UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CATEDRA DE MEDICINA INTERNA

Nombres:
Ginna Geovanna Ypez Sisalema
Andrs Vladimir Villegas Ramos
Paralelo: P10
Fecha: 30/07/2014
Tema: Coma y Escala de Glasgow
EL COMA
Es la mxima degradacin del estado de conciencia. Sndrome clnico caracterizado por una
prdida de las funciones de la vida de relacin y conservacin de las de la vida vegetativa, como
expresin de una disfuncin cerebral aguda y grave.
Es definido tambin como la incapacidad de obedecer rdenes, hablar y mantener los ojos
abiertos. Forma parte de las alteraciones agudas del estado de vigilia.

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Estados agudos de alteracin
de la conciencia
Alteraciones agudas del
contenido de la conciencia
Estado confuso obnubilado
Delirio
Alteraciones agudas del
estado de vigilia
Obnubilacin
Estupor
Coma
Estados subagudos o
crnicos de alteraciones de
la conciencia
Demencia
Hipersomnia
Estado vegetativo
Mutismo acintico
Fisiopatologa del Coma:
La alerta se mantiene por el Sistema Reticular
Activador Ascendente (SRAA) localizado entre el
tercio medio de la protuberancia y la porcin ms
alta del mesencfalo. Este sistema es una estructura
polisinptica que se puede afectar por procesos
intrnsecos del tallo cerebral que lo destruyen, por
procesos extrnsecos que lo comprimen o desplacen
y por procesos metablicos que lo alteran o inhiben.
Una lesin hemisfrica produce coma directamente
por su volumen o de manera indirecta por
compresin, isquemia o hemorragia en el
mesencfalo y tlamo. Esta lesin por crecimiento
radial crea un cono de presin transtentorial y
comprimen el SRAA en la parte rostral del tronco
enceflico.
La herniacin, que ocurre cuando la lesin de tipo compresivo provoca desviaciones del tejido
cerebral a travs de la hendidura del tentorio, puede ser transtentorial o central al producirse por
masas medias o bilaterales localizadas distalmente a la hendidura, y uncal o lateral por lesiones
unilaterales situadas cerca de esta que producen herniacin asimtrica.
Con menor frecuencia la lesin se localiza en el tronco enceflico y origina destruccin directa del
SRAA o actan por efecto de masa comprimiendo secundariamente el tronco enceflico y el SRAA
situado en l, como puede ocurrir en la herniacin tonsilar cuando la presin de la fosa posterior
fuerza las amgdalas cerebelosas a pasar a travs del agujero occipital.
En todos los trastornos de tipo txico y metablico, el metabolismo o el flujo sanguneo cerebral
estn reducidos. Se desconoce la razn por la que determinadas funciones son ms vulnerables
que otras a los trastornos metablicos especficos.
Clasificacin del Coma:
Existen mltiples clasificaciones del estado de coma. Segn el porcentaje de dao cerebral, el sitio
y la causa del coma tenemos:
Coma por lesin anatmica Supratentoriales (15 a 20 %)
Intracerebrales
Hemorragia cerebral
Hemorragia intraventricular
Infarto cerebral extenso (arterial o venoso)
Tumores
Infecciones (Encefalitis focal, absceso cerebral)

