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DIRECCIN ACADMICA
DIRECCIN CENTRO DE APRENDIZAJE
Plan de Cuidados de Enfermera
Nivel II
Nombre estudiante
Carrera Curso Seccin
Hospital
Servicio Fecha
PRESENTACIN DEL USUARIO
Nombre usuario
Edad
Ocupacin actual
Escolaridad Previsin
Estado civil
Hijos Religin
Direccin domicilio
Comuna
Nombre del tutor:
Relacin con el tutor
ANAMNESIS PROXIMA
Motivo de consulta
ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes Mrbidos: Patolgicos ( ) Quirrgicos ( ) Alergias ( )
Hbitos : Automedicacin
Tabaco
Alcohol
Drogas
DIAGNOSTICO MEDICO de INGRESO
Conocimiento bsico de la Patologa.
Medicamentos Vas de administracin Efectos
teraputicos y colateral
Exmenes de laboratorio
Sangre y Urinario
Valores actuales
Valores normales
Exmenes de Imagenologa, biopsias, otros. Nombre y resultado
EXAMEN FISICO GENERAL
NOMBRE ____________________________Edad _______ Fecha Ingreso _________________
ESTADO de CONCIENCIA
Lcido Orientado Vigil Desorientado Somnoliento Sopor Coma
COMPORTAMIENTO
Cooperador Tranquilo Indiferente Agitado
MOTRICIDAD LENGUAJE
Conservada Disminuida Nula Conservado Disartria Afasia
PIEL y MUCOSAS
Hidratada Rosada Aseada Cianosis Indemne Equimosis
Deshidratada Plida Sucia Ictericia Erosionada Edema
SIGNOS VITALES
T
p FR PA EVA
Oximetra de pulso ________ HGT _________
PESO ____________________ TALLA _______________________ IMC ____________
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO CEFALO CAUDAL
Cabeza :
Ojos y
Pupilas:
Conjuntivas :
Nariz :
Odos
Boca:
Dentadura:
Cuello:
Trax:
Mamas:
Abdomen:
Zonas de Apoyo:
Genitales:
Extremidad superior derecha Izquierda
Extremidad inferior derecha Izquierda
No olvide de registrar todo dispositivo como va venosa, dren, sondas, apsitos en la zona anatmica que se
encuentra. Ej VVP en vena ceflica derecha.
VALORACION del ENFERMO
Evaluacin cefalocaudal de las caractersticas del enfermo en el da de atencin del TENS
(Evolucin)
Fecha: Hora: Nmero da de hospitalizado:
Para realizar una valoracin y prevenir la aparicin de UPP se aplica una escala de riesgo segn Protocolo del
Establecimiento de Salud aplicar
ESCALA de BRADEN
Tabla
Percepcin
sensorial
Humedad Actividad Movilidad Nutricin Friccin y
Rozamiento
Sin deterioro
4
Raramente
hmedo
4
Anda con
frecuencia
4
Sin
limitaciones
4
Excelente
4
Sin
problemas
aparentes
4
Ligeramente
limitada
3
Ocasionalmente
Hmedo
3
Anda
ocasionalmente
3
Ligeramente
limitado
3
Adecuada
3
Problema
potencial
3
Muy limitada
2
Hmedo
2
Sentado en la
silla
2
Muy limitado
2
Probablemente
inadecuada
2
Existe
problema
1
Completamente
Limitada
1
Constantemente
hmedo
1
Encamado
1
Inmvil
1
Muy mala
1
Valore al usuario en cada categora, asignndole puntuacin, luego los suma. Puntuacin de 16 o inferior se
considera de alto riesgo de desarrollar lcera por presin.
ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS J. H. DOWTON
Cadas Previas
No 0
Si 1
Medicamentos
Ninguno 0
Tranquilizantes Sedantes 1
Diurticos 1
Hipotensores (no diurticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Dficit Sensorial
Ninguno 0
Alteraciones Visuales 1
Alteraciones Auditivas 1
Extremidades (ictus) 1
Estado Mental
Orientado 0
Confusa 1
Deambulacin
Normal 0
Segura con ayuda 1
Insegura con ayuda/ sin ayuda 1
Imposible 1
BAJO RIESGO con puntaje menor o igual a 2 puntos, se aplican las medidas estndares de prevencin
ALTO RIESGO puntaje mayor de 2 se aplican las medidas estndares y las especficas de prevencin
Organizacin de trabajo segn:
Problemas de Enfermera Necesidades
Actividades:
Rol del TENS
(Tcnicas Med.Quirurgico)
OBSERVACIONES