EXPLORACIN DE PARES CRANEALES

Dr Miguel Angel Celis Lpez. Dr. Ulises Garca Gonzlez

La exploracin clnica de los nervios craneales es muy importante tanto en el periodo
preoperatorio como en el postoperatorio en todo paciente sometido a un procedimiento
anestsico. Actualmente es posible realizar un monitoreo transoperatorio de algunos de
los nervios craneales en pacientes neuroquirrgicos, tema que ser tratado en otro de los
captulos del presente libro.
La inormacin reerente al estado de los nervios craneanos en el periodo preoperatorio
es invaluable, durante la evaluacin clnica preoperatoria y la realizacin de nuestra
!istoria clnica es de ayuda para realizar un diagnstico topogrico, lo cual ayuda a
localizar una lesin en un determinado espacio y en un determinado compartimento del
sistema nervioso. As mismo el estado que guardan los nervios craneanos previos al acto
quirrgico puede ayudarnos a planear detalles preoperatorios importantes para prevenir
complicaciones transoperatorias y postoperatorias como por e"emplo si se detecta
aeccin de nervios craneanos ba"os, realizar traqueostoma o gastrostoma
preoperatorias o postoperatorias.
#s necesario contar con el equipo adecuado para realizar la exploracin de los nervios
craneanos, el material es cil de conseguir y la exploracin se puede realizar al pie de la
cama del paciente o bien en el consultorio durante la valoracin preoperatoria.
GENERALIDADES Y ASES ANA!"MICAS #ARA LA E$#L"RACI"N DE L"S
NER%I"S CRANEAN"S
Los pares craneales tienen un origen aparente que es el lugar donde el mismo sale o
entra en el encalo. #l origen real es dierente de acuerdo a la uncin que cumplan. Las
ibras de los pares craneales con uncin motora $eerente% se originan de grupos
celulares que se encuentran en la proundidad del tallo encelico $ncleos motores% y son
!omlogas de las clulas del asta anterior de la mdula espinal. Las ibras de los pares
craneales con uncin sensitiva o sensorial $aerente% tienen sus clulas de origen
$ncleos de primer orden% uera del tallo encelico, por lo general en ganglios que son
!omlogos de los de la raz dorsal de los nervios raqudeos. Los ncleos sensitivos de
segundo orden se encuentran en el tallo encelico. #n las tablas & a ' se resumen las
generalidades de cada uno de los nervios craneanos, su origen real, sus ncleos y
unciones.
I: Nervio Olfatorio
Ana&o'a
#n realidad se trata de un ascculo ms que de un nervio, y orma parte de los rganos
de los sentidos, por lo que se le debe de considerar un rgano sensorial que orma parte
del sistema olatorio, que incluye las reas de la corteza cerebral asociadas a esta
uncin, dentro de las cuales !aremos !incapi en la corteza entorrinal o rinocerebro y
estructuras del sistema lmbico como el !ipocampo.
La primera neurona son las clulas sensoriales bipolares localizadas en la mucosa nasal
$(euronas )ipolares de *!ultze%, sus axones se agrupan en peque+os ascculos que
orman lo que comnmente se denomina el nervio olatorio. ,na vez atravesando la
lmina cribosa del etmoides, los ascculos se renen en el bulbo olatorio, donde se
localiza la neurona de segundo orden y de a! parten en el ascculo caudalmente !asta
llegar al trgono olatorio y dividirse en una estra medial $que terminar en el !ipotlamo%
y una lateral !aciendo contacto con las neuronas de tercer orden en la corteza cerebral de
la amgdala en el lbulo temporal.
E(ploracin
*e debern utilizar sustancias odoreras comunmente conocidas, como el ca, el azcar,
la vainilla. *e deben de evitar el uso de sustancias irritantes como el vinagre o algunos
otros cidos, ya que estos causan irritacin de la mucosa nasal $produciran estimulacin
del nervio trigmino%. La capacidad para percibir estas sustancias se examina
separadamente en cada narina !aciendo que el paciente !uela la sustancia mientras el
mismo o bien el examinador ocluye la otra narina. Al paciente se le pregunta primero si
percibe algn olor y si contesta airmativamente entonces se le pide que lo identiique.
Aunque no pueda nombrar la sustancia que est usando, la percepcin de un olor es
suiciente para excluir anosmia.
Consi)eraciones Clnicas
*e deber de excluir cualquier patologa intranasal $inlamatoria, obstructiva, etc%, dado
que esta puede intererir con la interpretacin errnea de la exploracin de este nervio
craneano.
Las lesiones cerebrales unilaterales generalmente no causan anosmia. La causa ms
comn de anosmia bilateral es a consecuencia de traumatismo craneoencelico al
da+arse los nervios olatorios en la lmina cribosa. -esde el punto de vista quirrgico, los
tumores de la base de crneo como lo son los meningiomas del surco olatorio, los
meningiomas gigantes del tubrculo selar y tumores de la cara basal del lbulo rontal son
las lesiones que ms recuentemente los aectan, pudiendo ser la aeccin de este nervio
un componente de sndromes como el *ndrome de .oster/0ennedy.