Extracerebrales
Tumores
Hidrocefalia
Hemorragia intracraneal postraumtica (epidural, subdural)
Empiema subdural Infratentoriales (10 a 15 %)
Oclusin basilar
Hematoma subdural y extradural de la fosa posterior
Hemorragia pontina primaria
Hemorragia cerebelosa
Infarto cerebeloso
Malformaciones arterio venosas del tronco enceflico
Aneurisma de la arteria basilar
Abscesos
Granulomas
Tumores primarios o metastsicos
Mielinolisis central pontina
Coma por lesiones difusas (Txico-metablicas, 65 a 75 %)
Exgenos
Frmacos
Txicos
Trastornos fsicos
Endgenos
Hipoglicemia
Hipoxia:
- Disminucin de la tensin de oxgeno: PaO2 35 mmHg, enfermedades
pulmonares, alturas, hipoventilacin.
- Disminucin del contenido sanguneo de oxgeno: Anemia, intoxicacin por
monxido de carbono, metahemoglobulinemia
Shock: Cardiognico, hipovolmico o sptico
Alteraciones metablicas: Hiper o hiponatremia, hipercalcemia, hiper o hipomagnesemia,
acidosis metablica o respiratoria, hiper o hipoosmolaridad, hipofosfatemia
Alteraciones endocrinas:
o Diabetes mellitus (cetoacidosis o coma hiperosmolar) y enfermedades tiroideas
(coma mixedema-toso, tirotoxicosis)
o Enfermedades suprarrenales (crisis addisoneanas, Enfermedad de Cushing),
panhipopituitarismo
Infecciones: Meningitis, encefalitis
Encefalopatas orgnicas: Encefalopata heptica, coma urmico, pancretico, narcosis por
CO2
Estado post-comicial
Porfiria
Diagnstico del coma
La historia clnica de los pacientes en coma sigue siendo el elemento fundamental de su
diagnstico.
Anamnesis
Ante todo es preciso interrogar a las personas que traen al enfermo para extraer los datos posibles
sobre las circunstancias de aparicin del evento. El inicio del cuadro puede ser sbito (paro
cardiaco, hemorragia o embolias cerebrales) o progresivo (intoxicaciones, tumores, trombosis
cerebral, meningoencefalitis, encefalopata heptica, encefalopata urmica).
Un traumatismo craneoenceflico reciente puede sugerir un hematoma epidural o una contusin
cerebral y si es de ms tiempo orienta hacia un hematoma subdural crnico. Se recogern los
antecedentes inmediatos y antiguos, el antecedente reciente de cefalea puede orientar hacia una
masa expansiva intracraneal (tumor, hematoma, absceso) ; el de epilepsia, a un coma postcrtico y
la existencia de focalidad neurolgica, a un tumor o un AVE.
El precedente de traumatismo craneal, ingestin crnica de frmacos con accin sobre el SNC y
otros txicos (drogas o alcohol), la existencia de alguna patologa sistmica (renal, heptica,
cardiaca, hematolgica, Diabetes mellitus, infeccin reciente, antecedentes psiquitricos) y
trastornos neurolgicos previos puede ser de gran ayuda diagnstica.
Exploracin fsica
Siempre debe realizarse completa por aparatos, ya que puede aportar datos muy tiles. Un
aumento en la presin arterial orienta hacia una hemorragia cerebral, una encefalopata
hipertensiva o una nefropata con coma urmico. La hipotensin arterial puede aparecer en
multitud de procesos, como Diabetes mellitus, alcoholismo, intoxicacin barbitrica, hemorragia
interna, infarto de miocardio, sepsis por gramnegativos y Enfermedad de Addison.
La existencia de bradicardia debe sugerir una hipertensin intracraneal o bloqueo
