DECLARACIN J URADA DE ACEPTACIN DE RIESGO Y EXENCIN DE

RESPONSABILIDAD

El Visitante suscribe, libre y conscientemente, la siguiente Declaracin Jurada de
Aceptacin de Riesgo y Liberacin de Cargo de Responsabilidad como prerrequisito
para que se le permita ingresar a las instalaciones de Pacific Off shore Per en su
calidad de Visitante. En esta Declaracin POP significa Pacific Off Shore Per, sus
organizaciones afiliadas, subsidiarias, matrices, todas las empresas vinculadas, sus
directores, empleados y/o agentes entre otros; e Instalacin o Instalaciones significa
todas las plataformas, barcazas, buques y/o embarcaciones entre otros que POP tiene
en los Lotes donde opera.

Al suscribir este acuerdo, el Visitante reconoce que sus efectos se extienden no solo a
su persona, sino a su cnyuge, sus herederos, la empresa/institucin para la cual
trabaja o representa en la visita, y cualquier persona con derecho a reclamar sobre el
Visitante.

PRIMERO: El Visitante seala que su presencia en las instalaciones de POP se debe
a:
Disposicin legal y/o mandato emanado de autoridad competente en el
ejercicio de sus funciones;
Por invitacin cursada por POP.


SEGUNDO: El Visitante declara no tener ningn vnculo contractual, societario, laboral
o funcional con la empresa POP y, por lo tanto, declara que no existe incompatibilidad
con su actividad comercial, profesional o funcional pblica.

TERCERO: El Visitante acepta haber recibido, al ingresar a las instalaciones de POP,
una CARTILLA DE SEGURIDAD DEL VISITANTE donde se describen las medidas
que deben adoptarse y observarse obligatoriamente de acuerdo a la naturaleza de las
operaciones que se realizan al interior de las referidas instalaciones. Del mismo modo
acepta haber sido PREVENIDO DE LOS RIESGOS PERMITIDOS que pueden
generarse como producto de la realizacin de las actividades propias de POP; y acepta
haber recibido la INDUCCIN DE SEGURIDAD a cargo de personal capacitado de
POP.

En tal sentido, el Visitante declara encontrarse en las instalaciones de POP con
conocimiento total de los riesgos y peligros propios de las actividades desarrollada por
POP, y acepta cualquier riesgo o peligro que pueda ocurrir o suscitarse durante su
permanencia en las mismas bajo su cuenta y riesgo.

CUARTO: El Visitante declara que no tiene ninguna condicin fsica o fisiolgica que
exponga a un riesgo, enfermedad o dao al Visitante, tanto en el traslado hacia las
instalaciones, como en las instalaciones mismas de POP, o a su personal o terceros..

QUINTO: POP se obliga a entregar al Visitante el equipo de seguridad estndar que le
permita acceder a las zonas normales de operaciones de POP, como casco, guantes,
tapones de odo y lentes de proteccin ocular, etc. En tal sentido, con la firma de este
documento el visitante declara haber recibido de POP el referido equipo estndar de
seguridad en buen estado, as como las indicaciones para su correcto uso. El Visitante
se obliga a utilizarlo, siendo atribuible a l cualquier incidente relacionado con la falta
de uso o uso inadecuado el equipo en mencin.

SEXTO: El Visitante reconoce que se le ha explicado la existencia de reas
restringidas, que presentan un mayor riesgo permitido, y que por ende requieren de un
equipo especial acorde con las condiciones operativas del lugar. El visitante se
compromete a no ingresar a dichas reas, sin contar con la autorizacin de POP, la
capacitacin en seguridad y los implementos de seguridad. El visitante es responsable
de cualquier incidente relacionado a la infraccin al compromiso antes indicado, tanto
en relacin a aquellos que se produzcan sobre l mismo como los que se produzcan
sobre terceros.

En este caso, si el Visitante, actuara por mandato legal y/o mandato emanado de
autoridad pblica en el ejercicio de sus funciones, y por ende optara por ingresar a
dichas instalaciones, ser de su cargo contar con dicho equipo especial de seguridad,
no estando obligado POP a proveerlo.

SETIMO: El Visitante se compromete, bajo su responsabilidad, a no manipular ningn
vehculo, equipo o maquinaria de POP. En caso, por la naturaleza de la visita fuese
necesario que el Visitante observe el funcionamiento o manejo de equipos o
maquinaria de POP, estos sern operados por personal de POP o por peritos oficiales
debidamente acreditados ante POP.

OCTAVO: Por medidas de seguridad, el Visitante se compromete que en el desarrollo
de su vista acatar estrictamente todas las medidas de seguridad descritas en la
CARTILLA DE SEGURIDAD DEL VISITANTE entregada para tal efecto y explicadas
en la correspondiente Induccin; as como todas las indicaciones grficas de
seguridad que se hallen colocadas en las instalaciones de POP, y las indicaciones que
de igual naturaleza le haga el personal de POP.

NOVENO: El Visitante acepta que en todo su recorrido por las instalaciones de
POP estar acompaado de personal de POP.


DECIMO: El Visitante, acepta cumplir cada uno de los compromisos asumidos a travs
del presente documento, liberando a POP de cualquier responsabilidad, reclamo y
causa de accin que pueda surgir en conexin con su traslado y estada en las
instalaciones de POP, incluyendo pero no limitado a enfermedad, lesiones, muerte y
dao a la propiedad.

DECIMO PRIMERO: Esta Declaracin se interpretar y entender de acuerdo con las
leyes de la Repblica del Per, por lo que el Visitante renuncia al fuero de su domicilio,
y se somete expresamente a la jurisdiccin y competencia de los Jueces y Tribunales
del Distrito Judicial del Cercado de Lima.

DECIMO SEGUNDO: Este documento contiene la Declaracin Jurada del Visitante
con respecto a los asuntos indicados en la misma y tendr carcter obligatorio para
ste.
Nombre y Apellidos del Visitante:




Institucin/Empresa:




Firma:

Documento de Identidad:

Fecha: