TEORA 2: ENFERMEDAD DEL

TROFOBLASTO
Sinnimo: Neoplasia trofoblstica gestacional. (Pacheco)
Anormalidades proliferativas del trofoblasto, asociadas con el embarazo.
Tres entidades:
1. Mola hidatiforme (parcial y completa)
2. Mola invasiva (corioadenoma destruens)
3. Coriocarcinoma (corioepitelioma)
Tumor trofoblstico de sitio placentario (entidad intermedia)

Para Williams (FIGO 2002), clasificacin de Enfermedad trofoblstica gestacional (ETG):
1. Mola hidatiforme (completa o parcial)
2. Neoplasia trofoblstica gestacional (Enfermedad trofoblstica gestacional maligna):
o Mola invasiva
o Coriocarcinoma
o Tumor del sitio placentario
o Tumor trofoblstico epitelioide

1. MOLA HIDATIFORME
Epidemiologa:
o Hospital Arzobispo Loayza ----------> 1/213
o Hospital Mara auxiliadora ----------> 1/241
o Hospital Maternidad de Lima -------> 1/476
o Hospital San Bartolom --------------> 1/665
Estos datos podran estar falseados por: aborto clandestino, acceso al parto institucional,
confirmacin anatomopatolgica y la calidad de sistemas de registros.
Mayor incidencia de mola:
<20 aos
>40 aos
La edad paterna no influye.
La paridad por s sola no es factor importante.
Las diferencias geogrficas en la incidencia de la mola hidatiforme podra deberse a factores
raciales (genticos), socioeconmicos, ambientales o culturales.
Factores protectores:
Antecedentes de embarazo a trmino, no ocurrencia de abortos espontneos y una cantidad
de vitamina A en la dieta.
Etiologa:
En molas completas ------> dotacin diploide de cromosomas (derivadas
exclusivamente del padre) originando un cariotipo 46, XX. Se produce por fertilizacin
de un vulo vaco por un espermatozoide 23 X que se duplica para dar una dotacin 46
XX. Raro encontrar cariotipo 46, XY (por dispermia: fertilizacin de vulo vaco por dos
espermatozoides, uno 23X y otro 23Y).
En molas parciales --------> cariotipo triploide, 69 cromosomas. La dotacin
supernumeraria puede ser dotada por cualquier progenitor. Por diandra
(espermatozoide con carga 46 XY fertiliza a vulo normal), dispermia (2
espermatozoides fertilizan a un vulo normal), o diginia (vulo 46 XX fertilizado por
espermatozoide normal).

Anatoma patolgica
Las molas (parcial o completa) comparten dos criterios bsicos:
1. Tumefaccin caracterstica de las vellosidades, que conduce a degeneracin hidrpica.
2. Hiperplasia del trofoblasto.

Caractersticas histolgicas diferentes:
Mola completa:
Degeneracin hidrpica generalizada de todas las vellosidades coriales.
Hiperplasia tanto del cito como del sincitiotrofoblasto.
El embrin muere precozmente, no se inicia circulacin embrioplacentaria.
Al examen macroscpico: No se encuentran vestigios embrionarios, tumefaccin de
vellosidades "racimo de uvas" (vesculas de gran tamao).
Mola parcial:
Tumefaccin de las vellosidades menos intensas, y solo de manera focal.
Tamao de vesculas es menor.
Hiperplasia de trofoblasto es focal. Solo de sincitiotrofoblasto.
Es posible encontrar sangre fetal en los capilares.
Los embriones o fetos sobreviven ms tiempo. La mayora muere antes de la 9na
semana.
Clnica:
Hace 30 aos, Acosta - Sisson, en Filipinas describi una triada:
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo
2. Hiperemesis severa
3. Toxemia precoz
Actualmente (por frecuencia, de arriba abajo):
o Sangrado (sntoma ms constante) 90-97%
o Ausencia de actividad fetal
o Altura uterina mayor
o Nuseas y vmitos
o Dolor plvico
o Expulsin de vesculas
o Altura uterina menor
o Altura uterina normal
o Toxemia

La ecografa permiti un diagnstico ms precoz. Incluso antes de inicio de sntomas.

