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Prparation rsidanat Neurologie

Cours Coma
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Coma
A. I ntroduction
La conscience est une fonction du cortex crbral et des NGC; la vigilance est une fonction du tronc cr-
bral grce la formation rticule activatrice ascendante (FRAA)
Lexistence daffrences spcifiques dorigine spinothalamique et corticale vers le FRAA explique
linfluence de la douleur et de la conscience sur la vigilance.
Rigidit de dcortication lsions sous-corticale : hmisphrique ou capsulaire
Les risques communs de tous les comas sont lis la dfaillance des fonctions vgtatives du SNC et non
au mcanisme de la dtresse neurologique.
Dans un tat de stupeur, le patient alterne des priodes dveil imparfait avec des phases de somnolence
pathologique. Les performances des fonctions de la conscience sont limites lexcution de consignes ver-
bales lmentaires ou lorientation correcte de mouvements aux stimuli nociceptifs.
Le coma est un trouble de la vigilance qui interdit de faon stable lvaluation clinique de toutes les fonc-
tions de la conscience. Cette dfinition nexclut pas une activit corticale lors dun coma (pas de fonction
conscience cliniquement dcelable).
La confusion est une altration de fonctions conscientes stratgiques (mmoire, orientation temporospa-
tiale, planification). Elle peut tre accompagne dune vigilance amoindrie, exacerbe (ictus amnsique)
ou adapte lenvironnement (syndrome de Korsakoff).
Il est dangereux dexaminer le carrefour arodigestif, de rechercher de poser une sonde gastrique ou de tes-
ter les rflexes nauseux tant que les voies ariennes ne sont pas protges.
La dfaillance circulatoire dorigine purement neurologique complique frquemment certaines intoxica-
tions mdicamenteuses (barbituriques, imipraminiques, carbamates)
Manuvre de Pierre Marie et Foix teste la motricit de lhmiface chez un comateux par compression
postrieure des branches montantes de la mandibule.

B B. . Tonus, signes cortico-spinaux, mouvements anormaux
Le coma saccompagne le plus souvent dune hypotonie. La constatation dune hypertonie est un lment
dorientation tiologique important.
Une hypertonie extrapyramidale est dcrite au cours de certaines intoxications (monoxyde de carbone,
phnothiazine, strychnine : voir neurophysiologie) et du syndrome malin des neuroleptiques et srotoniner-
giques.
Les membres suprieurs en flexion pronation et membre infrieur en extension lsions tendues des
voies pyramidales sustentorielles (mouvement de dcortication).
Extension des membres, du tronc (opisthotonos) et trismus des lsions tendues impliquant les voies
pyramidales au niveau du tronc crbral (mouvement de dcrbration).
Ces postures toniques traduisent le plus souvent dimportantes lsions mcaniques ou vasculaires, mais on
les rencontre aussi en cas dhypoglycmie ; tats hyperosmolaires ; encphalopathie hpatique.
Des ROT trs vifs avec extension de la zone rflexogne voquent un processus encphalique focal ; mais
aussi lors dhypoglycmie.
Les hmorragies mninges entranent un important syndrome pyramidal bilatral mme sans atteinte pa-
renchymateuse visible.
Des myoclonies sont frquentes lors des comas postanoxiques ou urmiques. La constatation des clonies
mme localiss (paupires) et mme transitoire est un argument trs fort en faveur dun tat de mal pilep-
tique.
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Lors de la stupeur des encphalopathies hpatiques ou hypercapniques, le patient prsente frquemment un
astrixis, qui va disparatre quant le coma va se constituer.

