Anamnesis y exploracin cardaca en Atencin

Primaria (1)
Exploracin fsica en cardiologa

"Quien no busca, no encuentra. Quien no sabe lo que busca, no sabe lo que encuentra". Aunque
estas premisas puedan parecer un poco simples no estn exentas de razn y, por tanto, son
perfectamente vlidas como fundamento de la exploracin. Una correcta exploracin fsica es un
elemento imprescindible como complemento de la anamnesis en el contexto de todo razonamiento
clnico. Los avances tecnolgicos, como ya se seal al principio, pueden estar influyendo
negativamente en este sentido. El ejemplo ms claro quiz lo tengamos en una de las habilidades
que ms han podido caracterizar un rea competencial de la Medicina como es la que nos ocupa,
la Cardiologa, nos referimos al "arte de la auscultacin". Hoy da, es ms sencillo colocar una
sonda de un ecgrafo al paciente, que formarse en el difcil arte de la auscultacin. sto es lo que
est ocurriendo en la mayora de los hospitales y consultas de los cardilogos: se est perdiendo la
costumbre de auscultar concienzudamente por los propios especialistas en Cardiologa. No
obstante, y en parte quiz debido a ello, aunque sin duda, en otra a un menor acceso a ciertas
pruebas complementarias (vase el ejemplo de la ecografa), los mdicos de familia hemos de
"coger ese maravilloso testigo" que nos han puesto a nuestro alcance, para as, rescatar y retomar
la habilidad que durante tanto tiempo ha sido el smbolo y, porqu no decirlo, orgullo por excelencia
de la cardiologa, la auscultacin. Tendremos pues, que esforzarnos en aprenderla y practicarla, en
el contexto de una habilidad ms en el conjunto de la exploracin cardiaca, que en este captulo
vamos a intentar describir. Las pruebas complementarias que se pidan como consecuencia de una
buena y completa historia clnica, incluyendo la propia ecografa, nos aportarn datos ms validos
y fiables si estn correctamente indicadas. Por este motivo, que no es otro que el de la "buena
prxis", estaremos consiguiendo una adecuada utilizacin de recursos, aspecto por otro lado,
absolutamente imprescindible de un sistema como el Sistema Nacional de Salud que tiene unos
recursos limitados.

Hechas estas necesarias reflexiones, pasemos a desarrollar en qu consiste una adecuada
exploracin cardiolgica.

Aunque acadmicamente vamos a explicar la exploracin cardiaca segn el patrn caracterstico
de toda exploracin, conviene sealar que parece adecuado tener una sistemtica que integre
todas y cada una de las fases de la misma en la practica clnica. La explicaremos como punto final
de este trabajo.

Clsicamente la exploracin fsica en Cardiologa se divide en las siguientes etapas que habrn de
realizarse de forma consecutiva:

1. Inspeccin
2. Examen del Pulso Arterial
3. Examen del Pulso Venoso
4. Palpacin cardiaca
5. Auscultacin

Para poderla realizar de forma adecuada es necesario, adems de contar con el tiempo, espacio,
camilla y silencio adecuados, comenzar con el enfermo en decbito supino con flexin del tronco a
unos 45 y, situndonos a su derecha.
INSPECCIN

La inspeccin de un paciente comienza en el momento de la anamnesis, con la observacin del
aspecto general del mismo, lo que nos permitir obtener una primera impresin del grado mayor o
menor de afectacin. La inspeccin detallada permite a menudo orientar el diagnstico, an antes
de emplear otras tcnicas ms especficas.

