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Jean-Christophe Letard
1
,
Denis Sautereau
2
,
Jean-Marc Canard
3
,
Laurent Palazzo
4
Franois Cessot
2
Bertrand Napolon
5
Christian Boustire
6
Ultrasonographie clinique
abdominale et digestive
(1) Polyclinique de Poitiers, les Hospitalires
42, rue Saint-Simplicien F-86000 Poitiers
(2) Service dHpatogastroentrologie
Hpital Universitaire Dupuytren
2, avenue Martin-Luther-King F-87042 Limoges Cedex
(3) 96, boulevard du Montparnasse F-75014 Paris
(4) 30, rue dAstorg F-75008 Paris
(5) 35, rue Bataille F-69008 Lyon
(6) Les Santonniers 2, Bt. A 6, alle Robert-Govi F-13400 Aubagne
.
3
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Sommaire
PRFACE
INTRODUCTION
LE FOIE
A Anatomie du foie 00
B Les hpatopathies non-cirrhotiques 00
C La cirrhose et lhypertension portale (HTP) 00
D Les tumeurs bnignes du foie 00
E Les lsions kystiques du foie 00
F Les tumeurs malignes secondaires du foie 00
G Les tumeurs malignes primitives du foie 00
H Le Doppler hpatique 00
LES COLLECTIONS LIQUIDIENNES
A Les collections liquidiennes intra-hpatiques 00
B Les collections liquidiennes juxta-hpatiques 00
C Les autres images intra-hpatiques 00
LES VOIES BILIAIRES
A Anatomie de larbre biliaire 00
B Pathologie bnigne des voies biliaires 00
C Les cholcystites 00
D Les tumeurs bnignes de la vsicule biliaire 00
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E La lithiase de la voie biliaire principale 00
F Les tumeurs malignes des voies biliaires 00
G Conduite tenir devant une augmentation de la gamma GT 00
H Causes des ictres cholestatiques 00
I Piges chographiques dans lanalyse de larbre biliaire 00
LE PANCRAS
A Anatomie des vaisseaux de la partie suprieure de labdomen
et du pancras 00
B Les pancratites 00
C Les tumeurs kystiques pancratiques 00
D Le cancer du pancras 00
E chographie interventionnelle pancratique 00
LA RATE
A La splnomgalie 00
B Hmatome sous-capsulaire et kystes splniques 00
LES REINS
A Les calculs rnaux et lhydronphrose 00
B Les kystes rnaux 00
C La pylo-nphrite aigu 00
D Les tumeurs bnignes et malignes du rein 00
E Les tumeurs malignes de la prostate et de la vessie 00
LE TUBE DIGESTIF
Gnralits 00
Sommai re
5
LA RGION PIGASTRIQUE
A Mthode dexamen de la rgion pigastrique 00
B Les tumeurs gastriques 00
C Les ulcres 00
D La stnose du pylore 00
E Les gastrites 00
LA RGION ILO-CCALE
A Mthode dexamen de la rgion ilo-ccale 00
B Le syndrome appendiculaire 00
C Ladnolymphite msentrique 00
D Les ilites terminales 00
E Les tumeurs malignes appendiculaires 00
LE CLON ET LINTESTIN GRLE
A Les tumeurs coliques et les polypes 00
B Les colites 00
C Les diverticuloses sigmodiennes 00
D Locclusion intestinale 00
E Les carcinoses pritonales 00
LES AUTRES MASSES ABDOMINALES
LES DOULEURS ABDOMINALES RCURRENTES
DE LENFANT
LES MINI-SONDES DENDOSONOGRAPHIE
Sommai re
Cet ouvrage a t ralis sous lgide de la commission Techniques
dImagerie de la SFED
Le principe de lchographie rside dans la rflexion dun faisceau dultrasons sur les interfaces des diffrents
organes. Le message ultrasonique vibratoire rflchi est ensuite transform en un message lectrique qui permet
la construction dune image en noir et blanc. Les lments de faible masse (parenchymes, liquides) sont gris
noirs et les structures plus solides (os, calcifications, parois) naviguent dans lchelle des blancs. En cas dobs-
tacle trs solide, les ultrasons sont en quasi-totalit rflchis crant en arrire de lobstacle, un vide chographique
appel cne dombre . A loppos, si le faisceau dultrasons traverse une structure liquide, lacclration des
ultrasons se manifeste sous la forme dune augmentation de la brillance ( renforcement postrieur ).
ALN ditions ISBN : 2-914703-13-9
127, rue St Dizier 54000 Nancy EAN : 9782914703130
En application de la loi du 11 mars 1957 (art. 41) et du Code de la proprit intellectuelle du 1
er
juillet 1992, toute
reproduction partielle ou totale usage collectif de la prsente publication est strictement interdite sans lautorisation expresse
de lditeur.
Il est rappel cet gard que lusage abusif et collectif de la photocopie met en danger lquilibre conomique des circuits
du livre.
ALN
d i t i o n s
L
interprtation de limagerie mdicale est souvent considre comme oprateur-dpendant . En
effet, limagerie doit sintgrer dans une dmarche, la fois diagnostique et thrapeutique qui
fait appel la connaissance pralable indispensable des donnes pidmiologiques, cliniques, tiolo-
giques, anatomiques des pathologies recherches.
Limagerie chographique nchappe pas cette rgle avec, en plus, des facteurs limitant lis lcho-
gncit du patient. Lvolution technologique dans ce domaine, avec les sondes multi-frquences, le
formatage prcis du faisceau US, lmission composite, les larges bandes passantes, le codage num-
rique et diverses filtrations, a permis de rduire le nombre de patients non-analysables.
Cet ouvrage dont le matre duvre est le D
r
Jean-Christophe Letard, rpond tout fait ce que lon
pourrait dnommer limagerie intgre . On retrouve au sein de cet ouvrage des donnes cliniques,
anatomiques, tiologiques de diffrentes pathologies. Limagerie chographique est intgre dans un
cadre de hirarchisation et de complmentarit des autres explorations complmentaires. Des orien-
tations thrapeutiques sont proposes par les auteurs afin daider le clinicien.
Ce travail a fait appel lexpertise de plusieurs auteurs dans leur domaine dexcellence pour rpondre
au mieux aux proccupations des cliniciens.
On ne peut que fliciter, lauteur davoir su, avec prcision mais sans exhaustivit, placer limagerie
chographique au cur des explorations digestives et, par la mme, prouver son rle indispensable.
Les hpato-gastroentrologues doivent sintresser lchographie, lenseigner et participer lvolu-
tion technologique de cette discipline. Larrive des produits de contraste va probablement donner un
renouveau lchographie en rduisant le nombre dexamens non-contributifs et en modifiant la prise
en charge. Soyons prsents dans lchographie du futur !
P
r
Denis Sautereau
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{
Prface
PRINCIPE DE LCHOGRAPHIE
Lchographie est la technique dinvestigation qui est programme en premire intention lorsque lon
suspecte une pathologie abdominale, car les sondes en temps rel permettent une exploration dyna-
mique, rapide et non-invasive. Son intrt, dans ltude de la pathologie abdominale et digestive, est
incontestable. Cependant, les informations fournies par lchographie abdominale napparaissent pas
toujours suffisantes aux chographistes et constituent, trop frquemment, un prambule la ralisa-
tion dautres examens.
Le principe de lchographie rside dans la rflexion dun faisceau dultrasons sur les interfaces des
diffrents organes. Le message ultrasonique vibratoire rflchi est ensuite transform en un message
lectrique qui permet la construction dune image en noir et blanc. Les lments de faible masse
(parenchymes, liquides) sont gris noirs, et les structures plus solides (os, calcifications, parois) navi-
guent dans lchelle des blancs. En cas dobstacle trs solide, les ultrasons sont rflchis en quasi-tota-
lit, crant en arrire de lobstacle un vide chographique appel cne dombre . A loppos, si le
faisceau dultrasons traverse une structure liquide, lacclration des ultrasons se manifeste sous la
forme dune augmentation de la brillance ( renforcement postrieur ).
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{
Introduction
PRINCIPE DE LCHOGRAPHIE
>
{
L
e parenchyme hpatique normal est constitu de traves dhpatocytes spars par les cellules
endothliales de lespace vasculaire. Ces traves sont disposes en rayons et confluent vers la veine
centro-lobulaire, elles sont aussi disposes de faon sphrique avec, entre chaque lobule, les espaces
portes dans lesquels cheminent les branches de lartre hpatique, de la veine porte et les canaux
biliaires. Les cellules endothliales forment les sinusodes hpatiques qui sont une frontire vasculaire
entre le foie et les autres organes. Lanalyse du foie seffectue en inspiration profonde, sa face antro-
suprieure est lisse et convexe, divise en deux par le ligament falciforme qui fixe la glande hpatique
au diaphragme et la paroi en avant (image hyperchogne arrondie sur une coupe transversale
haute). Le bord hpatique libre contient le ligament rond tendu entre la branche porte gauche et lom-
bilic. Ce ligament rond est situ la face infrieure du foie sur les coupes rcurrentes basses, sous la
forme dune structure linaire chogne. La face postrieure est verticale, elle adhre la paroi pos-
trieure par le ligament coronaire et latralement par les ligaments triangulaires. Le foie est entour
dune capsule qui apparat sous forme dun liser hyperchogne rgulier et dpaisseur constante
(capsule de Glisson et pritoine). Il est compos dchos homognes rgulirement rpartis, au milieu
desquels apparaissent les structures vasculaires et ligamentaires. Sa tonalit est uniforme, de la surface
la profondeur, sans modification de lchelle des gris et du gain en profondeur. Le dbit sanguin
hpatique reprsente 25 % du dbit cardiaque (800 mL/mn 250), dont 80 % dans la veine porte et
20 % dans lartre hpatique. Le tronc porte est bien individualis au niveau du hile par des coupes
obliques 45, son diamtre varie de 8 15 mm et ses parois sont soulignes par un liser hyper-
chogne. Les branches de division portale sont tudies en coupes sous-costales rcurrentes ou inter-
costales. La voie biliaire principale est une structure canalaire rflchissante de 4 6 mm de diamtre,
situe en avant du tronc porte quelle croise sa partie basse. Lartre hpatique chemine aux cts
de la voie biliaire (intrt du Doppler). Les veines sus-hpatiques, facilement reconnaissables en rai-
son de labsence de paroi propre, sont postrieures et visualises par des coupes rcurrentes, obliques
et sous-costales. Leur calibre est habituellement de 5 mm 2 cm de leur abouchement cave. Lana-
lyse du foie comprend ltude de la flche hpatique qui se mesure cliniquement par la percussion et
la palpation. gauche : elle ne doit pas dpasser 10 11 cm, droite : la mesure est effectue au
niveau de la ligne mdioclaviculaire (12 13 cm), le foie droit ne dbordant pas sous le ple infrieur
du rein droit. La mesure de langle marginal infrieur doit tre infrieur 45 au niveau du lobe
gauche et infrieur 75 au niveau du foie droit, cela permet de diffrencier une hpatomgalie dune
ptose ou verticalisation hpatique.
G n r a l i t s
Le foie
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12
Anatomi e du foi e
>>
A Anatomie du foie
1. Segmentation hpatique.
Lobe gauche est constitu des segments II + III.
Le segment IV (lobe carr) est situ entre le lobe gauche et le foie droit.
Le foie droit est constitu des segments V et VIII (antrieur droit) et de segments VI et VII (post-
rieur droit).
Le segment I (lobe caud) est vascularis par diverses branches de la veine porte et de la veine cave
infrieure. Il augmente de taille en cas de syndrome de Budd-Chiari, son drainage se fait par plusieurs
canaux hpatiques. Il est situ entre : en avant, la bifurcation portale et le sillon veineux dArantius ;
en arrire, la capsule postrieure du foie.
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Tronc porte et veine msenterique suprieure : aspect normal
Pdicule hpatique : aspect normal
Anatomi e du foi e
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Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
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La statose est un motif de consultation frquent pour augmentation de la gamma GT et des trans-
aminases avec un foie hyperchogne. Elle traduit un dsquilibre entre la synthse hpatocytaire des
triglycrides partir dacides gras et leur scrtion hors des hpatocytes sous la forme des triglyc-
rides. La statose est le plus souvent macro-vacuolaire, asymptomatique (alcoolisme, obsit, court-
circuit intestino-jjunal, nutrition parentrale, malnutrition, diabte, cushing, dysthyrodie). La cause
la plus frquente est la prsence dune dyslipidmie. La statose micro-vsiculaire a une symptoma-
tologie bruyante (douleurs, vomissements), son volution est parfois fatale. Il sagit dun dysfonction-
nement mitochondrial aigu (statose aigu gravidique, infection virale, mdicaments hpato-toxiques,
syndrome de Reye, statose spongiocytaire du virus de lhpatite virale delta). Lorsquelle est prsente,
la statose hpatique micro-vsiculaire est rversible (hyperchognicit diffuse sans attnuation des
chos en profondeur), elle prcde la fibrose hpatique irrversible (htrognicit avec attnuation
des chos en profondeur). Le diagnostic de statose est ais dans les formes diffuses mais, dans cer-
tains cas, latteinte peut tre focale sous la forme de nodules hyperchognes ou de plages htrognes
aux contours irrguliers nentranant pas de compression vasculaire. Parfois, il peut exister quelques
lots de parenchyme hpatique sain dans un foie globalement brillant donnant laspect de nodules
hypochognes. La statose hpatique, par lhpatomgalie quelle entrane parfois, peut tre sympto-
matique (hpatalgies). Il sagit alors dune sensation de pesanteur ou de lourdeur sous-costale droite
qui peut tre gnante et constituer un motif de consultation.
B Les hpatopathies non-cirrhotiques
1. Statose hpatique macro-vacuolaire en histologie. 1
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Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
2,3. Statoses hpatiques diffuses (hyperchognicit sans attnuation des chos en profondeur).
4. Statose hpatique diffuse au scanner (diffrence entre la densit du parenchyme splnique et hpatique).
5,6,7. Statoses hpatiques focalises hyperchognes.
2 3
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6 7
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Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
8,9. Statose hpatique focalise hyperchogne avant (8) et aprs injection au scanner (9).
10,11. Statose hpatique focalise en IRM. Temps T1 (10), T2 (11).
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Lhpatite aigu entrane une augmentation franche des transaminases, les causes sont le plus sou-
vent virales mais peuvent tre dautres origines (bactriennes, parasitaires, vasculaires, immunologiques,
mdicamenteuses ou toxiques). A lchographie, il peut exister une hpatomgalie dchostructure
homogne sans attnuation des chos en profondeur, la vsicule biliaire a parfois, une paroi paissie
et une splnomgalie peut tre observe. Un aspect de ponctuation diffuse lie une infiltration pri-
portale chogne, est parfois not. La prsence dune note dhpatite alcoolique aigu peut tre vo-
que par la prsence dun pseudo parallel channel sign (hypertrophie des artrioles hpatiques).
Les hpatopathies chroniques le plus frquemment rencontres sont :
infectieuses : hpatite B et C ou delta, toxoplasmose, brucellose, tuberculose, schistosomiase, chi-
nococcose ;
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hrditaires et mtaboliques : hmochromatose, maladie de Wilson, dficit en alpha1-antitryp-
sine, pliose, maladie de stockage du glycogne, galactosmie ;
autres : sarcodose, maladie du greffon contre lhte, tyrosinmie congnitale, diabte, intolrance
au fructose, courts-circuits jjunaux, fibrose congnitale, MICI, maladie de Gaucher, syndrome de
Fanconi ;
mdicamenteuses ou toxiques : mthyl dopa, mthotrexate, isoniazide, malate de perhexiline,
arsenicaux, alcalode pyrrolizidine, contraceptifs oraux
Lhpatite virale B (HVB) est engendre par un virus ADN qui a la particularit de sintgrer au
gnome de son hte, ce qui accrot le risque de dgnrescence ultrieure. Il se propage par voie san-
guine ou sexuelle, et entrane dans 10 % des cas une aigue suivie dune hpatite chronique (cytolyse
persistante au-del de six mois). Une hpatite chronique persistante est dfinie en histologie par une
infiltration lympho-plasmocytaire entre les espaces portes, et une hpatite chronique agressive lorsque
linfiltration dborde la lame bordante pour envahir les espaces portes entranant une ncrose. Le dia-
gnostic biologique seffectue par :
la dtection dune protine de surface et de ses anticorps (Ag Hbs/Ac Hbs), ou de capside (Ag
Hbc/Ac Hbc) ;
une recherche de lAg He (Ac Hbe) ; de lADN polymrase ou de lADN. Le traitement de lHVB
est bien codifi et repose sur linterfron alpha (6 mois) qui ngative le plus souvent lAg Hbe.
Hpatite aigu gurie :
Ag Hbs ; Ac Hbs + ; Ac Hbc + ; Ag Hbe ; Ac Hbe + ; ADN
Patient vaccin :
Ag Hbs ; Ac Hbs + ; Ac Hbc ; Ag Hbe ; Ac Hbe ; ADN
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
12. Pseudo parallel channel sign (hypertrophie des artrioles hpa-
tiques) en cas de pancratite aigu alcoolique. 12
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Porteur sain :
Ag Hbs + ; Ac Hbs ; Ac Hbc ; Ag Hb e ; Ac Hbe ; ADN
Hpatite chronique persistante :
Ag Hbs + ; Ac Hbs ; Ac Hbc + ; Ag Hbe ; Ac Hbe + ; ADN
Hpatite chronique agressive :
Ag Hbs + ; Ac Hbs ; Ac Hbc + ; Ag Hbe ; Ac Hbe ; ADN +
Lhpatite virale C (HVC) est due un virus ARN constitu de 3 protines denveloppe (E) et de
4 protines non-structurales (NS). Le diagnostic seffectue sur la recherche danticorps dirigs contre
les protines E ou NS ou par la dtection par PCR (polymerase chain reaction) de lARN viral cir-
culant. La contamination seffectue dans la plupart des cas par voie hmatogne, rarement par voie
sexuelle. Il existe souvent une asthnie avec une augmentation modre et fluctuante des transami-
nases. Lvolution seffectue vers la chronicit dans 60 70 % des cas et vers lapparition dune cir-
rhose dans 20 30 % des cas avec un risque de carcinome hpatocellulaire (CHC) dans 10 15 %
des cas. Le traitement repose sur linterfron alpha (associ la ribavirine) et les protocoles thra-
peutiques sont encore en voie dvaluation. On note 50 % de bons rpondeurs avec, larrt du trai-
tement, 50 70 % de reprise histologique et 50 % de rponses persistantes 6 mois. En labsence de
cirrhose, la surveillance chographique doit tre annuelle.
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DE LHVC (SYSTME MTAVIR)
Activit Fibrose
A0 : sans activit F0 : sans fibrose portale
A1 : minime F1 : avec fibrose portale sans septas
A2 : modre F2 : avec fibrose portale et quelques septas
A3 : svre F3 : avec fibrose portale sans cirrhose
F4 : avec fibrose portale et cirrhose
13. Infiltration lymphocytaire dans lespace porte en histologie (HVC) 13
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Dans les hpatites chroniques ou granulomateuses (brucellose, toxoplasmose, sarcodose), le foie
peut tre augment de taille avec attnuation des chos en profondeur et prsence de micro-calcifica-
tions, un aspect htrogne pouvant tre not.
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
14. Hpatite granulomateuse calcifie.
Lobstruction des veines sus-hpatiques nest pas rare et doit conduire la recherche de sa cause.
Les principales raisons, dans les pays occidentaux, sont les syndromes mylo-prolifratifs vidents ou
occultes. En chographie, il peut tre not une dysmorphie hpatique (atrophie dun lobe et hypertro-
phie dun autre, notamment du segment I), un aspect htrogne du foie en carte de gographie, asso-
ci des signes dhypertension portale. Les veines sus-hpatiques peuvent tre grles et sinueuses, voire
absentes, et la veine cave infrieure comprime par lhypertrophie du segment I. Lobstruction dune
veine sus-hpatique par du matriel endoluminal ou sa dilatation en amont dune stnose tant plus rare.
LES PRINCIPALES CAUSES DES OBSTRUCTIONS DES VEINES SUS-HPATIQUES
Mcaniques
Kyste hydatique, abcs amibien, CHC, mtastases, hmatomes...
Les hpatopathies
Primitives
Maladie de Vaquez,
Thrombocytmie essentielle,
Splnomgalie mylode,
Syndrome mylo-prolifratif occulte ou latent,
Hmoglobinurie paroxystique nocturne,
Atteinte vasculaire idiopathique,
14
20
Syndrme hyperosinophilique,
Rectocolite hmorragique,
Maladie cliaque,
Dficit en anti-thrombine III, protine C ou S,
Maladie de Behet.
La pliose hpatique est rare et souvent associe une maladie chronique ou noplasique ainsi qu
une prise dandrognes. Des cavits sanguines hpatiques se constituent, elles sont limites par des
hpatocytes. Lchographie ne met pas en vidence les lsions de petite taille mais le foie peut, dans
certains cas, tre htrogne avec des zones chognes et hypochognes.
Lhmochromatose na pas de caractristique chographique particulire en labsence dHTP. Au
scanner, on retrouve une augmentation de la densit hpatique avec, linjection, une augmentation
du gradient de la diffrence entre le parenchyme hpatique et splnique de 20 UH. Une statose fr-
quemment associe peut contribuer minimiser les densits. En IRM, le foie est hypointense en T1
et trs hyperintense en T2.
Le foie cardiaque cre une hpatomgalie par stase sanguine, elle est homogne et douloureuse. A
lexamen clinique, il existe un reflux hpato-jugulaire, des dmes des membres infrieurs et, parfois,
un panchement pritonal. Les veines sus-hpatiques sont dilates et mesures plus de 10 mm
2 cm de la convergence. Il nexiste pas de diminution de leur diamtre lexpiration. Des signes tra-
duisant laugmentation de la pression veineuse sont prsents : dilatation de la veine cave infrieure qui
est turgescente avec disparition de sa cintique respiratoire, dilatation de loreillette droite et ventuel-
lement panchements pri-cardiaque et pleural, image anchogne liquidienne sus-diaphragmatique.
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
15 16
15,16. Insuffisance cardiaque avec dilatation des veines sus-hpatiques en coupe transversale (3) ou intercostale (4).
21
Le foie et la grossesse : la grossesse entrane des modifications physiologiques de certains tests hpa-
tiques : lactivit srique des phosphatases alcalines slve au troisime trimestre du fait du passage
dans la circulation maternelle dune isoenzyme hpatique ; la bilirubine et lalbuminmie diminuent
au cours de la grossesse ; les transaminases et le taux de prothrombine doivent tre stable. La vidange
vsiculaire est ralentie chez la femme enceinte, un sludge vsiculaire tant prsent dans 30 % des cas.
La cause la plus frquente dictre chez la femme enceinte est lhpatite virale. Son volution est clas-
sique, le prurit frquent et il existe un risque daccouchement prmatur ou de mort in utero du ftus
lorsquelle apparat dans le troisime trimestre.
Lhypermisme gravidique (premier trimestre, 0,3 1 % des grossesses) entrane des vomissements, une
cholestase centro-lobulaire pure ; il nexiste pas dinsuffisance hpato-cellulaire, le pronostic est bon.
Les phosphatases alcalines et la gamma GT sont normales, les transaminases de 20 30 fois la nor-
male, la bilirubine totale 5 fois la normale dans 10 % des cas, il nexiste pas dhypertension art-
rielle ni de protinurie. Le traitement consiste arrter les vomissements avec ventuel apport
nutritionnel intra-veineux, la gurison apparat en 15 jours.
La cholestase gravidique est la seconde cause dictre chez la femme enceinte (troisime trimestre). Elle
dpend de facteurs gntiques et il existe 50 70 % de risques de rcidives lors de grossesses ult-
rieures. Une suspicion dhypersensibilit aux strognes est voque. Un prurit est prsent dans 20 %
des cas ainsi que des vomissements. Les phosphatases alcalines sont augmentes, la Gamma GT nor-
male, les transaminases de 3 7 fois la normale, la bilirubine totale augmente. Il nexiste pas din-
suffisance hpato-cellulaire, ni de protinurie. Lhistologie retrouve une cholestase centro-lobulaire
pure, labsence dinflammation ou de ncrose. Le pronostic est favorable pour la mre en 15 jours, il
existe un risque de mort in utero pour le ftus multipli par 4 et de prmaturit dans 66 % des cas.
Le traitement consiste en labsorption de cholesterolamine afin dattnuer le prurit et la surveillance
du taux de prothrombine afin dviter une hmorragie de la dlivrance par hypovitaminose K. Une
grossesse future nest pas contre-indique, la contraception par stro-progestatifs doit cependant tre
dconseille.
La statose aigu gravidique est rare et grave (troisime trimestre, 1/13 000 femmes enceintes). Elle
apparat dans la moiti des cas de faon brutale chez les primipares, et associe des nauses, des vomis-
sements une augmentation des phosphatases alcalines, de la gamma GT, de la bilirubine, les trans-
aminases tant de 5 10 fois la normale. Il existe une insuffisance hpato-cellulaire avec chute du taux
de prothrombine et du facteur V et une hypertension artrielle, une hyperuricmie, une augmentation
de lammonimie artrielle. Lchographie retrouve un foie hyperchogne dans son ensemble, lhis-
tologie une statose micro-vsiculaire spongiocytaire. Le traitement consiste pratiquer une IVG, les
troubles de lhmostase ne devant pas la retarder. La statose aigu gravidique peut apparatre aprs
laccouchement, il nexiste pas de prdisposition familiale, ni de risque particulier de rcidive lors de
grossesses ultrieures.
Les lsions vasculaires lies lhypertension artrielle gravidique (troisime trimestre) apparaissent dans 8 %
des grossesses et peuvent saccompagner de lsions hpatiques par dpt de bilirubine. Les phospha-
tases alcalines sont augmentes, la gamma GT est normale ainsi que les transaminases. Il existe une
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
22
CIVD, une hypertension artrielle, une protinurie, une augmentation de la cratinmie et de luric-
mie. Lammonimie artrielle est normale. Lhistologie retrouve une ncrose hpatocytaire en foyer,
pri-portale avec plages hmorragiques priphriques. Lvolution seffectue par confluence entranant
des hmatomes intra-hpatiques ave risques de ruptures hmorragiques intra-pritonales. Lchogra-
phie peut mettre en vidence les hmatomes (plages hypochognes), voire un infarctus hpatique. Le
traitement repose sur un remplissage vasculaire, un traitement hypotenseur, le traitement de la CIVD
et une protection crbrale. LIVG peut tre discute selon la gravit du tableau clinique.
Les hpatopathi es non- ci rrhoti ques
23
La cirrhose hpatique est une maladie grave qui est, le plus souvent, secondaire une intoxication
alcoolique chronique, une infestation virale (HVB, HVC), une atteinte auto-immune (CBP) ou une
surcharge en fer. La maladie de Wilson (surcharge en cuivre) ou le dficit en alpha1 anti-trypsine tant
plus rare. Elle peut se dcompenser sur le mode de lhypertension portale entranant des ruptures vari-
queuses hmorragiques et une ascite, ou sur le mode encphalopathique. La dgnrescence est la
complication prvisible la plus tardive. Il existe frquemment une hpatomgalie htrogne aux
contours irrguliers avec artrialisation hpatique, associe des signes dhypertension portale. Le foie
pouvant tre de taille normale (virus de lhpatite C) ou atrophique (segment mdian du lobe droit).
Le nodule de rgnration fait partie du processus de la cirrhose mais il grossit parfois de faon anor-
male entranant une image chographique variable. Son volution se fait vers la dysplasie et le carci-
nome hpato-cellulaire, ces nodules sont habituellement iso ou hypointenses aux temps T1 et T2
(surcharge en fer) de lIRM. La dtection dune intensit en T2 sont des arguments en faveur dune
dysplasie ou dune dgnrescence. Le carcinome hpatocellulaire est dhtrognicit variable et nest
pas toujours facile dtecter sur un foie htrogne dautant que la dgnrescence est multifocale
dans 30 % des cas. La ponction biopsie hpatique choguide permet le diagnostic de cirrhose et de
nodules de dysplasie ou de carcinomes hpatocellulaires de petite taille.
La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
>
C La cirrhose et lhypertension portale (HTP)
1. Nodules hpatiques avec bandes de fibrose portale en histologie.
CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DE LA CIRRHOSE (DE CHILD-PUGH)
Il sagit dun indice de gravit de la cirrhose. Chaque critre est quantifi de 1 3 points en fonction
de sa svrit. Le score de chaque malade est tabli en additionnant les points obtenus pour les 5 cri-
tres retenus et les patients sont rpartis en 3 classes :
A : de 5 6 points ;
B : de 7 9 points ;
C : de 10 15 points.
La mortalit opratoire lie linsuffisance hpatocytaire passe de 29 % pour la classe A 38 % pour
la classe B et 88 % pour la classe C.
1
24
La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
2,3. Surface hpatique irrgulire en cas de cirrhose.
4. Parenchyme hpatique htrogne avec attnuation des chos en profondeur en cas de cirrhose.
5. Macronodule hpatique de rgnration en cas de cirrhose.
6,7. Ascite de minime (espace de Morrisson) et moyenne abondance en cas de cirrhose.
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25
Lhypertension portale (HTP) est dfinie par un gradient de pression entre la veine cave et la veine
porte (VP), suprieur 5 mm Hg ou si la pression portale dpasse 10 mm Hg. Elle est la consquence
dun bloc supra (Budd-Chiari), intra (cirrhose) ou sous-hpatique (schistosomiase). Au cours de la cir-
rhose, les rsistances vasculaires augmentent par atteinte des sinusodes en rapport avec des modifica-
tions architecturales et, dans une certaine mesure, sous leffet de la contraction des myofibroblastes. Cela
entrane une augmentation de la rsistance lcoulement du flux portal, une diminution du dbit por-
tal proportionnelle aux anastomoses porto-caves, lesquelles peuvent prendre en charge prs de 90 % de
la circulation porte. Il existe une vasodilatation systmique et splanchnique (rle du monoxyde dazote),
une augmentation du volume plasmatique, une rtention hydrosode et une augmentation de dbit car-
diaque. LHTP cre une circulation collatrale avec dveloppement de varices sogastriques, ou rectales.
Il peut apparatre une gastropathie congestive, des ectasies vasculaires antrales, un dme de la paroi de
lintestin grle avec dilatation des vaisseaux dans les msos. LHTP entrane lapparition dune circula-
tion collatrale dans 80 90 % des cas, les veines ayant un aspect hypochogne sinueux ou arrondi en
coupe. La veine para-ombilicale qui accompagne le ligament rond pour rejoindre les plexus veineux pri-
ombilicaux se repermabilise, cest la seule drivation en aval du tronc porte. Dans lHTP, on note une
perte de la cintique respiratoire de la VP (se 80 %, sp 100 %), les flux devenant monophasiques en
signal Doppler. La VP se dilate (> 15 mm) dans un premier temps puis son calibre diminue. Le flux
portal devient hpatopte en inspiration, hpatofuge en expiration puis sinverse de faon permanente.
