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Abstract Introdução
1 Faculdade de Farmácia,
This evaluative study was performed in eight A assistência ao planejamento familiar é ofe-
Odontologia e Enfermagem,
Universidade Federal do counties in Ceará State, Brazil, from July to Sep- recida, atualmente, no Brasil, pelas equipes do
Ceará, Fortaleza, Brasil. tember 2003. Data were collected through inter- Programa Saúde da Família (PSF), um modelo de
2 Centro de Ciências da
views with 29 nurses and 50 users of the Family política pública de saúde que traz a proposta do
Saúde, Universidade de
Fortaleza, Fortaleza, Brasil. Health Program (FHP), besides observations at trabalho em equipe, de vinculação dos profissio-
health units. The aim was to identify the na- nais com a comunidade e de valorização e incen-
Correspondência
ture of family planning services and verify the tivo à participação comunitária. Corresponde a
E. R. F. Moura
Departamento de existence of barriers to services and provision of uma das sete áreas prioritárias de intervenção na
Enfermagem, Faculdade de contraceptives with a view towards ensuring an atenção básica, definidas na Norma Operacional
Farmácia, Odontologia e
appropriate services network. Five styles of ser- da Assistência 1.
Enfermagem, Universidade
Federal do Ceará. vices were identified, although none followed a O PSF tem o propósito de reverter a forma
Rua Alexandre Baraúna 1115, formal protocol, which raises a legal and ethical de oferta da assistência à saúde, ou seja, incor-
Fortaleza, CE 60430-160,
Brasil.
dilemma regarding prescription of contracep- porando ações coletivas de cunho promocional
escolpaz@yahoo.com.br tives by nurses; delivery of contraceptive meth- e preventivo a substituir progressivamente o
ods requires a monthly return visit by users due atendimento individualizado, curativo, de al-
to excessive and unnecessary technical require- to custo e de baixo impacto. Neste aspecto, é
ments that create barriers to access by users; imprescindível o estabelecimento de parcerias
and there is a lack of appropriate services, with intersetoriais com educação, ação social, traba-
nurse- and doctor-centered treatment and lack lho, outras instâncias governamentais e a socie-
of partnership with other reproductive health dade civil 2. No Estado do Ceará, Brasil, o PSF
services or community groups. Future studies teve implantação iniciada em 1994, oferecendo
should be designed to identify distinct dynamics cobertura de 56% da população no período des-
in the FHP that innovate in family planning, as te estudo, com equipes atuando nos seus 184
well as to define the legal and ethical framework municípios 3.
for nurses to prescribe the methods. As equipes do PSF são constituídas por um
médico, um enfermeiro, um auxiliar de enferma-
Family Planning (Public Health); Contracep- gem e seis agentes comunitários de saúde (ACS),
tion; Family Health Program co-responsáveis pela saúde de cerca de mil famí-
lias, o que corresponde à média de 3.450 a 4.500
pessoas 2.
O Ministério da Saúde (MS), tomando por ba- dos anticoncepcionais. O acompanhamento não
se o dispositivo da lei do planejamento familiar termina no primeiro atendimento, porém muitos
(Lei no. 9.263/96), determina, como competência serviços de planejamento familiar são projetados
dos profissionais de saúde, assistir em concep- mais ao recrutamento dos clientes do que na ma-
ção e contracepção, empenhando-se em infor- nutenção do uso de métodos 5.
mar os indivíduos sobre as opções para as duas Um aspecto da avaliação de uma dinâmica de
finalidades, destacando a oferta dos métodos atendimento em planejamento familiar inclui o
anticoncepcionais autorizados e disponíveis no julgamento quanto a fornecer ou não assistência
Brasil – Billings, tabela, temperatura, sintotérmi- e métodos anticoncepcionais adequadamente e
co, camisinha masculina e feminina, diafragma, dentro do espaço articulado do Programa (área
espermicida, dispositivo intra-uterino (DIU), adstrita do PSF, por exemplo); o segundo nível
hormonais orais e injetáveis, laqueadura e vasec- do julgamento é saber se a rede de serviços está
tomia 4. apropriada às necessidades e anseios da popula-
Apesar das condições mencionadas, negli- ção. Enfim, uma rede apropriada de serviços é o
gências ocorrem nos serviços de atenção ao pla- que se espera no sentido de oferecer às mulheres,
nejamento familiar, quando maior ênfase é dada homens ou casais, fácil acesso aos métodos anti-
à contracepção, permitindo o desenvolvimento concepcionais, por meio da descentralização e
de uma política controladora, na qual a mulher variedade de pontos de entrega, reduzindo a des-
exerce um papel muito mais de objeto do que de continuidade de uso do método anticoncepcio-
sujeito da sua história sexual e reprodutiva; a va- nal porque a usuária não teve como recebê-lo 5.
