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Demande de visa Schengen

N 12160*01
Le prsent formulaire est dlivr gratuitement
1. Nom(s) (nom(s) de famille) RESERVE AUX SERVICES
DE L'AMBASSADE OU DU
CONSULAT
2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s)) Date d'introduction de la
demande:
3. Prnom(s)
4. Date de naissance 5. Numro de carte d'identit (facultatif) Responsable du dossier:
6. Lieu et pays de naissance
7. Nationalit(s) actuelle(s) 8. Nationalit d'origine ( la naissance)
Documents justificatifs
9. Sexe
Masculin Fminin
10. Situation familiale :
Clibataire Mari(e) Spar(e)
Divorc(e) Veuf(veuve) Autre:
Passeport en cours de
validit
Moyens financiers
Invitation
11. Nom et prnoms du pre 12. Nom et prnoms de la mre Moyens de transport
Assurance maladie
Autres :
13. Type de passeport:
Passeport national Passeport diplomatique Passeport de service Document de voyage (convention de 1951)
Passeport pour trangers Passeport de marin Autre document de voyage (prciser):
..
14. Numro de passeport 15. Autorit ayant dlivr le passeport
16. Date de dlivrance 17. Date d'expiration de la validit
18. Si vous rsidez dans un pays autre que votre pays d'origine, tes-vous autoris(e) retourner dans ce pays ?
Non Oui (numro et validit) .
* 19. Profession :
Visa:
* 20. Adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, nom et adresse de l'tablissement
d'enseignement.
Refus
Accord
Caractristiques du visa:
21. Destination principale 22. Type de visa
Transit aroportuaire Transit
Court sjour Long sjour
23. Visa
Individuel Collectif
VTL
A
24. Nombre d'entres demandes
Entre unique Deux entres Entres multiples
25. Dure du sjour
Visa demand pour une dure de: ______ jours
B D
C D + C
26. Autres visas (dlivrs au cours des trois dernires annes) et leur dure de validit Nombre dentres :
1 2 Multiples
27. En cas de transit, avez-vous une autorisation d'entre dans le pays de destination finale ?
Non Oui , valide jusqu'au: Autorit de dlivrance:
Valable du ..
Au
* 28. Sjours antrieurs dans cet tat ou d'autres tats Schengen Valable pour :
.
* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants UE ou EEE
(conjoint, enfant ou ascendant dpendant). Les membres de la famille de ressortissants UE ou EEE doivent prsenter les
documents qui prouvent ce lien de parent
64/VI
Photo
Cachet de l'ambassade ou
du consulat
29. But du voyage
Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture/Sport Visite officielle
Raisons mdicales Autres ( prciser):..
RESERVE AUX SERVICES
DE L'AMBASSADE OU DU
CONSULAT
* 30. Date d'arrive * 31.Date de dpart
* 32. Premire frontire d'entre ou itinraire de transit * 33. Moyens de transport
* 34 Nom de l'hte ou de la socit dans les tats Schengen et personne contacter auprs de la socit hte. Sinon,
indiquer le nom d'un htel ou une adresse temporaire dans les tats Schengen
Nom Tlphone :
Tlcopie :
Adresse complte Adresse lectronique :
* 35. Qui finance le voyage et subvient vos besoins durant votre sjour ?
Moi-mme Hte(s) Socit hte (Indiquer les nom et modalits et prsenter les documents correspondants) :

.
* 36. Moyens de financement utiliss au cours du sjour
Argent liquide Chques de voyage Cartes de crdit Hbergement Autres:
Assurance voyage et/ou Assurance maladie. Valable jusqu'au:..
37. Nom de famille du conjoint 38. Nom de famille du conjoint la naissance
39. Prnom du conjoint 40. Date de naissance du conjoint 41. Lieu de naissance du conjoint
42. Enfants (demande spare obligatoire pour chaque passeport)
Nom Prnom Date de naissance
1
2
3
43. Donnes personnelles concernant les citoyens de lUnion Europenne (UE) ou de lEspace conomique Europen
(EEE) dont vous dpendez. Cette rubrique ne doit tre remplie que par les membres de la famille d'un ressortissant UE
ou EEE.
Nom Prnom(s)
Date de naissance Nationalit Numro de passeport
Lien de parent avec un ressortissant de lUE ou lEEE :
44. En connaissance de cause, j'accepte que les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent
formulaire de demande de visa soient communiques aux autorits comptentes des tats Schengen et traites, au besoin, par
elles en vue de la dcision concernant ma demande de visa. Ces donnes pourront tre introduites et stockes dans des bases de
donnes auxquelles les autorits comptentes des diffrents tats Schengen pourront avoir accs.
ma demande expresse, l'autorit consulaire qui a instruit ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon
droit vrifier les donnes caractre personnel me concernant et les faire modifier ou supprimer, notamment si elles sont
inexactes, conformment la loi nationale de l'tat concern.
Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes.
Je suis conscient de ce que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t
dlivr et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat Schengen qui traite la demande.
Je m'engage quitter le territoire des tats Schengen l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr.
J'ai t inform de ce que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats
Schengen. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas
les conditions requises l'article 5.1 de la convention d'application de l'accord de Schengen et que l'entre me soit ds lors
refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats
Schengen.
45. Domicile du demandeur 46. Numro de tlphone
47. Lieu et date 48. Signature (pour les mineurs, signature de la
personne qui en a la garde/la tutelle)