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Revistas de Ciencias Administrativas y Financieras de la
Seguridad Social
Print version ISSN 1409-1259
Rev. cienc. adm. financ. segur. soc vol.13 n.1 San Jos Jan. 2005

Los determinantes del ambiente familiar y la adherencia al tratamiento de la tuberculosis.
Estudio de un caso urbano, el cantn de Desamparados, Costa Rica
Autora:MSc Minerva Mara Mesn Arce
Coautor:MSc.Horacio Alejandro Chamizo Garca.
Investigacin financiada por CONICIT y OPS
Resumen
La adherencia al tratamiento contra la Tuberculosis debe ser prioridad para cualquier programa de
control, de hecho algunos autores indican que si no es posible asegurar que el paciente lo
complete, es preferible no iniciarlo debido a las graves consecuencias personales a nivel individual
y colectivo.
Es de suma importancia entonces identificar cules son las causas ms importantes para que no
ocurra la debida adherencia, ya que con base en ello se pueden corregir y de esta forma mejorar y
cumplir los objetivos trazados para el control de la enfermedad. Sin embargo, en Costa Rica no se
encuentra suficiente informacin secundaria sobre los determinantes de la adherencia al
tratamiento de la tuberculosis y cuando esta se localiza se trata de datos cuantitativos que evaden
la perspectiva del paciente y el contexto familiar fundamental en el proceso de curacin.
Este trabajo aborda el estudio de los determinantes de la adherencia al tratamiento de la
tuberculosis desde la perspectiva del paciente y el contexto familiar donde se lleva a cabo, quizs,
el momento ms importante de su proceso de curacin. Se identificaron 47 pacientes con
Tuberculosis del cantn de Desamparados, territorio urbano del sur del rea metropolitana de San
Jos.
De los 47 pacientes se encontr a 43 clasificados como casos nuevos, de los cuales 9 no se han
adherido al tratamiento; esto porque en su mayora son indigentes que por uno u otro motivo
acudieron a los servicios de salud pero no se pudo precisar su direccin o esta no era correcta.
En el trabajo se evidencia la importancia del contexto familiar y el apoyo que este ofrece al
paciente en el proceso de curacin, pero tambin la escasa importancia que este significa en el
proceso de gestin de los servicios de salud.
En la investigacin se pone de relieve la perspectiva del paciente y su familia sobre temas claves
como son los conocimientos, actitudes y prcticas en torno a la enfermedad, el riesgo de
transmisin y el tratamiento. Se ha explorado la percepcin que tienen los pacientes y sus
familiares sobre los servicios de salud, aspecto esencial para garantizar eficiencia, equidad y
sostenibilidad de la atencin sanitaria y el control de la tuberculosis.
Se ha evidenciado que existen muchos pacientes portadores que se quedan por fuera del
tratamiento debido a problemas sociales y de otra ndole que ellos presentan, razn por la que se
les pierde el rastro y no se les vuelve a buscar. Se explica que no existe una red de informacin
adecuada que permita la comunicacin continua y oportuna entre las diferentes reas de atencin
del paciente portador de TB.
Palabras clave:tuberculosis,adherencia al tratamiento,control de la enfermedad,paciente con
tuberculosis,determinantes de la adherencia a tratamiento.
1. Introduccin al estudio de la adherencia al tratamiento de la tuberculosis
La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, prevenible y curable, que ha reemergido
como una amenaza para la salud pblica en el mundo y en Costa Rica en particular. Todo esto a
pesar de los tratamientos eficaces y de las medidas de control que realizan la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) junto con la UICTER (Unin Latinoamericana de Sociedades de
Tisiologa y Enfermedades Respiratorias), a travs del Tratamiento Acortado Estrictamente
Supervisado (TAES)
1
.
El agravamiento de esta situacin se debe a ciertas condiciones que hacen ms vulnerable a la
poblacin; como son la pandemia del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), las iniquidades
de acceso a los servicios de salud,el crecimiento de las poblaciones marginales, las migraciones
en busca de mejorar la calidad de vida, y la pobreza y con ella la mala nutricin, el hacinamiento,
problemas sociales, entre otras condiciones que hacen al individuo ms propenso a padecer la
enfermedad.
Pero el problema no es slo por parte de los pacientes, tambin influyen ciertas condiciones de los
programas de control que no alcanzan el nivel de eficiencia deseado. Por ejemplo, el hecho de que
la estrategia es esencialmente farmacocntrica y no toma en cuenta aspectos socioeconmicos y
socioculturales, entre otros, lo que termina afectando el control de la enfermedad al no existir
intervenciones sobre otros aspectos del contexto social y ambiental donde se reproducen sus
determinantes. Lo grave de esta situacin es la expansin de la enfermedad y la aparicin de
casos de resistencia a las drogas.
Aunque la Tuberculosis ocupa un lugar bajo entre las enfermedades transmisibles en cuanto a
infecciosidad por unidad de tiempo de exposicin, la exposicin prolongada de algunos contactos,
en especial miembros de la familia en el hogar, puede hacer que el riesgo de contraer la infeccin,
termine por causar enfermedad en el trmino de un ao
2
.
En Costa Rica, en los ltimos 20 aos se haba logrado disminuir la incidencia de Tuberculosis,
pero contina afectando grupos vulnerables de la poblacin nacional. Es a partir del ao 95, que
empieza a notarse un incremento en el nmero de casos y el ao 96 presenta la mayor tasa vista
en los ltimos 10 aos. Esta situacin se mantiene en 1997, lo cual se ha presentado, no slo en
Costa Rica, sino en el resto del mundo
3
.
