Correspondencia: doctordinamarca@yahoo.es DISMOVILIDAD EN GERIATRA: Una dcada definiendo un concepto clnico REVI SI N R E S U M E N A B S T R A C T Dinamarca M, Jos Luis El sndrome de Inmovilidad es uno de los grandes sndromes geritricos. Su definicin es bastante constante en la bibliografa, resumindose como el descenso de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Aunque se condice con la realidad clnica, es difcil - desde esta definicin - operacionalizar grupos comparables y establecer perfiles epidemiolgicos de los pacientes portadores. As, habra entre 5 y 33% de prevalencia en la poblacin mayor, dependiendo de variables como edad, sexo y otras. Se realiza una revisin de los principales tpicos relacionados con una redefinicin clnica del Sndrome de Dismovilidad, incluidos en distintos trabajos del autor, con el objeto de mejorar su comprensin clnica y acadmica. stos ataen a tres mbitos de la definicin (forma, continente y contenido): Con respecto a la forma, el Sndrome muestra dos causas diferentes (agudas y larvadas), con consecuencias motoras en comn. Siendo diferentes las causas, varan las formas de presentacin, historia natural y por tanto pronstico y manejo. Con respecto al continente, se sugiere denominar esta patologa Dismovilidad, definindola (Contenido) como La molestia, dificultad y/o imposibilidad de movilizar parte del cuerpo y/o trasladarse, secundaria a cualquier condicin o patologa; que afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresin. Palabras Clave: Dismovilidad, sndromes geritricos. Dysmobility in geriatrics: A decade defining a clinical concept Immobility syndrome is one of the major geriatric syndromes. Its definition is fairly constant in the literature and summarized as the decline in ability to perform activities of daily living because of impairment of motor functions. Although it is consistent with clinical reality, it is difficult from this definition operationalize comparable groups and establish epidemiological profiles of patients. Thus, there would be between 5 and 33% prevalence in the population, depending on variables such as age, sex and other. This reviews contains main topics related to a clinical redefinition of Dysmobility syndrome included in other works of the author, in order to improve it clinical and academic understanding. These include three areas of definition: Clinical, form and content. With respect to clinical, the syndrome shows two different causes (acute and larval), with locomotive consequences in common. With different etiology, we have different clinical debut, evolution, prognosis and management. With regard to the continent, this pathology is suggested called "Dysmobility", defining it (Content) as "The discomfort, difficulty and/or inability to mobilize parts of the body and/or move, secondary to any condition or disease, which affects the quality of life and/or have risk of progression." Key words: Immobility, Dysmobility, Geriatric Syndromes. GENERALIDADES A mediados de los aos 60 Bernard Isaacs describi un conjunto de sndromes de elevada prevalencia en pacientes mayores, a los que llam Gigantes de la Geriatra: Ictus (Acci dent es cerebrovascul ares), Inmovi l i dad, Incontinencia, Inestabilidad de la marcha y Demencia (Impaired Intelect). En gran medida la patologa del sujeto mayor puede asociarse a estos sndromes clsicos, de los que hoy se han definido tambin varios en las dimensiones social y funcional. La prevalencia de estas patologas en (1, 2) sujetos menores de 65 aos es significativamente menor . Estos sndromes tienen adems una serie de caractersticas propias, entre las que destacan: Progresin lineal: Evolucionan irremisiblemente hacia la prdida de funcionalidad, dependencia y muerte si es que no se realizan intervenciones a tiempo. Autoperpetuacin: Generacin de crculos viciosos que dificultan la recuperacin, facilitando ms bien la progresin de la patologa. Contagiosidad: No tanto en el estricto sentido de la palabra como en el figurado, pues la prdida de autonoma es asumida por terceros que terminan comprometiendo sus propios recursos funcionales. Expansividad: Estas patologas se asocian entre s y atacan diversas reas que aparentemente no tienen que ver unas (3) con otras . Geriatra, Programa de Ortogeriatra, Servicio de Ortopedia y Traumatologa