ORIGINAL

Rev Cubana Neurol Neurocir. 2011;1(1):1520 15

Valor de la membranectoma parietal radical en el
tratamiento del hematoma subdural crnico traumtico
del adulto
Ariel Varela Hernndez
1
, Rigoberto Peones Montero
1
, Sergio Silva Adn
1
, Guillermo
Pardo Camacho
1
, Gretel Mosquera Betancourt
1
, Roberto Medrano Garca
1

1
Especialista de II Grado en Neurociruga. Servicio de Neurociruga. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Camagey
RESUMEN
Objetivo: Analizar las caractersticas clnicas y los resultados de una serie de enfermos con hematoma subdural crnico
sometidos a craneotoma osteoplstica y membranectoma parietal radical.
Mtodos: Se realiz un estudio descriptivo de todos los pacientes sometidos a craneotoma osteoplstica con
membranectoma parietal radical desde enero de 2005 hasta enero de 2010, en el servicio de Neurociruga del Hospital
Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagey.
Resultados: Los siete pacientes sometidos a craneotoma osteoplstica y membranectoma representaron el 5% del total
de operados por Hematoma Subdural Crnico en el perodo. En la mayora de los pacientes se haba detectado una
recoleccin del hematoma, exista el antecedente de hipertensin arterial, somnolencia o confusin mental, desplazamiento
de lnea media y densidad mixta del hematoma en la Tomografa Computarizada de crneo.
Conclusiones: La craneotoma osteoplstica con membranectoma parietal radical es una tcnica quirrgica til para la
solucin del hematoma subdural crnico recidivante e inclusive como opcin de primera lnea en casos con calcificacin
extensa de la cpsula, hemorragias agudas en la cavidad del hematoma o membranas gruesas o tabicadas.
Palabras clave. Capsulectoma. Hematoma subdural crnico. Membranectoma. Tratamiento.

INTRODUCCIN
El hematoma subdural crnico (HSC), se mantiene
como una de las complicaciones ms frecuentes de
los traumatismos craneoenceflicos en la prctica
neuroquirrgica contempornea (1).
Los estudios patolgicos actuales definen a esta
entidad, ms frecuente bajo el sustrato de la atrofia
cerebral que habitualmente distingue a los adultos
mayores, como una coleccin hemtica del espacio
subdural rodeada por una membrana de
neoformacin que contiene abundantes vasos
sanguneos inmaduros en la cara adyacente a la
duramadre (membrana parietal), a partir de la cual
se producen hemorragias de manera iterada,
responsables de la disfuncin neurolgica
progresiva que muestran la mayora de estos
enfermos (2).
En el ao 1936 Puttnam y Cushing, establecieron la
prctica de craneotoma con exresis total de la
membrana parietal, como el tratamiento de eleccin
de esta entidad. En aquellos aos esta variedad de
tratamiento estuvo estigmatizada por la alta
mortalidad (3).
De este modo se propici el auge de la evacuacin
mediante trpanos en la dcada del 60 del pasado
siglo y a finales de los 70, la aplicacin del
minitrpano (conocido como twist drill en la
literatura anglfona). Con estas tcnicas, mucho
menos invasivas, se alcanzan buenos resultados en
aproximadamente el 80% de los casos en la
mayora de las series publicadas (4, 5).
Dentro de las eventualidades desagradables a las
que se enfrenta el neurocirujano encargado de la
ciruga de estos pacientes est la recoleccin del
hematoma, sin dudas la complicacin
postquirrgica ms frecuente de esta entidad,
existe el consenso de que la misma aumenta la
mortalidad y el coste de la atencin mdica (6).
Prez (7), encontr que en ms del 40% de los
pacientes con recurrencia es ineficaz la repeticin
de la evacuacin por trpano.
Correspondencia: Dr. C. Ariel Varela Hernndez. Servicio
de Neurociruga, Hospital Universitario Manuel Ascunce
Domenech. M. Ramos, 106. Camagey, Cuba. Correo
electrnico: avalera@finlay.cmw.sld.cu
A. Varela Hernndez et al

