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Cours rsums en mdecine pour la
prparation du rsidanat

Cours Gastro-entrologie


SOPHAGE
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1. SOPHAGE

1.1. Gnralits : physiologie, symptmes et moyens d'exploration.
1.1.1. Connatre succinctement l'anatomie fonctionnelle de l'sophage.
L'sophage est un organe tubulaire revtu d'un pithlium malpighien. Sa structure musculaire, son
innervation extrinsque (pneumogastriques) et intrinsque (plexus nerveux autonomes) permettent la
propulsion des aliments du pharynx vers l'estomac. L'lment principal s'opposant au reflux du
contenu gastrique est le sphincter infrieur de l'sophage (SIO).
1.1.2. Connatre l'organisation schmatique de la motricit sophagienne.
A l'tat de repos, l'sophage n'est anim d'aucune contraction. Il est ferm ses deux extrmits
grce la contraction tonique de ses sphincters, ce qui protge la fois les voies ariennes
suprieures et le bas sophage d'un reflux.
Au moment de la dglutition, immdiatement aprs le relchement du sphincter suprieur de
l'sophage (SSO), une onde pristaltique parcourt l'sophage de haut en bas la vitesse de 3 4
cm/sec (pristaltisme primaire). Le SIO se relche avant mme que l'onde pristaltique ne l'ait
atteint. Cette relaxation se termine par une contraction qui prolonge l'onde pristaltique.
Le contrle de la motricit sophagienne est complexe puisqu'il fait intervenir de faon coordonne
des muscles stris (partie haute de l'sophage) et des muscles lisses pour assurer l'alternance des
phases d'ouverture et de fermeture des sphincters et la progression harmonieuse de la contraction
pristaltique. La squence pristaltique est sous la dpendance des pneumogastriques ainsi que de
l'innervation intrinsque. Elle semble obir une programmation centrale trs complexe au niveau
bulbo-protubrantiel (centre de la dglutition). Le tonus de repos du SIO participe la fois des
proprits propres des fibres musculaires de ce sphincter et d'une activit nerveuse excitatrice,
essentiellement cholinergique. Sa relaxation est due l'interruption de cette activit, l'activit de
certaines fibres vagales (non adrnergiques, non cholinergiques) et l'influence de nombreux agents
(hormones, mdiateurs chimiques, aliments). Ainsi, la gastrine augmente son tonus et la
cholcystokinine l'abaisse.
1.1.3 Enumrer les principaux signes d'appel vers une maladie sophagienne.
Ce sont : la dysphagie, les rgurgitations ( distinguer du vomissement, du mrycisme ou rumination
et de la pituite), le pyrosis souvent associ une sensation d'aigreur, les ructations, l'hmorragie
digestive et/ou une anmie microcytaire hyposidrmique, une altration de l'tat gnral (anorexie,
amaigrissement), un "ganglion" sus claviculaire gauche (Troisier). Il peut aussi s'agir de signes extra-
digestifs tels que des douleurs thoraciques de type angineux, des symptmes respiratoires nocturnes
ou postprandiaux et de symptmes ORL divers (dysesthsie bucco-pharynge, dysphonie, otalgie).
1.1.4. Dfinir et reconnatre la dysphagie.
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La dysphagie est une sensation de gne ou d'obstacle la dglutition des aliments. Elle est
diffrente de l'odynophagie (douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l'sophage)
et de la sensation de striction cervicale gnralement lie l'anxit qualifie de "globus hystericus".
Il peut tre difficile de la distinguer de l'anorexie (perte d'apptit) surtout lorsqu'elle porte de faon
lective sur certains aliments (viande).
1.1.5. Citer les principaux lments de l'analyse smiologique d'une dysphagie.
Ce sont : la localisation rtro-sternale de la gne, l'lectivit pour les solides (dysphagie des stnoses
organiques) ou associe celle des liquides (dysphagie paradoxale d'volution capricieuse), les
modes de dbut (brutal ou non) et d'volution (progression plus ou moins rapide, intermittence) et les
symptmes associs (amaigrissement, rgurgitations, signes de reflux gastro-sophagien, signes
ORL et/ou respiratoires).
1.1.6. Connatre la valeur smiologique de la dysphagie et les premiers examens utiles
au diagnostic.