Adultos, Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar, Chile (HGF) 16 Bol. Hosp. Via del Mar 2012, 68 (2) INMOVILIDAD, POSTRACIN Y CONCEPTOS RELACIONADOS La inmovilidad o inmovilismo es por tanto un sndrome geritrico, y su definicin terica vara poco entre las diferentes fuentes: restriccin, generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una persona a causa de problemas fsicos, funcionales o (4) psicosociales . En trminos clnicos esta definicin permite la identificacin de los pacientes afectados, pero sin establecer diferencias entre ellos en cuanto etiologa, historia natural, pronstico ni manejo. En cuanto a la investigacin, permite la descripcin de grandes grupos de sujetos portadores, pero no la comparacin estadstica fina entre distintos centros ni con relacin a la evolucin de series de pacientes. Para suplir estas deficiencias se ha utilizado escalas de funcionalidad, siendo las ms conocidas las que miden independencia en actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria tales como el ndice de Katz, de Pfeiffer, de Pfeffer, de Barthel y de Lawton-Brody. Sin embargo, en estricto rigor lo que estas escalas miden es funcionalidad y no necesariamente movilidad. Finalmente, es destacable comentar que la ausencia de movimiento, la verdadera inmovilidad, no existe en el universo fsico. El concepto de Dismovilidad en Geriatra comenz a gestarse en enero de 2002, de la mano de la necesidad de este autor y su grupo de definir la normativa de ingreso de (5) pacientes a un programa domiciliario de Postrados . La definicin de postracin es extremadamente variable y las fuentes que la citan no son necesariamente clnicas ni mdicas sino ms bien acadmicas y ligadas a la Historia, al estudio de las lenguas e incluso de las religiones. A partir de cundo un individuo debe considerarse postrado? Existen diferencias entre distintos niveles de postracin? Qu siente un familiar cuando se le informa que su madre quedar postrada? El trmino postracin se origina en la sustantivacin del verbo postrarse, o prosternarse, que significa literalmente arrodillarse, encuclillarse, hincarse. Es un arcasmo de origen latino, utilizado con diversos fines (Se postr en adoracin a su Dios; solicit clemencia postrndose ante su Majestad, etc), que por lo general tienen en comn la humillacin voluntaria (y ganancial) de (3) quien lo utiliza . Actualmente tambin se acepta la acepcin enflaquecer, (6) debilitar, quitar el vigor y fuerzas a alguien . Su uso en salud surge en la noche de los tiempos, asociado a patologas agudas cuyas complicaciones llevaban a los pacientes a gran debilidad y a la flexin involuntaria del miembro inferior. Lo que es equvoco e inexacto, puesto que la flexin de rodillas se encuentra ausente en una gran cantidad de pacientes considerados postrados. Por otra parte, debido quiz al origen y a la terminalidad de la mayora de los casos, la condicin de postrado adquiri tambin una connotacin peyorativa. DEFINIENDO DISMOVILIDAD Las definiciones de inmovilidad, inmovilismo o postracin, de este modo, no fueron de utilidad para resolver problemas clnicos. Haca falta complementar la definicin con elementos etiolgicos, diagnsticos, evolutivos, teraputicos y pronsticos: a. Etiologa: Tomar en cuenta todos los posibles orgenes. No slo las alteraciones biolgicas, sino tambin las mentales, sociales y espirituales, esta ltima un rea sub-explorada por la Medicina, y que en las personas mayores adquiere una especial relevancia. b. Diagnstico: Medir capacidad motora y no solo independencia. La movilidad no se limita al mbito exclusivo de las actividades de la vida diaria. stas son un importante patrn para medir calidad de vida, pero la vida diaria es ms que sus actividades, sean stas bsicas, instrumentales, avanzadas, recreativas, productivas o cualquiera que sea la clasificacin utilizada. c. Evolutivos: Rangos y etapas. Esto permitira la intervencin para evitar la progresin a etapas ms profundas, estudiar el pronstico y definir el mejor manejo segn cada etapa. incluir sujetos con etiologa transitoria (aparentemente intrascendente) y aquellos que, sin tener definitivamente un descenso de sus capacidades, pueden cumplirlas pero con molestia. d. Teraputicos: Concepto de traslado. El mero desplazamiento no implica el sentido, el para qu. Esto ampliara