Rev Sade Pblica 2007;41(Supl.

1):50-58
Miguel Aiub Hijjar
I
Germano Gerhardt
II
Gilmrio M Teixeira
I
Maria Jos Procpio
I
I
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.
Secretaria de Vigilncia em Sade.
Ministrio da Sade. Rio de Janeiro, RJ,
Brasil
II
Fundao Ataulpho de Paiva. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil
Correspondncia | Correspondence:
Miguel Aiub Hijjar
Centro de Referncia Prof.Hlio Fraga, SVS/MS
Estrada de Curicica 2000 Jacarepagu
22710-550 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: miguel.hijjar@saude.gov.br
Recebido: 27/3/2007
Aprovado: 19/6/2007
Retrospecto do controle da
tuberculose no Brasil
Retrospect of tuberculosis control in
Brazil
RESUMO
O objetivo do trabalho foi fazer um retrospecto da ao das medidas de controle
da tuberculose no Brasil, desde o nal do sculo XIX, abrangendo a histria
das lutas sociais e destacando instituies e guras humanas dedicadas a
buscar solues para esses problemas. As respostas brasileiras tuberculose
iniciaram-se na sociedade com as Ligas Contra a Tuberculose, difundindo
avanos cientcos, como a vacinao BCG, iniciada em 1927. Do poder
pblico, a Inspetoria de Prolaxia da TB (1920), o Servio Nacional de
Tuberculose (1940), e a da Campanha Nacional Contra a Tuberculose (1946),
coordenaram polticas nacionais como a da quimioterapia, iniciada com a
descoberta da estreptomicina, em 1944. O surgimento da resistncia bacteriana
levou ao desenvolvimento de vrios esquemas teraputicos. O esquema I
(rifampicina, hidrazida e pirazinamida), o principal de 1979 e ainda em uso,
teve grande impacto epidemiolgico. Em 1993, a OMS declarou a tuberculose
em emergncia mundial. Como resposta, o Brasil elaborou suas estratgias;
a primeira foi o Plano Emergencial para Controle da Tuberculose (1994),
com priorizao de 230 municpios. Como perspectiva aponta-se a efetiva
municipalizao das aes e sua maior integrao aos Programas de Agentes
Comunitrios e Sade da Famlia.
DESCRITORES: Tuberculose, histria. Tuberculose, preveno e
controle. Programas nacionais de sade. Planos e programas de sade.
Brasil.
51 Rev Sade Pblica 2007;41(Supl. 1):50-58
A tuberculose (TB) no Brasil, assim como no mundo,
vem de longo e transcendente impacto, principalmente
nos nais do sculo XIX e incio do XX, quando mor-
riam metade dos indivduos acometidos. Sua causali-
dade s pde ser rmada com a descoberta de Koch,
em 1882, do Mycobacterium tuberculosis. Porm, o
advento do tratamento ecaz a quimioterapia teve
que esperar por mais meio sculo. H muito se sabe
das relaes da TB com ms condies de vida e com
a pobreza. Vrios pases lograram seu controle, ainda
antes da quimioterapia, apenas com a melhoria dos pa-
dres de vida dos acometidos. A tecnologia disponvel
atualmente pode curar a quase totalidade dos casos.
Mesmo assim, o Brasil continua com alta incidncia
(cerca de 80.000 casos novos por ano) e mortalidade
anual de quase 6.000 bitos. Contribuem para esse
cenrio os bolses de pobreza, grupos de maior risco
(populao carcerria, indgenas, populao albergada,
e outros) e a no execuo das aes de controle com
qualidade e garantia de acesso.
ATB parte da histria da sociedade brasileira, um
agravo que se somou ao conjunto de fatores de retardo
do desenvolvimento social e econmico do Pas, desde
o incio da colonizao. O objetivo do presente trabalho
foi fazer um retrospecto da ao das medidas de con-
trole da TB no Brasil, desde o nal do sculo XIX. Isso
implica em revisar a histria das lutas sociais e trazer
cena instituies e guras humanas dedicadas misso
de aliviar o sofrimento humano determinado pela TB.
Espera-se que este registro contribua para a memria
da sade pblica do Pas, homenageando o trabalho de
todos os envolvidos na luta contra a TB. Ao mesmo
tempo, mostra os caminhos e diculdades e suas ori-
gens, na expectativa de auxiliar os futuros envolvidos
nessa luta.
NO PRINCPIO ERA FORA DA
SOLIDARIEDADE
No incio, seguindo o que se desenvolvia na Europa, os
primeiros ncleos de ao organizada de combate TB
despontavam no mbito mdico e na sociedade civil.
