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Le reflux gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagien Le reflux gastro-œsophagien (RGO) correspond au passage involontaire et sans effort du

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) correspond au passage involontaire et sans effort du contenu gastrique à travers le cardia en rapport avec une incompétence de la barrière antireflux. 7 à 10 % voire même 30 à 40 %, de la population adulte, selon certains auteurs, souffrirait de RGO. Strictement bénin chez la plupart des

patients, il devient potentiellement malin dès lors qu’une métaplasie intestinale de Barrett se développe. Un RGO physiologique existe à tout âge, notamment en post- prandial, en particulier chez le nourrisson de moins de 3 mois. Il ne devient pathologique que lorsque la symptomatologie devient gênante (en fréquence et/ou intensité) ou qu’elle est associée à des lésions oesophagiennes. Le contenu gastrique est non seulement constitué des sécrétions gastriques elles-

mêmes (acide, pepsine, mucus, facteur intrinsèque,

liquide duodénal contenant les sécrétions bilio-pancréatiques et duodénales qui reflue dans l’estomac au travers du pylore. Un traitement médical bien suivi est efficace dans 75 à 90% des cas. Malheureusement, 80% des patients récidivent dans les six mois qui suivent l’arrêt du traitement médical. Le reflux est donc une affection chronique nécessitant un traitement prolongé. Depuis l’utilisation de la coelioscopie dans la chirurgie antireflux, minimisant les suites opératoires, le traitement chirurgical est devenu une alternative au traitement médical conservateur

) mais se compose également du

Etiologie – physiopathologie

A l’état physiologique, « normal », le contenu de l’estomac, sécrétions gastriques et aliments, ne « remonte » pas de l’estomac vers l’œsophage. Le bol alimentaire progresse dans l’œsophage grâce aux contractions du muscle œsophagien, pénètre dans l’estomac et ne peut refluer dans l’œsophage. Le sens unique, de l’œsophage vers l’estomac, l’absence de reflux, s’explique par la présence d’un sphincter dit « sphincter inférieur de l’œsophage » (SIO). Il n’a pas d’existence anatomique, c’est une zone située juste avant l’estomac dans laquelle règne une pression supérieure à celle du reste de l’œsophage et à celle de l’estomac. L’onde de contraction œsophagienne qui pousse le bol alimentaire abaisse cette pression, ouvrant le sphincter. La contraction passée le SIO retrouve son tonus élevé. Parmi les mécanismes responsables de ce SIO, de son bon fonctionnement, l’un des facteurs essentiels est la présence d’un segment suffisamment long d’œsophage dans l’abdomen. L’angle aigu que la partie haute de l’estomac avec cet œsophage abdominal est, lui aussi, important. Selon la théorie de Hill la barrière anti- reflux est constituée par le sphincter oesophagien inférieur soumis aux pressions intra abdominales positives, et par une «valve» formant l’angle de His. Lors du remplissage de la grosse tubérosité il y a une augmentation de la pression intra gastrique, la «valve»

venant se coller contre la paroi opposée de l’oesophage; l’angle de His est ainsi fermé et l’œsophage devient tangentiel à la paroi interne de l’estomac, ce qui évite le reflux.

Le reflux anormal du contenu gastrique dans la lumière de l’oesophage est la conséquence d’un désordre moteur de l’ensemble du tube digestif proximal. L’élément principal de ce désordre moteur consiste en un dysfonctionnement du sphincter gastro- œsophagien qui est constitué des fibres musculaires de la jonction œsogastrique dont l’activité motrice est soumise aux contraintes des piliers du diaphragme et de la pression relativement positive régnant dans la cavité abdominale. Ce dysfonctionnement se caractérise par un nombre accru de relaxations transitoires et inappropriées de la musculature cardiale qui progressivement devient hypotonique et à un stade plus avancé, carrément atone. La tonicité du sphincter gastro-œsophagien est diminuée par un grand nombre de substances dont la caféine, l’alcool, la nicotine, la théophylline et la cortisone. Le reflux gastro-œsophagien est également favorisé par les troubles moteurs du corps de l’oesophage dont ils perturbent la vidange, les troubles moteurs de la paroi gastrique et une pression abdominale augmentée telle qu’on la rencontre en cas d’obésité. Les troubles moteurs de la paroi duodénale et du pylore favorisent quant à eux le reflux duodéno-gastrique augmentant ainsi la composante duodénale du contenu gastrique susceptible de refluer dans l’oesophage.

