Bioetica Medicina

Biotica e Medicina
Diretoria
Jun. 2005 a Jan. 2007
Presidente - Paulo Cesar Geraldes, Vice-Presidente - Francisco Manes Albanesi Filho, Diretor
Secretrio-Geral - Alosio Carlos Tortelly Costa, Diretor Primeiro Secretrio - Jos Ramon Varela
Blanco, Diretor Segundo Secretrio - Pablo Vazquez Queimadelos, Diretora de Sede e
Representaes - Marlia de Abreu Silva, Diretor Tesoureiro - Lus Fernando Soares Moraes,
Diretora Primeira Tesoureira - Matilde Antunes da Costa e Silva, Corregedor - Sergio Albieri,
Assessores da Presidncia - Abdu Kexfe e Mrcia Rosa de Araujo.

Diretoria
Out. 2003 a Maio 2005
Presidente - Mrcia Rosa de Araujo, Vice-Presidente - Alkamir Issa, Secretrio-Geral - Sergio Albieri,
Diretor Primeiro Secretrio - Paulo Cesar Geraldes, Diretor Segundo Secretrio - Sidnei Ferreira,
Diretor Tesoureiro - Lus Fernando Soares Moraes, Diretora Primeira Tesoureira - Marlia de Abreu
Silva, Diretor das Seccionais e Subsedes - Abdu Kexfe, Corregedor - Marcos Botelho da Fonseca
Lima.
CORPO DE CONSELHEIROS
Abdu Kexfe, Alexandre Pinto Cardoso, Alkamir Issa, Alosio Carlos Tortelly Costa, Alosio Tibiri
Miranda, Antnio Carlos Velloso da Silveira Tuche, Armido Cludio Mastrogiovanni, Arnaldo Pineschi de
Azeredo Coutinho, Bartholomeu Penteado Coelho, Cantdio Drumond Neto, Celso Corra de Barros,
Eduardo Augusto Bordallo, Francisco Manes Albanesi Filho, Guilherme Eurico Bastos da Cunha,
Hildoberto Carneiro de Oliveira, Jacob Samuel Kierszenbaum, Jorge Wanderley Gabrich, Jos Luiz
Furtado Curzio, Jos Marcos Barroso Pillar, Jos Maria de Azevedo, Jos Ramon Varela Blanco, Kssie
Regina Neves Cargnin, Lus Fernando Soares Moraes, Makhoul Moussallem, Mrcia Rosa de Araujo,
Mrcio Leal de Meirelles, Marcos Andr de Sarvat, Marcos Botelho da Fonseca Lima, Marlia de Abreu
Silva, Mrio Jorge Rosa de Noronha, Matilde Antunes da Costa e Silva, Mauro Brando Carneiro, Pablo
Vazquez Queimadelos, Paulo Cesar Geraldes, Renato Brito de Alencastro Graa, Ricardo Jos de
Oliveira e Silva, Sergio Albieri, Srgio Pinho Costa Fernandes, Sidnei Ferreira, Vivaldo de Lima
Sobrinho.
CONSELHEIROS INDICADOS PELA SOMERJ
Carlindo de Souza Machado e Silva Filho
Fernando da Silva Moreira
GESTO 2003/2008
CREMERJ
Biotica e Medicina
Rio de Janeiro
2006
Biotica e Medicina
Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro
Praia de Botafogo, n 228 Centro Empresarial Rio
Botafogo - Rio de Janeiro - RJ
CEP: 22.250-040
Telefone: (21) 3184-7050
Fax: (21) 3184-7120
Homepage: www.cremerj.org.br
e-mail: cremerj@cremerj.org.br
Superviso
Cons. Paulo Cesar Geraldes
Pesquisa, digitao e reviso: Centro de Pesquisa e Documentao
Andria Cipriano Maciel
Gabriel Gonalves Rodrigues
Joel Pereira de Oliveira Jnior
Natalia Goldoni Feij
Ricardo Jos Arcuri
Rosileide Ribeiro de Melo
Simone Tosta Faillace (Coord.)
Waltencir Dantas de Melo
Capa
Tatiana F. Aleixo Pizzolante
Personalidades: Oswaldo Cruz, Philippe Pinel, Salvador Allende, Che Guevara, Michelle Bachelet, Joo Guimares Rosa,
Sigmund Freud, Noel Rosa, Arthur Conan Doyle, Juscelino Kubitschek de Oliveira.
Impresso
Navegantes Editora e Grfica
FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELO CPEDOC-CREMERJ
Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro.
Biotica e medicina / Comisso de Biotica do CREMERJ. - Rio de Janeiro :
Navegantes Editora e Grfica, 2006.

1. Biotica. 2. tica mdica. I. Comisso de Biotica. II. Conselho Regional de
Medicina do Estado do Rio de Janeiro. III. Ttulo.

Venda proibida. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Apresentao
Eutansia, aborto, fecundao artificial e clonagem so alguns dos assuntos
que podem fazer parte do dia-a-dia dos mdicos, principalmente os que lidam com as
questes morais. No somente da categoria mdica, mas tambm da sociedade como
um todo.
Cada vez mais a comunidade cientfica est preocupada em discutir questes
da moralidade que influenciam na prtica mdica, a relao mdico-paciente e
pesquisas com seres humanos. Vrias entidades mdicas, entre elas o Conselho
Federal de Medicina, atravs de seus jornais e revistas, esto se dedicando ao debate
desse assunto.
Desde janeiro de 1999, o Jornal do CREMERJ tambm passou a abordar a
Biotica em suas edies, visando incentivar o debate de questes doutrinrias e
temas emergentes considerados pertinentes a essa rea.
Hoje, o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro tem o
orgulho de apresentar esta publicao que, temos certeza, vai contribuir sobremaneira
para o debate tico de nossa sociedade como um todo e da comunidade mdica em
particular.
importante lembrar que este livro no seria possvel sem o zelo, o
desprendimento e o entusiasmo dos organizadores, autores, colaboradores, equipe
tcnica, corpo de conselheiros e funcionrios do CREMERJ.
Paulo Cesar Geraldes
Presidente
Sobre a Comisso
O CREMERJ foi um dos pioneiros, entre os Conselhos de Medicina, a
constituir uma Comisso de Biotica. E foi feliz nessa iniciativa, face ao imediato
preenchimento de uma lacuna existente em nosso Estado, abrindo um espao
permanente para discutir os assuntos pertinentes, que passaram a fazer parte da
rotina mdica e da sociedade.
Imbuda desse princpio a Comisso de Biotica realizou, nesse perodo, seis
eventos anuais abertos aos mdicos e sociedade, chamados ENCONTROS DE
BIOTICA DO CREMERJ, que j fazem parte do calendrio estadual dessa rea do
conhecimento.
Cronologicamente, foram abordados os temas: Biotica do Comeo da Vida
(2000) Biotica do Projeto Genoma (2001) Autonomia na Relao Mdico-Paciente
(2002) A Biotica e o Idoso (2003) Clula-Tronco (2004) A Biotica e a Eutansia
(2005).
A Comisso tambm participou, conjuntamente, de eventos de outras
comisses e cmaras tcnicas do Conselho, como em jornadas das Cmaras
Tcnicas de Oncologia e Terapia Intensiva e com a Comisso de Recm-Formados, no
Curso de Biotica e Metodologia Cientfica, oferecido aos residentes.
Esta publicao, uma coletnea de artigos publicados no Jornal do
CREMERJ, uma pequena amostra de todas as atividades desenvolvidas pelo
CREMERJ nas questes relacionadas com os sempre polmicos temas da Biotica.
Arnaldo Pineschi
Coordenador da Comisso de Biotica
07
Membros da
Comisso de Biotica do CREMERJ
Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho (Coordenador)
Carlos Dimas Martins Ribeiro
Fermin Roland Schramm
Jos Ramon Varela Blanco
Jos Roberto Mendes da Rocha
Maria Isabel Dias Miorin de Morais
Marlene Braz
Olinto Pegoraro
Rodrigo Siqueira Batista
Srgio Tavares de Almeida Rego
Srgio Zaidhaft
08
Sobre a Biotica
Biotica o estudo interdisciplinar entre biologia, medicina e filosofia (dessa,
especialmente as disciplina da tica, da moral e da metafsica), que investiga todas as
condies necessrias para uma administrao responsvel da vida humana (em
geral) e da pessoa (em particular). Considera, portanto, a responsabilidade moral de
cientistas em suas pesquisas, bem como de suas aplicaes. So temas dessa rea,
questes delicadas como a fertilizao in vitro, o aborto, a clonagem, a eutansia e os
transgnicos.
Histria
As diretrizes filosficas dessa rea comearam a surgir aps a tragdia do
holocausto da Segunda Guerra Mundial, quando o mundo ocidental, chocado com as
prticas abusivas de mdicos nazistas em nome da Cincia, criam um cdigo para que
se limitem os estudos relacionados. Formula-se tambm a idia que a cincia no
mais importante que o homem.
O progresso tcnico deve ser controlado e acompanhar a conscincia da
humanidade sobre os efeitos que eles podem ter no mundo e na sociedade para que as
novas descobertas e suas aplicaes no fiquem sujeitas a todo tipo de interesse.
O Direito, com o surgimento desse ramo da tica, precisou se adaptar (e
continua se adaptando constantemente, tamanho os progressos da cincia no
regulados em lei nesse campo) essa nova realidade e criou o biodireito.
Biotica uma tica aplicada, chamada tambm de tica prtica, que visa
dar conta dos conflitos e controvrsias morais implicados pelas prticas no mbito
das Cincias da Vida e da Sade do ponto de vista de algum sistema de valores
(chamado tambm de tica). Como tal, ela se distingue da mera tica terica, mais
preocupada com a forma e a cogncia (cogency) dos conceitos e dos argumentos
ticos, pois, embora no possa abrir mo das questes propriamente formais
(tradicionalmente estudadas pela metatica - estudo dos aspectos lgicos de um
discurso ou tratado moral. o estudo do significado dos termos usados no discurso
tico), est instada a resolver os conflitos ticos concretos. Tais conflitos surgem das
interaes humanas em sociedades a princpio seculares, isto , que devem encontrar
as solues a seus conflitos de interesses e de valores sem poder recorrer,
consensualmente, a princpios de autoridade transcendentes (ou externos dinmica
do prprio imaginrio social), mas to somente imanentes pela negociao entre
agentes morais que devem, por princpio, ser considerados cognitiva e eticamente
09
competentes. Por isso, pode-se dizer que a biotica tem uma trplice funo,
reconhecida acadmica e socialmente: (1) descritiva, consistente em descrever e
analisar os conflitos em pauta; (2) normativa com relao a tais conflitos, no duplo
sentido de proscrever os comportamentos que podem ser considerados reprovveis e
de prescrever aqueles considerados corretos; e (3) protetora, no sentido, bastante
intuitivo, de amparar, na medida do possvel, todos os envolvidos em alguma disputa
de interesses e valores, priorizando, quando isso for necessrio, os mais fracos.
(Schramm, F.R. Biotica para qu? Revista Camiliana da Sade, ano 1, v. 1, n. 2, p. 14 - 21, jul./dez.
2002).
Mas a Biotica, como forma talvez especial da tica, , antes, um ramo da
Filosofia, podendo ser definida de diversos modos, de acordo com as tradies, os
autores, os contextos e, talvez, os prprios objetos em exame.
Algumas definies
"Eu proponho o termo Biotica como forma de enfatizar os dois componentes mais
importantes para se atingir uma nova sabedoria, que to desesperadamente
necessria: conhecimento biolgico e valores humanos. (Potter, Van Rensselaer.
Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs : Prentice Hall, 1971).
Biotica o estudo sistemtico das dimenses morais - incluindo viso moral,
decises, conduta e polticas - das cincias da vida e ateno sade, utilizando uma
variedade de metodologias ticas em um cenrio interdisciplinar. (Reich, W.T.
Encyclopedia of Bioethics. 2nd ed. New York : MacMillan, 1995).
A biotica, da maneira como ela se apresenta hoje, no nem um saber (mesmo que
inclua aspectos cognitivos), nem uma forma particular de expertise (mesmo que
inclua experincia e interveno), nem uma deontologia (mesmo incluindo aspectos
normativos). Trata-se de uma prtica racional muito especfica que pe em
movimento, ao mesmo tempo, um saber, uma experincia e uma competncia
normativa, em um contexto particular do agir que definido pelo prefixo 'bio'.
Poderamos caracteriz-la melhor dizendo que uma instncia de juzo, mas
precisando que se trata de um juzo prtico, que atua em circunstncias concretas e ao
qual se atribui uma finalidade prtica a travs de vrias formas de institucionalizao.
Assim, a biotica constitui uma prtica de segunda ordem, que opera sobre prticas de
primeira ordem, em contato direto com as determinaes concretas da ao no mbito
das bases biolgicas da existncia humana. (Ladrire, J. Del sentido de la biotica.
Acta Bioethica, v. 1, n. 2, p. 199 - 218, 2000).
10
A palavra biotica designa um conjunto de pesquisas, de discursos e prticas, via de
regra pluridisciplinares, que tm por objeto esclarecer e resolver questes ticas
suscitadas pelos avanos e a aplicao das tecnocincias biomdicas. (...) A rigor, a
biotica no nem uma disciplina, nem uma cincia, nem uma nova tica, pois sua
prtica e seu discurso se situam na interseo entre vrias tecnocincias (em
particular, a medicina e a biologia, com suas mltiplas especializaes); cincias
humanas (sociologia, psicologia, politologia, psicanlise (...) e disciplinas que no so
propriamente cincias: a tica, para comear; o direito e, de maneira geral, a filosofia e
a teologia. (...) A complexidade da biotica , de fato, trplice. Em primeiro lugar, est na
encruzilhada entre um grande nmero de disciplinas. Em segundo lugar, o espao de
encontro, mais o menos conflitivo, de ideologias, morais, religies, filosofias. Por fim,
ela um lugar de importantes embates (enjeux) para uma multido de grupos de
interesses e de poderes constitutivos da sociedade civil: associao de pacientes;
corpo mdico; defensores dos animais; associaes paramdicas; grupos
ecologistas; agro-business; indstrias farmacuticas e de tecnologias mdicas;
bioindstria em geral. (Hottois, G. Nouvelle encyclopdie de biothique.
Bruxelles : De Boeck, p. 124-126, 2001).
A biotica o conjunto de conceitos, argumentos e normas que valorizam e justificam
eticamente os atos humanos que podem ter efeitos irreversveis sobre os fenmenos
vitais. (Kottow, M. H. Introduccin a la Biotica. Chile : Editorial Universitaria,
1995).
Biotica nada mais do que os deveres do ser humano para com o outro ser humano
e de todos para com a humanidade. (Comte-Sponville, Andr).
Algumas datas e acontecimentos
. 1900 - Primeiro documento que estabelecia explicitamente os princpios ticos da
experimentao em humanos, formulado pelo Ministrio da Sade da Prssia (Land
ou regio do ento Reich alemo), a saber: a integridade moral do experimentador e
o consentimento explcito do sujeito pesquisado, aps ter tido a informao pertinente
sobre as possveis conseqncias adversas resultantes da pesquisa. As repercusses
do documento no ultrapassaram os limites daquele Land, pois, em outra regio da
11
prpria Alemanha foi realizado em 1930, um teste com vacina BCG em 100 crianas,
sem a obteno do consentimento de seus responsveis para a participao na
pesquisa. Este teste levou morte 75 das crianas no transcurso do projeto, sendo
este fato conhecido como o desastre de Lbeck.
. 1931 - Devido aos abusos anteriores e limitada repercusso do documento de 1900,
o Ministro do Interior da Alemanha estabeleceu as 14 diretrizes para novas
teraputicas e a pesquisa em seres humanos (Richtlinien fr neuartige
Heilbehandlung und fr die Vornahme wissenschaftlicher Versuche am Menschen).
Tais diretrizes determinavam de maneira muito mais precisa e restritiva os padres
tcnicos e ticos da pesquisa, incluindo, alm das exigncias do documento de 1900, a
justificativa documentada sobre as mudanas em relao ao projeto inicial de
pesquisa; a anlise sobre possveis riscos e benefcios provveis; a justificativa
cogente para fazer pesquisas em pacientes morais particularmente vulnerveis, como
crianas, e a obrigao de manter documentao escrita relativa s pesquisas. Mas
tampouco esta regulamentao, que, para alguns historiadores (como Michael
Grodin), era mais precisa e ampla do que a prpria Declarao de Helsinque, foi
suficiente para impedir as experincias que sero realizadas na Alemanha durante o
perodo nazista.
. 1933-1945 - Perodo nazista e da 2 Guerra Mundial. Neste perodo, acontecem trs
fatos importantes que iro incluir progressivamente as instituies mdicas na
formulao e realizao de polticas pblicas eugenistas e racistas, formuladas
desde 1924 por Hitler em seu livro-propaganda Mein Kampf: 1) a lei de 14 de julho de
1933 sobre a esterilizao - Lei para a preveno contra uma descendncia
hereditariamente doente (Gesetz zur Verhtung erbkranken Nachwuchses) -, que
estabelece uma ligao estreita entre mdicos e magistrados atravs de um tribunal
de sade hereditria (Erbgesundheitsgericht) e ser completada, em 1935, pelas leis
de Nremberg - lei da cidadania do Reich e lei para a proteo do sangue e da honra
alemes - relativas, sobretudo, a populaes judias e ciganas e interdio de
casamento entre pessoas de raas diferentes; 2) a circular de outubro de 1939 sobre
a eutansia de doentes considerados incurveis, isto de vidas que no valiam a
pena de serem vividas, que criava seis institutos para a prtica da eutansia por
injeo de morfina-escopolamina ou, quando julgada ineficaz, por sufocamento em
12
cmaras de gs por meio de monxido de carbono e o inseticida Zyklon B (que ser
amplamente utilizado em Auschwitz a partir de 1941), decidido e controlado por
mdicos; 3) a criao, a partir de 1941, dos campos de extermnio, organizados e
controlados pelos mesmos responsveis do programa de morte por eutansia. Outros
fatos importantes a serem sublinhados; 4) a participao de mdicos e juristas tanto no
planejamento como na execuo desses programas, o que garantia a legitimidade
cientfica e moral das aes desse Estado totalitrio mas, simultaneamente, violava o
princpio do consentimento voluntrio das pessoas contido nas Diretrizes de 1900 e
1931; e 5) a utilizao de recursos pblicos destinados pesquisa cientfica, como
forma de responder demanda governamental por pesquisas especficas envolvendo
indivduos no portadores das enfermidades que iriam ser investigadas. Assim,
contrariamente s prticas anteriores, a partir de 1933 as prticas de pesquisa
consistiam em provocar a doena no indivduo para que pudesse ser investigada, e os
indivduos que a ela eram submetidos estavam, muitas vezes, internados em hospitais
psiquitricos, asilos ou penitencirias.
. 1945 - Fim da 2 Guerra Mundial e das atrocidades cometidas pelos nazistas contra
os seres humanos.
. 1946 - Julgamento de Nremberg - Tribunal de Guerra.
. 19 de agosto de 1947 - Julgamento de Mdicos Nazistas no Tribunal de Nremberg.
Neste Tribunal, 20 mdicos e 3 administradores foram julgados por assassinatos,
torturas e outras atrocidades cometidas em nome da cincia mdica, como tambm
foram levantadas questes ticas sobre experimentao em seres humanos que a
nova cincia mdica iria cada vez mais se defrontar.
. 1947 - Cdigo de Nremberg.
. 1948 - Declarao Universal dos Direitos Humanos - ONU.
. 1964 - Declarao de Helsinque - Assemblia Mdica Mundial e posteriores verses
(1975, 1983, 1989, 1996, 1999 e 2000).
. 25 de abril de 1953 - A Estrutura do DNA descoberta e a biologia molecular abre as
13
perspectivas aplicadas da engenharia gentica e do controle e transformao dos
sistemas e processos vivos, levantando questes ticas at ento impensadas.
. 23 de dezembro de 1954 - Primeiro transplante renal, realizado pelo Dr. Joseph E.
Murray, entre irmos gmeos idnticos. Novas questes ticas e legais so tambm
levantadas com as possibilidades de transplantes de rgos.
. 09 de maro de 1960 - Comit de Seleo de Dilise de Seattle (God Commission).
A mquina de hemodilise e o shunt arteriovenoso (fstula arteriovenosa)
possibilitaram o tratamento de pacientes com falncia renal. Surge o primeiro
problema tico, historicamente conhecido como biotico: O Seattle Artificial Kidney
Center tinha capacidade para 9 leitos e a dilise era um tratamento raro em muitos
Estados americanos. O custo do tratamento girava em torno de $10,000/ano e as
Companhias de Seguro resistiam em pagar um tratamento experimental. A soluo
encontrada foi a criao de um Comit de Seleo de Dilise de Seattle. Este Comit
era composto por 7 (sete) pessoas de diferentes formaes que analisavam caso a
caso tendo por referncia critrios de mrito social (sexo, idade, status conjugal, n de
dependentes, escolaridade, ocupao, potencial futuro). A idia de transferir uma
deciso mdica de salvar vidas para um comit de leigos abalou a tradicional
confiana na relao mdico-paciente.
. maio de 1960 - A Plula Anticoncepcional
A Food and Drug Administration (FDA) aprova o Enovid, primeiro contraceptivo oral
eficaz (uma combinao de dois esterides sintticos - progesterona e estrognio). A
vida sexual e social ocidental foi revolucionada pelo uso generalizado da plula
anticoncepcional possibilitando a emergncia de uma Biotica Feminista, sobre a
autonomia da mulher em gerir seu corpo. Seguiram-se debates sobre a questo do
aborto.
. 1966 - Um artigo de Henry Beecher, publicado no New England Journal of Medicine
denunciou inmeros casos de artigos cientficos publicados com inadequaes ticas.
. 03 de dezembro de 1967 - Ocorre o Primeiro transplante de corao realizado pelo
Dr. Christian Barnard na frica do Sul. Emerge a questo da definio de morte uma
14
15
vez que necessrio que o corao ainda esteja batendo para ser transplantado.
. 05 de agosto de 1968 - Definio de Morte Cerebral.
O NEJM publica A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee at
Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. Duas razes para a
necessidade de uma definio clara, ou supostamente tal: - Discusso sobre os danos
para as pessoas com morte cerebral mantidas por medidas artificiais. Abrem-se
discusses sobre eutansia e distansia; - O critrio de morte, at ento aceito, de
parada crdio-respiratria, torna-se obsoleto e o novo critrio de morte cerebral trouxe
controvrsias para a obteno de rgos para transplantes.
. 1969 - 1970 - fundado o Hastings Center em Nova York por Daniel Callahan,
catlico com formao em teologia e filosofia, mas aberto a posies seculares.
Reunio de grupos com o objetivo de desenvolver solues ticas (regras, normas)
para problemas especficos. Este Centro continua publicando recomendaes e
polticas que visam influir nas respostas do Governo americano em relao s
controvrsias que emergem com o avano das biotecnologias, de forma direta ou
indireta.
. 1970 - Potter cria o neologismo bioethics.
. 1971 - Fundado o Instituto Kennedy de tica na Universidade de Georgetown pelo
neonatologista Andr Hellegers. Trata-se do primeiro Centro Nacional para a Literatura
de Biotica e do primeiro programa de ps-graduao em Biotica do mundo. Um dos
colaboradores, Warren Reich, telogo catlico, ser editor da Enciclopdia de
Biotica.
. 1971 - Publicao do livro Bioethics - Bridge to the Future de V.R. Potter.
. 1932 - 1972 - Trs casos mobilizaram a opinio pblica americana: a) em 1963, no
Hospital Israelita de Doenas Crnicas, em Nova York, foram injetadas clulas
cancerosas vivas em idosos doentes; b) entre 1950 e 1970, no Hospital Estadual de
Willowbrook, em Nova York, injetaram o vrus da hepatite em crianas com deficincia
mental; c) Em 1932, no Estado do Alabama, no que foi conhecido como o caso
Tuskegee, 400 negros com sfilis foram recrutados para participarem de uma pesquisa
de histria natural da doena e foram deixados sem tratamento. Em 1972 a pesquisa
foi interrompida aps denncia no The New York Times. Restaram 74 pessoas vivas
sem tratamento.
. 1974 - 1978 - Relatrio Belmont.
Numa reao institucional ao escndalo causado pelos fatos acima descritos, o
Governo e o Congresso norte-americano constituram, em 1974, a National Comission
for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Foi
estabelecido, como objetivo principal da Comisso, identificar os princpios ticos
bsicos que deveriam conduzir a experimentao em seres humanos, o que ficou
conhecido com Belmont Report. O Relatrio Belmont apresenta os princpios ticos,
considerados bsicos, que deveriam nortear a pesquisa biomdica com seres
humanos: a) o princpio do respeito s pessoas; b) o princpio da beneficncia; c) o
princpio da justia.
. 22 de janeiro de 1973 - Caso Roe vs Wade
A Suprema Corte dos EUA deu ganho de causa a uma mulher do Texas que recorreu
contra a lei que proibia o aborto, datada do sculo XIX. Estabeleceu que nenhuma lei
estadual poderia restringir o direito de uma mulher, de acordo com seu mdico, de se
submeter ao aborto no 1 trimestre de gravidez.
. 14 de abril de 1975 - Caso Karen Ann Quinlan
No dia 31 de maro de 1976 a Suprema Corte do Estado de New Jersey deu ganho de
causa aos pais de Karen que queriam o desligamento do respirador artificial e obrigou
os mdicos a retirarem esse suporte, o que ocorreu no dia 20 de maio de 1976.
. 1978 - Publicao da Encyclopedia of Bioethics, coordenada por W. Reich.
. 25 de julho de 1978 - Nascimento de Louise Brown, o primeiro beb de proveta, que
abriu novas possibilidades de tratamento mdico para casais com problemas de
fertilidade. Novas questes ticas e legais comeam a surgir pela prtica generalizada
da fertilizao medicamente assistida.
. 1979 - Livro Principles of Biomedical Ethics de T. Beauchamp & J. Childress,
considerado o texto de referncia da corrente biotica conhecida como principlism
(principialismo), que , de fato, especificao da tica contida no Relatrio Belmont e
que se baseia nos quatro princpios prima facie (isto , no absolutos) seguintes: 1)
princpio do respeito da autonomia; 2) princpio da no-maleficncia; 3) princpio da
beneficncia; 4) princpio da justia.
16
. 1982 - Baby Doe 1.
Em 9 de abril de 1982 nasceu em Bloomington, Indiana, um menino com Sndrome de
Down e fstula traqueoesofgica. Os pais recusaram a correo cirrgica do defeito.O
caso foi levado aos tribunais e os juizes deliberaram a favor dos pais. No dia seguinte
se fez recurso da sentena ao Tribunal Supremo, mas o menino morreu neste mesmo
dia.
. 1983 - Baby Doe 2.
Em 11 de outubro de 1983 nasceu uma menina em Smithtown, New York, com
malformaes. Os pais recusaram a cirurgia corretiva pelo recm-nascido portar
mltiplas malformaes que incluam: mielomeningocele (espinha bfida),
hidrocefalia. Com a cirurgia o prognstico era que podia viver at os vinte anos com
severo retardo mental, epilepsia e paralisia e que, provavelmente, viveria em cima de
uma cama, com um constante cuidado do trato geniturinrio e sujeito a graves
infeces. O Departamento de Justia do Governo Reagan julgou que no fazer a
cirurgia constituiria discriminao contra o recm-nascido deficiente. O beb morreu
em 15 de abril. A partir deste dois casos surge intenso debate tico/legal sobre as
medidas neonatais e a participao dos pais em decises que afetem a vida de seus
filhos.
. 27 de fevereiro de 1997 - Nasce a Ovelha Dolly.
O primeiro mamfero clonado por transferncia nuclear (utilizao como matria-prima
de clulas embrionrias ou clulas somticas. Clulas somticas so todas as
existentes com exceo das reprodutivas; retirado o ncleo com o material gentico
desta clula que introduzido num vulo enucleado) anunciado em maro de 1997
na Revista Nature pela equipe do Roslin Institute. Abre-se o debate sobre a clonagem
humana, j que a tcnica a mesma.
. 2000 - O Genoma Humano.
O primeiro rascunho, com 97% da seqncia do genoma humano foi anunciado pelo
presidente dos Estados Unidos, Bill Clinton, pelo primeiro-ministro da Inglaterra, Tony
Blair, acompanhados pelo presidente da empresa Celera Genomics, o geneticista
Craig Venter e o chefe do Projeto Genoma Humano, o cientista molecular Francis
Collins. Novas possibilidades se colocam tanto no diagnstico das doenas genticas
como na terapia gnica.
17
Sumrio
Dilemas do dia-a-dia: uma ponte entre as cincias biolgicas
e os valores morais p. 21