El tratamiento de los casos infecciosos de la enfermedad es la piedra angular del control efectivo
de la Tuberculosis (TBC). El cumplimiento y terminacin del tratamiento debe ser prioridad en
cualquier programa; de hecho, algunos autores indican que si no es posible asegurar que el
paciente tuberculoso complete el tratamiento, es preferible no iniciarlo dadas las graves
consecuencias de la no adherencia, tanto en el mbito individual, como colectivo. Dada su
magnitud, el abandono del tratamiento constituye un importante problema para la Salud Pblica.
Identificar las condiciones que conllevan a la suspensin del tratamiento, se hace prioritario para
definir estrategias efectivas de intervencin.
Son mltiples las razones para la pobre adherencia a un tratamiento y en especial para las de
difcil adherencia; por ejemplo, algunas caractersticas particulares de los pacientes y hasta las
propias del ambiente econmico y social, influyen sobre todas las actividades de prevencin y
control de la Tuberculosis.
Este artculo se propone evidenciar como algunas caractersticas del paciente tuberculoso y su
contexto familiar pueden incidir en la adherencia al tratamiento,desde la perspectiva del paciente y
sus familiares o personas cercanas.
El punto de vista del paciente y la familia, que habitualmente no se ha considerado en
investigaciones sobre tuberculosis en Costa Rica, puede resultar muy til para ajustar la oferta de
servicios de salud y el control de la enfermedad.
Se trata de informacin y un modelo de anlisis que podra ser implementado por los servicios de
salud de atencin primaria, durante el proceso de anlisis de la situacin de salud y evaluacin de
resultados de la gestin de las polticas de control de la enfermedad en el pas.
El propsito mencionado demand un abordaje metodolgico esencialmente cualitativo,
fundamentado en entrevistas con informantes de diverso tipo y el anlisis de contenido de estas
conversaciones a partir de un conjunto de cdigos identificados en las principales investigaciones
en este tema.
2. Antecedentes tericos en el estudio de la adherencia al tratamiento de la tuberculosis
Segn la OMS una tercera parte de la poblacin mundial (aproximadamente 2000 millones de
personas) est infectada con ndices mximos, principalmente en el sureste asitico, China, India,
frica e Hispanoamrica, en donde se han identificado factores que hacen a las personas ms
propensas. Ellos son malnutricin, sobrepoblacin, asistencia sanitaria inapropiada y dificultad para
desplazarse.
La incidencia es mayor en adultos (avanzados) de la raza blanca, mientras que en las otras razas
es ms frecuente en adultos jvenes y en nios menores de 5 aos. Sin embargo, el grupo de
edad entre 5 y 14 aos, tiene la incidencia ms baja. La vacunacin con BCG slo interviene en el
control de la enfermedad en menos del 30%; sin embargo, s reduce las formas graves de la
enfermedad como la TB menngea
4
.
Respecto a los determinantes culturales de la adherencia al tratamiento farmacolgico, se sostiene
que las creencias culturales influyen en gran parte sobre la experiencia y la conducta. Estas
pueden significar diferencias muy marcadas entre una sociedad y otra; en cuanto a la naturaleza
de la enfermedad y su transmisin. Por otro lado, las diferencias culturales se convierten en un
factor determinante segn el lenguaje y las creencias de la poblacin,ya que estos contribuyen en
el mejor entendimiento sobre el tratamiento y la atencin de la enfermedad en general
5
.
Es evidente que la importancia de estos aspectos no se puede comprender si el modelo de
atencin que predomina es meramente biomdico, pues se deja de lado la atencin del aspecto
social o conductual que incide en el proceso de la enfermedad.
Es as como los valores y normas sociales influyen sobre la conducta de una poblacin, en cuanto
a los temas relacionados a la salud y enfermedad. Las personas no se enferman o abandonan
tratamientos porque as lo quieren, si no que existen factores de riesgo asociados,que aumentan
su vulnerabilidad. Sin embargo, la perspectiva biologista en la atencin sanitaria que predomina en
muchos sistemas de salud considera al paciente tuberculoso y su familia como sujetos
biolgicos vacos culturalmente , subestimando el valor que significa este conocimiento para
hacer ms efectivo el programa de control.
En el caso de la Tuberculosis, el nivel educativo es fundamental para que se pueda entender su
padecimiento, la importancia de cumplir adecuadamente con el tratamiento y sobre los cuidados
que se deben tener para no infectar a otras personas. Dentro de una misma comunidad existen
diferentes niveles de educacin, por lo que el proceso de enseanza mdica no es sencillo, las
ideas que la poblacin tiene pueden ser errneas. Esta situacin tambin puede marcar la
diferencia entre los individuos de una misma comunidad cultural, en dependencia si conoce o no
qu conductas lo daan y como las puede prevenir
6
.
Efectivamente, en una investigacin realizada por Palma Beltrn y otros
7
, en Argentina se confirma
lo descrito anteriormente. Se comprueba que entre los factores que inciden en el abandono del
tratamiento, con base en las caractersticas que presentan los pacientes, es importante mencionar
su bajo nivel de instruccin (en su mayora con primaria incompleta y un importante nmero de
analfabetos).
Unos hallazgos similares los tuvieron en Mxico, Manjarrz Morales EM y otros
8
, quienes
estudiaron un grupo de pacientes con tuberculosis pulmonar en el medio rural y en el medio
urbano, con el objetivo de estudiar las principales causas de abandono del tratamiento. La baja
escolaridad fue un factor de riesgo para abandonar el tratamiento contra la tuberculosis. Es decir
aquellos sujetos analfabetos o sin escolaridad alguna tuvieron un riesgo de abandonar el
tratamiento cinco veces mayor que los pacientes con primaria o escolaridad superior.
Desde el punto de vista social no se puede dejar de reconocer que los problemas de
desorganizacin individual y familiar pueden incrementarse conforme avanza la
pobreza,aumentando los niveles de ausentismo escolar,alcoholismo, drogadiccin y
delincuencia;esta condicin, sumada a la carencia de habilidades y falta de educacin,hace que se
reduzca la posibilidad de obtener empleo.La marginalidad de este tipo de familias representa serios
problemas para su salud y la salud colectiva
9
.