Linversion du flux portal serait lie la prsence dune encphalopathie hpatique, danomalies pari-
tales gastriques et la rupture des varices sophagiennes. La thrombose portale est frquente en cas
dHTP, elle se caractrise par la prsence de matriel chogne dans le tronc porte (hypochogne en
cas de caillot frais). Elle peut tre plus ou moins complte et doit faire suspecter la prsence dun hpato-
carcinome (doppler couleur, ventuelle ponction choguide du thrombus). Lors de thrombose portale,
un cavernome portal peut apparatre : il est le plus souvent extra-hpatique (ligament hpatoduodnal)
mais parfois intrahpatique. Les varices du hile hpatique ou de la vsicule biliaire seraient alors plus fr-
quentes. Une thrombose portale peut exister en cas de cirrhose (ascite brutale, fivre, ictre) mais aussi
dtats dhypercoagulation, de syndromes myloprolifratifs, dinfections, de collagnoses ou de prises
mdicamenteuses. Dans lHTP, la veine coronaire stomachique alimente les varices sophagiennes et les
veines pri-sophagiennes. Elle nat, le plus souvent, de la face latrale de la VP. Elle est anormale si
son diamtre est suprieur 7 mm, et son flux est le plus souvent hpatofuge. Le diamtre de cette veine
est proportionnel la taille des varices sophagiennes et il est corrl au risque de rupture hmorragique.
La veine splnique est le sige danastomoses avec la veine rnale gauche (50 % des cas) ou les vaisseaux
courts de lestomac qui alimentent les varices fundiques. Chez le cirrhotique, la paroi gastrique est pais-
sie (> 5 mm) et dstructure dans la moiti des cas. On peut dtecter des vaisseaux pri-gastriques au
niveau du fundus ou de la grosse tubrosit, confirms par le Doppler et, dans certains cas, des veines
perforantes cardiales ou fundiques. Ces perforantes semblent lies au gradient de pression porte, la
taille des varices so-gastriques et leurs ruptures hmorragiques. La prsence dune splnomgalie dis-
La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Total
Encphalopathie absente fugace, lgre coma
Ascite absente lame modre
Bilirubine (micromole/L) < 26 26 51 > 51
Albumine (gramme/L) > 35 28 35 < 28
Taux de prothrombine (%) > 65 40 65 < 40
26
crtement htrogne est classique au cours de lHTP. Il en est de mme de lascite qui est transsonore
(espace de Morrison). La vsicule biliaire a des parois frquemment paissies (ascite, hypoalbuminmie),
et la lithiase vsiculaire est frquente (hmolyse). Des varices rectales sont prsentes dans 20 % des cas de
cirrhoses, elles sont associes, selon leur taille, des anomalies paritales en chographie endo-rectale
(lment veineux hypochogne dans la paroi). Dans lHTP, des formations veineuses, lintrieur des
msos, peuvent tre mises en vidence. Le Doppler puls apporte des lments intressants dans la com-
prhension de la physiopathologie de lHTP et dans lanalyse de leffet des diffrentes drogues testes.
Le Doppler couleur est prconis dans le suivi des shunts chirurgicaux ou des TIPS. La thrapeutique
durgence de lHTP a beaucoup volu depuis une dizaine dannes grce la vasopressine ou ses ana-
logues (glypressine, terlipressine) et la somatostatine et son analogue action prolonge (octrotide).
Les sclroses de varices sophagiennes tendent tre remplaces par les ligatures lastiques. En ce qui
concerne les TIPS, leur taux dobstruction un an est de 30 % et de 60 % deux ans. Ils sont indi-
qus en cas dhmorragie, dascite ou dhydrothorax rcidivants.
La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
8 9
8,9. Cirrhoses atrophiques
avec ascite.
10. HTP avec cavernome portal. 11. Hypertension portale et gastropathie congestive.
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La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
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12,13,14. Gastropathie hypertensive avec paroi gastrique dstruc-
ture (12), vaisseaux prigastriques (13) et varices perfo-
rantes (14) en cas dHTP.
15. Veines prigastriques pntrantes en choendoscopie. 16. Hypertension portale : varices pri-choldociennes.
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La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
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20,21. Entropathie hypertensive en cas dHTP.
17,18,19. Thromboses portales en cas dHTP
(hyperchognes).
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La ci rrhose et l hypertensi on portale ( HTP)
22. Shunts artrioveineux en cas de cirrhose
dans la sous-muqueuse rectale (chographie endorectale)
23. Prsence de vaisseaux pri-rectaux en cas de
(chographie endorectale).
24. Tips intra-hpatiques.
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1,2,3,4,5. Angiomes hpatiques (hyperchognes).
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Les tumeurs bni gnes du foi e
D Les tumeurs bnignes du foie
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Les tumeurs bni gnes du foi e
Les angiomes capillaires sont les tumeurs bnignes les plus frquentes du foie avec une frquence
de 2 % dans les sries chographiques. Il nexiste aucune manifestation clinique ou biologique et ils
sont, le plus souvent, de dcouverte fortuite. Microscopiquement, on trouve des espaces vasculaires
bords par les cellules endothliales spares par des bandes fibreuses, des thromboses et des calcifi-
cations. Seul, langiome de plus de 4 cm de diamtre (20 %) peut se rvler par des phnomnes dou-
loureux ou, plus rarement, un hmopritoine. Leur localisation est prfrentiellement sous-capsulaire
ou au contact dune veine sus-hpatique. La forme hyperchogne est de loin la plus frquente,
notamment pour les angiomes de diamtre infrieur 3 cm. Laspect chographique typique est trs
vocateur : image hyperchogne, homogne, bien limite, aux contours arrondis ou lobuls, avec ren-
forcement postrieur et image en miroir de lautre ct du diaphragme. Les formes caverneuses, ht-
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6,7,8,9. Angiomes hpatiques hyperchognes
avec images en miroir.
32
rognes correspondent des angiomes gants suprieurs 5 cm. Il sagit de formes volutives de lan-
giome capillaire avec des zones anchognes, parfois des limites irrgulires. Au microscope, seule la
priphrie prsente des lsions vasculaires spcifiques. Le centre est en gnral compos de vastes
zones de fibrose ou dinvolutions kystiques. En gnral, langiome nentrane pas deffet de masse mais
il peut saillir en dehors du foie ou donner une empreinte sur une veine sus-hpatique. Cest une lsion
stable dans la majorit des cas mais larrt des contraceptifs oraux est prconis. Lorsque langiome
mesure moins de 3 cm et quil est typique, une surveillance simple est prconise avec contrle cho-
graphique 6 mois ou 1 an ; si langiome est atypique, un scanner ou, au mieux une IRM, est ra-
lis. En cas de doute diagnostique, il peut tre ponctionn sauf en rgion sous-capsulaire. Le
traitement chirurgical nest envisag quen cas de formes compressives ou hmorragiques. Devant un
Les tumeurs bni gnes du foi e
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10,11,12. Remplissage massif et persistant dun angiome hpa-
tique simple en IRM. Temps T1 (10), T2 (11), injection de
gadolinium (12).
33
risque de rupture hmorragique, une embolisation ou une radiothrapie fibrosante est parfois possible.
Scanner : hypodense avec linjection une hyper-vascularisation prcoce et homogne pour les
angiomes capillaires ou en peloton de la priphrie diffusant vers le centre en 3 60 mn pour les
angiomes caverneux. Stase sanguine avec opacification centrale sur les clichs tardifs. IRM : hypo-
intense en T1, hyperintense en T2 variant avec la taille de langiome. En forte pondration T2,
lhyperintensit de langiome est plus marques que pour les autres lsions hpatiques. Rehaussement
linjection de la priphrie vers le centre et hyperintensit centrale persistante avec un aspect iso-
dense tardif (diagnostic de certitude dans 90 % des cas). Lexistence de plages de fibrose au centre
de langiome caverneux peut tre lorigine dun hyposignal en T2 mimant parfois une hyperplasie
nodulaire focale.
Les tumeurs bni gnes du foi e
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13,14,15. Angiomes hpatiques caverneux htrognes.
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Les tumeurs bni gnes du foi e
16,17,18,19,20. Angiomes hpatiques
caverneux iso ou hypochognes.
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Ladnome hpatique est une lsion rare qui prdomine chez la femme et dont la frquence aug-
mente par la prise des contraceptifs oraux. Une masse abdominale peut parfois tre palpe et il nest
pas rare que la biologie rvle une augmentation de la gamma GT, des phosphatases alcalines, de la
vitesse de sdimentation ou des globules blancs. Il sagit dune masse dhpatocytes bien diffrencis et
regroups de faon intense et dense, il ny a pas de branches vasculaires portale ou sus-hpatique, ni
de connexion avec les canaux biliaires. Ladnome est pourvu dune riche vascularisation artrielle et
Les tumeurs bni gnes du foi e
21 22
21,22. Angiomes hpatiques caverneux au scanner (21) et en IRM (22) aprs injection (remplissage priphrique en motte).
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25 24
23,24,25. Adnomes hpatiques iso ou hyperchognes.
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Les tumeurs bni gnes du foi e
26,27. Adnomes hpatiques htrognes.
26 27
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28. Remplissage fugace dun adnome
hpatique en TDM aprs injection
29. Faible intensit de ladnome hpatique
en IRM au temps T2 (7)
37
ses principales complications sont le risque de rupture hmorragique et la dgnrescence. Il est plus
frquent chez les femmes surtout entre 15 et 45 ans. Ses aspects chographiques ne sont pas caract-
ristiques. Il sagit dun nodule unique, dans la plupart des cas, avec de rares formes multinodulaires.
Ladnome est habituellement arrondi avec des contours rguliers et bien limits. Parfois, on note un
liser hypochogne en priphrie de la tumeur (capsule, fibreuse). Il est souvent lgrement hypo-
chogne, parfois lgrement hyperchogne ou isochogne. Dans les formes htrognes, il existe des
remaniements hmorragiques et ncrotiques. Le diagnostic dadnome peut tre tay par le scanner
ou lIRM mais seule, lhistologie permet de le confirmer. Il ne faut cependant pas mconnatre le risque
hmorragique de la cytoponction en cas dadnome. Lhistologie montre une perte du caractre aci-
naire et une diminution du nombre de canaux biliaires. Le traitement rside en lexrse chirurgicale,
les stro-progestatifs doivent tre arrts. Chez les patients fragiles, une surveillance chographique
annuelle est de rgle en cas dabstention chirurgicale. Scanner : hypodense (statose) ou isodense avec
linjection, une hyper-vascularisation nette et fugace, sauf dans les zones centrales hmorragiques. Il
est isodense au temps tardif portal, le produit diffusant cependant dans les zones ncrotiques ou hmor-
ragiques. IRM : iso ou hyperintense en T1 parfois htrogne (saignement ou dgnrescence), faible-
ment hyperintense en T2 ou isointense (typique dans 59 % des cas). Rehaussement linjection souvent
htrogne avec rehaussement parfois tardif de la capsule (typique dans 59 % des cas).
Lhyperplasie nodulaire et focale (HNF) est une lsion moins rare que ladnome et, le plus souvent,
fminine. Son histoire naturelle est mal connue, mais le pronostic favorable. LHNF est un remaniement
nodulaire du parenchyme hpatique sans fibrose autre que le pdicule fibro-vasculaire central. Elle est
habituellement asymptomatique mais peut se manifester, rarement, par des douleurs abdominales, une
hypertension portale ou une cholestase (augmentation de la gamma GT et des phosphatases alcalines).
LHNF se prsente sous la forme dune tumeur unique dans 80 % des cas, arrondie ou ovalaire, dcho-
structure discrtement hyper ou hypochogne. Elle est parfois isochogne avec une dformation des
contours du foie et refoulement des structures vasculaires. La ncrose centrale, ou lhmorragie, est excep-
tionnelle, ce qui diffre des gros adnomes htrognes. On peut observer une fine ligne hyperchogne
centrale (cicatrice fibreuse toile) avec une augmentation du calibre de lartre hpatique et un signal
doppler de type artriel. Elle nvolue pas vers la malignit mais, compte tenu du lien de lHNF avec la
prise de contraceptifs oraux, larrt des stro-progestatifs est prfrable. Le diagnostic peut souvent tre
affin par scanner ou IRM mais, dans certains cas, lhistologie est ncessaire. Laspect histologique res-
semble une cirrhose mais la lsion est localise, les nodules sont composs dhpatocytes normaux, par-
fois atrophis proximit des dilatations sinusodes. Dans les septas fibreux cheminent des vaisseaux de
grosse taille ; la priphrie des nodules, on note une prolifration des canaux biliaires et on peut obser-
ver une augmentation des graisses ou du glycogne. La scintigraphie avec un collode muqueux marqu
au techntium 99 peut tre une aide au diagnostic dHNF. La surveillance doit tre chographique et un
traitement chirurgical nest envisag quen cas de complications. Scanner : souvent isodense et parfois
hypo ou hyperdense avec linjection une hyper-vascularisation centrale rapide, homogne et modre
(fugace) la phase artrielle suivie dune hypodensit localise, centrale la phase portale. Laspect de la
lsion pouvant tre hyperdense du fait de la diffusion du produit de contraste dans la composante
fibreuse. IRM : iso ou hypointense en T1 (cicatrice centrale hypointense), iso ou hyperintense en T2
(cicatrice centrale hyperintense). Rehaussement linjection hyperintense homogne parfois hypointense
sur les clichs tardifs (cicatrice hyperintense sur les clichs tardifs) (typique dans 14 43 % des cas).
Les tumeurs bni gnes du foi e
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Les tumeurs bni gnes du foi e
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30,31,32,33. Hyperplasie nodulaire focale iso ou hypochogne avec signal artriel dans la lsion (32,33).
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Les tumeurs bni gnes du foi e
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34,35. Hyperplasie nodulaire focale iso ou hypochogne (34) avec signal artriel dans la lsion (35).
36,37. Hyperplasie nodulaire focale au scanner inject et en IRM au temps T2 (cicatrice centrale fibreuse et vasculaire toile).
La ponction cho-guide est souvent massive, elle peut ventuellement tre pratique en ambulatoire,
mais il est prfrable de contrler la survenue dun hmatome intra-hpatique 12 ou 24 heures. Elle se
ralise chez un sujet jeun ayant une coagulation normale, des plaquettes normales, dans un contexte de
stricte asepsie cutane. La sonde est enveloppe dans un sac strile, de la vaseline strile est rpandue sur
la peau du patient, et une aiguille fine de 19 22 gauges est utilise lors dtudes cytologiques. Laspi-
ration tant effectue laide dune seringue, un talement et une fixation sur lame sont raliss pour la
cytologie. Le matriel aspir est projet sur une lame de verre (une partie est fixe, lautre sche), un
pistolet peut amliorer la dpression. De plus grosses aiguilles permettent la pratique dune tude histo-
logique. Les contre-indications de la ponction cho-guide sont : lascite, les lsions sous-capsulaires
(risques hmorragiques), les troubles de la coagulation, langiome superficiel, la proximit de vaisseaux,
une dilatation des voies biliaires intrahpatiques (cholpritoine), le kyste hydatique.
40
Les lsi ons kysti ques du foi e
E Les lsions kystiques du foie
>
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1,2,3,4,5. Kystes biliaires simples.
2
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Les kystes biliaires simples sont les lsions kystiques du foie les plus frquentes. Ils prdominent
chez la femme, et leur prvalence augmente en fonction de lge. Ils sont retrouvs chez 3 % des
patients subissant une chographie abdominale et sont dfinis par leur caractre non-communicant, et
la prsence dun pithlium actif de type biliaire. Ils sont gnralement asymptomatiques et nentra-
nent des douleurs que lorsque leur taille est suprieure 8 cm ou lorsquils sont compliqus dun sai-
gnement intra-kystique. Ils nvoluent dfavorablement que rarement. Leur aspect chographique est
typique dune image transsonore liquidienne (arrondie ou ovalaire, anchogne, renforcement post-
rieur, dlimite de faon rgulire par une paroi fine sans cloison interne, ni calcification). Cet aspect
est trs caractristique mais il faut le distinguer des tumeurs ncroses, des lsions trs hypochognes
(lymphome) et du kyste hydatique jeune. Lhmorragie intra-kystique donne des chos intra-lsion-
nels mobiles. Les autres critres cliniques ou biologiques sont normaux, une ponction vise dia-
gnostique ou thrapeutique nest indique quen cas de kyste atypique ou compliqu (infection,
hmorragie, compression, rupture). Scanner : hypodensit rgulire sans prise de contraste linjec-
tion. IRM : hypointense en T1, hyperintense en T2 sans rehaussement linjection. Les kystes
biliaires hpatiques simples peuvent tre multiples avec un aspect chographique habituel ou un aspect
Les lsi ons kysti ques du foi e
6. Polykystose hpatique (hypochogne).
7,8. Polykystose hpatique hyperintense en IRM (T2). 6
7 8
42
multinodulaire (hypochogne). Les kystes multiples sont aussi non-communicants et associs une
atteinte rnale : la multikystose hpato-rnale qui peut poser le problme dpisodes de surinfection ou
dune insuffisance hpatique ; la polykystose hpato-rnale gntiquement transmise dont le pronostic
est au rein. La maladie de Caroli correspond une ectasie des voies biliaires intra-hpatiques quil
faut distinguer de la polykystose hpato-rnale, les kystes hpatiques sont communicants. Les kystes
revtement cili sont rares. Ils sigent plus frquemment dans le segment IV sans capsule.
Les tumeurs pseudo-kystiques : le cystadnome du foie est une tumeur kystique rare, en gnral,
unique et volumineuse. Sa prvalence est estime entre 1/10 000 et 1/100 000 (8 femmes pour
2 hommes). Lchographie met en vidence une masse anchogne de grande taille, daspect liquidien
avec renforcement postrieur et prsence dchos internes correspondant des logettes intra-kystiques
chognes avec, dans certains cas, des vgtations hyperchognes dveloppes partir de ces cloisons
(les mucines et le CA 19.9 intra-kystique sont frquemment augments). Le scanner confirme la
nature kystique de la lsion et montre un rehaussement aprs injection de la paroi des septas ou des
structures tissulaires. La ponction ramne un liquide mucineux, le traitement est chirurgical, la tota-
lit de la lsion devant tre enleve en raison du risque de rcidive et de dgnrescence. Les hamar-
tomes msenchymateux peuvent se prsenter sous une forme kystique chez lenfant, les cloisons sont
frquentes. Les adnomes hmorragiques ou les kystes hydatiques, certaines tumeurs primitives hpatiques
(carcinome hpato-cellulaire, lymphomes) et les mtastases de cancers pithliaux peuvent avoir un
aspect pseudo-kystique. Les mtastases des tumeurs ovariennes ont la rputation de donner, le plus
souvent, un aspect kystique.
Les lsi ons kysti ques du foi e
PRINCIPALES TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS, PSEUDO-KYSTIQUES DU FOIE
Mtastases (ovaire, carcinode, sarcome,
liomyosarcome, angiosarcome, voies
arodigestives suprieures, rein).
Lymphome.
Adnome hmorragique.
Hmangioblastome.
Hmatome ancien.
Bilome ancien.
Cystadnome.
Tratome.
Pseudo-kyste pancratique.
Endomtriose.
Hamartome juvnile.
Abcs.
9 10
9. Cystadnome hpatique (cloisons). 10. Maladie de Rendu-Osler hpatique.
43
Les mtastases hpatiques sont les plus frquentes des tumeurs malignes du foie. On peut noter
une saillie localise et convexe des contours hpatiques (signe de la bosse). Ce signe trouve son int-
rt dans les mtastases isochognes. Les mtastases hpatiques entranent louverture des angles mar-
ginaux (signe de la marge). Elles retentissent sur les structures vasculaires ou canalaires avoisinantes
(compression ou refoulement). En cas de mtastases, les modifications de lchostructure hpatique
sont : nodules hyperchognes dans 60 % des cas, multiples donnant une image en tempte de
neige ; nodules hypochognes dans 20 % des cas, multiples donnant une image en passoire ;
nodules en cocarde centre hypochogne et priphrie hyperchogne parfois entours dune cou-
ronne externe hypochogne cre par refoulement du parenchyme hpatique sain ; nodules isocho-
gnes ; masse htrogne associant des zones hyper et hypochognes ; plages liquidiennes
anchognes de ncrose contours irrguliers ; images en nappe infiltrative ou plages chognes en
carte de gographie . Le nombre de nodules est variable et lassociation de nodules de diffrentes
chostructures est frquente. Scanner : nodules hypodenses sauf si calcifis, saignement ou sur un
foie statosique avec linjection une hyper-vascularisation priphrique la phase artrielle et por-
tale. IRM : hypointense en T1, hyperintense en T2 modr. Rehaussement priphrique linjection.
Le centre ncrotico-fibrineux se rehausse tardivement et la priphrie peut prendre laspect dun halo
hypointense. Les mtastases des cancers colo-rectaux sont hyperchognes dans plus de 60 % des cas
avec parfois des calcifications centrales. La chirurgie, en cas de mtastase unique dorigine colique,
doit tre propose aux patients en association avec une chimiothrapie. Les mtastases du cancer du
sein non-trait, sont hypochognes et multiples dans plus de 80 % des cas, elles peuvent galement
tre hyperchognes ou se modifier sous leffet dune chimiothrapie. Les mtastases des tumeurs
Les tumeurs mali gnes secondai res du foi e
>
F Les tumeurs malignes secondaires du foie
1 2
1. Mtastase hpatique isochogne de petite taille,
signe de la bosse
2. Mtastase hpatique unique
isochogne.
44
carcinodes sont associes la prsence de flushs vasomoteurs et sont de mauvais pronostic. Elles ont
une tendance particulire la ncrose, un aspect de pseudo-polykystose peut tre observ. Les mta-
stases des tumeurs endocrines (grle, pancras, estomac, rectum, thyrode) sont le plus souvent
hyperchognes. Elles peuvent poser des problmes diagnostiques avec les hmangiomes dont elles
miment laspect chographique, scintigraphique et mme, parfois, IRM.
Les tumeurs mali gnes secondai res du foi e
5
3
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6 6
3,4. Mtastases hpatiques ncrotiques.
5,6. Mtastases hpatiques multiples. 6. Mtastases hpatiques diffuses hypochognes.
45
Les tumeurs mali gnes secondai res du foi e
8. Mtastases hpatiques multiples compressives avec dilatation
des voies biliaires intra-hpatiques.
9. Mtastase hpatique calcifie dorigine colique.
11. Mtastases hpatiques dun cancer digestif en histologie.
8
7. Mtastases dun cancer gastrique TDM (ncrotiques) hypo-
intense.
7
9
11
10. Mtastase hpatique kystique dorigine ovarienne.
10
46
Les carcinomes hpato-cellulaires (CHC) sont de prsentation clinique et biologique polymorphe,
ils apparaissent le plus souvent sur cirrhose alcoolique et HVB/HVC. Cest la tumeur maligne primi-
tive la plus frquente du foie, et la dgnrescence est souvent multifocale. Le pronostic est catastro-
phique et ils reprsentent 3 % des cancers en Europe. Sur un foie de cirrhose, peuvent apparatre des
nodules hyperplasiques ayant une tendance la dgnrescence (multifocale). Le dpistage est impor-
tant afin de permettre un diagnostic prcoce notamment de CHC unique de petite taille sans throm-
bose portale. Laspect chographique est trs variable, on distingue deux formes : nodulaire unique
ou multiple (les plus frquentes), diffuse infiltrante (8 31 % des cas, plages dchostructure htro-
gne avec parfois hpatomgalie globalement htrogne). Les formes nodulaires comportent : des
nodules hyperchognes (les plus frquents), des nodules hypochognes (CHC infrieur 3 cm). Il
Les tumeurs mali gnes pri mi ti ves du foi e
G Les tumeurs malignes primitives du foie
>
1. Infiltration de cellules hpatiques carcinomateuses en histologie.
2,3,4. Hpatocarcinomes sur cirrhoses hypochognes.
2 3 4
5
47
est possible de trouver galement des nodules en cocarde et des nodules mixtes (associant des zones
hypo et hyperchognes) ou ncross. Les volumineuses tumeurs ont frquemment une chostructure
mixte, htrogne, prdominance hyperchogne. Le diagnostic repose sur la clinique, la biologie
(cholestase, hypoglycmie, polyglobulie, alpha-fto-protines) et lhistologie cho ou scanno-guide
lorsque le TP est suprieur 25 % et les plaquettes 50 000/mm
3
. Il existe des cellules hpatocytaires
gantes, irrgulires, avec inclusions intra-cytoplasmiques PAS ngatif, hyalines et trs acidophiles.
Limmuno-histochimie permet, dans certains cas, la dtection de lantigne Hbs. Le traitement cura-
Les tumeurs mali gnes pri mi ti ves du foi e
5,6,7. Hpatocarcinomes chognes.
5
6
7
48
tif repose sur la chirurgie (CHC unique et de petite taille) avec une mortalit opratoire de 10 60 %,
une survie 3 ans de 20 50 % et 5 ans de 11 30 %. La chimiothrapie nest, pour linstant, pas
efficace et la radiothrapie a t abandonne. Il peut tre ralis une embolisation artrielle ou une
chimio-embolisation lipiodole. Lalcoolisation choguide des CHC uniques consiste linjection,
dans la tumeur, dalcool absolu 95 strile de volume variable (20 mL) en plusieurs sances ou bien
en une seule sance sous anesthsie (gros volume). Aprs alcoolisation, lchographie montre une
lsion devenant hypochogne puis, secondairement, hyperchogne par fibrose. Les CHC sous-cap-
sulaires sont une contre-indication de lalcoolisation. Il existe des formes de CHC volution rapide
(aneuplodes) et des formes volution plus lente (diplodes). Scanner : tumeur de densit variable
(fistules artrio-veineuses) pouvant tre hypodense en cas de thrombose artrielle. A linjection, une
pseudo-capsule peut tre visualise au temps artriel avec une opacification prcoce de laxe porte par
Les tumeurs mali gnes pri mi ti ves du foi e
11
8 9 10
12
8,9,10,11,12. Hpatocarcinomes htrognes.
49
les fistules artrio-veineuses. Le scanner lipiodol fixe prfrentiellement les cellules hpatiques carci-
nomateuses (contrle 15/21 jours). IRM : hypo, iso ou hyperintense en T1, hyperintense (graisse)
ou htrogne en T2. Rehaussement priphrique linjection (pseudocapsule).
CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DES HPATOCARCINOMES (OKUDA)
Elle permet de dfinir 3 stades avec une mdiane de survie chez les patients non-traits :
Stade I : 0 point, survie de 8 mois ;
Stade II : 1 2 points, survie de 2 3 mois ;
Stade III : 3 4 points, survie de quelques semaines.
Les tumeurs mali gnes pri mi ti ves du foi e
13
CRITRES SCORE = TOTAL
Taille de la tumeur
< 50 % du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
> 50 % du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Ascite
absente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
prsente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Albumine
> 30 g/l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
< 30 g/l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Bilirubine
< 50 micromoles/l . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
> 50 micromoles/l . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Les lymphomes entranent une hpatomgalie non-spcifique. Lchostructure peut tre normale ou
des altrations franches peuvent tre observes (nodules hypochognes le plus souvent multiples). Les
signes associs sont la prsence dune splnomgalie et dadnopathies hypochognes. Ces derniers
tant, le plus souvent, le mode de rvlation de la maladie.
13. Atteinte hpatique en cas de leucmie lymphode chronique.
50
Les tumeurs malignes primitives hpatiques rares : langiosarcome est une tumeur vasculaire
iatrogne ou professionnelle de mauvais pronostic (chlorure de vinyl). Il se compose de plages hmor-
ragiques. Laspect chographique est non-spcifique, cest une tumeur de grande taille, htrogne.
Au scanner, il sagit dune masse hypodense avec des zones hmorragiques, la prise de contraste est
intense, priphrique et tardive, pseudo-angiomateuse. Lhmangio-endothliome pithliode est rare et
se rencontre lge adulte. Laspect chographique est non-spcifique et, au scanner, il existe des
nodules hypodenses confluents avec rehaussement priphrique linjection. Il existe cependant des
calcifications diffuses en mottes dans 1/3 des cas. Le cystadno-carcinome a une chostructure liqui-
dienne (kyste) dont les parois sont paissies avec des nodules muraux, des cloisons compltes ou
incompltes et un contenu parfois chogne. Lhpatoblastome est la tumeur primitive du foie la plus
frquente chez lenfant. Il sagit dune masse unique bien circonscrite ou multifocale dans 20 % des
cas. Elle est de nature solide, daspect lobul lorsquil existe des bandes de fibrose, les calcifications
sont frquentes. Le scanner retrouve un aspect hypodense, se rehaussant linjection. Lalpha-fto-
protine est le plus souvent leve.
Les tumeurs mali gnes pri mi ti ves du foi e
51
GNRALITS
Le flux artriel hpatique normal est caractris par un flux diastolique permanent et intense. Le flux
portal subit une modulation respiratoire et cardiaque. Le flux veineux sus-hpatique est normalement
triphasique, il est constitu de deux dflexions positives lies aux diastoles auriculaires puis ventricu-
laires et dune dflexion ngative correspondant la systole auriculaire. Lchographie Doppler cou-
leur permet une analyse en temps rel des vaisseaux hpatiques en fonction du sens et de la vitesse de
propagation des lments mobiles intra-vasculaires. Par convention, un flux est cod en rouge lors-
quil se rapproche de la sonde, en bleu lorsquil sen loigne. Schmatiquement, lintensit du signal
doppler reflte la vlocit sanguine et langle de tir. Ce dernier doit tre infrieur 60 afin de mini-
miser les erreurs et amliorer le rapport signal/bruit. Lorsque la sonde est perpendiculaire au vaisseau
tudi, il nexiste pas de signal Doppler et donc pas de remplissage couleur. La dispersion des vitesses
se traduit par lapparition de teintes jaunes ou turquoise. Limagerie Doppler couleur a, pour intrt,
dapprcier rapidement et semi quantitativement les flux vasculaires, elle facilite le dpistage des
thromboses et des stnoses et permet un reprage des flux anormaux. Son intrt dans ltude des
masses intra-hpatiques a fait lobjet de nombreux travaux et les rsultats ne sont pas univoques. Les
lsions intrahpatiques de moins de 2 cm sont difficilement analysables en doppler couleur. Linjec-
tion intraveineuse de Levovist