Inicio de sntomas:
Molas completas ----> 6-8 semanas
Molas parciales ------> 16-18 semanas

La hemorragia es el sntoma ms constante (90-97%) . Usualmente en 2do trimestre. Inicia
como una secrecin serohemtica espesa (perlas o lgrimas). Para luego hacerse ms profusa,
casi siempre indolora y precede a la expulsin de las vesculas. Generalmente hacen anemia.
Riesgo de shock hipovolmico.
En general: de mayor tamao (50% casos), de igual tamao (30-40%), y de menor tamao (15-
20%). La desproporcin se debe a proliferacin de trofoblasto y la gran cantidad de cogulos
sanguneos. Las molas parciales, en donde la proliferacin y hemorragia no son tan intensas,
cursan con tamaos uterinos iguales o menores a los esperados.
El tamao uterino aumentado est relacionado a riesgo de transformacin neoplsica.
La hiperemesis gravdica puede ocurrir en 20-26%. Se relaciona a tero grande y HCG
aumentada.
Otros cuadros que cursan con nuseas y vmitos intensos son la infeccin urinaria y el
embarazo mltiple.
La toxemia precoz se presenta en momento tardo. Ocurre en 5-10%. La incidencia es mayor
cuando se diagnostica tardamente.
Los quistes tecalutenicos se producen por una respuesta exagerada de los ovarios a niveles
elevados de beta-HCG, generalmente bilaterales. Regresionan espontneamente con el
descenso de HCG, no es necesaria la ablacin quirrgica.

Complicaciones no neoplsicas de la mola hidatiforme:
Por respuesta exagerada a niveles altos de HCG: ansiedad, disnea con taquipnea, dolor
torcico, palpitaciones y taquicardia, fiebre y escalofros, temblor, sed incrementada, ojos
hundidos, sequedad de mucosas, niveles muy bajos de hemoglobina (an sin sangrado
importante), albuminuria, retencin de cuerpos nitrogenados, alteracin de factores de
coagulacin, pruebas de funcin tiroidea alteradas e hipoxemia.

Hipertiroidismo trofoblstico
Es alta la frecuencia de pacientes con mola que tienen pruebas de laboratorio de funcin
tiroidea alteradas, SIN HIPERTIROIDISMO CLNICO (por el tiempo corto de elevacin de
hormona tiroidea).
El hipertiroidismo clnico se relaciona con niveles altos y tiempo de exposicin de HCG. La HCG
es una tirotropina dbil capaz de estimular la tiroides cuando los niveles se elevan.
Las caractersticas clnicas constan: bocios palpables, temblor fino, taquicardia
supraventricular con edema de pulmn, baja de peso e hiperdefecacin.
An sin cuadro clnico, cuando hay niveles altos de HCG, es conveniente realizar pruebas de
laboratorio de funcin tiroidea.
El hipertiroidismo severo puede condicionar efectos cardiovasculares como aumento de ritmo
cardiaco, del gasto del volumen sistlico medio y del trabajo del ventrculo izquierdo,
acortamiento de su tiempo de eyeccin y elevacin de la presin telediastlica.
Las complicaciones respiratorias pueden deberse a: metstasis de coriocarcinoma, edema
pulmonar cardiognico, embolizacin trofoblstica y venosa, infecciones neumnicas y a
alteraciones hipoxmicas graves no cardiognicas (SDRA).
Durante el embarazo normal se produce una anemia fisiolgica por incremento de volumen
plasmtico a partir de la 6ta semana. En un embarazo molar esta expansin plasmtica podra
ser mayor, con anemia fisiolgica ms marcada. Cuando est complicado con toxemia, se
produce una disminucin de volmenes sanguneos y plasmticos.
Durante el embarazo molar, pueden ocurrir anomalas de la coagulacin secundarios a:
hipertensin inducida por embarazo, insuficiencia respiratoria, sepsis y transfusiones
mltiples.

