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Cours rsums en mdecine pour la
prparation du rsidanat

Cours Gastro-entrologie


Gastro - Oncologie
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Gastro - Oncologie


A A. . CANCER DE LESTOMAC
Conditions prcancreuses
Gastrite chronique atrophique ; ulcre gastrique ; moignon de gastrectomie ; maladie de Mntrier ; polypes
adnomateux gastriques.
LHelicobacter pylori favorise le cancer gastrique par la gastrite chronique quil induit. Il est retrouv dans
84% des Kc gastriques.
Une alimentation riche en viandes, poissons, fculents, favorise la survenue de Kc gastrique ; de mme que les
aliments grills ou fums.
Les nitrites favorisent probablement la survenue du Kc de lestomac.
Dans les lymphomes de bas grade, lradication Helicobacter pylori peut faire rgresser le processus tumoral.
Anatomie pathologie
50% dans lantre.
La linite est une forme particulire dadnocarcinome avec infiltration massive et circonfrentielle de la paroi
par une sclrose inflammatoire contenant des cellules en bague chaton. Le pronostic est mauvais (extension
lymphatique et mtastatique rapide).
Il sagit le plus souvent dun adnocarcinome
Lexamen dau moins 15 ganglions est ncessaire lvaluation correcte de lextension ganglionnaire (N3 >
15 ADP).
Syndrome paranoplasique
Thrombophlbite migratrice ; acanthosis negricans ; neuromyopathie ; dermatomyosite.
Bilan dextension
Bilan hpatique ; dosage de lACE ; du CA 19-9 ; chographie hpatique ; radio du thorax. Scanner abdominal
(si tumeur volumineuse)
En cas de linite, le TOGD aspect fig et rtrci de lestomac.
Traitement
Gastrectomie des 2/3 (ralises pour les tumeurs antrales)
Gastrectomie totale + exrse de D1 et curage ganglionnaire (tumeurs mdiogastriques).
sogastrectomie polaire suprieur ou totale (tumeur du cardia).
Des procds palliatifs non chirurgicaux peuvent tre utiliss dans le cancer du cardia
Une association chimio-radiothrapie est ralise dans les cancers T3 et/ou N+M0
La survie globale 5 ans aprs exrse curative est de 35 40% ; une intervention curative est pratique chaque
foie que la tumeur semble extirpable en dehors de mtastase.

B B. . CANCER DE LSOPHAGE
Les carcinomes pidermodes reprsentent plus de 90% de cancers oesophagiens. Ils sigent dans la majorit
des cas au niveau des tiers moyens et infrieur de lsophage.
Il sagit le plus souvent dune forme infiltrante
Les adnocarcinomes (5 10%) se dveloppent pour moiti sur endobrachysophage. Leur localisation prf-
rentielle est le tiers infrieur de lsophage.
Extension en profondeur et en hauteur.
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Lalcool et le tabac sont des facteurs tiologiques majeurs du cancer de lsophage. Les effets de ces deux fac-
teurs sont synergiques. Lopium.
Facteurs alimentaires : boissons chaudes ; carence en vitamines A-E-C ; carence en protines animales ; r-
gime pauvre en fruits et en lgumes ; taux excessif de nitrates dans lalimentation.
Rle des papillomavirus (HPV).
Pathologies favorisantes : achalasie ; lsions caustiques oesophagienne ; diverticules sophagiens ; dysphgie
sidropnique (syndrome de Plummer-Vinson ou de Kelly-Paterson).
La panendoscopie ORL complte systmatique (cancer ORL dans 5 13% des cas).
Le tiers suprieur stend de la bouche sophagienne la crosse de laorte ; le tiers moyen de la crosse la bi-
furcation trachale ; le tiers infrieur de la bifurcation trachale au cardia.
Complications : hmorragies (occultes) ; fistule so-trachale (toux ou dyspne aigu chaque ingestion ali-
mentaire).
Colorants : bleu de toluidine, lugol fibroscopie (cancers superficiels)
Le cancer ORL ne contre-indique pas lexrse sophagienne ;
Les indications du traitement curatif sont : pas de mtastase ni ADP ; Tr extirpable (pas dextension tracho-
bronchique) ; tat gnral acceptable ; pas de cirrhose.
Chirurgie curative : sophagectomie subtotale + mdiatinoscopie postrieure + curage coronaire stomachique
+ sophagoplastie + pyloroplastie (ou coloplastie ou une anse jjunale en Y). Ses meilleures indications sont
les cancers du tiers infrieur.
Les cancers de lsophage cervical et les Kc de lsophage associs un cancer ORL peuvent justifier dune
pharyngolaryngectomie avec sophagectomie totale.
Traitement adjuvant : lassociation radio-chimiothrapie semble augmenter la rscabilit ; voie la survie des
Kc de lsophage ;

