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ATENO EM SADE MENTAL

1 Edio
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
Belo Horizonte, 2006
WM
105
MI
AT
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno em
Sade Mental.Marta Elizabeth de Souza. Belo Horizonte, 2006.
238 p.
1. Sade mental Assistncia - Organizao. 2. Rede de Ateno
Sade Mental. 3 Programa Sade em Casa. I. Ttulo
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
Governador
Acio Neves da Cunha
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
Secretrio
Marcelo Gouva Teixeira
SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE
Superintendente
Benedito Scaranci Fernandes
GERNCIA DE ATENO BSICA
Gerente
Maria Rizoneide Negreiros de Arajo
GERNCIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE
Gerente
Marco Antnio Bragana de Matos
COORDENADORIA DE SADE MENTAL
Coordenadora
Marta Elizabeth de Souza
Aporte financeiro
Este material foi produzido com recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da
Famlia - PROESF
Projeto grfico e editorao eletrnica
Casa de Editorao e Arte Ltda.
Ilustrao
Mirella Spinelli
Produo, distribuio e informaes Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Rua Sapuca, 429 Floresta Belo Horizonrte MG CEP 30150 050
Telefone (31) 3273.5100
E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br
Site: www.saude.mg.gov.br
1 Edio. 2006Aut
AUTORES
ORGANIZAO
Ana Marta Lobosque
Marta Elisabeth de Souza
COORDENAO
Marta Elizabeth de Souza
Lourdes Aparecida Machado Cunha
PRINCIPAIS COLABORADORES
Fernanda Niccio
Fernanda Otoni de Barros
Florianita Coelho Braga Campos
Lourdes Aparecida Machado Cunha
Luciana Monteiro Luciano
Maria Helena Jabur
Marta Soares
Rodrigo Chaves
Rosalina Teixeira Martins
Ubiratan Mayka Coutinho
Vinicius da Cunha Tavares
APRESENTAO
A situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois
fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos
populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS,
2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio:
as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram
responsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares,
aos cnceres e aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas da
carga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao,
a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organizao
Mundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60%
da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002).
Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem
a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede de
ateno s condies crnicas.
Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
estabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cada
uma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua
populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro de
coordenao seja a ateno primria.
O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da
ateno primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperao
e ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramento
atravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educao
permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de sade
da famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programa
Farmcia de Minas.
Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormente
as linhas-guias Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e
Ateno Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Ateno Sade do
Adolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenase
e Hiv/aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em Sade
Bucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio da Famlia. Esse conjunto
de diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e da construo da rede
integrada.
Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais,
melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao.
Dr. Marcelo Gouva Teixeira
Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos os profissionais
que participaram da elaborao desta Linha-
Guia, incluindo a equipe de funcionrios da
Coordenao de Sade Mental.
Agradecemos de forma especial ao
generoso trabalho da Dra Ana Marta Lobosque,
cuja clareza conceitual, experincia clnica e
participao poltica na construo da Reforma
Psiquitrica brasileira valorizam o contedo
desta Linha-Guia.
Agradecemos saudosamente o
empenho do Dr Jos Cezar de Moraes, como
Coordenador Estadual de Sade Mental, na
implantao de uma rede assistencial em
Sade Mental em Minas realmente substitutiva
ao hospital psiquitrico.
MENSAGENS DE VALIDAO
O grande desafio que esta Linha-Guia enfrenta, com ousadia e rigor: produzir o
necessrio dilogo entre as tradies clnicas psiquiatria, psicopatologia, psicanlise e
os desafios da clnica concreta na sade pblica. ...Um guia de grande utilidade, que
ajudar os trabalhadores da Sade Mental e da rede bsica em sua lida diria, e tambm
contribuir para preencher a notvel lacuna de trabalhos tcnicos nascidos no contexto
histrico da Reforma Psiquitrica Brasileira.
Pedro Gabriel Godinho Delgado
Coordenador Nacional de Sade Mental Ministrio da Sade
A abrangncia e detalhamento das informaes, bem como a sua forma simples de
traduo so elementos elogiveis. Tratar os temas to complexos da prtica profissional
de forma acessvel, como faz essa Linha-Guia, cria uma oportunidade importante para a
construo coletiva das referncias para uma prtica de qualidade tcnica e socialmente
comprometida.
Ana Mercs Bahia Bock
Presidente do Conselho Federal de Psicologia
Esta Linha-Guia, por sua abrangncia e atualidade, revela-se um importante
instrumento para orientao do profissional (especfico da Sade Mental ou no) responsvel
direta ou contingencialmente pelo atendimento ao portador de sofrimento mental. Leva em
considerao, de forma rigorosa, as necessrias interlocues do campo da Sade Mental,
principalmente a nosologia psiquitrica, a psicopatologia, a farmacologia, e os aspectos
sociais e polticos, priorizando a subjetividade do principal personagem, o paciente. Em
termos de sade pblica, uma contribuio fundamental e privilegiada.
Gilda Paoliello, Hlio Lauar, Luciana Carvalho e Francisco Goyat
Associao Mineria de Psiquiatria
Coerente com a concepo que orienta a poltica pblica de Sade Mental que
vem sendo desenvolvida em Minas Gerais e tambm no Brasil, a Linha Guia representa o
avano e o acmulo que este campo produziu sobre o modo de fazer a poltica: saber/fazer,
teoria e prtica articulados num exerccio de reflexo clara, rigorosa e comprometida com
os direitos dos usurios.
Rosemeire Silva
Coordenao de Sade Mental Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte-MG
A Linha-Guia constitui um importante referencial para trabalhadores de sade no
desenvolvimento de prticas assistenciais no campo da Sade Mental, pautadas na tica
e em sintonia com os princpios da clnica antimanicomial. (...) Apresenta os ingredientes
indispensveis para a implantao e a consolidao de estratgias locais de planejamento,
de organizao e de gesto de servios.
Humberto Cota Verona
Presidente do Conselho Regional de Psicologia 4 Regio (MG)
Trata-se de iniciativa relevante no contexto atual das polticas pblicas de Sade Mental
rumo desinstitucionalizao da assistncia e ao incremento de prticas humanizadas. (...)
convite tambm para o desenvolvimento de novos trabalhos, levando em considerao
as diferentes realidades mineiras.
Professora Aparecida Rosngela Silveira, psicloga
Chefe do Departamento de Sade Mental e Coletiva da UNIMONTES
Professor Juliano Arruda Silveira, psiquiatra
Preceptor de Sade Mental das Residncias de Sade da Famlia
e Medicina Familiar e Comunitria, membro do Departamento
de Sade Mental e Coletiva da UNIMONTES
NOTAS SOBRE A ELABORAO
DESTA LINHA-GUIA: QUESTES
DE MTODO
NOTAS SOBRE A ELABORAO
DESTA LINHA-GUIA: A REFORMA
PSIQUITRICA UM PERCURSO EM
MINAS
Com alegria, apresentamos esta Linha-Guia em Sade Mental a todos os profissionais
da Ateno Primria e aos profissionais de Sade Mental enfim a todos aqueles que se
encontram ligados assistncia aos portadores de sofrimento mental.
A elaborao deste trabalho representa mais um importante passo no percurso
percorrido pelo Estado de Minas Gerais no debate e na implantao da Reforma Psiquitrica.
Minas, sem dvida alguma, tem sido um ator poltico fundamental nesse processo por
meio de um estilo singular, que se encontra bem vivo nesta Linha-Guia.
Sua leitura nos mostrar como vem se consolidando a Reforma Psiquitrica mineira,
desde o final dos anos 70, quando trabalhadores do setor, num ato de coragem e de
responsabilidade profissional, denunciaram sociedade as condies subumanas em que
se encontravam milhares de pessoas internadas em nossos hospitais psiquitricos. A partir
de ento, significativos avanos vm ocorrendo na Sade Mental tanto mais valiosos por
resultarem da parceria dos gestores com um expressivo movimento de trabalhadores, de
usurios e de familiares da rea.
Um marco dos avanos assim obtidos em Minas consiste na aprovao das leis
estaduais n 11.802, de 1995 e 12.684, de 1997, que preconizam a extino progressiva
dos hospitais psiquitricos e sua substituio por uma rede de servios e de cuidados
pautados pelo respeito dignidade e liberdade dos portadores de sofrimento mental.
A aprovao posterior da lei nacional n 10.216, em 2001, veio fortalecer e referendar a
legislao estadual.
Nos anos subsequentes, vrios municpios mineiros realizaram iniciativas e experincias
as mais diversas nos campos da assistncia, do direito e da cultura, relativas a uma nova
abordagem do sofrimento mental. Todas elas vieram demonstrar no s a grave nocividade
dos hospitais psiquitricos, como a viabilidade concreta de um modelo substitutivo, com
vrios tipos de servios, abertos e articulados em rede amplamente apreciado pelos
usurios, pelas famlias e pelas comunidades que os freqentam e os conhecem.

Citaremos aqui alguns dados significativos. No incio dos anos 90, havia em Minas
Gerais cerca de 8 000 leitos psiquitricos, distribudos em 36 hospitais dos quais a grande
maioria era de instituies privadas conveniadas ao SUS; entrementes, era irrisrio o
investimento em servios ambulatoriais, mesmo os mais simples. Atualmente, os leitos
foram diminudos para cerca de 3 500, em 20 hospitais; esta reduo foi feita de forma
progressiva e sempre acompanhada pela construo de uma rede substitutiva de cuidados.
Temos hoje 100 Centros de Ateno Psicossocial, cuja clientela-alvo so os portadores
de sofrimento mental severo e persistente, acolhidos em regime de tratamento intensivo,
sobretudo nas situaes de crise. Temos, ainda, cerca de 300 equipes de Sade Mental na
Ateno Primria, muitas delas em parceria com as equipes dos Programas de Sade da
Famlia, em diversos municpios mineiros, para o acompanhamento subseqente destes
usurios. 35 Servios Residenciais Teraputicos oferecem moradia a cerca de 280 usurios
egressos de hospitais psiquitricos de longa permanncia.
Enquanto criam-se os recursos necessrios para prosseguirmos rumo extino
do modelo asilar, a Secretaria de Estado da Sade vem avaliando sistematicamente as
condies de infra-estrutura e de assistncia dos hospitais psiquitricos ainda existentes.
Essa avaliao se faz juntamente com as Gerncias Regionais de Sade e as Secretarias
Municipais, por meio da realizao regular e cuidadosa da verso psiquitrica do PNASH
(Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar) do Ministrio da Sade, desde
2002 tendo fechado duas instituies que no preenchiam condies mnimas de ateno
a seus pacientes.
Temos cumprido nosso papel de orientar gestores e trabalhadores na criao da
nova rede de servios de Sade Mental, acompanhando de forma assdua e prxima os
municpios que requerem nosso apoio. Investimos recursos financeiros para a implantao
e a ampliao da rede assistencial. Empenhamo-nos na obteno e na distribuio dos
medicamentos essenciais em Sade Mental. Promovemos e apoiamos seminrios,
encontros, atividades de formao e de capacitao que transmitem os princpios da
Reforma Psiquitrica e os conhecimentos necessrios sua realizao.
Neste sentido, esta Linha-Guia representa, a nosso ver, um importante instrumento
para o trabalho cotidiano dos profissionais da Ateno Primria e da Sade Mental de
Minas Gerais contribuindo para a vitalidade e o avano na ateno aos portadores de
sofrimento mental.
Secretaria de Estado de Sade do Estado de Minas Gerais

Por ocasio do planejamento desta Linha-Guia, solicitamos a contribuio de diversos
colegas da Sade Mental, sob a forma de pequenos textos sobre alguns dos vrios temas
tratados aqui. A coletnea assim reunida deveria compor o produto final.
Estas contribuies chegaram-nos com presteza, interesse e competncia revelando,
todas elas, inegvel qualidade. Contudo, foi impossvel compor o conjunto de um trabalho
como este, que requer unidade de estilo, concepo e linguagem, por meio da reunio de
textos to heterogneos entre si.
Tivemos, pois, que rever o projeto inicial: esta Linha-Guia foi concebida por seus
organizadores, e, em sua maior parte, tambm redigida por eles.
Inclumos, eventualmente, com algumas modificaes e/ou acrscimos, alguns dos
textos recebidos cujos temas e autores sero indicados no final destas notas. Outros
aportes, embora significativos, no puderam ser includos no presente trabalho, ou s o
foram aps substancial alterao.
Nem por isto deixamos de agradecer sinceramente a todos aqueles que responderam
ao nosso convite com tanta gentileza. Suas contribuies, integradas ou no ao texto
final, provm de mos que trabalham cotidiana e firmemente na construo da Reforma
Psiquitrica, seja na assistncia, na gesto ou no movimento social. Seus nomes, portanto,
sem exceo, fazem parte da Equipe Responsvel pela Linha-Guia.
Agradecemos ao Dr Luiz Carlos Cordeiro Silva, ex-Secretrio Municipal de Sade
de Congonhas, que cedeu a Dra Lourdes Aparecida Machado Cunha, funcionria daquele
municpio, Secretaria Estadual de Sade, para trabalhar na elaborao desta Linha-Guia.
As peculiaridades da Sade Mental, que no se deixam transmitir pela metodologia
das escalas, grficos, protocolos, etc, exigem um texto de carter mais discursivo. Esperamos
que esta aparente dificuldade seja compensada pela clareza e pelo rigor do trabalho
realizado.
Foram utilizadas referncias bibliogrficas consistentes, desde textos clssicos da rea
da Sade Mental, at documentos governamentais, legislaes, etc. Esta Linha-Guia, porm,
seria inconcebvel tal como , se no partisse da experincia viva dos seus autores e dos
colaboradores na abordagem e no tratamento dignos dos portadores de sofrimento mental.
Todo este trabalho foi acompanhado carinhosamente, passo a passo, pela
Coordenao Estadual de Sade Mental. Com o mesmo carinho, desejamos ao leitor uma
feliz trajetria ao longo desta Linha-Guia.
Coordenao Estadual de Sade Mental
SUMRIO
Prefcio ........................................................................ 17
Introduo .................................................................... 19
I. A Sade Mental em nosso tempo ............................. 21
1.1 A Sade Mental no mundo: perspectivas ........... 23
1.2 Breve histrico da reforma
psiquitrica brasileira ........................................ 29
1.3 Minas sem manicmios:
mapas e vozes da reforma ....................................32
II. A organizao da assistncia em

Sade Mental ....... 37
2.1 O acolhimento .................................................. 39
2.2 Vnculo e responsabilizao do cuidado ............ 42
2.3 A atuao em equipe ........................................ 43
2.4 A organizao do processo de trabalho
em Sade Mental .............................................. 45
2.5 A cidadania ...................................................... 49
III. A rede de ateno Sade Mental ......................... 51
3.1 Projetos de Sade Mental: construo coletiva .. 53
3.2 A ateno em Sade Mental nas
unidades bsicas de sade ................................ 54
3.3 Os CAPS ou CERSAMS .................................... 59
3.4 Outros servios e recursos ................................. 64
IV. Alm da sade: passos decisivos ............................. 69
4.1 Concepo de reabilitao psicossocial:
problematizando um conceito ........................... 71
4.2 Oficinas teraputicas, centros de
convivncia e espaos afins ............................... 72
4.3 Os grupos e as associaes de produo
solidria: a conquista do trabalho ...................... 75
4.4 Servios residenciais teraputicos ou moradias:
habitando a cidade ........................................... 79
4.5 Aes intersetoriais ........................................... 82
V. Controle social: movimentos vivos .......................... 87
5.1 Luta antimanicomial: movimento social ............ 89
5.2 Conselhos de sade e instncias afins:
uma conquista legal .......................................... 96
VI. O sofrimento mental grave: quadros clnicos ............ 99
6.1 O sofrimento mental grave:
uma doena como as outras? .......................... 101
6.2 A classificao dos transtornos psquicos ......... 104
6.3 Os quadros psiquitricos orgnicos ................. 108
6.4 As psicoses ..................................................... 113
6.5 As neuroses .................................................... 128
6.6 Consideraes finais ....................................... 137
VII.A abordagem e o tratamento
do sofrimento mental ............................................. 139
7.1 A entrevista inicial: entrando em contato ......... 141
7.2 O projeto teraputico: a direo do tratamento ...145
7.3 A ateno crise ............................................ 150
7.4 Visitas domiciliares e outras formas de
busca do paciente ........................................... 157
7.5 A ateno famlia ......................................... 160
7.6 O recurso aos psicofrmacos ........................... 162
VIII. Algumas condies especficas em Sade
Mental e sua abordagem ....................................... 191
8.1 O uso abusivo de lcool e outras drogas ......... 193
8.2 Ateno criana e ao adolescente ................. 201
8.3 O louco infrator: ateno ao portador de
sofrimento mental autor de ato infracional ...... 204
IX. A legislao em Sade Mental ............................... 209
9.1 As leis federais ................................................ 211
9.2 As leis e decretos estaduais ............................. 212
9.3 Menes aos portadores de sofrimento mental
nos cdigos penal e civil brasileiros ................. 212
9.4 Resolues estaduais e portarias ministeriais .... 214
X. O financiamento em Sade Mental ......................... 215
10.1 O financiamento da sade em geral ............... 216
10.2 As formas de financiamento
em Sade Mental ............................................ 218
XI. O sistema de informao e o registro de dados
em Sade Mental .................................................. 225
11.1 Os indicadores ............................................... 227
11.2 A planilha de programao local .................... 227
11.3 O registro no pronturio do paciente .............. 229
PREFCIO
O CUIDADO EM SADE MENTAL NO TERRITRIO
Merece elogios enfticos a iniciativa da Secretaria de Estado da Sade de Minas
Gerais, ao publicar esta Linha-Guia em Sade Mental. A ateno s pessoas com sofrimento
mental no mbito da sade pblica passou por mudanas concretas e profundas a partir
do incio dos anos 90 do sculo passado, no Estado de Minas e em todo o pas. Hoje,
vivemos um momento de transio: a hegemonia do modelo asilar vai sendo aos poucos,
vencida, por meio da construo contnua de uma rede de cuidados diversificada, complexa,
comunitria, dinmica e, o que crucial, integrada profundamente vida diria dos
pacientes e da cidade. So 670 CAPS, centenas de residncias teraputicas, ambulatrios
de novo tipo, centros de convivncia, programas de gerao de renda e incluso pelo
trabalho, centros de sade e equipes de sade da famlia integrados ao acolhimento em
Sade Mental. Neste ambiente novo, uma nova prtica vem se construindo.
De que matria so feitas as instrues, as orientaes, os cdigos de conduta, os
protocolos no campo denso da prtica em Sade Mental? Na tradio hospitalocntrica,
tudo estava em seu lugar, sabamos todos mais ou menos o que fazer. No caso dos pacientes
graves, era uma arquitetura sem surpresas, e uma prtica laboral bem definida: emergncia
(s vezes, a porta mesma do hospital psiquitrico), internao, ambulatrio. Os pacientes
eram sempre egressos, quando no permaneciam internados indefinidamente. O fora e o
dentro asseguravam a ordem e a certeza da empreitada clnica. Pois hoje esta nova clnica
do territrio subverte o fora e o dentro, o normal e o anormal, a tutela e a autonomia.
Mesmo os tempos so outros: emergncia crise que pode ocorrer sempre; o ambulatrio,
com sua previsibilidade burocrtica de um guich de repartio pblica (retorne dia tal,
s tantas horas), substitudo pelo tempo quotidiano, pela durao mesma da vida; a
internao no mais a imerso atemporal no espao protegido da tutela, mas um evento
curto, permevel vida diria, sem muros. Outro espao, outro regime de tempo: outra
clnica.
Assim, preciso mesmo construir linhas-guias, que funcionem como itinerrios
seguros mas plurais para uma prtica a cu aberto, desamparada. Uma prtica em
que os conceitos cruciais so outros: acolhimento, quotidiano, rede, territrio, autonomia
possvel. Mas que, se feita de outra tica, diversa da tica asilar, uma tica da incluso, da
construo diria do lugar social do louco na cidade, no deixa de ser tambm tributria
das grandes, brilhantes tradies tericas e tcnicas do mundo da Sade Mental. Como
buscar rigor no desamparo de uma prtica que se d no centro da vida, no redemoinho
do quotidiano? Num lugar que no tem a centralidade do hospital, a organizao rgida
do ambulatrio tradicional, o ritmo pesado e hierrquico da emergncia mdica? Um lugar
que uma... rede, desenhada em um... territrio? Um tempo que durao, dia-a-
dia?
Tal o grande desafio que esta Linha-Guia enfrenta, com ousadia e rigor: produzir
o necessrio dilogo entre as tradies clnicas psiquiatria, psicopatologia, psicanlise
e os desafios da clnica concreta na sade pblica. Uma orientao para o trabalho nos
CAPS, residncias teraputicas, ambulatrios de novo tipo, unidades bsicas de sade,
equipes de sade da famlia, agentes comunitrios de sade.
O texto convoca o leitor a conversar com o portador de sofrimento mental, atravs
de um convite suave mas ntido: Fale com ele!, saiba quem ele , acolha-o. Apresenta
um histrico da reforma psiquitrica, descreve a organizao da assistncia em Sade
Mental, com nfase no conceito-chave de acolhimento, discute os quadros clnicos, o
projeto teraputico, os recursos tcnicos para o tratamento, e os temas da poltica de Sade
Mental.
Uma guia de grande utilidade, que ajudar os trabalhadores da Sade Mental e da
rede bsica em sua lida diria, e tambm contribuir para ir preenchendo a notvel lacuna
de trabalhos tcnicos, nascidos no contexto histrico da Reforma Psiquitrica Brasileira.
Pedro Gabriel Godinho Delgado
Coordenador Nacional de Sade Mental Ministrio da Sade
INTRODUO
O PORTADOR DE SOFRIMENTO MENTAL: FALE COM ELE!
Esta Linha-Guia tem como objetivo maior convidar o leitor a aproximar-se do
portador de sofrimento mental.
Geralmente, os chamados loucos ou doentes mentais so personagens conhecidos
sobretudo atravs da palavra alheia. O nosso encontro com eles costuma ser precedido de
uma srie de vises, retratos, testemunhos, sempre feitos por outros.
Os tcnicos ou especialistas, quando afirmam saber tudo sobre o assunto, na verdade,
baseiam-se num conhecimento adquirido pela observao e pela classificao dos ditos
doentes mentais dentro do manicmio ou seja, em condies artificiais, isolados do seu
contexto social e familiar.
As pessoas em geral, os leigos, por outro lado, dizem nada saber a esse respeito
mas imaginam os loucos como pessoas perigosas e incompreensveis, alheios ao contato
com outros seres humanos. Ora, o mesmo caldo de cultura que originou o manicmio
criou tambm os pretextos para a sua existncia, disseminando os mitos da periculosidade
e da incapacidade dos portadores de sofrimento mental.
Sem dvida, eles nos dizem coisas muito estranhas. Sentem-se comandados
telepaticamente por outras pessoas, ou teleguiados pela TV ou Internet. Escutam vozes
que lhes do ordens de forma ameaadora e hostil. Acreditam-se perseguidos como objetos
de compls, experincias cientficas, assdios sexuais. Sofrem interferncias em seu prprio
pensamento: bloqueios, interrupes, invases de idias alheias.
Essas experincias os deixam inquietos e atormentados. So levados a dizer e a fazer
coisas disparatadas; transtornam-se o seu sono, o apetite, a sexualidade. Os familiares,
os vizinhos, os amigos, e tambm a comunidade ficam perturbados e perplexos ao v-los
assim.
Tais problemas, naturalmente, requerem uma abordagem. Qual?
O nascimento da cincia moderna parecia prometer-nos solues adequadas e
racionais. Entretanto, pode-se verificar a grande estupidez da nossa razo, na forma pela
qual vem lidando com a loucura.
Afinal, como reagir uma pessoa que se julga perseguida, se a internam sumariamente,
sem escutar seus argumentos nem tentar argumentar com ela? Se algum se julga cobaia de
experimentos cientficos, como se sentir quando tratado meramente como objeto de pesquisa?
E, principalmente, se estas pessoas se sentem guiadas e dominadas por foras alheias, o que
pode acontecer quando de fato decidimos o seu destino, abusando da fora?
Quando algum enlouquece, pode comear a desconfiar dos outros sem motivos
compreensveis? possvel. Contudo, uma coisa certa: podemos entender as razes que
alimentam e que fazem crescer a desconfiana dessas pessoas, quando so tratadas to
irracionalmente assim!
Sob o pretexto de cur-los, os chamados loucos foram internados, contra a sua
vontade e sem direito a recurso, em instituies carcerrias como eram os primeiros
manicmios, e continuam sendo os hospitais psiquitricos mais modernos. E, a partir da,
o mais pesado destino lhes foi imposto: um destino sem futuro.
Este destino vigora ainda hoje para muitos e muitos deles. Permanecem internados ao
longo de toda sua vida, imveis no mesmo lugar, vendo passar dia aps dia, sempre iguais.
Sofrem maus-tratos fsicos e humilhaes morais. So vistos como motivo de vergonha
para suas famlias, e de ameaa para a sociedade. So tutelados por mdicos, juzes e
outras autoridades. Considerados incapazes de produzir, de amar e de conviver, perderam
os laos de afeto, de trabalho, de cultura, que tecem uma vida humana. Freqentemente,
quando recebem alta, a solido no hospital psiquitrico trocada pelo abandono nas ruas,
sem o apoio indispensvel para reatar os vnculos rompidos.
Enfim, quando se parte da lgica do autoritarismo, seja dentro dos hospitais, seja
fora deles, as nicas vozes que os portadores de sofrimento mental escutam so aquelas
que os invadem e lhes ditam ordens, privando-os de voz ativa. Fala-se para eles, fala-se por
eles e, assim, so constantemente impedidos de falar em seu prprio nome.
Contudo, quando falamos com eles, a conversa outra. Ao escut-los, sem medo
ou prepotncia, percebemos que a loucura, antes de ser uma doena, uma experincia
humana e como tal deve ser tratada.
Esta experincia coloca, certamente, questes muito difceis para o nosso pensamento.
Contudo, justamente por isso, so questes que nos desafiam e nos ensinam a pensar.
Neste sentido, aqueles que buscam outras maneiras de abordar os portadores de sofrimento
mental aprenderam muito e continuam, felizmente, tendo sempre muito a aprender.
Tentou-se trat-los da melhor maneira possvel dentro dos hospitais psiquitricos,
quando no havia outros recursos: contudo, ali no se encontravam sadas reais. Foi
preciso abrir portas: criaram-se os servios abertos, substitutivos ao hospital psiquitrico.
Mais, ainda: foi preciso tambm ir alm dos servios de sade, oferecendo suportes para
o convvio social. E, afinal, nada disso teria sentido se no fosse feito junto com eles e
partilhado com a sociedade: surgiram as associaes de usurios e de familiares do
movimento antimanicomial, intervindo nos servios e nas polticas de Sade Mental.
Ao longo desse processo, ocorreram alegres surpresas e duras dificuldades. Contudo,
a demonstrao est feita: possvel, e eficaz, abordar os portadores de sofrimento mental
com o seu consentimento e participao no prprio tratamento; possvel, e necessrio,
recusar estruturas institucionais autoritrias e excludentes para tratar deles. E, sobretudo,
possvel e desejvel que eles estejam entre ns, presentes e ativos na vida de cada cidade
lutando para torn-la mais justa, mais limpa e mais bela.
Assim, um grande nmero de portadores de sofrimento mental pde ter acesso a
um outro destino, com vida em seu presente e projetos em seu futuro. Contudo, rduo o
trabalho a desenvolver se queremos apoi-los nestas conquistas alm de estend-las aos
45.000 brasileiros internados em hospitais psiquitricos, privados ainda de voz e voto.
Como todas as vises sobre a loucura, esta que se apresenta aqui feita de uma
determinada perspectiva. Contudo, as diferentes vises no tm o mesmo valor e alcance:
dependendo da posio em que nos situamos, podemos ver de forma mais ampla, e
compreender mais profundamente.
Cada um deve apreciar as diferentes concepes existentes sobre os portadores de
sofrimento mental. Contudo, antes de concluir, faa o mais importante: veja por si mesmo.
Experimente: no CAPS, na unidade bsica, na visita domiciliar, na rua, nas associaes
de usurios, seja onde for fale com eles!
I. A SADE MENTAL EM NOSSO
TEMPO
23
A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO
1.1 A SADE MENTAL NO MUNDO: PERSPECTIVAS
Aqui, trataremos dos aspectos histricos das chamadas Reformas Psiquitrica,
importantes para a compreenso das idias e questes apresentadas na introduo. Ainda,
apresentamos concretamente as propostas da Reforma Psiquitrica que possibilitam a
abordagem dos portadores de sofrimento mental ali defendida, assim como as condies
necessrias para sua implantao.
1.1.1 Lembrando a Histria da Loucura
A partir do nascimento da sociedade moderna, a loucura passou a ser vista de um
modo muito diferente.
Na Antigidade e na Idade Mdia, os chamados loucos gozavam de certo grau de
liberdade, muitas vezes circulando e fazendo parte do cenrio e das linguagens sociais.
verdade que sempre existiram formas de encarceramento dos loucos; igualmente, desde a
Antigidade, a Medicina se ocupava deles; eram tambm abordados por prticas mgicas e
religiosas; muitos, ainda, vagavam pelos campos e pelas cidades. Contudo, nenhuma dessas
formas de relao da sociedade com a loucura prevalecia, variando sua predominncia
conforme as pocas e os lugares.
Apenas a partir do final do sculo XVIII, instala-se, ao menos na sociedade ocidental,
uma forma universal e hegemnica de abordagem dos transtornos mentais: sua internao
em instituies psiquitricas.
Como se d essa passagem?
Com o declnio dos ofcios artesanais e o incio da sociedade industrial, as cidades,
cada vez maiores, encheram-se de pessoas que no encontravam lugar nesta nova ordem
social. Multiplicam-se nas ruas os desocupados, os mendigos e os vagabundos os loucos
dentre eles.
As medidas adotadas para abordar esse problema social foram essencialmente
repressivas estas pessoas eram sumariamente internadas nas casas de correo e
de trabalho e nos chamados hospitais gerais. Tais instituies, muitas vezes de origem
religiosa, no se propunham a ter funo curativa limitando-se punio do pecado da
ociosidade. esse o fenmeno chamado por Foucault de Grande Internao. Ali, o louco
no era percebido como doente, e sim como um dentre vrios personagens que haviam
abandonado o caminho da Razo e do Bem.
Ao final do sculo XVIII, surgiu uma nova reestruturao do espao social, simbolizada
na Europa pela Revoluo Francesa. No mais se admitia, ao menos formalmente, o
encarceramento arbitrrio de nenhum cidado. De nenhum... com uma nica exceo: os
loucos!
Tendo em vista sua alegada periculosidade, entendia-se que os loucos no podiam
circular no espao social como os outros cidados. Contudo, j no se dizia que eram
pecadores, e sim doentes, que necessitavam de tratamento. Assim, com o objetivo declarado
de cur-los, passaram a ser internados em instituies destinadas especificamente a eles:
nasceu o manicmio.
24
ATENO EM SADE MENTAL
Nos manicmios ou hospitais psiquitricos, realizava-se ento o chamado tratamento
moral. A doena do alienado o teria feito perder a distino entre o bem e o mal; para
ser curado, ele deveria reaprend-la. Portanto, a cada vez que cometesse um ato indevido
devia ser advertido e punido, para vir a reconhecer seus erros: quando se arrependia deles
e no os cometia mais, era considerado curado.
Sempre seguindo Foucault, podemos notar aqui algumas contradies curiosas.
Primeiro, embora se diga que o louco no culpado de sua doena, ele tratado para
tornar-se capaz... de sentir culpa! Segundo, embora se diga que a punio foi substituda
pelo tratamento, na verdade, a punio passa a fazer parte do tratamento!
Essa recluso dos loucos nos manicmios possibilitou o nascimento da psiquiatria:
comeou, ento, todo o trabalho de descrio e de agrupamento dos diferentes tipos dos
sintomas e a denominao dos diversos tipos de transtorno psquico que fundamentam
a psiquiatria moderna. Contudo, no houve qualquer avano em termos de teraputica:
os ditos doentes mentais passaram a permanecer toda a sua vida dentro dos hospitais
psiquitricos.
Nas primeiras dcadas do sculo XX, os manicmios no apenas cresceram
enormemente em nmero, como se tornaram cada vez mais repressivos. O isolamento,
o abandono, os maus-tratos, as pssimas condies de alimentao e de hospedagem,
agravaram-se progressivamente. Ao final da II Guerra Mundial, era dramtica situao
dos hospitais psiquitricos. Surgiram, ento, os primeiros movimentos de Reforma
Psiquitrica.
1.1.2 Principais processos de Reforma Psiquitrica
Semelhantes aos campos de concentrao nazista que chocaram o mundo nos anos
40, a situao vigente nos hospcios no final da II Guerra causou enorme indignao.
Segundo o psiquiatra espanhol Manoel Desviat, essa situao era incompatvel com os
projetos democrticos de reconstruo nacional da Europa; alm disso, a guerra causou
srios danos psquicos a um enorme contingente de homens jovens, cuja fora de trabalho
era preciso recuperar.
Datam de ento, como foi dito, os movimentos de Reforma Psiquitrica. Para abord-
los, seguiremos a ordenao proposta pelos psicanalistas brasileiros Joel Birmam e Jurandir
Costa, a saber:
As reformas restritas ao mbito dos hospitais psiquitricos: a psicoterapia
institucional e as comunidades teraputicas.
As reformas que buscam acoplar servios extra-hospitalares ao hospital: a
psiquiatria de setor e a psiquiatria preventiva.
As reformas que instauram uma ruptura com as anteriores, questionando o conjunto
de saberes e de prticas da psiquiatria vigente: a antipsiquiatria e a psiquiatria
democrtica.
Esses trs diferentes grupos sero descritos a seguir.
25
A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO
A psicoterapia institucional e as comunidades teraputicas
A psicoterapia institucional inciou-se na Frana, no final da II Guerra. Considerava
que os hospitais psiquitricos estavam doentes e necessitam de tratamento: deveriam ser
reformados para se tornarem realmente teraputicos, e, assim, capazes de devolver os
doentes sociedade. Fortemente influenciada pela psicanlise, a psicoterapia institucional
enfatizava a importncia da relao terapeuta-paciente no tratamento. Buscava criar dentro
do hospital um campo coletivo, ajudando o paciente a refazer seus laos com as pessoas e
as coisas: estimulava prticas como atelis, atividades de animao, festas, reunies, etc.
As comunidades teraputicas surgiram na Inglaterra, na mesma poca. Tambm
pretendiam fazer do hospital psiquitrico um espao teraputico: incentivavam os internos a
participar ativamente da administrao do hospital, do prprio tratamento e do tratamento
uns dos outros. Davam nfase especial prtica de reunies, de assemblias e de outros
espaos em que os pacientes pudessem ter voz ativa na instituio.
Esses dois movimentos tiveram suas especificidades, mas vejamos o que possuam
em comum.
Combatendo a hierarquia autoritria das relaes entre funcionrios e pacientes,
sublinharam a importncia das relaes igualitrias e de respeito mtuo no
tratamento dos portadores de sofrimento mental. Contudo, esbarravam num limite:
como democratizar o funcionamento interno de uma instituio, sem questionar
tambm os autoritarismos e as injustias da sociedade de que derivam?
Ofereceram inegavelmente um tratamento digno e humano aos pacientes, mas
restrito ao perodo da internao; depois da alta, no tinham apoio ou suporte
para o retorno ao convvio social.
A psiquiatria de setor e a psiquiatria preventiva
A partir da psicoterapia institucional, surgiu na Frana, nos anos 50, a psiquiatria
de setor. J agora o eixo da assistncia devia deslocar-se do hospital para o espao extra-
hospitalar. Instituindo a territorializao da assistncia, o setor foi definido como uma
rea geogrfica bem delimitada, acompanhada por uma mesma equipe de Sade Mental,
contando com servios extra-hospitalares prprios, como lares de ps-cura, oficinas
protegidas, clubes teraputicos.
Tambm nos anos 50, nos Estados Unidos, inciou-se a psiquiatria preventiva, que
estimulava trs nveis de preveno. O nvel primrio consistia em intervir nas condies
individuais e ambientais de formao da doena mental; o secundrio visava a diagnosticar
precocemente essas doenas; o tercirio busca readaptar o paciente vida social aps a
sua melhora. Propunha-se o recurso internao psiquitrica apenas quando esgotadas
outras possibilidades, e apenas por curtos perodos de tempo.
Essas diferentes propostas de Reforma tambm possuam seus pontos comuns.
Buscaram reduzir o papel do hospital psiquitrico, criando alternativas de tratamento
na comunidade que permitissem reduzir o nmero e o tempo das internaes.
Contudo, o hospital psiquitrico permanecia como uma referncia essencial,
parecendo inconcebvel um modelo de assistncia que pudesse prescindir dele.
26
ATENO EM SADE MENTAL
Houve um avano quanto valorizao dos aspectos psicossociais do sofrimento
mental; porm, adotou-se muitas vezes uma postura medicalizante e intervencionista
com relao a estes aspectos.
Mesmo ressaltando a importncia das contribuies comunitrias, essas propostas
foram formuladas e conduzidas por tcnicos, sem participao dos portadores de
sofrimento mental e de seus familiares na formulao das polticas de Sade Mental.
A antipsiquiatria e a psiquiatria democrtica
A antipsiquiatria surgiu na Inglaterra, nos anos 60. No se tratava de uma proposta
de Reforma Psiquitrica, e sim de toda uma nova reflexo sobre a loucura. Essas idias
surgiram a partir de algumas experincias ousadas em comunidades teraputicas, que
acabaram por ultrapassar esse marco institucional. Pensava-se na loucura no mais como
doena, mas como uma reao aos desequilbrios familiares e alienao social.
A psiquiatria democrtica surgiu na Itlia, tambm nos anos 60, a partir dos impasses
encontrados na aplicao da proposta das comunidades teraputicas. Na cidade de Trieste,
um grande hospital psiquitrico foi gradativamente desmontado, ao mesmo tempo em que
se construram para os ex-internos sadas para o seu retorno ao convvio social. Centros de
Sade Mental funcionando 24 horas por dia, em regime aberto, passaram a atender todos
os casos que antes procuravam o hospital, mesmo e principalmente! os mais graves.
Criaram-se possibilidades de trnsito, trabalho, cultura e lazer para os usurios na cidade.
Para isto, foi preciso criticar a apropriao do fenmeno da loucura feita pelos saberes
mdicos e psicolgicos. Na concepo da psiquiatria democrtica, os muros do manicmio
simbolizavam toda a dominao das palavras, aes e decises dos ditos loucos feita em
nome da cincia. Portanto, tratava-se de assegurar aos portadores de sofrimento mental
um espao real de cidadania ou seja, propiciar-lhes o lugar de protagonistas de uma
transformao social, retomando suas prprias vidas, como legtimos habitantes da cidade.
Todo este movimento resultou tambm na aprovao da lei n 180, de 1978, que proibe a
construo de novos hospitais psiquitricos na Itlia.
Portanto, vejamos a ruptura que essas experincias efetuaram com relao s
anteriores particularmente a Psiquiatria Democrtica, cuja experincia alcanou impacto
mundial.
Afirmou-se pela primeira vez ser possvel e necessria a extino do hospital
psiquitrico, dado o fracasso de todos os esforos anteriores para transform-lo
num espao teraputico.
Denunciou-se a pretensa neutralidade da cincia, demonstrando que os saberes
cientficos dependem das relaes de poder e tomam partido diante delas.
As mudanas no se restringiram aos tcnicos de Sade Mental, mas envolveram
diferentes atores, gerando debates e mobilizaes que envolviam outros segmentos
sociais.
27
A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO
1.1.3 Referncias de teorizao e pensamento
Todos os processos de Reforma Psiquitrica aqui descritos associam-se a uma
interessante produo intelectual. Autores como Tosquelles e Oury, ligados psicoterapia
institucional; Bion e Maxwell Jones, das comunidades teraputicas; Gerald Caplan, da
psiquiatria preventiva; Laing e Cooper, da antipsiquiatria, e vrios outros ainda, trouxeram
uma importante contribuio nesta rea.
Contudo, sero especificados aqui apenas alguns textos, hoje clssicos, publicados
a partir dos anos 60, essenciais para a reflexo terica contempornea na rea da Sade
Mental. Destacam-se Manicmios, conventos e prises, do socilogo americano Goffman;
A ordem psiquitrica: a idade de ouro do alienismo, do tambm socilogo francs Robert
Castel. Na filosofia, a Histria da loucura na Idade Clssica, dentre vrios outros do filsofo
francs Michel Foucault; e o Anti-dipo, dos filsofos franceses Giles Deleuze e Flix
Guattari; a Instituio Negada, do psiquiatra italiano Franco Basaglia.
Devemos lembrar a importncia de duas disciplinas, alis, muito diferentes entre si.
Uma delas a psicanlise, cuja concepo de processos psquicos inconscientes de grande
importncia para a compreenso dos transtornos mentais. A outra a psicofarmacologia,
cujo avano, quando devidamente aproveitado, favoreceu o tratamento dos portadores
destes transtornos fora dos manicmios. Essas disciplinas podem ser valiosos interlocutores
dos processos de Reforma Psiquitrica sem, todavia, constituir os seus fundamentos.
Afinal, toda a brilhante produo terica aqui citada tem um curioso trao em
comum: mostra que uma excluso feita em nome da cincia no pode se resolver apenas
nos seus prprios termos. Assim no se abordam temas internos Sade Mental, como a
psicopatologia e a nosologia j bastante estudados em suas reas. No se acrescentam
novos elementos a saberes j estabelecidos; diversamente, examinam-se as formas e as
condies do estabelecimento desses saberes. Constituem, pois, um campo verdadeiramente
interdisciplinar, retirando as questes suscitadas pela loucura do gueto dos tcnicos em
Sade Mental, para fazer delas um tema de interesse crucial para o pensamento humano.
Esse trabalho, certamente, encontra continuidade em produes mais recentes, no
Brasil e no mundo: so mencionadas nas citaes e nas referncias bibliogrficas que
ajudam a compor esta Linha-Guia.
1.1.4 Condies e perspectivas das Reformas Psiquitricas
Como nos lembra Manoel Desviat, algumas condies costumam ser necessrias
para o desencadeamento e a implantao de Reformas Psiquitricas efetivas.
O nascimento dos diferentes movimentos de Reforma ocorreu sempre em
momentos de uma certa efervescncia poltica e cultural. Assim, seu incio deu-se
no contexto dos projetos de reconstruo social ps-II Guerra; seus momentos
mais ousados ligam-se a mobilizaes sociais dos anos 60 e 70, que atingiram seu
auge no inesquecvel movimento francs em maio de 68. O questionamento da
28
ATENO EM SADE MENTAL
segregao dos portadores de sofrimento mental, portanto, surge quando uma
sociedade questiona outros impasses da sua prpria ordem, expressando uma
vontade coletiva de transformao.
Uma condio essencial para o impacto da Reforma Psiquitrica num determinado pas
consiste na existncia de polticas pblicas adequadas na rea social particularmente,
um Sistema Nacional de Sade, destinado a toda populao. No basta a existncia de
alguns servios de Sade Mental de qualidade, porm desvinculados de um modelo
assistencial assumido pelo poder pblico. Na ausncia de uma poltica pblica de
sade e de seu controle social, no se garante a todos o acesso a uma assistncia
digna, nem se criam novas relaes entre loucura e sociedade.
Outro ponto importante para o alcance de um projeto de Reforma Psiquitrica
a sua forma de conceber a funo do hospital psiquitrico. Algumas tendncias
consideram-no um recurso teraputico que deve ser integrado a servios extra-
hospitalares, como hospitais-dia, ambulatrios, etc. Outras defendem sua
superao e sua extino, por entend-lo como o representante maior de todo o
processo de excluso da loucura que se deseja combater.
Esses diversos pontos se interligam, permitindo-nos avaliar a situao das Reforma
Psiquitricas nos diferentes pases que tentam empreend-la. Assim, por exemplo, nos
Estados Unidos a desospitalizao gerou desassistncia: as experincias de psiquiatria
preventiva e comunitria s podem ter um lugar marginal, num pas onde o atendimento
sanitrio baseia-se nos seguros-sade, fazendo da doena uma responsabilidade individual.
Tambm na Frana, onde predomina um sistema liberal de sade, a Reforma avanou
pouco, com a sobrevivncia de grandes hospitais psiquitricos em condies precrias.
Por outro lado, na Itlia, onde a Reforma Sanitria teve momentos de grande avano, a
Reforma Psiquitrica se sustenta com maior firmeza, apesar de momentos de retrocessos e
de dificuldades. No Brasil, verificamos que os caminhos da Reforma ligam-se estreitamente
aos do SUS.
Igualmente, as experincias que procuram preservar o hospital psiquitrico ligam-
se a uma concepo tecnicista da Reforma: o uso dos saberes e de recursos tecnolgicos
adequados seria a soluo. Nesses casos, pode-se caminhar no sentido de uma
desospitalizao, no sentido de reduzir o nmero e a durao das internaes psiquitricas;
contudo, a oferta de um acompanhamento extra-hospitalar, quando ocorre, limita-se ao
controle dos sintomas, impondo a adaptao dos usurios aos padres de normalidade
vigentes.
O processo bem diferente, quando se prope a superao do hospital psiquitrico:
no se trata simplesmente de uma desospitalizao, mas de uma desinstitucionalizao.
Ou seja, busca-se intervir nas relaes de poder que segregaram a loucura, estando em
jogo uma questo de conquista de cidadania. Quando se trabalha nessa perspectiva, o
hospital psiquitrico mostra-se to nefasto quanto desnecessrio. Tratados como cidados,
os portadores de sofrimento mental consideram humilhante e arbitrria a sua permanncia,
29
A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO
mesmo passageira, num servio isolado do espao social; passam a conhecer e a apreciar
outras formas de cuidado, cuja lgica incompatvel com aquela dos hospitais.
Para concluir, passamos avaliao dos avanos e das dificuldades nos dias de
hoje.
Houve grandes conquistas, certamente. Cresceu a receptividade social idia de um
tratamento diferente para os portadores de sofrimento mental. De Trieste a Belo Horizonte,
passando por tantos outros lugares, pode-se comprovar claramente a possibilidade de
empreender uma Reforma mais ousada e de maior alcance. Contudo, esse processo desafia
interesses poderosos, encontrando obstculos polticos, ora maiores, ora menores, mesmo
nos pases em que mais progrediu.
Quais as dificuldades para disseminar ou ao menos debater mais amplamente esse
tipo de propostas? Como vimos, idias audaciosas encontram maior ressonncia em
momentos de mobilizao poltica e social. Ora, atravessamos atualmente um tempo de
grande imobilismo. A descrena das pessoas nas formas tradicionais de poltica, como
partidos, sindicatos, etc, desestimula a organizao coletiva: na sua ausncia, as decises
polticas ficam merc dos governos que no fazem o que lhes cumpre quando no
h presso social. E, ao mesmo tempo, nossa sociedade vive um curioso contraste: os
crescentes avanos da cincia coexistem com um grande empobrecimento cultural.
Na rea da psiquiatria, essa situao traz efeitos de profundo retrocesso. Toda uma
hegemonia de poderes e de saberes ameaados pelas propostas da Reforma so fortalecidos,
quando as estruturas econmicas e polticas s quais esto ligadas se fortalecem, sem
encontrar resistncia. Assim, a psiquiatria contempornea fez a opo que mais favorece
seus interesses corporativos e institucionais.
Os inegveis avanos do estudo dos processos cerebrais so aplicados sem qualquer
rigor causalidade dos transtornos psquicos, novamente reduzidos condio de doena.
Abandonou-se toda reflexo sobre as dimenses poltica e social. Os conceitos e os recursos
da psicanlise, interlocutores preciosos de algumas experincias de Reforma, so rejeitados.
O medicamento apresentado como a soluo universal, seja qual for a singularidade do
problema do paciente.
No momento atual, agrava-se o embate entre perspectivas no s diferentes, mas
antagnicas, de conceber e de abordar tudo o que diz respeito ao sofrimento mental.
Contudo, as criaes realmente frteis da humanidade deixam uma marca que no se pode
apagar, mesmo ao agir como se jamais tivessem existido. A concepo das experincias da
loucura produzida ao longo da histria das Reformas Psiquitricas encontra-se entre elas
e prossegue, portanto, atuante e viva entre ns.
1.2 BREVE HISTRICO DA REFORMA PSIQUITRICA
BRASILEIRA
O marco institucional da assistncia psiquitrica brasileira foi a criao do Hospital
Psiquitrico Pedro II, em 1852, na cidade do Rio de Janeiro. Nos anos seguintes, instituies
pblicas semelhantes foram construdas em So Paulo, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais.
30
ATENO EM SADE MENTAL
O discurso mdico, representado pela jovem Sociedade de Medicina brasileira de ento,
ressaltava a necessidade de um tratamento nos moldes j praticados na Europa. Assim, tambm
no Brasil, a ideologia da instituio psiquitrica tendeu desde o incio para a excluso.
Ao fim da dcada de 50, a situao era grave nos hospitais psiquitricos: superlotao;
deficincia de pessoal; maus-tratos grosseiros; falta de vesturio e de alimentao; pssimas
condies fsicas; cuidados tcnicos escassos e automatizados.
A m fama dos grandes hospcios pblicos possibilitou a entrada da iniciativa privada
nessa rea. A partir do golpe militar de 64, at os anos 70, proliferaram amplamente clnicas
psiquitricas privadas conveniadas com o poder pblico, obtendo lucro fcil por meio da
psiquiatrizao dos problemas sociais de uma ampla camada da populao brasileira.
Criou-se assim a chamada indstria da loucura.
No final dos anos 80, o Brasil chegou a ter cerca de 100.000 leitos em 313 hospitais
psiquitricos, sendo 20% pblicos e 80% privados conveniados ao SUS, concentrados
principalmente no Rio em So Paulo e em Minas Gerais. Os gastos pblicos com
internaes psiquitricas ocupavam o 2 lugar entre todos os gastos com internaes pagas
pelo Ministrio da Sade. Eram raras outras alternativas de assistncia mesmo as mais
simples, como o atendimento ambulatorial.
Tambm se estabeleceu a diviso entre uma assistncia destinada aos indigentes
recebidos pela rede pblica e outra aos previdencirios e seus dependentes encaminhados
aos hospitais privados conveniados. De qualquer forma, as condies dos hospitais, privados
ou pblicos, continuava extremamente precria. Alm disso, o poder pblico no exercia
qualquer controle efetivo da justificativa, da qualidade e da durao das internaes.
Denncias e crticas diversas a essa situao surgem no Brasil nos anos 70. Diversos
segmentos sociais se organizaram nessa poca, ao longo do processo de redemocratizao
do pas. Nesse contexto, segundo Czar Campos, o Movimento de Trabalhadores em
Sade Mental comeou a tomar corpo: trabalhadores da rea se organizaram, apontando
os graves problemas do sistema de assistncia psiquitrica do pas, e propondo formas de
trabalho que pudessem romper com esse modelo.
Foi essencial, naquele momento, a interlocuo com os movimentos de outros
pases particularmente, com a importante experincia italiana da psiquiatria democrtica,
examinada anteriormente nesta Linha-Guia
1
. Um marco decisivo daquela poca foi o III
Congresso Mineiro de Psiquiatria, ocorrido em Belo Horizonte, em 1979: com a presena
de convidados internacionais do quilate de Franco Basaglia e Robert Castel, e a participao
de usurios, familiares, jornalistas, sindicalistas, a discusso ampliou-se alm do mbito
dos profissionais de Sade Mental, atingindo a opinio pblica de todo o pas.
Evidentemente, vrios atores, tendncias e evolues se constituram a partir da.
Contudo, adquiriu grande fora no Brasil a concepo de uma Reforma Psiquitrica mais
incisiva. Esse foi o caminho tomado pelo Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental,
cujo II Encontro, em Bauru, 1987, criou a famosa palavra de ordem Por uma sociedade sem
manicmios, abrindo caminho para o nascimento do movimento da luta antimanicomial.
1
Vide 1.1.2 Principais processos de Reforma Psiquitrica
31
A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO
Este movimento continuou seus avanos, agregando novos atores, sobretudo familiares
e usurios tornando-se assim, a partir dos anos 90, um verdadeiro movimento social. Sua
fora, aliada de outros parceiros, pressionou o Estado Brasileiro para a implementao
de polticas pblicas de Sade Mental que representaram ganhos importantes.
No podemos deixar de sublinhar a importncia da Reforma Sanitria Brasileira,
com as conquistas da Constituio de 1988 (por exemplo, a definio ampliada da Sade,
afirmada como direito e dever do Estado), a criao e a consolidao de um Sistema nico
de Sade, a valorizao de conceitos como descentralizao, municipalizao, territrio,
vnculo, responsabilizao de cuidados, controle social, etc.
Vale citar alguns marcos importantes no processo da Reforma Psiquitrica brasileira
2
.
Quanto ao fechamento progressivo dos hospitais psiquitricos, verifica-se que eram mais de
100.000 leitos em 313 hospitais no incio dos anos 80; so agora 44.067 ainda cadastrados
no SUS, em 231 hospitais ou seja, o nmero de leitos foi reduzido em mais da metade.
Vemos, ainda, que o ritmo dessa reduo tende a aumentar nos ltimos anos: de 2003 a
2004 foram fechados 16 hospitais, que contavam com 5.000 leitos.
Vejamos os dados apresentados quanto implantao da rede substitutiva. Em 1996,
havia 154 CAPS cadastrados junto ao Ministrio da Sade; atualmente, so 612
3
. Sua
distribuio regional a que se segue: 32 no Norte, 136 no Nordeste, 37 no Centro-Oeste,
277 no Sudeste e 129 no Sul. Quanto aos Servios Residenciais Teraputicos (moradias
protegidas), so hoje 301, distribudas em 9 Estados. Quanto ao auxlio-reabilitao do
Programa De Volta Para Casa, atualmente recebido por 1.016 pessoas.
Qualquer interpretao mais cuidadosa destes dados exigiria um trabalho que
extrapola os objetivos desta Linha-guia. Contudo, inegavelmente, demonstram que a
Reforma est em andamento no Brasil.
Na Reforma Psiquitrica Brasileira, enfim, destaca-se uma preciosa singularidade,
reconhecida por autores de outros pases, como o psiquiatra espanhol Manoel Desviat
e o italiano Ernesto Venturini: o envolvimento da sociedade civil, sobretudo atravs da
organizao de tcnicos, familiares e usurios no movimento da luta antimanicomial.
Ressaltando o compromisso da sociedade civil numa abordagem solidria da loucura,
Desviat declara: A participao social, esta grande ausente dos processos de transformao
de Sade Mental em todo o mundo, adquire carta de cidadania aqui no Brasil.
Sem dvida, a Reforma Psiquitrica caminharia de forma mais rpida e eficaz se
houvesse por parte dos gestores, em todos os nveis, um grau maior de empenho e de
firmeza. Contudo, apesar das dificuldades, essa mobilizao social na definio de diretrizes
polticas claras na Sade Mental fortalece a realizao de uma Reforma Psiquitrica efetiva
que no pretende apenas tratar tecnicamente de maneira mais adequada o portador de
sofrimento mental, mas, sobretudo, construir um espao social onde a loucura encontre
algum cabimento.
2
Os dados deste pargrafo e os do pargrafo subsequente foram divulgados pelo MS em maro de 2005.
3
Dos 231 hospitais ainda em funcionamento, 20,8% so filantrpicos, 20,9% pblicos, e 58,9% privados conveniados
com o SUS. Em outubro do mesmo ano, o nmero de CAPS, segundo o MS, chegou a 670
32
ATENO EM SADE MENTAL
1.3 MINAS SEM MANICMIOS:
MAPAS E VOZES DA REFORMA
1.3.1 Um pouco de histria
Minas Gerais sempre esteve presente no cenrio nacional da Reforma Psiquitrica,
sobretudo a partir da realizao do III Congresso Mineiro de Psiquiatria, em 1979, j citado
no item anterior. Produes mineiras deste perodo, como as reportagens nos Pores da
Loucura de Hiram Firmino, e o filme Em nome da razo de Helvcio Ratton, chocaram
a opinio pblica, divulgando as condies desumanas dos hospitais. Fortaleceu-se a
organizao dos trabalhadores mineiros de Sade Mental.
Nesta poca, Minas, como outros Estados do Sudeste, mantinha um grande nmero
de hospitais psiquitricos, concentrados, sobretudo em Belo Horizonte, Barbacena e Juiz
de Fora. Tambm como em outros Estados, estes eram praticamente os nicos recursos
assistenciais.
Ocorreram, a partir de ento, uma srie de debates e seminrios sobre a realidade do
que se passava dentro dessas instituies. Era preciso humanizar os hospitais psiquitricos
e ao mesmo tempo, criar novas modalidades de cuidado que gradativamente nos
permitissem prescindir da sua existncia.
Durante os anos 80, os hospitais psiquitricos do Estado, principalmente os pblicos,
deram incio a um processo de humanizao da assistncia. Ao mesmo tempo, no contexto
de uma Reforma Sanitria que j incentivava as aes de sade em nvel bsico, promoveu-
se a locao de equipes de Sade Mental nos centros de Sade, por meio da implantao
do Programa de Sade Mental da Secretaria de Estado de Sade.
Nos anos 90, deu-se um passo de grande importncia: a Coordenao Estadual de
Sade Mental conduziu uma auditoria tcnica em todos os hospitais mineiros. Eram ento
36 hospitais psiquitricos com 8.087 leitos. Obtendo dados precisos, esta auditoria revelou
a precariedade de suas condies de funcionamento, tanto em relao s estruturas fsicas
quanto assistncia prestada.
A organizao independente dos trabalhadores de Sade Mental, que passaram
a realizar encontros estaduais em diferentes municpios mineiros, favoreceu em muito
a transformao da situao da Sade Mental no Estado. A Associao Mineira de
Psiquiatria, ento assumida por setores progressistas da rea, mostrou-se solidria com as
novas propostas. A lei mineira de Reforma Psiquitrica foi aprovada, por meio de intensa
mobilizao dos segmentos envolvidos
4
.
Tambm no incio dos anos 90, os usurios e os familiares passaram a participar
ativamente da luta antimanicomial, juntamente com os trabalhadores, constituindo suas
prprias associaes, e tambm atuando no Frum Mineiro de Sade Mental, ncleo
mineiro do Movimento da Luta Antimanicomial.
4
Esta lei sofreu algumas emendas em 1997, que no interferem, contudo, na essncia do seu texto. Vide 9.2 As leis e os
decretos estaduais.
33
A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO
Inciou-se ento a implantao de um modelo assistencial em Sade Mental com
enfrentamento real ao hospital psiquitrico em vrios municpios, que prestam uma
assistncia integral aos portadores de sofrimento mental com quadros graves e persistentes.
A partir de ento, vrias outras cidades, em ritmos diversos, vm implantando servios e
aes substitutivas ao hospital psiquitrico.
Nos anos 2000, a III Conferncia Estadual de Sade Mental elaborou diretrizes
coerentes e claras para a poltica de Sade Mental. A realizao dos Encontros de Servios
Substitutivos de Sade Mental, promovidos pelos movimentos sociais com o apoio de
rgos pblicos e de conselhos de classe, vem permitindo a discusso e o aprimoramento
da Reforma Psiquitrica.
Em 1991, existiam 36 hospitais psiquitricos em Minas, totalizando 8.087 leitos. No
havia alternativa internao, a no ser alguns ambulatrios especializados em psiquiatria,
sem agilidade e eficcia em sua ao.
Atualmente, respeitando as diretrizes e as propostas das III Conferncias Estadual e
Nacional de Sade Mental, a Secretaria de Estado de Sade vem construindo, juntamente
com os municpios, a rede substitutiva aos hospitais psiquitricos. A ttulo de exemplo, a
capital mineira se destaca nacionalmente : mostra como um grande centro urbano pode
instituir uma mudana profunda na relao com os portadores de sofrimento mental,
oferecendo-lhes tratamento digno e lugar na cidade.
No Estado de Minas Gerais contamos hoje com mais de 80 servios substitutivos
credenciados junto ao Ministrio da Sade, mais de 30 Servios Residencias Teraputicos
(moradias), mais de 12 Centros de Convivncia, em torno de 300 equipes de Sade Mental
na ateno bsica, mais de 10 associaes de usurios e de familiares. Contudo, temos
ainda 20 hospitais psiquitricos, 3 pblicos e os demais privados, perfazendo em torno de
3.500 leitos cadastrados ao SUS e cerca de 1.500 pacientes internados h mais de 2 anos.
Esses dados mostram que o crescimento do nmero de servios abertos em Sade Mental se
acompanha de uma diminuio expressiva do nmero de leitos em hospitais psiquitricos.
1.3.2 A Reforma Psiquitrica que buscamos
O empreendimento descrito acima vem se realizando de uma forma peculiar, que
poderamos descrever como modo mineiro de fazer. A Reforma Psiquitrica que buscamos
se inspira, decididamente, numa perspectiva de superao do modelo hospitalocntrico,
sustentada em princpios que mencionamos a seguir:
O respeito singularidade
Cada um tem sua prpria histria, seu jeito de ser, suas questes subjetivas,
familiares e sociais, suas dificuldades, seus projetos.
Os diagnsticos podem ser os mesmos, mas as pessoas so nicas e como tais
devem ser respeitadas e tratadas.
34
ATENO EM SADE MENTAL
A crtica ao tecnicismo
importante conhecer e aplicar os recursos da cincia, tornando-os acessveis a
todos que deles necessitam.
Contudo, a Reforma Psiquitrica no se reduz de forma alguma a uma questo
tcnica: um processo social e poltico de luta contra as discriminaes e as
violncias impostas aos portadores de sofrimento mental.
A coragem do pensamento
Esta uma exigncia essencial num movimento que se ope ao reducionismo da
tcnica e ao empobrecimento da cultura.
A preocupao constante com a formao e uma interlocuo crtica com a teoria
so de grande importncia lembrando sempre que os pensamentos originais e
vivos no se reduzem forma terica, mas se manifestam em produes as mais
diversas, no mbito artstico e cultural.
A superao do hospital psiquitrico
O hospital psiquitrico, do seu nascimento at os dias de hoje, sempre serviu
segregao das pessoas socialmente inadaptadas.
Todas as experincias de transform-lo numa instituio teraputica falharam, ao
esbarrar nas razes histricas de sua vocao para excluir, isolar e uniformizar as
pessoas.
Portanto, propomos um modelo assistencial que dispensa inteiramente o hospital
psiquitrico, desmascarando a sua suposta necessidade tcnica e social.