Habr que fijarse tanto en aspectos generales, como pueden ser las malformaciones asociadas a
cardiopatas congnitas, como en otros ms especficos en busca de signos asociados a una
cardiopata.
Inspeccin general

Se puede comenzar mientras se realiza la anamnesis y habr que prestar especial atencin a una
serie de puntos:

Presencia de malformaciones

La presencia de determinadas caractersticas fsicas nos puede dar informacin que nos oriente a
una u otra posible cardiopata. As, estigmas de un sndrome de Down, sndrome de Turner,
sndrome de Marfan o de una hiperlaxitud ligamentosa del sndrome de Ehlers-Danlos, nos pueden
orientar a una u otra cardiopata (Tabla V).
Actitud postural
La simple valoracin de la posicin adoptada espontneamente por el paciente nos puede dar
informacin tanto de la gravedad del proceso como de la enfermedad de que se trate. Por ejemplo,
un paciente en edema agudo de pulmn suele estar en posicin semisentado, con los pies en
declive.
Xantomas

Su presencia en tendones, piel y tejidos blandos, nos debe hacer sospechar de la existencia una
hiperlipemia.
Coloracin de la piel

La observacin detenida de la misma nos puede proporcionar datos importantes tales como la
presencia de:
Cianosis

Color azulado o prpura de la piel y mucosas resultante de una excesiva cantidad de hemoglobina
reducida en los vasos subyacentes, que puede deberse bien a una perfusin disminuida, cianosis
perifrica (en manos, mejillas, labios y orejas) o bien, a una disminucin de la saturacin de
oxgeno, normalmente por debajo del 80-85 por ciento en la sangre arterial, cianosis central
(tronco), que a su vez suele deberse a patologa pulmonar o a patologa cardiaca con edema
pulmonar o, ms raramente, a la existencia de cortocircuitos derecha-izquierda (p.ej.: tetraloga de
Fallot).
Palidez de la piel

Consecuencia de la existencia de una posible anemia que puede ser la desencadenante de un
cuadro de insuficiencia cardiaca o bien, ser consecuencia de una cardiopata con bajo gasto, con lo
que se acompaar adems, de frialdad a la palpacin.
Ictericia

Puede informarnos sobre la gravedad de algunos procesos (ej.: hgado de estasis en ICC).

Manos

Una cuidadosa inspeccin de las manos puede proporcionar datos importantes sobre la ocupacin
del paciente y la presencia de hbito tabquico, as como signos caractersticos de ciertas
patologas.

Acropaquias

Deformacin caracterstica con agrandamiento ampolloso del segmento distal de los dedos de la
mano (tambin en dedos de los pies), "dedos en palillo de tambor". Junto a la existencia de
cianosis central, sera muy caracterstico de cardiopatas congnitas con shunt derecha-izquierda,
aunque tambin podran estar presentes en patologas pulmonares con hipoxia severa (Figura 2).
Otros signos

Signos caractersticos de endocarditis infecciosa, ndulos dolorosos en las yemas de los dedos,
enrojecidos, ndulos de Osler, hemorragias pequeas, ligeramente nodulares en las palmas de las
manos (tambin en las plantas de los pies), lesiones de Janeway y, las hemorragias en astilla,
como lneas subungueales de color rojo oscuro.
Cianosis perifrica

A diferencia de la cianosis central, se debe a una prdida de velocidad del flujo de la sangre en una
zona determinada y a una extraccin anormalmente elevada de oxgeno de la sangre arterial que
tiene una saturacin normal. Suele desaparecer con masaje o con un suave calentamiento que
aumentar el flujo perifrico (diagnstico diferencial con la cianosis central).
Xantomas palmares

Generalmente rodeados de un halo eritematoso. Son caractersticos de una hiperlipemia tipo III.
Cara

Adems de las alteraciones que se pueden apreciar en multitud de enfermedades cardiacas
congnitas (sndrome de Marfn, estenosis pulmonar, estenosis artica supravalvular...), se
pueden apreciar numerosos signos que nos pueden orientar al diagnstico:
Chapetas malares

Eritrocianosis localizada en las mejillas, que se asocia con frecuencia a estenosis mitral, aunque
puede aparecer en otras situaciones de bajo gasto, resistencias pulmonares elevadas o
hipertensin venosa secundaria a insuficiencia cardiaca.
Xantelasma-arco corneal

Lesiones presentes en prpados y ojos sugerentes de la presencia de hipercolesterolemia.
Palidez de la mucosa subconjuntival

En relacin a una anemia subyacente.
Inspeccin cardaca

En ocasiones el latido cardiaco puede ser visible a simple vista. Cuando sto ocurra, hay que
observar cuidadosamente tanto la posicin como el carcter del latido de la punta. Su localizacin
normal es en el 5 espacio intercostal izquierdo (5-EICI), a nivel de la lnea medioclavicular y se
caracteriza por la expansin sistlica de la punta que simultneamente se acompaa de una
retraccin sistlica en la lnea paraesternal izquierda, originando un balanceo caracterstico de la
pared torcica con expansin lateral y retraccin central. Si el corazn est hipertrofiado, el latido
ser ms sostenido en el tiempo, si por el contrario se encuentra dilatado, ser ms rpido y difuso.
Una mnima retraccin paraesternal en la zona que cubre el ventrculo derecho, es completamente
normal.