La familia deprivada es aquella que se caracteriza por la interaccin de una serie de factores que
actan por dficit,ya sea en el rea social, cultural,econmica o espiritual, reuniendo adems las
condiciones de pobreza que son externas y observables (vivienda, saneamiento ambiental,
ingresos,actividad) y los de miseria que son internos y de difcil observacin (hbitos deficientes,
escasos conocimientos, creencias erradas, afectividad poco desarrollada, escasa interaccin intra
y extrafamiliar).
Si la familia es la encargada de educar al individuo en todos los aspectos mencionados, entonces
es de suma importancia el concepto que tenga sobre la promocin de la salud. Si conoce sobre
factores de riesgo para contraer enfermedades podran ser ms cuidadosos, sobretodo los padres
con sus hijos en cuanto a hbitos de higiene y alimentacin, entre otros.
El ncleo familiar es el ambiente ms cercano en donde el paciente tuberculoso recibe apoyo,si en
este ncleo hay desintegracin y se margina a la persona enferma,se le hace sentir intil y
culpable,el paciente enfermo por TB se sentir rechazado y no tendr motivacin para continuar el
tratamiento
10
.
En un estudio efectuado en Barcelona, Espaa, por M.Sol, A. y otros
11
, sobre las variables
asociadas al abandono del tratamiento en un rea socioeconmicamente deprimida,encontraron
que el abandono del tratamiento est asociado a la falta de domicilio propio.
Algunos estudios se han centrado en la relacin entre los servicios de salud y el contexto familiar,
como elemento clave en la efectividad del tratamiento. Por ejemplo: en Mxico,Manjarrz Morales,
E.M. y otros
12
, comprobaron que dentro de las principales causas de abandono del tratamiento
antituberculoso se encuentra la deficiente identificacin entre el grupo familiar y el equipo mdico,
lo que deja en evidencia el papel fundamental que juega la familia en la adherencia al tratamiento.
No se puede dejar de reconocer que el cambio en el modelo de atencin del paciente tuberculoso
ha sustituido el internamiento por la atencin ambulatoria, pero en ocasiones pareciera que los
servicios de salud se han olvidado del contexto donde vive la persona que recibe el
tratamiento. Olvidarse del contexto familiar y comunal significa no conocerlo en primer lugar,
pero tambin no contar con este durante el tratamiento que se debe adaptar en cada caso a las
condiciones particulares de la familia.
La importancia del contexto social es ms evidente cuando interviene la pobreza. Las condiciones
son otras, porque los jefes de familia deben preocuparse ms por llevar el sustento diario al hogar,
en algunos casos, son las madres las que deben cumplir ambos papeles. Muchas veces estas
personas no tendrn tiempo para preocuparse por los detalles importantes de la salud,si ni siquiera
han podido recibir la educacin correspondiente
13
.
No cabe duda que estas condiciones pueden presionar al paciente a abandonar definitivamente o
no adherirse por momentos al tratamiento.
Estas condiciones escapan casi absolutamente a las posibilidades de control que tiene el paciente,
la familia y desde luego los propios servicios de salud. Se convierte as en una evidencia muy clara
de la responsabilidad colectiva de la sociedad en el control del problema de salud, supuesto que ha
fundamentado la presente investigacin y avala sus principales resultados..
3. Materiales y mtodos
La presente investigacin profundiza en la comprensin del fenmeno de la no adherencia al
tratamiento de los pacientes enfermos de tuberculosis y las personas que integran el contexto
familiar donde se desarrolla su vida cotidiana. Por este motivo se enfatiza en la informacin y
anlisis cualitativo, pues se trata tener una comprensin ms profunda de los significados y
definiciones de la situacin tal y como los presentan las personas.
En ese sentido, se trata de un estudio interpretativo de la adherencia al tratamiento farmacolgico
en pacientes con tuberculosis, en el que los investigadores son responsables de dar el sentido de
los hallazgos que se han propuesto...
La idea de esta metodologa es extraer la mayor cantidad de informacin posible del ambiente en
estudio, del comportamiento de las personas por entrevistar; en fin de los principales actores
involucrados en la adherencia al tratamiento de la tuberculosis. El propsito ulterior es determinar
cmo intervienen todos estos factores en la adherencia al tratamiento. Al utilizar esta metodologa,
se pretende conocer por medio de la descripcin amplia y de la interpretacin del lenguaje
simblico, los resultados necesarios para una acertada lista de conclusiones y recomendaciones.
Se definieron tres tipos de entrevistas abiertas: dirigida a los pacientes, a los familiares que
conviven con el paciente y a los funcionarios de salud encargados del programa de control.
Tambin se defini un instrumento cuantitativo colateral y una ficha de observacin aplicada a la
totalidad de la poblacin de pacientes, para caracterizar el perfil socioeconmico y demogrfico del
paciente. Esto ltimo facilit la interpretacin del discurso desarrollado en el proceso de
entrevistas, as como la triangulacin de la informacin cualitativa, criterio fundamental de la
validez interna.
Las entrevistas se grabaron,transcribieron y codificaron para realizar el anlisis de contenido. Los
segmentos de texto codificados se analizaron desde la perspectiva de la edad de los informantes y
el gnero, tambin se distinguieron las familias de acuerdo con el nivel de apoyo que estas haban
ofrecido al paciente durante el tratamiento.
La recoleccin de datos se llev a cabo bajo el consentimiento de cada uno de los informantes, a
los cuales se les explic ampliamente el objetivo de la entrevista en el contexto de la investigacin.