C C. . CANCER DU COLON
Facteurs dittiques et mtaboliques : un rgime riche en protines animales et en graisses satures pourraient
favoriser la survenue du cancer colorectal. Laspirine et les AINS semblent exercer un effet protecteur.
Etats prcancreux
60 80% des CCR rsultent de la transformation dune tumeur pithliale bnigne, le polyadnome. Les ad-
nomes sont des tumeurs bnignes potentiel malin (10 15% des adnomes sporadiques dgnrent). Le risque
de dgnrescence de polypes dpend, de leur type histologique (villeux > tubuleux) ; et du degrs de dyspla-
sie ; de leur tailles (adnomes volumineux). Le dlai pour quun polype dgnrent est dau moins 5 ans. Gne
APC
Polyadnomatose familiales : 1% des CCR ; transmission autosomique dominante ; volue inluctablement
vers le Kc (constante au-del de 30 ans). Une surveillance endoscopique rgulire annuelle ds la pubert. Le
traitement peut consister en une colectomie prventive. Gne APC
Syndrome de Lynch : (HNPCC) formes familiales hrditaires sans polypose (transmission autosomique do-
minante). Syndrome de Lynch I (3 cas ou plus de CCR dans les antcdents familiaux ; CCR touchant au moins
2 gnrations ; cas de CCR avant 50 ans) ; syndrome de Lynch II (association de Kc extracoliques : endomtre,
appareil urinaire, voies biliaires, ovaires).
Colite inflammatoire : RCUH et formes coliques de la maladie de Crohn.
Anatomopathologie
Limmense majorit des CCR sont des adnocarcinomes lieberkuhnien (80%).
75% sigent dans le rectum ou le sigmode
Il sagit le plus souvent dune forme ulcro-infiltrante
Classification histopronostique (classification de Dukes)

TNM
Tumeurs primitives ADP rgionales
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T1 : tumeur envahissant la
sous-muqueuse
T2 : tumeur envahissant la
musculeuse
T3 : tumeur envahissant la
sous-sreuse
T4 : organes de voisinage ou
la sreuse.


N1 : 1 3 ADP
N2 : 4 ou plus
ADP


Stade I Stade II Stade III Stade IV
T1-T2 N0 T3-T4
N0
N1-N2 M1

Dukes Astler Cooler
A A Muqueuse ; sous mu-
queuse
B B1 ; B2 Musculeuse (B1) ; s-
reuse (B2)

C
C1
C2
GG proximaux ou or-
ganes adjacents
Ganglions distaux
D D Mtastases

La coloscopie est lexamen de rfrence
LACE est le principal marqueur des CCR. Il est cependant peu sensible et peu spcifique ; son lvation aprs
une rsection chirurgicale signe la rcidive et il apparat 4 mois avant les signes cliniques.
Traitement
Cancer du sigmode : exrse du msoclon ; section du clon la jonction clon iliaque-clon sigmode en
passant 5 cm du ple inf de la tumeur.
Clon gauche : hmicolectomie gauche
Clon transverse droit : hmicolectomie droite
Clon transverse gauche : hmicolectomie gauche
Hmicolectomie droite avec anastomose ilo-transverse pour les cancers du ccum, du clon ascendant et du
clon transverse droit.
Le rtablissement de la continuit est le plus souvent effectu dans le mme temps en cas de chirurgie pro-
gramme.
La polypectomie endoscopique est le traitement des adnocarcinomes intramuqueux si elle respecte les 3 cri-
tres suivants : exrse complte avec marge > 1mm ; bonne diffrenciation ; absence dembols lymphatiques.
Une chimiothrapie adjuvante systmique par la 5 fluoro-uracile (5 FU) et acide folinique est envisage aprs
chirurgie vise curative dans le stade C
Une chimiothrapie seule (5 FU et acide folinique) est propose en cas de cancers avancs.
En cas de mtastases hpatiques ou pulmonaires : les mtastases doivent tre rsqus chaque fois quelles
sont accessibles la chirurgie
Protocole se surveillance :
Clinique tous les 3 mois les 2 premires annes, puis tous les 6 mois pendant 3 ans ;
Echographie abdominale tous les 3 6 mois pendant les 3 premires annes ;
Radiographie thoracique annuelle pendant 5 ans
Coloscopie 3 ans ; puis tous les 5 ans. Si la coloscopie a montre 3 adnomes ou plus dont un plus de 1 cm
ou ayant un contingent villeux, la coloscopie sera effectue un an.
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PREVENTION
La recherche dun saignement occulte dans les selles (dpistage de masse)
PAF : rectosigmodoscopie annuelle partir de la pubert et jusqu 40 ans
HNPCC : coloscopie totale tous les 2 ans ds lge de 25 ans. Examen gyncologique annuel partir de 30
ans.
FGOD/2 ans ; examen des voies urinaires (chographie et UIV).
Antcdents familiaux de CCR avant 60 ans coloscopie partir de lge de 45 ans