La valeur smiologique de la dysphagie est grande. Une fois cartes les causes ORL et
neurologiques en cas de dysphagie haute, ce symptme relve pratiquement toujours d'une
obstruction organique ou de troubles moteurs de l'sophage, rarement d'une lsion gastrique
atteignant le cardia.
Dans tous les cas, il importe de raliser en premier lieu une endoscopie sophagienne qui permettra
de pratiquer des biopsies. Si l'examen endoscopique est normal, le transit baryt de l'sophage et
surtout la manomtrie sophagienne seront indiqus pour rechercher des troubles moteurs.
1.1.7. Connatre les causes les plus frquentes d'une dysphagie d'origine
sophagienne.
1.1.7.1. Les lsions de l'sophage :
- les stnoses tumorales : cancer pidermode de l'sophage ou plus rarement adnocarcinome de
l'sophage, de faon exceptionnelle les autres tumeurs malignes (sarcome et mlanome) ou
bnignes (liomyome), et les tumeurs extrinsques (ganglionnaire, bronchique, mdiastinale) ;
- les stnoses non tumorales dues le plus souvent une sophagite peptique, une sophagite
caustique, postopratoire (sur sonde naso-gastrique) ou radique, beaucoup plus rarement une
compression extrinsque (adnopathie, arc aortique) ;
- les sophagites non stnosantes d'origine mdicamenteuse ou infectieuse(surtout Candida
albicans) au cours desquelles le symptme prdominant est en fait l'odynophagie ;
- les anneaux sophagiens : anneau de Schatzki lextrmit proximale dune hernie hiatale.
1.1.7.2. Les anomalies motrices :
primitives telles que l'achalasie (synonymes : cardiospasme, mgasophage idiopathique), la
maladie des spasmes diffus de l'sophage, l'sophage casse-noisettes ;
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ou observes au cours du reflux gastro-oesophagien, de certaines collagnoses (sclrodermie) et
de nombreuses maladies touchant l'innervation ou la musculature sophagienne.
1.1.8. Indiquez les mthodes d'exploration morphologique de l'sophage et leur cot.
L'examen endoscopique de l'sophage (cotation K40 pour l'endoscopie simple, K50 pour
l'endoscopie avec biopsies) est la mthode la plus fiable.
Particulirement approprie au diagnostic des tumeurs endoluminales et des sophagites,
lendoscopie haute permet la fois une tude prcise de la muqueuse et de faire des prlvements
biopsiques. En cas d'hmorragie digestive, cet examen doit tre pratiqu en urgence.
Le transit baryt de l'sophage (cotation Z30) est pratiqu en deuxime intention ou dans les cas
d'endoscopie impossible ou incomplte (stnose infranchissable). Il peut galement s'avrer utile
pour objectiver une compression extrinsque ou des troubles moteurs, ainsi que pour prciser la
topographie et l'tendue d'un cancer de l'sophage.
La tomodensitomtrie thoracique (cotation Z90) permet d'tudier par des coupes axiales transverses
l'extension paritale, mdiastinale et ganglionnaire des lsions noplasiques.
L'cho-endoscopie (cotation K40 + K30/2) explore encore plus finement la paroi sophagienne
(atteinte des diffrentes couches) et l'atmosphre pri-sophagienne. Elle diffrencie les lsions
sous-muqueuses intra murales des compressions extrinsques, apprcie l'extension paritale des
tumeurs et dtecte les adnopathies mtastatiques. L'existence d'une stnose en limite les
performances.

1.1.9. Connatre les indications et le cot de la manomtrie et de la pHmtrie sophagiennes.
La manomtrie sophagienne (cotation K40) enregistre la pression de repos du SIO et sa relaxation
lors de la dglutition ainsi que le pristaltisme au niveau du corps de l'sophage. C'est l'examen cl
pour le diagnostic de troubles moteurs de l'sophage. Elle n'aide aucunement tablir le diagnostic
de reflux gastro-sophagien.
La pHmtrie sophagienne (cotation K40) se fait au moyen d'une lectrode place 5 cm au dessus
du SIO durant une priode de 3 ou 24 h. Cette mthode est la seule capable d'affirmer un reflux
gastro-sophagien acide pathologique (pourcentage de temps pass au dessous de pH 4 > 5%).
Elle n'a pas d'indication lorsque les symptmes de reflux sont typiques. Elle est par contre trs utile
pour rapporter des symptmes atypiques un reflux pathologique lorsque l'examen endoscopique
est ngatif, en cas d'chec thrapeutique et en cas d'une indication opratoire.

