VDEO-LAPAROSCOPIA EM CIRURGIA GERAL

A vdeolaparoscopia uma tcnica cirrgica que apresentou um grande avano nos ltimos
anos, possibilitando uma srie de intervenes, antes jamais imaginadas, por esta via. Com
esse avano os ginecologistas tiveram que aperfeioar e aprender novas tcnicas, incluindo o
manejo de novos instrumentais, muitos dos quais completamente desconhecidos at ento,
exigindo, dos que operam por esta tcnica, treinamento e adaptao a uma realidade nova e
instigante.
A evoluo da laparoscopia foi de tal ordem que muitas das contra-indicaes deixaram de
existir e, outras, at se transformaram em indicao, como no caso da doena inflamatria
plvica.
Com essa viso sero abordados alguns pontos fundamentais da tcnica videolaparoscpica
bem como suas indicaes e contra-indicaes.

Cuidados pr-operatrios:
O preparo do paciente o mesmo que se faz nos casos de cirurgias convencionais, incluindo os
exames pr-operatrios de rotina e a avaliao do risco cirrgico. Exames mais especficos
podem ser necessrios segundo a especificidade de cada caso. Por se tratar de tcnica que
aborda a cavidade abdominal impe-se o preparo intestinal.

O instrumental dever ser previamente escolhido pelo cirurgio e posteriormente submetido a
processo de esterilizao. de suma importncia verificar o funcionamento dos aparelhos
como cmeras, insufladores, cabos de iluminao, etc.

Os cuidados especficos sero de acordo com cada interveno, como por exemplo, nos casos
de tumores anexiais que exigem a dosagem de marcadores tumorais como o CA 125 e a
realizao de ultra-sonografia com Doppler para afastar a possibilidade de tumor maligno.
Estes detalhes, entretanto, fogem do nosso objetivo.
Laparoscopia, Peritonioscopia , Celioscopia
Visualizao da Cavidade Abdominal - Propedutica e Teraputica
INSTRUMENTOS: TROCARTES: Permanentes e Descartveis
Direse, Disseco, Apreenso, Afastamento, Hemostasia , Sntese, Especiais
Puno com agulha de Veress