Com a ausncia da participao do setor pblico, esses
grupos eram movidos por princpios de solidariedade e
pioneirismo. As primeiras instituies especicamente
criadas para fazer frente ao problema foram a Liga Bra-
sileira Contra a Tuberculose atual Fundao Ataulpho
de Paiva e a Liga Paulista Contra a Tuberculose,
ambas fundadas em 1899. A primeira era sediada no
Rio de Janeiro, ento Capital da Repblica, capitaneada
INTRODUO
ABSTRACT
The aim of the study was to look back on the course of action involving
measures of tuberculosis control in Brazil since the end of the 19th century,
covering the history of social struggles and pointing out institutions and people
that have dedicated themselves to looking for solutions to these issues. The
Brazilian response to tuberculosis started in society with the Ligas Contra a
Tuberculose (Leagues Against Tuberculosis), promoting scientic advances,
such as the BCG vaccination, which begun in 1927. From the public power,
the Inspetoria de Prolaxia da TB (TB Prophylaxis Inspection Service 1920),
the Servio Nacional de Tuberculose (National Service of Tuberculosis
1940), and the Campanha Nacional Contra a Tuberculose (National
Campaign Against Tuberculosis 1946), coordinated national policies such
as chemotherapy, beginning with the discovery of streptomycin in 1944. The
emergence of bacterial resistance led to the development of several therapeutic
schemes. The Scheme 1 (rifampycin, hydrazide and pyrazinamid), which was
the main one in 1979 and is still used nowadays, had a great epidemiological
effect. The WHO declared TB a public health emergency in 1993. In response,
Brazil developed some strategies; the rst one was the Plano Emergencial
para Controle da Tuberculose (Emergency Plan for Tuberculosis Control
1994), prioritizing 230 municipalities. The current prospects are an effective
municipalization of actions and their greater integration with the Programas
de Agentes Comunitrios e Sade da Famlia (Community Agents and Family
Health Programs).
KEY WORDS: Tuberculosis, history. Tuberculosis, prevention &
control. National health programs. Health programs and plans. Brazil.
52 Retrospecto do controle da tuberculose no Brasil Hijjar MA et al.
por nomes como Hilrio de Gouveia, Azevedo Lima,
Cypriano de Freitas e tantos outros. A Liga Paulista
fora encabeada por Clemente Ferreira, Emlio Ribas,
Victor Godinho e Guilherme lvaro, e prontamente,
outros estados seguiram o modelo.
15
As Ligas Brasileiras Contra a Tuberculose expandiram-
se pelo Brasil e propunham-se a implantar no Pas os
mtodos cientcos de tratamento e prolaxia em voga
no meio mdico-social europeu. Esses mtodos eram:
campanhas de educao sanitria, implantao de sa-
natrios, dispensrios e preventrios; focalizar sua atu-
ao no atendimento aos pobres; estender essas aes
aos demais estados da Repblica; reconhecer, como
fatores de xito, a importncia da iniciativa privada, da
lantropia e da participao do poder pblico e, com a
prtica dos procedimentos, capacitar pessoal.
Inicialmente, a Liga Brasileira investiu em duas linhas
de ao: uma preventiva e a outra, voltada para o trata-
mento. Houve o estmulo criao de sanatrios e hos-
pitais, iniciando a parceria com as instituies privadas
e suas casas de repouso e sanatrios. Essas instituies
localizavam-se em cidades consideradas ideais ao tra-
tamento devido ao clima adequado, de acordo com o
pensamento vigente poca. Em 1902, foi inaugurado o
primeiro dispensrio e em 1927, o primeiro preventrio,
os quais contriburam como fatores de fortalecimento
do crdito mdico-social das Ligas.
O dispensrio era uma unidade de sade que desen-
volvia aes de preveno, diagnstico e tratamento
da TB, permitindo a utilizao e a difuso de novas
tcnicas teraputicas, como a colapsoterapia curativa.
Esse mtodo foi desenvolvido em 1894, por Carlos
Forlanini, na Itlia,
2,14
e utilizado em torno de 1912,
por Oliveira Botelho, no Rio de Janeiro. Em 1927,
quando essa tcnica j se consolidava no Pas, mdicos
do Dispensrio Clemente Ferreira de So Paulo apre-
sentaram, em congresso internacional, a experincia
em colapsoterapia por eles adquirida durante 15 anos.
SURGE O PODER PBLICO
A primeira tentativa de envolvimento do poder pblico
na luta contra a TB foi proposta por Oswaldo Cruz,
ento Diretor Geral de Sade Pblica,
5
em 1907. Em-
bora no concretizada, a proposta era a implantao de
amplas medidas prolticas no Regulamento Sanitrio
e a instituio de sanatrios e hospitais.
Em 1920, com a criao do Departamento Nacional de
Sade Pblica na Reforma Carlos Chagas, foi institudo
o primeiro organismo governamental de combate
TB;
16
a Inspetoria de Prolaxia da TB foi sediada no
RJ e teve Plcido Barbosa como dirigente.
No ano de 1927, Arlindo de Assis d incio vacinao
anti-TB no Brasil com a vacina BCG desenvolvida por
ele na Liga Brasileira Contra a Tuberculose, a partir da
cepa Moreau.
Em 1930, o ensino da tisiologia foi includo no curr-
culo da Faculdade Nacional de Medicina, na cadeira de
Clnica Mdica, por Clementino Fraga, incrementando
o estudo e a formao de recursos humanos para o
combate TB.
10
Esse curso continua sendo ministrado,
atualmente sob a responsabilidade do Ministrio da
Sade, por meio do Centro de Referncia Prof Hlio
Fraga (CRPFH) e da Escola de Sade Pblica Srgio
Arouca da Fundao Oswaldo Cruz, sob a denomi-
nao de Curso de Especializao em Pneumologia
Sanitria.
