Aportes de Rawls A La Justicia Sanitaria

Revista Colombiana de Filosofa de la Ciencia
Universidad El Bosque
filciencia@unbosque.edu.co
ISSN (Versin impresa): 0124-4620
COLOMBIA

2006
Mara del Pilar Guzmn Urrea
APORTES DE LAS TEORAS DE LA JUSTICIA DE JOHN RAWLS Y AMARTYA SEN
EN LA INTERPRETACIN DE LA JUSTICIA SANITARIA
Revista Colombiana de Filosofa de la Ciencia, ao/vol. VII, nmero 14-15
Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
pp. 35-61

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal
Universidad Autnoma del Estado de Mxico
http://redalyc.uaemex.mx

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RESUMEN
Dos de las teoras de justicia de mayor influencia en la actualidad son:
la "justicia como equidad" de John Rawls y la teora de la "igualdad de
capacidades" de Amartya Sen, ambas inscritas en la corriente del
igualitarismo liberal. El propsito de este artculo es buscar una
aproximacin a los conceptos de persona moral, libertad, igualdad y
justicia de dichas teoras y, a la luz de ellos, examinar sus respectivas
contribuciones en la interpretacin de los problemas sanitarios,
especialmente lo relacionado con el anlisis de la justicia sanitaria.
Palabras clave: teora de la justicia, justicia distributiva, justicia sanitaria,
equidad.
ABSTRACT
Two of the most actual influential justice theories are: "justice as equity"
from John Rawls and the theory of "equity of capacities" from Amartya
Sen, both of them are part of the egalitarian liberal current. The aim of
this article is to approach to the concepts of moral person, liberty, equality
and justice, based on the cited theories and to examine their contributions
for the interpretation of sanitary problems, especially in relation to
sanitary justice analysis.
Key words: Theories of justice, distributive justice, sanitary justice, equity.
APORTES DE LAS TEORAS DE LA JUSTICIA
DE JOHN RAWLS Y AMARTYA SEN EN LA
INTERPRETACIN DE LA JUSTICIA SANITARIA
Mara del Pilar Guzmn Urrea
1
1 Sociloga, Universidad Nacional de Colombia, Master en Ciencias Polticas y Relaciones Internacionales,
Universidad Externado de Colombia y candidata a Doctorado en Filosofa en la Universidad de Barcelona
(Espaa).
Revista Colombiana deFilosofa deLa Ciencia
Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006. Pgs. 35-61
36 Revista Colombiana deFilosofa deLa Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006
Introduccin
Uno de los temas que hacen parte del debate sobre el rediseo de los sistemas
sanitarios en la actualidad es el de la forma como se concibe y especifica el
derecho a la atencin sanitaria, el cual lleva implcitos aspectos como la
definicin del grado de responsabilidad social o individual frente al origen
y tratamiento de las enfermedades, las diversas maneras de entender y
definir el concepto de "necesidad sanitaria", el papel del Estado en el
financiamiento y la provisin de los servicios de atencin sanitaria y la
concepcin predominante de justicia sanitaria.
En un momento en el la competencia y el uso de los incentivos del mercado
se han convertido en el hilo conductor de las reformas, una reflexin desde
la filosofa puede contribuir de manera muy significativa a desvelar muchos
de los principios de justicia que predominan en las polticas sanitarias y de
los dilemas ticos que se generan en todo el proceso de toma de decisiones
en salud. Por esta razn, en el presente ensayo se busca analizar el aporte
de las teoras de la justicia John Rawls y de Amartya Sen en el mbito
sanitario, como punto de partida de dicha reflexin.
1. John Rawls: "La justicia como equidad"
La obra de John Rawls es un intento muy original de repensar globalmente
el problema de la justicia desde la perspectiva liberal. Su propsito es tratar
de definir una teora liberal de la "justicia distributiva" que sea reconocida
como legtima por todos, reconociendo -como cualquier terico liberal- la
prioridad de la libertad sobre la igualdad, pero contemplando la necesidad
de corregir las desigualdades en la libertad con una apuesta por la igualdad
de oportunidades. Los conceptos bsicos de su teora son:
a. El concepto de persona moral
Rawls retoma el concepto de personal moral de Kant, segn el cual la persona
es racional y razonable, porque, por un lado, es capaz de perseguir su propio
bien, sus propios fines, y por el otro, puede proponer y aceptar los principios
de equidad a los cuales obliga la cooperacin social (Rawls, 1996: 79-85).
Adems, pone el acento en la autonoma como una garanta de la libertad y
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de la igualdad. Las personas, para Rawls, se consideran libres por varias
razones. En primer lugar, son libres porque pueden formar, cambiar y
perseguir su propia concepcin de la vida buena; en segundo lugar, se ven
a s mismas como fuente autolegitimadora de las instituciones comunes; y
en tercer lugar, porque, debido a su autonoma, las personas son
responsables de sus fines y de sus preferencias. Por otra parte, las personas
son iguales al considerarse poseedoras de igual derecho a determinar y a
valorar los principios de justicia de acuerdo con los cuales ha de gobernarse
la estructura bsica de la sociedad. Esta igualdad moral es la base del
entendimiento y de un consenso respecto a las cargas y beneficios equitativos
que los principios de justicia han de regular (Rawls, 1996: 45-52).
Es claro entonces que el ejercicio de la libertad -actividad racional- y la
cooperacin con el bien comn -actividad razonable-, no slo no son
incompatibles, sino, como lo plantea Camps (1994: 20): "sin la garanta de
las libertades no sera posible la concepcin y realizacin de planes de vida
individuales, bienes subjetivos o estrategias de felicidad". Partiendo de esta
concepcin de persona y de moralidad, Rawls plantea que se puede construir
una "sociedad bien ordenada" caracterizada por:
" ... primero (e implicado por la idea de una concepcin de la justicia pblicamente
reconocida), se trata de una sociedad en la que cada uno acepta, exactamente los
mismos principios de justicia, segundo (implicado por la idea de la regulacin efectiva
proporcionada por tal concepcin), su estructura bsica -esto es, sus instituciones
polticas y sociales principales y la manera en que se casan entre ellas hasta formar
un sistema de cooperacin- satisface esos principios de un modo pblico y notorio,
o al menos hay buenas razones para creerlo. Y tercero, sus ciudadanos tienen un
sentido de justicia normalmente efectivo, de modo que cumplen generalmente con
las instituciones bsicas de la sociedad, a las que consideran justas. En tal sociedad,
la concepcin pblicamente reconocida de la justicia establece un punto de vista
comparativo que permite evaluar las exigencias de los ciudadanos a la sociedad."
(Rawls, 1996: 65-66)
Estas caractersticas tienen importantes implicaciones para el tema de la
igualdad ya que la cooperacin de los distintos miembros est dada en
condiciones equitativas en las que cada uno puede aceptar los principios de
justicia siempre que los dems los acepten tambin (concepcin
pblicamente reconocida de la justicia). Adicionalmente, lleva consigo la
idea de reciprocidad, es decir, que todos los ciudadanos han de salir ganando
Aportes delas teoras dela justicia deJ ohn Rawls y Amartya Sen en la interpretacin dela justicia sanitaria
con la manera como se organizan las instituciones bsicas para garantizar
los principios de justicia. Rawls propone una concepcin poltica de la justicia
caracterizada por su aplicacin exclusiva a las instituciones sociales,
econmicas y polticas de la sociedad y un planteamiento general que no se
compromete con una visin particular del bien o de perfeccin humana
que puede resultar injusta para aquellos que tienen otra idea de felicidad o
de bienestar.