El latido ventricular derecho, sin embargo, se acompaa de una expansin sistlica paraesternal
izquierda, hacia adelante, con retraccin sistlica de la regin correspondiente a la punta, en la
lnea medioclavicular, axilar anterior o ms all; produciendo un balanceo inverso de expansin
central y retraccin lateral. Durante la inspiracin, al igual que con cualquier otra maniobra que
aumente la semiologa derecha, se hace ms ostensible, produciendo un abombamiento sistlico
paraesternal ms marcado y visible, que puede extenderse incluso hasta el epigastrio.

Cuando existe hipertrofia combinada de ambas cavidades, se origina una expansin sistlica
simultnea lateral y paraesternal, que a veces se acompaa con una pequea zona de retraccin
en la lnea medioclavicular, en el cuarto o quinto espacio intercostal, que corresponder al
ventrculo derecho, pero siempre, adems, con abombamiento sistlico ms all de la lnea
medioclavicular.

El latido diastlico, que caractersticamente aumenta en inspiracin, es un fenmeno inverso al
normal: retraccin sistlica y expansin diastlica, localizado preferentemente en la regin
paraesternal. Es tpico de la pericarditis constrictiva o de la enfermedad de Ebstein (atrializacin del
ventrculo derecho).
Por ltimo, conviene explorar siempre el segundo espacio intercostal izquierdo (2EICI), que se
correponde con el tronco de la arteria pulmonar. Una pulsacin visible se puede apreciar en la
hipertensin pulmonar (HTP), en una comunicacin interauricular (CIA), en el ductus arterioso
persistente y en una comunicacin interventricular (CIV).
EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL

El pulso arterial es la consecuencia de la transmisin de la onda de presin generada en la
eyeccin ventricular izquierda a lo largo del segmento arterial. Se trata de una expansin arterial
sincrnica con el latido cardiaco, producida por la distensin sbita de la pared de la aorta que se
transmite a los vasos perifricos, pudiendo ser visualizada mediante la inspeccin directa y
percibida mediante la palpacin. La onda del pulso nos informa por tanto de cmo se realiza la
eyeccin a la aorta, as que nos orientar tanto de la funcin ventricular izquierda como de las
caractersticas fsicas del sistema arterial. Hemos de prestar atencin a cinco propiedades:
frecuencia, ritmo, tensin, amplitud y forma, aunque como las tres primeras se pueden explorar con
la auscultacin y la esfigmomanometra, prestaremos mayor atencin a las dos ltimas. En
ocasiones puede aparecer una sexta caracterstica, que es la presencia de un trhill arterial o
retumbo palpable, en relacin a un flujo turbulento inmediatamente cercano a la regin explorada
(p.ej.: debido a una estenosis en la arteria femoral, una fstula arterio-venosa...).

Aunque es en la cartida donde vamos a obtener la informacin ms fiable respecto a lo que
ocurra en el ventrculo izquierdo, se debe incluir de forma sistemtica la palpacin de las arterias
radiales, humerales y siempre, las femorales.