tica em pesquisa p. 25
Experincia animal p. 29
A moralidade da alocao dos recursos: o caso dos pacientes renais crnicos p. 33
Aberto o livro da vida: o mapeamento do genoma, apesar de benfico,
traz preocupaes ticas e polticas p. 37
Anencefalia: dilema tico p. 41
Eutansia e distansia: qual o compromisso com a vida? p. 45
A autonomia e pacientes terminais p. 49
Horizonte da biotica p. 53
Biotica e exames genticos:
sua importncia no dia-a-dia do mdico p. 57
Entre a espera e a revelao p. 63
Clonagem: muitas perguntas ainda sem respostas p. 69
Um retrato da biotica no Brasil p. 75
Consentimento informado na prtica mdica p. 79
19
19
Pesquisa tem que ser tica p. 83
O difcil processo de deciso em situaes crticas na Neonatologia.
Quem decide por quem? p. 87
A biotica e o idoso p. 89
Conceito geral de Biotica p. 91
A propsito de tica p. 95
Uma anlise biotica da casa de parto p. 99
Comits hospitalares de tica e de biotica p. 103
O sigilo mdico e a criana vtima de maus-tratos p. 107
Biotica e compaixo p. 111
Desafios para a formao do profissional mdico no Sculo XXI p. 115
A autonomia na doena mental p. 117
ndice Onomstico p. 121
Referncias Bibliogrficas p. 123
Dilemas do dia-a-dia: uma ponte entre as cincias biolgicas e
os valores morais*
Jos Luiz Telles de Almeida
Mdico, Doutorando em Cincias pela Ensp/Fiocruz, Pesquisador da Fiocruz, Membro da Sociedade
Brasileira de Biotica.
Filsofo, Doutor em Cincias pela ENSP/FIOCRUZ, Pesquisador da Ensp/Fiocruz, Membro da
Sociedade Brasileira de Biotica.
Os fatores que concorreram para o surgimento do movimento scio-cultural da
biotica podem ser divididos em trs tipos distintos, porm inter-relacionados: a) os
dilemas e os escndalos envolvendo a assistncia e a pesquisa biomdicas; b) as
transformaes ocorridas no processo de trabalho mdico e na relao mdico-
paciente; e c) a ampla mobilizao civil em torno da reforma dos costumes e dos
valores das sociedades ocidentais, em particular a norte-americana.
No final da dcada de 60 e incio da de 70, alguns escndalos ocorridos no
mbito tanto da assistncia quanto da pesquisa biomdica tiveram grande
repercusso nos meios cientficos e na opinio pblica, assumindo forte conotao
moral. Foi nesse contexto que renasceu o interesse pela tica. Em campo filosfico,
este se deu sob a forma de um resgate da razo prtica, de tradio aristotlica, tida
como capaz de legitimar as escolhas morais, j no to evidentes para a moral
tradicional, em situaes de complexidade crescente, decorrente da difcil convivncia
num mundo em rpida transformao e sem um padro moral comum.
Tem especial relevncia, nesse perodo, o movimento feminista que levou,
nos Estados Unidos, ao debate pblico sobre a questo da moralidade do aborto. Da
mesma forma, o uso da talidomida por milhares de mulheres nos primeiros meses da
gravidez, contribuiu para que crescesse o consenso em torno do aborto por razes
sanitrias. E nesse contexto que deve ser considerada a crise das evidncias
normativas da moral do senso comum e que vinha sofrendo uma lenta, mas inexorvel,
eroso pelos processos histrico-sociais conhecidos como secularizao da
sociedade e desencantamento do mundo, j descritos por Max Weber no comeo
deste sculo. Esse amplo conjunto de fatores histricos, culturais e cientficos
21
determinou uma guinada pragmtica em tica, deslocando os debates filosficos da
meta-tica para a tica aplicada.
A biotica nasceu em dois lugares: em Madison, Wisconsin e em Washington.
Quem cunhou o neologismo biotica foi o mdico oncologista Van Rensselaer Potter,
da Universidade de Wisconsin, em artigo publicado em 1970, intitulado Bioethics, the
science of survival. Para Potter, impunha-se a necessidade de desenvolver um
entendimento realista do conhecimento biolgico e seus limites, a fim de fazer
recomendaes no campo das polticas pblicas. Para isso, seria necessrio
estabelecer uma ponte entre cincias biolgicas e valores morais, em vista de fundar
uma nova tica baseada no escopo da sobrevivncia humana num ambiente
saudvel.
Alguns meses aps Potter haver introduzido o novo termo, alguns estudiosos
da Georgetown University, tendo o mdico obstetra, fisiologista fetal e demgrafo
Andr Hellegers frente, utilizavam o mesmo neologismo s que com um sentido
diferente. Para estes, a biotica seria um campo interdisciplinar da prpria filosofia
moral (e no entre cincia e filosofia, como era para Potter), que deveria tratar de
dilemas biomdicos concretos restritos a trs reas: a) os direitos e os deveres do
paciente e dos profissionais da sade; b) os direitos e os deveres na pesquisa
envolvendo seres humanos; e c) a formulao de diretrizes para a poltica pblica, o
cuidado mdico e a pesquisa biomdica.
As questes emergentes, rotuladas pelo Instituto Kennedy como dilemas
bioticos, estavam na pauta do dia de governantes e da opinio pblica nesse perodo.
Criou-se, assim, um ambiente cultural que permitiu, pela primeira vez, a introduo de
bioeticistas, no mdicos, nas decises da prtica biomdica que, at ento, era
territrio exclusivo dos mdicos e, em alguns casos, de religiosos.
Dessa forma, os bioeticistas assumiram para si a tarefa de deslocar a tica
mdica, essencialmente deontolgica e embasada na tradio milenar hipocrtica,
para o campo secular dos conflitos vigentes em sociedades democrticas e plurais.
Representava uma tarefa urgente e difcil, uma vez que os dilemas ticos estavam a
necessitar de respostas imediatas e a tica mdica, no incio dos anos 70, no era
individualizada como um campo verdadeiramente disciplinar, uma vez que se tratava
de uma mistura de religio, de idias curiosas, de discursos exortativos, de
22
precedentes legais, de vrias tradies, de filosofia de vida, de miscelnea de regras
morais e de eptetos.
A mais proeminente tentativa de remediar essa situao se deu atravs da
criao de um conjunto de princpios bioticos que pudesse orientar os profissionais
em todos os casos dilemticos em biomedicina e que, ainda, fosse possvel ser
utilizado pelos mdicos sem necessitar de um longo perodo de treinamento em
filosofia analtica ou em fenomenologia. O mtodo de anlise a partir de determinados
princpios foi articulado por Tom Beauchamp e James Childress no livro Principles of
Biomedical Ethics, publicado pela primeira vez em 1977, e que veio a se tornar o
documento em biotica mais divulgado e ser, ainda hoje, referncia central no debate
biotico. Em outra oportunidade abordaremos este mtodo e sua crescente
importncia para anlise de dilemas ticos na prtica biomdica.

*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XI, n. 100, p. 10, jan. 1999.
23
24
tica em pesquisa*
Marisa Palcios
Mdica, Doutora em Cincias pela COPPE/UFRJ, Professora da Faculdade de Medicina da
NESC/UFRJ, Membro da Sociedade Brasileira de Biotica, Membro da Comisso Nacional de tica
em Pesquisa.
O primeiro marco histrico da regulamentao sobre tica em pesquisa foi o
Cdigo de Nuremberg (1947). A Declarao de Helsinque constitui hoje, o principal
documento que regula as relaes internacionais sobre tica em pesquisa. No Brasil, o
Conselho Nacional de Sade (CNS), em 10 de outubro de 1996, aprovou as Diretrizes
e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos a
Resoluo n 196/96, do CNS. Ela estabelece os princpios bsicos para a apreciao
tica dos protocolos de pesquisa, cria os Comits de tica em Pesquisa CEP e a
Comisso Nacional de tica em Pesquisa CONEP. Alm desses regulamentos
existem os cdigos de tica, no mbito de cada corporao. O nosso cdigo, por
exemplo, possui um captulo especialmente dedicado a este tema, com nove artigos.
Procuraremos, neste curto espao, responder a algumas das perguntas
freqentemente formuladas, esperando contribuir, assim, para uma maior reflexo
sobre o tema.
O que um Comit de tica em Pesquisa?
um grupo de pessoas a quem a instituio onde se realiza pesquisa atribui a
funo de apreciar os aspectos ticos envolvidos na pesquisa. Essa apreciao tem
como objetivo principal proteger os direitos e os interesses e garantir os benefcios dos
sujeitos da pesquisa, individual e coletivamente. Deve ser constitudo por um
colegiado multi e transdisciplinar e pelo menos 1 (um) de seus membros deve ser
representante de usurios da instituio. A inteno que o comit, pelas
25
caractersticas de formao de seus membros, possa realizar anlises que incorporem
referenciais tericos, metodolgicos e principalmente ticos correntes nas mais
diversas comunidades cientficas. O representante dos usurios tem o papel
fundamental de destacar os direitos daqueles que esto sendo submetidos aos
protocolos de pesquisa. Algumas vezes, os cientistas envolvidos exclusivamente com
as tenses da prova de cientificidade perdem de vista que o sujeito que participa de
pesquisa um ser integral, possuidor de uma histria de vida, projetos e desejos. Por
vezes esses sujeitos so considerados apenas olhos, aparelho respiratrio etc. No af
de mimetizar as condies das experincias de laboratrio, em que todas as variveis
so controladas, o pesquisador prope provocar um dano para a prova de que o que
se quer testar eficaz no tratamento do dano. A utilizao de placebo quando se quer
testar nova droga, quando j existe tratamento comprovadamente superior ao
placebo, um exemplo. So situaes que aparecem j no desenho da pesquisa, que
os diferentes olhares que constituem um comit podem ajudar o pesquisador a
perceber.
O que CONEP?
A Comisso Nacional de tica em Pesquisa uma das comisses
permanentes do Conselho Nacional de Sade. constituda por 13 membros titulares
e 13 suplentes. Suas funes principais so estabelecer normas especficas no campo
da tica em pesquisa, funcionar como instncia final de recursos, informar e
assessorar os rgos de sade e sociedade em geral sobre questes relativas a tica
em pesquisa, estimular a criao e registrar os CEPs. A CONEP tambm
responsvel pela aprovao final de protocolos de pesquisa pertencentes a reas
temticas especiais: 1) gentica humana, 2) reproduo humana, 3) novos
equipamentos, insumos e dispositivos para a sade, 4) novos procedimentos no
consagrados na literatura, 5) populaes indgenas, 6) projetos que envolvam
aspectos de biossegurana, 7) pesquisas com participao estrangeira ou com
remessa de material biolgico para o exterior.
26
Que tipo de projeto de pesquisa precisa ser submetido ao CEP e que tipos de
instituies devem organizar o CEP?
A Resoluo n 196/96 estabelece que todo o projeto de pesquisa que envolva
direta ou indiretamente seres humanos deve ter seus aspectos ticos apreciados por
um Comit de tica em Pesquisa e que toda instituio onde essas pesquisas so
realizadas deve constituir um Comit, seja um hospital, uma instituio de ensino e
pesquisa etc.

Pesquisas multicntricas devem ser submetidas a qual comit de tica?
Nos estudos multicntricos, nacionais e internacionais, o mesmo protocolo
tem obrigatoriamente que ser analisado por tantos CEPs quantas instituies
participarem da pesquisa. A avaliao dos CEPs no uma avaliao burocrtica de
se esto preenchidos todos os campos de um formulrio. A apreciao passa pela
considerao do contexto institucional, das caractersticas da populao que se
submeter ao projeto de pesquisa em cada instituio, das relaes internas da
instituio. As exigncias das informaes contidas na Resoluo n 196/96
representam o conjunto de informaes necessrias para que o comit possa fazer
essa apreciao. Em se tratando de pesquisa internacional, as distncias culturais
so marcantes. Nesse caso, outros aspectos tambm precisam ser considerados,
como a transferncia de tecnologias e a proteo (da populao, instituies, e
pesquisadores) contra os abusos derivados do poder econmico.
Que princpios morais so considerados pelos CEPs na avaliao dos projetos?

