Captulo 5

Ciruga de las retenciones dentarias

GENERALIDADES
Terminologa
Retencin (no erupcin}
Impactacin
Inclusin
Malposicin o ectopia
Incidencia y localizacin
Etiologa
Teora filogentica
Causas sistmicas
Causas locales
Complicaciones de los dientes no erupclonados
Infecciosas
Mecnicas
Quistes y tumores
Otras complicaciones
CORDALES INCLUIDOS
Indicaciones de la extraccin
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patologa periodontal distal al segundo molar
Rlzolisis de piezas vecinas
Patologa folicular
Consideraciones ortodncicas
Consideraciones protsicas
Consideraciones en fracturas mandibulares
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y econmicos
Contraindicaciones de la extraccin
Edades extremas
Compromiso mdico
Alto riesgo de lesin a dientes y estructuras vecinas
Consideraciones ortodncicas y prostodncicas
Exodoncias mltiples en el paciente joven
Posibilidad de aplicar tratamiento ortodncico
Decisin del paciente
Estudio preoperatorio del tercer molar
Angulacin
Relacin con la rama ascendente mandibular
Profundidad de la impactacin
Ligamento periodontal
Saco folicular
Morfologa radicular
Forma y tamao de la corona
Relacin con el segundo molar
Canal alveolar inferior
Textura sea
Clasificacin de la impactacin
Clasificacin de Winter
Clasificacin de Pell y Gregory
Tcnica quirrgica bsica
Anestesia
Tcnica quirrgica
COMPLICACIONES
Complicaciones intraoperatorias
Lesin de los tejidos blandos
Lesin de las estructuras seas
Lesin de otras estructuras vecinas
Lesin de las estructuras dentales
Complicaciones relacionadas con el instrumental
Complicaciones postoperatorias
Dolor
Edema
Hemorragia secundarla
Osteitis alveolar
Infecciones
Trismus
Patologa de la articulacin temporomandibular
Reacciones farmacolgicas
C-ENERALIDADES
zRMINOLOGA
Atencin (no erupcin)
Detencin total o parcial de la erupcin de un diente
entro del intervalo de tiempo esperado en relacin con
^:iad del paciente. El diente no ha perforado la mu
cosa y no ha adquirido su posicin normal en la arcada
dentaria.
Incluye tanto los dientes en proceso de erupcin como
los dientes impactados.
Impactacin
Detencin total o parcial de la erupcin de un diente
dentro del intervalo de tiempo esperado en relacin con la
CI RUG A ORAL E I MPLANTOLOGI A
edad del paciente, por interferencia o bloqueo del trayecto
normal de erupcin de la pieza debido a la presencia de
un obstculo mecnico:
Otros dientes.
Hueso de recubrimiento excesivamente denso.
Fibrosis.
Exceso de tejidos blandos.
La impactacin de una pieza se sospecha clnicamente
cuando no se localiza en boca, mientras que ya han erup-
cionado tanto su pieza antagonista como la misma de la
arcada contralateral.
El saco pericoronario puede estar abierto en boca
o no.
Todo diente impactado es tambin no erupcionado.
Inclusin
Detencin total de la erupcin de un diente dentro
del intervalo de tiempo esperado en relacin con la
edad del paciente por interferencia o bloqueo del tra
yecto normal de erupcin de la pieza debido a la presen
cia de un obstculo mecnico. Este queda retenido en
el hueso maxilar rodeado an de su saco pericoronario
intacto.
Malposicin o ectopia
El trmino ectopia se refiere al diente incluido en una
posicin anmala, pero cercana a su lugar habitual. La
heterotopia es una inclusin en una posicin irregular,
pero ms alejada de la localizacin normal (rbita, seno
maxilar, apfisis coronoides, cndilo mandibular).
INCIDENCIA Y LOCALIZACIN _______
El tercer molar tiene la mayor incidencia de impacta
cin dental y su extirpacin quirrgica es la intervencin
que con ms frecuencia practican los cirujanos maxi-
lofaciales. La exodoncia del tercer molar es la segunda
intervencin ms frecuentemente realizada en Estados
Unidos despus de la histerectoma.
Aproximadamente un 17% de los pacientes presentan
inclusiones dentales. No todos los autores coinciden en
cuanto a la frecuencia de impactacin de los distintos
dientes, pero en general podemos afirmar que las piezas
ms frecuentemente impactadas son:
Primero: terceros molares mandibulares.
Segundo: terceros molares maxilares.
Tercero: caninos maxilares.
En la poblacin peditrica los dientes ms frecuente
mente incluidos son:
Primero, canino maxilar.
Segundo, incisivos maxilares.
Tercero, premolares mandibulares.
ETIOLOGA _______________
Teora filogentica
La gradual disminucin de la dimensin de los huesos
maxilares a lo largo de la evolucin de la especie humana
en un proceso adaptativo en relacin ala modificacin de
los hbitos alimentarios de nuestra civilizacin, compor
tara unos huesos maxilares demasiado pequeos para
acomodar a los terceros molares mandibulares o maxilares.
La agenesia congnita de terceros molares en algunos
individuos soportara esta teora del tercer molar como
rgano vestigial.
Causas sistmlcas
Si el retraso en la erupcin afecta a numerosos dientes
deber sospecharse una causa sistmica.
Causas prenatales
Getwticas. Los huesos maxilares y la denticin pueden
presentar una serie de trastornos por mutaciones genticas
puntuales o alteraciones genticas hereditarias que cursen
con un aumento en la incidencia de inclusiones. Algunos
ejemplos de estos trastornos son:
Trastornos en el desarrollo de los huesos del crneo:
- Disostosis cleidocraneal.
Acondroplasia.
Trastornos en el desarrollo de los huesos maxilares:
- Micrognatia.
Fisura palatina.
Trastornos en el desarrollo de los dientes:
- Macrodoncia.
- Dientes accesorios.
- Dientes supernumerarios.
Congnitas. Debidas a patologa materna durante el
embarazo:
Varicela.
Trastornos del metabolismo.
Traumatismos.
Causas postnatales
Todas aquellas causas que pueden influir en el desa
rrollo del recin nacido:
Anemia.
Malnutricin.
CIRUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
Endocrinopatas.
Sfilis congnita.
Tuberculosis.
Causas locales
Son las ms importantes. Entre ellas figuran:
Irregularidad en la posicin y presin de un diente
vecino.
Aumento de densidad del hueso circundante.
Aumento de la densidad de la mucosa oral por infla
macin crnica.
Falta de espacio en la arcada:
- Maxilares hipodesarrollados.
- Trastornos en el tamao y forma de los dientes.
Sobrerretencin de la denticin decidual.
Prdida prematura de la denticin temporal.
Prdida del potencial de crecimiento por necrosis se
cundaria a infeccin o absceso.
COMPLICACIONES DE LOS DIENTES
NO ERUPCIONADOS __________________________
'nfecciosas
Pericoronaritis (Fig. 5.1)
Es la infeccin de los tejidos blandos que rodean la
corona de un diente parcialmente impactado causada por
los propios grmenes de la flora oral (peptoestreptococcus,
fusobacterium y bacteroides).
En general, se debe a la desinclusin del diente con
apertura del techo seo y del saco pericoronario a la ca
vidad bucal, dando lugar a una impactacin submucosa.
Cuando un diente est parcialmente impactado con parte
-igura 5.1. Pericoronaritis en un tercer molar impactado.
de sus superficies coronarias recubiertas por mucosa oral,
el paciente puede presentar varios episodios de perico
ronaritis.
La extensin de la infeccin puede convertir un pro
ceso inicialmente localizado en un cuadro generalizado de
osteitis y celulitis de los tejidos blandos. La pericoronaritis
puede evolucionar y originar abscesos alveolares agudos o
crnicos, osteitis crnica supurada, necrosis y osteomie
litis, flemones y abscesos faciales o cervicales (Fig. 5.2).
Patologa periodontal
Los dientes erupcionados adyacentes a piezas impacta
das presentan una mayor predisposicin a sufrir patologa
periodontal. A partir de una gingivitis leve, las bacterias
responsables tienen acceso a una mayor proporcin de
superficie radicular del diente erupcionado, produciendo
la aparicin precoz de periodontitis intensa localizada.
Mecnicas
Reabsorcin patolgica de dientes vecinos
La presin del diente impactado juntamente con su
saco pericoronario produce una destruccin sea loca
lizada y puede llevar a una rizolisis del diente vecino.
L a destruccin sea y radicular es una complicacin
relativamente frecuente, especialmente en impactaciones
horizontales o mesioangulares, que conduce a la prdida
del diente adyacente, bien sea por cada espontnea o por
necesidad de su extraccin. El diagnstico radiolgico est
a veces dificultado por las imgenes de superposicin.
Fracturas (Fig. 5.3)
Los diente incluidos son un factor de debilitamiento
de la mandbula que explica la mayor frecuencia de lneas
de fractura en relacin a la pieza incluida.
CI RUG A ORAL E IMPLANTOLOG A
Figura 5.4. Quiste y tumores en cordal incluido.
CORDALES INCLUIDOS
Figura 5.3. Tercer molar inferior en foco de fractura.
Dolor
Puede deberse a pericoronaritis, caries o presin sobre
los dientes vecinos. El dolor puede ser intermitente o
continuo. Puede ser suave y restringido a la zona de la
pieza impactada o intenso, agudo e irradiado a toda la
hemiarcada superior e inferior, regin auricular y retro-
auricular o a cualquier parte del territorio inervado por
el nervio trigmino.