um tempo cirrgico de grande importncia, deparando-se com diversos problemas que
levam a estresse para toda a equipe envolvida no procedimento. Deve-se cercar de todos os
cuidados possveis para reduzir ao mximo as complicaes, j que a puno com a agulha de
Veress feita s cegas.
Para a introduo da agulha feita uma inciso, com a ponta do bisturi, de mais ou menos
1cm, no bordo inferior da cicatriz umbilical, no sentido longitudinal. Este o local de eleio
para a inciso. O cirurgio dever se posicionar esquerda do paciente e com a mo esquerda
elevar a parede abdominal, afastando a mesma das estruturas intracavitrias. Feito isso,
introduz-se a agulha, segurando-a com o indicador e o polegar da mo direita, tomando todo o
cuidado de no a segurar na sua parte mvel, pois com isso pode-se tornar ineficiente o seu
mecanismo de segurana.
A agulha de Veress uma agulha atraumtica, que na presena de tecidos que no ofeream
resistncia, o que se apresenta o seu mandril de ponta romba que dificulta a leso de alas.
importante lembrar que em pacientes mais gordas a agulha dever penetrar praticamente
perpendicular pele e, em pacientes magras dever penetrar com uma inclinao de mais ou
menos 45 graus. Alguns casos merecem ateno especial como as pacientes obesas, nas quais
pode-se lanar mo de agulhas mais longas ou de laparotomia. Em pacientes que apresentem
risco de aderncias como aquelas que se submeteram a laparotomias anteriores, utiliza-se
outros stios para a puno como, por exemplo, 2 a 3cm a baixo do rebordo costal na linha
mamilar esquerda. Segundo Palmer este um local onde raramente sero encontradas
aderncias. Para esta manobra de fundamental importncia que a paciente esteja sondada
com uma sonda nasogstrica a fim de evitar leso do estmago. Para garantir o sucesso desta
puno deve-se realizar sempre as manobras de segurana de Palmer, quais sejam: aspirar
com uma seringa para ver se retorna alguma secreo; instilar uma pequena quantidade de
gua destilada e aspirar a verificando se possvel recuperar o lquido o que, em caso
negativo, significa que estamos na cavidade; colocar uma gota de gua destilada na poro
distal da agulha verificando se a mesma escorre atravs da mesma significando bom
posicionamento na cavidade.
Pneumoperitnio
CO
2
: Barato, Absorvvel, Solvel, No inflamvel 12 15 mmHg
A instalao do pneumoperitneo inicia-se aps a certeza de que a agulha de Veress est bem
posicionada. O gs utilizado para a instalao do pneumoperitneo o CO
2
, que apresenta
diversas vantagens (maior absoro em lquidos orgnicos diminuindo a dor infraescapular no
ps-operatrio causada pelo acmulo de gs na cavidade, no ser explosivo, etc.) se
comparado a outros gases como o ar ambiente, o oxignio ou o xido nitroso. A velocidade de
infuso dever ser controlada com extremo rigor, no devendo nunca ultrapassar a 1,5 l/min,
pois insuflaes rpidas podem dificultar o retorno venoso por distender muito rapidamente a
cavidade. Quando a presso atingir 15 mmHg considera-se suficiente o pneumoperitneo para
realizar a primeira puno com o trocarte de 10mm. Durante a realizao do
pneumoperitneo deve-se estar atento simetria da cavidade, pois em caso de uma distenso
assimtrica pode-se estar diante de aderncias abdominais. Tambm se deve apalpar o
abdome, pois pode estar se formando um enfisema subcutneo no lugar de um
pneumoperitneo. Feito o pneumoperitneo, parte-se para a primeira puno.
Alteraes Fisiolgicos
1. Efeitos Pulmonares
Insuflao peritoneal provoca um aumento no volume / presso intra-abdominal
A absoro do peritnio aumenta a liberao de CO2 pelo pulmo em ate 50%
durante o pneumoperitnio
Disturbios cido-Base
Risco de acidose: pacientes spticos, com fluxo sanguneo regional prejudicado,
DPOC ou com baixo debito cardaco
Reduo do fluxo sanguneo no rgo
2. Efeitos Circulatrios
O aumento da pr-carga , aumento da pscarga, aumento do trabalho cardaco
Risco em pacientes cardioptas e com insuficincia coronarina
A descompensao no volta ao normal imediatamente aps o pneumoperitnio
ser desfeito.
Pacientes com doena cardaca esto, portanto, sujeitos a um maior risco de
complicaes, como infarto agudo do miocrdio durante e depois da operao
laparoscpica
Embolia Gasosa
3. Efeitos Renais
Dbito urinrio menor
Pneumoperitneo reduz a taxa de filtrao renal
4. Efeitos coagulao
O pneumoperitnio e o posicionamento do paciente, especialmente a posio de
Trendelenburg invertida, diminuem o fluxo venoso femoral TVP?
Retorno mais precoce a plena atividade

Contra-indicaes:
As contra-indicaes, assim como as indicaes, mudaram muito com o avano da cirurgia
vdeolaparoscpica. Como j foi dito anteriormente, muitos casos antes tidos como contra-
indicao passaram a compor o rol das indicaes, como por exemplo, os casos de DIP.
Os principais fatores que contra-indicam a cirurgia vdeolaparoscpica hoje so relacionados
com o estado clnico da paciente, a extenso da doena e, principalmente a inabilidade tcnica
do cirurgio.
Podemos agrupar as contra-indicaes em relativas e absolutas:

Relativas: - Gravidez avanada
- Extremos de peso
- Mltiplas laparotomias anteriores
- Doenas cardiorrespiratrias
- Tuberculose peritoneal
- Patologia maligna adiantada
- Massa abdominal volumosa
- Comprometimento do estado geral da paciente.
Absolutas: - Obstruo intestinal
- Instabilidade hemodinmica
- Peritonite difusa
- Hrnias abdominais e diafragmticas extensas.
- Contra-indicao para anestesia geral.
Importante enfatizar que, sendo a inabilidade do cirurgio a principal contra-indicao da
cirurgia videolaparoscpica, de suma importncia que todos os candidatos a se aventurarem
pela videocirurgia procurem ter uma capacitao tcnica a mais completa, conhecendo bem
os instrumentais, as tcnicas e acima de tudo, respeitando a curva de aprendizado.
Contra indicaes Relativas
5. Cirurgia abdominal plvica
6. Obesidade Morbida
7. Hernia Hiato
8. Organomegalia
9. Aneurisma de Iliaca ou Aorta
10. Gravidez
11. Ascite
Contra indicaes absolutas
1. Infeco de Parede
2. Peritonite Generalizada
3. Coagulopatia
4. DPOC descompensado
5. Ascite maligina
6. Hemoperitoneo
VDEO-LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA:
Explorao visual direta dos rgos abdominais
Laparotomia desnecessria:
Dolorosa
Aumenta o tempo de internao
Aumenta os custos
Morbidade (5 a 22%)
INDICAES
Doenas peritoniais
Doenas hepticas difusas e locais
Diagnstico de colestases
Tumores abdominais
Avaliao pr (operatria laparotmica) de neoplasias
Afeces ginecolgicas
Abdome agudo traumatico e no-traumtico
Sndrome aderencial
Dor abdominal crnica inespecifica
Dor Plvica Aguda: - Gestao ectpica
- Ruptura de cisto ovariano
- Toro de anexos
- DIP (doena inflamatria plvica)
Dor Plvica Crnica: - Varizes plvicas
- Endometriose
- Aderncias
- Causas no-ginecolgicas
Infertilidade: - Aspirao de folculo, atualmente feita
principalmente guiada por ultra-sonografia
- Cromotubagem
- Recanalizao tubria
- Bipsia ovariana
- Fimbrioplastia
No tero: - Miomectomia miomas subserosos e
intramurais.
- Histerectomia
- Lise de aderncias
Na trompa: - Salpingoplastia
- Salpingectomia
- Laqueadura
Aparelho urinrio: - Burch
Verifica-se que, praticamente tudo que feito pela tcnica convencional passvel de ser feito
atravs da vdeolaparoscopia.
Cirurgias
- Colecistectomia - Hiatoplastia
- Herniorrafia inguinal - Apendicectomia
- Colectomias - Cirurgia Ginecolgica
- Cirurgia Urolgica - Cirurgia Peditrica
- Cirurgia Torcica
VANTAGENS
Tempo de internao
Dor ps-operatria
Complicaes da ferida operatria
Retorno as atividades habituais
Tempo de leo ps-operatrio
Esttico
COMPLICAES
Leses em rgo Adjacentes
o Hemorragia em rgos vitais (fgado e bao) :
o Leses vasculares puno/ perfurao /cauterizao do intestino
o Seco transversal /perfurao dos ductos biliares/ perfurao da bexiga /
tero
o Complicaes do acesso abdominal
o Hrnia no local do acesso
o Infeco da ferida cirrgica
o Recidiva de cncer no local de acesso (porto)
o Endometriose
Complicaes do pneumoperitnio
o Pneumotrax
o Pneumomediastino
o Embolia gasosa
o Enfisema subcutneo
Dos possveis eventos adversos inerentes aos procedimentos laparoscpicos, os da parede
abdominal, apesar de representarem menor gravidade quando comparados aos
intracavitrios, merecem ateno especial por serem mais comuns.
So os trabalhos relativos cirurgia laparoscpica gastrointestinal que apresentam relatos
mais exaustivos dos eventos adversos da tcnica, pelo fato de estes, muitas vezes
relacionadas a doenas mais consumptivas e em populao mais idosa, apresentarem
taxas de complicaes maiores. Em um estudo sobre as complicaes do procedimento
laparoscpico em cirurgia gastrointestinal que apresentou um total de 5% de
complicaes, 95% delas referiam-se aos problemas da parede abdominal (2% de
hematoma, 1,5% de hrnia, 1,2% de infeco de parede), sendo que 75% delas na insero
do trocarte umbilical.
Os autores tambm observaram que a puno s cegas ("fechada") apresentou taxas de
complicaes umbilicais quatro vezes maiores do que a passagem do trocarte sob viso
direta ("aberta").
Como possvel fator de risco, a infeco do stio de puno raramente leva ao
desenvolvimento de fascite necrotizante, descrito apenas em casos de infeco
intracavitria e em cirurgias gastrointestinais.
Dos procedimentos ginecolgicos, a laparoscopia diagnstica apresenta as menores taxas
de complicaes (de 0,14% a 0,60%), seguida pelos procedimentos cirrgicos de menor
porte. J as cirurgias laparoscpicas de maior complexidade (como a histerectomia
assistida por laparoscopia) apresentam as mais altas taxas de complicaes (at 15% de
morbidade) e a converso para laparotomia ocorre em mais de 10% dos casos.