1or otra parte, en otras patologas neuroquirrgicas que son tratadas mediante aborda"es
que involucran la osa craneana anterior y cisternas de la base del crneo2 aborda"es
subrontales, inter!emisrico anterior etc3 el dicit postoperatorio del nervio olatorio es
un marcador sensible que rele"a un exceso de retraccin cerebral.
II. NERVIO OPTICO
Ana&o'a
#n realidad se trata de un tracto nervioso con unciones especiales al ser parte de un
rgano de los sentidos y que orma parte del sistema visual. La primera neurona
corresponde a las clulas ganglionares de la retina las cuales procesan la inormacin
proveniente de los conos y de los bastones de la retina, encargados de la agudeza visual
y de reaccionar a la luz y los colores. #l nervio ptico tiene una porcin intraorbitaria,
intracanalicular y subaracnoidea, posteriormente tenemos el quiasma ptico donde las
ibras provenientes de la porcin nasal, que perciben la parte temporal del campo visual
se decusan, mientras que las ibras de las porciones temporales que reciben el campo
visual nasal no lo !acen. Le sigue al quiasma el tracto ptico, que llega a encontrar la
segunda neurona en los cuerpos geniculados laterales, posteriomente de a! parten las
radiaciones pticas, que llegan a su destino inal con la tercera neurona localizada en el
lbulo occipital en la corteza calcarina.
E(ploracin
La naturaleza sensitiva de este nervio permite valorar diversas unciones.
La valoracin del (ervio ptico consiste en4
*+ Agu)eza %isual
,+ Ca'pi'e&ra
-+ Colori'e&ra
.+ /on)oscopa
Agu)eza %isual
#xplora la regin macular, que representa la zona de mxima agudeza visual en la retina.
*e explorar la agudeza visual de cada o"o por separado en dos ases, para visin le"ana
$cartas de *nellen% y visin cercana $utilizando las tablas de lectura de la American
5edical Association $A5A% o cartilla de 6osenbaum% agregando a estas la evaluacin con
el lente estenopeico para descartar deectos de reraccin.
La agudeza visual se expresa como un denominador, donde el numerador indica la
distancia a la cual las letras de ese tama+o pueden ser identiicadas por alguien que
tenga agudeza visual normal. Los carteles de *nellen se colocan a una distancia de 7
metros y las cartillas de 6osenbaum se colocan a 89 cm.
Ca'pi'e&ra
#l campo visual es la porcin del espacio en la cual los ob"etos son visibles durante la
i"acin de la mirada en un punto.
#sta ase del examen es undamental debido a su valor localizacional. La normalidad de
los campos visuales depende de la integridad de las vas visuales desde la retina !asta la
corteza del lbulo occipital, por lo que lesiones a dierentes niveles de la va visual
produce patrones caractersticos de aeccin de los campos visuales.
La evaluacin de los campos visuales se realiza inicialmente por conrontacin $1erimetra
de controno%, cuando el explorador se coloca rente al paciente y cubre un o"o del
paciente sosteniendo una peque+a tar"eta sobre dic!o o"o. #ntre tanto, el examinador
su"eta un ob"eto con su mano libre y explora estando atento al momento en el cual el
paciente empiece a verlo en su campo visual moviendo el ob"eto de auera !acia adentro
del permetro. *e examinan los cuadrantes nasal, temporal, superior e inerior en cada
uno de los o"os.
La orma ms precisa de evaluar los campos visuales es mediante la campimetra manual
o computarizada.
*in duda en el rea neuroquirrgica toma especial importancia el valor localizacional de la
!emianopsia bitemporal para las lesiones quiasmticas, siendo de estas la ms
recuentemente observada la debida a tumores de la regin selar como los adenomas
pituitarios, y la !emianopsia !omnima cuando la lesin aecta a las radiaciones pticas.
#n la igura se muestra un caso de un paciente con aeccin del nervio ptico a cause de
un meningioma del tubrculo selar.
Colori'e&ra
La colorimetra es valorada utilizando las cartas de :s!i!ara, evala la capacidad del
paciente para distinguir e identiicar los colores primarios, aunado a esto, una evaluacin
neurootalmolgica completa incluye una evaluacin de la sensibilidad para los contrastes
la cual es la primera capacidad que se pierde ante la presencia de una lesin compresiva
de la va ptica.
/on)o )e "0o
La valoracin del ondo de o"o es indispensable porque a travs de ello podremos evaluar
la presencia o ausencia de edema de papila, !allazgo que indica la presencia de aumento
de la presin intracraneana, as mismo !allazgos del ondo de o"o nos pueden indicar si el
papiledema es agudo $ausencia de pulso venoso, prdida de la excavacin isiolgica,
elevacin de la papila, exudados, !emorragias% o bin crnica,$disco ptico plido, atrico
y presencia de estras de 1atton%.
Anexo a estos !allazgos, es de importancia la inormacin del estado de la retina,
pudiendo evidenciarse la presencia de retinopata diabtica, retinopata !ipertensiva,
embolias retinianas y de especial importancia y con valor pronstico la presencia de
!emorragias peridiscales por sangrado subaracnoideo $*ndrome de ;erson%
Algunas otras enermedades con !allazgos importantes en el ondo de o"os comprenden
los !emangiomas retinianos del *<ndrome de =on/>ippel/Lindau, La angiomatosis
retiniana, la toxoplasmosis, la esclerosis mltiple, y la !ipertensin intracraneana
idioptica entre otras.