A implantao de uma rede de servios substitutivos
Chamamos de rede de servios substitutivos em Sade Mental o conjunto de
aes e de equipamentos necessrios a cada municpio para que no se necessite
do recurso ao hospital: os Centros de Ateno Psicossocial os CAPS (que, em
Minas, so tambm chamados de CERSAMs), os Centros de Convivncia, as
Moradias (protegidas ou no), os Ncleos de Produo Solidria, as unidades
bsicas de Sade, etc, priorizando o atendimento aos casos mais graves.
Esta rede de servios articulados entre si segue uma lgica inteiramente diversa
daquela do hospital psiquitrico, buscando a liberdade, a participao social e a
cidadania de seus usurios.
A presena na cultura
Os portadores de sofrimento mental devem ter, como todas as pessoas, uma
trajetria de vida no espao social.
Esta presena no valiosa apenas para eles, mas tambm para a prpria cultura:
convivendo com as questes do sofrimento mental, aprende-se a aceitao da
diferena e a prtica da solidariedade.
35
A SADE MENTAL EM NOSSO TEMPO
Da a importncia de divulgar e de demonstrar junto ao pblico, nas praas, ruas,
mdia, etc, esta outra relao possvel com a loucura.
Neste sentido, um exemplo singular o desfile da Escola de Samba Liberdade
ainda que Tam-Tam, que leva s ruas centrais da capital mineira cerca de 2000
usurios, familiares e trabalhadores de Sade Mental, no dia 18 de maio, Dia
Nacional da Luta Antimanicomial.
A interlocuo constante com os movimentos sociais
essencial o apoio organizao dos prprios portadores de sofrimento mental,
falando em seu prprio nome e assumindo a luta por seus direitos.
Apenas atravs de movimentos sociais, autnomos em relao a partidos e
administraes como o movimento antimanicomial, e o de outros setores da
sociedade civil organizada possvel exigir do poder pblico o compromisso
necessrio com a Reforma Psiquitrica.
Podemos dizer que, em Minas, os movimentos sociais ligados Sade Mental
fizeram-se reconhecer e valorizar como reais interlocutores para a construo das
polticas pblicas desta rea.
A defesa do Sistema nico de Sade
Entendendo a Sade como direito do cidado e dever do Estado, os servios
substitutivos devem constituir uma rede pblica, destinada ao atendimento de
todo e qualquer cidado que os procure.
Esta rede, portanto, inclui-se na construo e no avano do SUS.
A perspectiva da intersetorialidade
A prtica de polticas pblicas de efetivo alcance social indispensvel, permitindo
uma abordagem intersetorial dos diferentes aspectos envolvidos na abordagem do
sofrimento mental.
Estes aspectos no se restringem rea da Sade, mas devem envolver a moradia,
o trabalho, o lazer, a educao, etc construindo uma rede de suporte para as
pessoas mais vulnerveis.
A luta pela transformao social
Ao defender os direitos dos portadores de sofrimento mental, no se trata de
assegurar privilgios para um determinado segmento da populao.
Em aliana com diversos parceiros, trata-se de construir um outro mundo possvel
para todos, fundado nos valores da liberdade, da igualdade e da justia.
A valorizao deste aspecto mais amplo da luta antimanicomial de grande
importncia em Minas.
36
ATENO EM SADE MENTAL
Referncias bibliogrficas
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BASAGLIA, Franco. A Instituio Negada. Rio de Janeiro: Editora Graal, 1995.
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE. Dados da Coordenao de Sade Mental. Minas
Gerais: 2005.
II. A ORGANIZAO DA
ASSISTNCIA EM

SADE MENTAL
39
A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL
Neste captulo, vamos tratar de algumas noes que fazem parte daquilo que o
mdico sanitarista Emerson Merhy chama de dimenso cuidadora na produo da sade.
Essas noes nos mostram que a organizao da assistncia no se reduz a aspectos
administrativos: a lgica da efetivao do SUS depende da forma de conceber e de prestar
cuidados populao.
No h formas de acolhimento, de vnculo, de atuao em equipe, etc, que sejam
especficas da Sade Mental. Esses cuidados se aplicam ao portador de sofrimento mental
como a qualquer outro usurio da Sade. Contudo, como envolvem questes relativas
subjetividade, a Sade Mental pode trazer uma contribuio interessante, por meio daquilo
que aprendeu nesse campo ao longo do seu prprio trabalho.
Alm disso, quando necessrio, acrescentaremos a cada um dos conceitos deste
captulo algumas particularidades da sua aplicao aos portadores de sofrimento mental.
2.1 O ACOLHIMENTO
2.1.1 A noo de acolhimento
5
Em todos os nveis da assistncia, o acolhimento, certamente, a dimenso primeira.
Do porteiro ao motorista, do auxiliar administrativo ao funcionrio da limpeza, da equipe
tcnica, enfim de todos que participam do processo de trabalho em um servio de Sade, bem
acolher o primeiro e indispensvel passo para um atendimento correto e bem sucedido.
O acolhimento no simplesmente uma questo de escala em que se revezam os
profissionais, nem uma maneira mais racional de preencher as agendas. Alm disto, e mais
do que isto, o acolhimento a aplicao cotidiana de um princpio fundamental: seja ao
pedir a informao mais corriqueira, seja ao trazer a mais fantasiosa expectativa, o usurio,
quando nos traz o seu problema, um cidado que exerce o direito de dirigir-se a um
trabalhador de um servio pblico.
Nosso trabalho acolher essa demanda ou seja, responder!
Contudo, vejamos bem: o contedo da resposta pode ser sim ou no, agora ou
depois, aqui ou noutro lugar, comigo ou com outra pessoa. O essencial que a resposta,
seja qual for, parta de uma postura acolhedora da nossa parte diante da demanda do
usurio.
Essa postura pode descrever-se assim: Sim, voc est se dirigindo a mim, trabalhador
desse servio pblico, a respeito de algo que voc julga ser um problema de sade. Seu
endereamento a mim, sendo feito com educao, no me aborrece, nem me assusta: pelo
contrrio, merece a minha ateno. Isto no significa que eu vou automaticamente fazer o
que voc me pede: aquilo que uma pessoa solicita pode ser ou no justo, pode ser ou no
possvel, pode ser ou no necessrio. Mas, com certeza, eu vou levar em conta o que voc me
diz, ao avaliar o que preciso fazer: ou seja, vou atender sua demanda de ser escutado.
5
Todo este item uma adaptao do texto Questes do acolhimento: sem medo de responder, extrado do Sirimim,
publicao peridica da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, ano II, nmero 1.
40
ATENO EM SADE MENTAL
Afinal, diante do apelo que o usurio faz, h vrias sadas a pensar e a discutir. O que
no se discute o direito dele de nos procurar, e o nosso compromisso de responder.
Certamente, os usurios de nossos servios, como qualquer pessoa, s vezes pedem
coisas s quais no tm direito: furar a fila, por exemplo. Com muita freqncia, reivindicam
direitos que no temos como lhes assegurar no momento: por exemplo, um medicamento
que est em falta. Muitas vezes, tambm, trazem-nos problemas que no so estritamente
problemas de sade, mas relacionam-se s suas dificuldades pessoais e sociais.
Assim, acolher no resolver tudo, nem concordar com qualquer coisa. Porm, diante
dessa grande diversidade das demandas sade, no se pode meramente dizer: No
conosco, no aqui, no temos tempo.
Para cada usurio que procura um servio, deve-se chegar a uma concluso sobre a
conduta a ser tomada: admiti-lo naquele servio ou encaminh-lo a outro mais adequado
para ele; atend-lo imediatamente, se o caso grave, ou marcar um outro horrio, se
pode esperar. Contudo, a resposta que damos ao usurio, seja ela qual for, costuma ser
bem recebida quando se baseia numa escuta atenta e numa avaliao cuidadosa do seu
problema.
Concebido dessa forma, o acolhimento no pode ser atribuio exclusiva de uma
determinada categoria, e sim um compromisso de todos os trabalhadores do centro de
sade. No pode ter hora ou dia marcado, porque no apenas uma etapa de introduo
ao servio: pano de fundo de todo cuidado sade, e postura essencial ao ofcio de
cuidar.
2.1.2 O acolhimento em Sade Mental
As consideraes acima valem para todos os usurios de servios de Sade.
Contudo, vamos examinar agora algumas particularidades do acolhimento aos portadores
de sofrimento mental.
Neste caso, temos duas possibilidades: ou a pessoa procura um servio especfico
de Sade Mental, como um CAPS ou CERSAM
6
; ou chega em servios de Sade, como
unidades bsicas ou centros de sade
7
, hospitais gerais, etc.
No primeiro caso, ele ser recebido diretamente pela equipe de Sade Mental,
conforme os princpios descritos no item anterior. No segundo caso, surgem algumas
questes que se devem discutir.
Com muita freqncia, os portadores de sofrimento mental so vistos nos servios de
Sade como pessoas chatas, difceis de lidar, e at mesmo perigosas. Nesses casos, h
uma tendncia para encaminh-los imediatamente a um tcnico de Sade Mental e/ou a
um servio especializado, antes mesmo de procurar saber o que se passa.
6
Nesta Linha-Guia, estamos usando como equivalentes os termos CAPS e CERSAMs.
7
Tambm estamos usando como equivalentes os termos unidades bsicas e centros de sade.
41
A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL
Certamente, os usurios que necessitam de tratamento por uma equipe de Sade
Mental tm todo direito a receb-lo. Contudo, justamente para garantir esse direito, vamos
antes levantar alguns pontos de reflexo.
Consideraes sobre o acolhimento
Alguns usurios de Sade Mental podem ser chatos, como, alis, qualquer outra
pessoa. Mas o trabalhador de Sade tem de desenvolver um jeito de lidar com
as pessoas chatas, sejam elas portadoras de sofrimento mental ou no. Um
pouco de tolerncia e um pouco de firmeza costumam resolver essas situaes. O
que no correto encaminhar estas pessoas para a Sade Mental meramente
como forma de passar o problema adiante.
A no ser que estejam em crise muito grave, os portadores de sofrimento mental so
perfeitamente capazes de dizer o que querem mesmo que, em alguns casos, seja
preciso um pouco de pacincia para entend-los. Portanto, se algum chega a um
servio de Sade trazendo um problema psquico, a primeira coisa a fazer uma
avaliao inicial do que se trata: uma urgncia? Um pedido de esclarecimento?
Uma marcao de consulta? Uma receita? A partir da, o usurio ser ou no
encaminhado Sade Mental, hoje, amanh, ou daqui a um ms, conforme o
resultado da avaliao feita. O que no podemos fazer deixar de ouvir e de
considerar sua demanda inicial, como se deve ouvir a de qualquer outro paciente.
O fato de que o usurio ou seu familiar chegue ao servio solicitando atendimento
na Sade Mental no significa que essa seja a melhor opo para ele. Quando
algum traz uma queixa de depresso, ou mostra uma receita de medicao
psiquitrica, isto no quer dizer necessariamente que se trate de um portador de
sofrimento mental: afinal, muitas pessoas que esto atravessando um momento
difcil de suas vidas so equivocadamente diagnosticadas assim. Portanto, no
s o acolhimento, mas tambm o acompanhamento dessas pessoas muitas vezes
podem ser feito pelas equipes dos Programas de Sade da Famlia.
Todos os trabalhadores de Sade devem conhecer o modelo de assistncia em
Sade Mental, e os servios existentes no municpio: equipes de Sade Mental
nas unidades bsicas, CAPS, Centros de Convivncia, leitos em hospital geral,
etc. Dessa forma, sabero para onde encaminhar o usurio, quando seu caso no
puder receber o atendimento adequado no servio de Sade em que foi feito o
acolhimento.
De maneira geral, no convm deixar o acolhimento dos portadores de sofrimento
mental apenas a cargo da equipe de Sade Mental, separando-o do acolhimento
dos outros usurios. Contudo, deve-se ressaltar: a qualquer momento, o tcnico
de Sade Mental pode e deve ser chamado para ajudar a esclarecer uma dvida,
definir um encaminhamento, participar de uma avaliao.
42
ATENO EM SADE MENTAL
Naqueles casos em que o acolhimento conclui que o usurio deve ser realmente
acompanhado pela equipe de Sade Mental, h um cuidado importante a tomar:
rejeitar o velho critrio do agendamento conforme a fila por ordem de chegada.
preciso avaliar no s qual o atendimento necessrio, mas, tambm, o grau e a
premncia desta necessidade: alguns devem ser atendidos imediatamente, outros
podem esperar um dia, uma semana, um ms, conforme o caso. Assim, o trabalho
se torna gil, no gerando filas de espera ou agendas lotadas: consegue-se
atender a todos, sem sobrecarga para a equipe, nem prejuzo para os usurios.
2.2 VNCULO E RESPONSABILIZAO DO CUIDADO
Assim como o acolhimento no pode reduzir-se apenas a uma administrao mais ou
menos eficiente da chegada das pessoas aos servios, o vnculo e a responsabilizao de
cuidados no se confundem meramente com o conceito de adscrio de clientela.
A adscrio de clientela um operador importante em sade pblica: define
uma populao, que habita determinada rea de um territrio dado, estando sob a
responsabilidade dos cuidados de uma determinada equipe de um servio de Sade. No
entanto, importa, antes de tudo, definirmos qual a responsabilidade que est em jogo,
quando assumimos esse cuidado.
Inicialmente, preciso considerar bem a noo de territrio, ou seja: no apenas um
espao geogrfico delimitado, mas toda uma diversidade de situaes pessoais, familiares,
sociais, muitas vezes atravessada por duras desigualdades: uma favela e um bairro de
classe mdia, ainda que pertenam ao mesmo territrio, exigem ateno e cuidados
diferenciados, de acordo com as dificuldades socioeconmicas, de acesso cultura e ao
lazer, de infra-estrutura sanitria, etc, que encontramos num e noutro. Para conhecer e
considerar a diversidade, no bastam os mapas e as estatsticas: o territrio s adquire
verdadeira realidade aos olhos dos trabalhadores de Sade quando transitam por ele,
em contato com suas ruas, seus espaos, seu cotidiano. Apenas assim se constatam os
problemas e se descobrem as potencialidades de uma regio.
Se assim no que diz respeito aos aspectos coletivos, assim deve ser tambm no
cuidado prestado a cada um dos nossos pacientes. fcil admitir que a gestante, a criana,
o hipertenso, o portador de sofrimento mental, e assim por diante, beneficiam-se do contato
constante com uma equipe de profissionais que j os conhece e os acompanha. Contudo,
isto pouco valer, se o contato paciente-profissional limita-se a verificar e a repetir condutas
padronizadas.
Todo cuidado uma espcie de artesanato: no pode ser feito em srie. Trata-se de
um lao singular que se tece um a um, sem exceo.
No que diz respeito aos portadores de sofrimento mental demonstra-se de forma
muito clara a aplicao e a validade dos pontos destacados aqui. Diferentemente dos
demais, esses pacientes muitas vezes no pedem ajuda, e at mesmo parecem recus-
la; contudo, ao contrrio do que se pensa, so particularmente sensveis ao vnculo e ao
cuidado. Afinal, os problemas que os perturbam relacionam-se via de regra a um impasse na
43
A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL
relao com outras pessoas seja o chefe ou o marido, a me ou o vizinho. Portanto, esses
problemas encontram alvio e sadas possveis, quando podem enderear-se a profissionais
acolhedores em sua escuta, e a responsveis por sua vinculao e acompanhamento.
Algumas consideraes sobre o vnculo e a responsabilizao de
cuidados
Quando se cuida de algum, cuida-se incondicionalmente. Assim como no se
nega atendimento a um diabtico porque no seguiu a dieta, no se pode deixar
de atender a um alcolatra porque ele no parou de beber; igualmente, no se d
alta administrativa a um paciente porque seu comportamento foi inadequado.
Para cuidar das pessoas de trato mais difcil, preciso criar estratgias, e no
impor condies.
Quando um usurio age de forma que prejudica seu tratamento ou o tratamento
dos outros, h muitas maneiras de dizer e de mostrar isto a ele; contudo, no
existe maneira alguma de recusar cuidados que no resulte em abandono.
Responsabilidade exige firmeza, mas no sinnimo de rigidez: pelo contrrio,
quanto o trabalhador se mostra rgido, mais pretexto encontra para deixar de
exercer funes que lhe cabem.
Se o vnculo e a responsabilizao so laos que se fazem com cada um, eles
adquirem firmeza crescente quando se entrelaam uns aos outros. Assim se constri
a dimenso coletiva da solidariedade e da confiana na relao entre a equipe, os
usurios e a comunidade.
A qualidade de certas atividades das unidades bsicas, como os grupos de gestantes,
diabticos, etc, muito diferente, dependendo desta relao. Quando conduzido
de forma autoritria, um grupo de hipertensos no passa de uma reunio aborrecida,
da qual todos querem sair o mais depressa possvel; quando flexvel, pode tornar-
se um espao agradvel de troca de experincias e de informaes.
Sobretudo, a dimenso coletiva da relao equipe-usurios no se faz apenas nestas
atividades grupais de objetivo tcnico: requer a participao efetiva dos usurios
na avaliao e no acompanhamento do trabalho da equipe. As comisses locais de
Sade so um espao importante para isto, mas muitos outros podem ser criados
no cotidiano do servio. Assemblias nos CAPS, reunies no centro de sade,
comisses de usurios de Sade Mental, so atividades de grande importncia.
Conhecendo o funcionamento do servio, seus avanos e seus problemas, os
usurios tornam-se no apenas pacientes, mas parceiros responsveis da sua
equipe.
2.3 A ATUAO EM EQUIPE
No se pode definir uma equipe como um aglomerado de trabalhadores, na qual cada
um deles exerce apenas a sua funo profissional especfica. As identidades profissionais
44
ATENO EM SADE MENTAL
no podem servir de pretexto para o apego burocrtico a uma funo. Se verdade que
compete ao mdico prescrever, o que o impede de levar os usurios a um passeio? Se
a psicloga deve responder por atendimentos individuais, por que no pode coordenar
uma oficina? Se for atribuio da enfermeira supervisionar o trabalho dos auxiliares de
enfermagem, por que no pode escutar e acompanhar seus pacientes? Se o porteiro deve
zelar pelos que entram e saem, no lhe cabe tambm fazer companhia a quem fica?
Tambm no podemos entender as equipes apenas como uma forma de dividir o
trabalho, em que cada um faz a sua parte, sem necessitar preocupar-se com o produto
total. Uma equipe de Sade deve compor-se de profissionais de formaes diferentes,
assegurando assim a diversidade de suas feies e a troca de suas experincias. Naturalmente,
as especificidades das diferentes profisses devem ser respeitadas. Contudo, o que
caracteriza realmente o trabalho em equipe a capacidade de participar coletivamente da
construo de um projeto comum de trabalho, num processo de comunicao que propicie
as trocas. Assim, no nos limitamos a aplicar conhecimentos tcnicos, alis, indispensveis;
aprendemos a atuar coletivamente, sem nos refugiarmos em interesses corporativos ou
individuais.
Algumas consideraes sobre o trabalho em equipe
Um aspecto importante do trabalho em equipe a sua dimenso interdisciplinar.
Sade no um conceito que se possa enunciar a partir de uma nica disciplina;
pelo contrrio, delineado a partir de conhecimentos da Biologia, das Cincias
Humanas, da Epidemiologia, e outros. Portanto, trabalhar com sade, na
amplitude que o termo requer, traz a necessidade de examinar esse objeto a partir
de diferentes conhecimentos e prticas no apenas internos equipe de Sade,
como os saberes da Enfermagem, da Psicologia, da Medicina, etc mas tambm
aqueles de outros campos.
Assim, a equipe no pode organizar-se em torno do saber de uma determinada
categoria profissional. Na Sade, tradicionalmente, este saber era aquele do
mdico: em torno dele, os outros profissionais tinham meramente um papel
auxiliar. Contudo, nessa nova lgica de cuidados, nenhum saber ocupa o centro.
Isto se torna ainda mais evidente na Sade Mental: a grande maioria das formas
de sofrimento mental que atendemos no tm causa orgnica, nos mesmos moldes
de um diabetes ou uma pneumonia. Assim, o prprio diagnstico e a conduo
do tratamento podem ser feitos tanto pelo psiclogo, pelo mdico, pelo terapeuta
ocupacional apenas a prescrio de medicamentos sendo atribuio exclusiva
do mdico.
Uma equipe mnima de Sade Mental em unidade bsica de Sade deve compor-
se pelo menos de um psiclogo e um psiquiatra evidentemente, trabalhando em
parceria com o generalista, o assistente social, o auxiliar de enfermagem, entre
outros.
45
A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL
Servios especficos de Sade Mental, de maior complexidade tcnica, como os
CAPS, tm equipes de composio mais diversificada: psiclogos, psiquiatras,
assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, alm, claro, do pessoal de
enfermagem e de apoio.
Seja nos servios de Sade ou nos servios especficos da Sade Mental, o trabalho
em equipe no consiste apenas nessa troca de saberes e de experincias; tambm
um exerccio de democratizao da relao entre os trabalhadores, conferindo a
todos eles, seja qual for sua formao profissional, direito de voz e de voto.
Isto no resulta apenas em idnticos direitos para todos, mas tambm em idntico
grau de responsabilidade seja diante do usurio, seja diante do projeto de
trabalho. Essa responsabilidade implica em participar tanto dos cuidados quanto
das decises seja naquelas que dizem respeito ao cotidiano do servio de Sade,
seja no que concerne organizao do trabalho, conforme os princpios definidos
pelo Projeto de Sade Mental de um municpio, regio ou Estado.
Finalmente, cabe lembrar que uma equipe no trabalha para si mesma, e sim para
atender, da melhor maneira possvel, sua clientela!
2.4 A ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO
EM SADE MENTAL
A organizao do processo de trabalho deve incorporar as noes bsicas da
dimenso cuidadora na produo de Sade que examinamos at aqui. Deve ainda, no que
diz respeito Sade Mental, organizar-se segundo os princpios da Reforma Psiquitrica
que buscamos, vistos no captulo anterior. Esses princpios no so adendos ao projeto
clnico, e sim partes constitutivas do mesmo, que devem estar inseridas nas aes concretas
planejadas e desenvolvidas pelos profissionais.
Os primeiros passos do processo de trabalho: a chegada do paciente ao
servio de Sade
O acolhimento, quando na unidade bsica, pode ser feito por qualquer profissional
de sade, de preferncia um tcnico de nvel superior. Nos CAPS, que atendem
casos de maior complexidade, sempre feito por um profissional de Sade
Mental.
Aps a primeira abordagem, o tcnico que acolheu poder necessitar do apoio
imediato de um outro profissional, ou tomar ele prprio as primeiras decises
quanto s condutas a serem adotadas.
46
ATENO EM SADE MENTAL
De qualquer forma, h algumas questes que devem ser avaliadas nesta etapa.
A primeira delas: independentemente do diagnstico, este usurio apresenta
problemas psquicos cuja gravidade justifica um encaminhamento para a Sade
Mental? Naturalmente, o diagnstico deve ser levado em conta: portadores de
neuroses e psicoses graves so a clientela prioritria. Contudo, considera-se
tambm a situao e as circunstncias: por exemplo, o forte abalo emocional
aps uma perda ou situao de vida muito difcil pode requerer atendimento da
Sade Mental, mesmo em se tratando de uma pessoa mais tranqila; da mesma
forma, algum que passou por um episdio psictico grave, porm se encontra
clinicamente estvel, e mantm laos sociofamiliares bem estabelecidos, pode
ser acompanhado pela equipe do PSF.
O profissional que fez o acolhimento pode a qualquer momento recorrer a um
colega para discutir o caso: por exemplo, o enfermeiro pode discutir com o
psiquiatra se h ou no necessidade de medicao; o generalista pode discutir
com a psicloga se h ou no indicao para o tratamento especfico em Sade
Mental.
Caso se decida pelo encaminhamento Sade Mental, seguem-se os prximos
passos.
Encaminhamento do paciente Sade Mental: prximos passos
preciso, inicialmente, avaliar qual a premncia desse atendimento: Imediatamente?
Dentro de alguns dias ou semanas? E, ainda: em qual servio o atendimento deve
ser feito: na unidade bsica, no CAPS? Esse segundo ponto, naturalmente, depende
no s das caractersticas do caso, mas dos recursos com que conta o municpio.
Avaliou-se, pois, quando e onde o usurio deve ser atendido. O prximo passo
encaminh-lo para a equipe de Sade Mental que o ir acompanhar. Esse
encaminhamento deve ser feito, sempre que possvel, por meio de contato pessoal
ou de telefonema; alm disso, sempre necessrio um relatrio especificando por
que e para quando se solicita o atendimento.
Chegando equipe de Sade Mental, esteja ela na unidade bsica, no CAPS, no
ambulatrio especializado, etc, o paciente ser atendido por um profissional de
nvel superior desta equipe. Independentemente de sua formao psiclogo,
psiquiatra, assistente social, etc este ser o tcnico de referncia
8
do paciente.
8
A expresso tcnico de referncia, utilizada em muitos CAPS, parece adequada para denominar o profissional que
exerce as atribuies definidas neste pargrafo; portanto, ser utilizada nesse sentido nessa Linha-Guia. A funo do
tcnico de referncia ser mais bem especificada em 8.2 O projeto terapetico: a direo do tratamento.
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A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL
da alada do tcnico de referncia estabelecer e sustentar o vnculo com o paciente,
traar as linhas de seu projeto teraputico individual, definir com ele a freqncia
dos atendimentos e do comparecimento ao servio, fazer os contatos com a famlia,
e com outras pessoas do seu espao social, sempre quando necessrio.
Os recursos teraputicos indicados pelo tcnico de referncia podem tambm
ser disponibilizados por meio de outros profissionais, como: prescrio mdica
para o uso de medicamentos, oficinas de arte conduzidas por agentes culturais,
etc. Pode ainda haver dificuldades que requerem uma discusso de caso com os
colegas da equipe ou a superviso de um tcnico mais experiente. O importante
que esses recursos no sejam utilizados de forma isolada, e sim faam parte do
projeto teraputico conduzido pelo tcnico de referncia, contribuindo assim para
a melhora do usurio.
Num determinado momento do tratamento, pode ser necessria a transferncia do
usurio para um servio mais adequado ao seu caso: por exemplo, um paciente
at ento acompanhado na unidade bsica entra em uma crise que requer
cuidados intensivos no CAPS; ou, pelo contrrio, um outro, seguido no CAPS,
j se encontra em condies de ser atendido na unidade bsica. Tambm nesses
casos, o encaminhamento deve ser feito de forma verbal ou por escrito, evitando
a perda dos avanos obtidos at ento.
No se deve perder de vista que o paciente em atendimento pela equipe de
Sade Mental, seja no CAPS ou na unidade bsica freqentemente se beneficia
da utilizao simultnea de um outro tipo de equipamento, ou da realizao de
atividades que o ajudem na reabilitao psicossocial. Por exemplo, freqentar um
Centro de Convivncia, participar de um Ncleo de Produo Solidria, atuar numa
Associao de Usurios e de Familiares de Sade Mental, e assim por diante. A
equipe de Sade Mental, portanto, deve reconhecer a importncia desses recursos,
promovendo sua criao e incentivando os usurios a procur-los.
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ATENO EM SADE MENTAL
Usurio identificado na visita domiciliar
ou acolhido na UBS com o seguinte perfil:
Uso crnico de benzodiazepnicos ou antidepressivos;
Neuroses ou psicoses;
Uso de lcool ou droga;
Egressos de servios de sade mental;
Usurios problemticos;
Usurios em crise;
Outras queixas similares.
usurio crnicos de
benzodiazepnicos.
pacientes em situao existencial
difcil.
quadros estveis de
neuroses de psicoses.
egressos de servios de sade
mental com projetos teraputicos
j definidos.
casos mais brandos de abuso
de lcool e drogas.
neuroses ou psicoses graves.
situaes de crise aguda (surtos).
abuso de lcool ou droga, com risco
iminente para o paciente.
outros transtornos mentais graves.
Avaliao pela ESF, com apoio do profissional
de Sade Mental (se houver na UBS)
Aes de insero na comunidade com o
envolvimento da ESF.
Encaminhamento para o
CAPS:
confirmao do
diagnstico.
definio do projeto
teraputico.
acompanhamento.
Alta do CAPS
Acompanhamento pela ESF,
conforme plano teraputico definido.
Aes de insero na comunidade
(ex. Centros de convivncia, grupos
de cultura e lazer)
Se houver necessidade de
atendimento de urgncia em caso de
crises, reencaminhar para o CAPS.
Se acontecer no perodo noturno,
finais de semanas e feriados,
e no houver CAPS 24 horas,
encaminhar para hospital geral.
Reavaliao anual, ou antes se necessrio,
do projeto teraputico no CAPS.
Usurio atendido
no servio
hospitalar ou
de urgncia /
emergncia
Existindo equipe de sade mental na UBS, ela
poder atender alguns dos casos que seriam
encaminhados para o CAPS (por exemplo:
psicticos e neurticos graves que no esto
em crise; casos de crise mais branda).
FLUXOGRAMA ATENO EM SADE MENTAL
49
A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA EM SADE MENTAL
2.5 A CIDADANIA
Pode-se perguntar: mas, afinal, por que o tema da cidadania est includo num
captulo que trata da dimenso cuidadora da sade? Ou seja, por que o inclumos na
dimenso clnica do nosso trabalho?
Ora, a se encontra, justamente, uma questo capital: a clnica, tal como concebida
aqui, no se desvincula da poltica, nem tem com ela uma relao apenas exterior. Poltica e
subjetividade so aspectos estreitamente ligados e talvez se possa atribuir incompreenso
dessa ligao o insucesso de muitas tentativas de Reformas Sanitria e Psiquitrica.
impossvel, afinal, tratar um sujeito como tal, se no o consideramos como um
cidado; igualmente, o reconhecimento de sua cidadania no pode ser feito quando
desconhecemos as questes subjetivas que lhe so prprias.
Ora, segundo a prpria concepo de Sade que conseguiu fazer-se valer na
Constituio Brasileira, o direito moradia, ao trabalho, cultura, enfim a condies
dignas de vida, so tanto condies quanto objetivos do cuidado em Sade. Isto no quer
dizer que os servios de Sade devem oferecer casa, emprego e lazer para todos e sim,
que a considerao desses aspectos indispensvel, por meio do trabalho intersetorial de
polticas pblicas.
Porm, antes de tudo, preciso refletir sobre o que entendemos por direitos de um
ser humano e cidado.
Algumas consideraes sobre os direitos de cidadania do portador de
sofrimento mental
Quando se afirma um direito, afirma-se um princpio que entendemos ser justo.
Isto no quer dizer que existam instncias prontas para assegur-lo: a afirmao
de um direito no jamais uma garantia, e sim uma conquista. Existem leis que
preconizam direitos, instncias e rgos pblicos para assegurar seu cumprimento.
Contudo, essas leis, instncias e rgos so, por sua vez, objetos de uma conquista
social, a ser permanentemente acompanhados e fortalecidos.
Direitos fundamentais, como morar, trabalhar, etc, no bastam por si mesmos,
e nem sero jamais conquistados, se no se fazem valer outros, igualmente
fundamentais: pronunciar-se, participar, escolher, responsabilizar-se. A posio
passiva de receber benefcios pode ajudar a sobrevivncia de um ser humano, mas
no faz avanar sua vida. Cidadania algo que s se exerce quando se partilha a
palavra e se tomam decises encontrando para as questes que afetam a cada
um seu registro na cultura.
O reconhecimento da cidadania do usurio do servio de Sade s se d quando o
tratamos verdadeiramente em p de igualdade. No vale, aqui, uma certa polidez
impregnada de superioridade, com os quais muitas pessoas tratam aquelas de
classes sociais que lhes so inferiores. Trata-se de reconhecer em quem apela,
seja quem for, um meu igual, a justo ttulo e de pleno direito lembrando quo
injustamente desiguais so muitas vezes as nossas situaes.
50
ATENO EM SADE MENTAL
Quando se trata da cidadania dos portadores de sofrimento mental, as questes
so as mesmas levantadas acima. Basta apenas lembrar que estas pessoas foram
privadas de seus direitos de uma forma particularmente brutal. Um pobre, na rua
ou na favela, pode ainda tentar defender-se de muitas maneiras, adequadas ou
no: pode esmolar, gritar, roubar...Contudo, um portador de sofrimento mental,
internado num manicmio, no tem sequer essas tristes alternativas: est privado
de qualquer chance de fazer-se ouvir.
O sofrimento mental traz questes que devem ser consideradas pela sociedade,
na forma pela qual se pensa o conceito mesmo de cidadania. Afinal, fazer caber
na cultura estas pessoas diferentes que escutam vozes, tm vises ou deliram, no
consiste em adapt-las aos nossos padres. Pelo contrrio, leva-nos a reexaminar
esses padres mesmos. Ao desconhecer a diferena crucial que a loucura nos
coloca, sofremos todos por no conseguirmos fazer reconhecer aquilo que em
cada um de ns diferente, singular e nico.
O exerccio da cidadania indissocivel da participao poltica e social. Como
vimos, os movimentos de Reforma Psiquitrica surgem sempre no bojo de
mobilizaes sociais mais amplas. Assim, por mais que se desacredite da prtica
poltica no mundo contemporneo, no h outra sada: sem intervir nas relaes
de poder que estabelecem a constituio dos saberes, as condies de trabalho, as
relaes sociais, intil usar palavras como direitos e cidadania.
Alis, essas palavras, e outras ainda dessa srie, foram freqentemente reduzidas a
meros clichs, pelos tantos setores e atores que usam e abusam delas, sem a menor inteno
de intervir nas situaes que as impedem de tornar-se reais. Contudo, como diz o poeta Paulo
Leminski, ns no podemos deixar que palavras como liberdade, vida, povo sejam deles.
Referncias bibliogrficas
ABOU-YD, Miriam e LOBOSQUE, Ana Marta. A Cidade e a Loucura:Entrelaces. In: Sistema
nico de Sade em Belo Horizonte. Reescrevendo o Pblico. Campos, Cezar Rodrigues
(org.) So Paulo: Editora Xam, 1998.
CAMPOS, Gasto Wagner Souza. A Reforma da Reforma. So Paulo: Editora Hucitec, 1992.
CAPISTRANO FILHO, David. Da sade e das Cidades. So Paulo: Editora Hucitec, 1995.
CECLIO, Luiz Carlos de Oliveira (Org.) Inventando a Mudana na Sade. So Paulo: Editora
Hucitec, 1994.
MERHY, Emerson Elias e ONOCKO, Rosana (Orgs). Agir em Sade: Um Desafio para o
Pblico . So Paulo: Editora Hucitec, 1997.
MERHY, Emerson Elias. Sade: A Cartografia do Trabalho Vivo. So Paulo: Editora Hucitec,
2002.
MERHY, Emerson Elias. O Trabalho em Sade: Olhando e Experenciando o SUS no
Cotidiano. So Paulo: Editora Hucitec, 2003.
III. A REDE DE ATENO
SADE MENTAL
53
A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL
No captulo anterior, abordou-se a organizao da assistncia, a partir de noes e
conceitos que se aplicam tanto Sade como um todo como Sade Mental. A partir
de agora, passaremos a abordar os servios e as aes especficas de um Projeto de Sade
Mental.
3.1 PROJETOS DE SADE MENTAL:
CONSTRUO COLETIVA
Uma rede de ateno Sade Mental compe-se de aes e de servios diversos.
Contudo, ela somente funciona de fato como rede quando criada e ordenada a partir de
um Projeto de Sade Mental.
Para atender s diretrizes da Reforma Psiquitrica, tais como definidas nas III
Conferncias Estadual e Nacional de Sade Mental, esse Projeto deve reorientar o modelo
de assistncia, atravs de aes e de servios substitutivos ao hospital psiquitrico, que
possibilitem sua superao.
Para concretizar-se, esse Projeto pode necessitar dos mais variados dispositivos.
Alguns deles, descritos neste captulo, pertencem de forma mais estrita rea da Sade:
consistem nas atividades especficas de Sade Mental que se executam em servios de Sade,
como unidades bsicas ou hospitais gerais, e tambm nos servios de Sade destinados
especificamente aos portadores de sofrimento mental, como os CAPS. Outros, abordados
no captulo seguinte, vo alm da esfera da Sade: so os Centros de Convivncia, os
Grupos de Produo, as Moradias, as formas diversas de mobilizao e de controle social.
Contudo, devemos lembrar: dispor de todos esses recursos no basta para assegurar
um Projeto de Sade Mental. Um Projeto no consiste simplesmente na administrao dos
servios existentes, ou na criao de novos servios. Trata-se de uma construo coletiva,
tendo como parceiros o poder pblico, os trabalhadores e as instncias de controle social.
Uma pergunta guia esta construo: o que preciso fazer para que os portadores de
sofrimento mental deste municpio, ou desta regio, sejam tratados como cidados?
O que preciso fazer depende, claro, das singularidades de cada municpio ou
regio. Se um mesmo princpio o da cidadania vale para todos, as estratgias so
diferentes, assim como so diferentes as necessidades.
Assim, uma cidade muito pequena no necessita de um CAPS, mas deve haver
um CAPS de referncia em sua micro-regio. Uma cidade de mdio porte pode no
precisar de um CAPS 24 horas, mas deve ter sua estratgia para atendimentos de urgncia
noturnos, como, leitos em hospital geral. Uma regio onde h grande concentrao de
leitos psiquitricos necessitar de um grande investimento em moradias protegidas que
so muitas vezes desnecessrias onde no h hospitais. Um ambulatrio de Sade Mental
pode caminhar para tornar-se um CAPS. Compete a cada local uma forma prpria de criar
e de articular seus servios, conforme as necessidades reais que se apresentam.
Um outro fator a ser levado em conta o investimento do gestor diante dessas
necessidades: um municpio pode necessitar urgentemente de um ou mais CAPS, sem que
a administrao local se decida a constru-lo. Nestes casos, compete equipe utilizar,
54
ATENO EM SADE MENTAL
melhor maneira possvel, os recursos existentes enquanto se alia s instncias de controle
social para obter aqueles que faltam.
Contudo, a potncia um Projeto de Sade Mental depende, sobretudo da capacidade
de estabelecer a estratgia de suas prioridades. Quais servios devem ser criados primeiro?
Dos servios existentes, quais devem ter sua funo re-adaptada, quais devem ser
gradativamente desmontados? O que mais importante e mais vivel, nesse momento e
nessa conjuntura: investir no bom funcionamento da unidade bsica, ou criar um CAPS?
Mais adiante, quais devem ser os prximos passos?
Afinal, um Projeto de Sade Mental no nasce pronto, nem se implanta inteiro de
uma s vez: seu traado, sua implantao, seu estilo, so sempre singulares, conforme as
singularidades locais.
De qualquer forma, ser um Projeto de Sade Mental coerente e eficaz, sempre e
quando seus diferentes servios se articulam uns aos outros, visando a um objetivo comum:
prescindir do hospital psiquitrico e sua lgica, assegurando a todos os usurios o acesso
rede de cuidados, e construindo com eles condies para sua vida livre, autnoma e
participativa no cenrio da cidade.
3.2 A ATENO EM SADE MENTAL NAS
UNIDADES BSICAS DE SADE
3.2.1 Inverso das prioridades da Sade Mental:
um problema a enfrentar
Inicialmente, examinemos o perfil da clientela que se destina Sade Mental na
grande maioria das unidades bsicas de Sade.
Ao discutir o acolhimento, no captulo anterior, vimos que freqentemente usurios
problemticos so encaminhados para os profissionais de Sade Mental da unidade, que
supostamente saberiam o que fazer com eles.
Alm disso, h uma outra clientela que chega maciamente a estas unidades: os
usurios habituais de benzodiazepnicos e antidepressivos. So pessoas mais comumente
mulheres que, ou por serem mais frgeis, ou por terem tido uma histria de vida complicada,
ou por estarem atravessando um momento difcil, numa dada ocasio receberam, de forma
equivocada, um diagnstico psiquitrico e a prescrio de um medicamento. A partir da,
passam a identificar-se com esse rtulo dizendo, por exemplo: Meu problema depresso
e a usar, muitas vezes por toda a sua vida, psicofrmacos com os quais se acostumam
tanto orgnica como psiquicamente. Entre essas pessoas, algumas so neurticas graves
e/ou atravessam momentos de crise, necessitando, pois, de assistncia especializada.
Contudo, no este o caso da grande maioria delas e, ainda assim, ocupam grande
parte das agendas, sobretudo a dos psiquiatras.
55
A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL
Encontramos, ainda, principalmente na Psicologia, vrios usurios encaminhados,
muitas vezes sem demanda prpria, a uma psicoterapia interminvel, cujas razes e
objetivos no so claros nem para eles nem para os profissionais que os acompanham.
Dentre eles, destacam-se as crianas e os adolescentes com problemas de aprendizagem ou
de comportamento, que muitas escolas costumam encaminhar.
Ora, enquanto a equipe de Sade Mental ocupa-se predominantemente desses
casos, uma srie de outros deixa de receber atendimento adequado. Os portadores de
sofrimento mental grave, ou psicticos, no costumam encontrar espao e tempo nas
unidades bsicas: quando atendidos, geralmente so pacientes j estveis, que ali recebem
apenas uma renovao da receita visando manter o quadro.
Por conseguinte, preciso operar uma inverso: os casos mais graves, inclusive
os agudos, devem ser priorizados em qualquer servio de Sade inclusive na unidade
bsica.
Ao mesmo tempo em que se assegura essa prioridade aos casos de maior gravidade,
a unidade bsica de Sade deve reconsiderar a forma de abordagem dada sua clientela
habitual de mulheres infelizes e meninos levados. No se trata de menosprezar os problemas
dessas pessoas, nem de virar-lhes as costas e sim de procurar com elas outras sadas e
alternativas, sem mascarar os problemas de sua vida tratando-os como problemas de
Sade Mental.
Esse no um movimento fcil de fazer. Contudo, sua realizao indispensvel, se
queremos assegurar unidade bsica um papel efetivo na rede de ateno aos portadores
de sofrimento mental.
3.2.2 A parceria Sade Mental Sade da Famlia
Esta uma parceria necessria, desejvel e possvel: afinal, a lgica dos projetos de
Sade Mental inspirados na Reforma Psiquitrica tem grandes afinidades com aquela dos
Programas de Sade de Famlia, entendidos como estratgia de implantao do SUS.
As equipes do PSF, por sua proposta mesma de trabalho, costumam ter com sua clientela
uma relao muito diferente daquela que se estabelece nas prticas mais tradicionais de
Sade. Conhecem seus pacientes, conversam com eles, entram em contato direto ou indireto
no s com seus sintomas e doenas, mas com os mais diferentes aspectos de suas vidas.
Esta lgica de trabalho contribui para ajud-los a atender adequadamente o tipo de clientela
que vem ocupando de forma indevida as agendas dos profissionais de Sade Mental.
Escutar o paciente cuja queixa traduz essencialmente a demanda de ajuda para um
problema emocional; acompanh-lo, procurando pensar com ele as razes desse problema,
e formas possveis de enfrent-lo; evitar tanto quanto possvel o recurso aos psicofrmacos,
e, quando necessrio, us-los de forma criteriosa; no forar o paciente a deixar, de um
dia para o outro, o medicamento que sempre usou, mas ponderar com ele os riscos e as
desvantagens desse uso; no repetir estereotipadamente condutas e receitas: este um
acompanhamento que as equipes do PSF sabem e podem conduzir.
56
ATENO EM SADE MENTAL
Evidentemente, essas equipes podem alegar diversos impedimentos para assumir
tais funes. Contudo, devemos distinguir dois tipos de objees.
O primeiro tipo aquele que nasce de uma recusa a priori da equipe em atender
estes pacientes. O segundo tipo tem a ver com suas dificuldades concretas em lidar com
eles.
A recusa, embora compreensvel, no se justifica. Os profissionais de Sade sentem-
se irritados diante da demanda dessa clientela, que no melhora nunca, queixa-se de tudo,
desafiando os seus saberes, e provocando uma sensao de impotncia. Entretanto, deve-se
levar em conta a responsabilidade dos prprios agentes de Sade na gnese desta demanda.
A esse respeito, citamos o jornal Sirimim
9
: Afinal, medicalizando e psicologizando os
mais diversos aspectos da vida, os gestores e tcnicos de Sade j fizeram populao
muitas promessas irrealizveis; no h um porqu de ficarmos escandalizados se hoje nos
cobram uma performance altura da imagem de onipotncia divulgada.
Assim, quando um paciente nos vem pedir pela milsima vez uma receita de diazepam,
no custa lembrar que foram profissionais de Sade que lhe prescreveram esses remdios
pela primeira vez, e continuaram a faz-lo automaticamente por anos a fio.
Quanto s dificuldades: alega-se, sobretudo, a questo do despreparo para atender
esses pacientes. Ora, tal dificuldade se relaciona a outra, alis, mais grave: na formao dos
profissionais de Sade, o despreparo para considerar a dimenso subjetiva de todos os
pacientes sejam eles doentes de verdade ou no. A este respeito, a prpria prtica do
PSF, em muitos locais, j conseguiu avanar para alm dos saberes estritamente tcnicos
que geralmente se aprendem nas faculdades!
De qualquer forma, esse despreparo uma dificuldade real a ser solucionada. Cursos
de capacitao em Sade Mental, referncias bibliogrficas adequadas, esta Linha-Guia
so recursos necessrios para tal.
Ainda: embora seja imprescindvel que as equipes do PSF adquiram noes bsicas
de Sade Mental, existe um nvel mais complexo de saberes desta rea que seus profissionais
no so obrigados a conhecer. Portanto, a disponibilidade da equipe de Sade Mental
essencial: cabe-lhe ajudar a abordagem destas questes, seja atravs de reunies e de
debates peridicos, seja no cotidiano do servio discutindo alguns casos, avaliando
outros, recebendo aqueles que se agravam ou se complicam.
Contudo, os problemas suscitados por esta clientela no se resolvem simplesmente
transferindo seu atendimento da Sade Mental para o PSF. Quando se faz apenas isto, o
que acontece muito brevemente que as agendas do PSF tornam-se to tomadas por estes
usurios quanto antes o estavam as agendas da Sade Mental.
Logo, preciso um duplo movimento. Por um lado, no se pode fechar as portas do
centro de sade para essa clientela; por outro, h que encontrar, com eles, espaos mais
interessantes, fora e alm do centro de sade.
9
Vide nota 5.
57
A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL
Os prprios trabalhadores da unidade bsica os do PSF ao lado dos da Sade
Mental podem desenvolver certas iniciativas: eventos culturais, atividades esportivas ou
de lazer, festas, encontros mostrando a esses usurios que podemos estar prximos a eles
de uma outra maneira, sem atrelar nossa presena a consultas ou remdios.
Este primeiro passo leva a outros, intersetoriais: parcerias com trabalhadores e servios
do Desenvolvimento Social, da Educao, dos Direitos Humanos, etc. Assim, pode-se criar
possibilidades de trnsito e de produo para estas pessoas que no tm encontrado
outra maneira de pedir ajuda para seus problemas a no ser revestindo seu apelo de uma
roupagem mdico-psicolgica, endereando-o eternamente aos servios de Sade.
3.2.3 A atuao da equipe de Sade Mental
nas unidades bsicas
Muitas unidades bsicas no possuem uma equipe de Sade Mental e nem mesmo
seria desejvel que a possussem! A lotao ou no da equipe de Sade Mental numa
unidade bsica depende de aspectos epidemiolgicos, demogrficos, e outros, que devem
ser levados em conta na organizao do Projeto de Sade Mental local.
Uma vez lotada numa determinada unidade, a equipe de Sade Mental deve atender
tambm os pacientes de outras unidades prximas, que no contam com profissionais da
rea.
As equipes do PSF devem assumir o acompanhamento daqueles portadores de
sofrimento mental em que o grau de complexidade do problema apresentado pelo paciente
e dos recursos necessrios para seu cuidado forem menores (por exemplo: neurticos que
no apresentem sintomas graves, psicticos estabilizados, e outros).
Quando esse grau de complexidade extrapola as possibilidades dos profissionais no
especializados, o caso deve ser encaminhado para a unidade bsica mais prxima que
disponha de profissionais de Sade Mental.
Portanto, uma equipe de Sade Mental necessita organizar bem a sua agenda, em
contato contnuo com as diferentes unidades bsicas que ela referencia. A priorizao dos
casos mais graves e complexos o princpio que deve orientar essa organizao.
Assim, num trabalho articulado entre as unidades bsicas ligadas a uma equipe de
Sade Mental, preciso definir bem os fluxos e os critrios de encaminhamento.
O fluxo e os critrios de encaminhamento em Sade Mental
Um paciente em crise no requer necessariamente o encaminhamento para servios
especficos de Sade Mental, como um CAPS: muitos deles, embora requerendo
um acompanhamento mais prximo, podem perfeitamente ser acompanhados na
unidade bsica mais prxima que dispe de equipe de Sade Mental.
Num dado momento, podem impor-se medidas como a permanncia-dia ou noite,
a demanda de cuidados intensivos, e quaisquer outras, enfim, que extrapolem as
58
ATENO EM SADE MENTAL
possibilidades da unidade. Neste caso, o encaminhamento ao CAPS mais prximo
deve ser feito, pelo perodo de tempo estritamente necessrio, at que o paciente
tenha condies de retornar unidade bsica.
H tambm pacientes muito graves que no se encontram em crise: psicticos
por vezes estveis, porm vivendo em situao de isolamento e apatia; outros
que vivem conflitos constantes com suas famlias; outros, ainda, que tiveram sua
integridade psquica profundamente prejudicada por um longo tempo de sofrimento
mental, e/ou por uma histria de cronificao institucional. Estes pacientes devem
ser avaliados pela Equipe de Sade Mental. Deve-se considerar, caso a caso, como
atend-los para alm do mero alvio dos sintomas pessoais ou familiares. Muitos
deles estaro desejosos de falar: cumpre ouvi-los! Muitos outros perderam j este
desejo: cumpre suscit-lo!
Para a equipe de Sade Mental de grande importncia, ainda, a prtica da
referncia e contra-referncia com os outros servios da rede. Assim como o CAPS
deve receber um paciente que no vem respondendo ao acompanhamento inicial
na unidade bsica, a unidade, por sua vez, deve receber com presteza os egressos
dos CAPS, dedicando-lhes a ateno e o cuidado mais prximos e necessrios a
estes pacientes.
Da mesma forma, a equipe de Sade Mental de uma unidade bsica deve acolher
aqueles casos das outras unidades bsicas que referencia, quando necessitam
realmente de seus cuidados.
A equipe de Sade Mental deve tambm estimular os colegas no especialistas, em
sua unidade e naquelas que referencia, a acompanhar os portadores de sofrimento
mental que eles prprios tm condies de atender. Para tanto, deve mostrar-se
receptiva s dificuldades dos colegas, discutindo o caso sempre quando houver
demanda para tal, e avaliando-o, quando necessrio.
Tambm os egressos dos hospitais psiquitricos, nas regies em que existem,
devem receber toda ateno da unidade bsica visando a tornar desnecessria
uma nova internao.
Uma outra articulao muito importante da unidade bsica aquela que se faz
com os Centros de Convivncia e servios afins. A freqncia destes servios,
de forma simultnea ao acompanhamento na Unidade, uma ajuda valiosa no
tratamento do paciente grave, possibilitando a reconstruo de laos e o convvio
social, para a qual o atendimento individual nem sempre basta.
preciso desmontar o velho costume de enviar os psicticos apenas ou
principalmente para os psiquiatras. Todos os pacientes, neurticos ou psicticos,
necessitam de uma escuta e todo profissional de Sade Mental deve ser capaz
de oferec-la, seja qual for o diagnstico em questo.
59
A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL
importante lembrar que o portador de sofrimento mental pode participar
dos grupos de hipertensos, diabticos, de mulheres, etc, realizados na unidade
bsica.
Ao realizar essa proposta, pode-se verificar que a presena dos portadores de sofrimento
mental grave, longe de atemorizar os outros pacientes ou de perturbar o funcionamento
do servio, contribui para criar na unidade bsica um trabalho mais gil e menos rotineiro,
lidando tranqilamente com as diferenas e os imprevistos.
3.3 OS CAPS ou CERSAMS
Para no confundir o leitor, inicialmente, esclarecemos uma questo de terminologia.
Existem servios de Sade Mental voltado para o tratamento intensivo ou semi-intensivo
de portadores de sofrimento mental. Nas portarias do Ministrio da Sade, esses servios
recebem o nome de CAPS, ou Centros de Ateno Psicossocial. Contudo, em diferentes
locais do pas, os CAPS recebem nomes diferentes, em vrios municpios mineiros, por
exemplo, so chamados de CERSAMs, ou Centros de Referncia em Sade Mental.
10

Portanto, podemos utilizar os termos como sinnimos: CERSAMs ou CAPS, tanto
faz. O que varia, como veremos mais adiante, a funo que adquirem conforme o Projeto
de Sade Mental do qual fazem parte.
3.3.1 As propostas e o funcionamento dos CAPS
A portaria GM 336/2002 nos traz alguns critrios mnimos para definir um CAPS.
Seu tempo de funcionamento mnimo de 8 s 18 horas, em dois turnos, durante os 5
dias teis da semana (os CAPS I e os CAPS II); contudo, h aqueles que funcionam 24
horas, de segunda a segunda (os CAPS III). Realizam prioritariamente o atendimento de
pacientes com transtornos severos e persistentes em sua rea territorial. Funcionam em
rea fsica e independente de qualquer estrutura hospitalar, com equipes interdisciplinares
prprias. Oferecem, dentre outros recursos teraputicos: atendimentos individuais e em
grupo, atendimento famlia; atividades de suporte social e insero comunitria; oficinas
teraputicas; visitas domiciliares.
A necessidade de possuir um CAPS, o nmero de CERSAMs necessrios, depende
do porte do municpio. Municpios pequenos no precisam necessariamente t-lo, desde
que possam contar com um servio deste tipo num municpio de referncia da sua regio.
Podemos estabelecer como adequada uma mdia de um CAPS para cada 100.000
habitantes; contudo, este um fator bastante varivel, havendo municpios cujos CAPS
atendem a territrios bem mais populosos.
Contudo, indo um pouco alm destas definies, apresentaremos a lgica e a dinmica
de funcionamento que, em nosso entender, compete a um CAPS.
10
Vide nota 6.
60
ATENO EM SADE MENTAL
Como vimos, embora os pacientes mais graves, mesmo em crise, possam ser
atendidos na unidade bsica, existem casos e situaes em que isto no possvel.
Nos perodos de crises mais intensas, com maior desorganizao psquica,
acentuada inquietude psicomotora, insnia severa, torna-se difcil a permanncia
contnua do paciente em sua casa: os conflitos domsticos tendem a agravar-se,
perturbando muito a relao entre pacientes, familiares e vizinhos.
Assim, servios como os CAPS possibilitam tanto uma mediao desses conflitos,
quanto um acompanhamento prximo e intensivo do paciente em crise acolhendo-
o em regime de permanncia-dia, e, quando necessrio, permanncia-noite.
Sendo servios territorializados, os CAPS recebem pacientes de sua rea,
encaminhados por outros servios, ou por demanda espontnea. O profissional
da equipe do CAPS deve avaliar se a admisso neste servio realmente a melhor
opo para aquele paciente; caso contrrio, o profissional deve propor outra
alternativa.
A admisso de um paciente do CAPS deve sempre ser negociada com ele prprio:
embora possam ocorrer admisses involuntrias, na grande maioria das vezes
possvel evitar esse tipo de medida.
Uma vez admitido no servio, o paciente, via de regra, vincula-se a um determinado
profissional da equipe, que se torna seu tcnico de referncia.
No h nenhuma regra a priori que determine o tempo da permanncia: este
ditado pelas particularidades de cada caso, a partir de um acordo feito entre o
tcnico de referncia, o paciente e seus familiares. Alguns podem passar ali apenas
uma parte do dia, outros podem passar o dia e a noite, outros o dia inteiro, outros
trs vezes por semana, e assim por diante. Esse acordo vai sendo revisto ao
longo do tratamento, podendo a freqncia do paciente ao servio aumentar ou
diminuir, conforme o caso.
O que se faz no CAPS?
Se um paciente necessita afastar-se ao menos temporariamente de sua prpria
casa, isto s faz sentido se o recebemos num local onde ele tenha cuidados constantes e
respeitosos. Esses cuidados so variados: o atendimento individual dirio com seu tcnico
de referncia, com o qual possa falar e procurar entender o que se passa com ele; a ajuda
para a sua higiene e cuidados com o prprio corpo, geralmente prejudicados pela crise;
a participao em atividades coletivas, como oficinas, reunies, assemblias, passeios; o
atendimento famlia, que deve fazer-se presente durante todo o tratamento; a prescrio
adequada da medicao; a disponibilidade dos trabalhadores do servio.
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A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL
Portanto, embora devendo atender aquela clientela que geralmente se destinava aos
hospitais psiquitricos, espera-se que os CAPS atuem de forma completamente diferente
daquelas instituies.
3.3.2 O lugar do CAPS no Projeto de Sade Mental:
servio substitutivo x servio complementar
Os mais de 600 CAPS hoje credenciados no pas, segundo os critrios da portaria
j citada, so com certeza, em sua grande maioria, lugares onde acontecem interessantes
experincias no sentido do convvio e de encontro com os portadores de sofrimento
grave.
Engana-se quem diz que certos CAPS se assemelham a hospitais psiquitricos:
mesmo aqueles que no funcionam to bem quanto deveriam, oferecem aos usurios um
grau de contratualidade e poder de deciso muito maior do que o melhor dos hospitais.
Isto no quer dizer, porm, que todos eles sigam a lgica e a dinmica descrita
acima. Muitos no se encontram integrados a um Projeto de Sade Mental claro e bem
estabelecido, o que faz oscilar a sua funo.
H duas funes possveis para um CAPS, que dependem do lugar que ocupa no
Projeto de Sade Mental. Uma delas consiste em atuar como um espao intermedirio
entre o nvel bsico e o hospital psiquitrico, atendendo os casos de relativa gravidade,
porm preferindo encaminhar os mais difceis e graves: nesse caso, o CAPS funciona como
um servio complementar ao hospital. A outra quando integra um conjunto de aes e
servios que dispensam esta retaguarda, ou seja: quando se integra numa rede de servios
substitutivos ao hospital psiquitrico.
Parece-nos, ainda, que a lgica de funcionamento de um CAPS varia conforme
assuma esta ou aquela funo no Projeto de Sade Mental: o CAPS tem mais dificuldade
em romper com a lgica do hospital psiquitrico quando se coloca como complementar e
no como substitutivo a ele. Tentaremos enumerar e desenvolver alguns aspectos em que
isto se manifesta.
O CAPS no acolhimento das crises graves
Muitas vezes, os CAPS acabam por encaminhar casos mais graves ou difceis ao
hospital psiquitrico.
Algumas vezes, essa posio imposta pela inadequao da rede municipal de Sade
Mental: assim, um nmero insuficiente de CAPS, ou um CAPS insuficientemente
equipado, pode forar o recurso internao.
Mas, noutros casos, a questo no a falta de alternativas em si: que no se v
necessidade de constru-las, parecendo mais adequado ou mais cmodo funcionar
como servio complementar.
62
ATENO EM SADE MENTAL
Assim, na primeira possibilidade, um CAPS pode vir a recorrer ao hospital, por
no dispor de outra alternativa no momento por exemplo, porque no funciona
ainda durante 24 horas, ou no conta com leitos para pernoite em hospital geral.
Contudo, estes encaminhamentos s se fazem em ltimo caso, sabendo a equipe
que esta no a melhor opo para o paciente.
Na segunda possibilidade, os encaminhamentos so feitos com maior freqncia
e facilidade de forma que, ao longo do tempo, a equipe tende a enviar para o
hospital aqueles casos que suscitam intolerncia, dificuldade ou resistncia.
Inserido num Projeto de Sade Mental verdadeiramente eficaz, um CAPS deve
acolher de forma decidida os casos de crise que lhe chegam, mantendo-os consigo
enquanto preciso for.
Para isto, deve procurar outras sadas ampliao do seu funcionamento para 24
horas, leitos para pernoite em hospital geral, etc que permitam equipe que j
acompanha o paciente desde o incio da crise estar a seu lado at o momento da
melhora.
O CAPS como espao teraputico
Vimos em captulos anteriores os repetidos insucessos das tentativas de fazer dos
hospitais psiquitricos verdadeiros espaos teraputicos. Por que se acredita, ento, na
possibilidade de que os CAPS possam atuar como tal?
Como j foi dito, os CAPS so servios abertos tanto para a entrada e a sada dos
usurios, quanto para sua ligao com a cidade.
Portanto, vejamos alguns pontos imprescindveis para que o espao do CAPS se
estruture segundo uma lgica antimanicomial.
O empenho para evitar o uso da fora na relao com os usurios essencial.
Isto comea pela admisso e pela freqncia do servio, para as quais se deve
sempre buscar o consentimento do paciente. Contudo, inclui tambm vrios outros
aspectos. Assim, ainda que um episdio de agitao intensa torne necessrio
medicar extraordinariamente o paciente, a medicao deve sempre ser precedida,
acompanhada e seguida pela conversa e pela argumentao.
Da mesma forma, a conteno fsica e outras medidas de imposio utilizadas
rotineiramente, sem esgotar outros recursos possveis, um sinal seguro de que o
trabalho no vai bem.
Para que o uso da fora no se imponha, preciso criar um clima acolhedor e
ativo no servio. Evidentemente, os CAPS substitutivos ao hospital so servios
de ritmo acelerado, por vezes at mesmo tenso. Contudo, ainda assim, o ambiente
costuma ser agradvel e hospitaleiro: a grande maioria dos pacientes aprecia a
permanncia no servio e vincula-se a ele.
63
A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL
Demonstra-se assim a possibilidade do convvio direto e prximo com pessoas em
crise, e entre elas: nas situaes de impasse, a segurana de todos e de cada um
no se garante pelo abuso da fora, mas pelo poder de mediao da presena e
da palavra.
A oferta constante de atividades interessantes e participativas, que atendam a
gostos diferentes e respeitem as escolhas individuais, indispensvel: o CAPS
deve romper tanto com o cio forado quanto com o trabalho tambm forado
que caracterizam o hospital psiquitrico.
igualmente decisivo o tipo de relaes que se estabelecem entre os pacientes
e os profissionais. No pode haver barreira fsica ou hierrquica que dificulte o
acesso do paciente a qualquer profissional da equipe. No h pedido que no
possa ser ouvido, nem crtica que no deva ser considerada. Quanto mais uma
equipe estabelece com os pacientes, relaes de solidariedade e confiana mtua,
tanto mais o servio opera com tranqilidade e competncia.