gastrique susceptible de refluer dans l’oesophage. Barrière anti-reflux Dans le cas de la hernie hiatale, le
gastrique susceptible de refluer dans l’oesophage. Barrière anti-reflux Dans le cas de la hernie hiatale, le

Barrière anti-reflux

Dans le cas de la hernie hiatale, le sphincter est soumis aux pressions intra thoraciques négatives, la pression se relâchant et l’angle s’effaçant; la valve n’atteignant plus la paroi opposée de l’oesophage, n’est donc plus continente et le reflux devient possible. La chirurgie va se baser sur ce principe, essayant de reconstruire une barrière antireflux visant à rétablir une pression suffisante dans le bas oesophage, recréant le sphincter et reformant un bon angle d’implantation oesogastrique. En fait les choses sont plus complexes : bon nombre de hernies hiatales, mêmes volumineuses, ne sont pas cause de RGO notable ; et, à l’inverse, de simples malpositions, sans HH, peuvent être associées à un RGO . Les causes de ces anomalies anatomiques sont parfois évidentes : congénitales, comme chez l’enfant, elles résultent d’une maturation incomplète de la région, ailleurs liées à une surcharge pondérale importante, augmentant la pression abdominale de façon chronique, favorisant ainsi RGO et HH. Mais souvent, les causes ne sont pas très claires.

Selon la classification d’Akerlund il existe trois types de hernies hiatales :

- la hernie par glissement: qui représente 80 à 90% des hernies hiatales, et qui se

caractérise par le glissement du cardia vers le haut jusque dans le médiastin, entraînant un effacement de l’angle de His et l’apparition d’un reflux;

- la hernie para-oesophagienne: qui ne représente que 8% des cas, et qui se caractérise

par le passage de la grosse tubérosité dans le thorax, suite au relâchement du ligament phréno-gastrique. Le cardia restant sur place, l’angle de His est conservé et il n’y a pas

de symptômes de reflux.

- le brachyoesophage qui représente uniquement 2% des cas et qui est caractérisé par

une rétraction de l’oesophage résultant des lésions d’oesophagite provoquées par le RGO.

des lésions d’oe sophagite provoquées par le RGO. Les conséquences du RGO Les secrétions acides de

Les conséquences du RGO

Les secrétions acides de l’estomac de même que les liquides alcalins vont irriter la muqueuse œsophagienne entraînant l’apparition d’une oesophagite peptique, plus ou moins étendue en hauteur et en profondeur. Cette brûlure réitérée peut si elle est intense, retentir sur le muscle œsophagien, sous jacent à la muqueuse, et même sur les tissus voisins. On observe ainsi des sténoses de l’œsophage, plus ou moins cicatriciels, et même des raccourcissements de l’œsophage, (brachyœsophage). Il arrive également que la ré-épithélialisation de la muqueuse oesophagienne aboutisse à la régénération d’une muqueuse anormale dite muqueuse de Barrett, ou encore endobrachyœsophage (EBO). Cet EBO a tendance à dégénérer en cancer dans environ 10% des cas après plusieurs années d’évolution.

Le RGO est ainsi lié à quatre mécanismes :

un déficit de la clearance oesophagienne augmentant le temps de contact entre le contenu gastrique et la muqueuse oesophagienne,

une vidange gastrique ralentie augmentant la pression intra gastrique et favorisant le reflux,

une hypersécrétion gastrique

et une déficience de la barrière antireflux.