Se les explicaron las razones del estudio y se mantuvo en total anonimato durante el manejo de la
informacin, para que cada individuo tuviera absoluta confianza, a la hora de hablar. Para ello se
codific cada entrevista frente al proceso de anlisis.
En todo momento se mantiene el anonimato del informante, por cuanto la informacin suministrada
es muy personal y por el estigma de la enfermedad, la mayora de los pacientes no quieren que
otras personas como vecinos, familiares, amigos, entre otros se enteren de su condicin. Por lo
que se garantiz en todo momento la confidencialidad.
4. Perfil socioeconmico y demogrfico del paciente
La encuesta poblacional aplicada identific 47 pacientes portadores de tuberculosis, de los cuales
8 (17.0%) resultaron con Tuberculosis Extrapulmonar.Se revela que la mayora de los pacientes
vive dentro de un ncleo familiar no muy numeroso, en compaa ya sea de sus padres y
hermanos,en el caso del paciente soltero y en el caso de pacientes casados, en general con su
cnyuge y sus hijos.
La distribucin por edades se muestra en el siguiente grfico:

Se encontraron ms hombres que mujeres portadores de la enfermedad, la mayora de ellos
jvenes, pertenecientes a un grupo econmicamente activo, de ste la mayora son costarricenses
y un grupo muy pequeo nicaragenses portadores de TB. Algunos adultos a pesar de conocer
sobre la enfermedad al principio se resistan a tomar tanto medicamento,mientras que el adulto
mayor se tomaba el tratamiento completo para poder curarse, al igual que los jvenes encontrados.
Todos los portadores de la enfermedad saben leer y escribir, aunque no todos tienen completa la
secundaria.
Con respecto a la ocupacin (grfico 4), la mayora de las mujeres portadoras de TB son amas de
casa, los hombres por su parte, una gran mayora, no refiri un trabajo fijo o estable, ms bien
ocasional por lo que se le clasific como ignorado, algunos s mencionaron estar desempleados, y
unos pocos estudiantes; otra parte importante se sabe que son indigentes, por tal razn no se
pudieron localizar.
De ellos se cuenta con los datos generales (ficha de identificacin), pero no se lograron ubicar
porque en el registro del rea respectiva aparece una direccin falsa o incorrecta.
Del grupo de entrevistados portadores de tuberculosis pulmonar (TBP), cinco manifiestan
permanecer en su lugar de trabajo, en tal sentido uno de los pacientes refiere:
"Mi jefe sabe de la situacin y me da permiso para asistir a las citas y est muy anuente a
ayudarme " (paciente masculino, 45 aos, No.18).
Por otro lado, siete de los entrevistados dice estar desempleado. Dos pacientes son amas de casa
y uno es pensionado. El ingreso promedio de este grupo de pacientes es de 44.062.00 (cerca de
100 dlares norteamericanos); sin embargo, este ingreso solamente es percibido por 5 del total de
personas. El resto del grupo manifiesta no tener ingresos. Sobre el ingreso econmico se encontr
que apenas alcanza para cubrir con las necesidades bsicas, en la mayora de los entrevistados.
En cuanto a la ubicacin geogrfica, la mayora se ubica en el sector llamado Los Guido (zona
urbana deprimida socioeconmicamente, localizada al sur del rea Metropolitana), situacin que
se torna preocupante, ya que por los problemas sociales que enfrenta este sector lo hace idneo
para la propagacin de la enfermedad.
Dentro de las caractersticas de la vivienda de los pacientes que se lograron ubicar, se encontr
que en algunos de los casos los techos tienen cielo raso otros no, las paredes son mixtas, en la
mayora el piso es de cemento. De la distribucin de los aposentos, se puede decir que son casas
no muy grandes no muy pequeas, no se encontr hacinamiento, aunque no todas estn bien
ventiladas, y no tan limpias. En cuanto a los servicios en la comunidad, la mayora tienen agua y
luz (sta ltima de forma clandestina), el servicio de recoleccin de basura en la mayora de los
casos no es muy bueno, es comn encontrar bolsas rotas en las orillas de las calles.
En la mayora de los casos se encontr un portador de TB por familia, pero en otros casos se
encontr al menos 2 3 familiares (hijos o nietos) contagiados de la enfermedad. En estos casos
la transmisin pudo haberse producido por falta de conocimiento sobre la enfermedad, ms que
por otras condiciones. Vale la pena destacar que el 5% de los pacientes encuestados declar ser
portador del VIH.
En cuanto a los resultados del control en el tratamiento se tiene que de los 47 pacientes, en total
22 an estn terminando el tratamiento, 9 no lo terminaron, 9 estn curados, 3 de ellos terminaron
el tratamiento sin baciloscopa y 4 an estn en retratamiento, como se aprecia en el siguiente
grfico:

En los registros de tratamiento de las reas de salud, se reportaron 8 pacientes con abandono;
pero en realidad lo que sucedi es que fueron trasladados de rea y estos no llegaron a su destino,
no se buscaron de nuevo porque en la mayora de los casos las direcciones no eran verdaderas o
estaban incompletas.
En algunos casos los pacientes son referidos a otra rea de salud, segn el rea de atraccin, pero
se encontr por lo menos 8 casos en los que se refiri al paciente a otra rea, pero nunca se
present, por lo que son pacientes que estn sin tratamiento segn los registros revisados en las
fechas programadas. Estas personas tienen en comn que son drogadictas, alcohlicas, viven en
condiciones precarias o son indigentes, por lo que no se les ha podido encontrar para que terminen
o inicien el tratamiento anti TB. Contrario a esta situacin, se tienen 3 casos en los que el paciente
s llev la referencia al lugar asignado (Hospital San Juan de Dios y Clnica Marcial Fallas) y ah se
le concluye el tratamiento.