riedade de métodos anticoncepcionais é limita- Com base no exposto, perguntou-se: qual a
da e sua provisão irregular; e não há definição de dinâmica de atendimento em planejamento fa-
papéis dos profissionais que compõem a equipe, miliar adotada pelas equipes de PSF? Mostra-se
percebendo-se, pois, uma distância entre o que coerente à expectativa dos usuários? Os serviços
está proposto na política do MS e o que é prática são ofertados na perspectiva de uma rede apro-
no PSF. priada de serviços? Assim, o presente estudo
Uma estrutura simples para avaliar servi- teve por objetivos avaliar a dinâmica do atendi-
ços de planejamento familiar foi proposta por mento em planejamento familiar desenvolvida
Bruce 5, estabelecendo seis elementos que nor- por equipes de PSF e verificar a existência de
teiam a qualidade nessa área: oferta e livre esco- barreiras no atendimento e entrega de métodos
lha dos métodos anticoncepcionais; informação anticoncepcionais, na perspectiva de uma rede
dada ao cliente; competência técnica profissio- apropriada de serviços.
nal; relacionamento interpessoal profissional-
cliente; acompanhamento dos usuários; e rede
apropriada de serviços, sendo a avaliação deste Metodologia
último o objeto deste estudo.
Para responder às expectativas dos clien- Pesquisa avaliativa com o propósito de averiguar
tes e facilitar seu acesso, uma rede apropriada a dinâmica do serviço de planejamento familiar,
de serviços de planejamento familiar deve estar na perspectiva de se encontrar respostas para as
disponível, e que seja conveniente e aceitável. O questões práticas do cotidiano. García-Núñes 6
atendimento há de estar próximo de onde as pes- reforça esse raciocínio, ao enfatizar a idéia de
soas vivem, promover a autonomia dos usuários que a avaliação em planejamento familiar mos-
e entregar os métodos de forma descentralizada. tra aquilo que funciona e o que não funciona, o
Portanto, às equipes de PSF compete estabelecer que se deve manter ou mudar, constituindo um
integração com os serviços de pós-parto, de pós- instrumento para a tomada de decisão.
aborto, de prevenção do câncer de colo uterino, O estudo foi realizado nos municípios cearen-
de controle das doenças sexualmente transmissí- ses que compõem a 4a Célula Regional de Saúde
veis, pois, tendo nas mulheres em idade reprodu- (CERES) – Aratuba, Mulungu, Guaramiranga,
tiva sua clientela-alvo, ensejarão oportunidades Pacoti, Baturité, Itapiúna, Capistrano e Aracoia-
para expandir a rede de atendimento e otimizar o ba, de julho a setembro de 2003, incluindo áreas
contato da usuária com a equipe de saúde. urbanas e rurais. A Célula possui 122.933 habi-
Sistemas baseados em comunidades, en- tantes, dos quais 30.345 são mulheres em idade
volvimento de pontos comerciais e operações fértil (15 a 49 anos) e, no período do estudo, con-
nos próprios serviços de saúde que incentivem tava com 30.116 famílias cadastradas no PSF, o
o retorno das usuárias de métodos anticoncep- correspondente a 87,84% de cobertura 3. CERES
cionais para um fornecimento de contraceptivo é o resultado do processo de regionalização do
com fácil acesso, são relevantes para o alcance do sistema de saúde do Ceará, sendo definida como
objetivo geral de continuidade de uso dos méto- um espaço geográfico e populacional composto
rava a interconsulta enfermeiro-médico, quando miliar, pois se avalia como bem preparada para
necessário. a tarefa, ao tempo em que verbalizou: “No caso
O auxiliar de enfermagem recepciona a clien- da pílula combinada, por exemplo, uma paciente
tela e, em algumas equipes, verifica o peso e a hipertensa grave e com mais de 40 anos veio do
pressão arterial em sistema de pré-consulta. O médico com a receita [nesta situação, segundo
ACS atua como um interlocutor entre a equipe de critério de elegibilidade clínica da Organização
saúde e os usuários, informando-os sobre os dias Mundial da Saúde – OMS – este seria o método
e os horários de atendimento em planejamento de última escolha]. Então este e outros casos me fi-
familiar e sobre os métodos anticoncepcionais zeram tomar a decisão de que todo planejamento
disponíveis. Por ocasião das visitas domiciliárias, familiar na minha área fosse feito por mim” (E27).