Clinique

Les symptômes cliniques sont représentés par :

- Des signes digestifs (40 % des cas) :

o

le pyrosis : brûlure épigastrique à irradiation ascendante rétrosternale survenant en post-prandial, favorisée par le décubitus et l’antéflexion

o

les régurgitations acides.

o

D’autres signes digestifs peuvent également révéler le RGO : éructations, hoquet, hyper-salivation, hémorragie digestive haute .Une dysphagie progressive soit faire évoquer une sténose oesophagienne.

- Des signes extra digestifs peuvent également être retrouvés :

o

douleurs thoraciques pseudo angineuses,

o

signes ORL (fausse angine à répétition, laryngite, aphonie paroxystique, pharyngite, otalgie),

o

signes broncho-pulmonaires (Trachéite, toux, dyspnée nocturne asthmatiforme, pneumopathies récidivantes).

- Chez le nourrisson

o

Cris lors de la tétée (douleur de déglutition) et vomissements après.

o

Prise de poids insuffisante

o

Apnée nocturne, toux, asthme, malaise grave

Les examens complémentaires :

- Les opacifications digestives : le TOGD. Il permet de mettre en évidence le siège de la jonction œsogastrique, l’existence d’une HH. Le brachyoesophage est le mieux mis en évidence par la prise de clichés en positions debout et couchée.

par la pr ise de clichés en positions debout et couchée. J onction oeso-gastrique normale: Cardia

Jonction oeso-gastrique normale:

Cardia sous diaphragmatique, son orifice se projette en pleine poche à air.

son orifice se projette en pleine poche à air. 1 2 3 (1) Malposition cardio-tu bérositaire

1

son orifice se projette en pleine poche à air. 1 2 3 (1) Malposition cardio-tu bérositaire

2

son orifice se projette en pleine poche à air. 1 2 3 (1) Malposition cardio-tu bérositaire

3

(1) Malposition cardio-tubérositaire mineure (2) Rétraction du cardia nettement au-dessus du diaphragme (3) Malposition associée à une hernie par glissement.

Hernie hiatale droite Oesophagite HH + Oesophagite Sténose cicatricielle et rétractile avec méga brachyoesophage en

Hernie hiatale droite

Hernie hiatale droite Oesophagite HH + Oesophagite Sténose cicatricielle et rétractile avec méga brachyoesophage en

Oesophagite

Hernie hiatale droite Oesophagite HH + Oesophagite Sténose cicatricielle et rétractile avec méga brachyoesophage en
Hernie hiatale droite Oesophagite HH + Oesophagite Sténose cicatricielle et rétractile avec méga brachyoesophage en

HH + Oesophagite

Sténose cicatricielle et rétractile avec méga brachyoesophage en amont

et rétractile avec méga brachyoesophage en amont Transformation de l’épithélium malpighien de

Transformation de l’épithélium malpighien de l’œsophage en épithélium glandulaire type intestinal.

Rétrécissement de la lumière oesophagienne entraînant une dysphagie.

- L’endoscopie digestive haute : Elle visualise l’oesophagite peptique ,des anomalies associées( hernie hiatale , ulcère gastro-duodénal ) ou des complications ( ulcère œsophagien , endobrachyœsophage , sténose ou cancer ) . Elle permet de réaliser des biopsies.

Endoscopie : normal et laryngite de reflux Oesophagite grave de reflux Ulcération œsophagite œsophage de

Endoscopie : normal et laryngite de reflux

Endoscopie : normal et laryngite de reflux Oesophagite grave de reflux Ulcération œsophagite œsophage de Barrett

Oesophagite grave de reflux

: normal et laryngite de reflux Oesophagite grave de reflux Ulcération œsophagite œsophage de Barrett -

Ulcération

œsophagite

œsophage de Barrett

- La pHmétrie des 24 heures : Elle est plus sensible que l’endoscopie pour le diagnostic du RGO. La pHmétrie est surtout indiquée en cas de symptomatologie atypique afin d’établir une relation objective entre plaintes et reflux. Chez les patients présentant une symptomatologie gastrique associée, une bilimétrie intra gastrique de 24 heures peut être indiquée.