Diagnstico: mtodos auxiliares
Primeros mtodos: radiografa simple, angiografa, amniografa, actualmente todos superados
por la ECOGRAFIA (diagnstico seguro, rpido, inocuo y econmico). Tiene la ventaja de
practicarse precozmente en el primer trimestre.
Las imgenes caractersticas son la descritas como "copos de nieve", o imgenes de "queso
gruyere". Diferenciar de mioma submucoso o aborto frustro.
El dosaje de HCG aparte de dilucidar hallazgos ecogrficos dudosos, es de gran importancia
para esbozar un pronstico del cuadro clnico del embarazo molar.

Manejo quirrgico: evacuacin
El tratamiento ideal es: aspiracin elctrica endouterina, seguida de legrado uterino
instrumental. Cuando el cuello est cerrado, se puede usar Prostaglandina E1. No es
conveniente usar oxitocina en el preoperatorio, por riesgo de embolizacin. En las molas
parciales con feto grande, cuando no es posible aplicar la aspiracin, se recomienda la
estimulacin con oxitocina. Si la estimulacin fracasa ser necesario recurrir a la histerotoma.

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La neoplasia trofoblstica gestacional constituye un grupo de entidades biolgicamente afines
que se caracterizan por tres razones singulares:
1. Se originan en el corin fetal.
2. Su crecimiento se relaciona a secrecin de gonadotropina corinica.
3. Responden a quimioterpicos neoplsicos.

Clasificacin de la enfermedad trofoblstica (ET):
1. ET gestacional
o Mola hidatiforme
o Mola invasiva
o Coriocarcinoma
2. ET no gestacional
o Gonadal
o Extra gonadal

La historia natural del tumor trofoblstico puede seguir tres formas:
1. Regresin espontnea
2. Invasin local
3. Diseminacin a distancia

o El 46% de los coriocarcinomas viene precedido de una mola hidatdica; el 12-14% se
origina a partir de una mola invasiva y el 40% deriva de un embarazo normal o aborto.
o La incidencia de coriocarcinoma es de 1 en 40 000 embarazos. Ms frecuente en Asia
que en Europa y Norteamrica.

Posible etiologa de ETG:
Se ha descrito:
Dietas pobres en protenas
Etiologa viral y Toxoplasma gondii.
Edad: >45 aos
Consanguinidad, susceptibilidad racial y la histocompatibilidad fetomaterna.
Sistema inmune

Diagnstico:
Principal objetivo del diagnstico clnico es establecer las pautas para el tratamiento de la
paciente.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA ETG
Historia clnica
o Nmero y tipos de embarazos
o Fecha de ltima menstruacin antes del embarazo
o Mtodos anticonceptivos utilizados antes y despus del embarazo
o Nmero y tipo de intervenciones ginecolgicas
o Quimioterapia previa
Exploraciones ginecolgicas y fsica completas
o Auscultacin pulmonar
o Palpacin abdominal
o Exploracin neurolgica
Datos de laboratorio
o Hemograma y bioqumica
o Grupo sanguneo de la paciente, del hijo, y del padre
o hCG beta en el plasma, cada semana, hasta que se negativice
Exploraciones complementarias
o Radiografa de trax (si hay dudas, tomografa)
o Ecografa plvica
o Tomografa cerebral HCG beta y estudio de LCR en pacientes con riesgo alto o con
metstasis pulmonares masivas

El inters del diagnstico patolgico radica, fundamentalmente, en la clasificacin del tumor,
con el fin de determinar los tipos histolgicos, as como el estadiaje.
ESTADIAJE FIGO
I. Enfermedad limitada al tero
II. Enfermedad extendida fuera del tero, pero limitada a los genitales
III. Metstasis pulmonar con o sin compromiso del aparato genital
IV. Todas las dems metstasis

Las metstasis del sistema venoso (pulmn y vagina) preceden a las del sistema
arterial (abdomen y cerebro).

PUNTAJE PRONSTICO SEGN OMS

Factor pronstico
Puntaje
0 1 2 4
Edad (aos) 39 >39
Antecedentes
obsttricos
Mola
hidatiforme
Aborto
Gestacin a
trmino
-
Intervalo del fin
de antecedente
obsttrico al inicio
de la
quimioterapia
<4 meses 4 a 6 meses 7 a 12 meses >12 meses
hGC (UI/L) < 10
3
mUI/mL
10
3
a 10
4

mUI/mL
10
4
a 10
5

mUI/mL
>10
5
mUI/mL
Tamao de tumor
mayor
<3 cm 3 a 5 cm >5cm -
Localizacin de
metstasis
Vagina,
pulmn
Bazo, rin Hgado Cerebro
Nmero de
metstasis
0 1 a 3 4 a 8 >8
Quimioterapia
previa
- - Agente nico 2 drogas
Grupos ABO
(masculino,
femenino)
- O o A A u O B, AB


RIESGO BAJO Puntaje <8
RIESGO ALTO Puntaje 8-11
RIESGO ULTRAALTO Puntaje 12

2. CORIOADENOMA DESTRUENS (Mola
invasiva destruens)
Cuando el trofoblasto ha penetrado el miometrio y/o vasos sanguneos.
Macroscopa:
Ndulos o zonas de hemorragia, se puede extender y dar perforacin y hemorragia severa.
Pueden dar metstasis a estructuras plvicas u rganos distantes. Ms frecuentes a vagina y
pulmn. Por lo general, invasin local.
Microscopa:
Hay vellosidades molares en el miometrio y/o vasos. Existe proliferacin marcada del
trofoblasto, a veces con pleomorfismo celular.
El diagnstico patolgico puede ser hecho en una pieza de histerectoma o en material
obtenido de legrado que incluya miometrio.

3. CORIOCARCINOMA
Neoplasia rara.
Origen en las clulas del trofoblasto del huevo fecundado. Constituida por citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto, sin formacin de vellosidades coriales.
Macroscopa:
Lesin polipoide, infiltrante o como ndulos intramurales hemorrgicos, que pueden ocupar
una parte del tero o su totalidad. Propiedad especial de invadir los vasos sanguneos y de
formar mbolos neoplsicos que dan metstasis, preferentemente pulmones, vagina y
cerebro.
Microscopa:
No suele presentar vellosidades coriales, la proliferacin es tan marcada que oblitera el patrn
vellositario original. En el diagnstico es ms importante el patrn de crecimiento que los
cambios celulares.
Constituido por sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto (clulas de Langhans). Patrn plexiforme
con masas de disposicin muy abigarradas.
El tejido miometrial prximo a los focos malignos presenta: necrosis, hemorragia e infiltracin
por leucocitos PMN.
Hiperplasia de glndulas endocrinas, reaccin decidual (endometrial y ectpica), reaccin de
Arias-Stella del endometrio, quistes tecolutenicos, hiperplasia de lbulos mamarios.

4. TUMOR TROFOBLSTICO DEL SITIO
PLACENTARIO
Variante rara.
Surge en el sitio de implantacin de la placenta despus de un embarazo a trmino normal,
aborto espontneo o inducido, embarazo ectpico, o embarazo molar.
Se observan clulas trofoblsticas intermedias productoras de prolactina. Los niveles de HCG
beta son relativamente bajas. La hemorragia es el principal sntoma. Cuando hay invasin local
son resistentes a la quimioterapia. La histerectoma es el mejor tratamiento.

5. TUMOR TROFOBLSTICO EPITELIOIDE
Tumor raro. Slo 52 casos publicados. Se desarrolla a partir de la transformacin neoplsica
del trofoblasto intermedio de tipo corinico. Microscpicamente se parece al tumor
trofoblstico de sitio placentario, pero las clulas son ms pequeas y presentan menor
pleomorfismo nuclear. Macroscpicamente, el tumor crece de forma nodular, y no de forma
infiltrativa. La cuarta parte de estas mujeres presentan metstasis. Histerectoma es el mejor
mtodo de tratamiento. Se desconoce la eficacia de la quimioterapia.