orientam sobre aspectos básicos do planejamen- Outra expressou que “as mulheres já chegam na
to familiar e dos métodos anticoncepcionais. unidade de saúde sabendo que o atendimento
Parte dos enfermeiros que prescrevia os mé- em planejamento familiar é com a enfermeira”
todos anticoncepcionais atribuiu o fato à inexis- (E8), o que faz pensar ser uma ação realizada
tência de médico na equipe, expressando: predominantemente pelo enfermeiro, o que se
“Passei dois meses sem médico na equipe e confirma em observação registrada em diário
prescrevi, pois a paciente só recebe a pílula, por de campo: “Como é que a gente tira comprimido
exemplo, se deixar a receita na Farmácia” (E15). aqui?” [indagou uma mulher da comunidade]. A
“Quando tem médico só atendo os retornos” funcionária respondeu: “É se consultando com a
(E16). enfermeira (...) é só vir nas quintas-feiras”.
“Não tem médico na equipe para prescrever
o método. Tento encaminhar para o médico do Barreiras no atendimento/
hospital municipal, mas as mulheres não querem entrega dos métodos anticoncepcionais
ir” (E2, E4).
A rotatividade dos médicos nas equipes é Retornar mensalmente à unidade básica de saú-
freqüente, ficando longos períodos sem subs- de para receber o método anticoncepcional foi
tituição. “Eles mudam demais e quando a mu- dificuldade apresentada por 17 (34%) das mu-
lher vem para o atendimento, ela quer receber o lheres; e a longa espera foi queixa de outras 11
método de qualquer jeito ...” (E5). Esse aspecto (22%). As demais usuárias ouvidas, ou seja, 22
foi reforçado na voz da usuária, que ressaltou: (44%) mostraram-se satisfeitas com a dinâmica
“Eles [os médicos] deviam durar mais. Não dá de atendimento e entrega dos métodos.
nem tempo a gente se acostumar com eles, já vem Os depoimentos das usuárias insatisfeitas
outros” (U19). foram verdadeiros apelos para que as equipes
Outro aspecto é que boa parte dos médicos ampliassem o intervalo de entrega dos anticon-
não dedica tempo integral ao PSF: “O médico só cepcionais:
atende duas vezes na semana, o resto eu fico sozi- “Vir todo mês só pegar uma cartela de compri-
nha; é terrível”, afirmou E18. mido é demais num é não? É horrível todo mês vir
Outros enfermeiros, apesar de contarem pra levar” (U29, U30).
com médico na equipe, prescreviam os métodos “Vir todo mês à unidade de saúde é horrível,
anticoncepcionais, argumentando o pouco en- caminho meia hora a pé” (U47).
volvimento médico nas ações de planejamento “Se eu recebesse duas ou três caixas seria me-
familiar. Os depoimentos apresentados a seguir lhor” (U28).
demonstram essa posição: “Estudo e sou dona de casa. Vir todo mês é
“O médico só participa do DIU” (E4). ruim” (U31).
“O médico não se interessa pelo planejamento “... Eu pego ônibus pra chegar na unidade”
familiar, deixa só com a enfermeira” (E5). (U42).
“Tem que ter a participação do médico. Eles Sobre tais reivindicações, 20 (69%) enfer-
querem que o planejamento familiar fique só com meiros mostraram-se radicalmente contrários,
a enfermeira” (E6). inclusive discordando da participação do auxi-
“Quando a mulher vai ao médico ele diz que liar de enfermagem e do ACS nessa tarefa. Estes
isso não é com ele, que a mulher procure a enfer- defenderam a presença mensal das clientes ao
meira” (E7). serviço de saúde com argumentos excedentes e
“Nós preenchemos esse espaço todo do plane- desnecessários, como: o temor de que a usuária
jamento familiar. Quando encaminhamos a pa- apresente dúvidas, efeitos colaterais e/ou com-
ciente para os médicos eles devolvem pra gente” plicações; o método falhar; necessidade de veri-
(E8). ficar peso e pressão arterial das usuárias mensal-
Uma enfermeira declarou realizar todas as mente; e a usuária receber influência negativa da
atividades da assistência ao planejamento fa- comunidade quanto ao método.
“Não acho correto, pois vem dúvida, queixa, Rede de serviço de planejamento familiar
complicação e o agente de saúde e o auxiliar de
enfermagem não fazem como a gente” (E15). Parte dos enfermeiros desconhecia a referência
“Receio de efeitos colaterais que a gente não para a laqueadura tubária, vasectomia, inserção
esteja observando corretamente” (E21). do DIU e seguimento de infertilidade. Alguns,
“Tem que todas receber comigo” (E28). apesar de conhecerem a referência desacredita-
“É muito errada a entrega pelo agente de saú- vam do serviço em razão de experiências negati-
de. Não mando de jeito nenhum, jamais” (E5, vas, como o difícil acesso dos usuários, resposta
E17, E22). inadequada ao caso e baixa resolubilidade:
“Morro de medo, não confio, já peguei falhas “Encaminhei uma ligação. Era uma mulher
no uso” (E18). com 28 anos e seis filhos e a direção do hospital
“Todas as vezes que elas vêm, eu tenho por ainda ficou pensando se fazia a ligação” (E6).
obrigação ver peso e pressão. Elas recebem até du- “A verdade é que o DIU não se coloca em (...)
as cartelas, três já fica muito distante” (E26). [referência]. O ginecologista só vai de 15 em 15
“Eu quero vê-las todo mês e dificilmente entre- dias ...” (E23).
go duas caixas” (E25). “Não tenho vontade de encaminhar nada,
“Prefiro não arriscar, pois pode ter má orienta- pois não tem solução” (E2).
ção, influência da vizinha” (E20). Há na CERES um serviço de referência para
A quantidade de anticoncepcional oral com- laqueadura, um para inserção do DIU e nenhum
binado estocada, por exemplo, era suficiente para vasectomia (Diário de Campo). Os enfer-
para entrega até trimestral em algumas equipes, meiros, por outro lado, atribuíram pouca impor-
entretanto, para a maioria, a quantidade era in- tância ao fato, uma vez que esse tipo de demanda
suficiente até mesmo para entrega mensal (Diá- não era significativo.
rio de Campo). Duas enfermeiras confirmaram: Apesar de a inserção do DIU ser um procedi-
“Até teria para três meses, mas elas [as usuárias] mento plenamente praticável no nível primário
dão para as colegas” (E6). “Eu procuro não fazer da atenção, na CERES estudada não transcorria
isso, mesmo tendo a pílula porque todas vão que- desta forma. Quatro dos oito municípios conta-
rer receber da mesma maneira” (E12). vam com profissionais habilitados para realizar a
Outros 9 (31%) enfermeiros se mostraram inserção, mas faltava o DIU. Os demais reporta-
mais flexíveis à descentralização da entrega dos vam-se, porém, ao fato de o serviço de referência
métodos anticoncepcionais, porém mantendo só atender durante um dia por semana, o que
insegurança. Para estas, a entrega poderia ser tornava o acesso das mulheres bastante limitado
facilitada em condições excepcionais, como: pe- (Diário de Campo).
ríodo chuvoso, localidades de acesso geográfico Quanto aos casos de infertilidade, os enfer-
difícil, trabalhadores e usuárias já conhecidas da meiros apresentaram iniciativas distintas entre
equipe. encaminhar para referência regional (15) – es-
“No inverno [período chuvoso] envio a pílula ta referência nem existia –, não saber para onde
e a camisinha pelo agente de saúde. A auxiliar de encaminhar (12), encaminhar para o médico da
enfermagem é orientada quanto a verificar a pres- equipe (1) ou para unidade de alta complexidade
são, o peso, ouvir queixas e entregar a pílula na por conta própria (1). O atendimento para estes
minha ausência, mas é raramente [justifica como casos não tinha sido pactuado por nenhum dos
se estivesse aplicando uma conduta incorreta]” municípios da CERES, ou fora desta, e nenhum
(E3, grifo nosso). cuidado aos casais inférteis era oferecido no nível
“Acontece do auxiliar atender, mas é raro. O primário da atenção (Diário de Campo).
retorno é mensal e dependendo da distância en- Quanto à utilização da própria comunidade
trego até duas caixas” (E16, E24, E27). ou de pontos comerciais como fonte de entrega
“... A exceção é quando trabalham 40 horas. de métodos anticoncepcionais, não foi encontra-
Quem eu já conheço me arrisco a entregar duas da nenhuma iniciativa. Os serviços são oferecidos
cartelas” (E10, E17). durante atendimento específico de planejamen-
“Às vezes, dependendo da mulher eu mando” to familiar, não tendo sido observada nenhuma
(E21). tentativa de se estabelecer uma rede apropriada
Menor resistência foi atribuída à entrega do de serviços de planejamento familiar, por meio
condom masculino, quando se destacou: “... po- das maternidades e tipos outros de serviços de
rém o condom, eu permito” (E13). saúde reprodutiva.
“Eu ia para uma localidade e não tinha carro.
Fiz uma relação de quem usava camisinha e man-
dei pelo agente de saúde” (E23).
Figura 1
pecto denunciado em vários estudos que confir- familiar inclui tanto as ações voltadas à concep-
maram a necessidade de treinamento e recicla- ção quanto aquelas tendentes à contracepção 4.
gem de médicos e enfermeiros que lidam com o Destaca-se um trabalho realizado no Centro de
planejamento familiar no Brasil e no Ceará, em Planejamento Natural da Família (CENPLAFAM)
particular 16,17,18. de Curitiba, no qual os profissionais aplicam o
No campo da esterilização, as necessidades conhecimento dos métodos anticoncepcionais,
são pouco atendidas, pela baixa oferta de servi- incluindo o apoio psicológico, estimulando as
ço e barreiras profissionais como a do caso re- mulheres à auto-observação, levando ao conhe-
latado em que o serviço de referência levantou cimento do período fértil, do funcionamento do
dúvidas para laquear uma usuária com 28 anos corpo, bem como das oscilações hormonais e re-
e seis filhos vivos, quando a lei do planejamento percussões na sexualidade. Tal método envolve
familiar assegura o procedimento para mulheres mesmo aquelas(es) mulheres/casais com baixo
maiores de 25 anos ou, pelo menos, com dois grau de instrução formal. Portanto, trata-se de
filhos vivos 4. atividades simples de instrução para a obtenção
A vasectomia não é divulgada e, desse modo, de consciência corporal e autoconhecimento,
não surge demanda. Marchi et al. 19 em estudo que alcança êxito, pelos vários bebês nascidos
sobre a opção pela vasectomia, detectou no uni- em função do acompanhamento 21.
