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Cholangiographie per

Cholangiographie per
-
-
op
op

ratoire syst
ratoire syst

matique :
matique :
NON
VENARA A.
CHU Angers
DESC juin
2010
Historique
Historique
1931 : Introduite par Mirizzi
1937 : 1
re
description dans Gynecology and
Obstretrics puis 1938 dans The Lancet
1960 : recommandations amricaines de
raliser une cholangio systmatique pour
rechercher des calculs enclavs
Annes 1980 : recommandation dans la
recherche prcoce dune plaie du choldoque
ou dans la prvention de ces plaies.
Anne 2010 : pas de consensus sur la
ralisation en routine ou la demande de la
cholangiographie
Buts de la cholangiographie
Buts de la cholangiographie
Dtecter un calcul enclav dans les Voies
biliaires
Dtecter une anomalie de lanatomie des
voies biliaires ou une plaie des voies
biliaires
Recherche de calculs enclav
Recherche de calculs enclav

s
s
Frquence = 2 3% (environ 50% moins que les
positifs la cholangio per op)
Se = 96,9 % Acta chir belgia, 2009
Sp= 99,2 %
Critre de suspicion de calcul enclav dans la
VBP :
Angiocholite
Ictre
VBP>7mm
Anomalie des tests biologiques hpatiques
Recherche de calculs enclav
Recherche de calculs enclav

s
s
Score de Huguier :
R = 0,04 * ge + 3,1 (si VBP>10mm) + 1,2 (si
calculs<10mm) + 1 (si colique hpatique) + 0,7 (si
cholcystite aigu)
Risque de calcul rsiduel = 2,5% si R < 3,5
Si cholangio montre un calcul (Collins, 2004, Ann
Surg) :
26 % = FP
26 % = vacuation spontane dans les 6 s
50%= ncessit de CPRE
Si on se base uniquement sur la cholangio per-op,
50% dinterventions sur les voies biliaires inutiles
Recherche de calculs enclav
Recherche de calculs enclav

s
s
C. Vons, J chir, 2003 :
Taux de calculs rsiduels ignors si pas de
cholangio est sensiblement identique celui
obtenu avec une cholangio systmatique
L. Sarli, surg endosc, 2003 :
Propose un score de prdiction de calculs
enclavs dans les VBP
Comparaison de la puissance du score et de la
cholangiographie intraveineuse pr-opratoire
Selon lui ce score a une spcificit de 97
% et une sensibilit de 100%
Ce score permet la ralisation dune
cholangiographie pr- et/ou per-
opratoire la demande
DONC en ce qui concerne la
DONC en ce qui concerne la
recherche de calculs enclav
recherche de calculs enclav

s
s
Pas dindication faire une
cholangiographie per opratoire
systmatique
Pr
Pr

venir ou rep
venir ou rep

rer une plaie des


rer une plaie des
voies biliaires
voies biliaires
Pas dtude randomise
Erreur dinterprtation de la cholangio =
20%
Tx de plaies : 0,5%
Communication de Sarli en 2006 dans
surgical endoscopy:
0,16% de plaies biliaires sur 14 ans
Cholangiographie dans 3,4% des cas
Am coll surg, 2007 :
Le risque essentiel de la cholangio est la plaie
biliaire lors de lintroduction du cathter de
cholangio dans le choldoque par erreur
Les limites de la cholangio :
Cystique court
Fibrose cystique
Valve lentre du cystique
Dfaut dinterprtation
Attitude des am
Attitude des am

ricains
ricains
2008,J Am coll surg, Massarweh
Cholangio
systmatique
Cholangio la
demande
Etats Unis
27%
CHU 15%
Non CHU 30%
Chirurgiens
ralisant < 20
cholecystectomie/
an
8% 15%
Chirurgiens
ralisant > 100
cholecystectomie/
an
27% 21%
Rle de la cholangio ou de
Rle de la cholangio ou de
l
l

exp
exp

rience dans la pr
rience dans la pr

vention
vention
des plaies
des plaies

?
?
Hugh, Surgery, 2002
Une bonne connaissance de lanatomie et une
dissection mticuleuse suffisent prvenir la
plaie des voies biliaires
Rattner, 2004, American college of surgeons
Indication de cholangio per op si
Score en faveur dune lithiase
Cholecystite
Si anatomie est douteuse
Alternatives
chographie per op (Machi, surg endos, 2009)
Avoir une technique rigoureuse
Other than IOC, the best way to prevent
CBD injuries is careful dissection.
B Millat et al, Abdom Imaging 2001; 26:3-6.
Inconv
Inconv

nients de la
nients de la
cholangiographie
cholangiographie
Radiation pour le patient et le personnel de
soin
Chronophage : 16 minutes en moyenne
Cot (Livingston, 2007, J gastrointest surg)
Cholangio = environ 700 dollars
Il faut faire 526 cholangio pour prvenir une plaie
Il se produit 1/172 plaies si pas de cholangio
Il se produit 1/256 plaies si cholangio
Pour prvenir une plaie il faut compter entre
300000 et 500000 dollars
Pour ddommager un patient, il faut compter de
13000 300000 dollars
La cholangio de routine nest pas rentable
Conclusion
Conclusion
Pas dindication faire une
cholangiographie systmatique car
Scores propratoires sensibles et spcifiques en
matire de recherche de calculs
20% de mauvaise interprtation
en cas de calcul rsiduel, lendoscopie est un
moyen simple dextraction
Une technique rigoureuse contribue prvenir les
plaies
Ce nest pas une technique rentable
Technique irradiante
MERCI