Al palpar el pulso, se debe dividir mentalmente la onda en tres partes: ascenso, cspide y
descenso. La onda normal se caracteriza por un ascenso rpido, una cspide redondeada
relativamente mantenida, que en los registros podra aparecer desdoblada por una ligera depresin
y un descenso ms lento, que corresponderan a la incisura y onda dcrotas, secuencialmente.
Estas cualidades reflejan perifricamente la secuencia de hechos que acontecen en la eyeccin
ventricular: eyeccin rpida, eyeccin lenta, cierre de la vlvula artica y efecto de la elasticidad
arterial perifrica.
Amplitud del pulso

Depende fundamentalmente de tres factores: el volumen de eyeccin, la capacidad arterial y las
resistencias perifricas. Las resistencias perifricas no solo actan modificando el volumen de
eyeccin, sino que adems varan las caractersticas fsicas (capacitancia) del rbol arterial, por lo
que su influencia sobre el volumen del pulso es fundamental.
Pulso de amplitud aumentada

Hipercintico, celer o saltn, sugiere:

- Volumen de eyeccin alto (llenado ventricular normal o aumentado y contractilidad normal o alta).
- Capacidad artica disminuida (aumento de rigidez de la pared arterial).
- Resistencias perifricas bajas.
Pulso de amplitud disminuida

El pulso arterial de amplitud disminuida (pequeo o hipocintico) sugiere:

- Volumen de eyeccin bajo (contractilidad baja y/o llenado ventricular disminuido por obstculo
valvular mitral).
- Disminucin de distensibilidad o reduccin del tiempo de llenado (p.ej.: taquicardias).
- Resistencias perifricas altas.
Velocidad de ascenso

La rapidez de ascenso traduce la velocidad con la que se realiza la primera parte de la eyeccin.
Depender de la velocidad de acortamiento del msculo ventricular y del rea valvular artica. Si
existe un dficit en la contractilidad (fallo sistlico) o un obstculo a la salida de la aorta (p.ej.:
estenosis artica), la velocidad de eyeccin ser menor y el ascenso del pulso ms lento. Si el rea
valvular artica es normal, la velocidad de ascenso estar marcada tan slo por la velocidad de
contraccin miocrdica, de forma que las situaciones que aumenten la contractilidad (inotrpicos
positivos como el isoproterenol, el ejercicio que adems disminuye las resistencias perifricas), o si
sta es normal, situaciones que aumenten el llenado ventricular (sobrecargas de volumen como la
insuficiencia artica), o que disminuyan las resistencias perifricas (p.ej.: vasodilatadores), tendrn
una velocidad de ascenso mayor.
Alteraciones de la forma y amplitud del pulso
Pulsus parvus

Pulso pequeo de forma normal que sugiere volumen de eyeccin bajo o resistencias perifricas
elevadas. Es un signo inespecfico por su multicausalidad.
Pulso ancroto

Es de pequea amplitud y ascenso muy lento, que presenta una onda llamada anacrtica. Es
caracterstico de la estenosis artica moderada o severa y cuando se detecta a nivel femoral, de la
coartacin de aorta. En muchas ocasiones su puede palpar un trhill acompaante en las cartidas.
Pulso celer

Es de amplitud aumentada (incremento de la presin diferencial), con ascenso y descenso rpidos.
Estas caractersticas se acentan cuanto ms nos alejamos del corazn, pudiendo encontrarse un
pulso francamente amplio a nivel de las arterias pedias. Aparece caractersticamente en la
insuficiencia artica, aunque tambin puede estar presente en el ductus arterioso persistente,
fstulas arteriovenosas (enfermedad de Paget), as como en diferentes situaciones circulatorias
hiperdinmicas an en ausencia de enfermedad cardiaca: ejercicio, ingesta de alcohol, embarazo,
anemia, hipertiroidismo, etc. A veces, el latido se hace visible en las cartidas (signo de Corrigan).
Pulso saltn

Es de forma normal y amplitud aumentada (con mantenimiento de la onda de percusin y ascenso
y descenso menos rpidos con respecto al celer). Aunque puede aparecer en los estados
circulatorios hipercinticos y en el bloqueo cardiaco completo, es ms frecuente en los individuos
de edad avanzada con HTA sistlica (simplemente por el aumento de rigidez de la pared arterial).
Tambin puede aparecer en la coartacin de aorta.
Pulso bisferiens

Se caracteriza por presentar dos ondas en la cspide de la onda de pulso. Suele deberse a una
doble lesin valvular artica, con estenosis e insuficiencia, y predominio de esta ltima. Tambin
puede presentarse en la insuficiencia artica grave y en el ductus arterioso persistente, as como
en la miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Pulso dcroto