So quatro princpios bsicos que devem balizar a apreciao de projetos de
pesquisa no que diz respeito aos aspectos ticos: o respeito autonomia dos sujeitos
da pesquisa, a no-maleficncia, a beneficncia e a justia. Respeitar a autonomia
significa que o sujeito para participar da pesquisa ter que dar seu consentimento,
aps ter sido amplamente esclarecido sobre o processo da pesquisa, livre de todo e
qualquer constrangimento. Uma avaliao crtica de riscos e benefcios tanto atuais
como potenciais, individuais e coletivos, indispensvel, comprometendo-se com o
mximo de benefcios e garantindo que os malefcios previsveis sero evitados.
27
28
Justia e eqidade se relacionam diretamente relevncia social da pesquisa e
proteo dos sujeitos vulnerveis.
O que o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido?
A aplicao do princpio da autonomia dos sujeitos da pesquisa significa que
nenhum humano poder ser submetido a qualquer processo de investigao cientfica
sem que para isso tenha dado o seu consentimento explcito. Para consentir em
participar, o sujeito tem que ser amplamente esclarecido de todos os objetivos,
procedimentos, resultados esperados, riscos e benefcios, ainda que potenciais. Alm
disso, tem que ser garantida total liberdade para decidir se quer ou no participar. H
que ter uma ateno redobrada nas condies em que o consentimento solicitado
para que no se imponha qualquer constrangimento ao sujeito. Ningum pode ser
discriminado em seu atendimento por no ter aceitado participar de uma pesquisa.
Para maior conhecimento tanto das Resolues do Conselho Nacional de
Sade (196/96) e suas complementares (251/97, que dispe sobre pesquisa com
novos frmacos e 240/97, que define os critrios de escolha dos representantes de
usurios nos CEPs), quanto dos debates em torno de questes pertinentes tica da
pesquisa, sugiro consultar a homepage: http://www.datasus.gov.br/Conselho/Conselho.htm.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XI, n. 104, p. 14, maio 1999.
29
Experincia animal*
Rita Leal Paixo
Professora do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da UFF, Mestra em Medicina Veterinria,
Doutoranda em Cincias pela ENSP/FIOCRUZ.
Precisamos conhecer ainda mais sobre os animais para trabalharmos com
eles em nossos trabalhos de pesquisa
Quando Potter props o neologismo biotica nos anos 70, ele pretendia que
essa nova cincia mudasse as relaes entre o homem e a natureza. De fato, os anos
70 foram marcados por movimentos que reivindicavam mudanas, tais como o
movimento feminista, o interesse pelos direitos civis, a questo do racismo, a ateno
para a crise ambiental e a questo da explorao da natureza. nesse cenrio que a
questo animal foi possivelmente favorecida e se expandiu no horizonte moral. Trata-
se de um perodo marcado por diversas publicaes filosficas, em sua maioria
afirmando a ilegitimidade moral da utilizao de animais em experimentos, por
presses exercidas por grupos conhecidos como movimentos de libertao animal e
preocupaes dos cientistas em assegurar o futuro de suas atividades no campo de
experimentao animal. Desde ento o debate continuou, e no se pretende neste
momento explorar argumentos contra ou a favor da experimentao animal, mas
queremos chamar a ateno para uma significativa mudana na forma com que a
cincia que utiliza os animais deve lidar com esse animal, e ainda, precisamos
reconhecer dois aspectos relevantes: 1- o benefcio da mudana e 2- que somos
responsveis por torn-la cada vez mais efetiva e visvel tambm em nosso pas.
Que mudana essa de fato? O reflexo dessa mudana ocorreu em 1988,
quando o Comit Internacional dos Editores de Revistas Mdicas decidiu que os
autores que desejassem submeter para publicao experimentos envolvendo a
utilizao de animais deveriam informar em que se basearam (legislao, diretrizes,
aprovao pelo comit de tica institucional etc) no que se refere aos cuidados para
com os animais de laboratrios. Tal fato expe uma realidade em que se pretende
alcanar procedimentos ticos e mdicos mais adequados, encerrando a era da
utilizao descontrolada de animais. Pois, se por um lado, as presses sociais foram
30
um tratamento mais humanitrio para com os animais, por outro, so as prprias
investigaes cientficas que apontam para a importncia das condies em que
realizamos determinados experimentos, a fim de que, por exemplo, o estresse do
animal no interfira nos resultados obtidos. Pode-se dizer que para conciliarmos tal
pretenso prtica da atividade cientfica, os 3Rs deixaram de ser uma proposta
terica feita em 1959 no livro The Principles of Humane Experimental Technique por
Russell e Burch, para se tornarem pontos de referncia na prtica daquele que utiliza
animais de laboratrio.
Os 3Rs - replacement, reduction, refinement - preconizam a necessidade de
se substituir, reduzir ou refinar a utilizao de animais com fins cientficos e se
tornaram a base de diretrizes, normas e leis em nvel internacional. Nessa perspectiva,
algumas questes devem se colocar para aquele que vai lidar com animais:
. Ser que existem alternativas ao que se pretende fazer? Os chamados
mtodos alternativos, substitutivos ou complementares vm se desenvolvendo tanto
nos institutos de pesquisa e ensino como na indstria qumica, farmacutica, agro-
alimentar e cosmtica. Uma vez que tenham sido validados, revelam-se mais
econmicos e eficazes. Representa hoje um importante ramo da pesquisa cientfica.
. Ser que posso reduzir o nmero de animais que vou utilizar? Um nmero
grande de animais no reflete a qualidade do trabalho, devemos buscar o mnimo
adequado a cada situao.
. Como posso refinar a utilizao de animais? Significa reduzir cada vez mais o
estresse no animal. Nesse caso, o que se deve buscar o bem-estar do animal, e
portanto devemos providenciar ambiente, manejo e tcnicas especficas adequadas,
como por exemplo tcnicas anestsicas e formas de eutansia que evitem o
sofrimento daquela espcie animal. Com isso, tambm estaremos aumentando o valor
dos resultados obtidos. E sempre se deve ter em mente que mesmo o mnimo
sofrimento imposto ao animal deve ser justificado pelo potencial benefcio.
Entendemos que com essa postura avanamos do ponto de vista tico e
cientfico. O maior avano pode ser traduzido como a superao da viso do animal -
mquina, autmato ou simplesmente de uma matria prima para satisfazer nossas
ambies cientficas, como entendia Claude Bernard, para vislumbrarmos nossos
parentes mais prximos como anunciou Darwin. Pois, foi o prprio conhecimento
cientfico que nos forneceu nos ltimos anos uma grande quantidade de informaes
sobre os animais que nos possibilitou encontrar muitas semelhanas com a vida
humana. Quanto mais conhecemos o comportamento animal mais importante essa
continuidade se torna. E talvez a resida um dos nossos maiores desafios: precisamos
conhecer ainda mais sobre os animais para trabalharmos com eles, ou seja, para
buscarmos seu bem-estar e minimizar os danos, ou para decidirmos quando no
devemos utiliz-los, ou seja, a partir de uma dada concepo moral que ampliaremos
a busca de alternativas. Em ambas as situaes, fundamental o papel das reflexes
morais, das discusses e da ampliao do debate nos diversos mbitos da sociedade,
e especialmente na formao dos nossos cientistas. Eis a a contribuio da biotica
para a experimentao animal, pois talvez j no possamos mais ter esperanas de
viver em um mundo onde no exista dor, no seu sentido amplo e irrestrito, mas
precisamos, ento, cada vez mais, acreditar que podemos minimiz-la, reduzi-la ou
aniquilar as suas mltiplas formas.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XI, n. 105, p. 12, jun. 1999.
31
32
A moralidade da alocao dos recursos: o caso dos pacientes
renais crnicos*
Mdico, pesquisador da FIOCRUZ, Doutorando da Escola Nacional de Sade Pblica e Membro da
Sociedade Brasileira de Biotica.
A evoluo na legislao referente dilise e ao transplante no Brasil mostra
uma qualificao da assistncia ao paciente renal crnico progressivamente mais
sofisticada, com o detalhamento das condies em que a dilise e o transplante devem
ser oferecidos. Embora avanos na formulao de leis sejam fundamentais,
transformando necessidades em direitos, muito esforo h de se fazer para se aplicar
o que est na legislao, convertendo-a em benefcios concretos para as pessoas.
Assim, no caso da ateno ao paciente renal crnico, temos, por um lado,
investimentos insuficientes em programas de preveno que sejam capazes de
promover uma reduo no nmero de pessoas com insuficincia renal crnica
terminal, considerando que aproximadamente 2/3 dos casos so causados por
diabetes mellitus e hipertenso arterial. Por outro lado, estima-se que apenas a
metade dos 70.000 pacientes renais crnicos estimados, em todo o Brasil, tem acesso
ao sistema de sade. Desta forma, temos um perverso processo, em que cada vez
mais pessoas tornam-se renais crnicos e menos conseguem ter acesso aos
tratamentos disponveis, em particular, o transplante, que permite uma melhor
qualidade de vida e mais econmico a mdio e em longo prazo do que a dilise.
O desenvolvimento de uma poltica de ateno ao paciente renal crnico,
coerente com as diretrizes e os princpios que regem o Sistema nico de Sade (a
universalidade, a integralidade e a eqidade, entre outros) e com a legislao
especfica que normatiza o atendimento a estes pacientes, exige a alocao de um
montante de recursos direcionados para este fim, que atores sociais envolvidos com
este atendimento tm fora poltica para agenciar. Admitindo que os recursos so por
definio limitados, no sendo capazes de contemplar todas as necessidades em
sade de todos os cidados, devemos nos perguntar quais valores tico-polticos e
procedimentos de priorizao deveriam ser adotados para a aplicao dos recursos
disponveis.
Este problema da priorizao dos recursos para uma poltica da ateno ao
33
paciente renal crnico foi objeto de uma pesquisa que realizei, em 1997, junto aos
membros da Comisso Estadual de Controle em Nefrologia do Estado do Rio de
Janeiro, na qual representantes dos pacientes renais crnicos, dos profissionais da
rea de nefrologia e dos gestores estaduais e municipais participam na formulao e
fiscalizao de uma poltica pblica nesta rea. Dentre as concluses desta
investigao, gostaria de ressaltar, a seguir, alguns aspectos centrais, com o objetivo
de refletir sobre esta importante questo da alocao de recursos e valores ticos que
orientam a priorizao dos mesmos.
Na atualidade, este problema da alocao dos recursos e os dilemas morais
envolvidos adquirem, no interior de uma cultura dos limites, algumas caractersticas
fundamentais. Em primeiro lugar, temos a pluralidade de valores e interesses
compartilhados pelos diferentes sujeitos sociais, exigindo a igual considerao destes
valores e interesses e uma boa dose de predisposio para o entendimento. Em
segundo lugar, temos o progresso mdico que, por um lado, permite minorar o
sofrimento humano, proporcionando um significativo aumento da durao e da
qualidade de vida, e por outro, acarreta um aumento dos custos sociais e econmicos
decorrentes de sua capacidade de intervir sobre os fenmenos da vida. Neste sentido,
as exigncias de qualidade e de extenso da vida, colocadas pelos diferentes sujeitos
sociais dentro da sociedade, devem estar em frutfera tenso com as necessidades
mais gerais da sociedade e dos grupos mais desfavorecidos dela, bem como com os
recursos disposio desta mesma sociedade. Em terceiro lugar, temos o desafio
tico de superar o mais radical dos problemas da sade pblica, que a misria,
responsvel por tanto sofrimento. Aqui se impe a responsabilidade do Estado e da
sociedade em satisfazer as necessidades bsicas do conjunto dos cidados,
permitindo que estes possam perseguir, num ciclo normal de existncia, seus objetivos
na vida.
Dois nveis bsicos de priorizao so assinalados pelos membros da
Comisso. Num primeiro nvel, temos a perspectiva geral assinalada pelos
entrevistados de que o Estado deva oferecer, dentro dos limites dos recursos
disponveis, o melhor atendimento possvel para um nmero maior de pessoas
possvel, privilegiando, sobretudo, os que no podem pagar. Esta formulao implica
uma limitao perspectiva, presente em nossa Constituio, da sade como direito
de todos e dever do Estado, entendendo sade como um conceito amplo, conforme
define nossa legislao sanitria.
34
Num segundo nvel, encontramos as indicaes especficas para a dilise e o
transplante, havendo radicais diferenas entre a pertinncia de se estabelecer critrios
de seleo de pacientes que tero acesso dilise e critrios de seleo de pacientes
que tero acesso ao transplante. Certamente, como a deciso sobre dialisar ou no,
uma deciso sobre a vida e a morte, diferentemente da deciso sobre transplantar, que
uma deciso sobre viver uma vida melhor ou no, a deciso sobre dialisar torna-se
uma deciso muito mais difcil. Predomina, no conjunto dos entrevistados, a idia que
no seria eticamente justificvel estabelecer critrios restritivos de acesso dilise,
quando temos um Estado que no investe suficientemente na preveno e no
transplante, tendo, dessa maneira, uma significativa parcela de responsabilidade no
crescimento da populao que necessita de dilise. Sendo o acesso dilise a
satisfao de uma necessidade vital, ela no deveria ser negada a nenhum indivduo,
a no ser que sua indicao no represente uma melhora na qualidade de vida do
doente, mas apenas um prolongamento doloroso, artificial e custoso da vida. Neste
caso, evidentemente, deve-se consultar o paciente ou seu representante legal.
Em relao ao transplante, por outro lado, moralmente justificvel
estabelecer, como o faz o conjunto dos entrevistados, que o transplante no esteja
disponvel para todos os pacientes renais crnicos. Aqui, modelos de seleo
combinando vrios critrios parecem ser promissores, incluindo-se, entre outros,
critrios biolgicos e mdicos, idade do paciente e o tempo de espera na fila nica de
receptores de rgos para transplante. Com isso buscaramos, tanto quanto fosse
possvel, um equilbrio entre objetivos de eficcia e objetivos de eqidade.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XI, n. 108, p. 12, set. 1999.
35
36
37
Aberto o livro da vida: o mapeamento do genoma, apesar de
benfico, traz preocupaes ticas e polticas*
Olinto Pegoraro
Professor de Filosofia da UERJ, Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ.
O anncio do genoma deve ser saudado como uma vitria da vida de todos
os seres humanos
No dia 26 de junho, pesquisadores do Projeto Genoma anunciaram que o
trabalho de desenvolvimento do rascunho do DNA humano foi completado. Para Olinto
Pegoraro, professor de Filosofia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e
membro da Comisso de Biotica do CREMERJ, o mapeamento do genoma humano
representa um avano cientfico de altssimo significado, pois refere-se diretamente ao
ser vivente que todos ns somos.
O professor ressaltou que, com este fato, a cincia abriu o livro da vida, que
descreve os segredos da nossa composio gentica. Poucas dcadas atrs, a
cincia mergulhou no macrocosmo ao enviar seres humanos lua. Agora, mergulha
nos microcosmos dos genes.
- As conseqncias benficas deste evento so numerosas, especialmente,
na rea da sade. Nos prximos anos, muitas doenas podero ser tratadas
previamente, bem antes do aparecimento dos sintomas. Mais ainda, podero ser
desenvolvidos medicamentos personalizados, adaptados estrutura gentica de
cada indivduo. Hoje, sabe-se que muitos medicamentos no produzem o mesmo
efeito em todas as pessoas. Portanto, o anncio do genoma deve ser saudado como
uma vitria da vida de todos os seres humanos - considerou.
De acordo com Pegoraro, no entanto, o triunfo cientfico tambm traz novas e
graves preocupaes ticas e polticas a respeito do uso e abuso do genoma. Durante
o anncio do rascunho gentico, o prprio Primeiro Ministro britnico, Tony Blair,
ressaltou a extraordinria conquista cientfica, sob os signos tico e poltico, ao afirmar
que deve ser usada em benefcio de toda a humanidade.
38
Segundo Olinto, a partir dos anos 70, a filosofia passou a tratar com especial
ateno a relao entre biotecnologia e biotica. Desde ento, a biotica est sendo
organizada em quatro princpios: beneficncia, no maleficncia, autonomia e justia.
- Pela aplicao destes princpios, a biocincia deve beneficiar a vida humana,
no podendo ser usada para fazer mal a ningum, e deve sempre respeitar a
autonomia ou o poder de deciso de cada pessoa. Todos os seres humanos tm o
direito de beneficiar-se destes progressos - avaliou.
O anncio do rascunho gentico humano, continuou Olinto Pegoraro,
aprofunda estes princpios e lana vrias perguntas tico-filosficas, entre elas, quem
o homem, se seremos somente o nosso cdigo gentico, se poderemos fabricar o
ser humano nos laboratrios, se poderemos dar-nos vida eterna pela conservao e
rejuvenescimento de nossas clulas, o que ser pessoa e quem somos ns.
- Juntamente com estas perguntas, o anncio do rascunho gentico coloca
questes morais de grande praticidade cotidiana. Por exemplo, empresas de seguro
poderiam exigir o exame gentico e recusar as pessoas com predisposio a
desenvolver uma doena incurvel. O mesmo poderiam fazer donos de fbricas e
indstrias. Casais poderiam ser tentados a abortar embries e fetos com possibilidade
gentica de desenvolver, aps o nascimento, na juventude ou idade adulta, uma grave
enfermidade - afirmou.
Todas as atitudes, acrescentou o professor, so antiticas. Ademais, haver
empresas que pretendero patentear genes, passando a ser proprietrias dos direitos
de uso de tal informao. Desde j, este um absurdo to grande como querer
patentear as letras do alfabeto.
- Os cientistas anunciaram o genoma sob a bela imagem de uma seqncia de
letras, os genes. Ningum pode apropriar-se das letras do alfabeto, mas ser
proprietrio dos poemas e romances que, com elas, compuser. Isto significa que as
empresas no podem patentear os genes, mas sim os medicamentos e tcnicas de
cura que inventaram a partir deles - observou.
39
Para Olinto Pegoraro, caber tica e biotica defender que a informao
gentica seja prioridade absolutamente sigilosa de cada indivduo, sem distino de
raa, sexo ou nacionalidade. As questes ticas s tero efeito prtico se forem
acompanhadas de medidas polticas efetivas. Para isto, ser necessrio e urgente
estabelecer, a partir da concepo tica da vida, normas internacionais especficas de
proteo ao uso positivo do genoma em benefcio de toda a humanidade, coibindo, por
exemplo, possveis tendncias eugnicas.
- Longe de colocar restries cincia, a tica se esfora para interpretar
positivamente as grandes novidades da tecnocincia e integr-las no contexto
humano e de toda a natureza. Cabe recordar que a tica e as polticas pblicas no
visam limitar a criatividade e a inventividade dos cientistas. Pelo contrrio, existem
para amparar e garantir a liberdade de pesquisa - considerou.
O cientista, continuou Olinto, no apenas um pesquisador isolado. Antes de
tudo ele um cidado, cuja liberdade e criatividade devem compatibilizar-se com as de
todos os outros cidados. No cabe ao cientista impor sociedade suas invenes,
mas o uso do produto cientfico deve ser decidido pela cidadania, atravs de normas
elaboradas pelo poder poltico em plano nacional e internacional.
Pegoraro enfatizou ainda que o anncio do rascunho gentico tambm
apresenta um aspecto religioso. De acordo com o professor, a decifrao do genoma j
no gera problemas de f para as trs grandes religies monotestas: o judasmo, o
cristianismo e o islamismo.
- No Sculo IV da era crist, Santo Agostinho deu uma excelente
interpretao ao feito cientfico de hoje. Ele disse que Deus poderia ter criado todas as
coisas num s instante e ato, e ter colocado no fundo desta realidade inicial todas as
potencialidades e virtualidades, que ao longo dos tempos, se desenvolveriam em
seres vivos sensitivos e inteligentes - relatou.
Somente agora, acrescentou Pegoraro, estamos lendo o livro da nossa vida.
No estamos brincando de Deus, estamos apenas lendo o que ele publicou h
muitos milhes de anos. Fazer cincia no usurpar direitos divinos. Enfim, entre
40
cincia, tica, poltica e religio deve reinar o dilogo permanente, visando a
adaptao e harmonizao das respectivas linguagens. Os conflitos s se instalam
quando um interlocutor se refugia no fundamentalismo ou no dogmatismo cientfico,
religioso ou poltico.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XII, n. 118, p. 12, jul. 2000.
41
Anencefalia: dilema tico*
Arnaldo Pineschi
Conselheiro e Coordenador da Comisso de Biotica do CREMERJ.
Levar avante a gravidez de um anencfalo, visando a doao de rgos,
significa altrusmo, solidariedade e generosidade
A condio de anencefalia tem sido alvo de inmeras discusses, envolvendo
questes mdicas, ticas, legais e religiosas. Por ser um tema polmico e controverso,
a anencefalia aborda vrios aspectos, como a gestao, com as alteraes maternas,
fsicas e psquicas; o feto, com o debate sobre o aborto eugnico ainda no previsto na
legislao brasileira; e at a criana, com a possibilidade de doao de rgos para
transplantes.
Se por um lado, h aqueles que defendem o direito dos pais terem esse filho,
principalmente pelo apego a esse ser, mesmo conscientes de sua inviabilidade em
relao vida; por outro, h os que defendem a tese do aborto eugnico, to logo seja
constatada a m-formao que vai inviabilizar a vida daquele ser. Do ponto de vista
filosfico, h ainda aqueles que, por entenderem que o ser humano comea no
instante em que o concepto passa a se relacionar com a me, sendo um ser relacional,
questionam se, no caso da anencefalia, haveria efetivamente um ser, j que esse
relacionamento poderia estar comprometido.
Com alguma freqncia, chegam ao CREMERJ questionamentos sobre
situaes envolvendo a anencefalia e o anencfalo no que diz a respeito doao de
rgos, principalmente quando a famlia concorda com a doao. De acordo com o
Conselheiro Arnaldo Pineschi, coordenador da Comisso de Biotica, alm das
posies contrrias, existe ainda uma intermediria, fruto de uma viso mais aberta e
humanista, quando os prprios pais manifestam a vontade de levar a gravidez do
anencfalo at o final, com o objetivo de fazer a doao de rgos daquele recm-
nascido.
- Essa vontade dos pais mostra claramente o despojamento de egosmo,
realando o altrusmo, a solidariedade e a generosidade. A posio materna at mais
marcante e, de certa forma, carregada de uma dose de herosmo, pois vai levar adiante
uma gravidez, de onde no ter para si o seu filho e ainda assumindo os riscos
inerentes, quer sejam de ordem fsica ou psquica - afirmou.
Segundo Pineschi, ao nascimento, observa-se que, na anencefalia, h uma
exposio somente de parte do encfalo, j que mesmo ocorrendo algum
desenvolvimento dos hemisfrios cerebrais, esses so praticamente irreconhecveis.
Portanto, no h uma ausncia total do encfalo.
- Essa patologia pode cursar com outras anomalias associadas, tais como
craniofaciais, cardacas e pulmonares, o que pode contribuir para diminuir a sobrevida
dessas crianas e at reduzir a possibilidade de rgos para transplante. Porm,
estudos j realizados nesse sentido mostraram bons resultados de sobrevida para os
receptores de rgos dessas crianas - relatou.
A anencefalia, continuou o Conselheiro, uma anomalia onde a maioria dos
fetos morre ainda na gestao e, dos que sobrevivem, a maior parte morre j no
primeiro dia de vida. A patologia ainda gera um aumento do risco gestacional e os
tratamentos existentes para o recm-nascido so exclusivamente paliativos, visto que
no h nenhum prognstico de cura.
- Numa anlise psicolgica, sentimental e de sentido da vida, podemos
entender que a postura dos pais, ao decidirem levar adiante a gestao, com o
propsito de doar os rgos do recm-nascido anencfalo e invivel para a vida,
encontra respaldo no entendimento que tal criana traz em si o produto da unio de
seus pais e, alm de proporcionar uma expectativa de vida para outro ser vivel,
tambm perpetua as caractersticas de seus pais em outras crianas - avaliou.
Para Arnaldo Pineschi, essa opo consciente dos pais mostra com clareza
um exemplo de grandeza de esprito, que vem ao encontro dos conceitos da biotica,
como a beneficncia, a no maleficncia e a autonomia, j que se proporcionar um
benefcio a outrem, sem causar malefcio ao anencfalo e respeitando-se a autonomia
que, nessa situao compete aos pais.
- Existem trabalhos cientficos que mostram que, num universo de mdicos, foi
42
observado que a maioria dos entrevistados era favorvel manuteno da gestao,
para que os rgos fetais possam ser aproveitados salvando outras vidas. No
contraponto, em minoria, as opinies contrrias alegam que, como a doao no um
ato rotineiro e que depende da morte enceflica do recm-nascido, que s ocorre
concomitante hipoxia tissular, isso seria um fato impeditivo para a doao - explicou.
Segundo Pineschi, atualmente, h uma lista grande de crianas esperando
rgos para transplantes, sendo que uma parcela tambm grande dessas crianas
morre sem ter a oportunidade da tentativa. Por isso, so importantes todos os esforos
feitos no sentido de adequao de tica, social e legal para que o anencfalo deixe de
ser um potencial e passe a ser um real doador.
- A atual legislao obsta a utilizao do anencfalo como doador, enquanto
mantiver sinais de vida com respirao espontnea e choro, uma vez que so sinais de
funcionamento de seu tronco cerebral e de no caracterizao completa de morte
enceflica. Porm, preciso questionar que, se no existe atividade enceflica
completa, se no existe qualquer forma de relao com o mundo exterior, se seu crtex
cerebral est em grande parte destrudo, se ento isso no corresponderia
efetivamente morte enceflica. E ainda, no corresponderia mesma situao
daquele ser que teve encfalo funcionante e deixou de t-lo por algum motivo? -
observou.

A constatao, acrescentou o Conselheiro, que, enquanto se espera a
satisfao dos critrios de morte do tronco cerebral, no se consegue obter rgos que
sejam viveis para transplantes, mesmo com suporte de terapia intensiva, j que as
repetidas apnias e bradicardias, tpicas desses recm-nascidos, causam leses
hipxicas e isqumicas nos rgos antes da morte, tornando limitada a doao de
rgos do anencfalo.
Arnaldo Pineschi ressaltou ainda que muitas idias e sugestes de protocolos
j foram feitas, mas esbarram nos aspectos legais, principalmente naqueles
relacionados eutansia, tanto ativa como passiva.
- Uma reflexo sobre as leis e o que elas determinam, nos leva a pensar que a
lei no se encerra na letra fria de seu texto e sim traz em seu bojo toda a vivncia e a
43
experincia do legislador para que seja aplicada ou no em situaes onde todas as
variveis sejam analisadas. Isso exprime o esprito da lei e explica o labor do juiz, que
deve ter a sensibilidade necessria para aplicar a legislao, visando o benefcio da
comunidade e indivduo - considerou.
Entendemos, continuou Pineschi, que a Lei dos Transplantes e Resoluo do
CFM sobre a morte enceflica, vieram com o esprito de beneficiar todos aqueles que
esto na fila de espera, a partir de normas bem definidas, que cobam prticas
antiticas, ilegais e imorais.
- A Comisso de Biotica do CREMERJ, em recente reunio onde discutiu
esse assunto, chegou concluso que permitir a doao de rgos do anencfalo,
satisfazendo a vontade dos pais, vem exatamente ao encontro do esprito da lei,
entendendo que o oposto nega tal esprito - finalizou.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XII, n. 119, p. 15, ago. 2000.
44
Eutansia e distansia: qual o compromisso com a vida?*
Arnaldo Pineschi
O tema eutansia volta s manchetes mundiais aps a formalizao de sua
prtica pelo governo da Holanda.
Abordaremos esse assunto, pela atualidade do mesmo, com algumas
consideraes, entendendo que a discusso que cabe sobre a busca do
entendimento do que caracteriza uma morte digna e sobre os meios ticos
necessrios para alcanar este fim.
Nessa busca de compreenso que procuramos descobrir com mais
segurana aquilo que bom, entender melhor aquilo que fraqueza e desmascarar
aquilo que maldade.
A fase terminal da vida exige ponderaes tanto sobre quantidade como sobre
qualidade de vida. Ponderaes essas que tornam obrigatria uma abordagem dos
trs paradigmas atuais da prtica mdica: o paradigma tecnocientfico, o comercial
empresarial e a da benignidade humanitria, cada qual com suas prioridades e
estratgias.
A eutansia e a distansia tm em comum a preocupao com a morte do ser
humano e a maneira mais apropriada para lidar com isso. Enquanto a eutansia se
preocupa com a qualidade de vida na sua fase final, eliminando o sofrimento e a dor, a
distansia se prope a prolongar ao mximo a vida, combatendo a morte como o ltimo
adversrio a ser derrotado.
O paradigma tecnocientfico orgulha-se dos avanos conquistados. Porm
esse orgulho pode transformar-se em arrogncia e a morte deixar de ser desfecho
natural da vida para ser um inimigo a ser vencido a qualquer custo ou um fracasso a
ser escondido. Torna-se esse paradigma, dessa maneira, o embrio da distansia.
Sob o prisma comercial empresarial, que representa a modernidade ligada ao
desenvolvimento tecnolgico e cientfico, a anlise repousa nos custos. E aqui o
45
mdico corre o risco de perder seu carter liberal e tornar-se um partcipe de um
sistema empresarial, hospitalar ou no, onde sua atuao poder ser tolhida na
medida em que seja direcionada conforme a estratgia. Ao sistema hospitalar
interessa a distansia como fonte de recursos e, pelo sistema intermediador,
representado pelos seguros e planos de sade, a mesma vista como fonte de
despesas. At mesmo para a famlia, quando a mesma que arca com as despesas,
muitas das vezes existe essa discusso na relao custo/benefcio. Essa viso da
prtica mdica permite uma discusso ampla sobre alocao de recursos, j feita por
ns nessa seo do Jornal do CREMERJ.
O paradigma da benignidade humanitria e solidria encontra eco naqueles
que reconhecem o benefcio da tecnologia e da cincia, preconizam uma boa
administrao dos servios de sade, opondo-se aos que defendem a eutansia e a
distansia e tentando proporcionar ao paciente uma morte digna e humana, na hora
certa. Nesse modo de ver a prtica mdica que vamos valorizar a autonomia do
paciente nas duas principais variantes: quando ele tem capacidade de decidir e
quando j a famlia responde por ele.
A eutansia prope a abreviao da vida do paciente como mecanismo de
abreviao da dor e do sofrimento, proporcionando uma boa morte. Mas at que ponto
vlido matar o paciente para tirar-lhe esses males? Aqui est a fundamentao
bsica da contestao da eutansia.
O desafio est justamente em conseguir caracterizar, conceituar e defender os
valores positivos da eutansia (uma morte boa, suave e sem dor) sem cair em
contradies ticas, morais e jurdicas.
importante lembrar a diferena entre a eutansia ativa (onde se promove a
antecipao da morte) e a passiva (onde se deixa de prolongar a vida). A eutansia
passiva j hoje matria de estudo para mudanas no Cdigo Penal Brasileiro, onde
se cogita sua validao. Cabe lembrar que a fundamentao terica da eutansia diz
que, para que um procedimento caracterizese como tal, deve haver uma motivao e
inteno que s visem ao benefcio do paciente, sem que se retire nenhuma vantagem,
de nenhum aspecto, dessa situao.
46
E vem a indagao inevitvel: a eutansia pode ser considerada um ato
mdico?
A resposta negativa, desde o Cdigo de Deontologia Mdica de 1931 at o
atual Cdigo de tica Mdica, que diz em seu artigo 6 que o mdico jamais utilizar
seus conhecimentos para o extermnio do ser humano, e em seu artigo 66 veda a
utilizao, em qualquer caso, dos meios destinados a abreviar a vida do paciente,
ainda que a pedido deste ou de seu responsvel legal.
Nesse ponto do raciocnio, surge ento a distansia, que a manuteno
intransigente e obstinada da vida, a qualquer custo e s custas da dor e do sofrimento
do paciente e dos familiares, no distinguindo intervenes teraputicas inteis e nem
quando a morte deve ser o desfecho natural da vida. A distansia preocupa-se com a
quantidade de vida e coloca em segundo plano a qualidade de vida.
Existe um contraponto distansia, que a constatao de que essa
obstinao teraputica, muitas vezes, a responsvel pela volta do paciente vida.
Vemos isso em caso de pessoas hgidas, acidentadas ou com mal sbito com riscos de
morte. Essa volta vida pode ser com seqelas - como lidar com isso? Mas
dependendo da reintegrao do indivduo na famlia e na sociedade, pode ser
vantajoso.
Mas e no paciente terminal? justo transformar todo o proceder mdico num
prolongamento da morte? O desenvolvimento tecnocientfico tornou o morrer mais
complicado: difcil de prever, difcil de lidar, fonte de dilemas ticos e de escolhas
dificlimas. Ouvem-se confidncias de pacientes terminais que no tm tanto medo de
morrer, mas temem o sofrimento relacionado com o processo de morrer.
A distansia alvo de consideraes ticas em vrios artigos do Cdigo de
tica Mdica. H conflitos de interpretao: o artigo 5 diz que o mdico deve aprimorar
continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso cientfico em
benefcio do paciente; o artigo 56 veda ao mdico desrespeitar o direito do paciente
de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo
em caso de iminente perigo de vida; e o artigo 57 veda ao mdico deixar de utilizar
47
todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do
paciente.
Todas essas intransigncias ticas no paciente terminal permitem o
questionamento se o gerenciamento tecnocientfico do sofrimento e da dor, aliado ao
adiamento da morte, ser sempre do interesse do paciente, principalmente aps o
advento da AIDS.
A eutansia pode ser decidida pelo mdico? Pode ser solicitada pelo
paciente?
A distansia pode ser dispensada pelo paciente ou familiares em prol de uma
evoluo natural, sem que fique caracterizada infrao tica do mdico?
Por toda a polmica que esse assunto suscita e por toda a gravidade que ele
carrega, acreditamos estar longe ainda um consenso e vislumbramos que mudanas
devero ocorrer para que a morte possa ser vista como um acontecimento previsvel e
livre de traumas.
O morrer exige o respeito total pessoa, respaldado numa prtica clnica que
livre da dor tanto quanto possvel, que valoriza suas decises a respeito do prprio
cuidado, bem como se valorize seus medos, sentimentos, valores e esperanas,
viabilizando a continuidade dos cuidados e dando a chance a ela morrer onde quiser
morrer.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XIV, n. 127, p. 12, abr. 2001.
48
A autonomia e pacientes terminais*
Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ, Professora de Oncologia da UNIG-RJ, Mdica do
INCA/CSTO.
A moderna compreenso dos direitos humanos mais abrangente e menos
autoritria, leva questes, historicamente resolvidas com base em leis e cdigos
ultrapassados, a gerarem, hoje, polmicas extremamente teis ao crescimento
profissional e humanstico da corporao mdica.
Existe no sistema assistencial de sade um contraditrio: ao lado da escassez
de recursos quase universalizada, aumenta o nmero de pacientes terminais
submetidos a tratamentos bastante complexos e caros, sem que haja o
questionamento da finalidade da aplicao desta tecnologia ou do desejo do paciente
de receb-la.
Garrafa (1995), muito propriamente, constata que o extraordinrio progresso
tcnico-cientfico existente na rea das cincias biolgicas no foi acompanhado,
com a mesma velocidade, por um pertinente embasamento tico que desse
sustentao s novas situaes que se criaram. Alguns profissionais se acomodam ou
sucumbem frente s dificuldades operacionais dirias, diminuindo a qualidade do
atendimento, passando a exercer princpios incompatveis com os valores
anteriormente julgados corretos.

possvel identificar a autonomia dos pacientes terminais atravs de seu
exerccio? Ou o desejo de sublimar a morte mais forte e no permite qualquer
questionamento? impossvel discutir a autonomia dos seres humanos (que podem
tornar-se pacientes, condio momentnea e acidental), sem mencionar a onipotncia
consciente/inconsciente da equipe de sade e a sublimao da morte como sua
exigncia principal.