D D. . CANCER DU RECTUM
Les cancers du rectum reprsentent 35% des cancers colorectaux
Lextension ganglionnaire suit la vascularisation : les branches de lartre msentrique infrieure pour la par-
tie suprieure du rectum ; les branches de lartre hypogastrique pour la partie moyenne et infrieur du rectum.
Classification : T3 (graisse prirectale) ; T4 (organe de voisinage)
Les rectorragies est le signe rvlateur le plus frquent
Le TR permet de faire le diagnostic dans les formes basses (< 10 cm)
La rectoscopie doit tre complt de coloscopie. La coloscopie est lexamen de rfrence (elle doit tre com-
plte).
Lavement baryt (lorsque la coloscopie nest pas complte).
Traitement
Amputation abdomino-pelvienne : elle supprime lanus et le sphincter anal avec exrse en bloc du rectum et
du msorectum ; colostomie dfinitive ; elle concerne les cancers du bas rectum avec une distance du ple inf-
rieur la ligne pectine < 2 cm (< 4 cm de la marge anale).
Rsection antrieure du rectum : avec conservation du sphincter anal et anastomose colorectale ou colo-anale.
Elle concerne les Kc du tiers moyen et infrieur dont le ple inf est situ plus de 2 cm du plan des releveurs
(au minimum 4 cm de la marge anale). Une colostomie de protection est parfois utile la cicatrisation de
lanastomose.
Opration de Hartmann : rsection colorectale sans rtablissement de la continuit intestinale ; il est ralis une
colostomie iliaque gauche, et le moignon rectal distal est ferm dans la cavit pelvienne. Elle sapplique au su-
jets gs ; aux patients prsentant demble un syndrome occlusif ou une tumeur perfore.
La radiothrapie : constitue un lment essentiel du traitement local des cancers du bas et du moyen rectum.
Doit tre actuellement ralise dans les tumeurs localement avances (T3 ou T4)

E E. . CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
Le CHC peut mtastaser aux poumons ; aux surrnales ; au pritoine et aux os
La cirrhose post-hpatite C se complique de CHC dans 20 40% des cas
La cirrhose post-hpatite B se complique de CHC dans 15 % des cas
La cirrhose alcoolique dans 10 20 % des cas
Lhmochromatose dans 10 20 % des cas
Le facteur V est souvent lev se contrastant avec la diminution du TP ;
Il existe souvent un syndrome inflammatoire
Syndrome paranoplasique : polyglobulie, hypoglycmie, hypercalcmie, hypercholestrolmie.
Dosage de lalphafoetoprotine : un taux > 500 mg/mL chez un cirrhotique permet de faire le Dc avec une sp-
cificit de 100%. Mais un CHC sur 2 saccompagne de dun taux lev dAFP. Elle dpend de la taille de la tu-
meur.
Echographie abdominale : nodule(s) le plus souvent hypochogne et homogne. En cas de doute le scanner
doit tre ralis (lsions hypodenses avec rehaussement post-injection).
La biopsie a pour inconvnient de dissminer le Kc.
En cas de signes dappel : scintigraphie osseuse ; scanner crbral.
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La chimio-embolisation est contre-indique en cas denvahissement de la veine porte ou une branche princi-
pale de la VP (risque de ncrose hpatique massive) et si la bilirubine totale est > 50mol/l.
Autres tumeurs malignes du foie
Carcinome fibrolamellaire : 90% des cas avant 25 ans ; AFP normal ; tumeur hypervascularise de composante
graisseuse et dvolution lente qui survient sur un foie normale.
Cholangiocarcinome : reprsente 10 % des Kc du foie ; dveloppe partir des cellules pithliales des voies
biliaires intrahpatiques ; lantigne carcino-embryonnaire (ACE) est augment dans 70% des cas.
Angiosarcome : induit par des inhalations rptes de chlorure de vinyl ou du thorostrat.
Mtastases hpatiques : sont les plus frquentes des tumeurs du foie. de lACE dans 80% des cas.

Tumeurs bnignes du
foie


Hmangiomes
Peuvent tre responsable de throm-
bopnie et de fibrinop-
nie (syndrome de Kasabach-
Meritt) ; abstention thrapeutique.

Adnome du
foie
Traitement : arrt des contraceptifs
oraux ; exrse chirurgicale syst-
matique (risque de dgnrescence
et de rupture hmorragique) (ht-
rochogne)
Hyperplasie
nodulaire fo-
cale
Tumeur polylobe ; isochogne ;
abstention thrapeutique.