Al respecto, es importante aclarar que la propuesta de este autor se enmarca
en la corriente del liberalismo deontolgico que considera que la sociedad
est formada por una pluralidad de personas, cada una de ellas con sus
propios intereses y concepciones del bien, regida por unos principios que
no se derivan de cada concepcin particular del bien. Para Rawls, la prioridad
del bien sobre la justicia, que profesa el utilitarismo, perjudica el ideal liberal
de tratar los intereses de todos por igual, ya que la persecucin social de un
bien determinado puede violar las reivindicaciones morales de los
individuos. Por ello, la distribucin basada en bienes primarios garantiza
la igual libertad de desarrollo de cada tica particular, pues, en su concepto,
todos los bienes primarios son neutrales respecto a todas las ideas del bien
(Puyol, 1999: 92). De otro lado, Rawls busca el "consenso entrecruzado",
que consiste en la aceptacin de los principios de justicia por parte de los
miembros razonables de la sociedad que difieren en sus respectivas
concepciones del bien, pero no al punto de no encontrar un acuerdo
constitucional.
Ahora bien, Cmo se construyen los principios bsicos de justicia en la
sociedad? Su respuesta a esta pregunta se inscribe en una perspectiva
contractualista:
"Mi objetivo -dice- es presentar una concepcin de la justicia que generalice y
lleve a un mayor nivel de abstraccin la bien conocida teora del contrato
social que encontramos en Locke, Rouseau y Kant (...) La idea directriz es que
son los principios de justicia aplicables a las estructuras bsicas de la sociedad
los que deben negociarse en el acuerdo original." (Rawls, 1995: 28).
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b. El concepto de justicia
Rawls parte de la situacin hipottica de una posicin original, en la cual las
personas se renen para plantear los principios que permitan a todos vivir y
actuar como personas morales libres e iguales. En esta posicin original existe
un "velo de ignorancia"
2
, pues nadie sabe el lugar que ocupa en la sociedad, ni
su condicin. Una vez puestas entre parntesis esas contingencias fcticas,
las personas ya pueden buscar la realizacin del bien, de acuerdo con criterios
racionales y no fcticos, buscando un acuerdo de principios que ser
compartido por todos. La funcin de este velo de ignorancia es establecer un
procedimiento equitativo que garantice que, cualesquiera que sean los
principios convenidos, stos sern justos. Los principios de justicia adoptados
por los miembros de la posicin original son:
a) Todas las personas son iguales en punto a exigir un esquema adecuado de
derechos y libertades bsicos iguales, esquema que es compatible con el mismo
esquema para todos, y en ese esquema se garantiza su valor equitativo a las
libertades polticas iguales, y slo a esas libertades.
b) Las desigualdades sociales y econmicas tienen que satisfacer dos condiciones:
primero, deber andar vinculadas a posiciones y cargos abiertos a todos en
condiciones de igualdad equitativa de oportunidades, y segundo, deben
promover el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la
sociedad (Ralws, 1996: 35).
Estos dos principios de justicia estn ordenados lexicogrficamente, es decir
siguiendo una pauta de prioridad, de tal manera que para aplicar el segundo
principio se debe haber satisfecho el primero. La prioridad del primer
principio sobre el segundo se debe al hecho de que, segn Rawls, ninguna
persona racional sacrificara la libertad bsica, ni siquiera por posesiones
materiales; ser libres es, a su juicio, lo primero que escogeran esos hipotticos
sujetos del contrato social, ocultos tras el "velo de ignorancia".
Las libertades bsicas tienen una importancia en la defensa de los valores
morales de los individuos que hace que sean inalienables. Por ello, podra
afirmarse que "la justicia es para Rawls, ante todo libertad." (Camps, 1994:
2 Este velo de ignorancia segn Rawls se halla implcito "... en la doctrina de Kant sobre el imperativo categ-
rico, tanto en la forma en la que est definido este criterio de procedimiento, como en el uso que Kant hace de
l" (Rawls, 1995: 163).
18). La lista de libertades bsicas incluye: libertad de pensamiento y libertad
de conciencia, las libertades polticas y la libertad de asociacin, as como las
libertades determinadas por la libertad y la integridad de la persona, y
finalmente los derechos y libertades asociados al imperio de la ley. Las
libertades polticas iguales y la libertad de pensamiento capacitan a los
ciudadanos para desarrollar sus facultades morales a la hora de juzgar la
justicia de la estructura bsica de la sociedad y sus polticas sociales. La libertad
de conciencia y la libertad de asociacin capacitan a los ciudadanos para
desarrollar las facultades morales a la hora de formar, revisar y perseguir
racionalmente sus concepciones de la vida buena (Puyol, 1999: 51).
Por otro lado, la primera parte del segundo principio declara la prioridad
de la igualdad equitativa de oportunidades, para referirse a la eliminacin de
las barreras sociales que puedan obstaculizar el xito individual y el
desarrollo de los talentos personales; y la segunda parte enuncia el principio
de la diferencia que consiste en promover el mayor beneficio para los menos
aventajados de la sociedad. Los menos aventajados son los que tiene un
nivel menor de bienes primarios, los cuales comprenden: 1) los derechos y
las libertades bsicas, 2) la libertad de movimiento y la libre eleccin de
ocupacin, 3) los ingresos y la riqueza y 4) las bases sociales de la autoestima.
Estos bienes primarios son medios objetivos que todos desean,
independientemente de la concepcin de la vida buena que se tenga. Se da
por seguro que un aumento en estos bienes representa un aumento en la
capacidad de perseguir su propio bien. Por ello, la identificacin de los que
estn peor se hace utilizando los bienes sociales bsicos o bienes primarios
con criterio de comparacin interpersonal.
Para mejorar la situacin de los peor situados, Rawls utiliza el concepto del
"maximin". Una asignacin "maximin" es la asignacin de recursos que entre
todas las asignaciones posibles, maximiza el bienestar de los individuos en
peor situacin. El objetivo del principio de la diferencia es, por tanto, impedir
que las diferencias socioeconmicas y culturales perjudiquen a los ms
desfavorecidos, claro que permitiendo que los mejor dotados desarrollen
sus talentos, utilizando sus dones de manera que tambin ayuden a los que
han tenido menos fortuna en la lotera natural. No se trata de redistribuir
permanentemente los bienes primarios, sino de dotar equitativamente a
todos los individuos en el punto de partida. Desde su punto de vista, la
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equidad no significa un reparto igualitario, pues "la injusticia consiste
simplemente en las desigualdades que no benefician a todos (...) La
concepcin general de justicia no impone ninguna restriccin sobre la
naturaleza de las desigualdades admisibles; requiere solamente que la
posicin de todos, y especialmente de los menos favorecidos, obtenga
provecho de ellas" (Ralws, 1995: 93). Las diferencias de remuneracin, por
ejemplo, estn justificadas si tienen un efecto tal sobre el crecimiento que
contribuyan a la mejora del nivel de vida de los que tienen menos ingresos
(principio de la eficacia).
