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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN


1. Recursos Humanos.
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
1.1 TODOS LOS SERVICIOS Los especialistas, profesionales,
tecnlogos, tcnicos y auxiliares,
cuentan con el ttulo o certificado
expedido por una institucin
educativa debidamente reconocida
por el Estado. En caso de estudios
en el exterior, cuentan con la
respectiva convalidacin expedida
por el Ministerio de Educacin.
Los auxiliares en las reas de la
salud debern ajustarse a las
denominaciones y perfiles
ocupacionales y de formacin
establecidas en el Decreto 3616 de
2005 o dems normas que lo
adicionen, modifiquen o
sustituyan.






1.2 TODOS LOS SERVICIOS El proceso de seleccin de personal
incluye la verificacin del titulo de
grado de especialista, profesional,
tcnico, tecnlogo y los
certificados de aptitud ocupacional
de auxiliar previo a la vinculacin.

Solicite la relacin de todo el recurso humano
asistencial que preste directamente los
servicios a los usuarios en la entidad
independientemente del tipo de vinculacin.
Solicite las hojas de vida del personal
relacionado en el listado.
Verifique que todo el personal de la relacin
cuente con hoja de vida.
Verifique que en las hojas de vida se cuente
con los ttulos de grado de especialista,
profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de
aptitud ocupacional de auxiliar, segn el cargo
para que fue vinculado.
Verifique que los profesionales, especialistas,
tcnicos, tecnlogos y auxiliares asistenciales
cuentan con el ttulo formal expedido por una
institucin educativa que se encuentre en los
listados de las instituciones reconocidas por el
Estado para la expedicin del ttulo que se
verifica. Si el ttulo es expedido por una
institucin educativa por fuera de Colombia,
verifique que el ttulo cuente con la respectiva
convalidacin por el Ministerio de Educacin.
Si el nmero de personas de la relacin del
personal asistencia es mayor a 100 solicite al
menos el 10% de las hojas de vida de cada
uno de los siguientes tipos de profesional:
Mdicos (Generales y especialistas)
Enfermeras profesionales.
Auxiliares de enfermera.
Con formato: Numeracin y
vietas
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
1.3 TODOS LOS SERVICIOS Los profesionales de salud cumplen
con los requisitos legales de
formacin y entrenamiento en las
profesiones, especialidades
formalmente reconocidas por el
Estado, en el mbito de los
servicios ofrecidos. La tabla detalle
por servicio del estndar identifica
los perfiles de recurso humano
exigido para los servicios. Adems
del requisito mnimo exigido, se
podr contar con el recurso
humano adicional que la institucin
considere segn la naturaleza del o
de los servicios.

1.4 TODOS LOS SERVICIOS El nmero de especialistas,
profesionales, tecnlogos, tcnicos
y auxiliares asistenciales del
recurso humano exigido en la tabla
de detalle por servicios sern
definidos obligatoriamente por
cada prestador de servicios de
salud de acuerdo con la capacidad
instalada y la demanda de atencin
para cada uno de los servicios
registrados.

Otros profesionales (Odontlogos,
bacterilogos, instrumentadoras, siclogos,
terapeutas, entre otras). Si en alguna de las
hojas de vida revisadas se incumple con alguno
de los requisitos para el ejercicio de la
profesin u oficio, revise el total de las hojas de
vida. Con el listado de servicios declarado por
la entidad y la relacin de personal entregada
por la institucin, verifique que la entidad
cuenta con el recurso humano asistencial y el
respectivo entrenamiento exigido para cada
servicio definido en las tablas de detalle por
servicio de este estndar.
Interrogue sobre las actividades docente
asistenciales que se realizan en la entidad
- Profesiones u oficios que realizan prcticas
de pregrado o postgrado con atencin directa
a los pacientes.
- reas de la institucin en donde se realizan
stas prcticas.
- Mecanismos de supervisin de profesionales
legalmente autorizados para prestar los
servicios.
Verifique en historias clnicas al azar, que las
conductas que se adopten por personal en
entrenamiento sean siempre supervisadas.
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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
1.5 TODOS LOS SERVICIOS Se cuenta con procedimientos para
la supervisin de personal en
entrenamiento, por parte de
recurso humano debidamente
autorizado para prestar servicios
de salud. Los procedimientos
incluyen mecanismos de control
para su cumplimiento, conforme al
Acuerdo 003 de 2003 del Concejo
Nacional Para el Desarrollo de los
Recursos Humanos, y las dems
normas que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan.
El personal en entrenamiento debe
provenir de un programa
acadmico debidamente aprobado
por el Estado.







1.6 TODOS LOS SERVICIOS Para efecto de los proceso de
supervisin de personal en
entrenamiento ejecutados dentro
del marco de convenios docente
asistenciales, debe existir un
vnculo formal entre el supervisor y
la entidad prestadora de servicios
de salud. La supervisin deber
ser realizada de manera
permanente.

Solicite el documento que establezca el
procedimiento definido por el prestador para la
seleccin de recurso humano asistencial y
verifique que incluye la verificacin de los
ttulos de grado de especialista, profesional,
tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud
ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin.
Solicite el documento que define el
procedimiento de identificacin del personal
que ingresa a la institucin y verifique que
incluye la clasificacin en personal autorizado
para el ejercicio de la profesin u oficio, el
personal en entrenamiento y los visitantes.
Verifique que los servicios de vigilancia
cumplen con los procedimientos definidos de
identificacin.
Durante la revisin de documentos y el
recorrido, utilice el formulario de verificacin y
registre el resultado de la verificacin para
cada estndar criterio y detalle por servicio
segn lo descrito en las instrucciones
generales. En caso de incumplimiento anote
con precisin el nombre y la identificacin de la
persona que no cumple con el estndar y si su
ausencia condiciona el funcionamiento de un
rea o servicio del prestador identificndola.
Durante la visita a las reas asistenciales
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la profesin u oficio.
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1.7 TODOS LOS SERVICIOS Todo el recurso humano expuesto
a radiaciones ionizantes, excepto
los correspondientes a servicios de
profesional independiente de
odontologa, deben tener carn de
radioproteccin y dosmetro en la
categora respectiva, expedido por
la entidad correspondiente.


1.8 TODOS LOS SERVICIOS Las hojas de vida del recurso
humano contratado, deben estar
centralizadas en la oficina de
personal de la IPS o en lugares
especializados de archivo que
garanticen su custodia. De igual
manera, en cada sede se deben
tener copias de las hojas de vida
del personal que labora en ella o
contar con un mecanismo que les
permita garantizar el acceso a
stas.

1.9 TODOS LOS SERVICIOS Para hospitalizacin psiquitrica,
no aplican los estndares de
hospitalizacin.

1.10 HOSPITALIZACIN DE
BAJA COMPLEJIDAD
Mdico general, enfermera
profesional, auxiliar en enfermera.
Pueden ser compartidos con otros
servicios siempre y cuando el otro
servicio no requiera exclusividad o
permanencia.

verifique que el recurso humano que se
encuentre presente, est incluido en el listado
suministrado inicialmente de personal vinculado
a la institucin.

Los cursos de proteccin y seguridad
radiolgica en la aplicacin de los rayos X
debern ser avalados por las Secretaras
Departamental o Distrital de Salud y los cursos
de proteccin y seguridad radiolgica en la
aplicacin de fuentes radiactivas debern ser
avalados por el Ministerio de Minas y Energa o
la entidad designada por este Ministerio para tal
fin.
Los consultorios odontolgicos con servicio de
radiografa dental, debern tener vigilancia
radiolgica mediante dosimetra personal, con
lectura de periodicidad mnima bimensual.
Los auxiliares en las reas de la salud debern
ajustarse a las denominaciones y perfiles
ocupacionales y de formacin establecidas en el
Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo
adicionen, modifiquen o sustituyan.

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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
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Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
1.11 HOSPITALIZACIN,
MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
Por cada especialidad ofrecida,
debe haber un mdico especialista
o subespecialista de disponibilidad
quien ser el responsable del
paciente. El control hospitalario y
la monitorizacin del paciente,
puede ser realizado por mdico
general permanente. Enfermera
profesional y auxiliar en
enfermera permanentes.
En hospitalizacin peditrica de
alta complejidad, debe contar con
pediatra presencial, que puede
estar compartido con otros
servicios, salvo que el otro servicio
especifique lo contrario.

1.12 CUIDADO INTERMEDIO
PEDITRICO.
Especialista en pediatra. El control
hospitalario puede ser realizado
por mdico general con
entrenamiento certificado en
cuidado intensivo, presencial
asignado de manera que haya
cubrimiento las 24 horas.
Enfermera profesional, auxiliares
de enfermera presenciales,
asignados de manera que haya
cubrimiento las 24 horas.
Disponibilidad de terapeuta
respiratoria o fisioterapeuta y
nutricionista. Todo el personal
mencionado debe contar con
entrenamiento certificado
especfico en el rea.

1.13 CUIDADO INTENSIVO
PEDITRICO, CUIDADO
Mdicos especialistas en pediatra
o especialista en medicina crtica y

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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
INTERMEDIO
NEONATAL, CUIDADO
INTENSIVO NEONATAL
cuidado intensivo peditrico,
enfermera profesional y auxiliar en
enfermera presenciales, asignados
de manera que haya cubrimiento
las 24 horas del da. Disponibilidad
de terapeuta respiratoria o
fisioterapeuta y nutricionista. Todo
el personal mencionado debe
contar con entrenamiento
certificado especfico en el rea.
Si se cuenta con un solo ambiente
para neonatos y pediatra
(separado por divisiones), se
puede compartir el pediatra. Si los
servicios estn separados de piso,
no.
1.14 CUIDADO INTERMDIO
ADULTOS, CUIDADO
INTENSIVO-ADULTO
Especialista en cuidado intensivo,
ciruga general, anestesia o
medicina interna y ser
responsable del paciente,
presencial asignado de manera que
haya cubrimiento las 24 horas.
En cuidado intermedio,
disponibilidad por especialista. El
control hospitalario podr ser
realizado por el mdico general
con entrenamiento certificado en el
rea.
Enfermera profesional con
especializacin estudios de
postgrado o experiencia
demostrada en cuidado critico y
auxiliares de enfermera,
presenciales asignados de manera
que haya cubrimiento las 24 horas.



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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Disponibilidad de Terapeuta
Respiratoria o fisioterapeuta. Todo
el personal mencionado debe
contar con entrenamiento
certificado especfico en el rea.
1.15 UNIDAD DE QUEMADOS
ADULTO Y PEDIATRICO
Especialista en ciruga plstica y
medicina interna o anestesia. El
control hospitalario puede ser
realizado por mdico general con
entrenamiento certificado en
manejo de quemados, presencial
asignado de manera que haya
cubrimiento las 24 horas.
Enfermera profesional con estudios
de postgrado o entrenamiento
certificado en manejo de
quemados y auxiliares de
enfermera, presenciales asignados
de manera que haya cubrimiento
las 24 horas. Disponibilidad de
Terapeuta Respiratoria o
fisioterapeuta y Pediatra si se
maneja pacientes peditricos.
Todo el personal mencionado debe
contar con entrenamiento
certificado especfico en el rea.

1.16 UNIDAD DE CUIDADO
AGUDO E INTERMEDIO
EN SALUD MENTAL O
PSIQUIATRIA
Mdico psiquiatra, de
disponibilidad, enfermera
profesional, auxiliar en enfermera
presenciales, el control hospitalario
debe ser realizado por Mdico
Psiquiatra en donde exista
disponibilidad, en caso contrario
puede ser realizado por mdico
general con entrenamiento

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
certificado, presencial 24 horas. El
personal debe tener entrenamiento
certificado en el rea de salud
mental.
1.17 HOSPITALIZACIN EN
UNIDADES DE SALUD
MENTAL O PSIQUIATRIA
Mdico psiquiatra, de
disponibilidad, enfermera
profesional, auxiliar en enfermera,
psiclogo, trabajador social,
terapeuta ocupacional. Pueden ser
compartidos con otros servicios
siempre y cuando el otro servicio
no requiera exclusividad o
permanencia (esta observacin
aplica para las unidades de salud
mental insertas en hospitales
generales). El control hospitalario
debe ser realizado por Mdico
Psiquiatra en donde exista
disponibilidad, en caso contrario
puede ser realizado por mdico
general con entrenamiento
certificado, presencial 24 horas. El
personal debe tener entrenamiento
certificado en el rea de salud
mental.

1.18 SERVICIOS
QUIRRGICOS
En rea quirrgica: Enfermera
profesional, auxiliar en enfermera,
mdico anestesilogo quin podr
tener a su cargo residentes en el
rea y realizar supervisin
permanente para cada
procedimiento que requiera de
alguna tcnica anestsica exclusiva
del mbito de la anestesiologa,
slo har un procedimiento a la

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
vez, ser el responsable del acto
anestsico y estar presente todo
el tiempo en la sala de ciruga.
1.19 SERVICIOS
QUIRRGICOS DE BAJA
COMPLEJIDAD
Mdico general. Para los
procedimientos anestsicos se
sujetar a lo establecido en la Ley
6 de 1991 y dems normas
reglamentarias En el sentido de
que solo se podrn practicar
procedimientos anestsicos por
parte de mdico general en casos
de urgencia y en casos no
remisibles debido a la condicin
clnica del paciente o a limitaciones
de acceso geogrfico, pero siempre
que medie la ausencia de un
mdico anestesilogo. Los mdicos
que estn cumpliendo con el
servicio social obligatorio solo
podrn suministrar anestesia en
casos de urgencia vital. Los
mdicos no especializados en
anestesiologa y reanimacin y los
profesionales de odontologa,
podrn practicar procedimientos
anestsicos como la anestesia local
o regional, en los casos propios de
su ejercicio profesional ordinario y
habitual que no impliquen riesgo
grave para la salud del paciente.
En sala de recuperacin se debe
contar con enfermera jefe y
auxiliar en enfermera
permanentes, y disponibilidad del
mdico responsable del acto

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
anestsico y del quirrgico.
1.20 SERVICIOS
QUIRRGICOS DE
MEDIANA Y DE ALTA
COMLEJIDAD
Mdicos especialistas o
subespecialistas, segn los
servicios que ofrece la institucin,
instrumentadora y auxiliar en
enfermera.
En sala de recuperacin se debe
contar con enfermera jefe y
auxiliar en enfermera
permanentes. Anestesilogo de
disponibilidad o residente de
anestesia bajo supervisin por
anestesilogo para cada
procedimiento que requiera de
alguna tcnica anestsica exclusiva
del mbito de la anestesiologa
quien slo har un procedimiento a
la vez. Disponibilidad del
responsable del acto quirrgico.

1.21 SERVICIO DE
TRASPLANTE RENAL

Adems de los requisitos de
recurso humano de servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Nefrlogo, primer cirujano general
o urlogo, segundo cirujano
general o urlogo: Entrenamiento
formal en trasplante renal por
Institucin de Educacin Superior
nacional o Universidad extranjera o
entrenamiento o experiencia
certificada.
Mdico, instrumentador o
enfermero con entrenamiento
certificado en perfusin para
trasplante renal.
Los especialistas y subespecialistas deben residir
en la misma ciudad en donde realizan los
procedimientos de trasplante ( lo anterior no aplica
para el rescate del rgano)
El cirujano de trasplante no podr tener
simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
en mas de una institucin.
La experiencia y entrenamiento se verificar segn
los criterios de anexo tcnico dos.

1.22 SERVICIO DE Adems de los requisitos de Los especialistas y subespecialistas deben residir
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la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
TRASPLANTE HIGADO

recurso humano de servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Gastroenterlogo o hepatlogo,
primer cirujano general, segundo
cirujano general y anestesilogo:
Entrenamiento formal en
trasplante de hgado por
Institucin de Educacin Superior
nacional o Universidad extranjera o
entrenamiento o experiencia
certificada
Mdico, instrumentador o
enfermero con entrenamiento
certificado en perfusin para
trasplante de hgado.
en la misma ciudad en donde realizan los
procedimientos de trasplante ( lo anterior no aplica
para el rescate del rgano)
El cirujano de trasplante no podr tener
simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
en mas de una institucin.
La experiencia y entrenamiento se verificar segn
los criterios de anexo tcnico dos.

1.23 SERVICIO DE
TRASPLANTE CARDIACO

Adems de los requisitos de
recurso humano de servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Cardilogo, primer cirujano
cardiovascular, segundo cirujano
cardiovascular y anestesilogo:
Entrenamiento formal en
trasplante cardiaco por Institucin
de Educacin Superior nacional o
Universidad extrajera.
Mdico, instrumentador o
enfermero con entrenamiento
certificado en perfusin para
trasplante cardiaco.
Los especialistas y subespecialistas deben residir
en la misma ciudad en donde realizan los
procedimientos de trasplante ( lo anterior no aplica
para el rescate del rgano)
El cirujano de trasplante no podr tener
simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
en mas de una institucin.
La experiencia y entrenamiento se verificar segn
los criterios de anexo tcnico dos.

1.24 SERVICIO DE
TRASPLANTE DE
PULMN

Adems de los requisitos de
recurso humano de servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Neumlogo, cirujano
cardiovascular, Cirujano de trax y
anestesilogo: Entrenamiento
Los especialistas y subespecialistas deben residir
en la misma ciudad en donde realizan los
procedimientos de trasplante, ( lo anterior no
aplica para el rescate del rgano)
El cirujano de trasplante no podrn tener
simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
formal en trasplante de pulmn
por Institucin de Educacin
Superior nacional o Universidad
extranjera o entrenamiento o
experiencia certificada.
Mdico, instrumentador o
enfermero con entrenamiento
certificado en perfusin para
trasplante de pulmn.
en mas de una institucin.
La experiencia y entrenamiento se verificar segn
los criterios de anexo tcnico dos.
1.25 SERVICIO DE
TRASPLANTE DE
PANCREAS O RIN -
PANCREAS

Adems de los requisitos de
recurso humano de servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Nefrlogo y cirujano general:
Entrenamiento formal en
trasplante de pncreas o rin
pncreas por Institucin de
Educacin Superior nacional o
Universidad extranjera o
entrenamiento o experiencia
certificada.
Mdico, instrumentador o
enfermero con entrenamiento
certificado en perfusin para
trasplante de pncreas.
Los especialistas y subespecialistas deben residir
en la misma ciudad en donde realizan los
procedimientos de trasplante, ( lo anterior no
aplica para el rescate del rgano)
El cirujano de trasplante no podrn tener
simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
en mas de una institucin.
La experiencia y entrenamiento se verificar segn
los criterios de anexo tcnico de trasplantes.
1.26 SERVICIO DE
TRASPLANTE DE
CORNEAS
Adems de los requisitos de
recurso humano de servicios
quirrgicos de recurso humano de
mediana y de alta complejidad.
Oftalmlogo: Con entrenamiento o
experiencia certificada o
entrenamiento formal por
Institucin de Educacin Superior
nacional o Universidad extranjera
en ciruga del segmento anterior
del ojo y trasplante de crneas.
Los especialistas y subespecialistas deben residir
en la misma ciudad en donde realizan los
procedimientos de trasplante, ( lo anterior no
aplica para el rescate del rgano)
El cirujano de trasplante no podrn tener
simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
en mas de una institucin.
La experiencia y entrenamiento se verificar segn
los criterios de anexo tcnico de trasplantes.
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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
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la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
1.27 SERVICIO DE
TRASPLANTE DE
MDULA SEA O
CLULAS MDRES
HEMATOPOYETICAS DE
SANGRE PERIFERICA
Adems de los requisitos de
recurso humano de servicios
quirrgicos y de hospitalizacin de
alta complejidad.
Mdico Hematlogo, onclogo
clnico o hematoonclogo con
entrenamiento formal por
Institucin de Educacin Superior
nacional o Universidad extranjera o
entrenamiento o experiencia
certificada
Enfermera con entrenamiento o
experiencia certificada
Para trasplante peditrico debe
contar con pediatra con
subespecialidad en hematologa,
oncologa clnica o hematoonclogo
con entrenamiento o experiencia
en trasplante de mdula sea o de
clulas hematopoyticas de sangre
perifrica o entrenamiento formal
por Institucin de Educacin
Superior nacional o extranjera.
Los especialistas y subespecialistas deben residir
en la misma ciudad en donde realizan los
procedimientos de trasplante, ( lo anterior no
aplica para el rescate del rgano)
El cirujano de trasplante no podr tener
simultaneidad de turnos para rescate y/o implante
en ms de una institucin.

1.28 SERVICIO DE IMPLANTE
DE TEJIDO OSEO
En casos de odontologa;
Odontlogo.
Adems de los requisitos del
servicios quirrgicos de recurso
humano de mediana y de alta
complejidad.
Mdicos especialistas o
subespecialistas, segn la
patologa y el uso del implante.


1.29 SERVICIO DE IMPLANTE
DE PIEL
Adems de los requisitos del
servicio quirrgico de recurso
humano de mediana y de alta

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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
complejidad.
Mdicos especialistas o
subespecialistas, segn la
patologa y el uso del implante.
1.30 SERVICIO DE IMPLANTE
DE VALVULAS
CARDIACAS
Adems de los requisitos del
servicios quirrgicos de alta
complejidad.
Cardilogo, cirujano
cardiovascular: con entrenamiento
o experiencia certificada o
entrenamiento formal por
Institucin de Educacin Superior
nacional o extranjera en implante
de vlvulas cardiacas.
Los especialistas y subespecialistas deben residir
en la misma ciudad en donde realizan los
procedimientos de trasplante.
1.31 SERVICIOS
OBSTTRICOS BAJA
COMPLEJIDAD
Mdico general y auxiliar en
enfermera.

1.32 SERVICIOS
OBSTTRICOS DE
MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
Especialista en obstetricia,
presencial y en pediatra de
disponibilidad para mediana
complejidad y presencial para alta
complejidad. El control hospitalario
puede hacerlo el mdico general
quien deber ser permanente en el
servicio.
Enfermera profesional
permanente.

1.33 ESTERILIZACIN Instrumentador o enfermera
profesional o auxiliar en
enfermera, esta ltima para
aquellos lugares en que no se
pueda contar con el personal
profesional.

1.34 ALIMENTACIN,
LACTARIO
Nutricionista - dietista en servicios
hospitalarios de mediana y alta

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
complejidad.
1.35 LACTARIO BAJA
COMPLEJIDAD
Auxiliar en enfermera con
entrenamiento especfico en el
rea.

1.36 SERVICIO DE
TRANSFUSIN
SANGUINEA
Bacterilogo exclusivo para este
servicio, todo el personal
asistencial (a excepcin del
bacterilogo) debe tener
entrenamiento certificado en
servicio de transfusin. Si la IPS
cuenta con Laboratorio Clnico y es
de baja complejidad, el
bacterilogo podr compartirlo con
este servicio.

1.37 SERVICIO
FARMACUTICO BAJA
COMPLEJIDAD
Qumico farmacutico o tecnlogo
en regencia de farmacia, en casos
de no haber disponibilidad de estos
profesionales se podr contar con
auxiliar en servicio farmacutico.
El personal ser de carcter
presencial para instituciones
hospitalarias.
Para instituciones ambulatorias:
Tecnlogo en regencia de farmacia
o auxiliar en servicio farmacutico
de carcter presencial.

1.38 SERVICIO
FARMACUTICO
MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
Hospitalario: Qumico
farmacutico de carcter
presencial.
Ambulatorio: Qumico farmacutico
de disponibilidad, quien ser el
responsable de la prestacin del
servicio y podr dirigir hasta cinco
servicios farmacuticos dentro de
la red de su institucin, siempre

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
que en cada servicio de la red
exista un tecnlogo en regencia de
farmacia y auxiliares de servicio
farmacutico, de carcter
presencial.
1.39 CONSULTA MDICA
GENERAL
Mdico general.
1.40 CONSULTA DE
ESPECIALIDADES
MDICAS
Mdico especialista o
subespecialista, respectivo de
programas o ttulos autorizados
por el Ministerio de Educacin.

1.41 CONSULTA MDICA EN
SALUD OCUPACIONAL O
MEDICINA DEL TRABAJO
Y OTRAS PROFESIONES
DE LA SALUD
ESPECIALISTAS EN
SALUD OCUPACIONAL
Mdico con postgrado en salud
ocupacional o medicina del trabajo
u otro Profesional de la salud
especialista en salud ocupacional

1.42 CIRUGA ONCOLGICA Especialista en ciruga oncolgica o
Mdico con especialidad quirrgica
y segunda especialidad en una de
las ramas de la ciruga oncolgica.
En los casos de atencin
oncolgica quirrgica en pediatra,
preferentemente Mdico
especialista en ciruga oncolgica
peditrica.

1.43 CIRUGA ONCOLGICA
PEDIATRICA
Mdico especialista en ciruga
peditrica preferentemente en
oncolgica peditrica.

1.44 ONCOLOGA
PEDITRICA
Especialista en Oncologa
Peditrica u Oncohematologa
Peditrica. Todo el personal
asistencial debe tener
entrenamiento certificado en

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Oncologa Peditrica u
oncohematologa.
1.45 ONCOLOGA CLNICA Especialista en Oncologa, que
incluye a Hematlogos Clnicos,
Hemato-onclogos.
Si se presta el servicio de
administracin de agentes
quimioterpicos, citotxicos,
citostticos, biomoduladores,
terapias biolgicas etc., se debe
contar con:
Enfermera Oncloga o con
entrenamiento certificado en el
rea, Qumico farmacutico con
entrenamiento certificado en el
rea.

1.46 CONSULTA DE
ODONTOLOGA
GENERAL
Odontlogo. Si toma radiografa
odontolgica especializada
(panormica y digital) deber
contar con entrenamiento
certificado.
Si cuenta con auxiliar y es el
responsable de la toma de
radiografa odontolgica este
tambin deber contar con
entrenamiento certificado.

1.47 CONSULTA DE
ESPECIALIDADES
ODONTOLGICAS
Odontlogo especialista o
subespecialista respectivo de
programas o ttulos autorizados
por el Ministerio de Educacin. Si
toma la radiografa odontolgica
especializada (panormicas y
digital) este deber contar con
entrenamiento certificado en el
tema.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Si cuenta con auxiliar y es el
responsable de la toma de
radiografa odontolgica este
deber contar con entrenamiento
certificado.
1.48 HIGIENE ORAL Odontlogo o higienista oral, ste
ltimo bajo la supervisin del
odontlogo.
Los auxiliares en las reas de la salud debern
ajustarse a las denominaciones y perfiles
ocupacionales y de formacin establecidas en el
Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo
adicionen, modifiquen o sustituyan.

1.49 CONSULTA DE
ENFERMERA
Enfermera profesional.
1.50 CONSULTA DE
SICOLOGA
Siclogo.
1.51 CONSULTA DE
OPTOMETRA
Optmetra.
1.52 NUTRICIN Y
DIETTICA
Nutricionista dietista.
1.53 URGENCIAS BAJA
COMPLEJIDAD
Mdico general, auxiliar en
enfermera, permanentes.

1.54 URGENCIAS DE ALTA Y
MEDIANA
COMPLEJIDAD
Mdico Especialista. Permanente en
alta complejidad.
En mediana complejidad, Mdico
general o mdico especialista en
medicina de urgencias permanente.
En alta y mediana complejidad,
enfermera profesional, auxiliar en
enfermera. Permanentes.
Mdicos especialistas o
Subespecialistas en las
especialidades o subespecialidades
ofrecidas, que podrn estar de
disponibilidad.

Mdico especialista, preferiblemente en medicina
de urgencias o especialidades bsicas como,
ciruga, anestesiologa, internista, pediatra, gineco-
obstetra, ortopedista.

El entrenamiento certificado se verificar con el
plan de educacin continuada en caso de ser
otorgado por la misma institucin o por una
institucin no educativa.

Los auxiliares en las reas de en laboratorio clnico,
debern ajustarse a las denominaciones y perfiles
ocupacionales y de formacin establecidas en el
Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Los mdicos generales que se
desempeen en urgencias de
mediana complejidad debern
contar con entrenamiento
certificado en soporte vital
avanzado de mnimo 48 horas.

Todo el personal mencionado
excepto el mdico, debe contar
con entrenamiento certificado en
soporte vital bsico de mnimo 20
horas.
adicionen, modifiquen o sustituyan.


Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico
No. 2.

Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo
tcnico No. 2.

1.55 URGENCIAS EN SALUD
MENTAL O PSIQUIATRIA
Mdico psiquiatra 24 horas,
enfermera profesional, auxiliar en
enfermera.

1.56 TOMA DE MUESTRAS DE
LABORATORIO CLNICO
Bacterilogo. Adems podrn
contar con auxiliar(es) en
laboratorio clnico, siempre bajo la
supervisin del Bacterilogo, quien
ser el responsable de todas las
actividades que se lleven a cabo en
el servicio de toma de muestras.
En aquellos lugares donde se
demuestre no tener acceso a este
recurso humano podrn realizarlo
auxiliares de enfermera con
entrenamiento certificado.
En los servicios de profesionales
independientes, el bacterilogo,
debe garantizar contrato(s) con
uno o varios laboratorios para
procesar los exmenes.






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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
1.57 LABORATORIO CLNICO
BAJA, MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
Bacterilogo o Mdico; ste ltimo,
con especializacin en patologa
clnica, o en una de las reas del
laboratorio clnico. Adems podrn
contar con personal profesional del
rea de la salud, con formacin
reglamentada, autorizada para
ejercer actividades relacionadas
con el laboratorio clnico y con
auxiliar(es) de laboratorio clnico.
Los siguientes profesionales que pueden ejercer
actividades relacionadas con el laboratorio clnico
son: Bacterilogo, microbilogo, qumico, mdico
con postgrado en alguna de las reas del
laboratorio clnico, y cualquier otro profesional de la
salud que est comprobado y autorizado por ley,
para ejercer dichas actividades.
1.58 LABORATORIO CLNICO
ALTA COMPLEJIDAD
Adems de lo anterior, si el
laboratorio ofrece servicios
especializados en algn rea
deber contar con bacterilogos
especializados o con
entrenamiento certificado en el
rea. Si el laboratorio ofrece el
servicio de gentica molecular,
adems de lo anterior, debe contar
con recurso humano entrenado o
especializado en el rea de
inmunogentica; Especficamente
para trasplante, debe contar con
experiencia certificada en el
manejo de sistemas de genes
ligados codominantes.
Los siguientes profesionales que pueden ejercer
actividades relacionadas con el laboratorio clnico
son: Bacterilogo, microbilogo, qumico, mdico
con postgrado en alguna de las reas del
laboratorio clnico, y cualquier otro profesional de la
salud que est comprobado y autorizado por ley,
para ejercer dichas actividades.
1.59 TOMA DE MUESTRAS DE
CITOLOGAS CERVICO-
UTERINAS.
Mdico general o enfermera o
bacterilogo o citohistotecnlogo.
Todo el personal involucrado en la
toma de citologa debe recibir
capacitacin y tener entrenamiento
certificado especfico. En aquellos
lugares donde se demuestre no
tener acceso a este recurso
humano podrn realizarlo

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
auxiliares de enfermera con
entrenamiento certificado.
1.60 LABORATORIO DE
CITOLOGAS CERVICO-
UTERINAS
Mdico especialista en patologa o
citotecnlogo o citohistotecnlogo.
Si la lectura de citologas es
realizada por citotecnlogo o
citohistotecnlogo, siempre se
debe contar con la supervisin de
un patlogo quien har el control
de calidad.
El control de calidad externo se
realizar solo para eventos de
inters en salud pblica y debe
estar a cargo de un laboratorio de
salud pblica.

1.61 LABORATORIO DE
PATOLOGA
Mdico especialista en patologa.
Puede contar con histotecnlogo o
citohistotecnlogo.

1.62 LABORATORIO DE
HISTOTECNOLOGA
Mdico especialista en patologa o
citohistotecnlogo.

1.63 VACUNACIN Mdico o enfermera, como
responsable del servicio. Podrn
contar con personal auxiliar en
enfermera o promotores de salud,
los cuales deben tener
entrenamiento especfico en el
Programa Ampliado de
Inmunizaciones PAI certificado por
la direccin territorial o por otra
institucin o por profesional de
enfermera o mdico con
experiencia en el tema.




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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
1.64 RADIOLOGA E
IMGENES
DIAGNSTICAS BAJA
COMPLEJIDAD
Tcnico en Radiologa, con
supervisin por especialista en
Radiologa. Esta supervisin
implica un proceso de asesora de
un mdico especialista en
radiologa, con el propsito que el
servicio desarrolle adecuadamente
las acciones sobre radioproteccin;
no implica la supervisin de cada
procedimiento radiolgico, ni la
presencia permanente del
radilogo. La supervisin se puede
demostrar mediante la certificacin
de la visita del radilogo y el
cumplimiento de las
recomendaciones emitidas por l.
Si se ofrece el servicio de lectura
de los resultados de los exmenes,
solamente ser realizado por el
especialista en radiologa.


1.65 RADIOLOGA, MEDIANA
Y ALTA COMPLEJIDAD
Especialista en radiologa,
presencial siempre que se
practiquen procedimientos
invasivos o apliquen medios de
contraste. Si se ofrece el servicio
de lectura de los resultados de los
exmenes, solamente ser
realizado por el especialista en
radiologa.