(micro-particules de galactose) ou la perfusion de C0


2
comme agent
de contraste, permet une meilleure analyse des lsions intra-hpatiques, sans effet secondaire.
Le Doppler hpati que
>
H Le Doppler hpatique
ligne de base - 0
ligne de base - 0
ligne de base - 0
Flux veineux dans le tronc porte, tir oblique vers le bas, le patient en dcubitus latral gauche. Le flux est au-dessus de la ligne de base,
il est normalement hpatopte, rouge par convention en Doppler couleur.
Flux veineux dans le tronc porte, tir oblique vers le bas, le patient en dcubitus latral gauche. Le flux est au-dessus de la ligne de base,
il est normalement hpatofuge, bleu par convention en Doppler couleur.
Trac triphasique dans les veines sus-hpatiques.
52
DONNES DU DOPPLER DANS LANALYSE DES VAISSEAUX HPATIQUES
Dans ltude des masses intra-hpatiques, le doppler permet lanalyse des flux vasculaires intra et pri-
tumoraux. Les flux non-pulsatiles (constants) sont dorigine veineuse, et les flux pulsatiles artriels.
Labsence de flux oriente vers un angiome, la prsence dun flux pulsatile correspond un indice de
malignit ou une hyperplasie nodulaire focale. Une vitesse systolique suprieure 0,5 m/sec est un
indice de malignit. Si elle est infrieure 0,1 m/sec, il sagit dun indice de bnignit. Une vitesse
systolique nulle voque un angiome. On note pour les CHC (flux artriels dans la tumeur et pri-
tumoraux et vitesses systoliques > 0,5 m/sec), les adnomes hpatiques (flux veineux dans la tumeur
et veines avec artres pri-tumorales), les hyperplasies nodulaires focales (flaque hyper-vasculaire cen-
trale avec flux artriel centrifuge) et les mtastases (flux veineux pri-tumoral, mais parfois vasculari-
sation artrielle et veineuse intra et pri-tumorale).
Le Doppler hpati que
1,2. Doppler de la veine porte (flux hpatopte).
Lorsque le tir cho est dirig vers le bas, le signal
Doppler est au-dessus de la ligne de base (1),
il est alors rouge en Doppler couleur (2).
1
2
53
DOPPLER DES MASSES HPATIQUES (CARTOGRAPHIE)
Analyse des flux vasculaires intra et pri-tumoraux
Absence de flux => hmangiome ;
Prsence dun flux pulsatile => indice de malignit ou HNF.
Cartographie vasculaire (pattern) et flux
Flux constants (non-pulsatiles) :
flux veineux intra-tumoraux (spot pattern) => angiome, adnome, parfois CHC,
veines pri-tumorales refoules (deturn pattern) => mtastase ;
Flux pulsatiles (artriels) :
flux artriels dans la tumeur (vessels within the tumor) => CHC, HNF,
artres pritumorales (basket pattern) => CHC, adnome.
Valeur du pic systolique
une vitesse systolique > 0,5 m/sec => indice de malignit ;
Le Doppler hpati que
3 4
5
54
< 0,1 m/sec => plutt bnin mais une vitesse systolique < 0,5 m/sec ne permet pas de conclure ;
vitesse systolique nulle => hmangiome.
DOPPLER DES MASSES HPATIQUES (TUDE ANALYTIQUE)
Hmangiome
Absence de flux dtectable, vitesse systolique nulle mais parfois flux veineux intra-tumoral.
CHC
Flux artriels dans la tumeur et pri-tumoraux, vitesse systolique > 0,5 m/sec.
Adnome hpatique
Flux veineux dans la tumeur et veines + artres pri-tumorales.
HNF
Flaque hyper-vasculaire centrale avec flux artriel centrifuge (ladnome est veineux). La diffrence
entre HNF et CHC, pas toujours facile car dans lHNF, lartre centrale peut se thromboser (faux -)
et dans le CHC, on retrouve frquemment un flux artriel central. De plus, HNF peut dgnrer.
Mtastase
Flux veineux pri-tumoral mais parfois vascularisation artrielle et veineuse intra et pri-tumorale.
Le Doppler hpati que
6,7,8,9. Cirrhose avec flux portal hpatofuge (tir bleu vers le bas) (6), dmodulation du trac triphasique des VSH (7), artriolisation
hpatique (8) et repermabilisation de la veine ombilicale (9).
6 7
8 9
{
A Les collections liquidiennes intra-hpatiques
Le kyste hydatique (Echinococcus granulosus) est la parasitose hpatique la plus frquente en
Europe ; il sige de faon privilgie dans la rgion sous-phrnique et doit tre voqu en cas de cal-
cifications hpatiques arciformes. Le diagnostic seffectue de faon srologique par immuno-lectro-
phorse (arc V spcifique). On distingue 5 types chographiques, en fonction de la maturation du
Les collections liquidiennes
55
>
2 3
4 5 6
1
1,2,3,4,5,6. Kystes hydatiques, type I (1), type II (2), type III (3, 4), types IV/V (5, 6)
56
kyste : type 1 (kyste jeune, anchogne avec renforcement postrieur, paroi rgulire, aspect voisin du
kyste biliaire avec paroi souvent plus paisse et parfois des calcifications paritales) ; type 2 (dcolle-
ment de la membrane germinative, image liquidienne avec une membrane interne) ; type 3 (vsicules
filles donnant un aspect en rosette avec des lsions bi-cloisonnes et des septations internes) ; type
4 (chostructure solide, hyperchogne ou mixte, trs voisine de celle des lsions tumorales, la pr-
sence de calcifications de la paroi est un bon lment dorientation) ; type 5 (masse solide paroi enti-
rement calcifie caractrise par une zone convexe hyperchogne avec un cne dombre postrieur
donnant une image en coquille duf ). Le traitement est chirurgical (vider avec prcaution avec
strilisation leau oxygne 10 % ou solution hypertonique 20 %).
LEchinococcose alvolaire (Echinococcus multilocularis) entrane souvent des plages de ncrose res-
ponsables de lapparition de formations kystiques. Il y a toujours des lsions parenchymateuses asso-
cies bordant les collections ncrotiques qui donnent des images chographiques en tempte de neige
(calcifications parses donnant des foyers chognes). Les lsions ont un caractre trs infiltrant avec
une dilatation segmentaire frquente des voies biliaires intra-hpatiques et des atteintes veineuses.
Laspect chographique typique est rencontr dans 3/4 des cas. Il sagit dun processus expansif intra-
hpatique dallure mtastatique, dchostructure htrogne prdominance hyperchogne. Ses
Les collecti ons li qui di ennes i ntra- hpati ques
7 7. Kyste hydatique calcifi type V.
8. Echinococcose alvolaire (infiltration diffuse htrogne)
8
57
contours sont irrguliers, mal dfinis, daspect nodulaire ou infiltratif. Le tissu fibro-parasitaire est
hyperchogne en raison de nombreuses interfaces. Les plages de ncrose sont de contours irrguliers,
plus ou moins confluentes, centrales et transsonores, les calcifications se prsentent sous forme damas
nodulaires avec cnes dombres postrieurs, ou sous forme de semis de micro-calcifications se tradui-
sant par une absorption rapide des ultrasons. Le traitement mdical par imidazols est considr comme
relativement intressant. La ponction des kystes hydatiques est classiquement contre-indique car elle pose
le problme du choc anaphylactique et de la dissmination secondaire. Pour les kystes hydatiques, de
type I - II - III, la ponction peut, dans certains cas, tre ralise, le contenu du kyste devant tre absorb
en totalit et une solution de formol ou de srum physiologique hypertonique est ensuite r-injecte
puis laisse en place pendant 20 30 mn avant la r-aspiration complte. Certains auteurs ont propos
un traitement par benzimidazols avant la ponction des kystes hydatiques afin de diminuer les risques
de dissmination. Les patients doivent galement recevoir une prparation anti-allergique. La sur-
veillance chographique des kystes hydatiques ponctionns montre une modification de leur aspect avec
apparition initiale dun ddoublement de la membrane germinative puis secondairement dun aspect
pseudo-tumoral. Une disparition complte du kyste est observe dans 25 % des cas.
Les abcs pyognes sont des lsions uniques dans 85 90 % des cas et multiples dans les 10 15 %
des cas. Ils sont dcouverts et localiss avec une sensibilit de 90 % par lchographie. Les abcs
pyognes sigent surtout au niveau du lobe droit et leur chostructure dpend du stade volutif. A un
stade prcoce, labcs non collect est une lsion dchostructure semi-solide plus chogne que le foie
normal tendant devenir htrogne, ses limites sont imprcises. Les abcs collects crent une image
ronde ou ovalaire de type liquidien, anchogne ou hypochogne avec parfois une couronne hyper-
chogne priphrique. La prsence dchos lintrieur de la lsion peut correspondre des dbris
ncrotiques ou des bulles de gaz. Le renforcement postrieur nest pas toujours franc, les parois sont
initialement irrgulires puis elles deviennent rgulires. Labcs pyogne au scanner est hypodense
en T1 avec, lors de la prise de contraste, une couronne priphrique dense : centre htrogne. En
IRM : il est hypointense en T1 et hyperintense en T2. Linjection de gadolinium retrouve une prise
de contraste priphrique. Labcs amibien typique est rond ou ovalaire, trs hypochogne avec ren-
forcement postrieur. Il nexiste pas dcho de paroi et on note un passage brutal du foie normal la
lsion. Une ponction cho-guide peut tre pratique titre diagnostique ou thrapeutique.
Les collecti ons li qui di ennes i ntra- hpati ques
9,10. Abcs hpatiques bactriens (9) et aprs ponction (10).
9 10
58
Les hmatomes intra-hpatiques se dveloppent dans le foie, ils sont transsonores lorsque le sang
est frais (anchogne). Lapparition de caillots introduit des lments chognes. Lhmatome intra-
parenchymateux donne une image de collection intra-tissulaire avec chognicit variable en fonction
de lanciennet. Il est grossirement arrondi avec des limites, en gnral, irrgulires et bordes de
zones de tissus contus.
Les collecti ons li qui di ennes i ntra- hpati ques
11. Abcs hpatique amibien (trs hypochogne) (11) et kyste hpatique amibien (12).
11 12
13,14,15,16. Hmatomes intra-hpatiques.
13 14 15 16
59
Les collections sous-capsulaires se dveloppent entre le parenchyme hpatique quelles refoulent
et la capsule de Glisson. Elles se caractrisent par une bande transsonore de type liquidien, priph-
rique, le long dune des faces du foie. La cause la plus frquente est lapparition dun hmatome sous-
capsulaire qui donne une empreinte sur le parenchyme hpatique avec configuration en verre de
montre ou en goutte , concavit interne. Elles conservent le mme aspect et la mme situation
juxta-hpatique lors des mouvements respiratoires et des changements de position, ce qui les diff-
rencie des collections extracapsulaires juxta-hpatiques. Il peut galement sagir dabcs, de collections
biliaires ou migratrices dorigine pancratique.
Les collecti ons li qui di ennes i ntra- hpati ques
17 18
17. Hmatome hpatique
sous-capsulaire.
18. Hmatomes hpatiques intra
et sous-capsulaires.
60
Les collections sous-phrniques sont assez frquentes, notamment dans les suites de la chirurgie
digestive, elles sont habituellement externes ou au niveau du ligament falciforme. Elles se caractri-
sent par une image liquidienne interpose entre le foie et le diaphragme, ne dprimant pas la surface
hpatique. La prsence dun panchement pleural ractionnel est trs frquente.
Les collecti ons li qui di ennes juxta- hpati ques
B Les collections liquidiennes juxta-hpatiques
>
1,2. Hmatomes sous-phrniques.
3. Abcs sous-phrnique
postchirurgie colique.
4. Epanchement autour
du ligament suspenseur.
1 2
4 3
61
Lpanchement pleural droit se visualise sur les coupes rcurrentes obliques, sous la forme dun
croissant liquidien en arrire du foie (panchement dans le cul-de-sac postrieur). Sur les coupes ver-
ticales, cet panchement se situe au-dessus du diaphragme.
Les panchements pritonaux et lascite moulent lorgane sans le dplacer. Ce sont des images
liquidiennes transsonores, mobiles aux changements de position. Les petits panchements pri-hpa-
tiques sont situs dans les rcessus pritonaux pri-hpatiques (rcessus inter-hpato-rnal ou espace
de Morrison). La prsence dchos dans lpanchement traduit un liquide purulent ou hmorragique.
Les collecti ons li qui di ennes juxta- hpati ques
5
6 5,6. Epanchements pleuraux.
7
8
7,8. Ascite.
62
Les collecti ons li qui di ennes juxta- hpati ques
9. Ascite hmorragique (hyperchogne).
10,11. Ascite et panchement pleural droit.
12. Ascite et panchement
pleural gauche.
9
10
11
12
63
Le coussinet graisseux du hile (frquent, image ovalaire, hypochogne en avant de la convergence
biliaire), ne ncessite pas dautres investigations.
La statose nodulaire (hyperchogne) ou diffuse (des lots de foie sain hypochogne peuvent exis-
ter).
Le lobe caud (I) ltat normal peut tre un peu moins chogne que le reste du foie. Sa taille
peut augmenter dans les cirrhoses ou les anomalies des veines sus-hpatiques.
Le lobe carr (IV) peut prendre un aspect hypochogne lors de statose ou hyperchogne dans les
foies sains.
Les autres i mages i ntra- hpati ques
>
C Les autres images intra-hpatiques
1
2
3
1. Pseudo-image de calcul par cho de paroi de la vsicule biliaire.
2,3. Calcifications du ligament rond.
64
Le ligament rond peut tre mis en vidence sous la forme dun nodule hyperchogne avec, parfois,
cne dombre en coupe transversale ou hypochogne en coupe longitudinale. En cas de cirrhose, la
veine ombilicale se repermabilise et lextrmit distale du ligament rond se continue avec le ligament
falciforme.
Les autres i mages i ntra- hpati ques
4,5. Coussinets graisseux du hile (hypochognes), bnins.
8. Pneumopathie.
6,7. Anastomoses choldoco-jjunales
avec anses borgnes dilates.
4 5
8
6 7
{
L
es voies biliaires intra-hpatiques sont difficilement visibles si elles ne sont pas dilates. Leur dila-
tation cre une image hypochogne en patte de crabe ou d araigne . La convergence hilaire
se trouve en avant de la division portale sur les coupes sous-costales (transversales ou rcurrentes) et
en cas de dilatation, on observe le signe du canon de fusil hilaire. La voie biliaire principale est ana-
lyse par des coupes obliques ou inter-costales. Cest une structure canalaire situe en avant des vais-
seaux portes. Son diamtre est de 4 7 mm. En cas de dilatation, on observe le signe de canon de
fusil pdiculaire. Il faut se mfier des aspects trompeurs en canon de fusil (projection de linfun-
dibulum vsiculaire ou du canal cystique, trajet de lartre hpatique). Pour tudier la vsicule biliaire,
le patient doit tre jeun, en dcubitus dorsal ou latral gauche et effectuer des inspirations profondes.
La vsicule biliaire se situe dans le prolongement de la division portale. Son aspect est allong, piri-
forme ou ovalaire en coupe longitudinale et circulaire en coupe transversale. Sa taille varie de 8
12 cm, son diamtre est en moyenne de 3,5 cm, son volume de 200 mL. Elle peut tre bilobe, excep-
tionnellement duplique. La paroi vsiculaire est rgulire, dune paisseur de 4 mm. Son contenu
liquidien est trans-sonore et en cas de stase vsiculaire, il devient rflchissant.
Les voies biliaires
65
G n r a l i t s
66
Anatomi e de l arbre bi li ai re
A Anatomie de larbre biliaire
>
1. Arbre biliaire intra-hpatique
2. Arbre biliaire extra-hpatique.
3. Abouchement du canal cystique dans la voie biliaire principale.
4,5. Variation de la jonction bilio-pancratique.
1
2
3
4 5
67
Anatomi e de l arbre bi li ai re
6,7,8. Vsicule biliaire normale avec cloisons
de lobulation normales.
7
6
8
10
9,10. Voie biliaire principale normale.
9
68
Anatomi e de l arbre bi li ai re
12
14 13
11
11,12,13,14. Aspects anatomiques
de larbre biliaire, du canal cystique
et du sphincter infrieur du choldoque.
69
Anatomi e de l arbre bi li ai re
15,16,17,18,19. Taille de lInfundibulum
type 0/1/2/3/4 (vers). Infundibulums 0
(plan), 1 (lgrement saillant),
2 (saillant), 3 (orifice visible), 4 (orifice
invisible).
Infundibulum 0 15 16 17
18 19 Infundibulum 4 Infundibulum 3
Infundibulum 2 Infundibulum 1
Les variantes anatomiques de larbre biliaire existent dans plus de la moiti des cas, et elles prdomi-
nent au niveau de la plaque hilaire, la distribution intra-hpatique tant assez constante. Cest le glis-
sement des perons qui explique ces anomalies. Les plus frquentes sont : le glissement vers le bas de
lperon du secteur antrieur (segment V et VIII) et postrieur (segments VI et VII) qui donne un
aspect de tri-furcation ou dimplantation indpendante du secteur antrieur ou postrieur ; le glisse-
ment vers le bas de la convergence hilaire associ, ou pas, des anomalies dabouchement du canal
cystique ; un secteur hpatique qui se draine dans la vsicule ou le canal cystique ; un canal cystique
dimplantation basse ou sur le bord latral gauche du choldoque. La vsicule peut tre plicature, bi
ou multilobe, la duplication vsiculaire vraie est rare.
70
Anatomi e de l arbre bi li ai re
20. Glissement de la convergence hilaire vers le bas. 21,22. Implantation basse du canal cystique.
23. Implantation gauche du canal cystique. 24. Implantation du canal cystique sur la branche gauche du hile.
25. Implantation du canal
cystique sur la branche droite
du hile.
26. Implantation du canal
cystique sur un canal hpatique
aberrant drainant
les segments VI et VII.
26
24 23
22 21
25
20
71
Anatomi e de l arbre bi li ai re
27 28
29 30
31 32
27,28. Segments hpatiques se drainant dans la voie biliaire par un canal hpatique
aberrant (risque de fuite biliaire post-cholcystectomie).
29,30. Duplications vsiculaires.
31,32. Duplications cystiques.
72
Anatomi e de l arbre bi li ai re
38. Dystrophie kystique paroi duodnale.
33,34,35,36. Kystes congnitaux du choldoque.
37. Oddite sclreuse. Canal commun long > 1cm.
38
37
36
35
34
33
73
Larobilie traduit la prsence dair dans les VBIH. Elle se caractrise par des cnes dombre inter-
hpatiques parfois trs francs, mobiles au changement de position. Lorigine est une anastomose bilio-
digestive, une fistule ou une sphinctrotomie.
Pathologi e bni gne des voi es bi li ai res
>
B Pathologie bnigne des voies biliaires
1 2 1,2. Arobilie.
3,4. Arobilie aprs sphinctrotomie endoscopique.
3 4
74
Pathologi e bni gne des voi es bi li ai res
5. Image en queue de comte en cas dhpatopathie chronique
auto-immune. 5
Les calcifications intra-hpatiques peuvent tre dues certaines hpatites granulomateuses ou des
calculs enclavs dans les VBIH.
6,7. Lithiases intra-hpatiques : (6) asymptomatique ; (7) lithiase intra-hpatique gauche avec arobilie suite une sphinctrotomie
endoscopique.
6 7
La Cholangite sclrosante est une maladie inflammatoire, primitive ou secondaire de larbre biliaire.
Elle est souvent associe dautres maladies dordre dysimmunitaire (Ac : ANCA, FAN). Il faut
rechercher une maladie inflammatoire de lintestin et surveiller les patients car le risque de cholan-
giocarcinome est de 7 8 %. Il existe des dilatations canalaires tages, parfois kystiques lorsque les
stnoses sont serres, on note galement un paississement de la paroi du choldoque.
Principales causes des cholangites
Virales (SIDA ++ avec papillomes intra-canalaires, CMV, rubole).
Bactriennes (salmonelle, vibrion cholrique, mycobacterium tuberculosis, bacilles gram ngatifs).
Mycosiques (candida albicans, crytococcus neoformans, trichosporon, blastomyces).
Parasitaires (chlonorchis sinensis, fasciola hepatica, cryptosporidiose).
Auto-immunes (cholangite sclrosante).
Limage en queue de comte (images hyperchognes non-mobiles, faites de plusieurs traits
parallles entre eux) est assez souvent associe lexistence dune maladie des voies biliaires.
75
Pathologi e bni gne des voi es bi li ai res
8
9 10
8,9,10. Cholangite sclrosante avec paississement
chogne des parois du choldoque et aspect
cholangiographique.
76
Pathologi e bni gne des voi es bi li ai res
11. Carrefour bilio-pancratique : aspect inflammatoire de la
rgion oddienne.
11
77
Les calculs de la vsicule sont frquents, le plus souvent cholestroliques. La cholcystectomie est
indique uniquement lorsquil existe des symptmes (colique hpatique) ou une complication (migra-
tion, angiocholite, pancratite, cholcystite). La cholcystectomie peut se discuter en cas de dcou-
verte fortuite dune micro-lithiase dont on connat le risque lev de migration et donc de pancratite
aigu. La migration des petits calculs se fait volontiers si le cystique a un calibre suprieur 3 mm.
Les cholcysti tes
>
C Les cholcystites
5
6 7
4,5,6,7. Calcul unique vsicule.
4
1,2,3. Calculs multiples vsiculaires.
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8,9. Calculs enclavs.
8 9
10,11,12. Microcalculs vsiculaires.
10
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Les cholcysti tes
13,14,15. Sludges vsiculaires.
16. Sludge vsiculaire polypode.
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15
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80
La vsicule porcelaine (0,06 0,8 % des cholcystectomies) prdomine chez la femme (X 5), il existe
une lithiase vsiculaire associe dans 60 95 % des cas. Elle est associe dans 25 % des cas un
cancer vsiculaire et dans 9 % un cancer extra-biliaire.
Les cholcysti tes
17. Vsicule porcelaine.
17
Les cholcystites aigus entranent une douleur lective au passage de la sonde dans laire vsicu-
laire. La paroi vsiculaire, normalement infrieure ou gale 4 mm, dpasse alors 6 mm dpaisseur.
Le contenu vsiculaire est le plus souvent lithiasique (image hyperchogne, mobile, avec un cne
dombre). Le diagnostic de cholcystite lithiasique est plus difficile si la bile est paisse, en cas de mini-
lithiases ou si la lithiase est enclave dans linfundibulum. En cas dhydro ou pyo-cholcyste, la vsicule
est distendue et son contenu paissi (sludge), un obstacle au niveau de linfundibulum est alors fr-
quent (intrt des coupes intercostales). Dans les formes gangrneuses, on observe un ddoublement de
la paroi vsiculaire avec une abcdation paritale (zone hypochogne avec paroi trs paisse).
19 18
18,19,20,21. Cholcystites aigus lithiasiques avec ddoublement de paroi.
81
Les cholcysti tes
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23
22,23. Hydrocholcyste (contenu transsonore).
24. Pyocholcyste (contenu htrogne).
82
Les cholcystites alithiasiques sont rares (5 %). Les causes sont traumatiques, post-chirurgicales,
infectieuses (typhode), inflammatoires (collagnoses) ou mdicamenteuses (thiazidiques). Les signes
chographiques sont semblables ceux des cholcystites lithiasiques, lexception de la lithiase. Il sagit
dune trs bonne indication de lchoendoscopie car la majeure partie de ces cholcystites alithiasiques
est en rapport avec un calcul enclav dans linfundibulum ou le cystique mconnu lchographie.
Les cholcysti tes
25
26
25,26. Cholcystites alithiasiques.
Les cholcystites chroniques sont souvent associes une vsicule sclro-atrophique sur lithiase. Le
diagnostic diffrentiel avec certains calculo-cancers de la vsicule est parfois impossible.
27
29
28
27,28,29. Cholcystites chroniques : sclro-atrophique (27), avec
fistule dans le duodnum (28) et gangrneuse (29).
83
Cholcystite dmateuse : grosse vsicule aux parois dmaties et hyper-vascularises avec un contenu
aseptique. Cholcystite purulente (empyme) : infiltration massive paritale par des polynuclaires neu-
trophiles, et contenu trouble par infection de la bile. Cholcystite gangrneuse : prsence de foyers de
ncrose de paroi.
Les cholcysti tes
30
32
33
31
30,31. Syndrome du moignon cystique.
32. Calcul dans le cul-de-sac biliaire aprs anasto-
mose hpatico-jjunale.
33. Anastomose bilio-digestive latro-latrale.
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Les cholcysti tes
35
36 37
34
34. Anastomose bilio-digestive termino-latrale.
36. Drain trans-choldocien droit. 37. Drain trans-cystique droit.
35. Drain trans-choldocien en T de Kehr.
85
Les cholcysti tes
38
39
38. Stnose du confluent du canal hpatique avec
la voie biliaire principale post-cholcystectomie.
39. Fuite biliaire post-cholcystectomie.
86
Le polype cholestrolique correspond des dpts de lipides dans les macrophages et dans les
cellules pithliales de la muqueuse, il nexiste pas de prolifration tumorale. Leur taille varie de 0,1
1 cm, ils sont le plus souvent multiples sans relation avec la lithiase biliaire. Ces polypes cholest-
roliques sont asymptomatiques sauf si une partie se dtache et migre dans la voie biliaire principale.
Lchographie montre une image hyperchogne le plus souvent sans cne dombre, non-mobile avec
les changements de positions. Une cholcystectomie nest envisage quen cas de complications ou
dincertitude diagnostique (lsions > 1 cm).
Les tumeurs bni gnes de la vsi cule bi li ai re
D Les tumeurs bnignes de la vsicule biliaire
>
1,2,3. Polypes cholestrolique de la vsiculaire biliaire. 3
2 1
La cholestrolose vsiculaire est une atteinte diffuse de la vsicule biliaire caractrise par des dpts de
lipides dans la paroi vsiculaire (triglycrides, prcurseurs du cholestrol et esters de cholestrol). Une
lithiase vsiculaire est associe dans 10 60 % des cas ou parfois un polype cholestrolique. Macro-
scopiquement, il existe des petites excroissances de la muqueuse donnant un aspect de vsicule
fraise . Histologiquement, les macrophages disposs sous lpithlium sont spumeux, et il existe des
vacuoles lipidiques dans les cellules pithliales. La cholestrolose est le plus souvent asymptomatique
mais de rares cas de pancratites aigus ont t rapports. Echographiquement, la paroi vsiculaire
peut tre normale mais, le plus souvent, elle est paissie de faon diffuse et hyperchogne. En pra-
tique, il nexiste pas de risque de dgnrescence et la cholcystectomie nest pas indique.
87
Les tumeurs bni gnes de la vsi cule bi li ai re
4 5 6
8 7 4,5,6,7,8. Cholestrolose vsiculaire.
Ladnome est une tumeur pithliale bnigne de 0,1 3 cm de diamtre. Sa frquence est de 0,4 %
10 % des sries de cholcystectomies, et il reprsente 28 % des lsions bnignes. Ladnome est iso-
chogne au foie ce qui le diffrencie du polype cholestrolique hyperchogne. Des lments vascu-
laires peuvent, dans certains cas, tre dtects en Doppler. Le risque de dgnrescence est de 6
13 % notamment quand le diamtre est > 1 cm. Il est prconis de raliser une cholcystectomie
clioscopique pour les adnomes symptomatiques ou ceux suprieurs 1 cm. Une laparotomie semble
prfrable si ladnome est suprieur 1,8 cm pour rsquer correctement le lit vsiculaire.
88
Les tumeurs bni gnes de la vsi cule bi li ai re