En este sentido, algunos de los elementos de la teora de Rawls que
controvierten claramente los supuestos de la teora libertariana o
neoliberal son:
El criterio de redistribucin del liberalismo econmico -que se considera
justo porque se da por supuesto que tanto el procedimiento de
intercambio, como la dotacin de bienes iniciales tambin lo Essen-
representa una idealizacin de lo que ocurre de un modo bien diferente
en la realidad. Los ptimos de informacin, transparencia y simetra
que presupone la utopa del mercado no se corresponden con la realidad
de la coercin y desigualdad de los intercambios econmicos reales.
Para la tradicin igualitarista que inaugura Rawls, una ordenacin
poltica basada slo en el derecho no representa una concepcin de la
justicia aceptable, porque el requisito de la legalidad no proporciona
sin ms los medios para obtener la informacin adecuada sobre los
intereses preferentes de los individuos, y no posee los resortes para
restituir lo que a cada cual le corresponde, o lo que los individuos
necesitan tanto para su autorrealizacin, como para el desarrollo de su
propio potencial y funciones valiosas (Vargas- Machuca, 1994: 52).
Se requieren polticas redistributivas y de compensacin. Se trata de
que los seres humanos, por el slo hecho de serlo, sean iguales en algn
aspecto que se considere ticamente relevante independientemente de
su suerte o sus mritos. Hay que dotar a los individuos de oportunidades
y condiciones que les permitan, en la lgica de una interaccin
cooperativa, disponer de una informacin solvente que aumente sus
posibilidades de decisin y les permita el desarrollo de sus dotes y
capacidades. Rawls piensa que el talento individual debe ser omitido
de los rasgos para distribuir la renta, porque el talento es algo "natural"
y, por ello, no se puede apelar a l como norma de distribucin
ticamente aceptable. Los neoliberales, en cambio, piensan que se debe
recompensar al individuo por sus talentos porque ellos son de su
propiedad y estimulan la creacin de riqueza, de forma que "los
individuos de talento deben ser mejor tratados en la distribucin de la
renta" (Nozick, 1988: 212).
Corregir los "fallos del mercado" a travs de la pura benevolencia
espontnea y voluntaria de los agentes, como lo proponen los
neoliberales es, en la realidad, una medida limitada en su cuanta y en
su alcance espacial y temporal, pues no es la medida ms equitativa.
Por eso, para los igualitaristas liberales, la nica manera de alojar la
equidad en el mecanismo del mercado es interferir en la asignacin de
los recursos en las instituciones sociales, econmicas y polticas, como
las denomina Rawls, en la estructura bsica de la sociedad. Este dilema
de hacer compatibles la equidad con la eficiencia sigue siendo objeto
de discusin hoy, en el contexto de un sistema poltico cada vez ms
penetrado por la economa de mercado (Laporta, 1994: 65).
2. Aplicacin de la teora de Rawls al campo de la sanidad
Si se aplica la concepcin rawlsiana de justicia en un sistema sanitario, se
debe reconocer que ste debe ser gobernado por el principio de la igualdad
equitativa de oportunidades, ya que se concibe que la atencin sanitaria
tiene un efecto importante en las oportunidades de los individuos para
escoger sus planes de vida, y mantener el nivel normal de funcionamiento
(concepto de salud de Norman Daniels, 1985) que les permite gozar de la
condicin de miembros plenamente cooperantes de la sociedad.
La igualdad de acceso al sistema sanitario ser entonces, desde la perspectiva
del igualitarismo liberal, la premisa para lograr un sistema sanitario justo,
pero existen diversas interpretaciones de lo que podra ser considerado como
una distribucin justa desde esta corriente., Tres de las interpretaciones ms
importantes se explican a continuacin.
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a. El sistema sanitario y la regla de la oportunidad
Esta versin es defendida por el filsofo norteamericano Norman Daniels,
quien en su libro Just Health Care (1985) legitima la relacin entre la justicia
y la sanidad a partir de la concepcin rawlsiana de la persona. Teniendo en
cuenta que la enfermedad y la discapacidad se ven como restricciones
inmerecidas que limitan las oportunidades de las personas para lograr sus
metas bsicas, Daniels se pone a favor de un sistema de atencin sanitaria
basado en la regla de la "oportunidad justa". La regla de la oportunidad
justa sugiere que siempre que las personas carezcan de oportunidades a
causa de condiciones desventajosas de las cuales no son responsables, no se
les deberan negar beneficios importantes a causa de dichas condiciones.
De esta manera, la justificacin de la atencin sanitaria responde a una
condicin de posibilidad de la realizacin moral de la persona en la sociedad
como una regla de compensacin para aquellos que tienen desventajas. Para
aplicar esta regla, este autor parte de la idea de que las personas no tienen
igual acceso a una parte de la atencin sanitaria, sino a la parte que necesiten.
No se trata de que las persona entren por igual al sistema sanitario ni el
mismo nmero de veces, como afirman algunas teoras de la igualdad en la
distribucin de los recursos sanitarios, sino de que stos sean distribuidos
segn sus necesidades. A la pregunta sobre lo que constituye una necesidad
sanitaria Daniels intenta responder utilizando el criterio del "funcionamiento
tpico de la especie". Dicha definicin permite considerar como
enfermedades que exigen atencin sanitaria conforme al principio de justicia
distributiva todas aquellas "desviaciones de la organizacin funcional
natural de un miembro de la especie" (Daniels, 1985: 43). Segn esta
definicin, la apendicitis es una enfermedad y debe caer dentro del principio
de justa igualdad de acceso a los cuidados mdicos, pero no una operacin
de ciruga esttica. La debilidad de esta definicin est en que aunque se
declara que el concepto de normalidad es cultural e histrico deja sin resolver
el problema actual de las nuevas necesidades sanitarias generadas con la
revolucin biotecnolgica. Cmo se definira hoy el funcionamiento tpico
de la especie, ante la oleada de cambios producidos por la manipulacin
gentica? Deben considerarse como una necesidad sanitaria exigible en
justicia, los tratamientos de reproduccin asistida? Ante necesidades
mdicas iguales de dos pacientes - por ejemplo un transplante de rin -,
cmo se jerarquiza su acceso?