1.66 ULTRASONIDO Especialista en radiologa o
aquellos mdicos especialista que
en su pnsum o formacin
acadmica hayan adquirido los

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
conocimientos del manejo e
interpretacin del ultrasonido para
establecer el diagnstico de las
enfermedades inherentes a sus
especialidades, para lo cual
debern acreditar el respectivo
certificado de institucin
legalmente facultada de acuerdo
con la Ley 657 de 2001 o las
dems normas que lo modifiquen
adicionen o sustituyan.
Podrn contar con mdicos en
entrenamiento en radiologa.
1.67 MEDICINA NUCLEAR Mdico especialista en medicina
nuclear.
Tecnlogo en medicina nuclear. El
personal que a la fecha de
expedicin de la norma se
encuentre desempendose como
tecnlogo en medicina nuclear y
requiera demostrar su condicin de
tecnlogos en medicina nuclear,
contar con 4 aos para certificar
su ttulo formal.
Todo el personal que maneje
material radiactivo, debe tener
carnt de proteccin radiolgica
para el manejo de material
radiactivo vigente, expedido por
Ministerio de Minas y Energa o la
entidad por ste designada para
tal fin.
Todo prestador que maneje
material radiactivo deber contar
con la licencia correspondiente

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
expedida por Ministerio de Minas y
Energa o la entidad por ste
designada para tal fin.
Si tiene Radio farmacia: Qumico
farmacutico con capacitacin en
radio farmacia.
La institucin debe contar con una
persona responsable de proteccin
radiolgica debidamente
autorizado como tal por la
Autoridad Reguladora Nuclear.
1.68 RADIOTERAPIA Mdico especialista en
radioterapia.
Tecnlogo en radioterapia: El
personal que a la fecha de
expedicin de la norma se
encuentre vinculado a una IPS y se
desempee como tal y requiera
demostrar su condicin de
tecnlogo en radioterapia, contar
con 4 aos para certificar su titulo
formal (ver en definiciones anexo
tcnico dos). Fsico-Mdico quien
realizar la dosimetra y control
de calidad (ver en definiciones
anexo tcnico dos). Los
profesionales que a la fecha de
expedicin de la norma se
desempeen en una IPS como
fsico-mdico, y requieran
demostrar su condicin de fsico-
mdico (anexo tcnico dos),
contarn con 4 aos para certificar
su ttulo formal.
La institucin debe contar con una
Tecnlogo en radioterapia: Ser vlida entre otros
programas equivalentes la capacitacin que
imparta el SENA. Se pedir soporte de haber
iniciado estudio.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
persona responsable de proteccin
radiolgica (podr ser el mismo
fsico- mdico o un profesional
especialista en proteccin
radiolgica).
Cuando la IPS cuente con
acelerador lineal o braquiterapia de
alta tasa de dosis todo el recurso
humano responsable deber estar
presente durante la realizacin de
los respectivos procedimientos.
1.69 TOMA E
INTERPRETACION DE
RADIOGRAFIAS EN
SERVICIOS
ODONTOLOGICOS
La toma podr realizarse por el
odontlogo o tcnico en radiologa
o auxiliar en odontologa o auxiliar
en salud oral. La interpretacin
deber realizarse nicamente por
el odontlogo.

1.70 UROLOGA Mdico especialista en urologa.
1.71 NEUMOLOGA
FIBROBRONCOSCOPIA

Neumlogo o especialista en
medicina interna, ciruga de trax
o ciruga general que demuestren
bajo certificacin a excepcin del
neumlogo haber recibido
entrenamiento en
fibrobroncoscopia, ya sea dentro
de su entrenamiento como
especialistas o haber cursado un
ao en Institucin de Educacin
Superior nacional o extranjera.


1.72 NEUMOLOGA
LABORATORIO DE
FUNCION PULMONAR
Mdico Neumlogo como
responsable del laboratorio de
funcin pulmonar y encargado de
la supervisin e interpretacin de
los estudios, si es para efectos

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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
diagnsticos. Si realiza tamizaje de
enfermedad ocupacional, Medico
con especializacin en Salud
ocupacional o medicina del trabajo.
Tcnico encargado de realizar los
estudios debe ser personal de
salud como Enfermera, Terapeuta
Respiratoria, Fisioterapeuta o
Auxiliar en enfermera con
entrenamiento especfico en la
realizacin de tales estudios
1.73 DIAGNSTICO
CARDIOVASCULAR
Mdico subespecialista en
cardiologa.

1.74 HEMODINAMIA Mdico subespecialista en
hemodinamia, ciruga
cardiovascular o cardilogo con
entrenamiento certificado en
hemodinamia en institucin que
cuente con el servicio de
hemodinamia.

1.75 NEFROLOGA - DILISIS
RENAL
Mdico especialista en Medicina
interna con subespecialidad en
nefrologa o nefrlogo, enfermera
profesional, auxiliar en enfermera
y disponibilidad de nutricionista.

1.76 GASTROENTEROLOGA
ENDOSCOPIA DE VAS
DIGESTIVAS
Mdicos especializados en
gastroenterologa,
gastroenterologa peditrica,
Pediatra, coloproctologa, ciruga
peditrica, ciruga general o
medicina interna con
subespecialidad en
gastroenterologa que en su
formacin demuestren bajo
certificacin a excepcin de los

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
gastroenterlogos,
gastroenterlogos pediatras o
coloproctlogos haber recibido
entrenamiento de un ao en
endoscopia de vas digestivas
certificado por una Institucin de
Educacin Superior reconocida por
el estado.

1.77 ELECTRODIAGNSTICO Medico especialista en medicina
fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o
neurlogo, que en su formacin
acadmica haya realizado al
menos 6 meses de estudios en el
rea de electrodiagnstico.

1.78 MEDICINA FSICA Y
REHABILITACIN
Medico especialista en medicina
fsica y rehabilitacin

1.79 FONOAUDIOLOGA Y
TERAPIA DEL LENGUAJE
Fonoaudiloga o terapeuta del
lenguaje.

1.80 TERAPIA OCUPACIONAL Terapeuta ocupacional.
1.81 TERAPIA FSICA Fisioterapeuta.
1.82 TERAPIA RESPIRATORIA Fisioterapeuta o terapeuta
respiratoria.
En el servicio de urgencia de baja
complejidad las nebulizaciones
podrn ser realizadas por auxiliar
en enfermera. En servicio de
mediana y alta complejidad por
enfermera jefe.
En hospitalizacin de mediana y
alta complejidad solo podr ser
prestado por terapeuta
Respiratoria.



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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
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Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
1.83 UNIDAD MVIL Y
SERVICIOS
EXTRAMURALES
Todos los servicios que se presten
en esta modalidad debern contar
con el mismo recurso humano
establecido en el estndar para su
prestacin en el mbito intramural.

1.84 AMBULANCIA DE
TRASLADO ASISTENCIAL
BSICO
Auxiliar en enfermera o de
urgencias mdicas o tecnlogo o
tcnico en atencin
prehospitalaria, en cualquier caso,
con entrenamiento certificado en
soporte vital bsico de mnimo 20
horas.

Conductor con capacitacin en
primeros auxilios de mnimo 40
horas.
El entrenamiento certificado se verificar con el
plan de educacin continuada en caso de ser
otorgado por la misma institucin o por una
institucin no educativa.

Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico
No. 2.

Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo
tcnico No. 2.

1.85 AMBULANCIA DE
TRASLADO ASISTENCIAL
MEDICALIZADO
Mdico general con entrenamiento
certificado en soporte vital
avanzado de mnimo 48 horas y
auxiliar en enfermera o de
urgencias mdicas o tecnlogo o
tcnico en atencin
prehospitalaria, en cualquier caso,
con entrenamiento certificado en
soporte vital bsico de mnimo 20
horas.

Conductor con capacitacin
primeros auxilios de mnimo 40
horas.

En caso de traslado areo
medicalizado, el mdico general
debe contar adicionalmente con
una capacitacin en medicina de
El entrenamiento certificado se verificar con el
plan de educacin continuada en caso de ser
otorgado por la misma institucin o por una
institucin no educativa.

Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico
No. 2.

Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo
tcnico No. 2.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
aviacin de mnimo 12 horas.

1.86 SERVICIOS DE SALUD
DE CAPF
Mdico especialista en
medicina del deporte. Deber
contar con curso de soporte
vital avanzado.
Nutricionista.
Fisioterapeuta.
Si ofrece servicios de
valoracin por otros
especialistas, deber contar
con los especialistas
respectivos.

1.87 SERVICIOS DE
ESTETICA
Mdico general o especialista de
acuerdo con las competencias
definidas en las leyes del ejercicio
profesional en medicina, cuando se
realicen procedimientos,
intervenciones o actividades
contempladas en la definicin de
servicios de salud de esttica.
La realizacin de procedimientos
quirrgicos de esttica se
restringir a las especialidades
quirrgicas respectivas.
Podr contar con personal
entrenado en escuelas de
cosmetologa, esteticista,
auxiliares egresados de escuelas
autorizadas por el Consejo
Nacional de Recursos Humanos en
Salud, quienes podrn realizar
procedimientos especficos no
invasivos, que se encuentren
autorizados de acuerdo con el
El entrenamiento certificado se verificar con el
plan de educacin continuada en caso de ser
otorgado por la misma institucin o por una
institucin no educativa


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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
ttulo obtenido.
Todo el personal especialista,
profesional, tcnico, tecnlogo,
debe contar con entrenamiento
certificado en los procedimientos
que realiza.
1.88 CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que
preste deber cumplir con los
requisitos de recurso humano
definidos en consulta de medicina
general, consulta de odontologa
general, consulta de enfermera,
sala de procedimientos menores,
terapia respiratoria (las
nebulizaciones pueden ser
realizadas por enferma profesional
o auxiliar en enfermera),
rehidratacin oral, entre otros.

1.89 SALA DE REANIMACIN. Es el mismo recurso humano
exigido para el servicio del cual
dependa. (Vgr: Si la sala depende
del servicio de urgencias, el
recurso humano ser el mismo
con el que se habilit el servicio).

1.90 SALA GENERAL DE
PROCEDIMIENTOS
MENORES
El recurso humano requerido para
los procedimientos que realice de
acuerdo con las competencias
definidas en las leyes del ejercicio
profesional en salud. El recurso
humano no es exclusivo de este
servicio, ser el mismo habitado
en consulta externa u otros
servicios

1.91 SALA DE
REHIDRATACIN ORAL
Enfermera profesional y/o auxiliar
en enfermera con supervisin del

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 31 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
mdico general quien ser el
responsable de los pacientes. No
es exclusivo de este servicio. El
personal, no es exclusivo de este
servicio.
1.92 SALA ENFERMEDAD
RESPIRATORIA AGUDA
(ERA)

Enfermera profesional y/o auxiliar
en enfermera con disponibilidad
de terapeuta respiratoria. Con
supervisin del mdico general
quien ser el responsable de los
pacientes. El personal, no es
exclusivo de este servicio

1.93 SALA DE YESOS Mdico general. Ortopedista de
disponibilidad.

1.94 AREAS DE
PROCEDIMIENTOS
MNIMOS O
CONSULTORIOS EN LOS
QUE SE REALICEN
PROCEDIMIENTOS
El recurso humano requerido para
los procedimientos que realice de
acuerdo con las competencias
definidas en las leyes del ejercicio
profesional en salud y de acuerdo
con el recurso humano de consulta
externa habilitado
El recurso humano no es exclusivo
del servicio puede ser compartido
con otros, pero disponible cuando
se necesite.

1.95 CENTROS Y SERVICIOS
O UNIDADES DE
REHABILITACIN.
La coordinacin y la
responsabilidad de los pacientes
estn a cargo de un mdico fisiatra
si se trata de un centro para el
manejo de la discapacidad fsica o
un psiquiatra si se trata de un
centro para discapacidad mental.
Terapeuta fsica
Siclogo(a) clnico (a)
Si ofrece servicios de

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
fonoaudiologa, terapia ocupacional
o terapia del lenguaje deber
contar con fonoaudiloga,
terapeuta ocupacional y/o
terapeutas del lenguaje.
1.96 CENTROS Y SERVICIOS
INSTITUCIONALIZADOS
DE PROTECCIN

Mdico psiquiatra
Terapeuta ocupacional
Sicloga
Si manejan pacientes
hospitalizados con discapacidad
severa deber contar con el
recurso humano exigido para
hospitalizacin de mediana
complejidad.
Si manejan pacientes
hospitalizados con discapacidad
moderada o leve contarn con
mdico general y auxiliar en
enfermera permanente.
Si manejan pacientes con
discapacidad moderada o severa
ambulatorios, contarn con mdico
general y enfermera profesional.
Si ofrece servicios de
fonoaudiologa, terapia fsica y o
Terapia del lenguaje deber contar
con fonoaudiloga, terapeuta fsica
y/o terapeuta del lenguaje.

1.97 CENTROS DA DE
REHABILITACIN.

Mdico psiquiatra, responsable
de la valoracin peridica del
paciente.
Terapeuta ocupacional.
Sicloga.
En caso de discapacidad severa,
deber contarse con enfermera o

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
auxiliar en enfermera permanente
durante la estancia del paciente en
la institucin.
Si ofrece servicios de
fonoaudiologa, terapia fsica y/o
Terapia del lenguaje deber contar
con fonoaudiloga, terapeuta fsica
y/o terapeuta del lenguaje
1.98 CENTROS Y SERVICIOS
DE CUIDADOS
INTERMEDIOS DE
REHABILITACIN.
Deber contar con el recurso
humano exigido para
hospitalizacin de mediana
complejidad.

1.99 ATENCIN
PREHOSPITALARIA
URGENCIAS,
EMERGENCIAS Y
DESASTRES
Auxiliar en enfermera o tecnlogo
o tcnico en atencin
prehospitalaria, en cualquier caso,
con entrenamiento certificado en
soporte vital bsico de mnimo 20
horas.

En caso de que el servicio incluya
la asistencia de un mdico general
o especialista, este debe contar
con entrenamiento certificado en
soporte vital avanzado de mnimo
48 horas.
El entrenamiento certificado se verificar con el
plan de educacin continuada en caso de ser
otorgado por la misma institucin o por una
institucin no educativa.

Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico
No. 2.

Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo
tcnico No. 2.

1.100 ATENCIN
DOMICILIARIA
Mdico u otros profesionales de
salud en las disciplinas ofrecidas.
En este ltimo caso, debe mediar
remisin por el mdico

1.101 HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA
Deber contar con el recurso
humano exigido para
hospitalizacin de baja
complejidad.
Debe haber un mdico o una
enfermera encargados de la

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
coordinacin y supervisin del
programa de hospitalizacin
domiciliaria.
La coordinacin y la
responsabilidad de los pacientes
est a cargo de:
Medico General
Enfermera Jefe
Auxiliares de Enfermera
Si ofrece servicios de
fonoaudiologa, Terapia
ocupacional, Terapia del lenguaje,
Terapia Respiratoria deber contar
con fonoaudiloga, Terapeuta
ocupacional, terapeuta del
lenguaje y terapeuta respiratoria,
segn corresponda. En todo caso
la responsabilidad del cuidado de
cada paciente debe estar en un
mdico tratante
1.102 UNIDAD DE MEDICINA
REPRODUCTIVA
Mdico especialista en ginecologa
con entrenamiento certificado en
fertilidad. Podr contar con el
apoyo de otros especialistas como
urlogo.
Si presta los servicios de
laboratorio clnico, ultrasonido,
ciruga ambulatoria o servicios
quirrgicos hospitalarios, deber
contar con el recurso humano
especificado para estos servicios si
as se requiriera.

1.103 CIRUGA AMBULATORIA Mdicos u odontlogos
especialistas y subespecialistas,
segn los servicios que ofrece la

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Institucin.
Instrumentador en los
procedimientos que se requiera.
En rea quirrgica: Mdico
anestesilogo quin puede contar
residente de anestesia bajo su
supervisin para cada
procedimiento que requiera de
alguna tcnica anestsica exclusiva
del mbito de la anestesiologa,
quien slo har un procedimiento a
la vez, ser el responsable del
acto anestsico y estar presente
todo el tiempo en la sala de
ciruga. No se requerir
anestesilogo si solamente se
realizan procedimientos
anestsicos como la anestesia local
o regional, en los casos propios de
su ejercicio profesional ordinario y
habitual que no impliquen riesgo
grave para la salud del paciente.
1.104 HOSPITALIZACIN DA Deber contar con el recurso
humano exigido para
hospitalizacin de mediana y alta
complejidad. Para hospital de da
psiquitrico deber cumplir con lo
definido para hospitalizacin en
salud mental.
Si durante la hospitalizacin de da
se realizan procedimientos
quirrgicos, deber contarse con lo
descrito para los servicios
quirrgicos de mediana y alta
complejidad.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Si durante la hospitalizacin de da
se realizan otro tipo de
procedimientos deber contar con
lo requerido para sala general de
procedimientos menores.
1.105 MEDICINA ALTERNATIVA
Y TERAPIAS
ALTERNATIVAS
Si se ofrecen servicios de medicina
alternativa y terapias alternativas
y complementarias deber contar
con:
Profesionales de la salud en el
mbito de su disciplina, para lo
cual debern acreditar la
respectiva certificacin
acadmica de esa norma de
competencia, expedida por una
institucin de educacin
superior legalmente reconocida
por el Estado, segn lo
establecido en la Resolucin
2927 de 1998 y las dems
normas que la adicionen,
modifiquen o sustituyan.
Fisioterapeuta con
especializacin en terapia
manual, solamente para la
realizacin de terapia manual.
Si se realiza terapia neural deber
tener curso de soporte vital bsico.
En caso de que el entrenamiento no sea formal, la
certificacin del entrenamiento deber ser para
cada disciplina individualmente.
1.106 PROMOCIN Y
PREVENCIN
Si la institucin ofrece el diseo e
implementacin de uno o varios
programas de promocin y
prevencin, se debe contar con
profesional de la salud con
postgrado en epidemiologa, salud
pblica o administrativos de la

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
salud.
Si la institucin ofrece solamente
la implementacin de uno o varios
programas de promocin, para el
diseo de cartillas, volantes,
instructivos o cualquier otro
material educativo para el usuario
as como el diseo de conferencias,
charlas o talleres deber contar
con enfermera profesional o
mdico u otros profesionales de la
salud pero solo en lo relacionado
con su competencia. Para la
realizacin de las anteriores
actividades se deber contar con
promotores, auxiliares de
enfermera, profesionales de la
salud o afines.
En salud oral las actividades
podrn ser realizadas adems por
higienista oral o auxiliar en salud
oral.
Si la institucin ofrece la
implementacin de los programas
de deteccin temprana y
proteccin especfica deber contar
con:
Para deteccin temprana de las
alteraciones del crecimiento y
desarrollo, la toma de citologa
crvico uterina en deteccin
temprana del cncer de cuello
uterino, deteccin temprana de las
alteraciones del desarrollo del
joven, consulta, control, aplicacin
de DIU de intervalo en
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
planificacin familiar y los dems
programas de enfermedades
crnicas, ETS, VIH SIDA, TBC y
enfermedades de inters en salud
pblica: mdico o enfermera
profesional.
La toma de citologas crvico
vaginales, podr ser realizada por
auxiliar en enfermera con
entrenamiento certificado.
Para la deteccin temprana de las
alteraciones del embarazo: Mdico
quien podr delegar algunas
actividades en enfermera
profesional.
Para la lectura y reporte de la
citologa cervicouterina:
citotecnlogos bajo la supervisin
y asesora de un citopatlogo o
patlogo; quien realizar el control
de calidad, mdico general o
gineco-obstetra para determinar la
conducta a seguir de acuerdo con
los resultados.
Para vacunacin segn el Esquema
del Programa Ampliado de
Inmunizaciones: Auxiliar en
enfermera y/o promotor de salud
con entrenamiento en vacunacin
certificado por la direccin
territorial o por otra institucin o
por profesional de enfermera o
mdico con experiencia en el PAI.
Auxiliar en enfermera, con la
supervisin de enfermera
profesional o mdico con
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
experiencia en el tema.
Para atencin preventiva en salud
bucal: Odontlogo o higienista
oral.
Mdico especialista en urologa
para la esterilizacin quirrgica
masculina y mdico especialista en
gineco-obstetricia para la
esterilizacin quirrgica femenina y
aplicacin de DIU intracesrea.
Para las actividades de evaluacin
de riesgos sicolgicos y sociales en
deteccin temprana de las
alteraciones del desarrollo del
joven contar con profesional en
sicologa.
Para deteccin temprana de las
alteraciones del Adulto: Mdico
general.
Para deteccin temprana del
cncer de seno: Mdico general,
gineco-obstetra o cirujano general
o especialista en ciruga de seno
para las actividades preventivas de
autodiagnstico por parte del
paciente.
Tcnico de radiologa con
entrenamiento certificado en
mamografa para la realizacin de
la mamografa; la lectura e
interpretacin la debe realizar un
radilogo, con entrenamiento en
mamografa no menor de tres
meses.
Para deteccin temprana de las
alteraciones de la agudeza visual:
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Optmetra o mdico para la toma
de agudeza visual y mdico
especializado en oftalmologa para
el examen oftalmolgico y
optmetra para examen
optomtrico.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

1. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.


2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
2.1
TODOS LOS SERVICIOS Los servicios hospitalarios y
quirrgicos solo se podrn prestar
en edificaciones exclusivas para la
prestacin de servicios de salud
correspondientes a una sola IPS,
salvo los servicios quirrgicos
exclusivamente ambulatorios, en
donde se realicen procedimientos
no cruentos o que no impliquen
solucin de continuidad de la piel.

2.2 TODOS LOS SERVICIOS La institucin garantiza los servicios
de suministro de agua, energa
elctrica, sistemas de
comunicaciones segn
disponibilidad tecnolgica, como
tambin de manejo y evacuacin de
residuos slidos y de residuos
lquidos.
La infraestructura para el manejo y
evacuacin de residuos slidos y
residuos lquidos deber
garantizarse por edificacin,
independiente de que sea
compartida por varios servicios o
profesionales.

2.3 TODOS LOS SERVICIOS Las instalaciones interiores para
suministro de agua estn diseadas
y construidas de tal manera que
haya normal funcionamiento.

Si presta servicios hospitalarios y quirrgicos
verifique que en la edificacin slo se presten
servicios de salud.
Con base en los servicios declarados y los
planos de la institucin, disee conjuntamente
con la persona designada por el prestador, un
recorrido identificando la secuencia de
servicios a visitar, que permita a la entidad
informar a las diferentes reas, en especial
aquellas que requieren condiciones especiales
de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios
que requieren mayores condiciones de asepsia
(reas quirrgicas y de procedimientos),
siguiendo por reas hospitalarias, reas
ambulatorias de urgencias y de consulta,
servicios de apoyo diagnstico y finalizando en
servicios generales
Identifique todas las reas de la institucin
donde se prestan servicios de hospitalizacin y
verifique las condiciones generales de las
reas de hospitalizacin definidas en el detalle
por servicios.
Si la institucin cuenta con menos de 30
cuartos de hospitalizacin, verifique las
condiciones en 10 de ellos. Si son ms de 30,
verifique al menos el cumplimiento de las
condiciones en el 30% de las habitaciones. Si
encuentra que en al menos una de ellas no se
cumplen las condiciones, verifique todas las
Con formato: Numeracin y
vietas
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
2.4 TODOS LOS SERVICIOS En los quirfanos, salas de parto,
reas de terapia respiratoria y
esterilizacin, los pisos son
impermeables, slidos, de fcil
limpieza uniformes y con nivelacin
adecuada para facilitar el drenaje.
Los cielos rasos, techos, paredes y
muros son impermeables, slidos,
de fcil limpieza y resistentes a
factores ambientales, cada uno de
estos servicios debe estar separado
con barreras fsicas.
En casos de imposibilidad de
sustitucin o reemplazo de los
techos de las reas donde se
realicen procedimientos, podrn ser
sometidos a proceso de
recubrimiento o enchape, con
materiales impermeables, slidos,
de superficie lisa, resistentes a
factores ambientales.
habitaciones. Identifique si la institucin
cuenta con mas de una unidad de cuidados
especiales (cuidado bsico intermedio o
intensivo neonatal, peditrico o de adultos o
unidad de quemados), y verifique el
cumplimiento de las condiciones en todas
ellas.
Identifique todas las reas quirrgicas,
obsttricas, de procedimientos y servicios de
apoyo diagnstico y complementacin
teraputica de la institucin donde se prestan
servicios de hospitalizacin y verifique las
condiciones en todas ellas.
Identifique todas las reas de la institucin
donde se prestan servicios de consulta externa
y urgencias y verifique las condiciones en
todas ellas.
Durante la revisin de documentos y el
recorrido, utilice el formulario de verificacin y
registre el resultado de la verificacin para
cada estndar criterio y detalle por servicio
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
2.5 TODOS LOS SERVICIOS En las reas de laboratorio clnico,
toma de muestras, salas de
necropsias, servicios de
transfusin, servicio de urgencias,
servicio de odontologa y en las
dems donde se realicen
procedimientos en los que se
requiera un proceso de limpieza y
asepsia mas profundo, los pisos son
impermeables, slidos, de fcil
limpieza, uniformes y con
nivelacin adecuada para facilitar el
drenaje. Las paredes y muros son
impermeables, slidos y resistentes
a factores ambientales.

2.6 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios
quirrgicos, obsttricos, de
laboratorio clnico de mediana y
alta complejidad, urgencias,
transfusin sangunea, dilisis
renal, radioterapia, servicios
hospitalarios cuenta con fuente de
energa de emergencia.

segn lo descrito en las instrucciones
generales. En caso de incumplimiento anote
con precisin el incumplimiento, especificando
el servicio, rea, nmero de cama, nmero de
habitacin piso, rea de la institucin, en
donde se incumple el requisito.
Observe si durante la visita estn funcionando
normalmente los servicios de energa,
comunicaciones, acueducto y alcantarillado.
Indague si la institucin cuenta con una fuente
de energa de emergencia y de qu tipo.
Entreviste al responsable de su operacin e
indague por la capacidad de respuesta del
sistema alterno de energa.
Indague si se presentan fallas frecuentes en el
suministro de estos servicios y su impacto
sobre la prestacin de los servicios.
Indague si se han presentado incidentes o
complicaciones por fallas en la operacin del
sistema alterno de energa.
Corrobore esta informacin durante el
recorrido por los servicios citados en el
criterio, e identifique posibles riesgos.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
2.7 TODOS LOS SERVICIOS La institucin no debe estar
localizada en lugares con un riesgo
continuo e inminente de desastres
naturales, o con reas adyacentes
con riesgos de salubridad graves e
incorregibles que impiden mantener
las condiciones internas de la
institucin y acordes con los
manuales de Bioseguridad y las
definidas por el comit de
infecciones. En el manual de
Bioseguridad se debe especificar las
normas para el manejo de desechos
slidos y lquidos. Sin ser de
obligatorio cumplimiento para
efectos del proceso de habilitacin,
como parmetros de referencia
podr tenerse en cuenta lo previsto
en el Decreto 2676 de 2000 del
Ministerio del Medio Ambiente y el
Ministerio de Salud o las
reglamentaciones que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan.

2.8 TODOS LOS SERVICIOS La Institucin debe garantizar
mecanismos de aseo, tales como
pocetas y garantizar el uso de
lavamanos diferentes a los de los
pacientes para lavar instrumentos y
utensilios. Las pocetas para el
lavado de material, estarn fuera
de las reas de hospitalizacin.

Verifique que la institucin no est construida
en terrenos con riesgo inminente de
inundacin, deslizamiento, avalancha,
erupcin volcnica u otros similares, y que no
se encuentra prxima a zonas de alto riesgo
biolgico, industrial o de otra ndole, que
generen riesgos incorregibles de
contaminacin para sus instalaciones.
Durante el recorrido por las instalaciones
identifique si la construccin presenta
desniveles o vacos hacia espacios libres y si la
institucin cuenta con las barandas de
proteccin necesarias para evitar posibles
accidentes.
Durante el recorrido por las instalaciones
evale los pisos, paredes, muros y cielos rasos
en los servicios citados en los criterios,
determine si el tipo de materiales o su estado
de conservacin impiden o dificultan los
procesos de limpieza y asepsia en grado tal
que puedan determinar un aumento de las
infecciones nosocomiales e identifique los
posibles riesgos.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
2.9 TODOS LOS SERVICIOS Todo prestador de servicios de
salud, en especial aquellos que con
modalidad de atencin extramural,
ya sea Independiente o
dependiente de una IPS, cuentan
con un domicilio que permita su
ubicacin por parte de los usuarios
y debern informar a la Secretara
de Salud, el o los lugares donde se
prestarn los servicios, periodicidad
y sern objeto de verificacin.

2.10 TODOS LOS SERVICIOS La tabla detalle por servicios
identifica las condiciones mnimas
de tamaos, materiales,
ventilacin, iluminacin,
distribucin, mantenimiento,
exigidas para los servicios
especficos.

2.11 TODOS LOS SERVICIOS Los procedimientos derivados de
una consulta mdica especializada,
debern ser realizados en una zona
especfica para tal fin, dentro o
fuera del consultorio.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
2.12 TODOS LOS SERVICIOS Existe un rea especfica que
funciona como depsito para
almacenamiento de residuos
hospitalarios peligrosos
biosanitarios, anatomopatolgicos y
cortpunzantes, cuenta con acceso
restringido con la debida
sealizacin, cubierto para
proteccin de aguas lluvias,
iluminacin y ventilacin
adecuadas, paredes lisas de fcil
limpieza y lavables, con ligera
pendiente al interior.
Adicionalmente cuenta con
elementos que impidan el acceso
de vectores y roedores.

2.13 TODOS LOS SERVICIOS En instituciones que prestan
servicios de hospitalizacin,
urgencias, UCI y unidad de
quemados, en todas las
complejidades deben contar como
mnimo con un depsito de
cadveres con buena ventilacin.

2.14 HOSPITALIZACIN Y
URGENCIAS EN TODOS
LAS COMPLEJIDADES
Cuenta con tanques de
almacenamiento de agua, que
garantiza como mnimo, 24
horas de servicio; y su
construccin permite que durante
la operacin de limpieza y
desinfeccin no se interrumpa el
suministro de agua.
Tiene un rea para el uso tcnico
de los elementos de aseo.
Los baos cuentan con los
accesorios necesarios, para lavado

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
y desinfeccin de patos o disponen
de un ambiente especfico para este
proceso, el cual debe contar con
unidad sanitaria exclusiva para este
fin.
2.15 HOSPITALIZACIN Condiciones de reas comunes:
Si se tienen escaleras o
rampas, stas son de material
antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de
preferencia a ambos lados, que
se prolongan antes del inicio y
al final, y con protecciones si
existen espacios libres. Si el
servicio funciona en un segundo
piso deber contar con rampa o
ascensor.
Si funcionan en edificaciones de
hasta tres (3) pisos existen
ascensores o rampas, en
edificaciones de cuatro (4)
pisos o ms, que se empezarn
a contar a partir del nivel ms
bajo, construido existen
ascensores con puertas con
ancho mnimo para que quepa
y gire una camilla. Para la
movilizacin de usuarios de pie
o en silla de ruedas, o camilla,
la cabina deber tener las
dimensiones interiores
mnimas y un espacio libre
delante de la puerta de la
cabina.
En los accesos, reas de

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
circulacin y salidas, se evitan
los cruces de elementos sucios
y limpios. Si las reas de
circulacin son compartidas, se
utilizan los accesorios para
garantizar su empaque y
transporte, debidamente
tapados: Compreseros,
basuras, carros de comida, etc.
Condiciones del rea de
hospitalizacin: El puesto de
enfermera garantiza la
monitorizacin de pacientes o
cuenta con sistemas de llamado
en cada habitacin y el rpido
acceso a los cuartos de
hospitalizacin. La estacin de
enfermera para el servicio de
hospitalizacin, debe quedar
localizada de tal forma, que
permita visualizar las
circulaciones de las
habitaciones de hospitalizacin.
Debe contar con bao, rea de
trabajo sucio, rea de aseo
para el servicio.
Las puertas de acceso a los
cuartos permiten un fcil paso y
giro de camillas y sillas de
ruedas. El ambiente de los
baos permite el fcil
desplazamiento del paciente,
las puertas de los baos tienen
un ancho que permite el fcil
acceso de pacientes en sillas de
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
ruedas y cuentan con un
sistema que les permite ser
abiertas rpidamente.
Las reas de circulacin tienen
protecciones laterales, en forma de
baranda, hacia espacios libres.
2.16 HOSPITALIZACIN
PEDITRICA
Cuando se trata de de lactantes
cuenta con espacio acondicionado
para baar y vestir a los nios
(puede ser dentro del bao).
Las ventanas tienen sistemas de
seguridad para los nios.

2.17 UNIDAD DE CUIDADO
INTERMEDIO E
INTENSIVO NEONATAL,
PEDITRICO Y ADULTO
Dispone de un rea fsica,
intrahospitalaria, exclusiva y
delimitada con los siguientes
ambientes:

Puesto de enfermera, con
unidad sanitaria
rea para incubadora, cunas o
camas
rea para trabajo de
enfermera limpio y sucio.
rea para depsito de material
estril e insumos.
rea para depsito de equipos.
rea de aseo.

El servicio cumple adems con las
siguientes condiciones especficas:
Las incubadoras, cunas o camas
deben estar dispuestas de manera
que permitan el monitoreo o el
control visual permanente.
Tomas elctricas suficientes

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
para mantener los equipos
conectados a fin que las
bateras se encuentren
cargadas en todo momento.
Disponibilidad de oxgeno, de
aire comprimido y de succin
por paciente.
Las puertas de acceso al
servicio permiten un fcil paso
y giro de incubadora o camilla
de transporte
El rea alrededor de cada
incubadora, cuna o cama
permite la entrada y salida de
equipos y personal necesarios
para la atencin del paciente en
condiciones de rutina o de
emergencia.
Debe contar con lavamanos
para visitantes y/o personal
asistencial a la entrada del
servicio que sirva de filtro de
entrada.
2.18 UNIDAD DE
QUEMADOS ADULTO Y
PEDITRICO
Adems de las reas y condiciones
unidades de cuidado intensivo
existen las siguientes reas y
condiciones especficas del servicio:
Sala de Curaciones, si realiza
curacin a pacientes ambulatorios
debe contar con una sala
independiente.
rea para baera de superficie lisa
que permita fcil aseo y
desinfeccin y ducha.
El rea ser en forma de cubculos,

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
para pacientes agudos hasta dos
(2) en una misma rea compartida
y para pacientes subagudos hasta
cuatro (4), con lavamanos con
dispensador de jabn lquido y
sanitario que puede ser compartido
con los cubculos del rea
respectiva.
Si el debridamiento se hace bajo
anestesia en sala de Ciruga no se
exigir baera.
2.19 HOSPITALIZACIN EN
SALUD MENTAL O
PSIQUIATRIA
No le aplican estndares de
hospitalizacin general. Est
situado en un rea especfica
exclusiva y delimitada y dispone de
los siguientes ambientes.
rea especial rea ldica y de
rehabilitacin, con espacios verdes
y al aire libre.
Si maneja pacientes agudos
psiquitricos cuenta con
habitaciones individuales.
Condiciones especficas del servicio:
Si cuenta con espejos, stos
deben estar diseados de
manera que el paciente no
pueda autoagredirse.
Cuenta con un sistema de
monitoreo visual y/o vigilancia
permanente.
Las conexiones elctricas
impiden su utilizacin por los
pacientes para lesionarse o
lesionar a otros.
Las ventanas tienen un Sistema de

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Seguridad para los pacientes.
Se garantiza la monitorizacin de
cada paciente, o cuenta con un
sistema de llamado en cada
habitacin y el rpido acceso a las
habitaciones de hospitalizacin.