Tambm importam, e muito, as relaes que se estabelecem entre os profissionais,
como foi visto no item sobre trabalho em equipe. As equipes centradas na ao
e na presena do psiquiatra tendem a reeditar o modelo manicomial: quando
se solicita e se depende muito desse profissional, repete-se o modelo mdico-
centrado que caracteriza o hospital psiquitrico.
Ainda, a participao dos usurios nas decises que dizem respeito ao
funcionamento do servio essencial. As reunies gerais e as assemblias so
atividades que lhes permitem apontar problemas e procurar solues: dessa forma,
os usurios responsabilizam-se tambm pelo zelo com o espao do CAPS.
O CAPS como servio aberto
Os CAPS devem ser servios abertos, em todos os sentidos: tanto pela ausncia
de muros e de grades, quanto pela ligao constante com o espao social.
Tambm no necessitam de recursos e equipamentos mdicos de maior monta:
os CAPS no so pequenos hospitais. Afinal, o tipo de cuidados em Sade
Mental dispensa as aparelhagens e tecnologias hospitalares: opera, sobretudo pela
acolhida que oferta e pelo lao que estabelece com o usurio.
Quando esse lao se fortalece e se multiplica, ampliando-se para alm dos limites
dos CAPS, o servio mantm-se aberto; quando permanece restrito ao interior da
instituio, tende a fechar-se.
O tratamento oferecido pelo CAPS no se faz o tempo todo dentro dele: uma sada
para ir padaria, um passeio no parque, uma ida reunio da sua associao,
so de grande importncia para os usurios. O mesmo vale para os tcnicos: tentar
64
ATENO EM SADE MENTAL
buscar em sua casa o paciente grave que no quis vir; acompanhar um grupo de
usurios numa excurso ou num passeio; participar de reunies com colegas de
outros servios, e assim por diante. Essa troca constante entre o servio e a cidade,
esse entrelace entre seus espaos, certamente uma marca dos CAPS.
O CAPS deve ser um local de passagem ou seja, a permanncia-dia ou noite no
servio uma etapa na vida do paciente, e no um meio de viver. Outros servios
e atividades podem atend-lo melhor numa outra etapa: a unidade bsica, o
centro de convivncia, um grupo de produo, uma associao de usurios.
Sobretudo, o tratamento no prprio CAPS visa a no manter o portador de
sofrimento mental apenas na condio de usurio de servios de Sade Mental,
mas abrir perspectivas em sua vida: o namoro, as amizades, o estudo, o trabalho,
o lazer. Portanto, as coisas no vo bem, quando a maioria dos usurios mantida
por muito tempo dentro dos seus limites.
Isto no quer dizer, como pensam muitos, que se deva dar alta imediatamente
aps passada a crise: no se trata de aliviar os sintomas do paciente para dispens-
lo a seguir. O usurio pode freqentar o CAPS durante todo o tempo que se fizer
necessrio: no podemos mandar embora hspedes que convidamos a entrar.
Contudo, cabe equipe despertar os usurios para o desejo de partir no porque
queremos livrar-nos deles, mas porque existem no mundo horizontes mais amplos.
Assim, apenas quando a sada do usurio respeita o seu ritmo e a sua deciso, o
CAPS opera realmente como lugar de passagem.
3.4 OUTROS SERVIOS E RECURSOS
3.4.1 Ambulatrios de Sade Mental
Durante muitas dcadas, a nica alternativa internao psiquitrica consistia no
tratamento em ambulatrios especializados de Sade Mental. Contudo, de maneira geral,
essa alternativa no teve sucesso.
Nos municpios de maior porte, sobretudo, criaram-se mega-ambulatrios onde
atuavam um grande nmero de profissionais da Sade Mental, sobretudo psiquiatras.
A inexistncia de trabalho em equipe, o atendimento automatizado e essencialmente
medicamentoso, baseado no procedimento da consulta, caracterizava esses servios. Suas
agendas jamais priorizaram os portadores de sofrimento mental grave. Pelo contrrio,
psiquiatrizando pessoas com problemas emocionais mais leves foram em grande parte
os responsveis pela criao da clientela de usurios crnicos de benzodiazepnicos e
antidepressivos, descrita quando se tratou das unidades bsicas de Sade.
11
11
Vide 3.2 Ateno em Sade Mental nas unidades bsicas de Sade.
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A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL
Assim, os ambulatrios de Sade Mental j no so servios preconizados pela
Reforma Psiquitrica. Isto no retira a importncia do atendimento ambulatorial, ou seja,
do atendimento dirio, semanal ou mensal dos portadores de Sade Mental que no
requerem uma assistncia tipo permanncia-dia ou noite. O que se modifica a lgica
desse atendimento, assim como o espao de sua realizao: deve fazer-se preferencialmente
na unidade bsica de sade, seja pela equipe do PSF, nos casos mais simples, seja pela
equipe de Sade Mental, nos mais complexos.
Por vezes, importante, tambm, que esse tipo de atendimento se faa no CAPS
por exemplo, no caso de um paciente muito ligado ao CAPS, mas que j no necessita
permanecer ali, pode-se atend-lo uma vez por semana naquele servio, at que chegue o
momento adequado de seu encaminhamento para a unidade bsica.
Contudo, embora j no vigore a tendncia de criar ambulatrios especializados em
Sade Mental, esses servios existem em muitos municpios. Colocam-se, pois, as perguntas:
primeiro, possvel utiliz-los de acordo com as propostas da Reforma Psiquitrica? E, em
caso afirmativo, como inseri-los nessa perspectiva?
No caso dos mega-ambulatrios j descritos, a prtica j se cronificou h muito,
sendo servios pouco flexveis para uma verdadeira reestruturao. Nesses casos, melhor
caminhar progressivamente para extingui-los, substituindo-os pelos outros tipos de servios
e recursos j descritos neste captulo.
Por outro lado, geralmente em municpios menores, costuma haver ambulatrios
de Sade Mental que podem funcionar ou mesmo j funcionam de uma outra maneira.
So (ou podem tornar-se!) servios geis e acolhedores, que constituem uma referncia
importante para a populao. Nestes casos, alm dos atendimentos individuais, costumam
realizar oficinas, grupos e outras atividades com os usurios; acolhem casos mais graves,
muitas vezes evitando a internao; atuam em equipe; tm uma relao mais viva e prxima
com a cidade.
Em suma, dentro das limitaes de sua estrutura fsica e recursos humanos, funcionam
mais como um CAPS e/ou Centro de Convivncia do que como um ambulatrio, no sentido
estrito da palavra.
Nestes casos, tais servios devem ser estimulados a continuar funcionando sempre e
mais desta maneira caminhando no sentido de tornar-se efetivamente um CAPS, assim
que a gesto do municpio lhes oferea recursos para tal.
3.4.2 Leitos psiquitricos em hospital geral
Em certas concepes de Reforma Psiquitrica, esse recurso apresentou-se como a
grande soluo para o fechamento dos hospitais psiquitricos. Contudo, na prtica, no
se revelou como tal. A mera troca de leitos em hospitais psiquitricos por hospitais gerais
mantm o recurso internao como a alternativa para os casos graves, tornando inteis
ou ociosos os CAPS e os demais servios da rede.
66
ATENO EM SADE MENTAL
Geralmente, as enfermarias psiquitricas em hospitais gerais reproduzem o mesmo
modelo arquitetnico e assistencial dos hospitais psiquitricos: so locais fechados, isolados,
cujo atendimento volta-se basicamente para a supresso dos sintomas.
Isto no quer dizer que os leitos em hospital geral so uma alternativa a ser descartada
pelo contrrio, podem funcionar como uma espcie de curinga, assumindo funes
diferentes conforme a organizao da rede local de Sade Mental, ajudando a assegurar a
assistncia 24 horas.
Veja alguns exemplos. Num municpio de menor porte, pode ser oneroso ou
desnecessrio equipar um CAPS para funcionar tambm noite. Nesses casos, o CAPS
pode funcionar, diariamente, de segunda a segunda, por 12 horas; aqueles casos que
necessitarem tambm de pernoite podem ser encaminhados ao hospital geral, para
permanecer ali por alguns dias, ou ainda, preferencialmente, apenas para o pernoite,
continuando a passar o dia no CAPS.
Outro exemplo, numa grande cidade, ainda que os CAPS funcionem 24 horas, no
faz sentido equipar todos eles com a estrutura necessria para o atendimento de certos casos
mais complexos. Um CAPS 24 horas pode perfeitamente manter consigo durante a noite
aqueles pacientes que j so vinculados a ele, sem necessitar da presena constante de um
psiquiatra. Contudo, necessitam de contar com uma retaguarda psiquitrica, caso se faa
necessrio medicar extraordinariamente um paciente. Ainda, os pacientes que procuram o
servio ao entrar em crise, muitas vezes necessitam ser medicados logo aps a sua chegada.
Neste caso, o estabelecimento de um servio de retaguarda psiquitrica num hospital
geral como referncia para toda a cidade uma boa opo. O(s) psiquiatra(s) lotado(s)
neste servio recebe(m) os casos novos, que nunca foram atendidos por nenhum CAPS,
encaminhando-os, no dia seguinte, para o CAPS da sua regio. Podem dar orientaes
necessrias quanto medicao para as equipes noturnas dos CAPS. E, ainda, podem
deslocar-se pessoalmente at o CAPS que necessite deles, quando o problema no puder
ser resolvido pelo telefone.
Assim, cada municpio pode utilizar os leitos em hospital geral conforme a estratgia
mais apropriada implantao do seu Projeto de Sade Mental considerando as ressalvas
e os limites deste recurso.
Concluindo, um aspecto importante quanto aos hospitais gerais: eles constituem,
seguramente, o melhor local de atendimento para todos aqueles pacientes em cujo quadro
predomine uma patologia orgnica seja os portadores de sofrimento mental que apresentem
uma intercorrncia clnica grave, seja os pacientes cujos sintomas psquicos sejam de origem
orgnica como um alcolatra num quadro de delirium tremens. Esse lembrete, embora
bvio, se faz necessrio: a discriminao imposta aos portadores de sofrimento mental em
muitos servios de Sade leva freqentemente recusa do atendimento desses pacientes,
quando necessrio resultando em agravamento do quadro ou bito.
Como qualquer outro cidado, o portador de sofrimento mental suscetvel a adoecer
gravemente e, neste caso, tambm como qualquer outro cidado, deve ser atendido no
local que dispe dos recursos adequados, ou seja, o hospital geral.
67
A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL
3.4.3 A relao com os hospitais psiquitricos:
uma coexistncia provisria
Como j foi dito aqui, o Projeto de Sade Mental que se pretende implantar em
Minas busca a completa superao dos hospitais psiquitricos: portanto, a rede de servios
substitutiva e no complementar a eles.
Entretanto, vimos que a relao com os hospitais psiquitricos pode dar-se, na prtica,
de maneira distinta. Muitos servios recorrem a eles por uma questo de comodidade,
ou pela convico implcita de que so teis ou necessrios para certos casos. Outros,
contudo, s encaminham pacientes para os hospitais psiquitricos por no dispor ainda,
em seu municpio ou regio, dos recursos necessrios (por exemplo, CAPS 24 horas ou
pernoite em hospital geral) para tratar destes casos.
De qualquer forma, a Reforma Psiquitrica mineira admite apenas uma coexistncia
provisria com os hospitais psiquitricos: ou seja, deles fazemos uma utilizao apenas
ocasional e temporria, enquanto caminhamos para construir esses recursos que ainda nos
faltam.
Esta coexistncia provisria deve considerar dois aspectos.
Relao do servio de Sade Mental com o(s) hospital(is) mais
prximo(s)
Sugerimos em todos os casos em que o encaminhamento para o hospital psiquitrico
for inevitvel:
Encaminhar o paciente apenas quando todas as outras possibilidades tiverem sido
esgotadas.
Ter clareza de que esse encaminhamento no jamais a melhor opo para
o paciente, e sim a nica possvel naquela conjuntura da rede assistencial
disponvel.
Ordenar o Projeto de Sade Mental local de tal forma que seus prximos passos
permitam dispensar a utilizao do hospital.
Quando, enfim, o paciente for mesmo encaminhado, lembrar que ele continua
sendo um paciente do nosso servio de Sade, e como tal deve ser tratado.
As razes de sua internao devem ser claramente explicitadas, tanto junto ao
paciente, como em seu pronturio, como no contato pessoal, telefnico ou por
escrito com a equipe do hospital.
Este contato no pode se limitar ao encaminhamento e alta. Visitar o paciente
com freqncia, discutir continuamente seu caso com os profissionais que tratam
dele no hospital, questionar medidas arbitrrias e nocivas eventualmente tomadas:
como prescrio abusiva de medicamentos, eletroconvulsoterapia, e outras estas
atitudes constituem um compromisso da equipe do servio de Sade Mental que
optou por sua internao.
68
ATENO EM SADE MENTAL
Evidentemente, certos hospitais se mostraro mais receptivos a este dilogo; outros
sequer se disporo a ouvir. Contudo, a posio da equipe do servio de Sade
Mental no depende da posio do hospital, nem pode submeter-se a esta: cabe-
lhe sempre insistir, procurar, telefonar mais uma vez, ir pessoalmente enfim,
fazer tudo aquilo que fazemos quando realmente queremos algo que nos parece
muito importante.
Relao dos gestores pblico com os hospitais
Compete aos gestores locais de municpios de gesto plena realizar o controle e a
superviso dos hospitais psiquitricos existentes em seus municpios, assegurando
critrios mnimos de cuidados tcnicos, humanizao do tratamento, adequao
da rea fsica, etc.
Os gestores locais devem participar, juntamente com a Secretaria de Estado de
Sade, do Programa Nacional de Superviso e Avaliao Hospitalar PNASH
verso psiquitrica. Desde 2002, esses estabelecimentos so anualmente
vistoriados, recebendo uma pontuao de acordo com uma escala definida
nacionalmente, que envolve quesitos diversos como: infra-estrutura fsica, quadro
de recursos humanos, projetos assistenciais e entrevista com os internos.
Os hospitais que receberem uma pontuao inferior a 61% tm um perodo de 90
dias para se adequarem aos critrios previstos; se no o fizerem, est previsto o
seu descredenciamento junto ao SUS.
Todo esse processo de controle e de avaliao de grande importncia, pois,
enquanto existirem, os hospitais psiquitricos devem funcionar da maneira mais
adequada possvel, visando ao bem estar e a sade daqueles que ainda precisam
deles.
Referncias bibliogrficas
ABOU-YD, Mirian (org.) Hospitais Psiquitricos: Sadas para o fim. Belo Horizonte: Fundao
Hospitalar do Estado de Minas Gerais, 2002.
LANCETTI, Antnio (org.). Sade e Loucura Volume 6. So Paulo: Editora Hucitec, So
Paulo,1997.
LOBOSQUE, Ana Marta. Princpios para uma clnica antimanicomial So Paulo: Editora
Hucitec, 1997.
LOBOSQUE, Ana Marta.Clnica em Movimento: O cotidiano de um servio substitutivo em
Sade Mental. In: LOBOSQUE, Ana Marta. Clnica em movimento: por uma sociedade sem
manicmios. Rio de Janeiro: Editora Garamond, 2003.
Sade Mental no SUS: Os Centros de Ateno Psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade,
2004.
IV. ALM DA SADE:
PASSOS DECISIVOS
71
ALM DA SADE: PASSOS DECISIVOS
Existem equipamentos, recursos e atividades que, embora no pertenam em sentido
estrito rea da Sade, so essenciais para o conceito ampliado de Sade com o qual
trabalhamos aqui.
A esse respeito, diferentes tpicos sero desenvolvidos neste captulo. Contudo,
comearemos por abordar a questo da reabilitao psicossocial, que se articula estreitamente
a todos eles.
4.1 CONCEPO DE REABILITAO PSICOSSOCIAL:
PROBLEMATIZANDO UM CONCEITO
Dependendo do contexto em que usada, a expresso reabilitao psicossocial
encontra-se muitas vezes impregnada pelo ideal de uma integridade a restituir ou de uma
adaptao a promover. Ora, tal perspectiva encontra-se numa vertente muito distinta
daquela que se sustenta aqui.
Numa certa leitura, que questionamos, reabilitar significa substituir uma
desabilitao por uma habilitao, a passagem de um estado de incapacidade a um estado
de capacidade. O usurio, pois, sempre algum considerado como portador de um dficit
ou de uma falta, que se trata de extinguir ou minimizar. Alm do mais, a reabilitao,
separada da assistncia, entendida como uma etapa que vem depois no tratamento
tanto na cronologia quanto na importncia.
Ora, como observa o psiquiatra italiano Benedetto Saraceno, no existem as
desabilidades ou habilidades em si mesmas: elas se definem no mbito das redes sociais e
das trocas que essas redes impedem ou possibilitam, permitem ou probem, incentivam ou
esquecem. O autor prope chamar de reabilitao um conjunto de estratgias orientadas
a aumentar as oportunidades de troca de recursos e de afetos onde se coloca como
decisiva a perspectiva da negociao.
O que est em jogo, em ltima anlise, a questo do modelo social que se busca
como tambm da concepo da subjetividade que a se faz. Pois, na perspectiva criticada
por Saraceno o sujeito a ser reabilitado considerado como algum que entra no campo
social unicamente na condio passiva de ser treinado e readaptado e, assim, ns o
enfraquecemos ainda mais, ao apontar-lhe o ideal impossvel de igualar-se aos mais
aptos.
Ora, podemos trabalhar por uma outra via: considerar que o sujeito, por desfavorecido
que esteja num determinado plano, tem uma fora a ser exercida, uma potncia a ser
convocada: seja qual for a sua condio ou a gravidade do seu quadro, trata-se, no de
conduzi-lo a uma determinada meta estabelecida a priori, mas de convid-lo a exercer
plenamente aquilo seja pouco ou muito de que se faa capaz.
Assim, reabilitar no se reduz a repor mais ou menos bem uma perda, e sim a
reconstruir as possibilidades de trocas. Quer se trate de portadores de sofrimento mental,
de doenas crnicas, de deficincias fsicas, idosos, e outros ainda por maiores que
sejam suas limitaes, trata-se de considerar a como prevalente a dimenso da vida, e no
72
ATENO EM SADE MENTAL
meramente a da sobrevivncia; das trocas, e no da passividade; das possibilidades, e
no das faltas. Estamos, pois, diante de uma concepo na qual as prticas da reabilitao
se ordenam fundamentalmente no horizonte da cidadania.
Da casa ao trabalho, da famlia aos vizinhos, dos servios de Sade s parcerias
intersetoriais seria preciso pensar, nestes diversos entrelaces da rede social, a questo
da reabilitao como direito de cidadania, ou seja, como um habitar efetivo da cidade.
Habitar a cidade no se confunde com simplesmente estar na cidade: implica no
envolvimento ativo do usurio com as mltiplas redes de negociao e de troca s quais se
refere Saraceno.
Como aumentar, em cada um destes espaos, o poder contratual do usurio? Como
favorecer em todos os mbitos sua participao? Estas so as questes que nos guiam,
nestes passos decisivos alm do campo estrito da Sade.
4.2 OFICINAS TERAPUTICAS, CENTROS DE
CONVIVNCIA E ESPAOS AFINS
4.2.1 Oficinas Teraputicas: produzindo sentidos
No contexto do processo de reforma psiquitrica, a terminologia oficinas teraputicas
tem se afirmado, em particular, a partir da dcada de 1990. Muitas vezes, tem designado
um conjunto de prticas diversas desenvolvidas nos novos servios de Sade Mental, sejam
CAPS ou Centros de Convivncia; ou, ainda, a prpria oficina surge como modalidade
de interveno inserida em polticas locais de Sade Mental. E, ainda, existem formas
diferentes de compreenso e de conceituao de oficinas teraputicas, referenciadas em
perspectivas tericas distintas e inscritas em projetos poltico-institucionais singulares.
De qualquer modo, ao invs de compreender as oficinas como um procedimento,
trata-se do desafio de inveno de complexas redes de negociao e de oportunidades,
de novas formas de sociabilidade, de acesso e exerccio de direitos: lugares de dilogos e
de produo de valores que confrontem os pre-conceitos de incapacidade, de invalidao
e de anulao da experincia da loucura. Em outras palavras, no devemos usar as
oficinas como uma resposta pr-formada, e sim produzi-las como recurso nos processos de
singularizao, de produo de emancipao e de construo de cidadania na vida social
dos portadores de sofrimento mental.
Consideramos fundamental assinalar que as oficinas no significam, necessariamente,
a ruptura e a superao das formas de pensar e de agir da lgica manicomial. Algumas
vezes, quando so consideradas como finalidade em si mesmas, operam como ordenao
do espao/tempo institucional, tornando-se equivalentes s formas simples de ocupao e
acabam por configurar espaos artificiais, descontextualizados, empobrecidos de trocas e
privados de sentido.
73
ALM DA SADE: PASSOS DECISIVOS

Segundo Saraceno, uma questo central a ser enfrentada no campo da Sade Mental
o entreter, tanto no sentido de manter dentro como no de passar o tempo de forma
agradvel. Considera que o entretenimento pode ser realizado por meio de formas duras
dentro do hospital psiquitrico, dentro do quarto de isolamento, dentro da conteno,
dentro da solido, dentro da misria e da violncia mas tambm por meio de formas menos
duras com psicofrmacos, com colquios psicoteraputicos, com atividades recreativas,
dentro dos ambulatrios, hospitais-dia, e at mesmo dentro da prpria famlia.
Ora, no podemos conceber as oficinas como meros entretenimentos ou modos de
passar o tempo. Apreender os diferentes sentidos das atividades e dos processos, do
criar e do produzir, da arte e da cultura; indagar seus significados para os usurios em seus
contextos reais de vida; e, sobretudo, compreender os projetos singulares e o lugar das
oficinas na produo de redes de trocas nos territrios e de laos sociais e na inveno de
projetos para a vida de seus participantes essas questes nos trazem um aprendizado e
um exerccio constantes, norteando o cotidiano das novas prticas em Sade Mental.
Assim concebidas, as oficinas teraputicas so um interessante recurso a ser utilizado
em diferentes tipos de servio nos CAPS, nos Centros de Convivncia, nas unidades
bsicas de Sade conforme o traado e as possibilidades da rede de Sade Mental de
cada municpio.
4.2.2 Centros de Convivncia: criao e arte
Alguns municpios dispem desse tipo de servio de grande importncia na
reabilitao psicossocial em geral e na prtica das oficinas teraputicas em particular, tais
como apresentadas acima.
Diferentemente do CAPS, em que o usurio em crise necessita de um atendimento
especializado (atendimentos individuais, medicao, etc), os Centros de Convivncia
no constituem um espao de atendimento psicolgico e psiquitrico. As pessoas que
trabalham ali no so profissionais de Sade, nem da Sade Mental: so artistas, artesos,
oficineiros. Tambm no so servios de permanncia-dia: o usurio vai at l em horrios
determinados, para participar das atividades que aprecia e escolhe. Embora sua clientela
seja composta tambm por portadores de sofrimento mental grave, recebe essas pessoas
num momento j posterior crise mais aguda quando se torna necessrio fazer avanar
os passos j iniciados no CAPS ou na unidade bsica. O usurio continua sendo atendido
pela equipe de Sade Mental de um destes servios, mas passa a freqentar tambm o
Centro de Convivncia.
Em municpios menores, os dispositivos denominados oficinas teraputicas muitas
vezes cumprem o papel de um Centro de Convivncia, acopladas a um CAPS ou a um
ambulatrio de Sade Mental. Esta pode ser uma boa alternativa, desde que o trabalho
desenvolvido no se faa apenas para preencher o tempo dos usurios, limitando-se a
oferecer atividades repetitivas e pobres.
74
ATENO EM SADE MENTAL
Em municpios maiores, os Centros de Convivncia devem preferencialmente possuir
espao fsico e equipes prprias, na proporo de um Centro de Convivncia para um ou
dois CAPS.
De uma forma ou de outra, na rede de servios substitutivos, os Centros de Convivncia
e equipamentos afins prosseguem na retomada dos vnculos com as histrias subjetivas e
com o mundo, seja pela inveno cotidiana de prticas que se ampliam, seja pelos eventos
e pelos acontecimentos que promovem.
Esses dispositivos no so simplesmente locais para fazer oficinas, mas locais que
fazem tambm oficinas, dentre outras atividades sempre com a finalidade de propiciar
produes, convvios, encontros, trocas. Embora no sejam dispositivos clnicos, seus efeitos
se fazem notar na clnica de cada sujeito, ao promoverem mudanas, reposicionamentos,
subjetivaes.
As atividades desenvolvidas so vrias: assemblias, passeios, festas, oficinas,
bazares, jogos, idas ao cinema. Constituem motores de produo de sujeitos, de sentido e
de vida na medida em que a escolha entre tecer ou danar, modelar ou cozinhar provoca
descobertas e desencadeia projetos.
Nos Centros de Convivncia a arte o elemento orientador dos processos e do
trabalho: possibilitando o desenvolvimento de novas formas de linguagem, esta orientao
facilita outros modos de perceber e de estar no mundo, e permite o compartilhamento de
novas experincias.
As contradies e os conflitos que aparecem demonstram ser este um lugar vivo, real,
onde a diversidade riqueza. Idias, modos de vida e jeitos de pessoas se entrecruzam. A
transformao do olhar, dos espaos e das pessoas estimula o cultivo da tolerncia e da
solidariedade, produzindo formas inditas de sociabilidade. Assim, agenciando espaos de
transformao cultural, abrem-se caminhos para viver na cidade, viabilizando a presena
social do portador de sofrimento mental.
Neste sentido, interessante verificar como nascem do Centro de Convivncia, para
destacar-se dele a seguir, as mais interessantes experincias no que diz respeito ao afeto,
ao trabalho, poltica. As pessoas se conhecem, fazem amigos, passam a freqentar as
casas umas das outras, a transitar nas ruas, nas praas, nos cinemas. Namoros e parcerias
amorosas esta dimenso to importante da vida, tantas vezes recusadas aos portadores
de sofrimento mental tambm acontecem ali.
Vo surgindo ento outras demandas, como a conquista do trabalho, a organizao
social e poltica dos usurios e dos familiares, etc. Assim, os Centros de Convivncia atuam
como um espao que aglutina e potencializa a discusso do trabalho, favorecendo a
organizao de projetos que iro se constituir fora dele. Da mesma forma, estimulam o
interesse pela criao de associaes de usurios e de familiares, ou participao naquelas j
existentes que devem, do mesmo modo, guardar sua autonomia em relao ao servio.
Em suma, pode-se dizer: nos Centro de Convivncia, as pessoas ousam enfim querer
coisas que lhes pareciam para sempre negadas. Posto em ao o desejo, cruzam o umbral
da porta que liga o homem cultura.
75
ALM DA SADE: PASSOS DECISIVOS
4.3 OS GRUPOS E AS ASSOCIAES DE PRODUO
SOLIDRIA: A CONQUISTA DO TRABALHO
Aqui, inicialmente, falaremos um pouco da relao dos homens com o trabalho,
lembrando o novo campo conceitual e prtico da economia solidria; e, a seguir,
abordaremos as questes especficas que se apresentam para a conquista do trabalho pelos
portadores de sofrimento mental.
4.3.1 O homem e seu trabalho: por uma
economia solidria
Comecemos por abordar, brevemente, o tipo de utilizao do trabalho humano feito
pela sociedade contempornea.
Por um lado, o crescimento do desemprego em todo o mundo exclui do campo do
trabalho um enorme contingente de pessoas excluindo-as tambm, portanto, do acesso
aos bens e s trocas sociais. Aumenta o nmero dos chamados trabalhadores informais,
desprovidos de qualquer direito trabalhista. E, mesmo ali onde h emprego e salrio,
a relao das pessoas com seu trabalho ditada por relaes de fora extremamente
desiguais, que diminuem o poder de reivindicao e de barganha dos trabalhadores, e
apartam-nos cada vez mais dos frutos e dos fins da sua produo.
Condies assim adversas retiram do trabalho humano o seu potencial de criao
e de transformao; fazem do trabalhador o servidor passivo de um mundo que no se
destina a ele nem aos seus. Nestas condies, quem exerce um trabalho mesmo aqueles
poucos que so bem pagos! no tm como lhe conferir um sentido prprio, fazendo valer
suas idias, seus desejos e seus talentos naquilo que faz.
Portanto, quando falamos em conquista do trabalho, esta no uma questo que
afeta apenas os portadores de sofrimento mental; pelo contrrio, diz respeito a todos ns.
A ganncia, a ausncia de solidariedade, o abandono da dimenso pblica apresentam-se
hoje como se fossem conseqncias inevitveis de supostas leis naturais da economia as
famosas leis de mercado.
Contudo, o trabalho, atividade humana, no pode ter outras leis que no aquelas que
ordenam a vida dos homens. Essas leis variam conforme os tempos e os lugares, podendo
ser mais ou menos justas, mais ou menos favorveis ao desenvolvimento da cultura e da
vida. Sendo assim, a conquista do trabalho, como direito de todos os homens, faz parte de
uma luta pela justia social exigindo uma disciplina e uma organizao que nada tm a
ver com a submisso e a passividade.
Portanto, assegurar esse direito aos portadores de sofrimento mental no consiste
em torn-los aptos para uma disputa de mercado na qual, em ltima anlise, todos os
concorrentes, loucos ou normais, saem perdendo. Tambm no se trata simplesmente
de arranjar emprego para eles. claro que aqueles que desejam e procuram empregar-
se tm todo o nosso apoio; contudo, se as exigncias dos empregadores e das empresas
costumam ser abusivas para a maioria das pessoas, elas o sero tanto mais para aqueles
que enfrentam as dificuldades prprias ao sofrimento mental.
76
ATENO EM SADE MENTAL
Neste sentido, as experincias que buscam a conquista do trabalho para os portadores
de sofrimento mental tm suas questes prprias, mas no se isolam de outras experincias
hoje em andamento no mundo, envolvendo os mais diferentes segmentos sociais, na
perspectiva da chamada economia solidria. As concepes de economia solidria vm
sendo trabalhadas por autores diversos no Brasil, destacam-se os textos do economista
Paul Singer e amplamente debatidas, por exemplo, em espaos como os Fruns Sociais
Mundiais.
Na perspectiva da economia solidria, portanto, temos os Grupos de Produo e
Associaes Solidrias como a estratgia mais adequada: uma forma coletiva e solidria de
produo, na qual, nas palavras de Saraceno, o trabalho no concebido como simples
resposta necessidade, mas como espao de produo de sentido, de valores subjetivos e
de troca.
4.3.2 Os portadores de sofrimento mental na
conquista do trabalho
Ao tratarmos dos Centros de Convivncia
12
, foi dito que, em certa etapa de seus
tratamentos e de suas vidas, os usurios da Sade Mental passam a ousar querer certas
coisas que antes lhes eram indiferentes, de tal forma pareciam impossveis ou distantes. O
trabalho uma dentre as mais importantes destas coisas.
Quando a crise j no ocupa o primeiro plano, mas j se encontra relativamente sob
o controle; quando o usurio volta a conviver, circular, passear, produzir neste momento,
ou nesta etapa, a demanda de trabalho comea verdadeiramente a surgir. Muitas pessoas
iro querer ganhar seu prprio sustento, sem depender, ou pelo menos sem depender
exclusivamente, da famlia, ou da penso do INSS, buscando para si mesmas uma maior
independncia.
Evidentemente, cabe aos trabalhadores de Sade Mental acolher essa demanda
e responder a ela. Talvez seja a hora de iniciar um Grupo de Produo; talvez deva-se
comear por Cursos de Qualificao Profissional; ou fazer ambas as coisas, e outras ainda,
tendo como rumo e perspectiva a construo de Associaes de Produo Solidria.
Algumas consideraes sobre os Grupos e as Associaes de Produo
Solidria
Pode-se inaugurar um CAPS ou um Centro de Convivncia; estando disponveis
o espao fsico e os recursos humanos, e claras as propostas de trabalho, basta
abrir o servio, que os usurios chegaro l e ho de beneficiar-se dele. Contudo,
no se inaugura ou se implanta desta maneira um Grupo ou uma Associao
de Produo Solidria. Trata-se de um processo a ser construdo coletivamente,
enquanto um empreendimento dos usurios que se deve apoiar e incentivar o
mximo possvel, ao lado deles, mas que no se pode fazer por eles.
12
Vide 4.2.2 Centros de Convivncia: criao e arte.
77
ALM DA SADE: PASSOS DECISIVOS
O poder pblico deve operar como catalisador e parceiro, incentivando o
empreendimento por meio de financiamentos, cesso de equipamentos de
trabalho e espaos fsicos mas no pode ser o gestor. Seja nas fases ainda
incipientes, em que se discute o que se pretende fazer, seja em momentos de
maior amadurecimento, quando j se parte para a criao de um estatuto e de
uma entidade jurdica, os membros da Associao, atual ou futura, so os seus
legtimos gestores.
Aqui se revela muito claramente a importncia da parceria com os movimentos
sociais. A participao das associaes de usurios e familiares, de ONGs, dos
ncleos do movimento da luta antimanicomial, imprescindvel para politizar e
para ampliar a discusso, retirando-a do nvel do interesse imediato e pessoal,
para lev-la a uma reflexo mais ampla sobre os direitos de todos.
Sobretudo, os Grupos e as Associaes de Produo no devem permanecer
isolados, mas integrar-se s redes de trocas j existentes nas iniciativas do campo
da economia solidria.
Tambm se mostra a importncia das aes intersetoriais. Atravs de programas
diversos, j existentes ou a serem criados, outras polticas pblicas ligadas questo
do trabalho devem ser convocadas a ajudar e a participar.
A construo dos Grupos e das Associaes de Produo Solidria: um
processo cuidadoso
Um projeto inicial se pode esboar, a partir de reunies e de conversas freqentes
com o grupo de usurios interessados.
essencial verificar, por um lado, as atividades que os usurios daquele grupo
gostam e levam jeito para desenvolver; por outro, dentre essas atividades, quais
as mais promissoras, em termos de possibilidades reais de venda dos produtos ou
de servios propostos.
Definidas as atividades suponhamos, costura, culinria, lapidao e marcenaria
um passo importante aprimorar a qualidade da produo: afinal, no se
espera que estes produtos sejam comprados por caridade, e sim porque valem
realmente o seu preo. Nesse sentido, um recurso interessante consiste nos cursos
de qualificao profissional. Estes cursos podem ser viabilizados pela parceria
entre uma ONG e um programa de polticas pblicas por exemplo, o Fundo de
Amparo ao Trabalhador, do Ministrio de Trabalho porm contando sempre
com o firme apoio dos servios de Sade Mental.
Contudo, no basta apenas que os usurios aprimorem a tcnica de seu trabalho;
devem tambm aprender a geri-lo. Assim, tcnicos e usurios necessitam adquirir
78
ATENO EM SADE MENTAL
noes bsicas de cooperativismo, essenciais para que definam com clareza
suas metas, e compreendam suas possibilidades e seus obstculos. Mais do que
ensinar a administrar uma empresa, o que se visa, neste processo, conceber e
praticar uma organizao solidria de trabalho, que faa apelo ao compromisso e
responsabilidade de todos, levando em conta os limites e o ritmo de cada um.
Nesta fase, alguns usurios vo desistir seja porque esperavam resultados em
prazos mais curtos, seja porque ainda no esse o seu momento. Ao mesmo
tempo, outros novos se interessaro em participar. Essas oscilaes fazem parte do
processo: ele no ser prejudicado, quando se consegue estabelecer um ncleo de
usurios mais constantes e participativos. Dentre eles, aqueles que se empenham
mais, e compreendem mais claramente o projeto, vo assumindo gradativamente
a liderana de tal forma que o grupo j pode decidir e encaminhar por si mesmo
uma srie de questes.
Enquanto isso, algumas reas costumam se desenvolver mais do que outras: por
exemplo, a lapidao mais do que a marcenaria, a culinria mais do que a costura,
e assim por diante. Estas reas acabam por obter um investimento maior na
constituio dos Grupos de Produo: por exemplo, na aquisio de aparelhagens
e de equipamentos necessrios atividade, de espao fsico prprio, etc.
Da mesma forma, deve-se investir na busca de mercado para seus produtos.
Entidades e instituies parceiras so compradores em potencial: assim, uma
associao de bairro ou uma igreja que contribuiu em algum momento, seja
cedendo uma sala, seja emprestando um fogo, podem comprar os servios do
ncleo de culinria, quando necessitam de um lanche ou de um almoo para um
evento; num outro exemplo, um hospital pode contratar os servios do ncleo de
costura para um fornecimento de lenis; e assim por diante.
O poder pblico deve ser trabalhado como um cliente potencial e preferencial. Ao
mesmo tempo, os diferentes ncleos devem expor e divulgar seu trabalho para um
pblico mais amplo em feiras, eventos, exposies, etc.
A reunio dos diversos Grupos de Produo para constituir uma Associao de
Produo Solidria um processo que deve transcorrer sem pressa, demorando o
tempo que se fizer necessrio para envolver e responsabilizar todos os participantes,
e definir com clareza os objetivos do empreendimento.
Desde que possua um funcionamento j amadurecido, o estabelecimento do
estatuto e o registro jurdico da Associao podem ser um passo importante para
ampliar desde as possibilidades de convnios at a autonomia do grupo.
Aqui, desenhamos um certo esboo da maneira pela qual se constituem Grupos e
Associaes de Produo Solidria; contudo, no se trata da nica maneira. Cada municpio,
cada rede de servios substitutivos pode encontrar a sua: todas sero vlidas, desde que
fortaleam a autonomia sem negar ajuda, e incentivem a agilidade sem impor a pressa.
79
ALM DA SADE: PASSOS DECISIVOS
4.4 SERVIOS RESIDENCIAIS TERAPUTICOS
OU MORADIAS: HABITANDO A CIDADE
As moradias correspondem aos chamados Servios Residenciais Teraputicos (que
constam dessa forma nas portarias ministeriais). Preferimos utilizar aqui o termo moradia,
pois na realidade no se trata de servios, e sim de locais que aspiram a ser casas. So
um dispositivo de grande importncia, sobretudo quando se trata da reinsero social de
usurios cronificados por longos anos de internao em hospitais psiquitricos.
Quando se trata de desconstruir um hospital psiquitrico, deve-se considerar que
muitas das pessoas que l se encontram h anos tiveram seus vnculos sociofamiliares
j perdidos, ou pelo menos seriamente prejudicados. Muitas famlias no aceitaro ao
menos num primeiro momento receber de volta parentes afastados h tantos anos. Neste
caso, de responsabilidade do poder pblico oferecer a esses pacientes uma moradia e
cabe ao Programas de Sade Mental dos municpios implantar essas moradias, tornando-
as casas, na plena acepo da palavra.
Alguns habitantes dessas moradias necessitam de proteo. O termo proteo,
aqui, deve ser bem esclarecido: no uma forma de tutela, mas um suporte indispensvel
para a lenta construo da autonomia de pessoas que desaprenderam desde escolher o
que vo querer para o jantar at o hbito de comprar um po na padaria da esquina. Da
o grande desafio: como um grupo de pessoas que se encontravam aleatoriamente reunidas
numa instituio psiquitrica, isoladas de todo contato social, iro viver juntas, e juntas
recriar uma casa, habitando a cidade?
4.4.1 A casa e a cidade
Para responder a isto, necessrio inicialmente pensar: o que a cidade?
Toda cidade tem jardins, praas pblicas, clubes comunitrios, rodas de vizinhana,
meio rural, trabalhos caractersticos, igrejas de diversos credos, bancos, escolas, padarias,
mercados, servios de Sade. Contudo, cada cidade estrutura de uma maneira diferente o
acesso que seus habitantes podem ou no ter aos seus diversos espaos. Cada cidade tem
sua histria de excluso-incluso que dita a forma de ouvir, de respeitar e de lidar com as
pessoas que tm alguma dificuldade: crianas deficientes ou abandonadas que esto nas
ruas; drogaditos e alcolistas; loucos; andarilhos; pobres; sem-teto, sem-terra, etc.
Enfim, todo municpio tem dificuldades prprias, assim como recursos explcitos ou
a descobrir, que preciso conhecer e considerar para trabalhar com os usurios de uma
moradia protegida.
Brincando com Os Saltimbancos de Chico Buarque:
A cidade ideal para o humano....
Deve ter sombra e gua fresquinha,
Comida, roupa, prazer, alegria e...
Tanta coisa que no s minha!
80
ATENO EM SADE MENTAL
Contudo, as cidades em que vivemos no seguem esse caminho: longe de serem um
espao para a partilha de coisas que pertencem a todos, tm tantas coisas que so de
to poucos! E, quanto mais crescem, mais distantes se tornam as relaes, mais rpidos e
superficiais so os contatos, maior a solido. Por isso, quem necessita de um tempo diferente
para voltar a observar, agir, conviver na cidade, precisa do nosso acompanhamento, muitas
vezes dirio tomando emprestado, quando necessrio, nosso poder de negociao.
As moradias e a sua insero na cidade
papel do gestor local a estratgia de montagem de moradias: desde a escolha do
local negociao do aluguel, sem esquecer o reconhecimento do espao: a casa,
a rua, o bairro.
A primeira de todas as parceiras a conquistar ser a vizinhana. provvel que
se manifeste o medo, com todos os preconceitos disseminados sobre a loucura:
Tenho filho pequeno, no vou poder deixar mais brincar na calada, ou a
mesquinharia: Vai desvalorizar minha casa, pois eles no tm compostura, so
esquisitos... Contudo, os vizinhos, quando bem trabalhados, podem tornar-se
timos parceiros: recebem, visitam, conversam sobre o muro, avisam quando algo
no est bem.
Evidentemente, a retomada da vida fora dos muros institucionais um processo
difcil e lento, com grande necessidade de apoio. Portanto, a firme vinculao de cada
morador a uma equipe de Sade Mental decisiva: os servios e os equipamentos
da rede substitutiva ao hospital psiquitrico so de grande importncia nesta
transio. A permanncia-dia no CAPS, diria ou mais espaada, pode ser uma
etapa importante para aqueles usurios cujo quadro mais grave, ou se agudiza
num determinado momento. A freqncia de um Centro de Convivncia ajuda a
reconstituir laos e a conquistar novos espaos. O acompanhamento pelo tcnico
de referncia, seja no CAPS, seja no Centro de Sade, muito importante para
que cada um possa falar de si e retomar sua prpria histria.
Ao mesmo tempo, preciso incentivar os prprios moradores a freqentar a
cidade: promover passeios, convid-los a participar das compras, enfim envolv-
los gradativamente nas diferentes atividades que fazem parte da vida de um
cidado.
Da, um ponto crucial: as moradias no podem ser uma espcie de depsito,
mesmo bem cuidado, onde pessoas supostamente deficitrias iriam viver isoladas
pelo resto de sua vida. Uma moradia s se torna casa quando faz parte da cidade:
quando seus moradores saem dela para fazer as trocas indispensveis a todos, e
para ela voltam, na busca da intimidade necessria a cada um.
81
ALM DA SADE: PASSOS DECISIVOS
4.4.2 O cotidiano de uma casa
O cotidiano de uma casa, todo mundo sabe o que : afinal, cada um de ns tem a
sua. Contudo, o de uma moradia tal como as que descrevemos aqui tem suas dificuldades
prprias, suas particularidades, at mesmo suas esquisitices: afinal, seus moradores j no
sabiam h muitos anos o que uma casa pode ser.
Como vimos, Saraceno faz a importante distino entre estar e habitar. Quando
simplesmente est num espao qualquer, o indivduo no se apropria dele, no tem
qualquer poder de deciso, no lhe imprime a marca singular de seu ritmo e de seus gostos.
Nas instituies totais, como os hospitais psiquitricos e as prises, todas as atividades da
vida diria se fazem junto a um enorme grupo de pessoas, tratadas do mesmo modo e
obrigadas a fazer as mesmas coisas, seguindo um ritmo pr-estabelecido.
Diferentemente, ao habitar verdadeiramente uma casa, transformamos o espao em
lugar, retirando-o do anonimato e da impessoalidade institucionais.
Algumas questes cotidianas
As moradias, repetimos, no so servios de Sade Mental; logo, no precisam
nem devem contar com uma equipe de especialistas para administr-las. Como j
foi dito, os moradores devem estar vinculados equipe de um servio de Sade
Mental e necessitaro deste recurso, provavelmente com grande freqncia.
Contudo, o tratamento se faz l fora, nos servios pblicos da cidade, ao lado de
outros usurios do bairro ou da regio. Uma casa no deve ser local de tratamento,
e sim de habitao.
Situaes peculiares vo surgindo a cada dia. Quem vai dividir o quarto com quem?
Como negociar, quando alguns querem assistir TV, e outros ouvir msica? Como
ir reconstruindo, a cada dia, hbitos de higiene e de cuidados pessoais muitas
vezes perdidos? Como envolver e responsabilizar gradativamente os moradores
nos cuidados da casa? Como acompanhar cada um, no movimento de dar seu
toque pessoal ao prprio quarto, s prprias roupas? Como mediar as relaes
entre pessoas to diferentes entre si, seja quanto ao seu jeito de ser, seja quanto
ao tipo e grau de sofrimento mental que apresentam?
Diferentes tipos de moradias so possveis: a maior ou menor proteo necessria
depende do grau de autonomia dos usurios que nelas habitam. Podemos inclusive
conceber moradias cujos habitantes, embora portadores de sofrimento mental, j
no necessitem de proteo alguma.
Naquelas casas que renem pacientes mais vulnerveis e/ou afastados por muito
tempo do convvio social, de importncia fundamental da figura do cuidador: ou
seja, aquela pessoa que vai ajudar a organizar o cotidiano da casa a alimentao,
as compras, a limpeza, etc e ao mesmo tempo vai mediar as relaes dos
moradores entre si e com a casa que vo montar. Nestes casos, cada casa tem
seus cuidadores, que ali se revezam, sob a superviso de um tcnico de Sade
Mental.
82
ATENO EM SADE MENTAL
Outras casas podem reunir moradores j com maior grau de autonomia, capazes de
gerir a vida domstica sem o auxlio do cuidador, nos moldes de uma repblica
embora sempre assegurando aos usurios o acesso e a vinculao com os
dispositivos de Sade Mental da rede.
Ainda, nada impede que alguns dos moradores possam vir mais tarde morar
sozinhas, ou com sua famlia, ou com amigos. Trata-se de incentiv-las a viver com
o mximo de independncia possvel, sem nunca deixar de dar-lhes o respaldo de
que possam realmente necessitar.
Um outro aspecto importante o da retomada das relaes com as famlias.
Muitas delas, embora recusando receber seu filho ou irmo em casa, iniciam uma
aproximao: nestes casos, so bem-vindas suas visitas casa, seus convites para
um passeio ou um fim de semana com a famlia. Ou seja, tudo o que puder
assegurar a reconstruo dos laos familiares rompidos um ganho importante
para o paciente.
Contudo, atitudes invasivas ou autoritrias dos familiares no sero aceitas: a casa
pertence a seus moradores, e a eles compete definir o seu ritmo de funcionamento,
incluindo a prpria entrada e recepo dos visitantes.
Tambm ser preciso lembrar a algumas famlias certos direitos do morador: por
exemplo, no raro que suas penses do INSS tenham sido recebidas at ento
pelos familiares, e utilizadas em benefcio destes, sob a alegao de que o paciente
no precisa de nada, pois j recebe casa e comida do poder pblico. Nestes
casos, mesmo que seja necessria a ajuda dos familiares ou dos cuidadores para
administr-lo, o dinheiro deve ser utilizado sempre em benefcio do usurio, de
forma a permitir-lhe aqueles pequenos gastos que marcam as preferncias de
cada um.
Estas e outras questes s podem ser respondidas medida que surgem tornando
a criao de cada moradia um empreendimento singular, que no pode ser copiado ou
imitado por outra.
4.5 AES INTERSETORIAIS
Poucos princpios so aceitos entre ns com tanta unanimidade, e, ao mesmo tempo,
to pouco praticados, como este que se expressa no termo intersetorialidade.
Afinal, quando nos chega um adolescente usurio de drogas no centro de sade, ou
quando a equipe do PSF depara-se com uma mulher que vtima da violncia domstica, ou,
ainda, quando uma criana psictica ou autista no encontra lugar na escola, costumamos
dizer: Esse caso no requer apenas um atendimento da Sade Mental; exige aes de
outras reas, como a educao, a assistncia social, etc. Ou, ainda, como outra forma de
dizer o mesmo: Esse caso necessita de uma abordagem intersetorial.
83
ALM DA SADE: PASSOS DECISIVOS
No se trata de considerar tais avaliaes incorretas; pelo contrrio. No entanto, ainda
assim, freqentemente insistimos em aplicar como procedimentos-padro certas aes da
Sade Mental, desde as psicoterapias aos psicofrmacos, naqueles casos em que sabemos
que no so necessrios, ou pelo menos, no so suficientes. E, quando essa abordagem
fracassa como, alis, j se poderia esperar nossa tendncia repudiar o caso como
no sendo pertinente sade, tratando-se de um caso social, ou um caso de polcia, a
respeito do qual no podemos fazer nada.
Devemos, pois, interrogar as razes que nos levam a falar tanto e a fazer to pouco,
no que diz respeito intersetorialidade.
Declara-se habitualmente que a violncia, a criminalidade, o desemprego, etc,
configuram um conjunto de problemas que exige um investimento efetivo nas chamadas
polticas sociais, e uma articulao intersetorial entre elas. Contudo, no podemos deixar
de ressaltar: quando se trata de intersetorialidade, as decises relativas economia
permanecem sempre de alguma forma parte. A rea econmica no costuma surgir
como parceira das aes intersetoriais, e sim como sua comandante, declarada ou oculta.
Notada essa ausncia da poltica econmica como parceira das polticas sociais,
passemos a refletir um pouco sobre cada discurso e prtica destas ltimas, brincando um
pouco com alguns cacoetes peculiares a cada uma delas.
Alguns pontos de reflexo sobre as aes intersetoriais
Na Assistncia Social, grita freqentemente o sintoma da impotncia. No temos
nada, logo no podemos fazer nada. Falta dinheiro, faltam equipamentos,
faltam recursos... Faltam, certamente! Contudo, ao invs de considerar esta falta
como inadmissvel, e combat-la como tal, muitas vezes a inrcia nos imobiliza:
na impossibilidade de fazer tudo, acabamos por nada fazer...
Passemos Educao. O que se deseja transmitir quando educamos crianas,
por exemplo? Ensina-se, dentre outras coisas, a ler, a escrever, contar e estas
so habilidades muito desejveis, certamente! Contudo, freqentemente, a
educao divorcia a atividade intelectual da criana das questes reais apontadas
por seu desejo, sua curiosidade, seu interesse pelo mundo e pelas coisas. Uma
normatividade uniforme e mediocrizante reina muitas vezes e, ainda, utilizam-
se categorias como distrbios de aprendizagem, distrbios de conduta, etc,
para nomear o efeito de sua ao negativa, quando ela se torna demasiadamente
evidente em certas crianas.
No que diz respeito Sade devemos considerar esse fenmeno da sanitarizao
da vida que se tornou to caracterstico do nosso tempo. Aqui, a posio oscila
entre a megalomania e o recuo. A sade ao mesmo tempo objeto e agente de
uma vasta propaganda: tudo pode, tudo faz, tudo soluciona. Somos ensinados a
considerar como questes eminentemente sanitrias a infelicidade, a insatisfao
84
ATENO EM SADE MENTAL
das pessoas com a pobreza dos laos afetivos, sociais e de trabalho, e assim por
diante. Por outro lado, intimidamo-nos face aos problemas e riscos mais graves
que a vida inevitavelmente nos traz, como a doena grave, a dor insuportvel, a
morte: diante das formas mais graves de sofrimento, freqentemente batemos em
retirada.
Ora, antes de serem mdicos, assistentes sociais, professores, antes de serem
funcionrios dessa ou daquela Secretaria, podemos ser, quando o desejamos,
cidados que constroem projetos para nossa cidade, para nosso pas, para o mundo
em que vivemos. A intersetorialidade no passa de um discurso oco, quando nos
refugiamos nas identidades que nos so dadas, recusando-nos a interpelar sua
origem e a questionar sua legitimidade. Quando assim fazemos, impera a lgica
do no comigo: o juiz manda para o mdico, o mdico para a assistente social,
a assistente social para a professora, a professora para o psiclogo, numa ronda
intil que todos conhecemos muito bem.
Contudo, sabemos tambm de iniciativas, projetos, aes, que realmente produzem
intersetorialidade. Na interface com a Justia, h interessantes parcerias da Sade,
particularmente na rea dos portadores de sofrimento mental e das crianas e dos
adolescentes infratores; tambm a Promotoria Pblica, em muitos municpios,
importante aliada na apurao de denncias contra maus-tratos aos portadores
de sofrimento mental, e na garantia de seus direitos.
Na interface com a Educao, h tambm vrios exemplos em que as escolas se
articulam com as unidades bsicas de sade e de outras instncias da comunidade,
para pensar conjuntamente as questes das crianas consideradas difceis, e
definir maneiras para sua melhor abordagem, sem transform-las automaticamente
em clientes da Sade Mental.
Parcerias com rgos pblicos ligados promoo do desenvolvimento social e
do trabalho produzem frutos interessantes na ajuda formao de Grupos e de
Associaes de Produo de portadores de sofrimento mental.
13

Ainda, possvel abrir outros caminhos, ainda inexistentes ou apenas esboados.
Ao tratarmos da ateno Sade Mental nas unidades bsicas de sade
14
,
comentou-se a necessidade de aes intersetoriais para que os usurios crnicos de
benzodiazepnicos encontrem sadas para alm das unidades bsicas de sade.
13
Vide 4.3.2 Os portadores de sofrimento mental na conquista do trabalho.
14
Vide 3.2 Ateno Sade Mental nas unidades bsicas de sade.
85
ALM DA SADE: PASSOS DECISIVOS
Tambm a abordagem dos usurios de lcool e de outras drogas ser sempre
infrutfera, se no buscar formas de articular-se intersetorialmente, no combate
violncia pela produo de cultura e oferta de trabalho e lazer.
Entretanto, importa, sobretudo ressaltar que o espao intersetorial (alis, muito
semelhante ao interdisciplinar) no se faz pela definio prvia do que da sade,
o que da assistncia social, o que da cultura, e assim por diante: no se trata
de partes com limites nitidamente traados que se complementam para formar um
todo j definido de antemo. Os diversos setores envolvidos se interpenetram e se
articulam, se deslocam e se refazem, se tocam e se modificam, transformando o
conjunto nesse movimento: a intersetorialidade s se retira do lugar comum dos
chaves quando inventa lugares plurais de cidadania.
Referncias bibliogrficas
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Perspectiva. 1987.
MANCE, Euclides Andr (org.) Como organizar redes solidrias. So Paulo: Editora
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OTA, Leonardis (org.). La empresa social. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visin,
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SARACENO, Benedetto. Libertando identidades. Da reabilitao psicossocial cidadania
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SINGER, Paul. Introduo economia solidria. So Paulo: Editora Fundao Perseu
Abramo, 2002.
V. CONTROLE SOCIAL:
MOVIMENTOS VIVOS
89
CONTROLE SOCIAL: MOVIMENTOS VIVOS
O que devemos entender por controle social? As concepes so no apenas
diferentes, como opostas, conforme tomamos a sociedade como objeto ou como sujeito
desse controle.
No mundo em que vivemos, mais comumente vigora um controle social que tem a
sociedade como objeto: uma srie de normas nos diz como viver e o que desejar, estabelecem
parmetros e graus de normalidade, padronizam comportamentos, aspiraes, ideais de
beleza, felicidade e sade. Quanto mais esse tipo de controle opera, tanto menos a sociedade
participa das decises que lhes dizem respeito: levada a uma posio de extrema passividade,
espera dos governantes a definio e a implementao das polticas pblicas.
Diferentemente, quando a prpria sociedade exerce, diante dos seus governantes,
uma posio de interlocuo, fazendo parcerias quando possvel, e enfrentamentos quando
necessrio, temos uma outra maneira de controle social que, por sua vez, possibilita uma
maior flexibilidade na relao com os diferentes grupos sociais e suas particularidades.
H diversas instncias que visam a exercer o controle social conforme esta concepo.
H aquelas que se constituem por si mesmas, como os movimentos sociais; h tambm
aquelas que so legalmente formalizadas, como os Conselhos e as Comisses Locais de
Sade; sendo estruturas diferentes, sero separadamente tratadas neste captulo. Contudo,
sua importncia idntica, desde que exeram verdadeiramente a funo que lhes cumpre.
Mais ainda, um tipo de estrutura fortalece a outra: uma Associao de Usurios
de Sade Mental ter apoio e incentivo de um Conselho de Sade atuante; por outro
lado, os Conselhos atendem melhor ao compromisso com a populao que representam,
quando esta populao se organiza e dialoga com eles por meio dos movimentos sociais.
Sobretudo, o exerccio do controle social nos mostra que o alcance poltico das atitudes
de um cidado pode ir muito alm do que simplesmente eleger seus representantes nos
Poderes Legislativo e Executivo, ou mesmo reivindicar seus direitos junto s instncias
judicirias. Seja atuando num Conselho de Sade, seja militando num movimento social,
nossas prticas de cidadania atingem resultados e produzem efeitos de inegvel importncia
sendo a Reforma Psiquitrica um importante exemplo disto.
5.1 LUTA ANTIMANICOMIAL: MOVIMENTO SOCIAL
A Luta Antimanicomial, entendida e praticada como um movimento social,
inegavelmente o grande motor da Reforma Psiquitrica brasileira, conferindo a esta o trao
singular da participao social, j sublinhado pelo psiquiatra espanhol Manoel Desviat
15

Destaca-se, portanto, aos olhos de colegas de outros pases, essa mobilizao
de tcnicos, de usurios e de familiares, como atores efetivos no processo de Reforma
Psiquitrica entre ns.
Aqui, trataremos inicialmente da definio mais geral de movimento social, de grande
importncia para a abordagem desse tema; a seguir, apresentaremos um pouco da histria
15
Vide 2.2 A Reforma Psiquitrica brasileira.
90
ATENO EM SADE MENTAL
e da atuao de um determinado movimento social que nos interessa mais de perto, a
saber, o movimento antimanicomial; finalmente, abordaremos de forma mais especfica a
organizao dos usurios e dos familiares de Sade Mental.
5.1.1 Movimento social: o que ?
Diante de uma certa insuficincia das formas tradicionais de prtica poltica no
cenrio contemporneo, os chamados movimentos sociais ganharam, a partir dos anos 60,
visibilidade na sociedade como fenmenos histricos concretos e vivos. Diferentemente
das formas mais clssicas de organizao social, propem mudanas no campo cultural;
convidam a ao individual a promover mudanas no cenrio social; reconhecem que
o fator determinante das contradies do capitalismo no nico, mas sim um conjunto
mltiplo e diversificado. Esses movimentos, atuando nas mais diversas reas, da ecologia
economia, promovem e sustentam, hoje, iniciativas de grande destaque no panorama
mundial.
Movimentos sociais x ONGs: uma distino necessria
No devemos confundir o conceito de organizaes no-governamentais ONGs
com o de movimentos sociais.
Sem desconsiderar a importncia do chamado Terceiro Setor, representado pelas
ONGs (Organizaes No-governamentais), observa-se que sua atuao nem sempre
favorece a alteridade diante do poder pblico que deve caracterizar os movimentos sociais.
H ONGs de vrios tipos (filantrpicas, religiosas, prestadoras de servios, etc). Contudo,
tentando responder s demandas de vrios grupos sociais, o Terceiro Setor, muitas vezes,
acaba por assumir o papel e a funo do Estado em diferentes reas. No raro, tambm,
que algumas ONGs desenvolvam projetos fragmentrios e sem continuidade.
Existem ONGs que resultaram da institucionalizao de movimentos sociais,
mantendo relaes muitas vezes ambguas com o poder pblico. Ainda, temos ONGs que
jamais estiveram ligadas a movimentos sociais assim como temos movimentos sociais
que no contam com nenhuma ONG entre seus parceiros. Contudo, deve-se ressaltar: h
tambm algumas ONGs que preservam sua independncia, atuando de forma decidida
como parceiras dos movimentos sociais.
Caractersticas dos movimentos sociais da atualidade
Seu principal objetivo consiste em propiciar que indivduos, grupos e coletividades
se tornem protagonistas de sua histria, capazes de reunir em sua ao as questes
de interesse geral s particularidades da sua identidade pessoal e coletiva.
Um grupo se organiza como movimento social a partir de questes que mobilizam
e afetam diretamente os seus participantes: a questo dos sem-terra, dos negros,
das mulheres, dos portadores de sofrimento mental, etc.
91
CONTROLE SOCIAL: MOVIMENTOS VIVOS
Isto no significa que um cidado s pode participar de um movimento social
quando diretamente afetado por essas questes. Dando um exemplo, no preciso
ser portador de sofrimento mental para militar no movimento antimanicomial.
Embora sejam esses os principais atores, o movimento aberto a qualquer cidado
que defende seus princpios.
Sua organizao independente: embora mantenham interlocuo e parcerias
com o poder pblico e com outros setores organizados da sociedade civil, nascem
da mobilizao de um determinado segmento social, que define suas prprias
formas de organizao e toma suas decises de forma autnoma.
Esta organizao descentralizada, em rede, com estruturas colegiadas
participativas e abertas, visando democratizao das deliberaes.
No buscam apenas solues para sua aspirao especfica por exemplo, os direitos
das mulheres, dos negros, ou dos homossexuais mas tambm mudanas no campo
da cultura, assim como uma transformao social e poltica mais ampla.
Exigem a combatividade necessria para mudanas nas correlaes de foras que
impedem tais transformaes: por isto, a dimenso da luta poltica definidora de
um movimento social.
Defendem o aperfeioamento e a consolidao do Estado democrtico.
Colocam em pauta valores universais, como liberdade, igualdade, direitos do
homem, justia e solidariedade.
A seguir, falaremos um pouco do movimento antimanicomial um importante ator
social no cenrio brasileiro.
5.1.2 A organizao da Luta Antimanicomial no Brasil
e em Minas
As expresses Luta Antimanicomial, ou Movimento Antimanicomial, j so bastante
conhecidas e divulgadas na sociedade brasileira.
Naturalmente, qualquer pessoa que partilha e pratica os princpios dessa luta pode,
com todo direito, apresentar-se como antimanicomial. Contudo, para que o movimento
antimanicomial opere coletivamente, ele deve ter princpios, propostas e forma de
estruturaes definidas coletivamente, em instncias decisrias tambm definidas, ou seja,
deve ser um movimento organizado da sociedade civil.