Se llama as cuando el tamao de la onda dcrota aumenta en relacin al total de la onda del pulso
(en condiciones normales suele ser inferior al 6 por ciento) y se considera un pulso sin
trascendencia clnica, propio de individuos jvenes o procesos febriles, aunque puede aparecer en
casos de IC grave con bajo volumen y resistencias perifricas elevadas, como en la miocardiopata
hipertensiva e isqumica y en la pericarditis constrictiva. Se puede confundir fcilmente con el
bigeminismo, del que lo podremos diferenciar mediante la auscultacin, ya que en el pulso dcroto
oiremos tan solo un latido por cada pulsacin doble. A diferencia del bisferiens, en el que las dos
ondas son gemelas y prximas, en el dcroto, la segunda onda es menor y est ms retrasada.
Alteraciones de la regularidad del pulso
Pulso alternante

Consiste en la sucesin alternada de una onda grande y otra pequea, en presencia de un ritmo
elctrico regular y sin influencia respiratoria. Es un signo de insuficiencia ventricular izquierda, ms
frecuente en miocardiopatas, estenosis artica, HTA y cardiopata isqumica.
Pulso paradjico

Es el que disminuye perceptiblemente de amplitud o incluso desaparece por completo durante la
inspiracin en todas las arterias palpables. Con el esfigmomanmetro, en condiciones normales la
tensin arterial sistlica disminuye con la inspiracin, y cuando este descenso es mayor a 15 mm
Hg., se habla de "pulso paradjico". Es caracterstico del taponamiento cardiaco aunque puede
aparecer en otros procesos como la pericarditis constrictiva o lo que es mucho ms frecuente, en la
obstruccin crnica al flujo areo (OCFA)

Existen determinadas situaciones, que merecen ser consideradas particularmente.
El pulso en la miocardiopata hipertrfica obstructiva

Es de ascenso rpido, con cspide precoz y afilada, que cae rpidamente en la mitad de la sstole
(consecuencia de la obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo) para volver a elevarse
a continuacin en la sstole tarda. Por ello, si no existe obstruccin o sta no es muy severa, el
pulso ser normal o celer. No obstante, en bastantes de estos casos el gradiente puede aumentar
con diferentes maniobras (Valsalva, ejercicio o tras un extrasstole) o por estmulos farmacolgicos
(nitrito de amilo, isoproterenol, nitroglicerina), y adoptar entonces su patrn caracterstico. Por el
contrario, aquellos agentes que disminuyen o hacen desaparecer el gradiente (b-bloqueantes,
metoxamina...) son capaces de eliminar su carcter bfido.
El pulso en la coartacin de aorta

El pulso en esta situacin suele ser normal o incluso saltn en las arterias proximales y, por el
contrario, pequeo y de ascenso lento, con cspide tarda (pulso ancroto), en las arterias distales
a la obstruccin (arterias de los miembros inferiores). Para una correcta exploracin, ante la
sospecha de una coartacin de aorta, deben palparse simultneamente las dos arterias braquiales.
La disminucin de amplitud y el carcter ancroto del pulso en una de las arterias braquiales
sugiere que el vaso nace por detrs de la coartacin o que existe una obstruccin localizada a nivel
de su origen.

El pulso en la obstruccin arterial perifrica

La palpacin en busca de los pulsos es la maniobra esencial para el diagnstico clnico de la
oclusin arterial aguda o crnica. Un cuadro de dolor brusco en una extremidad, con
parestesias/disestesias, que en su exploracin se aprecia palidez, frialdad de la extremidad y que
en la palpacin no se detecta el pulso, es diagnstico de obstruccin arterial perifrica con origen,
casi con total seguridad, emblico.
Toma de la tensin arterial