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Otra de las demandas de las ltimas dcadas, ha
sido el advenimiento de las novedosas tcnicas de
neuroimagen que permiten el diagnstico de forma
incidental o en individuos oligosintomticos, hecho
que puede dificultar el equilibrio entre el beneficio
del tratamiento quirrgico y su riesgo. Adems, con
las mismas es posible identificar elementos de la
estructura del hematoma que permiten tomar la
decisin de la tcnica quirrgica de primera lnea de
una manera ms especfica (8).
De tal suerte el neurocirujano contemporneo est
obligado a incorporar un arsenal de opciones
teraputicas que le permitan accionar de manera
racional, sobre todo en aquellos pacientes donde
las tcnicas quirrgicas estndares actuales,
trpano o minitrpano, podran no ser la mejor
opcin. Es en este sentido donde la antigua
craneotoma con membranectoma podra
redimensionarse, de cara al refinamiento actual de
las tcnicas neuroquirrgicas y de los cuidados
perioperatorios.
En el presente trabajo analizamos las
caractersticas clnicas y los resultados de una
pequea serie de enfermos con hematoma
subdural crnico, sometidos a craneotoma
osteoplstica y membranectoma parietal radical.
MTODOS
Se practic un estudio descriptivo de los pacientes
sometidos a craneotoma osteoplstica con
membranectoma parietal radical en el servicio de
Neurociruga del Hospital Universitario Provincial Manuel
Ascunce Domenech de Camagey, desde enero del 2005
hasta enero del 2010.
Tcnica quirrgica
Anestesia y posicin
Se utiliz en todos los pacientes anestesia general
endotraqueal, abordaje venoso profundo y monitorizacin
cardiovascular transoperatoria. Se coloc al paciente en
decbito supino, con la cabeza elevada unos 20 grados y
lateralizada aproximadamente 35 grados al lado contrario del
hematoma, as como un calzo debajo del hombro ipsolateral
al hematoma (para evitar el colapso de la vena yugular
interna).
Diresis
Se practic la asepsia y antisepsia habituales. En la
planificacin de la incisin se tuvo en cuenta la ubicacin de
los trpanos evacuadores que haban sido practicados en la
primera ciruga, de forma tal que se ubicara sobre las
regiones temporoparietofrontal en forma de signo de
interrogacin (Figura 1). De inicio se practic una pequea
craniectoma temporal para permitir la evacuacin parcial del
hematoma y se complet una craneotoma osteoplstica
temporoparietofrontal. Se llev a cabo amplia durotoma
crucial que permiti exponer gran parte de la membrana
parietal, de color rojo o verde oscuro (Figura 2).


Tratamiento de la lesin
Se realiz la apertura de la membrana parietal evacuando el
contenido lquido y cogulos en su interior, despus de lo
cual en todos los casos se constat una separacin segura
entre el encfalo y la capsula. A pesar de que la craneotoma
en ningn caso expona los bordes de la cpsula; siempre
fue posible, a causa del adecuado espacio entre la corteza y
la misma, realizar la exresis radical de la capsula parietal.
Se evit la traccin de la misma, as como disecarla de las
venas puente de los senos venosos y de su punto de
transicin con la corteza cerebral (en la zona limtrofe del
hematoma). En un solo caso fue necesario realizar la
exresis de la membrana visceral porque estaba totalmente
calcificada e impeda la reexpansin cerebral.
Sntesis
En todos los pacientes se dej un drenaje subdural por 24
horas y se practic la durorrafia sin necesidad de injerto. En
todos los casos se recoloc el hueso craneal y se fij con
suturas peristicas. Se sutur el msculo y la fascia
temporales, as como el cuero cabelludo.
Cuidados perioperatorios
En el postoperatorio todos los pacientes fueron atendidos en
la sala de cuidados intensivos o intermedios traumatolgicos.
Despus del egreso han sido seguidos por alguno de los
autores.
Figura 1. Planificacin de la incisin quirrgica.
Figura 2. Despus de la durotoma se observa una
gruesa membrana parietal.
Valor de la membranectoma parietal radical en el tratamiento del hematoma subdural crnico traumtico del adulto