Portanto, importante conhecer um pouco da histria desse movimento, no Brasil e
em Minas
Como vimos no captulo 2, as primeiras denncias e propostas relativas Reforma
Psiquitrica nasceram da organizao dos trabalhadores de Sade Mental, no final dos
anos 70.
16
16
Muitas das questes que sero desenvolvidas aqui j foram mencionadas em 2.2 A Reforma Psiquitrica brasileira, e
em 2.3 Minas sem manicmios: mapas e vozes da Reforma.
92
ATENO EM SADE MENTAL
Contudo, embora o Movimento Nacional de Trabalhadores de Sade Mental tenha
tido um papel decisivo no desencadeamento da Reforma, seus participantes mais ativos
logo se deram conta de algumas de suas limitaes: por sua prpria composio, esse
Movimento corria o risco de ater-se aos aspectos tcnicos e administrativos da Reforma
Psiquitrica. Arriscava-se tambm a no conseguir manter sua independncia, atrelando-
se, em certos locais, a governos e administraes.
Portanto, era preciso ir alm. E essa deciso foi tomada, tendo como seu marco
o II Encontro Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, o histrico Congresso de
Bauru, em 1987 na qual nasceu a famosa palavra de ordem Por Uma Sociedade Sem
Manicmios. Esse avano se d sob dois aspectos, estreitamente ligados entre si.
Primeiro: a participao ativa e organizada dos usurios e dos familiares de Sade
Mental indispensvel para a legitimidade de um movimento que trata das vidas e dos
destinos dessas pessoas.
Segundo: quanto mais essa participao se realiza, mais se percebe que a superao
do hospital psiquitrico nos conduz no s a um modelo de assistncia inteiramente diverso,
mas tambm, e sobretudo, a uma outra e nova forma de abordagem e de convvio da
experincia da loucura no espao social.
Em Minas, o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental apresentava ento
expressivos avanos: conseguiu manter sua organizao independente, realizando encontros
importantes em diversos municpios. Muitos dos participantes desses encontros dentre
eles, o saudoso psiquiatra mineiro Czar Rodrigues Campos criaram e consolidaram no
cenrio de Minas um ncleo do Movimento Antimanicomial: o Frum Mineiro de Sade
Mental.
O Frum Mineiro de Sade Mental adquiriu uma composio bem mais ampla, j no
consistindo num movimento apenas dos trabalhadores de Sade Mental, e sim incluindo
os usurios, os familiares, e outros cidados ou entidades ligados defesa dos Direitos
Humanos. Reunies regulares de seus participantes; sustentao e acompanhamento de
diversas denncias de maus-tratos feitos a portadores de sofrimento mental; defesa constante,
junto ao poder pblico, de um modelo assistencial compatvel com uma sociedade sem
manicmios: essas e outras atividades marcaram desde o incio as atividades do Frum,
incentivando, ao mesmo tempo, a constituio de outros ncleos da luta antimanicomial
em vrios municpios do Estado.
Um marco importante foi, em 1994, a criao da ASUSSAM Associao dos
Usurios de Servios de Sade Mental do Estado de Minas Gerais: a primeira de vrias
outras que surgiram em todo o Estado.
Um aspecto relevante da atuao de ncleos da luta antimanicomial, como o
Frum Mineiro, a ASUSSAM e tantos outros a busca de uma organizao nacional
que atualmente se d pela participao de vrios ncleos mineiros na Rede Nacional
Interncleos da Luta Antimanicomial.
Nesta Rede, Minas reconhecida pelo grau de organizao e de atuao dos seus
ncleos.
93
CONTROLE SOCIAL: MOVIMENTOS VIVOS
Algumas conquistas importantes dos ncleos da Luta Antimanicomial e
da Rede Nacional Interncleos
Ampliao e amadurecimento da participao dos usurios e dos familiares na
luta por seus direitos.
Aprovao das leis estaduais e da lei nacional de Reforma Psiquitrica.
Interlocuo com diversos municpios na construo de uma Reforma Psiquitrica
segundo a perspectiva antimanicomial.
Atuao na formao poltica de usurios, familiares e trabalhadores de Sade
Mental, atravs de cursos, seminrios e publicaes.
Incentivo constituio de Grupos de Produo, Associaes de Produo Solidria
e outras iniciativas que possibilitam a conquista do trabalho aos portadores de
sofrimento mental.
Interveno na vida e cultura das cidades. Destacam-se aqui as manifestaes
pblicas do dia 18 de maio, Dia Nacional da Luta Antimanicomial (como o desfile
da Escola de Samba Liberdade Ainda que Tam Tam)
17

5.1.3 Ncleos da Luta Antimanicomial: a participao
dos usurios e dos familiares
Lembramos que a organizao da Luta Antimanicomial tem como elemento bsico
e constitutivo os ncleos locais entendidos como organizaes autnomas e militantes
de portadores de sofrimento mental, seus familiares, trabalhadores de Sade Mental,
militantes de Direitos Humanos, etc, que empreendam efetivamente, em nvel municipal
ou estadual, as aes e os enfrentamentos exigidos pela construo de uma sociedade sem
manicmios.
Da, uma nova questo, precedendo a anterior: o que um ncleo da luta
antimanicomial?
Apresentamos algumas delas, construdas no I Encontro Nacional da Rede Nacional
Interncleos, em dezembro de 2004, no Cear.
Caractersticas dos ncleos da Luta Antimanicomial
A reunio freqente, regular e organizada de pessoas que lutam pelos direitos dos
portadores de sofrimento mental, partilhando a aspirao por uma sociedade sem
manicmios.
A real participao dos portadores de sofrimento mental nesses ncleos, como
porta-vozes de suas questes e protagonistas da luta por seus direitos.
17
Este evento j foi mencionado em 2.3.2 A Reforma Psiquitrica que buscamos.O desfile da Escola de Samba
Liberdade Ainda que Tam Tam uma promoo do Frum Mineiro de Sade Mental, em parceria com a Associao
dos Usurios de Sade Mental de Minas Gerais - ASUSSAM, e tem apoio de diversas instituies e entidades.
94
ATENO EM SADE MENTAL
O estabelecimento de relaes igualitrias entre seus participantes, partilhando o
poder de deciso.
A sustentao efetiva, pelo grupo, da responsabilidade pelas decises tomadas.
A organizao independente e autnoma desses ncleos, que no devem vincular-
se a qualquer instituio, partido ou governo, embora mantendo parcerias e
interlocues com os mesmos.
Ao contrrio do que muitos pensam, um ncleo, para constituir-se, no precisa de
sede, financiamento, etc: esses so aspectos secundrios. O ncleo pode reunir-se
no salo da Igreja ou em qualquer outro espao comunitrio; pode auto-sustentar-
se pelo desenvolvimento de atividades diversas; e assim por diante.
O ncleo deve desenvolver a capacidade de intervir no cenrio de polticas pblicas
de Sade Mental de seu municpio por exemplo, levando a cabo uma denncia
de maus-tratos a um usurio de Sade Mental; cobrando do gestor a realizao
efetiva da Reforma Psiquitrica local; dialogando com o Conselho Municipal de
Sade; e assim por diante.
Os ncleos so estruturas locais, ligados realidade concreta de sua regio ou
municpio. Contudo, devem evitar o isolamento, procurando sempre articular-se a
outros ncleos, trocando experincias, conhecendo realidades diferentes, traando
estratgias comuns de ao. Nesse sentido, importante promover e participar de
atividades microrregionais, estaduais e nacionais, fortalecendo a estruturao em
rede.
As relaes dos ncleos com os servios de Sade Mental
No se pode confundir o vnculo aos ncleos da luta antimanicomial com o
vnculo aos servios de Sade Mental. Evidentemente, a existncia de servios
substitutivos de Sade Mental, atuantes e vivos, facilita a constituio de um ncleo
ou associao: afinal, os usurios, familiares e tcnicos que compem o ncleo
muitas vezes so ligados aos servios de Sade Mental do municpio. Contudo, so
laos distintos. Um tcnico, quando cumpre seu horrio de trabalho num destes
servios, recebe um salrio; esse mesmo tcnico, quando participa das atividades
do ncleo, vai at l porque deseja e gosta, sem qualquer remunerao. Da
mesma forma, o usurio que freqenta o servio de Sade Mental ali recebe
atendimento, medicao, cuidados a que tm direito; esse mesmo usurio, porm
ao participar do ncleo, no vai buscar assistncia ou cuidados tcnicos, mas sim
contribuir para o avano da luta antimanicomial.
A relao entre servios de Sade Mental e ncleos da luta antimanicomial deve
ser a mais prxima possvel; alis, a proposta do ncleo pode surgir a partir da
experincia do servio, visando a sua ampliao e seu fortalecimento. Contudo, o
ncleo s existir realmente ao destacar-se do servio, para tornar-se seu parceiro
e seu interlocutor.
95
CONTROLE SOCIAL: MOVIMENTOS VIVOS
Como os servios de Sade Mental devem ser financiados e geridos pelo poder
pblico, eles se enfraquecem quando h desinteresse ou oposio por parte do
gestor. Esta a grande diferena dos ncleos: para existir e avanar, no dependem
de nenhuma instncia de governo, e sim da disposio para a luta poltica e para
a organizao coletiva de seus militantes.
Ao longo das mudanas das gestes, a qualidade dos servios costuma mudar.
Contudo, a atuao de um ncleo bem estruturado no se altera; e, muitas
vezes, consegue garantir a continuidade dos servios substitutivos ao hospital
psiquitrico.
As Associaes de Usurios e Familiares como ncleos da
Luta Antimanicomial
Em quais circunstncias uma Associao de Usurios e/ou de Familiares pode ser
considerada como um ncleo da luta antimanicomial?
A composio dos ncleos da luta antimanicomial pode variar: alguns, como o Frum
Mineiro de Sade Mental, so compostos e dirigidos tanto por portadores de sofrimento
mental quanto por trabalhadores da Sade e outros militantes dos Direitos Humanos; outros
so associaes especficas de usurios e/ou de familiares. O importante, em qualquer caso,
assegurar a real participao dos portadores de sofrimento mental nestes ncleos, como
porta-vozes de suas questes e protagonistas da luta por seus direitos.
18
fundamental a existncia de Associaes de Usurios e Familiares entre os
ncleos da luta antimanicomial. Para isto, elas devem organizar-se conforme as
caractersticas destes ncleos, e os princpios do movimento da Luta Antimanicomial,
tal como j os apresentamos at aqui. Este um ponto importante, pois existem
associaes de familiares, por exemplo, que defendem propostas de segregao e
de excluso contrrias Reforma Psiquitrica.
Uma caracterstica fundamental das Associaes ligadas Luta Antimanicomial
a sua autonomia crescente, de tal forma que sejam de fato conduzidas pelos
prprios usurios e familiares. Contudo, isto no exclui a participao dos
trabalhadores de Sade e outros militantes dos Direitos Humanos: pelo contrrio!
Afinal, no se pode esperar que um segmento fragilizado socialmente, ainda sem
conscincia de seus direitos, se organize sozinho de um dia para outro. Convidar
os usurios e os familiares para essa organizao; estar ao lado deles, ajudando a
estruturar as reunies e as atividades; facilitar a circulao da palavra, de modo
que todos possam ter voto e voz; fazer tudo isto sem tutelar os participantes, mas
tambm sem abandon-los: essa uma contribuio imprescindvel a ser feita
pelos trabalhadores de Sade Mental.
18
Vide Caractersticas dos ncleos da luta antimanicomial, neste mesmo item.
96
ATENO EM SADE MENTAL
Nas belas palavras do filsofo Oswaldo Giacoia Jr, requer-se aqui o cuidadoso desvelo
daqueles que...procuram deixar falar os sem-palavra, auxiliando-os na articulao do prprio
discurso, oferecendo-se como uma escuta respeitosa, que lhes amplifica a voz.
Concluindo
Assim, seja nas Associaes de Usurios e de Familiares, sejam em estruturas de
composio mais ampla, o Movimento da Luta Antimanicomial situa tcnicos, usurios,
familiares e outros interessados em parceria prxima: partilhando um trabalho e um
objetivo, estabelecem um modo de relao distinto da relao tcnico-paciente ou tcnico-
familiar, tal como se estrutura no mbito da assistncia.
As reunies, os encontros, as viagens; as dificuldades partilhadas, as descobertas
em comum, vo criando, ao longo dos anos, laos sociais que mostram grande potncia e
vitalidade. O investimento na mobilizao e organizao dos usurios e de familiares um
trabalho paciente, delicado, despretensioso. Contudo, quando nos lanamos nesta direo,
encontramos, com eles, caminhos que at ento nos foram vedados e que nos levam,
felizmente, a vises muito belas, e aos mais reais dos sonhos!
5.2 CONSELHOS DE SADE E INSTNCIAS AFINS:
UMA CONQUISTA LEGAL
Um marco decisivo na histria da poltica pblica brasileira de Sade foi a VIII
Conferncia Nacional de Sade, em 1986. A ampla participao da sociedade civil
organizada, representada por quase 6 000 delegados de diversos segmentos sociais, foi
uma caracterstica marcante deste evento.
Dentre as diversas deliberaes que fundamentaram ento as bases polticas e
jurdicas do SUS, esto aquelas que propiciaram a implantao dos rgos de controle
social no mbito da Sade. Estas diretrizes adquiriram carter legal em 1988, quando o
Congresso Nacional, reunido na Assemblia Constituinte, marcou o rompimento formal
com o perodo autoritrio votando, dentre outras medidas de emancipao poltica, a
criao do Sistema nico de Sade.
Alguns princpios fundamentais do SUS
A ampliao do conceito de sade, diretamente vinculado a questes como
trabalho, saneamento, lazer e cultura.
A criao do Sistema nico de Sade como sistema nico, hierarquizado,
regionalizado e descentralizado.
A universalizao do acesso, a eqidade e a integralidade da assistncia.
97
CONTROLE SOCIAL: MOVIMENTOS VIVOS
A composio de um leque amplo de aes, capazes de atuar desde o nvel da
promoo e da proteo sade at o das urgncias e de outras situaes de
maior complexidade.
A grande importncia atribuda Ateno Primria, que passa a ser a porta de
entrada do Sistema de Sade, devendo dar conta de 80% a 85% dos problemas
de Sade da populao.
Contudo, os princpios do SUS no ganham concretude por si s: torna-se
necessrio assegurar sua conquista na prtica. No podemos dizer que a universalidade foi
conquistada apenas porque o usurio deixou de apresentar a carteirinha do INAMPS para
obter atendimento. Da mesma forma, a integralidade no pode ser apenas um discurso
institucional, mas uma caracterstica realmente presente nos servios de Sade. Da a grande
importncia do controle social, por meio da participao poltica da sociedade civil.
Conselhos de sade e comisses de reforma psiquitrica
Como vimos, a participao da sociedade civil tem tido um papel fundamental ao
longo de toda a Reforma Sanitria. Sobretudo, aps a VIII Conferncia Nacional de Sade
ela se assegura de forma mais definida, por meio da criao legal de instncias de controle
social que se constituram desde ento como os Conselhos de Sade.
Estes Conselhos, nos nveis nacional, estadual e municipal, atuam por meio de uma
interlocuo constante com o poder pblico, determinada e regulada pela Lei Orgnica da
Sade. So rgos colegiados, deliberativos e permanentes do Sistema nico de Sade,
que devem participar da formulao de estratgias e do controle da execuo das polticas
de Sade, inclusive em seus aspectos econmicos e financeiros.
A Lei Orgnica da Sade e outras leis especificas da criao dos Conselhos de
Sade estabelecem para os mesmos composio paritria de usurios; ou seja, 50% dos
conselheiros devem representar entidades dos usurios do SUS. Os demais 50% so
compostos pelos demais segmentos representados, a saber: entidades de trabalhadores
de sade, de prestadores de servios de sade, e rgos governamentais. Os membros
dos Conselhos so eleitos pelos segmentos que neles se fazem representar. Alm destas
caractersticas comuns a todos os Conselhos, cada um deles possui seu regimento e forma
de organizao interna.
Muitos Conselhos possuem Comisses de Reforma Psiquitrica, de carter consultivo,
atendendo a uma deliberao da III Conferncia Nacional de Sade Mental de dezembro
de 2001 (vale lembrar, porm, que, antes mesmo desta deliberao, existe desde 1993 a
Comisso Nacional de Sade Mental, criada por uma forte presso do Movimento da Luta
Antimanicomial). Comisses consultivas em outras reas da Sade tambm fazem parte
dos Conselhos de Sade.
As Comisses de Reforma Psiquitrica devem ser acompanhadas por um conselheiro
de Sade, que levar as discusses da Comisso para deliberao nas reunies dos
98
ATENO EM SADE MENTAL
Conselhos. O objetivo principal dessas Comisses trabalhar pela implantao da poltica
de Sade Mental dentro dos princpios da Reforma Psiquitrica, alm de dar os devidos
encaminhamentos s denncias de violaes de direitos humanos que os usurios dos
servios de Sade Mental venham a sofrer. Em Minas Gerais j existe a Comisso Estadual
de Reforma Psiquitrica, vinculada ao Conselho Estadual de Sade, criada em setembro
de 2004; j foram criadas, tambm, algumas Comisses Municipais, inclusive na capital
do Estado.
A atuao democrtica, participativa e autnoma dos Conselhos de Sade e das
Comisses de Reforma Psiquitrica vinculadas a eles essencial para o xito das polticas
pblicas da rea, promovendo a implementao dos princpios do SUS na prtica cotidiana
das aes de Sade.
Referncias bibliogrficas
GOHN, Maria da Glria. A Teoria dos movimentos sociais. So Paulo: Edies Loyola,
1997.
LOBOSQUE, Ana Marta. Frum mineiro de sade mental: um toque da histria. In:
LOBOSQUE, Ana Marta. Experincias da loucura. Rio de Janeiro: Editora Garamond,
2001.
Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia: Ministrio da
Sade,1987.
Relatrio do I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial. Salvador: Conselho Federal
de Psicologia, 1993.
Relatrio do V Encontro Nacional das Entidades de Usurios e Familiares do Movimento
Nacional da Luta Antimanicomial . Betim: Frum Mineiro de Sade Mental, 1998.
Relatrio Sade Mental no Mundo: Sade Mental, Nova Concepo Nova Esperana
Organizao Mundial de Sade/ Organizao Pan Americana de Sade, 2001.
Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental.Braslia: Ministrio da
Sade, 2002.
Relatrio do I Encontro Nacional da Rede Interncleos da Luta Antimanicomial,
realizado em Fortaleza, em 2004 (ainda no publicado)
VI. O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE:
QUADROS CLNICOS
101
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
6.1 O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE:
UMA DOENA COMO AS OUTRAS?
Como vimos inicialmente,
19
o internamento sistemtico e macio dos chamados
loucos nos hospitais psiquitricos, a partir do final do sculo XVIII, deu origem constituio
da disciplina psiquitrica. Ou seja: a partir da observao e de descrio das palavras e
dos comportamentos dessas pessoas, ento mantidas continuamente disposio do olhar
mdico, foram se distinguindo as caractersticas e as evolues dos diferentes quadros
clnicos. Esse processo prossegue ao longo de todo o sculo XIX, atingindo seu auge, e de
certa forma tambm o seu final, no comeo do sculo XX.
Inicialmente, o papel do mdico no hospital de alienados era, como observa
Foucault, antes o de um sbio, que atuava como juiz e como pai, do que o de um cientista.
Contudo, iniciada a observao dos alienados, os psiquiatras franceses Pinel e Esquirol
estabeleceram as primeiras classificaes modernas, baseadas nos sintomas e na evoluo,
ainda sem a preocupao de estabelecer uma etiologia.
Essa procura de uma etiologia, ou seja, de uma causalidade orgnica para os
transtornos mentais, ir tomar impulso em meados do sculo XIX, numa ocasio em que
outras reas da Medicina j se encontravam bem mais avanadas neste sentido. Os alienistas
ou psiquiatras de ento procuraram levar esses avanos psiquiatria, desejando encontrar
tambm para os transtornos mentais as vrias etapas das explicaes que j estavam sendo
aplicadas s outras doenas: no s a semiologia, a evoluo e o tratamento, mas tambm
a etiologia, a fisiopatologia, a histopatologia, etc.
Ora, tal pesquisa, no caso dos transtornos mentais, ir levar a impasses curiosos, que
persistem at os dias de hoje.
Seno, vejamos: atualmente, temos essa seqncia explicativa completamente
estabelecida, ou quase, para a grande maioria das doenas. Tomemos um exemplo simples,
como uma pneumonia.
De acordo com um conhecimento que vem progredindo ao longo dos sculos,
sabemos hoje que uma pneumonia tem um agente infeccioso em sua etiologia, como o
pneumococo. Sabemos ainda que o pneumococo causa determinadas alteraes sobre o
tecido pulmonar, cujas caractersticas so identificveis ao microscpio, ao Raio-X, e a outros
procedimentos de investigao propedutica: conhecemos, pois, sua histopatologia.
Conhecemos, ademais, os mecanismos pelos quais certas alteraes inflamatrias do
tecido pulmonar, provocadas pela ao do pneumococo, danificam os pulmes, alterando
suas funes, e, por conseguinte, outras funes do organismo relacionadas a elas:
conhecemos, portanto, tambm a fisiopatologia de uma pneumonia. Esses conhecimentos,
por sua vez, nos permitem explicar a semiologia da pneumonia, ou seja, seus sintomas, como
a dispnia, o catarro, etc, e seus sinais, como a febre, os estertores ausculta pulmonar, e
outros ainda.
19
Vide 1.1.1 Lembrando a Histria da Loucura.
102
ATENO EM SADE MENTAL
Esta mesma seqncia explicativa aplica-se, pois, grande maioria das doenas.
Mesmo no caso daquelas cuja etiologia no se determinou claramente ainda, pelo menos
se sabe bem as alteraes mais importantes que provocam no organismo, originando
as demais: assim, a hipertenso resulta de um estreitamento das artrias; o cncer, nas
conseqncias da reproduo descontrolada das clulas de um determinado rgo ou
tecido; e assim por diante.
Ora, o que se passa no que diz respeito s chamadas doenas mentais?
Em certa poca, algumas observaes e pesquisas pareciam levar a crer que o mesmo
modelo poderia aplicar-se a elas. Assim, nos meados do sculo XIX, o psiquiatra francs
Bayle e seus colaboradores acompanharam, por muitos anos, um grupo de doentes que
apresentavam certos sinais e sintomas bastante caractersticos, cuja origem orgnica foi
estabelecida passo a passo.
Seu diagnstico era o de Paralisia Geral Progressiva: apresentavam determinados
sintomas psquicos (perda gradual da capacidade cognitiva, dentre outros) e orgnicos
(tremores, dificuldades especficas de marcha, que culminavam em paralisia).
Descobriu-se o substrato orgnico dessas alteraes, ou seja: derivavam de uma
inflamao crnica de uma das meninges, a membrana aracnide, que resultava depois
numa leso definitiva do tecido neuronal.
A seguir, encontrou-se tambm a etiologia: a inflamao das membranas ocorria
a partir da presena de um agente infeccioso no sangue, o Treponema pallidum que,
como se sabe, o agente etiolgico da sfilis. Assim, a paralisia geral progressiva era uma
forma assumida pela sfilis ao atingir o tecido cerebral, causando determinados sintomas
psquicos e orgnicos
20
.
A descoberta da etiologia, histopatologia e fisiopatologia de um grupo de pacientes
internados nos manicmios que tinham sintomas e evoluo em comum deu psiquiatria
a expectativa de realizar descobertas semelhantes para os grupos restantes.
Contudo, surgiram dificuldades. Primeiramente: os internos que apresentavam doenas
psquicas associadas a sintomas fsicos, e derivadas de alteraes cerebrais estabelecidas,
eram minoria. Os demais grupos, que constituam a grande maioria da populao dos
hospitais psiquitricos, no s se apresentavam saudveis do ponto de vista fsico, como no
se conseguia descobrir alteraes cerebrais que determinassem seus sintomas.
Mais de dois sculos depois do nascimento do asilo, apesar dos grandes e importantes
avanos das neurocincias em nossos dias, na verdade at hoje no se conseguiu ir muito
mais longe.
Existem inmeras hipteses, e vrios estudos em andamento. Assim, por exemplo, uma
maior incidncia de esquizofrenia em gmeos univitelinos tem levado pesquisa de fatores
genticos; a resposta clnica aos psicofrmacos tambm conduz busca de alteraes nos
neurotransmissores em que atuam; da mesma forma, os avanos da propedutica cerebral,
como as tomografias, mtodos de ressonncia magntica, etc, possibilitam investigar melhor
possveis alteraes estruturais do crebro.
20
Vide 6.4 Os quadros psiquitricos orgnicos.
103
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
Contudo, as descobertas concretas at agora realizadas so muitas poucas, se
comparadas ao grande esforo a investido, e ao crescente aperfeioamento tecnolgico
dos mtodos de pesquisa.
Avanou-se bastante no que diz respeito a certas doenas cuja etiologia orgnica j
era conhecida h muito como a doena de Alzheimer, por exemplo. Mas, se tomarmos
um dos quadros clnicos mais freqentes e graves da psiquiatria, como a esquizofrenia,
os achados feitos at o momento esto muito longe de caracterizar uma etiologia e uma
fisiopatologia especficas dessa doena. Por exemplo: embora alguns estudos constatem
que os crebros dos esquizofrnicos apresentam ventrculos mais dilatados, isto no nos
permite dizer que esse achado tenha um valor causal, nem explica de que forma se relaciona
aos sintomas caractersticos da esquizofrenia.
O mesmo vale para os outros achados, igualmente inconclusivos, feitos na rea
gentica, na pesquisa de neurotransmissores, entre outros. Portanto, embora haja um
grande entusiasmo dos pesquisadores, muito pouco se obteve de concreto. O psiquiatra
americano Kaplan, autor de um dos compndios de Psiquiatria mais utilizados atualmente,
aps descrever de forma minuciosa os estudos j citados, admite expressamente: a etiologia
da esquizofrenia permanece desconhecida.
Inevitavelmente, pois, coloca-se a questo: tanto tempo depois, com um avano
antes inimaginvel da cincia e de suas aplicaes medicina, uma certa impacincia no
faria a psiquiatria antecipar os resultados deste avano para seus prprios fins, antes de
obt-los? Afinal, querer explicar a esquizofrenia, no mesmo sentido em que se descobriu
toda a seqncia explicativa da paralisia geral progressiva, ou em que se fazem at hoje
novas descobertas sobre a evoluo das mais variadas doenas, desde o diabetes at as
neoplasias, no parece estar sendo uma tentativa bem sucedida.
No se trata apenas de observar que nada de mais consistente, nesta ordem, tenha
sido encontrado at agora; pode-se continuar a tentar, e as novas descobertas, quando
bem fundadas, sero bem vindas. Contudo, h um problema cientfico de base na forma
pela qual estas tentativas vm sendo feitas: elas partem do princpio que deveriam provar,
ou seja, acreditam a priori que h uma causa orgnica, tratando-se apenas de descobri-la,
mais cedo ou mais tarde
21
.
Sugerimos ao leitor interessado uma leitura atenta e crtica dos estudos realizados a
respeito, para que forme sua prpria apreciao. Entrementes, voltamos nossa questo
inicial: formas de sofrimento mental grave, como a esquizofrenia, o transtorno delirante, o
transtorno bipolar, so doenas como as outras?
No o so, no sentido em que procuramos descrever acima: ignoramos seu substrato
orgnico; e, mesmo quando so encontradas alteraes orgnicas, no possvel atribuir-
lhes um papel de causa. Ademais, no se conhece a forma pela qual essas causas hipotticas
dariam origem aos sintomas clnicos, ou se relacionariam sua evoluo.
21
Os dados e os estudos clnicos mencionados encontram-se nas referncias bibliogrficas deste captulo; contudo, as
avaliaes feitas aqui a seu respeito so da responsabilidade dos coordenadores desta Linha-Guia.
104
ATENO EM SADE MENTAL
Contudo, num outro sentido, podemos dizer que estes quadros tm uma realidade
clnica muito precisa: como veremos, apresentam sintomas e curso evolutivos bastante
caractersticos. E, ademais, causam um intenso sofrimento aos seus portadores, que
necessitam de ateno, de cuidados e de tratamento.
Portanto, diramos que as formas graves de sofrimento mental so uma espcie
bastante peculiar de doenas, graves por vezes mas que no se enquadram, de forma
alguma, no modelo explicativo das doenas orgnicas.
6.2 A CLASSIFICAO DOS TRANSTORNOS
PSQUICOS
Havia, desde Hipcrates, certos esboos de classificao dos transtornos mentais.
Contudo, a classificao hoje vigente resulta do trabalho de observao realizado desde o
final do sculo XVIII at o incio do sculo XX: neste perodo, foram definidas e descritas as
principais distines psicopatolgicas, assim como os quadros clnicos mais importantes.
At o final do sculo XIX, as principais escolas psiquitricas, a francesa e a alem,
utilizavam sistemas de classificao diferentes. O psiquiatra alemo Kraepelin, nesta poca,
organizou um primeiro sistema classificatrio utilizado mundialmente: ali, ganharam
autonomia nosolgica os quadros mais importantes da clnica psiquitrica. Atualmente,
mudaram de nome, mas suas caractersticas definidoras permanecem basicamente as
mesmas.
A classificao de Kraepelin reunia diversos quadros, antes dispersos, sob a rubrica
da demncia precoce que pouco depois, a partir do trabalho do psiquiatra Eugen Bleuler,
passou a ser chamada de esquizofrenia. Fez o mesmo, reunindo os quadros de mania e
melancolia (ou episdio depressivo grave), isolados ou alternados, sob a denominao de
psicose manaco-depressiva hoje transtorno bipolar; e abordou tambm a parania, hoje
conhecida como transtorno delirante persistente.
Aps esta sntese nosolgica efetuada por Kraepelin, tivemos, no incio do sculo XX,
um importante trabalho de sistematizao na rea da psicopalogia, realizado pelo psiquiatra
e filsofo alemo Karl Jaspers. Jaspers no apenas reorganizou distines psicopatolgicas
importantes j construdas antes, como introduziu outras, de grande pertinncia clnica.
Observe-se que tanto Kraepelin quanto Jaspers foram muito cautelosos quanto
questo da etiologia: embora supondo que todos os quadros psiquitricos viriam um dia
a ter uma causa orgnica estabelecida, distinguiram aqueles quadros em que tal causa
j era conhecida, de outros em que esta causa era apenas postulada, ou seja, estava
ainda por conhecer. Logo, o trabalho destes dois autores clssicos da psiquiatria foi feito
fundamentalmente a partir da observao clnica, ou seja: caracterizao cuidadosa dos
sintomas, agrupamento de sintomas mais tpicos e comuns de certos quadros, e sua
evoluo.
Este enfoque, predominantemente descritivo, continua sendo utilizado nas atuais
classificaes psiquitricas. O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais o
105
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
DSM-IV publicado em 1994, vigora nos EUA. Na Europa, utiliza-se a dcima reviso da
Classificao Internacional de Doenas a CID-10. Segundo Kaplan, todas as categorias
usadas no DSM-IV se encontram na CID-10, mas nem todas as categorias da CID-10 esto
no DSM-IV; contudo, as diferenas so pouco expressivas
22
. Mudana realmente maior
ocorreu na passagem da CID-9 para a CID-10 com o abandono de certos termos e
distines tradicionais na clnica psiquitrica, como neuroses e psicoses.
Nosso objetivo, aqui, no consiste na abordagem de todos os itens das diferentes
classificaes, nem num estudo comparativo entre elas. Apenas procuraremos transmitir ao
leitor as distines psicopatolgicas e os quadros clnicos mais importantes para o trabalho
em Sade Mental.
H uma distino primeira, que essencial estabelecer: aquela entre os quadros
psiquitricos que derivam de um substrato orgnico claramente estabelecido, e aqueles em
que este substrato no se encontra definido.
Os primeiros constam na CID-10 como quadros orgnicos: essencialmente, as
demncias e os delirium.
Os segundos constituem a grande maioria dos quadros psiquitricos descritos. Entre
eles, podemos estabelecer uma importante subdiviso: aquela que correspondia, na CID
9, diferena entre psicoses e neuroses. Psicoses so os quadros de sofrimento mental
severos e persistente a esquizofrenia, a parania, os transtornos graves de humor em
que se apresentam, como veremos, certas vivncias psquicas peculiares e bizarras, como
os delrios e as alteraes de conscincia do eu, dentre outras. Neuroses so quadros
constitudos por vivncias psquicas que podem aparecer em algumas pessoas de forma
exarcebada, sendo, porm, em maior ou menor grau, experimentadas por todos ns por
exemplo, ansiedade, tristeza, medo, manias, etc.
6.2.1 Um quadro geral dos diferentes transtornos
psiquitricos
QUADROS PSIQUITRICOS ORGNICOS
CID-10
F.00 F.09; e tambm F.10 F.19.
Principal caracterstica clnica:
Prejuzo primariamente cognitivo (de inteligncia e memria e/ou nvel de
conscincia), derivado de causa orgnica constatvel.
Formas principais:
Demncias.
Delirium.
22
Nesta Linha-Guia, tomamos a CID-10 como referncia da classificao atual.
106
ATENO EM SADE MENTAL
PSICOSES
CID-10:
F.20 a F.29; F.30, F.31, F.32.2 e 32.3.
Principais caractersticas clnicas:
So psicologicamente incompreensveis (Jaspers).
Apresentam vivncias bizarras, de forma anmala, como delrios, alucinaes,
alteraes da conscincia do eu.
No h prejuzo primrio de inteligncia e de memria e/ou nvel de
conscincia.
Formas principais:
Esquizofrenia.
Parania (transtorno delirante persistente, na CID -10).
Transtornos graves do humor (a antiga psicose manaco-depressiva, hoje
fragmentada na CID-10 em episdio manaco, episdio depressivo grave e
transtorno bipolar).
NEUROSES
CID 10:
F.40 F.48, alm de outros itens.
Principais caractersticas clnicas:
So psicologicamente compreensveis (Jaspers).
Apresentam em grau e freqncia exarcebados vivncias experimentadas pelo
psiquismo dito normal (ansiedade, tristeza, medo, idias obsessivas, etc).
No h prejuzo primrio de inteligncia e de memria e/ou nvel de
conscincia.
Formas principais:
Neuroses de ansiedade (transtornos fbico-ansiosos, na CID-10).
Neurose histrica (transtornos somatomorfos e dissociativos, na CID-10).
Neurose obsessiva (transtornos obsessivo-compulsivos, na CID-10).
Episdios depressivos em neurticos (episdios depressivos leves e moderados,
e outros, na CID-10).
107
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
6.2.2 Estudo comparativo: transtornos
orgnicos x psicoses e neuroses
Quadros psiquitricos orgnicos
O fundamento orgnico conhecido, e no apenas suposto.
Ocorre primariamente um comprometimento daquelas funes psquicas
relacionadas cognio, ou seja, capacidade intelectual: esto afetados , seja o
nvel de conscincia, seja a memria.
Estas funes psquicas so justamente aquelas cujo exerccio exige condies de
integridade neuroanatmica e neurofisiolgica das estruturas cerebrais condies
que se encontram afetadas nestes quadros.
Temos aqui leses ou perdas neuronais claramente identificveis, como nas
demncias; ou alteraes metablicas, txicas e outras que interferem na
neurofisiologia cerebral, como nos delirium.
Os quadros orgnicos incluem, portanto, quadros neuropsiquitricos (doena de
Alzheimer, doenas crebro-vasculares, traumatismos crnio-enceflicos, tumores
cerebrais, etc), quadros devidos a condies mdicas gerais (doenas endcrinas,
cardiopatias, insuficincia renal ou heptica, etc), e quadros relacionados a abstinncia
ou a intoxicao por substncias psicoativas (delirium tremens e vrios outros).
Psicoses e neuroses
No tm um substrato orgnico identificvel como causa de seus sintomas.
Caracterizam-se tambm por no se apresentarem alteraes primrias na esfera
cognitiva: ou seja, memria e nvel de conscincia no esto prejudicados (ou
caso estejam, apenas de forma secundria a outras alteraes psquicas).
6.2.3 O raciocnio diagnstico
Sugerimos o seguinte raciocnio diagnstico, quando nos chega um paciente
apresentando sintomas psquicos:
1. A primeira pergunta que nos devemos fazer : este paciente apresenta ou no
alteraes de memria e/ou de nvel de conscincia, derivadas de um quadro
orgnico seja neurolgico, txico, infeccioso, etc? Em caso afirmativo, o paciente
apresenta um quadro orgnico.
2. Em caso negativo ou seja, os sintomas psquicos se instalam sobre um fundo
de preservao da memria e do nvel de conscincia, nem h doena orgnica
que possa determinar os sintomas psquicos o paciente se inclui num dos outros
grupos: ou o das psicoses, ou o das neuroses.
108
ATENO EM SADE MENTAL
3. Neste caso, vem uma segunda investigao fundamental no diagnstico: ele
apresenta vivncias bizarras, como: acredita-se teleguiado pela Internet? Afirma
que lem ou adivinham seus pensamentos? Escuta vozes que comentam seu
comportamento? Apresenta uma exaltao ou uma inibio psicomotora muito
intensa, e de matiz peculiar? Neste caso, situaremos o paciente no grupo das
psicoses, que costuma apresentar-se classicamente sob uma das trs formas j
citadas (esquizofrenias, paranias, transtornos severos do humor), ou sob formas
mistas entre estas.
4. Enfim, h uma terceira possibilidade: o paciente no apresenta estas vivncias de
forma anmala exemplificadas acima, mas encontra-se intensamente ansioso, ou
deprimido? Ou traz uma srie de queixas fsicas vagas e incaractersticas como
forma de expressar um mal estar ou insatisfao de ordem psquica? Ou fica uma
boa parte do tempo ruminando idias obsessivas e executando rituais para livrar-
se delas? Se este tipo de sintomas apresenta-se com intensidade e freqncia
suficientes para prejudicar seriamente a vida do paciente, falamos ento de uma
neurose.
A respeito do grupo dos quadros orgnicos, os conhecimentos mdicos no s so
necessrios para sua abordagem, como costumam ser tambm suficientes: como vimos, ento
ligados a uma condio mdica geral, ou a uma doena ou sndrome neuropsiquitrica.
Quanto aos dois outros grupos das neuroses e das psicoses consideramos essencial
a contribuio da psicanlise, que nos trouxe uma concepo do psiquismo at ento
indita, enriquecendo as abordagens tericas e clnicas do sofrimento mental. Os limites
desta Linha-Guia no comportam um desenvolvimento dos conceitos psicanalticos, cuja
complexidade fica seriamente prejudicada quando so apresentados de forma sucinta e
superficial. Contudo, a psicanlise uma importante referncia para todos os raciocnios
clnicos aqui apresentados: remetemos o leitor interessado aos textos clssicos desta
disciplina, particularmente aqueles de Sigmund Freud.
Finalmente: o esboo de classificao apresentado aqui no inclui algumas categorias
da CID-10, seja porque nos parecem cabveis num destes trs grupos (por exemplo, os
transtornos de personalidade podem ser considerados uma forma ou uma manifestao
das neuroses); seja porque consistem em sintomas que se podem encontrar nos diferentes
grupos aqui mencionados (por exemplo, os transtornos alimentares, do sono, disfuno
sexual, entre outros).
Nos prximos itens, cada um dos trs grupos aqui distinguidos ser abordado
separadamente.
6.3 OS QUADROS PSIQUITRICOS ORGNICOS
O nvel de conscincia e a memria, como dissemos, so as funes psquicas
primariamente alteradas nestes quadros: o exerccio adequado destas funes exige a
preservao da neuroanatomia e da neurofisiologia cerebrais.
109
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
As alteraes do nvel de conscincia ocorrem, sobretudo nos delirium; as alteraes
mais importantes da memria, nas demncias. Estudaremos separadamente os delirium e
as demncias. Contudo, lembremos mais uma vez o que tm em comum: uma determinao
orgnica evidente, qual se pode atribuir valor causal ou seja, na ausncia desta alterao
orgnica de base, os sintomas psquicos no ocorreriam.
6.3.1 Delirium
Os delirium so tambm chamados de estados confusionais, porque as alteraes
do nvel de conscincia constituem um quadro de confuso mental.
A alterao orgnica de base nos delirium na maioria das vezes exterior ao
sistema nervoso central.
Por conseguinte, no costumam provocar alteraes neuroanatmicas no crebro,
apenas causando disfunes neurofisiolgicas temporrias.
Nos hospitais gerais e outros servios de Sade comum encontrarmos pacientes
com delirium, decorrente de insuficincias de outros rgos, de endocrinopatias,
de estados ps-operatrios, e vrios outros.
Muito freqentes so os delirium relacionados ingesto abusiva ou abstinncia
de drogas psicoativas
23
.
Podem tambm ser provocados por agentes anticolinrgicos (entre os quais se
incluem vrios psicofrmacos).
Contudo, embora a origem extracerebral seja a mais comum, podem ainda dever-
se a traumatismos crnio-enceflicos, epilepsias, neoplasmas, etc.
A pesquisa desta alterao de base de grande importncia na anamnese, tanto
para o diagnstico quanto para o tratamento.
Seus sintomas esto relacionados a uma diminuio da acetilcolina, principalmente
na formao reticular.
Pode-se constatar uma lentificao no eletroencefalograma.
Os delirium costumam ter incio sbito e curso breve e flutuante, com melhoras e
pioras ao longo do dia.
So freqentes as perturbaes no ritmo do sono.
A melhora costuma ocorrer aps a identificao e o tratamento da causa, sendo o
paciente restitudo ao estado psquico anterior, sem seqelas ou danos.
23
Vide 8.1 O uso abusivo de lcool e outras drogas.
110
ATENO EM SADE MENTAL
Alteraes psquicas dos delirium
O nvel de conscincia est normal se: a conscincia est clara, a pessoa est
plenamente vigilante e alerta. Ela capaz de focar sua ateno no que for
necessrio seja concentrando-se para estudar para uma prova, por exemplo, seja
percebendo um estmulo que provoca a mudana do foco da ateno. Encontra-se
tambm orientada no tempo e no espao, ou seja, sabe que dia hoje, distingue o
dia de hoje do de ontem, etc; sabe qual o lugar onde se encontra, e como chegar
ou sair de l.
O psiquiatra espanhol Alonso Fernandez nos apresenta uma clara descrio clnica
das alteraes da conscincia. Mostra-nos como a alterao do nvel de conscincia
gera perturbaes da ateno e da orientao. Dizemos ento que o paciente est
obnubilado.
Os graus de perturbao do nvel de conscincia so variveis: no grau leve, temos
apenas uma certa sonolncia e dificuldade de concentrao. No grau moderado,
estes sintomas se acentuam, acompanhando-se tambm de desorientao, primeiro
no tempo, e depois no espao; o paciente passa tambm a confundir as pessoas;
geralmente no se recorda do que lhe ocorreu neste perodo. Em casos graves,
instala-se o torpor, e, enfim, o coma.
A obnubilao (confuso mental) da conscincia pode acompanhar-se de
alucinaes, principalmente visuais e auditivas. Esse um quadro bastante comum
no delirium tremens dos alcolatras, conhecido como onirismo: o paciente com
freqncia v bichos como aranhas e cobras (as chamadas zoopsias); escuta vozes
que o chamam e o ameaam. Estas alucinaes so mais comuns ao cair da
noite, e o paciente experimenta-as de forma to vvida que age de acordo com
elas: procura afastar os bichos do seu corpo, mostra-se assustado, supe que as
pessoas em volta esto vendo e ouvindo o mesmo que ele. Estas caractersticas
das alucinaes que ocorrem nos delirium ou quadros confusionais ajudam-nos a
distingui-las daquelas que ocorrem nas psicoses.
6.3.2 Demncias
Diferentemente dos delirium, as demncias so quadros caracterizados por um
prejuzo progressivo da inteligncia ou da capacidade intelectual, relacionado
perda tambm progressiva da memria.
Envolvem sempre alteraes neuroanatmicas do Sistema Nervoso Central:
atrofia difusa do crebro, perda neuronal no crtex, e outras ainda. Algumas
111
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
formas de demncia, como a doena de Alzheimer, apresentam leses cerebrais
caractersticas, como as placas amilides.
As demncias costumam manifestar-se, sobretudo mas no necessariamente
em pessoas idosas. A doena de Alzheimer a causa mais comum de demncia:
50 a 60% dos casos; seguem-se as demncias vasculares, com 10 a 20% dos
casos; outras causas, como as doenas neurodegenerativas (de Pick, de Parkinson,
de Hutington), ou as massas intracranianas (tumores, abscessos), traumatismos
crnio-enceflicos, respondem pelo restante. importante lembrar que a AIDS
pode causar quadros demenciais.
Tambm diferem dos delirium quanto ao curso: a menos que sejam identificadas
e tratadas num estgio muito inicial, as demncias evoluem de forma progressiva
e irreversvel.
O prejuzo crescente da inteligncia uma conseqncia da perda progressiva da
memria, que se explica pela leso do tecido cerebral.
importante distinguir o tipo de dficit intelectivo das oligofrenias, ou retardos
mentais, daquele das demncias. Os oligofrnicos j nascem com este dficit,
que se evidencia desde a infncia por diversas alteraes do desenvolvimento
neuropsicomotor. Na demncia, pouco importa o nvel intelectual anterior
instalao do quadro: seja alto, mdio ou baixo, ser necessariamente prejudicado
pelo processo demencial.
Alteraes psquicas das demncias
Procuremos visualizar um quadro clssico de demncia, evocando um personagem
com o qual todos ns temos alguma familiaridade: uma pessoa idosa caduca ou
esclerosada.
Tendo como base este prejuzo da memria, e, por conseguinte, da atividade
intelectual, o paciente, nos estgios iniciais, apresenta diminuio da capacidade de
fixao de lembranas, dificuldade de compreenso, perseverao de pensamento
(tende a fixar-se em algumas poucas idias).
medida que o quadro progride, as alteraes de memria se acentuam, afetando,
sobretudo, as recordaes mais recentes: por exemplo, tarde, o paciente no
consegue se lembrar quem o visitou pela manh.
Muitas vezes, na ausncia das lembranas, o paciente preenche este vazio com
confabulaes, ou seja: quando lhe perguntamos o que almoou hoje, responde
que comeu frango ao molho pardo, quando na verdade lhe serviram bife com
salada.
112
ATENO EM SADE MENTAL
Muito comumente, o prprio paciente se d conta de que est perdendo certas
habilidades, angustiando-se com isso.
Ao mesmo tempo, relativamente comum o aparecimento de idias delirides: o
paciente cisma com a empregada, a nora, os filhos, achando, por exemplo, que
esto roubando suas coisas ou envenenando sua comida; estas idias costumam
ser oscilantes e fragmentrias, sem chegar a constituir um delrio propriamente
dito.
Podem aparecer sintomas neurolgicos, como afasia, agnosia, apraxia.
Agravando-se mais ainda o quadro, manifestam-se sinais visveis de deteriorao
da personalidade, que se seguem ao crescente comprometimento intelectivo: perda
dos interesses e afetos anteriores, dificuldade crescente para os contatos sociais,
desleixo com a prpria aparncia, comportamentos desorganizados (como fugas
de casa, agitao excessiva, atitudes sexuais inadequadas ou no habituais).
O pensamento se torna incoerente.
O paciente no consegue, por exemplo, chegar at sua prpria cama, por j no
se recordar de onde ela se encontra.
Os transtornos de pensamento do paciente demenciado so diferentes daqueles
do paciente esquizofrnico. No caso das demncias, esses transtornos derivam do
comprometimento da inteligncia e da memria, que se relacionam, por sua vez,
a uma leso neuronal evidente; nas esquizofrenias e outras psicoses a inteligncia
est essencialmente preservada, ainda que no esteja sendo usada em todo o seu
potencial.
A evoluo da demncia pode ser atravessada por alguns episdios tipo
delirium.
Quadros psiquitricos de fundamento orgnico-sinopse
Caractersticas comuns:
Secundrios a uma causa orgnica identificvel (sem esta causa, o quadro clnico
no se estabeleceria).
As funes psquicas primariamente alteradas so aquelas que mais claramente
dependem da integridade cerebral (memria, inteligncia, nvel de conscincia,
orientao no tempo e no espao).
113
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
QUADRO DIFERENCIAL ENTRE DELIRIUM E DEMNCIA
DELIRIUM DEMNCIA
Etiologia freqentemente extra-enceflica A participao etiopatognica do crebro primria
Geralmente no h substrato cerebral
histopatolgico
O substrato histopatolgico cerebral costuma ser
irreversvel
Costumam ser quadros agudos e reversveis
So quadros crnicos, com agravamento
progressivo
Afetam sobretudo o nvel de conscincia
(orientao e ateno)
Afetam sobretudo a inteligncia e a memria
Exemplo: delirium conseqente abstinncia de
substncias psicoativas
Exemplo: doena de Alzheimer
6.4 AS PSICOSES
As psicoses constituem, seguramente, os quadros mais interessantes e enigmticos
descritos pela psiquiatria.
Devemos lembrar que as psicoses so um importante campo de interlocuo
interdisciplinar entre a psiquiatria e a psicanlise: a psiquiatria contribui com uma
caracterizao cuidadosa dos sintomas, e a psicanlise procura situar estes fenmenos no
campo da chamada estrutura ou posio subjetiva psictica.
6.4.1 Os sintomas das psicoses
Os sintomas mais caractersticos das psicoses esto marcados pelos traos da
incompreensibilidade e da estranheza.
Aqui, iremos dividi-los em dois grupos:
A) Os sintomas ou fenmenos elementares da psicose (delrios, alucinaes verbais,
alteraes da conscincia do eu)
B) Outros sintomas psicticos importantes (alteraes graves dos sentimentos vitais;
sintomas negativos)
A) Sintomas ou fenmenos elementares das psicoses
Passemos, agora, a tratar dos sintomas ou fenmenos elementares: um tema de
grande importncia, pois quando conseguimos identificar claramente um deles em um
paciente, estamos nos aproximando do diagnstico de psicose.
Jaspers, j citado aqui, utiliza um termo para denominar certas vivncias tipicamente
psicticas: sintomas elementares. O psicanalista francs Jacques Lacan usou, mais ou
menos no mesmo sentido, o termo fenmenos elementares. So tambm includos entre
os chamados sintomas produtivos ou positivos das psicoses.
114
ATENO EM SADE MENTAL
Os sintomas ou fenmenos elementares possuem algumas caractersticas singulares:
alm de psicologicamente incompreensveis, so vivncias psquicas de forma ou de
estrutura anmala.
Consideraremos aqui como sintomas ou fenmenos elementares das psicoses:
Delrio: vivncias delirantes primrias e sua elaborao.
Alucinaes: auditivas ou verbais (vozes) e outras.
Alteraes da conscincia do eu (vivncias de influncia).
Examinaremos, a seguir, cada um deles.
O delrio: vivncias delirantes primrias e elaborao delirante
Vivncias delirantes primrias
A palavra delrio tem, no uso corrente, uma acepo muito vaga. Contudo, quando
nos referimos ao delrio como sintoma elementar da psicose, as caractersticas so muito
precisas.
Por isto, Jaspers fez uma importante distino clnica, que utilizaremos aqui: o delrio
primrio ou verdadeiro, caracterstico das psicoses; e as idias delirides, que podem
aparecer em praticamente qualquer quadro psiquitrico. De agora em diante, sempre que
utilizarmos a palavra delrio, sem outras especificaes, estaremos nos referindo ao
delrio primrio.
Jaspers considera o delrio como a questo fundamental da Psicopatologia. Trata-se,
em ltima anlise, de uma importante questo lgica: qual a diferena entre o delrio e o
erro?
No basta definir o delrio como um erro incorrigvel e persistente, ou como um juzo
patologicamente falso, derivado, em ltima instncia, de um dficit da inteligncia ou do
raciocnio. Afinal, uma pessoa francamente delirante pode ainda assim raciocinar com
toda clareza por exemplo, caso se trate de um matemtico brilhante, ele pode continuar
capaz de desenvolver a mais complexa equao.
O que caracteriza, ento, o delrio? Trata-se, diz Jaspers, de uma transformao global
da conscincia da realidade. Podemos apreender essa subverso na relao com a realidade
quando detectamos, no paciente, a ocorrncia de vivncias delirantes primrias.
As vivncias delirantes primrias, prossegue Jaspers, so de difcil caracterizao, por
implicar num modo de vivncia completamente estranho para ns. Eis como as define:
consistem na imposio de novas significaes, no partilhveis com outras pessoas.
Tentemos explicar. Vivemos num mundo de significaes partilhadas: por exemplo,
uma faca significa algo que corta; uma pegada num caminho significa que algum passou
por ali; e assim por diante. Contudo, no caso das vivncias delirantes primrias, certas
coisas comeam a significar outras coisas, sem qualquer relao aparente ou compreensvel
entre elas, de maneira estranha e enigmtica para o prprio paciente.
115
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
Isto muitas vezes comea de forma vaga e imprecisa: a pessoa sente que h algo
diferente no mundo, que diz respeito a ela prpria, sem que saiba dizer do que se trata.
O fato de que aquela mulher esteja com a bolsa no colo esquisito, o toque do telefone
exatamente agora no uma mera coincidncia: enfim, ocorrncias triviais do dia-a-dia
parecem conter alguma mensagem para o paciente. como se nada acontecesse por acaso;
cada acontecimento adquire um significado novo, muito diverso daquele que parece ter.
Um exemplo de uma paciente de Jaspers: Quando dizem que os cravos so belos, as
pessoas pretendem coisas muito diferentes do que parece.
Esta alguma coisa acaba por ganhar um contedo, geralmente inslito. Eis um
exemplo tpico, de um paciente de Henri Ey: O gorro branco do chefe da estao significa
que o mundo vai acabar. Um outro, de um paciente de Jaspers: Nos jornais, nos livros,
em toda parte, h coisas que se referem a ele, e significam avisos e injrias.
Como se v, so interpretaes estranhas que se impem ao paciente diante de fatos
e de ocorrncias comuns: por isto, Jaspers fala de imposio de novas significaes.
Estas novas significaes podem tambm surgir sob a forma de uma intuio repentina,
como mostra este outro exemplo citado por Jaspers: Numa dessas noites se imps a mim,
de repente e de forma muito natural e evidente que a srta L a causa provvel dessas
coisas simplesmente terrveis que tive que sofrer nos ltimos anos (influncia teleptica,
entre outras).
Sejam vagas ou bem determinadas, as diferentes vivncias delirantes primrias tm
alguns traos em comum:
So extravagantes, bizarras. Constituem uma espcie de rasgo ou de ruptura no
sentido: como se a terra firme das significaes partilhadas nas quais todos ns
caminhamos vacilasse, ou comeasse a abrir-se em fendas.
So uma espcie de mensagens endereadas ao sujeito, em que algo ou algum
quer dizer alguma coisa a ele.
Tornam o paciente perplexo, pois so estranhas tambm para ele: no sabe por
que assim, s sabe que assim.
Sente-se tambm visado: o destinatrio de uma mensagem, que deve decifrar
como puder.
Esta situao propcia para a instalao das chamadas idias de perseguio:
querem alguma coisa dele, esto atrs dele, e assim por diante.
Elaborao delirante
O que faz ento o sujeito? Tenta reunir esses fragmentos de vivncias delirantes num
conjunto mais ou menos coerente de explicao: por exemplo, trata-se de uma perseguio
dos americanos, que esto atrs dele em busca de um determinado segredo que lhe teria
116
ATENO EM SADE MENTAL
sido revelado. Surge ento o delrio propriamente dito, ou seja: uma histria que o sujeito
tenta montar para dar sentido a certas coisas incompreensveis e absurdas que lhe esto
acontecendo. Trata-se, segundo Jaspers, da elaborao delirante
24
.
Podemos recorrer a uma metfora: como se o sujeito vivesse num edifcio que se
rachou pelo abalo de seus alicerces. Agora, para restaurar o edifcio, ele tem de construir
sobre alicerces muito instveis, fazendo-o de forma muito peculiar. Os alicerces instveis
so as vivncias delirantes primrias; a nova edificao a elaborao delirante.
A arquitetura da elaborao delirante varia muito de paciente para paciente: pode
ser uma construo frgil que no se mantm em p e tem de ser mudada a toda hora;
ou uma estrutura pobre e estereotipada; ou uma montagem altamente imaginativa, muito
bela, mas cheia de meandros e esquisitices; ou um sistema muito coerente, at mesmo
plausvel, mas muito fechado.
De qualquer forma, o esforo para esta construo em si mesmo uma coisa saudvel:
vemos o sujeito tentar recompor, como pode, um sentido que se perdeu. E o produto
dessa construo, mesmo quando esquisito e disparatado, valioso desde que o ajude a
continuar vivendo entre ns ou seja, quando lhe permite continuar a pensar, conversar,
atuar no mundo em que vive, sem se perder no caos da falta de sentido.
Assim, a elaborao delirante uma tentativa compreensvel de lidar com a dimenso
incompreensvel das vivncias delirantes primrias.
A possibilidade de obter uma elaborao delirante que funcione sob este aspecto
depende de vrios fatores:
A intensidade e a freqncia das vivncias delirantes primrias, assim como das
vozes e de outros fenmenos elementares. Quanto mais freqentes e intensas,
mais difcil ser para o sujeito refletir a seu respeito: ele fica de certa forma tomado
por estas vivncias, sem conseguir distanciar-se minimamente delas.
Outro fator a inventividade de cada um: quanto mais inventivo, melhor conseguir
dar uma forma prpria a estas vivncias informes.
O apoio da famlia, a receptividade da cultura, a qualidade do tratamento recebido,
tambm influem fortemente nesta produo.
Num certo sentido, as caractersticas da elaborao delirante ajudam a definir se
o paciente apresenta uma parania ou uma esquizofrenia. Quando o paciente
compe um sistema delirante mais sistematizado, mas tambm mais rgido e
fechado, falamos de uma parania. Quando no chega a constituir propriamente
um delrio sistemtico, falamos de uma esquizofrenia: esquizofrenia paranide, se
a atividade delirante produz construes significativas, embora mais fragmentrias
e bizarras; esquizofrenia hebefrnica, quando a elaborao delirante pobre ou
ausente.
24
Pode se dizer que a elaborao delirante de Jaspers corresponde, embora num registro bem distinto, metfora
delirante de Lacan.
117
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
De qualquer forma, importa assinalar: o delrio no um erro lgico do pensamento,
no um prejuzo da capacidade de pensar. Pelo contrrio, um desafio ao pensar! Pensar
sobre estas coisas problemticas e absurdas que esto realmente acontecendo no prprio
pensamento da pessoa no uma tarefa fcil.
Portanto, o psictico no algum que no pensa, ou que pensa mal ou errado: pelo
contrrio, algum que, mesmo em condies desfavorveis, se esfora em pensar sobre
problemas muito difceis, que o afetam de forma visceral!
Alucinaes auditivas ou verbais (vozes) e outras
Diferentemente do delrio primrio ou verdadeiro, cuja correta identificao sela o
diagnstico de psicose, as vozes, ou alucinaes verbais ou auditivas, ocorrem tambm
em outros quadros psiquitricos principalmente nos delirium e alucinoses decorrentes de
abuso ou abstinncia de substncias psicoativas.
Contudo, no costuma ser difcil fazer o diagnstico diferencial. Nas psicoses, as
vozes surgem sobre um fundo de clareza de conscincia, no havendo qualquer distrbio
do aparelho sensorial: o paciente v, escuta, cheira, percebe muito bem o que se passa
ao seu redor. Na maioria das vezes, d-se conta de que as vozes, embora lhe paream
reais, so escutadas apenas por ele (diferentemente do alcolatra, que supe que ns
tambm estamos vendo as aranhas que ele v subir em seu corpo). Ainda: nas psicoses
no h qualquer relao de causa-efeito entre as vozes e o abuso de substncias psicoativas
(evidentemente, um psictico pode ser tambm um usurio de drogas; mas escuta vozes,
usando-as ou no).
Estas vozes costumam dizer ao sujeito coisas hostis e injuriosas muitas vezes a respeito
de sua sexualidade, como, Voc gay. Comentam seu comportamento, geralmente com
ironia e malignidade. Dialogam entre si a respeito do paciente. Do-lhes ordens, por vezes
contraditrias. Um paciente nos dizia, desnorteado: Se eu pudesse, fazia o que elas mandam,
para ver se me deixam em paz: mas cada uma me manda fazer uma coisa! Muitas vezes,
dizem coisas pueris e ridculas; ou, ainda, frases absurdas e sem sentido.
Vejamos o que diz a este respeito um paciente citado por Jaspers: Muitas vezes
uma nica palavra soava sem interrupo duas ou trs horas seguidas. Ouviam-se, ento,
discursos longos sobre mim, em sua maior parte de contedo injurioso; o que se dizia
continha sempre pouca verdade, com mentiras e calnias vergonhosas a respeito da minha
pessoa, e tambm de outras. Muitas vezes declaravam, ainda por cima, que era eu quem
dizia tudo aquilo!
As vozes podem ocorrer praticamente o tempo todo, ou apenas de vez em quando;
podem ser poucas ou muitas; o paciente pode atribuir sua procedncia aos marcianos ou
a Jesus Cristo, ou simplesmente no saber de onde elas vm; pode escut-las dentro
ou fora de sua cabea. Em todos os casos, porm, escuta-as realmente: atribui-lhe a
materialidade sonora de qualquer outra voz, mesmo admitindo que so ouvidas apenas
por ele.
118
ATENO EM SADE MENTAL
Nos momentos de crise, estas vozes perturbam profundamente o paciente, tanto
pelas coisas atormentadoras que dizem, como por invadirem o seu psiquismo: impedem-
no de organizar suas idias, tornam-no inquieto, no o deixam dormir. Por vezes, procura
responder-lhes: freqentemente, quando surpreendemos um paciente falando sozinho,
ele est tentando conversar com as vozes. Pode chegar a obedecer a ordens recebidas.
Enfim, encontra-se, nestes momentos, tomado ou invadido por elas.
Passada a crise, as vozes muitas vezes desaparecem; mas o sujeito sempre se lembra
delas como ocorrncias que possuam todas as caractersticas de uma ocorrncia real. Assim,
por exemplo, nos dizia uma paciente j estvel: Acho que aquelas vozes que falavam que
eu estava grvida eram coisas do meu inconsciente. Mas que eu escutava, escutava!
Uma outra possibilidade: o paciente continua a escutar as vozes depois da crise, mas
aprende de certa forma a conviver com elas. Pessoas que voltam a estudar, por exemplo,
s vezes se queixam do esforo que necessitam empreender para concentrar-se, quando
as vozes continuam falando com elas. Contudo, percebem que estas vozes mentem muitas
vezes, e do ordens ou conselhos muito pouco adequados! Assim, exercitam-se em no
prestar ateno nelas; deixam-nas, por assim dizer, falando sozinhas assim como deixamos
o rdio ou a TV ligados enquanto fazemos uma outra coisa. Contudo, no est em seu
poder simplesmente deslig-las de uma vez.