associée, une bilimétrie intra gastrique de 24 heures peut être indiquée. Sondes et électrodes cutanées 6
associée, une bilimétrie intra gastrique de 24 heures peut être indiquée. Sondes et électrodes cutanées 6

Sondes et électrodes cutanées

pHmétrie: Enregistrement - La manométrie œsophagienne mesure la pression de repos du SIO. Elle met

pHmétrie: Enregistrement

- La manométrie œsophagienne mesure la pression de repos du SIO. Elle met en évidence l’importance des relaxations transitoires du sphincter inférieur. Elle est également réalisée à la recherche d’un trouble moteur sévère du corps de l’œsophage. Les malades ayant des troubles moteurs souffrent plus souvent de dysphagie postopératoire sévère. Dans ces cas, on évite la chirurgie, ou, au moins, on évite de réaliser une fundoplicature complète, de 360°, selon la technique de Nissen.

complète, de 360°, selon la technique de Nissen. Evolution et complications : L’œsophagite peptique est
complète, de 360°, selon la technique de Nissen. Evolution et complications : L’œsophagite peptique est

Evolution et complications :

selon la technique de Nissen. Evolution et complications : L’œsophagite peptique est caractéristique du RGO .La

L’œsophagite peptique est caractéristique du RGO .La présence de liquide gastrique en quantité excessive et durant une période prolongée au contact de la paroi de l’oesophage peut engendrer des lésions muqueuses à type d’érosions plus ou moins étendues et confluentes. Plus grave est le développement d’un véritable ulcère oesophagien, d’une sténose peptique, voire d’un brachyoesophage. Dans cette dernière situation, la jonction oesogastrique demeure en permanence dans la cavité thoracique, ce qui nécessite un abord thoracique si une intervention chirurgicale à visée antireflux est envisagée. Le brachyoesophage est le mieux mis en évidence par l’opacification barytée du tube digestif proximal comportant la prise de clichés en positions debout et couchée. Certains patients voient leur muqueuse épidermoïde du bas oesophage se transformer en une muqueuse glandulaire de type cardial et ultérieurement de type intestinal, acquérant alors un oesophage de Barrett. La particularité de l’oesophage de Barrett est son potentiel dégénératif vers la dysplasie et enfin l’adénocarcinome de l’oesophage.

Traitement :

Les objectifs du traitement du RGO sont :

de supprimer les symptômes,

de cicatriser les lésions muqueuses éventuelles,

de prévenir les récidives

d’éviter l’apparition de lésions à risque de dégénérescence.

de maintenir la rémission.

Ce traitement doit avoir un risque vital quasi nul, un minimum de séquelles ou d’effets secondaires, être pérenne dans le temps et, si possible, économique. Chez la plupart des malades, dont les manifestations sont transitoires, le traitement médical,

qui traite les conséquences du RGO, atteint ces objectifs. Mesures hygiéno-diététiques

- Surélever la tête de lit, harnais pour nourrisson

- Nourrissons : Fractionner et accroître la consistance des repas

- Eviter tabac, alcool, boissons gazeuses, jus de fruits, repas abondants et gras.

- Eviter décubitus post-prandial, efforts en antéflexion, vêtements serrés, les efforts violents après les repas, les vêtements serrés ;

- Eviter les épices, café, thé, tabac et alcool ;

- Eviter les médicaments anticholinergiques, les oestroprogestatifs, les alpha

bloquants qui diminuent la pression du SIO, les anti-inflammatoires non stéroïdiens

(AINS) et l’aspirine.

- En cas d’obésité, un régime doit être prescrit.

et bêta

Traitement médical

Le traitement médical modifie la composition du liquide gastrique sans empêcher ni le reflux de celui-ci dans l’oesophage ni le développement éventuel d’un oesophage de Barrett. Il fait appel aux médications

- qui augmentent le tonus du SIO tel que le métoclopramide, la dompéridone et le cisapride.