Siempre debe descartarse que el dolor se deba a una
pulpitis por caries del diente contiguo a la pieza im
pactada, Ocasionalmente el paciente puede referir do
lor en el rea de una pieza impactada sin signos clnicos
ni radiolgicos de patologa, debiendo desecharse siem
pre toda otra causa de dolor antes de sugerir la exodoncia
de la pieza. Es prudente adoptar un enfoque conserva
dor aunque, en la prctica, muchas veces slo es posible
garantizar que dicha pieza no es la causante del dolor
si una vez eliminada persiste la clnica. La exodoncia
de la pieza impactada frecuentemente resuelve la clnica
que presenta el paciente, sin embargo, ste debe ser
informado antes de realizar la extraccin de que dicha
exodoncia puede no conseguir el alivio de la sintoma-
tologa.
Quistes y tumores (Fig. 5.4)
El saco folicular del diente impactado responsable de
la formacin de la corona dental puede sufrir degeneracin
qustica y dar lugar a un quiste dentgero o degenerar
hacia un tumor odontognico.
Otras complicaciones
En la literatura se ha llegado a relacionar a los dientes
incluidos con signos y sntomas tales como acfenos,
otitis, oculopatas (visin borrosa, iritis, dolor simulando
un glaucoma agudo y ceguera) o alopecia.
INDICACIONES DE LA EXTRACCIN (Tabla 5.1)_______
La mayora de procesos patolgicos ocurren en dientes
semierupcionados, existiendo una menor incidencia de
problemas asociados con dientes totalmente incluidos. La
exodoncia est claramente indicada en terceros molares
incluidos sintomticos. La indicacin de exodoncia es
menos clara en dientes incluidos asintomticos.
Tabla 5.1. Indicaciones de la exodoncia de los terceros mo
lares
Pericoronaritis
Patologa dental del tercer molar semierupcionado o del segundo
molar adyacente
Patologa periodontal distal al segundo molar
Reabsorcin radicular de dientes adyacentes
Patologa folicular (quistes y tumores odontognlcos)
Manejo del dolor de causa inexplicable
Consideraciones ortodnclcas
Prevencin de fractura mandibular
Previo aun tratamiento protsico
Factores sociales y econmicos
Previo a radioterapia mandibular o a inmunosupresin en pacientes
con tratamiento quimioterapia) o en protocolo de trasplante
Pericoronaritis
En el tercer molar semierupcionado, el espacio perico-
roal es un receso en el que se acumulan restos alimenta
rios y proliferan bacterias con el consiguiente desarrollo
de un proceso inflamatorio, el cual puede ser a su vez el
inicio de un proceso agudo infeccioso del hueso y tejidos
blandos vecinos.
La pericoronaritis tambin puede aparecer secundaria
mente al trauma ocasionado por el tercer molar maxilar
sobre el operculum (tejido blando que recubre la super-
CI RUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
ci oclusal del tercer molar mandibular semierupcionado).
La inflamacin del operculum facilita an ms una mayor
traumatizacin por parte del tercer molar maxilar, en
trando en una espiral progresiva que slo puede detenerse
mediante su exodoncia.
El desarrollo de pericoronaritis, particularmente si
se producen episodios de repeticin y no existe la posi
bilidad de completar la erupcin de la pieza debido a
falta de espacio o malposicin, es una frecuente justi
ficacin para la exodoncia de un tercer molar. De he
cho, aproximadamente el 25-30% de terceros molares
mandibulares impactados son extrados por clnica de
pericoronaritis.
Sin embargo, dicha exodoncia no deber llevarse
nunca a cabo durante el proceso inflamatorio agudo ya
que aumenta considerablemente la incidencia de com
plicaciones postoperatorias, especialmente alveolitis seca
e infeccin.
Caries del segundo o tercer molar (Fig. 5.5)
La retencin de un molar parcialmente erupcionado
frecuentemente provoca una zona de atrapamiento de
alimentos de difcil higiene y que, con el tiempo, conlleva
la aparicin de caries en la superficie oclusal del tercer
molar, en la superficie distal del segundo molar o en am
bas. Incluso en situaciones donde no existe comunicacin
evidente entre el tercer molar y la cavidad oral puede
existir comunicacin suficiente que permita el desarrollo
de caries. Las caries en el tercer y segundo molar son res
ponsables de la exodoncia de terceros molares impactados
en aproximadamente el 15% de los pacientes.
Dolor
El dolor asociada a terceros molares mandibulares im-
pactados puede deberse a pericoronaritis, caries o presin
- ibre dientes vecinos.
lij
- - "o 5.5. Caries en segundo y tercer motar.
Ocasionalmente el estudio del diente impactado no evi
dencia signos clnicos ni radiolgicos de patologa. Sin em
bargo, la exodoncia del tercer molar impactado suele resol -
ver con frecuencia dicho dolor. El 1-2% de las exodoncias
de terceros molares se llevan a cabo por dicho motivo.
Patologa periodontal distal al segundo molar
La presencia de terceros molares impactados y la difi
cultad del paciente en realizar una correcta higiene de di
cha rea puede resultar en la aparicin de patologa perio
dontal en la regin distal al segundo molar, lo cual puede
justificar el 5% de las exodoncias de terceros molares.
Los dientes erupcionados adyacentes a los dientes
impactados presentan una mayor predisposicin a sufrir
patologa periodontal. La presencia de un tercer molar
impactado reduce la cantidad de hueso distal al segundo
molar. Dada la mayor dificultad de higiene oral de la
superficie distal del ltimo diente de la arcada dentaria, el
paciente puede presentar gingivitis con migracin apical
de la insercin gingival distal al segundo molar. La com
binacin de las dos situaciones resulta en que gingivitis
leves permiten el acceso de los microorganismos respon
sables a una gran superficie de la raz distal del segundo
molar, dando lugar a la aparicin precoz de periodontitis
intensa localizada.
La remocin precoz de los terceros molares previene
la aparicin de enfermedad periodontal, a la vez que cursa
con una mejor cicatrizacin sea y mejor llenado seo
del espacio que antes ocupaba la corona. Sin embargo,
se debe tratar de forma conservadora la etapa aguda de
toda infeccin periodontal antes de llevar a cabo cualquier
extraccin dental.
Rlzolisis de piezas vecinas
Los terceros molares en proceso de erupcin con
disposicin horizontal o mesioangular pueden producir
reabsorcin radicular del segundo molar de forma simi
lar a lo que ocurre con la reabsorcin de las races de un
diente decidual, a medida que se produce la erupcin del
permanente.
Si el estudio radiolgico revela reabsorcin radicular
estar indicada la exodoncia del diente causal, El rea de
raz que ha sufrido reabsorcin ser reparada mediante
una capa de cemento, pudiendo ser o no necesario el
tratamiento endodntico del diente. La exodoncia de
ambos dientes podr estar indicada en casos de rizolisis
importante-
patologa folicular
El saco folicular de un tercer molar impactado puede
sufrir degeneracin qustica y formar un quiste dentgero.
Tambin puede ser el origen de un tumor odontognico,
siendo el ms frecuente el ameloblastoma.
CI RUG A ORAL E I MPLANTOLOG A
La posible aparicin de patologa folicular ha justifi
cado la exodoncia de terceros molares asintomticos en
numerosas ocasiones. Sin embargo, aunque la degenera
cin quisticotumoral es un problema potencial, realmente
ocurre en muy pocas ocasiones. Slo en el 1-2% de los
terceros molares exodonciados se comprueba la existencia
de patologa qustica o tumoral odontognica.
Consideraciones ortodncicas (Fig. 5.6)
Apiamiento de incisivos mandibulares
El apiamiento de los incisivos mandibulares una vez
finalizado un tratamiento ortodncico es un tema muy
controvertido, existiendo varias teoras defendidas por
diversos estudios:
El apiamiento debido a la fuerza mesial que transmite
el tercer molar impactado en disposicin mesioangular
a los molares y premolares.
El apiamiento como resultado de la necesidad de los
incisivos mandibulares de acomodarse a la constriccin
impuesta sobre ellos por los incisivos maxilares, debido
a la discrepancia en la cronologa del crecimiento de
los huesos maxilares (una vez detenido el crecimiento
del hueso maxilar superior prosigue el crecimiento del
hueso mandibular).
En un reciente estudio longitudinal para determinar
la influencia del tercer molar sobre el apiamiento incisal
mandibular se document que uno de los factores ms
importantes, sino el ms importante, en el apiamiento
tardo de los incisivos inferiores era la presencia de ter
ceros molares inferiores impactados. Por lo tanto, parece
prudente recomendar la exodoncia de terceros molares
impactados en aquellos pacientes que estn siguiendo
tratamiento ortodncico para corregir o prevenir el api
amiento mcisal mandibular.
Figura 5.6. Consideraciones ortodncicas: obstculo a la erupcin.
Obstaculizacin del tratamiento ortodncico
En pacientes en los que sea preciso este tratamiento
para lograr la retrusin del primer y segundo molar, la
presencia de terceros molares impactados puede interferir.
En estos casos, se recomienda la exodoncia de los terceros
molares impactados previamente a iniciar el tratamiento
ortodncico.
