Otra causa de reduccin del flujo urinario, pero ya no por obstruccin a nivel del sistema excretor, es la Insuficiencia Renal Aguda, que clnicamente se expresa por oligoanuria e hiperazoemia, con baja concentracin de la urea urinaria. Este sndrome clnico se debe a la reduccin brusca y transitoria del filtrado glomerular y puede ocurrir por causas prerrenales, renales y post renales. Causas pre-renales: las que al provocar un trastorno hemodinmico general o regional, disminuyen el flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular; (shock, hemorragia, deshidratacin) cuadros que tienen en comn, la hipovolemia arterial efectiva y la evolucin aguda. La disminucin del flujo plasmtico renal, conduce a una mayor resorcin de sodio, cloro, urea y agua, as como a la activacin de la liberacin de renina, angiotensina, aldosterona y finalmente tambin a la liberacin de hormona antidiurtica; lo que produce oliguria con orinas de alta densidad. La I.R.A. de causa renal, descripta como necrosis tubular aguda, puede ser producida por txicos, secundariamente a fallo heptico, por intoxicacin de los sistemas enzimticos, por progresin de la lesin producida por reduccin del flujo arterial renal, o por transfusin de sangre incompatible. La sepsis grave puede provocar insuficiencia renal aguda por accin infecciosa o por efecto de sus complicaciones hemodinmicas. Las causas postrenales dependen de obstruccin de las vas urinarias, a nivel plvico o ureteral bilateral, prostticas o vesicales. El diagnstico queda sentado MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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ante la presencia de oliguria (reduccin del flujo a menos de 20 ml / hora), mucho ms evidente si se reduce a menos de 100 ml / da, con elevacin de urea, creatinina, potasio y la eliminacin de orina de baja densidad o iso-osmtica con el plasma. Se intentar revertir el cuadro mejorando el flujo renal; utilizando diurticos como furosemida, o diurticos osmticos como el manitol. La actitud teraputica deber dirigirse por un lado a suprimir o reducir la administracin de toda sustancia que se elimine por va renal y por otra parte utilizar los procedimientos tcnicos ms adecuados para extraer del organismo aquellos elementos propios del metabolismo o farmacolgicos que existan en exceso (dilisis).
8. FIEBRE POST OPERATORIA 1. Complicaciones sistmicas post operatorias: fiebre post operatoria La fiebre es un signo que indica aumento en la temperatura corporal por un reajuste en el centro de la termorregulacin en el hipotlamo, como respuesta a mediadores pro-inflamatorios (IL1, IL6, TNF, IFN). Dado que la temperatura MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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normal en vacunos adultos es de 38 +/- 0.8 C, en ciruga se considera fiebre al superar los 39C. La mayora de las fiebres post-ciruga son benignas y no representan una amenaza, pero existe un grupo de causas definidas como peligrosas que se deben sospechar. El tiempo de aparicin despus de la ciruga orienta al diagnstico etiolgico. En general las fiebres se clasifican en infecciosas y no-infecciosas y es importante diferenciar. Las infecciosas son ms peligrosas y pueden aparecer en cualquier momento despus de la ciruga, por lo que se ordenan segn el momento de aparicin. Antes de estudiar la clasificacin de las fiebres, es necesario conocer la regla de las 5 W. Regla de las 5 W - Da 1: WIND. (viento) La fiebre en el da 1 probablemente refleja afecciones de la va area como ateclectasias y neumona aspirativa, de especial importancia en comprometidos de conciencia. Su gravedad es comparable con las fiebres por infecciones necrotizantes. - Da 3: WATER. (agua) Comienzan las afecciones relacionadas a los lquidos, como las infecciones urinarias o fstulas anastomticas, que se asocian a ciruga abdominal y aparecen entre el da 3 y el da 5. - Da 5: WOUND. (herida) Aparecen los problemas a nivel de herida operatoria como infecciones o abscesos. - Da 7: WALKING. (caminando) Luego del sptimo da comienzan a aparecer las complicaciones relacionadas a la falta de movilidad, como la TVP o TEP, que son causas de fiebre. - WHAT DID WE DO?: (que hemos hecho) Muchas veces, tras descartar las causas descritas anteriormente, si no existe razn aparente de fiebre, es probable que su causa sean las labores mdicas como la administracin de frmacos, transfusiones y CVC. La fiebre por CVC aparece despus del 7mo da y es vespertina. 