- qui diminuent l’agressivité du liquide gastrique tel que les anti-acides, les alginates, le sucralfate, l’anti-H2 et les inhibiteurs de la pompe à proton.

- Anti-acides, Pansements gastro-intestinaux : alginate de Na, hydroxyde d’Al colloïdal, bicarbonate de Na, hydroxydes d’Al et Mg…

- Anti-H2 : cimétidine, ranitidine, famotidine,nazitidine ,

- Inhibiteurs de pompe à protons (IPP) : oméprazole, lanzoprazole, pantoprazole

Des rechutes fréquentes à l’arrêt du traitement, retentissant sur la qualité de vie, imposent un traitement d’entretien par IPP à doses adaptées. Ce traitement à long terme est essentiellement efficace sur le pyrosis et a pour inconvénient d’avoir peu d’effets sur les autres symptômes du RGO, notamment les régurgitations alimentaires, de ne pas empêcher l’apparition d’un endobrachyœsophage (EBO), d’avoir des conséquences inconnues au delà de 15 ans et d’être cher. Dans ces cas de dépendance au traitement médical, la chirurgie peut être envisagée mais le choix entre poursuite du traitement médical prolongé et chirurgie est difficile. Le contexte clinique (comorbidité, facteurs de risque, âge) et le choix éclairé du patient sont les principaux éléments qui doivent intervenir dans la décision.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical du RGO consiste à construire un nouveau sphincter à la partie terminale de l’oesophage, capable de s’opposer à tout reflux du contenu gastrique dans la lumière de l’oesophage.

Les différentes techniques chirurgicales

Il existe deux types d’interventions :

1) Les interventions anatomiques:

Elles ont pour but la réintégration du cardia dans l’abdomen visant à obtenir une certaine longueur d’oesophage soumis aux pressions intra- abdominales positives, et à reformer l’angle de His.

- l’intervention de Lortat-Jacob associe la réduction de la hernie, la fermeture des

piliers du diaphragme et une réfection de l’angle de His. Les récidives sont importantes et, de ce fait, la technique n’est plus utilisée.

- la cardiopexie selon Hill réintègre l’œsophage dans l’abdomen et fixe le cardia au

ligament arqué après avoir fermé l’hiatus et reformé l’angle de His. Cette opération est

délicate et non sans danger pour le tronc coeliaque. 2) Les interventions valvulaires ou mécaniques:

Elles sont basées sur une plicature du fundus gastrique entraînant une zone de haute pression dans l’oesophage distal, qu’il soit en position intra-abdominale ou intrathoracique. La fundoplicature reconstitue également l’angle de His reformant la composante valvulaire de la barrière antireflux.

Par voie abdominale, deux types de techniques sont utilisés:

Les hémi valves (Toupet, Dor), reconstruction valvulaire incomplète, consistant à mettre en place la poche à air gastrique autour de l’œsophage sur 270° (l’opération de Dor en cas de paroi antérieure, et l’opération de Toupet en cas de paroi postérieure),

La fundoplicature selon Nissen consistant également à entourer, sans tension, le bas oesophage par la grosse tubérosité mais sur 360° formant ainsi une valve complète. , après approximation des piliers du diaphragme et section des vaisseaux courts gastrospléniques. La longueur du manchon ne doit pas excéder 2 cm et ce dernier doit être confectionné alors que la lumière oesophagienne est calibrée par une bougie endoluminale de grand diamètre.

