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Trachotomie

L Laccourreye
J Dubi n
Rsum. La trachotomie est destine crer un court-circuit des voies ariennes suprieures. La technique
chirurgicale chez ladulte et lenfant est codie depuis le dbut du sicle. Les progrs de lendoscopie ont
permis le dveloppement des techniques moins invasives : trachotomies percutanes. Les techniques, leur
complication et leurs indications sont tudies.
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : trachotomie, trachotomie percutane.
Introduction
La trachotomie est louverture de la trache cervicale suivie de la
mise en place dune canule. Elle est destine raliser un court-
circuit des voies ariennes suprieures. Jadis intervention
chirurgicale durgence codie par Chevallier-Jackson, elle est
maintenant une intervention rgle, pratique dans la majorit des
cas sur un patient bnciant dune intubation trachale. Les
complications de la technique, la multiplication des indications en
milieu de ranimation ont permis le dveloppement de techniques
moins invasives, ne ncessitant pas douverture chirurgicale. Ces
techniques, dites de trachotomie percutane, ont connu un
dveloppement important en milieu de ranimation. Elles sont
actuellement encore peu pratiques par les spcialistes oto-rhino-
laryngologistes (ORL). Les deux techniques sont tudies avant
denvisager leurs indications et les complications respectives.
Trachotomie chirurgicale
TRACHOTOMIE DE L ADULTE
[2, 8, 10]
Trachotomie rgle
Le type en est la trachotomie ralise chez un patient dont ltat
clinique ncessite une assistance respiratoire pendant une dure telle
quune intubation nasotrachale ne peut tre maintenue.
Position de la tte du malade
La dexion de la tte et lhyperextension cervicale sont ncessaires
pour bien dgager la trache. Un billot ou une alse roule est gliss
sous les paules, aprs stre assur de labsence de traumatisme du
rachis. Il faut toujours vrier que locciput repose sur la table.
Laurent Laccourreye : Praticien hospitalier.
Jacques Dubin : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service doto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, CHU, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01,
France.
Champ opratoire
Le cou et la rgion prsternale sont dsinfects. Quatre champs sont
ncessaires. Ils doivent laisser libre la rgion mdiane du cou depuis
le cartilage thyrode jusquau sternum. Aprs avoir dispos le
matriel chirurgical sur la table, loprateur effectue le choix de la
canule et vrie son fonctionnement.
Technique opratoire
Incision cutane
Deux types peuvent tre raliss.
Lincision horizontale arciforme (g 1) est pratique dans un pli du
cou. Elle est longue denviron 4 5 cm 3 cm au-dessus de la
fourchette sternale. Elle est actuellement la plus utilise car elle laisse
une cicatrice peu visible. Elle permet un abord cervical ais et peut
tre prolonge en cas de geste chirurgical et viscral associ (cancer
pharyngolaryng).
Lincision verticale strictement mdiane du cricode la rgion
sternale demeure utilise surtout en cas de trachotomie durgence
ou en cas de traumatisme laryngotrachal ouvert. Elle laisse une
cicatrice inesthtique, adhrant trs souvent la trache.
Dissection chirurgicale
Section des muscles peauciers.
Les veines jugulaires antrieures sont repres et les muscles sous-
hyodiens dgags sur plusieurs centimtres. Lhmostase est
vrie (g 2).
1 Trac de lincision.
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46-430 46-430
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Laccourreye L et Dubin J. Trachotomie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Tte et cou,
46-430, 2001, 9 p.
Dissection musculoaponvrotique.
La dissection qui jusqu ce temps est horizontale devient verticale.
La loge viscrale est ouverte au niveau de la ligne blanche en restant
strictement mdiane. Les muscles sous-hyodiens, sterno-clido-
hyodiens et sternothyrodiens sont refouls latralement laide des
carteurs.
Dcouverte et dissection de listhme.
Le bord suprieur de listhme est repr dans la rgion sous-
cricodienne. On dcolle listhme de la face antrieure de la trache
(g 3). Aprs avoir pass un dissecteur, listhme est sectionn de
haut en bas entre les deux pinces. Lhmostase est assure par une
ligature appuye laide dun l serti rsorbable (g 4).