2. Clasificacin de la fiebre segn momento de aparicin Existen cuatro perodos para clasificar la fiebre y en cada uno se identifican causas ms o menos graves, siendo fundamental el conocimiento de las causas peligrosas: - Inmediatas (0-1) MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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- Agudas (1-5) - Subagudas (>5) - Tardas (>30) 2.1. Fiebre inmediata La fiebre inmediata es aquella que aparece de forma intraoperatoria o bien hasta el da 1. La gran mayora son benignas y no infecciosas, ya que surgen como una respuesta fisiolgica a la ciruga. Debemos recordar que causas como reabsorcin de hematomas, atelectasias, reacciones alrgicas o transfusiones tambin pueden causar fiebre. Causas peligrosas de fiebre inmediata: - Hipertermia maligna: es una reaccin hipercatablica asociada a un defecto autosmico dominante, gatillado por anestsicos inhalatorios como el halotano, en la que se produce alteracin de los canales de rianodina, lo que determina una incapacidad de recaptar el calcio intramuscular. Su incidencia es de 1:50000. Sus manifestaciones clnicas son inmediatas, ya que comienzan a la media hora de administracin del frmaco y se caracterizan por fiebre alta (> 40C), taquicardia, rigidez, cianosis y en estados avanzados shock, hipercalemia y acidosis. Se han descrito episodios benignos en los que solamente aparece la fiebre. El manejo es administracin de dantroleno que funciona con bloqueador de Ca++, junto con la correccin de la acidosis y el enfriamiento; siempre se administra oxgeno al 100%. - Infeccin necrotizante de herida operatoria: son de evolucin rpida. Los pacientes se deterioran rpidamente, apareciendo palidez, sudoracin, pulso filiforme, shock, hipotensin, compromiso de conciencia y fiebre > 40C. Los efectos locales se aprecian al debridar la herida, donde se observa destruccin de fascia y msculo con trombosis vascular. Pueden ser monomicrobianas (tipo I) o polimicrobianas (tipo II). En las monomicrobianas los agentes son Clostridium perfringens y Streptococcus beta hemoltico del grupo A. El Clostridium perfringens es responsable de la gangrena gaseosa, causada por la toxina alfa, en la que la herida crepita a la palpacin por contener gas. Las infecciones necrotizantes polimicrobianas son ms frecuentes, sobre todo en cirugas de colon o ciego, cuando el tejido a intervenir est gangrenado. 2.2. Fiebre aguda MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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La fiebre aguda aparece entre el da 1 y 5, perodo en el que aparecen las causas infecciosas. Al igual que las fiebres inmediatas, suelen ser benignas, como las causadas por flebitis (en operados se atribuye al no-recambio de vas venosas perifricas) o atelectasia. Hay que conocer y sospechar sus causas peligrosas, ya que hasta el quinto da las infecciones necrotizantes deben seguir sospechndose, pero hay que agregar las complicaciones por fugas anastomticas, embolia pulmonar, IAM y neumona por aspiracin. - Fugas anastomticas: aparecen clsicamente entre el 3er y 5to da luego de la ciruga. Se manifiesta por la aparicin de un nuevo dolor abdominal, distinto al motivo de consulta, con distensin del abdomen, signos peritoneales, fiebre, taquicardia e hipotensin. - Neumonas por aspiracin: se ven con frecuencia en pacientes de edad avanzada por su mayor tendencia a tener compromisos de conciencia por los frmacos. 2.3. Fiebre sub-aguda La fiebre subaguda aparece despus de cinco das de la operacin. La etiologa ms probable en este perodo es la infecciosa, por lo que se debe ir descartando la fiebre benigna. Las causas ms frecuentes son la infeccin de la herida operatoria, abscesos post operatorios, infeccin urinaria y neumona. - Infeccin de herida operatoria: revisar sitio de la lesin. - Infecciones urinarias: siempre se relacionan a la sonda vesicales, por lo que sta se debe dejar el menor tiempo posible. - Neumona (12%): se ve en pacientes con ventilacin mecnica, kinesioterapia, EPOC, etc. Existe una serie de causas raras que se deben considerar una vez que se han descartado las causas comunes: sinusitis, meningitis luego de neurociruga, abscesos anorectales luego de ciruga anoproctolgica, colecistitis alitisica en UCI con vasoactivos, parotiditis, etc. Nunca olvidar fiebres peligrosas. 2.4. Fiebre tarda MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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La fiebre tarda es aquella que aparece semanas o meses luego de la ciruga, lo que es sospechoso de infeccin protsica. Las prtesis ms afectadas son las traumatolgicas y las vasculares (reparacin de la aorta, by pass). La colonizacin de una prtesis puede derivar en endocarditis bacteriana. Las infecciones asociadas a prtesis son de difcil diagnstico, ya que la fiebre suele atribuirse a otros factores. Se debe buscar activamente en todo paciente que presente fiebre tarda. 3. Manejo de la fiebre post-operatoria 3.1. Anamnesis Se debe obtener una historia clnica completa, preguntando acerca de fecha y tipo de ciruga, cundo, por cunto y dnde fue hospitalizado, los frmacos utilizados y si requiri de transfusiones. Indagar sobre sntomas y signos orientadores como rash cutneo, que puede ser una reaccin transfusional o por alergia, como tos, disnea y dolor torcico que orienta a problemas respiratorios o dolor abdominal que puede ser una complicacin de ciruga abdominal. El hallazgo de eritema de las vas venosas puede revelar una fiebre por CVC.