9,10,11,12,13,14. Adnomes de la vsicule biliaire Aspects chographiques et anatomopathologiques.
11
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Les tumeurs bni gnes de la vsi cule bi li ai re
16 15
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19 20
Ladnomyomatose vsiculaire est une lsion localise ou diffuse de la paroi vsiculaire avec pais-
sissement musculaire ou hyperplasie muqueuse. Lhyperplasie de la muqueuse dessine des invagina-
tions pseudo-diverticulaires travers la musculeuse (sinus de Rokitansky-Aschoff). On distingue trois
formes : forme localise adnomyome, masse sessile situe dans le bas fond vsiculaire de 5 15 mm
de diamtre ; forme segmentaire anneau ou septum du fond ou du corps vsiculaire sparant la vsi-
17,18,19,20. Adnomyomatoses de la vsicule biliaire. Aspect chographique lopacification et anatomopathologique.
15,16. Adnomes de la vsicule biliaire Aspects chographiques et anatomopathologiques.
90
cule en deux compartiments ; forme diffuse intressant toute la paroi. La cause est inconnue, une aug-
mentation de la pression vsiculaire a t voque. Elle est de rgle asymptomatique, et des cas de
cancers vsiculaires associs ont t rapports. A lchographie il existe un paississement des parois
vsiculaires avec des images anchognes (sinus de Rokitansky Aschoff), parfois des images chognes
avec ombre acoustique (calculs dans les sinus) ou tranes hyperchognes en queue de comte . La
cholcystographie note des images dadition au pourtour de la vsicule (sinus opacifis). En cas dad-
nomyome, un aspect damputation pseudo-tumorale ombilique du fond vsiculaire peut tre not.
Une cholcystectomie nest indique quen cas de forme localise, pseudo-tumorale ou de modifica-
tions des images lors du contrle chographique. L encore, lchoendoscopie est un examen dter-
minant pour rattacher lpaississement pseudo-tumoral cette anomalie bnigne qui ne justifie pas
une cholcystectomie si elle est bien caractrise. Le principal diagnostic diffrentiel de ladnomyo-
matose est la cholcystite aigu, mais il ny a pas de douleur au passage de la sonde.
Les tumeurs bni gnes de la vsi cule bi li ai re
22
23
21
21,22,23. Adnomyomatoses de la vsicule biliaire. Aspect chographique lopacification et anatomopathologique.
91
La lithiase de la voie biliaire principale (VBP) est une pathologie cosmopolite de rpartition go-
graphique htrogne. Sa prvalence, en cas de lithiase vsiculaire symptomatique, est estime entre
10 et 20 % en France et en Europe. Aux Etats-Unis, elle est mise en vidence dans 8 16 % des cas
de lithiases vsiculaires symptomatiques. En Afrique et en Asie, elle est plus rare et de constitution
diffrente. La lithiase de la VBP est exceptionnelle avant lge de 10 ans, et son pic de frquence se
situe entre 50 et 70 ans ; le sexe joue un rle important et, ge gal, elle est deux fois plus frquente
chez la femme que chez lhomme. Ces diffrences disparaissent aprs la mnopause, ce qui peut faire
suspecter un rle jou par les strognes.
Il existe deux grand types de calculs biliaires : les calculs cholestroliques forms essentiellement de
cholestrol (calculs blancs) et les calculs pigmentaires forms, soit de polymres de bilirubine (calculs
noirs), soit de bilirubinate de calcium (calculs bruns ou orangs).
Dans les pays occidentaux, 80 % des calculs sont cholestroliques et 20 % pigmentaires mais, en Asie,
la tendance est inverse. La gense des calculs cholestroliques seffectue selon trois tapes : une phase
de sursaturation de la bile en cholestrol, une phase de nuclation par des phnomnes dagrgation
et une phase de croissance par addition de cristaux cholestroliques. Quatre-vingt-quinze pour cent
des calculs cholestroliques sont produits par la vsicule biliaire et 5 % se forment directement dans
la VBP avec comme circonstances favorisantes : une maladie de Caroli, une oddite sclreuse, une st-
nose bnigne ou tumorale, une parasitose (Chlonorchis sinensis, Ascaris lumbricodes, Fasciola hepatica),
une compression extrinsque ou des malformations kystiques congnitales de la VBP. La constitution
des calculs pigmentaires est base sur des phnomnes de glucurono-conjugaison et, ltat normal,
seulement de 2 3 % de la bilirubine contenue dans la bile est sous forme non-conjugue, insoluble.
Au cours des hpatopathies chroniques ou des hmolyses, les capacits de glucurono-conjugaison du
foie sont dpasses. Il en rsulte un afflux massif de bilirubine non-conjugue qui va polymriser et
prcipiter avec du calcium pour former des calculs pigmentaires. De faon superposable au cours de
certaines infections de la VBP par les bactries digestives (Escherichia coli), les enzymes produites par
ces germes (bta-glucuronidase) vont hydrolyser la bilirubine conjugue en bilirubine non-conjugue.
Cette hydrolyse aboutissant la polymrisation et la prcipitation de la bilirubine libre avec du cal-
cium et des dpts muco-protiques.
La lithiase de la VBP peut tre asymptomatique mais, lorsquelle se bloque dans lampoule de Vater,
elle peut entraner des douleurs, un ictre par obstruction. Les complications septiques et, plus parti-
culirement langiocholite, ont pour consquences des bactrimies qui peuvent engendrer un choc
septique dont la svrit est apprcie sur la fonction rnale. Les germes lorigine dinfections
biliaires sont les Escherichia coli, Streptoccoccus fecalis et les Klebsielles. En cas dangiocholite, une anti-
biothrapie probabiliste large spectre est frquemment utilise (bta-lactamines), elle repose sur luti-
lisation de molcules limination biliaire. Elle peut tre adapte, si besoin, aprs identification des
germes dans les hmocultures ou les prlvements de bile. Lantibiothrapie prophylactique pr-op-
ratoire dune lithiase obstructive de la VBP, quelle que soit la mthode utilise diminue la frquence
des complications infectieuses post-opratoires. Le traitement pr-opratoire doit assurer le maintien
de la volmie par remplissage vasculaire, apport lectro-hydrolytique adapt et, si besoin, perfusion
damines vaso-actives. En cas de pancratite aigu, une aspiration digestive peut tre ncessaire.
La li thi ase de la voi e bi li ai re pri nci pale
>
E - La lithiase de la voie biliaire principale (VBP)
92
Une meilleure connaissance des facteurs prdictifs propratoires de la lithiase de la VBP, mais aussi
une volution importante des technologies (choendoscopie, cholangiographie IRM), a modifi lap-
proche diagnostique de cette pathologie. La chirurgie clioscopique, avec son volution rapide, a ga-
lement modifi larbre dcisionnel propratoire de la lithiase de la VBP.
Diagnostic propratoire dune lithiase de la VBP
Le dpistage de la lithiase de la VBP chez un malade devant tre opr dune lithiase vsiculaire peut
se faire en pr ou per-opratoire de faon systmatique ou slective. Pour des raisons conomiques, il
apparat toutefois important de cibler les patients dont la probabilit davoir une lithiase de la VBP est
la plus leve.
En analyse multivarie, la lithiase de la VBP est lie lge du patient, un calibre de la VBP de
12 mm, une taille des calculs vsiculaires infrieurs 18 mm, lexistence dune colique hpatique
typique et la prsence dune cholcystite. Les symptmes voquant une LVBP sont la triade asso-
ciant : douleur, fivre et ictre (40 % des cas). Une hyper-leucocytose est prsente dans 48 % des cas,
une augmentation de la bilirubine totale dans 72 % des cas, de la gamma GT dans 94 % des cas, des
phosphatases alcalines dans 91 %, et des ALAT et ASAT dans 81 et 72 % des cas. Les amylases
ntant augmentes que dans 27 % des cas de lithiase de la VBP.
Les sensibilits et spcificits de 3 facteurs cliniques, 3 biologiques et 2 chographiques pour le dia-
gnostic de lithiase de la VBP sont respectivement : ictre (36 et 97 %), angiocholite (11 et 99 %), pan-
cratite (10 et 95 %), augmentation de la bilirubine (69 et 88 %), des phosphatases alcalines (57 et
86 %), des amylases sriques (11 et 95 %), de la visualisation dun calcul choldocien en chographie
(38 et 100 %) et dune dilatation des voies biliaires intra-hpatiques (42 et 96 %). En cas de norma-
lit du bilan biologique hpatique et en labsence de dilatation de la VBP en chographie, le risque de
lithiase de la VBP varie de 0 8 % seulement selon les sries. La valeur prdictive ngative de la bio-
logie est un lment important et il faut donc la demander rapidement en cas de suspicion de migra-
tion lithiasique car le bilan biologique se normalise rapidement.
En cas de pancratite aigu, la probabilit dune origine lithiasique est estime selon le score de
Blamey. Ce score prend en compte les 5 facteurs indpendants suivants : ge > 50 ans, sexe fminin,
phosphatases alcalines > 100 UI/L (2,3 N), ALAT > 100 UI/L (2N), amylasmie > 4 000 UI/L
(1,3 N). Lamylasmie semble plus leve lorsque la pancratite est dorigine biliaire, et le rapport lipa-
smie/amylasmie moins lev que lorsquelle est dorigine alcoolique.
Lchographie est lexamen de dbrouillage de choix, il nexiste aucune contre-indication. Cet examen
seffectue chez un patient jeun, en dcubitus dorsal et latral gauche. Les voies biliaires intra-hpa-
tiques sont difficilement visibles si elles ne sont pas dilates. Leur dilatation est prsente dans 50
67 % des calculs biliaires, cela cre une image intra-hpatique hypochogne en patte de crabe ou
d araigne . La convergence hilaire se trouve en avant de la division portale sur les coupes sous-cos-
tales (transversales ou rcurrentes) et, en cas de dilatation, on observe le signe du canon de fusil
La li thi ase de la voi e bi li ai re pri nci pale
93
La li thi ase de la voi e bi li ai re pri nci pale
1 2
3,4,5,6. Calcul de la voie biliaire principale.
4 3
5 6
94
hilaire. La voie biliaire principale est analyse par des coupes obliques ou intercostales. Cest une
structure canalaire situe en avant des vaisseaux portes. Son diamtre est variable selon lge mais
nexcde pas 7 mm lge adulte. En cas de dilatation, on observe le signe du canon de fusil pdi-
culaire. Il faut cependant se mfier des aspects trompeurs en canon de fusil crs par projection de
linfundibulum vsiculaire ou dun canal cystique dimplantation basse, voire de lartre hpatique. La
lithiase de la VBP est diagnostique par lchographie avec une sensibilit comprise entre 55 et 75 %,
la spcificit est de 83 et 95 %. Elle se traduit par une image hyperchogne mobile ou fixe, le cne
dombre postrieur ntant retrouv que dans 72 79 % des cas. La prsence dune cholangite (pais-
sissement des parois de la voie biliaire chogne avec irrgularit des bords internes) nest pas rare.
La cholangiographie rtrograde endoscopique, ou le traitement chirurgical, doit tre discut(e) en
fonction de lge du patient, de son tat gnral.
La li thi ase de la voi e bi li ai re pri nci pale
7 7. Petit calcul de la voie biliaire principale en choendoscopie.
8,9. Calcul de la voie biliaire principale en cho-endoscopie (16), scanner et cholangiographie.
8 9
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La li thi ase de la voi e bi li ai re pri nci pale
10
10. Microlithiase choldocienne : calcul de 3 mm.
11
13 12
12,13. Dilatation de la voie biliaire principale dans la tte du pancras en chographie, scanner et IRM.
96
La li thi ase de la voi e bi li ai re pri nci pale
14. Sphinctrotomie endoscopique. 16. Infundibulotomie. 15. Pr-coupe.
14 15 16
17a 17b
18
19
17c
17. Calculs de la voie biliaire principale :a gauche = marrons clairs, friables lis une modification de la bile par les bactries digestives ;
b centre = noir par dpt de bilirubine ; c droite = blancs choslestroliques.
18. Mini-calculs risquant de migrer.
19. Rtro-pneumopritoine aprs perfo-
ration sur sphinctrotomie endoscopique.
Aspect triangulaire spcifique
97
La li thi ase de la voi e bi li ai re pri nci pale
20,21,22,23,24,25,26,27. Calculs de la voie biliaire
principale (CPRE) : 21 = avec choldocite, 22 = rond
unique, 23 = avec empierrement, 24 = enclave dans
la papille duodnale, 25 = dans le moignon cystique,
26 = dans le canal cystique, 27 = dans une voie
biliaire en siphon , 28 = ou en entonnoir .
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21
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Les cancers de la vsicule biliaire se manifestent sous trois aspects chographiques : masse ht-
rogne ou calculo-cancer, forme infiltrante diffuse mimant une cholcystite et forme polypode (15
25 %).
F Les tumeurs malignes des voies biliaires
>
Les tumeurs mali gnes des voi es bi li ai res
1. Calculo-cancer. 2. Cancer in situ sur Cholcystite subaigu.
4. Formes infiltrantes au scanner. 3. Forme infiltrante avec ddoublement de paroi.
1 2
3 4
99
Les tumeurs mali gnes des voi es bi li ai res
7. Rectitude du bord de la voie biliaire et amputation du canal
cystique lopacification.
5,6. Formes hypochognes.
5
6
7
100
Les cancers des voies biliaires intra-hpatiques sont volontiers infiltrants. leur aspect peut tre
hyperchogne dans la plaque hilaire ou hypochogne avec des formations liquidiennes. Lchogra-
phie dtecte des adnopathies ou des mtastases hpatiques et les rapports de la tumeur avec les vais-
seaux sont tudis.
Les tumeurs mali gnes des voi es bi li ai res
8,9,10. Cholangio-carcinome : aspects pseudo-kystique (8) et seg-
mentaire (9,10).
8
9
10
11
11. Cholangiocarcinome atteignant le canal hpatique commun et
le confluent cystique.
Les tumeurs du hile hpatique
101
Les tumeurs mali gnes des voi es bi li ai res
12,13,14,15,16. Cancers du hile classification de
Klatski.
12
13
14
16 15
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
102
Les cancers de la voie biliaire principale affectent larbre biliaire extra-hpatique, du hile jusqu
labouchement du choldoque dans le duodnum, lexclusion de la vsicule biliaire et de son canal
cystique. Ils se rpartissent dans 56 % des cas au niveau de la convergence des canaux hpatiques,
dans 12 et 18 % au niveau des tiers moyen et infrieur. Des formes diffusent existent dans 14 % des
cas. Ils se manifestent dans 90 % des cas sous la forme dun ictre non-fbrile, pouvant tre prurigi-
neux. La majorit des patients prsente une altration de ltat gnral avec perte de poids, anorexie
ainsi que de vagues douleurs abdominales. Lexistence dune hmobilie est suspecte en cas de
mlena. Parfois, le diagnostic est port prcocement chez des patients asymptomatiques, par cholan-
giographie, notamment lors de la surveillance dune cholangite sclrosante. La palpation permet, dans
certains cas, de noter une hpatomgalie, la prsence dune masse abdominale ou dune vsicule
biliaire distendue. Lorsque le flux biliaire est interrompu, un tableau clinique dangiocholite est sus-
ceptible dapparatre. Si le diagnostic dobstacle biliaire est simple, le caractre malin est, parfois, plus
difficile affirmer. Les examens complmentaires ont pour but de rpondre cette question, et il faut
sattacher rechercher un envahissement aux canaux hpatiques droits et gauches, au parenchyme
hpatique (segments I, IV) et de plus aux vaisseaux, ce qui conditionne la rscabilit chirurgicale.
Le tableau biologique est le plus souvent celui dune cholestase (phosphatases alcalines, GT augmen-
tes), ictrique prdominance de bilirubine conjugue. Une cytolyse, ainsi quune anmie, sont par-
fois associes et le taux de prothrombine peut tre bas par dfaut dabsorption de la vitamine K
(facteur V normal). Un syndrome inflammatoire (plaquettes, 2-globulines, CRP augmentes) ou
infectieux peut tre prsent. Les alpha-ftoprotines et lantigne carcino-embryonnaire sont de rgle
normaux. En revanche, lantigne CA 19-9 est lev dans les tumeurs bilio-pancratiques. Lantigne
CA 19-9 est une glycoprotine associe un ganglioside situ la surface des membranes cellulaires
et apparent aux dterminant du groupe de Lewis. Les personnes ayant un systme de Lewis ngatif
ne scrtent pas cet antigne. Ce marqueur tumoral est utilis dans la surveillance des cholangites scl-
rosantes avec une sensibilit de 89 % et une spcificit de 86 % (taux > 100 U/mL) pour le diagnos-
tic de dgnrescence. Il semble exister une corrlation entre limportance du volume tumoral et le
taux dantigne CA 19-9 et, aprs rsection dune tumeur de la voie biliaire, ce marqueur tumoral
diminue, sa r ascension faisant suspecter une rcidive. Malheureusement, llvation du CA 19-9 na
aucune spcificit et est proportionnelle la cholestase. Il na donc pas de pouvoir discriminant pour
dfinir le caractre bnin ou malin dune stnose de la VBP.
Lchographie est lexamen de routine dans le bilan dune hpatopathie cholestatique. Elle permet de
localiser le sige de lobstacle en fonction du degr de dilatation de larbre biliaire ou du canal pan-
cratique. En cas de tumeur de la voie biliaire, une masse tumorale est visible dans la moiti des cas.
Son aspect peut tre hyper ou hypochogne, des formations liquidiennes pouvant tre prsentes.
Lchographie dtecte des adnopathies ou des mtastases hpatiques, et les rapports de la tumeur
avec les vaisseaux, sont tudis par Doppler.
Le scanner conventionnel apporte le mme type de renseignements avec plus de prcision sur le lobe caud
(segment I). Le scanner hlicodal (ou spiral), dapparition plus rcente, autorise un bilan dextension trs
performant pour ltude des axes vasculaires. Il permet des reconstructions multiplanaires et volumiques.
Laspect de la masse tumorale est volontiers hypodense avec diffusion du contraste sur les clichs tardifs.
Les tumeurs mali gnes des voi es bi li ai res
103
Lchoendoscopie radiale a une rsolution dimage infrieure au millimtre ce qui lui confre une sensi-
bilit diagnostique de 90 % en matire de cholangiocarcinome. Cela permet une excellente analyse des
petites tumeurs biliaires. Elles peuvent tre bourgeonnantes et se prsenter sous la forme dune lsion
polypode (chogne ou htrogne) dveloppe dans la voie biliaire, ou infiltrantes avec prsence dun
paississement hypochogne de la paroi. Lchoendoscopie radiale est dautant plus performante que
la tumeur est bas situe (les 2/3 infrieurs de la VBP). Lchoendoscopie apprcie finement les rapports
de la tumeur avec les axes vasculaires et elle prdit avec exactitude la rscabilit dans 80 % des cas de
cancers de la voie biliaire principale. Cependant, elle apprcie moins bien que les techniques dopaci-
fication, la hauteur de lobstacle sur le canal hpatique commun et la convergence. Elle est plus sen-
sible que le scanner dans la dtection des adnopathies (50 60 % des cas), mais infrieure pour la
dtection des mtastases hpatiques situes distance de la sonde. Une minisonde dchographie de
haute frquence (20 MHz) monte sur fil-guide peut tre positionne lintrieur de la voie biliaire.
Ceci permet de diffrencier, au sein des tumeurs ampullaires UT1 (musculeuse respecte), celles qui
sont UT1m (pas dextension ganglionnaire), et celles qui sont UT1 DM (10 20 % dextension gan-
glionnaire avec une prcision diagnostique de 90 %. Lutilisation des minisondes endo-biliaires ne
rajoute rien lchoendoscopie classique pour le diagnostic diffrentiel entre stnose bnigne ou
maligne, lapprentissage plus difficile permet une tude satisfaisante du hile et des biopsies diriges.
Lopacification de larbre biliaire est lexploration la plus dmonstrative. La cholangiographie trans-pari-
tale est pratiquement toujours ralisable lorsque les voies biliaires intra-hpatiques sont dilates. Elle est
pratique laide daiguilles fines, et visualise le ple suprieur de lobstacle ainsi que les canaux hpa-
tiques droits et gauches. Aprs la phase dopacification, une choldocoscopie transcutane, ou un drai-
nage, peut tre effectu (e). Le drainage est temporaire et externe afin de prparer le patient la
chirurgie, ou dfinitif et interne par mise en place dune prothse cheval sur la tumeur. La cholan-
giographie trans-paritale peut se compliquer dun cholpritoine ou de phnomnes hmorragiques.
Elle est contre-indique en cas de troubles de lhmostase ou dune hypersensibilit aux produits iods.
La cholangiographie par voie endoscopique (CPRE) est la technique de choix lorsque le patient est
inoprable et quil sagit dun obstacle distal, elle permet lopacification rtrograde de larbre biliaire.
La spcificit des biopsies ou brossages biliaires en cas de stnose maligne est de 97 %. La sensibilit
est moins bonne, elle varie de 35 53 %. La combinaison de lhistologie et de la cytologie amliorerait
cependant les rsultats (sensibilit 63 %). Si un traitement palliatif est dcid, un drainage dfinitif par
prothse est ralis avec succs dans 78 % 92 % des cas mais, si le patient est candidat la chirur-
gie, un drain naso-biliaire peut tre mis en place pendant quelques jours. Les donnes du cholangio-
gramme font lobjet de deux classifications qui orientent sur le pronostic et la rscabilit. La
classification de Bismuth et Corlette dfinit quatre types de noplasies du tiers suprieur selon que la
lsion respecte la convergence principale (type 1), linterrompt (type 2), associe linterruption de la
convergence principale celle dune seule convergence secondaire (type 3) ou des deux (type 4). La clas-
sification de Liguory et Canard sapplique aux lsions du tiers moyen et infrieur de la voie biliaire. Elle
dfinit un type obstructif qui est retrouv dans 70 % des cas : le ple infrieur de la tumeur obstrue la
lumire, et aucun renseignement nest obtenu sur les voies biliaires intra-hpatiques. Le type stnosant
est retrouv dans 25 % des cas : la lumire y est rtrcie de faon circulaire irrgulire et rigide, il existe
une rtrodilatation des voies biliaires intra-hpatiques. Le type bourgeonnant est plus rare.
Les tumeurs mali gnes des voi es bi li ai res
104
La CPIRM est un moyen diagnostique non-invasif et rcent qui permet dobtenir, sans aucune injec-
tion, des images trs fines des voies biliaires et pancratiques. Les reconstructions en trois dimensions
fournissent des images rappelant les techniques dopacification. Sur les squences pondres en T2,
les liquides stationnaires comme la bile ou le suc pancratique apparaissent hyperintenses contrastant
avec lhypointensit des tissus avoisinant et des vaisseaux. Les cholangiocarcinomes sont volontiers
hypointenses. La lithiase biliaire cre une image ronde ou carre, galement hypointense, mais sou-
vent cerne par de la bile hyperintense. La cause de lobstacle est identifie dans 70 95,7 % des cas,
selon les sries, avec une sensibilit et une spcificit de 80 % et 90 %. La sensibilit concernant la
dtection dune dilatation de la voie biliaire, et lidentification dune stnose est respectivement de
96,3 % et 90 %. Lavantage de la CPIRM est dobtenir, avec un seul examen, un cholangiogramme
et des donnes sur lextension tumorale distance. Les contre-indications absolues de cette technique
sont les corps mtalliques intra-occulaires et les pacemakers. Les clips chirurgicaux intra-abdominaux
peuvent entraner des artfacts.
Lorsque quune exrse de la tumeur est envisage, une artriographie avec temps veineux est indique
afin de mieux prciser lextension vasculaire. Labsence danomalie vasculaire nlimine cependant pas
un envahissement vasculaire. Le recours la CPIRM, lutilisation du scanner hlicodal multi-barrette
avec reconstruction vasculaire, lutilisation de lchoendoscopie, permettent, le plus souvent, de se pas-
ser de lopacification canalaire et vasculaire de premire intention. Cependant, en cas de tumeurs rs-
cables, langiographie puis lopacification biliaire, effectues en pr-opratoire immdiat, restent
indispensables pour confirmer la rscabilit qui nest dfinitivement affirme quen peropratoire.
En cas dictre cholestatique, labsence de dilatation de larbre biliaire en chographie ou au scanner
oriente vers une cholestase intra-hpatique.
En cas dobstacle bas situ, il est souvent difficile de diffrencier un cancer du pancras dans cholan-
giocarcinome. Sur le cholangiogramme, un arrt en culot dobus est en faveur dune tumeur du
choldoque, alors quun aspect en queue de radis oriente vers une tumeur pancratique. Le dia-
gnostic diffrentiel est exact dans 90 % des cas mais cet aspect peut galement tre not dans les
oddites sclreuses, les noyaux de pancratites chroniques ou dans certains cas de lithiases enclaves.
Une tumeur ampullaire est suspecte lorsquil existe une dilatation proximale du canal pancratique
associe celle de larbre biliaire. Si la duodnoscopie visualise une tumeur papillaire saillante dans le
duodnum, des prlvements sont effectus pour analyse histologique. Lorsque la lsion a un dve-
loppement intra-ampullaire, lchoendoscopie permet le diagnostic et la dtermination de lenvahisse-
ment parital avec une prcision, tout stade confondu, de 86 %. Une stnose biliaire intra-
pancratique associe une stnose pancratique sus ampullaire est trs vocatrice dune tumeur
maligne du pancras. Cependant, un noyau de pancratite chronique, ou un pseudo-kyste, peut ga-
lement entraner une double dilatation canalaire. Le cholangio-pancratogramme montre, le plus sou-
vent, une stnose choldocienne rgulire, effile, parfois en lame de sabre, et un canal pancratique
pouvant tre monoliforme avec des calculs.
Lorsque lobstacle est plus haut situ, le plus souvent il sagit dune compression (syndrome de Mirizzi,
adnopathies) ou dun envahissement extrinsque malin (scanner, CPIRM). En cas de cholangite scl-
Les tumeurs mali gnes des voi es bi li ai res
105
rosante, la mthode diagnostique de rfrence est lopacification de larbre biliaire qui retrouve des
stnoses tages sur les voies biliaires intra ou extra-hpatiques, irrgulires avec dilatations. La
CPIRM napparat pas encore adapte au diagnostic de cholangite sclrosante lorsquil existe des st-
noses sans dilatation ; en revanche, cette technique pourrait avoir une place dans la surveillance des
anomalies canalaires.
Dans certains cas, des lsions bnignes ayant un potentiel de dgnrescence peuvent tre responsables
du tableau clinique : kystes du choldoque (cholangiogramme, canal commun long), adnomatoses
