Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.

3, 2000 S253
S253
0021-7557/00/76-Supl.3/S253
J ornal de Pediatria
Copyright

2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO
Alimentao complementar
Complementary feeding
Elsa R.J. Giugliani
1
, Cesar Gomes Victora
2
Abstract
Objective: To present an up-to-date review about complemen-
tary feeding in infants and children under 2 years old.
Methods: Relevant materials from scientific journals, technical
books and publications of international organizations were re-
viewed. The most important source of data was a publication by the
World Health Organization resulting from the meeting about comple-
mentary feeding carried out in Montpellier, France, in December
1995.
Results: In recent years, new knowledge about the ideal way of
feeding young children made obsolete many concepts and practices
used for a long time. The value of exclusive breast-feeding during the
first months of life and the introduction of timely and adequate
complementary feeding has been recognized. Complementary food
is any nutritious food, solid or liquid, other than breast milk given to
the breastfed children. The introduction of complementary foods is
recommended around 6 months of life. These foods should be rich in
energy, proteins and micronutrients, without contamination, easy for
the child to eat, and in adequate amounts. When advising a healthy
diet it should be taken in consideration the availability and access of
the foods as well as cultural values.
Conclusion: Health professionals have an important role for the
improvement of childrens nutrition. For that, it is necessary that
those responsible for the children receive adequate counseling and
become aware of the importance of good nutrition for both present
and future health.
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S253-S262: infant
nutrition, child nutrition, diet.
Resumo
Objetivo: Apresentar uma reviso atualizada sobre a alimenta-
o complementar de crianas nos primeiros 2 anos de vida.
Mtodos: Foram utilizados materiais relevantes sobre o tpico
oriundos de revistas cientficas, livros tcnicos e publicaes de
organismos internacionais. A fonte mais importante de dados foi a
publicao da Organizao Mundial da Sade resultante da reunio
sobre alimentao complementar realizada em Montpellier, Frana,
em dezembro de 1995.
Resultados: Nos ltimos anos, novos conhecimentos sobre a
alimentao ideal da criana pequena tornaram obsoletos muitos
conceitos e prticas preconizados por muito tempo. Tem sido reco-
nhecida a importncia da amamentao exclusiva nos primeiros
meses de vida e a introduo de alimentos complementares adequa-
dos em tempo oportuno. Por alimento complementar entende-se
qualquer alimento nutritivo, slido - ou lquido, diferente do leite
materno, oferecido criana amamentada. Recomenda-se a introdu-
o dos alimentos complementares em torno dos 6 meses de vida.
Esses devem ser ricos em energia, protenas e micronutrientes,
isentos de contaminao, com consistncia adequada para a idade e
em quantidade apropriada. Na orientao de uma dieta saudvel,
deve-se levar em conta tambm a disponibilidade dos alimentos, sua
acessibilidade e os valores culturais.
Concluso: Os profissionais de sade tm um papel relevante na
melhoria da nutrio das crianas. Para isso, necessrio que os
responsveis pelas crianas sejam aconselhados adequadamente e
conscientizados quanto importncia da alimentao saudvel para
a sade atual e futura.
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S253-S262: nutrio
infantil, nutrio da criana, dieta.
1. Professora do Depto. de Pediatria da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
2. Professor do Depto. de Medicina Social da Universidade Federal de
Pelotas, Doutor em Epidemiologia pela Universidade de Londres.
Introduo
Novos conhecimentos sobre a alimentao ideal de
crianas menores de 2 anos tornaram ultrapassados muitos
conceitos e recomendaes que fizeram parte da prtica
peditrica por muito tempo. Nos ltimos 10-15 anos acu-
mularam-se evidncias cientficas que fundamentam a im-
portncia da amamentao exclusiva, sob livre demanda,
nos primeiros 6 meses, da alimentao complementar opor-
tuna e adequada, e da manuteno do aleitamento materno
at os 2 anos ou mais.
Este artigo faz uma reviso da alimentao complemen-
tar de crianas amamentadas de 6 a 24 meses de idade,
perodo crtico para a promoo de uma nutrio adequada.
nesse perodo que ocorre uma maior prevalncia de
S254 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000
desnutrio e deficincias de certos micronutrientes
1
. Aps
os 2 anos de idade, mais difcil reverter o retardo no
crescimento ocorrido em idade precoce
2
.
Por alimento complementar entende-se qualquer ali-
mento nutritivo, slido ou lquido, diferente do leite huma-
no oferecido criana amamentada. Os alimentos especial-
mente preparados para as crianas pequenas antes de elas
passarem a receber os alimentos consumidos pela famlia
so chamados de alimentos de transio. Esses alimentos
correspondem aos antigamente chamados alimentos de
desmame. Esse termo tem sido evitado, pois pode gerar
confuso quanto ao seu objetivo, o de complementar o leite
materno, e no de substitu-lo, provocando o desmame.
Quando Iniciar
A Organizao Mundial da Sade (OMS)

recomenda
que os alimentos complementares sejam introduzidos a
partir dos 4-6 meses
3
. A tendncia atual a de recomendar
alimentos complementares em torno dos 6 meses. Muitos
pases j adotam oficialmente essa recomendao, inclusi-
ve o Brasil, baseados em evidncias de que a introduo dos
alimentos complementares antes dos 6 meses (salvo em
alguns casos individuais) no s no oferece vantagens
como pode ser prejudicial sade da criana.