3.2. Examen fsico - Estado general: paciente txico (soporoso, plido, sudoroso, mal perfundido) sugiere infeccin necrotizante. - Ciclo vital: es recomendable medir la tendencia del ciclo vital, sobre todo de la temperatura. La fiebre hctica orienta a abscesos operatorios. - Verificar herida operatoria, lo que podra revelar la causa de la complicacin. - Examen respiratorio: buscar signos de atelectasia y neumona. - Examen cardaco: si aparece un soplo nuevo puede deberse a endocarditis bacteriana. - Examen abdominal: buscar signos como distensin, dolor, peritonitis. - Examen de extremidades: buscar manifestaciones como edema y cianosis que pueden orientar a enfermedad tromboemblica. - Verificar sitios de puncin, insercin de CVC, sonda Foley, tubos pleurales y drenajes.
Exmenes complementarios Ante la sospecha de infeccin se debe solicitar una serie de exmenes complementarios: MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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- Hemograma: se compara con el anterior a la ciruga para ver la tendencia. Neutrofilia con desviacin izquierda aparece en infecciones bacterianas. Monocitosis con trombocitosis aparecen en colecciones y abscesos. - Procalcitonina: ayuda a distinguir cuadros inflamatorios infecciosos de aquellos no infecciosos, ya que es negativa en stos ltimos. - Hemocultivos: se piden dos (punciones independientes) para aumentar la sensibilidad. - Tincin Gram de muestra de heridas busca Streptococcus beta hemoltico del grupo A u otras bacterias relacionadas a infecciones de heridas. - Sedimento de orina y urocultivo para descartar infeccin urinaria. - Toxina para Clostridium difficile para buscar infeccin por la bacteriana en fiebre acompaada de diarrea. Imagenologa Las imgenes deben pedirse en relacin a la sospecha diagnstica: - Radiografa de trax: atelectasias, ocupacin pleural, condensaciones, etc. - ECO-doppler venoso para buscar TVP - Ecocardiograma para buscar endocarditis. - Puncin lumbar al sospechar infecciones de SNC - TAC de senos paranasales en fiebres raras atribuibles a sinusitis.
4. Tratamiento - Identificar y tratar fascitis necrotizante: rpido debridamiento quirrgico, uso de antibiticos de amplio espectro, soporte en UCI. - Remover fuentes de infeccin: drenar abscesos, debridar heridas infectadas, tratar fstulas intestinales, retirar sonda Foley y vas venosas. - Infeccin respiratoria, urinaria, bacteriemia: iniciar antibioticoterapia de amplio espectro y ajustar segn cultivos. - Identificar y remover vas venosas por flebitis no infecciosa. - Si no hay sospecha de infeccin peligrosa se pueden usar antipirticos para alivio sintomtico. 9. TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO El dolor postoperatorio es la queja ms frecuente de los pacientes que han sufrido una intervencin quirrgica. La mayor parte de los intervenidos quirrgicamente refiere esa circunstancia desfavorable, aunque tambin informan que en la URPA (Unidad de Reanimacin postoperatoria) y en la U.C.I postquirrgica fueron tratados adecuadamente por el personal tcnico calificado. . MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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El dolor postoperatorio no es el resultado obligado de una intervencin, sino de una insuficiente analgesia. En los umbrales del siglo XXI disponemos de suficientes frmacos y tcnicas para evitarlo, o al menos minimizarlo.
Cuando el tratamiento del dolor postoperatorio est en manos de los cirujanos suele ser insuficiente. Solamente cuando los anestesilogos asumimos de forma estable y estructurada esa responsabilidad, el uso de los analgsicos y anestsicos locales es ms racional y eficaz, no slo por mayor conocimiento de los mismos, sino porque se incrementan las vas de administracin ms efectivas: peridural, perfusin continua, PCA.
REPERCUSIONES DEL DOLOR POSTOPERATORIO La agresin quirrgica va a provocar una respuesta local y general. El dolor es el estmulo ms importante pero no el nico componente de la agresin. Su inhibicin, por anestesia general o locoregional va a reducir la respuesta post- agresiva, pero a pesar de ello se van a producir mediadores que van a llevar a la situacin post-estrs. No queremos entrar en los detalles de la estimulacin ni los mediadores, pero s vamos a contemplar los efectos nocivos que provoca el dolor postoperatorio sobre los distintos rganos y sistemas.
1. Aparato respiratorio. Es uno de los ms afectados. El paciente postoperado ya sufre disminucin de su mecnica ventilatoria por los anestsicos, relajantes musculares, decbito supino, inmovilidad... Pero es el dolor lo que ms inhibe las contracciones musculares. El paciente tiene respiracin superficial pues le duele menos y procura no tocer. Si sumamos a esto la menor competencia de la caja torcica tras una toracotoma o de la prensa abdominal tras la ciruga abdominal alta (la ms frecuente), tendremos un deterioro que se acerca al 50 % de la capacidad vital en las primeras 24 horas. Se recupera hasta el 70% a los 4-6 das y se normaliza a los 10 das, coincidiendo normalmente con la deambulacin. La sed estacin precoz, a las 24 48 horas si es posible, mejora considerablemente el cuadro. Pero an es ms espectacular la analgesia eficaz. Un paciente con analgesia peridural es capaz de toser, eliminar secreciones, con lo que reduce considerablemente el riesgo de atelectasias y neumonas.
2. Aparato circulatorio. El dolor provoca estmulo simptico, que se traduce en hipertensin arterial, taquicardia, vasoconstriccin, aumento de la postcarga, aumento del trabajo cardaco, y, sobre todo, del consumo de oxgeno. Todo ello nos puede llevar al MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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angor, e incluso, al infarto de miocardio. El riesgo trombo-emblico tambin aumenta con el dolor, por reduccin de la movilidad del sujeto y por la situacin de stress y sus mediadores.
3. Aparatos digestivo y urinario. El hipertono simptico y la inhibicin colinrgica van a reducir el peristaltismo y aumentar el tono de los esfnteres. Todo ello lleva al ileo paraltico y retencin urinaria. El dolor tambin favorece la presencia de nuseas y vmitos. De lo anterior expuesto se deduce que tenemos la obligacin de anular o minimizar el dolor postoperatorio, no slo por sus negativos efectos somticos, sino por la angustia y estrs que aade al paciente, lo que le hace sufrir y dificulta su recuperacin.
TRATAMIENTO DOLOR POSTOPERATORIO CON ANALGSICOS NO MORFNICOS Son los llamados analgsicos antiinflamatorios no esteroides (AINES), aunque alguno de ellos, como el paracetamol no tenga actividad antiinflamatoria. Presentan efectos secundarios poco importantes, en general, pero la analgesia que proporcionan no es intensa. Depende de las caractersticas de la intervencin. Sern ms eficaces cuanto mayor sea el componente inflamatorio perifrico. Menos eficaces en laparotomas e incisiones amplias. Su baja potencia nos indica que no van a ser utilizados aislados en UCI, si no asociados a opioides, pues sus efectos son complementarios. Para incrementar su actividad es conveniente administrarlos en perfusin i.v., continua o intermitente. Por va oral no slo son menos eficaces sino que se incrementa su agresividad sobre la mucosa gstrica. Actan inhibiendo la ciclooxigenasa, que es fundamental en el paso de cido araquidnico a endoperxidos cclicos: prostaciclina, tromboxanos y prostaglandinas. 1. Metamizol. Es un derivado pirazolnico. Antitrmico, analgsico y poco antiinflamatorio. Efecto perifrico y medular. Precisa ser administrado a dosis de 2 g / 8 h, para obtener analgesia postoperatoria suficiente en intervenciones perifricas (miembros, perin, crneo y cara...). Semivida media por metabolizacin rpida. Efecto teraputico durante 6-8 horas. Se restringi su uso por presentar anemia aplsica producida por anticuerpos leucocitarios especficos, con una frecuencia de 2 casos / milln de vacunos tratados /ao, pero en nuestro medio es menos frecuente. 