Nissen

Toupet

Fundoplicature circulaire

Fundoplicature circulaire Hémi valve postérieure Intervention de Nissen Le Nissen est une des techniques les plus

Hémi valve postérieure

Fundoplicature circulaire Hémi valve postérieure Intervention de Nissen Le Nissen est une des techniques les plus
Fundoplicature circulaire Hémi valve postérieure Intervention de Nissen Le Nissen est une des techniques les plus

Intervention de Nissen

Le Nissen est une des techniques les plus utilisées et une des plus efficaces. Le Toupet est moins efficace contre le reflux, mais plus favorable au point de vue confort car le taux de dysphagie post-opératoire est moindre. Il est surtout utilisé lorsqu’il existe une altération de la kinésie oesophagienne. Les interventions par voie abdominale se font soit par laparotomie soit par laparoscopie, cette dernière voie est de plus en plus appliquée dans le traitement chirurgical de la hernie hiatale permettant un meilleur abord des piliers du diaphragme. La technique utilisée restant la même, le choix dépendra de l’expérience du chirurgien: les résultats fonctionnels obtenus par laparotomie ou laparoscopie sont identiques, sauf en ce qui concerne la durée d’hospitalisation et la lourdeur du geste chirurgical. Par voie thoracique le procédé de Nissen peut être utilisé. Le principe de base est le même, sauf que la partie supérieure de l’estomac est attirée dans le thorax pour reconstruire la valve. Une autre technique utilisée par voie thoracique est le Belsey Mark IV. Le dispositif valvulaire antireflux est assuré par l’enveloppement du tiers antérieur de l’oesophage abdominal par la grosse tubérosité sur deux étages de sutures superposées.

Les techniques de diversion duodénale totale et les opérations de Collis-Nissen ou de Collis-Belsey ne sont indiquées que pour la cure des formes compliquées, par exemple avec présence d’un brachyœsophage, ou des récidives.

Diversion duodénale

brachyœsophage, ou des récidives. Diversion duodénale L’abord coelioscopique 3 techniques de réparation par

L’abord coelioscopique

3

techniques de réparation par coeliochirurgie sont utilisées :

La fundoplicature totale (Nissen et Rossetti),

La fundoplicature partielle postérieure (Toupet),

La cardiopexie (Hill).

2

points sont communs à ces 3 techniques :

- Une fermeture de l’orifice hiatal par rapprochement des piliers

- Une fixation de la valve gastrique à l'œsophage et au diaphragme.

Il reste malgré tout d’innombrables variantes techniques, notamment dans les fundoplicatures totales, sur la réalisation de la valve avec la face postérieure de la grosse tubérosité après section des vaisseaux courts (Nissen) ou avec la face antérieure sans section des vaisseaux (Rossetti), sur l’amarrage de la valve, sa longueur

Les complications de la chirurgie anti-reflux

Il existe surtout trois types de complications chirurgicales:

- Une valve trop serrée se traduit en post-opératoire par une dysphagie et un syndrome de «gas bloat», qui consiste en une difficulté, voire une impossibilité, d’éructation et de vomissement, associées souvent à une flatulence et à un météorisme; - la réapparition du reflux suite au lâchage des sutures;

- l’apparition d’une hernie paraoesophagienne en post-opératoire en cas de mauvaise réduction herniaire et de montage valvulaire trop bas.

Les résultats de la chirurgie

A court terme, la cure chirurgicale a une mortalité inférieure à 1 % et une morbidité

faible, inférieure à 5%.

Les perforations oesogastriques (<1%) restent plus fréquentes en laparoscopie qu’en laparotomie.

Occlusions : 3-5 % selon les séries.

Réintervention : 4 %

Hernie de la valve

Récidives cliniques et radiologiques : 3% 1-2 % de réintervention.

La dysphagie précoce est quasi constante et le patient doit en être prévenu. Cette dysphagie régresse dans la plupart des cas mais persiste dans environ 5 à 10% des cas. Les résultats immédiats sur la symptomatologie sont jugés excellents dans 90% des cas dans les séries ouvertes chirurgicales.

Résultats comparés de la cœlioscopie et de la laparotomie

Si l'on compare la laparoscopie et la chirurgie ouverte, tous les critères analysés sont en

faveur de la chirurgie cœlioscopique :

- Les splénectomies d’hémostase ont pratiquement disparu.

- les réinterventions ont une fréquence similaire mais sont d’indication différente, avec plus de reprises précoces pour hémorragie ou perforation après chirurgie cœlioscopique, et moins de réinterventions tardives probablement par diminution des éventrations et des brides.