#s de importancia la dierenciacin entre la atroia ptica primaria y la secundaria, la
primera !ace reerencia a lesiones que aectan al nervio ptico y no producen edema
papilar, tales como la neurosiilis, neuritis retrobulbar, tumores que presionan al nervio
ptico, padecimientos degenerativos y sustancias txicas. La Atroia ptica secundaria es
una secuela del papiledema. $=er tabla%.
NERVIOS CRANEANOS III, IV VI (SISTEMA DE MOVIMIENTOS OCULARES
#stos msculos se estudian en con"unto debido a que orman parte del sistema motor
ocular, dic!o sistema es uno de los ms comple"os en cuanto a su uncionamiento, ya que
la inormacin obtenida por el nervio ptico es procesada y asociada a la de otros
sistemas como el sistema visual, sistema vestibular, el cerebelo, la propiocepcin, el
sistema reticular activador ascendente etc3
E(ploracin clnica
*e analiza la 'ira)a pri'aria pidiendo al paciente que mire al rente del observador, se
observar la altura de la elevacin de ambos prpados $Ptosis; cada del prpado y
puede ser parcial o total que impida la visin% y la presencia o ausencia de e(o&ropias
o en)o&ropias, se preguntara al paciente si !ay diplopa y si esta es !orizontal o vertical.
Los movimientos oculares son de ' tipos bsicamente2 Sac)icos1 'o2i'ien&os )e
persecucin1 'o2i'ien&os )e 2ergencia 3 'o2i'ien&os 2es&i4ulo&nicos $(istagmo%.
Los sistemas encargados de controlar estos movimientos deben de uncionar
armnicamente para asegurar y mantener la visin
*e exploran los 'o2i'ien&os oculares de cada o"o en todas las direcciones, externa,
interna, superior, inerior, convergencia !aciendo que el paciente siga con la mirada un
ob"eto sostenido por el explorador mientras mantiene la cabeza i"a. ? posteriormente se
exploran los 'o2i'ien&os con0uga)os
*e explorarn las pupilas, su dimetro, orma y posicin as como la reactividad a la luz y
la respuesta pupilar al acercar o ale"ar un ob"eto.
Re5le0os pupilares6 La va aferente es el II nervio craneal y su va eferente es el
III
Re5le0o /o&o'o&or6 Al exponer una uente de luz directamente sobre al pupila se
presenta miosis ipsilateral.
-ebido a la decusacin de las ibras del nervio ptico en el quiasma y en las ibras
del ncleo de #dinger @estp!al, en ausencia de lesin debe de !aber una miosis
contralateral, esto se denomina Re5le0o Consensual.
Re5le0o )e Aco'o)acin6 *e explora pidiendo al paciente observe a un ob"eto
cercano y posteriormente rela"e su vista localizando un ob"eto localizado ms
le"anamente, esto producir miosis.
Miosis6 1upilas menores de A mm. 1ueden encontrarse as en pacientes ancianos,
ateroesclerosis, silis, diabetes, tratamiento con levodopa, intoxicacin con morina o
derivados opioides, deterioro rostrocaudal en ase pontina,
Mi)riasis6 1upilas mayores a 9 mm, presentes en estados de ansiedad, miedo, dolor,
!ipertiroidismo, lesiones del mesencalo, deterioro rostrocaudal en ase mesencealica,
muerte cerebral, uso de rmacos como atropina,
Anisocoria se reiere a la presencia de tama+os desiguales de las pupilas y tiene un valor
localizador dependiendo de los signos y sntomas acompa+antes2 por e"emplo ante la
presencia de !erniacin uncal se presenta el sndrome de @eber por compresin del
pednculo cerebral.
III: Nervio Motor O!"lar Co#$%
Ana&o'a
#s un nervio motor con un componente somtico y uno visceral 7N8cleo )e E)inger9
:es&p;al+. ;iene su origen en la sustancia gris periacueductal a nivel del tubrculo
cuadrigmino superior, su origen aparente es a nivel de la porcin medial de los
pednculos cerebrales, yacen pues en la cisterna interpeduncular guardando una
estrec!a relacin a este nivel con la arteria basilar.
Las neuronas somticas de los ncleos del ::: par, proporcionan inervacin al msculo
elevador del prpado y a todos los msculos extraoculares excepto a dos, el recto externo
y el oblicuo superior. *u ncleo visceral corresponde al ncleo de #dinger @estp!al que
se sita anteriormente al ncleo somtico2 este ncleo proporciona inervacin al iris y al
cuerpo ciliar, lo cual es relevante ya que de esta orma se puede llevar a cabo el rele"o
otomotor. #s importante se+alar que las ibras parasimpticas del ::: par se localizan en la
perieria del nervio y las ibras motoras via"an en la porcin central del !az nervioso2 esto
cobra especial relevancia para explicar el por qu ante lesiones compresivas por e"emplo
por lesiones en su porcin cisternal la presencia de midriasis es casi la regla y aeccin de
los movimientos oculares la excepcin.
Consi)eraciones clnicas
La lesin co'ple&a del ::: par causar ptosis, parlisis para la mirada !acia arriba y !acia
adentro, exotropa y midriasis arrelctica y ciclope"a.