No comeo da dcada de 30, muitas atividades de sade
estavam desmembradas do Departamento Nacional
de Sade Pblica e distribudas em outros rgos
da administrao federal. Nesse momento, parado-
xalmente, com a reforma poltico-administrativa do
governo Vargas, criava-se o Ministrio de Educao e
Sade.
16
Em 1936, Manoel Abreu finalizou suas pesquisas
iniciadas h 17 anos em Paris, sobre um novo mtodo
diagnstico: o exame radiogrco miniaturizado de t-
rax. O novo exame foi denominado de fotouorograa,
radiofotograa ou roentgenfotograa e posteriormente
chamado de abreugraa.
17
A descoberta de Abreu, de
imediata repercusso mundial, revolucionou a meto-
dologia de luta contra a TB naquela poca, passando a
buscar doentes entre os aparentemente sadios.
Ainda nessa dcada, registrou-se um esforo na expan-
so da rede de dispensrios com o incio da execuo
do plano de implantao de pelo menos um sanatrio
em cada estado do Brasil. Houve tambm a incluso das
aes de controle da TB nos servios assistenciais dos
institutos e caixas de aposentadoria e penses.
AO DIRETA NACIONAL
A dcada de 40 comeou com a reforma Barros
Barreto, ampla e arrojada. Mltiplos aspectos da ad-
ministrao sanitria eram focalizados, com destaque
para as doenas transmissveis, descentralizao em
regies sanitrias e a criao de rgos executivos
de ao direta.
16
Surgia ento o Servio Nacional de
Tuberculose (SNT). A criao da Campanha Na-
cional Contra a Tuberculose (CNCT), em 1946, o
grande feito do perodo. O ambiente onde se processa
o nascimento da CNCT est carregado no s pelas
cifras alarmantes que medem o problema da TB, mas,
tambm, na observao de Barreira,* pela conjuntura
* Barreira IA. A enfermeira Anna Nery no Pas do Futuro: a aventura da luta contra a tuberculose [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Escola
de Enfermagem Anna Nery da UFRJ;1993.
53 Rev Sade Pblica 2007;41(Supl. 1):50-58
INTERFERNCIA NA HISTRIA NATURAL DA
TUBERCULOSE
As decises dos rgos tcnicos governamentais bra-
sileiros sobre o tratamento da TB sempre estiveram
baseadas nas investigaes desenvolvidas por entida-
des cientcas reconhecidas, nas recomendaes da
Organizao Mundial de Sade (OMS) e da Unio
Internacional contra a Tuberculose (UICT). Alm
disso, as experincias nacionais eram levadas em con-
ta, com a anlise crtica de especialistas do Pas. Isso
permitiu que desde o comeo, o Brasil estabelecesse
parmetros decisivos para o xito do tratamento como:
padronizao dos regimes de tratamento para TB,
gratuidade dos medicamentos e mais recentemente, o
tratamento supervisionado. Entretanto, outros fatores
sociais, administrativos e humanos contriburam des-
favoravelmente aos resultados esperados no controle
da doena.
Em 1946, quando a CNCT foi instituda, dois agentes
quimioterpicos anti-TB eram utilizados a estreptomi-
cina (S) descoberta em 1944 e o cido para-amino-sali-
clico (P) em 1946. A prtica da quimioterapia em seu
comeo, por inevitvel, fazia-se s com a estreptomi-
cina que, no caso do Brasil, era importada e distribuda
pelo poder pblico. Os animadores resultados iniciais
logo mostraram-se decepcionantes com a emergncia
da resistncia bacteriana, presente em altas taxas.
Com o advento do cido para-amino-saliclico, seu
emprego em associao com a estreptomicina foi uma
iniciativa racional que levou a uma surpreendente
observao. A combinao estreptomicima e cido
para-amino-saliclico aumentava a eccia do trata-
mento ao produzir um aumento da taxa de converso
bacteriolgica e diminuir o aparecimento da resistncia.
Estabelecia-se assim o primeiro esquema teraputico,
consagrado nos Estados Unidos e prontamente adotado
no Brasil.
Em 1952, descobriu-se a ao da isoniazida (H) contra
o bacilo da TB, mostrando-se efetiva, com baixa to-
xicidade e custo reduzido. Essa droga foi includa no
regime teraputico ofertado aos pacientes com TB e,
num primeiro momento, considerada capaz de erradicar
a doena. A isoniazida, descoberta h 40 anos, no havia
sido testada contra o Mycobacterium tuberculosis.
Os trabalhos internacionais sobre estudos de eccia de
regimes de tratamento apontavam resultados conitan-
tes. Nos Estados Unidos, o estudo comparativo entre
a associao isoniazida + cido para-amino-saliclico
e isonizida + estreptomicina, duas vezes por semana,
evidenciou discreta vantagem na associao isonizida +
estreptomicina. Enquanto que na Inglaterra, no estudo
do ps-guerra, com as propostas de maior interveno
do Estado nas questes sociais.