Quando a sociedade internou a morte, a partir do incio do sculo 20,
49
transmutou-a de um evento inexorvel, inerente ao ser humano, familiar, domstico,
com rituais, participao de adultos e crianas. Em um dado hospitalar, estatstico
(matemtico, portanto abstrato), afastou de si o sofrimento da finitude, pretendendo
esquecer que h tempo para todo propsito debaixo do cu: h tempo de nascer e
tempo de morrer; tempo de plantar e tempo de arrancar o que se plantou; tempo de
curar;... (livro do Eclesiastes, Bblia Sagrada). Ao mesmo tempo, entregou cincia,
em especial aos mdicos, uma autoridade que no evoluiu no tempo (a evoluo
dialtica, democrtica). Os mdicos eram os nicos que viam o nascimento e a morte,
sendo as testemunhas do sofrimento humano. Cristalizou-se uma conscincia: se a
criao da vida um evento bioqumico, a evoluo uma necessidade inexorvel, o
que os diferenciava de Deus? A vida os aguardava (indiscriminao de abortos e
cesarianas), a morte necessitava de seu conhecimento (tratamentos de alta
complexidade, aumento da longevidade das populaes com o progresso da cincia
mdica, constatao de bitos). Como poderia a sociedade questionar seu poder de
deciso sobre o melhor para os seres?

A esquizofrenia nuclear, a degradao ambiental, a clonagem, a inexistncia
de limites para a cincia fizeram com que a sociedade exigisse a discusso acerca do
poder que resta aos homens comuns em situaes existenciais. Como est o preparo
da equipe de sade, em especial da corporao mdica, para este questionamento?
A conscincia da morte e do morrer como um evento inseparvel do existir
sempre preocupou filsofos, profetas, pensadores. Nas palavras de Thomas Mann:
Sem a morte haveria muito poucos poetas na terra. Havia a conscincia de que a
morte era atributo da vida, assim como o amor, o universo, etc. e, portanto, de todos os
seres. A mudana do paradigma cientfico, com as conseqentes alteraes
histricas do cuidado mdico no Ocidente, o distanciamento dos mdicos dos seus
pacientes e sua aproximao com a pura tecnologia fizeram com que, nas ltimas
dcadas, a discusso passasse a ser cientfica, a partir de estudos como os de
Elizabeth Kbler-Ross, com a constatao de que morrer no era mais um evento
natural, mas um fenmeno a ser estudado. Nos tempos modernos, mesmo em estudos
bem orientados e lcidos, quando so feitas tentativas de dividir o morrer em trs,
cinco, seis ou mais etapas distintas, dissecando-o anatomicamente para facilitar-lhe a
50
compreenso, a discusso da propriedade da morte no evolui. Os eventos
existenciais no admitem modelos cartesianos ou matemticos, necessitam a
compreenso de que um grande mistrio envolve a vida. E, se no temos respostas
gerais, lcito que cada qual se aproprie da sua, no importa o seu grau de
intelectualizao, pois a morte democrtica: morrem bons, maus, pobres, ricos,
intelectuais, ignorantes. imprevisvel e inevitvel.
O desejo dos pacientes de decidirem quando, como, onde, de que e por que
morrero desafia os mdicos a terem respostas adequadas e responsveis a estas
situaes, uma vez que a sociedade entregou-lhes o direito, mas acima de tudo, o
dever de acompanhar este processo extremo da vida. No possvel ao mdico
sobrepor ao direito legtimo de autonomia do paciente o seu desejo de exerccio
profissional, ainda que o considere correto, e que a sociedade at ento o tenha
permitido. E a manuteno da vida a qualquer preo no a finalidade principal da
corporao mdica, embora somente agora a sociedade tenha conscincia disto.

Esta exigncia lana ao profissional um novo desafio: respeitar as crenas e
desejos do paciente enquanto ser humano completo e no meramente um objeto
fragilizado pelo processo patolgico. Cresce a corporao mdica em sua finalidade
maior: assistir ao homem, trat-lo, cuid-lo, ajud-lo a encontrar sua integridade, o
respeito por si mesmo, ainda que em extremos e conflitos. medida que
respondermos sociedade nestas situaes extremas, encontraremos o nosso lugar
neste universo tecnolgico.

Na sociedade tecnolgica, em que o morrer cada vez mais um evento
hospitalar, com o paciente inconsciente, sem saber que seu fim se aproxima, muito
freqentemente em uma UTI, portanto entregue totalmente aos cuidados mdicos,
pouco ou nada influi sobre a forma como sero conduzidos seus momentos
derradeiros.

O direito autonomia o princpio da Biotica que trata dos direitos do
paciente como pessoa individual e seu poder de deciso sobre o prprio tratamento.
Hring, em sua obra que marcou poca, afirma que o mdico no tem o direito de
intervir alm daquilo que o paciente lhe concede. Portanto, o exerccio da liberdade
51
52
como um dos elementos de dignificao da pessoa, de seu reconhecimento integral.
Esta liberdade no significaria apenas participar das decises de tratamento, mas ter
condies de enfrentar com coragem e pacificamente a morte iminente. Em pases
desenvolvidos, este direito plenamente reconhecido. Entretanto, nestes pases,
cerca de 80% dos pacientes morrem em hospitais e todos, ou quase todos, so
incapazes de exerc-lo por falta de condies fsicas, como por exemplo, sedao
excessiva. No Reino Unido, a quantidade de hospices (hospitais para cuidados
paliativos oncolgicos) tal que os pacientes so, na prtica, desestimulados a
voltarem para casa como forma de preservar a ocupao hospitalar e
conseqentemente as verbas para o funcionamento. E este o modelo que est sendo
difundido no mundo para cuidados paliativos.

O estudo brilhante de Hring acerca da autonomia, como no livro Livres e
Fiis em Cristo, refora a idia j defendida de que a relao entre mdico e paciente
de parceria, num pacto de fidelidade e de respeito mtuo.
O relacionamento entre os membros da profisso mdica e seus pacientes
uma realidade da aliana: ela supera o relacionamento proveniente de um contrato ou
de um acordo comercial. Esta viso da autonomia no de um ato solitrio mas de
uma autonomia vivida numa parceria solidria informada por um amor fraterno
(Leonard Martin).
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XIV, n. 128, p. 12, maio 2001.
Horizonte da biotica*
Olinto Pegoraro
Professor da UERJ
Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ.
Hoje, sobre a tica e biotica, no faltam textos de grande qualidade. Tem sido
enormemente rica e variada a produo nos USA, sustentando posies abertamente
utilitaristas, e na Europa que defende uma viso mais global, humanista e
fenomenolgica. Entre ns, no Brasil, j h uma rica produo de trabalhos insistindo
sobretudo numa biotica que coloca em primeiro lugar a justia, no somente como um
pilar da biotica, mas sobretudo como justia social, visando uma correta distribuio
de renda para que a populao eleve seu nvel de vida, sade, educao e habitao,
coisas elementares para a preservao da sade. A partir deste horizonte, talvez
possamos construir uma sociedade justa, solidria e pacfica.
O conceito de pessoa, em toda a histria da tica, sempre ocupou o lugar
central. A famosa definio de Bocio, que atravessou milnios, nos diz que a pessoa
individuum subsistens in rationali natura (um indivduo dotado de razo). S no
sculo XX este conceito comea a ser alterado pela introduo da temporalidade e
historicidade na existncia humana. O acento, ao invs de cair sobre a essncia, incide
na existncia temporal da pessoa, o que significa uma profunda alterao, hoje ainda
em curso, do conceito do ser que ns sempre somos: ns somos uma existncia
relacional e potencial (Heidegger). Em outras palavras, somos uma existncia sempre
acontecendo: somos um vir-a-ser.
A temporalizao do conceito de pessoa tem por conseqncia a historicidade
da tica. Hoje muito difcil defender uma teoria tica que parte de princpios fixos e
vlidos para todos em todos os tempos. Sendo a tica de feitio histrico, por ligar-se
necessariamente temporalidade da existncia humana, flexvel e se adapta s
situaes reais da vida. So estas situaes que moldam os princpios ticos e no
estes quelas. A tica se concentra na idia de um estilo de vida, um rumo, um
horizonte que a pessoa traa para si. O horizonte uma referncia, situada l adiante e
que nunca se alcana: nunca chegamos meta, ao rumo traado. Nem h pistas
53
54
aplainadas; em cada situao h que inventar, descobrir, criar o caminho. Os grandes
tratados de tica, desde os gregos at hoje, traaram o horizonte tico que pode ser
concentrado em trs referncias conjugadas: justia, solidariedade e paz. So virtudes
das pessoas e das estruturas sociais. Cada poca tem seu estilo de fazer justia, criar
a solidariedade e promover a paz. Por isso, a tica inventiva e criativa. No so os
princpios que garantem o bom caminho, mas o horizonte tico.
Um outro ponto forte da tica da existncia temporal do homem que ela j
no se restringe ao agir humano. Quase todos os tratados de tica do ocidente, de
Aristteles a Kant, trataram dos comportamentos humanos. Hoje, o horizonte alargou-
se por conta dos fatos tecnocientficos, biogenticos e ecolgicos. Se tomarmos a vida
humana como ponto capital da tica, imediatamente sentiremos que no possvel
ordenar a nossa, sem pensar eticamente nas outras formas de vida, animal e vegetal.
Somos companheiros do mesmo pequeno barco, o planeta terra. Para continuar a
viver, o homem precisa que sobrevivam tambm os outros companheiros. Esta a
lio que estamos apenas aprendendo face depredao e modificao dos animais e
vegetais. As trs formas de vida precisam de um ambiente adequado para continuar a
expandir-se. No podemos, portanto, continuar a destruir, poluir a gua, o ar e as
reservas minerais. Por isso, o princpio da dominao da terra, que a tecnocincia se
deu, comea a preocupar seriamente as pessoas e instituies polticas, cientficas e
as comunidades ecolgicas.
Tudo isto, homem, animais, plantas e biosfera caem sob a considerao da
tica da solidariedade antropocsmica. Para que haja a convivncia de todas as
formas de vida, preciso que cincia e tica se reconciliem, superando as mtuas
desconfianas e rejeies. Hoje, cientistas e filsofos colaboram para a reconciliao
entre a tecnocincia e o saber simblico da filosofia e da tica. Nem a cincia, nem a
filosofia tm capacidade de definir todo o horizonte do saber. Tecnocincia e simblica
entendem que uma precisa da outra. O cientista descobriu que o homem no se reduz
ao mapeamento de seu genoma. Ningum quer ser apenas isto; todos queremos ser
mais. deste mais que entende a filosofia, a tica e a biotica. Este mais a
liberdade e a criatividade que so capazes de inventar novas civilizaes, culturas e
religies inexplicveis pela gentica tomada isoladamente.
55
A autonomia do saber cientfico apenas relativa. A cincia no uma deusa
onipotente que sua chegada tudo modifica, tudo transforma sob o olhar impotente
dos seres humanos. Pelo contrrio, a cincia um produto do gnio humano, colocado
em nossas mos livres para dispor ou no dela. a cidadania, atravs de leis
apropriadas, que decide se usa ou no um produto que o cientista, com absoluta
liberdade de pesquisa, produziu em seu laboratrio.

Portanto, intil proibir a pesquisa cientfica. Ela ser feita inevitavelmente.
Impedi-la seria tolher a liberdade e o direito de pesquisa. O juzo tico e poltico
referem-se ao uso da descoberta cientfica. Sirva de exemplo a clonagem. Em
princpio, ela possvel em seres humanos, mas a comunidade poltica ainda no tem
clareza sobre a convenincia de sua adoo imediata; talvez num momento posterior
haver mais luz e a descoberta poder ser liberada para o uso da sociedade.
Outro ponto crucial na pesquisa cientfica, e este negativo, o perigo da
manipulao por empresas que financiam a pesquisa de ponta, com o fim exclusivo do
lucro abundante, graas ao patenteamento das descobertas. Neste caso, o cientista
passa a ser escravo das intenes curtas dos financiadores de projetos gigantescos,
como o mapeamento do genoma humano. Aqui, empresa e pesquisadores perdem o
horizonte tico da cincia como servio humanidade.
Uma ltima observao, talvez a mais importante, refere-se biotica como
sub-rea da filosofia. Diz-se que a biotica tirou a filosofia e a tica da mediocridade. E
isto, em larga parte, verdade se considerarmos que a biotica inaugurou um novo
lugar de observao tico-filosfico, o laboratrio de pesquisa gentica e biomdica.
Abrindo horizontes, antes de tudo, a biotica no simplesmente uma tica aplicada
a um campo do saber cientfico. A biotica filosofia, tica filosfica intimamente
ligada a uma tradio milenar. Isto significa que no possvel ser competente em
biotica sem conhecer com certa profundidade esta tradio. Sem esta amplitude de
formao, o cultor de biotica arrisca ser apenas um aplicador mecnico de um
paradigma biotico, o principialismo, por exemplo.
A biotica de horizontes csmicos est longe de formar os filsofos
profissionais, ou pejorativamente chamados bioeticistas, contratados por
56
laboratrios multinacionais de produo de remdios, de pesquisa sobre seres
humanos para oferecer pareceres ticos aos dirigentes das empresas. Que
podemos esperar destes profissionais da biotica? Tero eles autonomia de elaborar
um parecer tico contrrio s intenes dos dirigentes da empresa que os paga?
Esta tentao ainda no chegou at ns, nos pases perifricos. Mas
importante chamar a ateno e prevenir-se com a prtica de uma biotica de
horizontes largos, aberta a todas as formas de vida e ao meio ambiente. Sob este
aspecto, a biotica tambm uma eco-tica que convoca, como dissemos, ao
repensamento da grande tradio tica e filosfica a partir de um novo lugar
hermenutico: os problemas humanos levantados pela tecnocincia.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XIV, n. 135, p. 12, dez. 2001.
57
Biotica e exames genticos: sua importncia no dia-a-dia do
mdico*
Dafne Dain Gandelman Horovitz
Geneticista clnica, Presidente do Comit de tica da Sociedade Brasileira de Gentica Clnica
(SBGC).
O incio deste novo sculo (e milnio) foi alardeado como a era da gentica.
Seqenciamento do genoma, clonagem e DNA, termos outrora restritos ao meio
cientfico, passaram a fazer parte do vocabulrio das ruas. Mas o que significa isso
tudo? Ser que realmente essas questes so do interesse comum? E ns, mdicos,
devemos permanecer como meros expectadores, aguardando instrues sobre como
utilizar os novos recursos j disponveis? Ser que apenas os pesquisadores vo
participar ativamente deste processo? H implicaes para o dia-a-dia do clnico?
Os recentes avanos da gentica vm abrangendo praticamente todas as
reas da medicina. Com as novas tcnicas tornou-se possvel no apenas o aumento
da preciso diagnstica em muitas doenas infecciosas como tambm confirmaes
moleculares de diagnsticos clnicos estabelecidos, ou at mesmo a determinao do
risco para o desenvolvimento de certas doenas. Ou seja, muitos dos exames em
gentica tornaram-se ferramenta importante do diagnstico, com aplicabilidade
tcnica imediata.
Todo este processo da cincia, no entanto, no est sendo acompanhado pela
evoluo dos costumes, da tica ou tampouco da legislao. Novos dilemas surgem a
cada dia, sujeitos a diferentes interpretaes e condutas. Um exemplo clssico a
evoluo do diagnstico pr-natal: mesmo antes da revoluo da gentica molecular,
vem sendo possvel detectar, ainda durante a gravidez, fetos com malformaes
incompatveis com a vida extra-uterina. Legalmente, no permitido no Brasil o aborto
em tal situao. Mas o cdigo penal, de 1940, previa legalidade do aborto para casos
de estupro ou risco de morte da me; se na poca da elaborao da lei a ultra-
sonografia ainda no existia, como prever gestaes inviveis? Questes como a do
aborto vm sendo amplamente debatidas nos ltimos anos, sendo esta aqui citada
como uma provocao e um convite reflexo. A biotica envolvida nos novos
avanos da gentica pode ser ainda mais complexa, principalmente quando envolve
diagnstico preditivo.
58
Define-se como teste preditivo (TP) o exame que permite o diagnstico de
uma doena antes do surgimento de sintomas, ou seja, com a possibilidade de
detectar indivduos saudveis que podero desenvolver uma doena hereditria no
futuro. Este tipo de exame pode ser disponibilizado para pessoas assintomticas, que
sejam familiares de indivduos sintomticos que tiveram diagnstico molecular
confirmando a presena de uma mutao especfica. O fato de poder ser oferecido um
teste molecular, no entanto, no significa uma bola de cristal. Em algumas condies
monognicas, como doena de Huntington e algumas outras tambm do grupo
neurodegenerativo, o TP pode determinar o futuro de uma pessoa em risco com uma
probabilidade altssima de acerto. Por outro lado, apesar de possvel o diagnstico,
nada pode ser feito para evitar a instalao e progresso da doena. Em alguns tipos
de cncer familial, o exame molecular alterado tambm denota um risco elevado de
desenvolvimento da doena, sendo que, ao contrrio do exemplo anterior, o TP pode
auxiliar na adoo de certas medidas preventivas. O terceiro grupo de TP deve ser
analisado com mais cautela, uma vez que tem como objetivo a deteco de
predisposio para o desenvolvimento de determinadas doenas complexas
(polignicas ou multifatoriais), como hipertenso arterial e dislipidemias. Nestas, a
presena de mutao pode determinar um risco aumentado em relao populao
em geral, sem necessariamente implicar no desenvolvimento da doena no futuro.
Alm disso, as medidas preventivas recomendadas seriam idnticas s adotadas para
a populao em geral, de certa forma tornando o teste gentico pouco relevante.
H consensos em vrios pases sobre a realizao do TP, inclusive no Brasil,
havendo dois documentos elaborados pela Sociedade Brasileira de Gentica Clnica
(SBGC) que foram includos no Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao
Mdica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina. Nos dois documentos
disponveis sobre o assunto (Testes Preditivos e Cncer Familial), que podem ser
obtidos na homepage www.amb.org.br, recomenda-se a seguinte conduta para a
realizao de TP em doenas para as quais no h tratamento disponvel:

- exames somente de adultos;
- por procura espontnea;
- com avaliao psicolgica e acompanhamento pr e ps-teste;
- com fornecimento de informaes a respeito do TP e da doena;
- com completo sigilo.
59
A testagem pr-sintomtica para algumas doenas metablicas onde h
tratamento disponvel ou profilaxia de complicaes pode ser justificada em menores
de idade, como por exemplo na Doena de Gaucher. Para as doenas complexas,
onde o TP no seria o diagnstico, mas denotaria apenas uma predisposio
aumentada, como no caso da doena de Alzheimer e alguns tipos de cncer, a
indicao do TP, deveria ser avaliada individualmente, sempre com orientao
apropriada.
Estamos vivendo atualmente um boom de testes genticos, muitos dos quais
oferecidos sem nenhum critrio. Alguns resultados e interpretaes de exames podem
vir a ter efeitos arrasadores, no apenas para a sade fsica do indivduo, como para a
sua sade mental e ralaes familiares. Temos observado a divulgao de alguns TP
em veculos de mdia e propaganda para a classe mdica, muitos ainda sem total
comprovao cientfica do seu benefcio, como no caso das dislipidemias. Mesmo em
questes bem estudadas h mais tempo, como os cnceres familiais, se os exames
no forem individualizados e acompanhados de aconselhamento gentico, os
resultados podem ser desastrosos, como no deteco de pacientes de risco e falsas
tranqilidades, ou mesmo enorme desespero naqueles onde o teste molecular
confirma a predisposio, mas no garante que a doena realmente ir ocorrer. O
aconselhamento gentico no TP pode ser comparado ao acompanhamento pr e ps-
operatrio em qualquer ato cirrgico, ou seja, fundamental para o sucesso do
procedimento. Disponibilizar este tipo de exame em laboratrios gerais, sem
orientao adequada do paciente ou utilizao de termos de consentimento,
certamente mais danoso do que o fato do laboratrio no oferecer um painel
completo de exames.
O profissional que oferece o aconselhamento gentico, principalmente em TP,
deveria ter treinamento especfico e estar muito familiarizado com a complexidade da
questo. Se possvel, deveria haver suporte de uma equipe multiprofissional. O que
sempre exercitado e estimulado no aconselhamento gentico a autonomia do
paciente. Infelizmente, em nosso meio, no apenas o paciente, mas sobretudo o
mdico, no esto habituados com este novo conceito. Alm disso, parte da classe
mdica v a nova tecnologia com otimismo exagerado sem, no entanto, refletir sobre a
repercusso dos resultados na vida do indivduo. Os novos exames genticos no
podem ser aplicados de forma tecnicista, e ningum melhor do que o prprio paciente
para saber o que melhor para si. As convices do mdico no podem se misturar
60
com a conduta clnica, principalmente no tocante informao. Sonegar informao
tambm pode ser nocivo, uma vez que esta fundamental para o pleno exerccio da
autonomia.
Ainda na questo dos testes preditivos e trazendo novamente tona a questo
do diagnstico pr-natal, atualmente h formas bastantes seguras para a deteco de
certas anomalias no feto, como por exemplo, as alteraes cromossmicas. Exames
genticos invasivos para fins diagnsticos, como a bipsia de vilo corial e a
amniocentese podem envolver pequeno risco de complicao para a gravidez. Na
ltima dcada, foram disponibilizados exames no-invasivos, ou testes de
rastreamento, biofsicos (ultra-sonografia e translucncia nucal) e bioqumicos (teste
triplo), onde feita uma estimativa estatstica de risco para anomalias cromossmicas
e sugerido exame invasivo para os casos considerados de maior risco. Os exames
no-invasivos tm uma freqncia no desprezvel de falsos-positivos (cerca de 5%),
embora mesmo aps a indicao de um exame invasivo, a probabilidade de
confirmao de anomalia cromossmica no feto ainda seja baixa. Tais exames, que de
certo modo podem ser caracterizados como testes preditivos, vm sendo utilizados na
rotina pr-natal muitas vezes de forma inadequada, sem a informao completa,
impedindo o exerccio da autonomia das gestantes. Muitas so encaminhadas sem
necessidade a exames invasivos, correndo risco no justificado. Outras no so
informadas sobre a limitao dos exames no-invasivos, confiando excessivamente
na sua sensibilidade. Algumas entram em desespero, interpretando o exame de
triagem como teste diagnstico. Um grande nmero faz exames de triagem sem real
conhecimento de sua indicao e implicaes. Ainda no item desrespeito autonomia,
alguns mdicos, cientes da possibilidade de falsos-positivos nos exames de
rastreamento levando a grande ansiedade, acabam decidindo pela paciente e optam
por no oferec-los. O nascimento de beb com anomalia cromossmica pode levar a
famlia a descobrir que a condio poderia ter sido detectada anteriormente, mas a
sonegao de informao no permitiu o exerccio da autonomia. Mesmo no sendo
legal a interrupo da gestao, o casal pode optar por um diagnstico para um
melhor preparo para receber o seu beb. Tal deciso cabe nica e exclusivamente
famlia, e deve sempre ser baseada em conhecimento. O profissional mdico, detentor
deste conhecimento, deveria ser capaz de transmiti-lo.
Estes so apenas exemplos, e no generalizaes. Felizmente, muitos
profissionais vm trabalhando bem com questes como informao e autonomia, e o
pblico vem aprendendo a exerc-la. A autonomia e a informao caminham lado a
lado, principalmente nos exames genticos, em especial os moleculares. Em doenas
genticas monognicas, onde muitos desses exames so indicados para confirmao
do diagnstico e aconselhamento gentico, a deteco da criana afetada e o estudo
dos familiares podero eventualmente evidenciar casos de no-paternidade. Isto
outro aspecto que deve ser destacado antes da realizao dos exames, no sentido de
no suscitar conflitos. Ainda neste grupo das doenas monognicas, pessoas
absolutamente sadias e sem risco de desenvolver a doena podem ser diagnosticadas
com heterozigotos, ou seja, portadores de genes deletrios, com possvel risco para a
futura prole e possibilidade de outros familiares em condio semelhante. E, mais
grave, algumas pessoas podem descobrir que iro desenvolver a doena
degenerativa. Quem tem o direito a esta informao? Cnjuges, familiares,
empregadores, planos de sade? Como estas informaes sero utilizadas? Quem
ser beneficiado? Em prejuzo de quem? No caso de um exame indicado e realizado
sem um completo esclarecimento, transforma-se uma pessoa, na maioria das vezes
saudvel, em vtima da tecnologia. E seu direito escolha? E a opo de no querer
conhecer seu status gentico?
Como colocado no incio deste texto, a discusso das questes ticas densa,
devendo ter a participao de todos. Estamos vivendo uma era muito estimulante no
tocante a perspectivas de diagnstico. Mas precisamos sempre ter em mente que,
como ensinado desde o ingresso na faculdade de Medicina, devemos valorizar a
relao mdico-paciente e, acima de tudo, respeitar aquele que nos procura. Os
exames genticos so tecnicamente cada vez mais simples e rotineiros, no entanto
com desdobramentos de complexidade crescente, sendo um erro banaliz-los. Os
cientistas e laboratoristas lidam com fluidos, molculas, DNA, bases nitrogenadas,
protenas e mutaes. Ns clnicos, lidamos com pessoas, famlias, sentimentos e
vida. A evoluo da cincia abre novos horizontes. Devemos, no entanto, sempre
lembrar de um princpio bsico da Medicina: no fazer o mal. Atuar sempre em
benefcio do paciente significa ateno constante na nossa conduta para evitar danos,
ainda que no intencionais.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 136, p. 10, jan. 2002.
61
62
Entre a espera e a revelao*
Marlene Braz
Doutora em cincias/Fundao Oswaldo Cruz, Mdica psicanalista e pesquisadora do Instituto
Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz.
O discurso da cincia vem cumprindo o papel das tradies passadas e a nova
concepo de vida consiste em enxerg-la como uma sopa de letrinhas ou de tomos,
que ao se reunirem formam fonemas, palavras, frases, livros, bibliotecas. Uma letra
fora do lugar, mutao. H bilhes de anos que esse mecanismo de se reproduzir
ocorre e agora, pela primeira vez, o conhecimento do cdigo da vida autoriza a cincia
a reunir letrinhas para formar novos seres modificados/adequados s necessidades
de cada um ou da sociedade.
Outro fato indito que se coloca para todos que existe a possibilidade do
sujeito de conhecer geralmente demais o que h para conhecer a respeito de si
prprio e, possivelmente pelos outros. Ambos os fatos so paralisantes no que
respeita espontaneidade com que o indivduo deve se tornar ele prprio. O que era
ocultado, se coloca em toda a sua crueza e a partir de sua revelao da verdade
antes escondida na molcula o sujeito passar a pensar e agir em torno de
expectativas, prognsticos, esperanas e receios como se j estivesse condenado a
ter tal ou qual doena. Esse suposto conhecimento tende a sufocar no sujeito a
errtica busca e a perseguir o destino traado pela molcula. Modifica-se, tambm a
percepo de sade e de doena. Sentir-se saudvel no mais sinnimo de ter
sade, pois podemos portar em nossos genes uma mutao que poder se manifestar
a qualquer momento. Pode-se dizer hoje que todos somos doentes virtuais.
Como conseqncia, o mdico vem assumindo um papel social de detentor da
soluo de todas as nossas necessidades fsicas e mentais e, portanto, sabedor do
que melhor para ns. Se tivermos, na famlia, casos de cncer de mama, se podemos
recorrer a um teste gentico preditivo, por que no faz-lo? Fazendo ou no o teste, se
a probabilidade de adoecer grande, porque no extirpar o mal antes que aparea?
Quais as conseqncias para a pessoa de saber que porta uma mutao? Ser
colocado em sua ficha mdica podendo, portanto, ser discriminado pelas
seguradoras? Sero exigidos tais testes quando uma pessoa pleitear um emprego?
Estas questes movem os bioeticistas. Para ns, psicanalistas, o problema que
63
emerge de outra ordem. O que pode significar um teste preditivo? Qual o efeito do
resultado do teste? O que uma pessoa busca ao entrar numa pesquisa que visa, to
somente, conhecer as variaes e mutaes dos genes BRCA1 e BRCA2,
responsveis por parte pequena dos cnceres de mama, na populao brasileira?
Estudos epidemiolgicos indicam que fatores ambientais so responsveis
por pelo menos 80% da incidncia do cncer de mama, significando que a
hereditariedade provavelmente tenha um papel menor neste tipo de cncer do em
outras doenas. No cncer de mama fatores genticos representam de 5 a 8% de sua
etiologia; porm, quando a doena apresenta-se antes dos 35 anos esta freqncia
chega a 25%. Enquanto o risco de desenvolver o cncer de mama em mulheres
portadoras de mutao gentica nos genes BRCA1 e BRCA2 j se encontra mais
estabelecido (85%), o risco para o cncer de ovrio foi declarado desconhecido,
variando entre 25% a 85%.
Existem diferenas substanciais entre o exame de DNA e um exame
laboratorial de rotina. O primeiro imutvel e o outro pode mudar e variar de acordo
com medicaes e dietas, por exemplo. Acresce-se que as informaes genticas
que, aos poucos, esto sendo conhecidas, permitiro a gerao de um nmero cada
vez maior de testes para qualquer tipo de propenso gentica, o que permitir
aumentar a capacidade de prever o futuro das pessoas e resultar em presses para
fazer os exames.
Guiando-nos por estas assertivas, a primeira questo que emerge se pode
ser vantajoso para uma mulher saber se porta a mutao nos genes BRCA1 e BRCA2.
Em princpio, se ela no tem a mutao, seu risco de desenvolver cncer de mama
igual ao da populao, isto , 10%. Se portadora de mutao, seu risco de desenvolver
o cncer de mama, antes do 70 anos, sobe para 85% e o do ovrio para 50%. O que
fazer para prevenir o surgimento da neoplasia? Acompanhamento clnico recorrente e
mamografias? Cirurgias radicais e profilticas? Para os mdicos no h respostas
seguras.
A segunda questo refere-se complexidade da realizao do exame. Estes
dois genes so grandes e centenas de mutaes diferentes podem estar presentes e
causar anormalidades nas protenas codificadas, envolvidas no reparo de danos
ocasionados no DNA. um procedimento complexo e caro, dependente de todo um
64
seqenciamento desses genes de tamanho maior. S factvel se for realizado em
famlias de risco, porque, depois de detectada a mutao, pode-se desenhar um
exame especfico, o que acarreta uma diminuio da complexidade e do custo destes
exames para o restante da famlia.
Estas colocaes acabaram por levar sociedades mdicas e cientficas a
contra-indicarem o uso rotineiro destes testes; todavia, eles esto no mercado e so
solicitados. Existem, no entanto, outros complicadores que relevam questes ticas
novas em funo do seu potencial iatrognico, no somente em relao aos testes de
mutao para cncer, mas para qualquer outro teste preditivo. Revelaram-se
importantes os seguintes fatores: a percepo de risco varivel entre as pessoas e a
maneira de comunicar, influencia esta percepo: necessrio um alto de grau de
profissionalismo e/ou experincia para o aconselhamento gentico porque as
estimativas de risco so complexas de serem avaliadas e comunicadas aos pacientes.
Os riscos so, em sua maioria, de nvel intermedirio, mas os nicos tratamentos so
drsticos, como a mastectomia bilateral e a ooforectomia; queiramos ou no, em
funo da alta prevalncia de cncer de mama entre as mulheres, a realizao de tais
testes crescer mesmo que no informem (no caso do resultado negativo e
pertencendo a uma famlia de risco de desenvolver o cncer de mama e/ou ovrio,
outras mutaes no pesquisadas podem existir) ou sejam teis; preciso evitar que
pessoas que no possuam histria de risco familiar faam tais testes; qualquer dado
gentico tem impacto sobre a reproduo; no h clareza nas pessoas sobre a
probabilidade e no a certeza de vir a ter uma doena ou, em outras palavras, entre ser
portador e ser doente. Esta no discriminao pode dar origem a falsos alarmes ou
negaes; a problemtica da preveno, isto , se as medidas preventivas, no caso de
cncer de mama, como mamografias, tambm tm o mesmo impacto sobre a
deteco precoce dos cnceres familiares.
As reaes psicolgicas que podem ocorrer so fontes constantes de
preocupao. Elas podem variar, como qualquer mdico sabe intuitivamente e pela
experincia clnica. A questo que ele no sabe o por que dessa variedade, isto ,
porque cada pessoa reage de forma diferente numa mesma situao.
Apesar de, aparentemente, aquelas que receberam o resultado positivo,
necessitarem de mais cuidados psicolgicos, pudemos observar que todas as
mulheres que procuraram participar, encontravam-se em sofrimento e buscaram a
65
tecnologia no intuito de aplacar a dor. No encontraram o que procuravam. Isto porque
a tecnologia apenas responde com tecnologia.
Os resultados de nossa pesquisa evidenciaram, em princpio, que a motivao
para procurarem entrar no Projeto de Pesquisa de mutao, no se deveu ao fato de
ajudar o progresso cientfico. Elas foram motivadas internamente pelo interesse em
fazer um exame que esclarecesse se eram ou no portadoras de mutao, se o gene
estava carimbado como disse uma das entrevistadas ou um nada consta como
disse outra.
A questo de saber a verdade oculta na molcula de DNA, levou algumas
delas a forjarem um histrico familiar para que pudessem entrar na pesquisa, fato este
descoberto durante as entrevistas. Essas mulheres tiveram o resultado do teste
negativo e apesar disto, pelas contingncias de ordem emocional, continuam a fazer
um acompanhamento clnico necessrio, porm exagerado. Uma delas disse que
quem procura acha. O nada consta nestes casos trouxe alvio, por um lado, mas o
medo de vir a ter o cncer de mama as persegue como um fantasma, levando-as a
procurarem, de forma incessante, variados mdicos e a exigirem sempre a
mamografia. Uma delas se submeteu a trs mamografias em um ano em funo de um
ndulo que foi encontrado e uma puno, talvez, desnecessria.
As mulheres que aguardam o resultado, por seu turno, tm forte presena de
cncer de mama e/ou ovrio em suas famlias: av, me, irms. Elas procuraram
realizar o teste, mas no cobraram o resultado. Aguardavam, acreditando que o
resultado ser positivo e, apesar disto, no fazem o acompanhamento clnico. Aps a
coleta do sangue, afastaram-se, no s do Programa, como tambm de seus mdicos
particulares. At o momento da entrevista e durante sua durao mostraram toda a
agonia e sofrimento em ter que tomar uma deciso que as afetaro em sua
feminilidade, que marcar seus corpos.
Estas inferncias remetem a duas questes em relao ao teste. A primeira
refere-se ao fato de ser percebido como preventivo, pois, somente uma falou em
preditivo, o que ele no , o que pode ter implicaes sobre a sade das pessoas, por
acreditarem estarem livres de vir ter a doena. A segunda se relaciona ao que
realmente ele significa, um fator de risco, um prognstico, uma predio acerca das
possibilidades de vir a aumentar em muito as chances de vir a ter cncer. Esta a
66
nossa maior preocupao, um efeito colateral e danoso do resultado de um teste
preditivo.

A segunda questo pode ser enunciada de outra forma. Se nestas mulheres,
com resultado negativo, o teste em quase nada mudou suas vidas, nas outras a
questo assume outra configurao. O teste apenas indica, se positivo, a chance de
que venham a ter cncer de mama e/ou ovrio. Se negativo, no quer dizer tudo sobre
no haver risco, porque pode existir outra mutao no pesquisada ou ainda no
descoberta. Pode tambm, como nos casos negativos desta amostra, o risco ser o
mesmo que o da populao em geral, cerca de 10%. Outros fatores ambientais e
hbitos intervm, mas se positivo, as chances aumentam consideravelmente. Esto
marcadas para morrer, como disse uma entrevistada? Quer dizer, sem escapatria?
Que fazer? Tirar ou no as mamas, tirar ou no os ovrios? Entretanto o resultado
pode dar negativo e como o medo de dar positivo muito grande, a negatividade
poder ser tomada como no esto marcadas para morrer, o que preocupa porque,
neste caso, o teste pode ser visto como preventivo, isto , no tero cncer.
Esses exames so de difcil execuo e sujeitos a interpretaes e clculos
probabilsticos. Acresce-se a este fato, no se ter ainda bem estabelecida uma
fiscalizao rigorosa dos mesmos, como as j existentes em relao aos laboratrios
de anlises clnicas. Isto posto, julgamos necessrio o estabelecimento de dez
recomendaes que por falta de espao poderemos expor num segundo artigo.