auriculoventricular. La taquicardia, con frecuencia cardiaca superior a los 140 l/min., sugiere la
existencia de un ritmo cardiaco ectpico con insuficiencia vascular cerebral.
Ante un paciente comatoso y febril se pensar en una infeccin (neumona, meningitis bacteriana)
o en una lesin de los centros reguladores de la temperatura. La hipotermia se observa en casos
de coma etlico o barbitrico, hipoglucemia, hipotiroidismo e insuficiencia cardiocirculatoria. La
hipotermia perse puede producir trastornos de la conciencia cuando la temperatura es inferior a
31 C.
La respiracin de Kussmaul es clsica de las acidosis metablicas (Diabetes mellitus e insuficiencia
renal).
La respiracin de Cheyne-Stokes se observa en casos de afeccin de ambos hemisferios o ganglios
basales y en los comas metablicos o txicos.
La respiracin apnusica suele ser secundaria a una lesin protuberancial baja por infarto o
hemorragia.
La respiracin atxica de Biot aparece en las lesiones bulbares, al igual que la respiracin
voluntaria por prdida de automatismo de la respiracin (Sndrome de Ondine).
La respiracin superficial e irregular se produce por depresin del centro respiratorio, secundario a
causas txicas exgenas. El paciente presenta hiperventilacin en la acidosis metablica,
insuficiencia respiratoria, encefalopata heptica o estimulacin por analgsicos. El olor de la
respiracin puede, en ocasiones, dar la clave diagnstica: olor vinoso (Coma etlico) , a manzanas
(Coma diabtico), urinoso (Coma urmico), foetor heptico (Coma heptico).
La inspeccin de la piel puede ser de ayuda si se observa cianosis (Insuficiencia cardiaca o
respiratoria), estigmas de hepatopata e ictericia (Coma heptico), coloracin rojo-cereza
(intoxicacin por CO), palidez (Hemorragia interna), melanodermia (Enfermedad de Addison) ,
coloracin urinosa (Insuficiencia renal) o signos de venopuncin (drogadictos).
La exploracin neurolgica debe ir dirigida a realizar un diagnstico topogrfico de las estructuras
afectadas. Abarca 5 elementos semiolgicos para definir el mecanismo del coma.
Nivel de conciencia
Exploracin de las pupilas
Movimientos Oculares
El patrn respiratorio
La respuesta motora
Nivel de Conciencia: La profundidad del coma se explora aplicando al paciente estmulos de
intensidad creciente (verbal, tctil y dolorosa) y se clasificar segn la mejor respuesta obtenida
durante la exploracin. Para valoracin del estado de COMA se utiliza la escala de Glasgow.
Exploracin de las pupilas: La exploracin de las pupilas es fundamental en la valoracin del
paciente con trastornos de conciencia. Los procesos patolgicos que afectan las vas
parasimpticas (compresin del III par por herniacin del uncus o por rotura de un aneurisma de la
cartida interna) originan una midriasis, mientras que las lesiones de las vas simpticas (lesin
hipotalmica, medular lateral o del ganglio estrellado) provocan miosis, acompaada de ptosis y
enoftalmos (Sndrome de Claude-Bernard-Horner).
Las lesiones protuberanciales ocasionan pupilas miticas que responden dbilmente a la luz. Las
lesiones mesenceflicas y del III par producen pupilas dilatadas poco reactivas.
Los comas metablicos no alteran los reflejos pupilares y de los originados por frmacos, slo se
alteran en los comas por Glutetimida, Atropina y opiceos.