A CNCT se instala sob a orientao, coordenao e
scalizao do SNT, tendo como superintendente a
gura de seu idealizador, o Diretor do SNT, Raphael
de Paula Sousa. Seu propsito era coordenar todas as
atividades governamentais e privadas de combate
TB desenvolvidas no Pas, contando com autonomia
nanceira e tcnica, podendo estabelecer acordos de
cooperao com entidades pblicas e particulares. Entre
elas, destacavam-se a Fundao de Servios Especiais
de Sade Pblica, os institutos e caixas de aposentado-
ria e penses, as secretarias estaduais e municipais de
sade, a Legio Brasileira de Assistncia.
As principais metas da CNCT resumiam-se em: atuar
em 66 municpios onde ocorriam 80% dos bitos;
isolar 22.000 focos com a operao, em trs anos, de
14.186 leitos hospitalares; criar um modelo de sanatrio
popular; instalar um dispensrio por 100 a 120.000
habitantes; promover a preparao de pessoal; incre-
mentar a vacinao BCG; promover o desenvolvimento
cientco e tecnolgico.
A CNCT foi, poca, uma obra ciclpica, dotada de
mstica, determinao e conana em seus postulados.
Em seus primeiros anos, a estratgia adotada procurava
ampliar o nmero de leitos hospitalares para os doentes
bacilferos e implementar a expanso de rede de dis-
pensrios, visando o diagnstico precoce dos casos de
TB. O desempenho da CNCT produziu notvel impacto
devido formao de uma conscincia nacional; ao
avano do conhecimento tcnico-cientco e capaci-
tao de prossionais de sade. Com isso, assegurava
a execuo das aes segundo as normas e a doutrina
estabelecida. Nesse perodo havia uma participao
pblica e privada no combate TB, grande nmero de
leitos privados e arrecadao de recursos nanceiros
com a venda de selos para o apoio ao programa.*
No obstante, logo surgiram restries, como a inter-
nao desnecessria e o baixo rendimento dos leitos
devido aos pacientes crnicos, eliminadores de bacilos
resistentes. Com isso, novas estratgias foram imple-
mentadas tendo como exemplo a prioridade aos pacien-
tes bacilferos virgens de tratamento e a internao at
a negativao bacteriolgica destes com o posterior
regresso ao dispensrio.
Somente na dcada de 60 registraram-se logros mar-
cantes, como a obrigatoriedade da vacinao BCG; a
deciso de incluir a TB entre as doenas de noticao
compulsria; a garantia da gratuidade dos meios de
preveno, diagnstico e tratamento.
* Barreira IA. A enfermeira Anna Nery no Pas do Futuro: a aventura da luta contra a tuberculose [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Escola
de Enfermagem Anna Nery da UFRJ;1993.
54 Retrospecto do controle da tuberculose no Brasil Hijjar MA et al.
comparativo da associao isonizida + estreptomicina
entre dirio e duas vezes por semana, foi constatada
superioridade na utilizao do esquema dirio. No
Brasil, fez-se a opo por implantar o esquema isoni-
zida + estreptomicina duas vezes por semana, por ser
mais simples de ser utilizado, ter menor toxicidade e
apresentar vantagens em relao resistncia.
8
Em 1959, Fraga et al
7
estudaram a resistncia s trs
drogas em uso estreptomicina, isoniazida e cido para-
amino-saliclico em 1.255 casos tratados no Rio de
Janeiro. Eles encontraram que 68,2% eram resistentes
pelo menos a duas das trs drogas principais, resultados
que determinavam a falncia da quimioterapia (a cura
estava em torno de 25%) e, por conseqncia, aumento
do perodo de transmissibilidade, transmisso com
germes resistentes e imobilidade dos leitos hospitalares
por doentes crnicos.
A essa altura, a mortalidade que cara sensivelmente,
por fora da quimioterapia, j perdia sua velocidade de
queda. Essa condio e outras decorrentes do avano
tecnolgico, levaram o governo federal a lanar uma
ofensiva conclamando governadores, prefeitos, outras
autoridades, prossionais, para dar apoio ao programa
da CNCT, em 1961. A ofensiva era voltada para: ao
dispensarial, visando a padronizao dos mtodos,
sua expanso para o interior e o entrosamento efetivo
dispensrio-hospital; retomada da construo de hos-
pitais e o aproveitamento de leitos dos hospitais gerais;
emprego de unidades mveis; reabilitao do tubercu-
loso; desenvolvimento da cirurgia torcica; formao
de recursos humanos; estmulo pesquisa cientca;
reconhecimento do papel da quimioterapia.
O passo seguinte foi implementar a mudana no esque-
ma teraputico, com base em estudos internacionais de
eccia. Para os casos bacilferos adotou-se, em carter
experimental, o regime de dois anos de tratamento com
a associao de trs drogas na fase inicial e de duas na
fase de continuao no primeiro ano e, no segundo,
somente uma droga (3SHP/9HP/12H). Nos casos com
baciloscopia negativa e teste tuberculnico positivo,
optou-se por outro regime teraputico com 15 meses
de durao (3HP/12H). Esses esquemas apresentavam
variaes na segunda fase, de acordo com a evoluo
bacteriolgica e ou clnico-radiolgica do caso e, neles,
a isoniazida era utilizada na dose de 400 mg, conduta
que persiste at os dias atuais.
