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Rev. bras. Sade ocup.

, So Paulo, 33 (117): 36-49, 2008 36


O trabalho em sade mental: uma anlise prelimi-
nar relativa sade dos trabalhadores dos servios
pblicos
Mental health work: a preliminary analysis of public service
workers health
Tatiana Ramminger
1
Jussara Cruz de Brito
1
1
Escola Nacional de Sade Pblica Sr-
gio Arouca Fundao Oswaldo Cruz.
Contato:
Tatiana Ramminger
Rua Paulo de Frontin, 290/402 Centro
Barra do Pira-RJ
CEP 27123-120
E-mail:
ramminger@ensp.fiocruz.br
Resumo
Neste artigo, colocamos o foco sobre o trabalho em sade mental, atravs de
trs movimentos, com o objetivo de dar um primeiro passo no sentido de abor-
dar a problemtica da sade dos trabalhadores dos Centros de Ateno Psi-
cossocial (CAPS). O primeiro movimento dedicado genealogia do trabalho
em sade mental, buscando compreender os tensionamentos e as transforma-
es que configuraram este campo de trabalho tal como o conhecemos hoje.
No segundo movimento, discutimos e apresentamos a diversidade da produo
bibliogrfica brasileira sobre a relao entre sade e trabalho em sade men-
tal. No ltimo movimento, fazemos uma primeira aproximao do campo de
pesquisa realizando entrevistas, individuais e em grupo, com trabalhadores de
sade mental, buscando colocar a experincia dos trabalhadores no centro da
anlise da relao entre sade e trabalho. Esses trs movimentos permitiram
reunir alguns elementos que daro subsdios continuidade de nossa pesquisa,
que privilegiar a interlocuo tica entre os saberes advindos da experincia e
aqueles construdos nos diferentes campos acadmicos e disciplinares.
Palavras-chaves: reforma psiquitrica, sade do trabalhador, atividade de
trabalho.
Abstract
Through three movements, this paper foccuses on analyses of the relation between
health and work at mental health public services. The first movement is devoted
to mental health work genealogy and is an attempt to understand the tensions
and transformations which have shaped this work field, such as it is known
nowadays. In the second movement, it discusses and presents the diversity of
Brazilian bibliographical production concerning relation between health and
work at mental health services. In the last movement, the authors first approach
the research field, carrying out individual and group interviews, with mental
health service workers, trying to place these workers experiences in the center of
the relation between health and work analysis. These three movements allowed
the authors to put together some elements that will subside the continuation of
their research and will favor the ethical dialogue between knowledge coming
from experience and built in different academic fields and subjects.
Keywords: psychiatric reform, workers health, working activity.
Recebido: 04/09/2007
Revisado: 25/04/2008
Aprovado: 21/05/2008
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Introduo
No processo de mudana do paradigma sanitrio
brasileiro, encontramos dois campos que tm se con-
solidado, tanto nas prticas de ateno sade, como
nos meios acadmicos e nos movimentos sociais: a
Sade do Trabalhador e a Sade Mental.
O primeiro insere-se na tradio dos estudos so-
bre a relao entre sade e trabalho, diferenciando-
se, no entanto, da Medicina do Trabalho ou da Sade
Ocupacional, na medida em que prope colocar o
processo de trabalho (e no o indivduo) no centro
da anlise dessa relao, defendendo mudanas em
processos de trabalho potencialmente produtores de
adoecimento, ao mesmo tempo em que pretende valo-
rizar o saber e a experincia do trabalhador sobre seu
prprio trabalho, entendendo-o como sujeito ativo do
processo sade-doena e no, simplesmente, como
objeto de ateno sade (MINAYO-GOMEZ; THE-
DIM-COSTA, 1997).
J o campo da Sade Mental questiona a hege-
monia da Psiquiatria no tratamento da doena men-
tal, problematizando a relao da sociedade com a
loucura, bem como propondo um deslocamento da
idia de cura para a de cuidados, da ideologia do
reparo para a de direitos, dos muros dos hospi-
tais psiquitricos para a circulao pela cidade
(SARACENO, 1999), apontando as mudanas nos
modos de trabalhar como fundamentais para a efeti-
vao desse processo.
Observamos que o foco dos estudos na Sade
Mental tem sido o cuidado daqueles que padecem
de sofrimento psquico, sendo o trabalho necessrio
a esse cuidado pouco explorado. Da mesma forma,
para a Sade do Trabalhador que tem acumulado
estudos principalmente em organizaes privadas e
industriais o trabalho em sade e em sade mental
praticamente relegado invisibilidade (RAMMIN-
GER, 2006; SANTOS-FILHO; BARROS, 2007).
Considerando esse hiato, nossa proposta aproxi-
mar esses dois campos, contribuindo com a anlise da
relao entre sade e trabalho nos servios pblicos
de sade mental, em busca da construo de espaos
desinstitucionalizantes e produtores de sade, no
s para os familiares e usurios dos servios, mas tam-
bm para seus trabalhadores.
Mas como fazer isso? Que caminhos percorrer?
Mais do que respostas, nossa inteno aqui expli-
citar o modo como construmos nossas perguntas.
Percorremos o territrio que nos interessa, qual seja,
da relao entre sade e trabalho em sade mental,
valendo-nos daquilo que chamamos de trs movi-
mentos.
O primeiro e o segundo movimentos so dedicados
a uma reviso bibliogrfica sobre como se configurou
aquilo que hoje denominamos trabalho em sade
mental, bem como dos estudos acadmicos brasileiros
que tratam dessa relao entre sade e trabalho em
sade mental, em um entendimento de que precisa-
mos conhecer os saberes j organizados sobre o tema
que pretendemos estudar. J no terceiro movimento,
o objetivo foi realizar uma primeira aproximao do
campo de pesquisa ouvindo, em grupo e individual-
mente, o que os trabalhadores de sade mental tinham
a dizer sobre sua atividade de trabalho. Este ltimo
movimento tem como preocupao valorizar a dimen-
so da experincia na produo de conhecimento.
Alis, tanto o campo da Sade Mental como o da
Sade do Trabalhador indicam a importncia dessa
dimenso. Foi a experincia, sobretudo as vivncias
de excluso e violncia, que uniu trabalhadores, usu-
rios e familiares em torno da luta antimanicomial,
possibilitando a afirmao daquilo que Foucault
(1999b) denominou de saberes minoritrios contra
os efeitos de poder centralizadores, ligados institui-
o de um discurso hegemnico, considerado mais
verdadeiro e legtimo do que outros. Da mesma forma,
a Sade do Trabalhador defende o protagonismo dos
trabalhadores na identificao e no enfrentamento de
situaes produtoras de adoecimento, incentivando a
incorporao de suas experincias cotidianas na pro-
duo cientfica sobre o tema.
Nesse sentido, aproximamo-nos das teorias que
privilegiam o ponto de vista da atividade, sobretudo
a Clnica da Atividade (CLOT, 2006) e a Ergologia
(SCHWARTZ, 2007), por compreender que nos auxi-
liam a recolocar os saberes e as estratgias dos traba-
lhadores no centro da anlise da relao entre sade
e trabalho. Schwartz (2000) vai apontar a necessidade
de uma humildade epistemolgica para potenciali-
zar o encontro entre o plo dos saberes organizados
(das disciplinas) e o plo dos saberes investidos na
atividade (da experincia). Uma troca que exige hu-
mildade de ambos os lados: dos pesquisadores, para
retornar a palavra atividade, e dos trabalhadores,
para aprender e debater os conceitos. Humildade que
tentamos exercitar desde j, considerando que nosso
maior desafio no apenas incorporar as experincias
dos trabalhadores aos estudos acadmicos, mas auxi-
liar no desenvolvimento e no fortalecimento dessas
experincias, visando ampliao da capacidade de
fomento e defesa da sade dos trabalhadores.
Primeiro movimento: Genealogia retornar ao pas-
sado para compreender o que somos hoje
A histria da implantao dos hospitais psiqui-
tricos no Brasil amplamente discutida e divulgada,
portanto pinaremos apenas os aspectos que se rela-
cionam com a formao e a constituio do trabalho
em sade mental, ou seja, com a criao de uma ativi-
dade de trabalho que tem como finalidade o cuidado
do louco. Isso ajudar tambm a nos aproximarmos
daquilo que Clot (2006) chamou de gnero profissio-
nal do coletivo de trabalho, em um entendimento de
que cada ofcio constri, coletivamente, em torno de
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si, como que um guia de ao, uma gama de ativida-
des que, implicitamente, so proibidas ou desejadas
em determinada profisso. Sendo assim, o gnero
profissional retm a memria impessoal de um meio,
conservando e transmitindo a histria social e dando
suporte s estratgias de comportamento individuais
de cada trabalhador.