Estas alucinaes auditivas, ou verbais, so as mais comuns nas psicoses , embora
possam ocorrer tambm alucinaes visuais, olfativas, tteis, cenestsicas, etc.
As alteraes da conscincia do eu ou vivncias de influncia
As alteraes da conscincia do eu so um fenmeno de tipo muito diferente das
alteraes do nvel da conscincia que estudamos a propsito dos quadros orgnicos.
Vejamos o que Jaspers entende por conscincia do eu. Habitualmente, diz, temos a
conscincia de que os nossos fenmenos psquicos nos pertencem, so privativos do nosso
psiquismo. Assim, por exemplo, creio que os outros sabem dos meus pensamentos apenas
quando eu os comunico seja voluntariamente, seja atravs de um lapso de linguagem.
Tambm me parece evidente que os meus pensamentos me pertencem, so pensados por
mim.
Ora, a privacidade e a autonomia da prpria vida psquica encontram-se alteradas
nas psicoses. Os pacientes acreditam que seus pensamentos podem ser lidos ou conhecidos
pelos outros; por vezes, acham que so divulgados na Internet ou na TV (fenmenos de
divulgao de pensamento). Ao mesmo tempo, queixam-se de ter pensamentos feitos:
como descreve Jaspers, pensam alguma coisa e ao mesmo tempo sentem que um outro os
pensou e imps a ele de alguma maneira. Uma paciente do psiquiatra francs Clrambault
dizia: Sofro de um pensamento que exterior a mim.
Tambm podemos situar nesta srie os fenmenos de subtrao, bloqueio ou roubo
do pensamento: ainda segundo Jaspers, um pensamento desaparece com o sentimento de
que isso aconteceu provocado por algo de fora. Os pacientes referem-se a influncias e
119
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
contatos por telepatia. Curiosamente, estas alteraes muitas vezes envolvem mquinas
de comunicao: o paciente sente-se teleguiado pelo rdio, pela televiso, pela Internet;
microfilmes e gravadores esto instalados em sua casa, e assim por diante.
Estas influncias no afetam apenas o pensamento, mas tambm a ao e o corpo.
Um paciente citado por Jaspers diz: No fui eu que gritei, foi o nervo da voz que gritou em
mim. Outros sofrem excitaes sexuais foradas, ou abusos sexuais por telepatia.
As alteraes da conscincia do eu, como os outros fenmenos elementares, ocorrem
sobre um fundo de clareza de conscincia e de preservao intelectual. Conhecidas tambm
por vivncias de influncia (Kurt Schneider) ou automatismo mental (Clrambault), so
extremamente caractersticas das psicoses.
B) Outros sintomas psicticos importantes
Agrupamos da seguinte forma outros sintomas importantes e caractersticos das
psicoses, que se distinguem, porm, dos fenmenos elementares. So eles:
Alteraes graves dos sentimentos vitais.
Sintomas negativos.
Alteraes graves dos sentimentos vitais
Nas psicoses, costuma haver uma alterao patolgica ao nvel dos sentimentos
vitais
25
.

Dito de outra forma, a sensao que se tem da prpria vitalidade e corporalidade
encontra-se profundamente alterada.
Tristeza vital: caracterstica do melanclico. Instala-se sem motivo aparente. Trata-
se antes de um vazio de sentimentos do que um sentimento de tristeza propriamente
dito. Isto se exprime e se manifesta a nvel corporal, tanto na forma de vivenciar
o prprio corpo, como nos seus gestos e atitudes. Inrcia, apatia, lentificao
psicomotora, profundo desinteresse por si mesmo e pelos outros: estes so um
cortejo de sintomas que derivam da tristeza vital, enquanto sintoma nuclear do
episdio depressivo grave (tambm chamado de melancolia).
Exaltao vital: a manifestao oposta tristeza vital, que ocorre na mania. No
se trata propriamente de alegria, assim como a tristeza vital no uma tristeza
semelhante quelas que costumamos experimentar. O sujeito tomado por uma
animao extraordinria, que o faz achar que pode tudo; acelera seu ritmo vital,
sua fala, seu andar, seus apetites.
Inquietude ou agitao psicomotora: outro sintoma que, embora no seja
especfico das psicoses (podem ocorrer, por exemplo, nos quadros orgnicos),
25
A ordenao dos sentimentos em sensoriais, vitais, psquicos e espirituais foi introduzida na clnica psiquitrica a
partir do trabalho de Max Sheller.
120
ATENO EM SADE MENTAL
nelas tambm se manifestam, sobretudo nas crises: o paciente anda de um lado
para o outro, mexe nas coisas, anda pelas ruas, no pra quieto nem consegue
tranqilizar-se.
Desvitalizao: trata-se de uma perda significativa de energia e vitalidade.
Embora tambm no seja especfica das psicoses, nela surge geralmente como um
sintoma crnico, que se manifesta em diferentes quadros. Em alguns pacientes,
aps a crise, percebemos que permanece uma certa dificuldade em retomar o
ritmo habitual de funcionamento psquico, com traos de lentificao ou apatia.
Nos casos mais graves de esquizofrenia, esta desvitalizao se manifesta por vezes
de forma profunda, estando relacionada a alguns dos sintomas negativos, que
veremos a seguir.
Sintomas negativos
Os chamados sintomas negativos, caractersticos da esquizofrenia, esto relacionados
a uma forma muito peculiar de esvaziamento psquico encontrada nesta psicose. Tal
esvaziamento no se confunde com o prejuzo intelectivo primrio da demncia, mas
representa uma grande dificuldade para que o paciente reorganize sua vida psquica e
retome seus laos sociais.
Os sintomas negativos podem aparecer de forma simultnea aos sintomas
elementares, que examinamos anteriormente; mais freqentemente, porm, surgem
depois, representando a dificuldade em enfrentar a devastao psquica provocada pelas
vozes, vivncias de influncia, etc.
Assim, costumam estar relacionados ao efeito perturbador de certas vivncias psicticas
descritas aqui: por exemplo, aps vrias crises durante as quais o paciente invadido
por bloqueios e pelas interferncias em seu pensamento, esses sintomas podem diminuir
de intensidade ou mesmo desaparecer, mas um certo empobrecimento psquico persiste,
como uma espcie de seqela. Noutras vezes, os sintomas elementares permanecem, mas
o paciente j no consegue, por assim dizer, organizar-se psiquicamente para enfrent-los,
ficando inteiramente sua merc.
Alguns destes sintomas negativos esto associados de forma evidente
desvitalizao que j descrevemos, incidindo na esfera da afetividade e da
vontade: por exemplo, a inrcia, o desinteresse, a apatia, a tendncia ao
isolamento, que podem evoluir para um quadro grave de embotamento afetivo
e autismo.
Outros sintomas negativos importantes so aqueles que evidenciam uma
desagregao do pensamento: o paciente j no fala coisa com coisa.
Evidentemente, num perodo de crise, em que as vozes e os outros fenmenos
elementares so muito intensos, o curso do pensamento do paciente se perturba,
levando-o a dizer e a fazer coisas que no parecem ter sentido. Ora, em muitos
pacientes, o pensamento se reorganiza, ainda que seja de forma delirante;
121
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
em outros, porm, a desagregao persiste e se agrava. So comuns ento as
estereotipias (repetio constante e montona das mesmas frases ou gestos), as
saladas de palavras (frases que no fazem nenhum sentido) e outros afins.
Outros sintomas negativos, ainda, apontam para uma inadequao ideo-afetiva:
encontramos aqui a ambivalncia, os risos imotivados, a puerilidade, as estranhezas
de gestos e comportamentos.
Um trao clnico curioso dos sintomas negativos o seu aspecto maquinal,
automtico: o paciente muitas vezes parece comportar-se como uma marionete
ou rob (como se as interferncias e as invases das vozes, dos microfilmes,
das conexes com a Internet, etc, tivessem finalmente tomado conta dele).
Esta aparncia de rob costuma ser fortemente intensificada pelo uso de
neurolpticos.
6.4.2 O diagnstico das psicoses
Vamos recapitular os passos indispensveis ao diagnstico de qualquer transtorno
psquico.
O diagnstico diferencial entre psicoses, neuroses e quadros orgnicos
Inicialmente, perguntamo-nos se estamos ou no diante de um quadro
organicamente determinado. Em caso afirmativo, devemos verificar se trata de
um delirium ou de um quadro demencial.
Se, pelo contrrio, descartamos um quadro orgnico, estamos diante do diagnstico
diferencial mais importante na clnica da Sade Mental: psicose ou neurose?
Por que o mais importante? Primeiro, por ser aquele que necessitamos fazer com
maior freqncia. Segundo, porque indispensvel para a conduo do tratamento.
Terceiro, porque exige maior finura e experincia clnica do que o diagnstico dos
transtornos orgnicos.
A caracterizao dos sintomas da psicose
Para fazer o diagnstico de psicose, vamos procurar os sintomas que descrevemos
acima: as vivncias delirantes, as alucinaes verbais, as alteraes da conscincia
do eu, as alteraes graves do sentimento vital, os sintomas negativos. Geralmente,
quando um deles est presente, algum outro tambm est ou esteve pois so, de
certa forma, aparentados entre si e relacionados uns aos outros.
Para ajudar nesta procura, vamos destacar alguns aspectos comuns aos diferentes
grupos de sintomas estudados at aqui.
Sintomas ou fenmenos elementares: as vivncias delirantes, as alucinaes
verbais e as alteraes da conscincia do eu.
122
ATENO EM SADE MENTAL
Tm um carter de evidncia ou certeza para o sujeito: podem no saber por que,
mas assim; isto lhes parece indiscutivelmente real, embora inexplicvel.
Constituem uma invaso no psiquismo do sujeito, algo que se impe a ele
independentemente de sua vontade.
Costumam envolver mensagens que se dirigem ao sujeito: comunicaes
intrincadas, enigmas a decifrar, e assim por diante.
Como diria o psicanalista francs Jacques Lacan, os delrios, as vozes, as alteraes
da conscincia do eu envolvem sempre algo da relao do sujeito com o Outro: uma
relao que, nas psicoses, se caracteriza por uma intruso, uma interferncia, uma
colagem. como se o psictico no pudesse se destacar inteiramente do Outro o
Outro lhe faz sinais que s ele entende, penetra-o, entra nele a qualquer momento.
Alteraes graves dos sentimentos vitais: tambm do testemunho desta invaso
do Outro, mas de uma outra maneira.
Enquanto os sintomas elementares se manifestam de forma evidente no registro do
pensamento e da linguagem, as alteraes do sentimento vital incidem num ponto
limite entre o psiquismo e o corpo; logo, afetam o sujeito literalmente no seu nimo
vital. Fazem-no ficar imvel no seu canto ou movendo-se sem parar, completamente
desvitalizado e aptico, ou lhe impem um excesso de energia; interferem fortemente
em funes vitais bsicas, como o apetite, o sono, o interesse sexual.
Envolvem um fator quantitativo que no importante nos outros sintomas elementares
(a vivncia delirante primria deve ser caracterizada por sua forma, e no por sua
intensidade; j a tristeza vital, embora possua tambm uma forma caracterstica, deve
apresentar-se de forma intensa para ser diagnosticada como tal).
Sintomas negativos: como vimos, costumam surgir depois dos sintomas elementares
ou produtivos seja no lugar deles, seja coexistindo com eles. Representam um
esvaziamento psquico, como sinal de uma evoluo difcil e problemtica da
psicose. Tambm como vimos, costumam estar associados a uma desvitalizao
importante.
.
6.4.3 As principais formas clnicas das psicoses
Podemos dizer que as diferentes formas clnicas das psicoses caracterizam-se conforme
o predomnio e o modo de apresentao dos sintomas elementares. Assim, a parania
se caracteriza pela elaborao das vivncias delirantes primrias num sistema delirante
coerente e organizado.
Na esquizofrenia paranide, a elaborao das vivncias delirantes, das alucinaes
verbais, e das alteraes da conscincia do eu pela construo de um delrio importante,
porm mais bizarra e fragmentria; j na esquizofrenia hebefrnica, esta elaborao pobre,
ou praticamente ausente, predominando os sintomas negativos. J nos transtornos severos
123
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
de humor o episdio depressivo grave, a mania, o transtorno bipolar so nucleares as
alteraes do sentimento vital (os sintomas elementares podendo estar em segundo plano,
ou mesmo ausentes).
Quando estamos diante de um primeiro episdio psictico, devemos esperar
algum tempo para verificar a evoluo: ir repetir-se? Ir deixar marcas na vida
psquica do paciente? Se este episdio ocorreu uma nica vez, e no ressurgiu at
o momento da nossa observao, mais prudente dizer que o paciente apresentou
um transtorno psictico agudo e transitrio (F 23).
Caso esse transtorno venha a repetir-se ou agravar-se, tomar uma forma mais
ou menos aproximada das trs principais formas de transtorno mental grave e
persistente:
Esquizofrenia (F 20).
Parania (ou transtorno delirante persistente: F 22).
Transtornos severos de humor (episdio depressivo grave: F 32.2 e F 32.3; mania:
F20; transtorno bipolar: F 21).
Deve-se observar, porm, que o diagnstico diferencial entre as formas de psicose
menos importante do que o diagnstico de psicose propriamente dita.
Por qu? Entre psicose e neurose costuma haver uma diferena estrutural, mesmo
que eventualmente possa ser difcil situ-la. Diferentemente, as vrias formas das
psicoses, justamente por terem sempre um ncleo comum a saber, a estranheza e a
incompreensibilidade dos sintomas no tm fronteiras muito ntidas entre si, podendo
apresentar formas mistas ou compostas.
Assim, por exemplo, pode ser muito difcil, e at mesmo desnecessrio, diferenciar
uma esquizofrenia paranide de uma parania, a tal ponto podem aparentar-se entre si. Da
mesma forma, traos esquizofrnicos podem reunir-se a traos de transtornos de humor,
constituindo os chamados transtornos esquizoafetivos (F 25)
ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia constitui a forma mais grave de transtorno mental.
Sua prevalncia calculada ente 1,0 e 3,0% da populao em geral.
rara antes dos 10 anos e depois dos 50; com grande freqncia, inicia-se na
adolescncia ou na idade adulta jovem.
Caractersticas clnicas da esquizofrenia
Costumamos encontrar todos os sintomas elementares aqui descritos,
principalmente as vivncias delirantes primrias, as alucinaes verbais, as
alteraes da conscincia do eu que so tambm includos entre os sintomas
positivos, ou produtivos, da esquizofrenia.
124
ATENO EM SADE MENTAL
Seja pela profunda estranheza destas vivncias, seja pela sua intensidade, muito
difcil para o paciente esquizofrnico lidar com elas. Assim, as tentativas de dar-
lhes um sentido esbarram em muitos problemas. A inteligncia dos pacientes
permanece preservada; contudo, o curso de seu pensamento dificultado ou
quase impossibilitado pelas dificuldades do seu grave sofrimento mental.
Alm disso, ocorrem na esquizofrenia, alm dos delrios e das alucinaes, os
chamados sintomas negativos: a apatia, o desinteresse, o alheamento, o crescente
isolamento do paciente num mundo prprio (o autismo esquizofrnico), um
empobrecimento da afetividade e da linguagem, um esvaziamento e uma
desorganizao da vida psquica tudo isso dificultando o estabelecimento de
laos sociais.
Os sintomas positivos e negativos ocorrem em propores diferentes nos diferentes
pacientes esquizofrnicos. Quanto maior a proporo de sintomas negativos, mais
grave a esquizofrenia. Por qu? Primeiro, porque so, como dissemos, sinal da
dificuldade do sujeito em enfrentar as primeiras manifestaes da psicose, ou seja,
evidenciam uma evoluo desfavorvel da mesma. Segundo: diferentemente dos
sintomas positivos, os sintomas negativos no melhoram com os psicofrmacos;
pelo contrrio, pioram com eles. Finalmente, so profundamente agravados pela
institucionalizao, com a ruptura da vida social que as internaes prolongadas
acarretam.
Os diferentes tipos de esquizofrenia
Os diferentes tipos de esquizofrenia guardam relao com esta proporo entre
sintomas positivos e negativos.
Esquizofrenia paranide (F. 20.0)
Caracteriza-se pelo predomnio de sintomas positivos.
Caracteriza-se, igualmente, pela maior facilidade desses pacientes em constituir
uma elaborao delirante: costumam procurar e apresentar explicaes, mesmo
bizarras e fragmentrias, para as vozes, os pensamentos impostos, as vivncias
delirantes primrias, etc.
Esses pacientes, sobretudo quando recebem os cuidados adequados, tm maior
facilidade de recuperar-se entre uma crise e outra, assim como de preservar sua
personalidade e vida social.
Esquizofrenia hebefrnica (F.20.1)
Mais grave, e de incio mais precoce, apresenta uma proporo bem maior de
sintomas negativos.
125
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
Por vezes, quando atendemos esses pacientes numa etapa j avanada da doena,
mal encontramos vestgios de delrios e de alucinaes; noutras vezes, ainda se
encontram presentes.
O que parece ocorrer que os pacientes no conseguem lidar com eles por meio
de uma elaborao delirante, ou de outras sadas: seu psiquismo torna-se por
assim dizer, esvaziado.
Assim, podem acabar por extraviar-se numa vida psquica catica ou pobre, no
mais falando coisa com coisa, ou tendo muito pouco a dizer.
So comuns aqui os risos imotivados, os trejeitos faciais, o comportamento pueril
e estereotipado, o descuido da higiene e da aparncia pessoal.
Mesmo no perodo entre as crises, o psiquismo e at mesmo a aparncia fsica do
paciente mostram as marcas desses sintomas.
Esquizofrenia catatnica (F.20.2)
Mesclados aos sintomas elementares das psicoses j descritos, surgem outros,
ligados, sobretudo esfera psicomotora, que podem ir desde o estupor at a
extrema excitao.
Esquizofrenia residual (F.20.5)
So chamadas assim as esquizofrenias com forte predomnio de sintomas
negativos geralmente as esquizofrenias hebefrnicas que evoluem para um
quadro grave de autismo, desagregao do pensamento, embotamento afetivo,
fala e comportamento estereotipados.
fundamental lembrar que um tratamento voltado para a reconstruo dos laos
afetivos e sociais do paciente evita esse quadro ao passo que as medidas de
isolamento institucional e/ou medicao excessiva favorecem sua instalao.
PARANIA (TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE)
A parania uma entidade clnica clssica da psiquiatria, que se encontra agora
na CID-10 como transtorno delirante persistente (F 22).
Caractersticas clnicas da parania
Segundo a definio atual, o sintoma-chave do transtorno delirante , como
diz seu nome, o prprio delrio, no ocorrendo alucinaes proeminentes ou
constantes.
126
ATENO EM SADE MENTAL
O contedo desse delrio seria plausvel (por exemplo, ser um perseguido poltico,
ser trado pelo cnjuge, ser amado por uma pessoa famosa), diferentemente do
contedo fantstico dos delrios esquizofrnicos (por exemplo, estar em contato
com habitantes de outras galxias, participar da criao do mundo, etc).
Quanto forma, trata-se de um delrio sistematizado, bem organizado, que explica
da maneira mais racional possvel a situao em que o paciente acredita encontrar-
se (perseguido, prejudicado, etc).
Os paranicos so figuras que apelam com freqncia para a lei e seus
representantes: procuram a polcia, a promotoria pblica, deputados e outras
autoridades, buscando uma reparao para um direito seu que teria sido lesado.
Sintomas como alucinaes verbais e alteraes da conscincia do eu no fazem
parte da definio da parania. Contudo, embora nem sempre evidentes, costumam
achar-se presentes, se procurarmos bem; e, muitas vezes, pode-se verificar que
tiveram um papel importante, como vivncias enigmticas que o paciente teve de
decifrar ou de interpretar ao construir o seu delrio.
Esse delrio bem estruturado coexiste com uma personalidade preservada.
possvel a esses pacientes, mais do que aos esquizofrnicos, manter um nvel
de funcionamento psquico, social e profissional semelhante ao anterior ao
desencadeamento da psicose.
Contudo, a rigidez e a desconfiana podem tornar difcil o seu contato afetivo e
social.
relativamente comum encontrarmos uma espcie de quadros mistos, entre a
esquizofrenia paranide e a parania, ou seja da esquizofrenia paranide, apresentam os
sintomas elementares de alucinaes verbais e alteraes da conscincia do eu, de forma
intensa e freqente, assim como o contedo fantstico ou bizarro do delrio; da parania,
possuem a forma do delrio bem estruturado, e a preservao da personalidade anterior
s crises. Um exemplo disso o clebre caso Schreber, estudado por Freud, cuja leitura
recomendamos a todos que queiram compreender melhor a lgica das psicoses.
TRANSTORNOS SEVEROS DE HUMOR (episdio depres-
sivo grave, mania e transtorno bipolar)
Os quadros hoje conhecidos como transtornos severos de humor foram agrupados
h mais de um sculo por Kraepelin como psicoses manaco-depressivas. Kraepelin fez a
importante constatao clnica de que mania e depresso so, na verdade, as duas faces de
uma mesma moeda de tal forma que os mesmos pacientes podem apresentar crises ora
de baixa, ora de elevao do humor.
Estas baixas e elevaes do humor, quando graves, constituem exemplos tpicos das
alteraes dos sentimentos vitais que j estudamos aqui. Nos transtornos severos do
127
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
humor, constituem a alterao nuclear podendo ou no acompanhar-se de delrios, de
alucinaes e de alteraes da conscincia do eu.
Alm dessa caracterstica semiolgica, os transtornos de humor tm uma caracterstica
evolutiva importante: evoluem por fases, em cujos intervalos o paciente recupera toda a
integridade psquica anterior ao seu adoecimento.
Um paciente com transtorno de humor pode apresentar apenas fases ou episdios
depressivos: nesse caso falamos de melancolia ou, como prefere a CID-10, de episdio
depressivo grave. Pode tambm apresentar apenas fases ou episdios manacos neste caso
falamos de mania. E pode, ainda o que bastante caracterstico e comum apresentar
alternncias entre episdios manacos e depressivos: o transtorno bipolar.
Melancolia, ou episdio depressivo grave (F32.2 e F32.3)
um quadro que devemos ter muito cuidado em caracterizar, pois o atual modismo
do diagnstico de depresso leva muitas vezes a equvocos.
Trata-se de diferenciar os quadros graves de depresso, que esto no campo das
psicoses tambm chamados de melancolia dos quadros moderados e leves, que esto
no campo das neuroses. Contudo, a diferena no apenas a intensidade da depresso:
embora o aspecto quantitativo seja muito importante, o episdio depressivo grave,
classicamente conhecido por melancolia, pertencente ao campo das psicoses, tem alguns
matizes qualitativos prprios.
O mais importante caracterizar a tristeza vital. Nas palavras do psiquiatra francs
Henri Ey, trata-se de uma tristeza montona, profunda, resistente s solicitaes
exteriores. O paciente tem uma impresso desesperadora de anestesia afetiva.
Diferentemente da depresso neurtica, em que o prprio paciente pede ajuda,
seja procurando tratamento, seja tentando comover seus familiares e amigos, o
melanclico no est interessado em sensibilizar ningum: tem pouco ou nada a
dizer, como se lhe faltassem palavras para expressar o profundo desnimo que o
acomete. Desse ncleo da tristeza vital, decorrem os outros sintomas do quadro
clnico: severa inibio psicomotora, apatia, desinteresse, alheamento, ideao
suicida.
O episdio depressivo grave pode ou no ser acompanhado de sintomas como
delrios e, mais raramente, alucinaes e alteraes da conscincia do eu. Quando
o delrio est presente, costuma ter um contedo de auto-acusao: o paciente
sente desprezo por si mesmo, acusa-se de erros, pecados, ou mesmo crimes que
teria cometido, acredita que ser punido seja pela runa financeira, pela morte,
pela doena, pela condenao eterna, ou qualquer outro castigo terrvel; algumas
vezes, chega a achar que j morreu.
128
ATENO EM SADE MENTAL
Mania (F30)
o avesso da melancolia: constata-se uma exaltao vital bastante caracterstica. O
paciente fala sem parar, mal escutando o que lhe dizem, e mudando rapidamente de um
assunto para o outro (fuga de idias).
Age como se fosse todo-poderoso por exemplo, adquirindo bens muito acima de
suas posses. Toda sua vida psquica encontra-se acelerada, o que se revela nos gestos, na
mmica, na fala. A sexualidade e o apetite costumam achar-se to exacerbados quanto
esto inibidos na melancolia.
Assim como a melancolia, a mania pode ou no ser acompanhada de delrios, e,
mais raramente, de alucinaes. Os delrios, quando presentes, esto em sintonia com a
elevao do humor, com temas de grandeza e poder.
Transtorno bipolar (F 31)
Apresenta alternncias entre crises de mania e de melancolia, geralmente com
intervalos de recuperao da integridade psquica entre eles. Quando atendemos um
paciente em mania ou melancolia, importante pesquisar se j apresentou antes o quadro
oposto; e tambm observar se vir a apresent-lo ao longo de sua evoluo posterior.
6.5 AS NEUROSES
Os transtornos neurticos podem ser localizados na CID-10, basicamente nos itens
F 40 a F 48. Houve uma grande mudana de nomenclatura, com relao CID-9. Contudo,
estas modificaes terminolgicas no diminuem nada a importncia conceitual e clnica
da categoria das neuroses.
difcil abordar as neuroses sem recorrer aos conceitos psicanalticos, como
inconsciente, transferncia, pulso, e outros: afinal, esses conceitos, decisivos na concepo
clnica que nos referencia, foram criados a partir da abordagem dos pacientes neurticos
inaugurada por Freud. Ora, como j dissemos anteriormente
26
, a psicanlise constitui um
campo peculiar e complexo, cuja lgica e forma de apresentao no se prestam a esquemas
ou resumos. Portanto, embora no fazendo meno explcita aos conceitos psicanalticos,
reiteramos a sua importncia na elaborao dos textos clnicos desta Linha-Guia.
Seguindo a tradio psiquitrica, a distino entre neuroses e psicoses corresponde
quela que Jaspers traava entre processos psquicos e desenvolvimentos anormais da
personalidade.
Sob este ngulo, podemos dizer que os sintomas e as vivncias neurticas so
psicologicamente compreensveis ou seja, considerando a histria de vida da pessoa, suas
vicissitudes e suas experincias, seu contexto social e familiar, podemos compreender por
qu, no desenvolvimento da sua personalidade, ela sofre um certo desvio de rota, ou seja,
tende a apresentar, de forma exacerbada e prejudicial para sua vida, certos sentimentos,
pensamentos e atitudes que tambm se encontram na vida psquica normal.
26
Vide 6.2 A classificao dos transtornos psquicos.
129
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
Qual de ns, por exemplo, nunca passou, em certas circunstncias, por sentimentos de
ansiedade desproporcionais aos seus motivos por exemplo, uma ansiedade excessiva ao
fazer provas para um concurso? Ou no sentiu medo de coisas que no so objetivamente
perigosas, como andar de avio ou usar o elevador? No experimentamos j um desconforto
corporal de origem psquica, que se expressa em queixas vagas de dor de cabea, de
estmago, e assim por diante? Da mesma forma, em certos momentos da vida, tambm
no agimos de forma um pouco teatral, tentando comover e sensibilizar as outras pessoas?
Ainda, no cultivamos por vezes certas manias, como contar os riscos do passeio, ou
voltar vrias vezes para verificar se realmente fechamos a porta da casa?
Assim, as vivncias neurticas, embora possam assumir feies muito graves, e at
mesmo incapacitantes, so fundamentalmente semelhantes a estas, que experimentamos
uma vez ou outra em nossas vidas. Isto quer dizer que somos todos neurticos? Num
certo sentido, sim, porque estas vivncias nos so familiares; elas no possuem a forma
anmala, ou seja, aquela marca enigmtica e bizarra que procuramos apontar nos sintomas
elementares da psicose. Contudo, s se fala em neurose no sentido clnico, ou seja, s
aplicamos o diagnstico de neurose, quando essas vivncias assumem caractersticas
patolgicas, como descreveremos a seguir.
6.5.1 O diagnstico das neuroses
Seguem-se alguns aspectos importantes para realizar o diagnstico de uma neurose:
Excluir o diagnstico dos quadros de origem orgnica.
Excluir o diagnstico de psicose, verificando, sobretudo, a ausncia de sintomas
elementares na histria do paciente e no momento atual.
Caracterizar os sintomas presentes como realmente patolgicos (excessivos,
freqentes, insistentes, seriamente prejudiciais vida).
No permitir que o paciente fique centrado na descrio ou na repetio da queixa,
mas convid-lo a falar sobre si, sua maneira de lidar com as pessoas e situaes,
suas relaes afetivas, sociais, profissionais.
Verificar as relaes dos sintomas com a histria do paciente, e com as circunstncias
atuais de sua vida.
Procurar as relaes dos sintomas com impulsos sexuais ou agressivos dos
quais o prprio paciente no se d conta, assim como a culpabilidade, tambm
inconsciente, gerada por esses impulsos.
Sempre buscar as circunstncias que fazem surgir e/ou agravar os sintomas.
130
ATENO EM SADE MENTAL
6.5.2 As principais formas de neuroses
As principais formas de neurose estudadas por Freud so:
Neurose de ansiedade.
Neurose histrica.
Neurose obsessiva.
Estas continuam sendo as formas fundamentais que encontramos na clnica.
Em cada uma delas, pode ocorrer tambm a presena de sintomas depressivos.
Quando estes sintomas so predominantes no quadro clnico, fala-se em neurose depressiva
(como na CID-9).
Portanto, seguiremos essas distines clssicas, colocando ao lado o nome que
recebem atualmente na CID-10.
Teremos, portanto:
Neuroses de ansiedade (transtornos fbico-ansiosos e outros transtornos ansiosos:
F 40 e F 41).
Neurose histrica (transtornos dissociativos e somatomorfos F 44 e F 45).
Neurose obsessiva (transtorno obsessivo-compulsivo F 42).
Episdios depressivos em neurticos (episdios depressivos leves e moderados:
F 32.0 e F 32.1).
Neuroses de ansiedade (transtornos fbico-ansiosos e
outros transtornos ansiosos)
Os transtornos que podemos reunir sob a denominao de neurose de ansiedade
encontram-se nos itens F40 e F41 da CID-10. Aqui, a ansiedade aparece como o sintoma
principal.
importante assinalar que a ansiedade, em maior ou menor grau, costuma estar
presente em todas as formas de neurose; nesses casos, contudo, encontra-se em primeiro
plano, sendo por vezes o nico sintoma.
Procuremos caracterizar o sentimento de ansiedade. Tendo um parentesco com o
medo, costuma ser diferenciada deste por no se referir a um objeto preciso: a ansiedade
uma espcie de medo sem objeto definido, uma inquietao interna de matiz desagradvel,
uma apreenso negativa em relao ao futuro. Freqentemente se acompanha de
manifestaes somticas ou fisiolgicas (dispnia, taquicardia, tenso muscular, tremores,
sudorese, tontura, etc).
Este sentimento, alm de ser experimentado por todos ns em alguns momentos
da vida, muito comum a um certo tipo de pessoas. Pensemos, por exemplo, naquelas
pessoas muito agoniadas e aflitas, que se preocupam com as menores coisas, no
suportam esperas ou expectativas, estressam-se com facilidade.
131
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
Estas caractersticas, em certos casos, so apenas traos da personalidade, que no
chegam a assumir forma patolgica. Contudo, quando se agravam seja sem motivo
aparente, seja ao longo de um momento penoso ou difcil da vida podem resultar num
transtorno generalizado de ansiedade (F.41.1) Neste caso, o paciente vivencia um estado
constante de preocupao e ansiedade excessiva, que no consegue controlar; esse estado
afeta funes vitais, como o sono, e passa a interferir de forma muito negativa nas diferentes
esferas da vida.
A ansiedade pode tambm surgir de forma episdica e intensa, como no chamado
transtorno do pnico (F.41.0): durante um curto perodo de tempo 10 minutos, por exemplo
o paciente apresenta sintomas intensos, vividos essencialmente no plano corporal, como
palpitaes, sudorese, dor torcica, vertigens, acompanhados muitas vezes de medo de
morrer. Costuma colocar-se o diagnstico diferencial com uma doena orgnica aguda,
como um enfarto do miocrdio. Passada esta crise, o paciente volta ao normal; contudo,
muitas vezes ela se repete.
Isto nos leva aos transtornos fbicos, que so uma forma especial de manifestao
de ansiedade: aqui, esta manifestao est ligada a circunstncias ou objetos que no
so ameaadores para a maioria das pessoas. A agorafobia uma delas, que pode surgir
associada aos ataques de pnico (F.40.01), ou independentemente deles (F.40.00).
Temos as fobias especficas (F.40.2), em que um medo excessivo ou irracional est
ligado a circunstncias ou a objetos bem determinados: por exemplo, medo de alturas,
medo de certos animais, etc. H, ainda, as fobias sociais (F.40.1), em que o medo da pessoa
liga-se a situaes que envolvem contatos com outras, sobretudo quando se encontra em
situao de ser avaliada ou julgada por elas falar em pblico, por exemplo. Podemos
falar aqui, noutros termos, em uma forma exacerbada ou patolgica de timidez.
Em certos quadros, do transtorno generalizado de ansiedade ao transtorno do pnico,
a ansiedade surge por assim dizer em forma pura: difusa, flutuante, foge ao controle do
paciente. Nestes casos, a pessoa pode ou no conseguir falar sobre questes pessoais
ligadas a esse sintoma; contudo, embora seja sempre importante que o faa, isto tem pouco
efeito sobre o sintoma propriamente dito. So os casos em que o uso de medicamentos
pode ser aconselhvel, como auxlio para o tratamento psicoterpico.
J os quadros fbicos criam por si mesmos uma forma de circunscrever a ansiedade,
e mesmo evit-la: se o indivduo se mantm longe do objeto da fobia, a ansiedade no
se manifesta. Essa defesa atua bem nos casos mais brandos, em que a evitao do objeto
fbico no interfere na vida da pessoa: por exemplo, se tem medo de andar de avio,
pode simplesmente deixar de faz-lo. Contudo, noutros casos, mais graves, esta sada no
possvel: por exemplo, em certas fobias sociais, como viver sem passar por situaes que
envolvem avaliaes e julgamentos alheios?
Autores como Henri Ey consideram as neuroses de ansiedade como uma neurose
indiferenciada uma espcie de tronco comum da qual derivariam as outras formas de
neurose.
132
ATENO EM SADE MENTAL
Algumas recomendaes para o diagnstico das neuroses de ansiedade
Caracterizar bem o sintoma da ansiedade como predominante no quadro.
Distinguir os sintomas da ansiedade dos sintomas depressivos (lembrando sempre
que ambos podem estar presentes no mesmo paciente).
Caracterizar tal ansiedade como realmente patolgica (excessiva, desproporcional,
fora do controle, incapacitante).
Como regra geral, podemos dizer o que se segue: quando conseguimos vincular o
surgimento da ansiedade a situaes especficas da vida do paciente por exemplo, um
conflito com o cnjuge, uma relao difcil com os filhos, uma insatisfao profissional,
mais fcil tratar dela. Pelo contrrio, quando a ansiedade surge de forma aparentemente
imotivada, no conseguindo o paciente relacion-la a esta ou aquela dificuldade de seu
jeito de ser ou das situaes que est enfrentando, o tratamento ser mais difcil.
Neurose histrica
(transtornos dissociativos e somatomorfos)
Podemos dizer que a atual CID-10 desmembrou a chamada neurose histrica em
dois tipos de transtornos: os somatomorfos F45 e os dissociativos F44.
Os transtornos somatomorfos so aqueles dos pacientes que conhecemos por
poliqueixosos: geralmente, esto sempre peregrinando pelos consultrios mdicos,
com queixas dos mais variados tipos dores ou disfunes gastrintestinais, neurolgicas,
cardacas, locomotoras, etc para as quais no se encontra qualquer substrato orgnico.
Quando tais sintomas afetam predominantemente a funo motora ou sensorial
voluntria (por exemplo, o paciente relata no conseguir andar, ou enxergar) falamos mais
especificamente de transtorno conversivo.
Os transtornos dissociativos costumam envolver uma amnsia aparente: o paciente
diz no se lembrar do que falou ou fez. So muito comuns frases do tipo Eu no sei
contar o que houve, melhor perguntar para o meu marido, ou Dizem que eu briguei
com a vizinha, mas eu mesma no me lembro disso. Ou: Tive um desmaio, e no vi mais
nada.
Contudo, uma entrevista bem conduzida mostra que a memria do paciente est
preservada para os demais fatos e acontecimentos de sua vida: so esquecidos apenas
certos episdios com determinado significado emocional e mesmo estes, na maioria das
vezes, acabam por ser lembrados.
Tambm podem ocorrer relatos de vises ou mesmo vozes: contudo, a investigao
clnica mostra que so muito mais produtos da imaginao do paciente do que vivncias
psquicas realmente experimentadas por eles, como nas alucinaes das psicoses.
Na verdade, tanto os sintomas somatomorfos quanto os dissociativos tm muitos
traos em comum: por isto, podemos reuni-los sob a rubrica da neurose histrica.
Os pacientes que a se incluem so muito assduos e conhecidos nos servios de
133
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
Sade que costumam ter grandes dificuldades em abord-los. A respeito deles, muitos
profissionais de Sade costumam dizer: Esto querendo chamar a ateno. Ou, ainda:
Esto exagerando, fazendo cena. Ou, ainda: Isto no passa de um piti. A prpria
palavra histeria adquiriu uma conotao pejorativa, assimilada a mentiras e ganhos
secundrios.
De fato, estes pacientes buscam ateno podendo mesmo apresentar-se de forma
muito teatral, ou dando uma impresso de mentira e inautenticidade. Contudo, devemos
tomar cuidado para no encarar este comportamento de forma preconceituosa ou hostil, e
sim nos perguntarmos por que eles se expressam dessa maneira.
Num certo sentido, todos esses pacientes trazem uma queixa endereada ao Outro,
que tambm uma queixa do Outro. Noutras palavras: o paciente que se queixa ao mdico
de ter uma dor aqui ou ali que a medicina no consegue explicar ou tratar est fazendo uma
certa queixa do mdico est lhe dizendo que sua autoridade e seu saber so insuficientes
para resolver o problema.
Se procurarmos melhor, veremos que o mesmo movimento se faz em outras relaes
do paciente: a mulher eternamente insatisfeita com o marido, a me que mobiliza toda a
famlia em torno da sua suposta doena, etc, adotam uma forma patolgica de enderear-
se s pessoas para dizer que elas no querem lhes dar o bastante mas, tambm, que elas
no so capazes de lhes dar o bastante.
Existe aqui um certo desafio que quer denunciar a impotncia do Outro uma espcie
de satisfao em mostrar que o Outro, seja o mdico, a enfermeira ou o parceiro amoroso,
no capaz, no poderoso, no sabe resolver.
Contudo, esta agressividade latente ao mesmo tempo uma demanda amorosa.
Estes pacientes costumam depender muito deste Outro que denunciam: no acreditam nos
mdicos, mas no saem dos servios de Sade; no esto satisfeitos com o parceiro, mas
no o deixam. Esto sempre pedindo, demandando alguma coisa, ao mesmo tempo em
que no se satisfazem com o que conseguem receber.
Isto no quer dizer que estejam necessariamente errados em sua denncia do Outro:
muitas vezes, esto realmente s voltas com parceiros que os destratam, ou, por outro
lado, se deixam dominar por eles; com pais muito sufocantes ou, ao contrrio, indiferentes;
com profissionais de Sade que os tratam de forma autoritria, ou com uma amabilidade
superficial. Quer dizer, sim, que s conseguiram encontrar at agora, uma estratgia pouco
eficaz para lidar com seus impasses na relao com o Outro uma estratgia que os mantm
sempre presos ao mesmo lugar.
As queixas desses pacientes costumam acompanhar-se de um grau varivel de
ansiedade ou de depresso, que pode ser pequeno, moderado ou acentuado.
Algumas recomendaes para o diagnstico de transtornos dissociativos e
somatomorfos, ou neurose histrica
Ser sempre cuidadoso na busca de um possvel substrato orgnico para as queixas
corporais, afastando a hiptese de uma patologia orgnica.
134
ATENO EM SADE MENTAL
Nos casos de esquecimento, fazer o diagnstico diferencial com outros quadros
em que a memria est primariamente afetada, como as demncias e outras
afeces cerebrais.
Nos relatos de vozes e de vises, fazer o diagnstico diferencial com as
alucinaes das psicoses, que so, como vimos, bastante caractersticas.
Levar em conta no s o contedo das queixas, mas o seu surgimento, seu
endereamento, os impasses de relacionamento que revelam.
Caracterizar a posio caracterstica do sujeito histrico, ou seja, esta demanda
da ateno do Outro que rene ao mesmo tempo um desafio hostil e um pedido
amoroso.
Como leitura bsica sobre as questes da histeria, sugerimos Fragmentos da anlise
de um caso de histeria, de Freud o famoso caso Dora.
Neurose obsessiva (transtorno obsessivo-compulsivo)
Atualmente, essa neurose est classificada na CID-10 como transtorno obsessivo-
compulsivo (F42).
A neurose obsessiva tem a curiosa fama de ser a mais louca das neuroses, ou seja,
aquela cujas manifestaes parecem mais desconcertantes e difceis de se compreender.
Contudo, assim como h um certo jeito de ser ou posio subjetiva do paciente histrico,
como pano de fundo sobre o qual podem se manifestar os transtornos somatomorfos,
conversivos ou dissociativos, h tambm uma posio subjetiva do obsessivo, que
procuraremos caracterizar.
Essas pessoas so muitas vezes conhecidas como sistemticas: costumam querer
fazer tudo de uma certa maneira, e se angustiam quando isto no possvel. So propensas
a rituais e manias de limpeza, por exemplo, ou de organizao. Esto freqentemente
em dvida: querem certificar-se de que guardaram mesmo as chaves num determinado
lugar, ou se desligaram o gs antes de sair, e assim por diante.
Essas dvidas se estendem s suas prprias atitudes: s vezes ficam indecisas, ou
mesmo paralisadas, quanto a saber se devem agir dessa ou daquela maneira. Costumam
ser parcimoniosas, ou mesmo avaras, com tudo o que diz respeito a dinheiro. Tendem a
ruminar pensamentos, sentimentos, lembranas.
Em pessoas com esse tipo de personalidade, podem aparecer os sintomas clssicos
da neurose obsessivo-compulsiva: as obsesses e as compulses.
As obsesses so idias que se impem ao paciente, que pensa nelas mesmo quando
no quer. Muitas vezes, estas idias so desejos ou impulsos que parecem estranhos ao
sujeito: por exemplo, uma me amorosa com seus filhos fica assustada, porque lhe surge,
de repente, o desejo de que eles morram, ou mesmo um impulso de mat-los; ou surge na
mente de uma pessoa muito religiosa uma idia blasfema por exemplo, imaginar Jesus
Cristo nu durante a missa.
135
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
O que costuma ser chocante para o sujeito que estas idias contrariam os seus
princpios morais, profanam valores preciosos para eles, parecem nada ter a ver com os
seus afetos e seus comportamentos. No entanto, por mais estranhas que lhes paream,
eles as reconhecem como sendo deles prprios. Geralmente, o paciente no realiza os
impulsos, embora tenha um grande medo de vir a faz-los.
As compulses surgem como forma de exorcizar as idias obsessivas, ou seja, como
uma espcie de medidas de proteo para evitar que elas se realizem. Assim, o paciente
executa alguns rituais: lavar as mos a todo o momento, dispor as coisas em seu quarto de
determinada maneira, cumprir certos preparativos antes de sair de casa, e assim por diante.
O ritual varia de pessoa a pessoa, contudo, est sempre presente uma certa obrigao de
cumpri-lo; se no o fizer, algo de mau pode acontecer.
Embora o paciente consiga resistir aos impulsos obsessivos, geralmente no consegue
impedir-se de cumprir os rituais compulsivos: esses rituais lhes parecem cansativos e estreis,
mas funcionam como uma espcie de proteo mgica contra as obsesses.
A ansiedade um sintoma que geralmente acompanha os sintomas obsessivo-
compulsivos, por vezes de forma muito intensa.
interessante compararmos a posio do obsessivo diante do Outro com aquela do
histrico. O obsessivo quer, por assim dizer, proteger-se do Outro, ao mesmo tempo em
que est submetido s suas exigncias. Faz tudo para que nenhuma surpresa, nenhuma
irrupo vinda do exterior perturbe a ordem em que procura colocar as coisas, mantendo
tudo em seu devido lugar. No entanto, ao tentar controlar tudo, acaba sendo ele prprio
um escravo da ordem que procura impor ao mundo.
O clebre caso do Homem dos Ratos, descrito por Freud, uma referncia clssica
para o estudo da neurose obsessiva.
Algumas recomendaes para o diagnstico da neurose obsessivo-
compulsiva
Geralmente, as compulses so mais fceis de identificar do que as obsesses:
sobre essas ltimas, muitas vezes o paciente prefere no falar, ao passo que as
compulses se evidenciam em seu comportamento. Ainda assim, no basta
constatar a presena das compulses, mas convidar o paciente para falar um
pouco mais a seu respeito: como surgiram? Qual o significado que lhe parecem
ter? O que acontece quando procura resistir a elas?
Sempre que identificamos as compulses, devemos procurar tambm as idias e
os impulsos obsessivos que esto, por assim dizer, por detrs delas. Se o paciente
no as menciona num determinado momento, acabar por falar a esse respeito,
quando o profissional que o atende procura escut-lo sobre sua histria, suas
dificuldades e suas condies de vida.
136
ATENO EM SADE MENTAL
Identificadas as obsesses, devemos distingui-las das alteraes da conscincia do
eu, que so um sintoma elementar das psicoses. A principal distino no reside no
contedo, que pode ser to estranho num caso como num outro, e sim na origem
que lhes atribui o paciente: para o psictico, so pensamentos impostos a ele,
que no lhe pertencem de forma alguma; para o obsessivo, so produtos da sua
prpria mente, embora incompreensveis para ele. Eventualmente, o diagnstico
diferencial entre uma neurose obsessiva grave e uma psicose pode ser difcil.
Caracterizar a posio do sujeito obsessivo, ou seja, essa condio de um sujeito
tiranizado por uma tentativa impossvel de tudo organizar.
Episdios depressivos em neurticos (depresso
neurtica)
Esse um tpico de grande importncia, tendo em vista a forma precipitada e
inespecfica pela qual muitas vezes se faz o diagnstico de depresso.
A CID-9 distinguia a neurose depressiva, ou depresso neurtica, do episdio
depressivo da psicose manaco-depressiva. A CID-10 optou por uma classificao
principalmente quantitativa das manifestaes depressivas, dividindo-as em episdios leves
(F.32.0), moderados (F.32.1) e graves, esses ltimos podendo apresentar-se com ou sem
sintomas psicticos
27
(F.32. 3 ou F.32, respectivamente).
Na prtica, a depresso um sintoma que pode estar presente nas mais variadas
formas de sofrimento mental.
Contudo, apenas nos quadros psicticos antes conhecidos por melancolia
(correspondendo aos atuais episdios depressivos graves), a depresso tem o lugar de um
sintoma-eixo, ou nuclear, do qual derivam todos os outros: como vimos, ali prepondera a
tristeza vital, cujas caractersticas j foram descritas.
Contudo, na grande maioria das vezes, quando os pacientes, seus familiares e mesmo
seus mdicos falam de depresso, no se trata desses quadros psicticos. O que acontece
mais comumente a ocorrncia de sintomas depressivos acompanhando qualquer uma
das formas de neuroses que estudamos at agora: neuroses de ansiedade, histrica ou
obsessiva.
Os sintomas depressivos, nas neuroses, caracterizam-se geralmente por uma disposio
de nimo triste, um desinteresse pelas atividades cotidianas, uma certa desvitalizao, num
grau que costuma variar entre leve e moderado.
Contudo, no basta caracterizar a presena de sintomas depressivos. Importa
verificar se esses sintomas aparecem num quadro psictico ou neurtico e, caso se trate
de um quadro neurtico, qual , por assim dizer, a neurose de base. Ou seja: so sintomas
27
A CID-10 entende por sintomas psicticos os delrios e as alucinaes.
137
O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS
depressivos que acompanham uma neurose de ansiedade, uma neurose obsessiva ou uma
neurose histrica?
Algumas recomendaes para o diagnstico de episdios depressivos em
neurticos
Os episdios depressivos costumam ser leves ou moderados.
Diferentemente dos melanclicos, que no encontram palavras para descrever seus
sintomas, nem mostram interesse em falar deles, os neurticos, mesmo quando
muito deprimidos, sentem desejo e alvio em falar a esse respeito.
Da mesma forma, os neurticos com sintomas depressivos costumam pedir ajuda,
seja aos familiares ou aos amigos, seja procurando auxlio de profissionais de
Sade.
Episdios depressivos em neurticos muitas vezes tm um carter reativo,
ou seja, costumam surgir por ocasio de lutos, perdas, situaes vitais difceis
experimentadas pelo paciente.
sempre importante procurar esta conexo: o paciente geralmente nos ajuda
quando conduzimos a entrevista nesta direo.
O diagnstico diferencial mais difcil de fazer aquele entre um episdio depressivo
intenso num paciente neurtico e a melancolia de um psictico.
Nesses casos, a considerao dos itens acima pode ajudar assim como a procura
de outros traos que falem a favor de uma opo ou outra. Por exemplo: quando
delrios ou alucinaes se associam a um episdio depressivo grave, certamente
no se trata de uma depresso neurtica.
Por outro lado, quando os sintomas depressivos, mesmo graves, fazem parte
de uma estratgia para sensibilizar e provocar o Outro, a hiptese da neurose
prevalece.
6.6 CONSIDERAES FINAIS
Esperamos ter apresentado aqui os principais quadros psiquitricos e os elementos
bsicos para o seu diagnstico. Vale lembrar que os limites e propsitos desta Linha-Guia
no nos permitem abordar esse tema de forma mais extensa, nem entrar em discusses
importantes, porm dispensveis para o objetivo desse trabalho.
Observamos, ainda, que os dados e os estudos clnicos apresentados possuem
fontes bibliogrficas precisas, citadas ao final deste captulo; contudo, as apreciaes e as
interpretaes feitas aqui a seu respeito so da responsabilidade dos autores desta Linha-
Guia.
138
ATENO EM SADE MENTAL
O leitor pode encontrar maiores informaes e aprimorar seu conhecimento nas
referncias bibliogrficas que se seguem. Entrementes, fazemos votos de que o esboo aqui
exposto lhe possa ser til no trabalho cotidiano junto aos portadores de sofrimento mental.
Referncias Bibliogrficas
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FREUD, Sigmund. Artigos sobre tcnica. In: Obras Psicolgicas Completas, vol XII.. Rio de
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FREUD, Sigmund. Fragmentos de anlise de um caso de histeria In: Obras Psicolgicas
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JASPERS, Karl. Psicopatologia geral. psicologia compreensiva, explicativa e fenomenolgica,
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SHNEIDER, Kurt. Psicopatologia Clnica, 2. edio. So Paulo: Editora Mestre Jou,
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VII. A ABORDAGEM E O
TRATAMENTO DO SOFRIMENTO
MENTAL
141
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
7.1 A ENTREVISTA INICIAL: ENTRANDO EM CONTATO
A entrevista inicial ou a primeira entrevista um momento importante para oferecer
uma escuta acolhedora e precisa, fundando o vnculo que promove a adeso do paciente
ao seu tratamento.
28
A garantia do espao do paciente
Muitas vezes o portador de sofrimento mental nos chega com um acompanhante seja
o pai, o vizinho, ou todo um cortejo de familiares. importante escutarmos estas pessoas.
Contudo, j neste primeiro momento, deve-se manifestar nossa ateno s questes do
prprio paciente, escutando aquilo que se tem a dizer. Devemos procurar atend-lo a ss
em alguma ocasio deste primeiro contato: de preferncia, ouvi-lo antes de qualquer outra
pessoa; se no for possvel, em algum outro momento (podemos, por exemplo, dizer aos
familiares: Agora, por favor, me deixem conversar um pouco s com ele ).
Da mesma forma, a conversa com os acompanhantes deve ocorrer, preferencialmente,
na presena do paciente. Se isto no for possvel, necessrio cuidado para evitar qualquer
clima de segredos ou de conspiraes.
A construo da demanda
O problema do qual o paciente se queixa nem sempre coincide com aquele que
relatado pela famlia. Da mesma forma, a demanda com que o prprio paciente chega ao
atendimento nem sempre a mesma com a qual ele sai.
Assim, algum que veio s buscar uma receita pode, ao longo da entrevista, ter seu
interesse despertado por uma outra coisa por exemplo, desejar entender um pouco mais
o que se passa consigo. Um outro que veio apenas por insistncia da famlia pode admitir
que ele prprio tem alguns problemas para os quais necessita de ajuda.
Esta transformao de uma demanda prvia, ou a construo de alguma demanda
em que no havia nenhuma, um movimento importante que pode acontecer na entrevista
inicial.
A conduo da entrevista
Ao receber o paciente, nossa pergunta deve ser a mais simples possvel: E ento?
ou O que est acontecendo? ou Em que posso ajud-lo? A partir da, ns ouviremos
seu relato escutando no s o qu, mas como responde a essa primeira interpelao.
Cabe-nos, em qualquer caso, conduzir a entrevista: ou seja, devemos sair desse
primeiro encontro tendo uma noo de qual o problema e uma avaliao de sua gravidade,
que nos permita definir a conduta a tomar.
28
Vide 11.3.2 O roteiro para a entrevista inicial.
142
ATENO EM SADE MENTAL
Conduzir uma entrevista no significa ter uma lista de perguntas prvias a fazer ao
paciente. Pelo contrrio, as perguntas surgem na medida em que ele fala.
Contudo, no devemos ter receio de intervir quando necessrio. Afinal, escutar o
paciente no significa simplesmente deix-lo falar como se estivesse sozinho. Podemos
pedir-lhe, por exemplo, que fale mais devagar, ou que explique melhor alguma coisa que
no entendemos; podemos interromp-lo quando est se estendendo demais sobre um
certo ponto, deixando de lado outros que nos parecem importantes.
De qualquer forma, trata-se de transmitir ao paciente uma curiosidade sem avidez!
pelo que se passa com ele, e um interesse sem intromisses! pela sua segurana e
bem estar.
A queixa principal ou o motivo do atendimento
nossa pergunta inicial, o paciente pode nos responder, por exemplo, que no tem
nada, foi a me quem insistiu na consulta; ou, pelo contrrio, derramar um vasto nmero
de queixas que parecem no terminar. Ainda, pode contar uma histria muito confusa, ou
pr-se a delirar abertamente. No importa: devemos escutar atentamente o qu, no seu
entendimento, o trouxe at ns.
Assim, ao paciente que nos diz que no h nada, podemos perguntar: Mas que
motivo a sua me poderia ter para trazer voc?. queles que respondem com uma lista
de queixas, devemos tentar precisar melhor o que realmente os perturba e, muitas vezes,
veremos que algo que no aparecia no incio de sua fala! Quando a histria nos parece
confusa, cabe intervir para tentar, na medida do possvel, esclarec-la.
Se o paciente traz uma queixa que nos parece delirante por exemplo, caso se
acredite perseguido podemos, da mesma forma, tentar entender por que pensa assim:
por exemplo, quais motivos tem para acreditar que isto esteja acontecendo? No o caso
de tentar demover o paciente ou de convenc-lo de alguma coisa, seja o que for; trata-se
de escutar o que ele pensa a respeito de seu problema, e as razes que apresenta para
pensar assim.
Sobretudo, no devemos nos contentar jamais com queixas inespecficas, do tipo Eu
tenho depresso, ou Tomo remdio controlado e vim buscar a receita. O que significa,
para esse paciente, ter depresso? Por que toma remdio controlado? Quando vamos
mais adiante na caracterizao destas queixas, o paciente deixa de ser mais um a reclamar
da mesma coisa, ou mais um portador do mesmo diagnstico, para singularizar-se como
algum que tem suas prprias questes e trajetrias de vida.
A histria do quadro atual
sempre importante tentar precisar quando e como o quadro atual do paciente se
manifestou no s em termos de datas, mas, sobretudo, das circunstncias de sua vida
na ocasio. Qual a origem que atribui a esse problema? Muitas vezes o paciente nos dir
143
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
que no sabe. Contudo, prosseguimos: houve algum fato ou acontecimento importante
naquela poca? Como transcorria sua vida afetiva, sociofamiliar, profissional?
Com freqncia, o paciente faz uma aluso pequena, ou apenas de passagem, a
alguma coisa que pode ser importante. Assim, uma paciente pode dizer: Meu marido
muito bom... mas fala isto num tom reticente ou ambguo, levando-nos a perceber
que h alguma coisa a ser procurada a. Outras vezes, mesmo sem estabelecer ele prprio
um nexo entre uma coisa e outra, o paciente o aponta para ns, quando relata um fato
significativo de sua vida ocorrido na poca do incio do seu problema a morte de um ente
querido, a separao do cnjuge, a perda do emprego, etc.
Da mesma forma, devemos verificar como evoluiu o quadro: perodos de melhora e
piora, assim como os fatores ligados a eles; ocorrncia ou no de internaes anteriores;
tratamentos realizados antes, e seus resultados; surgimento de novos sintomas; e assim por
diante.
Quando essas questes no forem suficientemente esclarecidas pela entrevista com
o paciente, podemos recorrer s informaes dos acompanhantes. Algumas vezes eles nos
diro algo que o paciente sequer mencionou por exemplo, que faz uso de bebida ou drogas,
ou que bateu no filho, ou que est falando coisas estranhas. Nesses casos, no convm
partir para o confronto, pressionando o paciente, ou querendo a todo custo investigar qual
a verdadeira verso. Ao longo do atendimento, encontraremos o momento e a maneira
oportuna para esclarecer eventuais divergncias e contradies.
Finalmente, nem todas as perguntas que nos ocorrem sero possveis neste primeiro
contato, pois o que e o quanto devemos perguntar vai depender muito do ritmo da entrevista
e da relao que vamos conseguindo estabelecer com o paciente. No devemos permitir que
perguntas muito insistentes quebrem ou interrompam seu relato, e, muito menos, obrig-lo
a dizer algo que no pode ou no quer mencionar naquele momento: a entrevista no
um interrogatrio. O paciente deve perceber que desejamos ajudar a entender o que se
passa com ele, e no tentar descobrir algo que ele estaria escondendo de ns.
Priorizando as questes mais importantes nesta primeira entrevista, devemos sempre
registrar para ns mesmos tudo aquilo que nos parece requerer melhor elucidao, para
buscar obt-la numa ocasio posterior.
A histria do paciente
Naturalmente, de grande importncia pesquisar a origem, o aparecimento e a
evoluo dos sintomas que nos relatam o paciente ou sua famlia. Contudo, a histria
dos sintomas no pode dissociar-se da histria da vida do paciente. Um breve esboo
biogrfico importante.
Tambm devemos perceber, em linhas gerais, como o sujeito se posiciona em relao
aos pais, aos irmos, ao trabalho, vida social, etc. Ao verificarmos esses aspectos, certamente
encontraremos elementos importantes que se relacionam com os seus problemas atuais.
144
ATENO EM SADE MENTAL
O diagnstico clnico
sempre importante formular, durante a primeira entrevista, ao menos uma hiptese
diagnstica do tipo de transtorno psquico apresentado pelo paciente.
29
Aqui, o primeiro ponto a verificar se ele apresenta realmente algum transtorno
psquico ou se tem apenas dificuldades e insatisfaes com a vida que se encontra em
condies de enfrentar, sem necessidade de maior auxlio por parte de um profissional da
Sade ou da Sade Mental.
Quando avaliamos que h um transtorno psquico presente, devemos verificar pelo
menos qual o tipo de transtorno. Como vimos, o primeiro passo, aqui verificar: os sintomas
psquicos do paciente so derivados de alguma causa orgnica identificvel?
Quando suspeitamos de um quadro orgnico, devemos avaliar o estado psquico do
paciente: h alteraes primrias de memria, ateno e/ou orientao? Esses elementos
devem ser conjugados com outros, pesquisados na anamnese e no exame: como se
encontram as condies fsicas atuais do paciente? A histria da evoluo dos sintomas
guarda alguma relao com uma doena orgnica, ou com uso abusivo de substncias
psicoativas?
Se afastarmos a hiptese de um quadro orgnico, o prximo passo verificar se
estamos diante de um neurtico ou de um psictico. Aqui, importante pesquisar a
ocorrncia, passada ou atual, de sintomas das psicoses. Podemos deixar para um segundo
momento a especificao do tipo de neurose ou de psicose de que se trata; mas devemos
formular ao menos uma impresso diagnstica quanto a essa questo: trata-se de uma
neurose ou de uma psicose?
Para chegar a esta impresso, faremos ao paciente e/ou a seus acompanhantes as
perguntas que nos parecerem necessrias.
O exame do paciente
Para avaliar o estado psquico atual do paciente, devemos observar como fala,
movimenta-se e se comporta, procurando avaliar quais as alteraes psquicas mais
importantes no momento.
Sua aparncia cuidada? Seu modo de vestir-se chama a ateno por algum motivo?
Responde s perguntas com objetividade, ou mostra-se evasivo e vago? Sabe quem ,
onde est, que dia hoje? Sua memria est preservada? Expressa-se de forma coerente
ou desorganizada? Apresenta um grau importante de inibio ou de agitao psicomotora?
Refere-se a vozes, menciona idias que nos parecem delirantes, relata vivncias que sugerem
alteraes da conscincia do eu?
29
Vide 6.2 A classificao dos transtornos psquicos.
145
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
necessrio observar tambm se h ou no concordncia entre o relato do paciente
e a observao que dele fazemos. Assim, por exemplo, diante de uma paciente que se
queixa de uma profunda depresso, mas se apresenta falante e bem cuidada, demonstrando
interesse na entrevista e preocupao com a prpria aparncia, tendemos a afastar a
hiptese diagnstica de um transtorno severo de humor.
Da mesma forma, um paciente que menciona apenas uns probleminhas em casa
pode estar falando e agindo de forma estranha e destoante, fazendo pensar num transtorno
psquico grave. Um outro, ainda, que diz no se lembrar de nada do que fez, ao longo da
entrevista nos relata aspectos de sua histria de forma ordenada e coerente, evidenciando
que no h alterao primria da memria ou da ateno.