1
Em 1966, a Comisso Tcnica da CNCT promulgou
uma segunda recomendao para regimes de tratamen-
to, baseada na Primeira Experincia Internacional sobre
Quimioterapia Standard realizada pela UICT, a qual
teve a contribuio brasileira. Os esquemas propostos
foram: 3HSP/3HP/6HP ou 3HSP/3HS/6H, com durao
de 12 meses e estavam indicados para os pacientes
virgens de tratamento.
2
Essas iniciativas foram tomadas quando ainda estava
vigente a recomendao da OMS de 1957, que acon-
selhava, sobretudo para os pases em desenvolvimento,
o emprego do esquema de uso dirio de isoniazida e
cido para-amino-saliclico.
20
Por essa poca, quando o tratamento da TB ainda tinha
no sanatrio um dos seus sustentculos, a investigao
de Madras
19
mostrou no haver diferena nos resultados
do tratamento da TB realizado em pacientes internados
e ambulatoriais. Com isto abriu-se a perspectiva de
poder levar os benefcios da quimioterapia a todos
os pacientes. As autoridades de sade enfatizaram o
tratamento ambulatorial e otimizaram a utilizao dos
leitos hospitalares. Foi criada uma classicao para os
casos de TB de acordo com sua histria clnica, radio-
logia e baciloscopia, visando formular um prognstico
de recuperao e validar uma estratgia para a relao
hospital-dispensrio. Foram estabelecidas quatro
categorias: VT virgens de tratamento; PS prova-
velmente sensveis; C1 crnico com possibilidade de
recuperao cirrgica; e C2 sem essa possibilidade.
A norma estabelecida dava prioridade de internao
aos VT, em seguida aos PS, com permanncia limitada
aos trs meses da primeira fase do tratamento, nda a
qual, continuavam a terapia no dispensrio. A terceira
prioridade eram os C1 e, excepcionalmente, os C2.
Essa conduta determinou um aumento signicativo da
ecincia dos hospitais e do resultado do tratamento.
6
As medidas tcnico-administrativas adotadas pela
CNCT colocavam-na em sintonia com as polticas e
estratgias recomendadas pelos organismos internacio-
nais de sade. Como exemplos citam-se a classicao
dos pacientes segundo o prognstico de recuperao;
implantao de um esquema padronizado; integrao
do tratamento em unidades de sade, sendo pioneira a
Fundao Servios Especiais de Sade Pblica; criao
de uma comisso tcnica para a elaborao de normas;
desenvolvimento da pesquisa com os estudos de qui-
mioterapia e prevalncia de infeco; introduo da
vacinao BCG por via intradrmica; criao da Rede
Nacional de Laboratrios de Tuberculose; adoo,
em 1974, de um novo esquema Standard estrep-
tomicina, isonizida e tioacetazona (T); expanso das
aes mediante convnios celebrados com o Instituto
Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social;
e, em 1980, padronizao e implantao do esquema
de curta durao isoniazida, rifampicina e pirazina-
mida (Z).*
A tioacetazona, cuja ao contra o M. tuberculosis havia
sido descoberta na dcada de 40, teve seu emprego
* Hijjar MA. Aspectos do controle da tuberculose numa populao favelada: favela do Escondidinho, Rio de Janeiro [dissertao de mestra-
do]. Rio de Janeiro: UFRJ; 1985.
55 Rev Sade Pblica 2007;41(Supl. 1):50-58
sustado devido s graves reaes adversas apresentadas.
No entanto, posteriormente, ao ser usada em dosagem
menor, mostrou nvel de tolerncia aceitvel e eccia
em associao com a isoniazida, em alguns estudos in-
ternacionais.
21
Em 1964, o regime 3SHT/9HT foi ento
recomendado pela OMS e pela UICT, como regime
de tratamento de primeira linha,
18
mas no foi adotado
inicialmente no Brasil. Porm, a partir de 1972, esse
regime passou a ser utilizado como uma segunda opo
para programas especiais ou por motivos de ordem eco-
nmica (1SHT/11HT)
4
e dois anos depois, era proposto
para o Pas em publicao do Ministrio da Sade e do
Ministrio da Previdncia e Assistncia Social.* No
entanto, o emprego desse esquema de drogas teve curta
durao devido alta freqncia de reaes colaterais,
como ocorreu no Rio Grande do Sul (40,1%), segundo
a observao de Chatkin et al.
3
Na dcada de 60, o problema da resistncia ainda era
alarmante, levando a comisso tcnica da CNCT a
padronizar um esquema de reserva para os casos j
tratados e resistentes. Faziam parte desse esquema o
etambutol (E) a etionamida (Et) e a pirazinamida du-
rante os primeiros quatro meses, seguido por etambutol
e etionamida ou pirazinamida durante oito meses, com
tomada diria.
4
A dcada de 70 foi marcada pelo desenvolvimento e
introduo da quimioterapia de curta durao. Com a
rifampicina mostrando ter atividade bactericida po-
tente, particularmente quando associada isoniazida,
retomaram-se os estudos com esquemas de curta dura-
o, visando a reduo do tempo do tratamento sem o
comprometimento de sua eccia. No Brasil, Poppe de
Figueiredo et al
13
seguiram esta linha de trabalho fazen-
do um estudo com rifampicina, isoniazida e etambutol
com tomada diria por seis meses, obtendo resultado
favorvel em 96% dos casos tratados. Logo depois,
Fraga & Gerhardt
9
investigaram os esquemas 6RHZ e
2RHZ/4RH em ensaio clnico controlado, alcanando
alta taxa de negativao (95% a 100%) e baixa taxa de
efeitos colaterais (1,8%).