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Obtencin y procesamiento de los datos
Los datos se obtuvieron a partir del registro quirrgico del
servicio, as como de una base de datos contentiva llevada
por el primer autor. La misma estuvo integrada por las
siguientes variables: edad, sexo, antecedentes patolgicos
personales, clasificacin de Markwalder (citado por Sun et al)
(13) (Tabla 1), localizacin, clasificacin de GordonFiring
(citado por Prinzo et al) (6) (Tabla 2), clasificacin de
Nomura y cols (citado por Quebada et al) (21) (de acuerdo a
la estructura del hematoma segn la Tomografa
Computarizada de crneo: hiperdenso, densidad mixta, en
capas, isodenso o hipodenso), opcin teraputica, hallazgos
trasoperatorios, tiempo de seguimiento, evolucin del
paciente y causa de muerte.
Para el procesamiento de los datos se usaron tcnicas de
estadstica descriptiva: mximo, mnimo, media, frecuencias
absolutas y por ciento.
RESULTADOS
En el perodo se operaron 140 pacientes por HSC;
20 de ellos, requirieron reintervencin quirrgica por
recoleccin del hematoma (14,3% de la muestra)
(Figura 3); de stos, siete se sometieron a
craneotoma osteoplstica y membranectoma
mediante la tcnica descrita en el material y
mtodo, este valor represent el 5% de los
pacientes operados y el 35% del total de
reintervenidos.
La media de edad fue de 72 aos, cuatro enfermos
masculinos y tres femeninos (Tabla 3). Varios
pacientes mostraron ms de una comorbilidad, en
cinco se registr Hipertensin Arterial, la Demencia
de causa degenerativa, la Diabetes Mellitus y la
Insuficiencia Renal Crnica en estado terminal, se
detectaron una vez respectivamente.
Las siguientes caractersticas fueron
diagnosticadas en todos los integrantes de la serie:
grado 3 en las clasificaciones clnica de Markwalder
y tomogrfica de GordonFiring, as como la
localizacin unilateral en la convexidad cerebral. En
relacin a la clasificacin tomogrfica de Namura et
al, seis individuos mostraron un hematoma de
densidad mixta y uno hiperdenso (calcificacin total
de la cpsula).
Durante la ciruga se constataron membranas
gruesas en seis pacientes, en dos hemorragia
aguda en la cavidad del hematoma, as como
Hematoma Intraparenquimatoso y calcificacin total
de las membranas en un enfermo respectivamente,
en este ltimo caso se detect un contenido de
aspecto arcilloso en la cavidad del hematoma.
Figura 3. Pacientes operados segn necesidad de
reintervencin quirrgica.
Tabla 1. Escala de Markwalder (modificada)
Grado 0 Asintomtico y asignolgico
Grado 1 Alerta y orientado. Sntomas menores como
cefalea o asimetra de reflejos
Grado 2 Somnoliento o desorientado, dficit neurolgico
(ejemplo, hemiparesia)
Grado 3 Estuporoso
Grado 4 Comatoso

Tabla 2. Escala de Gordon Firing (de acuerdo al grado de
efecto de masa del hematoma que se detecta en la
Tomografa Computarizada de crneo)
Grado 0 No efecto de masa
Grado 1 Compresin de los surcos de la convexidad
Grado 2 Compresin o colapso ventricular del mismo
lado que el proceso expansivo
Grado 3 Se agrega el desplazamiento de la lnea media
hacia el lado opuesto
Grado 4 Se agrega la dilatacin del ventrculo lateral
contralateral
Tabla 3. Caractersticas clnicas de los pacientes
sometidos a membranectoma parietal radical
Edad Mximo 84 aos, mnimo 62 aos,
media 72 aos.
Sexo Masculino:4
Femenino:3
Antecedentes
patolgicos personales
Hipertensin arterial:5
Demencia, Diabetes Mellitus e
Insuficiencia Renal Crnica
Terminal: 1
Clasificacin de
Markwalder
Grado 3 en todos
Localizacin Convexidad cerebral unilateral en
todos
Clasificacin de
Gordon Firing
Grado 3 en todos
Clasificacin de
Nomura y cols
Mixto:6
Hiperdenso:1
Opcin teraputica Segunda lnea:6
Primera lnea:1
Hallazgos
transoperatorios
Membranas gruesas:6
Hemorragia aguda:2
Hematoma intraparenquimatoso:1
Membranas calcificadas:1
Tiempo de seguimiento Mximo 5 aos, mnimo 6 meses,
media 3 aos
Evolucin del paciente Discapacidad leve:4
Discapacidad moderada:1
Muerte:2
Causa de muerte Tromboembolismo pulmonar:1
Insuficiencia renal crnica
terminal:1
A. Varela Hernndez et al