(papillomatoses, lsions villeuses), cystadnomes mucineux.
Le seul espoir de gurison en cas de cancer de la VBP rside dans lexrse chirurgicale de la tumeur.
Dans le cadre du bilan dextension loco-rgional selon la classification TNM, lchoendoscopie appr-
cie les stades T et N avec une sensibilit et spcificit suprieures celles des autres techniques. La
notion de rscabilit varie de 17 75 % selon les sries publies et saffine grce au dveloppement
de limagerie. La survie globale 5 ans est infrieure 5 % et, en labsence de traitement, la plupart
des patients dcdent au cours des trois mois qui suivent lapparition de lictre. La survie est plus
longue si un traitement vise curative a t pratiqu et si lobstacle sige sur le tiers infrieur de la
voie biliaire (9 mois tiers suprieur, 13 mois tiers moyen, 64 mois tiers infrieur). En cas de traite-
ment palliatif chirurgical, la prcocit de la chirurgie aurait une influence sur la survie des patients. A
un an, 53 % des patients sont vivants ; 19 % 2 ans ; et 9 % 3 ans. Si un traitement endoscopique
par prothse est dcid, lutilisation de prothses mtalliques est prconise. La survie moyenne qui
est de 23 mois aprs traitement curatif semble tre amliore par ladjonction dune radiothrapie.
Pour les cancers du hile seul, les types 1, 2 et 3 de Bismuth et Corlette sont potentiellement rs-
cables. Lavnement de la CPIRM devrait amliorer la surveillance dun certain nombre de lsions
pr-cancreuses telles que la cholangite sclrosante.
Les tumeurs mali gnes des voi es bi li ai res
17
18
17,18. Cholangiocarcinomes hilaires avec dilatation hypocho-
gne des voies biliaires intrahpatiques en pattes daraigne .
106
Les tumeurs mali gnes des voi es bi li ai res
19,20,21. Dilatation de la voie biliaire principale jusque dans la
tte du pancras en cas de tumeur choldocienne basse.
19 20
21
22 23
22,23. Prothses biliaires mtalliques expansives avec arobilie pour la 23.
107
Les tumeurs mali gnes des voi es bi li ai res
24
26
27 28
25
24,25,26. Prothses biliaires : en plastique (24) avec cou-
lement dune bile noire de stase (25) obstrue 6 mois
(26).
27,28. Prothses biliaires mtalliques (27) dsobstrue par plasma argon(28) en endoscopie
108
Les trois formes des tumeurs de la voie biliaire principale :
1. Prolifratif.
2. Stnosant.
3. Arrt complet.
Les tumeurs mali gnes des voi es bi li ai res
29 30
29,30,31,32. Cancedrs de la voie principale.
31
32
109
Condui te teni r devant une augmentati on de la gamme GT
>
G Conduite tenir devant une augmentation de la gamma GT
Phosphatases alcalines
Bilirubine totale
Transaminases
Pas danomalie, Anomalies, Gamma GT augments
Gamma GT augments de faon isole de faon non isole
Alcool (volume globulaire moyen) ; Maladie du foie ou des voies biliaires.
Diabte (glycmie) ;
Dyslipidmie (cholestrol, triglycrides) ;
Dysthyrodie (T3 T4 TSH) ;
Parasitose (srologie) ;
Mdicament inducteur enzymatique ;
Constitutionnelle (10 %).
110
Causes des i ctres cholestati ques
H Causes des ictres cholestatiques
>
Bnignes
Hpatites virales, toxiques, mdicamenteuses, granulomateuses ;
Cholangites virales, sclrosantes ;
Parasitoses ;
Cirrhoses biliaires primitives, secondaires ;
Pancratites aigus, chroniques ;
Lithiases ;
Syndrome de Mirizzi ;
Stnoses biliaires idiopathiques ou post-chirurgicales ;
Adnomatoses, Cystadnomes.
Malignes
Prolifrations pancratiques ou hpatiques ;
Compressions ganglionnaires ou mtastatiques ;
Envahissements extrinsques.
111
Epaississement de la paroi vsiculaire
Cholcystite, forme infiltrante du cancer de la vsicule, insuffisance cardiaque, cirrhose avec ascite,
hypoalbuminmie, mylome, pancratites, SIDA, pri-artrite noueuse, thrombose porte avec caver-
nome.
Faux calculs de la vsicule
Gaz coliques.
Pseudo-dilatation de la voie biliaire principale
Artre hpatique, cystique dimplantation basse, adnopathie, HTP, lame dascite, cavernome.
Pseudo-dilatation des voies biliaires intra-hpatiques
Artrialisation du foie (cirrhose, thrombose porte, maladie de Rendu-Osler).
>
Pi ges chographi ques dans l analyse de l arbre bi li ai re
I Piges chographiques dans lanalyse de larbre biliaire
{
L
e pancras se dessine, immdiatement, en avant de la veine splnique. Cest un organe profond,
rtro-pritonal, oblique en haut et gauche, qui a une concavit postrieure embrassant les
1
re
et 2
e
vertbres lombaires et une convexit antrieure appuyant sur la face postrieure de lesto-
mac. Le pancras studie, de prfrence aprs ingestion deau, par des coupes transversales ou sagit-
tales. Sa forme est harmonieuse (en virgule, saucisse ou haltre) avec une portion rtrcie au niveau
de listhme, ses contours sont rguliers. Lchostructure habituelle de la glande pancratique est
homogne, dintensit variable mais suprieure, ou gale, celle du foie. Lpaisseur du pancras
est de 35 mm au niveau de la tte, 25 mm sur listhme, et 30 mm pour la rgion corporo-caudale.
Le canal de Wirsung est souvent visible en coupe transversale, notamment, au niveau de sa portion
corporo-isthmique. Le calibre de ce canal varie de 0,8 3 mm, il est assez souvent dilat chez les
sujets gs. La veine splnique chemine en arrire de la glande et au-dessus du niveau dmergence
de lartre msentrique suprieure quelle croise en avant. Des coupes sagittales de la veine cave
intressent la tte pancratique, plaque contre la paroi antrieure de ce vaisseau. Des coupes sagit-
tales de laorte montrent listhme du pancras, en avant de lartre msentrique suprieure. Lar-
tre et la veine rnale gauche sont en relation directe avec la rgion corporo-caudale du pancras
chez 60 % des sujets.
.
Le pancras
113
G n r a l i t s
114
La veine cave infrieure limite en arrire la tte du pancras et labouchement de la veine rnale
gauche dans la veine cave infrieure est un excellent repre pour la localisation de la tte du pancras
tant en scannographie quen chographie. Le tronc cliaque est proche du bord suprieur du pan-
cras et les boucles de lartre splnique peuvent dessiner des images de lacunes sur des coupes hori-
zontales.
Anatomi e des vai sseaux de la parti e supri eure de l abdomen
et du pancras
A Anatomie des vaisseaux de la partie suprieure
de labdomen et du pancras
>
choanatomie de larbre biliaire et du pancras
Aorte
Foie
Pancras
Artre msentrique
suprieure
Tronc cliaque
choanatomie pancratique, coupe sagittale
115
Anatomi e des vai sseaux de la parti e supri eure de l abdomen
et du pancras
2 1
3 4
5 6
5. Canal pancratique (hyper-chogne). 6. Pancras normal (hypo-chogne).
1,2,3,4. Aspect normal du pancras. Coupes transversales en D12-L1 (chognes).
116
Anatomi e des vai sseaux de la parti e supri eure de l abdomen
et du pancras
7,8. Wirsung normal.
9. Pancras divisum.
9
8
7
117
La pancratite aigu (PA) se manifeste sous deux formes cliniques : pancratite dmateuse dvo-
lution favorable ; ncrotico-hmorragique avec cyto-statoncrose massive ou localise (30 40 % de
dcs). Deux tiologies prdominent : la lithiase biliaire (40 45 %) et lthylisme (25 30 %), mais
la PA peut tre provoque par une hypertriglycridmies, une hyperparathyrodie, certains mdica-
ments, un traumatisme ou dans les suites dune CPRE. Une obstruction tumorale (cancer, tumeur
bnigne plus rarement), un blocage transitoire par du mucus (tumeur intra-canalaire et mucineuse)
et, plus rarement, une anomalie morphologique (pancras divisum, pancras annulaire) peuvent tre
en cause. La PA entrane une tumfaction pancratique qui peut tre massive et harmonieuse ou
segmentaire.
Les contours de la glande sont analyss en regard de la zone hypertrophie ; ils peuvent rester nets ou
devenir flous, polycycliques, linflammation et ldme dpassant souvent la loge en atteignant les
organes voisins. Lchostructure de la glande pancratique, en phase aigu, est de type pseudo-liqui-
dien (20 %) avec de rares chos dissmins et un renforcement de linterface postrieure (forme d-
mateuse), semi-solide (60 %) avec prsence dchos dissmins (pancratite chronique associe) ou
htrogne diffuse (20 %) avec prsence de nodules de rflexion intense alternant avec des plages
transsonores, semi-solides liquidiennes (forme ncrotique). Le canal pancratique peut tre normal,
souvent non visible ou trs fin dans la zone hypertrophie en raison de la compression. Il peut tre
dilat en amont dune lsion obstructive (stnose, calcul, pseudokyste, tumeur). Les panchements et
les coules de ncroses doivent tre recherchs ainsi quune ventuelle origine biliaire. A un stade pr-
coce, les coules de PA sont parfois difficiles diffrencier de la graisse pri-pancratique, car elles
sont constitues de graisse et de scrtions. La ncrose pancratique peut sinfecter dans 40 70 %
des cas, le plus souvent dans la deuxime semaine dvolution. La surinfection de la ncrose conduit
la chirurgie et peut tre recherche par la pratique dune ponction choguide laiguille fine des
zones de ncrose. La prsence de bulles au sein de la ncrose signe linfection (scanner), elle nest
cependant prsente que dans 5 % des cas. Le drainage percutan cho-guid, ou sous scanner de la
ncrose infecte, a donn, dans les sries rapportes, des rsultats dcevants lorsquil est effectu en
premire intention. En revanche, si le drainage est ralis avec des drains de gros calibre, il a une uti-
lit pour le traitement des abcs pancratiques rsiduels ou rcidivants aprs ncrosectomie chirurgi-
cale initiale. Lintrt de la chirurgie en cas de ncrose strile est trs controvers. Des pseudokystes
communiquant, ou non, avec le Wirsung peuvent apparatre 4 6 semaines aprs la PA.
Les pancrati tes
>
B Les pancratites
118
Les pancrati tes
CLASSIFICATION CHOGRAPHIQUE DES PANCRATITES AIGUS
Type 1 - Tumfaction massive
Type 2 - Tumfaction harmonieuse
Type 3 - Tumfaction segmentaire, liquide intrapritonal
Type 4 - Compression vasculaire
119
CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DES PANCRATITES AIGUS (PA) (INDICE DE RANSON) :
A ladmission : Pendant les 48 premires heures :
ge > 55 ans Ure srique > 3 mmol/L
Globules blancs > 16 000/mm PaO2 < 60 mm Hg
Glycmie > 10 mmol/L Calcmie < 2 mmol/L
LDH > 1,5 fois la normale Hmatocrite : chute de 10 %
ASAT > 6 fois la normale Bicarbonate : chute > 4 mmol/L
Squestration liquidienne > 6 L
Chacun des critres est affect dune valeur de 0 1.
Lorsque lindice de Ranson est < 3, il sagit dune PA modre ;
Lorsque lindice de Ranson est > ou gal 3, il sagit dune PA svre.
De 0 2 points (0,9 % de dcs), de 3 4 points (16 % de dcs), de 5 6 points (40 % de dcs),
de 7 9 points (100 % de dcs).
CLASSIFICATION SCANNOGRAPHIQUE DE RANSON ET BALTHAZAR
DES PANCRATITES AIGUS (PA)
Elle permet dapprcier le risque de survenue dun abcs pancratique au cours de la PA.
Grades A-B (0 %), grade C (11,8 %), grade D (16,7 %), grade E (60,9 %).
Grade A : pancras normal.
Grade B : largissement diffus ou localis du pancras.
Grade C : grade B avec prsence dune infiltration de la graisse pri-pancratique.
Grade D : prsence dune coule de ncrose inflammatoire dans un seul espace pri-pancratique.
Grade E : prsence, dau moins deux coules, de ncrose inflammatoire dans les espaces pri-
pancratiques, ou distance du pancras, ou existence de bulles gazeuses dans laire pancratique ou
au sein de coules extra-pancratiques.
La pancratite chronique (PC) est une affection frquente, 9 fois sur 10 dorigine alcoolique. Sa pr-
valence est de 53,5/100 000 pour les hommes, et de 7,5/100 000 pour les femmes. Lincidence de la
PC augmente aprs 30 ans chez les hommes avec un pic de frquence 45-50 ans, alors que chez la
femme, elle reste stable aprs 30 ans. Lalcool accrot le tonus du sphincter du canal pancratique, la
viscosit du suc pancratique ainsi que sa teneur en protines et la permabilit du Wirsung. La dou-
leur reste le matre symptme dans la PC ; elle est prsente dans 85 90 % des cas, elle est de sige
variable, le plus souvent pigastrique en barre, irradiant dans le dos, permanente et profonde, non-
calme par les anti-acides ou les anti-spasmodiques, mais soulage par laspirine. Elle est dclanche
par le repas ou la prise de boissons alcoolises ; classiquement, elle se compte en jours, loppos de
la douleur dorigine biliaire qui se manifeste en heures. Lintervalle entre les pisodes douloureux varie
selon les patients, de 3 crises par mois 1 crise tous les 3 ans. Le mcanisme de la douleur est variable :
extra-pancratique (compression biliaire ou duodnale) ; pancratique (pseudo-kyste non-communi-
Les pancrati tes
120
Les pancrati tes
6,7. Pancratite post-CPRE en TDM.
1. Pancratite aigu dmateuse caudale (hyperchogne).
2,3. Pancratites aigus phlegmoneuses (hypochogne).
4,5. Pancratites aigus ncrotiques (trs hypochognes).
1 2
4 3 5
6 7
121
Les pancrati tes
8. Epanchement dans le cul-de-sac de Douglas. 9. Calcul enclav dans la voie biliaire principale.
9 8
10. Pancratite aigu sur microlithiase vsiculaire. 11. Pancratite aigu : pseudo-kyste.
11 10
cant, ncrotique sur nodule de PC en pousse aigu, ou communicant sur obstacle par calculs ou st-
nose) ; hyperpression canalaire par dpt de protines ou calculs ; infiltration pri-nerveuse par des
monocytes (nvrites). Certaines formes cliniques, douleurs continues, doivent faire voquer la pr-
sence dun pseudo-kyste. La douleur disparat souvent avec le sevrage alcoolique, et elle diminue au fil
du temps. Aprs 10 15 ans dvolution, 85 % des PC sont associes une insuffisance pancratique
exocrine et endocrine. Les calcifications pancratiques sont spcifiques de la maladie mais apparaissent
tardivement, elles sont plus frquentes en cas de diabte. Lchographie rvle, en cas de PC, des
contours pancratiques irrguliers et hrisss. Lchostructure de la glande est htrogne et rflchis-
sante, parfois nodulaire, avec un aspect de lobulation hypo-chogne. La prsence de micro-calcifica-
tions donne un aspect hyper-chogne ponctuel, parfois sans cne dombre. Les macro-calcifications
crent des images hyper-chognes avec cnes dombre parfois arciformes ; elles sigent souvent dans
un Wirsung dilat. Le Wirsung est frquemment sinueux, monoliforme et dilat, globalement ou de
faon segmentaire. Un diagnostic prcoce de PC est voqu devant un aspect lobul (nodule hypo-
chogne), en nid-dabeilles ou des irrgularits du canal de Wirsung. En cas de pousse aigu, lcho-
structure pancratique peut tre modifie et devenir trs hypo-chogne. Les complications des PC
122
peuvent tre hmorragiques (pseudo-anvrysmes, pseudo-kyste hmorragique, rupture splnique),
mcaniques (ictre), thrombotiques (hypertension portale segmentaire). Un noyau de pancratite chro-
nique (chogne) est trs difficile diffrencier dun adnocarcinome dbutant. Aprs 20 ans dvolu-
tion, une greffe noplasique est possible mais trs rare (2 % des cas). Le traitement de la PC consiste
en larrt de lalcool, du tabac, en une diminution de la fraction lipidique associe un rgime proti-
dique normal. Lextraction endoscopique des calculs du Wirsung nest possible que dans 40 50 % des
cas, contrairement aux calculs biliaires (80 90 %), une lithotritie extracorporelle pouvant tre asso-
cie. En cas de pseudo-kyste compressif, le traitement peut tre chirurgical, lorsque le canal pancra-
tique est dilat ou endoscopique par mise en place de prothse, voire radiologique. En cas dhmorragie,
la chirurgie simpose le plus souvent. La pancratite chronique hrditaire est une infection rare, auto-
somique dominante, caractrise par un syndrome douloureux abdominal rcidivant. Elle apparat
volontiers avant lge de 20 ans, et reprsente 5 10 % des pancratites chroniques.
Les pancrati tes
12
14
13
15
12. Pancratite chronique dgnrative (finement htrogne).
13,14,15. Pancratites chroniques calcifiantes.
123
Les pancrati tes
16
17
18
19
16,17,18. Pancratites chroniques calcifiantes avec dilatation
du Wirsung.
19. Extraction endoscopique dun calcul pancratique blanc.
124
Les pancrati tes
20,21,22,23. Aspects lopacification des dilatations et stnoses du
canal pancratique en cas de pancratites chhroniques.
21 22
23
20
25 24
24,25. Noyau de pancratites chroniques (faiblement chogne).
125
Les pancrati tes
26 27
28 29
26,27,28,29. Dilatations du Wirsung sans calcul visible en cas de pancratite chronique.
30. Splnomgalie dHTP segmentaire en cas de pancratite chro-
nique.
31. Compression de la voie biliaire par une pancratite chronique
calcifiante.
30 31
126
Les pseudo-kystes sont dots dune paroi forme progressivement par raction inflammatoire des tis-
sus de voisinage. Ils sigent sur les zones de ncrose des collections pancratiques et sont liquidiens
et anchognes, avec renforcement de linterface postrieure. La paroi est plus ou moins paisse et
rgulire avec des calcifications, la taille est variable ainsi que le sige.
Les pancrati tes
32,33,34. Pseudo-kystes pancratiques.
33
4 34
32
127
Les pancrati tes
35,36. Pseudo-kystes htrognes avec ponction (35) sur
pancratite chronique. Le teep echo est repr par un fin liser
chogne.
35
37
39
38
36
37. Cavernome portal en cas de pseudo-kystes sur pancratite
chronique.
38. Pseudo-kyste calcifi sur pancratite chronique au scanner.
39. Pseudo-kyste compressif sur pancratite chronique, mais non communiquant
lopacification.
128
Le pancras du sujet g prsente quelques particularits. Il est souvent hyperchogne avec des
zones lobulaires moins chognes (involution graisseuse). En CPRE, le canal de Wirsung est mod-
rment dilat, tirebouchonn. La dilatation canalaire prdomine sur la portion cphalique. Il existe
une diminution des grains de zymogne avec dpts graisseux dans le pancras, une diminution de la
scrtion hydrocarbonate et enzymatique. La cholcystokinine srique augmente de faon raction-
nelle, mais elle a un rle anorexigne. Les extraits pancratiques amliorent, parfois cette anorexie.
Les pancrati tes
40,41. Aspect de pancras snile, lobulisation par infiltration graisseuse.
40
42
41
42. Aspect de pancras snile avec involution graisseuse et dispa-
rition de la glande pancratique en TDM.
129
Les traumatismes pancratiques sont, dans la plupart des cas, secondaires des accidents de la
voie publique ; en Europe, la mortalit reste comprise entre 9 et 30 %. Le diagnostic immdiat dune
contusion pancratique est souvent malais de par la position rtro-pritonale de la glande. Dans les
premires heures suivant le traumatisme, la symptomatologie clinique cde pour rcidiver violemment
aprs un dlai de 6 8 heures. Le diagnostic dune lsion pancratique, passe inaperue ladmis-
sion, sera envisag lors de la dcouverte de complications (pancratite aigu, fistule, abcs, pseudo-
kyste, pancratite chronique).
Laugmentation de lamylase est frquente (30 65 % des cas), mais souvent retarde. Lchographie
abdominale est lexamen de choix du bilan durgence dun traumatisme de labdomen, elle permet la
dtection prcoce des panchements ou hmatomes. La rgion caudale est, cependant, frquemment
mal visualise en raison des gaz digestifs. Les lsions pancratiques tardives les plus frquentes sont
les pseudo-kystes (14 % des cas) ; leur traitement est dpendant de la symptomatologie clinique
(abstention lors de pseudokystes asymptomatiques, ou drainage sils sont douloureux ou compressifs).
Une stnose cicatricielle du canal de Wirsung peut entraner une pancratite chronique dans 10 % des
cas. Le traitement prcoce des fractures du canal pancratique, par mise en place de prothse endos-
copique, est une thrapeutique prventive efficace, le traitement chirurgical tant souvent utile.
CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DES TRAUMATISMES PANCRATIQUES :
Classe 1 : contusion, lacration priphrique, avec canal pancratique indemne.
Classe 2 : lacration distale du corps ou de la queue, rupture parenchymateuse, suspicion de section
du canal pancratique sans lsion duodnale.
Classe 3 : lacration de la tte de la glande (proximale), transsection pancratique, rupture parenchy-
mateuse, section du canal pancratique sans lsion duodnale.
Classe 4 : rupture combine grave duodno-pancratique.
Les pancrati tes
130
Les cystadnomes sreux (1,5 femme pour 1 homme. Age suprieur 60 ans) sont bnins. Les kystes
qui le composent sont multiples, de tailles varies, allant de quelques mm plusieurs cm. Des calci-
fications centrales sont retrouves dans 30 40 % des cas avec un aspect toil. Ils sont prsents au
niveau de la rgion cphalique dans 40 % des cas. Lchographie retrouve une masse tumorale kys-
tique parfois chogne. La prsence de micro-kystes argumente le diagnostic. Il existe souvent des
kystes plus volumineux (mais < 20 mm de diamtre) en priphrie, plus rcemment a t isole une
forme macro-kystique avec un ou plusieurs kystes de plus de 20 mm de diamtre. Les parois et les
cloisons sont fines, le contenu parfaitement transsonore. Lchoendoscopie peut montrer des micro-
kystes associs ces macro-kystes. La ponction choendoscopiquement guide est trs utile car elle
montre un ACE bas (< 5 ng/mL) permettant le diagnostic diffrentiel avec le cystadnome mucineux.
Les tumeurs kysti ques pancrati ques
C Les tumeurs kystiques pancratiques
>
1. Aspect choendoscopique caractristique dun cystadnome sreux
du corps du pancras. Noter la portion charnue centrale micro-
kystique et le positionnement priphrique des kystes centimtriques.
2,3. Cystadnome sreux en IRM.
1
3 2
131
Les cystadnomes mucineux (6 femmes pour 1 homme lge de 40 50 ans). Ils prdominent au
niveau du corps ou de la queue du pancras. Il sagit de tumeurs, le plus souvent de diamtre sup-
rieur 2 cm, ayant un risque de dgnrescence, il existe une ou plusieurs cavits kystiques. Des cal-
cifications sont dcrites dans 15 % des cas, elles sont priphriques, en coquilles duf . Ils sont
bnins dans 80 % des cas lorsque la taille est infrieure 3 cm, et lorsquils dpassent 8 cm de dia-
mtre : ils sont malins dans 70 % des cas. La rsection chirurgicale doit tre propose.
Les tumeurs kysti ques pancrati ques
4. Aspect choendoscopique caractristique dun cystadnome muci-
neux. Noter le contenu non parfaitement trans-sonore, et les deux
petites vgtations kystiques qui naissent de la paroi de la tumeur
kystique. 4
5
5. Cystadnome mucineux de la queue du pancras au scanner. 6. Cystadnome mucineux en histologie.
6
132
Les tumeurs solides et papillaires. Elles se dveloppent chez la femme jeune ou adolescente, elles
sont rares. Il sagit de tumeurs encapsules, hypo-vascularises, la fois tissulaires et kystiques, com-
prenant des calcifications exceptionnelles visibles sous forme darceau priphrique ou en motte . Le
scanner montre des zones isodenses se rehaussant linjection (tissulaire), et hypodenses (hmorra-
giques) ne se rehaussant pas. Le traitement chirurgical est le plus souvent curatif.
La tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancras (TIPMP). Bien que rare, elle
nest pas exceptionnelle (3 hommes pour une femme lge de 60-65 ans). Il existe des dilatations
canalaires pancratiques qui prdominent au niveau de la tte et du crochet pancratique ; elle peut
entraner, dans 40 % des cas, des pousses de pancratite aigu le plus souvent non-grave. La papille
duodnale est bante une fois sur deux en endoscopie avec coulement de mucus. Il existe un risque
de dgnrescence, qui est nettement plus frquent (60 70 %) en cas de localisation sur le canal prin-
cipal, quen cas de localisation isole sur les canaux secondaires (15 % de dgnrescence dans ce cas).
Les tumeurs kysti ques pancrati ques
7 7. Aspect de tumeur solide et papillaire de la rgion caudale du pancras.
8
8. Aspect caractristique dune TIPMP localise un canal secondaire du cro-
chet du pancras. Il sagit dune tumeur bnigne en dysplasie modre. Le
mucus intracavitaire est bien visible.
133
Critres biologiques diffrentiels des lsions pancratiques kystiques
Lanalyse biologique du contenu de la lsion kystique par ponction - aspiration oriente le diagnostic.
Pseudokyste : lamylase > 5 000 U/mL dtecte 95 % des pseudo-kystes (valeur prdictive positive de
85 %). La lipase < 200 U/ml exclut le diagnostic de pseudo-kyste. LACE et le CA 19-9 peuvent tre
trs levs.
Cystadnome sreux : lassociation dun CA 19-9 < 150 U/mL et dun ACE < 5ng/mL affirme le
cystadnome sreux (mais la valeur prdictive positive nest que de 54 %). Lamylase > 50 000, lACE
> 150 ng/mL et le CA 19-9 > 50 000 U/mL liminent le diagnostic de cystadnome sreux.
Cystadnome mucineux : le CA 19-9 > 50 000 U/mL, lACE > 400 ng/ml dtectent 75 % des cys-
tadnomes mucineux. Lassociation dun ACE < 5 ng/ml et dun CA 19-9 < 150 U/mL limine le dia-
gnostic de cystadnome mucineux.
Les tumeurs kysti ques pancrati ques
134
La principale volution, au cours des 30 dernires annes, dans le diagnostic des cancers du pancras,
a t lapport de lchographie qui permet de faire le diagnostic dans plus de la moiti des cas. Lvo-
lution technologique (scanner, IRM, choendoscopie) na permis, ni laugmentation du nombre de
diagnostics prcoces, ni de modifier favorablement le nombre de gurisons. Les signes associs au can-
cer du pancras sont : une dilatation du Wirsung (> 3 mm) daspect rectiligne, une compression vas-
culaire ou de larbre biliaire, la prsence de mtastases hpatiques (hypochognes dans les
carcinomes, chognes ou hyperchognes dans les tumeurs endocrines).
Adnocarcinomes, tumeurs endocrines et cystadnocarcinomes
Il sagit principalement dadnocarcinomes. Ils entranent un syndrome de masse localise, parfois dif-
fus, avec des saillies marginales (signe de la bosse), et une perte de lharmonie des contours (74 %
tte, 10 % tte et corps, 16 % queue). Il sagit de tumeurs sphriques ou ellipsodales, lobules avec
Le cancer du pancras
D Le cancer du pancras
>
1. Adnocarcinome de la tte du pancras (hypochogne avec
extension en pseudopodes).
1 2
2. Adnocarcinome de listhme du pancras.
3
3. Adnocarcinome du corps du pancras. 4. Adnocarcinome de la queue du pancras.
4
135
expansion tumorale type de pseudo-podes . Les limites sont souvent nettes. Lchostructure est
hypochogne, le plus souvent (peu vascularise), mais parfois semi-solide avec quelques nodules rfl-