Ouverture trachale.
La trache est expose, le corps thyrode est refoul, lhmostase est
complte. Louverture doit tre ralise entre le deuxime et le
quatrime anneau trachal aprs stre assur du bon
fonctionnement de laspiration. Une ouverture trop haute expose
la stnose sous-glottique et une ouverture trop basse des
complications vasculaires. Lincision peut tre de plusieurs types
(g 5) :
incision verticale, simple, mdiane qui favorise les risques de
fracture des anneaux trachaux lors des changements de canule ;
taille dune pastille trachale, mdiane, proscrire chez
lenfant ;
taille de volets, soit en H , soit charnire infrieure. Les
volets, surtout sils sont reprs par un l transxiant, facilitent
les changements de canule (g 6). Pendant louverture, on protge
les voies ariennes de tout passage sanguin grce laspiration.
Les incisions verticales sont toujours ralises de bas en haut et
non de haut en bas pour viter toute blessure vasculaire au niveau
mdiastinal suprieur.
Mise en place de la canule (g 7)
Dans ce type de trachotomie, lanesthsiste-ranimateur enlve la
sonde dintubation et la canule de trachotomie est mise en place.
Le ballonnet en est gon. En labsence de complication
hmorragique, il doit tre dgon 6 8 heures aprs lintervention.
Fermeture
Aprs rvision de lhmostase, elle est ralise en un seul plan. En
aucun cas elle ne doit tre hermtique, an dviter un emphysme
sous-cutan.
2 Exposition aprs sec-
tion des muscles peauciers.
3 Reprage et dissection
de listhme thyrodien.
4 Section et ligature
de listhme thyrodien.
5 Diffrents types dincision de la trache.
46-430 Trachotomie Techniques chirurgicales
2
Ce type de trachotomie, chez un patient longiligne, intub, est un
geste simple. Il nen est malheureusement pas toujours ainsi.
Trachotomie difficile
Les conditions anatomiques : sujet obse, cou court, affections
rhumatismales limitant les mouvements du rachis, obstruction
tumorale larynge en cas de cancer des voies ariennes suprieures,
rendent parfois lintervention difficile, tant dans le temps
anesthsique que dans le geste chirurgical.
Anesthsie
Artices dintubation
Lintubation est presque toujours ralisable si lquipe anesthsique
est entrane et si lon dispose dun broscope bronchique, ou dans
certains cas, dun bronchoscope rigide (tumeur larynge ou
trachale). En labsence de ces deux lments favorables, la
trachotomie peut tre ralise sous anesthsie locale.
Anesthsie locale
Lanesthsie locale a pour but dviter toute raction lie la
douleur. Deux zones sont douloureuses : la peau et le corps thyrode.
Plusieurs boutons cutans sont pratiqus : deux mdians (cricode,
rgion sus-sternale), deux latraux ( mi-chemin de la ligne cricode-
manubrium sternal et au niveau des bords antrieurs des muscles
sterno-clido-mastodiens). Lorsque la dissection atteint listhme du
corps thyrode, une nouvelle injection est pratique. Enn, avant
louverture de la trache, et an dviter un violent accs de toux,
une injection intratrachale de 1 2 cm
3
est ncessaire. Dans tous
les cas, la prsence de lanesthsiste est indispensable : il surveille le
malade (monitorage) et il peut loxygner.
Temps chirurgical
Rgles
Lintervention obit aux mme rgles que pour la trachotomie
classique. Cependant, le caractre de lurgence (asphyxie), les
anomalies acquises (antcdents dirradiation) ou congnitales
(anomalie vasculaire, tronc brachiocphalique barrant la trache)
peuvent conduire pratiquer une ouverture trs haute, sous-
cricodienne. Dans ces cas, si la trachotomie doit tre laisse en
place pendant une priode assez longue, il faut reprendre
lintervention pour placer la canule dans une position correcte qui
vite les complications. Cette ncessaire reprise est discute par
certains.
TRACHOTOMIE DE L ENFANT
[12, 19]
Le faible diamtre de la trache, sa mollesse et sa mobilit latrale
rendent lintervention dlicate.