- Les perforations digestives, notamment œsophagiennes, étaient une des complications per et postopératoires fréquentes dans les premières séries de cure de RGO sous cœlioscopie, avec des taux variant de 2,8 % à 5,7 % dans les séries de moins de 50 cas, rappelant encore le rôle de l’apprentissage.

Les résultats à moyen et long terme sont difficiles à chiffrer dans la littérature. Le taux de satisfaction clinique est voisin de 90 %. Les séquelles tardives éventuelles sont

difficiles à quantifier du fait même de leur définition qui varie d’un auteur à un autre. Certains auteurs considèrent

- le «gas-bloat syndrome» comme une dénervation gastrique associant météorisme, plénitude épigastrique, retard de la vidange gastrique et mouvement et bruits hydro-aériques. D’autres auteurs le définissent comme :

- l’association de douleurs avec bruits hydro-aériques et une distension abdominale invalidante après les repas. Ils séparent ce syndrome des autres séquelles telles que :

- le météorisme (flatus),

- les mouvements hydro-aériques douloureux (bloating),

- la sensation de plénitude gastrique (gastric fullness),

- l’impossibilité de vomir (inability to vomit)

- l’impossibilité d’éructer, la plus invalidante (inability to belch).

Inconvénients de la coelioscopie

- Il existe un risque de dérapage des indications et une augmentation du nombre des opérés : la diffusion de la technique risque d'entraîner une dégradation des résultats par défaut de connaissances théoriques et pratiques.

- La fréquence des dysphagies précoces par difficulté d’apprécier le serrage des piliers, la tension de la valve, la partie exacte de l’estomac que l’on utilise pour la fundoplicature, le repérage exact du cardia, augmente également, de même que celle des migrations ou démontages de la valve gastrique.

- Les hernies para-œsophagiennes semblent plus fréquentes en début d’expérience, du fait la grande dissection de toute la région hiatale proposée par certains pour éviter les plaies œsophagiennes. Cette dissection « anatomique » entraîne une destruction de tous les mécanismes naturels de fixation de la jonction œso-cardiale, surtout si l’on fait une intervention de Nissen avec section des vaisseaux courts.

- Fréquence des décapsulations du lobe gauche du foie.

- Augmentation des ouvertures pleurales en début d’expérience.

- Deux complications rares mais redoutables propres à la cœlioscopie

o

Il s’agit de la thrombose mésentérique et cœliaque,

o

La sclérose de l’orifice hiatal. Il n’est pas exclu que la coagulation utilisée lors de la dissection des piliers par cœlioscopie en soit responsable.

Avantages de la coelioscopie

L’avantage indiscutable de l’abord cœlioscopique est sa moindre agressivité pariétale. Le 2 ème avantage est la disparition des adhérences en dehors des zones de dissection chirurgicale qui devrait aboutir à une diminution des occlusions postopératoires. Autre avantage notable, lorsqu’une réintervention dans la région hiatale, pour échec ou complication locale de la cure du RGO par exemple, est nécessaire, le risque de plaie hépatique, œsophagienne ou vagale, devrait être réduit. Le 3 ème avantage est la vision macroscopique que donne la caméra et la possibilité de magnifier les images, donnant ainsi une plus grande précision à la dissection. La principale conséquence est la disparition des plaies de rate et la moindre gêne qu’entraîne l’obésité, comparativement à la laparotomie. Enfin, la durée moyenne de séjour est très sensiblement abaissée après cure de RGO par cœlioscopie.