A avaliao da situao atual
O diagnstico clnico, embora importante, no suficiente. Devemos ainda verificar
at que ponto o transtorno psquico apresentado pelo paciente, seja ele qual for, est
interferindo negativamente em sua vida, e lhe trazendo riscos. Estamos diante de um
sofrimento psquico insuportvel para o sujeito? Ele est encontrando, ou no, algumas
sadas para reagir ou para lidar com isto?
Essa avaliao no corresponde necessariamente ao diagnstico. Pode tratar-se de
um psictico que se encontra estvel e vivendo relativamente bem; por outro lado, pode
tratar-se de um neurtico que atravessa um momento grave de crise.
Alm da gravidade atual do quadro clnico, importante verificar quais so os
suportes com que o paciente pode contar para enfrent-lo. Por exemplo, a relao entre
paciente e famlia: chegaram a um ponto de intolerncia mtua, ou ainda conseguem se
entender minimamente? A famlia exagera as dificuldades do paciente, ou, pelo contrrio,
no consegue perceber o quanto ele est mal? O paciente se encontra numa situao
de ruptura dos laos familiares? Aspectos como esses podem ser esclarecidos no s por
perguntas, mas pela observao da forma pela qual o paciente e os familiares se relacionam
durante a entrevista, ou como se referem uns aos outros para o entrevistador.
No s as possibilidades de apoio por parte da famlia devem ser verificadas, mas
outros suportes com os quais o paciente pode ou no contar, do ponto de vista comunitrio,
social, econmico, etc.
7.2 O PROJETO TERAPUTICO:
A DIREO DO TRATAMENTO
A partir da entrevista inicial que define a admisso do paciente em um determinado
servio, passa-se elaborao de um projeto teraputico.
30
30
Vide 11.3.3 Formulrio para projeto teraputico individual.
146
ATENO EM SADE MENTAL
7.2.1 Princpios do projeto teraputico
O projeto teraputico nos indica a direo que se pretende dar ao tratamento. Essa
direo deve levar em conta a pergunta: o que possvel e o que desejvel obter ao longo
do tratamento desse paciente?
Um primeiro princpio nos guia aqui: caminhar sempre no sentido de propiciar ao paciente
a retomada da voz e do poder de deciso sobre as questes que lhe concernem, levando em
conta a dimenso subjetiva em que se manifestam suas queixas e seus sintomas.
A oferta dessa possibilidade liga-se estreitamente construo de laos sociais.
Isto no significa adaptar ou adequar o paciente aos padres de sociabilidade vigente
(casamento, emprego, etc); nem obrig-lo a tornar-se uma pessoa socivel no sentido
habitual que damos a esta palavra. Significa buscar, com o sujeito, um lugar possvel para
ele nas redes sociais de convvio e de trocas, sem abandono ou excluso.
Para caminhar nesta direo, essencial a busca do consentimento do paciente. Esse
aspecto relevante em virtude de um velho preconceito: o portador de sofrimento mental
seria um tipo de paciente que no aceita tratamento e, portanto, s poderia ser tratado
sua revelia.
Certamente, h algumas situaes-limite, em que no conseguimos fazer com que
o paciente queira ou aceite tratar-se
31
. Contudo, na maioria absoluta dos casos, est em
nosso alcance obter seu consentimento para trat-lo e, a partir da, despertar nele no s a
aceitao passiva, mas o desejo desse tratamento.
Quando o paciente percebe que a equipe que o atende est realmente atenta para
as suas questes, e no apenas preocupada em satisfazer as demandas familiares e sociais
com relao ao seu comportamento; quando essa percepo lhe permite estabelecer uma
relao de confiana com seus cuidadores; quando considera o servio de Sade Mental
como um local de acolhimento, e no de excluso quando assim, torna-se possvel para
ele pedir, aceitar e apreciar a nossa ajuda.
Um outro ponto importante, ligado aos anteriores, que no devemos tentar fazer
do paciente uma outra pessoa. Assim, por exemplo, intil querer transformar um sujeito
psictico num paciente que pensa e age como uma pessoa normal, sob pena de for-lo
a algo que no possvel nem desejvel para ele. Sem pretender eliminar ou corrigir sua
psicose, cumpre-nos apenas intervir nas suas manifestaes desreguladas e excessivas, que
podem trazer danos ao paciente e queles que o cercam.
Cabe-nos, pois, manter estas manifestaes sob um relativo controle, ao mesmo tempo
em que o ajudamos a lidar e a conviver com elas. Assim, ainda que o paciente no deixe
completamente de delirar, cabe-nos apoi-lo na construo de um delrio mais tranqilo e
organizado. Igualmente, se continua a escutar vozes, podemos ajud-lo a encontrar formas
de no se deixar dominar por elas, e assim por diante, sempre respeitando o traado de
sua estrutura psquica.
31
Vide 7.3.4 O recurso s medidas involuntrias.
147
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
O mesmo vale para um paciente neurtico, com dificuldades de relacionamento,
e tendncia a preocupar-se ou a entristecer-se com facilidade: no se trata de torn-lo
uma pessoa com caractersticas opostas a estas, e sim de verificar at que ponto podem
modificar-se certas formas de agir e posicionar-se diante das pessoas e das situaes, que
esto trazendo conseqncias penosas para a sua vida. E assim por diante, numa estratgia
que se projeta a cada caso.
Assim como vemos, cabe-nos trabalhar com cada paciente as dificuldades e os becos
sem sada com que se depara, ao insistir em certas posies pessoais que aprisionam sua
vida num crculo muito estreito. Contudo, ao invs de querer fazer dele um outro, devemos
ajud-lo a transformar-se a partir de si mesmo, explorando as possibilidades que possui, e
enfrentando as dificuldades pessoais, sociais e quaisquer outras, que o impede de exerc-
las plenamente.
7.2.2 Elementos e recursos para o projeto teraputico
O atendimento individual
Indubitavelmente, faz parte do projeto teraputico, em todos os casos, o atendimento
individual do paciente. A freqncia deste atendimento modulada conforme cada caso
e seu momento. Por meio dele, o paciente convidado a elaborar seus delrios, procurar
um sentido para as vozes que escuta, refletir sobre uma situao difcil em que se encontra,
examinar sob outros ngulos alguns problemas que vive. Ao mesmo tempo, avalia-se como
o paciente vem respondendo ao tratamento que lhe oferecido.
No devemos subestimar jamais a importncia desses atendimentos: atravs deles, o
paciente percebe que sua voz levada em conta, ajudando o tcnico a encontrar o fio pelo
qual o tratamento se conduz.
No podemos deixar de oferec-los jamais, sob o pretexto de que o paciente encontra-
se muito empobrecido ou desorganizado psiquicamente: nestes casos, lembremo-nos de
que ele perdeu a possibilidade de pronunciar-se sobre as coisas que lhe dizem respeito, e
nossa funo consiste, justamente, em ajud-lo a recuperar esta possibilidade.
A definio da freqncia ao servio
Ao estabelecer o projeto teraputico, deve-se definir a forma e a freqncia do
paciente no servio, seja este um CAPS ou CERSAM, uma unidade bsica de Sade, ou
qualquer outro.
Essas definies, considerando a gravidade do quadro e a intensidade dos cuidados
necessrios, so feitas por meio de um acordo entre o tcnico de referncia, o paciente
e a famlia, variando ao longo do tratamento, conforme a evoluo do caso. Os critrios
no podem ser burocratizados, dependendo unicamente das condies clnicas de cada
paciente.
148
ATENO EM SADE MENTAL
A busca de outros recursos necessrios ao tratamento
Deve-se considerar outras necessidades do tratamento, e os recursos que se pode
utilizar para atend-las. Assim, se o paciente necessita de prescrio ou reavaliao da
medicao, e seu tcnico de referncia no psiquiatra, cabe assegurar seu atendimento
tambm por esse profissional.
Quando se considera que uma determinada atividade uma oficina, um grupo de
produo, um passeio, etc dentro ou fora daquele servio de Sade Mental, possa ajudar
o paciente, deve-se lhe sugerir isto, bem como viabilizar sua participao na atividade em
questo.
Tambm preciso escutar e acolher a famlia, assim como convoc-la quando
necessrio. So importantes, em servios como CAPS e CERSAMs, as orientaes para
os auxiliares de enfermagem e outros tcnicos sobre cuidados especficos requeridos
pelo paciente auxlio na higiene e auto-cuidados, eventual necessidade de um
acompanhamento mais prximo, etc.
O trabalho de secretariado
Certos pacientes, sobretudo os psicticos mais graves, necessitam de uma espcie
de trabalho de secretariado, para diversos aspectos de sua vida como a marcao de
uma ida ao dentista, um auxlio na administrao de seu dinheiro, um contato com seus
professores na escola ou com seu chefe no trabalho, e assim por diante. Ajud-los nestes
aspectos, enquanto no podem ainda fazer isto por si mesmos, um aspecto imprescindvel
do tratamento.
A alta e/ou o encaminhamento para outros servio
Deve-se perceber o momento em que os recursos disponibilizados nos servios de
Sade Mental em que se encontra o paciente j no so os mais adequados para ele.
Aqui, a modulao da freqncia pode ser um recurso muito importante para que
o paciente receba bem a passagem de um servio para o outro. Assim, por exemplo, no
caso de certos pacientes que se apegam muito ao CAPS, mais interessante espaar suas
vindas uma vez por semana, ou uma vez de quinze em quinze dias, etc enquanto seu
caso vai sendo discutido com os colegas do centro de sade, at ficarmos certos de que
ser bem recebido l.
Da mesma forma, quando um paciente atendido no centro de sade e bem vinculado
sua equipe entra em crise, podemos passar a atend-lo diariamente ali, at verificar se
realmente necessrio encaminh-lo ao CAPS.
Em todos os casos, a alta e o encaminhamento no podem ser uma maneira de
livrar-se de um paciente incmodo ou desobediente como se faz por vezes pela
injustificvel utilizao da alta administrativa. Toda alta eminentemente uma medida
149
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
clnica, a ser negociada e aceita pelo paciente, como parte de um projeto que ir ajud-lo
a viver melhor.
Em todos os casos, j sublinhamos a importncia de um encaminhamento responsvel
e comprometido, tanto por parte de quem encaminha quanto de quem recebe.
O tcnico de referncia e suas atribuies
Como j foi dito, o tcnico de referncia pode ser aquele que fez a primeira entrevista,
recebendo e avaliando o paciente; ou pode ser um outro, dependendo da forma de
organizao definida por cada servio.
Contudo, reiteramos aqui este ponto fundamental: o tcnico de referncia no pode
jamais ser escolhido em funo de sua formao profissional especfica. Pode ser o psiclogo,
o enfermeiro, o psiquiatra, ou qualquer outro: todos os tcnicos de nvel superior em Sade
Mental devem adquirir idntica capacitao para conduzir o tratamento de um portador de
sofrimento mental.
Por que este ponto nos parece fundamental? Porque questiona as formas de tratamento
centradas na figura do mdico, nas quais os outros profissionais entram apenas como
auxiliares ou coadjuvantes. Ao questionar esse modelo, estamos questionando tambm
as concepes medicalizantes do sofrimento mental, tpicas do modelo manicomial e seus
equivalentes.
Questionamos tambm certas definies preconceituosas e estereotipadas, do
tipo Esse paciente tem demanda para psicoterapia, portanto ser encaminhado para
o psiclogo; j esse outro necessita principalmente de medicamentos, logo deve ser
atendido pelo psiquiatra.
Na concepo com a qual trabalhamos, todo e qualquer paciente deve ser abordado
como um sujeito, cujas questes e posies prprias devem ser consideradas em primeiro
plano. Pode falar muito ou pouco a esse respeito, pode mostrar-se mais ou menos acessvel
a essa abordagem: em qualquer caso, compete a ns fazer-lhe esse convite, e sustent-lo
ao longo de todo o seu tratamento.
So atribuies do tcnico de referncia:
Ao longo do tratamento, o tcnico de referncia tem uma responsabilidade decisiva
e especial. Sua principal atribuio j est contida no prprio nome que designa
essa funo: ser uma referncia para o paciente. Afinal, o trabalho em equipe no
pode significar fragmentao ou anonimato: se verdade que toda a equipe deve
ter um compromisso com todos os pacientes, cada tcnico responde pessoalmente
por esse compromisso diante daqueles pacientes que referencia.
Por acompanhar mais de perto o paciente, o tcnico de referncia aquele que
se encontra em melhores condies de traar o primeiro esboo do seu projeto
teraputico discutindo-o com a equipe, aceitando sugestes e observaes
pertinentes por parte dos colegas, apresentando-o na superviso clnica quando
necessrio.
150
ATENO EM SADE MENTAL
Ao tcnico de referncia, portanto, compete a determinao e muitas vezes a
execuo dos diferentes elementos e recursos para o projeto teraputico que
mencionamos anteriormente.
de sua competncia, em princpio, a indispensvel conduo dos atendimentos
individuais.
A partir da escuta desenvolvida ao longo desses atendimentos, vai definindo quais
outras providncias e recursos o caso requer: por exemplo, o modo e o ritmo de
freqncia ao servio, o contato com a famlia, a busca de outros pontos de suporte
para o paciente no espao social, a garantia de certos direitos eventualmente
lesados, a sugesto para freqentar esta ou aquela atividade, no servio ou fora
dele, a definio da alta, e assim por diante.
Isto no quer dizer que o tcnico de referncia deva executar sozinho todas essas
medidas, pois pode e deve contar com o apoio de seus colegas de equipe. Da
mesma forma, outros membros da equipe podem oferecer novos cuidados e
recursos ao paciente sempre que se faa necessrio, sem depender da autorizao
do tcnico de referncia.
O que importa que toda interveno feita seja por parte de quem for, no
contradiga os traos essenciais que definem o projeto teraputico traado tal
como proposto pelo tcnico de referncia e enriquecido pelo debate com a
equipe.
7.3 A ATENO CRISE
7.3.1 Caracterizando a crise: sinais de alerta
Como caracterizar uma crise? Podemos chamar assim aqueles momentos em que o
sofrimento mental se torna realmente insuportvel para o sujeito e/ou para aqueles que o
cercam.
Quer se instalem num paciente que jamais apresentou sintomas psquicos, quer
signifiquem a piora de um quadro de sofrimento mental grave pr-existente, importante
constatar que as crises se manifestam como quadros agudos.
De uma forma geral, portanto, seus sinais so bem visveis, embora muito variveis.
Alguns sinais da crise
Desvitalizao intensa (o paciente no se levanta da cama, no toma banho, no
conversa, etc).
Inquietude psicomotora acentuada (o paciente anda de um lado para o outro, no
pra quieto, mexe nas coisas, etc).
151
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Desorganizao da fala (o paciente diz coisas que no fazem sentido, muda de um
assunto para outro completamente diferente, etc).
Desorganizao do comportamento (no consegue cuidar de si e das prprias
coisas; adquire atitudes e hbitos extravagantes).
Ruptura com as atividades habituais (no vai mais escola ou ao trabalho, no
cuida mais da casa, perde o interesse por atividades que apreciava antes).
Isolamento acentuado (passa a maior parte do tempo no quarto, afasta-se do
convvio familiar e social).
Errncia (fugas de casa, mudanas de cidade, andanas pelas ruas ou estradas).
Atividade delirante-alucinatria (o paciente sente-se perseguido, tem seus
pensamentos adivinhados, ouve vozes, etc).
Perda de controle sobre os prprios pensamentos e atos (o paciente sente-se
teleguiado, as vozes o mandam fazer coisas que no quer, seus pensamentos lhe
so impostos, etc).
Perturbao de funes vitais, como a alimentao e o sono.
Situaes de risco para o paciente ou terceiros (o paciente fala e faz coisas que o
expem muito ou o colocam em risco: envolve-se em srios conflitos com a famlia
e os vizinhos, fala e age de forma muito bizarra; ameaa ou tenta auto-extermnio;
ameaa ou agride outras pessoas).
De qualquer forma, temos sempre um critrio importante que nos guia: diante de
um paciente em crise, o profissional percebe que aquela situao no pode se prolongar
tal como est, sem acarretar srios danos para a sade, a segurana e as perspectivas de
vida e futuro do paciente.
Sempre que se constata a ocorrncia de uma crise, est indicada a interveno
imediata de um profissional de Sade se possvel, da Sade Mental.
7.3.2 A abordagem inicial da crise
Esta abordagem costuma ser mais fcil quando o paciente j tem um vnculo
estabelecido com a equipe do servio de Sade Mental. Nestes casos, num certo sentido o
paciente aprende a perceber os primeiros sinais de sua piora, procurando ele prprio a
ateno do servio.
Quando se trata de um paciente em crise ainda no conhecido pela equipe, sua
primeira abordagem coloca questes mais difceis, que s podem ser enfrentadas pela
aposta na construo deste vnculo.
Alguns pontos importantes na abordagem da crise
O acesso ao atendimento no servio de Sade deve ser imediato, quer se trate de
uma unidade bsica ou de um CAPS: situaes de crise no podem esperar.
152
ATENO EM SADE MENTAL
Caso o paciente se recuse a comparecer ao servio, temos vrias estratgias
possveis, conforme a situao: fazer um atendimento inicial famlia orientando-
os para trazer o paciente, aps ter-se acalmado um pouco, procurar falar com
ele em seu prprio domiclio; podemos, ainda, recorrer a servios do tipo SAMU
(Servio de Atendimento Mvel de Urgncia). Como regra geral, o contato ser
mais fcil e produtivo, sempre que conseguirmos fazer com que o paciente chegue
at ns sem for-lo a isto.
O servio a ser acionado deve ser, preferencialmente, aquele com o qual o paciente
j tem um vnculo bem estabelecido, seja o CAPS, seja a unidade bsica. Quando
o paciente ainda no tem vinculao com servio algum, deve ser orientado a
procurar primeiramente aquele de acesso mais fcil para ele e sua famlia.
Em qualquer situao, devemos sempre nos dirigirmos ao paciente, e escut-lo a
respeito do que se passa consigo.
importante romper a associao habitualmente feita entre crise e periculosidade.
Certamente, um paciente em crise pode mostrar-se hostil e mesmo agressivo:
contudo, sua eventual agressividade para com os outros costuma derivar de
agresses e de violncias que sofreu anteriormente. Assim, o medo de aproximar-
se dele, mesmo a ss, costuma ser infundado. Sua reao depender muito da
nossa forma de abordagem, que no pode ser brusca ou autoritria, nem soar
como uma intromisso.
Se o profissional tiver receio pela prpria segurana, deve aproximar-se com
cautela, evitando qualquer situao em que ele prprio e o paciente permaneam
encurralados. Pode deixar a porta do consultrio aberta; pode admitir a presena
de terceiros; se o paciente j est contido fisicamente antes da abordagem,
pode evitar descont-lo antes de conversar com ele. Contudo, estas medidas de
precauo devem propiciar, e nunca impedir, o contato entre o profissional e o
paciente.
O principal objetivo do contato com o paciente em crise deve ser o de lev-lo a
consentir em se tratar. Esse consentimento no necessita ser explcito, ou seja, no
se trata de aguardar uma declarao formal de aceitao do tratamento. Podemos
perceb-lo atravs de pequenos indcios: por exemplo, um paciente que se mostrava
avesso a qualquer conversa num primeiro momento, passa depois a mostrar-se mais
acessvel; um outro, que se acredita perseguido, pode admitir que necessita de ajuda,
nem que seja para defender-se desta perseguio; e assim por diante.
As situaes de crise costumam envolver a necessidade de uma interveno tambm
medicamentosa. A prescrio e a administrao de qualquer medicamento devem
ser precedidas pela conversa com o paciente, procurando obter sua concordncia.
Neste sentido, a primeira opo a da medicao oral, muito menos invasiva e
mais fcil de ser aceita. Um recurso interessante, no caso de um paciente muito
153
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
desorganizado, esperar um pouco at que a medicao oral faa efeito, para a
seguir ter uma nova conversa com ele.
A primeira abordagem deve avaliar qual a intensidade dos cuidados necessrios,
e qual o servio capaz de oferecer tais cuidados. Assim, por exemplo, uma crise
mais branda pode ser tratada na prpria unidade bsica, desde que o paciente
seja atendido diariamente; outra, mais grave, pode necessitar de permanncia-dia
no CAPS, e, ainda, de pernoite, no prprio CAPS ou em hospital geral.
Se o paciente discorda das medidas sugeridas pelo profissional, devemos considerar
o que diz, e verificar quais as negociaes possveis: se for o caso, podemos modificar
um ponto ou outro da nossa conduta, sem abrir mo daquilo que nos parea realmente
essencial para um tratamento adequado.
7.3.3 O acompanhamento da crise
Pacientes em crise devem ser atendidos diariamente por seu tcnico de
referncia.
Mesmo aqueles pacientes inquietos demais, ou muitos alheios para interessar-se
em conversar, devem receber este atendimento no tempo e no lugar possveis.
Assim, se o paciente no quer ou no pode vir ao consultrio, podemos conversar
com ele noutros espaos do servio: no jardim, na sala de estar, etc.
Da mesma forma, se no suportam um atendimento prolongado, podemos
atend-los duas ou trs vezes por dia, por um perodo de tempo menor. De todas
as formas, devemos assegurar-lhe a presena de um profissional que o atenda e a
oferta constante de um contato com ele.
O tratamento das crises costuma envolver doses mais altas de medicao do
que aquelas habitualmente utilizadas pelo paciente. Isto requer uma avaliao
psicofarmacolgica freqente, com reajustamento das doses sempre que necessrio,
e toda ateno a efeitos colaterais indesejveis. A prescrio extraordinria de
medicamentos por exemplo, num episdio de excitao psicomotora deve ser
utilizada apenas quando esgotadas outras tentativas de tranqilizar o paciente.
No s o tcnico de referncia, mas todos os profissionais da equipe devem
acompanhar de perto, e atentamente, o paciente em crise.
Um paciente muito intranqilo pode acalmar-se com a interveno de qualquer
profissional que possa ouvi-lo naquele momento, ou simplesmente ficar ao lado
dele.
Em casos de pacientes muito agitados, o acompanhamento mais constante por um
auxiliar de enfermagem, por exemplo, evita o recurso a medicaes extraordinrias
e outras medidas de efeito incmodo ou desagradvel.
154
ATENO EM SADE MENTAL
A participao numa oficina, ou em qualquer outra atividade que possa interessar
o paciente, tem um efeito igualmente importante.
A preservao e a reconstruo dos laos sociais tm um valor insubstituvel.
assustador para um paciente em crise encontrar-se isolado do espao social. Pelo
contrrio, sente-se melhor ao encontrar-se num local onde as pessoas, inclusive ele
prprio, circulam, entram e saem; em que pode, a qualquer momento, dirigir-se a
algum e ser ouvido, seja para pedir uma ajuda, seja para manifestar um protesto;
onde o contato com a famlia e os amigos no interrompido, mas estimulado e
assim por diante.
Alm dos registros habituais no pronturio, as intercorrncias relativas ao paciente
devem ser cuidadosamente registradas inclusive no livro de ocorrncias utilizado
pela equipe.
As crises, sobretudo quando intensas, podem acarretar um desgaste fsico
significativo para o paciente. Tal desgaste pode ainda ser agravado pelos efeitos
colaterais de medicaes em doses mais altas do que de costume. Portanto,
necessrio ateno para a condio fsica desses pacientes com a solicitao de
exames laboratoriais e de avaliao clnica quando necessrio. O acompanhamento
regular de dados vitais um indicador importante, assim como as observaes
dos auxiliares de enfermagem.
Cada crise tem seu tempo prprio de durao e seu ritmo de evoluo. Uma
crise que se agrava e se prolonga demasiadamente requer reajustes no projeto
teraputico, que podem incluir a medicao.
Contudo, no se deve apressar o trmino da crise pelo uso de altas doses de
medicao, ou quaisquer outras medidas invasivas. A crise deve transcorrer de
modo tal que possa ser vivida de forma suportvel pelo paciente, sendo ao mesmo
tempo, trabalhada com ele.
A busca do apoio da famlia essencial.
32

7.3.4 O recurso a medidas involuntrias
As situaes muito graves, envolvendo risco iminente para o paciente e com recusa
radical do mesmo em relao s providncias teraputicas necessrias, podem justificar o
recurso a medidas involuntrias. Contudo, tais medidas devem ser consideradas e utilizadas
sempre como medidas de exceo, cabveis apenas quando esgotamos verdadeiramente
todos os meios possveis para convencer ou persuadir o paciente.
Apresentamos a seguir algumas questes que nos parecem importantes a este
respeito.
32
Vide 7.5 A Ateno famlia.
155
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
H real necessidade da medida em questo?
Por vezes, o paciente no aceita uma determinada proposta teraputica, mas
pode-se negociar sua substituio por uma outra.
Por exemplo: por motivos pertinentes, entendemos que indispensvel o uso
de medicao. Neste caso, o paciente pode recusar-se a tomar um determinado
medicamento, mas pode aceitar outro, semelhante. Ou ento: encontrando-se
numa situao em que o pernoite indicado, o paciente no concorda; contudo,
admite passar 12 horas dirias no servio.
Nestes casos, devemos avaliar bem se a substituio possvel, e efetu-la, se
assim for.
Esta necessidade inadivel?
A medida em questo deve ser efetuada imediatamente, ou possvel adi-la
um pouco, dando um tempo para que o paciente possa rever sua posio? Por
exemplo: um paciente no aceita passar o dia hoje no servio de Sade Mental,
mas diz aceitar vir amanh, de uma forma que nos parece digna de crdito.
Se esse adiamento no traz riscos significativos para o paciente ou para terceiros,
pode ser o caso de fazer a experincia.
Se o paciente no conseguir cumprir o combinado, tornam-se mais consistentes
nossos motivos para uma interveno mais incisiva.
As razes para o emprego da medida em questo so legtimas?
No podemos forar o paciente a algo apenas porque a sua teimosia nos irrita
e nos provoca a impor a nossa vontade sobre a dele: ou seja, no h qualquer
legitimidade em condutas tomadas para manifestar autoridade ou poder.
Alm do carter necessrio e inadivel da medida em questo, o que pode levar-
nos ao emprego da fora a irredutibilidade do paciente ou seja, quando, por
motivos decorrentes do seu quadro psquico, ele se mantm preso a uma posio
realmente inacessvel a qualquer argumento ou interveno da nossa parte.
Estas razes esto sendo devidamente registradas no pronturio do
paciente e no livro de ocorrncias do servio?
Nestes casos, o registro cuidadoso da ocorrncia indispensvel.
O simples ato de anot-la e assin-la j nos permite refletir melhor a seu respeito.
Por outro lado, devemos lembrar que um direito do paciente e de seus familiares
recorrer contra medidas involuntrias, inclusive judicialmente o que refora a
importncia de expor, inclusive por escrito, os motivos pelos quais tais medidas
foram executadas.
156
ATENO EM SADE MENTAL
Caso uma medida deste tipo seja realmente necessria, quais os cuidados
necessrios para efetu-la?
Como foi dito, no devemos ser precipitados na adoo destas medidas. Contudo,
no devemos tampouco hesitar quando conclumos por sua necessidade. Nestes
casos, devemos agir imediatamente, com as precaues necessrias para a
segurana de todos os envolvidos.
Mentir ao paciente, ou engan-lo, parece ser menos trabalhoso, mas pouco
eficaz.
Se, por motivos legtimos, devemos impor-lhe algo, o uso aberto da fora pode
parecer constrangedor ou perigoso, mas deixa menos rancores do que mentiras e
enganos.
Por vezes, a meno da deciso em empregar a fora j basta: por exemplo,
percebendo que ser medicado de qualquer maneira, o paciente acaba por tomar
a medicao, mesmo contra a vontade.
Noutras vezes, pode reagir quando toma conhecimento desta deciso: por
exemplo, por uma tentativa de fuga ou de agresso. Devemos, pois, estarmos
alerta, tomando as precaues cabveis.
Numa situao de agitao psicomotora intensa por exemplo, quando o paciente
j est agredindo algum fisicamente no h tempo nem necessidade de discutir:
uma vez instalada uma situao de confronto aberto, a nica alternativa enfrent-
la, com todo o cuidado necessrio para a segurana de todos os envolvidos, sem
ferir ou humilhar o paciente.
Um cuidado importante consiste em preservar a proximidade com o paciente
quando realizamos este tipo de interveno. Por exemplo: se o recurso adotado
for uma conteno no leito medida extremamente desagradvel, qual s se
deve recorrer em ltimo caso temos o compromisso de acompanhar o paciente
de perto, de preferncia ficando a seu lado, ou, pelo menos, indo v-lo e falando
com ele em curtos intervalos de tempo.
Quanto mais radical a medida tomada, maior a necessidade da presena e dos
cuidados da equipe.
O mesmo vale para um paciente que est sendo mantido no servio sua revelia,
ou que foi medicado contra a sua vontade: cabe-nos demonstrar que tambm
para ns foi muito ruim, porm inevitvel, ter de chegar a este ponto.
Qual a freqncia com que medidas deste tipo esto sendo adotadas no
servio de Sade Mental?
A resposta um excelente indicador da qualidade e da eficcia do servio. Quando
o uso da fora vai deixando de ser uma exceo para tornar-se freqente, ou mesmo
habitual, esse um sinal eloqente de problemas graves na lgica do trabalho.
157
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Nos servios que funcionam bem, raramente surge a necessidade de obrigar o
paciente a qualquer coisa. Pelo contrrio, esta prtica se torna constante naqueles
que se instalam num modo de funcionamento autoritrio e normativo.
Devemos ter clareza na resposta a essas perguntas, pois o emprego deste tipo de
medidas costuma acarretar uma perda de terreno no plano teraputico ou seja,
dificulta a construo do vnculo com o paciente e sua adeso ao tratamento.
Mais cedo ou mais tarde, de forma explcita ou implcita, o paciente que foi forado
a algo nos questionar a esse respeito. Assim, devemos poder demonstrar que,
diante da situao em questo, realmente no restava outra sada.
7.4 VISITAS DOMICILIARES E OUTRAS FORMAS
DE BUSCA DO PACIENTE
No tratamento dos portadores de sofrimento mental, no so incomuns as interrupes.
Alm do mais, como vimos, pode acontecer que o paciente se recuse a comparecer para o
atendimento da Sade Mental, embora sua famlia, seus vizinhos ou amigos ou o prprio
profissional julguem necessria uma avaliao.
Propomos, a seguir, algumas abordagens deste problema, nas diferentes formas que
pode assumir.
O no comparecimento a um atendimento agendado
Quando um paciente no comparece a um atendimento, sem justificar sua ausncia,
diferentes motivos podem estar em jogo: talvez se encontre to bem que no se lembrou
de vir, talvez se encontre to mal que no conseguiu faz-lo. Contudo, em qualquer caso,
vale lembrar:
sempre importante lidar com os atendimentos agendados como um compromisso
assumido entre o profissional, o paciente e, quando o caso, a famlia.
Portanto, o no-cumprimento deste compromisso, por qualquer uma das partes,
no deve passar em branco: assim como o profissional deve avisar quando
no puder comparecer, tambm o paciente e a famlia devem ser orientados a
faz-lo.
Quando, ainda assim, o paciente no comparece, devemos procurar saber o que se
passa. Esta atitude, recomendvel em todos os casos, particularmente importante
no caso dos pacientes mais graves. Um telefonema do prprio profissional costuma
ser a melhor maneira de fazer isto. Caso no seja possvel, um bilhete pode ser
levado pelo agente comunitrio de sade, ou atravs de um familiar ou vizinho.
Se percebermos que o paciente no compareceu em virtude de um agravamento
do seu quadro, devemos re-agendar seu atendimento para o mais breve possvel.
158
ATENO EM SADE MENTAL
A recusa do paciente em comparecer a uma avaliao ou atendimento
Algumas vezes, ainda, apesar do nosso novo contato, aquele paciente que no
veio ao ltimo atendimento recusa-se a comparecer ao prximo. Outras vezes,
famlias, vizinhos, ou agentes comunitrios de sade nos procuram para dizer que
um determinado paciente, j conhecido ou no pelo servio, encontra-se muito
mal, mas no quer vir para uma avaliao.
Nesses casos, a menos que se trate de uma urgncia inadivel, um atendimento
inicial famlia costuma ser uma sada interessante. Ouviremos mais atentamente
o que se passa, perceberemos qual a posio da famlia diante do paciente e de seu
problema, detectaremos qual a necessidade e a premncia de uma interveno.
Muitas vezes, depois deste contato, os familiares, tranqilizados, conseguem trazer
o paciente at ns.
Certas vezes, o paciente recusa-se terminantemente a vir. Vejamos algumas destas
situaes:
A recusa provm de pacientes psicticos que se encontram relativamente
estabilizados, mesmo sem tratamento em Sade Mental: nestes casos, devemos
avaliar at que ponto uma interveno de nossa parte ser benfica, ou, pelo
contrrio, prejudicial. As visitas do agente comunitrio de sade, seu contato com
a famlia e com os vizinhos, costumam trazer aportes valiosos para a deciso de
intervir ou no.
A recusa provm de um paciente que se encontra em situao grave, porm
crnica: por exemplo, h muitos anos no sai de casa, passa a maior parte do
tempo trancado no quarto, no cuida de sua higiene e de sua aparncia, e assim
por diante. Quando assim, uma interveno da equipe de Sade Mental costuma
ser necessria comeando, geralmente, por uma visita domiciliar. No h
propriamente uma situao de urgncia no tempo: esta visita no precisa ser hoje
ou amanh. Podemos contatar a famlia, previamente, conhecendo de antemo
aspectos importantes da situao e da histria do paciente; desta forma, teremos
elementos para abord-lo e estabelecer um vnculo. Na primeira visita, esses
pacientes podem recusar-se a nos receber, ou, o que mais comum, no mostrar
maior interesse em conversar conosco. Em tais situaes , devemos caminhar sem
pressa, no sentido de nos constituirmos aos poucos como uma referncia para o
paciente e sua famlia.
Finalmente, o paciente pode recusar-se a vir ao atendimento por encontrar-se em
crise intensa e aguda. Esta situao requer uma interveno imediata da nossa
parte. A visita domiciliar essencial e deve resultar em medidas concretas que
viabilizem o tratamento do paciente. Podemos convenc-lo a conversar um pouco,
tomar uma medicao, ir conversar conosco no dia seguinte, enfim, podemos
obter algum grau de adeso ao tratamento. Contudo, pode ser necessrio,
159
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
eventualmente, recorrer a medidas que contrariam a sua vontade, como ter de
medic-lo fora, ou de lev-lo para a permanncia-dia e/ou noite num servio
de Sade Mental.
Algumas sugestes e orientaes para a visita domiciliar, quando
necessria
interessante ter o primeiro contato com o paciente num espao mais neutro,
que no caracterize logo de incio uma entrada no interior de sua casa. Assim,
podemos pedir que a famlia o avise de nossa presena, aguardando-o no passeio,
na porta ou no alpendre. Contudo, se o paciente s aceita falar conosco dentro de
sua casa, ou mesmo de seu quarto, aceitaremos a opo que ele nos d.
Se o paciente se recusa a nos receber, a nossa insistncia em falar com ele naquele
mesmo dia ser proporcional urgncia da situao. Caso se trate de um paciente
que j est no mesmo quadro h muito tempo, sem maiores riscos no momento,
podemos mandar dizer-lhe que voltaremos num outro dia, ou que estamos sua
disposio quando precisar. Caso se trate de um paciente em crise aguda e grave,
tentaremos abord-lo mesmo que seja preciso falar com ele atravs de uma
porta fechada, mandar-lhe um bilhete, etc.
Se o paciente em quadro de crise aguda e grave no aceita receber-nos, ou
mostra-se pouco receptivo nossa abordagem, mesmo assim costuma ser possvel
convenc-lo a aceitar ao menos parcialmente um tratamento. Por exemplo, pode
no querer ir at o servio naquele momento, mas aceitar uma medicao em sua
casa. Nestes casos, podemos tentar estabelecer com ele algum tipo de continuidade
do contato iniciado: marcar um dia em que poderemos voltar para v-lo, ou para
que v ele prprio falar conosco.
Quando o paciente recusa definitivamente qualquer ajuda, encontrando-se numa
situao em que requer cuidados imediatos e urgentes, podemos considerar a
possibilidade de medic-lo ou lev-lo ao servio de Sade Mental, mesmo contra
a sua vontade.
Esta deciso no s difcil de tomar, como tambm de executar: exige o uso
de uma fora fsica maior do que a que pode ser exercida pelos membros da
equipe de Sade Mental. Podemos recorrer a um outro tipo de servio de Sade
em muitos municpios, por exemplo, o SAMU (Servio de Atendimento Mvel
de Urgncia) tem sido preparado para conduzir um atendimento destes casos, em
parceria com outros servios de utilidade pblica, como o corpo de bombeiros, ou
at mesmo a polcia.
Contudo, muitos municpios no contam com servios tipo SAMU. Nestes casos,
no h alternativa, por vezes, seno acionar a polcia. Esta no uma boa sada.
Contudo, quando tivermos que recorrer a ela, deve ficar bem claro que se trata
160
ATENO EM SADE MENTAL
de prestar auxlio a um problema de sade, devendo os policiais envolvidos
receber toda orientao necessria para tal preferencialmente, com a presena e o
acompanhamento de um ou mais membros da equipe responsvel pelo paciente.
7.5 A ATENO FAMLIA
A ateno famlia do portador de sofrimento mental um recurso valioso do projeto
teraputico. Vrios motivos podem justificar a necessidade e o grau de intensidade desta
ateno.
A posio dos familiares diante do portador de sofrimento mental muito varivel.
Certas famlias custam a perceber que algo de grave est acontecendo, demorando a
procurar ajuda; outras correm ao servio de Sade diante do menor problema. Algumas se
demonstram solidrias e dispostas a participar; outras tendem intolerncia e rejeio.
Algumas podem manter-se disponveis, porm mais discretas, deixando que o prprio
paciente se expresse e dando equipe liberdade de ao; outras por vezes interferem e
eventualmente perturbam.
Variam, igualmente, a situao destas famlias. Algumas se encontram desestruturadas
sob diversos aspectos, que vo das separaes e das perdas importantes at dificuldades
socioeconmicas graves. Outras se encontram fragmentadas em conflitos internos, com
disputas e rivalidades muito evidentes. Outras so coesas, mas fechadas ao espao social.
Enfim, no h um modelo-padro para a famlia do portador de sofrimento mental
ou para a forma de lidar com ele. H apenas alguns aspectos que costumam ser comuns
a todas elas.
Um deles o desnorteamento diante de uma situao difcil de compreender e de
lidar que pode aparecer como angstia ou perplexidade, mas tambm como impacincia
ou irritao.
O outro a vergonha ou culpa que pode tambm se manifestar de formas diversas
diante dos preconceitos que o sofrimento mental costuma suscitar. Neste contexto, a
equipe de Sade Mental tem um importante papel de mediao nas tenses e conflitos,
muitas vezes freqentes, entre o portador de sofrimento mental e seus familiares.
Alguns aspectos da ateno famlia
Sempre quando a famlia nos procura, convm receb-la e escut-la
preferencialmente, com o conhecimento e o acordo do paciente.
Este contato, alm de propiciar uma avaliao mais precisa da situao familiar,
costuma ter um efeito de grande importncia para tranqilizar a famlia e assegurar
seu compromisso com o tratamento.
Escutar e orientar a famlia no significa ensinar-lhe o que ela deve fazer.
Eventualmente, certas orientaes mais precisas podem ser necessrias; contudo,
o mais importante no dizer-lhes como agir, e sim ajud-los a pensar nas prprias
aes.
161
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Da mesma forma, escutar e orientar a famlia tambm no significa atender ao p
da letra certas demandas. Por exemplo, quando a famlia mostra sua ansiedade
atravs de perguntas do tipo Mas o que que ele tem?, o que importa, na
maioria das vezes, no citar um diagnstico e, sim, fazer perceber que estamos
prestando a devida ateno ao problema. Igualmente, quando sugerem fazer um
exame de cabea, o que os preocupa no o exame em si, mas sim a certeza de
que todas as medidas necessrias esto sendo tomadas.
Nos casos de certos pacientes que parecem ter pouco ou nada a dizer por exemplo,
certos esquizofrnicos residuais, crianas autistas, etc realizar uma parte do
atendimento com a participao de um familiar pode ser um recurso interessante:
vamos construindo assim a histria do sujeito e, ao mesmo tempo, buscamos suscitar
nele o desejo de retomar esta histria com suas prprias palavras e aes.
A parceria com a famlia uma meta essencial num projeto teraputico. Contudo,
parceria no sinnimo de cumplicidade: no devemos associar-nos famlia
em qualquer tipo de ao que desrespeite os direitos do paciente, mesmo que as
intenes sejam ou paream boas.
A freqncia dos contatos com a famlia deve ser calculada de maneira tal que
receba toda a ateno realmente necessria sem, contudo, tomar a cena do
paciente.
Alm de acolher a famlia quando ela nos procura, com o cuidado citado acima,
h circunstncias em que devemos tambm convoc-la. Por exemplo: quando
sua colaborao necessria para certos aspectos do tratamento (ajuda na
administrao da medicao, providncias para obter um determinado documento,
elucidao de um ponto importante que a fala do paciente no esclarece, etc); ou
quando se mostra alheia ou ausente ao tratamento de maneira geral; ou, ainda,
quando percebemos que as relaes entre o paciente e a famlia encontram-se
muito tensas ou hostis; e assim por diante.
Muitas famlias que aceitaram para seus parentes portadores de sofrimento mental
algumas medidas das quais discordamos internaes em hospitais psiquitricos,
eletrochoques, etc s o fizeram porque no encontraram formas de atendimento
diferentes desta. Cumpre-nos mostrar, no s por palavras, mas por atitudes, que
existem outras sadas, viveis e melhores. A grande maioria das famlias se mostra
receptiva e grata a este estilo de abordagem.
Certas vezes, contudo, por motivos diversos por exemplo, uma internao
prolongada que enfraqueceu os laos familiares a famlia no se sente de forma
alguma comprometida ou empenhada no tratamento do paciente. Em muitos
casos, chega a agir de forma que realmente o prejudica por exemplo, utilizando-
se de uma penso do paciente para fins que no o beneficiam, ou deixando-o em
completo abandono, na rua ou no servio de Sade Mental.
162
ATENO EM SADE MENTAL
Nestes casos, devemos, naturalmente, tentar persuadir a famlia a agir de forma
diferente. Contudo, se no o conseguimos, cabe lembrar que existem rgos
de defesa dos direitos do paciente, que devem ser acionados em caso de
necessidade.
Durante as situaes de crise costuma ocorrer um acirramento dos conflitos entre
o paciente e seus familiares, gerando uma tenso por vezes incontrolvel. Um
objetivo importante de recursos como a permanncia-dia e o pernoite consiste
em diminuir um pouco essa tenso.
H certos cuidados que a famlia no consegue oferecer, pois competem aos
profissionais de Sade Mental; h outros, ainda, que causam um desgaste muito
grande aos familiares, sendo preciso, pois, dividi-los com eles. Contudo, embora
a equipe possa partilhar certos cuidados com a famlia, ou mesmo assumi-los
temporariamente, no deve isent-la das responsabilidades que lhe cabe.
Quando a intensidade da crise dificulta extremamente o convvio sociofamiliar,
pode-se indicar, por exemplo, alguns dias de permanncia no servio de Sade
Mental por 24 horas. Contudo, esse afastamento temporrio entre paciente e
famlia deve ser apenas aquele estritamente necessrio para ajud-los a aproximar-
se novamente.
7.6 O RECURSO AOS PSICOFRMACOS
7.6.1 Introduo
Consideraes gerais sobre os psicofrmacos
Temos como meta apresentar de forma simples e objetiva para o no-especialista
algumas diretrizes para o tratamento com os psicofrmacos. O que propomos aqui apenas
uma fonte inicial de aproximao do trabalho com esses medicamentos, incluindo uma
breve descrio de suas classes teraputicas, frmacos mais importantes e os fluxogramas
de tratamento que vm surgindo por meio da pesquisa cientfica contempornea.
Contudo, preciso ter em mente que h algo de diferente na prtica da
psicofarmacoterapia do que nos ensinam os fluxogramas de tratamento de fato, h de
se precaver contra qualquer instrumento que se proponha a facilitar demais a prtica da
clnica psiquitrica.
A construo do conhecimento mdico-cientfico atual tem se baseado precisamente
na excluso da singularidade e da subjetividade, privilegiando a observao distanciada de
grandes coletividades agrupadas apenas por sintomas similares.
Os estudos controlados, randomizados e multicntricos procuram na resposta
estatisticamente significativa dos muitos casos do passado a idia de um evento que
possa repetir-se no novo caso, independente de sua particularidade. Os conhecimentos
adquiridos em pesquisas dessa natureza so muito importantes, mas devem ser utilizados
com conscincia de suas limitaes.
163
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Enquanto a estatstica amplia os nmeros para diluir o que houver de singular, a clnica
diria se interessa precisamente pela especificidade de cada caso, com sua subjetividade,
histria e contexto socioeconmico-cultural. De fato, um dado importante da prtica clnica
justamente o ambiente no-controlado, muito diferente dos estudos que geraram os
fluxogramas.
Cabe ao prescritor unir o conhecimento adquirido de uma coletividade construda
artificialmente quele contexto nico de um sujeito vivo num determinado ponto de sua
trajetria. Os fluxogramas e as indicaes de tratamento devem ser vistos como um fio
condutor ao mesmo tempo slido e flexvel, uma diretriz cientfica capaz de adaptar-se
s exigncias de uma clnica multidisciplinar, que considera a dimenso subjetiva em sua
singularidade.
Ademais, no se pode esquecer uma questo fundamental: Os estudos
psicofarmacolgicos so, atualmente, fortemente controlados pela indstria farmacutica e
seus interesses. Assim, fazem-se passar por cientficas muitas concluses que no passam
de marketing ou de propaganda.
Sendo assim, seria um engano acreditar que a psicofarmacoterapia se resume ao ato
de saber prescrever a melhor indicao para determinado diagnstico.
Todos os avanos cientficos podem se perder se no houver disponibilidade para
escutar exatamente o que cada cliente tem a dizer sobre seu sofrimento e as possibilidades
de insero dos medicamentos em sua vida cotidiana.
Da mesma forma, se as orientaes de um tratamento proposto forem compreendidas
de forma dbia ou incerta, os benefcios possveis da psicofarmacoterapia jamais sero
alcanados.
O sucesso da abordagem farmacoterpica est relacionado capacidade de construir
solues que venham a efetivar um contato adequado entre paciente e psicofrmaco uma
tarefa que cabe a toda a equipe de sade e no apenas ao prescritor.
Dificuldades de compreenso, de aceitao ou de execuo correta de um tratamento
podem ser causadas no apenas por aspectos inerentes prpria patologia psiquitrica,
mas tambm devido situao social de risco vivenciada por muitos pacientes.
Tendo em vista que grande parte do tratamento necessariamente ocorrer dentro dos
espaos de convivncia de cada paciente, a investigao dos recursos pessoais, familiares e
comunitrios possveis deve fazer parte da abordagem inicial de qualquer caso.
Neste texto, vamos restringir-nos aos frmacos mais conhecidos e com maior tradio
na experincia clnica. Vale lembrar que novos frmacos encontram-se em fase de pesquisa
e mesmo em estgio inicial de uso; contudo, parece-nos prefervel familiarizar o leitor com
os medicamentos mais utilizados, remetendo-o bibliografia especializada para outras
informaes.
164
ATENO EM SADE MENTAL
Dificuldades de aderncia a psicofarmacoterapia: aspectos prticos
Ateno ao grau de instruo
De nada adianta fornecer receita pormenorizada para indivduo analfabeto ou
com pouca compreenso do que l.
Alguns usurios podem sentir-se inibidos em colocar suas dvidas e dificuldades,
se no houver uma ateno especial para essa possibilidade.
Muitas vezes preciso lanar mo de outros recursos quadros, desenhos, figuras,
etc que consigam ilustrar com clareza a forma de uso do psicofrmaco em
questo.
Compreensibilidade
As receitas fornecidas ao paciente para auxlio no uso dos psicofrmacos devem
estar legveis e com termos de fcil acesso expresses como 12/12h, VO,
etc., podem ser totalmente enigmticas para alguns.
Se o recurso grfico que ficar com o paciente uma cpia de receita carbonada,
fundamental garantir que ela esteja claramente legvel.
Choques entre proposta teraputica e convices pessoais ou culturais
Alguns indivduos e grupos sociais (particularmente os vrios grupos religiosos)
mostram-se avessos idia de qualquer psicofarmacoterapia, em especial se existe
a necessidade de uso prolongado.
preciso conhecer e respeitar as convices dos usurios e dos familiares, com
o objetivo de introduzir a idia de um tratamento capaz de somar-se a todos os
demais esforos para uma existncia mais plena e saudvel, podendo coexistir
tranqilamente com todos eles.
Confuses freqentes quanto ao uso de psicofrmacos
Um dado de extrema relevncia, que, todavia, freqentemente escapa ao prescritor,
a dura realidade concreta do uso dos psicofrmacos, particularmente quando so
necessrios vrios comprimidos em vrias tomadas por dia e por longo perodo.
Cor, formato, volume, peso e dosagem so as fontes possveis de contato do leigo
com os medicamentos. preciso estar atento a interpretaes equivocadas desses
atributos, potnciais causadoras de mau uso.
165
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Um exemplo importante o nmero absoluto de dosagem (nmero de mg, m,
UI, etc), freqentemente utilizado como base de comparao para potncia de
medicamentos diferentes ou seja, um comprimido de tioridazina de 100 mg
seria equivocadamente interpretado como mais forte do que um de 5 mg de
haloperidol.
Alm disso, os processos de licitao muitas vezes fazem com que psicofrmacos
equivalentes com aparncias e nomes comerciais radicalmente distintos estejam
disponveis em momentos diferentes.
Essa variao no raro conduz a confuses e mesmo recusa em manuteno de
uso por pacientes no adequadamente informados.
Involuntariedade
Certos pacientes eventualmente necessitaro de abordagens especiais, incluindo
tcnicas de conteno em situaes que gerem risco significativo para o prprio
usurio ou terceiros.
Ajudar um paciente sem crtica de seu prprio estado a perceber os aspectos
incmodos do mesmo (insnia, ansiedade, inquietao, piora dos relacionamentos
interpessoais, etc) fundamental no sentido de construir um vnculo positivo com
o tratamento institudo, tornando-o voluntrio.
A escuta do paciente tem importncia fundamental, estreitando vnculos com
os servios de sade e auxiliando o paciente a construir novas possibilidades
de relacionamento com os vrios tpicos de sua vida cotidiana, incluindo a
necessidade do uso prolongado de psicofrmacos.
As prescries de depsito so um recurso importante diante de dificuldades maiores
com aderncia ao uso correto de prescries dirias, mas no devem substituir o
constante acompanhamento, visando a construir e consolidar o consentimento do
paciente.
Efeitos colaterais
No se pode esquecer de que os psicofrmacos particularmente os neurolpticos,
que possuem maior utilidade clnica costumam ser desagradveis para a grande
maioria dos pacientes, alm das suscetibilidades individuais que os tornam
praticamente intolerveis para alguns deles.
166
ATENO EM SADE MENTAL
Estes efeitos sero descritos separadamente para cada classe de frmacos.
Contudo, devem ser considerados como um fator digno de considerao e de
respeito na dificuldade de adeso ao tratamento, merecendo nossa ateno quanto
s queixas dos pacientes a este respeito.
Alm de procurar minimiz-los na medida do possvel, a discusso franca da
relao custo-benefcio um importante fator para obter o consentimento e a
participao do paciente quanto ao uso destas medicaes.
Prescries de longo prazo
Numerosas recadas observadas na clnica cotidiana esto relacionada com
interrupo precoce dos psicofrmacos, particularmente na chamada fase de
manuteno, quando j se alcanou estabilidade psiquitrica e o frmaco precisa
ser mantido por mais tempo, usualmente na mesma dosagem e da mesma forma.
De fato, preciso admitir que a proposta psiquitrica muitas vezes difcil de
ser seguida, tendo em vista efeitos colaterais, tempo prolongado de alguns
tratamentos, etc.
Sempre que existe necessidade de manuteno de psicofrmacos por longo
perodo, faz-se tambm preciso um significativo investimento de tempo e de
esforos de toda a equipe de sade no atendimento continuado destes pacientes,
repactuando periodicamente os laos do usurio com seu tratamento.
No demais lembrar a facilidade com que muitos de ns esquecemos doses
ou mesmo abandonamos tratamentos medicamentosos, uma vez controlados os
sintomas mais incmodos de um quadro clnico qualquer.
O que se dir, ento, da necessidade de manuteno indefinida de psicofrmacos em
pacientes muito estveis ou sem crtica alguma de sua condio? Os estabilizadores
de humor, por exemplo, so rotineiramente prescritos em intercrises assintomticas
que podem prolongar-se por anos a fio.
Pontos fundamentais para boa prtica em psicofarmacoterapia
Ateno faixa teraputica
Diferentemente da prtica clnica com outras classes medicamentosas, comum
observar certo temor dos clnicos quanto ao uso das doses teraputicas preconizadas
para os psicofrmacos.
167
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Essa prtica alm de expor os pacientes a potenciais efeitos colaterais sem oferecer
os benefcios possveis do tratamento gera muitas vezes a institucionalizao de
prescries de sub dosagens de forma crnica, sem reviso adequada por parte do
prescritor.
Perodo de latncia
Os efeitos teraputicos dos psicofrmacos no se consolidam nos primeiros dias
de uso; ao contrrio, alguns desses medicamentos apresentam um perodo de
latncia de vrias semanas.
fundamental estar ciente desse fato e discuti-lo com paciente e familiares no
sentido de evitar erros comuns como aumento indevido de dose expondo o
usurio a maior probabilidade de efeitos colaterais ou desistncia precoce de
determinada classe de medicao antes que os efeitos benficos possam ser
apreciados.
Comorbidades clnicas e interaes medicamentosas
A psicofarmacoterapia busca interferir num funcionamento psquico perturbado
por meio de uma interveno qumica em um organismo biolgico.
Assim sendo, preciso conhecer o histrico clnico daquele indivduo, incluindo
patologias clnicas atuais e pregressas, alm de ter especial ateno a outras
medicaes em uso.
Embora esse conhecimento seja fundamental para o mdico prescritor j no
momento da investigao diagnstica, crucial manter toda a equipe de sade
ciente das influncias de outras patologias no campo da Sade Mental, no sentido
de no banalizar as queixas dos usurios, preconcebendo sintomas e sinais clnicos
como pertencentes ao quadro psiquitrico.
7.6.2 Os diferentes tipos de psicofrmacos e suas
aplicaes clnicas
A) Os antipsicticos
Alguns dados elementares
Os antipsicticos surgiram no incio da dcada de 50 e trouxeram grandes
contribuies ao tratamento dos portadores de sofrimento mental.
168
ATENO EM SADE MENTAL
Apesar de seus efeitos colaterais, por vezes de difcil tolerncia, constituem o mais
importante recurso psicofarmacolgico no tratamento dos quadros mais graves de
sofrimento mental, como as psicoses.
Em termos estatsticos, os vrios antipsicticos possuem eficcia similar se usados
em doses equivalentes, sendo possvel utilizar qualquer um deles no tratamento
de episdios psicticos. Apesar disso, a clnica demonstra claramente que certos
pacientes s respondem bem a determinados antipsicticos, o que precisa ser
avaliado de forma individual.
Os primeiros antipsicticos (chamados tpicos ou convencionais) tm eficcia
reconhecida no tratamento e no controle de recidiva dos sintomas psicticos
positivos, mas apresentam maior risco de desenvolvimento de efeitos colaterais
extrapiramidais (ver quadro).
Os antipsicticos tpicos so classificados em: alta, mdia e baixa potncia. A
potncia associada mnima dose com ao antipsictica eficaz; portanto, os
de alta potncia (por exemplo: haloperidol) so usados em dosagem equivalente
menor. Antipsicticos tpicos de alta potncia tendem a apresentar mais efeitos
extrapiramidais, como antipsicticos tpicos de baixa potncia tendem a apresentar
maior incidncia de efeitos anticolinrgicos e sedativos.
Os antipsicticos atpicos, alm de demonstrarem eficcia comparvel aos tpicos
no tratamento de sintomas positivos, tm menor incidncia de efeitos colaterais
extrapiramidais. H indcios de melhores resultados no tratamento dos sintomas
psicticos negativos (apatia, afeto embotado, passividade, retraimento emocional
e social, dificuldade de abstrao, avolio, ateno prejudicada, anedonia). Seu
alto custo tem limitado o uso desses medicamentos em sade pblica apenas aos
casos com m resposta ao uso de antipsicticos tpicos.
A clozapina um antipsictico atpico com eficcia superior aos demais em
relao a efeitos positivos e negativos. Entretanto, seu perfil de efeitos colaterais
e a necessidade de monitoramento hematolgico limitam seu uso apenas aos
quadros refratrios a outros antipsicticos.
169
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Mecanismos de ao
Os antipsicticos tpicos
So antagonistas de receptores dopaminrgicos, ou seja, parecem reduzir os
sintomas psicticos por meio da inibio da ligao da dopamina aos receptores
dopaminrgicos D2.
Os efeitos antipsicticos parecem derivar dessa inibio na projeo dopamnica
mesocortical, ao passo que os efeitos adversos parkinsonianos resultam do bloqueio
do trato nigro-estriado. Outros efeitos adversos relacionam-se ao bloqueio de
receptores colinrgicos, alfa-adrenrgicos e histamnicos.
Os antipsicticos atpicos
So antagonistas serotonrgicos-dopaminrgicos, possuindo, cada um deles,
diferentes combinaes de afinidades pelos receptores; desconhece-se a
contribuio relativa de cada interao com os receptores para a produo dos
efeitos clnicos. Os limites do presente estudo no nos permitem a especificao
dos receptores mais envolvidos na ao de cada um destes frmacos.
Indicaes principais
Esquizofrenia.
Transtornos delirantes persistentes.
Transtornos esquizoafetivos.
Mania aguda, como coadjuvante de estabilizadores de humor.
Coadjuvante no tratamento de depresses psicticas.
Sintomas psicticos secundrios ao abuso de substncias.
Agitao e sintomas psicticos na demncia.
Agitao e sintomas psicticos em outros transtornos mentais orgnicos
Os diferentes antipsicticos
Tpicos: orais e de depsito.
Atpicos.
170
ATENO EM SADE MENTAL
QUADRO 7.1 ANTIPSICTICOS TPICOS
ANTIPSICTICOS TPICOS
Nome do frmaco
Dose
equivalente
(mg)
Dose
Mdia
(mg/dia)
Faixa
teraputica
(mg/dia)
Observaes
Clorpromazina 100 250 600 50 1200
Baixa potncia.
Evitar uso em idosos e
epilpticos. Sedativa.
Risco de hipotenso.
Flufenazina 1 2 5 10 2,5 20
Alta potncia.
Atentar para reaes
extrapiramidais.
Haloperidol 2 5 10 2 20
Alta potncia.
Atentar para reaes
extrapiramidais.
Levomepromazina 120 100 300 25 600
Baixa potncia.
Evitar o uso em idosos e
epilpticos. Muito sedativa.
Risco de hipotenso.
Penfluridol 20 40 10-60
Dose semanal.
til em pacientes pouco
aderentes prescrio oral
diria.
Pimozida 2 2 4 1 8
Alta potncia.
Atentar para reaes
extrapiramidais.
Pipotiazina 20 50 10 100
Mdia potncia.
Atentar para reaes
extrapiramidais.
Tioridazina 100 200 300 50 600
Risco de retinopatia pigmentar
em doses elevadas. Sedativa.
Alguns autores a consideram
com perfil de antipsictico
atpico.
Trifluoperazina 5 10 20 5 40
Mdia potncia.
Atentar para reaes
extrapiramidais.
171
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
ANTIPSICTICOS ATPICOS
Nome
Doses
mdias
(mg/dia)
Faixa
teraputica
(mg/dia)
Observaes
Clozapina 300 450 200 500
Risco de agranulocitose e convulses. Muito
sedativa. Ganho de peso e sialorria expressivos.
Necessidade de controle hematolgico
(semanalmente nas primeiras 18 semanas e
mensalmente aps esse perodo).
Olanzapina 10 20 5 20
Sedativa. Ganho de peso. Freqentemente
utilizada tambm como estabilizador do humor.
Quetiapina 400 600 25 750
Sedativa. Ganho de peso. Poucos efeitos
anticolinrgicos. Boa escolha para idosos e
pacientes debilitados.
Risperidona 4 6 2 8
Pode causar sintomas extrapiramidais em
doses mais elevadas. Sedativa. Poucos efeitos
anticolinrgicos. Boa escolha para idosos
Sulpirida 600 1000 200 1000
Por vezes utilizada em associao a outros atpicos
potncializando efeito antipsictico.
Ziprasidona 80 160 40 160
Insnia. Risco de arritmias cardacas em pacientes
com prolongamento do intervalo QT, IAM recente
e ICC descompensada.
QUADRO 7.2 ANTIPSICTICOS TPICOS DE DEPSITO
ANTIPSICTICOS TPICOS DE DEPSITO
Nome / apresentao Freqncia de aplicao Observaes
Decanoato de haloperidol
50 mg/ml
15/15 ou 30/30 dias 1 amp IM / ms = 2,5 mg VO/dia
Enantato de flufenazina
25 mg/ml
15/15 dias Dose oral X 2,5 = dose de depsito
Palmitato de pipotiazina
100 mg/ml
30/30 dias Dose usual = 100 mg/ms
QUADRO 7.3 ANTIPSICTICOS ATPICOS
Efeitos adversos extrapiramidais e sua abordagem
So mais freqentes em antipsicticos de alta potncia, constituindo um aspecto
extremamente desagradvel do tratamento com essas substncias.
Vide quadros subseqentes, para sua identificao e tratamento.
172
ATENO EM SADE MENTAL
QUADRO 7.4 EFEITOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDAIS
EFEITOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDAIS
Nome Descrio Manejo
Parkinsonismo
(usualmente descrito
como impregnao)
Hipertonia plstica (sinal da roda
dentada rigidez cedendo em etapas
sucessivas frente movimentao
passiva de articulaes)
Acinesia (diminuio de movimentos,
mmica facial, etc; pode ser confundida
com depresso ou sintomas negativos)
Tremor de repouso
Buscar reduo mxima de dose
Se possvel, utilizar antipsictico
com menor incidncia de sintomas
extrapiramidais.
Se as orientaes acima no forem
possveis ou suficientes, utilizar
medicamentos antiparkinsonianos
(ver quadro).