F F. . POLYPOSE
1 1- - Polype rectocolique non noplasique
Polypes hyperplasiques : augmentent de frquence avec lge et seraient pour certains, un marqueur de risque
accru dadnome et de cancer colorectaux.
Polypes juvniles : nature inflammatoire (plutt quhamartomateuse) ; plus souvent uniques que multiples, p-
diculs, tendance llimination spontane.

2 2- - Polypes adnomateux rectocoliques
Les adnomes seraient lorigine de trois quarts des cancers colorectaux
La plus part du temps asymptomatiques
75% des cancers colorectaux auraient pour origine un adnome. 5 10% des adnomes dgnrent (en 5 10
ans)
les adnomes villeux en nappe ont un taux de dgnrescence de 40%
la polypectomie endoscopique est le traitement habituel. Coloscopie de contrle 1 an plus tard.

3 3- - Syndrome de Peutz-Jeghers
Polypose hamartomateuse transmission autosomique dominante, de pntrance variable et incomplte. Pr-
domine dans le grle proximal.
Lentiginose pri-orificielle (inconstante) ; invagination intestinale aigu rptition ; hmorragie digestive ai-
gu
Les hamartomes sont des lsions bnignes, mais des foyers adnomateux peuvent tre lorigine dun cancer.

4 4- - Syndrome de Gardner
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Ou polypose adnomateuse familiale ou polypose rectocolique familiale
Le nombre de polypes adnomateux rectocolique est thoriquement > 100.
Transmise sur le mode autosomique dominant ;
La dgnrescence des polypes est fatale mais plus ou moins prcoce (lge moyen dapparition de cancer est
de 40 ans).
Dltion sur le bras long du chromosome 5, intressant le gne APC
Le risque relatif de cancer duodnal, gastrique et surtout dampullome vatrien est plus lev est plus lev.
Lsions oculaires (hypertrophie de lpithlium pigmentaire de la rtine) ; ostomes mandibulaires ; tumeurs
pidermodes ; tumeurs desmodes fibromateuses ; tumeurs du SNC (syndrome de Turcot) ; tumeurs endocrines.
Aprs 15 ans, la rectoscopie et la coloscopie simposent.
Traitement : coloprotectomie totale avec anastomose olo-anale.


G G. . CANCER ANAL
Le drainage lymphatique des tumeurs de la marge anale et du canal sous-pectin se fait vers les chanes ingui-
nales ; puis iliaques externes. Celui des tumeurs sus-pectines vers les chanes pelviennes, puis les ganglions pa-
rarectaux, hmorrodaires suprieurs, hypogastriques et iliaques internes.
Les mtastases viscrales sont rares.
Cancer de la marge anale (zone cutane stendant dans un rayon de 5 cm de la ligne ano-cutane) ; cancer du
canal anal (comprise entre la ligne ano-cutane et la jonction ano-rectale). Lpithlium sous-pectin est pi-
dermode ; lpithlium sus-pectin glandulaire de type rectal.

Carcinome pidermode du canal anal
Prcession dans 40% des cas de lsions peu ou pas malignes : maladie de Bowen, de Paget, condylomes acu-
mins.
Lassociation chimiothrapie radiothrapie externe est couple une irradiation prophylactique des 2 rgions
inguinales pour les cancers ayant franchis la jonction ano-rectale ou les Kc > 5 cm.
La chirurgie reste ncessaire en cas dADP inguinales malignes ; en cas de tumeurs circonfrentielles T4 en-
vahissant les structures adjacentes. En cas de rcidive locale ou rgionale, dchec primaire ou de complication
secondaire de la curiethrapie.
Lassociation radiothrapie-chimiothrapie complte par la brachythrapie interstitielle donne 85% de guri-
son. La fonction sphinctrienne est conserve chez 80% des malades guris.

H H. . CANCER DU PANCREAS
Adnocarcinome
Facteurs de risque : tabagisme, pancratite chronique, sexe masculin et race noire,
Localisation cphalique dans 80% des cas.
La palpation dune grosse vsicule tendue est quasiment spcifique du diagnostic. On palpe aussi une hpato-
mgalie mousse de cholestase.
Lictre est tardif dans la localisation tumorale corporo-caudale (li la compression des VBP par ADP ou
mtastase hpatique).
Marqueurs tumoraux : le CA19-9 est chez 80% des patients (cholestase faux positif).
Seulement 15% des tumeurs pancratiques peuvent faire lobjet dune rsection chirurgicale
Traitement curatif : duodno-pancrtectomie cphalique en cas de Kc cphalique. Survie : 5% 5ans.






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