A causa de aneurismas del segmento comunicante posterior de la arteria cartida es
recuente observar dilatacin pupilar por aeccin de las ibras externas y no observamos
otalmople"a ya que se conserva la uncin de las ibras somticas centrales, igualmente
ocurre en casos de !erniacin uncal, se presenta el sndrome de @eber que consiste en
la presencia de ptosis, midriasis y !emiple"ia contralateral.
#upila )e Arg3ll Ro4er&son< la pupila no reacciona a la luz pero si lo !ace a la
acomodacin. -escrita inicialmente patognomnica de neurosiilis, se puede observar
tambin en casos de esclerosis mltiple
/en'eno )e Marcus Gunn< presente en los casos de neuritis retrobulbar, !ay una
dilatacin parcial de la pupila, reacciona a la luz, pero no lo !ace de manera sostenida o
parad"icamente puede incluso presentar dilatacin pupilar. #l rele"o consensual de igual
orma en los casos de neuritis ptica es ms rpido que el rele"o otomotor directo.
Re5le0o Cilioespinal< #s de importancia cuando exploramos pacientes con alteraciones
del estado de alerta, en estado de coma o en sospec!a de muerte encelica, se aplica un
estmulo doloroso al paciente en la piel del cuello y debe de !aber una dilatacin
ipsilateral de la pupila. #st ausente en casos de muerte encelica. #n la igura se
muestra un paciente con una lesin completa del ::: par debido a un adenoma de !ipisis.
IV: Nervio &at'ti!o o tro!lear
Ana&o'a
#s un nervio somtico motor. ;iene su origen en la sustancia gris periacueductal a nivel
del tubrculo cuadrigmino inerior y su origen aparente es ventral a colculo inerior y
lateralmente a la vlvula de =ieussens.
#ste es un nervio motor exclusivamente y las neuronas somticas proporcionan
inervacin al oblicuo superior. La uncin de este msculo es la intorsin y la depresin
del globo ocular, este msculo es antagnico al oblicuo inerior.
Consi)eraciones clnicas
5uc!as de las veces la lesin de este nervio craneano puede pasar inadvertida, ya que
no siempre se maniiesta su dicit en la posicin de la mirada primaria.
#l paciente puede que"arse de diicultad para la visin por e"emplo al ba"ar las escaleras o
bien puede reerir una diplopa vertical, el clnico adiestrado notar la presencia del signo
)e ielc;o=s>i que la inclinacin de la cabeza !acia el lado contrario del nervio aectado
para compensar la diplopa vertical.
-e manera independiente, la parlisis del nervio troclear es la menos recuente de los tres
nervios oculomotores.
Las patologas asociadas a lesin aislada de este nervio podemos mencionar los
aneurismas de la arteria cerebelosa superior $*,BA% por compartir el mismo espacio
cisternal, los casos de aracnoiditis de las cisternas de la base por inecciones como la
cisticercosis entre otras.
VI: Nervio #otor o!"lar e(ter%o
Ana&o'a
*e trata de un nervio somtico motor, las neuronas somticas se encuentran localizadas
por deba"o del piso del := ventrculo, lateral al ascculo longitudinal medial y esta rodeado
por la rodilla del nervio acial, !ace relieve sobre el := ventrculo como eminencia ;eres.
*u origen aparente es en el surco bulbo/protuberancial a cada lado en la lnea media.
Consi)eraciones clnicas
#s el nervio oculomotor mas recuentemente aectado, neoplasias, lesiones vasculares,
trauma craneal, !idrocealia y prcticamente cualquier lesin que incremente la presin
intracraneana puede potencialmente producir un dicit de este nervio ya que es el que
tiene el trayecto cisternal ms largo y es el nico nervio que puede ser considerado estar
localizado realmente dentro del seno cavernoso.
La maniestacin clnica por excelencia es la presencia de diplopa !orizontal que puede
no ser evidente en la mirada primaria pero que se exacerba al pedir al paciente que i"e la
vista en un punto y que rote la cabeza al lado contrario de la lesin, lo cual exacerbara la
diplopa.
,na orma de !acer el diagnostico dierencial entre las lesiones de este nervio en su
porcin parenquimatosa, cisternal o en el seno cavernoso consiste en recordar que
debido a la cercana que guarda el ncleo del =: par con el ncleo del nervio acial y que
la aeccin de ambos nervios es recuente en lesiones que aectan en el tallo cerebral,
tales como lesiones isqumicas, !emorrgicas, vasculares o tumorales, por el contrario,
en las lesiones cisternales puede ser nica la aeccin del sexto par, y en el seno
cavernoso, estar acompa+ado de dicit de los dems nervios encontrados en este
compartimiento.
V: Nervio Tri)'#i%o
Ana&o'a
#s un nervio mixto con 8 ncleos sensitivos, el n8cleo principal o pon&ino que se sita
en la porcin lateral de la ormacin reticular del puente y que se encarga de recibir la
sensibilidad tctil, el n8cleo )e la raz )escen)en&e )el &rig?'ino1 que se extiende
desde el puente !asta el bulbo y la columna cervical B8 o B', que se encarga de procesar
los estmulos dolorosos y termoalgesia, un n8cleo )orsal o 'esence5lico que lleva la
inormacin de la sensibilidad propioceptiva y un n8cleo 'o&or localizado cercano al piso
del := ventrculo cerca de la porcin reticular del puente que es el componente somtico y
proporciona inervacin a los msculos de la masticacin.