O principal argumento contra a introduo precoce dos
alimentos complementares o aumento da morbi-mortali-
dade, especialmente em locais com condies precrias de
higiene. O consumo precoce dos alimentos complementa-
res diminui a ingesto de leite materno
4
e, conseqentemen-
te, a criana recebe menos fatores de proteo. Alm disso,
os alimentos complementares podem ser uma importante
fonte de contaminao das crianas. Em Pelotas, RS, as
taxas de hospitalizao por pneumonia foram significativa-
mente maiores em crianas que recebiam alimentos com-
plementares antes dos 6 meses, tanto para as crianas
amamentadas como para as alimentadas artificialmente
5
.
Em outro estudo realizado em Porto Alegre e Pelotas
6.
O
acrscimo de qualquer outro alimento ao leite materno
esteve associado com um aumento na mortalidade por
diarria. A prevalncia de diarria
7
, desinteria e febre
8
esteve associada positivamente com a alimentao comple-
mentar em crianas entre os 4 e 6 meses de idade em Gana
e na ndia.
No h consenso sobre a relao entre a amamentao
exclusiva e o crescimento na faixa dos 4-6 meses. Vrios
estudos mostraram que o uso de alimentos complementares
a partir dos 4 meses, a crianas amamentadas, no melhorou
o crescimento das mesmas, mesmo quando o alimento
oferecido era de boa qualidade
1,9-11
. Por outro lado, estu-
dos brasileiros sugerem que crianas suplementadas podem
crescer mais rapidamente nessa faixa etria do que as
alimentadas exclusivamente
12,13
.
Com a complementao alimentar antes dos 6 meses, as
crianas passam a ingerir menos leite materno, ou seja, o
leite substitudo pelos alimentos complementares
4,14
,
mesmo quando a freqncia da amamentao mantida
9.
Muitas vezes, os alimentos complementares oferecidos s
crianas pequenas, nos primeiros meses de vida, so menos
adequados sob o ponto de vista nutricional do que o leite
materno. Assim, a introduo precoce da alimentao com-
plementar com freqncia desvantajosa para a nutrio da
criana, alm de reduzir a durao do aleitamento mater-
no
15-19
, interferir na absoro de nutrientes importantes
existentes no leite materno, como o ferro e o zinco
20-22
e
reduzir a eficcia da lactao na preveno de novas gravi-
dezes
23
. interessante observar que o deslocamento de
leite materno pelos alimentos complementares menos
importante aps os 6 meses
1,24
.
As recomendaes alimentares para crianas pequenas
de muitos pases incluem o adiamento da introduo de
alguns alimentos, por serem altamente alergenos
24
. Entre
eles encontram-se o leite de vaca (responsvel por 20% das
alergias alimentares), cuja introduo recomendada aos
9-12 meses. Uma vez introduzido, o leite deve ser integral
e no desnatado. Os Estados Unidos recomendam evitar
certos tipos de alimentos, tais como ovo, amendoim, nozes
e peixe, no primeiro ano de vida, quando houver histria
familiar de alergia alimentar. A introduo de mel na dieta
da criana recomendada, em geral, aps o primeiro ano de
vida para reduzir o risco de botulismo
24
.
Em resumo, embora ainda exista alguma controvrsia
sobre a durao ideal do aleitamento exclusivo, as evidn-
cias atuais recomendam que este seja mantido at os 6
meses. Recentemente, a Academia Americana de Pediatria
endossou esta recomendao
25
.
Em casos individuais, pode estar indicada a introduo
de alimentos complementares antes dos 6 meses, especial-
mente quando a criana no est crescendo satisfatoriamen-
te com leite materno exclusivo e/ou apresenta sinais eviden-
tes de fome apesar de ser amamentada freqentemente. Mas
deve-se levar em conta que as atuais curvas de crescimento
so baseadas predominantemente em crianas alimentadas
artificialmente, e est adequadamente demonstrado que o
crescimento de crianas amamentadas saudveis, entre os 3
e 9 meses de idade aproximadamente, frequentemente
inferior ao de crianas desmamadas
26,27
. Portanto, o uso
acrtico dos atuais padres de crescimento pode levar
complementao desnecessria de crianas saudveis.
O que oferecer como alimentos complementares
Para a criana crescer saudvel, ela deve receber ali-
mentos complementares adequados no momento oportuno.
Uma alimentao adequada deve ser rica em energia, pro-
tenas e micronutrientes (particularmente o ferro, o zinco, o
clcio, a vitamina A, a vitamina C e os folatos) isenta de
contaminao (sem germens patognicos, toxinas ou pro-
dutos qumicos prejudiciais), no muito salgada ou apimen-
tada, fcil de ser consumida pela criana (apresentao
adequada para a idade), em quantidade apropriada e que
seja disponvel e acessvel. de fundamental importncia
Alimentao complementar - Giugliani ERJ et alii
Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S255
que a criana goste da dieta e que ela seja culturalmente
aceita
28
. A seguir, so discutidas algumas caractersticas de
uma dieta adequada para crianas menores de 2 anos.