E qual ser a histria desse coletivo que tem como
atividade o cuidado do louco? Ser que formam um
coletivo homogneo? O que integra sua memria?
Quais so seus modelos e experincias anteriores?
Antes da naturalizao da loucura como tema
para especialistas e da determinao de um lugar es-
pecfico para seu tratamento, sabido que os loucos
perambulavam livremente pelas ruas das cidades bra-
sileiras e que, quando perturbavam a ordem pblica,
eram recolhidos s Santas Casas de Misericrdia ou
Cadeias Pblicas. Alm dos castigos corporais e das
celas insalubres, a eles eram destinados os cuidados
de religiosas ou leigas que no estavam ali para rea-
lizar a cura do doente, mas para garantir sua prpria
salvao espiritual (FOUCAULT, 1999). Sendo assim,
inicialmente no h nenhuma formao, qualificao
ou remunerao formal para esta prtica, identificada
tanto com a funo natural de cuidadora das mulhe-
res, como com os ideais cristos: cuidado que cari-
dade e forma de expiar pecados.
Em contraponto a essa atividade desqualificada,
temos a especializao do olhar sobre o louco e de seu
cuidado, quando a loucura no mais castigo dos deu-
ses, possesso, bruxaria ou jbilo, mas uma doena,
mais especificamente uma doena da mente. Philippe
Pinel, portador do discurso nascente da Psiquiatria do
sculo XIX, defende que a loucura um desarranjo
das funes mentais. Isso se deve, sobretudo, a um
tipo de imoralidade excesso ou desvio passvel de
cura por um tratamento moral, sendo necessrio um
lugar especfico e o afastamento do convvio social
para esta reeducao. Sendo assim, a internao pas-
sa a ter um objetivo tambm teraputico, ocorrendo
uma mudana significativa na distribuio das res-
ponsabilidades em relao ao louco, antes divididas
entre diferentes instncias sociais (Estado, famlia,
justia e administrao local) e agora concentradas
na Medicina, que passa a assumir sozinha tal encargo
(SILVA, 2005; SILVA, M. B. B., 2007).
Essas idias influenciam todo mundo ocidental,
inclusive o Brasil. No entanto, h de se ter cuidado ao
querer estender para a nossa realidade o que ocorreu
na Europa. Anlises do processo de disciplinarizao
da sociedade, via Medicina, tais como as realizadas
por Foucault (1999) e Castel (1978), sem dvida nos
auxiliam na compreenso do que ocorreu no Brasil,
mas no podem ser superficialmente generalizadas,
desconsiderando a singularidade de nosso contexto
scio-histrico-cultural. Se na Frana do sculo XVIII
a criao do hospital psiquitrico e o nascimento da
Psiquiatria integravam a passagem entre o absolutis-
mo e o liberalismo, sob a batuta da Revoluo France-
sa, no Brasil do sculo XIX representou o coroamento
simblico do nascente Imprio. Tanto que o ato que
marca a maioridade de D. Pedro II como Imperador ,
justamente, a assinatura do Decreto que cria o primei-
ro hospital psiquitrico brasileiro. Tambm, ao con-
trrio da Europa, no foi uma deciso marcadamente
influenciada pela mobilizao da categoria mdica,
tampouco suscitou conflitos entre diferentes segmen-
tos sociais. Ao contrrio, foi uma soluo pacifica-
mente adotada, um consenso de elites, que queriam
parecer modernas.
Sendo assim, no Brasil, em um primeiro momento,
mdicos, legistas e filantropos andaram de mos da-
das para retirar os loucos dos hospitais gerais, mas:
[...] rapidamente os primeiros passaram a reivindi-
car maior espao nas decises relativas aos aliena-
dos. Do trmino da construo do prdio do Hos-
pcio sua administrao, da definio da doena
mental sua cura, tudo deveria estar submetido ao
olhar e ao do mdico. (WADI, 2002, p. 121)
Aqui interessante notar essa transio do cuidado
da loucura para a idia de uma possvel cura da doen-
a mental. Scavone (2005), a partir da distino entre
as palavras inglesas to care (cuidar) e to cure (curar),
destaca a constituio do saber-poder mdico que se-
para as atividades de cuidado (preventivos) daquelas
ligadas reparao do corpo doente (curativos). Essa
distino acaba por contribuir para a diviso sexual do
trabalho em sade, cabendo as atividades de cuidado
s mulheres, identificadas com os cuidados femininos
dispensados famlia, e aos homens as atividades de
reparao da sade, ligadas representao de um sa-
ber tcnico, mais valorizado socialmente. assim que
o psiquiatra, homem detentor do saber tcnico mdi-
co, comea a substituir as mulheres religiosas no co-
mando das atividades nesse novo espao, agora desig-
nado como teraputico. Inaugura-se, assim, o trabalho
especializado no tratamento do doente mental.
O tratamento moral, tal qual preconizado por Pi-
nel, tinha dois princpios bsicos: o da disciplina e o
do isolamento. Isso exigia uma organizao espacial
especfica, assim como pessoas que cumprissem o pa-
pel da vigilncia (e no necessariamente de cuidado).
Em vrios relatrios analisados por Wadi (2002) sobre
o funcionamento de um hospcio em 1884, encontra-
mos a necessidade reiterada de aumentar o nmero de
empregados, sobretudo para estabelecer-se a vigiln-
cia precisa (...), correspondendo s necessidades que o
servio cria e que a cincia impe (p. 144).
Sendo assim, nesse primeiro momento, a enferma-
gem psiquitrica pr-profissional tambm exercida
por uma maioria de trabalhadores homens do hospi-
tal, que acumulavam as funes de portaria, segurana
e vigilncia dos pacientes. A escolha de homens para
essa funo estava nitidamente ligada idia da peri-
culosidade dos loucos e da necessidade de fora fsica
para conter os pacientes (ESCOLA POLITCNICA DE
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SADE JOAQUIM VENNCIO, 2003). O perfil exigi-
do do enfermeiro psiquitrico, construdo de forma
idealizada no discurso mdico, inclua a severidade e
a doura, a coragem e a prudncia, a discrio e a ca-
ridade, e uma certa esfera intelectual para entender
o mdico e o doente (SIMONI, 1839, apud MACHA-
DO, 1978, p. 437). No entanto, a realidade era bem
diferente, havendo carncia de funcionrios e baixa
qualificao da mo-de-obra, resultado dos precrios
salrios e das inmeras exigncias do cargo contra-
dies, alis, no muito distintas das atuais!
Apesar disso, a funo dos homens nos hospitais
psiquitricos acompanhou as mudanas no tratamen-
to e no entendimento da loucura. Com a transforma-
o do hospital, do saber e das prticas mdicas, as
prticas da enfermagem tambm se modificaram. Per-
maneceu, no entanto, a hierarquia presente nas con-
gregaes religiosas, inspirada na organizao militar,
em que as religiosas coordenavam e supervisionavam
o servio, enquanto o cuidado direto dos enfermos fi-
cava a cargo de leigos, voluntrios ou trabalhadores
mal remunerados, oriundos de camadas mais pobres.
Diviso do trabalho, sim, sem nenhum fundamento
tcnico, mas que foi reproduzida na profissionaliza-
o da enfermagem, com as enfermeiras que coorde-
navam e ensinavam de um lado e as auxiliares que
executavam as aes do outro, oriundas de classes
sociais diferentes.
Aqui importante retomar o conceito de coexten-
sividade desenvolvido por D. Kergoat. A autora cha-
ma ateno para o empobrecimento das anlises que
privilegiam ora as relaes de classe, ora as relaes
de gnero, considerando que ambas devem ter o mes-
mo peso na explicao das relaes de dominao e
opresso no trabalho (HIRATA, 2002). Sendo assim,
embora as atividades de cuidado em sade estejam
identificadas com um trabalho feminino e desqualifi-
cado, no podemos desconsiderar a diviso de classe
entre aquelas que supervisionam e as que executam,
evidenciando que as formas de explorao se modifi-
cam de acordo com a classe social das trabalhadoras
2
.