C C. . Signes oculaires
Labolition du rflexe cornen traduit une lsion homolatrale de la protubrance ou des nerfs V ou VII.
Une anisocorie peut se rencontrer lors des comas toxiques (phnothiazines, antihistaminiques)
Des pupilles symtriques punctiformes (en tte dpingle ) se rencontrent lors des intoxications aux
opiacs et lors des lsions du toit de la protubrance.
Un myosis uni ou bilatral sobserve lors des lsions hypothalamiques postrieurs (engagement central)
Myosis bilatrale punctiforme lsion protubrantielle (atteinte des voies sympathiques et irritation des
voies parasympathiques)
Rflexe moteur homolatral (rflexe photomoteur) / Rflexe moteur controlatral (rponse consensuelle)
Mydriase unilatrale aractive : lsion du III homolatral (souvent associ un strabisme divergent et un
ptosis) engagement temporal dbutant
Mydriase bilatrale modre (pupilles de taille modre aractives) lsions msencphalique III : noyau
dEdinger-Westphall
Mydriase aractive se rencontre dans certaines intoxications (anticholinergiques, imipraminiques, organo-
phosphors) et lors des dtresses neurologiques svres (hypothermie, intoxications aux barbiturique, en-
cphalopathie postanoxique, mort crbral).
Les pupilles symtriques et ractives dmontrent lintgrit du tronc crbral et oriente vers des lsions
hmisphriques ou des causes mtaboliques
Skew dviation (disjonction verticale des yeux) perte de paralllisme entre les 2 yeux dans le sens verti-
cal (dviation oblique). Se voit dans les lsions du thalamus, du tronc crbral ou du cervelet.
Bobbing oculaire (succession de mouvements rapides des yeux vers le bas puis rascension plus lente)
lsion protubrantiel
Opsoclonies (mouvement oculaires conjugus rapides et anarchiques) lsion du tronc crbral et/ou du
cervelet
Une dviation conjugue de la tte et des yeux vers le ct oppos de lhmiplgie signe une lsion hmis-
phrique.
Une dviation des deux yeux vers le bas sobserve dans les lsions thalamiques et sous-thalamiques
Intoxications : Myosis serrs (opiacs) ; mydriase (anticholinergique, antidpresseurs tricycliques, barbitu-
riques)

D D. . Respiration
Les lsions du toit du msencphale infrieur ou de la protubrance suprieure entranent une hyperventi-
lation, tout comme les acidoses, lhypoxie ou la fivre.
La respiration de Cheyne-Stokes se caractrise par des mouvements respiratoires damplitude variables de
faon cyclique ; elle peut tre prsente lors des lsions de diencphale ou de la partie haute du msencphale
ou lors de comas mtaboliques ou des insuffisances cardiaques.
La respiration apneustique de Kussmaul se caractrise par des pauses au moins en fin dinspiration, elle
indique une atteinte de la protubrance infrieure
Hyperventilation rflexe une hypoxie ou une acidose mtabolique
Hypoventilation due une intoxication par des dpresseurs respiratoires (opiacs, benzodiazpines, barbi-
turiques).
Dyspne de Cheyne-Stokes : respiration priodique en fuseau, hypersensibilit en CO
2
; par lsion dienc-
phalique ou pdonculaire suprieur
Respiration ataxique : respiration anarchique irrgulire, apnes, gasps par lsion bulbaire.

E E. . Diagnostic diffrentiel
Locked-in syndrome
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Lsion le plus souvent ischmique de la protubrance (thrombose du tronc basilaire)
Patient conscient et vigilant, quadriplgique avec diplgie faciale
Seule sont possible les mouvements des paupires et de verticalit des yeux (niveau pdonculaire supral-
sionnel)
Mutisme akintique
Akinsie motrice mme aux stimulations douloureuses
D une lsion bifrontale ou une hydrocphalie aigu
Autres :
Syndrome de Glineau : Associe accs de sommeil (narcolepsie) et chute brutal du tonus (catalepsie) dans
trouble de conscience
Hystrie, simulation

F F. . Traitement
En labsence danamnse contributive, toute perfusion de srum glucos doit saccompagner dun apport
parentral de vitamine B
1
(pyrophosphate de thiamine).
Une ventuelle HTA doit tre respecte si elle est bien tolre et si elle ne prsente pas de critres de mali-
gnit
Antidotes : flumaznil pour les benzodiazpine et naloxone pour les opiacs.
Remarque : La biochimie comporte obligatoirement un dosage des lectrolytes du, la glycmie, lurmie et
la cratinmie.



Score de
Glasgow

Ouverture des yeux Meilleure rponse motrice Meilleure rponse verbale
Spontane (4)
A lappel (3)
A la douleur (2)
Aucune (1)


Obit la commande verbale (6)
Rponse aux stimuli douloureux :
Localisatrice (5)
Evitement (4)
Flexion inadapte (3)
Extension (2)
Aucun (1)


Claire et adapte (5)
Confuse (4)
Mots inappropris (3)
Sons incomprhensibles (2)
Aucunes (1)




Lhypercalcmie, lhyperparathyrodie et lhypermagnsmie peuvent se manifester par un coma, une dis-
parition des rflexes ostotendineux et une paralysie dbutant par les muscles oculomoteurs.
Une oculomotricit intrinsque et extrinsque normale rend trs improbable un processus expansif ou l-
sionnel de la fosse postrieure comme origine de coma.
Lengagement central traduit un dplacement du diencphale. Il dbute par des mouvements de dcortica-
tion et un myosis bilatral, alors que le patient est dj dans le coma. Puis mouvement de dcrbration et
mydriase bilatrale aractive ; abolition des rflexes photomoteurs et des mouvements oculaires verticaux