Movimientos Oculares:
Seguidamente, debe valorarse la posicin de la cabeza y de los ojos. Los pacientes con lesiones
supratentoriales miran hacia el lado contrario de sus extremidades particas (Miran la lesin) .
Los pacientes que miran sus extremidades particas presentan lesiones localizadas en la
protuberancia (infratentorial).
Una desviacin de los ojos hacia abajo y adentro (Sndrome de Parinaud) indica una lesin
talmica o mesenceflica. Los movimientos oculares se exploran mediante los reflejos
oculoceflicos
(Ojos de mueca) y oculovestibulares. En los pacientes en coma, al explorar los reflejos
oculoceflicos los ojos se mueven conjugadamente en direccin contraria al movimiento. La
conservacin de este reflejo indica integridad de las conexiones oculomotoras con los sistemas
vestibular y propioceptivo y, por tanto, excluye lesin del tronco cerebral.
De igual forma, esta maniobra puede valorar la existencia de paresias de los pares craneales
oculares. Los reflejos oculovestibulares se exploran mediante la irrigacin del conducto auditivo
externo con 30-100 mL de agua fra, manteniendo la cabeza levantada unos 30. Este reflejo
explora la indemnidad del VIII par y se altera en caso de lesiones del tronco cerebral o de este par
craneal.
El patrn respiratorio:
Apnea post hiperventilacin: Cuando se sospecha que puede existir un trastorno de
alerta, pero este no est bien definido. Aparece siendo un signo respiratorio precoz.
Respiracin de Cheyne Stokes: La intensidad y frecuencia respiratoria aumentan
progresivamente hasta un lmite y luego disminuyen del mismo modo hasta la apnea con
un carcter cclico. Este patrn indica disfuncin hemisfrica bilateral, en especial
dienceflica, suele haber una alteracin estructural acompaado o no por un trastorno
metablico.
Hiperventilacin neurgena central: Se producen alteraciones del mesencfalo que
consisten en ventilaciones profundas y rpidas mantenidas.
Respiracin apnetica: Suele haber una alteracin primaria en la protuberancia, hay una
bradipnea de fondo seguida de una inspiracin profunda.
Respiracin en salva: Supone una topografa lesional similar a la anterior (protuberancia
algo ms caudal), con respiraciones sucesivas de amplitud irregular y agrupadas,
separadas unas de otras por apneas intercaladas
Respiracin atxica de Biot: Es un patrn completamente irregular en la frecuencia y la
profundidad sobre la base de una hipoventilacin global, indica un dao bulbar y anuncia
la prxima parada respiratoria.
Depresin respiratoria: Los opiceos y sedantes deprimen el centro respiratorio, lo que
provoca en ocasiones la muerte, se ve en los comas txicos, por lo que la ventilacin debe
ser permanentemente vigilada.
La respuesta motora:
En la exploracin del sistema motor deben valorarse los movimientos espontneos y la postura
que adoptan las extremidades antes y despus de una estimulacin. Los movimientos
espontneos pueden ser convulsivos o mioclnicos e indican indemnidad del sistema motor. La
presencia de movimientos espontneos focales debe interpretarse como signo de focalizacin
neurolgica, al igual que la ausencia de movimiento de una extremidad. Los movimientos
generalizados espontneos son sugestivos de enfermedad metablica.
La presencia de una postura de descerebracin (mandbula contrada, cuello retrado, brazos y
piernas extendidos y en rotacin interna) indica compresin del mesencfalo por los lbulos
temporales (Herniacin transtentorial), lesiones en la parte alta de la protuberancia o
hipoglucemia o hipoxia intensa. La postura de decorticacin (brazos flexionados, en abduccin y
rotacin externa y piernas extendidas) indica lesiones altas, por encima del mesencfalo, que
afectan la sustancia blanca cerebral, la cpsula interna o el tlamo. Una postura en diagonal, con
flexin de un brazo y extensin del brazo y de la pierna contraria, indica lesin supratentorial.
Otra exploracin til es el fondo de ojo donde se puede detectar la presencia de datos sugestivos
de hipertensin intracraneal (edema de papila), hemorragia subaracnoidea (hemorragias
retinianas) o encefalopata hipertensiva (retinopata hipertensiva).

FASE CONCIENCIA PUPILAS MOVIMIENTOS
OCULARES
REACCIONES
OCULO
VESTIBULARES
RESPIRACION FUNCION
MOTORA
Dienceflicas Somnolencia
Estupor
Coma
Pequeas
Reaccionan
poco
Errantes,
conjugados
Reacciones
calricas
anormales
Respuesta
enrgica en
ojos de
mueca

Suspiros,
Cheyne Stokes
Hipertona
generalizada,
Signos bilaterales
para vas
piramidales.
Mecenceflicas
protuberancial
superior
Coma Medias y
fijas
No conjugados Difciles de
producir
Hiperventilacin
neurogena
central

Postura
descerebrada
bilateral
Mecenceflicas
protuberancial
inferior
Coma Medias y
fijas
Inexistentes Inexistentes Taquipnea Flacidez
generalizada,
Babinski bilateral,
Retirada mnima
por flexin
Bulbar inferior Coma Dilatadas y
fijas
Inexistentes Inexistentes Ataxia,
peridica,
apnea
Flaccidez