En cuanto al tipo de paciente se encontr a 43 casos denominados como nuevos, de los cuales 9
no se han adherido al tratamiento, por cuanto en su mayora han sido pacientes indigentes, que
por uno u otro motivo consultaron en servicio de salud, en donde se les diagnostic la enfermedad,
pero la direccin que suministraron no era correcta y no fue posible ubicarlos.
Hay casos en que los pacientes se trasladaron de rea y no llegaron a su nuevo destino, por lo que
no estn cumpliendo el tratamiento en ninguno de los sitios. En su mayora estas personas son
alcohlicas o utilizan algn tipo de droga. Se encontraron dos pacientes clasificados como recada
y ambos cumplen con el tratamiento. Dos pacientes presentaron fracaso teraputico, debido a que
se les dio el tratamiento de forma incorrecta, los cuales fueron detectados y corregidos; en uno de
ellos, el paciente es alcohlico y no completaba las dosis por tomar licor, en este caso el apoyo
brindado por la madre y el hermano fue la solucin para que el paciente lo completara y al fin se
cur.
La categora del paciente de acuerdo con el gnero se muestra en el siguiente grfico:

5. Conocimientos sobre la tuberculosis y prcticas en torno al tratamiento
Sobre la percepcin de la enfermedad, en general todos los portadores saben qu es la
tuberculosis, pero algunos antes de padecerla no tenan idea de qu era la enfermedad. La
mayora acudi a un centro de salud pensando en un cuadro de gripe con mucha tos por varias
semanas y ah el mdico les inform que eran portadores de TB. La enfermera les explic sobre la
enfermedad y cmo tomar el tratamiento.
Sobre el conocimiento de la TB se puede afirmar que las respuestas en general tienen la misma
tendencia, cabe sealar que antes de enfermarse, los pacientes involucrados no tenan idea de la
enfermedad, la causa podra atribuirse a que la tuberculosis pulmonar se consideraba erradicada y
no ha habido suficiente informacin pblica al respecto. S saben que es muy contagiosa. La
mayora de pacientes refirieron que el doctor les habl sobre el problema:
"Me di cuenta en la clnica Bblica, despus de haber pasado por varios lugares, en donde me
decan que era bronquitis y me recetaban algn jarabe para a tos, hasta que finalmente en ese
lugar me encontraron el problema " (paciente masculino,45 aos,No.18).
"Bueno lo que s ahora, tengo un familiar que es el encargado del rea de salud en Puntarenas, de
la TB en Puntarenas, es el esposo de mi prima, entonces l me inform bastante y cuando estaba
en el hospital, yo estuve internada 18 das en el San Juan de Dios, el doctor me inform bastante,
despus cuando me dieron la salida y tena que venir al EBAIS a que conocieran mi caso, la
doctora tambin me explic y las tcnicas que vienen a visitarme a la casa tambin explican, o sea,
bastante informacin "(paciente femenina, 17 aos, No.13).
En general se puede decir que el paciente no est bien informado sobre la forma de transmisin a
pesar de que los encargados de rea refieren que han abordado ampliamente el tema. El paciente
y los familiares siguen creyendo que la tuberculosis se contagia a travs de usar los mismos
utensilios para comer, como vasos, platos, cucharas, entre otros, lo que hace que el enfermo se
sienta ms marginado. La mayora de estos pacientes no tienen idea del por qu o dnde se
contagiaron.
Existe la opinin entre los pacientes que la tuberculosis se puede curar y se sabe que para lograrlo
deben cumplir el tratamiento estrictamente, aunque por alguna situacin unos cuntos han tenido
que interrumpirlo. Las causas ms frecuentes de interrupcin del tratamiento son el alcoholismo, la
drogadiccin y las molestias intestinales. En otros casos se encontr que al paciente se le acab el
medicamento y cuando fue a pedir ms tuvo que hacer mucha fila para lograr que lo atendieran y
al cabo de un gran rato de espera, no lo atendieron. Tard varios das en regresar, porque en el
trabajo no saban lo que le ocurra y no saba qu decir para solicitar permiso nuevamente.
En la mayora de los pacientes que s trabajan se encontr que mantienen su situacin muy
escondida, para evitar que las personas ajenas a su ncleo familiar las puedan rechazar.
En los casos en los que por algn motivo el paciente no concluy satisfactoriamente con el
tratamiento, la intervencin de un familiar directo (esposa o madre en casi todos los casos), fue la
clave para que ste buscara de nuevo el tratamiento para lograr terminarlo y curarse. En otros
casos fue el sentimiento de culpa al contagiar a otro familiar (hijos pequeos) lo que los motiv a
retomar el tratamiento.
La mayora de los pacientes refieren no tener efectos secundarios por el tratamiento, pero en otros
casos de personas con escasos recursos econmicos y debido a una mala alimentacin, s refieren
dolores estomacales y nuseas, entre otros.
Se puede concluir, sin temor a equivocarse, que la mayora de los portadores, por una u otra
razn, no se han podido adherir plenamente al tratamiento, pero lo que ha hecho la diferencia entre
unos casos y otros ha sido el grado de informacin que tiene la familia, lo que le ha permitido
ayudar al enfermo e insistir para que ste se tome las pastillas diariamente y logre curarse.
Al preguntar a los familiares o encargados acerca de su conocimiento sobre la TB, la mayora est
de acuerdo en lo nocivo de la enfermedad. Estn conscientes de que se puede transmitir por la tos,
los platos y utensilios de servicio, hasta se menciona que por el contacto con la ropa del paciente.
Algunos indican no haber tenido conocimiento de la tuberculosis antes de tener el problema en su
hogar.
"Qu puedo decir,que es una enfermedad muy mala,que se transmite por la tos y por los platos de
la cocina "(padre del paciente 41 aos, No.13).