*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 137, p. 14, fev. 2002.
67
68
Clonagem: muitas perguntas ainda sem respostas*
Roger Abdelmassih
Mdico especialista em Reproduo Humana.
Marco Segre
Conselheiro do CREMESP, ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Biotica.
Arnaldo Pineschi
O ser humano tem o direito de interferir nos processos naturais da vida, ou
usando a linguagem religiosa, nos desgnios divinos? Alguns responderiam que sim,
outros que no. Quem respondesse que no, esbarraria na seguinte questo: se o
Homem no pudesse interferir nos processos naturais, na realidade no haveria
praticamente nenhum tipo de cincia e tampouco a medicina. Efetivamente, o que a
medicina faz interferir em processos naturais que no so considerados, ou seja, nas
doenas. Portanto, o Homem no um ser somente natural, submetido s leis da
natureza, ele tambm um ser que tenta interferir nos processos naturais por razes
de sobrevivncia, inclusive no que se refere qualidade de vida.
A novela O Clone da Rede Globo e a notcia de que o mdico italiano
Severino Antiori poderia ter clonado um ser humano, colocou em pauta um assunto
polmico, que est movimentando vrios segmentos da sociedade, como cientistas,
religiosos, juristas e, at mesmo, o simples cidado minimamente informado.
Atualmente, fala-se em dois tipos de clonagem humana: a reprodutiva e a teraputica.
A clonagem reprodutiva produz um ser geneticamente idntico a um indivduo e seria
indicada como recurso para casais infrteis que so incapazes de conceber uma
criana por outro mtodo de reproduo assistida. A clonagem teraputica tem como
finalidade a obteno de clulas-tronco embrionrias que so geneticamente idnticas
ao paciente. Essas clulas-tronco seriam usadas para o tratamento de diversas
doenas degenerativas, como cardaca, Parkinson, Alzheimer e outras.
A possibilidade de se clonar um ser humano existe. No entanto, vrias
perguntas ainda esto sem respostas: deve-se fazer a clonagem, quem sero os
69
beneficiados, quais sero os problemas no previstos, quais so as possveis e
provveis conseqncias? Como tudo o que novo, no se pode prever exatamente o
que acontecer.
Negar o clone discriminar o idntico
Para o bioeticista Fermin Roland Schramm, membro da Comisso de Biotica
do CREMERJ, dos dois tipos de clonagem, a teraputica evidentemente a mais
aceitvel moralmente, embora, no meu entender, existam bons argumentos tambm
para a aceitao moral da reprodutiva, apesar de ser quase universalmente ainda
rejeitada.
- Muitas vezes, usa-se o argumento de que no se deve fazer nada, quando
no se pode prever o que vai acontecer, aplicando assim o princpio da prudncia,
decorrente de uma espcie de hermenutica da suspeio, segundo a qual as
conseqncias negativas possveis, embora duvidosas, so tidas como certas. No
entanto, a prudncia pode ser uma coisa muito boa em determinados casos, mas
tambm pode ser muito ruim por poder ter conseqncias catastrficas e, neste caso,
devemos justificar a omisso por sermos moralmente imputveis tanto pelo feito como
pelo omitido, o que est claramente inscrito na condenao moral e jurdica por
omisso de socorro. Ou seja, embora a prudncia possa ser considerada uma virtude
moral em muitos casos, s vezes, preciso tomar uma deciso e, para tom-la,
preciso ter claro a justificativa tica para essa ao ou sua omisso - avaliou o
bioeticista.
Assim, continuou Roland, se temos a possibilidade de mudar a nossa biologia
em prol de uma melhor qualidade de vida e de sade, como j permite a medicina
genmica e promete a protemica, e no o fazemos, seremos declarados
responsveis, pelas geraes futuras, por no termos tomado essa deciso
fundamental. Isso quer dizer que, do ponto de vista tico, somos responsveis no s
pelo mal que fazemos, mas tambm, por omisso, pelo bem que poderamos ter feitos
e no fizemos.
Para Fermin Roland, do ponto de vista filosfico, o ser humano no s tem o
direito de interferir nos processos naturais, como tambm tem essa necessidade vital.
70
Caso contrrio, no haveria progresso nem civilizao. Portanto, o problema no
intervir ou no, mas como interferir nesses processos naturais e dizer quais so as
preocupaes que devem ser tomadas para que isso no se reverta em algo negativo.
- Do ponto de vista tico, eu no vejo nenhuma razo slida para no fazer a
clonagem humana, seja reprodutiva ou teraputica. No vejo problemas, por exemplo,
numa mulher, que pode ter um beb pelo mtodo natural, optar por ter uma criana
supostamente igual a ela ou ao seu parceiro, atravs da clonagem. Do ponto de vista
biolgico, existem seres idnticos por processos naturais: os gmeos univitelinos. Isso
significa que criar dois seres iguais moralmente reprovvel? Vamos dar uma
reprovao moral natureza? Pensando dessa forma, todos os gmeos univitelinos
do mundo seriam considerados uma espcie de aberrao, do ponto de vista moral.
Acho que adotar esse caminho muito perigoso, porque ele discriminador. Temos
que tomar muito cuidado para no sermos discriminatrios em relao aos assim
chamados idnticos, o que seria to reprovvel como discriminar os diferentes. Para
mim, a biotica, alm de ser uma disciplina acadmica, tem um papel muito importante
em tentar evitar todas as formas discriminatrias possveis: por isso uma tica
aplicada. Alm disso, a biotica tem que aplicar valores ou princpios morais que sejam
os mais gerais possveis, para no criar ticas ad hoc, o que implicaria tambm em
discriminao e injustias. Portanto, se eu discrimino os clones, vou necessariamente
discriminar os idnticos, como so os gmeos - ressaltou.
Em relao clonagem teraputica, Roland afirmou que a considera como
qualquer outra tcnica mdica, preventiva ou reparadora. Segundo o bioeticista, a
questo preventiva traz conseqncias importantes, sobretudo no que se refere
sade pblica.
- Os testes preditivos conseguem detectar probabilidades de adoecimento, o
que positivo numa poltica sanitria preventiva. No entanto, deve-se ter prudncia
para no discriminar os eventuais portadores de doenas futuras. Para que os testes
preditivos no sejam usados de modo discriminatrio e abusivo, preciso que se tenha
mecanismos de controle social, como leis especficas - observou.
A seu ver, a questo mais problemtica da clonagem a sua utilizao para
melhorar a linhagem. Essa questo pode ter conseqncias nefastas, pois se pode
querer criar uma linhagem de super-homens, com caractersticas muito diferentes
71
daqueles dos demais humanos.
- Isso pode ser complicado, uma vez que ser preciso monitorar os defeitos
dessas mutaes genticas em longo prazo. Para seres humanos, que tm longo ciclo
de vida, seriam necessrias vrias geraes para detectar os aspectos negativos.
Portanto, isso implicaria numa espcie de policiamento de muito tempo. Por outro
lado, importante refletir sobre o que significam a educao, a boa higiene, a prtica
de esportes e tantos outros conselhos que damos s pessoas. Esses conselhos nada
mais so do que uma forma de tentar melhorar o ser humano. Todos os sistemas
educativos tentam, de alguma forma, melhorar o ser humano, inclusive tornando-o
capaz de criar solues criativas para antigos e novos desafios. Sem essa
competncia no haveria, alis, nenhum progresso cientfico, nem teramos chegado
discusso atual sobre a moralidade da clonagem. Comparativamente, hoje, vivemos
melhor e temos maior expectativa de vida do que antigamente - enfatizou.
Falta comprovao cientfica
J o mdico Roger Abdelmassih, especialista em reproduo humana,
totalmente contrrio clonagem humana com fins reprodutivos. Segundo ele, hoje
ainda no h eficincia tcnica e no se sabe o que poder nascer atravs da
clonagem.
- Atualmente, no mundo todo, inclusive no Brasil, existem vrios estudos na
rea de clonagem de animais. Essas pesquisas j mostraram que, mesmo em
animais, a eficincia da tcnica ruim. No caso da ovelha Dolly, por exemplo, foram
necessrios 220 embries para que um animal nascesse. No h qualquer
comprovao cientfica de que o clone tem envelhecimento precoce. O aparecimento
de artrite na ovelha Dolly no pode ser considerado como um sinal de envelhecimento
mais rpido. Vrios centros de pesquisas ainda esto testando a eficincia da tcnica
em animais. Portanto, tambm no sabemos o que pode acontecer com o ser humano
se utilizada a clonagem. Por isso, sou contra - frisa o especialista.
Roger Abdelmassih afirmou ainda que a clonagem teraputica poderia ser
positiva. No entanto, tambm no h eficincia tcnica para o desenvolvimento de
tecidos e rgos.
- A princpio, uma alternativa para se pensar em clonagem teraputica seria o
congelamento do sangue do cordo umbilical para a utilizao de clulas-tronco, caso
72
seja necessrio mais tarde, quando se descobrisse uma doena - observa.
Um avano da cincia
Para Marco Segre, Conselheiro do CRM-SP e Ex-Presidente da Sociedade
Brasileira de Biotica, a clonagem de seres humanos um avano da Medicina, assim
como a engenharia gentica, as alteraes dos genes e o beb de proveta. Se
realmente acontecer, a clonagem humana ser mais um avano na aquisio de
cincia e tecnologia.
- A clonagem teraputica, por exemplo, vai trazer avanos fantsticos que vo
melhorar a qualidade de vida de vrias pessoas, e possibilitar a interveno em
doenas graves, como Parkinson e Alzheimer - comenta ele.
De acordo com Marco Segre, a grande preocupao dever ser com a
clonagem reprodutiva para que no sejam produzidos seres humanos com
anormalidades. O Conselheiro ressaltou que tudo em pesquisa deve ser feito com
cautela e boa margem de segurana para no se criar aberraes.
- A priori, no se deve excluir determinados tipos de pesquisa, deve-se fazer
um acompanhamento criterioso para conhecer os riscos e conseqncias que
podero acontecer. Muitas pessoas, principalmente os religiosos mais conservadores,
se mantm presos a dogmas centenrios e acusam o Homem de estar brincando de
Deus. Pensando dessa forma, a Medicina no existiria, pois ela interfere em algo
natural, que a doena. A clonagem uma pesquisa como outra qualquer, que no
pode ser feita revelia. Algumas pessoas consideram que a clonagem seria o caminho
da eternidade e se esquecem que j temos cpias genticas: os gmeos univitelinos.
No se pode fechar novos caminhos por causa de dogmas ou por medo do que vai
acontecer - considerou.
Concluso
Na vertiginosa corrida da cincia em busca de novos limites e horizontes, sem
dar tempo sociedade de sedimentar os conhecimentos com a necessidade que estes
requerem, fica cada vez mais patente que se deve procurar a qualquer custo o
equilbrio entre o grande poder da tecnologia e a conscincia de cada um e da
sociedade em conjunto.
73
Para o Conselheiro e Coordenador da Comisso de Biotica, Arnaldo
Pineschi, esse equilbrio justamente a manifestao tica do controle que deve ser
exercido para que a utilizao dessas novas tecnologias seja assimilada moralmente
pela sociedade.
- H o entendimento que a cincia deve ter sua liberdade e a pesquisa, como
fruto dessa liberdade, deve prosperar, mas com fatores moderadores das mais
diversas nuances - observou.
Segundo ele, a anlise do tico ou antitico deve ser feita para a
operacionalizao dessa pesquisa, o seu uso e os resultados a que se que chegar.
- A clonagem humana e o genoma humano so, sem dvida, os maiores
desafios que a cincia e a humanidade tm pela frente. O controle do uso deve
envolver toda a sociedade e os bioeticistas, mdicos, juristas, filsofos, telogos e
cientistas. E todos, a seu ver, devero ter como norte os princpios da Biotica para que
o ser humano seja respeitado em toda a sua totalidade.
Pineschi lembra que o CREMERJ d constantes provas sociedade em geral
de sua atualidade e de seu alto nvel de comprometimento e envolvimento com temas
polmicos.
- Por meio de sua Comisso de Biotica, tem procurado chegar a todos os
nveis da sociedade, levando o que de mais atualizado existe em relao clonagem
humana.
Pineschi diz que, com entidade preocupada em servir sociedade, alm de
ser a Casa do Mdico, cumpre seu papel de esclarecimento. Fica para a Comisso de
Biotica o compromisso de estudar a viabilidade de um evento aberto sociedade
para se discutir a clonagem humana, em todos os aspectos, j que surgem as
primeiras e grandes dvidas: qual a natureza jurdica do clone? Qual sua insero na
famlia? Quais os papis dos atores envolvidos? E a disponibilizao do material
humano nas experincias fracassadas?
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 140, p. 10 - 11, maio 2002.
74
Um retrato da biotica no Brasil*
Arnaldo Pineschi
Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ e Secretrio Geral da Sociedade de Biotica do Rio
de Janeiro.
O avano da tecno-cincia proporciona humanidade quebras de paradigmas
e reavaliaes de valores. Tem seu lado benfico, mas tambm gera problemas e
contradies. A anlise da aplicabilidade dos resultados desse avano tecno-
cientfico, no cotidiano da sociedade, faz com que a biotica seja hoje entendida
tambm como um movimento social e cultural, buscando caminhos que orientem essa
sociedade no reconhecimento do que melhor dentro de uma contextualizao, em
que se procura as respostas morais adequadas aos problemas do indivduo e do pas.
Dentro de uma realidade brasileira, vemos a Biotica envolver-se em duas
vertentes bem distintas: de um lado as situaes emergentes (limites do
conhecimento) e de outro as situaes persistentes (desigualdades sociais X
eqidade).
O neologismo biotica foi criado pelo mdico oncologista Van Rensselaer
Potter, da Universidade de Wiscosin, em artigo publicado em 1970, intitulado
Bioethics: bridge to the future. A partir da, o interesse pela rea vem assumindo
contornos inditos em todo o mundo. Tal fenmeno reflexo das exigncias
contemporneas de estudos, cada vez mais profundos, sobre a problemtica moral e
tica das aes humanas na rea das cincias da vida e dos cuidados da sade.
A biotica surgiu no Brasil, no incio da dcada de 90, em eventos isolados
com repercusses positivas. Em 1993, o Conselho Federal de Medicina criou a revista
Biotica e conseguiu sua indexao em 1998 (LILACS). Em 1995, foi fundada a
Sociedade Brasileira de Biotica, atualmente associada FELAIBE (Federao
75
Latino-Americana e do Caribe de Instituies de Biotica) e IAB (Internacional
Association of Bioethics).
Em nosso estado, no ano de 1998, foi fundada a Sociedade de Biotica do
Estado do Rio de Janeiro, tendo como princpios a tolerncia e o constante dilogo
entre as diferentes posies em torno das questes ticas que afetam nossa
populao, a Sociedade organizou, nos dias 20 e 21 de junho desse ano, o seu I
Simpsio de Biotica do Estado do Rio de Janeiro, cujo o tema central foi A Biotica, a
Proteo e o Estado. Tal tema se torna cada vez mais urgente haja visto a tendncia
global em diminuir o papel do Estado, tendo por referncia interesses econmico-
financeiros internacionais.
Em 1996, o Conselho Nacional de Sade, ligado ao Ministrio da Sade, criou
o Conselho Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) com encargos de controlar as
pesquisas em seres humanos no pas. O desdobramento natural disso foi a criao de
mais de 300 Comits de tica em Pesquisa (CEP) em instituies universitrias e
hospitalares. Tambm cabe ressaltar a existncia de uma Comisso Tcnica Nacional
de Biossegurana (CTNBio), ligada ao Ministrio da Cincia e Tecnologia, incumbida
de analisar, regular e mediar o que for referente aos organismos geneticamente
modificados (patentes, alimentos transgnicos, clonagem e outros).
Tambm a partir da dcada de 90, e de forma isolada, diversos hospitais
passaram a ter seus Comits Institucionais de Biotica, como o Hospital de Clnicas de
Porto Alegre, o de So Paulo e o Instituto Nacional do Cncer, no Rio de Janeiro.
Os principais centros acadmicos de reflexo biotica no Brasil encontram-se
nas universidades, citando-se o Rio Grande do Sul (Universidade Federal, PUC e
Universidade Rio dos Sinos), Paran (Universidade Estadual de Londrina), So Paulo
(USP e Centro Universitrio So Camilo), Braslia (Universidade de Braslia), Minas
Gerais (Universidade Catlica de Belo Horizonte), Bahia (Universidade Estadual de
Feira de Santana), Pernambuco (Ncleo de Biotica), Piau (Universidade Federal) e
Rio de Janeiro (Fiocruz e UERJ).
Na estrutura conselhal, possuem Comisses de Biotica os Conselhos
Regionais de Medicina dos Estados do Rio de Janeiro, So Paulo, Paran,
76
Pernambuco, Bahia e Alagoas, alm do Conselho Federal de Medicina com o
Conselho Editorial da revista Biotica.
O CREMERJ tem uma atividade j bem desenvolvida nessa rea: o Encontro
de Biotica do CREMERJ um evento fixo no calendrio e organizado por sua
Comisso de Biotica. J ocorreu, nos anos de 2000 e 2001, cabendo aqui ressaltar o
pioneirismo desse Conselho, nesse estado, em realizar eventos especficos sobre
biotica, abertos sociedade em geral. No 1 Encontro, o tema central foi Biotica do
Comeo da Vida - Quando Comea um Ser Humano? e, no 2 Encontro, o tema foi o
Projeto Genoma. Para esse ano, est previsto o 3 Encontro em novembro, com o
tema central versando sobre Autonomia.
Alm dos centros universitrios e entidades mencionados, constata-se hoje
um grande nmero de atividades curriculares e extracurriculares, tanto na rede pblica
como privada de ensino voltada para a Biotica, seja em nvel da graduao como ps-
graduao. Tambm grande a quantidade de eventos das mais variadas
especialidades e matizes que j abrem espao para discusso da biotica sob os mais
variados pontos de vista e interesses.
fato constatado que vivemos grandes contradies sociais em nosso
planeta, com problemas enraizados profundamente na sociedade, marcados por
desigualdades e iniqidades. Isso gera a certeza que esses problemas devem ter uma
discusso em nvel mundial e que a biotica vem assumindo importncia crescente
nesse cenrio. Por isso, oportuna a realizao, no incio de novembro vindouro, em
Braslia, do VI Congresso Mundial de Biotica, organizado pela Associao
Internacional de Biotica, juntamente com a Sociedade Brasileira de Biotica, tendo
por tema oficial Biotica, Poder e Injustia. Com certeza, novas esperanas de
construo de um mundo mais justo e feliz surgiro nessa ocasio.
Fica aqui a constatao que a biotica j se transformou na grande mola
propulsora da discusso poltica da atuao do Homem na sociedade, envolvendo
aspectos ticos, cientficos, filosficos e religiosos.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 141, p. 14, jun. 2002.
77
78
Consentimento informado na prtica mdica*
Ktia M. Motta
Diretora Geral do HEMORIO e Membro da Cmara Tcnica de Hematologia e Hemoterapia do
CREMERJ.
No mundo atual, um desempenho tcnico irretocvel j no suficiente para
dar conta, do que se espera de um profissional de sade. Com o avano tecnolgico,
aliado aos fenmenos inerentes globalizao, cada vez mais o mdico se depara
com problemas ticos que podem, muitas vezes, representar o foco principal de sua
prtica profissional.
Mais do que preencher lacunas, a tica vincula o mdico ao mundo,
transformando-o em um contemporneo e articulado cidado, consciente de sua
misso de salvaguardar a sade do seu povo (Declarao de Helsinki, 1964).
Nessa linha, a incorporao do consentimento informado, na prtica clnica,
corresponde a uma das mais importantes recomendaes feitas pelos conselhos e
associaes mdicas do pas.
Trata-se de um documento, no qual o paciente ou seu representante legal
toma conhecimento de sua doena e chances de reversibilidade da mesma,
alternativas de tratamento, efeitos adversos esperados e prognsticos. Esse
documento lido e assinado pelo mdico e pelo paciente, no momento de seu
diagnstico, pactuando a conduta a ser tomada. Termos de Consentimento Informado
tambm devem ser assinados sempre que houver alguma situao na qual seja
necessria a anuncia do paciente para a realizao de procedimentos invasivos ou
alterao de conduta previamente combinada. Atravs desses documentos, so
formalizados pactos entre mdico e paciente quanto ao tratamento e seus riscos. O
mdico sai de sua posio de absoluta supremacia na deciso do destino do paciente
e partilha, com o mesmo, expectativas e receios.
No h dvida que o Consentimento Informado um instrumento que fortalece
o direito da autonomia do paciente, e que transcende a um dever legal, uma vez que
representa um direito moral de todo o cidado. Contudo, no se pode ignorar que em
nosso meio, a relao mdico-paciente quase sempre construda em torno da
79
confiana depositada no mdico, pelo paciente e seus familiares. A introduo de um
documento formal, assinado por ambos, deve ser objeto de fortalecimento dessa
relao de confiana e no de prejuzo para a mesma.
Manuais para os pacientes, com informaes sobre as enfermidades, so
tambm instrumentos usados na prtica diria da tica mdica. Esses manuais tm,
como objetivo, transmitir as informaes mdicas, de forma acessvel a todos. O
momento da entrega dos manuais a oportunidade para que o mdico passe ao
paciente e seus familiares o diagnstico e demais informaes necessrias para que
juntos pactuem a melhor opo teraputica para cada caso e tambm para que se
colha o consentimento informado.
Tanto o consentimento informado como o uso de manuais informativos so
procedimentos relativamente recentes em nossa instituio, mas que tm se mostrado
extremamente teis na tarefa de conscientizar o paciente e os profissionais de sade,
impedindo expectativas que no correspondem realidade.
Com relao ao consentimento informado, um dos problemas mais graves
que temos enfrentado diz respeito s transfuses de sangue. Por um lado, temos todo
o sangue, seus componentes e derivados que salvam vidas e tornam possveis atos
mdicos complexos, por outro lado, temos os riscos inerentes aos procedimentos
transfusionais, que, muitas vezes, so minimizados e devem ser informados aos
pacientes.
Nesse sentido, as instituies, a exemplo do HEMORIO, devem elaborar
termos de Consentimento Informado especficos, informando os riscos inerentes s
transfuses. Ao ler e comentar esses riscos com o paciente, estamos tambm
exercendo uma crtica ao procedimento e pesando mais uma vez as indicaes e
contra-indicaes do ato transfusional.
Mas como lidar com o paciente que tem absoluta indicao de transfuso e,
por questes ideolgicas ou religiosas, no aceita o procedimento?
Para esses casos, o Cdigo de tica Mdica, prev em seu artigo 46
vedado ao mdico efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o
consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em iminente
80
risco de morte, e no artigo 56 vedado ao mdico desrespeitar o direito do paciente
de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo
em caso de iminente risco de morte.
A transfuso de sangue em testemunhas de Jeov , talvez, a questo tica
mais conhecida e enfrentada, sobretudo pelos hematologistas e hemoterapeutas do
mundo inteiro. Mesmo dispondo de farta bibliografia a respeito, ainda objeto de
polmicas e discusses, uma vez que expe claramente o conflito entre dois princpios
da Biotica; a autonomia do paciente (livre arbtrio) e a beneficncia (a vida um bem
maior, que deve ser preservado, em qualquer situao).
Muitas vezes, as equipes mdicas recorrem a instncias policiais e jurdicas
para assegurar a realizao do procedimento. Contudo, a transferncia do caso para
outro mdico que concorde com a restrio imposta pelo paciente pode ser a soluo,
recomendada em alguns desses casos. Vale ressaltar que o risco iminente de vida
transfere ao mdico inteira autonomia quanto deciso e que, quando o paciente
criana, a deciso judicial em favor da proteo do direito de receber o tratamento
preconizado sobrepe-se ao ptrio poder.
No menos relevante a questo do desperdcio ou mau uso de sangue e
hemocomponentes nos hospitais e centros mdicos. inacreditvel que esse tecido
humano (que nico e insubstituvel) seja tratado com displicncia, em determinados
segmentos do meio mdico. inadmissvel e antitico que tenhamos que descartar
bolsas de sangue, por falta de armazenamento adequado, validade ou por negligncia
dos servios de sade.
Cada unidade de sangue fruto de uma doao de tecido vivo, e deve receber
o mesmo tratamento que reservado aos tecidos destinados aos transplantes. Ao
comparecer para efetuar sua doao, o doador de sangue abre mo de seu dia, doa
parte de sua vida. O que se espera dos profissionais de sade que faam bom uso
dessa disponibilidade, utilizando o sangue com a finalidade para que foi doado, ou
seja, salvar vidas.
Assim, como vemos, empenhada em no perseguir ideais morais universais, a
Biotica se ocupa da anlise sistemtica e contnua de questes ticas na prtica
mdica e da busca pragmtica de suas solues. Muitas delas resultam de acordos e
81
tratados internacionais, cujos teores podem parecer simples formalizao do bvio.
No entanto, outras, trazem na essncia, implicaes culturais, religiosas e jurdicas,
que fazem com que as solues tenham que ser regionalizadas.
No h, portanto, nos alicerces atuais da Biotica, o paradigma da filosofia
global. O que importa que ainda que dspares, as solues adotadas pelos
profissionais de sade respeitem sempre os seus princpios gerais saber:
autonomia, justia, beneficncia e no-maleficncia.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 142, p. 12, jul. 2002.
82
Pesquisa tem que ser tica*
Srgio Rego e
Diretores da Sociedade de Biotica do Estado do Rio de Janeiro, membros da Comisso de Biotica
do CREMERJ, pesquisadores do Ncleo de Biotica e tica aplicada da ENSP/FIOCRUZ,
coordenadores do CEP da ENSP/FIOCRUZ.
Marisa Palcios
Coordenadora do CEP do NESC/UFRJ, professora adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ.
As discusses sobre aspectos ticos das pesquisas envolvendo seres
humanos no Brasil, apesar de fortemente impulsionadas desde a publicao da
Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade, vez por outra surpreendem
pelo aparente desconhecimento de profissionais envolvidos com esse tipo de
atividade. Vejam este fato: em 17 de maro deste ano, o Correio Braziliense publicou
uma longa reportagem sob o ttulo: Brasil tem 1,6 milho de cobaias humanas. Nessa
reportagem, o jornalista Solano Nascimento demonstrou como nossa populao ainda
exposta riscos e agravos sua sade em pesquisas realizadas sem que os
princpios ticos - universalmente reconhecidos na Declarao de Helsinque e
expressos e, em nosso pas, na Resoluo n 196/96 e seguintes do Conselho
Nacional de Sade - sejam respeitados. Os fatos descritos nesta reportagem,
premiada no concurso de jornalismo cientfico promovido pela OPAS como a melhor
entre as publicadas entre julho de 2001 e maro de 2002, no podem ser
displicentemente ignorados ou esquecidos pela sociedade.
Os argumentos de mdicos de prestigiadas universidades de todo o pas para
justificarem suas pesquisas com placebos, com indivduos vulnerveis, apresentados
na reportagem de Nascimento, so patticos: Era necessrio usar o placebo para
dimensionar seu efeito. Segundo a reportagem, ele induziu crianas a um ataque de
asma, para medir a intensidade da crise e deu placebo parte delas. Justifica-se
afirmando que A pesquisa idnea aquela que usa placebo. J enfrentei crticas por
causa disso, e acho a postura da CONEP um pouco arcaica. Ele deveria ter tido
tambm da comunidade cientfica mundial, j que a Declarao de Helsinque, da
Associao Mdica Mundial, preconiza que o uso de placebo s se justifica em
doenas para as quais no existem tratamentos conhecidos.
Em estudo onde foram identificadas 353 crianas com esquistossomose,
83
apenas a metade delas recebeu o tratamento adequado - as demais receberam
placebo. Por que? Disse a pesquisadora: No foi uma pesquisa antitica. Eu queria
mostrar que o tratamento deve ser dado a todas as crianas. Ela repetiu, mal
comparando, o famoso estudo com negros sifilticos em Tuskegee, nos EUA (que deu
origem ao ilustrativo filme Cobaias), deixados sem tratamento durante dcadas para
que se observasse a histria natural da doena.
No possvel que parte da comunidade cientfica nacional e, de modo
particular, a mdica, continue a minimizar os riscos, os desconfortos e os danos (ainda
que temporrios) a que so expostos indivduos na realizao de seus estudos e
pesquisas. preciso que no haja nenhuma dvida de que, a princpio, no h
conhecimento cientfico que possa ser obtido atravs de pesquisa que justifique expor
a vida e o bem-estar de outros a riscos de dano. Da mesma maneira que precisa ser
reconhecida, de forma inequvoca, a impropriedade da utilizao de informaes de
quaisquer pessoas para a realizao de pesquisa sem que esta esteja perfeitamente
esclarecida sobre os seus propsitos e que expresse esta concordncia sem
constrangimentos. No importa se do dados de pronturio, resultados de exames de
materiais ou informaes prestadas: elas so de propriedade daquele indivduo e s
podem ser utilizadas se este assim o consentir. importante ressaltar que s se admite
um projeto de pesquisa se for contribuir para diminuir incertezas sobre o tema
proposto, seja um ensaio clnico ou qualquer outro tipo de pesquisa. Fosse o cientfico
o nico fator a justificar, do ponto de vista tico, uma pesquisa, estariam justificados os
estudos realizados em Dachau, na Alemanha nazista.
Os relatos de Nascimento so comprovados atravs da leitura e crtica de
peridicos cientficos nacionais e internacionais. So estudo com placebo em doenas
para as quais h existem teraputica conhecida e disponvel no pas; estudos que
provocam a manifestao de sintomas em pacientes de diferentes idades (at mesmo
lactentes ou portadores de doenas mentais). Mas se estes estudos so realizados,
muitas vezes revelia do sistema Conep/CEP (Comisso Nacional de tica em
Pesquisa/Comits de tica em Pesquisa), torna-se ainda mais incompreensvel a
apatia ou displicncia com que so aceitos e publicados em peridicos cientficos
nacionais e internacionais, sem que sejam conhecidas reprovaes de seus pares.
A Resoluo n 196/96 afirma que todo procedimento de qualquer natureza
84
envolvendo o ser humano, cuja aceitao no esteja ainda consagrada na literatura
cientfica, ser considerado como pesquisa e, portanto, dever obedecer as diretrizes
da presente Resoluo. Os procedimentos referidos incluem, entre outros, os de
natureza instrumental, ambiental, nutricional, educacional, sociolgica, econmica,
fsica, psquica ou biolgica, sejam eles farmacolgicos, clnicos ou cirrgicos e de
finalidade preventiva, diagnstica ou teraputica.
A cientificidade da pesquisa condio necessria mas no suficiente para a
sua eticidade. As condies necessrias de eticidade de uma pesquisa so, entre
outras, o respeito da autonomia dos sujeitos, objetos da pesquisa; a anlise ponderada
das repercusses provocadas pela utilizao destes mtodos e tcnicas nos sujeitos
da pesquisa e mesmo nas comunidades; a relevncia da pesquisa em termos de que
os benefcios e o nus da pesquisa sejam repartidos de forma equnime; a garantia de
que as populaes vulnerveis sero protegidas.
fundamental que todos os profissionais que participam de Comits de tica
em Pesquisa, os pesquisadores comprometidos com a eticidade de suas pesquisas,
bem como as instituies representativas da corporao mdica mobilizem-se no
apoio ao sistema Conep/CEP e na tarefa de, com sua atuao, impedirem a realizao
de pesquisas que detratam a Medicina e a atividade de pesquisa. Detratores do
sistema Conep/CEP tentam argumentar que a aprovao tica de pesquisas nos
pases financiadores seria bastante e suficiente para que elas pudessem ser
realizadas em nosso pas e em nossa populao. Esta submisso a interesses pouco
claros e, eventualmente, no confessveis, no pode prevalecer em um pas que
possui comunidade cientfica sria e preocupada com as repercusses de sua prtica.
O governo tampouco pode ceder a falsos argumentos como o de que o sistema
Conep/CEP estaria impedindo nosso desenvolvimento cientfico. No somos e no
aceitamos ser tratados como seres de segunda classe, submetidos s pesquisas que
jamais seriam realizadas com as populaes que abrigam as sedes dos financiadores.
No com tais pesquisas que se fortalece e se desenvolve a capacidade cientfica de
um pas.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 143, p. 12, ago. 2002.
85
86
O difcil processo de deciso em situaes crticas na
Neonatologia. Quem decide por quem?*
Mdico e Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ.
A relao contempornea entre o mdico e o paciente tende, cada vez mais,
para um processo de deciso compartilhado. Neste processo, o mdico contribui com
sua experincia profissional e seu conhecimento tcnico. O paciente, por sua vez, com
suas crenas, sentimentos, valores e perspectivas futuras.
Este modelo ideal de deciso compartilhada nem sempre possvel,
particularmente em situaes crticas envolvendo a gestao e o nascimento. Alm
dos mais, nas avaliaes clnico-teraputicas, os mdicos levam em considerao
suas crenas e seus valores, ainda que inconscientemente. A situao, por exemplo,
de uma gestante que carrega no ventre um feto com diagnstico de inviabilidade e
deseja interromper sua gravidez, pode encontrar a objeo de um mdico pois este
acredita que toda a vida tem um valor em si e que o aborto iria contra seus princpios
morais.
Do ponto de vista tico, por conseguinte, a questo chave o da
responsabilidade no processo decisrio. Na neonatologia, as decises de negar um
tratamento ou suspender as medidas j tomadas requerem, necessariamente, uma
justificao tica. A existncia da tecnologia, por si s, no razo suficiente para
justificar uma ao, seno seria o assim chamado imperativo tecnolgico, segundo o
qual o mdico se sentiria obrigado a utilizar a tecnologia s porque ela existe e est
disponvel.
Na situao do recm-nato, que no pode falar por si s e no tem uma histria
de vida onde se possa interpretar suas possveis preferncias, a tomada de deciso
mdica fica ainda mais complexa, pois o parmetro de melhor interesse do paciente
no se aplica.
A idia de melhor interesse, por sua vez, remete a discusso para a difcil
conceituao de qualidade de vida. Esta questo nos obriga a atentar para os efeitos,
87
tantos imediatos quanto em longo prazo, do tratamento dispensado aos recm-natos
em situaes crticas.
Se para os mdicos e toda a equipe de sade, o processo decisrio nestas
situaes dramticas extremamente penoso, igualmente o para os pais. Alguns
obstculos potenciais podem surgir no processo de esclarecimento pleno dos pais
sobre a situao crtica vivida por seu filho recm-nascido.
Em primeiro lugar, quando o recm-nato prematuro ou apresenta problemas
mdicos srios, de se esperar que os pais se encontrem perturbados de tal maneira
que a comunicao com a equipe mdica no se d de forma satisfatria.
Ocorre, ainda, uma tendncia de os mdicos fazerem uso em demasia de
terminologias prprias ao jargo mdico, o que pode confundir mais do que esclarecer
os pais. Ressalte-se que, apesar da distncia da linguagem no ser intencional, ela
revela a assimetria de conhecimentos e experincias entre os profissionais mdicos e
os pacientes, no caso dos recm-natos, os pais.
Por ltimo, e no menos importante, aos pais solicitada a deciso sobre
questes extremamente delicadas, que podem ter efeitos de longo prazo, tanto para a
criana quanto para toda a famlia. Apesar de todo o aparato tecnolgico, quase
impossvel antecipar situaes que podero ocorrer, como, por exemplo, o dia-a-dia
de cuidados especiais que a criana vai necessitar no futuro; o impacto sobre a
estabilidade matrimonial e familiar; os recursos (materiais e humanos) necessrios
para o devido cuidado da criana etc.
Tais questes esto a criar a imprescindvel necessidade (e a possibilidade)
de um fecundo trabalho de colaborao entre os profissionais de diversas
especialidades do campo da sade e outras profisses afins. Tem o potencial, ainda,
de criar um lao relacional diferenciado entre os profissionais e os pacientes.
Este um debate no campo da biotica que cada vez mais se torna
necessrio. Quantas decises cruciais para a vida do recm-nato e para toda a famlia
tm sido tomadas pelos mdicos em nossas UTIs neonatais em processos de absoluta
solido?
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVI, n. 151, p. 6, abr. 2003.
88
A biotica e o idoso*
Arnaldo Pineschi
O envelhecimento, a velhice e o idoso so um processo, uma situao e um
ator que, esse ano, esto a merecer um acentuado destaque, tanto na mdia como nas
aes de diversas instituies, pblicas e privadas. um ano dedicado ao idoso,
procurando mostr-lo de uma maneira holstica, valorizando suas caractersticas,
respeitando seus medos, entendendo suas doenas, suas carncias, seus objetivos e
seus limiares.
H que se procurar abolir ou diminuir os preconceitos existentes em relao ao
idoso, procurando entender o que o envelhecimento e as limitaes por ele impostas,
que culminam com uma dependncia que, no raramente, afetam a auto-estima por
vrios motivos mas, principalmente, por interferirem com sua autonomia e privacidade.
A velhice d a sabedoria necessria e suficiente para que o idoso saiba
escolher o melhor para si em cada momento de sua vida.
Citando um autor, Jos Mrio Tupin Machado, em artigo intitulado Biotica
em Geriatria, graas felicidade do texto, reproduzimos parte que exprime como
devem ser encarados o idoso e o envelhecimento:
... Os medos e os preconceitos em ralao velhice esto muito mais ligados
s doenas tpicas da mesma do que a ela prpria. Em vez de se evit-la, o coerente
seria vislumbrar e investir num envelhecimento bem sucedido. A grande vitria da vida
est em se experimentar todas as fases da mesma, usufruindo todos os prazeres que
cada uma delas pode oferecer. Envelhecer sim, porm com o mximo de autonomia,
dignidade e no seio da famlia. Para isso, deve-se manter um investimento em longo
prazo. Este deve ser feito de forma preventiva, desde a fase intra-uterina at a velhice
passando por todas as fases intermedirias.
claro hoje que existe a necessidade da hierarquizao dos problemas e das
solues que se apresentam para que no se perca a coerncia na assistncia ao
idoso: deve ser sempre lembrado que, medida que o envelhecimento progride, o
89
prognstico passa a ocupar lugar de destaque em relao ao diagnstico e a algumas
teraputicas indicadas. Isso torna imperativo o conhecimento do idoso e do processo
que o envolve para que se possa avaliar o risco-benefcio de certas condutas, que
podem ser to agressivas que no se justifiquem face ao que oferecem no contexto
que se apresenta.
Qual o critrio considerado para se abrir mo ou no do uso de uma tecnologia
de ponta em um idoso?
Todos os programas em prol do idoso devem, obrigatoriamente, contemplar
um criterioso estudo de alocao de recursos que contemple uma eqidade e que o
privilegie em toda a sua totalidade - o seu reconhecimento no como doente ou como
uma doena, mas sim como um ser integral com caractersticas e necessidades
prprias.
Como equalizar os custos com a assistncia sem se desviar dos preceitos
ticos e morais, promovendo um controle de custos que no prive o idoso de suas
necessidades?
Os servios e instituies devero ter um programa que contemple a
preveno com ambies de detectar, manter e recuperar a sade, analisando os
fatores de risco do envelhecimento e o perfil de morbidade a ele inerente.
Tambm a finitude deve ser lembrada quando se lida, cuida ou quando se trata
de um idoso. A vida, mesmo sem doenas, carece de cuidados, tornando muito
importante, no contexto de hoje, o envolvimento de indivduos na lide de cuidar do
idoso, numa abordagem paliativa que v proporcionar dignidade e a manuteno da
auto-estima.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVI, n. 152, p. 12, maio 2003.
90
Conceito geral de Biotica*
Olinto Pegoraro
sempre til recordar os conceitos centrais da biotica fundada na tica geral.
No s til, mas necessrio, tendo em vista que a maior parte dos que se confessam
bioeticistas nunca fizeram um curso de filosofia. A biotica a disciplina tica que se
formou em torno de pesquisas, prticas e teorias, que visam interpretar os problemas
levantados pela biotecnocincia e pela biomedicina. Por isso, a biotica
necessariamente interdisciplinar e de identidade instvel, pois no uma filosofia
global, nem uma tica geral e muito menos uma cincia. Ela se situa na confluncia do
saber tecnocientfico, especialmente biolgico, com as cincias humanas, como a
sociologia, a poltica, a tica e a teologia.
Sendo uma identidade instvel, a biotica tem a importante caracterstica de
situar-se no espao aberto de uma sociedade pluralista, onde se confrontam
concepes diferentes e at irredutveis umas s outras, onde se fala linguagens
conflitantes sobre um mesmo assunto, como por exemplo, a concepo in vitro: um
o discurso do geneticista, outro o psicanalista e diferentemente dos dois falam o
socilogo e o telogo.
Tudo isto constitui a singularidade ou originalidade da biotica como
interao dos saberes e ser tanto mais criativa quanto mais for praticada no espao
pblico das sociedades pluralistas, onde os problemas ticos so discutidos pela
tecnocincia, pelas crenas religiosas e concepes filosficas que, coexistindo
pacificamente, debatem o sentido tico da vida e da morte.
Neste amplo espao, fundamental que a biotica mantenha sua identidade
filosfica quando discute pressupostos ticos, esclarece conceitos e valores toma
decises sobre situaes concretas, como, pronunciar-se pr ou contra o
congelamento de embries excedentes. Caso a biotica se afaste desta posio
poder tornar-se casustica, pragmtica, sem razes ticas, guiando-se apenas por
uma espcie de jurisprudncia, que toma decises semelhantes em casos
semelhantes. Isto no significa que a biotica deva distanciar-se das situaes
cotidianas. Mas se ela abandonar o juzo tico-prtico sobre casos concretos,
suscitados pela tecnocincia, perde-se em abstraes e concepes universais, sem
91
fora para decidir eticamente sobre os problemas da biomedicina.
Por isso mesmo, a biotica, que precisa conviver com o marco terico e
prtico, est longe de ser uma teoria tica precisa, com objetivos bem determinados.
Felizmente, ela necessariamente imprecisa, devendo sempre repensar seus marcos
tericos, em funo dos novos avanos da tecnocincia.
Hoje, est mais claro o campo de atuao da biotica. Gilbert Hottois, sintetiza
o espao de sua atuao em cinco pontos: 1) a biotica atua sobre os problemas
levantados pela biologia e biomedicina; 2) a contribuio da biotica, neste campo,
ser tico-filosfica, pois a biomedicina levanta questes que ultrapassam sua
competncia e caem no campo da tica. Porm, a biotica no uma nova tica, mas
emerge de toda a tradio filosfica; 3) a biotica abrange discursos tericos tico-
filosficos e juzos prticos sobre as questes cotidianas, apresentadas pela
tecnocincia e biomedicina; 4) a biotica se move na pluridisciplinariedade e no
confronto pluralista das idias; 5) a biotica estende-se eco-tica, como segue
abaixo.
Do ponto de vista histrico, a biotica surge de uma corrente de pensamentos
preocupada com trs grandes temas. O primeiro refere-se s descobertas tecno-
cientficas. Estes avanos no significam uma melhoria para a vida humana, pois nem
tudo o que possvel necessariamente fazer, cientificamente ipso facto bom para a
vida. Dependendo das decises humanas, a cincia pode ser usada para construir a
vida ou para destru-la, como aconteceu com a energia atmica. Portanto, a
ambivalncia da cincia e da tcnica uma preocupao fundamental para a tica e a
biotica. Enfim, no verdade que tudo o que se pode fazer tecnicamente sobre a vida
deve ser feito, sob a alegao que estimula o progresso.
O segundo tema importante da biotica a eco-tica, que se ocupa do
ambiente onde nascem, vivem e morrem as formas de vida. Sem a preservao do
ambiente natural, todas as formas de vida esto ameaadas de extino. Da decorre a
necessidade da tica e a biotica se integrarem com a eco-tica e em campanhas de
defesa do ecossistema, abrindo o espao para uma biotica csmica, levando em seu
bojo a renovao geral da tica.
O terceiro tema da biotica a relao da tecnocincia com as trs formas de
92
vida. A manipulao gentica de plantas, de animais e do ser humano pode
desequilibrar as espcies ou mesmo faz-las desaparecer. Por isso, a biotica
chamada a pensar no s na vida humana, mas em todas as formas de vida e no
ecossistema que as abriga.
certo que a biotica, sendo uma teoria recente e construda sobre os
progressos genticos de hoje, elaborou conceitos ticos mais geis e flexveis. Por
isso, a biotica enfrenta desafios muito mais vastos como as modificaes genticas
do homem, dos animais e vegetais e as transformaes cientficas do ecossistema,
coisas inimaginveis em tempos passados.
Hoje importa sugerir uma convergncia e uma solidariedade antropocsmica
entre biogentica e a cincias naturais com o saber simblico da filosofia, da tica e da
biotica. A biotica ficaria sem identidade se por ventura se afastasse da grande
tradio filosfica e da tica. por isso que a biotica, situada na confluncia da
tradio tico-filosfica e da pesquisa gentica de ponta, est em condies de
contribuir, poderosamente, na revitalizao das questes filosficas e ticas.
So quatro os principais paradigmas de biotica: secular, confessional,
principialista e fenomenolgico. Os trs primeiros referem-se quase que
exclusivamente biotica da rea da sade; o quarto mais abrangente ao postular a
biotica da solidariedade antropocsmica.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVI, n. 155, p. 12, ago. 2003.
93
94
A propsito de tica*
Dante Hugo M. Silva Tello
Mdico Cirurgio.
Falar em moral, tica e deontologia numa sociedade de fortes emoes, com
hbitos e costumes mal definidos sobre o bem e o mal, numa sociedade na qual a
escala de valores est totalmente invertida, onde somente se busca o benefcio
pessoal, sem levar em conta a forma de consegui-lo, importando somente o sair-se
bem para chegar a um fim, na qual a pessoa beneficiada e louvada, mesmo que se
use proibidos pela moral.
Falar de tudo isso difcil, correndo o risco de ser tratado como antiquado,
careta, ultrapassado, fora de poca e muito mais.
Ser possvel ensinar a virtude? ... E o que a virtude? ... O que o bem? ...
Questionamentos que talvez os filsofos saibam responder melhor.
Mas sim, possvel dizer que todos os atos e costumes devem ter um nico
fim: a felicidade do ser humano. Cada um de ns pode e deve fazer algo pelos outros
sem egosmo, sem orgulho e sem pensar em recompensas.
Com o passar do tempo, a poltica, a arte e a cincia foram adquirindo uma
autonomia cada vez maior, e a tica, bem como a religio em geral, foram perdendo a
hegemonia que exerciam sobre a sociedade tradicional.
Em um segundo tempo, a economia (neoliberal?) assumiu o papel dominante,
ficando, inclusive a tica, subordinada a ela.
A conscincia, muitas vezes, passou a ser considerada uma forma de censura
e de cerceamento da liberdade e, esta ltima, adquiriu status, direito de plenitude sem
limites, chegando muitas vezes a transformar-se em libertinagem.
Tudo se justifica em nome da liberdade e a busca do melhor produto, no
aquele que melhor para o ser humano, e sim aquele que d mais lucro.
95
A tecnologia vai se superando dia-a-dia, transformando-se numa verdadeira
deusa dos tempos modernos. A tica da manipulao aparece e alcana sua
plenitude, regida por grupos dominantes que afirmam: assim que tem que ser.
A filosofia de vida assume uma conotao nova: os outros que se danem.
A educao, o respeito, a integridade, a solidariedade, a amizade, a unio, o
companheirismo, a responsabilidade, a honestidade e etc., convertem-se em algo
distante e nebuloso, utpico talvez, irrisrio para alguns e para outros at
desconhecido.
Se tudo isso acontece na sociedade atual, olhemos na direo das profisses
e vejamos o panorama. Ser que elas, formando parte dessa sociedade, tm sofrido
contaminao? Ser que, sendo parte do mesmo problema, esto lutando para
manter o nvel que lhes corresponde?
A medicina, uma das mais nobres profisses, de homens especialssimos, de
condies tambm especiais, tanto morais como de profundo conhecimento do ser
humano. De homens que devem ter uma integridade absoluta, honestidade,
humildade; esprito de entrega sem limites e com profundo respeito pelo ser humano,
fazendo da profisso um sacerdcio. Homens sempre atualizados e que lutam
ardorosamente por um nico fim: contribuir para a felicidade do ser humano atravs da
sade.
Como essa sociedade os teria afetado?
Esses homens que ao iniciarem sua carreira, com essas iluses de servios,
encontram-se com essa sociedade qual nos referimos; a sociedade que os limita e s
vezes os chantageia, tentando tir-los do nvel que deveriam estar, convertendo-os
muitas vezes em inimigos do homem e inimigos dos prprios colegas, numa luta pela
sobrevivncia.
Esses homens que antes levavam, na sua pasta de mdico, todo o necessrio
e indispensvel para o atendimento mdico de urgncia e agora levam pasta cheias de
documentos administrativos (de grupos de convnio, firmas jurdicas etc.), sendo
tambm obrigados a primeiro perguntar: Qual o convnio? antes de falar, Em que
96
posso ajudar? ou O que est sentindo?. Por que teriam que estar preocupados com
a assinatura dos documentos dos convnios, muitas vezes em momentos e lugares
inadequados, antes de concentrarem-se exclusivamente no ato mdico?
Num momento de avano tecnolgico na medicina - importante e necessrio -
e diante de todas essas mudanas, no se pode perder a integridade, a postura, a
humildade, a sensibilidade e sobretudo o carinho e o respeito pela vida do paciente. Se
cada mdico se colocasse no lugar do paciente o trataria como gostaria de ser tratado;
e com os colegas, o trato seria mais fraternal.
Se o mdico um homem educado e culto, no tem necessidade de falar e agir
grosseiramente. Pode e deve concentrar-se no ato mdico, porque capaz de faz-lo
e deve tratar seus pacientes da mesma maneira. No porque tem que fazer uma
social mas porque est preocupado e se interessa pela sua sade e bem estar.
Talvez se existisse nas Faculdades de Medicina o curso regular de tica
mdica, pudssemos reforar o que foi dito anteriormente e sentir mais profundamente
nosso juramento. Lembrando que no temos por que nos sentir donos dos
conhecimentos adquiridos, j que tudo o que sabemos nos foi transmitido por outros e
teremos que faz-lo tambm com os que nos seguem; devemos sentir orgulho, sim,
pelo esforo e pela conquista da profisso.