1.2. Cancer de l'sophage.
1.2.1. Cancer pidermode de l'sophage : dfinition, frquence, facteurs
pidmiologiques et tiologiques.
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Le cancer pidermode de l'sophage, comme les autres cancers de la sphre aro-digestive
suprieure, se dveloppe partir de l'pithlium malpighien. Son incidence est relativement leve
en France, particulirement dans les rgions de l'Ouest (incidence de 30 pour 100.000 habitants) o
le rle primordial de l'alcool et du tabac a t dmontr, ce qui explique sa prdominance masculine.
Dans les rgions de trs forte incidence (Asie, Afrique du Sud) o les facteurs carentiels semblent
intervenir, la rpartition est identique selon le sexe. On connat d'autre part certains tats
pathologiques de l'sophage prdisposant ce type de cancer : sophagite caustique, achalasie
du cardia.
1.2.2. Adnocarcinome de l'sophage : dfinition, frquence, facteurs
pidmiologiques et tiologiques.
Sa prvalence est environ 20 fois infrieure celle du cancer pidermode. Le seul
facteur tiologique bien dmontr est l'existence d'un endo-brachy-sophage ou
sophage de Barrett, processus de rparation de l'sophagite peptique. On admet que
l'adnocarcinome se dveloppe chez environ 10% des sujets atteints d'endo-brachy-sophage. Son
incidence est en augmentation dans plusieurs pays dont la France. Les hommes sont 10 fois plus
exposs que les femmes. Dans la plupart des cas, l'endo-brachy-sophage n'tait pas connu avant
que le cancer se dveloppe.
1.2.3. Connatre les circonstances rvlatrices du cancer de l'sophage et la place
de l'endoscopie.
Tout signe d'appel sophagien ou thoraco-respiratoire peut rvler un cancer de l'sophage ; il
s'agit trs souvent alors d'une forme invasive de mauvais pronostic. La dysphagie est le symptme
dominant, habituellement lective pour les solides, d'apparition rcente et d'volution progressive
entranant un tat de dnutrition.
Les autres symptmes, rarement isols et plus tardifs, sont la traduction d'une lsion volue ou
d'une complication : douleur thoracique, infection broncho-pulmonaire par fausse route ou
fistulisation de la tumeur dans l'arbre respiratoire, dyspne inspiratoire par compression trachale,
dysphonie par atteinte des rcurrents (gauche le plus souvent), syndrome de Claude Bernard Horner
par lsion du sympathique cervical, compression cave ou pricardite. L'hmorragie massive par
rosion de gros vaisseaux et l'anmie d'origine inflammatoire ou par saignement occulte sont rares.
En l'absence de tout symptme, le diagnostic peut tre port un stade de dbut chez les sujets
atteints d'une noplasie ORL ou l'occasion d'une endoscopie pour une autre cause.
Quelles que soient les circonstances de dcouverte, le diagnostic impose la ralisation d'une
endoscopie et de prlvements biopsiques qui prcisent le type histologique. Le transit baryt permet
de prciser l'tendue de la lsion et sa topographie.
1.2.4. Connatre les aspects endoscopiques du cancer de l'sophage.
Dans les formes volues, l'aspect est gnralement trs caractristique : ulcration plus ou moins
anfractueuse fond blanchtre entoure d'un bourrelet irrgulier dur au contact de la pince, lsion
vgtante irrgulire friable et hmorragique obstruant plus ou moins la lumire ou rtrcissement
infranchissable.
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L'endoscopie doit mesurer dans tous les cas la distance entre le ple suprieur de la lsion
noplasique et la bouche de Killian et rechercher un ou des nodules de permation ou un foyer de
dysplasie en amont de la tumeur.
Les lsions limites sont de diagnostic plus difficile mais doivent tre bien connues car elles
permettent le diagnostic au stade de cancer non invasif, seule forme susceptible de gurir. Il peut
s'agir d'une plage de muqueuse discrtement surleve ou au contraire rode, d'un simple dpoli
avec changement de coloration et de brillance de la muqueuse, ou d'un petit nodule.
Il est toujours ncessaire d'obtenir une confirmation anatomopathologique de plusieurs prlvements
biopsiques ou d'un frottis ralis partir des lments du brossage d'une stnose infranchissable.
1.2.5. Connatre les principaux lments du bilan d'extension et d'oprabilit d'un
cancer de l'sophage.