#l origen aparente es la porcin lateral del puente. Ctra estructura de importancia es el
Ganglio )e Gasser, que se encuentra incluido dentro de un repliegue de la duramadre
que es el ca2u' )e Mec>el1 cerca del pex petroso, lateral a la arteria cartida y caudal
al seno cavernoso. -e a! proviene la triurcacin de las denominadas ramas otlmica,
maxilar y mandibular $=&, =A y =8 respectivamente%.
E(ploracin
#orcin Mo&ora.
*e pedir al paciente que cierre sus mandbulas, se palpa la contraccin de los msculos
masetero y temporal, posteriormente se le pide que abra la boca para valorar los
msculos pterigoideos y posteriormente que mueva de un lado a otro la mandbula de
manera espontnea y posteriormente contra resistencia, que protruya y retraiga la
mandbula y por ltimo que muerda un abatelenguas con los molares mientras el
examinador trata de retirar ste, con estas maniobras cualquier debilidad de la
musculatura masticatoria se !ar evidente comparando siempre el lado aectado con el
sano en cuanto a uerza, tono y troismo. *e explorar el re5le0o 'an)i4ular golpeando
levemente con un martillo de rele"os el mentn del paciente mientras ste abre
pasivamente la boca.
#orcin Sensi&i2a
La sensibilidad se evala mediante la exploracin del tacto ino, discriminacin de dos
puntos, dolor y temperatura en la regin de la cara, dividindolos de acuerdo a las
regiones inervadas por las divisiones otlmica, maxilar y mandibular.
La exploracin del re5le0o corneal1 cuya va aerente es el = nervio y eerente el nervio
acial es de especial importancia, este rele"o consiste en pedir al paciente que voltee la
mirada !acia auera, el explorador colocado detrs del paciente toca la cornea con una
!ebrilla de algodn y debe de provocarse un parpadeo, esto se realiza en ambos o"os y
sirve para detectar tanto lesin del = como del =:: nervios craneales.
#l re5le0o es&ornu&a&orio es evocado mediante la estimulacin de la mucosa nasal con un
!isopo u ob"eto similar, debe de producir estornudo del paciente.
Consi)eraciones Clnicas6 #l paciente puede tener anormalidades sensoriales del nervio
trigmino debido a enmenos de compresin vascular tales como la Neuralgia
&rige'inal1 la cual es debida en mayor parte a compresin de la raz del trigmino por la
arteria *,BA o sus ramas para lo cual es conveniente realizar una ciruga de
descompresin microvascular, de igual orma, enermedades como la esclerosis mltiple
pueden causar neuralgia trigeminal y padecimientos inecciosos como el !erpes del
ganglio geniculado, tumores como s!Danomas trigeminales, meningiomas del ngulo
pontocerebloso entre otros pueden causar neuri&is &rige'inal con sus respectivas
maniestaciones clnicas. La aeccin del nervio trigmino puede ser parte de sndromes
alternos de tallo cerebral debido a lesiones isqumicas tales como el sndrome de
@allenberg o bien puede estar aectado en continuidad con otros nervios craneanos como
el abducens en el sn)ro'e )e Gra)enigo debido a metstasis, ostetis o leptomeningitis
que aecten el !ueso temporal. .inalmente la ausencia de rele"o corneal es de utilidad
ante la sospec!a de muerte cerebral en un paciente con da+o neurolgico severo.
VII: Nervio fa!ial
Ana&o'a
#l nervio acial es un nervio mixto, sensitivo, sensorial y motor tiene un ncleo motor, un
ncleo parasimptico y el ncleo del tracto solitario.
#l ncleo motor se encarga de proporcionar inervacin para los msculos de la expresin
acial. #l ncleo parasimptico compuesto a su vez por un ncleo lacrimal, salivar superior
e inerior da origen a neuronas preganglionares parasimpticas que tienen sus eectores
viscerales en las glndulas lacrimales, y las glndulas salivales2 submaxilar, sublingual y
partida. #l ncleo del tracto solitario localizado en el tegmento bulboprotuberancial que
procesa la inormacin del sentido del gusto proveniente de la lengua por medio del nervio
lingual.
#l origen aparente es a nivel del surco bulboprotuberancial medial al =::: nervio craneal de
a! se dirige !acia el canal auditivo interno no sin antes guardar una estrec!a relacin con
la arteria cerebelosa antero inerior o A:BA.
E(ploracin
#orcin Mo&ora
*e observa la presencia de simetra acial y se pide al paciente que gesticule con su cara,
la presencia de simetra en los movimientos de parpadeo, movimientos de los labios y el
!abla nos dar pistas de aeccin de este nervio. *e pide al paciente que levante las
ce"as, que parpadee, que cierre los o"os uertemente (orbicularis oculi%, que repita las
vocales, que inle las me"illas (bucinador), que retraiga la barbilla (platisma).
#orcion Sensorial
*e evalua el sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua para los '
sabores undamentales, dulce, salado, amargo y cido.