Anesthsie
Le geste chirurgical est presque toujours ralis chez un enfant
intub, soit par une sonde dintubation, soit par un tube
bronchoscopique qui rigidie la trache et limmobilise.
Incision et dissection
Lenfant doit avoir la tte parfaitement immobile en position
mdiane et en hyperextension lgre. Lincision est verticale le plus
souvent. Aprs dissection des plans superciels, plus pais que chez
ladulte, commence la dissection des plans musculaires. Il faut dans
tous les cas rester strictement mdian et pour ce faire viter le
recours aux carteurs qui entranent une latralisation. Ils sont
remplacs par une paire de pinces de type Kocher, qui soulve et
carte chaque plan une fois quil a t repr. Le reprage au doigt
de la trache est indispensable tout au long de la dissection an de
ne pas prendre un axe carotidien pour la trache.
Chez lenfant, listhme thyrodien de petite taille peut tre facilement
refoul vers le haut ou vers le bas.
Ouverture trachale
Comme chez ladulte, elle se fait entre le deuxime et le quatrime
anneau. La rsection trachale est contre-indique. Une incision en
6 Amarrage du volet tra-
chal.
7 Mise en place de la canule de trachotomie.
Techniques chirurgicales Trachotomie 46-430
3
I avec reprage des berges par un l est la plus courante. La
mise en place de la canule obit aux mme rgles que chez ladulte.
On place une canule souple, moins traumatisante que les classiques
canules en argent. Ces canules ne comportent pas de ballonnet et
exigent une hmostase parfaite. Un examen broscopique permet
de vrier que le tube de trachotomie ne dpasse pas la carne.
CANULES DE TRACHOTOMIE
[3]
Le choix de la canule de trachotomie est un facteur essentiel dans
la prvention des stnoses. Lutilisation de nouveaux matriaux et
la ralisation de ballonnets basse pression ont permis une
diminution importante des complications stnosantes.
Types de canules
Selon quil sagit de raliser un court-circuit des voies ariennes, de
permettre une ventilation assiste ou dviter des fausses routes en
cas de dglutition, le choix du modle est diffrent.
Canules ballonnet (g 8)
Le gonement intratrachal du ballonnet assure ltanchit pour
une ventilation assiste. Le risque majeur est que la pression exerce
par le ballonnet sur la paroi trachale soit trop leve, entranant
une ischmie, ou que le gonement soit asymtrique, ce qui dsaxe
la canule et peut provoquer une ulcration ou un granulome de la
paroi.
La ralisation de canules en polychlorure de vinyle (PVC), en
silicone, la mise sur le march de ballonnets basse pression ont
permis de diminuer les accidents traumatiques.
Canules sans ballonnet (g 9)
Ces canules sont utilises lorsque la ventilation assiste nest pas
indispensable et quil ny a aucun risque de fausse route. Chez
ladulte, on utilise le plus souvent une canule avec une chemise
interne. Celle-ci rtrcit un peu le diamtre de la lumire
respiratoire. Lablation en est aise, sans aucun risque, et permet le
nettoyage des scrtions qui viennent souiller la canule sans tre
oblig de pratiquer une dcanulation complte.
Les matriaux utiliss sont multiples ; les plus anciens sont en argent
ou en acrylique rigide. Actuellement, on leur prfre le PVC et la
silicone souple, mieux tolrs par la muqueuse trachale.
Canules fentres (g 10, 11)
Elles sont destines permettre lair de passer par les voies
ariennes suprieures. Lorsquelles sont munies dune soupape, lair
pntre dans la trache linspiration par la canule et passe au
niveau des voies ariennes suprieures lors de lexpiration, ce qui
autorise la phonation. La soupape peut tre obture an de vrier
la bonne permabilit des voies ariennes suprieures.
Le risque majeur de ce type de canule est la formation de
granulomes inammatoires au niveau de la fentre, et tout
particulirement si celle-ci nest pas bien en regard de la lumire
trachale. Ce tissu de granulation peut dailleurs obturer la fentre
et gner la mise en place de la chemise interne.
Les matriaux utiliss sont de mme type que pour les canules non
fentres.
Choix de canules
Chez ladulte
En labsence de ncessit de rendre les voies ariennes tanches, il
faut privilgier les canules avec une chemise interne.