A institucionalizao da enfermagem reproduz,
assim, a diviso do trabalho, de classe e de gnero,
com o hospital sendo um privilegiado espao de pro-
fissionalizao do trabalho domstico (PITTA, 1991,
p. 131). Os cuidados em sade aparentemente exigem
pouca qualificao, estando associados expresso
do afeto nos cuidados femininos com a sade na fa-
mlia, dificultando ainda mais seu reconhecimento
como trabalho. Alm disso, permanecem vincula-
dos a seu passado religioso, com rgidos princpios
morais e de disciplinarizao. Como conseqncia,
a representao social dessa profisso est ligada a
virtudes como abnegao, docilidade, maternagem e
esprito missionrio.
Parece que essas caractersticas comeam a se des-
tacar em detrimento da fora fsica medida que a
Psiquiatria vai se consolidando como discurso cient-
fico, abrindo espao para a entrada macia das mulhe-
res nos hospitais psiquitricos. Aos poucos, a diviso
do trabalho nos hospitais psiquitricos foi se cristali-
zando: ao mdico psiquiatra coube a superviso dos
servios e as atendentes de enfermagem ficaram com
as atividades mais diretas de cuidado com o pacien-
te, enquanto alguns homens permaneceram em ativi-
dades relacionadas fora e ao porte fsico, como a
guarda e a vigilncia. Foi somente a partir da dcada
de 1970 que se juntaram outros profissionais da rea
da sade ao mdico e s auxiliares. Tais profissionais
eram igualmente, em sua maioria, mulheres, tais como
enfermeiras, psiclogas e assistentes sociais, corrobo-
rando as estatsticas que confirmam o cuidado em
sade como um trabalho essencialmente feminino.
A continuidade dessa diviso sexual e social do
trabalho em sade mental, com hierarquizao de
funes no s entre homens e mulheres, mas tam-
bm entre tcnicos (nvel superior) e auxiliares (nvel
mdio), confirmada em diversos estudos atuais. Lan-
zarin (2003), por exemplo, ao analisar o trabalho das
atendentes e auxiliares de enfermagem de um hospital
psiquitrico pblico, atenta para a naturalizao das
competncias femininas. O cuidado com o paciente
toma a forma de uma relao maternal que, embora
tenha seus efeitos no plano de reconhecimento profis-
sional, no chega a ser reconhecido como uma quali-
ficao ou competncia da trabalhadora, e sim como
um atributo inato.
Em pesquisa que avaliou a satisfao com o tra-
balho e o impacto causado nos profissionais de um
servio de sade mental para pacientes de longa per-
manncia, no Rio de Janeiro, 62,6% dos trabalhadores
eram mulheres, sendo que esse segmento concentrou
o menor nvel de satisfao com o trabalho e o maior
impacto sobre a sade, interpretado pelas autoras
como conseqncia da dupla jornada feminina (RE-
BOUAS; LEGAY; ABELHA, 2007). Mesmo nos novos
servios de sade mental, essa diviso parece se repe-
tir, como apontam estudos realizados em um Centro
de Ateno Psicossocial (CAPS) de Porto Alegre-RS,
com 85% de mulheres (RAMMINGER, 2006), e no Ce-
ar, onde 72,8% dos trabalhadores dos CAPS de todo
o Estado so mulheres (GODOY et al., 2007).
Sendo assim, apesar das crticas e dos esforos
para transformar os discursos, as formas de cuida-
do e as relaes de trabalho nos novos servios de
sade mental, muitas das caractersticas do trabalho
nos hospitais psiquitricos tendem a se reproduzir
nesses locais, configurando-se em continuidades que
integram um processo de ruptura com um modelo
secular e hegemnico que comea a ser questionado
2
Assim tambm em relao aos homens, que ocupam os dois extremos hierrquicos dessa diviso do trabalho: como mdicos ou como
vigilantes.
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em todo mundo ocidental, sobretudo aps a Segunda
Guerra Mundial.
A experincia da guerra e as discusses por ela
suscitadas colaboraram para reforar as crticas aos
hospitais psiquitricos, que comearam a ser com-
parados a campos de concentrao, instituies to-
tais, locais de violncia e abandono, cada vez mais
distantes de sua funo de tratamento, mesmo que
moral. Surgem o Movimento Institucional na Frana,
as Comunidades Teraputicas na Inglaterra, o Mo-
vimento da Antipsiquiatria e a Desospitalizao nos
Estados Unidos (DESVIAT, 1999). Cada um, com suas
particularidades e diferenas, pretendia questionar e
modificar o tratamento e, conseqentemente, o modo
de se trabalhar com a doena mental.
A desinstitucionalizao italiana, em particular,
radicalizou essa proposta sem defender a reciclagem,
a modernizao ou a humanizao do manicmio,
mas sim sua extino, entendendo que todos os es-
tabelecimentos que seguem seu modelo e as lgicas
que justificam sua existncia so incompatveis com
uma poltica de respeito aos direitos humanos. Cabe
lembrar que a proposta da desinstitucionalizao no
deve ser confundida com a desospitalizao, pois
no diz respeito ao mero fechamento de um estabe-
lecimento, mas a um questionamento de um modo de
funcionamento cristalizado e opressor. O alvo de sua
crtica, portanto, no apenas o hospital psiquitrico,
tambm a instituio psiquiatria. Sua proposta
que o acento esteja na experincia de sofrimento do
sujeito e no em sua doena, sendo que sua principal
linha de ao a luta poltica pela transformao no
modo como a sociedade se relaciona com a loucura.
No Brasil, essa discusso, no por acaso, toma for-
a no final dos anos de 1970, aps mais de uma dca-
da de um totalitrio regime militar, com a criao do
Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, que
se mobilizaram no s por mudanas no tratamento
psiquitrico, mas tambm pela reforma sanitria e
pela redemocratizao poltica do pas. Na dcada se-
guinte, essa iniciativa amplia-se em vrios sentidos.
Usurios e familiares juntam-se aos trabalhadores,
dispostos a implicar toda sociedade no questionamen-
to da segregao da loucura. Sob o lema Por uma So-
ciedade sem Manicmios, cria-se o Movimento Na-
cional da Luta Antimanicomial, claramente inspirado
no modelo italiano que, com sua nfase nos direitos e
na cidadania do louco, traduzia aquilo que era dese-
jado tambm por grande parte dos brasileiros naquele
momento.
Como bem nos coloca Tenrio (2002), a dcada de
1980 assistiu a trs processos importantes para a con-
solidao da reforma psiquitrica brasileira:
[...] a ampliao dos atores sociais envolvidos no
processo, a iniciativa de reformulao legislativa e
o surgimento de experincias institucionais bem-
sucedidas na arquitetura de um novo tipo de cui-
dados em sade mental. (p. 34)
Esse novo cuidado inclui alguns deslizamentos
conceituais que nos do uma idia das mudanas pre-
tendidas: do saber mdico-psiquitrico para a inter-
disciplinaridade, do doente mental para o portador de
sofrimento psquico intenso, dos muros dos hospitais
psiquitricos para a circulao pela cidade, de pacien-
te para usurio, da clnica psiquitrica para a ateno
psicossocial, do incapaz tutelado para o cidado. Essa
mudana pressupe no apenas novos paradigmas e
conceitos, mas igualmente a inveno de outros mo-
dos de intervir, gerir servios, relacionar-se, trabalhar.
Um outro trabalhador, no necessariamente novo,
surge com a reforma psiquitrica, havendo, inclusi-
ve, denominaes que rompem com os especialismos
profissionais, tais como cuidadores, acompanhantes
teraputicos e tcnicos de referncia (PALOMBINI et
al., 2004; SILVA, M. B. B., 2007).
O cuidado em sade mental no pode mais ser
reduzido a uma atividade caridosa ou execuo de
tarefas, baseado em um conhecimento tcnico-cient-
fico. Ele exige, agora, um trabalhador implicado pol-
tica e afetivamente com a transformao dos modos
de cuidar e de se relacionar com a loucura, sendo que
uma crescente autonomia na gesto do trabalho em
sade mental diretamente proporcional ao aumento
de responsabilidades e compromissos das equipes de
trabalho (SILVA, 2005).