Dissemos que o mdico deve ser um homem especial, que deve tratar e ser
tratado com respeito e dignidade.
Mas respeito no se impe, se ganha, e no basta conhecer a tica; preciso
viv-la.
Mas tambm essa sociedade precisa mudar, precisa ver o mdico, no como
um semideus, e sim como um ser humano que s deseja o bem dela. Precisa fazer com
que o mdico tire da pasta esses documentos que foi obrigado a colocar por essa
mesma sociedade e, colocar novamente o tensimetro e o estetoscpio.
Essa mesma sociedade precisa dar as condies de segurana, decncia,
confiana e tranqilidade, para poder receber em troca todos os conhecimentos e a
dedicao do mdico que vive e trabalha eticamente.
97
Convoco meus colegas a no deixar de reeducar a minoria dos nossos
colegas que no sabem o verdadeiro sentido da nossa profisso de mdico.
Felicito e peo s nossas entidades reitoras que continuem a luta pela
dignidade e respeito mdico, para que, apesar de viver numa sociedade violenta e
injusta, ainda possamos falar de moral, tica e deontologia, e aplic-las no dia-a-dia.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVI, n. 156, p. 6, set. 2003.
98
Uma anlise biotica da casa de parto*
Arnaldo Pineschi
A me e seu feto, por tudo que representam para a sociedade e para a
famlia, no merecem esse tratamento proposto pelas autoridades que
defendem as casas de parto
A Biotica se insere no contexto social como forma de garantir o bem estar da
pessoa, como fruto de qualquer poltica adotada para a sociedade, segmentada ou na
totalidade.
Quando se diz sociedade segmentada, se quer dizer daquela frao social
que tem caractersticas socioeconmicas definidas e que para as quais se
desenvolvem estratgicas e polticas especficas. Especficas porque, de fato e na
prtica, atingiro somente aquela determinada frao, em que pese haver divulgao
em contrrio afirmando ser abrangente para toda a sociedade: esse o caso da Casa
de Parto preconizada para o Municpio do Rio de Janeiro.
Seria falacioso afirmar que a casa de parto uma iniciativa para atingir toda a
sociedade, quando se sabe qual a faixa social para a qual ela foi idealizada.
E essa faixa ou segmento social justamente aquela mais vulnervel, com
menos acesso e menos informada, que vai procurar os servios dessa instituio
pensando encontrar um tipo de atendimento e vai constatar estar recebendo outro tipo,
muito aqum daquele atendimento que merece, enquanto pessoa e que alberga outro
ser.
O binmio me-filho personifica uma situao to especfica que, no mnimo,
um desrespeito cidadania querer submet-lo a uma condio de risco pela
vulgaridade que se quer imputar no ato de nascer.
O nascimento reveste-se de uma aura de doao, de amor e de singularidade,
que no pode prescindir de todos os cuidados necessrios e disponveis para que esse
99
momento nico seja o incio de uma vida sadia e no de uma vida de angstias,
seqelas e tratamentos.
luz do Principialismo, como uma das correntes de entendimento da Biotica,
h que se fazer consideraes e ilaes com as caractersticas da Casa de Parto que
se quer implantar no Rio de Janeiro. Todo o ato envolvendo seres humanos deve ser
pautado pelos princpios ticos bsicos: respeito pela pessoa, beneficncia, no
maleficncia e justia.
O respeito pela pessoa abriga em seu conceito duas consideraes ticas
fundamentais, que so:
a) respeito pela autonomia, que pressupe que a pessoa livre para fazer
suas escolhas pessoais desde que suficientemente esclarecida. No
havendo a chance dessa escolha por falta de informao, no haver a
possibilidade de opo e, claro, no estar havendo o exerccio da
autonomia.
Sobre a Casa de Parto obrigatrio que a sociedade seja esclarecida sobre o
que realmente est sendo proposto e a que ficar exposta quando for atendida em um
local onde a composio de pessoal no contempla a presena do mdico em sua
equipe de assistncia gestante. Essa gestante no merece ter seu filho em um local
que ela imagina de uma maneira e que, na realidade, no vai lhe dar o suporte
necessrio ao atendimento de nenhuma intercorrncia, para si e para seu filho.
Imagine uma situao em que uma gestante esteja totalmente consciente do que a
casa de parto e em que condies seu filho nascer e, mesmo assim, opte por ter l o
seu filho, exercendo a sua autonomia plena: mesmo nessa situao essa gestante no
tem o direito de expor seu feto a riscos desnecessrios, j que esse feto uma pessoa
dependente da me, mas no parte do seu corpo.
b) proteo de pessoas com autonomia diminuda, requerendo que
pessoas dependentes ou vulnerveis sejam protegidas contra danos ou
abusos.
Na situao anterior, a ao da me pode ser lesiva ao feto e com isso causar
danos: seria um abuso de poder da me com maus- tratos com o feto. Por isso que a
Casa de Parto preconizada para o Rio de Janeiro, com seu modelo sem mdicos,
100
omissa na proteo contra os danos ao feto, que j pessoa, dependente e
vulnervel.
O que se v um total e frontal desrespeito ao princpio de autonomia e de
respeito pessoa.

A Beneficncia diz respeito obrigao tica de maximizar benefcios e
minimizar danos ou prejuzos, procurando sempre fazer o bem. A No-Maleficncia
refere-se a no fazer mal a outrem.
Esses dois princpios probem infligir dano deliberadamente. S h justificativa
para se causar um dano se estiver em jogo um bem maior, como a vida. Tambm h
que se respeitar o conceito de que s poder haver um dano se, em decorrncia dele,
houver um benefcio para a prpria pessoa ( o exemplo da amputao necessria em
um caso de necrose para que a vida do paciente seja preservada).
No caso da Casa de Parto, qualquer dano causado me ou ao feto
decorrente de uma complicao no identificada ou no tratada a tempo, pelo fato de
no haver mdico presente ao parto, um flagrante desrespeito a esses dois
princpios, pois que ser um dano deliberado, com nexo causal e conseqente direto
da poltica desastrada que se adotar.
A Justia refere-se ao ato de dar a cada pessoa o que lhe devido, tratando
cada um de acordo com o que moralmente certo ou adequado. a eqidade na
distribuio e no acesso. Por esse princpio no se pode negar pessoa o acesso ao
que de melhor se dispuser para a satisfao de suas necessidades. Essa eqidade
pode ser exercida de duas maneiras: numa poltica de dar tudo a todos ou noutra de
dar mais a quem tem menos. As duas se completam se houver uma hierarquizao
justa e tica dos servios de sade.
E a Casa de Parto, nos moldes propostos nega, prvia e deliberadamente, o
acesso ao atendimento mdico (obstetra, pediatra, anestesista), dando uma clara
demonstrao de iniqidade no trato com a gestante e com o feto. Esse, por ser
vulnervel, merece mais ainda todo o acesso a tudo que for possvel para seu
benefcio.
101
Os princpios da Biotica so o molde para uma postura tica nas condutas
humanas. Desse molde saem as formas utilizadas para edificar uma sociedade.
Qualquer organismo que lute pela defesa da sociedade adotar posio
contra essa casa de parto que ora se prope, por entender que a sociedade ser
enganada ao pensar em um tipo de atendimento para as suas gestantes, que no
existir, e com a agravante de s ser descoberto no momento em que um dano for
iminente ou j estar instalado.
Esse modelo, sem a assistncia mdica presente, fere todos os princpios
bioticos e tenta minimizar o ato do nascimento a algo que no merea cuidado.
Esquece-se de todos os trabalhos cientficos que mostram a maior incidncia de
problemas neurolgicos e respiratrios nos recm-nascidos sem assistncia
peditrica ao nascer, bem como de distcia e complicaes clnicas na evoluo do
trabalho de parto sem a assistncia do obstetra.

*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVII, n. 161, p. 12, fev. 2004.
102
Comits hospitalares de tica e de biotica*
Srgio Rego e Jos Luiz Telles de Almeida
Mdicos, Pesquisadores da ENSP/FIOCRUZ, Membros da Comisso de Biotica do CREMERJ e
Diretores da Sociedade de Biotica do Rio de Janeiro.
comum perguntarem aos membros da Comisso de Biotica do nosso
Conselho sobre as diferenas, semelhanas, sinergias e conflitos entre a biotica e a
tica mdica profissional, deontolgica e os respectivos comits hospitalares.
grosso modo, para uma resposta rpida, podemos dizer que as ticas profissionais
esto inseridas no amplo campo das ticas aplicadas sade - que pode, por sua vez,
ser considerada uma definio possvel para a biotica. Entretanto, as ticas
profissionais constituem normas morais passveis de observncia apenas por aqueles
que compartilham de determinada formao e atuao profissional. claro que os
comits ou comisses de tica ou biotica guardam diferenas significativas tanto em
sua composio como em seus propsitos e procuraremos deix-las clara neste breve
texto.
As Comisses de tica Mdica so atualmente regulamentadas pela
Resoluo CFM n 1.657/2002 que apresenta, como uma de suas justificativas, a
necessidade de, entre outras finalidades, descentralizar os procedimentos relativos
apurao de possveis infraes ticas. Seus captulos iniciais deixam claro que elas
so vinculadas aos Conselhos e no s unidades de sade, tendo, por delegao
deles, funes sindicantes, educativas e fiscalizadoras do desempenho tico da
medicina em sua rea de abrangncia". A descrio de suas competncias inclui as
funes bsicas de superviso, orientao e fiscalizao do exerccio da atividade
mdica. Trata-se, portanto, de uma estratgia para assegurar maior eficincia e
eficcia em garantir sociedade que os maus profissionais sero identificados e
sofrero sanes, e ainda, garantir corporao que atuar de forma mais prxima de
seus pares para atender s suas necessidades regulatrias. Sendo um "brao" do
Conselho de Medicina, so compostas to somente por mdicos e apenas estes
respondem por suas atividades perante esta comisso. Como a resoluo mesmo
afirma, estas comisses podem encaminhar aos Conselhos Fiscalizadores das
outras profisses da rea de sade que atuem na instituio, representaes sobre
indcios de infrao de seus respectivos Cdigos de tica.
Enquanto a histria da tica mdica conhecida pela maioria dos colegas e
103
situa-se nos longnquos tempos de Hipcrates, a histria da biotica costuma ser
contada a partir ou do final da Segunda Guerra Mundial (com a criao do Cdigo de
Nremberg) ou do final dos anos sessenta nos Estados Unidos. Seja qual for o marco
de referncia que se adote, alguns fatos esto presentes em ambas as narrativas. Um
deles o episdio que se passa em Seatle, em 1962, aps a inveno do dialisador.
Havendo a impossibilidade de se assegurar o acesso de todos os potenciais
beneficirios nova tecnologia, criou-se um comit que estabeleceu critrios para o
estabelecimento de quem teria prioridade de acesso. Este episdio representou um
momento muito particular na histria da medicina, um momento em que no-mdicos
passaram a opinar formalmente sobre o acesso a um tratamento. Esta invaso da
beira do leito por atores no-mdicos justificava-se pelo fato da sade dos indivduos e
das populaes no mais poderem ser consideradas como uma preocupao apenas
nossa, ainda mais quando se trata de estabelecer diretrizes polticas. Em 1968, aps o
primeiro transplante cardaco inter-humano, o ento senador Mondale props a
criao de uma comisso que discutisse as questes ticas decorrentes das novas
tecnologias que vinham sendo incorporadas na prtica mdica. Em 1973, aps virem a
pblico algumas experincias realizadas em humanos nos Estados Unidos, o senador
Kennedy props a criao da Comisso sobre Qualidade da Assistncia Sade e
Experimentao em Humanos, mais tarde transformada em Comisso Nacional para
a Proteo de Seres Humanos. Segundo Goldim e Francisconi (1998), a primeira
proposta de criao de um comit hospitalar para avaliar os valores ticos e outros
valores referentes ao tratamento de pacientes individuais foi feita por uma pediatra,
que esperava dividir responsabilidades em relao a quando interromper ou no
terapias de manuteno artificial de funes vitais e outras questes ticas do
quotidiano da prtica clnica.