#orcin #arasi'p&ica
Las lesiones inranucleares del acial aectan la produccin de lgrimas y de saliva sin
embargo las unciones de este rubro son diciles de evaluar ob"etivamente
/uncin re5le0a
#l (ervio acial es la va eerente en la exploracin del rele"o corneal anteriormente
descrito, agregaremos a este el re5le0o palpe4ral que se encuentra disminuido en los
casos de lesin de neurona motora inerior y consiste en el parpadeo que se presenta en
ambos o"os al golpear levemente con un martillo de rele"os la rente del paciente en la
regin interciliar.
Consi)eraciones clnicas
#l nervio acial es susceptible de compresin vascular en su porcin cisternal por la A:BA
dar lugar a espasmo !emiacial. La parlisis de peririca del (ervio acial conocida como
parlisis )e ell provoca prdida de la movilidad ipsilateral de toda la !emicara, la
parlisis 5acial cen&ral, en la que debido a una doble representacin cortical se respeta
la porcin superior de la cara. La aparicin de rele"os atvicos como el re5le0o
pal'o'en&oniano o Marinesco que consiste en la contraccin ipsilateral y ugaz de los
msculos de la barba o del labio inerior por la estimulacin de la regin tenar de la mano
y que es recuente en lesiones diusas de la corteza cerebral y en las demencias.
#n la igura se muestra un paciente con aeccin peririca en la porcin petrosa del
nervio acial a causa de una otomastoiditis.
VIII: Nervio E*tatoa!$*ti!o
Ana&o'a
#s un nervio sensorial que lleva la inormacin del sentido del odo y del equilibrio al
sistema nervioso central.
#orcin Coclear
#l origen real son las clulas bipolares del ganglio espiral de la cclea localizada en la
porcin petrosa del !ueso temporal. *us ibras penetran en el conducto auditivo interno y
terminan en un ncleo coclear localizado en el bulbo raqudeo donde se encuentra la
primera sinapsis, posteriormente este ncleo tiene conexiones con la corteza auditiva
primaria localizada en los lbulos temporales. Las eerencias de cada ncleo tienen doble
representacin cortical por lo que una lesin unilateral del lbulo temporal no produce
anacusia unilateral.
#orcin %es&i4ular
#l origen son las clulas bipolares del ganglio vestibular situado dentro del conducto
auditivo interno, stas dan ibras que terminan en el neuroepitelio de la porcin vestibular
del laberinto $canales semicirculares, utrculo y sculo%, sus ibras centrales terminan en
los ncleos vestibulares los cuales tienen conexin con el !az vestibuloespinal para
controlar los movimientos rele"os de extremidades y tronco, con el ascculo longitudinal
medial para los movimientos con"ugados de los o"os en relacin con los movimientos de la
cabeza y con el cerebelo para controla el tono muscular y la postura y asistir en la
inormacin propioceptiva para llevar a cabo la marc!a
E(ploracin
Au)icin 7con)uccin a?rea+
*e !a de comparar la agudeza auditiva del paciente con la del examinador
individualmente en cada odo enocando la atencin en algn ruido de intensidad leve
comparando la capacidad para detectar el ruido de las manecillas de un relo" de bolsillo
por e"emplo a las mismas distancias entre el paciente y el examinador, o bien se utiliza el
diapasn de recuencia media para tal eecto. #l grado mximo de precisin se lleva a
cabo con la realizacin de una audiometra
Con)uccin @sea
La conduccin area es mayor que la sea en el odo normal. #sta prueba para comparar
ambas se denomina prueba de 6inne. *e coloca el diapasn vibrando sobre la mastoides
del paciente y cuando de"e de escuc!arlo se retira el mismo y se coloca al lado del odo
para vericar si vuelve a escuc!ar la vibracin y la cantidad de tiempo. La prueba es
normal o positiva si el diapasn es escuc!ado el doble de tiempo en la conduccin area
respecto a la sea. La prueba de 6inne anormal o negativa indica bien lesin del odo
medio u obstruccin del conducto auditivo externo. Las lesiones del nervio coclear
disminuyen la capacidad de ambas conducciones pero la prueba de 6inne es positiva.
La prueba de @eber consiste en aplicar posteriormente el diapasn vibratorio sobre el
vrtice del crneo. #n condiciones normales, la audicin es simtrica en ambos odos, de
lo contrario, en lesiones que aectan el odo medio o en obstrucciones del conducto
auditivo externo el sonido se escuc!ar me"or en el lado aectado lateralizndose. *i el
nervio coclear est aectado unilateralmente el sonido se escuc!ar me"or en el lado
opuesto o normal.
#orcin 2es&i4ular
La inormacin ms precisa del uncionamiento de este sistema se realiza mediante
estudios de electronistagmograa. (o obstante ante la sospec!a de aecciones
vestibulares se pueden realizar las pruebas calricas o de )rany. *e sienta al paciente
recto, la cabeza se le inclina 7E grados !acia atrs para estimular el canal lateral, se irriga
el conducto auditivo externo con AEE ml aprox de agua ra. *e examina al paciente
buscando la presencia de nistagmo se anota el tiempo que transcurre entre la irrigacin y
la aparicin del vrtigo y se le pide al paciente que indique !acia donde siente el
movimiento. 1osteriormente se irriga el odo contralateral. La irrigacin de agua ra en el
odo derec!o provocar desviacin postural, cada y nistagmo con la ase lenta
ipsilaterales pero el vrtigo se reerir !acia la izquierda.