Aps trs conferncias nacionais (1987, 1992
e 2001), uma lei nacional e oito estaduais (BRASIL,
2002), a poltica de sade mental brasileira, apoiada
pelos movimentos sociais, esfora-se em deslocar a as-
sistncia dos hospitais psiquitricos para a rede comu-
nitria de sade. A principal estratgia so os CAPS,
que no so apenas um servio a mais, intermedirio
entre a hospitalizao e os ambulatrios, mas centros
de referncia por excelncia, o dispositivo principal
de uma rede que inclui desde as unidades de sade da
famlia at as residncias teraputicas.
Da mesma forma, os CAPS no so mais restri-
tos a uma nica clientela, a de psicticos crnicos
que necessitam de cuidados intensivos, mas passam
a incluir aes de cuidado semi-intensivo e no in-
tensivo, bem como atendimento a crianas, adoles-
centes e usurios de lcool e outras drogas. Para se
ter uma idia da amplitude dessa mudana, o Brasil
atingiu, em 2006, a marca de mil CAPS cadastrados,
sendo que, pela primeira vez, o montante de recursos
financeiros destinados ateno extra-hospitalar su-
perou queles destinados aos hospitais psiquitricos
(BRASIL, 2007).
De todo modo, as mudanas nas formas de com-
preender, ampliar e diversificar o cuidado do louco
no garantem a modificao do processo de trabalho.
Como veremos, diversas pesquisas apontam o despre-
paro dos profissionais para trabalhar sob esse novo
paradigma de atendimento em sade mental, havendo
uma tendncia a reproduzir o modelo dos hospitais
psiquitricos. Entretanto, para no cair na simplista
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culpabilizao dos trabalhadores, temos que conside-
rar que o dispositivo do hospital psiquitrico no s
foi eficaz no controle e na disciplinarizao dos do-
entes, como teve tambm fortes efeitos nos modos de
trabalhar dos profissionais.
Palombini (2003) aponta que a tica que regeu as
relaes de trabalho nestas instituies no foi dife-
rente daquela que regulou sua relao com a loucu-
ra, instituindo a obedincia como modo de relao,
desautorizando a inveno e prescrevendo comporta-
mentos (p. 161). Oliveira e Alessi (2003), pesquisa-
doras do Mato Grosso, entendem que houve um pro-
cesso de desumanizao de profissionais e pacientes
nesses locais. Lanzarin (2003) pergunta-se se esses
trabalhadores so carcereiros ou encarcerados; Zer-
betto e Pereira (2005) consideram necessrio o pro-
cesso de desinstitucionalizao da atividade de enfer-
magem, assim como Oliveira e Alessi (2003) apontam
para a co-relao entre a incluso dos pacientes como
cidados no processo teraputico e a correspondente
percepo dos trabalhadores em relao sua prpria
cidadania. Finalmente, Palombini (2003) conclui:
[...] no h resgate de cidadania, no h acolhimen-
to diferena radical que representa a loucura, se
os profissionais que com ela trabalham no forem,
eles tambm, respeitados em suas diferenas e re-
conhecidos como sujeitos do seu trabalho. (p. 162)
Segundo movimento: Saberes Organizados o que
dizem os pesquisadores brasileiros sobre a relao
entre sade e trabalho em sade mental
No levantamento bibliogrfico a respeito da re-
lao entre sade-adoecimento e trabalho em sade
mental, sobretudo a partir do processo de implantao
da reforma psiquitrica no pas, percebemos que os
estudos privilegiam as mudanas recentes nesse cam-
po, sobretudo na concepo da loucura e nas formas
de tratamento em sade dos usurios.
Farta bibliografia preocupa-se em (re)discutir a
funo dos diferentes profissionais nas equipes dos
novos servios de sade mental como, por exem-
plo, a atuao do terapeuta ocupacional (MANGIA,
2000; RIBEIRO; OLIVEIRA, 2005), do psiclogo (FI-
GUEIREDO; RODRIGUES, 2004), do assistente social
(VASCONCELOS, 2000), do psicanalista (FIGUEIRE-
DO, 2001), do acompanhante teraputico (PALOM-
BINI, 2004) e, sobretudo, dos enfermeiros (KIRSCH-
BAUM; PAULA, 2001; OLIVEIRA; ALESSI, 2003;
SILVEIRA; ALVES, 2003; SILVA; FONSECA, 2005),
tcnicos e auxiliares de enfermagem (MARANHO,
2004; ZERBETTO; PEREIRA, 2005). Destaca-se, ain-
da, a tendncia a repetir padres comuns ao hospi-
tal psiquitrico, mesmo com severas crticas a esse
modelo (CAMPOS; SOARES, 2003; BICHAFF, 2006;
ANTUNES; QUEIROZ, 2007).
Por outro lado, a bibliografia disponvel sobre a
relao entre sade e trabalho em sade mental re-
cente, somando pouco menos de uma dcada. Em sua
maioria no so estudos epidemiolgicos ou quantita-
tivos, destacando-se as anlises da relao entre tra-
balho e adoecimento/empobrecimento psquico. Sen-
do assim, apresentaremos brevemente as principais
abordagens do campo designado como sade mental
e trabalho, inserindo nesta sistematizao os estudos
sobre o trabalhador de sade mental.
Estabelecer a relao entre doena-sade mental e
trabalho no tarefa fcil, visto que o processo de ado-
ecimento psquico sempre singular, envolvendo v-
rias dimenses da vida do sujeito. Isso pode dificultar
pesquisas quantitativas, como os estudos epidemiol-
gicos que, no entanto, so fundamentais para nos dar
a dimenso deste invisvel que pode tornar-se mais
palpvel na medida em que comea a ser reconhecido,
pelo menos nas estatsticas (TITTONI, 1997). Os n-
meros da Previdncia Social, por exemplo, colocam as
psiconeuroses como a primeira causa de incapacidade
temporria, ocupando o segundo e o terceiro lugares
entre as causas de incapacidade permanente e invali-
dez sem, no entanto, existir referncia quanto rela-
o destes ndices com o trabalho (MENDES, 1997).
O peso das estatsticas somado ao esforo dos pes-
quisadores e dos movimentos sociais culminou no
reconhecimento legal da relao entre sade mental
e trabalho no Brasil, a partir de 1999, atravs do De-
creto n 3.048 do Ministrio da Previdncia e Assis-
tncia Social, que discrimina os transtornos mentais
relacionados ao trabalho. Dentre estes, encontramos a
sndrome do esgotamento profissional, ou de burnout,
descrita pelas teorias do estresse.
As teorias do estresse, embora tenham como refe-
rencial bsico a Fisiologia, originaram modelos mais
complexos com a incluso da perspectiva social e da
subjetividade (SELIGMANN-SILVA, 2003). A sndro-
me de burnout, mesmo que originalmente no esti-
vesse exclusivamente ligada s situaes de trabalho,
hoje tem sido apontada como recorrente entre os tra-
balhadores da educao, da sade e segurana, sobre-
carregados em suas formas de prover cuidado (CODO,
1999). Segundo Codo, suas principais caractersticas
so a exausto emocional, a despersonalizao da
ateno e a falta de compromisso com o trabalho. As
pesquisas que seguem esse referencial, em relao ao
trabalho em sade mental, apontam um alto ndice
de esgotamento emocional e estresse crnico entre os
profissionais, diretamente proporcional ao tempo e
intensidade no cuidado direto do paciente (FENS-
TERSEIFER, 1999; REGO, 2000; COSTA; LIMA, 2002;
RAMMINGER, 2002; VIANEY; BRASILEIRO, 2003).
Por outro lado, Carvalho e Felli (2006) buscaram
analisar o processo sade-doena vivenciado pela
equipe de enfermagem de um hospital psiquitrico
a partir dos conceitos de carga de trabalho e desgas-
te, concluindo que esses trabalhadores apresentaram
um intenso desgaste mental mais pelas condies de
trabalho do que pelo convvio com os pacientes. As
cargas de trabalho (fsicas, qumicas, biolgicas, fisio-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 33 (117): 36-49, 2008 42
lgicas e psquicas), segundo Laurell e Noriega (1989),
so elementos do processo de trabalho que atuam di-
namicamente entre si e com o corpo do trabalhador,
gerando processos de adaptao que se traduzem em
desgaste, entendido como perda das capacidades cor-
poral e psquica, potenciais e/ou efetivas.