Le calibre doit tre le plus grand possible an dviter les
mouvements du bec de la canule lintrieur de la trache.
La longueur doit tre adapte lanatomie du sujet. Un contrle
broscopique est parfois utile an de vrier quune canule longue
ne traumatise pas la carne ou ne vient pas intuber la bronche
souche droite.
Les variations anatomiques individuelles incitent privilgier les
canules souples dont la courbure sadapte lanatomie des sujets, et
ce dautant que les canules souples ont souvent des collerettes
rglables.
8 Canule ballonnet basse pression.
9 Canule acrylique.
10 Canule parlante en
polychlorure de vinyle
(PVC).
A. Canule fentre +
clapet.
B. Chemise interne.
11 Canule parlante
acrylique.
A. Canule fentre.
B. Chemise interne +
clapet.
C. Mandrin.
46-430 Trachotomie Techniques chirurgicales
4
Chez lenfant (g 12, 13)
Les canules souples en silicone ou en PVC sont utilises de
prfrence aux canules en argent. Du fait du faible diamtre de la
trache, elles ne possdent pas de chemise interne, ce qui implique
une surveillance et des soins de canule trs rguliers.
Trachotomie percutane
Shelden
[18]
, en 1957, fut le premier dcrire une technique de
dilatation progressive de la trache partir dune puncture cutane
et trachale.
Ciaglia
[1]
en 1985, Griggs
[7]
en 1990, Fantoni
[5]
en 1985, reprenant le
principe de la technique de Schelden, apportrent des modications
que les fabricants de dispositifs mdicaux commercialisrent sous la
forme de kits. Toutes ces techniques ont en commun un reprage
cutan des anneaux trachaux, une puncture ou une incision
cutane, une puncture trachale laide dune aiguille monte sur
un cathter, une vrication laide dune seringue de la pntration
trachale, la mise en place dun l dans la trache et
lagrandissement de louverture trachale selon plusieurs
techniques.
TECHNIQUE DE CIAGLIA :
DILATATION PROGRESSIVE (g 14)
Ciaglia ralise une incision cutane verticale et un reprage trachal.
Aprs passage du l guide, les tubes dilatateurs sont utiliss jusqu
ce que le diamtre de louverture trachale permette la mise en place
de la canule qui est alors insre. Un kit prt lemploi est
commercialis par Cook France.
TECHNIQUE DE GRIGGS :
DILATATION PAR FORCEPS (g 15)
Une pince de Kelly, spcialement usine, coulisse le long du l
guide. Louverture de la pince permet de dilater les tissus sous-
cutans et lorice trachal. Une canule monte sur un obturateur
est passe dans la trache. Le l guide et lobturateur sont retirs
lorsque la canule est en place. Un kit est commercialis par Portex
France.
Pour ces deux techniques, lutilisation dun contrle broscopique
au cours de lintervention est devenue la rgle
[15]
. Il permet de
vrier le caractre mdian de la puncture trachale, sa position par
rapport au cricode, labsence de traumatisme de la paroi postrieure
de la trache.
TECHNIQUE DE FANCONI :
TRACHOTOMIE TRANSLARYNGE (g 16)
Comme pour les autres techniques, un l guide est insr dans la
trache. Celui-ci, aprs avoir t repr par le broscope ou un
bronchoscope, est extrioris par la cavit buccale. Une canule de
trachotomie avec dilatateur intgr conique est noue au l guide.
Une traction est exerce sur le l au niveau cervical, un contre-
appui permet dextrioriser le dilatateur conique, un mandrin
obturateur permet de positionner la canule de trachotomie qui est
alors xe.
12 Canule pour enfant :
silicone et polychlorure de
vinyle (PVC).
13 Canule parlante pour
enfant : argent.
14 Trachotomie percutane. Technique par dilatation
progressive : technique de Ciaglia.
*A
*B
*C
*D
Techniques chirurgicales Trachotomie 46-430
5
Incidents et accidents
postopratoires
[6, 16, 20]
PRIODE PRIOPRATOIRE
Au dcours de la trachotomie et dans les 24 premires heures, une
surveillance rapproche est indispensable an de dpister des
complications qui, pour certaines, peuvent mettre en jeu le pronostic
vital.