Densidade energtica
A densidade energtica de um alimento traduz a quan-
tidade de calorias por unidade de volume ou peso do
alimento.
A partir dos 6 meses, parte das necessidades energticas
das crianas deve ser suprida atravs dos alimentos comple-
mentares. A Figura 1 mostra que a quantidade de energia
que deve ser obtida a partir dos alimentos complementares
aumenta com o progredir da idade.
A quantidade de energia dos alimentos complementares
necessria para suprir as necessidades das crianas varia de
acordo com o volume e a densidade energtica do leite
materno consumido pela criana. Em pases em desenvol-
vimento, o contedo energtico do leite humano varia de
0,53 a 0,70kcal/g, enquanto que nos pases desenvolvidos
ele maior, variando de 0,60 a 0,83kcal/g
1
. As crianas
usualmente compensam essa variao da concentrao de
energia no leite materno variando seu consumo de leite. De
qualquer maneira, as crianas de pases pobres em geral
requerem mais energia proveniente dos alimentos comple-
mentares quando comparadas com os seus pares de pases
industrializados. A Tabela 1 apresenta estimativas de ener-
gia necessria provenientes de alimentos complementares
para crianas de diversas faixas etrias (at os 2 anos),
levando em considerao o local de residncia e o volume
de leite materno ingerido
1
.
A criana possui um mecanismo de auto-regulao de
ingesto diria de energia. Como conseqncia, tende a
comer quantidades menores de alimentos muito calricos.
Apesar disso, crianas com dietas com alta densidade
energtica tendem a ter uma ingesto diria de energia
maior
29
. A capacidade gstrica limitada da criana pequena
(30-40ml/kg de peso) pode impedi-la de alcanar as suas
necessidades energticas se a dieta for de baixa densidade
energtica
1
. Por outro lado, se a criana recebe grande
quantidade de energia dos alimentos complementares, ela
poder reduzir a ingesto de leite materno, o que no
aconselhvel, principalmente nas crianas menores.
A quantidade de energia proveniente de gorduras na
dieta de crianas menores de 2 anos de idade discutvel.
A maioria dos autores recomenda que a energia proveniente
de gorduras deva suprir de 30% a 45% da ingesto total de
energia de crianas menores de 2 anos
30
. Cabe lembrar que
Figura 1 - Necessidades energticas e energia necessria dos
alimentos complementares para suprir as necessida-
des em crianas menores de 2 anos
Tabela 1 - Energia (kcal) dos alimentos complementares necessria para suprir as necessi-
dades das crianas menores de 2 anos, segundo faixa etria, local de residncia
e volume de leite materno ingerido
* Para as crianas com at 5 meses, as estimativas foram feitas com crianas amamentadas exclusivamen-
te ao peito; para crianas acima de 6 meses de idade, independe o padro de amamentao
As categorias Baixa, Mdia e Alta correspondem ingesto de energia proveniente do leite materno,
sendo baixa (mdia-2DP), mdia (mdia + 2DP) e alta (mdia + 2DP)
Fonte: World Health Oganization
1
Pases industrializados Pases em desenvolvimento
Faixa etria Ingesto de leite materno* Ingesto de leite materno
(meses)
Baixa Mdia Alta Baixa Mdia Alta
0-2 110 0 0 125 0 0
3-5 188 2 0 236 76 0
6-8 408 196 0 465 269 73
9-11 789 455 121 673 451 229
12-23 1092 779 423 1002 746 490
Alimentao complementar - Giugliani ERJ et alii
S256 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000
40% a 55% da energia do leite humano so derivados de
gorduras.
Como a concentrao de gordura no leite materno varia,
a porcentagem de energia proveniente das gorduras nos
alimentos complementares deve tambm variar. Assim, a
porcentagem de energia proveniente das gorduras nos ali-
mentos complementares deve ser maior nas dietas de filhos
de mulheres com baixa concentrao de gordura no leite,
como ocorre em muitas populaes de pases em desenvol-
vimento. Assumindo como 30% a porcentagem desejada de
energia proveniente das gorduras (leite materno mais ali-
mentos complementares), estima-se que os alimentos com-
plementares devam conter de 14 a 21% de energia deriva-
dos das gorduras em crianas de 6 a 11 meses e 26% para
crianas de 12 a 23 meses quando a concentrao de
gordura no leite baixa (2,8g/100g). Para filhos de mulhe-
res com reserva adequada de gordura (concentrao mdia
de gordura no leite em torno de 3,8g/100g), a alimentao
complementar deve conter de 5 a 9% de energia provenien-
tes de gordura em crianas de 6 a 11 meses e 19% para
crianas de 12 a 23 meses
1
.