chissants. En cas dadnocarcinomes cphaliques, il existe frquemment une dilatation du canal de
Wirsung et du choldoque. Les tumeurs endocrines trs vascularises sont le plus souvent hypocho-
gnes. Leurs caractristiques sont : rondes ou ovalaires, limites priphriques nettes comme encap-
sules, homognes avec un renforcement priphrique (hypervasculaires). Elles sont parfois
discrtement hyperchognes homognes. Dans 15 % des cas, il existe une ou plusieurs microcalcifi-
cations. Le cystadnocarcinome : il est volontiers mixte, solide et kystique, volumineux (> 5 cm),
cphalique (60 %) et masculin une fois sur deux.
Le cancer du pancras
5
5. Adnocarcinomes de la tte du pancras avec prothse plas-
tique.
6
6. Adnocarcinomes pancratiques avec prothses plastiques.
7
8
7,8. Cancers de la tte du pancras chognes.
136
Le cancer du pancras
12,13. Adnocarcinome de la tte pancratique en endoscopie.
9
11
10
9,10,11. Adnopathies clio-msentriques en cas de cancer du pancras.
12 13
137
Le cancer du pancras
14,15,16,17. Tumeur endocrine du pancras.
15 14
16 17
138
Le cancer du pancras
19 20 18
18,19,20. Cancers du pancras avec stnose du Wirsung et cholangite sclrosante (20).
21,22. Cancers du pancras obstruant le Wirsung.
23,24. Cystadnocarcinomes du pancras : cancers du pancras dallure
kystique en scanner
21 22
24
23
139
Le cancer du pancras
25. Tumeur kystique du pancras : cystadnocarcinome.
26. Cystadnocarcinomes.
28. Cancers du pancras avec prothses biliaire et duodnales.
26
27. Prothse pancratique multiperfore.
25
27
28
140
Les images du retentissement biliaire de la pathologie pancratique sont de cinq types :
Le cancer du pancras
31 32
30
33
29
29. Effilement, pancratite chronique.
30. En queue de radis, oddite.
31. En sablier, pancratite chonique.
32. En lame de sabre, pancratite chronique
ou diverticules.
33. Amputation, cancer pancratique.
141
Le cancer du pancras
34,35,36,37. Diffrents types endoscopiques de tumeurs ampullaires.
34 35
36 37
38 38. Ampullome vatrien infiltrant.
142
La ponction cho-guide peut, ventuellement, tre pratique en ambulatoire, mais il est prfrable
de contrler la survenue dun hmatome 12 ou 24 heures. Elle se ralise chez un sujet, jeun, ayant
une coagulation normale, des plaquettes normales, dans un contexte de stricte asepsie cutane. La
sonde est enveloppe dans un sac strile, de la vaseline strile est rpandue sur la peau du patient, et
une aiguille fine de 19 22 gauges est utilise lors dtudes cytologiques. La pancratographie percu-
tane aiguille fine, par ponction directe dans le canal pancratique et injection de produit de
contraste, est exceptionnellement utilise. La ponction des kystes, des pseudo-kystes et des abcs pan-
cratiques est plus frquente. En cas de kystes cphaliques ou corporaux, la voie dabord habituelle
est antrieure sous-xyphodienne, laiguille traversant le foie gauche dans la majorit des cas et, sou-
vent, le tube digestif. En cas de kystes caudaux, on choisit habituellement une voie dabord sous-cos-
tale ou frontale gauche, en prenant soin dviter la rate et le rein gauche. Dans certains cas, un abord
lombaire ou en procubitus peut tre ralis. Laspect chographique de la collection guide le choix du
matriel utilis. Si le contenu est homogne, avec renforcement postrieur franc, une aiguille fine est
suffisante. Si le contenu est htrogne, un trocart, ou un cathter mont sur mandrin, permet une
meilleure vacuation. On peut utiliser un cathter, avec extrmit en queue-de-cochon , fix la
peau (kystographie). La cliolyse seffectue en dcubitus dorsal avec une incidence transverse sous-
xyphodienne, aprs reprage du plexus cliaque ou de la rgion latro-aortique, de part et dautre du
tronc cliaque. Une anesthsie locale, une prmdication peuvent tre utiles. Il faut sassurer, lorsque
laiguille est place 5 mm de la face antrieure de laorte, de labsence de retour vasculaire. Une
injection de 20 30 mL de xylocane, puis une de 20 30 mL dalcool strile 95, procurent des
rsultats comparables la splanchnectomie ou splanchnolyse chirurgicale.
Echographi e i nterventi onnelle pancrati que
E Echographie interventionnelle pancratique
>
{
L
a rate est un organe lymphode encapsul et richement vascularis. Elle est limite par : le dia-
phragme en haut et en dehors, le rein gauche en bas et en arrire, langle colique gauche en bas,
et lestomac en dedans et en avant. Elle saborde par voie intercostale gauche, en dcubitus dorsal
ou latral droit. Sa forme est triangulaire (face diaphragmatique et costale arrondie, face interne
concave bord crnel). Sa taille ne dpasse pas 12 cm dans son grand axe, 8 cm en largeur et 4 cm
en paisseur. Son chostructure est dense et homogne, proche de celle du parenchyme hpatique.
Le hile splnique est parfois hyperchogne, li des inclusions graisseuses. Lchostructure est
homogne, mais peut tre htrogne dans les hmopathies o elle est souvent associe un syn-
drome ganglionnaire ou hmatologique. Une splnomgalie peut tre note dans certains syndromes
infectieux viraux, bactriens ou parasitaires. Une splnomgalie isole peut tre dcouverte en cas
de kyste splnique congnital, de tumeurs vasculaires, de mtastases, ou dinfarctus splnique. Les
rates accessoires sont relies la rate par un simple pont parenchymateux ou autonomes, elles sont
retrouves dans le hile splnique, 9 fois sur 10.
.
La rate
143
G n r a l i t s
144
La splnomgali e
A La splnomgalie
>
1, 2. Splnomgalie en cas dHTP.
1 2
3
5
4
6
3, 4, 5. Splnomgalie en cas de LMC.
6. Mtastases splniques dun cancer de la tte du pancras.
145
La splnomgali e
Principales causes des splnomgalies
Infectieuses : septicmies, endocardites, tuberculose, abcs, MNI, hpatites virales, SIDA, syphilis
congnitale, paludisme, leishmaniose, trypanosomiase, hydatidose, histoplasmose dissmine.
Maladies avec dysrgulation de la rponse immunitaire : polyarthrite rhumatode, lupus
(LEAD), anmies hmolytiques immunologiques, lymphadnopathies angio-immunoblastiques,
thrombopnies et neutropnies immuno-allergiques, ractions mdicamenteuses et maladies sriques.
Maladies avec atteinte du flux splnique : cirrhose, obstruction ou compression de la veine porte,
de la veine splnique ou des veines sus-hpatiques, schistosomiase, insuffisance cardiaque droite, an-
vrysme de lartre splnique.
Anomalies rythrocytaires : sphrocytose hrditaire, drpanocytose, ovalocytose, thalassmie.
Maladies infiltratives de la rate : bnignes : amylose, maladie de Gaucher ou de Niemann-Pick, gra-
nulomatoses, hmatopose extra-mdullaire, hamartomes, fibromes, hmangiomes, lymphangiomes,
kystes splniques ; malignes : leucmies aigus (lymphocytaires, mylocytaires), leucmies chroniques
(lymphocytaires, mylocytaires), tumeurs splniques primitives, angiosarcomes, mtastases.
Autres : splnomgalie idiopathique, sarcodose, borrliose, thyrotoxicose, carence en fer.
146
Lhmatome sous-capsulaire est traduit par une zone anchogne sparant la capsule du tissu spl-
nique. Il peut tre intra-splnique (zones anchognes intra-parenchymateuses).
Hmatome sous- capsulai re et kystes splni ques
B Hmatome sous-capsulaire et kystes splniques
>
1, 2, 3. Hmatomes sous-capsulaires splniques.
1 2
3
4 5
4, 5. Kystes splniques simples.
{
L
es reins sont entours par de la graisse pri-rnale, puis par des fascias para-rnaux qui les spa-
rent des espaces para-rnaux antrieur et postrieur. Ils sont mobiles avec la respiration : abais-
sement inspiratoire et ascension expiratoire. Le rein droit est en rapport en avant avec le foie, langle
colique droit, en haut et en dedans la veine cave infrieure, et il est coiff sa partie suprieure par
la surrnale droite. Le rein gauche est en rapport en haut avec le diaphragme et la plvre paritale. Sa
face antrieure est en rapport avec lestomac, la queue du pancras et langle colique gauche en bas,
avec la rate en haut et en dehors. Il est surmont par la surrnale gauche dont lextrmit infrieure
peut atteindre les vaisseaux du hile. Pour tudier les reins, il nest pas ncessaire que le patient soit
jeun mais il est intressant que la vessie soit pleine, afin de rechercher une masse pelvienne. Le rein
droit sanalyse en dcubitus dorsal ou latral gauche, la sonde, au niveau de lhypocondre droit, imm-
diatement en dessous du rebord costal. Le patient ralise une inspiration profonde bloque. Il est alors
possible de pratiquer une succession de coupes sagittales parallles. Le pivotement de la sonde per-
met de raliser des coupes transversales. Ensuite, le rein droit est abord par voie inter-costale, le
patient tant en dcubitus latral gauche. Le rein gauche est tudi en dcubitus latral droit par voie
inter-costale ou sous-costale. La zone pylo-vasculaire est la partie centrale du rein, elle est hyper-
chogne, trs rflchissante (contenu graisseux). Elle possde des limites toiles. On peut, parfois,
distinguer le bassinet sous laspect dune petite poche liquidienne dun diamtre antro-postrieur de
1 3 cm et les tiges calicielles lorsquelles sont dilates. Dans de bonnes conditions, il est possible de
retrouver, au sein du parenchyme rnal, le dessin des pyramides de Malpighi et celui des colonnes de
Bertin. Les pyramides de Malpighi (ensemble de tubules allant se drainer dans les petits calices) appa-
raissent plus hypochognes que le reste du parenchyme. Elles sont de forme triangulaire, et sont spa-
res par les colonnes de Bertin (plus hyperchognes). La taille des reins varie, dans son axe
Les reins
147
G n r a l i t s
1. Rein normal.
1
148
Gnrali ts
longitudinal, de 9 12 cm. La diffrence de taille entre les deux reins nexcde pas 1,5 cm. Un aspect
de pseudo-tumeur du rein peut tre mis en vidence en cas de lobulation ftale (aspect bossel),
de lipomatose sinusale (zone pylo-vasculaire hyperchogne et largie), de rein dromadaire (bosse
infra-splnique au niveau du rein gauche), dhypertrophie dune colonne de Bertin ou de la lvre ant-
rieure du hile (visible sur une coupe transversale).
Les variations de forme des reins sont frquentes : encoche du contours externe correspondant une
lobulation ftale persistante ; hypertrophie des colonnes de Bertin ; empreinte splnique entranant un
rein dromadaire ; hypertrophie dune lvre du hile ; mal rotation. En cas de loge rnale vide, il peut
sagir dune agnsie (absence dorgane), dune aplasie (organe est rudimentaire), dune hypoplasie
(petit rein, bien proportionn, peu fonctionnel), dune atrophie (petit rein non-harmonieux. Il peut
exister des reins en fer cheval avec prsence dun pont parenchymateux pr-rachidien reliant les
ples infrieurs des deux reins, ou dautres formes de reins fusionns par leur ple suprieur. Il peut
aussi sagir de reins uniques congnitaux, de reins doubles ou triples.
Dans certains cas on peut noter le ring sign ou signe de lanneau qui tmoigne dune maladie
inflammatoire abdominale (panchement pri-rnal hypochogne).
.
149
Frquemment calciques, les calculs rnaux se traduisent par une zone de rflexion accompagne dune
ombre acoustique. Le seuil de visibilit dune lithiase est de 3 4 mm. Limage est mobile avec la res-
piration. La lithiase urtrale est difficile visualiser en raison des interpositions digestives, lexcep-
tion des lithiases urtrales juxta-vsicales, car les lithiases enclaves dterminent une saillie dans la
lumire vsicale.
Lhydronphrose est la consquence dune obstruction canalaire, elle est caractrise au dbut par
une dilatation pylique (image anchogne centrale). En cas de dilatations calicielles volues, il existe
de petits lments liquidiens arrondis situs la priphrie de la zone pylo-vasculaire. Lhydro-
nphrose franche associe une dilatation pylique (diamtre antro-postrieur du bassinet suprieur
5 cm) et une dilatation nette des petits calices qui ont un aspect en boules de houx . Les commu-
nications pylo-calicielles sont souvent videntes. Lhydro-nphrose majeure prsente un aspect mul-
tilobulaire du rein rappelant celui dune lsion poly-kystique, mais il existe des communications entre
les diffrentes poches liquidiennes.
Les calculs rnaux et l hydro- nphrose
>
A Les calculs rnaux et lhydro-nphrose
3 1,2,3. Calculs rnaux (chognes).
1 2
150
Les calculs rnaux et l hydro- nphrose
4,5. Dilatations pylocalicielles sur obstacles urtraux.
4 5
6. Calcul urtral bloqu dans la vessie.
6
151
Les kystes simples sont le plus souvent de dcouverte fortuite, ils apparaissent dans plus de 50 % des
cas au-del de 50 ans, alors quils sont rares avant 30 ans et dans lenfance. Ils augmentent plus sou-
vent en nombre quen taille. Les kystes simples prennent naissance dans le cortex, la paroi est fine,
translucide, elle est compose dune couche fibreuse tapisse dun pithlium cubique et aplati. Le
contenu est un liquide sreux jaune clair. Ils sont anchognes, avec une limite continue et rgulire,
traduisant une paroi mince et un renforcement postrieur des ultrasons. Il existe des kystes corticaux,
polaires, intra-parenchymateux, juxta-pyliques au contact du bassinet. Au scanner, on note une hypo-
densit de type liquidien sans prise de contraste ; en IRM, les kystes simples sont hypointenses en T1,
sans rehaussement linjection et hyperintense en T2. La multi-kystose est lassociation de plusieurs
kystes sur un mme rein (elle nvolue pas vers linsuffisance rnale). La poly-kystose est retrouve 1 fois
sur 500 autopsies, et elle rend compte d peu prs 10 % des insuffisances rnales terminales. Elle se
transmet sur un mode autosomique dominant. Cette maladie apparat, gnralement, entre 30 et
40 ans ; les kystes entranent une augmentation de la taille des reins, les lsions sont bilatrales et des
kystes hpatiques sont prsents dans 30 % des cas. Elle peut voluer vers linsuffisance rnale. Lcho-
graphie permet un dpistage des malades ayant un parent atteint, et la surveillance chographique des
dialyss a montr la frquence de survenue de kystes chez les insuffisants rnaux traits. Les kystes peu-
vent se compliquer dinfection, dhmorragie intra-kystique et ils peuvent parfois dgnrer. Les kystes
compliqus appartiennent aux types 2 et 3 de la classification de Bosniak. Les cloisons ou les calcifica-
tions sont la traduction de remaniements squellaires distance dune infection ou dune hmorragie
intra-kystique. La paroi des kystes bnins est le sige de calcifications dans 1 3 % des cas, ces cloi-
sons correspondent du tissu rnal normal, tass, traduisant la coalescence de deux kystes.
Les kystes rnaux
>
B Les kystes rnaux
1,2. Kystes corticaux bnins.
1 2
152
CLASSIFICATION DE BOSNIAK
Type 1 : kyste simple, anchogne, renforcement postrieur homogne, sans calcification et non-modi-
fi par infection. Pas de paroi dtectable.
Type 2 : kyste atypique bnin comprenant de petites modifications (cloisons, fines calcifications).
Type 3 : masse kystique suspecte (kystes multiloculaires avec plusieurs cloisons).
Type 4 : masse kystique manifestement tumorale contenant des vgtations vascularises, ou limites
par une paroi paisse et irrgulire. Ces cloisons pouvant prendre le contraste.
Les kystes rnaux
3. Kyste pylique rnal (ayant dgnr par la suite). 3
4 5
6 4,5,6. Polykystoses rnales et (7) en TDM.
153
Les kystes rnaux
8 7
7,8. Polyposes rnales au scanner avec tude des densits (7).
154
Elle entrane une augmentation de la taille du rein qui prsente, aprs quelques jours dvolution, des
zones hypochognes. Dans la pylonphrite chronique, il existe une diminution de la taille du rein
avec amincissement du parenchyme. Il peut exister des dformations corticales avec incisures, des dila-
tations pylo-calicielles et dventuelles lithiases. La pylo-nphrose ancienne, est associe une des-
truction du parenchyme rnal avec des zones parfois abcdes.
La pylo- nphri te ai gu
C La pylo-nphrite aigu
>
1. Pylonphrite dbutante (brillance du rein gauche).
2, 3. Pylonphrite constitue avec atteinte segmentaire chogne (2) et hypodense au scanner inject (3).
1
2 3
155
Les tumeurs bnignes sont souvent de dcouverte fortuite. Les angio-myolipomes gants entranent
des modifications non spcifiques de la forme et de la taille du rein. En raison de leur composante grais-
seuse et de leur importante vascularisation, la plupart des angiomyolipomes sont hyperchognes. Ils
peuvent tre multiples. Loncocytome est une tumeur pithliale rare dveloppe aux dpends des cel-
lules inter-calaires du tube collecteur ; pour les lsions de grande taille, il existe une cicatrice fibreuse
centrale daspect stellaire. Ladnome est une entit controverse, constitue de cellules tubulo-papil-
laires cytoplasme basophile. Les tumeurs cellules juxta-glomrulaires peuvent scrter de la rnine.
Les tumeurs malignes du rein sont classes en fonction : 1) de laspect cytologique des cellules
(claires, fusiformes, chromophiles, chromophobes) ; 2) de leur mode dagencement (compacte, aci-
neuse, kystique, tubulaire, papillaire, papillo-tubulaire) ; et 3) du degr des atypies cellulaires qui dfi-
nissent le grade. Elles entranent des modifications de la taille du rein, de ses contours (saillie localise),
de sa forme, de laspect toil de la zone pylo-vasculaire centrale. Lpaisseur du parenchyme nest
plus harmonieuse et la modification de son chostructure est suspecte. En fait, tous les aspects cho-
graphiques sont possibles : masse solide plus ou moins htrogne, masse trs htrogne avec plages
de ncrose, formes pseudo-kystiques (paroi paissie, irrgulire, contenu pas strictement anchogne).
Le carcinome cellule rnale reprsente 85 % des tumeurs du rein, il est cellules claires dans 70 80 %
des cas. Il se dveloppe au niveau de la cellule tubulaire proximale, et est constitu de larges cellules
avec un cytoplasme clair ou parfois osinophile. Le carcinome peut tre tissulaire, kystique ou multilo-
culaire, voire remani par de la ncrose. Le carcinome tubulo-papillaire est plus rare (10 %) ; il sagit
dune tumeur bien limite, solide ou liquidienne pseudo-kystique, constitue de petites cellules cyto-
plasme basophile. Larchitecture cellulaire est en doigts de gant ; le pronostic de ce cancer est meilleur
que celui cellule rnale. Le carcinome cellules chromophobes reprsente 5 % des tumeurs rnales. Il se
dveloppe aux dpends des cellules inter-calaires du tube collecteur, et peut tre confondu avec lon-
cocytome. Il existe galement des carcinomes rnaux cellules chromaphines ou fusiformes.
Les tumeurs bni gnes et mali gnes du rei n
>
D Les tumeurs bnignes et malignes du rein
1,2. Angio-lipome bnin.
1 2
156
Les tumeurs bni gnes et mali gnes du rei n
3,4. Tumeurs rnales htrognes.
3 4
5,6. Tumeurs du rein au scanner avant et aprs injection.
5 6
157
Les tumeurs mali gnes de la prostate et de la vessi e
>
E Les tumeurs malignes de la prostate et de la vessie
1. Petit cancer de la prostate.
2. Tumeur vgtante de vessie.
1
2
{
D
s le milieu des annes 1970, lchographie transparitale fut propose pour explorer le tube
digestif et, notamment, pour rechercher les cancers gastriques. Elle paraissait, alors, mal adap-
te lexploration digestive en raison des interpositions ariques. Cette opinion sest progressivement
modifie, grce aux progrs de lappareillage chographique et lexprience des oprateurs. Les
sondes de haute rsolution (5 et 7,5 MHz) ont permis une analyse plus prcise et une meilleure
dfinition de lchostructure du tube digestif durant les annes 1980. Cela permet dobtenir une image
de qualit allant jusqu 6 cm en profondeur. La compression est importante, elle permet de se rap-
procher de la cible en dplaant lair contenu dans les structures digestives et danalyser la compres-
sibilit. Les cinq couches de la paroi digestive sont visualises en utilisant une sonde de 7,5 MHz. La
corrlation entre laspect chographique transparital et lhistologie est tablie de la faon suivante : la
1
re
couche (chogne) correspond linterface entre le liquide digestif et la muqueuse superficielle ;
la 2
e
couche (hypochogne) la muqueuse profonde, y compris la muscularis mucos ; la 3
e
couche
(chogne) la sous-muqueuse et linterface avec la musculeuse ; la 4
e
couche (hypochogne) la
musculeuse, et la 5
e
couche (chogne) la sreuse et linterface avec la graisse priphrique.
G n r a l i t s
Le tube digestif
159
1,2. Echographie du tube digestif
1 1
{
D
epuis la publication princeps de Walls et al, la rgion pigastrique a t analyse laide de
sondes de 3,5 MHz jusque dans le milieu des annes 1980. Les cancers de lestomac taient sus-
pects sur une stase gastrique ou un syndrome de masse dans le creux pigastrique, avec une image
en cible ou en pseudo-rein (centre chogne, priphrie hypochogne). Lchographie transpa-
ritale gastrique est pratique lissue de lexamen de la cavit abdominale en changeant de sonde
(3,5 MHz pour 7,5 MHz), le patient install en dcubitus dorsal, aprs ingestion deau. Les rgions
antrale et duodnale sont tudies, par des coupes transversales ou sagittales, le patient pouvant tre
tourn en dcubitus latral droit. La rgion cardiale est analyse en dcubitus dorsal laide de coupes
sagittales rcurrentes vers le haut, et le fundus en dcubitus dorsal ou latral gauche par des coupes
rcurrentes et obliques vers la rate. Lingestion de 75 ml deau permet de mettre en vidence les cinq
couches de la paroi gastrique dans 89 % des cas. Lpaisseur de la paroi gastrique normale varie de
4 5 mm. Elle est parfois suprieure de 2 3 mm au niveau de la rgion pylorique, par paississe-
ment de la musculeuse. La paroi duodnale, plus fine, nexcde pas 3 mm dpaisseur. La pression
intragastrique dpend de la quantit de liquide ingre, elle est susceptible de faire varier lpaisseur
de la paroi. La rgion antrale est plus facilement analysable que la rgion fundique. Une obsit ou
une hypertrophie du lobe hpatique gauche, sont des facteurs limitant lexploration de lestomac par
lchographie transparitale. La cration dune fentre acoustique par ingestion deau permet aussi une
meilleure analyse du carrefour biliopancratique, la bande hypochogne correspondant la muscu-
leuse de la face postrieure de lestomac ne doit pas tre confondue avec le canal de Wirsung.
.
La rgion pigastrique
161
G n r a l i t s
162
Mthode d explorati on de la rgi on pi gastri que
A Mthode dexploration de la rgion pigastrique
>
3. Coupe oblique vers la rate.
2. Coupe sagittale de lestomac.
1. Coupe transversale de lestomac.
2
3
1
163
Mthode d explorati on de la rgi on pi gastri que
4
6
5
7
4,5,6,7. Estomac normal en coupes transversales antrales (4, 5), sagittale bulbaire (6) et oblique rcurrente vers la rate (7).
164
Les adnocarcinomes gastriques se prsentent sous trois formes : forme infiltrante avec paississe-
ment parital, syndrome de masse paritale ou forme mixte. Les adnocarcinomes peuvent tre hypo-
chognes, chognes ou htrognes. La meilleure prise en charge des ulcres gastriques et de
linfestation par Helicobacter pylori, semble un lment fondamental dans la prvention de ces cancers.
Le traitement des adnocarcinomes gastriques dclars reste dcevant, mais la chirurgie peut, parfois,
tre curatrice. La chimiothrapie a prouv son efficacit, trs rcemment, en phase adjuvante post-
opratoire, alors quau stade mtastatique, les associations les plus prometteuses naugmentent la sur-
vie moyenne que de trois mois. La survie est de 60 80 % en labsence denvahissement ganglionnaire
5 ans, mais diminue notablement en cas denvahissement ganglionnaire. Tous stades confondus, la
survie est de 20 % 5 ans.
CLASSIFICATION TNM DES CANCERS DE LESTOMAC
Le facteur pronostic le plus important est labsence de mtastase. Le taux de survie 5 ans, aprs ex-
rse en apparence complte est de 98,7 % lorsque la tumeur est limite la paroi, de 45,5 % lorsque
la sreuse est atteinte et de 26,6 % en cas datteinte loco-rgionale.
Stade 0 (Tis N0 M0), stade IA (T1 N0 M0), stade IB (T1 N1 M0 ou T2 N0 M0), stade II (T1 N2
M0 ou T2 N1 M0 ou T3 N0 M0), stade IIIA (T2 N2 M0 ou T3 N1 M0 ou T4 N0 M0), stade IIIB
(T3 N2 M0 ou T4 N1 M0), stade IV (T4 N2 M0 ou tous T, tous N, M1).
Tumeur :
Tis : carcinome in situ intra-pithlial sans envahissement de la muqueuse ;
T0 : aucune tumeur nest retrouve sur la pice opratoire ;
T1 : envahissement limit au chorion et la sous-muqueuse ;
T2 : envahissement de la musculeuse, ou de la sous-sreuse, dans les msos gastro-coliques ou gastro-
hpatiques ;
T3 : envahissement de la sreuse gastrique ou de ses msos ;
T4 : envahissement dun organe voisin travers son pritoine.
Ganglions lymphatiques rgionaux :
N0 : pas dinvasion ;
N1 : envahissement des ganglions rgionaux pri-gastriques situs moins de 3 cm du bord de la
tumeur ;
N2 : envahissement des ganglions rgionaux pri-gastriques situs plus de 3 cm du bord de la
tumeur le long des artres voisines.
Mtastases distance :
M0 : absentes ;
M1 : prsentes.
Les tumeurs gastri ques
B Les tumeurs gastriques
>
165
Les tumeurs gastri ques
1 2
3
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4
6
1,2. Adnocarcinome stnosant de lantre gastrique en endoscopie (1) et au togd (2).
3,4,5,6,7,8,9. Adnocarcinomes antraux en pseudo-rein (3,4), prolifratifs (5), infiltrants (6,7) et ulcrs (8,9).
166
Les tumeurs gastri ques
7
9
8
10
10. Cancer du cardia : US T3.
Les linites gastriques
Ce sont des adnocarcinomes infiltrants, constitus de cellules de petite taille en chaton de bague .
Les cellules dites indpendantes saccompagnent dune stnose fibreuse majeure qui est responsable
dun paississement longitudinal de la paroi, le plus souvent chogne (sous-muqueuse paissie) et un
aspect typique au togd en entonnoir .
Les lymphomes gastriques
Les lymphomes gastro-intestinaux ne sont pas rares. Il sagit de lsions tumorales uniques ou mul-
tiples (16 % des cas) atteignant diffrents segments du tube digestif. Les localisations gastriques sont
les plus frquentes (60 %), les lsions iloccales reprsentent chez ladulte 10 20 % des cas. Elles
sont plus frquentes dans lenfance.
167
Les tumeurs gastri ques
15
15. Infiltration sous-muqueuse par des cellules en bague