Hmorragie
Lhmorragie postopratoire est le plus souvent veineuse, le
saignement tant favoris par la toux. Une compression en cas de
trachotomie percutane ou un mchage en cas de trachotomie
15 Trachotomie percutane.
Technique par dilatation for-
ceps : technique de Griggs.
*A
*C
*B
*D
16 Trachotomie percutane. Voie translarynge : technique de Fanconi.
*A
*B
46-430 Trachotomie Techniques chirurgicales
6
chirurgicale est le plus souvent suffisant. En cas dchec, une reprise
chirurgicale pour hmostase est indispensable.
Emphysme sous-cutan cervical
En cas de trachotomie chirurgicale, il est provoqu par une
dissection trop large des tissus cervicaux, associe une fermeture
hermtique. En cas de trachotomie percutane, il peut tre
rvlateur dun faux trajet.
Reprise rapide de la dyspne
Problme mcanique
La canule ne remplit pas sa fonction car elle nest plus en place. Ce
fait nest pas rare chez le sujet obse au cou pais. La canule un peu
courte sest dplace lors des mouvements cervicaux. Le diagnostic
repose sur des signes simples : le patient retrouve sa voix,
laspiration est impossible, lemphysme cutan se dveloppe, la
dyspne se majore. Il faut enlever la canule et la remettre en place
en prenant soin dutiliser une canule plus longue. Cette remise en
place doit se faire dans dexcellentes conditions dclairage an de
visualiser lorice trachal. On peut saider dun broscope qui
permet de voir la lumire trachale et sert de mandrin la canule.
Obturation de la canule
La canule est en place mais elle est obture. Un bouchon est
vraisemblablement responsable de la dyspne. Il peut siger
lintrieur de la canule. Lablation de la canule interne permet de
lever lobstacle. Il peut tre trachal et le diagnostic se fait lors dune
endoscopie travers la canule. Laspiration et la toilette trachale
sont ncessaires.
Pneumothorax
Lorsque tout facteur mcanique a t limin, il faut voquer un
pneumothorax. Celui-ci est plus frquent chez lenfant que chez
ladulte. Son incidence a beaucoup diminu depuis que le geste
chirurgical a t pratiqu sous intubation.
Deux facteurs essentiels sont responsables : une ventilation haute
pression, source de rupture alvolaire, et la dpression mdiastinale
16 (suite) Trachotomie percutane. Voie translarynge : technique de Fanconi.
*C
*D
*E
Techniques chirurgicales Trachotomie 46-430
7
importante lie la dyspne qui favorise la pntration de lair dans
le mdiastin lors de la dissection des plans trachaux. Le diagnostic
repose sur lauscultation pulmonaire et la radiographie ; une
exsufflation est ncessaire.
Dysphagie
Une dysphagie est frquente dans les premires heures. Elle rgresse
rapidement.
En labsence de complication, si le patient est porteur dune canule
ballonnet, celui-ci doit tre rapidement dgon an dviter des
phnomnes ischmiques de la muqueuse trachale, sources de
stnose ultrieure, mais aussi an dviter une compression
sophagienne qui aggrave la dysphagie.
PRIODE POSTOPRATOIRE
Pendant toute la priode o le patient demeure trachotomis, des
complications peuvent se manifester.
Hmorragie
Un saignement artriel rouge doit imprativement faire voquer une
ulcration du tronc artriel brachiocphalique par la canule. Le
diagnostic est voqu sur une expectoration sanglante par la canule
et la constatation de mouvements pulsatiles de cette canule.
Lassociation de ces deux signes est un facteur prmonitoire de
rupture. Il faut viter linondation bronchique par la mise en place
dune sonde ballonnet, et discuter avec le chirurgien vasculaire
dun geste chirurgical prcd dune exploration radiologique.
Reprise de la dyspne
La constatation de troubles respiratoires caractriss par une
dyspne aux deux temps traduit un obstacle trachal. Un bouchon
est souvent responsable de ce phnomne. Plus rarement, la
formation de tissus de granulation vient obstruer le bec de la canule,
ce qui justie une ablation de ces granulations et le changement de
la canule.