L'extension loco-rgionale est recherche par :
- l'examen ORL qui recherche principalement une atteinte rcurrentielle et dpiste une lsion
noplasique concomitante des voies ariennes suprieures.
- l'endoscopie tracho-bronchique (pour les cancers des tiers suprieur et moyen) qui permet
d'affirmer une extension l'arbre respiratoire lorsqu'elle montre un aspect vgtant ou infiltrant ou
une fistule, ou seulement un simple refoulement trachal ou bronchique qui ne prjuge pas de
lenvahissement parital.
- l'apprciation de l'extension paritale et mdiastinale par la tomodensitomtrie manque de prcision
lorsqu'il s'agit de diffrencier le simple contact d'une tumeur avec un organe mdiastinal et
l'envahissement de celui-ci. L'cho-endoscopie permet un bilan plus prcis ainsi qu'une meilleure
prcision de l'extension dans les diffrentes couches paritales. Elle permet de distinguer les lsions
purement sous-muqueuses (Tl), des lsions infiltrant la musculeuse (T2), la graisse mdiastinale (T3)
ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi prciser lexistence dadnopathies sans toutefois
affirmer coup sr leur envahissement cancreux.
L'extension lymphatique est recherche par l'examen physique (ganglion de Troisier).
L'chographie pour la recherche dadnopathies cervicales et cliaques et l'cho-endoscopie pour la
recherche dadnopathies mdiastinales ne sont pas pratiques dans dans tous les centres.
Les mtastases viscrales sont recherches par une radiographie pulmonaire de face et de profil,
une chographie hpatique et ventuellement un examen tomo-densitomtrique thoracique et
abdominal.
La synthse du bilan d'extension est faite actuellement dans le cadre de la classification TNM.
Le bilan d'oprabilit consiste apprcier:
- le retentissement nutritionnel, jug surtout sur l'amaigrissement;
- l'ge;
- la fonction hpatique (TP);
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- la fonction respiratoire (EFR, non systmatiques).
1.2.6. Connatre les principes du traitement du cancer de l'sophage.
Le traitement vise curative est encore bas actuellement sur lexrse chirurgicale. Lexrse
complte de la tumeur doit passer 5 cm au dessus du ple suprieur de la tumeur, comprendre
l'ablation des tissus pri-tumoraux et un curage lymphatique. Diffrentes voies d'abord sont possibles
(avec ou sans thoracotomie) et le remplacement de l'sophage rsqu est gnralement ralis au
moyen d'une plastie gastrique.
Le traitement chirurgical nest possible que chez les malades capables de supporter cette
intervention (ge, tat gnral, fonctions respiratoire, cardiaque et hpatique) et dont la tumeur ne
comporte pas d'envahissement des structures adjacentes ni de mtastases. Une radio-
chimiothrapie propratoire peut tre propose car elle augmente les taux de rscabilit et permet
mme d'obtenir (dans un tiers des cas) une strilisation tumorale propratoire et sur les pices
dexrse. Ce rsultat na pas coincid avec une amlioration de la survie.
La radiothrapie endoluminale et la destruction tumorale par photocoagulation laser peuvent tre
envisages titre de traitement curatif dans les formes superficielles ne dpassant pas la sous-
muqueuse (avec un risque de 10% de laisser voluer des mtastases ganglionnaires).
Diffrentes mthodes thrapeutiques vise palliative ont pour but de restaurer et de maintenir une
filire sophagienne suffisante et d'viter la mise en place d'une gastrostomie. Ces mthodes sont
essentiellement endoscopiques : dilatations endoscopiques itratives, intubation endoscopique trans-
tumorale, dsobstruction par photocoagulation ou lectrocoagulation. On peut aussi entreprendre
titre palliatif une radiothrapie et/ou une chimiothrapie en association ou non avec une mthode
endoscopique. Ces mthodes sont proposes en cas de contre indication chirurgicale ou dans les
formes d'emble trs volues ainsi que dans les rcidives. Elles permettent d'amliorer la qualit de
la survie.
1.2.7. Connatre le pronostic du cancer de l'sophage en fonction de son extension.
Toutes formes confondues, la survie du cancer de l'sophage est infrieure 10% 5 ans. Elle
dpend de l'extension paritale. L'envahissement ganglionnaire joue galement un rle important :
25 % de survies 5 ans en l'absence et 10% de survies 5 ans en prsence d'un envahissement
ganglionnaire. En prsence de mtastases (les ganglions sus-claviculaires et coeliaques sont
considrs comme des mtastases), la survie 5 ans est nulle.