Condiciones de reas comunes:
Si se tienen escaleras o
rampas, stas son de material
antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de
preferencia a ambos lados, que
se prolongan antes del inicio y
al final y con protecciones
laterales hacia espacios libres.
Si el servicio funciona en un
segundo piso deber contar con
rampa o ascensor.
Si funcionan en edificaciones de
cuatro (4) pisos o ms, existen
ascensores con puertas con
ancho mnimo para que quepa
y gire una camilla. Para la
movilizacin de usuarios de pie
o en silla de ruedas, o camilla,
la cabina deber tener las
dimensiones interiores
mnimas y un espacio libre
delante de la puerta de la
cabina.
Si realizan procedimientos de
TECAR (Terapia
Electroconvulsiva con
Anestesia Relajante) dispone de
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
un rea fsica exclusiva y
delimitada, y dispone de Sala
de procedimientos.
En los accesos, reas de
circulacin y salidas, se evitan
los cruces de elementos sucios
y limpios. Si las reas de
circulacin son compartidas, se
utilizan los accesorios para
garantizar su empaque y
transporte, debidamente
tapados: compreseros, basuras,
carros de comida, etc.

Condiciones del rea de
hospitalizacin:
Las puertas de acceso a los
cuartos permiten un fcil paso y
giro de camillas y sillas de
ruedas, las puertas deben abrir
hacia fuera y no tener seguro.
El ambiente de los baos
permite el fcil desplazamiento
del paciente, las puertas no
deben tener seguro. Si cuenta
con espejos, stos deben estar
diseados de manera que el
paciente no pueda
autoagredirse. De igual manera
los aparatos sanitarios. deben
contar con dispositivos de
seguridad
Las ventanas deben estar
protegidas o hechas en
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
material no cortopunzante con
dispositivos de seguridad.
Debe existir un espacio fsico
acondicionado para manejo de
pacientes con enfermedades
mentales o problemticas de
salud mental en fase aguda,
que por su patologa mental o
mdica requieran de vigilancia
estrecha, con el fin de controlar
el riesgo agudo mientras es
posible la referencia a otro nivel
de atencin en salud o el paso
a otro servicio intrainstitucional.
Esta debe contar con un
sistema de monitoreo visual y/o
vigilancia permanente.
Las conexiones elctricas
impiden su utilizacin por los
pacientes para lesionarse o
lesionar a otros.
Debe existir un rea
especialmente acondicionada
para recreacin y para
rehabilitacin con espacios al
aire libre.
En caso de tener rea para
hospitalizacin de nios y
adolescentes esta debe estar en
un espacio destinado
exclusivamente para estos,
cuenta con ambiente de trabajo
para baar y vestir a los
nios. Las ventanas tienen
sistemas de seguridad para los
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
nios.
Se garantiza la monitorizacin
de cada paciente.
2.20 SERVICIOS
QUIRRGICOS
Dispone de un rea fsica
exclusiva, delimitada, sealizada y
de circulacin restringida y no
utilizada como rea de trnsito
entre otras reas de la Institucin
y Dispone de los siguientes
ambientes:
rea para recepcin y entrega
de pacientes.
Vestier y bao para el personal.
Sala(s) de ciruga.
Sala de recuperacin.
rea para lavamanos
quirrgicos.
El servicio cumple adems con las
siguientes condiciones especficas
Las puertas para los quirfanos
tienen visor y un ancho que
garantice el paso de las
camillas y sus acompaantes
en condiciones de rutina y
emergencia.
Se garantiza la disponibilidad
permanente de oxigeno en los
quirfanos o acumulador, con
suficiente capacidad para el
servicio quirrgico
La sala de ciruga cuenta con
un sistema mnimo para
extraccin de gases anestsicos
residuales de la mquina, haca
el exterior

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Los equipos elctricos en salas
de ciruga estarn conectados a
tomas elctricos que cuenten
con un sistema de polo a tierra
Si existen ventanas de abrir en
las salas de ciruga, stas
cuentan con un control de la
apertura de los basculantes
La Iluminacin es uniforme y
simtrica en el campo
operatorio
La sala de recuperacin est
localizada en forma contigua y
se comunica con el rea de
recepcin y entrega de
pacientes, as mismo, tendr
acceso al corredor o pasillo
interno
Por cada paciente en sala de
recuperacin se cuenta con dos
tomas elctricas conectadas a
la red de emergencia de la
institucin, una fuente de
succin y una fuente de
oxgeno
rea de aseo.
Cuenta con luz de emergencia
generada por unidad autnoma
o lmpara con acumulador,
con suficiente capacidad para el
servicio quirrgico
El servicio de ciruga est
dispuesto de tal modo que es
de fcil acceso para los
pacientes que requieren
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
procedimientos de emergencia
en salas de ciruga, para lo cual
contarn con rampa o ascensor
en caso de ser necesario

Si el servicio realiza procedimientos
de ciruga cardiovascular debe
contar adems con:
Fuente de oxgeno y aire
comprimido para la bomba de
circulacin extracorprea
Una toma elctrica independiente
para la bomba de circulacin
extracorprea
Cuenta con la sealizacin para el
acceso restringido a los quirfanos.
2.21 SERVICIO DE
TRASPLANTES Y DE
IMPLANTES
Se aplicarn los mismos estndares
de instalaciones fsicas para servicio
quirrgicos.
Para transplante de clulas
hematopoyticas de sangre
perifrica, solamente se aplicarn
los requisitos establecidos para sala
de procedimientos menores.



2.22 TRASPLANTE DE
MEDULA OSEA
Adems de los requisitos para
servicios quirrgicos cuenta con un
rea independiente adaptada para
manejo de pacientes que requieren
cuidado hematolgico intensivo y o
aislamiento con los siguientes
requisitos:

Para todos los tipos de trasplante

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
de mdula sea:
Habitaciones con bao
individual y aislado con techos
y pisos de material lavable no
poroso, con sellamiento de los
cuartos al rededor de todas las
uniones. rea de lavado de
manos y visitantes.
El servicio farmacutico debe
contar con:
Cmara de flujo laminar para
mezcla de medicamentos
oncolgicos y para preparacin
de nutriciones parenterales
segn lo establecido en el
Decreto 2200 de 2005 o dems
normas que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan.
rea de vestuario para el
personal y visitantes, con
almacenamiento de los
elementos de proteccin:
mascarillas, polainas, batas.
Requiere de un lavamanos con
un dispensador de antisptico,
dispensador de papel y caneca
con tapa y pedal

Para trasplante alogenico: Adems
de lo anterior sistemas de
ventilacin con mnimo 12
intercambios de aire/ hora en cada
habitacin y presin de aire positiva
( 2,5 Pa [0.01-pulgadas de agua])
con relacin al corredor y baos.
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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
2.23 SERVICIOS
OBSTTRICOS BAJA Y
MEDIANA
COMPLEJIDAD
Dispone de un ambiente fsico
exclusivo y delimitado con las
siguientes reas que funcionarn
en forma independiente:
Salas de parto con rea de
atencin del recin nacido y /o
rea de adaptacin neonatal.
Las puertas de las salas de
parto tienen visor y un ancho
que garantice el paso de las
camillas y sus acompaantes
en condiciones de rutina y
emergencia.
Zona semi - asptica.
Cuando el servicio obsttrico
funcione en zona de
quirfanos, slo podr tener
en comn con ste, el vestier.
El rea de trabajo de parto
debe poseer unidad sanitaria.
Se garantiza la disponibilidad
permanente de oxgeno en el rea
de preparto y sala de partos.

Si tienen reas quirrgicas de
obstetricia deben estar aisladas y
delimitadas y cumplirn con todas
las condiciones de las salas
quirrgicas, o en su defecto utilizar
las salas quirrgicas para las
cesreas.
Se permitir realizar en una misma
rea, el trabajo de parto, la
atencin del parto y el postparto
siempre y cuando funcione un solo

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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
paciente por sala. Si el rea
seleccionada es la habitacin de la
paciente, tendr bao privado,
teniendo cuidado de no abrir su
puerta en el momento del Parto; la
entrada del bao debe tener doble
puerta, de tal manera que entre el
espacio que quede entre las dos
quepa una persona parada para
que haga de filtro. Debe existir un
rea para recuperacin del recin
nacido.
rea de aseo.
Cuenta con la sealizacin para el
acceso restringido.
2.24 SERVICIOS
OBSTTRICOS ALTA
COMPLEJIDAD
Adems de las condiciones
definidas para la mediana
complejidad, el servicio dispone de:
Consultorios para examen.
reas para observacin y
recuperacin
Se garantiza la disponibilidad
permanente de oxgeno en la
unidad de cuidado obsttrico.



2.25 ESTERILIZACIN rea fsica exclusiva y de
circulacin restringida. No es
utilizada como rea de trnsito
entre otras dependencias. Si se
realiza esterilizacin a gas, cuenta
con el rea especfica.
Debe poseer reas separadas para
ropa contaminada, limpia y estril.
Debe contar con unidad sanitaria y
rea de aseo.

2.26 LACTARIO rea aislada del rea de
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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Hospitalizacin y de la circulacin
de pacientes y de personal.
Debe poseer rea sucia y limpia.
El lactario no es indispensable en
las Entidades acreditadas como
Instituciones amigas de la mujer y
de la infancia.
2.27 SERVICIO
FARMACUTICO
rea fsica exclusiva y de
circulacin restringida. No es
utilizada como rea de trnsito
entre otras dependencias, garantiza
un sistema de ventilacin natural
y/o artificial de forma que conserve
la vida til de los productos
farmacuticos y afines y
condiciones de temperatura y
humedad relativa, de acuerdo con
lo recomendado por el fabricante.
En caso de que se haga reenvase,
reempaque, preparaciones
magistrales, preparacin de
soluciones inyectables en dosis
unitarias, soluciones de nutricin
parenteral o medicamentos
citostticos, cuenta con reas que
garantizan las buenas prcticas de
manufactura exigidas para tal fin.
Cuenta con un sistema de
almacenamiento de medicamentos
de control especial, con las medidas
de seguridad pertinentes.
Dispondr de ambientes necesarios
para los procedimientos que se
realicen, de conformidad con la
normatividad aplicable a cada uno

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2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
de ellos.
Si Si se trata de servicios
ambulatorios p pueden ser
Independiente o pertenecer a una
IPS.
2.28 CONSULTA EXTERNA Dispone de las siguientes reas:
Unidad sanitaria por sexo, que debe
ser para el servicio de Consulta
externa en su totalidad y no por
consultorio.
Consultorio con espacio cerrado
con dos ambientes, uno para la
realizacin de la entrevista y
otro para la realizacin del
examen fsico, de tal manera
que se respete la privacidad del
paciente.
Debe contar con lavamanos.
Los consultorios de gineco-
obstetricia, urologa, citologa o
toma de muestras y aquellos
que por el tipo de examen que
as lo requieran debern contar
con unidad sanitaria exclusiva
de fcil acceso.
Tiene un rea especfica para
los procedimientos que se
deriven de la consulta.

2.29 CONSULTA EXTERNA
DE ODONTOLOGA
Debe contar con un ambiente
exclusivo y delimitado en
odontologa, en el cual podrn
funcionar varias unidades
odontolgicas.
Cuando posean ms de tres
unidades odontolgicas,

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2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
debern contar con una zona
para esterilizacin, a menos
que la IPS cuente con una
central de esterilizacin.
Adems de las condiciones
definidas para consulta externa,
debe contar con pocetas para el
lavado de instrumental lavamanos
para toda el rea.
Cuando se presten servicios que
impliquen el manejo de radiaciones
ionizantes, todas las paredes, pisos
y reas de cielos rasos expuestas al
haz, disponen de barreras
primarias.
Tiene sala de espera con unidad
sanitaria.
Consultorio con espacio cerrado con
ambientes separados para
entrevista del paciente y la
realizacin de procedimientos.
Debe contar con lavamanos y pisos
resistentes y lavables.
Cuando se presten servicios que
impliquen el manejo de radiaciones
ionizantes, las reas en las que
funcionen los equipos emisores
debern corresponder a las
especificadas en la licencia vigente
de funcionamiento de equipos de
Rayos X de uso odontolgicos
expedida por la direccin territorial.
Cuenta con un espacio fsico que
cumple las condiciones exigidas en
el manual institucional para
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mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
disposicin de los desechos
patgenos generados.
Para radiografas panormicas y
otras radiografas odontolgicas
especilializadas (no incluye
periapicales) cumplir con lo
solicitado en infraestructura para el
servicio de radiologa.
2.30 URGENCIAS Cuenta con un ambiente fsico
exclusivo y delimitado y dispone de
las siguientes reas:

Puesto de enfermera, el cual
debe contar como mnimo con
los siguientes ambientes:
trabajo sucio, unidad sanitaria y
depsito
Consultorios con las
caractersticas de consulta
externa.
Sala de procedimientos con
rea para curaciones. Si cuenta
con sala ERA, rehidratacin oral
o sala de yeso deber cumplir
con los requisitos solicitados en
dichos servicios.
Sala de observacin (si atiende
pacientes peditricos contar
con ambiente separado para
este tipo de pacientes)
Sala de Reanimacin (en baja
complejidad puede ser la
misma rea de
procedimientos).
rea general de aseo para el

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
servicio; puede ser compartido
con otros servicios cercanos.
El servicio garantiza la
disponibilidad de oxgeno en los
consultorios, en el rea de
observacin y en la sala de
reanimacin.
Presta servicios 24 horas.
2.31 URGENCIAS DE
PSIQUIATRIA

Cuenta con un ambiente fsico
exclusivo y delimitado, y dispone
de las siguientes reas:
- Puesto de enfermera.
- Consultorios con las
caractersticas de consulta
externa de psiquiatra.
- Sala de procedimientos con
rea para curaciones y
reanimacin.
El servicio garantiza la
disponibilidad de oxgeno en el
rea de procedimientos.

2.32 RADIOLOGA,
IMGENES
DIAGNOSTICAS Y
SERVICIOS DE APOYO
DIAGNSTICO Y
TERAPUTICO QUE
IMPLIQUEN EL MANEJO
DE RADIACIONES
IONIZANTES
Las reas en las que funcionen los
equipos emisores debern
corresponder a las especificadas en
la licencia vigente de
funcionamiento de equipos de
Rayos X de uso mdico u
odontolgico expedida por la
direccin territorial competente.


2.33 TOMA DE MUESTRAS
DE LABORATORIO
CLNICO.
Debe existir un rea dedicada para
tomar muestras que est dotada
con muebles para tal fin. Debe
tener un mezn slido para la
centrfuga. En sta no debe haber

.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 66 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
tela ni madera expuesta, debe
estar cubierta con plstico u otro
material lavable.

Toma de muestras ginecolgicas y
citologas Crvico uterinas:
Esta rea debe ser independiente y
privada.

rea de aseo y sanitarios:
Deben contar mnimo con un bao,
poceta y lavamanos que puede ser
compartido con otros servicios.
2.34 LABORATORIO CLNICO
DE BAJA COMPLEJIDAD
El rea de laboratorio deber tener
las secciones del laboratorio
separadas e identificadas.
Las reas de trabajo cuentan con
iluminacin y ventilacin natural
y/o artificial.
Los pisos son impermeables,
slidos de fcil limpieza, uniformes
y con nivelacin adecuada para
facilitar el drenaje.
Las paredes y muros son
impermeables, slidos lavables y
resistentes a factores ambientales.
Las mesas de trabajo son
impermeables slidas y resistentes
a factores ambientales.
No se exigen requisitos especiales
para los techos
Deben tener uno o varios sifones
libres, Uno o varios lavamanos y
una ducha manual o lavaojos.
Debe contar con una sala de espera

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 67 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
adecuada con sillas suficientes, la
cual puede ser compartida con
otros servicios.
Debe contar con un rea de
recepcin del paciente y donde se
suministra informacin
Los equipos del laboratorio deben
contar con regulador o estabilizador
de voltaje con polo a tierra y no
deben estar conectados a una
extensin elctrica.


2.35 LABORATORIO
CLINICO DE MEDIANA Y
ALTA COMPLEJIDAD
Adems de lo anterior:

Debe existir un rea administrativa
separada del rea tcnica.
Existe un rea de lavado de
material y esterilizacin (Si
aplica), independiente del resto
de las reas tcnicas.
Depsito de materiales y reactivos
independiente.
Bao, poceta y lavamanos.
En las reas tcnicas:
Si realiza Microbiologa, esta
seccin debe estar independiente y
delimitada.
Si realiza pruebas con metodologas
radiactivas, esta rea tambin debe
ser independiente y delimitada.

2.36 SERVICIO DE
TANSFUSIN
El servicio de transfusin puede
contar con una rea fsica dentro
del laboratorio clnico.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
2.37 MEDICINA NUCLEAR

Las reas en las que se maneje
material radiactivo o donde
funcionen los equipos de
adquisicin de imgenes debern
corresponder a las especificadas en
la Licencia de Manejo de Material
Radiactivo vigente, expedida por la
Autoridad Reguladora Nuclear
(Ministerio de Minas y Energa o la
Entidad por ste designada para tal
fin).
El servicio est situado en un rea
fsica exclusiva y delimitada de la
institucin y de circulacin
restringida. No es utilizada como
rea de trnsito entre otras
dependencias.
Cuenta con los siguientes
ambientes:
Zona caliente de
preparacin de
radiofrmacos.
Zona almacenamiento de
desechos para decaimiento.
Sala de sistemas de
adquisicin de imgenes
Sala para la aplicacin o
administracin de los
radiofrmacos.
Sala de espera para
pacientes inyectados con
radiofrmacos, la cual
deber ser fsicamente
independiente de la sala de
espera general.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Baos de uso exclusivo
para pacientes inyectados.
Si el servicio realiza tratamientos
de terapia metablica, cuenta con
habitaciones que posean baos
individuales con aislamiento
estricto. Si el servicio realiza
Tomografa por Emisin de
Positrones (PET) deber contar
adems con una sala de captacin
del radiofrmaco.
Todas las reas deben contar con
la sealizacin correspondiente.
2.38 RADIOTERAPIA

El servicio se encuentra en un rea
fsica exclusiva y delimitada y
cumple con las condiciones de
acceso definidas para servicios
hospitalarios.
La Institucin cuenta con Licencia
de Manejo de Material Radiactivo
vigente, expedida por la Autoridad
Reguladora Nuclear (Ministerio de
Minas y Energa o la Entidad por
ste designada para tal fin) y
Licencia de Funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso mdico
vigente expedida por la Direccin
Territorial.
Cuenta con los siguientes
ambientes:
Disponibilidad de una sala de
moldeo o rea de fabricacin de
accesorios de tratamiento.
Sala de planeacin de
tratamientos que puede ser

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
compartida con otra sala del
servicio.
Sala de tratamiento con las
unidades respectivas de
tratamiento con espacio
suficiente para movilizacin de
equipos y personal, necesarios
para la atencin del paciente en
condiciones de rutina o de
emergencia. La instalacin
deber contar con seales
luminosas en sala puerta y
consola de control indicando la
presencia de radiacin
Cuando se realice braquiterapia
de baja tasa se debe contar con
rea para hospitalizacin.
Cuando se realicen
procedimientos de teleterapia o
de braquiterapia de alta tasa de
dosis el servicio debe contar
con disponibilidad de oxigeno.
2.39 SERVICIOS DE APOYO
DIAGNSTICO O
TERAPUTICO:
NEUMOLOGIA
(FIBROBRONCOSCOPIA
), DIAGNOSTICO
CARDIOVASCULAR,
DILISIS RENAL
ENDOSCOPIA DE VAS
DIGESTIVAS,
REHABILITACIN
CARDIACA
LITOTRICIA
Dispone de un rea fsica exclusiva
y delimitada con los siguientes
ambientes:
Zona de Preparacin de
pacientes y vestier, si se
requiere.
Sala(s) de procedimientos o
rea quirrgica.
rea de Recuperacin de
pacientes, puede ser la misma
rea de procedimientos si los
protocolos establecen ah la
recuperacin de cada uno, si el

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
UROLGICA
Y PROCEDIMIENTOS,
ONCOLOGA CLNICA

volumen de pacientes lo
permite.
Si ofrece quimioterapia, cuenta
con rea para preparacin de
medicamentos, independiente
del sitio de administracin.
Disponibilidad de Unidad
sanitaria para usuarios.
Cumple adems con las siguientes
condiciones especficas, segn tipo
de servicio ofrecido:
Si hace biopsias
transbronquiales, estas se
realizan en quirfano.
Si ofrece servicios de
fibrobroncoscopia, endoscopia
digestiva, o si realiza pruebas
de esfuerzo o ecocardiogramas
en diagnstico cardiovascular,
cuenta con disponibilidad de
oxgeno en las salas de
procedimientos y de
recuperacin.
Si el servicio de endoscopia de
vas digestivas se presta en un
consultorio, debe garantizar
servicio de oxgeno, equipo de
reanimacin, disponibilidad de
transporte y debe contar con un
sistema de referencia y
contrarreferencia.
Si el procedimiento de
litotripsia requiere la utilizacin
de fluoroscopio, la sala cuenta
con las medidas de
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
radioproteccin necesarias.
Si ofrece hemodilisis, cuenta
adems con:
El rea alrededor de cada
mquina permite la
movilizacin del personal
necesario para la atencin del
paciente en condiciones de
rutina o de emergencia.
rea para la ubicacin de los
equipos de tratamiento de
aguas, stos permiten la
desmineralizacin, deionizacin
y filtracin del agua.
Instalaciones hidrulicas
adecuadas para cada tipo de
mquina y cada mquina
cuenta con sistema
independiente.
Si ofrece dilisis peritoneal,
cuenta con un rea para la
atencin de los pacientes que
requieren de este tipo de
procedimiento, con unidad
sanitaria exclusiva.
2.40 HEMODINAMIA Funciona en un ambiente fsico
exclusivo, delimitado y de
circulacin restringida con los
siguientes ambientes:
- Vestier y bao para el
personal y pacientes.
- rea para lavamanos
quirrgicos.
- Sala de procedimientos.
- rea para recuperacin.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
El servicio, cumple adems con las
siguientes condiciones:
El rea alrededor de la mesa de
procedimientos permite la
instalacin y movilizacin de
equipos y personal necesarios
para la atencin del paciente en
condiciones de rutina o de
emergencia.
La sala de procedimientos
cuenta con la licencia vigente
de Funcionamiento de equipos
de Rayos X de uso diagnstico
mdico expedida por la
direccin territorial competente.
El rea de recuperacin cumple
con las condiciones exigidas
para una sala de recuperacin
de ciruga (esto incluye la
disponibilidad de oxgeno).
El servicio de hemodinamia puede
funcionar en el servicio quirrgico
siempre y cuando el rea se
encuentre incluida en la licencia
vigente de Funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso
diagnstico mdico, expedida por la
direccin territorial competente.
2.41 LABORATORIO DE
PATOLOGA Y
CITOPATOLOGIA
Dispone de un rea fsica y
delimitada con los siguientes
ambientes:
Macroscopa.
Histotecnologa.
Microscopa.
No se requiere de barrera fsica que

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
separe los ambientes.
2.42 LABORATORIO DE
CITOLOGAS CERVICO -
UTERINAS
Dispone de un rea fsica con los
siguientes ambientes:
Batera de coloracin con
poceta o lavaplatos.
Microscopa.

2.43 LABORATORIO DE
HISTOTECNOLOGA
Dispone de un rea fsica con los
siguientes ambientes:
Macroscopa
Histotecnologa


2.44 TERAPIAS Dispone de reas especficas de
acuerdo con los servicios que
ofrezca:
Terapia fsica.
Terapia ocupacional.
Terapia del lenguaje.
Fonoaudiologa.
Terapia respiratoria.
Si presta el servicio de
fonoaudiologa y practica
evaluacin auditiva, deber contar
con consultorio independiente con
cabinas insonorizadas.
El servicio cumple adems con las
siguientes reas y condiciones
especficas, de acuerdo con el tipo
de servicio ofrecido:
Disponibilidad de bao para
pacientes.
Si ofrece terapia respiratoria, el
rea para procedimientos, es
ventilado, garantiza condiciones
de asepsia y dispone de
oxigeno; y cuenta con rea

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
para lavado y desinfeccin de
equipos.
Si ofrece terapia fsica o terapia
ocupacional, cuenta con rea para
interrogatorio o consultorio.
2.45 SERVICIOS
EXTRAMURALES
reas acondicionadas
temporalmente para el desarrollo
de las actividades y procedimientos
especficos.

2.46 HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA
La vivienda deber estar ubicada en
permetro urbano.
La familia dispone de los elementos
bsicos para la higiene y
alimentacin del paciente.
El domicilio del paciente cuenta con
una lnea telefnica que permita la
fcil comunicacin de la familia y el
paciente con el personal del
programa.
Nivel socioeconmico mnimo (agua
corriente, luz elctrica, higiene,
nevera,....).
Dispone de un familiar o
acompaante permanente que
acte como cuidador.

2.47 SERVICIO DE
VACUNACIN
Dispone de una rea delimitada con
espacio para refrigeradora en zona
de sombra y alejada de toda fuente
de calor, y cuenta con rea para
vacunacin con lavamanos (este
ltimo puede ser compartido con
otras reas adyacentes).

2.48 TRANSPORTE
ASISTENCIAL BSICO Y
MEDICALIZADO
Las especificaciones tcnico-
mecnicas de las ambulancias
terrestres, fluviales o martimas y
La verificacin del cumplimento de los requisitos
tcnico - mecnicas para la habilitacin de los
servicios de ambulancia, se har a travs del
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
areas, tendrn como referencia
la ltima versin vigente de la
Norma Tcnica Colombiana
(ICONTEC).

Las ambulancias terrestres,
fluviales o martimas y las areas,
adems de los requisitos de salud,
deben cumplir con los que para
este tipo de servicios determine la
autoridad aeronutica civil de
Colombia y las autoridades de
transito terrestre, fluvial o
martimo.

Rutinas permanentes de
mantenimiento preventivo y
correctivo de los vehculos.

Se debe cumplir con las
disposiciones que se encuentran
desarrolladas en los requisitos de
habilitacin de los servicios de
traslado asistencial bsico (TAB) y
traslado asistencial medicalizado
(TAM) para ambulancia area,
terrestre y/o fluvial o martima.

diligenciamiento del formulario anexo.

Si el prestador ofrece el Servicio de Traslado
Asistencial Bsico o Medicalizado terrestre, deber
anexar copia del certificado de la revisin tcnico
mecnico de la ambulancia realizado en una
serviteca autorizada, que no podr tener una
vigencia superior a un ao de su expedicin.

Verificar el cumplimiento de las disposiciones que
se encuentran desarrolladas en los requisitos de
habilitacin de los servicios de traslado asistencial
bsico (TAB) y traslado asistencial medicalizado
(TAM) para ambulancia area, terrestre y/o fluvial
o martima que se encuentran al finalizar el
presente anexo.
2.49 SERVICIOS DE
ATENCIN
DOMICILIARIA Y
ATENCIN
PREHOSPITALARIA
En caso de que el trasporte que se
habilite para los servicios de
atencin domiciliara y atencin
prehospitalaria sea una ambulancia,
esta debe cumplir con los requisitos
para transporte asistencial bsico y
medicalizado.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN

Los vehculos para el traslado de
personal no destinado al trasporte
de pacientes, debern cumplir con
los requisitos de movilizacin
exigidos por las autoridades de
trnsito y contar un sistema de
doble va de telecomunicaciones
asignado exclusivamente al
vehculo que permita un enlace
permanente con los sistemas de
atencin de emergencias o con una
central de servicio o de despacho.

Debe contar con una identificacin
institucional
2.50 SERVICIOS DE SALUD
DE LOS CAPF
Los consultorios de los
profesionales debern cumplir
con los requisitos de
infraestructura e instalaciones
fsicas exigidas para
consultorios de medicina
general o de la especialidad
respectiva.
Si cuenta con laboratorio clnico
y o radiologa deber cumplir
con los requisitos exigidos para
estos servicios.
Las reas para la realizacin de
las intervenciones en
acondicionamiento y
preparacin fsica no sern de
competencia del sistema de
habilitacin.

2.51 SERVICIOS DE Si realiza procedimientos
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
ESTETICA mayores deber contar con las
condiciones exigidas para salas
de ciruga
Si realiza procedimientos
menores deber contar con las
condiciones especificadas para
las salas de procedimientos
menores
En ausencia de procedimientos
se cumplirn las condiciones
exigidas para un consultorio
2.52 CONSULTA
PRIORITARIA
De acuerdo con los servicios que
preste deber cumplir con los
requisitos de instalaciones fsicas
definidas para consulta de medicina
general, consulta de odontologa
general, consulta de enfermera,
sala de procedimientos menores,
terapia respiratoria, rehidratacin
oral.

2.53 SERVICIOS
PROFESIONALES
INDEPENDIENTES
Para los servicios de terapia
fsica, ocupacional,
fonoaudiologa, terapias del
lenguaje, debern contar con
las reas exclusivas y
delimitadas con los espacios
suficientes de acuerdo con el
tipo de terapia. Si presta
servicios de fonoaudiologa y
practica evaluacin auditiva,
deber contar con consultorio
independiente con cabinas
insonorizadas.
Los consultorios de los
profesionales debern cumplir

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
con las condiciones exigidas
para el consultorio de medicina
general.
Si se realiza terapia respiratoria
deber cumplir con las
condiciones de una sala ERA, el
rea para procedimientos, es
ventilada, garantiza condiciones
de asepsia y dispone de
oxigeno; y cuenta con rea
para lavado y desinfeccin de
equipos.
Si maneja pacientes con
discapacidad cognitiva deber
contar con mecanismos de
proteccin contra autolesiones
y evitar condiciones del
ambiente u objetos que puedan
producir autolesiones en los
pacientes. Incluye protecciones
de los tomacorrientes, ausencia
de elementos fcilmente
rompibles como espejos o
ventanas o estas debern
contar con protecciones que
eviten el alcance por parte de
los pacientes, contar con un
rea para el almacenamiento
de elementos potencialmente
peligrosos para este tipo de
pacientes y con la proteccin
necesaria para evitar el acceso
por parte de los pacientes a
reas potencialmente
peligrosas, como cocinas, reas
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
de gases medicinales, depsitos
de medicamentos y almacenes
de insumos, entre otras.
Si manejan pacientes con
discapacidad cognitiva, deber
contar con restricciones fsicas
para las salidas de la institucin
a la calle o a parqueadero.
2.54 SALA DE REANIMACIN
DE URGENCIAS.
Se encuentra dentro del
servicio de urgencias.
Dispone de un rea fsica
exclusiva, delimitada,
sealizada y de circulacin
restringida y no es utilizada
como rea de trnsito entre
otras reas de la Institucin.
El acceso permite el ingreso
fcil de camillas.
Los pisos son impermeables,
slidos, antideslizantes, de fcil
limpieza, uniformes, y con
nivelacin adecuada para
facilitar drenaje. Adems los
cielo rasos, techos, paredes y
muros son impermeables,
slidos, resistentes a factores
ambientales.
El rea alrededor de la mesa de
procedimientos permite la
instalacin y movilizacin de
equipos y personal necesarios
para la atencin del paciente en
condiciones de rutina o de
emergencia.
Se garantiza la disponibilidad

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
permanente de oxigeno.
Los equipos elctricos estarn
conectados a tomas elctricos
que cuenten con un sistema de
polo a tierra.
rea de aseo para este servicio,
en caso de no compartirlo con
otros servicios aledaos.
2.55 SALA GENERAL DE
PROCEDIMIENTOS
MENORES
Funciona en un rea fsica
exclusiva, delimitada,
sealizada y de circulacin
restringida y no utilizada como
rea de trnsito entre otras
reas de la Institucin.
El acceso permite el ingreso
fcil de camillas.
Los pisos son impermeables,
slidos, antideslizantes, de fcil
limpieza, uniformes, y con
nivelacin adecuada para
facilitar drenaje. Adems los
cielos rasos, techos, paredes y
muros son impermeables,
slidos, resistentes a factores
ambientales.
El rea alrededor de la mesa de
procedimientos permite la
instalacin y movilizacin de
equipos y personal necesarios
para la atencin del paciente en
condiciones de rutina o de
emergencia.
Acceso a lavamanos, fuera de
la sala.
Si se trata de una sala

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 82 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
dependiente de consulta externa
o prioritaria debe contar con
sealizacin clara y visible para
los usuarios de que no se presta
el servicio de urgencias y los
horarios de atencin.
En los servicios dependientes de
consulta externa o prioritaria no
se podrn manejar pacientes
que requieran observacin. Las
reas de observacin sern
exclusivas de los servicios de
urgencias.
2.56 SALA DE
REHIDRATACIN ORAL
rea fsica, delimitada,
sealizada y de circulacin
restringida.
Los pisos, cielo rasos, techos,
paredes y muros al igual que
los muebles al interior del rea
son de fcil limpieza.
Debe contar con lavamanos.
Debe contar con servicio
sanitario exclusivo.
Si se trata de una sala
dependiente de consulta externa
o urgencias, debe contar con
sealizacin clara y visible para
los usuarios de que no se presta
el servicio de urgencias y los
horarios de atencin.

2.57 SALA ERA

rea fsica exclusiva,
delimitada, sealizada y de
circulacin restringida.
Los pisos, cielo rasos, techos,
paredes y muros al igual que

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
los muebles al interior del rea
son de fcil limpieza.
Es ventilado, garantiza
condiciones de asepsia y
dispone de oxigeno y cuenta
con rea para lavado y
desinfeccin de equipos.
Servicio sanitario para los
pacientes.
2.58 SALA DE YESOS

rea fsica delimitada,
sealizada y de circulacin
restringida y no utilizada como
rea de trnsito entre otras
reas de la Institucin.
Los pisos, cielo rasos, techos,
paredes y muros al igual que
los muebles al interior del rea
son de fcil limpieza y
desinfeccin.
Debe contar con lavamanos.