En todo caso,las respuestas no son categricas, se nota cierta duda al responder.
Se puede ver que la gente no est consciente de la necesidad de iniciar y terminar el tratamiento
como est establecido, a pesar de las consecuencias evidentes. Para las personas que dejaron el
tratamiento, el esfuerzo de los familiares se enfoc en lograr el regreso del paciente al tratamiento.
"Le dije que es l, el que pierde, si se quiere curar tiene que hacerlo, aunque sea por la nia, l
entendi "(Esposa, 33 aos, No. 23).
Los familiares del paciente mencionan haberse sentido muy mal al principio. No obstante,
conforme ha pasado el tiempo y el tratamiento ha resultado eficaz, indican sentirse bien. Tienen
confianza en que el esposo, esposa, hermano, hija, se van a curar.
"Bueno al principio muy mal pero ahora bien porque l est mejor "(Esposa,57 aos,No.15).
En cuanto a los sntomas, las personas entrevistadas manifiestan, principalmente la tos como el
sntoma principal. Refieren tambin, las flemas, fiebre, dolores de estmago y otros.
"Algunos dolores de estmago, los pulmones, la tos con flemas. Creo que es la evidencia de la TB.
Por lo que entiendo, no tiene muchos sntomas. Las bacterias se quedan en el aire flotando mucho
tiempo" (padre del paciente, 72 aos, No.30).
Como en el caso anterior,no hay una idea clara de los sntomas de la enfermedad, aunque estas
personas tienen a un familiar enfermo.
En algunos casos de familias de pocos recursos econmicos,donde el enfermo es alcohlico y usa
algn tipo de drogas se encontr que la familia, sobre todo la madre o la esposa del paciente ha
tenido un rol importante y ha sido la clave brindarle ayuda para que se cure.
Las mujeres enfermas, por su parte, no presentaron ningn problema en la adherencia, todos
completaron el tratamiento, aunque la mayora lo mantuvieron en secreto para que sus familiares
no lo supieran.
Muy pocos casos se encontraron de mujeres en retratamiento, pero fue por causa de una mala
explicacin en las indicaciones de los medicamentos, por parte del mdico tratante.
En general, se nota que a pesar de que la familia apoya al paciente con respecto a su enfermedad,
existe un grado de temor por contagiarse, por lo que en cierta forma mantienen aislado al paciente,
lo que lo hace sentirse rechazo. Pero en algunos casos encontr que a pesar de este aislamiento
hay gran comunicacin familiar y ambas partes entienden la situacin y cooperan unos con otros
para lograr el bienestar del grupo familiar; por lo general, esto sucede en familias en las que el
nivel educativo es universitario y no se presentan problemas sociales como alcoholismo,
drogadiccin, entre otros.
6. Situacin de los servicios de salud en la atencin del paciente
Las entrevistas se dirigieron a los responsables del programa del control de la tuberculosis.
Ante la pregunta qu es salud?, todos los encargados coincidieron en que sta se refiere al
bienestar fsico, mental y psicolgico del individuo, adems del ambiente social en el que se
desarrolla. En ningn caso se habla de salud como producto social, concepto explcito en los
documentos oficiales de la poltica sanitaria nacional.
"Salud encierra una amplia dimensin,es el ambiente psicolgico,fsico,mental,social y emocional
donde se desarrolla el individuo"(encargado del rea 1).
No se aprecia claramente la perspectiva colectiva de la salud y sus determinantes,concepto
fundamental que asume la atencin integral.
En cuanto a la atencin integral, respondieron que es aquella que se brinda al paciente, incluyendo
los factores anteriores pero aplicada por un grupo de personas que buscan la integridad y el
bienestar del individuo. No hay un concepto bien definido sobre este punto, siendo fundamental
pues orienta la forma como se debe ayudar al usuario a recuperar su condicin anterior,
favoreciendo la promocin de la salud, al reconocerlo como ente biosicosocial que forma parte de
una familia y la comunidad.
"Se refiere a aquella consulta o cuidados en grupo, varios actores que buscan un bien
comn" (encargado del rea 2).
Tanto en el Hospital San Juan de Dios como en las reas 1 y 3, el personal no es suficiente para
cubrir la poblacin asignada, ya que sta crece cada vez ms o presenta muchos problemas y los
profesionales no alcanzan a cubrir todas las tareas. Slo en el rea 2 dicen que las tareas estn
bien distribuidas y cuentan con un buen grupo de apoyo. Este factor es de suma importancia para
realizar la debida supervisin del tratamiento, el cual no se est llevando a cabo de la forma
adecuada, precisamente por la falta de personal en los otros centros mencionados.
La mayora de estos pacientes tienen grandes problemas sociales como el uso de drogas, el abuso
de alcohol, no tienen domicilio fijo, por lo que se dificulta encontrarlos. Debido a esto es de suma
importancia contar con el personal suficiente y bien capacitado para localizarlos.
"La poblacin es muy problemtica, hay pobreza, drogas y los profesionales son muy
pocos" (encargado del rea 1).
Algunos casos que se han nominado de abandono, ha sido por falta de una adecuada supervisin,
los pacientes son referidos a otros centros de salud y no se comprueba que lleguen al lugar de
destino.
"Se trasladan al hospital que les corresponda para que ah se les d seguimiento.Se desentienden
del paciente y luego el hospital les enva un informe de lo que pas con el paciente,si se san o no
"(rea 3).
Con respecto al registro de pacientes, todas las reas lo tienen, lo actualizan y registran los
traslados. Aquellos pacientes que no se adhieren al tratamiento, los trasladan al hospital y ah les
dan el seguimiento. Sin embargo, se comprob que en algunos casos esto no es cierto. Lo que
sucede es que se le da la referencia al paciente para que vaya a otro centro (Hospital San Juan de
Dios, por ejemplo) pero no se confirma si el paciente lleg, slo se excluye del registro.