verso de vinte casais determinados a realizar a Em conclusão, é sugerido que a dinâmica do
referida cirurgia que apenas dois haviam sido atendimento em planejamento familiar no con-
referidos por serviços de saúde, enquanto os de- texto do PSF seja redimensionada, de maneira a
mais foram indicados por amigos e pessoas da fa- facilitar o acesso dos usuários aos métodos anti-
mília, significativas para a tomada da respectiva concepcionais, promovendo maior participação
decisão. Conseqüentemente, este estudo reforça do auxiliar de enfermagem e dos ACS nas ações
a omissão dos serviços de saúde, marcadamente e estabelecendo parcerias com várias instâncias
os de atenção primária, em oferecer informações da comunidade para funcionar como ponto de
e dar oportunidades a homens e casais de inclu- entrega de métodos. Também é relevante incor-
írem na relação de suas opções contraceptivas a porar a perspectiva da integralidade das ações,
vasectomia. que serviços outros de atenção à saúde ofereçam
Evidencia-se uma situação crítica que pode- atenção em planejamento familiar. A resolução
ria ser amenizada por meio de uma supervisão do impasse legal quanto à prescrição dos méto-
regional, envolvendo dois aspectos: primeiro, dos anticoncepcionais merece uma tomada de
gerenciando a oferta de DIU nos municípios que decisão urgente, pois configura barreira da co-
dispõem de profissional habilitado para inseri- munidade aos métodos e transtorno legal e ético
lo; segundo, promovendo a capacitação de mé- ao profissional.
dicos e enfermeiros para realizarem a inserção. Por fim, sugere-se que ações de planejamen-
Este treinamento poderia ser efetuado pelos pró- to familiar no contexto do PSF rompam com o
prios médicos da região, já treinados e inclusive simples ato de entrega de anticoncepcionais e
atendendo a necessidade daquelas mulheres que promovam relações familiares, comunitárias e
aguardam por uma inserção. Este é um dos prin- sociais mais saudáveis, com espaços para con-
cípios da regionalização da saúde, proposto na versarem e trocarem experiências sobre as con-
NOAS/2001 20. dições de vida (sociais, econômicas, políticas),
Os casos de infertilidade, não são acolhidos visando à participação comunitária e de todos os
no PSF e são remotas as possibilidades de en- membros da equipe.
caminhamentos para outros níveis de atenção, Estudos futuros devem ser formatados com
inclusive não há pactuação para a oferta des- objetivo de identificar dinâmicas outras no PSF
ses cuidados. A atenção ao casal infértil deve ser que venham inovar a atenção ao planejamen-
tratada com o mesmo empenho da atenção aos to familiar e esclarecer o dilema legal e ético da
casais férteis, justificando que o planejamento prescrição de métodos pelos enfermeiros.
Resumo Colaboradores
Pesquisa avaliativa realizada em oito municípios do E. R. F. Moura participou da concepção do estudo, revi-
Ceará, Brasil, de julho a setembro de 2003. Os dados são de literatura, coleta de dados, análise e interpreta-
foram coletados por entrevistas realizadas com 29 ção dos resultados do artigo. R. M. Silva colaborou na
enfermeiros e 50 usuárias do Programa Saúde da Fa- concepção metodológica, discussão e elaboração final
mília (PSF) e observações nas unidades de saúde. Teve do artigo. M. T. G. Galvão contribuiu na discussão e re-
por objetivos identificar a dinâmica do atendimento visão final do artigo.
em planejamento familiar e verificar barreiras volta-
das ao atendimento e entrega dos métodos anticon-
cepcionais, na perspectiva de uma rede apropriada de Agradecimentos
serviços. Identificaram-se cinco dinâmicas de atendi-
mentos, porém nenhuma seguia uma rotina formal, o À equipe técnica da 4a Célula Regional de Saúde do
que ocasiona dilema legal e ético sobre a prescrição de Ceará, pelo apoio logístico à realização do estudo.
métodos anticoncepcionais pelos enfermeiros; a entre-
ga de métodos exige retorno mensal das usuárias, por
determinações técnicas excedentes e desnecessárias
que são barreiras ao acesso dos usuários aos méto-
dos; e inexiste uma rede apropriada de serviços, com
atendimento centralizado no enfermeiro e no médico,
inexistindo parceria com serviços outros de saúde re-
produtiva ou espaços comunitários. Estudos futuros
devem ser formatados com vistas a identificar dinâmi-
cas distintas no PSF que inovem a atenção ao plane-
jamento familiar, bem como definir o aspecto legal e
ético da prescrição de métodos pelos enfermeiros.
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