2.59 AREAS DE
PROCEDIMIENTOS
MNIMOS O
CONSULTORIOS EN
LOS QUE SE REALICEN
PROCEDIMIENTOS
El rea puede estar en conexin
con un consultorio, haciendo
parte de l pero garantiza un
rea fsica exclusiva de
circulacin restringida.
En el rea de procedimientos
los pisos, cielorasos, techos,
paredes y muros al igual que
los muebles al interior del rea
son de fcil limpieza.
Los consultorios adems de las
condiciones definidas para
consulta externa, deben contar
con lavamanos y los pisos, cielo
rasos, techos, paredes y muros

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
al igual que los muebles al
interior del rea son de fcil
limpieza.
Si ofrece terapia respiratoria, el
rea para procedimientos, es
ventilada, garantiza condiciones
de asepsia y dispone de
oxigeno y cuenta con rea para
lavado y desinfeccin de
equipos.
2.60 CENTROS Y SERVICIOS
O UNIDADES DE
REHABILITACIN,
CENTROS
INSTITUCIONALIZADOS
DE PROTECCIN,
CENTROS DIA
Si presta servicios hospitalarios
deber cumplir con las condiciones
de instalaciones fsicas definidas
para hospitalizacin de mediana
complejidad.
Si presta servicios quirrgicos
deber contar con las
condiciones exigidas para salas
de ciruga de acuerdo al grado
de complejidad de los
procedimientos que realice.
Para los servicios de terapia
fsica, ocupacional,
fonoaudiologia, terapias del
lenguaje deber contarse con
las reas exclusivas y
delimitadas y con los espacios
suficientes de acuerdo con el
tipo de terapia que se aplique.
Si presta servicios de
fonoaudiologa y practica
evaluacin auditiva deber
contar con consultorio
independiente con cabinas
insonorizadas.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Si presta servicios de
Rehabilitacin fsica que
requiera gimnasio o
aparatologa deber contar con
unidad sanitaria que incluya
ducha.
Cuenta con consultorios de
profesionales que debern
cumplir con las condiciones
exigidas para el consultorio de
medicina general.
Si se realiza terapia respiratoria
deber cumplir con las
condiciones de una sala ERA, el
rea para procedimientos, es
ventilada, garantiza condiciones
de asepsia y dispone de
oxigeno; y cuenta con rea
para lavado y desinfeccin de
equipos cuando aplique.
Si maneja pacientes con
discapacidad cognitiva deber
contar con mecanismos de
proteccin contra autolesiones
y evitar condiciones del
ambiente u objetos que puedan
producir autolesiones en los
pacientes. Incluye protecciones
de los tomacorrientes, ausencia
de elementos fcilmente
rompibles como espejos o
ventanas o stas debern
contar con protecciones que
eviten el alcance por parte de
los pacientes, contar con un
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
rea para el almacenamiento
de elementos potencialmente
peligrosos para este tipo de
pacientes y con la proteccin
necesaria para evitar el acceso
por parte de los pacientes a
reas potencialmente
peligrosas como cocinas, reas
de gases medicinales, depsitos
de medicamentos y almacenes
de insumos, entre otras.
Si manejan pacientes con
discapacidad cognitiva, deber
contar con restricciones fsicas
para las salidas de la institucin
a la calle o a parqueadero.
Si manejan pacientes con
discapacidad visual o auditiva,
debern contar con condiciones
de acceso y orientacin
especficas para este tipo de
pacientes.
2.61 CENTROS Y SERVICIOS
DE CUIDADOS
INTERMEDIOS DE
REHABILITACION

Si maneja pacientes con
respirador, deber cumplir con
las condiciones de ambiente
fsico establecidas para cuidado
intensivo
Para los servicios de terapia
fsica, ocupacional, del lenguaje
debern contar con las reas
exclusivas y delimitadas con los
espacios suficientes de acuerdo
con el tipo de terapia.
Los consultorios de los
profesionales debern cumplir

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
con las condiciones exigidas
para el consultorio de medicina
general.
Si se realiza terapia respiratoria
deber cumplir con las
condiciones de una sala ERA, el
rea para procedimientos, es
ventilada, garantiza condiciones
de asepsia y dispone de
oxigeno y cuenta con rea para
lavado y desinfeccin de
equipos.
Si maneja pacientes con
discapacidad cognitiva deber
contar con mecanismos de
proteccin contra autolesiones
y evitar condiciones del
ambiente u objetos que puedan
producir autolesiones en los
pacientes. Incluye protecciones
de los tomacorrientes, ausencia
de elementos fcilmente
rompibles como espejos o
ventanas o estas debern
contar con protecciones que
eviten el alcance por parte de
los pacientes, contar con un
rea para el almacenamiento
de elementos potencialmente
peligrosos para este tipo de
pacientes con la proteccin
necesaria para evitar el acceso
por parte de los pacientes,
debe contar con restricciones
fsicas para el ingreso a reas
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
potencialmente peligrosas para
pacientes con discapacidad
cognitiva como cocinas, reas
de gases medicinales, depsitos
de medicamentos y almacenes
de insumos, entre otras. Si
manejan pacientes con
discapacidad cognitiva, deber
contar con restricciones fsicas
para las salidas de la institucin
a la calle o a parqueadero.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

3. Dotacin Mantenimiento.

3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
3.1
TODOS LOS SERVICIOS Utilizar los equipos que cuenten con
las condiciones tcnicas de calidad
y soporte tcnico - cientfico.
Todo equipo emisor de radiacin
ionizante de tipo mdico debe tener
licencia expedida por la Direccin
Territorial de Salud.

3.2
TODOS LOS SERVICIOS Realizar el mantenimiento de los
equipos biomdicos elctricos o
mecnicos, con sujecin a un
programa de revisiones peridicas
de carcter preventivo y calibracin
de equipos, cumpliendo con los
requisitos e indicaciones dadas por
los fabricantes y con los controles
de calidad, de uso corriente en los
equipos que aplique. Lo anterior
estar consignado en la hoja de
vida del equipo, con el
mantenimiento correctivo. Las
hojas de vida deben estar
centralizadas y deben tener copias
en cada sede, de acuerdo con los
equipos que tengan all.
El mantenimiento de los equipos
biomdicos debe realizarse por
profesional en reas relacionadas o
tcnicos con entrenamiento
certificado especfico o puede ser
contratado a travs de proveedor
externo.

Solicite el inventario de equipos de la
institucin, donde se incluyan todos los
elementos con que cuente el prestador.
Con base en el listado de servicios declarados
y el inventario de equipos, solicite las hojas de
vida de los equipos que se encuentran
definidos en los estndares para cada uno de
los servicios.
En las hojas de vida de los equipos verifique
que contengan las recomendaciones del
fabricante y/o las definidas por la misma
institucin sobre mantenimiento y condiciones
ambientales.
Verifique en las mismas hoja de vida que el
equipo cuente con el programa de
mantenimiento y control de calidad interno y
externo y se le han realizado las actividades
de mantenimiento preventivo y correctivo
recomendadas, independientemente de si se
realizan con recursos de la institucin o el
contratado.
Con base en los servicios declarados y los
planos de la institucin, disee conjuntamente
con la persona designada por el prestador, un
recorrido identificando la secuencia de
servicios a visitar, que permita a la entidad
informar a las diferentes reas, en especial
aquellas que requieren condiciones especiales
de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios
que requieren mayores condiciones de asepsia
(reas quirrgicas y de procedimientos),
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
3.3
TODOS LOS SERVICIOS Los contenidos del equipo de
reanimacin sern definidos
obligatoriamente por cada
prestador de servicios de salud,
teniendo en cuenta las
caractersticas y las condiciones de
los servicios que ofrezca incluyendo
los contenidos mnimos en donde el
servicio lo especifique. No se exige
por servicio, pero debe existir al
menos uno por cada piso de la
institucin.

3.4
TODOS LOS SERVICIOS En los servicios de hospitalizacin la
dotacin podr garantizarse para
cada piso.

3.5
HOSPITALIZACIN EN
TODOS LAS
COMPLEJIDADES
Equipo de reanimacin, con los
medicamentos, soluciones,
elementos mdico quirrgicos
suficientes. La dotacin mnima
ser amb - bag, laringoscopio con
hojas para adulto y peditrica, gua
de intubacin para adulto y
peditrica segn el tipo de
poblacin que atienda.
Succionador, electrocardigrafo,
bombas de infusin si manejan
medicamentos de goteo estricto,
glucmetro, camas hospitalarias de
acuerdo con el tipo de pacientes
hospitalizados y silla de ruedas.

siguiendo por reas hospitalarias, reas
ambulatorias de urgencias y de consulta,
servicios de apoyo diagnstico y finalizando en
servicios generales.
Verifique la existencia de los equipos y las
condiciones de mantenimiento, control de
calidad interno y externo y las condiciones
medio ambientales recomendadas que no se
pueden verificar en las hojas de vida.
Para la verificacin de los carros de paro,
verifique sus contenidos con base en el listado
de elementos que la institucin tiene definidos.
Durante la revisin de documentos y el
recorrido, utilice el formulario de verificacin y
registre el resultado de la verificacin para
cada estndar criterio y detalle por servicio
segn lo descrito en las instrucciones
generales. En caso de incumplimiento anote
con precisin el equipo que no cumple con el
estndar, la referencia del equipo, y si su
ausencia condiciona el funcionamiento de un
rea o servicio del prestador identificndola.
En el recorrido por la institucin seleccione al
menos 3 equipos biomdicos, solicite los
manuales correspondientes y verifique en la
hoja de vida que se estn siguiendo las
recomendaciones de mantenimiento y
calibracin establecidas por el fabricante
Identifique posibles riesgos.
3.6
CUIDADO INTERMEDIO
E INTENSIVO NEONATAL
Incubadora estndar, o cuna de
acuerdo con el tipo de servicio
ofrecido.
Monitor con trazado
electrocardiogrfico.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad de
electrocardigrafo.
Glucmetro.
Aspirador de secreciones.
Oxgeno central o Bala(s) de
oxgeno, con carro de
transporte en caso de traslado
de pacientes.
Disponibilidad de equipo de
rayos X porttil.
Equipo de rganos de los
sentidos.
Tensimetro y fonendoscopio
peditricos.
Cmaras ceflicas.
Lmpara de fototerapia.
Pesabebs.
Lmpara de calor radiante o
equivalente.
Para cuidado intensivo, adems de
lo anterior, cuenta con:
Ventilador de transporte.
Monitor de transporte.
Incubadora de transporte.
Humidificador con control de
temperatura.
Dispone de electrocardigrafo.
Adems, para cada cubculo debe
contar con:
Incubadora de cuidado
intensivo servocontrolada.
Ventilador.
Un mdulo de presin invasiva
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
por cada dos pacientes.
Bomba de microperfusin.
En los casos en que no existe
control visual permanente, ste
puede ser reemplazado por un
sistema de alarma de los equipos y
timbre para los pacientes.
3.7
CUIDADO INTERMEDIO,
PERDITRICO Y ADULTO
CUIDADO INTENSIVO,
PEDITRICO Y ADULTO.
Y UNIDAD DE
QUEMADOS

Si el servicio es cuidado intermedio
o unidad de quemados cuenta con
la siguiente dotacin para todo el
servicio:
Cuna o cama de dos o tres
planos, de acuerdo con el tipo
de servicio ofrecido.
Monitor con trazado
electrocardiogrfico.
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad de
electrocardigrafo.
Glucmetro.
Aspirador de secreciones.
Oxgeno central o Bala(s) de
oxgeno, con carro de
transporte en caso de traslado
de pacientes.
Disponibilidad de equipo de
rayos X porttil.
Equipo de rganos de los
sentidos.
Tensimetro y fonendoscopio
adulto y peditrico segn el tipo
de servicio ofrecido.
Si es unidad de quemados, adems
de lo anterior cuenta con:

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Equipo de diseccin de vena.
Equipo de curacin por cada
paciente.
Silla de ruedas.
Si el servicio es intensivo adems
de lo anterior cuenta con la
siguiente dotacin por cada
cubculo o paciente:
Cama de dos o tres planos con
baranda, segn el tipo de
servicio ofrecido.
Ventilador.
Uno o ms mdulos de presin
invasiva.
Si el servicio es de cuidado
intensivo adultos debe contar
con fuente y electrodo para
marcapaso interno transitorio.
Dotacin para todo el servicio:
Ventilador de transporte,
Monitor con trazado
electrocardiogrfico, monitoreo
de gasto cardaco y monitor de
transporte.
En los casos en que no existe
control visual permanente, ste
puede ser reemplazado por un
sistema de alarma de los
equipos y timbre para los
pacientes.
3.8
HOSPITALIZACIN EN
SALUD MENTAL O
PSIQUIATRIA
Equipo de reanimacin, con los
medicamentos, soluciones,
elementos mdico quirrgicos, que
cada servicio tenga definido en una
relacin fcilmente disponible. La

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
dotacin mnima ser amb
laringoscopio con hojas para adulto
y peditrica si se requiere, gua de
intubacin adulto y peditrico si se
requiere.
Las reas de atencin a pacientes
hospitalizados cuentan con
electrocardigrafo, glucmetro,
camas acondicionadas segn el tipo
de pacientes hospitalizados y silla
de ruedas, elementos para
inmovilizacin y sujecin fsica.
3.9
SERVICIOS
QUIRRGICOS
TODAS LAS
COMPLEJIDADES

Cada quirfano cuenta con la
siguiente dotacin:
Mesa para ciruga, acorde al tipo de
cirugas que realiza, mquina de
anestesia, la cual debe contar con:
Alarmas de desconexin, seguro de
mezcla hipxica, analizador de
gases anestsicos, monitor de
oxgeno administrado, monitor de
presiones en la va area y
ventilador. Lmpara cieltica
exceptuando cuando se tengan
fuentes diferentes de luz (vgr.
oftalmologa), mesa para
instrumental quirrgico, aspirador
porttil, laringoscopio con hojas
para adultos y si se requiere hojas
peditricas, tensimetro y
fonendoscopio, camillas rodantes
con barandas, equipo bsico de
reanimacin, disponibilidad de
desfibrilador, y elementos de
monitoreo mnimo para administrar

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
anestesia: Presin arterial no
invasiva, electrocardiograma
continuo y pulsooximetra.
Instrumental necesario de acuerdo
con el tipo de procedimientos que
se realizan en el servicio.
Bala o cilindro (s) de oxgeno con
carro de transporte o sistemas de
oxgeno central, en estos ltimos
casos deben tener planes y equipos
para manejo de la contingencia de
daos en la red.
Si el servicio es de mediana y alta
complejidad cuenta con: Monitor de
signos vitales, tensimetro,
disponibilidad de electrocardigrafo
y de pulsoxmetro y/o monitor
cardaco.
En sala de recuperacin: Aspirador
de succin, camillas y equipo bsico
de reanimacin. Equipo para
monitorear tensin arterial, trazado
electrocardiogrfico, pulsooximetra
por camilla, desfibrilador.
Si el servicio es de alta
complejidad cuenta adems con:
Bombas de infusin
Estimulador de nervio perifrico
Presin arterial invasiva y no
invasiva
El Capngrafo se requerir en
quirfanos como elemento de
monitoreo bsico en todo
paciente sometido a anestesia
general.
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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
El analizador de gases
anestsicos inspirados y
expirados se requiere en ciruga
cardiovascular, neurociruga y
en cirugas en las que se
empleen tcnicas anestsicas
con flujos bajos.
El monitoreo de la temperatura
se requiere en todos los
servicios quirrgicos que
practiquen cirugas en
neonatos, en infantes menores,
en ciruga cardiaca, en trauma
severo y en cirugas de ms de
tres horas.
Equipo de gases arteriales.
Sistema de infusin rpida de
lquidos y sistema de
calentamiento de lquidos y
sangre.
Disponibilidad de rayos X
porttil.
Disponibilidad de equipo de
gasimetra arterial y
electrolitos.
Cardiovisoscopio con una
derivacin estndar.
En sala de recuperacin, adems de
lo definido anteriormente:
Equipo mnimo para manejo de la
va area: carro de va area con
las siguientes caractersticas:
Hojas de laringoscopio curvas y
rectas de diferentes tamaos
incluidas peditricas.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Tubos endotraqueales de
diferentes calibres.
Bujas.
Estiletes luminosos.
Mscaras larngeas.
Equipo de cricotiroidotoma
percutnea.
Equipo de intubacin
retrgrada.
3.10
SERVICIOS DE
TRASPLANTES
Aplican los mismos requisitos
definidos para servicios quirrgicos
de alta complejidad y hospitalarios.

3.11
UNIDAD DE QUEMADOS
ADULTO Y PEDITRICO
La sala quirrgica adems de la
dotacin bsica de cualquier sala de
ciruga, debe disponer de los
siguientes elementos especficos:
Instrumental bsico de ciruga
plstica, dermtomo manual o
electrnico, expansor de injertos.

3.12
ESTERILIZACIN Equipo de esterilizacin segn el
mtodo establecido en el manual de
esterilizacin de la institucin.

3.13
CIRUGA
CARDIOVASCULAR
Adems de la dotacin para
servicios quirrgicos cuenta con:
Equipos e instrumental necesario
para la prctica de cirugas
cardiovasculares: Bomba de
circulacin extracorprea con
entrada y salida de agua
independiente, baln de contra
pulsacin artica, toma elctrica
independiente para la bomba de
circulacin extracorprea, fuente de
oxgeno y aire comprimido para la
bomba de circulacin
Puede servir como referencia el Manual de Buenas
prcticas de esterilizacin adoptado mediante la
resolucin 02183 de 2004 y las normas vigentes
que la modifiquen, adicionen o sustituyan.
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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
extracorprea, intercambiador de
calor, cobija trmica, salvador de
clulas, fotforo de luz fra.
3.14
CIRUGA
OFTALMOLGICA
Instrumental y equipos para la
prctica de ciruga oftalmolgica:
Microscopio acorde con los
procedimientos que realice,
instrumento de cauterizacin,
instrumental y equipos acorde con
los procedimientos ofrecidos por el
servicio.
Si ofrece servicios de eximer lser,
Unidad de eximer lser compuesta
por: Mesa o silla reclinable, de
acuerdo con las caractersticas del
equipo de eximer lser,
microscopio, computador, monitor,
microquertomo. Si ofrece servicio
de trasplante de crnea debe
contar con microscopio quirrgico
binocular.

3.15
CIRUGA DE
OTORRINOLARINGOLOG
A
Adems de la dotacin definida en
servicios quirrgicos y segn el tipo
de procedimiento que realice
cuenta con: Microscopio de
pedestal, especficamente para
procedimientos de odo y de
laringe, instrumental para odo,
laringe y nariz, endoscopio para
practicar ciruga endoscpica de
senos paranasales.



3.16
CIRUGA PLASTICA,
MAXILOFACIAL Y DE LA
Equipos e instrumental necesario
para la prctica de cirugas

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
MANO plsticas, segn el tipo de
procedimiento que realice: Equipo
de corte y perforacin, instrumental
para ciruga de labio y paladar
hendido, expansores de tejidos,
mesa para ciruga de mano,
torniquete neumtico para ciruga
de mano e instrumental para
ciruga de mano.
Disponibilidad de equipo de mini y
microplacas.
3.17
CIRUGA UROLGICA Si realiza reseccion transuretral de
prstata, requiere: Mesa urolgica
o con opcin para colocar estribos,
sistema de irrigacin con atril y
succin, bolsas de uromatic,
bajante, equipo de reseccin
transuretral.

3.18
SERVICIOS
OBSTTRICOS DE BAJA
-MEDIANA, Y ALTA
COMPLEJIDAD
Si el servicio es de baja
complejidad, la sala de partos
cuenta con:
Equipo de succin, equipo
bsico de reanimacin,
lmpara cuello de cisne o una
equivalente que ilumine
perfectamente el campo de
inters, lmpara de calor
radiante o equivalente, mesa
de atencin de parto, equipos
de atencin de partos, equipo
de episiotoma y episiorrafia,
mesa para la atencin del
recin nacido, tallmetro,
bscula pesa beb.
Si el servicio es de mediana o alta

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 100 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
complejidad adems de lo anterior
Disponibilidad de mquina de
anestesia en el rea de salas de
partos y legrados.
3.19
SERVICIOS
OBSTTRICOS DE
MEDIANA,
COMPLEJIDAD
Adems de lo definido para baja
complejidad, se cuenta con la
siguiente dotacin para todo el
servicio: Monitor fetal electrnico,
incubadora estndar y ecgrafo.

3.20
SERVICIOS
OBSTTRICOS DE ALTA
COMPLEJIDAD
Adems de lo definido para
mediana complejidad el servicio
cuenta con la siguiente dotacin
segn cada rea:
Consultorio para examen:
Camilla ginecolgica con
estribos ajustables, equipo de
monitoreo fetal y tensimetro y
fonendoscopio.
rea de preparto: Cama
hospitalaria de 2 o 3 planos,
equipo de succin, ecgrafo con
transductor vaginal, doppler
obsttrico, equipo para
amniocentsis, bombas de
infusin, glucmetro.
Salas de parto: equipo para
revisin del canal del parto,
incubadora de transporte puede
ser compartida con otro
servicio.
Unidad de cuidado obsttrico
con: cama hospitalaria de dos o
tres planos, monitores de
signos vitales, bombas de
infusin continua, oxmetro.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
3.21
CONSULTA EXTERNA DE
MEDICINA GENERAL, O
ESPECIALIZADA,
PEDIATRA, SERVICIOS
DE FOMENTO Y
PREVENCIN CON
PROGRAMAS DE
CRECIMIENTO Y
DESARROLLO,
SERVICIOS DE
ATENCIN EXTRAMURAL
EN CASO DE QUE
PRACTIQUE
PROCEDIMIENTOS DE
VACUNACIN,
CONSULTA EXTERNA DE
OTROS PROFESIONALES
DE LA SALUD.
Dotacin bsica para consultorio
mdico y para algunas
especialidades si aplica:
Camilla, tensimetro y
fonendoscopio, equipo de
rganos de los sentidos (para
medicina general, pediatra,
ORL, oftalmologa), martillo de
reflejos, metro y balanza de pie
o pesa beb segn el caso.
La dotacin de los consultorios
de especialistas para los cuales
no se haya establecido detalles
particulares, ser la exigida
para la consulta de medicina
general.
Los consultorios de medicina
especializada, diferente a
otorrinolaringologa,
oftalmologa y medicina
familiar, no requieren tener
equipo de rganos de los
sentidos.
Los consultorios de
especialistas contarn con los
equipos bsicos de la
especialidad requeridos para la
prestacin de los servicios de
consulta externa.
Los consultorios de otros
profesionales de la salud
contarn con los equipos
bsicos requeridos para la
prestacin de los servicios de
consulta externa.






























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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Si ofrece vacunacin cuenta con:
Nevera exclusiva para biolgicos
con termmetro externo y termo,
segn Programa Ampliado de
Inmunizaciones.
- Biolgicos, segn el programa
de inmunizaciones que ofrezca.
Si ofrece atencin extramural, de
acuerdo con los servicios que
ofrece, cuenta con:
Para consulta mdica y
controles de enfermera:
Camilla, equipo de rganos de
los sentidos, fonendoscopio y
tensimetro, metro,
Termmetro, Tabla de agudeza
visual, Balanza y tallmetro.
Para Salud oral: Unidad
odontolgica porttil,
instrumental bsico de
odontologa en un nmero que
garantice esterilizacin entre un
paciente y otro.
Para Laboratorio Clnico: Se
requerir los equipos
necesarios para los exmenes
que realicen.
Para Promocin y Prevencin:
contar con los elementos
necesarios para la valoracin de
los pacientes, de acuerdo con el
tipo de actividades
desarrolladas. Contenedor o
caja para transporte de
biolgicos en poliuretano que

































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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
cumplan con las normas
tcnicas de OPS/UNICEF.
Paquetes fros suficientes para
garantizar la cadena de fro.
3.22
CONSULTA DE
ODONTOLOGA
GENERAL Y
ESPECIALIZADA
Unidad Odontolgica que contenga:
Silln con cabecera anatmica,
escupidera, lmpara odontolgica
de luz fra, espejo de mano,
bandeja para instrumental, eyector,
jeringa triple, mdulo de tres
servicios con negatoscopio y acople
para piezas de mano.
Piezas de mano con: Airotor,
micromotor, contra-ngulo;
compresor de aire, esterilizador,
recipiente para esterilizacin en fro
estril, disponibilidad mnima de
juegos de instrumental bsico, los
cuales se componen de: Espejos
bucales, exploradores doble
extremo, sondas periodontales,
pinzas algodoneras, cucharillas y/o
excavadores, jeringas crpulas en
cantidad suficientes para garantizar
la rotacin de los mismos en
condiciones de esterilidad.
Dispone tambin del siguiente
Instrumental para operatoria:
Aplicador de dycal, condensador,
porta amalgama, bruidor, pinza
gubia, portabanda y portamatriz y
o cleoide, discoide.
Instrumental para endodoncia:
explorador de conductos,
espaciador, condensador,
.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
tiranervios, limas, dentmetro.
Instrumental para exodoncia
simple y quirrgica: Frceps,
elevadores, porta agujas,
tijeras, mango para bistur.
Instrumental para periodoncia:
Sonda periodontal, dentmetro,
periosttomo y curetas.
En los consultorios de
especialistas se cuenta con el
equipo e instrumental necesario
segn la especialidad.
Delantal en plomo o su equivalente,
para el profesional, para los nios,
hombres y mujeres en edad frtil
solo si toma rayos X.
3.23
CONSULTA EXTERNA
POR PROFESIONALES
DE LA SALUD CON
ENFOQUE EN MEDICINA
Y TERAPIAS
ALTERNATIVAS.
Si realiza consulta de medicina y
terapias alternativas adems de la
dotacin definida para cada
disciplina debe contar con : (segn
la terapia que utiliza)
Para terapia neural:
Jeringas y agujas desechables
para terapia neural, anestsico
local sin vasoconstrictor.
Contenedor especial para
desechar las agujas.
Equipo bsico de urgencias para
control de reacciones
anafilcticas: con los
medicamentos, soluciones,
elementos mdicos, que
garantice el manejo de una
reaccin anafilctica.
Para acupuntura:

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Agujas para acupuntura. Estas
deben cumplir los parmetros de
calidad establecidos para este
tipo de productos, ser
desechables o de uso exclusivo
para cada paciente.
Contenedor especial para
desechar las agujas.
Electroacupuntor opcional o
Moxas si ofrece este
procedimiento.
Para Terapias vibracionales o
energticas (bioenergtica, balance
polar y similares), debe contar con
algunos de los siguientes
elementos:
Imanes, filtros de sustancias
biolgicas, bioqumicas o
farmacolgicas, pueden ser
filtros resonadores de
arquetipos mrficos.
Lser blando multifrecuencial.
Elementos para cromoterapia:
acrlicos de color, formas y
figuras de color, equipos de
cromoterapia. Poliedros,
cristales de cuarzo, gemas,
fibra ptica y elementos para
terapia con sonido.
Aparatos de electromedicin y su
set de medicamentos.
Para homeopata, naturopatia,
ayurveda, herbologa, esencias
florales, los mismos criterios para
medico general.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Los profesionales de la salud que
ofrezcan o presten servicios de
homeopata, podrn suministrar a
sus pacientes, los medicamentos
homeopticos (producto terminado)
especficos que requieran para
tratamiento inicial o inmediato
durante la consulta.
3.24
CONSULTA DE
OFTALMOLOGA
Para oftalmoscopia indirecta
debe contar con alguno de los
siguientes elementos:
Oftalmoscopio Indirecto, lente
60, 78 o 90 dioptras, lente de
Rubic y lente de Goldman.
Optotipos para la determinacin
de la agudeza visual en visin
lejana, con sistema adecuado
de iluminacin. Optotipos para
la determinacin de la agudeza
visual en visin prxima.
Equipo bsico de refraccin que
cuente con los siguientes
elementos: Estuche de
diagnstico con oftalmoscopio
directo y retinoscopio, Cajas de
pruebas o foropter, reglas de
esquiascopa, Montura de
pruebas, Reglilla milimetrada,
Set de prismas sueltos,
Queratmetro, Lensmetro.
Si ofrece lentes de contacto:
Caja de pruebas de lentes de
contacto, reglilla diamtrica,
transiluminador o linterna.
Tonmetro, Oftalmoscopio

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
indirecto, ortotipos para la
determinacin de la
estereopsis, test para la
valoracin de visin cromtica.
Lmpara de Hendidura,
tonmetro de aplanacin y
Acceso a campmetro.
Lente de contacto de Golmann
de tres espejos para examen de
segmento anterior y posterior.
3.25
CONSULTA DE
OPTOMETRA
Optotipos para determinacin
de la agudeza visual en visin
lejana, con sistema adecuado
de iluminacin, optotipos para
determinacin de agudeza
visual en visin prxima.
Equipo bsico de refraccin que
cuente con los siguientes
elementos: Estuche de
diagnstico con oftalmoscopio
directo y retinoscopio, Cajas de
pruebas o foropter, Montura de
pruebas, Reglilla milimetrada,
Set de prismas sueltos,
Queratmetro.
Lensmetro.
lmpara de hendidura y
tonmetro.
Si formula lentes de contacto:
Caja de pruebas de lentes de
contacto, reglilla diamtrica,
disponibilidad de medidor de
curvas bases de lentes rgidos,
transiluminador o linterna.
Test o pruebas de valoracin

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
cromtica y de esterpsis.
3.26
ONCOLOGA CLNICA La sala de quimioterapia cuenta
con: Sillas para administracin de
quimioterapia, cama de tipo
hospitalario para el uso de los
pacientes que requieran
administracin de quimioterapia por
varias horas, equipos de venoclsis
para administracin de
quimioterapia, carro de paro y
equipo bsico de reanimacin.
Si dispone y prepara los
medicamentos para los pacientes
en la misma zona, cuenta con: rea
separada para preparacin de
drogas citotxicas, con presin
negativa, extractor de aire y cuenta
con proteccin adecuada para quien
los prepara.

3.27
URGENCIAS BAJA,
MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
Si el servicio es de baja o mediana
complejidad cuenta con:
En el rea de consulta mdica:
Camilla con estribos, salvo en
urgencias peditricas que no
requieren estribos, tensimetro
y fonendoscopio, termmetro,
equipo de rganos de los
sentidos, balanza de pie.
En urgencias peditricas:
balanza pesa beb y cinta
mtrica.
En Sala de procedimientos:
Camillas rodantes con freno y
con barandas, equipo de
pequea ciruga.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
En Sala de Observacin:
Camillas rodantes con
barandas.
Dotacin para todo el servicio:
Instrumental gineco-obsttrico,
Monitor de signos vitales,
Aspirador de secreciones,
Material para inmovilizacin
para adulto y peditrico.
Equipo de toracostoma.
El carro de paro debe contener:
Equipos para permeabilizacin
de va area (bajalenguas,
tornillos, pinzas maguill)
cnulas orofarngeas: guedelm
mayo, bergman y
nasofarngeas blandas o rgidas
de diferentes tamaos.
Dispositivo para ventilacin
transtraqueal percutnea.
Laringoscopio, pilas, valvas
para adulto y paciente
peditrico, de diferentes
tamaos, rectas y curvas.
Tubos endotraqueales de
diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de
diferentes tamaos o
combitubo.
Fijadores de tubo endotraqueal.
Mangueras conectoras a
fuentes de oxgeno.
Dispositivo de bolsa vlvula
mscara con reservorio para
adultos y peditrico.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Mscara de no reinhalacin con
reservorio para adultos y
peditrico.
Si el servicio es de alta complejidad
cuenta adems de lo definido para
baja y mediana complejidad con:
En sala de reanimacin: Camilla
rodante con mecanismo de
freno, mesa auxiliar rodante,
aspirador de secreciones,
adecuado sistema de
iluminacin, monitor cardiaco
de cinco (5) derivaciones con
visoscopio, impresora y
desfibrilador con paletas adulto
y peditricas que debe
funcionar con batera y
permanecer conectado, y
oximetra.
Elementos para todo el servicio:
Equipos de puncin lumbar y
bombas de infusin.


3.28
TOMA DE MUESTRAS
PARA CITOLOGAS
CERVICO UTERINAS
Camilla y lmpara de cuello de
cisne o su equivalente que permita
la iluminacin del campo de inters,
espculos y material necesario para
realizar este procedimiento.
Las muestras se toman con
citocepillo endocervical y esptula,
asptico y desechables.
El espculo puede ser desechable o
reutilizable siempre y cuando se
garantice esterilizacin.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
3.29
LABORATORIO DE
CITOLOGAS CERVICO
UTERINAS
Microscopio binocular y batera para
coloracin.

3.30
LABORATORIO DE
HISTOTECNOLOGA
Material de diseccin, Dispensador
de parafina, procesador de tejidos,
bao de flotacin, micrtomo de
cuchillas.
Termo para nitrgeno (solo si
remite material preservado a muy
bajas temperaturas para estudios
especializados) y cristato (si se
realizan biopsias por congelacin).


3.31
LABORATORIO DE
PATOLOGA Y
CITOPATOLOGIA
Segn los exmenes que realicen:
Microscopio binocular, material de
diseccin: Procesador de tejidos,
micrtomo de cuchillas, bao de
flotacin, dispensador de parafina,
batera para coloracin, termo para
nitrgeno (solo si remite material
preservado a muy bajas
temperaturas para estudios
especializados) y criostato (si se
realizan biopsias por congelacin).

3.32
TOMA DE MUESTRAS
PARA LABORATORIO
CLNICO
Los equipos necesarios segn las
muestras que tomen.

3.33
LABORATORIO CLNICO
BAJA Y MEDIANA
COMPLEJIDAD
Los laboratorios clnicos debern
tener los equipos Manuales, semi-
automatizados o automatizados
necesarios para los procedimientos
que realicen.

3.34
LABORATORIO CLNICO
DE ALTA COMPLEJIDAD
Adems de lo anterior, los
laboratorios clnicos y similares
(gentica, transplantes, citologas,

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
patologa, etc.) debern tener los
equipos manuales, semi-
automatizados o automatizados
necesarios para los procedimientos
que realicen.
Si procesa muestras para el anlisis
de bacterias anaerobias y de
micosis subcutneas y/o
profundas, debe contar con
cmara de flujo laminar.
Si ofrece estudios por tcnica de
biologa molecular, segn los
mtodos utilizados, cuenta con:
- Cmara de aire de flujo
laminar.
- Termociclador automtico.
Si ofrece estudios de gentica,
cuenta con:
- incubadora CO2 con sus
tanques y manmetro.
- Equipo para microfotografa.
- Estereoscopio.
- Equipo de filtracin de medios.


3.35
SERVICIO DE
TRANSFUSIN
SANGUINEA
Nevera o depsito fro para el
almacenamiento de sangre o de
sus componentes, con sistema
de registro y control de
temperatura entre 1C y 6C,
as como de alarma audible que
alerte cambios prximos al
lmite en que la sangre pueda
deteriorarse.
Congelador para la

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
conservacin de plasma o
crioprecipitados con registro y
control de temperatura por
debajo de 18C, con sistema
de alarma audible que alerte
cambios prximos al lmite en
que el componente almacenado
pueda deteriorarse.
Nevera para el almacenamiento
de sueros y reactivos con
termmetro interno para
control de temperatura,
pipetas automticas, centrfuga
lavadora de clulas (serfugas).
3.36
HEMODINAMIA Cadena de televisin de alta
resolucin, 1024 lneas. Equipo
multiaxial con diferentes focos de
magnificacin e intensificador de
imagen, Polgrafo de presiones, que
permita el monitoreo de por lo
menos dos (2) derivaciones de
electrocardiografa y dos (2)
derivaciones de presiones. Imagen
congelada en sistema de video de
alta resolucin, oxmetro digital,
fuente de marcapaso externo,
bombas de infusin, equipo de
reanimacin, desfibrilador.
La sala de recuperacin cuenta con
camillas con barandas y monitores
de signos vitales con alarmas.