Em 1976, ocorreu o chamado caso Karen Quinlan onde a Justia determinou
que a Comisso de tica do hospital confirmasse o diagnstico e o prognstico da
paciente, obrigando assim ao hospital criar tal comisso, que at ento no existia. A
partir deste ano, mais casos foram sendo relatados em que mdicos ou
administradores de hospitais determinavam criao de comits para reviso de
decises ou apoiar a tomada de decises em diversas unidades de sade. A partir de
1994, a Associao Americana de Hospitais recomenda que os hospitais tenham mais
comits.
Os comits at aqui descritos com base em seu desenvolvimento nos Estados
104
Unidos tm, como caracterstica principal, serem compostos por profissionais de
diferentes formaes, incluindo de fora da rea de sade. Quanto a forma de atuao,
tanto podem ser consultivos como deliberativos, tendo como objeto de atuao
situaes concretas do quotidiano da assistncia individual ou as polticas/diretrizes
hospitalares. J temos alguns comits semelhantes funcionando em nosso pas. O
primeiro a ser criado foi o do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, seguido pela
Universidade de Londrina, o da PUC de Porto Alegre, o da USP, do INCa e, mais
recentemente, o da UFRJ. Se a prpria enumerao dos primeiros comits criados os
identifica como ligados a instituies de ensino, no h razo para que continuem
restritos a eles.
A constituio de um comit hospitalar de biotica no , entretanto, um
artifcio para diminuir a autoridade ou a responsabilidade dos profissionais envolvidos
na assistncia, muito menos a dos mdicos. O comit ajudar na discusso de
questes, dilemticas ou no, relacionadas com a assistncia, buscando identificar
fundamentos racionais ticos que amparem as decises a serem tomadas. Como
parte do processo de empoderamento dos usurios, que vem sendo defendido pela
Associao Mdica Mundial e que j amplamente aceito em nosso pas, desde a 8
Conferncia Nacional de Sade, indispensvel que os Comits no apenas incluam
representantes de usurios, como tambm sejam acessveis a consultas por eles ou
seus parentes. Dessa forma, esperamos superar aquele quadro em que apenas um
profissional toma a deciso, baseado em seus prprios valores e crenas, sem que
tenha a oportunidade de, sem constrangimento, discutir a questo com seus colegas e
com representantes da sociedade.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVII, n. 163, p. 12, abr. 2004.
105
106
O sigilo mdico e a criana vtima de maus-tratos*
Conselheiro do CREMERJ, Doutor em Sade Mental (IPUB/UFRJ), Mestre em Sade Coletiva
(IMS/UERJ).
O mdico que tiver conhecimento, de qualquer forma, que uma criana
esteja sofrendo, ou tenha sofrido, por parte de familiares, conhecidos ou
estranhos, deve, como compromisso de conscincia tica, denunciar o fato
O sigilo de que se reveste o ato mdico deriva de tradio milenar e
consubstancia-se documentalmente no juramento atribudo a Hipcrates. Em
determinado trecho do texto, o mdico se amaldioa, caso revele a outra pessoa
qualquer informao sobre o seu paciente.
No Brasil, a questo do sigilo mdico regulamentada pelo Cdigo de tica
Mdica, aprovado pelo Conselho Federal de Medicina, atravs da Resoluo n 1.246,
de 8 de janeiro de 1988. O principal artigo sobre o tema o de n 102 que reza:
vedado ao mdico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de
sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente.
Tradicionalmente, se afirma que s com o consentimento expresso dos
pacientes podem ser fornecidas as informaes constantes do pronturio, boletins
mdicos ou folhas de observao clnica.
Entretanto, algumas situaes clnicas podem ocorrer que determinem
exatamente o oposto, isto , que a forma mais humanitria de agir seja no guardar o
sigilo, revelando fatos que se conhece atravs do exerccio profissional. Como
exemplo histrico, podemos lembrar os episdios relacionados com as torturas, em
que a posio tica correta a de informar a ocorrncia das mesmas, ainda que o
mdico tenha conhecimento destes fatos no decorrer de uma consulta mdica do
prprio torturador. Neste caso, temos o hipottico direito de sigilo do torturador versus
o direito humano do torturado, e o que prevalece obviamente o direito de divulgao
do fato de que foi vtima o torturado.
Da mesma forma, flui o raciocnio no caso da criana vtima de maus-tratos. O
107
mdico que tiver conhecimento, de qualquer forma, que uma criana esteja sofrendo,
ou tenha sofrido, por parte de familiares, conhecidos ou estranhos, deve, como
compromisso de conscincia tica denunciar o fato.
Estas consideraes vieram baila, atravs de parecer elaborado pela
Cmara Tcnica de Sade Mental do Conselho Regional de Medicina do Estado do
Rio de Janeiro, sobre o assunto, suscitado por um mdico que questionava como
deveria agir frente revelao feita por um cliente que afirmara, em consulta, que teria
espancado o filho em diversas ocasies.
A Cmara Tcnica de Sade Mental do CREMERJ, coordenada poca pelo
autor e composta, na ocasio, pelos mdicos Miguel Chalub, Alexandre Lins Keusen,
Lcia Abelha Lima e Raffaele Infante, concluiu em seu parecer, aprovado pela Plenria
dos Conselheiros em 29/01/1999 (n 76/99), o seguinte:
Da anlise do Cdigo de tica Mdica, do Cdigo Penal Brasileiro e da Lei n
8.069/90 (Estatuto da Criana e do Adolescente) infere-se que:
1 - o mdico tem o dever legal de comunicar autoridade competente casos
de maus-tratos e de abuso sexual contra crianas e adolescentes, ainda que haja
apenas suspeita;
2 - se o mdico assim no proceder comete infrao administrativa,
sujeitando-se pena de multa;
3 - portanto a comunicao autoridade competente no acarreta infrao
tica por parte do mdico, no se configurando assim violao do segredo profissional;
4 - ainda que se entenda que abuso sexual no esteja compreendido na
expresso legal maus-tratos, pode-se invocar para a comunicao autoridade
competente que o menor no tinha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-
se por seus prprios meios para solucion-lo ou que haveria danos para si com a no
revelao do segredo. Isto se aplicaria em especial aos menores de 14 anos. Portanto,
a comunicao autoridade competente, neste caso, tambm no configura violao
do Cdigo de tica Mdica."
108
O entendimento do CREMERJ sobre o tema foi empalmado pelo poder
pblico estadual que elaborou a Resoluo SES n 1.354, de 9 de julho de 1999,
assinada pelo Secretrio de Estado de Sade, Gilson Cantarino O'Dwyer, que
determina a obrigatoriedade de Notificao Compulsria de Maus-Tratos, tendo por
vtimas crianas e adolescentes at 18 anos incompletos e portadores de deficincia.
Entre as consideraes elencadas na Resoluo, cita-se que o crescimento
do fenmeno da violncia vem afetando de forma significativa os nveis de sade das
crianas e adolescentes; que as causas externas j so responsveis por dos bitos
de menores de 20 anos no Estado do Rio de Janeiro; e que a identificao precoce dos
problemas passveis de intervenes podem contribuir para a reduo destes
agravos. , portanto, de se esperar que um novo olhar seja lanado a situaes
corriqueiras, tais como uma esfoladura, queimadura, contuso, escoriaes, marcas
diversas etc.
Em qualquer circunstncia, o objetivo o de interromper um processo
continuado que possa estar atingindo de qualquer maneira a criana.
Em concluso, podemos afirmar que os mecanismos de proteo da nossa
juventude esto, consideravelmente, mais enriquecidos com os novos instrumentos
colocados disposio do profissional mdico, cabendo a este utiliz-lo em nome da
tica, da sade e da preservao da cidadania e dos direitos humanos.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVII, n. 168, p. 12, set. 2004.
109
110
Biotica e compaixo*
Rodrigo Siqueira-Batista
Professor de Clnica Mdica e Filosofia da Fundao Educacional Serra dos rgos (FESO) e
praticando a compaixo sem limites que uma pessoa desenvolve o
sentimento de responsabilidade pelos semelhantes, o desejo de
ajud-los a superar de forma eficaz seus sofrimentos
Dalai Lama
As profundas transformaes ocorridas nas sociedades ocidentais no sculo
XX - guerras, avanos cientficos, luta por direitos polticos, entre outros - acabaram
por decretar, de forma praticamente definitiva, um genuno ocaso das certezas,
manifesto nas mais diferentes ordens de discurso, especialmente no horizonte mais
amplo da moral. Tal foi o pano de fundo para a emergncia da biotica, concebida pelo
oncologista Van Rensslaer Potter (o criador do termo), em 1970, como uma nova tica
cientfica capaz de dar respostas deteriorao das relaes homem-natureza, na
medida em que o ser humano, para Potter, se conduziria como um verdadeiro cncer
para o planeta, possuindo uma ao extremamente deletria sobre este.
A despeito desta conotao inicial - uma cincia da sobrevivncia, cujos
objetivos primevos seriam garantir a perpetuao da espcie humana e de sua
qualidade de vida - houve uma paulatina transformao no campo conceitual
abrangido pela biotica. De fato, a intensificao dos debates sobre a natureza da
nova disciplina acabou por imputar profundas transformaes em relao ao
conceito inicialmente proposto, podendo ser esta atualmente compreendida como (1)
uma tica aplicada aos problemas levantados pelas cincias da vida e da sade, (2)
um genuno movimento cultural - cujos aspectos de maior relevncia incluem a
secularizao difusa, o acentuado pluralismo e a grande valorizao da autonomia
individual -, ou ainda, preferencialmente, em concordncia ao formulado pelo
bioeticista Miguel Kottow, (3) como a disciplina que se refere moralidade dos atos
humanos que podem alterar, de forma irreversvel, os processos tambm irreversveis,
dos sistemas vivos. Esta concepo - simultaneamente ampla, precisa e radical - abre
a perspectiva para a mais adequada compreenso daquela que Fermin Roland
Schramm chamou de trplice funo da ferramenta biotica: (1) descritiva, (2)
prescritiva - as quais permitem explicitar os conflitos e propor a melhor forma de agir
111
diante deles - e (3) protetora, esta ltima uma recuperao do sentido originrio da
palavra grega ethos - no mundo homrico = dar abrigo, ou guarida, aos animais -,
sem olvidar seus dois outros significados, carter e costumes.
A caracterizao estabelecida por Schramm & Kottow torna difana a
intrnseca perspectiva cuidadosa e protetora da tica e, por conseguinte, da biotica.
Mas por que proteger? Com qual inteno? Ou - atualizando a questo platnica
apresentada no dilogo Grgias -, por que fazer o bem? A pergunta que se coloca
refere-se motivao para atuar nesta dimenso do cuidado e da proteo: o que seria
capaz de mover um sujeito - por exemplo, profissional de sade - no sentido de cuidar
e proteger um outro - por exemplo, um enfermo em sofrimento? Haveria uma instncia
mais ampla permissiva ao amparo de uma pessoa - mas tambm, de uma populao
ou do prprio planeta?
Este o cerne da questo: se a proteo pressupe, de um modo distinto,
o amparo a um outro que esteja em situao desfavorvel, pode-se estabelecer quase
intuitivamente uma conexo com a idia de simpatia. Ora, ter simpatia - do grego
s?p??e?a = padecer juntamente, simpatizar, compadecer - ter com-paixo,
originariamente na tradio ocidental com-partilhar o p???? (pathos = paixo,
sentimento, afeto arrebatador) do outro. Este o sentido cristo de tomar para si o
padecimento alheio - do latim compati = sofrer com (e no sofrer como) -, em uma clara
referncia ao martrio do Nazareno, capaz de sofrer pelos pecadores nos derradeiros
momentos de sua vida terrena.
Sem embargo, a compaixo pode ser compreendida de forma bastante
distinta: no enquanto tomada para si da dor alheia, mas sim como acolhimento
incondicional do outro - de acordo com a dimenso evocada por Karuna (compaixo
em snscrito), fulcro das ticas budista e schopenhauriana - reconhecendo a plenitude
de sua condio humana. Tal acolhimento implica o no-julgamento do outro (por
exemplo, abstendo-se de reconhec-lo como fraco ou como vtima), mas sim, e to
somente, a aceitao de sua condio de vivente, caracterizando o movimento de
receb-lo sem preconceitos e com profunda responsabilidade.
A compaixo pressupe, assim, o deslocamento do eu em direo ao
outro, a partir de uma peremptria deferncia insero deste ltimo na tessitura de
sua prpria existncia. Nesta perspectiva, incorreto compreend-la enquanto
piedade - desde que seja entendida apenas como a benevolncia de algum em uma
112
situao de superioridade para um outro em total impotncia e penria - esvaziando-
se assim a identificao da compaixo com a mera comiserao, distino que
parecer no ter sido levada em considerao por Friedrich Nietzsche em sua crtica
moral. De outro modo, a verdadeira compaixo se estabelece entre intercessores que
se reconhecem mutuamente entre si, na medida em que se compreende a vida como
manifestao de um mundo ambguo -prazeres e dores; felicidades e sofrimentos;
sabores e agruras -, marcado pela impermanncia e transitoriedade de todas as
coisas, s quais todos os viventes, sencientes, esto invariavelmente submetidos.
Nascida para dar conta dos problemas intrnsecos ao binmio homem-
natureza - tal qual a viso de Potter - a biotica vem sendo instada a subsidiar as
discusses e decises acerca de questes cada vez mais limtrofes no mbito da
existncia. Neste movimento, integrar a compaixo aos demais fios que compem seu
grande tecido pode representar a ldima sntese entre as vises originria e hodierna
da biotica, na medida em que ser compassivo - ao contrrio da adoo de um
posicionamento paternalista, fundamentado em um mero sentimento de d ou
indulgncia -, pressupe o desenvolvimento e a prtica de um amplo respeito pela vida
- qui como a hospitalidade incondicional defendida por Jacques Derrida -, a partir do
reconhecimento de que as relaes (bio)ticas se desenrolam em um mesmo plano
horizontal entre iguais. Afinal, ter compaixo, em ltima anlise, implica acolher o
outro, oferecendo-lhe morada, abrigo, e guarida - como no ethos homrico -, com a
mesma intensidade e complacncia segundo a qual todas as guas so recebidas, de
modo incontendvel, pela silenciosa imensido do oceano.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVII, n. 170, p. 15, nov. 2004.
113
114
Desafios para a formao do profissional mdico no Sculo XXI*
Marcelo Souto Nacif
Professor da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Medicina de Terespolis, Centro de Cincias
Biomdicas, Fundao Educacional Serra dos rgos; Mestrado em Radiologia (UFRJ); Membro da
Comisso de Residncia Mdica da SBR.
A medicina evoluiu rapidamente nos ltimos sessenta anos, a partir do
desenvolvimento de novas tcnicas que oferecem ao mdico a possibilidade de fazer
um diagnstico precoce. No passado, isto era mais difcil, pela ausncia de exames
complementares avanados e, conseqentemente, mais sensveis. Deste modo, a
necessidade de atualizao permanente tem-se tornado de extrema importncia,
como pressuposto para a familiarizao com os novos recursos tecnolgicos na
medicina, facultando ao paciente um diagnstico e tratamento mais precoces e
adequados. Entretanto, a despeito do grande crescimento tecnolgico, podemos
observar o grande crescimento da medicina dita alternativa, na qual, me parece,
existe uma melhor compreenso do ser humano como um todo, na relao consigo e
com seu meio ambiente, sem tantas interposies cientficas e objetivas, a despeito de
tratar, comprovadamente, e proporcionar uma melhor qualidade de vida s pessoas.
O estudante moderno tem que estar apto a distinguir estas diferenas
sabendo que, apesar do desenvolvimento e da tentativa de se estratificar, padronizar e
organizar o ensino e o processo do relacionamento mdico-mdico ou mdico-
paciente, cada caso um caso e dever ser conduzido como tal. Essa a maior
diferena. A escola mdica ou qualquer outra nunca ir formar robs que estaro
aptos a realizar tudo e com grande desempenho (ao menos no deveria ser assim...). A
formao do profissional para um ser humano acima de tudo, com seus limites e
valores passados atravs de geraes, pelo que chamamos de experincia.
fato que a formao baseada no aluno como um ser passivo (para no dizer
inerte), que no participa da aula, no mais cabvel nos moldes atuais do processo
ensino/aprendizagem. O aluno deve estar sempre buscando o saber, ativo, e para isso
cabe aos professores repensar e buscar um aprendizado que no lhe foi ensinado, isto
, aprender a ensinar estimulando nos alunos a busca do saber, valorizando o
conhecimento.
Tambm penso que os modelos no so estticos: a verdade de hoje no ser
115
a de amanh, e os erros de hoje no podero ser repetidos no futuro, porque devem
servir para reavaliaes com vistas a uma melhoria crescente, e esta uma diferena
fundamental quando se trata de ensino mdico.
O estudo da sade tem permitido conhecimento que abrange um universo to
grande, que para se gabaritar neste meandro - ou seja, tornar-se um profissional
respeitvel - requer muito trabalho, dedicao, empenho e boa vontade porque, se no
passado o mdico era endeusado, hoje ele questionado e processado, e isto tem que
ser trabalhado na formao mdica, humana e profissional de qualquer pessoa ligada
rea da sade.
A escola mdica deve se tornar mais realista, demonstrando as reais
necessidades da sociedade e da comunidade perante um servio mdico, dissecar o
mercado de trabalho, com suas dificuldades financeiras e principalmente tratar da
tica mdica, que no abrange s o relacionamento mdico-paciente, mas sim a
relao humana em sua maior abrangncia. Este ponto considero de fundamental
importncia, porm tenho observado muitas vezes que os alunos em formao no
possuem capacidade para separar a realidade do seu prprio sonho - ou de seus
familiares -, o qual caracteriza a medicina como uma profisso dos deuses. No
existem deuses. Somos todos seres humanos em fase de descobertas, aprendizado e
por isto mesmo passveis de erro. Mas na medicina devemos nos esforar por no
errar, pois estarmos lidando com vidas humanas.
O ensino est em contnua mudana. A realidade tambm est mudando e
temos que estar preparados para estas modificaes. O ensino mdico continuado e a
busca por novos conhecimentos sero contnuos. No entanto, temos que passar a
avaliar os avaliadores. Temos que aprender a dizer "no sei", no estou preparado, vou
te encaminhar a um profissional mais preparado para este ou aquele procedimento.
Estas frases tambm devem ser ensinadas na faculdade.
A verdade que estamos lidando com pessoas, valores, paradigmas,
estruturas, interesses e objetivos diferentes. Por isso, a verdade no nica e
precisamos divulgar isso.
Desta forma, observamos que tudo isto transformou o ensino numa das reas
profissionais mais importantes do sculo e precisa ser valorizada.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVIII, n. 173, p. 16, fev. 2005.
116
A autonomia na doena mental*
Mdico Psiquiatra, Presidente do CREMERJ,
Doutor em Cincias da Sade (Sade Mental) - IPUB/UFRJ e
Mestre em Cincias da Sade (Sade Coletiva) - IMS/UFRJ.
Dentre os princpios basilares da Biotica encontra-se a autonomia, conceito
este fundamental, quando se pensa na questo da relao mdico-paciente e de sua
regulao. Por definio, autonomia significa o direito do indivduo ao livre arbtrio,
quanto regncia de seu prprio destino, no fazer ou no fazer, no ir ou no ir, no
aceitar ou no recusar e assim por diante e, at mesmo, no viver ou no deixar-se morrer
e - quem sabe? - no se matar.
O princpio da autonomia, aplicado medicina, implica, por sua vez, no direito
do paciente decidir sobre os procedimentos a serem executados pelo mdico, no uso
de seu saber tcnico, em prol da melhoria do estado de seu cliente. evidente que,
embora se possa questionar o alcance desta autonomia do paciente, quando o seu
desejo se choca com o que o mdico entenda como eticamente correto, segundo o
princpio da beneficncia e no-maleficncia, existem casos em que a autonomia est
claramente afetada, limitada e por vezes inaplicvel.
O CREMERJ criou, atravs da Resoluo n 115/97, a Comisso de Reviso
de Internao Psiquitrica, com a funo precpua de avaliar os casos de
internao involuntria, verificando sua justeza e legitimando-a ou no...
Pacientes com alteraes evidentes do estado de conscincia no podero,
com certeza, usufruir da autonomia, deixando quaisquer decises, sobre sua sade,
para seus responsveis legais (se os houver) e seu mdico. No este o caso dos
doentes mentais. Entretanto, preciso definir, ou melhor, entender o que seja doena
mental. No poderemos utilizar, como balizamento, as classificaes (tipo DSM) que
tendem a considerar quaisquer transtornos como manifestaes patolgicas, no
verdadeiro inferno mental criado pela psiquiatrizao do cotidiano. Nestas situaes
evidente que a autonomia plena em seu exerccio.
As questes suscitadas na rea da psiquiatria referem-se aos estados
117
mrbidos psicticos, em que ocorram alteraes ligadas diretamente volio
(estados apragmticos ou hipopragmticos) e afetividade (rigidez afetiva,
ambivalncia afetiva, anafetividade e outros), em que ou o paciente no pode
simplesmente decidir ou ento pode ser influenciado delirantemente (pelos delrios e
alucinaes) a decidir, e que em ambos os casos no so decises, mas tambm
manifestaes de sua patologia.
"A famlia deve ser mobilizada e incentivada a colaborar com o
tratamento e o processo teraputico, no de forma passiva,
mas com atuao participativa e de colaborao.
Assim sendo, diversas questes e dificuldades surgem para o exerccio da
autonomia pelo doente mental, entre as quais destacamos: sigilo mdico, processo de
internao, atestados, percia mdica e escolha do tratamento. A atuao dos
Conselhos deve ser exatamente a de lidar com estas questes e enfrentar estas
dificuldades de modo a estabelecer condies mnimas de garantia que sirvam como
amparo a uma autonomia debilitada ou perdida.
Citaremos, para exemplificar, algumas decises do CREMERJ que caminham
neste sentido da proteo da autonomia. Quanto ao sigilo, ele imperativo ao mdico,
de acordo com os artigos 11, 70 e 102 do Cdigo de tica Mdica, mas e quando o
paciente no pode dar provimento aos seus interesses pessoais, (por exemplo,
previdencirios)? O Parecer CREMERJ n 67/98 resolve este impasse j que afirma
que caso o paciente que claramente no possua discernimento dos fatos da vida
diria, que se encontre alienado ou mesmo globalmente desorientado, ainda que em
carter temporrio, o pronturio poder ser fornecido ao seu responsvel legal,
mesmo que este no seja seu procurador e que o paciente no esteja interditado sob
curatela.
Quanto s internaes involuntrias, que sempre foram questionadas, tanto
sob o aspecto tcnico, quanto moral, legal e social, como aplicar o princpio da
autonomia, se de regra, quem internado, o contra sua vontade? Esta situao levou
algumas correntes radicais de pensamento a afirmarem que o caso das internaes
118
psiquitricas configura o poder de seqestro do mdico, como se o cumprimento de
sua nobre tarefa, o de tratar e curar, pudesse transform-lo em malfeitor. Para acabar
com a polmica no nascedouro e garantir os direitos de cidadania do doente mental, o
CREMERJ criou, atravs da Resoluo n 115/97, a Comisso de Reviso de
Internao Psiquitrica, com a funo precpua de avaliar os casos de internao
involuntria, verificando sua justeza e legitimando-a ou no. Ressalte-se que este
dispositivo foi posteriormente estendido a todo Brasil pela Resoluo CFM n
1.598/2000, mas infelizmente no consta da Lei Federal n 10.216 que redireciona a
assistncia psiquitrica no Brasil.
A permanente busca da participao coletiva, do mdico, da
famlia e da sociedade o caminho adequado para tomar
suportvel a tragdia da doena mental.
Outra situao no resolvida a do consentimento informado e esclarecido e
que, no caso do doente mental, no pode ser aplicado, embora, de praxe, a famlia
deva ser mobilizada e incentivada a colaborar com o tratamento e o processo
teraputico, no de forma passiva e expectante, mas com atuao participativa e de
colaborao. Trata-se neste caso de um mecanismo supletivo para a autonomia no
exercida pelo paciente.
No nosso propsito, nem pretenso considerar como esgotadas e
resolvidas as questes da autonomia do doente mental. Pelo contrrio, entendemos
que estas discusses esto apenas no seu primrdio e que os estudos da Biotica
devem se aprofundar, expor os obstculos e tentar equacion-los.
No nos esqueamos que a doena mental um processo que aniquila ou
debilita profundamente a individualidade e a existncia dos que por ela so afetados.
Se a isto adicionarmos uma pretensa autonomia, estaremos, sem dvida, contribuindo
para piorar definitivamente a qualidade de vida do doente mental. A permanente busca
da participao coletiva, do mdico, da famlia e da sociedade o caminho adequado
para tomar suportvel a tragdia da doena mental.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVIII, n. 182, p. 4, nov. 2005.
119
120
ndice Onomstico
Arnaldo Pineschi
A biotica e o idoso.
Anencefalia: dilema tico.
Clonagem: muitas perguntas ainda sem respostas.
Eutansia e distansia: qual o compromisso com a vida?
Um retrato da biotica no Brasil.
Uma anlise biotica da casa de parto.
A moralidade da alocao dos recursos: o caso dos
pacientes renais crnicos.
Dafne Dain Gandelman Horovitz
Biotica e exames genticos: sua importncia no dia-a-dia do mdico.
Dante Hugo M. Silva Tello
A propsito de tica.
e os valores morais.
Pesquisa tem que ser tica.
Comits hospitalares de tica e de biotica.
e os valores morais.
O difcil processo de deciso em situaes crticas na Neonatologia.
Quem decide por quem?
Um retrato da biotica no Brasil.
Ktia M. Motta
Consentimento informado na prtica mdica.
121
Marcelo Souto Nacif
Desafios para a formao do profissional mdico no Sculo XXI.
Marco Segre
A autonomia e pacientes terminais.
Marisa Palcios
tica em pesquisa.
Marlene Braz
Entre a espera e a revelao.
Olinto Pegoraro
Aberto o livro da vida: o mapeamento do genoma, apesar de benfico,
traz preocupaes ticas e polticas.
Conceito geral de Biotica.
Horizonte da biotica.
A autonomia na doena mental.
O sigilo mdico e a criana vtima de maus-tratos.
Rita Leal Paixo
Experincia animal.
Rodrigo Siqueira-Batista
Biotica e compaixo.
Roger Abdelmassih
Srgio Rego
Comits hospitalares de tica e de biotica.
122
Referncias Bibliogrficas
BIOTICA: algumas datas e acontecimentos. Disponvel em:
<http://www.ghente.org/bioetica/historico.htm>. Acesso em: abril 2006.
BIREME. Biblioteca Virtual de Biotica. Disponvel em:
<http://bioetica.bvsalud.org/html/es/home.html>. Acesso em: maro 2006.
CREMESP. Centro de Biotica. Disponvel em: <http://www.bioetica.org.br>.
Acesso em: abril 2006.
GOLDIM, Jos Roberto. Conceitos fundamentais da Biotica. Disponvel em:
<http://www.ufrgs/bioetica/textos.htm>. Acesso em: abril 2006.
JORNAL DO CREMERJ. Rio de Janeiro : CREMERJ, 1989-. Mensal.
SCHRAMM, Fermin Roland e BRAZ, Marlene. Introduo biotica. Disponvel em:
<http://www.ghente.org/bioetica/index.htm>. Acesso em: abril 2006.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE BIOTICA. Disponvel em: <www.sbbioetica.org.br>.
Acesso em: maro 2006.
123
124

Bioetica Medicina

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Bioetica Medicina

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Biotica e Medicina

Vous aimerez peut-être aussi