Para completar el estudio del pulso arterial habr que realizar de forma correcta la toma de la
tensin arterial. Se deber realizar en ambos brazos, valorando la toma en extremidades inferiores
ante la sospecha de una coartacin de aorta. Puede realizarse tanto en decbito como en
sedestacin (poca variabilidad) y tambin ha de hacerse en bipedestacin, sobre todo ante la
presencia de ortostatismo. El paciente debe estar en reposo, no haber ingerido alimentos, caf o
t, ni haber fumado en los 30 minutos previos, siendo conveniente que haya orinado previamente.
El aparato, ya sea un esfigmomanmetro de mercurio, un manmetro aneroide o un aparato
electrnico, debe estar correctamente calibrado y disponer de un manguito de presin adecuado
para el brazo del paciente.

ste debe estar libre de ropas apretadas (no arremangar camisas). Segn se insufla el manguito
de presin, se debe ir palpando la arteria braquial, de forma que el momento en que desaparece la
onda de pulso corresponde a la presin arterial sistlica (PAS). Posteriormente se seguir
insuflando unos 30 mmHg por encima de la PAS, para luego ir descendiendo lentamente, a una
velocidad de unos 2-3 mmHg/seg. La aparicin de los primeros ruidos perceptibles con el
fonendoscopio, que se corresponde con la fase I de Korotkoff, corresponde a la PAS. La presin
arterial diastlica (PAD) no se puede obtener por palpacin, habr que esperar a que los ruidos
auscultatorios desaparezcan por completo, momento que corresponde con la fase V de Korotkoff.
No obstante, puede haber situaciones en las que no se dejen de percibir los ruidos auscultatorios,
incluso con presiones en el manguito al nivel de 0, situaciones que suelen corresponder a estados
hipercinticos, fiebre, embarazo o insuficiencia artica. En estas situaciones, para determinar la
PAD se utilizar la fase IV de Korotkoff, que corresponde al momento en que los ruidos
auscultatorios disminuyen de intensidad. Para una correcta toma de tensin arterial, se precisa por
lo menos de dos lecturas (para cada brazo), que se deben promediar, esperando por lo menos un
intervalo de unos 3 minutos entre cada toma si se ha realizado en decbito o sedestacin, o, de 1
minuto si se hizo en bipedestacin. Si la diferencia observada entre las dos primeras tomas es
superior a 5 mmHg, se deben realizar tomas adicionales. En determinadas situaciones, como en
sujetos ancianos, pacientes con arterias endurecidas o pacientes con HTA sistlica, puede ocurrir
que a pesar de seguir insuflando el manguito de presin por encima de la PAS obtenida por la
auscultacin del primer ruido de Korotkoff, se siga palpando la onda de pulso en la arteria braquial.
Cundo esto ocurre se considera que tiene una maniobra de Osler positiva.
EXAMEN DEL PUSO VENOSO

A pesar de la poca costumbre que tienen la mayora de los mdicos de realizar una correcta
inspeccin del pulso venoso yugular (PVY), si sta se hace de forma minuciosa, la informacin que
se puede obtener es de muchsima utilidad y, si se hiciera sistemticamente se evitaran muchos
diagnsticos errneos de insuficiencia cardiaca (IC). El examen del pulso venoso nos permite
apreciar la dinmica del retorno venoso al corazn derecho. Mediante la observacin de las ondas
del pulso venoso, que expresan los cambios de volumen de la aurcula derecha en cada momento
del ciclo cardiaco, y la observacin de la presin venosa, que indica la presin de la aurcula
derecha, podemos obtener una informacin inapreciable de la dinmica del llenado ventricular
derecho. De esta forma, la presin venosa yugular obtenida nos proporciona una estimacin
precisa de la presin venosa central (presin en la aurcula derecha). Para evaluarla lo habitual es
inspeccionar la onda venosa visible de la vena yugular interna derecha (la vena yugular derecha es
la ms adecuada para el examen, probablemente porque el tronco braquioceflico derecho es ms
corto que el izquierdo y est en continuidad directa con la vena cava superior) a 45, pero puede
ser necesario sentar al paciente (PVY muy elevada) o incluso tumbarlo en decbito supino (PVY
muy baja). Si a pesar de tumbar al paciente, no se aprecia, puede ser necesario comprimir la fosa
supraclavicular o realizar una maniobra de Valsalva. Aunque la evaluacin de la morfologa del
PVY puede exigir un mayor entrenamiento y experiencia, la simple medida de la presin venosa
yugular puede ser de gran utilidad (Figura 3). Se medir con una regla milimetrada que se apoya
verticalmente sobre el ngulo de Louis (unin entre el manubrio y cuerpo esternal) y un lpiz en
posicin horizontal que apuntar al final de la onda de pulso, que nos marcar su altura en
centmetros (cm). Lo normal es que sea inferior a 3 cm. Cuando se hace la lectura de la presin
venosa, conviene resear la posicin del paciente.