3.37
RADIOLOGIA,
IMGENES
DIAGNOSTICAS Y
SERVICIOS DE APOYO
Equipo de RX correspondiente con:
Mesa radiogrfica, delantal
plomado, protector gonadal y de
tiroides para paciente y el

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
DIAGNOSTICO Y
COMPLEMENTACIN
TERAPEUTICA
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA,
FIBROBRONCOSCOPIA,
LITOTRIPSIA
UROLGICA Y
PROCEDIMIENTOS
UROLGICOS
DIAGNSTICO
CARDIOVASCULAR
acompaante; si se usa medio de
contraste, cuenta con equipo bsico
de reanimacin que puede ser
compartido con otro servicio y
disponibilidad de desfibrilador.
Si realiza ultrasonografa, cuenta
con equipo de ultrasonografa con
los transductores adecuados para
cada uno de los estudios ofrecidos.
Si ofrece diagnstico cardiovascular
cuenta con: Equipo bsico de
reanimacin, electrocardigrafo con
mnimo 12 derivaciones.
Si realiza pruebas de esfuerzo,
cuenta adems de lo bsico con:
Banda de prueba de esfuerzo o
bicicleta, con 12 canales y
automatizada, con registro de
monitoreo continuo de
electrocardiograma, de mnimo 3
canales, electrocardigrafo
conectado a impresora para
registro de impresin de 12 canales
simultneo.
Si realiza monitoreo de tensin
arterial, cuenta adems de lo
bsico con: computadora,
impresora y el equipo adecuado.
Si ofrece holter, cuenta adems de
lo bsico con: Equipo holter,
impresora, computador, casette con
rebobinador y grabadora.
Si realiza ecocardiografa, cuenta,
adems de lo bsico, con:
Ecocardigrafo de alta resolucin,
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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
permitiendo imgenes de modo M,
bidimensional, doppler pulsado,
continuo, poseer conexin para
electrocardiograma, apareciendo
simultneamente en la pantalla
para realizacin de mediciones de
acuerdo al ciclo cardaco, controles
para definicin de imgenes, al
mismo tiempo til en la mejora del
Doppler y bidimensional para
realizar cambios en: Lmite de
transmisin, profundidad, poder de
transmisin, control de compresin,
compensacin y tiempo de
ganancia con transductores y que
stos sean: Electrnicos de
disposicin fsica, o Mecnicos
siempre y cuando sean de alta
resolucin.
Si ofrece resonancia nuclear
magntica: Resonador magntico.
Si ofrece tomografa axial
computarizada: Tomgrafo.
Si ofrece fibrobroncoscopia:
Camilla, fibrobroncoscopio con
fuente de luz, equipo de succin,
oxmetro, unidad electroquirrgica
con mdulos de corte y
coagulacin, pinzas de biopsia y de
extraccin de cuerpo extrao.
Si realiza biopsias transbronquiales:
Fluoroscopio o intensificador de
imgenes equip bsico de
reanimacin y equipo de succin.
Si realiza endoscopia digestiva:
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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Camillas, equipos endoscpicos con
fuente de luz y unidades de
insercin y el instrumental
necesario, de acuerdo con el tipo de
procedimiento a realizar.
Si realiza procedimientos ms
complejos (Colangiopancreatografa
endoscpica retrograda), cuenta
adems con: Unidad
electroquirrgica con mdulos de
corte y coagulacin,
duodenoscopio, unidad
electroquirrgica de refuerzo,
segundo aspirador de secreciones,
acceso o disponibilidad a unidad de
fluoroscopia con: Intensificador de
imagen y monitor de signos vitales.
Equipo bsico de reanimacin y
succionador.
Si realiza litotripsia urolgica
cuenta con: Camilla, Equipo de
Litotripsia que conste de: Mesa,
emisor de ondas de choque, de
mecanismo para localizacin del
calculo y direccin del
procedimiento.
Si realiza procedimientos urolgicos
cuenta con: Camilla urolgica y los
equipos endoscpicos adecuados,
con sus correspondientes
accesorios, de acuerdo con el tipo
de procedimiento ofrecido.
Si realiza procedimientos especiales
cuenta adems con: Sala de RX
para procedimientos especiales.
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 117 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Equipo de substraccin digital,
acceso a equipo de anestesia,
inyector, oxmetro de pulso y
equipo de pulsosuccin.
Sala de Observacin: Camilla con
barandas y equipo bsico de
reanimacin.
Los equipos emisores debern
contar con las licencias vigentes de
Funcionamiento de equipos de
Rayos X odontolgicos de uso
periapical, de otro equipo de Rayos
X de uso odontolgico y o de
equipos de Rayos X de uso
diagnstico mdico expedidas por
la direccin territorial.
3.38
MEDICINA NUCLEAR El servicio debe contar con:
Sistema de adquisicin de
imgenes, calibrador de dosis,
contenedores de viales y accesorios
para el manejo seguro (pinzas,
guantes, caretas, recipientes para
recoleccin de desechos slidos y
lquidos). Monitor porttil de
radiacin y de deteccin de
contaminacin con respuesta
adecuada a los radionclidos y
actividades empleadas. Kit de
descontaminacin.
Los equipos emisores debern
cumplir con las especificadas en
la Licencia de manejo de
material radiactivo vigente,
expedida por el Ministerio de
Minas o por la entidad por ste

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 118 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
designada para ello.
Se realiza mantenimiento y
control de calidad de equipos
de adquisicin de imgenes y
deteccin de radiacin.
3.39
RADIOTERAPIA Las salas de tratamiento deben
estar equipadas con unidad de
tratamiento correspondiente
(acelerador lineal, unidad de
cobalto, equipo de rayos X para
radioterapia superficial o sistema
de alta tasa de dosis), con circuitos
de seguridad de interrupcin de la
radiacin, sistemas de monitoreo
de radiacin, video para la
observacin del paciente y de
comunicacin por voz con el
paciente. Las unidades de cobalto
deben tener una distancia de
tratamiento mnima de 80 cm. y un
rendimiento mnimo de 50 cGy por
minuto, a esa distancia, tanto para
tratamiento curativo como
paliativo.
Equipo de simulacin de
tratamiento (simulador
convencional o tomgrafo axial
adaptado para simulacin) propio o
en convenio con otra institucin. No
se aceptarn equipos
convencionales de rayos X
adaptados para hacer radiografas
de localizacin. Los servicios que
no cuenten con equipo de
simulacin tendrn un plazo

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
mximo de (2) dos aos para la
adquisicin del mismo.
Contar con un sistema de
verificacin de tratamiento
(pelculas de verificacin o
sistema electrnico de
imgenes portales).
Si existe acelerador lineal o una
unidad de rayos x superficiales
se cuenta con un sistema de
dosimetra adecuado para
calibracin de haces de
radiacin.
Para unidades de cobalto o
aceleradores lineales contar con
un sistema dosimtrico de
control diario.
Para braquiterapia de alta tasa
de dosis cuenta con sistema de
verificacin de la actividad de la
fuente.
Toda servicio de radioterapia
debe disponer de dispositivos
para inmovilizacin de los
paciente.
Cuando se realice braquiterapia de
baja tasa de dosis se cuente con:
Sistema de carga diferida
(automtica o manual) y salas
de hospitalizacin para cada
paciente individual.
Sistema de verificacin de la
actividad de las fuentes.
Equipo medidor de radiacin
gamma, con alarma sonora
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
calibrado.
Tanto para teleterapia como para
braquiterapia el servicio cuenta con
sistema computarizado de
planeacin de tratamientos. Los
servicios que no cuenten sistema
de planeacin de tratamiento
tendrn un plazo mximo de (2)
dos aos para la adquisicin del
mismo.
3.40
ENDOSCOPIA DE VIAS
DIGESTIVAS
rea de procedimientos, con
camilla mvil, con barandas,
que permita dar posiciones de
inclinacin; colchoneta,
almohada y ropa de camilla por
paciente.
Equipos de endoscopia con
fuente de luz y unidades de
insercin (endoscopio,
colonoscopio, duodenoscopio,
ano-rectosigmoidoscopio rgido)
segn los servicios ofrecidos,
con tiempo mnimo de
reutilizacin de 20 minutos.
Aspirador de secreciones.
Si ofrece procedimientos
endoscpicos bsicos, cuenta
con los siguientes accesorios:
Pinzas de biopsia, pinzas para
extraccin de cuerpo extrao,
asas de polipectoma. Si ofrece
procedimientos endoscpicos
avanzados, cuenta dentro del
servicio, adems de los
anteriores, con los siguientes

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
accesorios: Agujas de inyeccin
endoscpica, canastillas para
extraccin de cuerpo extrao y
plipos, dilatadores esofgicos
neumticos y/o guiados, unidad
electroquirrgica con mdulos
de corte y coagulacin.
Si se realiza
colangiopancreatografia
endoscpica retrograda,
requiere: Duodenoscopio,
unidad electroquirrgica de
refuerzo, segundo aspirador de
secreciones, acceso o
disponibilidad a unidad de
fluoroscopia con: Intensificador
de imagen, fuente de vaco y
oxgeno y monitor de signos
vitales.
Accesorios para ofrecer
opciones teraputicas:
Cnula, esfintertomo,
canastilla, equipo de
reanimacin.
rea de Recuperacin de
pacientes con: Silla(s),
silln(es) o reclinomatic, si se
realizan procedimientos
endoscpicos bsicos. En caso
de realizar procedimientos
avanzados: Camillas mviles,
con barandas y atriles, fuente
de oxgeno y vaco, monitores
de signos vitales, con alarmas.
3.41
DILISIS RENAL Sillas, equipos de hemodilisis
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
los cuales deben ser
independientes para pacientes
seropositivos para hepatitis B.
Cada equipo debe contar con:
Monitores de alarma de
conductividad, alarma de
temperatura, alarma de aire en
el sistema de sangre, presin
en cmara venosa y en cmara
arterial, tiempo efectivo en
dilisis, volumen de sangre de
la bomba y sistema de
desinfeccin de la mquina.
Bomba de infusin de heparina.
Sistema de proporcionamiento
del dializado.
Sistema de ultrafiltracin
controlado.
Inyector de sangre variable.
Sistema de monitoreo de la
hemodilisis con tensin
arterial y pulso. Si el equipo no
los incluye, deben tener
tensimetro y fonendoscopio
para el servicio.
Bao para hemodilisis con
bicarbonato concentrado.
Nevera.
Mquina cicladora para dilisis
peritoneal automatizada.
Equipo bsico de reanimacin.
3.42
TRASLADO
ASISTENCIAL AREO,
TERRESTRE, MARTIMO
Y/O FLUVIAL.
Debe cumplirse con los criterios
establecidos para el traslado
asistencial terrestre, areo y/o
martimo y fluvial que se
La verificacin del cumplimento de los requisitos
de dotacin de equipos, insumos y medicamentos
para la habilitacin del servicio de ambulancia de
traslado asistencial areo, terrestre, martimo y/o
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 123 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
encuentran en el presente
anexo tcnico.
fluvial se har a travs de la evaluacin de los
criterios establecidos al final del presente anexo (
Estndares especficos para el servicio).
3.43
SERVICIOS DE
ATENCIN
DOMICILIARIA Y
ATENCIN
PREHOSPITALARIA
De acuerdo con la disciplina
profesional ofrecida:
Maletn para uso Mdico:
Fonendoscopio, tensimetro,
equipo de rganos,
pulsoxmetro (cuando este
indicado), glucmetro, martillo,
termmetro, metro.
Maletn Enfermera: elementos
medico-quirrgicos.
Maletn con elementos de
Curaciones o de primeros
auxilios
Maletn con Medicamentos de
acuerdo a inventario
establecido para uso en la
atencin domiciliaria o
prehospitalaria.

3.44
HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA
Maletn Mdico: Fonendoscopio,
tensiometro, equipo de
rganos, pulsoximetro (cuando
este indicado), glucmetro,
martillo, termmetro, metro.
Maletn Enfermera: elementos
medico-quirrgicos
Maletn con elementos de
Curaciones.
Maletn con Medicamentos de
acuerdo a inventario
establecido para uso en la
atencin en casa
Atriles.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 124 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Bombas de Infusin para
lquidos y nutricin enteral.
Doppler fetal.
Otros segn las especialidades
ofrecidas.
3.45
SERVICIO
FARMACUTICO
La dotacin y muebles necesarios
para la clasificacin,
almacenamiento y dispensacin de
los medicamentos, para la
realizacin de los procesos que
ofrezcan.
Si prepara soluciones inyectables,
adecuacin de dosis, nutriciones
parenterales y mezcla de
medicamentos citostticos, debe
contar con cmara de flujo laminar.
Para el almacenamiento de
insumos: Nevera exclusiva.

3.46
SERVICIOS DE SALUD
DE LOS CAPF
Los consultorios mdicos
debern cumplir con los
requisitos de dotacin y
mantenimiento exigidos para
consultorios de medicina
general o de la especialidad
respectiva.
El consultorio de nutricin
deber contar con tallmetro,
balanza, cinta mtrica y
calibrador de grasa.
Si cuenta con laboratorio clnico
y o radiologa deber cumplir
con los requisitos de dotacin y
mantenimiento exigidos para
estos servicios.
La dotacin y equipos de las

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
reas para la realizacin de las
intervenciones en
acondicionamiento y
preparacin fsica no sern de
competencia del sistema de
habilitacin.
Debern contar mnimo con un
desfibrilador, as como un
equipo de primeros auxilios y
de reanimacin cerebro
cardiopulmonar.
3.47
SERVICIOS DE
ESTETICA
Adems de las condiciones de
dotacin y mantenimiento
generales exigidas en el estndar
los servicios y centros de esttica
cumplirn las siguientes
condiciones:
Si realiza procedimientos
mayores deber contar con las
condiciones de dotacin y
mantenimiento exigidas para
salas de ciruga.
Si realiza procedimientos
menores deber contar con las
condiciones de dotacin y
mantenimiento especificadas
para las salas de
procedimientos menores
En ausencia de procedimientos se
cumplirn las condiciones de
dotacin y mantenimiento exigidas
para un consultorio.

3.48
CONSULTA
PRIORITARIA
De acuerdo con los servicios que
preste deber cumplir con los
requisitos de dotacin definidos

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
para consulta de medicina general,
consulta de odontologa general,
consulta de enfermera, sala de
procedimientos menores, terapia
respiratoria, rehidratacin oral y los
dems servicios que ofrezcan.
3.49
CONSULTA DE
ODONTOLOGA
GENERAL Y
ESPECIALIZADA
Unidad Odontolgica que
contenga: Silln con cabecera
anatmica, Escupidera,
Lmpara odontolgica de luz
fra, Bandeja para instrumental,
Eyector, Jeringa Triple, Mdulo
de tres servicios con
negatoscopio y acople para
piezas de mano.
Airotor, Micromotor, Contra-
ngulo, Compresor de aire,
Autoclave (salvo que disponga
de un sistema de esterilizacin
hospitalario), disponibilidad
mnima de juegos de
instrumental bsico, los cuales
se componen de: Espejos
bucales, Exploradores doble
extremo, Sondas periodontales,
Pinzas algodoneras, Cucharillas
y/o excavadores, Jeringas
Crpulas en cantidad
suficientes para garantizar la
rotacin de los mismos en
condiciones de esterilidad.
Se dispone tambin del
siguiente instrumental para
operatoria: aplicador de dycal,
condensador, porta amalgama,

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
bruidor y/o cleoide discoide.
Instrumental para endodoncia:
explorador de conductos,
espaciador, condensador, limas.
Instrumental para exodoncia
simple y quirrgica: frceps,
elevadores, porta agujas,
tijeras, mango para bistur.
Instrumental para periodoncia:
curetas.
En los consultorios de
especialistas se cuenta con el
equipo e instrumental necesario
segn la especialidad.
Se realiza mantenimiento de
equipos con sujecin a un
programa de revisiones
peridicas de carcter
preventivo.
Se cuenta con recipientes para
la disposicin de los diferentes
tipos de desechos que se
generan que cumplen los
requisitos exigidos en la
normatividad vigente.
Los equipos emisores debern
contar con las licencias vigentes
de funcionamiento de equipos
de Rayos X odontolgicos de
uso periapical, de otro equipo
de Rayos X de uso odontolgico
y o de equipos de Rayos X de
uso diagnstico mdico
expedidas por la direccin
territorial.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
3.50
SALA DE REANIMACIN. Instrumental o equipo de
pequea ciruga, Monitor de
signos vitales, succionador y
material para inmovilizacin
adulto y peditrico, puede ser
compartido con todo el servicio
de urgencias. Equipo de
reanimacin, con los
medicamentos, soluciones,
elementos mdico quirrgicos,
que cada servicio tenga
definido en una relacin
fcilmente disponible. La
dotacin mnima ser Amb,
Laringoscopio con hojas para
adulto y peditrica, Gua de
entubacin (adulto y
peditrica). Amb y
laringoscopio neonatales,
desfibrilador, equipo de
toracostoma, que pueden ser
compartidos con todo el
servicio de urgencias.
Si es un servicio de urgencias
de alta complejidad: Camilla
rodante con mecanismo de
freno, Mesa auxiliar rodantes,
Succionador, Adecuado sistema
de iluminacin, Monitor
cardiaco de 5 derivaciones con
visoscopio, impresora y
desfibrilador con paletas adulto
y peditricas, de funcionar con
batera debe permanecer
conectado permanentemente,

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Monitor de signos vitales y
oximetra.
Elementos para todo el
servicio: Equipos de puncin
lumbar y bombas de infusin
3.51
SALA GENERAL DE
PROCEDIMIENTOS
MENORES
Camillas rodantes con freno y
con barandas.
Instrumental o equipo de
pequea ciruga, instrumental
necesario de acuerdo con el
tipo de procedimientos que se
realiza.

3.52
SERVICIOS
FARMACEUTICOS
AMBULATORIOS
Dotacin para el control de
temperatura y humedad,
dotacin de la red de fro en
caso de manejo de
medicamentos que requieran
refrigeracin.

3.53
CENTROS Y SERVICIOS
O UNIDADES DE
REHABILITACIN.
Si presta servicios quirrgicos
deber contar con la dotacin
salas de ciruga de acuerdo al
grado de complejidad de los
procedimientos que realice.
Para los servicios de
fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologa y
terapia del lenguaje debern
contar con los equipos
necesarios de acuerdo con el
tipo de terapia, definidos por la
misma institucin en el manual
de procedimientos
Los consultorios de los
profesionales debern cumplir
con la dotacin exigida para el

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
consultorio de medicina general
o de fisiatra en el caso que
ofrezca esa consulta.
3.54
SERVICIOS
PROFESIONALES
INDEPENDIENTES
Para los servicios de
fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologa y
terapia del lenguaje debern
contar con los equipos
necesarios de acuerdo con el
tipo de terapia, definidos por la
misma institucin en el manual
de procedimientos.
Los consultorios de los
profesionales debern cumplir
con la dotacin exigida para el
consultorio de medicina general
o de fisiatra en el caso que
ofrezca esa consulta. En caso
de realizar estudios de
electrodiagnstico, debe contar
con el equipo para realizar el
procedimiento

3.55
CENTROS Y SERVICIOS
INSTITUCIONALIZADOS
DE PROTECCIN

Si presta servicios quirrgicos
deber contar con la dotacin
de salas de ciruga de acuerdo
al grado de complejidad de los
procedimientos que realice.
Para los servicios de
fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologa
debern contar con los equipos
necesarios de acuerdo con el
tipo de terapia, definidos por la
misma institucin en el manual
de procedimientos.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 131 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Los consultorios de los
profesionales debern cumplir
con la dotacin exigida para el
consultorio de medicina general
o de fisiatra en el caso que
ofrezca esa consulta.
3.56
CENTROS DA.

Para los servicios de
fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologa
debern contar con los equipos
necesarios de acuerdo con el
tipo de terapia, definidos por la
misma institucin en el manual
de procedimientos
Los consultorios de los
profesionales debern cumplir
con la dotacin exigida para el
consultorio de medicina general
o de fisiatra en el caso que
ofrezca esa consulta.

3.57
CENTROS Y SERVICIOS
DE CUIDADOS
INTERMEDIOS

Si maneja pacientes con
respirador, debern cumplir con
la dotacin establecida para
cuidado intensivo. (No aplica
para servicios ambulatorios)
Si presta servicios hospitalarios
deber cumplir con la dotacin
definida para hospitalizacin de
mediana complejidad. (No
aplica para servicios
ambulatorios). Para los
servicios de terapia fsica,
ocupacional, fonoaudiologa
debern contar con los equipos
necesarios de acuerdo con el

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
tipo de terapia, definidos por la
misma institucin en el manual
de procedimientos.
Los consultorios de los
profesionales debern cumplir
con la dotacin exigida para el
consultorio de medicina general
o de fisiatra en el caso que
ofrezca esa consulta.





















Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 133 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar:
Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento,
distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
4.1 TODOS LOS
SERVICIOS
La institucin tiene un listado que incluye
todos los medicamentos para uso humano
requeridos para la prestacin de los
servicios que ofrece; dicho listado debe
incluir el principio activo, forma
farmacutica, concentracin, lote, registro
sanitario, fecha de vencimiento y
presentacin comercial, Segn lo
establecido en el Decreto 2200 de 2005 o
las dems normas que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan. Para dispositivos
mdicos un listado que incluya nombre
genrico o marca del dispositivo,
presentacin comercial, registro sanitario,
vida til si aplica y clasificacin de acuerdo
al riesgo, segn lo establecido en el
Decreto 4725 de 2005 o dems normas
que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
Se tienen definidas las especificaciones
tcnicas para la adquisicin y se aplican
procedimientos tcnicos para
almacenamiento y distribucin de
medicamentos, productos biolgicos,
reactivos y dispositivos mdicos, incluidos
los de uso odontolgico y en general los
insumos asistenciales que utilice la
institucin.
Solicite los procesos que el prestador haya
definido y tenga documentados para la
adquisicin, almacenamiento, transporte y
entrega de los principales medicamentos y
dispositivos mdicos para uso humano que
utilice directamente relacionados con riesgos
en la prestacin de servicios asistenciales.
Verifique que el proceso de adquisicin
incluye la verificacin del registro expedido
por el INVIMA.
Verifique que el proceso de almacenamiento
identifica las condiciones de conservacin
generales y particulares de medicamentos,
reactivos y dispositivos mdicos que deben
cumplirse incluyendo el control de fechas de
vencimiento y las actividades para garantizar
esas condiciones.
Verifique que el prestador tiene identificados
los medicamentos y dispositivos mdicos que
requieren condiciones especiales de
transporte (por ejemplo las redes de fro para
insumos biolgicos) y tiene definidas las
actividades para garantizar su cumplimiento.
Verifique que en los procesos de suministro
de medicamentos y otros dispositivos mdicos
a los pacientes se definan actividades para
evitar el suministro de elementos con fechas
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 134 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar:
Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento,
distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
4.2 TODOS LOS
SERVICIOS
Los procedimientos de adquisicin de
medicamentos y dispositivos mdicos,
incluyen la verificacin del registro
expedido por el INVIMA y el programa de
frmacovigilancia y tecnovigilancia.

4.3 TODOS LOS
SERVICIOS
Los medicamentos, productos biolgicos,
reactivos y dispositivos mdicos, incluidos
los de uso odontolgico, medicamentos
homeopticos y en general los insumos
asistenciales que utilice la institucin, se
almacenan bajo condiciones de
temperatura, humedad, ventilacin,
segregacin y seguridad apropiadas para
cada tipo de medicamentos y dispositivos
mdicos de acuerdo con las condiciones
definidas por el fabricante y se aplican
procedimientos para controlar las
condiciones de almacenamiento y las
fechas de vencimiento. En todo caso
debern contar con un instrumento para
medir y controlar humedad y temperatura.

de vencimiento expiradas o dispositivos
mdicos que puedan estar desnaturalizados o
que puedan representar un riesgo para el
paciente.
Verifique que se tienen definidas normas
institucionales que garanticen que no se
reutilicen dispositivos mdicos que el
INVIMA o el fabricante definan que no deben
ser reutilizados.
En el recorrido por las diferentes reas de la
institucin verifique que se cumplen con las
condiciones definidas en los procesos.
Las reas de almacenamiento garantizan las
condiciones de conservacin general y
particular de medicamentos, reactivos y
dispositivos mdicos.
En los servicios hospitalarios no se tienen
medicamentos con fechas de vencimiento
expiradas.
En los servicios de apoyo diagnstico y
complementacin teraputica no se tienen
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 135 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar:
Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento,
distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
4.4 TODOS LOS
SERVICIOS
Se tienen definidas normas institucionales y
procedimientos para el control de su
cumplimiento, que garanticen que no se
reusen dispositivos mdicos. En tanto se
defina la relacin y condiciones de reuso de
dispositivos mdicos, los prestadores
podrn reusar, siempre y cuando definan y
ejecuten procedimientos basados en
evidencia cientfica que demuestren que no
implica reduccin de la eficacia para la cual
se utiliza el dispositivo mdicos ni riesgos
de infecciones o complicaciones por los
procedimientos para el usuario, con
seguimiento a travs del comit de
infecciones.

4.5 TODOS LOS
SERVICIOS
En caso de elaborar mezclas de
medicamentos oncolgicos, nutriciones
parenterales, ajuste de concentracin de
dosis prescritas y preparaciones
magistrales y cada uno de los procesos que
realice, deber cumplir con el Decreto 2200
de 2005 o dems normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan, el
modelo de gestin y dems normas
vigentes sobre buenas prcticas de
manufactura cuya vigilancia le compete al
INVIMA o la Entidad Territorial
correspondiente segn el caso.

dispositivos mdicos o reactivos con fechas
de vencimiento expiradas.
En los servicios hospitalarios, quirrgicos y de
apoyo diagnstico y teraputico no se
reutilizan dispositivos mdicos asistenciales
que el INVIMA o el fabricante definan que no
deben serlo.
Durante la revisin de documentos y el
recorrido, utilice el formulario de verificacin
y registre el resultado de la verificacin para
cada estndar criterio y detalle por servicio
segn lo descrito en las instrucciones
generales. En caso de incumplimiento anote
con precisin el insumo que no cumple con el
estndar, la referencia del dispositivo mdico
o medicamento, y si su ausencia condiciona el
funcionamiento de un rea o servicio del
prestador identificndola.
Verifique, mediante la evaluacin de 10
productos al azar, que los medicamentos y
dispositivos mdicos almacenados y
utilizados en la institucin cuenten con el
registro sanitario.
Visite los sitios de almacenamiento de
dispositivos mdicos y verifique que las
condiciones de temperatura, humedad,
ventilacin, segregacin y seguridad resulten
adecuadas para los diferentes tipos de
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar:
Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento,
distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
4.6 SERVICIOS DE
TRASPLANTES E
IMPLANTES
Soluciones de preservacin especfica para
cada rgano.
Para trasplante de crnea o implante de
tejido, deben para el almacenamiento
temporal del tejido, seguir las
especificaciones de temperatura y
seguridad establecidas por el banco que
suministra el tejido.

4.7 TOMA DE
MUESTRAS DE
LABORATORI
CLNICO
Las tomas de muestras deben tener los
soportes de los pedidos y kardex, donde
existen todos los dispositivos mdicos de
la toma de muestras. Todos los reactivos y
dispositivos mdicos deben tener Registro
Sanitario del INVIMA.
Las fechas de vencimiento de los reactivos
estn vigentes.

4.8 LABORATORIO
CLNICO BAJA,
MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
Tiene un proceso de adquisicin de
dispositivos mdicos definido y
documentado.
Los insumos y reactivos se encuentran
almacenados bajo las condiciones de
temperatura adecuada segn el fabricante.
Tiene un sistema de kardex.
Las fechas de vencimiento de los reactivos
estn vigentes.
Todos los reactivos y dispositivos mdicos
deben tener Registro Sanitario del INVIMA.

4.9 ATENCIN
EXTRAMURAL
En el servicio de atencin extramural de
acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clnico deber disponer de
reactivos de diagnstico in Vitro en lugar
de reactivos para pruebas de tamizaje.

productos.
Corrobore la existencia de los instrumentos
de medicin de temperatura y humedad y los
mecanismos que aplica la institucin para
realizar el seguimiento y control de estas
variables.
Verifique, mediante la evaluacin de 10
productos al azar, que los medicamentos y
dispositivos mdicos almacenados y
utilizados en la institucin no han expirado,
de acuerdo con sus fechas de vencimiento.
Identifique posibles riesgos.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar:
Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento,
distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
4.10 MEDICINA
NUCLEAR
Debe definir procedimientos para:
Compra, recepcin y almacenamiento, e
inventario del material radiactivo.
Manipulacin del material radiactivo
dentro de la instalacin y para aquellos
casos en que deba ser utilizado fuera de
ella (quirfanos, salas de
hospitalizacin, etc.).


Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 138 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. Procesos prioritarios asistenciales.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
5.1 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos y documentados
los procedimientos o guas clnicas de
atencin y los protocolos de
enfermera, de acuerdo con los
procedimientos ms frecuentes en el
servicio, e incluyen actividades
dirigidas a verificar su cumplimiento.
Se ha establecido el mecanismo para
desarrollar o adaptar guas propias o
desarrolladas por instituciones de
educacin superior o asociaciones
cientficas.
La institucin que preste servicios de
internacin, deber garantizar el
cumplimiento de los requisitos
sanitarios para cocinas, ya sea que se
preste de manera directa o
contratada.
Interrogue si los procesos asistenciales
definidos en las tablas de detalle por
servicios de los estndares, se tienen
centralizadas o se encuentran en los
servicios. En ste ltimo caso la verificacin
se realizar en el recorrido por la institucin.
Con base en los servicios declarados, solicite
los documentos de los procedimientos o de
las guas clnicas de atencin que se
encuentran sealados en la tabla de detalle
por servicios y que apliquen a los servicios
ofrecidos por el prestador.
Verifique que los procesos incluyan
actividades para su difusin, revisin y
verificacin de su cumplimento.
Durante el recorrido por la institucin
verifique en las historias clnicas que se
revisen para el estndar de historia clnica,
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 139 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
5.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procesos, procedimientos, guas y
protocolos son conocidos por el
personal encargado y responsable de
su aplicacin, incluyendo el personal
en entrenamiento. Cada institucin
establecer procedimientos bajo la
metodologa de medicina basada en
evidencia, para determinar el
contenido de las guas clnicas de
atencin y los procesos de atencin
prioritarios, incluidos en los criterios
del estndar de procesos y
procedimientos.
Para los servicios de consulta externa
y urgencias se tendr establecido los
protocolos de identificacin del origen
de enfermedad y accidente de trabajo.

5.3 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas clnicas
de atencin preferiblemente de
medicina basada en evidencia, para las
patologas que constituyen las
primeras 10 causas de consulta o
egreso, o las 5 primeras causas para el
caso de profesionales independientes,
oficialmente reportadas en cada uno
de los servicios de hospitalizacin,
unidades de cuidado intermedio e
intensivo, unidad de quemados,
obstetricia, ciruga, consulta externa,
urgencias y traslado asistencial bsico
o medicalizado.

que se aplican los procedimientos o guas
clnicas de atencin suministradas por el
prestador.
Durante la revisin de documentos y el
recorrido, utilice el formulario de verificacin
y registre el resultado de la verificacin para
cada estndar criterio y detalle por servicio
segn lo descrito en las instrucciones
generales.
En caso de incumplimiento anote con
precisin el procedimiento o gua clnica
ausente o que no se aplica y si su ausencia
condiciona el funcionamiento de un rea o
servicio del prestador identificndola.
Solicite los listados de las patologas que
constituyen las primeras 10 causas de
consulta o egreso y los 12 procedimientos de
enfermera ms frecuentes por cada uno de
los servicios hospitalarios, quirrgicos, de
consulta externa y emergencias.
Indague sobre los mecanismos utilizados por
la institucin para divulgar las guas clnicas
de atencin y los protocolos de enfermera
entre los responsables de su aplicacin.
Indague sobre los mecanismos utilizados por
la institucin para controlar la aplicacin de
las guas clnicas de atencin y de los
protocolos de enfermera oficialmente
adoptados.
Durante el recorrido por la institucin
corrobore, mediante algunas preguntas al
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
5.4. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procesos de
Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de Atencin en Salud, segn
lo normado en el Decreto 1011 de
2006 o dems normas que lo
adicionen, modifiquen o sustituyan, y
se basan en las Pautas Indicativas
expedidas por el Ministerio de la
Proteccin Social.

5.5. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procesos para la
Implementacin del Sistema de
Informacin para los usuarios segn
lo normado en el Decreto 1011 de
2006 o dems normas que lo
adicionen, modifiquen y sustituyan,

5.6 TODOS LOS SERVICIOS Las IPS Hospitalarias que ofrezcan
servicios de urgencias en cualquier
complejidad, debern prestarlo
durante las 24 horas del da.

5.7 TODOS LOS SERVICIOS Los prestadores que no posean
servicios de urgencias y que por sus
condiciones de operacin deban
prestar el servicio de atencin inicial
de urgencias, no debern habilitar
este servicio.

5.8 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece actividades de
promocin y prevencin, ha
implantado las normas tcnicas de
proteccin especfica y deteccin
temprana definidas por las autoridades
en salud del nivel nacional.

azar, el grado de conocimiento del personal
mdico y de enfermera sobre las guas,
normas tcnicas, protocolos y manuales de
procedimientos, segn el caso.
Constate, mediante la evaluacin de al
menos 10 historias clnicas al azar, el grado
de aplicacin de las guas, normas tcnicas y
protocolos aplicados por la institucin, en
especial aquellas que aparecen como
especficas para algunos servicios como es el
caso de los servicios hospitalarios.
Indague sobre los mecanismos utilizados por
el hospital para controlar la aplicacin de las
normas tcnicas y administrativas que haya
implantado.
Identifique los posibles riesgos asociado a
las radiaciones.
La dosimetra personal podr realizarse con
dosmetra de lectura diferida de cualquier
tipo reconocida por el ICRP (Comisin
Internacional de Proteccin Radiolgica) con
periodicidad mensual, bimensual o trimestral
segn la frecuencia de exposicin y la
tecnologa utilizada. Dosmetros adicionales
de lectura directa podrn ser usados para las
prcticas de ms riesgo, conservando los
registros de cada una.
O dosimetra de lectura directa conservando
los registros de cada una.
La lectura de los dosmetros de lectura diferida
deber ser realizada por entidades con licencia
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
5.9 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con
procedimientos documentados para el
manejo de los residuos hospitalarios
infecciosos o de riesgo biolgico o de
riesgo radiactivo cuando este ltimo
aplique. Para efectos del sistema de
habilitacin, podr tomarse como
referente no obligatorio el Decreto
2676 de 2000 y la Resolucin 1164 de
2002 de desechos, y las dems
normas que los modifiquen, adicionen
o sustituyan.