O Brasil teve o mrito de ser o primeiro pas a padro-
nizar esquemas de seis meses de durao, utilizado
na rede de servios pblicos de sade, com todas as
drogas por via oral. Essa deciso fundamentou-se
nos estudos internacionais de quimioterapia curta e
naqueles j citados e desenvolvidos no Pas, a partir
de 1970. Essa iniciativa foi apresentada, com grande
impacto, no III Seminrio Regional sobre Tuberculose
realizado em Washington em 1979, pela Organizao
Pan-Americana de Sade (OPAS)/OMS. Foram se-
lecionados dois regimes que mostraram alta eccia,
tolerncia e viabilidade: para os casos positivos
prova bacteriolgica 2RHZ/4RH; para os negativos
2RHZ/2RH/2H, ambos com uso auto-administrado e
dirio dos medicamentos. Estes esquemas foram logo
padronizados para uso na rede de servios pblicos
de sade.
11
A implantao, no Pas, desses novos esquemas que
substituram os de 12 meses de durao, deu-se com a
entrega gratuita das drogas em todos os nveis do sis-
tema de sade e foi precedida de intenso treinamento
do pessoal envolvido nas atividades de controle da TB,
focalizando os aspectos operacionais e tcnicos perti-
nentes. Em estudo
12
realizado em 1982, para avaliao
dos resultados do novo regime, em uma coorte de 3.064
casos de TB pulmonar positiva, os resultados operacio-
nais foram: negativos 82,1%; abandonos 9,6%; mortes
1,3%; mudanas de tratamento 2,9%; transferncias
3,3% e fracassos 1,8%.
Nessa ocasio estabeleceu-se uma coordenao, sob
comando nico, das aes da Previdncia Social e do
Ministrio da Sade. As normas tcnicas padronizadas
foram revisadas, o sistema de informao unicado e
as atividades do Programa Nacional de Controle de TB
(PNCT) descentralizadas para os estados e alguns muni-
cpios. Com isso, as noticaes dos casos caram mais
consistentes e os resultados do tratamento puderam ser
avaliados em quatro coortes por ano, representando um
ms de cada trimestre, ou seja, 25% de todos os casos
em tratamento.
Uma caracterstica marcante foi o emprego da isonia-
zida e da rifampicina em uma nica cpsula, com o
intuito de impedir a resistncia bacteriana adquirida.
Outro fato relevante que, no pas, as formas de TB sem
conrmao bacteriolgica sempre foram tratadas com
o objetivo de reduzir a transmisso da doena.
POLTICAS CONTEMPORNEAS DE
CONTROLE
As polticas adotadas pelo Ministrio da Sade na
rea de controle da TB, unicao do nvel central
nacional, descentralizao das aes, reduo dos leitos
hospitalares, padronizao de regimes teraputicos,
entre outras produziram impacto epidemiolgico
vericado na incidncia e, principalmente, na mortali-
dade. Os passos seguintes, como a criao do CRPHF,
das Coordenadorias Macro-Regionais e do Sistema
Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, deram ins-
trumentos para que, de modo inteligente e protegido,
o controle da TB fosse incorporado ao processo de
municipalizao decorrente da criao do Sistema
nico de Sade (SUS).
A essncia do processo seguro seria: manuteno de
uma inteligncia nacional em contnuo e permanente
* Ministrio da Sade. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Ao anti-tuberculose a nvel perifrico. Braslia; 1974.
56 Retrospecto do controle da tuberculose no Brasil Hijjar MA et al.
contato; formao de quadros aptos para a gesto do
problema; incentivo aos cursos de graduao para a
formao de prossionais habilitados; planejamento
estratgico dos recursos essenciais, especialmente
vacinas e medicamentos; superviso e avaliaes
contnuas; criao de redes de servios ambulatoriais
especializados, de leitos e de laboratrios, de modo a
atender ao problema em qualquer esfera.
Desde que a OMS, em 1993, declarou a TB em estado
de emergncia mundial, o Brasil sinalizou sua posio
frente s novas perspectivas do problema com marcos
pontuais, como o Plano Emergencial para Controle
da Tuberculose, lanado em 1994 pelo Ministrio da
Sade.
Foram eleitos 230 municpios prioritrios que concen-
travam a maioria dos casos do Pas, segundo critrios
epidemiolgicos (incidncia, mortalidade e associao
com HIV) em combinao com dados operacionais do
programa, como taxa de abandono. Cada municpio
elaborou um Plano de Ao, objeto de convnios ce-
lebrados com a Fundao Nacional de Sade (Funasa)
que estabeleceu metas e uma dinmica sistmica de
repasse de recursos nanceiros para desenvolvimento
de atividades. Estas compreendiam, entre outras, as
de busca de casos, de tratamento, de informao, de
educao e de comunicao, todas com metas espe-
ccas. As metas do Plano buscavam diagnosticar, no
mnimo, 90% dos casos e curar, pelo menos, 85% dos
casos diagnosticados.