Contrôle radiologique: Hémi valve de Toupet

Contrôle radiologique: Hémi valve de Toupet Transit oesophagien Étanchéité de la valve Vidange gastrique La
Contrôle radiologique: Hémi valve de Toupet Transit oesophagien Étanchéité de la valve Vidange gastrique La

Transit

oesophagien

Étanchéité de la valve Vidange gastrique

oesophagien Étanchéité de la valve Vidange gastrique La faisabilité de la laparoscopie est bien établie avec

La faisabilité de la laparoscopie est bien établie avec un taux de conversion de moins de 7%. Le taux de récidives est de 10 à 20%, dépendant de la technique choisie mais aussi de l’expérience du chirurgien. La chirurgie antireflux obtient dans plus de 80% des cas un excellent résultat. Il semble que la chirurgie antireflux est plus efficace à long terme que le traitement médical dans l’amélioration des symptômes et des signes endoscopiques, parmi les patients ayant un RGO compliqué. Le choix entre chirurgie et traitement médical nécessite une parfaite collaboration entre le gastro-entérologue et le chirurgien, avec connaissance parfaite par chacun des limites et des possibilités de l’autre permettra de trouver, dans chacun des cas, la solution optimale pour le bien du patient. Les résultats à long terme rapportés par des équipes très spécialisées indiquent que 87 à 95% des patients n’ont plus de symptômes de reflux. La plupart des échecs immédiats du traitement chirurgical de la maladie du RGO sont dus à une malfaçon technique lors de l’intervention. Les échecs à plus long terme au contraire sont liés au démantèlement spontané du dispositif antireflux, en particulier chez les travailleurs de force et les insuffisants respiratoires. La chirurgie du RGO est une chirurgie délicate et il existe une courbe d’apprentissage (évaluée à 50 patients pour une équipe et au minimum 20 patients par chirurgien). Le taux de complications continue à décroître même après 100 procédures. Après la phase d’apprentissage, il faut par ailleurs maintenir une activité régulière pour conserver les acquis.

Perspectives

Des techniques relativement peu invasives visant à agir mécaniquement sur la jonction oesogastrique sont en cours de développement. L’injection intra pariétale d’un polymère inerte, la plicature muqueuse et le traitement de la jonction oesogastrique à l’aide de la radiofréquence par voie endoscopique réduisent le

nombre de relaxations transitoires du sphincter gastro-oesophagien et augmentent la tonicité de celui-ci à court terme. De même, le placement par voie coelioscopique d’une simple bandelette de tissu synthétique autour du cardia accentue la zone de haute pression existant au niveau du bas oesophage. Si leur relative efficacité immédiate se confirme à long terme, ces méthodes actuellement expérimentales trouveront leur place dans l’arsenal thérapeutique. Une nouvelle modalité chirurgicale vient d'être publiée. Il s'agit d'une valvuloplastie endoscopique dont le recul est encore insuffisant. Cette technique a été mise au point à Bruxelles, par A.Rajan et G.B. Cadière en collaboration avec une équipe américaine (Endogastric Solutions). Cette technique utilise un endoscope avec un embout spécial, permettant de reconstituer une valve anti- reflux. L'étude préliminaire (17 patients) a permis d’obtenir une amélioration des symptômes dans plus de 80 % des cas à 6 mois. Par rapport à la chirurgie classique les effets secondaires sont restés très modérés.

Conclusion

Plusieurs modalités thérapeutiques bien différentes sont à la disposition du clinicien amené à traiter des patients porteurs d’une maladie de reflux gastro-oesophagien. Loin d’être antagonistes, ces traitements ont chacun leurs propres avantages, inconvénients et indications. La cœlioscopie ne doit pas, sous prétexte de suites immédiates indéniablement plus simples et de la moindre fréquence des complications pariétales, entraîner une dérive des indications ni une dégradation des résultats à long terme. Il ne faut pas qu’elle n’entraîne une augmentation des effets secondaires de la chirurgie (dysphagie tardive, gas-bloat syndrome et impossibilité d’éructer), du fait d’une moins bonne confection de la fundoplicature. Chaque patient doit pouvoir bénéficier du traitement le mieux adapté à sa propre réalité clinique et recevoir une information la plus objective possible. La concertation incluant le médecin traitant, le chirurgien et le gastro-entérologue est un élément essentiel de la prise en charge thérapeutique.

Références :

Reflux gastro-oesophagien de l’adulte. Conclusions et recommandations du jury. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23:

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