5.10 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece servicios de
urgencias, cuidado intensivo e
intermedio tiene establecido un
procedimiento para la revisin en cada
turno del equipo de reanimacin; la
solicitud de interconsultas y un
sistema organizado de alerta (Cdigo
Azul), en el cual se definan los
procedimientos y los equipos de
profesionales en caso de que un
paciente requiera reanimacin
cerebro-cardiopulmonar.
Si ofrece programa de trasplantes
tiene implementado el comit de
trasplante de acuerdo con el Decreto
2493 de 2004 o las normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan.

para prestacin de servicios de dosimetra
personal expedida por el Ministerio de Minas y
Energa a excepcin de la dosimetra de lectura
directa que podr ser realizada por la misma
Institucin la cual debe contar con el certificado
de calibracin del equipo de lectura directa
expedida por Ministerio de Minas y Energa o la
entidad designada por este Ministerio para tal
fin.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
5.11 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con
procedimientos de coordinacin
permanente entre el comit de
infecciones y el servicio de
esterilizacin, limpieza, aseo y
mantenimiento hospitalario, cuando la
norma exija comit de infecciones.

5.12 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas sobre
el manejo de gases medicinales con su
respectivo sistema de alarma y
cambio de tanques de agua.

5.13 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin que presta servicios
hospitalarios, y en especial unidad de
cuidado intermedio e intensivo, unidad
de quemados, obstetricia, ciruga o
urgencia, cuenta con: Procedimientos
para la entrega de turno por parte de
enfermera y de medicina, y normas
sobre la ronda mdica diaria de
evolucin de pacientes.
Guas o manuales de los siguientes
procedimientos:
Reanimacin
Cardiocerebropulmonar.
Control de lquidos.
Plan de cuidados de enfermera.
Administracin de medicamentos.
Inmovilizacin de pacientes.
Venopuncin.
Toma de muestras de laboratorio.
Cateterismo vesical y preparacin
para la toma de imgenes
diagnsticas.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
5.14 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de
unidad de cuidado intermedio e
intensivo, adems de lo anterior
cuenta con:
Guas para alimentacin enteral o
parenteral, declaracin de muerte
cerebral, colocacin de catter de
presin intracraneana, insercin
de catteres centrales, insercin
de marcapaso interno transitorio,
traqueostoma, broncoscopia,
toracentesis, cambio de lneas IV
(centrales y perifricas), control
de nutricin parenteral,
anticoagulacin profilctica.
Guas para anticoagulacin
profilctica, marcapaso interno
transitorio, Embolectoma y
hemodiafiltracin (solo aplica
para Unidad de cuidados
intensivos e intermedios adulto).
Gua para: colocacin de tubo de
trax, paracentesis, lavados
abdominales, venodiseccin,
embolectoma, lavado peritoneal,
dilisis peritoneal, hemodilisis,
hemodiafiltracin (cuidados del
paciente), lavado de fracturas,
puncin lumbar, protocolos de los
cuidados por terapia respiratoria.
Procedimientos para la admisin y
egreso de pacientes y el control
de visitas de familiares incluido el
servicio de unidad de quemados,
urgencias y obstetricia.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
5.15 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios deben tener procesos
documentados para el manejo interno
de desechos.

5.16 TODOS LOS SERVICIOS Cada servicio deber contar con un
manual de buenas prcticas de
esterilizacin, de bioseguridad, de
manejo de residuos hospitalarios, de
descripcin del uso y el reuso de
dispositivos mdicos adoptar los
manuales del Ministerio de la
Proteccin Social dentro de sus
procesos prioritarios asistenciales.

5.17 TODOS LOS SERVICIOS Los Profesionales Independientes
cumplirn lo de su competencia,
segn el servicio que ofrezcan.

5.18 TODOS LOS SERVICIOS Todos los prestadores de servicios de
salud debern cumplir con las normas
propias de: laboratorio clnico,
servicio farmacutico, ambulancias,
urgencias, radioproteccin, referencia
y contrarreferencia, segn los
servicios que ofrezca.

5.19 TODOS LOS SERVICIOS Cuando se manejen pacientes
oncolgicos, debern definir
procedimientos que garanticen el
manejo integral del paciente de
acuerdo con el tipo de patologa.

5.20 HOSPITALIZACIN,
URGENCIAS
Si la IPS realiza transfusin de sangre
o de sus componentes sanguneos,
stos ltimos deben ser provenientes
de un banco de sangre o de un
servicio de transfusin sangunea. Los
prestadores que realicen la
transfusin tendrn bajo su

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
responsabilidad la verificacin y
registro de la informacin definida en
bancos de sangre para las bolsas de
sangre, previo a la aplicacin en el
paciente.
5.21 CUIDADO INTERMEDIO
NEONATAL
Guas sobre: Manejo general del
prematuro, ictericia, policitemia,
manejo de brotes de infeccin,
hipoglicemia e hiperglicemia,
sndrome de dificultad respiratoria,
manejo de lquidos y electrolitos y
alteracin de los mismos,
convulsiones, enterocolitis,
hemorragia intracraneana, ductus
arterioso persistente, nutricin
enteral y parenteral, neonatos
producto de partos con ruptura
prematura de membranas, meningitis
bacteriana, aplicacin de sangre y
derivados, recin nacido con
sospecha de infeccin.

5.22 CUIDADO INTENSIVO
NEONATAL
Adems de las guas definidas para
cuidado intermedio: Sndrome de
dificultad respiratoria (Enfermedad de
membrana hialina y sndromes
aspirativos), hipertensin pulmonar,
cardiopatas congnitas, asfixia
perinatal, shock, ventilacin
mecnica, barotrauma, uso de
surfactante pulmonar.
Guas sobre: Procedimientos para
monitorizacin del gasto cardiaco.

5.23 UNIDAD DE
QUEMADOS ADULTO Y
Plan de manejo ambulatorio y
controles posteriores por ciruga

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
PEDITRICO plstica, utilizacin de escalas del
dolor.
Guas sobre: Clasificacin de la
gravedad de las quemaduras,
atencin inicial de urgencias y
reanimacin del paciente
quemado, mtodos de
tratamiento local, escarotomas
decompresivas, escarectoma
tangencial precoz, diagnstico y
manejo de sepsis y falla
multisistmica, manejo de la
cicatrizacin, manejo del dolor.
Protocolos de enfermera sobre:
Plan de cuidado de enfermera,
curaciones locales, manejo de
lquidos, control de peso.
Guas para Valoracin inicial a
todos los pacientes por parte de
nutricin y diettica, medicina
fsica y rehabilitacin, fisioterapia.
5.24 HOSPITALIZACIN EN
SALUD MENTAL O
PSIQUIATRIA
Guas clnicas de atencin de
urgencias psiquitricas, guas clnicas
de atencin de pacientes con
farmacodependencia involucrando
manejo en sndromes de abstinencia.
Programacin de actividades diarias
de los pacientes, sistemas para
garantizar el adecuado uso del
telfono y condiciones de aislamiento
de los pacientes, Protocolo de fuga o
evasin, protocolo para aplicacin de
Terapia Electro-convulsiva con
Anestesia y Relajante Muscular

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
(TECAR) si lo utiliza, gua de manejo
de Intento de suicidio.
En hospitalizacin de psiquiatra
infantil, debe incluir: Gua de atencin
para maltrato infantil y psicosis
infantil.
Guas o manuales de los siguientes
procedimientos: Atencin en
reanimacin cardiocerebropulmonar,
control de lquidos, plan de cuidados
de enfermera, administracin de
medicamentos, inmovilizacin de
pacientes, venopuncin, toma de
muestras de laboratorio, cateterismo
vesical.
5.25 SERVICIOS
QUIRRGICOS,
SERVICIOS
OBSTTRICOS
Tcnicas de asepsia y antisepsia
en relacin con: Planta fsica,
equipo de salud, paciente,
instrumental y equipos.
Guas de Evaluacin y registro
Pre-anestsico, a todo paciente
que va a ser intervenido con
anestesia regional o general.
Preparacin del paciente para el
acto quirrgico, traslado del
paciente al quirfano, manejo de
complicaciones post-quirrgicas,
transporte de paciente
complicado.
En caso de realizarse procedimientos
ambulatorios, se deben tener
definidos los procedimientos para la
informacin al paciente sobre
preparacin, consentimiento

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
informado y recomendaciones
postoperatorias, controles,
complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general,
las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos quirrgicos sin
hospitalizacin.
5.26 SERVICIO DE
TRASPLANTES E
IMPLANTES
Adems de los requisitos de servicios
quirrgicos, cuenta con guas de
atencin de valoracin pretrasplante,
del trasplante y seguimiento
postrasplante que incluya para
trasplante de mdula sea el manejo
para el aislamiento del paciente.
Procedimientos de adherencia a las
guas, para cada una de las guas de
atencin especificas para cada tipo de
trasplante. Los procedimientos de
adherencia deben ser aplicadas a cada
paciente.
El seguimiento postrasplante deber
realizarse en una IPS con el (los)
servicio(s) de trasplante(s)
respectivo(s) habilitado(s).
Los servicios de implante de tejidos o
trasplante de cornea, deben reportar
los incidentes o efectos adversos, o
problemas tcnicos del uso del tejido,
al banco respectivo.
Igualmente cumplir con el flujo de
informacin de acuerdo al 2493 de
2004 y a la resolucin 2640 de 2005
o las dems normas que los

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
modifiquen, adicionen o sustituyan.

5.27 CIRUGA
LAPAROSCPICA
Guas de atencin sobre:
Colecistectoma laparoscpica,
laparoscopia diagnstica,
apendicetoma laparoscpica y si
realizan stos procedimientos:
Herniorrafia laparoscpica, ciruga del
hiato esofgico mediante
laparoscopia, esplenectoma
laparoscpica, resecciones del tracto
gastrointestinal por laparoscopia,
nefrectoma laparoscpica.

5.28 SERVICIOS
OBSTTRICOS
Atencin del parto, indicaciones y
tcnica de la episiotoma y
episiorrafia, hemorragia post-parto y
post-cesrea, complicaciones
intraparto, instrumentacin, atencin
al recin nacido: Profilaxis ocular y
umbilical, adaptacin, reanimacin
del recin nacido y criterios de
remisin.

5.29 ALIMENTACIN Guas para el manejo de nutricin
parenteral, si la entidad la utiliza.

5.30 LACTARIO Guas para la preparacin de
frmulas lcteas.

5.31 ESTERILIZACIN Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta
con un manual de procedimientos,
Manual de Esterilizacin segn la (s)
tcnica (s) que utilice la IPS

5.32 ONCOLOGIA CLINICA
QUIMIOTERAPIA
Debe tener definido el tipo de
procedimientos que realiza de
acuerdo con la tecnologa disponible
en el servicio. Igualmente deber

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
definir la complementariedad de los
tratamientos mediante los servicios
definidos en el captulo de
interdependencia de servicios.
Guas de atencin sobre tratamiento
con quimioterapia, cuando realice
este procedimiento.
5.33 URGENCIAS DE BAJA,
MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
Adems de las definidas para la
atencin hospitalaria, deben tener
guas sobre atencin mdica inicial y
definicin de conducta.
Revisin en cada turno del equipo de
reanimacin.
Metodologa y definicin de
clasificacin de pacientes (triage) si
realiza este procedimiento.
Planes hospitalarios para emergencias
internas y externas.
Existe un plan actualizado para la atencin de
emergencias y es conocido por los funcionarios
del servicio.
5.34 NEFROLOGA (DILISIS
RENAL)
Guas de manejo de:
Insuficiencia renal aguda,
insuficiencia renal crnica,
bioseguridad en unidad renal,
manejo de la anemia en IRC,
manejo de la osteodistrofia renal,
manejo de lanefropata lpica,
manejo de nefropata diabtica y
manejo de HTA.
Las guas de la terapia de
hemodilisis debe tener:
Adecuacin de hemodilisis
segn cintica de la rea,
complicaciones en hemodilisis,
accesos vasculares, cuidado y
tratamiento de la infeccin del

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
acceso vascular.
Las guas de terapia de dilisis
peritoneal deben tener:
Adecuacin de dilisis
peritoneal segn cintica de la
rea, test de equilibrio
peritoneal, implante de catter
peritoneal, tratamiento de
infeccin del orificio y tnel
del catter peritoneal,
tratamiento de peritonitis en
dilisis peritoneal.
Actas de Informacin a los
pacientes.
5.35 AMBULANCIA DE
TRASLADO
ASISTENCIAL BASICO O
MEDICALIZADO
Dispone de Guas de manejo de
urgencias.
En el caso del servicio de traslado
asistencial medicalizado de
ambulancia, guas para el
transporte de pacientes, areo,
terrestre o martimo segn
corresponda.

5.36 SERVICIOS DE
ATENCIN
DOMICILIARIA Y
ATENCIN
PREHOSPITALARIA
Guas bsicas de atencin mdica
prehospitalaria.
Gua de referencia y
contrarreferencia garantizando los
medios de transporte.
Las Guas propias para los
servicios domiciliarios ofrecidos.
Metodologa y definicin de
clasificacin de pacientes (triage)
si realiza este procedimiento.

5.37 HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA
Deber contar con procedimientos
para el manejo de medicamentos en

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
casa.
La institucin deber establecer los
criterios de inclusin al programa o
servicio.
Protocolos de manejo de paciente en
casa.
Plan de atencin individual, manejo
del paciente: admisin, atencin y
egreso. Criterios de inclusin, que
definan la periodicidad de valoracin.
Gua de referencia y contrarreferencia
garantizando medios de transporte.
Mecanismos de coordinacin y
supervisin del equipo tratante:
entrega de turno diaria.
Se deber realizar un comit cientfico
semanal de anlisis de los casos.
Los pacientes hospitalizados en casa
debern tener su seguimiento en los
diferentes aspectos a travs de los
comits establecidos por la IPS
(historia clnica, mortalidad,
infecciones).
Protocolo para el Consentimiento
informado del paciente, familia y del
mdico tratante.
Garantizar las ayudas tcnicas en
caso de que los pacientes las
requieran.
Entrenamiento a la familia
incluyendo, plan de cuidado de
pacientes, manejo de apoyos
tcnicos, residuos, registros,
restriccin de procedimientos, por
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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
ejemplo: manejo de medicamentos
parenterales. Manejo de
almacenamiento de medicamentos.
Especificar el tipo de procedimientos
restringidos.
5.38 SERVICIOS DE SALUD
DE LOS CAPF
Adems de los requisitos
establecidos en el estndar
general de procesos y
procedimientos, los servicios de
salud de los CAPF debern contar
con los siguientes procesos:
Definir el proceso de admisin de
los usuarios que incluya la
autorizacin por parte de los
padres o representante legal en
caso de que la solicitud sea
elevada por menores de edad.
Contar con el proceso de remisin
en caso de requerir un servicio
que no se preste en CAPF o de
mayor complejidad
Manual de Procesos,
Procedimientos que incluya:
Procesos o procedimientos de
actividades de informacin a los
usuarios del centro sobre: el uso
adecuado de las sustancia
ergognicas y prohibicin de las
sustancias donantes (En cuanto a
las ayudas ergognicas informar
sobre su uso adecuado previa
prescripcin del medico y hacer
conocer el listado de sustancias
donantes, su prohibicin de uso y

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
su implicaciones en la salud),
riesgos potenciales de las
intervenciones, niveles de
frecuencia, duracin e intensidad
de la intervencin de
acondicionamiento y preparacin
fsica de acuerdo con las
condiciones fsicas y clnicas de
cada usuario, criterios explcitos
para definir desde el punto de
vista tcnico cientfico y tico el
tipo de tratamiento ms adecuado
para cada paciente. Protocolos de
clasificacin de los pacientes
encaminados al diseo de la
intervencin y Guas clnicas para
la evaluacin de paciente y para
el seguimiento y monitorizacin
del estado de salud durante las
intervenciones.
En caso de contratar servicios de
salud con otros prestadores,
deber realizarlo con prestadores
debidamente habilitados.
Tener identificados el tipo de
pacientes que puede atender y los
que no.
5.39 SERVICIOS DE
ESTETICA
Debe contar con la relacin de
procedimientos y actividades que se
realizan en el servicio. Los
procedimientos deben estar
clasificados en:
Procedimientos mayores
hospitalarios. Que requieren
Adicional a lo descrito para todos los servicios:
Solicite el listado definido por la institucin,
de los procedimientos que se realizan en el
servicio y los criterios para los que no se
pueden realizar.
Analice el listado en relacin con la
definicin descrita para los servicios de
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
condiciones quirrgicas
hospitalarias.
Procedimientos mayores
ambulatorios. Que requieren
condiciones quirrgicas
ambulatorias.
Procedimientos menores: de
acuerdo con lo definido para salas
de procedimientos menores.
Actividades teraputicas
invasivas.
Procedimientos o actividades que
no hacen parte de la definicin de
servicios de salud.
Si realiza procedimientos mayores
ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos
asistenciales para salas hospitalarias
quirrgicas.
Si realiza procedimientos mayores
ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos
asistenciales para salas quirrgicas
ambulatorias.
Debe tener definidos criterios
explcitos y documentados sobre el
tipo de procedimientos que se pueden
realizar en el servicio y de los que no
se pueden realizar. Los criterios
deben enmarcarse en las
caractersticas generales de
procedimientos y actividades aqu
definidos.
Protocolos de los procedimientos y
esttica.
Verifique que no se estn prestando
servicios o procedimientos que se
encuentran especificados en los criterios de
procedimientos que no se pueden realizar en
el servicio.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
actividades que se realizan en el
servicio
Procedimientos para la informacin al
paciente sobre preparacin, y
recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta
permanente y en general, las
previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos realizados.
Guas de manejo de las
complicaciones mas frecuentes.
Manual de bioseguridad.
Tcnicas de asepsia y antisepsia en
relacin con: Planta fsica, Equipo de
salud, El paciente, Instrumental y los
equipos.
5.40 CONSULTA
PRIORITARIA
De acuerdo con los servicios que
preste deber cumplir con los
requisitos de procesos y
procedimientos definidos para
Consulta de medicina general,
Consulta de odontologa general,
Consulta de enfermera, Sala de
procedimientos menores, Terapia
respiratoria, Rehidratacin oral.

5.41 TOMA DE MUESTRAS
PARA LABORATORIO
CLINICO
Manual de toma, transporte,
conservacin y Remisin de Muestras.
Manual de Bioseguridad ajustado a
las caractersticas de la Toma de
Muestras del laboratorio clnico.
Manual de manejo de desechos
biolgicos ajustado a las

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
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Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
caractersticas de la Toma de
Muestras del laboratorio clnico.
Protocolo de limpieza y
desinfeccin de reas.
Protocolo de limpieza y
desinfeccin de material de vidrio.
Protocolo de transporte de
muestras
5.42 LABORATORIO CLNICO
BAJA, MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
Deben tener un programa de control
de calidad Interno y externo, y deben
garantizar la existencia de Manuales.

Anlisis de los reportes del control
de calidad y toma de medidas
correctivas documentadas.
Manual de Control de Calidad
Interno y externo.
Manual de toma, transporte y
Remisin de Muestras.
Manuales de procedimientos
tcnicos de cada seccin.
Manual de Bioseguridad ajustado a
las caractersticas del laboratorio
clnico.
Manual de manejo de desechos
biolgicos ajustado a las
caractersticas del laboratorio clnico.
Protocolo de limpieza y
desinfeccin de reas y material de
vidrio.
Los manuales deben llevar un
registro de que todo el personal los
conoce, deben revisarse cada ao y
documentar las actualizaciones


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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
5.43 SERVICIO DE
TRANSFUSIN
Manual de procedimientos
tcnicos.
Manual de bioseguridad y manejo
de desechos biolgicos ajustados a
las caractersticas del servicio.

5.44 CONSULTORIO
ODONTOLOGA
GENERAL Y
ESPECIALIZADA
Guas sobre manejo de las
principales causas de morbilidad
oral, de complicaciones
anestsicas; procedimientos
documentados para el manejo de
residuos infecciosos y manuales de
bioseguridad.
Para servicios odontolgicos el
proceso de esterilizacin debe
regirse por el manual de buenas
prcticas de esterilizacin del
Ministerio de la Proteccin Social,
captulo 3, numeral 1.6.4.
Instrumentos dentales.

5.45 RADIOLOGA,
IMGENES
DIAGNOSTICAS Y
SERVICIOS DE APOYO
DIAGNSTICO Y
TERAPUTICO QUE
IMPLIQUEN EL MANEJO
DE RADIACIONES
IONIZANTES
Cumplimiento del manual de
radioproteccin, en el cual se
especifiquen los procedimientos
para la toma de exmenes que
impliquen el manejo de cualquier
tipo de radiacin ionizante, que
incluyan los procedimientos para
evitar el efecto nocivo de las
radiaciones para los pacientes, el
personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general.
Instrucciones a los pacientes para
la preparacin de los
procedimientos diagnsticos y para
los cuidados posteriores, en

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
especial en los procedimientos de
radiologa intervencionista y de
medicina nuclear.
Normas explcitas sobre la no
interpretacin de exmenes por
personal diferente al radilogo o al
mdico tratante.
Protocolos para garanta de calidad
de la imagen.
Sistema de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica del
personal expuesto.
5.46 MEDICINA NUCLEAR Y
RADIOTERAPIA
Para los servicios de medicina nuclear
y radioterapia:
Protocolos de manejo de
emergencias radiolgicas.
Procedimientos para la admisin y
egreso de pacientes y
acompaantes y el control de
visitas a pacientes hospitalizados.
Protocolos para garanta de calidad
de equipos emisores y detectores
de radiacin y de procedimientos.
Sistema de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica del
personal expuesto.
Para servicios de radioterapia:
Procedimientos para iniciar un
tratamiento de urgencia.
Procedimientos de simulacin de
tratamientos.
Procedimiento de planeacin y
clculo del plan de tratamiento,
incluyendo distribucin de dosis y

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
tiempo de tratamiento (minutos o
unidades monitoras).
Procedimiento de verificacin de
tratamiento.
Procedimiento de administracin
de tratamiento.
Para servicios medicina nuclear:
Procedimiento de determinacin
de dosis recibidas por el paciente
por radiofrmacos.
Guas de manejo de pacientes
sometido a procedimientos
diagnsticos o teraputicos por
medio de radiofrmacos.
Procedimientos para dar de alta al
paciente sometido a terapia con
radiofrmacos.
5.47 SALA DE
REANIMACIN.
Tcnicas de asepsia y antisepsia en
relacin con: Planta fsica, Equipo de
salud, El paciente, Instrumental y los
equipos.
Transfusin de sangre o de sus
componentes sanguneos,
provenientes de un Banco de Sangre
o de un servicio de transfusin
sangunea. Los prestadores que
realicen la transfusin tendrn bajo
su responsabilidad la verificacin y
registro de la informacin definida en
bancos de sangre para las bolsas de
sangre, previo a la aplicacin en el
paciente.
Guas sobre Atencin mdica inicial y
definicin de conducta.

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
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Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Revisin en cada turno del EQUIPO
DE REANIMACIN
Planes de emergencia hospitalaria.
Cadena de llamadas.
5.48 SALA GENERAL DE
PROCEDIMIENTOS
MENORES
Debe contar con la relacin de
procedimientos que se realizan en la
sala.
Debe tener definidos criterios
explcitos y documentados sobre el
tipo de procedimientos que se pueden
realizar en la sala y de los que no se
pueden realizar. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de
procedimientos menores.
Protocolos de los procedimientos que
se realizan en la sala, que incluyan
consentimiento informado.
Procedimientos para la informacin al
paciente sobre preparacin, y
recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta
permanente y en general, las
previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos sin hospitalizacin.
Guas de manejo de patologas de
Urgencia
Manual de bioseguridad.
Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Solicite el listado definido por la institucin,
de los procedimientos que se realizan en la
sala de procedimientos menores y los
criterios para los que no se pueden realizar.
Analice el listado en relacin con la
definicin descrita para sala de
procedimientos menores.
Verifique que no se estn prestando
servicios o procedimientos que se
encuentran especificados en los criterios de
procedimientos que no se pueden realizar en
la sala, como por ejemplo observacin de
pacientes.
5.49 SALA DE
REHIDRATACIN ORAL

Protocolo de rehidratacin oral que
incluya los seguimientos del estado
clnico.
Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Solicite los criterios de tiempos mximos de
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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
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Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Criterios de tiempos mximos de
manejo con rehidratacin oral y de
remisin a hospitalizacin.
Criterios explcitos y documentados
sobre las condiciones de los pacientes
que pueden ser manejados en la sala
y de los que no. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de
procedimientos menores.
Procedimientos para la informacin al
paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el
regresar al servicio, controles,
posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta
permanente y en general, las
previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos la
deshidratacin.
Manual de bioseguridad.
manejo con rehidratacin oral, de remisin a
hospitalizacin y de las condiciones de los
pacientes que pueden ser manejados en la
sala y de los que no.
Analice los criterios en relacin con la
definicin descrita para sala de rehidratacin
oral.
Verifique que no se estn prestando
servicios a pacientes que presenten
condiciones que no puedan ser manejadas
en la sala de rehidratacin oral, de acuerdo
con los criterios descritos por la institucin,
en cuanto a criticidad, tiempos y necesidad
de hospitalizacin.

5.50 SALA ERA

Si se trata de una sala dependiente
de consulta externa, debe contar con
sealizacin clara y visible para los
usuarios de que no se presta el
servicio de urgencias y los horarios de
atencin.
Protocolo de manejo de pacientes con
enfermedad respiratoria alta y baja
que incluya los seguimientos del
estado clnico.
Criterios explcitos y documentados
de tiempos mximos de manejo
Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Solicite los criterios de tiempos mximos de
manejo ambulatorio de pacientes con
enfermedad respiratoria alta y baja, de
remisin a hospitalizacin y de las
condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en las sala y los que no.
Analice los criterios en relacin con la
definicin descrita para sala ERA.
Verifique que no se estn prestando
servicios a pacientes que presenten
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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
ambulatorio de pacientes con
enfermedad respiratoria alta y baja y
de remisin a hospitalizacin.
Criterios explcitos y documentados
sobre las condiciones de los pacientes
que pueden ser manejados en las
sala y de los que no. Los criterios
deben enmarcarse en las
caractersticas generales de
procedimientos menores establecidas
en la definicin de procedimientos
menores.
Procedimientos para la informacin al
paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el
regresar al servicio, controles,
posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta
permanente y en general, las
previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos del
manejo ambulatorio de pacientes con
enfermedad respiratoria alta.
Manual de bioseguridad.
condiciones que no puedan ser manejadas
en la sala ERA, de acuerdo con los criterios
descritos por la institucin, en cuanto a
criticidad, tiempos y necesidad de
hospitalizacin.
5.51 SALA DE YESOS

Si se trata de una sala dependiente
de consulta externa, debe contar con
sealizacin clara y visible para los
usuarios de que no se presta el
servicio de urgencias y los horarios de
atencin.
Debe tener definidos criterios
explcitos y documentados sobre el
tipo de procedimientos que se pueden
realizar en la sala y de los que no se
Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Solicite el listado definido por la institucin,
de los procedimientos que se realizan en la
sala de yesos y los criterios para los que no
se pueden realizar.
Analice el listado en relacin con la
definicin descrita para sala de yesos.
Verifique que no se estn prestando
servicios o procedimientos que se
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
pueden realizar. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de
procedimientos menores.
Debe contar con la relacin de
procedimientos que se realizan en la
sala. Todos los procedimientos deben
enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de
procedimientos menores.
Protocolos de los procedimientos que
se realizan en la sala.
Procedimientos para la informacin al
paciente sobre preparacin, y
recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta
permanente y en general, las
previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos sin hospitalizacin.
encuentran especificados en los criterios de
procedimientos que no se pueden realizar en
la sala de yesos.

5.52 REAS DE
PROCEDIMIENTOS
MNIMOS O
CONSULTORIOS EN
LOS QUE SE REALICEN
PROCEDIMIENTOS
Debe tener definidos criterios
explcitos y documentados sobre el
tipo de procedimientos que se pueden
realizar en la sala y de los que no se
pueden realizar. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos mnimos
establecidas en la definicin de
procedimientos mnimos.
Debe contar con la relacin de
procedimientos que se realizan en el
Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Solicite el listado definido por la institucin,
de los procedimientos que se realizan en el
rea de procedimientos mnimos y los
criterios para los que no se pueden realizar.
Analice el listado en relacin con la
definicin descrita para el rea de
procedimientos mnimos.
Verifique que no se estn prestando
servicios o procedimientos que se
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
rea. Todos los procedimientos deben
enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos mnimos
establecidas en la definicin de
procedimientos mnimos.
Protocolos de los procedimientos que
se realizan en el rea.
encuentran especificados en los criterios de
procedimientos que no se pueden realizar en
el rea.
5.53 SERVICIOS
FARMACUTICOS
AMBULATORIOS
Manual de procesos y
procedimientos que incluya los
procesos y procedimientos para la
adecuada recepcin,
almacenamiento, conservacin de
los medicamentos de acuerdo con
las especificaciones establecidas
por el laboratorio fabricante,
diseados por qumico
farmacutico.
Normas explcitas sobre la no
formulacin ni realizacin de
actividades de asesora
farmacolgica ni de frmaco-
vigilancia por personal diferente
al qumico farmacutico.
Informacin visible al usuario que
prohba la asesora farmacolgica
por parte de personal diferente al
qumico farmacutico.
Procedimiento para el manejo de
medicamentos de control.
Procedimientos para el control de
fechas de expiracin y
mecanismos de baja de
medicamentos.


Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 166 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
5.54 CENTROS Y SERVICIOS
O UNIDADES DE
REHABILITACIN.
Adems de los procesos y
procedimientos establecidos en las
condiciones generales del estndar,
deber cumplir con los siguientes
requisitos:
Si presta servicios hospitalarios
deber contar con los procesos y
procedimientos definidos para los
servicios de hospitalizacin de
mediana complejidad.
Si presta servicios quirrgicos deber
contar con los procesos y
procedimientos definidos para los
servicios de salas de ciruga de
acuerdo al grado de complejidad de
los procedimientos que realice.
Para los servicios de fisioterapia,
terapia ocupacional, terapia del
lenguaje debern tener definidos en
un manual de procedimientos, los
protocolos y procedimientos de cada
tipo de terapia que realice. Este
manual deber incluir el tipo de
elementos e insumos requeridos para
cada tipo de procedimiento y cada
procedimiento deber contar con el
soporte cientfico de organizaciones
nacionales o internacionales.
Si se manejan pacientes con
discapacidad cognitiva deber contar
con un manual de procedimientos en
el cual se definan las normas de
proteccin para los pacientes. El
manual debe incluir los
Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Solicite los procesos y procedimientos de
terapias con el listado, definido por la
institucin, de equipos o dotacin que se
requieren para la realizacin de stos.
Verifique que cada procedimiento cuenta con
el respectivo soporte cientfico.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
procedimientos para la supervisin
permanente de este tipo de pacientes
en todo momento por parte del
personal asistencial de la institucin,
los procedimientos para la proteccin
contra elementos o infraestructura
potencialmente riesgosos para el
paciente, los procedimientos para las
restricciones de acceso a pacientes
con discapacidad cognitiva.
5.55 SERVICIOS
PROFESIONALES
INDEPENDIENTES
Para los servicios de fisioterapia,
terapia ocupacional, terapia del
lenguaje debern tener definidos en
un manual de procedimientos, los
protocolos y procedimientos de cada
tipo de terapia que realice. Este
manual deber incluir el tipo de
elementos e insumos requeridos para
cada tipo de procedimiento y cada
procedimiento deber contar con el
soporte cientfico de organizaciones
nacionales o internacionales.
Si realiza actividades de
electrodiagnstico, deber contar con
los procedimientos definidos para
estas actividades. Para el resto de
servicios deber contar con los
protocolos o Manuales de
Procedimientos, de las cinco primeras
causas de atencin de acuerdo a los
servicios ofertados.
Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Solicite los procesos y procedimientos de
terapias con el listado, definido por la
institucin, de equipos o dotacin que se
requieren para la realizacin de stos.
Verifique que cada procedimiento cuenta con
el respectivo soporte cientfico.
5.56 CENTROS Y SERVICIOS
INSTITUCIONALIZADOS
DE PROTECCIN
Para los servicios de fisioterapia,
terapia ocupacional, terapia del
lenguaje debern tener definidos en
Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Solicite los procesos y procedimientos de
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 168 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
un manual de procedimientos, los
protocolos y procedimientos de cada
tipo de terapia que realice. Este
manual deber incluir el tipo de
elementos e insumos requeridos para
cada tipo de procedimiento y cada
procedimiento deber contar con el
soporte cientfico de organizaciones
nacionales o internacionales.
Si se manejan pacientes con
discapacidad cognitiva deber contar
con un manual de procedimientos en
el cual se definan las normas de
proteccin para los pacientes. El
manual debe incluir los
procedimientos para la supervisin
permanente de este tipo de pacientes
en todo momento por parte del
personal asistencial de la institucin,
los procedimientos para la proteccin
contra elementos o infraestructura
potencialmente riesgosos para el
paciente, los procedimientos para las
restricciones de acceso a pacientes
con discapacidad cognitiva.
terapias con el listado, definido por la
institucin, de equipos o dotacin que se
requieren para la realizacin de stos.
Verifique que cada procedimiento cuenta con
el respectivo soporte cientfico.
5.57 CENTROS DA.