Obstaculizacin de la ciruga ortogntica
Se recomienda realizar las exodoncias de los terceros
molares impactados previamente a las osteotomas tipo
LeFort I del maxilar superior o a las osteotomas sagitales
en el maxilar inferior, especialmente si en este ltimo caso
se planea utilizar fijacin rgida.
Consideraciones protsicas
Conforme avanza la reabsorcin de los huesos maxi
lares con la edad y el edentulismo algunos dientes rete
nidos se hacen ms superficiales, pudiendo interferir con
el ajuste de una prtesis total, causar dolor por caries o
ulceracin gingival e infeccin.
Todo diente impactado se debe exodonciar antes de
la colocacin de una prtesis dental. En caso contrario,
la cresta alveolar puede modificarse tanto despus de la
extraccin, que comprometa la adaptacin y estabilidad
de la prtesis.
Sin embargo, cada situacin debe individualizarse y
valorar los riesgos y beneficios de la exodoncia del diente
impactado. En pacientes ancianos con prtesis fija, los
dientes impactados en profundidad asintomticos pueden
dejarse en hueso. Sin embargo, si son portadores de pr
tesis removible y el diente impactado slo est cubierto
por una capa delgada de hueso, deberan ser exodonciados
antes de la colocacin de la prtesis.
En cuanto a los terceros molares superiores muchos
prostodoncistas recomiendan dejarlos erupcionar en los
pacientes jvenes y no exodonciarlos de forma sistemtica,
si sedesea conservar la tuberosidad del maxilar.
Consideraciones en fracturas mandibulares
Un tercer molar mandibular impactado ocupa un
espacio que normalmente sera hueso. Esto puede de
bilitar la mandbula haciendo que sea ms susceptible a
fracturas. Ante una fractura mandibular, si un diente se
ubica en la lnea de fractura es conveniente extraerlo. As,
si la mandbula se rompe en el rea de un tercer molar
impactado, generalmente se procede a su exodoncia previa
a la reduccin de la fractura y a la ferulizacin y bloqueo
intermaxilar. Sin embargo, si un diente retenido que est
situado en una lnea de fractura evita el desplazamiento
de los fragmentos de hueso es mejor dejarlo en su sitio
hasta que se forme el callo seo.
CI RUG A DE LAS RETENCI ONES DENTARIAS
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Antes de iniciar el tratamiento radioterpico en un pa
ciente con una neoplasia de la cavidad oral, estar indicada
la exodoncia de todo diente impactado siempre y cuando
no est incluido en la lesin. Si el diente impactado est
en relacin directa con la lesin maligna es aconsejable
abstenerse e incluirlo luego en la pieza quirrgica de la
reseccin mandibular.
Ante un diente incluido en hueso ya irradiado, ge
neralmente es mejor dejarlo a menos que produzca sin-
tomatologa, debido al riesgo de osteorradonecrosis que
implica la extraccin. Cuando su exodoncia quirrgica
es indispensable, deber efectuarse con el mnimo trau
matismo posible a los tejidos de recubrimiento y bajo
cobertura antibitica. Asimismo, puede valorarse la
realizacin de sesiones de oxgeno hiperbrico previa a
la extraccin, como medida profilctica para disminuir
al mximo el riesgo de desarrollar una osteorradone
crosis.
Factores sociales y econmicos
Es comn evitar la ciruga bucal en edades extremas de
la vida. La mayora de terceros molares inferiores retenidos
se extraen entre los 15 y 35 aos de edad. El momento ideal
para la exodoncia de terceros molares impactados es entre
los 16-18 aos de edad, cuando las races estn formadas
en un tercio de su longitud. La exodoncia precoz reduce
adems la morbilidad postoperatoria y permite una mejor
cicatrizacin. La reparacin periodontal es superior en el
paciente joven porque hay una mejor regeneracin sea y
mayor readaptacin de la enca adherida al segundo molar.
Algunos pacientes pueden desear escoger el momento de
la extraccin para reducir al mnimo los inconvenientes
o incluso solicitarla como medida profilctica en caso de
viajes a zonas sin hospitales o atencin mdica adecuada.
No obstante, la decisin final acerca de la conveniencia o
no de realizar una exodoncia recaer en ltima instancia
sobre el cirujano.
CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIN
La decisin para llevar a cabo cualquier exodoncia
debe basarse en la valoracin cuidadosa de los potenciales
riesgos y beneficios. Las contraindicaciones bsicas son
edades extremas, salud del paciente y lesin quirrgica a
dientes o estructuras vecinas.
Edades extremas
Edades precoces
Se considera que se debe diferir la exodoncia exce
sivamente precoz de los terceros molares hasta que se
- a asegurar el diagnstico de impactacin. Habla-
B >; exodoncia prematura si se lleva a cabo antes de
que la raz est formada entre uno y dos tercios de su
longitud y si existe excesivo hueso de recubrimiento
(Fig. S.7).
Edades tardas
La contraindicacin ms frecuente para la exodon
cia del tercer molar es la edad avanzada. El hueso ms
denso y mineralizado dificulta la extraccin y las secue
las postoperatorias son mayores. Si el diente ha estado
retenido muchos aos sin presentar caries, enfermedad
periodontal o degeneracin qustica es improbable que
esto ocurra en edades tardas. Por lo tanto, en un paciente
de edad avanzada con un diente impactado sin signos
de patologa y que est totalmente recubierto de hueso
sin comunicacin con la cavidad oral no est indicada la
exodoncia, pero s controles radiolgicos peridicos cada
uno-dos aos.
Compromiso mdico
Un estado de salud fsico y/o mental comprometido
contraindica la exodoncia quirrgica de un diente impac
tado asintomtico, Si el diente produce sintomatologa y
es necesaria la exodoncia, deber consultarse al mdico
especialista y realizar una estricta preparacin preopera
toria del paciente para evitar al mximo las complicaciones
intra y postoperatorias.
Alto riesgo de lesin a dientes y estructuras vecinas
Un riesgo claro de lesin del paquete neurovascular,
seno maxilar o dientes vecinos no justifica la exodoncia
de un diente impactado asintomtico.
Consideraciones ortodncicas y prostodndcas
* Necesidad de utilizar el diente impactado en el futuro
como pilar de prtesis fija o parcial.
' Dudas acerca del futuro del segundo molar. Un mo
tivo para tratar de mantener el tercer molar retenido
es cuando existe cierta duda acerca del futuro del
segundo molar (caries profunda, restauracin grande,
tratamiento endodncico o extensa prdida de hueso
Figura 5.7. Ortopantomografa que muestra grmenes de terceros
molares y su relacin con el nervio dentario.
CI RUG A ORAL E I MPLANTOLOG A
alveolar). En funcin de la edad del paciente y posicin
del diente retenido puede presumirse que, si se tiene
que extraer el segundo molar, el tercer molar pasar a
una posicin ms funcional o servir de pilar para una
prtesis fija.
Exodoncias mltiples en el paciente joven
En los pacientes jvenes a los cuales se practican
exodoncias mltiples de toda la boca debido a la exis
tencia de caries rampantes, debern conservarse los
terceros molares no erupcionados siempre que no pre
senten patologa. Los terceros molares no erupciona
dos asintomticos ayudan a preservar el espacio retro-
molar y la tuberosidad, necesarios ambos para el buen
ajuste de la prtesis. Posteriormente, si empiezan a
erupcionar e interfieren con sta pueden ser exodon
ciados.
Posibilidad de aplicar tratamiento ortodncico
En pacientes a los que falta el primer o segundo mo
lar puede conservarse el tercero para cerrar el espacio
interdental.
Decisin del paciente
Seinforma al paciente de la relacin de riesgos y be
neficios y el paciente rechaza la exodoncia.
ESTUDIO PREOPERATORIO DEL TERCER MOLAR _
El estudio preoperatorio del tercer molar mandibular
es a la vez clnico y radiolgico. El estudio radiolgico
es fundamental. La tabla 5.2 recoge los factores a con
siderar.
Angulacin
Si se compara el eje axial del tercer molar con el del
segundo la impactacin podr ser clasificada como hori
zontal, mesioangular, vertical o distoangular. Tambin se
valorar la relacin bucolingual.
Relacin con la rama ascendente mandibular
Se valora el espacio existente entre la superficie distal
de la corona del segundo molar y el borde anterior de la
rama ascendente mandibular, comparndolo con el ta
mao mesiodistal de la corona del cordal. Cuanto menor
sea este espacio, mayor es la dificultad quirrgica.
Profundidad de la impactacin
Es un factor muy importante que debe ser bien valo
rado. Se mide en relacin al plano oclusal de los dems
dientes de la misma arcada. Cuanto mayor sea la profun
didad, mayor es la dificultad quirrgica.
Ligamento periodontal
Si en el estudio radiolgico se observa un ensancha
miento del ligamento periodontal (propio de pacientes
jvenes), la exodoncia es ms fcil. Si el ligamento apenas
es apreciable en la radiografa se debe esperar una exo
doncia ms dificultosa.
Saco folicular
La presencia de un saco folicular amplio facilita la
exodoncia.
Morfologa radicular
Debe evaluarse cada una de las races y el conjunto
radicular (nmero, tamao, forma y direccin). La presen
cia de races con lneas de retiro que se contraponen puede
indicar la necesidad de dividir el diente. El momento ideal
para la exodoncia es cuando las races estn formadas en
dos tercios de su longitud.