2. Diclofenaco. MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Es un derivado del cido fenil-actico. Analgsico, antitrmico y antiinflamatorio. Gran afinidad por las protenas (99%). Altas concentraciones en sinoviales. Toxicidad heptica reversible, se ha utilizado con xito en el dolor postoperatorio de articulaciones. Menor riesgo de depresin medular que el metamizol. Poco usado en la actualidad en el dolor postoperatorio. 3. Ketorolaco. Antipirtico, analgsico y poco antiinflamatorio. Antiagregante plaquetario. Se une a protenas (98% ). Semivida de 5 horas que proporciona intervalos teraputicos de 6-8 horas.Provoca somnolencia y dispepsia (gastrolesivo). En nuestra experiencia es inferior al Metamizol en dolor postoperatorio aunque sea til en dolores crnicos. Mejora mucho su efectividad combinado con Tramadol. 4. Naproxeno. Analgsico, antiinflamatorio y antitrmico. Antiagregante. Se une a protenas (99%) Semivida larga (12 horas) y buena tolerancia gstrica que lo hacen til en administracin oral de dolores reumticos. Poco til en el dolor postoperatorio. No suele usarse. 5. Paracetamol. Analgsico, antipirtico. No es antiinflamatorio. Derivado de la anilina. Acta inhibiendo las prostaglandinas. Semivida corta (2-3 h.) que consigue intervalos teraputicos de 4-6 horas. Despus de ser el analgsico oral de eleccin, en la mayor parte de los dolores durante muchos aos, ha aparecido recientemente en presentacin parenteral. Utilizando la misma tcnica y dosis que con el metamizol (2g disueltos en 100 ml de suero fisiolgico, perfundidos durante 15-30) se obtienen resultados similares en el control del dolor postoperatorio. Presenta, en comparacin con el metamizol, menor afectacin gstrica y hemtica y mayor repercusin heptica. 6. cido Acetil Saliclico. Analgsico, antiinflamatorio, antitrmico y muy potente antiagregante. se une a protenas (95%). Semivida de 4 horas con intervalos teraputicos de 6 horas. Es muy gastrolesivo, sobre todo por va oral, por lo que se han ideado sales que tamponen dicha actividad. El acetil salicilato de lisina, por ejemplo, se usa a dosis de 900 mg, que liberan 500 mg. Poco efectivo en el dolor postoperatorio, por lo que no se usa. Adems su potente efecto de antiagregacin plaquetaria puede provocar hemorragias postquirrgicas.
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Posiblemente es el mejor mrfico todava. Tiene el inconveniente de la depresin respiratoria que obliga a usarla con mucha prudencia (peridural continua) o en pacientes con respiracin asistida. Admite asociacin con AINES. Con 30 mg (asociada con metamizol) conseguimos analgesia durante 24 horas, en perfusin i.v. continua. Si la usamos por va peridural podemos reducir las dosis a 1/3. 2. Meperidina Proporciona una analgesia eficaz en el postoperatorio e inhibe los escalofros, tan frecuentes en el postoperatorio. Para ello basta con un bolo de 25-50 mg. i.v. como analgsico de rescate se usan 0,3 mg/Kg en 100 ml de SFTiene un componente delta y kappa, adems del mu, por lo que deprime el centro respiratorio menos que la morfina. Tambin tiene efecto anestsico local por va raqudea.Es el nico mrfico que no aumenta la contractilidad de los esfnteres ni de la musculatura bronquial, por lo que ser de eleccin en el clico biliar.Anticolinrgico. Provoca taquicardia. Su metabolito, norperidina, puede ser convulsivante, por lo que ha decado su uso, pero es un efecto poco frecuente. Creemos que se usa menos porque su bajo costo no favorece su promocin de lascasas comerciales. 3.Fentanilos Como la morfina, tienen gran afinidad por el receptor mu. Su liposolubilidad les proporciona gran potencia. Su cintica corta los hace idneos como analgsicos durante la anestesia. Provocan depresin marcada del centro respiratorio, por lo que se deben utilizar en el quirfano o en perfusin continua muy controlada en postoperatorios. Se pueden asociar a la Bupivacana (10 mg/24 h) El fentanilo se usa en perfusin contnua 0,6 mg/24 h. El remifentanilo 0,1 microgramo/Kg/minuto. Bolos de 0,1 microgramo en PCA con tiempo de cierre de 1 minuto. 