"S, slo yo manejo los de tratamiento, los de seguimiento los llevan las enfermeras de los EBAIS,
ellas reportan si se lo toman o no " (rea 3).
En cuanto a los problemas que afectan el cumplimiento de los objetivos de la estrategia,
mencionan que tienen poca colaboracin de los mdicos y stos no estn capacitados
adecuadamente para dar el tratamiento. No hay personal suficiente para atender la situacin, hay
problemas socioeconmicos y el paciente deserta pronto del tratamiento.
En general, en todas la reas tienen que trabajar mucho para lograr que los pacientes tomen su
tratamiento y salgan adelante con la enfermedad, adems de lidiar con los problemas ya
mencionados entre los cuales estn la falta de personal y la falta de espacio fsico para trabajar
mejor.
"No hay problemas, los pacientes son constantes con el tratamiento"(rea 3).
"Los principales problemas son la irresponsabilidad por parte del paciente, cuando el tratamiento
es muy pesado el paciente deserta pero si se sienten bien, se van. Hay problemas
socioeconmicos" (rea 2).
"Hay poca colaboracin de los mdicos, no tengo acceso al telfono para controlar a los pacientes,
los mdicos no tienen la educacin adecuada para dar el tratamiento, si envo contrarreferencias
por fax, el hospital reclama el uso de ste y no hay computadora para las bases de datos" (HSJD).
"El principal problema es la falta de personal ya que no es suficiente. Los pacientes tienen
problemas de transporte para venir desde San Jernimo "(rea 1).
Con lo anteriormente expuesto se cumplen los objetivos planteados, siendo una conclusin
preliminar que en la mayora de los casos los factores que influyen en la no adherencia estn
relacionados con problemas sociales como la indigencia, el alcoholismo, la drogadiccin, entre
otros.
No cabe duda la importancia que tiene el apoyo familiar durante el tratamiento, pues se encontr
que en la mayora de los casos de recada, la oportuna participacin de un familiar logr que el
paciente volviera a tomar el tratamiento hasta curarse.
En otros casos donde no se encontr problemas en la adherencia se detect que el paciente
reciba gran ayuda de su familia desde el principio de su enfermedad.
A pesar de que los encargados de rea refieren explicar ampliamente sobre la enfermedad a sus
pacientes, la mayora desconoce sobre el riesgo de ser portadores, as como otros temas
importantes sobre la tuberculosis; lo que se le puede atribuir a la baja escolaridad que la mayora
presenta y a los problemas socioeconmicos que deben enfrentar diariamente, por lo que no
toman muy en serio su enfermedad, hasta que se ven seriamente afectados por esta.
Conclusiones
A pesar de que la TB se haba erradicado, se ha presentado un considerable aumento en su
incidencia desde el ao 94, por lo que de nuevo la salud de nuestra poblacin est en riesgo.
Se ha encontrado que en muchos estudios los factores de la pobre adherencia han sido el
alcoholismo, la drogadiccin, el hacinamiento, la indigencia y otros. En este caso particular los
factores encontrados han sido muy similares, pero quiz un factor que se ha estudiado poco es el
apoyo familiar y tal como se plante en este trabajo, segn los resultados encontrados es un factor
muy importante y se puede sealar como el de mayor relevancia.
Se observ en la mayora de los casos de recada que estos se curaron, por el apoyo recibido por
parte de algn familiar,madre o esposa en la mayora de los casos.
Debido a la problemtica social que presenta la mayor cantidad de los portadores registrados en
las reas de salud de Desamparados, se tuvo la limitante de no encontrar a la totalidad de los
usuarios registrados, por diversas razones, entre ellas, direcciones falsas, usuarios indigentes y
otros.
A pesar de que Costa Rica est dentro de los cinco pases que cumplen con las metas globales de
la Organizacin Mundial de la Salud de curacin y deteccin de casos, no se est cumpliendo
rigurosamente con el tratamiento supervisado como lo establece TAES.
Se puede concluir que el paciente en ocasiones no logra adherirse al tratamiento porque existen
causas ajenas a su control, si bien es cierto la mayora de los casos son mayores de edad, esto no
es un criterio para asumir que el paciente ser el responsable de curarse.
Las caractersticas que estas personas presentan, hacen que los encargados de salud tengan que
estar ms pendientes de ellas, no se puede dar a un paciente por perdido slo porque no se
encuentra en la direccin que l les dio; es deber de los encargados confirmar de alguna forma
para poder ubicarlos y llevar a cabo una correcta supervisin.
De las entrevistas realizadas, tanto a pacientes, como a familiares, se concluye que en cuanto a
las determinantes socioeconmicos asociadas a la no adherencia, la mayora de pacientes viven
cerca de los centros de salud y los que van al Hospital San Juan de Dios no refieren problema
alguno, por lo que la ubicacin geogrfica no se relaciona con la no adherencia en el medio urbano
costarricense. Tanto hombres como mujeres son afectados por la TB, pero slo los hombres
presentaron algn problema en el tratamiento que los llev a tener una recada.
El grado de escolaridad es bajo, aunque casi la totalidad de pacientes sabe leer y escribir, por lo
que este factor influye directamente sobre la percepcin del riesgo de la enfermedad.
El hacinamiento no fue un factor predominante, pues este se present en muy pocos casos, as
como el tipo de vivienda, que en su mayora eran de cemento, ventiladas, algunas limpias, otras no
tanto. Pero s la mayora de familias son numerosas, por lo que el contagio de la enfermedad es un
factor importante por tener en cuenta.
En cuanto a la ocupacin, una cantidad considerable de ellos prefirieron omitir el dato, pero lo ms
preocupante es el gran nmero de indigentes contagiados, a quienes no se encontr y no se sabe
de su paradero, lo nico que se sospecha es que estn enfermos y que pueden contagiar a otras
personas.