Nessa direo, Bandeira, Pitta e Mercier (2000) va-
lidaram, no Brasil, escalas internacionais de avaliao
da satisfao e da sobrecarga das equipes tcnicas de
servios de sade mental, que comeam a ser utiliza-
das em pesquisas de avaliao, fornecendo importan-
tes subsdios para estudos epidemiolgicos. Rebouas,
Legay e Abelha (2007) aplicaram o questionrio em
321 profissionais de uma instituio da cidade do Rio
de Janeiro, enquanto Godoy et al. (2007) apresentaram
resultado preliminar de pesquisa realizada com todos
os trabalhadores da rede de CAPS do Cear. Nesses es-
tudos, a satisfao considerada um estado emocional
que envolve a interao das caractersticas pessoais,
dos valores e das expectativas dos profissionais com o
ambiente e a organizao do trabalho. J o impacto diz
respeito s repercusses do trabalho sobre a sade e o
sentimento de bem-estar do trabalhador (REBOUAS;
LEGAY; ABELHA, 2007).
Em ambos os estudos, a maior satisfao no tra-
balho esteve relacionada atuao em projetos no-
vos e com status diferenciado, menor escolaridade,
maior idade e ao contrato de trabalho precrio. As
pesquisadoras atribuem o resultado ao fato de que,
provavelmente, os profissionais mais jovens e com es-
colaridade mais elevada tm maiores expectativas em
relao ao trabalho e, no caso dos mais jovens, h me-
nos recursos para lidar com os problemas inerentes ao
desempenho das atividades. Em relao ao impacto do
trabalho, os resultados foram antagnicos. Enquanto
os resultados encontrados por Rebouas, Legay e Abe-
lha (2007) no remetem associao significativa com
a escolaridade, Godoy et al. (2007) apontam a relao
direta entre a baixa escolaridade e o menor impacto
do trabalho na vida dos trabalhadores.
A pesquisa de Lanzarin (2003), ancorada na Psi-
codinmica do Trabalho, procurou analisar as rela-
es entre trabalho, prazer e sofrimento das auxilia-
res de enfermagem de um hospital psiquitrico. Sob
inspirao da Psicanlise, Dejours (1999) entende
que, frente s vivncias de sofrimento, os trabalha-
dores desenvolvem, coletivamente, estratgias defen-
sivas que podem ser muito teis, pois permitem que
as pessoas continuem trabalhando, sobrevivendo
angstia, no entanto:
(...) as estratgias defensivas podem atenuar o
sofrimento, mas, por outro lado, se funcionarem
muito bem e as pessoas deixarem de sentir o so-
frimento, pode-se prever a alienao. (DEJOURS,
1999, p. 171)
Lanzarin (2003) percebeu grande envolvimen-
to emocional entre as auxiliares de enfermagem e a
clientela atendida. Segundo a pesquisadora, se por um
lado essa intensificao do lao afetivo constitui-se
fonte de gratificao para as auxiliares, funcionando
como estratgia defensiva frente ao medo e angstia,
por outro lado acaba contribuindo para a explorao
do trabalho. Em sua maioria mulheres, as auxiliares
acabam tomando para si algumas responsabilidades
que no esto relacionadas com a funo que desem-
penham. Ao mesmo tempo, como j dissemos, esse
cuidado no reconhecido como uma qualificao ou
competncia da trabalhadora, mas como expresso de
um instinto maternal inato, dando assim sustentao
construo de uma estratgia defensiva contra o so-
frimento do trabalho em hospital psiquitrico.
Embora no utilizando apenas o referencial dejou-
riano, mas ancorando-se nas vivncias de sofrimento
dos trabalhadores, Ferrer (2007) e Silva (SILVA, E. A.,
2007) nos apresentam anlises similares de estudos
realizados com os profissionais dos CAPS, respectiva-
mente, de Campinas-SP e Goinia-GO. Ambas men-
cionam, por exemplo, como importantes componen-
tes que contribuem para o sofrimento do trabalhador
de sade mental: a baixa remunerao; os contratos
diferenciados e, por vezes, precrios de trabalho; as
ms condies fsica e material dos estabelecimentos;
a limitao das demais redes de suporte e promoo
social; a carncia de uma poltica de cuidado para os
trabalhadores da sade; e o prprio fato de lidar com
a loucura. Por outro lado, as duas pesquisadoras tam-
bm apontam a implicao e o prazer desses trabalha-
dores com sua atividade.
Resultado semelhante apontado em estudo com
trabalhadores de um CAPS de Porto Alegre-RS, onde
a preocupao foi demonstrar que o acolhimento das
questes relacionadas sade no trabalho depende
do funcionamento e das diretrizes particulares de
cada servio, evidenciando o quanto a precariedade
das polticas pblicas de ateno sade do servidor
pblico reflete-se nos servios de sade mental. Par-
tindo do ponto de vista dos trabalhadores de sade
mental sobre a relao entre a sade e suas atividades
de trabalho, a anlise concluiu que os trabalhadores
habitam um espao de tensionamentos e confrontos.
Primeiro, pela circulao de diferentes formaes dis-
cursivas que incluem desde a crena de que cuidar
uma forma de caridade (discurso religioso), passando
pela afirmao de que a Cincia que pode falar do
tratamento da loucura (discurso cientfico), at o en-
tendimento de que o trabalho em sade mental no
pode ser reduzido a um domnio de tcnicas, devendo
incluir a implicao polticoafetiva com a construo
de outro modo de se relacionar com a loucura (discur-
so antimanicomial). Segundo, pela oscilao dos tra-
balhadores entre um papel desafiador e criativo, como
agentes de um dispositivo que se pretende inovador,
e a constante desvalorizao de sua funo enquanto
servidores pblicos, traduzida na falta de investimen-
tos e de aes intersetoriais, que tanto impe limites
para a prtica, como responsabiliza individual, exces-
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 33 (117): 36-49, 2008 43
siva e exclusivamente o trabalhador pela resolutivida-
de dos servios (RAMMINGER, 2006).
Da mesma forma, o interessante artigo de Silva
(2005) sobre discursos e prticas em torno da res-
ponsabilidade no campo da sade mental aponta
para o aumento da responsabilidade e da autonomia
do trabalhador de sade mental em seu processo de
trabalho. No entanto, a exigncia de que o trabalha-
dor esteja apto a resolver problemas complexos no
acompanhada do aumento dos necessrios recursos
tericos, financeiros e emocionais, em uma clara ten-
dncia precarizaco do trabalho em sade, somada
a expectativas cada vez maiores em relao ao traba-
lhador. Alm disso, a tomada de responsabilidade
jargo do campo da sade no apenas do servio
(pelo territrio), mas tambm do trabalhador (pelo seu
processo de trabalho), do usurio (por sua condio
subjetiva), da famlia e da comunidade de modo geral
(responsabilizao social dos atores) em um proces-
so em que distintos campos Sade Pblica, Anlise
Institucional e Psicanlise unem-se em torno do dis-
curso de convocao responsabilidade.
Outros estudos, embora no lidem diretamente
com a relao entre sade e trabalho, privilegiando
as teorias sobre a representao social, corroboram
a compreenso do trabalho em sade mental como
uma atividade complexa, com a circulao de distin-
tos discursos e com um sobre-encargo do trabalha-
dor, principalmente pelo desinvestimento no traba-
lho e nos servios pblicos (KODA, 2002; ANTUNES;
QUEIROZ, 2007).
Assim, a precarizaco do trabalho em sade men-
tal, a falta de condies de trabalho adequadas para
um nmero sempre insuficiente de trabalhadores,
com excesso de encargos e responsabilidades, salien-
tadas em diversos estudos atuais, integram uma he-
rana que acompanhou o hospital psiquitrico desde
a sua fundao e parece ter se perpetuado nos novos
servios de sade mental (GODOY et al., 2007; SILVA,
E. A., 2007; FERRER, 2007).
Finalmente, Merhy (2004), embora sem a pretenso
de apresentar um estudo mais sistematizado, compar-
tilha suas reflexes a partir de sua experincia como
supervisor de um CAPS. Ele afirma ser necessrio:
[...] construir um campo de proteo para quem
tem que inventar coisas no pensadas e no resol-
vidas, para quem tem que construir suas caixas de
ferramentas, muitas vezes em ato, sendo cuidador,
deve ser cuidado. (p. 4)
O autor descreve o trabalho nos CAPS como algo
rduo, com intensa demanda de mltiplos cuidados, o
que faz o trabalhador experimentar sentimentos inten-
sos e antagnicos, cobrando de si mesmo e da equipe
uma disponibilidade e abertura difceis de manter per-
manentemente, sobretudo para aqueles que ofertam
seu trabalho vivo para vivificar o sentido da vida do ou-
tro (MERHY, 2004, p. 6). So sentimentos de tristeza,
exausto e impotncia que caminham lado a lado com
a exigncia de acolhimento e resoluo de problemas
complexos de forma criativa e entusiasmada.