Forma y tamao de ia corona
A pesar de que la forma de la corona del tercer molar
retenido raras veces es motivo de dificultades durante la
exodoncia, es ms difcil extraer los dientes con coronas
cuadradas grandes y cspides prominentes. Esto es es
pecialmente importante en las impactaciones en que el
camino de salida del tercer molar est obstruido por el
segundo (en la radiografa se observa cmo las cspides
del tercer molar se superponen a la superficie distal de
la corona del segundo). Tambin es importante valorar
si existe caries ya que frecuentemente complica la exo
doncia.
Relacin con el segundo molar
Es importante valorar la proximidad al segundo molar
y la existencia de hueso interpuesto entre ambas piezas. Si
hay espacio entre el tercer y segundo molar la extraccin
ser ms fcil. En una impactacin horizontal o mesio
angular el tercer molar est frecuentemente en contacto
Tabla 5.2. Factores a considerar en la RX antes de la exo
doncia quirrgica de un tercer molar
Angulacin
Relacin con la rama ascendente mandibular
Profundidad de la impactacin
Ligamento periodontal
Saco folicular
Forma radicular
Forma y tamao de la corana
Relacin con el segundo molar
Segundo molar
Conducto alveolar inferior
Textura sea
CI RUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
con el segundo, por lo que la dificultad de la exodoncia
es mayor ya que es fcil lesionarlo.
La posicin y disposicin radicular del segundo mo
lar pueden dificultar la extraccin del tercero. La in
clinacin distal del eje longitudinal del segundo puede
incrementar la retencin del tercer molar impactado.
Los segundos molares con races fusionadas cnicas pue
den ser fcilmente luxados, especialmente si falta el
primer molar. Los segundos molares con grandes res
tauraciones tambin pueden sufrir fcilmente fracturas
coronarias.
Canal alveolar Inferior
Se debe saber diferenciar en el estudio radiolgico la
relacin que mantiene el conducto dental con las races
del cordal.
Textura sea
La densidad sea alrededor del diente orientar acerca
de la mayor o menor dificultad de la exodoncia. Es ms
fiable determinar sta a partir de la edad del paciente:
Los pacientes de edad igual o menor a 18 aos pre
sentan densidades seas ms favorables para la exo
doncia.
Los pacientes de edad superior a 3 5aos presentan den
sidades mayores y por tanto menor elasticidad sea.
CLASIFICACIN DE LA IMPACTACIN ________
El estudio radiolgico de la posicin anatmica del
tercer molar permite la clasificacin de la impacta-
cin.
Clasificacin de Winter (Fig. 5.8)
Considera la posicin del tercer molar en relacin con
el eje axial del segundo:
Mesioangular.
Distoangular.
Vertical.
Horizontal.
Bucoangular.
Linguoanguiar,
Invertido.
Clasificacin de Pell y Gregory (Fig. 5.9)
Tiene en cuenta:
Relacin del tercer molar con la rama ascendente man
dibular.
Profundidad relativa del tercer molar.
Posicin del tercer molar en relacin al eje axial del
segundo molar.
Horizontal Bucoangular
: gura 5.8. Sistema de clasificacin de Winter.
Linguoanguiar Invertido
CIRUG A ORAL E IMPLANTOLOG A
Figura 5.9, Sistema de clasificacin Pell y Gregory.
Relacin del tercer molar con la rama ascendente
mandibular
Clase I. El espacio entre la superficie distal del se
gundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor
que el dimetro mesiodistal del tercero.
Clase II. El espacio entre la superficie distal del se
gundo molar y la rama ascendente mandibular es menor
que el dimetro mesiodistal del tercer molar.
Clase III. El tercer molar est parcial o totalmente
dentro de la rama ascendente mandibular.
Profundidad relativa del tercer molar
Posicin A. La parte ms alta del tercer molar est en
el mismo nivel o por encima del plano de la superficie
oclusal del segundo molar.
Posicin B. La parte ms alta del tercer molar est en
el mismo nivel o por encima del plano de la lnea oclusal
del segundo molar.
Posicin C. La parte ms alta del tercer molar est en
el mismo nivel o por debajo del plano de la lnea cervical
del segundo molar.
Posicin del tercer molar en relacin al eje axial
del segundo molar
Mesio angular.
Distoangular.
Vertical.
Horizontal.
Bucoangular.
Linguo angular.
Invertido.
CIRUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
TCNICA QUIRRGICA BSICA (Tabla 5.3)
Tabla 5.3. Instrumental bsico en ciruga oral
Jeringa, aguja y carpules de anestesia
Jeringa y recipiente para irrigacin y suero fisiolgico
Cnula de aspiracin
Separadores de Minnesota, Farabeuf y Langenbeck
Bistur
Periosttomo, legra y curetas
Fresas
Elevadores rectos, elevadores de Potts y frceps
Pinzas con dientes y sin dientes
Mosquito y pinzas de Kocher
Portaagujas y material de sutura
Tijeras finas y de hilos
Material hemosttico (Surgicel, etctera)
Abrebocas
Anestesia
Tercer molar superior
Anestesia troncular:
Nervio alveolar superior. Entrando por vestbulo a la
altura del primer molar superior en direccin postero-
superior,
Nervio palatino. En el agujero palatino posterior.
Anestesia infiltrativa:
Vestibular.
Palatina.
Tercer molar inferior
Anestesia troncular:
Nervio dentario inferior y nervio lingual. A nivel de la
espina de Spix.
Nervio bucal largo. En el fondo de vestbulo lateral al
segundo/tercer molar inferior.
Anestesia infiltrativa:
Vestibular.
Lingual.
Tcnica quirrgica
La tcnica bsica de exodoncia quirrgica de terceros
molares es comn a todos los tipos de impactaciones,
existiendo diferencias en el tipo de odontoseccin/ostec-
toma efectuada.
Colgajo mucoperistico
Generalidades. El colgajo mucoperistico debe ser
de tamao suficiente para garantizar un adecuado acceso
y visibilidad del campo quirrgico, sin que su retrac
cin forzada pueda originar desgarros mucosos. Puede
tratarse de un colgajo envolvente o de un colgajo trian
gular con incisin de descarga hacia fondo de vest
bulo. En este ltimo caso, la incisin de descarga debe
ser oblicua, de forma que la base del colgajo sea am
plia y no comprometa la vascularizacin de ste. La
incisin a lo largo de todo su trazado debe hacerse con
el bistur, incidiendo hasta hueso para conseguir un
colgajo mucoperistico de espesor completo. La pro
longacin anterior de la incisin garantiza por una parte
acceso adecuado y, adems, que el cierre sea sobre hueso
slido y no sobre el defecto seo para evitar dehiscencias
de la herida.
Tercer molar inferior. Se traza una incisin oblicua pos-
teroanterior desde la cresta anterior de la rama ascendente
mandibular hasta la cara distal del segundo molar. En
general puede hacerse la descarga vestibular a este nivel,
en forma de incisin oblicua. En casos de gran proxi
midad entre el segundo y tercer molar, la descarga debe
practicarse por mesial del segundo molar. Si se prefiere un
colgajo envolvente, entonces se contina en la hendidura
gingival anteriormente hasta la cara mesial del primer
molar. Esta prolongacin anterior de la incisin puede
ser menor en funcin de la dificultad de la exodoncia y
del hueso que ser preciso eliminar.
Tercer molar superior. La incisin se extiende desde la
superficie distal al segundo molar, anteriormente a nivel
del surco gingival, hasta distal del primer molar, con o
sin incisin de descarga a fondo de vestbulo. En la ma
yora de los casos en que se utiliza incisin de descarga es
suficiente trazarla por mesial al segundo molar, mientras
Figura 5.10. Nivel de impactacin: tejido blando, sea parcial y sea total.
CIRUG A o r a l e i m pl a n t o l o g a
que en el caso de colgajo envolvente se prolonga hasta
mesial al primer molar.
Eliminacin sea u osteotoma
Generalidades. La cantidad de hueso que se elimi
nar depender de la profundidad de la impactacin, la
angulacin de la pieza y la disposicin de las races. De
ber eliminarse el hueso de las superficies oclusal, bucal
y distal hasta exponer la lnea cervical. Es fundamental
la eliminacin del hueso vecino a la cara mesial del tercer
molar para facilitar la introduccin del instrumental y
del hueso del trgono retromolar para facilitar la va de
salida.
Tercer molar inferior. La secuencia de ostectoma en
la exodoncia quirrgica de un tercer molar inferior ser
la siguiente:
Eliminacin sea en la superficie oclusal para exponer
la corona.
Fresado de la cortical bucal hasta exponer la lnea cer
vical.
Fresado de un surco por distal del diente para permitir
su posterior luxacin.
Ligero fresado por mesial para proporcionar un punto
de apoyo al elevador para dicha luxacin.
Tercer molar superior. Debe eliminarse el hueso de la
superficie bucal hasta la lnea cervical para exponer la
corona y a nivel mesial para proporcionar un punto de
apoyo al elevador. No suele requerirse mayor ostectoma
dada la naturaleza esponjosa y, por tanto, elstica del
hueso a este nivel.
Odontoseccin
Generalidades. La direccin de seccin del diente
depender de la angulacin de la pieza impactada como
factor principal. En ningn caso, durante la seccin dental
con la fresa, debe llegarse hasta la superficie lingual del
diente. Se har una seccin incompleta y se finalizar
la odontoseccin insertando un elevador en la fisura y
hacindolo rotar hasta dividir el diente, evitando as la
lesin del nervio lingual.
Tercer molar inferior.