Por otro lado, cuando Daniels habla de la igualdad equitativa de
oportunidades, est haciendo referencia a la igualdad de acceso al sistema
sanitario, dejando de lado la igualdad de uso, pues no considera relevantes
los posibles factores que condicionan la igualdad de acceso, argumentando
que las desigualdades de utilizacin del sistema sanitario se deben, en
ocasiones, a las preferencias voluntarias y no siempre a factores que se
escapan del control del individuo. En otras palabras, no se debe intervenir
sobre las desigualdades en el uso de los servicios, ya que se podra violar la
libertad de las personas, teniendo en cuenta que en la desigual utilizacin
podran haber intervenido preferencias individuales que reflejan
precisamente la concepcin particular de bien (Daniels,1985: 78).
b. Igualdad de uso y no slo igualdad de acceso de los servicios sanitarios
Autores como Jensen y Mooney (1990: 185), se acercan mucho ms al
concepto de la igualdad equitativa de oportunidades cuando realizan una
clara distincin entre la igualdad de acceso y la igualdad de uso, pues la
primera no necesariamente conduce a la segunda. La igualdad de acceso se
consigue cuando se declara un derecho a consumir los recursos sanitarios,
pero la igualdad de uso corresponde a las posibilidades reales que tiene
una persona de ser atendida, determinadas por las barreras que se escapan
del control de los individuos. Estas barreras pueden ser de tipo
administrativo (tiempos de espera en las citas, horas de disponibilidad de
los servicios, escasos tiempos de consulta), de tipo financiero (copagos, costos
de transporte) o barreras culturales (nivel educativo, etnia, edad, gnero,
diferentes percepciones de los individuos sobre su estado de salud, poca
informacin disponible sobre los beneficios de la atencin sanitaria, actitudes
desfavorables de los proveedores hacia los pacientes, etc.).
La aplicacin de estos conceptos no significa que las polticas orientadas a
lograr la equidad eliminen todas las diferencias en la salud entre las
personas, ya que las variaciones biolgicas son inevitables. Lo que se debe
buscar es que se reduzcan o eliminen aquellas condiciones que resultan de
factores que pueden ser considerados evitables e injustos. Ello requerira
de una cierta "discriminacin positiva" que beneficie a los ms dbiles o
con mayor riesgo de enfermar y los que tienen mayores dificultades en el
acceso y uso a los servicios de atencin sanitaria, de modo que se remuevan
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las condiciones que interfieren en una oportunidad justa de cada individuo
en el acceso y uso de los servicios sanitarios y que adems las personas
puedan lograr el estatus de salud considerado como necesario (dentro de
un contexto social y cultural limitado) para la realizacin de sus ideales
particulares y sus planes de vida. Por ello, como lo plantea Whitehead:
"La equidad en salud implica que idealmente todo el mundo tenga una oportunidad
justa para lograr toda su salud potencial y ms pragmticamente, que nadie deba
estar en desventaja para lograr ese potencial, si esto puede evitarse." (1992: 433).
Ello implica, entonces: igual acceso a la atencin disponible para igual
necesidad, igualdad de utilizacin para igual necesidad e igual calidad para
todos.
c. Igualdad de recursos pero teniendo en cuenta la responsabilidad individual
Otros autores como Ronald Dworkin (1993: 87), dentro de esta misma
corriente, consideran que las dotaciones naturales o talentos deben contar
como recursos en la justicia distributiva, ya que, efectivamente, una persona
que nace con alguna desventaja comienza con menos recursos que otras.
Por ello, propone abandonar la distincin entre igualdad de oportunidades
y el principio de la diferencia y subsumir ambos principios bajo uno solo: la
igualdad de recursos. sta supone igualar los medios materiales que
condicionan las circunstancias de las personas, hacindolas responsables
solamente de sus preferencias.
De esta manera, el derecho a la atencin sanitaria garantizado a travs de
los seguros de salud, segn Dworkin, debe compensar a los individuos
desfavorecidos pero por causas que estn ms all de su control, por los
riesgos inesperados (diferentes a los que se corren por las opciones en el
estilo de vida), es decir, dicho derecho est condicionado a la responsabilidad
individual en el origen de las enfermedades.
Por esta razn, el autor sugiere que, ante la evidente racionalizacin de los
recursos sanitarios, se acte bajo el criterio del "aseguramiento prudente",
para que los sistemas sanitarios no cubran toda la atencin mdica posible
sino un nivel adecuado de atencin. Se considera injusto que la sociedad
cargue con el costo de las acciones que tienen como resultado la mala salud
y que generan necesidades de atencin sanitaria.
El problema de esta versin del igualitarismo es que, para determinar en qu
medida pueden ser excluidos de la cobertura de manera justa los que arriesgan
su salud, se necesita delimitar claramente los factores causales en el origen de
la enfermedad que son producto de las actividades personales e
independientes de la herencia, el medio ambiente, las condiciones de trabajo,
la vivienda, la alimentacin, etc. Esto resulta bastante complejo por los lmites
en el conocimiento mdico de muchas enfermedades y por lo que ello
implicara en trminos de demostrar que las actividades personales en cuestin
eran autnomas, en el sentido de que los actores eran conscientes de los riesgos
y los aceptaban; si los riesgos eran desconocidos en el momento de exponerse
a ellos, no es justo que la persona que sufre una enfermedad sea considerada
responsable, por ejemplo, en el caso de enfermedades relacionadas con la
contaminacin ambiental o las malas prcticas de alimentacin infantil;
adicionalmente, se necesitara establecer un estndar de lo que una persona
razonable debera haber sabido en determinadas circunstancias.
Otro problema de esta perspectiva es que se muestra insensible a la influencia
que la desigualdad de recursos tiene en la formacin de las preferencias, ya
que no tiene en cuenta las preferencias adaptativas (las personas adaptan
sus preferencias a lo que objetivamente les es posible satisfacer) y
responsabiliza a los individuos de sus convicciones, pero ignorando la
desigualdad en las circunstancias que contribuyen a la formacin de stas
(Puyol, 1995: 58-60).
Otra de las versiones que se enmarca en la corriente del igualitarismo liberal
y que tambin proporciona importantes aportes en la interpretacin de los
problemas sanitarios es la teora de Amartya Sen, la cual ampla la
perspectiva de la equidad brindado nuevos elementos para comprender
los problemas de la justicia sanitaria.
3. Amartya Sen: "La igualdad de capacidades"
Algunos de los conceptos de la teora de Sen que vale la pena tener en
cuenta son:
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a. La concepcin de persona moral
El concepto de persona moral en Sen parte, como el de todos los igualitaristas
liberales, de la crtica a la teora utilitarista. La teora utilitarista presupone
que el bien social equivale a la maximizacin de la suma del bienestar de
los individuos y defiende el principio de la generalizacin, con el cual se
busca el beneficio de la mayora, mas no de todas y cada una de las personas
(Gracia, 2000: 48). Desde el punto de vista de la justicia distributiva, la
corriente utilitarista considera que sta debe regirse por la relacin costo-
beneficio. Por esta razn, plantea que no debe hacerse en justicia algo que
no sea econmicamente ptimo.
En las crticas que realiza Sen a muchos de los presupuestos utilitaristas,
subyace su concepcin de persona moral. En primer trmino, Sen critica la
interpretacin del "bienestar" exclusivamente como utilidad individual,
definida en trminos de algn estado mental como el placer, la felicidad, el
deseo, o como la mera satisfaccin de las preferencias, ya que segn l:
"Cuando se toma la utilidad como representacin del bienestar individual,
hay que saber que nos da cuenta muy limitada del mismo y adems no
presta atencin directa a la libertad para intentar conseguir el bienestar o
cualquier otro objetivo" (Sen, 1995: 19).
La perspectiva utilitarista resulta limitada, pues el hecho de que se centre
en la actitud mental que una persona tiene hacia su modo de estar puede
resultar engaoso. Alguien puede vivir en condiciones que bajo cualquier
criterio podramos considerar miserables, pero ser una persona feliz o
satisfecha en la medida en que se adapta a sus circunstancias, siguiendo
una razn prudencial que aconseja que concentre sus deseos en aquellas
cosas limitadas que quiz puede alcanzar, en vez de aspirar
infructuosamente a algo inalcanzable. El problema, segn Sen, es que la
mtrica mental del deseo y su satisfaccin, empleada por el utilitarismo,
conduce a grandes arbitrariedades a la hora de evaluar estas situaciones de
"preferencias adaptativas", pues el grado de privacin de una persona desde
el punto de vista de la intensidad de los deseos puede no tenerse en cuenta,
incluso si esa persona "no est adecuadamente alimentada, decentemente
vestida, mnimamente educada y convenientemente alojada" (Sen, 1995: 69).
Lo engaoso de la mtrica de la utilidad puede ser especialmente grave en
el contexto de una diferenciacin arraigada de clase, gnero, casta o
colectividad. Esta perspectiva contrasta con el enfoque de las capacidades
que, como veremos ms adelante, proporciona un cuadro ms real de la
falta de libertad para conseguir esos funcionamientos elementales
(alimentacin, salud, vivienda, etc.) y de la falta de libertad que sufre la
gente sometida a grandes privaciones.
Otro de los supuestos del utilitarismo con el cual Sen tampoco est de
acuerdo, es con su idea de la justicia como maximizacin del bienestar social.
Aunque Sen considera que la justicia de una institucin o de una poltica
social debe ser juzgada por la bondad de los estados que produce (posicin
tica consecuencialista), disiente en el tipo de informacin que selecciona el
utilitarismo, as como en la manera de manejar esa informacin a la hora de
precisar las consecuencias. As lo expresa: "...para la teora utilitarista
habitual las nicas caractersticas focales personales intrnsecamente
importantes son las utilidades individuales, y el nico modo caracterstico
de combinarlas es la suma, la cual proporciona el total de esas utilidades"
(Sen, 1997: 111).
El tipo de informacin con que el utilitarismo juzga la bondad de los estados
sociales slo aparece en funcin de la utilidad que los diferentes individuos
obtendran de tales estados y de cualquier otra clase de informacin que pudiera
ser relevante para evaluar el bienestar de los individuos queda excluida. As
mismo, el nico modo de obtener un juicio social es sumando las utilidades
individuales y ordenando los estados sociales en razn de los resultados de
tales sumas de lo ms o lo menos preferido (ordenacin por suma).
Para Sen, esta conceptualizacin elimina la persona moral, diluyndola en
la masa indiferenciada de la comunidad. Adems, su criterio de justicia,
que responde ms a la maximizacin que a la distribucin, anula el principio
de la igualdad sustantiva entre las personas, pues la igualdad utilitarista
termina reducindose a la igualdad de generar bienestar, ignorando a la
persona como fuente de moralidad.
En este sentido, Sen retoma la crtica del concepto utilitarista de la persona
hecha por Rawls, quien plantea que el utilitarismo considera la persona
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como un mero recipiente de sus respectivas utilidades, como el lugar por
donde pasan las actividades del deseo y la obtencin de placer y de dolor.
Despus de haber tenido en cuenta la utilidad de la persona, el utilitarismo
no est interesado en recoger ms informacin sobre ella. La voluntad, los
objetivos personales, las intenciones, las preferencias o los afectos, no son
valiosos en s mismos, sino por los efectos que tienen sobre la utilidad,
considerando el total neto sumado por todas las personas representantes
del conjunto (Rawls, 1995: 40-44). En consecuencia, el utilitarismo pasa por
alto un requisito moral indispensable de la igualdad liberal: la inviolabilidad
de la individualidad.
El utilitarismo, segn Sen, viola la individualidad de la persona pues, en la
medida en que la nica informacin que cuenta es la utilidad, se permite
hacer clculos de utilidad sin tener en cuenta a los beneficiarios de la utilidad.
La indiferencia sobre la individualidad conduce al utilitarismo a no tomar
seriamente la distincin entre las personas. Por ello, los igualitaristas liberales
consideran que "no hay razn por la cual las mayores ganancias de alguno
han de compensar las menores prdidas de otros o, lo que es ms importante,
ninguna razn por la cual la violacin de la libertad de unos pocos no pudiera
ser considerada correcta por un mayor bien compartido por muchos" (Rawls,
1995: 44-45).
El problema para Rawls, coincidiendo en este punto con Sen, es que el bien
individual no se puede diluir en el bien social, por lo que resulta
imprescindible el reconocimiento de la libertad de la persona que ponga
acento en la autonoma y la responsabilidad sobre el origen de sus
preferencias. Sen considera que su enfoque de la igualdad de las capacidades,
basado en la libertad de eleccin (el cual analizaremos a continuacin), es
la alternativa a la perspectiva de la utilidad como gua de evaluacin del
bienestar y la base de una tica social. La libertad de eleccin tiene una gran
importancia para la calidad de vida y el bienestar de la persona ya que "en
s mismo, el hecho de poder elegir debera entenderse como un componente
valioso de la existencia." (Sen, 1995: 55).
Otro de los elementos fundamentales para la comprensin del concepto de
persona moral en Sen, es el de su insistencia en la diversidad humana. Para
l, los seres humanos somos profundamente diferentes, tanto en nuestras
caractersticas internas, (la edad, el gnero, las capacidades generales, los
talentos particulares, la propensin a la enfermedad, etc.), como en las
circunstancias externas (la propiedad de activos, el entorno familiar y social,
la educacin, etc.). Dicha diversidad es bsica en su estudio sobre la igualdad
y la justicia, porque ella condiciona la capacidad de las personas para
transformar los recursos en bienestar. Mientras que para Rawls las personas
son iguales excepto en sus diferencias en cuanto a fines y objetivos y cada
uno disfruta de los recursos de forma libre y responsable en la consecucin
de dichos fines, para Sen la diferencia no slo est en las concepciones
particulares del bienestar sino en las variaciones en nuestra capacidad para
convertir esos recursos en bienes reales. As, los recursos son slo medios
para alcanzar las diferentes formas de vivir que afectan el conjunto de
proyectos de vida y los modos de vida alternativos entre los que las personas
pueden elegir, y es fundamental tener en cuenta lo que las personas pueden
hacer con esos medios. Por esta razn, este autor, introduce el enfoque de
las "capacidades" como medida de las libertades de las mltiples
combinaciones de realizaciones (haceres y estares) que las personas pueden
llegar a tener. Por ello, a continuacin se examinar su concepcin de la
libertad como valor moral, importante para evaluar el bienestar de las
personas y de la sociedad en su conjunto.
b. La libertad como fundamento de su teora de "igualdad de capacidades"
Sen considera que para dar verdadera importancia a la libertad de eleccin
hay que prestar atencin a las posibilidades que la persona tiene de hecho,
y no se puede dar por supuesto que se obtendrn los mismos resultados
slo observando los recursos de que l o ella dispone. Por ello, propone su
enfoque de la "igualdad de capacidades" como alternativa para evaluar el
bienestar. Dicho enfoque se basa en una visin de la vida desarrollada como
un "conjunto de funcionamientos", los cuales representan las cosas que una
persona logra hacer o ser al vivir.