Fistule sotrachale
Une toux lors de la dglutition, des pisodes infectieux bronchiques
rptition, font voquer une stule. Cette complication est devenue
rare. Lie une ncrose ischmique de la paroi trachale, elle
apparat chez des sujets qui ont t pendant une longue priode
porteurs dune sonde ballonnet gon. Le diagnostic est conrm
par la trachoscopie et lsophagoscopie. Les stules de petite taille
sont difficiles mettre en vidence. Lutilisation de colorants peut
tre dun appoint certain.
Infection
Pendant toute la dure de la priode o le patient est trachotomis,
des infections bronchiques peuvent apparatre, avec vre et opacit
pulmonaire la radiographie. Des soins rguliers dispenss avec
une asepsie rigoureuse permettent de diminuer la frquence des
infections qui relvent dun traitement antibiotique adapt.
INCIDENCE DES COMPLICATIONS SELON LES
TECHNIQUES UTILISES
P Dulguerov et al ont ralis en 1999 une mta-analyse comparant
les complications des trachotomies chirurgicales et des
trachotomies percutanes
[4]
. Dans la mesure o les groupes taient
htrognes, les conclusions sont trs nuances : les techniques
percutanes nentranent pas moins de complications opratoires et
postopratoires que la technique chirurgicale. Cette mta-analyse a
t complte par les mmes auteurs, par une tude en double
aveugle, comparant nouveau la technique percutane la
trachotomie chirurgicale : que ce soit en priode priopratoire ou
en priode postopratoire, le taux de complications tait plus
important pour les techniques percutanes
[ 9]
. Il sagissait
essentiellement de complications minimes. Dans tous les cas, la
morbidit est trs faible dans les deux techniques.
PL MacCallum
[13]
a ralis une comparaison des techniques
percutanes, chirurgicales et translarynges. Il conclut une plus
grande scurit et un cot moins lev en faveur des techniques
percutanes ou translarynges, ce qui est conrm par M Heik-
kinen
[11]
.
Soins postinterventionnels
Des soins inrmiers prcis, tout particulirement chez lenfant, sont
le meilleur garant de labsence de complication. Louverture de la
trache entrane une modication de la muqueuse trachale
(destruction des cils vibratiles, mtaplasie malpighienne) et une
infection de la trache. Ces deux phnomnes favorisent la
suppuration locale et la stagnation des scrtions, sources de
bouchons trachaux. Les soins locaux visent minimiser les effets
de ces modications.
HUMIDIFICATION
Elle est indispensable. Elle est assure par des arosols rguliers, le
recours ventuel un nez articiel, fourni avec certaines canules,
voire linstillation de srum physiologique.
ORIFICE CUTAN DE LA TRACHOTOMIE
Il est nettoy tous les jours, voire deux fois par jour, an dviter la
macration et la stagnation prioricielle des scrtions.
ASPIRATION TRACHALE
Elle est indispensable. Elle est pratique avec le maximum dasepsie,
en ayant recours des sondes souples, non traumatiques. La
pression daspiration ne doit pas tre trop leve pour viter de
traumatiser la muqueuse.
CHANGEMENT DE CANULE
Il est effectu un rythme variable selon la technique utilise : la
48
e
heure pour la technique chirurgicale, une date plus tardive
pour les autres techniques, environ 7 jours pour la technique
percutane. Le rythme ultrieur de changement est fonction de
limportance des scrtions et des pisodes infectieux. Ce
changement doit tre effectu la premire fois par le chirurgien, dans
de bonnes conditions de visibilit. En cas de difficult, il peut avoir
recours aux artices prcdemment dcrits.
Dcanulation
Celle-ci intervient lorsque tout obstacle sur les voies respiratoires a
t lev et lorsque la ventilation peut tre assure par le patient.
Une canule fentre avec clapet mise en place pendant 24 heures,
permet de sassurer que la canule peut tre enleve. Lablation est
ralise en dbut de journe, ce qui permet une meilleure
surveillance. Un simple pansement sec est plac sur lorice. La
fermeture intervient en quelques jours. Dans les rares cas o il
persiste une stule cutanotrachale, un geste chirurgical ultrieur
permet de fermer cette stule.