Para los servicios de fisioterapia,
terapia ocupacional, terapia del
lenguaje debern tener definidos en
un manual de procedimientos, los
protocolos y procedimientos de cada
tipo de terapia que realice. Este
manual deber incluir el tipo de
elementos e insumos requeridos para
cada tipo de procedimiento y cada
Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Solicite los procesos y procedimientos de
terapias con el listado, definido por la
institucin, de equipos o dotacin que se
requieren para la realizacin de stos.
Verifique que cada procedimiento cuenta con
el respectivo soporte cientfico.
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 169 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
procedimiento deber contar con el
soporte cientfico de organizaciones
nacionales o internacionales.
Si se manejan pacientes con
discapacidad cognitiva deber contar
con un manual de procedimientos en
el cual se definan las normas de
proteccin para los pacientes. El
manual debe incluir los
procedimientos para la supervisin
permanente de este tipo de pacientes
en todo momento por parte del
personal asistencial de la institucin,
los procedimientos para la proteccin
contra elementos o infraestructura
potencialmente riesgosos para el
paciente, los procedimientos para las
restricciones de acceso a pacientes
con discapacidad cognitiva.
5.58 CENTROS Y SERVICIOS
DE CUIDADOS
INTERMEDIOS

Si maneja pacientes con respirador,
deber cumplir con los requisitos de
procesos y procedimientos
establecidas para cuidado intermedio.
Para los servicios de terapia fsica,
ocupacional, del lenguaje debern
tener definidos en un manual de
procedimientos, los protocolos y
procedimientos de cada tipo de
terapia que realice. Este manual
deber incluir el tipo de elementos e
insumos requeridos para cada tipo de
procedimiento y cada procedimiento
deber contar con el soporte cientfico
de organizaciones nacionales o
Adicional a lo descrito para todos los servicios:

Solicite los procesos y procedimientos de
terapias con el listado, definido por la
institucin, de equipos o dotacin que se
requieren para la realizacin de stos.
Verifique que cada procedimiento cuenta con
el respectivo soporte cientfico.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
internacionales.
Si se manejan pacientes con
discapacidad cognitiva deber contar
con un manual de procedimientos en
el cual se definan las normas de
proteccin para los pacientes. El
manual debe incluir los
procedimientos para la supervisin
permanente de este tipo de pacientes
en todo momento por parte del
personal asistencial de la institucin,
los procedimientos para la proteccin
contra elementos o infraestructura
potencialmente riesgosos para el
paciente, los procedimientos para las
restricciones de acceso a pacientes
con discapacidad cognitiva.
5.59 PROMOCIN Y
PREVENCIN
Debe contar con los procesos de
implementacin y evaluacin del
cumplimiento de las normas tcnicas
de obligatorio cumplimiento en
relacin con las actividades,
procedimientos e intervenciones para
el desarrollo de las acciones de
proteccin especfica y deteccin
temprana y las guas de atencin
para el manejo de las enfermedades
de inters en salud pblica.


Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 171 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
6. Historia Clnica y Registros Asistenciales

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
6.1 TODOS LOS SERVICIOS Todos los pacientes atendidos tienen
historia clnica. Toda atencin de
primera vez a un usuario debe
incluir el proceso de apertura de
historia clnica.
6.2 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procedimientos
para utilizar una historia nica
institucional y para el registro de
entrada y salida de historias del
archivo, ello implica que la
institucin cuente con un
mecanismo para unificar la
informacin de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de
salud; no necesariamente implica
tener historias nicas en fsico,
pueden tenerse separadas por
servicios o cronolgicamente,
siempre y cuando la institucin
cuente con la posibilidad de
unificarlas cuando ello sea
necesario.
6.3 TODOS LOS SERVICIOS El estndar de historias clnicas no
es restrictivo en cuanto al uso de
medio magntico para su archivo, y
s es expreso en que debe
garantizarse la confidencialidad y el
carcter permanente de registrar en
ella y en otros registros
asistenciales.
Con base en los servicios declarados, solicite
los registros que apliquen de acuerdo con los
servicios que tienen definidos registros en el
detalle por servicios de ste estndar.Verifique
su existencia y que sean diligenciados y
conservados sistemticamente, garantizando
la confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva.
Durante la revisin de documentos y el
recorrido, utilice el formulario de verificacin y
registre el resultado de la verificacin para
cada estndar criterio y detalle por servicio
segn lo descrito en las instrucciones
generales. En caso de incumplimiento anote
con precisin el registro ausente o que no
haya sido diligenciado sistemticamente para
cada evento que aplique y si su ausencia
condiciona el funcionamiento de un rea o
servicio del prestador identificndola.
Constate que se disponen de procedimientos
para la apertura y el archivo de las historias
clnicas
Revise los registros de actividades y escoja al
azar por lo menos 10 pacientes atendidos y
corrobore que estos cuentan con historia
clnica en la institucin
Identifique posibles riesgos

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
6.4 TODOS LOS SERVICIOS Las historias clnicas se encuentran
adecuadamente identificadas con los
contenidos mnimos de identificacin
y con el componente de anexos.
6.5 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los
procedimientos que garanticen la
custodia y conservacin integral de
las historias clnicas en un archivo
nico.
6.6 TODOS LOS SERVICIOS En caso de utilizar medios fsicos o
tcnicos como computadoras y
medios magneto - pticos, se tienen
definidos los procedimientos para
que los programas automatizados
que se diseen y utilicen para el
manejo de las historias clnicas, as
como sus equipos y soportes
documentales, estn provistos de
mecanismos de seguridad.
6.7 TODOS LOS SERVICIOS Los registros asistenciales son
diligenciados y conservados
sistemticamente, garantizando la
confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva.
Las historias clnicas cuentan con
registro de consentimiento
informado por cada procedimiento
cuando est indicado.
6.8 SERVICIO DE
TRASPLANTES
En la historia clnica del
paciente trasplantado debe
reposar un resumen de la
historia clnica del donante
donde quede consignado los

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
resultados de las pruebas
serolgicas e inmunolgicas. En
ningn caso se tendr la
identificacin personal del
donante y no podr ser
divulgada ninguna informacin
relacionada con el donante o
con el receptor, segn lo
establecido en el Decreto 2493
de 2004 o dems normas que
lo modifiquen, adicionen o
sustituyan.
En el caso de implantes y de
transplante de crnea debe
registrarse el informe sobre el
donante, que en ningn caso
tendr la identificacin
personal del donante.
6.9 TRANSFUSIN
SANGUNEA
Registro de cada una de las
pruebas y/o exmenes
realizados en el servicio.

6.10 RADIOTERAPIA Inventario actualizado de las
fuentes de radiacin (equipos
emisores y fuentes radiactivas)
en el servicio.
Registro de ubicacin de las
fuentes radiactivas dentro de la
institucin, incluyendo nombre
de las pacientes y sala de
hospitalizacin, cuando las
fuentes estn siendo usadas
para tratamiento.
Registro de tratamiento de

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
cada uno de los pacientes
incluyendo prescripcin de
tratamiento, plan de
tratamiento y dosis
administrada de acuerdo con la
prescripcin.
Registros de calibraciones y
controles de calidad de:
unidades de tratamiento,
equipos de simulacin, de
clculo de dosis, de calibracin,
de proteccin radiolgica y de
las fuentes radiactivas
Registro de las dosis recibidas
por el personal
ocupacionalmente expuesto.
Registro de investigacin de
accidentes e incidentes.
Registro de reparacin y
mantenimiento de equipos.
Registro de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica de
los trabajadores.
6.11 MEDICINA NUCLEAR En los servicios de medicina
nuclear se debern llevar los
siguientes registros:
Inventario, registro y
movimiento de material
radiactivo.
Registro de dosis diagnsticas
y teraputicas que incluya:
nombre del paciente,
radioistopo y fecha de

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
administracin.
Registro de pacientes
sometidos a tratamiento con
radiofrmacos incluyendo fecha
de hospitalizacin, fecha de
alta y nivel de radiacin
medido a la salida.
Registros de calibraciones y
controles de calidad de:
sistemas de adquisicin de
imagen, de monitoreo de
radiacin, deteccin de
contaminacin y de medicin
de actividad de fuentes
radiactivas.
Registro de las dosis recibidas
por el personal
ocupacionalmente expuesto.
Registro de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica de
los trabajadores.
Registro de investigacin de
accidentes o incidentes
radiolgicos.
Registro de vigilancia
radiolgica de las instalaciones.
6.12 RADIOLOGA Registro de placas tomadas y
pacientes atendidos, donde se
especifique el tipo de placa, los
parmetros usados en el
proceso.
Registro de placas daadas, y
posibles causas.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Registro de dosis de radiacin.
6.13 TOMA DE MUESTRAS DE
LABORATORIO CLNICO
Registro diario de pacientes y
exmenes solicitados. Si se
realiza en medio magntico,
asegurarse de que no se
puedan modificar los datos.
Registros de temperatura del
refrigerador y congelador de la
nevera y el bao serolgico si
aplica.
Registro de entrega de las
muestras al laboratorio Clnico:
Debe especificar la
temperatura y hora de
recepcin de las muestras, con
el nombre de la persona que
las recibe.
Registro o Copia de los
exmenes remitidos y
resultados de los mismos, con
el nombre del laboratorio y de
la persona que los realiz. Los
resultados de los exmenes
deben ser entregados al
paciente en la misma papelera
del laboratorio clnico que los
realiz, sin transcribirlos.
Contrato o convenio con el o
los laboratorio(s) de referencia.

Si es Profesional independiente,
adems de lo anterior:


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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Registro diario de pacientes y
exmenes solicitados, con el
nombre del laboratorio clnico
que los realizar. Si se realiza
en medio magntico,
asegurarse de que no se
puedan modificar los datos.

6.14 LABORATORIO CLNICO Registro diario de pacientes,
exmenes solicitados y de
resultados de los exmenes
realizados. Si se realiza en medio
magntico asegurarse de que no se
puedan modificar.
Registro de los exmenes
remitidos y resultados de los
mismos, con el nombre del
laboratorio y de la persona que los
realiz.
Contrato o convenio con el o
los laboratorio(s) de referencia.
Formato de Reporte de
resultados.
Registro de Control de Calidad
Interno y externo.
Registros de temperatura del
bao serolgico y de la(s)
nevera(s) (Si aplica).
Todos los registros y
documentacin del laboratorio,
deben mantenerse en archivo
activo y en archivo muerto

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
durante el tiempo contemplado por
la normatividad vigente.
Los resultados del control de
calidad interno y externo, deben
conservarse por lo menos durante
un (1) ao.
6.15 HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA, EL
TRASLADO ASISTENCIAL
BASICO O
MEDICALIZADO Y LOS
SERVICIOS DE
ATENCIN
DOMICILIARIA Y
ATENCIN
PREHOSPITALARIA
Deber contar con un registro con
el nombre de los pacientes
atendidos o trasladados, fecha,
hora, origen y destino del servicio,
tipo de servicio, nombre del
personal que atiende el servicio,
evolucin y procedimientos durante
el traslado o atencin de los
pacientes en el programa o
servicio.

Se deber tener registros de los
cuidados encargados a la familia.

6.16 SERVICIOS DE
URGENCIAS Y LOS Y
ATENCIN
PREHOSPITARIA
Deber contar con tarjetas de
Triage o de clasificacin de
multitud de lesionados.


6.17 SERVICIO DE
TRANSFUSION
SANGUINEA
Registro de cada una de las
pruebas y/o exmenes
realizados en el servicio.
Solicitud de reserva de sangre
y sus componentes.
Registro de pruebas
pretransfusionales.
Informacin Post-transfusional.


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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Registro del informe a la
Direccin Territorial de Salud,
sobre la estadstica mensual de
sangres transfundidas.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 180 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

7. Interdependencia de Servicios.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para
la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el
mbito de los servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
7.1 TODOS LOS SERVICIOS

Si la institucin presta servicios de
hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja
complejidad cuenta con:
Laboratorio clnico.
Servicio farmacutico.
Ambulancia.
Radiologa.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin,
lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).

7.2 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta en especial, obstetricia,
unidad de cuidado intermedio e intensivo o
unidad de quemados; o urgencias de mediana
o alta complejidad, adems de lo exigido para
baja complejidad, cuenta con servicios de:
Transfusin sangunea las 24 horas o
Banco de Sangre.
Quirfano.
Nutricin.
Terapia respiratoria.
Si la institucin presta el servicio de unidad de
quemados u obstetricia de alta complejidad,
cuenta con unidad de cuidados intensivos.
La unidad de quemados debe contar con
disponibilidad de servicio de fisioterapia

7.3 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin de
psiquiatra cuenta con servicios terapia
ocupacional.

Con base en la declaracin de
requisitos del prestador,
verifique que los servicios que
ofrece el prestador objeto de la
visita cuentan con los otros
servicios necesarios para su
funcionamiento de acuerdo con
lo definido en la tabla de detalle
por servicios en ste estndar.
Durante la revisin de
documentos y el recorrido,
utilice el formulario de
verificacin y registre el
resultado de la verificacin para
cada estndar, criterio y detalle
por servicio segn lo descrito
en las instrucciones generales.
En caso de incumplimiento
anote con precisin el servicio
que ofrece y el motivo por el
cual no se puede ofrecer.
Identifique posibles riesgos.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 181 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para
la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el
mbito de los servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
7.4 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin peditrica
(excepto cuando es una institucin acreditada
por la OPS como amiga de la mujer y de la
infancia), cuenta con lactario, a menos que la
preparacin de teteros est contratada por
fuera de la institucin.

7.5 TODOS LOS SERVICIOS Todos los servicios que requieran procesos de
esterilizacin debern contar con este servicio.

7.6 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece quimioterapia debe contar con
servicio farmacutico de alta complejidad.

7.7 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicios de hemodilisis cuenta con
servicios de laboratorio clnico, Servicio de
Transfusin o Banco de Sangre Servicio
Farmacutico, nutricin, imagenologa.

7.8 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de transporte asistencial
cuenta con una Red de Radiocomunicaciones.

7.9 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece ciruga oncolgica cuenta con
servicio de radioterapia y consulta de
oncologa.


7.10 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios de esterilizacin, lactario y
servicio farmacutico, pueden pertenecer a la
IPS o ser externos y contratados por la IPS,
quien responder por el buen funcionamiento
de los mismos.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 182 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para
la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el
mbito de los servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
7.11 URGENCIAS DE BAJA
COMPLEJIDAD
CONSULTA PRIORITARIA
Cuenta con servicio de laboratorio clnico o
demuestra el apoyo de los exmenes de
laboratorio clnico necesarios para la
complejidad y tipo de pacientes que
atiende con la oportunidad requerida.
Cuenta con servicio farmacutico de baja
complejidad o demuestra el apoyo de
suministro de medicamentos necesario
para la complejidad y tipo de pacientes que
atiende con la oportunidad requerida. Si el
apoyo es con un servicio independiente, los
medicamentos en el carro de paro y los
necesarios para la reanimacin de
pacientes y los insumos y material mdico
quirrgico para la operacin de rutina del
servicio se encuentran en las instalaciones
del servicio y su gestin se encuentra bajo
responsabilidad del prestador.












7.12 SERVICIOS QUIRURGICOS
HOSPITALARIOS O
AMBULATRIOS
Cuenta con servicio de esterilizacin
dependiente o independiente, dentro o
fuera de las instalaciones del prestador.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para
la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el
mbito de los servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
7.13 TODOS LOS SERVICIOS DE
TRASPLANTE DE RGANOS
Todos los requisitos de los Servicios quirrgicos
de mediana y alta complejidad.
Adicionalmente:
Trabajo social, psicologa y nutricin y
diettica.
Laboratorio Clnico de alta complejidad con
servicio de gentica molecular.
Servicio de transfusin sangunea o Banco
de Sangre.
Servicio de Patologa con entrenamiento o
experiencia certificada en trasplantes.
Servicio Farmacutico.
Los servicios de laboratorio clnico, de
inmunologa, transfusin sangunea o
banco de sangre y patologa deben prestar
servicio durante las 24 horas para servicio
de trasplante de donante cadavrico.
Si presta el servicio de trasplante renal,
adems de los requisitos de los servicios
quirrgicos de mediana y de alta complejidad:
Servicio de Nefrologa
Servicio de Urologa y/o ciruga general y/o
ciruga cardiovascular.
Servicio de dilisis renal.
Si presta el servicio de trasplante heptico,
adems de los requisitos de los servicios
quirrgicos de alta complejidad:
Servicio de gastroenterologa y/o
hepatologa.
Servicio de ciruga digestiva.
Si presta el servicio de trasplante cardiaco,
adems de los requisitos de servicios
quirrgicos de alta complejidad:
Servicio de cardiologa, con clnica de falla
cardiaca.
Servicio de Ciruga cardiovascular
Servicio de hemodinamia.


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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para
la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el
mbito de los servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Si presta el servicio de trasplante de pulmn,
Adems de los requisitos de servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Servicio de neumologa.
Servicio de ciruga torcica y
cardiovascular.
Servicio de pruebas de funcin pulmonar
complejas.
Servicio de fibrobroncoscopia.
Si presta el servicio de trasplante de rin y pncreas,
Adems de los requisitos de servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Servicio de endocrinologa.
Servicio de ciruga digestiva y/o urologa.
Si presta el servicio de trasplante de crneas,
adems de los requisitos de servicios
quirrgicos de mediana y de alta complejidad:
Servicio de oftalmologa.
Si presta servicio de : transplante de crneas,
implante seo, implante de piel y transplante
de vlvulas cardiacas:
Convenio con el banco de tejidos que
suministra el tejido respectivo.
Si presta el servicio de trasplante de vlvulas
cardiacas, adems de los requisitos de los
servicios quirrgicos de alta complejidad.
Servicio de ciruga cardiovascular.
Para el trasplante de mdula sea y de clulas
hematopoyticas de sangre perifrica cumplir
con todos los requisitos de los Servicios
quirrgicos y hospitalarios de alta complejidad.
Adicionalmente:
Servicio de Hematologa y oncologa adulto
y peditrico segn el caso.
Servicio de Psiquiatra y /o psicologa
Soporte nutricional
Servicio farmacutico con las descripciones
establecidas en el respectivo criterio del
estndar de infraestructura.
Servicio de Infectologa
Radioterapia
Imgenes diagnosticas

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para
la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el
mbito de los servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
7.14 HEMODILISIS Cuenta con servicios de laboratorio clnico,
imagenologa, farmacutico, transfusin
sangunea o banco de sangre, nutricin,
necesarios para la complejidad y tipo de
pacientes que atiende con la oportunidad
requerida, dependiente o independiente,
dentro o fuera de las instalaciones del
prestador.

7.15 TRASLADO ASISTENCIAL
BASICO O MEDICALIZADO
Y LOS SERVICIOS DE
ATENCIN DOMICILIARIA
Y ATENCIN
PREHOSPITALARIA
Cuenta con sistema de telecomunicaciones de
doble va y de asignacin exclusiva para cada
ambulancia.

7.16 HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA
Se debe garantizar el apoyo diagnstico y el
apoyo teraputico.

7.17 ONCOLOGIA CLINICA

Cuenta con servicios o demuestra el apoyo de
servicios de oncologa clnica, oncologa
peditrica, hematologa, radioterapia,
quimioterapia, ciruga oncolgica, cuidado
paliativo, cuidado intensivo, patologa,
gentica, medicina nuclear, banco de sangre o
servicio de transfusin sangunea y
hospitalizacin del servicio, cuando est
indicado segn el listado de procedimientos
definidos en el capitulo de procesos
prioritarios.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para
la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el
mbito de los servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
7.18 RADIOTERAPIA

Contar con el servicio de braquiterapia o
garantizar la remisin a este servicio cuando
este indicado segn patologa del paciente.
Si la institucin presta servicios de
braquiterapia de baja tasa de dosis, debe
contar con servicio de hospitalizacin para tal
fin.


Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 187 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios
ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
8.1 TODOS LOS
SERVICIOS
Se tienen definidos formalmente los flujos
de urgencias de pacientes.

8.2 HOSPITALIZACION,
URGENCIAS Y
PRESTADORES EN
REAS
GEOGRFICAS DE
DIFCIL ACCESO
Diseo y aplicacin de procesos para la
remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
Destinos y flujos de pacientes en
caso que las condiciones clnicas del
usuario superen la capacidad
tcnico-cientfica de la institucin.
Sistema de telecomunicaciones de
doble va, que permita el contacto
con la entidad de referencia o quien
oriente la referencia. (Aseguradores,
Centros Reguladores de Urgencias,
otros).
Disponibilidad de medios de
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para
la referencia de pacientes.

8.3 SERVICIOS
OBSTTRICOS DE
BAJA Y MEDIANA
COMPLEJIDAD
Sistemas de referencia de pacientes a
alto riesgo obsttrico y neonatal.

8.4 SERVICIOS DE
SALUD CAPF
Tener definidos los centros de referencia
de usuarios y los flujos y disponibilidad
de transporte en caso de presentarse
una situacin de urgencia con un
usuario.

Interrogue si los procesos de remisin
urgente de pacientes hacia el exterior de
la institucin definidos en las tablas de
detalle por servicios de los estndares, se
tienen centralizadas o se encuentran en
los servicios. En ste ltimo caso la
verificacin se realizar en el recorrido
por la institucin.
Con base en los servicios declarados,
solicite los documentos de la remisin
urgente de pacientes hacia el exterior de
la institucin que se encuentran
sealados en la tabla de detalle por
servicios y que apliquen a los servicios
ofrecidos por el prestador. Verifique que
los procesos incluyen la documentacin
de los flujos de urgencias de pacientes al
exterior de la institucin y la aceptacin
de la entidad receptora.
Verifique que los procesos incluyan
actividades para su difusin, revisin y
verificacin de su cumplimento.
Durante el recorrido por la institucin
verifique en las historias clnicas de
pacientes que hayan sido remitidos a otra
institucin la aplicacin de procesos de
remisin definidos por el prestador.
Durante el recorrido por la institucin
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios
ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
8.5 CONSULTA
PRIORITARIA
De acuerdo con los servicios que preste
deber cumplir con los requisitos de
procesos y procedimientos de referencia
definidos para Urgencias, Consulta de
medicina general, Consulta de
odontologa general, Consulta de
enfermera, Sala de procedimientos
menores, Terapia respiratoria,
Rehidratacin oral
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas
del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
La disponibilidad de los medios de
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la
referencia de pacientes

8.6 RADIOLOGA,
IMGENES
DIAGNOSTICAS Y
SERVICIOS DE
APOYO
DIAGNSTICO Y
TERAPUTICO QUE
IMPLIQUEN EL
MANEJO DE
RADIACIONES
IONIZANTES
Si realiza procedimientos de radiologa
intervencionista, la definicin previa de
la institucin donde remitirn al paciente
y los destinos y flujos de pacientes en
caso de presentarse situaciones de
emergencia.

corrobore, mediante algunas preguntas al
azar, el grado de conocimiento del
personal mdico y de enfermera sobre
los procedimientos de referencia urgente
de pacientes.
Indague sobre los procedimientos
adoptados por la institucin para
garantizar la coordinacin en la
prestacin de este servicio.
Identifique posibles riesgos.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 189 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios
ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
8.7 SALA DE
REANIMACIN.
Diseo y aplicacin de procesos para la
remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas
del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
La disponibilidad de los medios de
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la
referencia de pacientes

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 190 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios
ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
8.8 SALA GENERAL DE
PROCEDIMIENTOS
MENORES
Para las reas dependientes de
urgencias, el diseo y aplicacin de
procesos para la remisin de pacientes,
que incluya como mnimo:
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas
del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
La disponibilidad de los medios de
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la
referencia de pacientes.
Para las reas dependientes de consulta
externa:
La definicin previa de la institucin
donde remitirn al paciente en caso
de tratarse de urgencias, de
complicaciones en el procedimiento y
o de que las condiciones clnicas del
usuario superen la capacidad tcnico
cientfica de la institucin.
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas
del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
Definicin y aplicacin de guas para la
referencia de pacientes.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 191 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios
ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
8.9 SALA DE
REHIDRATACIN
ORAL
Para las reas dependientes de
urgencias, el diseo y aplicacin de
procesos para la remisin de pacientes,
que incluya como mnimo:
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas
del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
La disponibilidad de los medios de
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la
referencia de pacientes.
Para las reas dependientes de consulta
externa:
La definicin previa de la institucin
con capacidad de atencin
hospitalaria de pacientes peditricos
con cuadros de deshidratacin donde
remitirn al paciente en caso de
tratarse de urgencias, de
complicaciones en el procedimiento y
o de que las condiciones clnicas del
usuario.
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas
del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin o
de que el paciente requiera atencin
hospitalaria.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
Definicin y aplicacin de guas para
la referencia de pacientes.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 192 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios
ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
8.10 SALA ERA

Para las reas dependientes de
urgencias, el diseo y aplicacin de
procesos para la remisin de pacientes,
que incluya como mnimo:
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas
del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
La disponibilidad de los medios de
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la
referencia de pacientes.
Para las reas dependientes de consulta
externa:
La definicin previa de la institucin
con capacidad de atencin
hospitalaria de pacientes peditricos
con cuadros de enfermedad
respiratoria alta que requieran
hospitalizacin donde remitirn al
paciente en caso de tratarse de
urgencias, de complicaciones en el
procedimiento o de las condiciones
clnicas del usuario.
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas
del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin o
de que el paciente requiera atencin
hospitalaria.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
Definicin y aplicacin de guas para la
referencia de pacientes.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 193 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios
ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
8.11 SALA DE YESOS

Para las reas dependientes de
urgencias, el diseo y aplicacin de
procesos para la remisin de pacientes,
que incluya como mnimo:
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas
del usuario superen la capacidad
tcnico cientfica de la institucin.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
La disponibilidad de los medios de
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para
la referencia de pacientes.
Para las reas dependientes de consulta
externa:
La definicin previa de la institucin
con capacidad de atencin
hospitalaria de pacientes con
cuadros ortopdicos que requieran
hospitalizacin, donde remitirn al
paciente en caso de tratarse de
urgencias, de complicaciones en el
procedimiento o de las condiciones
clnicas del usuario.
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas
del usuario superan la capacidad
tcnico cientfica de la institucin o
de que el paciente requiera atencin
hospitalaria.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
Definicin y aplicacin de guas para
la referencia de pacientes.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 194 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.1 TODOS LOS SERVICIOS Realiza procesos de evaluacin y
seguimiento de los riesgos inherentes
al tipo de servicio que presta
mediante el diseo y
operacionalizacin de indicadores. Lo
cual implica:
La ficha tcnica del indicador
La estandarizacin de las
fuentes.
La definicin de los responsables
del anlisis del indicador, de las
tendencias y del cumplimiento de
las metas.
Realiza procesos de evaluacin y
seguimiento de los riesgos inherentes
al tipo de servicio que presta:
Mortalidad intrahospitalaria,
infecciones intrahospitalarias,
complicaciones quirrgicas
inmediatas, complicaciones
anestsicas, complicaciones
teraputicas especialmente
medicamentosas y transfusionales,
en hospitalizaciones psiquitricas
incluye fugas y suicidios, de acuerdo
con las definiciones de este criterio.
La tabla siguiente al presente
estndar identifica los temas de
seguimiento a riesgos en el mbito de
los servicios ofrecidos.
Interrogue sobre los comits tcnico
cientficos, o instancias de autocontrol o de
autoevaluacin en los servicios o de control
interno definidos por el prestador para realizar
los procesos de evaluacin y seguimiento de
los riesgos.
Verifique que los comits tcnico cientficos, o
instancias de autocontrol o de autoevaluacin
en los servicios o de control interno definidas
por el prestador incluyan como mnimo el
seguimiento a los riesgos en la prestacin de
servicios, tomando como base los servicios
declarados y la tabla de detalle por servicios
de ste estndar.
La verificacin se realizar solicitando los
resultados de las evaluaciones realizadas por el
prestador: diseo e implementacin de indicadores
y de planes de mejoramiento.
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 195 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar procesos de evaluacin y
seguimiento del cumplimiento de las
caractersticas del Sistema
Obligatorio de Garanta de la
Calidad: Acceso, oportunidad,
seguridad, pertinencia y
continuidad.

9.3 TODOS LOS SERVICIOS
DE SALUD MENTAL O
PSIQUIATRIA
Para los servicios de salud mental o
psiquiatra, realizar a travs de las
instancias definidas, el seguimiento a
los siguientes riesgos en la
prestacin de servicios:
Urgencias psiquitricas discriminando
Intentos de Suicidio.
Reingresos y rehospitalizaciones
mensuales segn patologa.
Identificacin y notificacin de casos
de maltrato infantil y de violencia
intrafamiliar.
Notificacin de casos de abuso
sexual.
Intentos de Suicidio y Suicidio.
Intentos de Homicidio.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.4 SERVICIOS DE
CUIDADOS
INTERMEDIOS E
INTENSIVOS, UNIDAD
DE QUEMADOS,
CIRUGA, OBSTETRICIA,
URGENCIAS,
TRANSFUSIN
SANGUNEA, DILISIS
RENAL O REALIZA
ACTIVIDADES DE
PROTECCIN
ESPECFICA Y
DETECCIN TEMPRANA

Guas establecidas por el Comit
de Infecciones y vigilancia
epidemiolgica sobre control de
infecciones, manejo de
antibiticos, manejo de
productos biolgicos y manejo de
pacientes con patologas
altamente contagiosas o
altamente sensibles a las
infecciones
Normas de bioseguridad,
limpieza y desinfeccin, incluidos
los servicios de odontologa,
laboratorio clnico, esterilizacin,
o en los consultorios donde se
realicen procedimientos y en
todas las dems reas donde se
requiera de un proceso de
limpieza y asepsia ms profundo
Guas establecidas por el comit
de farmacia y teraputica, sobre
el correcto uso de los
medicamentos incluyendo
controles sobre el uso de los
psicotrpicos y otros
medicamentos que causan
adiccin fsica y psquica, en caso
de ser utilizados por la
institucin.


Con formato: Numeracin y
vietas
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Gua sobre transfusin de sangre
total o de sus componentes. Los
prestadores que realicen ste
procedimiento, tendrn bajo su
responsabilidad, verificar que
todo componente sanguneo, que
se vaya a aplicar a un paciente,
cuente con el Sello Nacional de
Calidad de Sangre
Comits tcnico cientficos o
instancias de autocontrol o de
autoevaluacin en los servicios o
de control interno en el prestador
que desarrollen los procesos de
evaluacin y seguimiento de los
siguientes riesgos:
Mortalidad hospitalaria,
incluyendo mortalidad obsttrica,
quirrgica, perinatal y de
urgencias.
Infecciones intrahospitalarias
incluyendo infecciones
quirrgicas
Complicaciones quirrgicas
inmediatas.
Complicaciones anestsicas
Complicaciones teraputicas,
especialmente medicamentosas y
transfusionales.
Complicaciones derivadas de la
falta de efectividad de las
intervenciones de proteccin
especfica y deteccin temprana.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.5 TRASLADO ASISTENCIAL
BASICO O
MEDICALIZADO Y LOS
SERVICIOS DE
ATENCIN
DOMICILIARIA Y
ATENCIN
PREHOSPITALARIA
La institucin que presta servicios de
traslado o atencin domiciliaria o
prehospitalaria evala
sistemticamente las defunciones y
complicaciones ocurridas durante el
transporte o la atencin domiciliaria o
prehospitalaria.

9.6 SERVICIOS DE SALUD
DE LOS CAPF

Riesgo de lesiones o complicaciones
secundarias a:
Porcentaje de pacientes a
quienes no se les realiz
evaluacin mdica especializada
para el diseo y ejecucin de la
prescripcin del ejercicio fsico.
Porcentaje de Lesiones
osteomusculares o
complicaciones de otras
patologas relacionadas con el
ejercicio prescrito a los usuarios
del CAPF
Lesiones osteomusculares por
ejecuciones no dirigidas de la
prescripcin y del plan de
ejercicio.
Uso de ayudas ergognicas y
medicamentos indiscriminados y
sin prescripcin medica para el
mejoramiento del rendimiento
fsico y/o aumento o disminucin
de peso.
Carencia de sistemas en caso de
emergencias mdicas

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.7 SERVICIOS DE
ESTETICA
Mortalidad hospitalaria,
quirrgica, Infecciones
intrahospitalarias incluyendo,
infecciones quirrgicas,
Complicaciones quirrgicas
inmediatas, y Complicaciones
anestsicas, en el caso de los
procedimientos hospitalarios y
quirrgicos.
Infecciones derivadas de los
procedimientos realizados.
Otras complicaciones inmediatas
y mediatas de los procedimientos
(ej. Sangrados) en particular las
complicaciones mediatas,
tratndose de procedimiento
ambulatorios.
Complicaciones de los
procedimientos en particular por
procedimientos sin respaldo
cientfico o sin conocimiento
cientfico sobre las posibles
complicaciones, o la realizacin
de procedimientos por personas
sin la competencia mnima para
su realizacin o sin los
conocimientos suficientes para la
realizacin de procedimientos e
intervenciones en salud.


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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Complicaciones medicamentosas
en particular por el uso de
sustancias biolgicamente activas
sin respaldo cientfico o sin
conocimiento cientfico sobre las
posibles complicaciones, o el uso
de sustancias biolgicamente
activas por personas sin la
competencia mnima para su uso
o sin los conocimientos
suficientes para la realizacin de
procedimientos e intervenciones
en salud.

9.8 SERVICIOS DE
IMAGENES
DIAGNOSTICAS

Complicaciones de
procedimientos diagnsticos, en
particular de procedimientos
intervencionistas.
Exposiciones o sobre
exposiciones a radiaciones
innecesarias y o evitables.
Fallas en el manejo teraputico
de los pacientes derivadas de
fallas en los procesos
diagnsticos (deficiencias en las
placas los resultados o en los
reportes de los procesos
diagnsticos por imagenologa).
Prdida del derecho a la
intimidad del paciente por fallas
en la privacidad de los
resultados.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.9 CONSULTA PRIORITARIA Los riesgos propios de los
servicios que sean ofrecidos en la
consulta prioritaria, es decir:
Consulta de medicina general,
Consulta de odontologa general,
Consulta de enfermera, Salas de
procedimientos menores, Terapia
respiratoria y Rehidratacin oral.
Potencial incremento en el
tiempo de atencin de urgencias
vitales. Consiste en que los
usuarios de este servicio,
perciban que la atencin se
preste de manera permanente y
acudan a los puntos de atencin
en caso de presentar una
urgencia vital en el momento en
que el punto de atencin no se
encuentre funcionando, con lo
cual se puede incrementar la
demora en casos de urgencias
vitales.
Pacientes que superan la
capacidad tcnico cientfica del
servicio. dados los horarios
extendidos y la disponibilidad de
recursos, los usuarios pueden
percibir una mayor capacidad
resolutiva en los puntos de
atencin, de la que realmente
tienen y en consecuencia
incrementarse los tiempos de
resolucin de patologas urgentes
vitales y de alta complejidad.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.10 TOMA DE MUESTRAS DE
LABORATORIO CLNICO
Las tomas de muestras de
profesionales independientes deben
tener documentados, identificados y
cuantificados los riesgos a los cuales
se exponen los pacientes cuando
utilizan el servicio. La documentacin
se refiere a los instrumentos que
justifican los resultados, como son:
el buzn de sugerencias, quejas,
encuestas de satisfaccin.
Complicaciones de los
procedimientos diagnsticos.
Prdida del derecho a la intimidad
del paciente por fallas en la
privacidad de los resultados y
registros.
Resultados intercambiados entre
pacientes.
Resultados de exmenes no
solicitados.
Resultados de exmenes que
llegaron inoportunamente.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.11 LABORATORIO CLNICO
BAJA MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
Todos los laboratorios clnicos deben
tener documentados, identificados y
cuantificados los riesgos a los cuales
se exponen los pacientes cuando
utilizan el servicio. La documentacin
se refiere a los instrumentos que
justifican los resultados, como son:
el buzn de sugerencias, quejas,
encuestas de satisfaccin.