Los funcionamientos pueden abarcar desde cosas tan elementales como estar
suficientemente alimentado, tener buena salud, evitar posibles
enfermedades, la mortalidad prematura, entre otros, hasta funcionamientos
ms complejos como ser feliz, tener dignidad, participar en la vida de la
comunidad, etc. La combinacin de elementos valiosos para la persona o el
51
conjunto de "haceres y estares" representa la "capacidad de funcionar",
entendiendo por "haceres" las cosas que uno consigue que se produzcan en
su vida (las actividades que uno logra realizar y lo que uno consigue que
acontezca) y por "estares", el tipo de existencia que uno logra llevar
(cualidades de su modo de vida). El "conjunto de capacidades" refleja la
libertad que la persona tiene para llevar el tipo de vida que valora y la
libertad para elegir entre posibles modos de vida.
El examen detenido que Sen realiza sobre la naturaleza de la libertad y sus
alcances, se hace no slo porque la libertad es una de las ideas socialmente
ms poderosas, sino por su importancia para el anlisis de la igualdad y la
justicia:
"Cuando sopesamos las desigualdades a lo largo y ancho del mundo, en trminos
de ser capaces de evitar enfermedades, o hambre, o mortalidad precoz, no estamos
examinando solamente las diferencias de bienestar, sino tambin las libertades
fundamentales que apreciamos" (Sen, 1995: 83).
Efectivamente, para Sen, los datos relacionados con la aparicin de
enfermedades, el hambre o la mortalidad infantil nos dicen muchsimo
acerca de la presencia o ausencia de determinadas libertades fundamentales.
En un artculo titulado "Para terminar con el hambre construyamos
democracia y libertad de expresin", de acuerdo con Schuldt, sostiene que
los grandes problemas del hambre y la miseria se han presentado en los
antiguos reinos y en sociedades autoritarias contemporneas, en
comunidades tribales y en dictaduras teocrticas modernas, en economas
coloniales gobernadas por imperialistas del norte y en pases del sur que se
independizaron recientemente y que son gobernados por lderes
nacionalistas dspotas o por partidos nicos intolerantes. Por el contrario,
"la hambruna no ha afectado a los pases libres, que tienen elecciones peridicas,
partidos de oposicin, que permite a los peridicos reportar con libertad y cuestionar
la sabidura de las polticas gubernamentales sin censura" (Schuldt, 1997: 98).
c. La justicia
Los contenidos fundamentales de las teoras de la justicia han incluido bases
de informacin muy distintas, pues cada una de ellas plantea, implcita o
explcitamente, la eleccin de un requerimiento determinado de "igualdad
bsica". Para Sen, la teora de la justicia que ms lo ha influido es la "justicia
como equidad" de Rawls, pues sta ha tenido el efecto de cambiar la
preocupacin por las desigualdades slo desde el punto de vista de los
resultados (perspectiva utilitarista) y profundizar en el tema de las
desigualdades en las oportunidades para el ejercicio real de las libertades.
Sin embargo, la principal crtica de Sen a Rawls es que al concentrarse en
los "medios" para alcanzar la libertad, su teora sobre una estructura bsica
equitativa de la sociedad se ha quedado corta en la atencin prestada a la
libertad como tal.
En tanto las libertades son su principal preocupacin, Sen argumenta que
existe una manera diferente de examinar la cuestin distributiva, con la
cual intenta demostrar que la igualdad de libertades para alcanzar nuestros
fines no puede nacer meramente de la igualdad en la distribucin de bienes
primarios o de recursos, sino que es necesario examinar las variaciones
interpersonales en la transformacin de capacidades para procurar nuestros
fines y objetivos. Por ello,
"En la evaluacin de la justicia basada en las capacidades, las reivindicaciones
individuales no se valoran en trminos de recursos o bienes primarios que poseen
las distintas personas, sino en trminos de las libertades de que realmente gozan
para elegir entre los diferentes modos de vivir que pueden tener razones para valorar.
Es esta libertad real la que representa la "capacidad" de una persona para conseguir
las varias combinaciones alternativas de realizaciones, esto es, de haceres y estares"
(Sen, 1997: 115).
Lo que Sen cuestiona es la pretendida suficiencia para una valoracin de la
justicia orientada hacia la libertad de atencin a los medios para conseguir
la libertad. Los bienes primarios son para Rawls "cosas que se supone
cualquier persona racional quiere e incluyen "ingresos y riqueza", "libertades
bsicas", "libertad de movimiento y eleccin de ocupacin", "poderes y
prerrogativas de cargos y puestos de responsabilidad" y "las bases sociales
de la propia dignidad". Se da por sentado que un aumento de estos bienes
representa un aumento en la capacidad de perseguir su propio bien. Los
bienes primarios son, por lo tanto, medios o recursos verstiles, tiles para
la aplicacin de las distintas ideas de lo bueno que los individuos pueden
tener (Rawls, 1995: 112-117).
53
No obstante, desde el punto de vista de Sen, dado que podra variar de una
persona a otra la "transformacin" de estos bienes elementales y de estos
recursos, en libertad de eleccin de combinaciones de funcionamientos
alternativos y de otros logros, la igualdad de bienes elementales o de recursos
pude ir unida a serias desigualdades en las libertades realmente disfrutadas
por distintas personas. As, una persona que tiene una minusvala puede
tener los mismos bienes primarios, en forma de ingresos, riqueza, libertades
y dems, que otra persona sana, pero tendr menos capacidades de convertir
dichos bienes en realizaciones.
Del mismo modo, tratndose de la pobreza, debemos tener en cuenta que
muchos de los que son pobres en trminos de ingresos u otros bienes
primarios, tienen tambin caractersticas de edad, propensin a las
enfermedades, sexo, etc., que les dificultan la transformacin de los bienes
primarios en capacidades bsicas, por ejemplo, ser capaces de llevar una
vida saludable, moverse con facilidad, participar en la vida en comunidad,
etc. Por ello, ni los bienes primarios ni los recursos, en el sentido amplio,
pueden representar las libertades que una persona disfruta realmente.
As mismo, en el contexto de la desigualdad entre mujeres y hombres,
la desigualdad en la tasa de conversin de bienes primarios en
capacidades puede ser crucial. Es posible que tanto las caractersticas
biolgicas como los factores sociales relativos al embarazo, los cuidados
de los recin nacidos, la distribucin convencional de los papeles en la
familia, etc., pongan a las mujeres en desventaja, aunque tengan el mismo
conjunto de bienes primarios que los hombres. En este sentido, resulta
muy interesante el tratamiento de Sen a los problemas de gnero, no
meramente en trminos de posesin de bienes primarios sino de
libertades reales para llevar tipos diferentes de vidas que las mujeres y
los hombres gozan respectivamente.