A partir da incorporao da Coordenao Nacional de
Pneumologia Sanitria pela Secretaria de Polticas de
Sade, houve deteriorao do processo e dicotomizao
na denio das diretrizes e dos processos de deciso.
O nanciamento extra-teto deixou de ser efetuado
por convnios e foi criado um sistema de bonicao
onde os casos encerrados com tratamento supervisio-
nado foram privilegiados em relao aos de tratamento
auto-administrado.
Em 1998, o CRPHF em conjunto com o Ncleo de
Centros de Excelncia da COPPE da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, elaboraram o planejamento
estratgico para o controle da TB no Brasil. O planeja-
mento logo foi incorporado pela Coordenao Nacional
de Pneumologia Sanitria, ento localizada no Centro
Nacional de Epidemiologia da Funasa.
No ano seguinte, com base nas estratgias denidas
durante o processo de planejamento, o Ministrio da
Sade lanou o Plano Nacional de Combate Tuber-
culose, observando as diretrizes tcnicas do Plano
Emergencial, acopladas metodologia de construo de
Centros de Excelncia conceito de trabalho em rede
de mltiplos componentes para um mesmo objetivo
bem formulado.
A Funasa, por meio do CRPHF, detinha as atribuies
de: sediar o Laboratrio Nacional de Referncia,
coordenando a rede pblica de laboratrios para diag-
nstico da TB; fazer a vigilncia epidemiolgica da
TB multirresistente; realizar treinamentos, pesquisas
epidemiolgicas e operacionais, avaliar e dar apoio
tcnico ao Sistema de Informao de Agravos de No-
ticao (Sinan).
Com a transferncia da Coordenao Nacional de
Pneumologia Sanitria para a Secretaria de Polticas
de Sade, localizada na estrutura central do Ministrio
da Sade, essa Secretaria passou a encarregar-se do
gerenciamento das aes do PNCT. Assim, aes de
vigilncia epidemiolgica, de avaliao de impacto, de
pesquisa e de treinamento caram alocadas em uma
instncia e as de gerenciamento das atividades do Pro-
grama em outra. A conseqncia foi uma duplicidade
de comando, a perda da unicidade dos propsitos e a
desagregao de processos que garantiam a integrali-
dade das aes de controle da TB.
O indicativo da gravidade da situao foi o fato de que
as unidades federadas importantes no conseguiam
manter um sistema de informao eciente, tornando-
se incapazes de exercer a vigilncia epidemiolgica
ou acompanhar o uso dos recursos sob a forma do
bnus.
Em 2000, o Ministrio da Sade lanou o Plano Na-
cional de Mobilizao para eliminao da Hansenase
e Controle da Tuberculose em Municpios Prioritrios
por meio da Ateno Bsica e em 2001, o Plano
Estratgico para Implementao do Plano de Controle
da Tuberculose no Brasil, no Perodo de 2001-2005.
Esses planos tiveram como metas: implementar aes
de controle da TB e hansenase em 100% dos muni-
cpios prioritrios, ao mesmo tempo que rearmavam
as metas do plano emergencial, de diagnosticar, no
mnimo, 90% dos casos esperados e tratar, com sucesso,
pelo menos 85% deles.
Nesse cenrio, o universo excessivamente program-
tico encaixota os temas prioritrios e no permite uma
dinmica realmente descentralizada. Isso prejudica o
enfrentamento inteligente de questes, como a associa-
o TB/Aids, aumento da multirresistncia, abandono
de tratamento, dentre outras.
Em 2003, o Decreto 4726, reformou o Ministrio da
Sade, criando nessa oportunidade a Secretaria de Vigi-
lncia em Sade (SVS), a partir de estruturas da Funasa,
como o Centro Nacional de Epidemiologia, as unidades
descentralizadas (Instituto Evandro Chagas, Centro
Nacional de Primatas e o CRPHF). Outros programas
de controle e vigilncia de agravos sade, como o
da Aids, at ento localizados em outras estruturas do
Ministrio da Sade, foram agregados SVS.
57 Rev Sade Pblica 2007;41(Supl. 1):50-58
A SVS passou a coordenar as vrias atividades e esta-
belecer um plano estratgico comum sade pblica,
ordenando instituies e instncias no sentido geral do
SUS. Isso representou o momento de maior integrao,
tanto entre as reas tcnicas como entre as esferas de
governo federal, estadual e municipal, envolvidas na
vigilncia e controle de agravos sade. Esse pla-
nejamento possibilitou uma situao mais alinhada
realidade do Pas, fortaleceu as responsabilidades
nacionais e a previso de investimentos em desenvol-
vimento tecnolgico para a rea. No contexto atual, a
SVS estrutura o combate TB, uma vez que une as
aes de vigilncia e controle, viabilizando melhor a
gesto e oportunizando estratgias de descentralizao,
intensicao e consolidao do SUS, nos trs nveis
de governo.
Para dar slida base s aes de planicao, progra-
mao e acompanhamento do PNCT, necessrio o
fortalecimento dos sistemas de informao de sade.
Indiferente de ser de base nacional, estadual ou mu-
nicipal, esses sistemas devem ser alimentados com
regularidade, com dados de qualidade, que permitam
o monitoramento da situao para a tomada de deciso.