Mesioangular (Fig. 5.11):
Generalmente es el molar menos difcil de exodonciar.
Despus de hacer la ostectoma se secciona la corona
haciendo un corte longitudinal en sentido coronoapical,
que comienza en un punto intermedio de la superficie
oclusal y se dirige hasta la furca (en dientes con races
divididas) o hasta el punto ms apical posible (si las
races estn fusionadas). Se extrae primero el segmento
distal y luego el resto del molar, insertando un elevador
por mesial y luxando el diente hacia distal.
Horizontal (Fig. 5.12):
La siguiente extraccin en dificultad. Se separa la corona
de las races haciendo una seccin a nivel de la lnea
cervical. Se extrae primero la corona y luego las races.
En los casos de races divergentes se seccionan y se
extraen por separado.
Vertical (Fig. 5.13):
A pesar de su aspecto inocente son dientes de difcil
extraccin. El molar se secciona en dos segmentos,
mesial y distal, que se extraen por separado. En el caso
de races fusionadas se secciona el segmento distal de la
corona, que se extrae y luego se luxa el resto hacia distal,
de modo similar a las impactaciones mesioangulares.
Distoangular (Fig. 5.14):
Es la impactacin tcnicamente ms difcil de resolver.
Tras una ostectoma amplia por distal se practica una
muesca en la superficie vestibular, en una posicin
apical al ecuador del diente. Se inserta un elevador en
la ranura y se aplica un movimiento hacia distal. Si esta
maniobra no permite la extraccin, entonces la corona
se separa de las races mediante una seccin en la lnea
cervical y se extrae. Si las races estn fusionadas se
podrn elevar hacia el espacio previamente ocupado
por la corona y retirar. Si son divergentes se seccionan
y se extraen por separado.
Tercer molar superior (Figs. 15.15 a 15.18). El tercer
molar superior raramente requiere odontoseccin debido a
la naturaleza esponjosa del hueso maxilar. En aquellos ca
sos en los que por la posicin del molar o la edad avanzada
del paciente se prevea una mayor dificultad de extraccin,
es aconsejable efectuar una ostectoma ms amplia. En
cualquier caso, si finalmente se decide seccionar el diente,
se aconseja que la lnea de divisin no separe totalmente
raz de corona sino que se siga disponiendo de un punto
de apoyo para su luxacin.
Extraccin del molar
Una vez hecha la ostectoma y odontoseccin se retiran
los distintos segmentos del diente mediante el uso de ele
vadores. Los movimientos de luxacin para expansionar
las corticales bucal y lingual son mnimos. No debe apli
carse excesiva fuerza con los elevadores por el riesgo de
fracturar el tercer molar, el segundo molar, las corticales
bucales o linguales o incluso la mandbula.
Limpieza y sutura de la herida
Debe limpiarse el alvolo de todo resto de folculo
dental y espculas seas con un cuidadoso curetaje.
Deber irrigarse con suero fisiolgico, tanto el alvolo,
como debajo del colgajo mucoperistico. Se regularn los
bordes seos mediante fresado manual o con motor.
CI RUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
A
C U r ) ^ \
W>
..
Seccin transversal
de! elevador
Figura 5.11. Tcnica extirpacin tercer molar inferior mesioangular. A: se hace una incisin por detrs de la cspide vestibular del segundo molar y
luego hacia los tejidos vestibulares; B: ostectoma. Se marcan con asteriscos dos puntos de control que deben permitir la entrada de la cucharilla para
hueso antes de dar por terminada la ostectoma; C: ostectoma horizontal; D: realizacin de una canaleta para ahorrar altura de la cortical externa;
E: seccionamiento de la cspide distai; F: posicin del elevador por debajo de la unin amelocementaria en la cara mesial; F,: diagrama que representa
la accin del borde superior del instrumento al elevar el objeto posterior. Ntese que el borde inferior del instrumento se apoya en la superfcie basai y
no en el objeto anterior. Esta es la tcnica recomendada; F2: la toma con el instrumento fuerza al objeto posterior hacia atrs en lugar de llevarlo hacia
arriba. Ntese que el borde opuesto del instrumento se apoya ahora en el objeto anterior y tiende a fozarlo hacia adelante; G: el diente es movido hacia
arriba y atrs; tanto como lo permite el reborde seo posterior; H: se realiza un ulterior movimiento hacia arriba con un elevador n. 14si la raz no
puede extraerse siguiendo un arco con el elevador en punta de lanza; i: se realiza la sutura.
Figura 5.12. Tcnica extirpacin tercer molar inferior horizontal. A: se secciona la cspide superior (distal) y la inferior (mesial). El fragmento corona
rio superior se extrae primeroi, seguido por el grueso del diente. Finalmente se extrae el segmento coronario Inferior; B: retencin hozidontal (variacin).
Si el lugar es insuficiente para la extraccin del grueso del diente, se hace una divisin cerca del cuello anatmico.
seo
horizontal
Corte seo
vertical
Tercer molar retenido
Segundo molar
inferior izquierdo
Surco hecho en el esponjoso
para despejar laconvexidad del diente
Seccin transversal del escoplo
Cono
con antibitico
CIRUG A ORAL EI MPLANTOLOG A
Figura 5.13. Tcnica
extirpacin tercer molar
inferior vertical.
Se hace un corte largo.
La cspide dista! se extrae
primero, seguida
por la elevacin del diente.
Figura 5.14. Tcnica extirpacin tercer molar inferior distoangular. A: se separa la cspide dista!. Se eleva primero el diente y luego se extrae la
cspide distal seccionada; B: retencin distoangular (variacin). Se secciona el diente a nivel del cuello anatmico. Se extrae la corona y se dividen y
extraen las races por separado.
Vertical Distoangular Mesioangular
Figura 5,15. Clasicacin tercer molar maxilar.
CI RUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
C
Segundo motar
superior
Segundo molar
superior
A Tercer molar B
Figura 5. J 6. Tcnica extirpacin tercer molar superior mesioangular. A: se hace una incisin sobre la cresta alveolar, que se extiende hasta los
tejidos vestibulares; B: se elimina el hueso. Se presta particular atencin al acceso entre el segundo molar y el tercero retenido; C: posicin del eleva
dor en la unin amelocementaria; D; se mueve el mango del elevador hacia arriba y abajo; E: se cierra con suturas.
Seprocede a la sutura para obtener un cierre primario
de la herida, El primer punto se aplica inmediatamente por
detrs del segundo molar y los siguientes se colocan por
detrs de ste. Por delante se sitan a travs de la papila
por mesial al segundo molar y en la incisin de descarga.
Suele usarse sutura de 3/0 4/0 no reabsorbible como la
seda o bien reabsorbible como el Dexon o el Vicryl rpido,
ya que el Catgut ha quedado ya en desuso.
COMPLICACIONES________________________
La mejor forma de combatir las complicaciones es
su prevencin (ver Captulo 4). No obstante, cuando a
pesar de una correcta planificacin y tratamiento sucede
tal eventualidad, es esencial llegar a un diagnstico
precoz, disponiendo de un arsenal teraputico para su
resolucin.
El profesional debe conocer cules son sus limita
ciones quirrgicas. Un manejo satisfactorio del paciente
justifica la consulta con el especialista para ahorrarle una
mala experiencia quirrgica y una excesiva incidencia de
complicaciones (Tabla 5.4).
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS __ _
Lesin de los tejidos blandos (Figs. 5.19 y 5.20)
La laceracin de los tejidos blandos sucede fundamen
talmente debido a:
Tcnica poco cuidadosa.
Uso de fuerza incontrolada.
Desgarro de la mucosa oral
Es la lesin ms frecuente.
Mecanismo. Suele deberse a un colgajo de insuficiente
tamao que se estira por encima de su propia capacidad
de estiramiento.
Corte transversal
del elevador
en su posicin
CI RUG A ORAL E I MPLANTOLOG A
Figura 5.7 7. Tcnica extirpacin tercer molar superior vertical. A: incisin para una retencin vertical; B; reseccin sea.
Figura 5.78. Tcnica extirpacin tercer molar superior distoangular. A: retencin distoangular, incisin modificada de los tejidos blandos; B: reseccin
CIRUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
Tabla 5.4. Complicaciones en ciruga del tercer molar
Complicaciones in traoperatorias
Lesin de los tejidos blandos
- Desgarros de la mucosa
- Lesiones punzantes
- Abrasiones y quemaduras
Lesin de las estructuras seas
- Fractura tuberosidad maxilar
- Fractura mandibular
- Fractura apfisis alveolar
Lesin de estructuras vecinas
- Lesin estructuras nerviosas
0 Nervio alveolar inferior
Nervio lingual
- Lesiones vasculares
0 Arteria alveolar inferior
Plexo venoso pterigoideo
- Complicaciones sinusales
Sinusitis maxilar
0 Fstula orosinusal
- Luxacin mandibular
Complicaciones en estructuras dentarias
- Dientes vecinos
- Tercer molar
0 Fractura radicular
0 Desplazamiento aespacios vecinos
3ermolar superior: Seno maxilar
Infratemporal
Temporal profundo
3ermolar inferior: Canal mandibular
Sublingual
Submandibular
Pterigomandibular
Parafarngeo
Aspiracin y deglucin
Complicaciones relacionadas con el instrumental
- Rotura del instrumental
Aguja de anestesia
Material rotatorio
- Enfisema
Complicaciones postoperatorias
Dolor
Edema
Hemorragia secundaria
Ostetis alveolar
Infecciones
Trismus
Patologa de la ATM
Reacciones farmacolgicas
Prevencin. Realizar colgajos de adecuado tamao
: vitando el uso de excesivas fuerzas de retraccin sobre
ste.