Una de las crticas ms importantes a la teora de "igualdad de capacidades"
de Sen apunta a su rechazo a la idea de elaborar una lista de capacidades
bsicas que ayude a ponderar las diferentes capacidades, ya que para Sen
lo que hay que mirar son los valores de los ciudadanos para determinar
qu conjunto de capacidades incluir. Debe haber un acuerdo consensuado,
y a la hora de hacer comparaciones entre personas y de disear instituciones
y polticas sociales, se deber considerar cunto valor le dan y cmo ordenan
los ciudadanos esas realizaciones (Sen, 1993: 47-48).
d. La igualdad
Para Amartya Sen, la discusin sobre la igualdad no se basa en la cuestin
de por qu la igualdad? sino principalmente en el planteamiento de la
igualdad de qu?, ya que de alguna manera todas las teoras de la
organizacin social tienden a exigir un tratamiento igualitario de los
individuos, en alguna dimensin significativa, en trminos de alguna
variable importante para la teora que se trate. As, por ejemplo, para los
"libertarios" es la igualdad de libertades, para los "igualitarios econmicos"
es la igualdad de ingresos o de riqueza, para los utilitaristas es la igualdad
de ponderacin de las utilidades de cada uno de acuerdo con la
maximizacin del bien comn, etc. Las distintas visiones o respuestas a la
pregunta igualdad de qu? son las que permiten comprender las diferencias
entre las distintas concepciones ticas de la organizacin de la sociedad.
Pero en la evaluacin de la desigualdad no slo hay que tener en cuenta la
pluralidad de mbitos en los que sta se puede analizar, sino tambin la
diversidad de la especie humana, es decir, el hecho de que diferimos tanto
en caractersticas personales como en circunstancias exteriores, lo cual para
Sen es fundamental en su "enfoque de las capacidades". A travs de este
enfoque intenta demostrar la necesidad de examinar la "libertad real" que
tienen las personas de realizar funcionamientos (haceres y estares). En este
sentido, la capacidad de una persona para realizar aquellas funciones que
piensa que tienen valor nos proporciona un punto de vista desde el cual
valorar las condiciones sociales y ello nos permite una visin especial de la
evaluacin de igualdad.
As, la importancia de la teora de Sen de valorar la igualdad en trminos de
capacidades es especialmente significativa como alternativa a los enfoques de
la desigualdad basados en la eficiencia, que se presentan bajo dos formas: el
"incentivo "y la "asimetra operativa", las cuales estn muy presentes en la
economa de bienestar o en la teora de las finanzas pblicas. El argumento del
"incentivo" hace hincapi en la necesidad de suministrar a la gente incentivos
para hacer lo que pide el fomento de determinados objetivos (fomentar el trabajo,
55
el riesgo de empresa y la inversin). A partir de esta perspectiva han sido
criticadas diversas polticas igualitarias porque estorban la consecucin de metas
sociales, por ello se critican las dimensiones redistributivas del "Estado de
Bienestar". El planteamiento de la forma de "asimetra operativa" sostiene la
importancia de la asimetra a nivel social en favor de la eficiencia operativa que
requiere que algunas personas tengan ms autoridad o poder que otras, incluso
si las personas investidas de autoridad o poder asimtrico no tuvieran ms
talento que las otras (Sen, 1995: 158).
Estos enfoques no tienen en cuenta los problemas que surgen cuando tales
diferencias se deben a diversidades humanas bsicas y no al resultado de
una eleccin. As, por ejemplo, en la medida en que el sexo o la edad
avanzada sean responsables de la desigualdad de capacidades, la respuesta
de la poltica social puede tomar la forma de suministrar ayuda a los
miembros del sexo o las categoras de edad ms desvalidas. En general, la
posibilidad de distorsiones en los objetivos resulta mucho menor en la
"prctica de polticas igualitarias que en los modelos econmicos estndar
basados en individuos cuyas fortunas divergen debido al nivel de aplicacin
elegido por ellos mismos" (Sen, 1995: 160). Con respecto a la "asimetra
operativa", Sen est de acuerdo con Rawls en que no hay falta de equidad o
de justicia cuando se asignan los puestos por competencia abierta si as
resultan elegidos los ms capacitados y si todos gozan de las mismas
oportunidades de recibir educacin y de competir.
4. Aportes de la teora de Sen en el mbito sanitario
Son muchos los aportes que la teora de Sen ha hecho para el establecimiento
de nuevos parmetros de medicin de las desigualdades y de la pobreza para
las nuevas perspectivas de definicin del desarrollo econmico, para el estudio
de nuevos enfoques de las polticas sociales, etc. Concretamente, en el mbito
sanitario algunas de sus contribuciones ms relevantes son las siguientes:
Al centrarse en las capacidades y tener en cuenta la diversidad de
caractersticas fsicas y sociales que afectan nuestras vidas y que nos
convierten en lo que somos, la teora de Sen est ms prxima a la idea
de "la igualdad de uso" porque lleva a pensar en la necesidad de
considerar las dificultades que tienen algunas personas con respecto a
otras para convertir recursos en bienestar. sto, en la medida en que
permite detectar en qu y por qu una persona no ha logrado lo que
otra, o lo que en la sociedad se considera como normal. As, a la hora de
distribuir recursos, las dificultades que las personas tienen para acceder
a los servicios sanitarios, tales como la edad, el nivel de estudios, posicin
geogrfica, barreras socio-culturales etc. se consideran muy importantes
para evaluar el acceso efectivo a la atencin sanitaria.
Adems, esta teora es ms sensible a las situaciones de personas o
grupos con bajo nivel de vida que empiezan a resignarse con su situacin
y a concentrar sus deseos en aquellas cosas que parece que pueden
alcanzar, sin aspirar a aquellas que no podrn obtener (preferencias
adaptativas). La privacin de estas personas no podra reflejarse en
absoluto en la mtrica del placer, el logro de los deseos, etc. (enfoque
utilitarista), pues, desde la perspectiva terica de Sen, dicha privacin
ser analizada como un "fracaso en la consecucin de determinados
funcionamientos bsicos y en la adquisicin de las capacidades
correspondientes" (Sen, 1995: 126), como una preocupacin
fundamentalmente moral, relacionada con la dignidad humana.
Este enfoque abre una visin de gran valor para la construccin de una
tica intercultural que contemple la multiplicidad de maneras de
entender y de afrontar la enfermedad, ya que la teora de las capacidades
basada en la diversidad humana, deja abierta la puerta a la pluralidad
local en varios sentidos. En primer lugar, en la identificacin de la
privacin para definir la pobreza, Sen plantea la necesidad de definirla
en el contexto de la sociedad cuya pobreza se est evaluando, pues lo
que es una horrible privacin en una sociedad puede no serlo tanto, en
otra. En segundo lugar, en estrecha relacin con lo anterior, est la
renuncia de Sen a definir a priori los valores relativos a las capacidades,
con ello se compromete con una sociedad pluralista, de acuerdos
consensuados y con la no uniformizacin cultural.
Estos planteamientos aplicados a la sanidad y especficamente a la
conceptualizacin de la salud, invitan a revalorizar las culturas mdicas
locales, dada la importancia que dichas culturas tienen en la percepcin
que la propia comunidad realiza de sus problemas de salud, factor de
57
que de una u otra manera termina influyendo en el diagnstico y la
definicin de las prioridades a nivel local. La posibilidad de un
encuentro intercultural de miradas mdicas requiere cambiar el enfoque
disyuntivo de "o esto o eso" "medicina institucional o medicinas
alternativas" y abrirse a formas de vida especficas y diferenciables de
la ilacin "no slo, sino tambin". La nueva inclusin de las prcticas
mdicas no institucionales ayudar a superar los criterios de asimilacin
y de agregacin que por tanto tiempo han caracterizado a la medicina
hegemnica occidental. En este nuevo marco intercultural "la inclusin
significar una integracin pluralista, subrayando las semejanzas y la
reciprocidad" (Bilbeny, 1997: 168. Cursivas de la autora).