1.3. Reflux gastro-sophagien (RGO) et hernie hiatale (HH)
1.3.1. Dfinir une HH
La hernie hiatale est la protrusion d'un partie de l'estomac dans le thorax travers l'hiatus
sophagien du diaphragme.
1.3.2. Dfinir le RGO pathologique
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Un RGO physiologique existe chez tous les sujets. Il n'est considr comme pathologique que
lorsqu'il devient symptomatique, anormalement frquent, prolong ou compliqu. Il affecte environ
10% de la population.
1.3.3. Connatre les causes favorisant un RGO.
La physiopathologie du RGO est multi-factorielle. La hernie hiatale en est une cause frquente mais
ni ncessaire ni suffisante. Un RGO pathologique peut exister sans HH. Les formes les plus svres
sont associes une pression effondre du sphincter infrieur de l'sophage.
1.3.4. Dcrire les signes fonctionnels du RGO.
Le pyrosis (brlure rtro-sternale ascendante) et les rgurgitations (remontes du contenu gastrique
jusquau niveau pharyng) sont les symptmes essentiels du RGO. Leur caractre postural,
postprandial, parfois nocturne est trs vocateur. Plus rarement des accs de toux ou une dyspne
asthmatiforme nocturnes, des symptmes pharyngs ou laryngs peuvent en tre la manifestation
isole ou associe aux prcdents.
1.3.5. Citer les examens utiles au diagnostic de RGO et leur indication.
Il s'agit d'examens morphologiques et d'explorations fonctionnelles. L'endoscopie permet surtout le
diagnostic d'sophagite peptique qui est trs caractristique. Lexamen est cependant normal dans
deux cas sur trois o elle est pratique.
La pHmtrie sophagienne de 24 heures est l'exploration fonctionnelle la plus sensible qui permet
de caractriser un RGO pathologique.
La manomtrie sophagienne n'objective pas le RGO mais uniquement des facteurs favorisants que
sont leffondrement de la pression du SIO ou des troubles de la motricit du corps de l'sophage.
1.3.6. Indiquer la conduite du diagnostic en prsence de symptmes de RGO.
Avant 45 ans, en prsence de symptmes typiques, sil nexiste pas de dysphagie et pas
damaigrissement, aucun examen complmentaire n'est ncessaire. Si les symptmes de RGO sont
atypiques, l'endoscopie permet le diagnostic de RGO lorqu'elle dcouvre une sophagite peptique.
En labsence dsophagite et lorsque les symptmes sont atypiques ou rsistent au traitement
mdical une pHmtrie peut tre utile.
Aprs 45 ans, on prconise de procder une endoscopie haute afin de ne pas mconnatre une
autre cause, une lsion associe ou un endo-brachy-sophage.
1.3.7. Connatre les risques volutifs du RGO.
Dans l'immense majorit des cas le RGO est une affection sans gravit et qui le reste au cours de
son volution.
Les sophagites svres se caractrisent par des ulcrations superficielles tendues, confluantes
ou circonfrentielles, ou bien par une stnose peptique ou un ulcre peptique du bas sophage.
L'sophagite peptique svre expose au risque d'hmorragie digestive. Ces complications sont
parfois rvlatrices du RGO.
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Lendo-brachy-sophage est dfini par la prsence d'une muqueuse de type cylindrique
circonfrentielle sur une hauteur plus ou moins grande partir du cardia. Il na pas de symptmes
spcifique. Il expose au risque d'ulcre et surtout d'adnocarcinome sophagien.
1.3.8. Citer la mthode de rfrence du diagnostic d'sophagite peptique.
Il s'agit de l'endoscopie qui, lorsqu'elle objective des rosions ou des ulcrations, permet d'affirmer le
diagnostic d'oesophagite peptique.
1.3.9. Connatre les principes du traitement mdical du RGO symptomatique.
La neutralisation du contenu acide (antiacides), l'inhibition de la scrtion gastrique acide (anti-H2 et
surtout inhibiteurs de la pompe protons), la protection de la muqueuse sophagienne (alginates) et
la stimulation de la motricit sophagienne (prokintiques) sont utilises seules ou en association,
la demande ou au long cours. La rduction pondrale, l'arrt du tabac et de l'alcool sont galement
utiles. La surlvation de la tte du lit est une mesure utile pour les reflux de survenue nocturne.
