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Cours rsums en mdecine pour la
prparation du rsidanat

Cours Gastro-entrologie


CHIRURGIE Colorectum
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I CHIRURGIE COLIQUE

Colectomie droite

Le but est de rsquer le colon droit, lappendice et lilon terminal. Les dangers sont luretre droit et le
duodnum. Vascularisation assure par les branches de lartre msentrique suprieure

1- Dcubitus dorsal, incision mdiane sus- et sous-ombilicale
2- Ligatures des mso : section de larcade vasculaire de la dernire anse, section des vaisseaux ilo-caeco-
appendiculaires, de la colique droite et de larcade de Riolan
3- Dcollement colo-piplooque droit du colon transverse. Dcollement de langle colique droit, dcollement
colo-parital droit (incision du fascia de Toldt droit).
4- Section du colon transverse par 1 coup de GIA 55 agrafes bleus et de l'ilon sur un clamp
5- Anastomose ilo-colique transverse termino-latrale par 2 surjets
6- Fermeture de la brche msentrique

Colectomie gauche

Le but est de rsquer le colon gauche depuis le colon transverse gauche jusquau rectum suprieur. Les
dangers sont luretre gauche et la rate. Vascularisation assure par les branches de lartre msentrique
infrieure.

1- Dcubitus dorsal, position rectum ( jambe cartes, les cuisses en lgre flexion) incision mdiane sus- et
sous-ombilicale
2- Ligature et section de lartre et de la veine msentrique infrieure et de larcade de Riolan
3- Dcollement colo-parital gauche (par incision du fascia de Toldt gauche)
4- Dcollement colo-piplooque gauche sur le colon transverse, poursuivi jusqu langle colique gauche.
5- Dcollement poursuivi jusquau mso-rectum suprieur
6- Section du rectum par un coup de TA 55 agrafes vertes
7- Section du colon transverse gauche aprs application dune pince bourse
8- Mise en place dune tte de pince mcanique circulaire ch 29 ou 31
9- Anastomose colo-rectale par voie trans-anale ( la Knight)
10- Vrification de lanastomose par injection de bleu de mthylne dans le rectum et des collerettes sur la
pince
11- Drainage au contact par une lame multi-tubule


La rsection antrieure du rectum

Intervention ralise pour traiter une tumeur rectale du rectum suprieur ou moyen, voir du rectum infrieur
avec une distance entre le ple infrieur de la tumeur et la marge anale de lordre de 3 cm. Dans ce dernier cas,
lanastomose mcanique est trs difficile et on propose une anastomose colo-anale manuelle que nous allons
dtailler.

Le cancer du rectum est accessible la radiothrapie pr-opratoire, et il peut tre ncessaire dans ce cas de
raliser une ilostomie latrale provisoire en FID

1- Dcubitus dorsal, position rectum, sondage urinaire
2- Incision mdiane sous ombilicale
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3- Dcollement de la boucle sigmodienne (dcollement colo-parital).
4- Section de lartre msentrique infrieure et de la veine, ainsi que du mso-sigmode.
5- Dcollement du mso-rectum suprieur, moyen et infrieur
6- Incision du pritoine latro rectal droit et gauche et du pritoine du cul-de-sac de Douglas en avant
7- Ligature et section des vaisseaux pri-rectaux en ralisant le curage, en conservant les branches des nerfs du
plexus pelvien latral et en respectant les uretres
8- Section du sigmode par un coup de GIA 55 Bleu
9- Section du rectum au dessus du canal anal et ablation de la pice
10- Par voie trans-anale le sommet du sigmode est attir vers le bas et la ligne des agrafes est rsque
11- Anastomose colo-anale termino-terminale ralise par des points spars entre la paroi colique et la
muqueuse du canal anal (dcollement de langle colique gauche souvent ncessaire)
12- Mise en place dun drain trans-anal
13- Mise en place dune lame multi-tubule dans le petit bassin, au contact de lanastomose
14- Ilostomie latrale en FID ou colostomie latrale, transverse droite

Lamputation abdomino-prinale

Intervention trs mutilante, qui a pour but une rsection carcinologique large dune tumeur du rectum infrieur,
tendue localement ou trs proche de la marge anale.

On supprime lanus, le canal anal et rectum. Les plans musculaires du pelvis sont ferms avec une tension
certaine, ainsi que le plan cutan. Ceci provoque souvent des dsunions, des abcs, des retards la cicatrisation,
aggravs par un tat de dnutrition ou une radiothrapie.

La colostomie est terminale et dfinitive en FIG.

La sigmodectomie par voie coelioscopique

De plus en plus ralise, le but est de rsquer la boucle sigmodienne (pour diverticulose, polypes ou petit
cancer), avec une incision paritale minimale.

Les tapes sont celles de la colectomie gauche, alors que le niveau de la rsection colique va conditionner le
dcollement colo-piplooque gauche et de langle colique gauche.

La section du rectum est faite par des endo-GIA . Lanastomose est ralise la pince circulaire.

Intervention de Hartmann

Le principe est de raliser une intervention en urgence, chez un patient fragile (tat gnral ou tat de choc),
pour traiter un cancer occlusif ou une perforation colique ou rectale. Il est ralis une rsection colique (
souvent sigmodienne ) avec une fermeture du rectum par une TA ou un surjet ou les 2, et une colostomie
terminale en FIG.


Ilostomie et Colostomie :

Peuvent tre latrales ( incision latrale de lanse intestinale sortie par un orifice travers la paroi) ou
terminales ( ouverture de lintestin plein canal la peau)

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Peuvent tre dfinitives ( comme une colostomie aprs amputation abdomino-prinale ) ou provisoires
(comme une ilostomie latrale aprs rsection antrieure du rectum).


II CHIRURGIE PROCTOLOGIQUE

Les hmorrodes

La dilatation des veines du canal anal provoque leur procidence et les complication : douleur, thrombose,
hmorragie, inflammation.

Les hmorragies sont traites en urgence par des ligatures ( par un lastique, ralis par un gastro-entrologue),
ou par des points de suture rsorbables ( par un chirurgien)

Les crises doivent tre traites mdicalement dans un premier temps.

Les thrombose doivent tre incises chirurgicalement.

Le traitement des hmorrodes a dans la technique classique pour but de supprimer les dilatations veineuses et
la muqueuse du canal anal correspondant.

La cicatrisation est souvent longue (4 6 semaines). Dans les formes graves, elle peut aboutir une stnose
anale.

Labcs de la marge anale

Trs douloureux, il est souvent li linflammation dune glande microscopique dans la muqueuse de lanus.

Cette inflammation constitue un petit abcs qui peut soit se rsoudre en svacuant vers la lumire du canal anal
ou du rectum, soit se propager lespace pri-anal voir pri-rectal.

Le traitement durgence est la mise plat chirurgicale aprs examen ralis sous A.G. ( anuscopie). La mise
plat se fait par incision directe, lavage de labcs et ventuellement mchage.
La fistule anale rsulte de lvolution spontane ou post-chirurgicale dun abcs de la marge anale. Le
traitement peut tre lexcision du trajet de la fistule si elle est extra-sphinctrienne. Il peut tre la traction
lastique en cas de fistule sus ou trans-sphinctrienne.

La fissure anale

Est une plaie chronique de la muqueuse anale, lie une hypertonie du sphincter interne de lanus. Le
traitement consiste en lexcision de la muqueuse anale fissure, en une sphinctrotomie partielle du sphincter
interne et dune mucoplastie davancement.
Le traitement laxatif et antibiotique est souvent ncessaire dans la chirurgie proctologique.