Este viraje es necesario en la medicina, as como tambin el cambio de
la relacin paternalista mdico-paciente, en la cual, por regla general,
las decisiones en torno a la salud son tomadas por el mdico de manera
unilateral, bajo el supuesto de que el mdico siempre busca el bien para
sus pacientes y adems es el que posee el conocimiento. La nueva
interpretacin de esta relacin como un proceso de negociacin entre
personas adultas, ambas autnomas y responsables (es decir
consideradas las dos como personas morales) replantea el esquema de
la medicina clsica, asimtrico y vertical, en la cual la funcin del mdico
era mandar y la del paciente obedecer (Gracia, 1996: 276).
En ntima relacin con la importancia que en la teora de Sen tiene la
pluralidad local, la teora de las capacidades ofrecera argumentos para
mostrar el fracaso de la imposicin de modelos de desarrollo econmico
(pensemos en el modelo neoliberal en los pases en desarrollo), con los
cuales tambin se imponen formas de vida, de consumir y de concebir
el bienestar, que no consultan las realidades locales ni tienen en cuenta
los factores del desarrollo social y que adems, sostienen la idea de un
"progreso lineal, consecutivo y de construccin de un solo mundo". Sen,
propone definir el desarrollo econmico como la posibilidad de expandir
oportunidades sociales mediante el desarrollo de competencias
humanas y las libertades para la gente desplazando as la medida de
los ingresos como el principal parmetro de desarrollo.
Es interesante, en este sentido, su referencia a uno de los estados de la
India, Kerala, que tiene uno de los ndices per cpita ms bajos, pero su
poblacin goza de una expectativa de vida al nacer de ms de 70 aos,
la cual supera por un amplio margen expectativa de 57 aos para toda
la India en general. La explicacin del xito de Kerala en el espacio de
las capacidades bsicas, la encuentra Sen en el mbito local, en su historia
de poltica pblica, que incluye educacin (con el alfabetismo femenino)
y los servicios de salud (incluido el apoyo pblico a la alimentacin de
la poblacin tanto rural como urbana), en contraste con el resto de la
India. Tambin hay otros factores, como la mejor situacin de las mujeres
en cuestin de derechos de propiedad y de herencia entre una seccin
sustancial e influyente de la poblacin de Kerala y el mayor activismo
pblico relacionado con las campaas educativas y con la poltica en
general (Sen, 1995: 145).
Sen concibe la persona en forma dinmica y con un potencial propio,
no como un ente pasivo, que slo recibe, consume o disfruta, como en
las versiones econmicas ortodoxas. En este sentido, se observa un
avance frente a las teoras de la economa de bienestar, ya que no
considera slo los logros o utilidades, sino tambin, y esencialmente,
las libertades de accin. Como veamos anteriormente, para Sen es la
propia libertad la que importa y no slo los medios por los cuales es
lograda, por ello las capacidades representan la libertad de las personas
para escoger diversas opciones de vida.
A diferencia del enfoque del "capital humano", que tiende a centrar la atencin
en la agencia de los seres humanos para aumentar las posibilidades de
produccin, la perspectiva defendida por Sen entiende el desarrollo como
"capacidad humana", como la libertad fundamental de los individuos para vivir
la vida que tienen razones para valorar y para aumentar las opciones reales
entre las que pueden elegir las personas. La divergencia de estos dos enfoques
est relacionada con la distincin entre medios y fines. En el primer enfoque, el
hombre es un medio para el desarrollo econmico, mientras que en el segundo,
el crecimiento es un medio para el bienestar humano (Sen, 2000: 350-351).
Aunque Sen no se dedica especficamente a los estudios de salud, en sus
trabajos sobre las causas de la pobreza incorpora frecuentemente la salud y
la atencin sanitaria como uno de los factores ms importantes en la desigual
capacidad de las personas para transformar recursos en bienestar. De esta
59
manera, si se entiende la atencin sanitaria como un mecanismo para
restablecer la igualdad de capacidades entre las personas, como sucede con
la educacin y las libertades polticas, tenemos entonces un argumento
fuertemente igualitarista para dar prioridad a la financiacin de la atencin
sanitaria (Puyol, 1999: 163).
Conclusiones
Como se ha podido analizar en este artculo, las teoras de Rawls y de Sen
proporcionan importantes fundamentos tericos para tratar el tema de la
equidad en salud, ya que permiten que la atencin sanitaria se ubique en el
terreno de los derechos (como un derecho social en ntima relacin con el
derecho a la vida) y de las necesidades, como una necesidad humana
indispensable para, en trminos de Rawls, lograr el principio de la "igualdad
equitativa de oportunidades" o, en palabras de Sen para "restablecer la
igualdad de capacidades", lo cual significa que aquellos que estn privados
del acceso a dicha atencin y quienes carezcan de los beneficios de las
polticas socio-sanitarias y de prevencin, encuentran serias limitaciones
en la libertad de accin que tienen para llevar el tipo de vida que valoran,
para aumentar las opciones reales entre las que pueden elegir, para reducir
el sufrimiento y el padecimiento y para prevenir la muerte prematura; por
ello, el cumplimiento de este derecho no puede quedar sujeto a lo que cada
persona pueda pagar en el mercado, como ocurre en muchas de las reformas
de salud actuales, incluida la colombiana.
Es necesario poner sobre la mesa de discusin si el principio de justicia
distributiva en el mbito de la sanidad debe ser diferente al que rige el
mercado, ya que la especificidad de los objetivos sociales que se le han
asignado a los sistemas de salud y a las organizaciones sanitarias que en
ellos operan, son claros: curar la enfermedad, promover la salud, prevenir
la enfermedad, aliviar el dolor y el sufrimiento, evitar la muerte prematura,
los cuales le dan a la atencin sanitaria un carcter cualitativamente diferente
a cualquier mercanca, pues deben estar al servicio de la dignidad humana
y sus criterios de distribucin deben estar por encima del afn de lucro.
Las teoras aqu revisadas dan elementos para considerar el trato equitativo
a los que tienen la misma necesidad sanitaria (equidad horizontal); dar
preferencia a aquellos con mayores necesidades (equidad vertical); la
solidaridad con aquellos con mayores riesgos de enfermar y quienes tienen
ms dificultades en el uso de los servicios de salud y la preocupacin por
financiar colectivamente la atencin sanitaria, ante el riesgo financiero que
puede generar para los individuos el hecho de enfermar (especialmente
para aquellos grupos sociales que pueden ver ahondadas sus condiciones
de pobreza y desigualdad), todos estos aspectos que se deben tener en cuenta
para definir los criterios de distribucin en la esfera de la atencin sanitaria,
aunque stos no funcionen lo mismo para otras esferas como el mercado.
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