chaton en cas de linite gastrique aspect histologique.
16
16. Linite gastrique en choendoscopie.
14. Linite au togd.
11 12
14
13
11,12,13. Linites gastriques avec infiltration sous-muqueuse
(11), envahissement hypochogne diffus de toute la paroi gas-
trique (12), rcidive 10 aprs une gastrectomie partielle pallia-
tive (13).
168
Les lymphomes gastriques ont un aspect chographique identique aux autres cancers de lestomac,
sauf dans la forme infiltrante o lpaississement parital est le plus souvent trs hypochogne. La
dtection dadnopathies hypochognes, ainsi que labsence de mtastases hpatiques, accroissent la
probabilit diagnostique de lymphome. Le traitement des lymphomes associe frquemment la chi-
miothrapie et la chirurgie. Rcemment a t isol un sous-groupe de lymphomes petites cellules dit
de bas grade avec lsions lympho-pithliales (Lymphome du MALT) associ linfection par Heli-
cobacter pylori. Lorsque ce type de lymphome est superfin, il peut tre mis en rmission complte dans
70 % des cas par le traitement antibiotique dradication dHelicobacter pylori.
Les tumeurs gastri ques
17,18. Lymphome gastrique antral en coupe transversale (hypochogne), biopsi (18).
19,20,21. Mtastases surrnaliennes (19), inguinales (20), cutanes (21) dun lymphome.
17
19 21
18
20
169
Les lsions sous-muqueuses gastriques
Lorsque lendoscopie suspecte la prsence dune lsion sous-muqueuse gastrique, la dtection
chographique dun nodule intraparital soulevant la sous-muqueuse ( bridging layers sign) apporte
des arguments en faveur de ce diagnostic.
Les tumeurs gastri ques
22. Aspect endoscopique dune localisation gastrique dun lym-
phome.
22
23. Lymphome gastrique en choendoscopie.
23
24. Liomyome gastrique antral.
24
25. Aspect choendoscopique dune lsion sous-muqueuse
gastrique).
25
170
La maladie ulcreuse gastro-duodnale (GD) est caractrise par des critres histologiques pr-
cis, elle est trs troitement lie linfestation par Helicobacter pylori. En pousse volutive, lulcre se
prsente comme une perte de substance bords nets interrompant la muqueuse, la muscularis
muqueuse et la sous-muqueuse en partie ou en totalit, laissant indemne la musculeuse. Cest une
perte de substance aux bords taills pic dont le fond est inflammatoire, non-sclreux (enduit fibrino-
leucocytaire ou cruorique). Parfois, lulcre perfore toute la paroi, mais la musculeuse est dtruite
lemporte-pice, sans sclrose, et sans rtraction vers la surface. Lulcre gastrique est le substratum
anatomique de la maladie de Cruveilhier : son caractre chronique est affirm par la destruction de la
musculeuse, et sa rtraction dans un bloc sclreux. Son volution est caractrise par le risque de dg-
nrescence maligne. Dans les pays occidentaux, la prvalence globale de la maladie ulcreuse GD est
estime 10 %, la prvalence de lulcre gastrique tant, environ, 4 fois plus faible que celle de lulcre
duodnal. La mortalit lie aux ulcres GD a diminu durant ces 25 dernires annes. La physiopa-
thologie de la maladie ulcreuse est diffrente selon quil sagit dun ulcre gastrique ou duodnal. En
cas dulcre gastrique, il existe, frquemment, une dfaillance des moyens de dfense de la muqueuse :
qualit du mucus, de la scrtion hydrocarbonate ou des flux sanguins muqueux. Il existe, plus sou-
vent aussi, dans lulcre gastrique, des anomalies de la motilit aboutissant un reflux bilio-pylorique
et un retard de la vidange gastrique. Dans la maladie ulcreuse duodnale, le rle de lagression
acide est plus marqu que dans lulcre gastrique. Les ulcres gastriques ou bulbaires sont rarement vus
en chographie transparitale, sauf sil existe une perte de substance suffisamment importante
(> 2 cm), et une dsorganisation de lchostructure paritale. Lchographie montre, parfois, une
image chogne dans le cratre de lulcre, au sein dun paississement parital hypochogne de voi-
sinage. Une stase gastrique peut orienter vers le diagnostic de stnose du pylore, dun abcs, dun
panchement pritonal. De lair dans la zone hpatique est en faveur dune perforation dulcre.
Les ulcres
C Les ulcres
>
1. Ulcre gastrique lopacification. 1
171
Les ulcres
2. Ulcre creusant de langulus gastrique. 3. Ulcrations hmorragiques diffuses aux AINS gastriques.
2 3
4
7
5
6
4,5,6,7. Ulcres du bulbe (liser hyperchogne) en coupe transversale (4), perfor (5), avec air dans le pdicule hpatique (6) et stnosant
avec stase gastrique (7).
172
>
La stnose du pylore de lenfant est voque vers 2 8 semaines devant une stase gastrique. La mus-
culeuse pylorique hypertrophie (hypochogne) comprime la muqueuse qui apparat comme un fin
filament chogne. Il existe une augmentation dpaisseur du calibre (en moyenne : 13 mm ; normale :
7,5 mm), de la paroi (en moyenne : 4,5 mm ; normale : 2,3 mm), et de la longueur (en moyenne :
14,3 mm ; normale : 11 mm) du canal pylorique.
Elles sexpriment, volontiers, selon un mode chronique, mais peuvent tre aigus. La gastrite chro-
nique est une affection frquente qui a longtemps t dfinie selon 5 types sur des critres morpholo-
giques et topographiques. Dans le Sydney System , classification rcente des gastrites, le degr
dactivit (polynuclaire), dinflammation, la prsence dune atrophie, dune dysplasie ou mtaplasie
intestinale est stipule par lhistologie en prenant en compte la topographie des lsions : antrales, fun-
diques ou pan gastriques. De nouvelles formes de gastrites (granulomateuses, lymphocytaires, chi-
miques, collagne) ont galement t tablies. LHp est, cependant, la cause la plus frquente des
gastrites chroniques en Europe, il initie 80 % des gastrites de types B et entrane une atrophie
muqueuse. Cette gastrite chronique atrophique prdomine dans lantre, mais peut tre extensive ou
multifocale. Elle associe des lsions de lpithlium et des cryptes, un infiltrat de la totalit de la hau-
teur muqueuse, et une diminution du volume des glandes. La gastrite chronique atrophique constitue
un facteur favorisant la survenue dun cancer de lestomac par lapparition de dysplasies sur les zones
de mtaplasie intestinale. Dautres facteurs sont aussi voqus : hypochlorhydrie, alcool, tabac,
consommation en sel excessive, carence en composs anti-oxydants ou en vitamine C. En chogra-
phie, les gastrites infectieuses ou inflammatoires, en phase aigu, peuvent entraner un paississement
parital net suprieur 5 mm. Des images intraparitales arrondies, hypochognes voquent une gas-
trite de Mntrier.
CLASSIFICATION DES GASTRITES
Ancienne classification :
Type A : fundus, auto-anticorps, Hp indpendant.
Type B : antre, Hp dpendant.
Type AB : multifocale, Hp interaction.
Type C : gastrites chimiques, Hp indpendant.
La stnose du pylore
Les gastri tes
D La stnose du pylore
>
E Les gastrites
>
173
Les gastri tes
1 2
1,2. Gastrite aigu infectieuse avant traitement (1) avec un contrle aprs antibiothrapie (2).
Donnes endoscopiques du Sydney System :
Topographie : antre, fundus, pan-gastrique.
Description des lsions : dme, rythme, fragilit, exsudat, rosion plane ou surleve, hyperpla-
sie des plis, vaisseaux visibles, points hmorragiques, aspect nodulaire.
Types de gastrites endoscopiques : rythmateuse/exsudative, rosion plane ou en relief, atro-
phique, hmorragique, de reflux, hyperplasique.
Relation entre la maladie ulcreuse GD et Hp
Au cours de linfestation par Helicobacter pylori (Hp), il apparat une gastrite dans un premier temps,
aigu, avec infiltration de polynuclaires, puis chronique avec apparition dune infiltration de lympho-
plasmocytes, pouvant conduire la prsence de follicules lymphodes. La scrtion acide, dans linfec-
tion par Hp, est augmente dans un premier temps. Elle entrane une duodnite chronique, laquelle
est envahie par des plages de mtaplasies gastriques, puis, secondairement, colonises par Hp. La
notion de rcidive, dans lhistoire naturelle de lulcre duodnal, pourrait tre explique par la des-
truction de ces zones de mtaplasies gastriques, suivie par leur rgnration et leur re-colonisation par
lHp distance. Latrophie de la muqueuse antrale, provoque par linfection chronique Hp, est tar-
dive. Elle peut tre responsable dune diminution de la scrtion acide, cela dpend du type de la
souche bactrienne ainsi que de facteurs lis lhte. Ces derniers peuvent tre dordre hrditaire,
de typage HLA ou dordre environnemental, telle que la consommation de sel et danti-oxydant. Le
risque ulcreux est susceptible de varier selon la virulence de la bactrie. Les souches bactriennes ont
une agressivit variable en fonction de certaines caractristiques, telles ladhsion et la prsence dune
cytotoxine vacuolisante (cag A). Les souches cag A + sont susceptibles dactiver les cellules de lin-
flammation.
174
Comment rechercher Hp ?
Le diagnostic dinfestation par Hp repose sur la mise en vidence de la bactrie (anatomopathologie,
cultures), ou de son gnome (PCR), de son urase (test rapide lurase, test respiratoire), ou danti-
corps spcifiques (srologie). Les mthodes diagnostiques invasives consistent pratiquer plusieurs biop-
sies gastriques au cours dun examen endoscopique, et rechercher lHp dans les prlvements. Les
prlvements sont pratiqus dans lantre (2 cm autour du pylore) et dans le fundus selon la classifica-
tion du Sydney System (2 prlvements antraux, 2 fundiques). La rpartition de lHp est htrogne
dans la cavit gastrique, mais prdomine dans lantre. La mise en vidence de lHp se fait, soit par exa-
men direct, soit par mise en culture ou par recherche de son activit urasique (Clo-test, Hut-test). La
culture, considre comme la mthode de rfrence, permet, en outre, ltude de la sensibilit de la
souche aux antibiotiques. Les mthodes diagnostiques non-invasives consistent mettre en vidence
lactivit urasique de la bactrie, en faisant ingrer au patient de lure marque au carbone 13, puis
dtecter le CO
2
marqu dans lair expir (test respiratoire lure marque), cette mthode est simple,
mais ncessite une connexion avec un laboratoire capable de doser le CO
2
13 par spectrographie de
masse. La seconde mthode consiste dtecter les immunoglobulines G sriques, spcifiques de Hp,
dans le srum des patients (srodiagnostic), cette mthode est la porte de tous les laboratoires. En
ce qui concerne les moyens de diagnostic de lHp, lutilisation de deux mthodes amliore la sensibilit
et la spcificit, mais cela ne se justifie pleinement que dans les tudes cliniques.
Comment radiquer Hp ?
Les annes 1995-1997 ont t marques par un nombre considrable dessais thrapeutiques sur lHp,
conduisant la reconnaissance de la supriorit des trithrapies. La trithrapie a lavantage dtre effi-
cace dans 70 % des cas, de raccourcir la dure thrapeutique une semaine, dtre reproductible. La
rsistance de lHp est clairement implique dans les checs de son radication, elle atteint en France
10 % pour lamoxycilline et 30 % pour le mtronidazole. Lmergence de souches rsistantes, ou tol-
rantes aux antibiotiques, pose un problme croissant. Mme lamoxycilline, dont on ne connaissait pas
de souches rsistantes, peut en fait induire un phnomne dit de tolrance , source dchec dra-
dication. Tout ulcre GD Hp+ devrait faire lobjet dun traitement radicateur, mme chez les patients
prenant des AINS. Le traitement radicateur consiste en lassociation dune double dose dinhibiteur
de la pompe protons en deux prises/jour 2 g damoxycilline en deux prises/jour et 1 g de clari-
thromycine en deux prises/jour. Cette trithrapie est maintenue 7 10 jours, puis linhibiteur de la
pompe protons est ordonn simple dose, pendant 3 semaines, la suite de la trithrapie. Cela per-
met une radication dans 70 % des cas.
Les gastri tes
175
Les gastri tes
4
6
5
7
4. Gastrite pavimenteuse lymphode
Helicobacter pylori.
5. Gastrite atrophiante.
6. Gastropathie congestive de lHTP.
7. Ectasie vasculaire antrale gastrique.
3. Gastrite chronique lymphocytaire en histologie.
3
8
8. Angiodysplasies gastriques.
176
Les gastri tes
9
9. Ulcre du bulbe.
12
12. Gastrites gros plis : Mntrier.
11
11. Gastrites hyperplasiques : syndrome de Zollinger.
10
10. Ulcre du bulbe au Togd.
{
L
chographie de la rgion ilo-ccale seffectue sans prparation colique particulire, en dbutant
lexamen, en sous-hpatique, et en descendant par des coupes transversales jusquau niveau du
ccum. Le patient est install en dcubitus dorsal ou latral droit, une rpltion vsicale peut tre
utile. Le ccum est la plus large formation de la fosse iliaque droite, il est en avant du psoas, arrondi
ou ovalaire, sous la bandelette chogne pritonale et en dehors des vaisseaux iliaques. Son contenu
est chogne, constitu dair, de selles ou plus rarement liquidien. Le diamtre du ccum est de 5
6 cm, sa paroi nexcde pas 5 mm dpaisseur et il existe peu de pristaltisme. Aprs reprage de la
valvule iloccale (chogne) et de labouchement de lilon terminal (2,5 mm dpaisseur), lappen-
dice est recherch par des coupes transversales, longitudinales ou obliques. Il doit tre visualis en
totalit. Il sagit dune structure digestive borgne, dpressible, sans pristaltisme. Ses parois nexcdent
pas 3 mm dpaisseur et son diamtre est infrieur 6 mm. La graisse pri-appendiculaire est habi-
tuellement chogne.
.
La rgion ilo-ccale
177
G n r a l i t s
178
Mthode d examen de la rgi on i lo- ccale
A Mthode dexamen de la rgion ilo-ccale
>
1. Echo-anatomie de la rgion ilocaecale.
Coupe transversale de la rgion iloccale : i = ilon terminal ; v = valvule iloccale ;
c = ccum; p = pritoine.
Coupe transversale iloccale : c = ccum; v = valvule iloccale ; i = ilon ;
p = bandelette pritonale.
1
179
Cest la plus frquente des urgences chirurgicales abdominales, mais son diagnostic nest pas toujours
ais. En 1986, Puylaert fut le premier dcrire les signes chographiques de lappendicite aigu. Dans
son tude, le diagnostic chographique dappendicite aigu tait concordant avec les donnes per-
opratoires dans 89 % des cas, mais aucun appendice sain navait t visualis. Les examens taient
pratiqus laide dune sonde de haute frquence, et en comprimant la rgion iloccale. Les tudes
ultrieures ont montr une sensibilit variant de 48 94 %, une spcificit de 89 100 %, et surtout
une valeur prdictive ngative de 89 96 % pour exclure le diagnostic dappendicite aigu, lorsque
lexamen ne visualisait pas dappendice inflammatoire. La visualisation chographique de lappendice
normal, par un examen attentif, semble possible dans 82 % des cas, ce qui devrait amliorer la valeur
prdictive ngative de cet examen. Lappendice a une longueur moyenne de 9 cm, un diamtre collab
de 4,5 mm. Son orientation est antrieure et mdiane dans 35 % des cas, postrieure (30 %), rtro-
ccale (25 %) et externe dans 10 % des cas.
Lappendicite aigu se manifeste souvent par une douleur abdominale de sige imprcis associe
des nauses ou vomissements dans les premires heures. La douleur se focalise dans la fosse iliaque
droite, la fivre est modre. Il existe frquemment une polynuclose, parfois un psoitis et le toucher
rectal provoque une douleur droite notamment en cas dpanchement abdominal. Lappendicite
aigu est souponne lorsque la compression de la fosse iliaque droite, par la sonde, rveille la dou-
leur. Lappendice est alors tumfi, non-compressible, son diamtre est suprieur 6 mm, et ses parois
sont paissies (> 3 mm). On peut noter un paississement asymtrique et hypochogne de sa paroi,
avec perte du liser sous-muqueux chogne. Un stercolithe ou coprolithe (chogne) est prsent dans,
environ, un tiers des cas. Le doppler couleur renforce la notion dinflammation appendiculaire par la
mise en vidence dun accroissement du flux sanguin la priphrie de la paroi appendiculaire. Des
adnopathies msentriques hypochognes sobservent dans un tiers des appendicites, elles sont de
petite taille (< 1 cm), et peu nombreuses. Un paississement hyperchogne de la graisse pri-appen-
diculaire voque un phlegmon ; la prsence de flaques hypochognes pri-appendiculaires : une per-
foration avec abcdation. La prsence de liquide dans la lumire appendiculaire est en faveur dune
forme suppure ou gangrneuse, une image dallure kystique est alors visualise par les ultrasons. Un
mucocle appendiculaire peut, parfois, tre rencontr. Une anse ilale peut tre confondue avec lap-
pendice ; il est possible de la diffrencier par la prsence de contractions et dun raccordement avec
la valvule ilo-ccale, ou une autre anse grle. Chez la femme, lchographie transparitale doit, sys-
tmatiquement, rechercher une pathologie pelvienne pouvant simuler une appendicite aigu. Lcho-
graphie entranerait un changement dans la conduite thrapeutique dans 26 % des cas, et permettrait
de rduire de 23 13 % le nombre dexplorations chirurgicales inutiles. Cependant, il convient de
prendre en compte, dune part, le caractre imparfait de la valeur prdictive ngative de lchographie
(la mconnaissance dune inflammation appendiculaire peut avoir des consquences dsastreuses en
cas de perforation) et, dautre part, les difficults de visualiser lappendice sain, ou la possibilit dun
appendice en position ectopique. Autrement dit, seule, la parfaite visualisation dun appendice sain
permet dcarter une appendicite aigu svre et, seule, la visualisation parfaite dun appendice anor-
mal permet de confirmer le diagnostic dappendicite aigu suspecte cliniquement.
Le syndrome appendi culai re
>
B Le syndrome appendiculaire
180
Le syndrome appendi culai re
1. Appendicite aigu en histologie.
4. Appendicite aigu forme dabcdation dbutante.
1
4
2. Plombs de chasse dans lappendice.
2
3. Appendicite aigu forme pelvienne.
3
181
Le syndrome appendi culai re
5,6,7,8. Les appendicites aigus avec paississement des parois suprieur 3 mm, et du diamtre suprieur 6 mm et coprolithe (6), plus
phlegmon (5,8).
5
7
6
8
182
Le syndrome appendi culai re
10. Appendicite rtro-caecale.
10 9
11
12. Appendicite pseudo-kystique.
12
13 14
14. La crte iliaque est un pige dans le diagnostic dappendicite
aigu.
13. Appendicite aigu perfore avec panchement dans le cul-de-
sac de Douglas.
11. Appendicite aigu perfore (hypochogne) (5).
9. Appendicite en doppler nergie.
183
Le syndrome appendi culai re
15. Adnopathies de petites tailles au cours dune appendicite aigu.
15
16. Mucocle appendiculaire au scanner.
16
Sensibilit, spcificit et valeurs prdictives de lchographie transparitale
dans le diagnostic dappendicite aigu
Valeur Valeur
Nombre Sensibilit Spcificit prdictive prdictive
de patients (%) (%) positive ngative
(%) (%)
P. Puylrt 111 75 100
Abu-Yousef 68 80 95 91 89
J. Jeffrey 245 90 96 93 94
S. Schwerk 532 88,5 98 94,5 96
(100 chez femmes
de 20 40 ans)
V. Vignault 70 94 89 89 94
Bouin 337 28 (premire priode) 95 (premire priode)
48 (deuxime priode) 94,5 (deuxime priode)
Les stades de lappendicite
obstructif ;
distension ;
inflammation ;
infection, ischmie (catarrhale, suppuratif, gangrneux, perforatif).
Les piges de lchographie dans le diagnostic dappendicite
psoas, crte iliaque ;
appendicite localise lextrmit ;
appendicite rtroccal ou sous-hpatique ;
appendicite perfore ou abcde (disparition de la gangue hyperchogne) ;
appendicite remplie de gaz ou trs dilate ;
appendicite qui rentre cliniquement dans lordre (stade histologique) ;
appendicite ressemblant une salpingite ;
inflammation pri-appendiculaire (Crohn, pelvipritonite) ;
contenu colique paissi.
184
Il existe des ganglions normalement prsents autour des vaisseaux iliaques, leurs formes tant habi-
tuellement aplaties et allonges (amande), ils nexcdent pas 5 mm de diamtre. Les adno-lymphites
se manifestent par la prsence de ganglions arrondis, dallure hypochogne le long des axes vascu-
laires, le passage de la sonde peut tre douloureux. Ces adnopathies sont le plus souvent multiples,
souvent suprieures 1 cm et lappendice est normal. Un paississement de la paroi ilale ou ilo-
ccale est mis en vidence dans la moiti des cas, une infection virale ou bactrienne en est souvent
la cause, parfois il sagit dune maladie inflammatoire colique.
Les adno- lymphi tes msentri ques
C Les adno-lymphites msentriques
>
1,2,3,4. Adnites msentriques avec Doppler des vaisseaux iliaques (4).
1 2
4 3
185
Dans les ilites terminales infectieuses, lilon et la paroi ccale sont parfois paissis : des adnopa-
thies peuvent tre associes. En cas dilite Yersinia enterolitica, la dtection de nodules lymphodes,
hypochognes, dans la paroi ilale renforce le diagnostic. Le diagnostic de certitude repose sur la
srologie et la coproculture. Dans la maladie de Crohn, lilon terminal est paissi, et ses contours
externes irrguliers. Il existe, frquemment, des ulcrations hyperchognes qui entranent des fistules
trans-paritales hypochognes.
Les i li tes termi nales
>
D Les ilites terminales
1. Maladie de Crohn en histologie (follicule pithliode) 1
2,3. Aspect lopacification dune ilite terminale lie une maladie de Crohn et corrlation chographique (4,5).
2 3
186
Les i li tes termi nales
4
6
5
4,5,6. Aspect lopacification dune ilite terminale lie une mala-
die de Crohn et corrlation chographique.
187
Elles peuvent se manifester sous la forme dune lsion hypochogne. Les tumeurs carcinodes de lap-
pendice reprsentent la localisation la plus frquente des tumeurs carcinodes et environ 75 % des
tumeurs appendiculaires. Elles sont, dans la plupart des cas, dcouvertes fortuitement loccasion
dune appendicectomie. Des lymphomes peuvent aussi tre suspects devant un syndrome de masse
de la rgion iloccale.
Tumeurs mali gnes appendi culai res
>
E Tumeurs malignes appendiculaires
1,2. Tumeurs carcinodes de lappendice hypochogne (1), forme abcde (2).
1 2
Stratgie thrapeutique des tumeurs carcinodes appendiculaires :
Les tumeurs de moins de 1 cm: linvasion locale de la paroi ou du mso na pas de valeur pro-
nostique, elle est observe dans 50 % des cas. Lappendicectomie est suffisante.
Les tumeurs de plus de 2 cm: une hmi-colectomie droite de principe est ncessaire.
Les tumeurs entre 1 et 2 cm: la possibilit de mtastases ganglionnaires (30 % des cas) doit inci-
ter raliser une hmicolectomie droite.
{
En France, le cancer colo-rectal est au premier rang des cancers pour les deux sexes, le troisime can-
cer chez lhomme et le deuxime cancer chez la femme. On estime 35 000, le nombre de nouveaux
cancers colo-rectaux diagnostiqus, chaque anne en France, avec une mortalit annuelle de
16 000 personnes, et la prvision pour 2020 est de 50 000 cancers colorectaux annuels. Le dpistage
de masse est possible par lHemoccult II, mais pour que cela permette de diminuer lincidence du can-
cer colique, il convient quau moins 50 % de la population tudie soit teste dans un centre de rf-
rence. Le dpistage individuel repose sur la dtection des polypes par endoscopie qui permet aussi leur
exrse. Dans le dbut des annes 1990, Limberg publia une srie de patients chez qui des polypes
coliques de plus de 7 mm de diamtre et des cancers du clon avaient pu tre visualiss par chogra-
phie transparitale, dans respectivement 91 % et 94 % des cas. Les patients avaient subi une prpa-
ration du clon par sulfate de magnsium et par instillation colique de 1,5 litre deau au moment de
lchographie. Avec la mme mthode, Chui a rcemment observ une sensibilit de lchographie qui
ntait que de 12,5 % pour la dtection des polypes de plus de 7 mm et aucun cancer colique ne fut
visualis. La place de lchographie trans-paritale dans la dtection des polypes ou des cancers du
clon reste donc prciser. Seules, les tumeurs coliques dun diamtre suprieur 2 cm semblent
pouvoir tre mises en vidence par cette technique. Elles entranent un paississement parital hypo-
chogne localis, asymtrique, et les contours de la lsion sont le plus souvent polylobs. En cas de
volumineuses tumeurs, la lumire colique est rduite. Une extension la graisse pri-colique peut par-
fois tre apprcie. En dehors des tudes portant sur les polypes coliques, lanalyse chographique du
clon seffectue sans prparation pralable. Le patient est install en dcubitus dorsal. La paroi du
clon ne doit pas excder 5 mm dpaisseur. Les difficults de lchographie colique sont lies la
prsence de matires fcales qui peuvent simuler un aspect de tumeur, quoi quil en soit, lchogra-
phie hpatique et la radiographie du poumon sont des explorations indispensables au diagnostic pour
la dcision thrapeutique et au suivi des patients. Le standard du traitement curatif repose sur lex-
rse chirurgicale large de la lsion, ou la mucosectomie endoscopique, lorsque la musculaire muqueuse
nest pas envahie. La chimiothrapie adjuvante est prconise pour les stades C de la classification de
Dukes, elle associe du 5 Fu lacide folinique pendant 6 mois. Dans les stades B de Dukes, elle reste
controverse.
Le clon et lintestin grle
189
L e s t u m e u r s c o l i q u e s e t l e s p o l y p e s
>
A Les tumeurs coliques et les polypes
190
Les polypes coliques sont des lsions pr-cancreuses frquentes puisque en France 450 000 sont enle-
vs chaque anne par endoscopie.
1. Polypes non noplasiant
A. Sporadiques
polypes hyperplasiques ayant un aspect en dent de scie en histologie avec un pithlium crnel ;
polypes inflammatoires avec nombreuses cellules de linflammation et une membrane basale rg-
nrative ;
polypes juvniles de types hamartomateux ou lpithlium est remplac par un tissi granulaire
constitu de cryptes ectasiques avec un stroma central firo-musculaire paissi et une infiltration
dosinophiles ;
polypes lympodes par hyperplasie lymphocytaire.
B. Polypes hrditaires et polyposes
polypose hyperplasique ;
polypose juvnile ;
syndrome de Peutz Jeghers (hamartomes sur le grle, clon, lentiginose pri-buccale, tumeurs des
cellules sexuelles cordales.
2. Polypes noplasiant
adnome avec ses formes : tubulaire (87 %) ; villeuse (5 %) ; tubulo-villeuse 8 25 % ; branche
( serrated ) avec un aspect en bois de rennes ou en dent de scie qui ressemble aux polypes
hyperplasiques ; micro-tubulaire avec aspect en anneau des microtubules qui arrivent sous lpith-
lium de surface. La squence adnome