Resumindo, a quantidade de energia que a criana
pequena deve receber atravs dos alimentos complementa-
res depende da idade da mesma, do quanto ela ingere de
leite materno e da freqncia com que os alimentos comple-
mentares so oferecidos. Para uma criana com ingesto
mdia de leite materno, que consome pelo menos 3 refei-
es dirias com alimentos complementares, a densidade
energtica recomendada da dieta varia de 0,6kcal/g aos 6-
8 meses de idade a 1,0kcal/g aos 12-23 meses. Quando a
ingesto de leite materno menor ou a criana apresenta
retardo no crescimento, a densidade energtica deve ser
maior, variando de 0,8 a 1,2kcal/g
1
. A quantidade necess-
ria de gordura dos alimentos complementares tambm varia
e depende da concentrao de gordura do leite materno. No
entanto, grupos de expertos em muitos pases acreditam que
a ingesto de gorduras nos dois primeiros anos de vida no
deva ter restries
30
.
Estudo multicntrico sobre consumo alimentar realiza-
do no Brasil
31
mostrou que, em geral, a dieta das crianas
brasileiras menores de 2 anos adequada com relao
quantidade de calorias. Entretanto, a densidade energtica
mostrou-se baixa, o que pode estar relacionado no apenas
com o tipo de alimento consumido pelas crianas, mas
tambm com a sua consistncia. comum as crianas
pequenas serem alimentadas com alimentos de consistncia
mole, diludos.
Densidade protica
Em geral, a quantidade de protenas das dietas adequa-
da se houver um adequado contedo energtico, exceto em
populaes que consomem predominantemente alimentos
pobres em protenas tais como batata doce e mandioca
1
. A
deficincia isolada de protenas, ao contrrio do que se
acreditava, no parece ser um determinante importante dos
dficits de estatura de crianas de baixo nvel socioecon-
mico de pases em desenvolvimento
32,33
.
A densidade protica (gramas de protenas por 100kcal
de alimento) recomendada para os alimentos complemen-
tares de crianas de 6 a 24 meses de 0,7g/100kcal
34
.
A qualidade e a digestibilidade das protenas devem ser
levadas em considerao ao se avaliar a adequao da
alimentao complementar. As protenas de mais alto valor
biolgico e de melhor digestibilidade so encontradas no
leite humano, seguidas pelas protenas de origem animal
(carne, leite, ovos). Combinaes apropriadas de vegetais
tambm podem fornecer protenas de alta qualidade, como
por exemplo na mistura de arroz com feijo
35
.
Segundo o Estudo Multicntrico de Consumo Alimen-
tar
31
, a dieta das crianas brasileiras menores de 2 anos em
geral contm quantidades de protenas acima das recomen-
dadas, e aumenta com a idade.
Contedo de ferro
Apesar de a quantidade de ferro que a criana recebe
atravs do leite materno ser pequena, ela suficiente para
suprir as necessidades desse micronutriente nos primeiros
6 meses de vida, em crianas nascidas a termo, graas as
suas reservas de ferro. A partir dos 6 meses, no entanto, as
reservas se esgotam, havendo a necessidade de comple-
mentao de ferro atravs de alimentos complementares
ricos nesse micronutriente (Figura 2). As crianas pr-
termo e com baixo peso de nascimento nascem com menos
reservas de ferro, havendo necessidade de suplementao
com ferro antes dos 6 meses.
Figura 2 - Necessidades de ferro e quantidade de ferro necess-
ria dos alimentos complementares para suprir as
necessidades em crianas menores de 2 anos
Alimentao complementar - Giugliani ERJ et alii
Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S257
A biodisponibilidade do ferro, ou seja, o quanto de ferro
ingerido absorvido e disponibilizado para o metabolismo,
de fundamental importncia. O ferro melhor aproveitado
pela espcie humana o contido no leite materno, com um
aproveitamento de at 70% quando a amamentao exclu-
siva
36
. O ferro contido nos alimentos de origem animal
melhor absorvido (at 22%) do que o ferro de origem
vegetal (1 a 6%). Esse ltimo melhor absorvido na
presena de carnes, peixes, frutose e cido ascrbico,
enquanto menos absorvido quando ingerido com gema de
ovo, leite, ch, mate ou caf
37-
.
Entre os produtos de origem animal, as carnes (princi-
palmente as carnes vermelhas) e alguns rgos (em especial
o fgado) contm uma maior densidade de ferro e uma
melhor biodisponibilidade do que o leite e os seus deriva-
dos. A gema de ovo rica em ferro, mas a sua absoro
pobre. Alguns produtos de origem vegetal contm quanti-
dades razoveis de ferro, porm com baixa biodisponibili-
dade. Entre eles encontram-se o feijo, a lentilha, a soja e os
vegetais verde-escuros (acelga, couve, brcolis, mostarda,
almeiro).
Uma dieta com alta biodisponibilidade de ferro (mais de
19% de absoro) em geral uma dieta diversificada, com
quantidades generosas de carne, peixe e aves (mais de 90g)
e alimentos ricos em cido ascrbico (25-75mg)
1
.
A densidade de ferro (mg/100kcal) recomendada nos
alimentos complementares de 4mg/100kcal para crianas
de 6 a 8 meses, de 2,4mg/100kcal dos 9-11 meses e de
0,8mg/100kcal dos 12 aos 24 meses. O Estudo Multicntri-
co de Consumo Alimentar
31
mostrou que a mdia da
densidade de ferro da dieta das crianas brasileiras menores
de 2 anos est bem abaixo da recomendada: de 0,49 a 0,69
para crianas de 6 a 12 meses e de 0,53 a 0,69 para crianas
no segundo ano de vida. Esses achados so coerentes com
as altas taxas de anemia em crianas pequenas no Bra-
sil
40-42
.