4.Metadona Tiene afinidad por los receptores mu y delta. Larga latencia y cintica lenta y acumulativa, de duracin irregular (entre 4 y 8 horas en dosis nica) Escasa potencia analgsica. Por todo ello no se utiliza en el postoperatorio, a no ser que se asocie a AINES o Bupivacana. 5. Tramadol Su baja afinidad por todos los receptores hace que tenga escasos efectos secundarios, aunque su capacidad analgsica es media (entre la morfina y la codena) por sus efectos cerebrales y medulares. Ser til en intervenciones poco dolorosas, y con poco dolor reflejo. No precisa ser manejado por anestesilogo. Su potencia es similar a algunos AINES como el metamizol, con los que se suele combinar y mejoran sus resultados. Vmitos en el 25 % 6. Codena MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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Mrfico menor, que a dosis bajas (20-30 mg) es un excelente antitusgeno y antidiarreico y a dosis ms altas (100-200 mg) es analgsico menor. Buena absorcin oral. Mnima sedacin. Por todo ello es ideal para tratamientos crnicos y ambulatorios, pero no en postoperatorios.Cintica corta. Su escaso poder obliga a asociarlo a AINES 7. Dextropopoxifeno Es un derivado de la metadona, con lo que conseguimos un mrfico menor de accin prolongada. Tambin precisa asociado a AINES. Es ideal para la administracin domiciliaria nocturna, pues favorece la sedacin y al dar dosis nica diaria retrasamos su acumulacin, pero no es til en el postoperatorio
B. AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS Son frmacos con mayor afinidad kappa (agonista) que mu(antagonista), por ello tienen una capacidad analgsica importante y mnimo riesgo de depresin respiratoria. Presentan techo teraputico bajo. Provocan escasa euforia por lo que es difcil la dependencia psquica, aun en uso prolongado. Pero la dependencia fsica es ms marcada y la supresin de su uso prolongado puede provocar sndrome de abstinencia 1.Nalbufina Actividad sigma y kappa agonista y antagonista parcial mu. Sedacin. Difcil depresin respiratoria. til en postoperatorios, pero no disponemos de ella en nuestro pas. 2. Butorfanol Inferior a la anterior como analgsico por su menor afinidad sigma y kappa. Tambin antagonizamenos el receptor mu. Puede producir alucinaciones. 3. Pentazocina Afinidad sigma y kappa similar a la nalbufina, pero con menos actividad intrnseca y por ello menor potencia. Provoca taquicardia, hipertensin, por lo que se ha dejado de usar en el postoperatorio. Se us mucho cuando no haba alternativas.
C. AGONISTAS PARCIALES Buprenorfina Agonista delta y agonista parcial mu. Por su liposolubilidad es muy potente. Se suelenadministrar 0,3 mg en 100 ml de S.F. durante 15-30 y hasta los 45 no aparece la analgesia, que es mxima entre 60 y 120, durando hasta 8 horas. Sedacin. Muy improbable depresin respiratoria, a no ser en animales viejos caqucticos. Por va oral se absorbe bien y ms rpidamente por va sublingual, pero son frecuentes las nuseas y vmitos, que son raros por perfusin intravenosa. Por va MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS
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intradural es eficaz a dosis de 450 microgramos /24 horas. Por ello no es un analgsico til en el dolor crnico pero para nosotros es el de eleccin en el postoperatorio de la ciruga mayor.
OTROS FRMACOS. Bupivacana al 0,125 %, e incluso a concentraciones menores en perfusin continua peridural es una buena alternativa a los mrficos, aunque presente hipotensin y bloqueo motor parcial en ocasiones. Tambin puede asociarse a ellos, reducindose las dosis de ambos en un 50 %.Queremos reiterar que la va de eleccin es la peridural en una analgesia postoperatoria (o postraumtica) prolongada.La va peridural acerca el frmaco al rgano diana (SNC) y permite reducir las dosis a 1/3 de las que precisaramos por va i.v., 1/6 sobre la va i.m., 1/40 sobre la va oral. La adicin de un sistema PCA (control por el paciente de forma parcial) mejora el rendimiento de una perfusin, sea por va peridural o intravenosa. El efecto placebo de la PCA y la tranquilidad que le proporciona al paciente saber que puede reducir su dolor a voluntad, reducen la angustia que acompaa a todo dolor. Tiene adems, la ventaja que programamos el ritmo de infusin, los bolos y el tiempo de cierre.
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