dysplasie

cancer est admise ;


DALM dysplasia associated lesion or mass avec des bases gntiques diffrentes des polypes ad-
nomateux ;
HNPCC, cancer du clon hrditaire sans polypose chez le jeune avec adnomes multiples. Des
altrations avec rparations errones des mutations gntiques est envisage ;
PAF, polypose familiale adnomateuse, plus de 100 polypes diffus au tube digestif avec une muta-
tion chromosomique 5q21 ;
polypes plans qui prdominent sur le clon droit (> 100), pourraient correspondre une forme ph-
notypique diffrente de la PAF.
Population risque de CCR et devant ncessit une surveillance par coloscopie :
parents du 1
er
degr de sujets atteints de CCR ;
parents du 1
er
degr de sujets atteints dadnomes colo-rectaux ;
antcdents personnels dadnome colo-rectaux ;
antcdents personnels de CCR ;
maladies inflammatoires de lintestin ;
cancer pidmiologiquement li : sein, utrus, ovaire.
Les tumeurs coli ques et les polypes
191
Les dysplasies de bas grade correspondent des modifications cellulaires mineures (noyaux hyper-
chromatiques, nuclols et ascensionns, cytoplasmes basophiles) avec peu danomalies architectu-
rales.
Dans les dysplasies svres, les atypies nuclaires sont plus marques avec des noyaux plio-
morphes aux ples apicales des cellules, de nombreuses mitoses et des modifications architecturales
importantes (glandes et cryptes dsorganises, pseudo-villeuses).
Le carcinome intra-muqueux se dfinit par une lsion qui respecte la musculaire muqueuse.
Les tumeurs coli ques et les polypes
Aspect des puits glandulaires coliques (cryptes, pattern) en endoscopie avec magnification
150 fois : classifications de Kudo et Mitooka.
Type Kudo I = Mitooka 1 = muqueuse colique normale
Type Kudo III S = Mitooka 3 = polype hyperplasique et
inflammatoire, petites cryptes arrondies disposes rgulirement
Type Kudo IIIS = Mitooka 4 = polype de type adnome tubu-
leux, petites cryptes arrondies disposes irrgulirement
Type Kudo II = Mitooka 2 = polype hyperplasique cryptes
en forme
192
Les tumeurs coli ques et les polypes
Type Kudo III L = Mitooka 5 = polype de type adnome
tubuleux, cryptes allonges
Type Kudo IV = Mitooka 6 = polype de type adnome
tubulo-villeux ou villeux, cryptes allonges ramifies, longues
et crbriformes.
Type Kudo V = Mitooka 7 = cancer tendu
la sous-muqueuse, cryptes irrgulires et rares
Type Kudo V = Mitooka 8 = cancer avec petites cryptes
arrondies et disposes de faon dense avec aspect en nid
dabeille
Superficie de la crypte, cellules fusiformes claires avec aspect
en marguerite
Versant interne de la crypte, perte de luminosit avec aspect des
cellules en kiwi
Aspect des cellules la superficie des puits glandulaires et dans la lumire en endoscopie
avec magnification par 1 000 (chelon cellulaire)
193
Les tumeurs coli ques et les polypes
1 2
1,2 Polypes du clon.
3,4,5,6. Cancer stnosant du clon en endoscopie et au lavement baryt (5,6).
3 4
2
5
6
194
Les tumeurs coli ques et les polypes
11 12
7 8
9 10
7,8,9,10,11,12. Cancers du clon avec image en pseudo-rein (7), de langle colique droit (8,9), du sigmode (10,11) et mimant une
colite (12).
195
Les tumeurs coli ques et les polypes
13
14
13,14. Fistules ilocoliques aprs chirurgie du clon (13) et avec
abcs et infection dune plaque herniaire.
Classification de Dukes des cancers du clon et du rectum
Les taux de survie 5 ans sont pour les cancers du rectum Dukes A (83,4 %), Dukes B (70,7 %),
Dukes C (21,3 %) et les cancers du clon Dukes A (91,5 %), Dukes B (78,6 %), Dukes C (48,1 %).
Dukes A
Cancer restant dans les limites de la paroi colo-rectale.
Dukes B
Cancer ayant envahi par contigut les vaisseaux pri-recto-coliques.
Dukes C
Cancer avec mtastases ganglionnaires quelle que soit la profondeur de lenvahissement dans la paroi
recto-colique.
196
Les aspects chographiques des colites ne sont pas spcifiques. Lchographie transcutane sigmo-
dienne est de ralisation simple et la dtection dun paississement parital (95 % hypochogne)
suprieur 5 mm, est significativement lie la prsence dune pathologie inflammatoire (diverticu-
lite) et/ou infectieuse sigmodienne. Quelques particularits et le sige des anomalies paritales peu-
vent parfois suggrer le diagnostic.
Les coli tes
B Les colites
>
1,2. Clon sigmode normal.
1 2
3,4. Colite pseudo-membraneuse en endoscopie (3) et en coupe axiale (4).
3 4
197
Les principales colites infectieuses
Les colites pseudo-membraneuses Clostridium Difficile associent de la fivre une diarrhe et des
douleurs abdominales sous antibiothrapie, ventuellement 4 6 semaines aprs le traitement. Lat-
teinte recto-sigmodienne est la plus frquente mais une pan colite est possible lorsque le diagnostic
est tardif. Outre lpaississement parital hypochogne, on peut noter la prsence dune bande cen-
trale chogne, htrogne, correspondant aux fausses membranes et au complexe muqueux sous-
muqueux. Le traitement repose sur la vancomycine per os ou le mtronidazole.
Les colites Escherichia coli sont dues une toxine, elles sont frquentes chez le voyageur. La
diarrhe est parfois sanglante, la fivre faible ou absente. Elles sont graves chez les enfants et les
vieillards. Elles touchent, plus souvent le clon droit que le clon gauche. Le volume des reins peut
tre augment en chographie. Le traitement est symptomatique.
Les colites salmonelles reprsentent 5 % des diarrhes du voyageur. Elles associent fivre et
diarrhe au bout de 24 48 heures. Il existe un risque de tuphos, datteinte vsiculaire ou cardiaque,
sil sagit de Salmonella typhi. Le traitement repose sur le mtronidazole et lampicilline.
Les coli tes
5 6
5,6. Colites ischmiques.
7 7. Colite salmonelle.
198
Les coli tes
9. Maladie de Crohn en endoscopie et au lavement baryt (forme
colique).
9
10
11 12
10,11,12. Maladie de Crohn colique droit.
8. Ulcrations coliques lies une maladie de Crohn.
8
199
Les coli tes
13,14. Maladie de Crohn ilale avec phlegmon en chographie (13) et au scanner (14).
13 14
La rectocolite hmorragique atteint, dans 100 % des cas, le rectum, dans 75 % le rectosigmode
et, dans 20 % des cas, la totalit du clon. Lpaississement parital est moindre que dans la maladie
de Crohn, la sous-muqueuse est paissie de faon plutt hypochogne, les bords externes sont rgu-
liers et dpressibles, les trajets fistuleux sont rares.
CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DE LA RECTOCOLITE HMORRAGIQUE (TRUELOVE ET WITTS) :
La mortalit varie selon le stade de 0,8 % (pousse lgre), 10,1 % (pousse modre), et 31,2 %
(pousse svre).
La pousse est dite : SVRE LGRE
Selles/j 6 sanglantes 4 contenant de petites
quantits de sang
Temprature vesprale C 37,5 ou 37,8 Absence de fivre
2 jours/4
Rythme cardiaque/mn 90 Absence de tachycardie
Hmoglobine % (g/100 mL) 75 % Absence danmie svre
( 10,5)
Vitesse de sdimentation mm/1 h 30 < 30
La pousse est dite modre lorsque les paramtres observs sont intermdiaires dans leur intensit
entre ceux dune pousse svre et ceux dune pousse lgre.
200
Les coli tes
15. Rectocolite hmorragique en histologie ulcrations,
micro abcs et atteinte vasculaire.
15 16
18 17
19
16,17,18,19,20. Rectocolites hmorragiques.
20
201
Les colites ischmiques entranent un paississement hypochogne de la paroi avec un aspect
estomp de la sous-muqueuse ; les colites radiques : un aspect tubulaire et rtrci au lavement
baryt.
Les coli tes
21. Colite ischmique en histologie (atteinte vasculaire).
22. Colite radique, aspect tubulaire du sigmode lopacification.
21
22
202
La diverticulose sigmodienne est un motif de consultation frquent, 40 % des patients porteurs de
diverticules ont, soit une constipation, soit une diarrhe, voire lassociation des deux phnomnes. Les
diverticules de type I sont rares ; ils sigent, plus volontiers, sur le clon droit et prdominent chez
lhomme jeune. Ils forment de vritables anvrysmes de la paroi et sont constitus de toutes les
couches paritales coliques, 20 25 % dentre eux se compliquent. Les diverticules de type II sont
plus frquents, le sexe ratio est non-significatif. Ils prdominent sur le clon gauche, et se forment au
point de pntration des artres coliques (zone de fragilit). Il sagit dune hernie de la muqueuse qui
sinvagine au travers de la musculeuse pour se glisser sous la sreuse. Les lments favorisant la diver-
ticulose de type II sont : lapparition dune lastose lie lge, lobsit, les rgimes pauvres en fibres
et riches en viandes, ainsi que des antcdents de troubles fonctionnels intestinaux. Moins de 5 % de
la population occidentale ont eu une diverticulose de type II lge de 50 ans, 30 % 60 ans, et 50 %
70 ans. Le sigmode, de par son diamtre, est un site privilgi dapparition dune diverticulose de
type II, car la pression colique est inverse au rayon (loi de Laplace P = T/r).
En chographie, les diverticules, non-compliqus, se prsentent sous la forme de nodules chognes
orientation transversale, situs dans la musculeuse hypochogne. Il est parfois difficile de diffrencier
des selles. En cas de diverticulite, il existe une douleur lective au passage de la sonde dchographie.
On peut noter un paississement parital hypochogne suprieur 5 mm contenant, frquemment,
des images chognes correspondant aux diverticules. Lors de perforation, la graisse prisigmodienne
peut tre inflammatoire (hyperchogne au stade de phlegmon), et envahie par des flammches hypo-
chognes au stade dabcs prisigmodiens. La sensibilit diagnostique de lchographie transpari-
tale pour la diverticulite sigmodienne varie de 84 % 98 % et sa spcificit de 80 % 97 %. Le
traitement consiste fluidifier les selles et dsinfecter le clon en cas de diverticulite. Les AINS et les
corticodes peuvent entraner des hmorragies ou perforations. Dix pour cent des diverticuloses de type
II se compliquent (perforation, abcs, hmorragie, stnose), et 10 % ncessitent une intervention
chirurgicale, au mieux sous clioscopie lorsque la boucle sigmodienne est longue.
Les di verti culoses si gmo di ennes
C Les diverticuloses sigmodiennes
>
1. Diverticulose colique. 2. Diverticulose avec caillot de sang.
1 2
203
Les di verti culoses si gmo di ennes
3,4,5. Diverticuloses tendue (3), stnosante (4) ou dbutante
(5) lopacification.
3
5
4
204
Les di verti culoses si gmo di ennes
6 7
8
10
9
11
6,7,8,9,10,11. Diverticulites avec paississement parital hypochogne suprieur 5 mm et diverticules chognes (7,8,9,10).
205
Les di verti culoses si gmo di ennes
12
14
16
18
13
15
17
19
12,13. Diverticulite phlegmoneuse.
14,15,16,17,18,19. Diverticulites avec abcs pri-coliques.
206
Locclusion mcanique et rflexe
Elle apparat lors dobstacles sur lintestin grle ou le clon ; il sagit le plus souvent dune origine
mcanique (bride, tumeur, fibrose). Parfois, locclusion peut tre rflexe une autre cause mdicale
(tassement vertbral, pancratite), ou secondaire un acte chirurgical (syndrome dOgilvie). Lcho-
graphie met en vidence une dilatation des anses grles, le sige de lobstacle pouvant parfois tre pr-
cis. Le doppler puls montre un signal pulsatile lintrieur des anses dilates lorsquil sagit
dobstructions mcaniques et aucun signal Doppler nest dtect en cas dilus paralytique.
L occlusi on i ntesti nale
D Locclusion intestinale
>
1,2. Occlusion du grle avec dilatation mcanique (1) et rflexe (2) (absence de signal Doppler).
1
2
207
L occlusi on i ntesti nale
3. Ilus biliaire. 4. Volvulus sur clon transversal en bride.
3 4
6. Hernie inguinale invagine. 5. Occlusion intestinale sur bride opre (aspect de souffrance
du grle).
6 5
208
L occlusi on i ntesti nale
8. ventration post chirurgicale. 7. Hernie ombilicale sur ventration.
9
7 8
9. Adnocarcinome obstructif de lilon terminal (doppler nergie).
10
10. Tumeur pdicule de lilon.
Linvagination intestinale doit tre suspecte devant une image, en double cible , constitue de
deux halos hypochognes embots lun dans lautre et spars par un cercle chogne. En coupe lon-
gitudinale, limage chographique est en rail comprenant quatre bandes hypochognes superpo-
ses et spares par des bandes chognes. Linvagination intestinale apparat chez lenfant de 4 12
mois ou plus tard, en cas dadnites msentriques ou de purpura rhumatode. Lenfant prsente des
crises douloureuses abdominales violentes, rptitives, fugaces et parfois accompagnes dmissions
anales sanglantes. En labsence de perforation, le lavement baryt permet, le plus souvent, de lever le
tableau clinique.
209
L occlusi on i ntesti nale
11,12,13. Invagination intestinale de lenfant lASP (11), en
chographie (12) et lopacification (13).
11
12
13
210
Les diverticules duodnaux
L occlusi on i ntesti nale
14,15. Diverticules du second duodnum.
16. Diverticule du troisime duodnum
17. Diverticule de Meckel.
14 15
16
17
211
Les carcinoses pritonales associent souvent de lascite et des nodules pritonaux chognes ou
une infiltration de la graisse sous-cutane. Les mtastases pritonales ovariennes sont, le plus sou-
vent, dallure kystique.
Les carci nomes pri tonales
>
E Les carcinoses pritonales
1
3 4
2
1,2. Carcinoses pritonales chognes.
3,4. Carcinoses pritonales kystiques dorigine ovarienne (3) et msothlium pritonal (4).
212
Matriel
Les mini-sondes dendosonographie (MS) sont mcaniques et rotatives avec un plan de coupe perpen-
diculaire laxe de la sonde ; leur champ dexploration est de 360 ; elles sont utilisables dans des endo-
scopes standard sous rserve dun canal oprateur de 2,8 mm au moins. La varit des frquences
disponibles stale de 7,5 30 MHz, la profondeur de champ tant limite 3 cm. Il existe des modles
monts sur un fil-guide de 0,035 pouces. Ceci permet de ne pas raliser de sphinctrotomie pralable,
de franchir plus aisment les stnoses, et de remonter jusquau wirsung caudal dans lexploration pan-
cratique. Les MS 3D sont en cours de dveloppement devraient permettre, grce une reconstruction
des images, davoir la fois une image circonfrentielle perpendiculaire laxe de la sonde et une image
linaire dans laxe de la sonde.
Technique
Exploration digestive
Comme pour lEE, une interface hydrique est ncessaire. Lutilisation de ballonnets remplis deau est
souvent un facteur limitant la qualit de limage (crasement des petites tumeurs par le ballonnet).
Linstillation deau autour de la sonde doit tre prfre. Pour le tube digestif, une intubation syst-
matique des patients peut se discuter. Pour lexploration basse, il suffit de remplir la lumire deau au
dcours de la coloscopie. Linterprtation des images peut tre dlicate : les anomalies explores sont
souvent de lordre du millimtre. Les mouvements (battements aortiques), la distance focale entre
la sonde et la lsion, lexistence de bulles dair ou de mucus, peuvent compliquer lexamen. Les der-
nires amliorations apportes sur les consoles permettent de remdier certains de ces inconvnients.
Exploration bilio-pancratique
Quand la voie dabord est trans-hpatique, un drainage pralable avec mise en place dun drain sili-
con est ncessaire. Par voie rtrograde, la prsence de liquide dans les canaux explors reprsente
une interface hydrique spontane. Il est prfrable de raliser lexploration par MS avant tout geste
thrapeutique car les artfacts ariques peuvent tre favoriss par une sphinctrotomie ou par une pose
de prothse. Techniquement, le geste ne requiert aucune spcificit pour le cathtriseur hormis la
ncessit de monter au pralable un fil-guide dans le choldoque ou le wirsung, et de ne pas utiliser
lrecteur sur la zone du transducteur (< 1 cm de long). Cest lexploration ampullaire qui sera la plus
dlicate du fait de la complexit anatomique de la rgion. Il ny a pas de complication spcifique
lexamen mais il est conseill de sassurer de la congruence de la MS et du wirsung avant une explo-
ration pancratique (possible majoration du risque de pancratite en cas de wirsung fin).
Indications
La pathologie tumorale du tube digestif
Le staging des tumeurs dbutantes :
Il a pour objectif de slectionner les tumeurs dextension limite, sans risque de mtastases ganglion-
Les carci nomes pri tonales
213
naires o un traitement endoscopique vise curative pourra tre propos. Si lEE est performante
pour slectionner les tumeurs nenvahissant pas la muscularis propria (uT1), linvasion de la sous-
muqueuse reste cependant possible avec un risque de mtastase ganglionnaire de 15 30 % suivant
lorgane. Un examen complmentaire par MS (20 ou 30 MHz) peut permettre de slectionner les
tumeurs nenvahissant pas la sous-muqueuse car la muscularis mucos est le plus souvent identifiable
en MS. Lefficacit est, suivant lorgane, autour de 80 %. Ce staging permet de mieux cibler les indi-
cations de traitement endoscopique. Idalement, lexrse se fera selon la technique de mucosectomie.
Lobjectif est davoir un fragment unique analysable histologiquement pour affirmer labsence denva-
hissement de la sous-muqueuse. Lexrse est prcde dune injection sous-muqueuse de srum phy-
siologique pour dcoller la lsion. Pour le colo-rectum lexamen est conseiller si la mucosectomie
sannonce difficile.
Le staging des tumeurs stnosantes de lsophage :
Quand la stnose reste infranchissable, seule la MS permet de faire un staging parital complet. Le
staging ganglionnaire sera, en revanche, limit. Ce sont les frquences les plus basses (12 voire
15 MHz) qui seront utiles pour augmenter la profondeur de champ explorable.
Les autres indications :
Elles sont moins dveloppes. Elles concernent les cas de suspicion endoscopique dune pathologie
intra-paritale : doute sur une tumeur sous-muqueuse ou une compression extrinsque du tube diges-
tif, gros plis gastriques. Dans ces indications, la MS a lavantage de pouvoir tre utilise au dcours
de lendoscopie sans imposer le passage dune EE. La limite reprsente par le dfaut dexploration
des ganglions rendra cependant une EE complmentaire ncessaire ds quune pathologie aura t
confirme par la MS.
La sphre bilio-pancratique
Le diagnostic de nature dune stnose biliaire :
Selon laspect chographique, il est possible davoir en MS des arguments forts pour la nature bnigne
ou maligne dune stnose biliaire. Lassociation de la MS aux autres explorations propratoires (IRM,
EE, CPRE) semble permettre un diagnostic de nature fiable dans 96 % des cas.
Cependant :
a. les MS ne sont pas performantes pour diagnostiquer une dgnrescence dbutante sur cholangite
sclrosante ;
b. un drainage biliaire pralable peut induire un paississement parital comparable une lsion
maligne ;
c. en cas de cholangiographie douteuse, une paroi biliaire chographiquement sans anomalie permet
de conclure la normalit de lexamen ;
d. certains aspects sont suffisamment vocateurs pour aboutir au diagnostic tiologique dune stnose
biliaire (calcul compressif dun syndrome de Mirizzi, papillomatose biliaire).
Les carci nomes pri tonales
214
Le staging des cholangio-carcinomes
Si les MS permettent de voir la paroi biliaire en 3 couches, il ny pas de concordance avec lhistolo-
gie, et la performance du staging parital est faible, < 70 %. Lapprciation de lextension vasculaire
en profondeur et de lextension en surface est plus intressante. Les rsultats de lextension vasculaire
en profondeur sont bons aussi bien pour latteinte artrielle hpatique (hormis lartre hpatique
gauche) que pour latteinte portale, et les performances sont suprieures celles de langiographie.
Pour lextension en surface, la MS est suprieure la CPRE avec 72 % de bons rsultats en compa-
raison avec lhistologie. Les erreurs sont habituellement des sous-estimations de cette extension. Les
MS ont un intrt particulier pour le staging des tumeurs du hile o les autres explorations sont sou-
vent limites et o limpact thrapeutique est important.
Le staging des ampullomes
LEE est plus performante que les examens radiologiques extra-corporels pour le staging des ampul-
lomes. Elle reste limite aux tumeurs qui ne dpassent pas la sous-muqueuse duodnale. Labsence
de visualisation du sphincter dOddi ne permet ainsi pas de diffrencier les tumeurs bnignes ou qui
nenvahissent que le sphincter dOddi (sans potentiel mtastatique ganglionnaire), de celles infiltrant
la sous-muqueuse (10 % de N+). Comme pour les tumeurs du tube digestif, lEE seule est insuffi-
sante pour envisager une rsection endoscopique curative (REC) chez ces patients. Les MS permet-
tent en revanche de visualiser la sous-muqueuse duodnale et le sphincter dOddi. Elles sont
galement trs performantes pour apprcier lextension endo-canalaire (wirsung ou choldoque). Un
staging prcis peut tre fait avec une efficacit > 90 %. Le choix thrapeutique est alors adapt dans
plus de 80 % des cas.
Les tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancras (TIPMP)
Cest la principale indication pancratique. Les MS peuvent permettre daboutir au diagnostic quand
les autres explorations sont prises en dfaut. Elles permettent, par ailleurs, de prciser le staging, en
particulier, pour lextension longitudinale dans le wirsung. Des doubles localisations peuvent gale-
ment tre notes. Limpact thrapeutique est important en modifiant le geste opratoire dans 10 %
des cas. Une analyse per-opratoire reste ncessaire avec analyse extemporane de la tranche de sec-
tion pancratique et ventuelle wirsungoscopie en cas de double localisation.
Les carci nomes pri tonales
215
Les carci nomes pri tonales
1. Paroi digestive en 9 couches : muscularis mucosae
(flche rouge).
3. Mini-sonde biliopancratique sur fil-guide Olympus.
5. Tumeur respectant la muscularis mucosae
(flches jaunes).
6. Cholangiocarcinome canal hpatique commun
(flche rouge).
4. Introduction dune mini-sonde bilio-pancratique sur
fil-guide dans le choldoque pour un staging dampullome.
2. Bourgeon de 13 mm du wirsung dans une TIPMP.
1 2
4 3
5 6
216
Les carci nomes pri tonales
7. Extension dune papillomotose dans les voies
intra-hpatiques (flche rouge).
7

10. TIPMP branch duct en EE et en MS
(flche = tumeur).
10
9. Ampullome avec envahissement de la sous-muqueuse
duodnale (flches jaunes).
9
8. Envahissement artre hpatique droite par un
cholangio-carcinome hilaire (flche rouge).
8
Anvrysme aortique ;
images dorigine pleurale ;
kyste du msentre ;
adnopathies ;
pathologie gnito-urinaire ;
msothliome pritonal ;
msenchymome ;
schwannome gant ;
hmatome intra-musculaire ou dissquant le tube digestif ;
lymphangiome du msentre ;
diverticule duodnal ;
tumeur rtropritonale ;
fibrose rtropritonale.
217
{
Les autres masses abdominales
G n r a l i t s
1,2. Hmatomes du psoas sous anticoagulant.
1 2
218
Les autres masses abdomi nales
3. Hmatome des grands droits sous anticoagulant.
3
4. Hmatome du creux inguinal.
5,6. Aorte calcifie.
4
5 6
219
7
9
8
7,8. Lipome faiblement chogne (7) et hypodense au scanner (8).
9. Utrus et ovaires normaux.
12
12. Kyste ovarien bnin.
11
11. Strilet intra-utrin.
10
10. Phochromocytome de la surrnale droite au scanner.
Affections frquentes (10,8 %), les filles sont plus atteintes que les garons. Elles sont psychognes
dans 90 % des cas, une cause organique ntant retrouve que dans 5 % des cas. Les enfants, ayant
des douleurs abdominales rcurrentes psychognes, courent lge adulte le risque davoir des troubles
fonctionnels intestinaux dans 50 % des cas, et dans 30 % des cas des cphales ou des lombalgies.
Les causes gnito-urinaires
Infection, syndrome de la jonction vsico-urtrale ou pylo-urtrale, hydronphrose, kyste ovarien,
syndrome de lovulation, hmatocolpos, corps tranger.
Les causes digestives
Vomissements avec hmatmse (RGO, sophagite, ulcre gastroduodnal), syndrome sub-occlusif
(malrotation intestinale, duplication digestive, diverticule de Meckel), diarrhe et rectorragie (colite
infectieuse ou inflammatoire), appendicite ou adnite msentrique, masse abdominale (le plus sou-
vent rnale, lymphosarcome, autres tumeurs), parasitose (lambliase), causes hpato-biliaires (lithiase,
kyste du choldoque), pancratite, traumatisme.
Les causes neurologiques
Tumeur crbrale, pilepsie abdominale, migraine.
Les causes mtaboliques
Diabte, dficit en C1 estrase (terrain familial, dme de Quick), hyperlipidmie familiale, porphy-
rie (urines porto, hmolyse, dosage de lacide delta amino-lvulinique).
Les douleurs abdominales dans un contexte ethnique particulier
La maladie priodique (temprature, arthrite, syndrome inflammatoire, test la colchicine), drpano-
cytose, maladie inflammatoire (lupus, RAA, arthrite juvnile).
Les intoxications
Plomb, chlorpromazine, botulisme.
221
{
Les douleurs abdominales
rcurrentes de lenfant
G n r a l i t s
222
Diagnostic dune anmie
Hmoglobine = 4 molcules d'Hmes (porphyrine + 1 atome de fer) + 4 chanes polypeptidiques
(2 alpha, 2 bta = globines).
Anmies Hypochromes Microcytaires

Hyposidrmiques CTF augmente = saignement chronique/ carence


CTF diminue = inflammation (VS - CRP).

Hypersidrmiques Sidroblastoses (mylogramme)/ gntiques - porphyrie - plomb


Thalassmies (anomalie quantitative de Hb/ lectrophorse).
Anmies Normochromes Normocytaires Rgnratives : Hmolytiques
Fer srique lev, bilirubine leve, haptoglobine basse ou nulle.

Autoimmunes ou isoimmunes (COOMBS) = LEAD/Lymphopathies/virus/agglutinines froides...

Hmolyses corpusculaires (anomalies membranes = sphrocytose, acanthocytose/ enzymatiques =


dficit G6PD / globine = drpanocytose).

Hmolyses extracorpusculaires (parasites, valves, mdicaments +++).


Anmies Normochromes Macrocytaires (VGM > 115) Mgaloblastiques (Mylogramme/
VGM > 120) Argnratives

Carences Vit B12, folates (trouble synthse DNA), carence, chirurgie (gastrique, grle), parasitoses
(bothriocphale), achlorydrie gastrique, Biermer +++ (Imerslund).
Anmies Normochromes Normocytaires Argnratives
Cirrhose/ Insuffisance rnale / Insuffisance thyrodienne et hypopituitarisme /
Dysmylopoese / Aplasie / Infiltration mdullaire.
Les douleurs abdomi nales rcurrentes de l enfant
1,2. Encoprsie de lenfant.
2 1
{
L
es minisondes dendosonographie (MS) sont dveloppes depuis plus de 15 ans. Elles ont t ini-
tialement proposes dans lexploration du tube digestif et dans lexploration biliaire en introdui-
sant la sonde par voie transhpatique, aprs un drainage interne/externe pralable. Secondairement,
les amliorations successives ont permis dtendre lexploration la sphre pancratique en introdui-
sant la sonde par voie endoscopique rtrograde. Lutilisation de hautes frquences (jusqu 30 MHz)
permet une dfinition ingale par les autres explorations. Neuf couches sont ainsi identifiables dans
la paroi du tube digestif. Des anomalies intracanalaires ou pricanalaires de lordre du millimtre sont
aisment identifiables dans la sphre biliopancratique. Lamlioration de la dfinition apporte par
les hautes frquences se fait au dtriment de la profondeur de champ. Cette limite les rend compl-
mentaires de lchoendoscopie conventionnelle (EE) mais ne leur permet pas de prtendre un exa-
men aussi exhaustif (en particulier pour lexploration ganglionnaire). Actuellement, les indications sont
mieux cibles et les limites de la technique sont connues. Deux grands domaines se dgagent : la
pathologie tumorale du tube digestif et la sphre biliopancratique.
.
Les minisondes
dendosonographie
223
Conception graphique, mise en page et impression
bialec, nancy (France)
Dpt lgal n 59188 - dcembre 2003