Tratamiento. Reposicin y sutura asociada o no a eli
minacin de tejidos blandos con poca vitalidad.
Figura 5.19. Lesin de tejidos blandos durante Ja exodoncia del tercer
molar inferior.
Lesiones punzantes
Mecanismo. Uso de fuerza incontrolada en el empleo de
elevadores, periosttomos, jeringas u otros instrumentos
cortantes.
Prevencin. Empleo de fuerza controlada utilizando la
mano contralateral a modo de proteccin.
Tratamiento. Si aparece hemorragia se controlar
mediante la compresin. Estas lesiones no se deben
suturar, sino dejar que cicatricen por segunda inten
cin.
Abrasiones o quemaduras
Afecta principalmente a comisuras labiales y mucosa
yugal, ocasionando una lesin muy molesta que tarda
siete-diez das en cicatrizar.
Mecanismo. Uso poco cuidadoso del material rota
torio.
Prevencin. Retraccin digital o mediante separador
metlico de los tejidos blandos.
Tratamiento. Aplicacin de vaselina o pomada anti-
bitica.
CI RUG A ORAL E I MPLANTOLOGI A
Figura 5.20. Lesin de tejidos blandos durante la exodoncia del tercer
molar superior
Lesin de las estructuras seas
Fractura apfisis alveolar
Fractura-luxacin de la cresta alveolar que rodea al
diente exodonciado. Afecta a la lmina lingual mandibular
si el tercer molar est en su vecindad y a la cortical vesti
bular si la osteotoma de acceso ha sido insuficiente.
Mecanismo. Uso de fuerza excesiva y manipulacin de
los elevadores y/o escoplos en una direccin inadecuada.
Prevencin. Exhaustivo estudio preoperatorio de las
relaciones entre el diente y el hueso circundante asociado
a una tcnica quirrgica delicada.
Tratamiento. Si el hueso est adherido al periostio
puede inmovilizarse mediante una sutura de la mucosa.
Si est avulsionado es aconsejable retirarlo.
Fractura mandibular (Fig. 5.21)
Complicacin poco frecuente aunque conocida de la
ciruga del tercer molar.
Tendrn mayor predisposicin aquellos pacientes
con atrofia mandibular, osteoporosis, patologa qustica
o tumoral, molar de largas races o anquilosis.
Mecanismo. Tcnica poco cuidadosa con uso de fuerza
incontrolada.
Tratamiento. Se debe tratar de la forma habitual con
reduccin del foco, ferulizacin bimaxilar, osteosntesis
Figura 5.21. Fractura de mandbula
causada durante la cordalectoma.
112/
CI RUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
semirrgida o rgida y bloqueo intermaxilar, segn los
protocolos de cada centro.
Fractura de la tuberosidad maxilar (Fig. 5.22)
Mecanismo. Races largas, tuberosidad muy neumati-
zada por el seno maxilar, impactacin mesioangular del
tercer molar, uso de fuerza excesiva.
Tratamiento. Semej ante al de otras fracturas alveolares.
(Ver Captulo 4).
Complicaciones. Hemorragia de la arteria palatina,
comunicacin oroantral, compromiso retentividad/esta-
bilidad de la prtesis dental maxilar.
Lesin de otras estructuras vecinas
Lesiones nerviosas
La lesin nerviosa se produce exclusivamente tras la
exodoncia de terceros molares inferiores. Aparece con
una frecuencia variable entre el 0,6-5%. Los nervios ms
afectados, por orden de frecuencia, son el dentario inferior,
el lingual y el bucal (Tabla 5.5).
Mecanismo
Relacin anatmica del molar con el nervio dentario
inferior. Puede sospecharse si existe superposicin de
imgenes de ambos y si el molar ha perdido su cortical
(Figs. 5.23 y 5.24) (Tabla 5.6).
Tabla 5.6. Relacin del tercer molar con el conducto den
tario inferior. Valoracin RX
Banda de radiopacidad disminuida en races de! tercer molar, coin
cidiendo con el canal
Desviacin del canal mandibular al cruzar las races del tercer
molar
pice radicular bffido y de radiopacidad disminuida
Interrupcin de la continuidad de la lnea radiopaca de acortical
del canal mandibular al cruzarla raz
Estrechamiento de la banda radiolucida del canal mandibular al
cruzar las races del tercer molar
Relacin anatmica del molar con el nervio lingual.
En algunos casos el nervio lingual atraviesa la almoha
dilla retromolar siendo posible su lesin inadvertida
(Fig. 5.25) (Tabla 5.7).
Tabla 5.5. Fisiologa de lalesin nerviosa
Neurapraxia
Dficit inmediato de laconduccin nerviosa,
con mantenimiento de la continuidad del
nervio y de su vaina
Recuperacin en das-
semanas
Axonotmesis
Mantenimiento de las vainas endoneurales.
Degeneracin walleriana de los axones
distales a la lesin
Recuperacin en dos-
seis meses
Neurotmesis
Separacin fsica de todo el tronco nervio
so, con degeneracin walleriana de los
axones
Tabla 5.7, Factores tcnicos que predisponen a la lesin
del nervio lingual
Fractura de la cortical lingual mandibular
Seccin accidental en la odontoseccin
Incisin retromolar excesivamente lingualizada
Uso poco cuidadoso del separador lingual
Mala tcnica quirrgica. Especialmente en las lesiones
del nervio lingual.
Infiltracin de anestesia. Lesin de vasos perineurales
con hemorragia alrededor de los fascculos nerviosos,
que producen hematoma y fibrosis.
Predisposicin. A causa de:
Impactacin sea total,
Impactacin horizontal.
Empleo de instrumental rotatorio.
Apices que sobrepasan el canal dentario.
- gura 5.22. Fractura de la tuberosidad maxilar. Figura 5.23. Lesin nerviosa del nervio dentario.
CIRUG A ORAI . E IMPLANTOLOG A
Figura 5.24. Posiciones del canal dentario en relacin con el tercer
molar inferior.
Visualization del haz neurovascular.
Hemorragia durante la intervencin.
Edad avanzada.
Clnica. Anestesia, parestesias o hiperestesia en labio,
mentn o lengua segn el nervio afectado.
Tratamiento. Aparece la recuperacin espontnea en
el 96% de las lesiones del nervio dentario y en el 87% del
lingual. Esta recuperacin se produce antes de los nueve
meses y es improbable despus de los dos aos.
Tratamiento no quirrgico.
Esta modalidad teraputica tiene tres metas bsicas:
- Soporte para favorecer la recuperacin espontnea
tras la lesin.
- Como coadyuvante en microciruga.
- Como tratamiento nico en casos quirrgicamente
intratables.
Entre la batera de modalidades destacamos:
a) Fisioterapia: crioterapia, neuroestimulacin elctri
ca, diatermia, etctera.
b) Farmacoterapia: esteroides, AINE, complejos vi
tamnicos, anestsicos locales, antidepresivos, anti-
convulsivantes, etctera.
c) Psicoterapia.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico de una
rama perifrica del nervio trigmino est indicado en
casos de prdida de sensibilidad o aparicin de sensa
ciones desagradables que no se resuelven tras un perodo
razonable de tiempo y que no son aceptables para el
paciente. Entre los procedimientos disponibles figuran:
- Descompresin externa: eliminacin de hueso, tejido
fibroso, fragmentos radiculares o cuerpos extraos
que provocan la compresin externa del nervio.
- Neurolisis interna: apertura del perineuro, identifica
cin de fascculos nerviosos y eliminacin del tejido
cicatricial circundante.
- Extirpacin de un neuroma.
- Neurorrafia: sutura de los cabos nerviosos sin ten
sin. Puede ser un cierre directo o bien con interpo
sicin de un injerto nervioso (nervio sural o nervio
auricular mayor).
- Anastomosis nerviosas (Tabla 5.8).
Lesiones vasculares. Hemorragia
Mecanismo. La hemorragia importante es generalmente
por compromiso de la arteria alveolar inferior debido a un
tercer molar que penetra en el conducto mandibular o
a un conducto mandibular que pasa entre las races del
cordal (Fig. 5.26).
CI RUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
Tratamiento. Proceder a la hemostasia:
Si la exodoncia est finalizada: taponar el alvolo con
material hemosttico reabsorbible o con cera de hueso
y suturar la enca.
Si la exodoncia no est finalizada: taponar con gasa
durante cinco-diez min y proseguir con la exodoncia
cuando la hemostasia sea suficiente.
Complicaciones sinusales
La exodoncia de los molares maxilares puede producir
una comunicacin entre la cavidad oral y el seno maxilar.
Sus dos posibles secuelas son la sinusitis maxilar y la fs
tula oroantral crnica. El diente que con ms frecuencia
es desplazado hacia el antro es el tercer molar seguido
por el segundo premolar superior (Fig. 5.27). Tendrn
p redisposicin aquellos pacientes que presenten races
sxgas y divergentes o un seno maxilar grande y neuma-
"tzado (Tabla 5.9).
Tabla 5.9. Etiologa de la fstula orosinusal
Extracciones dentarias
Traumatismo facial
Ciruga sobre maxilar
Tumor maligno
Osteomielitis
Sfilis
Granuloma letal de la lnea media/enfermedad de Wegener
Clnica.