las posibilidades diagnsticas y de manejo, puesto que traslado implica parte del para qu de la movilidad. La traslacin es un tipo de movimiento que debe considerarse al hablar de enfermedad de la movilidad. Qu se gana con poder moverse sin poder trasladarse? Es ms importante desplazarse o trasladarse? e. Pronsticos: Concepto de progresin. Caracterstica de los sndromes geritricos, fundamentada en la historia natural de la patologa. Esto permitira transformar un resultado final en un proceso, que puede ser pesquisado en etapas iniciales, e intervenido a tiempo para evitar que progrese. La Dismovilidad, entonces, fue definida como la molestia, dificultad y/o imposibilidad para movilizar parte del cuerpo y/o trasladarse, secundaria a situaciones de origen biolgico, mental, social, espiritual y/o funcional; que afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresin. A su vez, molesta es aquella movilidad que permite lograr lo deseado sin alterar el curso fsico normal del movimiento (arco del movimiento) y dificultosa aquella movilidad que permite lograr lo deseado pero que altera para ello el (7) curso fsico normal del movimiento . Esta definicin se complementa a su vez con un mtodo diagnstico triaxial. El primer eje corresponde a la forma de instalacin, segn la cual la Dismovilidad puede ser aguda o larvada. Esto permiti diferenciar etiologas, evolucin, pronstico y tratamientos diferentes en uno y otro caso, lo REVI SI N 17 Bol. Hosp. Via del Mar 2012, 68 (2) que significa que nos encontramos frente a dos sndromes (7) distintos: Dismovilidad Aguda y Dismovilidad Larvada . Las diferencias entre ambos se establecen en la Tabla 1 y Grficos 1 y 2. El segundo eje corresponde al tiempo de evolucin, segn lo cual la Dismovilidad puede ser reciente o antigua. Se define como reciente aquella Dismovilidad con evolucin de hasta un ao; y antigua aquella con ms de un ao de (7) evolucin . El tercer eje es la Etapificacin de la Dismovilidad (ETADI), un sistema dinmico (continuum) que caracteriza 3 tipos bsicos de movilidad (pedestacin, sedestacin y encamamamiento), que consta de 5 etapas con 2 subetapas cada una. De este modo, se tiene: ETAPA 1: Paciente con vida de pedestacin. ETAPA 2: Paciente con vida sedente. (8) ETAPAS 3, 4 y 5: Etapas de Encamamiento . ETADI puede apreciarse en la Tabla 2 y Figura 1. Combinando la forma de instalacin y el tiempo de evolucin, existen 3 tipos de Dismovilidad: DAR (Dismovilidad Aguda Reciente), DAA (Dismovilidad Aguda Antigua) y DLA (Dismovilidad Larvada Antigua). (La Dismovilidad Larvada Reciente debe considerarse como DAR). A guisa de ejemplo, un sujeto que ha sufrido una fractura de cadera hace 2 das se encuentra con una DAR secundaria a fractura de cadera. Si est fuera de alcance quirrgico, tras 1 ao el diagnstico habr evolucionado a una DAA, secundaria a fractura de cadera. TABLA 1 Diferencias entre Dismovilidad Larvada y Aguda (Dinamarca, J.L. 2012) Dismovilidad Larvada Dismovilidad Aguda Forma de instalacin Etiologa (ejemplos) Evolucin Diagnstico
Sndrome Metablico Demencias
Dficit vitamnicos Dficit sensoriales Trastornos esfinterianos Estitiquez Tabaquismo - EPOC Alcoholismo Hipercortisolismo Hipotiroidismo Mltiples patologas crnicas que producen el sndrome. Signosintomatologa: Alta variabilidad en el tiempo. Evolucin inespecfica en el largo plazo. Buena respuesta al manejo mdico- farmacolgico y estilos de vida saludable. Escasa morbimortalidad secundaria. Paciente y familiares tienen diversas opiniones acerca del diagnstico. El paciente convive con la patologa durante mucho tiempo, antes de realizarse una hiptesis diagnstica. Lugar: Generalmente en atencin ambulatoria (consultorios, consultas privadas) o domiciliaria. Lenta y solapada Osteoporosis Osteoartrosis
Cadas Fractura de cadera