o Insuflao pr-peritoneal
Ocorre quando a agulha ultrapassa o sub-cutneo e a aponeurose, atinge espao pr-
peritoneal sem a perfurao do mesmo. Isso pode acontecer quando se eleva a parede
abdominal com mecanismos que no tracionem o peritnio adequadamente, deixando-o
para baixo. Outras condies so a falta de corte da agulha, insegurana por parte do
cirurgio ou inclinao excessiva da agulha de Veress. Em qualquer destas situaes,
poder haver dificuldade em se identificar uma alterao na presso de insuflao, na
medida em que vai havendo um afastamento do peritnio em direo s vsceras. O
diagnstico feito por ocasio da colocao da tica, quando podero ser visualizados o
peritnio ou a gordura pr-peritoneal. Caso a tica disponha de um canal acessrio, poder-
se- introduzir uma pina para perfurar o peritnio. A seguir, essa soluo de continuidade
ser utilizada para se introduzir o trocarte e a tica, atingindo-se a cavidade abdominal.
Caso a mesma no disponha deste canal acessrio, faz-se necessria sua retirada e a
desinsuflao, com reposicionamento da agulha. Vale lembrar que, tambm nestes casos,
a laparoscopia aberta est muito bem indicada.

o Traumas vasculares
Os principais traumas da parede abdominal causados pelos trocartes so vasculares. Via de
regra no so graves, mas podem se tornar, caso haja a formao de um grande hematoma ou
ocorrer necrose de parede por falta de irrigao. Todas essas situaes esto relacionadas com
a colocao inadequada dos mesmos. Na medida do possvel, o cirurgio deve evitar
traumatizar os vasos da parede abdominal, atravs de sua visualizao pela transiluminao da
parede, o que s vezes pode ser difcil em pacientes obesas, negras ou nos casos de insuflao
extra-peritoneal.
Os vasos mais calibrosos esto localizados no sub-cutneo e seu trauma via de regra tratado
com compresso, cauterizao ou sutura em bloco, que deve ser removida antes de 24 horas
para no provocar necrose cutnea. Na figura 1 est ilustrada a distribuio dos vasos na
parede abdominal.


















Figura: Localizao aproximada dos principais vasos, superficiais e profundos, na parede
abdominal, em vises frontal e axial. Na viso frontal, as linhas pontilhadas indicam a
provvel localizao da margem lateral do msculo reto-abdominal e os crculos slidos
escuros indicam os locais ideais para puno com os trocartes. Os crculos numerados
indicam os locais provveis de leses vasculares nos casos 1, 2 e 3, respectivamente. ES =
epigstrica superficial; EI = epigstrica inferior, CIS = circunflexa ilaca superficial, CIP =
circunflexa ilaca profunda.
Fonte: Hurd WW, et al. Obstet Gynecol, 82: 673-6, Oct 1993.

o Hrnia Incisional
Entre as complicaes da parede abdominal, a ocorrncia de hrnia incisional no local de
insero do trocarte varia de 0,02% a 0,3%.
Est bem estabelecido que a morbidade relacionada ao local da insero do trocarte varia
conforme o dimetro do trocarte, tipo de cirurgia e idade, doenas associadas (bronquite
crnica, obesidade) e estado nutricional. Por este motivo, alm dos cuidados inerentes a
qualquer procedimento cirrgico (preparo da paciente, tratamento de possveis afeces
clnicas, antibioticoterapia quando indicada, tcnica cirrgica apurada), recomenda-se o
fechamento do plano aponeurtico do stio de puno quando este for igual ou maior do
que 10 mm. A aproximao do plano aponeurtico pode ser realizada tradicionalmente,
sob viso direta, ou seguir alguma das tcnicas desenvolvidas para este fim especfico.

o EMBOLIA GASOSA
uma complicao extremamente rara (1/65.000), uma vez que o CO
2
altamente solvel
no sangue. Ocorre quando, inadvertidamente, h, o posicionamento da agulha de Veress
diretamente no vaso, seguida de insuflao ou se ocorre absoro macia do gs durante a
realizao do pneumoperitnio. O diagnstico feito pelo anestesista, que pode perceber
hipotenso e alteraes no eletrocardiograma com arritmias. As manifestaes clnicas
podem ser evidenciadas caso haja a absoro de quantidades superiores a 500 ml.