Complicaciones de
procedimientos diagnsticos
Fallas en el manejo teraputico
de los pacientes derivadas de fallas
en los procesos diagnsticos
Prdida del derecho a la intimidad del
paciente por fallas en la privacidad
de los resultados y registros

LABORATORIO DE CITOLOGIAS
CERVICOUTERINAS:
Porcentaje de citologas
negativas, positivas segn
anormalidades epiteliales
definidas por el sistema Bethesda
vigente y muestras
insatisfactorias.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.12 CONSULTA DE
ODONTOLOGA
GENERAL Y DE
ESPECIALIDADES
ODONTOLGICAS
Infecciones derivadas de los
procedimientos realizados.
Otras complicaciones inmediatas
y mediatas de los procedimientos
(ej. Sangrados) en particular las
complicaciones mediatas,
tratndose de procedimientos
ambulatorios.

9.13 SALA GENERAL DE
PROCEDIMIENTOS
MENORES
Mortalidad de urgencias en las
salas en urgencias.
Infecciones derivadas de los
procedimientos realizados.
Otras complicaciones inmediatas
y mediatas de los
procedimientos, en particular las
complicaciones mediatas,
tratndose de procedimiento
ambulatorios.
Complicaciones teraputicas y o
medicamentosas del manejo de
medicamentos para recuperacin
ambulatoria.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.14 SERVICIOS
FARMACUTICOS
HOSPITALARIOS Y
AMBULATORIOS
Complicaciones teraputicas
medicamentosas secundarias a:
Entrega de medicamentos o
instrucciones diferentes a lo
ordenado por el profesional
tratante, eficacia reducida o nula
o toxicidad por desnaturalizacin
del medicamento, formulacin
por profesional no autorizado
para la formulacin, resistencia
antibitica, efectos adversos
innecesarios o evitables,
enmascaramiento de cuadros
clnicos.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.15 CENTROS Y SERVICIOS
O UNIDADES DE
REHABILITACIN.
SERVICIOS
PROFESIONALES
INDEPENDIENTES
CENTROS Y SERVICIOS
INSTITUCIONALIZADOS
DE PROTECCIN
CENTROS DA.
CENTROS Y SERVICIOS
DE CUIDADOS
INTERMEDIOS DE
REHABILITACIN
SERVICIOS
DOMICILIARIOS
Mortalidad hospitalaria,
quirrgica, Infecciones
intrahospitalarias incluyendo,
infecciones quirrgicas,
Complicaciones quirrgicas
inmediatas, y Complicaciones
anestsicas, en el caso de los
procedimientos hospitalarios y
quirrgicos de rehabilitacin
Complicaciones teraputicas
derivadas de las intervenciones,
actividades y procedimientos de
rehabilitacin. Algunos ejemplos
de ellas son: Lesiones
osteomusculares por fallas en las
intervenciones de terapia fsica,
autolesiones por deficiencias en
las instrucciones a pacientes con
discapacidad cognitiva,
complicaciones derivadas del
manejo de medicamentos, en
particular de los utilizados en
discapacidad cognitiva.
Autolesiones o lesiones a otros
por fallas en los procedimientos
de seguridad de pacientes con
discapacidad cognitiva.
Empeoramiento o ausencia de
mejora de la discapacidad por
deficiencias en el diseo del plan
teraputico o en la oportunidad o
seguimiento en su
implementacin

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.16 HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA
Mortalidad
Infecciones
Complicaciones teraputicas:
Lesiones osteomusculares por
fallas en las intervenciones de
terapia fsica, autolesiones por
deficiencias en las instrucciones a
pacientes o familiares,
complicaciones derivadas del
manejo de medicamentos.
Oportunidad
Reingresos a hospitalizacin
institucional

9.17 UNIDADES DE
REPRODUCCION
ASISTIDA
Adems de los riesgos
quirrgicos aplicables se deber
realizar el seguimiento a la tasa
de xito de los tratamientos
tanto mdicos como quirrgicos.

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.18 CIRUGA AMBULATORIA Mortalidad quirrgica,
Infecciones intrahospitalarias
incluyendo, infecciones
quirrgicas, Complicaciones
quirrgicas inmediatas, y
Complicaciones anestsicas. En
particular
Infecciones derivadas de los
procedimientos realizados
Otras complicaciones inmediatas
y mediatas de los procedimientos
(ej. Sangrados) en particular las
complicaciones mediatas,
tratndose de procedimiento
ambulatorios, falta de
oportunidad o manejos
inadecuados de complicaciones
por los pacientes en la casa.
Complicaciones teraputicas y o
medicamentosas del manejo de
medicamentos para recuperacin
ambulatoria

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 209 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.19 PROMOCIN Y
PREVENCIN
Complicaciones propias de las
intervenciones de prevencin:
Reacciones posvacunales,
lesiones o infecciones en la
aplicacin de mtodos de
planificacin entre otros.
Induccin de conductas adversas
para la salud por el personal de
salud. Si no es personal de salud
no es competencia de
habilitacin
Ausencia de indicaciones,
informacin o educacin al
paciente dirigidas a crear
conductas y estilos de vida
saludable y modifique o suprima
conductas o estilos no
saludables. En particular de los
programas definidos por el
Ministerio de la Proteccin Social.
Ausencia de identificacin de
factores de riesgo o condiciones
especficas del individuo,
comunidad o medio ambiente
que determinan la aparicin de la
enfermedad
Ausencia de realizacin de
actividades, procedimientos e
intervenciones para actuar sobre
los factores de riesgo o
condiciones ya identificados,
especficas del individuo,
comunidad o medio ambiente
que determinan la aparicin de la
enfermedad o ejecucin de
actividades inconducentes, en los
cuales la evidencia ha
demostrado la reduccin del
riesgo.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.20 SERVICIO DE
TRASPLANTE E
IMPLANTE
Tiene actualizada la informacin
estadstica de acuerdo a lo dispuesto
por la coordinacin nacional de la red
de donacin y trasplante y la
presenta de acuerdo a lo establecido
en el Decreto 2493 de 2004,
Resolucin 2640 de 2005, normas
relacionadas y dems normas que lo
adicionen, modifiquen o sustituyan.

Adems de las generales para todos
los servicios se debe realizar el
seguimiento de:
Sobrevida del receptor
Sobrevida del injerto
Rechazo
Complicaciones vasculares
Retrasplante
Complicaciones relacionadas con
la inmunosupresion.

Las IPS con servicio de trasplante de
corneas y de implante de tejidos
debern, adems informar al Banco
de Tejidos que le suministr el tejido,
la evolucin y el seguimiento del
receptor trasplantado.

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9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.21 SERVICIO DE
TRASPLANTE DE
MEDULA OSEA O
CLULAS MADRES
HEMATOPOYETICAS
Adems de las generales para todos
los servicios se debe realizar el
seguimiento de:
Presentacin y severidad de
enfermedad injerto contra
husped.
Recada.
Perdida del injerto
Complicaciones relacionadas con
la inmunosupresion

9.22 RADIOTERAPIA Adems de los generales para todos
los servicios:
Porcentaje de cumplimiento del
tratamiento.
Proporcin de eventos adversos.
Proporcin de interrupciones
imprevistas durante el curso del
tratamiento con radioterapia.
Proporcin de muerte inesperada
al tratamiento con radioterapia.
Proporcin de recadas locales al
tratamiento con radioterapia.
Proporcin de complicaciones.
Proporcin muertes inesperadas.
Proporcin de abandono del
tratamiento y prdida de
seguimiento.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
9.23 MEDICINA NUCLEAR Adems de los generales para todos
los servicios:
Criterios de egreso para
pacientes hospitalizados.
Preparacin especial de pacientes
de yodoterapia.
Radioproteccin para pacientes y
personal expuesto.







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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones



ESTNDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA AEREA


TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.
CONDICIONES GENERALES DE LA
AERONAVE:














TRASLADO
ASISTENCIAL
MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA AEREA
Tiene dos compartimentos para pilotos y
paciente con comunicacin visual y
auditiva entre s.
Posee una puerta de acceso para la
camilla que permite el ingreso y la salida
con facilidad, sin necesidad de flexionar el
paciente.
El espacio en la cabina del paciente
permite maniobras de reanimacin.
Las sillas para los tripulantes y los
acompaantes tienen cinturones de
seguridad.
Los equipos y elementos estn
adecuadamente asegurados sin
detrimento de su operacin.
La aeronave tiene iluminacin interior
para todo el rea de manejo del paciente.
La camilla del paciente cuenta con
cinturones de seguridad y est
debidamente asegurada a la estructura
de la aeronave.
En el compartimiento del paciente, lleva
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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.
la leyenda de NO FUME y USE EL
CINTURN DE SEGURIDAD.
La salida o salidas de emergencia estn
sealizadas.
Los sistemas de oxgeno estn
asegurados con arns a la estructura de
la aeronave o estn en el interior de la
camilla; con sistemas de conexin rpida
y con manmetros visibles y regulables.
Sistema de oxgeno de la aeronave es
diferente al del paciente.
Las paredes y materiales del interior de la
aeronave son lavables.
Los equipos estn certificados para
transporte areo de tal manera que se
garantice su funcionamiento bajo
cualquier condicin de vuelo y en
especial, ante cambios de presin
baromtrica, vibracin, turbulencia y
temperaturas extremas, aceleracin y
desaceleracin.
En los gabinetes o botiquines porttiles,
llevan el nombre correspondiente y los
colores de identificacin para guardar
los elementos de acuerdo con su
especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio;
Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico
y accesorios.

SISTEMA ELECTRICO:

Cuenta con fuente propia de energa
bateras recargables, con mnimo tres (3)
horas de autonoma.

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.
Las bateras de repuesto deben ser de
Nquel Cadmio o Litio u otras diferentes a
las de cido-plomo.
La camilla o la aeronave cuentan con un
inversor o sistemas de alimentacin de los
equipos para su funcionamiento regular
durante el traslado del paciente y para
facilitar el uso permanente de los equipos
a bordo manteniendo siempre la
disponibilidad de sus bateras.

SISTEMA DE COMUNICACIONES:


Cuenta con sistemas interno de
comunicacin entre la tripulacin
aeronutica y aeromdica
Cuenta la ambulancia con un sistema de
telecomunicaciones de doble va que le
permita establecer contacto con su
central, base o torre de control. Cul?
(Especifique en observaciones).

DOTACIN Y EQUIPOS.








Un monitor de electrocardiografa con
desfibrilador.
Una bomba de infusin.
Un medidor de glicemia dextrometer.
Un oxmetro de pulso.
Respirador o ventilador de transporte.
Un laringoscopio adulto con tres valvas
de diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres
valvas de diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes
tamaos.
Equipo de rganos de los sentidos.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 216 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.




















Sistema de oxgeno con capacidad total
de almacenamiento de mnimo tres (3)
metros cbicos. Parte del sistema debe
ser porttil para permitir el
desplazamiento de las camillas
manteniendo el suministro de oxigeno al
paciente.
Aspirador de secreciones.
Un dispositivo para ventilacin
transtraqueal percutnea.
Tubos endotraqueales sin manguito y con
manguito de diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma.
Una gua de intubacin.
Un cortador de anillos.
Camilla principal con sistema de anclaje.
Sistema portasuero de mnimo dos
ganchos.
Un tensimetro para adultos.
Un tensimetro peditrico.
Un fonendoscopio adultos.
Un fonendoscopio peditrico.
Pinzas de Magil.
Tijeras de material.
Un termmetro clnico.
Una perilla de succin.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una manta trmica.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara
con reservorio de oxgeno para adultos.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara
con reservorio de oxgeno peditrico.
Tres cnulas orotraqueales de diferentes
tamaos.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 217 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.










Una mscara de no reinhalacin con
reservorio para adulto.
Una mscara de no reinhalacin con
reservorio peditrica.
Un combitubo o mscara larngea.
Un sistema ventury adulto.
Un sistema ventury peditrico.
Un nebulizador.
Conjunto para inmovilizacin que debe
contener collares cervicales graduables,
inmovilizadores laterales de cabeza,
frulas neumticas, de cartn o de
plstico para el brazo, cuello, antebrazo,
pierna y pi; vendas de algodn, vendas
de gasa, vendas triangulares.

SI ES PARA TRASLADO NEONATAL


Una incubadora porttil.
Una cmara de Hood.







INSUMOS
Guantes desechables.
Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
Ganchos de cordn umbilical o similares
que cumplan la misma funcin.
Sondas nasogstricas de diferentes
tamaos.
Sondas Nelatn de diferentes tamaos.
Cinta de esparadrapo y cinta de
microporo.
Sbanas para la camilla.
Cuenta con recipientes debidamente


Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 218 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.
















rotulados para almacenamiento de
residuos peligrosos biosanitarios y
cortopunzantes de acuerdo con las
normas vigentes.
Cuenta con soluciones cristaloides:
(solucin salina, hartman y dextrosa).
Catteres venosos de diferentes tamaos.
Agujas para infusin intrasea.
Equipos de microgoteo y de macrogoteo.
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes
tamaos.
Frascos con jabn quirrgico, solucin
yodada y alcohol.
Medicamentos e insumos de uso mdico
para administracin va parenteral del
tipo de: analgsicos, anticidos,
cristaloides, carbn activado, anestsicos
locales, antihistamnicos,
anticonvulsivantes, cardiovasculares,
diurticos, digestivos, electrolitos,
broncodilatadores, corticoides, relajantes
musculares y los dems que para estos
propsitos determine la institucin.



HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD.



Extintor.
Conjunto con herramientas bsicas como
una llave inglesa y un destornillador de
pala y estrella.
Lmpara de mano.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 219 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones









ESTANDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO
ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA TERRESTRE


TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
CARROCERIA.

Tiene dos compartimentos, uno para el
conductor y otro para el paciente con
comunicacin visual y auditiva entre s.

Tiene acceso principal al compartimiento
del paciente por la parte posterior con una
apertura til de mnimo 1.10 metros
altura y de 0.90 metros de ancho, con
mecanismo que permite el bloqueo en
posicin de abierta, con un peldao
adherido a la carrocera con acabado
antideslizante para facilitar el acceso al
compartimiento del paciente. (Sobre
estas mediadas se autorizan variables
mximas del 10 %)


TRASLADO
ASISTENCIAL
MEDICALIZADO
(TAM)
AMBULANCIA
TERRESTRE
El vehculo tiene en el compartimiento
del paciente ventanas con vidrio de
seguridad, con visibilidad nicamente de
adentro hacia fuera y con dispositivo de
martillo o de otro tipo para fracturarlas.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 220 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Las dimensiones interiores bsicas para el
compartimiento del paciente para
ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van son
mnimo de 2.20m de longitud, 1.50m de
ancho y 1.35 de alto. (Sobre estas
mediadas se autorizan variables mximas
del 10 %)

El color principal de la ambulancia debe
ser visible y de fcil identificacin. Se
recomienda el uso del blanco como color
principal (Describir color en
observaciones).

En todos los lados exteriores de la
carrocera incluido el techo esta la leyenda
AMBULANCIA fabricada en material
reflectivo. En el aviso de la parte anterior
externa de la carrocera, la palabra
AMBULANCIA, debe tener un largo
mnimo del 90% del frente del vehculo y
estar escrita en sentido inverso.

En los costados y en la parte posterior del
vehculo debe llevar el nombre o logotipo
de la entidad a la cual pertenece, la sigla
TAB o TAM segn el caso y el nombre del
municipio sede de la Institucin
Prestadora de Servicios de Salud.

En los costados, puertas posteriores y en
el techo de la ambulancia, tiene la
Estrella de la Vida, de color azul o
verde reflectivo el Emblema Protector de
la Misin Mdica de conformidad con lo
dispuesto en la Resolucin 1020 de 2002 y
las dems normas que la modifiquen,
adicionen o sustituyan del Ministerio de la
Proteccin Social.


Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 221 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
LUCES EXTERIORES:

Tiene dispositivo de sealizacin ptica
(barra de luces) en la parte delantera y
por encima del vidrio parabrisas que
puede ser de tipo rotatorio, intermitente o
estroboscpico, visible como mnimo a
180 y de fcil observacin con la luz del
da.

En la parte posterior de la carrocera del
vehculo debe llevar un dispositivo de
sealizacin ptica, que puede ser de tipo
rotatorio, intermitente o estroboscpico,
visible como mnimo a 180 y de fcil
observacin a la luz del da.

Tiene dos luces de delimitacin
laterales blancas fijas, distribuidas
simtricamente en cada costado del
vehculo.

Tiene dos luces de delimitacin laterales
rojas intermitentes ambas distribuidas
simtricamente en cada costado del
vehculo.

CONDICIONES GENERALES DEL INTERIOR
DEL VEHICULO.

Con relacin a los revestimientos
interiores del compartimiento del
paciente, estos no tienen elementos
afilados o cortantes, son de material
lavable, con acabados no rugosos y
resistentes al deterioro por agentes
desinfectantes habituales.

El piso de la ambulancia es antideslizante,
su unin con las paredes es hermtica y
se encuentra adherido al vehculo.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 222 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Con relacin a la silla del acompaante,
sta es de material lavable, cuenta con
cinturones de seguridad y proteccin para
la cabeza y la espalda.

Tiene cinturones de seguridad adicionales
para sostener una camilla adicional.

Con relacin a la silla del personal
auxiliador, sta tiene cinturones de
seguridad y proteccin para la cabeza y
espalda.

En el compartimiento del paciente, lleva la
leyenda de NO FUME y USE EL
CINTURN DE SEGURIDAD.

Los gabinetes del compartimiento del
paciente son livianos, de material
resistente, lisos, lavables, sin bordes
agudos o filos cortantes y tienen sistema
de puertas de material transparente,
resistente, con anclajes seguros para
evitar la apertura de las puertas.


Los entrepaos de los gabinetes tienen un
borde ligeramente elevado para evitar que
los medicamentos y equipos se caigan
cuando el vehculo esta en movimiento.

En los gabinetes llevan el nombre
correspondiente y colores de
Identificacin para guardar los
elementos de acuerdo con su
especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico;
Verde: quirrgico y accesorios

Los equipos de tratamiento mdico estn
asegurados convenientemente sin
detrimento de su operacin.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 223 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
La ambulancia tiene iluminacin interior
para todo el rea de manejo del paciente.

Tiene lmpara desmontable que permita
su utilizacin a distancia del vehculo.

Tiene barra pasamanos en el
compartimiento del paciente fijada al
techo y resistente para sostener al
personal asistencial cuando el vehculo
est en movimiento.

Tiene compartimiento aislado para los
cilindros de oxgeno con manmetros
visibles y regulables desde el interior del
compartimiento del paciente.

27. Los gases del tubo de escape no
ingresan al interior de la ambulancia.

SISTEMA ELECTRICO.

UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO
(TAM):

Tiene sistema generador de energa
elctrica a partir del motor, tipo
alternador, con potencia adecuada o
varios de ellos, para lograr que todos los
equipos funcionen de manera adecuada y
en forma simultanea.

Cuenta con bateras con una capacidad
mnima total de 150 Amperios.

Tiene como mnimo dos tomacorrientes
del tipo Encendedor de Cigarrillo bien
identificados en el compartimiento del
paciente.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 224 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
Posee convertidor de 12 voltios corriente
continua a 120 voltios +/-15% de
corriente alterna, con mnimo dos
tomacorrientes bien identificados en el
compartimiento del paciente.

Cuenta con un (1) tomacorriente en el
exterior de la carrocera debidamente
protegido.

Tiene cable conductor con polo a tierra y
recubierto con caucho de mnimo 30
metros de longitud, con los extremos
adaptados para alimentacin elctrica.

SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES

Tiene una sirena como sistema principal
de alerta.

Cuenta la ambulancia con sistema de
telecomunicaciones de doble va, asignado
exclusivamente a la ambulancia, que le
permita establecer contacto con su
central, base o red de coordinacin.
Cul? (especifique en observaciones)


DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO
ASISTENCIAL BASICO (TAB).






Camilla principal con sistema de anclaje.
Camilla secundaria para inmovilizacin
espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
Un tensimetro adultos.
Un tensimetro peditrico.
Un fonendoscopio adultos.
Un fonendoscopio peditrico.
Pinzas de Magill.
Tijeras de material.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 225 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN



























Un termmetro clnico.
Una perilla de succin.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.
Sistema de oxgeno con capacidad total de
almacenamiento de mnimo tres (3)
metros cbicos. Parte del sistema debe ser
porttil para permitir el desplazamiento de
las camillas manteniendo el suministro de
oxigeno al paciente.
Aspirador de secreciones.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara
con reservorio de oxgeno para adultos.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara
con reservorio de oxgeno peditrico.
Tres cnulas orofarngeas de diferentes
tamaos.
Una mscara de no reinhalacin con
reservorio para adulto.
Una mscara de no reinhalacin con
reservorio peditrica.
Un combitubo o mscara larngea.
Un sistema ventury adulto.
Un sistema ventury peditrico.
Un nebulizador.
Conjunto para inmovilizacin que debe
contener collares cervicales graduables,
inmovilizadores laterales de cabeza,
frulas neumticas, de cartn o de
plstico para el brazo, cuello, antebrazo,
pierna y pi; vendas de algodn, vendas
de gasa, vendas triangulares.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 226 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN


INSUMOS




























Guantes desechables.
Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
Ganchos de cordn umbilical o similares.
Sondas nasogstricas de diferentes
tamaos.
Sondas de Nelatn de diferentes tamaos.
Cinta de esparadrapo y cinta de
microporo.
Sbanas para la camilla.
Tapabocas.
Cuenta con recipientes debidamente
rotulados para almacenamiento de
residuos peligrosos biosanitarios y
cortopunzantes de acuerdo con las normas
vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin,
elementos de desinfeccin y aseo.
Cuenta con soluciones cristaloides:
(solucin salina, hartman y dextrosa).
Medicamentos e insumos.


DOTACIN AMBULANCIA DE TRASLADO
ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)


Adems de lo exigido para la ambulancia de
traslado asistencial bsico debe contar con:


EQUIPOS












Un monitor porttil de electrocardiografa
con desfibrilador.
Equipo de rganos de los sentidos.
Una bomba de infusin.
Un cortador de anillos.
Un medidor de glicemia dextrometer.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 227 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN























Un oxmetro de pulso.
Respirador o ventilador de transporte.
Un laringoscopio adultos con tres valvas
de diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas
de diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos.

Un dispositivo para ventilacin
transtraqueal percutnea.
Tubos endotraqueales sin manguito y con
manguito de diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma
Una gua de intubacin.


SI ES PARA TRASLADO NEONATAL adems de
lo exigido para la dotacin de traslado asistencial
medicalizado.






Una incubadora porttil.
Una cmara de Hood.


INSUMOS


















Catteres venosos de diferentes tamaos.
Agujas para infusin intrasea.
Equipos de microgoteo y de macrogoteo.
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes
tamaos
Frascos con jabn quirrgico, solucin
yodada y alcohol.
Medicamentos e insumos de uso mdico
para administracin va parenteral del

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 228 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN

tipo: analgsicos, anticidos, cristaloides,
carbn activado, anestsicos locales,
antihistamnicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares, diurticos, digestivos,
electrolitos, broncodilatadores, corticoides,
relajantes musculares y los dems que
para estos propsitos determine la
institucin.



HERRAMIENTAS.


Un extintor para fuegos ABC, con
capacidad mnima de carga de 2.26 kg.
para cada uno de los compartimentos de
la ambulancia (conductor y paciente).


Cuenta con un conjunto de
herramientas entre las que deben estar:
chaleco reflectivo, rueda de repuesto, una
llave de pernos o cruceta, una tijera
cortatodo, un gato y equipo para
sustitucin de ruedas, seales reflectivas
de emergencia, dos tacos de madera
o de otro material para bloqueo de
llantas, un martillo, un juego de cables de
iniciacin elctrica para batera, una
linterna con pilas, destornilladores , un
alicate, una palanca patecabra, llaves de
boca fija y una cuerda esttica con
anchos para traccin.










Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 229 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones


ESTNDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO ASISTENCIAL
MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA FLUVIAL O MARTIMA


TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC


NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.

TRASLADO
ASISTENCIAL
MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA FLUVIAL
O MARITIMA
CONDICIONES GENERALES DE LA
EMBARCACIN.


La embarcacin destinada al servicio de
ambulancia est fabricada en materiales
resistentes al medio acutico y su diseo
cumple con las normas y reglamentos
vigentes.(colocar en observaciones la norma
aplicada)


La cubierta inferior del compartimiento del
paciente debe ser fabricada en material
antideslizante, sin elementos afilados o
cortantes, de material lavable, con acabados
redondeados, superficies pulidas y resistentes
a los agentes desinfectantes habituales.


El compartimiento para el paciente debe tener
como mnimo las siguientes dimensiones:
largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros,
altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas
mediadas se autorizan variables mximas del
10 %).


Los soportes y elementos metlicos de los
equipos no representan riesgo de accidente.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 230 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC


NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.

El piso no debe poseer elementos afilados o
cortantes y est fabricado en material lavable,
que evite la acumulacin del mugre y
contaminantes, resistente a los agentes
desinfectantes habituales, antideslizante, con
las uniones del piso con las paredes
hermticamente selladas.


Debe contar con un banco para soportar una
camilla principal, construido en material
resistente y fijado debidamente en la cubierta
de la ambulancia.


La disposicin de los soportes y elementos
metlicos para equipos de asistencia, deben
quedar de tal forma que no produzcan dao a
los ocupantes del vehculo.


La embarcacin destinada al servicio de
ambulancia est fabricada en materiales
resistentes al medio acutico y su diseo
cumple con las normas y reglamentos
vigentes.(colocar en observaciones la norma
aplicada)


La cubierta inferior del compartimiento del
paciente debe ser fabricada en material
antideslizante, sin elementos afilados o
cortantes, de material lavable, con acabados
redondeados, superficies pulidas y resistentes
a los agentes desinfectantes habituales.


El compartimiento para el paciente debe tener
como mnimo las siguientes dimensiones:
largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros,
altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas
mediadas se autorizan variables mximas del
10 %)


Los soportes y elementos metlicos de los
equipos no representan riesgo de accidente.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 231 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC


NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.

El piso no debe poseer elementos afilados o
cortantes y est fabricado en material lavable,
que evite la acumulacin del mugre y
contaminantes, resistente a los agentes
desinfectantes habituales, antideslizante, con
las uniones del piso con las paredes
hermticamente selladas.


Debe contar con un banco para soportar una
camilla principal, construido en material
resistente y fijado debidamente en la cubierta
de la ambulancia.


La disposicin de los soportes y elementos
metlicos para equipos de asistencia, deben
quedar de tal forma que no produzcan dao a
los ocupantes del vehculo.


Debe contar con un techo-cubierta de material
rgido o plegable, liviano, para proteger y
cubrir los compartimientos del paciente, piloto
y acompaantes.


El techo-cubierta debe servir en su parte
exterior de soporte a los dispositivos de
alerta, luces y exploradoras y en su parte
interior para la fijacin de los rieles para
ubicacin de lquidos parenterales y
accesorios mdicos.



AREA DEL PACIENTE.


Debe contar con asientos tanto para los
acompaantes como para el motorista
auxiliar con su respectivo espaldar.


En el compartimiento del paciente, lleva la
leyenda de NO FUME y USE
CHALECO SALVAVIDAS.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 232 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC


NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.

Los compartimientos son livianos, de
material resistente, lisos, lavables, sin
bordes agudos o filos cortantes, con
puertas resistentes, abatibles o
deslizantes, con anclajes seguros para
evitar su apertura.


Los gabinetes llevan el nombre
correspondiente y colores de
Identificacin para guardar los
elementos, de acuerdo con su
especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico;
Verde: quirrgico y accesorios


Los equipos de tratamiento mdico estn
asegurados convenientemente sin
detrimento de su operacin.





LUCES Y OTROS ELEMENTOS.


Cuenta la ambulancia martima o fluvial
con una brjula y con las luces de
navegacin para su correcta operacin
diurna o nocturna.


Sobre el techo-cubierta se cuenta con un
dispositivo de sealizacin ptica (barra de
luces) que puede ser de tipo rotatorio,
intermitente o estroboscpico, de fcil
observacin con la luz del da.


La ambulancia tiene iluminacin interior
para todo el rea de manejo del paciente.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 233 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC


NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.

Tiene compartimiento aislado para los
cilindros de oxgeno con manmetros
visibles y regulables desde el interior del
compartimiento del paciente.


El paciente est ubicado de tal manera que
los gases de los motores no le afecten.




SISTEMA ELECTRICO.


UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO
(TAM):


Tiene sistema generador de energa
elctrica o posee convertidor de 12
voltios corriente continua a 120 voltios
+/-15% de corriente alterna, con mnimo
dos tomacorrientes del tipo Encendedor
de Cigarrillo bien identificados en el
compartimiento del paciente, que permita
que los equipos funcionen de manera
adecuada y en forma simultanea.


Cuenta con bateras con una capacidad
mnima total de 150 Amperios hora.



El color principal de la ambulancia debe
ser de buena visibilidad y fcil
identificacin. Se recomienda el uso del
blanco como color principal (describir
color en observaciones).


En todos los lados exteriores de la
embarcacin, incluido el techo esta
escrita la palabra AMBULANCIA
fabricada en material reflectivo. .

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 234 de 238
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC


NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.

En los costados de la embarcacin debe
llevar el nombre o logotipo de la entidad
a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM
segn el caso y el nombre del municipio
sede de la Institucin Prestadora de
Servicios de Salud.


En los costados y en el techo de la
ambulancia, tiene la Estrella de la
Vida, de color azul o verde reflectivo el
Emblema Protector de la Misin Mdica
de conformidad con lo dispuesto en la
Resolucin 1020 de 2002 del Ministerio de
la Proteccin Social y las dems normas
que las adicionen o sustituyan.



SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES.


Tiene un sistema de perifoneo externo
como mecanismo de alerta o de
informacin.


Cuenta la ambulancia con sistema de
telecomunicaciones de doble va, asignado
exclusivamente a la ambulancia, que le
permita establecer contacto con su central,
base o red de coordinacin. Cul?
(especifique en observaciones)


DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO
ASISTENCIAL BSICO (TAB)


EQUIPOS









Camilla principal con sistema de anclaje.
Camilla secundaria para inmovilizacin
espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
Un tensimetro adultos.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC


NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.



























































Un tensimetro peditrico.
Un fonendoscopio adultos.
Un fonendoscopio peditrico.
Pinzas de Magill.
Tijeras de material.
Un termmetro clnico.
Una perilla de succin.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.
Sistema de oxgeno con capacidad total de
almacenamiento de mnimo tres (3)
metros cbicos. Parte del sistema debe ser
porttil para permitir el desplazamiento de
las camillas manteniendo el suministro de
oxigeno al paciente.
Aspirador de secreciones.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara
con reservorio de oxgeno para adultos.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara
con reservorio de oxgeno peditrico.
Tres cnulas orofarngeas de diferentes
tamaos.
Una mscara de no reinhalacin con
reservorio para adulto.
Una mscara de no reinhalacin con
reservorio peditrica.
Un combitubo o mscara larngea.
Un sistema ventury adulto.
Un sistema ventury peditrico.
Un nebulizador.
Conjunto para inmovilizacin que debe

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TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD. SERVICIO CRITERIO C NC


NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.














contener collares cervicales graduables,
inmovilizadores laterales de cabeza,
frulas neumticas, de cartn o de plstico
para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y
pi; vendas de algodn, vendas de gasa,
vendas triangulares.


INSUMOS










































Guantes desechables.
Apsitos de gasa y apsitos de algodn.

Ganchos de cordn umbilical.
Sondas nasogstricas de diferentes
tamaos.
Sondas Nelatn de diferentes tamaos.
Cinta de esparadrapo y cinta de microporo.
Sbanas para la camilla.
Tapabocas.
Cuaderno para anotaciones y bolgrafo.
Un delantal de plstico.
Cuenta con recipientes debidamente
rotulados para almacenamiento de
residuos peligrosos biosanitarios y
cortopunzantes de acuerdo con las normas
vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin,
elementos de desinfeccin y aseo.
Cuenta con soluciones cristaloides:
(solucin salina, hartman y dextrosa).
Medicamentos e insumos de uso no mdico
como analgsicos, desinfectantes y otros.
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NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.

DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO
ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)


Adems de lo exigido para la ambulancia de
traslado asistencial bsico:










































Un monitor porttil de electrocardiografa
con desfibrilador.
Equipo de rganos de los sentidos.
Una bomba de infusin.
Un cortador de anillos.
Un medidor de glicemia dextrometer.
Un oxmetro de pulso.
Respirador o ventilador de transporte.
Un laringoscopio adultos con tres valvas de
diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas
de diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos.

Un dispositivo para ventilacin
transtraqueal percutnea.
Tubos endotraqueales sin manguito y con
manguito de diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma.
Una gua de intubacin.



SI ES PARA TRASLADO NEONATAL






Una incubadora porttil.
Una cmara de Hood.


INSUMOS

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NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.




















Catteres venosos de diferentes tamaos.
Agujas para infusin intrasea.
Equipos de microgoteo y de macrogoteo.
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes
tamaos.
Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada
y alcohol.
Medicamentos e insumos de uso mdico para
administracin va parenteral del tipo de:
analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn
activado, anestsicos locales,
antihistamnicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares, diurticos, digestivos,
electrolitos, broncodilatadores, corticoides,
relajantes musculares y los dems que para
estos propsitos determine la institucin.



HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD.


Tiene como mnimo un extintor para fuegos
ABC, con capacidad mnima de carga de
2.26 kilogramos para la ambulancia.


Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno
de los ocupantes de la motonave.



Cuenta con un conjunto de herramientas
entre lo que debe estar una linterna con pilas,
destornilladores, un alicate, llaves de boca
fija, llave de expansin, una cuerda esttica
y sus correspondientes ganchos para traccin.
una vara de 3 metros para empujar, acercar
la embarcacin o recoger nufragos.

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