1.3.10. Connatre les principes du traitement de l'sophagite peptique en fonction de
sa svrit.
Les sophagites peptiques ont pour traitement initial les antiscrtoires. Les rcidives larrt du
traitement antiscrtoire sont dautant plus frquentes que lsophagite tait plus svre. Ces
rcidives posent le problme de l'alternative entre traitement mdical au long cours et chirurgie. De
mme, la ncessit dun traitement mdical au long cours ou ses insuffisances reprsentes par les
rgurgitations font discuter d'une indication chirurgicale.
1.3.11 Dcrire le principal signe fonctionnel d'une stnose peptique de l'sophage.
C'est la dysphagie. Elle peut tre rvlatrice du RGO.
1.3.12. numrer les traitements des stnoses peptiques sophagiennes.
En plus du traitement par antiscrtoires, il comprend des dilatations instrumentales per-
endoscopiques, puis une intervention chirurgicale anti-reflux, souhaitable chaque fois qu'elle est
possible.
1.3.13. Principes de la chirurgie du RGO.
La chirurgie a pour but de raliser un montage anti-reflux en restaurant des conditions anatomiques
qui s'opposent au RGO. En pratique, la fundoplicature selon le procd de Nissen est la technique la
plus utilise.

1.4. Achalasie
1.4.1. Connatre la dfinition de l'achalasie
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L'achalasie, thymologiquement absence d'ouverture du sphincter, est un trouble moteur primitif de
l'oesophage dfini par une absence du pristaltisme du corps de l'oesophage et par une relaxation
du sphincter oesophagien infrieur absente ou incomplte lors de la dglutition.

1.4.2. Connatre les arguments cliniques et para-cliniques en faveur d'une achalasie.
Au dbut de la maladie, le signe rvlateur habituel est la dysphagie. Elle peut tre trs modre,
parfois paradoxale, affectant lectivement les liquides. Son caractre principal est d'tre capricieuse :
elle survient de faon intermittente et inopine ou la suite d'une motion et cde lors de
manoeuvres inspiratoires ou de changements de position. Plus rarement, la maladie se rvle par
des douleurs rtro-sternales constrictives, pseudo-angineuses mais non lies l'effort.
Paradoxalement, ce stade dbutant de la maladie, l'endoscopie digestive haute est normale
A un stade plus volu, la dysphagie perd ses caractres vocateurs d'un trouble moteur. Des
rgurgitations surviennent parfois durant la nuit et sont l'origine de complications respiratoires. Elle
peut entraner une dnutrition.
1.4.3. Connatre les principales anomalies manomtriques de l'achalasie.
Au cours de l'achalasie, diverses perturbations motrices plus ou moins caractristiques peuvent tre
mises en vidence en manomtrie. Il existe frquemment une hypertonie du SIO ainsi qu'une
absence ou un dfaut de relaxation de ce sphincter, mais ces critres peuvent manquer au stade
initial. Le critre obligatoire du diagnostic est l'absence de pristaltisme dans le corps de
l'sophage. Des contractions non propages sont toutefois possibles et mme trs importantes
dans l'achalasie vigoureuse.
1.4.4. Connatre le principal diagnostic diffrentiel de l'achalasie.
L'endoscopie doit toujours tre ralise de premire intention pour carter une affection noplasique,
notamment du cardia. Une tumeur infiltrante du cardia peut tre l'origine de perturbations motrices
trs voisines de celles de l'achalasie (pseudo-achalasie noplasique).
1.4.5. Description schmatique des autres troubles moteurs de l'sophage.
En dehors de l'achalasie, les troubles moteurs sophagiens (enregistrs par manomtrie)
considrs comme primitifs comprennent la maladie des spasmes diffus de l'sophage et
l'sophage casse-noisettes. Dans la maladie des spasmes diffus de l'sophage, plus de 10 % des
ondes enregistres au niveau du corps de l'sophage sont anormales, non propages, amples et
rptitiveset alternent avec un pristaltisme normal. L'sophage casse-noisettes comporte des
ondes pristaltiques anormales, prolonges et de grande amplitude prdominant dans la partie
distale de l'sophage. Au cours de ces 2 affections, le fonctionnement du SIO est normal.