CRITERIOS DE LA OMS DE PERSISTENCIA O MALIGNIDAD
1. Concentracin aumentada de la hCG beta durante 4 semanas luego de la evacuacin,
con valores de 20 000 mUI/mL srico.
2. Valores progresivos crecientes (3 como mnimo) en 14 das >10%, con valores en
plateau o meseta (3 como mnimo) en 14 das 10%.
3. Pruebas histolgicas de coriocarcinoma
4. Pruebas de metstasis en SNC, rin, hgado o tracto digestivo.

ETG METASTSICA
Es casi exclusiva del coriocarcinoma.
Por orden de frecuencia:
o Pulmn 80%
o Vagina 30%
o Pelvis 20%
o Cerebro 20%
o Hgado 10%
o TGI, rin, bazo <5%
o Hueso, piel, ojos, tiroides, otros Muy raro
Los sntomas aparecen al cabo de una semana de los antecedentes obsttricos.

Exmenes auxiliares:
Radiografa simple de trax
Radiografa simple de abdomen. Visualizar el esqueleto fetal. Reemplazada por
ecografa.
Ecografa. Describe los signos copos de nieve. Presencia de feto.
Tomografa computarizada: trax, abdomen, pelvis y cerebro.
Examen neurolgico, fondo de ojo, EEG, PL.
Marcadores tumorales. HCG.
La hCG beta se dosa por radioinmunoensayo, siendo una prueba de gran sensibilidad y
especificidad. Permite detectar hCG a concentraciones muy bajas (<5 mUI/mL) lo que es
importante para el diagnstico y seguimiento.
La cantidad de esta hormona en sangre y orina es proporcional al nmero de clulas
trofoblsticas viables existentes. Se necesitan 10
4
clulas tumorales para obtener un valor
positivo. Valores de 10 mUI/ mL demuestran el tejido funcionante del trofoblasto.

Tratamiento
En general, es preferible referir al onclogo.
El tratamiento de la mola hidatiforme por quimioprofilaxia es controversial, salvo en casos
especiales. La modalidad de tratamiento de la enfermedad del trofoblasto gestacional es
empleando quimioterapia con agente nico en ETGNM (Estado I) y combinada en la ETGM (II,
III, IV). El metotrexate y la actinomicina D solos son tan eficaces como la combinacin de
ambos en ETG de bajo riesgo. Ambos suelen ser curativos.
La repeticin del legrado puede causar perforacin y se evita a menos que haya hemorragia o
una cantidad importante de tejido molar retenido.
La histerectoma en mujeres que han concluido la reproduccin.
Embolizacin selectiva de arteria uterina en hemorragia vaginal profusa.
La quimioterapia despus de la dosis inicial depende de la concentracin srica secuencial de
hCG beta. Es importante sealar que a veces se asume en forma errnea el fracaso teraputico
cuando la hCG fantasma causada por anticuerpos heterfilos, interfiere en la prueba para hCG.
Las mujeres con alto riesgo (OMS >7), la quimioterapia combinada ha logrado curacin entre
67 y 85%. Un rgimen es EMA-CO (etopsido, metotrexato, actinomicina D, ciclofosmida y
vincristina).
La ciruga y radioterapia tambin se usan con frecuencia.

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL Y FERTILIDAD
Se autorizar el embarazo:

ETG benigna -------------> luego de 6 meses desde negativizacin
ETG maligna -------------> luego de 1 ao
ETG maligna con metstasis --------> luego de 2 aos

Durante las primeras 8 primeras semanas se seguir el embarazo con hCG beta, y ecografa
transvaginal a las 6 y 10 semanas.
Durante el puerperio se dosar hCG beta cuantitativamente durante 6 semanas.
El riesgo de desarrollar un 2do embarazo molar se halla entre 1-2%, pero de un tercero se elva
al 25%.
La fecundidad no se afecta y los resultados de los embarazos casi siempre son normales de
tratamiento exitoso.