Consi)eraciones clnicas
Lesiones de tipo tumoral pueden aectar las unciones del =::: par tales como los
neurinomas del acstico, los meningiomas del ngulo pontocerebeloso, quistes
epidermoides y lesiones metastsicas.
1or otro lado algunos medicamentos pueden selectivamente da+ar la porcin coclear tal
es el caso de los aminoglucsidos.
IX: Nervio +lo*ofar,%)eo
Ana&o'a
#s un nervio mixto que tiene modalidades sensoriales generales, visceral sensorial,
especial sensorial, branquial motor y visceral motor, tiene su origen aparente en el bulbo
raqudeo por medio de tres a 7 raicillas situadas en un surco entre el ncleo olivar inerior
y el pednculo cerebeloso inerior, su oriicio de salida es a travs del oramen yugular
"unto al neumogstrico y el espinal. *u origen real procede de neuronas localizadas en
dierentes ncleos. A travs del n8cleo )escen)en&e )el &rig?'ino proporciona
sensibilidad general al tercio posterior de la lengua, piel del conducto auditivo externo,
supericie interna de la membrana timpnica, amgdalas y aringe. #l ncleo del &rac&o
soli&ario proporciona la sensibilidad visceral al cuerpo y seno carotdeos. -el ncleo
gus&a&orio proviene la uncin especial del sentido del gusto al tercio posterior de la
lengua, del n8cleo a'4iguo proviene la inervacin para el msculo estiloarngeo, y
inalmente la inervacin para la glndula partida as como para los vasos sanguneos del
cuerpo carotdeo proviene del ncleo sali2ar in5erior
E(ploracin6 La exploracin de este nervio es dicil ya que comparte reas con otros
nervios ms importantes y las estructuras que inerva son tambin de dicil acceso.
/uncin Mo&ora
-ebido a que el msculo estiloarngeo es el nico inervado exclusivamente por el
glosoarngeo la nica evidencia que encontraremos es una cada discreta del velo del
paladar ipsilateral a la lesin.
/uncin Au&on'ica
*e evidencia mediante la exploracin del rele"o salivatorio, que consiste en la produccin
de salida por la glndula partida y su subsecuente salida por el ducto de *tenon al
colocar una porcin de comida de sabor uerte.
La exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua proporciona tantos alsos
resultados que esta prueba carece de valor clnico relevante.
La orma ms comn de explorar la uncin de este nervio es tocando con un !isopo o un
abatelenguas en la pared posterior de la aringe, se debe de producir una contraccin de
los msculos de la aringe que puede ir acompa+ado o no de nausea. As estimulando la
regin posterior de la aringe tendremos el re5le0o 5arngeo o nauseoso y tocando la
vula evocaremos el re5le0o u2ular o pala&al -ebido a la transposicin de la uncin de
este nervio con el =, =::, y F es dicil identiicar una lesin aislada de este nervio.
Consi)eraciones clnicas
-ebido a la cercana de este nervio con el F y F: y compartir el oramen de salida en el
oramen yugular la aeccin nica de este nervio es rara y casi siempre se ve
acompa+ada de maniestaciones de los nervios antes mencionados.
La neuralgia )el gloso5arngeo es quizs la maniestacin clnica ms importante, a
pesar de ser poco recuente, las maniestaciones clnicas clsicas consisten en la
presencia de un dolor muy intenso localizado en un lado de la garganta, arnge y regin
amigdalina e irradindose a travs del tubo de #ustaquio a la membrana timpnica,
conducto auditivo externo y parte de la ore"a. #ste dolor puede ser evocado al deglutir,
!ablar, tragar o toser. #n ocasiones esto se puede acompa+ar de sincope vasovagal. #l
tratamiento consiste en un procedimiento quirrgico de descompresin microvascular
acompa+ado de la seccin de A a 8 raicillas del nervio, lo cual interesantemente no de"a
secuelas clnicas relevantes.
#l sn)ro'e )e Eagle, consiste en la presencia de dolor sordo en la aringe, con
irradiacin al odo ipsilateral que aumenta en la deglucin, movimiento de la columna
cervical o al !ablar, pero en esta ocasin es debido a la presencia de compresin e
irritacin del Glosoarngeo por la apisis estiloides que se encuentra !ipertroiada.
X: Ne"#o)-*tri!o
Ana&o'a
#s un nervio mixto el cual tiene su origen real a travs de sus respectivos ncleos4 #l
ncleo de la raz )escen)en&e del trigmino proporciona la sensibilidad general a una
peque+a rea alrededor del odo externo, membrana timpnica externa, meninges
posteriores y laringe. #l ncleo del &rac&o soli&ario proporciona sensibilidad visceral a la
aringe, laringe, vsceras torcicas y abdominales incluyendo los cuerpos articos. #l
n8cleo a'4iguo proporciona la inervacin motora a los msculos branquiales de la
aringe, incluyendo el palatogloso y la laringe. #s tambin este ncleo el responsable de la
inervacin parasimptica al msculo cardiaco.