Paso de lquidos de la boca hacia la nariz.
Epistaxis unilateral.
Alteracin en la resonancia vocal.
Incapacidad de soplar.
Exudado nasal mucopurulento.
Sntomas de sinusitis aguda/crnica.
Hioides
Figura 5.25. Lesin
del nervio lingual.
M. masetero
M. buccinador
Nervio lingual
Nervio hipogloso
Msculo milohioideo
Glndula submaxilar
Piel
M. cutneo
Canal mandibular
Tabla 5.8. Porcentaje de xito de la reparacin mlcroquirrglca del nervio trigmino (521 casos)
Hipoestesia Hiperestesia
Nervio dentario Nervio lingual Nervio dentario Nervio lingual
-atientes (nmero) 192 131 124 74
Exito (%) 85,4 87 55,6 67,5
de xito global: 76,2%
- ex ito se define como:
Recuperacin al menos de la percepcin del tacto
Reduccin del dolor global de ms del 30%
regeminal nerve injuries. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America 1992;4:277-83.
CI RUG A ORAL E I MPLANTOLOG A
Diagnstico.
Examen de las races del molar comprobando su integri
dad y la existencia de fragmentos seos o tejido blando
adherido.
Test de espiracin nasal forzada (nose-blowing test). La
compresin de las narinas seguido por la aplicacin de
presin con la boca abierta causa la salida de aire por
la fstula.
RX periapical y oclusal, ortopantomografa, radiografa
de senos (Tabla 5.10).
Tabla 5.10. Diagnstico radiogrfico de raz en seno ma
xilar
Ausencia de membrana periodontal y lmina dura
Deficiencia del suelo del seno en la vecindad de la raz
Posicin aberrante
Anomalas del seno con engrasamiento mucoso y niveles
Cambios de posicin con los movimientos de la cabeza
Tratamiento.
Comunicacin pequea (< 2 mm). Instrucciones al pa
ciente.
Comunicacin moderada (2-7 mm). Prevenir el desalojo
del cogulo alveolar con sutura en 8 o en U. Est
justificado el empleo de profilaxis antibitica y un
descongestionante nasal.
Comunicacin grande (> 7 mm). Cierre quirrgico con
colgajo, generalmente de mucosa bucal, asociado a
reduccin de la altura de la cresta alveolar. Tambin
se debe prescribir medicacin antibitica y dar las
instrucciones habituales.
Prevencin. Realizar un estudio radiogrfico de la
relacin entre el seno maxilar y las races del molar. Si se
sospecha una relacin ntima se practicar una exodoncia
quirrgica con odontoseccin, evitando la aplicacin de
fuerzas excesivas y el uso intempestivo de elevadores.
Luxacin mandibular
Mecanismo. Puede ocurrir al aplicar fuerza excesiva
durante la exodoncia de dientes mandibulares en pacientes
con predisposicin por excesiva laxitud ligamentosa u
otros motivos (Fig. 5.28).
Clnica. Mordida abierta con protrusin mandi
bular.
Tratamiento. Reduccin de la luxacin mediante la
maniobra de Nelaton (Fig. 5.29).
Prevencin. Esta complicacin se evita sosteniendo
debidamente con la mano la mandbula y usando un
rodillo de goma que el paciente muerde para contribuir a
estabilizar la mandbula durante la extraccin.
CI RUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
Figura 5.28. Luxacin
mandibular: mecanismo.
Figura 5.29. Maniobra
de Nelaton para ia reduccin
de una luxacin mandibular.
CIRUG A ORAL E I MPLANTOLOG A
Lesin de las estructuras dentales
Lesin de dientes vecinos (Fig. 5.30)
Fractura de una restauracin o de una pieza careada al
intentar luxar el diente con un elevador. Est justificado
advertir al paciente de dicha eventualidad.
Luxacin del segundo molar vecino al hacer palanca
con el elevador sobre un tercer molar mesializado. Si
se produce una necrosis pulpar deber endodonciarse
el diente para evitar la infeccin periapical resultante.
Lesin del segundo molar por accin directa de la
fresa.
Lesin de los dientes de la arcada opuesta como resul
tado del uso de fuerza incontrolada.
Extraccin de un diente equivocado.
Lesin del tercer molar (Fig. 5.31)
Fractura radicular
Es una complicacin bastante frecuente. Los dientes
con races largas, finas, curvadas y divergentes tienen un
alto riesgo de fracturarse. Es resultado casi siempre de
una escasa ostectoma.
Desplazamiento a espacios vecinos
Una de las posibles complicaciones de la exodoncia de
terceros molares es el desplazamiento de stos o de algn
fragmento radicular a espacios vecinos.
Figura 5.30. Lesin del segundo molar durante la exodoncia del tercer
molar.
{ll8
Desplazamiento del tercer molar superior. El tercer
molar superior puede desplazarse a seno maxilar
o, ms posteriormente, al espacio infratemporal al
hacer una elevacin en direccin incorrecta, espe
cialmente si la pared antrai es fina o la tuberosidad es
frgil,
a) Desplazamiento al seno maxilar (Fig. 5.32):
Es el desplazamiento a espacios vecinos ms fre
cuente. Deber valorarse el tamao del fragmento
desplazado, la existencia de antecedente de pulpitis
o infeccin periapical y la existencia o no de sin
usitis crnica previa.
Tratamiento:
Si el fragmento radicular desplazado es peque
o (dos-tres mm) y no existe antecedente de
infeccin odontgena ni sinusal es improbable
que origine problema alguno, por lo que pue
de dejarse en seno maxilar previa informacin
del paciente. En este caso intentar la extraccin
puede producir ms morbilidad que la absten
cin teraputica.
- En los casos en que la pieza desplazada sea todo
el tercer molar o un fragmento radicular gran
de, con antecedente de infeccin odontgena
en dicha pieza o historia de sinusitis crnica, el
paciente debe remitirse al cirujano maxilofacial
para la extraccin del tercer molar o del frag
mento radicular desplazado a seno maxilar me
diante el abordaje de Caldwell-Luc,
Figura 5.32. Desplazamiento al seno maxilar.
CI RUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
Abordaje de Caldwell-Luc:
Anestesia troncular de) nervio infraorbitario
e infiltracin anestsica del vestbulo bucal.
Se practica una incisin con bistur elctrico o
bistur normal a nivel fondo de vestbulo desde
canino a primer molar. Se levanta un colgajo
mucopenstico mediante periosttomo hasta
identificar el tronco nervioso infraorbitario. Con
fresa del n 8 se practica una ventana en la pared
anterior del seno maxilar, que se retira cuidado
samente. Se diseca la mucosa del seno, se localiza
la raz o el diente desplazado y se extraen a travs
de la ventana, La actitud a seguir ante la mucosa
sinusal depende de su estado. El antro sinusal
se irriga profusamente con suero fisiolgico y se
comprueba la ausencia de una fstula orosinusal.
Se cierra la herida segn tcnica habitual.
b) Desplazamiento al espacio infratemporal (Figs. 5.33
y 5.34):
El tercer molar puede desplazarse en direccin pos-
terosuperior hacia el espacio infratemporal. Suele
deberse al uso de elevadores con excesiva fuerza
distal sin la proteccin de un retractor colocado
detrs de la tuberosidad. El elevador desplaza pos
teriormente el molar atravs del periostio hacia la
fosa infratemporal. El diente queda generalmente
lateral al ala externa de la apfisis pterigoides y
por debajo del msculo pterigoideo externo. Dada
su localizacin medial a la rama ascendente de la
mandbula, el molar puede interferir la apertura
bucal.
Tratamiento:
Extraccin inmediata. El molar se puede recu
perar inmediatamente slo si existe buena vi
sibilidad, lo que el sangrado venoso del plexo
pterigoideo a veces impide. En tales circunstan
cias es mejor diferir dicha recuperacin en una
segunda fase ya que intentar recuperar la pieza
Figura 5,54. Desplazamiento al espado infratemporal.
a ciegas puede forzar un mayor desplazamiento
de ste, incluso al espacio temporal profundo.
Deber informarse al paciente e iniciar profi
laxis antibitica para evitar la posibilidad de in
feccin y remitirlo al cirujano maxilofacial.
- Extraccin diferida. El cirujano maxilofacial in
tentar la recuperacin del tercer molar transcu
rridas unas cuatro-seis semanas, una vez estabi
lizada la posicin del molar por el proceso de fi-
CI RUG A ORAL E I MPLANTOLOG A
brosis y conocida dicha localizacin tridimensio
nalmente mediante tomografia computarizada.
Conducta expectante. En los casos asintomticos
y habiendo sido el paciente bien informado de
las potenciales complicaciones, ste puede elegir
no someterse a la intervencin.
- Desplazamiento del tercer molar inferior. El tercer molar
inferior o alguno de sus pices pueden ser desplazados
al canal mandibular o a los espacios cervicales.
a) Desplazamiento al canal mandibular (Fig. 5.35):
Si el canal mandibular est en contacto con los
pices de un molar mandibular, puede desplazarse
un pequeo fragmento radicular dentro de dicho
canal al intentar extraerlo haciendo excesiva fuerza
apical.
Figura 5.35. Desplazamiento al canal mandibular.
b) Desplazamiento al espacio sublingual/submandibu
lar (Fig. 5.36):
El hueso cortical lingual se adelgaza en los sectores
ms posteriores de la boca. La aplicacin de presin
apical durante la extraccin de un resto radicular
puede favorecer su desplazamiento hacia estos
espacios cervicales.