Em geral, admite-se que a densidade de ferro nos
alimentos complementares em pases em desenvolvimento
no garante as necessidades de ferro das crianas menores
de 2 anos
1
. A quantidade adequada de ferro na alimentao
complementar s pode ser atingida com o consumo de
alimentos enriquecidos com ferro ou de produtos animais
em grandes quantidades. Crianas pequenas, em geral, tm
dificuldade em consumir grande quantidade de alimentos
ricos em ferro (fgado, carnes, peixes). Portanto, faz-se
necessrio estratgias para aumentar a ingesto de ferro em
crianas de 6 a 24 meses, como enriquecimento de alimen-
tos infantis e suplementao com ferro medicamentoso. O
consumo de alimentos ricos em vitamina C (laranja, goiaba,
limo, manga, mamo, melo, banana, maracuj, pssego,
tomate, pimento, folhas verdes, repolho, brcolis, couve-
flor) nas refeies aumenta a quantidade de ferro absorvi-
do. Lembrar que o cozimento destri parte da vitamina C.
Contedo de zinco
O papel do zinco na preveno da morbi-mortalidade
por doenas infecciosas foi reconhecido apenas recente-
mente.
Nos pases em desenvolvimento, a mdia da densidade
de zinco (mg/100kcal) nos alimentos consumidos por cri-
anas abaixo de 1 ano menor do que a recomendada
(0,8mg/100kcal para crianas de 6 a 8 meses e 0,5 mg/
100kcal em crianas de 9 a 11 meses)
1
. semelhana do
que ocorre com o ferro, as crianas entre 6 e 8 meses teriam
dificuldade em suprir as necessidades de zinco atravs da
alimentao complementar
1,43
. Para as crianas acima de 8
meses as necessidades podem ser preenchidas com a inges-
to de quantidades relativamente altas de fgado e peixe
seco.
A densidade do zinco e sua biodisponibilidade maior
nos produtos de origem animal, principalmente as carnes e
rgos (em especial o fgado) e gema de ovo. Produtos
vegetais costumam ser pobres em zinco, alm de ter uma
baixa biodisponibilidade, particularmente cereais e legu-
mes com altas concentraes de fitatos. Ao contrrio do que
ocorre com o ferro, o cido ascrbico no aumenta a
biodisponibilidade do zinco.
Contedo de vitamina A
Em muitos pases em desenvolvimento, as crianas
pequenas ingerem quantidades adequadas de vitamina A
1
.
As crianas que recebem leite materno com adequadas
concentraes de vitamina A suprem as suas necessidades
dirias dessa vitamina com relativa facilidade atravs de
alimentos complementares adequados. No entanto, em
reas endmicas de deficincia de vitamina A, o alimento
complementar se constitui em importante fonte dessa vita-
mina, j que a concentrao de vitamina A no leite materno
nessas regies pode ser baixa. Alm disso, a absoro de
vitamina A pode ser prejudicada quando a dieta da criana
pobre em gordura, como ocorre com freqncia em
populaes carentes. Provavelmente a absoro de carote-
no e retinol, da dieta da criana pequena, pode ser melho-
rada se o alimento complementar for consumido junto com
o leite materno (pouco antes ou depois)
1
.
Em reas endmicas, onde a concentrao de vitamina
A no leite materno pode estar diminuda, a criana pequena
necessita de um aporte maior dessa vitamina para suprir as
suas necessidades. Isso pode ser conseguido atravs de
suplementao da me com vitamina A e/ou com ingesto
aumentada de alimentos ricos dessa vitamina por parte da
criana, tais como fgado, gema de ovo, produtos lcteos,
folhas verde-escuras, vegetais e frutas de cor laranja (ce-
noura, abbora, pimento vermelho ou amarelo, manga,
maracuj, mamo)
1
.
Praticamente no existem estudos no Brasil sobre o
consumo de vitamina A de crianas abaixo de 2 anos. Sabe-
se que em reas endmicas (regio Nordeste e algumas
comunidades fora dessa regio) o consumo deva ser baixo
j que a prevalncia de deficincia de vitamina A em
Alimentao complementar - Giugliani ERJ et alii
S258 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000
crianas alta
44
. O Estudo Multicntrico de Consumo
Alimentar
31
mostrou que, em geral, a mdia de ingesto de
vitamina A foi adequada em crianas menores de 2 anos. No
entanto, quando as famlias foram categorizadas segundo a
renda, observou-se que a dieta de crianas cujas famlias
tinham uma renda mensal igual ou menor que 2 salrios
mnimos era deficiente em vitamina A.
Quantidade e freqncia
No incio, deve-se oferecer pequenas quantidades dos
alimentos complementares, que devem ser aumentadas
gradativamente. A introduo de novos alimentos tambm
deve ser gradual, um de cada vez, com um intervalo de 3 a
7 dias para que possam ser observadas possveis reaes
adversas a cada alimento. importante salientar que a
freqncia das mamadas ao seio no deve ser alterada em
funo da introduo da alimentao complementar.
