Historia psiquitrica, estado mental e informe psiquitrico.

Resumen de captulo
Kenny E. Correa. S. 4-764-672

I. Introduccin:
A. Historia psiquitrica:
La historia psiquitrica es el registro de la vida del paciente y permite al psiquiatra
entender quien es el paciente, de dnde viene y a dnde podr ir en el futuro. Una
historia psiquitrica meticulosa resulta imprescindible para efectuar un diagnstico
correcto y formular un plan de tratamiento especfico y eficaz.
B. Estado mental:
La historia del paciente permanece estable, pero el estado mental puede cambiar cada
da o cada hora. En el examen del estado mental se consignan nicamente los
fenmenos observados en el momento de la entrevista.

II. Historia psiquitrica
a. Identificacin
1- Nombre, edad, estado civil, sexo, ocupacin, raza, nacionalidad, religin
2- Ingresos previos en algn hospital por el mismo trastorno u otro diferente
b. Motivo de la consulta
c. Enfermedad actual
d. Antecedentes personales, psiquitricos y mdicos
1. Psiquitricos: Lista cronolgica de todos los episodios y sntomas
anteriores, descripcin de los sntomas, medicacin y tratamientos.
2. Mdicos: enfermedades mdicas y tratamientos actuales y anteriores,
hospitalizaciones por trastornos mdicos y quirrgicos.
e. Antecedentes familiares
f. Antecedentes personales
1. Primera infancia (hasta los 3 aos): embarazo y parto de la madre, hbitos
alimentarios, desarrollo inicial, educacin de los esfnteres, problemas de la
conducta, personalidad y temperamento de la infancia.
2. Etapa intermedia de la infancia (de los 3 a los 11 aos): historia de la
primera etapa escolar, relaciones sociales, actitudes frente a hermanos y
compaeros.
3. Etapa posterior de la infancia (desde antes de la pubertad hasta el fin de la
adolescencia)
4. Vida adulta: historia laboral, actividad social, sexualidad del adulto, historia
matrimonial e historia militar.

III. Estado mental
A. Aspecto: identificacin personal, conducta y actividad psicomotora,
descripcin general.
B. Habla: rpida, lenta, reprimida, dubitativa, montona, elevada, susurrante,
entrecortada, farfullante, vocabulario, prosodia.
C. Estado de nimo y afecto: estado de nimo, afecto.
D. Pensamiento y percepcin:
1. Forma de pensar: productividad, continuidad del pensamiento, alteraciones
del lenguaje.
2. Contenido del pensamiento: obsesiones, compulsiones, fobias,
pensamientos de suicidio, homicidio.
3. Trastornos del pensamiento: delirios, ideas de referencia e ideas de
influencia, radiacin del pensamiento e insercin del pensamiento.
4. Trastornos de la percepcin: alucinaciones e ilusiones, despersonalizacin y
des realizacin.
5. Sueos y fantasas
E. Conciencia
1. Alerta
2. Orientacin: tiempo, lugar y persona
3. Concentracin y clculo
4. Memoria: memoria remota, memoria pasada reciente, memoria reciente,
retencin y recuerdo inmediato, influencia del defecto de memoria sobre el
paciente.
5. Fundamentos del conocimiento
6. Pensamiento abstracto
7. Introspeccin
8. Juicio: juicio social, examinar el juicio
IV. Otros estudios diagnsticos
A. Exploracin fsica y neurolgica: que incluya el examen neurolgico, sobre todo
en las siguientes situaciones:
1. El paciente est hospitalizado.
2. Se aprecian signos en la exploracin
3. Los datos de la historia o del examen mental sugieren una posible causa
mdica o relacionada con los medicamentos.
4. Inicio brusco de los sntomas psiquitricos sin antecedentes previos
5. Historia de consumo asociado e importante de drogas o alcohol
6. Anomalas de la conciencia
B. Entrevistas diagnsticas psiquitricas adicionales.
C. Entrevistas con los familiares, amigos o vecinos realizadas por un asistente
social
D. Pruebas psicolgicas, neurolgicas o de laboratorio, segn la indicacin.

V. Informe psiquitrico
El informe psiquitrico comprende el diagnstico, el pronstico, una formulacin
psicodinmica y un plan extenso de tratamiento.

A. Diagnstico: La clasificacin diagnstica se basa en el DSM-IV-TR, que sigue un
esquema de clasificacin multiaxial, compuesto por 5 ejes; debe cubrirse cada
uno de ellos en el diagnstico.
1. Eje I: Sndromes clnicos y otros trastornos que puedan ser objeto de
atencin clnica.
2. Eje II: trastornos de la personalidad y retraso mental
3. Eje III: cualquier enfermedad mdica general
4. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales relevantes para la
enfermedad
5. Eje V: evaluacin global de la funcin manifestada por el paciente durante la
entrevista; escala de evaluacin con una puntuacin continua de 100
puntos.
B. Pronstico: opinin sobre la evolucin probable, extensin y resultado del
trastorno; factores pronsticos favorables y desfavorables.
C. Formulacin psicodinmica: causas de la desintegracin psicodinmica y
factores de la personalidad que intervienen en la aparicin de los sntomas del
paciente.
D. Formulacin del plan de tratamiento
1. Modalidades de tratamiento recomendadas
2. Al principio, el tratamiento se dirigir contra cualquier situacin
potencialmente mortal, como el riesgo de suicidio o de dao para otras
personas.
3. Si no hay necesidad de confinamiento, se dispone de una serie de modalidades
de tratamiento ambulatorio: hospitales de da, residencias vigiladas
psicoterapia ambulatoria o farmacoterapia.
4. El plan de tratamiento debe abordar la formacin en los aspectos vocacional y
psicosocial
5. En ocasiones, se requiere un equipo teraputico que renan la pericia de los
psiclogos, asistentes sociales, enfermeros y terapeutas ocupacionales.
6. Remisin a grupos de autoayuda.

VI. Historia clnica
La historia clnica es ms que un informe psiquitrico. Es un relato que documenta
todos los episodios sucedidos en el transcurso del tratamiento que suelen referirse a
la estancia hospitalaria del paciente. La evolucin del paciente debe describirse
prestando especial atencin a estas cuestiones:
A- Esta empezando el paciente a responder al tratamiento?
B- Hay momentos del da o de la noche en que empeoran o remitan los sntomas?
C- Se aprecian efectos adversos de la medicacin prescrita o el paciente se queja
de ella?
D- Existen signos de agitacin o agresin o menciones de suicidio?
E- Si el paciente necesita algn tipo de restriccin o aislamiento, se estn
siguiendo los procedimientos adecuados para la supervisin?
En conjunto, la historia clnica describe lo que le sucede al paciente desde que entra
por primera vez en contacto con el sistema de atencin sanitaria. Concluye con un
resumen del alta, donde se describe de manera concisa la evolucin del paciente y se
efectan, en caso de necesidad, recomendaciones para el tratamiento posterior.