Distonia
Contraes involuntrias de,
potncialmente, qualquer grupo
muscular (pescoo, membros, tronco,
face)
Pode apresentar-se como crise
oculgira, opisttono, torcicolo,
abertura forada da boca, protuso de
lngua, disartria, e trismo.
Quadros agudos associados a uso
recente so mais comuns do que
apresentaes crnicas.
Em crise aguda:
Anticolinrgicos ou anti-histamnicos
IM (ex: 1 amp IM de biperideno ou
prometazina)
Como profilaxia de novos episdios:
Buscar reduo mxima de dose.
Se possvel, utilizar antipsictico
com menor incidncia de sintomas
extrapiramidais.
Se as orientaes acima no forem
possveis ou suficientes, utilizar
medicamentos antiparkinsonianos
(ver quadro).
Acatisia
Inquietao motora (incapacidade de
manter repouso por longo perodo,
necessidade de mobilizar membros,
levantar-se, etc) e subjetiva (sensao
de inquietude e de ansiedade);
H associao com atuaes auto e
heteroagressivas;
Se confundida com agitao
psicomotora, no raro
equivocadamente tratada com
incremento de dose antipsictica,
trazendo potncial piora do quadro.
Buscar reduo mxima de dose
Se possvel, utilizar antipsictico
com menor incidncia de sintomas
extrapiramidais.
Se as orientaes acima no forem
possveis ou suficientes, tentar
medicao adjuvante:
-bloqueadores (ex: propranolol
40-80 mg/dia)
Benzodiazepnicos (ex: clonazepam
0,5-3 mg/dia)
Ciproheptadina 16 mg/dia
Antiparkinsonianos (ex: biperideno
2-4 mg/dia aparentemente menos
eficazes:)
Discinesia tardia
Movimentos coreoateticos,
hipercinticos e repetitivos,
principalmente no tero inferior da
face, mas podendo potncialmente
atingir qualquer grupo muscular
(membros, tronco, etc);
Usualmente pioram com ansiedade e
melhoram com sono;
So involuntrios, mas podem ser
suprimidos temporariamente de forma
parcial com controle voluntrio.
Buscar reduo mxima de dose
Se possvel, utilizar antipsicticos
atpicos, particularmente a clozapina;
Medicaes adjuvantes ainda em estudo:
Vitamina E
Bloqueadores dos canais de clcio
Antagonistas noradrenrgicos
Benzodiazepnicos
Sndrome
neurolptica
maligna
Reao relativamente rara e
potncialmente muito grave ao uso de
antipsicticos.
Ttrade clssica: rigidez muscular;
febre; delirium; instabilidade
autonmica (taquicardia, taquipnia,
sudorese, oscilaes de PA)
Deve ser tratada em ambiente clnico,
por vezes em UTIs
Suspender antipsictico.
Tratamento baseado fundamentalmente
em medicao sintomtica
(antitrmicos, reposio hdrica, etc)
e manuteno das funes vitais
Medicaes potncialmente teis:
benzodiazepnicos, relaxantes
musculares (dantrolene) e agonistas
dopaminrgicos
173
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
QUADRO 7.5 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS PARA TRATAMENTO
DOS SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS
MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS
PARA TRATAMENTO DOS SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS
Nome
Dose usual
(mg)
Faixa teraputica
(mg)
Observaes
Biperideno 2 2 6
o antiparkinsoniano mais usado
entre ns.
Anticolinrgico.
Efeitos colaterais: Boca seca,
constipao, viso borrada, reteno
urinria. Evitar em idosos.
Contra-indicado em glaucoma de
ngulo estreito, obstruo intestinal,
miastenia gravis e arritmias cardacas
significativas.
Triexienidil 5 5 15
Anticolinrgico.
Efeitos colaterais e cuidados: similar
biperideno, talvez mais intenso (menos
seletivo).
Prometazina 25 50 25 100
Antihistamnico (algum efeito
anticolinrgico). Sedativo, til em
insnia. Efeitos sobre alergias, nuseas
e vmitos.
Outros efeitos adversos dos antipsicticos
Efeitos cardacos: os antagonistas dopaminrgicos de baixa potncia (clorpromazina,
tioridazina), possuem maior cardiotoxocidade.
Morte sbita: embora este seja um ponto controverso, h relatos na literatura de
morte sbita associada ao uso destes medicamentos.
Hipotenso postural: mais comum com os antipsicticos de baixa potncia,
exigindo cuidados para o risco de desmaios e quedas.
Efeitos anticolinrgicos perifricos: so comuns, consistindo em mucosas secas,
viso borrada, constipaes, reteno urinria, midrase (tambm mais comuns
com os frmacos de baixa potncia).
Efeitos endcrinos: ocorre aumento na secreo de prolactina, o que pode resultar
em galactorria e amenorria.
Efeitos adversos sexuais: a anorgasmia e a reduo da libido so efeitos adversos
comuns, dos quais os pacientes freqentemente se queixam.
174
ATENO EM SADE MENTAL
Ganho de peso: outro efeito adverso comum, que pode ser significativo em alguns
casos.
Efeitos dermatolgicos: dermatite alrgica e fotossensibilidade ocorrem numa
pequena percentagem de pacientes, sobretudo em uso de clorpromazina.
Outros efeitos adversos: esto relacionados ao frmaco especfico, nas tabelas que
os apresentam.
Recomendaes
Deve-se preferir o tratamento com apenas um antipsictico.
Os antipsicticos em geral so utilizados por via oral, preferindo-se dar a maior
parte da dosagem diria noite (para amenizar efeitos colaterais e melhorar o
padro de sono).
Em pacientes que nunca usaram antipsicticos prudente iniciar o uso com doses
menores e aumentar gradativamente, evitando a incidncia de efeitos colaterais
indesejveis. Em geral, a dose inicial no deve exceder dosagens equivalentes a
5-10 mg dirios de haloperidol.
Pacientes jovens do sexo masculino apresentam maior tendncia de desenvolvimento
de efeitos colaterais extrapiramidais. Nesse grupo especfico, pode ser interessante o
uso de medicamentos antiparkinsonianos profilaticamente no incio do tratamento
(o biperideno o mais utilizado entre ns com esta finalidade).
Antipsicticos convencionais de baixa potncia costumam possuir efeitos sedativos
importantes que muitas vezes limitam o uso de doses antipsicticas eficazes.
Apesar disso, podem ser teis em pacientes agudamente agitados, por vezes em
associao aos antipsicticos de alta potncia. preciso cautela quanto ao uso em
idosos e cardiopatas, dados seus efeitos cardacos adversos (arritmias, hipotenso
postural com risco de quedas).
Em idosos, evitar antipsicticos, com efeito anticolinrgico pronunciado (tpicos
daqueles de baixa potncia), devido ao risco aumentado de quedas, constipao
intestinal, reteno urinria, glaucoma e confuso mental com agitao psicomotora.
Doses menores de antipsicticos costumam ser necessrias para controle dos
sintomas, sendo importante utilizar doses iniciais reduzidas e aument-las de
forma mais lenta.
Em pacientes epilpticos ou em risco de convulses deve-se evitar os antipsicticos
de baixa potncia, alm da clozapina e da tioridazina. Nesses casos, preferir os
de alta potncia em doses menores (por exemplo: haloperidol) ou atpicos com
menor influncia no limiar convulsivante (por exemplo: risperidona).
Pacientes pouco aderentes medicao por via oral podem ser beneficiados pelo
uso de formulaes de depsito, sendo possvel aplicaes quinzenais ou mensais.
175
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Uma outra possibilidade o uso do penfluridol, um antipsictico oral com meia-
vida prolongada que permite uso de doses com at uma semana de intervalo.
Constituem, ainda, uma forma mais segura de verificar se o paciente est tomando
a medicao prescrita na dosagem indicada, quando o esclarecimento de dvidas
nesse sentido forem relevantes para o tratamento.
Manejo clnico durante a crise
Os antipsicticos possuem perodo de latncia de aproximadamente 7 a 10
dias para o incio de efeito teraputico sobre a psicose, com seus efeitos plenos
alcanados em geral por volta da terceira e oitava semanas de uso.
Entretanto, os efeitos sedativos e os de reduo da agitao e da ansiedade ocorrem
logo no incio do uso e aliviam o sofrimento psquico do paciente.
Se h melhora apenas parcial do quadro psictico aps as semanas iniciais de
tratamento, est indicado aumento de dose at nvel mximo tolervel pelo
paciente, sempre dentro dos limites da faixa teraputica, e com observao
constante dos efeitos colaterais.
Completadas mais 2 semanas com nveis mximos tolerados e no havendo boa
resposta, preciso alterar prescrio para outro antipsictico, preferencialmente
de outra classe.
Atingida a dose adequada para debelar a crise, esta deve ser progressivamente
reduzida, at a posologia adequada para a manuteno do paciente j estvel.
Pacientes no-responsivos a dois antipsicticos de classes diferentes utilizados em
dose suficiente e prazo adequado so considerados refratrios e tm indicao
para tratamento com a clozapina.
Manejo clnico na fase de manuteno
O tempo de manuteno do tratamento com antipsicticos depende
fundamentalmente do quadro em questo, e das feies que adquire em cada
paciente.
A descontinuidade de antipsicticos raramente possvel nas psicoses (esquizofrenia,
transtornos delirantes persistentes, etc), sendo freqentemente observada a
persistncia de sintomas ocasionais mesmo em pacientes adequadamente
tratados. De fato, um fator comum de agutizao de sintomas na clnica cotidiana
precisamente a interrupo de uso dos antipsicticos sem indicao para tanto.
A reduo progressiva da dose aps a estabilizao do quadro deve ser
promovida sempre quando possvel, com observao atenta da evoluo
do paciente, e reajustes da posologia quando necessrio. Pacientes que
estejam assintomticos por pelo menos dois anos aps um primeiro episdio
176
ATENO EM SADE MENTAL
psictico podem beneficiar-se de uma lenta retirada do antipsictico. Episdios
subseqentes sugerem maior cautela, prolongando o perodo de manuteno,
mesmo em pacientes assintomticos.
A dose de antipsicticos na fase de manuteno costuma ser bem menor do que
a dose de ataque, consistindo na dose mnima necessria para manter o paciente
estvel, com a menor incidncia possvel de efeitos colaterais.
Em quadros psiquitricos orgnicos, particularmente nos delirium, os antipsicticos
podem ser suspensos assim que o quadro de base for tratado.
Informaes sobre o acesso aos antipsicticos atpicos
Estas informaes constam no Protocolo de medicamentos excepcionais para
Esquizofrenia Refratria da Secretaria do Estado da Sade (Portaria SAS/MS no 846, de
31 de Outubro de 2002).
Cinco antipsicticos atpicos so disponibilizados gratuitamente pela Secretaria
do Estado da Sade para casos comprovados de refratariedade aos tpicos em
pacientes esquizofrnicos (de acordo com diagnstico da CID-10).
So eles: a risperidona, a olanzapina, a clozapina, a quetiapina e a ziprasidona
So critrios de incluso no protocolo atual:
a) Falha teraputica da maior dose tolervel de duas classes diferentes de antipsicticos
tpicos, respeitando o prazo mnimo de trs meses consecutivos para cada
medicamento, ou
b) Intolerabilidade excepcional aos tpicos, marcada por:
1. Discinesia tardia;
2. Distonias graves;
3. Acatisia com risco de suicdio;
4. Sndrome neurolptica maligna;
5. Diagnstico de prolactinomas;
6. Cncer de mama prolactino-dependente.
O protocolo atual da Secretaria do Estado da Sade prev uma ordem especfica
para fornecimento dos antipsicticos atpicos.
Um paciente refratrio aos tpicos ter inicialmente direito a utilizar a risperidona.
Caso mostre-se refratrio ( 3 meses de uso em doses mximas toleradas sem
resposta) ou intolerante a esse frmaco, pode ter acesso ao uso de clozapina.
Apenas se intolerante ou pouco responsivo a clozapina ter direito ao uso de
olanzapina, ziprasidona ou quetiapina.
177
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
B) Benzodiazepnicos
Dados elementares
Os benzodiazepnicos so caracterizados por propriedades ansiolticas, hipnticas,
anticonvulsivantes e miorrelaxantes.
Esto entre os medicamentos mais prescritos no mundo, inmeras vezes sem
indicao adequada, constituindo um grave problema de sade pblica.
So freqentemente prescritos quando os mdicos se sentem impotentes diante
das queixas e sintomas dos pacientes. Ora, sua prescrio, como a de qualquer
outro medicamento, s se justifica quando os sintomas so insuportveis para o
paciente, e no para o mdico!
Acarretam a medicalizao de problemas pessoais, sociofamiliares e profissionais,
para os quais o paciente no encontra soluo, enquanto acreditar na potncia
mgica dos medicamentos.
Quando bem indicados, mostram-se teis por apresentarem rpido incio de ao,
poucos efeitos colaterais e boa margem de segurana apresentando, contudo,
muitas desvantagens.
O uso continuado usualmente provoca o fenmeno de tolerncia, com a
necessidade de doses cada vez maiores para manuteno de efeitos teraputicos.
A dependncia qumica um fenmeno potencialmente grave e relativamente
comum nas unidades bsicas de Sade. Muitas vezes, usurios dependentes
experimentam grande dificuldade at mesmo em considerar a necessidade de uma
retirada gradual, alegando principalmente exacerbao de insnia e ansiedade.
Quadros mais avanados de dependncia podem manifestar sndrome de
abstinncia igualmente mais grave, lembrando a sndrome de abstinncia alcolica
(tremores, agitao, sudorese, delirium, etc).
preciso atuar de forma preventiva, limitando o uso desses psicofrmacos s suas
verdadeiras indicaes.
Dficits cognitivos (diminuio de ateno, memria de fixao, etc) tendem a se
instalar como conseqncia de uso prolongado.
Mecanismo de ao
Os benzodiazepnicos ativam todos os trs stios especficos de ligao de cido
gama-aminobutrico-benzodiazepnicos (GABA-BZ) do receptor de GABA, o qual
abre os canais de cloro, diminuindo o ritmo dos disparos neuronais e musculares.
Da os efeitos sedativos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes destes frmacos.
178
ATENO EM SADE MENTAL
Indicaes principais
Ansiedade significativa por ocasio de reao aguda ao estresse.
Insnia importante.
Como drogas de segunda escolha nos transtornos ansiosos (transtornos ansiosos
podem ser abordveis apenas pelas intervenes psicoterpicas e outras, no-
farmacolgicas. Contudo, nos casos em que o tratamento medicamentoso
realmente se impe, os antidepressivos, e no os ansiolticos, so as drogas de
primeira escolha).
Agitao e ansiedade em crises psicticas.
Coadjuvante no tratamento da mania (agitao, insnia, ansiedade).
Coadjuvante no tratamento das sndromes extrapiramidais (particularmente
acatisia).
Sndrome de abstinncia alcolica.
Os diferentes benzodiazepnicos
Alguns dos benzodiazepnicos mais usados so mostrados no quadro abaixo
QUADRO 7.6 ALGUNS BENZODIAZEPNICOS
Nome do
frmaco
Meia-vida
Faixa
teraputica
Dose usual Observaes
Diazepam 30-100 2,5-30 10 mg
Perfil ansioltico/insnia terminal
Em caso de prescrio IM, a
absoro lenta e varivel
30-100 5-75 25 mg Perfil ansioltico/insnia terminal
Lorazepam 6-20 0,5-6 2 mg
Perfil intermedirio
til na catatonia, em idosos e
em pacientes com graus leves
de insuficincia heptica (usar
com cautela)
Clonazepam
30-
100
0,5-8 0,5-2 mg
Perfil intermedirio
Por vezes utilizado no
tratamento da epilepsia e dos
transtornos de humor
Bromazepam 8-19 1.5-20 3 mg Perfil ansioltico
Alprazolam 6-20 0,5-2,0 0,5-2 mg
Perfil indutor do sono
til em transtornos ansiosos,
principalmente no transtorno do
pnico
Nitrazepam 17-28 5-20 mg 5-10 mg Perfil indutor do sono
Midazolam
1-5 7,5-30 mg 15 mg
Perfil indutor do sono
Baixo desenvolvimento de
tolerncia
Prescrio IM til em agitao
179
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Efeitos adversos
Sonolncia.
Tolerncia, dependncia e abstinncia (quando usados por mais de uma ou duas
semanas).
Com o uso prolongado, diminuio de ateno e de memria de fixao,
comprometendo o desempenho cognitivo.
Ingeridos com outras substncias sedativas, podem causar depresso respiratria.
Podem comprometer clinicamente a respirao em portadores de doenas
pulmonares obstrutivas crnicas.
Mais raramente, ataxia e tontura.
Manejo clnico
Como regra geral, preciso considerar o tratamento com benzodiazepnicos como
temporrio, tendo em vista o risco de dependncia e suas conseqncias.
Deve-se pensar bem antes de introduzir um benzodiazepnico: realmente
necessrio? No h outra opo? Em caso afirmativo, o mdico prescritor deve j
pensar de antemo na sua estratgia de retirada.
importante discutir o risco de dependncia qumica com os usurios de forma
clara e tranqila desde o incio de um tratamento. boa prtica anunciar a
necessidade de uma futura retirada gradual j no momento da introduo desses
frmacos.
A insnia um sintoma comum em diversas situaes existenciais. Est presente
em mltiplos quadros clnicos e psiquitricos (transtornos de humor, ansiosos,
psicticos, dor e desconforto fsico, sndrome da apnia do sono, etc), no devendo
ser confundida com um diagnstico em si. A teraputica deve ser voltada para o
quadro de base. O efeito hipntico (indutor do sono) de um benzodiazepnico
pode ser til como alvio sintomtico em fases iniciais, particularmente quando
associado a tcnicas de higiene do sono (reduo do consumo de cafena, tcnicas
de relaxamento, prtica de exerccios fsicos leves, etc).
A escolha entre os vrios benzodiazepnicos baseada principalmente em diferenas
na farmacocintica (incio, intensidade e durao do efeito). Por exemplo: alguns
tm rpido incio de ao e meia-vida mais curta para insnia inicial (perfil indutor
do sono); outros tm meia-vida mdia para insnia intermdia e terminal (tentando
evitar sonolncia diurna); outros, ainda, tm meia-vida prolongada para auxlio
no tratamento de quadros ansiosos (perfil ansioltico).
180
ATENO EM SADE MENTAL
Idosos e crianas apresentam metabolizao mais lenta dos benzodiazepnicos
em geral e, portanto, tm maior predisposio a desenvolver efeitos colaterais
mais graves e reao paradoxal (aumento de ansiedade e de agitao). No
raro observado estado confusional em idosos devido a uso excessivo de
benzodiazepnicos. Devido a diferenas quanto a via de metabolizao, o lorazepam
tem sido apontado como um benzodiazepnico mais seguro para uso em idosos.
Muitas vezes, o paciente j nos chega como usurio crnico de diazepam, buscando
essencialmente uma receita. O primeiro passo a escuta e o estabelecimento de um
vnculo com o paciente A partir da, pode-se alert-lo quanto aos efeitos nocivos
do uso contnuo desses frmacos, efetuando progressivamente a sua reduo.
A reduo deve ser sempre gradual, tendo em vista a dependncia psquica e fsica
geralmente associada ao uso crnico desses frmacos.
Seja ou no possvel a suspenso total, deve-se, sobretudo, mudar a forma de
relao do paciente com o remdio, com o mdico que o prescreve e com a
equipe de Sade.
C) Antidepressivos
Alguns dados elementares
Assim como os benzodiazepnicos, os antidepressivos tm sido prescritos de
forma abusiva e indiscriminada, como panacia universal para os mais diversos
problemas pessoais, familiares, sociais, etc.
Portanto, seu uso no se aplica s situaes de tristeza, infelicidade ou mal estar
que ocorrem em diferentes momentos na vida das pessoas.
Este uso de indicao relativamente fcil nos transtornos psicticos de humor
(melancolia ou episdios depressivos graves em psicticos).
No caso de episdios depressivos em pacientes neurticos, a prescrio pode
estar indicada, mas sempre segundo critrios rigorosos: deve limitar-se quelas
situaes em que haja alteraes importantes do humor ou sentimento vitais
(apatia, desnimo, desinteresse, tristeza vital), no passveis de abordagem por
outros mtodos (psicoterapias, grupos de orientao e de debate, atividades
culturais, etc), acarretando no momento prejuzos significativos para a vida do
paciente.
Embora possam ser usados em outros quadros que no os episdios depressivos,
as precaues devem ser as mesmas: por exemplo, a inacessibilidade do sintoma
a outras formas de abordagem, seu grau de insuportabilidade para o paciente, os
danos efetivos que traz sua vida no momento.
181
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Embora no provoquem os efeitos de abstinncia fsica dos benzodiazepnicos,
seu uso indevido, e por perodo de tempo indeterminado, aprisiona o paciente
na posio de doente ou de deprimido, com conseqncias nocivas para sua
vida.
Ao optar pela prescrio inicial de antidepressivos, o mdico deve estar cnscio de
sua responsabilidade, planejando o curso do tratamento como um todo, evitando
introduzir por um perodo de tempo indefinido um frmaco que o prximo mdico
do paciente ter dificuldade em retirar.
Os antidepressivos no substituem o atendimento e a escuta do paciente; pelo
contrrio, seu uso s tem sentido quando ajuda a viabilizar este atendimento e
esta escuta.
Os antidepressivos podem ser utilizados com sucesso no tratamento de diversas
condies mdico-psiquitricas. A eficcia e a legitimidade clnicas de seu uso
esto condicionadas indicao correta do mesmo.
O perfil de ao dos antidepressivos est circunscrito ao tratamento de quadros
anmalos, geralmente no induzindo elevao de humor em indivduos normais
(no so euforizantes).
At o momento no foi comprovada a superioridade de uma droga sobre as demais
quanto eficcia em eliminar sintomas depressivos.
Os critrios para escolha da melhor indicao envolvem diferenas quanto ao
em outros grupos sintomticos (ansiedade, sintomas obsessivos, etc), caractersticas
qumicas (metabolizao, excreo, etc), custo financeiro e, sobretudo, o perfil de
efeitos colaterais.
Uma droga eficaz na remisso de um episdio depressivo pregresso deve ser a de
primeira escolha em um novo episdio depressivo. Esse mesmo raciocnio pode ser
empregado se houver histria familiar de boa resposta a determinado frmaco.
Para uma resposta adequada fundamental utilizar dosagens dentro da faixa
teraputica e respeitar tempo mnimo de uso.
Se o paciente apresenta insnia, interessante optar por utilizar um antidepressivo
com perfil mais sedativo ou associar hipnticos temporariamente. importante
lembrar que insnia um sintoma comum da sndrome depressiva, tendendo a
desaparecer com a progresso do tratamento.
Uma vez consolidada a indicao para uso do antidepressivo e escolhida a
melhor droga para o quadro em questo, preciso indicar e manter o tratamento
por um perodo mnimo de 6 a 8 semanas, tendo em vista o perodo de latncia
do efeito antidepressivo. Os primeiros resultados usualmente se observam aps
7a 15 dias de uso trata-se do perodo mnimo de observao para concluir se o
paciente responde ou no quele medicamento.
182
ATENO EM SADE MENTAL
Se aps 6 a 8 semanas no houve resposta ou esta foi insatisfatria, deve-se
proceder um aumento de dose at nveis tolerveis para o paciente, sempre dentro
dos limites da faixa teraputica. Completadas novas 6 a 8 semanas e no havendo
boa resposta, deve-se fazer uma tentativa com antidepressivo de outra classe e
iniciar um novo ensaio clnico.
Pacientes com depresso resistente a tratamento com vrios antidepressivos
em dose efetiva e tempo suficiente de uso devem ser encaminhados ao mdico
psiquiatra para outras estratgias.
Mecanismos de ao
O mecanismo de ao distinto conforme os distintos grupos de antidepressivos, a
saber:
Inibidores da monoaminooxidase (IMAO): pouco usados atualmente.
Tricclicos e tetracclicos (ADT): ainda bastante usados. Os tricclicos so os
antidepressivos disponveis nos servios pblicos de Sade.
Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS): efeitos adversos menos
significativos que os dos tricclicos.
Outros.
Tricclicos (ADT)
Sua ao teraputica atribuda ao bloqueio das bombas de recaptura de
serotonina e noradrenalina.
Os efeitos adversos devem-se ao bloqueio dos receptores colinrgicos muscarnicos,
os receptores histamnicos H1, e os receptores alfa-1-adrenrgicos.
Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS)
Como seu nome diz, inibem seletivamente a recaptao da serotonina.
No bloqueiam a recaptura da noradrenalina, sem prejuzo dos efeitos
teraputicos.
Por outro lado, como no bloqueiam tambm os receptores colinrgicos, histamnicos
e alfa-adrenrgicos, no apresentam os efeitos colaterais correspondentes.
Indicaes principais
Transtornos depressivos graves em pacientes psicticos.
Transtorno depressivo moderado em neurticos (quando os sintomas afetam de
forma significativa os diversos aspectos da vida do paciente).
Transtorno do pnico (idem).
Transtorno obsessivo-compulsivo (idem).
183
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Transtornos de ansiedade (idem).
Fobia social (idem).
Os diferentes antidepressivos
Os diferentes antidepressivos so apresentados nos quadros a seguir.
Quadro 7.7 ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS:
DOSAGENS E OBSERVAES
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS: DOSAGENS E OBSERVAES
Droga
Dose usual
(mg)
Faixa
teraputica
(mg)
Observaes
Amitriptilina 150-200 50-300
Maior tendncia sedao e cardiotoxicidade.
Evitar em idosos. Vrias indicaes na clnica
mdica (polineuropatia perifrica, dor crnica,
etc).
Clomipramina 150-200 50-300
Boa indicao tambm para transtornos de
ansiedade. Usualmente doses menores so
necessrias no transtorno do pnico e maiores
no transtorno obsessivo-compulsivo.
Imipramina 150-200 50-300 Observar interaes medicamentosas.
Nortriptilina 75-100 25-150
Janela teraputica (dosagem srica):
50 150mg/dl
Melhor tricclicos para idosos.
Obs: No sentido de aumentar a tolerncia aos efeitos colaterais dos tricclicos, deve-se iniciar o
tratamento com 25 mg e aumentar 25 mg a cada 2-3 dias at atingir nvel teraputico. Considerar o
ensaio clnico iniciado somente aps atingir dose teraputica mnima.
QUADRO 7.8 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DE SEROTONINA
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DA SEROTONINA:
DOSAGENS E OBSERVAES
Droga
Dose usual
(mg)
Faixa
teraputica
(mg)
Observaes
Citalopram 20 20-60
Escitalopram 10 10-30
Fluoxetina 20 5-80
Meia vida prolongada; observar interaes
medicamentosas.
Fluvoxamina 100-300 100-300
Paroxetina 20 10-50 Observar sndrome de retirada.
Sertralina 50-150 50-200
184
ATENO EM SADE MENTAL
Temos ainda vrios outros antidepressivos, com mecanismos de aes diversas.
Contudo, dado seu uso ainda restrito na clnica, sero apenas citados aqui: a amineptina
tricclicos atpico; maprotilina (tetracclico); moclobemida e tranilcipromina (IMAO);
mirtazapina, nefazodona, reboxetina, trazodona, venfalaxina, etc.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos dos anti-depressivos mais usados so especificados no quadro
abaixo.
QUADRO 7.9 ANTIDEPRESSIVOS: EFEITOS COLATERAIS MAIS
COMUNS E CONTRA-INDICAES
DROGA
ANTIDEPRESSIVOS:
EFEITOS COLATERAIS MAIS COMUNS E CONTRA-INDICAES
IMAO
(Inibidores da
Monoamino
Oxidase)
Hipotenso postural
SNC: insnia, agitao
Sexuais: impotncia, raramente retardo na ejaculao e anorgasmia
Anticolinrgicos: menos intensos do que os tricclicos
Risco de crise hipertensiva: quando associado a alimentos ricos em tiamina ou
drogas simpatomimticas. Deve ser feito controle diettico rigoroso
Risco de crise serotoninrgica: se associado a ISRS
Contra-indicados em pacientes que no aderem dieta, feocromocitoma,
aneurisma cerebral
ISRS
(Inibidores
Seletivos
da Recaptao
da Serotonina)
SNC: ansiedade, agitao, cefalia, insnia ou sonolncia.
Efeitos extrapiramidais (raro)
TGI: nusea, vmitos, anorexia ou aumento do apetite
Sexuais: anorgasmia, retardo da ejaculao
Inibio do citocromo P-450, interagindo na metabolizao de outras drogas
Outros: erupes cutneas, acne, alopecia
Tricclicos e
Tetracclicos
Hipotenso postural (por antagonismo alfa 1)
Cardiotoxicidade
Secura da boca, viso turva, constipao intestinal (efeitos anticolinrgicos em geral)
Sexuais: diminuio da libido, impotncia...
Outros: diminuio do limiar convulsivo, aumento de peso, ictercia, reaes
exantemticas, raramente agranulocitose
Contra-indicaes absolutas: IAM recente (3 4 semanas), bloqueio de ramo,
prostatismo, reteno urinria, glaucoma de ngulo estreito, leo paraltico
Contra-indicaes relativas: outras alteraes da conduo cardaca
Histria de convulses
Evitar em idosos.
Manejo clnico
Sintomas depressivos podem estar presentes em diversos quadros clnicos, sendo
fundamental realizar adequado diagnstico diferencial (por exemplo: anemia,
hipotireoidismo, desnutrio, etc).
185
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Os episdios depressivos apresentam elevado risco de reagudizao dos sintomas
se o tratamento interrompido precocemente. Quando realmente houver
indicao para uso de antidepressivos, preciso mant-los com a mesma dose
necessria para a remisso do quadro inicial por alguns meses, mesmo com o
paciente assintomtico. Primeiro episdio depressivo, manter a farmacoterapia
pelo perodo de 12 a 18 meses, segundo episdio, manter por perodos maiores
de at 4 anos e episdios subsequentes, manter por tempo indeterminado, visto
que o risco de recorrncia de 80 a 90%.
Se o paciente est assintomtico e a fase de manuteno foi cumprida, deve-
se proceder a retirada do medicamento. A dose utilizada deve ser reduzida
gradualmente, no sentido de minorar risco de sintomas de retirada. (Ex: diminuio
de 25 a 50mg por ms para tricclicos, 10mg por ms para os ISRS).
Tendo em vista a necessidade de manter uso correto dos antidepressivos,
importante buscar mecanismos de promover a adeso ao tratamento, desde os
primeiros momentos: acompanhamento psicoterpico, orientaes quanto
latncia para o incio do efeito teraputico, adequado manejo de efeitos colaterais,
uso de doses dirias dentro da rotina do paciente, etc. Toda a equipe de sade
deve estar envolvida nesses esforos.
A meia-vida dos antidepressivos usualmente permite uma nica tomada diria.
Apesar disso, pode ser mais conveniente o fracionamento da dose em funo de
efeitos colaterais.
O risco de suicdio inerente aos quadros depressivos moderados e graves, devendo
ser investigado junto ao paciente de forma tranqila e objetiva. Se h risco de
tentativa de auto-extermnio, o fornecimento de antidepressivos (principalmente
tricclicos) deve ser feito em pequenas quantidades ou ficar em posse de um
cuidador.
Em idosos, iniciar com doses menores, aumentar a dose mais lentamente e usar
doses mais baixas. Os tricclicos tm perfil de efeitos colaterais desfavorveis nessa
faixa etria. Entretanto, se no houver melhor opo, optar pela nortriptilina
(menor risco de efeitos anticolinrgicos e hipotenso postural).
importante salientar que, embora favorveis na questo do preo, de modo geral
no se tem segurana quanto qualidade das drogas fabricadas em farmcias de
manipulao.
D) Os estabilizadores de humor
Alguns dados elementares
Os estabilizadores de humor so um grupo de substncias qumicas capazes de
atuar nas elevaes e nas depresses patolgicas do humor, principalmente nos
transtornos bipolares.
186
ATENO EM SADE MENTAL
Atualmente, a tendncia ao abuso do diagnstico de transtorno bipolar leva
prescrio tambm abusiva de estabilizadores de humor.
O carbonato de ltio foi o primeiro estabilizador descoberto e permanece como
droga padro, tratando de forma eficaz episdios de mania, hipomania e de
depresso em pacientes bipolares. Seu uso nas intercrises reconhecidamente
capaz de prevenir novos episdios de elevao do humor; contudo, as evidncias
de sua efetividade na preveno de episdios depressivos menos consistente.
Baseando-se em teorias de que a repetio de episdios manacos tende a ampliar
o risco de novos episdios, inferiu-se uma comparao com episdios convulsivos.
A partir da foram realizados ensaios com anticonvulsivantes (por exemplo, a
carbamazepina, o cido valprico, dentre outros) que demonstraram boa eficcia
no tratamento do transtorno afetivo bipolar.
Quadros marcados por alteraes tpicas do humor parecem responder melhor
litioterapia mania, depresso e intercrise claras; particularmente quando se
apresentam nessa ordem.
Quadros caracterizados por episdios mistos ou ciclagem rpida parecem
responder melhor ao tratamento com os anticonvulsivantes, particularmente o
cido valprico.
Histrico clnico, comorbidades e perfil de efeitos colaterais devem ser a base para
a escolha da melhor indicao entre os estabilizadores do humor.
Mecanismo de ao
Ltio: o mecanismo molecular dos efeitos estabilizadores do humor do ltio no
conhecido.
cido valprico: seus efeitos no transtorno bipolar podem dever-se a efeitos
ainda indefinidos da droga sobre o sistema de transmisso do cido gama-
aminobutrico.
Carbamazepina: os efeitos anticonvulsivantes seriam mediados pela ligao a
canais de sdio voltagens dependentes nos estados inativos, prolongando sua
inatividade, e assim reduzindo a transmisso sinptica. No se sabe se estes
mecanismos tambm resultam em estabilizao do humor.
Indicaes principais
Todas as fases do transtorno afetivo bipolar: episdios manacos, depressivos
(associados ou no aos antidepressivos), mistos (principalmente anticonvulsivantes),
e na fase de manuteno, como profilaxia de recidiva.
Como potencializadores de efeito dos antidepressivos (particularmente o ltio).
Transtornos esquizoafetivos.
Transtornos de descontrole dos impulsos (principalmente os anticonvulsivantes).
Os diferentes estabilizadores de humor
Os diferentes estabilizadores de humor so apresentados no quadro a seguir.
187
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
QUADRO 7.10 ALGUNS ESTABILIZADORES DE HUMOR
NOME DO
FRMACO
DOSES
MDIAS
OBSERVAES
Carbonato de
ltio
900 a
2100
Iniciar com 300mg 2 vezes ao dia, sendo possvel aumentar no dia
seguinte para 300mg 3 vezes ao dia, aumentando mais conforme
necessidade.
Aps estabilizao de dose oral, possvel utilizar dose total em uma nica
tomada, de acordo com tolerncia.
Dosagem srica: 0,6 a 0,8 mEq/l em fase de manuteno; 0,8 a 1,2 mEq/l
em fase aguda. Deve ser medida aps 5 dias de estabilizao da dose oral.
Coletar sangue 12 horas aps a ltima tomada.
Efeitos colaterais comuns: acne, aumento do apetite, edema, fezes
amolecidas, ganho de peso, gosto metlico, nusea, polidipsia, poliria,
tremores finos.
Monitorizar toxicidade renal e tireoideana.
Dose teraputica prxima de nves txicos, potencialmente graves.
A intoxicao pode ser propiciada por diminuio da excreo renal (pode
ser causada por dieta hipossdica e uso de diurticos), desidratao,
sensibilidade individual, alm de doses excessivas. Manifestaes precoces
so disartria, ataxia e tremores grosseiros.
Contra-indicado em insuficincia renal severa, bradicardia sinusal,
arritmias ventriculares severas e insuficincia cardaca congestiva.
Avaliar custo/benefcio em caso de gravidez ou hipotireoidismo.
Carbamazepina 400 -1600
Iniciar com 200 mg noite e aumentar 200 mg a cada 2 dias para evitar
efeitos colaterais.
Dosagem srica: 8 12 g/ml. Coletar sangue 12 horas aps a ltima
tomada.
Induz o prprio metabolismo, diminuindo sua meia-vida com uso crnico.
necessrio rever dosagem periodicamente e, por vezes, dividir dose em
at 3-4x/dia.
Efeitos colaterais comuns: ataxia, diplopia, dor epigstrica, nusea,
prurido, sonolncia, tontura.
Fazer monitoramento laboratorial peridico para investigar principalmente
disfunes hematolgicas e hepticas.
Risco de hiponatremia: dosar sdio esporadicamente, principalmente se
letargia, debilidade, nuseas, vmitos, confuso, hostilidade e anomalias
neurolgicas.
Pode ser usada para potencializar o efeito do ltio quando a resposta
parcial.
Mltiplas interaes medicamentosas, interferindo no nvel plasmtico de
outros medicamentos.
Contra-indicado na insuficincia heptica, distrbios hematolgicos e
gravidez (teratogenia bem estabelecida).
cido valprico 750 -1500
Iniciar com 250mg/dia e aumentar 250 mg a cada 3-4 dias para evitar
efeitos colaterais, divididos em 2-3 tomadas dirias.
Dosagem srica: 45 e 125 g/ml
Embora a dose mxima proposta seja 1800mg/dia, alguns pacientes
podem precisar de at 3g/dia para atingir nveis sricos teraputicos. No
ultrapassar 60mg/kg/dia
Efeitos colaterais comuns: nuseas, ganho de peso, sedao, tremores,
queda de cabelo.
Monitorar disfunes hematolgicas e hepticas
Teratogenia bem estabelecida
Primeira escolha em cicladores rpidos
Contra-indicado na insuficincia heptica grave e gravidez.
188
ATENO EM SADE MENTAL
Outros estabilizadores de humor
O divalproato de sdio compartilha as propriedades teraputicas, doses mdias e
os cuidados necessrios ao uso cido valprico com menor incidncia de efeitos
gastrointestinais devido ao seu revestimento entrico.
Outros anticonvulsivantes tambm utilizados em escalas menores na clnica
psiquitrica como estabilizadores de humor so a lamotrigina, gabapentina, a
oxcarbamazepina e o topiramato.
Os antipsicticos atpicos tm sido freqentemente utilizados como estabilizadores
de humor, sendo possvel uso em monoterapia ou em associao com os demais
estabilizadores.
Efeitos adversos
J relacionados no quadro 7.10.
Manejo clnico
J mencionado no quadro 7.10.
7.6.3 Psicofrmacos disponveis no SUS
Para uma efetiva ateno em Sade Mental nos diversos municpios do Estado, a
distribuio de medicao pelas trs instncias de governo imprescindvel. A medicao em
Sade Mental padronizada pelo Ministrio da Sade (MS) fornecida por trs programas:
Farmcia Bsica.
Medicao Excepcional.
Programa para a Aquisio dos Medicamentos Essenciais para a rea de Sade
Mental. (PT-GM N1.077 de 24/08/1999).
Cada um dos programas tem seu elenco de medicao a ser distribuda e seu prprio
fluxo.
Deve-se lembrar que os municpios podem acrescentar outros medicamentos,
conforme padronizaes locais, utilizando seus prprios recursos financeiros.
Farmcia Bsica
Os recursos financeiros, a padronizao, a distribuio e a dispensao seguem as
normas estabelecidas pelo programa que administrado pela Diretoria de Assistncia
Farmacutica (DAF) da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais.
So distribudos os seguintes medicamentos:
Ansioltico: diazepam.
Antidepressivos: amitriptilina e imipramina.
Antipsicticos: haloperidol 1 mg e haloperidol 5 mg.
Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitona e fenobarbital.
189
A ABORDAGEM E O TRATAMENTO DO SOFRIMENTO MENTAL
Medicao Excepcional
Os recursos financeiros, a padronizao, a distribuio, os protocolos, os processos e
a dispensao seguem as normas estabelecidas pelo Programa de Medicao Excepcional
do Ministrio da Sade, sendo administrados pela DAF da Secretaria de Estado de Sade
de Minas Gerais.
So distribudos, conforme critrios estabelecidos pelo MS, os antipsicticos
atpicos:
risperidona;
clozapina;
olanzapina;
ziprazidona;
quetiapina.
Programa para a Aquisio dos Medicamentos Essenciais para a rea de
Sade Mental
A Portaria MS/GM N 1.077, de 24 de agosto de 1999 implanta o programa, prevendo
para o mesmo recursos financeiros oriundos do oramento do Ministrio da Sade, assim
como a contrapartida dos Estados.
A administrao do programa feita pela GEAF e pela Coordenadoria Estadual de
Sade Mental (CESM). Cabe a CESM o levantamento das necessidades junto aos servios,
aos municpios e s Gerncias Regionais de Sade (GRS) para a compra e controle da
distribuio e da dispensao dos medicamentos. As demais etapas do processo so
acompanhadas pela DAF.
A padronizao a que se segue:
Ansioltico: clonazepan 2 mg;
Antidepressivos: clomipramina 25 mg, nortriptilina 10 mg, nortriptilina 50 mg;
Estabilizadores do humor: carbonato de ltio 300 mg, cido valprico 250mg;
Antipsicticos: clorpromazina 25 mg, clorpromazina 100 mg, haloperidol 5 mg,
haloperidol soluo oral, haloperidol decanoato;
Antiparkisonianos: biperideno 2mg.
Esses medicamentos so distribudos para pessoas portadoras de transtornos mentais
que se tratam nos programas municipais de Sade Mental. Os servios de Sade Mental
devem preencher uma planilha e envi-la para sua respectiva secretaria municipal de sade,
que dever consolidar os dados e enviar mensalmente para as GRS. Estas, por sua vez,
devem enviar trimestralmente para a Coordenao Estadual de Sade Mental o consolidado
das Secretarias Municipais de Sade de sua rea de abrangncia. A Coordenao Estadual
consolidar as planilhas de todas as 28 GRS do Estado de Minas Gerais a fim de fazer a
solicitao de compras.
190
ATENO EM SADE MENTAL
Referncias bibliogrficas
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Porto Alegre: Artmed, 2002.
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Lemos Editorial. 2001.
CORDIOLI, Aristides Volpato. Psicofrmacos: consulta rpida. 3 ed. Porto Alegre:
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EBERT, Michael H. Psiquiatria: diagnstico e tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2002.
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Rio de Janeiro: Garamond, 2003.
LOBOSQUE, Ana Marta. Experincias da loucura. Rio de Janeiro: Garamond, 2001.
LOBOSQUE, Ana Marta. Princpios para uma clnica antimanicomial. So Paulo:
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SCHATZBERG, Alan F.; NEMEROFF Charles B.;Textbook of Psychopharmacology.
Washington, DC: American Psychiatric Press, 1998.
STAHL, Stephen Psicofarmacologia. Bases neurocientficas e aplicaes clnicas. Rio de
Janeiro: Editora Mdica e Cientfica, 1998.
VIII. ALGUMAS CONDIES
ESPECFICAS EM SADE
MENTAL E SUA ABORDAGEM
193
ALGUMAS CONDIES ESPECFICAS EM SADE MENTAL E SUA ABORDAGEM
8.1 O USO ABUSIVO DE LCOOL E OUTRAS DROGAS
O abuso de lcool e de outras drogas representa inegavelmente um grave problema
da sociedade contempornea particularmente o alcoolismo, considerando que 12 %
da populao adulta, em algum momento da vida, tm problemas associados ao uso de
lcool, e 6% so dependentes.
Essa situao assumida como grave problema de Sade Pblica pelo Ministrio
da Sade, que afirma considerar sua abordagem como responsabilidade de todos os
nveis de ateno do SUS. Conforme o documento A Poltica do Ministrio da Sade para
Ateno Integral a Usurios de lcool e de Outras Drogas, a universalidade de acesso, a
integralidade e o direito assistncia devem ser assegurados a esses usurios, por meio de
redes assistenciais descentralizadas, mais atentas s desigualdades existentes, ajustando de
forma equnime e democrtica as suas aes s necessidades da populao.
Esse importante reconhecimento do Ministrio da Sade no nos deve fazer esquecer
que o abuso de lcool e de outras drogas, por sua gravidade e abrangncia, no admite
solues apenas no campo da Sade, mas deve envolver uma abordagem amplamente
intersetorial, que trate dos problemas da violncia urbana, das injustias sociais, das graves
desigualdades de acesso educao, ao trabalho, ao lazer e cultura.
8.1.1 Alguns princpios para a abordagem dos usrios
de lcool e de outras drogas
O modelo da reduo de danos, sem preconizao imediata de abstinncia, tem
se mostrado a estratgia mais adequada para essa abordagem, por resgatar o
usurio em seu papel auto-regulador.
Deve-se promover o acesso e a garantia de atendimento nos servios mais prximos
do convvio social de seus usurios: as unidades bsicas de sade, os Centros
de Ateno Psicossocial para Usurios de lcool e de Outras Drogas (CAPS ad),
leitos em hospital geral, etc.
necessrio desconstruir o preconceito segundo o qual todo usurio de droga
um doente e/ou delinqente, que requer internao e/ou priso.
A mobilizao da sociedade civil fundamental: deve-se oferecer-lhe condies
de participar de prticas preventivas, teraputicas e reabilitadoras, bem como
estabelecer parcerias locais para o fortalecimento das polticas municipais e
estaduais.
Convm incentivar iniciativas locais, em parcerias entre organizaes
governamentais e no-governamentais, que possibilitem o acesso a atividades
sociais, esportivas, artsticas.
194
ATENO EM SADE MENTAL
Deve-se promover polticas sociais de habitao, trabalho, lazer, esporte,
educao, cultura, enfrentamento da violncia urbana, assegurando a participao
intersetorial em relao a outros Ministrios, organizaes governamentais e no-
governamentais e demais representaes e setores da sociedade civil organizada.
preciso rediscutir com seriedade os critrios, muitas vezes arbitrrios e confusos,
que distinguem drogas lcitas e ilcitas, assim como a criminalizao do usurio
de drogas efetuando, quando necessrio e justo, modificaes nas legislaes
vigentes.
8.1.2 O uso abusivo de lcool e outras drogas e
sua abordagem
Entenderemos aqui por uso abusivo de lcool e/ou outras drogas o uso compulsivo
e freqente desta(s) substncia(s), que o usurio tem dificuldade em manter sob controle,
acarretando abandono de outros interesses e danos para a sua vida afetiva, social e
profissional.
O uso abusivo de lcool pode provocar tolerncia, caracterizada pelo aumento da
quantidade em busca do mesmo efeito, assim como sintomas de abstinncia aps suspenso
brusca do seu uso. Nesses casos, falamos em dependncia.
O abuso de lcool pode evoluir para outras manifestaes clnicas, que descreveremos
mais adiante. Contudo, esse uso por si mesmo constitui um problema clnico importante,
pelos danos que traz vida do paciente e de seu crculo sociofamiliar.
Algumas observaes importantes para a abordagem do usurio de lcool
e outras drogas
O abuso de lcool e de outras drogas relaciona-se, muitas vezes, a uma compulso
intensa (fissura), que pode ou no ser agravada por fatores sociais. Mas pode ser
tambm apenas um hbito socialmente adquirido, que a pessoa vem a abandonar
ou a substituir por outros, sem maiores dificuldades. Da a importncia da ateno
particularidade de cada caso, e s diferentes maneiras de relao dos usurios
com as drogas.
Tanto neurticos como psicticos podem fazer uso abusivo de substncias
psicoativas. No caso dos segundos, esse abuso pode estar relacionado a uma
tentativa de aliviar os prprios sintomas da psicose.
Devemos lembrar-nos sempre que a compulso a usar lcool no diferente, em
sua essncia, de outros tipos de compulso como: jogar demais, comer demais,
comprar demais, etc. Portanto, devemos evitar posturas moralistas relativas ao
lcool, substituindo-as por uma interrogao: por que o ser humano pode, em
dadas circunstncias, fazer deliberadamente certas coisas que o prejudicam?
Avanamos no tratamento, quando conseguimos partilhar com o paciente esta
preocupao.
195
ALGUMAS CONDIES ESPECFICAS EM SADE MENTAL E SUA ABORDAGEM
Nos casos mais graves, os usurios costumam ter grande dificuldade em admitir
a existncia de problemas em sua relao com as substncias psicoativas,
tendendo desde a negar o seu uso at a minimizar a freqncia e a gravidade do
mesmo. Contudo, o fato de que o usurio no admita seu problema com lcool
e outras drogas no d ao profissional o direito de recusar-se a receb-lo, ou a
trat-lo de forma agressiva ou preconceituosa. Cumpre sustentar seu direito ao
atendimento.
As orientaes claras e objetivas sobre os danos conseqentes ao abuso de lcool
e de outras drogas costumam ser importantes. Contudo, conselhos insistentes,
recomendaes exigentes, apelos morais e atitudes afins, apenas repetem para o
paciente aquilo que ele j se cansou de ouvir, inclusive de si mesmo.
A experincia tem mostrado que os tratamentos baseados na preconizao imediata
da abstinncia no so bem sucedidos: embora o paciente possa responder bem
num primeiro momento, a tendncia costuma ser, mais cedo ou mais tarde, o
reincio do uso da substncia. O conhecimento, por parte dos usurios, dos danos
que lhes causam o lcool e outras drogas, e a busca de estratgias para reduzir
estes danos, podem fazer a diferena no sentido da aderncia ao tratamento.
A estratgia da reduo de danos tem se mostrado mais interessante e efetiva:
respeitando as particularidades de cada caso e levando aos poucos o sujeito a
reconhecer os problemas que o abuso da substncia lhe traz, podemos ao menos
esperar que ele estabelea, com a nossa ajuda, uma outra forma de relacionar-
se com o lcool ou com a droga: por exemplo, beber em menor quantidade,
e/ou disciplinar dias e horrios de bebida; ter cuidados com o uso de seringas
descartveis e individualizadas no caso de drogas injetveis; e assim por diante.
Em todos os casos graves de uso abusivo de lcool e de outras drogas, o tratamento
difcil, exige tempo e pacincia. No tem sucesso garantido a priori: por isto
mesmo, os resultados mais modestos so bem-vindos, podendo apontar para
possveis progressos futuros.
Assim, em hiptese alguma, devemos recusar atendimento ao paciente porque
ele no quer parar de beber, ou porque j fizemos de tudo e nada deu certo.
Cuidamos de qualquer pessoa doente enquanto ela permanecer doente e necessitar
de atendimento, usando para isto os meios que estiverem ao nosso alcance.
8.1.3 Algumas manifestaes clnicas do abuso de
lcool e outras drogas
Como vimos, o abuso de lcool e outras drogas pode ser em si mesmo um grave
problema, de tratamento necessrio e difcil. Contudo, este abuso pode ou no ser
acompanhado de outras manifestaes clnicas, que descreveremos a seguir.
196
ATENO EM SADE MENTAL
Tendo em vista a importncia epidemiolgica e clnica do alcoolismo, preponderante
em relao ao abuso de outras drogas, dividiremos essas manifestaes em duas partes: as
manifestaes clnicas do abuso de lcool, e as manifestaes clnicas do abuso de outras
drogas.
Algumas manifestaes clnicas do alcoolismo
Essas manifestaes sero situadas aqui em trs grupos:
a) Transtornos mentais agudos e sub-agudos;
b) Transtornos amnsticos;
c) Transtornos orgnicos.
a) Transtornos mentais agudos e sub-agudos
Intoxicao alcolica
o quadro que conhecemos como embriaguez ou seja, o paciente se encontra
sob efeito intenso de bebidas alcolicas recentemente ingeridas.
Eventualmente pode causar depresso respiratria, levando ao coma e morte.
A intoxicao leve e moderada no necessita de tratamento especial.
Em quadros de intensa agitao ou agressividade, est indicado o emprego de
um neurolptico. Convm lembrar que esses tranqilizantes so indicados nos
quadros de agitao, porm no devem ser utilizados nos sintomas que constituem
a sndrome de abstinncia.
Sndrome de abstinncia alcolica
um quadro relativamente freqente, em que se manifestam sintomas fsicos
tremores, sudorese, convulses, taquicardia e psquicos ansiedade, pesadelos,
alteraes do nvel da conscincia acompanhada de alucinaes (onirismo).
Contudo, quadros clnicos semelhantes podem surgir no num perodo de
abstinncia, mas tambm, segundo Henri Ey e outros autores, por ocasio de um
aumento importante na ingesto de bebida.
De qualquer forma, esses quadros aparecem sempre sobre um fundo de intoxicao
crnica.
Os benzodiazepnicos so um recurso teraputico importante.
Pode manifestar-se de forma aguda (delirium tremens) ou sub-aguda (delirium
alcolico sub-agudo), como veremos abaixo.
197
ALGUMAS CONDIES ESPECFICAS EM SADE MENTAL E SUA ABORDAGEM
Delirium tremens
a forma mais grave e aguda da sndrome de abstinncia alcolica.
Sintomas psquicos: manifesta-se um estado intensamente alucinatrio, sobre-
tudo na esfera visual; intensa desorientao no tempo e no espao, agitao
psicomotora.
Sintomas orgnicos: ocorre um tremor intenso e generalizado, com elevado
aumento da temperatura.
O delirium tremens um quadro que comporta risco de vida, na ausncia de
tratamento adequado.
Delirium alcolico sub-agudo
a forma sub-aguda da sndrome de abstinncia alcolica.
Do ponto de vista somtico, o estado geral no est gravemente afetado.
Os sintomas psquicos, porm, so do mesmo tipo: o paciente vive intensamente
suas alucinaes. Acredita ver pequenos animais em seu corpo ou prximos de
si as zoopsias ou v-se envolvido em cenas de violncia e terror. H baixa
de nvel de conscincia (no necessariamente acentuada), com desorientao e
prejuzo da ateno.
A evoluo favorvel, caminhando para a cura em poucos dias.
Alucinose alcolica
So quadros nos quais, por um lado, a orientao preservada, no havendo
alteraes significativas do nvel de conscincia.
Por outro lado, a atividade alucinatria predominante auditiva, e no visual,
sobrevindo quase sempre noite.
A evoluo costuma transcorrer em dias ou semanas, caminhando para a cura,
com desapario das alucinaes.
Preferencialmente, usa-se benzodiazepnicos; mas no se descarta o recurso a
antipsicticos, particularmente o haloperidol, em baixas doses.
b) Transtornos amnsticos
Seu aspecto essencial uma perturbao da memria causado pelo uso pesado e
prolongado de lcool, geralmente aps os 35 anos.
198
ATENO EM SADE MENTAL
So causados pela deficincia de tiamina, conseqentes aos maus-hbitos
alimentares ou aos problemas de absoro desta substncia que costumam
acompanhar o alcoolismo.
A sndrome de Wernick, ou encefalopatia alcolica, caracteriza-se pelos sintomas
agudos e reversveis: transtorno de memria, sintomas neurolgicos agudos
ataxia, afetando a marcha; disfunes do equilbrio; vrias anormalidades da
motilidade ocular. O quadro inicial responde rapidamente a altas doses de tiamina
parenteral.
A sndrome de Wernick, porm, pode evoluir para a sndrome de Korsakoff:
uma sndrome amnsica crnica, que prejudica, sobretudo o funcionamento da
memria recente. Apenas 20% dos casos so reversveis. O tratamento se faz com
tiamina oral.
A deteco precoce de uso abusivo de lcool e a administrao de tiamina podem
ser consideradas importante interveno para a reduo de danos da sndrome de
Wernick entre os usurios de lcool.
c) Transtornos orgnicos
Devemos sempre ter em mente que o alcoolismo freqentemente causa, precipita
ou agrava doenas orgnicas.
Sugerimos a investigao e o tratamento destes aspectos, assim como toda ateno
quanto s condies fsicas do paciente.
Algumas manifestaes clnicas do abuso de outras drogas
As drogas so classificadas conforme sua ao no Sistema Nervoso Central como:
Depressoras: lcool; opiceos (morfina, herina, codena, meperidina), barbitricos,
inalantes ou solventes (colas, tintas, removedores, etc.) e ansiolticos.
Estimulantes: anorexgenos, cafena, nicotina, cocana e crack.
Perturbadoras: mescalina, maconha, ch de lrio, LSD, xtase.
As drogas que provocam manifestaes clnicas mais significativas so as depressoras
por apresentarem dupla dependncia, fsica e psicolgica acarretando efeitos de tolerncia
e abstinncia.
Estas manifestaes dividem-se em quatro tipos:
A intoxicao, ou seja, os efeitos imediatos que se seguem ao uso da droga.
199
ALGUMAS CONDIES ESPECFICAS EM SADE MENTAL E SUA ABORDAGEM
A sndrome de abstinncia, que pode assumir feies especficas no caso de
algumas drogas, mas se caracteriza, em geral, por ansiedade, irritabilidade, tremor,
distrbios do sono, pesadelos, sudorese, taquicardia.
O delirium, com caractersticas semelhantes aos demais quadros de delirium, j
estudados nesta Linha-Guia.
O transtorno psictico, ou seja, transtornos que apresentam sintomas semelhantes
aos das psicoses, como ideao persecutria, sob um fundo de clareza de
conscincia. Contudo, esses quadros costumam ser transitrios e reversveis.
8.1.4 O percurso do usurio de lcool e de drogas na
rede de assistncia Sade
So distintas as formas de atendimento e os tipos de servio requeridos pelo usurio de
lcool e de outras drogas, conforme as peculiaridades de sua condio num momento dado.
A unidade bsica de Sade
A unidade bsica de Sade tem uma atuao de grande importncia, sob os seguintes
aspectos:
Promoo de atividades coletivas e intersetoriais, que visem a prevenir o alcoolismo
(atendimento a grupos de risco, debates, atividades culturais, etc).
Identificao dos casos mais recentes e menos graves de abuso de lcool e de
outras drogas, pela equipe do PSF, com a ajuda da equipe de Sade Mental. Nestes
casos, so maiores as chances de sucesso do tratamento, que devem abranger os
aspectos fsicos, psquicos e sociofamiliares envolvidos.
Tratamento, pela equipe do PSF, das doenas orgnicas associadas ou causadas
pelo alcoolismo.
Atendimento, pela equipe de Sade Mental, daqueles casos um pouco mais
graves, incluindo: a construo de uma demanda de reduo de danos, pelo
atendimento individual com um profissional de Sade Mental; tratamento de
casos relativamente brandos de sndromes de abstinncia (delirium) e transtornos
psicticos relacionados ao uso abusivo de lcool e de outras drogas.
Encaminhar casos que exijam atendimento de maior complexidade para os
servios adequados.
Receber os usurios encaminhados por esses outros servios, quando se
encontrarem em condies de tratamento na unidade bsica.
O CAPS-ad
Os CAPS-ad, institudos pela portaria ministerial n 336 de 10 de fevereiro de 2002,
j funcionam em diversos municpios brasileiros. Vejamos algumas de suas funes mais
importantes:
200
ATENO EM SADE MENTAL
Acolher em regime intensivo (permanncia no servio em todos os dias da
semana), semi-intensivo (idem, por alguns dias da semana) ou no-intensivo
(apenas alguns dias do ms), aqueles usurios que esto usando lcool e drogas
de forma excessiva e perigosa.
Buscar o consentimento e a participao do usurio em seu tratamento.
Ajud-lo a minimizar ou a suspender o uso descontrolado de lcool e de outras
drogas, limitando, ao menos provisoriamente, o acesso irrestrito a estas substncias,
a proximidade do ambiente do narcotrfico, a freqncia do grupo junto ao que
bebe ou usa drogas, etc.
Oferecer, como nos outros CAPS, vinculao e atendimento individual com o
tcnico de referncia, e acesso aos outros recursos previstos no projeto teraputico
(medicamentos, acompanhamento clnico, atividades socializantes, oficinas,
grupos, etc).
Promover a insero do usurio em outros equipamentos e espaos sociais (escolas,
centros de convivncia, atividades culturais, esportivas, de lazer e outras).
Estimular a organizao destes usurios em associaes de defesa de seus direitos
de cidadania.
Encaminh-los para outros servios de maior complexidade quando necessrio
(por exemplo, casos de maior gravidade clnica para os hospitais gerais).
Encaminh-los para a unidade bsica, quando chegar o momento adequado, para
continuidade do tratamento.
Manter as portas abertas para o usurio, a cada vez que ele necessite de um
novo perodo de afastamento das drogas, compreendendo que as recadas so
freqentes e devem ser tratadas.
Hospitais gerais, servios de urgncia clnica e outros
Os usurios de lcool e de drogas costumam sofrer srias discriminaes nestes
servios, sendo encaminhados sumariamente para servios de Sade Mental, mesmo
quando apresentam problemas clnicos graves e urgentes. Contudo, cumpre-lhes atender:
Casos de abstinncia de lcool ou drogas em que a sintomatologia clnica seja
grave.
Qualquer tipo de intercorrncia ou de doena orgnica do usurio de lcool e
de drogas, relacionadas ou no ao alcoolismo e drogadio que necessitem de
cuidados clnicos intensivos.
Alm disso, deve-se lembrar que a elucidao diagnstica de muitas das doenas
associadas ou causadas pelo abuso de lcool e de drogas requer exames
complementares mais complexos e atendimento especializado a nvel secundrio.
201
ALGUMAS CONDIES ESPECFICAS EM SADE MENTAL E SUA ABORDAGEM
O acesso a esse nvel de cuidados um dos problemas importantes vividos pelo
SUS. Contudo, devemos procurar assegur-los, na medida do possvel, para os
pacientes que deles necessitem, sem discriminar os usurios de lcool e de drogas.
8.2 ATENO CRIANA E AO ADOLESCENTE
Historicamente, o Estado brasileiro no tem se responsabilizado pela assistncia
em Sade Mental para crianas e adolescentes, deixando-a habitualmente a cargo de
instituies filantrpicas e religiosas.
O movimento da Reforma Psiquitrica, a promulgao da lei n 10.216 e o relatrio
final da III Conferncia Nacional de Sade Mental apontam para a construo de uma
nova poltica de ateno Sade Mental para a criana e para o adolescente, de carter
intersetorial, inclusiva, com base territorial, garantindo a integralidade e a eqidade.
Tal poltica toma como princpio os direitos adquiridos no Estatuto da Criana e do
Adolescente, tendo-os como sujeitos de direitos e responsabilidades e considerando-os,
do ponto de vista clnico, como sujeitos singulares, que devem ser abordados a partir desta
condio.
A construo coletiva dessa poltica, com a participao de todas as partes envolvidas
profissionais das reas da sade, assistncia social, direito, escolas, cultura, usurios e
familiares que vai garantir a sua efetiva implementao.
8.2.1 Prioridades para a ateno da Sade Mental
da criana e do adolescente
Baseia-se nos mesmos princpios estabelecidos para o adulto, no que se refere ao
resgate e construo da cidadania e aos princpios do SUS; constitui, porm, uma clnica
especfica, com reas de atuao, espaos de interlocuo com outros setores, demandas
e condutas prprias.