Aos 9 meses uma criana j deve estar recebendo uma
alimentao variada. Devem-se evitar refeies muito fre-
qentes e volumosas em crianas amamentadas, pois quan-
to mais alimentos elas consomem, menos leite materno ser
ingerido. Lembrar que a capacidade do estmago da crian-
a pequena reduzida, e que ela ajusta a ingesto de
alimentos de acordo com a sua densidade energtica
45,46
.
A freqncia com que os alimentos complementares
devem ser oferecidos s crianas pequenas varia de acordo
com a densidade energtica dos alimentos que constituem
a dieta, a quantidade de leite materno ingerido e o tamanho
da criana. Uma criana de 6 a 8 meses de idade de tamanho
mdio e com uma ingesto mdia de leite materno necessita
de 2 refeies ao dia se a densidade energtica dos alimen-
tos for maior ou igual a 0,9kcal/g, ou 3 refeies se a
densidade energtica for menor, de 0,6 a 0,9 kcal/g. Entre
9 e 11 meses de idade, so necessrias 3 refeies dirias se
a densidade energtica for igual ou superior a 0,8kcal/g, ou
4 refeies se a densidade energtica for de 0,6 a 0,8kcal/
g. No segundo ano de vida, 3 refeies seriam suficientes
com uma dieta com alta densidade energtica (no mnimo
1,0kcal/g). Com dietas menos calricas, 4 ou 5 refeies
dirias so necessrias
1
.
Como muitas vezes difcil avaliar a quantidade de leite
materno que a criana ingere, a Organizao Mundial da
Sade recomenda que os alimentos complementares com
densidade energtica adequada sejam inicialmente ofereci-
dos 3 vezes ao dia. A quantidade e a freqncia deve ser
aumentada gradativamente, de maneira que uma criana
com 12 meses de idade receba alimentos complementares
5 vezes ao dia (3 refeies e 2 lanches). A criana no
amamentada ou amamentada infreqentemente deve ser
alimentada com alimentos complementares 5 vezes ao dia
desde o incio da complementao alimentar
28
.
Inicialmente os alimentos devem ser macios (amassa-
dos), sem no entanto serem diludos (no se recomenda
liquidificar os alimentos). Sopas e comidas ralas/moles no
fornecem calorias suficientes para suprir as necessidades
energticas das crianas pequenas. Nesta fase, os alimentos
ditos de transio devem ser preparados especialmente para
as crianas. A partir dos 8 meses, a criana pode receber os
mesmos alimentos consumidos pela famlia, desde que
amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaos
pequenos.
O melhor momento para oferecer os alimentos comple-
mentares - se antes, durante ou depois das mamadas ao seio
- no est bem estabelecido. H pelo menos um estudo
mostrando que o tempo total de suco no peito e a ingesto
diria de energia no varia com a ordem de oferecimento do
alimento complementar
47
. Na tentativa de prevenir uma
reduo substancial de volume de leite materno ingerido,
muitos recomendam oferecer os alimentos complementares
aps as mamadas. Outros advogam que os alimentos com-
plementares sejam consumidos antes das mamadas para
facilitar o aprendizado de novos sabores e texturas
1
.
H poucas informaes sobre o nmero de refeies
dirias consumidas por crianas menores de 2 anos no
Brasil. O Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar
31
revelou que mais de 90% das crianas nessa faixa etria so
alimentadas pelo menos 4 vezes ao dia. A maioria faz 5 a 6
refeies por dia a partir dos 6 meses.
Prticas de higiene dos alimentos complementares
As prticas de higiene dos alimentos complementares,
que incluem a sua preparao, posterior estocagem e admi-
nistrao, so importantes na promoo da nutrio das
crianas pequenas
48
. Acredita-se que mais da metade dos
episdios de diarria em crianas menores de 5 anos esteja
associada alimentao da criana
49
, com os alimentos
complementares exercendo um importante papel na trans-
misso das doenas diarricas
50
.
A contaminao dos alimentos complementares co-
mum nos pases em desenvolvimento devido contamina-
o da gua, m higiene pessoal (com conseqente conta-
minao das mos de quem prepara o alimento) e dos
utenslios (em especial as mamadeiras e respectivos bicos),
e estocagem inadequada dos alimentos aps a preparao.
A contaminao do alimento comum quando ele estoca-
do temperatura ambiente, o que favorece a proliferao de
bactrias patognicas
50
. Com freqncia, em populaes
pobres, os alimentos estocados em condies desfavor-
veis so oferecidos s crianas sem serem reaquecidos ou
com reaquecimento inadequado, resultando em ingesto de
grande quantidade de germens patognicos
49
.
As seguintes prticas de higiene dos alimentos comple-
mentares devem ser promovidas: lavagem das mos com
sabo antes do preparo do alimento; consumo de alimentos
frescos; lavagem adequada dos alimentos crus; uso de
utenslios limpos; no utilizao de mamadeiras e seus
respectivos bicos; armazenamento dos alimentos perec-
veis ou preparados em geladeira, sempre que possvel;
cozimento adequado dos alimentos; consumo do alimento
dentro de 2 horas aps o seu preparo na ausncia de
Alimentao complementar - Giugliani ERJ et alii
Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S259
geladeira; reaquecimento adequado dos alimentos prepara-
dos e estocados temperatura ambiente por mais de 2 horas;
e proteo dos alimentos e dos utenslios contra animais
(ratos, baratas moscas) e poeira
28
. interessante mencio-
nar que, em Uganda, o uso de copo foi mais eficaz na
reduo da contagem bacteriana do que a limpeza dos
utenslios, pois as mamadeiras e bicos lavados ou fervidos
eram mais contaminados que os copos sem esses cuida-
dos
51
.
Fatores que facilitam/dificultam uma alimentao com-
plementar adequada
Para que as crianas pequenas se alimentem adequada-
mente, alguns fatores devem ser considerados, tais como
apetite/anorexia, variedade/monotonia e sabor/aroma.
A falta de apetite pode levar a uma importante reduo
da ingesto de energia e, conseqentemente, a dficits de
crescimento. O relato de anorexia no primeiro ano de vida
aumenta com a idade - de 2,2% no primeiro ms para 31,7%
no 12
o
ms
1
. Alm das doenas infecciosas, contribuem
para a anorexia ou menos ingesto de alimentos comple-
mentares dietas montonas
1
, deficincias de micronutrien-
tes, sobretudo de ferro e zinco, e problemas emocionais
28
.
interessante ressaltar que quando a criana que
amamentada est anorxica, ela reduz mais a ingesto de
energia de alimentos diferente do leite materno do que a
energia proveniente do mesmo
1
.
Mesmo a criana sadia, com bom apetite, deve ser
assistida e incentivada a comer na hora das refeies. Essa
tarefa requer pacincia, pois a criana pequena demora para
comer, faz sujeira e se distrai facilmente. Os adultos devem
encorajar as crianas a comerem sozinhas, sempre supervi-
sionando para se certificarem de que a criana est ingerin-
do o suficiente. Criana sonolenta ou que tenha ficado
irritada por ter esperado muito pelo alimento pode perder o
apetite e no se alimentar adequadamente. Jamais deve se
forar a alimentao da criana, nem usar tcnicas de
coao ou chantagem.
Se a criana est anorxica por encontrar-se doente,
uma atitude mais flexvel com relao a horrios e regras
habituais pode ajud-la a se alimentar melhor. Nesses
perodos, ela deve ser alimentada com mais freqncia
(especialmente mamadas ao seio), com os alimentos predi-
letos, com alta densidade energtica e numa consistncia
que facilite a sua deglutio e que no irrite as mucosas
(alimentos muito cidos) se a criana apresentar dor
deglutio e/ou mastigao. Alimentos ricos em vitamina A
devem ser oferecidos na vigncia de doenas que expoliam
essa vitamina como sarampo, diarria e infeces respira-
trias agudas
52
.
Aps um processo infeccioso, no perodo de convales-
cena, o apetite da criana encontra-se acima do habitual,
numa tentativa de compensar a perda de peso. Nesse per-
odo, deve-se oferecer alimentos com mais freqncia, ricos
em energia e com uma relao protena energia acima do
habitual. A protena adicional devem ser, preferencialmen-
te, de alto valor biolgico (carne, produtos lcteos e ovos),
favorecendo, tambm, uma maior oferta de ferro, zinco e
vitamina A
52
.
Somente uma dieta variada garante criana uma nutri-
o adequada. A dieta da criana pequena brasileira em
geral montona. O Estudo Multicntrico de Consumo
Alimentar
31
mostrou que 70% das calorias ingeridas por
crianas de 6 a 12 meses so supridas por 5 a 8 produtos. No
segundo ano de vida, a dieta um pouco mais diversificada,
com 8 a 11 produtos fornecendo 70% da energia consumi-
da. Segundo esse mesmo estudo, baixo o consumo de
frutas, verduras e legumes entre as crianas menores de 2
anos.
Para facilitar a aceitao de alimentos variados, as
crianas devem ser expostas aos diferentes alimentos pre-
cocemente e com freqncia, pois elas tendem a rejeitar
novos alimentos
53
. No entanto, com exposies freqentes,
elas passam a aceit-los, podendo ser incorporados dieta
habitual da criana
46,54
. A rejeio inicial ao alimento
muitas vezes erroneamente interpretada como uma aver-
so permanente ao mesmo, e este acaba sendo excludo da
dieta da criana. H relato de que as crianas amamentadas
tenham mais facilidade para aceitar novos alimentos que as
no amamentadas, o que pode estar relacionado com a
exposio a diversos sabores que a criana amamentada
experimenta atravs do leite materno
55
.
A maneira como os alimentos so apresentados inicial-
mente tambm de fundamental importncia para o futuro
hbito alimentar das crianas, pois elas passam a gostar do
alimento dessa maneira
56
. Assim, recomendvel que se
oferea inicialmente criana alimentos com baixos teores
de acar e de sal.