Dessa forma, Merhy (2004) introduz a alegria
como dispositivo analisador, afirmando que s um
coletivo que est em plena produo de vida em si e
para si, que tem vida para ofertar, pode instigar a pro-
duo de novos sentidos para o viver de outros, sendo
a alegria uma das formas de expresso desta produo.
A alegria tomada como indicador da luta contra a
tristeza e o sofrimento, a que so submetidos todos os
coletivos de trabalhadores da sade (MERHY, 2004,
p. 7), sendo necessrio um espao de apoio para alm
das supervises institucionais e clnicas que permita
retomar a produo de vida, consumida no fazer coti-
diano. Essa imagem do consumo da vida no trabalho
remete exausto ou combusto (burnout) do traba-
lhador e da equipe:
Trago como indicador analtico a noo de exaus-
to do trabalhador, para se agregar ao de alegria/
tristeza, no sentido de que um produtor de novas
possibilidades de vida, que para isso consome a sua
prpria, se no produzi-la o tempo todo, exaure.
(MERHY, 2004, p. 7-8)
Sendo assim, a bibliografia brasileira sobre o tema
tende a destacar os desafios colocados aos trabalha-
dores pela proposta de cuidar sem segregar, definindo
o trabalho em sade mental como uma atividade, ao
mesmo tempo, singular e coletiva, criativa e angus-
tiante, gratificante e desgastante que, para alm do
corpo do trabalhador, deve contar com sua capacidade
relacional, de sentimentos e de afetos. Os conceitos
mais utilizados pelos pesquisadores so aqueles rela-
cionados ao campo da sade mental do trabalhador,
tais como: nvel de estresse, desgaste, sobrecarga,
impacto, sofrimento psquico e vivncia subjetiva.
Terceiro movimento: Saberes da Experincia o que
dizem os trabalhadores de sade mental sobre sua
atividade
Em primeiro lugar, cabe explicitar o que aqui es-
tamos entendendo como atividade. O conceito de
atividade de trabalho foi inicialmente desenvolvido
pela Ergonomia, que cunhou esse termo para diferen-
ciar o trabalho efetivamente realizado da mera pres-
crio de uma tarefa. O trabalho prescrito definido
pela ergonomia como um conjunto de condies e
exigncias a partir das quais o trabalho dever ser
realizado (ALVAREZ; TELLES, 2004, p. 67), ou seja,
incluindo tanto as condies dadas para a realiza-
o de um trabalho (ambiente fsico, matria-prima,
condies socioeconmicas), como as prescries
propriamente ditas (normas, ordens, resultados exi-
gidos). A Ergonomia demonstrou que esse trabalho
prescrito jamais corresponde ao trabalho real, pois,
ao realizar uma tarefa, o trabalhador se depara com
diversas fontes de variabilidade, desde as mais tcni-
cas at as mais subjetivas. Temos, assim, a atividade
de trabalho, que consiste justamente na realizao
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 33 (117): 36-49, 2008 44
(sempre singular) de um trabalho, considerando-se
tanto o trabalho prescrito, como as variabilidades
que tm que ser geridas pelo trabalhador.
Schwartz (2003) incrementa esse debate com as re-
flexes do filsofo Canguilhem (2006). Para Schwartz,
Canguilhem nos fornece importantes subsdios para
pensar filosoficamente a atividade de trabalho, na
medida em que considerou a vida como atividade de
oposio inrcia e indiferena. Nesse sentido, o ser
humano no apenas adapta-se ao meio, mas (re)cria o
prprio meio, no momento em que modifica e consti-
tui normas de vida distintas, conforme as diferentes
situaes que se apresentam. Se trabalho e vida no
so instncias separadas, essa compreenso estende-
se ao meio de trabalho.
O conceito de sade em Canguilhem (2006) desa-
fia as abordagens sistmicas, que entendem a sade
como um equilbrio, mesmo que provisrio. Consi-
derando essa linha terica, a sade no trabalho, por
exemplo, estaria ligada a um ambiente timo, com
total controle dos riscos, ao mesmo tempo em que
o trabalhador seria uma vtima passiva desse proces-
so. J para Canguilhem, a perturbao no algo que
desequilibra um sistema, mas algo que possibilita a
criao de novas normas para lidar com as variaes
prprias da existncia, ou seja, a sade no est ligada
a uma ausncia de perturbaes, mas com a maneira
de lidar com elas. Para este autor, portanto, o indicati-
vo de sade no est ancorado em um critrio de nor-
malidade, mas de normatividade, com a possibilidade
de transgredir e criar outras normas, que permitam
enfrentar situaes de adoecimento e/ou empobreci-
mento subjetivo, inclusive no trabalho.
neste sentido que Alvarez e Telles (2004) apre-
sentam os recentes debates em torno do trabalho pres-
crito e sugerem o conceito de normas antecedentes,
desenvolvido por Schwartz (2007). Esse conceito in-
clui as prescries, mas no se limita a elas, pois so
tambm aquisies da inteligncia e da experincia
coletiva (SCHWARTZ, 2000, p. 598), ou seja, dizem
respeito no s a imposies externas, mas tambm
formao de um patrimnio conceitual, cientfico
e cultural ao longo da histria dos coletivos de tra-
balho, que formam valores e buscam guiar a ativi-
dade ou at mesmo constrang-la. A essas normas
(e valores) que antecedem a atividade de trabalho,
somam-se os valores e a histria singular do traba-
lhador. Sendo assim, diferentes normas, de variados
contextos, no raro contraditrias, encontram-se no
momento da atividade e o trabalhador que ter que
gerir estas diferenas e variabilidades.
Schwartz (2007) entende a atividade de trabalho
como algo complexo, em que o trabalhador, ao mes-
mo tempo em que parece se submeter a algumas nor-
mas exteriores a ele, procura tambm transform-las,
para delas se apropriar, considerando as variabilida-
des do meio. justamente essa ao normativa do tra-
balhador sobre seu meio de trabalho, mesmo quando
esta quase imperceptvel, que permite que determi-
nada tarefa seja realizada, considerando que o real do
trabalho sempre coloca situaes novas, singulares e
no previstas pelas normas antecedentes. Por outro
lado, esse processo, tambm denominado renorma-
tizao, sempre parcial, posto que nem todas as
normas podem ser transgredidas ou transformadas
pelo trabalhador ou seu coletivo de trabalho. As re-
normatizaes acabam integrando-se s normas an-
tecedentes, como se a atividade desenhasse um cr-
culo (mas que nunca repetio do mesmo!): normas
antecedentes infidelidade do meio renormatiza-
es..., em que as renormatizaes contribuem para
novas normas antecedentes, e assim sucessivamente.
A atividade de trabalho para Schwartz , assim, um
processo dinmico que vai das normas antecedentes
ao normativa do trabalhador.
Pensando o trabalho em sade, sob o ponto de
vista da atividade, Schwartz

(2005) considera que os
ofcios de cuidados sade no escapam das carac-
tersticas gerais do trabalho como gesto. Ao contr-
rio, talvez levem ao extremo essa gesto de normas e
valores. Nos servios em sade h um encontro en-
tre diferentes vontades, sujeitos e necessidades. Se
o usurio tem que lidar com outra forma de vida
a partir da experincia da doena, os trabalhadores
da sade tm como objetivo principal potencializar a
capacidade normativa do doente. E essa atividade de
trabalho, complexa e no facilmente codificvel, vai
ser diretamente influenciada pelas experincias dos
prprios trabalhadores.
Uma gama de variveis deve ser gerida pelo tra-
balhador, como, por exemplo, as diferentes priorida-
des ou valores que atravessam a atividade do trabalho
em sade. Esses valores abarcam tanto aqueles que
podem ser dimensionados (oramento, nmero de
atendimentos, tempo de permanncia, entre outros),
quanto aqueles valores sem dimenso (a vida, a sa-
de, a luta contra a dor e pelo bem estar).