H ainda a necessidade de consolidar a atuao dos esta-
dos e municpios para o combate TB, sob as diretrizes
nacionais. As atividades de coordenao so retomadas
e reforadas no planejamento, superviso e avaliao,
em seus respectivos nveis, para pronta correo dos
desvios que possam ser detectados.
A rede de laboratrios de sade pblica do Pas merece
especial ateno, pois o diagnstico baciloscpico da
TB apresenta limitaes de acesso para os pacientes e
problemas no controle da qualidade dos exames.
A necessidade de se alcanar a meta de 85% de cura dos
casos de TB descobertos, levou a OMS a recomendar a
adoo da estratgia Tratamento Diretamente Observa-
do (DOTS Directly Observed Treatement Strategy).
A implementao da DOTS no Brasil tem apresentado
diculdades, o que remete necessidade de se rever as
estratgias para sua expanso.
A distribuio geogrca da TB no Brasil concentra-se
nos grandes centros urbanos, isto , nos municpios que
abrigam as capitais dos estados e as regies metropo-
litanas. Nesses municpios observa-se baixa cobertura
do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e do
Programa de Sade da Famlia, devido a diculdades de
custeio das equipes, determinando a busca de solues
que possam levar ao rpido aumento de cobertura com
o tratamento diretamente observado.
Um novo modelo de ateno faz-se necessrio, com
foco no paciente e no servio que o atende. Tomar o
paciente como sujeito ativo no seu processo de cura,
dando-lhe condies de subsistncia mnimas e facili-
tando seu transporte para submeter-se ao tratamento sob
superviso, signica reduzir o abandono do tratamento
para TB e elevar os ndices de cura para alcanar a
meta desejada.
O reforo rede de servios de sade levar reduo
dos indicadores da TB e consolidar a proposta de
governo de incluso social e desenvolvimento social
sustentado. Suas aes so: ampliar o acesso aos ser-
vios de preveno, de promoo e de diagnstico e
tratamento, inclusive as atividades de vigilncia; regis-
trar e informar dados essenciais gesto da informao;
capacitar as equipes para a ateno em sade com
slidas bases cientcas, humanizada e resolutiva.
Desde o lanamento do Plano Emergencial para o Con-
trole da Tuberculose em 1996, o Ministrio da Sade
recomenda a implantao do tratamento supervisio-
nado, formalmente ocializado em 1999, pelo PNCT.
Esta estratgia continua sendo uma das prioridades para
que o PNCT atinja a meta de curar 85% dos doentes,
diminuindo a taxa de abandono, evitando o surgimento
de bacilos resistentes e possibilitando um efetivo con-
trole da TB no Pas.
Alm da adoo da estratgia DOTS, o PNCT reco-
nhece a importncia de estender o combate TB, a
todos os servios do SUS, visando sua integrao com
a ateno bsica, incluindo o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade e o Programa de Sade da
Famlia, para garantir a efetiva ampliao do acesso
ao diagnstico e tratamento. Alm disso, o PNCT en-
fatiza a necessidade do envolvimento de organizaes
no-governamentais e de parcerias com organismos
de combate TB, nacionais (universidades, Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) e internacionais
(Coalizo Global de TB, Stop TB, Unio Internacional
Contra a Tuberculose e Enfermidades Respiratrias,
United States Agency for Internacional Development
USAID), OMS, OPAS, entre outras). Por interm-
dio dessas colaboraes e parcerias, o PNCT busca o
sinergismo e a multiplicao do impacto de suas aes
de preveno e controle da TB.
Vrias medidas foram tomadas pelo nvel central,
visando incrementar a mobilizao dos estados e
municpios no controle da TB: reviso dos incentivos
para ampliar a cobertura das aes de vigilncia, de
diagnstico, de tratamento e de preveno da TB nos
municpios considerados prioritrios; revogao da
Portaria 1479; incentivos s coordenaes estaduais,
aos municpios prioritrios e aos pacientes. Quanto
implementao do monitoramento e da avaliao do
Programa, houve ampliao dos centros de referncia
em TB nas regies Sul, Centro-Oeste, Nordeste e
Norte; criao da Fora Tarefa para acompanhar o
PNCT e promover assessoria tcnica; apoio para a
realizao de 27 reunies de avaliao estadual e do DF
e o apoio para a realizao de Encontros Nacionais de
Avaliao e Programao. Quanto ao controle da TB
58 Retrospecto do controle da tuberculose no Brasil Hijjar MA et al.
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REFERNCIAS
mutlirresistente no Brasil, o MS recomendou, apoiou
e financiou um estudo multicntrico prospectivo,
no randomizado, no perodo de 1995 a 1997, que
permitiu a padronizao do esquema de tratamento.
No momento seguinte, o CRPHF, que sempre liderou
este processo, formatou o Sistema de Vigilncia Epi-
demiolgica da TB multirresistente com noticao
sistemtica dos casos; armazenamento e anlise dos
dados; fornecimento das medicaes e denio de
centros de referncia estaduais e municipais. Com
o apoio recente do Projeto Management Sciences
for Health, nanciado pela United States Agency for
Internacional Development, o sistema de informao
foi informatizado com acesso on-line. Este projeto tam-
bm tem como objetivo capacitar e treinar as equipes
dos centros de referncia.