#l origen aparente es en el bulbo raqudeo en su porcin dorsolateral en el surco
dorsolateral entre el pednculo cerebeloso inerior y el cuerpo olivar inerior a travs de un
con"unto de oc!o a diez ilamentos que al igual que el :F par penetran el oramen yugular
para de"ar la cavidad intracraneana.
E(ploracin
#orcin Mo&ora.
*e examina pidiendo al paciente que abra la boca y que diga HA!I, se observa la
elevacin del velo del paladar, que debe de ser simtrica elevando el ra medio sin
desviaciones. *in embargo si un lado esta aectado, el ra se desviar al lado sano. *: la
lesin es unilateral la deglucin se preserva pero en las lesiones bilaterales !abr disagia
y regurgitacin de lquidos por la nariz.
La parlisis unilateral de la porcin motora producir parlisis ipsilateral de los msculos
del paladar, aringe y laringe. Al !aber aeccin de las cuerdas vocales tambin !abr
cambios en el tono de la voz, se producir una voz ronca o metlica y al !aber cada del
velo del paladar se !ace nasal tambin.
#orcin Au&on'ica
#s dicil de evaluar, sin embargo cobra especial relevancia en los casos de alteracin del
estado de alerta, y en la evaluacin del paciente comatoso o con sospec!a de muerte
cerebral. *e explora mediante el rele"o oculocardiaco que consiste en la disminucin de
la recuencia cardiaca mediante la aplicacin de una presin ligera en el globo ocular. La
va aerente es a travs del nervio trigmino y la eerente por medio del =ago.
La exploracin del re5le0o nauseoso explora la integridad de ste y del :F par
simultneamente, el re5le0o &usgeno que se explora mediante la estimulacin de la
aringe, laringe o trquea para producir tos, puede ser evaluado en el paciente comatoso
mediante la movilizacin del tubo endotraqueal, lo que debe de producir tos en el
paciente. La presencia de !ipo en el paciente es tambin por estimulacin del nervio vago
y puede ser un sntoma debido a irritacin de la pared gstrica del diaragma o bien
debido al aumento de la presin intracraneana y probable !erniacin transtentorial.
Consi)eraciones clnicas
#n este aspecto mencionaremos el eecto antiepilptico de la estimulacin del nervio
vago. *e sabe desde !ace muc!o tiempo que la estimulacin del nervio vago puede
disminuir la actividad electrocortical. #ste !allazgo motiv el uso de estimuladores vagales
para suprimir las crisis convulsivas en pacientes con epilepsia de dicil control. Los
mecanismos subyacentes que proporcionan este eecto benico aun son tema de
discusin.
XI: E*&i%al o A!!e*orio
Ana&o'a
*e trata de un nervio motor branquial, tiene dos orgenes realmente, uno bulbar y el otro
medular. #l ncleo bulbar se localiza en la porcin caudal del ncleo ambiguo. A nivel
medular, las neuronas estn localizadas en el asta anterior de la mdula cervical,
extendindose desde B& a B9 o B7. *, origen aparente es la cara lateral del bulbo y
medula en el surco colateral posterior ba"o las races del nervio vago. *u oriicio de salida
es el oramen yugular de igual orma que los dos anteriores. Los msculos inervados por
este nervio craneano son el esternocleidomastoideo y el trapecio.
E(ploracin
#l nervio espinal se examina pidiendo al paciente que gire la cabeza con uerza contra la
mano del explorador en direccin opuesta al lado que se esta examinando, se observa y
se palpa el msculo esternocleidomastoideo. 1osteriormente se pide al paciente que
eleve los !ombros primero de orma espontnea y posteriormente contra el examinador
mientras este intenta ba"arlos con ambas manos. La parlisis unilateral del trapecio
ocasiona incapacidad para elevar y retraer los !ombros y !ace que la escpula aparezca
rotada.
Consi)eraciones clnicas
5encionaremos que este nervio puede ser da+ado en su porcin peririca por
compresin. #l nervio puede ser seccionado quirrgicamente para eectuar el tratamiento
de la &or&colis espas')ica.
XII: .i&o)lo*o
Ana&o'a
*e trata de un nervio motor, proporciona inervacin a la musculatura extrnseca e
intrnseca de la lengua y tiene su origen en el ncleo del !ipogloso, localizado en la parte
posterior del bulbo, en el piso del cuarto ventrculo. *u origen aparente es en el surco
preolivar y su oriicio de salida es a travs del agu"ero condleo.
E(ploracin
*e pide al paciente que saque la lengua en la lnea media, que la saque y la meta, que la
mueva de lado a lado y posteriormente que a travs de la me"illa empu"e con la lengua el
dedo del explorador. La lesin unilateral supranuclear del !ipogloso causar prdida
contralateral de la uncin del nervio, y una lesin bilateral causar disminucin de la
velocidad de los movimientos alternos de la lengua. *i la lesin es nuclear o del nervio
propiamente, al sacar la lengua, esta se desviar al lado de la lesin.
Consi)eraciones clnicas
Las lesiones del nervio !ipogloso pueden repercutir en el mecanismo de la deglucin
causando disagia. #n enermedades como la #sclerosis Lateral Amiotrica y parlisis
bulbar progresiva puede existir una atroia tan severa que no puede ser protruida y yace
en la boca, siendo evidentes las asciculaciones de la misma.
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