El aumento de la presin venosa yugular se debe a alguna de estas tres circunstancias:

1. Fallo de bomba del ventrculo derecho.
2. Dificultad del llenado ventricular derecho.
3. Patologa tricspide.
En la Tabla VI se exponen las causas del aumento de la PVY.
Caractersticas

El movimiento del pulso venoso es suave, difuso y ondulante. Se trata de una onda de volumen de
escasa presin, por lo que se ve, pero normalmente no se palpa. Solo se palpar si la presin est
muy elevada. El PVY est muy influenciado por los movimientos respiratorios, de manera que
normalmente la presin venosa yugular aumenta con la espiracin y disminuye con la inspiracin,
pero cuando ocurre lo contrario (signo de Kussmaul), indica constriccin o taponamiento
pericrdico, embolia pulmonar extensa o infarto agudo de miocardio (IAM) de ventrculo derecho. El
aumento de la presin en el abdomen, al incrementar el retorno venoso y la presin venosa de
llenado, aumenta la presin venosa yugular. Este fenmeno est aumentado en la ICC (reflujo
hepatoyugular). Por ltimo, sealar que el PVY desaparecer al comprimir la vena yugular a nivel
de la base del cuello, reapareciendo en cuanto se descomprima. Esta maniobra puede ser til en
caso de duda para identificarlo.
Morfologa

La morfologa normal en cada ciclo cardiaco consta de 2 ondas y 2 senos (se analiza mejor con un
registro flebogrfico) (Figura 4). Para interpretarlo correctamente, conviene tener siempre presente
que vamos a observar un reflejo de lo que est ocurriendo en el corazn derecho:
Onda "a"

Se produce por la contraccin de la aurcula derecha (onda "a" de auricular), responsable de la
fase de llenado activo ventricular. Se debe al reflujo existente durante la contraccin, de manera
que cuanto mayor sea sta, mayor ser el reflujo. En los individuos normales la onda "a" es la
cresta dominante del pulso venoso y la ms alta. Comienza antes del primer tono y alcanza su
cspide coincidiendo con el mismo. Cuando existe galope por cuarto tono (contraccin auricular),
ste coincide con el vrtice de la onda "a". Obviamente desaparecer en caso de fibrilacin
auricular (FA).


Seno "x"

Es un seno profundo que sigue a la onda "a" (vertiente descendente de la onda "a") y que expresa
el descenso de presin que ocurre durante la relajacin auricular (distole auricular). En su gnesis
tambin influye la fase de contraccin isovolumtrica ventricular, durante la cual desciende el anillo
tricspide. A veces, este seno se ve interrumpido por una pequea cresta, cresta "c", debida
seguramente al abombamiento de las vlvulas tricspides hacia la aurcula durante dicha fase y al
impacto del pulso carotdeo contiguo. El seno "x" es la onda dominante en el pulso venoso y es la
responsable del caracterstico colapso sistlico del pulso venoso. Tambin suele desaparecer en la
fibrilacin auricular, aunque se conserva en algunos casos de pericarditis constrictiva en FA.

Onda "v"

A medida que la aurcula derecha se va llenando de sangre procedente del retorno venoso por las
venas cavas, su presin aumenta, generando la segunda onda positiva, la onda "v" (de ventricular)
al final de la sstole ventricular. Refleja por tanto el llenado auricular derecho, coincidiendo su
cspide con la apertura tricspide o inmediatamente despus. En la FA, la onda "v" se adelanta.
Seno "y"