Indicadores de prioridades clnicas:
Neuroses graves.
Psicoses.
Autismo.
Tentativas de auto-extermnio.
Envolvimento em situaes graves: violncia domstica, abuso sexual, abandono,
maus-tratos, e outras situaes que estejam causando danos sanidade mental da
criana.
202
ATENO EM SADE MENTAL
8.2.2 Avaliao clnica
Como no caso de qualquer sujeito, a histria e o exame da criana e do adolescente
devem consider-los singularmente, levando em conta os impactos do sofrimento psquico
em sua subjetividade.
A anamnese deve conter o maior nmero de dados que auxiliem na deteco do
problema. Deve-se identificar tambm aspectos relacionados socializao da criana e do
adolescente, bem como fatores que propiciam sua exposio a riscos e sua vulnerabilidade
social. Convm observar: constituio familiar e histria de vida, como gestao, nascimento e
amamentao; aspectos que possam ter ocasionado atraso de desenvolvimento; dificuldades
familiares, desempenho escolar, sono, alimentao, controle dos esfncteres; alteraes de
humor, de comportamento e histria familiar de doenas e de outros agravos.
Frente presena de alguns dos sintomas descritos acima, investigar: incio e durao;
freqncia; intensidade; circunstncias em que ocorrem; manejo familiar do problema;
fatores que amenizam e exacerbam os sintomas; tratamentos anteriores; intercorrncias
orgnicas; doenas crnicas, etc.
8.2.3 Alguns critrios para o encaminhamento da criana
e do adolescente ao atendimento em Sade Mental
Crianas portadoras de algum tipo de deficincia (auditiva, fsica, mental, visual,
mltipla) devem ser acolhidas e avaliadas pelas Equipes de Sade Mental quando
apresentarem uma questo ou um sintoma bem definidos em relao Sade
Mental.
Crianas vtimas de violncia podem apresentar sinais de sofrimento psquico que
exijam um cuidado da Sade Mental; entretanto, o fato de ter sido vtima de
algum tipo de violncia no constitui por si s uma demanda ao servio de Sade
Mental.
Crianas e adolescentes com variados problemas na escola dificuldades de
aprendizagem, de comportamento e de ateno no devem ser encaminhadas
de forma automtica para a Sade Mental, e sim, apenas quando esses problemas
forem realmente significativos de um distrbio psquico.
Todas as ocorrncias de tentativas de auto-extermnio apontam para uma condio
de gravidade. Devem ser acolhidas e avaliadas pelas equipes de Sade Mental em
qualquer nvel de estruturao, seja nas unidades bsicas, nos ambulatrios, nos
Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenis os CAPSi ou outros.
Pacientes em crise devem ser acolhidos imediatamente, tambm em qualquer nvel
de organizao do servio de Sade Mental, acionando-se os recursos necessrios
e disponveis (clnica mdica, urgncia psiquitrica, recursos comunitrios,
familiares, etc). O encaminhamento para servios de maior complexidade, como
os CAPSi, deve ser feito, sempre que possvel, por um profissional da Sade
Mental.
203
ALGUMAS CONDIES ESPECFICAS EM SADE MENTAL E SUA ABORDAGEM
8.2.4 O percurso da criana e do adolescente na rede de
Sade Mental
Preferencialmente, o atendimento da criana deve ser feito pelo profissional da
equipe de sade de Sade Mental na unidade bsica, sobretudo para aqueles
quadros menos graves, que respondam bem ao tratamento inicial. Contudo,
servios com outros padres e nveis de complexidade devem ser disponibilizados
aos usurios.
Os CAPSi so servios de ateno diria destinados ao atendimento de crianas e
de adolescentes gravemente comprometidos psiquicamente. Esto includos nessa
categoria os portadores de autismo, psicoses, neuroses graves e todos aqueles
que, por sua condio psquica no momento, esto impossibilitados de manter ou
de estabelecer laos sociais.
Uma oferta possvel de atendimento, para cidades maiores, a constituio das
chamadas equipes complementares. Compostas por um psiquiatra da infncia e
da adolescncia, um terapeuta ocupacional e um fonoaudilogo, estas equipes,
alm de oferecer atendimentos individuais dessas especialidades, podem ampliar
a oferta de servios, incluindo atividades coletivas, oficinas e outros. Cada equipe
complementar atua como referncia para as unidades bsicas de uma determinada
regio da cidade, devendo sempre estar articulada com os profissionais de sua
base territorial.
Os casos acompanhados pela equipe da unidade bsica, equipe complementar ou
CAPSi, sempre que necessrio, sero encaminhados para profissionais de outras
especialidades no includas na Sade Mental (neurologista, otorrinolaringologista,
etc.).
O mesmo vale para encaminhamentos para ONGs, programas da rede pblica do
municpio, com projetos de cultura, esporte, lazer, inclusive, na prpria comunidade
(grupos de capoeira, atividades esportivas ou recreativas, etc).
Desta forma, demonstra-se que pensar o atendimento infantil tambm pensar
em redes de ateno, que devem se articular, complementar e construir parcerias
efetivas. A intersetorialidade o eixo que orienta a abordagem e a elaborao do
projeto teraputico para cada criana ou adolescente.
204
ATENO EM SADE MENTAL
8.3 O LOUCO INFRATOR: ATENO AO PORTADOR
DE SOFRIMENTO MENTAL AUTOR DE ATO
INFRACIONAL
8.3.1 Discriminaes e preconceitos na abordagem do
louco infrator
Como j vimos noutras partes desta Linha-Guia, desde o sculo XVII a loucura vinha
sendo aprisionada em instituies fechadas, margem das cidades, recaindo sobre os loucos
a pecha da incapacidade e a periculosidade. Felizmente, a partir do sculo XX, esta histria
foi se modificando atravs do movimento deflagrado pela Reforma Psiquitrica. No Brasil,
especialmente a partir da luta antimanicomial, encontramos nos servios substitutivos ao
manicmio o lugar privilegiado da ateno e de cuidado loucura na cidade.
Contudo, os portadores de sofrimento mental que vm a infringir a lei ainda esto
expostos a procedimentos injustos e discriminatrios.
Para todo cidado que comete um delito, instaurado um processo criminal, com direito
ampla defesa, de acordo com os dispositivos processuais, visando ao pronunciamento de
sua sentena pelo juiz criminal, e estabelecimento da pena devida, caso seja considerado
autor do crime, portanto culpado.
Contudo, quando um portador de sofrimento mental infringe a lei, no tem o mesmo
tratamento pela justia. Caso se detecte no transcurso do processo que o autor da infrao
um portador de sofrimento mental, imediatamente ser realizado um exame de sanidade
mental. Se a percia psiquitrica confirma a sua insanidade, ele considerado inimputvel,
ou seja, no considerado responsvel pelo delito cometido; portanto no considerado
seu autor. Desta forma, absolvido, no sendo, ao menos formalmente, considerado
culpado. Assim, tambm formalmente, no poder sofrer nenhuma pena.
Contudo, no lugar da pena, sofrer uma medida de segurana em nome da defesa
social, por ser considerado perigoso (presuno de periculosidade): parte-se do princpio
de que, como j infringiu a lei uma vez, pode vir a realizar atos que acarretem perigo
para a sociedade. Essa medida de segurana no considerada uma pena, e sim um
tratamento obrigatrio, que pode ser realizado em regime fechado ou aberto, conforme
a deciso do juiz.
Na prtica, o que ocorre com maior freqncia que o louco infrator,
independentemente da gravidade do delito cometido, ser encaminhado para uma
instituio fechada geralmente, os manicmios judicirios, tambm chamados de
Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico e l ficar at que se considere cessada
a sua periculosidade.
A cessao de periculosidade um outro exame realizado por peritos psiquiatras.
Tradicionalmente, a percia procura, durante o exame, encontrar elementos fenomenolgicos
da patologia da loucura para decidir se a periculosidade teria cessado ou no. A avaliao
205
ALGUMAS CONDIES ESPECFICAS EM SADE MENTAL E SUA ABORDAGEM
sumria: verificando-se a existncia de fenmenos de transtorno mental delrios,
alucinaes, etc considera-se mantida a periculosidade, mesmo que o paciente, sob outros
aspectos, apresente-se tranqilo, e com indicadores de possibilidades de insero social.
Essa ciranda perdura at a morte do paciente: por este motivo, a medida de segurana
equivale na prtica a uma priso perptua. Parte-se do raciocnio simplista de que o
paciente ser perigoso enquanto apresentar sintomas psicticos ou seja, para sempre!
Um cidado comum, quando infringe a lei, recebe uma pena proporcional ao seu delito e
libertado, uma vez cumprida esta pena; o louco infrator, pelo contrrio, costuma passar
toda sua vida em regime de privao de liberdade.
Deve-se acrescentar, ainda, que essa privao de liberdade ocorre em locais ainda
piores que as prises: nos manicmios judicirios, no mais completo desrespeito pelos
direitos humanos. So comuns as prticas violentas e coercitivas; o tratamento oferecido aos
pacientes inexistente ou extremamente precrio; vigora o regime de absoluto isolamento,
sem quaisquer tentativas de re-insero social.
Resumindo: ainda hoje, com todo o movimento da reforma psiquitrica e da luta
antimanicomial, com todo o avano da clnica da psicose, para muitos peritos psiquiatras
a periculosidade s poder cessar se o louco deixar de ser louco. Esses mdicos do exame,
assim diria Foucault, ainda acreditam que a cincia pode trazer a garantia de exercer o
exato controle da ordem social como se fosse possvel e justo afirmar que um portador
de sofrimento mental ou qualquer outro cidado que delinqiu uma vez, voltar sempre a
faz-lo novamente.
8.3.2 Construindo outras sadas: por uma parceria
entre a Justia e a Sade Mental
Contudo, podemos fazer diferente, se desde o incio operarmos a partir de uma outra
lgica, secretariando o portador de sofrimento mental nos caminhos que pode percorrer
para restabelecer seus laos sociais. Para tanto necessrio acessibilidade aos recursos de
tratamento, s condies dignas de moradia, sade, alimentao, cultura, dentre outros.
Cada caso vai nos indicando, por meio do acompanhamento contnuo, os recursos que se
desenham como necessrios e podemos, assim, auxiliar o paciente em seu percurso.
Atualmente, a discusso sobre essa situao nos permitiu avanar em direo a um
outro modelo. Em Minas Gerais, desenvolveu-se um projeto pioneiro o Programa de
Ateno Integral ao Paciente Judicirio Portador de Sofrimento Mental Infrator do Tribunal
de Justia PAI-PJ. Esse Programa, em parceria com as redes de servios substitutivos
em Sade Mental, demonstra como uma outra poltica de ateno e de cuidado a esses
cidados pode ser desenhada no plano das polticas pblicas criminais, desde que sustente
como paradigma uma prtica intersetorial e antimanicomial.
206
ATENO EM SADE MENTAL
Essa discusso ampliada nos permitiu a formulao de acordos mnimos entre a
Justia e a Sade, buscando, sobretudo uma prtica em consonncia com a lei 10.216,
que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em Sade Mental.
Algumas diretrizes j definidas para a abordagem do louco infrator
A resoluo n 5 do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria, de 4
de maio de 2004, estabeleceu que os pacientes inimputveis devero ser objeto
de poltica intersetorial especfica, de forma integrada com as demais polticas
sociais. Estabelece ainda que, naqueles Estados onde no houver Hospitais de
Custdia e Tratamento Psiquitrico, os pacientes devero ser tratados na rede do
SUS.
As propostas da III Conferncia Nacional de Sade Mental foram contrrias
recluso do louco infrator em Manicmio Judicirio e favorveis discusso da
assistncia ao louco infrator com as diferentes reas envolvidas, com o objetivo
de garantir a responsabilidade, a reinsero social e a assistncia, de acordo com
os princpios do Sistema nico de Sade SUS e da Reforma Psiquitrica.
O relatrio do Seminrio Nacional para Reorientao do Hospital de Custdia
e Tratamento Psiquitrico apontou para a necessidade de formulao de novos
paradigmas jurdicos e assistenciais no cuidado ao louco infrator, com a garantia
do tratamento destes no SUS.
Sabemos, pela nossa experincia como seres humanos ( loucos ou no!): nos
momentos de grande embarao e perturbao, quando o sujeito no pode contar com
recursos simblicos para enderear seu sofrimento e haver-se com ele, a agressividade
pode ser uma resposta.
A agressividade uma resposta ausncia de outros recursos, afeto solto, fora de
uma rede de conexes em que possa se engatar. Quando a rede onde o sujeito estabelece
seus laos rompida, sem que encontre formas de enlaar-se novamente, uma ao motora
pura, agressiva, pode vir a ser a nica resposta possvel. Os crimes loucos acontecem
nesse estado de perturbao e de embarao.
207
ALGUMAS CONDIES ESPECFICAS EM SADE MENTAL E SUA ABORDAGEM
O que fazemos, ento?
Quando percebemos que algum est buscando uma soluo para seu sofrimento,
o acompanhamento essencial. Ampliar os recursos da assistncia, encaminh-lo para
um lugar de tratamento, so medidas necessrias. Nos casos de delitos cometidos por
portadores de sofrimento mental, verificamos que o crime ocorreu, na maioria das vezes,
como efeito de ausncia de recursos assistenciais, ou de falhas na assistncia, seja pela
ausncia de informao ou pela ausncia de cuidados. Precisamos estar atentos a isso:
o que perigoso no a loucura, e sim a ausncia de acesso aos recursos para tratar o
sofrimento.
O tratamento a ser realizado nos mesmos moldes daquele que essa Linha-Guia
nos orienta, sem distino por se tratar de um sujeito que tem processo na justia. O que
muda, portanto, no o tratamento, mas a relao que esse cidado ter de estabelecer
com a Justia. importante nesses casos que o sujeito se responsabilize pelo seu ato, vindo
a responder pelas conseqncias do mesmo, como qualquer cidado. A inimputabilidade,
a irresponsabilidade penal uma medida que retira do sujeito a sua condio humana, ou
seja, a sua possibilidade de responder pelo modo, acertado ou no, pelo qual buscou uma
soluo por seu sofrimento. Da nossa posio de sujeito, somos sempre responsveis: esta
a condio da nossa humanidade.
Neste sentido, sempre que estivermos cuidando de um caso que tenha relao com
a Justia, devemos procurar promover a mediao com os operadores do Direito, ou seja,
fazer com que a rede de tratamento e da assistncia em Sade Mental se conecte rede
dos direitos e dos deveres em operao na Casa da Justia. Os tcnicos da Justia, numa
parceria com os tcnicos da Sade, podero fazer a mediao entre a clnica e o ato
jurdico, subvertendo o mito da incapacidade e da periculosidade.
essencial que o portador de sofrimento mental tenha direito e acessibilidade ao
tratamento na rede substitutiva ao manicmio, a saber, a rede de ateno em Sade Mental,
sem nenhuma discriminao. Mas, de maneira concomitante a seu tratamento, tambm se
faz necessrio que ele responda pelo seu delito, como qualquer cidado, participando das
audincias, tendo acesso aos dispositivos e aos recursos legais, e assentindo s medidas
estabelecidas pela autoridade judicial.
Em suma, temos por certo que o tratamento do louco infrator envolve toda
complexidade e individualidade no cuidado que qualquer sujeito exige, a saber, o respeito
ao sofrimento humano que reaparece de forma indita, engendrando solues mltiplas e
singulares, a cada caso. Esta a tarefa que nos cabe.
208
ATENO EM SADE MENTAL
Referncias bibliogrficas
A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e de Outras
Drogas/ Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Secretaria de Ateno Sade, CN-
DST/AIDS. 1. ed. Braslia: Ministrio da Sade. 2003.
BARROS, Fernanda Otoni. Inimputabilidade perigosa: O retorno do pior. In:
GROENINGA, Giselle Cmara, PEREIRA, Rodrigo da Cunha (coord.) Direito de
Famlia e Psicanlise: Rumo a uma nova epistemologia. Rio de Janeiro: IMAGO, 2003.
BONET, Rafael Cabrera, JIMNEZ, Jos Manuel Torrecilla. Manual de Drogo de
pendncias. Agncia Antidroga. Madrid. 2002.
ELIA, Luciano. Efeitos da Institucionalizao na subjetividade (Texto ainda no
publicado).
FOUCAULT, Michel. Os anormais. So Paulo, Marins Fontes, 2001
LOBOSQUE, Ana Marta. Abuso de drogas: um impasse social. In: LOBOSQUE Ana
Marta. Experincias da loucura. Rio de Janeiro: Editora Garamond, 2001.
LOBOSQUE, Ana Marta. Responsabilidade e loucura: possibilidade fundamental,
eventual impasse. In: LOBOSQUE Ana Marta. Princpios para uma clnica antimanicomial
e outros escritos. So Paulo, Editora Hucitec, 1997.
NOGUEIRA, Rodrigo Chaves, LIMA, Valria, SILVA, Mnica. A Sade mental infanto-
juvenil no SUS (Texto ainda no publicado)
Normas e procedimentos na abordagem do abuso de drogas. Braslia: Secretaria
Nacional de Assistncia Sade- CORSAM. 1991. http://www.imesc.sp.gov.br
Projeto de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente. Belo Horizonte:
Secretaria Municipal de Sade, 2004.
Relatrio da Reunio do Ministrio da Sade e Organizao Pan-americana da Sade.
Contribuio Construo de Uma Poltica Pblica Intersetorial de Ateno Sade
Mental da Criana e do Adolescente. Braslia, Ministrio da Sade, 2003.
IX. A LEGISLAO EM SADE MENTAL
211
A LEGISLAO EM SADE MENTAL
A Declarao de Caracas, 1990, foi o marco da Reforma Psiquitrica nas Amricas.
Com a adeso do governo brasileiro, deu-se o incio ao processo legal da reestruturao da
assistncia em Sade Mental no pas.
9.1 AS LEIS FEDERAIS
As novas legislaes em Sade Mental aqui referidas encontram sustentao na
Constituio Federal de 1988, que elenca em seu Ttulo II, Captulo I, o rol dos direitos
e garantias fundamentais de todos os residentes no pas, conforme dispe o art. 5 caput
Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos
brasileiros, e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida,
liberdade, igualdade, segurana e propriedade (...)
No que diz respeito Sade, o direito do cidado garantido pelo poder pblico
nas esferas federal, estadual e municipal por meio de polticas voltadas para diminuir o
risco de doenas e que possibilitem a implementao de aes e servios de promoo,
de proteo e de recuperao da sade, constituindo o Sistema nico de Sade, criado
pela Constituio Federal em vigor. O Sistema nico de Sade foi regulamentado pela
lei n 8.080, conhecida como Lei Orgnica da Sade, e pela Lei 8.142/90, que trata da
participao da comunidade na gesto do SUS e das transferncias intergovernamentais
de recursos financeiros. O SUS possui, ainda, normas e regulamentos que disciplinam as
polticas de aes em cada esfera governamental.
A legislao sanitria brasileira reconhecida internacionalmente como uma das
mais avanadas neste campo.
Na rea especfica da Sade Mental, a Lei Federal n 10.216 de 06/04/01 (tambm
conhecida como Lei Paulo Delgado, ou Lei da Reforma Psiquitrica), aps doze anos de
tramitao no Congresso Nacional, foi enfim aprovada. Garante a proteo e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais, sem qualquer discriminao; preconiza cuidado
especial com a clientela internada por longos anos; prev a possibilidade de punio para a
internao involuntria arbitrria e/ou desnecessria; e redireciona o modelo assistencial para
servios abertos e inseridos na comunidade, que substituiro gradativamente o tratamento
em regime fechado. Tem como base o projeto do deputado mineiro Paulo Delgado,
elaborado a partir de discusso do movimento da luta antimanicomial, aprovado com
algumas modificaes. Constitui um dos atuais respaldos legais da Reforma Psiquitrica.
A Lei n 10.708 de 31/7/2003, aprovada em curto prazo pelo Congresso Nacional,
instituiu o Programa De Volta para Casa. Esta nova lei possibilita a alta e a reinsero social
de pessoas internadas h mais de dois anos em hospitais psiquitricos. Recebendo uma
bolsa-auxlio reabilitao, estas pessoas podem retornar para o prprio lar, ou para lares
substitutos, ou para moradias protegidas. A cada alta hospitalar, sucede-se o fechamento
212
ATENO EM SADE MENTAL
do respectivo leito. As diretrizes desta nova lei foram, na verdade, gestadas desde 1993: um
Grupo de Trabalho, convocado pelo Ministrio da Sade, produziu a proposta do Programa
de Apoio Desospitalizao (PAD), cuja diretriz bsica de redirecionar os recursos gastos
com a internao para viabilizar a reinsero social retomada na lei 10.708.
9.2 AS LEIS E DECRETOS ESTADUAIS
A legislao estadual mineira Lei n 11.802 de 18/01/95 (Lei Carlo), modificada
pela Lei n 12.684 de 01/12/97, ambas regulamentadas pelo Decreto n 42.910, de
26/09/02 dispe sobre a promoo da sade e da reintegrao social do portador de
sofrimento mental: determina as aes e servios de Sade Mental substitutivos aos
hospitais psiquitricos e a extino progressiva dos mesmos; regulamenta as internaes,
especialmente a involuntria; d ainda outras providncias.
Esta nova legislao, formulada atravs de ampla discusso social, constitui um
marco relevante para o avano da Reforma Psiquitrica em Minas Gerais.
Outras leis estaduais:
Vrios outros Estados brasileiros tambm possuem leis de Reforma Psiquitrica, a
saber: Cear, Distrito Federal, Esprito Santo, Paran, Pernambuco, Rio Grande do Norte
e Rio Grande do Sul.
9.3 MENES AOS PORTADORES DE SOFRIMENTO
MENTAL NOS CDIGOS PENAL E CIVIL
BRASILEIROS
Cdigo penal
O Cdigo Penal Brasileiro, modificado pela lei n 7.209, de 11 de julho de 1984,
contm nos artigos 26,27e 28; art.83 e artigos 96, 97,98 e 99 disposies a respeito dos
atos infracionais praticados por pessoas portadoras de transtornos mentais.
Vejamos alguns pontos essenciais. Um deles a iseno de pena para a pessoa
que, por doena mental, era, ao tempo da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de
entender o carter ilcito do fato: esta pessoa considerada inimputvel. Caso seja ao
menos parcialmente capaz deste entendimento, no h iseno de pena, mas possibilidade
da sua reduo.
O outro ponto se refere s medidas de segurana: para os portadores de sofrimento
mental inimputveis, a pena substituda pelas medidas de segurana, que consistem
na internao em hospitais de custdia e de tratamento psiquitrico (ou manicmios
judicirios) ou, falta destes, em outro estabelecimento adequado; ou ainda, conforme
o caso, em tratamento ambulatorial. Estes tratamentos so obrigatrios, por tempo
indeterminado, e perduram at que, mediante percia mdica, seja afirmada a cessao de
periculosidade
33
.
33
Vide 8.3. O louco infrator: ateno ao portador de sofrimento mental, autor de ato infracional.

Vide 11.2.4 Controle
de freqncia individual.
213
A LEGISLAO EM SADE MENTAL
Cdigo civil
No antigo Cdigo Civil, de 1916, eram definidos como absolutamente incapazes
de exercer pessoalmente os atos da vida civil, dentre outros, os loucos de todo gnero
(expresso utilizada literalmente no Cdigo). Havia, pois, uma vinculao pr-estabelecida
entre formas graves de sofrimento mental e incapacidade: todo louco era, em princpio,
considerado civilmente incapaz.
No novo cdigo, de 2002, houve um avano importante. O texto citado anteriormente
foi modificado, tendo agora a seguinte redao, no artigo 3: So absolutamente incapazes
de exercer pessoalmente os atos da vida civil os que, por enfermidade ou deficincia mental,
no tiverem o necessrio discernimento para a prtica destes atos. Como se v, houve
um avano significativo. A equivalncia estabelecida no cdigo anterior no est mais
presente, ou seja, o portador de transtornos mentais no automaticamente considerado
incapaz. S o ser se o seu transtorno mental interferir diretamente no seu discernimento
ou na manifestao da sua vontade.
Ainda, na categoria de incapacidade relativa, o Cdigo antigo situava apenas os
prdigos. O novo cdigo considera relativamente incapazes, relativamente a certos atos ou
maneira de exerc-los, alm dos prdigos, tambm os brios habituais, os viciados em
txicos, e o deficiente mental, os excepcionais sem o desenvolvimento mental completo
desde que tenham discernimento reduzido.
Quando o portador de sofrimento mental considerado civilmente incapaz, de acordo
com estes critrios, sua interdio, relativa ou absoluta, promovida mediante solicitao
de familiares ou do Ministrio Pblico, ou seja, solicita-se que a pessoa, considerada louca,
seja impedida de exercer os atos da vida civil. Caso aceite o pedido de interdio, o juiz
nomeia um curador, ou seja, uma outra pessoa, preferencialmente o familiar mais prximo,
que deve passar a cuidar dos interesses da pessoa curatelada.
Na prtica, a interdio e a curatela muitas vezes so solicitadas e concedidas
indevidamente, incapacitando e limitando as possibilidades de deciso e escolha de
portadores de sofrimento mental que se encontram em plenas condies de exerc-las.
Alm do mais, certos auxlios-doena, como o Benefcio de Prestao Continuada da
Lei Orgnica de Assistncia Social (LOAS), so, lamentavelmente, atrelados interdio
prvia do paciente, identificando de forma equivocada a incapacidade civil, e, portanto, a
necessidade de interdio e curatela, com a incapacidade laborativa. Este grave equvoco
encontra respaldo legal atravs de decretos-leis que modificaram o primeiro pargrafo do
artigo 162 da Lei 8.213/91, da seguinte forma: obrigatria a apresentao do termo de
curatela, ainda que provisria, para a concesso da aposentadoria por invalidez decorrente
de doena mental.
214
ATENO EM SADE MENTAL
9.4 RESOLUES ESTADUAIS E PORTARIAS
MINISTERIAIS
Resolues estaduais
Destacamos as seguintes: a Resoluo n 068/2001 que aprova a desospitalizao
progressiva em Sade Mental no Estado de Minas Gerais, por meio da implantao de servio
residencial teraputico em Sade Mental; e a Resoluo n 088/2004, que trata da regulao
das internaes psiquitricas no Sistema nico de Sade do Estado de Minas Gerais.
Portarias ministeriais
Existem vrias Portarias Ministeriais, que so normas legais reguladoras da rede de
ateno Sade Mental, emitidas pelo Poder Executivo. Dentre elas, destacamos:
A Portaria n 336, resultado de um longo e coletivo processo de reviso da histrica
portaria n 224, que estabeleceu a tipologia dos CAPS, distinguindo os CAPS
pelo porte (I, II, III) e pela finalidade (atendimento a transtornos mentais graves
e persistentes em clientela adulta, infanto-juvenil e usurios de lcool e outras
drogas). Nesta portaria, importa ressaltar tambm a criao das modalidades
de cuidado intensivo, semi-intensivo e no-intensivo, introduzindo uma
dimenso clnica ainda no abordada em ato normativo.
A Portaria n 251 de 31/02/02 estabelece diretrizes e normas para a assistncia
hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquitricos, define e estrutura
a porta de entrada para as internaes psiquitricas na rede do SUS.
O Ministrio da Sade edita periodicamente edies referentes a Legislao em
Sade Mental. A ltima edio rene o conjunto de atos legais que norteiam esse processo,
do perodo de 1990 a 2004 e pertence Srie E. Legislao de Sade. O contedo desta
Srie pode ser acessado na pgina www.saude.gov.br/editora.
Referncias bibliogrficas
Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 05 de outubro de
1998.
DELGADO, Pedro Gabriel. As razes da tutela. Rio de Janeiro: Editora Te Cora,
1992.
Legislao Bsica em Sade Mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
www.saude.gov.br/editora.
Resolues Estaduais. Secretaria Estadual de Sade. www.saude.mg.gov.br
X. O FINANCIAMENTO EM
SADE MENTAL
217
O FINANCIAMENTO EM SADE MENTAL
10.1 O FINANCIAMENTO DA SADE EM GERAL
10.1.1 As fontes e formas de financiamento
As aes e os servios, tanto de Sade em geral como de Sade Mental,
implementados pelos Estados e pelos municpios, so financiados com recursos da Unio,
prprios e de outras fontes suplementares de financiamento. Estes recursos provm dos
oramentos da Seguridade Social.
Os recursos so transferidos do Ministrio da Sade para o Distrito Federal, Estados
e municpios de trs maneiras: convnios, remunerao por servios produzidos, e
transferncia fundo a fundo.
Convnios
So feitos por meio dos entes da Federao Ministrio da Sade, Estados e
Municpios; de organizaes da sociedade de interesse da rea de sade; e de
prestadores de servios.
Os convnios possuem legislao especfica e os recursos so utilizados para
pagamento de despesas correntes (custeio) e despesas de capital (obras,
equipamentos e materiais permanentes).
Remunerao por servios produzidos
realizada pelo Ministrio da Sade diretamente aos prestadores de servios de
sade cadastrados no SUS.
O pagamento feito mediante apresentao de fatura dos atendimentos de mdia
complexidade (por exemplo: CAPS) e alta complexidade (por exemplo: hospitais
psiquitricos).
Esses atendimentos so executados e aprovados na rea ambulatorial e hospitalar
com base na tabela de servios do Sistema de Informaes Ambulatoriais
SIA e do Sistema de Informaes Hospitalares SIH, sendo observados os tetos
financeiros dos respectivos Estados e Municpios.
Transferncia fundo a fundo
A transferncia realizada, regular e automaticamente, da Unio para os Estados
e Municpios.
O objetivo o financiamento das aes e/ou programas de Sade, executados
mediante condio da gesto a que estejam habilitados (por exemplo: gesto
plena, gesto estadual, etc).
Os critrios utilizados so populacionais e epidemiolgicos, definindo o total dos
recursos financeiros que sero repassados.
218
ATENO EM SADE MENTAL
10.1.2 A vinculao de recursos para a sade:
a Emenda Constitucional n 29
Para que o Sistema nico de Sade funcione de maneira eficiente, com garantia de
acesso e qualidade de assistncia, o seu financiamento de fundamental importncia.
Depois de muitas lutas, com envolvimento de vrios atores ligados direta ou
indiretamente ao Setor Sade, foi aprovada, em 13 de setembro de 2000, a Emenda
Constitucional n 29, que alterou a Constituio Federal de 1988.
Este novo texto assegura a efetiva co-participao da Unio, dos Estados e dos
Municpios no financiamento das aes e dos servios pblicos de Sade. Desta forma,
as trs instncias da federao obrigam-se a colocar recursos financeiros nos respectivos
fundos de sade.
Esses recursos devem ser acompanhados na sua destinao e utilizao pelos respectivos
Conselhos de Sade, tanto da Unio, quanto dos Estados e Municpios, possibilitando a
participao da sociedade civil no controle dos recursos destinados rea da sade.
10.1.3 Aplicao dos recursos financeiros nas aes
e servios de Sade
So especificados, a seguir, as aes e os servios de Sade aos quais se aplicam os
recursos financeiros do setor:
Assistncia ambulatorial e hospitalar bsica, de mdia e alta complexidade.
Controle e qualidade, pesquisa cientfica e tecnolgica e produo de insumos e
sade (medicamentos, imunobiologias, reagentes, sangue e hemoderivados).
Aes de Vigilncia Sanitria.
Aes de Vigilncia Epidemiolgica e Controle das Doenas.
Sade do Trabalhador.
Assistncia Farmacutica.
Aes Complementares especficas para grupos de risco nutricional, para doenas
sexualmente transmissveis, doenas crnico-degenerativas, programas especiais
de sade PACS e PSF e outros.
10.2 AS FORMAS DE FINANCIAMENTO
EM SADE MENTAL
10.2.1 Pagamento das internaes hospitalares:
AIH Autorizao de Internao Hospitalar
As AIHs so utilizadas para o pagamento das internaes hospitalares. Este pagamento
se d diretamente aos prestadores de servio, com a intervenincia do Banco do Brasil.
219
O FINANCIAMENTO EM SADE MENTAL
feita pelo prprio Estado ou Municpio, quando habilitado na Gesto Plena; pelo
Fundo Nacional de Sade; e tambm via Sistema Integrado de Administrao Financeira
nos demais casos.
10.2.2 Pagamento dos CAPS e Servios Residenciais
Teraputicos: APAC Autorizao de
Procedimentos de Mdia/Alta Complexidade
As APACs so utilizadas no pagamento dos procedimentos realizados no tratamento
dos usurios que esto nos CAPS e para pessoas que se encontram nos Servios Residenciais
Teraputicos (as moradias). Isto ocorre a partir da Portaria SAS n 189, de 20 de maro
de 2002, que insere novos procedimentos ambulatoriais de mdia/alta complexidade na
tabela do SIA-SUS, a partir do estabelecido pela portaria GM n 336/2002, ampliando o
financiamento dos servios citados.
Os valores referentes ao financiamento destes procedimentos, apurados por meio de
processamento dos servios de regulao do ministrio, so transferidos diretamente aos
municpios e Estados em Gesto Plena de Sistema; no caso dos Estados no habilitados a
esta condio, sero acrescidos aos respectivos limites financeiros.
O Ministrio da Sade far o repasse para conta especfica, vinculada ao Fundo de
Sade dos Estados e dos Municpios, sendo vetada a movimentao desta para outros fins.
Existem instrumentos e formulrios especficos para sua operacionalizao, que so:
Laudo para Emisso de APAC
Este documento enviado ao rgo autorizador, visando a obter a autorizao
do procedimento. Deve ser corretamente preenchido pelo profissional responsvel
pelo acompanhamento do usurio, em duas vias.
APAC-I/Formulrio
Documento destinado a autorizar a realizao de procedimentos ambulatoriais de
alta complexidade/custo. Deve ser preenchida em duas vias pelos profissionais
autorizadores.
APAC-II/Meio Magntico
Instrumento destinado ao registro de informaes, identificao de usurios e
cobrana dos procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo, feita pelos
servios de regulao.
Os procedimentos so realizados de acordo com o quadro clnico do usurio, ou
seja, segundo as modalidades de acompanhamento de cuidados intensivos, semi-
intensivos ou no-intensivos.
Estes procedimentos consistem num conjunto de atendimentos dirios desenvol-
vidos individualmente e/ou em grupos, por equipe multiprofissional especializada
em Sade Mental, nos diferentes tipos de CAPS.
220
ATENO EM SADE MENTAL
Preenchimento e fluxos das APACS
O preenchimento do laudo
Para que o procedimento seja autorizado, os profissionais de nvel superior da Sade
Mental dos CAPS devem preencher corretamente o laudo para emisso de APAC, possibilitando
assim a efetuao da cobrana. Portanto, devem ser lembrados os seguintes pontos:
Todos os campos do laudo impresso devem estar preenchidos.
O no-preenchimento ou o preenchimento errado impossibilita o trabalho do Setor
de Regulao da Secretaria Municipal de Sade ou da GRS (Gerncia Regional de
Sade do Estado).
necessrio informar quando o paciente entrar em alta: isto deve ser registrado
no laudo.
Ao enviar o laudo informar sempre, conforme a tabela que se segue, o cdigo
que permitir ao setor de Regulao da Secretaria Municipal de Sade ou da GRS
entender qual o destino do paciente.
Os servios de Sade Mental devem ter um formulrio de controle de freqncia
individual do usurio que est sob APAC
34
.
Ao preencher o laudo da APAC, os profissionais devem colocar a destinao dos
pacientes conforme tabela abaixo, para que o servio de controle e de avaliao
possa receber o recurso financeiro referente a mesma.
34
Todos os formulrios e roteiros apresentados nesta Linha-Guia aqui esto como sugestes.
CDIGOS PARA O PREENCHIMENTO DA APAC
6.3 Alta por abandono
6.8 Alta por outras intercorrncias
6.9 Alta por concluso do tratamento
7.1 Permanece em tratamento, na mesma modalidade
7.2 Permanece em tratamento, em outra modalidade
8.1 Transferncia para outra unidade de sade
8.2 Transferncia para internao por intercorrncia
9.1 bito relacionado doena
9.2 bito no-relacionado doena
O fluxo das APACs
Os laudos para emisso das APACs feitos no CAPS sero enviados para o
profissional autorizador que os analisar, autorizando ou no a abertura das
APACs. Se for autorizada, o profissional autorizador preencher a APAC em
duas vias: guarda a primeira via da APAC e do laudo, e as segundas vias de
ambos so remetidas ao CAPS.
221
O FINANCIAMENTO EM SADE MENTAL
Quando as duas vias (do laudo e APAC) retornarem para o CAPS, um funcionrio
do setor administrativo ou do setor de regulao da Secretaria Municipal dever
digitar a segunda via da APAC no computador que deve conter o programa APAC
(as duas vias laudo e APAC impressas devem ser arquivadas no CAPS para
fins de auditoria).
O funcionrio do CAPS que digitar as APACs no computador ao final de cada ms
far a exportao dos dados, gerando o arquivo AP que deve ser enviado para:
O setor de regulao ou equivalente se a gesto municipal for plena, para que
este envie os dados diretamente para o DATASUS.
O setor de regulao da GRS, quando o municpio estiver sob gesto estadual.
A APAC tem validade por trs meses. Depois de feita a APAC inicial, ela deve ser
renovada mensalmente, ou seja, os profissionais do CAPS emitem novo laudo,
justificando-se as razes de sua necessidade nos meses subseqentes.
Tambm necessrio preencher outro laudo quando se muda a modalidade de
tratamento. Estas modalidades so trs:
1. Tratamento intensivo: quadro clnico que necessita de um cuidado dirio, por parte
de uma equipe multiprofissional geralmente no CAPS, mas tambm quando o
paciente est sendo cuidado intensivamente por meio de atendimento domiciliar.
2. Tratamento semi-intensivo: quadro clnico que necessita de uma ateno freqente.
Entenda-se: pacientes que necessitam participar algumas vezes por semana das
atividades do CAPS.
3. Tratamento no-intensivo: atendimentos prestados mensalmente ou quinzenal-
mente ao paciente para o qual, por seu quadro clnico e projeto teraputico,
indica-se um acompanhamento mais espaado.
A autorizao para o pagamento das APACs contempla apenas alguns diagnsticos
do CID-10 (ver tabela na Portaria SAS n 189)
A Portaria SAS n 189 deve ser entregue aos profissionais, ao posto de enfermagem e
anexada ao mural do CAPS, possibilitando o esclarecimento de qualquer dvida.
As tabelas que se seguem nos ajudam a compreender a utilizao e a finalidade
das APACs
TABELA 10.1 REMUNERAO DAS APACs CONFORME A MODALIDADE DE
TRATAMENTO
Modalidade
de
tratamento
Cdigo
N de vezes que
o paciente pode
freqentar o CAPS com
remunerao da APAC
Quem pode preencher
a APAC
Valor
da diria
Intensivo 3804201-0
25 vezes
por ms
Psiquiatra, psiclogo,
Assis. Social, T.O,
enfermeira e clnico geral.
18,10
Semi-Intensivo 38.042.02-9 12 vezes por ms Idem 15,90
No-Intensivo 38.042.03-7 3 vezes por ms Idem 14,85
222
ATENO EM SADE MENTAL
M
o
d
a
l
i
d
a
d
e
Cobertura
populacional
Equipe de recursos
humanos por turno
Horrio de
funcio-
namento
N mximo
de APAC por
modalidade
Total
de
APAC
CAPS I
20.000
a
70.000 hab
01 mdico com
formao em SM
01 enfermeiro
03 prof. de nvel superior
04 prof. de nvel mdio
8 s 18 h, nos
5 dias teis
Intensivo= 25
Semi-intensivo= 50
No-intensivo= 90
165
CAPS II
70.000
a
200.000 hab
01 mdico psiquiatra
01 enfermeiro c/
formao em SM
04 prof. de nvel superior
06 prof. de nvel mdio
8 s 18 h, nos
5 dias teis
Podendo
comportar o
3 turno (18
s 21h)
Intensivo= 45
Semi-intensivo= 75
No-intensivo= 100
220
CAPS III
Acima
de 200.000 hab
02 mdicos psiquiatras
01 enfermeiro c/
formao em SM
05 prof. de nvel superior
08 prof. de nvel mdio
24 horas
diariamente
incluindo
feriados e
finais de
semana
Intensivo= 60
Semi-intensivo= 90
No-intensivo= 150
300
CAPSi
200.000 hab ou
outro parmetro
definido pelo
gestor local
01 mdico psiquiatra ou
neurologista ou pediatra
c/formao em SM
01 enfermeiro c/
formao em SM
04 prof. de nvel superior
05 prof. de nvel mdio
8 s 18 h, nos
5 dias teis,
podendo
comportar o
3 turno
(18 21 hs)
Intensivo= 25
Semi-intensivo= 50
No-intensivo= 80
155
CAPSad
Acima de
70.000 hab. ou
outro parmetro
definido pelo
gestor local
01 mdico psiquiatra
01 enfermeiro c/
formao em SM
01 mdico clnico
04 prof. de nvel superior
06 prof. de nvel mdio
8 s 18 h, nos
5 dias teis,
podendo
comportar o
3 turno
(18 21 hs)
Intensivo= 40
Semi-intensivo= 60
No-intensivo= 90
190
TABELA 10.2 REMUNERAO DAS APACs CONFORME A
MODALIDADE DOS CAPS
11.2.3 Pagamento de procedimentos em Sade Mental
realizado em unidades bsicas de sade
e outros servios
Vimos at agora o pagamento das internaes hospitalares, feitos por meio das AIHs;
e, a seguir, o pagamento realizado nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS e servios
residenciais teraputicos, atravs das APACs.
223
O FINANCIAMENTO EM SADE MENTAL
So tambm remunerados procedimentos em Sade Mental realizados por equipe de
Sade Mental em unidades bsicas de sade e ambulatrios especializados, entre outros.
Essa remunerao foi estabelecida pela Portaria SNAS n 189, de 19/11/91.
TABELA 10.3 REMUNERAO DOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
Oficina Teraputica I
05 a 15 pacientes Nvel Mdio Ambulatrio
R$ 6,11 1915107-1
Oficina Teraputica II
05 a 15 pacientes Nvel Superior Ambulatrio
R$ 23,16 1915108-0
Atividades em Grupo
05 a 15 pacientes Nvel Superior 01hora
R$ 5,59 0702105-4 62,02,39,57
Leito de Observao
Mnimo: 04 horas Mximo: 24 Horas
Inclui: Medicao/soro/procedimento de enfermagem
R$ 12,47 0701101-6 39,15
Administrao de Medicamentos
Aps consulta e receita do mdico
R$ 0,63 0703102-5 01,64,90
Visita Domiciliar Nvel Superior R$ 2,85 0702107-0 01,02,03,39,62,57
Visita Domiciliar Nvel Mdio ***** 0102304-7 64,90
Atividades Educativas em Sade Bsica
Nvel Superior Mnimo 10 Participantes 30 minutos
***** 0401103-1 01,02,62,15
Educao em Sade
Nvel Mdio Mnimo 10 Participantes 30 minutos
***** 0102303-9 64,90
Educao em Sade Especializada Fora da Unidade
Mnimo 10 Participantes 30 minutos
R$ 2,80 0702101-0 01,02,62,39
Educao em Sade Especializada Dentro da Unidade
Mnimo 10 Participantes 30 minutos
R$ 2,55 0702102-0 01,02,15,39,57
Consulta Psiquitrica R$ 7,55 0701230-6 39
Psicodiagnstico (Anamnese/Testes/|Devoluo) R$ 2,74 0702104-6 62
Psicoterapia Individual/Entrevistas/ Consultas/Etc R$ 2,55 0702106-2 02,62,57,39
Medicao Injetvel ***** 0102201-6 01,90
Consulta de Enfermagem R$ 2,55 07021103-8 01
OBS: Esta Tabela no pode cobrar nenhuma atividade realizada dentro do Conjunto de Atendimentos
que compe os Procedimentos realizados no CAPS. Estes procedimentos sero cobrados via APAC,
conforme portaria 189/02.
01 Enfermeiro 15 Clnico Geral 62 Psiclogo
02 Assistente Social 39 Psiquiatra 64 Auxiliar de Sade
03 Nutricionista 57 Terapeuta Ocupacional 90 Auxiliar de Enfermagem
As pessoas que esto em tratamento no CAPS devem ser cadastradas para receber sob forma de APAC.
No entanto, comum, principalmente nos municpios do interior, que o CAPS seja o nico local de
atendimento de Sade Mental, ou seja, no existe atendimento de Sade Mental nas unidades bsicas
de sade ou em ambulatrios especializados. Neste caso, at que se efetive a rede de Sade Mental, os
atendimentos ambulatoriais tambm so feitos no CAPS: portanto, o pagamento no se faz somente
atravs das APACs, mas tambm conforme a tabela acima. Os profissionais devem preencher a
produtividade conforme esta tabela.
224
ATENO EM SADE MENTAL
10.2.4 Auxlio-reabilitao psicossocial
A Lei Federal n 10.708, de 31/07/03; instituiu o auxlio-reabilitao psicossocial
para pessoas acometidas de transtornos mentais egressas de internaes de longa
permanncia.
Este auxlio foi institudo para a assistncia, acompanhamento e integrao social,
fora de unidade hospitalar e parte integrante do Programa De Volta para Casa,
sob a coordenao do Ministrio da Sade.
O pagamento do auxlio peclio mensal e foi fixado em R$240,00 (duzentos e
quarenta reais), podendo ser reajustado pelo Poder Executivo de acordo com a
disponibilidade oramentria.
Os valores sero pagos diretamente aos beneficirios, mediante convnio com
instituio financeira oficial, salvo na hiptese de incapacidade, quando sero
pagos ao representante legal da pessoa.
O beneficio ter a durao de um ano, podendo ser renovado quando necessrio
aos propsitos de reintegrao social da pessoa.
Poder se beneficiar a pessoa egressa de internao psiquitrica cuja durao
tenha sido, comprovadamente, por um perodo igual ou superior a dois anos.
Dever ser garantida a ateno continuada em Sade Mental, na rede de sade
local ou regional.
Referncias bibliogrficas
Legislao Bsica em Sade Mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
Resolues Estaduais. Secretaria de Estado de Sade. 2001 a 2004 www.saude.mg.gov.br
Manual Bsico. Gesto Financeira do Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da
Sade. 2002.
XI. O SISTEMA DE INFORMAO
E O REGISTRO DE DADOS EM
SADE MENTAL
227
O SISTEMA DE INFORMAO E O REGISTRO DE DADOS EM SADE MENTAL
Para que os Servios de Sade Mental alcancem maior efetividade torna-se
necessrio a construo de um sistema de informao em Sade Mental que se constitua
como ferramenta de gerenciamento no setor. O Sistema deve possibilitar ao gestor e s
Equipes de Sade Mental aquelas informaes que ajudem a visualizar o alcance e os
problemas do trabalho, subsidiando a tomada de decises. Portanto, os gestores devem
solicitar s equipes a coleta dos dados para reunir e computar as informaes consideradas
necessrias. Contudo, esse sistema est ainda por construir-se.
O trabalho com indicadores em Sade Mental ainda muito incipiente. Por
conseguinte, limitamo-nos a citar alguns indicadores bastante simples, que podem contribuir
para a avaliao do impacto do novo modelo assistencial em Sade Mental.
11.1 OS INDICADORES
Indicadores de resultado
Reduo das internaes psiquitricas.
Identificao e acompanhamento dos transtornos mentais graves.
Reduo do uso irracional de psicofrmacos.
Notificao e acompanhamento das crianas vtimas de maus-tratos.
Identificao e acompanhamento dos casos graves de uso abusivo de lcool e de
outras drogas.
Indicadores de estrutura
Crescimento da rede de assistncia substitutiva ao hospital psiquitrico (ou seja,
aumento do nmero de CAPS, centros de convivncia, moradias, etc).
Crescimento de recursos comunitrios.
11.2 A PLANILHA DE PROGRAMAO LOCAL
A Planilha de Programao Local (PPL) um instrumento para subsidiar a equipe de
Sade da unidade bsica na elaborao do planejamento da aes em Sade Mental.
A PPL discrimina os resultados esperados, as atividades mnimas e os parmetros que
podero contribuir para o dimensionamento dos recursos necessrios para a implementao
do Planejamento Local em Sade Mental.
A PPL prioriza os usurios com transtornos mentais de risco grave, propondo medidas
de preveno e de acompanhamento destes pacientes. No significa que os pacientes de
baixo ou mdio risco no devam ser foco do planejamento, mas sim, que a Equipe de
Sade deva, se possvel, atender a todos, priorizando aqueles de maior gravidade.
228
ATENO EM SADE MENTAL
PLANILHA DE PROGRAMAO LOCAL Sade Mental
RESULTADO ATIVIDADE PARMETRO
Acompanhamento
de todos os
usurios com
transtornos mentais
de risco grave.
Identificar e articular a rede de servios
de Sade Mental, substitutivos ao
Hospital Psiquitrico, para acolher e
tratar todos os usurios portadores de
transtornos mentais de risco grave.
Rede de servios identificada,
articulada e em funcionamento.
Identificar todos os usurios portadores
de transtornos mentais graves e
persistentes.
100% dos usurios com transtornos
graves e persistentes identificados.
Identificar todos os usurios em uso
prejudicial de lcool e de outras drogas.
100% dos usurios em uso prejudicial
de lcool e outras drogas identificados.
Realizar consultas mensais, mdicas e
de enfermagem alternadas, para todos
os usurios portadores de transtornos
mentais de risco grave estabilizados
(onde for possvel, estas consultas
devero ser alternadas tambm com o
atendimento de outros profissionais da
Sade Mental).
100% dos usurios portadores de
transtornos mentais de risco grave
estabilizados recebem consulta mdica
e de enfermagem mensal.
Encaminhar anualmente todos os
usurios portadores de transtornos
mentais de risco grave estabilizados
para o servio de referncia, para
reviso do plano teraputico.
100% dos usurios portadores de
transtornos mentais de risco grave
estabilizados encaminhados para o
servio de referncia.
Identificar todos os usurios egressos
de servios de Sade Mental, com
intercorrncias e encaminh-los
novamente para o servio.
100% dos usurios egressos de servios
de Sade Mental, com intercorrncias
so identificados e encaminhados
novamente para o servio.
Executar o plano de cuidados
(medicamentos, participao em
programas de re-insero social, etc)
prescrito na alta para todos os egressos
de servios de Sade Mental.
100% dos usurios egressos de servios
de Sade Mental recebem plano de
cuidados prescrito.
Promover a participao de todos os
usurios portadores de transtornos
mentais em atividades psicossocias
e/ou comunitrias.
100% dos usurios portadores de
transtornos mentais de risco grave
participam de atividades psicossocias
e/ou comunitrias
Preveno de
transtornos mentais
de risco grave entre
os usurios da rea
de abrangncia da
UBS.
Identificar todos os usurios com forte
suspeio para transtornos mentais de
risco grave.
100% dos usurios com forte suspeio
para transtornos mentais de risco grave
identificados.
Encaminhar para o servio de
referncia todos os usurios com forte
suspeio para transtornos mentais de
risco grave.
100% dos usurios com forte suspeio
para transtornos mentais de risco
grave encaminhados para o servio de
referncia.
229
O SISTEMA DE INFORMAO E O REGISTRO DE DADOS EM SADE MENTAL
11.3 O REGISTRO NO PRONTURIO DO PACIENTE
35
11.3.1 Registro de dados para o acolhimento do paciente
em Sade Mental
importante colher os dados principais referentes ao usurio, porque:
fcil localiz-lo no caso de uma busca ativa.
No momento do preenchimento da APAC, se for o caso, todos os dados constam
neste cadastro.
Possibilita o fornecimento de dados para o sistema de informaes.
Sugesto de roteiro de acolhimento
Identificao do usurio
Nome Origem do encaminhamento Registro do usurio na Unidade de Sade
Mental CPF Naturalidade DN Idade Sexo Profisso Escolaridade
Filiao: Pai e Me Estado Civil Cnjuge Endereo Bairro Telefone
Municpio Estado CEP Referncia Familiar ou Social: endereo e telefone.
Profissional responsvel pelo acolhimento
Nome Categoria Profissional Nmero do Registro Profissional.
Descrever de forma sucinta e clara:
As razes para o encaminhamento.
As caractersticas do quadro clnico.
A impresso diagnstica.
Conduta e encaminhamento:
Anotar a prescrio de medicamentos, se foi feita.
Se o paciente vai fazer seu tratamento neste servio, abrir pronturio, registrando
anamnese completa
35
.
Se o paciente no vai fazer seu tratamento neste servio, anotar as orientaes e
o encaminhamento.
Sempre arquivar este registro de acolhimento.
35
Vide 11.2.2 Roteiro para a entrevista inicial.
230
ATENO EM SADE MENTAL
11.3.2 O roteiro para a entrevista inicial
Identificao do usurio
Nome idade data de nascimento sexo profisso grau de instruo estado
civil religio naturalidade procedncia endereo telefone.
Forma de chegada ao servio
Por encaminhamento ou demanda espontnea?
Em caso de encaminhamento, especificar de onde e por qu.
O prprio paciente solicita atendimento, ou a famlia quem o faz? Por qu?
Queixa principal
Anotar e caracterizar bem a queixa principal (preferencialmente nas palavras do
usurio) .
Na caracterizao desta queixa, considerar tambm as observaes da famlia,
quando importantes.
Histria da doena atual
Relato cronolgico do surgimento dos sintomas.
Caracterizar bem os principais sintomas.
Fatores precipitantes: circunstncias da vida do paciente na ocasio do surgimento
dos sintomas.
Evoluo dos sintomas: perodos de melhora ou piora, e fatores ligados a eles.
Tratamentos realizados at o momento e seus resultados. Registrar ocorrncia
ou no de internaes psiquitricas anteriores. Registrar se est em uso de
medicamentos atualmente, e quais so.
Impacto da doena: nas atividades dirias, relaes pessoais, comportamento,
trabalho; na memria e na capacidade cognitiva; no sono, no apetite, na
sexualidade.
Em caso de suspeita de quadro orgnico, pesquisar possvel relao dos sintomas
com abuso de lcool e de outras drogas, doenas orgnicas, etc.
Registrar divergncias importantes entre o relato do paciente e o dos familiares, se
houver.
Histria pessoal
Breve esboo biogrfico do paciente, incluindo infncia, adolescncia, idade
adulta.
231
O SISTEMA DE INFORMAO E O REGISTRO DE DADOS EM SADE MENTAL
Problemas difceis enfrentados pelo paciente ao longo da vida: conflitos amorosos,
familiares e outros, perdas, lutos, eventuais tentativas de suicdio.
Atual situao de vida: relaes amorosas, afetivas, familiares; situao no trabalho
e no convvio social.
Breve histria mdica
Relatar doenas clnicas importantes, anteriores e atuais, assim como os tratamentos
realizados.
Se o paciente fez ou faz uso de psicofrmacos, registrar reaes e efeitos adversos
(impregnao neurolptica, sedao, etc).
Histria sociofamiliar
Relaes atuais com os familiares (aspectos principais).
Caracterizar com quem vive e convive o paciente e qual sua atual situao
sociofamiliar.
Registrar episdios importantes da histria da famlia.
Exame do paciente
Avaliar nvel de conscincia, ateno e orientao.
Investigar presena de atividade delirante-alucinatria.
Observar aparncia, humor, afetividade, psicomotricidade.
Hiptese diagnstica
Trata de quadro orgnico, neurose ou psicose?
Se for possvel diagnstico mais especfico, registr-lo (por exemplo: neurose
obsessiva; esquizofrenia paranide).
Registrar dvida quanto a diagnstico diferencial, se houver.
Avaliao da situao atual
Registrar impresso quanto a maior ou menor gravidade do caso.
Avaliar possveis riscos, se houver.
Conduta
Diante dos dados colhidos at ento, registrar qual a conduta tomada.
Caso se imponha qualquer medida teraputica sem o consentimento do usurio,
sempre apresentar as razes.
232
ATENO EM SADE MENTAL
11.3.3 Roteiro para projeto teraputico individual
Identificao do usurio
Nome Registro do usurio na Unidade de Sade Mental CID Data
Servio: CAPS, Unidade Bsica, Outros.
Justificativa do tratamento no servio
Objetivos do tratamento no servio
Previso do tempo de tratamento no servio (se houver)
Regime de tratamento
Intensivo, semi-intensivo ou no-intensivo (mencionar qual)
Freqncia ao servio
Permanncia-dia e permanncia noite;permanncia-dia; permanncia-dia parcial;
atendimento agendado (mencionar qual).
Especificar (por exemplo: ao lado de permanncia-dia, escrever todos os
dias ou trs vezes por semana; ao lado de atendimento agendado, escrever
semanalmente, ou mensalmente, e assim por diante).
Tcnico de referncia
Nome do tcnico.
Freqncia do atendimento individual com o tcnico de referncia: diariamente,
quinzenalmente, etc.
Principais questes abordadas no atendimento.
Avaliao psicofarmacolgica
H necessidade de uso de medicao: sim ou no?
Em caso positivo:
Nome do psiquiatra.
Freqncia das avaliaes psiquitricas: nmero de vezes semanais ou mensais.
Medicamentos utilizados e dosagem.
233
O SISTEMA DE INFORMAO E O REGISTRO DE DADOS EM SADE MENTAL
Participao de atividades no servio
Oficinas.
Passeios.
Reunies.
Outros (especificar).
Cuidados especiais com o paciente
Ajuda na higiene e autocuidado.
Necessidade de acompanhamento prximo (ex. risco de auto-extermnio).
Especificar o motivo.
Necessidade de cuidado mdico, odontolgico, etc. Especificar.
Abordagem familiar
Aspectos a abordar (ex. busca de reconstruo de laos familiares rompidos).
Modo de abordagem (ex.atendimento regular, participao em grupos familiares,
etc).
Reinsero social
Abordagem de problemas sociais imediatos e garantia de direitos (ex. regularizao
de documentos, providncia de pernoite em abrigos). Especificar.
Re-insero social a mdio ou a longo prazo:
O usurio conta com laos familiares e/ou sociais capazes de auxili-lo no
processo de reinsero social? Qual a proposta formulada para que isto possa
ocorrer?
Considerando as aspiraes e as dificuldades do usurio, o que se pode fazer
para promover a reinsero social?
Alta
Justificativa da alta.
Encaminhamento: nome do servio e dos tcnicos responsveis pela continuidade
do tratamento.
Medidas tomadas para assegurar a continuidade do tratamento.
11.3.4 Formulrio de controle de frequncia individual
necessrio apenas nos servios tipo CAPS nos quais, dentre vrias outras utilidades,
ajuda na elaborao das APACs
CONTROLE DE FREQUNCIA INDIVIDUAL AO CAPS
Identificao da Unidade: ........................................................................................
Cdigo do Municpio: ................... Cdigo UPS: ...................................
CNPJ: .........................................................
MS DE REFERNCIA: ........................... ANO:...........................
Data incio do tratamento: ........................... Data Trmino:...........................
Nome:............................................................................................................
CPF:..........................................
DECLARAO
Declaro que durante o ms de ________________de 200____, o paciente identificado acima, foi
submetido s modalidades de tratamento, constante na Portaria SAS 189 de 20/03/02, conforme
assinaturas do usurio e/ou responsvel.
MARCAR OPO CORRESPONDENTE AO DESTINO DO USURIO
INTENSIVO (25 proced/ms) Cdigo: 38.042.01-0 ( )
SEMI-INTENSIVO (12 proced/ms) Cdigo: 38.042.02-9 ( )
NO-INTENSIVO(03 proced/ms) Cdigo: 38.042.03-7 ( )
( ) 6.3 Alta por abandono
( ) 6.8 Altas por outras intercorrncias
( ) 6.9 Alta por concluso de tratamento
( ) 7.1 Permanece em tratamento/mesma modalidade
( ) 7.2 Permanece em tratamento/outra modalidade
( ) 8.1 Transferncia para outra UPS
( ) 8.2 - Transferncia p/ internao por intercorrncias
( ) 9.1 bito relacionado doena
( ) 9.2 bito no-relacionado doena
_____________________________________________
Assinatura/CPF/carimbo do profissional responsvel
DATA ASSINATURA DO USURIO OU RESPONSVEL
EQUIPE RESPONSVEL
COLEO SADE EM CASA
Organizador
Marco Antnio Bragana de Matos
Consultora
Maria Emi Shimazak
ATENO EM SADE MENTAL
Organizao
Ana Marta Lobosque
Frum Mineiro de Sade Mental
Marta Elisabeth de Souza
Coordenao Estadual de Sade Mental
Coordenao
Marta Elizabeth de Souza
Lourdes Aparecida Machado Cunha
Equipe Tcnica da Coordenao Estadual de Sade Mental
Principais colaboradores
Fernanda Niccio Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo SP
Fernanda Otoni de Barros Coordenao do Programa de Ateno Integral ao Paciente
Judicirio Portador de Sofrimento Mental Autor de Ato Infracional PAI PJ do Tribunal
de Justia Belo Horizonte MG
Florianita Coelho Braga Campos Consultoria da Coordenao Nacional do Ministrio
da Sade Campinas SP
Lourdes Aparecida Machado Cunha Equipe Tcnica da Coordenao Estadual de
Sade Mental
Luciana Monteiro Luciano Centro de Referncia em Sade Mental CERSAM Betim
Central Betim MG
Maria Helena Jabur Gerncia Regional de Sade de Barbacena MG
Marta Soares Coordenao do Centro de Convivncia So Paulo da Secretaria Municipal
de Sade Belo Horizonte MG
Rodrigo Chaves Centro de Referncia de Sade Mental da Criana e do Adolescente
CERSAMI Betim MG
Rosalina Teixeira Martins Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de
Sade Belo Horizonte MG
Ubiratan Mayka Coutinho Centro de Referncia em Sade Mental CERSAM Betim
Central Betim MG
Vinicius da Cunha Tavares Centro de Referncia em Sade Mental CERSAM Betim
Central Betim MG
Outros colaboradores
Andr Luiz Pires de Carvalho Centro de Referncia em Sade Mental CERSAM
Betim Central Betim MG
Elndia Elides Pereira Servio de Sade Mental SERSAM Divinpolis MG
Magda Lcia Diniz e Silva Rocha Gerncia Regional de Sade de Belo Hori-
zonte MG
Raquel Martins Pinheiro Equipe Tcnica da Coordenao Estadual de Sade
Mental SES Belo Horizonte MG
Roseli da Costa Oliveira Assessoria do Gabinete da Secretaria Municipal de
Sade Belo Horizonte MG
Rosemeire da Silva Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de
Sade Belo Horizonte MG
Consultoria em Sade Mental
Ana Marta Lobosque Frum Mineiro de Sade Mental