Les troubles moteurs sophagiens dits secondaires peuvent tre observs au cours des
collagnoses (sclrodermie), du diabte, de l'amylose et de nombreuses affections du systme
nerveux central ou priphrique. C'est galement dans ce groupe de troubles moteurs que se situent
les achalasies secondaires notamment celles qui sont dues une infiltration noplasique ou une
parasitose Trypanosoma Cruzi (maladie de Chagas).
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1.4.6. Connatre les principes du traitement de l'achalasie.
Le traitement a pour objectif de sectionner le SIO (myotomie extra-muqueuse chirurgicale), de le
distendre (dilatation pneumatique), ou d'amliorer la relaxation de ce sphincter (drivs nitrs par
voie sublinguale, infiltration intra-sphinctrienne de toxine botulique) pour permettre la vidange de
lsophage sans provoquer de RGO.
La dilatation pneumatique ralise par voie endoscopique et le traitement chirurgical sont les
mthodes principales. Leur efficacit est comparable, juge excellente ou bonne dans plus de 3/4
des cas. Leurs complications sont rares, respectivement la perforation de l'sophage et
l'sophagite par reflux. Leur mortalit est quasi nulle.

1.5. Divers
1.5.1.Connatre les principaux agents responsables de l'oesophagite caustique et les principes de
sa prise en charge thrapeutique
Les principaux agents sont les bases (ncrose liqufiante tendue en profondeur), les acides (lsions
de ncrose plus svres au niveau de l'estomac). Certaines bases sont associes un agent
tensioactif (ncrose trs svre) ou liquides (lsions respiratoires associes).
L'ingestion de caustique impose l'hospitalisation d'urgence. Il faut viter toute manoeuvre consistant
faire vomir, laver le tractus digestif suprieur ou administrer des produits neutralisants. On doit
par contre nettoyer la bouche, calmer l'agitation du patient et corriger l'hypovolmie. Le bilan initial
comporte la recherche de troubles hydro-lectrolytiques ou de l'quilibre acido-basique, un examen
ORL et une radiographie pulmonaire. Une endoscopie sogastroduodnale pratique le plus
rapidement possible permet de classer les lsions en 3 stades de gravit croissante : inflammation
ou oedme, ulcrations et ncrose. Cette classification a une excellente valeur pronostique et permet
de guider le traitement. L'alimentation peut tre reprise rapidement s'il s'agit d'un stade 1 ; elle doit
tre remplace par une alimentation parentrale associe une antibiothrapie en cas de lsions
ulcres (stade II) qui seront responsables de squelles stnosantes prs dune fois sur 2. Dans les
stades III, si la ncrose est diffuse, une exrse sophagienne et/ou gastrique doit tre pratique en
urgence ; la mortalit est importante.
1.5.2. Connatre les caractres topographiques et les principes du traitement des diverticules de
l'sophage.
Le diverticule pharyngo-sophagien ou diverticule de Zenker est un diverticule de pulsion rsultant
de la protrusion de la muqueuse au travers de la paroi postrieure de la jonction pharyngo-
sophagienne, en amont du sphincter suprieur de l'sophage (muscle cricopharyngien). Lorsqu'il
est volumineux et symptomatique, il requiert une intervention en raison du risque de complication
respiratoire. Il faut faire une exrse du diverticule associe dans certains cas une myotomie du
cricopharyngien.
Le diverticule du tiers moyen de l'sophage est d la traction de la paroi sophagienne par un
processus inflammatoire ganglionnaire, gnralement tuberculeux. De petite taille et large base
d'implantation, il ne donne lieu aucun trouble et ne ncessite aucune thrapeutique.
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Le diverticule piphrnique se dveloppe selon un mcanisme voisin du diverticule de Zenker dans
la partie distale de l'sophage. Ses symptmes et son traitement se confondent gnralement avec
ceux du trouble moteur sophagien associ.
1.5.3. Connatre les causes principales des sophagites non peptiques (infectieuses,
mdicamenteuses...).
Les sophagites non peptiques peuvent tre d'origine infectieuse (Candida albicans,
cytomgalovirus, herps virus) principalement au cours du SIDA ou mdicamenteuse (cyclines,
chlorure de potassium, aspirine et AINS). Elles peuvent tre dues galement une maladie
inflammatoire (maladie de Crohn) ou la stase alimentaire dans les troubles moteurs sophagiens
et au cours des stnoses organiques.