Assim, podemos nos perguntar: o que desejvel
no trabalho em sade? O que resolutivo? Acalmar
um paciente para dormir ou administrar um sonfe-
ro? Insistir na alimentao via oral de algum debili-
tado ou coloc-lo no soro? Acompanhar uma pessoa
com dificuldades de locomoo ao banheiro ou al-
canar-lhe a comadre? Dopar um paciente psiqui-
trico ou suportar seus delrios? Nesse intenso debate,
qual ser a escolha do trabalhador? Que valores sero
priorizados? A rapidez? O oramento? O acolhimen-
to? A normatividade?
No entanto, como nos coloca Schwartz (2005),
justamente o reconhecimento desse retrabalho per-
manente (e necessrio!) das vrias exigncias e prio-
ridades que torna possvel a atividade de trabalho em
sade. Ao contrrio, quando a margem para escolhas
muito pequena, ou os valores priorizados as tornam
invivveis, percebemos a desmotivao e at mesmo
o adoecimento dos trabalhadores. Deixar de atender
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 33 (117): 36-49, 2008 45
uma pessoa em estado grave, por exemplo, por su-
perlotao do servio, ou ainda pela impossibilidade
financeira do paciente, pode ser uma deciso inviv-
vel para o trabalhador.
Considerando esses apontamentos, podemos ago-
ra tentar aproximar o olhar da atividade do trabalha-
dor de sade mental. uma aproximao, na medida
em que no realizamos uma anlise da atividade de
trabalho, mas apenas tecemos algumas consideraes
iniciais a partir de entrevistas realizadas com cerca de
50 trabalhadores, seja em grupo, presencialmente, ou
individualmente, por via eletrnica, como forma de
um primeiro contato com o campo
3
.
Os relatos consideram o trabalho em sade men-
tal como uma atividade que exige, subjetivamente,
muito do trabalhador, no s pela angstia que
lidar com o discurso que no faz lao com o outro,
com aquilo que contagia distncia, mas tambm
porque a Reforma Psiquitrica nos colocou nesse lu-
gar do tem que fazer, tem que inovar, tem que pensar
diferente, d mais trabalho, d mais cansao. No
bastasse lidar com meio to infiel quanto a loucu-
ra, parece existir tambm uma carncia de normas
antecedentes, em um ofcio em permanente constru-
o, pois dentro de nenhum CAPS tem uma forma
especfica de se trabalhar (...) Isso faz com que cada
lugar v construindo seu modo de funcionar, inclu-
sive a equipe.
Apesar da forte referncia ao coletivo de traba-
lho (a equipe), o trabalho segue identificado como
um ofcio, basicamente, solitrio:
Tem essa coisa de grupo, de coletivo, de estar com
as pessoas, que segura muito, mas, ao mesmo tem-
po, quando tem uma situao aguda, alguma coisa
que tu tem que intervir, que exige assim uma posi-
o diferente, de resolver algum problema, tomar
uma atitude, bate muito uma sensao de solido.
Talvez esse sentimento de solido tenha relao
com a fragilidade do gnero da atividade (ou gnero
profissional do coletivo de trabalho), que funciona,
como j mencionamos, como aquilo que esperado,
que de certa forma est subentendido, em determina-
da prtica profissional. O trabalho em sade mental,
como tambm j demonstramos, vem se deslocando
do hospital psiquitrico para a cidade, chamando a
criaes e variaes que nem sempre conseguem ser
compartilhadas. Sendo assim, um gnero de atividade
forte sustenta a atividade no sentido de regrar e apoiar
os comportamentos e as decises individuais de cada
trabalhador. O trabalhador se sente mais seguro ao re-
solver, mesmo que sozinho, determinada situao de
trabalho, porque sabe que ser apoiado por um cole-
tivo. Ao contrrio, quando o gnero profissional est
fragilizado, o trabalhador sente sua deciso como soli-
tria, temendo no ter agido da maneira adequada ou
ser alvo de crticas futuras.
Da mesma forma, o trabalhador sente seu ofcio
como ainda mais solitrio quando percebe as limita-
es no apenas dos servios de sade mental, mas,
sobretudo, de outros equipamentos e aes de suporte
social (o nosso servio de suporte, mas no de su-
porte pra tudo!), gerando sentimentos de frustrao
e sobrecarga:
Eu j estive bastante irritadio com colegas de traba-
lho, sentindo-me isolado em algumas aes princi-
palmente com usurios sem suporte familiar e eco-
nmico e bastante sobrecarregado e frustrado.
Em geral, o cuidado foi e ainda delegado ao tra-
balhador da sade mental, revelando o descom-
promisso da sociedade e da famlia. Tal postura, ao
mesmo tempo em que concede um poder (exagera-
do e inadequado) ao trabalhador da sade mental,
iatrogenicamente o sobrecarrega, j que assume a
postura de cuidador e salvador.
Essas falas tambm nos remetem ao conceito de
atividade impedida, do qual nos fala Clot (2001),
considerando que o sofrimento no trabalho est rela-
cionado no apenas quilo que se faz, mas tambm
quilo que no se pode fazer:
A atividade no somente aquilo que se faz. O real
da atividade tambm o que no se faz, aquilo que
ns no podemos fazer, o que tentamos fazer e no
conseguimos os fracassos aquilo que ns tera-
mos vontade de fazer ou poderamos fazer, aquilo
que no fazemos mais, aquilo que ns pensamos ou
sonhamos poder fazer em outros lugares. (p. 6)
As questes aqui dispostas evidenciam a carncia
de vrios mecanismos que poderiam dar suporte ao
trabalhador de sade mental na gesto de sua ativi-
dade, como apontado tambm por outros estudos
(KODA, 2002; BICHAFF, 2006; RAMMINGER, 2006;
FERRER, 2007; SILVA, E. A., 2007; GODOY et al.,
2007). No entanto, se a atividade fica ainda mais arris-
cada, no sentido de que h uma excessiva responsabi-
lizao do trabalhador por suas decises e escolhas,
a possibilidade de criao e de autoria, para alm de
uma sobrecarga, diz tambm de uma sade possvel
no trabalho, como nos coloca essa trabalhadora: Isso
do ir e vir, de inovar, de no ficar tanto tempo fazendo
as mesmas coisas; isso tambm nos d essa sade.
Mesmo com todas as exigncias e limitaes dos ser-
vios sob a gide da Reforma Psiquitrica, a possibili-
dade de inventar o prprio trabalho, de ser normati-
vo, contrape-se falta de perspectiva, caracterstica
do trabalho nos hospitais psiquitricos:
3
Utilizamos um roteiro de entrevista com 16 perguntas semi-abertas para guiar um encontro em grupo com trabalhadores de sade mental
de um CAPS do municpio de Porto Alegre. O mesmo roteiro foi disponibilizado para outros servios de sade mental brasileiros, utilizando
a Internet como ferramenta de comunicao, sendo que os trabalhadores entrevistados representam vrios servios/gestes estaduais (Acre,
Alagoas, So Paulo e Rio Grande do Sul) ou municipais (Caxias do Sul, Novo Hamburgo, Passo Fundo, Porto Alegre, Rio de Janeiro e Recife).
Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 33 (117): 36-49, 2008 46
(...) eu no trocaria, eu gosto disso, pra mim no po-
deria ser diferente... porque eu j passei seis anos
dentro de um hospital psiquitrico e sei o que
estar dentro de um hospital, e fora, em um servio,
onde tu pensa diferente e est sempre buscando.
Outro ponto importante a ser considerado o cam-
po de disputas polticas em que os trabalhadores de
sade mental exercem suas atividades. Uma disputa
pela legitimidade da verdade em relao ao cuidado
com a loucura (discurso mdico-psiquitrico versus
discurso da reforma psiquitrica) acaba fazendo do tra-
balho em servios substitutivos de sade mental uma
militncia. Essa necessidade permanente de lutar e
defender outro modo de relacionar-se com a loucura
termina por dificultar a possibilidade de acolhimento
e formao de profissionais no militantes nas equi-
pes de sade mental, em um movimento em que a mi-
litncia parece ser um difcil ingrediente das normas
antecedentes para o trabalho em sade mental.