En relacin con los determinantes socioculturales relacionados con el riesgo de transmisin y el
tratamiento de la enfermedad en el contexto familiar del paciente, se encontr que una minora
haba escuchado algo sobre Tuberculosis antes de enfermarse, muy pocos saban qu es la
Tuberculosis, cmo se transmite y cules son los sntomas. Si la persona desconoce la
enfermedad fcilmente se confunde con un resfriado,mientras que contagia a sus familiares y a
otras personas y su enfermedad avanza sin recibir el medicamento apropiado.
Otro factor que preocupa entre los casos nuevos, es que no se nota una gran preocupacin por ser
portador de la enfermedad, aunque el paciente sabe que la nica forma de curarse es tomarse el
tratamiento completo en algunos casos sobre todo al inicio del mismo parece no estar muy bien
enterado.
El apoyo familiar es un factor importante que influye en la adherencia, generalmente la madre, la
esposa o los hijos fueron incentivo para que el paciente se hiciera responsable con los
medicamentos, sobre todo en los casos en que el padre contagi a alguno de sus hijos o nietos.
Pero tambin influye de forma negativa, cuando la familia o el equipo de salud asla el paciente y lo
estigmatiza.
El ambiente laboral, fue motivo principal para que los portadores escondieran su enfermedad, para
no sentirse rechazados en su trabajo ni correr el riesgo de perderlo, por lo que, en ocasiones, no
asistan a las citas en la clnica o no llegaban a recoger el medicamento. Algunos hombres dejaron
los medicamentos, porque las molestias provocadas les impedan ir a trabajar y no estaban en
condiciones de incapacitarse.
La situacin de los servicios de salud es crtica, en cuanto a lo que a la atencin del paciente con
Tuberculosis se refiere; los entrevistados informaron que no hay dificultades en la supervisin, pero
la realidad es que sta no se cumple en su totalidad, hace falta personal y mayor compromiso con
el programa.
Algunos pacientes viven en zonas peligrosas, de grandes problemas sociales y difcil acceso, otros
reportan direcciones equivocadas, por lo que no es posible ubicarlos.
Cuando se traslada a un paciente a otra rea de salud, a veces no se verifica si lleg o si est
siendo supervisado, simplemente se saca de la lista.
Los encargados de salud, estn conscientes de sus funciones pero se encontr que no las
cumplen adecuadamente, no hay un adecuado seguimiento de los traslados de los pacientes y lo
que es peor, se asume que un traslado se lleva a cabo y ste no se confirma, ni se le da
seguimiento, simplemente se olvida.
El Hospital San Juan de Dios no cuenta con una oficina o espacio fsico privado, para atender
adecuadamente a los usuarios, ni siquiera cuenta con una lnea telefnica que le permita
comunicarse con rapidez con sus pacientes y con los encargados de otras reas, tampoco cuenta
con una computadora o un Fax que le facilite enviar y recibir informacin importante de otras reas.
En cuanto a la relacin mdico/paciente, el usuario refiere sentirse regaado lejos de ser ayudado,
la comunicacin de ambas partes no es la ms adecuada.
Como se ha evidenciado, existen muchos pacientes portadores que se quedan por fuera de los
tratamientos debido a grandes problemas sociales y de otra ndole que ellos presentan, razn por
la que se les pierde el rastro y no se les vuelve a buscar; esta debera ser la principal causa a
resolver, porque un buen nmero de personas portadoras se encuentran sin tratamiento y se
convierten en importantes fuentes de contagio.
No existe una red de informacin adecuada que permita la comunicacin continua y oportuna entre
las diferentes reas de atencin del paciente portador de TB.
1
Figueroa M,Marrera A.Tuberculosis:una revisin para mdicos de la atencin
primaria.http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol38_1_01/estsu101.htm,1998.
2
http://www.netsalud.sa.cr/index.htm Ministerio de Salud Costa Rica 1995.
3
Ibdem.
4
Simposio de Inmunizaciones, Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra, Vol. 63,
suplemento 3, Septiembre, 2000.
5
Fitzpatrick,R et al.La enfermedad como experiencia,Fondo de Cultura Econmica. Mxico, 1990;
19, 21.
6
Franco Vega, L et al. Bases esenciales de la Salud Publica, La prensa mdica Mexicana, Mxico,
1984; 85.
7
Palma Beltrn, O.R. y otros.El abandono del tratamiento en tuberculosis.Realidad actual y
perspectivas futuras. Rev. Arg Tuberc Enf Pulm y Salud Pblica. Vol. XLIV. No 1. 1983 p 15-19.
8
Manjarrz Morales, E.M. Principales causas de abandono del tratamiento contra la tuberculosis
pulmonar. Gaceta Md.Mx.Vol.129.No 1.EnFeb 1993.P 59.
9
Ibidem,pp.86-88.
10
Salas, P. Horcado Chamizo Garca. Determinantes sociales de la adherencia al tratamiento de la
Tuberculosis:Una Discusin desde la perspectiva heurstica del riesgo.Gestin Vol.10 N 1 Primer
semestre 2002;;70.
11
Sol M,Gardella A y otros.Tuberculosis en un centro de atencin primaria de un rea
socioeconmica deprimida: variables asociadas al abandono del tratamiento.Atencin Primaria.
Vol. 7. No 6. Junio 1990.P 422.
12
Manjarrz Morales, E.M y otros. Principales causas de abandono del tratamiento contra la
tuberculosis pulmonar. Gaceta Md Mx.Vol 129.No 1.EnFeb 1993. P 60.
13
http://www.filosofia.cu/contemp/fabelo001.htm Los valores y la Familia
Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social
Apdo. 10105-1000, San Jos, Costa Rica

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