Tratamiento:
- Aplicacin de presin digital inmediata sobre el
tejido sublingual de la vecindad y recuperacin
de la raz con elevadores adecuados. Si no se tiene
xito se debe localizar con TC y recuperarlo con
un procedimiento de colgajo.
c) Desplazamiento al espaciopterigomaxilar (Fig, 5.37):
Desplazamiento posterior entre la rama ascendente
mandibular y msculo pterigoideo interno.
d) Desplazamiento al espacio parafarngeo (Fig. 5.38):
Desplazamiento posterior entre el msculo pteri
goideo interno y la pared lateral de la orofaringe.
* Aspiracin y deglucin (Figs. 5.39 a 5.41) (Tabla 5.11)
La aspiracin de un cuerpo extrao es una compli
cacin a tener en cuenta en ciruga oral, especialmente
en pacientes en posicin supina y en pacientes sedados
con reflejo nauseoso abolido o disminuido. Sin embargo,
un objeto que caiga en la hipofaringe ser ms frecuente
Glndula lingua:
Geniogloso
ygenihioideo
Milohioideo
Digastrico
N. y A. linguales
a s
Espacio de cuerpo
de lamandbula
Desplazamiento
del cordal al espacio
submaxilar
Figura 5.36. Desplazamiento al espacio sublingual/submaxilar.
CI RUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
Tabla 5.17. Manifestadonesagudasdeaspiradna/tracto
respiratorio inferior
Tos
Estridor
Disnea
Sensacin de cuerpo extrao
Incapacidad de respirar
Cianosis
Figura 5.37. Desplazamiento al espacio pterigomaxiiar.
deglutido que aspirado. En todos los casos deber hacerse
una radiografa de trax para descartar la posibilidad de
aspiracin asintomtica.
Tratamiento.
Compresin abdominal sobre la apfisis xifoides dirigida
en sentido anteroposterior y ligeramente ascendente.
Maniobra de Heimlich. El profesional se sita detrs
del paciente colocando sus manos sobre el abdomen del
paciente por debajo de la caja torcica. A continuacin
se aplica una fuerte presin en el abdomen con el fin de
que el aire presente en los pulmones desaloje el cuerpo
extrao (Fig. 8.48).
Complicaciones relacionadas con el instrumental
Rotura Instrumental
A veces los instrumentos se rompen por un defecto
en el metal o, ms frecuentemente, por ejercer con ellos
una fuerza excesiva sobre el diente que se intenta extraer.
Las fresas pueden romperse al hacer la odontoseccin o
la osteotoma y debern extraerse perforando un surco
a su alrededor para poder luego cogerlas con una pinza.
Tambin puede producirse una rotura de la aguja de
anestesia troncular.
Enfisema
El enfisema subcutneo es una complicacin poco
frecuente que se puede encontrar en relacin al uso de
material rotatorio de alta velocidad o a la irrigacin con
aerosol de aire comprimido.
Clnica. Tumefaccin de inicio sbito y crepitacin a
la palpacin de la tumefaccin.
Tratamiento. No requiere. Este aire se absorbe con
mucha lentitud en una o dos semanas.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIA S _____________
Dolor
El dolor consecutivo a la extraccin de dientes rete
nidos es ms intenso en las primeras cuatro-ocho h. En
condiciones normales, el dolor moderado-intenso no debe
durar ms de 24-48 h y no debe haber ms que un ligero
dolor o malestar despus del tercer da. Si el dolor dura
ms tiempo o se acenta, indique al paciente que acuda
para control ya que el dolor que dura ms de 24 h desde
la extraccin o que empieza a los tres o cinco das casi
siempre se debe a una infeccin.
Edema
Es normal que en el postoperatorio ocurra cierta tume
faccin que culmina a las 24 48 h y empieza a remitir
CI RUG A ORAL E I MPLANTOLOGI A
V. yugular
interna
y A. cartica
interna
Glndula
partida
Faringe
Mandbula
Lengua
Glndula
submaxilar
Milohioideo
Espacio
retrofarngeo
Espacio lateral
farngeo
Partes sublingual
y submaxilar
del espacio
submandibular
Figura 5.38. Desplazamiento al espado parafarngeo.
Figura 5.39. Aspiracin traqueal. Figura 5.40. Aspiracin bronquial.
CI RUG A DE LAS RETENCIONES DENTARIAS
Figura 5.47. Deglucin. La pieza dental puede quedar situada a nivel esofgico o a nivel gstrico.
a partir del tercer-cuarto da, aunque puede tardar una
semana en desaparecer por completo. Esta tumefaccin
es inevitable y suele ser proporcional al grado de trau
matismo quirrgico.
La tumefaccin que persiste despus de la extraccin
o que se inicia varios das despus de la operacin suele
ser de causa infecciosa. Sela puede distinguir del edema
postoperatorio por superior temperatura cutnea, el ma
yor enrojecimiento y la presencia frecuente de fiebre.
Hemorragia secundaria
Se entiende por hemorragia secundaria aquella que
ocurre a los tres o cinco das de la intervencin. Suele
deberse a infeccin de la herida que ocasiona la disolucin
del cogulo o la erosin de vasos en el tejido de granu
lacin. Tambin puede estar causada por la disrupcin
mecnica del cogulo.
Tratamiento
Estabilizacin del estado cardiocirculatorio del pa
ciente.
Anestesia local adecuada. Lsar una solucin anest
sica con baja concentracin de vasoconstrictor ya que,
aunque inicialmente se detenga el sangrado, puede
hacer que la hemorragia se repita cuando se produzca
la vasodilatacin secundaria.
Identificar si el origen de la hemorragia es gingival y/u
seo.
Revisar la herida en busca de cuerpos extraos.
Ostetis alveolar
La ostetis alveolar o alvolo seco es la causa ms
comn de dolor en el postoperatorio tardo. Es una de
las complicaciones ms frecuentes (3-5%) y desagradables
de la ciruga de los terceros molares retenidos, dada la
intensidad e irradiacin del dolor.
Etiologa
Puede ocurrir independientemente de la tcnica, la
asepsia y la experiencia del cirujano. Se debe a la prdida
del cogulo sanguneo de la cavidad alveolar, quedando las
paredes de hueso desnudas y secundariamente infectadas.
Entre los factores predisponentes destacan:
Traumatismo quirrgico excesivo.
Isquemia.
Cuerpos extraos.
CIRUG A ORAL E I MPLANTOLOG A
Tabaquismo.
Anticonceptivos.
Clnica
Los sntomas suelen comenzar el tercer-quinto da de
la extraccin y, si no se tratan, duran de 7 a 14 das. Se
observa un alvolo vaco sin tejido de granulacin. No
suele existir supuracin ni linfadenopatas, pero s fetidez
e intenso dolor.
Prevencin
Empleo de colutorios antispticos antes y despus de
la ciruga:
Soluciones yodadas.
Soluciones fenlicas.
Clorhexidina al 0,12%.
Aplicacin tpica de antibiticos:
Tetraciclinas.
Tratamiento
Ver Captulo 4.
Infecciones
Cuando la tumefaccin postoperatoria no presenta
indicios de remitir, se acrecienta o debuta a partir del
tercer o quinto da de la intervencin, la causa suele ser
infecciosa. La posicin del tercer molar en una encrucijada
anatmica de diferentes espacios aponeurticos posibilita
la diseminacin de la infeccin, que puede amenazar la
vida al comprometer la va area del paciente (ver Cap
tulo 10).
Etiologa
Patologa oral previa, periodontal o periapical, o estado
sptico general de la boca.
Tcnica quirrgica inadecuada.
Higiene oral deficiente en el postoperatorio.
Clnica
Signos generales de infeccin asociados a manifesta
ciones locales variables segn la localizacin del absceso:
buccinatorio, pterigoideo interno, submaxilar, submental,
parafarngeo, etctera.
Tratamiento
Desbridamiento quirrgico asociado a antibioterapia
(ver Capitulo 10).
Trismus
Es la limitacin de la apertura bucal normal. Es un he
cho frecuente en el postoperatorio. La causa ms habitual
es el espasmo muscular debido a la inflamacin producida
por el trauma quirrgico. Tambin el dolor postoperatorio
puede acrecentar el espasmo y, por tanto, la limitacin de
la apertura bucal por va refleja.
Otras causas de trismus son: infeccin, tcnica de
anestesia local incorrecta y lesin de la articulacin tem
poromandibular.
Patologa de la articulacin temporomandibular
Durante la extraccin de piezas mandibulares se
puede ejercer una tensin considerable en la cpsula y
los ligamentos de la articulacin temporomandibular que
provoque dolor y limitacin de los movimientos mandi
bulares en el postoperatorio.
Reacciones farmacolgicas
Aparecen en el postoperatorio inmediato como re
sultado de la administracin de ciertas sustancias farma
colgicas que en pacientes sensibilizados actan como
estmulos antignicos, dando lugar a una reaccin alrgica
de hipersensibilidad tipo I. Las manifestaciones leves
suelen ser lesiones dermatolgicas (eritema, urticaria y
angioedema) que, aunque no son peligrosas en s mismas,
deben alertar de la posible aparicin de manifestaciones
ms graves. stas son el compromiso de la va area y el
shock anafilctico, ambas urgencias vitales.