Em um dos CAPS, por exemplo, os trabalhadores
mencionaram que h pessoas que no se adaptam a
este tipo de funcionamento [dos CAPS], e acabam pe-
dindo para sair da equipe ou adoecendo:
[...] atualmente tem duas pessoas em licena, e
duas pessoas que so da enfermagem, e tenho a im-
presso que so as duas pessoas que tm mais difi-
culdade de lidar com isso, com o jeito que a nossa
equipe trabalha.
No entanto:
[...] tambm tem aquela pessoa que vem trabalhar
aqui como auxiliar de secretariado, e vira monitor
de oficina. Ento tem tanto aquele que no suporta
essa forma de trabalhar, ou tem outros interesses
na vida, ou pessoas que a partir daqui comearam
a ter interesse.
Mas no nos enganemos: o sofrimento no trabalho
no apenas daqueles acusados de no se engajar su-
ficientemente nas atividades. Muitos dos relatos dos
trabalhadores esto diretamente ligados, justamente,
s exigncias do projeto de implantao da Reforma
Psiquitrica. Diz um trabalhador:
conheo colegas que tiveram srios problemas
emocionais, tambm pelos embates que foram obri-
gados a travar para manter o campo de atuao pr-
ximo aos princpios da Reforma Psiquitrica.
Esse um grande paradoxo, sobretudo do traba-
lho contemporneo, apontado por Clot (2001), em
que se exige que o trabalhador assuma cada vez mais
responsabilidades, implique-se cada vez mais em seu
trabalho (vestir a camiseta da empresa), sem ter, no
entanto, responsabilidade efetiva na definio de seu
trabalho: Responsabilidades sem responsabilidade:
eis a uma das maiores dissociaes do trabalho atual
(CLOT, 2001, p. 4). Essa dissociao, no entanto, no
acontece apenas no servio privado e nas indstrias.
Na rea de Sade Pblica, por exemplo, podemos di-
zer que o trabalhador convocado a engajar-se em
uma concepo de poltica pblica (a do SUS e/ou
da Reforma Psiquitrica), considerando o atendimen-
to universal e integral em sade do usurio, mas os
modos de trabalhar so pouco problematizados. Per-
manecem as estruturas hierarquizadas, as chefias e
as burocratizaes, muitas vezes incompatveis com
a flexibilidade que se exige do trabalhador. Para rea-
lizar seu trabalho, ele tem que ser criativo, lidar com
as dificuldades e limitaes de seu servio, mas, em
relao concepo de seu prprio trabalho, ele tem
normas rgidas a obedecer e cumprir (como os crit-
rios de produtividade, por exemplo).
A militncia, enquanto forma de implicao e de
expresso do que se acredita, , sem dvida, um im-
portante apoio para a sade no trabalho, implicando
em reconhecer como seus alguns valores do meio de
trabalho. No entanto, ela tambm pode transformar-
se em fonte de sofrimento quando toma a forma do
discurso da verdade nica, impedindo a ao para
transformar o trabalho a partir do reconhecimento dos
problemas que ele apresenta.
O espao da superviso e a participao dos traba-
lhadores na gesto dos servios so apontados como
imprescindveis para o xito de novas modalidades
de cuidado em sade mental (RAMMINGER, 2006;
FERRER, 2007; MERHY, 2004; SILVA, E. A., 2007).
Cabe perguntar de que propostas de superviso e
gesto estamos falando. A superviso, por exemplo,
pode acabar restringindo-se a temas administrativos
ou clnicos, j que as demandas no cotidiano so
tantas que o espao do trabalhador dentro da su-
perviso acaba se estrangulando. Por outro lado, a
superviso poderia ser um importante espao para
o compartilhamento de experincias, o que poderia
contribuir no apenas com um modo de trabalhar
mais saudvel, mas tambm para qualificar os traba-
lhadores no exerccio de suas atividades.
Na proposta de Schwartz (2007), a formao s
pode se dar na atividade de trabalho, envolvendo no
somente a pessoa em formao, mas igualmente to-
das as pessoas que trabalham com ela. um convite
para que os envolvidos olhem para seu trabalho, tan-
to como uma aplicao de um protocolo referenciado
em saberes j constitudos, como para que percebam
a singularidade de cada momento do trabalho, as mi-
cro-solues encontradas para cada ao, que futura-
mente podem integrar os saberes j constitudos.
Sem dvida, h uma maior facilidade de acesso
aos saberes disciplinares, aqueles que j esto organi-
zados, disponveis ou publicados. Os saberes da expe-
rincia, no entanto, no se fazem conhecer de forma
to simples. Para compartilh-los, h de se poder falar
sobre sua atividade, sobre o que parece natural, o que
se faz de forma quase automtica, sobre aquilo que
no se sabe que se sabe... Ao tentar colocar em pala-
vras sua experincia, o trabalhador pode se dar conta
de saberes insuspeitados e alargar seu poder de ao
sobre o trabalho. Sendo assim, a formao a partir do
trabalho deveria passar pela verbalizao da experi-
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ncia, no bastando apenas viv-la. Ainda que a lin-
guagem no baste para ensinar o que deve ser feito
na situao de trabalho, fundamental recorrer a ela
para explorar a prpria experincia, pois somente a
linguagem permite a formalizao e recuperao da-
quilo que fazemos (FATA, 2005). importante, por-
tanto, haver espao (e escuta!) para colocar em pala-
vras aquilo que se vive na situao real de trabalho,
no sentido de que o trabalho no automaticamente
formador, sendo necessrio retirar-se, olhar de fora,
para construir um ponto de vista sobre a atividade e
depois retornar. necessrio um espao para com-
partilhar experincias, no no sentido de um apego
s experincias j vividas, mas para poder afastar-se e
transform-las em meio para produzir outras experi-
ncias, tornando a experincia j feita disponvel para
experincias a fazer (CLOT, 2006).
Uma aposta
Neste artigo, propusemo-nos a focar o trabalho em
sade mental, visando a uma anlise preliminar so-
bre a questo da sade dos protagonistas desta ativi-
dade. Para tanto, buscamos primeiramente identificar
de que modo esta atividade se configurou no mbito
da Reforma Psiquitrica. Em um segundo movimen-
to, fizemos uma reviso bibliogrfica sobre os estudos
que tratam da relao entre sade e trabalho em sade
mental ou, na linguagem de Schwartz (2007), revisa-
mos os conhecimentos sobre a temtica que so perti-
nentes ao plo dos saberes organizados. Vimos que
esses estudos destacam, em geral, os desafios colo-
cados aos trabalhadores pela proposta de cuidar sem
segregar, indicando o carter ambguo deste trabalho
(ao mesmo tempo, singular e coletivo, criativo e an-
gustiante, gratificante e desgastante). O nosso terceiro
movimento foi uma aproximao inicial da experin-
cia dos trabalhadores dos CAPS, considerando a im-
portncia do plo dos saberes investidos na ativida-
de para compreender a realidade. Este terceiro passo
foi fundamental para percebemos o seguinte:
- a necessidade de construo de normas especfi-
cas que dem suporte ao desenvolvimento desta ativi-
dade de trabalho, ou seja, normas que faam a inter-
mediao entre os princpios da Reforma Psiquitrica
e a atividade;
- a necessidade do fortalecimento do gnero coleti-
vo de trabalho no sentido de ampliar o poder de ao
dos trabalhadores sobre as situaes de adoecimento
e/ou empobrecimento subjetivo;
- a dificuldade de adaptao dos no militantes
nos servios de sade mental, exigindo a consolida-
o de novas estratgias de formao e integrao dos
coletivos de trabalho;
- o convite para que a superviso no se restrinja
aos casos clnicos ou assuntos administrativos, cons-
tituindo-se em espao de compartilhamento de expe-
rincias e problematizao da relao entre sade e
trabalho.
Acreditamos que, com esta anlise preliminar, j
reunimos elementos que daro subsdios continui-
dade de nossa pesquisa, cuja etapa seguinte prev en-
contros entre pesquisadores e trabalhadores do cam-
po da sade mental. Apostamos que esses encontros
permitiro no apenas fazer avanar na anlise dessa
atividade de trabalho e da relao entre sade e tra-
balho, mas tambm contribuir para a construo co-
letiva de um novo saber, considerando a interlocuo
tica entre os saberes advindos da experincia e que-
les construdos nos diferentes campos acadmicos e
disciplinares.
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