As crianas tendem a preferir alimentos com alta densi-
dade energtica
57
. No entanto, o consumo exagerado de
alimentos muito calricos pode limitar a ingesto de uma
dieta variada, pois rapidamente sacia a criana, impedin-
do-a de ingerir outros alimentos.
possvel que experincias intra-uterinas contribuam
para as preferncias de sabores mais tarde. A prole de ratas
submetidas a dietas com diferentes concentraes de sdio
mostrou maior ou menor preferncia por esse mineral, de
acordo com a ingesto de sdio durante a gestao
58-60
.
Alm disso, o lquido amnitico aromtico e o seu odor
influenciado pela dieta da me
61
. A semelhana de aromas
entre o lquido amnitico e o leite materno pode estar
envolvida na preferncia do recm-nascido pelo cheiro do
leite materno
62
.
Experincias com mamferos sugerem que a preferncia
pelos sabores possa ser influenciada pela dieta da me
63
. Os
compostos qumicos que do sabor e aroma aos alimentos
so ingeridos pela criana atravs do leite materno, e dessa
maneira ela vai sendo introduzida aos hbitos alimentares
da famlia
36
. Assim, a amamentao, alm de todas as suas
vantagens, constitui-se em uma importante fonte de infor-
Alimentao complementar - Giugliani ERJ et alii
S260 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000
mao e educao sobre o mundo dos sabores de suas mes,
famlias e culturas
64
.
A composio do leite materno se modifica medida
que a lactao progride. Os nveis de lactose diminuem e
aumentam os de cloreto, tornando o leite materno levemen-
te salgado
36
. Essa mudana pode facilitar a aceitao dos
alimentos complementares no tempo oportuno.
Como ofertar os alimentos complementares
Os alimentos complementares devem ser oferecidos
criana utilizando colher e copo. Atualmente, tem se desa-
conselhado o uso de mamadeiras para a oferta de qualquer
alimento, por ser uma fonte de infeco, por reduzir o
tempo de suco das mamas, interferindo com a amamen-
tao sob livre demanda, e pela possibilidade de alterar a
dinmica oral
65
. A mamadeira, quando introduzida antes
que a lactao esteja estabelecida, pode confundir o beb,
uma vez que a tcnica de suco da mama e da mamadeira
so distintas
66
. A retirada de leite do peito exige movimen-
tos musculares para abaixar, protuir, elevar e retrair a
mandbula, alm de movimentos da lngua que ordenham o
leite. Na mamadeira, para o leite ser retirado, no h
necessidade dos movimentos de protuso e extruso da
mandbula, nem dos movimentos da lngua
67
. H evidnci-
as de que alguns recm-nascidos, aps serem expostos
mamadeira, apresentam dificuldade para sugar o peito
68,69
.
Vrios estudos relatam a associao entre o uso de mama-
deira e o desmame precoce
65
.
Ao contrrio do que se poderia esperar, crianas peque-
nas aceitam bem a alimentao por colher e copo.
Consideraes finais
Muito tem se aprendido, nos ltimos anos, sobre a
alimentao adequada da criana pequena. Como conse-
qncia, muitos conceitos e prticas preconizados por
muito tempo ficaram obsoletos como, por exemplo, horri-
os rgidos para as mamadas ao seio, o uso de gua ou chs
nos primeiros meses de vida, a introduo precoce (antes
dos 6 meses) de sucos e outros alimentos, e a no valoriza-
o da amamentao no segundo ano de vida. O presente
artigo, embasado em evidncias cientficas, faz uma revi-
so atualizada sobre a alimentao complementar da crian-
a menor de dois anos. Aos profissionais de sade cabe
incorporar e divulgar esses novos conhecimentos, tendo
como objetivo mximo a nutrio adequada das crianas. O
Ministrio da Sade do Brasil, em conjunto com a Organi-
zao Pan-Americana da Sade, contratou um grupo de
expertos para elaborar o Guia Alimentar Para Crianas
Brasileiras Menores de Dois Anos. Esse documento, que
se encontra em fase de impresso, contm as bases tcnico-
cientficas, o diagnstico alimentar e nutricional da criana
brasileira menor de 2 anos, e recomendaes atravs dos
Dez passos da alimentao saudvel para crianas meno-
res de dois anos. Esse documento, bem como a presente
reviso, contm informaes importantes que podem servir
de embasamento para o contedo das mensagens a serem
repassadas para a populao-alvo.
de Gabriela Mistral o seguinte texto, que nos faz
refletir sobre a urgncia de atuar em prol de uma melhor
nutrio e sade da criana.
Ns somos culpados de muitos erros e muitas
faltas, mas o nosso pior crime o de abandonar as
crianas, negligenciando a fonte de vida.
Muitas coisas que necessitamos podem esperar.
A criana no pode.
justamente agora que seus ossos esto
se formando, seu sangue est sendo feito e seus
sentidos esto se desenvolvendo.
Para elas no podemos responder Amanh
Seu nome Hoje.
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Endereo para correspondncia:
Dra. Elsa R.J. Giugliani
Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Servio de Pediatria
Rua Ramiro Barcelos, 2350 10
o
andar
90035-003 Porto Alegre - RS
Fone: (51) 336.0282 Fax: (51) 316.5119
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