Infarto al miocardio Infarto cerebral Fecaloma Retencin urinaria Delirium Depresin Enfermedad tromboemblica Infecciones (Urinaria, respiratoria) Fallo homeosttico agudo por patologa crnicamente descompensada. Bastante especfica y evidente. Evolucin tpica en corto tiempo. Respuesta variable ante el tratamiento agudo. Alta probabilidad de secuelas, complicaciones y recadas. Alta morbimortalidad secundaria. Paciente y familiares sospechan con alto nivel de certeza un mismo diagnstico. En un tiempo muy corto se establece al menos un diagnstico sindromtico. Generalmente en el primer centro asistencial donde acuda el paciente. Alto porcentaje en unidades de emergencia. Abrupta, generalmente espectacular FIGURA 1 Continuum de la Dismovilidad en sujetos mayores (Dinamarca 2012). T I E M P O PEDESTA SEDESTA ENCAMAMIENTO N 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4A 4B 5A 5B La flecha representa el eje del tiempo, donde N = Normalidad y las distintas etapas de la Dismovilidad se van engarzando unas con otras, conformando un proceso dismovilizante. Ntese que las etapas 2A y 2B (etapas de sedestacin) forman una etapa intermedia entre la vida de pedestacin y el encamamiento. REVI SI N GRFICO 2 Evolucin natural de la Dismovilidad Aguda y respuesta tras iniciar Rehabilitacin Intrahospitalaria (Dinamarca 2004). Tiempo 1-A 1-B 2-A 2-B 3-A 3-B 4-A 4-B 5-A 5-B Normalidad E
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I La lnea roja muestra una rpida prdida de capacidad motora. Entre el evento agudo y el momento diagnstico (lnea verde) transcurre poco tiempo. Puede existir recuperacin funcional si en poco tiempo se instaura un tratamiento de rehabilitacin interdisciplinario. GRFICO 1 Evolucin natural de la Dismovilidad Larvada y respuesta tras iniciar Rehabilitacin Motora (Dinamarca 2004). Tiempo 1-A 1-B 2-A 2-B 3-A 3-B 4-A 4-B 5-A 5-B Normalidad E
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I La lnea azul muestra una prdida lenta de la capacidad locomotora, con remisiones y agudizaciones difciles de percibir pero que progresan constantemente hacia etapas cada vez ms profundas de Dismovilidad. Suelen implementarse sucesivas medidas sintomticas sobre diagnsticos inespecficos en momentos de prdida motora mayor (lneas anaranjadas), como el paso de etapa 1-A a 1-B (uso de bastones, ocurrencia de cadas) o de 2-A a 2-B (dificultad para levantarse de la silla). En el corto plazo tienen efectos beneficiosos, pero por lo general son abandonados y entre la implementacin de uno y otro es notoria la consolidacin del deterioro locomotor (lneas verdes). 18 Bol. Hosp. Via del Mar 2012, 68 (2) 1 ETAPAS 2 3 4 5 TABLA 2 ETADI (Etapas de la Dismovilidad) (Dinamarca 2004) S U B E T A P A S Permanece la mayor parte del da de pie. (Pero con algn grado de molestias, dificultad o imposibilidad en la movilidad y/o traslado) Camina con ayuda (Tcnica o de terceros) (Incluye caminar apoyndose de muebles o paredes) Permanece la mayor parte del da sentado. Se sienta y se incorpora solo Puede salir de la cama solo o con ayuda Puede movilizar extremidades superiores e inferiores y/o puede realizar giros sin ayuda Puede expresarse y darse a entender Camina sin ayuda Permanece la mayor parte del da acostado, con capacidad de levantarse o incorporarse con capacidad de movilizarse en la cama sin capacidad de movimiento en la cama. No puede expresarse, no puede darse a entender Puede movilizar extremidades superiores o inferiores. Necesita ayuda para realizar giros No puede salir de la cama, pero puede incorporarse y sentarse al borde de ella Deben sentarlo y/o incorporarlo. A B REVI SI N 19 Bol. Hosp. Via del Mar 2012, 68 (2) REFERENCIAS 1. Kaplan, R; Juregui, JR; Shapira, CM. 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Desde un punto de vista estadstico y de investigacin, estas herramientas hacen posible la definicin de grupos precisos y la comparacin entre ellos, tanto dentro de un mismo centro (13) como entre centros diferentes . Desde el punto de vista acadmico, se facilita el estudio y el proceso de enseanza y COMENTARIOS (14) aprendizaje de este sndrome geritrico . Y desde un punto de vista administrativo, se facilita el establecimiento (15) de normativas para el uso de recursos en salud . Desde su publicacin en 2003, tanto el trmino Dismovilidad, como su definicin y el sistema de diagnstico propuesto han sido de utilidad en atencin primaria, publicaciones cientficas, y sistemas administrativos. Si bien la Dismovilidad es considerada un sndrome geritrico para efectos de esta publicacin, y los grficos y sistemas de medicin propuestos han surgido con base en la observacin de poblacin mayor, el concepto de Dismovilidad podra aplicarse, con independencia de la edad, a cualquier grupo poblacional, variando los sistemas de medicin que pudiesen utilizarse. REVI SI N