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La media del tiempo de seguimiento de los
pacientes fue de tres aos. En relacin a la
evolucin final en este perodo, cuatro pacientes
mostraron discapacidad leve, uno discapacidad
moderada y dos fallecieron. Ninguno de los
fallecimientos tuvo relacin directa con el acto
quirrgico; en uno de los mismos, se present un
Tromboembolismo Pulmonar y en otro, severos
trastornos hidroelectrolticos relacionados con
Insuficiencia Renal Crnica en estado terminal.
DISCUSIN
El HSC es una entidad frecuente en la prctica
neuroquirrgica contempornea, el nmero de
intervenciones por HSC llevadas a cabo en el
perodo de estudio y la literatura mdica
concuerdan con la anterior aseveracin (9).
A pesar de haber sido una entidad descrita desde
hace ms de 100 aos, persisten enigmas en su
gnesis. Las investigaciones actuales apuntan
hacia la disyuncin de la capa de clulas del borde
dural con respecto a las capas menngea y
peristica de la duramadre, como el detonante de la
sobreexpresin local de citoquinas proinflamatorias
responsables del origen de neomembranas dotadas
de vasos sanguneos inmaduros, sobre todo en su
porcin adyacente a la capa menngea de la
duramadre (10).
La recoleccin es la complicacin ms frecuente
despus del tratamiento quirrgico del HSC. Esta
eventualidad no ha podido ser eliminada
completamente con ninguna de las modalidades
teraputicas que se aplican en la actualidad, la
periodicidad encontrada en este estudio es similar a
la reportada en otras investigaciones publicadas
(11).
Las variedades teraputicas actuales del HSC
constituyen un gran diapasn (Tabla 4). En estas
se incluye el simple seguimiento clnico e
imagenolgico evolutivo o el tratamiento
conservador con diurticos, esteroides, etctera,
empleados fundamentalmente en pacientes con
diagnstico incidental o que se presentan solo con
cefalea o ligeros trastornos en la esfera psquica
superior; vale aclarar que estas variedades de
tratamiento solo tienen un carcter provisorio en los
enfermos que muestren progresin clnica o
imagenolgica (12, 13).
Aunque las tcnicas de drenaje del hematoma son
aceptadas como el tratamiento quirrgico de
primera lnea (14, 15), la certeza de que un grupo de
estos enfermos sufrirn recoleccin requiere
mantener en mente tcnicas alternativas como la
que se ha utilizado en este trabajo, la cual
eventualmente puede ser usada de primera lnea
cuando se detectan ciertas caractersticas
imagenolgicas del hematoma, comentadas ms
adelante. La frecuencia con que practicamos esta
tcnica coincide con otros reportes actuales (3).
El hecho de que sea habitual la persistencia
postoperatoria de colecciones extraxiales en estos
pacientes, a pesar de la mejora clnica (8), obliga a
reconsiderar el concepto de recoleccin no solo
sobre bases imagenolgicas. En nuestra opinin
debe considerarse una recoleccin cuando se
cumplan los siguientes criterios: no mejora o
deterioro neurolgico postoperatorio, dimetro del
hematoma y luxacin de lnea media similar o
mayor al preoperatorio. Prez (7), encontr que esta
complicacin est presente en la mayora de los
operados por HSC que fallecen.
Dentro de los factores relacionados con la misma
se citan los siguientes: dficit neurolgico
preoperatorio severo, comorbilidad asociada,
tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios, ciruga antes de los 60 das del
traumatismo, ubicacin frontal basal, luxacin
postoperatoria de lnea media superior a 5 mm,
persistencia postoperatoria de coleccin extraxial
mayor a 10 mm de dimetro, hemorragia subdural
aguda postoperatoria, aire subdural agudo
postoperatorio, elevacin de la cabeza en el
postoperatorio inmediato, tcnica quirrgica
empleada entre otros (1618).
Adems de los anteriores, otro factor ha recibido la
mayor atencin en relacin al riesgo de recoleccin,
detectado tambin en este estudio. Nos referimos a
Tabla 4. Resumen de las principales opciones para la
atencin de los pacientes con hematoma subdural crnico.
Abstinencia teraputica (con seguimiento clnico e
imagenolgico)
Tratamiento conservador
1. Tratamiento postural (decbito sobre el lado del
hematoma, evitar elevar la cabeza en las primeras 72
horas de la evacuacin).
2. Restriccin de lquidos.
3. Diurticos.
4. Esteroides.
Tratamiento quirrgico
Evacuacin por trpano o minitrpano (uno o varios,
con sin drenaje subdural postoperatorio, con o sin
lavado de la cavidad del hematoma, con o sin
reexpansin cerebral forzada*).
Drenaje: a) al peritoneo, b) Subgaleal, c) Uso de
reservorio.
Membranectoma: a) Parcial, b) Radical
Otras:
Marsupializacin subtemporal
Fibrinolticos intracavitarios
Embolizacin vascular selectiva
Aplicacin de oxgeno subdural (Tcnica de Aoki)
Endoscopa