Chez lenfant qui a t porteur dune canule pendant de longs mois,
lablation de celle-ci est parfois responsable de syndrome
asphyxique, dit de panique. Il faut prparer lenfant la
dcanulation, grce une canule fentre, et ne parler de panique
que lorsque lon sest assur quil ny a aucun obstacle
laryngotrachal.
46-430 Trachotomie Techniques chirurgicales
8
Stnose post-trachotomie
Cette complication redoutable est devenue moins frquente du fait
des amliorations du matriel, des conditions de soins et du geste
chirurgical mieux matris. Les facteurs responsables sont multiples.
Les principaux sont :
un geste chirurgical mal conduit (ouverture trop haute, source de
ncrose et de stnose cricodienne ; ouverture trop large ou
latralise, source deffondrement des anneaux trachaux) ;
des soins non adapts (aspirations trop frquentes, brutales, avec
des sondes rigides) ;
une canule courbure mal adapte ou ballonnet trop gon.
CIRCONSTANCES D APPARITION
La stnose peut se rvler dans deux circonstances :
elle est dcouverte lors dun examen systmatique laryngo-
tracho-bronchique aprs dcanulation, chez un sujet qui a t
trachotomis pendant une longue priode ;
elle est suspecte lorsque, distance de lablation de la canule, le
sujet prsente une dyspne constante qui saggrave.
ASPECTS ENDOSCOPIQUES
Ils sont varis selon le sige de la stnose. Des associations
stnotiques sont possibles.
Une stnose sous-glottique est secondaire une trachotomie trop
haute qui a entran une ncrose infectieuse du cricode avec
raction inammatoire.
Au niveau trachal, la lsion peut tre sus-canulaire, ralisant un
peron oriciel avec effondrement de lanneau trachal, sous-oriciel
au niveau du bec de la canule entranant souvent une stnose en
virole.
Dans tous ces cas, le sige exact de la stnose et son tendue sont
prciss par lexamen endoscopique, avant tout traitement. Une
nouvelle trachotomie doit tre vite moins dasphyxie, et un
geste chirurgical appropri tel quune rsection-anastomose doit tre
pratiqu rapidement.
Indications : trachotomie
chirurgicale versus trachotomie
percutane
Les progrs de la ranimation, lamlioration de la qualit des
matriels sont lorigine de la diminution importante des
complications de la trachotomie chirurgicale. Ces mmes progrs
ont permis le dveloppement de mthodes de trachotomie non
invasives. Ces deux techniques nentranent actuellement que peu
de complications
[14, 17]
.
Laugmentation de la demande de trachotomie en milieu de
ranimation, la faible disponibilit des quipes chirurgicales, la
ncessit du transport des patients, la facilit dapprentissage font
prfrer la trachotomie percutane qui aurait un cot moins lev
que la trachotomie chirurgicale dans les services de soins intensifs.
La trachotomie chirurgicale garde cependant sa place dans des
indications prcises.
En particulier, la trachotomie percutane ne doit pas tre pratique
en labsence dintubation et sur un patient vigile. La scurit
ventilatoire est la condition essentielle pour pratiquer cette
technique.
Conclusion
La trachotomie chirurgicale est une intervention rgle dont les
complications sont devenues rares. Dans les milieux de ranimation, de
nouvelles techniques (trachotomie percutane) se sont dveloppes. Les
indications de ces deux techniques se sont progressivement prcises.
Elles dpendent cependant de lexprience des quipes et des oprateurs.
Rfrences
[1] Ciaglia P, Firshing R, Syniec C. Elective percutaneous dila-
tational tracheostomy. A new simple bedside procedure.
Preliminary report. Chest 1985 ; 87 : 715-719
[2] Donald PJ. Surgery of the trachea. Tracheotomy. In : Panje
WR, Herbehold C eds. Head and neck surgery. NewYork :
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Indications de latrachotomie chirurgicale
Conditions anatomiques :
enfant ;
tumeur cervicale ;
cicatrice cervicale ;
obsit.
Urgence : dtresse respiratoire aigu.
Patient nonintub.
Techniques chirurgicales Trachotomie 46-430
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