Corresponde a la vertiente descendente de la onda "v" y refleja el vaciamiento auricular o llenado
ventricular. La presin en la aurcula empieza a descender al abrirse la vlvula tricspide y
producirse el llenado rpido ventricular, de forma que la vertiente descendente del seno "y"
corresponde a esta ltima, y la vertiente ascendente, a la continuacin del llenado ventricular hasta
el perodo de distasis. Por ello el seno "y" proporciona una informacin muy valiosa del llenado
pasivo ventricular derecho.
Alteraciones de la morfologa del pulso venoso

Ocurren por tanto, cuando hay un dficit del llenado ventricular derecho o insuficiencia tricspide
(Tabla VII).
Onda "a" gigante

Indica una contraccin auricular poderosa como respuesta a un llenado ventricular derecho
insuficiente. Las dos causas fundamentales son la obstruccin valvular tricspide (estenosis
tricspide o atresia tricspide) y la disminucin de la distensibilidad (compliance) ventricular
derecha. Esta ltima, generalmente, es secundaria a un aumento de la poscarga derecha
(estenosis pulmonar o HTP, ya sea primaria o secundaria), aunque ms raramente puede ser
primaria, como ocurre en las miocardiopatas. Tambin puede aparecer, aunque de forma mucho
ms excepcional, en el taponamiento cardiaco y en la enfermedad de Ebstein.

Onda "a" independientes

Se trata de ondas "a" pequeas, frecuentes, independientes y, en ocasiones, difciles de identificar,
que aparecen en el bloqueo cardiaco completo y en el fluter auricular. Suelen alternar con otras
ondas "a" can (cuando la contraccin auricular coincide con la vlvula tricspide cerrada).
Onda "a" can

Es parecida a la onda "a" gigante, pero ms brusca y celer; se produce cuando la contraccin
auricular se realiza ante una vlvula tricspide cerrada, es decir cuando coinciden la sstole
auricular y la sstole ventricular de forma simultnea. Puede aparecer de forma regular, como
ocurre en los ritmos de la unin, en el fluter auricular y en la taquicardia paroxstica auricular con
bloqueo 2:1; o de forma irregular, lo que es ms frecuente y de gran importancia tanto diagnstica
como pronstica, como ocurre en el bloqueo cardiaco completo, en los extrasstoles ventriculares,
en la taquicardia ventricular, y en el bloqueo completo con marcapaso.
Ausencia de onda "a" y seno "y" descendente

Esta situacin ocurre en la fibrilacin auricular, donde tan solo hay una onda "v" nica y sistlica.
Onda "v" gigante

Una onda "v" grande, redondeada, sistlica, precedida de una pequea cresta "c", es tpica de la
insuficiencia tricspide grave en FA. Se debe al chorro de regurgitacin retrgrado hacia la aurcula
derecha que ocurre durante la sstole ventricular derecha cuando la vlvula tricspide es
incompetente. Se produce una onda "s" (de sistlica) auricular entre la onda "c" y la onda "v" de
estasis. Cuando la insuficiencia es grave, el seno "x" queda totalmente obliterado, se funden las
crestas "c", "s" y "v" y aparece una onda sistlica auricular prominente, similar a la del ventrculo
(ventricularizacin del pulso venoso o auricular). La onda "v" gigante puede ser palpable y se
transmite al hgado, produciendo una pulsacin heptica sistlica.
Seno "y" descendente profundo

Produce una imagen visual distinta a la anterior, caracterizada por un sbito colapso del pulso
venoso, como si las yugulares se quedaran exanges. Ocurre en todas aquellas situaciones que
cursan con una presin venosa muy alta y distensibilidad disminuida: pericarditis constrictiva,
miocardiopatas, IC de cualquier causa, cor pulmonale... Se produce como consecuencia de la alta
presin existente en la aurcula derecha y grandes venas que, al abrirse la vlvula tricspide,
impulsa sbitamente la sangre hacia el interior del ventrculo derecho que se llena rpidamente
(distensibilidad disminuida) y hace que el pulso venoso recupere enseguida su nivel previo
elevado. Implica, por tanto, un llenado precipitado y corto.
Seno "y" descendente lento

Cuando se asocia a una PVY elevada, es caracterstico de la estenosis tricspide. La pendiente
lenta refleja la dificultad del llenado que se ve ralentizado por el obstculo a nivel valvular.