* Tcnica poco usada en la actualidad.
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la existencia de membranas gruesas o
trabeculadas, es decir un hematoma con capsula
organizada. Este hallazgo en la actualidad puede
ser demostrado tanto por la Tomografa
Computarizada (TC) como la Resonancia
Magntica (RM); en relacin a la TC, Nakaguchi y
cols (citado por Takeda et al) (19) y Nomura y cols
(citado por Quebada et al) (20), lo relacionan con la
densidad mixta o aumentada del hematoma,
respecto a la RM Tsutsumi y cols (citado por
Quebada et al) (20) plantean la hipointensidad en
T1.
Precisamente la evacuacin del hematoma
mediante trpano o minitrpano, las cuales en sus
diferentes variantes son capaces de solucionar la
mayora de estos enfermos como ya se ha venido
comentando (21, 22), no contemplan la posibilidad de
exresis de la capsula, fundamentalmente la
parietal, la cual se sabe que es la ms
vascularizada (10).
Un ejemplo extremo e infrecuente de esta
eventualidad, pero que se present en uno de los
casos de la serie, es la condicin conocida como
cerebro blindado, en la cual existe calcificacin
masiva da la capsula con un contenido arcilloso, lo
cual obliga a la exresis total de la lesin mediante
una craneotoma (23).
En la realizacin de la membranectoma, varias
recomendaciones pueden ser aportadas: debido al
aumento fisiolgico del espacio subdural en el
adulto mayor, puede limitarse la extensin de la
craneotoma en relacin con las dimensiones del
hematoma, esto disminuye el tiempo quirrgico y
las prdidas hemticas transoperatorias,
habitualmente no es necesario intentar la exresis
de la membrana visceral, debe evitarse la traccin
de la cpsula por el riesgo de convulsiones
postoperatorias, cohibirse de disecar la capsula en
el punto de transicin con la corteza cerebral en el
lmite del hematoma, ni de las venas puentes a los
senos durales, lo cual aumenta innecesariamente el
riesgo de hemorragia transoperatoria significativa (2,
3, 20).
Aunque los resultados de esta serie no son
conclusivos por cuestiones metodolgicas, hemos
visto que la tcnica ha sido bien tolerada por los
enfermos, a pesar de su edad elevada y la
comorbilidad presente, de hecho los dos
fallecimiento encontrados no han estado
directamente relacionados con la tcnica quirrgica.
Por otro lado, ha sido estimulante la no deteccin
de recolecciones del hematoma despus de
practicada esta tcnica y que la mayora de los
enfermos han conseguido una adecuada
reinsercin social.
CONCLUSIONES
La craneotoma con membranectoma parietal
radical es una tcnica quirrgica til en el
hematoma subdural crnico recidivante e inclusive
como opcin de primera lnea en casos con
calcificacin de la cpsula, hemorragias agudas y
membranas gruesas o tabicadas.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Utility of radical parietal membranectomy in treatment of traumatic chronic subdural hematoma in adults
ABSTRACT
Objective: To analyze the characteristics and results of cases with chronic subdural hematoma treated with osteoplastic
craneotomy and radical parietal membranectomy.
Methods: A descriptive study was carried out of cases with chronic subdural hematoma treated with osteoplastic craneotomy
and radical parietal membranectomy between 2005-2010 years, in neurosurgery service of Manuel Ascunce Domenech
Universitary Hospital of Camagey.
Results: Seven patients treated with osteoplastic craneotomy and radical parietal membranectomy represents 5% of total
treated for chronic subdural hematoma in this period. In the majority of this patients is detected a hematoma recollection,
arterial hypertension was a remarkable antecedent, somnolence or mental confusion, shift of middle structures and mix
densities of hematoma in cranial CT scan.
Conclusions: Osteoplastic craneotomy and radical parietal membranectomy is a surgical technique useful for the recidivate
chronic subdural hematoma and first line option in cases with important calcification of capsule, acute hemorrhages in cavity
or thick/tabicated membranes.
Key words. Capsuleptomy. Chronic subdural hematoma. Membranectomy. Treatment.
Recibido: 23.11.2010. Aceptado: 23.12.2010.
Cmo citar este artculo: Varela Hernndez A, Peones Montero R, Silva Adn S, Pardo Camacho G, Mosquera Betancourt G,
Medrano Garca R. Valor de la membranectoma parietal radical en el tratamiento del hematoma subdural crnico traumtico del
adulto. Rev Cubana Neurol Neurocir. [Internet] 2011 [citado da, mes y ao];1(1):1520. Disponible en: http://www.revneuro.sld.cu
2011 Sociedad Cubana de Neurologa y Neurociruga Revista Cubana de Neurologa y Neurociruga
www.sld.cu/sitios/neurocuba www.revneuro.sld.cu
ISSN 2225-4676
Director: Dr.C. A. Felipe Morn Editor: Dr. P. L. Rodrguez Garca